Complicaciones mayores de la pancreatitis aguda (clasificacin

de Atlanta 1992)
Complicaciones locales Complicaciones sistmicas
Necrosis pancretica Insuficiencia respiratoria
Necrosis pancretica infectada Insuficiencia renal
Seudoquiste pancretico Shock
Absceso pancretico Sepsis
Alteraciones metablicas graves
TABLA I
E
l 80% de los pacientes con pancreatitis aguda presenta un cur-
so leve, autolimitado, que requiere tan slo reposicin hidro-
electroltica y analgesia. Sin embargo, el 20% restante desarrolla
complicaciones mayores de la enfermedad, ya sean sistemticas y/o
locales (tabla I). Cualquier decisin teraputica en pancreatitis
aguda pasa, por tanto, por una adecuada clasificacin pronstica.
En las primeras horas de evolucin no es posible diferenciar,
por la simple exploracin fsica y de constantes vitales, a los pacien-
tes que posteriormente van a desarrollar un curso complicado de
aquellos que no van a presentar ningn tipo de complicacin ma-
yor de la enfermedad. Por otra parte, hoy sabemos que estas pri-
meras horas de evolucin son claves en la definicin de la grave-
dad de la enfermedad. En esas horas se desencadena la respuesta
inflamatoria sistmica secundaria a la pancreatitis aguda, siendo la
intensidad de dicha respuesta la que va a determinar el desarrollo
posterior de complicaciones (fig. 1). Un adecuado tratamiento en
esas primeras horas es, por tanto, bsico para el pronstico de la
enfermedad. De hecho, los estudios teraputicos publicados en los
ltimos aos han resaltado la importancia de la instauracin tem-
prana del tratamiento, de forma independiente del tipo de ste
(nutricin enteral, esfinterotoma endoscpica, modulacin de la
repuesta inflamatoria, etc.). El beneficio de cualquiera de estas
medidas teraputicas sobre la mortalidad secundaria a pancreatitis
aguda se pierde casi por completo si se aplican tras las primeras
72 h de evolucin. Por ello, es absolutamente bsico predecir qu
pacientes tienen un elevado riesgo de padecer una pancreatitis
aguda grave, que van a requerir ingreso en una unidad de semicr-
ticos o de cuidados intensivos, donde sea factible la aplicacin tem-
prana de medidas diagnosticoteraputicas concretas (tomografa
axial computarizada [TAC] abdominal, nutricin enteral, antibiote-
rapia profilctica en caso de necrosis pancretica, esfinterotoma
edoscpica en caso de etiologa biliar, etc.) y de una monitoriza-
cin intensiva de las funciones vitales. El resto de pacientes pue-
den ser ingresados en una planta estndar de hospitalizacin, de la
que podrn ser dados de alta, habitualmente en pocos das.
Se han descrito diferentes procedimientos con el fin de predecir
la evolucin de los pacientes con pancreatitis aguda, entre ellos, di-
ferentes sistemas multifactoriales, marcadores de necrosis pan-
cretica, marcadores de activacin de enzimas pancreticas y dife-
rentes mediadores inflamatorios. Es importante destacar aqu la
absoluta ausencia de capacidad pronstica de los valores sricos de
enzimas pancreticas, de forma que el grado de elevacin de la
amilasa o lipasa sricas no tiene ninguna relacin con la gravedad
de la enfermedad. Los mismo puede decirse de la exploracin fsi-
ca, que en las primeras horas se muestra incapaz de evaluar la gra-
vedad de la pancreatitis aguda incluso en las manos ms expertas.
SISTEMAS PRONSTICOS MULTIFACTORIALES
Clsicamente, la evaluacin pronstica de la pancreatitis aguda se
ha basado en la aplicacin de diversos sistemas multifactoriales, co-
Evaluacin pronstica en pancreatitis aguda
J.E. Domnguez-Muoz
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.
mo los descritos por Ranson o las modificaciones introducidas por
el grupo de Glasgow
1,2
. Cualquiera de estos sistemas requieren
48 h desde el ingreso del paciente para su evalucin, lo que limita
de forma muy importante su utilidad clnica. Por otra parte, estu-
dios posteriores pusieron de manifiesto el bajo valor predictivo po-
sitivo de gravedad de estos sistemas
3,4
. Como consecuencia de ello,
no es recomendable la aplicacin de estos sistemas en la prctica
clnica diaria.
Como alternativa a los sistemas previamente descritos, se ha in-
tentado aplicar a la evaluacin de la pancreatitis aguda la clasifica-
cin APACHE II, usada habitualmente en las UCI para predecir
mortalidad. En pancreatitis aguda esta clasificacin no ha demos-
trado ser superior a las clasificaciones de Ranson o Glasgow
3,5
; sin
embargo, tiene la gran ventaja de poder ser cuantificada en las pri-
meras horas de ingreso del paciente y monitorizada sucesivamen-
te, lo que hace que esta clasificacin sea usada en la rutina clnica
diaria. Tras una adecuada reposicin hidroelectroltica inicial del
paciente, una puntuacin APACHE II > 8 (> 6 en pacientes obe-
sos) es indicativa de riesgo de pancreatitis aguda grave y, por tanto,
T E M A M O N O G R F I C O
PANCREATITIS AGUDA
Acontecimientos fisiopatolgicos y liberacin de mediadores in-
flamatorios en pancreatitis aguda grave. PLA2: fosfolipasa A2;
FP4: factor plaquetario 4; TXA2: tromboxano A2; PG: prostaglan-
dinas; LT: leucotrienos; PAF: factor activador plaquetario; ON:
xido ntrico, y MOF: fallo multiorgnico.
Figura 1
Lesin acinar
Enzimas pancreticas
(proteasas, PLA2)
Radicales libres O
2
Neutrfilos
(radicales O
2
proteasas)
Macrfagos
(citocinas)
Linfocitos T
(linfocinas)
Plaquetas
(FP4, TXA2,
PG, LT, PAF)
Protenas de
fase aguda Clula endotelial
(fibronectina, PAF, ON)
Sistema del
complemento
Sistema de la
coagulacin
Sistema de la
fibrinlisis
Sistema
calicrena-cinina
MOF
debe obligar a una monitorizacin intensiva del paciente y a la apli-
cacin de las medidas teraputicas especficas oportunas.
MARCADORES DE NECROSIS
La hidrlisis de la hemoglobina por proteasas pancreticas en el
contexto de una pancreatitis aguda necrosante produce la libera-
cin de hematina, que se une a la albmina circulante constituyen-
do methemalbmina. Por tanto, la presencia de methemalbmina
en suero indica la presencia de pancreatitis necrosante con una al-
ta especificidad. Sin embargo, la sensibilidad de este marcador es
limitada, y no se detecta en casi la mitad de los casos de pancreati-
tis aguda necrosante
6
.
La muerte celular secundaria a la necrosis pancretica produce
la liberacin de enzimas intracelulares como la ribonucleasa. Una
elevacin de los valores sricos de ribonucleasa pancretica es un
dato altamente especfico de necrosis glandular, pero al igual que
ocurre con la methemalbmina, su sensibilidad es muy limitada,
por lo que no ha llegado a introducirse en la prctica clnica ha-
bitual
7
.
MARCADORES DE ACTIVACIN DE PROTEASAS
PANCRETICAS
En los ltimos aos se est prestando especial atencin a la cuanti-
ficacin de la concentracin urinaria de pptido de activacin del
tripsingeno (TAP). La activacin intraparenquimatosa de tripsi-
ngeno para formar tripsina produce la liberacin de TAP, que se
elimina por la orina. De esta forma, la concentracin urinaria de
TAP refleja la cantidad de tripsingeno que se ha activado en el
proceso inicial de pancreatitis aguda e, indirectamente, el grado de
gravedad de la enfermedad. Al ser este marcador reflejo de un
proceso etiopatognico inicial en pancreatitis aguda, su utilidad en
la clasificacin pronstica de la misma se limita a las primeras 12-
24 h de enfermedad, y disminuye rpidamente la eliminacin uri-
naria de TAP en las horas siguientes.
La sensibilidad y especificidad del TAP urinario en la predic-
cin de pancreatitis aguda grave son muy elevadas, cercanas al
90%
8,9
. Por otra parte, su determinacin se realiza en una muestra
aislada de orina, lo que facilita enormemente su aplicacin en ur-
gencias. Sin embargo, est relativamente limitada por basarse su
cuantificacin en un ELISA.
Un segundo marcador de activacin de proteasas pancreticas
es el pptido activador de la carboxipeptidasa B (CAPAP). La
cuantificacin de la concentracin srica o urinaria de este marca-
dor permite la clasificacin de los pacientes con pancreatitis aguda
segn su gravedad con una sensibilidad y una especificidad simila-
res a las obtenidas con el TAP urinario
10
.
MARCADORES DE RESPUESTA INFLAMATORIA
El mayor progreso en los ltimos aos en el campo de la evalua-
cin pronstica en pancreatitis aguda se ha basado en el conoci-
meinto de los acontecimientos fisiopatolgicos que ocurren en la
fase temprana de la enfermedad (fig. 1). Sea cual sea el factor etio-
lgico que desencadene la pancreatitis aguda, las clulas acinares
daadas liberan radicales libres de oxgeno, que contribuyen a la
activacin de proteasas pancreticas y a la produccin de sustan-
cias quimiotcticas para las clulas inflamatorias. Los neutrfilos y
macrfagos que de esta forma alcanzan el foco inflamatorio liberan
igualmente radicales oxigenados junto con enzimas y citocinas, que
desempean un papel bsico en el proceso inflamatorio. Todos es-
tos factores, junto con aquellos liberados por linfocitos, plaquetas y
clulas endoteliales, son capaces de activar los distintos sistemas
proteolticos (complemento, coagulacin, fibrinlisis y calicrena-
cinina). La gravedad de la pancreatitis aguda est en estrecha rela-
cin con la intensidad de esta respuesta inflamatoria y, as, la cuan-
tificacin de cualquiera de estos mediadores en sangre perifrica
permite conocer la intensidad de la respuesta inflamatoria y, en
consecuencia, el riesgo de que el paciente desarrolle un episodio
grave de pancreatitis aguda.
En los ltimos aos, diversos marcadores biolgicos han atrado
especial atencin en la evalucin pronstica de la pancreatitis agu-
da, principalmente por poder ser aplicados en la rutina clnica dia-
ria y por permitir la estrecha monitorizacin continuada del proce-
so inflamatorio. Entre ellos destaca la determinacin de las con-
centraciones circulantes de elastasa polimorfonuclear
(elastasa-PMN), protena C reactiva (PCR) e interleucina 6
(IL-6)
11-14
.
Las concentraciones plasmticas de elastasa-PMN se elevan de
forma muy temprana tras el inicio de la pancreatitis aguda en pa-
cientes que posteriormente desarrollarn complicaciones mayores
en el transcurso de la enfermedad
11
. La relacin entre los valores
plasmticos de elastasa-PMN y el grado de gravedad de la pan-
creatitis aguda es tan estrecha que la eficacia de este test en la eva-
luacin pronstica temprana de la pancreatitis aguda es superior al
90%
11
.
Los neutrfilos sintetizan muchas otras sustancias, entre ellas la
IL-1, que es un potente inductor de la sntesis y liberacin de IL-
6 por monocitos perifricos. No es extrao, por tanto, que exista
una alta correlacin entre la concentracin plasmtica de elastasa-
PMN e IL-6, y que la determinacin de los valores circulantes de
IL-6 ofrezca tambin una alta eficacia en la evaluacin pronstica
de la pancreatitis aguda
12
.
Durante la pancreatitis aguda, la IL-6 ciurculante estimula la
sntesis heptica de reactantes de fase aguda como la PCR. La in-
tensidad de la elevacin de PCR en suero es, por tanto, paralela a
la de IL-6, pero ocurre ms tardamente. La concentracin srica
de PCR es muy superior en pacientes con pancreatitis aguda grave
que en los casos leves, ofreciendo una elevada eficacia en la eva-
luacin pronstica de la pancreatitis aguda
13,14
. Sin embargo, la ca-
pacidad de diferenciar entre pancreatitis aguda leve y grave no
ocurre hasta transcurridas al menos 48 h desde el inicio de la en-
fermedad, lo que limita la utilidad clnica de este marcador, ya
Evaluacin pronstica en pancreatitis aguda
J.E. Domnguez-Muoz
T E M A M O N O G R F I C O
PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin pronstica temprana de la pancreatitis aguda en la
prctica clnica.
Figura 2
Elastasa-PMN, PCR,
IL-6, TAP,
APACHE-II
Valores bajos
Tratamiento conservador
estndar
Monitorizacin intensiva
de constantes vitales
TAC dinmica
Medidas teraputicas especficas
Valores elevados
Episodio grave Episodio leve
Pancreatitis aguda
dad de pancreatitis aguda grave y, por tanto, deben hacer conside-
rar al paciente como tal, aplicando de forma temprana las medidas
correspondientes, entre ellas una monitorizacin intensiva de las
constantes vitales, realizacin de TAC dinmica, colocacin de una
sonda nasoyeyunal de alimentacin enteral, antibioterapia profilc-
tica en caso de necrosis pancretica y esfinterotoma endoscpica
en caso de etiologa biliar.
No existe una alternativa adecuada a los marcadores biolgicos
anteriormente comentados. Sin embargo, ya que clnicamente no
es posible clasificar de forma temprana las pancreatitis agudas so-
bre la base de su gravedad, clasificaciones como la APACHE II
pueden ser recomendadas en centros en los que la determinacin
de los marcadores anteriores no sea factible. Una pancretitis aguda
con APACHE II > 8 (> 6 en caso de pacientes obesos) debe ser
considerada como potencialmente grave y manejada clnicamente
como tal.
En la figura 2 se expone la aplicacin de la evaluacin pronsti-
ca de la pancreatitis aguda en la prctica clnica.
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2
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Sensibilidad y especificidad (%) de marcadores bioqumicos en la
evaluacin pronstica de la pancreatitis aguda. Las cifras
expresadas reflejan los valores mnimos y mximos publicados
en la bibliografa*
Marcador Sensibilidad Especificidad
TAP 85-100 86-90
Fosfolipasa A 42-80 78-89
Elastasa-PMN 88-92 80-100
IL-6 80-93 67-92
PCR 73-95 71-86
*La variabilidad en los valores indicados depende bsicamente de diferencias en los
distintos estudios respecto a los criterios de definicin de severidad de la pancreatitis
aguda, el tiempo transcurrido desde el inicio de la pancreatitis aguda y la evaluacin
pronstica y el nmero de pacientes estudiados.
TABLA II
que, como comentamos anteriormente, un adecuado tratamiento
de los pacientes graves en estas primeras horas es bsico para su
pronstico clnico. Su gran ventaja es que se trata de una determi-
nacin disponible en todos los centros hospitalarios.
La fosfolipasa A
2
, un marcador de actividad fagoctica en proce-
sos de inflamacin y necrosis, ejerce un importante papel en el
proceso fisiopatolgico de la pancreatitis aguda severa. El origen
de los valores circulantes de esta enzima activa es el sistema mono-
cito-macrfago, y est implicada en el desarrollo de necrosis pan-
cretica y fallo respiratorio en el contexto de la pancreatitis
aguda
15
. La eficacia de la actividad plasmtica de fosfolipasa no es,
sin embargo, superior al 80-85%, y su determinacin es metodol-
gicamente dificultosa, lo que limita su aplicacin clnica.
EVALUACIN PRONSTICA TEMPRANA DE LA
PANCREATITIS AGUDA EN LA PRCTICA CLNICA
Distintas medidas teraputicas que han demostrado su utilidad en
la reduccin de mortalidad por pancreatitis aguda grave deben ser
aplicadas de forma temprana tras el inicio de la enfermedad. Para
ello, es bsico definir en las primeras horas de evolucin los pa-
cientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones mayores de la
enfermedad y, por tanto, una pancreatitis aguda grave.
En la tabla II se resumen la sensibilidad y la especificidad de
distintos marcadores biolgicos en la evaluacin pronstica de la
pancreatitis aguda. Entre ellos destacan el TAP, elastasa-PMN,
IL-6 y PCR. El TAP es bsicamente til en las primeras 24 h de
enfermedad, ya que posteriormente disminuye su eficacia. Tanto
el TAP como la IL-6 requieren actualmente de tcnicas de ELISA
para su cuantificacin, lo que dificulta su aplicacin en los labora-
torios de urgencias. La PCR es fcil de cuantificar, disponible de
forma generalizada y con una eficacia pronstica elevada en pan-
creatitis aguda. Sin embargo, no es til para diferenciar pancreati-
tis agudas leves de graves en las primeras 24 h de evolucin de la
enfermedad. La elastasa-PMN aparece como el marcador ms
adecuado en la actualidad para la clasificacin pronstica en pan-
creatitis aguda. Su eficacia en este contexto es muy elevada ya des-
de las primeras horas de enfermedad, y metodolgicamente es
aplicable en un laboratorio de urgencias. Unos valores plasmticos
de elastasa-PMN superiores a 250-300 g/l indican alta probabili-
Evaluacin pronstica en pancreatitis aguda
J.E. Domnguez-Muoz
T E M A M O N O G R F I C O
PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin pronstica en pancreatitis aguda
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T E M A M O N O G R F I C O
PANCREATITIS AGUDA