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NDICE
Comisin Organizadora
Auspicios
Palabras de Apertura
A cargo de la Lic. Julia Martn.
Teora y Clnica Psiquitrica
Particularidades de la prctica psiquitrica en el marco
de tratamientos en colaboracin con psicoanalistas
Dr. Diego Adrin Giannandrea.
El abuelo tiene demencia, ya no hay nada para hacer
nada para hacer?
Dr. Pablo Capurro.
Cuadros psicticos en hipertiroidismo.
Dra. Mara Julia Barrenengoa.
Evaluacin de la simulacin en la entrevista psiquitrica.
Dr. Mariano Dramis.
Cambios en la calidad de vida y en los sntomas depresivos
y ansiosos en los pacientes alcoholizados internados que
acuden al taller de msica de la sala Carrillo.
Dr. Pablo Castan, Dr. Leandro Asprea.
El diagnstico en Psiquiatra: una problemtica actual .
Dr. Martn Saltzman.
Placebo en el contexto teraputico.
Dr. Santiago Efran Primerano.
Cundo se medica a un nio?
Dr. Julio Alberto Fernndez.
Evaluacin de la gravedad de la conducta suicida
en guardia de emergencias.
Dra. Luca Saldao.
Trabajo Social
Pensando la legislacin en Salud Mental como
herramienta poltica de la prctica profesional.
Lic. Jaqueline Torres, Lic.Mara del Mar Derno.
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Taller de recursos creativos y sociales: historia,
continuidad y rupturas.
Lic.Laura De Paola, Lic.Daniela Di Giamberardino ,
Lic.Natalia Di Marco.
Teora y clnica psicoanaltica
Sin principio de das y fin de vida .
Lic. Pablo Sierra.
Qu lugar para la admisin?
Lic. Carolina Ledesma, Lic. Ma. Soledad Mellana.
El murcilago en la madriguera.
Lic. Mercedes Kopelovich, Lic. Gisele Mele, Lic. Felipe Drut,
Lic. Lucila Romero, Lic. Miriam Glaz, Lic. Daniela Sierra, Lic.
Estefana Bonifacio, Lic. Julia Martin.
El psiclogo y el sistema.
Lic. Marlen Cotlier, Lic. Mara Cecilia Bucciarelli.
El tratamiento de la voz.
Lic. Magdalena Vallina.
Una historia clnica psicolgica: para quin?
Lic. Felipe Drut.
El antianlisis
Lic. Nahuel Prez Belmonte.
Qu es un caso clnico? Un poeta en nombre propio.
Lic. Julia Martn.
Subversin de un falo: castracin, saber y semblante.
Lic. Matas De Ambrosio.
Develando y desenmascarando el objeto causa.
Lic. Mara Anglica Campero.
Que vuoi?... Qu lugar para el sujeto?
Lic. Matas De Ambrosio, Lic.Celeste Labaronnie,
Lic. Ana Tllez.
Las condiciones de instalacin del dispositivo.
Lic. Marisol Santos, Lic. Luciano Marchetto, Lic. Gisel Waigand,
Lic. Rina Tierno, Lic. Matias De Ambrosio, Lic. Celeste Labaronnie,
Lic.Ana Tllez, Lic.Graciela Lombardi, Lic.Carolina Ledesma, Lic.
Soledad Mellana, Lic.Fernanda Galland.
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De la contraindicacin al lmite.
Lic. Luis Volta, Lic. Guadalupe Chopita, Lic. Valeria Santilln,
Lic. Dolores Segura, Lic. Constanza Collante, Lic. Sebastin
Llaneza, Lic. Angelina Inchauspe, Lic. Javier Perez, Lic. Ana
Laura Castiglioni, Lic. Anah Erbetta.
Admitir un paciente. Para admitir al inconsciente?
Lic. Paula Fiore.
Sostener un deseo all donde parece insostenible.
Lic. Vernica Salinas.
Psicosis
El decir psictico. Psicosis y enunciacin.
Lic. Roberta Bianchi, Lic. Leticia Cimadamore, Lic. Juan Gabriel
Delfno, Lic. Dolores Gandla, Lic. Nerina Giuffr, Lic. Sol
Iravedra, Lic. Carolina Oron, Lic. Claudia Perichinsky, Lic.
Mara A Perz Duhalde, Lic. Barbara Pozzo, Lic. Vernica Salinas,
Lic. Soledad Surt, Lic. Ramiro Tejo, Lic. Vernica Tosonotto, Lic.
Carla Unzurrunzuaga.
Irona en la psicosis.
Lic. Guadalupe Chopita, Lic. Constanza Collante.
Ficcionando medidas. Sosteniendo creencias.
Lic. Miriam Glaz.
De junior a homosexual a polica.
Lic. Dolores Segura.
Vestir una ex sistencia.
Lic. Matas De Ambrosio.
De psicosis, delirios, apuestas y otras yerbas Un
encuentro con LO real.
Lic. Daniela Elena Sierra.
Interconsulta
Carucha
Lic. Miriam Glaz.
Reflexiones en torno a la insercin del psiclogo en una
sala de Terapia Intensiva.
Lic. Mariano Jos Gonzlez.
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Interconsulta: Testimonio de una experiencia.
Lic. Sebastin Llaneza.
Clnica de una muerte anunciada
Lic. Angelina Inchauspe, Lic. Javier Prez.
Un a-cercamiento al aborto
Lic. Mercedes Kopelovich, Lic. Gisele Mele.
Un aporte para repensar la interconsulta.
Lic. Fabricio Carballo, Lic. Pozzo Ardizzi.
El saber hacer del psiclogo en la interconsulta, cada vez.
Lic. Mercedes Kopelovich.
Interdisciplina
La interconsulta en el HIGA R. Rossi de La Plata.
Dr. Rodrigo Campoamor, Dr. Ernesto Scorians, Dr. Santiago
Primerano, Dr. Diego Giannandrea, Dra. Luca Saldao, Dr.
Mariano Dramis, Dra. Julia Barrenengoa.
Comentarios sobre la rotacin por el Hospital de
Santa Cruz y San Pablo de Barcelona.
Dr. Ernesto M. Scorians.
Lo crnico y lo agudo en abordajes interdisciplinarios
en Salud Mental.
Dr. Misael Blanco, Dr. Juan M. Insfran Franco, Dr. Luis Ochoa,
Dr. Martn Saltzman, Dra. M. Natalia Yovan, Lic. Drut
Felipe, Lic. Lucila Romero, Lic. Julia Martn, Lic. Daniela Di
Giamberardino, Lic. Natalia Di Marco.
Dispositivos grupales e institucionales
Efectos subjetivos de la internacin psiquitrica por
orden judicial
Lic. Cecilia Aquino, Lic. Lourdes De Mara.
Dispositivos de reinsercin social: hacia la restitucin
de una potencia distrada
Lic. Juan Pablo De Arriba.
La enseanza de los enfermos
Lic. Mara Victoria Lpez Agosti.
Relato de una experiencia en sala de crnicos
Lic. Anabela Danei, Lic Mara Jos Gonzlez Pieroni.
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Neuroparlanchines, un espacio entre otros .
Lic. Marina Boffa, Lic.M. Dolores Piergentili, Lic. Florencia
Path, Lic. Agustina Pilegi, Lic.Laura Pili, Lic.Carolina
Gilmartin.
El lazo social, un imposible. Un lazo posible.
Lic. Julia Martin.
Encuentro con la msica.
Lic. Maximiliano E. Jimnez.

Niveles de Atencin en Salud Mental
Habitar el desalojo
Lic. Pamela Ramos, Lic. Ivana Scquiazzato, Lic. M. Soledad Croce.
Trabajo comunitario y salud mental: un encuentro posible
Lic. Florencia Daz Arana, Lic. Carlos Barzani, Lic. Luisa A.
Novo Foti, Lic. Marilina Martn, Lic. Ana Cristina Ramirez.
A.P.S. Apostar por el sujeto
Lic. Luciana Chairo.
Nuevos caminos slo al andar
Lic. Maite Lardizbal, Lic.Vanessa Trigiani, Lic.Pablo Sierra.
Clnica con Nios y Adolescentes
Qu (des)anuda la adolescencia?
Lic. Daniela Elena Sierra.
Acting Out y Pasaje al Acto: dos respuestas a la
angustia, en la adolescencia.
Lic. Magal Rodriguez, Lic. Silvina Molina, Lic. Mara Rom,
Lic. Ana J. Forteza, Lic. Luciana Chairo, Lic. Soledad Savoye,
Lic. Mercedes De la Mata, Lic. Mariano Gonzlez, Lic. Juliana
Ilincheta, Lic. Silvina Castro, Lic. Estefana Bonifacio.
Espacharrudo: una psicosis en la infancia
Lic. Ana J. Forteza, Lic. Silvina Molina.
A qu estarn atentos los que no atienden?
Lic. Luciana Chairo.
Los de afuera son de Palo. De tal palo tal astilla.
Lic. Brbara Cardone, Lic.Nicols Marsili.
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Urgencia
El suicidio, se elige morir?
Lic. Ana Laura Castiglioni, Lic. Anah Erbetta.
Muy a-pegada
Lic. Ana Florencia Scid.

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COMISIN ORGANIZADORA 2010
COMISIN CIENTFICA
Dr. Pablo Castan
R1 Psiquiatra, HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Ana Laura Castiglioni
R1 Psicologa, HIGA Prof. Dr. R. Rossi. La Plata
Lic. Leticia Cimadamore
R4 Psicologa, HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Guadalupe Chopita
JR Psicologa, HIGA Prof. Dr. R. Rossi. La Plata
Lic. Juan Delfino
R3 Psicologa, HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Dr. Mariano Dramis
R1 Psiquiatra, HIGA Prof. Dr. R. Rossi. La Plata
Lic. Anah Erbetta
R1 Psicologa, HIGA Prof. Dr. R. Rossi. La Plata
Lic. Ana Josefina Forteza
R2 Psicologa, HIEP Sor Maria Ludovica La Plata
Dr. Diego Giannandrea
R2 Psiquiatra, Prof. Dr. R. Rossi. La Plata
Lic. Sol Iravedra
R3 Psicologa, HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Celeste Labaronnie
R2 Psicologa, H.Z.G.A. Dr. Mario V. Larrain
Lic. Ma. Noelia Lopez
JR, Trabajo Social, HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Sebastin Llaneza
R3 Psicologa. HIGA Prof. Dr. R. Rossi. La Plata
Lic. Gisele Mele
R1 Psicologa, HIGA Gral. San Martn La Plata
Lic. Carolina Oron
R3 Psicologa, HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Carolina Pitis
R2 Trabajo Social, HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Dr. Santiago Primerano
R3 Psiquiatra. HIGA Prof. Dr. R. Rossi. La Plata
Dra. Ursula Reckziegel
JR Psiquiatra, HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Mara Rom
R2 Psicologa HIEP Sor Maria Ludovica La Plata
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Lic. Daniela Sierra
R3 Psicologa, HIGA Gral. San Martn La Plata
Lic. Roxana Zunino
R1 Trabajo Social, HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Brbara Pozzo
R2 Psicologa. HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
COMISIN DE PUBLICACIONES
Lic. Estefana Bonifacio
R4 Psicologa, HIGA Gral. San Martn La Plata
Lic. Julia Martn
JR Psicologa, HIGA Gral. San Martn La Plata
Lic. Silvina Molina
R1 Psicologa, HIEP Sor Maria Ludovica La Plata
Lic. Magal Rodrguez
R1 Psicologa, HIEP Sor Maria Ludovica La Plata
Lic. Mercedes Kopelovich
R1 Psicologa, HIGA Gral. San Martn La Plata
Dr. Luis Ochoa R1 Psiquiatra
HIGA Gral. San Martn La Plata
Lic. Mercedes De la Mata
R4 Psicologa, HIEP Sor Maria Ludovica La Plata
Lic. Miriam Glaz
R3 Psicologa, HIGA Gral. San Martn La Plata
Lic. Vernica Salinas
R2 Psicologa HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Mara Adela Prez Duhalde
R Psicologa, HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Natalia Redondo
JR Trabajo Social, HIEP Sor Maria Ludovica La Plata
Lic. Natalia Rochetti
R2 Trabajo Social, HIEP Sor Maria Ludovica La Plata
COMISIN DE PRENSA
Lic. Constanza Collante
R3 Psicologa HIGA Prof. Dr. R. Rossi. La Plata
COMISIN DE RELACIONES PBLICAS
Lic. Unzurrunzaga, Carla
R1 Psicologa HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Dr. Asprea, Leandro
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R2 Psiquiatra HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Tellez, Ana
R2 Psicologa Hospital: Mario V. Larrain. Berisso
Lic.Galland, Maria Fernanda
R1 Psicologa Hospital: Mario V. Larrain. Berisso
Lic. Ledesma, Carolina
R2 Psicologa Hospital: Mario V. Larrain. Berisso
Lic. Drut, Felipe
R2 Psicologa, HIGA Gral. San Martn La Plata.
EDICIN- COMISIN DE PUBLICACIONES 2011
Lic. Agustina Pilegi
R3 Psicologa, H.S.E.N. Dr. Domingo Taraborelli. Necochea
Dr. Luis Ochoa
R2 Psiquiatra, HIGA Gral. San Martn La Plata
Lic. Josefina Bitochi
R1 Psicologa, HIEAC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Magal Rodriguez
R2 Psicologa, H.I.A.E.P. Sor Mara Ludovica La Plata
Lic. Mara Laura Izzo
R3 Trabajo Social, Residencia PRIM Florencio Varela.
Lic. Maricel Moralejo
JR Trabajo Social, HIEAC Dr. Alejandro Korn La Plata.
Lic. Mercedes Kopelovich
R2 Psicologa, HIGA Gral. San Martn La Plata
Lic. Miriam Glaz
R4 Psicologa, HIGA Gral. San Martn La Plata
Lic. Paula Venero
R1 Psicologa, HIEAC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Ramiro Tejo
JR Psicologa, HIEAC Dr. Alejandro Korn La Plata
Lic. Vernica Salinas
R3 Psicologa HIEAyC Dr. Alejandro Korn La Plata
La comisin Organizadora no se responsabiliza por el contenido de los artculos publicados
en el presente volumen, siendo los mismos de responsabilidad de los autores
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AUSPICIOS
Ministerio de Salud de la provincia de Bs. As.
Direccin de Salud Mental y Direccin de Capacitacin de Profesionales
de la Salud
Facultad de Psicologa, U.N.L.P
Facultad de Ciencias Mdicas, U.N.L.P.
Facultad de Trabajo Social, U.N.L.P.
Colegio de Trabajadores Sociales.
Colegio de Psiclogos de la Provincia de Buenos Aires DISTRITO XI
Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos Aires DISTRITO XI


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PALABRAS DE APERTURA
Capitalismo, sujeto y lazo social
Tenemos el agrado de encontrarnos hoy reunidos con motivo
de las XXIV Jornadas de Residentes de Psicologa y Psiquiatra
de la Provincia de Buenos Aires y las XI Jornadas de Residentes
de Salud Mental de la Provincia de Buenos Aires.
Queremos agradecer la participacin de todos los residentes
en las diferentes Comisiones de Organizacin, que con su cau-
sa y compromiso hacen posible la realizacin de las Jornadas,
ininterrumpidamente desde hace 24 aos. A todos los aqu pre-
sentes, expositores y asistentes. A los Colegios Profesionales, a
la Universidad Nacional de La Plata y las Facultades de Trabajo
Social, Psicologa y Medicina, en especial al sr. Decano de esta
Facultad que hoy nos aloja en sus instalaciones. Al Ministerio
de Salud de la Provincia, la Direccin de Capacitacin de los
Profesionales de la Salud, por su continuo aval. Agradecemos
especialmente a la Direccin de Salud Mental, su director Dr.
Anibal Areco y la Lic. Sarala Chiavaro, quienes han participa-
do activamente ofreciendo recursos para la realizacin de las
Jornadas, y han posibilitado que por primera vez las Memorias
de las Jornadas se realicen en la Imprenta del Ministerio. A to-
dos ellos muchas gracias.
Y para abrir la partida, el fuerte ttulo que nos convoca: Capi-
talismo, sujeto y lazo social. Nominacin de la necesidad de re-
fexin sobre las relaciones entre estos trminos y sus consecuen-
cias en el complejo campo de la salud mental, en un momento
histrico de sancin de una Ley Nacional que promueve trabajar
interdisciplinariamente las problemticas all suscitadas.
Conocemos al capitalismo como el modo imperante de orga-
nizacin de las relaciones sociales tanto a nivel poltico como
econmico. Vivenciamos sus efectos, los constatamos da a da
en la realidad de los hospitales, unidades sanitarias, y todo
dispositivo en el que nos insertamos en tanto psiclogos, psi-
quiatras y trabajadores sociales. Los experimentamos como
parte del sistema, como asalariados; s, s, los trabajadores de
la salud tambin estamos atravesados por estas dimensiones
-aunque a veces lo olvidemos. La lgica del consumo, irreduc-
tible a la toxicomana, el mercado, la fragmentacin, la auto-
matizacin de la vida cotidiana nos desaflia, nos desujeta.
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Y nos hace padecer.
El sufrimiento del sujeto es entonces asunto del que nos ocu-
pamos en salud mental, sabiendo que el sujeto no se constituye
sino en el lazo al Otro. Ahora bien, cuando el Otro se presen-
ta vestido de los ropajes del mercado (en lo posible de ltima
moda), el lazo puede volverse complicado. Cmo propiciar la
construccin de lazos sociales sin caer en una pretensin adap-
tacionista que nos posicione como meros agentes de control so-
cial? Cmo utilizar los psicofrmacos sin que se vuelvan un
objeto ms de consumo? Cmo trabajar con la singularidad
sin que sta se transforme en puro cinismo? Cmo defnir a la
salud mental sin volverla una norma ms del imperativo capi-
talista? Sin duda lo que permite deslizarnos por la cornisa de
estos interrogantes sin caer no es otra cosa que la tica, la de
cada praxis, la de cada profesional.
De esta manera, siendo el lazo un modo de sujetar (qu es un
lazo sino algo que amarra?), abriremos ahora un tiempo para
enlazarnos, a partir de los escritos presentados en razn de esta
causa comn, que son las Jornadas. Ocasin para poner en ten-
sin los discursos que habitamos y nos habitan, y producir, en
el encuentro, por qu no, algn otro modo de lazo. Invitacin a
abandonar por un rato la fccin de la torre de Babel, e inventar
una nueva fccin en la que se pueda dialogar con otros.
Seamos realistas, pidamos lo imposible, deca el lema del
Mayo Francs.
Que sta sea una verdadera apertura.
Lic. Julia Martin
15 de diciembre de 2010
Teora y Clnica
Psiquitrica
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Particularidades de la prctica
psiquitrica en el marco de tratamientos
en colaboracin con psicoanalisistas
Dr. Diego Adrin Giannandrea
Residente de 2 ao de Psiquiatra. H.I.G.A. Rossi, La Plata.
Resumen
Cules son las particularidades que tienen los tratamientos
psicofarmacolgicos cuando se realizan en equipo con psicoanalistas?
El objetivo de este trabajo es describir someramente algunas de estas
situaciones, hechos algunos que ponen a prueba la flexibilidad de las
conceptualizaciones tericas a las que responde la psiquiatra como
especialidad dentro de la medicina. En general, a pesar de ocupar
una parte importante de la prctica clnica, su conceptualizacin
escasea cuando se busca informacin sobre el tema. Para la siguiente
exposicin, se recab bibliografa especfica, sumado a experiencias
de orden grupal y personal, dadas en el contexto del Servicio de Salud
Mental del HIGA Rossi.
la distancia que separa la actividad cotidiana, clnica y teraputica,
de las teorizaciones ha aumentado mucho () y carecemos completamente
de una teora de la prctica capaz de dar cuenta de manera refexiva de esas
prcticas mismas.
Lanteri-Laura

Introduccin
Todo aprendizaje posee una parte terica y otra parte prctica.
Esta ltima, debiendo siempre responder a la primera, puede ser tan
variable como las diferencias en las habilidades de cada aprendiz. Si a
eso se suma la variabilidad en el desarrollo de experiencias personales y
las diferentes orientaciones (cuando las hay) dentro de un mismo marco
terico, surge una gran diversidad de resultados.
De esta forma, y sobre todo en los momentos iniciales de formacin
de un psiquiatra, una gran parte del aprendizaje se da durante el
transcurso de los tratamientos, sustrato a partir del cual se comienza a
desarrollar la prctica y la experiencia.
Una parte no menos importante de este aprendizaje, y donde se
ve una compleja interrelacin entre teora y prctica, se da en los
tratamientos en conjunto con psicoanalistas, donde a veces se pueden
generar situaciones que son de difcil conceptualizacin terica,
dada principalmente por la singularidad de los casos y las distintas
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caractersticas personales de los profesionales intervinientes.
En estas circunstancias, la comunicacin entre los terapeutas y el
planteo de objetivos en comn (adems de los objetivos especficos que
sostenga cada uno) aumenta la eficacia del tratamiento, mucho ms que
cuando se ejecutan en forma paralela o dividida.
Est por dems aclarar que en el marco de la residencia, la
comunicacin entre psiquiatras y psiclogos no es un limitante, ya
que por el contrario, en general excede a las actividades formativas.
El intercambio de ideas, los ateneos en conjuntos y la supervisin
de pacientes en comn, son los distintos momentos en los cuales se
comparten las experiencias y se discuten los distintos puntos de vista.
De todos modos, a pesar de toda articulacin posible, no dejan de
tener basamentos distintos y hasta tericamente opuestos. Es por eso
que para lograr una mayor efectividad, deben limarse los puntos de
friccin para poder engrampar dos piezas que nunca encajarn de la
misma forma, segn las caractersticas de las tres personas participantes,
en relacin al caso, el momento y el entorno.
De este tema se han ocupado distintas publicaciones, incluyendo la
revista Vertex, con artculos en sus volmenes 4, 5, 9, 11 y 68, escritos
por autores como Stagnaro, Zieher, Epstein, Nazar, Torrente, Fernndez
lvarez, Ulloa, Lipovetzky y Agrest.
Desarrollo
La herramienta principal del psiquiatra es la entrevista, donde uno
de los factores ms determinantes es el discurso del paciente. A travs
de la informacin recabada por este medio, ya sea mediante preguntas
dirigidas o no, es que se definen los sntomas y se ilustra un cuadro
sindromtico. Si bien la mayora de los pacientes que disponen de ms de
un terapeuta suelen compartir el relato de sus experiencias con ambos
profesionales, hay veces que por transferencia, por confianza o por
situaciones circunstanciales, se ofrecen datos a un especialista, mientras
que al otro no. En ese caso, cuando el dato es valioso, la comunicacin
entre mdico y psiclogo es indispensable. Pero an ms, si la presencia
de dicha informacin justifica un cambio de orientacin farmacolgica
o diagnstica y el paciente todava lo negara luego de preguntrselo
directamente, al psiquiatra no le queda ms que valerse de lo aportado
por el psiclogo para valorar el cambio de conducta, no olvidando las
implicancias que esto pueda tener en el seguimiento.
Otro caso, un poco ms frecuente, es que mientras que en la
medicina el xito teraputico se mide en base a la disminucin de los
sntomas, las molestias subjetivas del paciente son algunas veces el
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motor que lo propulsa a hablar de sus problemas, y una gran base de
donde partir para el tratamiento de la psicoterapia. Aunque no tienen
por qu coincidir los sntomas tratados por el psiquiatra con el sntoma
analtico, suelen tener puntos en comn en algunos pacientes durante
los inicios del tratamiento combinado, y el tratamiento intensivo de
stos suele ser un asunto digno de deliberar entre los terapeutas,
en base a los objetivos de cada uno. De esta forma se podr intentar
acordar cunto habr que insistir en conseguir la remisin de los
sntomas que son tratados cuando stos pueden representar el estmulo
del paciente para hablar. Con qu frecuencia se ven pacientes que,
movilizados por sus sntomas, despliegan sus conflictos personales, y
una vez tratados con psicofrmacos y casi desaparecidas las molestias,
retroceden en la apertura que lograron inicialmente? Si bien no es un
objetivo dejar residuos sintomticos, cuando se reconoce que hay un
conflicto intrapsquico pasible de tratamiento psicoteraputico que se
cree beneficiara al paciente si fuera resuelto, se puede considerar como
posibilidad, por lo menos durante un tiempo, el darle una chance a ese
paciente para que pueda maximizar sus oportunidades con su psiclogo.
No hay que menospreciar que una vez establecida la demanda analtica,
el alta psiquitrica muy difcilmente modificar la continuacin en
tratamiento psicoteraputico.
Otra situacin particular que se puede dar, es cuando el psiclogo
solicita una evaluacin del mdico por considerar que el paciente se
encuentra en una situacin de cierta necesidad farmacolgica. Un
ejemplo de estos pedidos podran ser los temores del profesional
tratante de pasaje al acto. Sin embargo, cuando se entrevista al paciente,
puede suceder que sus sntomas no aparentan la gravedad que le fue
transmitida, ya sea por reticencia, por falta de confianza hacia el mdico,
por rechazo a los psicofrmacos, o por la causa que sea. En ese caso, el
psiquiatra se ve en la disyuntiva de responder al cuadro relatado por
el psiclogo quien dispone de mayor informacin, aunque valorada a
travs de un marco terico distinto- o a su impresin clnica. Las buenas
costumbres en nuestro servicio aconsejan que (siempre que el riesgo
de pasaje al acto no implique una actitud mayor de violencia, como
por ejemplo el suicidio u homicidio) la mejor opcin en ese momento
es explicarle al paciente que se tomarn una serie de entrevistas para
evaluar la necesidad de medicacin. Sin embargo, cuando el cuadro
presenta mayor gravedad y el paciente no ofrece mayores datos, la
mejor opcin parece ser la de prescribir psicofrmacos en base a los
datos aportados por el psiclogo, pudiendo de esta forma repetirse
la situacin explicada con anterioridad, en que si en la evolucin el
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paciente no expresa enteramente su sintomatologa, ni an interrogado
directamente sobre ello, uno debe priorizar la informacin aportada
por el psicoterapeuta.
Otro punto en el que ambos profesionales deben ponerse de acuerdo
es en las intervenciones verbales. Los psicoanalistas tienen una forma de
intervenir en cada caso, que va a depender de la direccin de la cura
que se ha elaborado. Por lo tanto, si el psiquiatra no est avezado y en
contacto con el psiclogo, pueden surgir diversas preocupaciones por
parte del paciente en las que uno puede interferir sin darse cuenta,
entorpeciendo el trabajo psicoteraputico. De esta forma, suele suceder
que algunas de las respuestas que el paciente solicita a su mdico (y
esto por qu me pasa? estar haciendo algo mal, doctor?) deben
remitirse a su coterapeuta, situacin un poco difcil a veces, cuando el
paciente se encuentra muy solicitante y angustiado, y el psiquiatra se ve
en la necesidad de ensayar algunas palabras de alivio.
Por ltimo, algo que me gustara dejar planteado es la cuestin
del diagnstico en ambas disciplinas: diagnstico psiquitrico y
diagnstico de estructura. Son iguales, articulables, complementarios
o contradictorios? Es un interrogante digno de una extensa y profunda
investigacin, y que me temo que excede a la temtica propuesta aqu.
Lo considero un asunto pendiente.
Conclusiones
Los tratamientos en colaboracin son una parte importante de la
prctica psiquitrica cotidiana, sobre todo cuando se trabaja en una
institucin en donde se comparte el espacio con psiclogos y el contacto
es tan frecuente.
A continuacin, citar unos fragmentos de la bibliografa que me parece
que resumen letra por letra la orientacin propuesta en este trabajo.
La combinacin de tratamientos (biolgicos y verbales) debe
entenderse como una puesta en acto de las teoras acerca de la relacin
mente-cerebro, aunque no necesariamente d cuenta de una epistemologa
dualista. La existencia de un profesional que supuestamente- slo se
ocupa del cerebro y las cuestiones objetivas del paciente, en tanto hay
otro que tambin, supuestamente- nicamente debe entenderse con
las cuestiones de la mente, una divisin tan seductora como simplista,
acarrea un desafo para conjugar una teora biolgica y otra humanista
que responden a culturas originariamente enfrentadas.
Es habitual ver materiales clnicos que soslayan por completo, en
el caso de los psiquiatras, si la mejora clnica del paciente pudo tener
algo que ver con intervenciones verbales de un psicoterapeuta o, en el
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caso de estos ltimos, si los cambios observados pudieran deberse a
alteraciones en los planes psicofarmacolgicos o intervenciones de un
psiquiatra.
Para concluir, considero que el trabajo en equipo con psiclogos
en el mbito de residencia es un elemento fundamental a travs del
cual nos nutrimos durante nuestro crecimiento profesional. Y lo que en
algunos momentos puede parecer una obviedad, deja de serlo cuando
se reconoce que es un terreno poco marcado y de mayor necesidad de
conceptualizacin.
Bibliografa
Lipovetzky, Gustavo; Agrest, Martn (2006): Aspectos clnicos de los
tratamientos en colaboracin entre psiquiatras y psicoterapeutas en Vertex Rev. Arg.
de Psiquiat. Vol. XVII: 263-269. 2006.
Torrente, Fernando (2006): Colaboracin entre psiquiatras y psiclogos:
revisin de la literatura en Vertex Rev. Arg. de Psiquiat. Vol. XVII: 278-284. 2006.
Chan, Mnica (2006): Coexistencia pacfica entre psiquiatras y
psicoterapeutas? en Vertex Rev. Arg. de Psiquiat. Vol. XVII: 285-287. 2006.
Arbiser, Samuel: El psiquiatra, el psiclogo y el psicoanalista en www.
clubdelprogreso.com
El abuelo tiene demencia, ya no hay nada
para hacer nada para hacer?
Pablo Capurro
Residente de 4 ao de Psiquiatra. HIGA San Martn, La Plata.
Introduccin y modo de trabajo en demencias
En el abordaje por equipos en demencias, modalidad que entiendo es
la nica posible para un correcto funcionamiento, resulta imprescindible
la comunicacin entre las disciplinas que compongan los equipos
(entindase neurlogos, psiquiatras, fonoaudilogos, neuropsiclogos,
terapistas ocupacionales).
En el contexto de una serie sistematizada y preestablecida de pasos en
el abordaje del paciente deben estar presentes los mdicos Psiquiatras. Es
sabido que la mayora de los cuadros demenciales debutan con trastornos
de la esfera anmica-conductual. El diagnstico diferencial entre cuadros
24
depresivos con quejas cognitivas (las llamadas Pseudodemencias) y las
demencias per se, es una cuestin cotidiana en los especialistas, siendo
la interdisciplina el elemento esclarecedor fundamental. En un estudio
publicado por Cumings et al. se comprob que (sobre una base de
50 pacientes con demencia) el 88% de los pacientes con EA registr
cambios de comportamiento en el inventario NPI. El comportamiento
ms comn fue la apata en un 72% de los pacientes, seguido de agitacin
(60%), ansiedad (48%), irritabilidad (42%), disforia y la conducta
motora aberrante (ambos 38%), desinhibicin (36 %), ideas delirantes
(22%) y alucinaciones (10%). Tanto la agitacin, la disforia, la apata, y
las conductas motoras aberrantes se correlacionaron significativamente
con el deterioro cognitivo.
Como fuera publicado recientemente por el California Workgroup
en sus guas para el manejo de la enfermedad de Alzheimer (2008),
el tto debe ser integral requiriendo abordaje farmacolgico para la
enfermedad en s y para los sntomas neuropsiquiatricos acompaantes,
promover la estimulacin cognitiva, psicoeducacin y asesoramiento
familiar en cuanto a manejo de vehculos, finanzas, etc.
Algunas definiciones:
Podemos considerar que el concepto nuclear de demencia est
integrado por cinco caracteres:
1) Carcter adquirido: diferencia las demencias de procesos
congnitos como el retraso mental u oligofrenia.
2) Causa orgnica: diferencia la demencia de los trastornos
psiquitricos capaces de provocar afectacin funcional y de la
simulacin.
3) Ausencia de afectacin de conciencia: diferencia las demencias del
sndrome confusional agudo (delirio).
4) Deterioro de mltiples funciones superiores: distingue la
demencia de los procesos que provocan afectacin de funciones
superiores aisladas.
5) Incapacidad funcional: es un concepto bsico revitalizado en los
ltimos tiempos. No es demencia sino ocasiona incapacitacin funcional
del individuo respecto de su medio social o laboral.
Estos caracteres van a determinar los criterios operativos que
posteriormente analizaremos y tambin a condicionar el diagnstico
diferencial con otras entidades. Existen tres caractersticas que, si bien
estn presentes en un importante nmero de casos, no estn implcitas
en el concepto de demencia, por lo que parece necesario hacer hincapi
en ello por cuanto su errnea asociacin al concepto de demencia
25
determina frecuentes errores. Seran las siguientes:
1) Carcter progresivo: aunque el mayor contingente de demencias
se asocia a la etiologa degenerativa que conlleva progresividad, existen
causas de demencia que por el contrario determinan un cuadro esttico
(traumatismos, etc.)
2) Irreversibilidad: algunas demencias son reversibles una vez
tratadas las causas que las determinan
3) Senilidad: aunque mucho ms frecuente en edades avanzadas, la
demencia puede aparecer a cualquier edad.
Los criterios de la American Psychiatry Association actualmente
vigentes son los del DSM-IV y datan de 1994. En realidad son criterios
muy similares a los publicados por este mismo grupo de trabajo en
1987 (DSM-III-R), con las siguientes matizaciones:
En primer lugar, se exige la existencia de un trastorno de memoria
materializado en el deterioro de la capacidad de aprender y en el olvido
del material aprendido, as como la existencia de, al menos, un dficit
de entre los siguientes: apraxia, agnosia, afasia o funciones ejecutivas.
Por otro lado, la DSM-IV tambin matiza el criterio de la DSM-III-R
que estableca la necesidad de desadaptacin o incapacitacin funcional del
enfermo demente. En este caso, la DSM-IV exige, adems, la constatacin
de un deterioro funcional del individuo con respecto a un nivel previo,
introduciendo de esta manera un concepto evolutivo del dficit.
Por ltimo, pero sin ser considerado como criterio especfico,
se establece que no se puede diagnosticar una demencia si estos
sntomas se presentan exclusivamente durante el curso de un
sndrome confusional.
Diagnstico diferencial
Deben ser considerados en el diagnstico diferencial de las demencias,
todos los procesos que evidencien alguno de los elementos nucleares
del concepto de demencia que hemos considerado previamente, por lo
que:
1) Cuadros no adquiridos: se incluyen en este apartado todos los
procesos congnitos, globalmente encuadrados dentro del grupo del
retraso mental y la oligofrenia.
2) Cuadros no orgnicos: conforman un grupo de trastornos
conocidos clsicamente como pseudodemencias y que aparecen en
relacin con un trastorno psiquitrico o simulacin; podemos incluir
en este grupo los falsos diagnsticos de demencia secundarios a bajos
rendimientos en las pruebas neuropsicolgicas y que tienen su origen
en un bajo nivel cultural/educativo.
26
3) Cuadros con afectacin del nivel de conciencia: se incluye aqu el
sndrome confusional agudo (Delirium).
4) Cuadros sin afectacin cognitiva mltiple: alteraciones del
lenguaje, praxias, etc., en general secundarios a trastornos cerebrales
focales.
5) Cuadros que no repercuten en la capacidad funcional: como
los trastornos de memoria aislados o los deterioros cognitivos sin
demencia.
Limitaciones de los criterios diagnsticos:
Ambos grupos de criterios otorgan una especial importancia a la
afectacin de la memoria y exigen la afectacin de sta como requisito
necesario para el diagnstico; esto es fruto de una identificacin
inconsciente entre el concepto de demencia y el de Enf. de Alzheimer.
No existen argumentos slidos para atribuirle una importancia desigual
a la afectacin de la memoria sobre otras funciones cognitivas, es ms,
existen cuadros de demencia (ej. Degeneraciones frontotemporales) en
los que la afectacin mnsica o no es predominante o es tarda.
Un problema an mayor es la baja concordancia intercriterios. En
1997 la NEJM public un esclarecedor estudio en el que se examinaron
una cohorte de 1879 personas de 65 o ms aos de edad y se les
diagnostic segn distintos criterios diagnsticos, entre ellos los de
CIE-10 y DSM-IV; los resultados se compararon con el diagnstico
consensuado por un grupo de expertos que se consider como el
patrn-oro en el diagnstico de la demencia. Los resultados fueron
desalentadores, la prevalencia de demencia variaba de 3.1% cuando se
utilizaban los criterios CIE-10 a 13.7% si los utilizados eran los DSM-
IV, es decir, la prevalencia se multiplicaba por cuatro en funcin de los
criterios utilizados (la prevalencia lleg a 29.1% si se utilizaban los
criterios DSM-III, casi 10 veces mayor que con CIE-10)
Una importante limitacin de ambos criterios es la ausencia de normas
operativas y de recomendaciones de instrumentos de evaluacin, lo que
implica que los conceptos de deterioro estn sujetos a la subjetividad
del evaluador
Con tantas limitaciones e indefiniciones, qu podemos hacer con
estos pacientes?
Los centros de trabajo de referencia nacionales e internacionales
conciben la interdisciplina como la nica va de abordaje de los pacientes
con deterioro cognitivo.
La neuropsicologa, disciplina que tiene por objetivo el estudio de
las alteraciones cognoscitivas y emocionales, as como de los desrdenes
27
de la personalidad provocados por lesiones en el cerebro, tiene especial
importancia a travs de la sistematizacin en la objetivacin de los
dficits de nuestros pacientes. Las bateras psicomtricas permitirn
a los clnicos tener mayor precisin respecto de las teraputicas
propuestas, focalizando los mayores esfuerzos en la problemtica fina
de los dementes.
Adems, son precisamente los neuropsicolgos, quienes se encargarn
de llevar adelante las tareas en modalidad de talleres (sean grupales o
individuales segn el paciente amerite) que tanto mejoran la calidad
de vida de nuestros enfermos y de su entorno. Se han documentado
numerosos casos de Sndrome de sobrecarga de los cuidadores en
pacientes con demencia y una de las formas de prevencin de mayor
relevancia es, precisamente, la posibilidad de asistir a espacios de
actividades como las propuestas por los talleres cognitivos. Los talleres
tendran fines asistenciales (a travs de la reeducacin de la memoria,
por ejemplo), recreativos y psicoeducacionales y estarn orientados a
los pacientes, unos, y a familiares y comunidad en general, otros. Se
desprende de lo anterior que debieran existir al menos 2 tipos distintos
de talleres. Los destinados a nuestros enfermos (de frecuencia al menos
semanal) dnde se trabajarn cuestiones precisas respecto de funciones
cognitivas (tcnicas de reeducacin de la memoria, por ejemplo) hasta
reestablecimiento de lazo social y recreacin, de notable repercusin en
la esfera anmica de los mismo; y, por otro lado, los talleres destinados
a familiares y comunidad en general, destinados a la promocin y
psicoeducacin respecto de la problemtica. Ser este un lugar de
encuentro, donde se plantearan problemticas comunes y a las cuales
intentarn dar respuestas profesionales de experiencia.
La interdisciplina plantea adems la presencia en los equipos de
terapistas ocupacionales y fonoaudilogos. Los primeros realizarn
actividades preestablecidas sistematizadas y tambin modalidad de
trabajo en campo, asistiendo a los hogares de nuestros enfermos para
abordar sus problemas cotidianos desde cerca. Los fonoaudilogos, en
tanto, tendrn especial participacin en algunos grupos particulares de
pacientes con demencia. Sobre todo en aquellos con trastornos en la
esfera del lenguaje.
pabloyafuera@hotmail.com
Bibliografa
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Cuadros psicticos en hipertiroidismo
Dra. Mara Julia Barrenengoa
Residente de 1er. ao de Psiquiatra - H.I.G.A. R. Rossi. La Plata
Es de amplio conocimiento que la patologa tiroidea se asocia con
manifestaciones psiquitricas de lo ms diversas, pudiendo condicionar
la presentacin de sntomas aislados o configurar sndromes completos
que se confunden con aquellos de causa endgena. A su vez tales
presentaciones pueden resultar ser la primera manifestacin de la
enfermedad de base o aparecer durante el curso evolutivo de la misma.
Esto debe ser tenido en cuenta tanto por el psiquiatra como por el
mdico clnico a fin de no omitir, el primero, el diagnstico de una
enfermedad mdica de amplia repercusin sistmica y de no considerar,
el segundo, el cuadro psiquitrico como una comorbilidad aislada de la
patologa de base y por lo tanto librada a su propia evolucin.
Comenzar con una breve presentacin de un caso, a continuacin
con la exposicin de informacin surgida de una revisin bibliogrfica
en relacin al tema y, por ltimo, intentar plantear un esquema de
29
razonamiento lgico para pensar los casos en los que se presentan cuadros
psicopatolgicos en pacientes con enfermedades mdicas generales.
CASO
Paciente masculino de 44 aos, Procedente de Florencio Varela.
Separado. Estudios primarios completos. Desocupado al momento. Vive
solo hace 12 aos. 2 hijos. Sin antecedentes psicopatolgicos personales
ni familiares de relevancia.
Ingreso: Consulta a la Guardia de Clnica Medica por disnea,
palpitaciones, perdida ponderal, temblor fino distal, nerviosismo y
diarrea de aproximadamente 3 meses de evolucin. Es ingresado al
hospital con diagnstico presuntivo de hipertiroidismo descompensado
que se confirma con pruebas de laboratorio. A los 2 das de su ingreso
se solicita la IC con nuestro servicio, consignndose como motivos de la
misma los siguientes: inquietud psicomotrz, alteraciones conductuales,
posible ideacin delirante.
Evaluacin por salud mental: Durante las sucesivas entrevistas
el paciente se siempre encontr inquieto, locuaz, colaborador con
los entrevistadores pero sin establecer en ningn momento contacto
visual con los mismos. Con claridad de conciencia, globalmente
orientado. Euprosexico. Memoria impresiona conservada. Fenmenos
disensoperceptivos de tipo ilusorios (visuales) y alucinatorios (olfatorios
y auditivos simples). Lenguaje espontneo, de ritmo acelerado y cantidad
abundante, verborrgico. No mantiene idea directriz. Despliega ideacin
delirante polimorfa a mecanismo interpretativo de hechos pasados
que no moviliza su conducta. Timia indiferente, incongruente con el
contenido del pensamiento. Hiperactividad improductiva. Insomnio de
mantenimiento. Niega consumo de exotxicos.
Se inici desde la primera evaluacin tratamiento farmacolgico
teniendo que realizar varios ajustes hasta llegar al esquema definitivo
con: Haloperidol 10 mg, Olanzapina 10 mg y Lorazepam 2.5 mg.
La respuesta fue parcial, se consigui reestablecer el sueo y cedi
la inquietud motora pero las alteraciones del curso y contenido del
pensamiento no remitieron.
Conceptos generales sobre el hipertiroidismo.
El hipertiroidismo es una enfermedad endocrina sistmica
caracterizada por unos niveles sostenidamente elevados de T4 Y T3,
que la mayora de las veces de origen autoinmune. Dada las amplias
funciones reguladoras que estas hormonas ejercen en la economa del
organismo, es de esperar que el cuadro clnico que acompaa este
30
trastorno incluya una variada e inespecfica signosintomatologa tanto
somtica como psquica. Dentro de la presentacin caracterstica los
datos semiolgicos ms relevantes a los fines diagnsticos son: aumento
difuso del tamao de la glndula tiroidea, disminucin de peso con
aumento del apetito, temblor fino distal, taquicardia y palpitaciones,
diarrea, intolerancia al calor con hiperhidrosis y en casos ms avanzados
oftalmopata y mixedema pretibial.
Para el diagnstico definitivo se cuenta con estudios complementarios
de relativamente baja complejidad, alta sensibilidad y especificidad. En
primer trmino se debe solicitar, ante la sospecha clnica, un laboratorio
con perfil tiroideo que incluya el dosaje de TSH, T3 y T4 libre buscando
encontrar la supresin del primer parmetro junto con el aumento de
los dos ltimos por encima de los valores considerados normales.
Manifestaciones psiquitricas asociadas
La semiologa psquica suele acompaar siempre al hipertiroidismo.
Puede presentarse en forma de sntomas aislados o configurando
complejos sintomticos inscriptos en la dimensin de sndromes
psicopatolgicos completos. Dentro de los primeros son de aparicin
frecuente la sensacin de fatigabilidad fcil y debilidad generalizada,
insomnio, inquietud psicomotriz, disminucin en la capacidad de
concentracin y en el rendimiento o ansiedad. En el mbito de los
sndromes psiquitricos pueden aparecer en estos pacientes los
siguientes cuadros:
-Delirium- Trastorno psictico- Trastorno del estado de nimo-
Trastorno de ansiedad- Agitacin psicomotriz-
La evolucin de los trastornos mentales es por lo general satisfactoria
cuando se consigue el eutiroidismo. Los trastornos del estado de nimo
y los psicticos presentan un curso ms variable, en algunos casos
atribuible a rasgos premrbidos, y pueden requerir un tratamiento
adicional para su resolucin.
Psicosis por hipertiroidismo
Dado que en los cuadros psicticos que se presentan en el
hipertiroidismo no existe ningn elemento semiolgico caracterstico
que nos permita per se su atribucin al proceso mdico concomitante,
me pareci oportuno incorporar a la discusin sobre la relacin entre
las manifestaciones psiquitricas y la enfermedad mdica, cuestiones
de ndole mas general como la antigua antinomia de causa exgena-
endgena y las categoras actuales que retoman a stas. Desde las
descripciones clsicas, el mundo de las psicosis se componen de tres
31
conjuntos a los que se les reconoce diferentes orgenes: Endgeno,
Exgeno y Reactivo. Los autores reservaban este ltimo trmino para
aquellas psicosis que son producto de una noxa que, cualquiera sea su
origen, acta sobre el cuerpo impactando en la funcin del SN. Este tipo
de trastornos son los que quedan ms prximos a una interpretacin
segn el modelo mdico tradicional y su existencia justifica que ante
el diagnostico de psicosis deba realizarse un examen clnico completo
que apunte a descartar aquellos cuadros orgnico- funcionales capaces
de producirlo.
Haciendo eco de estas antiguas clasificaciones encontramos en una
de las guas diagnsticas ms utilizadas en la actualidad (CIE10) que este
tipo de presentaciones formaran parte de lo que se ha dado en llamar
Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos; y dentro de
stos en aquellos incluidos bajo el apartado Otros trastornos mentales
debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica.
F06 Otros trastornos mentales debidos a lesin o
disfuncin cerebral o a enfermedad
Estos trastornos tienen en comn el que sus rasgos clnicos no
permiten por s mismos hacer un diagnstico de presuncin de un
trastorno mental orgnico, como demencia o delirium. Por el contrario,
sus manifestaciones clnicas se parecen o son idnticas a aquellas de los
trastornos no considerados como orgnicos en el sentido especfico.
Su inclusin aqu se justifica por la presuncin de que su etiologa es una
enfermedad o una disfuncin cerebral que acta directamente y que
no son simplemente la expresin de una asociacin fortuita con dicha
enfermedad o disfuncin o de la reaccin psicolgica a sus sntomas.
Los criterios para su diagnstico incluyen:
a) Evidencia de una enfermedad, lesin o disfuncin cerebral o de
una enfermedad sistmica de las que pueden acompaarse de uno de los
sndromes mencionados.
b) Ausencia de otra posible etiologa que pudiera explicar el
sndrome psicopatolgico (por ejemplo, unos antecedentes familiares
muy cargados o la presencia de un estrs precipitante).
c) Relacin temporal (semanas o pocos meses) entre el desarrollo
de la enfermedad subyacente y el inicio del sndrome psicopatolgico.
d) Remisin del trastorno mental cuando mejora o remite la
presunta causa subyacente. Excluye: Trastornos mentales asociados
con Delirium y Trastornos mentales asociados con Demencia
Analizando los criterios diagnsticos se pueden establecer diferencias
32
en cuanto a la perspectiva considerada para la inclusin del paciente en
esta categora diagnstica.
Los dos primeros pueden ser aplicados a lo transversal de la
presentacin dado que con la presencia concomitante de la enfermedad
mdica y el sndrome psiquitrico, y sin haber otra causa mejor para la
explicacin de su aparicin, el paciente cumplira en principio con las
pautas sugeridas para el diagnstico que nos ocupa pudiendo incluso
establecerse ste en forma provisional.
Los dos ltimos de los criterios apuntan a la evaluacin del caso en
una perspectiva longitudinal. Es dentro de sta que resulta ms sencillo
y confiable realizar un diagnstico diferencial de psicosis endgenas o
exgenas, dado que es en la evolucin del cuadro psicopatolgico que se
nos presenta a la observacin donde se pueden establecer de forma ms
acertada la existencia o no de relaciones de causa-efecto entre ambas
entidades que en principio se nos ofrecen slo como concomitantes.
Siguiendo esta lnea de razonamiento lo fundamental a la hora de
intentar determinar las relaciones de causalidad entre el sndrome
psiquitrico y la enfermedad medica general es establecer la relacin
temporal entre la presentacin de ambos tipos de manifestaciones.
Para el caso del hipertiroidismo no es siempre posible dado que el
trastorno puede permanecer asintomtico por perodos prolongados
de tiempo y, por ende, llevarnos a inferir que las manifestaciones
psiquitricas precedieron a la aparicin del trastorno cuando en realidad
se trata de la omisin del diagnstico del mismo en etapas iniciales.
Asimismo, no existe un patrn cronolgico de presentacin de la
sintomatologa psquica ya que esta puede ser la forma de debut de la
enfermedad o aparecer durante la evolucin de la misma en cualquiera
de sus estadios clnicos.
Conclusin
Si bien en los casos de la presentacin de cuadros psicopatolgicos
en pacientes con enfermedad mdica sistmica, la atribucin de la
signosintomatologa psquica a la patologa somtica es la regla, muchas
de las veces al intentar seguir los pasos diagnsticos propuestos a
tales fines los profesionales nos encontramos con dificultades que no
permiten establecer de forma tan sencilla las relaciones de causalidad
entre ambas presentaciones.
El esquema de razonamiento ms esclarecedor, a mi entender, sera
el siguiente:
1-Definicin del cuadro psicopatolgico
2-Delimitacin de otras manifestaciones clnicas asociadas
33
3-Establecimiento de la prevalencia entre la etiologa posible y el
cuadro psicopatolgico descrito
4-Una relacin cronolgica evidente entre los hallazgos somticos
y la psicosis
5-La existencia de un cierto paralelismo entre los cursos de unos y otros
6-Respuesta al tratamiento de la enfermedad mdica
Lo que resulta de mayor utilidad a nuestros fines es realizar una historia
clnica detallada que permita recavar informacin de los antecedentes
psicopatolgicos del paciente y sus caractersticas premrbidas a fin de
no sesgar nuestra interpretacin del cuadro.
Dentro del mbito teraputico resulta de mayor utilidad el criterio
basado en la respuesta de la sintomatologa psiquitrica al tratamiento de
la enfermedad de base dado que la remisin de la misma producida por
la normalizacin de las alteraciones hormonales dara la pauta de que
aquellas hayan sido atribuibles a stas. No obstante en periodos iniciales
se realiza tratamiento concomitante con antipsicticos y antitiroideos
por lo que la buena respuesta a los frmacos no puede por s sola
esclarecer las relaciones de causalidad. Se utilizan cursos relativamente
cortos de antipsicticos y luego se intenta una discontinuacin gradual
de stos con estrecho monitoreo de la reaparicin de los sntomas
que motivaron a su uso. Que esto suceda obligar a replantearnos el
diagnstico de psicosis exgena, ya que si bien esta descrita la persistencia
de los sntomas luego de la resolucin de la patologa de base no se
puede extremar esta descripcin llevndonos a omitir el diagnostico de
una patologa psiquitrica endgena tan devastadora como la psicosis en
cualquiera de sus formas clnicas.
Bibliografa
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Evaluacin de la simulacin
en la entrevista psiquitrica
Dramis Mariano
Residente de 1, Psiquiatria. HIGA R. Rossi, La Plata.
Introduccin
La entrevista psiquitrica es el arte de llegar a lo ms profundo
de una persona, de la forma menos dolorosa y agresiva. Esto implica,
como deca Jung, tratar a cada paciente de la forma ms individual
posible. La entrevista es el primer y mejor instrumento que se tiene
para lograr una aproximacin a la problemtica de una persona, sea sta
fsica, mental o emocional, cuyo fin ltimo es obtener informacin.
El presente trabajo tiene como objetivo clarificar un aspecto
importante de la psiquiatra, especialmente la psiquiatra forense, que
es la SIMULACIN. Es frecuente que los seores magistrados y los
psiquiatras forenses, se enfrenten con la duda que pueda transmitir la
conducta, sea a travs de gestos y/o expresiones verbales, de una persona
cuyos intereses se encuentran judicialmente cuestionados. Ello en la
35
bsqueda, conciente o inconsciente, apelando al engao, con el objetivo
de obtener algn beneficio o evitar cualquier tipo de perjuicio.
La entrevista psiquitrica implica ciertas habilidades del entrevistador
y el conocimiento de tcnicas que permitan aproximarse al entrevistado
en la forma ms adecuada, adaptndose el entrevistador a una peculiar
relacin donde el examinado intentar emplear todos los recursos
psicolgicos a su disposicin para engaar a su interlocutor y obtener.
as.los.mayores.beneficios.legales.posibles.

Definicin:
Podemos concebir a la simulacin como la actitud psquica consciente y
voluntaria donde se representa plsticamente un determinado evento mrbido
con la intencionalidad y fnalidad utilitaria de engaar a un tercero. Los
rasgos distintivos sealados en la definicin se pueden sintetizar de la
siguiente manera:
a) Actitud psquica: se refiere a una disposicin mental activa cuyo
objetivo es obtener un beneficio.a.travs.del.engao.
b) Conciente y voluntaria: se refiere a la capacidad psquica para
discernir y ejecutar un acto previamente.elaborado.y.planificado.
c) Representacin plstica: consiste en hacer presente por medio
de la expresin psicomotriz el.evento.mrbido.que.se.utiliza.para.
el.engao.
d).Evento.mrbido:.se.refiere.a.la.patologa.que.se.desea.
representar.
e) Intencionalidad y finalidad utilitaria de engaar: es la
actitud utilizada por el simulador para obtener un beneficio legal
vinculado a su situacin jurdica.
Debe diferenciarse el concepto de simulacin del de: Disimulacin: es el
polo opuesto a la simulacin, se trata de la tendencia a negar o minimizar la
patologa fsica o psquica, los sujetos intentan mostrarse a si mismos bajo
una luz favorable (Deseabilidad Social). Sobresimulacin: es la exageracin
de la sintomatologa o de la patologa, presente al momento de la consulta
pero en grado menor al enunciado. Meta simulacin: es la manifestacin
de la presencia de sntomas o patologa que si bien estuvo presente en el
pasado no lo esta en el momento actual. Parasimulacin: Esta modalidad
se da cuando el individuo representa un evento mrbido distinto al que
ya padece. Presimulacin: consiste en simular una enfermedad antes de
la comision de un acto antijurdico con el fin de poder liberarse de la
responsabilidad legal que en tal sentido le cabe. Si bien no es frecuente
puede llegar a advertirse en causas penales.
Etiologa (tres modelos explicativos)
36
-El modelo patognico postula que lo que subyace a la simulacin es
un desorden mental. En un intento de ganar control sobre los sntomas
emergentes, el paciente crea sntomas y los presenta como genuinos. Con
el surgimiento del desorden mental, el paciente al perder control sobre
los sntomas simulados, termina deviniendo todo en un agravamiento
del desorden mental y en la aparicin de sntomas verdaderos.
-El modelo criminolgico surge ms de una dcada atrs, con la
tercera edicin del DSM-III. Los modelos DSM presuponen que la
simulacin ocurre en: 1) personas con diagnostico de Trastorno de
personalidad antisocial, 2) evaluaciones con propsitos forenses, 3)
personas poco cooperativas en la evaluacin y tratamiento, y 4) personas
con marcada discrepancia entre la queja y los hallazgos objetivos.
-El modelo adaptativo postula la simulacin como una respuesta
adaptativa frente a un determinado contexto. Dentro de este modelo la
simulacin suele ocurrir en contextos donde la evaluacin es percibida
como adversa y donde no aparecen otras alternativas como viables.
A pesar de estos tres modelos sugeridos, algunos autores coinciden
en que la simulacin no es competencia solo del enfermo mental o
de aquel que tiene una cierta predisposicin natural para expresarla,
cualquier persona mientras existan intereses en juego puede convertirse
en simulador.
Tcnicas generales de la entrevista
Para toda entrevista, que implique una relacin mdico-sujeto, se
emplean tcnicas generales de entrevista, con el fin de conocer la queja
del sujeto y encontrar la mejor forma de ayudarlo. Las que se utilizan
en estos casos son las siguientes: establecer una relacin de confianza,
lo antes posible durante la entrevista; determinar la queja principal del
sujeto; utilizar la queja principal para establecer el diagnstico diferencial;
barajar varias posibilidades diagnsticas utilizando preguntas focalizadas
y detalladas; ante respuestas vagas o poco claras, tratar de determinar
la exactitud de las respuestas; dejar que el sujeto hable libremente y
observar la forma de asociacin de sus pensamientos; usar tcnicas
mixtas de preguntas abiertas y cerradas; abordar cuidadosamente los
temas que el sujeto no quiere abordar; preguntar acerca de ideacin
suicida; brindar al sujeto la oportunidad de hacer preguntas al final de
la entrevista, y concluir la entrevista entregando un sentimiento de
confianza y, si es posible, de esperanza.
Tcnicas especficas de entrevista
Adems de las tcnicas generales mencionadas, existen otras que
37
pueden estrechar el vnculo mdico-sujeto y pueden aumentar la fiabilidad
de la informacin. Estas tcnicas varan segn la situacin de la entrevista
y comprenden: preguntas abiertas, en las cuales se pregunta la opinin del
entrevistado, preguntas cerradas, las cuales son generalmente contestadas
con una palabra. Refexin, en la cual se hace un comentario de manera
reflexiva con el fin de establecer ms fcilmente empata. Facilitacin, con
la cual se brindan herramientas para que el entrevistado se refiera a temas
que le pueden resultar molestos. Silencios, que corresponden a tiempos
no prolongados en los cuales no se habla con el objetivo de permitir al
entrevistado pensar y mejorar su expresin. Confrontacin, en los cuales
se enfrenta al entrevistado cuando existen versiones no concordantes con
lo que expresa. Clarifcacin, busca hacer explcita y lograr la dilucidacin
de un tema que no ha quedado claro. Interpretacin, comentario acerca de
la versin del entrevistador a partir de lo referido por el entrevistado.
Resumen, sntesis realizada por el entrevistador de lo relatado hasta el
momento por el entrevistado. Transiciones, por medio de las cuales se
cambia de tema de manera gradual o brusca. Autorrevelacin, por medio
de la cual el entrevistador hace una revelacin propia para facilitar lo
mismo por parte del entrevistado. Reforzamiento positivo, tcnica destinada
a mostrar inters en lo relatado por el entrevistado para que ste contine
y se extienda en temas especficos. Tranquilizacin, calmar al entrevistado
ante estados de gran intensidad anmica. Finalizacin, por medio de la cual
se cierra un tema en particular o la entrevista.
Signos clnicos para la deteccin de la simulacin:
-Retienen informacin y no cooperan: la memoria del simulador
tiene vacos importantes; es cauteloso y piensa que cuanto menos
informacin tenga el examinador, es mejor. Afirman haber olvidado
cosas o no saberlas. Tratan de tomar el control de la entrevista y se
comportan de una manera intimidante y tienen un tiempo de latencia
prolongado antes de responder. Presentan abundantes respuestas
evasivas y contestaciones burlescas, irnicas y ridculas.
-Exageran: Los simuladores creen de forma equivocada que entre
ms extraos parezcan, ms crebles son.
-Llaman la atencin sobre su enfermedad: los simuladores estn
ansiosos por llamar la atencin, lo cual contrasta con la conducta
de los enfermos reales que, a menudo, son reticentes a hablar de
sus sntomas.
-Actan como sordos y tontos: Se muestran excesivamente
psicticos, intelectualmente impedidos y con amnesias y delirios. Las
personas que fingen actan como tontos y locos por que ellos creen
38
que las personas mentalmente enfermas son tontas.
-No presentan alteracin afectiva clnicamente asociada con la
enfermedad que simulan: Falta el tpico contenido afectivo de ansiedad
en alucinaciones y delirios; o el tono afectivo de temor, rabia o depresin
asociado a cualquier diagnstico. Si hay auto lesionismo, ste no reviste
gravedad, estando bien calculado el acto.
-Alteran el lenguaje no verbal: el evaluado tarda en responder porque
necesita pensar varias veces para contestar con coherencia; produce
pausas y errores en el discurso, variando las expresiones faciales con
el contenido temtico. Las caractersticas de la mirada tienen mucha
importancia: la del trastornado real se caracteriza por su mirada fija y
expresin extraviada; la del simulador es menos franca, se muestra con
una expresin de desconfianza.
-Dificultad de mantener la simulacin por periodos largos: El hecho
de simular exige una extremada concentracin y resulta extenuante por
lo cual la persona sana requiere perodos de descanso. Por eso tambin hay
ms oportunidad de descubrir el engao durante una entrevista larga.
-Simulacin de sntomas evidentes y en relacin con el conocimiento
previo de la enfermedad: los simuladores tienden a fingir los sntomas
ms conocidos y caractersticos de la enfermedad.
-Se fingen ms sntomas que cuadros diagnsticos ntegros: Los
simuladores pueden no ajustarse a ninguna entidad diagnstica conocida.
Los sntomas pueden haberse elegido de varias enfermedades y por ello
pueden presentar quejas inusuales, atpicas, inexplicables o inconsistentes
con los desrdenes conocidos. Mezclan sntomas pertenecientes a diversos
sndromes y a ninguna entidad clnica en particular.
-Discrepancia entre el autoreporte y los archivos mdicos: Los
evaluados afirman severidad en sus sntomas en ausencia de tratamiento
psicolgico, psiquitrico, medicacin y hospitalizacin. Los acusados
pueden argumentar alguna psicopatologa pero no informan haber estado
en un tratamiento previo, y cuando tienen una cita para un tratamiento
de salud mental o para una evaluacin la cancelan o llegan ms de una vez
tarde a las citas y no cooperan durante el examen psicolgico, tambin
fallan en seguir un plan de tratamiento para un diagnstico.
Conclusin:
Ante la duda diagnstica consideramos prudente entrevistar al
presunto enfermo mental todas las veces que sea necesario, buscando,
no solo confirmar la existencia de la etiologa, patogenia y semiologa
que categoriza a la afeccin, sino tambin corroborar la permanencia,
coherencia y estabilidad de la fenomenologa psquica a travs del tiempo.
39
La ausencia de esta cadencia fenomenolgica y evolutiva apoya aun
ms el diagnstico de simulacin. El antecedente de una personalidad
premorbida tendiente a la mendacidad (de tipo socioptica, lmite
o necesitada de estima) podra evaluarse como un indicador ms de
diagnstico de simulacin. En este caso, vale advertir que el perito
no debe tentarse a utilizar solamente el hallazgo de la personalidad
premorbida como nico instrumento diagnstico, ya que por un lado
se correra el riesgo de estigmatizar a todos sus portadores y, por otro,
se omitiran aquellos elementos semiolgicos recogidos durante las
entrevistas y que conforman el cuerpo diagnstico..principal.de.las.
diferentes.formas.de.simulacin. Es imposible predecir con rigor
mdico legal cuanto tiempo va a durar la conducta simuladora. En
general es muy variable, va a depender de las caractersticas inherentes a
la personalidad del actor y de los intereses jurdicos existentes, y, desde
luego, del tiempo en que el perito demore en..descubrir..el..engao. .
Lo que indica la experiencia es que la mayora de las simulaciones
son episodios que duran das o semanas, siendo raros aquellos intentos
que perduran meses.
Bibliografa
Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XVI Nro 61, Pag. 206-212, Ed
Polemos, Mayo 2005.
Bruno A. y Cabello J ., Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.81-
93. Agosto 2002
Martinez Llenas P ., http://investigacionenpsicologiaforense.blogspot.
com/2007/03/la-simulacin-en-la-lucha-por-la-vida-y.html
Chica-Urzola H.,Escobar-Crdoba F, Folino J.O . La entrevista del sujeto
simulador, Revista colombiana de psiquiatra, ao 2005 Vol. XXXIV, suplemento
1, Pg. 60-72, Asociacin colombiana de psiquiatra, Bogota Colombia.
Achaval A . Simulacin en psiquiatra, Asociacin Argentina de Psiquiatras, Nro
5, Ao 2008.

40
Cambios en la calidad de vida y en los
sntomas depresivos y ansiosos en los
pacientes alcoholizados que acuden al
taller de msica de la sala Carrillo
Pablo Castaon
Julian Asprea
Residentes de 1 ao de Psiquiatria, Hospital Alejandro Korn, La Plata.
Resumen
La terapia musical es el uso de intervenciones musicales en la
teraputica de diversas enfermedades. Se describen estas acciones
en diversas publicaciones y potencialmente puede indicarse su uso
en los pacientes con trastornos por consumo de sustancias. Este
estudio intenta demostrar el impacto en la calidad de vida y en los
sntomas ansiosos y depresivos que presentan los pacientes internados
por Problemas con el consumo de alcohol que asisten y participan
de manera voluntaria al taller de msica comparndolos con los
que no asisten. Se realiz una minuciosa bsqueda de bibliografa
y se concluy que son pocos los estudios que analizan el uso de
terapias musicales como complemento del tratamiento tradicional
de los adictos al alcohol. La simple escucha de msica provista por
msico-terapeutas es lo comnmente estudiado. La terapia musical
es un tratamiento aditivo al convencional. No existe en la literatura
consenso acerca de la eficacia de esta terapia para el tratamiento de
pacientes con adicciones.
Materiales y mtodos
Estudio analtico observacional prospectivo que se desarrollar en la
Sala Carrilo del Hospital Alejandro Korn durante los meses de Enero a
Mayo de 2011
Objetivo
Determinar el impacto en la calidad de vida y en los sntomas ansiosos
y depresivos que presentan los pacientes internados por alcoholismo
que asisten y participan de manera voluntaria, activa o pasivamente, al
taller de msica de la sala Carrillo.
rea temtica
Teora y clnica psiquitrica
41
Problema
Experimentan los pacientes alcoholistas internados en la Sala Carrillo
del Hospital Dr. Alejandro Korn una mejora en su calidad de vida y en los
sntomas ansiosos y depresivos por participar en el taller de msica?
Hiptesis
Los pacientes alcoholistas de 18-65 aos de edad internados en la
Sala Carrillo del Hospital Dr. Alejandro Korn que participan en el Taller
de Msica experimentan una mejora en su calidad de vida y en los
sntomas ansiosos y depresivos.
Objetivo general
Determinar los cambios en calidad de vida y sntomas ansiosos y
depresivos, y satisfaccin del paciente con la internacin, nivel de queja,
que se producen en los pacientes que asisten al Taller de Msica.
Objetivos especficos
Determinar la calidad de vida y sntomas ansiosos y depresivos de
los pacientes antes del inicio en la participacin en el taller.
Determinar la calidad de vida y sntomas ansiosos y depresivos de
los pacientes durante el perodo de participacin en el taller.
Determinar la calidad de vida y sntomas ansiosos y depresivos de
los pacientes al finalizar la participacin en el taller y/o al alta.
Utilidad del estudio
Los datos obtenidos nos permitirn hacer un anlisis del impacto
de las intervenciones musicales en los pacientes internados en Sala
Carrillo, y en base a esto plantear la posibilidad de implementar esta
estrategia de manera sistematizada en esta y otras salas del hospital.
Diseo
Estudio analtico observacional prospectivo.
Poblacin
Pacientes alcoholistas de sexo femenino y masculino internados en
sala Carrillo del Hospital Alejandro Korn.
Hombres y mujeres entre 18 y 65 aos.
Duracin
La experiencia se desarrollar en la Sala Carrilo del Hospital
Alejandro Korn durante los meses de Enero a Mayo de 2011.
42
Materiales y Mtodo
Se evaluar mediante la ESCALA DE CALIDAD DE VIDA
WHOQOL BRIEF y Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
la calidad de vida y los sntomas depresivos y ansiosos de todos los
pacientes internados.
Se invit a participar del estudio a los pacientes que cumplan los
siguientes criterios:
1-Internacin en sala Carrillo
2-Puntuacin en Minimental superior o igual a 9
La tarea se desarrolla en un da y horario preestablecido la tarea.
El taller se lleva a cabo en un saln que cuenta con un pequeo
escenario donde el coordinador dirige las actividades, los
participantes permanecen sentados en bancos o de pie si es que la
tarea as lo requiere.
El equipo est conformado por representantes del rea de psicologa,
terapia ocupacional y mdicos quienes tambin participan al igual que
los pacientes.
Se procedi a dividir en tres partes las actividades, quedando la
primera (15 minutos) para actividades desestructuradas, durante las
cuales el coordinador ejecuta tres canciones en la guitarra solicitando
que los pacientes acompaen mediante el canto y los instrumentos de
percusin. La segunda (30 minutos) para actividades estructuradas,
donde se establecen tres canciones, con una estructura coral definida,
en la cual cada paciente recibe una instruccin sobre qu es lo que debe
cantar y en qu momento ha de hacerlo. Y la tercera (15 minutos),
nuevamente, para actividades desestructuradas, de igual forma que al
principio del taller.
Se evaluar la calidad de vida y los sntomas depresivos y ansiosos
de los pacientes que accedieron a participar en el taller y tambin a
los que no participaron mediante la ESCALA DE CALIDAD DE VIDA
WHOQOL BRIEF y Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) al
ingreso a la sala (internacin) y al alta.
La idea del taller surgi debido a que la temtica del aburrimiento,
del ocio, se repeta a lo largo de las entrevistas de rutina con los
pacientes internados. La propuesta naci desde una demanda recreativa
y termin enfocada en una herramienta teraputica ms dentro del
servicio de alcoholismo.
43
Bibliografa
Mays KL, Clark DL, Gordon AJ.: Treating addiction with tunes: a systematic
review of music therapy for the treatment of patients with addictions. Subst
Abus. 2008;29(4):51-9. VISN 4 Mental Illness Research, Education, and Clinical
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Janelli LM , Kanski GW, Jones HM, Kennedy MC.: Exploring music intervention
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Smith SM .: Using music therapy with short-term alcoholic and psychiatric
patients.
Hosp Community Psychiatry. 1975 Jul;26(7):420-1.
Michael Winkelman, PhD, MPH: Complementary Therapy for Addiction: Drumming
Out Drugs American Journal of Public Health | April 2003, Vol 93, No. 4
El diagnstico en psiquiatra: una
problemtica actual
Dr Saltzman Martn Jos
Residente de 2 ao de Psiquiatra. H.I.G.A. Gral. San Martn, La Plata.
Diagnstico: Un pronstico del mdico a partir del pulso y del bolsillo del
paciente (A.Bierce)
Diagnosticar es uno de los procesos ms crticos que acontecen en el
mbito mdico, as que imagnense lo dificultoso que es en psiquiatra,
donde el objeto de estudio no est claramente establecido. Lo complejo
y lo escabroso en diagnosticar, ya lo podemos hallar en la etimologa
de la palabra: dia (directamente, a travs de, hasta el fin) gignosko
(discernir, percibir, formarse un juicio).Podemos observar que el
diagnstico abarca mltiples funciones, y para un estudio minucioso
y correcto del paciente no podemos basarnos solamente en la foto
como sucede habitualmente, sino que es revelador y fundamental el
seguimiento del mismo a travs del tiempo(un recurso que escasea en
nuestra poca).
El diagnstico ideal en medicina rene cuatro caractersticas
fundamentales: precisin (plena correspondencia entre realidad
sintomtica y nosologa), claridad (fuerza descriptiva de los criterios
elaborados para delinear el diagnstico, accesibilidad de los trminos
usados), totalidad (consideracin temtica de todos los aspectos de la
44
entidad en estudio, impacto) y amplitud (posibilidad de un diagnstico
diferencial).Vemos que tan lejos se encuentra estos parmetros
arbitrarios de la realidad, donde la multifactorialidad es un hecho
caracterstico de todo proceso morboso, emergiendo la ambigedad
ante cualquier trabajo diagnstico.
Por lo antedicho, vislumbramos lo dificultoso que es diagnosticar,
las numerosas cuestiones que hay que tener en cuenta, (ya sea la
multifactorialidad, la singularidad de cada paciente, etc), y los peligros
de reducir un diagnstico a una lista de sntomas, donde no hay una
ordenacin jerrquica, y donde la subjetividad esta arrollada, como pasa
actualmente en nuestra gloriosa especialidad.
Este trabajo apunta a entender las razones por las cuales llegamos
a depender exclusivamente de dos sistemas diagnsticos, que son
poco ms qu catlogos razonados de signos, sntomas, y criterios de
inclusin en entidades nosolgicas. Las razones a mi entender son dos:
el complejo de oveja negra caracterstico de los psiquiatras modernos,
y el avance arrollador de las neurociencias.
Complejo de oveja negra!
Meses atrs, me encontraba en una clase del taller de metodologa
y la tarea a realizar consista en traducir artculos que no tenan
relacin alguna con nuestra especialidad. A nosotros, los residentes de
psiquiatra, nos toco un trabajo de terapia intensiva, y a los terapistas
uno denominado de la neurosis obsesiva al toc, un desarrollo
histrico. Un integrante del grupo intensivo, lo ojeo irnicamente,
y con una sonrisa sarcstica y socarrona, le dijo al profesor esto no es
medicina. Esta frase me descoloc, me enojo excesivamente, de una
forma irracional, no lgica diran algunos, entonces me pregunte Por
qu nos interesa tanto ser considerados no cientfcos? Por qu nos cuesta tanto
reconocer que los lmites de la psiquiatra no se reducen a la medicina, sino
que entra en contacto constantemente, con la psicologa, la antropologa, la
sociologa?. No pude encontrar respuestas precisas y concretas que me
aclararan el panorama, sino al contrario, a medida que me sumerga
en estos interrogantes, mayor era mi confusin mental. Luego de
unos das, llegue a la conclusin, que tendramos que estar orgullosos
de encontrarnos en la frontera de la ciencia, de la posibilidad de
recurrir a diferentes especialidades, y sobre todo, de hacerle un lugar
al paciente, que sea l quien tenga el saber. En definitiva, creo yo, que
es un privilegio seguir psiquiatra, ya que nos permite sumergirnos en
los abismos del alma humana, como ninguna otra especialidad mdica
lo puede hacer.
45
Es una lstima, que la mayora de los psiquiatras modernos,
no lo entiendan as, e intenten imitar a la manera de un mimo a los
mdicos tradicionales, tanto en sus protocolos, como tambin en la
bsqueda de un marcador biolgico, milagroso y sagrado, que nos
permita diagnosticar de un saque y sin reflexionar sobre el paciente, la
enfermedad. Por lo tanto, podemos afirmar que, debido al complejo de
inferioridad que tenemos los psiquiatras(al que yo denomino complejo
de oveja negra), que ha llevado a la necesidad de la especialidad por
incrementar su carcter cientfico, y al avance de las neurociencias,
llegamos al perodo actual, donde el reduccionismo biolgico es la
norma. En el prximo prrafo me extender con mayor profundidad,
en la otra causa principal de esta cruzada biolgica.
Avance de las neurociencias
Los avances notables de los conocimientos neurobiolgicos, que
han ocurrido en las ltimas dcadas, han posibilitado a La Psiquiatra,
despegarse del complejo de ser una ciencia menor con relacin a las
dems especialidades de la Medicina y adquirir el prestigio de ciencia,
que de alguna manera, pareca habrsele escapado. El factor biolgico
especfico aproxima de esta manera la idea del diagnstico etiolgico,
y no exclusivamente clnico (que sin lugar a dudas se presenta a priori
como ms propenso a arbitrariedades por parte del observador). Por
otra parte, el diagnstico etiolgico permitira un anhelo por mucho
tiempo buscado, pero todava no alcanzado por la Psiquiatra: hablar un
mismo idioma en la clnica. En definitiva, esto tiene como resultado un
forzamiento desde ciertas concepciones psiquitricas a que todo proceso
del pensar supone una causa estrictamente biolgica, sumiendo en la
categora de epifenmeno o causa secundaria a otros factores (sociales,
histricos, subjetivos). Por momentos la naturaleza misma de ste
forzamiento implica una postura no cientfica, en orden a la objetividad
y neutralidad del investigador en el hallazgo de sus descubrimientos y
en la observacin del campo a estudiar. Lo ms propio de este asunto del
reduccionismo es, valga la redundancia, la reduccin misma. Reducir
un problema o una cuestin -en nuestro caso problemas o cuestiones
cientficas- significa primariamente achicarlo, empequeecerlo. Con
ello quiero decir que lo que se reduce, en principio, es su tamao y,
de all, su importancia o bien la preocupacin o molestias que nos
ocasiona. Lo que se elimina en la reduccin subjetiva es al sujeto
mismo, a su peculiaridad individual, de modo que lo que queda es una
especie de subjetividad objetiva con pretensiones de universalidad, lo
que vendran a tener en comn todos los sujetos particulares 1. As se
46
puede entender mejor, porque hoy en da, el deseo equivale a una mera
secrecin qumica.
De esta manera, y gracias a un grupo de psiquiatras, nobles y
humanitarios, llegamos a los sistemas dignsticos actuales, donde la
validez y la fiabilidad, son la artillera pesada de esta potencia mundial.
Las tablas de la ley!
Tanto el DSM IV como el CIE 10, son sistemas de clasificacin
atericos. Ambos, hacen hincapi en la observacin cuidadosa de los
cuadros clnicos, en desmedro de consideraciones etiolgicas, sujetas
ms a las influencias de la teora psicolgica que el observador abriga;
pero se abren a la crtica al confiar ms en la observacin transversal
de los fenmenos clnicos restando importancia al entendimiento de
su desarrollo evolutivo, su gnesis y su complejidad multicausal. Esto
quiere decir que el arribo al diagnstico por el mtodo de consensuar
la observacin de los sntomas, supone la debilitacin del diagnstico
de enfermedades, que son mucho ms que la suma de determinados
sntomas, en tanto suponen una organizacin y presentacin que les son
propias a cada enfermedad en particular.
Podemos afirmar que se hacen cargo del estado real de la disciplina.
Por una parte, una ausencia de claras perspectivas etiolgicas en
algunos cuadros. Por otra, una tendencia a la estigmatizacin de los
individuos diagnosticados. En tercer lugar, la necesidad de definiciones
extensivas y descriptivas, que puedan generar consensos de observacin
y aproximarse por ello a la intersubjetividad que demandan el trabajo
emprico y la colaboracin internacional (nos tenemos que entender
entre todos). Tambin es evidente el sesgo prctico, orientado a la
intervencin teraputica, que debe mucho al poderoso influjo de la
industria farmacutica sobre la prctica de la psiquiatra clnica. Tan
potente es esta influencia que algunos crticos observan que ciertos
cuadros clnicos han sido definidos en y desde la posibilidad de
intervencin farmacolgica. No se puede negar que hay una tendencia
cosificante en los sistemas diagnsticos actuales. Por la simple asignacin
de un rtulo diagnstico, pareciera que las condiciones aludidas existen
y constituyen cosas concretas. No se precisa suscribir tesis extremas
sobre la construccin social de las entidades nosolgicas para aceptar
que el proceso de nominar una funcin esencial del diagnstico
produce efectos sociales a veces irreversibles.De esta manera, La serie
de los DSM intenta reemplazar la ausencia de estudios objetivantes en
psiquiatra, al modo de lo que ocurre en la medicina clnica con los
estudios radiolgicos, de laboratorio, tomografas computadas, etc.
47
Esto es peligroso y poco tico, ya que todos sabemos y conocemos,
que los lmites de los trastornos mentales son fluidos y poco precisos.
La misma CIE 10 ,define el trastorno mental, como una alteracin de
la vivencia o de la conducta, que produce disfuncin o malestar ,en el
individuo o en quienes lo rodean. Alguien me puede explicar como
se puede cuantificar o objetivar esta situacin?. En muchos trastornos
de la vivencia y la conducta tales datos son de difcil obtencin, y la
etiqueta diagnstica refleja ms un consenso de expertos observadores
que una prueba emprica irrefutable .Esto se pone de manifiesto con
algunos ejemplos:1) el trastorno por atracones (binge eating disorder)
aguarda estudios empricos que califiquen su inclusin en los ndices
diagnsticos. 2) El trastorno impulsivo de violador (impulsive rapist
disorder) no sera aceptable para grupos feministas que sostendran que
psiquiatrizar el asalto sexual sera una forma de volverlo impune ante
la justicia. 3) cuadros clnicos como la neurastenia o el sndrome
de fatiga crnica desafan la total objetivacin instrumental, pese al
considerable esfuerzo en esa direccin.
Discusin
Hacia donde se dirige la psiquiatra, hacia un camino donde
se observe a los pacientes como simples autmatas, en quienes se
puede cuantificar y objetivar un sufrimiento, en donde las pruebas
complementarias modernas para el diagnstico de los trastornos
mentales sean excluyentes, o hacia un mayor entendimiento del ser
humano, donde lo que realmente se tenga en cuenta sea el sufrimiento
del paciente.
Se est arribando a una poca, donde cualquier emocin podra ser
blanco de una posible psiquiatrizacin, donde no nos espantaremos
ante el diagnstico del amante dejado,y su correspondiente frmaco,
y donde no ser necesario leer el libro un mundo feliz de Huxley,
porque como siempre me deca mi viejo , la realidad supera la ficcin.
Mulkimaniland@hotmail.com
Bibliografa
Vallejo Ruiloba, j .: Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Edit Masson,
2006.
Juan Carlos Fantin, Pablo Fridman .: El diagnstico en Psiquiatra. rev
alcmeon, 2002.
Fernando Lolas Stepke . Diagnstico psiquitrico: rtulo, trastorno, comorbilidad.
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48
Juan Jose Ipar. El problema del reduccionismo. Rev Alcmeon. 2000 jul.
Marchant Nestor, Monchablon Espinoza Alberto: Tratado de Psiquiatra.
Edit Grupo gua, 2005.
S.Nassir.Ghaemi : Psiquiatra.Conceptos.Edit Mediterraneo, 2008.
Placebo en el contexto teraputico
Dr. Primerano, Santiago Efran
Residente de 3 ao de Psiquiatra. H.I.G.A. Rodolfo Rossi, La Plata.
Introduccin
La palabra placebo proviene del latn placere que significa complacer,
es decir, satisfacer, agradar. Proviene de la Biblia cristiana, la palabra
apareci por primera vez en el salmo 116 y adquiri connotaciones
cientficas en los diccionarios a lo largo del tiempo. Despus de varios
errores de traduccin, fue incorporado al lenguaje mdico como un
sustantivo slo hasta 1811 cuando aparece definido en el Hoopers
Medical Dicctionary como toda medicacin prescrita ms para
complacer al enfermo que para resultarle til. As surge el elemento
psicolgico que ms tarde permite que A. D. Berg (1950) separe los
conceptos de placebo y efecto placebo al afirmar que toda intervencin
teraputica, incluido el placebo, tiene efecto placebo.
A esta palabra tambin se le dio uso en la Edad Media para referirse
a las mujeres que eran pagadas para lamentarse en los funerales y
entierros de extraos; estas mujeres eran llamadas plaideras.
En general, se considera al placebo compuesto por una sustancia
inerte o un procedimiento simulado mientras que el efecto placebo (o
respuesta) es algo que aparece luego de la administracin de un placebo.
La paradoja aqu es que si algo es inerte, por definicin no puede
provocar efecto alguno. Esta definicin puede ser an ms confusa si
se utilizan trminos tales como placebo activo, placebo verdadero y
placebo percibido, los que son intentos para mejorar y comprender
el efecto placebo mientras que otros trminos como efectos de
contexto y respuestas significativas han cambiado el enfoque que se
da al uso de la palabra placebo. Sin embargo, la terminologa usada
para el placebo, a pesar de sus defectos, est demasiado arraigada en
la literatura cientfica como para ser sustituida en este momento, en
49
especial en ausencia de una alternativa satisfactoria.
El efecto placebo es atribuible al modo en que ese efecto de contexto
afecta el cerebro del paciente, su cuerpo y su conducta. Cuando se
hace un tratamiento activo, la respuesta general es el resultado del
tratamiento en s mismo y el contexto en el que se da. Tal concepto
permite comprender mejor los diversos factores que conforman el
contexto psicosocial que rodea al paciente y cmo estos factores y
mecanismos cooperativos se pueden mejorar en la prctica clnica.
Para comprender mejor el efecto placebo en los ensayos y la prctica
mdica es necesario reconsiderar al placebo y sus efectos y cambiar
el enfoque en el contenido inerte de un placebo a lo que en realidad
provoca en el paciente la intervencin del placebo, consistente en un
tratamiento rodeado de un contexto clnico.
Placebo y Efectos
La evidencia acumulada indica que el efecto placebo es un evento
psicobiolgico genuino atribuible al contexto teraputico general.
Este evento psicosocial puede consistir en factores de laboratorio
y factores clnicos. En especial a la interaccin entre el paciente, el
mdico, y entorno teraputico. .
El entorno teraputico representa a un conjunto de factores asociados
con un contexto teraputico (naturaleza del tratamiento especfico; la
forma en que se administra) y la relacin mdico-paciente, siendo ste
un trmino que abarca a varios factores que intervienen en la interaccin
teraputica, fundamentalmente la comunicacin.
En una conferencia en el Colegio de Mdicos de Viena en 1904,
Freud reconoci la palabra, es decir, al lenguaje o a la capacidad
comunicativa, como el mtodo ms poderoso para que un hombre influya
en otro. Nada ms natural que el esfuerzo del mdico por predisponer
favorablemente el estado anmico del paciente hacia la curacin.
Sin que el mdico se lo proponga, a todo tratamiento por l iniciado,
se agrega un factor dependiente de la disposicin psquica del enfermo,
que lo puede favorecer o no.
La persona enferma tiene siempre en realidad dos problemas: su
enfermedad y la angustia ante la posibilidad de peligrar su proyecto
vital, que ella de algn modo representa.
Resulta claro entonces que un paciente, cuando concurre a la
consulta, busca una solucin a su enfermedad, pero tambin contencin
a su angustia. Es por esta razn que la consulta mdica debe por un
lado funcionar como una fuente de informacin tendiente a entender y
resolver la enfermedad del paciente, y por otro resultar un verdadero
50
blsamo para su angustia. Cuando una consulta mdica permite alcanzar
ambos objetivos es porque ha logrado generar una atmsfera teraputica,
que es en definitiva la que alivia la preocupacin del paciente.
Sin lugar a dudas, la medicina se estructura en torno a la aplicacin
de conocimientos cientficos, datos fcticos en permanente revisin,
obtenidos por medio de un proceso de experimentacin sistematizado.
Sin embargo, la medicina asistencial trasciende la aplicacin cientfica.
Surge en consecuencia una dimensin interpersonal desde donde se
forja la atmsfera teraputica, ingrediente tan importante para el logro
de una medicina eficaz como la presencia misma en el terapeuta de un
conocimiento cientfico adecuado.
En la relacin mdico-paciente influye el grado de confianza que se haya
logrado con el mdico, el tipo de informacin que se le brinda al paciente. En el
mundo hay muchas culturas, en las cuales no necesariamente es imprescindible
un mdico profesional para que sea efectivo el placebo. El efecto placebo puede
ocurrir con equivalentes como curanderos, brujos o chamanes. Slo basta con
que la persona confe en su terapeuta y as el efecto placebo ocurrir con mayor
probabilidad. El nivel cultural del paciente, tambin puede ser muy decisivo y
determinante en dicho efecto. .
Se plantea que personas no escolarizadas o con bajo nivel escolar se
dejarn influir por la autoridad del mdico ms que personas con nivel
alto o medio de educacin. Lo que s parece influir es el prejuicio que
tiene el paciente respecto al terapeuta a quien le confa su padecimiento,
junto con la institucin que lo respalda. Este prejuicio incluso puede
abastecerse de comentarios de otros pacientes sin que haya tenido
experiencias previas con el terapeuta. O incluso si es que el mdico
tiene o no buena presencia, prestigio o buen trato, as como tambin las
caractersticas de la institucin. stas ltimas dependen del paciente y
sus preferencias que pueden ir desde, los que depositan su confianza en
el tipo de sala de espera, o cun organizado y limpio es el lugar donde
se lleva a cabo la experiencia curativa, incluyendo la puntualidad de la
entrevista. Hay pacientes que son estrictos y que ponen su atencin
en el tipo de acceso a la consulta, comodidad, color de las paredes,
luminosidad. En conclusin, el aspecto general de la consulta.
El contacto fsico agradable es una forma de comunicacin no verbal
amorosa, por lo tanto, la persona percibe sentimientos de apoyo, seguridad
y confianza. Es necesario agregar adems que la exploracin fsica que hacen
los mdicos en bsqueda de sntomas tambin puede considerarse como
efecto placebo, ya que el tacto humano es considerado teraputico. .
El abrazar, apretar la mano y acoger al otro amorosamente, se
convierte en manifestacin de afecto, con intencionalidad y ternura.
51
Los gestos, caben tambin dentro de la comunicacin no verbal, pero
sin contacto fsico.
La otra dimensin de la comunicacin es la verbal, en donde se encuentran
las palabras, con sus significados y significantes, las que permiten la
confirmacin de las creencias del paciente. Sin necesidad de constituirse
formalmente en psicoterapia verbal, la palabra del mdico tratar de
conseguir en todo momento una accin confortante sobre el paciente.
Un aspecto a considerar es la comunicacin al paciente de las metas
y objetivos del tratamiento. Es as como los pacientes se anticipan y se
proyectan hacia su mejoramiento, lo que permite que respondan de
manera favorable a ste.
Debido a lo detallado anteriormente, varios autores consideran que
la primera entrevista es crucial para el desarrollo de respuestas futuras
al placebo ms potentes: cuanto mayor es la expectativa mayor es el
efecto placebo.
Es importante sealar que tanto en medicina como en psicoterapia
el placebo no slo puede producir mejora en aspectos psquicos o
fisiolgicos de la persona, tambin es posible que produzca efectos
negativos o contrarios a lo que se quiere lograr. Las actitudes negativas
del terapeuta hacia el paciente, como falta de respeto, baja empata,
desagrado, o la falta de credibilidad en el terapeuta demuestran tener
efectos de deterioro en el paciente durante la terapia.
Discusin
Existe un potencial de las intervenciones placebo y el contexto teraputico
para promover el alivio de los sntomas clnicamente importantes.
Hay mdicos que tratan a sus pacientes de la misma manera como si
fuesen todos iguales o como si l pudiera ser el mismo con todos. Cada
vnculo va a depender de las caractersticas del contexto teraputico.
La entrevista tiene una dimensin humana y profesional que enmarca
la tarea, que tiene caractersticas sostenedoras del propio proceso
teraputico y que le dan un trascendente valor pronstico al desarrollo
y evolucin de la enfermedad.
Si una relacin afectuosa, con tiempo para la escucha y
empata es teraputica no ser tiempo de revisar nuestras
concepciones ticas al respecto? La tan mentada veracidad
como virtud cardinal en la relacin mdico-paciente no
debiera ser sometida a una nueva discusin, as como el tan
denostado paternalismo?
52
El efecto placebo, que para la industria farmacutica y para los
investigadores constituye un serio problema, para los clnicos puede
representar un gran beneficio en la medida en que se lo emplee
juiciosamente para ayudar a los pacientes.
Bibliografa
Finniss, D.G.; Kaptchuk, T.J.; Miller, F.; Benedett, F. : Biological, clinical, and
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53
Cundo se medica a un nio?
Fernndez Julio Alberto
Residente de 4 ao de Psiquiatra Peditrica, Hospital Interzonal de Agudos
Especializado en Pediatra Sor Mara Ludovica , La Plata.

Si pensamos desde la lgica podemos decir, que ante esta pregunta,
la respuesta que surge es: cuando es necesario.
Pero la lgica conlleva otra pregunta que es: cundo es necesario?,
en esto y otras cuestiones voy a intentar responder la pregunta cundo se
medica a un nio?, y digo intentar de responder por que siempre es un desafo
saber cuando. La psicofarmacologa en nios y adolescentes constituye una
de las reas ms controvertidas en la psicofarmacologa general.
La psiquiatra infantil fue considerada durante mucho tiempo fue
considerada como una ciencia menor a la sombra de la psiquiatra
general, considerando al nio como un adulto en miniatura, cuando
en realidad el adulto es fruto del nuo que se halla en desarrollo. El
psiquiatra infantil debe conocer el medio el nio vive y no debemos
considerarlo como un ser aislado, ya que es un sujeto que se abre a la
experiencia y se va construyendo sobre sus propias contradicciones, el
nio se convierte en un sujeto activo del mundo circundante.
En la psiquiatra infantil se entrecruzan diversas disciplinas: pediatra,
psiquiatra general, neurologa, psicologa, pedagoga, y sociologa,
por lo el pensar en un tratamiento necesariamente incluye a cada una
de esas disciplinas, un frmaco puede ser un recurso teraputico que
puede reducir el sufrimiento de un nio con algn trastorno del orden
de la conducta, del nimo, de la ansiedad siempre que est indicado
como parte de un abordaje integral. La medicacin no viene a resolver
en forma mgica ningn padecimiento subjetivo. Sabemos y contamos
con que los psicofrmacos estn en nuestra cultura. Son, como dice Eric
Laurent, objetos de demandas neurticas, de exigencias psicticas y de
usos perversos.
La particularidad que prima en los nios, pasa por la singularidad
clnica de indicar un psicofrmaco a un ser en evolucin, en
transformacin, en maduracin biolgica, psicolgica y social, no se
puede prescribir un psicofrmaco a nios y adolescentes sin conocer,
con el mayor rigor posible, todo lo inherente al frmaco a usar
(caractersticas farmacolgicas, indicaciones, efectos adversos, pruebas
de eficacia, toxicidad probable, riesgo de dependencia, etc.).
La farmacoterapia no se debe usar en sustitucin de otras formas de
intervencin ni tras el fracaso de otros abordajes teraputicos. Las expectativas
54
realistas de la farmacoterapia fundamentadas en el conocimiento de sus
indicaciones, as como la definicin cuidadosa de los sntomas del paciente
sobre los que se considera necesario actuar, constituyen los ingredientes
bsicos para una correcta intervencin teraputica.
Una vez considerada la pertinencia del uso de un frmaco, se debe
determinar que lugar ocupa en el tratamiento, en donde su rol debe ser
concebido en una perspectiva asociativa con una determinada estrategia
teraputica.
Para estos momentos estamos entendiendo que indicar un
psicofrmaco a un nio es muy difcil y hay razones para ello:
1-Las categoras diagnsticas son menos claras que en los adultos.
En esto tiene que ver, que, en un nio las etapas de maduracin y
desarrollo condicionan los criterios de normalidad y enfermedad. Nos
encontramos ac con las denominadas variaciones normales definidas
como fenmenos que sin ser patolgicos resultan llamativos en la
lnea del desarrollo, en esto de que, no todo lo que llama la atencin
es patolgico; son comportamientos llamativos que excluyen a la
enfermedad y no configuran un trastorno mental, son variaciones
cuantitativas de patrones normales de conducta. En el desarrollo
psicolgico del nio, lo que consideramos normal en una edad puede
ser anormal para otra y deja de ser una variacin normal cuando la
conducta persiste en el tiempo es desadaptativa para la vida del nio y
aumenta en intensidad.
2- Algunos sntomas pueden ser manifestaciones del proceso de
maduracin o de un trastorno psiquitrico subyacente. Es importante
considerar la situacionalidad de los sntomas infantiles, mucho ms
evidente que en los adultos, pues el nio puede presentar el trastorno
nicamente en una determinada situacin (la casa, la escuela) o mostrarse
agresivo, inquieto cuando requiere atencin sostenida. Esto tiene como
consecuencia que los padres puedan administrar datos parciales, por lo
que la informacin debe provenir no solo de ellos sino de todos aquellos
que estn en relacin con el nio (maestros, abuelos, tos, cuidadores),
y sobre escuchar lo que el nio tiene para decir.
3- Las dificultades diagnsticas por los debates tericos en el
reconocimiento de algunos trastornos, como la depresin, que se manifiesta
en forma muy distinta a la presentacin en el adulto y la tasa creciente de
suicidio en adolescentes nos habla de la importancia del diagnstico.
4- El crecimiento y los cambios en el nivel fisiolgico, desde la
primera infancia hasta la adolescencia, son ms rpidos que en cualquier
otro perodo de la vida. En razn de estos rpidos cambios psicolgicos,
conductuales y fisiolgicos, es lgico que exista la preocupacin de que
55
los psicofrmacos puedan alterar los procesos normales de desarrollo.
Marie Cristine Mouren Simeni seala las modificaciones inducidas
en el nio por un tratamiento psicofarmacolgico, que estn sometidas
a la influencia de diferentes factores:
Fluctuaciones espontneas de la sintomatologa ligadas a las interacciones
permanentes entre el nio y su entorno familiar y teraputico.
Expresin de la sintomatologa ligada directamente al desarrollo.
Capacidad de percibir y expresar cambios variables segn los nios,
lo cual obliga a recurrir a mtodos de observacin y comportamiento
muy globales y pocos especficos.
Tolerancia biolgica mayor que en el adulto, pero tolerancia
psicolgica que difiere de un nio a otro y, en consecuencia, aparicin
de efectos secundarios, que aun mnimos, son capaces de llevar a una
suspensin de la medicacin por parte de la familia.
Por otra parte Lecubier alerta sobre ciertos riesgos ocasionados por
el uso de psicofrmacos en adolescentes como son:
el temor a que los adolescentes aprendan, a eludir a travs de un
frmaco los problemas intrapsquicos que se le plantean.
la puesta en evidencia, en el adolescente, de su impotencia interna
y de su incapacidad para encontrar en s mismos las fuentes para
superar dificultades.
el riesgo de interferencia negativa entre los efectos secundarios y el
proceso de la adolescencia en lo que se refiere al esquema corporal.
Otros autores han sealado su preocupacin por el riesgo de utilizacin
de psicofrmacos en forma automtica y hasta abusiva por parte del entorno
del nio (familia, escuela, etc.) para obtener su tranquilizacin.
Otro aspecto que atraviesa a los psicofrmacos es el desconocimiento
de los medios de opinin que han mostrado noticias escandalosas sin
ningn rigor acadmico que generan desconcierto, confusin entre los
familiares generando, situaciones muy conflictivas a resolver desde la
transferencia con el mdico.
En toda esta complejidad, antes de iniciar un tratamiento con
frmacos se debe realizar una evaluacin cuidadosa del nio y su
familia, tomando en cuenta los aspectos psiquitricos, clnicos, sociales,
cognoscitivos y educativos.
La historia clnica deber incluir antecedentes de: trastornos renales,
cardiolgicos, neurolgicos, antecedentes convulsivos, trastornos
tiroideos, dietas o medicamentos que interfieran en la regulacin.
Siempre que un frmaco tenga indicacin se debe comenzar con la
dosis ms baja aumentando muy lentamente hasta alcanzar la dosis til
teraputica, sin olvidar que casi todos los frmacos tienen un perodo de
56
latencia de 2 a 6 semanas para actuar, muchas veces se puede interpretar
por lo padres o por el mdico administrador como falta de respuesta del
organismo y llevar a incrementar la dosis innecesariamente. El logro de
una buena respuesta al tratamiento depende tambin de las expectativas
favorables o desfavorables, concientes e inconcientes, respecto a la
medicacin (efecto placebo positivo o negativo) tanto del nio como
de sus padres y, en forma ms amplia, del entorno escolar y social.
Una vez iniciado el tratamiento con respuesta favorable es
aconsejable mantener la medicacin el tiempo que sea necesario para
cumplir con las diferentes etapas y su duracin, fase de titulacin, fase
aguda, fase de mantenimiento, y fase de descontinuacin. Esto ltimo
es importante sobre todo en las familias que temen que el paciente
permanezca medicado para siempre. Es necesario mantener un perodo
de tiempo que puede ir de 6 meses a 1 ao o mas para la estabilizacin
clnica, una medida prudente es evaluar la necesidad de continuar con
la intervencin psicofarmacolgica. Dado que la mayor parte de los
trastornos psiquitricos son crnicos o recurrentes, es necesario un
seguimiento peridico tras la supresin del frmaco.
No debemos de olvidar que al indicar un tratamiento farmacolgico
a un nio o un adolescente, es imprescindible que el profesional trabaje
con los padres y el paciente la inclusin del frmaco desde que evala que
puede existir la posibilidad de la indicacin. Tiene obligacin de informar
sobre los efectos esperados, los efectos adversos y se debe trabajar con el
grupo familiar para que autorice o no la decisin de la indicacin.
Es necesario encontrar en el recurso de la palabra un lugar para el
recurso psicofarmacolgico.
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Evaluacin de la gravedad de la
conducta suicida en guardia de
emergencias
Dra. Saldao Luca
Residente de 2 ao de Psiquiatra. HIGA R. Rossi, La Plata.
El suicidio de un paciente es una de las escenas ms temidas que
aparecen tanto en la prctica de los psiquiatras como de los psiclogos;
es un tema que angustia, genera rechazo y negaciones. Debido a las
dificultades que existen para prevenirlo y abordarlo desde la clnica,
58
este se ha convertido en un enorme desafo para los profesionales de la
salud mental.
El presente trabajo tiene por objetivo determinar la gravedad de
la conducta suicida evaluando distintas variables que puedan actuar
como factores de riesgo, y de esa manera poder establecer la conducta
teraputica a seguir en cada caso en particular. Teniendo en cuenta la
bibliografa vigente para esta temtica y mediante la presentacin de
dos casos clnicos de pacientes que acuden al servicio de emergencias
de un Hospital general el cual no cuenta con guardia psiquitrica ni sala
de internacin especializada en psiquiatra.
Se tuvieron en cuenta las siguientes variables: la presencia de
enfermedad psiquitrica, el abuso de sustancias, la presencia de intentos
previos, factores desencadenantes para el intento, la modalidad del
mismo: violento (asfixia, ahorcamiento, arma de fuego) o no violento
(intoxicacin con psicofrmacos, herida con arma blanca, etc.) y la
existencia de comunicacin y/o planificacin previa.
Numerosos estudios afirman que la presencia de un intento de suicidio
previo funciona como un alto indicador de riesgo para que el paciente
vuelva a intentar quitarse la vida, aumentando la posibilidad de que
consuma el acto cuantos ms sean los intentos previos. Considerndose
el mayor predictor de una eventual muerte por suicidio.
Aquellos pacientes que requieren ser asistidos en emergencias,
significando esto un intento de suicidio grave o con alto grado de
letalidad, en general son aquellos que tuvieron una ideacin o un
plan suicida preestablecido, por lo cual resulta de gran importancia la
evaluacin de esta variable.
El mtodo utilizado tambin nos habla de la gravedad del intento o
de la conducta suicidad, considerados como los ms frecuentes dentro
de los de alta letalidad, el ahorcamiento, cadas desde altura e ingesta de
altas dosis de txicos o psicofrmacos.
La ausencia o presencia de mecanismos de escape o de personas que
pudiesen abortar la tentativa, es un elemento que debe considerarse a
la par de la letalidad del mtodo utilizado.
En la mayora de los intentos de suicidio puede situarse un
desencadenante o precipitante para esta conducta. El ms comn
de los precipitantes de serios intentos de suicidio segn diversos
estudios estuvo relacionado con fracasos, problemas interpersonales y
dificultades financieras.
Debe tenerse especialmente en cuenta la efectividad esperada por
el paciente y la reaccin de ste frente al fracaso del intento. Por regla
general, podra hablarse de que a menor crtica de lo sucedido o menor
59
alivio de sobrevivir a la tentativa, tanto mayor es el riesgo.
Por ltimo la presencia de ciertos trastornos mentales, como por
ejemplo los trastornos afectivos y las psicosis esquizofrnicas dentro de
los ms frecuentes aumentan el riesgo suicida estimado.
Caso Clnico I
Mujer de 23 aos, que convive con sus padres. Presenta un trabajo
estable como cajera de supermercado, desde hace aproximadamente
cuatro aos. Realiz un intento de autoeliminacin con veneno para
hormigas del cual ingiri poca cantidad, segn ella y sus familiares
afirman, slo dos sorbos; comunicndoselo a su madre y a su novio
inmediatamente despus de haberlo ingerido; quienes rpidamente la
llevan hacia la guardia de emergencias del hospital.
Durante la entrevista de evaluacin, la paciente dir que se siente
presionada en el trabajo, con una ideacin claramente autorreferencial,
sin embargo sin un carcter delirante de la misma, de la cual hace crtica y
reconoce como excesiva. Se siente observada y controlada por su jefe.
Present un intento previo en mayo del mismo ao, de iguales
caractersticas y utilizando igual mtodo. En esa ocasin motivada por una
descompensacin clnica que sufre su padre, episodio que tambin la lleva
a la guardia donde es asistida y derivada en ese momento a internacin en
clnica neuropsiquitrica privada donde permanece 20 das.
Luego de este hecho la paciente contina en tratamiento psiquitrico
y psicolgico, que cumple al momento del segundo intento.
Su madre agregar que se encuentra muy preocupada por su hija ya
que ante cualquier conflicto emocional responde de esta manera no
pudiendo controlar sus impulsos.
Al momento de la evaluacin la paciente presenta un examen psquico
normal, rectifica rpidamente la ideacin suicida. Se la encuentra
comprometida y conforme con el tratamiento psicoteraputico que se
encuentra llevando a cabo.
Al interrogar sobre la internacin previa la paciente dir que durante
la misma pudo sentirse contenida, como en una burbuja , pero
que luego del alta volvi a sentirse desprotegida y no not un cambio
considerable en su forma de actuar frente a determinadas circunstancias
afectivas, que la llevan a tomar este tipo de determinaciones.
Caso Clnico II
Varn de 18 aos, quien ingresa al servicio de emergencias por
intento de autoeliminacin utilizando como mtodo el ahorcamiento.
No sufriendo lesiones que pongan en riesgo su vida ni secuelas, ya que
60
oportunamente fue descubierto de manera inesperada por familiares.
Al momento de evaluarlo se encontraba lcido, con funciones
intelectuales bsicas conservadas. No presentaba ideacin delirante ni
disensopercepciones. Se lo encontr sereno, sin signos de angustia.
Coment que desde hace un tiempo atrs se senta bajoneado y sin
ganas de hacer nada. Haba pensado en reiteradas oportunidades en
quitarse la vida, pero se haba contenido al pensar en las personas que
lo rodean.
Durante la entrevista se intent focalizar sobre el tema que lo llev
a tomar tal determinacin, no pudiendo llegar a ese resultado. El
paciente no logra poner en palabras lo que le sucedi al momento de
intentar ahorcarse; manifestando no recordar demasiado el hecho. El
paciente nunca rectific su ideacin suicida durante la estada en la sala
de emergencias.
En ninguno de los dos casos pudo evidenciarse consumo de
exotxicos y ambos presentaban claridad de conciencia al momento
del intento.
Las medidas teraputicas adoptadas para cada paciente en particular
fueron, en el primer caso se decidi derivar a la paciente a su psiquiatra
de cabecera al cual vea en forma peridica y con el cual se encontraba
en tratamiento. La paciente se retir acompaada por su madre quin se
responsabiliz de que la misma cumpliera con las pautas establecidas.
Se trataba de una paciente lcida, con juicio crtico conservado,
presentaba conciencia de situacin y enfermedad, con una familia
continente capaz de asegurar el cumplimiento de las pautas a seguir en
un tratamiento ambulatorio.
Pudo situarse en este caso la recurrencia del intento de autoeliminacin.
Que como se cit anteriormente, funciona como un alto predictor de que
el intento vuelva a repetirse. Con respecto a la modalidad empleada para
el intento se consider a la misma como de baja letalidad y no violenta,
debido a que ingiri pequeas cantidades del txico. No fue posible
evidenciar la presencia de un plan suicida previo. Si pudo dilucidarse que
al momento de cometer el acto suicida la paciente recurri rpidamente
a su madre y novio en bsqueda de ayuda.
Con respecto al segundo caso, tambin se trataba de un paciente
lcido, con juicio crtico conservado, conciencia de situacin y
enfermedad. A diferencia del primer caso, este utiliz un mtodo
violento considerado de alta letalidad y pudo inferirse de la evaluacin
que presentaba ideas suicidas en forma recurrente.
La ausencia de mecanismos de escape y de personas que hubieran
podido abortar la tentativa fue otro elemento a tener en cuenta, a la
61
par de la letalidad del mtodo que utiliz, ya que fue descubierto por
familiares de una manera imprevisible.
En ningn momento de la entrevista realiz una crtica con respecto
a lo sucedido, no rectificando su ideacin suicida al momento de la
evaluacin.
Se consider que el paciente se encontraba en alto riesgo suicida.
De esta manera se decidi proceder a la internacin del mismo,
considerando a la misma como la prctica teraputica ms conveniente
para este paciente.
Comentarios fnales.
Producto de la gravedad, la presin social y el alto grado de
emocionalidad que implica encontrarse frente a un paciente que ha
intentado quitarse la vida es que en reiteradas oportunidades llegamos
a la internacin como nico recurso eficaz para el tratamiento de estos
pacientes, sin realizar una evaluacin detenida de cada caso.
En este trabajo se trat de dar cuenta la manera en la cual se evala
la conducta suicida desde el servicio en el cual trabajo, resaltando
que mediante el estudio de distintas variables que intervienen en la
conducta suicida es posible no caer en la internacin como nica medida
teraputica en casos en los cuales sta puede llegar a tener un estatuto
de intervencin inmediata y no representar un mbito en el cual se
pueda lograr un verdadero proceso de tratamiento.
Muchos autores con los cuales coincido, plantean que las opciones
teraputicas frente a los pacientes suicidas se deben implementar
teniendo en cuenta el caso por caso, sopesando costo y beneficio.
Ninguna de ellas debe convertirse en una indicacin absoluta sin esta
evaluacin previa. Se debe insistir en que estas opciones entre las cuales
se encuentra la internacin deben formar parte de la estrategia general
para ese paciente y no constituir una respuesta automtica.
Bibliografa
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.
Trabajo Social
65
Pensando la legislacin en Salud Mental
como herramienta poltica de la prctica
profesional
Lic. Demo, Mara del Mar (3 ao)
Lic. Torres, Jacqueline (2 ao)
Residencia de Trabajo Social. HIEAyC Dr. Alejandro Korn, Melchor Romero.
Introduccin
En el presente trabajo intentaremos reflexionar y problematizar
algunos ejes que desde nuestra perspectiva son fundamentales para una
legislacin que responda a los acontecimientos y coyuntura presente
en relacin al tratamiento de la problemtica de la salud mental.
Entendiendo como problemtica una construccin adherida a los
procesos histricos, sociales y polticos, definidos desde esa coyuntura
y desde una perspectiva de sujeto, familia, Estado, etc. A partir de ello
se gestarn los discursos que se plasmarn en prcticas, modelos de
intervencin y legislaciones que le den legitimidad.
A partir de este breve planteo disearemos el trabajo en tres ejes,
el primero y estructurante de los otros dos ejes siguientes se refiere a
un planteo general sobre el cual se tendra que pensar las legislaciones
tanto provinciales como nacionales en salud mental. El segundo punto
se refiere a la tensin entre la capacidad/incapacidad y el marco jurdico
que pauta los procedimientos. Por ltimo el planteo en relacin al
debate de la modalidad de atencin acorde a la coyuntura actual.
Principios generales y constitutivos para la legislacin
en salud mental
Sostenemos que pensar una legislacin en salud mental (provincial o
nacional) debera estar estructurado principalmente sobre estos ejes:
El Estado como garante y responsable del pleno ejercicio del derecho a
la salud de los sujetos con padecimientos mentales, esto implica arbitrar los
medios necesarios (legislaciones, polticas pblicas integrales) para garantizar
el acceso a la asistencia de la salud, la vivienda, el trabajo, la vestimenta, etc.
A su vez promover la participacin de los sujetos con padecimiento
mental en el mbito de lo poltico, econmico y cultural, favoreciendo
la insercin en las redes de consumo, entendiendo que en la actual
coyuntura son excluidos del mercado de consumo.
La legislacin se debera asentar en el trabajo, no como teraputico,
sino como medio de integracin de los sujetos con padecimiento
mental y el acceso de las necesidades bsicas como vivienda, vestimenta,
66
alimentacin, recreacin, etc.
En este sentido consideramos importante pensar la integracin al
mercado de trabajo formal, no partir de programas especiales, talleres
protegidos y otros. Sino la insercin al mercado de trabajo formal como
un medio para garantizar la satisfaccin de las necesidades cotidianas.
De este modo las exigencias laborales debern estar legisladas para que
se adapten a cada situacin en particular y no fomentar la exclusin a
partir de las mismas.
El Estado deber proveer de recursos humanos y econmicos para
generar fuentes de trabajo formal, cooperativas, microemprendimientos,
centros de capacitacin laboral. La insercin al mercado de trabajo
debera ser planteada desde la singularidad de cada situacin ya que se
ponen en juego la trayectoria institucional, las condiciones de vida, el
recorrido laboral, etc.
Sostenemos que dicha insercin permitir que los usuarios gocen de
beneficios de seguridad social que permitirn tener una calidad de vida
ms digna, como tambin garantizar las necesidades bsicas a travs de
su trabajo y no por la asistencia estatal por tal o cual diagnstico. A su
vez construir lazos sociales que se constituyan en un andamiaje posible
para vivir en la comunidad.
Concordamos con lo planteado por la Convencin sobre los derechos
de las personas con discapacidad en su Art. 27 y sus apartados en relacin
a la concepcin del trabajo como medio de inclusin y para acceder a sus
necesidades. El mencionado artculo dice lo siguiente Los Estados Partes
reconocen el derecho de las personas con discapacidad a trabajar, en igualdad
de condiciones con las dems; ello incluye el derecho a tener la oportunidad
de ganarse la vida mediante un trabajo libremente elegido o aceptado en un
mercado y un entorno laborales que sean abiertos, inclusivos y accesibles
a las personas con discapacidad. Los Estados Partes salvaguardarn y
promovern el ejercicio del derecho al trabajo, incluso para las personas
que adquieran una discapacidad durante el empleo, adoptando medidas
pertinentes, incluida la promulgacin de legislacin
1
Capacidad/Incapacidad
Si bien la Convencin sobre los derechos de las personas con
discapacidad plantea un avance en cuanto al reconocimiento de derechos,
1 Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad
(ONU): Ley 26.378 de aprobacin de la Convencin sobre los Derechos de las Personas
con Discapacidad y de su Protocolo Facultativo, sancionada el 21/05/2008; promulgada
el 06/06/2008; publicada en el Boletn Oficial el 09/06/2008. Argentina ratific la
Convencin el 2/9/2008, adhirindose al Protocolo Facultativo en la misma fecha.
67
superando la nocin de tutela plasmada en la legislacin nacional
como categora jurdica orientada a la proteccin de las personas con
padecimiento mental, es necesario sealar que se parte de una concepcin
donde el eje sigue siendo la discapacidad.
A pesar de que esta concepcin toma otros matices, en cuanto la
discapacidad es entendida desde una perspectiva dinmica, coexistiendo
limitaciones como capacidades. Sin embargo, creemos que las
legislaciones en materia de salud mental deberan tener como eje el
concepto de capacidad, entendindolo como proceso en el marco del
desarrollo de las actividades cotidianas de cada sujeto.
De este modo sera importante contemplar legislaciones de otros
pases, como es el caso de Inglaterra, donde la nocin de capacidad
estructura las reglamentaciones en salud mental. La ley de capacidad
mental que data del ao 2005 asume que toda persona tiene capacidad
para decidir a menos que se demuestre lo contrario, es decir que a
diferencia del Cdigo Civil Argentino que rige sobre las capacidades
jurdicas de los sujetos portadores de padecimiento mental, presume
que las personas enmarcadas en determinados diagnsticos mdicos
estn incapacitadas en todo momento y circunstancia.
Desde los diferentes organismos judiciales el diagnstico mdico
tiene un valor principal, utilizado como criterio para poner en cuestin
la capacidad jurdica, homogeneizando todo tipo de situaciones que
sern enmarcadas en los artculos del Cdigo Civil (141 y 152 bis),
segn lo determinen los peritos con competencia en la materia.
En este sentido es necesario partir del nuevo paradigma que
instala la Convencin, donde se reconoce la capacidad en la toma de
decisiones y: En aquellos supuestos excepcionales en que la persona
no pueda tomar por s misma una decisin respecto de su salud o que
tenga dificultades para comunicarla, y sea necesario actuar sin mayor
demora, la ley debe prever un sistema de toma de decisiones con apoyo.
ste debe ser respetuoso de la capacidad jurdica inherente a la persona
y ser implementado, por ejemplo, mediante las figuras de los asistentes
personales o las instrucciones o directivas anticipadas.
Modalidad de abordaje
En concordancia con lo planteado en la ley nacional de salud mental,
aprobada recientemente, la modalidad de asistencia a los sujetos
portadores de padecimiento mental debera estar orientada al trabajo
interdisciplinario, entendiendo por ello el abordaje conjuntamente de
diferentes miradas a una misma situacin. No teniendo mayor poder en
68
las decisiones en relacin al tratamiento teraputico una profesin sobre
la otra. De este modo se hace fundamental y necesario las capacitaciones
permanentes de los equipos teraputicos en cuanto a la modalidad de
abordaje, ya que implicara modificaciones en las prcticas instituidas y
resistencia de los diferentes actores institucionales. La capacitacin del
recurso humano de los servicios de salud tendra que estar orientado
hacia la perspectiva intersectorial posibilitando la coordinacin de
acciones atento a la particularidad de cada situacin.
Respecto al tratamiento y las internaciones, consideramos que
el sujeto debe estar informado debidamente del mismo, con esto
queremos decir que se pueda transmitir el tratamiento de manera que
pueda comprender y adems que sea pautado con el paciente y su grupo
de referencia. De este modo las indicaciones de tratamiento debern
tener presente la trayectoria del sujeto y los aspectos culturales.
Hablar de tratamiento no solo implica lo referente al tratamiento
psicofarmacolgico, sino por el contrario de todas las estrategias
que permitan organizar la vida diaria de los sujetos. Por tal motivo
es fundamental que los sujetos y su grupo de referencia sean parte
constitutiva de las estrategias que permitan construir lazos sociales
slidos que posibiliten vivir en el medio comunitario.
Por otro lado es interesante el planteo de la Ley Nacional de Salud
Mental en relacin a la internacin y externacin, entendindolas
como un recurso teraputico debidamente fundado. Esto se encontrara
relacionado con la Ley 26529
2
fundamentalmente con su Art. 5 y los
apartados, ya que no solo sera importante hacer efectiva esta ley vigente
en las internaciones sino es cualquier estrategia de tratamiento. Es decir,
el consentimiento informado no solo se debera remitir a la meramente
mdico-asistencial sino a todas las actuaciones de todos los profesionales
de las instituciones comunitarias que impliquen intervenciones en la
vida cotidiana de los sujetos con los cuales trabajamos.
En este sentido consideramos relevante que los criterios de internacin
sean interdisciplinarios y no por el poder judicial, corriendo la figura del
juez como buen padre de familia que decide lo mejor para el paciente
y entendiendo a este ltimo en la misma figura de nio sin capacidad para
tomar decisiones. En este punto es interesante el planteo de la Ley de Salud
Mental de la Nacin en relacin a la internacin involuntaria y el derecho
que tiene el sujeto de designar un abogado de confianza o de lo contrario el
Estado le deber proporcionar uno, respetando el principio del debido.
Conclusin
2 Ley de Salud Pblica, 2009: Derechos del Paciente en su relacin con las
profesiones y las instituciones de Salud Publica de BO. 21 de Octubre de 2009.
69
El presente trabajo se orient hacia la reflexin y problematizacin
de nuestras prcticas cotidianas y en funcin del desarrollo actual de
un nuevo marco legislativo, el cual plantea limitaciones debido a que se
ponen en juego los diferentes intereses de los actores implicados y las
condiciones histricas, sociales, polticas, econmicas y culturales que
estructuran el campo de la salud mental en nuestro pas. Sin embargo,
las discusiones presentes en relacin a la legislacin provincial y la
reciente aprobacin de la Ley de Salud Mental Nacional se convierten
en herramientas polticas de trabajo, en tanto configuran posibles nuevas
prcticas de abordaje. Posibilitando construir espacios de debates en los
equipos interdisciplinarios, profesionales y personal a fines del campo
de la salud y jurdico que generen posicionamientos a favor de garantizar
la atencin de la salud de calidad, de acuerdo a las necesidades de los
sectores subalternos.
Rescatamos fundamentalmente de las legislaciones actuales la
importancia en la responsabilidad del sujeto en la toma de decisiones,
en el tratamiento y en su proyecto de vida. As como tambin el
desplazamiento del lugar que viene ocupando el poder judicial en cuanto
a la tutela de los sujetos con padecimiento mental, que obstruyen los
procesos de responsabilidad de los sujetos.
Sostenemos que el eje fundamental para pensar las futuras
legislaciones sera el concepto de capacidad, inherente a la singularidad
de cada sujeto. Partiendo del reconocimiento de su capacidad jurdica,
garantizando los apoyos necesarios para que pueda decidir sobre su
salud, as como sobre sus conflictos cotidianos, aseverando que el
aislamiento y el encierro no constituyen teraputicas favorables para los
sujetos con padecimiento mental.
Bibliografa
Ante proyecto de Ley de la Provincia de Buenos Aires . Senado y Cmaras
de diputados de la Provincia de Buenos Aires.
Convencin sobre los derechos de las personas con discapacidad .
2006
Declaracin de Caracas . Reestructuracin de la atencin psiquitrica de
Amrica Latina. 1990
Documento elaborado por el Centro de Estudios Legales y Sociales
(CELS). Contenidos mnimos necesarios desde una perspectiva de derechos humanos para
avanzar en la formulacin de una Ley Nacional de Salud Mental y otras regulaciones
vinculadas con el acceso a la justicia. Agosto 2009.
Hugo Cohen (compilador) Salud mental y Derechos Humanos: Vigencia de los
70
estndares internacionales. Organizacin Panamericana de la Salud. Bs. As. 2009
Ley del Reino . Sin ms datos
Ley Nacional de salud Mental. Aprobada el 25 de Noviembre de 2010.
Ley Provincial de Salud Mental de Santa Fe (10.772/91).
Taller de recursos creativos y sociales:
historia, continuidad y rupturas
Lic. Laura Di Paola (3 ao)
Lic. Daniela Di Giamberardino (3 ao)
Lic. Natalia Di Marco (Jefe de Residentes)
Residencia de Trabajo Social. H.I.G.A San Martn, La Plata.
Introduccin
La intencin de este trabajo es dar cuenta en trminos de proceso del
Taller de Recursos Creativos y Sociales. Este dispositivo grupal
que funciona como tratamiento complementario al estrictamente
psicofarmacolgico, ser presentado desde su conformacin, las
reformulaciones qua atraves, y finalmente su incorporacin al Hospital
de Da del Servicio de Salud Mental del HIGA San Martn.
A su vez pretendemos dar cuenta de dicho proceso a travs de
algunos ejes que nos permitieron pensar la incorporacin del dispositivo
a Hospital de Da. En este desarrollo incluiremos como parte del anlisis
tambin la recuperacin de la historia de ambos espacios, su crecimiento
y sus efectos en funcin de los logros obtenidos. Adems, tomaremos en
cuenta las condiciones contextuales y coyunturales que dieron origen
a esta reformulacin. Por ltimo mencionaremos la planificacin de
las dimensiones subjetivas y sociales a trabajar a travs de los mdulos
temticos constitutivos de este momento del dispositivo: lo vincular
entre pares, lo social, lo laboral-productivo y lo familiar.
Desarrollo
El Taller de Recursos Creativos y Sociales es un dispositivo que lleva
adelante la residencia de trabajo social desde el ao 2001. Hasta el ao
2010 donde, como se mencion es incorporado al Hospital de Da, se
realizaba semanalmente con pacientes que concurran a tratamiento
por consultorios externos de salud mental, quienes se ven atravesados
71
por la doble exclusin de le enfermedad mental con la estigmatizacin
que conlleva y la pobreza.
Desde el plano institucional se inscriba en la ampliacin de la oferta
de esta rea desde el hospital publico, funcionando como un tratamiento
complementario desde lo social que apuntaba a la promocin y recreacin
de lazos sociales, fortaleciendo la autonoma de los sujetos. Objetivos
estos que se mantienen hasta la actualidad. Pretende ser un espacio de
encuentro donde reflexionar sobre las situaciones particulares y trabajar
habilidades que aporten al proyecto de vida.
El Taller es un dispositivo que aporta experiencia social en la medida
que sus integrantes interactan entre s en torno a una tarea especfica.
Esta experiencia busca modificar el rol de los miembros, de un rol pasivo
a un rol activo. Es pensado como un lugar de vnculos, de participacin,
donde se desarrollan estilos de comunicacin y producciones sociales.
Toda la materia prima en juego parte de experiencias previas y de una
red de interacciones que en este espacio se ponen de manifiesto.
Es un espacio preventivo con la intencionalidad de generar
fortalecimiento de vnculos, capacidades, identificacin con otros, de
sostn, de relaciones interpersonales y afecto, de disfrute. A su vez, busca
promover canales de expresin comunicacin por dentro y por fuera del
grupo y trabajar recursos simblicos para posicionarse de otra manera.
Los objetivos generales planteados para abordar en este espacio son
los siguientes:
- Aportar a la creacin de vnculos saludables en el grupo transferibles
a la vida cotidiana de los sujetos;
- Fortalecer el sostenimiento de actividades constructoras de salud;
- Generar un espacio de encuentro sostenido, que tienda a la
promocin y recreacin de lazos sociales;
- Promover las potencialidades y habilidades tendiendo a fortalecer
procesos de autonoma.
Como mencionamos en un comienzo, en el ao 2006 se realiza una
primera reformulacin del Taller, dndole una nueva estructura, que se
mantuvo hasta mediados del 2010.
Durante estos aos consideramos que el dispositivo fue creciendo,
logrando resultados difciles de cuantificar; sin embargo stos podramos
pensarlos en relacin a los efectos que ha producido en los pacientes su
participacin en el mismo y a su vez en la concrecin de objetivos y
metas propuestos.
Podemos pensar que los logros alcanzados en sus participantes, se
ven reflejados en como se apropiaban del espacio, se comprometan
con el mismo y respetaban los encuadres establecidos. Conseguan
72
expresarse, reflexionar, trabajar en forma individual y grupal. Se lograba
la desestructuracin del cuerpo y el movimiento en el espacio. Se
identificaban como participantes del taller, valorando las producciones
grupales que realizan, y compartindolas con el afuera. Se valoraba
y respetaba la opinin del otro, la escucha, los tiempos del otro, se
compartan gustos, producciones propias y los saberes que traan,
como as tambin aspectos de sus vidas. Se construan lazos y vnculos
saludables entre ellos.
En cuanto a lo institucional, a lo largo de los aos este espacio
fue creciendo identificndose como posibilidad de tratamiento
complementario. Esto se puede vincular con la legitimidad que ha ido
adquiriendo a lo largo de estos aos en el servicio de Salud Mental. Por
otro lado, esto podra verse reflejado tambin en una mayor vinculacin
y trabajo conjunto existente entre las disciplinas de trabajo social,
psicologa y psiquiatra. Estas dos ltimas, pueden tener un impacto
en la cantidad de derivaciones al taller por parte de los terapeutas,
trabajando junto al paciente su incorporacin al espacio como parte de
su tratamiento.
Condiciones contextuales y coyunturales (ao 2010)
Durante el desarrollo del Taller durante el ao 2010 se dio una
coyuntura particular que oblig a repensar el dispositivo y realizar una
evaluacin del mismo, de lo cual se intentar dar cuenta a continuacin.
Un eje para comenzar a analizar esto, fue que se comenzaron a
producir derivaciones superpuestas al Taller y al Hospital de Da, por
parte de los profesionales. Esto llev a tener que acordar lneas de trabajo
y a la organizacin de ambos espacios; lo cual modific la participacin
de algunos pacientes en ambos dispositivos y particularmente en el
Taller, rompiendo de alguna manera el encuadre establecido.
Esto podra hablar de una mayor credibilidad por parte de los
profesionales de otros dispositivos diferentes a los tradicionales. Pero,
por otro lado, resultara fundamental hacer una discriminacin de lo
que puede ofrecer cada dispositivo de acuerdo a las necesidades de cada
paciente; a fin de no superponer y optimizar el tratamiento.
Otro eje a considerar es el porcentaje elevado de Talleres que debieron
ser suspendidos por la inasistencia de sus participantes dificultndose
la actividad grupal. Esto se podra pensar por la particularidad de sus
participantes quienes tenan dificultades para el autovalimiento, que
se vio reflejado en los inconvenientes que encontraban para asistir al
taller, quedando su concurrencia supeditada a un otro. Trabajar la
independencia en estos pacientes trasciende los objetivos del taller,
73
hacindose necesarias otras intervenciones.
Por otro lado, consideramos que la articulacin con los terapeutas
que llevan adelante los tratamientos individuales de los participantes,
son fundamentales para compartir informacin y armar estrategias de
intervencin. En estos aos, cada grupo de coordinacin ha intentado
mantener estos encuentros, pero al ser informales, no pautados, se
ha dificultado la posibilidad de construir objetivos comunes a fin de
brindar un abordaje integral.
Consideramos que la complejidad de los abordajes en salud
mental, requieren del esfuerzo por llevar adelante intervenciones
interdisciplinarias, que aborden desde una perspectiva de totalidad y
de forma integral a los sujetos con padecimiento mental.
Ante la imposibilidad de un encuentro sistemtico con el resto de
las disciplinas, observamos que las intervenciones y estrategias que
se realizan desde el Taller, quedaban reducidas al mbito disciplinar
del trabajo social, evidencindose la falta de ciertas herramientas que
aporten a una mirada global del padecimiento mental y que permitan
intervenciones ms ptimas para los pacientes.
Es a partir de ste anlisis que comenzamos a pensar en la posibilidad
de incorporar el Taller al Hospital de Da
Entonces Por qu al Hospital de Da?
El Taller surge en el ao 2001 con el nombre Taller de Recursos
Comunitarios y Noticias. En ese momento, se plante como una
alternativa posible para pacientes que al momento del alta no contaban
con la posibilidad de ingresar a instituciones intermedias. Por aquel
entonces, el Hospital de Da, que funciona actualmente, era slo
un proyecto, difcil de concretar por diferentes motivos, y ms an
considerando la coyuntura poltica, econmica y social por la que
transitaba nuestro pas. Es as que se crea el Taller, menos ambicioso
pero con posibilidades de concrecin, el cual se incorporara como una
actividad ms al crearse el Hospital de Da.
A partir del ao 2002, un equipo interdisciplinario comienza a
reunirse con el fin de pensar y organizar el dispositivo de Hospital de Da
en el Servicio de Salud Mental. Se comienza por gestionar los recursos
humanos y materiales necesarios para su funcionamiento. Finalmente
su apertura se produce en el ao 2004, contando para entonces con
un reducido lugar y con un equipo de profesionales y talleristas, en su
mayor parte ad-honorem. En el ao 2007 se produce su traslado a las
instalaciones del Dormicentro, donde funciona en la actualidad. En el
ao 2008 se incorpora al equipo una referente de trabajo social.
74
En primer lugar, resaltamos como valioso aporte esta incorporacin ya
que posibilit la rotacin de residentes de trabajo social, de esta forma se
ampli nuestro trayecto formativo, enriquecindose con una experiencia
anclada en lo comunitario y desde otro dispositivo de atencin.
Adems de lo mencionado anteriormente, hay otros aportes que nos
parecen significativos. En primer lugar, el formar parte de un equipo
de trabajo interdisciplinario que se rene sistemticamente y que lleva
adelante objetivos comunes para cada uno de los pacientes. De esta forma,
retomando lo resaltado prrafos anteriores en cuanto a la relacin con los
terapeutas, el Taller quedara anudado a otro dispositivo, garantizndose
la construccin y abordaje colectivo de las problemticas.
Por otro lado, ya no existira la superpocin a la que hicimos
referencia, siendo la demanda canalizada a travs de un nico
dispositivo, con una oferta ampliada de atencin: Hospital de Da. Por
ltimo, al estar incluidos en este espacio, se encontrara garantizada la
participacin y la actividad grupal.
Por ultimo cabe destacar que la perspectiva en la que se enmarca el
Hospital de da, apunta a un modelo de atencin integral, que no se
trate solamente de la curacin de los sntomas de la enfermedad sino
simultneamente de propender elevar su calidad de vida e integracin
socio comunitaria, no como elementos contextuales de la enfermedad
sino como aspectos esenciales de la misma y decisivos para los resultados
del tratamiento.
3
Y qu le podemos aportar desde el Taller
al Hospital de Da?
El principal aspecto que podemos mencionar como aporte al Hospital
de Da es en relacin al trabajo sobre la inclusin de las personas en
ciertos mbitos de la vida social, desde un abordaje grupal. El eje estara
puesto en la dimensin vincular, abordando aspectos relacionados con lo
laboral, lo familiar, lo social, el grupo de pares, con el objetivo de aportar
a la construccin del proyecto de vida. Por ltimo, el campo de lo grupal
permite poner en juego lo creativo, lo ldico, lo expresivo y lo vincular. Al
respecto, las actividades apuntan a recuperar el disfrute y el placer, buscando
posicionarlos como actores sociales. Adems, el espacio es flexible, por
tanto ofrece la posibilidad de abordar situaciones emergentes.
Actualmente hemos abordado la dimensin laboral productiva.
La eleccin de este modulo temtico responde a un requerimiento
por parte del equipo de profesionales de Hospital de Da, quienes
3 Galende, Emiliano, 1997: Artculo Roles profesionales en cuidados
interdisciplinares, de XIX Congreso Latinoamericano de Psiquiatria-APAL. Mar del Plata
75
visualizaron como emergente grupal la inquietud e inters alrededor
de esta temtica.
Si bien lo que aparece en la demanda es en funcin del aspecto ms
formal de lo laboral, como actividad asalariada; esto es resignificado
partiendo de una concepcin ms amplia. Se pretende trascender la
arista puramente econmica del concepto de trabajo, para partir de
una concepcin antropolgica. Con esto ultimo nos referimos a que se
ponen en juego la condicin activa de los sujetos como actores sociales,
la creacin, el hacer, el placer, la expresin de las capacidades fsicas y
mentales, la valoracin del producto, y del trabajo como fin en si mismo
y no solo como mero medio de subsistencia. Nos parece importante
recuperar estos aspectos en personas con padecimiento mental, quienes
llevan el estigma de la imposibilidad.
FALTA BIBLIOGRAFIA
76
Teora y Clnica
Psicoanaltica
78
79
Sin principio de das ni fin de vida
Lic. Pablo Sierra
Residente de 3 ao de Psicologa. P.R.I.M., Lans.
Estabilidad, es un significante que insiste en nuestro discurso, el
de los argentinos, pero la cosa se desvanece detrs del significante, y
en este caso ms que en otros nos cuesta mucho asirla. En general
hace referencia a lo estable, se nos dice que se trata de lo que se mantiene
sin peligro de cambiar, caer o desaparecer que permanece en un lugar
durante mucho tiempo que mantiene o recupera el equilibrio
1
, en nuestro
campo toma un valor particular lo que entendemos por estabilizacin,
principalmente en esas estructuras donde los peligros de cambio, de
cadas e incluso de desapariciones tienen un rol significativo como lo
muestran las psicosis. Y no fallan estas palabras al estar asociadas a esos
estados que dan cuenta de cierta prdida de la realidad que la fantasa
no viene a suplir, pero quedan algunos interrogantes, qu es lo que
cambiara? De dnde puede caerse? A dnde va a parar si se cae eso?
Puede volver lo que desaparece?
Zacaras tiene 20 aos es trado al hospital por su madre quien
presenta orden judicial para su internacin, diferentes otros nos
relatan: alrededor de los 12 aos l comienza a leer la biblia durante
todo el da, por momentos habla en idiomas extraos, le explica a su
madre que habla en lenguas, su madre acude a la iglesia con el fin de ser
orientada al respecto. Siguen varios aos durante los cuales mantiene
estas conductas, a los 15 comienza tratamientos psicoteraputicos, al
mismo tiempo forma parte de varias congregaciones catlicas, no puede
mantener ninguna en el tiempo, a pesar de estas inconstancias culmina
sus estudios secundarios satisfactoriamente. Comienza a trabajar,
nunca supera el mes en cada lugar, hace lo mismo con algunos cursos
que inicia, lo nico que permanece en el tiempo es su pasin por ir a la
iglesia, orar y predicar. Un mes antes de la internacin Zacaras agrede
a su padre quien tena la intensin de sacarle libros de lectura religiosa
debido a que no haca otra cosa ms que leerlos. Nos informan que
un episodio de violencia haba ocurrido hace unos aos con su madre,
lo que motiv que l se fuera a vivir con la otra parte de la pareja
separados desde hace 8 aos.
La historia de Zacaras comienza con un abandono o dos, l y
su hermano gemelo son adoptados luego de que los dejaran en un
1 Definicin de la Real Academia Espaola. http://buscon.rae.es/draeI/
SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=estable
80
hospital con pocos meses de vida, quien comenzara a ser su madre
elige nombres de la biblia para ellos, ella dice ser muy religiosa pero
no al extremo de su hijo. A la edad de tres aos una maestra pide una
interconsulta con psicologa por encontrarlo siempre en el rincn del
aula, solo y disfrazndose de novia,mam llevalo a tratamiento, porque
no nacen se hacen le demanda la docente preocupada por la sexualidad
del nio, a lo que tras un breve tratamiento la psicloga responde:
que la maestra se dedique a hacer su trabajo, Zacaras esta bien, dedicate a
disfrutar de tu hijo, y a los doce empez todo lo dems y ahora ac estoy,
termina comentando con pesadumbre la madre.
Hasta aqu el relato de quienes sancionaron la urgencia, familia,
juzgado, sancin que parte desde el discurso del amo, primera
cuestin que ya sealara de suma importancia las entrevistas con la
familia, pero sin caer en la trampa de quedarse empantanado en este
discurso, borrando as la dimensin del sujeto; evaluando y adaptando
al paciente a ese discurso, eliminando toda posibilidad de que el sujeto llegue a
responsabilizarse sobre su padecer
2
, si existiera tal.
Comienzo a entrevistar a Zacaras, sus relatos no concuerdan con los
de la familia, el loco desatado que ellos describen es otro, me justifica
sus reacciones por ser vctima de agresiones y desprecios, exagera en
detalles pero no impresiona delirante. Por otro lado cierta modulacin
en sus palabras daba la impresin en ms de una ocasin de estar imitando
a otro, esta suerte de impostura aparece de distintas maneras, algunas
veces quedaba en claro cierta irona hacia quienes haban pronunciado
frases que l repeta, pero en otras este mecanismo se mezclaba tanto
en su propio discurso que me haca dudar, qu era suyo?, qu era
propio?, en fin era un discurso?
El neurtico en anlisis inicia su vnculo con el llamado al sujeto
supuesto (al) saber, demanda un sentido a lo que apareci sinsentido, una
homeostasis de las signifcaciones
3
, Colette Soler aclara que tambin aparece
en la cura la vertiente el deseo del Otro, como el deseo del analista, en
la ruptura del sentido, de dicha homeostasis, en la x del enigma. Pero
en el tratamiento de las psicosis el lugar del analista pierde claridad,
el eje de la separacin est en falta
4
nos recuerda la autora, el lazo que
establecera con Zacaras esta por verse, es l quien puede enunciar un saber
2 Leserre, Lucas (2009): Urgencia y Psicosis, en Perspectivas de la clnica de la
urgencia, Ed. Grama, Buenos Aires, 2009, pp. 176-177.
3 Soler, Colette (2004): Autismo y paranoia, en El inconsciente a cielo abierto de
la psicosis, JVC Ediciones, Buenos Aires, 2004, pp. 62-63.
4 Idem
81
desconocido para el Otro
5
, escucho qu tiene para decirme.
Siempre se muestra alegre, sus expresiones y conductas son
amaneradas y ampulosas, esto hace que muchas veces sus manifestaciones
no concuerden con el sentido de lo que expresa, discordancia ideo-afectiva
me han enseado, pero Quin habla cuando me hace estos relatos?
Me cuenta que ha tenido tratamientos con diez psiclogos y dos
psiquiatras, ha cambiado de lugares, de obras sociales, y de profesionales,
finalmente no esta seguro de las cantidades, pienso que puedo ser el
nmero once o simplemente uno ms, ser sta su advertencia?
Le pregunto: por qu comenz a hacer tratamientos?, me responde
que lo que el tiene es un trastorno de la personalidad esquizoide,
le explicaron que se trata de una enfermedad caracterizada por
alucinaciones y delirios, y contina: y aunque yo no tengo ninguna de
esas cosas me dijeron que tengo que hacer tratamiento para que no aparezcan.
La frase trastorno de la personalidad esquizoide y la palabra enfermedad son
expresadas como antes se haca mencin, evidentemente son dichas por
los profesionales.
El padre quiso obligarlo a que limpiara, me cuenta que es muy
obsesivo, dice: es un T.O.C., quiere que est todo brillante y yo no me callo nada,
le digo la verdad de todo, los problemas que no puede afrontar, sus obsesiones, sus
frustraciones,nunca existi ni como padre, ni como hombre, el reclamo de
la necesidad de un hombre parece provenir de una mujer, das mas tarde
ubico de quien se trata, la madre repite esta frase. El padre no soporta
escucharlo y reacciona violentamente, como tambin lo haba hecho
con su pareja, Zacaras se defiende.
Ahora su mayor anhelo es ser sacerdote, me dice que sus padres
no pueden soportar esta eleccin porque quieren que l sea padre de
familia, les molesta que rece, no me dejan tener imgenes religiosasun da mi
padre me las quit, me tir al suelo y me pis la cabeza con ese pie bendito
me cuenta.
Sobre los motivos por el cuales comenz sus tratamientos en algn
momento identifica un malestar, lo caracteriza como una depresin muy
fuerte, una gran tristeza por la separacin de su familia, tanto de sus padres
como de su hermano. Le sealo que estas dos separaciones no se dan al
mismo tiempo, Zacaras no puede observar que se separa de su hermano
seis aos despus de que sus padres rompan la relacin, hay cierta ruptura
temporal y fusin en los acontecimientos que junto con el grado de desazn
que me describe, otorgan una caracterstica especial a la fuerte depresin, ms
aproximada a cierto desvanecimiento del sujeto.
5 Laurent, Eric (1987): Lmites en las psicosis, en Estabilizaciones en las psicosis,
Ed. Manantial, Buenos Aires, 1989, p. 32.
82
Contina explicando que la familia de la iglesia ocup el lugar de la
que no pudo ser, me dice: cuando mi familia no funcion la iglesia comenz
a ser mi primera familia, le sealo el error, no sera la primera, pero no da
cuenta de lo mismo, no es un fallido. Cundo comenz la iglesia a ocupar ese
lugar?, le pregunto y recuerda: ...un da fui a la parroquia ah estaba Cristo
crucifcado, me arrodillo a llorar a sus pies por todo lo que tena que vivir, todo lo
que tena que sufrir, una seora se acerca y me dice: vos te pregunts por qu?, de
ahora en ms te tens que preguntar para qu?, fue como un ngel cado del cielo,
ella me llev de la mano con su grupo a rezar y desde ah no nos separamos ms.
Para referirse al tratamiento de las psicosis mejor que referirse a la
cura como meta deberamos, en palabras de J.-A. Miller, apuntar a un
saber hacer con el mal, que es distinto de hacer desparecer el mal
6
, el para qu?
proferido en la iglesia parece haber funcionado de ese modo, restituye
algo de ese resto cado a los pies del padre de la iglesia, ese mismo lugar
en el que otro padre lo deja cuando le pisa la cabeza con un pie bendito.
Supo, le fue revelado desde ese momento que su camino era el de
dios, pero qu iglesia?, qu congregacin escoger para comenzar su
seminario?, esta bsqueda lo llev por varios lugares diferentes, ninguno
lo convenca me explica, y recuerda el da en que encontr cual era para
l: un amigo me lleva a la parroquia x yo le pido a una mujer si poda
darme alguna escritura para leer durante la misa, cuando la leo me doy cuenta
que este era mi lugar Le pregunto cul era esta escritura, me cuenta:
era la historia sobre el sacerdote Melquisedec. Pareca no recordar ms, insisto
y con dificultad relata lo siguiente: un joven dorma y escuchaba que lo
llamaban, l se levantaba y el sacerdote Melquisedec le deca que l no haba sido
(as tres veces)hasta que el sacerdote le dice que es el llamado del seor,
yo nunca escuch el llamado del seor, por eso no estoy seguro si tengo que ser
sacerdote, reflexiona al final, mostrando por un lado la literalidad con
que el llamado es significado, fenmeno del lenguaje fundado en la fijeza
de las palabras, sin metfora, pero por otro el modo en que a travs de
estas revelaciones se podra suponer la presencia de un signifcante nuevo
7

y todo lo que esto ha implicado en la vida de Zacaras, desde un cambio
en sus conductas hasta en lo ms ntimo de sus pensamientos. Eric
Laurent ubica, a pesar de que en Joyce nunca se manifest una psicosis
clnica, ciertos episodios que al modo de epifanas podran dar cuenta de
fenmenos muy cercanos al fenmeno elemental
8
, como lo real que pareciera
6 Miller, J.-A. y otros (1999): Seis fragmentos clnicos de psicosis, EECF-ECFB,
Barcelona, 1999, p. 97.
7 Imbriano, A.H. (2003): La tica de la intervencin posible, en Las enseanzas
de las psicosis, Ed. Letra viva, Buenos Aires, 2003, p. 109.
8 Laurent, Eric (1987): Lmites en las psicosis, en Estabilizaciones en las psicosis,
Ed. Manantial, Buenos Aires, 1989, p. 27.
83
imponerse, algo de esto podra aparecer en los relatos de Zacaras,
pero l no es Joyce, la construccin en la que esta envuelto es endeble,
ser padre de familia o de la iglesia lo ponen en una encrucijada, ambas
posiciones parecen imposibles, sobre la primera refiere que nunca sera
feliz, ni puede imaginarla, pero en la segunda tambin se plantea un fin
trgico, mortificante, en determinada entrevista recuerda: Ceferino
Namuncur, quiso ser sacerdote y muri joven pero despus se hizo santo, yo
quisiera ser santo, que triste si me muero joven, termina dicindome.
Lacan siguiendo a Freud afirma que el psictico se aferra a su delirio como
a algo que es l mismo
9
, se aferra porque si no se cae?, a dnde va a parar?
me preguntaba al comienzo, a la nada, a esa particular angustia que seala
la muerte del sujeto, podra tratarse de esto aquella fuerte depresin de su
pubertad cuando lo separacin de los padres dej otra cosa en evidencia?
Una certeza, la iglesia su primera familia, postulado sobre el que giran
las deducciones, qu lugar en esta familia debe ocupar? en la posible
respuesta esta su tratamiento, acotando un goce que habilite un nuevo
mundo donde ser y que al mismo tiempo comparta socialmente.
Esta funcin esta orientada en: confiar en el sntoma, es decir buscar
su organizacin, desde los fenmenos elementales hasta su construccin
final; describir de la manera ms precisa la lgica de su estabilizacin;
y finalmente ubicando la posicin en la transferencia
10
, por ese camino
toma rumbo mi trabajo.
Las entrevistas con su madre se vuelven cada vez mas necesarias,
manifiesta en distintos dispositivos estar muy cansada de todo,
enfermedad, tratamientos, viene cada vez menos a los acompaamientos,
finalmente me confiesa: si volviera veinte aos atrs ni loca los adoptara...
me dan ganas de llevrselo a la madre biolgica y decirle ac esta tu hijo, te lo
cri, ahora hacete cargo voscreo que nunca tuve instinto materno, me gustara
que desapareciera. Algo siniestro me deja sin palabras, pienso en lo que
desaparece, las recupero teniendo en cuenta lo que Zacaras pudo armar,
una familia donde existir, una historia, un proyecto posible, recuerdo
la escritura que se le impone como revelacin en la misa, la historia
del nio que recibe el llamado parece no existir, no encuentro nada al
respecto, en su lugar recibo informacin sobre el sacerdote del relato
en cuestin, entiendo entonces que el armado de Zacaras se construye
sobre una pregunta concerniente a su origen, y de alguna manera lo
protege de cambiar, caer o desaparecer.
9 Lacan, J. (1955-1956): Clase XVII en El seminario: Libro 3: Las psicosis, Ed.
Paids, 2006, p. 310.
10 Eric Laurent hace referencia a Las tres exigencias que se pueden deducir
de la enseanza de Lacan sobre las psicosis en Estabilizaciones en las psicosis, Ed.
Manantial, Buenos Aires, 1989.
84
En la biblia se describe a Melquisedec de la siguiente manera: ... Sin tener
padre, ni madre, y sin genealoga, no teniendo principio de das ni fn de vida, siendo
hecho semejante al Hijo de Dios, permanece sacerdote a perpetuidad. (Heb. 7:3.)
pdsierra@hotmail.com
Bibliografa
Fernandez, E. (1993): Diagnosticar las psicosis, Editorial Letra viva, Buenos
Aires, 2001.
Imbriano, A.H. (2003): Las enseanzas de las psicosis, Editorial Letra viva, Buenos
Aires, 2003.
Lacan, J. (1955-1956): El seminario: Libro 3: Las psicosis, Editorial Paids, 2006.
Miller, J.-A. y otros (1999): Seis fragmentos clnicos de psicosis, EECF-ECFB,
Barcelona, 1999.
Laurent, Eric (1987): Estabilizaciones en las psicosis, Editorial Manantial, Buenos
Aires, 1989.
Sotelo, I. (Compiladora) (2009): Perspectivas de la clnica de la urgencia, Editorial
Grama, Buenos Aires, 2009.
Soler, Colette (2004): El inconciente a cielo abierto de la psicosis, JVC Ediciones,
Buenos Aires, 2004.
Qu lugar para la admisin
Lic. Ledesma Carolina
Lic. Ma. Soledad Mellana
Residentes de 1 ao de Psicologa. H.Z.G.A. Dr. Mario V. Larrain, Berisso.
Para que pueda articularse una demanda de anlisis, se precisa una fractura
en ese compacto s mismo, una vacilacin de ese amor por lo familiar del sntoma.
La apertura de la dimensin sufriente es necesaria para que alguien dirija una
demanda a otro, eventualmente, a un psicoanalista.
Schejman, F. (1997): La Operacin del Sntoma, en La trama del
sntoma y el inconsciente, Ed. Serie del Bucle, Bs. As., 2006, p. 70
En el inicio de nuestra experiencia de trabajo en el hospital hemos
participado del Dispositivo de Admisin, espacio de recepcin de las
demandas de tratamiento psicolgico. El presente trabajo es un intento
de transmitir algo de lo que pudimos pensar en nuestro paso por dicho
85
dispositivo. Nos interesa, en particular, rastrear la funcin que tiene el
mismo, en tanto puerta de entrada a un posible anlisis en el hospital y
las maniobras analticas all implicadas.
Partimos de la idea de que este dispositivo trasciende su funcin de
mero receptor institucional y puede pensarse dentro de la lgica de un
tratamiento posible. En principio brinda un espacio que habilita que
algo de este padecimiento pueda comenzar a nombrarse y articularse
con la historia de quien consulta, brindando as una escucha que
muchas veces produce un inmediato alivio subjetivo. Esto es expresado
por los pacientes en frases como: Me tranquiliz hablar, Gracias por
escucharme, o bien cuando en la entrevista siguiente pueden hablar sin
la angustia desbordante que presentaban inicialmente. Cmo entender
dicho efecto que se verifica en ese a posteriori?
Si se comprueba que muchas veces el hecho de que alguien
escuche, alivia a quien habla, no podemos decir que con ello
baste para llevar adelante un anlisis. Pero si consideramos a la
admisin desde la perspectiva de la lgica de la cura, destacamos
la importancia que ya, desde el primer encuentro con un posible
analizante, tienen las intervenciones del analista. Pensamos que las
mismas pueden leerse como una sancin que viene del Otro, en
este caso el analista. Resulta claro que no se puede dejar de tener en
cuenta la particularidad de ese consultante, en tanto dichas sanciones
se hacen sobre un mensaje que da cuenta del modo singular de poner
en palabras el sufrimiento de cada quien. Sin embargo, a la hora
de formalizar algo de nuestra experiencia clnica, podemos ver que
ante presentaciones desbordadas de angustia muy comunes en el
hospital, incluso por admisin- las sanciones apuntan muchas veces
a alojar e intentar contener algo de este padecer, para habilitar un
espacio en que la palabra comience a ser valorada como portadora
de una verdad que concierne al consultante (aunque en principio de
lugar a un efecto teraputico). Indicar la pertinencia del momento
en que consulta, dar lugar al despliegue de su queja, o confirmar lo
sufriente de su condicin son algunas de las modalidades que suelen
tomar nuestras intervenciones.
Desde esta perspectiva, muchas veces ya en ese primer
encuentro, puede lograrse que el mensaje del sujeto le vuelva en
forma invertida luego del rodeo por el analista, quien presta una
escucha singular, creando un nuevo efecto de significacin que abre
a posibles nuevas posiciones respecto de lo dicho. Dir Lacan: El
yo te engao proviene del punto donde el analista espera al sujeto,
y le devuelve, segn la frmula su propio mensaje en su verdadera
86
significacin, es decir, en forma invertida.
11

Creemos que dichas intervenciones son los atisbos iniciales de
construccin de lo que Lacan llama la dimensin del engao propia
de todo anlisis, que permitir que se instale la transferencia en su
vertiente de Sujeto Supuesto Saber. Sabemos que eso necesitar tiempo,
tiempo para el despliegue de la serie significante que articula la cadena
inconsciente del sujeto. Pero cuando quien consulta lo hace desde el
lugar de no saber ms qu hacer ni a quin acudir, simples palabras tales
como ac lo vamos a ayudar, hizo muy bien en consultar ya vehiculizan
algo de la dimensin del engao, apuntando a ese horizonte necesario
que es la instalacin de la transferencia simblica.
Pensaremos cmo se juegan estas cuestiones en la siguiente
vieta clnica:
Es en el marco del Dispositivo de Admisin que entrevistamos a Mara.
Al preguntarle si alguien le haba sugerido consultar, nos comenta que la
fonoaudiloga de su hijo haba sugerido un tratamiento psicolgico para el
chico, pero como l no haba aceptado ir al psiclogo, haba decidido realizar
la consulta ella. Dice estar muy preocupada por su hijo D. de 11 aos de edad,
a quien describe como muy confictivo desde pequeo. Relata un ltimo suceso,
que la ha preocupado por su gravedad: una vecina le cuenta que D. sube con un
amigo a un balcn, intenta tirarse y su amigo lo frena. D. le dice a su amigo que
se quiere tirar porque su pap no lo quiere.
Dice que no sabe por qu el hijo es tan confictivo, y lo sita desde los 3
aos. Cuenta que tuvo una separacin violenta con el padre de D. pero hace
aproximadamente 6 aos que viven muy tranquilos. Ella ha formado una nueva
pareja que D. acepta, en el que ha encontrado un pap .Cuenta reiteradas
situaciones confictivas con el chico.
Entonces le preguntamos a Mara por el padre biolgico de D. Comienza a
narrar una pelea muy violenta que los llev a la separacin. En este punto Mara
se angustia y comienza a llorar: Pensaba en mi hijo, que tena dos aos, dice.
Es entonces que decide separarse. Le hizo una denuncia y estuvieron en proceso
judicial varios aos. Con el tiempo el padre deja de ver a D. y en la actualidad
hace ya 5 o 6 aos que no tiene contacto con el hijo.
Dice que hoy es feliz, que le gusta disfrutar de su familia, pero que se angustia
cuando vuelve a los asuntos del pasado. No quiere recordar, quiere dejar atrs
el pasado. Pero algo del pasado vuelve con D., no s cmo hacer para que sea
feliz dice. Cuenta que hace poco tiempo se enter que el pap de D. est viviendo
nuevamente en Berisso. Tengo miedo, para m es una amenaza comenta.
El motivo de consulta y su demanda aparecen muy ligados a D. y es desde
all que el retorno al pasado hace que surja la angustia de Mara, angustia que
11 Lacan, J. (1964): Seminario 11, Ed. Paids, Bs. As., 2008, p. 145.
87
la sorprende y que dice no poder evitar cuando habla de su pasado. An sin poder
despejar de qu se trata, Mara se escucha y algo de esto le retorna cmo una
pregunta que no parece animarse a formular: Por qu me angustio? Ante esto le
proponemos una nueva entrevista lo que en el hospital llamamos readmisin-.
Apostamos a que pueda recortarse algo ms acerca de esta decisin de consultar,
que en principio es en lugar de su hijo.
En la segunda entrevista llega diciendo que se siente mucho ms aliviada
porque ha hablado con su hijo de lo sucedido en la casa de la vecina. Su hijo
no le dijo mucho, slo que tena mucha bronca con su padre (biolgico), y a
ella le preocup verlo con tanta bronca. El hijo le cont que recordaba ciertas
situaciones en que el padre lo haba asustado o lo haba hecho sentir muy mal
.Mara nuevamente se angustia relatando estos hechos.
Ante su retorno constante a lo que le ocurre a su hijo, se le pregunta por
qu consulta ella. Repite que ella consulta porque su hijo no quiere ver a
un psiclogo y agrega: No s qu hacer, todo esto me genera angustia. Como
madre me estoy equivocando.
Dice que de sus cosas lo nico que se le presenta es el miedo que le provoca la
presencia del padre de D. en Berisso, miedo por el encuentro y por la reaccin de
D. Plantea que no pudo hablar de esto con su hijo, aunque quiere hacerlo para
prevenirlo, pero teme manifestar y transmitirle el miedo que ella siente.
Anteriormente haba realizado una consulta psicolgica, tambin motivada
por los problemas de su hijo. Dice que en dicha ocasin el psiclogo le dio
indicaciones relacionadas a cmo manejarse con D. en relacin a su edad. Dice
que no pudo sentirse cmoda porque el psiclogo era hombre, le resultaba difcil
y vergonzoso hablar ciertos temas relacionados con la sexualidad de su hijo. Yo
soy media corta y tmida se describe. Recuerda cuando estudiaba peluquera, que
le costaban mucho los momentos de examen y exposicin. Retomamos sus
palabras con respecto a esta difcultad para hablar de ciertos temas referidos al
crecimiento de su hijo. Dice que esas cuestiones la angustian porque ella sabe lo
que es ser tmido y no poder relacionarse (comienza a llorar nuevamente): Son
demasiadas cosas las que pesan sobre l. A m me cost mucho crecer, no quiero
que l sufra lo mismo, por eso quiero que se relacione con otros chicos, no quiero
que sea tmido. Yo no tuve esas oportunidades.
Cuenta que le cost soltar a su hijo para que vaya al colegio solo, que para ella fue
todo un esfuerzo dejarlo. Plantea que lo importante es no retroceder en estas cosas. En
este punto intervenimos retomando sus palabras: no retroceder en tus propios miedos
y difcultades, que es lo que te angustia tanto. A lo que responde: Ahora, ac, me doy
cuenta de cosas que no tena en cuenta, yo no vuelvo hacia atrs salvo cuando pasan
estas cosas (en referencia a las situaciones confictivas de su hijo). Ahora creo que
quizs esta bueno volver a estas cosas para encontrar soluciones, aunque me resulta
difcil pensar en encontrar solucin a cosas que ya pasaron.
88
Podemos ver que Mara llega angustiada en principio por su hijo, y
rpidamente esta preocupacin por D. se liga a un no saber hacer con
eso, con un temor a no estar haciendo lo correcto como madre. En su
relato intenta buscar algunas razones que justifiquen las reacciones de
su hijo, pero su pasado junto con sus propios miedos van armando un
relato en el que nada parece quedar demasiado claro. De quin habla
Mara? Por quin consulta? Por qu se angustia?
Quien la escucha, no responde a su demanda inicial, tal como es
articulada y apuesta a que algo de ella en tanto sujeto pueda emerger. El
relato de su historia la sorprende y le confirma que su pasado tiene un
presente que desconoce, y que aunque deseara dejarlo atrs, vuelve. Su
mensaje le retorna, se escucha en cada intervencin del analista: miedos
propios, temores propios, angustia que comienza a ligarse con diferentes
momentos de su vida. El dispositivo habilita un despliegue ms all de su
hijo y por primera vez no hay all una respuesta que tapona su demanda,
sino un espacio de escucha que sanciona su padecimiento y la invita a
hablar de eso. Una puerta queda entreabierta, su decisin de volver por
su turno posiblemente ya no sea simplemente en el lugar de su hijo.
Reflexiones finales
Por lo anterior, pensamos a la Admisin como parte del proceso
lgico de instalacin del dispositivo en el sentido de tiempos lgicos
dentro de una cura- que inaugura la posibilidad de creer en las palabras
en tanto portadoras de un saber no sabido- que concierne a quien las
pronuncia. Es la presencia efectiva de una oreja, la del analista, la que invita
al sntoma a constituirse en jeroglfco, en pregunta para el sujeto que lo padece,
en mensaje que puede descifrarse
12
.
El analista, apunta a un saber textual, al texto del inconsciente, y no
puede servirse all de un saber referencial. Esto es lo que habilita desde
el primer encuentro con un paciente, a que algo de su dimensin de
sujeto emerja, al suponer sin que quien consulta an lo sepa, que hay
all sujeto del inconsciente. Por ello para Lacan, del lado del analista:
El no saber no es de modestia, lo cual todava implica situarse en relacin a
s; es, propiamente, la produccin en reserva de la estructura del nico saber
oportuno.
13
Suponer un sujeto implica desde el inicio apuntar a una
responsabilidad inconsciente- en aquello por lo que sufre, en su queja,
en aquello que lo angustia. Por lo tanto la direccin no ser desangustiar
y desresponsabilizar al sujeto. Cuando hablamos de avalar y hacernos
12 Schejman, F. (1997): La Operacin del Sntoma, en La trama del sntoma y el
inconsciente, Ed. Serie del Bucle, Bs. As., 2006, p. 65.
13 Lacan J. (1967) : Proposicin del 9 de Octubre, en Revista Ornicar? N 1, p. 20.
89
destinatarios de la queja o el padecer del sujeto, de lo que se trata es de
avalar que hay all una verdad, la verdad subjetiva que se presentifica al
creer en sus palabras.
Podemos pensar, siguiendo lo planteado por E. Laurent
14
, que para
que la angustia de quien consulta pueda ir amedrentndose, la nica va
posible es introducir una pregunta sobre el deseo e interpretar el deseo
que est all en juego. Consideramos a esto ltimo cmo un horizonte
que debe estar presente desde el inicio, si bien sabemos que requerir
de un tiempo de elaboracin que excede al de las admisiones. Este
horizonte no debe perderse: se trata de la posicin misma del analista y
de su escucha particular, desde el primer encuentro con un paciente.
ledesmacarolina@hotmail.com
Bibliografa
Domb, B (2007) : La posicin del analista y la efcacia del psicoanlisis, Editorial
Homo Sapiens, Bs. As, 2007.
Indart, J. C. (1993): La Lgica de la Cura, Texto indito.
Lacan, J. (1957-58) : Seminario 5, Editorial Paids, Bs. As, 2009.
Lacan, J. (1964) : Seminario 11, Editorial Paids, Bs. As, 2008.
Lacan J. (1967) : Proposicin del 9 de Octubre, en Revista Ornicar? N 1
Lacan, J. (1975) :Conferencia en Ginebra sobre el sntoma, en Intervenciones y
Textos, Editorial Manantial, Bs. As, 2001.
Laurent E., (2004) : Ciudades analticas, Editorial Tres Haches, 2004.
Schejman, F. (1997) : La Operacin del Sntoma, en La trama del sntoma y el
inconsciente, Editorial Serie del Bucle, Bs. As., 2006.
14 Laurent E., (2004): Ciudades analticas, Ed. Tres Haches, 2004, pp. 9-10.
90
El murcilago en la madriguera
Lic. Mercedes Kopelovich, Lic. Gisele Mele (1 ao), Lic.
Felipe Drut, Lic. Lucila Romero (2 ao), Lic. Miriam Glaz
Lic. Daniela Sierra (3 ao), Lic. Estefana Bonifacio (4
ao), Lic. Julia Martin (Jefa de Residentes).
Residencia de Psicologa del H.I.G.A. Gral. San Martn, La Plata.
Entonces todo reconocimiento del psicoanlisis, lo mismo como profesin
que como ciencia, se propone nicamente ocultando un principio de extraterrito-
rialidad ante el que el psicoanalista est en la imposibilidad tanto de renunciar
a l como de no denegarlo: lo cual le obliga a colocar toda validacin de sus
problemas bajo el signo de la doble pertenencia, y a armarse con las posturas de
inasible que tiene el Murcilago de la fbula.
Toda discusin sobre la cuestin presente se abre pues con un malentendido ().
La condicin del malentendido, de la cual hemos observado que traba al
psicoanlisis en la va de su reconocimiento, se muestra pues redoblada con un
desconocimiento interno a su propio movimiento. Aqu es donde la cuestin de las
variantes puede, si es que su condicin de ser presentada al pblico mdico ha de
ser correspondida, encontrar un favor imprevisto.
Esa plataforma es estrecha: consiste toda ella en que una prctica que se
funda en la intersubjetividad no puede escapar a sus leyes cuando queriendo ser
reconocida invoca sus efectos.
Tal vez brotase sufciente el rayo haciendo ver que la extraterritorialidad
cubierta de la que procede para extenderse el psicoanlisis sugiere que se la trate
a la manera de un tumor por la exteriorizacin.
Lacan, Jacques (1955): Variantes de la cura tipo, en Escritos I, Siglo XXI Editores,
2002, p. 313, p. 318
Actualmente, este lugar [el del psicoanlisis en la medicina] es marginal y,
como lo he escrito ms de una vez, extraterritorial. Es marginal debido a la posicin
de la medicina respecto del psicoanlisis, al que admite como una suerte de ayuda
externa, comparable a la de los psiclogos y los asistentes teraputicos. Es extrater-
ritorial por obra de los psicoanalistas quienes, sin dudas, tienen sus razones para
querer conservar esta extraterritorialidad. Ellas no son las mas pero, a decir verdad,
no pienso que mi anhelo bastase para cambiar al respecto las cosas.
Lacan, Jacques (1966): Psicoanlisis y medicina, en Intervenciones y Textos I, Ed.
Manantial, Bs. As., 1999, p. 86
Extraterritorialidad. Nombre que equivoca una posicin del
psicoanlisis en el mundo. Malentendido sintomtico, que elegimos hoy
no comprender.
91
Forma de escribir el modo de existencia del psicoanlisis en los
territorios. El musgo en la piedra. La piedra en el zapato. Por el zapato,
el callo en el pie. El (tras)pi del analista. El analista en el hospital.
Tenemos la impresin de que muchas veces imaginarizamos lo
extraterritorial como fuera del territorio. Nos conmina a interrogar
este sentido una insondable decisin del ser.
Partiremos por localizar de qu hablamos cuando hablamos del
territorio, intentando cernir cul sera entonces el territorio sobre el
cual operamos extra.
Qu es un territorio?
El diccionario de la Lengua Espaola especifica al concepto territorio
como proveniente del latn territorum, definido como porcin de
la superficie terrestre perteneciente a una nacin, regin, provincia,
etc., tambin circuito o trmino que comprende una jurisdiccin,
un cometido oficial u otra funcin anloga, o campo o esfera de
accin
15
. El territorio, segn Guattari, es una instalacin de elementos
heterogneos, a partir de una operacin precisa que consiste en que la
materia deviene materia de expresin. Un rasgo deviene expresivo cuando
adquiere una constancia temporal y un alcance espacial que lo convierte
en una marca territorial, o ms bien territorializante: una firma. El
territorio no es anterior a la marca; la marca hace al territorio.
Construir un territorio significa ficcionar un mundo como espacio
vital; un proceso de produccin de sentidos.
El territorio que trazamos en este escrito es el campo hospitalario
y los discursos que lo habitan. El acto mdico necesita de ciertas
condiciones para ejercerse como tal, en principio delimita un campo
para apropiarse de su objeto, la enfermedad, y en esta operatoria separa
dos elementos: el hombre y la enfermedad. Sobre esta ltima, el saber
mdico podr decir algo, dejando por fuera entonces la dimensin del
sujeto. Si el psicoanlisis trabaja con esta dimensin, cmo restituirla?
Una respuesta posible: separndose, produciendo una brecha. Lombardi
aporta: el psicoanlisis no se aleja sino que se separa de la ciencia.
Separacin no es alejamiento, no es distanciamiento alienado, es toma
de posicin que no rechaza la estructura de aquello de lo cual se aparta
16
.
Operacin en ms que no desconoce el discurso instituido sino que
apoyndose en l produce rotaciones de discursos.
15 Extrado de Diccionario de la Real Academia Espaola- Vigsima segunda
edicin.
16 Lombardi, Gabriel (2001): El psicoanlisis no es una neurociencia en Heteridad
2, 2001, La odisea lacaniana. Revista Internacional de Foros del Campo Lacaniano.
92
El concepto jurdico de extraterritorialidad
La nocin de extraterritorialidad proviene del Derecho Internacional
Pblico y alude a la posibilidad de aplicacin de una ley ms all del
ordenamiento jurdico local, que implica el reconocimiento extensivo
de ese derecho en otro forneo. Correlativamente se admite que los
agentes diplomticos de un pas acreditados en otro, disfruten de
determinados privilegios e inmunidades, derivados principalmente de
una ficcin jurdica consistente en suponer que siguen residiendo en
el territorio que representan y no en el territorio en que ejercen su
representacin.
Esta idea del Derecho permite situar un uso de la palabra
extraterritorialidad que, por un lado, implica necesariamente pensarse
en el territorio y no por fuera de l, al mismo tiempo que seala que
an estando dentro de territorio ajeno, la ley que regula proviene del
propio.
El psicoanalista se rige de este modo por la doble pertenencia.
Embajador de un discurso, o terrorista infiltrado en la tierra del
amo: De nuestra posicin de sujetos somos siempre responsables. Llamen a eso
terrorismo donde quieran
17
.
Noticias de ayer: extra, extra!
Cuando se piensa en lo extra, sbitamente se imagina algo externo,
por fuera de. Pero al articularlo con otros significantes, emergen nuevas
resonancias. Por ejemplo, para poder realizar horas extras es condicin
estar empleado; un hijo extra matrimonial supone estar casado. Se trata
de algo que est en ms, que no es sin la relacin al territorio. Es con
eso y ms all.
As como muchos conceptos centrales en la teora psicoanaltica
tales como inconciente y sntoma, extraterritorial engaa en su
localizacin y pertenencia. Intentar resolverlo en trminos de adentro-
afuera, pensamiento heredado de la modernidad, nos lleva a un callejn
sin salida. Ahora bien, existen referencias como la topologa y trminos
como el de extimidad que permiten superar esta lgica binaria obturante.
Incluso Lacan introduce las paradojas como un modo de aproximarse a
lo imposible, un nombre de lo real.
Extraterritorialidad freudiana
Inhibicin, sntoma y angustia es el texto freudiano clmine sobre
la cuestin del sntoma en su costado de solucin al problema de la
17 Lacan, Jacques (1966): La ciencia y la verdad, en Escritos I1, Editorial Siglo
XXI, 2002, p. 837
93
angustia. Es all tambin donde hallamos el trmino extraterritorialidad
donde hablando del proceso represivo, Freud introduce:
el proceso que por obra de la represin ha devenido sntoma afrma ahora
su existencia fuera de la organizacin yoica y con independencia de ella.
Y no slo l: tambin todos sus retoos gozan del mismo privilegio, se dira
que de extraterritorialidad
18
; cada vez que se encuentran por va asociativa
con sectores de la organizacin yoica cabe la posibilidad de que los atraigan y,
con esta ganancia, se extiendan a expensas del yo. Una comparacin que nos es
familiar desde hace mucho tiempo considera al sntoma como un cuerpo extrao
que alimenta sin cesar fenmenos de estmulo y de reaccin dentro del tejido en
el que est inserto
19
.
De esta forma el yo acusa recibo de un habitante en su interior
que reconoce como ajeno. Algo se filtra de un sistema a otro sin
que este ltimo pueda asimilarlo a su propia legalidad. El sntoma,
extraterritorial, cuerpo extrao, es una paradoja que incomoda. Qu
hacer con l?
Los movimientos extremos:
de nacionalizar lo diferente a desterrarlo
En un extremo, el riesgo consistira en dejarnos arrastrar por la
inercia de la lgica mdica instituida, fundindonos en un discurso
otro y perdiendo la especificidad del quehacer analtico. Ya desde su
expansin, el psicoanlisis experiment los efectos de esta inercia.
Cuenta el mito de la peste que Freud ante la Estatua de la Libertad, en
ocasin del dictado de sus Cinco conferencias sobre psicoanlisis, le comenta
a Jung: No saben que nosotros les traemos la peste. Lacan evoca esta
ancdota y afirma que Freud se equivoc, el territorio norteamericano
haba fagocitado, nacionalizado la doctrina, quitndole su espritu
subversivo. En nombre del American way of life el psicoanlisis devino
una prctica orientada por los ideales de felicidad y autonoma del yo.
Un embajador que cede la legalidad del territorio que representa para
ser legislado por la ley del territorio ajeno.
En el otro extremo, frente a la incomodidad que genera el sntoma
se sucede el destierro de lo que hace piedra en el zapato. Los analistas
ficcionamos un territorio bajo una legalidad propia, ubicndonos por
fuera de la lgica institucional, en nuestro caso el territorio hospitalario.
Dice Graciela Brodsky, El entre nosotros es lo que yo llamara la
maldicin del psicoanlisis. () Para Lacan uno de los peores sntomas
18 El subrayado es nuestro.
19 Freud, Sigmund (1926[1925]): Inhibicin, Sntoma y Angustia, en Obras
Completas, T.XX., Amorrortu Ediciones, Bs. As., 2006, pp. 93-94
94
de ste () era pensar que el psicoanlisis es un territorio aparte.
20

En la madriguera
Un murcilago cay en el nido de una comadreja: sta, gran enemiga
de los ratones, se ech sobre l para devorarlo. Que atrevimiento!,
exclam: te presentas aqu, teniendo yo tanto que sentir de los tuyos
No eres ratn? Habla sin empacho! S, ratn eres, tan cierto como yo
soy comadreja. Perdneme, contest el desdichado: no soy lo que
se figura. Ratn yo! Son calumnias de los que me quieren mal! Pjaro
soy, gracias a Dios: No ve mis alas? Vivan los habitantes del aire!.
Como era razonable lo que deca, la comadreja, convencida, lo dej
ir. Dos das despus, el aturdido murcilago, se meti sin pensar en
la madriguera de otra comadreja, enemiga de los pjaros. Otra vez
en peligro de muerte! La seora de la casa abra ya el hocico para
destrozarlo, en concepto de pjaro, cuando protest la vctima de la
ofensa que se le infera: Pjaro yo! No se ha fijado bien. Qu es lo que
caracteriza a los pjaros? Las plumas. Ratn soy: Viva la gente ratonil!
Dios confunda a los gatos!.
La Fontaine
Lacan nos invita a armarnos de las posturas de inasible del murcilago
de la fbula para habitar los territorios. Esto tal vez nos sirva de coartada
y de refugio, porque como l mismo lo dijo, nos hace impermeables
a todos los criterios que no sean los de una dinmica, de una tpica, de una
economa que son incapaces (los analistas) de hacer valer fuera
21
. Mediante
el recurso a los semblantes y haciendo uso de ellos, un poco aves, un
poco ratones, intentamos habitar y dialogar en el territorio, no como
un mero interlocutor circunstancial, sino como la condicin misma de
nuestro quehacer cotidiano en el hospital.
Entonces la extraterritorialidad es el principio que hace posible la
intervencin sobre el territorio, siendo necesaria la presencia all: ir al
encuentro de la ocasin, la contingencia, la oportunidad para el acto.
No acudir al llamado en nombre del silencio abstinente responde a la
poltica del avestruz. Sin embargo, la cuestin es an ms compleja: la
prctica misma del psicoanlisis es extraterritorial, sea en el hospital, sea
en el consultorio privado; la funcin analista opera all y desde ese lugar
extra al yo de quien se presta a dicha funcin. Este desconocimiento
es estructural al psicoanlisis mismo. El inicio de la enseanza de
20 Udenio, Beatriz (2004): Dilogo con Graciela Brodsky, entrevista en
Virtualia n 4 Revista digital de la EOL, Noviembre-Diciembre de 2004. En http://
virtualia.eol.org.ar/004/default.asp?dossier/gbrodsky-01.html
21 Lacan, Jacques (1955): Variantes de la cura tipo, en Escritos 1, Editorial
Siglo XXI, 2008, p. 313
95
Lacan supone la introduccin de un elemento tercero en la relacin en
apariencia dual que se establece entre el analista y el analizante, lo cual
conducir a la nominacin del operador deseo del analista como mxima
separacin entre el I y el a.
Extraterritorialidad que hoy elegimos no comprender, quiz
sea hoy nuestro pequeo acto. La compleja prctica hospitalaria, los
obstculos, la oportunidad o no de encuentro, los prejuicios, y hasta los
ideales, se entrecruzan en nuestra compleja coartada de murcilagos.
Difcil posicin, la nuestra, por momentos inasible para nosotros
mismos. No por estructural nuestro desconocimiento nos impide
interrogarlo, all donde en una plataforma aunque estrecha est la
condicin de posibilidad. Que brote en nosotros un rayo!, fue el anhelo
de Lacan. Quiz slo sea a condicin de admitir el tumor, examinarlo
a la luz del da, que podamos exteriorizarlo. Un escrito tal vez pueda
operar algo de eso, al menos es nuestra apuesta. Hacer con lo que hay,
decimos a veces, intentando escribir la castracin. Pero un escrito no
es sino para ser ledo, no existe sin ustedes, sin ese extra-territorio
que nos permita pensarlo juntos y compartir cmo nos la vemos con la
imposibilidad, en la trabajosa tarea de ver en la oscuridad.
psicologa.policlinico@gmail.com
Bibliografa
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El psiclogo y el sistema
Lic. Mara Cecilia Bucciarelli
Psic. Marlen Cotlier
Residentes de 2 ao de Psicologa. H.I.G. Dr. Jos Penna, Baha Blanca.
Las paredes del neuro citan a Cerati:
Sacar belleza de este caos es virtud
A partir de nuestra experiencia en una sala de internacin para
pacientes agudos, nos preguntamos por la funcin de la internacin
en las psicosis. Nos encontramos con pacientes desenganchados del
lazo, pacientes sin amarre a un discurso que los ubique en un lugar,
97
en una funcin, en una relacin al menos soportable con los otros.
Nos encontramos con pacientes que sufren un no lugar o un lugar
articulado a un Otro arbitrario y devastador que se hace voz, que se
hace perseguidor, que se vuelve intrusivo en el cuerpo. Frente a un
Otro as es necesario sostenerse, armarse con lo que haya en el haber
de un sujeto que tambalea all.
Ante lo incoherente, lo desordenado, la productividad psictica, lo
que escapa al entendimiento, la respuesta de los actores institucionales
que all trabajamos (psiquiatras, enfermeros, trabajador social,
psiclogos), est atravesada por concepciones de la salud y la enfermedad
mental, posibles factores entretejidos en su produccin, recaudos
legales, coyunturas socio-econmicas y familiares, concepciones
del tratamiento, y de lo que se considera una mejora en trminos
psicopatolgicos.
La internacin es justificada y sostenida desde diferentes discursos y
por lo tanto entendida de diferentes maneras. Cada disciplina recorta su
objeto de intervencin, establece sus estrategias y criterios.
La ilusin de la interdisciplina deja a estos saberes desarticulados
como compartimentos estancos, pretendiendo aportar una pieza
al rompecabezas en que suele transformarse cada caso, intentando
ensamblar piezas que no son tales. Ante la desorganizacin que
representa la psicosis para aparentes parmetros de normalidad, el
saber puede hacerse obstculo epistemolgico que tapona los odos,
cuando en vez de funcionar como un instrumento que ayude a pensar la
complejidad, intenta explicar conductas, clasificar patologas y realizar
pronsticos de un modo cerrado.
En la sala participamos de reuniones semanales, denominadas
pase de sala. Podemos leer esta designacin como ligada al poder
del discurso mdico hegemnico. La pretendida reunin de equipo, a
veces espacio de intercambio y de pregunta, otras veces se diluye en
un informe breve de los signos positivos como revista panptica del
estado de la cosa, donde cada interno de la sala es pasado, escaneado y
expuesto a la sentencia del jefe.
En los avatares de la internacin se oyen mdicos temerosos por
las supuestas consecuencias legales de los pacientes sueltos por la
ciudad, mdicos confiados en los medios del buen encauzamiento o
en el poder sanador de las pastillas, a su correcta hora, en su correcta
dosis; trabajadores sociales agotados de no encontrar un lugar mejor; y
nosotras, somos parte? Qu lugar ocupamos en esta serie? Intentamos
hacernos un lugar de excepcin?
En las vicisitudes del encierro tambin nos topamos con la
98
justificacin que viene de las familias, entre las cuales encontramos:
familias temerosas que no entienden lo que est sucediendo, familias
que pretenden desentenderse de lo que est sucediendo, familias que
con las ms peligrosas mejores intenciones pavimentan el camino a la
descompensacin
Y el paciente? Qu busca el paciente? Un refugio? Una salvacin?
Irse lo antes posible de nuevo a su vida?
Algo de un lugar entre el apaciguamiento y el encarcelamiento se suele
construir para cada paciente en esta sala. Su espacio suele equipararse,
en el imaginario de muchos de los que all moran, a un castigo: yo
no comet ningn delito otros hicieron cosas peores que yo y andan
sueltos por ah, me hace mal el encierro, Ya he sufrido tanto
de estar ac adentro que si pudiera salir ya estara contento. Otros
pacientes quedan cronificados, haciendo del encierro una forma de
vida, donde el jefe de la sala puede ser llamado padre: Hola padrecito,
yo al Dr. X lo llamo pap, l es todo lo que mi padre no pudo ser,
y ellos mismos localizndose como quienes viven en la sala, a la que
llaman el neuropsiquitrico. En algunos casos, la locura y la internacin
hacen las veces de nombre para sus diferencias, de justificacin para
sus dificultades: es por esta maldita esquizofrenia, lo que pasa
es que yo tomo pastillas y l no. Para ciertos pacientes la sala puede
funcionar como un espacio otro que el de sus hogares, donde la distancia
fsica habilita a algo del distanciamiento del Otro en su consistencia ms
arrasadora: yo necesito que pongan una pared entre el intendente y
yo, yo no s si me voy a ir de permiso, porque no s qu es peor, si
estar con mi hermano o quedarme ac.
La lgica de la internacin implica medidas de seguridad, de
sustraccin de lo que pueda ser un potencial riesgo para quin?
Qu argumentos son capaces de sostenerse como vlidos para justificar
la prdida de la libertad y de la privacidad? Ante la sexualidad que se
manifiesta como no relacin en algn pasillo o en la cocina, a modo
de indicacin teraputica aparece la sancin con resabios de aquel
viejo? tratamiento moral: secuestrar los maquillajes, sectorizar a los
pacientes, procurar evitar el dilogo entre las partes implicadas. Otra
medida naturalizada en este sentido es la retencin y rotulacin de
las pertenencias valiosas en el office de enfermera al ingreso de cada
paciente. Documentos, celular, llaves y dinero son incautados a fin de
proteger estos objetos de usos indeseados de los mismos, de evitar fugas
y controlar la comunicacin con el mundo exterior.
Nos encontramos entonces, con ciertas artimaas institucionales
que parecieran ir en sentido opuesto al de las potencias subjetivas,
99
avasallndolas, procurando acallar lo que se hace presente en forma
enloquecida mediante frmacos, medidas de contencin, reclusin
Marcelo Percia dir que Algunos interpretan la subordinacin como
xito clnico. Solemos preferir el sonido de la voz que unifica antes que la
furia que delira. El miedo a la autoridad organiza. () Las personas que
pasan por el manicomio aprenden que pueden ser los locos que se espera
que sean, pero que no conviene hacerse los locos con la autoridad.
22

Pero estamos all, cada maana tratando de que nuestra presencia
no sea cmplice y no sea expulsada. Estamos all en tanto pensamos
que la internacin puede venir al lugar de un corte con cierta lgica
de padecimiento, si Rabant postula el trabajo con la neurosis como
la construccin de una metfora paterna menos asfixiante que la del
monotesmo del inconsciente, podemos pensar el trabajo en una sala
de internacin como un espacio aislado para construir un lugar en el
mundo menos asfixiante que el subyugado a un Otro gozador. Esto ser
posible siempre y cuando no sea la misma institucin quien encarne
a ese Otro en su vertiente ms autoritaria y caprichosa. Igualmente
sostenemos la pregunta de hasta qu punto es necesario el aislamiento
para convocar a dicho trabajo constructivo.
En nuestros meses transitando por el sistema, insisten cada vez ms
las incertidumbres que las certezas. Cada da se nos plantea qu lugar
posible podemos intentar construir, en el trabajo con otros, inmersas
pero intentando tomar una postura crtica de las lgicas instituidas.
Nuestra apuesta es la de trabajar con cada sujeto en particular, en
un momento acotado en el tiempo, a partir de lo que ese sujeto va
desplegando como aquello que le genera padecimiento. Esto justifica
nuestra intervencin, la cual no est exenta de estar enmarcada en un
contexto institucional del que, tampoco nosotras, podemos escapar.
En las entrevistas podrn ir apareciendo relatos de la propia historia,
abrindose la oportunidad para lecturas an no pensadas, para nuevos
modos de habitarla Quizs podamos pensar nuestra funcin ligada
al acompaar, dar tiempo, proponer un espacio otro. Nos tomamos de
las palabras de Marcelo Percia, quien dice que: Tal vez acompaar es
escoltar una ausencia () una escolta que acompaa sin tener una idea
preconcebida de lo que espera () que ofrece acogida a algo que de
repente se muestra () Tal vez acompaar significa hacer amistad con la
inminencia. El encierro manicomial clausura o restringe la inminencia
() Vigila para que no ocurra una desgracia. El ideal institucional es
que no pase nada. () Tal vez acompaar es hacer experiencia del no
22 Percia, Marcelo (2004): Fbulas de una clnica de las instituciones, en
Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Buenos Aires, 2004, p. 37.
100
control. Un mundo que no se controla, se decide. Cada decisin es un
sujeto que tiembla firme sin garantas.
23
Nuestra prctica estar articulada por diferentes estrategias posibles
de intervencin. En algunos casos nos proponemos como una instancia
que media, que hace de puente con algn familiar que ante la situacin de
internacin se ve desorientado o desbordado, o que pretende encontrarse
con un nuevo sujeto, o recuperar aquel que en algn sentido ha muerto.
Intentamos rastrear familiares que se ausentan o se desentienden, acotar
familiares que se presentifican como la voz ordenadora de la vida del
deficiente. Acompaar a aquellos que procuran reestructurar sus
recursos para hacer de muletas en donde haga falta.
Otras veces mediamos con las puertas de la sala y propiciamos
derivaciones a hospital de da, como un recurso de transicin hacia
la externacin, que ofrece espacios de intercambio con otros, y que
puede favorecer otro modo de vincularse a la institucin en la etapa
de seguimiento ambulatorio. Alentamos permisos de salida, que
funcionen no tanto como una prctica de regreso a un lugar que ya
no existe, sino como una prctica de armado de algn lugar posible.
Tambin proponemos modos de acercamiento al Otro social que se
estructuren a partir de la invencin subjetiva, del hacer con la historia
de lo ya hecho.
Ante la oportunidad estamos all para atestiguar el autotrabajo
del psictico; para sancionar algn lmite al encuentro con un goce
mortfero; para encofrar las vas de una compensacin imaginaria que
habilite un modo de articularse y encontrarse en el hacer; para llamar a
alguien por el nombre que se haga; para estar simplemente all donde se
pueda verificar la presencia de un otro que a modo de semejante localice
la propia presencia; para promover un saber acerca de lo que desanuda
o desemparcha; para abrir un margen entre delirio y accin. Cada una
de estar posibles estrategias estar en relacin no con el supuesto dficit
sino con la potencia que cada sujeto pueda articular.
Retomando el grafiti que corona las paredes del neuro: Posicionadas
desde un lugar opuesto al del ideal de La belleza, aspiramos a que cada
sujeto pueda, en un incesante movimiento a la par de las contingencias
que significan el vivir, hacer con su propio caos, de un modo bello
para s.
ceciliabucciarelli131@hotmail.com
Bibliografa
23 Percia, Marcelo (2004): Fbulas de una clnica de las instituciones, en
Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Buenos Aires, 2004, pp. 34-35.
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El Tratamiento de la Voz
Lic. Magdalena Vallina
Residente de 2 ao de Psicologa. H.I.G.A Eva Pern, San Martin.
El transitar por diferentes dispositivos hospitalarios (Hospital de Da,
Guardia, y, Sala de Internacin) me ha permitido estar en contacto con un
grupo de pacientes que suelen ser nombrados como de mal pronstico.
Me refiero a pacientes con diagnstico de esquizofrenia; pacientes que
tienen su primera descompensacin a una edad muy temprana, en general
con el acceso a la pubertad o en el inicio de la adolescencia.
El objetivo de este escrito ser tratar de dar cuenta que es muy
grande el trabajo y la apuesta que, uno, como analista, puede hacer
en estos casos, entendiendo el buen pronstico como la posibilidad,
en cada caso, uno por uno, de poder servirse de lo que anuda, quizs
anudamientos muy lbiles, la mayora de las veces pero, anudamientos al
fin. Posibilidad de hacer emerger cada vez al sujeto, implica, siguiendo a
Jacques Alain Miller, que una vez all, lo pongamos a trabajar.
Si por unos instantes dejamos de lado las cuestiones referidas al
diagnstico y pronstico, aparecen, en primer plano, los modos a travs
de los cuales los sujetos, se las arreglan para jugar con los recursos con
los que cuentan. No solo son importantes las habilidades del analista
sino tambin, en cada caso, los recursos del sujeto; y esto, considero
102
que tiene que ver con la tica del psicoanlisis: con ir en la va de hacer
surgir al sujeto y trabajar en esa direccin.
Un caso clnico
V es una joven de 24 aos que ingresa a la Sala de Internacin el da
10 de junio de 2010. Trada por personal policial y, junto a su familia, V
no quera saber nada con la posibilidad de ser internada en el Hospital.
Es trada ya que se encontraba agresiva y desconfiada al extremo.
Denunciaba reiterados abusos y golpes por parte de sus hermanos,
policas, y hasta el mismsimo Daddy Yankee. Su pensamiento:
incoherente, disgregado. En las primeras entrevistas era imposible
mantener una conversacin y entender a V. Gritaba e insultaba. Entrevista
tras entrevista, solo repeta que quera que la saquen de la Sala.
Haca tres aos que V estaba as, refiere su madre; luego de que
su hermana mayor muriera en un accidente de moto en el ao 2007.
Agreda, insultaba, revoleaba objetos; deca haber matado de un tiro a
su hermana y, verla pasar por el vidrio de la televisin.
Tambin deca que en la televisin haba una pantalla enfocadora
que constantemente la filmaba. Situacin que empeor luego de que
V tuvo a su beb en el ao 2009, momento en el que es trada a la
sala de este hospital, encontrndose cursando su primera semana de
puerperio. V deca que quera matarse. Pero, en aquella oportunidad,
luego de cinco das de internacin, su familia se la llev contra opinin
mdica. Por ese motivo y, viendo que V cada vez fue ponindose
peor, su madre, en la actualidad, dice querer que su hija termine el
tratamiento y verla bien.
Un tratamiento posible
Las primeras entrevistas con V no fueron fciles. Ella no entenda
por qu estaba en la sala y slo repeta que quera irse a su casa. Se
mostraba muy molesta con la situacin y sumamente desconfiada.
Con el correr de los das comenzamos a conocernos. Sesin tras
sesin, yo le preguntaba lo mismo: Por qu crees que ests ac? Pareca
no entender bien qu era lo que pasaba. Slo deca que le hablaban por la
televisin. Que todo el tiempo le hablaban. No saba quin era el que le
hablaba, pero lo escuchaba por todas partes. Deca: las voces me hacen
dudar que una persona es una u otra. Repeta que tena miedo de que su
hijo no sea su hijo y que, sa mujer que estaba afuera y, que la acompaaba,
deca que era su madre pero, ella no saba si lo era realmente; al respecto
deca: me dicen que sal de una vaca, se me hace que me hablan,
Daddy Yankee me caga a pedos; me dice que me calle la boca, que es al
pedo hablar, l vino a mi casa y me viol.
103
Su madre pensaba que hacia todo a propsito; que era mala y agresiva.
Sin embargo, V estaba las veinticuatro horas del da escuchando voces, voces
imperativas, ordenadoras de actos. V me dice al respecto: es una tortura.
Recuerdo que el da 21 de junio, se la contuvo fsicamente, ya que se
quera escapar de la sala. Estaba querellante y agresiva; no haba forma
de que se tranquilice.
Al da siguiente, V pidi que la desaten. Prometa portarse bien. Se
le dice que confe en nosotros; que de nuestra parte slo haba deseos
de que se recupere, para que pudiese volver a su casa. Fue a partir de
ese da que comenz a hablar conmigo, a trabajar sobre lo que le haba
pasado en nuestro espacio: a poner en palabras su sufrimiento.
Comienza a situar que la voz es de un hombre. Lo llama l, pero
no sabe si es persona. S sabe que el planeta es de l; que la maldad es
de l y no de ella y que ste, le hace hacer gestos; que l le dice cosas
para confundirla. Que le hace pensar cosas. Le pido un ejemplo, y me
cuenta que l le deca que su ex novio haba penetrado a su beb. Le
pregunto si ella crea que eso poda ser cierto. Responde sin dudar que
no. Que no crea que sea cierto, que l la confunda constantemente y
que, llegaba un momento que ya no saba qu pensar.
As empez nuestro trabajo. Le digo que seguramente por eso
se pona tan nerviosa y agresiva, por las confusiones constantes a las
que estaba sometida. Le propongo pensar cmo hacer para separar lo
que ella cree, de las cosas que l le dice o le hace pensar; para poder
defenderse pero, sin agresin ni violencia. Me dice que no sabe cmo
hacer. Le explico que para eso estaba en la sala, y que juntas bamos a ir
encontrando la manera.
De a poco V fue confiando y entregndose al tratamiento. Pienso,
en este momento, cmo llega a la sala de internacin: trada por otros,
alienada a un sentido ajeno, impropio; y, cmo de a poco (pudiendo
pensar el ser trada como una modalidad de llegada) pudo comenzar
a construir un decir sobre su padecimiento y, realizar una demanda
singular, que articule dicho decir a un tratamiento posible.
Producir un sujeto?
V comienza decirme: l me hace la psicolgica como para que me
guste, la mente la maneja l. Logra situar que desde que tuvo a
su hijo escucha voces, embarazo que segn la paciente, hubiese querido
interrumpir pero que en su momento no le dejaron.
Dice que l se enoja si no le hace caso; que si le hace caso puede
hacer los. Que siempre l le da las peores soluciones a las cosas, y que
se da cuenta de que l se enoja porque, segn refiere, lo dice de otra
104
manera, con una voz que puedo detectar.
La Voz la confunde. V dice que la Voz le hace sentir culpa; le dice que
ella mat a Mara Marta Garca Belsunce; que mat a un beb. Le hace
sentir culpa de cualquier accidente que ve en la televisin. Dice que
le meten cosas en la mente. Le sealo que as como le hacen pensar
cosas, ella tambin tiene pensamientos y que, por lo general, no estn
de acuerdo con lo que la Voz le dice.
Todos los das le hago la misma pregunta: eso te lo dijo la voz o
es algo que hiciste realmente?. Ella siempre responde: me lo dice la
voz, yo no lo hice. En algunas oportunidades duda y me pregunta: Yo
mat a mi hermana?.
El da 17 de julio (un mes y siete das ms tarde), V me hace una
pregunta, que va a ser de un gran aprendizaje para m en cuanto a saber
cul era mi lugar en ese tratamiento. Me pregunta: qu penss de
m?. Sin saber bien qu decirle, le respondo: Y qu penss vos? Que
soy tranquila, me responde. En ese momento, yo le pregunto, y qu
ms? Peleadora, responde. Peleadora con mi ex l era bueno
Despus l me ahorc Yo estaba indispuesta ese da Yo no s si l
est bien psicolgicamente, porque mat a su mam. La interrumpo y
le pregunto si eso se lo deca la voz. Me dice que s: l me hace creer
que mi ex es un asesino. Se me viene esa imagen.
Me enter del Tranquila porque apareci el Peleadora. Mi pregunta
qu ms?, me advirti, fundamentalmente dos cosas. La primera: Por
qu querer algo ms? Y la segunda: que, aqu, el significante tranquila a
V la ordenaba; la nombraba; significante que se va a repetir a lo largo
del tratamiento, y que aparece como efecto del separarse de la Voz y
quedarse con lo que ella piensa: con su voz.
V quiere saber por qu se enferm; qu fue lo que pas. Me dice
en una entrevista: necesito sacar el problema afuera, saber cul es el
problema, una violacin, un trauma? Siento que vos no me ayudas.
Me pone mal no poder cuidar de mi beb. Estar tratando, con los
recursos con los que cuenta, de armar algo; elaborar algo?
Aqu, siguiendo a Colette Soler, mi modo de intervencin fue un
silencio de abstencin en tanto que, no me coloqu como sabiendo la
respuesta a su pregunta; intervencin pertinente, en la psicosis, cada vez
que el analista es solicitado como Otro primordial del orculo; cada vez
que es invocado como saber en lo real. Analista como testigo; testigo en
tanto sujeto al que se supone no saber, no gozar, y presentar un vaco en
el que el sujeto podr colocar su testimonio.
As, le dije que yo no saba cul era el problema pero que s, estaba
para acompaarla en ese proceso y que, seguramente iba a poder cuidar
105
de su beb cuando estuviese mejor; que este era un momento para
dedicarse y pensar en ella.
Otro modo de intervencin posible tiene que ver con orientar el
goce. Y esto es importante ya que el analista en la psicosis, no es pasivo;
que calle en determinadas ocasiones no es igual a pasividad de su lado.
Fue as como V, un da me dice que durante uno de sus permisos de
salida, fue a buscar a un novio de sus 14 aos que vive en su barrio; que
haba hablado con la madre de ste y que ella, le dijo que no lo busque
ya que l estaba comprometido. La hermana de V, la persuade de que
no era un buen candidato; que buscase otro. V entonces, decide ir a
buscar al hermano de este joven, cuyo nombre es Cristian. En realidad,
lo mismo daba a quin. Ella quera un novio. Y estaba convencida de
tocar ahora la puerta de Cristian.
En un momento de la entrevista, V me pregunta: Qu hago M, lo
busco a Cristian? Le digo que me parece que no es momento: vos estas
por terminar tu tratamiento y, lo cierto es que a este chico no lo conocs.
Adems, agrego: viste que las mujeres siempre nos hacemos desear un
poco, entonces, quizs, resulte mejor que esperes a estar bien; que te
arregles, te planches el pelo (esto se lo digo ya que sola arreglarse
frente al espejo por muchas horas antes de salir) y salgas a pasear con tu
hermana por el barrio a la espera de cruzrtelo y ver qu pasa. Se trata
en algunos casos de limitar y en otros de permitir; de acompaar en la
reorientacin y acotamiento del goce en exceso presente en la psicosis,
e intentar hacer de prtesis a la prohibicin faltante en un pasaje de
la entrevista, lleg a preguntar si poda tener algo con su hermano. V
dice estar de acuerdo con lo que le digo y acepta esperar y no ir a
tocar la puerta de Cristian. Pretendo con esto, introducir algn tipo
de ordenador, interponer una demora; un tiempo para que V no quede
nuevamente atrapada en un goce inmediato.
Desenganches-enganches
Hoy la Voz le sigue hablando, aunque ya no todo el tiempo. V encontr
el recurso a no darle bolilla, segn dice, a pensar en otra cosa cuando
la escucha. Ella dice: me sigue hablando, me dice que mate a mi beb
pero yo no quiero hacerlo. Est la Voz, y el poder concentrarse en otra
cosa: el no darle bolilla; el quedarse con lo que ella piensa o quiere. Es
en el Entre, entre la Voz y su voz, que aparece V como sujeto.
Sesin tras sesin, intento ofrecerle los pares de opuestos, como
opuestos, ya que esto tiene efectos. Hay algo de la marca que oper en
V. Ofrezco el espacio de anlisis, como un espacio de terceridad (que
se sostiene en el Entre) y apuesto a que, se auto-sostenga el nudo y
106
los recursos, porque se verifican efectos: a que si no se van del todo
esas voces, V no se angustie con lo que le dicen, y pueda convivir con
ellas. A esto, se agrega una cuaternariedad: el analista como punto de
extimidad, punto de exterioridad que favorece los anudamientos.
Los anudamientos posibles tienen que ver con el poder ubicar escenas
que nombren algo de lo real. Pensando el caso desde el Seminario 23 de
Lacan, fue un trabajo donde fundamentalmente se hicieron empalmes
y suturas, donde cortamos la coincidencia de la Voz con ella misma, y
enlazamos algo a la palabra. Cortamos para empalmar, es decir, en la
pura continuidad armamos discontinuidad.
En este caso tambin se observa, cmo V hizo del accidente de su
hermana un acto propio sin mediacin simblica. Y podra pensarse la
funcin del analista, aqu, como mediador; mediar para que algo pueda
ser pasado por lo simblico y enlazado a la palabra.
Podra decirse que V llega a la sala toda tomada por la Voz, gozada,
pero sin voz. El goce viene del Otro, los abusos dan cuenta de esto,
hablan de lo real del goce del Otro. Se intenta as encontrar una medida
al exceso de goce en el Otro.
Trabajar buscando la distancia oportuna. Trabajar en el Entre, entre
la Voz y lo que hace ella con eso. Apostar a que no quede toda tomada
por la Voz, pudindose pensar esta distancia oportuna como punto de
capitn, como posibilidad de una estabilizacin frgil, quiz ligada a la
funcin de la presencia del analista.
maguivallina@gmail.com
Bibliografa
Fernndez, E: Estabilizaciones y suplencias, en Algo es posible. Clnica
psicoanaltica de locuras y psicosis, Editorial Letra viva.
Lacan, J: De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis,
en Escritos 2. Siglo veintiuno Editores, Buenos Aires, 2002.
Lacan, J : Seminario 11. Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanlisis, Editorial
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Lacan, J: Seminario 3. Las Psicosis, Editorial Paids, Buenos Aires, 1984.
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1991.
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107
Miller, J-A: Suplemento topolgico a De una cuestin preliminar, en
Matemas I. Editorial Manantial, Buenos Aires, 1987.
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Aires, 1987.
Miller, J-A: La Psicosis Ordinaria, Editorial Paids, Buenos Aires, 2009.
Soler, C: El inconsciente a cielo abierto de la psicosis, JVE Ediciones, Buenos Aires,
2004.
Soler, C: Estudios sobre las psicosis, Editorial Manantial, Buenos Aires, 1991.
Una historia clnica psicolgica:
para quin?
Lic. Felipe M. Drut
Residente de 2 ao de Psicologa. H.I.G.A. San Martn, La Plata.
Resumen
El objetivo de este breve escrito hace mencin a aquello que
escribimos los psiclogos en una historia clnica respecto de los pacientes
atendidos por los consultorios externos de un servicio de salud mental
perteneciente a un hospital general. Un doble interrogante delimita
el objeto de este trabajo: qu y para quin escribir en una historia
clnica que se dice psicolgica? Se intentar articular algunas posibles
respuestas a estas preguntas, siendo que varios son las lgicas que
atraviesan el mencionado acto de escritura al momento de realizarlo
(mdico, jurdico, psicoanaltico), y teniendo en cuenta que sostener
una lugar de especificidad propia de la prctica psicoanaltica en el marco
de una institucin hospitalaria no es algo que vaya de suyo. Esto es,
requiere un trabajo activo, que supone hacer un lugar para lo diverso.
Se tomar un fragmento de una historia clnica, considerando los
interrogantes planteados y los problemas que ellos nos plantean.
Una historia clnica psicolgica: para quin?
De lo que se supone deberamos escribir en nuestras
historias clnicas.
Puede decirse que una historia clnica no es slo del paciente
designado, sino tambin de quien la escribe: se pretende representar en
una hoja que tiene las marcas de una institucin, algo que sucedi, algo
108
que escuch, algo que registr, algo que hizo, y los efectos de algunas
de sus intervenciones. Es claro que hay un lmite, que hay un pasaje,
que algo se transforma, que un resto siempre queda. Se trata de un
recorte. La cuestin es Hasta dnde? El marco tico de nuestra prctica
profesional (Cdigo de tica, que regula, en su artculo 12, inciso c),
dice: los informes verbales o escritos sobre personas, instituciones, o
grupos debern excluir aquellos antecedentes entregados al amparo del
secreto profesional, y se proporcionarn slo en los casos necesarios,
cuando, segn el criterio del profesional interviniente, constituyan
elementos ineludibles para confeccionar el informe.
24
Un dilema que
surge al momento de escribir es cul es el lmite al escribir? Qu es
necesario dejar por fuera para proteger antecedentes al amparo del
secreto profesional? Siendo que una historia clnica es un documento
pblico, teniendo el consultante acceso a la misma, cmo respetar
estos antecedentes?, cmo no exponer? Al mismo tiempo, algo debe
escribirse, quedar fijado, dado que puede ser ledo por un colega, un
mdico, o tal vez un juez. Cmo algo de eso que llamamos sujeto, o
posicin subjetiva podra llegar a hacerse presente? Pero primero: Es
esto posible?
Una historia clnica...
Nuestra ubicacin como escritores y lectores de aquello que se
escucha en la clnica supone la posibilidad de registrar y dar cuenta en un
papel de las diversas coyunturas subjetivas que precipitaron a consultar,
del padecimiento subjetivo, de los puntos de discontinuidad libidinal,
de sus arreglos, de los condicionamientos y de las retroacciones en tanto
efectos de intervenciones que permiten dar cuenta de nuevas posiciones
conquistadas. Algo queda all inscripto: tal vez un compromiso, un
arreglo entre lo particular del caso y lo universal del lenguaje. Algo
que permite plasmar la singularidad?
Una historia clnica psicolgica que pretenda transmitir a un
Otro algo del trabajo analtico realizado podra llegar a ser, tal vez,
como sigue:
E., 63 aos, juntada, con tres hijos.
Motivo de consulta: se presenta con quejas intensas precipitadas por las
continuas discusiones con su pareja y el mayor de sus hijos. Se siente molesta por
cmo ellos, segn ella refere, le mienten, no le dicen lo que ella llama la verdad,
no logrando as ayudarlos. (). Llora, y se angustia continuamente ante ello.
24 Colegio de psiclogos de la Provincia de Buenos Aires. Distrito XI
(1985): Cdigo de tica. Edicin publicada por el Colegio de Psiclogos de la Pcia.
de Bs. As., Distrito XI, La Plata, 2008. p. 7.
109
Antecedentes: su padecer comienza ante lo que ella llam discriminacin
por parte de una prima con quien tena proyectos econmicos en comn en
Paraguay, y a la supuesta traicin e infdelidad de su pareja con otra mujer;
ante esto ltimo experimenta vergenza. Se sinti discriminada de chica,
debido al abandono de su madre, a quien actualmente desea ayudar porque se
encuentra enferma.
Tratamiento: se interviene en direccin a sealar el modo en que ella
reaccionara ante los dems si ellos le dijesen la verdad: lo hara violentamente.
Afrma que es violenta y que quiz por eso varias personas se ocultan de ella.
Ceden sus quejas ().
Ante las permanentes discusiones con su pareja por insistentes e
intiles pedidos de ella a los fines de que cambie actitudes de larga
data, comienza a intervenirse indagando el para qu de dichos pedidos,
dado que a ella siempre la dejaban muy enfurecida y de mal talante.
Comenzar, en sesiones posteriores, a decir que apenas ella registra
que podra llegar a la discusin con su marido, se retirar, evitndola,
y que ahora se autocontrola.
En este tramo del tratamiento, comienzan a hacerse ms frecuentes
las inasistencias. Se introducen las condiciones de asistencia, que ella
deber cumplir. Debe elegir as entre cuidar su negocio o dejarlo al
cuidado de otros para poder asistir a tratamiento. Elije lo segundo.
Al notar una reduccin de su tiempo de atencin hecho por el
entrevistador, ella menciona sentirse desalojada; en su relato expresa
lo mismo de otras personas que la rodearon y la rodean; se intenta
hacer una maniobra con la transferencia establecida, al sealarle cmo
su posicin se le jugaba tambin en la relacin con su terapeuta. La
advertencia de su repeticin le resulta gracioso.
Para quin? Quin la podra leer?
Quiz haya habido algunos movimientos subjetivos en el caso que
pueden leerse en esta especie de historia clnica psicolgica, aunque
tal vez no se emplee la terminologa especficamente analtica para
mencionarlos. Por ejemplo la advertencia de la repeticin como
algo de lo cual alguien se puede rer: quiz modos de sealar algo
del trabajo realizado por alguien en posicin de analista. Ser
el autocontrol en este caso aquello que indica el movimiento
producido por el sujeto? Podra ser esta madre que abandona pero
que hay que cuidar un condicionamiento?
Si otro profesional la tomase cmo pensar la transmisin de algo
del trabajo realizado? Un escrito significa algo para quien lo lee. Lacan
hablaba del poder discrecional del oyente. Pero Y el del lector? Dice
Jos Slimobich: El paradigma del leer que se enuncia: hay una escritura
110
en la palabra slo si hay lector para esa escritura, marca un analista.
25
Cierta
dimensin del otro a quien se dirige debe estar presente en quien escribe,
pero estando advertido de los lmites de quien lee en cuanto al manejo
de la jerga psicoanaltica, dado que ese lector podra ser otro mdico, o
un juez, o un curador, o alguien que no maneje nuestra terminologa.
Dice Marcelo Barros: en los pacientes psicticos, en los menores de
edad, en los casos en los que interviene muy de cerca la familia, el juez,
en los que han delinquido o donde existen denuncias con participacin
de la fuerza pblica, la historia clnica cobra una relevancia especial. Es
algo diferente al registro que un analista puede llevar sobre un caso, porque es
un documento pblico expuesto a la mirada del Otro institucional. Y es para
ese Otro que se la escribe, no solamente para un registro propio o fines
de interconsulta. De hecho, podra decirse que son esos papeles los que
miran, porque en ellos se encarna la ambicin escpica de los poderes
institucionales.
26
Me pregunto si se tratar de ocultar algo ante la mirada
del otro, u ofertarlo sutilmente y con cierto recaudo a reconocimiento
como parte del trabajo de un analista en la institucin pblica. Una
Historia clnica Podra ser una herramienta poltica al servicio de
una cuota de reconocimiento de un recorte de trabajo analtico en la
institucin hospitalaria? Podra ser, pero es cierto tambin que el uso de
trminos que no son especficos de la jerga psicoanaltica debe ponerse
en juego, y Freud hablaba del traductor como aquel que debe hacer
una traicin
27
a su autor. Qu decir entonces al respecto? Traicin
u oportunidad de hacerse un lugar? Tal vez esto depender de lo que
conviene en cada ocasin y en cada caso. No en todos sera estratgico.
Quiz este modo de pensarlo responda a cierta lgica: no en todo, no
todo psicoanlisis. De all una pregunta: Hasta dnde? Cul es el lmite?
Ello, siendo que de alguna manera, en algunas ocasiones, podemos
alcanzar un arreglo para intentar transmitir nuestra clnica por el medio
de un acto escritura que respete una lgica que es la del sujeto.
felipedrut@yahoo.com.ar
Bibliografa
AAVV (2002) : Lacan, la marca del leer, Editorial Anthropos, Buenos Aires, 2002.
25 AAVV (2002): Lacan, la marca del leer, Editorial Anthropos, Buenos Aires,
2002. p.11
26 Barros, Marcelo (2009): El psicoanlisis y la demanda de tratamiento en
el hospital, en Psicoanlisis en el hospital: el tiempo de tratamiento, Grama Ediciones,
Buenos Aires, 2009. p. 49
27 Freud, Sigmund (1905): El chiste y su relacin con lo inconsciente, en
Obras Completas, volumen VIII, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1986. p. 58
111
Barros, Marcelo (2009): El psicoanlisis y la demanda de tratamiento en el
hospital, en Psicoanlisis en el hospital: el tiempo de tratamiento, Grama Ediciones,
Buenos Aires, 2009.
Colegio de psiclogos de la Provincia de Buenos Aires. Distrito XI
(1985): Cdigo de tica. Editorial del Colegio de Psiclogos de la Pcia. de Bs. As.,
La Plata, 2008.
Eildelsztein, Alfredo (2008): Intervalo y holofrase, locura, psicosis,
psicosomtica y debilidad mental, en Las Estructuras clnicas a partir de Lacan
(volumen I), Letra Viva Editorial, Buenos Aires, 2008.
Freud, Sigmund (1905): El chiste y su relacin con lo inconsciente, en Obras
Completas, volumen VIII, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1986.
Lacan, Jacques (1998): Las formaciones del inconsciente, en El seminario del
Jacques Lacan, Libro V, Paids Editorial, Buenos Aires, 1999.

El antianlisis
Nahuel Prez Belmonte
Ex Residente de Psicologa. H.Z.G.A. Dr. Mario V. Larrain, Berisso.
Cierto medioda particularmente caluroso y hmedo golpe a la
puerta del Servicio un hombre alto y robusto que, con un trato muy
decoroso hacia sus interlocutores, nos haca saber que vena desde lejos
y que su consulta estuvo recomendada por una psiquiatra conocida.
Estas circunstancias contribuyeron para que se hiciera una excepcin
ofrecindosele un turno de admisin a pesar de que no fuese ni el da ni
el horario en que los mismos suelen otorgarse.
Lleg a ese turno ms de una hora tarde. A medida que fue tomando
la palabra, un tono de voz notoriamente elevado y una enftica
gesticulacin acompaando cada frase daban forma a una modalidad
discursiva elptica, incomprensible en su mayor parte y francamente
de tinte metonmico en su conjunto. Segn deca, aquella psiquiatra en
cuestin le haba recomendado que consultara debido a que uno de sus
ocho hijos sufra un retraso madurativo. l alegaba haberse hecho
cargo de la situacin del nene, al tiempo que explicaba: La Dra. encontr
que el tema era de ndole familiar, por lo que nos recomend a mi mujer y a m
hacer terapia, cosa que jams me negu, y bueno, ac estoy. Preguntando en
cuanto a su posicin respecto a esa derivacin especific: Yo s muy bien
por qu tengo que estar ac: para que mi familia vea en m un cambio y para que
112
la Dra. sepa que empec con las charlas. Continu relatando que le haban
tendido una trampa por lo que su familia en ese momento no estaba con
l. Todo haba comenzado luego de un temporal que da la casilla en
la que vivan, cuando cierto delegado gremial se haba llegado hasta su
vivienda ofreciendo alojar transitoriamente a su mujer y a sus hijos en
dependencias del gremio.
La situacin resultaba an sumamente enigmtica hasta que tuvo que
dar cuenta de cul haba sido la antesala de esa mudanza. Pasa que recib
una denuncia de un vecino -dijo- y quejas de que era agresivo y golpeador.
Continu entonces: El nene mo tena un golpe en el cuello y me acus a m.
Preguntando sobre cules habran sido las razones para que el mismo
hijo por el que l deca responder lo hubo acusado contest: Yo cuando
veo que los chicos estn haciendo algo que no tienen que hacer la dejo a mi Sra.
que se ocupe. Pero esa vez ella me pidi ayuda y yo intervine. Ah l se agach y
le pegu en el cuello, pero yo le quise dar en la cintura. La cosa es que me acus.
Pero mir que les voy a pegar! Yo tengo una fuerza descomunal, si yo actuara
agresivamente no estaran vivos ni mis chicos ni mi Sra..
Sin embargo eso no era todo. Exista para la separacin de su familia
tambin una razn de otra ndole: Lo que no me perdona mi Sra. deca- es
que yo comet lo que bblicamente se llamara adulterio, y que vulgarmente se
dice meterle los cuernos. De un modo sumamente desordenado refiri que
en algn momento, a consecuencia de ello, su mujer lo ech de su casa,
y que posteriormente volvieron a reunirse a partir de un episodio cuyo
relato haca ostentacin al menos de un indignante patetismo: Lo que pas
fue as: Mi Sra. ya estaba en pareja con otra persona, pero esta persona era un vago
y no les daba plata. Haca dos das que no coman y tres de los nenes mos se fueron
caminando hasta donde yo estaba, no se puede creer lo que caminaron pobrecitos!
Me dijeron: Pap, tenemos hambre, y ah me dije: Esta es mi oportunidad.
En medio de risas explic que haba entendido ese acontecimiento como
su oportunidad para regresar con la familia, y cont que les llev de
todo y sus hijos coman desesperados. Al encontrarse con ellos, haba
agarrado a puos tanto a su mujer como a su pareja de ese entonces, a
lo cual finalmente dio cierre diciendo: No estn conmigo por amor; estn
por respeto, por temor. Fueron justamente estas ltimas palabras las que,
al serles devueltas, tuvieron como efecto que sus ojos se cristalizaran, su
voz se tornara quebradiza y diga: Yo quiero saber cmo puedo encarar el tema
familiar. Yo tengo angustia por la ausencia de mi mujer y mis hijos, que no quieren
volver conmigo. Dijo entonces que l haca mucho dao en todos lados y
que tena artillera para destruir.
Pero ese momento dur menos que un instante, por as decirlo.
Pronto se recompuso y expuso lo que present como su verdad, que
113
nadie saba y que slo all iba a contar: Lo que de m todos ven son
slo imgenes que emito; yo tengo mil mscaras y me puedo disfrazar de lo que
sea necesario para cada ocasin. Puedo disfrazarme de depresivo, de enfermo, de
cnico. Yo puedo hacer que lloro, que estoy triste, que estoy contento, y tengo el
poder de convencer, de hacer creer algo que quiero que crean.
Representando un papel de fro calculador, lleg a su segunda
entrevista diciendo: La situacin con mi familia es como un partido de ajedrez:
tens que utilizar las piezas; yo s a dnde quiero llegar. Entonces explic:
Yo por ejemplo le digo a mi mujer que no com cuando s com, porque yo lo
que utilizo son los sentimientos; es ah donde mi mujer afoja. Utilizo distintos
medios para lograr mis objetivos, pero no dejo que mis emociones me dominen.
Por? le pregunt; El corazn es muy traicionero contest-; uno
empieza a llorar, agarra los juguetes de los chicos y dice: No; par, entonces
se cierra, toma fuerza y a otra cosa. Intervine entonces preguntndole si
eso implicaba para l no dejar que ningn sentimiento se manifestase
y respondi que de dejarse llevar por el amor l sera capaz de hacer
cualquier cosa, tras lo cual retom su vertiente calculadora: Yo conozco
la estructura mental y psicolgica de mi mujer, yo s la parte dbil de ella, qu es
lo que puede estar fallando en ella, qu es lo que ella necesita. Fue tambin en
esa segunda entrevista, por lo dems, que relat que a sus nueve aos de
edad su madre haba sufrido un brote esquizofrnico, a partir de lo cual
l hubo sido enviado a vivir a casa de sus tos. De los escasos momentos
en que desde entonces vea a su padre slo trajo a colacin las terribles
palizas que ste le propinaba, a la vez que agregaba: Pero yo, porque mi
viejo me golpeaba, no por eso voy a hacer lo mismo con mis hijos.
A su tercera entrevista lleg hablando de su trabajo como cuida
coches a la salida de un club nocturno. Con su caracterstica risa a flor
de piel, refiri minuciosamente el modo en que sola amenazar y estafar
a su clientela. Dio cuenta tambin de sus relaciones con la polica e hizo
mencin a cierto altercado que una vez hubo tenido con dos muchachos
a la salida del boliche. Se regodeo entonces por el modo en que los haba
rastreado, pidindole luego al comisario de la zona que tomase cartas en
el asunto. Y bueno, ahora esas personas ya no estn ms. Vio cmo son las cosas,
cmo desaparece la gente dijo concluyendo el relato de su fechora-.
Pero a colacin de ello y sin solucin de continuidad alguna agreg,
esta vez claramente dirigindose a mi persona: Yo puedo averiguar todo.
Por ejemplo, yo s la calle en la que Ud. vive, s su nmero telefnico; vio cmo
son las cosas.
Intervine una vez ms diciendo: Veo que con todas esas cosas Ud.
se maneja como quiere, y mi pregunta es para qu est aqu, ya que
en todo eso no lo puedo ayudar. Yo no estoy ac perdiendo el tiempo
114
contest-, sino que hay informacin que yo necesito y que Ud. me puede dar.
Y enseguida agreg: La vez pasada Ud. me dijo que no deba guardarme los
sentimientos. Yo esta semana lo prob. Mis hijos vinieron el mircoles y, cuando
se fueron, yo me largu a llorar, pero despus tom fuerza, me cerr y dije: No;
par! Lo que dijo el Dr. no es as, el Dr. se equivoc. Sal del consultorio
entre confundido y angustiado.
Es en aras de fundamentar una presuncin diagnstica a partir del
material hasta aqu presentado que propondr recortar la modalidad
discursiva en juego y analizar las formas gramaticales de los dichos del
entrevistado. Es menester entonces sealar la gran cantidad de veces
que el paciente profiere dos enunciados ostensiblemente opuestos sin
advertirse registro subjetivo alguno de la contradiccin, tal y como
cuando refiere que le hicieron una denuncia por violencia domstica, la
cual en un principio pareca inexplicable, para luego relatar el episodio
en que efectivamente golpe a su hijo, afirmando al mismo tiempo que
no golpea ni a sus hijos ni a su Sra..
Subrayemos ahora el hecho de que en todas esas ocasiones no se trata
de que parezca haber dos diferentes escenas contrapuestas, una primera
y otra consecuente, sino que, por el contrario, el consultante parece
sostener estos opuestos enunciativos desde un mismo y nico lugar. Ello
nos conduce a considerar la operatoria de la Verleugnung traducida segn
las pocas y las ediciones como desmentida, rechazo o renegacin-, la que
a criterio de Freud
28
constitua el mecanismo especfico del fetichismo,
al cual erigi como paradigmtico de todas las perversiones. El fetichista
era aquel que, habiendo descubierto la carencia flica materna, sostena
y haca coexistir dos realidades contrapuestas: una que daba cuenta de la
operatoria de la castracin aceptando aquella carencia y, junto a ella, otra
que la rechazaba, de modo tal que en un mismo sujeto convivan los dos
diferentes mecanismos de la represin y la renegacin.
Ms all de eso, no fue Freud sino Lacan quin propuso una definicin
de la perversin en tanto estructura clnica al inaugurar la triparticin
estructural entre neurosis, psicosis y perversin, en la que la perversin
es definida en tanto una particular posicin del sujeto en la estructura,
partiendo de una inversin de la frmula del fantasma neurtico:
$ a
La inversin del vector es esencial en esta frmula en tanto
aparece el objeto causando la divisin del sujeto, con lo cual se pasa
de la dimensin estructural y necesaria de la castracin en la lgica
28 Freud, S. (1927): El fetichismo, en Obras completas, T. XXI. Amorrortu editores,
Buenos Aires, 1976.
115
contest-, sino que hay informacin que yo necesito y que Ud. me puede dar.
Y enseguida agreg: La vez pasada Ud. me dijo que no deba guardarme los
sentimientos. Yo esta semana lo prob. Mis hijos vinieron el mircoles y, cuando
se fueron, yo me largu a llorar, pero despus tom fuerza, me cerr y dije: No;
par! Lo que dijo el Dr. no es as, el Dr. se equivoc. Sal del consultorio
entre confundido y angustiado.
Es en aras de fundamentar una presuncin diagnstica a partir del
material hasta aqu presentado que propondr recortar la modalidad
discursiva en juego y analizar las formas gramaticales de los dichos del
entrevistado. Es menester entonces sealar la gran cantidad de veces
que el paciente profiere dos enunciados ostensiblemente opuestos sin
advertirse registro subjetivo alguno de la contradiccin, tal y como
cuando refiere que le hicieron una denuncia por violencia domstica, la
cual en un principio pareca inexplicable, para luego relatar el episodio
en que efectivamente golpe a su hijo, afirmando al mismo tiempo que
no golpea ni a sus hijos ni a su Sra..
Subrayemos ahora el hecho de que en todas esas ocasiones no se trata
de que parezca haber dos diferentes escenas contrapuestas, una primera
y otra consecuente, sino que, por el contrario, el consultante parece
sostener estos opuestos enunciativos desde un mismo y nico lugar. Ello
nos conduce a considerar la operatoria de la Verleugnung traducida segn
las pocas y las ediciones como desmentida, rechazo o renegacin-, la que
a criterio de Freud
28
constitua el mecanismo especfico del fetichismo,
al cual erigi como paradigmtico de todas las perversiones. El fetichista
era aquel que, habiendo descubierto la carencia flica materna, sostena
y haca coexistir dos realidades contrapuestas: una que daba cuenta de la
operatoria de la castracin aceptando aquella carencia y, junto a ella, otra
que la rechazaba, de modo tal que en un mismo sujeto convivan los dos
diferentes mecanismos de la represin y la renegacin.
Ms all de eso, no fue Freud sino Lacan quin propuso una definicin
de la perversin en tanto estructura clnica al inaugurar la triparticin
estructural entre neurosis, psicosis y perversin, en la que la perversin
es definida en tanto una particular posicin del sujeto en la estructura,
partiendo de una inversin de la frmula del fantasma neurtico:
$ a
La inversin del vector es esencial en esta frmula en tanto
aparece el objeto causando la divisin del sujeto, con lo cual se pasa
de la dimensin estructural y necesaria de la castracin en la lgica
28 Freud, S. (1927): El fetichismo, en Obras completas, T. XXI. Amorrortu editores,
Buenos Aires, 1976.
neurtica a una dimensin accidental o contingente de la misma. El
sujeto perverso intenta demostrar que causa la divisin del partenaire
circunstancialmente y que, si no lo hiciera, tal divisin no existira
29
.
Por ello suele decirse que el perverso es un cazafantasmas
30
, en tanto
permanentemente da muestras de un saber hacer con el goce del otro.
Y resulta interesante remarcar este punto si recordamos las palabras de
nuestro sujeto cuando asegura en relacin a su mujer: Yo s la parte dbil
de ella, qu es lo que falla en ella, qu es lo que ella necesita.
Pero prosigamos: Alfredo Eidelsztein
31
afirma tambin que es
en el sadismo donde ms claramente se registra la maniobra segn la
cual, situndose en posicin de objeto, el sujeto perverso logra la
imaginarizacin de la falta en el otro y, como consecuencia, su angustia.
Adems, este mismo autor, al tiempo que sita a la risa como un
elemento de observacin clnica que nunca est ausente en estos casos,
enfatiza tambin el hecho de que, en el sadismo, suele ser el propio
cuerpo el instrumento propicio mediante el cual se produce la divisin
del partenaire, por lo que el sujeto generalmente culmina agrediendo
fsicamente a su vctima. Lo cierto es que nuestro entrevistado no slo
apareci en sus narraciones como agente de la angustia de mltiples
destinatarios sino tambin en su puesta en acto en el consultorio, mediante
su manifiesta intencin de amedrentar al analista entrometindose en su
intimidad. Sea como sea, el resultado tico inexpugnable de una posicin
tal no es sino el de la ms categrica irresponsabilidad. Es por eso que
fue capaz de decir que haba sido injustificadamente denunciado por
maltrato para luego relatar el episodio en el que efectivamente golpe a
su hijo y culminar con que si l fuese agresivo tanto sus hijos como su
mujer estaran muertos. En consonancia con esto, no slo no apareca
ninguna suposicin de saber al Otro sino que adems, al ser puesto a
responder por la razn de su consulta, contestaba indefectiblemente
con un significante que denotaba patentemente su propsito utilitarista,
cada vez que sostena que le serva venir o, peor an, que le convena.
La estructura de la clnica psicoanaltica puede escribirse con una
frmula segn la cual el analista se sita ocupando el lugar de objeto
causa del deseo: a $. Esta frmula se opone substancialmente a la
del fantasma perverso ya que, precisamente, en ella es el sujeto quien
se ubica en el lugar del objeto causando la divisin de su partenaire.
29 Eidelsztein, A.: Las estructuras clnica a partir de Lacan. Volumen II. Letra viva,
Buenos Aires, 2008, p. 217.
30 Sinatra, E.: Las entrevistas preliminares y la entrada en anlisis. Cuadernos del
I.C.B.A., Buenos Aires, 2004, p. 129.
31 Eidelsztein, A. (1996): clase indita dictada el 30 de agosto de 1996 en el marco
de Apertura, Sociedad Psicoanaltica de La Plata.
116
No hay dudas, a partir de ello, de que ese posicionamiento es
expresamente antianaltico, en tanto los trminos del psicoanlisis
se hayan completamente subvertidos en l. Fue esa posicin la que
llev a nuestro sujeto a presentarse como quien sabe sobre el goce y a
ubicarme en las entrevistas como vctima del mismo, por lo que estuvo
lejos de viabilizarse en m el deseo de analizarlo. La interrupcin de
las entrevistas, entonces, no slo posey el valor de una intervencin
que respondi a la lgica del anlisis sino que tambin implic un
movimiento tico, en tanto no alberg como propsito sino el de lograr
establecer algn lmite en el goce perverso que lo habitaba.
nahuelpb@yahoo.com.ar
Bibliografa
Eidelsztein, A . (1996): clase indita dictada el 30 de agosto de 1996 en el
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T. XXIII. Amorrortu editores, Buenos Aires, 1976.
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la ctedra II de Psicopatologa, a cargo de Roberto Mazzuca, de la carrera de
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Paids, Buenos Aires, 1994.
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Aires, 1998.
Sinatra, E. (2004) : Las entrevistas preliminares y la entrada en anlisis. Cuadernos
del I.C.B.A., Buenos Aires, 2004.
Qu es un caso? Un poeta en nombre propio
117
Lic. Julia Martin
Jefa de Residentes de Psicologa. H.I.G.A. Gral. San Martn, La Plata.
Tuvo que cambiar el poeta para cambiar el poema, escribe J. Qu es un
caso, me pregunto, pregunta de simple enunciado y compleja
enunciacin. Ensayo una respuesta, y me dir que es una ficcin. Y
como toda verdadera pregunta es aquella que no tiene respuesta
32
,
entonces quizs mi pregunta sea qu es una ficcin. Luego de dar
un rodeo por all, tal vez verifique que un caso, en psicoanlisis, es
una ficcin. Nada original mi respuesta, menos an mi pregunta.
Aunque ello no evit el efecto de sorpresa de encontrar a ambas,
pregunta y respuesta, en la letra de algunos autores. Qu es un
caso?, interrogaban los ttulos de ciertos artculos, y Un caso
clnico es una ficcin
33
, fue la ltima oracin que vi cuando, en
plena ebullicin de pensamiento y hojeando la pila de libros que
me acompaan en el escritorio, ya haba escrito el primer prrafo.
Nada original, me dije. Y an eso insiste.
En el Congreso de la EFP de 1978 sobre la transmisin, Lacan
deca que, siendo el psicoanlisis intransmisible, a causa de ello, cada
psicoanalista est obligado a reinventarlo. Tiempo de escribir, entonces,
una respuesta en singular.
El problema del caso clnico en Psicoanlisis:
clnica y transmisin
Yo mismo me sorprendo al comprobar que mis observaciones de enfermos se leen como
novelas y que no llevan, por as decirlo, el sello de la seriedad, propio de los escritos de los
hombres de ciencia. Y me consuelo dicindome que este estado de cosas es evidentemente
atribuible a la naturaleza misma del tema tratado y no a mi eleccin personal
34
. Ya
Freud a fines del siglo XIX adverta que el modo del escrito y el efecto
novelstico que provocaba en los lectores podan ligarse a la naturaleza
del tema. Recurrir a la lgica y los matemas, a la topologa y a los
nudos ha sido para Lacan una forma de intentar disolver al mximo
el exceso de sentido que toda clnica conlleva. De all tambin su
reticencia a ejemplificar con casos clnicos las premisas tericas, y
no producir un efecto de cierre a travs de lo episdico. Se trata de
32 Lacan Jacques: Introduccin del Gran Otro, El Seminario, Libro II, Editorial
Paids, Bs. As., 2004
33 Nasio, Juan David: Los ms famosos casos de psicosis, Ed. Paids, Bs. As., 2002,
p. 23
34 Freud, Sigmund y Breuer, Joseph: Estudios sobre la histeria, Obras
Completas, T. II, E. Amorrortu, Bs. As., 2006
118
explorar esa condicin estructural del sujeto de estar marcado por una
carencia. A pesar de esto, Lacan nunca menosprecia el valor del caso
clnico. Creo haberles demostrado que ste es el punto de partida de Freud (). Para l,
siempre se trata de la aprehensin de un caso singular. En ello radica el valor de sus cinco
grandes psicoanlisis (). El progreso de Freud, su descubrimiento, est en su manera
de estudiar un caso en su singularidad
35
. El caso en su singularidad, primer
trazo que distingue el caso en psicoanlisis del caso en medicina; en
este campo, es la manifestacin individual de una enfermedad, y el
nmero importa ms que lo que acontece en cada uno.
Ahora bien, lo cierto es que en este punto nos encontramos con
dos trminos problemticos: clnica y transmisin. Todos los caminos
conducen al imposible. La clnica psicoanaltica, a la altura de la
Apertura de la Seccin Clnica es lo que se dice en un psicoanlisis
36
. Y debe
consistir () en interrogar a los analistas, de modo que hagan saber lo que en su prctica
tiene de azarosa, y que justifque a Freud el haber existido
37
. Es lo real en cuanto que es
lo imposible de soportar
38
. Ante la pregunta del auditorio de cmo entonces
podra ser algo transmisible, Lacan responde que lo imaginario y lo
simblico forman parte de lo real
39
. La alternativa es o quedarnos en
la nostalgia por lo que de ella es imposible de transmitir en tanto saber
articulado, o intentar bordear ese imposible. En ese sentido, Lacan le
da importancia a la transmisin entre psicoanalistas. La clnica es una
manera de interrogar al psicoanalista, de apremiarlo para que declare sus razones
40
. A
pesar de su indicacin, l casi no escribi sobre sus propios casos
41
. Pero
en sus escritos abundan relatos clnicos de profunda relevancia. Qu
sera del objeto a sin Kriss y su sesos frescos?.
En ambos casos, Freud y Lacan, la lectura de sus respectivos escritos
no puede efectuarse como un hecho literario. La poeticidad del texto
est al servicio de la perspectiva de la argumentacin o demostracin,
y no en la va del hecho esttico en s mismo. Sobre el mtodo de
transmisin, Freud puso el caso en relato, privilegiando la verdad por
sobre la exactitud, tuvo que hacerse novelista, realizar construcciones
escritas. Si Freud noveliza, Lacan toma como referencia a la poesa.
Muchos autores hablan de un estilo en Lacan, entre ellos Erik Porge
42
.
35 Lacan, Jacques: El Seminario, Libro I, Editorial Paids, Bs. As., 2004, pp. 26-27
36 Lacan, Jacques: Apertura de la Seccin Clnica, en Ornicar? 3, Ed. Petrel, p.39
37 Lacan, Jacques: Apertura de la Seccin Clnica, op.cit., p.45
38 Lacan, Jacques: Apertura de la Seccin Clnica, op.cit., p. 42
39 Lacan, Jacques: Apertura de la Seccin Clnica, op.cit., pp. 43-44
40 Lacan, Jacques: Apertura de la Seccin Clnica, op.cit., p.42
41 Aqu podramos recordar a Lacan diciendo hagan como yo, no me imiten. Lacan,
Jacques: La tercera, en Intervenciones y textos 2, Manantial, Buenos Aires, p. 81.
42 Porge, Erik: Transmitir la clnica psicoanaltica, Nueva Visin, Bs. As., 2007.
119
Para l, el estilo lacaniano tiene un valor clnico enunciativo agregado al
enunciado que produce efectos en los lectores; es un operador situado
en la confluencia de la verdad de la cura y el saber transmisible de esa
verdad. Segn este autor la intransmisibilidad est en el corazn del deseo de transmitir
no como inefable perdido en las arenas sino como umbral de la invencin; transmitir la
verdad del caso del analizante es transmitir al mismo tiempo la verdad
del semblante de objeto a que el analista encarna para el analizante.
Hay transmisin en tanto se da lugar al lector. Curiosamente, Lacan en
Psicoanlisis y su enseanza se pregunta: Lo que el psicoanlisis nos ensea,
cmo ensearlo?. Todo retorno a Freud que d materia a una enseanza digna de ese
nombre se producir nicamente por la va por la que la verdad ms escondida se manifesta
en las revoluciones de la cultura. Esta va es la nica formacin que podemos pretender
transmitir a aquellos que nos siguen. Se llama un estilo.
43
En el prlogo de los
Escritos, cita a Buffon, El estilo es el hombre mismo, y contina diciendo: es el
objeto (a) que responde a la cuestin sobre el estilo () a este lugar llamamos () la cada
del objeto, reveladora porque lo asla, a la vez como causa del deseo donde el sujeto se eclipsa
y como sosteniendo al sujeto entre saber y verdad
44
. Del recorrido del cual estos escritos
son los jalones y del estilo que su direccin ordena, quisiramos llevar al lector a una
consecuencia en la que le sea preciso poner lo suyo
45
. El estilo se construye
como letra que marca y escribe la cada del objeto
46
, y como tal transmite las
marcas de un goce que se desprende y su correlato deseante. Ms all
de lo Bello que vela la falta, el escrito articula un estilo. En Freud, la
novela, en Lacan, la letra. Es siempre de una referencia a la escritura que lo que en
el lenguaje puede ser situado encuentra su real
47
.
Lectura, fbrica y marca del caso
La clnica, entonces, es imposible, como es imposible que un
mismo hombre cruce el mismo ro dos veces, al decir de Herclito. Es
imposible de transmitir, porque es una experiencia. Como la verdad, un
caso clnico, que no es la clnica sino su relato, mediodice sobre ella. Un
caso clnico es, de esta manera, uno de los modos de aproximacin a la
clnica, sin perder de vista lo real que la define. En ese sentido, quin es
el autor
48
, en el caso del caso clnico, es un problema. Como lo es pensar
si hay caso a priori de su transmisin. Es el analizante que habla a travs
del texto del analista? El analista en posicin de analizante respecto del
43 Lacan, Jacques: Escritos 1, Ed. S. XXI, 14 Edicin, Buenos Aires, 1988,
p.440
44 Lacan, Jacques: Escritos 1, op.cit., p.4
45 Lacan, Jacques: Escritos 1, op.cit., p. 4 (el subrayado me pertenece)
46 Iunger, Vctor: El analista: Entre contratransferencia y estilo, pp. 269-270.
47 Lacan, Jacques: Le Sminaire, Livre XXI, Les non-dupes errent, no publicado.
48 No olvido el lcido texto de Foucault, Qu es un autor?
120
saber del analizante?
Para estos problemas, distintos estilos. Algunos prefieren abordar
la cuestin en trminos de lectura. Eric Laurent propone que un caso
es un caso si testimonia sobre la incidencia lgica de un decir en el
dispositivo de la cura y sobre su orientacin en relacin al tratamiento
de un problema de goce. Quin lee? Se apunta a que el analizante lea
su propio caso, pero adems el analista tiene la necesidad de hacer una
lectura para situar hacia dnde se dirige. Y para la lectura del caso, Lacan
ofrece herramientas: matemas, frmulas, etc.
Luego estn aquellos que hablan de la fbrica del caso. Pura Cancina
escoge el significante fbrica para provocar la produccin de los casos,
equivocando con la fabricacin del sinthome.
No puedo dejar de mencionar la referencia a Dumzil sobre la
marca del caso, que se sita ms all del analista, la cura, el analizante,
incluyndolos a su vez a todos.
Un caso es una ficcin, retorna. Y tambin la verdad. Porque de la
palabra la verdad recibe la marca que la instituye en estructura de ficcin
49
.
La verdad no carece de relacin con lo que denomin lo real, pero es una
relacin poco slida. La manera ms clara de manifestarse la verdad es la
mentira
50
. La mentira, nombre de lo simblico en lo real. Un caso siempre
miente, y a la vez, siempre dice la verdad. Siempre dice, ficcin.
Letra de un caso
Escriba por aquel entonces el poeta que nunca tuvo la oportunidad
de elegir, ni meditar si deba escribir, slo se vio obligado a hacerlo.
La vaga presencia de las sombras y su propia exigencia de por fin
enfrentarlas, se hacan presente en los poemas. As comienza su primera
obra en el 2001. Libro que fuera publicado en ese entonces con un
seudnimo, y que recibiera excelentes crticas de la comunidad literaria
local. Un encuentro con la contingencia y la presin paterna de utilizar
su nombre y el apellido familiar para firmar su libro culminarn con un
pinchazo en la cabeza y dos certezas: ser la pieza clave en el atentado de
las Torres gemelas, y tener la lista de desaparecidos durante el proceso.
La segunda, se enlaza con una ms antigua, ya presente desde sus doce
aos, momento que coincide con haber ganado un campeonato de
ajedrez, otra presin paterna: sabe que es hijo de desaparecidos.
Lo conozco hace tres aos, cuando en el subsuelo donde se encuentra
nuestra sala de internacin, despide a sus voces y sombras, compaeros
de larga data. Y por primera vez elige; no quera ms esa locura. Tomar
la palabra subjetiva su padecer, enajenado, que poco a poco se reduce,
hasta quedar cernido en algunos puntos que no le impiden reanudar una
49 Lacan, Jacques: Escritos 2, S.XXI, Bs. As., 2004, p. 787
50 Lacan, Jacques: Apertura de la Seccin Clnica, op.cit., p.43
121
relacin con los otros, con su propio cuerpo, con la realidad. Poco a
poco, establece algunos lazos, incluso amorosos, no faltando momentos
en que la iniciativa del Otro se torna evidente, la cual se relativizar
concomitantemente a la inscripcin, vez a vez, de un imposible, lgica
de no todo. Pensar con lmites se opondr a las meditaciones eternas que
realizaba en soledad, y eso devendr poemas, distintos a los escritos
inspirados, impuestos, ajenos.
No sin arduo trabajo de escritura e insondable decisin del ser, sus
ideas delirantes se vuelven fccin para l, y las llama sistemas de creencias
equivocados; para l sern testimonio de un mismo mecanismo. Y no sin
la intervencin ingenua de la destinataria de sus letras, al no comprender
cmo el poeta no se reconoca en su padre, tan fsicamente igualito a
l. No era para menos; su padre era un desaparecido, pero a otro nivel:
el del abandono afectivo. Nominacin que le permitir separarse de su
apellido, por otra va que la del delirio, que abrir las puertas a otra
ficcin. Tener el apellido de su padre, ser su hijo, no significar ser igual
que l en sus ideales de ultraderecha, porque efectivamente su pap fue
funcionario en el proceso. Pero sa es otra verdad.
Podr mantener algunos vnculos con mujeres, preferentemente
casadas, a las cuales abandona cuando la situacin se complica,
generalmente con sus maridos. As recuerda que su primer amor fue a
los 17 aos, la esposa de su hermano, su amante secreta, quien morir
en un accidente en el 2002, la primera vez que escuchar las voces.
Terminar la secundaria, ya no con el objetivo de ser campen,
sino de conseguir un trabajo. Con ese mismo fin empieza cursos
de administracin. Es ste el punto ms lgido, porque an no ha
encontrado un trabajo a su medida; la presin en trabajos indignos
como el de limpiar pisos le resulta humillante. S sostiene dos oficios:
la escritura y el ajedrez. Con este ltimo gana dinero, como profesor.
La idea de explotar los oficios le es amable. Es as como el poeta poco a
poco se llamar a s mismo poeta de oficio, y utilizar slo su nombre
propio para firmar su prximo libro, construido a partir de los poemas
que enva a sus amigos y a su analista por SMS. Firmar de esta manera
ser su eleccin.
Cul es el lugar de la escritura, del poeta para este sujeto? Cun
firme es este arreglo frente a las contingencias? El caso, el de un poeta,
tambin puede ser ste: X., paciente de 32 aos que ingresa a la sala de
internacin en el ao 2007 por episodio psictico agudo, con remisin parcial
de sntomas al egreso. Al momento de ingreso presenta sintomatologa positiva:
alucinaciones auditivas, ideas delirantes de tinte megalmano y persecutorio,
heautoscopas. Diagnstico presuntivo: Trastorno esquizoafectivo o psictico
122
delirante (?). Buena adherencia al tratamiento psicolgico y farmacolgico
luego de la externacin. Remisin parcial de los sntomas psicticos, con
aparicin espordica de sintomatologa positiva que remite con rapidez.
Evolucin favorable.
Ficcin y verdad, letra y estilo
Yo no soy un poeta, sino poema
51
.El poeta sobre el que escriba volvi ficcin
sus fenmenos, no por ello menos verdaderos y a su vez mentirosos. Y
en esa ficcin se estructur una nueva verdad, a ser medio dicha en el
oficio. El poeta me ensea, an hoy, sobre la ficcin y la verdad.
Cuando un caso se escribe, se produce una ficcin. Se le da forma a
aquello que se resiste a ser nombrado, y se precipita una verdad sobre lo
singular del sujeto que la ha inspirado. El concepto de ficcin es tomado
por Lacan de Bentham, pero se considera que fue Santo Toms siguiendo
a San Agustn quien llam a la ficcin fgura veritatis*. As, en un juicio
de sucesin se construye la ficcin de que el muerto tiene continuidad
en el heredero; la asamblea, la Iglesia como pueblo, constituyeron
ficciones de persona. La asamblea decide, la voz del pueblo dice.
Como propone Saer
52
, la verdad no es necesariamente lo contrario de
la ficcin: no se escriben ficciones para eludir los rigores que exigira
un tratamiento de la verdad, sino para poner en evidencia justamente el
carcter complejo de la situacin. Al dar un salto hacia lo inverificable, la
ficcin multiplica al infinito las posibilidades de tratamiento. La ficcin
no es por lo tanto una reivindicacin de lo falso. No solicita ser creda
en tanto que verdad, sino en tanto que ficcin
53
.
Desde Freud, sabemos, que el gran retrico es el inconsciente.
El sueo es un arte potico involuntario
54
. En ese sentido, podra pensar al
caso clnico como una formacin del inconsciente, equvoca sobre su
autor, prestndose el analista a ser el puo para trazar lo que acontece
en el encuentro con un analizante, con un estilo propio, producto de
un deseo que causa y un goce que se desprende, que testimonia de las
marcas de un encuentro.
Dir entonces que un caso clnico es una ficcin que hace letra
sobre el cernimiento de un goce en singular, que cobra forma en el
encuentro de dos estilos, el del analista animado por su peculiar deseo,
51 Lacan, Jacques: Autres crits, p. 572
52 Saer, Juan Jos: El concepto de fccin, 1 ed., Buenos Aires, Ariel, 1997.
53 Borges no reivindica ni lo falso ni lo verdadero como opuestos que se excluyen,
sino como conceptos problemticos que encarnan la principal razn de ser de la
ficcin, siendo sta el medio ms apropiado para tratar sus relaciones complejas.
54 Freud, Sigmund: El creador literario y el fantaseo, en Obras Completas, T. IX.,
Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 2006.
123
y el del analizante. Letra que se da a leer en el sentido de lo que Lacan
introduce en Lituraterre, inspirado en la teora china de la pintura, como
lo que dibuja el borde del agujero en el saber
55
. Es esta singularidad la que hizo
decir a Lacan que el analista es ms poema que poeta cuando accede a
la dimensin del lenguaje que desplaza, disloca al signifcante amo
56
; es la potica
psicoanaltica.
La cosa es an ms compleja: en el Seminario 25, Lacan ubica a la
poesa del lado del analizante: El analizante habla, hace poesa.. Y en el 24
dir que es en tanto que una interpretacin justa extingue un sntoma,
que la verdad se especifica por ser potica. Y tambin que adormece.
Pero dejar la cuestin de la potica para otra ficcin; hoy no quisiera
adormecerlos ms.
Bibliografa
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Cancina, Pura, y otros: La fbrica del caso. la sra. C, Homo sapiens Editores,
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Dumzil, Claude, y otros: La Marca del caso. El psicoanalista por su rastro, Ed.
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Escars, Carlos, y otros: Clnica de la transmisin. Escrituras y lecturas en psicoanlisis.
Mago Mund, Bs. As., 2003
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Lacan, Jacques: Clase 3, Seminario 25, Momento de concluir. Indito.
55 Lacan, Jacques: Lituraterre, en Ornicar? N 41, Le seuil, 1987, p. 8
56 Laurent, Eric y otros: Lectura del caso en la prctica de orientacin lacaniana,
Grama Ediciones, Bs. As., 2007, p. 20
124
Lacan, Jacques: Clase XI del 19 de abril de 1979. La variedad del sntoma,
Seminario 24, Lo no sabido que sabe de la una-equivocacin se ampara en la morra,
Indito.
Lacan, Jacques: Conclusiones del IX Congreso de EFP,
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Saer, Juan Jos: El concepto de fccin, 1 ed., Buenos Aires, Ariel, 1997
Subversin de un falo: Castracin,
saber y semblante
Lic. Matas De Ambrosio
Residente de 3 ao de Psicologa. H.Z.G.A. Mario V. Larrain, Berisso.
Agustn consultara apremiado por resolver una situacin que lo
incomoda. Yo no tengo novia, me pongo muy nervioso cuando hablo con
chicas lindas y desenvueltastambin cuando siento que me estn mirando y
reacciono como un tontoantes tampoco tena novia, pero era ms chico, estaba
justifcado.ahora tengo 24 aos. De su discurso se ir recortando que
tambin siente incomodidad ante la presencia de chicos cancheros o
desenvueltos a los que llama los que estn en otro nivelms arriba. Por
125
esta razn tiene un grupo de amigos con los que quiere dejar de ser el
ltimo de la tabla, pero se junta adems con otros chicos con los que se
encuentra ms a gusto y se siente ms natural. Parece que yo me termino
juntando con gente que no se fja tanto en las cosas. Piensa: El problema es
que te vas quemando de a poco, la gente debe pensar, este es medio raro, no sale,
no est con minitas, debe ser medio boludo.
Se repite el despliegue de un anhelo: manejarse mejor, compartir cosas,
estar cmodo y ser ms natural. Anhelo que parece ser una descripcin de
lo que efectivamente siente en compaa de su madre. De ella dir que
es una persona especial, que lo tranquiliza cuando l est mal, que es
alguien en quien puede confiar y que le cuenta sus problemas. Me cuenta
que l es muy carioso, que la abraza, le dice tortuga, coneja, chorizo,
porque es chiquita y rellenita. Con cierta reticencia en una entrevista me
cuenta que generalmente su madre duerme con l, en su cama. Esta
situacin cuenta con la complicidad del padre, a quien le molestan los
ruidos y le dice a su mujer que se vaya a mirar tv a otro lado. Dir: en mi
casa es como que estoy ms como soy yo; es como que soy ms libre
Pese a sus palabras, el padre se hace presente como alguien que
observa, que sentencia y que lo nombra. De l dir que piensa que lo
cree un boludo, que le dice vos no traes ninguna minita acte escondes
de las chicas..., y que lo nombra como medio intil. El miedo al rechazo
y la posibilidad de quedarse solo empiezan a recortarse. Lo manifiesta
en ocasin de abrirse el tema de su dificultad para poner lmites.
Despliega su temor a que los otros reaccionen mal y que la situacin
se ponga tensa. Le marco los costos que le ha generado esta posicin.
Enunciara varias veces que quisiera tener una mujer que lo quiera, que
lo acompae, que lo aconseje, que lo abrace, con la cual mirar pelculas
juntos. Le marco que l tiene a su madre. Se avergenza.
Lo vergonzoso empieza a conectarse con la posibilidad de que se
enteren como es el en la casa. Lo peor seria que se enteren de que
duerme con su madre. Por qu? Porque eso no lo hace nadie dice.
Vuelve a avergonzarse.
En otra ocasin pregunto si a le molesta lo que la madre hace. Me
dice que s, que a veces tiene sueo y estara ms cmodo solo. Pero
no le dice nada: Podra sentir como que la rechazo. Con todo lo que una
madre hace por unoa lo que le digo que quizs a veces una madre
hace demasiado y corto la sesin. Comenzara entonces a enumerar
situaciones que lo incomodan. Me trata como a un nene, se piensa que soy
boludohasta me corta la carne cuando como, ya estoy grande para esto
El otro da me dijo que me ponga a estudiar, pero yo s lo que tengo que hacer,
no necesito que me lo repita a cada rato, me molesta. Empieza a ponerle un
126
freno. Lo que habla en tratamiento no lo cuenta. Llega a hablar con ella
y decirle yo no tengo representante, yo s lo que tengo que hacer. La madre
a veces se angustia y llora. Le dice vos estas distinto. Sostiene su enojo y
su nueva postura, pero no le resulta tan sencillo. Por momentos siente
culpa. Sealo que ese es el costo de decir basta.
Del padre solo frases. Una que le hace marca: si estas con una mina
estas bien visto. Al padre no le cuenta nada de lo que le pasa, seguro que
piensa que soy un tonto, se sentira deshonrado. El mismo le ha dicho que
cuando era joven sala con varias minas. Agustn sostiene: era un picafor,
sabe mucho de mujeres. Intervengo diciendo: tanto sabe de mujeres pero ha
tenido serios inconvenientes para que la suya lo escuche. Como respuesta a
ello traer como recuerdo una escena en que lo escucha hablar con su
madre. l le dice no lo malcres, lo vas a hacer boludoya es grande, tiene
ms de 20 aos, destacara de la situacin que en verdad la madre no le
ha hecho mucho caso. A pesar de las sentencias, Adrian sigue remando,
buscando otro lugar en la mirada paterna: le muestra sus progresos,
le cuenta lo bien que le fue en la ltima materia y le dice que est
trabajando ms tiempo y con mayor eficiencia. El padre, lejos de festejar
sus conquistas le lanza un buea ver si te avivas un poco.
A partir de los movimientos anteriores comienza a intentar otras
cosas. Empieza a contar su acercamiento a las mujeres, sus salidas y sus
charlas con amigos. Se lo nota menos tenso y suele llegar a las entrevistas
con mejorado humor.
Lo hago hablar de cada escena que trae y de sus pensamientos. Va
desplegando en cada una que hizo, que pens y por qu se detuvo.
Todo esto toma tiempo. Se recorta lo siguiente prefero quedarme con
la duda antes de seguir. prefero pensar que una chica puede pensar que soy
atractivo. El lugar comn de los desenlaces es que se queda pensando en
los problemas que le podran retornar y le termina sacando el cuerpo al
asunto. La ganancia de esto radica en que llega a su casa contento por lo
realizado. Recordando su queja en relacin a la falta de oportunidades
ante las mujeres le digo sorprendido o sea que oportunidades tuviste, pero
te detuvo el pensamiento. Asiente afirmativamente. Escenas y ms escenas.
El pensamiento cada vez. Una intervencin que se repite: otra vez el
pensamiento. Luego de varias entrevistas intervengo: con el pensamiento
no se coge, se goza de pensar, pero con el pensamiento no se coge. Asiente
afirmativamente varias veces. Corto la sesin.
Deja de asistir por dos meses. Que un da se le hizo tarde, que
otro da tena un partidobueno, lo que uno puede imaginarse.
Superviso el caso en el lapso de su ausencia. El sujeto vuelve a las
entrevistas. Advertido de la necesidad de no apresurarme, se abre
127
un trabajo diferente
Intervalo
Por qu escribir? Atada a la sincrona de la letra, la escritura
prescinde de los rodeos que la empujaron a nacer. Tal vez por eso escribir
no sea tan fcil. Pero qu lugar queda para el entusiasmo, las ideas y el
empuje, sin el saldo que aporta el momento de concluir? Quizs por eso
escribir sea tan necesario
Operatividad Edpica
En relacin el Edipo y al Nombre del Padre se trata de saber hacer
por lo menos tres cosas en tres tiempos diferentes, a saber: lograr
el advenimiento de la significacin flica, inducir la castracin en lo
imaginario y anudar el deseo a un ideal.
En el primer tiempo del Edipo el nio capta el discurso de la madre
en estado bruto, inmediato. Para satisfacer lo que no puede ser satisfecho,
a saber, el deseo de la madre, insaciable en su fundamento, el nio, por
la va que sea, toma el camino de hacerse l mismo objeto. Posicin que,
antinmicamente, ser quebrada en un segundo momento. Solo tiene
sentido que sea quebrada en la medida en que previamente el nio se
haya instalado y gozado de esa posicin.
En el segundo tiempo el sujeto al interrogar al Otro (madre) en su
deseo con el objeto de amoldarse a l, encuentra en el Otro a su propia
ley. La funcin que atribuimos al padre en este momento es la de quien
enuncia un no, como mensaje que interdicta otro mensaje, o sea que su
palabra adquirir el peso esperado solo si tiene un lugar en el discurso de
la madre. En el caso se observan dificultades en el atravesamiento de este
tiempo, en relacin a la afectacin de la operatividad de la funcin del
no de la ley paterna; funcin que introduce el phi, efecto de induccin
de la castracin en lo imaginario. Ciertamente el sujeto se encontraba
ubicado como falo imaginario de la madre. Consintiendo al capricho
materno, permaneca subrogado a su continuo e intempestivo avance. Se
ve claramente el lugar de la palabra del padre. Poco presente en su casa
tanto fsicamente como a nivel discursivo. Pocas palabras y aun menos
sostn en acto. Sin embargo, la baja incidencia que la palabra del padre
produce en el discurso materno, contrasta con el sesgo superyoico que
instala en Agustn. Aqu toman el peso de sentencias que aplastan. Nada
vehiculizan, solo lo dejan desarmado ante la urgencia de hacer algo para
esconderse de eso que le retorna como mirada dejndolo completamente
desnudo, sin recursos. Pienso entonces en un uso del padre como S1.
S1 que crea al sujeto y lo borra, en tanto lo instituye como lugar vaco.
Como ste que aporta el trazo mnimo que permite decir que no hay
128
nada. Quizs el trazo si existe, lo vemos en las palabras del padre. Pero
su liviandad funcional no permite una transmutacin cabal del falo
imaginario al falo simblico (como significante privilegiado de la falta
en ser). Con estos desarrollos retomo la cuestin de la vergenza. No
ser acaso la vergenza, signo de una nada, por lo tanto seal del sujeto
que revela la emergencia de un trabajo por hacer? Sin marco no hay
nada. Sin el advenimiento de la vergenza en este caso sera posible un
trabajo posterior? Lo dejo como interrogante
Saber y semblante
Qu pasa con el saber hacer que aporta el semblante? En el
seminario XX Lacan dir: el S1, el enjambre, significante amo, es lo
que asegura la unidad, la unidad de la copulacin del sujeto con el
saberel significante Uno, no es un ste cualquiera. Es el orden ste
en tanto se instaura por el envolvimiento con el que toda la cadena
subsiste
57
. A esta altura de sus desarrollos se enfatiza que aquello a lo
que llamamos lo macho, lo viril, solo lo es en relacin a una estructura
de discurso. Tomo la misma idea de El banquete de los analistas
58
: una
caracterstica que atribuimos al ste del Nombre del Padre sin duda por
ser un ste, si me permiten como los otros, pero adems por ser el ste
marco, ese a partir del cual hay marco. El padre, afirmndose como un
S1 es quien produce el trabajo de la agencia amo. Hacindose cargo de
una mujer, posicionndola como objeto causa de su deseo se encuentra
en posicin de merecer el respeto. A este nio que vacila en este palacio
de espejismos, no se lo precipita con alivio en la metfora paterna. Esta
funcin que dicta la ley al falo imaginario aportara el alivio de sacarlo
del soy o no soy, de esa problemtica de identificaron alternante, por
la promesa de un tenerla funcin del padre, que parece ser la de un
tendrs, sera el marco de una promesa hacia el nio que dara forma
a una investidura flica posible, autorizando, en fin, a un ejercicio
legitimo del rgano. De qu se trata sino de la necesidad perentoria
de conquistar alguna posicin para el encuentro con el otro sexo? La
escritura de la relacin sexual marca un imposible. El imposible es una
categora del orden de lo real. Como tal, solo es un desprendimiento
lgico del uso y el lmite prefigurado por la conjuncin simblico-
imaginario, a saber: el semblante. Podramos preguntarnos al respecto
cmo concilia el sujeto el empuje hacia las mujeres encarnado en la
sentencias paternas con su posicin de hijo que no encuentra un relevo
57 Lacan, Jacques (1972-1973): El seminario: libro XX, Editorial Paids, Buenos
Aires, 1975, p.173.
58 Miller, Jacques Alain (2000): El banquete de los analistas, Editorial Paids, Buenos
Aires, 2000, p. 324.
129
desde donde asirse
La relevancia del concepto de semblante surge de intentar pensar
mas o menos como se hace con respecto a la no existencia de la
relacin sexual
59
. Antes del imposible, de aquello que no se puede
escribir, entonces, el uso del semblante en tanto saber como concepto
que permite algn acercamiento.
Indart
60
asegura que el semblante flico, bien colocado, funciona lo
suficientemente bien como para que se enteren de que no existe la relacin
sexual. En el caso de Adrin surge la cuestin de pensar en que permite al
sujeto abordar las escenas. El dinero, tener un auto, sentirse bien vestido,
conversar de lo que estudia (economa) y aplicar frases de nuevos amigos para
acercarse a las chicas son herramientas con las que aborda los encuentros.
Correlativamente la aplicaciones de los nuevos modos de hablar y los
resultados que le traen, no del orden del rechazo, lo sorprenden y lo animan
a ir por mas, tejiendo paso a paso un modo propio que no es sin los avatares
de las escenas y lo fortuito de los encuentros. Una lnea de intervencin
uno no sabe cmo hacer frente a las mujeres, ser cuestin de inventar
algo, lo que no es sin dificultades. Construir una manera no implica tener
el aval que borre la dimensin de la sorpresa, pero es desde algn lugar
desde el cual uno utiliza el semblante, digamos, dejndose engaar por l.
Ser cuestin de acompaarlo en ese recorrido sin empujarlo, puesto que
ya el padre ha hecho eso y sabemos de los resultados. Y tambin de recordar
que no existe el encuentro, sino los encuentros puesto que no hay acto
sexual
61
que ilumine una verdad ltima.
Podramos decir incluso que el basamento de la significacin del
falo y sus consecuencias es que, para bien y para mal, lo sexual no funda,
no garantiza nada
En fin, tampoco los semblantes, aunque sabemos que antes de
desengaarnos de ellos, hay un largo camino por recorrer.
matiasdeambrosio@hotmail.com
Bibliografa
Indart, Juan Carlos (2010): El semblante flico y el encuentro sexual, Conferencia
Indita dictada en CITA, La Plata, 2010.
Lacan, Jacques (1956-1957): El seminario: libro IV, Editorial Paids, Buenos
59 Indart, Juan Carlos (2010): El semblante flico y el encuentro sexual, Conferencia
Indita dictada en CITA, La Plata, 2010.
60 Ibd.
61 Miller, Jacques Alain (2002): De la naturaleza de los semblantes, Editorial Paids,
Buenos Aires, 2002, p. 292.
130
Aires, 1994.
Lacan, Jacques (1957-1958): El seminario: libro V, Editorial Paids, Buenos
Aires, 1999.
Lacan, Jacques (1969-1970): El seminario: libro XVI, Editorial Paids, Buenos
Aires, 1992.
Miller, Jacques Alain (1998): Los signos del goce, Editorial Paids, Buenos
Aires, 1998.
Miller, Jacques Alain (2000): El banquete de los analistas, Editorial Paids,
Buenos Aires, 2000.
Miller, Jacques Alain (2002): De la naturaleza de los semblantes, Editorial
Paids, Buenos Aires, 2002.
Miller, Brodsky, Mazzuca y otros (2001): Del Edipo a la sexuacin, Editorial
Paids, Buenos Aires, 2001.
Develando y desenmascarando
el objeto causa
Lic. Mara Anglica Campero
Residente de 2 ao de Psicologa. H.I.G.A. Eva Pern, San Martn.
La tica del psicoanlisis consiste en el Bien-decir, Lacan en el
Seminario VII plantea que no hay otro bien ms que el que puede servir
para pagar el precio del acceso al deseo entendiendo al deseo como
la metonimia de nuestro ser. De all que el psicoanlisis conlleve a
preguntarnos cmo un cuerpo vivo puede acceder a su propia
relacin con la muerte? El viviente en la especie humana existe como
significante ms all de la vida natural, es de algn modo doblado por
la vida significante.
La muerte nos inmersa dentro de aquello que no cesa de no
inscribirse, esto aparece en la contingencia del acontecimiento; en
el hecho en que destaca sobre el fondo, lo imposible. Cmo trabajar
desde este imposible, desde este agujero real que viene a desordenar
toda la trama simblica perdiendo as su localizacin? En el duelo un
elemento simblico es convocado por la apertura del agujero en lo
real. Siguiendo a Miller en su libro La experiencia de lo real en la cura
psicoanaltica nos dice la muerte como significante traduce el hecho
131
de que el ser vivo en la especie humana anticipa la muerte1.
As me encuentro con Silvia en la sala de internacin frente a un
agujero en lo real, duelos, detenciones de tiempos y en ubicar una
direccin de la cura que apost por la palabra a darle un tiempo de
comprender fue posible esto?. La direccin de la cura apunt en este
caso a la funcin del tiempo localizada en la conjuncin de lo simblico
y de lo real.
Se me presenta la paciente dicindome vengo con una depresin mayor
prolongada, hace un ao falleci mi hija
El significante mata la cosa
Silvia de 54 aos fue internada en el Servicio a principios de Julio,
refiere me quiero matar pero no me animo ni pararme en las vas, intent con
un alambre matarme pero es difcil, no s que hacer pienso en eliminarme, me
cans la vida Cmo apostar a la palabra all?
La paciente refiere que desde hace un ao falleci su hija Agustina.
Desde entonces todo cambi primero perd a Agustina y despus me
perd a mi misma. Refiere haber estado en tratamiento psicolgico
en otras oportunidades y diversas internaciones por ingesta de pastillas
con el fin de eliminarse.
Durante las primeras entrevistas con la paciente dos significantes
atraviesan el da a da de cada encuentro encierro y ansiedad. Un
da de lluvia dentro del consultorio entre esas cuatro paredes me
dice nuevamente encierro y ansiedad y le digo maana si est lindo el
da vamos a salir al patio a charlar. Al otro da me encuentro en el
patio del hospital caminando con Silvia, camino que llevo a poner en
palabras sus encierros. La paciente comienza a hablar
El instante de ver: Las prdidas y las partidas.
Mi problema son las partidas, las perdidas de que se trata?
En relacin a sus hijos: Por un lado su hijo Francisco (29 aos)
que desde hace 9 aos se fue a vivir a Estados Unidos junto a su ta
(hermana materna). Fue un golpe se fue porque se llevaba mal con el padre,
pareca que todos queran escaparse de la casa Intervengo sobre este todos y
me dice Francisco y yo. Dejo abierto esta cuestin de ella que retomar
mas adelante
Por otro lado su hijo Ignacio (32 aos) se fue de la casa lo not al
lavar su ropa, llor porque no estaba; ah me di cuenta que se fue
Elisa (27 aos) que vive con su pareja y es quien la acompaa durante
la internacin. Por ltimo Agustina, me dice que hoy tendra 30 aos ya
a un ao del fallecimiento refiere a partir de ah no le encuentro sentido a
132
nada. Un da me cuenta que falleci por un accidente, que se le cay
una puerta blindada. Estuvo en terapia intensiva durante unos das hasta
que fallece. Le pregunto como era la relacin y me dice que esta hija
viva con ella, que la acompa durante el embarazo hasta que naci
su nieta, dice que era graciosa, muy compaera, tena amor, senta el
amor de mi hija, no puedo creer que mi hija no est presente, nunca
realmente se fue. La paciente me dice nunca vi morir a nadie, el
INSTANTE DE LA MUERTE nunca lo haba visto, se iba y no poda
hacer nada. Recuerda haber estado tres meses sin hablar con nadie
luego del fallecimiento, no sala, sola a oscuras, en silencio, buscando
la presencia de mi hija. Me dice me cuesta encontrarme con mi misma
Dnde queda Silvia si al perder a Agustina se pierde a ella misma?
En relacin a sus parejas: Refiere haberse casado a los 19 aos
con Miguel y que lo conoci a sus 15 aos. En el ao 92 se separa de l.
Desde entonces l vive al lado de su casa, nunca me separ completamente,
vive pared de por medio. Comienza as a situar su depresin cuando dej
de vivir en Olavarra hace ms de veinte aos marcando as lo abrupto
del tiempo dice de un da para el otro me despert en San Miguel. Cuenta
que su ex marido la juzgaba y se irritaba le deca Por qu no haces
todo bien?, no ves que sos una intil no servs para nada. Cuenta que a
sus 19 aos l le ense a manejar y le dijo empez con el tractor, segu
con el camin y despus el auto, me dice cuando EL decidi me lo dio, era
exigente. Silvia cuenta que no estaba preparada para casarse con l con
19 aos de edad sin embargo, se da cuenta de esto, una vez que nacieron
sus cuatro hijos. Recuerda los tiempos en Olavarra con alegra, dice
que estaba acostumbrada a vivir en el campo, senta libertad, al desarmar
la casa desarmaba un pedazo mo, me quera llevar hasta las puertas cuando me
mud sent difcultades, me empec a encerrar ms, ah empezaron los sntomas de
ansiedad y depresin. De la ansiedad dice que era de-presiones No estaba
conforme con la casa nueva, me encerr cada vez ms y no lo poda manejar, el
cambio de ciudad me produjo sntomas, no me gustaba el lugar, la casa no la
haban elegido sino permutado por la de Olavarra recalcando no estar a
gusto en ella. Le remarco la paradoja de no estar a gusto y sin embargo
encerrarse cada vez ms all. Al separarse de su ex marido le escribi
una carta dicindole todo lo que senta, le pregunto por qu una carta y
no decrselo si estaban al lado y me responde porque no te escuchaba, era
la verdad de l y solo de l. Me preguntaba por dentro desde hace cuanto
esta paciente se silenci, que hizo que se encerrara as?
Al tiempo de separarse conoce a Sergio, su gran amor. Al hablar
de l su rostro refleja un brillo, se le ilumina la mirada y sonre. Dice
haberlo conocido en un grupo de autoayuda, que es bipolar, fue muy
133
importante en mi vida, muy compaero. Vena a casa pero dormamos en camas
separadas no le quera hacer a mis hijos lo que nos hizo mi mam. Era gracioso,
cuando yo estaba bien el estaba mal y viceversa. Refiere que hace un mes se
separaron porque no tenan proyectos futuros, quedaron como amigos
aunque refiere todava amarlo dicindolo con un sesgo de tristeza y a la
vez como una nia pequea.
Tiempo de comprender
A partir de haber salido al patio con la paciente sta comienza a hablar
Qu estatuto tuvo esa intervencin? Se podra pensar como un acto en
donde la paciente a partir de ello logra hacerse cargo del significante
encierro suponiendo en ella una forma de trabajo de rectificacin
subjetiva. Comienzo a pensar su depresin mayor en trminos de una
detencin del duelo ante el tiempo de comprender, como una forma de
rechazar la interiorizacin de las prdidas.
Comienzan a aparecer recuerdos infantiles en funcin de este
significante en donde la paciente se retrotrae a sus 6 aos, edad donde
sus padres se separan. Dice fue traumtico, extraaba a mi pap, no lo
aceptaba, el cambio me caus angustia. Ah las tres (ella y sus dos hermanas)
nos enfermamos de sarampin, estuvimos encerradas en una capsula. De la
separacin dice un da amanec en Flores y otro en Parque Lugano, despus fue
el cambio de ver a mi pap los fnes de semana. Al otro da de la separacin vino
en una moto y yo y mis hermanas le pedamos que nos lleve a casa. Recuerda
una escena en donde ellas estaban con la reja de por medio fuera de
la casa y su pap del otro lado de la reja y ellas llorando. Pareciera
como que qued detenida all, encerrada en esa reja y, desde entonces,
encerrada en esa primera perdida del padre. Podra uno preguntarse si
esta separacin es de los padres o de ella al padre?
De la separacin relata que fue decisin de su madre. De un da
para el otro su madre estaba con otro hombre viviendo en la casa. Del
padre cuenta que form posteriormente pareja con Zulema que era
muy celosa y no dejaba que l las viera seguido. Su padre fallece hace
un ao de un ACV de un da para el otrome cuestan las perdidas. De
su madre recuerda que el encierro apareci cuando sta la castigaba en
el escobero con la luz apagada. Dice lindo castigo (de forma irnica) yo
le golpeaba la puerta y no me daba bolilla, me pona con las cosas de limpieza
senta miedo, asfxia, encierro del no poder salir del escobero, varios aos dorm
con la luz prendida despus.
Durante una entrevista me dice me sent victima de situaciones
que yo no elega como la de irme a vivir a esa casa. Comienza
todo un trabajo en funcin de la oposicin aceptar y elegir. Le pregunto
134
Cundo pudiste elegir Silvia? A lo que me responde cuando me separ
de Miguel, sent libertad y cuando conoc a Sergio. Elecciones en torno a la
temtica del amor. En esa misma entrevista me trae una foto de su hija
Agustina y me dice vivo de los recuerdos de ella. En otra oportunidad
retomo la cuestin de las partidas y le pregunto Cmo pensas esto de
las partidas?: un-irse responde: a lo que me pregunto por dentro
Dnde fue Silvia, donde se qued, estar encerrada en la reja perdiendo
el padre? Si perdi a su hija y se perdi ella misma a quien se uni? Es
la muerte quien se apoder anticipadamente?. Frente a su respuesta, le
escando el significante y me dice si lo pienso partida, la palabra te parte
al medio, como lo de mi hija. Me siento unida a mi familia a ese grupo chiquito
pero fuerte.
Un da viene al consultorio dicindome que se qued pensando
en Sergio, me dice lo extrao. No se perdona el hecho que cuando l
se quebr la pierna ella no lo acompao y puso excusas. Intervengo
en funcin del significante quebr que me permita jugar all con el
equvoco y le digo hubo algo que se quebr ah? Si, le cost perdonarme
eso, pero seguimos. Dice que con Sergio se abra a hablar lo que no me pas
con nadie, es una persona abierta no te va a juzgar
Momento de concluir
Durante los permisos de alta prueba y al comentarle a la paciente
que estbamos ya en tiempos de ir concluyendo me confiesa que desde
que est en la sala comenz a sentir asco por la comida, se me cierra el
estmago, siento mariposas en la panza. Le sealo que no es casual que
recin ahora me lo diga y no antes, me pregunto por qu habr sido?
Me dice tengo miedo de empezar tratamiento con otra psicloga, refiere
que la posibilidad de hablar conmigo y la confianza no sabe si la podr
tener con otro. En funcin del asco dice que lo senta cuando estaba
embarazada y que ahora siente mariposas en la panza. Hay algo del
orden del tener un cuerpo que comienza a ser registrado donde Silvia
ya no es un cuerpo dentro del escobero con las cosas de limpieza, un
cuerpo que no tiene ganas de hacer nada, de eliminarse. Deja de ser
un cuerpo inerte y anestesiado como se presenta al inicio desde una
posicin que podra pensarse como melancolizada y pasa a tener un
cuerpo libidinal. Lo cual supone que el significante comienza a dejar
una huella en el cuerpo. Algo se cerr en otro lugar y empez a hablar
desde otro lugar, ser que se termina el tiempo? Comenzaran otros
tiempos para Silvia?
Me gustara concluir retomando la temtica de las prdidas para ello
tomar lo que Lacan plantea en funcin del duelo en el Seminario X.
135
Sabiendo que el objeto causa del deseo es distinto del objeto deseado, la
concepcin del duelo evoluciona en dos tiempos en este seminario. Uno
de los tiempos plantea Slo estamos de duelo por alguien de quien
podemos decirnos Yo era su falta. En el caso de la paciente se puede ver
claramente cuando Silvia refiere que primero perdi a su hija y despus se
perdi ella misma.
Ms adelante, una segunda cita Lacan plantea el trabajo de duelo se
nos revela como un trabajo destinado a mantener y sostener todos esos
vnculos de detalle, en efecto, con el fin de restaurar el vnculo con el
verdadero objeto de la relacin, el objeto enmascarado, el objeto a ()
el problema del duelo es el del mantenimiento, en el nivel escpico, de
los vnculos por los que el deseo est suspendido, no del objeto a, sino
de i(a), por el que todo amor est narcissticamente estructurado, en
la medida en que este trmino implica la dimensin idealizada. En el
caso se puede ver el INSTANTE DE LA MUERTE se iba y no poda
hacer nada. Aqu se deja entrever claramente el nivel escpico del
orden de la prdida que se puede correlacionar el instante de la muerte
con la escena de la reja en donde queda ah perdiendo al padre. De
este modo se puede decir siguiendo a Miller que el duelo se relaciona
esencialmente con i de a, con la imagen, con el objeto de amor en su
estructura narcisista. El duelo responde a la prdida del objeto a por
un carnaval imaginario y narcisista. Consiste, va el corte de la funcin
deseante, en producir un corte separador para hacer emerger este
objeto desconocido devela y desenmascara el objeto causa; de all su
carcter penoso.
macampero@hotmail.com
Bibliografa
Garca, G. Los Fundamentos de la clnica analtica. Otium Ediciones. Tucumn.
2007
Lacan, J . Seminario VII La tica del psicoanlisis. Editorial Paids. Buenos Aires.
2006
Lacan, J. Seminario X La Angustia. Editorial Paids. Buenos Aires. 2006
Lacan, J . Seminario XI Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanlisis. Editorial
Paids. Buenos Aires. 2006
Miller, J. A. La experiencia de lo real en la cura psicoanaltica. Editorial Paids.
Buenos Aires. 2008
Miller, J. A. La Angustia Lacaniana. Editorial Paids. Buenos Aires. 2007
136
Que vuoi? Qu lugar para el sujeto?
Lic. De Ambrosio, Matias (3 ao)
Lic. Labaronnie, M. Celeste (2 ao)
Tellez, M. Ana (2 ao)
Residencia de Psicologa. H.Z.G.A. Mario V. Larrain, Berisso.
El presente trabajo est motivado por la discusin acerca
de algunos casos de nuestra clnica que se sitan entre los polos
designados por la inhibicin y la angustia. Constatamos all una
detencin en los tiempos del Edipo y nos preguntamos por las
formas de intervencin ms propicias para estos tratamientos, donde
cuesta localizar un sujeto deseante. Se trata de presentaciones donde
aparece en primer plano el sujeto identificado al falo, intentando
obturar la falta materna, y dificultado para sustraerse al goce de su
Otro primordial.
Para pensar en ello, tomaremos una vieta que ejemplifica la
presentacin clnica a la que hacemos referencia, con el objetivo de
trabajar sobre las preguntas que nos suscita. No se tratar aqu de mostrar
el efecto de ciertas intervenciones, ni el progreso de los casos, sino ms
bien de reflexionar sobre la direccin hacia la cual nos conducimos y
pensar estrategias posibles.
Entre el payasito y la mujercita
Laura, de 22 aos, consulta porque sufre de lo que llama ataques,
y que consisten en miedo a morirse, llanto y presin en el pecho. La
coyuntura de esto es, por un lado, la deteccin de unos quistes en los
ovarios y la consecuente posibilidad de tener que ser operada, y por
otro lado, el regreso de una de sus hermanas a la casa donde Laura vive
con los padres.
A raz de los miedos, dice desconocerse: no s quin soy, antes poda
hacer cosas, yo siempre llevaba la buena onda a mi casa, era el payasito. Al
momento de la consulta, ya casi no puede hacer cosas sin su madre y,
en cada entrevista, relata como un logro cada una de las cosas que se ha
animado a hacer sin su compaa. Sin embargo a cada paso de Laura le
sigue una embestida de angustia y miedo.
Laura cuenta que en la casa se producen discusiones, conflictos que
la ponen mal, y describe estos episodios como monlogos de mi mam,
ella tiene el control de mi casa. De su madre refiere es muy madraza, me
sobreprotegi. A su vez Laura se define a s misma como torpe y distrada.
Acude a todas las entrevistas con su madre, aunque luego de un tiempo
137
de tratamiento ya no tiene esos ataques de miedo, y al respecto dice que es
sobre todo para que mi mam no se preocupe, relata que ya es una costumbre
de ambas salir acompaadas, y que sienten proteccin mutua.
Relata que ver bien o mal a la madre la hace estar bien o mal a
ella, por una especie de contagio. Tambin dice que no puede evitar
preocuparse ms por los dems que por ella, y cuenta numerosas escenas
donde accede a hacer cosas que no le gustan, slo para contentar a la
madre. Se hace notorio cmo ella se ubica como absoluta responsable
del padecimiento de su madre.
Luego de un tiempo de tratamiento, Laura comienza a relatar que
hasta ahora nunca haba visto a la sobreproteccin como algo malo, que no me
dejaba crecer, era un trabajo ser el payasito, se referir a su madre como
extremadamente madre, somos una extensin de ella. Dir que la madre
tiene un trauma de no ser querida y por los relatos de Laura parece no
vacilar en hacer a sus hijos causa de esto: si no le conts lo que hiciste se
enoja y te dice: si no me lo conts es porque no me quers.
Menciona ciertos reproches que le hace su madre, especialmente por
no haber continuado los estudios de magisterio, los cuales reaparecen
durante la noche, junto con la angustia. Relata que a la madre lo molesta
que no sea como ella: sociable, que le guste salir, y expresa, para mi
mam siempre fui la quedadita, siempre me recalcaron que no soy normal.
Ms adelante dir: no me animo a ver que soy capaz. Le pregunto
qu pasara si fuera capaz, y responde: tendra consecuencias positivas y
negativas. Por un lado cosas buenas para mi, y lo negativo, que mi familia vea que
no los necesito tanto, mi mam sufrira al perder a la mujercita.
Atrapados sin salida?
Qu sucede cuando un sujeto no ha ingresado en la lgica de la
castracin? Nos referimos a casos donde la inscripcin del Nombre-
del-Padre ha tenido lugar en la estructura, pero donde la figura del
padre edpico no alcanza a responder por lo insatisfecho del deseo
materno. Lejos de creer que la metfora paterna podra operar sin
resto, nos abocamos a pensar en aquellos casos donde el costo de la
falla en esta operacin es altsimo; all donde un analista se vuelve
necesario para auxiliar a un sujeto a desgajar un rasgo unario que
le permita articular la pregunta por el che vuoi?. Slo as el sujeto
podr orientarse en el campo del Otro y comenzar a realizar la
extraccin del objeto a, para que ste pase a funcionar como causa
de deseo.
Es primordial que un sujeto pueda hacer una lectura de la traza
de deseo que atraviesa las sucesivas vueltas de la demanda materna.
138
Es decir que el deseo de la madre, una vez nominado, aunque invite
a permanecer en el goce incestuoso, se volver ms manejable para el
sujeto, quien podr utilizar esta demarcacin para dirigirse hacia el goce
exogmico. Nuestra pregunta es: cmo sancionarlo? Cmo nominar
esa traza sin obturar el trabajo analtico?
En la neurosis, la operatoria de la metfora paterna debe desplazar al
sujeto de su identificacin con el falo imaginario, prohibiendo al sujeto
ocuparse de intentar suturar el agujero del campo de la madre
62
.
Con qu dificultades se encuentra un sujeto cuando su padre edpico,
el que le toc en suerte, renuncia o fracasa rotundamente en el intento de
hacerse cargo del erotismo de la mujer que es madre del sujeto?
La ley del padre est inscripta en la estructura, pero an no funciona
encarnada como prohibicin. Esto da lugar a una libre prevalencia de
las significaciones maternas, equivalentes al Otro real omnipotente
o caprichoso. Estas significaciones pueden corresponder tanto a una
madre todo amor, como a su contracara imaginaria: el odio.
Pensando en la particularidad del caso, podramos sostener que
Laura se encuentra detenida entre el primer y segundo tiempo del
Edipo, su angustia se presenta aqu como un ndice de la inminente
separacin de su madre.
La mayora de las veces, el tormento superyoico acompaa la detencin
en el primer tiempo del Edipo -all donde el sujeto sigue identificado al
falo materno. El supery viene entonces a responder la pregunta que el
sujeto no logra formularse: qu soy para el Otro?. Aparecen enunciados
que coagulan la respuesta en el orden del ser (soy torpe, soy distrada,
soy la quedadita), impidiendo el movimiento deseante, que slo puede
tomar causa en la falta en ser. El sesgo superyoico de estas denominaciones
reside en el poder objetalizador que portan.
Ahora bien, qu necesita un sujeto para avenirse a la renuncia a
hacer de su yo el tapn de la falta materna? La discusin nos lleva a
pensar que es fundamental que, como analizante, haya vislumbrado la
dimensin de prdida en lo que concierne a su deseo; que haya percibido
lo que viene perdiendo como sujeto para ganar en tanto yo ideal. El
sujeto se confronta con el hecho de que en su intento de obturar con
su ser la castracin del Otro, se topa una y otra vez con la impotencia,
recayendo sobre l el peso de la barra. Como sostiene Lacan, en el
Seminario X Consagrar su castracin a esa garanta del Otro, es aquello ante
lo cual el sujeto se detiene.
63
62 Amigo, Silvia. (2003) Paradojas clnicas de la vida y la muerte. Pg. 122.
63 Lacan, J (1962-1936). Cp. III. Ms all de la angustia de castracin. En El
Seminario: Libro X. La Angustia. Pg.56.
139
Qu me quiere?
Inhibicin, sntoma y angustia son tres formas de no querer saber
sobre el deseo del Otro, y por la tanto del deseo del sujeto en tanto
deseo del Otro.
La inhibicin, por su parte constituye en la clnica el correlato de
aquella posicin del sujeto identificado con el significante flico.
En estos casos, donde el sujeto no ha atravesado los pasos lgicos
de la constitucin fantasmtica, se hace necesario para el analista
acompaar la construccin de la historia subjetiva, para hallar el punto
donde la demanda qued fijada, impidiendo la apertura de la hendija
del deseo. Silvia Amigo reflexiona sobre la necesidad de remitir el
trabajo hasta la tercera generacin, para poder ubicar tambin las
coordenadas que impidieron a los padres del sujeto operar de otra
manera. Este proceder apunta a la construccin de las razones de la
imposibilidad de los padres, logrando as castrarlos, a ojos del sujeto,
y salir del callejn sin salida de la impotencia. Slo mediante este
proceder, podr el sujeto vislumbrar otra posibilidad que la maldad
de su Otro primordial, leyendo por vez primera la arbitrariedad de
ste como efecto de sus propias limitaciones. Es este tipo de trabajo,
que hace uso de lo imaginario del relato y del mito, el que permitir
relanzar el deseo desde la inscripcin de la falta. Ya Lacan, en el
seminario VIII, mencionaba la necesidad de ascender hasta la tercera
generacin para situar la composicin del deseo en un sujeto
64
.
Tal como seala Silvia Amigo, tras este trabajo de escritura, el analista
asistir a la torsin radical de lo que se anunciaba como destino funesto
65
.
En las entrevistas preliminares se trata de evaluar y eliminar el efecto de lo ya
dicho. Se trata entonces de un Otro por dejar, con lo cual se busca provocar
un vaco donde el sujeto pueda alojarse. El S1 es lo que en s comporta el
efecto de dicho primero, es lo dicho para el sujeto. Digamos que es lo
que el sujeto puede leer en el orden de una anticipacin de su destino: algo
que lo ubica, lo marca y lo nombra. A falta de su lugar original el sujeto
encuentra primero las marcas de la respuesta del Otro
66
.
Se apuntar entonces, a movilizar y aflojar la fijeza de las respuestas
67

que un sujeto se da acerca de las intenciones de su Otro primordial,
para que pueda abrirse la pregunta por su deseo y el sujeto se alivie en
64 Lacan, J (1960-1961), Cap. XX. La abyeccin de Turelure, en El Seminario:
Libro VIII. La Transferencia, pg.333.
65 Amigo, Silvia. (2003), Op. Cit., pg. 195.
66 Miller, Jacques-Alain. (1998), Cap. XI El tiempo del anlisis. En los signos
del goce, pg. 183
67 Amigo, Silvia. (2003), Op. Cit., pg. 218.
140
relacin al goce que senta ejercerse sobre l.
El fantasma es la respuesta singular del sujeto, que requiere que
la pregunta por el deseo del Otro pueda ser formulada. Para poder
deducir en el campo del Otro algn deseo, es fundamental que el goce
del Otro no invada al sujeto
68
.
En este sentido, en el caso de Laura, vemos la importancia de
introducir una pregunta por el deseo de la madre, es decir, incluir la
dimensin de un ms all de los hijos en lo que a la madre pudiera
sucederle. Pregunta que est doblemente obturada: por la madre que
no duda en hacer caer sobre sus hijos su trauma de no ser querida, y por
Laura, quien toma el lugar de causa de sufrimiento de su madre.
Cuando el Otro slo es capaz de investir la imagen especular, la cual
ha sido fabricada para su goce, la escrituracin del fracasa. Esto da
lugar a fallas en la constitucin fantasmtica, la cual requiere que lo
imaginario sea descompletado. La imagen puede suscitar el deseo del
Otro slo si all se inscribe una falta: .
La aceptacin de la alteridad radical del nio es condicin de
posibilidad para que ste tome distancia de la imagen del yo ideal. El
nio deber, si quiere emerger como sujeto, resolver que lo que l es
como real, no podr entrar en la imagen de s que el Otro le devuelve,
que l no cabe sin resto en el campo del Otro.
A partir de lo trabajado podramos pensar que la cura debera
apuntar a introducir algo de aquello que Laura pierde, por cuidar que
su madre no pierda a la mujercita. En este sentido cobra valor, una
de las coyunturas que ella menciona en la entrevista de admisin: los
quistes en los ovarios, que constituyen un llamado a una feminidad que
ha sido renegada e inhibida, a los fines de sostener la imagen del otro
(i(a)). La aparicin en lo real del cuerpo de una feminidad rechazada
hasta ese momento, pone en jaque la respuesta que ella haba logrado
por el lado de la inhibicin.
celelab@yahoo.com.ar
Bibliografa
Amigo, Silvia . (1999): Clnica de los fracasos del fantasma, Homo Sapiens
Ediciones, Buenos Aires, 1999.
Amigo, Silvia. (2003): Paradojas clnicas de la vida y la muerte, Homo Sapiens
Ediciones, Buenos Aires, 2003.
Lacan, J (1960-1961).Cap. XX. La abyeccin de Turelure, en El Seminario:
68 Amigo, Silvia. (1999) Clnica de los fracasos del fantasma. Homo Sapiens
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141
Libro VIII. La Transferencia, Paids, Buenos Aires.
Lacan, J (1962-1936): Cap. III. Ms all de la angustia de castracin, en El
Seminario: Libro X. La Angustia, Paids, Buenos Aires.
Miller, Jacques-Alain. (1998): Los signos del goce, Editorial Paids, Buenos
Aires, 1998.
Rabinovich, Diana (1993): La Angustia y el deseo del otro, Editorial Manantial,
Buenos Aires, 1993.
Las condiciones para la instalacin
del dispositivo analtico
Lic. Mellana, Soledad; Lic. Ledesma, Carolina; Lic.
Galland, Mara Fernanda (1 ao); Lic. Labaronnie,
Celeste; Lic. Tellez, Ana; Lic. Lombardi, Graciela (2 ao);
Lic. Tierno, Rina; Lic. De Ambrosio, Matias (3 ao); Lic.
Marchetto, Luciano; Lic. Waigand, Gisel (4 ao); Lic.
Santos, Marisol (Jefa de Residentes).
Residencia de Psicologa del Hospital M.V. Larrain , Berisso.
Interrupciones tempranas de tratamientos, tratamientos que no
avanzan o que se prolongan en el tiempo sin cambios significativos, nos han
llevado a preguntarnos sobre aquello que ha funcionado como obstculo
clnico produciendo dichos efectos. Es por ello que el presente trabajo
es un intento de formalizar estas dificultades. Al respecto tomaremos
principalmente tres aspectos que nos parecieron insoslayables a la
hora de pensar en las condiciones de la instalacin del dispositivo.

Apertura de un espacio: Qu es lo que lleva a alguien a que
pueda contar su sufrimiento, sus cuestiones ms ntimas ante otro
que es en definitiva un extrao? Esta pregunta aparece ya en los
inicios del psicoanlisis. Freud
69
sealaba la importancia de ganar
la confianza del paciente, en tanto sin ella resultara imposible que
la singularidad del padecimiento pueda ponerse en palabras frente a
un analista. El interrogante respecto de la dimensin de la confianza
no perdi vigencia, al respecto Lacan se ha preguntado en distintos
momentos de su enseanza por las condiciones en que un analista es
69 FREUD, S. (1893-1895), Sobre la psicoterapia de la histeria, en Obras
Completas, Bs. As., Amorrortu editores S.A., Tomo II, 1976.
142
digno de confianza. En el Seminario XI
70
, hace referencia a este punto
fundamental preguntndose qu significa esta confianza y en torno a
qu gira. Creemos que una pista para intentar responder esta pregunta,
la encontramos en un sealamiento de Lacan respecto de que aquella
pasin que nos debe animar es la de la ignorancia. Esta Docta Ignorancia
es una condicin esencial para la instalacin del sujeto supuesto saber e
implica que el analista haya atravesado su propio duelo respecto del Bien
Supremo. Slo de esta manera podr ofrecer un lugar vacante, vaco
donde el deseo del sujeto pueda albergarse. Sobre esto el autor seala
en el seminario XI que la problemtica de la confianza gira en torno a
un punto axial
71
dnde se asienta la praxis del psicoanalista: el deseo
del analista. En este contexto nos preguntamos, En qu momento
comienza a funcionar el deseo del analista? Se puede llamar deseo del
analista a lo que causa a hablar desde el inicio de un tratamiento? Su
operatividad tiene distintos matices a lo largo de un tratamiento?
Sobre la dimensin de la verdad: La instalacin de la confianza
no es sin un trabajo que habilite la apertura de la dimensin de la verdad.
Lacan en Intervencin sobre la Transferencia
72
describe los momentos
iniciales del encuentro con un analista como lo que corresponde a la
afirmacin de la verdad, que se produce abriendo un expediente de
recuerdos. All, el Otro debe ser garante de la palabra, sosteniendo en
acto el postulado de que todo lo que el sujeto diga tendr un sentido.
Para que la dimensin de la verdad surja, es necesario que el analista
sostenga el funcionamiento del sujeto supuesto saber, no obstaculizando
este ltimo y permitiendo que esa verdad empiece a articularse. La
verdad es efecto del medio nico que el psicoanlisis utiliza: la palabra.
Sin embargo, el efecto necesario para el psicoanlisis no es la verdad en
s misma, sino la dimensin de la verdad. Entendemos a la misma como
lo que gua el despliegue de la historia subjetiva, en tanto produccin
de sucesivos efectos de significacin. Las diferentes modulaciones, que
no son otra cosa que nuevas lecturas que el sujeto hace sobre las mismas
escenas, operarn transformaciones en relacin a esta dimensin.
Se trata entonces, de un volver a decir, pero de otro modo. A nivel
fenomnico, el efecto sujeto suele ser testimoniado a travs de la
sorpresa. Este elemento revela la produccin de un efecto de verdad,
solidario de la vacilacin de ciertas significaciones cristalizadas.

70 LACAN, J., (1964), Del sujeto al que se le supone saber, de la primera dada, y
del bien, en El Seminario, Libro XI, Clase XVIII, Bs. As., Paids, 1987, pg. 238.
71 Ibd., pg. 239.
72 LACAN, J., (1951), Intervencin sobre la Transferencia, en Escritos I, Buenos
Aires, Siglo XXI Editores, 1971.
143
Una venda en los ojos: Adriana, de 28 aos, consulta tras
separarse de su marido. Pide ayuda porque no sabe tomar decisiones.
l siempre decidi por m. Se casaron a sus 16 aos. Cuando sale a la
calle sola, tiembla, una sensacin de nervios le recorre el cuerpo.
En sus entrevistas, narra las desdichas de lo que llama la vida en la
casilla (aquella que tuvo junto a su marido) y poco a poco, comienza a
situar dificultades muy precisas tambin en su adolescencia e infancia,
descubriendo escenas que no recordaba. Habla tambin de los miedos
de su madre y de las limitaciones a salir que le impona, valindose de
motivos religiosos. En cierto momento, mientras est contando cmo se
privaba de salir a los recreos durante el secundario, por temor a que su
marido se molestara si ella hablaba con otros chicos, se interviene desde
la sorpresa, sealando la correspondencia entre ese modo de hacer y
las privaciones a las que se avino con su madre. Esta intervencin la
conmueve. Se pregunta cmo no se dio cuenta antes. Trae a la siguiente
entrevista un sueo con dos escenas, acerca del cual recorta un enigma:
lo ms extrao es por qu empezamos en la casilla y seguimos en mi casa. En
la ltima entrevista, Adriana haba afirmado: empiezo a darme cuenta que
esto fue siempre as. Al retomar esta frase y situar lo que se pregunta
sobre el sueo como efecto de lo que ha elaborado en su trabajo de
historizacin, donde un malestar que ella crea absolutamente actual,
comenz a anudarse con su pasado. Reflexiona: una sola vez sal de
verdad: cuando me cas, despus hice lo mismo: me volv a encerrar y no sal
ms. En la siguiente entrevista, Adriana dice haberse sacado una venda
de los ojos. Yo pensaba con la estructura de mi mam: que el hombre mantiene a
la familia, que para ser normales haba que seguir los parmetros de la religin.
Y me pona mal porque ni yo ni l encajbamos. Se percata de cmo repeta
este proceder con su propio hijo: lo tena todo el da frente al televisor,
le transmita mis miedos. Ms adelante me cuenta que ha empezado a
soltarlo: lo anot en actividades, va a lo de los amiguitos, est re contento. En
una entrevista, muy angustiada, se pregunta Cmo soy yo?. Reflexiona:
pareca que yo era para una cosa, cuando lo conozco a M. me escapo de eso y
empiezo a ser de la manera de l. No alcanc a hacerme mi propia manera.
Luego agrega: no es que quiero que me digas cmo actuar, yo s que lo tengo
que descubrir sola, eso que llaman el propsito de la vida: algo que te llene,
que te haga sentir bien. Se pregunta qu estuvo haciendo todo este tiempo.
Unos meses ms tarde me dice: sos lo nuevo, confo en vos ahora. Enumera
las que ella llama soluciones, que fueron marcando los cambios en su
vida: primero casarse con M., tener un hijo, luego separarse, despus
volver con M., y ahora su tratamiento conmigo. Durante muchos
aos lo culp a l de que era egosta, que no me entenda. Ahora s
que l no me puede ayudar con esto, no me puede decir cmo seguir,
144
cmo buscar un trabajo. Yo lo usaba a l para que solucionara mis
problemas, lo agobi, lo torturaba.Cuenta que cuando M. hace cosas
que le gustan, ella suele sentir celos. Antes era inconsciente y me enojaba, lo
peleaba. Ahora me pongo a hacer cosas y lo dejo. Tengo que pensar qu hacer.
Dir ms adelante que se cayeron las soluciones: ya no creo que haya
un trabajo ideal, o que M. sea la solucin, o tener ms hijos. Slo me
angustia no saber qu me hara sentir bien.
Articulacin: En el caso podemos observar que algo de una verdad
nueva aparece, convocando al sujeto a pensar en esa direccin. En la vieta
puede verse que a una intervencin del analista, responde el inconsciente,
por medio de la elaboracin de un sueo. A su vez, el sujeto realiza una
operacin de lectura mediante el recorte de una pregunta que seala un
punto enigmtico. Esto da cuenta de que la intervencin produce una
divisin, en la cual el sujeto emerge como novedad. Esto aparece como
efecto de una intervencin del analista sealando un vector que une dos
cadenas, por lo cual el malestar actual queda asociado a la Otra escena.
Eidelsztein se detiene a pensar el efecto de sorpresa que adviene cuando
lo que pareca tener dos caras, se revela como teniendo slo una -tal como
la banda de Mebius-.
73
En el caso relatado, la intervencin del analista
opera una reduccin
74
, sealando un vector que une dos cadenas, por lo
cual el malestar actual queda asociado a la Otra escena. En efecto, es slo
a partir de la intervencin que el trmino salir adquiere para la paciente,
no slo el peso que la actualidad de su sntoma comporta, sino tambin el
sesgo de la dificultad que la salida exogmica ha tenido para ella. Enlace
que implica la divisin subjetiva, slo a partir de que la paciente puede
leer ah su posicin. Como mencionamos anteriormente es a partir de un
efecto sujeto que la historia se escribe retroactivamente. En La direccin
de la cura
75
Lacan dice que la pasin del neurtico es la de justificar su
existencia. Lo que se constata en la clnica es que la conmocin de cierto
rgimen de la verdad agujerea la consistencia de las soluciones articuladas
hasta el momento. En este sentido la introduccin al inconsciente es, en
73 Ibd., pg. 119.
74 Este concepto es trabajado por Miller en El hueso de un anlisis, donde
sostiene que si se deja hablar lo suficiente a alguien, la sorpresa es que siempre dice
ms o menos lo mismo. Una suerte de estribillo como teln de fondo (esto hace
alusin a la repeticin). Es por la accin del analista que se impide la proliferacin
indefinida del lenguaje, mediante el empleo del tiempo y el uso de la interpretacin
como corte.
75 LACAN, J., (1958), La direccin de la cura y los principios de su poder, en
Escritos II, Buenos Aires, Siglo XXI Editores, 1975, pg. 593.
145
realidad, una introduccin a la falta en ser.
76
La segunda intervencin
retoma la pregunta que la paciente se hace sobre el sueo, para significarla
como una lectura ya hecha por su inconsciente, en la que su malestar
actual queda vinculado a su historia subjetiva.
Encuentro de deseos: Hablamos entonces de posibilidades
de comienzo de un anlisis, y al plantear este tema, pensamos en la
instalacin del sujeto supuesto saber. Dicha instalacin implica en
primer lugar, una demanda al Otro. Pero qu es ese sujeto supuesto
saber? Podemos definirlo como un sintagma, una conjuncin sintctica
gramatical que instituye un neologismo de Lacan, como un significante
que anuda tres trminos: transferencia, inconsciente y analista. Ahora
bien, nos preguntamos por la experiencia analtica, en ella es el analista
el sujeto supuesto saber? Podemos decir que el analista es y no es el
sujeto supuesto saber. Se abre de este modo el crculo del engao, ya
que al ofrecerse para ser tomado por la demanda del que consulta, el
analista permite suponer que el saber le pertenece, cuando es el saber
del inconsciente el amo verdadero de la partida. Si bien el analista no
es el sujeto supuesto saber, debe permitir, con el semblante analtico,
la suposicin de que lo es. Sabemos que hay efectos de transferencia
an por fuera del dispositivo analtico. Si decimos que lo que hace a
la diferencia es la respuesta que da un analista, es porque responder
con el deseo del analista no se trata de proponer identificaciones, ni
de aportar sentidos, as como tampoco de querer ser tomado por
El analista. Como seala Lacan, en La direccin de la cura
77
, el
analista paga con su ser, abstenindose de hacer uso de la sugestin
en la transferencia. El deseo del analista aparece como la funcin que
permite despejar el Ideal del objeto, en el momento de separacin y
cierre del inconsciente. El deseo del analista es punto privilegiado
[] al que podemos reconocerle el carcter de punto absoluto sin
saber alguno
78
. La instalacin de la transferencia, hace surgir el amor,
producindose, con este surgimiento, el cierre del inconsciente y,
por lo tanto, la transferencia en su vertiente de resistencia. Ese es el
momento crucial de puesta en juego del deseo del analista, para sortear
los atolladeros de la transferencia. El deseo del analista es el que vuelve
a traer la pulsin a la demanda, cuando la transferencia lleva a separar la
demanda de la pulsin
79
. El deseo del analizante habr de encontrarse
76 MILER, J. A., Introduccin al mtodo psicoanaltico, Buenos Aires, Ed.
Paids, 1997, pgs. 67-68.
77 Op. Cit., pg. 567.
78 LACAN, J., (1964), De la interpretacin a la transferencia, en El Seminario,
Libro XI, Clase XIX, Bs. As., Paids, 1987, pg. 261.
79 Ibd., pg. 281.
146
con otro, el deseo del analista. Este encuentro constituye lo especfico
de la transferencia analtica como tal: la respuesta del analista que aloja
la interrogacin de significacin, permitiendo un encuentro de deseos.
Palabras finales: Si bien el desconocimiento de la lgica que
anima nuestras intervenciones puede conllevar obstculos difciles de
franquear, no menos dificultades encontraremos por la va de considerar
a estos pasos como recetas infalibles. Como hemos desarrollado a lo largo
del trabajo hay un punto axial al que remite las distintas dimensiones: el
deseo del analista. Este ha sido nuestro intento de bordearlo.
celelab@yahoo.com.ar
Bibliografa
ARAMBURU, J. , El deseo del analista Editorial Tres Haches 2000. Bs. As.
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Los Principios en la Direccin de la Cura, Clase 2 , 13 de marzo de 2007.
De la contraindicacin al lmite
Ana Laura Castiglioni, Anah Erbetta (1 ao), Angelina
Inchauspe, Javier Prez (2 ao), Sebastin Llaneza,
Constanza Collante (3 ao), Valeria Santilln, Dolores
Segura (4 ao), Guadalupe Chopita (Jefa de Rresidentes),
Luis Volta (Instructor).
Residencia de Psicologa, HIGA Rossi, La Plata.
Aos despus me tranquilic al leer en el seminario de Jacques Lacan que
un practicante del psicoanlisis-que se preciara de tal- no podra no haberse
confrontado en su prctica con el deseo de tirar a alguien por la ventana o
de estrecharlo entre sus brazos, y que si no lo habra hecho es debido a que el
analista est posedo por un deseo ms fuerte: el de analizar. (Referencia de
la clase del 8 de marzo de 1961 (XIII) de Lacan del Seminario 8)
E. Sinatra. Nosotros, los hombres: Un estudio psicoanaltico Pg. 105
148

El presente trabajo abarca una problemtica clnica-hospitalaria
como lo es el encuentro con pacientes neurticos difciles,
sancionados como caos y que suscitan grandes dificultades para la
instalacin del dispositivo analtico. As es que nos preguntamos: Hay
condiciones de inanalizabilidad?. En nuestro intento de pensarlas
tomamos en cuenta no slo las condiciones del paciente para realizar
un tratamiento psicoanaltico, sino tambin las condiciones que operan
del lado del analista, lo que llamamos deseo del analista y por qu no,
la contingencia del encuentro entre ambos.
As nos dirigimos a revisar la estructura de la instalacin del
dispositivo analtico. Se ha hablado de la posibilidad de aceptar a un
paciente a partir de establecer, entre otras cuestiones, el carcter de
la demanda. Sabemos que es necesario el proceso de su puesta en
forma, abriendo un interrogante sobre el deseo que la habita. As, en las
entrevistas preliminares se pone en juego la rectificacin de la demanda,
condicin necesaria para el devenir del tratamiento, dependiendo de
ello la instalacin de la transferencia, motor de la cura.
El siguiente caso ha planteado las mayores dificultades para llevar
adelante el tratamiento por el fastidio generado en los profesionales
intervinientes. Se lee estas dificultades como la respuesta resistencial
del deseo del paciente ante los intentos de curarla.
La demanda no provena de la paciente sino del servicio, al solicitar
un tratamiento psicoteraputico adems del farmacolgico, en calidad
de complemento y en el afn de suprimir el sntoma. Este pedido era
condicin ya que la paciente haba pasado por cuatro tratamientos
psiquitricos en el servicio sin haber obtenido, aparentemente, ninguna
remisin sintomtica.
Hacia un ms all de la teraputica.
(Anestesia y despertar)
Recibo a la paciente quien deja en claro, desde la primera entrevista,
la obligatoriedad a la que ha sido sometida, manifestando asimismo su
desinters en decir cosa alguna sobre su padecer.
Su demanda se diriga con exclusividad al discurso mdico (curarla
del insomnio, es decir, hacerla dormir), el trabajo en este caso no sera
el de transformar la demanda, sino el de generarla.
Oferto una serie de entrevistas plantendolas como la posibilidad de
tomarse cierto tiempo con el fin de poder decidir, luego de las mismas,
el comienzo o no de un tratamiento.
Vilma ingresa al servicio de salud mental en el ao 1999 luego del
149
fallecimiento de su hijo por causa de un accidente. Es trada en esa
oportunidad por su marido. Este tratamiento le haca bien porque no le
preguntaban sobre lo que vivi, sino que hablaban de pelculas o de libros.
Dice no querer hablar ya que le hace mal volver al pasado, quiere
vivir el presente, es desde ese entonces hasta la fecha que padece de
insomnio y depresin. Lo que la trae a la consulta es segn refiere: la
necesidad de dormir.
En Psicoanlisis y medicina, tomando en consideracin la demanda,
Lacan plantea lo siguiente: Cuando el enfermo es remitido al mdico, no
digan que espera de l pura y simplemente la curacin. Coloca al mdico ante la
prueba de sacarlo de su condicin de enfermo, lo que es totalmente diferente, pues
esto puede implicar que l est totalmente atado a la idea de conservarla
80
.
En cuanto a lo transferencial, desde el inicio las entrevistas con
Vilma han resultado difciles.
Son recurrentes sus planteos sobre lo mal que le hace hablar, y la
demanda de que yo le pregunte qu quiero saber, qu espero. Mis intentos
por invertir esta cuestin no han logrado obtener mayores resultados. En
su enunciacin se escucha una renuencia a ceder algo de esta posicin
sufriente. Me pregunto: Qu funcin cumple el insomnio?
Dice no saber vivir sin este dolor, no saber qu va a hacer. Al
plantearle que el no saber puede no ser slo un problema sino una
oportunidad de pensar en ello, se re sarcsticamente diciendo: Ah jaj
mira que suerte que tengo. Las preguntas por lo que ella llama depresin
la ponen furiosa, como si fuera obvio y no hubiera nada por agregar.
Primeros movimientos y emergencia de la angustia
Una vez ms, como en cada encuentro, plantea no saber de qu
hablar, le pregunto si se qued pensando en algo de lo que hablamos.
Ironiza: Por qu hablamos de algo importante?.
Me pregunta si hay alguna forma de salir de esto, de la tristeza.
No sabiendo ya cmo intervenir, respondo con otra pregunta: Por qu
cree que sigue triste? No habr resuelto el duelo por mis seres queridos.
Referir otro fallecimiento del que an no haba hablado: el de su padre,
a quien ella cuid cuando su hijo L. se estaba muriendo. En la siguiente
entrevista me dice que hoy s se acuerda de todo lo que hablamos y
que le hizo re mal. Qued afnica y pegada a la cama. Le hace mal
hablar del pasado. Quiere vivir el hoy.
Esta nueva queja de Vilma hace que vacile y me pregunte sobre
la manera de continuar o si es necesario interrumpir las entrevistas.
80 Lacan, J (1966): Psicoanlisis y medicina, en: Intervenciones y textos. Editorial
Manantial Pg. 91.
150
Habindola escuchado un tiempo suficiente, decido intervenir de otra
manera. Es en la entrevista siguiente que a su no tener de que hablar
y sentirse cansada, respondo diciendo amablemente que entonces la
espero la prxima semana.
Esta intervencin por el lado del corte intenta, en acto, situar algo
de la responsabilidad y de localizarla a ella como la que debe, si lo desea,
trabajar en las entrevistas.
Se queja nuevamente de no poder dormir, cosas orgnicas, dir. Redoblo
la apuesta introduciendo que ojala fuera as, la regulacin del sueo como
algo automtico, sera todo ms fcil. Es que algo me quita el sueo, dir y se
referir al combo de achaques fsicos que sufre desde que L. se fue.
Comenzar a desplegar cuestiones en relacin al duelo y a su posicin
en relacin a este hijo. Dir que el no poder dormir tiene que ver con
que la aturden los pensamientos sobre lo que ya pas y lo que no pudo
resolver. Estoy en el medio ni all ni ac.
Aparecen junto con la angustia, preguntas que revisan su ser madre,
cuando poda era mam completa, por ah l necesitaba ms tiempo.
Pide adems dejar el antidepresivo, a ver qu pasa, ya estoy cansada
de tanta medicacin.
Se trata de una apuesta primera en la cual pueda inscribirse un
pedido, de tal manera, que habilite una demanda operativa. Del lado
del analista, la posibilidad de que sta se genere depender de qu se
oferte y desde qu lugar, en sus dos vertientes: como Otro de la serie
significante del sujeto (sin responder el analista desde all) y como objeto
causa de deseo, que permitir la produccin del saber inconsciente.
Sin embargo, no todo el peso va a recaer en el quehacer del analista.
No nos olvidamos que ante la oferta del Otro siempre hay un sujeto que
elije. Es este encuentro lo que habilitara a que la transferencia se ponga
en forma analticamente, siendo el analista soporte de la misma, tanto
con su escucha como con su presencia.
Sin embargo, es pertinente interrogar cunto de la impaciencia de
quien escucha, se pone en juego intentando implicar forzosamente al
paciente de aquello que se queja. De esta manera se apresura el tiempo
subjetivo que permitira la constitucin del sntoma analtico, as como
tambin, se rechaza la demanda del sujeto a partir de confundir la
dificultad del mismo con una imposibilidad lgica de que se avenga al
dispositivo analtico.

De perdida en el goce hacia una prdida de goce
L. de 46 aos, consulta por maltrato familiar, mostrndose
muy nerviosa y desbordada. A la vez que comienza un tratamiento
151
psicoteraputico y farmacolgico, inicia una causa judicial. A m me fue
derivada luego de un ao y medio de iniciado el tratamiento.
L. demanda alguien que la escuche, la entienda y le crea su verdad;
reclama justicia, encontrndose sola, sin amigos ni trabajo y a punto
de perder la casa. Su vida diaria es presentada como un Gran drama
inicindose con la enfermedad de sus padres por quienes pierde su
trabajo y se quedara sin ningn ahorro. Sin embargo, en cada entrevista
se puede escuchar que el Drama aparece en cada uno de los relatos de
su vida, desde mucho tiempo atrs, siendo ella siempre vctima del otro:
hermanas, padre, madre, hombres, etc. Esos relatos surgen en el discurso,
uno detrs del otro, sin corte ni asociacin alguna sino simplemente
mostrando a quien la escucha el modo en que sufre (goza), con llanto de
por medio, quejas, verborragia, miserias y reivindicacin sexual. Es as
como contar detalladamente escenas sexuales donde ella es vctima de
los hombres. Su presentacin le ha hecho ganar en el servicio la etiqueta
de cao y estrategias de evitacin de los profesionales. Dentro del
consultorio la posibilidad de intervencin es nula, teniendo que pedirle
que me deje decirle algo, sino no para.
A su vez, L. demanda cada vez ms: ms tiempo, ms entrevistas,
ms atencin como lo haca en su tratamiento anterior, siendo la
comparacin con el psiquiatra inevitable. Pretende continuar del mismo
modo, pidindome venir ms veces, sin considerarlo necesario.
Su preocupacin por que yo entienda y la contradiccin en su discurso
sobre no querer volver al pasado y sin embargo, no poder dejar de contar las
escenas ms drsticas con todos sus detalles, se repite en cada entrevista.
Las posibilidades de marcarle algo y que resuene en ella de modo
distinto es casi imposible. Al cortar la sesin ella contina hablando
sin parar o salta a otro tema y se larga a llorar, se desborda y contina
hablando por el pasillo. Una vez ms insiste con venir otro da: yo necesito
contencin. Mi respuesta: la espero la semana que viene. Mi posicin era
la de cortar con esta demanda inagotable y esa mostracin de goce que
genera rechazo en el otro; su respuesta fue faltar a la siguiente entrevista,
lo cul puede ser ledo como una puesta en escena de una demanda furiosa
de amor. Su ausencia me sirvi para pensar qu posicin tomar frente
a L., debido a su modo de querer ser amable para el otro como por
su posicin de alma bella, interviniendo en la lnea de responsabilizarla,
olvidndome de un paso previo: alojarla y creerle su verdad.
A la siguiente entrevista, primero justifica su ausencia por la
ruptura del calefn: Dolo o el calefn. Previo a su catarata significante
le planteo que estuve pensando de qu manera ella podra aprovechar
el tratamiento. Me interrumpe con sus miserias hasta que dice: y vos,
152
que yo pens que no me queras. Es esto lo que recorto en su bla bla
continuo para confirmar la hiptesis de una demanda de amor. Le
planteo, as, la posibilidad de trabajar cada semana algo puntual, porque
ella en su intencin de contar toda su vida, se pierde. Al despedirse,
me abraza, agradece. Algo all de su queja pudo ser alojado. Podra
pensarse que lo que busca de modo desesperado es un signo de amor,
ubicndome a m como aquel Otro que podra darle o no darle ese
signo pero presentndose en L. de un modo particular, en tanto no
es dar lo que uno no tiene sino dar lo que tiene. Ese ms que pide
debe ser materializado, en mi caso sera un poco ms de tiempo una
sesin ms Esta lgica es correlativa a lo que sucede con los hombres,
leyendo ella ese signo de amor en el dinero o en la comida que recibe
de ellos luego de tener relaciones sexuales. Cuando este dar no se pone
en juego, surge nuevamente la reivindicacin y la mostracin de sus
miserias, presentndose nuevamente como objeto desecho del Otro.
Palabras finales
Podemos ver cmo en el primer caso, la dificultad parte de un pedido
de tratamiento psicolgico condicionado por la institucin, al tiempo
que la paciente se aferra a su posicin de no querer saber nada. En el
segundo, en contraste, se trata de un pedido excesivo, que a pesar de
tener por fuente un penar de ms, tampoco vehiculiza una demanda
operativa. Frente a ellos, la exigencia hospitalaria de hacer algo y la
lgica de la atencin para todos empujan a un forzamiento de entrada
al dispositivo que conlleva a una entificacin del sujeto como cao.
Retomando las preguntas iniciales sobre los criterios de
inanalizabilidad no consideramos pertinente hablar a priori de pacientes
inanalizables. Se tratar a lo sumo de posiciones subjetivas que se evaluarn
caso por caso. Hablar de posicin nos permitira pensar en una posible
transformacin. Entendemos por posiciones inanalizables aquellas
cuya fijeza no habilita la pregunta por el deseo, el cuestionamiento de
sus dichos, ceder algo del goce. Posiciones en donde encontramos una
dificultad para escuchar sobre la falta en ser y en las cuales existe una
relacin particular del sujeto con su palabra, no soportando efectos de
divisin y siendo pocos sensibles a la intervencin del Otro. Del lado del
analista, una vez que infructuosamente ha cultivado su docilidad para
ocupar el lugar desde el cual poder actuar, depender de l sancionar,
va su acto, que los recursos se han agotado.
Para concluir, consideramos significativa una cita de J-A Miller quien
refiere: En sntesis si el psicoanalista sabe ser objeto, no querer nada a priori
por el bien del otro, no tener prejuicio en cuanto al buen uso que se puede hacer
153
de l, ve el registro de las contraindicaciones reducirse asombrosamente hasta el
punto en que la contraindicacin se decide caso por caso
81
.
No obstante consideramos que insiste el interrogante por el lmite
de quien escucha y la pregunta tica y singular: cundo se decide que
los recursos se han agotado?
gchopita@yahoo.com.ar
Bibliografa
Basz, S. (2004): La duracin y el tiempo lgico en las entrevistas preliminares,
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Rubinstein, A: De paciencias e impaciencias. Apunte del Seminario de la
ctedra Clnica de Adultos, a cargo de Lombardi, UBA.
81 Miller, J-A (1999): Las contraindicaciones al tratamiento psicoanaltico, en:
El caldero de la escuela. Nmero 69, EOL, Buenos Aires, 1999, Pg. 19.
154
Admitir a un paciente
para admitir al inconsciente?
Lic. Paula Fiore (3 ao)
Lic. Natalia Antonini (3 ao)
Lic. Yanina Prado (Jefa de Residentes)
Residencia de Psicologa. H.I.G. Dr. Jos Penna, Baha Blanca.
La admisin segn los criterios institucionales:
lo universal es lo admisible
Para comenzar, consideraremos las particularidades del dispositivo
de admisin a consultorios externos de psicologa del hospital en dnde
se enmarca nuestra prctica. Tal dispositivo es sostenido exclusivamente
por los residentes de los ltimos aos, quienes entrevistamos con
frecuencia semanal a aquellos pacientes que llegan derivados desde otros
efectores de la ciudad y de la zona, as como tambin de los diferentes
servicios del hospital general. Por tratarse de una institucin de tercer
nivel de atencin, la misma posee criterios de admisin y de derivacin,
que son prescriptos desde las polticas de salud pblica que rigen para
todo el sistema sanitario.
Desde dicha lgica, se supone entonces, que a todo paciente medicado
o que haya presentado episodios de auto y/o heteroagresividad o con
diagnstico de psicosis o derivado de la guardia, se le debera ofrecer
incuestionablemente tratamiento psicolgico. Ms an si tal paciente
careciera de obra social y recursos econmicos. Para todos los pacientes
que renen tales criterios, correspondera un tratamiento psicolgico
preestablecido. El cual, de antemano, est circunscripto en tiempo
y forma: no debe exceder los seis meses de duracin, las entrevistas
deben durar 30 minutos y en caso de que el paciente falte al turno dos
veces en forma consecutiva, automticamente el tratamiento caduca y
si quiere regresar, debe solicitar nuevamente un turno de admisin. De
este modo, los profesionales admisores somos convocados a sancionar
si ese sujeto cumple o no con tales requisitos.
La admisin desde la tica del psicoanlisis:
contraindicaciones freudianas
Considerando que ya en los orgenes del Psicoanlisis, Freud
planteaba que no se trataba de una teraputica para todos, siempre se
pone en juego un lmite, siempre hay criterios de admisin y exclusin,
la cuestin radica en desde qu posicin se pone dicho lmite.
Es en Sobre Psicoterapia en 1.905, donde encontramos que Freud
155
excluye del universo de pacientes para quienes el dispositivo analtico
tendra validez, a un determinado grupo. Entre ellos menciona a los
ancianos, la psicosis, personas de bajo nivel cultural y social, y hace
referencia al caso de aquellos sujetos que independientemente de su
neurosis carecen de valor. Nos interesa hacer hincapi entonces en lo que
atae al valor individual del sujeto. Se tratara de aquellos pacientes que no
quieren saber demasiado qu les pasa en la vida y que jams se cuestionan
sobre sus actos, posicin que por otro lado, es de lo ms natural. Como
afirma Sinatra en Las entrevistas preliminares y la entrada en anlisis:
Slo se quiere saber mientras no se hallen afectadas las condiciones de goce, no
es fcil querer saber. Es necesario valor en un anlisis para no retroceder cuando
lo que caus a la defensa se halla prximo a emerger, cuando la verdad del goce
ignorado atraviesa la represin.
82
Subrayamos esta contraindicacin ya que
pone en evidencia que la tica analtica no es sin el ms all del principio
de placer. Dicho de otro modo, no siempre detrs de la demanda de ayuda
y tratamiento, existe un deseo de saber. Muchas veces nos encontramos
remando en la arena con un paciente que slo busca ser autentificado en
su posicin de enfermo, en sus mximas versiones: conseguir un subsidio
del Estado, perpetuar una licencia laboral, obtener un certificado para el
tribunal o satisfacer alguna expectativa de su familia.
Ahora bien, cmo hacer para que ese paciente que llega, derivado
por otro, quiera saber algo de eso; que esa primera versin que trae al
encuentro con el profesional admisor, en algn punto lo implique y lo
localice como sujeto.
Nos resulta entonces problemtico pensar cmo vascular entre la
admisin de un paciente al servicio, atenindonos a las exigencias de la
institucin arriba descriptas, y la admisin del inconsciente por parte
de ese sujeto.
Nuestra apuesta en la admisin es admitir al inconsciente
Nicols llega un martes a la maana, supuestamente derivado
desde Nido (Institucin que ofrece orientacin y tratamiento a sujetos
en situacin de violencia familiar). Dice estar preocupado porque no
puede controlarse y ha golpeado a su novia. Vive con sus abuelos ya
que tiene una muy mala relacin con sus padres. Luego de los ltimos
estallidos de violencia su familia le ha dado el ultimtum por lo que
consult con una psiquiatra para controlar sus nervios y fue derivado a
la admisin. La entrevista transcurri en detalles sobre las escenas en las
que no poda controlarse, siendo siempre la provocacin de los otros lo
82 Sinatra, Ernesto (2002): Hacer de lo mismo otra cosa, en Las entrevistas
preliminares y la entrada en anlisis. Cuadernos del ICBA N 9, Colegio Epistemolgico
Experimental, Buenos Aires, 2004, p. 57
156
que apareca en su relato. Nuestras intervenciones apuntaron a intentar
ubicar algo de su posicin al respecto, pero sin xito. Ni la angustia,
ni el padecimiento aparecieron en escena. Slo el insistente pedido de
obtener una constancia de tratamiento psicolgico.
En esta direccin, nos sirve pensar en la/s entrevista/s de admisin,
desde la lgica de las entrevistas preliminares. Atentos a escuchar lo
que ese paciente puede decir de su sufrimiento, es all donde vamos
a poder sancionar el efecto sujeto: all donde la cadena se detiene,
donde irrumpe un fallido y el sujeto queda sorprendido, el analista dice
Lacan en el Seminario XI, con su presencia, har nacer al inconsciente.
Es solamente cuando hay alguien que puede escuchar algo del orden
del tropiezo, del sinsentido, de la enunciacin detrs del enunciado,
que se puede deducir la hiptesis del inconsciente. Lo que hace que,
efectivamente, haya que plantearlo como algo en lo que hay que creer.
Lo que se hace patente an a cualquiera que en el anlisis acomode su mirada
un rato a lo que pertenece propiamente al orden del inconsciente es que no es ni
ser ni no-ser, es no-realizado (...) Lo ntico, en la funcin del inconsciente, es la
ranura por donde ese algo (...) sale a la luz un instante, slo un instante, porque el
segundo tiempo, que es de cierre, da a esta captacin un aspecto evanescente.
83
Es a partir de nuestras intervenciones, que apuntamos a la emergencia
de un ms all de los argumentos que esgrime el paciente en su defensa,
un ms all que nos conduce al encuentro con su posicin subjetiva. As,
no nos importa tanto ya lo que dice, sino desde dnde y qu hace con
eso que dice ms all de lo que quiere decir. Cmo?
En un primer momento proponemos que nos cuente cmo lleg, qu
le est pasando que lo condujo a hablar con un psiclogo; lo invitamos a
que historice sobre su malestar apuntando a delimitar las coordenadas que
desencadenaron la consulta. Luego de esto, le pedimos que espere unos
minutos mientras conversamos entre nosotros sobre cmo podramos
ayudarlo, qu espacio podramos ofrecerle. En este momento de
comprender, que es nuestro, intercambiamos acerca de lo que cada uno
pudo escuchar de ese paciente y sobre qu recortes del discurso del paciente
vamos a fundamentar nuestra decisin. Por que es eso lo que est en juego,
una decisin, una eleccin que avale o no la demanda del paciente. As la
admisin concluye con una devolucin, ya sea sobre los puntos posibles a
trabajar, o sobre las razones por las cuales consideramos que este no es el
tiempo propicio para iniciar un espacio para hablar, en tanto su sufrimiento
no articula una pregunta, ni genera al menos una vacilacin. De todos modos,
a pesar de que el paciente no sea admitido, o que sea derivado, pensamos
83 Lacan, Jacques (1964): Del sujeto de la certeza, en Seminario XI Los cuatro
conceptos fundamentales del psicoanlisis, Editorial Paids, Buenos Aires, 2007, p.39
157
que lo que podemos llegar a decir puede ser escuchado en otro momento,
movimiento que muchas veces corroboramos en nuestra prctica.
Ana ingresa a la guardia por un intento de suicidio luego de enterarse
de que su cuada estaba embarazada. Dice estar angustiada porque hace 10
aos que ella y su marido estn buscando un hijo, sin quedar embarazada.
Tambin han recurrido en esta bsqueda a diversos tratamientos y variados
procedimientos. Por qu ella y no yo? era su pregunta en aquel momento.
Tomando esta pregunta, le ofrecemos a partir de ah, escucharla por
consultorios externos. Ana concurre dos veces para explicar que haba
encontrado el apoyo de su familia y que haba programado un viaje con
su madre para ver a un cura sanador. Lejos de obligarla a seguir viniendo,
se deja abierto el espacio sealndole que algo haba ocurrido pero que
tal vez todava ella necesitaba continuar ensayando sus propias soluciones.
Sorprendidas, tres meses despus la recibimos en la admisin. Se mostraba
contenta porque su psiquiatra le dio el alta pero ella senta que algo haba
ocurrido. Angustiada comienza a contarnos sobre la importancia que para
ella tiene ser madre y cmo un hijo vendra a colmarla.
Hay tica donde hay eleccin
Para concluir quisiramos resaltar que es desde el inicio del encuentro
con un paciente donde la dimensin del acto analtico se pone en juego,
con la vertiente tica que eso conlleva. Es en esta dimensin donde
como residentes quedamos implicados, y es de ah de donde surgen
las dificultades inherentes a querer alcanzar una siempre imposible
insercin de nuestra prctica en el mbito hospitalario, que sin embargo
no cesamos de intentar. El precio que pagamos por ello es que se nos
vuelve sintomtico, y al modo histrico seguimos replantendonos una
y otra vez cada dispositivo.
Si hay un espacio donde esta tensin se hace patente es en el
dispositivo de admisin, donde la decisin en juego nos conduce a
cuestionarnos sobre lo que de caprichoso esta eleccin pueda llegar
a tener. Desconocer esto sera olvidar que lo que se produce en ese
encuentro es nico, indito, y que necesariamente depende de quin
escuche. Miller plantea: Hay tica donde hay eleccin. El analista no recibe
casos clnicos; somos nosotros los que los transformamos, por nuestra elaboracin
de saber, en casos clnicos; si el psicoanalista recibe casos, no son ms que casos
ticos. (...) No hay clnica sin tica
84
.
paulad_fiore@msn.com
84 Miller, Jacques Alain (1987): No hay clnica sin tica, en Matemas I,
Editorial Manantial, Buenos Aires, 2010, p. 129.
158
Bibliografa
Brodsky, Graciela (2001): La suposicin del sujeto, en Fundamentos.
Comentario del Seminario 11. Cuadernos del ICBA N2, Instituto Clnico de Buenos
Aires, Buenos Aires, 2004.
Freud, Sigmund (1905): Sobre psicoterapia, en Obras Completas, Amorrortu
Editores, Buenos Aires, 2003.
Lacan, Jacques (1964): Del sujeto de la certeza, en Seminario XI Los cuatro
conceptos fundamentales del psicoanlisis, Editorial Paids, Buenos Aires, 2007.
Miller, Jacques Alain (1997): Mtodo, en Introduccin al mtodo psicoanaltico,
Editorial Paids, Buenos Aires, 2008.
Miller, Jacques Alain (1987): No hay clnica sin tica, en Matemas I, Editorial
Manantial, Buenos Aires, 2010.
Sinatra, Ernesto (2002): Hacer de lo mismo otra cosa, en Las entrevistas
preliminares y la entrada en anlisis. Cuadernos del ICBA N 9, Colegio Epistemolgico
Experimental, Buenos Aires, 2004.
Sostener un deseo, all
donde parece insostenible
Vernica Salinas
Residente de 2do ao de Psicologa. Hospital Alejandro Korn, Melchor Romero.
Necesito ayuda para estar bien, yo s que necesito ayuda
Conozco a S. los primeros das de mi rotacin por el PAM, en
julio de 2009, y me dice que quiere tener una psicloga. Comenta que
tuvo muchos problemas en su vida y que quiere estar mejor y para eso
necesita ayuda. Dice que est internada por intento de suicidio, yo fui
abusada por mi padrastro de los 5 a los 11 aos, a los 11 le cont a mi
mam y no me crey, entonces me cort con una maquinita de afeitar.
Desde sus 15 aos est institucionalizada primero me festejaron los
15 y al otro da me internaron en el Tobar Garca. Que la madre la
intern porque se iba a volver a cortar. Al enterarse que la trasladaban
al Tobar Garca, se tir de un 5to piso, me quebr la columna
cuando yo digo basta, te juro que me corto y me muestra sus brazos,
que tienen muchas cicatrices. Tiene 6 hermanos, todos ms chicos que
ella un da, el Juzgado mand a la polica y le sacaron los nenes a mi
159
mam, una vecina la denunci por quemarle la mano a mi hermanita
de 6 aos. Pregunto que piensa de esto, dir porque ese da se pele
con su marido, siempre quiso ms a los machos que a sus hijos y agrega
a mi mam la odio y la quiero a la vez por qu ser?. Al final del
primer encuentro, vuelvo sobre lo que quiere trabajar, dice quiero que
me hagas a olvidar un poco el pasado, que me ayudes a salir adelante,
tuve muchos problemas. Planteo dos encuentros semanales, fue difcil
cumplirlo por que me llamaba antes, ya sea por la guardia, o me pide
hablar en el pasillo.
Otro da plantea hoy es el da del amigo, y yo ac, se acerca mi
cumpleaos y yo ac. Anoche no fui a comer, no me pasaba la comida,
lloraba y lloraba. Dice extraar a su hija, relata que a los 14 aos qued
embarazada de su padrastro, y que a los 15 y medio l me la viol y la
mat. Yo no pude hacer nada, porque me at a la cama. Llora y llora,
dir que su madre no hizo nada tampoco en este caso, y se pregunta por
qu yo tengo que estar ac y ella afuera, algo vieron en el Juzgado, por
algo le sacaron a sus hijos yo pregunto Qu vieron? Dice que est re-
loca, es tan basura, como dej que maten a su propia nieta?.
En agosto de 2009, me busca en la guardia, dice que tiene un atraso,
que quiere hacerse un test de embarazo, porque tuvo un encuentro
con un hombre y no se cuidaron. Le pregunto por estas situaciones, el
no cuidarse y hacerse test, que se han repetido en su historia, dir en
realidad me gustara tener hijos a los 27 aos, les dara todo el cario que
mi mam no me dio a m. Insisto en relacin al no cuidado, habla de su
madre, que no la cuid, de su enojo con ella, que siempre que la viene a
visitar, la pelea; me pelea para que yo me ponga mal y haga un quilombo,
me corte, me ahorque y la doctora me deje ms tiempo ac encerrada.
Si le doy el gusto, ella feliz en su casa y yo muerta. Repito esta frase,
le pregunto si habr otras posibilidades para ella, dice no s. Me pide
papeles para hacer canastitas, le llev un taco de papel; decid responder
a este pedido, para ver si era posible que aparezca otra cosa. Tambin le
llev hilo y mostacillas que quera para hacer pulseras. En algn momento
en que S. piensa en que no tiene salida, pienso en estos intereses como un
intento de rescatar algo con un poco de brillo para S.
Estoy re- mal, no aguanto ms, tengo ganas de matarme
En las siguientes entrevistas, S. despliega toda la problemtica de su
historia, de sus ltimos aos en Instituciones, y la relacin conflictiva
que tiene con su mam. Relata ser hija nica de mam dado que ella
tiene el apellido de su madre y sus hermanos el de su padrastro, le
pregunto sobre su padre, dice nunca supe, no s quien es, mi mam
160
me dijo mentiras. Un da me muestra lo que escribi en su agenda,
le comento que parece una carta, ella dice es como una carta, pero
no se la voy a dar. Transcribo algunas frases: mam, no aguanto ms
como sos, no s por qu mierda me tuviste, a veces pienso por qu no
me regalaste o sino me mataste, as no estara sufriendo ni yo ni vos
Mami basta ya, esta vez te digo BASTA,por qu no abriste los ojos
a tiempo, no ves que ahora es tarde, yo pido ayuda y vos no por
qu no me decs quien es mi padre, no te parece que soy grande para
saber, digo, que pasa que no me quers decir. Le pregunto por qu
insiste tanto con su madre, dice que ella debera estar ac (hospital) y
yo afuera. Le digo y entonces? Y dice no s. Apostando a producir
una diferenciacin entre ella y su madre, le planteo vos y tu mam son
diferentes. Ella toma esto, se re y repite la frase.
Se calm luego de un rato, pero al otro da me enter que esa tarde
quiso cortarse con un vidrio. En entrevista le pregunto que pas, no
doy ms, me quiero ir de ac. Dice que a veces piensa en morirse,
que eso le dara paz, le pregunto si no es posible pensar en otras
formas de encontrar paz, me dice, no s. Luego plantea que se cort
porque escucha una voz que se lo dice, me pongo nerviosa, quiero
estar tranquila y no puedo (?) por cualquier pavada que me reten,
ah me corto. Tengo a alguien en la cabeza. Escucho una voz que dice
lastimate, me aturde la cabeza. Le pregunto por las voces y me dice
que no lo cont antes porque pensarn que estoy loca. Cuenta que
hace aos que las escucha agarra esto y lastimate, s que es la voz de
una mujer. Le pregunto por la primera vez: Estaba acostada en mi
cama y sent que alguien me llamaba, me levanto y me fijo: quin me
llama? S., S. y no haba nadie. Pregunto si en momentos anteriores que
se quiso cortar haba escuchado voces, me dice que no. Le planteo por
qu a veces hace lo que las voces le dicen, si ella tambin a dicho no,
no. Susurra no s, a veces no aguanto ms y pide irse de la entrevista.
No volvi a hablar de las voces.
A esta altura es donde me pregunto, Qu pasa? Parece que S.
por momentos dice querer estar mejor, pero al rato intenta cortarse.
Cuando pienso que alguna de estas ideas de morirse, se relativizan en
alguna medida, ella insiste con esta escena cristalizada, que se repite
siempre igual. Y vuelve a lo mismo, a las mismas frases, que a veces
parecen frases de otros, frases hechas, que por momentos creo que no
significan nada para ella. Voy a una supervisin, de la que se desprende
la necesidad de armar un horizonte para S., un proyecto de cmo
arreglarse siendo mayor de edad, tomando la edad como un punto
simblico que produzca cierto corte. Plantear que es cierto que su
161
madre fue un desastre, pero que ahora ella es mayor de edad y que
puede hacer otra cosa. As estuve los meses siguientes, hablando con
tas, la madre, buscando lugares para armar algn proyecto. Pero algo
no se anudaba all cada tanto, y por diversas situaciones, S. intentaba
cortarse. En octubre, conozco a la mam, dijo que no vena desde abril,
porque tena a su mam enferma, que finalmente muri, y quera que
nosotros le dijramos a S. sobre esto, dado que tengo miedo de lo que
haga ? Que haga una locura. Por supuesto que no accedimos, le digo
que no corresponde que trasmitamos una noticia sobre la familia, que
cuando ella la visite, se lo dir y que no se preocupe, que cualquier cosa,
estamos ac para controlar la situacin. La madre finalmente no le dijo.
Relata que no puede llevarse a S., por que ella es muy caprichosa, y no
sabe qu hacer cuando le tiene que decir que no.
S. despliega escenas en relacin a la vida familiar, relata que cuando
era chica mi pap se meta en mi cama y me haca cosas a la fuerza, es
muy feo que te obliguen a hacer cosas que no quers yo me aguantaba
para que no toque a mis hermanas, l me deca que sino iba a matar a
mi mam yo estaba muerta o hablaba y al final habl, y se vino
el desastre. Sito que el hablar fue denunciar lo que estaba mal, S. se
nombra (y as es nombrada por toda la familia) como la que caus que la
familia se separe, dado que luego de la denuncia, ella queda internada,
el padrastro se va de la casa, y por otra denuncia de una vecina contra
la madre (por violencia fsica) le sacan a los otros hijos. Le sito que
ellos eran todos nios y no podan defenderse, que recin ahora ella
era grande.
Vernica hac algo
Luego de esta situacin, se suceden varios auxilios por guardia a
S., donde sita que soy drogadicta y cuando tengo abstinencia, estoy
mal. Esta bsqueda de un ser, se ha repetido infinidad de veces con S.,
nada pone un lmite, nada frena la locura, nada anuda, nada apacigua
plantea es horrible estar encerrada, yo tuve una infancia de mierda,
una vida de mierda, todo de mierda. Al borde de no saber qu hacer,
le planteo que s, que es cierto todo lo que dice, pero que ahora que
ella es grande y podra hacer otra cosa, que se sigue poniendo en esos
lugares que lo nico que hacen es perjudicarla a ella, que les da la razn
con sus actos, cuando dicen que es la loca y ella acta como una loca.
Que tambin depende de ella hacer otra cosa con su historia. Plantea
que si se muere se acabaran todos los problemas, le digo que no, y me
dice al menos no voy a sufrir ms. Luego de esto, me da una carta,
recorto algunas frases: a veces pienso que si me lastimo, hay gente que
162
va a sufrir, y yo no quiero eso tambin me pregunto a donde voy a
ir a parar, que va a ser de mi, ya estoy cansada, que quieren de m, que
me muera o que siga viva, dame una respuesta Vernica. Le planteo
que queremos que siga viva pero para hacer algo lindo con su vida,
y que lo primero es salir del lugar de la perjudicada. En este tiempo
ella estuvo con inyectables, alrededor de 20 das, luego de que apunt
con un destornillador a una enfermera. Estoy triste, a la doctora no le
importa de m, me dice que ni mi mam me quiere sacar, que no puede
hacer nada, como me va a decir esto?. Le planteo que si, que no deba
decir eso la doctora, que si est triste puede llorar, que es diferente
llorar a hacer otras cosas. Me comenta lo que pas con la enfermera yo
le ped perdn, ella me abraz y volvimos a estar bien; me dijo: te veo
bien S., no hagas lo.
En noviembre se vuelve a cortar, fue un corte ms profundo, le
dieron puntos, me dice que la ayude, que qu quiero yo. Le planteo que
quiero ayudarla, pero no s cmo, me dice que le traiga a su madre, le
digo que no puedo, que no podemos obligarla, y le propongo pensar
otras alternativas adems de su madre. Relata ayer llor un montn,
necesitaba llorar, descargarme, y no te llam porque quera salir sola,
recordaba tus palabras, y te juro que hice el esfuerzo luego se me
pas. A fines de noviembre, la madre trasmite la noticia de la muerte
de la abuela, yo estaba presente, S. llora y abraza a su madre. Luego en
entrevista, S. comenta mi mam dice que no me lo dijo antes, porque
tena miedo que yo haga una locura, dijo: si quers hacer una locura,
haceloy yo no hice nada, le cerr el culo. Le marco los dichos de su
madre, ella trae un recuerdo de algo que dijo su abuela un da que la
visit en el hogar donde estuvo: vos tens que cerrarle la boca a todo
el mundo, y salir de ac. Toda mi familia siempre me trat como
la loca, y mi abuela no, porque ella me cri hasta mis 6 aos, y me
conoca. Repito esa frase, ella dice le voy a hacer caso a mi abuela,
ella tena razn.
En otra entrevista, plantea desde que muri mi abuela, estoy
rara, enojada ya no soy una nena, tengo 21 aos, por qu no me
dijo antes. Me dice yo hace dos aos estoy ac y nadie hace nada,
hac algo Vernica, por favor le respondo que yo hace 5 meses trabajo
con ella, y que lo nico que puedo ofrecerle es un espacio para hablar.
Se tranquiliza, dice que la mam se la lleva para las fiestas, y que est
contenta. Finalmente, la madre no la llev, y all donde todos esperaban
que S. haga una locura S. les cerr la boca a todos, y eso no fue sin el
sostn de la analista. Llor mucho, hablamos de la bronca y del dolor
que le causa su madre y de a poco ella se tranquilizaba, y en el cada
163
vez sosteniendo esto: que est bien que llore por cosas dolorosas, pero
que no se olvide de lo que le dijo su abuela. S. no volvi a cortarse,
hasta el da de la fecha. Me relata que para las fiestas la pas lindo con
sus compaeras y las enfermeras. En ao nuevo tampoco vino su mam
y yo no me cort, ni me escap, no la voy a dejar de remar. Hicimos
una fiesta con las enfermeras, ellas me quieren ver bien; yo cambi un
montn, cuando estoy mal, pienso que no me tengo que cortar, porque
no llego a nada con eso.
Y empieza un tiempo en que S. logra rescatar la gente que me
quiere ver bien, hablo mucho con las enfermeras y mis compaeras. La
doctora dice que tengo el alta, pero que no tengo donde ir. Etapa de
intentos fallidos de irse con cualquier compaera, a cualquier parte, a
trabajar, a limpiar sus casas, a lo que sea. Sostengo la apuesta de buscar
un buen lugar para S. El Jefe de Sala pidi el pase a crnicos, S. dice no
quiero ir a crnicos, no me voy ms de ah me siento tan sola, y como
no me lastimo, ahora me la desquito con el pelo (se re).
En mayo del 2010 tuvimos una entrevista con la mam y la
trabajadora social. Finalmente luego de que sta le transmita que
seguimos buscando un lugar para S., que ella est bien y no puede
seguir internada, la madre acepta llevrsela. S. estuvo con su madre 20
das, me llamaron varias veces, hubo muchas peleas, la segunda vez que
vinieron al control al hospital, S. se qued. La madre plantea que me
voy a volver loca yo si sigo con S., no la quiero conmigo. Se fue una
semana con una amiga al campo. Y volvi al PAM y luego de varios
movimientos institucionales, ahora est en el centro de rehabilitacin,
en donde se piensa su externacin.
Me interesa resaltar el lmite que S. encontr en las palabras de su
abuela, algo se apacigu que dej de cortarse, podemos pensar en esto
como un anudamiento? Pienso que s. Tambin la cuestin del lugar de
la analista, en relacin a poner en juego todo el tiempo una falta, que
muchas veces tranquilizaba a S., un no puedo otra cosa y tambin yo
deseo que vivas. Para alojar a S. fue necesario hacer movimientos as;
situacin que me llev muchas veces a interrogarme sobre mi posicin
de analista en el trabajo con S.


Psicosis
167
El decir psictico. Psicosis y enunciacin
Roberta Bianchi,Vernica Tosonotto, Carla Unzurrunzaga
(1ao), Dolores Gandola, Brbara Pozzo, Vernica Salinas
(2ao), Juan Gabriel Delfino, Sol Iravedra, Carolina
Oron (3ao), Leticia Cimadamore, Nerina Giuffr,
Ramiro Tejo (4ao), Claudia Perichinsky (Instructora),
Mara A. Prez Duhalde (Jefa de Residentes), Soledad Surt
(Ex Jefa de Residentes).
Residencia de Psicologa-HIEAC Dr. A. Korn, Melchor Romero.
Introduccin
La pregunta por la relacin del sujeto psictico con el lenguaje y las
consecuencias clnicas de esta relacin, han funcionado como brjulas
en este trabajo. Hemos intentado cernir aquello que compone al
decir psictico
1
. Consideramos que precisar ciertas caractersticas de la
enunciacin en la psicosis aportara al momento del diagnstico, en casos
que no presentan fenmenos elementales clsicos. Pero fundamentalmente
y ms all de un inters diagnstico, el detenerse a formalizar el decir
psictico nos orienta en la direccin del tratamiento.
Es posible aplicar la nocin de enunciacin para las psicosis? De
qu forma podra emplearse? Puede ser controvertido si se la considera
como la introduce Lacan en sus Escritos tomando como referencia a la
neurosis: cadena de la enunciacin que marca el lugar donde el sujeto
est implcito distinta de la cadena del enunciado donde est designado
por los shifters
2
.
I. El fuera de discurso
El efecto de lenguaje es la causa introducida en el sujeto, por lo
cual ningn sujeto es causa de s mismo. La psicosis no queda por fuera
de esta premisa, en la medida en que el sujeto psictico no deja de
tener relaciones determinadas con la palabra y el lenguaje, con otros
semejantes y Otros significantes, por lo que se puede hablar de un
sujeto de pleno derecho. Se requiere de una operatoria que inscriba
en cada caso el orden simblico, la ley, el no-todo, que forcludo en la
psicosis tiene efecto en la instancia enunciativa.
Lacan en el Seminario 3, analiza lo que particulariza el habla del
1 El trabajo realizado con la Lic. Mara Jos Iglesias ha sido de gran aporte en
este recorrido.
2 Lacan, Jaques (1960): Observacin sobre el Informe de Daniel Lagache en
Escritos 2, Siglo XXI Editores, Bs.As., 2002, p.643.
168
psictico empleando la nocin de decir psictico. Ubica que su
caracterstica principal es la ambigedad y lleva a la distincin entre
el lenguaje y el del discurso. El sujeto psictico habla nuestro mismo
lenguaje, lo que trae aparejado el problema de creer que se comprende
lo que el sujeto est diciendo. Sin embargo, en el lmite de ese lenguaje
aparecen ciertas palabras que cobran un nfasis especial generando la
necesidad de ir ms all del lenguaje, para llegar al plano del discurso.
Ser en la economa del discurso, en la relacin de significacin a
significacin, donde vemos aparecer al significante neolgico, propio
del decir psictico, significante que no remite ms que a s mismo,
el cual le imprime al habla del sujeto psictico su peso particular. Se
producen entonces defectos en la significacin o lo que se denomina
significacin en suspenso.
La nocin de inercia dialctica, da cuenta que en la psicosis la
estructura de la palabra no implica que sea del Otro de quien el
sujeto recibe su propio mensaje de forma invertida. Se produce un
desanudamiento en la relacin del sujeto al discurso, el Otro del
lenguaje le habla al sujeto, presentndose esto de forma no velada,
cobrando forma el fenmeno alucinatorio. La existencia del Otro en
el fenmeno elemental se presenta bajo la forma de la alusin, donde
el sujeto al comienzo no puede dar cuenta de lo que le pasa; hay algo
que permanece en suspenso y que se traduce por la perplejidad. Aqu
la funcin del shifter
3
queda oscilante, no se sabe quin habla. Es en un
segundo momento, cuando aparece la atribucin subjetiva fijndose el
punto de emisin, que se produce la localizacin del sujeto. Sita al
delirio como discurso del inconsciente y por lo tanto legitimado en la
experiencia analtica. Define al psictico como mrtir del inconsciente
en el sentido de dar testimonio abierto de que es el Otro el que habla.
Distingue el testimonio abierto y cerrado: El neurtico tambin es un
testigo de la existencia del inconciente, da un testimonio encubierto
que hay que descifrar. El psictico, en el sentido en que es, ()
3 Los shifters son elementos del lenguaje como pronombres personales,
indicadores de tiempo, lugar u objeto cuyo significado se define slo por referencia
al mensaje. Benveniste plantea que los indicadores no remiten a la realidad sino a
la ENUNCIACION cada vez nica que las contiene. Estos signos vacos permiten
la conversin de lenguaje en discurso: el yo es un signo nico pero mvil El
hbito nos hace insensibles a esta diferencia entre lenguaje como sistema de signos
y lenguaje asumido como ejercicio por un individuo cuando el individuo se lo
apropia se convierte en discurso. Benveniste: Problemas de lingstica general I, Siglo
XXI Editores, Mxico, 1982, p.175.
Se podra establecer la preexistencia del lenguaje para todo sujeto, pero no para
todo sujeto la apropiacin del discurso organizado.
169
testigo abierto, parece fijado, inmovilizado, en una posicin que lo deja
incapacitado para restaurar el sentido de aquello de lo que da fe,y de
compartirlo en el discurso de los otros
4
.
En De una cuestin preliminar Lacan postula que en la produccin
de una cadena significante se distinguen dos cadenas: enunciado y
enunciacin y que la relacin del sujeto con su palabra est enmascarada;
existe un recubrimiento entre cdigo y mensaje, entre enunciado y
enunciacin. Para pensar las psicosis postula el concepto de cadena
rota en donde la voz retorna en lo real, no velada; la atribucin queda
oscilante al no poder situarse la alocucin; y un significante injuriante
retorna en lo real y no en forma invertida. Entonces Qu sucede cuando
no hay cortes que sorprendan al sujeto? Qu ocurre cuando se produce
un desanudamiento de la relacin del sujeto a la voz, una exclusin entre
mensaje y cdigo? Quin habla all donde se produce una emancipacin
de la enunciacin respecto del sujeto que la enuncia?
II. Polifona al descubierto. La maraa de Spiderman
Su historia clnica, en Nombre y apellido dice: N.N. o Pedro Flores.
En cambio, l se presenta de otro modo: Nos llamamos Spiderman
Galak Ramirez Estigarribia Nos? Somos tres en uno, como un robot.
Adems de Spider estn Ore Torres y Fermy Bizcano Ferrari Godoy
() somos trillizos () nos separamos en un atentado, donde nos
dispararon con balines de goma () quedamos en estado de shock.
Sobre la referida triparticin nominal, seala: Somos 4, 3, 1, explicando
detalladamente que son 4 entidades que a su vez se subdividen en 3
partes, localizadas espacialmente en un mismo cuerpo.
El sujeto se encuentra sumido en una dispersin, deslocalizado.
Sin embargo, ellos, el sujeto disperso, quiere testimoniar lo que les
sucede. Para ello se les propone llamarlos, en las entrevistas, de modo
singular, argumentando como razn prctica que la comunicacin se
ver facilitada. De este modo se acuerda mantener las entrevistas con
Spider, quien operar como referente nominal e interlocutor de lo
dicho. Lacan plantea que el sujeto psictico hace que su mensaje lo
lleve otro, quedando la enunciacin sometida a la ajenidad. Por ello la
importancia de situar un locutor marca las primeras intervenciones,
permitiendo ligar los dichos a un cuerpo somos tres en un mismo
cuerpo-; consistir la fragmentacin en algo que favorezca el armado de
un decir como por ejemplo un referente-; y propiciar un ordenamiento
de la disgregacin. De a poco el nosotros cede a un yo, un yo con un
4 Lacan, Jaques (1955-56): Del significante en lo real, y del milagro del alarido
en Seminario, Libro 3 Las psicosis, Editorial Paids, Bs. As., 1984, p. 190.
170
relato. Sin embargo, al inicio, este relato resulta confuso y contradictorio,
especialmente cuando habla de su pasado. Siendo la dificultad en la
localizacin subjetiva correlativa a la desregulacin de las categoras de
tiempo y de espacio. Se le seala la confusin que le produce esto a
quin lo escucha; sealamiento que opera como intervencin. El analista
presta su confusin, posibilitando que el paciente posteriormente
se site confundido frente a sus dichos. La confusin llega a cobrar
estatuto de problema a trabajar. Siguiendo la orientacin tomada, se le
realiza una nueva propuesta: anotar en conjunto, en una hoja, algunas
fechas y lugares, quizs como forma de traduccin. A partir de all
la hoja operar como una referencia tercera, que permite ordenar
significativamente el relato y facilita una articulacin de la palabra con
este armado sostenido. El sujeto puede as adoptar una posicin ante
la palabra proferida: se asombra, se confunde, rectifica, justifica.
Spider no quiere que lo llamen Pedro Flores, rechaza este nombre.
El enfermero me llama Pedro y yo no me llamo as () antes tena ese
nombre pero ahora no. Qu pas? Lo borr. Se le propone hablar
sobre los motivos de dicha medida. Cuenta: Estuve preso en Brasil por
un error () ah habl con una abogada que me dijo que poda borrar
mi nombre, con todos mis expedientes para no quedar escrachado.
Sostiene su creencia de que borrar sus expedientes y su antiguo nombre
implica necesariamente borrar su pasado. No quiero ser Pedro Flores,
quiero ser alguien nuevo. En este punto se plantea la imposibilidad del
uso autnomo y caprichoso de los nombres, desde un discurso reglado,
en el cual cada nombre est en relacin a otra referencia. De este modo,
una nueva intervencin sobre el nombre tiene lugar. As como al inicio
se acuerda dirigirse a l en singular (Spider), en un segundo tiempo
se le plantea la importancia de que utilice un nombre con aval legal
como el que tiene en el DNI. Apostando a producir un pasaje de un
nombre sin historia, sin anclaje en relacin al Otro, donde el yo del
discurso no funciona como bien inalienable sino que se caracteriza por
la dispersin y enajenacin, a un nombre inscripto en el Otro.
La direccin de las entrevistas se orienta construir una relacin
posible con el discurso del que se encontraba excluido, a partir del
tratamiento del nombre propio. Desde esta va se interroga el empleo
del nombre Pedro Flores, sosteniendo que el mismo no le imposibilitara
realizar un cambio en relacin a su pasado, un cambio en funcin de una
historia, y por otro lado le permitira realizar una serie de tareas que
se vinculan con sus intereses, incluyndolo en una legalidad (como por
ejemplo: terminar la escuela y estudiar enfermera). Luego de pensar
sobre esto, dice convenir con la argumentacin. Por lo tanto se acuerda
171
llamarlo Pedro Flores, como figura en su historia clnica. A partir de ese
momento, se anunciar de esta manera en la sala.
Si bien la re-adopcin del nombre Pedro se bas en la utilidad
encontrada en el uso del mismo, esto no fue sin efectos. Pedro refiere
haber tenido una vivencia: me vino como un espritu y me empec
a acordar de muchas cosas, luego agregar una nueva serie de datos
referenciales, aunque ahora, atribuidos a Pedro (se realizan cambios en
la hoja de anotaciones). As, aparece Pedro en su relato y comienza a
tomar cuerpo, empieza a armar una historia. Si bien la deslocalizacin
subjetiva y el no tener lugar, se ampla a gran parte de su vida, en tanto los
sitios en los que estuvo, como los vnculos sociales y los nombres que se
atribuye se presentaron fcilmente cambiables y sustituibles, un trabajo
comienza a instalarse pudiendo adoptar una posicin ante los propios
enunciados. Este armado permite operar por una va que cuestione la
errancia y el autoengendramiento nominal como respuestas subjetivas,
en la que se implica, pero lo dejan por fuera del Otro. Se apela a la
invencin, a enlazarlo de otro modo con un discurso sostenido en la
consideracin de un orden compartido, no caprichoso. Luego de un
tiempo Pedro testimonia: Cuando entr tena una confusincomo
otra mente () ahora soy uno otra vez () ser tres en un cuerpo es
algo que me sucedi, fue as como te cont.
III. Tratamiento de la enunciacin
Retomando la pregunta de la introduccin sobre la relacin entre
enunciacin y psicosis y articulndola con la direccin del tratamiento,
consideramos que en las psicosis se puede producir un trabajo sobre
la enunciacin. La enunciacin entendida como la posicin del sujeto
frente a sus dichos, como modalidad de decir que afecta al dicho y que
permite precisar desde dnde se considera lo que se dice. Proponemos
un tratamiento del decir psictico, en los casos que el mismo conlleva a
la prdida del sujeto o implica un padecimiento.
En la neurosis nos encontramos ante la presencia del testimonio
cerrado del inconsciente. En la psicosis se presenta el inconsciente a
cielo abierto, la posicin enunciativa se caracteriza en trminos de
ajenidad y certeza, de significantes neolgicos que no se encadenan con
otros significantes. El sujeto se encuentra perdido en el lenguaje, siendo
hablado. El fuera de discurso y el cierre de toda composicin dialctica,
implica la especificidad de la psicosis. Esto lleva a una maniobra singular
del analista, en cuanto a introducir un punto de imposible y de intervalo
entre el sujeto y el Otro y apuntando, a la localizacin subjetiva frente a
los dichos. En el caso de Pedro, se produce un pasaje de un sujeto disperso
172
en el lenguaje, y correlativamente perdido en el tiempo y el espacio, a
un sujeto que se puede situar a partir de la construccin de un yo del
discurso. De ser hablado pasa a poder ubicarse en principio como locutor
y posteriormente como enunciador de sus dichos, pudiendo adoptar
una posicin ante los mismos. El tratamiento habilita un cambio en la
modalidad enunciativa y as la modificacin de la posicin subjetiva.
Celine Menghi plantea que en las psicosis no sera cuestin de
interpretar para llegar a lo real, sino de hacer un tratamiento de lo real
construyendo un punto de imposible, el analista instituyendo un Otro
de la ley, una ley tambin para l mismo, obra para excavar un lugar en la
enunciacin del sujeto, para que el sujeto pueda anudar algo de su historia,
y no se extrave en el Otro. Para finalizar, retomando este planteo,
sostenemos que la direccin del tratamiento va en vas de construir
puntos de enunciacin que nos permitan localizar al sujeto, de incluir el
significante suelto en un discurso, de producir un intervalo entre el Otro
y el sujeto, posibilitando que se posicione ante los propios dichos.
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174
Irona en la Psicosis
Lic. Chopita, Guadalupe (Jefe de Residentes)
Lic. Collante, Constanza (3 ao)
Residencia de Psicologa, H.I.G.A. Rossi, La Plata.
El presente trabajo constar del recorrido terico del concepto de
irona, abordndolo por un lado, desde la lingstica y por el otro, desde el
psicoanlisis. Para ello nos serviremos de dos vietas clnicas de pacientes
psicticos en el marco de los consultorios externos del hospital.
Podemos definir a la irona como una figura que consiste en dar a
entender lo contrario de lo que se dice. En el campo de la lingstica,
la irona junto a la metfora y la hiprbole constituyen los tropos de la
Retrica. Se denomina tropo a la sustitucin de una expresin por otra
cuyo sentido es figurado. En la lingstica encontramos dos planos: el
plano semntico (significacin) en el que existen dos niveles: el sentido
literal y el sentido derivado. Lo particular de la irona es la facultad para
generar la inversin de estos dos pisos, denominndose a esto antfrasis.
Particularidad que obliga al receptor a tener que realizar un trabajo de
decodificacin e intentar reconstruir la intencionalidad del emisor en el
decir, para lograr la comprensin.
Por otra parte, en el plano pragmtico, la irona se tratara de una
evaluacin peyorativa, del costado de burla, descalificacin. Se podr
definir entonces como: decir a travs de una burla, en broma o seriamente
lo contrario de lo que se piensa o de lo que se quiere hacer pensar
5
.
Otra escuela no tradicional de la lingstica toma a la irona como
fenmeno de mencin. Segn esta concepcin, el hablante irnico no
quiere decir lo contrario de lo que dice, sino que quiere decir varias
cosas a la vez, presentando un enunciado polifnico. En la irona el
emisor podra tomar distancia de lo que dice a travs del tono y de la
mmica y as el hablante irnico se hace portavoz del discurso supuesto
del Otro, pero sin introducir indicadores de su propia posicin subjetiva
en relacin al enunciado.
Respecto del psicoanlisis, Freud es uno de los autores que
habla de la misma y la define como una de las subvariedades de la
comicidad: Su esencia consiste en enunciar lo contrario de lo que
uno se propone comunicar al otro, pero ahorrndole la contradiccin
mediante el artificio de darle a entender, por el tono de voz, los gestos
5 Carbone, N; Piazze, G. 2005): La psicosis como fuera de discurso. Algunas
observaciones sobre la estructura y la funcin de la irona en la esquizofrenia, en:
Trastornos del lenguaje estructura de la psicosis en la enseanza de Lacan. Vol II, 2005.
175
acompaantes o pequeos indicios estilstico () que en verdad uno
piensa lo contrario de lo que ha enunciado
6
. Freud la articular a la
tcnica de la figuracin por lo contrario, dir que puede entrar al
servicio de tendencias hostiles, agresivas y que por medio del humor
se puede hacer a una persona despreciable para restarle ttulos de
dignidad y autoridad
7
. Este autor es muy tajante en la diferenciacin
entre la irona y el chiste. Plantea que en este ltimo ser necesaria
la tercera persona que escuche el mismo y lo sancione como tal. Sin
el reconocimiento del Otro no habr chiste. En relacin a esto Lacan
sostendr que no habr chiste sin el nombre del padre. Entonces, cmo
pensarlo en la psicosis?
Por su parte Miller, en Clinique ironique, sostiene respecto de
la irona y el humor, que los dos hacen rer, pero se distinguen por
estructura (...) el humor es la vertiente cmica del Supery () se
inscribe en la perspectiva del Otro
8
, el dicho humorstico se profiere
por excelencia en el lugar del Otro, mientras que la irona, al contrario,
no es del Otro, es del sujeto y va contra el Otro. Qu dice la irona?
Que el Otro no existe, que el lazo social, es en el fondo una estafa,
que no hay discurso que no sea del semblante
9
. Considerando que el
discurso no es ms que la ficcin del Otro, y como tal, un tratamiento
del goce, la irona denunciara con una notable lucidez la vacuidad de
todo semblante. Miller refiere: es la forma cmica que toma el saber
que el Otro no sabe, es decir, como Otro del saber, no es nada
10
.
Segn Millas la irona del esquizofrnico se tratara de una irona
involuntaria, fundada en las condiciones mismas de la forclusin, que
da lugar () a la descreencia psictica bien sealada por Freud. Es el
rechazo estructural de las condiciones mismas de la creencia y rechazo
entonces del inconciente como saber
11
. A partir de la cita pensamos
en la pregunta por la posibilidad de un anlisis sin la condicin de la
creencia. En que se sostiene la clnica con la psicosis si la creencia
estara impeda por estructura?
6 Freud, S. (1905): El chiste y su relacin con lo inconsciente, en: Obras
Completas. Tomo VIII, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1988.Pg. 166
7 Freud, S. Ob. Cit.
8 Miller, J-A. (1993): Clinique Ironique, en: La Cause Freudienne N23,
Lenigme et la psychose. Paris, Navarin, 1993, Pg. 7
9 Miller, J-A, Ob. Cit., Pg. 7
10 Miller, J-A, Ob. Cit. Pg. 8
11 Millas, D. La irona analtica. Http://www.psicoalvarez.org/hospitalalvarez/
trabajos/LaIroniaAnalitica.htm
176
Hablar para qu?
Desde el inicio, el trabajo con N estuvo signado por la dificultad de
prestarse a realizar un rodeo por los significantes, artificio necesario en
el tratamiento analtico. La irona como denuncia, operaba evidenciando
la estafa discursiva y lo ridculo de tener que hablar, no prestndose al
engao del pasaje por el Otro, al juego del hablar. Por esto mismo, se
puede pensar el fracaso en la instalacin del tratamiento.
Es en el encuentro con N, que al intentar interrogar un poco acerca
de su padecer, apareca su malestar por tener que rodear temas Obvios
y pasar por el Otro.
N sufre de no poder sostener nada, l trabaja para conocer como
funcionan las cosas de este mundo y, una vez que lo descubre, dejan
de interesarle: El mundo pierde inters cuando veo como es. Ante esto N
trata de fingir intereses, finge que le interesa su trabajo, su novia y trata
de creer que el tratamiento le servira para algo, cosa que es puesta en
cuestin una y otra vez.
Por otra parte dice que es desesperante no saber a qu recurrir, que
pens en ir a una iglesia o algn grupo de autoayuda, sin embargo al
mismo tiempo considera que nadie lo puede ayudar.
En una entrevista demanda con insistencia que quiere que le guste
la vida, pregunta si se le va a pasar la depresin y quiere saber qu es lo
que le pasa. Dice que est cansado, pero no se quiere matar, quiero hacer
lo que yo quiero, siempre me fastidia negociar. Cualquier cosa me aburreme
molesta interactuar con gente, la gente habla idioteces. Odio a las personas!!!
En una oportunidad al olvidarse de una entrevista se sorprende
bastante y dice me hace pensar que es importantepuede ser una excusa para
estar vivo, siendo esto desestimado rpidamente. Pregunta qu cosas
puede hacer para que el tratamiento le sirva, estoy haciendo las cosas
bien?. Me aclara: no se si puedo prescindir por ms intil que sea.
En otro momento se re ante un sealamiento y al preguntarle de
que se re, me dice: de la seriedad con la que te tomas tu extica profesin...
Est bueno creer en algo.
En el ltimo encuentro refiere no saber qu decir, preguntndose
el para qu del espacio, agregando: Venir hasta ac tiene que ver con
mantener la ilusin de que algo puede ser distinto, mi vida es demasiado fea y
empeora da a da. Es el nico lugar donde mi vida no se deteriora. Pero
al marcarle que no es cualquier cosa lo que dice, responde: Vos me
crees? al afirmarle esto y sostener que su problema es no creer en nada
responder: Si, te lo frmo! Rindose agregar: no s, mi vida siempre
fue insoportable, no se como vivir de otra manera. Podemos encontrar que
N si bien se dirige al Otro lo hace desde lo que el nombra fngir y el
177
tratamiento, obviamente, no qued al margen de esto. Finge que tiene
una causa pero nada lo toca. Intenta armar ficciones de lo real pero nada
articula algo de lo vivo. Monta recursos para salir de la mortificacin,
que no logran morder algo del cuerpo.
Aparece la increencia, el sin sentido de la existencia, siendo en este
paciente, esta posicin lo que lo deja afuera del Otro.
Nos preguntamos: es por estructura que aparece esta dimensin
de increencia?, de ser as, qu margen habra en el trabajo analtico?,
ya que no todos los psicticos se presentan con una posicin tan radical
de increencia en el Otro. Por momentos la direccin al Otro es a que
ste le ponga un sentido a su existencia, pero rpidamente la deja
caer, denunciando que nada tiene sentido y que la vida es una miseria,
llegando al punto de la desesperanza absoluta.
La irona infernal del esquizofrnico
12

Escucho a L, de 22 aos, luego de 3 aos de tratamiento en los
cuales se haca presente, con insistencia, la emergencia del goce del Otro
materno, su pareja, la sociedad as como la denuncia de la incoherencia
en cada uno de ellos, hecho que se le tornaba insoportable. Su respuesta
en un inicio fue: robar, mandar mails con amenaza de muerte, imaginarse
generando incendios y daos al Otro. Formas de respuestas que
intentaban hacer a ese Otro ms inconsistente, pero que lo dejaban por
fuera de un lazo social compartido. Con el tiempo empezar a surgir,
y de mi lado a recepcionar y acompaar, una vertiente por el lado de
la irona. Qu es lo que L empezar a traer?: la incoherencia hecha
comedia. As dir: parece que ahora, al mandams, se le ocurri que hay que
hacer 20 copias (hablando de uno de los jefes que evidencia falencias en
la conduccin), o dijo que tenemos que terminar la pgina yapor eso hace
un ao que no hace nada. De la madre: mi mam me preguntaba dnde
estaba mi hermano, pero la verdad es que no tengo un mapa ni GPS, dice
que est cansada, no se de qu si no hace nada en todo el da; respecto a los
pacientes de la sala de espera del hospital: pareca le elite de la locura,
hay gente muy cuerda ac. A su novia le ha dicho: perdon por no tener la
carroza (cuando la hizo caminar varias cuadras) y de la psicloga de la
novia: es la tpica que va a comer a plaza Bullrich, llena de plata, y que lee el
ltimo autor eslovaco que ley a Freud (haciendo mencin a lo inoperante
de su trabajo). En el paciente, la irona aparecer como una forma de
denuncia y en el lugar de lo que antes enunciaba como todo es una estafa,
nada funciona, a nadie le importa nada, todos son hipcritas.
12 Miller, J-A. (1993): Clinique Ironique. La Cause Freudienne N23, Lenigme
et la psychose. Paris, Navarin, 1993, Pg. 7
178
As como Scrates hizo un uso hbil de la irona para desenmascarar a los
sofistas, acercndose a ellos como un humilde aprendiz e interrogndolos
sobre cuestiones que, en teora dominaban, con la finalidad de que el
alumno descubriera que su saber era un conjunto de pre-juicios (y fuera)
tomando consciencia, en todo lo posible, de lo real
13
, en L. encontramos
tambin, ndices de cierta Irona socrtica. Dir sentirse molesto con la
gente que tiene un discurso generalizado () si le hago un planteo cae
completamente su discurso () me da risa que esos tipos pierdan ese discurso general,
despus me dicen fascista () esos tipos son cuadrados, usan frases fundamentales,
supuestos que no pueden afrmar () yo los desacredito () busco cuestionar lo que
dice el otro (principalmente en los foros de Internet).
Si tomamos a la irona no slo como lo que consiste en expresar lo
contrario, sino como un elemento de burla o de descalificacin, considero
que importa el uso que le da el sujeto aqu y en tanto defensa frente lo
real del goce del Otro. En L. vemos como con la misma no slo enuncia,
sino ms bien denuncia lo contrario, siendo va el humor- una forma de
hacer menos consistente al Otro, y una invencin posible, entre otras, si la
entendemos como creacin a partir de materiales existentes
14
.
Palabras finales
Teniendo en cuenta lo trabajado, si la creencia en tanto posicin
resulta de la admisin del significante del nombre del Padre en el
Otro
15
, si fuera por estructura, entonces qu posibilidad a la entrada
en el dispositivo analtico sin esta condicin?
Por otra parte si el irnico denuncia que el lazo social es una estafa por
ser pura ficcin, armndose una defensa ante el Otro, nos preguntamos
teniendo en cuenta el caso de L. si, de todos modos, se podra considerar a la
irona como forma de hacer lazo pero desde la denuncia, como va de trabajo
y en tanto inversin de la posicin de objeto a partir de lo discursivo.
Acordamos con Basz que la irona puede tomar valor de operador
que le permita al sujeto mantener cierta distancia con lo insoportable
de su existencia, de una existencia sin recursos para significar su
goce
16
, dejando al analista la tarea de acogerla para compartir con el
esquizofrnico al menos un saber cierto: que el Otro del saber exista o
13 Wikipedia - La enciclopedia libre http://es.wikipedia.org/wiki/
Iron%C3%ADa
14 Miller: La invencin psictica. Formas contemporneas de la psicosis.
Revista Virtualia 16. Febrero/marzo 2007.
15 Basz, S. (1999). Las enfermedades del sujeto supuesto saber y la irona en
la clnica psicoanaltica, en: Condiciones de la prctica analtica. Coleccin Diva,
Buenos Aires, 2004. Pg. 84
16 Basz p. Ob. Cit. Pg. 87
179
no, falla, falla sin remedio en el goce
17
.
En esta lnea, en L. encontramos la posibilidad del lazo al Otro, va
la irona, en tanto hace de la incoherencia comedia, mientras que N.
se queda sin la posibilidad de construir un artificio, cayndose por el
agujero del sin-sentido.
Luego de este recorrido quisiramos remarcar que frente a lo que le
viene del Otro, el sujeto psictico puede inventar nuevas respuestas, ms
vivibles, siempre y cuando se deje acompaar por un Otro diferente,
como lo es el practicante de psicoanlisis en este caso, quien no cambiar
nada de lo real, pero si algo del sujeto, si ste consiente a ello.
Bibliografa
Basz, S (1999): Las enfermedades del sujeto supuesto saber y la irona en
la clnica psicoanaltica, en: Condiciones de la prctica analtica. Coleccin Diva,
Buenos Aires, 2004.
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Wikipedia La enciclopedia libre http://es.wikipedia.org/wiki/
Iron%C3%ADa
17 Basz, S. Ob. Cit. Pag 88
180
Ficcionanado medidas.
Sosteniendo creencias.
Lic. Miriam Glaz
Residente de 2 ao de Psicologa. H.I.G.A. Gral. San Martn, La Plata.
La sala VII del Hospital San Martn pertenece al Servicio de
Salud Mental y est destinada a la atencin de situaciones agudas,
por los que las internaciones all son breves. El padecimiento mental
presentifica algo insoportable supongo que por ello convoca a las
nomenclaturas ms irrisorias tales como caos, manipuladores,
infumables, trastornazos. Cuando escuch esto por primera vez,
un brutal moralismo ingenuo teji juicios sobre estas personas que
si as los nombran como habrn de tratarlos!, pensaba. Pero casi tan
inmediatamente record algun dialogo de mis primeros pasos en el
hospital: hay que bancarse tratar con esto todos los das, una coraza
necesitas. No es necesario inventarse alguna defensa para afrontar
semejantes realidades? Y no es acaso legtimo velar de irona y gracia
aquello insoportable con lo que debemos tratar e intervenir?
El paso por la sala es muy intenso. Empec a ver, a escuchar. A veces desde
tan lejos que no poda creer en lo que decan, la superficialidad del relato me
fastidiaba hasta el aburrimiento y terminaba por perderme. A veces tan de
cerca que me quedaba pegada, y el padecer del otro se meta en mi carne
hasta sacarme expulsada al borde de la angustia. A veces crea demasiado.
Otras no crea ni un poco. A veces no poda escuchar y otras no poda dejar
de hacerlo. Cul es la distancia optima, subjetivamente soportable a la vez
que ticamente operativa, para escuchar el sufrimiento? Nos queda hacer la
experiencia e inventar los propios recursos, las propias medidas.
Quiero compartirles dos vietas de mi paso por la Sala VII. Se trata
de dos mujeres. Ambas llegan por intentos de suicidio, as figura en sus
ingresos. Sus coordenadas son bien distintas as como sus presentaciones
y lo que en mi despiertan. Sin embargo creo que algo hace comn entre
ambas: el trabajo de la psicosis, es decir, el intento del sujeto de tratar los
retornos de lo real, maneras de civilizar el goce hacindolo soportable
18

aunque a veces es a costa del propio cuerpo. En estos casos por medio
de pasajes al acto y mutilaciones, tratamiento de lo real por lo real.
Ese mismo real que se impone para el analista como insoportable,
sufrimiento descarnado, en la clnica de la psicosis y ante el cual se
vuelve imprescindible ficcionar una medida de distancia.
18 Soler, C El trabajo de las psicosis en Estudios sobre la psicosis, Pp 16 Ed Manatial.
Argentina 1991
181
Solo le pido a Dios, que el dolor no me sea indiferente
R. 18 aos
Fue un raye que me agarr y me quise matar, paro ya fue () El es el amor
de mi vida, lo siento, todo es perfecto con l, pero ahora arruin todo. Ingres a
la sala por un intento de suicidio luego de una semana de llanto, golpes
y gritos. Al rato cantaba por los pasillos, animaba las conversaciones
de los pacientes o ejercitaba abdominales y glteos en la puerta de
su habitacin convocando miradas y comentarios: esta piba que se
cree, que esto es un spa?, es una manipuladora, no tendra que estar
internada. Su relato es histrinico y pueril, tanto que linda lo bizarro
19
.
Sus dichos son mampostera, indiferentes en su correlato afectivo, nada
en ella parece serio. Nada en ella. Vacos. No la encuentro.
Me juntaba con emos, despus con foguers, despus fui del grupo de las
divinas. Siempre buscaba un lugar. Con l lo encontr y me aferr demasiado.
Sus dichos y semblantes parecen no poder fijarse en ninguna referencia,
puede discurrir de tema en tema, de situacin en situacin, la gravedad
o seriedad de las cosas, es siempre nula. Como carente de un objeto
que haga de lastre, as define Miller, teniendo como referencia a
Lacan y las parafrenias, la enfermedad de la mentalidad
20
. Su ser es puro
semblante, sus identificaciones no se precipitan en un yo, en ningn
cristalizador y por ende no hay ninguna persona () imaginario
extraviado sin yo () pura mentalidad. No hay significante amo, nada
que venga a darle el lastre de alguna sustancia
21
La nica consistencia
parece encontrarla, desesperadamente, a travs de golpes y cortes.
La mutilacin real emerge en proporcin a la falta de eficacia de la
castracin
22
. Cortes que delimitan una superficie. Consistencia real
que intenta anclar tanto imaginario discurriendo.
Una vez pareca que qued embarazada y mi pap me dijo que si estaba, que
abortara y ah me fui a vivir con l (el novio) una vez discutiendo toco el punto:
me pregunt si haba ido al oculista. Agarr mi mochila y me fui. No quera
lastimar a nadie ms. Agarr la gillette y me cort toda. Algunas veces el
sujeto est reducido a hacer como s, a dar una apariencia socialmente
adaptada () pero esta situacin no puede durar mucho tiempo ni
resistir una situacin realmente conflictiva () a la menor discordancia
19 al estilo de una novelita de Cris Morena
20 Miller, J.A. Enseanza de la presentacin de enfermos en .Los inclasifcables
de la clnica psicoanaltica. Ed Paids Argentina 1999
21 Miller, J.A. Enseanza de la presentacin de enfermos en .Los inclasifcables
de la clnica psicoanaltica.. Ed Paids Argentina 1999 Pp. 428
22 Soler, C El trabajo de las psicosis en Estudios sobre la psicosis, Ed Manatial.
Argentina. 1991 Pp 19
182
el sujeto se desvanece
23
, dice Skriabine de las psicosis ordinarias.
El escuchaba una cancin que me deca traidora y eso me re angusti. Al
principio me rea pero despus me empez a torturar. Por eso vine a la guardia.
Lo que motiva sus rayes son episodios mnimos pero su ira es infinita
y no puede responder ms que hacindose dao. Ella no est en ningn
lado. Esto le da gravedad al asunto pero yo slo poda significarlo luego
de las entrevistas, mientras estaba en ellas era todo tan como si que
terminaba presa del triste espectculo. Enredada en el vaco, capturada
en no creer nada. Suponer all un sujeto, la gravedad, el riesgo y el
padecimiento fueron imposiciones antes de entrar a cada entrevista
y de all se dibuj una direccin. Construir referencias: de lugares,
de presencias, de diferencias, de gravedad de las cosas, de costos y
consecuencias de los propios actos. Y todo por escrito, a pedido de
ella, para que no se pierda. Yo slo sostuve su pedido, sus palabras, sus
reflexiones hasta la vez siguiente. Ficcionanado consistencias.
Yo creo y con eso (des)basta S. 55 aos
Ella llega a la sala con los brazos lastimados y poco cabello porque se
lo ha arrancado. Me mand una macana: tom muchas pastillas porque tengo
mucha tristeza, no puedo estar sola porque tengo miedo, es insoportable. No
queda claro si primero estn las ideas de que vendrn por ella a hacerle
dao y por eso teme o est primero esa sensacin que llama miedo,
con todas sus manifestaciones corporales, las cuales explica por ideas
persecutorias. Lo que es indudable es lo insoportable de su padecer.
Estar viva es insoportable y no slo ahora, lo fue toda su vida.
Su historia es siniestra, cruel, plagada de abusos de todo tipo. El
padre de los chicos me golpeaba, me viol cuatro veces cuando estuve embarazada
de mi hija. Me dejaba encerrada en la pensin, despus nos llev a Estados
Unidos, un inferno. Al tiempo se fue con otra mujer y me dej con mi hija
y embarazada. Un hind vena a cobrarme todos los das y me pegaba cada
vez que vena. Nosotras estbamos ah y nos moramos de fro y de hambre.
Un horror fascinado me va tomando y no puedo ms que escuchar. En
Estados Unidos estuvo internada tres veces porque se me puso la idea de
que haban drogado a mi hija, quera que le sacaran sangre, cuando la llev al
hospital estaba descalza y en camisn y escuchaba sirenas en mi cabeza.
Alucinaciones auditivas, movilizacin afectiva y conductual, hilachas
delirantes que sitan la iniciativa de un otro que quiere daarla. Sin
embargo lo que ms resalta en su relato es esa tendencia al malestar y
al mal trato, as lo nominamos en una de las entrevistas. Cuenta adems
23 Skriabine, P. La psicosis ordinaria desde el punto de vista Borromeo. Versin
digital.
183
que intermitentemente suele tener depresiones es decir, estados donde
quiero destruirme a mi misma con las uas. No se queja de nada ni pide
nada. Aguanto dice siempre con aire resignado. A la enfermedad de la
mentalidad Miller opone la enfermedad del Otro
24
. En ella el sujeto est
identificado al deshecho y toma consistencia de esa certeza insoslayable;
su Otro es pura voluntad, completo.
Lejos de concluir un delirio de indignidad melanclico
25
, no puedo
dejar de escuchar la indignidad de su posicin. Un consentimiento
desubjetivado al ultrajo. Una entrega mortfera a una certeza: la vida no
tiene sentido. No aguanto mas, doctora. No doy ms. Qu sentido tiene vivir
as, quisiera morirme, soy una carga para mi hija y esto no va a cambiar. Estoy
cansada. Muy cansada. Capturada con espanto en esa cruda conclusin,
quedo escuchando- creyendo, impotente y angustiada. Creo y eso me
desbasta. A duras penas intento algo: ser testigo de sus miserias pero
tambin de aquellas grietas por las que se asoma algo diferente para
relanzarlo en una apuesta por la dignidad del sujeto.
Creer o no creer cul es la cuestin?
Creer todo o no creer nada. Ante qu cosa tan insoportable se
presenta esta cuestin? Qu hace que la creencia se ponga en jaque y
uno ande preguntndose por estas cosas?
El neurtico cree. (Gracias a Dios!!!!) Cree que la vida tiene un
sentido. Necesita de esa creencia y hace bien en aferrarse a ella. Los
sufrimientos de la Sala VII muestran insolentemente que se trata de
una ficcin. Ficcin fantasmtica, flica. Y aunque no llego a desechar
mi creencia de que la vida tiene sentido, necesito poner distancias,
ficcionar medidas. Supervisar, comentar, formalizar eso que se abre
como agujero, descarnado, irrespetuoso de mis creencias.
Sabemos de la negatividad esencial del lenguaje, de lo simblico, que
mata a la cosa. As introduce una falta en lo real, una sustraccin de vida
que condiciona para todo hablanteser una virtualidad melanclica
26
.
Pero el neurtico vela de creencia esta verdad sirvindose del falo,
significante de la vida y gracias al cual el sujeto se identifica con sus ser
24 Miller, J.A. Enseanza de la presentacin de enferemos en Los inclasifcables
de la clnica psicoanaltica.. Ed Paids Argentina. 1999 Pp. 428. Y aclara: La
enfermedad mental es seria cuando el sujeto tiene una certeza: es la enfermedad
del Otro no tachado. La enfermedad de la mentalidad, si no es seria, tampoco toma la
palabra en serio porque la dimensin misma del Otro est en dficit. Pp. 430
25 Soler, C Inocencia paranoica e indignidad melanclica en Estudios sobre la
psicosis. Ed Manatial. Argentina 1991
26 Soler, C Prdida y culpaen la melancola en Estudios sobre la psicosis, Ed
Manatial. Argentina. 1991 Pp 35
184
vivo. Pero para la psicosis Lacan seal los efectos de la forclusin en
los diferentes registros: en lo simblico el sujeto tiene como respuesta
sencillamente un agujero. En lo imaginario sta produce un vaco de
significacin, debido a la falta del efecto metafrico del Nombre del
Padre, y en la economa libidinal, una alteracin descripta como un
desorden provocado en la juntura ms ntima del sentimiento de la vida.
27
El
encuentro con lo real va de la mano de una catstrofe subjetiva que
Lacan describir como muerte del sujeto.
28
Y agrega Colette Soler En
la psicosis nunca falta la constatacin de un sentimiento de la muerte.
29

Con la ausencia de la significacin flica se presentifica la insuficiencia del
lazo del sujeto con su ser vivo. Y como correlato de esa falla significante
se produce un exceso de goce en lo real, que se manifiesta en la inercia
y falta de subjetivacin.
Intentando sobreponerme, apuesto a interrumpir esa inercia
arrasante. La de ellas y la ma. Creo en parte, ni todo ni nada, con
castracin. Si el sujeto se constituye en el Otro en mi apuesta me ofrezco
con mi presencia de cuerpo y palabras, apuntando a una rectifcacin
del Otro
30
. Ante un otro inconsistente, indiscriminado, indiferente y un
sujeto que se escurre y se pierde, delineo una presencia que ofrezca una
consistencia, con fallas y la posibilidad de ausentarse, pero presente,
constante. Ante un otro arbitrario, abusivo y cruel, y un sujeto que se
entrega al maltrato, ofrezco un remanso, un blsamo, como lo nombra
la paciente, una presencia amable.
En mi rotacin por la Sala VII abundaron otros que presentificaron
la precariedad y la artificialidad del sentimiento de la vida. Compartir
y formalizar mi experiencia con ustedes seguramente conlleve la
intencin de revivificar el cuerpo y las ideas.
miriglaz@gmail.com
Bibliografa
AAVV Infortunios del acto analtico. Ed. Atuel Argentina 1993
AAVV La psicosis Ordinaria. Ed Paids. Argentina. 2004
27 Esta idea aparece en Lacan slo en De una cuestin Escritos II Ed Siglo XXI
2008 Argentina Pp. 534. Sin embargo ha sido retomada innumerables veces por
diferentes autores para abordar la psicosis.
28 Millas, D. La exaltacin manaca en Los inclasifcables de la clnica psicoanaltica.
Ed Paids Argentina 1999. Pp 83
29 Soler, C El sujeto psictico en el psicoanlisis en Estudios sobre la psicosis, Ed
Manatial. Argentina. 1991 Pp 47
30 Soler, C Rectificar al otro en Estudios sobre la psicosis, Ed Manatial. Argentina. 1991
185
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Lacan. J. De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis
Escritos II Ed Siglo XXI Argentina 2008
Laurent, E. Estabilizaciones en la psicosis. Ed Manantial Argentina. 1989
Miller, J.A Matemas I Ed manatial Argentina. 1986
Skriabine, P. La psicosis ordinaria desde el punto de vista Borromeo. Ver-
sin digital.
Soler, C Estudios sobre la psicosis. Ed Manatial. Argentina. 1991
Soengas, E.; Zamorano, S. ; Martin, J . Las coyunturas de los cortes en La
Pianista de E. Jelinek
De Junior a homosexual a polica
Lic. Dolores Segura
Residente de 4 ao de Psicologa. H.I.G.A. Rossi, La Plata.
Nehemas tiene 19 aos de edad, viste look rockero y pelo largo.
Cuando ingresa al consultorio mantiene una notable distancia entre
su cuerpo y el mo, realizando movimientos raros con el mismo.
Presenta dificultades para expresarse y hacerse entender cuando habla.
Por momentos su discurso es interrumpido por olvidos, confusiones,
teniendo que preguntar a quin lo escucha por dnde iba.
En la primera entrevista cuenta una larga historia familiar, historia
en la cual l parece un comentador ajeno a lo que relata. La historia
comienza a sus 14 aos cuando los padres deciden ir a vivir a Viedma
dnde se encuentra su abuelo materno; ste ofreca la Amrica mientras
los padres no tenan trabajo aqu. Sin embargo, todo lo que se prometa
no fue cumplido y N comienza a ver signos raros en su abuelo.
Aparecen ciertas ideas persecutorias en relacin a l: que es un
perverso, culpable de la muerte de su abuela, que su madre enferm por
l.... etc. Ideas compartidas en la familia, por lo cual deciden regresar
nuevamente a La Plata.
La historia contina pero al no poder localizar al sujeto en ella,
intervengo preguntando por qu consulta, N parece sorprenderse y dice
en tono bajo y con gran dificultad: consulto porque no puedo relacionarme
186
con las mujeres. Avergonzado de lo que est pensando, insisto y con
cierta reticencia dice: estoy caliente todo el da, excitado, quiero tener sexo
con todas... no lo puedo controlar... estoy siempre al palo.
El no poder controlar su cuerpo es un obstculo para relacionarse
con las chicas. Esto le sucede desde los 13-14 aos: Cuando entr en la
pubertad, coincidiendo con su ida a Viedma.
La vida en Viedma
Describe esta ciudad como una sociedad careta, cerrada... yo estaba
excluido socialmente... nadie te tira una onda... Mi vida all era una total
oscuridad... un gran vaco... soledad...
Tena slo un amigo con quin se juntaba a ver pelculas Metal Black:
pelculas sper agresivas, sangrientas... cuyas imgenes le retornan en la
actualidad, le da miedo pero no las puede evitar. Este amigo era el nico
lazo, con l planeaban la masacre ms grande de la historia, pensando en
superar el caso Junior de Patagones. A la vez que lo deca me afirmaba
que no tena miedo ni le temblaba la mano porque se encontraba solo,
lo discriminaban. Se escucha cmo la intencin viene del Otro, es el
Otro quin lo excluye, lo discrimina, lo mira raro.
En las primeras entrevistas, slo en relacin al abuelo se localiza
a ste como perseguidor, como Otro abusador. Pero con el correr de
las entrevistas la figura del perseguidor se fue desdoblando en varios
otros, entre ellos el Padre. De este dir: tiene conductas abusivas de
carcter sexual, conductas homosexuales hacia m me insina, me tira onda.
N ante esto enfrenta al padre, cuyo costo subjetivo es ser acusado de
loco en su casa.
A la par de estas ideas, situaciones diarias comienzan a resultarle
enigmticas, sobre todo cuando hay chicas : stas le tiran onda, l no
entiende qu quieren, qu tiene que hacer, llegando al punto en que
todas las mujeres se le tornan perseguidoras, dir: no es un error de
percepcin, todas quieren algo conmigo no es que sea agrandado, pero algo
tendr Esto resulta un problema porque no sabe cmo responder. Se
hace evidente aqu que no basta con tener un rgano para abordar al
otro sexo, l lo tiene y adems parado pero sin embargo no sabe qu
tiene que hacer. Dir Lacan: el falo es la conjuncin de lo que he llamado
ese parsito, que es el pitito en cuestin, con la funcin de la palabra.
31
Todas las mujeres quieren algo, yo soy mujer, yo
querra algo
Esto sera verdadero si siguiramos la lgica aristotlica, pero para
31 Jacques, Lacan (1975): Del uso lgico del sinthome, o Freud con Joyce en
Seminario 23: El sinthome. Editorial Paids. Buenos aires, 2008, p.16.
187
mi sorpresa no fue as. Yo no he entrado en el conjunto de todas las
mujeres por un simple acto: en cada entrevista le doy un papel con el
prximo turno, dndole la pauta de otro tipo de relacin, dice: claro,
tenemos una relacin profesional, al igual que no atenderlo cuando llega
tarde a su entrevista.
A la vez, mis intervenciones apuntan tanto a la posibilidad de eleccin
de l como a la introduccin de lmites. En relacin a las mujeres abro la
posibilidad de no tener que responder siempre y le marco sus tiempos
como las distintas maneras que cada uno tiene de acercarse a una
mujersi l no sabe cmo, aqu podra buscar su modo.
La palabra como recurso
N desde un primer momento es permeable a mis intervenciones,
organizndolo y generndole alivio, dice: es verdad lo que decs no
lo haba pensado as vengo ac y se me aclaran las ideas salgo ms
tranquilo Esto es un fash. Esto mismo se repite en casi todas las
entrevistas, agradecindome una y otra vez.
Si en la semana le pasa algo, lo anota en su agenda para contrmelo, a
veces ensaya frente al espejo cmo decir las cosas para que yo lo entienda.
Al poco tiempo del tratamiento, va encontrando distintas soluciones a
estas ideas: en relacin al padre, deja de darle bolilla; para su excitacin,
decide ir con putas pero no de cualquier manera, est all presente su
singularidad: va siempre con la misma y le paga ms para que le hable, lo
asesore en cuestiones sexuales para cuando tenga que abordar a una mujer.
De esta manera va cediendo su angustia frente a la mirada de las
mujeres, ya que era muy intrusiva y le imposibilitaba, entre otras cosas,
ir a la facultad. De mi lado, introduca nuevamente el lmite: la facultad
es un mbito educativo, vas a estudiar, para conquistar a una mujer hay otros
lugares. N: tenes razn, un lugar para una cosa, otro para otra.
Cada dos por tres apareca nuevamente alguna idea delirante y otra vez
con mis intervenciones cuestionaba esa verdad que l traa, siendo suficiente
para quitarle consistencia. Si bien sus ideas no estaban sistematizadas en un
deliro, s se poda ubicar claramente el goce del Otro.
En enero se va de vacaciones a Viedma y dice haber visto la ciudad
con otros ojos, comenz all una relacin con una chica de la cul dir:
fue lo ms no slo el sexo si no la compaa femenina eso es lo que
quiero, quiero estar con una mujer.
Me animo a hacer la hiptesis que hay algo de la presencia femenina
y sobre todo de las palabras de una mujer que le generan alivio, velando
el retorno en lo real del objeto mirada.
La siguiente entrevista me pide interrumpir el tratamiento porque
188
consideraba que ya haba pasado lo malo y que ahora tena herramientas
para seguir solo. Lo cito una vez ms y acuerdo la interrupcin, dejando
abierta la posibilidad de retornar.
Retorno al tratamiento... y de lo Real en el cuerpo
A los 4 meses N vuelve al hospital pidindome tratamiento: me estn
pasando varias cosas, hablando en voz baja y con seas.
El motivo de su retorno fue la presencia de sensaciones corporales
que no saba a qu respondan: sensibilidad en los genitales, ardor en
todo el cuerpo, sensaciones de electricidad; en algunos momentos se
suman alucinaciones olfativas: olor a pis, preservativo y semen. Pero ms
all de la descripcin que N haca de los fenmenos, lo que yo recortaba
en su discurso, por repetirse una y otra vez, era: al levantarme me siento
abusado. Tal sensacin irrumpe de un da para el otro y no encuentra
nada a qu referirlo. Sin embargo, el enigma dura poco. A las siguientes
entrevistas, y cada vez ms, viene con ideas que va sistematizando en un
delirio cuyo ncleo es Soy abusado por mi padre, este padre se extiende
tambin al abuelo paterno con quin comparten la casa. Actualmente,
su madre y su abuela son cmplices de estos abusos.
Adems de los fenmenos corporales, cada cosa que ve o escucha
es interpretada confirmando su idea inconmovible de que es abusado,
llegando a resignificar su infancia a partir de ese axioma delirante. Infancia
de la cual, anteriormente, no haba tenido recuerdos. Al mismo tiempo
tiene la certeza de que lo inducen a ser homosexual, angustindose porque
le gustan las mujeres. Le afirmo que l ya ha elegido. Sin embargo, el
miedo a ser homosexual resurge una y otra vez.
En este segundo tiempo del tratamiento intento situar el momento
en que irrumpen estos fenmenos y me encuentro con el suicidio de
su amigo de Viedma, cuya interpretacin de N es: seguro que le pasaba lo
mismo que a m, develando una identificacin imaginaria donde se pone
en evidencia que el yo es otro. Mi funcin aqu es de mediar esa relacin
dual, introduciendo una distancia entre l y su amigo.
Me pregunto que funcin cumpla el amigo en la economa
psquica de N.
Lmite de mis palabras
Si bien N hace un uso de mis palabras, funcionando stas como
lmite, hay un punto en el cual esto no es as. En relacin a los abusos,
no hay posibilidad de introducir all otra cosa. Hay certeza de que eso
pasa: yo no estoy loco, son ellos los locos, tampoco es un error de percepcin, esto
pasa y es gravsimo que pase. Al intentar cuestionarlo o unirlo a su estado
189
de excitacin, me ha dicho: no me crees?, tambalendose mi lugar en
la transferencia. Acto seguido, me muestro totalmente interesada en
escucharlo y ayudarlo pero sancionando que no es va la denuncia que
encontrar una solucin sino intentando hacer algo por l mismo,
introduciendo ah lo que para N es importante: el estudio, un trabajo
y el deporte.
Si bien N dice: tenes razn, en cada entrevista se encuentra otra vez
tomado por el goce del Otro y la angustia que esto le genera, pasando de
no tener ganas de estudiar a no levantarse de la cama y hasta pensar en
matarse.Tengo todas las razones para matarme. Le invierto su dicho: Tenes
que buscar las razones por qu vivir A su vez, introduzco el todos y me
incluyo en el conjunto como modo de cortar con su lugar de excepcin.
Al ver que sus ideas de suicidio no ceden, y de escuchar el
padecimiento con el que vive y que describe como un gran horror,
intento introducir la posibilidad de la medicacin haciendo un rodeo
por su falta de ganas de hacer lo que le gusta, pero me encuentro con
un rotundo No y contina: tus palabras me bastan para aclarar mis ideas,
yo tengo todo lo que vos me decs ac (se seala la cabeza) y cuando me pasa
algo yo me acuerdo de tus palabras. Inmediatamente le propongo hacer
un pacto: antes de hacer cualquier cosa, lo va hablar conmigo y juntos
vamos a buscar la solucin.
Durante unas entrevistas esas ideas de suicidio desaparecen (o
no las cuenta) pero vuelven a aparecer y se acompaan de un visible
agotamiento y sufrimiento. Ante su deseo de matarse y ya no sabiendo
qu decir, interrogo sobre cmo lo hara. Recibo como respuesta: no te
lo voy a contar porque si hay alguien qu sabe, implica que existe la posibilidad
de prevenirlo.
Es a partir de este momento que marco un lmite de mi lado
y, ateneo mediante, comienzo una maniobra para introducir un
tratamiento farmacolgico, el cual fue primeramente negado. Fue
necesario mostrarme preocupada cada vez que lo citaba (3 veces por
semana) y manifestarle, luego de escucharlo, que no estaba conforme
con el tratamiento.
A las dos semanas comienza a preguntarme sobre la medicacin
y sus efectos, dndole vuelta a mis respuestas hasta que, tomando sus
palabras, afirmo: hay una medicacin que es para la ansiedad, la ansiedad
se va y consecuentemente las ganas de matarte. N sorprendido dice: en
serio?, ya que l manifestaba que era su ansiedad por los abusos que lo
llevaba a pensar en eso. Accede a tener entrevistas con un psiquiatra,
siempre y cuando est yo presente, porque dir: la presencia masculina
me intimida.
190
Hasta aqu el material clnico que he recortado para compartir con
ustedes y pensar juntos una va posible para que N arme una solucin
que no sea el delirio.
Es notable el cambio entre un momento y el otro de la consulta. En
un primer tiempo pareca posible una solucin ms all del delirio, sin
embargo cuando regresa es con lo nico que me encuentro, su discurso
es bsicamente delirante. Haba entrevistas en las que no se presentaba
fisura alguna por la cual meterme y salir del delirio, por lo cual no tuve
ms que intervenir desde ste intentando limitarlo.
Luego de un tiempo aparece la idea de ingresar al servicio penitenciario
como solucin para salir de su casa. Esta idea persiste en la actualidad,
realizando los estudios necesarios para alistarse. Uno de los objetivos de
ser polica es darles seguridad a las mujeres en la calle. l cree que puede
hacer algo por ellas, y con eso le basta para estar tranquilo.
Bibliografa
Jacques, Lacan (1955): Seminario 3 Las Psicosis. Editorial Paids. Buenos
Aires, 2006. Jacques, Lacan (1975): Del uso lgico del sinthome, o
Freud con Joyce en Seminario 23: El sinthome. Editorial Paids. Buenos
aires, 2008.
Vestir una exsistencia
Lic. Matas De Ambrosio
Residente de 3 ao de Psicologa. H.Z.G.A. Mario V. Larrain, Berisso.
Luego de una consulta con psiquiatra, y por recomendacin de la misma,
Marina solicita un turno con psicologa a fines de diciembre de 2009.
En la admisin afirmar tener cambios de personalidad, impulsividad,
depresin, y agresin consigo misma.
En principio desplegar un relato sobre su familia. Su abuelo la
tocaba y se masturbaba mirndola. Su padre es un polica alcohlico que
acostumbraba golpear a su madre. Su madre, devenida acrrima testigo
de Jehov, oscilaba entre estados de violencia, en los cuales golpeaba
a la paciente; y episodios depresivos en los cuales se encerraba y no
hablaba con nadie. Para completar el extrao cuadro, en su casa viven
dos primas a las cuales su padre adopt, ya que el padre de ellas asesin
a la madre y a la abuela de las mismas. Impacta la presentacin de los
191
elementos del mismo, unos tras otros, sin corte aparente. Sorprende
tambin el producto que comporta su adicin. Hablo en efecto de un
cuadro. Acaso un collage con tinte bizarro, donde cada cosa est all,
inmutable y sedimentada.
Una ruptura con su pareja enmarca las coordenadas de la consulta.
Asegura es un tema superado. Sin embargo puede situarse que all
recrudece la alternancia de aquello que denomina impulsividad y
depresin, sumados a una sensacin de conspiracin generalizada contra
ella. Respecto de la ruptura contar que, una noche, estuvo esperando
en la puerta de su casa a quien por ese entonces era su pareja, por un
lapso mayor a tres horas, porque l no atenda el telfono. Durante la
espera se corta las muecas. Afirmar haberse enterado poco tiempo
atrs que su novio consuma cocana. Tambin contar que l le dijo que
no poda estar con ella, que no estaba preparado para ayudarla con sus
problemas. tena mucho miedo que me abandonen siempre tuve
miedo al abandono dir.
En las entrevistas aparecer la dimensin del aburrimiento, asociada
a no tener expectativas, ni proyectos. Cuando estoy sin hacer algo
a veces me siento re tonta. Comienzo a preguntar por sus gustos e
intereses. Hablar de su inclinacin hacia el arte, la pintura, el teatro y
el diseo de indumentaria. Muestro un notorio inters en estos relatos.
Se nota un cambio en el tono y el semblante cuando aborda esos temas.
Cuando me puse de novio me reprim con todo estosoy una persona
muy absorbente. La aparicin de una nueva pareja parece revitalizarla,
tomando el centro de las entrevistas. Estar con l es como una huida
S que si no estoy con alguien caigo yo quiero que est siempre
para m cuando me obsesiono con alguien; cambio la vida y pretendo
que otros lo hagan. Es notable como se conforma un todo en relacin
a este vnculo, el cual parece ser el eje de un nuevo orden. Algo similar
puede inferirse respecto de su pareja anterior. En efecto, al comenzar una
entrevista dir: me mud, me ofreci y le dije que s; no lo pens. Una
serie de actividades comenzarn a llenar su da: un curso de indumentaria,
gimnasio, limpieza exhaustiva del nuevo departamento y confeccin de
artculos de bijouterie. Pese a todo, rpidamente algo se localiza como
amenaza. Piensa que le tienen envidia, y que eso impide que logre total
tranquilidad. Ms adelante contar desacuerdos con el novio, insinuando
una posible reiteracin del dejar todo y comenzar de cero. Comienzo
a intentar instalar un intervalo para pensar, y le ofrezco el espacio y el
tiempo de tratamiento para hacerlo. Acepta mi proposicin.
Nace, en el transcurso de las entrevistas, un proyecto que la
entusiasma. Luego de contar su gusto por crear collares y pulseras, dir:
192
esas cosas lo haca para mi, ahora tengo el proyecto de hacerlo para la
venta igual pensar en hacerlo de un da para el otro es una locura,
es algo que tengo que ir planificndolo. Trabajamos poco a poco como
dar cuerpo a un proyecto tal. Pero el paso a paso aparenta quebrarse
ante una sentencia de su hermana, que nombra sus productos como
una verdadera porquera. Da en pensar entonces que todo el plan
se desmorona. Relativizo la sentencia, afirmo que porque la hermana
diga eso no significa que todo el mundo pueda pensarlo. Me responde
es verdad, con mi hermana tenemos gustos re distintos, adems a
mis amigas les gusta mucho lo que hago. Sostengo a su vez, que un
proyecto no es sin escollos, y que en caso de que lo crea necesario,
podr modificarlo o reconfigurarlo sin que eso implique disolverlo. Esta
simple intervencin la tranquiliza. Continuar hablando tanto de ese,
como de otros nuevos proyectos.
En una ocasin falta tres entrevistas consecutivas. Intenta comunicarse
conmigo telefnicamente y no puede hacerlo. Se acerca al hospital y
me espera hasta que me desocupo. Notablemente acongojada, relata
que hace dos das se pele con el novio, quien luego de una discusin
la encierra y se va a trabajar. Enloquecida por la situacin, comienza a
patear las puertas y a llamarlo una y otra vez al trabajo. No es solo la
situacin lo que la angustia, sino un hecho que la situacin revela: el
error de pensar que haba superado los impulsos.
Dos das despus se la nota mucho ms tranquila. Hablan y l le
propone estar juntos pero no convivir por el momento. Aportar
entonces otros elementos: luego de la pelea se comunica con su ex.
Esperaba que l le diga que la ama y que se quiere ir a vivir con ella.
Afirmar entre risas: Pens en irme a vivir con l, como que no ha
pasado nada. Intervengo afirmando que el problema es que ese tipo de
soluciones le ha fallado.
Tomemos el no ha pasado nada en su aspecto literal: efectivamente,
ni bien rompe con una pareja lo elimina del facebook, pone su nmero
de celular como restringido y tira todos los regalos y objetos que puedan
asociarse a su recuerdo. Sin el matiz de aquello que se pierde, pero se
conserva como falta que lastra, que hace tope, su abordaje marca la
imposibilidad de bordear una prdida, de la cual solo puede escapar bajo un
rgimen manaco de inflacin imaginaria. As, basta una sola conversacin
con el ex, para que coloque su nmero gratis en el telfono.
Me dice entonces, que conmigo cree tambin que tiene que empezar
todo de nuevo. Le digo que es una buena ocasin para empezar, pero
no de cero, que ella ya cont varias cosas en el tratamiento, y a su
vez haba elegido venir en el momento en que estaba angustiada.
193
Le propongo el espacio como lugar, como recurso para detenerse a
pensar. Me agradece haberla escuchado, y se disculpa por haberme
molestado llegando fuera de horario. Luego de lo acontecido decide
quedarse unos das en la casa de sus padres. Reflexiona sobre su futuro,
principalmente sobre el lugar y con quien preferira estar. Al cabo de
algunas entrevistas su discurso bascula alrededor de una frase no s
qu hacer La estada en casa de sus padres, en principio transitoria,
cobrar un valor nuevo, quebrando la incertidumbre antedicha. Dir:
estoy como una nena chiquitaquiero disfrutar de mi soledad, estoy
bien, estoy tranquila. Interrogada sobre esto responder que no sabe
bien por qu est tranquila all donde antes no lo estaba, pero que por
ahora est bien y que prefera no preguntarse demasiado al respecto.
Intervengo diciendo que no preguntarse por las cosas es una eleccin
que ya ha hecho y que es importante que pueda situar que cosas le
hacen bien y que cosas quiere hacer. Se recorta que la preocupacin
de sus padres cobra un importante lugar. Efectivamente ella busca eso
y de algn modo se tranquiliza cuando lo consigue. En efecto, la echan
del trabajo por reiteradas llegadas tarde e inmediatamente le cuenta
a sus padres, quienes la retan y se preocupan. Intento situar si esa
preocupacin la tranquiliza. Asegura no saber. Ms adelante les contar
que fuma marihuana. De nuevo el reto y la preocupacin.
Los intentos de establecer un impasse revelaban su extrema
transitoriedad, cuando no su carcter intil. Una oportuna supervisin
abre el camino de otra va de intervencin posible. Evidentemente
la construccin de un intervalo por la senda del saber redundaba en
una especie de tira y afloje en el marco de las entrevistas. Armar un
modo que permita una prdida posible, construir una barrera a un goce
deslocalizado muestra en este caso el lmite de la intervencin que
convoca a establecer un intervalo por la va del pensar. Se ve la ruptura
del encadenamiento significante, y ste no pudiendo alcanzar ninguna
eficacia por sobre ese goce en exceso. Se trata en realidad de un vaco,
de un agujero del cual ella trata de salir mediante la excitacin manaca,
lo que intenta encubrir una prdida imposible de soportar. El problema
es con el objeto perdido, su dificultad para soportar una prdida, para
enfrentarse con el agujero que deja tras de s.
Nieves Soria afirma: En los casos de mana y melancola el registro
que se suelta es el registro simblico y hay una interpenetracin entre
real e imaginario se oscila entre un tristeza que la deja en la cama y
una excitacin manaca que la lleva a no poder parar
32
. No vacilo en leer
32 Soria Dafunchio, Nieves (2008): Confnes de la psicosis, Editorial Del bucle,
Buenos Aires, 2008, p. 84.
194
de este modo el contraste de sus frases: Cuando estoy sin hacer algo a
veces me siento re tonta... me ofreci de mudarme con l y acept,
no lo pens. Mudanza que inscribe el punto de partida de un no poder
parar de hacer cosas que, sin pausas, llenen el transcurso de sus das. As
podramos sealar que esto que le pasa con su pareja, de algn modo
reproduce o intenta tratar esta cuestin. Escribe Nieves Soria respecto
de un caso: Ella en su posicin melanclica queda como un objeto a sin
el velo del narcisismo; y entonces lo que hace es infiltrarse en la vida de
un hombre para poder encontrar all algo que le funcione como algn
tipo de velo narcisista. Tratar de quedar envuelta por la vida de l, de
introducirse en i ( ) con l. Intenta unificarse con l para poder de algn
modo recubrir ese ser de desecho con la vida del otro
33
. Observemos los
ecos de estos desarrollos en la palabra de Marina: Estar con l es como
una huida s que si no estoy con alguien caigo yo quiero que
est siempre para m cuando me obsesiono con alguien; cambio la vida
y pretendo que otros lo hagan. Lacan, especficamente en el seminario
X va a ubicar todos los problemas de la mana y la melancola en relacin
con a. Lo que est en juego es la referencia radical a a, de all que Lacan
diga que es la no funcin de a lo que est en juego y no simplemente su
desconocimiento. Entonces, en la mana el sujeto no tiene el lastre de
ningn a, lo cual lo entrega, sin posibilidad alguna a veces de liberarse,
a la pura metonimia de la cadena significante. Lo que permite que se
constituya el narcisismo es la extraccin del objeto a del cuerpo, mientras
que la inflacin imaginaria del manaco sobrepasa los lmites de la imagen
narcisstica, donde la cada revela su carcter ilusorio. En relacin al no
querer saber, Lacan describe para la mana y la melancola el rechazo del
saber inconsciente, rechazo del inconsciente como saber. Podramos
decir que en toda psicosis hay rechazo del inconsciente, en el sentido de
que todo psictico esta desabonado del mismo, no cuenta con ese cuarto
termino. Pero la particularidad en la mana y la melancola que va a
plantear Lacan en Televisin-, es que justamente eso que se rechaza, que
es el inconsciente, es el lenguaje tambin, es lo simblico mismo; y en ese
sentido hay pobreza simblica, tanto en la melancola como en la mana
34
.
A la luz de estas referencias puedo pensar de otra manera aquello que
en el tratamiento no logra inscribirse como prdida. Cmo apelar a lo
simblico si lo simblico es lo que se suelta? Ella es un resto, est ubicada
como resto en el registro de lo real, y se dirige al imaginario para cubrirse
con ese velo, y lo encuentra. Pero al no haber mediacin simblica, el
real retorna. Justamente es el exceso de imaginario lo que constituye la
33 Ibd., p. 82.
34 Ibd., p. 85.
195
ilusin manaca. Lacan, en radiofona y televisin, dice que la tristeza es
del orden de la cobarda morallo que se sigue de ello, por poco que
esta cobarda por ser rechazo del inconsciente- llegue hasta la psicosis, es
retorno en lo real de lo que es rechazado en el lenguaje. Es la excitacin
manaca por la cual ese retorno se hace mortal
35
. La dificultad saliente del
caso es la apuesta por conseguir algn anclaje certero y temporalmente
estable que permita mantener cierta lejana con el vaco. Se abre un
trabajo completamente diferente en las entrevistas. Empiezo a considerar
la posibilidad de construir un hacer que permita vestir una existencia de
modo propio, ya no por la va exclusiva de la oferta de pensar y saber. Se
trabaja con sus proyectos e ideas, incluso trae sus creaciones y hablamos
sobre ellas. Me cuenta como fue aprendiendo a hacer lo que le gusta,
quienes le ensearon, con quien comparte esos gustos y lo bien que le
hace pensar en todo ello. Advertido que el modo operativo de vestir el a
deber buscarse en un saber hacer, tomo recaudos en intentar detener su
ilusin maniaca con intervenciones que tratan de reinstalar una lgica del
no. Lgica de detencin del goce, pero que apela, se sirve de una instancia
simblica. Reenvo el tiempo de tratamiento a dar cuerpo a una eleccin,
que se muestra cada vez, entre las muchas cosas que ella quiere hacer. Y
ofrezco el espacio como lugar para intentar hacer eso posible. El clima de
las entrevistas cambia radicalmente. Considero que puede hacer un uso
del espacio diferente.
Una reflexin final. A. Schopenhauer en El mundo como voluntad
y representacin postula: Nadie ha vivido en el pasado, nadie vivir en
el futuro; el presente es la forma de toda vida
36
La imposibilidad de
agujerear una posicin tal, no constituye acaso la maldicin de la mana?
Bibliografa
Soria Dafunchio, Nieves (2008): Confnes de la psicosis, Editorial Del bucle,
Buenos Aires, 2008.
Lacan, Jacques (1970): Televisin, en Psicoanlisis, radiofona y televisin,
Editorial Anagrama, Barcelona, 1977.
Lacan, Jacques (2006): El seminario: libro X, Editorial Paids, Buenos Aires, 2006.
Borges, Jorge Luis (1933): El tiempo circular, en Historia de la
eternidad, Editorial Viau, Buenos Aires, 1936.
35 Lacan, Jacques (1970): Televisin, en Psicoanlisis, radiofona y televisin,
Editorial Anagrama, Barcelona, 1977, p. 106-109.
36 Borges, Jorge Luis (1933): El tiempo circular, en Historia de la eternidad,
Editorial Viau, Buenos Aires, 1936, p. 54.
196
De psicosis, delirios y apuestas
Un encuentro con LO real
Lic. Daniela Sierra
Residente 3 ao de Psicologa, H.I.G.A Gral. San Martn, La Plata.
El analista no recibe casos clnicos; somos nosotros los que los transformamos,
por nuestra elaboracin de saber en casos clnicos; si el psicoanalista recibe
casos, no son ms que casos ticos, frase de J. A. Miller, oportuna para
inaugurar este escrito. Quisiera hablar acerca de lo real del encuentro
con la clnica (Aunque no es posible generalizar el encuentro de un
analista practicante con ello), el particular encuentro con la clnica de
la psicosis, y lo singular de la respuesta de la neurosis del analista.
La clnica no es sin ella tampoco, pero supone operar desde algo que la
trasciende y es la apuesta que se vehiculiza a travs del deseo de analista.
Sin desentraar exhaustivamente el significado de estos conceptos, slo
sirvindome de ellos pues me han ayudado a nominar y pensar algo con
lo que me he hallado en el transcurso de una prctica, la ma.
Una prctica en los lmitesen busca del sujeto perdido
Los interrogantes que me propuse delinear y formalizar han nacido
a partir de mi rotacin por la Sala VII, sala de internacin del Servicio de
Salud Menta del H.I.G.A Gral. San Martn. Sin ser mi primer encuentro
con la clnica de la psicosis, s la forma de presentacin resultaba
novedosa: no se trataba de sujetos psicticos ms bien estabilizados sino
que en general se trataba de pacientes que eran internados a partir de
un momento de crisis, sea en el episodio inicial del brote de lo psictico
o de una descompensacin posterior. Un saldo de saber que me dej
esta rotacin tiene que ver con que la prctica no es sin la encarnadura
que el dispositivo le imprime, y un rasgo diferencial sera que en la
internacin, se trata de un momento agudo.
En ms de una supervisin de estos casos me encontr siendo
intervenida con dichos del estilo de vos ests esperando un efecto de
sujeto, que en este momento no lo hay(hace falta tiempo, condiciones,
etc.). O sea, muchas veces yo -presupona o- esperaba algo (un sujeto)
que no habaja, pavada de espera!. Y entonces qu haba? La ms
de las veces haba una persona, que con suerte- devendra paciente,
arrasada subjetivamente con un padecimiento difcil de localizar, o por el
contrario, el padecimiento desbordado de alguien tomado masivamente
por fenmenos intrusivos de diversa ndole. Lo que s haba seguro, era
cierta urgencia: de los familiares; a veces de la justicia que indicaba la
197
internacin; otras de los profesionales y/o autoridades del servicio; casi
nunca del paciente, y de mi parteurgencia que devena por momentos
apremio, vacilaciones y preguntas, muchas preguntas: Qu hacer all
como profesional psiclogo? Cmo intervenir con un sujeto psictico
en una crisis aguda?. Algunas respuestas fueron armndose.
Considero que en una internacin, complementaria a la accin de
los psicofrmacos
37
, nuestra intervencin con el sujeto psictico va en la
va de intentar fabricar un sntoma o sea, reducir el desborde de su libido para
traerlas a proporciones vivibles. Sera auxiliarlo en su labor de frenar
los fenmenos que lo invaden; sea identificarlos, localizando alguna
problemtica; sea ayudando a nombrarlos de algn modo o como dice
Laurent acompaar la tentativa o la obra de traduccin permanente que hace
el psictico de lo que le pasa; sea testimoniando con l esta labor y con
nuestra presencia
38
, promover algn recurso que el sujeto tenga y que
le permita anudar algo.
Otras veces se interpreta. Cuando se habla de interpretar en la
psicosis, hablamos de una funcin de nominacin, que resulta funcin
de corte, de capitonado, que pone un tope a lo desregulado. Siguiendo a
Laurent La psicosis, mucho ms que la neurosis, pone en valor de la estructura
del lugar del Otro. El Otro en la neurosis, tiene la estructura de la metfora
paterna que la califca. Es el lugar del Otro ms un aparatito llamado Complejo
de Edipo o metfora paterna que se aade y que asegura una cierta regulacin
del sentido y de los signifcantes, de la sintaxis y de la semntica. Asegura que el
sujeto tenga la idea de que lo que dice quiere decir algo, de su intencin flica.
() en la psicosis no est este aparatito, no est la metfora paterna: tenemos
el lugar del Otro como tal, con su estructura mgica y la bsqueda de una
regulacin. Ese es, el esfuerzo del delirio ya sea en la vertiente ms paranoica- o
en la vertiente esquizofrnica. En ambos casos el sujeto trata de construir una
lengua fundamental que le d un aparatito de sustitucin para asegurarse lo que
signifca una palabra () El tema es muchas veces este aparato, una vez
puesto en marcha, no para
39
con nuestra intervencin apuntamos a obtener
un efecto de detencin, al momento en el cual el sistema para, se detiene
Otras veces, slo se trata de rescatar en la inermidad en la que
la persona encuentra, algn resquicio por el cual aparezca algo de lo
propio, para generar, propiciar la aparicin de algn efecto subjetivo.
Se tratara de producir el sujeto: ... el sujeto como hablanteser surge de la
nada, es una criatura de signifcante; pero tambin es cierto que el sujeto tiene
37 No s si esto vale para todos los casos, lo que s puedo decir es que en la
mayora de los casos que yo segu, que los psicofrmacos comenzaran a actuar fue
propiciatorio para que yo pudiera operar.
38 O sea poniendo el cuerpito
39 Los subrayados son mos
198
que emerger del ser vivo, que surge de sus estatus primero de objeto. El sujeto
tiene que emerger de la causa del deseo de la madre, al menos de la charla con
la que ese deseo estaba hecho.Se me ocurre reflexionar entonces que el
operador deseo del analista, en la clnica con la psicosis conlleva este
sesgo: que en la oferta necesaria del vaco que este deseo comporta,
oferta la funcin de la castracin, no para que se inscriba -pues est
forcluida por estructura-, sino para hacerla presente vez a vez, para
la produccin del sujeto en tanto que la produccin del sujeto implica la
funcin de la castracin
En fin en el momento agudo entonces se acompaa, y se interviene
dentro de lo posible. Se inicia este recorrido que implica ir balizando en
cada caso ciertos puntos que permitan un rearmado tal que sostenga al
paciente en la externacin, y en tratamiento por consultorios externos.
Adems de lo agudo, concluyo que se trata siempre de un asunto de
sujeto. Lentamente una brjula se estableci en mi horizonte, y as los
tratamientos marchaban, varios incluso contra todo pronstico. Sin
embargo algunos abrieron otros enigmas
La vida es sueo:
Jos, de 22 aos estuvo internado en nuestra Sala por dos meses
y seis das. Llega derivado desde el interior por no contar all con la
infraestructura necesaria para una internacin. La hoja del ingreso
versaba paciente que cursa un episodio psictico agudo: ideacin
delirante de dao y perjuicio que lo moviliza afectiva y conductualmente.
Intento de suicido con arma de fuego, que queda trunco por una
interpretacin delirante (tena el arma en la boca y mi perra se me
acerc y se interpuso entre mi mano y el arma, entend que me estaba
diciendo que no lo hiciera) Posteriormente aparecen fenmenos de
desrealizacin (no saba si lo que pasaba estaba realmente aconteciendo
o era sueo) y desconcocimiento de la madre (pensaba que era un
agente de la polica)
En febrero de 2009 un episodio sita una discontinuidad
en su vida infiero que podra ubicarse como el momento del
desencadenamiento-: el paciente tuvo una pesadilla donde sinti
ser una mujer y tener relaciones sexuales con varios hombres, al da
siguiente se levant confuso y a partir de leer ciertos signos en sus
compaeros de vivienda, comienza a elaborar interpretaciones de
tipo paranoide como haber sido abusado; sobrevienen fenmenos
autoreferenciales y otras ideas de tinte paranoide (idea de ser escuchado
en Internet, ser filmado y expuesto manteniendo relacin sexuales).
Comienza a haber un abandono del aseo personal, prdida de peso y
199
fenmenos cenestopticos en los genitales. Empieza un tratamiento
por consultorio externo en el hospital de su localidad, el que abandona
dos meses despus, segn refiere porque los profesionales que lo
atendan, no le prestaban atencin y no le gustaba como lo trataban.
Cinco meses luego de este abandono, es trado a la internacin.
En el inicio trat de localizar lo que el paciente deca sobre el motivo
de su internacin: refera tristeza y pensamientos de desesperanza,
del tipo no tener un lugar en el mundo, que lo impulsaron al
episodio del intento. Respecto del hecho del 2009 dice haberse
enroscado mucho con eso y en el ltimo tiempo ubicaba como algo
dificultoso el no poder distinguir los sueos de la realidad. Durante
el tratamiento, oscilaba entre actitudes reticentes y cierta docilidad.
Las ideas delirantes, poco sistematizadas en el inicio, comienzan a
ordenarse bastante en el transcurso de la internacin, organizndose
respecto a su lugar en el mundo, un lugar de excepcin. Qu lugar?
Resulta que un da tuvo una revelacin: Dios lo toc y le mostr
que si estaba en el hospital era por algo y que l tena la sabidura
para ayudar a los dems, por eso haba llegado hasta aqu. No haba
conflicto alguno en su vida, los motivos que lo haban arrojado hacia
la internacin haban quedado enterrados en el pasado y l ahora
haba encontrado La verdad. Conforme a cmo esta idea se fijaba,
Jos pareca cada vez ms fascinado con su delirio, y yo comienzo a
intervenir acotando en acto en las entrevistas, el relato del mismo,
en pos de que lo delirante no tome todas las esferas, tratando de
incluir tambin otras cuestiones, sea acerca de su historia, sea de la
vida cotidiana. Nada de lo que le dijera pareca hacer mella en l, si
bien se haba instalado conmigo un vnculo transferencial que poda
calificar de positivo, se instala este impedimento
40
que se afirma con
el correr del tiempo, Jos consenta completamente a su delirio y a
esta especia de ser que de alguna manera ste le brindaba, cuestin
que lo dejaba por fuera de la realidad comn, que era la manera
como nombraba yo a cuestiones cotidianas que todos los mortales
ms o menos compartamos y entendamos , pero a l no le haca
ningn tipo de problema, por el contrario.
El tiempo de internacin transcurra, las salidas teraputicas
funcionaban dentro de lo esperable y ms all de todas las maniobras
posibles que yo implementara la respuesta versaba siempre sobre lo
mismo: Todo bien con lo que me plantes Daniela, pero yo ahora tengo paz,
nunca en mi vida tuve esta paz y no quiero que me la saquen. Y con este
mismo parecer se fue de alta.
40 El impedimento sin dudas era slo para m
200
No va ms La apuesta con o sin martingala:
Recort una sntesis del caso
41
para, poner de relieve lo que ms me
impact del mismo y con lo cual tuve que operar (y lidiar) todo el tiempo
en el que este sujeto fue mi paciente: su clara eleccin por la locura.
Pese a todas las maniobras el resultado redundaba en la imposibilidad de
problematizar ciertos fenmenos, la fijeza de la posicin de Jos frente
a ellos, su total consentimiento a dejarse tomar por el delirio.
Tendra que ver con el momento de constitucin del delirio?
Haba que esperar?.No me convenca del todo y comenc a pensar ms
bien que la cosa iba por otro lado: por el de la dimensin tica. Si, la
tica toca a la existencia, es decir a la dimensin impensable donde se decide la
posicin subjetiva, Jos haba sentado la suya. Y contra esto yo no poda
hacer nada, adems de que me preguntaba si deba, hacer algo ms.
Desde entonces no deja de insistirme la pregunta Cuando uno apuesta,
cmo analista, hasta cundo se sostiene a apuesta? Incluso, si no hay un
consentimiento por parte del sujeto hacia una intervencin analtica o a
ceder algo all la apuesta sigue teniendo el estatuto de apuesta?
Les comparto una cita de Rubinstein que me pareci interesante El
analista se orienta por el deseo del analista, que toma como punto de partida la
singularidad de las soluciones subjetivas con las que cada sujeto ha respondido
al encuentro con lo real del goce y de la castracin, aprovechando el potencial
de cada sujeto y operando con el vaco, se manifesta en la interpretacin y
se localiza en el acto analtico, para contribuir a crear las condiciones de un
arreglo menos sufriente con el goce, un saber-hacer (...)El deseo del analista
apunta entonces a crear las condiciones internas que den lugar a un cambio en la
posicin del sujeto. (Agrego: Siempre que el sujeto consienta a ello!)
Este deseo no es estandarizable, se crea a la medida de cada quien. Es
el que, sin duda motoriza la apuesta, y el cual, tambin sin duda, tiene
un tope. Llega un momento en donde parece no haber ms lugar para la
apuesta, o que incluso uno se ve compelido al acto de retirar las fichas
42

No tengo ms palabras para compartirles que las dichas, destacando que
lo ms movilizante fue el encontrarme con situaciones de este estilo,
donde un sujeto elige la locura, resultando insostenible la posibilidad de
intervenir, y donde un analista se encuentra con que sus recursos se han
agotado para esa apuesta. Lo real de/ en esa experiencia. Los invito a
debatir algo de estos interrogantes, pues supongo que cualquier parecido
con lo que hayan encontrado en su prctica No es mera coincidencia.
41 Ms all de lo rico que sera el trabajo de anlisis de los fenmenos y el
contenido de lo delirante.
42 Donde uno no quiere, dos no pueden reza el comentario que un paciente le
hace a su analista, supervisora con quien trabajamos.
Interconsulta
203
Carucha
Lic. Miriam Glaz
Residente de 3 ao de Psicologa, H.I.G.A. San Martn, La Plata.
1. De lo singular de un rostro
Una cara, y principalmente un rostro, cobra existencia y valor ante la
mirada de otros. () En cada rostro humano hay documentos de su historia.
() El rostro es un fenmeno de identidad, es como nombrar, como poner
palabras. ()La identidad es enemiga de lo idntico () Un rostro es un
espacio irrenunciable al reconocimiento. () Reconocer es un trmino capica.
Tambin el rostro como prueba de identidad debe tener su ida y vuelta. Poder ser
reconocido como propio por uno y como ajeno por otro. Como propio de otro por
un ajeno y como ajeno del otro por uno mismo
1
Una maana llega un pedido al rea de interconsulta desde una de
las salas de clnica mdica. Se trata de una paciente de 21 aos que ha
sufrido un accidente automovilstico hace un mes y medio. No se trata
de una urgencia mdica, el cuadro clnico est en controlado. De qu
urgencia se trata? La medica cuenta que la inquieta la insistencia del
padre de la paciente por que no sepa lo de la carita. Ha empapelado la
habitacin de fotos y cartitas para que no queden vidrios disponibles
donde pueda reflejarse. Tambin le prohibi tocarse el rostro.
Me dispongo a hablar con ella. Que ridcula! Me haban avisado que
estaba traqueotomizada! Ridiculez? Uno de los aspectos omitidos cuando
se habla de las dificultades de los que siendo analistas somos llamados a
participar de una interconsulta, () se refiere al horror que nos produce
cada vez, la confrontacin con un cuerpo sufriente, enfermo, martirizado,
a veces deformado por un traumatismo
2
dice Gamsie.
El agujero en su garganta ofrece a la vista, el continuo entre el
exterior y el interior de su cuerpo. Una continuidad inoportuna y
hmeda paraliza unos segundos mi saludo. Su rostro est absolutamente
deformado. El espanto captura mi mirada que slo vuelve a la escena
cuando ella, con absoluta simpata, mueve sus labios fonos, decidida a
conversar. Y as fue realmente. Yo le lea los labios y as nos comunicamos.
Nada saba del accidente, de la muerte de su amigo ni de la deformidad
de su cara.
A los dos das ya le haban quitado la traqueotoma y recuperaba
su habla de a poco. Papi dice que no pas nada grave, que voy a salir de ac
linda como siempre () que no me ponga mal por nada. Le pregunto si le
1 Calmels, D. Rostros En Cuadernos de campo 7. Revista de Campo Grupal.
2 Gamsie, S. El cuerpo en juego En La interconsulta. Una prctica del malestar Ed
del Seminario. Bs.As, 2009 Pp 37
204
es posible eso y se le caen unas lgrimas, me pide no hablar porque no
quiere saber nada, supone que eso la va a poner mal y va a interferir en
su recuperacin. Le digo que voy a respetar su pedido y aclaro que la
recuperacin se va a producir de todos modos, a su tiempo, y que no
ponerse mal por nada implicaba mucha energa.
A la vez siguiente me pregunta qu s yo del accidente, le devuelvo
la pregunta y me dice que palo que me d, que palo. La invito a hablar de
lo que supone que sucedi as como de las incomodidades producidas
por la zonda y la dificultad de mover su pie.
Ella empez a preguntar. Explicito a su padre la necesidad de que la
paciente vaya conociendo lo ocurrido en la medida en que pregunte. As
se fue enterando de lo ocurrido, salvo de lo de se rostro. Me dice que
saber la ha aliviado.
El lunes de la semana siguiente llaman de urgencia de la sala. La
paciente se puso agresiva y quiso sacarse las vas. La urgencia rene la
presencia de un padecimiento sin velo, sin trama, con la cuestin de
un tiempo inmediato. El momento de la urgencia subjetiva se presenta
como la ruptura de una continuidad () Ruptura en la relacin con
las palabras: estallido, exceso que irrumpe en la escena que sostiene al
sujeto en el mundo y provoca el quiebre discursivo. () la urgencia
se presenta en la dimensin del Agieren freudiano, del actuar en lugar
del decir con palabras.
3
La ruptura aguda de la cadena signifcante, deja
paso a la emergencia de la pulsin de muerte ya que si el significante no se
articula, el sujeto no puede representarse, efecto de mortificacin y
de arrasamiento. No pude dormir en todo el fn de semana, tuve pesadillas
horribles y me levantaba llorando me vea en el espejo toda deformada, como
un monstruo. Indago sobre los acontecimientos previos: Papi me llev a
hacerme un estudio y cuando me meti en el ascensor haba un espejo, no llegu a
verme porque me tap con un diario en la cabeza. A veces los misterios crean
monstruos -le digo- . nos asustamos mas de todo lo que imaginamos
que de aquello que le conocemos la cara.
Podemos pensar la urgencia subjetiva como el momento donde nada
pudo ser dicho hasta ahora
4
, lo cual supone, para quien interviene en
la urgencia que algo hay que debe ser dicho, algo que por la intensidad
de su presentacin, suponemos insoportable. Se trata de una apuesta a
la construccin de sentido que haga de ancla a lo desamarrado. Sentido
que surge de la singularidad del sujeto y con l se produce a la vez la
3 Rodrigo, M. Urgencias hospitalarias en La urgencia generalizada. Grama
Ediciones. 2006 Bs. As. Pp 147
4 Blinder Jorge. Urgencias, la urgencia, lo urgente en la infancia en La urgencia
generalizada. Grama Ediciones. 2006 Bs. As. Pp 139
205
reconstruccin del Otro, para que el que sufre, en su urgencia, tenga
a quien dirigirla () Si la urgencia no se dirige a uno, se dirige a todo
el mundo
5
y esto infinitiza el sufrimiento. Una intervencin, entonces,
crear las condiciones para que algo pueda ser puesto en palabras y dirigido
a otro; prestarse a ser destinatario de las palabras de un sujeto urgido.
Le comunican la proximidad del alta y vuelve a ponerse nerviosa.
Me dice que no puede irse sin terminar. Explicito que hay cosas que se
pueden terminar ambulatoriamente y otras quizs no vuelvan al mismo
lugar, no es posible que todo quede como si no hubiera pasado nada.
Introducir lo imposible es incmodo pero necesario. El riesgo de una
infeccin hospitalaria no puede correrse. Le comunico este ineludible
panorama y le sugiero que pensemos juntas cuales seran las mejores
condiciones para volver a su casa. Me dice tengo dos condiciones: que el
medico me explique todo bien y verme al espejo con vos.
Me acerco al mdico y le cuento de la primera condicin. Gamsie
propone pensar la restauracin de un saber, de una funcin, la del mdico,
como una intervencin fundamental de la interconsulta realizada por un
analista. Restituir al mdico en su funcin es facilitar el armado transferencial
entre el mdico y el paciente, reinstalando un otro de referencia a quien
dirigirse. Cuando volv estaba sonriendo. Habl con el mdico, que palo
me d, qu palo. Entend mejor todo y me voy a arreglar bien.- me dijo- ahora
pasemos a lo nuestro. Estbamos nerviosas ambas. Me pidi el espejo
pero le propuse que primero se explorase la cara con los dedos y me
contara lo que se iba imaginando. Lo mismo recorriendo la cavidad de
su boca con la lengua. Me cont de agujeros y cicatrices, de huesos que
armaban una forma rara, excedentes y faltas, nada estaba en su lugar.
Siguiendo su estilo de afrontar las cosas con humor, hicimos chistes y
nos remos, inventamos los monstruos mas horripilantes, les temimos
y luego los burlamos. Ella tena ahora una nueva imagen mental de su
rostro. Le di el espejito y me espet que era muy chiquito. De a partes
se fue recorriendo, descubriendo el tan silenciado rostro. Nada era tan
horrible como lo haba imaginado, pero tampoco poda sostenerse la
renegatoria idea de que nada haba pasado.
Luego del alta la vi una vez mas para escuchar la vuelta a casa.
Hablamos de lo irreversible, de lo que ya no poda evitarse, del enojo y de
la angustia. De los misterios y de la produccin de monstruos, de lo sabido
y lo no sabido. Explicit que las entrevistas en el marco de la interconsulta
terminaban all e indiqu un tratamiento psicolgico. Tiempos lgicos que
van signando el ritmo de la conclusin. Hubo un instante de ver, donde
5 Seldes, R. La urgencia subjetiva, un nuevo tiempo. En La urgencia generalizada.
Grama Ediciones. 2006 Bs. As. Pp 35.
206
nada pudo ser visto y precipit la furia de lo traumtico. Hemos podido
introducir una pausa para intentar comprender, donde algo de la verdad
fue emergiendo y permiti localizarla a ella.
2. Pensar lo hecho: hacer existir un sujeto es un
mandamiento tico
6
No saba de la necesariedad de que la verdad sea sabida. No era de ese
ideal de donde se desprendieron las intervenciones. Una de las preguntas
que me surgieron en esta interconsulta se refera al hecho de qu hacer
con las defensas del sujeto, o cmo diferenciar cuando algo funciona
como defensa, a favor del sujeto, de cuando acta en detrimento de ste,
arrasndolo y dejndolo a merced de lo traumtico, de lo real, del goce.
Ella se presentaba siempre de muy buen humor, sonriente, optimista.
Me reciba con su pulgar en alto y repeta en diferentes oportunidades
que no quera estar mal. (Como tantos pacientes en la interconsulta)
Por qu uno ira a quitarles el recurso del optimismo? En nombre de
qu defender el valor de la verdad? El retorno traumtico de lo que
le fuera silenciado todo este tiempo, irrumpi en pesadillas. El sujeto
se vio arrasado por imgenes escalofriantes de si y advino la angustia.
Cuando lo que aparece es Todo-defensa resulta necesario intervenir,
con suma prudencia, a los fines de ubicar al sujeto que pueda construir
un saber hacer con lo inevitable. Ante lo real ineludible siempre hay una
fisura por donde colar la decisin del sujeto. Ella pas del no querer
saber al preguntar y de que le cuenten otros a querer ver por s misma.
Puso sus condiciones y nos la vimos con el espejito. Inventamos un
modo que dio lugar a diversas ficciones para luego servirnos de ellas
a la hora de la verdad. Una verdad de espejos y reconocimientos, de
miradas, de siniestros y de velos. Si en la urgencia hay algo que no se
puede articular al nivel de los significantes, el trabajo a realizar ser en
la via que permita una versin propia sobre ese momento de urgencia
subjetiva, una versin que lo implique activamente en eso que le sucede
o que le sucedi
7
3. Nombrar la experiencia: Carucha
Nos defendemos volvindonos insensibles pero tambin as perdemos
la capacidad de vivir una experiencia, de que el acontecimiento nos deje
huellas () El psicoanlisis () no ha renunciado a que la experiencia
6 Seldes, R. La urgencia subjetiva, un nuevo tiempo. En La urgencia generalizada.
Grama Ediciones. 2006 Bs. As. Pp 35.
7 Rodrigo, M. Urgencias hospitalarias en La urgencia generalizada. Grama
Ediciones. 2006 Bs. As. Pp 148
207
revista un carcter traumtico, es decir, que sea una experiencia que deje
huella, que marque
8
Desde que volv de verla la primera vez, fue Carucha. Parti
de una irona
9
y se volvi nombre. El encuentro con su rostro y su
traqueotoma fue una experiencia de lo siniestro. Dice Freud de lo
ominoso: () la teora psicoanaltica acierta cuando asevera que todo
afecto de una mocin de sentimientos () se transmudo en angustia
por obra de la represin () puede demostrarse que eso angustioso es
algo reprimido que retorna. Esta variedad de lo que provoca angustia
sera precisamente lo ominoso (siniestro) () si sta es de hecho la
naturaleza de lo ominoso, comprenderemos que los usos de la lengua
hagan pasar lo Heimlich (familiar) a su opuesto lo Unheimlich, pues
esto ominoso, no es efectivamente algo nuevo o ajeno, sino algo familiar
de antiguo a la vida anmica, slo enajenado de ella por el proceso de la
represin () lo ominoso es algo que, destinado a permanecer en lo
oculto, ha salido a la luz.
10
Para Freud lo reprimido sera la castracin y los complejos
infantiles. Con Lacan podramos decir lo real. Lo objetalidad que me
constituye como sujeto, la carne anterior al cuerpo imaginario. J.
Chamorro
11
propone pensarlos ya no como relativo a la represin sino
a la forclusin y ubica a lo sinistro en el atravesamiento del semblante
por lo real. Forclusin generalizada, ese punto denegado que permite
una afirmacin.
En la habitacin de Carucha se quiebra lo que es imposible de tolerar,
la superficie del cuerpo imaginario, esa piel que recubre dando unidad
al cuerpo, soporte de identificaciones e ideales. Gamsie sostiene que el
hospital, si se pudiera recortar un objeto sera el de la mirada, mirada
que en tanto queda capturada se enceguece, se fascina, da asco. Considera
necesario sobreponerse al vrtigo en ese impreciso borde que va del
horror a la fascinacin y no caer en ella, ya que una cosa es rearmar la
dimensin de ficcin y otra es quedar ubicados en la serie como espectador
de su padecimiento
12
la rasgadura muestra la carne y su internacin la
muestra objeto. () un real que irrumpe a expensas del sujeto () la
internacin arroja al sujeto a esa primera situacin de cuerpo para otro ()
8 De Francisco, M. La poca que niega lo imposible en La urgencia generalizada
II Grama Ediciones. 2005 Bs. As. Pp 65
9 Que caucha!
10 Freud, S. Lo Ominoso. Obras Completas. Ed Amorrortu. Bs. As. 1976. Pp
240- 241
11 Chamorro, J. La irrupcin del espanto. En Virtualia 12
12 Gamsie, S. La interconsulta. Una prctica del malestar. Ediciones del Seminario.
2006 Pp44
208
sufrimiento que se materializa en un cuerpo ofrecido descarnadamente a
la mirada. () Sobreponindonos al rechazo que esto provoca queda de
nuestro lado restituir, tambin, al analista.
13
En este punto es necesaria
una operacin sobre uno mismo para poder seguir en la escena. Cul?
Creo que merece ser pensado con otros
miriglaz@gmail.com

Bibliografa
Belaga. G . (Compilador) La urgencia generalizada II Grama Ediciones. Bs. As. 2005
Belaga. G . (Compilador) La urgencia generalizada. Grama Ediciones. Bs. As. 2006
Calmels, D . Rostros En Cuadernos de campo 7.
Chamorro, J . La irrupcin del espanto. En Virtualia 12
Freud, S. Lo Ominoso. Obras Completas. Ed Amorrortu. Bs. As. 1976. Pp 240- 241
Gamsie, S . La interconsulta. Una prctica del malestar. Ediciones del Seminario.
Bs.As. 2006
Laurent, E. Psicoanlisis y salud mental . Editorial Tres haches. Bs. As.
Reflexiones en torno a la insercin del
psiclogo en una sala de Terapia Intensiva
Lic. Mariano Jos Gonzalez
Residente de 4 ao de Psicologa. H.I.A.E.P. Sor Mara Ludovica, La Plata.
Qu signifca salvar? Habitualmente pensamos que signifca slo esto:
a algo que est amenazado de sucumbir, tomarlo en el momento justo antes de
que sucumba, para asegurarlo en la persistencia que ha tenido hasta ahora. Pero
salvar dice ms. Salvar es: ir a buscar algo y conducirlo a su esencia, con el fn
de que as, por primera vez, pueda llevar a esta esencia a su resplandecer propio.
Martin Heidegger, en La pregunta por la tcnica
Esta cita de Heidegger la tomamos como mejor nos conviene.
Leemos all, en su primera parte, lo que podra ser una alusin al ideal
13 Gamsie, S. La interconsulta. Una prctica del malestar. Ediciones del Seminario.
2006 Pp 40 y41
209
restitutivo de la medicina. Y en ese decir ms de la palabra salvar, en
esa referencia a lo que sera el resplandecer propio de una esencia?
Nosotros no sabemos qu decir, lo ponemos a la cuenta del sujeto al
que escuchamos. Confiando en que una verdad debe advenir, y en que
sta se constituye siempre como ficcin. En la UTI, las ms de las veces
esta ficcin presenta un argumento trgico.
La existencia del sujeto no se superpone con la existencia del cuerpo
en el sentido biolgico. El sujeto, en el mejor de los casos, tiene un
lugar en el Otro simblico incluso antes de advenir como organismo.
Como anhelo de los padres, como hijo imaginado, como alguien que
es nombrado As tambin, tiene un modo de existencia en el Otro
incluso despus de desaparecer como organismo. Esta distancia entre
la muerte biolgica y la muerte simblica, el psicoanlisis la sostiene, e
incluso podramos decir que hace de ella el motor de su progreso.
En un sentido, slo se muere una vez. Pero no podemos olvidar
que Freud abri con la pulsin de muerte ese campo de ms all, esa
presencia de la muerte en la vida.
Lacan, por su parte, introdujo el sintagma entre-dos-muertes para
sealar que para el hombre no hay coincidencia entre las dos fronteras
relacionadas con la muerte
14
. Describe la primera frontera como aquella
donde, ya sea por la decadencia o por un accidente, la vida se acaba y
tiene su desenlace. Y seala que esta frontera no se confunde con la de la
segunda muerte, que se puede defnir con la frmula ms general diciendo que
el hombre aspira a aniquilarse en ella para inscribirse en los trminos del ser.
La contradiccin oculta () es que el hombre aspira a destruirse all donde
se eterniza. La inscripcin de este espacio entre-dos-muertes es necesaria
para mantener el marco del espacio trgico. Es interesante sealar que para
Lacan este (el entre-dos-muertes) es tambin el lugar donde se plantea
la cuestin del deseo.
Sostenemos como hiptesis en el presente trabajo que la eficacia
de una prctica orientada desde el psicoanlisis, en una sala de terapia
intensiva, es posible si estamos advertidos de que intervenimos en este
espacio entre-dos-muertes.
Los profesionales de la UTI del Hospital de Nios acuden a nosotros
luego de un episodio que los haba conmovido profundamente. Los
padres de un nio accidentado que haba sido internado en esa sala,
culpaban abiertamente a la prima del nio, quien lo estaba cuidando
en el momento del accidente. Esta joven luego se quit la vida, y es a
partir de ese suicidio que los mdicos se preguntan si se podra haber
14 Lacan, Jaques: El Seminario, Libro VIII: La transferencia, Ed. Paids, Bs. As, 2003,
p. 118.
210
hecho otra cosa con eso que ellos haban escuchado, sin saber muy bien
qu respuesta dar. Es interesante notar aqu que lo que los lleva a acudir
a nosotros es una muerte, algo que podra decirse en su especialidad
mdica es moneda corriente, pero que en este caso tiene la particularidad
de que se trata de una muerte de algn modo externa. Dos cuestiones
en juego, la impotencia frente a la dimensin de la palabra (lo que los
mdicos escucharon y a lo que no supieron cmo responder), y sin
embargo el imperativo del hacer, en este caso bajo la forma de que algo
se podra haber hecho para evitar esa muerte.
Algo problemtico ocurra entonces a nivel de la comunicacin
con los padres de los pacientes, y as fue que nos pareci estratgico
insertarnos en un principio en el espacio del informe a padres.
Mencionaban en aquella primera reunin que dar los informes implica
un stress importante. Y que si bien podra pensarse que la dificultad est en
que los pacientes se debaten entre la vida y la muerte, muchas veces la
problemtica radica ms bien en las condiciones en las que permanecen
vivos. En este sentido referan un cambio en los ltimos aos, respecto
a los casos que tienen en la sala: ya no se trata slo de lo crtico y lo agudo,
sino tambin de lo crnico-crtico.
En la UTI, es de rutina decirles a los padres desde el primer
informe que su hijo corre un riesgo constante de vida mientras se
halle internado en esa sala. Un mdico lo explica en estos trminos:
a veces nos ha pasado, cuando se muere un chico y le aviss al padre, que
te pregunte de qu se muri y nos decimos: tan hijos de puta somos que
este paciente llevaba 15 das ac y no supimos explicarles a los padres que
se poda morir en cualquier momento? De algn modo, el mdico acta
guiado por la creencia de que si enfatiza el riesgo de muerte, se
coloca una barrera o al menos se amortigua, la conmocin subjetiva
que la ocurrencia real del fallecimiento podra suscitar en los padres.
Podramos decir que se trata de un recurso para evitar confrontarse
con la angustia. Recurso que resulta fallido en la medida en que
siempre existir una brecha entre la eventualidad de una muerte y
su posibilidad de anticipacin.
A partir de nuestra presencia en los informes empezamos a
circunscribir algunas preguntas. Qu se busca al informar a los padres?
Se trata de ser lo ms claros posible? Y si es as, qu se entiende en tal
caso por ser claro? Mejor an, de acuerdo a qu se juzga si uno fue claro
o no lo fue?
En la bibliografa mdica sobre el tema, suele establecerse una
diferencia entre informar y comunicar, haciendo hincapi en la necesidad
de reconocer a la comunicacin como la herramienta para la humanizacin y
211
el proceder tico
15
. La mayora de estos estudios toman como referencia
al hombre, y se proponen como objetivo introducir el humanismo en
la relacin mdico-paciente. Estas consideraciones se enmarcan en
un cuestionamiento actual en torno a una prctica mdica cada vez ms
materialista y de produccin
16
, como corolario de los avances en las
tecnociencias aplicadas a la medicina, sobre todo a partir de la segunda
mitad del siglo XX
17
. Sin desconocer lo que esta crtica humanstica
puede tener de estimable, en su esfuerzo por reestablecer cierto lugar
transferencial que el mdico ha relegado, debemos sin embargo sealar
que la perspectiva del psicoanlisis es distinta, en la medida en que no
toma como referencia al hombre sino al sujeto.
En 1955 Lacan se pregunta: el psicoanlisis, es un humanismo?
Y en una conversacin que mantiene con Jean Hyppolite en torno a si
puede hallarse o no un humanismo en Freud pone de relieve qu cosa?,
precisamente la pulsin de muerte. Tiempo despus puntuar que lo
que Freud articula como pulsin de muerte, es responsable de la posicin
excntrica del deseo en el hombre, que es desde siempre la paradoja de la tica
18
.
Por otra parte, en el escrito Funcin y campo encontramos
una teorizacin especfica de lo que sera la comunicacin para el
psicoanlisis: es en la intersubjetividad del nosotros que asume, en la que
se mide en un lenguaje su funcin de palabra. Por una antinomia inversa, se
observa que cuanto ms se neutraliza un lenguaje acercndose a la informacin,
ms redundancias se le imputan
19
. Menciona aqu las investigaciones
sobre comunicaciones telefnicas que llegaron a la conclusin de que
una parte importante del medium fontico es superfua para que se realice la
comunicacin efectivamente buscada, indicando luego lo instructivo de esto
15 Garrafa, V. y Albuquerque, M. C.: Enfoque biotico de la comunicacin
en la relacin mdico-paciente en las unidades de terapia intensiva peditrica, en
Acta Bioethica 2001; ao 7 N 2. pg. 359.
16 San Romn, Eduardo: La medicina crtica como herramienta para otras
disciplinas, en Medicina intensiva. 2006-23 N 2.
17 La bibliografa psicoanaltica tambin se ha hecho eco de esta problemtica, pero
poniendo el foco en la profunda modificacin que estos cambios traen aparejada
en la funcin del mdico y en su personaje. As, Ricardo Nepomiachi seala la
paradoja de que, mientras en el caso del mdico sacerdotal de los orgenes, y del
mdico medieval, su poder se hallaba circunscrito a cuidar y consolar al enfermo y
al moribundo, limitado por lo que no se saba y por la ineficacia de las teraputicas;
el caso es que los poderes reales de los avances cientfcos y tecnolgicos no han trado una
mejora en la posicin del mdico, sino que le restaron prestigio y autoridad.
18 Lacan, Jaques: El Seminario, Libro VIII: La transferencia, Ed. Paids, Bs. As,
2003, p. 117.
19 Lacan, Jaques: Funcin y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanlisis,
en Escritos 1, Ed. Siglo XXI, Bs. As., 2002, p. 287.
212
para el psicoanlisis: ya que lo que es redundancia para la informacin, es
precisamente lo que, en la palabra, hace ofcio de resonancia. Pues la funcin del
lenguaje no es informar, sino evocar.
Se tratara entonces de medir en un lenguaje su funcin de palabra,
y esto vale tanto ms en nuestro abordaje de la comunicacin en la
relacin mdico-paciente. Teniendo en cuenta las indicaciones de Lacan
en el sentido de que: lo que el sujeto busca en la palabra es la respuesta
del otro; y que lo que lo constituye como sujeto es su pregunta. Buena
parte de nuestra funcin en la UTI consistir en reintroducir
la pregunta del sujeto all donde ella ha quedado olvidada.
Y quisiramos ahora ilustrar estas reflexiones con una vieta clnica
que por varios motivos nos resulta paradigmtica. En la sala hablaban de
una mam muy presente, a la que excepcionalmente haban permitido
pasar al lado de la cama de su hijo ms tiempo que otros padres. En
cuanto al nio, se encontraba en un estado muy grave, consecuencia de
una infeccin que se haba extendido hasta su cerebro. En los pases de
sala, algunos mdicos se preguntaban por lo bajo, con pudor, cunto ms
seguir haciendo, ya que el estado del paciente pareca irreversible: dos
meses de internacin en UTI sin cambios clnicos favorables, numerosas
cirugas que implicaron la reseccin de buena parte de su cerebro, el
rin que empezaba a fallar despus de tanto antibitico Surga la
pregunta de cul es el tratamiento correcto? Un mdico lo planteaba del
siguiente modo: el antibitico, en este momento es para nuestra conciencia, no
para el nene. Pero estos interrogantes se acallaban con la imagen de esta
madre muy presente a la que suponan, sin habrselo preguntado, un
deseo de llegar hasta las ltimas consecuencias.
En ese momento la madre acepta el ofrecimiento de tener un espacio
de dilogo con el psiclogo, por fuera del informe mdico. Nos cuenta
que su hijo naci con atresia de vas biliares, pero lo interesante es la
representacin que ella tiene de ese nacimiento: ni bien sali de mi le
tuvieron que quebrar las dos clavculas para poder nacer. Y en la misma lnea
refiere que desde el primer da fue dolor: en la cara de l siempre dolor, nunca
una sonrisa. Ella es creyente y se pregunta qu pedirle a Dios. Cuando
lo internaron a su hijo en UTI, lo primero que pens fue que quede como
quede, pero que quede. Pero luego fue cambiando su parecer hasta pensar:
que quede, pero que no siga sufriendo.
Utiliza el espacio de las entrevistas para historizar la relacin con su
hijo: El problemita de S hizo que l y yo seamos una sola persona, no cortamos
el cordn umbilical. Si S se terminara, yo me termino con l. Tras decir estas
palabras se angustia, y dice que cuando internaron a su hijo pens que
a lo mejor si se terminaba S, se terminaba su cansancio. Tuvo miedo de
213
que Dios se lo quitara para que ella pudiera descansar. E inmediatamente
acall este pensamiento con otro: No! Quiero estar al lado de l. Un
argumento de contenido bblico empieza a cobrar forma. S dice que las
cosas malas no las manda Dios, las manda el de abajo para que pensemos que es
Dios. S le hizo leer a ella la historia de Job. Ella piensa que Dios le hizo
conocer esa historia para que supiera que no se trataba de un castigo,
sino de una prueba de fe. Cree que son pruebas pero que al final Dios lo
va a salvar a S. En este momento le dirijo una pregunta: qu signifcara
salvarlo?, pregunta a la cual en principio reacciona con desconcierto.
Dir que todos le piden que escriba el libro de S. Le pregunto si ella
escribira el libro aunque S no lograra superar esta instancia. Me contesta
que s. Le digo que en ese caso, la fe que ella ha podido construir, es algo
que no se termina con S, sino que va ms all.
Dice: a veces las madres no queremos ver. Tena la esperanza de que
no hubiera secuelas, ahora se encuentra con que las hay. Se empieza a
preguntar cosas como va a poder comer solo despus? Sabe que no va
a ser el mismo que era antes. Lo mira a los ojos y piensa ser el mismo,
le quedar algo en sus recuerdos? Ella piensa que su hijo piensa: por qu no
me saca de este estado? Pero ella sabe que eso no es algo que est en sus
manos, y que no puede hacer otra cosa ms que estar con l. No quiere
que su hijo siga sufriendo, quiere que traten de que quede lo mejor
posible pero si no, que Dios se lo lleve.
En funcin de este recorrido podemos pensar que fue necesario
habilitar su pregunta, para que ella pudiera relacionarse con el
padecimiento de su hijo de un modo menos costoso, por estar menos
supeditado a la culpa.
Lo cierto es que luego de estas entrevistas, la madre comienza a dirigir
ms interrogantes a los mdicos, saliendo de la posicin ms sumisa que
adoptaba en un inicio. Ellos pasaran de nombrarla una madre muy presente
a llamarla pesada. Pero no dejarn de advertir en ella una pregunta por
el sufrimiento de su hijo, pregunta que hasta entonces no haba sido
escuchada detrs de la obnubilacin por su demasiada presencia.
Bibliografa
Garrafa, V. y Albuquerque, M. C. : Enfoque biotico de la
comunicacin en la relacin mdico-paciente en las unidades de terapia
intensiva peditrica, en Acta Bioethica 2001, ao VII, n2, 2001.
Heidegger, M. : La pregunta por la tcnica, en Conferencias y artculos,
Ediciones del Serbal, Barcelona, 1994.
Lacan, Jaques (1953) : Funcin y campo de la palabra y del lenguaje en
psicoanlisis, en Escritos 1, Ed. Siglo XXI, Bs. As, 2002.
214
Lacan, Jaques (1959) : Seminario VII, La tica del psicoanlisis, Ed. Paids,
Bs. As, 1988.
Nepomiachi, Ricardo : El mdico, las tecnociencias y el psicoanlisis,
en revista digital Virtualia n1, abril 2001.
San Romn, J. E. : La medicina crtica como herramienta para otras
disciplinas, en Medicina intensiva 2006- 23 n2, 2006.
Interconsulta: Testimonio
de una experiencia

Sebastin Llaneza
20
Residente de 3 ao de Psicologa, Hospital HIGA Prof. Rodolfo Rossi, La Plata.

El pedido en interconsulta
Para tener un contacto con nuestro equipo de interconsulta es necesario
que el mdico, que demande nuestra intervencin, realice un pedido por
escrito donde deben presentarse los siguientes datos: Nombre y apellido
del paciente, edad del mismo, nmero de historia clnica, diagnostico
clnico, motivo del pedido y por ltimo, firma y aclaracin del
profesional tratante. Como esta formalidad no se presenta en todos los
casos, los miembros del equipo de interconsulta, nos hemos encontrado
realizando un trabajo de docencia para que esto mismo se lleve a cabo.
En esta tarea, acentubamos la importancia de la firma del mdico
tratante ya que es el que puede responder por las maniobras realizadas
en el tratamiento.
Convocar al mdico, responsable del tratamiento, va en contra de
los efectos del desarrollo tecno-cientfico que tienden al anonimato.
Pues a partir del masivo crecimiento tecnolgico se perdi la figura
del mdico de cabecera generando, muchas veces, la dificultad de
no tener un interlocutor capaz de dar cuenta de la historia clnica de
un paciente. Como claramente lo ha anticipado Jacques Lacan, en su
conferencia titulada Psicoanlisis y medicina, un rapidsimo cambio se
produjo en la funcin del mdico lo que hace que este mismo se presente,
en la actualidad, como un tcnico del discurso cientfico. Lacan lo dice
20 Sebastin Llaneza: Practicante del Psicoanlisis de la orientacin Lacaniana,
Lic. en Psicologa (U.N.L.P) M.P: 53.023, Residente de Psicologa Clnica (3er ao)
en el servicio de Salud Mental del H.I.G.A Prof. Dr. Rodolfo Rossi (La Plata).
215
de la siguiente manera: Desde el exterior de su funcin, principalmente en la
organizacin industrial, le son proporcionados los medios y al mismo tiempo las
preguntas para introducir las medidas de control cuantitativo, los grfcos, las
escalas, los datos estadsticos a travs de las cuales se establecen, hasta la escala
microscpica, las constantes biolgicas y se instaura en su dominio ese despegue
de la evidencia del xito que corresponde al advenimiento de los hechos.
21
Todos sabemos que en el discurso de la ciencia podemos leer la forclusin
del sujeto. Ahora bien, no es mi idea incluir al sujeto en ese discurso ya que
considero que en la ciencia no se podra operar de otra manera. Pero s
es mi inters poder incluirlo en la prctica de sus tcnicos.
La medicina contempornea, basada en la evidencia, est regida por
un discurso que rechaza la subjetividad. Solo se interesa por lo estadstico
y lo cuantitativo. Perolo rechazado en lo simblico, en este caso lo
rechazado en el discurso cientfico, retorna en lo real. Precisamente, en
lo real de la prctica de sus tcnicos, dando cuenta de lo que no marcha.
Si bien el discurso cientfico rechaza la subjetividad, sus tcnicos (en su
prctica) se encuentran con esta misma todo el tiempo.
Es a partir de este encuentro con lo que no marcha que el mdico,
obstaculizado en su tarea, solicita la intervencin de salud mental en tanto
nos considera especialistas capaces de resolver situaciones complejas.
Como aquellas que van desde el abordaje de la no adherencia al
tratamiento hasta la realizacin de un diagnostico diferencial que consiste
en corroborar si un fenmeno es de orden conversivo u orgnico.
Tambin se nos demanda abordar situaciones insoportables ya que
suponen que nosotros tenemos un saber hacer y un saber qu decir frente
al dolor y la muerte. Por lo tanto, frente a los distintos encuentros con
un real conmovedor se dirigen, con sus demandas, a nuestro equipo.
Una vez obtenido el pedido por escrito, los practicantes a cargo
de la interconsulta, nos dirigimos a dialogar con el mdico para llevar
a cabo la tarea de relevamiento que, desde mi punto de vista, consiste
en interrogar el pedido. Segn Silvina Gamsie
22
lo que primero debemos
hacer, en esta tarea de relevamiento, es escuchar: Quin pide, qu pide, a quin
pide y para quin demanda. Yo voy a agregar un criterio ms que consiste en
lo siguiente: Desde donde lo pide.
Me parece importante subrayar este criterio porque me he
encontrado, frecuentemente, con que el lugar desde donde se pide una
interconsulta est constituido por un Ideal de garanta del propio accionar
21 Jacques Lacan: Psicoanlisis y medicina (16/02/66). En: Intervenciones y
textos 1. Editorial Manantial, 2006, Pg. 89.
22 Silvina Gamsie: Capitulo 1: La interconsulta, una prctica del malestar. En:
La interconsulta: Una prctica del malestar. Editorial Filigrana, 2009, Pg. 11.
216
mdico. Cuando el practicante mdico percibe que no est a la altura
de este ideal se muestra angustiado e impotente en su deseo de curar.
Aparece una divisin en su saber al mismo tiempo en que sostienen
la ilusin de que Salud mental pueda completarlo o restaurarlo.
Lo que se suele escuchar, en la demanda de un mdico que experimenta
cierta impotencia, es que nos hagamos cargo de lo que no marcha. Pero un
interconsultor, en tanto practicante del psicoanlisis, no debe responder
a esa demanda sino que debe interrogarla. Lo que debe estar presente en
el horizonte de nuestras intervenciones es la idea de reinstalar al mdico
en su funcin. A que el mdico pueda tomar las decisiones que le competen
23
.
Tratar de ilustrar estas ideas con una vieta clnica:
Llega a nuestra sala de salud mental un pedido de interconsulta
firmado por una residente de clnica mdica. Al leer el nombre de la
paciente tuve la sensacin de haberlo escuchado en otra oportunidad. Su
nombre era: Dora.
Es cierto que Dora es el nombre de una conocida paciente de Freud cuyo
historial le muchsimas veces. Pero no es por esta razn que me resultaba
conocida. Al leer el diagnostico clnico (Diabetes, posible amputacin
de su pie) tengo el recuerdo de que en otras oportunidades se me haba
asignado a la paciente para un trabajo en el marco de una interconsulta.
Pero los encuentros nunca llegaban a producirse debido a que la misma se
fugaba del hospital.
En la tarea de relevamiento me encuentro con una sorpresa. El
profesional que haba firmado el pedido de interconsulta no era el que
estaba a cargo del tratamiento. Ni siquiera saba de que se trataba ni porque
pedan nuestra intervencin. Despus de hablar con distintos mdicos
de planta logro elucidar quin peda la interconsulta. Se trataba de otra
residente de clnica mdica a la que encontr muy angustiada. Me dijo:
Ya no se qu hacer con esta paciente, entra y sale cuando quiere, la internan en
estado de urgencia y luego se da a la fuga. Yo la quiero curar y as no puedo. Te pido
que me ayudes hagan algo no s. En esta oportunidad la paciente haba
ingresado al hospital en una situacin muy delicada. La residente y sus
directivos opinaban que era muy difcil evitar la amputacin.
Decido entrevistar a la paciente y, de ser posible, localizar su relacin
con la internacin. Es en ese contexto donde Dora me cuenta que vive
con su marido, sus hijas y sus nietas. Me dice que le es difcil soportar la
internacin porque los extraa mucho. En ninguna de las internaciones
anteriores recibi visitas debido a que sus familiares trabajan en horarios
no compatibles con los pautados por el hospital para recibir a las mismas.
23 Silvina Gamsie: Capitulo 1: La interconsulta: Una prctica del malestar.
En: Interconsulta: Una prctica del malestar. Editorial Filigrana, 2009, Pg. 12.
217
Me expresa su deseo de fugarse aunque le duele mucho la pierna. Me
advierte que despus de la toilette se ir a su casa. Le pregunto si, en alguna
oportunidad, haba manifestado, ante sus mdicos, su anhelo de recibir
visitas. Y me responde que los mdicos nunca le preguntan nada, ante lo
que intervengo dicindole que no es necesario esperar una pregunta para
hablar. Que si ella quiere puede expresarse.
Una de las cuestiones que estaban presentes en el material clnico es
que los mdicos a cargo solamente la visitaban en el pasaje de sala o cuando
se requera hacerle algn estudio. Los que realizaban las curaciones eran
los enfermeros.
Despus de una primera y extensa entrevista, decido dialogar con su
profesional tratante y transmitirle lo que estaba sucediendo. Le advierto
de la importancia de hacer una excepcin en cuanto al horario de visita
y de que pueda pasar regularmente por su habitacin para saber cmo se
siente. Subrayndole que esto ltimo poda llegar a ser importante para la
paciente. Pero, vale aclararlo, en cada una de mis intervenciones siempre
deje el acto del lado del mdico. Pues era la residente quien deba tomar
la decisin de transgredir ciertas reglas.
En mi lectura intentaba que la mdica pudiera escuchar algo del orden
de la particularidad del caso. Pues considero que esa debe ser una de
las funciones, del practicante del psicoanlisis, en la interconsulta. Eric
Laurent ha sido el diseador de lo que a m me gusta llamar una poltica del
analista ciudadano. Una poltica que consiste en explicarles a los otros la
importancia que tiene la particularidad. Laurent lo dice en estos trminos:
Los analistas no solo han de escuchar, tambin deben saber transmitir la humanidad
del inters que tiene para todos la particularidad de cada uno
24
.
Fue as que la mdica tratante decidi permitir visitas en horarios no
pautados como as tambin cambiarla a una habitacin, donde haba una
cama sin ocupar, para que su marido pueda acompaarla de noche. De esta
manera fue posible que Dora permanezca internada en el hospital hasta
recuperarse de su amputacin.

Bibliografa
Jacques Lacan : Psicoanlisis y medicina. En: Intervenciones y textos 1.
Editorial manantial.
Eric Laurent : Psicoanlisis y salud mental. Editorial Tres Haches.
Silvina Gamsie : La interconsulta: Una prctica del malestar. Editorial
Filigrana.
24 Eric Laurent: El analista ciudadano. En: Psicoanlisis y salud mental.
Editorial Tres Haches. Pg. 116.
218
Clnica de una muerte anunciada
Lic. Angelina Inchauspe
Lic. Javier Prez
Residentes de 2 ao de Psicologa. H.I.G.A. Rossi, La Plata.
El presente escrito tendr como fin reflexionar sobre un caso
clnico en el marco del trabajo en interconsulta sobre un paciente con
diagnstico terminal. El encuentro con lo inexorable de la muerte, y el
haber sido convocados a hacer algo con eso nos condujo a plantearnos
una serie de interrogantes que son los que vertebrarn este trabajo:
Cmo posicionarnos, desde el psicoanlisis, frente al dilema tico
que plantea la transmisin de un diagnstico de terminalidad? Varia la
posicin del analista frente a un sujeto con un pronostico acuciante? En
caso de que as sea qu orientacin tomar?
Pablo, de 26 aos, llega al hospital a causa de fuertes dolores abdominales
y es en el servicio de gastroenterologa donde se le diagnostica cncer de
estmago y linfoma, ambos en estadio terminal. Las mdicas tratantes
solicitan la intervencin del equipo de salud mental por presentar dificultades
en tomar la decisin de transmitrselo o no al paciente, y de qu manera. En
el relevamiento del pedido se sita que dicha dificultad se relaciona con que
el paciente es muy joven y ha tenido una vida signada por el sufrimiento,
producto de una enfermedad que lo ha llevado a estar internado en muchas
oportunidades. Pablo padece de agammaglobulinemia desde los 3 aos
de edad, una enfermedad de inmunodeficiencia heredada en la que los
pacientes no producen anticuerpos por lo que se encuentran propensos a
desarrollar diversas infecciones.
Entendemos que ms all de las particularidades del caso en
cuestin, la transmisin de un diagnstico terminal siempre es un
tema controversial que tiene fuertes implicancias ticas, dado que no
hay consenso en cuanto a si siempre debe revelarse el diagnstico, a la
cantidad de informacin que debe transmitirse, y la manera de hacerlo.
La posicin a la que es convocado el mdico debido a su funcin, lo
conmina a tomar una decisin para la cual no hay reglas universales que
dictaminen un curso de accin especfico. El profesional puede servirse
de dos principios de la tica mdica: el principio de beneficencia avala
el negarse a dar informacin que se considere que podra generar
consecuencias indeseadas sobre el estado del paciente. El otro principio,
el de autonoma, por el contrario proclama que se respete en todos los
casos la opinin del paciente, y la capacidad de tomar decisiones en
funcin del conocimiento lo ms amplio posible de su patologa.
219
Puede tambin orientarse frente a la incertidumbre recurriendo
a otra disciplina de la cual supone que posee un saber hacer con la
muerte, un saber supuestamente capacitado para tal fin. Es as que
frecuentemente somos convocados como especialistas en el tema, con
la pretendida ilusin de que existira la manera correcta de actuar en
estos casos. As, no quedamos excluidos de la problemtica tica que
suscita el caso: desde qu posicin intervenir?
Lacan nos advierte del riesgo que implica tomar un principio tico como
mandamiento universal, lgica del imperativo categrico kantiano, donde
se privilegia la ley en s misma independientemente de su aplicacin, de su
contenido, excluyendo la dimensin del deseo y la subjetividad. As, aunque
las 2 posiciones antes mencionadas parezcan ser opuestas, responden ambas
a la misma lgica: prescribir a priori cul sera el Bien del paciente. Retener
informacin indiscriminadamente y proveerla deliberadamente sin tener
en cuenta a quienes la van a recibir, surten efectos desfavorables desde el
punto de vista subjetivo. Creemos que la tica del psicoanlisis nos permite
salir de este atolladero, ya que no es una tica como las dems. No es una
doctrina de valores o normas que sealaran donde est el bien del sujeto,
no es prescriptiva ni vlida para todos los casos: es una tica de lo singular. Si
el analista queda atrapado en querer el bien del sujeto, se obtura la escucha
de aquello que hace a la va de su deseo.
De este modo nos dirigimos al encuentro con Pablo, confrontados a
la difcil tarea de hacer valer, frente a la muerte, la dimensin subjetiva.
Pablo presenta una fisonoma particular; un cuerpo pequeo y un
semblante que daba la impresin de estar frente a un nio. En principio
nos habla de cuestiones relacionadas a su historia, principalmente los
avatares de su enfermedad de base, as como tambin las complicaciones
que sta le ha trado. En relacin a esto ltimo, dice que nunca ha tenido
amigos de su edad, que pasa gran parte del tiempo encerrado en su
casa y si de salir se trata lo hace con uno de sus hermanos. Interrogado
en este punto dir que se le hace difcil relacionarse con chicos de su
edad debido a que hablan de cosas que l no comprende. Tambin suele
pensar que tiene problemas para expresarse adecuadamente, y ello por
no haber terminado el secundario.
Adems agrega que nunca ha tenido novia. Si bien hubo algunos
encuentros con chicas que le manifestaban su inters, Pablo las rechazaba
argumentando que debido a su enfermedad nunca iba a poder ofrecerles
lo que ellas necesitaran, como por ejemplo casamiento.
Podramos pensar en otra dificultad que se le presenta a Pablo, que
aunque l no la expresa como tal, se hace manifiesta en sus dichos:
ocupa la mayor parte de su tiempo en hacer actividades creativas, a
220
las cuales se dedica hace mucho; sin embargo, aunque es algo que
anhela, no puede compartirlas con los dems porque piensa que no es
demasiado bueno en ello.
Al preguntarle sobre su condicin actual, para nuestra sorpresa
Pablo se muestra interesado en enterarse de lo que tiene. Le llama
la atencin que si bien siempre ha tenido complicaciones debido a la
agammaglobulinemia, esto que se le presenta es algo nuevo. Es por
ello que est a la espera de que los mdicos le informen qu es lo que
padece, no sin preguntarse por qu demoraban tanto en hacerlo.
Luego de esto, hablamos con las residentes que pidieron la
interconsulta para hacer una devolucin en relacin a la demanda inicial.
Les dijimos que se escuchaba en el paciente un querer saber acerca de
su condicin clnica. Por otro lado intentamos alojar algo de la angustia
que se haca manifiesta en estas mdicas. Estas resuelven transmitirle
a Pablo su diagnostico, pero antes de hacerlo nos llaman para ver si
podramos pasar a verlo al da siguiente para ver cmo reacciona
despus de recibir la noticia. Nuevamente se nos demanda un saber
especifico del que se aguarda una evaluacin pronostica acerca de las
respuestas del paciente en relacin a la informacin del diagnstico.
Cuando hablamos con Pablo, nos comenta que sus mdicas le han dicho
lo que tena, y que grab en el celular la explicacin que stas le dieron
escuchndola una y otra vez con el fin de poder reproducirla apropiadamente
a quien se lo preguntase. Le pedimos que nos cuente qu es lo que l
entendi de lo que le dijeron, y nos comenta que le comunicaron que tiene
una lcera, que su condicin es grave, por lo cual estaba en riesgo su vida;
que haran un ltimo intento para remediarlo y en caso de que esto no
funcionara, le suministraran medicacin para el dolor. Luego de que algo
de la muerte es nombrado, se nos haca difcil tomar una posicin. Qu
implicancias tiene para nosotros trabajar con un paciente en este contexto?
Qu lugar tiene la muerte en la lgica de nuestra prctica? Estas eran las
preguntas que se nos presentaron en los sucesivos encuentros con Pablo en
tanto nos preguntbamos por nuestro lugar all.
Silvia Tendlarz nos dice que el analista presta su presencia para que
lo insoportable pueda ser hablado y buscar as lo que queda del lado
de la vida. Presta su escucha para poder decir algo de eso que por
estructura no se puede decir, y as permitir que un sujeto afectado con
la enfermedad que le toca enfrentar, pueda tambin vivir su vida de
acuerdo a su deseo.
Pablo nos habla de las cosas que le gusta hacer, como dibujar, hacer
origami, y tocar el charango. Le mostramos nuestro inters, le pedimos
que nos hable sobre ello, y luego de contarnos algunas tcnicas y
221
explicarnos cmo las ha aprendido, nos pregunta si queremos escucharlo
tocar el charango que traa con l, lo cual aceptamos.
A partir de entonces, las entrevistas tomaron esta direccin, donde,
sostenido desde nuestro lugar, Pablo comenz a mostrar aquello que saba
hacer, lo que se extendi hacia el resto de los profesionales del hospital.
En varias oportunidades, nos expres que eso le haca bien y que
le gustaba hablar con nosotros. De su enfermedad hablar muy poco,
cuestin que decidimos respetar. No obstante hace algunos comentarios
que van en esa direccin, como el hecho de haber hablado con su hermano
porque quera que l se quedara con sus cosas en caso de sucederle
algo. Si bien la muerte no fue nombrada como tal, la respuesta de Pablo
dejaba entrever que la idea de la finitud se haba instalado.
La ltima entrevista antes de que se efectuara el alta, otorgada
a pedido de Pablo, nos manifiesta que nota que est empeorando
fsicamente y recuerda un programa que vio en la televisin, en el cual
un anciano llega a una guardia por lo mismo que l tiene y los mdicos
no pudieron hacer nada, y el hombre muri. Frente a esto se le pregunta
si piensa en ello, y nos dice que s. Junto a la angustia que produca lo
certero de la muerte, intentbamos escuchar lo vivo en Pablo. Despus
de un silencio interpreta para nosotros varios temas con el charango.
Antes de finalizar la entrevista nos dice que se siente contento porque
iba a dejar un recuerdo en nosotros.
Luego de transcurrir una semana del alta, Pablo regresa al hospital
debido al agravamiento de su estado. Cuando lo vemos, con mucho
esfuerzo nos cuenta que ya en su casa, haba intentado hacer cosas que
haca tiempo tena ganas. Como apenas poda hablar, nos retiramos, no
sin antes recibir sus disculpas. Luego de algunas horas, Pablo fallece.
Retomemos nuestras preguntas acerca de cmo pensar la muerte en
nuestra prctica y nuestro lugar all. Freud tom una posicin original
respecto de la muerte, otorgndole un lugar importante en cuanto a
su incidencia en la dinmica subjetiva. En cuanto a la muerte propia,
dir que sta es irrepresentable, no tiene inscripcin en el inconciente.
Cuando intentamos imaginarla, sobrevivimos como espectadores. En
cuanto al hombre convencional dir que se comporta evitando todo
aquello que tenga que ver con la muerte. Seala entonces que si bien
pretendemos aceptar su inevitabilidad, secretamente no estamos
convencidos de ella. Cuando ocurre, destacamos su carcter accidental,
operando un desplazamiento de lo necesario a lo contingente. Dicho
posicionamiento, nos dice Freud, no es sin consecuencias: esta actitud
tiene un fuerte efecto sobre la vida. La vida se empobrece pierde
inters, cuando la mxima apuesta en el juego de la vida, que es la
222
vida misma, no puede arriesgarse. () La inclinacin a no computar
la muerte en el clculo de la vida trae por consecuencia muchas otras
renuncias y exclusiones
25
. Dicho esto, podemos pensar que para Freud
no se tratara ni de resignarse a lo inevitable de la muerte, ni de asumir
la propia finitud, ni de reconciliarse con ella (stas dos estn excluidas
debido a una imposibilidad estructural). De lo que se tratar entonces es
de intentar extraer de ella una ganancia, que consiste en una apelacin
imperativa que se demuestra capaz de conmover al deseo de su letargo e
impulsarlo al acto. Lo que exige reconocer en la muerte, ms all de un
temor, un deseo.
26
Consideramos entonces que, an con las diferencias existentes entre
las situaciones, la posicin del analista no es diferente en los casos que
implican un diagnstico terminal, dado que todo ser hablante porta un
deseo que exige ser escuchado y puesto en juego a partir de un acto.
javiermarianoperez@yahoo.com.ar
Bibliografa
Freud, Sigmund (1915): De guerra y muerte. Temas de actualidad, en Obras
Completas. Amorrortu Editores. Buenos Aires. 1992.
Freud, Sigmund (1915-1916): La Transitoriedad, en Obras Completas.
Amorrortu Editores. Buenos Aires. 1992.
Lacan, Jacques (1959-1960): El seminario. Libro VII. La tica del psicoanlisis.
Editorial Paids. Buenos Aires. 2007.
Aris, Philippe (1975): Morir en occidente. Adriana Hidalgo Editora. Buenos
Aires. 2000.
Miller, Jacques Alain (1998-1999): La experiencia de lo real en la cura
psicoanaltica. Editorial Paids. Buenos Aires. 2000.
Motta, Carlos Gustavo; Tendlarz, Silvia Elena (1997) : Psicoanlisis y
sida. El Otro Ediciones. 1996.
Revista Psicoanlisis y el Hospital (2001): El ser hablante y la muerte. Verano.
2001.
25 Freud, Sigmund (1915): Nuestra actitud ante la muerte en Obras Completas.
Amorrortu Editores. Buenos Aires. 1992. Pp. 291-292.
26 Puj, Mario (2001): Los analistas y la muerte, en El ser hablante y la muerte.
Ed. Verano. 2001. Pg.47.
223
Un a-cercamiento al aborto

Lic. Kopelovich Mercedes
Lic. Mele Gisele Soledad
Residentes de 1 ao de Psicologa, HIGA Gral. San Martn, La Plata.
Introduccin
En la pizarra de la Sala 12 bis de embarazo de alto riesgo, del pabelln
de Maternidad del HIGA Gral. San Martn de La Plata, una paciente es
definida como C3, Mara X, 24a, Sem. 28, G4, A1, Hipertensin. Es
decir: Mara, de 24 aos, se encuentra en la cama 3, est cursando la
semana 28 de su cuarta gestacin, ha tenido un aborto y su embarazo
se halla en riesgo debido a un cuadro de hipertensin. Este es el primer
a-cercamiento a la paciente que tiene un psiclogo al recibir una
interconsulta. Si bien esta A de la pizarra aparenta ser una letra ms
entre las otras, adquiere diversos significados segn el discurso del que
se trate: mdico, legal, psi, o el de cada paciente.
En este contexto, el objetivo del siguiente trabajo es reflexionar
-a partir de algunas vietas clnicas- acerca del impacto que los
mencionados discursos tienen en los diferentes casos analizados.
Desde el discurso mdico
Para la medicina, hablar de aborto implica aludir a toda expulsin del
feto, natural o provocada, en el perodo no viable de su vida intrauterina.
Ya en esta breve definicin, es posible destacar dos aspectos: en primer
lugar que, para la medicina, se trata de aborto solo si la expulsin del
feto ocurre en el perodo en que este ltimo no tiene ninguna posibilidad
de sobrevivir; en segundo lugar, cuando en el discurso mdico se alude
al aborto, no se diferencia entre aquellos casos en los que la expulsin
del feto ha sido natural, y aquellos en que la misma ha sido provocada.
Es sobre todo este ltimo sealamiento el que tiene un efecto muy
particular en la paciente de la vieta que presentamos a continuacin.
N. de 24 aos es internada en obstetricia donde se decide finalizar
el embarazo -y realizar un raspado- por ausencia de latidos fetales en la
semana 16 del mismo. Es ella quien solicita a los mdicos la interconsulta
con Psicologa. Ya en la primera entrevista plantea algo que va a repetir
de manera muy similar en casi todas las entrevistas siguientes: yo a mi
hijo no lo abort, yo a mi hijo lo busqu y lo perd. Cuando le pregunto
acerca de esta afirmacin, dice que la gente es muy chusma y pueden pensar
que lo provoqu Qu lo provocaste?, le digo. S, por el tema del raspado,
porque muchas mujeres lo hacen cuando abortan Ms adelante seala que
224
la gente le pregunta cmo est de una manera rara, que la enoja. Le
pregunto entonces cmo es esta manera y responde Yte preguntan qu
te pas, por qu estuviste internada, como si hubiese venido a hacerme un aborto
o un raspado Le pregunto de qu manera se lo dicen como para que ella
entienda esto, a lo que contesta: Nonada, solamente me dicen qu te
pas, en realidad eso est en mi cabeza En tu cabeza?, le digo. S, porque
fue horrible que los mdicos me dijeran que vine a hacerme un raspado, o que
se dijeran entre ellos ella est por un raspado y no aclararan que yo a mi beb
lo haba perdido. Y despus vinieron las del Registro Civil y me decan: mami
tuviste familia, tuviste un beb? y se tendran que informar antes de decirte esas
cosas, a m eso me enoja mucho. A medida que se van desarrollando las
entrevistas, aquel en mi cabeza se va desplegando como lo que pasa es
que yo a veces no quera tenerlolo busqu, pero a veces cuando discuta con L.,
pensaba que todo sera mejor si no estuviese embarazada.
A diferencia del significado del trmino aborto para el discurso
mdico, que posibilita el equvoco en tanto -como mencionamos- su
definicin no discrimina al respecto de la intencionalidad del acto,
para esta paciente el mismo trmino es utilizado para dar cuenta de una
accin deliberada. En su caso, tal accin podra suponer cierta injuria
que los otros le dirigen, o quizs podra enlazarse con su sentimiento
de culpa respecto de la prdida del beb ligado a los pensamientos que
refiere haber tenido durante el embarazo cuando discuta con L., su
pareja. Sea una u otra posibilidad, lo cierto es que este trmino cobra
para ella un sentido particular enlazado a su propia historia.
Por otro lado, durante las entrevistas N. plantea cierto enojo en
relacin a que los del Registro Civil no se informaron sobre su situacin
sino que la trataron como una mam ms entre las tantas de la Sala de
Puerperio del Hospital. Este enojo se desplaza a distintos aspectos de
su vida y es de eso de lo que va a empezar a hablar en el Consultorio
de Psicologa del pabelln de Maternidad. Es all entonces donde va a
encontrar un lugar al que concurre semanalmente para ir ponindole
palabras a aquello que siente, a lo que la hace sufrir, sentir bronca y
tristeza; aquello relacionado a la prdida del embarazo y a su vnculo con
L.; en fin, va a concurrir para hablar de aquello que la hace singular.
Desde el discurso jurdico
El ordenamiento legal argentino (a travs del Cdigo Civil)
reconoce a las personas por nacer como personas en el sentido legal
del trmino, con todos los derechos que tal condicin acarrea. Por
ende, en lo que a la ley argentina concierne, el derecho a la vida y a
la proteccin ntegra de esa vida comienza desde el momento de la
225
concepcin. Consecuentemente, en el Cdigo Penal de nuestro pas, el
aborto est contemplado dentro del ttulo Delito contra las personas,
en el captulo Delitos contra la vida.
27

E. tiene 38 aos, es multpara, cursa el 6to mes de su 8vo embarazo,
y le acabo de informar que su beb sufre de una enfermedad que implica
malformaciones incompatibles con la vida. Cama 6 de la 12 bis. Esto es lo
que dice el mdico cuando, verbalmente
28
, nos pide la interconsulta.
Le preguntamos entonces si tienen pensado interrumpir el embarazo
y dice que si fuera por l, lo hara, pero que el aborto, es ilegal y, en
consecuencia, imposible de practicar en el hospital, por lo que no
haba otra opcin que continuar el embarazo hasta su trmino. En este
contexto, en la entrevista con la paciente se trabaj principalmente, a
partir de lo que la misma iba planteando, el impacto que le provoc la
noticia que acababa de recibir y la manera en que imaginaba el tiempo
que quedaba del embarazo.
Tres semanas despus, nos informan que E. est nuevamente
internada, y prxima a que le realizaran una cesrea ya que finalmente se
ha decidido interrumpirle el embarazo. Inmediatamente preguntamos
qu fue lo que provoc el cambio de opinin de los mdicos; nos
encontramos con que en el ltimo estudio realizado habran encontrado
cierta anomala en el beb que de continuar con el embarazo- pondra
en riesgo la vida de E. Es una buena excusa para interrumpirlo, as, deja de
ser ilegal, nos dice una de las mdicas que la atiende.
Efectivamente, el art. 86 del Cdigo Penal establece que si est
en riesgo la vida de la madre, el aborto practicado por un mdico
diplomado con el consentimiento de la mujer en cinta no ser punible.
29

Entonces, volviendo a la vieta, los mdicos basndose en el discurso
jurdico vigente, plantean que el aborto no es posible, pero despus
dado el cambio de circunstancias- s lo es.
Pero qu dice E? Tanto en la primera entrevista como antes de la
27 El art. 85 contempla las sanciones al que causare un aborto con o sin el
consentimiento de la mujer, siendo ms severa la reprimenda en este segundo caso,
y an ms si el aborto estuviera seguido de la muerte de la mujer. Por su parte,
el art. 86 agrega que adems de las sanciones establecidas en el artculo anterior,
los profesionales de la salud que abusaran de su ciencia para causar el aborto,
sufrirn la inhabilitacin especial por doble tiempo que el de la condena.
28 Esta es otra de las formas en las que desde Psicologa, recibimos pedidos de
interconsultas, adems de la descrita al comienzo de este escrito.
29 En la misma lnea, el protocolo de abortos no punibles establece que la
interrupcin del embarazo en los trminos mencionados en el art. 86, no requieren
autorizacin judicial; y determina adems el procedimiento por el cual se lleva a
cabo la mencionada interrupcin.
226
inminente cesrea, manifiesta que ella es muy creyente y que, justamente
por eso, va a conservar las esperanzas de que el beb sobrevivir, a pesar
de haber entendido claramente lo que los mdicos le han explicado.
Una experiencia con su hija anterior, sostiene esta creencia: Cuando
naci mi hija estuvo mucho tiempo internada en el Hospital de Nios y los
mdicos me dijeron que no tena posibilidades de vivir, ah empec a ir a una
iglesia evangelista a la que sigo yendo- y hoy mi nena est de lo ms normal,
juega, corre, se re
En este caso en particular, la posicin de la paciente y la fe
incondicional en un Otro absoluto, dificult que la figura del psiclogo
se pudiera ubicar como otro a quien dirigirle el sufrimiento (ya que
la esperanza haca que no hubiera ninguna manifestacin del mismo),
o alguna pregunta (pues el sentido estaba cerrado, sera lo que Dios
decidiera).
30
Se le ofreci, entonces, el espacio del consultorio
psicolgico para cuando ella lo considerara necesario.
Finalmente, ni la medicina ni el discurso jurdico han contemplado
la particularidad de esta paciente. Pero, es desde all que debera
contemplarse? O sera justamente esto lo que hace a la especificidad
de la psicologa en la prctica hospitalaria?
Reflexiones finales
A lo largo de la historia, la interrupcin voluntaria del embarazo ha
sido fuerte materia de controversias por sus implicancias ticas, morales y
sociales; puesto que, tanto los defensores del derecho al aborto inducido,
como los opositores, argumentan defender un derecho humano.
Dependiendo del pas que lo contemple, es considerado un delito
penalizado en cualquier circunstancia, o un derecho de la gestante. En
algunos pases, an siendo un delito se mantiene despenalizado en ciertos
casos siempre que medie el consentimiento materno como requisito sine
qua non para una posible no punicin. En la actualidad, la legislacin
en la mayor parte del mundo contempla la despenalizacin del aborto,
siguiendo la recomendacin de la Organizacin de las Naciones Unidas.
Los ordenamientos jurdicos que despenalizan el aborto, lo hacen desde
las perspectivas de los derechos fundamentales de la mujer: a la libertad
reproductiva, a la intimidad o como derecho a la autonoma.
De esta manera, vemos que, al interior mismo del discurso jurdico
se han intentado distintos principios con la intencin de incluir aquello
que el mismo discurso, por definicin, forcluye: la dimensin subjetiva.
30 Dejamos para otro trabajo el anlisis y la reflexin acerca de la pregunta, hasta
dnde avanzar o cuestionar en el marco de una interconsulta, cuando las defensas
se presentan tan slidas?
227
Retomamos entonces la pregunta es desde este tipo de discursos,
universalizantes, que debera incluirse esta dimensin? Para pensarlo nos
valemos de las palabras de Rubistein A.:Si la prctica del psicoanlisis en
las instituciones, implica quedar confrontados a un cruce de discursos, despejarlos
es crear el espacio para que cada uno pueda operar en su especifcidad. Situar las
diferencias. No creer que todo es psicoanlisis.
31

En los dos casos presentados ha habido tanto desde el discurso mdico
como desde el discurso jurdico, un arrasamiento de la dimensin
subjetiva de los pacientes. Sin embargo, creemos que no es al interior de
estos discursos donde es posible encontrar algo de la singularidad sino
que esto hace a la especificidad de nuestra funcin como psiclogas. Ah
donde el discurso amo es totalizante y homogeneiza algo tan particular
como es la maternidad para cada mujer definiendo, por ejemplo,
qu es ser una buena madre- nuestra tarea apunta a que emerja un
sujeto que vive una experiencia de manera particular. En N. intentamos
hacerlo ofrecindole un espacio donde, en principio, pueda desplegar la
bronca que le generaba sentirse acusada de haber provocado la prdida
del embarazo por distintos representantes del orden mdico. En el otro
caso, en la entrevista con E., se apunt a darle un lugar donde pudiera
subjetivar el impacto que le provoc la noticia que acababa de recibir y
la manera en que imaginaba el tiempo que quedaba del embarazo.
Recortamos entonces, la dimensin subjetiva, como lo propio del
discurso psi en el hospital cuando se elige trabajar desde una perspectiva
psicoanaltica. Sabemos que esta no es una afirmacin novedosa, pero
creemos que es algo que a la hora de realizar una interconsulta y en
nuestro caso, tratndose de los primeros encuentros con la clnica- es
necesario repensar cada vez. En el tema en cuestin, el aborto, esto
resulta an ms evidente, ya que la legislacin vigente no contempla
la voluntad de la mujer embarazada de interrumpir su embarazo como
una posibilidad no punible. De ah, la pregunta que dejamos planteada:
cmo operar desde el discurso psi cuando el arrasamiento que formaliza
la ley de la dimensin subjetiva es tal?
mercedeskopelovich@gmail.com
Bibliografa
Cdigo Civil de la Rep blica Argentina. Tt. III-De las Personas por nacer.
Art. 63.
Cdigo Penal de la Repblica Argentina . Libro segundo. De los Delitos
contra las personas. Cp I, Delitos contra la vida. Art. 85
31 Rubistein A Un acercamiento a la experiencia. Pag. 17.
228
Rubistein A. (2004) Un acercamiento a la experiencia. Prctica y Transmisin del
psicoanlisis. La prctica del psicoanlisis en el hospital en Adriana Rubistein
(comp.). Grama, Buenos Aires, Argentina.
Rubistein, A . (2004) Un acercamiento a la experiencia. Prctica y Transmisin del
psicoanlisis. Por qu un analista? En Adriana Rubistein (Comp.). Grama Buenos
Aires, Argentina. Pg. 19-23.
Un aporte para repensar la interconsulta
Fabricio Carballo Pozzo Ardizzi
Residente de 4 ao de Psicologa. HIGA Dr. Jos Penna, Baha Blanca.
Cada cual llama barbarie a lo que no corresponde con su uso
(Montaigne)
Ser psiclogo o psicoanalista en un hospital es ser llamado a jugar
de visitante o por lo menos es lo que se deja entrever en los textos
consultados sobre interconsulta. Definamos la interconsulta: La
interconsulta como fgura medica es el momento de la conversacin entre
profesionales en relacin a una difcultad clnica, conversacin que en todos los
casos implica la responsabilidad de una toma de decisin
32
.
En esta cita podemos ubicar claramente que la interconsulta es una
figura mdica, pensada desde la lgica y la tica mdica y su subyacente
juramento hipocrtico. O sea pensada para el bien del paciente.
Aparece pues la interconsulta cuando el bien del paciente no puede
ser alcanzado por los medios que le son propios al mdico solicitante.
Este punto es destacado hasta el hartazgo en todos los textos consultados
sobre interconsulta. Si esta u otra interferencia de la subjetividad, hace
desfallecer al mdico de su necesaria identifcacin con el saber
33
O
Volviendo sobre lo que promueve el pedido de interconsulta, entiendo que este
se produce cuando, entre la demanda de curacin del paciente, el deseo de curar
del mdico y la vuelta de esa demanda sobre el propio sujeto bajo la forma de un
dejte curar, aparece una fractura
34

32 Lapalma Oscar y Zamorano Silvia (2001) El trabajo de Interconsulta:
Un punto de partida. Revista Psicoanlisis y Hospital Nro. 14.ed. Paidos 2001
resaltado mo
33 Neubirger Roberto (2001). Transferencia e Interconsulta Revista
Psicoanlisis y Hospital Nro. 14. .ed. Paidos 2001, op. Cit.
34 Gamsie, Silvina La interconsulta una prctica del malestar Sem. Psiconet
229
Si bien una parte de la demanda de IC responde a este tipo de planteos
otro gran numero son pedidos legtimos, o inclusive no responden a la
demanda del mdico, sino a la del paciente.
Podra pensarse, siguiendo el juramento hipocrtico (No operar
a nadie por clculos, dejando el camino a los que trabajan en esa prctica)
que cuando el medico encuentra algo de aquello donde reconoce su
ignorancia consulta o llama a un especialista.
Una primera tarea del interconsultor anterior quizs a hacer una
lectura de la demanda es aceptar la interconsulta. Somos consultados
en tanto especialistas de algo que el medico no tiene porque conocer.
Este no conocer esta relacionado con la llamada falla epistemosomtica.
Pero tambin esta relacionado con la aceptacin de las limitaciones (no
fallas) de su discurso al modo de la castracin. Castracin que tambin
opera en nosotros y debera operar en nuestro discurso.
En Psicoanlisis y medicina Lacan puntualizaba que Al hablar de la
posicin que puede tomar el psicoanalista, actualmente es la nica desde donde
el medico puede mantener la originalidad de siempre de su posicin, es decir, la
de aquel que tiene que responder a una demanda de saber, aunque solo pueda
hacerlo llevando al sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite
para presentar su demanda
35
Es entonces en la significacin de la demanda donde se ejerce la
funcin mdica y donde tambin se introduce la operacin que fundara
un tratamiento psicoanaltico.
Sabemos que la demanda no es el deseo, y sabemos tambin que en
la interconsulta la demanda no es del paciente, sino de un medico. Lo
que nos obliga a hacer una lectura multidimensional (para llamarla de
alguna manera) de la demanda, teniendo en cuenta todos los actores.
Segunda intervencin del interconsultor. Hacer una lectura de esa
demanda de saber.
Esto nos trae varios problemas de tipo tcnico Silvina Gamsie
habla de dispositivos no estrictamente analticos refirindose a aquellos
no basados especficamente en la asociacin libre y la interpretacin.
Lo que plantea el problema de los lmites, las fronteras y la interdisciplina
Cundo una intervencin es psicoanaltica? Y Qu es lo particular de
esta disciplina?
Como respuesta sale a la luz el tema de la transferencia, tal como lo
seala Lacan:Al comienzo del psicoanlisis esta la transferencia
36
. El tema de
la transferencia en la interconsulta es un tema que ha dado que hablar
35 Lacan Jacques. (1966) Psicoanlisis y Medicina - en - Intervenciones y textos
1 Ed. Manantial Bs. As. (op. Cit)
36 Lacan Jacques. (1987) Proposicin del 9 de Octubre de 1967 en
Momentos cruciales de la experiencia analtica Ed. Manantial Bs As.
230
y se nos aconseja en tanto interconsultores que si en lugar de interrogar
el malestar que motiva la demanda a interconsulta, aceptamos su transferencia,
el no poder darle una respuesta mnimamente satisfactoria, nos har pasibles de
una probable acusacin de inefcacia. Ya que al pretender hacernos cargo de la
imposibilidad, corremos mas bien el riesgo de ser identifcados con la impotencia
37
Es en este punto donde deseo introducir mi pregunta y abrir la discusin
ya que al aceptar la interconsulta estamos aceptando implcitamente dar
una respuesta, aunque sea al modo de una semiologa psiquiatrita poco
comprometedora. En la prctica llenamos las historias clnicas.
En tanto emisores de un mensaje podemos slo hacernos cargo
de lo que queremos decir, sin tener ninguna certeza de lo que se va a
interpretar. Sobre todo si el cdigo que estamos manejando no es el
mismo que el de nuestros destinatarios. En otros trminos: si el discurso
del psicoanlisis se basa en aquello que la medicina deja por fuera y sta
ltima representa un otro discurso, es imposible que haya un mnimo de
comunicacin o entendimiento o encuentro entre ambas disciplinas.
Este mal entendido sistemtico nos lleva a pensar nuestra prctica
mas all de la especificidad de la misma. A dnde quiero llegar con
todo esto?
A que a veces aquello que tiene efecto no es aquello que nosotros
suponemos lo tiene y viceversa.
El interconsultor puede tener todas las intenciones de no aceptar la
transferencia
38
lo que puede manifestarse como un no tiene criterios
para comenzar un tratamiento o puede continuar con entrevistas
psicolgicas o evaluando pero el equipo medico puede leer otra cosa,
puede leer en nuestra apuesta a la verdad del sujeto una respuesta
afirmativa a su pregunta de si era o no psicolgico.
Finalmente tenemos un mdico que confirma su hiptesis, un
paciente en tratamiento psicolgico y un practicante del psicoanlisis
haciendo una apuesta.
Mi hiptesis es que, aunque sea en los hospitales, el psicoanlisis en
tanto discurso es incorporado al discurso medico y a su tcnica, a veces
muy a pesar de nuestros deseos, intenciones o intervenciones, y que
esta funcin (de fagocitosis) es la que opera en la interconsulta medico-
psicolgica. Para defender esta hiptesis me basar principalmente en
las investigaciones de Claude Levi Strauss especialmente las publicadas
en Antropologa Estructural I e Historia de lince. El autor se pregunta
37 Gamsie Silvina. (2001) Responsabilidad e interconsulta. Revista
Psicoanlisis y Hospital Nro. 14. .ed. Paids 2001 op. cit
38 Aunque me gustara creer que si lo hace no es por temor a ocupar un lugar de impotencia, sino por
un requerimiento tcnico de la teora analtica.
231
qu es lo que hace eficaz ciertas prcticas mgicas. A lo que responder
que es la eficacia simblica, y se encarga tambin de distinguir que esta
eficacia no es simple sugestin, sino que es parte de la estructura de
los fenmenos humanos y que esta confianza en la funcin simblica es
un paso previo para su accionar, tal como marca Lacan con respecto al
sujeto supuesto al saber, que permite el despliegue de la transferencia.
En el hechicero y su magia Levi- Strauss relata el caso de un joven
indgena acusado de hechicero, la pena para ese crimen era la muerte,
el joven trata de persuadir a sus jueces de que no es un hechicero. Al ver
que esta defensa no lo conduca a nada, decide cambiarla y explica que
afirmativamente l es un hechicero y luego de un gran rodeo da pruebas
de su magia. De este modo logra salvarse de la sentencia, en palabras de
Levi Strauss Los jueces no esperan que el acusado impugne una tesis, y menos
aun que refute hechos; le solicitan que corrobore un sistema del cual solamente
poseen un fragmento, y cuya totalidad quieren que el acusado reconstruya de una
manera apropiada. Antes que reprimir un crimen, los jueces buscan atestiguar la
realidad del sistema que lo ha hecho posible
39
.
Comparandolo con la situacin que nos compete, podramos decir
que los mdicos al solicitar una IC, lo que piden es que corroboremos su
sistema de significacin, su mito, su ciencia, su saber y que aportemos
aquello que ellos slo conocen en parte Poseen un fragmento . Todo
esto porque: Solamente la historia de la funcin simblica permitira dar
cuenta de esta condicin intelectual del hombre: que el universo no signifca jams
lo bastante, y que el pensamiento dispone siempre de un exceso de signifcaciones
para la cantidad de objetos a los que pueden adherirlas. Desgarrado entre estos
dos sistemas de referencias, el del signifcante y el del signifcado, el hombre
solicita del pensamiento mgico un nuevo sistema de referencia en cuyo ceno
pueden integrarse datos hasta entonces contradictorios. (op cit)
En la eficacia simblica nuestro autor se encarga explcitamente
de hacer la comparacin entre las curas Chamansticas y la tcnica
psicoanaltica, comparacin que no abordaremos aqu. Pero agrega que el
inconsciente se reduce a un termino por el cual designamos una funcin: la funcin
simblica, especfcamente humana, sin duda pero que en todos los hombres se ejerce
segn las mismas leyes; que se reduce, de hecho, al conjunto de estas leyes
40
.
Estas leyes, que desde el psicoanlisis podramos pensar como la
metfora y la metonimia o condensacin y desplazamiento, mecanismos
por excelencia del inconsciente, Levi Strauss se encarga de estudiarlas
a fondo en su articulo La estructura de los mitos. En dicho texto el
autor destaca el carcter por un lado inmutable y repetitivo de los mitos
39 C. Levi strauss Antropologa Estructural OP. Cit. destacado mo
40 Op cit
232
y por el otro su dinamismo, explica que los mitos sirven para resolver
contradicciones observables o lgicas o para unir opuestos, como el
cielo y la tierra en la historia de lince.
Si tomamos el discurso cientfico y mas especficamente el mdico
como un mito y leemos esta cita quizs nos de una pauta de lo que sucede
en las IC, desde la perspectiva de la cual la estamos analizando. La lgica
del pensamiento mtico nos ha parecido tan exigente como aquella sobre la cual
reposa el pensamiento positivo y, en el fondo, poco diferente, porque la diferencia
no consiste tanto en la cualidad de las operaciones intelectuales, cuanto en la
naturaleza de las cosas sobre las que dichas operaciones recaen. Los tecnlogos, en
su dominio, se han dado cuenta de esto hace mucho tiempo: un hacha de hierro no
es superior a un hacha de piedra porque este mejor hecha que la otra. Ambas estas
igualmente bien hechas, pero el hierro no es la misma cosa que la piedra. Tal vez un
da descubramos que en el pensamiento mtico y en el pensamiento cientfco opera
la misma lgica, y que el hombre ha pensado siempre bien. El progreso. No habra
tenido como escenario la conciencia sino el mundo.
41
Si tomamos este punto de vista vemos que para el gran mito cientificista,
en el cual se inscribe la medicina, el psicoanlisis opera como una forma
de explicar esa oposicin incomprensible y antigua entre cuerpo y alma,
rex extensa y res cogitans etc. Falla epistemosomtica de la disciplina que
olvida la dimensin de goce y que no podra conocerla.
Esta utilizacin del discurso analtico por parte del medico o para
decirlo al revs sin que cambie su valor esta operacin de lo simblico en
la estructura de la institucin hospitalaria se vuelve mas comprensible
si consideramos una ltima caracterstica del pensamiento mtico,
destacada por Levi straus en Historia de lince; a saber su capacidad de
tomar nuevos elementos para integrarlos en su sistema.
facarballo@hotmail.com
Bibliografa

Lacan Jacques . (1987) Proposicin del 9 de Octubre de 1967 en
Momentos cruciales de la experiencia analtica Ed. Manantial Bs As.
Lacan Jacques. (1966) Psicoanlisis y Medicina - en - Intervenciones y textos
1 Ed. Manantial Bs. As.
Lapalma Oscar y Zamorano Silvia (2001) El trabajo de Interconsulta: Un
punto de partida. Revista Psicoanlisis y Hospital Nro. 14.ed. Paidos 2001
Neubirger Roberto (2001) . Transferencia e Interconsulta Revista
41 op cit
233
Psicoanlisis y Hospital Nro. 14. .ed. Paidos 2001
Ferioli Daniel. (2001) Transferencias, instituciones y transdisciplina Revista
Psicoanlisis y Hospital Nro. 14. .ed. Paidos 2001
Puj Mario . (2001) Psicoanlisis y medicina, una articulacin necesaria
Revista Psicoanlisis y Hospital Nro. 14. .ed. Paidos 2001
Glasman Claudio . (2001) Notas sobre el psicoanlisis y la medicina en
apuros. Revista Psicoanlisis y Hospital Nro. 14 .ed. Paidos 2001
Gamsie Silvina. (2001) Responsabilidad e interconsulta. Revista Psicoanlisis
y Hospital Nro. 14. .ed. Paids 2001
Larsen Daniel . (2001) el fenmeno psicosomtico en la clnica psicoanaltica
Revista Psicoanlisis y Hospital Nro. 14. .ed. Paidos 2001
Claude Lvi Strauss 1977: Antropologa estructural - Ed. Universitaria de
Buenos aires. 1980
Claude Lvi Strauss 1992: Historia de Lince Ed. Anagrama -Barcelona
Espaa. 1992
El saber hacer del psiclogo en la
interconsulta, cada vez
Lic. Mercedes Kopelovich
Residente de 1 ao de Psicologa. HIGA Gral. San Martn, La Plata.
La perspectiva del psicoanlisis aplicado a la teraputica que
considera al psicoanlisis puro en su causa y su horizonte, indica la
posibilidad de elegir tcticas y estrategias que se impongan en casa caso.
() para el psicoanlisis aplicado no hay contraindicaciones.
42
libre siempre del momento y del nmero de mis intervenciones,
hasta el punto de que parece que la regla haya sido ordenada toda ella
para no estorbarme en nada mi quehacer de ejecutante
43
42 Ricardo Seldes. La urgencia Subjetiva. Un nuevo Tiempo (2006). En La
urgencia generalizada. La prctica en el hospital. Guillermo Belaga (comp.) Buenos
Aires, Gramma Ediciones. 2da edicin. P. 39.
43 Lacan, J. (1958) La direccin de la cura y los principio de su poder, en Escritos
2, Siglo veintiuno editores, sa. Bs. As. 1991. P. 568.
Es con estas palabras que Lacan sita la tctica.
234
La idea de este trabajo es presentar una situacin clnica que aporte
algunos elementos para pensar los siguientes interrogantes: A qu
lugar es convocado el psiclogo en la interconsulta?, y derivado del
anterior, cmo es posible maniobrar desde all si se elige trabajar desde
una perspectiva psicoanaltica?
Una interconsulta llega al consultorio psicolgico de la Maternidad
del HIGA Gral. San Martn. Una partera la trae por escrito mientras
dice Es un FM (abreviatura frecuente en las Salas de la maternidad que
alude a feto muerto), yo la veo bien, pero ustedes son las especialistas,
as que por favor evalenla.
Me acerco a la habitacin y conozco a Dina, de 25 aos. Lo primero
que veo es a alguien de espaldas, mirando hacia la ventana, que se vuelve
hacia m cuando escucha la puerta de la habitacin, hasta ese momento
cerrada. Me presento y le digo que pasaba para ver cmo estaba. Me
mira con los ojos llenos de lgrimas y empieza a hablar.
Cuenta que lleg de Colombia hace poco menos de un mes y que
est viviendo en la casa de una prima. Vino con su hija de 4 aos, y
estaba embarazada de un varoncito de 7 meses
44
. Ha sido internada en el
pabelln de Maternidad de este hospital ya como purpera, despus de
ser asistida de urgencia en una salita donde pari a su hijo ya sin vida.
Despliega el momento de la prdida. Comenz con dolor durante la
noche; al ser ste cada vez ms intenso e insoportable, le pidi ayuda a su
prima. Como la ambulancia no llegaba, decidieron llamar a un remise,
que las llev a la salita ms cercana. El beb muere all, antes de nacer
porque se enrosca con el cordn. Despus los llevan al hospital -a ella
y al cuerpito- no sin que antes los mdicos de la salita le preguntaran
si haba tomado algo para provocarse las contracciones; ella lo niega
rotundamente, si lo hubiese querido hacer, no iba a ser a los 7 meses,
habra sido en Colombia, durante los primeros meses del embarazo.
Al principio dice que vino a Argentina a trabajar y que su pareja
iba a venir ms adelante, pero a lo largo de la entrevista esta versin
cambia: su madre y su abuela la ayudaron a escaparse de su marido,
porque era muy cabrn y tena un carcter muy especial. Finalmente,
seala que habitualmente la maltrataba. Su prima lo llam para avisarle
lo sucedido y l dijo que Dina haba matado al beb, y que la va a matar.
A ella no se le ocurre por qu habra dicho esto.
Su prima tambin le ha contado que la mdica de la salita afirm
que si hubieran llegado antes, probablemente el beb se habra
44 Resulta llamativo que, siendo un embarazo de 7 meses, la partera lo haya
llamado FM.
235
salvado. Le pregunto si no sern demasiadas malas noticias en tan
poco tiempo; quizs le pueda decir a su prima que por ahora no
necesita escuchar ms.
Plantea que se quiere ir del hospital, que no soporta estar rodeada
de bebs. Le dijeron que probablemente tendra el alta a la maana
siguiente. Quedo en pasar a verla.

Hasta ac la primera entrevista. Me detengo para retomar el primer
interrogante planteado, A qu lugar es convocado el psiclogo en la
interconsulta? En este caso, la partera como representante del orden
mdico, dice yo la veo bien
45
, pero ustedes son las especialistas.
Podra suponerse entonces que ella, frente a un acontecimiento ante el
que normalmente una mujer debera sentirse mal -la muerte reciente
de su hijo- no ve indicios de malestar; por lo tanto algo no es normal, y
es all donde nos convoca. Otra manera de pensar este llamado, que no
contradice la anterior, sera: determinados acontecimientos afectan a
todas las personas de manera traumtica, y es en esta afectacin subjetiva
donde puede intervenir un psiclogo. Tanto una como otra posibilidad,
permiten pensar que los mdicos llaman al psiclogo en su lmite, es
decir, cuando algo excede al campo que puede ser abarcado por sus
conocimientos.
Ahora bien, qu esperan los mdicos como respuesta a su pedido? A
veces pareciera que no mucho, que el pedido es ms bien una cuestin
burocrtica o cierto resguardo a nivel judicial. Otras veces, pareciera
que nos llaman cuando una paciente les molesta, los perturba, o bien
los angustia; esperando entonces que nos ocupemos de aquello de la
subjetividad que ha emergido y que lo silenciemos?
El problema es que de vez en cuando, con nuestra respuesta, los que
molestamos somos nosotros. Lo hacemos cuando preguntamos mucho,
cuando hacemos algn pedido que contemple la particularidad del caso,
en fin, cuando no respondemos de manera automtica o burocrtica.
Para nosotros, sin embargo, este lugar tambin es incmodo.
Hasta ese momento yo no haba molestado, creo. Respond la
interconsulta por escrito sin poner demasiada informacin (secreto
profesional mediante), dando cuenta de que haba entrevistado a la
paciente y que lo seguira haciendo. Pienso que lo no burocrtico
estara, al menos hasta aqu, en la posicin enunciativa del entrevistador:
escuchando qu le pasaba a ella con lo que haba sucedido, estableciendo
cierto tiempo respecto a lo que le era posible tolerar en ese momento
45 Esto no se condice en absoluto con lo que me encuentro cuando entro a la
habitacin.
236
(en relacin a los dichos de su prima), hablando acerca de cmo estaba
atravesando la internacin.
Sigo con la situacin clnica
A la maana siguiente vuelvo a la habitacin de Dina. Abro la puerta,
veo la misma escena que el da anterior pero ahora con una compaera
de cuarto con un beb llorando en brazos. Se da vuelta y pronuncia mi
nombre mientras suspira con un notable alivio. La veo ms angustiada que
el da anterior, casi no puede hablar. Solo dice que me dejen ir, es un
martirio tener bebs alrededor, y que enloquecera si tuviera que pasar
una noche ms en el hospital. No sabe nada acerca del alta mdico,
solo le dijeron que para retirar el cuerpito necesitara hacer un pedido
formal a la polica y una vez que sta analizara el cuerpo, ella lo podra
enterrar. Sorprendida, le pregunto a qu se debe la intervencin de la
polica. Dice que no sabe. No se te ocurri preguntar? Le digo. No,
supongo que, al igual que la mdica de la salita, en este hospital deben
pensar que yo mat al beb, me responde. Le explicito que esto me
llama mucho la atencin, que voy a preguntar al respecto, y que volvera
a decirle qu haba averiguado.
Busco a la partera que la atenda ese da. No la encuentro.
Pregunto dnde puede estar y una mdica me dice que no est donde
debera. De casualidad me cruzo con la partera que el da anterior
me haba pedido la interconsulta e indago si sabe algo acerca de una
denuncia. Dice que no ha escuchado nada al respecto y me explica que
de haberla, no se tratara de una denuncia acusando a la paciente de
haber provocado el aborto, sino asentando que ha entrado un cadver
al hospital. En estos casos, los mdicos no firman el certificado de
defuncin porque no lo vieron morir, sino que dejan constancia de la
entrada del cuerpo, me dice.
Vuelvo a buscar a la partera encargada de la paciente durante ese
da; finalmente la encuentro. Vemos juntas la historia clnica y leemos
la denuncia; efectivamente no se trataba de una acusacin. Le explicito
que necesitaba entender esto para poder explicrselo a la paciente
46
.
Le pregunto adems acerca del alta. Me dice que estn esperando unos
resultados de laboratorio que no sabe si van a llegar antes del horario
en que se dan las altas mdicas. Le explico la particularidad del caso
y le sealo la necesidad de hacer lo posible para que la finalizacin de
la internacin sea pronto. Una mdica que est all sugiere que, como
esta partera estaba de guardia, podra firmarle el alta a cualquier hora.
46 Me pregunto si explicarle esto a la paciente sera parte de mi funcin en la
interconsulta o quizs sea la de algn otro profesional
237
La partera asiente. Antes de retirarme, me preguntan si me puedo
contactar con trabajo social para que le expliquen cmo hacer con esto
de la denuncia y con el entierro del beb. Les digo que yo me encargo
y me voy
47
.
Entro a la habitacin y le explico las dos cuestiones que haban
quedado pendientes: cundo el alta y qu era esa denuncia. Otra vez
el gesto de alivio y el agradecimiento. Le recuerdo la existencia del
consultorio psicolgico y la disponibilidad del mismo cuando ella lo
crea necesario. Me despido.
Llamo a trabajo social y les explico la situacin. Me dicen que ellos no
se ocupan de este tipo de casos porque el beb no falleci en el hospital,
que de explicarle a la paciente los pasos a seguir, se encargarn en Secretara
y en la Polica. Les insisto acerca de si no creen conveniente acercarse a
explicrselo ellos mismos. Vuelven a decirme, muy amablemente, que no
lo consideran necesario. Les agradezco y me despido.
Ahora s parece que mi intervencin empezaba a ser molesta: con
mis preguntas se hace evidente que la partera no est donde debera,
pido explicaciones sobre la denuncia en cuestin, hago que revisemos
lo que figura en la historia clnica, convoco a intervenir a trabajo social
e insisto sin obtener el resultado que esperaba.
Estos movimientos, adems de resultar molestos para algunos
actores de la institucin, permiten pensar el segundo interrogante
planteado, cmo maniobrar desde el lugar al que nos convocan
si pretendemos trabajar desde el psicoanlisis? Me pregunto esto
porque la maniobra en este caso implic construir un saber hacer
no solo respecto al padecimiento de la paciente, sino tambin en
relacin a las parteras tratantes, a las trabajadoras sociales, y a los
requisitos legales que enmarcan el ingreso de pacientes a un hospital
pblico. Es decir, no fueron lo que tradicionalmente se piensa
como intervenciones psicoanalticas. No se tratara entonces de
psicoanlisis? Si lo pensamos an como psicoanlisis, en qu punto
estara su especificidad en el hospital?, diferira esta especificidad
de la de un tratamiento psicoanaltico tradicional?, y finalmente,
hasta dnde deberamos intervenir o cules seran los lmites de
nuestras intervenciones en la interconsulta si creemos que es posible
y decidimos trabajar desde el psicoanlisis?
Por qu psicoanlisis?
Les dije que el psicoanlisis se inici como una terapia, pero no quise recomendarlo al
inters de ustedes en calidad de tal, sino por su contenido de verdad, por las informaciones
47 Insiste aqu la pregunta sobre los lmites de mi funcin.
238
que nos brinda sobre lo que toca ms de cerca al hombre: su propio ser; tambin, por los nexos
que descubre entre los ms diferentes quehaceres humanos.
48
A partir de la cita anterior, vemos que es el mismo Freud quien propone
la extensin de los hallazgos del psicoanlisis a otros campos de saber y a
sus conexiones con ellos. Es posible inferir de aqu entonces, lo que ms
tarde se nominar como psicoanlisis aplicado.
49

Que un psicoanalista en la institucin pueda abrir un espacio a la
dimensin subjetiva, abolida por los permanentes intentos de objetivacin,
dando cabida a una demanda de saber, y con ello al deseo, toma entonces todo
su valor y legitima su presencia all.
50
Puede no haber discurso analtico
pero s habr analista en tanto hay algo de su deseo all operando en la
produccin de un sujeto.
Ins Sotelo (2005) afirma que la presencia del psicoanlisis en una
institucin est justificada por la eficacia, es decir, por tener la capacidad de
producir efectos. Pregunto entonces, cmo se puede pensar el gesto y el
suspiro de alivio de Dina cada vez que entraba la psicloga en su habitacin
sino como el efecto de que alguien est all, presente, dirigindose a ella
como a una persona singular que vive la experiencia de la muerte de su
hijo de una manera nica?
En esta interconsulta, como en cada intercosulta, se trat de una
invencin a partir de lo que se presenta y, fundamentalmente, de lo que se
escucha. Quizs se trate de un saber hacer con la incomodidad de la que
hablaba unos prrafos ms arriba, y quizs no sea sin esa incomodidad que
un analista atraviesa una situacin de interconsulta.
Dije analista y no psiclogo o psicloga. A lo largo de este trabajo he
alternado, no sin dudarlo cada vez, entre uno y otro trmino, an sabiendo
que no son equivalentes. Los pedidos de interconsulta recibidos a diario se
dirigen a una psicloga pero desde dnde estoy contestndolos? Creo que
este escrito es un ensayo de responder a esta pregunta.
48 Freud (1933 [1932]), Nuevas Conferencias de Introduccin al psicoanlisis.
Conferencia 34. Tomo XXII, Buenos Aires, Amorrortu Editores.
49 No es mi intencin meterme aqu con la discusin psicoanlisis puro y
aplicado por s misma, sino que me sirvo de tal distincin para pensar la lgica
de aquellas intervenciones que en un primer momento no parecen estrictamente
psicoanalticas. De hecho, el peso la diferenciacin entre psicoanlisis puro
y aplicado, es secundario respecto de la oposicin principal de ambos con la
psicoterapia.
50 Adriana Rubinstein La prctica del psicoanlisis en el hospital. P. 29.
239
Bibliografa
Adriana Rubistein (2003) Los modos de aplicacin del psicoanlisis. En
Revista Virtualia. Abril/mayo de 2003.
Adriana Rubistein (2004) La prctica del psicoanlisis en el hospital en
Adriana Rubistein (comp.) Un acercamiento a la experiencia. Prctica y Transmisin del
psicoanlisis, Grama, Buenos Aires, Argentina, 2004.
Sigmund Freud (1933 [1932]). Nuevas Conferencias de Introduccin al
Psicoanlisis. Conferencia 34. Tomo XXII Buenos Aires, Amorrortu Editores.
Ins Sotelo (2005) Qu justifica un psicoanlisis en la institucin? En Sotelo
(Comp.) Tiempos de urgencia. Estrategias del sujeto, estrategias del analista. Buenos
Aires: JCE Ediciones, 2005.
Ricardo Seldes (2006). La urgencia Subjetiva, un nuevo tiempo. En La
urgencia generalizada. La prctica en el hospital. Guillermo Belaga (comp.) Buenos
Aires, Gramma Ediciones. 2da edicin.
Jaques Lacan. (1958) La direccin de la cura y los principio de su poder, en
Escritos 2, Siglo veintiuno editores, sa. Bs. As. 1991. Pp. 565-625
Interdisciplina
243
La interconsulta en el H.I.G.A. R. Rossi
de La Plata
Dr. Mariano Dramis, Dra. Julia Barrenengoa (1 ao),
Dr. Diego Giannandrea, Dra. Luca Saldao (2 ao), Dr.
Santiago Primerano (3 ao), Dr. Ernesto Scorians (4 ao),
Dr. Rodrigo Campoamor (Jefe de Residentes).
Residencia de Psiquiatra del H.I.G.A. R. Rossi, La Plata.

Objetivos
1. Definir la cantidad de interconsultas, las caractersticas de la
poblacin asistida, los diagnsticos efectuados, los servicios involucrados
y el tiempo de resolucin de las mismas, en un perodo de seis meses.
2. Transmitir la metodologa de trabajo del Departamento de
Interconsulta del Servicio de Psiquiatra y Psicologa del HIGA R. Rossi
de La Plata.
Introduccin
En este trabajo descriptivo se expondrn los datos recopilados por el
rea de Interconsulta del Servicio de Psiquiatra y Psicologa del HIGA
R. Rossi de La Plata, durante los meses de enero a junio de 2010.
A travs del anlisis se detallarn los servicios solicitantes, el tipo
de poblacin asistida y los diagnsticos realizados, as como tambin
otros parmetros de funcionamiento del rea, como la duracin de
las interconsultas.
El rea de Interconsulta de nuestro Hospital est compuesta por
un equipo, que consta de un psiquiatra y un psiclogo de planta,
cuatro residentes de psiquiatra y dos de psicologa. ste se encarga
de responder a las demandas del sector de internacin y de la
guardia de clnica mdica. Diariamente se realiza una reunin con
el comentario de cada caso en evolucin, con dinmica similar a un
pasaje de sala.
Ante un pedido de interconsulta, que se realiza va telefnica, oral
o escrita, se determina cules integrantes del equipo realizarn el
relevamiento de las mismas, priorizndose el trabajo interdisciplinario
dentro del equipo. El relevamiento consiste en dialogar con el mdico
solicitante para obtener mayor informacin y delimitar las inquietudes.
Si la interconsulta se considera pertinente, se realiza la entrevista al
paciente y si es necesario a familiares.
Luego de la primera entrevista se confecciona un informe, donde
se plasma un examen psquico actual, el diagnstico presuntivo y las
244
medidas (farmacolgicas y/o no farmacolgicas) que se consideran
pertinentes para cada paciente en particular. Al da siguiente el
profesional interviniente comenta al resto del equipo cmo se encuentra
el paciente y se deciden los pasos a seguir. Cabe aclarar, que en los casos
que amerita urgencia se trata de resolver el mismo da que se solicit
la interconsulta.
La interconsulta en psiquiatra tiene sus orgenes alrededor de
1930, ao durante el cual en Europa y Estados Unidos se organizan
los primeros servicios en hospitales generales universitarios. Dos
de los principales pioneros fueron: George Henry y Helen Dunbar
(discpulos de Adolf Meyer); en su trabajo ms importante Henry
destaca que la funcin de la interconsulta psiquitrica en el hospital
general debe ser dar apoyo en el cuidado de pacientes orgnicos con
patologa psiquitrica comrbida y para ensear aspectos psiquitricos
de la medicina. Helen Dunbar (pionera de la psicosomtica), establece
la necesidad de la investigacin clnica en el terreno presente entre la
medicina y la psiquiatra, adems de ofrecer la consulta a los colegas
en los hospitales generales.
Billings en 1939 formula los objetivos generales de la psiquiatra
de consulta: realizar las interconsultas; sensibilizar a los estudiantes
y mdicos sobre los aspectos psicosociales de la prctica mdica;
desarrollar una investigacin en un terreno comn entre la medicina y
la psiquiatra. Fue el primero en utilizar el trmino liaison.
Luego de un perodo de poco crecimiento en el tema, hacia la dcada
de 1960 se fueron desarrollando diferentes modelos de intervencin
desde la interconsulta: orientadas al paciente, a la enfermedad, al
procedimiento mdico, a la situacin de crisis, a la relacin con el
personal sanitario, etc.
En la dcada de 1980 el Instituto de Salud Mental de EEUU incentiva
los trabajos de investigacin en esta rea. El crecimiento de la interconsulta
contina, apareciendo gran cantidad de material bibliogrfico, dedicando
particular inters al SIDA, el trasplante de rganos, la psicoinmunologa,
etc. Actualmente es considerada una sub-especialidad dentro de la
psiquiatra, requiriendo una formacin adecuada.
Material y mtodos
Los datos fueron obtenidos del anlisis estadstico de los registros
diarios de los pacientes asistidos durante el perodo comprendido
entre los meses de enero y junio de 2010. Las variables incluidas en la
exposicin fueron: sexo y edad de los pacientes, servicio solicitante,
diagnstico psicopatolgico y duracin de la interconsulta.
245
Resultados
Se contabilizaron un total de 141 interconsultas en el perodo de
enero a junio de 2010, con un promedio de 23,5 por mes.
Se encontr que el 54,6% de los pacientes eran de sexo masculino.
La edad promedio fue de 42,8 aos para los hombres y de 49,9 para
las mujeres.
Con respecto a la distribucin por edades se encontr una curva
bimodal con picos de incidencia entre los 26 y 30 aos y otro mayor
entre los 46 y 50 aos (Ver grfico 1, en Anexo). En ambos predomin
el servicio de Clnica Mdica, y en el segundo tambin aport el servicio
de Cardiologa (restringido casi con exclusividad a ese grupo etario).
El tiempo de duracin de las interconsultas se encuentra en la tabla
1 (ver Anexo), donde se desprende que la mayora (28%) corresponden
a 1 da. Esto se correlaciona con la importante demanda por parte de la
Guardia Clnica, que en el 69% de las veces se resuelven en el mismo
da. Esto tiene que ver con el motivo del pedido, lo que se explicar
ms adelante.
Las interconsultas que figuran como no evaluadas representan
las que el paciente se dio a la fuga, o ms frecuentemente, porque
al realizar el relevamiento con el mdico tratante se decidi que no
ameritaba la consulta.
La distribucin por servicios solicitantes se representa en el grfico
2 (ver Anexo), donde se muestra cmo la mitad de las interconsultas
fueron pedidas por los servicios de Clnica Mdica (29%) y de Guardia
(20%), continuando muy por debajo Ciruga (9%), Traumatologa (7%)
y Terapia Intensiva (6%).
En el anlisis individual se destacan algunas particularidades.
La demanda de la Guardia Clnica se caracteriza por un gran
predominio de jvenes, siendo en la mitad de los casos menores de
30 aos. Esto se asocia directamente con los motivos ms usuales de
nuestra intervencin, que son las conductas parasuicidas (58% de las
consultas de Guardia).
Ya que nuestro hospital no dispone de internacin psiquitrica, en
dichos casos, luego de una cuidadosa evaluacin y cuando la situacin lo
permite, se otorga el alta con derivacin a consultorios externos o salas
perifricas de atencin. En cambio, cuando el contexto no es favorable,
se deriva para internacin en centro especializado, dependiendo este
ltimo de si el paciente posee obra social o no.
El servicio de Cardiologa posee un perfil caracterstico de
pacientes. Si bien no solicita nuestra intervencin a menudo, cuando lo
hace es para una evaluacin prequirrgica que necesitan por protocolo,
246
correspondiendo casi siempre a hombres de 46 a 50 aos de edad.
En cuanto a los diagnsticos efectuados (Ver grfico 3, en Anexo),
se ubican en primer lugar los pacientes que no cumplieron con criterios
para el diagnstico de algn cuadro psiquitrico. En segundo lugar se
ubican las conductas parasuicidas, seguidas de delirium y sndrome de
dependencia a mltiples sustancias. Cabe destacar que este ltimo, junto
con el alcoholismo, se encuentran generalmente como comorbilidad,
no teniendo a veces relacin directa con el motivo del pedido.
Fue significativo el porcentaje de interconsultas de las que no se tenan
datos, figurando an as dentro del total para cada variable estudiada.
Discusin
-Teniendo en cuenta que, mayoritariamente, el equipo de
interconsulta realiza las solicitudes en forma interdisciplinaria
(psiclogo y psiquiatra), son adecuadas sus respuestas a las demandas
del Hospital?
-Nos llama la atencin que en un alto porcentaje de pacientes no
se obtenga un diagnstico psiquitrico. Registros poco confiables y/o
poca especificidad en las solicitudes al servicio?
-Sera necesario que el servicio de Salud Mental implemente
diferentes modalidades de psicoeducacin, observando que el ms alto
porcentaje de solicitudes las ha hecho el servicio de Clnica Mdica y
que uno de los principales diagnsticos realizados es el Delirium?
-Un hecho que se repite y representa una gran falencia para el anlisis
de datos, es la gran cantidad de informacin que no se registr, por
lo que creemos sera conveniente implementar el uso de una planilla
estructurada para obtener mayores datos, los cuales favoreceran el
trabajo en nuestro servicio como as tambin investigaciones futuras.

luciasald@hotmail.com
Bibliografa
Barrenechea, Rafael (1995): Interconsultas y Enlace en Psiquiatra, en
Boletn Escuela de Medicina, Pontfica Universidad Catlica de Chile, Vol. 24 n. 2.
Ferrari Hctor y otros (1971): La interconsulta mdico-psicolgica en el marco
hospitalario, Ed. Nueva Visin, Bs. As.
247
Comentarios sobre rotacin por
el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo
de Barcelona

Dr. Ernesto Mario Scorians
Residente de 4 ao de Psiquiatra. H.I.G.A. R. Rossi, La Plata.
Introduccin: La razn para realizar el presente trabajo parte del
deseo de poder plasmar y transmitir mi experiencia laboral y acadmica
en la rotacin que llev a cabo en el Hospital de la Santa Cruz y San
Pablo de Barcelona, Espaa. La misma tuvo una duracin de 4 meses y
fue realizada en el contexto del Programa de la Residencia de Psiquiatra
del Ministerio de Salud la Provincia de Buenos Aires.
El Sistema de Salud Cataln: A partir de la dcada del 80 se
inici en Catalua un proceso de reforma de salud mental, el nuevo
paradigma pretendi una atencin en salud mental inserta en la
comunidad que procuraba sostener y tratar al enfermo, incluso al
ms grave, en redes de recursos sanitarios y socio-comunitarios
interconectados. Sosteniendo que la enfermedad mental puede ser
tratada y rehabilitada como cualquier otra enfermedad, sin necesidad
de mantener y tratar a las personas afectas en lugares de exclusin. En
este movimiento se crearon los Centros de atencin primaria en salud
mental (CAPS), centros de da y hospitales de da. En 1990 se realiza
el traspaso de competencias de las diputaciones al gobierno cataln,
a la Generalitat. Se crean el Servei Catal de Salut y el Pla de Salut
mental. Este Pla defiende lo que se llam el modelo mixto: ya no provee
los recursos como acostumbra el sistema pblico de salud, sino que
tiene como finalidad la planificacin, financiacin, organizacin de los
recursos de salud mental, ya sean recursos que provengan de lo pblico
o de lo privado. Este punto es decisivo ya que se introduce un modelo
empresarial privatizador para los recursos de la sanidad pblica. Los
objetivos del plan son lograr eficacia empresarial, ahorro econmico,
etc. Y que el Servei de Salut organice los distintos recursos.
Pero en la realidad esto no se pudo lograr, ya que todava existen
gran diversidad de recursos, grandes gastos, cada vez mayores
demandas de gasto hospitalario y farmacolgico. A partir del ao 2000
se desarrollaron recursos comunitarios: pisos protegidos, residencias
sanitarias, plazas de trabajo protegido. Dentro del modelo se destaca
como problemtica central la escasez de posibilidades de reinsercin
del paciente en la comunidad, que se comprueba en todos los niveles.
248
El Hospital: Es un hospital General de alta complejidad que tiene
seis siglos de existencia. Es de tipo concertado: est gobernado por
el Patronato de la Fundacin de Gestin Sanitaria, donde hoy estn re-
presentados la Generalitat de Catalunya, el Ayuntamiento de Barcelona
y el Arzobispado de Barcelona. Su influencia se centra principalmen-
te en Barcelona y se extiende por toda Catalua. Cumple funciones
asistenciales (dispone de 71 plazas de Hospital de da, 634 camas de
hospitalizacin y 19 quirfanos), de docencia (Universidad Autnoma
de Barcelona, programa MIR de formacin de especialistas, etc.); y de
investigacin. El hospital atiende a 2 distritos de Barcelona: Gracia y
Derecha del Ensanche.
Servicio de Psiquiatra: El servicio est estructurado en tres uni-
dades diferenciadas: Psiquiatra Clnica, Unidad de Psicoterapia y Unidad de
Toxicomanas. El plantel de profesionales est constituido por 19 psiquia-
tras y 6 psiclogos. Ms los residentes de psicologa y psiquiatra.
Rotacin: La rotacin que llev a cabo tuvo una duracin de 4
meses, pude asistir a la Unidad de Psiquiatra (Sala de Agudos Sant
Jordi), y en el ltimo tiempo a la Unidad de toxicomanas. Tambin
pude seguir algunos pacientes en el dispensario (consultorios externos),
y participar de varias Interconsultas
Unidad de Psiquiatra Clnica: cuenta con 32 camas de agudos,
se llevan a cabo las consultas externas, la interconsulta hospitalaria
y dispone de urgencias propias las 24 horas. Cuenta tambin con un
Hospital de Da de 10 plazas, dedicado a Trastornos de la Conducta
Alimentaria y Trastornos Limite de la Personalidad. La orientacin es
fundamentalmente biologista y tiene especial relevancia la formacin
en psicofarmacologa.
La Unidad de psiquiatra cuenta con:
Guardia de Psiquiatra: cuenta con 2 boxes, con 2 enfermeros por turno
y con un psiquiatra de planta y residente. Los pacientes que consultan
pueden ser atendidos en forma ambulatoria, quedar hasta 24 hs en
observacin en los boxes, o ingresar en la SEC (Sala de corta estancia)
o la sala Sant Jordi (Agudos), segn estado psquico y disponibilidad de
camas.
Sala de Corta Estancia (SEC): Cuenta con 6 camas, un psiquiatra de
planta y un residente. El promedio de estada es entre 2-5 das, se tratan
los cuadros de descompensacin breves (estados de ansiedad, crisis en
249
TLP, trastornos adaptativos, etc.) o cuando no se dispone de camas
en la Sala Sant Jordi. Si los pacientes requieren un mayor ingreso, son
derivados a la Sala Sant Jordi (Agudos).
Sala Sant Jordi: es la sala de Agudos del Hospital, cuenta con 26 camas
(mixtas). Cada habitacin tiene 3 camas, se dividen las habitaciones segn
gnero. El plantel de profesionales se divide en 2 equipos, y est compuesto
por 4 psiquiatras de planta, 2 residentes de psiquiatra, un psiclogo de
planta, un residente de psicologa, los rotantes externos o de otros servicios,
un trabajador social, 4 enfermeros por turno y la secretaria.
Los pacientes que llegan a esta sala mayormente son derivados
desde la SEC. El promedio de estancia es de 20 das. La sala cuenta con
2 ambientes donde los pacientes se pueden recrear: el comedor que
tiene juegos, aparatos de gimnasia, TV; y el rea para fumar que cuenta
con algunos sillones y libros. Cuenta con 2 consultorios y una sala ms
grande con biblioteca, donde se realizan las entrevistas familiares y las
reuniones de equipo.
La mayora de los ingresos a esta sala se hace va judicial, slo en
pocos casos son consentidos por el paciente (depresivos, con rdito
secundario). Un da a la semana, concurre a la sala el Juez con un perito
psiquiatra del juzgado, a entrevistar a los ingresados y avalar la solicitud
del psiquiatra para mantener ingresado al paciente. Es notable el alivio
que muestran los pacientes cuando se enteran de esto, y el efecto que
genera en la relacin psiquiatra-paciente, los psiquiatras hacen un uso
de este recurso.
Generalmente se cita a los familiares del paciente los primeros das del
ingreso, para comentar las normas de la sala y el plan teraputico a seguir.
Disponen de 2 das de la semana a la tarde para las entrevistas familiares
Las intervenciones teraputicas son netamente farmacolgicas, casi
no se realiza psicoterapia, salvo algunas excepciones. Es usual en los
tratamientos resistentes el uso de la TEC (terapia electro-convulsiva),
incluso de la utiliza en mantenimiento de tratamientos. Ej.: hay
pacientes que realizan una sesin de TEC cada 3 semanas adems del
tratamiento farmacolgico. Las sesiones de TEC mnimas son 9, un
porcentaje relevante de pacientes deben suspender las mismas debido
a las fallas mnsicas que les genera esta terapia. Las patologas ms
usuales en que la utilizan son: depresin resistente, cicladores rpidos y
psicosis catatnicas. Slo se demanda a los psiclogos para que realicen
psicodiagnsticos en orden de ayudar al diagnstico de determinado
Trastorno de Personalidad.
El proceso que lleva al alta definitiva se realiza en etapas, segn la
evolucin clnica: al inicio se permite a los pacientes realizar salidas con
250
enfermera por el recinto del hospital (2 veces al da), luego se permite
la salida al paciente con sus familiares o solos (duracin 2-3 hs). Previo
al alta, se los autoriza a ir a su domicilio y pasar todo el da all volviendo
a cenar luego o regresando al otro da. Cada uno de estos permisos
tiene una duracin de varios das.
Los pacientes pueden ser dados de alta, o ser derivados a Centros
de Subagudos donde la estancia media es de 1,5 aos.
Unidad de Toxicomanas: dispone de 12 camas de internacin,
consultas externas y programa de mantenimiento con metadona. No
estn sectorizados, y reciben las demandas de distintos Centros de Salud
Mental. Dispone adems de un Hospital de Da propio, con 10 plazas
de estancia completa, as como 20 ms de hospitalizacin parcial. En la
actividad asistencial anual se llevan a cabo unas 950 primeras visitas en
la consulta externa.
Los ingresos en la sala slo son voluntarios, la estada en promedio
es de 2 semanas. La adiccin a mltiples txicos es la norma, siendo la
cocana la ms frecuente. Me pareci interesante la forma en que los
pacientes acceden al ingreso en la sala, debido a que es voluntario, se
debe realizar un trabajo previo de reconocimiento y problematizacin
de la adiccin cuyo efecto se ve en los pacientes ingresados. Si bien en
la patologa adictiva el reingreso es la norma, cuando se producen los
pacientes pueden dar cuenta del efecto del trabajo previo al mismo.
Rol del trabajador social en la sala de psiquiatra: Son los
encargados de tramitar las distintas derivaciones de los pacientes hacia
otros centros de salud, as cono de solicitar los recursos socio-sanitarios
necesarios para cada paciente. Cumplen un rol realmente activo en la
toma de decisin para la derivacin de los pacientes de la sala.
Recursos
Sanitarios: post ingreso cuentan con CSMA; Hospitales de da;
Subagudos; Servicios de rehabilitacin comunitaria.
Sociales: Residencia de Salud Mental: slo para enfermos mentales
autnomos fsicamente y menores de 65 aos. Dedicada a trastornos
mentales graves, T. bipolares graves, T. personalidad graves. Piso Tutelado:
lo comparten distintos enfermos mentales con tutelaje de monitores
(seguimiento de tratamiento, vinculacin social, etc.). En ambos
recursos, ya sea sanitarios o sociales, el ingreso es voluntario aunque
el paciente est legalmente incapacitado. Salvo en los casos que va la
251
justicia penal se los obliga a asistir.
Existen lo que se llama Centros Especiales de Trabajo: son empresas
o entidades pblicas que toman enfermos mentales para trabajar. Por ej.
Los jardineros del Hospital.
Seguridad Social: existen las: Pensiones Contributivas (PC): pacientes
con < 25 aos de aportes, mnimo de 5 aos; o > 25 aos de aporte,
mnimo 15 aos. Rondan los 450 euros. Pensiones no Contributivas (PNC):
Consisten en 65% de reconocimiento de grado de disminucin, son de
aproximadamente 400 euros. Dentro de stas se encuentra el Cuidado
de hijo a cargo: le pagan a las familias de bajos ingresos por su hijo,
aproximadamente 200 euros.
Reuniones mensuales de seguimiento de pacientes: Una
vez al mes se realiza una reunin con todos los efectores de salud mental
de la regin de Gracia y derecha del Ensanche, a la cual concurren de
cada centro el trabajador social y un psiquiatra. La finalidad es comentar
las dificultades de cada efector con el resto, mejorar la derivacin entre
los mismos, y comentar los casos complicados, a fin de que cada uno los
conozca y se pueda ejercer una mejor atencin hacia los mismos.
Tuve la oportunidad de asistir a estas reuniones y me parecieron muy
interesantes porque la interrelacin entre los centros era excelente y se
haca justamente un seguimiento de cerca de los pacientes ms difciles
que ms costaba incluir en el sistema de salud.
Comentarios finales: quisiera rescatar la excelente predisposicin
hacia los rotantes externos por parte de los profesionales del Servicio
de Psiquiatra del Hospital San Pablo. Desde los primeros das de
rotacin me sent integrado en las actividades, tomando un rol activo en
las reas en que particip. Creo que pude conocer una manera distinta
de concebir el sufrimiento mental, donde prevalece el respeto por la
persona y el derecho de autonoma del paciente en todos los casos.
es_scorians@hotmail.com
Bibliografa
Capell Batista-Alentom, Alfred (2001): La reforma en Salud Mental en
Catalua: el modelo cataln, en Revista Asociacin Esp. Neuropsiquiatra, vol. XXI,
n.79. Obtenido desde http://documentacion.aen.es/pdf/revista-aen/2001/
revista-79/09-la-reforma-en-salud-mental-en-cataluna-el-modelo-
catalan.pdf.
252
Diguez Porres, Mara y Fernndez Liria, Alberto (1998): La reforma
psiquitrica en Espaa: aspectos diferenciales, en Revista de administracin sanitaria,
volumen II, n.5, 1998.
Garca Gonzlez, Jos; Espino Granado, Antonio y Lara, Palma (1998):
La psiquiatra en la Espaa de fn de siglo, Editorial Daz de Santos, Madrid, 1998.
Pgina Web del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona :
http://www.santpau.es/
ANEXO. GRFICOS Y TABLAS.
Grfico 1
Distribucin por edades de la poblacin asistida. En las abscisas la
cantidad de pacientes. En las ordenadas los grupos etarios. S/D: Sin datos.
Tabla 1
Distribucin de las interconsultas segn das de duracin. S/D: Sin datos.
Duracin Cantidad
1 37
2 24
3 a 5 22
6 a 9 23
10 o + 17
No se evalu 6
S/D 12
253
Grfico 2
Distribucin segn servicios solicitantes
Grfico 3
Diagnsticos realizados
254
Lo Crnico y lo Agudo:
abordajes interdisciplinarios
en Salud Mental
Dra. Misael Blanco. Dr. Juan M. Franco Insfran. Dr. Luis
Ochoa (1 ao), Dr. Martn Saltzman. Dra. Mara Natalia
Yovan (2 ao), Dra. Mara Farengo. (Jefa de Residentes).
Residencia de Psiquiatra.
Lic. Felipe Drut. Lic. Lucila Romero (2 ao), Lic. Julia
Martin (Jefa de Residentes). Residencia de Psicologa.
Lic. Daniela Di Giamberardino (2 ao), Lic. Laura Di Paola
(3 ao), Lic. Natalia Di Marco (Jefa de Residentes). Residencia de
Trabajo Social.
H.I.G.A. Gral. San Martn. La Plata.
Introduccin
El presente trabajo tiene como objetivo problematizar los conceptos
de agudo y crnico en el campo de la salud mental, a partir del
entrecruzamiento de discursos de las diversas disciplinas intervinientes
(psicologa, psiquiatra y trabajo social), intentando trascender los criterios
que comnmente definen a estos trminos en el orden mdico en sentido
amplio. Teniendo presente la complejidad que adquieren los abordajes en
salud mental y la importancia de una visin integral de la misma, nos
proponemos incluir aspectos que exceden lo psicopatolgico.
En nuestra experiencia cotidiana, nos enfrentamos con dificultades en
la externacin de pacientes debido a la ausencia de dispositivos intermedios
y de polticas pblicas en salud mental. Intentaremos dar cuenta de estas
problemticas a partir de vietas clnicas basadas en la intervencin en la
sala de internacin del servicio de salud mental del HIGA General San
Martn y de bibliografa de las disciplinas implicadas.
Lo agudo y lo crnico en la psicopatologa
En esta primera parte intentaremos poner en tensin los conceptos
de agudos y crnicos desde la psicopatologa, y para ello tomaremos
los aportes de Henri Ey sobre las enfermedades mentales agudas, en
particular las denominadas psicosis agudas. De acuerdo al autor,
stas son una serie de estados, crisis, o accesos que caracterizan
a las enfermedades mentales paroxsticas o cclicas. Su sintomatologa
255
episdica contrasta, de modo ms o menos evidente, con el estado
habitual del paciente. Afirma: estas psicosis agudas irrumpen, por lo
general, sobre un fondo de vulnerabilidad, de descenso del umbral de
tolerancia a las condiciones patgenas. Cmo puede pensarse estas
condiciones patgenas? De conformidad con los estudios clsicos, el
autor sostiene que debe distinguirse entre las enfermedades mentales
agudas y las enfermedades mentales crnicas. Sin embargo, esto no
supone una oposicin entre las formas curables o incurables, puesto que ciertas
formas agudas son rebeldes a las teraputicas, mientras que las formas crnicas
pueden ser benefciosamente infuidas por los tratamientos. Problematizacin
de lo crnico como lo no tratable, entonces. Lo que caracteriza a las
enfermedades mentales agudas es el estar constituidas por sntomas cuya
yuxtaposicin u organizacin permiten prever su carcter transitorio. Se
trata de crisis, accesos u episodios ms o menos largos que, ciertamente,
pueden reproducirse, pero que presentan una tendencia natural a la
remisin e, incluso, a la restituto ad integrum.
Desde esta concepcin, y considerando el trabajo en la sala de agudos
de salud mental: Es slo la duracin de los sntomas lo que determina
lo crnico y lo agudo? Qu factores determinan lo psicopatolgico?
Cul es el lmite de lo agudo respecto de lo crnico en estos pacientes?
Cul sera el lmite de un tratamiento en una Sala de Agudos?
Vietas clnicas
MM de 33 aos de edad, con diagnstico mdico de Esquizofrenia
Residual, concurre espontneamente a la Guardia de Salud Mental de
nuestro Hospital, solicitando un papel que certificara que haba tenido la
locura para presentar ante alguien. Se decide su internacin debido al
marcado abandono personal, alucinaciones auditivas e ideacin delirante
poco sistematizada que moviliza su conducta con riesgo para su salud.
Se evidencia de su discurso una nula conciencia de enfermedad.
MM ha tenido 3 internaciones en este nosocomio debido a episodios
psicticos agudos. La primera de ellas fue hace 7 aos. Durante este
tiempo, ha mantenido tratamiento ambulatorio por consultorios externos
de manera discontinuada. Durante esta internacin la productividad
psictica remite rpidamente, delineando el fin de la reagudizacin
de su psicosis. Sin embargo, la situacin familiar y socioeconmica de
la paciente es compleja y entorpece el alta. Esta ltima, se encuentra
condicionada por la existencia de un referente que garantice la alianza
teraputica con la institucin fuera de la sala. MM es oriunda de la
provincia de Formosa donde reside la mayor parte de su familia. Desde
all, vino a vivir a la ciudad de La Plata con su esposo con quien tuvo
256
dos hijas. Debe destacarse que en los episodios correspondientes a las
internaciones previas, MM puso en riesgo el cuidado de las nias. Esto
ltimo llevo a que durante meses estuviera distanciada de ellas y del
padre, viviendo en Formosa. All la adherencia al tratamiento era nula.
En las externaciones anteriores fue su esposo quien se constituy como
referente al que estuvo sujeta el alta. En esta oportunidad no es posible
que el esposo cumpla este rol ya que l tiene otra pareja, situacin de
la que MM no tiene registro alguno. Pasan semanas sin que la paciente
reciba la visita de quien ella considera su esposo y de las nias. Por
lo tanto, la presente internacin se prolonga tornndose iatrognica.
MM se encuentra aptica, angustiada, triste, sin lazo social en la sala,
con continua demanda del alta y la visita de sus hijas. Finalmente
tratamos de constituir como referente al hermano de la paciente. Este
reside en la ciudad y, teniendo conocimiento de la situacin de MM,
no ha concurrido al hospital ni respondido las llamadas que intentaron
contactarlo. Movilizados por la demanda del caso, los profesionales de
las tres disciplinas nos dirigimos hacia su domicilio. All mantenemos la
primera entrevista con el hermano de la paciente. A partir de entonces,
ste se convierte en el referente inesperado necesario habilitando las
condiciones del alta de MM. Ante esta situacin de desamparo, nos
enfrentamos trabajadores sociales, psiclogos y mdicos. La sala de
internacin rene a las tres disciplinas que tejen la trama que soporta
al paciente y su contexto. En un servicio de salud mental que dispone
de una sala de internacin de agudos, donde evidentemente tambin
se tratan pacientes crnicos, surge la pregunta que otros dispositivos
y condiciones deben existir para que pacientes crnicos puedan ser
tratados entre sus episodios agudos?
CC, indocumentada, de 30 aos de edad es trada a la guardia de salud
mental por personal policial. Fue hallada desnuda deambulando en la
va pblica, llamando la atencin de los vecinos que haban realizado la
denuncia. En la primera entrevista se presenta desprolija, maloliente,
con comida en descomposicin en una bolsa de residuos. Dado que
se encuentra globalmente desorientada no es posible recabar datos
precisos acerca de su paradero. Comenta que haba estado internada
en Temperley. Deducimos que era el Hospital Esteves. Por un informe
solicitado a este mismo nosocomio, nos enteramos de que haba sido
internada en dos oportunidades. En ambas externaciones la paciente
regres a la casa de su padre, abandonando el tratamiento rpidamente
debido a la nula conciencia de enfermedad de sus familiares y de ella.
Desde el equipo se informa al tribunal de familia sobre el caso. Es
257
importante destacar que los tiempos burocrticos fueron excesivos,
encontrndose numerosas trabas, perjudicndose a la paciente ante la
falta de respuesta. A travs de Servicio Social nos enteramos de que
sus familiares (padre y hermanos) no han querido acercarse a la Sala
de Internacin del Hospital desde el momento en que se enteraron,
no pudiendo acompaar ni contener durante la internacin ni al
momento del alta. Por otro lado, nos enteramos por CC, los motivos
subjetivos que ocasionaron sus fugas. Se trat siempre de temores a
que su padre la lastimase, al estar posedo por el demonio. Luego de
tratamiento, su estado general mejora. No obstante, nos encontramos
con que la misma necesita de un acompaamiento permanente y un
tratamiento que, por las caractersticas de la sala en la que trabajamos,
no se puede brindar. Su familia se tornaba una opcin no viable para
ello, dado el antecedente de que ella se haba escapado dos veces
de all por el temor a su padre. Por otro lado, la sala
de internacin en la que trabajamos, es de
agudos Cmo delimitar qu sera lo agudo
y qu sera lo crnico a la hora de trabajar
con esta paciente en un marco hospitalario?
Tanto el hermano como el padre no queran acercarse a buscarla, bajo
el pretexto de que deban trabajar y de que ella siempre simula su
padecer. Qu hacer? Cmo trabajar con los tiempos de una sala de
agudos con una paciente que necesita acompaamiento pero no cuenta
con recursos materiales ni soporte familiar? La paciente, finalmente,
luego de agotar estrategias en los tiempos disponibles, termina siendo
derivada a Romero.
Complejizando el concepto de agudo y crnico
Nos encontramos a menudo con sujetos que en su gran mayora
no slo padecen una enfermedad mental, sino tambin se encuentran
atravesados por mltiples problemticas sociales como la desocupacin,
la insatisfaccin de sus necesidades bsicas, precaria escolarizacin,
fragilidad de lazos familiares y sociales, real falta de oportunidades. La
precariedad y vulnerabilidad de las condiciones de vida de estos sujetos
y el padecimiento mental, los coloca en un lugar de mayor fragilidad.
Entonces nos encontramos con sujetos con un doble atravesamiento: la
pobreza y la locura. Quiz aqu podamos ir repensando a las condiciones
patgenas por las cuales nos preguntbamos ms arriba: las del afuera
de una sala de internacin, la de la falta de las posibilidades ofertadas
en su vida. Quiz esto sea lo que haga de la locura una forma crnica de
habitar el mundo.
258
En nuestra intervencin profesional, a menudo nos encontramos con
que las estrategias de abordaje que nos proponemos no son suficientes
para generar un alta en condiciones. Con esto nos referimos a
trabajar junto a las personas aquellas situaciones que aparecen como
problemticas y que obstaculizan el alta. Esto lleva a que en numerosas
oportunidades la permanencia en la institucin vaya ms all de
la situacin de crisis que motiv la internacin, por lo que sta se
prolonga ante las dificultades para lograr la reinsercin en el mbito
social. Reflexionar acerca de esto, como profesionales en el campo de la
salud mental, nos remite a aquellos abordajes de situaciones complejas
que tienden a prolongarse en el tiempo y cronificarse. Siguiendo esta
lnea, podramos pensar que la cronicidad que adquieren las personas
con padecimiento mental en salas de internacin de agudos, responde a
diversos factores que a continuacin intentaremos desarrollar.
En primer lugar, encontramos que la salud mental est presente
en la agenda pblica de manera focalizada y con escasa atencin
como problemtica compleja. Las polticas sociales destinadas slo
contemplan lo asistencial, desconociendo que el padecimiento mental
requiere de abordajes integrales que incluyan la promocin y prevencin
de la salud. Con esto no slo nos referimos al sostn del tratamiento
psicofrmacolgico, sino tambin lo que hace al trabajo singular con y
del sujeto, a los vnculos familiares y comunitarios, las condiciones de
vida y los recursos materiales y simblicos, entre otros. Como antes
hacamos hincapi, al no considerar la salud mental como problemtica
compleja, deja a esta franja de la poblacin desprotegida y con sus
derechos vulnerados.
Tomando los significativos avances respecto del Proyecto de Ley
de Salud Mental tanto Provincial como Nacional, creemos que no
es suficiente si su implementacin no viene acompaada de otros
cambios en diferentes esferas sociales. Pensar una Ley con semejantes
caractersticas implica, entre otros, una estructura que la sustente.
Con esto nos referimos a recursos materiales y humanos, y dispositivos
institucionales que permitan elaborar estrategias de intervencin en
pos de pensar un alta en condiciones. Cuando hablamos de dispositivos
institucionales hacemos referencia a aquellos que representan una
alternativa a la institucin asilar, una propuesta que pueda trascender
este dispositivo tradicional en la atencin de la locura. Si seguimos
a Foucault, todo dispositivo suerge a partir de una urgencia a la que
responder. En ese sentido podemos mencionar los hospitales de da,
las casas de pre-alta y medio camino. Estos dispositivos permiten un
nexo intermedio con el espacio socio comunitario y representan para
259
los sujetos con padecimiento mental (quienes en el afuera cuentan
con frgiles vnculos de contencin-sostn, tanto familiares como
comunitarios) un valioso aporte al proceso de reconstruccin del
lazo social. En nuestra labor cotidiana, nos encontramos a menudo
con serias dificultades ante la escasez o casi nulidad de polticas
sociales y de salud mental, que se refleja, entre otros, en la carencia
de estos dispositivos. Esto se visualiza en aquellas situaciones donde
las estrategias de intervencin hacen agua a la hora de dar respuesta
y encontrar soluciones posibles ante situaciones complejas. De este
modo, como se visualiza en las vietas, las situaciones se perpetan
en el tiempo y as tienden a cronificarse. Cronificacin que por
definicin nos aleja de nuestros objetivos de intervencin.
Consideraciones finales y propuestas
A pesar de las dificultades antes mencionadas entendemos que la
conformacin de redes puede resultar un aporte valioso a la hora de pensar
alternativas que permitan optimizar los escasos recursos y articular las
estrategias de intervencin. Siguiendo a Gustavo Aruguete: las redes son
formas de interaccin social, definida por un intercambio dinmico entre
personas, grupos e instituciones en contextos de complejidad. Un sistema
abierto y en construccin permanente, que involucra a conjuntos que se
identifican en las mismas necesidades y problemticas y que se organizan
para potenciar sus recursos. Ante la fragmentacin social aparece la
necesidad de encontrar y crear lazos entre las diferentes instituciones,
grupos y comunidades, apareciendo la red como estrategia alternativa y
posible de abordaje ante situaciones complejas.
Por otro lado, la lgica mdica-biolgica de Agudo vs. Crnico,
supone que no correspondera a una sala de internacin aguda de
pacientes mentales un dispositivo como las Casas de Medio Camino o
de Prealta que seran propias de las instituciones donde se trabajan con
pacientes crnicos. Sin embargo, y tal como lo demuestra la experiencia
previa del Hospital Alejandro Korn de Melchor Romero, el proyecto de
ley abre nuevas posibilidades para comenzar a resolver estas aparentes
contradicciones. Basndose en la prevencin y en la promocin de la
salud mental y en la descentralizacin de la distribucin de los recursos
econmicos, donde actualmente el 80% del magro presupuesto a salud
mental va hacia los hospitales monovalentes, propone una serie de efectores
de salud mental. A travs de estos, se intentara modificar las actuales
modalidades asistenciales, donde prima la atencin en el ltimo estamento
de la enfermedad mental, donde ya est totalmente instalado el proceso
morboso y los pacientes muy deteriorados ante las intervenciones tardas.
260
Sera una herramienta muy importante en el Servicio de Salud Mental
del HIGA San Martn, que ayudara a no obstaculizar los abandonos de
tratamiento, las reinternaciones en salas de agudos, el deterioro y el
eventual destino manicomial de nuestros pacientes.
Concluimos en que una atencin basada en una concepcin que
apueste a la subjetividad y el trabajo en redes desde un Hospital General
de Agudos evita la cronificacin del padecimiento psquico, atenuando los
daos y deterioros ocasionados por el mismo, reduciendo el porcentaje
de internaciones y descompensaciones, con los gastos econmicos y
subjetivos que esto implica.
Proponemos pensar que en Salud Mental, lo agudo no es lo opuesto
a lo crnico, se opone a lo que cronifica: es en s mismo un tratamiento
de lo crnico.
Bibliografa
Aruguete, Gustavo; Redes sociales. Una propuesta organizacional alternativa.
Sin datos.
Dispositivos grupales
e institucionales
263
Efectos subjetivos de la internacin
psiquitrica por orden judicial
Lic. Cecilia Aquino
Psc. Lurdes De Mara
Residentes de 2 ao de Psicologa. H.I.G.A. Abraham Pieyro, Junn.
Durante el segundo ao del programa de residencia nos toca rotar
por la sala de internacin psiquitrica en el marco de un servicio de
salud mental de un hospital general. Dicha sala est destinada a pacientes
agudos mayores de edad, cuenta con siete camas para hombres y siete
para mujeres. Muchas de las internaciones son pedidos espontneos de
pacientes psicticos, otras veces son los familiares de los pacientes los que
realizan dicho pedido y muchas otras son involuntarias por va judicial,
algunas son ordenadas por el juzgado civil y otras por el juzgado penal.
Notamos que en este ltimo tiempo se han incrementado los casos de
internacin por va judicial, cuestin que nos lleva a interrogarnos sobre
los efectos que genera esto en los sujetos y como posicionarnos frente a
estas condiciones de internacin.
Existen dos posturas sobre el estatuto de la internacin. El objetivo
de este trabajo no es abordar los efectos alienantes, estigmatizantes de
la internacin por va judicial, sino pensarla en tanto posibilitadora de
un efecto subjetivo.
Muchas de las circunstancias en las que se indica la internacin por va
judicial tienen en comn una ruptura del entramado social que atraviesa
y sostiene a un sujeto que por diversas contingencias puede trastocarse
por la irrupcin de un real sobre las representaciones simblicas que
sostenan al sujeto hasta ese momento.
Se puede considerar la internacin como propiciatoria de una marca
del Otro que dar lugar a una subjetivacin en el paciente, por va de
un trabajo elaborativo. La internacin posibilita en muchos casos la
introduccin de una discontinuidad que permite hacer una escansin en
la que dos tiempos se diferencian.
El dispositivo de internacin funciona como un lmite que puede
ser pensado como lmite en lo real, aunque anudado tambin con sus
aspectos imaginarios y simblicos. Si pensamos en las internaciones va
judicial, las mismas tendrn una marca previa otorgada por la ley jurdica.
Un lmite en lo real ante situaciones que expresan el criterio bsico para
indicar una internacin: la peligrosidad, la existencia de riesgo para s y
para terceros. Esta funcin de la internacin excede una caracterizacin
diagnstica quedando ligada as a la clnica de la urgencia.
264
Desde el punto de vista del psicoanlisis ante la irrupcin de un goce
desregulado se impone la necesidad de recurrir a ciertas intervenciones
que posibiliten gestionar algo del goce no regulado por la ley flica,
es as que ciertas internaciones por va judicial pueden leerse como
intervenciones del Otro social, es decir, los recursos de otras estructuras
discursivas posibilitan condiciones para que un trabajo elaborativo
tenga lugar a posteriori. En un primer tiempo interviene la Ley y
en un segundo tiempo la internacin institucional funciona como un
referente simblico. Desde su legalidad posibilita un tejido imaginario
que anuda simblico y real. La internacin institucional tiene un efecto
de marco, funcin de lmite al goce del Otro. Para elaborar goce a
veces primero es necesario producir un acotamiento de goce, y esto se
propicia muchas veces con los recursos de la internacin psiquitrica:
medicacin, intervencin judicial. En esta dimensin de lmite hay que
tener presente que en muchos casos el sujeto no cuenta con otra forma
de autoelaboracin del goce que el pasaje al acto hetero o autoagresivo
como tendencias a la negativizacin.
La institucin permite delimitar espacios, distribuir goces, instaurar
legalidades, intercambios con otros (por ejemplo en los espacios
colectivos de los talleres teraputicos) y, en ocasiones, brinda las
condiciones para que una transferencia dirigida a un analista en particular
pueda advenir, esto supondran un segundo grado en el alojamiento de
estos pacientes en una instancia ms amable del Otro que la que por
estructura padecen.
La internacin puede pensarse como una oportunidad para que
lo disruptivo del desencadenamiento o la descompensacin pueda
inscribirse como acontecimiento subjetivo. Esta inscripcin implica la
restitucin de determinadas coordenadas del desencadenamiento cuya
localizacin podra suponer una ganancia de saber para el sujeto psictico.
Ms adelante, el sujeto podr servirse de ese saber sobre las condiciones
de una descompensacin para anticiparlas de algn modo, introduciendo
una sealizacin protsica all donde la estructura no la aporta.
Un recorte clnico
M tiene 32 aos, es un paciente esquizofrnico y consume sustancias
txicas desde hace varios aos. Ingresa al servicio de Salud Mental trado
en contra de su voluntad por personal policial, viene desde la comisara
en donde se encontraba preso por un hecho de robo. Lo acompaa
una orden judicial en donde se indica su internacin. Se le realiza una
entrevista en conjunto con la psiquiatra. M despliega ideas delirantes no
sistematizadas, su discurso es incoherente, relata escenas de excesos en
265
donde pone en riesgo su vida cada vez. Se le comunica que permanecer
internado. Internacin que puede ser pensada como estrategia frente a la
desregulacin del goce y la no ley de M. Para ordenar algo de su historia
uno de los primeros pasos fue contactarnos con algn familiar que nos
aportar informacin sobre el caso, es su madre la que se presenta con
gran angustia por no saber que le podra llegar a pasar a su hijo, da
cuenta de las dificultades de vivir con M, sus amistades delictivas y las
escenas de violencia de su hijo con ella y su padrastro. El no orden y
los no lmites de M comenzaron a hacerse presentes en la institucin,
se debi solicitar custodia policial permanente ya que el paciente en
varias situaciones se dio a la fuga, en donde consuma en exceso y
tena episodios callejeros de violencia. Se tuvo que recurrir en varias
oportunidades a medicacin sedativa y a contencin fsica. Durante
la primera etapa de internacin M no dejaba de protagonizar escenas
sin lmite. Se comenz a trabajar sobre la legalidad institucional,
explicando las reglas de funcionamiento, desde las ms simples como
los horarios de las rutinas cotidianas. M daba cuenta de su carencia
estructural del significante flico para coordinar su goce, falta de eficacia
de la castracin. Consideramos que M necesitaba del hospital situado
como el lugar del Otro, lugar de hospedaje, del hospicio, actuando
desde sus diferentes estrategias: la contencin (fsica y farmacolgica),
la internacin, etc.
La primera etapa se trato del tiempo del amo que pone orden,
normativiza el goce doloroso e intolerable por el que se ve inundado
el sujeto psictico. No hay duda de que se trata de un forzamiento, ya
que se interviene por fuera de la voluntad del sujeto, empero, operar en
nombre del amo, en nombre, si se quiere de la funcin mdica-legal, es
en estos casos la nica modalidad de acotar el goce del Otro.
Posicionadas desde el marco del psicoanlisis en una institucin
pblica de Salud Mental nos apoyamos, en un primer tiempo, en la
institucin como representante del discurso del amo que permite
introducir un orden, una normativizacin de la mortificacin del
sujeto, para poder luego restituir la funcin subjetiva con el objetivo de
poder situar un sujeto responsable que debe dar cuenta de sus actos. El
recurso a la contencin farmacolgica, fsica, el hospedaje institucional
son todos recursos que apuntan a un tiempo de normativizacin, para
que el sujeto recupere su posicin en la estructura. Pero, sin olvidar que
no concluye ah la intervencin. Luego vendr el tiempo de reconstruir
un nuevo Otro.
Consideramos que los efectos de la internacin judicial en M
permitieron iniciar todo un trabajo preliminar para poder ir formulando
266
y explicitando reglas, lmites, acotamientos, lo cual no es menor para
un paciente que tiene a priori un vnculo de exclusin en relacin al
campo de la Ley. Fue, en este caso, la instancia jurdica de la ley la
que se instrument como un recurso frente a la otra ley que no hay.
Entrecruzamiento de la ley jurdica y la legalidad institucional para
intentar ofrecer prtesis a un sujeto psictico en los puntos en los que
las ausencias de la otra ley se vuelven para l y para los otros con los
que se relaciona, insoportables y riesgosas. Encontrndonos con la
intervencin judicial como un hecho proveniente desde otra estructura
discursiva, articulndola a la internacin y su legalidad fue posibilitante
de un efecto subjetivo.
Lurdesd12@hotmail.com
Bibliografa
Belucci, Gabriel (2009): Captulo XII, en Psicosis: de la estructura al tratamiento,
Ed. Letra Viva, Buenos Aires, 2009.
Benitez, Bibiana (2002): La internacin como intervencin, en Hojas clnicas
5, Ed. JVE ediciones, Buenos Aires, 2002.
Dispositivos de reinsercin social: hacia
la restitucin de una potencia sustrada
Lic. J. P. De Arriba
Residente de 1 ao de Psicologa. H.I.G. Dr. Jos Penna, Baha Blanca.
Curar una enfermedad es un crimen- A. Artaud
Se nos haba vuelto un lugar comn ya criticar a la psiquiatra,
al manicomio, al encierro al que condenan, a la exclusin que los
habita. Despus de las vociferaciones de un Laing o un Cooper, y
de los pormenorizados estudios genealgicos de Foucault o Castel,
el camino era ms fcil de transitar. Ahora, las banderas de la
desmanicomializacin y de los derechos humanos flameaban en todo su
esplendor. Las instituciones y dispositivos que intentaban materializar
dicho proyecto no tardaron en captar el centro de atencin: centros
de da, hospitales de da, casas de medio camino, hogares sustitutos. El
psiquiatra haba sido destronado de su poder hegemnico y comenzaba
el proyecto de resocializacin y de reinsercin social del loco. El trabajo
267
interdisciplinario intentaba sustituir el dictamen monrquico de un
amo de guardapolvo por la polifona desafinada de los trabajadores de
la salud mental. Ahora bien, despus de ms de un lustro de crticas y
de ros de tinta al respecto, no deja de sorprender ver cmo, a veces, el
modelo asilar se reproduce capilarmente entre aquellos que denostaron
y cuestionaron al mismo: en su prctica, en su postura, en sus proyectos,
en sus enunciaciones
Castel ya sealaba en los 60 la propagacin del mito de la
desinstitucionalizacin. Se pasaba del asilo a la comunidad, con la
consabida reinsercin de los desviados. Sin embargo, de las cadenas
de Pinel al chaleco qumico de la farmacopea actual slo hay un
perfeccionamiento del control: su invisibilidad y su carcter cientfico
alegan por su eficacia. Quizs los dispositivos alternativos no sean otra
cosa que nuestra moderna nave de los locos.
I. Alternativas
Durante el primer ao de rotacin en nuestro servicio, Hospital
de da y el Programa de Rehabilitacin y Externacin Asistida (PREA)
son los dos campos de abordaje de las psicosis en los que trabajamos. La
rehabilitacin y la reinsercin social de los pacientes hacen de nudo a estos
dispositivos. Sabida es la historia del Hospital de da, su origen econmico
a fin de reducir costos en la Rusia de los 30, sus justificaciones sociales
y dems. Sin embargo, dicha prehistoria ya pas a ser una ancdota, una
contingencia de su fundacin. Hoy en da ya no interesa abaratar costos ni
suplir la ausencia de camas del hospital general o del nosocomio. Eso es
historia, el hospital de da hoy es otra cosa.
De un tiempo a esta parte, los psicoanalistas que circulan por las
instituciones pblicas de salud, tomaron parte en tal dispositivo,
proveyndolo de una fundamentacin terica especfica que corriendo
el riesgo de ser reduccionista-, se puede resumir as: restablecer el
lazo social. Ms all de las diferentes posturas clnicas, la psiquiatra y
el psicoanlisis confluyen en este punto: reinsercin social para uno,
establecimiento del lazo social para otros. Daniel Millas seala que una
funcin especfica del hospital de da tiene que ver con recuperar
esa posibilidad de participacin y relacin con los dems
1
. Bertrn lo
afirma de manera categrica: El hospital de da en Salud Mental trabaja
sobre dos conceptos: la resocializacin y la rehabilitacin
2
.
1 Millas, Daniel y col., (2007): El hospital de da: El lazo social, en Psiquiatra
y psicoanlisis: diagnstico, institucin y psicofrmacos en la clnica actual, Ed. Grama,
Bs. As., 2007, pp. 137.
2 Bertrn, Gustavo, (2004): Hospital de da. Particularidades de la clnica. Temas y
268
En los fundamentos del PREA, por otro lado, se observa la pregnancia de
las concepciones de salud comunitaria y atencin primaria surgidas al calor
de los debates de los derechos humanos y una asistencia menos opresiva
y hegemnica. Tomando en consideracin la Declaracin de Caracas de
1990 y todas las desventuras de los grandes hospitales psiquitricos de la
Provincia de Buenos Aires con el correlato de cronicidad e ineficacia en
el tratamiento de las patologas mentales que conlleva, este programa se
propone como uno de sus objetivos generales lograr la externacin y la
reinsercin social de pacientes
3
. Se busca as, mediante la organizacin
e instauracin de dispositivos alternativos de atencin a desarrollarse en
la comunidad alcanzar la tan mentada externacin y reinsercin social
4
.
La integracin del paciente a la sociedad opera entonces como un ideal
compartido en ambos dispositivos.
Otro punto en comn entre el Hospital de da y el PREA es quizs
el esfuerzo de tales dispositivos por evitar internaciones o por reducir
el tiempo de su estada, esquivando as el Leviatn del asilo y su pie de
plomo. Bertrn seala que evitar las internaciones es el humus de la
tica del hospital de da
5
.
Con mayor o menor nfasis, los puntos sobre las es los encontramos
en el carcter alternativo de tales dispositivos: podramos decir que en la
periferia del modelo asilar para uno el Hospital de da-, en su reverso el
otro el PREA-, ambos dispuestos, sin embargo, a mejorar la eficacia en
el tratamiento de las psicosis. Se cuestiona el Orden mdico-psiquitrico
y su ideologa positivista, pero sin salir de las mallas de su lgica: a fin
de cuentas, lo que tales dispositivos brindan no deja de estar atravesado
por los emblemas de una atencin integral, mayor eficacia teraputica,
resocializacin, etc. En el nombre del Hospital de da advertimos su
origen, ms o menos renegado. En las siglas del PREA, su anhelo.
II. Psicosis hospitalarias
Otro punto en comn por lo general, con sus excepciones- entre
tales dispositivos es la materia prima con las que trabajan: psicosis
horneadas al calor del manicomio. Psicosis hospitalarias las denomina
Percia. Qu son estas psicosis hospitalarias? Un nombre de las patologas
manicomiales, seala Percia, secuestros y restituciones de identidad.
Como sujeciones a un nombre. Como cada en una interioridad cierta.
dilemas., Ed. Minerva, Bs. As., 2004, p. 31.
3 Programa de Rehabilitacin y Externacin Asistida, Ministerio de Salud, Direccin de
Salud Mental, Provincia de Bs. As., 1999, p. 4.
4 Programa de Rehabilitacin y Externacin Asistida, p. 2.
5 Bertrn, Gustavo, (2004): Hospital de da. Particularidades de la clnica. Temas y
dilemas., Ed. Minerva, Bs. As., 2004, p. 34.
269
Una mismidad controlada. Una conciencia que se pone en manos de una
promesa institucional: el gobierno de los das, de las noches interminables.
La conjuracin del pasado y del futuro en un presente sin memoria ni
proyecto. Vidas administradas, existencias sin temporalidad
6
. Braunstein,
citando a Straker, seala que los psicticos y los neurticos graves no son
ahora los nicos que se ven como pacientes: estn tambin los desdichados,
los pobres, los marginales, los despojados socialmente, los fracasados y los
irrealizados
7
. La lgica manicomial metaboliza el malvivir propio de la
poca en enfermedad mental.
Queremos decir con esto que la psicosis no existe? Qu no es ms
que el resultado de una sociedad alienada y corrompida? Para nada. No
hace falta cometer dos veces el error de Cooper. Lo que queremos sealar
es que as como cuando aparece el delirio la psicosis es vieja, segn lo
indicaba de Clerambult, cuando un paciente es internado la enfermedad
es la institucin. Maud Mannoni sealaba que el medio cerrado del
hospital psiquitrico crea, es cosa sabida, una enfermedad institucional
que se agrega a la enfermedad inicial deformndola o fijndola de un
modo anormal
8
. De esta manera, se vuelve muy difcil precisar cuntas
personas padecen psicosis o cuntas desafiliacin. Los efectos de la
institucionalizacin desdibujan diferencias
9
. Por ello y siguiendo con
Percia-, el intento de pensar un padecimiento, en sus nudos propios,
nicos, singulares, fracasa. La cuestin institucional se pone en el medio, se
adelanta con sus envolturas a cada decisin clnica, impone sus necesidades
y razones. En el manicomio, la pregunta sobre si hay o no estructuras de
las psicosis est interferida por lo que se pueden llamar estructuras de hecho:
formas de existencia coaguladas por la institucionalizacin
10
.
Hasta un autor como Maleval ajeno a las filtraciones institucionales-,
tratando de establecer su lgica del delirio no pudo esquivar el problema
de la institucionalizacin en el proceso delirante. En dicha obra, critica a
Magnam el haber considerado a la demencia como una fase inherente y
terminal al delirio crnico de evolucin sistemtica, cuando de hecho
no es ms que un artificio sugerido por las condiciones hospitalarias
11

6 Percia, Marcelo, (2004): Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Bs. As., 2004, p. 93.
7 Braunstein, Nstor, (1980): Psiquiatra, teora del sujeto, psicoanlisis (hacia
Lacan), 11 edicin, Ed. Siglo XXI, Mxico, 2002, p. 26.
8 Percia, Marcelo, (2004): Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Bs. As., 2004,
p. 93.
9 Percia, Marcelo, (2004): Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Bs. As., 2004,
p. 93.
10 Percia, Marcelo, (2004): Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Bs. As., 2004,
p. 10.
11 Maleval, Jean-Claude, (1998): Lgica del delirio, Ed. Del Serbal, Barcelona,
270
seala el autor. Sin embargo, es llamativo encontrar algunas pginas
ms adelante, en la misma obra, el siguiente sealamiento: En suma,
numerosas observaciones confirman que una vida regulada por severas
coacciones, tales como las comunidades religiosas o militares tiene para
el psictico una funcin pacificadora
12
. Es que haba que hacer entrar al
padre en escena! As, dichos pacientes consiguen enmascarar el abismo
de la forclusin del Nombre del Padre. Quizs lo que encuentran en esa
coaccin no sea otra cosa que un arrasamiento medido y ordenado. El
ideal comn de un hospital, una iglesia o un ejrcito es el mismo: que no
pase nada, suspender la conflictividad, sostener la homogeinizacin del
todos y cada uno, silenciar, domesticar, pacificar segn Maleval... La
institucin como cuestin preliminar a todo tratamiento imposible
de las psicosis. De qu se trata de re-habilitar entonces?
III. Restitucin de una potencia sustrada
Estamos frente a una alternativa a la psiquiatra o ante la
psiquiatrizacin de las alternativas? pregunta Percia. Las respuestas son
plurales, slo se podrn balbucear algunas.
En la medida en que un Hospital de da funcione slo en trminos de
produccin, centrado en el aprendizaje de capacidades para la insercin
laboral, con la escolarizacin que la ideologa de la rehabilitacin conlleva,
no ser mas que una internacin invisible, ya no dentro del manicomio, sino
ms bien en la lgica manicomial, que reduce al paciente a un hombre-
a-medias, un sujeto mal hecho, ms o menos deficitario, asocial, ablico,
etc. En la medida en que un programa como el PREA establezca como
pilar teraputico el grado de docilidad del paciente a algunas convenciones
sociales (aseo, horarios, orden, etc.) y la sumisin a las coordenadas
establecidas por el equipo teraputico, su operatoria no ser muy
diferente a la del asilo. Aunque s un tanto ms perversa, pues como en
el panptico- la mirada que observa ya no podr ser vista, los muros del
encierro se volvern invisibles, fusionados con la calidez de lo familiar, y
la huida no tendr horizontes, pues ya no hay un afuera donde escapar.
No podemos soslayar que, a veces, como seala Percia, la prolijidad,
la limpieza, la sociabilidad armonizada, las emociones atemperadas, las
locuras aplacadas, pueden ser ilusiones neurticas de los que se creen
buenos
13
. Como seala Clavreul, el Orden mdico con el manicomio
y la lgica asilar incluidos- () se impone por s mismo. Est siempre
1998, p. 125.
12 Maleval, Jean-Claude, (1998): Lgica del delirio, Ed. Del Serbal, Barcelona,
1998, p. 200.
13 Percia, Marcelo, (2004): Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Bs. As., 2004, p. 53.
271
presente en nuestra vida, desde nuestro nacimiento en una maternidad
hasta nuestra muerte en el hospital, desde los exmenes prenatales hasta la
verificacin, hasta la autopsia
14
. El afuera del Hospital, como una banda
de Moebius, puede ser as el mismsimo adentro del Orden mdico.
No hay alternativa, entonces? Creemos que s. Se trata de buscar la falla
en la prisin perfecta dice Percia. De que se rehabilita un paciente? En
ltimo trmino, de la institucin. A dnde se lo reinserta? A los vaivenes de
una conflictividad que no es otra que la del vivir, restitucin de la inminencia
de la vida como cada de las eminencias seala Percia. No se trata, entonces,
de reinsertar, de resocializar, de reeducar. Si estos dispositivos tienen algn
sentido, no es otro que el de crear espacios para la restitucin de potencias
sustradas
15
. Potencias que recuerdan a la fuerza de eso indomeable que
habita en el sujeto y succiona las ortopedias defensivas, segn lo indicara
Freud. Flujo de intensidad que las instituciones intentan prescribir, ya sea
con una pedagoga infatuada de saber, con clichs teraputicos lindantes con
la caridad o con mordazas qumicas que slo aplacan sus voces y sus delirios,
al precio de transformar una vida que pulsa descarriada en una osamenta
sobrevolada por un fantasma humano.
Una apuesta por una experiencia de no control, que se sostenga
en una escucha no persecutoria, en un acompaamiento siempre
amenazado por sus distancias, posibilitando as la acogida de esa
intensidad. Lneas de fuga que habiliten los intersticios institucionales
para que esas potencias que invaden el cuerpo y apabullan con sus voces
encuentren un derrotero ms habitable para el sujeto. Una experiencia
de cuidado, entendindolo en clave foucaultiana, como una produccin
de subjetividad, cuyo imperativo mayor es convertirse uno mismo
en su propia obra de arte. Dispositivos, entonces, como tecnologas
subjetivas al servicio de facilitar formas de produccin del sujeto, como
destino y devenir.
Cuidar no significa curar o hacer feliz a otro seala Percia-. La cura
forma parte del ideal mdico. La felicidad, de la moral religiosa. Cuidar
es respetar lo que no entendemos.
16
En ltimo trmino, quizs nos
atrevamos a pensar que la llamada psicopatologa nunca fue realmente
un problema clnico.
jpdearriba@hotmail.com
14 Clavreul, Jean, (1978): El orden mdico, Ed. Argot, Barcelona, 1983, p. 39.
15 Percia, Marcelo, (2004): Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Bs. As., 2004,
p. 85.
16 Percia, Marcelo, (2004): Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Bs. As., 2004,
p. 38.
272
Bibliografa
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Salud Mental, Provincia de Bs. As., 1999.

La enseanza de los enfermos
Lpez Agosti, M. Victoria
Residente de 2 ao de Psicologa. H.I.G.A San Jos, Pergamino.
Cmo no sentimos que las palabras de las que dependemos
nos son de alguna manera impuestas, que la palabra es
enchapado, una especie de cncer de la que el ser humano sufre?
por lo cual si nos identificamos con el psictico, es en
tanto que l, al igual que nosotros, es presa del lenguaje,
incluso mas; que l nos lo ensea
17

Avatares institucionales y psicoanlisis
La idea de este trabajo es trasmitir mi acercamiento a la clnica de la
psicosis, la cual estuvo motorizada por la experiencia de rotacin por el
dispositivo institucional de hospital de da
18
.
17 Miller J. A.,1986: Enseanzas de la presentacin de enfermos, en Matemas 1,
Editorial Manantial. Buenos Aires., 2006. pp 124-125.
18 Rotacin curricular de tres meses de duracin realizada en el Hospital de Da,
que funciona en el servicio de Salud Mental del Hospital de Agudos T. lvarez.
273
Es as que empiezo poniendo en prctica aquel bagaje de la formacin
universitaria no tan lejano, la lectura de algunos textos de referencia y el
pasaje por la Sala de Salud mental del San Jos. Cmo sera la inclusin en
otro equipo de trabajo, con otros recorridos realizados, con otra historia?
Sabiendo que el dispositivo en el que me incluira est inmerso en la prctica
hospitalaria y que los profesionales que los integran trabajan desde una
perspectiva psicoanaltica, cmo se resolveran las cuestiones institucionales,
que tantas veces provocan inercia, aplastamiento, impotencia?, Aquello
instituido, que arrastra una historia y que es por momentos infranqueable
algo de lo que se mencionaba como comunidad de trabajo apareca como
respuesta a algunas de mis preguntas.
Es as que comienzo a participar de los espacios grupales con los
pacientes, de las reuniones de equipo, de los espacios de docencia, de
la cotidianeidad del encuentro con los profesionales entre actividad y
actividad. Qu tratamiento posible para el paciente psictico se ofrecera
all? encuentro con la psicosis al que se nos alienta a no retroceder,
pero que al mismo tiempo intuimos su intrincada complejidad.
Entonces, qu aportes realiza el psicoanlisis a la prctica
institucional en general, y a la prctica en hospital de da en particular?
Uno de los aportes es la transmisin del psicoanlisis en el hospital,
las reuniones de equipo cuya funcin es, desde resolver cuestiones de
convivencia, de malentendidos estructurales, como el tan relevante
intercambio clnico, el pensar entre varios las particularidades del
tratamiento de tal o cual paciente, en su recorrido por los diversos
espacios del dispositivo: tratamiento individual, terapia de familia,
encuentro de familia, talleres, etc.; cultivando el difcil arte de la
interrogacin, abriendo alternativas.
Laurent propone la doctrina de la prudencia en materia institucional:
No querer saber demasiado que es, admitir su existencia como un hecho,
profesarle una desconfianzael psicoanlisis puede alentar esto en la
medida que desconfa de las identificaciones. En esta desconfianza debe
estar interesado aquel que trabaja en la zona de actividades designadas
con el trmino instituciones. Qu es entonces un procedimiento
y su aplicacin? Hay muchas maneras de orientarse. En principio es
lo que debe seguir, lo que nos da una agenda, pero es adems lo que
debe permitirnos resolver situaciones nuevas, los disfuncionamientos,
incluso las crisis que socorren las diversas instituciones.
19
La propuesta de tratamiento que se ofrece desde Hospital de Da
tambin aparecer como un marco institucional establecido, constituido
19 Laurent, E.,2000: La institucin, la regla y lo particular, en Psicoanlisis y
Salud Mental, Editorial Tres Haches, Buenos Aires, pp 45-46.
274
por un conjunto de reglas consensuadas por los profesionales, factibles de
ser modificadas. Andamiaje simblico imaginario con das y horarios,
en el que el paciente en su transcurrir podr hacer un uso particular,
clnica que pondr en jaque a la teora, ponindola en movimiento.
Dispositivo donde lo imprevisto, lo contingente, se convertir en un
hecho clnico, que, puesto en relacin con otros elementos aportados
por distintos integrantes, configurarn la prctica.
Presentacin del dispositivo
El Hospital de Da es un dispositivo institucional, que mediante un
grupo de profesionales, se ofrece para alojar a pacientes con patologa
psiquitrica, los que se agrupan por un tiempo compartiendo un ideal
de curacin. Nace como respuesta a los modos actuales de malestar en
la cultura, en el campo de la Salud Mental, y es as que se ha extendido
a otras patologas tales como toxicomanas, trastornos de alimentacin,
neurosis agudas, etc; tanto ante la necesidad de ahorrar costos en
materia de salud como a nuevas corrientes en el campo psiquitrico.
Segn J. C. Stagnaro se trata de un dispositivo que conserva su perfil
especifico, cuyas caractersticas son:
- Evitacin de la desinsercin social y la depositacin propias de la
hospitalizacin,
- Posicin activa del consultante, que debe renovar cada da su
adhesin al contrato,
- Un proyecto teraputico adaptado a cada sujeto que se va ajustando
contractualmente entre paciente y equipo a lo largo del tratamiento,
- La coexistencia temporal de equipo y pacientes y
- La inclusin activa y permanente de las familias.
Dispositivo que, en pacientes psicticos, permite crear coordenadas
para el restablecimiento del lazo social operando sobre los efectos de
segregacin por fuera de discurso. Cuyo aspecto distintivo sern los
espacios grupales, espacio de talleres, de asamblea (de apertura y
cierre) y grupos teraputicos (de pacientes y de familia), funcionando
como ficcin centrada en el sostn del orden simblico, de la ley como
terceridad, para hacerla respetar en beneficio de la regulacin de goce,
desde las consignas que sostienen los diferentes espacios. Sostiene
as un universal (un para todos) que hace posible la inscripcin de la
singularidad del sujeto y su particularidad de goce.
Espacio de pre-alta
Es en el recorrido, que surge la iniciativa de una de las profesionales
de Hospital de Da de crear un espacio de investigacin dentro del
275
grupo de pre-alta. Algunos compaeros, tambin rotantes de otras
instituciones deciden participar, propuesta a la cual me sumo, porque
significaba una oportunidad para empezar a esbozar alguna respuesta
respecto de cul es la lgica del tratamiento, por la cual uno podra
determinar que un paciente se encuentra para el alta.
Dicho dispositivo trata fundamentalmente casos de psicosis y lo que
estos pacientes pueden esperar del dispositivo es un tratamiento por el
sntoma, entendido como un modo de tratamiento del goce, el cual se
presenta en exceso en dicha estructura. A diferencia de la neurosis se
parte de lo real a lo simblico va la construccin de un sntoma.
Se establecer una duracin de tratamiento de 1 ao, cuestin
normativa y simblica que introduce la dimensin del tiempo desde
los inicios del contrato con el paciente. Segn Delgado, la admisin
debe ser pensada desde una orientacin al alta. Alta que opera respecto
al goce articulado a la adherencia del dispositivo. Habr pacientes
para los cuales el dispositivo, que se ofrece con miras a que el paciente
interiorice algo de esa rutina, se aliene a dicho ordenamiento, tendr un
valor fundamental para su estabilizacin. Es as que un paciente deca, al
haber cumplido el plazo de tratamiento, Hospital de Da o el abismo,
es en esos casos y en otros en los que se ve dificultada la separacin del
dispositivo en los cuales se implementa el grupo de pre-alta donde se
trabajara con aquellos pacientes su presentacin singular.
Aparece generalmente asociado como dispositivo de rehabilitacin
y reinsercin social, conceptos que pasan por alto que en la psicosis
tiene lugar un quiebre, una ruptura que implica un antes y un despus,
de manera que un reestablecimiento, una vuelta al estado anterior al
desencadenamiento, sera impensable.
Es as que los ideales de tratamiento pueden llevarnos a un callejn
sin salida cuando se trata de pacientes psicticos. En el caso de F es
en la medida que se incorpora a distintas actividades laborales, que
se produce los desbordes manacos propios de su presentacin. Es
necesario detectar los momentos de desenganches, discontinuidades en
la historia del paciente, establecer cmo trata su goce, su padecimiento,
que puede presentarse en forma alucinatoria, delirante, a manera de
fenmenos a nivel del cuerpo, y situar cul es la relacin de ese sujeto
con el Otro, es as que podr establecerse un proyecto teraputico, que
se ir renovando con el paciente, evitando el efecto de cronificacin en
el dispositivo.
El mismo abre posibilidades de ir, desde el desencadenamiento hasta
la posibilidad de estabilizacin y la suplencia. No sustituye mediante los
espacios grupales ni la medicacin, ni el abordaje psicoteraputico, los
276
que mantienen su importancia como lugar de lo privado para el paciente,
diferencindose de actividades compartidas con otros pacientes. Como
en el caso de O. que comenz a desplegar en la asamblea, cuestiones de
su historia que lo angustiaban, generando molestia e incomodando al
resto de sus compaeros; o de S que en el taller de escritura, luego de
terminar su produccin comienza inmediatamente a comentar lo escrito
no puedo dejar de pensar que mi mam se va a morir, sin esperar a
que el resto termine, mencionando insistentemente dicha temtica a lo
largo del taller. El coordinador del taller posibilitar el desplazamiento
a otro espacio, indicando que determinados asuntos se pueden trabajar
en el espacio individual, regulacin que muchas veces se introduce
desde el mismo grupo de compaeros que aloja las inquietudes y realiza
un tratamiento de aquello imprevisto que aparece, acompaados desde
la coordinacin, que proponindose no elegir por los pacientes intenta
favorecer la oportunidad de expresin, de implicacin: se intenta
acotar, encauzar esta posicin de goce, que este acto gozoso devenga en
otros actos: pensar, opinar, escribir, reflexionar, cantar, dibujar, etc., y
en otro modo de relacionarse con el otro ms efectivo.
De esta manera, el Hospital de Da se convierte en una va regia
con un artificio transferencial lateralizado, diversificado, serializado,
descompletado entre varios coordinadores, varios compaeros, varias
actividades que se suceden. Dimensin de la transferencia que aparece
en su vertiente erotmana o persecutoria en la psicosis, y ser necesario
apelar a la multiplicidad de pequeos otros.
Prctica entre varios que invita a pensar la transferencia en la
psicosis, que no ser una transferencia al Sujeto Supuesto Saber, ser una
transferencia con otros. El practicante, sea la funcin que desempee
en el dispositivo, tratar de operar moderando los efectos del Otro,
tendr en cuenta la transferencia en relacin al saber, a la demanda y
a su presencia. El partenaire que nosotros somos debe ser destituido
en cuanto a su saber, a su demanda y a su presencia
20
.En cuanto a su
Saber, se tratara que el sujeto no tenga que vrselas con uno solo que
sabe todo siempre algo tiene que escaparle al Otro. En cuanto a su
Demanda y a su presencia el signo de su presencia, su mirada, su voz,
puede resultar persecutorio para el paciente psictico.
Zabalza afirma: A nuestro entender lo que brinda su sello distintivo
a la transferencia en Hospital de Da es su serialidad: un analista, un
20 Baio, Virginio; Kusnierek, Monique, 1996: Trabajar entre varios,
en Conferencia pronunciada en Rosario el 27.07.1996 por el responsable teraputico
e integrante de LAntenne 110. Transcripcin a cargo de Suzette Ciola y Alfredo
Cherara, pp 4-5
277
psiquiatra, un coordinador, un taller de msica, de lectura, una reunin
de familia, un compaero, un, una, un, uno.
Para ejemplificar relatare una vieta de M., quien tomado en la
investigacin por su diagnstico afirma, en una asamblea cuyo tema
l haba propuesto (la esquizofrenia): que los profesionales no saban
nada sobre tal cuadro. Esto da cuenta del posicionamiento tico de los
distintos partenaires que van acompaando al paciente en el tratamiento
que hace de su singular relacin con el goce.
O en el caso del registro de las asambleas que al mencionar las
intervenciones de los terapeutas se lo registraba como coordinacin,
a diferencia de los pacientes que quedaban mencionados por sus
nombres. De esta manera la persona del coordinador queda en segundo
plano en relacin a su intervencin. Intervencin que estar orientada a
introducir una verdad agujereada, lo que se piensa como condicin para
hacer lazo con el otro.
Y en los talleres son varios los coordinadores que ponen a trabajar
a los pacientes, no en un sentido de entretenimiento sino en el de
produccin de objetos, de escrituras que los representan y sostienen
en su estabilizacin. El Saber que antes estaba del lado de la autoridad
mdica se desplaza y es el enfermo el que sabe, por lo tanto habr que
escuchar este saber y ponerlo a trabajar
21
mariavictorialopez@ymail.com
Bibliografa
Baio, Virginio; Kusnierek, Monique: Trabajar entre varios, en Conferencia
pronunciada en Rosario el 27.07.1996.
Bertran, Gustavo, 2004: Hospital de Da: Particularidades de la clnica-1 ed.
Buenos Aires: Minerva.
Delgado, O. , 1999: Los bordes en la clnica (reimpresin). JVE Ediciones-
Coleccin Manuales de la Prctica, Bs.As, 1999.
Jasiner, G. , 2008: Coordinando grupos: una lgica para los pequeos grupos. 1 ED.
Buenos Aires: Lugar Editorial, 2008.
Lacan, J .: Seminario 3 Las Psicosis- 1 ed. 16 reimp. Buenos Aires: Paidos,2008
Lacan, J.: Seminario 23 El Sinthome Editorial Paidos, 2008
Laurent, E.: Psicoanlisis y Salud Mental Ed. Tres Haches, Buenos Aires 2000
21 Perez, Ernesto, 1997: Los cuatro discursos y el hospital de da: Un
abordaje racional, en Los Bordes en la Clnica. O. Delgado (compilador),
JVE Ediciones, pp 46.
278
Miller, J. A.: La ertica del tiempo. Ed. Tres Haches, Buenos Aires, 2001
Miller, J. A.: Matemas 1 Editorial Manantial. Bs as. 2006
Zabalza, Sergio (2005): La hospitalidad del sntoma, en Arte y clnica en el
hospital de Da, 1 ED, Buenos Aires: Letra Viva, 2005.
Relato de una experiencia en sala de
crnicos
Lic. Mara Jos Gonzlez Pieroni.
Residente de 1 ao de Psicologa. H.I.G. Penna, Baha Blanca.
Lic. Anabela Danei.
Residente de 2 ao de Psicologa Social y Comunitaria.
Centro de Salud Leonor de Capelli, Ingeniero White.
Si uno hace algo con el otro, lo sita como sujeto.
() Requiere pensar cmo situarse como par,
y poder decir no puedo si es necesario.
De la Aldea, E y Lewkowicz, I
Como residentes de psicologa de primer ao de la Residencia de
Psicologa del HIG Dr. Jos Penna, y de segundo ao de la Residencia
en Psicologa Social y Comunitaria del Centro de Salud Leonor de
Capelli pertenecientes a la ciudad de Baha Blanca, nos interesara
transmitir un recorte de nuestra experiencia de rotacin por Sala X
llamada formalmente de Rehabilitacin y Autocuidado, destinada a
pacientes con diagnstico psiquitrico.
Comenzaremos con una breve resea de su historia.
El funcionamiento de la Sala se inicia en el ao 1988. La misma est
ubicada fuera del edificio principal, pero dentro del predio del Hospital
General. En principio, la internacin fue pensada para albergar y
continuar con el tratamiento de aquellos pacientes llamados crnicos,
en su mayora psicosis residuales. En muchos casos, fueron internados
pacientes que habiendo estado en Sala de Agudos para la compensacin
o estabilizacin de su cuadro psicopatolgico, no cumplan con los
criterios para continuar la internacin en dicha sala, y a su vez, no
contaban con los recursos socioeconmicos y de contencin familiar
indispensables para su externacin. El objetivo explcito de la sala es la
279
rehabilitacin y reinsercin social del paciente.
Desde su creacin han existido diversos talleres entre los que
podemos destacar el de cocina, escritura, dibujo, alfarera. Ninguno de
ellos se conserva en la actualidad.
En la Sala se ha llegado a alojar hasta 50 pacientes, este nmero ha
ido decreciendo a travs de los aos debido a deceso y externacin.
Actualmente cuenta con 17 pacientes internados, 9 mujeres y 8
hombres, ubicados en dos pabellones separados por un largo pasillo
central. Cada pabelln consiste en una inmensa habitacin dividida por
paredes muy bajas, que delimitan espacios donde se sitan las camas.
El personal consta de una psiquiatra, jefa de sala, y servicio de
enfermera. Adems, una residente de psiquiatra de primer ao
concurre diariamente a realizar sus prcticas.
Como parte de nuestra rotacin en cada una de las residencias, asistimos
a la Sala una vez por semana, durante una hora aproximadamente, para
efectuar Asambleas junto a los pacientes que all se encuentran internados.
En las mismas, la temtica central gira en torno a los siguientes ejes: la
convivencia entre los pacientes, el vnculo que establecen con el personal,
las actividades desarrolladas durante la semana, y la imprecisa pregunta
acerca de si tienen alguna inquietud que les interesara plantearnos. Al
iniciar nuestra concurrencia las Asambleas eran la nica actividad que los
pacientes realizaban por fuera del esquema programado en la sala para
satisfacer las necesidades bsicas.
Los pacientes pasan sus das entre el desayuno, el almuerzo, la
merienda y la cena, como divisores de las horas del da. La ocasional
concurrencia de practicantes de enfermera para realizar algunas
curaciones y asistirlos en la higiene. Los das pasan una y otra vez de
similar forma, con la posibilidad nunca segura de la visita espordica
del familiar de algn paciente afortunado durante el fin de semana. El
tiempo pasa y no pasa, entre un avance de los das del calendario y un
estancamiento o repeticin que nos estremece. Pacientes que viven en
esta Sala desde hace aos, la mayora mas de una dcada.
Tiempo sin marca, cclico, eterno que parece haber dejado atrs a
aquel que alguna vez fue y ofrece un porvenir que parece ser demasiado
largo, sensacin reforzada por la indeterminacin e incertidumbre
respecto de la internacin que tiene como contra cara la impresin de
que la situacin difcilmente pueda cambiar.
Paredes bajas en los cuartos que simulan una separacin, la ausencia
de puertas, la designacin y no eleccin de un lugar, la deambulacin
por la sala y la configuracin de un espacio comn que no es propio;
caractersticas todas que reproducen un efecto de masificacin en donde
280
la singularidad y lo ntimo quedan totalmente excluidos y al decir de
Goffman, fuerzan una intimidad y relacin forzosa con otra gente.
Vislumbramos la dependencia a un Otro indispensable al cual se
le ha transferido la capacidad de decisin e iniciativa que se presume
el internado no tiene. Nos preguntamos si no es fundamental estar
advertidos de que a veces en la pretensin de proteccin y cuidado del
paciente se puede vulnerar su condicin de sujeto, propiciando la
designacin del internado en el lugar de objeto dependiente sobre el
cual un otro habla e incide.
Pareciera que el nico denominador comn que produce el
agrupamiento es el hecho de pertenecer al mismo establecimiento,
por no cumplir con los criterios esperables para pertenecer a otros
mbitos sociales quedando ubicados en un lugar residual. Si bien no
desconocemos que esta lgica es una caracterstica comn en la mayora
de las instituciones psiquitricas y que el diagnstico de algunos pacientes
podra actuar como lmite en la posibilidad de intercambio con otro,
vemos que no existe en la sala un dispositivo que intente promover un
modo de lazo social.
Observamos una cronicidad de prcticas y discursos que parecieran
sostenerse en la imposibilidad de hacer algo diferente y que tienen
como destino la cronicidad del enfermo.
La introduccin de la guitarra y cancioneros en algunas de nuestras
concurrencias a la sala pareciera haber producido cierto viraje en la
modalidad de encuentro. Sin poder explicitar hasta el momento las
razones de ello, vislumbramos que la convocatoria a las reuniones
comenz a incrementarse de un modo espontneo. Una paciente que
habitualmente se encontraba recostada, hipoblica con deterioro
cognitivo, es decir, con los llamados residuos de la enfermedad,
comienza a participar con entusiasmo. Canta, recuerda letras, melodas
y propone nuevas canciones. Algo de lo singular comenzara a ponerse
en juego all. Este espacio parecera significar el tiempo de un modo
diferente: el tiempo dejara de ser cclico, a-histrico, producindose un
corte que habilitara la conjugacin del pasado, presente y futuro. Con
las canciones se recuerdan y recuperan historias. En la misma eleccin
de las melodas creemos que ya habra implicado all algo de la vivencia
personal de quien propone, y se despierta la expectativa de compartirla
en un prximo encuentro.
Frente a ello cul es nuestro lugar en la institucin?
Se hace complejo poder definir una posicin en nuestro quehacer
como psiclogas, cuando lo que observamos es una institucin que,
con su modalidad de funcionamiento, produce la masificacin de los
281
pacientes y por ende su desubjetivacin. Creemos que posicionarnos
frente a la institucin desde la mera queja, nos paraliza en nuestra funcin,
generando impotencia, frustracin, vindose esto reflejado en la actitud
con la que esperamos pasivamente que la solucin provenga, de un
modo mgico, de la misma institucin. Por otra parte, siguiendo con
la incgnita respecto a nuestro quehacer, consideramos que tampoco
debemos caer en aquella posicin subjetiva que se consolida a partir
del ideal, en donde todo debe y tiene que poder hacerse, como si la
urgencia por curar fuera el fin ltimo y la solucin ms ptima.
Pensamos en la posibilidad de la construccin de un espacio de
encuentro en donde los profesionales de la salud con sus diversas
disciplinas y escuchas puedan expresarse, intercambiar, pensar
dichos y prcticas para no caer en la naturalizacin y repeticin de
las mismas. No se trata de agruparse en el refugio de la disciplina ni
tampoco en pos de un objetivo inflexible, o de soluciones anticipadas,
sino construir un lugar que habilite la oportunidad de alojar aquello
que no comprendemos, aceptando el lmite, y que no siempre existe
una respuesta, al decir de Percia, M. ponerse en entredicho significa
escuchar la incertidumbre que habla tras cada decisin tomada.
22
El prejuicio, los condicionamientos a priori, los imposibles y
estigmas, slo coartan la chance de captar, escuchar en la contingencia, lo
singular que se expresa, es decir, el sujeto que se manifiesta atravesando
las marcas de un diagnstico y aos de institucionalizacin.
anabeladanei@hotmail.com
Bibliografa
De la Aldea, Elena; Lewkowicz, Ignacio (1999): La subjetividad heroica:
un obstculo en las prcticas comunitarias de la salud. Versin electrnica.
Disponible en http://www.elenadelaaldea.com.ar/
Goffman Irving (1961): El mundo del interno en Internados. Ensayo sobre la
situacin social de los enfermos mentales, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 2009.
Marcelo Percia (2004): Fbulas de una clnica de las instituciones en Deliberar
las psicosis, Lugar Editorial, Buenos Aires, 2004.
Taber, Beatriz; Aschtul, Carlos (2004): Los pasos de Ulloa en Pensando
Ulloa, Libros del Zorzal, Buenos Aires, 2005.
22 Marcelo Percia (2004): Fbulas de una clnica de las instituciones
en Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Buenos Aires, 2004, p 28
282
Neuroparlanchines, un espacio entre otros
Lic. Laura Pili, Lic. Carolina Gilmartin (1 ao). Lic. Florencia
Piergentili, Lic. Agustina Pilegi (2 ao). Lic. Mara Dolores
Spath (3 ao). Lic. Marina Boffa (Jefa de Residentes).
Residencia de Psicologa del Hospital Subzonal Especializado Neuropsiquitrico
Dr. Domingo Taraborelli, Necochea.
Son cosas chiquitas, no acaban con la pobreza, no nos sacan del subdesarrollo,
no socializan los medios de produccin ni de cambio, no expropian las cuevas de
Alibab. Pero quizs desencadenen la alegra de hacer y la traduzcan en actos. Y
al fn y al cabo; actuar sobre la realidad y cambiarla, aunque sea un poquito, es
la nica manera de probar que la realidad es transformable.
Las ganas de hacer, Eduardo Galeano
Bienvenidos, esto es: Neuroparlanchines! De esta manera se da
comienzo, cada lunes, al programa de radio en vivo, y en esta oportunidad
as es como los invitamos a ser partcipes de nuestro pequeo intento
de transformar la realidad, que se renueva en cada encuentro, con la
esperanza de que sea uno ms entre otros.
Si bien la Institucin en la que trabajamos es un Neuropsiquitrico
de puertas abiertas que nace con un modelo de comunidad teraputica,
no est ajena a cierta lgica propia de algunos sistemas manicomiales
donde el asistencialismo reduce al otro a ser un objeto a controlar,
o al que infundirle autocontrol; donde se tiende a la homogeneidad,
acallando las diferencias, que resultan tan difciles de tolerar; donde se
recluye al loco, que bajo pretexto de insano, peligroso, queda sesgado
por un imaginario social muchas veces limitante; donde la exclusin se
hace garante de cierta tranquilidad social. Pero donde tambin, con ello
y ms all de ello, se instituye un lugar de alojo y sostn, que muchas
veces es el nico posible, para aquellos sujetos que han cado, o que
jams se han incluido, en la esfera social.
Con la bandera de salir de los muros, de desmitificar los prejuicios
que circulan en torno a la locura y de rescatar la singularidad de
cada sujeto, es que surge Neuroparlanchines, un proyecto que tiene
como antecedente Locos al ataque y El oro del Neuro, redoblando
la apuesta de generaciones anteriores de residentes de psicologa
y de otros profesionales que han transitado por el Hospital, y cuyos
protagonistas son pacientes, internados, externados y de Hospital de
Da. Y cmo nos incluimos las coordinadoras, psiclogas y terapistas
ocupacionales, all? Oficiamos, en principio, como facilitadoras de
283
la actividad, asegurando su continuidad y desarrollo. Apuntamos a
propiciar que la actividad posibilite lazo social, lazo que les est vedado
a los sujetos con los que trabajamos, abriendo de esta manera canales de
intercambio y comunicacin dentro y fuera de la institucin. En muchos
casos la participacin en el taller de radio les permite ir tomando un
lugar diferente en el marco institucional, tanto en relacin con los otros
pacientes como con profesionales y personal del Hospital.
Se apunta a pensar y replantear la posibilidad de un lugar, un
lugar diferente en relacin al Otro de la estructura, un lugar en
relacin al Gran Otro, que representa muchas veces la Institucin, y
un lugar en relacin al Otro de la comunidad. Dar un lugar diferente,
entendemos, implica suponer un sujeto all, sujeto de cual se dice,
se presenta como siendo hablado por el Otro, que lo tomo como
objeto de su goce. Que pueda tomar la palabra en nombre propio
y en este hecho hacerla circular, que pueda dirigirla a otros como
mensaje y para ello, apropiarse del nombre que define el espacio, es
la apuesta que renovamos en cada encuentro.
Otorgamos, pues, lugar a la palabra, al silencio, a la simple presencia
de quien asiste al taller, apostando a que en algn momento algo pueda
propiciarse; algo por lo cual sienta inters, algo que lo motive y al
hacerlo, descubra que otro lugar algn lugar- es posible, y ello pueda
implicar comprometerse con lo que eso le signifique.
Neuroparlanchines ha sido pensado como un espacio en el que los
participantes pueden salir y entrar, incluirse o no, lo cual entendemos,
posibilita que se inscriba su ausencia, en tanto puede faltar. As,
al introducir la posibilidad de la falta, se abre la dimensin de la
responsabilidad, el compromiso y contrato de palabra que se ha hecho
en l. En palabras de Rodolfo Iuorno: La suposicin de una toma de
decisin deja del lado del psictico el encuentro, ms que como una
accin coercitiva que lo toma como objeto, con una posicin de lmite
de quien lo escucha, no sin consecuencias. Podr venir o no, esto no es
insignificante para quien acoge su testimonio
23
.
No slo los pacientes pueden entrar y salir, sino que tambin lo
hacemos las coordinadoras, lo cual imprime una marca particular al
espacio, generando, por un lado, una constante renovacin, y por el
otro, la posibilidad de desmultiplicar la transferencia, evitando caer
as en el lugar de aquel Gran Otro, al cual ofrecerse como objeto
de goce.
23 Iuorno, Rodolfo (1993): Dispositivos para el tratamiento de las psicosis.
El Hospital de Da, en LACAN Efectos en la Clnica de las Psicosis. Lugar Editorial
S.A. Buenos Aires, 1993. pp. 110
284
Neuroparlanchines, espacio y tiempo para producir
Generar que algo se produzca sin reproducir, es todo un desafo si
tenemos en cuenta los pacientes con quienes trabajamos, en su mayora
psicticos. Por lo general, el encuentro con la tarea no se da de manera
espontnea sino que implica un arduo trabajo, una bsqueda cuidadosa
de historicidades, de atisbos de gustos, rastros de intereses; una apuesta
constante ante la pasividad, la abulia y el aplanamiento afectivo que los
caracteriza, no solo a ellos sino, las ms de las veces, a la Institucin.
No les damos la supuesta libertad de la libre expresin, sino las
herramientas mnimas indispensables para producir un hecho, a veces
artesanal y a veces artstico, y aunque otras tantas no ocurra ni lo
uno ni lo otro, intentamos no inhibir el decir delirante, sino ms bien
direccionalizarlo, situando la alternancia de un tiempo para decir y un
tiempo para no decir que se organiza por escansin, y que imprime un
rasgo de diferencia, entre el adentro y el afuera, entre lo pblico y lo
privado, introduciendo la lgica del no todo. Si hablamos de un hecho
que se arma al modo de un artefacto no tendr ni ms ni menos que la
impronta de la palabra. Es en esto donde recae el valor de la Radio
Neuroparlanchines es un espacio entre otros espacios, un espacio
entre pequeos otros donde el decir puede circular y en ese circular, no
de cualquier manera, ni en todo tiempo, el goce acotarse y hacer lazo.
Es un espacio, donde un lugar posible puede prefigurarse para aquellos
sujetos que, por no encontrarse por estructura con un significante que
los represente, puedan hacerse representar, darse la Misin al decir
de Grandinetti, que libre () al sujeto de ser objeto del goce del
Otro
24
, en tanto sta se obtenga. Y ese espacio, no es en cualquier lugar.
Es desde la Institucin y ms all de ella, que ha podido darse marco. La
Institucin concebida como la entrada en juego de pequeos otros. El
psictico al no validar su testimonio en otro que articule, palabra y Ley,
toma al otro, al semejante, no como su alter ego, sino como el lmite
mismo de la palabra proferida
25

Ms de una vez nos preguntamos por el marco y los objetivos de este
proyecto radial; Es teraputico? Se trata de un espacio artstico? Es
recreativo? Qu tipo de programa queremos?
Qu priorizar a la hora de armar un programa? Ponemos el acento
en la circulacin de la palabra, en incluir a aquellos que, aunque no
hablen, encuentran un lugar en la radio, sin desmerecer la buena forma
24 Grandinetti, Jos (1993): Clnica de la Psicosis en funcin de su estructura,
en LACAN Efectos en la Clnica de las Psicosis. Lugar Editorial S.A. Buenos Aires,
1993. pp. 22
25 Iuorno, Rodolfo (1993): Op. Cit. pp. 105.
285
y esttica del programa en tanto va dirigido a otros, y esos otros,
pequeos otros, puedan acoger su decir y dar una respuesta.
Al encontrarnos con las dificultades de atravesar los muros, del
ida y vuelta que implica llegar a la comunidad, nos vemos llevados a
cuestionarnos si slo la participacin de los pacientes, con todo lo que
ello implica, alcanza para generar efectos de subjetivacin. Seguramente
no, por lo cual nos vemos constantemente renovando la apuesta dentro
y fuera del dispositivo. En tanto algo de esto est en nuestro horizonte,
lo teraputico se dar por aadidura.
Para cerrar, quisiramos compartir con ustedes una frase de Bernard
Shaw, que refleja nuestra apuesta, hay algunos que ven las cosas como
son y se preguntan por qu?...y hay otros que suean las cosas como
nunca fueron y se preguntan por qu no?

marinaboffa@hotmail.com
Bibliografa
Beltran, Gustavo F. (2004): Hospital de Da. Particularidades de la Clnica. Temas
y dilemas. Editorial Minerva. Buenos Aires, 2004
Beneitez, Susana B (1997): Organizacin de la marginalidad, en XI Jornadas
de Residentes de Psicologa y Psiquiatra de la Provincia de Buenos Aires. La Plata, 1997.
Biangardi, J.M. y Gomez, I. (2000): Cuando la realidad se vuelve critica y
la critica se transforma en propuesta, en XIV Jornadas de Residentes de Psicologa y
Psiquiatra de la Provincia de Buenos Aires. La Plata, 2000.
Boffa, M.; Maggi Samios, M. L. (2008): Neuroparlanchines del ser hablado
a los esbozos del ser hablante? Trabajo presentado en las IV Jornadas de Salud
Mental, organizadas por la Residencia de Psicologa y Psiquiatra del Hospital S. E.
Neuropsiquitrico Dr. D. Taraborelli, Necochea, abril de 2008.
Ibargen, A. Mara; Guerra, M. M y otros (2001): Acerca de nuestro
quehacer en un Taller de Radio. Residencia de Psicologa. H.S.E.N Dr. D.
Taraborelli, Necochea.
Material extrado de la pgina oficial de La Colifata: http://lacolifata.openware.
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Rodriguez, Sergio, (1993): LACAN Efectos en la Clnica de las Psicosis. Lugar
Editorial S.A. Buenos Aires, 1993
Suarez, Nestor E. (1997): El Orden Moderno y la segregacin. En XI Jornadas
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Vegh, Isidoro. (1993): Una cita con la Psicosis. Coleccin clnica en los bordes.
Homo Sapiens Ediciones. Rosario, 1995
286
Zanghellini, Jorge (2000) Acerca de la Salud Mental. En XIV Jornadas de
Residentes de Psicologa y Psiquiatra de la Provincia de Buenos Aires.
El lazo social, un imposible.
Un lazo posible
Lic. Julia Martin
Jefa de Residentes de Psicologa. H.I.G.A. Gral. San Martn, La Plata.
Nadie quiere conocerlo, piensan que est loco.
Y l nunca parece responderles
pero el loco de la colina ve ponerse el sol
The Beatles, El loco de la colina
ste es el testimonio de mi pasaje por el Hospital de Da del Servicio
de Salud Mental del H.I.G.A. Gral. San Martn
26
. Es asimismo un desafo
a hablar en comn, desde la especificidad de la praxis que represento,
con otras disciplinas, una invitacin a dialogar en el intersticio del
malentendido, fuente potente de produccin de conocimientos y
prcticas sobre el sufrimiento humano.
Hablo del malentendido porque un Hospital de Da en Salud Mental
no puede prescindir del concepto de lazo social, siendo que su misin
es rehabilitarlo, resocializar. Y lazo social es un trmino equvoco,
problemtico, que puede confundirse con adaptacin, control
social, sirviendo a ideales que pretendan homogeneizar, uniformar,
disciplinar lo indomeable: la singularidad. Sabemos que toda prctica
comandada por esa pretensin universalizante tiene como consecuencia
el arrasamiento subjetivo, fuente de malestar psquico. Por otro lado,
el cortocircuito permanente con la sociedad tambin es un modo de
desaparicin del sujeto, ya que sin Otro, no hay sujeto; esto tambin
produce sufrimiento. Es difcil, como vern, que no hable sino desde
la disciplina que represento. Otro, sujeto, subjetividad, trminos que
tejen una posicin. Sin perder entonces lo propio de la praxis que
sostengo, sera un ejercicio forzado, les ofrezco las preguntas que no
sin ustedes pude esbozar, que motorizan mi bsqueda de formalizacin
de lo que acontece en este dispositivo tan valioso, interrogantes que
asimismo retornan para la direccin de la cura de pacientes psicticos
26 Y mi ltimo escrito como residente.
287
en tratamientos individuales. Qu (mal)entendemos por lazo social?
Qu es lo que se rehabilita de l en un Hospital de Da? Qu lecturas
pueden hacerse de eso que se reengancha al Otro en el proceso singular
de cada usuario del Hospital de Da?
El problema del lazo social en las psicosis
Sociedad, eres una raza loca.
Espero que no ests sola sin m
Eddie Vedder, Society
En psicoanlisis, la articulacin del lazo social y las psicosis es espinosa.
En un momento de la enseanza de Lacan, se homologa discurso a lazo
social, y el psictico estara fuera de discurso, o sea, fuera de lazo social,
pero al mismo tiempo en sociedad
27
. ste es un sentido estricto de
lazo social. Sin embargo, ms adelante, en El atolondradicho, Lacan
definir al dicho esquizofrnico como fuera del discurso establecido.
Eso significa que hay discursos no establecidos, es decir, lazos sociales
no establecidos? Siguiendo el ltimo tramo de su obra, el problema
del lazo social no se reduce a la psicosis sino al ser hablante en general;
ya Freud hablaba de la renuncia pulsional que exiga la entrada en la
cultura para todo ser humano. No hay nada natural que asegure el lazo
con el otro, slo hay algunos modos establecidos, rutinarios, y otros
por inventar. Y curiosamente, Jean-Jacques Rousseau, escritor de El
contrato social, pilar del derecho poltico, era un paranoico
En consecuencia, no existira el lazo social (como tal, slo puede ser
un ideal), sino modos de lazos sociales, establecidos, no establecidos y
a establecer. En este sentido sera posible para el psictico inventarse
un lazo social sustentado en lo ms propio, y orientarlo a ello supone
enlazar la singularidad al Otro social. Lazos en plural, entendidos
entonces como restituciones de la dimensin de Otro para un sujeto,
como enganches o reenganches al Otro.
Un dispositivo a favor del sujeto, en contra de la
estructura
Me preguntaron cmo viva, me preguntaron;
sobreviviendo, dije, sobreviviendo,
Vctor Heredia, Sobreviviendo
27 Recomiendo para profundizar este tema el libro de Pierre Naveau, Las psicosis
y el vnculo social, que aborda esta paradoja.
288
La condicin del sujeto (neurosis o psicosis) depende de lo
que se desarrolla en el Otro
28
, propone Lacan en De una cuestin
preliminar. Ms all de suponer tiempos mticos, constitutivos de la
estructura (neurosis o psicosis), y si pensamos en las instituciones como
modos de aparicin del Otro para un sujeto, ellas tambin pueden
reproducir condiciones psicotizantes. Presentar a un sujeto psictico
un Otro novedoso, que vaya a contrapelo de la pendiente estructural
que tiende a la pasivizacin, la abulia, la anhedonia, la objetalizacin,
puede ser inaugural de un nuevo orden. En ese sentido leo el aporte
del Hospital de Da como dispositivo que incomoda la pendiente, que
apuesta al enganche all donde muchas veces hay slo desconexin, con
los efectos apaciguantes que ello acarrea. Que aparezca Otro institucional
que suponga un sujeto all donde aparece alguien en posicin de objeto
no empuja a la invencin de un lazo?
Lazos: algunas vietas
Usted preguntar por qu cantamos
Mario Benedetti y A. Favero, Por qu cantamos
La guitarra suena marcando el ritmo. E. toma un instrumento y
sigue a la guitarra. Se suman R. y L., acompaando. R. vara el ritmo.
El resto la sigue. Ahora es L. el que modifica el ritmo. El conjunto
ahora se deja llevar por su intervencin. Al concluir la actividad,
hablamos de lo acontecido. Fue bueno escuchar a quien guiaba,
escucharnos entre s. Se rompe la estereotipia cuando sucesivamente
cada uno toma la posta de llevar el ritmo, y el resto acompaa. El
producto es novedoso.
E. acapara todas las actividades. Tiene muchas dificultades para
escuchar al otro. Se le seala esto en uno de los espacios. No sin
dificultades, E. comienza a registrar a sus compaeros. Decide no
participar de algunas tareas, sin por eso dejarse caer.
L. no quiere concurrir ms al Hospital de Da luego de ver la pelcula
El secreto de sus ojos, como parte de una salida programada. Cambia de
parecer cuando puede pensar con otros qu fue lo que la impact del film:
algo de su propia historia se vio reflejada all. Compartirlo la alivi.
E. pregunta al resto qu quieren escuchar en el reproductor
de msica
28 Lacan, Jacques: De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la
psicosis, en Escritos 2, Siglo XXI Editores, p. 549.
289
La reunin de equipo: un modo de tratamiento
de lo psicotizante
Puedes decir que soy un soador,
pero no soy el nico
John Lennon, Imagine
Es en la reunin de equipo donde se despliegan las lecturas de los
casos; el vnculo con los otros profesionales habilita la propuesta de
diversos anlisis, intervenciones, direcciones comunes ms all de la
especificidad disciplinar. Es all donde pudo, por ejemplo, pensarse
un espacio de cine-debate para trabajar los efectos de las pelculas,
un modo de despegarse de ellas conversando con otros, convirtiendo
las salidas en material a simbolizar; donde pudo leerse que lo que en
un principio pareca un mero negativismo de E., fue en realidad un
acotamiento que le permita coexistir en espacios con otros, luego de
haber registrado la intervencin del equipo de Hospital de Da. Este
cruce de espacio-tiempo que es la reunin constituye una herramienta
para los propios profesionales que habitan un dispositivo de Salud
Mental, para contrarrestar los efectos aplastantes que puede generar
en ellos.
La reunin de equipo es, por lo tanto, la instancia privilegiada de
pausa, de reflexin sobre la propia prctica, donde el profesional mismo
no queda esquizofrenizado por la institucin sino enlazado a otros.
El Hospital de Da como Otro: un lazo posible
Estoy cansado de buscar, algn lugar encontrar.
Estoy mal herido, estuve sin saber qu hacer.
En algn lugar, te espero
Andrs Calamaro, Caballos salvajes
En algn lugar, te espero. Te espero, me esperan, enlaza, anuda,
y aliviana. El Hospital de Da como Otro, espera. No slo el equipo
espera, los usuarios se esperan. El desayuno, los mates, las charlas, los
talleres, los proyectos, esperan. No se espera EL lazo social, imposible,
que desespera, sino algn lazo. Que el Otro sean Otros, que se
pluralicen las redes, las referencias, instituyendo un entretiempo que
le permita al sujeto encontrarse con sus recursos, con su peculiar saber
hacer. Atentos al uno por uno. Slo en esa tensin, del te y espero,
sujeto y otros pueden encontrarse.
290
Hasta aqu, mi testimonio. Y mis preguntas, ahora enlazadas,
compartidas con ustedes, seguramente encuentren otras respuestas.
Ensayo que en el Hospital de Da se tratara de introducir la alteridad,
para que sea reencontrada en el afuera. Se constituira, tomando la
idea de hospitalizacin parcial, un afuera intermedio (espacio
transicional?), para luego hacer del afuera algn lugar. Vivible.
Si es posible leer los efectos de un dispositivo que tiende a suponer un
sujeto responsable en cada paciente, quizs se vuelva ms aprehensible
de qu se habla cuando se habla de rehabilitacin del lazo social, de
resocializacin, a pesar del malentendido entre discursos, necesario,
por otro lado. Si se vuelven tangibles estos conceptos, estos objetivos,
en los pequeos (grandes) movimientos de enganche al Otro que se
constatan en los usuarios del Hospital de Da entonces un lazo, tal
vez, es posible.

juliamartin17@gmail.com
Bibliografa consultada
AA.VV.: La psicosis ordinaria, Paids, Bs. As., 2004
Bertran, Gustavo (comp.): Hospital de da, Editorial Minerva, Bs. As., 2004
Foucault, Michel: Los anormales, Fondo de Cultura Econmica, Bs. As., 2007
Lacan, Jacques: De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la
psicosis, en Escritos 2, Siglo XXI Editores, Bs. As., 1998
Lacan Jacques: El atolondradicho, en Ornicar n 1.
Lacan Jacques: El Seminario, libro 17, El reverso del psicoanlisis, Paids, Bs. As., 2005
Lacan Jacques: El Seminario, libro 20, An, Paids, Bs. As., 2005
Lacan Jacques: El seminario, libro 23, El sinthome, Paids, Bs. As., 2006
Naveau, Pierre: Las psicosis y el vnculo social, Editoria Gredos, Espaa, 2009.
Oury, Jean: Le Collectif. Le Sminaire de Sainte-Anne, Editions du Scarabe, Paris, 1986
Soler, Colette: El inconciente a cielo abierto de la psicosis, JVE, Bs. As., 2004
Zabalza, Sergio: La hospitalidad del sntoma, Letra Viva, Bs. As., 2005
291
Encuentro con la msica
Lic. Maximiliano E. Gimnez
Jefe de Residentes de Psicologa PRIM, Lans.
Presentacin. La principal dificultad que quisiera destacar para el curso
de los tres talleres de msica realizados en las sedes de residencia tiene que ver
con la posibilidad de conceptualizar, en trminos operativos, las actividades,
las intervenciones, los efectos jugados: un obstculo para dar cuenta, frente
a otros, de la experiencia acontecida, ms all de la ancdota (pero hay ms
all de la ancdota? hay ms all de los recorridos singulares, el encuentro
y desencuentro contingente, cada vez y cada quien?). Se trata de un esfuerzo
por socializar la experiencia, tornarla un objeto de uso. Sin embargo, sta
parece ser una experiencia escurridiza. En primer lugar porque se sita en
un cruce: entre lo teraputico, lo recreativo, lo artstico, lo teraputico por
aadidura (curiosa nocin, de captacin casi intuitiva como la mayora
de los elementos de los que nos hemos servido para llevar adelante esta
actividad!). En segundo lugar porque utiliza un encuadre hbrido, como es
el dispositivo llamado taller. En tercer lugar porque hay otro lenguaje en
juego, el lenguaje musical, y otro hacer que el hablar: se canta, se fabrican
cosas, se interpretan instrumentos. Este punto me parece decisivo, en la
medida que sita los lmites que se nos presentan a la hora de pensar lo
que se juega por fuera de los dispositivos de palabra. Entonces a qu
herramientas conceptuales apuntar?
Hospital Evita: Los desafinados de la msica libre
La coordinadora del Hospital de Da nos invita a realizar un taller
con vistas a la Muestra de fin de ao. Cinco residentes participamos
de la actividad, con diez o doce pacientes, durante unos tres meses.
Se anuncia aqu un primer principio: la caducidad del proyecto, que
no cuenta con la perspectiva de una duracin indefinida. A algunos
pacientes ya los conocemos: eso favorece la instalacin del dispositivo
y un clima de trabajo divertido, otro rasgo que reencontraremos en los
futuros talleres. A pesar de ser una actividad compartida, sistemtica,
interdisciplinaria, no escribimos, casi no pensamos ni discutimos por
fuera de lo que hacemos juntos. El taller es semanal, de una hora y
pico de duracin. En un primer momento hay una guitarra que toco
yo. Procedemos a la seleccin de canciones a interpretar, por consenso,
tratando de conciliar los diversos intereses.
A Pedro le gusta la msica, el tango, tiene bastante odo, canta.
Es un paciente psictico muy grave con alucinaciones, delirios y
292
cenestopatas resistentes a la medicacin. Sus referentes teraputicos
consideran que la interpretacin de instrumentos de percusin lo
acelera, lo desborda (Cmo se piensan aqu los efectos psquicos de la
ejecucin de instrumentos?). Pedro empeora, su cuadro parece signado
por empeoramientos peridicos. Luego ya no participa.
Laura se dio un tiro en la cabeza pero sobrevivi. Canta bien, se
la ve un poco ms vital que en la internacin. Nos sorprende con la
confeccin de unos hermosos cancioneros individuales, que recopilan
las letras de las canciones que habremos de interpretar en la Muestra.
La coordinadora est preocupada por el temor al ridculo o a la
anormalidad. Plantea la polmica con emprendimientos como La
Colifata, que desde su perspectiva ensalzan y exhiben el lado ms loco de
la locura. Luis, por su lado, descubre o redescubre la flauta a partir de unos
flautines de PVC, y se larga a la interpretacin interminable de una flauta
dulce cuya ejecucin intentamos acotar: no todo el tiempo, decimos, no de
cualquier modo. Compartimos, frente a esta flauta pnica, el pnico de la
coordinadora, que teme una bacanal al son de la zampoa? Sin embargo, la
msica como elemento tercero tiene sus propias leyes: la armona, el ritmo, la
meloda. No es en nombre del buen gusto que intervenimos, sino en funcin
de exigencias inherentes a la naturaleza del objeto que compartimos. Cmo
se piensa esta modalidad de intervencin, que podemos encontrar tambin
frente a las actividades deportivas, con sus reglamentos de juego? Aqu nos
servimos de una ley externa, no creada por el dispositivo ni consensuada
por los participantes, para propiciar (creemos) un acotamiento del goce,
y producir (pensamos) un apaciguamiento -incluso una adaptacin!-
del sujeto. Tiene un valor metafrico el uso de estos elementos: lugares
donde entra la flauta, volumen e intensidad del sonido, lugares donde la
flauta no va? Luis es un paciente psictico con cierto compromiso cognitivo.
Digmoslo de una vez: significa algo ms, algo diferente, este uso de la
flauta tiene un correlato inconsciente, un segundo sentido, ms all o ms
ac de la interpretacin de un instrumento como uso de un utensilio? En una
supervisin la psicoanalista nos comentaba su participacin en una huerta
orgnica con pacientes, y el valor metafrico que le daban a una actividad
como, por ejemplo, desmalezar. Algo de este mismo uso hacemos de esta
flauta, creo, pero en qu medida no es un vicio psicolgico que, a fuerza de
buscar simbolismos en todos lados, termina vindolos donde no los hay?
Hospital Esteves: el amor es ms fuerte
En el psiquitrico tambin es por un tiempo, un proyecto que empieza
y termina: cunto debemos a esta transitoriedad explcita el humor feliz
y el clima ameno en que se desenvuelve el trabajo? Hacemos el taller
293
dos veces por semana en Rehabilitacin, propagandizamos la oferta en el
hospital con fecha de inicio y cierre, como si estuviramos en un barrio.
La convocatoria nos desborda: son veinte, o treinta, o en una ocasin
cincuenta pacientes en rondas crecientes nosotros somos dos. Hay
reglas: hay que fumar afuera del grupo, respetar el momento de cada uno
para expresarse. Se canta en guaran dulce, en un francs perseverante,
en un ingls excelente, en el castellano susurrado de Sandro. Vienen de
casi todas las salas, menos de gerontopsiquiatra, la temible Lnea, que
representa muchas veces el final del recorrido psiquitrico junto con la
vida. Organizamos una movida a la Lnea: llevamos el taller a las viejitas,
en una presentacin memorable y difcil.
Roberta canta y baila en un lenguaje chapurreado, sus movimientos
son descoordinados. Su ejecucin del tambor es terrible al principio,
ensordecedora. Se le indica que siga el ritmo que yo voy marcando con el
pie. Con el recorrido del trabajo Roberta articula mucho mejor el ritmo,
la coordinacin, la intensidad: se trata sin duda de un redescubrimiento
en el nivel de la motricidad. Pero qu incidencia tiene este ejercicio
en la vida cotidiana de Roberta? Le sirve, por ejemplo, para atarse
los cordones de las zapatillas que el gobierno no provee y que las otras
pacientes le roban? Vale decir qu de los efectos que se producen en
el mbito del taller son generalizables a la vida anmica o a los modos
de funcionamiento propios de los pacientes? De nuevo significa alguna
otra cosa tocar el tambor (y en caso afirmativo, qu), significa, p.ej.,
poder asumir el control del cuerpo en un contexto donde los cuerpos
son patrimonio de otros?
Adriana padece de algn trastorno afsico, no sabemos, tiene
enormes dificultades para verbalizar, algn trastorno en la fonacin.
Durante los encuentros, realiza la mmica de la letra de El amor es
ms fuerte. Es notable el nivel de conexin que establece con el
taller, a despecho del ir y venir en aislamiento que la tomaba cuando
la conocimos. Con alegra nos hace saber que ha soado con nosotros,
con la msica. Cmo no ver ah los efectos de un dispositivo, de una
transferencia, de la apertura de un espacio de trabajo? Pero de qu
efectos se trata? Y producto de qu acciones? Es la msica como tal,
el encuadre de taller, el amor que sin duda ponemos ah, el modo de
vinculacin, todo eso junto, ninguna es correcta?
Marisa escribe como prctica sistemtica, vende lo que escribe a
los residentes y algunos visitantes, participa del taller pero no viene
siempre, tiene otras cosas que hacer. Alguien propone escribir una
cancin: procedemos a una composicin abierta, en voz alta Marisa
edita, propone variaciones mnimas, introduce una mtrica silbica con
294
cierto comps que lleva en la cabeza. Marisa, adems, lleva otras cosas en
la cabeza: particularmente un delirio polimorfo y poco sistematizado, el
peso de aos de manicomio, la idea de permanecer en el hospital hasta
que la rescate una intervencin familiar que no llegar nunca Cmo es,
entonces, que una psictica delirante introduce un aspecto de la ley en
el grupo, esa ley externa, tercera a profesionales y pacientes, propia de
la naturaleza del objeto compartido? Qu condiciones metodolgicas y
procedimentales hacen posibles estas intervenciones, esta produccin?
La cancin, por su parte, es bella, algo triste.
Pueblo de la Paz: la semilla del tambor
El taller en el sector de internacin de la comunidad teraputica
es una actividad abierta a los trabajadores que quieran sumarse: un
psiclogo de planta lo hace, como participante, buscando aprender a
tocar los instrumentos de percusin que han florecido al amparo del
taller y se reproducen en el reducido office de profesionales.
Sergio ha sido percusionista, sabe construir instrumentos. Se
entusiasma a tal punto con la potencialidad del proyecto que se
torna demandante y cargoso con pedidos de herramientas e insumos.
Discutimos en el equipo, se plantea abrir un espacio donde Sergio pueda
expresar su gusto, sin que eso tome por completo su inters y su ocio:
se da inicio a una actividad autogestionada, con la presencia de un
operador como acompaante. De ese espacio sale un tambor hecho con
una radiografa, un chkere hecho con una calabaza, una lluvia fabricada
con cao de cortina. Los instrumentos entran al taller: Sergio ensea
nociones de ritmo y escansin.
Miguel, alcohlico en recuperacin, ha sabido tocar la guitarra.
Me pide una mano para aprender acordes, afinar la interpretacin. En
sus permisos de salida, se encierra en la casa de sus padres, lejos del
contacto social, como siempre. Pienso en el valor que podra tener la
guitarra, en torno a la cual forma ronda el fogn, para recomponer los
lazos sociales: traigo cuerdas nuevas, incluimos la segunda guitarra en
el taller. Un da llego ms tarde: cuando entro el grupo ya est reunido,
tocando y cantando. Me dicen que compusieron una cancin.
Oscar es portador de HIV, tiene toxoplasmosis cerebral, sufre de un
linfoma enceflico al que ha vencido tras una ardua lucha en la que qued
cuadrapljico. La rehabilitacin es an incompleta: la motricidad fina del
lado izquierdo est menoscabada. Me pide algunos ejercicios para recuperar
el uso de los dedos: parece creer que la msica puede ayudarlo con eso.
Es diferente la msica a cualquier otra actividad en taller, como la
pintura, o la poesa, o incluso la carpintera o la cocina? A Jos, por ejemplo
295
(posiblemente esquizofrnico, a predominio de sntomas negativos),
yo creo que le viene bien poder participar en el taller, a su modo ms
bien ensimismado y ausente lo creo porque lo he visto rer, junto a sus
compaeros, divertirse, distraerse. Pero es lo grupal del taller, su clima
distendido, lo que creo puede resultarle til, no la msica en cuanto tal.
Lo que me conduce a diferenciar aspectos del taller.
Precisiones
Por un lado, es un dispositivo grupal, cuyos elementos de setting
pueden ser utilizados como campo de intervencin. Por otro lado, es
un dispositivo de taller: hay un hacer en juego, lo cual lo diferencia de
los grupos de reflexin, o los grupos teraputicos en sentido estricto.
En este sentido, el dispositivo puede ser ledo al modo de los talleres
de pintura, de radio, etc., que se realizan en diversas instituciones
(pero dnde est el modelo terico que nos permita orientarnos en
la coordinacin de estas actividades?). El abordaje es en buena parte
emprico. La funcin del componente artstico en los procesos de
curacin y restablecimiento no est an dilucidada. Recorre estos
talleres el supuesto de que la actividad desarrollada hace bien por
razones diversas: porque promueve la sublimacin, propicia el lazo,
incluye en el circuito social. As, para una misma actividad (p.ej.: tocar
la guitarra), puede esperarse que contribuya a desarrollar las habilidades
sociales (caso Miguel), manejar la impulsividad (pienso en Ral, un
paciente grandote y desmaado que rompi dos cuerdas en un par
de rasguidos), o desarrollar la motricidad fina (caso Oscar). sta ser
entonces la clave para orientarnos en el caso por caso: en qu medida es
til la actividad orientada singularmente para tratar con lo que aparece
como sintomtico. Finalmente, es un taller de msica, y en particular,
de interpretacin, no de escucha: se canta, se pone en juego la voz (el
tratamiento del volumen, la expresividad, los silencios, constituye un
tpico frecuente de intervencin).
Una cuestin, sin embargo, ha sido soslayada hasta ahora: la msica
me gusta, es un inters mo. Hay en la mayora de los talleristas
un amor por lo que hacen, amor que se hace extensivo al trabajo
compartido: amor que se contagia, y que eleva el objeto compartido a
la dignidad de objeto valioso. Se trabaja entonces por sugestin, por la
promocin de los propios ideales? O, por el contrario, por la va de una
transferencia de trabajo? Un observable parece aportar elementos para
resolver la disyuntiva: se trata de la alegra. En la descripcin del taller
del Evita, hablbamos del pnico frente a la posibilidad de la bacanal:
efectivamente, detrs de cada taller hay una fiesta en potencia el clima
296
es festivo. En la medida que la fiesta evoca el triunfo sobre el objeto,
supone una suspensin de los ideales del yo. Pues de que otra cosa nos
remos, sino del supery? P. Garrofe plantea que si del Otro nos llega
la voz, tenemos el supery que ordena gozar, sacrificarse para el deseo
del Otro. En cambio, si nos llega la msica del inconsciente, tenemos
el amor, fundado en la resonancia de dos saberes inconscientes. Me
gusta esta idea de sustraerse al goce del Otro por la va del humor, o del
amor: Risa y amor mueven al mundo, podramos decir, parafraseando
a Goethe. El taller de msica como instante, como palestra de la fiesta:
y la fiesta como suspensin de los mandatos que permite decidir efecto
de sujeto, por ello jubiloso, como el descubrimiento infantil frente al
espejo. De la msica, resta su sinsentido: del taller su sonido, la semilla
ms libre.
maximilianoegimenez@yahoo.com.ar
Niveles de atencin
en Salud Mental
299
Habitar el desalojo
Lic. Ivana Scquizzato (1 ao)
Soledad Croce (1 ao)
Lic. Pamela Ramos (3 ao)
Residencia de Psicologa. Regin VI. P.R.I.M, Lans.
La propuesta de este artculo es compartir nuestra experiencia sobre
una actividad realizada en la Unidad Sanitaria 1 de Mayo de Lans Este.
Se trata de un grupo de reflexin para padres, madres y responsables de
crianza que se presentan a la consulta (derivados por las instituciones
escolares) solicitando atencin para los nios y las nias que estn bajo su
cuidado. Paralelamente a este grupo iniciado con adultos, funciona una
juegoteca, coordinada por profesionales de trabajo social y enfermera
comunitaria. Estos dispositivos responden al marco del Programa de
Residencias Integradas Multidisciplinarias.
Los padecimientos actuales interrogan a las modalidades de atencin
y asistencia tradicionales, desbordndolas. Cristina Corea plantea que
ante el estado actual de las instituciones se puede sobrevivir o se puede
habitar, metfora que nos convoca a repasar nuestra experiencia y
nuestros modos de pensar.
En el transcurso de nuestra prctica nos hemos encontrado con
mltiples interrogantes, en especial en relacin a la desarticulacin de
las instituciones y la implicacin de los distintos actores involucrados
en las problemticas del cual el nio es emergente. En este artculo
intentaremos reflexionar sobre estos interrogantes y los modos de
intervencin que nos resultaron posibles.
Introduccin
A manera de introduccin, nos gustara compartir nuestra
experiencia de insercin como residentes en la Unidad Sanitaria.
Insercin dificultosa debido al encuentro con la falta de recursos, de
espacios, de referentes, de tiempos que junto a la creciente demanda,
conformaban una urgencia que no se poda resolver. La sensacin de
desalojo y de desencuentro fue inminente Lo que pasa es que les falta
todava los cayos que te produce la institucin nos sealan. Fernando Ulloa
teoriza sobre estos efectos de padecimiento que pueden producir las
instituciones. Afirma que Cuando los sujetos dejan de ser hacedores y son slo
hechuras se instaura un malestar hecho cultura: la cultura de la mortifcacin.
Desaparece la tensin y los sujetos terminan naturalizando la intimidacin
1

1 Ulloa, Fernando (l995): La tragedia y las instituciones en Novela Clnica
300
Lewkowicz habla de la existencia de un desfondamiento de las
instituciones y los efectos subjetivos que los mismos producen: En el
desfondamiento de las instituciones hay dos que tienen que configurarse
pensando, hay dos que estn desfondados y que pueden cuidarse
mutuamente si mutuamente se piensan. Ante este desfondamiento
podemos sobrevivir o habitar, armamos lazo o nos extinguimos
afirma Cristina Corea, metfora que nos convoca a repasar nuestra
experiencia y revelar nuestra resistencia a naturalizar ese estado y
dejarnos afectar lo que implica una decisin de hacer algo con eso (no
sin pagar el precio de un malestar) que nos permita habitar ese espacio
que en un momento se nos volvi impensable. Habitar aqu implica
necesariamente devenir otro, transformarse, incluso transformacin si
se quiere de la prctica. Un sujeto sin instituciones o se deshace o se
constituye pensando lo que hay. La experiencia que vamos a compartir
hoy, es el resultado de ese pensamiento.
El dispositivo
Teniendo en cuenta las condiciones actuales de existencia que han
producido nuevos padecimientos (muchas veces difusos, solitarios,
desenlazados) intentamos crear un dispositivo que posibilite un
encuentro. Ajustando nuestras posibilidades, armamos el grupo de
reflexin que en un marco tan dificultoso, fue posible sostener.
Nuestra estrategia consisti en armar condiciones de testimonio
y subjetivacin. Tomamos al testimonio en el mismo sentido que lo
plantea Silvia Duschatzky: El testimonio afecta a quien lo pronuncia
y quien lo recibe. Quien lo pronuncia no lo hace en nombre de un
deber ser que juzga lo que vive sino de un real que lo conmueve, que
lo sita frente a la exigencia de configurarse a partir de lo que sucede,
el testimonio produce interlocutor, hace lazo. El testimonio pierde su
dueo, una vez que produce un lector, un receptor, la responsabilidad
sobre lo testimoniado es compartida.
En cuanto a la Subjetivacin la entendemos como un proceso por
el cual se destraba las formas repetitivas y empobrecedoras de habitar
el mundo y se experimentan y habilitan otras modalidades subjetivas,
que amplan el abanico de respuestas posibles, aportando disparadores
que muy factiblemente emergen en ese encuentro, en esas palabras que
el otro brinda, que el otro comparte.
Continuando en la lnea de Silvia Duschatzky pensamos en este
dispositivo al lugar del coordinador como un co-pensor que aporta una
Psicoanalitica. Historial de una prctica. Bs. As. Argentina. Editorial Paids, 1995. p.
185-204.
301
disponibilidad subjetiva para un devenir diferente, posicin que difiere
bastante de la figura del coordinador amparado por el lugar institucional
del experto. La posibilidad de intervenir ante la disgregacin de los
agrupamientos y los lazos sociales, va de la mano de los procesos que
los mismos coordinadores hagamos junto a los grupos humanos con
quienes se pretende intervenir. Pensamos que los grupos no slo
posibilitan el intercambio de experiencias, sino que amplan la red de
apoyo social que el sujeto recibe, y que eso tambin es un acto de salud.
Probablemente uno de los aspectos ms importantes de las experiencias
grupales se vincula a esta experiencia de ayudar y ser ayudado. Citamos
a Galende: La comunidad produce por s misma cuidados de salud mental?
Por cierto que s y ese es el sentido de la participacin () la interaccin social
ayuda a restablecer el lazo social del sujeto del padecimiento.
2
Decidimos incluir una vieta sobre el caso de una mam que asiste
al grupo, ya que nos ayuda a ilustrar cmo se fue transformando, en el
transcurso de esta experiencia, ese modo de habitar el espacio tanto en
ella, como en los profesionales, lo cual da cuenta de un mismo transitar.
Ana, madre de F. se acerca a la salita luego de recorrer mltiples
instituciones buscando atencin psicolgica para su hijo por derivacin
de la escuela. Se queja profundamente: F. tiene 8 aos y consulta por
sus problemas de conducta y aprendizaje. Su madre afirma F. no es
normal en casa y en la escuela pega, grita, no juega, no aprende y no sabe
leer. F asiste a la escuela en horario reducido por sus problemas de
conducta (la restriccin horaria se termin de definir cuando F. lastim
a una compaera al clavarle una lapicera). Su madre refiere: A F. no le
gusta ir dos horas a la escuela, s que para las maestras l es insoportable
Actualmente le estn haciendo exmenes neurolgicos, le pidieron ms exmenes
y hasta ahora no le encontraron nada. Invitamos a esta mam al grupo de
reflexin, mientras F. participa en la juegoteca.
Ana nos cuenta: F no juega, pega. No estudia, es vago, no le da la
cabeza. A Ana le da vergenza andar con l. La escuela le pidi que
le haga estudios a ver si tiene hiperactividad e indican que sera mejor
mandarlo a una escuela especial por cierto retraso que podra tener
aunque ninguna instancia lo diagnostic. Lo ms llamativo y preocupante
de esta situacin, es que su mam busca que alguna instancia certifique
esto, el retraso es casi el nico lugar posible para su hijo y forma parte
de su historia.
Con los encuentros se va armando un lazo de confianza y Ana
comienza a transmitir otras dificultades, el eje de su discurso ya no
2Galende, Emiliano (2008): Los fundamentos de Salud Mental en Psicofrmacos
y salud mental la ilusin de no ser. Lugar Editorial, 2008.. P. 187
302
es su hijo problemtico, ahora habla de su familia, de su infancia, de su
pobreza, de su sufrimiento, comienza a desplegar su historia.
Algo de su testimonio comienza a circular y a resonar en las dems
participantes. Un da Ana nos cuenta que su hijo mayor y ella misma han
ido a una escuela especial, pudiendo recordar y transmitir el sufrimiento
y el estigma que signific para ella esa vivencia. Comparti su arraigada
creencia de que esto debe ser de familia y por eso F. tendra que correr
el mismo destino.
Otra de las integrantes del grupo interroga el determinismo de este
diagnstico y a su vez le seala con empata que ella ha podido trabajar,
tener su familia, cuidar su casa, llegando a cuestionar que alguien
con un retraso como el que ella refiere de s misma pueda hacerlo.
Seguidamente otra mam le marca la importancia de que ella estuviera
ah en ese momento, que pudiera venir al grupo a pensar sobre sus
problemas. Tambin le mencionan el modo en que F ha podido incluirse
en la jugoteca y jugar con otros. Otra madre presente seala hay que
denunciar esto, yo te averiguo, tens que ir al consejo escolar (en referencia
a la reduccin horaria que Ana refiere).
Esta mam, podramos pensar, sujetada a la queja se fue transformando
en un sujeto capaz de pensar con otros y de implicarse, la escucha atenta
y la devolucin de los otros le ha permitido transmitir algo del orden
de un testimonio que pudo ser alojado y resonar en los dems. Como
dice Anzieu: el espacio fsico es un factor necesario para trabajar, pero
no es contenedor si no se sostiene en la piel grupal.
Algunos movimiento y reposicionamientos comienzan a emerger,
incluso tambin de nosotros mismos, como parte de esta experiencia.
Tambin nosotros, necesitbamos afianzar lazos, es as como
comenzamos a intercambiar con mayor fluidez, qu cosas ocurran en
cada espacio y de qu modo poder intervenir, ya que la mayora de las
veces, el nio que los adultos describen, dista bastante de aquel con el
cual nos encontramos.
Reflexiones finales
Esta experiencia nos ha permitido hacer el ejercicio de pensar un
pasaje del nio como sntoma o problema, a pensar al nio como
emergente de una situacin mucho ms compleja que desborda
cualquier etiqueta psicopatolgica. Nos seguimos preguntando: Por
qu sufre F? Por un retraso mental? Por hiperactividad? Por un dficit
neurolgico? Por las consecuencias de una diagnstico psicopatolgico?
Por las mltiples dificultades a nivel familiar? Por su problemtica
escolar? Por las carencias sociales, por la falta de respuesta de aquellos
303
que deberan brindar algo de cuidado? En este entramado de preguntas
se sita un sujeto que nos enfrenta con nuestros propios lmites como
disciplina y nos convoca a pensar con otras.
En este punto, sentimos que la interdisciplina tambin puede
contribuir a hacer habitable una prctica atravesada por la compleja
realidad social que solo puede pensarse en un espacio de construccin
de saberes comunes.
Creemos que el trabajo interdisciplinario, puede ser una obligacin
que forma parte de los requisitos curriculares de un programa de
residencia o puede ser algo que tenga que ver con un encuentro ante
un problema donde uno se sienta convocado a pensar con los otros, por
la incompletud de los propios conocimientos, por la necesidad de otra
mirada y a veces tambin por la complejidad y por la urgencia. Cuando
esto ocurre, la interdisciplina enriquece y aloja tanto al profesional
como al paciente.
Para concluir quisiramos mencionar una frase de Emiliano
Galende que puede reflejar el espritu de nuestro breve recorrido:
La interdisciplina se construye no por una comprensin terica o una decisin
personal, sino por el intercambio y las relaciones prcticas entre los profesionales
que representan otras disciplinas .
Scquizzato@hotmail.com
Bibliografa
Duschatzky, Silvia (2007): La educacin: una posibilidad en los pliegues del
desfondamiento, en Cuadernos de Campo N2, Ed. Grupal. Bs.As. Argentina. 2007.
Lewkowicz, Ignacio y Corea, Cristina (2005): La institucin materna, en
Pedagoga del aburrido. Escuelas destituidas, familias perplejas, Editorial Paidos, 2005.
Ulloa, Fernando (l995): La tragedia y las instituciones en Novela Clnica
Psicoanalitica. Historial de una prctica. Bs. As. Argentina. Editorial Paids, 1995.
Galende, Emiliano (2008): Los fundamentos de Salud Mental en Psicofrmacos
y salud mental la ilusin de no ser. Lugar Editorial, 2008.
304
Trabajo comunitario y Salud Mental:
un encuentro posible
Lic. Carlos A. Barzani
Becario PRIM (Proyecto de Residencias Integradas Multidisciplinarias)
Lic. Florencia Daz Arana
Instructora de Psicologa
Lic. Marilina Martn
Lic. Luisa Novo Foti
Lic. Ana Cristina Ramrez
Residentes de 1 ao de Psicolog. Hospital Zonal Gral. Belgrano, San Martn.
1. Introduccin
Pensar el rol de psiclogo en atencin primaria de la salud no es
tarea fcil, mucho menos poder llevarlo a la prctica cuando nuestra
formacin acadmica est centrada principalmente en el aspecto
clnico. Es por esto que cuando somos convocados a trabajar por fuera
del espacio del consultorio, aparecen ms preguntas que respuestas y
nos vemos enfrentados al reto de repensar nuestro lugar all. Queremos
relatar nuestra experiencia como parte de un equipo de salud, contando
los interrogantes que han ido surgiendo al tratar de realizar una
construccin colectiva que contemple el proceso salud-enfermedad-
atencin desde una perspectiva compleja. Cul puede ser nuestro
aporte? Cmo poder sostener una mirada particular que permita
dialogar a las disciplinas sin borrar las diferencias? Nos proponemos
entonces poder ubicar los interrogantes que surgen a partir de la
prctica y las distintas respuestas que fuimos ensayando frente al desafo
del trabajo extramuros, y bajo los lineamientos de la APS.
2. Descubriendo La Rana, una experiencia colectiva
barrio adentro
Parte de la formacin de primer ao en la residencia de psicologa
en el Hospital Belgrano consiste en la participacin en el Programa
de Residencias Integradas Multidisciplinaria (PRIM). Se trata de
la inclusin dentro de un equipo interdisciplinario conformado
por residentes de trabajo social, psicologa y medicina general para
trabajar en el primer nivel de atencin, acompaados por un becario
de trabajo social y psicologa. Desde el ao 2009, PRIM tiene base
en el Centro de Atencin Primaria de la Salud (CAPS) N 3 de Villa
Concepcin, partido de San Martn. Este ao la propuesta consisti en
llevar adelante una iniciativa de la direccin del Centro que apuntaba
305
a concentrar esfuerzos en el trabajo dentro del barrio La Rana donde
habita la poblacin ms vulnerable del rea programtica; buscando
generar acciones a partir de un anlisis de la situacin de salud, dentro
del marco de implementacin de la estrategia de Atencin Primaria de
la Salud. Entender APS como estrategia y no como un simple nivel o
puerta de entrada, implica considerar la salud como un derecho frente
al cual, como parte del Estado, tenemos gran responsabilidad.
Con estos lineamientos empezamos a realizar un diagnstico de la
situacin de salud del barrio La Rana con tres objetivos centrales:
desarrollar las potencialidades del Centro concentrando la atencin en
la zona ms vulnerable del rea programtica; realizar un diagnstico de
situacin para poder planificar estrategias que den respuestas especficas
y coherentes con las condiciones de vida de los habitantes; y finalmente,
generar un vnculo con la comunidad favoreciendo la referencia entre el
Centro de Salud y las familias del barrio.
Parte del diagnstico de la situacin de salud consiste en la
realizacin de una encuesta que incluye preguntas relacionadas con las
caractersticas de la vivienda, las personas que conforman la familia,
presencia de enfermedades crnicas prevalentes con o sin tratamiento,
salud materno-infantil, problemticas del barrio y espacios de
participacin dentro del mismo. Trabajamos en equipos constituidos
por profesionales de las distintas disciplinas que recorren cada uno
una zona o rea asignada acompaados por referentes del barrio. Se
considera que esta instancia es una oportunidad de mutuo conocimiento
y por tanto la encuesta no es un instrumento rgido, los diversos temas
que intenta abordar funcionan como disparadores para que la persona
entrevistada pueda plantear libremente sus opiniones con respecto a
cada tem, especialmente las razones que la llevan a sostener ciertos
discursos, miradas, sensaciones, malestares, etc. En ciertas circunstancias
la encuesta/entrevista puede ser el medio para realizar intervenciones
que apunten a abrir a la participacin de la poblacin en relacin a sus
propios determinantes en salud, y a visibilizar y cuestionar algunas
representaciones hegemnicas que funcionan muchas veces como
obstculos en el proceso salud- enfermedad-asistencia.
A la par que vamos realizando este diagnstico, se han ido
implementando algunas estrategias para ir dando respuesta a situaciones
que surgen de las entrevistas y que ameritan un abordaje ms cercano y
sostenido en el tiempo. Asimismo, se estn llevando a cabo acciones que
apuntan a consolidar diferentes estrategias que son centrales a la hora
de pensar la Atencin Primaria
3
: trabajo intersectorial, participacin
3 Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento de
306
comunitaria, promocin y prevencin de salud, programacin por
necesidades, trabajo interdisciplinario, atencin integrada, entre otros.
3. Lugares en un equipo
A qu lugar somos llamados estando insertos en un equipo
interdisciplinario? Tanto en el trabajo en el barrio como al interior
del equipo muchas veces somos convocados al lugar al que, desde el
imaginario social, puede intervenir un psiclogo: escuchar los problemas
de alguien y dar consejos tiles, mediar en conflicto interpersonales,
realizar contencin verbal. As es como muchas veces nos encontramos
escuchando los conflictos familiares de los referentes que nos acompaan
en la recorrida por el barrio o pidiendo que intervengamos al interior
del equipo cuando algn compaero se angustia frente a alguna situacin
que lo excede, por nombrar slo algunos escenarios. As, el trabajo en
este contexto interdisciplinario nos llev a preguntarnos acerca de los
lmites de nuestra propia disciplina. Cmo se flexibilizan, cmo se
corren cuando salimos del territorio conocido?
4. Trasladar el consultorio al barrio? El caso de Mara
Habamos conocido a Mara cuando realizamos la encuesta en
el domicilio donde vive con su madre. Se trata de una joven con
diagnstico de esquizofrenia que est postrada en cama desde hace dos
aos, producto de un intento de suicidio. Luego de un no tan breve paso
por la guardia de salud mental la volvimos a encontrar en su casa. En
ese momento nos encontrbamos intentando gestionar un espacio de
rehabilitacin fsica. Hablando con su madre para ofrecerle el turno para
evaluacin en el Centro de Rehabilitacin Fsica de San Martn, ella nos
confes que en realidad no haban hecho mayores esfuerzos para que
Mara se rehabilite porque tema que si camina, agarre un cuchillo y se
mate. Indagamos acerca de esta preocupacin de la madre quien nos
cont que en los veinte aos de enfermedad, la idea de matarse haba
sido persistente en la paciente y que por tal motivo la haban internado
en reiteradas oportunidades.
Esto suscit en nosotros la pregunta de qu hacer desde nuestro rol
en atencin primaria. Sera parte de nuestra labor realizar atencin y
tratamiento psicolgico domiciliario? Si bien no era nuestra paciente,
tenamos la responsabilidad tica de hacer algo frente a la situacin, ya
que habamos detectado una situacin de riesgo. Pero si tenamos que
hacernos cargo, qu sera? Y ms an cmo?
A partir de supervisiones y el trabajo de esta situacin en las reuniones
Posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/OMS. Agosto de 2005
307
de equipo nos percatamos que nuestra funcin era ofrecer las herramientas
y los recursos que permitieran el armado y sostenimiento de una red
que le garantizaran a la paciente una atencin integrada y la inclusin en
un tratamiento que le posibilite tener una mejor calidad de vida. Tejer
puentes entre la cotidianeidad de una conversacin que se tiene en la
puerta de una casa y el consultorio al que, a veces, poco de esto llega.
5. Alguna particularidad en el diagnstico
A travs de la encuesta y de reuniones con vecinos y otros actores
que conocen y/o trabajan en el barrio, colegimos que el barrio se
presenta casi sin presencia de referentes barriales convocantes, slo se
mencionan tres punteros polticos con escasa convocatoria. Las familias
refieren quedarse dentro de sus casas cuando no estn trabajando y que
no suelen juntarse con sus vecinos ms cercanos, los nios/as tampoco
tienen espacios de juego en el barrio fuera del mbito familiar y escolar.
Existe un grupo de mujeres que pertenecen al programa de Manzaneras
y que en la actualidad se encuentran trabajando voluntariamente para el
Plan Ms Vida que entrega leche a madres de nios de 0 a 6 aos. Estas
mujeres tampoco se definen ellas mismas como referentes barriales ni
de su manzana, ni mencionan participacin alguna en organizaciones
barriales: slo nos ocupamos de entregar leche.
Para Robert Castel
4
la pobreza aparece como la resultante de
una serie de rupturas de pertenencia y de fracasos en la constitucin
del vnculo social. La zona de vulnerabilidad es el resultado de la
interseccin entre la fragilidad relacional de los soportes emocionales
y el trabajo precario. Cuando la precarizacin del trabajo se acompaa
de la fragilidad de los lazos sociales hablamos de un espacio social de
inestabilidad, de turbulencias.
Es por esto que consideramos la participacin como componente
central a abordar desde nuestro rol en la estrategia de APS, con el fin de
orientar y desplazar el poder hacia la comunidad, intentando con sta,
construir procesos de mayor autonoma y autogestin.
6. Las jornadas de vacunacin
Con este espritu comenzamos a trabajar con el grupo de Manzaneras.
Cuando se trata de historizar su presencia en actividades barriales,
ellas refieren que siempre han sido llevadas generalmente por el
municipio ha realizar algunos trabajos dentro del barrio. Nunca han sido
4 Robert Castel: La Dinmica de los procesos de marginalizacin: de la
vulnerabilidad a la exclusin en Acevedo, Mara, Volnovich, Juan Carlos, El
Espacio Institucional. Editorial, Lugar. Bs.As 1991
308
convocadas a participar en la planificacin de actividades. Consideramos
importante trabajar con ellas la posibilidad de que puedan visibilizar las
potencialidades que tiene su rol dentro de la comunidad que se encuentra
invisibilizado a la hora de su propio trabajo. Ofrecerles la oportunidad
de que puedan construir si ellas as lo desean, otro lugar en relacin a
su propia comunidad, como actores a la hora de generar cambios de sus
propias condiciones de existencia. As se las convoc en una primera
instancia a participar de jornadas de vacunacin dentro del barrio. Ellas
ofrecieron sus casas y propusieron invitar a sus beneficiarias para
realizar la jornada. Esta actividad la entendemos como un comienzo
de una serie de trabajos con ellas que apunten a visibilizar sus fortalezas
como posibles referentes en su comunidad y a promover su inclusin en
la planificacin y ejecucin de actividades llevadas a cabo en el barrio.
7. Un encuentro posible
Habamos partido de un interrogante que en esta instancia podemos
transformar en afirmacin: hay un encuentro posible entre el trabajo
en la comunidad y la Salud Mental. La cercana entre las instituciones
barriales, la proximidad con la gente y la posibilidad de las visitas
en las casas, -entre otras cosas- hacen que el abordaje intersectorial
e interdisciplinario que se da en un Centro de Salud constituya una
intervencin basada en la complejidad. Es decir, se rompe con el
imaginario de que el tercer nivel de atencin es donde se juega la
complejidad y se resuelven las situaciones de mayor gravedad. Es slo
pensando en un sistema radial con conexin entre los efectores que la
eficacia y respuesta del sistema de salud se hace posible.
Este recorrido nos permite pensar que la funcin del psiclogo en
APS no es trasladar el consultorio a la casa. Se trata de poder incorporar
los principios de la atencin primaria al abordaje de las situaciones, por
ejemplo, el trabajo en red y la articulacin intersectorial. La funcin de
nuestra presencia en el equipo de salud: no es ocuparse de los problemas
o patologas mentales, sino de la dimensin subjetiva del proceso de
salud-enfermedad-atencin
5
. As, Mara nos muestra por qu en este
caso cualquier intento de que la paciente recibiera rehabilitacin fsica
no iba a llegar muy lejos.
Por otro lado, en este primer momento nos interesa visibilizar
dentro de la comunidad algunos de los determinantes sociales de las
5 Stolkiner, Alicia: Interdisciplina y salud mental. Conferencia presentada en
las IX Jornadas Nacionales de Salud Mental I Jornadas provinciales de psicologa.
Salud Mental y Mundializacin: estrategias posibles en la Argentina de hoy. 7 y 8
de Octubre de 2005. Posadas. Misiones. Argentina
309
condiciones de salud y enfermedad, es decir, tomando a Pierre Bourdie,
algo de los efectos de la violencia simblica
6
. Se trata de emprender
iniciativas que apunten a promover y generar espacios de reflexin
compartida sobre las propias condiciones de existencia. Hablar de
participacin comunitaria o popular es hablar de poltica, de una
forma de ejercicio de poder. Por lo tanto nuestro trabajo tambin es
de carcter tico-poltico e implica generar propuestas que apunten al
fortalecimiento de lazos. Asimismo nos interesa poder ir ubicando mitos,
miedos, desesperanzas, desconfianzas con los que se ha encontrado
esta comunidad y que pueden estar en la base de una aparente apata
o indiferencia con respecto a la participacin comunitaria. Para luego
ponerlos a circular y problematizar, quizs primero con este grupo de
Manzaneras y luego, despus de un largo proceso, con el conjunto de
los vecinos/as.
luisanovofoti@gmail.com
Bibliografa
Bourdie, P. y Wacquant, L. : Respuestas. Por una Antropologa Refexiva, Ed. Gri-
jalbo. Mxico. 1995
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6 Violencia simblica: efectos de hegemona (por ejemplo la desocupacin) que
se vuelven invisibles y que impiden ser percibidos como violencia, que vienen
ejercidos con el consenso y el desconocimiento de quien la padece. (Bourdie, Pierre
y Wacquant, Lic, Respuestas. Por una Antropologa Refexiva, Ed. Grijalbo, 1995.
310
A. P. S.: Apostar Por el Sujeto
Lic. Luciana Chairo (3 ao)
Lic. Mercedes De la Mata (4 ao)
Residencia de Psicologa, H.I.A.E.P. Sor Mara Ludovica, La Plata.
El presente trabajo se propone relatar y formalizar una experiencia
en el marco de la rotacin curricular por A.P.S. dispuesta en el programa
de nuestra residencia. Desde hace unos aos, el Hospital de Nios,
sede a la que pertenecemos, y el CPA de La Plata, han articulado una
propuesta de trabajo para esta rotacin, en un barrio de nuestra ciudad
llamado Altos de San Lorenzo, ms especficamente en Puente de
Fierro. En esta zona nos encontramos con familias sumidas en diversas
problemticas vinculadas a la marginalidad; familias desempleadas,
nios que han construido su subjetividad en el marco de una fuerte
deprivacin socioeconmica y educativa. Se presentan all, en algunos
casos, estrategias de supervivencia apoyadas en la mendicidad y en
la delincuencia; y, por otro lado, una institucin del tiempo particular,
marcada por la urgencia, por lo imperativo.
No desconocemos que son muchos los barrios que presentan dichas
caractersticas, por ello se vuelve imprescindible para trabajar en estos
contextos, conocer sus particularidades, aquello que los hace singulares
en su construccin. Adems el modo en que uno trabaja se arma all
con esas personas que caminan y habitan sus calles, no hay receta
alguna para operar. Si no se conoce el contexto no se puede llegar a la
singularidad de cada caso.
7

Hemos participado en nuestra rotacin de dos dispositivos ya
instalados temporal y espacialmente en el contexto: la mesa tcnica y
el espacio de recreacin. Cuando decimos dispositivos, nos referimos a
escenarios donde se montan escenas de trabajo colectivo, escenario que
permite hacer un rodeo para el abordaje de las diversas problemticas.
El dispositivo es lo que nos permite operar y construir un andamiaje
para que las personas del barrio, en este caso, circulen por ellos.
Advienen ya, desde el comienzo del recorrido, dos premisas
importantes: no se puede trabajar solo en el barrio y no se puede
trabajar en un solo dispositivo. Es por esta razn que se crea la mesa
tcnica, formada por un grupo de personas, de referentes institucionales,
de diversas disciplinas y posiciones tericas, que se renen para pensar
7 Contexto, singularidad del caso, dispositivo y formacin del analista, son los
cuatro ejes que la psicloga Mara Beatriz Pagano recorta como centrales para
trabajar y formalizar su trabajo en el barrio
311
las problemticas que ataen al barrio y su gente. Todo dispositivo se
origina a partir de una urgencia histrica, en este caso se tratara de
la bsqueda de soluciones a las diferentes problemticas evitando la
sobreintervencin e historizando las acciones llevadas a cabo. La historia
del abordaje estatal y no gubernamental en estos contextos nos habla de
un exceso de intervenciones, la mayora fallidas, intervenciones desde
diferentes reas y con diferentes objetivos que, no solo no han atenuado
los riesgos, sino que muchas veces obstaculizaron o redoblaron stos y
en todos los casos objetalizaron al sujeto de intervencin.
De a poco fuimos conociendo el campo de accin sobre el cual se
intentaba operar desde los referentes que nos guiaban en la rotacin:
jvenes en conflictos con la ley (apostando a medidas alternativas) y
jvenes que consumen pero no demandan tratamiento.
En la mesa tcnica nos encontramos con un trabajo transdisciplinario
8
,
donde se focaliza ms sobre la persona o situacin problemtica, que
sobre los narcisismos disciplinarios presentes cuando se intenta un
trabajo entre diversas perspectivas. Ahora bien, nosotros venimos
de una institucin hospitalaria, elegimos para operar el psicoanlisis
y nos confrontamos a trabajar con otras disciplinas. En esto estamos
atravesados por la lgica institucional que da un piso comn al trabajo
conjunto. Pero cmo maniobrar con esto en el barrio?; Cmo trabajar
en el cruce de diversas lecturas? Ulloa nos aporta: La insercin del
psicoanlisis en el campo de la cultura cotidiana revitaliza y abre nuevas
perspectivas, por cierto en arduo proceso, no fcil de sostener, entre
otras razones porque el psicoanlisis debe renunciar a cierta pretensin
hegemnica acerca de su saber. Esto est marcado por el viraje de la
clsica formulacin de Freud, en el sentido de El mltiple inters
del psicoanlisis para otras disciplinas, al planteo contrario: el inters
mltiple del psicoanlisis por otras disciplinas.
9

Cuando uno empieza a escuchar los diferentes casos, a empaparse
(por no decir ahogarse) de toda la informacin que circula alrededor
de un joven, de historias y problemticas que ataen al barrio, surge la
pregunta: Cmo trabajar en una distancia ptima con los casos? Cmo
intervenir sin sobreimplicarse? Cul es la posicin del analista en dicho
contexto? Creemos que no se puede intervenir sin un acercamiento
fuerte, pero en situaciones crticas, agudas y de urgencia, esto puede
convertirse en un obstculo. Para no quedar atrapado en la lgica del
otro, una maniobra posible es acotar el tiempo. Sobre el registro de una
8 Fernndez, A. M: Notas para la constitucin de un campo de problemas de la
subjetividad en Instituciones estalladas. EUDEBA. Bs. As 1999
9 Ulloa, F. Cap V: La difcil relacin del psicoanlisis con la no menos difcil
circunstancia de la Salud Mental en Novela Clnica Psicoanaltica. Paids. Bs. As 2005.
312
temporalidad precipitada (no solo de los sujetos de intervencin, sino
tambin de las instituciones intervinientes) uno puede ir instalando una
pausa, un intervalo. La dimensin del espacio en cambio, es ms difcil
de acotar, porque uno trabaja en el espacio del otro (en sus casas y en el
barrio). El dispositivo, en este sentido, se configura como instrumento
para acotar y es la manera en que puede advenir una demanda.
Un ejemplo de lo anterior es el espacio de recreacin que se lleva a cabo en
la canchita del barrio; es coordinado por una psicloga y un profesor de
educacin fsica, y funciona desde hace dos aos convocando a nios desde
edades tempranas hasta adolescentes. All se trabaja con la dimensin del
placer, se oferta un espacio de juego donde pueda trabajarse la tolerancia,
los lmites, la diferencia; donde se configura un lugar de encuentro con
otros, con una fuerte pregnancia de lo comn. Estar en el barrio, con la
presencia de todos los martes, es una manera de orientar la mirada hacia
algunas problemticas que en muchos casos no son visibilizadas en las
instituciones por las que circula un nio o un joven.
Este dispositivo tiene como objetivo ltimo arribar al campo de
los jvenes (campo de accin), pero fue necesario para ello realizar
un rodeo, trabajando con los hermanos menores, sobrinos e inclusive
hijos de las/los jvenes ms grandes. En este sentido observamos la
necesidad de dividir la labor en momentos diferentes donde se prioricen
cuestiones distintas, pero siempre con la mira puesta en el objetivo
central. De este modo, en un primer momento, se logra instalar
una presencia y la transferencia propia de la continuidad del trabajo,
mientras que en un segundo momento habr que ver cmo articular
esta dimensin transferencial con una demanda, que de algn modo
delimite nuestra especificidad all. Uno llega al barrio y luego de jugar
a la mancha, de limpiar algunos mocos y terminar lleno de barro se
cuestiona y qu hago yo ac?, acaso no soy psicoanalista?, no preciso
de una demanda como operador clnico para trabajar? Pues bien, no es
sin el paso por estas preguntas y esta incertidumbre que uno puede ir
llegando de manera, siempre singular, a reubicar su posicin all. Y quiz
se trate ms bien, en trminos de Ulloa, de un estar psicoanalista Se
configura entonces un interrogante que guiara el trabajo Cmo estar
psicoanalista en la numerosidad social? sobre todo cuando uno no es
llamado a actuar all.
Antes de pensar en la especificidad del abordaje psicoanaltico en
estos contextos, hay una pregunta obligada que tiene que ver con el
marco que da forma a nuestra presencia en el barrio: la rotacin por
A.P.S., pero qu es la atencin primaria en salud?; Qu es aqu lo
primario? Tiene que ver con el tipo de atencin, con el contexto
313
en el que intervenimos o con la demanda del sujeto?; Es preventivo
por ser primario?.
La O.M.S. propone que el sistema sanitario est dividido en niveles:
el nivel primario (local) presta particular inters al punto de contacto
inicial entre los miembros de la comunidad y los servicios de salud,
en lugar de esperar pasivamente que los problemas llamen a la puerta
de los servicios de urgencia o del consultorio, el sistema de salud debe
tratar de alcanzar activamente a la totalidad de la poblacin, para fomentar
la salud y prevenir las enfermedades. Por otro lado, el Programa de
la Residencia de Psicologa de la Pcia. de Bs. As define al primer nivel
como acciones que requieren bajo nivel de complejidad y delimitan
como una de sus funciones la promocin y prevencin de la salud.
En primer lugar podemos identificar que cuando se habla de atencin
primaria, es decir el trabajo fuera de la institucin y en estos contextos,
estamos muy lejos de la idea de que se atenderan casos de menor
complejidad. En ese sentido, la divisin sanitaria que define al Hospital
como de alta complejidad y a la unidad sanitaria como un recurso de
menor envergadura, no se puede utilizar para la especificidad del trabajo
en Altos de San Lorenzo.
En relacin a lo preventivo y desde nuestra perspectiva, podemos
tambin hacer un cuestionamiento. Freud en El malestar en la cultura
nos dice que no se puede evitar el sufrimiento, entonces qu es lo que
se podra prevenir? La concepcin de que la atencin primaria tiene
que ver con la prevencin se relaciona con un ideal de que la cobertura
de salud es igual para todos, no solo en trminos de equidad (con lo
cual coincidiramos), sino que este para todos deja de lado la manera
singular y subjetiva en que cada uno padece, subjetiviza su relacin con
el sistema de salud, con su salud.
Si bien no consideramos que el psicoanlisis apunte a una prevencin
total del padecer, pensamos que s se realizan intervenciones preventivas
que operan sobre las condiciones que habilitan diversos padeceres
subjetivos. Acotar aquello que se presenta en exceso, con urgencia,
aportar un intervalo, una pausa ya implica para nosotros introducir
cierta medida preventiva.
Sin embargo, el objetivo es la asistencia y no la prevencin,
por lo que podemos preguntarnos por nuestra especificidad de
intervencin. Creemos que preparar las condiciones para
10
es
acercarse un poco a la respuesta. Agregamos que ese para tiene que
ver con la emergencia del sujeto. Y para ello se crean dispositivos,
10 Castro, Silvina; Eberhard, Germana y Portuese, Marina. Crear las condiciones
para. Informe de Rotacin de 2009.
314
se ofrece presencia, se intenta localizar una escucha que permita el
advenimiento de una demanda. Se podra decir que es un trabajo
anterior a la posibilidad de entrevistas preliminares.
En un texto de Mara Beatriz Pagano donde se aborda la pregunta
acerca de cmo trabajar con personas que no demanda, tomando
como dato que la adiccin anulara el sufrimiento, se enuncia que es
una apuesta. Pero esa apuesta est sostenida por el deseo de trabajar
con estas personas que difcilmente lleguen a las instituciones. Quizs
tenga que ver con el psicoanlisis en extensin, pero creemos que as
como se puede tomar la frase de Lacan acerca de no retroceder ante
la psicosis, del mismo modo se puede pensar en no retroceder ante el
trabajo fuera de la institucin. All est la apuesta que en un contexto
como ste es posible sostener, teniendo en cuenta que en el barrio
somos extranjeros.
Sabemos que la relacin recurso-necesidad no esta dada, hay
que construirla y aqu est nuestra especificidad. Se apunta a alojar
personas para que advenga un sujeto; en este sentido el analista mismo
puede ser una ocasin para que el sujeto emerja. En el barrio es el
posicionamiento de uno el que pone un marco, ya que no se trabaja con
el cerco institucional presente.
Si nuestro objetivo es crear las condiciones para que algo de lo
subjetivo advenga, las operaciones de separacin, corte y extraccin
de la masa, de ese ruido que configura lo que se presenta en primera
instancia, son centrales en la labor que emprendemos. Dividir,
diferenciar, trazar y cortar para poder intervenir sobre aquello que se
presenta como pegoteado (ya sea por la aceleracin del tiempo, por
presentaciones que se caracterizan por excesos de goce, por el apremio
de la necesidad, donde la lgica del deseo no alcanza a instalarse). Esto
que recortamos es lo que responde a nuestro para qu.
En estos contextos de tanta marginalidad y deprivacin, es difcil
no caer en la tentacin de operar desde ideales, y desde la urgencia
que la falta de recursos produce. Es por eso que debemos construir
un montaje simblico, un dispositivo que regule la intervencin, para
no perder en este proceso la especificidad de nuestra prctica como
analistas. No quiere decir que no nos conmueva dicha situacin, no
somos indolentes por abstenernos, pero debemos encontrar ciertos
canales de derivacin de las problemticas para desmultiplicar la tarea.
Para finalizar una pregunta que retorna y quiz sea el disparador
de nuevas reflexiones es Cmo se constituye en este escenario la
subjetividad? Si hablamos de una cada del Otro, qu ocurre con la
subjetividad construida bajo esas condiciones?
315
Son muchas las preguntas que recorren este escrito y que han
decantado de nuestra experiencia en el barrio. Este resto que interroga,
este resto siempre singular, se transforma en una brjula que orienta
nuestro andar en un territorio sin demasiadas seales, sin marcas
conocidas de ante manose trata entonces ms bien de una apuesta a
nuestra formacin, a la creacin de nuevos dispositivos diferentes a los
tradicionales, al trabajo con otros, con el objetivo ltimo de apostar por
un sujeto a advenir.
merdelamata@yahoo.com.ar

Bibliografa
Castro, S., Eberhard, G. y Portuese, M.: Crear las condiciones para.
Informe de Rotacin ao 2009.
Fernndez, A. M .: Notas para la constitucin de un campo de problemas de la
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Trabajo presentado en jornadas del C.P.A.
Pagano, M. B.: Adicciones: una experiencia de trabajo en un barrio marginal.
Otra vuelta. Trabajo presentado en jornadas del C.P.A.
Ulloa, F: La difcil relacin del psicoanlisis con la no menos difcil circunstancia
de la Salud Mental en Novela Clnica Psicoanaltica. Paids. Bs. As 2005.
Nuevos caminos, slo al andar
Lic. Vanessa Trigiani
Lic. Maite Lardizabal (2 ao)
Lic. Pablo Sierra (3 ao)
Residentes de Psicologa, P.R.I.M., Lans.
La vida, como nos es impuesta, resulta gravosa: nos trae hartos
316
dolores, desengaos, tareas insolubles
11
nos recuerda Freud, por si no
lo supiramos o simplemente no quisiramos saberlo.
Y como calmante hoy preferimos aquel de las poderosas distracciones,
el que se aplica por el trabajo y la elaboracin, desde l relataremos los
ltimos meses de experiencia de tres aos que conforman una novel
residencia de psicologa, o por lo menos as parece serlo en esa regin.
Para esto tendremos en cuenta tambin que todo acto de formacin y
asistencia (decimos bien de formacin) como es el que se espera para estas
funciones, segn entendemos se plantea en un espacio cuya topologa
difiere al de un tercero, a uno ms ubicado entre lo formativo y lo
asistencial, sino que ms bien se plantea en una recorrido mobiano,
continuo y difcilmente diferenciado.
Entonces, ser este escrito un posible corte transversal que permita
un tiempo de comprender las prcticas que se realizaron y el saldo que de
esto se obtuvo, en trminos econmicos de todo tipo?
Los tres aos mencionados son ocupados por distintos sujetos, cada
uno con distintas experiencias de vida, como educativas y laborales,
datos obvios pero que permanecen invisibles en varias ocasiones.
Incluso cada integrante posee particulares recorridos dentro del
programa de la residencia cuando en el ao 2010 todos juntos comienzan
su rotacin por una Unidad Sanitaria del conurbano bonaerense.
Es a partir de este espacio y tiempo compartidos que comienzan a
existir ciertas coincidencias entre ellos, y al mismo tiempo cada uno a
ex-sistir en ellas, con toda su impronta transicional y extraterritorial.
Dicha institucin nunca haba contado con residentes de psicologa,
esta caracterstica iba de la mano con otras, que podran ser resumidas
en: la ausencia de espacios, tanto fsicos como simblicos.
Para la construccin de los primeros haran falta un terreno, planos,
ladrillos, decisiones, elementos que dependen de los mas diversos actores
e intereses, de todas formas se les recordaba que uno de los objetivos
propiciados por el programa impulsaba llevar la salud a la comunidad, y
esto slo podra suceder con dispositivos en otras instituciones, siendo
ellas las que les daran el espacio concreto que necesitaban.
Para los segundos, los simblicos, ubicar esos significantes que los
representen fue la difcil y no siempre clara tarea, algunas veces ms
sostenidos en el proyecto institucional, otras navegando en las fracturas
que el mismo presentaba.
Por otro lado, no slo como residentes deban realizar dicha
arquitectura, la obra se completaba con cierto edificio del rol del
11 FREUD, S. (1930[1929]): El malestar en la cultura en Obras Completas TXXI.
Bs.As. Amorrortu, 2004. p. 75.
317
psiclogo en A.P.S., en tareas de prevencin y promocin de la salud y en
el trabajo interdisciplinario. Cuestiones que hacan surgir un problema
mobiliario an mayor, porque como algunos juicios advertan, el divn
que cargaban desde sus universidades tampoco iba a tener lugar para su
instalacin en la salita.
Las primeras propuestas estaran vinculadas a participar de los
talleres que tanto residentes de trabajo social como de medicina general
realizaban en aos anteriores: talleres de sexualidad, de prevencin de
enfermedades, entre otros. En el precedente ao las dos disciplinas
haban puesto en marcha un proyecto saliendo de la unidad sanitaria, el
mismo llevara el nombre La salud va a la escuela.
Bajo esta denominacin se dejaba ver una connotacin colonizadora,
una salud que llegara a tierras casi vrgenes de bienestar, el argumento
era slido y se lo comprobaba claramente. Las consultas, las guardias,
las estadsticas, certificaban la necesidad de entregar un saber a quienes
no lo tenan, y fundamentalmente antes que fuera tarde.
Fue entonces necesario un primer paso, mostrar que la frase La
salud va a la escuela podra representar otra imagen, la de una salud
en guardapolvo entrando al aula despus del timbre, un educando,
sin saberes cerrados, ni previos a la inclusin y el pasaje que el
encuentro generara.
Ese cambio de va pudo abrir el juego a talleres que a simple vista
resultaban inespecficos, cuyos objetivos primeros mostraban una
opacidad necesaria, nos remitiremos slo al taller que conformaron las
tres disciplinas juntas.
Continuando con el inters por los nombres, este taller fue
llamado Proyecto de vida, con la aclaracin de que se tratara de un
instrumento para la promocin de la salud integral.
El taller estara orientado hacia los pberes, especficamente a quienes
terminaban la educacin primaria en la escuela donde histricamente
se haban construido lazos.
El comienzo se plantea desde este objetivo comn, la confluencia de
metas los convenci de que sera fcil caminar juntos sin ms.
Ilusin que no tard en desmoronarse, el primer encuentro que
sirvi de presentacin mostr la realidad en distintos aspectos, no era
lo que reinaba en los jvenes la disposicin a nuestra demanda, ms
bien el rechazo y la desorganizacin provocadora. Y al hablar de nuestra
demanda se haca patente el cruce de los saberes y discursos que ponan
en cuestin esa aparente juntura en el objetivo comn.
Hiancia que no sin angustia y sus correspondientes defensas,
permiti un dilogo habitual. As aparecan las bromas, las discusiones,
318
los dolores de cabeza, las deserciones, y en el mismo trayecto se forjaba
un lenguaje comn y en algunos momentos nacan saberes desde el seno
mismo de los talleres, de las planificaciones y de las evaluaciones.
As por ejemplo, si reflexionaban sobre las estrategias adecuadas
para implementar frente a las irrupciones de violencia, se haca notorio
que estas invasiones no dejaban estrategia posible para reprimirlas, sino
ms bien que se trataba de la inclusin misma de estos desbordes dentro
del encuadre planteado lo que permitira seguir con la tarea.
El taller se efectuaba dentro de una institucin que como tal se
atiene a sus propios dispositivos, a esa red que regula a sus integrantes,
los vnculos entre sus elementos, sus acciones y discursos. Romper con
algo de esta trama dentro de las aulas, o en el patio, diferenciarse del
ideal homogenizador, desinvestirse de lugares autoritarios, cuestiones
todas que hicieron necesario crear nuevas reglas de juego. Los mismos
jvenes tampoco tardaron en reclamar esa contencin, todos los
integrantes del taller consensuaron sus reglas grupales de convivencia,
las discutieron y las dejaron plasmadas en una lmina que se colgara
al comienzo de cada encuentro. A la distancia podemos decir que los
profesionales tuvieron que hacer lo propio, aunque nunca lograron
realizar ni colgar dicha lmina.
Comenzaron a entender que la prevencin implicaba algo ms que
trasmitir ese conocimiento sobre higiene y distintas profilaxis. Si el
discurso que alecciona cosificaba al sujeto, optaron por el rumbo cuyo
horizonte mostraba una falla, preguntas, dudas que empujaran. Cmo
se contagia el sida? preguntaban los profesionales, no haba respuestas
incorrectas, el grupo construy las suyas, qu es ser adicto?, pregunta
que devolvan los profesionales, a lo mejor porque entre ellos no haban
podido llegar a un acuerdo, ser adicto es trabajar o tener que robar para poder
consumir defina exquisitamente un participante de 12 aos.
A los fines de que pudieran surgir singularidades y que los saberes
pudieran apropiarse, los talleres fueron tomando otras caractersticas,
jugar al quemado con los profesionales se planteo como intervencin
y punto de quiebre de ese lugar jerrquico y asimtrico propio de la
institucin escolar, tambin fue necesario para conformar un grupo ms
amplio, que incluyera a los extranjeros que no haban sido llamados.
El doctor que antes explicaba qu hacer para no engriparse, iba a pasar
a ser conocido como el tramposo porque pisaba claramente la lnea para
eliminar a sus adversarios, los integrantes comenzaban a ser hablados
ms all de su presencia fsica en los talleres, una ilusin se fue haciendo
presente lentamente.
Las actividades comenzaron a tener objetivos ms creativos en el
319
marco de algn medio en particular, as un taller de radio ocup sus
ltimos encuentros. Profesionales y jvenes confeccionaban noticias,
elegan canciones, inventaban saludos donde alguna vez se colaba el
conocido por todos transa del barrio.
El reggaetton era el estilo preferido para intermediar los bloques,
el encuentro entre los sexos se produca mediando la agresin. Hacan
la crtica de programas de televisin, aparecan nuevamente las peleas,
esta vez ocupaban los lugares las figuras de los famosos, los informantes
se rean de su comportamiento, los criticaban y adoraban, el talento de
los personajes se apreciaba sin ms en su inexplicable permanencia en
el discurso de los otros.
La tentacin de trasmitir lo que es correcto para manuales de
medicina y psicopatologa, como para estadsticas sobre factores de
riesgo y condiciones de vulnerabilidad, era muy fuerte, y ms de una
vez irrefrenable.
Volviendo a nuestro inters por los nombres, observamos esta
tensin perdurable. El taller bautizado Proyecto de vida traa consigo
un fantasma, el proyecto debido amenazaba con dominar la escena.
Y si bien se recordaba que no se trataba de prescribir la conducta
ms adecuada a seguir, sino de permitir que las mismas sean conducidas
por un deseo propio, la nocin misma de deseo estaba en cuestin y les
mostrara a todas la disciplinas su cualidad esencial, que se trataba de
una falta, que se planteaba como algo a construir, no predeterminado y
al mismo tiempo inagotable.
Los efectos del taller lo desbordaban, cuando las singularidades
entraban en juego, los nombres e historias de cada integrante circulaban
por otros mbitos.
Una joven que participa del taller se encuentra en la sala de espera
de la unidad sanitaria, no sac turno para ninguna especialidad, solo
espera algo en la sala, el residente de medicina, el tramposo, la saluda
recordndola de otros espacios, ella responde al saludo pero tambin
devuelve una consulta y una advertencia: no me viene hace un mes, quiero
hacerme un chequeo, por favor no lo diga en el taller.
En la experiencia que semanalmente los profesionales tenan,
comenzaron a sentir algo por momentos solapado. Si bien tenan
muy presente las caractersticas de la poblacin implicada, slo era
considerado como dficit o factores de riesgo.
Estos efectos asfixiantes que el sistema haba impuesto a algunos
sujetos, llegaban al taller mismo. La mquina capitalista y globalizadora,
haba aplastado y desechado objetos, los reconocidos marginales,
al margen de toda insercin. Dicha experiencia lograba en algunas
320
ocasiones ser en una de las ms grandes resistencias al trabajo,
posiblemente de quienes ya no solo venan de otra institucin, sino de
otras condiciones de vida y de historias diferentes.
Una vez ms era difcil no caer en estadsticas que reafirmaran esas
condiciones de miseria extrema y que no dejaran otra alternativa que
su expresin en el hambre, el trabajo infantil, la framente diseada
situacin de calle, el narcotrfico, la delincuencia, y todas aquellas formas
expuestas obscenamente en los informes de noticieros.
Ms que nunca la necesidad de ofrecimiento de un tiempo y espacio
donde el sujeto hable y se escuche a s mismo se hizo presente. Los
lazos generados con cada profesional, el encuentro con ese Otro en
posicin de mantener abierta una pregunta, de mantener el rumbo
del sujeto hacia su deseo, rompe con las propuestas de las mercancas,
donde existe un destino ya escrito para ese objeto, ser desechado,
cambiado por uno nuevo, otro que satisfaga nuestras pulsiones sin ms
mediadores, dicho de otra manera, autoerticamente, sin lazo.
El riesgo era caer en un enmascaramiento de las situaciones que se
padecan, para evitarlo se promovi restablecer a su lugar dominante el
modelo de sociedad que se impulsa, y del cual dependen las relaciones
econmicas y sociales, se reflexion en cada caso sobre las relaciones
que se presentan entre lo universal y lo singular, y dentro de esas
discusiones tambin se recuperaban voces, esas que muchas veces se
pierden en mares de saberes cientficamente formalizados.
Un espacio donde las palabras advengan representando a un ser, un
lugar donde estas se alojen lejos de mrgenes.
pdsierra@hotmail.com
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Clnica con nios
y adolescentes
325
Qu (des)anuda la adolescencia?
Lic. Daniela Sierra
Residente de 3 ao de Psicologa HIGA Gral. San Martn, La Plata.
Se puede saber quin eres t?-le dijo la Oruga
-Casi no lo s seor en este momento
Al menos puedo decirle quin era cuando me levant esta maana
-Qu quieres decir con todo eso? Explcate! dijo la Oruga con severidad
-Pues no me puedo explicar, seor, puesto que no soy yo misma (..) mucho me temo
que no se lo pueda aclarar ms, pues para empezar , yo no lo comprendo en absoluto y es
muy desconcertante ser de varios tamaos en el mismo da
-Nada de eso!- dijo la Oruga- nada desconcertante!
Tal vez no le haya llegado a usted el momento de experimentarlo todava; pero
cuando se haya convertido usted en crislida (como le va a suceder en alguno de estos das)
y luego, despus de eso en mariposa ya lo creo que le va a parecer raro! exclam Alicia
Alicia en el pas de las maravillas, Lewis Carroll
Hace un tiempo que me pregunto acerca de si hay especificidad
en el abordaje clnico de adolescentes, puesto que la mayora de los
pacientes que atiendo se hallan atravesando esa etapa vital o pasaje en la
estructura
1
. Sumado a esto, casi todos ellos han sido internados por un
episodio psictico y los que no, presentan caractersticas diagnsticas
diferenciales en este sentido. No pretendo hacer una casustica de este
dato clnico, no obstante la cuestin no deja de interrogarme Qu
sucede en esta coyuntura vital? Cules seran los elementos que se
juegan en ella? Por qu la adolescencia pareciera brindar una coyuntura
privilegiada para el desencadenamiento de la psicosis? .Y sobre todo el
interrogante clnico Cul es el papel que un analista tiene en la direccin
de la cura de un sujeto adolescente? Posee caractersticas diferenciales?
Las intervenciones slo dependen de las diferencias estructurales?
La adolescencia, un modo de sintomatizar la pubertad:
Freud postulaba en sus Tres ensayos: Con el advenimiento de la
pubertad se introducen los cambios que llevan la vida sexual infantil a su
conformacin normal defnitiva. La pulsin sexual ahora halla al objeto sexual.
Las pulsiones y zonas ergenas singulares que, independientemente unas de otra,
buscaban un cierto placer, ahora se unen en pos de una nueva meta sexual, el
coito () Contemporneo al doblegamiento y la desestimacin de estas fantasas
claramente incestuosas, se consuma uno de los logros psquicos ms importantes,
1 Lauru, Didier (2005): La locura adolescente. Psicoanlisis de una edad en crisis. Ed.
Nueva Visin. Bs.As. Pg. 10
326
pero tambin ms dolorosos, del perodo de la pubertad: el desasimiento respecto
de la autoridad de los progenitores, el nico que crea la oposicin, tan importante
para el progreso de la cultura, entre la nueva generacin y la antigua.
Tenemos as dos grandes transformaciones: a nivel del cuerpo y a nivel
de la relacin con el Otro primordial (y con los otros semejantes).
Es curioso sealar que Freud no utiliz nunca el concepto de
adolescencia en sus teorizaciones, sino que siempre se refiri al de
pubertad. En el uso cotidiano ambos trminos son utilizados de forma
indistinta y me result interesante la distincin que introduce entre ellos
Hebe Tizio:la adolescencia como categora social normativa y la pubertad
refriendo a un momento de cambio real en el que se defne para el sujeto un
modo de tratar al otro como partenaire sexual
2
. A lo largo de la historia,
capa poca ha ido creando los modos en que se consumaba la entrada
en el mundo adulto. Esto se encontraba mejor delimitado cuando se
acompaaba de ritos de pasaje amparados en algn tipo de regulacin
simblica, que casi no encontramos en la actualidad
3
. Lo que s perdura
es la metamorfosis de la pubertad: llegados a cierta edad cronolgica,
nios y nias soportan los cambios que les trae el crecimiento, con el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y el correspondiente
trabajo psquico que les comporta la asuncin de una identidad sexual
Algunos autores, como Steven, postulan a la adolescencia como
la forma sintomtica de respuesta del surgimiento de lo real es que
la pubertad. No slo se trata del empuje biolgico, sino que hay un empuje
discursivo, y frente al cual la respuesta que da el pber es precisamente, la
adolescencia. Cada pber se las va a tener que ver con eso. Es decir, no slo con
el desarrollo biolgico, sino con lo que el otro dice sobre eso
4
. Siguiendo este
planteo podemos pensar a la pubertad como del orden de lo universal:
falta de saber sobre el sexo en lo real; y a la adolescencia como de lo
particular, ya que no hay respuesta universal a la cuestin de qu o cmo
se hace con el sexo. Adolescencia como la forma que se sintomatiza la
pubertad, concibiendo al sntoma como eso que para todo sujeto viene al
lugar de la no-relacin sexual
5
2 Tizio, Hebe: El enigma de la adolescencia en Pberes y adolescentes. Lecturas
lacanianas. Ed Grama. Pg. 123
3 Una lnea de investigacin interesante se abre en torno a esta cuestin que
podramos denominar las metamorfosis del orden simblico en nuestro tiempo,
con la consecuente injerencia en las constituciones subjetivas.
4 Recalde Marina-compiladora (2008): Introduccin en Pberes y
adolescentes. Lecturas lacanianas. Ed. Grama. Bs. As. Pg. 9
5 Stevens, Alexandre: Nuevos sntomas de la adolescencia. Artculo extrado
de la pgina de la EOL Seccin Santa Fe. Pg. 2
327
La pubertad entonces como tiempo del despertar sexual que segn
como se haya anudado la estructura en la infancia - recordemos a Freud
situando el hecho de la acometida en dos tiempos del desarrollo sexual-
se desplegar ms o menos pacficamente o en otros casos se extender
como una verdadera catstrofe subjetiva.
Segn Lacan El despertar sexual no es sin el despertar de los sueos, el
segundo despertar sexual se sostiene y reside en el entramado fantasmtico,
aquel que vela lo traumtico de la sexualidad y que a su vez, oficia de
velo de la posicin del sujeto como objeto en el campo del Otro. Este
despertar sexual es algo que hace agujero en lo real. Es necesario entonces
que la trama significante est disponible para procesar ese borde de real,
haciendo uso del velo, de la trama inconciente que hace de soporte. El
dilema es cuando ste despertar se presenta desanudado, como a cielo abierto,
sin velos ni palabras. Cuando esto acontece el despertar deviene pesadilla
y el sujeto aparece ms bien apresado en el goce del Otro, siendo lo
frecuente que el argumento de un delirio venga a entretejerse en este
vaco, proveyendo el velo faltante.
Como dice Silvia Amigo durante el segundo despertar sexual el sujeto
est volviendo a pasar por el Edipo (muido de los ttulos que acumul- de
mayor o menor solidez y valor- en la primera vuelta). Est reescribiendo la falta
en cada registro (...) Y esto depende tambin de la posicin que el Otro asuma en
ese momento, respecto a legitimar o no la imagen de ser grande y sexuado del
sujeto. Lase: que este Otro primordial reconozca y legitime en acto
que ese adolescente dej de ser su niito/a.
Es el anudamiento particular que cada quien haya logrado lo que
es puesto a prueba en el encuentro con la pubertad y esto nos revela
como un verdadero fundamento que el empuje de lo real del goce en
la pubertad desencadene el brote psictico, en tanto que si la traza
que agujerea lo simblico no figura como ttulo vlido en los bolsillos,
el sujeto de enfrentar al desencadenamiento de la psicosis. No es este
el nico desenlace posible frente a la conmocin puberal. Podramos
pensar en diversas salidas de la adolescencia, como plantea Stevens:
por un lado, elecciones que se articulan al sujeto en su dimensin
de yo (moi), de imagen del cuerpo, del sentimiento que l tiene
de s mismo; de la identificacin. Muchas crisis graves refieren a la
dificultad que encuentran muchos adolescentes para rearmar una
nueva vestidura imaginaria. Por otro lado, se tratara que el sujeto
le encuentre a su yo otra forma y para esto hace falta que se oriente
hacia el Ideal del Yo. Esto implicara la posibilidad de hacer una nueva
eleccin con el significante: un nombre, una profesin, un ideal, una
pareja, una misin en el mundo.Acomodarse estando decidido a hacer
328
algo con su vida. Valga el recordatorio: este ideal est orientado por
la funcin paterna, con lo cual existen sobrados desbarajustes para
los adolescentes en la actualidad, en tanto esta funcin aparece en
nuestros das ms degradada que antes
6
.
El analista como el enmascarado:
En el anlisis que hace Lacan de la obra de Wedekind, aparece la figura
del enmascarado, como aquel personaje que mediante su intervencin,
le permite a Melchor relanzarse a la vida, concluyendo Lacan que el
enmascarado es uno de los nombres del padre.
De all, se permite luego pensar a la funcin del analista como
similar a la del enmascarado en tanto que un analista, desde su posicin
sostenida en el deseo del analista, presta su presencia, da su palabra y
cubre un lugar de saber. Lugar que no se sabe muy bien cul es, es un
lugar de semblante desde dnde intervendr: siempre considerando la
singularidad, las diferentes posiciones que cada sujeto toma frente al
exceso que estalla, la operacin analtica va a producir texto, corte en
relacin a la funcin paterna que es siempre fallida. O intentar suplirla
cuando no est inscripta en la estructura.
As el analista, presta palabra y soporte para lo imaginario,
cuando lo real acucia al sujeto y ste busca en el encuentro con l
una escucha que propicie el anudamiento de ese goce desbocado, que
amenaza con arrasarlo. O tal vez el analista brinde el anudamiento que
intentar articular, cuando efectivamente el empuje de la estructura
y las coyunturas histricas hayan consumado ese arrasamiento sobre
el sujeto. Podemos decir entonces que el analista es tambin uno de los
nombres del padre
7
.
Dejando el mundo de Oz:
Quiero compartirles una vieta acerca de un caso que me exigi
recapacitar acerca de cunto algunas problemticas que surgen dejan de
ser derivadas de las consideraciones diagnsticas sino que responden a
una problemtica adolescente, ms all de lo estructural.
Dorothy de 18 aos, estuvo internada a partir de un episodio
psictico agudo,en el que presentaba una grave descompensacin que
la movilizaba afectiva y conductualmente. Manifestaba ideas delirantes
6 Misma dificultad surge para aquellos que no cuentan con su inscripcin y se les
hace necesario construir una suplencia.
7 Calcagnini, Cristina (2000): La direccin de la cura en la clnica con
adolescentes. Artculo extrado de pgina Web. http://www.efba.org/texto-
detalle .asp?IdArticulo=75
329
de tipo paranoide acompaadas de alucinaciones visuales y auditivas,
con una marcada desorganizacin del pensamiento. Tena una historia
de vida complicada, plagada de situaciones de violencia, abusos y
experiencias incestuosas. Hasta ese entonces, su sexualidad haba
sido desregulada, no slo por la promiscuidad de sus relaciones, sino
tambin por el estatuto de impulso irrefrenable con el cual emerga,
no articulado a lgica deseante de ningn tipo: le daba lo mismo quin
fuera su partenaire, si hombre o mujer. Con el devenir del tratamiento
comienza a organizarse, el curso del pensamiento se ordena, ceden las
alucinaciones e ideas de prejuicio y logramos ir historizando con a
ella los sucesos de su vida, a la par que introdujimos en sta, algn
tipo de ordenamiento.
Luego de dos meses de internacin se hallaba en condiciones del
alta, para la cual se hizo imprescindible un trabajo con su familia, a partir
del que se decide que no vuelva a vivir a la casa materna, procurando
acotar a su madre y evitar el contacto con su padrastro, entorno que la
desestabilizaba. Se resuelve que ira a vivir a la casa de su ta -delimitada
como referente- a la vez que se establece un contrato por escrito con
los familiares, respecto de qu condiciones eran las necesarias para
el ambiente en el que Dorothy viviera y el modo en que se tomaran
ciertas decisiones en su vida, a fin de garantizar el cumplimiento de los
acuerdos que habamos alcanzado con Dorothy y sus familiares.
Una vez externada, contina el tratamiento ambulatorio con el
equipo que la asisti durante la internacin. Luego de un perodo de
reacomodamientos, en algunas entrevistas comienza a desplegar ciertas
ideas respecto a sus condiciones actuales: el haber finalizado la escuela
y sus ganas de seguir estudiando, el inicio de una relacin de pareja con
un chico bien
8
; la manera en la que su vida haba dado un giro y se
encontraba viviendo situaciones dentro de una legalidad, un marco que
ordenaba su realidad. Empieza a plantear algo realmente nuevo: senta
temor. Temores que situaba como entramados en una conflictiva: deca
tener miedo de cmo sera el encarar la bsqueda de un trabajo; temer
a qu hacer para no parecerse a su mam en cuanto a fracasar y no poder
hacer nada de su vida al final (tal es la visin que tiene respecto a su
madre). Confieso que no dej de sorprenderme frente al surgimiento
de estas inquietudes, novedosas para su historia
9
. Intervine sobre sus
interrogantes con una exclamacin: bienvenida! Estas preguntas
que te ests haciendo y las dudas que te ests planteando yo me las he
8 Un chico que estudia y trabaja, que tiene proyectos a futuro y que, sobre todo,
no era del tipo de los que siempre haba salido ella desastrosos
9 Estimo que prevaleca en m un prejuicio respecto a por sus posibilidades/
potencialidades, debido la gravedad que haba presentado este caso.
330
hecho cuando tena tu edad, y tambin tu novio y tu ta seguramente,
como cada uno de los seres humanos que van creciendo y tienen que
enfrentarse a tomar ciertas elecciones. Esta manifestacin permiti
que las incgnitas no se localizaran como propios de ella en un lugar de
excepcin, sino que la situaron en el plano general de los interrogantes
cotidianos que se hace cualquier joven, asunto que facilit la puesta
en forma de los mismos en el tratamiento, donde Dorothy empez a
cuestionarse acerca de qu quera para s y para su futuro, el cual sigue
transitando y resolviendo da a da.
Sin duda, problemtica adolescente, que excede a la estructura.
Sern diversos sin embargo, los recursos con los que cuente el sujeto
para posicionarse frente a dicha problemtica.
A modo de conclusin:
Luego de este recorrido me permito concluir en que no habra una
clnica especfica para la adolescencia, en tanto si seguimos a Freud y
Lacan en sus formulaciones acerca de la infancia y la adolescencia, para
ellos no se trata de categoras evolutivas sino de posiciones. No aluden
a lo evolutivo en trminos de un tiempo cronolgico y continuo, sino a
tiempo de discontinuidades, de operaciones necesarias para la realizacin
de la estructura, pero que no necesariamente siempre se operan.
S me parece que se hace preciso rescatar que el trabajo con sujetos
adolescentes reclama por parte del analista una lectura, y por ende una
direccin de la cura, que tenga muy en cuenta las especificidades que
se ponen en juego para los sujetos atravesando por esta conflictiva,
que tomarn caractersticas singulares en cada caso. Al pensar en dicha
lectura, me fue muy til la metfora que compara a la pubertad con la
urgencia subjetiva Tanto en una como en la otra, se produce una disrupcin,
un acontecimiento, una situacin que promueve que lo que funcionaba con cierta
homeostasis deje de hacerlo
10
La intervencin analtica apuntar entonces
a habilitar una nueva imagen cuando las condiciones del Otro tal vez no
se lo permiten; o a apuntalar al adolescente en la invencin de su propia
respuesta, que deber efectuar frente a este real que se impone. En la
exploracin de un saber-hacer con este sntoma, en la bsqueda de una
solucin subjetiva para tratar el goce, que es la forma que tiene cada sujeto de
arreglrselas con el goce.
11
10 Seldes, Ricardo: Padres de pberes: una urgencia particular en Pberes y
adolescentes. Lecturas lacanianas. Ed Grama. Pg. 117.
11 Cazenave, Liliana (2007): En el camino del sinthome. La direccin de la
cura en la psicosis de la infancia en Psicoanlisis con nios y adolescentes. Lo que aporta
la enseanza de J. Lacan. Ed. Grama. Pg. 96
331
Bibliografa consultada
Amigo, Silvia (2005) : Notas sobre El despertar de la primavera en Clnica de
los fracasos del fantasma. Ed. Homo Sapiens. Rosario.
Calcagnini, Cristina (2005) : Al filo de la vida: versiones adolescentes.
Artculo extrado de pgina Web. http://www.efba.org/texto-detalle
.asp?IdArticulo=1414
Calcagnini, Cristina (2000) : La direccin de la cura en la clnica con
adolescentes. Artculo extrado de pgina Web. http://www.efba.org/texto-
detalle .asp?IdArticulo=75
Cazenave, Liliana (2007) : En el camino del sinthome. La direccin de la cura
en la psicosis de la infancia en Psicoanlisis con nios y adolescentes. Lo que aporta la
enseanza de J. Lacan. Ed. Grama. Bs.As.
Flesler, Alba : La adolescencia: una respuesta a la pubertad. Artculo
extrado de revista virtual. www.efba.org . http://www.efba.org/texto-detalle
.asp?IdArticulo=1447
Freud, Sigmund (1905): La metamorfosis de la pubertad en Tres ensayos
para una teora sexual, en Obras Completas, Volumen7, Estndar Edition (versin
digital)
Miller, Jacques-Alain : Despertar en Matemas I, Ed. Manantial, Bs.As.,
1994
Lacan, Jaques : El despertar de la primavera en Intervenciones y textos II. Ed.
Manantial, Bs. As 1988.
Lauru, Didier (2005): La locura adolescente. Psicoanlisis de una edad en crisis. Ed.
Nueva Visin. Bs.As.
Stevens, Alexandre : Nuevos sntomas de la adolescencia. Artculo extrado
de la pgina de la EOL Seccin Santa Fe.
Stoisa, Etel: El estatuto de lo pber para el psicoanlisis en La direccin de la
cura en el psicoanlisis con nios y pberes. Centro Pequeo Hans, 1999
Recalde, Marina-compiladora- (2008) : Pberes y adolescentes. Lecturas
lacanianas. Ed. Grama. Bs. As.
332
Acting out y pasaje al acto: dos respuestas
a la angustia en la adolescencia
Lic. Magal Rodriguez, Lic. Silvina Molina (1 ao), Lic.
Mara Rom, Lic. Ana Forteza (2 ao), Lic. Luciana
Chairo, Lic. Soledad Savoye (3 ao), Lic. Mercedes de la
Mata, Lic. Mariano Gonzlez, Lic. Juliana Ilincheta (4
ao). Lic. Silvina Castro (Jefa de Residentes).
Residencia de Psicologa. Hospital de Nios Sor Mara Ludovica, La Plata.
Lic. Estefana Bonifacio (4 ao).
Residencia de Psicologa. H.I.G.A. Gral. San Martn, La Plata.
Por qu tantas de las consultas que recibimos en el hospital por
adolescentes no se presentan por la va del sntoma? Cmo pensar el
segundo despertar sexual y su incidencia en el vnculo con el Otro?
La cultura presta significantes que caracterizan a cada momento
histrico y que, ms all del uso singular que hace de ellos el sujeto, inciden
en las presentaciones clnicas. Si bien cada poca ofrece sus parmetros
para la canalizacin del goce
12
, el sujeto realiza su eleccin.
Entendemos a la adolescencia como el modo singular en que cada
quien sintomatiza la pubertad. El segundo despertar sexual se caracteriza
por el encuentro con lo real, producto de la irrupcin de goce, frente al
cual no hay un saber constituido y algo se debe inventar. La conmocin
que se produce y la respuesta que cada uno pueda elaborar, no es
independiente de aquello que se inscribe en los primeros tiempos, en la
relacin con el Otro primordial.
En la mayora de las presentaciones actuales de adolescentes, el pedido
surge a partir de lo que resulta disruptivo. Son mltiples los motivos de
consulta, pero su rasgo comn es el predominio de lo impulsivo. Nos
preguntamos qu pasa entonces con la angustia en estos casos.
En palabras de Lacan: () la angustia, en esa relacin tan
extraordinariamente evanescente en la que se nos manifiesta, surge
en cada ocasin cuando el sujeto se encuentra, aunque sea de forma
insensible, despegado de su existencia () es correlativa del momento
de suspensin del sujeto, en un tiempo en el que ya no sabe dnde
est, hacia un tiempo en el que va a ser algo en lo que ya nunca podr
reconocerse. Es esto, la angustia.
13
12 Flesler, Alba (2002): La adolescencia: una respuesta a la pubertad, en Biblioteca
Digital de la EFBA, www.efba.org., p. 4.
13 Lacan, Jacques (1956-1957): El Seminario. Libro IV La relacin de objeto, Ed. Paids,
Bs. As., p. 228.
333
Si bien en muchos de estos casos la angustia no se hace presente
en forma manifiesta, creemos que es importante suponerla para poder
orientarnos en la clnica. Pasaje al acto y acting out constituyen modos de
tratamiento y de evitacin de la angustia. A continuacin presentamos
dos relatos clnicos que se articulan con estos interrogantes.
La escena robada
Una madre trae a la consulta a su hijo de 13 aos, Alejo, porque este
dice que roba aunque realmente no lo hace. La consulta se precipit a
raz de que amenaz a la preceptora del colegio con que iba a robar un
quiosco: le dijo que quera ser chorro, no sabe por qu. Alejo relata que en
su barrio el que no es chorro, no existe, y si l no lo es va a quedar
como un pelotudito.
El joven seala a su madre que no puede decirle nada a l porque
tiene un hijo chorro, refirindose a su hermano que estuvo preso
desde los 18 aos por robo. Le reprocha que no le dijo nada cuando
falleci su padre: Acaso no soy parte de la familia yo?.
Dice que su madre a su hermano le perdona todo, que parece que le
gusta lo que hace, y repite: yo puedo matar a alguien, traerle el muerto
y tirarlo al lado de ella, que no va a decir nada. Relata una discusin con
su madre por la escuela en la que le dijo: Que falte dos das a la escuela
est mal, y que robe est bien? Voy a salir a robar y cuando est muerto
en una zanja, ah te vas a acordar de que tens un hijo.
Pensamos la presentacin de Alejo en la va del acting, en la medida
en que lo que se muestra aparece en el plano del decir: dice que roba
aunque realmente no lo hace.
Alejo ha ledo el deseo de la madre en trminos de querer un hijo
chorro. El acting aparece como el intento de alojarse en su deseo. Lo que se
muestra se constituye como escena, en la que ubicamos una interpretacin
del deseo materno que constituye un tratamiento de la angustia.
Mediante el decir se muestra algo diferente de lo que se es,
all se encuentra la opacidad del acting-out. Combinemos los dos
trminos, el de mostrar y el del deseo, para aislar un deseo cuya
esencia es mostrarse como otro, y sin embargo, mostrndose como
otro, designarse de este modo
14
. Con este recurso Alejo evita quedar
aplastado por la demanda del Otro. Su deseo se orienta en otra
direccin, que permanece enigmtica y es a construir en el anlisis.
Cul es el deseo del sujeto ah? En funcin de la interpretacin que
Alejo hace del deseo materno, el vel que est en juego es que el que
14 Lacan, Jacques (1962-1963): El Seminario. Libro X La angustia, Ed. Paids, Bs. As.,
p. 137.
334
no es chorro no existe. Ah es donde podramos decir que Alejo hace
trampa: si no fuera as, l habra ido a robar.
Encontramos en Alejo dos vertientes en el reproche hacia su madre:
por un lado querer un hijo chorro, y por otro el silencio frente a la
muerte del padre. Ambas interrogan sobre su lugar en la familia, que
es tambin una pregunta por el ser. Si leemos el acting como un no soy
chorro, esto lo deja en las puertas de la pregunta por su ser, sin lograr
contestarla an.
Es capado. El paso de la escena al mundo
Jos (15 aos) llega a una admisin junto a su padre, quien refiere
como motivo de consulta: quiero que l se exprese mejor conmigo,
que tenga ms comunicacin. El joven no levanta la cabeza mientras su
padre habla, parece sumiso y tiene gestos afeminados. Muy angustiado,
manifiesta que tiene mala relacin con su padre, de quien se queja con
insistencia: es desconfiado y me maltrata; no me da nada, no me
presta atencin, no me pasa plata; no quiero dejarlo, pero me angustia
estar con l. Le irrita la simetra que su padre intenta producir con l:
le usa su ropa, sus tiles escolares, est terminando el secundario en el
mismo colegio que l y le habla como un par.
Sus padres se separaron hace siete aos. Desde hace dos aos vive
con su padre, luego de haberse escapado de la casa de su madre, que no
le prestaba atencin: estaba deprimida, no lo escuchaba: estaba en casa
pero era como si no estuviera.
En otra oportunidad sale corriendo a lo de su abuela, evitando que
su mam lo viera. Dicho escape se produce en el marco de una discusin
con su madre, en la que sta le da una cachetada y le dice maricn!.
Jos se qued cuatro das llorando, escondido en lo de su abuela. Me
buscaron por todos lados, nunca entend cmo no me encontraron, era
obvio que estaba ah.
En su relato, ocupan un lugar importante las dos versiones de la
separacin de sus padres, que introducen el engao del otro como
elemento de quiebre de la pareja. Ante esto Jos dir: yo le creo ms
a mi mam, no creo que ella est con cualquiera. El discurso de
Jos aparece confundido con el materno, sobre todo en relacin a los
reproches que le profiere a su padre.
El joven descubre, en su niez, una infidelidad del padre, y decide
cubrirlo. Tambin guarda secretos con su madre, a mam toda la vida
la cubr, sobre todo cuando hay algo que esconderle a pap. As, queda
en el lugar del que ha visto, el que sabe, porta la verdad de lo que no
marcha en la relacin sexual.
335
En una de las entrevistas Jos comenta por primera vez que tiene
una hermana de pocos meses. Refiere que su madre no quera contarle
esto a su pap porque l siempre quiso una nena. La forma en que ella
se lo dice, como si l no tuviera que ver con ese asunto, descuenta a Jos
del deseo del padre, quedando enigmtico el deseo materno.
Se mantiene una entrevista con la madre, en la que cuenta que Jos
esta en pareja con un hombre de 25 aos, algo que l le habra confesado.
Haba una sospecha previa de los padres sobre la orientacin sexual de
Jos, pero la edad del partenaire fue lo que conmocion a ambos.
En la siguiente entrevista, el joven dice que tiene algo importante para
contar. Da vueltas y siembra intriga, en ese clima que l crea con la analista
reproduce en transferencia algo en relacin al ocultamiento, lo que se
sabe que el otro sabe y no se dice? Finalmente cuenta que ha querido
asesinar a su padre con veneno para ratas, y despus se arrepinti.
Luego se introduce lo que su madre haba comentado; l, sin
inquietarse y sonriendo, dice: yo a mi mam le ment: le dije que era la
primera vez que estaba con un hombre, pero desde los 13 me acuesto
con hombres.
En el caso de Jos, se puede deslindar aquello que se presenta en la
va del acting, de lo que aparece en la va del pasaje al acto.
Cmo pensar el lugar de la fuga en este caso? En palabras de Lacan:
El sujeto se mueve en direccin a evadirse de la escena. Es lo que nos
permite reconocer el pasaje al acto en su valor propio () A qu
llamamos fuga en el sujeto, siempre puesto ms o menos en posicin
infantil, que all se lanza, sino a esa salida de escena, esa partida errtica
hacia el mundo puro donde el sujeto sale a buscar, a reencontrar, algo
expulsado, rechazado, por doquier? (). La partida es, ciertamente, el
paso de la escena al mundo.
15

Mientras que el acting out es la entrada intempestiva en la escena,
el pasaje al acto es la salida impulsiva de la misma. Parece haber una
precipitacin a partir de que la madre le dice: maricn. La fuga se
produce a la misma edad del primer encuentro homosexual de Jos. El
acostarse con hombres siempre aparece ligado a situaciones en las cuales
se escapa. Nos preguntamos qu coyuntura edpica viene a actualizar
este maricn en boca de la madre. En el deseo de tener una hija mujer,
que la madre atribuye al padre, lo que queda enigmtico es el deseo
materno. ste queda oscuro y es a eso a lo que apunta Jos.
La angustia aparece cuando Jos se queda con el padre: lo quiere
dejar pero no puede. A diferencia de Alejo, que interpreta el deseo
15 Lacan, Jacques (1962-1963): El Seminario. Libro X La angustia, Ed. Paids, Bs. As.,
p. 129.
336
materno a travs de su acting, en Jos hay una mayor opacidad al
respecto. Tomando el ejemplo de la mantis que Lacan utiliza la pregunta
sera qu mscara porto?. Se trata en la pubertad de un momento
en el cual el sujeto deber recurrir a las herramientas que pudo o no
haber inscripto en las primeras relaciones con el Otro primordial. Una
posicin identificatoria que el sujeto pudo haber ocupado en relacin
al Otro en su infancia, puede ahora demostrarse inviable en la asuncin
de su sexualidad.
Con el padre est en una relacin especular, de agresividad
imaginaria: o el uno o el otro. Podramos pensar que es un padre que,
desde lo edpico, no ha operado como aquel que garantiza los ttulos
en el bolsillo? De qu modo incide el padre, an en su falla? Este es el
padre al cual Jos le dirige sus reproches desde una posicin feminizada.
Lo que no est cuestionado es la castracin materna.
Palabras finales
En los casos desarrollados nos encontramos con sujetos cuya manera
para decir acerca del drama que los habita, es la accin. Si en la angustia
hay una suspensin del sujeto, el pasaje al acto y el acting out constituyen
dos salidas, dos respuestas a lo que queda suspendido all.
Luego del recorrido realizado ciertas preguntas insisten, sin que
hayamos arribado an a una respuesta acabada. Que incidencia tiene la
poca actual en relacin a las presentaciones que venimos trabajando?
Donde en otro momento operaban para la regulacin del goce ciertos
significantes amos, hoy se erige el objeto de consumo, que no promueve
ningn ordenamiento sino slo su uso. Al mismo tiempo, la cultura de
la imagen ofrece como va facilitada lo mostrativo como modalidad de
evitamiento de la angustia.
Ms all de los condicionamientos propios de la poca, por
estructura se hace presente una dificultad para pasar de la fijacin de
los objetos edpicos a lo exogmico, y podemos decir que no existe La
manera de transitar este pasaje. Esto se articula con la pregunta por
la funcin del analista frente a este tipo de presentaciones. Se tratara
de acompaar al sujeto para que pueda pasar de la accin a un acto en
el que coincidan el decir y el hacer. Tal como propone Guy Trobas, la
posicin del analista implica una espera en la que se tratara de aguardar
el momento oportuno, en que los significantes elididos se ofrezcan a
la posibilidad de ser puntuados para que el sujeto se haga agente de su
propia palabra.
En la introduccin sealbamos que en la adolescencia el sujeto
deber recurrir a las herramientas que pudo o no haber adquirido
337
en la primera vuelta edpica. Si se trata de ir ms all del padre para
servirse de l, la funcin del analista tendra que ver con lo que Lacan
indica en el personaje del enmascarado en El despertar de la primavera:
semblante por excelencia, que en tanto tal carece de nombre propio, es
un lugar vaco que habilita la invencin por parte del sujeto. Se tratara
de prestar el nombre del padre como un instrumento.
El encuentro con el analista para algunos sujetos que corren de
escena en escena buscando anclar en alguna palabra, que buscan a veces,
un sitio del que servirse para crear su lugar en el mundo, es tal vez el
nico pasaporte que puede habilitarlos en relacin a su propio deseo.
16
castrosilvina@hotmail.com
Bibliografa
Amigo, Silvia (2005): Notas sobre El despertar de la primavera, en Clnica
de los fracasos del fantasma, Ed. Homosapiens, Rosario.
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Rubinstein, Adriana (1993): Acerca del comentario de Lacan al artculo de
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16 Calcagnini, Mara Cristina (1997): Pasaje al acto en la adolescencia: Talleres de la
EFBA Clnica con adolescentes, en Biblioteca Digital de la EFBA, www.efba.org, p. 2.
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Trobas, Guy (2003): Dialctica del acting-out, en Revista digital Virtualia N 7, EOL.
Espacharrudo: Una psicosis en la infancia.
Qu lugar para el analista?
Lic. Ana Forteza (2 ao)
Residente de 2do ao de Psicologa
Lic. Silvina Molina (1 ao)
Residencia de Psicologa. H.I.A.E.P. Sor Mara Ludovica, La Plata.
1 Ese nombre nunca lo haba conocido
La analista se presenta y el nio exclama Ana, ese nombre nunca lo
haba conocido. En las primeras entrevistas Daniel de cinco aos construye
un relato mgico en el que intervienen dinosaurios que se devoran entre s,
criaturas prehistricas, anteriores a los seres humanos. Sin encontrar un
punto de capitn, relanza frases que se repiten como frmulas continuas.
De este encuentro impresiona el contraste entre la riqueza de su
lenguaje y la falta de acento del mismo, habla como en neutro, como
un dibujo animado Animado en exceso? Se trata de lo real del goce
que el lenguaje no ha logrado mortificar?
En una segunda entrevista el nio se esconde, la analista lo llama
Daniel, te extrao, dnde ests?. l responde a cada llamado con un
ladrillo plstico. La repeticin de este fort-da tendr sus efectos.
2 Eres una estpida
Se suceden tres sesiones en las que el nio se niega a entrar al
consultorio: No quiero ir con la Dra., La Dra. es mala. Al cuarto
encuentro la analista se pone la gorra y hace pasar a toda la familia para
indicar que los adultos tienen que establecer lmites claros: comer y
dormir en horarios regulares, no retarlo con palabras inexistentes
17
.
17 El padre acostumbra a retarlo con palabras inventadas tales como pepepipo.
339
Mientras Daniel grita: Eres una estpida, Ni lo pienses, Ya vmonos.
El nio profiere insultos hasta que se retiran.
3. Historias del rescate
Una semana ms tarde el nio accede a entrar al consultorio. Se
produce un nuevo comienzo a partir de un juego, el cual consiste en
elegir personajes, una meta y alcanzarla: llegar a Egipto al otro lado
del consultorio. Inicialmente la escena planteada no lograba llevarse a
cabo: el nio se perda entre los objetos y situaciones que presentaba,
el tiempo pareca no transcurrir. Los finales de sesin eran terribles: su
llanto se dejaba de escuchar a medida que se alejaba.
Entonces se interviene delimitando un espacio y un tiempo. Esto consiste
en sacar muecos que no participarn del juego afuera del consultorio
poniendo los que s sobre una plancha de color y anticipndole mediante
un reloj dnde estar la aguja al momento de concluir. Adems se le dice
que puede elegir algn objeto pero no todos para llevar a su casa hasta el
siguiente encuentro. Podemos pensar que en este momento el analista hace
de guardin de los lmites del goce, sin los cuales hay horror absoluto.
18

Durante las siguientes entrevistas se construyen equipos de muecos
que trabajan juntos para alcanzar un objetivo. Un da elige entre ellos
a uno del cual dice: Este es muy espacharrudo Cmo es eso? Muy
peludo. Cuando l se desva de la meta se intenta guiar la escena.
Este juego se convierte en lo que el nio llama Historias del
rescate. Aunque el contenido del juego vara, un elemento permanece:
Hay que rescatar a alguien que est en problemas. Alguien, yo, tu, l,
est en problemas. Cada vez Daniel establecer quien ser el que est
en problemas y el modo de rescatarlo.
Una vez resignado ante el momento de finalizar la sesin dice
Doctora ya s lo que haremos la prxima vez! Quitaremos el reloj
del consultorio as no se nos acaba el tiempo!. Se le dice que el tiempo
pasar de todas maneras. Frente a lo cual responde: Bueno, entonces
podemos volver el tiempo atrs.
4. Sos la nica
Luego de una interrupcin de un mes y medio Daniel regresa y le
dice a la analista: Sos la nicaEres maravillosa. Un No ser para
tanto permite la escritura de las reglas del rescate bajo la maniobra
de esquivar el costado imaginario del amor de transferencia. Podemos
observar dos momentos de su pulsacin: La Dra. es mala, en tanto
transferencia negativa, pero la ms operativa; y la positiva donde la
18 Soler, Colette (1991): Qu lugar para el analista?, en Estudios sobre las psicosis,
Editorial Manantial, Bs.As., 2008, p. 11.
340
analista queda ubicada en el lugar de la excepcin que maravilla.
El juego se vuelve placentero, Daniel dicta reglas y la analista
escribe: 1- Salvar a alguien que est en problemas. 2- Ten cuidado
con los peligros. 3- Ten mucha paciencia para rescatar. 4- Los peligros
pueden daarte con paciencia o mordeduras de los tigres malos. Se le
pregunta por el significante paciencia y responde con contenidos de
voracidad, argumentando que esa palabra es para tener muchas reglas.
La actividad neolgica no es psictica sino comn, pero ser que este
elemento extravagante hace referencia al ser del sujeto?
19

La analista pregunta el motivo por el cual no acceda a entrar al
consultorio tiempo atrs y Daniel responde: tena nervios de humanos
enojados desplegando a continuacin su explicacin, habla de las ondas
malas y dice: vienen por un tubo, se deslizan como ondas del mar,
entran por la ventana y la nariz, te recorren el cuerpo hasta los pies.
Agrega que ahora est feliz por las ondas buenas. Estas Cuando llegan
hacen que salgan por las orejas las ondas malas se van por la ventana y
por el tubo. Las ondas buenas entran por el ombligo y una vez que llegan
al corazn se quedan all. Exclama: las ondas buenas salen de ti.
Como sabemos la funcin de cada uno de sus rganos le hace problema
al ser hablante. Esto nos muestra Daniel para quien los rganos pasan fuera-
de-cuerpo en el sentido en que toman vida ellos mismos, tienen su propia
vida, juegan su parte solos
20
. Sin la ayuda del discurso establecido, Daniel se
apoya en sus recursos para hacer uso de su cuerpo va la invencin.
5- T eres mi psicloga
La analista invita a jugar a la historia del rescate y Daniel responde:
No se llama as, se llama La regla. Y dicta: Primero debes hacer un
asado y no debes escapar de tu padre. Si te escapas aparece algo peludo
y feo que se llama el oso. Nunca me escapo de mi padre, me escapo de
los fantasmas que existen en la nada.
Moviendo los juguetes dice: Tu eres mi psicloga. Uno se cae Se
espacharr! expresa, argumentando significa que se va a romper.
Refiere haber inventado esa palabra, Todas las palabras las invent yo
Todas!. Se seala que si inventara todas nadie lo podra entender. Si
el Otro no existe, el Sujeto est condenado a devenir inventor, o sea es
empujado a instrumentalizar el lenguaje
21
.
19 Soler, Colette (2009): Captulo III. El giro borromeo, en La querella de los diagnsticos,
Editorial Letra Viva, Bs.As., p. 56.
20 Miller, Jacques-Alain (2009): La invencin psictica, en El Caldero de la Escuela,
Nmero 11, EOL, Bs. As, p.7.
21 Miller, Jacques-Alain (2009): La invencin psictica, en El Caldero de la Escuela,
Nmero 11, EOL, Bs. As, p.15.
341
6- Esta criatura est herida
Uno de los ltimos virajes del juego: en su transcurso los personajes
son heridos. Daniel entrega muecos a la analista indicando en qu lugar
del cuerpo se encuentran lastimados y esta coloca una curita all.
Es a partir de estas vietas que invitamos a pensar la funcin del juego
en una psicosis infantil, sus incidencias sobre el cuerpo y la posicin del
analista como el instrumento que ayuda a la invencin de recursos para
sostener el cuerpo
22
. Esta es la apuesta, y contina.
anajosefinaforteza@gmail.com
Bibliografa
Miller, Jacques-Alain (2009): La invencin psictica, en El Caldero de la
Escuela, Nmero 11, E.O.L., Bs. As.
Soler, Colette (1991): Qu lugar para el analista?, en Estudios sobre las psicosis,
Editorial Manantial, Bs.As., 2008.
Soler, Colette (2009): Captulo III. El giro borromeo, en La querella de los
diagnsticos, Editorial Letra Viva, Bs. As.
A qu estarn atentos los que no
atienden?
Lic. Luciana Chairo
Residente de 3 ao de Psicologa. H.I.A.E.P. Sor Mara Ludovica, La Plata.
Sobre las blandas fbras del cerebro se asienta la base inquebrantable de los
ms frmes imperios
23
Hace un tiempo, en un peridico reconocido de nuestro pas,
encontr un artculo
24
que se propona informar, definir y aconsejar
acerca de una problemtica que atae actualmente a los nios de nuestra
22 Miller, Jacques-Alain (2009): La invencin psictica, en El Caldero de la Escuela,
Nmero 11, EOL, Bs. As, p. 13.
23 Servan, Joseph Michel Antoine (1767): Sobre la administracin de la justicia criminal,
Ed. La Corua, Espaa, 1977, p. 35
24 Arze Rodolfo (2006): Mi hijo tiene ADD?, en Revista La Nacin, 10 de septiembre
de 2006.
342
sociedad: la falta de atencin, la hiperactividad y las dificultades
escolares que ellas conllevaran. Podra decir que intentaba de manera
prctica, sin perder por supuesto el aire cientificista que lo hara
portador de una verdad poco discutible, ayudar a padres, docentes y
otros a detectar, tratar y no desesperar ante el tan mentado ADD o
ADHD (trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad). El
artculo comentaba con claridad las posible causas de dicho trastorno,
al que define como el conjunto de signos y sntomas que dan cuenta de
una alteracin funcional en tres reas especficas: tiempo de atencin,
control de impulsos e hiperactividad (ocasionalmente). Este trastorno
neurobiolgico conllevara diversas dificultades denominadas dis
(dislalia, discalculia, dislexia) y tambin el ADD o ADHD. En los
nios estas patologas se detectaran prevalentemente en la escuela,
produciendo dificultades en el aprendizaje.
El programa teraputico segn dicho artculo, tome la forma que
tome, apuntara a reeducar, manejar y contener, ya que al tratarse
de cuadros crnicos no habra manera de curarlos. Por lo tanto con
medicacin y psicoterapia, la cosa marchara bien.
Los profesionales psiquiatras consultados al respecto son sumamente
categricos en el asunto:
() En primero y segundo grado contina la doctora Abadi, los chicos con
estos trastornos ponen en expresin lo que traen biolgicamente. En tercer grado,
cuando comienza el proceso de abstraccin y pasan de la lectura por barrido a la
lectura comprensiva, aparecen los grandes problemas. Un chico con ADD llega hasta
ah. Despus si no fue tratado se pierde y empieza a sufrir, se ve diferente, tiene
dolor de estmago porque se atrasa, y su autoestima empieza a disminuir. Los ADD
necesitan mucha contencin, que se les ensee cmo deben hacer para aprender con
su problema a cuestas. Adems de sufrir una escolaridad dolorosa, que muchas veces
abandonan un alto porcentaje de ellos puebla las estadsticas delictivas, es obvio
que esto evoluciona en trastornos de conducta. Un 50% de ellos va a consumir
drogas: entre los adictos se ha encontrado un alto nmero de ADD. Algunos han
llegado a decir que si fumaban un cigarrillo de marihuana se concentraban mejor,
pero, claro, eso es slo al principio. Las conductas crean la adiccin y luego necesitan
ms y ms para concentrarse, y ya sabemos cmo terminan. En fintodava me
lo pregunto, cmo terminan doctora?
Alguna esperanza dan cuando apuestan al diagnstico temprano
y a la plasticidad neuronal, concepto acuado por las neurociencias
para dar cuenta de la capacidad de maleabilidad, de cambio que tienen
las neuronas, sus conexiones, para adaptarse a las exigencias de un
contexto condicionante. Con lo cual, si se condiciona la conducta todo
puede marchar un poco mejor.
343
Actualmente cada vez son ms los nios etiquetados y medicados,
desde edades muy tempranas, por presentar dificultades en la escuela
o en el hogar. Mi prctica como psicloga en un hospital peditrico,
me ofrece el testimonio de centenares de padres que llegan con sus
hijos a la consulta, ya sea derivados por la escuela, o por motu proprio
expresando: no para de moverse, no presta atencin o es demasiado
inquieto, es decir que presentan conductas inadecuadas para la armona
pretendida por un adulto.
La inquietud propia de la exploracin de un nio, los movimientos
desordenados que hacen a la incorporacin del cuerpo por la psique
misma, los juegos alborotados, la atencin que va de un lado al otro
descubriendo su mundo, los berrinches propios de un nio que no
admite el no, la resistencia a permanecer sentado varias horas en la
escuela, todas conductas que quiz en otros tiempos eran ledas como
caractersticas sustantivas de la infancia, actualmente son patologizadas
y medicalizadas, a partir de un nombre, de una nominacin que
etiqueta al nio y justifica desde sus ms tempranos aos el tratamiento
psiquitrico.
Asistimos en nuestra poca a un amplio abanico de diagnsticos
psicopatolgicos y teraputicas de fuerte tendencia simplificadora,
reduccionista y determinista. De la mano del DSM, las neurociencias y
un biologicismo extremo, se deja de lado la subjetividad y los procesos
que la hacen ser.
Actualmente el diagnstico como acto mdico se generaliza y banaliza
conllevando grandes implicancias. A partir de cuestionarios (el de
Conners
25
, es un ejemplo) administrados por los padres o docentes, se
determina qu trastorno presenta un nio y cul ser su tratamiento. En
el caso que nos atae, encontramos que la medicacin y el encauzamiento
conductual son las intervenciones prevalentemente indicadas.
Si pretendemos realizar una lectura lcida, y como tal tica, no
podemos dejar de sealar, cmo ambas intervenciones apuntan a
acallar el sntoma, sin habilitar pregunta alguna acerca del contexto,
las condiciones, la conflictiva, la angustia o miedos puestas en juego
en la manifestacin aparente del nio. Por qu no preguntarse a qu
estar atento un nio con dficit de atencin? Ser que la escuela ya no
porta los sentidos para que un nio de nuestra poca pueda permanecer
25 Cuestionario de Conners, un polmico test que, desde hace varios aos, se difunde
en aulas y hogares para que padres y docentes detecten, de un modo casero, el Dficit de
Atencin en sus hijos. Segn el test, los nios con TDAH cumplen, a grandes rasgos, con
las siguientes condiciones: tienen dificultades para permanecer sentados, sus perodos de
atencin son cortos, tienen dificultad en esperar su turno y completar la tarea, no parecen
escuchar, hablan en exceso y se frustran fcilmente ante el esfuerzo.
344
sentado en el aula? Ser que los padres no le prestan demasiada atencin
al nio y por ello a ste le falta? Cules son los objetos que brinda la
cultura actual para la sublimacin de estos nios?
Freud nos habla de una herida fundamental del cachorro humano
y le pone diferentes nombres: objeto perdido, represin originaria,
ombligo del sueo, castracin, pulsin de muerte. En este sentido y en
el mejor de los casos, cada sujeto tendr que vrselas de modo singular
con sus efectos dolorosos. Lacan retoma los trminos freudianos y
los lee a la luz del papel del Otro que antecede al sujeto, el rol de
su deseo y el lugar del lenguaje que lo separa de la naturaleza. La
enseanza de Lacan se sostiene en la funcin de lo imposible y de los
recursos subjetivos, nuevamente nicos, para arreglrselas con ello; sin
la esperanza de curar la falla propia de la constitucin subjetiva. De
este modo el psicoanlisis no va en la direccin de ningn Ideal. Por
el contrario la ciencia, en su versin masificante nos consagra todos
iguales y nos asegura que no existe lo incurable.
Actualmente es altsimo y alarmante el nmero de nios en edad
escolar medicados por ADD. Las estadsticas hablan por s solas. Se
habla por all de la mercantilizacin de los estados de nimo, ya que la
industria farmacutica presiona desde los aos cincuenta para medicalizar
situaciones de la vida cotidiana. El poder produce, no slo reprime dir
Foucault. Vemos claramente cmo la industria medicamentosa no slo
alimenta los trastornos ya diagnosticados, sino que crea nuevos, en funcin
de una pldora que le dara su complemento. Qu se espera de un nio
en nuestra sociedad? Es una pregunta que retorna al analizar este tema. Si
compartimos con Castoriadis que la psique y la sociedad mantienen una
relacin de indisociabilidad y trasformacin mutua, no podemos soslayar
la elucidacin acerca de las instituciones, de las significaciones imaginarias
sociales por las que un sujeto de nuestra sociedad transita y en las que crea
su subjetividad. Actualmente nos encontramos con instituciones en crisis,
caracterizadas por lo fugaz, lo efmeroinstitucin de un tiempo de la
urgencia, de la brevedad y la eficacia. poca del consumismo generalizado
que consume la dimensin subjetiva en un instante. poca de la imagen, de
estmulos permanentes. Subjetividades construidas en una sociedad que no
tolera la demora, caracterizada por la aceleracin, por la descomposicin
de valores que la hacan sery en esto sus sntomas, sus malestares, sus
puntos de fuga. Surgen as nuevas maneras de presentar el padecer, que
no son ya las de antao, pero que producen el mismo desorden en una
sociedad que apunta a la armona. Y as sus nioslos nios que produce
y los cuales presentifican con sus conductas y sus sufrimientos el reverso
de la moneda.
345
Producto tambin de esta sociedad y en respuesta a una urgencia
histrica: clasificar para intervenir, en 1952 hace su primera aparicin
el DSM. Se define como un manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales. Se propone la descripcin clara y discreta de
diferentes categoras diagnsticas con el fin de aunar criterios clnicos y
apostar a la investigacin, estudio e intercambio entre diferentes ramas
de la salud mental.
Considero que el diagnstico es un tema de gran relevancia clnica en
el campo de la salud mental. Es un tema controvertido que ha generado y
genera grandes querellas, una batalla que hasta la actualidad parece darle
la victoria a la psiquiatra. Esta disciplina ha generado un vasto sistema
de clasificacin, un modelo nosolgico que ha adquirido legitimidad
hasta nuestros das y donde el psicoanlisis parece haber dado ventaja.
Nos encontramos con una descripcin fuertemente fenomenolgica,
basada en signos externalizados que nada saben del corazn del ser.
La cuestin del sntoma como enigma, la transferencia como tablero de
juego, y una reflexin crtica sobre la causa del padecer, han quedado
elididos de esta perspectiva.
Me interesara, en este punto, y no de manera exhaustiva, tomar
algunas referencias de Foucault, ya que considero central para realizar
una lectura crtica dar cuenta de las condiciones de produccin de un
discurso, de las urgencias sociales en que se inscribe el mismo, de sus
dispositivos tcnicos y tericos.
Partamos de la premisa de que la hegemona mdica, a lo largo de
la historia, se ha desplazado y ha ganado terreno tanto en el campo
jurdico como, actualmente, en el mbito pedaggico. Cuntas
docentes, frente a un nio que por desatento no aprende, ante el
obstculo de su prctica educativa, derivan al nio al psiquiatra para
que este arregle lo que no funciona.
La psiquiatra, como poder productor de subjetividad y a travs de
toda una maquinaria disciplinar, ha construido al loco en su positividad,
ya no como error, sino como fuerza insurrecta que transforma la
conducta de un sujeto. Ante esto, a partir del siglo XIX, tiene una
respuesta: medicamentos y tratamiento moral. Foucault refiere que
anormales para la sociedad los hubo desde antao, cada poca a su
manera ha delimitado sus restos, sus desvos. El autor define al anormal
como ese personaje incapaz de asimilarse, que ama el desorden y
comente actos que pueden llegar hasta el crimen (no puedo dejar de
recordar aqu las sentencias prodigadas por los psiquiatras del artculo
periodstico). A su vez ubica a la psiquiatra, como aquella disciplina
mdica que toma el relevo del control de dicha amenaza, procurando
346
reinstalar la norma en todo aquello que la desoiga. La norma en este
sentido, no apunta al rechazo de lo que se escapa de sus marcos, sino a la
intervencin totalizante con el fin de restablecer un orden anterior.
El DSM como producto y marioneta del hacer clnico de los
profesionales de la salud mental, es en la actualidad el dispositivo
que permite poner en juego una especie de proyecto normativo.
Lgicamente apoyado en otros instituidos, en otras significaciones
imaginarias sociales, que demarcan otros restos, otros desviados. En
esta categora entran muchos nios diagnosticados con ADD. Lectura
realizada desde lo Uno, desde la norma; lectura totalizante que no tiene
en cuenta lo singular; lectura de lo deficitario, de lo en menos que no
atiende la subjetividad, paradjicamente
No podemos confundir, o peor an reducir el inconciente, el
sujeto histrico social a un neurotransmisor, una reaccin qumica
o una funcionamiento neuronal. Y esta quiz sea una apuesta fuerte
del psicoanlisis de nuestra poca, a la que no debemos renunciar.
Somos contemporneos de una sociedad descreda de aquel saber
no sabido, constituida por sujetos que reniegan vorazmente de toda
interrogacin, que intentan obstruir la aparicin de un mnimo atisbo
de deseo, sosteniendo la ilusin de que hay un objeto que lo colma. Si
bien Freud ya menciona a la droga como un quita pena que neutraliza el
malestar cultural, en la actualidad el uso generalizado de psicofrmacos
denuncia, a su vez, la fantasa de que sern ellos quienes borren el dolor
de existir. Tomar posicin frente a una clnica de la globalizacin, clnica
que masifica y disuelve el uno por uno, la particularidad del sujeto,
su historia y su deseo, implica responsabilizarse no slo de los efectos
de una cura, sino darnos un debate acerca de los diagnsticos y sus
implicancias en el campo de la salud mental.
lucianachairo@gmail.com
Bibliografa
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septiembre de 2006.
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Servan, Joseph Michel Antoine (1767): Sobre la administracin de la justicia
criminal, Ed. La Corua, Espaa, 1977.
Los de afuera son de palo.
De tal palo tal astilla
Lic. Nicols Marsili (4 ao)
Ps. Brbara Cardone (3 ao)
Residencia de Psicologa. H.I.G.A. San Jos, Pergamino.
El papel de la madre, es el deseo de la madre. Es capital. El deseo de la
madre no es algo que se pueda soportar tal cual, que les sea indiferente. Siempre
ocasiona estragos. Es estar dentro de la boca de un cocodrilo, eso es la madre. No
se sabe que mosca puede llegar a picarle de repente, y va y cierra la boca. Eso es
el deseo de la madre
26
.
Un cocodrilo que no devora trabado en su mandbula por un palo, el
cual no para de morder, y que de tanto forzar se astilla. P-astilla doctor,
no lo puedo tener! Reclamo de una madre para la hiperactividad hecha
hijo. Y all, en el mejor de los casos, una oportuna derivacin. Consulte
a su psiclogo de cabecera. Indicacin que resuena en el comentario
previo del colegio: si no consulta al psiclogo aqu no entra ms!
Molestos por esta espina que hace que el caminar lo cotidiano se torne
una piedra en el zapato, llega el dicho: Vengo a consultar por mi hijo!
Palos en la rueda, una consulta
Varios son los decires con los que un analista se encuentra en este
escenario que es de a varios, abriendo el teln a la clnica con nios y las
complejidades que esto implica.
Teln que deja ver tras la puerta la escena, escena que se repite:
varios actores con caras de des-concierto. Ingresan y el match se
configura con improvisaciones, que entren los que puedan! Tratando
de ubicarse, un relato desafinado y una demanda de tratamiento que
viene marcada en tercera persona. l golpea a todos en la escuela!,
26 Lacan, Jacques (1969-1970): El seminario 17. El Reverso del Psicoanlisis, Ed. Paids,
Bs. As., 1992, p.118
348
acompaado de una mirada desconcertada y cmplice del posible
actor principal: El nio. Tercera persona que no demanda, o tercero
en cuestin que reclama el tratamiento.
Aqu una primera anotacin: El nio siempre es trado. El nio
es trado cuando su hacer o su no hacer se vuelve llamativo, molesto
o extrao para la mirada de otro (padres, escuela, juzgado, mdico),
mirada que pincha y que convoca a la consulta. Es trado porque aquello
que vena sobre ruedas, por momentos al palo, se ve interpelado por
un freno que irrumpe desconociendo motivos, donde se marca una
discontinuidad que se suele llamar en este juego SINTOMA. Pero De
qu hablamos cuando decimos sntoma en un nio? Los nios tienen
sntomas, muy polimorfos, incluso a menudo transitorios; pero por
sus sntomas, por los sntomas que tienen, ellos son sntomas, sntomas
del Otro, prestan su cuerpo para que en l sea gozada la verdad del
Otro. Esto muestra que es lo mismo ser sntoma o tener un sntoma?
Siempre que un nio hace un sntoma remite al fantasma, al goce del
Otro? Cmo estn relacionados el sntoma de los otros, los padres, con
el sntoma de los nios? Estn siempre relacionados?
Buceando en esta orientacin que ser la del sntoma, invitamos a jugar.
La primer modelizacin del sntoma ser la formulada por Lacan en
Dos notas sobre el nio; aquella en la que el nio se presenta o bien
como sntoma de la pareja parental, o bien como sntoma de la madre.
Una segunda modelizacin la encontramos en la lectura que hace Miller
de ese texto, en su artculo el nio entre la mujer y la madre, donde la
posicin del nio, es la dividir o la de colmar a la madre. Es aquella en
la que el sntoma del nio compete en forma unvoca o unidireccional
a la subjetividad de la madre. En esta posicin el nio se encuentra
involucrado directamente en el objeto del fantasma materno, y en esta
direccin revela la verdad de dicho objeto. Y la tercera es la que se pone
en juego en la direccin de cada cura, siendo que en ella se trata de la
construccin del sntoma propio.
El problema consiste en saber cmo se articula, para cada nio y en
cada etapa, su ser sntoma y el sntoma que sera el suyo y que le dara
su nombre propio de goce.
Los caminos no son otros que los del discurso. Es como ser de palabra
que los padres dejan marcas, sntomas, astillas en el nio. Escuchando a
esos padres que nos vienen a contar, buscamos tratar de ubicar en qu
medida est jugado el nio en eso que le pasa: Cunto hace que no va
a la escuela? Nunca juega con otros chicos? Se pega o pega hasta que
lo sacan? Algo de lo que los padres se quejan muestra la posicin y nos
hace pensar en la posicin del nio como sntoma que revela el valor de
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objeto para cada padre, remite a la posicin de goce, al fantasma de cada
padre y madre, es decir al punto que los divide.
Aqu una segunda anotacin: Ser en la medida en que estos padres
nos puedan contar, que se puede pensar qu lugar para ese pequeo
sujeto y qu estatuto para su sntoma.
Palos en la rueda, significado por los padres a veces, expresado
por los nios otras, en ocasiones slo palos para la madre, marca que
los de afuera nada de palo tienen. De tal palo tal astilla, la invitacin
ser transitar un camino de curvas y contra curvas por las singulares
presentaciones permitiendo que ruede aquello que parece no marchar.
Madre hay una sola, padres a patadas
Un nio grita en el consultorio: Ella no es mi mam. Tras un fuerte
golpe de puerta, ingresa el nio corriendo, es Ignacio, pequeo de cinco
aos, quin en un grito ensordecedor dice: ella no es mi mam, gritos
que a modo de sentencia se repiten frente a la debilidad y pasividad de
Melisa quin no aclara semejante declaracin.
Tras esta presentacin, en tono tenue, un pedido de consulta enunciado
por esta supuesta madre que hasta el momento contina sin dar cuenta de
su posicin. Pedido apoyado o empujado por derivacin escolar mediante.
Dir: Ignacio tiene problemas de conducta, se porta muy mal, ha pasado
por varios jardines, en casa tambin rompe todo. Y el pequeo haciendo
acto en el medio del consultorio de esta enunciacin.
Tira, pega, grita, abraza, besa. Desborde pulsional, sexualidad
exacerbada; as aparece Ignacio. Una madre que es presentada por su
hijo como ta, todos tos, sin padre ni madre; siendo esta la convivencia
en la que crece el nio.
Un deseo materno por un hijo marca el comienzo de la historia.
Madre de 18 aos por entonces, en pareja deja entrever su deseo de
tener un varn. Luego aparecen las dificultades en la posibilidad de
brindar los cuidados maternos. Dir Melisa: tena que pedir ayuda a
las abuelas, no saba cmo. E inmediatamente un nuevo embarazo y
separacin del padre, quedando Ignacio al cuidado de abuelos y tos.
Y all ante tal presentacin la posibilidad de brindar un espacio
psicolgico se abre, dnde se empieza a escuchar que hay una mam
que quiere pero no puede, Lacan deca: Hay varias maneras de querer
demasiado al hijo Ahora bien, aqu de qu se trata el amor de esta
madre? Es sobre estas vas que se comienza a transitar, tratando de poner
en juego de qu se trataba este anhelo por un varn, que suceder que
no se condice con el producto. Despejando en entrevistas otros nuevos
significantes para que comiencen a habitar el mundo de este nio, que no
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quede coagulado solamente en un portarse mal y en ser un travieso.
Y qu del nio? Se da lugar al jugar infantil: dnde la espontaneidad
cmo propiedad subjetiva se vertebra y despliegaIgnacio juega con
muequitos y animales los cules son todos malos, se portan muy mal
y se arman batallas interminables disputndose quien tira primero al
otro, se empujan, se pegan y caen.
En su discurso son todos tos o tas, a partir de dicha posicin
subjetiva somos tos o tas, el nio no tiene para posicionarse desde la
diferencia, marcar stas permite ir organizando la trama.
Pegoteo y Violencia, son dos modos que el nio encuentra de pegarse
a otro, fusin a travs de besos o separacin a partir de golpesllega con
flores se va a las patadas Llamativa viscosidad que expone y muestra.
A lo largo del tiempo de trabajo, aparecen posibles movimientos
generados en entrevistas, entre ellos aparece el surgimiento de la
figura paterna en el discurso de la madre, pudiendo Melisa comenzar a
generar una tmida hiptesis al preguntarse: qu de la ausencia paterna
puede estar repercutiendo en la agresividad del nio, si estuviera el
papa quiz a l hara ms caso.
Tambin se observan movimientos en el nio quin ha podido
nombrar a su mam, dndole un lugar diferente al del comienzo,
invitndola a jugar. Aparece un reconocimiento del NO, propicio
para que otras cosas si, se trabaja sobre lmites y leyes muy lbiles que
generan paridad enloquecedora
Surge el uso de la pintura como herramienta que apacigua, que invita
a tramitar, juego en el cul tambin se deja entrever uno de las cuestiones
que subyacen en la constitucin de este nio, a partir del pedido de la
plasticola o goma de pegar, armando un collage pegoteado. Siguiendo a
Rodulfo en El nio y el significante: Para poder separarse hay que estar
muy unido, muy en fusin, es la fusin lo que permite la separacin y no al
contrario. Sobre este modo de relacin se contina trabajando. Pudiendo
ubicar y ubicarse una madre y apareciendo a modo de separacin y en el
decir del nio ms de un padre, Madre hay una sola, padres a patadas
Madre a-morfa, un amor sin forma
La alienacin inherente al amor, en donde se constituye una masa
amorfa, sin discriminacin entre madre e hijo, pone en evidencia que el
recin nacido no es en principio un sujeto, sino un objeto. Objeto real
en las manos de la madre, madre que se excede en cuidados o descuidos,
quedando como posesin, como un mueco ertico para gozar y hacer
gozar, alienacin necesaria desde donde el sujeto en cuestin deber
emerger como efecto de la palabra.
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Consulta un padre por Renzo de 7 aos, la madre saca el turno pero cae
en una internacin psiquitrica por depresin. Al decir de este padre, un
hijo que se le vuelve insoportable a esta madre, no lo puede tener y Renzo
con graves dificultades de conducta en todos lo mbitos, especialmente el
escolar. Que puedan comenzar a hablar de su hijo, permite que surja el
sujeto nio entre los significantes. Dir el padre: No lo esperbamos, ya
tenamos dos hijos, la madre nunca lo quiso tener. La madre por su parte
dir: me despert la hipertensin en el embarazo, tuvo que nacer antes
por la presin, ya era inquieto desde que estaba en la incubadora. Desde
que me separ Renzo est conmigo, el padre aparece y desaparece.
Varios cambios de escuela, padres separados pero sosteniendo una
relacin desde hace 6 aos, la madre con semblante depresivo y el padre
con una grave adiccin al juego.
Qu lugar para Renzo? En la casa materna, el nio sosteniendo a
esta madre, suministrndole la medicacin, la acompaa en la cama. Y
una casa paterna que no lo puede alojar, despojada de todos los muebles
producto del vicio por el juego. Renzo queriendo ocupar el lugar de
objeto de unin que reanime el deseo materno y lo direccione a este
padre intermitente, al decir de Renzo a las docentes cuando ocasionaba
disturbio en la escuela llama tambin a mi pap.
Un pedido de auxilio y una cita escolar que pueda unir a los padres. Y
Renzo, desde el descuido, quedando jugado en esa posicin de objeto en
un fantasma precario que poda ofrecer esta particular pareja parental.
En una alternancia entre juegos de ladrones y policas, con crceles,
presos y abogados por un lado; y autos y semforo con lmites y multas
por otro, circularon los encuentros con Renzo. Al comentarle a la madre
de esta particular forma de jugar, se deja entrever un sentimiento de
angustia, comentando en relacin a la temtica las dificultades que uno de
sus hermanos tuvo con la polica, perdiendo la vida en un operativo policial.
Punto que toca en lo ms ntimo a esta madre y Renzo no pudiendo parar de
reproducirlo. Dir la madre: Tengo miedo que termine como mi hermano.
Poner en juego esta falta, permite el surgimiento de la angustia, y el lugar
de Renzo como objeto en el fantasma materno. Lo que deja entrever que el
nio no solo colma, sino tambin divide, lo cual es esencial.
Despejar el a, permiti ante un descuido correr el palo de la boca
ante un ya no-todo cocodrilo, mujer enamorada que corre la mirada.
(La madre forma una nueva pareja). Hizo falta la dimensin de un deseo
otro en la madre, diferente del que se satisface con su hijo, para que
se pueda correr de la alienacin que implica tener que realizar o bien
el fantasma materno en una relacin que lo soborna o bien caer como
resto de la pareja de los genitores.
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Pasar de una madre que esconda su deseo tras un diagnstico de
depresin y un padre que dejaba caer su objeto a como ficha en una
ruleta de casino, lejos de tener forma de mujer; al surgimiento de un
deseo de la madre por otro hombre y la posibilidad del armado de una
pieza de juegos para Renzo en la casa paterna, con cuarto incluido, fue
el camino del anlisis. Al fin de cuentas pasar de la posicin de encarnar
el objeto de goce a la posicin de prestarse como objeto especular al
deseo del Otro. As se deja ver entre bambalinas que el teln de fondo de
este des-concierto que implica el trabajo con nios esta marcado por la
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