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BIOQUMICA

Mg. Q.F. ALEX SILVA ARAUJO




INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
El objetivo de la BIOQUMICA CLNICA es la obtencin de informacin
sobre el estado de salud de una persona. Esta informacin puede utilizarse
para establecer un diagnstico, evaluar una evolucin y/o pronstico de
una enfermedad, valorar la efectividad de un tratamiento, realizar un
cribado en una poblacin, etc. Para ello, a partir de muestras biolgicas,
se realizan pruebas en las que se miden una serie de magnitudes de
diferente ndole como las bioqumicas.

As pues, una prueba analtica no es un mero "anlisis de sangre", sino un
proceso complejo, que comprende: la fase pre analtica, analtica y
postanaltica.
FASES PARA OBTENER UN RESULTADO DE
LABORATORIO CONFIABLE
La utilidad de un resultado de una prueba de laboratorio, para el
pronstico, corroboracin, investigacin, seguimiento de dietoterapia o
farmacoterapia y/o diagnstico de un paciente depende de que sea
confiable y preciso, para lo cual es necesario trabajar con garanta de
calidad, la cual depende de que se realicen las tres etapas fundamentales
que se requieren para su obtencin, estas tres etapas comprenden:

La etapa preanaltica
Etapa analtica
Etapa postanaltica

El tecnlogo mdico desarrolla un papel fundamental en todas ellas.
VARIACIONES PREANALTICAS
Incluyen todos aquellos factores ajenos a la propia determinacin
analtica, incluyendo desde la toma de muestra, el itinerario de sta, hasta
llegar al laboratorio. Se describen los datos elementales que deben
anotarse en las solicitudes de las pruebas de laboratorio, algunos factores
en la toma de muestras, la influencia que tienen los alimentos, bebidas, las
drogas, las condiciones de salud del paciente, la transfusin e infusin, el
shock y el trauma. Tambin se menciona la influencia de la edad, gnero,
raza, y ciclos circadianos, finalmente se describen algunas
consideraciones respecto a la influencia del medio ambiente, la obesidad,
la dieta, desnutricin y ayuno.



DATOS ELEMENTALES DE LOS EXMENES: Se debe anotar todos
los datos posibles, requirindose como mnimo los siguientes:
Datos del paciente en la solicitud de examen: Nmero, nombre del paciente,
fecha de nacimiento, gnero, fecha de la solicitud de la prueba, nombre y
nmero de la cedula profesional del mdico, diagnstico presuntivo, nmero
de cama en el caso de paciente hospitalizado y observaciones generales, que
incluyan el uso de medicamentos y/o enfermedades infecto contagiosas que el
paciente padezca.
Cuando el paciente acude al laboratorio: Nmero de paciente, nombre, fecha
de recepcin, hora de recepcin, hora de emisin de la muestra en el caso de
que se envi la muestra a otra rea.
Identificacin de la muestra: Todas las muestras deben ser identificadas con
los datos claros, los que incluyen: nmero, nombre del paciente y lugar de
procesamiento anotado directamente en el tubo o bien en una etiqueta fija a
l.
VARIACIONES PREANALTICAS
FACTORES QUE MODIFICAN UNA MUESTRA
PREPARACIN DEL PACIENTE
Dieta y ayuno: La dieta y la ingesta de lquidos pueden tener influencia en
varias magnitudes bioqumicas y hematolgicas.
A fin de evitar una errnea interpretacin de los resultados del laboratorio
se recomienda la toma de muestras despus de un perodo de ayuno de 8 -
12 horas. Sin embargo, en situaciones de Urgencia a menudo no es posible
seguir esta recomendacin.
Ejercicio fsico: El ejercicio fsico reciente, tambin puede alterar
notablemente el resultado de algunas magnitudes biolgicas. Ello es debido
a cambios hormonales, cambios en la distribucin de volumen entre
distintos compartimentos y a prdida de volumen por sudoracin.
Medicacin: La toma de determinados medicamentos puede interferir en el
resultado de numerosas magnitudes biolgicas. En trminos generales se
recomienda la abstinencia de sustancias farmacolgicamente activas.
VARIACIONES PREANALTICAS
VARIACIONES PREANALTICAS
FACTORES QUE MODIFICAN UNA MUESTRA
PREPARACIN DEL PACIENTE
Condiciones de salud: Pueden modificar tambin la concentracin de los
constituyentes del suero; por ejemplo: la fiebre provoca respuesta
hormonal, incrementa la secrecin de insulina, glucagn, corticotropina
(ACTH), reduce la secrecin de tiroxina.
El shock y el trauma: Aumentan la secrecin de ACTH incrementando la
concentracin de cortisol y 17-corticosteroides. Aumentan las
catecolaminas y reduce la T
3
. Existe menos fluido extravascular en los
tejidos dando por resultado un decremento en el volumen del plasma,
adems de que la destruccin de los tejidos, causa un incremento de las
enzimas en suero.
Transfusin e infusin: En los estados postransfusionales existe un
incremento de LD-1 y LD-2, por la ruptura de glbulos rojos. La infusin
de glucosa, causa un incremento en el K
+
y fosfato inorgnico, adems de la
hemodilucin en el rea de aplicacin.
VARIACIONES PREANALTICAS
FACTORES QUE MODIFICAN UNA MUESTRA
PREPARACIN DEL PACIENTE
Edad: La concentracin de los componentes del suero varia con la edad,
por ejemplo: en el recin nacido hay que tomar en cuenta sus estados de
hiperbilirrubinemia. En los nios y en los adolescentes se incrementan
creatinina y fosfatasa alcalina en suero. En los ancianos el aclaramiento de
la creatinina puede declinar, as como, la concentracin de algunas
hormonas como cortisol, aldosterona y estrgenos en la mujer son
diferentes a la del hombre. En el adulto, los valores de referencia empleados
deben ser de acuerdo a las caractersticas de la poblacin.
Gnero: Despus de la pubertad, las concentraciones del hierro,
hemoglobina, colesterol, enzimas del msculo esqueltico son ms altas en
el sexo masculino que en el femenino.
Raza: Los individuos de raza negra tienen concentraciones ms altas de
gamma-globulina, y mayor actividad de las enzimas CK y LD que los
individuos de raza blanca.
VARIACIONES PREANALTICAS
FACTORES QUE MODIFICAN UNA MUESTRA
PREPARACIN DEL PACIENTE
Efectos del medio ambiente: La altitud incrementa la hemoglobina y el
2,3-difosfoglicerato. La temperatura afecta, porque la exposicin aguda al
calor, causa la expansin del volumen plasmtico fluyendo desde el espacio
intersticial hacia el espacio vascular. Si el paciente suda mucho se puede dar
una excesiva hemoconcentracin.
Ciclos circadianos: Originan tambin cambios, por ejemplo: influencia de
las estaciones, el colesterol es ms bajo en el verano que en el invierno, as
como los triglicridos. Influencia del ciclo menstrual, la concentracin del
colesterol es menor en el perodo de la ovulacin y asciende
inmediatamente antes de la menstruacin. El fibringeno y el hierro,
decrecen durante la menstruacin.
Obesidad: En esta condicin se incrementa los uratos, insulina, T
3
,
protenas totales, creatinina y hemoglobina, as como un incremento de la
actividad de enzimas como: LD, AST.
VARIACIONES PREANALTICAS
FACTORES QUE MODIFICAN UNA MUESTRA
PREPARACIN DEL PACIENTE
Desnutricin: Se reducen las concentraciones de protenas totales,
albumina, betaglobulina, colesterol y triacilglicridos. Decrecen los niveles
del complemento C3, transferrina y prealbmina, mismos que son
marcadores de la severidad de la desnutricin.

CONSIDERACIONES PREVIAS A LA EXTRACCIN
Postura: Influye en la concentracin de los componentes de la sangre. Un
cambio desde la posicin horizontal a la vertical produce un movimiento de
agua desde el compartimiento intravascular al intersticial: la consecuencia
es una reduccin del volumen plasmtico (que puede llegar hasta el 12% en
individuos normales), con el consiguiente aumento en la concentracin
sangunea de componentes celulares y macromoleculares.

Recomendacin:
Pacientes encamados: El paciente debe descansar confortablemente
sobre su espalda. Si se necesita un apoyo adicional, puede colocarse una
almohada bajo el brazo del que se va a extraer la muestra. El paciente
debe extender su brazo, de manera que forme una lnea recta desde el
hombro a la mueca.
Pacientes ambulatorios: El paciente debe sentarse confortablemente en
una silla, con el antebrazo colocado en un apoyabrazos inclinado y el
brazo extendido, de manera que forme una lnea recta desde el hombro a
la mueca. El brazo debe apoyarse firmemente en el apoyabrazos y no
debe estar doblado a nivel del codo.
VARIACIONES PREANALTICAS
CONSIDERACIONES PREVIAS A LA EXTRACCIN
Infusiones y Transfusiones: La contaminacin de las muestras de
laboratorio por soluciones de infusin intravenosa, es la forma de
interferencia preanaltica ms comn y ms relevante en el paciente
hospitalizado. La transfusin sangunea durante o en las horas previas a la
extraccin de sangre puede producir cambios en la concentracin de
potasio, en la LDH y otras magnitudes.
Recomendacin:
La sangre nunca deber extraerse de una zona prxima al lugar de la
infusin. Debe extraerse en el brazo opuesto. Si es posible deber esperarse
una hora despus de terminada la infusin de sueros salinos o glucosados, y
ocho horas despus de nutricin parenteral, para obtener la muestra del
laboratorio. Si las muestras son tomadas de un catter, ste debe enjuagarse
con solucin salina isotnica en cantidad aproximada al volumen del
catter. Los cinco primeros mililitros de sangre debern ser desechados
antes de la recoleccin de la muestra de sangre.
VARIACIONES PREANALTICAS
CONSIDERACIONES PREVIAS A LA EXTRACCIN
Intervenciones diagnsticas y teraputicas: Numerosas pruebas
diagnsticas e intervenciones teraputicas pueden producir interferencias en
las determinaciones analticas de un laboratorio. La ciruga, punciones,
biopsias, inyecciones intramusculares, endoscopia, utilizacin de medios de
contraste, dilisis, radioterapia..., un aumento de los llamados reactantes de
fase aguda" (Protena C Reactiva, Fibringeno,...) Adems, muchas de estas
intervenciones diagnstico teraputicas, producen ansiedad y stress
emocional en el paciente, y los consiguientes cambios hormonales
(aldosterona, catecolaminas, cortisol...) pueden ser responsables de
alteraciones, muchas veces subestimadas, en los resultados del laboratorio.
Recomendacin:
Si es posible elegir, las muestras deberan extraerse antes de que se realicen
procedimientos diagnsticos o teraputicos interferentes.

VARIACIONES PREANALTICAS
VARIACIONES PREANALTICAS
En conclusin antes y durante la obtencin de una muestra, son
numerosos los factores que se deben tomar en cuenta, las variaciones
preanalticas se pueden evitar y obtener una muestra adecuada.

Para obtener resultados vlidos de una prueba de laboratorio se requiere
colectar la muestra adecuadamente y preservarla e identificarla tambin
adecuadamente.
VARIACIONES ANALTICAS
Estn dadas por las condiciones analticas, mismas que pueden conducir a
imprecisin e inexactitud. La imprecisin e inexactitud se deben
principalmente a errores aleatorios o sistemticos. Entre las causas de error
analtico se pueden mencionar:
Lecturas incorrectas en los instrumentos
Clculos equivocados
Cambio de muestras
Uso de reactivos o patrones preparados en forma incorrecta
Factores instrumentales
Errores de mtodos o de operacin
Estos errores son bsicamente responsabilidad del analista, quin debe
evitarlos para que el resultado de las pruebas de laboratorio sea lo ms
preciso y exacto, es decir de calidad.

VARIACIONES POST ANALTICAS
Errores de clculo: Todos aquellos que se cometen cuando hacemos
anotaciones errneas, o bien, al hacer los clculos se omite el factor de
dilucin o de conversin y se realizan clculos matemticos equivocados, el
empleo inadecuado de las unidades y/o la transposicin de nmeros.
Errores en los reportes: Originados por una confusin en el registro del
paciente, ya sea por equivocacin de la que reporta en la bitcora, o bien,
por el que recibe el paciente, tambin son frecuentes los errores por
transcripcin, los que se dan cuando el personal encargado de ello, no est
bien adiestrado o se encuentra con una sobre carga de trabajo. El reportar
telefnicamente con frecuencia puede conducir a este tipo de error.
Errores en la interpretacin: Estn dados por el uso incorrecto de valores
de referencia, ya que frecuentemente se utilizan valores de referencia de
mtodos diferentes a los que se est utilizando en el laboratorio. No se
registran en los reportes las causas de variacin del analto o del mtodo
que se pueden tener por el estado de salud del paciente.

VALORES DE REFERENCIA
Se definen como un conjunto de cifras de una cantidad medida obtenida de
un grupo de individuos (o uno solo) en un estado preciso de salud.
Intervalo de referencia: Se refiere a todos los valores de referencia que se
encuentran en los lmites ms bajos y ms altos y suelen incluir el 95% la
poblacin de referencia. Este concepto reemplaza en la actualidad el
concepto de VALOR NORMAL.
Sunderman propuso que los valores de referencia incluyan las
especificaciones siguientes:
La poblacin de referencia y la forma en que se eligi
Las condiciones ambientales y fisiolgicas bajo las cuales se tomarn las
muestras
Tcnica, tiempo, forma de obtencin, transporte, preparacin y
almacenamiento de la muestra
Mtodo clnico que se utiliz (exactitud, precisin y control de calidad)
El grupo de datos que se obtuvo y los intervalos de referencia que se
derivaron.
VALIDACIN DE UN ENSAYO ANALTICO
Es el proceso por el que se determina la adecuacin de una determinada
metodologa para proporcionar datos analticos tiles
Un mtodo que es valido en una situacin puede ser no valido en otra.

ERRORES COMUNES SOBRE LA VALIDACIN DE UN
ENSAYO
Validar un mtodo de ensayo no es optimizar un mtodo de ensayo.
Un mtodo validado no es necesariamente un mtodo rgido.
La repeticin de un mismo mtodo un nmero de veces no es la
validacin del mtodo.

CMO EVOLUCIONA EL DESARROLLO DE UN
MTODO ANALTICO?
Desarrollo
Optimizacin
Pre Validacin
Validacin
Implementacin
Revalidacin
PARMETROS PARA LA VALIDACIN DE UN
MTODO ANALTICO
Exactitud
Precisin
Sensibilidad


Lmite de cuantificacin
Especificidad / Selectividad
Rango y linealidad
Rudeza / Robustez
Adecuacin del sistema
Validacin de un
mtodo
EXACTITUD
Exactitud es una medida de lo prximo que esta el valor obtenido por un
test respecto a un valor considerado como verdadero obtenido por otro
mtodo, o respecto a un valor de referencia.
La determinacin de la exactitud de un mtodo requiere un Gold
estndar o un mtodo aceptado con el cual comparamos el nuevo
mtodo
La inexactitud de un ensayo:
Siempre que se conozca no es un problema
La inexactitud es la diferencia numrica entre la media de una serie de
mediciones de una misma muestra y el valor real de la muestra.
Es debida a errores sistemticos.
Puede ser:
Positiva (resultado mayor que el valor real)
Negativa (resultado menor que el valor real)
Constante (igual diferencia en un rango de cantidades)
Proporcional (valor relativo proporcional al valor real)
PRECISIN
Es el grado de concordancia entre los resultados obtenidos de un
determinado test cuando el procedimiento se aplica repetidamente a
mltiples muestras sacadas de un espcimen nico
Misma muestra, mismo mtodo, idnticas condiciones

Precisin de un mtodo: indica la reproducibilidad del ensayo
En el mismo ensayo
En el mismo da (Repetitividad): 10 o 20 replicas por ensayo diario
Qu tipo de errores refleja la precisin intraensayo?
En distintos das (Reproducibilidad) : Se recomienda controles de
precisin cada 20 das
Qu tipo de errores refleja la precisin interensayo en diferentes
das?
PRECISIN Y EXACTITUD
EXACTITUD: COMO DE CERCA ESTA EL VALOR MEDIDO
DEL VALOR REAL DE LA MUESTRA
PRECISION: REPRODUCIBILIDAD DE UN METODO
ANALITICO
Control de variables preanalticas (reproducibilidad)
Utilizacin de las grficas de Levey - Jennings:
El laboratorio de anlisis debe llevar un control de la
reproducibilidad del ensayo
De forma visual la representacin de los valores obtenidos para los
patrones de analto a lo largo de diferentes das, da una imagen
visual muy clara de lo que puede estar pasando
Representacin de Levey - Jennings
El laboratorio analiza durante 30 das un control o patrn y
establece su media (representada por una lnea y las lneas de
valores correspondientes a 1 , 2 y 3 SD por encima y debajo de la
lnea media.
A partir de ese momento comienza a analizar muestras y en cada
anlisis de cada da corre el control correspondiente y lo va
colocando en la grfica
REPRODUCIBILIDAD
REPRODUCIBILIDAD
Se puede expresar como la desviacin estndar de los resultados y
en las unidades en que se expresen los mismos. Ejemplo:
Sodio en mmol/L imprecisin: 0,42
Esto quiere decir que la medida de sodio en plasma es el
valor que se obtenga 0,42 mmol/L
Es ms adecuado expresarlo como Coeficientes de
variacin CV
El CV= SD x100/Media ( no tiene unidades). Ejemplo:
Sodio en mmol/L CV 0.3
Esto quiere decir que la precisin de la medida de sodio en
plasma est afectada por el valor que se obtenga de la media.
Si la media es 140; 140x 0.3/100 = 0.42 = SD
MEDIDA DE LA PRECISIN DE UN MTODO
Dos conjuntos de datos pueden tener medias similares, pero ser muy
distintos. Por ejemplo los valores basales de LH en mujeres y hombres
son muy similares, pero hay variaciones mucho mayores en las mujeres
que en los hombres.
Como expresamos esa variacin en los valores?

Varianza
Es el promedio de las diferencias al cuadrado entre los valores
individuales obtenidos y la media de dichos valores o lo que es lo mismo
la media de los cuadrados, menos el cuadrado de las medias (despus de
simplificar)



MEDICIN DE LA VARIANZA
El nivel de los analitos varia en cada individuo en torno a su valor
homeosttico. Esta variacin hay que tenerla en cuenta a la hora de la
interpretacin de los resultados.
Para ello hay que analizar muestras a lo largo de un periodo de tiempo de
un mismo individuo (varias semanas) de forma que otras causas de
variacin se minimicen.










Variacin expresada en CV respecto a media
VARIACIN BIOLGICA INTRINSECA
ANALTO INTRAINDIVIDUO INTERINDIVIDUO
Sodio 0.7 0.6
Potasio 5.1 4.4
Bicarbonato 4.6 3.0
Urea 13.6 16.9
Glucosa 6.2 6.4
Colesterol 5.5 14.8
Fosfatasa alcalina 6.7 25.4
VARIACIN BIOLGICA INTRINSECA
La variacin interindividuo suele ser mayor que la intraindividual. Pero
no siempre es as. Cuando no es as, indica que el grado de variacin
natural alrededor de los valores homeostticos de un individuo es mayor
que el rango de variacin entre esos valores homeostticos entre
diferentes individuos
El objetivo de un test es que la imprecisin analtica sea menor o igual a
la mitad de la variabilidad biolgica intrnseca.
Expresndolo en coeficientes de variacin , el objetivo es que CV
A
< o
= CVi/2. Puesto que la imprecisin total es igual a la raz cuadrada de
los cuadrados de las imprecisiones

Esto indica que el objetivo se consigue cuando CV
Total
1.12 CVi
SENSIBILIDAD DE UN MTODO
La sensibilidad de un mtodo se refiere a la menor concentracin de un
analto que puede detectarse con certeza.
La definicin operativa de sensibilidad es la concentracin de un analto
que da lugar a una seal de dos o tres desviaciones estndar por encima
del fondo (control negativo o blanco).










Lmite de deteccin (LOD) se define como la concentracin de analto
que produce una relacin seal/rudo S/N > 3.
Lmite de Cuantificacin (LOQ) se define como la concentracin de
analto que produce una relacin seal/rudo (S/R) S/N >5.









Por qu es til saber el limite de deteccin?
Porque aquellos valores que se obtienen prximos al lmite de deteccin no
son ni precisos, ni exactos. No sirven como datos analticos.
OTRAS MEDIDAS DE SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD / SELECTIVIDAD
La Especificidad de un mtodo define la habilidad del mtodo para
medir un analto de inters con exclusin de otros componentes que
puedan ser relevantes.
La Selectividad describe la habilidad de un mtodo analtico para
diferenciar diferentes sustancias en un misma muestra.
Sensibilidad vs Especificidad
La linealidad de un mtodo es la capacidad de producir resultados que son
directamente, o travs de un transformacin matemtica bien definida,
proporcionales a la concentracin de analto en la muestra.

El rango del mtodo es el intervalo entre el valor ms bajo y el mas alto de
cuantificacin en que el mtodo es lineal. Dentro del rango del mtodo, los
resultados son exactos, precisos y lineales
LINEALIDAD Y RANGO DE UN MTODO
REGRESIN LINEAL (MNIMOS CUADRADOS)
La regresin lineal genera una recta cuya ecuacin es
y = mx + b
Donde: m es la pendiente de la lnea y b es el valor de y cuando x = 0 (punto
de corte con el eje de las y).
La ecuacin calculada minimiza las diferencias entre el valor real de y, el
valor obtenido en la recta de regresin.








Limitacin: Si el mtodo analtico tiene una alta varianza (CV alto), es muy
plausible que pequeas desviaciones de la linealidad no se detecten como
consecuencia del error estndar de la estimacin.
RUDEZA / ROBUSTEZ
Rudeza de un mtodo es la reproducibilidad de los resultados de un test
obtenidos para muestras idnticas en condiciones normales, pero
variables.
Robusteza de un procedimiento es una medida de la capacidad de
permanecer no afectado por cambios pequeos, pero intencionados, en
los parmetros del mtodo. Proporciona una indicacin de la confianza en
el mtodo en su uso normal.
Parmetros tpicos: rudeza y robustez
Lotes de compuestos
Ajustes del equipo
Nmero de pases de las clulas
Variabilidad entre pacientes

Rudeza
Cambios inevitables
Efectos de congelacin/
descongelacin
Tiempos de incubacin
Temperaturas de incubacin
Longevidad de los reactivos
Preparacin de la muestra
Almacenamiento de la muestra
Robustez
Cambios deliberados
PROCESO CLNICO
Qu debe contener un informe del laboratorio?
Datos demogrficos del paciente obtenidos de la peticin
Resultados - de los anlisis del laboratorio
Rangos de los valores de referencia
Comentarios y consejos - por la experiencia previa
Personal
Basados en computacin
El valor clnico de un test se mide por:
Sensibilidad
Especificidad
Prevalencia
Valor predictivo
Los resultados de un test estn basados en la apreciacin del rango de
valores normales o de referencia
PROCESO CLNICO