Facultad de Ciencias de Salud

Escuela de Enfermera
Clnica del Adulto I Semestre
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Proceso de Enfermeria
En el presente documento se detallan los aspectos necesarios para realizar el
proceso de enfermera. Los antecedentes que son necesarios recolectar,
indicadores que debe indentificar y los requerimientos para formular
diagnsticos de enfermera, objetivos, cuidados de enfermera y la evaluacin
de su intervencin.
Esta gua considera los aspectos que usted debiera manejar del usuario que
est a su cargo, en lo que respecta a antecedentes de la hospitalizacin y los
derivados de su problema o alteracin de salud. Es importante incluir tambin
apectos psicosociales propios del usuario que sufre un problema de salud que
requiere hospitalizacin y el impacto de sta en la persona y su familia.
Valoracin de Enfermera

1. Identificacin Personal (Algunos de estos datos pueden extraerse de la
ficha mdica dependiendo de la situacin)
Nombre
Edad
Sexo
Previsin
Nivel Educacional (Si corresponde)
Con quin vive ( N personas y su relacin)
Quin es el responsable del cuidado.
Con quin comunicarse en caso de necesitarlo.

2. Antecedentes Mrbidos Personales
Alteraciones de salud crnicas que padezca
Lugar donde se controla, grado de cumplimiento de control, profesional
con quin se controla.
Tratamiento farmacolgico que tiene actualmente (frmaco, dosis, va,
horario, fundamentar con indicadores indirectos la adherencia o no al
tratamiento).
Grado de dependencia de cuidados.
Hospitalizaciones anteriores.


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3. Factores de Riesgo y Hbitos
Factores de Riesgo modificables.
Factores de Riesgo No modificables.
Factores de Riesgo condicionantes.
Hbitos (Duracin, frecuencia, cantidad), como caractersticas de la
alimentacin, control de esfnteres, reposo y sueo)
Alergia a alimentos o medicamentos.

4. Antecedentes Mrbidos Familiares
Antecedentes de enfermedades cronicas o agudas relevantes en
familiares directos (madre, padre, hermanos).
Causa de fallecimiento de familiares directos si corresponde


5. Motivo de consulta
Que manifestaciones causaron la consulta. Tiempo de inicio y duracin,
directos e indirectos.
Si es Dolor (tipo, localizacin, irradiacin, intensidad, caractersticas del
inicio, que lo atenua o exacerba)
Uso de algn tratamiento farmacolgico o no farmacolgico para aliviar
la molestia y el resultado que obtuvo.
o En caso de Hospitalizacin
Procedimientos diagnsticos realizados.
Diagnstico mdico u observacin diagnstica de ingreso.
Objetivo de la hospitalizacin.
Tratamiento farmacolgico o no farmacolgico que recibi desde su
ingreso.
Quien lo acompaa o cuida.
Exmenes, medicamentos y objetos personales que trae consigo.


6. Examen Fsico
http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/Indice.html
Valoracin Fsica General
Deambulacin
Postura (cmoda, forzada, antilgica, etc).
Sensacin subjetiva acerca del estado general del paciente.
Estado emocional.
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Estado de conciencia.
Fuerza, tono y movilidad de extremidades.
Estado higinico general.
Integridad, color e hidratacin de piel y mucosas.
Estado Nutricional (Peso, Talla, IMC).
Presencia de Dolor.
Control en Interpretacin y anlisis de Signos Vitales: Temperatura, FC,
PA, FR; Saturometra de Oxgeno.

Valoracin Fsica Segmentaria
Orden Cfalo Caudal.
Destacar directos e indirectos relevantes para la alteracion de salud y
condicin del usuario (Alteraciones esperadas para su enfermedad).
Buscar y mencionar indicadores directos e indirectos esperados y
relevantes para su alteracin de salud y condicin actual que NO esten
presentes en el usuario al momento de la valoracin.
Diuresis (parcial o total, dbito urinario si corresponde, espontnea, por
sonda, asistida, en cama, caractersticas de la orina).
Deposiciones (cantidad, frecuencia, caractersiticas).


7. Datos Relevantes de la Permanencia del Usuario en el Servicio
Los siguientes son aspectos y antecedentes que debe valorar durante toda la
permanencia en el servicio del paciente a su cargo.
Evolucin durante su hospitalizacin
Tiempo de hospitalizacin (N de das en el hospital y en el servicio).
Tipo y caractersticas del tratamiento mdico recibido (frmaco, accin
teraputica, dosis, va, dilucin, frecuencia, horario, precauciones y
especificaciones en la administracion del frmaco).
Nmero de dias de tratamiento.
Evaluacin de la respuesta al tratamiento o complicaciones derivadas del
mismo.
Condicin de la persona hasta el momento actual (Se desprende de la
valoracin diaria que se realiza del usuario).
Cambios positivos o negativos en la condicin fsica con respecto a su
ingreso o valoraciones anteriores.
Evolucin de sus Signos Vitales durante su estada (Rangos normales,
relacin con cambios a en su condicin y tratamiento efctuado).
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Destacar cambio en la valoracin fsica con respecto a su ingreso o
valoraciones anteriores.
Incidentes ocurridos durante su permanencia en el servicio.
Cumplimiento del plan de enfermera (actividades realizadas, respuestas
esperadas, modificacin de las actividades y reevaluacin).
Participacin y compromiso de la familia en el cuidado del menor.
Exmenes de Laboratorio
Exmenes tomados y / solicitados.
Especificaciones y preparacin del usuario para la obtencin del examen.
Valores de exmenes normales y del paciente y su relacin con la
condicin del usuario.
Modificaciones al tratamiento efectuadas como consecuencia del
resultado.
Cambio en los resultados de exmenes como respuesta al tratamiento
Procedimientos Diagnsticos
Orden en la que se solicitan, documentacin necesaria para realizar el
propcedimiento.
Lugar y hora del procedimiento y la persona a cargo del traslado si
corresponde.
Cuidados Post- procedimiento.
Conclusiones y diagnstico posterior al procedimiento.
Medidas Teraputicas decididas con el resultado del procedimiento.

Diagnstico

Teora de V. Henderson
Defina necesidades bsicas ms alteradas en orden de prioridad.
Diagnsticos de Enfermera NANDA
Diagnstico Reales y Potenciales
Prioritarios.
Deben corresponder a un problema de enfermeria.
Se desprenden de la valoracin actual realizada al usuario.
Objetivos de Enfermera NOC
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Centrados en el Usuario.
Medibles.
Acorde a los problemas formulados en los diagnsticos.
Planificin

Cuidados de Enfermera (Actividades) NIC
Dirigidos a cumplir los objetivos (Solucionan el factor causal del
problema).
Oportunos y eficaces de acuerdo a la valoracin.
Consideran principalmente la intervencin de la familia y sus redes de
apoyo.
Actividades propias de la profesin.
Actividades derivadas del tratamiento mdico.
Actividades con horario y responsable

Intervencin

Realizar lo planeado durante el turno.
Evaluacin

Evaluacin de Enfermera
Indicadores medibles y verificables. Indicadores de proceso, Estructura,
Resultado.
Evalan efectivamente el cumplimiento de los objetivos y de las
actividades