NAC 2011 Consenso Latinoamericano Federacion Final

NeumonaAdquiridaenlaComunidad.Revisin2011.
FederacinCentroamericanaydel
CaribedeNeumologayCirugadelTrax.
1
FederacinCentroamericanaydelCaribede
NeumologayCirugadelTrax
ConsensoCentr oamer icanoydelCar ibede
NeumonaAdquir idaenlaComunidad
RevisinyActualizacin2011
Panam,Panam,C.A.
MiembrosdelGrupo:
Dr .Mar coVinicioFlor esBelteton.
Dr a.LuzImeldaBarr er aJcamo
(Guatemala)
Dr a.SoniaRamrezPrez
Dr .Salvador Mar tnezSelmo
(RepblicaDominicana)
Dr .Mar ioIngiannaAcua.
Dr .AlexisGutirr ezSanabr ia.
(CostaRica)
Dr .Vctor Castr oBar ahona.
Dr .Jor geRamrezChvez.
(ElSalvador)
Dr a.SuyapaSosaFer r ar i.
(Honduras)
Dr a.SalomLiliArellanoVega.
Dr .Jor geCuadr aCuadr a.
(Nicaragua)
Dr .Ir vingCar r ascoMar tnez.
Dr .RafaelRodr guez
(Panam)
NeumonaAdquiridaenlaComunidad.Revisin2011.FederacinCentroamericanaydel
2
Prlogo
En el ao 2005 un grupo de Neumlogos, miembros de la Federacin
CentroamericanaydelCaribedeNeumologayCirugadelTraxelaboraronuna
gua clnica, para el manejo de la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC).
Dichanormativafuelresultadodeunprocesoderevisinexhaustivadelasguas
y procedimientos realizados hasta entonces por las principales asociaciones
internacionales de medicina respiratoria (American Thoracic Society ATS,
Infectious Diseases Society of America IDSA, American College of Chest
Physicians ACCP, Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
SEPAR, Asociacin Latinoamericana del Trax ALAT, European Respiratory
Society ERS, British Thoracy Society BTS). El resultado fue una herramienta
consensuada cuyo fin era tener una visin local, prctica y actualizada de esta
patologa, que tiene una gran repercusin sobre la salud de nuestra regin
CentroamericanaydelCaribe.
Debido al surgimiento de nuevas evidencias cientficas y variaciones
importantes en muchos delos aspectos relacionados con la NAC, se realiza una
actualizacin de las guas anteriores (1999 y 2005)en noviembre del 2010 enla
ciudaddePanam,conelobjetivoderedactarundocumentorenovadoyconciso
que le permita al mdico a quien va dirigido, manejar adecuadamente esta
entidadpatolgica.
Este documento actualizado presenta interesantes cambios en la etiologa,
herramientasdevaloracindelagravedadydehospitalizacinyeneltratamiento
farmacolgicodelaneumonacomunitaria.
En esta Gua se hace nfasis en la valoracin del nivel de evidencia que
sustentanlas recomendaciones, que se establecen y se basan en las aplicadas
enotrasimportantesnormativasinternacionales.
Al final de este documento, antes de Anexos, aparece un resumen de las
recomendaciones con la calidad de la evidencia correspondiente a cada una de
ellas.EstosnivelesdeevidenciasedetallanenlatablaI.
TABLAI:NIVELDEEVIDENCIA
NIVEL
EVIDENCIA
BASE DELAEVIDENCIA
I Estudioscontroladosyaleatorizados
II Estudiosbienrealizadosycontroladosperonoaleatorizados
III Estudiosdecasosyopinionesdeexpertos
3
El niveldeevidencia se representar en nmero romanos entreparntesis, v.gr. (NE:II):
niveldeevidenciaII.
Definicin
Como neumona se entiende a todo proceso inflamatorio de origen infeccioso
del parnquima pulmonar que afecta a los espacios alveolares y que suele
caracterizarse por una sintomatologa respiratoria variable y febril, generalmente
aguda, desarrollo de un infiltrado radiolgico y alteraciones auscultatorias como
consecuenciadelalesintisular.
1
NeumonaAdquiridaenlaComunidad(NAC),eslaquesedesarrollafueradel
hospitalodecualquierinstitucin decuidadodesalud, odurantelas primeras 48
horas de hospitalizacin. La neumona del paciente inmunodeprimido y la del
paciente con sndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA), cuya etiologa de
grmenesoportunistasraravezafectaalapoblacinnormal,nosecatalogacomo
NAC, aunque la del individuo infectado por el virus de la inmunodeficiencia
humana(VIH),peroconlainmunidadconservadasueleconsiderarsecomotal,no
seincluyeenestaGua.
Epidemiologa
Los estudios poblacionales prospectivos sitan unaincidencia anual de NAC
entre el5 yel11por1000dela poblacinadulta. Es ms frecuente envarones,
en los extremos de la vida y en presencia de diversos factores de riesgo, entre
ellos,consumodealcoholytabaco,malnutricin,uremiayenfermedadpulmonar
obstructivacrnica(EPOC).
En los diferentespases, elnmero deingresosporNACoscila entre 1,1y4
por 1.000 pacientes. Por otra parte, entre un 1,2 y un 10% de pacientes
hospitalizadosporNACprecisaningresoenunserviciodemedicinaintensiva.La
mortalidadpuedeoscilardel1al5%enlospacientesambulatorios,5,7y14%en
lospacienteshospitalizadosydel34al50%enaquellosingresadosenunaunidad
de cuidados intensivos (UCI). En Latinoamrica la mortalidad global por NAC ha
sidoreportada hastael6%.LaNACse encuentraentrelasdiez primeras causas
demortalidadenlareginCentroamericanaydelCaribe
2
.
4
Etiologa
Apesardelusoderigurososmtodosdeinvestigacinclnica,laetiologade
laNACsueleserdesconocidaenel30al60%deloscasos
3
sinembargocuando
se asla el agente causal, el patgeno ms frecuente en cualquier mbito de
adquisicin delaneumona,es el Streptococcus pneumoniae o neumococo.En
frecuencia, le siguen los microorganismos atpicos (principalmente Mycoplasma
pneumoniae,ChlamydiapneumoniaeyLegionellapneumophila).Otrospatgenos
frecuentemente implicados en la gnesis de la NAC, luego de los atpicos, es el
Haemophilus influenzae (principalmente en enfermos crnicos, fumadores y
ancianos), y los virus respiratorios. En algunos pacientes con condiciones
especiales o comorbilidades importantes, se encuentran como patgenos el
Staphylococcus aureus y los bacilos entricos gram negativos (BEGN).
Pseudomona aeruginosa no es un patgeno frecuente en la NAC, excepto en
acientes conalteraciones estructurales pulmonares, como en las bronquiectasias
generalizadasyEPOCmuyevolucionada.
Diagnstico
El diagnstico de la NAC debe establecerse con los hallazgos clnico
radiolgicos compatibles y los estudios complementarios mnimos necesarios y
sujetos a la disponibilidad de nuestro medio. Es importante contar con la
realizacinalmenosdeunaradiografadetrax(Rx),idealmentepsteroanterior
para confirmar la NAC. Aquellos pacientes que muestren los signos y sntomas
sugerentes de NAC que se presentan en la Tabla II y que carezcan de una
radiografa confirmatoria, debern ser catalogados como caso probable de NAC.
La Sociedad Estadounidense de Infectologa (Infectious Diseases Society of
America IDSA) y la ATS, consideran crtico el realizar una radiografa para
diferenciar la NAC, de bronquitis aguda
4
. Mientras la SEPAR la considera, el
patrndeoroobligatorioparaestablecereldiagnsticodelaNAC
5
.Sinembargo
una historia clnica y exmen fsico exhaustivos, podran suplir a una Rx, al
momentodeestablecereldiagnsticodelaNAC
6
. Estasituacinesimportanteen
algunas reas de nuestra regin, en donde un estudio de bajo costo y alta
rentabilidad,comolaradiografa,noseencuentradisponible.
Historial clnico y exmen fsico:Diferenciala NACdeotrasenfermedades
con signos y sntomas similares (infeccin aguda de vas areas superiores,
exacerbacin infecciosa dela EPOC, bronquitisaguda, influenza, etc.). Evalala
presenciadecomorbilidadesyestadodelpaciente.
Radiologa torcica: Confirma el diagnstico, delimita la extensin del rea
anatmica afectada por la consolidacin, informa sobre otras alteraciones
sobreaadidas (derrames pleurales o cavitaciones, por ejemplo), existencia de
5
enfermedades pulmonares asociadas, diagnsticos alternativos y evala la
respuestaaltratamientocuandosehaceseriada.
Si la Rx es inicialmente negativa, debe repetirse a las 2448 horas para
descartarfalsosnegativos.Silosdatosclnicosyloshallazgosradiolgicosnose
complementandebenconsiderarseinespecficos.
TABLAII:CRITERIOSCLINICOSDEPROBABLENAC
Tos
Fiebre(enalgunoscasoshipotermia)
Expectoracinpurulenta
Disnea
Dolortorcico
Signosclnicosfocalesquesugieranconsolidacinpulmonar
(preferiblementeestertorescrepitantesquenosemodificano
movilizanconlatos).
Sntomasinespecficos(enalgunospacientes):
Mialgia,Fatiga,Cefalea,Dolorabdominal,Malestargeneral,Anorexia.
Estudios Complementarios en la NAC
La evaluacin inicial y los procedimientos diagnsticos adicionales que buscan
determinar los factores de riesgo asociados al paciente, clasificar y valorar la
gravedaddelaenfermedadylaterapiaempricaracionalson:
1. Bioanaltica:Noestablececriteriosetiolgicos,peroauxiliaenlavaloracinde
comorbilidades.Tienegranvalorpronsticoe influyeenladecisindeingresaro
noalpaciente,dainformacinsobrelagravedaddelaenfermedadyauxiliaenla
seleccinydosisdelantibiticoautilizar.Entrelabioanalticabsica,seincluyen:
hemograma,glicemia,electrolitosypruebasdefuncinhepticayrenal.
2.Tomografacomputadorizada(TAC)detrax:Nodebeserunprocedimiento
rutinario. Debe realizarse en pacientes con cuadro clnico sugestivo y con una
radiografa de trax normal y para descartar otros procesos de clnica similar y
otras patologas asociadas. Igualmente en aquellos casos de NAC de lenta
resolucinymalaevolucinclnica.
6
3. Oximetra de pulso y Gasometra arterial.Laoximetradepulsodeberaser
realizada en todo paciente a ser ingresado. La gasometra debe ser indicada en
lospacientesgraves.
4. Biomarcadores: Protena C Reactiva y Procalcitonina (si disponibilidad) para
identificarpacientes demayorgravedadyevaluacin posteriorde la respuesta al
tratamiento.
5.Estudiosmicrobiolgicosyserolgicosespecficos:Dirigidosaidentificaral
agente etiolgico. Tienen limitaciones en su sensibilidad y especificidad. La
confirmacin etiolgica se obtiene con el hallazgo del microorganismo de una
muestranocontaminaday/oconserologaespecficapositiva.
Entrelosestudiosmicrobiolgicosquepodemosrecurrircuandolospacientes
sonhospitalizadosestn:
a) Tincin de Gram y culti vo de esputo: Orientan el tratamiento inicial
basndoseenlaprobableetiologaperosonmuycontroversiales,difciles
deprocesarynopuedenserrealizadosentodoslospacientes.
b) Hemocultivo: Su sensibilidad es baja pero son muy especficos, si la
muestra es obtenida de forma adecuada. Su relacin costo/beneficio ha
sidomuycuestionada,aunquesupositividadesevidenciadefinitivadeque
elpatgenoaisladoeselagenteetiolgicodelaNAC.
c) Pruebas serolgicas: sirven para el diagnstico de ciertas neumonas
virales,algunospatgenosatpicosymicosisperomuchasdeellasnoson
tilescomopruebasderutina.
d) La determinacin de antgenosurinarios constituye unaprueba rpiday
relativamenteasequiblequepuedesertileneldiagnsticodeneumococo
yLegionellaPneumphila..
e) Los mtodos invasivos, como la toracentesis, el lavado broncoalveolar,
cepillado bronquial con catter telescpico protegido, biopsia
transbronquial, puncin aspiracin transtorcica y la biopsia pulmonar
abierta,sondeutilidadensituacionesenlasquesesospechainfeccinpor
patgenos oportunistas, grmenes no habituales o resistentes y en
aquelloscasosenlosqueeltratamientoempricoinicialnohasidoeficaz.
Estasituacinsueleocurrirenpacientesgraves.
7
Factores de Riesgo y Pronstico en la NAC
Muchos estudioshanidentificado claramentelos factores demalpronstico yde
muerteenlaNAC,incluyendonuevasevidenciasqueinvolucranunagranvariedadde
factoresderiesgopropioseindependientes delpaciente
7
.Estosfactoresasociados
a mala evolucin, mayor morbimortalidad o mal pronstico y probabilidad de
resistenciabacterianadelaNAC
8,9,10
sonpresentadosenlatablaIIIysonindicativos,
generalmentedeinternamientohospitalario,dadalagravedaddeestospacientes.
TABLAIII:COMORBILIDAD,FACTORESDERIESGO,MALPRONOSTICOYMALAEVOLUCIONDE
LAENFERMEDADENPACIENTESCONNAC
I.EDADSUPERIORALOS65AOS
II.ENFERMEDADESOFACTORESCOEXISTENTESOPREVIOS:
EPOC
Diabetesmellitus
Insuficienciarenalcrnica
Insuficienciacardiacacongestiva
Enfermedadcoronaria
Hepatopatacrnica
HospitalizacinpreviaenelaoanterioralaaparicindelaNAC
Sospechadeaspiracinoinfeccinrespiratoriadeorigenaspirativo
Trastornosneurolgicos
Asplenia
Inmunosupresin
Alcoholismo
Malnutricin
Tratamientoinmunodepresor
Neoplasiaasociada
Datosdeneumonapostobstructiva
III.SIGNOSFISICOSYSINTOMASCLINICOSGENERALES:
FrecuenciaRespiratoria 30respiraciones/minutos
Inestabilidadhemodinmica:TAsistlica<90mmHgydiastlica<60mmHg.
HipotermiaoFiebre 38.3C
Confusinodisminucindeconcienciaocoma(estadomentalalterado)
Coagulacinintravasculardiseminada
Necesidaddeventilacinmecnica
Foco sptico perifrico o afectacin extrapulmonar de la enfermedad (artritis sptica,meningitis,
etc.)
Comorbilidadqueprecisetratamientoadicional
Factoressocioeconmicosdesfavorables
Imposibilidaddeterapiaoral
IV.HALLAZGOSDELABORATORIO:
Leucocitosis>40,000clulas/mm
3
oLeucopenia<4,000clulas/mm
3
8
Datosdebacteriemiaodesepsis.
Hematocrito<30%oHemoglobina<9g/dl(anemia)
FlujoUrinrio<20ml/hu80ml/4h(diuresis<0.02l/hoIRA)
PaO
2
<60mmHg(hipoxemia)oPaCO
2
>50mmHg(hipercapnia)conrespiracinambiental
PaO
2
/FiO
2
<200(InsuficienciaRespiratoria)
Funcin renal alterada: Creatinina srica>1.2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl o Urea>50 mg/dl o flujo
urinario<20ml/horau 80ml/4horas(diuresis<0,02l/hoIRA)
Hiponatremia
Hipoalbuminemia
Anormalidadesenlapruebashepticas
Indiciosdesepsisodisfuncinorgnicamltiple:
Acidosismetablica
Aumentodetiempodeprotrombina
Aumentodeltiempoparcialdetromboplastina
Disminucindelasplaquetas
Presenciadeproductosdedegradacindefibrina>1:40
V.DATOSRADIOGRAFICOSDEGRAVEDAD:
Afectacinmultilobular
Cavitacinocavitaciones
Derramepleural
Diseminacinoprogresinradiolgicapatolgicarpida.
Abscesopulmonar.
VI.DATOSMICROBIOLOGICOS:
Infeccinporbacilosgramnegativos
PresenciadeStaphylococcusaureus
Estrategias de Evaluacin de la Gravedad de la Neumona,
Escalas Pronsticas y Decisin de Internamiento
Hospitalario
LamsimportantemedidaenelmanejodelaNAC,ademsdeldiagnsticoy
el tratamiento, es determinar cundo y dnde hospitalizar. La hospitalizacin
implica un costo 25 veces mayor que el manejo ambulatorio
4
e incrementa el
riesgodetromboembolismo,superinfeccinnosocomial(infeccinporunpatgeno
msvirulentoyresistente)ymortalidad.
No existe un mtodo o regla que permita dictar los parmetros de
internamiento y prediccin evolutiva que sea inequvoca. De esta forma, la
decisin de ingreso depende del buen juicio clnico del mdico responsable, que
debeanalizarlagravedaddelpaciente,factoressociales,econmicosyotros.
9
Se han diseado diferentes sistemas de puntuacin y modelos predictivos
conlaintencindeayudaradecidir ellugarms apropiado detratamiento delos
pacientes con neumona, basndose en la gravedad del cuadro clnico y otros
factores pronsticos. En general estos sistemas son relativamente buenos pero
todos tienen algunas limitaciones y no deben reemplazarla evaluacin clnica
11
.
El CURB65
12
y el Pneumonia Severity Index (PSI)
13
, son dos de los modelos
predictivos ms empleados y tiles
4
. La escala de riesgo Fine o PSI, uno de los
ms utilizados hasta ahora, estratifica a los pacientes en 5 clases de riesgos de
mortalidadysuutilidadhasidovalidadaennumerososestudios.PeroelCURB65
es simple,rpidoyprcticodiseado porlaSociedadBritnica delTrax(British
ThoracicSocietyBTS),evala5variablesclnicas:ConfusinUrea(>7mmol/Lo
20 mg/dL) Frecuencia Respiratoria (30 rpm) presin arterial (Blood pessure)
sistlica<90mmHgodiastlica60mmHgylaedad65aos.Sevaloracada
variableconunpunto,correspondiendoelpuntajetotalde0a5,locualestablece
ellugardemanejoylaprobablemortalidadalos30das(vasetablaIV).
TablaIV: CURB65CLASIFICACION,MORTALIDADYLUGARDE
TRATAMINETODELANAC
Puntuacion Mortalidad
Lugarde
Tratamiento
recomendado
0 0,7 AMBULATORIO
1 2,1 AMBULATORIO
2 9,2 SALA
3 14,5 UCI
4 40,0 UCI
5 57,0 UCI
10
Tratamiento
El tratamiento antibitico inicial de la NAC debe ser precoz, adecuado y
emprico.
4,5,6
Esto es debido a la imposibilidad de obtener datos microbiolgicos
rpidos que permitan identificar al agente causal (identificacin que no tendr un
valordecisivoenlarespuestafinaldel tratamiento)
4
paraevitarla progresindela
infeccin y la morbilidad, ya que la mayora de los pacientes tendrn un cuadro
clnico leve que no necesita hospitalizacin. Al valorar el tratamiento, se deber
determinar los factores que intervienen en el proceso infeccioso, el patrn de
resistencia microbiana y la disponibilidad de recursos del medio. Los pacientes
debern ser estratificados segn la edad, cuadro clnico, coexistencia de otras
enfermedades, caractersticas psicosociales y otros agentes de riesgo
6
de mala
evolucinclnica,conlafinalidaddeasociaralenfermoconelagenteetiolgicoms
probableypoderdecidirelsitioenqueelmismosertratado.
La eleccin del antibitico deber estar basada en el conocimiento de los
patrones de sensibilidad de los patgenos ms frecuentes, frente a los antibiticos
disponibles,ylacapacidadyposibilidaddepoderelegirelmedicamentoconlasms
adecuadas caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas segn las
particularidadesdelpaciente que presentala infeccinrespiratoria
14
. En elmanejo
delaNAC,elfalloenlaescogenciaadecuadadelantimicrobianoinicial,fueelfactor
independienteasociadoalaelevadamortalidad
15
.
Enlaseleccindecualquierrgimenempricoautilizardebetomarseencuenta
la probabilidad de resistencia, que para el caso del neumococo, ha sido bien
documentada con eluso de betalactmicos, macrlidos y algunas fluoroquinolonas
sinembargonosehaestablecidoelimpactodeestaresistenciaenelpronsticode
laNAC.
Un dato importante y documentado, es iniciar la terapia en el menor tiempo
posible, una vez que se considere eldiagnostico deNAC
4,16
. Estudios de pacientes
admitidos con NAC indican que hay una clara significacin estadstica en el
incrementoenlamortalidadalos30das,sielantibiticonoesadministradodurante
lasprimeras4horasdeldiagnstico.
4,5,6,16,17
Larecomendacinactualesadministrar
inmediatamente la primera dosis del antibitico (oral o intramuscular) en el sitio en
dondeseevalealpacienteysesospecheeldiagnsticodeNAC,seaquesetrate
ambulatoriamenteosehospitalicealpaciente.
5,6
En individuos hospitalizados a quienes se ha iniciado tratamiento parenteral
asegura que las concentraciones teraputicas del antibitico sean alcanzadas
rpidamente en el sitio de la infeccin, donde estara la concentracin ms alta de
bacterias,puedehacerselatransicinaltratamientoporvaoral(terapiasecuencialo
terapiaswitch)unavezquesecumplencriteriosdemejoraoestabilidadclnica(T=
37.8C,FC= 100 pm, FR= 24 rpm, TA sistlica 90 mm Hg, SaO
2
90% o PO2
11
60mmHgenaireambientaldisponibilidaddeingestaoralyestadomentalnormal).
Las ventajas de esta transicin en la terapia, es disminuirlos costos que implica la
terapia intravenosa del antibitico y la estancia hospitalaria, as como reducir las
complicaciones de la terapia parenteral y mejorar la comodidad del paciente. La
estabilidad clnica suele conseguirse entre el 3
er
y 5
to
das segn el tratamiento
iniciado.Estaterapiasecuencialdebercontinuarse,idealmente,conlaequivalencia
oraldelfrmacoendovenosoempleado.
El periodo de tratamiento antibitico de la NAC es variable, pero se ha
estandarizado una duracinde 5 a 7 das
5
yaunquealgunosautores expresan que
estaduracinnoseveafectadaniporlagravedaddelaenfermedadenelmomento
de hospitalizacin o la respuesta clnica al tratamiento
18
la duracin del mismo
depende de la presencia de enfermedades coexistentes, complicaciones
extrapulmonares,bacteriemia,gravedadinicialdelaNAC,edaddelpaciente,tipode
antimicrobianoseleccionado,tiempodeiniciodeltratamiento,evolucinytiempode
estabilizacinclnicadelamisma.
4
Deestaformaeltratamientoosciladesde5das
con antimicrobianos de vida media prolongada como la azitromicina, de 710 das
conlasnuevasfluoroquinolonas(FQ)yhasta10a15dasconalgunos blactmicos.
Es posible que los casos de M. pneumoniae y C. pneumoniae comprobados exijan
unaterapiaqueoscileentre1014das.
Los diferentes esquemas de tratamiento de la NAC segn el mbito de manejo
clnico, se resumen en las tablas siguientes. Ntese que independientemente del
tipo de NAC y del sitio de tratamiento de la misma, todos los esquemas de
tratamientodeberntenercobertura contra el Streptococcuspneumoniae, porserel
microorganismomsfrecuente.Encasitodosloscasosesprecisocubrircontralos
atpicos y en otros se necesita cobertura contra otros microorganismos, no tan
comunes,posiblementepresentesdadaslascaractersticaspeculiaresdelpacientey
otrosfactoresderiesgo.
12
Tabla V: Tratamiento Ambulatorio de NAC
Tratamiento Ambulatorio
Fl uorqui nol onaRespiratoria
S.Pneumoni ae(FQR)
M.Pneumoniae (Moxifloxacino400mgs.o
H.Influenzae Levofloxacino750mgs.)
C.Pneumoniae O
VrusRespiratrios* Amoxi cili na(1gr.)+
Macrl ido
(Azitromicina500mgs.o
Claritromicina500mgs.)
*Muchosdeestospacientespuedentenerunaneumonadeorigenviral
La resistencia del neumococo a los lactmicos parece haberse estabilizado,
contrarioaladelosmacrlidosquesigueaumentando.Estudiossugierenquela
resistencia a los macrlidos y algunas fluoroquinolonas (ciprofloxacino y
levofloxacina)
19, 20, 21, 22
resultan en fracasos teraputicos, por lo que no es til
manejar una neumona neumoccica nicamente con macrlido
23
, por ello la
conveniencia de agregar un lactmico a stos frmacos al tratar pacientes con
NAC. No hay datos de fallos con las nuevas fluoroquinolonas (moxifloxacino y
gatifloxacina)
4
. Finalmente, los estudios clnicos demuestran claramente que la
administracin de un lactmico ms un macrlido o una fluoroquinolona
respiratoriasolatienenlamismaeficaciaclnica
4
.
PATOGENO ANTIMICROBIANO
13
Tabla VI: Tratamiento de la NAC Ingresada en Sala
Tratamiento en Sala
SPDRFl uorqui nolonaRespiratoria
M.Pneumoniae (Moxifloxacino400mgs.o
H.Influenzae Levofloxacino750mgse.v)
C.Pneumoniae
Legionel laspp l actmi co +Macrli do
Anaerbi os (Azitromicina500mgs.o
VrusRespiratrios Claritromicina500mgs.)
. Todosestosfrmacosdebenseradministradosidealmenteporvaendovenosa.Moxifloxacinoy
Levofloxacinapuedeniniciarseporvaoral.
1PrimeraeleccinenalergiaaBlactmicos
2Puedeemplearsetambin500mgs.cada12horas.
3Preferiblementeceftriaxona,cefotaximaoamoxicilina/clavulanato.Etarpenempuedeemplearseen
individuosseleccionados.(equivaleaCeftriaxona)(NE1).
. SPDRstreptoccuspneumoniedrogoresistente.
TablaVI:TratamientodelaNACenpacientesingresadosensala.
Alrededordeun20%delospacientesconNACsoningresados.Losestudios
clnicos realizados en estos pacientes, no manifiestan diferencias en la eficacia
clnica al comparar la combinacin de un lactmico ms un macrlido frente a
unafluoroquinolonacomomonoterapia
4,24
.
14
Tabla VII: Tratamiento de la NAC Ingresada UCI
Hospitalizado en UCI
SPDRlactmicoEV+
Staph.AureusAzitromici naEV
H.Infl uenzae O
Legi onell aspecsFluorquinol onaRespiratoria
BGNE (Moxifloxacino400mgs.o
Levofloxacino750mgsEV)
+
lactmi coEV
1Ceftriaxona,Cefotaxima,Amoxicilina/clavulanatooAmpicilina/Sulbactan
2EnAlergiaaBlactmicosutiliceFQR+Aztreonam(NE1)
3PuedeemplearseLevofloxacinaadosisde500mgs.endovenosocada12horas.
BGNEBaciloentericogramnegativo
TablaVII:TratamientodelospacientesconNACingresadosenUCI
Las NAC grave o muy grave suele ser tratada como una entidad clnica
separada del resto de las neumonas, debido a su alta mortalidad (3754%).
1
En
estegrupoheterogneodepacientes,debemosconsiderardosgrandesformasde
presentacindeestaNACgrave:a)SinsospechadePseudomonaaeruginosa,b)
ConsospechadePseudomonaaeruginosa.
En los casos en que no sospechemos presencia de Pseudomona aeruginosa,
basandonos enlos microorganismos ms frecuentes enestegrupodepacientes,
la primera eleccin es la combinacin de un lactmico ms un macrlido
endovenosos.
4,6
Diversos estudios indican que esta combinacin disminuye la
mortalidad.
25, 26
Si no es posible administrar el macrlido, debe optarse por la
combinacindeunafluoroquinolonarespiratoria+unlactmico
4,5
15
Tabla VIII: Tratamiento de la NAC Ingresada UCI:
Sospecha de Pseudomona aerugi nosa
Hospitalizado en UCI
Infecci npor Piperacili na/tazobactan
PseudomonaOImipenem
AeruginosaOMeropenem
OCefepime
SPDR +
Legi onellaspecsLevofl oxacina750mgs
BGNE O
Ci profloxacina
1Puedeemplearselevofloxacinaaladosisde500mgsendovenosocada12horas
.SPDRstreptoccuspneumoniedrogoresistente.
TablaVIII:TratamientoenUCIdelaNACporPs.aeruginosa
LaincidenciadeestaNACesmenordelopublicadohastalafecha
27
debidoa
quemuchasdeestasneumonasrealmentecorrespondenaneumonasasociadas
a cuidados de la salud(HCAP). Se ha demostrado la presencia de esta NAC en
aquellos pacientes con EPOC avanzada (por el dao estructural pulmonar,
FEV
1
<30%) o bronquiectasias generalizadas y que han recibido tandas repetidas
deantibiticosenelltimoao.Dadasualtamortalidadserecomiendanotratara
estospacientesconmonoterapia.Lacombinacindeuncarbapenem(meropenem
o imipenem) o piperacilina/tazobactam con levofloxacino es probablemente el
esquemamsindicadoenlaactualidad.
16
Table IX: Tratamiento de la NAC Ingresada UCI por MRSA
NAC por MRSA
Infecci nporVancomici na
StaphylococcusO
AureusMetici lino Li nezoli d
Resistente +
SPDRLevofloxaci na750mgs
Legionel laspecsO
BGNEMoxi floxacino400mgs.
1Puedeemplearselevofloxacinaaladosisde500mgsendovenosocada12horas
MRSAStaphylococcusAureusMeticilinoResistente
TablaIX:TratamientodelaNACporS.aureus.
Enalgunaszonas,principalmentedeEstadosUnidos,sehanidoobservando
casos de NAC por cepas de S. aureus resistente a la meticilina que poseen la
toxina leucocidina PantonValentine (Factor PantonValentine) asociada con
neumona necrotizante grave en jvenes y nios. No es frecuente en nuestra
regin, pero debe tomarse en consideracin en determinados pacientes, dada la
influenciaylosfactoresmigratoriosquenosunenaEstadosUnidos.Laadicinde
la FRQ es con la finalidad brindar cobertura eficaz contra la potencial presencia
delneumococoy/oatpicos.
17
Tabla X: Tratamiento de la NAC por Anaerobios o Aspirativa
NAC por Anaerobios y
Neumona Aspirativa
Infeccinpor Amoxi cil ina/cl avul anato
Anaerbios (1.0002.000/200mg/8h)
Ertapenem
Pi peracil ina/tazobactam
SPDRClindamici na
BGNEO
Moxi floxacino
1 Altasdosis
Laeleccindelantibiticovaraenfuncindelatoleranciaydisponibilidadporvaoral,debidoaquesern
necesariostratamientosprolongados(terapiasecuencial)enelcasodeabscesopulmonarydeneumona
necrotizante
.SPDRstreptoccuspneumoniedrogoresistente.
MRSAStaphylococcusAureusMeticilinoResistente
TablaX:TratamientodelaNACporanaerobiosoneumonaaspirativa
Debe sospecharse este tipo de neumona en pacientes con boca sptica o
descuidaday/oantecedentesdeprdidadeconciencia.Puedepresentarsecomo
unabscesopulmonarounaneumonanecrotizante.
18
Causas de Falla en el manejo de la NAC
Cuandoiniciamosunaterapiaempricaracionalytemprana,lamayoradelos
pacientesconNACtienenunarespuestaclnicaadecuadadentro24a72horas,
sin embargo, ciertos factores relacionados con el husped y los patgenos
pueden retrasar la curacin. A causa de este perodo natural de respuesta al
tratamiento, la terapia no debe modificarse durante las primeras 72 horas, a no
ser que se produzca un deterioro clnico. En los pacientes envejecientes y
aquellosconenfermedadescoexistentes,lamejoraclnicaesmslentaeincluso
la evolucin radiolgica es ms trpida pero un 21% de los pacientes tratados
ambulatoriamente y hasta un 1015% de los enfermos hospitalizados presentan
unaevolucinclnicainsatisfactoria.
28,29
HabitualmenteenlospacientesconNAC,
la resolucinradiolgica sealcanza, en el90%delos casos, enlos primeros 30
das luego de iniciado el tratamiento y el resto entre 4 a 12 semanas. Una
neumona no evoluciona satisfactoriamente, cuando hay persistencia o
empeoramiento delos sntomas en la fase inicial, en tanto que nos referimos a
NACdelentaresolucinsisetratadelapersistenciadeimgenesradiolgicasa
las 46 semanas. Cuando reevaluamos a estos pacientes,la realizacin de una
fibrobroncoscopiayotrosestudioscomplementarios(tomademuestras mediante
medios invasivos ynoinvasivos,imagenologa,etc.)nosaclararla situacinen
cerca del 70%,
30, 31
mientras que una juiciosa revisin del mismo, incluyendo
cambios en el esquema antimicrobiano y reconsideracin del sitio de manejo,
deber darnos la parte faltante en la respuesta correcta frente al fracaso en el
manejodelaNAC.Enestoscasosdebemosconsiderarlosaspectospresentados
enla tablaXI.
19
TablaXI:Causasdefracasoaltratamiento.
Prevencin
LasmsefectivasmedidasdeprevencincontralaNACson:
1. Combatir y/o evitar los microorganismos que la producen (principalmente
neumococo), cuyo principal objetivo sera la vacunacin contra este
germen.
2. Suprimirlosfactoresderiesgoquefavorecensupresentacin:
a. Vacunacinantigripal
b. Tabaquismo
Vacunaantineumoccica
Enlaactualidadexistendostipos:lavacunapolisacrida23valente(VP23)y
la vacuna heptavalente conjugada (VC7). La VP23 contiene los polisacridos
capsularespurificadosdelos23serotiposmsfrecuentes,aunquelarespuestaes
pobreenlaspoblacionesdemayorriesgodesufrirunaNACgrave(niosmenores
de2aosdeedad,ancianos,pacientesinmunodeprimidos)aunqueesefectivaen
adultos inmunocompetentes.
32,33
La VC7, protege contra los siete serotipos que
son responsables del 80% de las infecciones neumoccicas (otitis media,
neumona y meningitis) en la edad peditrica. Otras vacunas recientemente
20
desarrolladas y aprobadas porlaFood and Drug Administration FDA, la VC10
valente (Synflorix
, GlaxoSmithKline) y la VC13 valente (Prevenar 13
, Pfizer),
prometen una mayor cobertura y actividad protectora en nios. La vacuna
antineumoccica puede administrarse simultneamente con otras vacunas, como
ladelagripe,peroenlugardistinto.Lavacunacinantineumoccicaestindicada
en mayores de 65 aos de edad y a todos los individuos entre 2 a 65 aos con
factores de riesgo, como enfermedades crnicas con susceptibilidad aumentada
para la infeccin neumoccica (EPOC, cardiopatas, hepatopatas, diabetes
mellitus, asplenia funcional o anatmica, alcoholismo, residentes de centros
sociosanitarios, prdida de lquido cefalorraqudeo, etc.) o Pacientes
inmunodeprimidos de 2 o ms aos de edad (Infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, inmunodeficiencias congnitas, linfomas, enfermedad
deHodgkin,leucemias,neoplasiasdiseminadas,sndromenefrticoeinsuficiencia
renal,tratamientoconinmunosupresoresincluyendocorticosteroidessistmicos,
trasplantederganoodemdulasea).
Vacunaantigripal
Durante los periodos de epidemia gripalsuelen afectarse entre el 17% dela
poblacin y entre el 3550% de los individuos mayores de 65 aos de edad. La
vacuna antigripal puede llegar a prevenir la enfermedad en el 7090% de las
personas sanas menores de 65 aos. En sujetos mayores o con enfermedades
crnicas debilitantes, la eficacia es menor, pero puede atenuar la enfermedad,
condicionar menos infecciones del tracto respiratorio inferior y disminuir la
morbimortalidad asociada a la infeccingripal. La eficacia dela vacuna depende
de la similitud entre la cepa vrica circulante y la de la vacuna administrada, as
como de factores propios del husped. La vacuna antigripal se debe administrar
niosyadolescentesconedadescomprendidasentrelos6mesesylos18aos
individuos con enfermedad respiratoria crnica (como el asma), cardiovascular,
renal, heptica, cognitiva, neurolgica/neuromuscular, trastornos hematolgicos o
metablicos (incluida la diabetes) inmunodeprimidos (incluidos infectados por
virus de la inmunodeficiencia humana), residentes en centros sociosanitarios,
asilos o instituciones cerradas adultos de 50 o ms aos personal sanitario en
contacto con pacientes, cuidadores de nios <5 aos (muy especialmente <6
meses) embarazadas en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante la
estacingripalcualquieradultoquequieradisminuirelriesgodesufrirunagripeo
detransmitrselaaotros.
21
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La NAC tiene una incidencia anual mundial de 511 por 1000 en la
poblacin adulta(NE:I) y es la infeccin que ocasiona la mayor
morbimortalidad,siendolacausamsfrecuentedemuerteporenfermedad
infecciosa y hospitalizacin, tanto en nuestra regin como en el resto del
mundo(NE:I).
Lamortalidadglobalde NACen Latinoamricaesdel6%yest entrelas
10primerascausasdemuerteenCentroamricayelCaribe(NE:III).
El agentecausalmsfrecuenteencualquiermbitodeadquisicindelaNAC,esel
neumococo(NE:I).
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicorradiolgicos(NE:I). La
radiografa de trax es fundamental en diagnstico (NE:I), sin embargo
cuando existe total imposibilidad de contar con un medio imagenolgico
(radiografaotomografa),comosucedeenmuchasdenuestrasreas,los
criteriosclnicosvalidaneldiagnsticoconaltaprobabilidad(NE:II).
A todo paciente con NAC, es necesario realizar una bioanaltica bsica
(NE:I).
Los pacientes ingresados en sala, es deseable realizar un hemocultivo,
bioqumicaycultivodelquidopleural(siderrame)(NE:II).
En la NAC ingresada en UCI, adems de las muestras previas, estaran
indicadoslosmtodosinvasivosdiagnsticos(NE:II).
EsimportanteidentificarlosfactoresderiesgoypronsticodelaNACcon
lafinalidaddeayudarenladecisindeingresoonodelpaciente(NE:II).
Laevaluacindegravedad dela NACes fundamentalypermite decidirsi
el paciente ser tratado ambulatoriamente o ingresado al hospital (NE:II).
La escala CURB65 puede emplearse a nivel hospitalario como escala
pronsticadevalor,porsusencillezypracticidad(NE:III).
Al tratar a los pacientes deben estratificarse en aquellos que recibirn
terapiaambulatoria,ensaladehospitaloenlaUCI(NE:I)
Iniciar tratamiento emprico inmediatamente (oral o intramuscular) en el
sitio en que se sospechela NAC, seaque se trate ambulatoriamente o se
hospitalicealpaciente(NE:I).
22
La duracin del tratamiento antimicrobiano de la NAC es de 5 a 7 das
dependiendodelagravedadyotrosfactores(NE:I).
El tratamiento ambulatorio debe basarse la monoterapia con FQR o
amoxicilina+azitromicinaoclaritromicina(NE:I).
En los pacientes ingresados en sala del hospital: moxifloxacino o
levofloxacina (oral o intravenosa) o ceftriaxona o cefotaxima o
amoxicilina/clavulanato (intravenosa) + azitromicina o claritromicina
(intravenosa)(NE:I).
Pacientes graves ingresados en UCI: lactmico intravenoso (ceftriaxona o
cefotaxima o amoxicilina/clavulanato o ampicilina/sulbactam) + azitromicina
(intravenosa) o moxifloxacino o levofloxacina (intravenosa) + lactmico
intravenoso(NE:II).
Los casos de alta sospecha de NAC por Pseudomona aeruginosa:
Meropenem, imipenem, piperacilina/tazobactamo cefepime +levofloxacina
ociprofloxacina(NE:II).
En elevada sospecha de NAC por MRSA: linezolid o vancomicina +
moxifloxacinoolevofloxacina(NE:II).
Ante la NAC por anaerobios, aspirativa o absceso pulmonar:
Amoxicilina/clavulanato en altas dosis o ertapenem o clindamicina o
piperacilina/tazobactam(NE:I)omoxifloxacino(NE:II).
La mayora de los pacientes con NAC tienen una respuesta clnica
adecuada dentro 24 a 72 horas(NE:I) y el tratamiento no deberia ser
cambiadohastatranscurrir72horasdelaterapiainicial(NE:I)sinembargo
en pacientes envejecientes y aquellos con enfermedades coexistentes la
mejoraclnicayradiolgicaesmslenta(NE:II).
La NAC que no responde a la terapia emprica racional inicial, debe
reevaluarsecompletamente(NE:I).
Todopacientequenopresenteunacontraindicacinespecficayquetenga
ms de 65 aos de edad o alto riesgo de desarrollar enfermedad
neumoccica o que sea portador de una enfermedad grave o con
complicaciones, enfermedad crnica debilitante o inmunodeprimido o que
seapartedelpersonalsanitariootengaunoficiodetrabajoconpacienteso
guarderainfantildebevacunarsecontraelneumococoylagripe(NE:I).
Lospacientesfumadores,debendejardefumar(NE:I).
23
Alfinal,podemossintetizarlaestrategiaenlaNAC:
Realizarundiagnsticocorrecto(NE:I)..
Escoger adecuadamente el sitio de manejo de la infeccin
respiratoria(NE:I).
Optarporelolosantimicrobianosmspotentesyrpidosconaltopoderde
erradicacin bacteriolgica y de xito clnico comprobados, con un perfil
farmacocintico y farmacodinmico semejante en su presentacin
parenteral y oral, que garantice la menor probabilidad de generar la
aparicin de resistencia bacteriana que tenga una frecuencia de
dosificacin preferiblemente 1 2 veces en 24 horas y mnimos efectos
secundarios(NE:I).
Reducir el tiempo de internamiento de los pacientes reincorporndolos lo
antesposiblealavidacotidiana(NE:I).
Bajarloscostosdeltratamiento(NE:II).
Emplearlasmedidasprofilcticasadecuadas(vacunacionesydisminucino
abolicindefactorespredisponentesoderiesgodelainfeccinrespiratoria)(NE:I).
TablaXII:DosificacindelosfrmacosempleadosenlaNAC
ANTIBIOTICO DOSIFICACION
Amoxicilina 1gr/8horas(VO)
Amoxicilinaclavulanato 875/125mg/8h(VO)o2gr/135mgcada8horas(EV)
Azit romicina 500mg/24h(VOoEV)
Cefepime 12gEV/12h
Cefotaxima 12gEV/8h
Ceftriaxona 1gEV/12h
Ciprofloxacino 750mg/12h(VO) 400mgEV/812h
Clarit romicina 500mg/12hopresentacinUD=1vezalda
Clindamicina 900mgEV/8h
Imipenem 500mgEV/6h1gEV/8h
Levofloxacina 500mg/12horaso750mg/24h(VOoEV)
Linezolid 600mg/12h(VOoEV)
Meropenem 1gEV/8h
Moxifloxacino 400mg/24h(VOoEV)
Vancomicina 1gEV/12h
Piperacilinatazobactam 4.5gEV/6h
24
Referencias Bibliogrficas
1
MartinezSelmo,S.,Jimnez,Bienvenido.TratadodeCirugaTorcicaSEPAR.TomoII.Vol.99.
EditoraDoyma.2010.
2
Health in theAmericas, 2007. Pan American HealthOrganization. VolumeI Regional. ISBN 978
9275316228.ScientificandTechnicalPublicationNo.622.
3
ApisarnthanarakA,MundyLM.Etiologyofcommunityacquiredpneumonia.ClinChestMed2005
26:4755
4
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American
ThoracicSociety.ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunityacquiredPneumoniain
Adults.ClinInfectDis200744:Suppl.2,S27S72.
5
Melndez Villanueva, R Torres Mart, A. Aspa Marco, J. et al. Neumona adquirida en la
comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
(SEPAR).ArchBronconeumol.201046:54358.
6
W S Lim, S V Baudouin, R C George, et al. Pneumonia Guidelines Committee of the BTS
StandardsofCareCommittee.BritishThoracicSocietyguidelinesforthe
management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 200964 (Suppl
III):iii1iii55.doi:10.1136/thx.2009.121434iii1
7
J. Almirall, I. Bolba, M. SerraPrat et al. New evidence of risk factors for community acquired
pneumonia:apopulationbasedstudy.EurRespirJ200831:12741284.
8
Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, et al. The hospital admission decision for patients with
communityacquiredpneumonia.ArchInternMed1997157:36 44
9
Saldas F, Mardnez J, Marchesse M, Viviani P, Faras G, Daz A. Cuadro clnico y factores
pronsticos en la neumona adquirida en la comunidad en adultos hospitalizados. Rev Md Chil
2002130:13731382.
10
Grupo de trabajo de la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT). Atualizacin de las
recomendaciones ALAT sobre la neumona adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol
200440(8):36474.
11
GrantW.Waterer,JordiRello,andRichardG.Wunderink. ConciseClinicalReview:Management
ofCommunityacquiredPneumoniainAdults.AmJRespirCritCareMed2011183:157164
12
LimWS,vanderEerdenMM,LaingR,BoersmaWG,KaralusN,TownGI,LewisSA,Macfarlane
JT.Definingcommunityacquiredpneumoniaseverityonpresentationtohospital:aninternational
derivationandvalidationstudy.Thorax200358:377382.
EstasGuashansidoposiblegraciasalapoyoirrestrictoe
incondicionaldeBayer,S.A.
25
13
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ,
Kapoor WN. A prediction rule to identify lowrisk patients with communityacquired pneumonia. N
EnglJMed1997336:243250.
14
Ball, P Baquero F. Cars O. et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections:
Strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J. Antimicrob. Chemother.
200249:3140
15
Kothe H, Bauer T, Marre R, Suttorp N, Welte T, Dalhoff K and the Competence Network for
CommunityAcquiredvPneumonia study groupe. OuTACome of communityacquired pneumonia:
influenceofage,residencestatusandantimicrobialtreatmentEurRespirJ200832:139146.
16
Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for
Medicare patients hospitalized with communityacquired pneumonia. Arch Intern Med 2004
164:637644.
17
FerrerM,ValenciaM,NicolsJM,BernadichO,BadiaJR,TorresA.Earlynoninvasiveventilation
avertsextubationfailureinpatientsatrisk:arandomizedtrial.AmJRespirCritCareMed.
2006173:16470.
18
Aliberti,SBlasi,FZanaboni,A.M.etal.Durationofantibiotictherapyinhospitalizedpatientswith
communityacquiredpneumonia.EurRespirJ201036:128134.
19
DavidsonR,CavalcantiR,BruntonJL,etal.Resistancetolevofloxacinandfailureoftreatmentof
pneumococcalpneumonia.NEnglJMed2002346:74750.
20
Ho PL, Yung RW, Tsang DN, et al. Increasing resistance of Streptococcus pneumoniae to
fluoroquinolones:resultsofaHongKongmulticenterstudyin2000.JAntimicrobChemother2001
48:65965.
21
Musher DM, Dowell ME, Shortridge VD, et al. Emergence of macrolide resistance during
treatment of pneumococcal pneumonia.NEnglJ Med 2002 346:6301. Musher DM, Dowell ME,
Shortridge VD, et al. Emergence of macrolide resistance during treatment of pneumococcal
pneumonia.NEnglJMed2002346:6301.
22
Lonks JR, Garau J, Gomez L, et al. Failure of macrolide antibiotic treatment in patients with
bacteremiaduetoerythromycinresistantStreptococcuspneumoniae.ClinInfectDis200235:556
64.
23
Daneman N, McGeer A, Green K, Low DE. Macrolide resistance in bacteremic pneumococcal
disease:implicationsforpatientmanagement.ClinInfectDis.200643:4328.
24
TorresA,GarauJ,ArvisP,CarletJ,ChoudhriS,KureishiA,etal.Moxifloxacinmonotherapyis
effective in hospitalized patients with communityacquired pneumonia: the MOTIV studya
randomizedclinicaltrial.ClinInfectDis.200846:1499509.
25
Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C, Ortqvist A, Rello J, et al. Combination antibiotic
therapylowersmortalityamongseverelyillpatientswithpneumococcalbacteremia.AmRespirCrit
CareMed.2004170:4404.
26
26
MartinLoeches I, Lisboa T, Rodrguez A, Putensen C,Annane D, GarnachoMontero J, et al.
Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with
communityacquiredpneumonia.IntensiveCareMed. 201036:61220.
27
Von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Ewig S.Communityacquired pneumonia through
EnterobacteriaceaeandPseudomonasaeruginosa:diagnosis,incidenceandpredictors.Eur
RespirJ.201035:598615.
28
Menendez R, Torres A. Treatment failure in community acquired pneumonia. Chest.
200732:134855.
29
Ye X, Sikirica V, Schein JR, Grant R, Zarotsky V, Doshi D, et al. Treatment failure rates and
healthcareutilizationandcostsamongpatientswithcommunityacquiredpneumoniatreatedwith
levofloxacin or macrolides in an outpatient setting: a retrospective claims database analysis. Clin
Ther.200830:35871.
30
Ortqvist A, Kalin M, Lejdeborn L, Lundberg B. Diagnosticfiberoptic bronchoscopy and protected
brushcultureinpatientswithcommunityacquiredpneumonia.Chest199097:576582.
31
Arancibia F, Ewig S, Martnez JA, Ruiz M, Bauer T, Marcos MA, et al. Antimicrobial treatment
failuresinpatientswithcommunityacquiredpneumonia:causesandprognosticimplications.AmJ
RespirCritCareMed.2000162:15460.
32
JacksonLA,JanoffEN.Pneumococcalvaccinationofelderlyadults:newparadigmsofprotection.
ClinInfectDis.200847:132838.
33
FismanDN,AbrutynE,SpaudeKA,KimA,KirchnerC,DaleyJ.Priorpneumococcalvaccination
isassociatedwithreduceddeath,complications,andlengthofstayamonghospitalizedadultswith
communityacquiredpneumonia.ClinInfectDis.200642:1093101.

NAC 2011 Consenso Latinoamericano Federacion Final

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

NAC 2011 Consenso Latinoamericano Federacion Final

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

NeumonaAdquiridaenlaComunidad.Revisin2011.

, GlaxoSmithKline) y la VC13 valente (Prevenar 13

También podría gustarte