Elaborado: SSOMA

Revisado:
Aprobado:
PROYECTO SAGA FALABELLA Fecha:
EMPRESA INNTECMETAL SAC Hora inicio Hora trmino
AREA
TRABAJO A REALIZAR
Gerente /Jefe de rea responsable Contratista MANUEL E.PARCO FIESTA
Jefe de Seguridad responsable Empresa Contratista
Supervisor de Seguridad responsable del horario extendido ALEXANDRA AKEMI SANCHEZ VALENCIA
PERSONAL INVOLUCRADO
Item
COMUNICACIN CONTROLES DE SEGURIDAD
Radio Handy Frecuencias AST
PETS
Celular N y/o RPM Baos adecuados e iluminados
Accesos y vias de evacuacin iluminados.
Placa
1
2
3
ILUMINACION Tipo: Luminarias Nro.
Lamparas Nro.
Otro.
NOMBRE / CARGO:
FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA
Los permisos para el VB deben ser entregados al PdR Cordovas Ingenieros SAC, antes de las 03:00 pm de cada da.
Nota: Los supervisores responsables de trabajo que firman el presente permiso, deben permanecer en rea de trabajo mientras se ejecuten las tareas.
8
6
7
4
5
NOMBRE / CARGO:
Responsable
NOMBRE / CARGO: PdR SSOMA
NOMBRE(S) Y APELLIDOS CARGO
1
2
Vehculos de transporte y/o Emergencia
Ing. Residente de obra - contratista Supervisor responsable - contratista
FR-SSOMA-2013
AREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
PERMISO DE TRABAJO PARA HORARIOS
EXTENDIDOS Y TURNO NOCHE
3
Elaborado: SSOMA
Revisado:
Aprobado:
N SI NO NA
1
2
3
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
5
6
7
8
9
10
Firma Firma
Fecha: Supervisor de campo: ...
Asistencia a la charla de todo el personal
Anlisis de Trabajo Seguro (ATS) bien elaborado
FR-SSOMA-2013
Area de Trabajo:
Sistema de actuacin en caso de emergencia, Ambulancia disponible
rea ordenada y limpia
Identificacin de las reas de trabajos programados
Iluminacin adecuada para el trabajo a realizar
Ubicacin apropiada de las luminarias, cantidad suficiente
Se cuenta con sistema de comunicacin radial
Las luminarias estn extendidas apropiadamente para el trabajo
Las luminarias estn enfocando las reas de trabajo y los accesos
Hoja de MSDS de los productos qumicos
Los conductores u operadores estan en buenas condiciones. Se cuenta con equipo
detector de alcohol en rea.
El personal en campo es el estrictamente programado. Todos se encuentran en buenas
condiciones fsicas.
AREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECKLIST - TURNO EXTENDIDO Y NOCHE
DESCRIPCIN
Las luminarias no estn dificultando la visibilidad de los trabajadores
No existen sombras en las reas de trabajo
Se cuentan con linternas operativas
Se cuenta con sistema de comunicacin radial