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TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA

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Mycobacterias
G. Rodrguez
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Il bacili non ancora tutta la tuberculosi.
G.Bacelli, 1882
El gnero Mycobacterium est integrado por bacilos largos de 3 a 5m de longitud o curvos
en forma de maza, inmviles, no esporulados, con abundantes grnulos citoplasmticos, que
poseen una resistencia mayor a la tincin por los colorantes comunes, pero una vez teidos
son resistentes a la decoloracin con una mezcla de alcohol cido. Desde el punto de vista de
los requerimientos atmosfricos algunos son aerobios y otros microaerfilos. En cuanto a la
velocidad de crecimiento algunas especies son de crecimiento rpido y otras lento. Se destaca
en su estructura una gran riqueza en lpidos (20-60%). El contenido de bases de guanina ms
citosina en la molcula de ADN es de 62 a 70 moles %.
El gnero comprende 50 especies, entre ellas patgenos primarios, oportunistas y sapro-
fitas.
La especie tipo es Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis), la cual vamos a utilizar
como modelo al referirnos a las principales caractersticas del gnero.
Importancia
Las mycobacterias son agentes de enfermedades infecciosas que han acompaado al hombre
a lo largo de su historia.
Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae son los agentes etiolgicos ms frecuentes
de las dos enfermedades ms conocidas de este gnero. Poco tiempo despus que Roberto Koch
descubriera M. tuberculosis en 1882, fueron identificadas otras mycobacterias, constituyendo
el grupo de las mycobacterias atpicas. El hallazgo de estas ltimas estuvo vinculado por aos
a colonizacin transitoria o contaminacin de la muestra clnica, pero es a partir de 1950 que
se les ha asignado un rol en determinadas patologas; por ejemplo, actualmente M. Avium
Complex y enfermedad pulmonar y diseminada en pacientes con SIDA.
Desde un punto de vista histrico evolutivo, existen evidencias de tuberculosis (TBC)
espinal desde el neoltico, pero es a partir de la revolucin industrial donde la enfermedad
adquiere carcter endmico, debido a una mayor aglomeracin de la poblacin en las urbes,
lo cual facilit su diseminacin.
Desde 1945, con el descubrimiento de las drogas antituberculosas, la utilizacin del examen
radiolgico de trax y la implementacin de programas estrictos de control de diagnstico y
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tratamiento, se logr una disminucin de la incidencia de tuberculosis, lo que hizo pensar a
principios de la dcada de 1980, en una posible erradicacin de la enfermedad para el ao
2010 (Center for Disease Control, Estados Unidos). Pero, a partir de 1985, comienza a emerger
la TBC en tasas que no se vean desde haca 20 aos en los pases desarrollados. Los factores
postulados para explicar esta reemergencia de la enfermedad son varios:
el compromiso del sistema inmune en los individuos infectados por el VIH, que permite
tanto una reactivacin de una antigua infeccin, como un aumento de la susceptibilidad
a una nueva infeccin;
cambios sociales: aumento del ndice de pobreza, hacinamiento;
falla en los sistemas de control de la salud pblica;
emergencia de bacilos tuberculosos multirresistentes a las drogas;
escasa asignacin de recursos para la investigacin de nuevas drogas, nuevos mtodos
diagnsticos y vacunas.
Clasificacin y nomenclatura
En 1950, Timpe y Runyon propusieron una clasificacin til de Mycobacterium en cuatro
grupos, que se basaba en la velocidad de crecimiento (rpido o lento, segn sea superior o
inferior a una semana), produccin de pigmento en presencia o ausencia de luz (fotocrom-
geno, escotocromgeno y no cromgeno) y caractersticas coloniales. En la tabla 1 se presenta
una clasificacin modificada de la original de Runyon, que incluye los miembros del gnero
Mycobacterium de importancia humana actualmente.
Mycobacterium tuberculosis
En la prctica se acostumbra sealar como sinnimos a M. tuberculosis y bacilo tuberculoso,
pero conviene recordar que, taxonmicamente, existen dos especies emparentadas genti-
camente y, a la vez, aunque poco frecuente, agentes de tuberculosis, que son Mycobacterium
bovis y Mycobacterium africanum.
MORFOLOGIA, ESTRUCTURA Y COMPOSICIN
La morfologa caracterstica suele ser bacilar, ligeramente curvada, siendo la observable en frotis
provenientes de cultivo ms regular que la que se observa en frotis de materiales patolgicos.
Como todas las clulas procariotas, las mycobacterias poseen un citoplasma, la membrana
celular y un espacio periplsmico que lo separa de una gruesa y compleja pared celular.
A continuacin se describirn las particularidades de estas estructuras en M. tuberculosis,
las cuales son tiles para diferenciarlo de otras bacterias y comprender su interaccin.
Naturaleza de la envoltura de M. tuberculosis
La envoltura bacteriana provee proteccin y soporte a las bacterias y tambin posee meca-
nismos que permiten el intercambio de sustancias entre la bacteria y el medio ambiente. Hay
una marcada similitud tanto qumica como estructural entre las envolturas de la mayora de
las bacterias. M. tuberculosis y otras mycobacterias son biolgicamente similares a las bacte-
rias Gram positivas (aunque frente a la tincin de Gram las mycobacterias son dbilmente
Gram positivas o no se tien), pero tienen aspectos distintos. En especial, se debe destacar
que aunque ambos poseen peptidoglicano, las molculas unidas o asociadas a este polmero
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son en las Mycobacterias, fundamentalmente de naturaleza lipdica en vez de protenas y
lipopolisacridos, como en otras bacterias.
La envoltura consiste en dos partes principales: la membrana plasmtica y, alrededor de
ella, la pared celular. La primera le otorga a la clula proteccin osmtica y transporte de iones
y molculas, en tanto que la segunda le brinda soporte mecnico y proteccin.
Un importante tema de investigacin ultraestructural relaciona cada componente con
su funcin biolgica, pero esto ha sido exitoso slo con los componentes mayores, ya que las
molculas menores asociadas a la envoltura estn todava pobremente comprendidas.
Pared celular
La pared celular est constituida por tres capas. Con tinciones convencionales su apariencia
es:
capa interna moderadamente electrn-densa, compuesta por el peptidoglicano cuya
estructura es similar a la de otras bacterias;
capa media, ms ancha que la anterior y electrn-transparente, compuesta por polisacrido,
el arabinogalactano, cuyos extremos distales estn esterificados con cidos grasos de alto
peso molecular, los cidos miclicos, de tamao y estructura nica para las mycobacterias
(70-90 tomos de carbono).
capa externa de grosor variable, electrn-opaca, de la cual no puede conocerse con las
tcnicas actuales, su exacta composicin, aunque se le atribuye una estructura glucolpi-
da.
Adems de los componentes anteriores existen protenas asociadas a la pared, algunas con
funcin enzimtica (necesarias para la construccin y reconstruccin de los polmeros de la
pared durante el proceso de divisin celular y crecimiento), otras, recientemente descubiertas,
con funcin de porina. Estas ltimas, encontradas en bajo nmero, lo que est de acuerdo
con la baja permeabilidad de las mycobacterias a las molculas hidroflicas.
Membrana citoplsmica
La membrana plasmtica de las mycobacterias aparece en cortes ultrafinos como una mem-
brana biolgica trilaminar clsica, es decir, dos capas electrn-densas separadas por una capa
transparente. Sin embargo, tiene como caracterstica la presencia de molculas de lipopolisa-
cridos, lipoarabinomananos (LAM), lipomananos y fosfatidil-inositol-mansidos.
Fisiologia y metabolismo
El metabolismo de las mycobacterias es muy variable, encontrndose las mycobacterias de
crecimiento rpido, que crecen en menos de tres das en medios simples, as como mycobac-
terias que crecen lentamente y necesitan medios ms ricos, hasta M. leprae que an no ha
podido ser cultivada en medios sin clulas.
Los medios de cultivo pueden ser slidos o lquidos, dependiendo de su uso. Los medios
slidos pueden ser en base de agar o en base de huevos (Lowenstein-Jensen), siendo este
ltimo el ms usado. En tres a cinco semanas se observa el desarrollo de colonias para las
mycobacterias de crecimiento lento (por ej.: M. tuberculosis).
Desde el punto de vista de los requerimientos atmosfricos M. tuberculosis y la mayora de
las mycobacterias, son aerobios estrictos, excepto M. bovis que es microaerfilo. El crecimiento
es favorecido con una atmsfera de 5-10% de CO
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. La temperatura ptima de crecimiento
es variable; M. tuberculosis lo hace a 37 C con un rango entre 30 y 42 C.
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Resistencia a los agentes fisicos y quimicos
Las mycobacterias son altamente resistentes a la desecacin y permanecen viables en el esputo
desecado de seis a ocho meses cuando estn protegidas de la luz solar directa. Son, en general,
ms resistentes a los agentes desinfectantes que otras formas vegetativas, pero son destruidos
por procedimientos de pasteurizacin.
Factores de virulencia
Sobrevida en fagocitos
Un aspecto caracterstico de M. tuberculosis que contribuye a su virulencia es su habilidad
para crecer dentro de monocitos y macrfagos. An no est aclarado exactamente como M.
tuberculosis entra en el macrfago. Existen dos posibilidades no totalmente aclaradas:
mediante el proceso habitual de fagocitosis mediado por la opsonizacin por C3b o
C3b.
la bacteria estimula su propia fagocitosis a travs de invasinas.
Por otra parte, se sabe actualmente que un factor de virulencia que podra contribuir a la
supervivencia de M. tuberculosis en los macrfagos, es su habilidad para prevenir la acidifica-
cin del fagosoma. Habitualmente la ingestin de una bacteria por fagocitosis es seguida de la
acidificacin del fagosoma, mediada por ATPasas de la membrana fagosomal, la que bombea
protones hacia el interior de esta estructura, reduciendo el pH en l. Dicha acidificacin no
slo inhibe el desarrollo bacteriano sino que, adems, es un paso importante en la fusin
lisosoma-fagosoma, y en la activacin de los factores bactericidas liberados durante la fusin.
M. tuberculosis presumiblemente, contrarresta la acidificacin produciendo amonaco y de
esta manera mantiene las condiciones ptimas para el crecimiento dentro de las vesculas.
Otro mecanismo recientemente estudiado contra la destruccin fagoctica es debido a los
glucolpidos abundantes de la pared de mycobacterias, que protegera las bacterias de las
formas txicas de O
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producidas en el fagolisosoma.
Interferencia con la activacin de los macrfagos
Aunque M. tuberculosis puede sobrevivir dentro de los macrfagos no activados, la bacteria es
destruida por las mismas clulas activadas. El interfern gamma y, en general, las citoquinas
(producidas por las clulas T, especialmente la CD4) son esenciales para la activacin de los
macrfagos. M. tuberculosis produce compuestos como el lipoarabinomanano que suprime la
activacin de las clulas T.
Se ha encontrado una protena secretada por M. tuberculosis, el antgeno 85A, que se une
a la fibronectina, la cual puede estimular las clulas T al unirse a sus receptores. De modo
que el antgeno 85A puede prevenir la activacin de clulas T mediada por la fibronectina
y, de ese modo, impedir la activacin de macrfagos.
Destruccin tisular
Muchos patgenos bacterianos causan dao en los tejidos del husped por desencadenar
una respuesta inflamatoria local o sistmica. Esta hiptesis es una posible explicacin del
dao pulmonar causado por M. tuberculosis y hay gran inters en detectar qu antgenos
son los responsables del desencadenamiento de esta respuesta destructiva del hospedero. Se
sabe poco acerca de los antgenos ms importantes responsables de esta respuesta, pero los
implicados en la actualidad son:
cidos miclicos de la pared celular (factor cuerda). Son txicos cuando son inyectados
a animales y pueden desencadenar una respuesta inflamatoria;
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muramil dipptido, estimula el sistema inmune y dispara la produccin de citoquinas;
compuestos de la pared no identificados y productos txicos liberados por los lisosomas
que estimulan la produccin de factor de necrosis tumoral alfa (TNF). Sera una hiptesis
que explicara el dao pulmonar.
Patogenia
Los ncleos goticulares conteniendo muy pocos bacilos, dispersos en el aire, provenientes de
un sujeto enfermo con tuberculosis pulmonar abierta, son lo suficientemente pequeos para
no quedar atrapados en el aparato mucociliar bronquial y as alcanzar el espacio terminal areo
donde comienza la multiplicacin. El foco inicial es casi siempre de localizacin subpleural
generalmente ubicado en la zona media de los pulmones donde el mayor flujo areo favorece
el establecimiento de los bacilos inhalados. Excepcionalmente se encuentra el foco inicial en
otras reas (por ej.: piel, intestino, orofaringe, genitales). En la mayora de los casos el foco
pulmonar inicial es nico, aunque en un 25% de los casos pueden ser mltiples. En el pulmn
las bacterias son ingeridas por los macrfagos alveolares, los cuales pueden tener un bajo
grado de actividad antimycobacteriana como para eliminar pequeas cantidades de bacilos.
Sin embargo, la multiplicacin bacteriana no puede ser impedida y, eventualmente, destruye
los macrfagos. Desde el torrente sanguneo son atrados hacia el foco linfocitos y monocitos,
diferencindose los ltimos en macrfagos que ingieren las bacterias liberadas de las clulas
degeneradas, y lentamente se desarrolla una o ms reas de neumonitis.
Los macrfagos infectados son llevados por va linftica a ganglios linfticos regionales
(hiliares, mediastinales y, a veces, supraclaviculares o retroperitoneales), pero en el husped
no inmune no son retenidos all y se puede diseminar por va hemtica a diferentes tejidos,
hecho condicionado por el tipo de flujo sanguneo. Preferentemente se ubicarn en: ganglios
linfticos, riones, epfisis de huesos largos, espacio subaracnoideo, pero el sitio ms importante
sern las reas apicales pulmonares.
Antes del desarrollo de hipersensibilidad el desarrollo bacteriano no est inhibido, tanto
en el foco inicial como en los metastsicos, dando lugar a sitios de probable evolucin a en-
fermedad progresiva en los pices pulmonares o en focos extrapulmonares, prontamente o
despus de largos perodos de latencia. Los bacilos tuberculosos que continan multiplicndose
lesionan los rganos donde estn localizados, provocando licuefaccin de los tejidos, donde
crecen extracelularmente, llegando a ser millones. En estas condiciones es fcil que, dado el
gran nmero de bacilos, aparezcan mutantes resistentes a los agentes antituberculosos.
La hipersensibilidad retardada aumenta el riesgo de licuefaccin, provocndola los
monocitos atrados por las linfoquinas secretadas por los linfocitos sensibilizados, que al
transformarse en macrfagos con sus enzimas proteasas, nucleasas y, quizs, lipasas, conducen
a la licuefaccin. La licuefaccin produce extensa destruccin en los tejidos y proporciona
vas para la diseminacin de los bacilos de un rgano como el pulmn a otras localizaciones.
El material de licuefaccin, con gran cantidad de bacilos, puede, por drenaje o por golpes de
tos, extenderse por va bronquial a otras zonas del mismo pulmn o al contralateral.
Si la enfermedad no se desarrolla en el pulmn o en otro lugar en los dos aos siguientes
a la implantacin inicial el riesgo de enfermedad posterior ser escaso. Un 5% aproximada-
mente de los infectados desarrolla la enfermedad durante el primer ao y otro 5% lo har
ms tarde como resultado de reactivaciones de los bacilos persistentes dentro de viejos focos
de infeccin. Estas reactivaciones tardas se producen habitualmente en las zonas altas del
pulmn, pero puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo.
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Clnica
Tuberculosis primaria. Primoinfeccin tuberculosa
En cualquier rea donde el bacilo se localice provocar una reaccin inflamatoria que cons-
tituye el chancro de inoculacin, habitualmente pulmonar y mucho menos frecuentemente
digestivo, cutneo o mucoso.
Alrededor del bacilo se agrupan una serie de clulas mononucleadas linfocitos y macrfagos
con algunas clulas gigantes (clulas de Langhans). El centro de este folculo o granuloma
suele necrosarse y luego se calcifica. En la mayora de los casos se produce la destruccin de
las mycobacterias y la nica evidencia de infeccin es un test cutneo de hipersensibilidad
a la tuberculina positivo y otras veces los bacilos pueden persistir en forma latente. En una
minora de casos los antgenos en el complejo primario (foco pulmonar inicial ms ganglio
linftico regional) alcanzaran una concentracin suficiente, que el desarrollo de hipersensi-
bilidad resultara en una necrosis y calcificacin visible radiolgicamente.
Junto con el desarrollo de hipersensibilidad pueden asociarse manifestaciones alrgicas
como eritema nodoso o queratoconjuntivitis flictenular.
La mayora de estos casos quedan en esta primoinfeccin que da lugar a la alergia tu-
berculnica y a la inmunidad tuberculosa, que provoca un estado defensivo en el organismo
hacia nuevas infecciones o a la diseminacin de la infeccin en curso. Esta inmunidad fallar
bajo alguna circunstancia que produzca inmunodepresin, provocando una enfermedad
tuberculosa meses o aos despus de la infeccin por el mismo bacilo: reinfeccin endgena
o por reinfeccin exgena (adquisicin de un nuevo bacilo del exterior).
Enfermedad tuberculosa
Se manifiesta por un gran polimorfismo con variadas localizaciones, ya sean pulmonares o
extrapulmonares (menos frecuentes). La tuberculosis pulmonar puede ser aguda, neumnica
o bronconeumnica. Puede provocar una diseminacin hematgena con afectacin miliar o
menngea, as como tambin complicaciones bronquiales debido a adenopatas mediastinales
que pueden ocasionar atelectasias por comprimir el rbol bronquial.
Epidemiologa
M. tuberculosis infecta a 1.7 billones de personas en el mundo (1/3 de la poblacin mundial) y
causa 3 millones de muertes por ao. Los dos factores esenciales para su rpida diseminacin
son el hacinamiento, que favorece la transmisin area, y la poblacin con baja resistencia
natural.
La distribucin etaria de la enfermedad refleja el grado de transmisin en una poblacin
dada. Es por esta razn que la enfermedad en la vejez es generalmente debida a reactivacin de
una infeccin adquirida en el pasado, mientras que en los nios pequeos indica transmisin
activa en la comunidad. Adems, actualmente la tuberculosis est siendo ms frecuentemente
diagnosticada en adultos jvenes y la principal razn es la infeccin por VIH en estos pacientes.
La incidencia de tuberculosis activa en esta poblacin es mucho mayor que en la poblacin
general y debido a esta observacin es que se incluye desde 1993 a la tuberculosis pulmonar
o extrapulmonar en la definicin de caso de SIDA. Segn los criterios del CDC (Center for
Disease Control, EE.UU.), todo paciente VIH positivo con menos de 200 clulas CD4 y un
cuadro de tuberculosis diagnosticado equivale a un estadio SIDA.
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Cadena epidemiolgica
Reservorio: hombre, representado por el enfermo bacilfero, o animal, 1-3% de todas las
tuberculosis, se reconoce sobre todo transmisin por bovinos (leche no pasteurizada).
MECANISMO DE TRANSMISIN
va respiratoria: sin lugar a dudas la ms frecuente, llevndose a cabo por gotitas de pflgge
o ncleos goticulares de Wells;
va digestiva: generalmente a travs de la leche contaminada;
va cutaneomucosa: excepcional.
Poblacin sana susceptible
Cualquier persona sana puede ser susceptible de enfermar de tuberculosis dependiendo de
su estado inmunitario, de factores socioeconmicos y de factores individuales como edad
(extremos de la vida), sexo y receptividad gentica.
Riesgo de infeccin
El determinante de riesgo ms importante es el contacto directo con el paciente y la infeccio-
sidad de este. Los casos con microscopa positiva son altamente infecciosos, en tanto aquellos
con cultivo positivo solamente, son mucho menos infecciosos.
El grado de positividad del esputo y los patrones de tos son tambin importantes. Antes
de la aparicin del SIDA se estableca que la presencia de cavidad era necesaria para la conta-
giosidad, sin embargo, los pacientes con SIDA y tuberculosis pulmonar pueden ser altamente
contagiosos en ausencia de cavitacin (radiografa de trax normal).
Influencia de la antibioticoterapia en la transmisin de la infeccin
Los pacientes que estn recibiendo quimioterapia rpidamente se tornan no infecciosos, en
tanto su tos y la concentracin de microorganismos disminuyen. Se acepta que esto ocurre
despus de dos semanas de iniciado el tratamiento. Por lo tanto, este es el mtodo ms efectivo
para el control de la tuberculosis.
Tuberculosis y SIDA
Los pacientes VIH positivos, como ya se ha citado, tienen un mayor riesgo de padecer tuber-
culosis, siendo susceptibles a la reactivacin de una infeccin antigua, como as tambin a
una rpida propagacin de una infeccin recientemente adquirida.
La poblacin ms frecuentemente afectada la constituyen los adictos a drogas, poblacin sin
vivienda y con escasos recursos econmicos, siendo estos mismos factores los que dificultan el
cumplimiento de los tratamientos, favoreciendo el surgimiento de cepas multirresistentes.
Desde el punto de vista clnico la presentacin depende del grado de inmunodepresin.
Aspectos inmunolgicos
La tuberculosis es el prototipo de infeccin de la cual la respuesta inmune de tipo celular es
esencial para su control.
Si bien se ha comprobado una produccin abundante de anticuerpos durante la infeccin,
no se ha demostrado su papel en la defensa del husped. ste casi no tiene una respuesta
inmunolgica en las primeras semanas, en las que los bacilos se multiplican libremente en
el espacio alveolar, adentro de los macrfagos. El efecto bacteriosttico de estos macrfagos
alveolares sobre los bacilos parece ser variable y muy dbil. La multiplicacin irrestringida de
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mycobacterias prosigue por semanas en el foco inicial y en los metastsicos (linfohematgenos),
hasta el desarrollo de la inmunidad celular e hipersensibilidad.
La hipersensibilidad es muy florida en comparacin a otras infecciones intracelulares
debido a la potente actividad adyuvante de los lpidos de la pared mycobacteriana. Cuando
la poblacin de linfocitos activados alcanza un cierto nmero, la hipersensibilidad retardada
se torna manifiesta (3-9 semanas). Simultneamente aparece la inmunidad celular. Es motivo
de controversia si la inmunidad celular, que connota resistencia a la infeccin, y la hipersen-
sibilidad retardada, que describe una reactividad celular alterada (formacin de granuloma,
necrosis tisular), son punto final de una misma secuencia de eventos inmunolgicos y qumicos,
o son fenmenos paralelos y estrechamente asociados, que dependen de diferentes antgenos
y poblaciones linfocitarias, o ambos.
Sin embargo, en un sentido clnico ellos parecen ser inseparables. Los aspectos patolgicos
de la tuberculosis son el resultado del grado de hipersensibilidad y la concentracin local
de antgenos. Cuando la concentracin de antgenos es baja y la hipersensibilidad alta, los
elementos celulares y capilares forman un granuloma que puede ser proliferativo, exudativo
o caseoso. Cuando la situacin es a la inversa, la reaccin tisular puede ser poco especfica,
con escasos polimorfonucleares y clulas mononucleares, condicin llamada tuberculosis no
reactiva.
El espectro inmunolgico, desde la hipersensibilidad florida hasta la baja o no especfica,
es similar al visto en pacientes VIH positivos en el transcurso de la disminucin del conteo
de CD4.
Tratamiento de la tuberculosis
Antes que existieran drogas efectivas, la mitad de los pacientes con tuberculosis pulmonar
moran en 2 aos, y slo 25% se curaban. Con el advenimiento de la quimioterapia los tra-
tamientos con largos perodos de reposo en cama, aislamiento prolongado y colapsoterapia,
se tornaron innecesarios.
M. tuberculosis es inhibido in vitro, a concentraciones alcanzables en suero humano en
dosis teraputicas, por una serie de antimicrobianos que son conocidos como agentes antitu-
berculosos y han sido clasificados tradicionalmente en los siguientes grupos:
Antituberculosos mayores: isoniacida, rifampicina.
Antituberculosos secundarios: pirazinamida, estreptomicina, etambutol.
Antituberculosos menores: PAS.
Los mecanismos de accin de los agentes antituberculosos no estn an totalmente acla-
rados. Isoniacida probablemente acta inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos y etambutol
interferira con el metabolismo glucdico.
Resistencia de M. tuberculosis a los agentes antimicrobianos
La aparicin de resistencia constituye el principal problema del tratamiento. Podemos clasificar
las cepas en sensibles y cepas resistentes, que se desarrollaran en presencia de antimicrobianos
por seleccin de mutantes resistentes, y que aparecen en forma espontnea con diferente
frecuencia para los frmacos antituberculosos, como se esquematiza en el siguiente cuadro.
Es de importancia resear los conceptos de: resistencia primaria, aquella que muestran
las cepas de enfermos que nunca recibieron tratamiento; resistencia secundaria, la que es
consecutiva generalmente a un tratamiento incorrecto.
El nico mecanismo demostrado hasta el presente capaz de originar resistencia en M.
tuberculosis es el resultado de mutacin espontnea a nivel cromosmico.
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En el siguiente cuadro se resumen los principales factores que favorecen la aparicin de
mutantes resistentes en M. tuberculosis.
Del anlisis de estos factores surge la necesidad de una teraputica combinada, ya que
esta permite la destruccin de bacilos resistentes a una droga a travs de las otras. El pro-
blema emergente actualmente en algunas poblaciones es la multirresistencia y, aunque en
bajo porcentaje, ya est descripto en nuestro pas como en otras partes del mundo, siendo la
poblacin ms afectada la de los pacientes VIH positivos.
El tratamiento debe ser prolongado debido a que M. tuberculosis es una bacteria de cre-
cimiento lento.
Existen diferentes esquemas a nivel mundial (oscilan entre 4-12 meses) dependiendo de
la edad del paciente, la localizacin de la enfermedad y el estado inmunitario.
En nuestro pas estas pautas estn regidas por la Comisin Honoraria para la lucha An-
tituberculosa, que las entrega a los mdicos peridicamente en su sede.
Profilaxis
Inmunoprofilaxis
BCG es una vacuna con microorganismos vivos atenuados en forma irreversible, derivada
de una cepa de M. bovis (bacilo de Calmette y Guerin, en honor a sus creadores). Esta cepa
entra en los macrfagos y se replica brevemente antes de ser destruida, y debera desencade-
nar el mismo tipo de respuesta inmune que M. tuberculosis, asumiendo que los antgenos ms
importantes estn expresados. Ya han sido administrados billones de dosis a nivel mundial
teniendo escasos efectos colaterales (chancro de inoculacin, adenopata localizada), que
la hacen una de las vacunas ms seguras conocidas. Una contraindicacin es el paciente
inmunodeprimido (SIDA).
La vacunacin en nios produce una disminucin del 60-80% de la incidencia de tu-
berculosis en una poblacin dada. Su uso es recomendable en reas de alta prevalencia de
infeccin tuberculosa.
En tanto que la BCG no previene la infeccin, generalmente previene contra la progresin
a enfermedad clnica y su efectividad en prevenir la enfermedad generalizada en nios es
sorprendente (7-8 veces menos que en poblacin no vacunada).
El efecto de la vacunacin con BCG en la hipersensibilidad a la tuberculina depende de
la edad de vacunacin y el intervalo al realizar el test cutneo, disminuyendo el porcentaje
de test positivo cuando menor haya sido la edad en que se administr la ltima dosis. En un
estudio hecho en la ciudad de Montreal, se encontr 7.9% de test positivo a la edad de 25
aos cuando la vacuna se administr antes del ao, en tanto el porcentaje ascendi al 25.9%
cuando la administracin fue luego de los 5 aos de edad.
Existen intensas investigaciones para desarrollar vacunas ms efectivas que BCG para
proteger contra tuberculosis, aunque, por otra parte, debido al bajo costo de BCG, la seguridad
de la misma y que estimula una respuesta mediada por clulas, as como humoral, se estudia
la posibilidad de usar a BCG como vehculo para una vacuna multivalente. Esto sera posible
al saber que es factible introducir en M. bovis BCG, DBA clonado que codifica antgenos
protectores contra una variedad de bacterias y virus.
Mycobacterias atpicas
Todas las mycobacterias no comprendidas dentro del complejo tuberculoso ni M. leprae han
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recibido muy distintos nombres. Desde 1969 se las engloba bajo el trmino de mycobacterias
atpicas.
CARACTERES MICROBIOLGICOS
Son similares a los estudiados para M. tuberculosis, diferencindose algunos en cuanto a la
produccin de pigmento frente a la luz, velocidad de crecimiento y diferentes resultados frente
a las pruebas bioqumicas de identificacin.
ROL COMO PATGENO
Para que una mycobacteria atpica sea considerada como agente etiolgico de una infeccin
por mycobacterias, esta debe ser hallada, identificada y debe descartarse la presencia de
mycobacterias del complejo tuberculoso y M. leprae. De lo contrario, sern estos ltimos los
responsables del proceso, siendo las mycobacterias atpicas simples acompaantes.
LOCALIZACIN ANATOMOCLNICA
En el cuadro siguiente se esquematiza la relacin entre la localizacin, agente etiolgico y
cuadro clnico.
Localizacin Agente etiolgico Cuadro clnico
Bronco pulmo-
nar
M. kansasii
M. xenopi
M. szulgai
M. avium complex
Igual a tuberculosis
Ganglionar M. scrofulaceum
M. avium complex
Adenitis supura profunda y linfticos generalizados
Cutnea M. ulcerans
M. marinum
Ulceras tropicales. Pequeas lesiones trpidas
Osteoarticular M. avium complex
M. scrofulaceum
Huesos largos planos
Generalizada M. avium complex
M. kansasii
Sepsis
MYCOBACTERIAS ATPICAS EN EL PACIENTE CON SIDA
En el paciente con SIDA las mycobacterias atpicas constituyen una causa de infeccin fre-
cuente. No suelen encontrase ni cavernas ni granulomas como en tuberculosis y se presentan
habitualmente como formas diseminadas. Mycobacterium avium complex es responsable del
80% de las infecciones generalizadas en estos pacientes.
Epidemiologia
Si bien en la tuberculosis la cadena epidemiolgica (reservorio, transmisin, husped sus-
ceptible) est determinada, en las mycobacteriosis esto no sucede as, ya que los reservorios
son diferentes y variados.
Reservorio - el hombre enfermo es un reservorio de estas mycobacterias, pero en general
desempea un papel poco importante en la transmisin de la infeccin. El reservorio principal
y la fuente de infeccin est en el medio ambiente contaminado (los alimentos, el suelo, el
agua).
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Mecanismo de transmisin - la transmisin puede hacerse va rea o cutnea. El contagio
interhumano no es decisivo como en tuberculosis o lepra.
Husped susceptible. Existen tres grupos de riesgo:
pacientes con irritacin o lesin previa a nivel pulmonar, para mycobacteriosis pulmo-
nar;
empleados de piscinas y acuarios para las afecciones cutneas;
pacientes inmunodeprimidos, especialmente con SIDA, que se han convertido en el grupo
de riesgo ms importante.
Tratamiento
Por la importancia referida anteriormente en el paciente con SIDA, destacamos el tratamiento
de M. avium complex. Se utiliza la terapia combinada igual que para M. tuberculosis, pero se
destaca la multirresistencia a los antituberculosos de primera lnea, por ello las pautas son
muy variables. En las adenitis supuradas, ndulos pulmonares e infiltrados localizados, se
plantea la reseccin quirrgica.
Mycobacterium leprae
La enfermedad de Hansen o lepra ha sido, ms que ninguna, a lo largo de la historia una de
las de mayor impacto psicosocial. Aislados, marcados, sealados, rehuidos por la sociedad, los
pacientes han sentido su enfermedad como un verdadero estigma. Desde 1940 con el adveni-
miento de antibioticoterapia adecuada, un diagnstico precoz y un equipo multidisciplinario
en el tratamiento, han hecho que estos conceptos tiendan a desaparecer.
CARACTERES MICROBIOLGICOS
M. leprae es un bacilo cido alcohol resistente de 1-8m de longitud y 0.3-0.5m de ancho
y no puede ser distinguido microscpicamente de otras mycobacterias. No desarrolla en
los medios libres de clulas ni en cultivos celulares, pero s se ha logrado su crecimiento en
la almohadilla plantar del ratn y en el armadillo de nueve bandas encontrado en Estados
Unidos. Crecen mejor a temperaturas menores a 38 C. Su tiempo de duplicacin es de 12
das en la almohadilla plantar del ratn.
M. leprae posee una gruesa cpsula externa por fuera de la pared celular, rica en glucolpido
fenlico (PGL-1) el cual ha sido implicado en la supervivencia intracelular y en la limitacin
a la entrada de los antibiticos. El PGL-1 y el lipoarabinomanano de la pared celular han
sido responsabilizados de la falta de respuesta de los linfocitos y macrfagos en la anergia
de la forma lepromatosa. Estos dos componentes constituyen los factores de virulencia ms
importantes.
Patogenia
Los bacilos de lepra se diseminan a partir de los enfermos con lepra lepromatosa por va nasal.
Una descarga nasal contiene aproximadamente 100 millones de bacilos por ml, y pueden
permanecer viables varios das en las secreciones desecadas. A partir de stos se contamina-
ra la piel de los contactos ntimos, estimndose un perodo de incubacin de 2-7 aos. Se
ha comprobado que lepra es bastante contagiosa, pudiendo producir muchas infecciones, si
bien se sabe que la frecuencia de enfermedad en los contactos es muy baja. Ms del 95% no
seran susceptibles a la infeccin por M. leprae. Los que enferman lo haran por un defecto
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
392
de su inmunidad celular que hace que sus clulas macrofgicas ingieran los bacilos pero no
los destruyan.
Clnica
Se distinguen tres formas clnicas de lepra.
Lepra lepromatosa
En ella el paciente tiene ndulos cutneos simtricos, placas y la dermis engrosada. Como
el bacilo crece a temperaturas bajas, las reas fras del cuerpo como nariz, lbulo de la oreja,
son reas propensas. Puede ocurrir prdida de las cejas, especialmente las porciones laterales.
El aparato respiratorio, particularmente la mucosa nasal, est infiltrada por estos microor-
ganismos, produciendo una congestin nasal crnica y epistaxis. En la era preantibitica y,
ocasionalmente en la actualidad, la progresin de este proceso puede llevar a la destruccin
del tabique nasal, siendo responsable de las deformidades a este nivel. La neuropata, cuando
est presente en la forma lepromatosa, es simtrica y generalizada. La reaccin de la lepromina
es negativa.
Lepra tuberculoide
Es el otro polo de la enfermedad. Los pacientes con esta forma de lepra slo tienen escasas
manchas hipopigmentadas, anestsicas, con bordes elevados y eritematosos. Se encuentra
afectacin de troncos nerviosos perifricos, asimtrica. A diferencia de la forma lepromatosa,
no existen sntomas y signos respiratorios. La reaccin de la lepromina es positiva.
Lepra borderline
La mayora de los pacientes tiene una forma intermedia, entre lepromatosa y tuberculoide,
compartiendo formas clnicas de una y otra. La leprominoreaccin es positiva.
Epidemiologa
La enfermedad predomina en Asia, Africa, Amrica Latina y pases del Pacfico. Hay 10 millo-
nes de casos en el mundo. El reservorio aceptado es el hombre y las fuentes de infeccin radican
en la localizacin de la enfermedad en ste, sobre todo la forma lepromatosa no tratada.
El mecanismo de transmisin es a travs de la piel, aparato respiratorio y aparato digestivo,
siendo esta ltima localizacin de escaso inters. El contacto ntimo y prolongado hara que
los sujetos predispuestos pasen de la infeccin al inicio de la enfermedad. Sufre lepra quien
tiene un trastorno de su inmunidad celular que le impide destruir los bacilos.
Tratamiento
El tratamiento de lepra, como el de otras mycobacterias, es largo, y, a menudo, esto ocasiona
fallas en el cumplimiento del mismo. Dos problemas se originan:
emergencia de cepas resistentes a las drogas, en particular, dapsona;
persistencia de bacilos sensibles a los antibiticos que quedan en estado latente luego del
tratamiento adecuado.
Las drogas que se utilizan en el tratamiento son: dapsona, antibitico que acta en la
sntesis de folatos, rifampicina, clofazimine, etionamida, estreptomicina.
Se encuentra en estudio la utilizacin de nuevos macrlidos y quinolonas.
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
393
Inmunoterapia
Se encuentra en investigacin debido a las dificultades del tratamiento con antimicrobianos.
Es as que se ensaya con interfern gamma o interleucinas.
La frase del comienzo de G. Bacelli no es una simple frase. La tuberculosis no es slo
el bacilo, resta mucho por conocer del binomio husped-parsito y este concepto se puede
extender a todas las enfermedades ocasionadas por el gnero Mycobacterium. Los prximos
aos plantean el desafo.
Mtodos de estudio
INTRODUCCIN
La tuberculosis, junto a la lepra y otras mycobacteriosis, han sido inseparables y terribles
compaeras de la humanidad. La lepra, que necesita de un largo tratamiento, difcilmente
efectivo, con pocos frmacos tiles y gran nmero de abandonos del tratamiento, no dispone
de cultivos ni de vacunas adecuadas. La tuberculosis, que necesita tambin de un largo trata-
miento, caracterizado por el incumplimiento y la creciente resistencia a las drogas, aumenta
su incidencia en el mundo debido al SIDA. Igualmente las mycobacteriosis ocasionadas
por mycobacterias atpicas, aumentan su incidencia por la inmunodepresin en pacientes
con SIDA. En stos, Mycobacterium Avium Intracelullare se ha convertido en un patgeno
oportunista frecuente.
Por todo esto la microbiologa clnica de la tuberculosis, la lepra y otras mycobacteriosis
aparece como fundamental en el diagnstico y control de curacin de estas enfermedades.
Las caractersticas que hemos mencionado del gnero Mycobacterium y otras que seala-
remos a continuacin, determinan un conjunto de particularidades (en relacin a recoleccin
de las muestras clnicas, procesamiento, etc.) que enmarcan estos grmenes en un captulo
distinto al de las dems bacterias en el laboratorio microbiolgico.
Asomarse a estas particularidades constituye no slo un hecho ineludible en la formacin
mdica, sino tambin una posibilidad apasionante.
DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS
Bioseguridad en la bacteriologa de la tuberculosis
Existen estrictas normas de bioseguridad para el manejo de las muestras clnicas en el labora-
torio. Como ya fue visto en los aspectos tericos del tema, la va de transmisin principal es la
inhalatoria, por la aspiracin de partculas aerosolizadas; stas pueden provenir del paciente
o ser diseminadas al manipular las muestras en el laboratorio (apertura de frascos, flameo
del asa, etc.). Evitar el desprendimiento de estas partculas, trabajar en ambientes amplios
y ventilados de circulacin restringida, y recordar las normas de no fumar, beber, comer, o
aplicarse cosmticos en el laboratorio, son algunos de los puntos a tener en cuenta.
El estudiante que se dedicar fundamentalmente a la observacin de frotis y cultivos ya
procesados y no al manejo de muestras clnicas, deber cumplir con las habituales normas de
bioseguridad y buenas prcticas en el laboratorio.
Obtencin de la muestra
Las muestras pueden provenir de zonas naturalmente estriles, zonas naturalmente contami-
nadas o de zonas estriles pero en las que al efectuar la toma, se pasa por un rea contaminada.
El siguiente cuadro esquematiza los ejemplos ms frecuentes.
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
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Muestras contaminadas Muestras no contaminadas
Expectoracin Lquido cefalorraqudeo
Orina Lquido pleural
Jugo gstrico Lquido articular
Exudados Biopsias
La expectoracin es la muestra de ms frecuente manejo, ya que como dijimos, la pulmonar
es la presentacin ms habitual. La expectoracin debe ser representativa de las secreciones
del tracto respiratorio inferior; para ello se debe recoger a primera hora de la maana, previa
higiene bucal, y con el esfuerzo de la tos, en frasco estril. La toma debe repetirse tres veces
en das consecutivos, ya que la eliminacin de bacilos no es constante. Mujeres y nios
pueden tener dificultades por no poder, o no saber, expectorar, pudiendo entonces hacer
nebulizaciones con NaCl hipertnico. En pacientes hospitalizados graves puede recurrirse a
FBA o lavado gstrico.
Transporte y conservacin
La rapidez es una condicin fundamental en el transporte pues los bacilos se debilitan con el
tiempo y prolifera, en caso de ser una muestra contaminada, la flora acompaante, por ej.:
proliferacin de la flora del tracto respiratorio superior en la expectoracin. La conservacin
puede hacerse a 4 C hasta 7 das.
Procesamiento
El trabajo con las muestras clnicas en el laboratorio se realiza en cabina de seguridad, con
las debidas protecciones para el personal (tnicas, tapabocas, etc.).
Metodos directos
Microscopa - baciloscopa
El examen microscpico directo o baciloscopa es la tcnica fundamental para la investigacin
bacteriolgica de la tuberculosis pulmonar, tanto para el diagnstico como para el control de
tratamiento, resultando tambin til para muestras provenientes de otros orgenes.
TCNICA DE ZIEHL-NEELSEN
Se trata de una coloracin diferencial basada en la capacidad de las mycobacterias de incor-
porar colorantes y luego retenerlos ante la accin de una mezcla de alcohol y cido, lo que es
conocido como cido-alcohol resistencia. Las particulares caractersticas de la pared de las
mycobacterias parece ser responsable de esta propiedad, pudiendo formar complejos cido
estables, cuando se exponen a colorantes aninicos, con los lpidos de la pared, especialmente
los cidos miclicos, o tambin constituyendo complejos fucsina-ARN.
Con un frotis seco y fijado se recorren los siguientes pasos:
Coloracin Fucsina + calor
(calor hasta emisin de vapor;
no ebullicin)
Aproximadamente 5 min.
Decoloracin Alcohol-Acido Aproximadamente 3 a 5 min.
Coloracin de contraste Azul de metileno Aproximadamente 1 min.
Se debe lavar con agua corriente a baja presin entre paso y paso. Despus se seca y se
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
395
observa con lente de inmersin. Las mycobacterias se ven rosadas sobre un fondo de leucocitos,
fibrina y escasa flora asociada, coloreados de azul.
La observacin debe recorrer unos 200 campos microscpicos y se informa segn el
siguiente criterio semicuantitativo:
Baciloscopa negativa - No se observan bacilos cido-alcohol resistentes en 200
campos microscpicos observados.
Baciloscopa positiva + Se observan menos de un bacilo por campo en 200 cam-
pos observados.
Baciloscopa positiva ++ Se observan 1 a 10 bacilos por campo en 100 campos
observados.
Baciloscopa positiva +++ Se observan ms de 10 bacilos por campo en 50 campos
observados.
La baciloscopa por la tcnica de Ziehl-Neelsen es una tcnica sencilla de bajo costo,
cuya utilidad ya hemos destacado. Aplicado a la expectoracin se estima que se necesitan
10.000 para que la probabilidad sea del 95-100%. En nuestro pas el hallazgo de bacilos
cido-alcohol resistentes en la baciloscopa de muestras provenientes de reas estriles es
diagnstica y especfica de M. tuberculosis en un alto porcentaje. Lo mismo ocurre con las
muestras de lavado gstrico.
TCNICA DE FLUORESCENCIA AURAMINA RODAMINA
Basada igual que el Ziehl-Neelsen en la cido-alcohol resistencia de la mycobacterias, aqu se
colorean con un fluorocromo y no se decoloran con la mezcla de alcohol-cido. La tcnica no
necesita del agregado de calor y permite una visualizacin ms rpida ya que los bacilos se ven
luminosos sobre un fondo oscuro. La observacin se hace con objetivo en seco y se requiere un
microscopio de fluorescencia, lo que hace esta tcnica ms cara con respecto al Ziehl-Neelsen.
Se utiliza en laboratorios que manejan un nmero importante de muestras por da.
Respecto al valor de la microscopa y a las tcnicas de coloracin mencionadas, nos
parece oportuno sealar:
Si se tiene una baciloscopa positiva y una clnica sugestiva, casi siempre se tratar, en
nuestro pas, de una tuberculosis, pero es necesario tener presente que puede tratarse de
otras especies del gnero Mycobacterium.
La microscopa no sustituye el cultivo.
Referente a las tcnicas de coloracin, recordar la importancia de las mismas, y que la
tcnica de Gram, muy difundida en el diagnstico de otras bacterias, no es til para las
mycobacterias.
Cultivo
El cultivo es complemento de la microscopa; permite diagnosticar como positivos casos
negativos en el examen microscpico. Las muestras contaminadas se someten a una descon-
taminacin que destruye la flora asociada y mantiene viables a las mycobacterias. Despus se
siembra en los medios adecuados. Las muestras no contaminadas se siembran directamente
(previa centrifugacin para concentrar).
La incubacin se realiza a 35-37 C en aerobiosis. Se observan los medios peridicamente
y, al cabo de 3-5 semanas, crecen colonias rugosas, secas, amarillentas. Deben esperarse hasta
ocho semanas para informar un cultivo como negativo.
El medio empleado es el de Lowenstein-Jensen, compuesto por hierro, aminocidos,
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
396
sales, glicerina, fcula de papa, huevo, y verde de malaquita (este ltimo inhibe la flora
asociada).
La inoculacin en animales se ha dejado de usar por ser poco prctica y no definitiva en
algunas situaciones.
Identificacin de los aislamientos
En nuestro pas los laboratorios clnicos pblicos y privados realizan el examen microscpico
de la muestra y slo algunos realizan los cultivos. La identificacin definitiva y las pruebas de
sensibilidad se realizan en la Comisin Honoraria de Lucha Antituberculosa, (CHLA, 18 de
Julio 2175 esquina Beisso) donde est el laboratorio de referencia con el personal y el equipo
adecuado. La CHLA cubre el pas por medio de una extensa red de puestos que recuperan y
envan las cepas aisladas al laboratorio central, adems de realizar diagnstico precoz, control
de los casos, prueba tuberculnica, pautas de tratamiento y administracin de vacunas.
M. tuberculosis puede ser diferenciado de otras mycobacterias por pruebas simples y obser-
vacin de caractersticas micro y macroscpicas, as como el estudio de sus requerimientos.
M. tuberculosis crece lentamente, es no cromgeno, productor de niacina, reduce nitratos,
produce una catalasa sensible al calor, es generalmente sensible a la isoniacida, etc.
Estudio de sensibilidad
La sensibilidad de las mycobacterias se estudia como para otros grmenes, poniendo en con-
tacto el bacilo con el antibitico a probar; pero existen algunas diferencias con el antibiograma
utilizado de rutina en los laboratorios, por ejemplo, no se utiliza el medio de Mueller Hinton,
ni el mtodo de difusin en agar (Kirby-Bauer). En su lugar se emplea Lowenstein-Jensen y
distintas tcnicas para el antibiograma. Mencionaremos solamente una, la cual consiste en
inocular un medio control y simultneamente medios que contienen en solucin el antibi-
tico a probar en diferentes concentraciones. El inculo bacteriano debe ser de concentracin
conocida. La resistencia o sensibilidad se determina por comparacin entre el control y los
otros medios.
Nuevos mtodos para aislamiento, identificacin y sensibilidad
Mtodos radiomtricos
Son tiles para el aislamiento y estudio de sensibilidad. El medio de cultivo es suplementado
con un substrato marcado con 14C. El substrato es utilizado, y durante el metabolismo se libera
14CO
2
, el que es medido, detectndose as en forma indirecta el desarrollo bacteriano.
El sistema comercial Bactec que utiliza este mtodo realiza el aislamiento y la determi-
nacin de la sensibilidad en aproximadamente 18 das. El mtodo convencional requiere
cerca de 40 das.
DETECCIN DE COMPONENTES CELULARES
Se trata de identificar por diferentes tcnicas algunos componentes de la bacteria.
Mtodos genticos
DNA fingerprinting, basado en la fragmentacin del ADN por una endonucleasa de restriccin
especfica; el ADN despus se separa electroforticamente y se trata con una sonda que hi-
bridiza con una secuencia repetitiva del ADN (IS 6110). Los aislamientos que muestren esta
secuencia pueden ser identificados como M. tuberculosis. Esta tcnica parte de cultivo puro.
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
397
REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)
A diferencia de otras pruebas, PCR no necesita partir de cultivo puro pudiendo hacerlo
directamente de la muestra clnica. En esta tcnica se ampla una secuencia del genoma de
M. tuberculosis para despus ser reconocida. El resultado de la PCR puede estar listo en 48
hs. Una muestra conteniendo 10 bacilos puede ser positiva por PCR (para la baciloscopa
se necesitan 10.000). La tcnica puede ser til para la deteccin rpida de resistencia, si se
conocen los genes responsables de la misma.
Las deficiencias de la tcnica estn en los riesgos de contaminacin cruzada y que no resulta
de utilidad en el control de tratamiento, ya que no distingue entre bacilos vivos y muertos.
Metodos indirectos
Se han estudiado mtodos inmunolgicos para la deteccin de anticuerpos por tcnicas
inmunoenzimticas, aglutinacin, etc. Estos tienen dificultades para su desarrollo debido a
la falta de antgenos purificados especficos.
Prueba de la tuberculina
Siendo la respuesta inmune esencialmente de tipo celular, las pruebas cutneas se transforman
en una ayuda importante. Se pueden realizar pruebas cutneas frente a todas las mycobacterias,
pero nos referiremos a la prueba tuberculnica.
Esta prueba estudia la hipersensibilidad frente a antgenos proteicos de M. tuberculosis.
La tuberculina de Koch (OT: old tuberculin) era un extracto de caldo de bacilo tuberculoso.
En 1934 Siebert cre un precipitado proteico que llam derivado proteico purificado (PPD)
y que se usa hasta hoy.
La reaccin se prueba con la intradermorreaccin de Mantoux. Se inyectan en la dermis
de la cara anterior del antebrazo 0,1 ml de tuberculina de 5 UT. Despus de 72 hs se mide el
dimetro de la induracin producida (no del eritema). La interpretacin de los dimetros de
las induraciones es la siguiente:
10 mm Positiva
5-9 mm Dudosa
0-4 mm Negativa
El PPD positivo (ms de 10 mm) permite separar una poblacin infectada de otra que
no lo est, siendo un buen estudio de masas. De todos modos, debe considerarse el contexto
del paciente, su sintomatologa y signologa, as como estudios radiogrficos y datos epide-
miolgicos.
Concepto de viraje. Si se realizan dos pruebas tuberculnicas con un intervalo de dos
meses en un ao, y la primera es negativa y la segunda positiva con una diferencia de 6 mm
o ms, se habla de viraje e indica una infeccin actual. Puede o no acompaarse de hallazgos
clnicos o radiolgicos.
CRITERIO DIAGNSTICO
Paciente con sospecha clnica y epidemiolgica de tuberculosis.
Paciente con tuberculosis extratorcica en la que hay dificultades para aislar el germen.
CRITERIO EPIDEMIOLGICO
Contacto con enfermos de tuberculosis.
Tuberculosis confirmada (para registro).
Si la reaccin tuberculnica es positiva:
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
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1. El paciente est infectado.
2. El paciente recibi BCG.
Si la reaccin tuberculnica es negativa:
1. El paciente no est infectado.
2. El paciente est en perodo prealrgico (perodo que va desde la infeccin hasta la aparicin
de la hipersensibilidad retardada). Si dos meses ms tarde se repite la prueba se puede ver
el viraje de la reaccin.
Puede haber falsos negativos por aspectos tcnicos o en tuberculosis avanzadas en las
que el 50% no reacciona por tener elevadas concentraciones de antgenos en sus tejidos; se
revierte al recuperarse el paciente.
Otros falsos negativos:
fisiolgicos-embarazo;
infecciones-sarampin;
desnutricin;
neoplasias-linfomas;
medicamentos-corticoides.
El 3-5% de la poblacin es inmunocompetente y no reacciona nunca frente a las pruebas
cutneas.
Prueba tuberculnica en el paciente VIH positivo: en el paciente VIH positivo la reacti-
vidad disminuye a medida que los CD4 disminuyen. Un dimetro de induracin de 5 mm es
aceptado como positivo en un paciente VIH positivo para realizar inmunoprofilaxis (CDC,
Center for Desease Control, Estados Unidos).
Diagnostico de las mycobacteriosis
El diagnstico de las mycobacteriosis en el husped con defensas normales es similar al que
acabamos de mostrar para la tuberculosis. Las mycobacteriosis en el paciente con SIDA u
otros inmunocomprometidos, demanda una sistemtica diagnstica ms exhaustiva por par-
te del laboratorio, al igual que en las mycobacteriosis diseminadas. La microscopa incluye
el estudio de un mayor nmero de muestras: sangre, heces, ganglios, etc. En cuanto a los
cultivos, se realizan los convencionales; el hemocultivo parece ser la mejor manera de aislar
mycobacterias en casos diseminados. Los sistemas Bactec e Isolator (lisis-centrifugacin) son
medios comerciales disponibles para el procesamiento de los hemocultivos. Para la identifica-
cin, los mtodos convencionales mantienen vigencia, pero los mtodos genticos parecen
ser los ms adecuados.
DIAGNSTICO DE MYCOBACTERIUM LEPRAE
El diagnstico bacteriolgico de lepra ofrece la dificultad de que su agente etiolgico no puede
ser cultivado en medios sintticos ni en cultivos celulares. La inoculacin animal (armadillo
y plantilla plantar del ratn) es muy restringida y tiene dificultades prcticas.
Mtodos directos
Estos se hallan limitados a la observacin microscpica de frotis provenientes de las lesiones
clnicamente sospechosas.
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
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Microscopa
La tcnica utilizada es la de Ziehl-Neelsen o la de fluorescencia. En tinciones de biopsias
puede usarse el Ziehl u otras (Fite). Con los resultados de la microscopa se confecciona el
llamado ndice morfolgico, que es el porcentaje de bacilos bien teidos (vivos) en relacin
al total; con este se evidencia la actividad de la enfermedad.
Mtodos indirectos
Inmunidad humoral
La bsqueda de los anticuerpos est supeditada al hallazgo de antgenos especficos para
as diferenciar M. leprae de otras mycobacterias, y determinar los ttulos de una poblacin
normal, una infectada y una enferma. Las tcnicas estn en fase de implementacin (ELISA,
Inmunofluorescencia, etc.).
Inmunidad celular. Prueba de la lepromina
La prueba cutnea de hipersensibilidad utiliza clulas muertas de M. leprae en inyeccin
intradrmica (0,1 ml en la cara anterior del antebrazo). Produce una induracin a los 3
4 das (reaccin de Fernndez), y una induracin papular a las 3 4 semanas (reaccin de
Mitsuda).
El test de la lepromina es positivo en pacientes con lepra tuberculoide, en individuos no
afectados en reas endmicas y en ciertos pacientes lepromatosos tratados, pero es negativa
en los pacientes lepromatosos no tratados, por lo que no tiene valor diagnstico.
El clnico, el radilogo, el anatomopatlogo, pueden sospechar la enfermedad; el micro-
bilogo puede aislar e identificar el agente etiolgico. Pero esto no es todo, el diagnstico
bacteriolgico contina siendo lento, las tcnicas que aceleran la obtencin de resultados estn
en desarrollo o recin comienzan a comercializarse. La preocupante asociacin tuberculosis y
SIDA contina avanzando. El equipo de salud debe estar atento y con conocimientos firmes
para manejar la situacin.
Bibliografa
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