UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE

MXICO

FACULTAD DE MEDICINA

FISIOPATOLOGA
Sistema Musculoesqueltico

Alumno: Jos Manuel Snchez Aguilar
Docente: M.C. esp. Homeop. Cruz Palomino
Galicia.
Sistema Musculoesqueltico
Hueso
Es un tejido vivo capaz de cambiar su estructura como resultado de los esfuerzos a los que se somete. Al
igual que otros tejidos conjuntivos, el hueso est constituido por clulas, fibras y matriz. Es duro por la
calcificacin de su matriz extracelular y posee un grado de elasticidad por la presencia de fibras orgnicas. El
hueso posee una funcin protectora, por ejemplo el crneo y la columna vertebral protegen el cerebro y la
medula espinal de posibles lesiones; el esternn y las costillas protegen las vsceras torcicas y el abdomen
alto. Hace las veces de palanca como se observa en los huesos largos de las extremidades, y de un rea de
depsito importante para sales de calcio. Aloja y protege dentro de sus cavidades la delicada medula sea
encarga de la produccin de la sangre.
El hueso existe en dos formas, compacto y esponjoso: el primero se ve como una masa slida; el segundo se
conforma con una red ramificada de trabculas, las cuales estn dispuestas en forma tal que resisten los
esfuerzos y tensiones a los cuales se expone el hueso.
Clasificacin: pueden clasificarse de modo regional o de acuerdo con su forma general; con base en su forma
general, los huesos se agrupan como: a) Largos, b) Cortos, c) Planos, d) Irregulares y e) sesamoideos.

El esqueleto humano est formado por 206 huesos que se unen por bandas de tejido conjuntivo resistente y
poco elstico denominadas ligamentos. Las distintas partes del cuerpo varan mucho en su grado de
movilidad. Por ejemplo, el brazo a la altura del hombro se mueve libremente, mientras que la articulacin de
la rodilla, se reduce a un movimiento de bisagra. Los movimientos de cada vrtebra son muy limitados y los
huesos que forman el crneo son inmviles. Los movimientos de los huesos del esqueleto se llevan a cabo
gracias a las contracciones de los msculos esquelticos que se unen a los huesos a travs de tendones.
Estas contracciones musculares estn controladas por el sistema nervioso.

Mdula sea

La mdula sea ocupa la cavidad medular en huesos largos y cortos y los intersticios del hueso esponjoso en
huesos planos e irregulares. Al nacer, la medula de todos los huesos del cuerpo es roja y hematopoytica.
Esta actividad de formacin de sangre disminuye de manera gradual con la edad y posteriormente la mdula
roja se sustituye por mdula amarilla. A los siete aos de edad comienza aparecer medula amarilla en los
huesos dstales de las extremidades. Esta sustitucin de medula avanza de manera gradual en sentido
proximal, de tal manera que para la poca en que la persona llega a la vida adulta, la medula sea se
restringe a los huesos del crneo, columna vertebral, caja torcica, huesos de la cintura plvica y cabeza del
humero y fmur.

Aparte de las superficies articulares, todas las superficies seas estn recubiertas por una capa gruesa de
tejido fibroso llamado periostio. Este ltimo posee un riego abundante y las clulas en su superficie mas
profunda son ostegenas. El periostio esta particularmente bien unido al hueso en sitios en los que se
insertan en el msculo, tendones y ligamentos. Desde el periostio se extienden hacia el hueso subyacente
haces de fibras de colgeno conocidas como fibras de Sharpey. El periostio tiene una inervacin abundante y
es muy sensible al mismo tiempo.

Desarrollo

El hueso se desarrolla por medio de dos mecanismos principalmente: membranoso y endocondral. En el
primero se desarrolla el hueso directamente a partir de una membrana de tejido conjuntivo; en el segundo
se establece primero un modelo cartilaginoso que luego reemplaza el hueso.





Cartlago
El cartlago es una forma de tejido conjuntivo en la cual estn incluidas clulas y fibras en una matriz similar
a un gel: esta ltima tiene a su cargo la firmeza y elasticidad. Con excepcin de las superficies expuestas en
articulaciones, el cartlago est recubierto por una membrana fibrosa denominada pericondrio. Existen tres
tipos de cartlago:
Cartlago Hialino: tiene una elevada proporcin de matriz amorfa que posee el mismo ndice de
refraccin que las fibras incluidas en el. Tiene un papel importante durante toda la niez y la
adolescencia en el crecimiento longitudinal de los huesos largos (las placas epifisiarias estn
compuestas de cartlago hialino). Tiene una gran resistencia a desgarros y cubre las superficies
articulares de casi todas las articulaciones sinoviales. Es incapaz de repararse cuando se fractura, el
defecto se rellena con tejido fibroso.

Fibrocartlago: posee muchas fibras de colgeno incluidas en una cantidad pequea de matriz y se
encuentra en los discos dentro de las articulaciones (ejemplo: la articulacin temporomandibular,
esternoclavicular y de la rodilla) y en las superficies articulares de la clavcula y de la mandbula. En
el momento que se daa el fibrocartlago se repara por s mismo con lentitud en forma similar al
tejido fibroso en cualquier otra parte. Los discos articulares tienen un riesgo deficiente y, por tanto,
no se reparan por si mismos al momento de sufrir una lesin.


Cartlago Elstico: tiene un gran nmero de fibras elsticas incluidas en la matriz; como cabra
esperar, es muy flexible y se halla en la oreja, meato auditivo externo, tuba auditiva y epiglotis.
Cuando se daa el cartlago elstico se repara por s mismo con tejido fibroso.
El cartlago hialino y el fibrocartlago tienden a calcificarse o incluso a osificarse en aos tardos de la vida.



Msculo Esqueltico:
Los msculos esquelticos hacen posible los movimientos de las articulaciones; estos msculos son
voluntarios y estn constituidos por fibras musculares estriadas. Un msculo esqueltico tiene dos o ms
inserciones. La insercin que se mueve menos se conoce como origen y la que se mueve ms como
insercin. Bajo diversas circunstancias, puede revertirse el grado de movilidad de las inserciones y, por lo
tanto, son indistintos los trminos origen e insercin.
Este tipo de msculo est compuesto por fibras largas rodeadas de una membrana celular, el sarcolema. Las
fibras son clulas fusiformes alargadas que contienen muchos ncleos y en las que se observa con claridad
estras longitudinales y transversales. Los msculos esquelticos estn inervados a partir del sistema
nervioso central, y debido a que ste se halla en parte bajo control consciente, se llaman msculos
voluntarios. La mayor parte de los msculos esquelticos estn unidos a zonas del esqueleto mediante
inserciones de tejido conjuntivo llamadas tendones. Las contracciones del msculo esqueltico permiten los
movimientos de los distintos huesos y cartlagos del esqueleto. Los msculos esquelticos forman la mayor
parte de la masa corporal de los vertebrados.
El tejido muscular estriado, junto con el tejido muscular liso, permanece libre de infecciones debido a su
abundante riego sanguneo. La mayora de los problemas musculares se deben al esfuerzo excesivo y a la
sobrecarga, ms que a las infecciones.
Estructura interna del msculo Esqueltico
Las fibras musculares estn unidas entre s mediante tejido areolar delicado, que se condensa en la
superficie para formar una envoltura fibrosa, el epimisio. Las fibras individuales de un msculo estn
dispuestas en forma paralela u oblicua con el eje largo del msculo. Debido a que un msculo se acorta un
tercio a una mitad de su longitud en reposo cuando se contrae, cabe deducir que los msculos cuyas fibras
trascurren paralelas a la lnea de contraccin generan un grado mayor de movimiento en comparacin con
los msculos cuyas fibras avanzan en sentido oblicuo. Los ejemplos de msculos con fibras dispuestas en
forma paralela son el esternocleidomastoideo, recto del abdomen y sartorio.
Los msculos cuyas fibras corren oblicuamente respecto de la lnea de contraccin se denominan msculos
penados (semejan una pluma). Un msculo unipenado es aquel en el cual el tendn se encuentra a lo largo
de un lado del msculo y las fibras musculares pasan de forma oblicua a l (ejemplo: extensor largo de los
dedos). Un msculo bipenado es el que tiene el tendn en el centro del msculo y las fibras musculares
llegan a l desde ambos lados (ejemplo: recto femoral). Un msculo multipenado puede estar dispuesto en
una serie de msculos bipenados que se encuentran juntos entre s (ejemplo: fibras acromiales del
deltoides) o bien el tendn que puede hallarse en su centro y las fibras musculares llegar a l desde todos
los lados para convergir en su trayecto (ejemplo: tibial anterior).
Para un volumen determinado de sustancia muscular, los msculos penados tienen mucho ms fibras en
comparacin con los msculos con fibras dispuestas en forma paralela y, por tanto, son mucho ms
potentes, en otras palabras, se sacrifica el lmite de movimiento por la fuerza.

Tono y Accin del Msculo Esqueltico
La unidad motora consiste en una neurona motora en el cuerno gris o en la columna anterior de la medula
espinal y todas las fibras musculares que inerva. En un msculo grande del glteo, como el glteo mximo,
en el que no se requiere un control fino, una neurona motora puede inervar hasta 200 fibras musculares. En
contraste, en los msculos pequeos de la mano o los msculos extrnsecos del globo ocular, donde se
requiere un control fino, una fibra nerviosa slo inerva unas cuantas fibras musculares.
Durante el reposo, todo msculo esqueltico se encuentra en un estado parcial de contraccin. Este estado
se conoce como tono muscular. Debido a que las fibras musculares estn contradas o relajadas por
completo, sin una etapa intermedia, el resultado es que unas cuantas fibras musculares dentro de un
msculo estn contradas plenamente todo el tiempo.
Para conseguir este estado y evitar la fatiga, se ponen en accin en diferentes momentos distintos grupos de
unidades motoras y en consecuencia grupos diferentes de fibras musculares. Esto tiene lugar mediante la
descarga asincrnica de impulsos nerviosos en las neuronas motoras en el asta gris anterior de la mdula
espinal.

En esencia, el tono muscular depende de la integridad del arco reflejo monosinptico simple compuesto de
dos neuronas en el sistema nervioso. El grado de tensin en un msculo se detecta mediante terminaciones
sensoriales sensibles llamadas husos musculares y husos tendinosos; los impulsos nerviosos discurren en las
neuronas aferentes que entran en la medula espinal. En este sitio hacen sinpsis con las neuronas motoras
en el asta gris anterior que, a su vez, emiten impulsos a travs de sus axones hacia las fibras musculares.

Un msculo puede actuar en las siguientes cuatro formas:
Agonista: un msculo es un motor principal cuando es el msculo principal o el miembro de un grupo
bsico de msculos que tiene a su cargo un movimiento particular. Por ejemplo, el cuadriceps femoral es un
motor principal en el movimiento de extensin de la articulacin de la rodilla.
Antagonista: cualquier msculo que se opone a la accin del motor principal es un antagonista. Por
ejemplo, el bceps femoral se opone a la accin del cudriceps femoral cuando se extiende la articulacin de
la rodilla. Antes que pueda contraer el motor principal o agonista, debe relajarse igualmente el msculo
antagonista; esto se lleva a cabo mediante inhibicin refleja nerviosa.
Fijador: este es un msculo que se contrae en forma isomtrica (es decir, la contraccin incrementa el
tono pero no produce movimiento por si misma) para estabilizar el origen del msculo agonista de tal
manera que pueda actuar con eficiencia. Por ejemplo, los msculos que unen la cintura escapular con el
tronco se contraen como fijadores para permitir que actu el deltoides en la articulacin del hombro.
Sinergista: en muchos sitios del cuerpo el msculo agonista atraviesa varias articulaciones antes de llegar a
la articulacin en la cual se lleva a cabo su accin principal. A fin de prevenir movimientos indeseables en
una articulacin intermedia, se contraen grupos de msculos llamados sinergistas y estabilizan las
articulaciones intermedias. Por ejemplo, se contraen los msculos flexores y extensores del carpo para fijar
la articulacin de la mueca y eso posibilita que acten con eficiencia los msculos flexores y extensores
largos de los dedos.
Estos trminos se aplican a la accin de un msculo particular durante un movimiento especfico; muchos
msculos pueden actuar como agonistas, antagonistas, fijadores o sinergistas, segn sea el movimiento que
desee llevarse a cabo.

Innervacin del Msculo Esqueltico
El tronco nervioso de un msculo es un nervio mixto, un 60% del cual es motor y el 40% es sensorial, y
tambin incluye algunas fibras simpticas autnomas. El nervio penetra en el msculo alrededor del punto
medio de su superficie profunda, a menudo cerca del borde; el sitio de entrada se conoce como punto
motor. Esta disposicin permite que el msculo se mueva con una interferencia mnima con el tronco
nervioso.
Existen dos tipos de fibras motoras, las fibras alfa, que son ms grandes y se derivan de clulas grandes en el
asta gris anterior, y las fibras gamma, ms pequeas y provenientes de clulas ms pequeas en la medula
espinal. Cada fibra se mieliniza y al final se divide en muchas ramas, cada una de las cuales termina en una
fibra muscular en la placa terminal motora. Toda fibra muscular tiene cuando menos una placa terminal
motora; las fibras ms largas poseen ms.
Las fibras sensoriales se mielinizan y surgen de terminaciones sensoriales especializadas que se encuentran
dentro del msculo o los tendones, conocidos como husos musculares o husos tendinosos, respectivamente.
Estas terminaciones se estimulan por tensin en el msculo, que puede ocurrir durante la contraccin
activa, o por estiramiento pasivo. La funcin de estas fibras sensoriales es llevar informacin al sistema
nervioso central sobre el grado de tensin de los msculos. Esto es esencial para conservar el tono muscular
y la postura del cuerpo y efectuar movimientos voluntarios coordinados.
Las fibras simpticas no se mielinizan y pasan al msculo liso en las paredes de los vasos sanguneos que
irrigan el msculo. Su funcin consiste en regular el flujo sanguneo a los msculos.



Fisiopatologa de Artropatas
Artrosis
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, primero afecta a los tejidos blandos y
despus al hueso y al tejido sinovial. Afecta principalmente a la columna vertebral, rodillas, caderas,
hombros y falanges de los pies y de las manos. Se caracteriza por dolor, deformidad y limitacin de las
funciones de la articulacin. Puede presentarse con o sin inflamacin. No hay anormalidades sistmicas,
hecho que la diferencia de otras enfermedades de las articulaciones y de la artritis reumatoide.
La etiologa de la artrosis parece ser multifactorial; se piensa que existen un nmero de factores como el
gentico, hormonal, nutricional y medioambiental que contribuyen a la progresin de la enfermedad.
El comienzo de esta enfermedad se produce con una alteracin en la composicin bioqumica del cartlago
articular. El colgeno puede permanecer estable en estas fases iniciales, pero la estructura comienza a
desorganizarse y debilitarse. Se produce un incremento en el contenido hdrico de la matriz del cartlago,
asociado, sin embargo, a una reduccin de los proteoglicanos hidroflicos que lo componen.
La actividad enzimtica inducida por la interleucina-1 degrada an ms la estructura de los proteoglicanos;
se reduce la presin osmtica y causa una prdida de elasticidad del cartlago, lo que acarrea fisuras y
ulceraciones en su superficie.
Para contrarrestar esto el hueso subcondral prolifera, se vuelve ms esclertico y ms susceptible a las
microfracturas.
El hueso pierde elasticidad y la capacidad para absorber los choques, acompaado de un aumento de la
vascularidad y la presin venosa intrasea. La continua destruccin del cartlago produce una exposicin del
hueso subcondral, el cual choca contra el hueso de la superficie de la articulacin adyacente y se produce
una erosin.
La proliferacin del hueso subcondral est acompaada de una hipertrofia de todos los tejidos blandos
(ligamentos, tendones, msculos) en la articulacin en un intento fisiolgico de reparar el dao producido.
Sin embargo, el resultado es una articulacin deformada, limitaciones en la movilidad y dolor.
La sinovitis crnica (inflamacin del sinovio) est causada por la presencia de proteoglicanos y fragmentos
de colgeno resultantes del ataque proteoltico.
La manifestacin clnica ms comn es el dolor de la articulacin que aumenta con la actividad de dicha
articulacin. Inicialmente es intermitente, asociada al movimiento, pero despus comienza a ser constante e
incapacitante, incluso durante el descanso.
El diagnstico se basa en los sntomas clnicos, en la evaluacin de la historia del paciente y en la evaluacin
radiolgica. Las radiografas pueden ser normales en los estadios leves y moderados. Con la progresin de
los cambios degenerativos del cartlago, el espacio articular comienza a estrecharse, se produce una
esclerosis del hueso subcondral y se desarrollan osteofitos (nuevo hueso formado en los mrgenes de la
articulacin). En los ltimos estadios se produce una subluxacin y deformidad aparente; hay un aumento
del volumen del fluido sinovial desde las articulaciones afectadas, se muestra una viscosidad disminuida, un
incremento de la concentracin de protenas y concentraciones anormales de hialuronidato. No hay
anormalidades especficas en pruebas de laboratorio, aunque el fluido sinovial demuestra una leucocitosis
moderada con clulas predominantemente mononucleares
Artritis Reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica y sistmica, predominantemente articular, de
etiologa desconocida. Parece que la AR es el resultado de la accin de un antgeno en un individuo que
tiene una base gentica adecuada. La naturaleza del factor desencadenante es desconocida; podra tratarse
de una antgeno exgeno o de un autoantgeno.
Existe una predisposicin gentica a padecer esta enfermedad. Se ha demostrado que existe una asociacin
con el producto gnico del complejo principal de histocompatibilidad de clase II, el HLA-DR4, si bien en
determinadas poblaciones se ha asociado a otros HLADR.
Estos factores de riesgo genticos no explican, en su totalidad, la incidencia de AR, lo que sugiere la
participacin de factores ambientales en su etiologa.
Existen algunas evidencias de que el agente causal puede ser un agente infeccioso, como el virus de
Epsteinbarr, un herpevirus causante de la mononucleosis infecciosa, o bien algunos tipos de micobacterias.
El antgeno provoca una respuesta inmune en el husped, de la cual se deriva una reaccin inflamatoria; los
macrfagos y clulas dendrticas presentan el antgeno a los linfocitos T, que a su vez activan los clones de
linfocitos B. Como consecuencia de su activacin, tales clulas proliferan y se diferencian en clulas
plasmticas.
Entre los anticuerpos formados destaca el factor reumatoide. Al mismo tiempo, la activacin de los linfocitos
T y macrfagos da lugar a la produccin de citosinas que explican muchas de las manifestaciones locales y
sistmicas de la AR. Estas citosinas incluyen las que proceden de los linfocitos T, como la interleucina-2 (IL-
2), IL-6, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-) y factor transformador del crecimiento b; citosinas que proceden de los macrfagos activados,
como IL-1, TNF-, IL-6, GM-CSF, CSF macrofgico, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de
crecimiento de tipo insulnico y factor transformador del crecimiento ; y citosinas segregadas por otros
tipos celulares, como los fibroblastos y las clulas endoteliales, que comprenden IL-1, IL-6, GMCSF y CSF
macrofgico.
En la inflamacin desencadenada por la respuesta inmune en el medio sinovial se activan numerosos
procesos que perpetan la inflamacin: sistema del complemento, de cininas, de coagulacin, y de
fibrinlisis.
Aunque existe una amplia gama de manifestaciones sistmicas de esta enfermedad, la alteracin
caracterstica es una sinovitis inflamatoria persistente que afecta habitualmente a las articulaciones
perifricas con distribucin simtrica. Esta inflamacin sinovial va a producir una destruccin del cartlago
con erosiones seas y deformidades articulares en fases avanzadas
Hiperuricemia y Gota
La hiperuricemia es el resultado de un desequilibrio entre los procesos de sntesis del cido rico y de su
eliminacin por el rin. El cido rico se forma como producto final de los procesos de oxidacin de las
bases pricas adenina, guanina e hipoxantina. a su vez, la concentracin de estas bases depende de varios
factores:
a) la velocidad con que son liberadas por degradacin de sus respectivos nucletidos
b) la velocidad con que son reutilizadas mediante las enzimas adenina-fosforribosiltransferasa (APRT)
e hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa (HGPRT).
En situaciones en que hay un incremento la sntesis de nucletidos de bases pricas, cabe esperar un
aumento tambin en su degradacin; por eso, un pequeo porcentaje de personas con hiperuricemia
presenta un incremento de actividad de la fosforribosilpirofosfatosintetasa.
Del mismo modo, aparecer hiperuricemia si hay disminucin de la actividad de las enzimas APRT y HGPRT o
si existe un aumento en la velocidad de degradacin de los nucletidos, como es el caso de enfermos
neoplsicos sometidos a tratamiento antitumoral.
El cido rico se elimina por la orina, su concentracin es el resultado de los procesos de filtracin en el
glomrulo, reabsorcin por transporte activo en el tbulo y secrecin tubular. Es decir, el cido rico est
sometido a un proceso de transporte bidireccional a travs del epitelio renal. La cantidad eliminada
corresponde al 10% de la cantidad filtrada. En un porcentaje elevado de enfermos con hiperuricemia se
aprecia una disminucin de su capacidad de eliminar cido rico por orina, que puede deberse a una
reduccin en su capacidad de filtracin o a un aumento en su velocidad de reabsorcin.
La hiperuricemia no representa necesariamente una enfermedad, ni es una indicacin especfica para recibir
tratamiento. La aparicin de hiperuricemia es ms bien una indicacin para determinar su causa y las
posibles consecuencias en cada individuo. Se calcula que la prevalencia de la hiperuricemia se encuentra
entre el 2 y el 13,2% en adultos en rgimen ambulatorio, mientras la prevalencia de la gota vara entre el 1,3
y el 3,7% en la poblacin general. Cuanto mayor es la concentracin plasmtica de urato,mayores son las
probabilidades de que un individuo padezca gota.
Para que aparezcan sntomas de gota, la concentracin plasmtica de cido rico debe ser mayor de 7 mg/dl
en varones y 6 mg/dl en mujeres. Estas concentraciones favorecen el depsito de cristales de urato sdico
en el lquido sinovial, lo que produce una respuesta inflamatoria aguda caracterizada por fagocitosis
leucocitaria de los cristales, activacin de los sistemas de la calicrena y del complemento, desgarro de
liposomas leucocitarios y liberacin de sus enzimas al espacio sinovial.
En cuanto a la evolucin de la enfermedad, aunque los sntomas de la gota pueden seguir casi cualquier
combinacin en su forma de presentacin, la secuencia tpica comprende la progresin desde la
hiperuricemia asintomtica, la artritis gotosa aguda, la gota intercrtica y la gota crnica o tofcea.
El rasgo caracterstico de la gota son los ataques agudos de artritis monoarticular. El primer ataque
comienza de forma explosiva y con un dolor muy fuerte que se acompaa de sntomas de inflamacin
intensa: hinchazn, eritema, calor e hipersensibilidad. La inflamacin puede acompaarse de febrcula. Si no
recibe tratamiento, el ataque suele alcanzar el mximo a las 24- 48 horas tras los primeros sntomas y cede
en 7-10 das.
La piel sobre la zona afectada puede descamarse a medida que se resuelve el episodio; cualquier factor que
ocasiones, bien un aumento o bien un descenso brusco en la concentracin plasmtica de urato, puede
provocar un ataque agudo; la mayor correlacin se establece con los factores que causan un descenso
rpido. Otros factores provocadores son: estrs, traumatismos, infecciones, hospitalizacin, ciruga, ayuno,
disminucin de peso, hiperalimentacin, comidas copiosas, alcohol y medicamentos con actividad
uricosrica.
Algunos sujetos experimentan un ataque nico de gota en su vida; sin embargo, otros sufren recurrencias.
Aunque el intervalo entre el primer ataque y el segundo puede ser mayor de 40 aos, tres cuartas partes de
los afectados presenta un segundo ataque durante los dos primeros aos. Los trminos intervalo de gota o
gota intercrtica describen los periodos entre ataques de artritis aguda durante los cuales no aparecen
sntomas articulares.
En los casos graves, con el tiempo se desarrolla una artritis gotosa crnica, a menos que se administre
tratamiento; los periodos intercrticos sin dolor se acortan y los ataques agudos son ms frecuentes, ms
prolongados y afectan a ms articulaciones

Bibliografa:
Ortopedia y Traumatologa. Silberman S., Fernando. Editorial Mdica Panamericana. 3 Edicin. 2010
Anatoma Clnica. Pr, Eduardo. Editorial Mdica Panamericana. 1 Edicin. Buenos Aires, Argentina. 2012
Tratado de Fisiologa Mdica. E. Hall John. Elsevier Saunders. 12 Edicin. Barcelona, Espaa. 2011
Batlle E, Jovani V, Ivorra J, et al. (2001). Las enfermedades del aparato locomotor en Espaa.
Magnitud y recursos humanos especializados.
http://www.ser.es/ publicaciones/revision/battle.html