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Cataratas

Introduccin.
La catarata es la principal causa de ceguera en el mundo, estimndose que da
cuenta de la mitad de los casos de ceguera en la poblacin mundial.
En los pases en desarrollo su prevalencia sera mayor y su edad de
presentacin ms precoz, generando un problema mayor de salud pblica que
muchos de estos pases no pueden resolver adecuadamente. En la India por
ejemplo, se afirma que la aparicin de casos nuevos excede la cantidad de
casos que se resuelven anualmente, dando como resultado un aumento neto
anual de la cantidad de individuos ciegos por esta causa.
En Estados Unidos, el costo econmico anual de la ciruga de catarata es
estimado en 3.4 billones de dlares. Esta cifra ha llevado a pensar que, y a
pesar que el tratamiento quirrgico es exitoso en la gran mayora de los casos,
medidas que prevengan o retrasen su aparicin seran las ms eficaces para
enfrentar el problema. Si se encontrara un factor que retrase la aparicin de
cataratas en 10 aos, se ha estimado que el nmero de cirugas caera en un
45%, con un ahorro econmico neto enorme por esta razn. Sin embargo dicho
factor an no est disponible para ser usado como herramienta til en el campo
clnico.

Aspectos anatmicos, histolgicos y bioqumicos del cristalino.
El cristalino es una estructura ptica ubicada en el segmento anterior del ojo
entre el iris y el cuerpo vtreo. Est suspendido entre ambos por medio del
sistema de fibras zonulares, que lo insertan en el cuerpo ciliar. Est en parte
embebido por el humor acuoso, el cual fluye desde el cuerpo ciliar hacia la
cmara anterior a travs de la pupila, la cual corresponde al espacio que deja
en su parte central, el borde del epitelio pigmentario del iris. El lmite lateral del
cristalino est formado por la unin de la cpsula anterior y la posterior.
Al momento de nacer su peso es de aproximadamente 60 mg, luego al ao de
vida 140 mg, siguiendo una progresin lineal para llegar a los 250 mg a los 80
aos. El dimetro ecuatorial al nacer es de 6.5 mm, llegando a 9.0 mm en la
vida adulta. El dimetro antero-posterior es de 3.5 mm en el recin nacido y de
5.0 mm en el adulto. El radio promedio de curvatura de la superficie anterior es
de 10 mm, mientras que el de la superficie posterior es de 6 mm (por la tanto la
superficie anterior es ms plana, mientras la posterior convexa).
El cristalino crece en tamao despus del nacimiento, por divisin de clulas
epiteliales presentes en el ecuador, las cuales van produciendo clulas
fibrilares o simplemente fibras que se depositan siguiendo un orden preciso
(antero-posterior). El nmero total de clulas en el cristalino adulto se estima en
2100 a 2300.
En su etapa adulta aproximadamente un 65% del cristalino es agua. Este
estado de deshidratacin relativa le otorga un ndice de refraccin diferente al
del humor acuoso y vtreo (cuyo contenido acuoso es muy superior). Esto le
permite al cristalino actuar como un instrumento ptico en sus interfases. El
contenido de agua disminuye a travs de los aos, lo cual constituira un
mecanismo que explica parcialmente la prdida de elasticidad del cristalino y la
aparicin de presbicie.
La composicin electroltica se caracteriza por una concentracin relativamente
alta de potasio y baja de sodio y cloro. En cambio, el humor acuoso que baa
al cristalino, tiene una composicin inica similar al plasma con niveles altos de
sodio y cloro, y bajos niveles de potasio. Esto crea una gradiente de
concentracin entre el cristalino y el humor acuoso, la cual es mantenida por
una bomba de sodio-potasio (dependiente de ATP), ubicada en la membrana
celular de las clulas epiteliales.
Las protenas tienen un importante papel en la transparencia del cristalino,
corresponden a un 35% de la masa total del mismo. Las principales protenas
son la cristalina (soluble) y albuminoide (insoluble). Los aminocidos
necesarios para la sntesis de estas protenas son transportados activamente
desde el humor acuoso. En la medida que el organismo envejece, la fraccin
albuminoide aumenta mientras que la cristalina disminuye.
Otros dos compuestos estn presentes en concentraciones anormalmente altas
en el cristalino, glutatin y cido ascrbico. El primero es un tripptido
consistente de cido glutmico, cistena y glicina, est presente en niveles
1000 veces superiores a los que se encuentran en el humor acuoso. Se
produce permanentemente en el cristalino, existiendo tanto en una forma
reducida como una oxidada siendo la primera la ms abundante (esta forma
podra tener un papel en el metabolismo oxidativo del cristalino). El cido
ascrbico no se fabrica en el cristalino, pero tambin presenta concentraciones
superiores a las del humor acuoso. Casi todas las molculas se encuentran en
un estado reducido, presumiblemente para actuar como donante de hidrgeno
en reacciones oxidativas.
El metabolismo del cristalino est determinado por el medio en que se
encuentra. No es un tejido vascularizado por lo que sus nutrientes son
captados, y sus desechos metablicos eliminados, por medio de intercambio
con el humor acuoso. El consumo de oxgeno es bajo, lo cual es consecuencia
de que el cristalino es un rgano que no realiza trabajo, estando la energa al
servicio de mantener la transparencia y permitir el crecimiento de las clulas.
La glucosa es el substrato primario a partir del cual se obtiene la energa. El
oxgeno presente en el humor acuoso, disponible para el cristalino, es una
fraccin mnima del oxgeno presente en la sangre, determinando que la mayor
parte del metabolismo de la glucosa en el cristalino sea de tipo anaerbico, a
travs de la va de Embden-Meyerhof. Se estima que el 85% de la glucosa del
cristalino es metabolizada de esta forma. El producto final de esta va es el
cido pirvico, el cual es convertido anaerbicamente a cido lctico, el que
finalmente difunde hacia el acuoso.
El 15% restante de la glucosa es metabolizado por medio de otras dos vas: el
shunt de la hexosa-monofosfato (14%), y la va del sorbitol en la que la glucosa
es transformada en sorbitol y este en fructosa (la contribucin de esta va se
estima en un 1%). La produccin de energa mediante fosforilacin oxidativa en
el sistema de citocromos realizara una contribucin muy menor; mitocondrias
con este sistema de enzimas existen en las clulas epiteliales, pero en un
nmero relativamente insignificante comparado con otras clulas del
organismo.
Las funciones del cristalino son refractivas (participar en la formacin de
imgenes en la retina) y acomodativas (variar esta imagen segn sea la
distancia a la cual un individuo se encuentra mirando un objeto). Cuando el ojo
est relajado y se est mirando un objeto lejano, el sistema ptico del ojo hace
converger los rayos paralelos provenientes del objeto en un punto sobre la
retina (este es el caso de un ojo emtrope, esto es, sin vicios de refraccin).
Cuando este mismo ojo mira un objeto cercano, los rayos provenientes desde
el objeto entran al ojo divergiendo, debiendo ser convergidos en un grado
mayor para que estos sean enfocados sobre la retina. Este poder adicional de
convergencia se logra aumentando la convexidad del cristalino (fenmeno
conocido como acomodacin). El cristalino en reposo, in vitro, tiende a adquirir
una forma esfrica (ms convexa). In vivo esto ocurre cuando el haz de fibras
circulares presentes en el cuerpo ciliar se contraen, relajando las fibras que
suspenden al cristalino (znula). Lo opuesto ocurre cuando estas fibras
musculares se relajan, generando traccin sobre la znula, la que a su vez
induce una configuracin ms plana al cristalino. El ndice de refraccin del
cristalino es de 1.390, mientras que el del acuoso y vtreo 1.334. Esto
determina que cualquier aumento de la convexidad de su superficie aumente
su poder de convergencia, y permita que objetos cercanos sean enfocados
sobre la retina.

Aspectos patognicos de una catarata.
Se llama catarata a cualquier opacidad del cristalino, focal, difusa, pequea o
grande. El factor etiolgico ms comn es la edad, pero tambin puede ser
consecuencia de un trauma, de una enfermedad inflamatoria intra-ocular
(uvetis), de una enfermedad metablica (diabetes) o nutricional, de radiacin,
etc.
Ciertos cambios bioqumicos estn presentes en la mayora de las cataratas
inducidas experimentalmente. Entre los ms importantes estn: un aumento
inicial en el contenido de agua, seguido de una disminucin en la medida en
que la catarata madura. El contenido de potasio disminuye progresivamente,
probablemente por un dao de la bomba que mantiene su gradiente,
alcanzando un estado de equilibrio con el humor acuoso, mientras que con el
sodio y el cloro ocurre lo contrario (entran al cristalino para igualar sus
concentraciones). El consumo de oxgeno disminuye y la concentracin de
glutatin y cido ascrbico se reducen hasta casi desaparecer. Por ltimo, la
cantidad de protenas disminuye, particularmente la proporcin de la fraccin
de protenas solubles. En relacin a las cataratas inducidas por diabetes, el
mecanismo parece ser la metabolizacin del exceso de glucosa mediante la va
del sorbitol, con la consiguiente acumulacin de este alcohol. Debido a la
insolubilidad de esta ltima molcula, se produce una gradiente osmtica que
produce hidratacin y tumefaccin de las clulas del cristalino, lo cual
probablemente lleva a un dao de las membranas celulares alterando la
homeostasis del potasio, glutatin, aminocidos, etc.

Aspectos clnicos.
El biomicroscopio es el instrumento indispensable para un buen exmen del
cristalino. La iluminacin y magnificacin que este instrumento provee,
permiten una evaluacin adecuada de la arquitectura del cristalino y de las
estructuras vecinas. La evaluacin ideal debe hacerse con la pupila dilatada, lo
cual permite una visualizacin completa del cristalino, adems de hacer posible
la deteccin de alteraciones en la forma, posicin, tamao, y presencia de
movimientos anormales (el cristalino normal no presenta movimientos, la
presencia de estos se denomina facodonesis).
El cristalino adulto est compuesto de una corteza y un ncleo. En el interior de
este ncleo adulto existen un ncleo embrionario y un ncleo fetal.
La apariencia de un cristalino normal est dada por la distribucin lamelar de
las fibras del cristalino, y su distribucin radial en el polo anterior y posterior del
mismo. Continuamente se estn formando nuevas fibras a partir de las clulas
epiteliales localizadas en el ecuador, pero la velocidad de formacin de nuevas
fibras varia con la edad. Las fibras que se desarrollan en un mismo perodo de
tiempo se agrupan, dando lugar a la formacin de lamelas (lminas mas bien
planas), que se ubican por encima de las que se han formado previamente. Por
lo tanto las fibras ms antiguas se desplazan ms profundamente en el
cristalino, y con el tiempo se hacen ms compactas. Estas lamelas se unen en
los polos del cristalino en una estructura llamada sutura. En el centro del
cristalino, se puede apreciar las tres suturas del ncleo fetal, las cuales forman
una letra Y.
El cristalino es una estructura que crece a travs de toda la vida, estimndose
en 0.02 mm el crecimiento anual de su grosor. En su envejecimiento, se
producen dos fenmenos que son opuestos entre s: por un lado se acumulan
en forma continua nuevas fibras a partir de clulas epiteliales (ubicadas bajo la
cpsula anterior), lo que tiene como consecuencia un aumento del volumen
total del cristalino, y por otro lado se observa una esclerosis del ncleo que
tiende a reducir el volumen en el centro. El efecto neto es el crecimiento antero
posterior del cristalino con el consiguiente estrechamiento de la cmara anterior
(espacio limitado anteriormente por el endotelio corneal, y posteriormente por la
superficie anterior del iris).
Clnicamente, ayudados por el exmen hecho mediante el biomicroscopio o
lmpara de hendidura, las cataratas se pueden dividir en nucleares (que
afectan al ncleo), corticales (comprometen la corteza bajo la cpsula anterior),
o subcapsulares posteriores (cuando la opacidad se localiza por delante de la
cpsula posterior), mezclas de estos tipos, lo cual es la forma clnica
probablemente ms frecuente.
En forma muy general las cataratas pueden dividirse en cuatro grandes grupos:
congnitas, seniles, secundarias (por ejemplo traumticas, o por uvetis), y
asociadas a diabetes mellitus.
Por lejos la ms frecuente es la catarata senil. Adems de la edad se
mencionan como factores de riesgo un bajo nivel de educacin (sin que se
sepa cual es el mecanismo biolgico que lo vincula a la cataratognesis), sexo
femenino, radiacin ultravioleta, tabaquismo crnico, consumo excesivo y
prolongado de alcohol y uso de corticoides. Su forma ms tpica es la catarata
nuclear, si bien en este grupo se presenta cualquiera de las otras formas.
Las cataratas secundarias en su conjunto, junto a la facoesclerosis asociada a
diabetes, constituyen la segunda forma ms frecuente. Aqu se agrupan las
producidas por uvetis, traumatismo, uso de esteroides sistmicos por perodos
prolongados, infeccin intraocular etc. En general se presentan en individuos
ms jvenes, temporalmente relacionadas a su factor desencadenante, y
pueden estar asociadas a otros procesos patognicos en el mismo ojo (por
ejemplo, glaucoma, desprendimiento de retina, queratitis, etc). Sus formas
clnicas son muy variadas, pudiendo ser corticales, nucleares, sub capsulares
posteriores o mixtas. Las producidas por corticoides tienden a adquirir una
forma sub capsular posterior. Una catarata secundaria exige una especial
atencin dirigida a pesquisar presencia de dao ocular asociado.
La catarata asociada a diabetes mellitus, no se diferencia clnicamente en
forma importante de la senil, excepto por una aparicin a edades ms
precoces. No se ha demostrado que se relacione a un peor control metablico,
aunque la impresin clnica de muchos es que s sera ms frecuente en
sujetos con mal control. En este caso el exmen clnico debe prestar particular
atencin a la presencia de rubeosis (vasos de neoformacin presentes en el
iris), y de retinopata diabtica por las implicancias que esto tiene en el manejo
pre-operatorio, y pronstico de la ciruga. Como principio general, en presencia
de una retinopata que requiera tratamiento con fotocoagulacin lser, este
debe realizarse antes de una ciruga de catarata dado que esta "acelera" la
progresin de la retinopata. Por otra parte la presencia de retinopata,
especialmente de edema macular, obliga al mdico a explicar claramente las
expectativas visuales despus de una eventual ciruga. Al igual que en
cualquier otra ciruga, se debe exigir un control metablico adecuado antes de
programar una facoeresis (extraccin del cristalino) e implante de lente
intraocular.
La catarata congnita no se tocar en este captulo, por las implicancias que
tiene en el desarrollo visual del nio, se analiza en la seccin de oftalmologa
peditrica.
La catarata produce una prdida global de la funcin visual. Esto es
disminucin de la agudeza visual, de campo visual, y de sensibilidad de
contraste. Este deterioro es habitualmente lento y progresivo. Puede
evolucionar en aos, como es lo habitual de ver en las cataratas seniles o en
horas como puede ocurrir en una catarata traumtica.
Los sntomas producidos por una catarata pueden ser variados, siendo los ms
frecuentes la disminucin de la capacidad para ver de lejos y cerca, mala visin
nocturna, encandilamiento. Todos ellos deterioran la calidad de vida del
paciente, hecho que sin embargo es valorado de diferente manera por ellos.
Algunos por necesidades profesionales (ejemplo chofer) consultan
precozmente solicitando una ciruga que les solucione su problema. Otros en
cambio acuden al oftalmlogo cuando la ceguera es total. De esto se puede
deducir que la indicacin quirrgica depende primariamente de la voluntad del
paciente, siendo el mdico un consejero en el proceso de toma de decisiones
del paciente. Se debe informar que esta es una ciruga de bajo riesgo y alta
eficacia. Se realiza con anestesia local (salvo excepciones como por ejemplo
un paciente con sndrome de Down), y es ambulatoria. No existe un lmite de
prdida visual establecido de antemano que determine en que momento debe
operarse un paciente, sino que como se ha mencionado anteriormente la
ciruga se indica cuando el paciente lo solicita. Sin embargo debe tenerse
presente que una catarata produce prdida visual, y si esta es significativa,
puede poner en riesgo una deambulacin normal exponiendo a un paciente
aoso a una cada con las consecuencias negativas que esto puede acarrear
(ejemplo fractura de cadera). Por lo tanto la decisin quirrgica debe basarse
en un juicio que pondere los riesgos, beneficios, condicin fsica y psquica y
visin del paciente.