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PSIC. LUIS ANTONIO GMEZ HERRERA


HISTORIA CLNICA
INTEGRACIN DE CASO

NIOS
I.

REPORTE INICIAL

1. FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE:
EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
ESCUELA:
DOMICILIO:
TELFONO:
RELIGIN:
2. MOTIVO DE CONSULTA:_______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3. VALORACIN
a) Impresin diagnstica:________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
b) Focalizacin:_________________________________________________
________________________________________
c) Principales recursos personales con los que cuenta:_______________
____________________________________________________________
________________________________________
d) Pronstico:__________________________________________________
________________________________________
e) Observaciones_______________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________

II.

SEGUIMIENTO DE CASO

Sesin

Fecha

Asisti

Falt

Cubri pago

III.

REGISTRO DE SESIN
SESION NO.________
FECHA: _____________________

DESARROLLO DE LA SESIN:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
PRINCIPALES CONTENIDOS:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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TAREAS PARA LA PROXIMA SESIN:
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____________________________________________________________

IV.

CALENDARIO DE SESIONES

NOMBRE DEL PACIENTE:___________________________________________


ENCUADRE:____________________________
MAYO
LUNES

MARTES

MIERCOLES JUEVES

VIERNES

SABADO

DOMINGO

01

02

03

04

05

06

07

08

09

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30

31

V.

NOTA DE SUPERVISIN

SESION NO________
FECHA: _____________________
DESARROLLO DE LA SESIN DE SUPERVISIN:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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COMENTARIOS DEL ASESOR(A):
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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INDICACIONES PARA PROXIMAS SESIONES:
__________________________________________________________________
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VI.

INTEGRACIN

1. NOMBRE DEL CASO:_______________________


2. TIPO DE INTERVENCIN__________________________
3. FINALIDAD DE LA INTERVENCIN
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
4. RECURSOS DISPONIBLES
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
5. NORMAS
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
6. ROLES
____________________________________________________________
________________________________________

7. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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8. HISTORIA CLNICA
FICHA DE IDENTIFICACIN:
NOMBRE:
EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
ESCUELA:
DOMICILIO:
TELFONO:
RELIGIN:

NOMBRE DEL PADRE:


EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL
DOMICILIO:
TELEFONO
OCUPACIN:
RELIGIN:
NOMBRE DE LA MADRE:
EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL:
DOMICILIO:
TELEFONO:
OCUPACIN:
RELIGIN:
REFERIDO POR:
INFORMACIN REFERIDA POR:
FECHA DE EVALUACIN CLINICA:
ENTREGA DE RESULTADOS:
PSICOLOGO RESPONSABLE:
ELEMENTOS DE INTEGRACIN DE LA VALORACIN CLINICA:
Colocar aqu que elementos se utilizaron para realizar el psicodiagnstico por
ejemplo: Batera de pruebas psicomtricas y proyectivas, sesin clnica
diagnstica de juego, historia clnica del menor, historia clnica de la madre,
historia clnica del padre, evaluacin clnica de la relacin de pareja, etc
BATERA DE TEST PSICOLGICOS:
Colocar aqu las pruebas en las que consisti la batera, por ejemplo: Test
Gestltico Visomotor de Lauretta Bender, Test de Apercepcin Temtica Infantil
(C.A.T)., Test de Dibujo de la Familia. Dibujo de la Figura Humana (DFH Koppitz),
etc
DESCRIPCIN DEL PACIENTE:
Descripcin fsica, actitudinal y comportamental del paciente.

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MOTIVO DE CONSULTA
Entre comillas y tal cual lo refiere los padres del paciente ejemplo: Est
presentando agresividad en el colegio y tambin en la casa.
EVOLUCIN DEL MOTIVO DE CONSULTA Y SITUACION ACTUAL:
El problema Cundo empez? Cundo empeor? qu se ha hecho acerca de
l? Qu lo origin?Qu debe hacerse? Qu tipo de nio espera que sea?
HISTORIA PERSONAL
Investigar tanto logros en el desarrollo como detenciones en el mismo)
a) Embarazo (investigar salud de la madre y estado emocional durante el
embarazo, comparar con otros embarazos si ha habido, beb planeado,
esperanzas, sueos, fantasas de la madre, duracin del embarazo)
b) Alumbramiento (duracin del parto, tipo de presentacin, se usaron
instrumentos, complicaciones)
c) Beb primeras 48 hrs. (como se comportaba el beb y la madre en este
periodo de tiempo, algo que llamara la atencin)
d) Lactancia (leche materna, por cuanto tiempo, leche de formula, motivos de
usar el bibern, dificultades durante la alimentacin, fecha del destete,
modo de alimentar al beb: en brazos, en la cuna)
e) Hbitos alimenticios despus de la lactancia (ablactacin)
f) Hbitos alimenticios actuales.
g) Entrenamiento de evacuaciones y vejiga (edad de control vesical cuando
empieza y cuando se logra, mtodo para lograrlo, edad de control intestinal
cuando empieza y cuando se logra, mtodo para lograrlo, recurrencias,
quien supervisa actividad en el excusado)
h) Hbitos en el bao (quien lo baaba, hasta cuando se empez a baar
solo, quien lo supervisa en el bao)
i) Hbitos de sueo (donde dorma, con quin, se le permiti ir a la cama de
los padres, parasomnias, cuando se le cambia de cuna a cama, edad)
j) Edad en la que se sent solo, edad en la que empieza a gatear, a caminar,
k) Edad a la que empieza a hablar, primeras palabras, cuando ocurren.
l) Historia escolar (nombre de las escuelas, fracasos escolares, record
acadmico, relacin con el maestro)
m) Juego (juguetes y juegos favoritos, relaciones con los compaeros de
juego)
n) Actitud hacia la madre, padre, hermanos, abuelos, etc.
o) Informacin sexual (preguntas sobre sexo, respuestas que se le daban,
reaccin al recibir la informacin)
p) Diestro, zurdo, ambidiestro
q) Disciplina (castigos o sanciones)
r) Historia mdica (vacunas, enfermedad, operaciones)

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s) Manera tpica de vivir (describir un da entre semana, un da en fin de
semana, vacaciones)

HISTORIA FAMILIAR
a) Familiograma
b) Historia de la madre (salud, actitud hacia al paciente, actitud hacia a otros
hijos, actitud hacia el esposo, relacin con sus padres, relaciones con sus
hermanos, relaciones con su esposo, relaciones de noviazgo con antiguos
pretendientes, historia de su noviazgo y matrimonio, descripcin de si
misma, descripcin del esposo, antecedentes patolgicos como
alcoholismo o enfermedades mentales o fsicas, un da tpico en la vida de
la madre, estado financiero y laboral)
c) Historia del padre (salud, actitud hacia al paciente, actitud hacia a otros
hijos, actitud hacia la esposa, relacin con sus padres, relaciones con sus
hermanos, relaciones con su esposa, relaciones de noviazgo con antiguas
pretendientes, historia de su noviazgo y matrimonio, descripcin de s
mismo, descripcin de la esposa, antecedentes patolgicos como
alcoholismo o enfermedades mentales o fsicas, un da tpico en la vida del
padre, estado financiero y laboral)
d) Historia de cada hijo por separado.
SESION CLINICA DIAGNSTICA DE JUEGO:
a) Descripcin pormenorizada de la sesin de juego: a qu jug el nio, qu
juguetes utiliz, incluye al psiclogo o no en el juego, roles establecidos
durante el juego
b) Respuesta contratransferencial durante la sesin de juego
BATERIA DE PRUEBAS PSICOMTRICAS APLICADAS
a) Colocar aqu los resultados de cada una de las pruebas psicomtricas
b) Conclusiones generales de toda la batera de pruebas
c) Respuesta contratransferencial durante la aplicacin de las pruebas
EXAMEN MENTAL
(AMSIT)
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DSM IVR
(Ejes multiaxiales)
CLAVE PSICODINAMICA:

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(En base a los autores: Sigmund Freud, Donald Winnicott, Melanie Klein, Anna
Freud, Margaret Mahler, Wilfred Bion establecer la explicacin terica del
paciente)
9. LOGROS ALCANZADOS:_________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
10. PRONOSTICO
Favorable

Desfavorable

Reservado

Por qu?______________________________________________
______________________________________________________
11. SUGERENCIAS HECHAS AL FINALIZAR LA ATENCIN
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
12. STATUS FINAL DEL PACIENTE:
ALTA-BAJA-CANALIZACINSESIN DE SEGUIMIENTO

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