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Valoracin Fsica

Proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de recogida e


interpretacin de informacin, la exploracin fsica o examen fsico es el conjunto de
procedimientos o habilidades, que realiza el profesional de enfermera al usuario, para
obtener datos objetivos o signos que estn relacionados con los sntomas que refiere
el usuario.

Una valoracin fsica completa va de la cabeza a los pies (cefalocaudal); sin
embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la
severidad de la enfermedad, las preferencias del Profesional de enfermera, y las
prioridades y procedimientos a aplicar.

Objetivos de la valoracin
Captar lo ms acertadamente posible la naturaleza de la respuesta humana a la
situacin de salud que estn viviendo las personas de nuestra intervencin enfermera.

Objetivos especficos de la valoracin fsica
Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente.
Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermera
(anamnesis).
Obtener datos para establecer los Diagnsticos de Enfermera y planear el cuidado
del usuario y/o paciente.
Evaluar los resultados fisiolgicos en el cuidado de la salud.

Mtodos y tcnicas para la exploracin fsica

Inspeccin
La inspeccin es el examen visual, es decir, la valoracin usando la vista. La
enfermera inspecciona a simple vista y a travs de un instrumento que da luz. Esta
tcnica sirve para valorar el color, las erupciones cutneas, las cicatrices, la forma del
cuerpo, las expresiones faciales que pueden reflejar emociones, y las estructuras
corporales. La inspeccin es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemtica, de
manera que nada se pase por alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial.

Objetivos de la Inspeccin.
Detectar caractersticas fsicas significativas.
Observar y discriminar en forma precisa los hallazgos anormales en relacin con los
normales.

Con fines didcticos la inspeccin se divide de acuerdo a los siguientes criterios:
a) Segn la regin a explorar:
Local: inspeccin por segmentos.
General: inspeccin de conformacin, actitud, movimientos, marcha, etc.

b) Segn la forma en que se realiza:
Directa: Simple o inmediata. Se efecta mediante la vista.
Indirecta: Instrumental, armada o indirecta.

c) Por el estado de reposo o movimiento:
Esttica: o de reposo de un rgano o cuerpo.
Dinmica: mediante movimientos voluntarios e involuntarios.



Palpacin
La palpacin es el examen del cuerpo mediante el cual ponemos en prctica
el sentido del tacto, se utilizan las yemas de los dedos que por la concentracin de
terminales nerviosas son altamente sensibles. Es algo ms que el simple uso de las
manos para tocar (examinar) se puede definir como la investigacin por medio de la
inspeccin o de la manipulacin, e incluso sugiere que se trata de un examen
riguroso, una investigacin o una exploracin de fundamental importancia.
La palpacin se utiliza para determinar:
Textura.
Temperatura.
Vibracin.
Posicin, tamao, consistencia y movilidad de rganos o masas.
Distensin.
Presencia y frecuencia de pulsos perifricos.
Sensibilidad o dolor.
Tono muscular.

La palpacin se divide en:
Segn la forma en que se realiza:
Directa o inmediata: por medio del tacto y presin.
Indirecta: armada o instrumental mediante instrumentos que permitan explorar
conductos o cavidades naturales o accidentales (sondas acanaladas, catteres,
estiletes, entre otras).

Segn el grado de presin.
Superficial: con presin suave para obtener discriminaciones tctiles finas (textura
de piel, tamao de ganglios linfticos, entre otras).
Profunda: con presin interna para producir depresin y as percibir rganos
profundos.
Unidigital o bidigital: para investigar puntos dolorosos, medir panculo adiposo,
estudiar movilidad de piel y otros.

Segn el tipo de exploracin:
Tacto: mediante 1 o 2 dedos. Se utiliza para la exploracin de cavidades rectal y
vaginal.
Manual sencilla o bimanual; en esta ltima se utilizan ambas manos, una para sentir,
la cual se coloca contra el abdomen, y la otra contra la "mano activa" aplicando
presin mediante las protuberancias blancas de la mano pasiva.
Percusin
Percutir es el acto de dar golpes sobre la superficie corporal. Estos a su vez
producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Existen dos
tipos de percusin:

Percusin directa
La enfermera golpea el rea a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes
son rpidos y moviendo la mano solo por la articulacin de la mueca.




Percusin indirecta
Consiste en golpetear un objeto que se aplica al rea corporal que se examina.

La percusin produce 5 tipos de sonido:

Mate: Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos,
por ejemplo, un msculo o el hueso.
Submate: Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hgado o
el corazn.
Claro o resonancia: El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene
percutiendo sobre los pulmones llenos de aire.
Hiperresonancia: No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe
como un sonido resonante que puede orse en un pulmn enfisematoso.
Timpanico: Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se
percibe percutiendo ejemplo, un estomago lleno de aire.

Auscultacin
Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el
interior del cuerpo y puede ser directa e indirecta.
Directa: Cuando se aplica el odo directamente al cuerpo, como por ejemplo,
escuchar una respiracin ruidosa el ruido chirriante de articulacin de movimiento.
Indirecta: Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los
transmite a los odos de la enfermera.

Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:
Tono: Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo).
Intensidad: Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales
odos sobre la trquea son fuertes y los de la respiracin son suaves.
Duracin: La duracin de un sonido se debe a su longitud.
Timbre: Es una descripcin subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o
chasquido.

Zonas de auscultacin
La regin donde rinde ms la auscultacin es en el trax. En el corazn se
identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas o flujos
turbulentos que producen los llamados soplos cardacos. En los pulmones se logran
identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la trquea y bronquios
durante la inspiracin, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en
distintas enfermedades.

En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del
intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo
turbulento, habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un mecanismo similar,
en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede
significar una fstula arterio-venosa.

EXAMEN FSICO GENERAL

La enfermera antes de realizar un examen fsico cefalocaudal debe evaluar
principalmente los siguientes aspectos:
Aspecto general: nombre, apellido, Sexo, raza, edad, signos de tensin, higiene,
vestimenta, habla.
Marcha o Deambulacin: regularidad, estabilidad, movimientos coordinados, largo
de los pasos.
Estado de conciencia: individuo normal se mantiene alerta, lcido y cooperador.
Estado Nutricional: Altura, peso.
Signos vitales. Pulso, presin arterial, respiracin, temperatura, saturacin de
oxigeno.
Piel: color, temperatura, sudor, turgencia, textura, lesiones, cicatrices.
Anexos: Cabello, uas.

Estado de conciencia
Se anotar la puntuacin de la escala de Glasgow (Escala del coma), la escala
de Ramsay (Escala de Sedacin) o la escala de Hunt Hess (Escala de Hemorragia
Subaracnoidea) segn sea el caso.

Estado nutricional
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin.
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la
talla. Una de las escalas ms usadas para expresar la relacin del peso con la talla es
mediante el ndice de masa corporal. Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la
talla (en metros) elevada al cuadrado:
ndice de masa Corporal = Peso (kilos)/ Talla (metros
2
)



Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos:
IMC Estado
20-25 Normal
25-28 Sobrepeso
Sobre28 Obeso
Sobre40 Obesomrbido
Bajo20 Delgado

Signos vitales
Pulso: Es la expansin rtmica de una arteria, producida por el paso de la
sangre bombeada por el corazn. El pulso se controla para determinar el
funcionamiento del corazn. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de
sangre bombeada por el corazn disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de
las arterias; tomar el pulso es un mtodo rpido y sencillo para valorar el estado de un
lesionado.
Neonatos 130 a 140 pxm
Nios 80 a 100 pxm
Adultos 72 a 80 pxm
Adultos
Mayores
60 o menos pxm

Alteraciones del pulso:
Taquicardia.- frecuencia rpida (100 x min.)
Bradicardia.- frecuencia lenta (60 x min.)
Disritmica.- ritmos irregulares
Pulso dbil filiforme.

Presin Arterial: es la presin que ejerce la sangre contra la pared de las
arterias.
La presin arterial tiene tres componentes:

Presin arterial sistlica: corresponde al valor mximo de la tensin arterial en
sstole (cuando el corazn se contrae). Se refiere al efecto de presin que ejerce la
sangre eyectada del corazn sobre la pared de los vasos.
Presin arterial diastlica: corresponde al valor mnimo de la tensin arterial
cuando el corazn est en distole o entre latidos cardacos. Depende
fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. Se refiere al efecto de
distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la
sangre sobre la pared del vaso.
Presin Arterial Media: e es s l la a p pr re es si i n n s so os st te en ni id da a q qu ue e s se e m ma an nt ti ie en ne e d de en nt tr ro o d de e l lo os s
v va as so os s d de ep pe en nd di ie en nd do o d de e l lo os s d do os s n ni iv ve el le es s d de e p pr re es si i n n. .

P PA AM M = = 2 2D D + + D D
3 3
E Es s d de ec ci ir r: : d do os s v ve ec ce es s l la a d di ia as st t l li ic ca a m m s s l la a S Si is st t l li ic ca a d di iv vi id di id do o e en nt tr re e t tr re es s. .





Respiracin
Consiste en un intercambio gaseoso osmtico (o por difusin) con su medio
ambiente en el que se capta oxgeno, necesario para la respiracin celular, y se
desecha dixido de carbono.
P Pr re es si i n n A Ar rt te er ri ia al l S Si is st t l li ic ca a D De e1 14 40 0 9 90 0m mm mH Hg g
P Pr re es si i n n A Ar rt te er ri ia al l D Di ia as st t l li ic ca a D De e9 90 0a a6 60 0m mm mH Hg g
P Pr re es si i n n A Ar rt te er ri ia al l M Me ed di ia a D De e7 75 5 1 10 05 5m mm mH Hg g
Alteraciones Respiratorias
Taquipnea: Cifras por encima de las 25 resp/min.
Bradipnea: Cifras por debajo de 12 resp/min.
Apnea: Ausencia de respiracin.
Disnea: Es una afeccin que involucra una sensacin de dificultad o incomodidad al
respirar o la sensacin de no estar recibiendo suficiente aire.
Ortopnea: Dificultad para respirar cuando el paciente se encuentra en decbito
supino.
Neonatos 40rpm -60rpm
Nios 30 40rpm
Adultos 14 20rpm
Ancianos 12 16rpm

Temperatura: Es la cantidad o grado de calor o fro existente en un cuerpo.
Alteraciones de la Temperatura:
Hipertermia: aumento de la temperatura entre 38,5 C 40 C
Hipotermia: disminucin de la temperatura por debajo de 36 C
Hiperpirexia: aumento de la temperatura por encima de los 40 C.

Saturacin de Oxigeno:
Es un procedimiento que se utiliza para medir el nivel de oxgeno en la
sangre. Se considera un indicador general no invasivo e indoloro de la oxigenacin de
los tejidos. La SpO2 normal est ubicada entre 100 % y 92 %.

EXAMEN FSICO CEFALOCAUDAL
Cabeza
Tamao: normocfalo, microcfalo, macrocfalo.
Cuero cabelludo: Cantidad Implatacin Distribucin Color

Alteraciones:
Alopecia o calvicie: cada irreversible del cabello. Es un fenmeno hormonal.
Caspa: puede entenderse con una sobreexpresin del proceso descamativo del
cabello, sta va acompaada de prurito leve pero sin los signos clnicos de
inflamacin.
Seborrea: A la hipersecrecin por parte de las glndulas sebceas se le conoce
como seborrea. Esta alteracin en el funcionamiento glandular da un aspecto
engrasado tanto al cabello como al cuero cabelludo.
Pediculosis: es una afeccin cutnea producida por la infestacin por piojos se
localiza fundamentalmente en cuero cabelludo y en pubis.

Cara: simetra, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de
lesiones.

1. CEJAS
Entrecejo: separacin entre ambas cejas.
Sinofridia: unin de ambas cejas.
Hipertricofidia: cejas desordenadas.
Alopecia Ciliar: prdida de las cejas.

2. PARPADOS
Alteraciones:
Edema Palpebral bilateral o unilateral.
Orzuelo inflamacin aguda, estafiloccica, de las glndulas lagrimales
Hematomas y equimosis por traumas. Ojo de mapache
Enfisema palpebral presencia de aire.
Entropa inversin del borde palpebral.
Ectropa eversin del borde palpebral.

Lagoftalmia imposibilidad de ocluir los prpados aumento de hendidura
palpebral.
Ptosis cada del prpado superior, producto de una falla del nervio motor ocular
comn.
Blefaroespasmo contracciones espasmdicas.
Triquiasis desviacin viciosa de la implantacin de pestaas.
Reflejo palpebral cierre involuntario de los prpados al rozar la crnea. Sirve para
ver la indemnidad de los V y VII pares craneales.

3. OJOS:
Alteraciones del globo ocular:
Enoftalmo globo ocular hundido frecuentemente a causa de deshidratacin.

Exoftalmo globo ocular protruido, entre sus causas estn; tumores o abscesos de la
pared retroocular, hipertiroidismo.


Alteraciones de los Ejes visuales:
Estrabismo prdida del paralelismo de los ejes visuales.
Diplopa visin doble.
Nistagmos temblor rtmico, rpido e involuntario de los globos oculares.


Alteraciones en la Agudeza visual:
Amaurosis prdida total de la visin o ceguera. Puede ser uni o bilateral.
Ambliopa disminucin de la agudeza visual
Miopa: alteracin del globo ocular que permite ver bien de cerca pero mal de lejos.
Hipermetropa alteracin del globo ocular que permite ver bien de lejos y mal de
cerca
Presbicia alteracin de la musculatura que acomoda al cristalino, lo que permite
ver bien de lejos pero mal de cerca. Es propio de personas mayores
Discromatopsia ceguera cromtica parcial (daltonismo).
Acromatopsia prdida de la visin en colores. Se puede dar en ceguera nocturna.
Fotopsias ver estrellas
Fotofobia sensacin desagradable de la luz. Puede desencadenar crisis convulsivas
en epilpticos.

Alteraciones del Campo visual:
Escotoma prdida parcial localizada de la visin.
Hemianopsia prdida de del campo visual.
Cuadrianopsia prdida de del campo visual.

Alteraciones en las Pupilas: Estas son redondas e iguales.
Segn su tamao: de 2-5mm de dimetro.
Isocoria: pupilas de igual tamao.
Anisocoria: pupilas de tamao desigual puede deberse a: Accidentes vasculares
enceflicos, Meningitis, Glaucoma, entre otros.
Discoria: forma irregular de las pupilas despus de algunas cirugas oculares.
Midriasis: tamao mayor a 5mm puede ser producida por algunas drogas como
atropina, algunos txicos, sustancias de abuso, tipo cocana y alcohol, en algunos
casos puede ser un signo de una enfermedad o de dao cerebral, como en una parada
cardiorrespiratoria.
Miosis: tamao menor a 5mm.

Segn su reflejo:
Fotomotor: con luz, contraccin pupilar.
Consensual: pupila no iluminada tambin se contrae.
Acomodacin: paciente mira de lejos y luego de cerca, pupila se contrae.

4. NARIZ: tamao
Alteraciones en:
Tabique nasal: posicin
Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal.



5. ODOS: forma, tamao, posicin, simetra. Audicin
Alteraciones tamao y secreciones:
Macrotia: oreja grande.
Microtia: oreja chica.
Otitis: inflamacin.
Otorrgea: salida de sangre
Otorrquea: salida de LCR
Otorrea: salida de otra secrecin, como pus, mucus.

Alteraciones en la audicin:
Tinitus: sonidos agudos (zumbidos, siseos o campanillas).
Acufenos: sonidos graves (zumbidos, siseos o campanillas).
Acusia: sordera
Hipoacusia: disminucin de la capacidad auditiva
Hiperacusia: exaltacin molesta de agudeza auditiva.
6. BOCA:
Piezas dentales
Lengua
Mucosas, cara interna de las mejillas y encas.
Paladar
Amgdalas
Glndulas salivales


7. CUELLO
Movilidad
Tiroides: tamao
Trquea
Yugulares: pulso carotideo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.
Ganglios Linfticos.



TORAX.
En el trax, se evaluar su Forma, simetra, uso musculatura accesoria,
retraccin o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansin,
movilidad de la caja torcica, dolor, masas, percusin. Lesiones, cicatrices, cambios
de coloracin.
Tambin dentro de la caja torcica se evaluara los siguientes aspectos:
Corazn: auscultacin ruidos cardiacos.
Pulmones: auscultacin ruidos pulmonares y tipo de respiracin.
Mamas
Axilas
Alteraciones simtricas del trax:
Trax en quilla: debido a protrusin esternal.
Trax Pectum excavatum: esternn hundido.
Trax escoliotico: debido a deformidad de la columna vertebral.
Trax cifotico: debido a la cifosis dorsal.
Trax en tonel: se iguala los dimetros antero-posterior y transverso.

ABDOMEN
Observe por distensin o heridas.
Palpe los nueve cuadrantes en busca de regiones sensibles al dolor.
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal
Ombligo: aspecto, verificar consistencia, blando, duro, compresible, no compresible
Permetro abdominal: simetra, coloracin, cicatrices, lesiones, circulacin colateral,
dolor, resistencia, masas, ruidos hidroareos, matidez. Timpanismo, ascitis,
organomegalias.

Es importante tratar de palpar las viseras para detectar agrandamientos o
anomalas. El examen fsico abdominal se realiza dividiendo el abdomen en 9
cuadrantes y se comienza por el hipocondrio izquierdo en sentido antihorario. En caso
de que el paciente presente dolor se deber comenzar por el lado opuesto al dolor y la
regin de dolor deber ser la ltima.

GENITALES MASCULINOS Y FEMENINOS
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Grado de Taer,
hemorragia, dolor, secreciones, inflamacin, masas, higiene.
Genitales femeninos
Labios mayores
Cltoris
Meato urinario
Labios menores
Abertura vaginal
Zona perineal
Vello pubiano

Genitales masculinos
Pene: color, secreciones.
Prepucio
Glande: esmegma
Meato urinario
Testculos: tamao, consistencia.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
Coloracin, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices
Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia.
Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.
Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
Alineacin de extremidades: genu valo, genu varo, Brazos, manos y dedos.
Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en
martillo

Equipo para realizar la valoracin fsica
Termmetro.
Peso.
Cinta Mtrica.
Tensimetro.
Estetoscopio.
Saturmetro.
Linterna.
Martillo percutor.
Baja lengua.
Equipo de ORL.
Alcohol.
Algodn.
Guantes.
Gel lubricante.
Reloj.

Preparacin del paciente para la valoracin fsica

Preparacin del ambiente:
Iluminacin.
Control de Infecciones.
Temperatura adecuada.
Privacidad.
Organizacin.
Recoleccin de Materiales y Herramientas.

Preparacin Fsica del paciente:
Colocacin
Posicin.
Posicin del Examinador.

Preparacin Psicolgica del paciente:
Actitud Profesional.
Vocabulario acorde.
Disminuir Ansiedad.
Explicacin.
Participacin.
Consideracin.

Abordaje para el examen fsico en pacientes crticos de UCI

1. Identificacin del Paciente en UCI
Identificacin del paciente: se le identificar con: nombre, apellidos, n de historia y
telfono de contacto.
Diagnstico intervencin: se reflejar el diagnstico principal y/o intervencin.
Enfermero/a: se reflejar la enfermera/o que recibe al paciente.
Fecha y hora: se identificar la de entrada en la unidad, sealando el da, el mes y el
ao.

2. Signos Vitales
T.A.: identifica la tensin arterial (si es Invasiva o no).
F.C.: identifica la frecuencia cardiaca.
T: identifica la temperatura al ingreso.
PVC: Presion Venosa Central.
Arritmias: se reflejar su existencia.
Marcapasos: se marcar con una X si lo tiene, si es as se identificar la modalidad
(fijo o a demanda).
Pulsos perifricos: se anotar su existencia, simetra y en la lnea punteada si existe
alguna alteracin.
Vasoactivos: Si el paciente requiere de los mismos para el mantenimiento de presin
arterial.

Respiratorio.
Si la ventilacin es de manera espontanea:
Tipo: se indicar el patrn respiratorio.
Sistema de Administracin de Oxigeno: Cnula nasal, Mascara Simple, Mascara con
reservorio, Mascara de Alto Flujo, Sistema Venturi y BIPAP.
FiO2: identifica la fraccin inspirada de O2.
lx: identifica los litros de O2 por minuto.

Si la ventilacin es de manera mecnica:
Modo Ventilatorio: se sealar si es Volumen control, SIMV (Synchronized
Intermittent Mandatory Ventilation) , CPAP (continuous positive airway pressure).
TET: Se identificar si la intubacin es de tipo orotraqueal o nasotraqueal.
Cnula: identifica si la ventilacin cnula de traqueostoma.
N: se anotar el nmero de tubo o cnula que trae.
SaO2: se anotar la primera medida de saturacin que tenga al ingreso.
Secreciones: se anotar SI o NO, en caso afirmativo se reflejar a continuacin la
cantidad y tipo (espesa, fluida, purulenta, hemtica)

3. Catteres
Se reconocer el tipo de catter (central, perifrico, arterial) reflejando en la
localizacin la va de acceso y el nmero de vas.

4. Alimentacin/Hidratacin:
Si el paciente est recibiendo Nutricin o solo hidratacin.
Si es por va parenteral (NPT o NPP) o por va enteral (Sonda Nasoduodenal, Sonda
Gstrica, Yeyunostomia, gastrostoma) o por va oral.

5. Eliminacin:
Diuresis: se verifica si es espontanea o tiene sonda vesical, el calibre de la sonda, las
caractersticas de la orina (color, turbidez, cantidad), identifica la existencia de globo
vesical.
Digestiva: se indicara la presencia de peristaltismo, distensin abdominal, nauseas y
vmitos, evacuaciones.
Colostoma: se verificara su existencia y a continuacin su ubicacin.
Drenajes: se identificara el drenaje que tenga el paciente, as como se expresar a
continuacin la localizacin y el nmero (N) correspondiente al calibre del drenaje,
cuantificacin.
SNG o SND: se sealara si tuviera sonda nasogstrica o sonda nasoduodenal y el
nmero (N) correspondiente al calibre y el gasto.

INTERPRETACIN DE HALLAZGOS POR SISTEMAS

Sistema Neurolgico:
Tenga siempre en cuenta la simetra izquierda a derecha
Considere la posibilidad de dficit central frente a perifrico
Organizacin del examen en seis categoras.
Estado Mental: nivel de consciencia, atencin, orientacin.
Pares craneales: a travs de la observacin podemos determinar los siguientes
elementos de los pares craneales
Ptosis (III)
Cada facial o asimetra (VII)
Voz ronca (X)
La articulacin de las palabras (V, VII, X, XII)
Posicin anormal del ojo (III, IV, VI)
Anormal o pupilas asimtricas (II, III)
I. Olfatorio: Normalmente no se suele examinar. El nervio olfatorio es un par
craneal del tipo aferente especial compuesto solamente por fibras sensitivas. Su nica
funcin es discernir olores.
II. ptico: El nervio ptico contiene las fibras sensoriales aferentes
especiales que transmiten informacin visual desde la retina hasta el lbulo occipital
a travs de la va visual. La evaluacin proporciona informacin importante acerca de
los nervios, quiasma ptico, tractos pticos, el tlamo, radiaciones pticas y corteza
visual. Para realizar su evaluacin deben hacerse pruebas de agudeza y perimetra
visual. Un signo de lesin de este par es la ceguera y la disminucin de la agudeza
visual.
III. Oculomotor: Observar ptosis, Pruebe los movimientos extraoculares,
realice pruebas pupilares de su reaccion a la luz: las pupilas se prueba por el reflejo
de luz, y tener la atencin al paciente en un objetivo cercano puede probar
alojamiento.
IV. Troclear: Prueba de los movimientos extraoculares (movimiento hacia
adentro y hacia abajo) un signo de lesin en este par craneal es la diplopa vertical
que aumenta al mirar hacia abajo.
V. Trigmino: Prueba del msculo temporal y fuerza del masetero Prueba de
las tres divisiones de la sensacin de dolor Si usted encuentra a continuacin
anormalidad: Prueba del reflejo corneal. Signo de lesin: hipoalgesia facial y
debilidad en los msculos correspondientes.
VI. Oculomotor externo: Prueba de los movimientos extraoculares
(movimiento lateral) signo de lesin: ojo en reposo desviado hacia adentro.
VII. Facial: Motilidad de la musculatura facial. Signo de lesin: parlisis
facial sea la hemicara o la mitad superior de la misma.
VIII. Estatoacustico: se explorara la porcin auditiva y vestibular. Signos de
lesin: Hipoacusia, vrtigo.
IX. Glosofarngeo: se evala junto con el N. Vago.
X. Vago o neumogstrico: Se evala los movimientos del velo y paladar de
la faringe, deglucin y reflejo nauseoso. Signos de lesin: Desviacin de la vula y
paladar derecho hacia el lado lesionado.
XI. Espinal: Se evala el esternocleidomastoideo ms la porcin superior del
trapecio. Signos de lesin: Paresia de los msculos implicados.
XII. Hipogloso: Se evala la motilidad de la lengua. Signo de lesin:
hemiatrofia de la lengua.

Motricidad dentro del sistema motor evaluaremos bsicamente: la masa muscular, el
tono muscular, la fuerza muscular, reflejos.
La masa muscular: se explora en busca de atrofias y asimetras.

Tono muscular: es la resistencia a la movilizacin pasiva. Se debe sealar si
existe hipotona (Una resistencia disminuida) o hipertona (Un aumento de la
resistencia).

Fuerza Muscular: Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un
orden. Se le pide al paciente que efecte determinados movimientos mientras se le
opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad
o mientras se le aplica una fuerza externa.

Reflejos: Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo
se aplica con unos martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la
cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil
de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la
suficiente energa para obtener una contraccin. Los reflejos ms estudiados son los
siguientes:
Reflejo bicipital: el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a
nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del
bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el
golpe al tendn del bceps.
Reflejo tricipital: se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el
brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se
observa la contraccin muscular y la extensin del codo.
Reflejo braquioradial o supinador: el antebrazo debe estar parcialmente
pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.
Se observa la flexin y supinacin del antebrazo.
Reflejo rotuliano: el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o
si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se
aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps.
Reflejo aquiliano: estando el paciente en decbito dorsal, la extremidad se
gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para
estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles.
Reflejo plantar: el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral
de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a
nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten.
Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una
dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin
como abanico.
Clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va
piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y
luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una
oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el
rotuliano.

Coordinacin y marcha
Reflejos
Sensibilidad

Sistema Respiratorio:
Inspeccin: se realiza una observacin comparativa de cada hemitrax
siguiendo siempre un orden: adelante, a los lados, atrs. Para obtener los
siguientes datos:
Simetra del trax: El hemitrax derecho debe ser una imagen especular del
hemitrax izquierdo.

Dimetro: El dimetro antero-posterior debe ser menor que el dimetro
transverso, el trax normal muestra una amplia variacin pero siempre debe ser
simtrico, el trax en tonel, por ejemplo, se presenta en pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) secundario a uso de tabaco, tiene un aumento
del dimetro antero-posterior, expansin ms o menos fija y limitacin para la
expiracin por rigidez del trax y perdida de la retraccin elstica del pulmn.

Respiracin: La inspiracin dura aproximadamente la mitad de la espiracin.
Esto se debe a que la inspiracin es un fenmeno activo por contraccin de
musculatura intercostal y diafragmtica, por el contrario, la expiracin es pasiva por
el retroceso elstico del trax y el pulmn gracias al alto contenido en fibras elstica
que posee; la respiracin es regular, tranquila con expansin simtrica de ambos
hemitorax.

Palpacin: Con la palma derecha se debe palpar comparativamente zonas
simtricas de ambos hemitorax. En condiciones normales, ocurre una
expansin simtrica de ambos hemitorax que puede ser apreciada por la forma
como se desplazan las manos que examinan. Esta maniobra sirve para
examinar:

Expansin torcica inspiratoria: proporciona una idea aproximada de la capacidad
vital y la simetra de movimiento del trax. Se realiza de la siguiente manera en
pacientes conscientes: aplique los pulgares sobre el borde costal y la palma de las
manos abierta sobre la parrilla costal luego se le ordena al paciente respirar profundo
y aprecie la separacin entre los pulgares, normalmente se expande 3 4 cms.

Frmito tctil: se refiere a la deteccin mediante la palpacin de la vibracin de la
pared torcica producida por la voz del paciente. Da una idea de la conduccin del os
sonido por las vas areas hasta la pared del trax. Lo normal es que el frmito sea
ms intenso en la zona de proyeccin de la trquea y bronquios principales (base del
cuello, tercio superior de ambos hemitorax, esternn en la cara anterior. Esta
maniobra se realiza en pacientes conscientes de la siguiente manera: colocando la
mano abierta sobre la zona del trax seguidamente se le pide al paciente que diga
treinta y tres en voz alta para apreciar la vibracin.

Palpacin de la trquea y la laringe: utilizando los dedos ndice, medio, anular y
pulgar a nivel del cuello note que la trquea este central, su fcil movilidad a los lados
y su movimiento de ascenso al pedir al paciente que degluta y es aplicable a usuarios
conscientes.

Percusin.
Notas de percusin
La descripcin es difcil y solo la prctica repetida permitir obtener un patrn mental
de sus notas. Las notas corrientes de percusin son:
Sonoridad (resonancia): es producida caractersticamente por el pulmn, rgano de
contenido mixto (aire ms que slido).
Matidez: producida por rganos de composicin solida como hgado, corazn, masa
muscular.
Submatidez: nota intermedia entre los dos anteriores. Se encuentra en la interfase
hgado-pulmn.
Timpanismo: es una nota muy pura generada por rganos con contenido gaseoso,
como estomago, colon.

Auscultacin
Se trata de escuchar, utilizando el diafragma del estetoscopio, la vibracin del
rbol respiratorio (desde la laringe hasta los alveolos) producida por la entrada y
salida del aire durante cada siglo respiratorio. Durante la auscultacin del trax,
mientras el paciente respira debemos detectar:

Ruido o respiracin traqueal: se ausculta cuando se ubica el estetoscopio sobre
la trquea en su trayecto cervical anterior. Es un ruido intenso (como si se soplara
dentro de un tubo). Su fase inspiratoria dura aproximadamente la mitad de la
espiratoria.

Murmullo vesicular: es producido por la turbulencia del aire al entrar en los
bronquios respiratorios y alveolos. Es un ruido de tono bajo, ms intenso y de mayor
duracin durante la inspiracin que durante la espiracin (en la cual casi no se
escucha). Se ausculta en todos los campos pulmonares, pero en la zona de
auscultacin de la respiracin broncovesicular se encuentra contaminado con el ruido
generado por la trquea intratoracica y los bronquios mayores. Es audible en regin
infra-axilar, infra-escapular o infra-clavicular, se emite aspirando aire por la boca con
los labios entre-abiertos.

Respiracin Bronco-vesicular: es una combinacin del ruido traqueo-
bronquial y el murmullo vesicular en la zona de proyeccin de trquea intratoracica y
bronquios mayores. Es de igual intensidad en ambas fases del ciclo respiratorio y se
ausculta en las regiones supra-claviculares, para-esternal superior e inter-escapular.
Frmito vocal o auscultatorio: es el homologo auscultatorio del frmito tctil.

Ruidos adventicios o sobre agregados
Secos, vibrantes o sonoros; pueden ser:
Roncos: provocados por el paso de aire a travs de los estrechamientos de la
luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Lo asemejan al ronquido de un
hombre cuando duerme.

Sibilantes: son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los
bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmos de los
msculos. Lo asemejan al silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de
una puerta.

Hmedos, mucosos o burbujosos; pueden ser:
Crepitantes: se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de
los moldes fibrinos leucocitarios, la movilizacin con la inspiracin de trasudados
alveolares, fluidos o el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas.

Subcrepitantes: son ocasionados por el estadillo de burbujas de aire en las
secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las
corrientes de aire del rbol respiratorio.

Sistema Cardiovascular

Inspeccin.
Con el paciente sentado (no se aplica a paciente inconsciente) se observa:
Que ambos hemitorax sean simtricos.
Si existen movimientos sincrnicos de la pared del trax a simple vista; esto solo es
posible en estados de crecimientos cardiacos avanzados (cardiomegalia).

Con el paciente acostado: en personas muy delgadas y en nios, el choque de
la punta del corazn o punto de impulso mximo puede ser visible. Corresponde al
sitio donde la punta del corazn (ventrculo izquierdo) golpea el trax durante la
contraccin. Su localizacin normal es, en espiracin en el quinto espacio intercostal
izquierdo, ligeramente por dentro de la lnea media clavicular y en inspiracin
profunda en el sexto espacio intercostal izquierdo, tambin por dentro de la lnea
media clavicular.

Palpacin.
Se debe colocar la mano derecha abierta con los dedos extendidos sobre los
espacios intercostales en el rea precordial. Esta rea es la proyeccin aproximada del
corazn en la pared anterior del trax; es un paralelogramo cuyos lmites horizontales
son el segundo y el quinto espacio inter-costal; el lmite vertical derecho es la lnea
para-esternal de ese lado y el lmite izquierdo es la unin del segundo espacio
intercostal izquierdo con el punto mximo de impulso del paciente.


Auscultacin.
Los focos de auscultacin cardiaca son aquellos puntos del trax anterior
donde se escuchan con mayor claridad los ruidos cardiacos producidos por el cierre
valvular.

Los focos de auscultacin estn localizados en:

2 espacio intercostal derecho con lnea para-esternal se ausculta el foco artico.
2 espacio intercostal izquierdo con lnea para-esternal se ausculta el foco pulmonar.
3 espacio intercostal izquierdo con lnea para-esternal se ausculta artico accesorio.
Articulacin manubrio- xifoides se ausculta el foco tricspide.
5 espacio intercostal con lnea media clavicular (PMI) se ausculta el foco mitral.


Sistema Gastrointestinal
Para la evaluacin fsica del sistema gastrointestinal debemos tomar en cuenta
primero los siguientes aspectos:

Nauseas y/o Vmitos: Si el paciente a presentado los mismos y sus caractersticas:

Hematemesis: Vomito con sangre.
Evacuaciones: Pueden ser del tipo:
Melena: Evacuacin con sangre.
Hematoquezia: Evacuacin con sangre Rutilante.
Diarrea: Evacuaciones liquidas y abundantes.
Disquezia: Dificultad para evacuar.
Estreimiento: pausa en la defecacin de 48 a 72 horas.
Dolor abdominal: Aqu se aborda el examen fsico abdominal.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo
digestivo, hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las
glndulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo
ovarios, trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao,
desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.

Es por esto que se deben examinar los nueve cuadrantes abdominales:
Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.
Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal.
Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente.
Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava
inferior.
Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.
Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal.
Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides.
Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal
inguinal.

Sistema Renal.
Alteraciones en la diuresis:
Poliuria: emisin de orina > a 1500 ml/da que generalmente se acompaa de sed.
Oliguria-anuria: emisin de orina < a 500 ml/da o la supresin total de orina en 24
hs.
Polaquiuria: micciones frecuentes, de poco volumen e imperiosas.
Disuria: dificultad para orinar que se manifiesta en la fuerza del chorro, dolor al
orinar o retardo al evacuar.
Nicturia: inversin del ritmo diurtico. Elimina > volumen urinario de noche.
Incontinencia urinaria: micciones involuntarias que generalmente se dan al
esfuerzo y en adultos.
Tenesmo vesical: deseo reiterado de orinar sin sensacin de evacuacin completa.

Cambios en los caracteres fsicos de la orina:
Hematuria: orina color rojizo por la presencia de sangre.
Piuria: la presencia de pus origina el aspecto turbio.
Coluria: presencia de pigmentos y sales biliares en la orina. Esto provoca la
aparicin de una espuma amarillenta y persistente.
Cambios en el olor: cuanto ms concentrada, mas olor. Las infecciones urinarias
producen su fermentacin que da un olor amoniacal. El consumo de ciertos alimentos
(cebollas, esprragos) da un olor caracterstico.
Cambos en el aspecto: la orina se enturbia por la eliminacin de ciertos cristales
(uratos, fosfatos), piuria, lipiduria, etc.

Sistema Osteomuscular.
Los aspectos ms resaltantes a la hora de evaluar este sistema son los siguientes:
Coloracin, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices y ausencia.
Tono muscular: Fuerza y resistencia. Movilidad.
Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
Alineacin de extremidades
Brazos, manos y dedos
Pies y tobillos

Sistema Sptico.
La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes crticamente enfermos;
se entiende por sepsis al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
provocado por una infeccin grave, e incluye dos o ms de los siguientes signos:

Temperatura >38C o <36C;
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o una PCO
2
<32 mmHg;
Pulso >90 latidos por minuto;
Cuenta blanca sangunea >12.000/cc o <4.000/cc de sangre con un recuento de
neutrfilos inmaduros >10%.
Hipotensin.

La sepsis puede ser originada desde distintos puntos de partida ya sean
invasivos o patolgicos, los cuales pueden ser identificados a travs de la exploracin
fsica y luego corroborados con exmenes hematolgicos y medios de cultivos.

Puntos de Partida Invasivos:
Catteres de Presin Intracraneal.
Catter de va central: trilumen, de drum, de port, de pic, etc.
Sondas nasogastricas y nasoduodenales.
Lneas Arteriales.
Ventilacion Mecanica: TET o TQT.
Colostomas.
Urostomias.
Sondas de Foley.
Prtesis: de cadera, de rodilla, etc.


Puntos de partida patolgicos:
Neumonas.
Neuroinfeccion.
Infeccin intraabdominal.
Infeccin de herida quirrgica.
Infeccin de tejidos blandos.
Infeccin del tracto urinario.
Endocarditis.


Sistema Hematolgico.
La sangre extrada se usar para determinar estados fisiolgicos y bioqumicos tales
como una enfermedad, contenido mineral, eficacia de drogas, y funcin de los
rganos.
Los exmenes de laboratorio ms usados en una unidad de cuidados intensivos son
los siguientes:
Hematologa completa: para determinar anemia y otros trastornos
Electrolitos: Sodio, potasio cloro y magnesio deshidratacin, hipervolemia, acidosis
o alcalosis.
PCR (Protena C Reactiva) aumenta en procesos inflamatorios.
VSG (Velocidad de Sedimentacin globular) valores elevados: Anemias intensas,
Insuficiencia renal.
Acido lctico: acidosis lactatica
Serologa.
transaminasas
Creatinina: elevada (insuficiencia renal, nefropata diabtica), disminuida (distrofia
muscular).
Urea elevada (Fallo cardiaco, hemorragias gastrointestinales, hipovolemia, dieta con
excesos de protena disminuida (dieta pobre en protenas, fallo heptico).
Amonio.
Pruebas de coagulacin.
Gases arteriales Acidosis o alcalosis (respiratoria, metablica).
Encimas cardiacas.
Glicemia: diabetes.
Protenas totales y fraccionadas.
Bilirrubina.



Balance hdrico.

El balance hdrico (BH) se define como un estado de equilibrio del sistema
biolgico en el cual la entrada de agua al organismo se iguala al total de salida. Para
entender los principios bsicos del BH debemos entender que el agua dentro del
cuerpo se mantiene en dos compartimentos mayores que se designan como
intracelular y extracelular.

Liquido intracelular: Representa aproximadamente entre el 30 - 40% del peso
corporal, se encuentra principalmente en el msculo esqueltico, contiene Potasio-
Magnesio-Sulfato y Fosfato.

Liquido extracelular: Representa aproximadamente el 15% del peso corporal del ser
humano contiene, Cloro-Sodio-Bicarbonato. Tambin incluye lquido intravascular
(plasma) y liquido intersticial (linfa). El agua corporal vara segn varios factores
como por ejemplo: edad, masa corporal, sexo, enfermedades, peso, dieta, etc.

Dentro del BH de un paciente en la unidad de cuidados intensivos debemos
tomar en cuenta desde las hidrataciones, medicamentos administrados, alimentos, y
todo aquello que represente ingesta de lquidos en el organismo.

A su vez tambin debemos tomar un cuenta todo lo excretado como:
diuresis, emesis, gastos de drenajes, evacuaciones.

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