Proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de recogida e
interpretacin de informacin, la exploracin fsica o examen fsico es el conjunto de procedimientos o habilidades, que realiza el profesional de enfermera al usuario, para obtener datos objetivos o signos que estn relacionados con los sntomas que refiere el usuario.
Una valoracin fsica completa va de la cabeza a los pies (cefalocaudal); sin embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las preferencias del Profesional de enfermera, y las prioridades y procedimientos a aplicar.
Objetivos de la valoracin Captar lo ms acertadamente posible la naturaleza de la respuesta humana a la situacin de salud que estn viviendo las personas de nuestra intervencin enfermera.
Objetivos especficos de la valoracin fsica Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente. Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermera (anamnesis). Obtener datos para establecer los Diagnsticos de Enfermera y planear el cuidado del usuario y/o paciente. Evaluar los resultados fisiolgicos en el cuidado de la salud.
Mtodos y tcnicas para la exploracin fsica
Inspeccin La inspeccin es el examen visual, es decir, la valoracin usando la vista. La enfermera inspecciona a simple vista y a travs de un instrumento que da luz. Esta tcnica sirve para valorar el color, las erupciones cutneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que pueden reflejar emociones, y las estructuras corporales. La inspeccin es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemtica, de manera que nada se pase por alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial.
Objetivos de la Inspeccin. Detectar caractersticas fsicas significativas. Observar y discriminar en forma precisa los hallazgos anormales en relacin con los normales.
Con fines didcticos la inspeccin se divide de acuerdo a los siguientes criterios: a) Segn la regin a explorar: Local: inspeccin por segmentos. General: inspeccin de conformacin, actitud, movimientos, marcha, etc.
b) Segn la forma en que se realiza: Directa: Simple o inmediata. Se efecta mediante la vista. Indirecta: Instrumental, armada o indirecta.
c) Por el estado de reposo o movimiento: Esttica: o de reposo de un rgano o cuerpo. Dinmica: mediante movimientos voluntarios e involuntarios.
Palpacin La palpacin es el examen del cuerpo mediante el cual ponemos en prctica el sentido del tacto, se utilizan las yemas de los dedos que por la concentracin de terminales nerviosas son altamente sensibles. Es algo ms que el simple uso de las manos para tocar (examinar) se puede definir como la investigacin por medio de la inspeccin o de la manipulacin, e incluso sugiere que se trata de un examen riguroso, una investigacin o una exploracin de fundamental importancia. La palpacin se utiliza para determinar: Textura. Temperatura. Vibracin. Posicin, tamao, consistencia y movilidad de rganos o masas. Distensin. Presencia y frecuencia de pulsos perifricos. Sensibilidad o dolor. Tono muscular.
La palpacin se divide en: Segn la forma en que se realiza: Directa o inmediata: por medio del tacto y presin. Indirecta: armada o instrumental mediante instrumentos que permitan explorar conductos o cavidades naturales o accidentales (sondas acanaladas, catteres, estiletes, entre otras).
Segn el grado de presin. Superficial: con presin suave para obtener discriminaciones tctiles finas (textura de piel, tamao de ganglios linfticos, entre otras). Profunda: con presin interna para producir depresin y as percibir rganos profundos. Unidigital o bidigital: para investigar puntos dolorosos, medir panculo adiposo, estudiar movilidad de piel y otros.
Segn el tipo de exploracin: Tacto: mediante 1 o 2 dedos. Se utiliza para la exploracin de cavidades rectal y vaginal. Manual sencilla o bimanual; en esta ltima se utilizan ambas manos, una para sentir, la cual se coloca contra el abdomen, y la otra contra la "mano activa" aplicando presin mediante las protuberancias blancas de la mano pasiva. Percusin Percutir es el acto de dar golpes sobre la superficie corporal. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Existen dos tipos de percusin:
Percusin directa La enfermera golpea el rea a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rpidos y moviendo la mano solo por la articulacin de la mueca.
Percusin indirecta Consiste en golpetear un objeto que se aplica al rea corporal que se examina.
La percusin produce 5 tipos de sonido:
Mate: Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo, un msculo o el hueso. Submate: Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hgado o el corazn. Claro o resonancia: El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire. Hiperresonancia: No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede orse en un pulmn enfisematoso. Timpanico: Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo, un estomago lleno de aire.
Auscultacin Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y puede ser directa e indirecta. Directa: Cuando se aplica el odo directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiracin ruidosa el ruido chirriante de articulacin de movimiento. Indirecta: Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los odos de la enfermera.
Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su: Tono: Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo). Intensidad: Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales odos sobre la trquea son fuertes y los de la respiracin son suaves. Duracin: La duracin de un sonido se debe a su longitud. Timbre: Es una descripcin subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido.
Zonas de auscultacin La regin donde rinde ms la auscultacin es en el trax. En el corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardacos. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la trquea y bronquios durante la inspiracin, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades.
En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede significar una fstula arterio-venosa.
EXAMEN FSICO GENERAL
La enfermera antes de realizar un examen fsico cefalocaudal debe evaluar principalmente los siguientes aspectos: Aspecto general: nombre, apellido, Sexo, raza, edad, signos de tensin, higiene, vestimenta, habla. Marcha o Deambulacin: regularidad, estabilidad, movimientos coordinados, largo de los pasos. Estado de conciencia: individuo normal se mantiene alerta, lcido y cooperador. Estado Nutricional: Altura, peso. Signos vitales. Pulso, presin arterial, respiracin, temperatura, saturacin de oxigeno. Piel: color, temperatura, sudor, turgencia, textura, lesiones, cicatrices. Anexos: Cabello, uas.
Estado de conciencia Se anotar la puntuacin de la escala de Glasgow (Escala del coma), la escala de Ramsay (Escala de Sedacin) o la escala de Hunt Hess (Escala de Hemorragia Subaracnoidea) segn sea el caso.
Estado nutricional El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. Una de las escalas ms usadas para expresar la relacin del peso con la talla es mediante el ndice de masa corporal. Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado: ndice de masa Corporal = Peso (kilos)/ Talla (metros 2 )
Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos: IMC Estado 20-25 Normal 25-28 Sobrepeso Sobre28 Obeso Sobre40 Obesomrbido Bajo20 Delgado
Signos vitales Pulso: Es la expansin rtmica de una arteria, producida por el paso de la sangre bombeada por el corazn. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazn. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazn disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias; tomar el pulso es un mtodo rpido y sencillo para valorar el estado de un lesionado. Neonatos 130 a 140 pxm Nios 80 a 100 pxm Adultos 72 a 80 pxm Adultos Mayores 60 o menos pxm
Alteraciones del pulso: Taquicardia.- frecuencia rpida (100 x min.) Bradicardia.- frecuencia lenta (60 x min.) Disritmica.- ritmos irregulares Pulso dbil filiforme.
Presin Arterial: es la presin que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. La presin arterial tiene tres componentes:
Presin arterial sistlica: corresponde al valor mximo de la tensin arterial en sstole (cuando el corazn se contrae). Se refiere al efecto de presin que ejerce la sangre eyectada del corazn sobre la pared de los vasos. Presin arterial diastlica: corresponde al valor mnimo de la tensin arterial cuando el corazn est en distole o entre latidos cardacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la sangre sobre la pared del vaso. Presin Arterial Media: e es s l la a p pr re es si i n n s so os st te en ni id da a q qu ue e s se e m ma an nt ti ie en ne e d de en nt tr ro o d de e l lo os s v va as so os s d de ep pe en nd di ie en nd do o d de e l lo os s d do os s n ni iv ve el le es s d de e p pr re es si i n n. .
P PA AM M = = 2 2D D + + D D 3 3 E Es s d de ec ci ir r: : d do os s v ve ec ce es s l la a d di ia as st t l li ic ca a m m s s l la a S Si is st t l li ic ca a d di iv vi id di id do o e en nt tr re e t tr re es s. .
Respiracin Consiste en un intercambio gaseoso osmtico (o por difusin) con su medio ambiente en el que se capta oxgeno, necesario para la respiracin celular, y se desecha dixido de carbono. P Pr re es si i n n A Ar rt te er ri ia al l S Si is st t l li ic ca a D De e1 14 40 0 9 90 0m mm mH Hg g P Pr re es si i n n A Ar rt te er ri ia al l D Di ia as st t l li ic ca a D De e9 90 0a a6 60 0m mm mH Hg g P Pr re es si i n n A Ar rt te er ri ia al l M Me ed di ia a D De e7 75 5 1 10 05 5m mm mH Hg g Alteraciones Respiratorias Taquipnea: Cifras por encima de las 25 resp/min. Bradipnea: Cifras por debajo de 12 resp/min. Apnea: Ausencia de respiracin. Disnea: Es una afeccin que involucra una sensacin de dificultad o incomodidad al respirar o la sensacin de no estar recibiendo suficiente aire. Ortopnea: Dificultad para respirar cuando el paciente se encuentra en decbito supino. Neonatos 40rpm -60rpm Nios 30 40rpm Adultos 14 20rpm Ancianos 12 16rpm
Temperatura: Es la cantidad o grado de calor o fro existente en un cuerpo. Alteraciones de la Temperatura: Hipertermia: aumento de la temperatura entre 38,5 C 40 C Hipotermia: disminucin de la temperatura por debajo de 36 C Hiperpirexia: aumento de la temperatura por encima de los 40 C.
Saturacin de Oxigeno: Es un procedimiento que se utiliza para medir el nivel de oxgeno en la sangre. Se considera un indicador general no invasivo e indoloro de la oxigenacin de los tejidos. La SpO2 normal est ubicada entre 100 % y 92 %.
Alteraciones: Alopecia o calvicie: cada irreversible del cabello. Es un fenmeno hormonal. Caspa: puede entenderse con una sobreexpresin del proceso descamativo del cabello, sta va acompaada de prurito leve pero sin los signos clnicos de inflamacin. Seborrea: A la hipersecrecin por parte de las glndulas sebceas se le conoce como seborrea. Esta alteracin en el funcionamiento glandular da un aspecto engrasado tanto al cabello como al cuero cabelludo. Pediculosis: es una afeccin cutnea producida por la infestacin por piojos se localiza fundamentalmente en cuero cabelludo y en pubis.
Cara: simetra, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.
1. CEJAS Entrecejo: separacin entre ambas cejas. Sinofridia: unin de ambas cejas. Hipertricofidia: cejas desordenadas. Alopecia Ciliar: prdida de las cejas.
2. PARPADOS Alteraciones: Edema Palpebral bilateral o unilateral. Orzuelo inflamacin aguda, estafiloccica, de las glndulas lagrimales Hematomas y equimosis por traumas. Ojo de mapache Enfisema palpebral presencia de aire. Entropa inversin del borde palpebral. Ectropa eversin del borde palpebral.
Lagoftalmia imposibilidad de ocluir los prpados aumento de hendidura palpebral. Ptosis cada del prpado superior, producto de una falla del nervio motor ocular comn. Blefaroespasmo contracciones espasmdicas. Triquiasis desviacin viciosa de la implantacin de pestaas. Reflejo palpebral cierre involuntario de los prpados al rozar la crnea. Sirve para ver la indemnidad de los V y VII pares craneales.
3. OJOS: Alteraciones del globo ocular: Enoftalmo globo ocular hundido frecuentemente a causa de deshidratacin.
Exoftalmo globo ocular protruido, entre sus causas estn; tumores o abscesos de la pared retroocular, hipertiroidismo.
Alteraciones de los Ejes visuales: Estrabismo prdida del paralelismo de los ejes visuales. Diplopa visin doble. Nistagmos temblor rtmico, rpido e involuntario de los globos oculares.
Alteraciones en la Agudeza visual: Amaurosis prdida total de la visin o ceguera. Puede ser uni o bilateral. Ambliopa disminucin de la agudeza visual Miopa: alteracin del globo ocular que permite ver bien de cerca pero mal de lejos. Hipermetropa alteracin del globo ocular que permite ver bien de lejos y mal de cerca Presbicia alteracin de la musculatura que acomoda al cristalino, lo que permite ver bien de lejos pero mal de cerca. Es propio de personas mayores Discromatopsia ceguera cromtica parcial (daltonismo). Acromatopsia prdida de la visin en colores. Se puede dar en ceguera nocturna. Fotopsias ver estrellas Fotofobia sensacin desagradable de la luz. Puede desencadenar crisis convulsivas en epilpticos.
Alteraciones del Campo visual: Escotoma prdida parcial localizada de la visin. Hemianopsia prdida de del campo visual. Cuadrianopsia prdida de del campo visual.
Alteraciones en las Pupilas: Estas son redondas e iguales. Segn su tamao: de 2-5mm de dimetro. Isocoria: pupilas de igual tamao. Anisocoria: pupilas de tamao desigual puede deberse a: Accidentes vasculares enceflicos, Meningitis, Glaucoma, entre otros. Discoria: forma irregular de las pupilas despus de algunas cirugas oculares. Midriasis: tamao mayor a 5mm puede ser producida por algunas drogas como atropina, algunos txicos, sustancias de abuso, tipo cocana y alcohol, en algunos casos puede ser un signo de una enfermedad o de dao cerebral, como en una parada cardiorrespiratoria. Miosis: tamao menor a 5mm.
Segn su reflejo: Fotomotor: con luz, contraccin pupilar. Consensual: pupila no iluminada tambin se contrae. Acomodacin: paciente mira de lejos y luego de cerca, pupila se contrae.
5. ODOS: forma, tamao, posicin, simetra. Audicin Alteraciones tamao y secreciones: Macrotia: oreja grande. Microtia: oreja chica. Otitis: inflamacin. Otorrgea: salida de sangre Otorrquea: salida de LCR Otorrea: salida de otra secrecin, como pus, mucus.
Alteraciones en la audicin: Tinitus: sonidos agudos (zumbidos, siseos o campanillas). Acufenos: sonidos graves (zumbidos, siseos o campanillas). Acusia: sordera Hipoacusia: disminucin de la capacidad auditiva Hiperacusia: exaltacin molesta de agudeza auditiva. 6. BOCA: Piezas dentales Lengua Mucosas, cara interna de las mejillas y encas. Paladar Amgdalas Glndulas salivales
TORAX. En el trax, se evaluar su Forma, simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansin, movilidad de la caja torcica, dolor, masas, percusin. Lesiones, cicatrices, cambios de coloracin. Tambin dentro de la caja torcica se evaluara los siguientes aspectos: Corazn: auscultacin ruidos cardiacos. Pulmones: auscultacin ruidos pulmonares y tipo de respiracin. Mamas Axilas Alteraciones simtricas del trax: Trax en quilla: debido a protrusin esternal. Trax Pectum excavatum: esternn hundido. Trax escoliotico: debido a deformidad de la columna vertebral. Trax cifotico: debido a la cifosis dorsal. Trax en tonel: se iguala los dimetros antero-posterior y transverso.
ABDOMEN Observe por distensin o heridas. Palpe los nueve cuadrantes en busca de regiones sensibles al dolor. Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal Ombligo: aspecto, verificar consistencia, blando, duro, compresible, no compresible Permetro abdominal: simetra, coloracin, cicatrices, lesiones, circulacin colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroareos, matidez. Timpanismo, ascitis, organomegalias.
Es importante tratar de palpar las viseras para detectar agrandamientos o anomalas. El examen fsico abdominal se realiza dividiendo el abdomen en 9 cuadrantes y se comienza por el hipocondrio izquierdo en sentido antihorario. En caso de que el paciente presente dolor se deber comenzar por el lado opuesto al dolor y la regin de dolor deber ser la ltima.
GENITALES MASCULINOS Y FEMENINOS El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Grado de Taer, hemorragia, dolor, secreciones, inflamacin, masas, higiene. Genitales femeninos Labios mayores Cltoris Meato urinario Labios menores Abertura vaginal Zona perineal Vello pubiano
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES Coloracin, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones. Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad. Alineacin de extremidades: genu valo, genu varo, Brazos, manos y dedos. Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo
Equipo para realizar la valoracin fsica Termmetro. Peso. Cinta Mtrica. Tensimetro. Estetoscopio. Saturmetro. Linterna. Martillo percutor. Baja lengua. Equipo de ORL. Alcohol. Algodn. Guantes. Gel lubricante. Reloj.
Preparacin del paciente para la valoracin fsica
Preparacin del ambiente: Iluminacin. Control de Infecciones. Temperatura adecuada. Privacidad. Organizacin. Recoleccin de Materiales y Herramientas.
Preparacin Fsica del paciente: Colocacin Posicin. Posicin del Examinador.
Abordaje para el examen fsico en pacientes crticos de UCI
1. Identificacin del Paciente en UCI Identificacin del paciente: se le identificar con: nombre, apellidos, n de historia y telfono de contacto. Diagnstico intervencin: se reflejar el diagnstico principal y/o intervencin. Enfermero/a: se reflejar la enfermera/o que recibe al paciente. Fecha y hora: se identificar la de entrada en la unidad, sealando el da, el mes y el ao.
2. Signos Vitales T.A.: identifica la tensin arterial (si es Invasiva o no). F.C.: identifica la frecuencia cardiaca. T: identifica la temperatura al ingreso. PVC: Presion Venosa Central. Arritmias: se reflejar su existencia. Marcapasos: se marcar con una X si lo tiene, si es as se identificar la modalidad (fijo o a demanda). Pulsos perifricos: se anotar su existencia, simetra y en la lnea punteada si existe alguna alteracin. Vasoactivos: Si el paciente requiere de los mismos para el mantenimiento de presin arterial.
Respiratorio. Si la ventilacin es de manera espontanea: Tipo: se indicar el patrn respiratorio. Sistema de Administracin de Oxigeno: Cnula nasal, Mascara Simple, Mascara con reservorio, Mascara de Alto Flujo, Sistema Venturi y BIPAP. FiO2: identifica la fraccin inspirada de O2. lx: identifica los litros de O2 por minuto.
Si la ventilacin es de manera mecnica: Modo Ventilatorio: se sealar si es Volumen control, SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) , CPAP (continuous positive airway pressure). TET: Se identificar si la intubacin es de tipo orotraqueal o nasotraqueal. Cnula: identifica si la ventilacin cnula de traqueostoma. N: se anotar el nmero de tubo o cnula que trae. SaO2: se anotar la primera medida de saturacin que tenga al ingreso. Secreciones: se anotar SI o NO, en caso afirmativo se reflejar a continuacin la cantidad y tipo (espesa, fluida, purulenta, hemtica)
3. Catteres Se reconocer el tipo de catter (central, perifrico, arterial) reflejando en la localizacin la va de acceso y el nmero de vas.
4. Alimentacin/Hidratacin: Si el paciente est recibiendo Nutricin o solo hidratacin. Si es por va parenteral (NPT o NPP) o por va enteral (Sonda Nasoduodenal, Sonda Gstrica, Yeyunostomia, gastrostoma) o por va oral.
5. Eliminacin: Diuresis: se verifica si es espontanea o tiene sonda vesical, el calibre de la sonda, las caractersticas de la orina (color, turbidez, cantidad), identifica la existencia de globo vesical. Digestiva: se indicara la presencia de peristaltismo, distensin abdominal, nauseas y vmitos, evacuaciones. Colostoma: se verificara su existencia y a continuacin su ubicacin. Drenajes: se identificara el drenaje que tenga el paciente, as como se expresar a continuacin la localizacin y el nmero (N) correspondiente al calibre del drenaje, cuantificacin. SNG o SND: se sealara si tuviera sonda nasogstrica o sonda nasoduodenal y el nmero (N) correspondiente al calibre y el gasto.
INTERPRETACIN DE HALLAZGOS POR SISTEMAS
Sistema Neurolgico: Tenga siempre en cuenta la simetra izquierda a derecha Considere la posibilidad de dficit central frente a perifrico Organizacin del examen en seis categoras. Estado Mental: nivel de consciencia, atencin, orientacin. Pares craneales: a travs de la observacin podemos determinar los siguientes elementos de los pares craneales Ptosis (III) Cada facial o asimetra (VII) Voz ronca (X) La articulacin de las palabras (V, VII, X, XII) Posicin anormal del ojo (III, IV, VI) Anormal o pupilas asimtricas (II, III) I. Olfatorio: Normalmente no se suele examinar. El nervio olfatorio es un par craneal del tipo aferente especial compuesto solamente por fibras sensitivas. Su nica funcin es discernir olores. II. ptico: El nervio ptico contiene las fibras sensoriales aferentes especiales que transmiten informacin visual desde la retina hasta el lbulo occipital a travs de la va visual. La evaluacin proporciona informacin importante acerca de los nervios, quiasma ptico, tractos pticos, el tlamo, radiaciones pticas y corteza visual. Para realizar su evaluacin deben hacerse pruebas de agudeza y perimetra visual. Un signo de lesin de este par es la ceguera y la disminucin de la agudeza visual. III. Oculomotor: Observar ptosis, Pruebe los movimientos extraoculares, realice pruebas pupilares de su reaccion a la luz: las pupilas se prueba por el reflejo de luz, y tener la atencin al paciente en un objetivo cercano puede probar alojamiento. IV. Troclear: Prueba de los movimientos extraoculares (movimiento hacia adentro y hacia abajo) un signo de lesin en este par craneal es la diplopa vertical que aumenta al mirar hacia abajo. V. Trigmino: Prueba del msculo temporal y fuerza del masetero Prueba de las tres divisiones de la sensacin de dolor Si usted encuentra a continuacin anormalidad: Prueba del reflejo corneal. Signo de lesin: hipoalgesia facial y debilidad en los msculos correspondientes. VI. Oculomotor externo: Prueba de los movimientos extraoculares (movimiento lateral) signo de lesin: ojo en reposo desviado hacia adentro. VII. Facial: Motilidad de la musculatura facial. Signo de lesin: parlisis facial sea la hemicara o la mitad superior de la misma. VIII. Estatoacustico: se explorara la porcin auditiva y vestibular. Signos de lesin: Hipoacusia, vrtigo. IX. Glosofarngeo: se evala junto con el N. Vago. X. Vago o neumogstrico: Se evala los movimientos del velo y paladar de la faringe, deglucin y reflejo nauseoso. Signos de lesin: Desviacin de la vula y paladar derecho hacia el lado lesionado. XI. Espinal: Se evala el esternocleidomastoideo ms la porcin superior del trapecio. Signos de lesin: Paresia de los msculos implicados. XII. Hipogloso: Se evala la motilidad de la lengua. Signo de lesin: hemiatrofia de la lengua.
Motricidad dentro del sistema motor evaluaremos bsicamente: la masa muscular, el tono muscular, la fuerza muscular, reflejos. La masa muscular: se explora en busca de atrofias y asimetras.
Tono muscular: es la resistencia a la movilizacin pasiva. Se debe sealar si existe hipotona (Una resistencia disminuida) o hipertona (Un aumento de la resistencia).
Fuerza Muscular: Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.
Reflejos: Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con unos martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una contraccin. Los reflejos ms estudiados son los siguientes: Reflejo bicipital: el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del bceps. Reflejo tricipital: se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del codo. Reflejo braquioradial o supinador: el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo. Reflejo rotuliano: el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps. Reflejo aquiliano: estando el paciente en decbito dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. Reflejo plantar: el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Coordinacin y marcha Reflejos Sensibilidad
Sistema Respiratorio: Inspeccin: se realiza una observacin comparativa de cada hemitrax siguiendo siempre un orden: adelante, a los lados, atrs. Para obtener los siguientes datos: Simetra del trax: El hemitrax derecho debe ser una imagen especular del hemitrax izquierdo.
Dimetro: El dimetro antero-posterior debe ser menor que el dimetro transverso, el trax normal muestra una amplia variacin pero siempre debe ser simtrico, el trax en tonel, por ejemplo, se presenta en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) secundario a uso de tabaco, tiene un aumento del dimetro antero-posterior, expansin ms o menos fija y limitacin para la expiracin por rigidez del trax y perdida de la retraccin elstica del pulmn.
Respiracin: La inspiracin dura aproximadamente la mitad de la espiracin. Esto se debe a que la inspiracin es un fenmeno activo por contraccin de musculatura intercostal y diafragmtica, por el contrario, la expiracin es pasiva por el retroceso elstico del trax y el pulmn gracias al alto contenido en fibras elstica que posee; la respiracin es regular, tranquila con expansin simtrica de ambos hemitorax.
Palpacin: Con la palma derecha se debe palpar comparativamente zonas simtricas de ambos hemitorax. En condiciones normales, ocurre una expansin simtrica de ambos hemitorax que puede ser apreciada por la forma como se desplazan las manos que examinan. Esta maniobra sirve para examinar:
Expansin torcica inspiratoria: proporciona una idea aproximada de la capacidad vital y la simetra de movimiento del trax. Se realiza de la siguiente manera en pacientes conscientes: aplique los pulgares sobre el borde costal y la palma de las manos abierta sobre la parrilla costal luego se le ordena al paciente respirar profundo y aprecie la separacin entre los pulgares, normalmente se expande 3 4 cms.
Frmito tctil: se refiere a la deteccin mediante la palpacin de la vibracin de la pared torcica producida por la voz del paciente. Da una idea de la conduccin del os sonido por las vas areas hasta la pared del trax. Lo normal es que el frmito sea ms intenso en la zona de proyeccin de la trquea y bronquios principales (base del cuello, tercio superior de ambos hemitorax, esternn en la cara anterior. Esta maniobra se realiza en pacientes conscientes de la siguiente manera: colocando la mano abierta sobre la zona del trax seguidamente se le pide al paciente que diga treinta y tres en voz alta para apreciar la vibracin.
Palpacin de la trquea y la laringe: utilizando los dedos ndice, medio, anular y pulgar a nivel del cuello note que la trquea este central, su fcil movilidad a los lados y su movimiento de ascenso al pedir al paciente que degluta y es aplicable a usuarios conscientes.
Percusin. Notas de percusin La descripcin es difcil y solo la prctica repetida permitir obtener un patrn mental de sus notas. Las notas corrientes de percusin son: Sonoridad (resonancia): es producida caractersticamente por el pulmn, rgano de contenido mixto (aire ms que slido). Matidez: producida por rganos de composicin solida como hgado, corazn, masa muscular. Submatidez: nota intermedia entre los dos anteriores. Se encuentra en la interfase hgado-pulmn. Timpanismo: es una nota muy pura generada por rganos con contenido gaseoso, como estomago, colon.
Auscultacin Se trata de escuchar, utilizando el diafragma del estetoscopio, la vibracin del rbol respiratorio (desde la laringe hasta los alveolos) producida por la entrada y salida del aire durante cada siglo respiratorio. Durante la auscultacin del trax, mientras el paciente respira debemos detectar:
Ruido o respiracin traqueal: se ausculta cuando se ubica el estetoscopio sobre la trquea en su trayecto cervical anterior. Es un ruido intenso (como si se soplara dentro de un tubo). Su fase inspiratoria dura aproximadamente la mitad de la espiratoria.
Murmullo vesicular: es producido por la turbulencia del aire al entrar en los bronquios respiratorios y alveolos. Es un ruido de tono bajo, ms intenso y de mayor duracin durante la inspiracin que durante la espiracin (en la cual casi no se escucha). Se ausculta en todos los campos pulmonares, pero en la zona de auscultacin de la respiracin broncovesicular se encuentra contaminado con el ruido generado por la trquea intratoracica y los bronquios mayores. Es audible en regin infra-axilar, infra-escapular o infra-clavicular, se emite aspirando aire por la boca con los labios entre-abiertos.
Respiracin Bronco-vesicular: es una combinacin del ruido traqueo- bronquial y el murmullo vesicular en la zona de proyeccin de trquea intratoracica y bronquios mayores. Es de igual intensidad en ambas fases del ciclo respiratorio y se ausculta en las regiones supra-claviculares, para-esternal superior e inter-escapular. Frmito vocal o auscultatorio: es el homologo auscultatorio del frmito tctil.
Ruidos adventicios o sobre agregados Secos, vibrantes o sonoros; pueden ser: Roncos: provocados por el paso de aire a travs de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Lo asemejan al ronquido de un hombre cuando duerme.
Sibilantes: son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmos de los msculos. Lo asemejan al silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.
Hmedos, mucosos o burbujosos; pueden ser: Crepitantes: se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de los moldes fibrinos leucocitarios, la movilizacin con la inspiracin de trasudados alveolares, fluidos o el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas.
Subcrepitantes: son ocasionados por el estadillo de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del rbol respiratorio.
Sistema Cardiovascular
Inspeccin. Con el paciente sentado (no se aplica a paciente inconsciente) se observa: Que ambos hemitorax sean simtricos. Si existen movimientos sincrnicos de la pared del trax a simple vista; esto solo es posible en estados de crecimientos cardiacos avanzados (cardiomegalia).
Con el paciente acostado: en personas muy delgadas y en nios, el choque de la punta del corazn o punto de impulso mximo puede ser visible. Corresponde al sitio donde la punta del corazn (ventrculo izquierdo) golpea el trax durante la contraccin. Su localizacin normal es, en espiracin en el quinto espacio intercostal izquierdo, ligeramente por dentro de la lnea media clavicular y en inspiracin profunda en el sexto espacio intercostal izquierdo, tambin por dentro de la lnea media clavicular.
Palpacin. Se debe colocar la mano derecha abierta con los dedos extendidos sobre los espacios intercostales en el rea precordial. Esta rea es la proyeccin aproximada del corazn en la pared anterior del trax; es un paralelogramo cuyos lmites horizontales son el segundo y el quinto espacio inter-costal; el lmite vertical derecho es la lnea para-esternal de ese lado y el lmite izquierdo es la unin del segundo espacio intercostal izquierdo con el punto mximo de impulso del paciente.
Auscultacin. Los focos de auscultacin cardiaca son aquellos puntos del trax anterior donde se escuchan con mayor claridad los ruidos cardiacos producidos por el cierre valvular.
Los focos de auscultacin estn localizados en:
2 espacio intercostal derecho con lnea para-esternal se ausculta el foco artico. 2 espacio intercostal izquierdo con lnea para-esternal se ausculta el foco pulmonar. 3 espacio intercostal izquierdo con lnea para-esternal se ausculta artico accesorio. Articulacin manubrio- xifoides se ausculta el foco tricspide. 5 espacio intercostal con lnea media clavicular (PMI) se ausculta el foco mitral.
Sistema Gastrointestinal Para la evaluacin fsica del sistema gastrointestinal debemos tomar en cuenta primero los siguientes aspectos:
Nauseas y/o Vmitos: Si el paciente a presentado los mismos y sus caractersticas:
Hematemesis: Vomito con sangre. Evacuaciones: Pueden ser del tipo: Melena: Evacuacin con sangre. Hematoquezia: Evacuacin con sangre Rutilante. Diarrea: Evacuaciones liquidas y abundantes. Disquezia: Dificultad para evacuar. Estreimiento: pausa en la defecacin de 48 a 72 horas. Dolor abdominal: Aqu se aborda el examen fsico abdominal.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.
Es por esto que se deben examinar los nueve cuadrantes abdominales: Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon. Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal. Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente. Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente. Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides. Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal.
Sistema Renal. Alteraciones en la diuresis: Poliuria: emisin de orina > a 1500 ml/da que generalmente se acompaa de sed. Oliguria-anuria: emisin de orina < a 500 ml/da o la supresin total de orina en 24 hs. Polaquiuria: micciones frecuentes, de poco volumen e imperiosas. Disuria: dificultad para orinar que se manifiesta en la fuerza del chorro, dolor al orinar o retardo al evacuar. Nicturia: inversin del ritmo diurtico. Elimina > volumen urinario de noche. Incontinencia urinaria: micciones involuntarias que generalmente se dan al esfuerzo y en adultos. Tenesmo vesical: deseo reiterado de orinar sin sensacin de evacuacin completa.
Cambios en los caracteres fsicos de la orina: Hematuria: orina color rojizo por la presencia de sangre. Piuria: la presencia de pus origina el aspecto turbio. Coluria: presencia de pigmentos y sales biliares en la orina. Esto provoca la aparicin de una espuma amarillenta y persistente. Cambios en el olor: cuanto ms concentrada, mas olor. Las infecciones urinarias producen su fermentacin que da un olor amoniacal. El consumo de ciertos alimentos (cebollas, esprragos) da un olor caracterstico. Cambos en el aspecto: la orina se enturbia por la eliminacin de ciertos cristales (uratos, fosfatos), piuria, lipiduria, etc.
Sistema Osteomuscular. Los aspectos ms resaltantes a la hora de evaluar este sistema son los siguientes: Coloracin, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices y ausencia. Tono muscular: Fuerza y resistencia. Movilidad. Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad. Alineacin de extremidades Brazos, manos y dedos Pies y tobillos
Sistema Sptico. La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes crticamente enfermos; se entiende por sepsis al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) provocado por una infeccin grave, e incluye dos o ms de los siguientes signos:
Temperatura >38C o <36C; Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o una PCO 2 <32 mmHg; Pulso >90 latidos por minuto; Cuenta blanca sangunea >12.000/cc o <4.000/cc de sangre con un recuento de neutrfilos inmaduros >10%. Hipotensin.
La sepsis puede ser originada desde distintos puntos de partida ya sean invasivos o patolgicos, los cuales pueden ser identificados a travs de la exploracin fsica y luego corroborados con exmenes hematolgicos y medios de cultivos.
Puntos de Partida Invasivos: Catteres de Presin Intracraneal. Catter de va central: trilumen, de drum, de port, de pic, etc. Sondas nasogastricas y nasoduodenales. Lneas Arteriales. Ventilacion Mecanica: TET o TQT. Colostomas. Urostomias. Sondas de Foley. Prtesis: de cadera, de rodilla, etc.
Puntos de partida patolgicos: Neumonas. Neuroinfeccion. Infeccin intraabdominal. Infeccin de herida quirrgica. Infeccin de tejidos blandos. Infeccin del tracto urinario. Endocarditis.
Sistema Hematolgico. La sangre extrada se usar para determinar estados fisiolgicos y bioqumicos tales como una enfermedad, contenido mineral, eficacia de drogas, y funcin de los rganos. Los exmenes de laboratorio ms usados en una unidad de cuidados intensivos son los siguientes: Hematologa completa: para determinar anemia y otros trastornos Electrolitos: Sodio, potasio cloro y magnesio deshidratacin, hipervolemia, acidosis o alcalosis. PCR (Protena C Reactiva) aumenta en procesos inflamatorios. VSG (Velocidad de Sedimentacin globular) valores elevados: Anemias intensas, Insuficiencia renal. Acido lctico: acidosis lactatica Serologa. transaminasas Creatinina: elevada (insuficiencia renal, nefropata diabtica), disminuida (distrofia muscular). Urea elevada (Fallo cardiaco, hemorragias gastrointestinales, hipovolemia, dieta con excesos de protena disminuida (dieta pobre en protenas, fallo heptico). Amonio. Pruebas de coagulacin. Gases arteriales Acidosis o alcalosis (respiratoria, metablica). Encimas cardiacas. Glicemia: diabetes. Protenas totales y fraccionadas. Bilirrubina.
Balance hdrico.
El balance hdrico (BH) se define como un estado de equilibrio del sistema biolgico en el cual la entrada de agua al organismo se iguala al total de salida. Para entender los principios bsicos del BH debemos entender que el agua dentro del cuerpo se mantiene en dos compartimentos mayores que se designan como intracelular y extracelular.
Liquido intracelular: Representa aproximadamente entre el 30 - 40% del peso corporal, se encuentra principalmente en el msculo esqueltico, contiene Potasio- Magnesio-Sulfato y Fosfato.
Liquido extracelular: Representa aproximadamente el 15% del peso corporal del ser humano contiene, Cloro-Sodio-Bicarbonato. Tambin incluye lquido intravascular (plasma) y liquido intersticial (linfa). El agua corporal vara segn varios factores como por ejemplo: edad, masa corporal, sexo, enfermedades, peso, dieta, etc.
Dentro del BH de un paciente en la unidad de cuidados intensivos debemos tomar en cuenta desde las hidrataciones, medicamentos administrados, alimentos, y todo aquello que represente ingesta de lquidos en el organismo.
A su vez tambin debemos tomar un cuenta todo lo excretado como: diuresis, emesis, gastos de drenajes, evacuaciones.