TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
Obstruccin de la arteria pulmonar o
en una de sus ramas por un trombo
Enfermedad comn y habitualmente
fatal.
Mortalidad reducida con un
diagnostico y tratamiento oportuno.
Presentacin clnica variable y poco
especifica que dificulta el diagnstico.
Introduccin
Fisiopatologa
N Engl J Med 2008;358:1037-52
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Clnica
Sntomas Signos
Disnea de esfuerzo o reposo 73%
Dolor Pleurtico 44%
Dolor pantorrilla o muslo 44%
Edema pantorillas o muslo 41%
Tos 34%
Ortopnea 28%
Inicio disnea en seg. 46%
Inicio disnea en minutos 26%
Taquipnea 54%
Taquicardia 24%
Crpitos 18%
Disminucin MP 17%
componente pulmonar
2 ruido
15%
Distencin yugular 14%
Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism:
data from PIOPED II. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9.
Pronstico
The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism:
Clinical outcome and risk factors in a large prospective cohort study.
Chest. 2007 Feb;131(2):517-23.
Mortalidad Global 30 %
2-8% con tratamiento
La disfuncin de VD (hipotensin arterial) aumenta al
doble la mortalidad

Los pacientes con TEP que presentan presin normal, se
asocian pobremente a mortalidad


Aumento de la mortalidad 2 a 3 veces, en pacientes
hemodinamicamente ineestables
Arch Intern Med 2004 Aug 9-23; 164(15): 1685-9
Eur Heart J. 2008 Jun; 29(12): 1569-77
Disfuncin de ventrculo derecho
Niveles elevados predicen la disfuncin del ventrculo
derecho y mortalidad

BNP > 100 pg/ml 6 veces mortalidad
NT-proBNP > 600 mg/l 16 veces mortalidad

Intensive Care Med. 2008 Jul 15
Pptido Natriurtico cerebral (BNP) y pptido
natriurtico N-terminal (NT-proBNP)
Aumenta la mortalidad a los 14 das y a los tres meses

Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary
Embolism Registry
J Am Coll Cardiol 2003 Jun 18;41(12):2245-51
Elevacin troponina I y T se asocian a un aumento en la
mortalidad a cortoplazo y de eventos adversos

Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis.
Circulation. 2007 Jul 24;116(4):427-33
Trombo en Ventrculo Derecho
Troponinas
Diagnstico
Score de Wells
Score de Geneva revizado
Baja: 0-3
Intermedia: 4-
10
Alta: 11
Variable Ptos.
>65 aos 1
TVP o TEP previo 3
Ciruga o Fractura de EEII 2
Cancer Activo 2
Dolor unilateral de EEII 3
Hemoptisis 2
FC 75-94 x 3
FC 95 x 5
Dolor a la palpacin o edema
unilateral
4
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Paciente Estable: Como actuar segn score
Baja o Intermedia
Dmero
D
Dmero D
Debe considerarse junto con los
score de probabilidad clnica
Distintos mtodos de medicin:
ELISA, quantitative rapid
ELISA, semiquantitative rapid
ELISA.
Sensibilidad 95%
TEP subsegmentario 50%
Sensibilidad
Especificidad 40-68%
Valor predictivo negativo 95%
Chest. 2008 Oct;134(4):789-93
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
JAMA 2006; 295:172
Desordenes asociados a niveles altos de Dmero-D
Arterial thromboembolic disease
Myocardial infarction
Stroke
Acute limb ischemia
Atrial fibrillation
Intracardiac thrombus
Venous thromboembolic disease
Deep vein thrombosis
Pulmonary embolism
Disseminated intravascular coagulation
Preeclampsia and eclampsia
Abnormal fibrinolysis; use of thrombolytic
agents
Cardiovascular disease, congestive failure
Malignancy
Severe infection/sepsis/inflammation
Surgery/trauma (eg, tissue ischemia, necrosis)
Systemic inflammatory response syndrome
Vasoocclusive episode of sickle cell disease
Severe liver disease (decreased clearance)
Renal disease :
Nephrotic syndrome (eg, renal vein
thrombosis)
Acute renal failure
Chronic renal failure and underlying
cardiovascular disease
Normal pregnancy
Venous malformations
Dmero D
Dmero D menor 500 mcg/l (ng/ml) en pacientes con probabilidad
baja o moderada Descarta TEP
Dmero D mayor de 500 mcg/l (ng/ml) no confirma el diagnstico de
TEP pero puede aumentar su probabilidad
Probabilidad alta de TEP Examenes de Imagen
Chest. 2008 Oct;134(4):789-93
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
JAMA 2006; 295:172
BNP
Sensibilidad 60%
Especificidad 62%
Valor Pronostico, asociacin con complicaciones y hospitalizacin prolongada
Brain natriuretic peptide in hemodynamically stable acute pulmonary embolism
J Thromb Haemost. 2006 Mar;4(3):552-6
Sensibilidad 30-50%
Valor en el pronostico y asociacin con complicaciones (hipotensin, shock,
necesidad de reanimacin)
Podria ayudar a identificar pacientes que necesitarn terapia mas agresiva

Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed
pulmonary embolism.Circulation 2000 Jul 11;102(2):211-7
Troponinas
Ecocardiograma
30 a 40% de los pacientes presentan alteraciones
Aumento del tamao ventricular derecho
Disminucin funcin ventriculo derecho
Regurgitacin tricuspidea
Disfuncin ventricular derecha y trombo ventricular derecho
implicados en el pronostico
Angiotomografa
Ha sustituido la Gammagrafa pulmonar ventilacin-perfusin (V/P)
Si la prueba es Negativa, esto descarta el TEP
Si la TAC es negativa en paciente con sospecha diagnstica y score de
probabilidad ALTA:
Realizar pruebas alternas y considerar el estudio como falso negativo
Pruebas alternas: Ecocardiograma, doppler venoso, gammagrafa V/P
Contraindicado en embarazo y pacientes con hipersensibilidad al
medio de contraste. Es estos casos realizar las pruebas alternas
No siempre est disponible y hay que trasladar al enfermo

Pacientes Inestables
TEP confirmado qu hago ahora?