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Anatomia

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Arterie coronarie
Le arterie coronarie principali sono due: la coronaria sinistra e la
coronaria destra
Coronaria sinistra: il primo tratto della coronaria sinistra, viene
denominato tronco comune; dopo i primi 2-4 cm il vaso si divide in due
rami: l'arteria discendente anteriore (DA) che decorre sulla parete
anteriore del cuore e l'arteria circonflessa (CX) che decorre lungo la
parete laterale del ventricolo sinistro (VS)
Coronaria destra: irrora il ventricolo destro (VD) e nella maggior parte
dei casi, porta il sangue alle pareti inferiore e posteriore del ventricolo
sinistro (VS)
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Arterie coronarie
Se le arterie coronarie sono sane, il cuore pu
aumentare rapidamente il proprio rifornimento di
ossigeno quando ne aumenta la richiesta.
La parete di unarteria coronaria normale liscia,
senza ostruzioni, per poter trasportare al cuore una
quantit di sangue ricca di ossigeno.
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Arterie coronarie
La parete di unarteria pu essere lesa da
diversi fattori di rischio (accumulo al suo interno
di una placca aterosclerotica)
Pressione sanguigna elevata
Fumo
Iperlipidemia
Diabete
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In presenza di una ostruzione lieve si determina
una stenosi in grado di ridurre il lume vasale.
Tuttavia, la quantit di sangue che arriva al cuore
consente ancora un normale funzionamento per cui il
soggetto pu non percepire alcun sintomo.
Arterie coronarie
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Man mano che la placca si ispessisce (sporgendo
maggiormente allinterno del lume vascolare), la
coronaria si restringe. Il flusso sanguigno al cuore
diviene cos parzialmente ostacolato e il soggetto pu
percepire i sintomi dellangina
Arterie coronarie
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Grado di stenosi
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Riduzione del flusso coronarico
Una lesione aterosclerotica di un ramo epicardico determina a valle della stenosi
una caduta di pressione proporzionale alla riduzione del calibro vasale.
Il gradiente pressorio che si crea stimola la dilatazione dei vasi di resistenza, allo
scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali. (Tale meccanismo , ad
esempio, alla base del quadro clinico dellAngina Stabile)
Se la stenosi riduce la sezione del ramo epicardico di oltre l80%, si ha una riduzione
del flusso anche in condizioni basali; in questa situazione lalbero coronarico
impegna gran parte della sua riserva per mantenere un apporto metabolico
adeguato.
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Fisiologia
Il cuore deve essere continuamente irrorato da
sangue arterioso, ossia ricco di sostanze nutritive
(O2) e povero di cataboliti cio di anidride
carbonica (CO2).
Questo compito svolto dalle coronarie, vasi
che avvolgono il cuore e lo riforniscono di sangue
ossigenato.
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Angina pectoris
Langina pectoris (deriva dal latino e
letteralmente significa dolore di petto)
caratterizzata da dolore toracico che
compare quando una parte di tessuto
muscolare cardiaco soffre a causa di una
temporanea carenza di ossigeno (ischemia
transitoria)
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Cause di angina
Langina pectoris dovuta ad una improvvisa riduzione
dellapporto di sangue al cuore o a parte di esso, per due
possibili motivi
Stenosi a carico delle coronarie che non permettono un
aumento del flusso sanguigno in tutte quelle circostanze
in cui la necessit di nutrizione e di ossigenazione del
muscolo cardiaco maggiore ( attivit fisica o di altri tipi
di sforzo)
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Cause di angina
Spasmo a carico delle arterie coronarie. Si verifica un
restringimento transitorio dipendente da una
contrazione muscolare, per cui il calibro delle coronarie
si riduce e la quantit di sangue che giunge al cuore
diventa insufficiente anche in condizioni di riposo
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Caratteristiche del dolore toracico
Modalit di insorgenza (acuta o cronica)
Fattori precipitanti (esercizio fisico,posizione, relazione
con gli atti del respiro, distanza dai pasti)
Carattere Aumento graduale dellintensit seguito da
una risoluzione altrettanto graduale spesso agevolata
dal riposo o dalla assunzione di farmaci (nitroglicerina)
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Caratteristiche del dolore toracico
Localizzazione
Regione retrosternale
In qualsiasi punto fra epigastrio e faringe
Occasionalmente limitato alla spalla sinistra e al braccio sinistro
Raramente limitato al braccio destro
Localizzato alla mandibola
Parte inferiore del collo o tratto superiore del rachide toracico
Regione interscapolare
Irradiazione
Spalla sinistra, mandibola, occasionalmente allarto destro
Area mediale dellarto superiore di sinistra
Durata
Da 30 secondi a 30 minuti
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MALATTIE CARDIACHE
PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE)
MALATTIE POLMONARI
MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE
MALATTIE NEUROLOGICHE
MALATTIE GASTRO-INTESTINALI
ANSIETA-IPERVENTILAZIONE
Diagnosi differenziale
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Diagnosi differenziale
Le malattie cardiache che possono causare dolore
toracico vanno distinte in
Patologie cardiache di origine ischemica (angina
pectoris, infarto del miocardio)
Patologie cardiache di origine non ischemica
(ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della
valvola mitrale)
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Classificazione
Criteri fisiopatologici Angina primaria
Angina secondaria
Criteri descrittivi Angina spontanea
Angina mista
Angina da sforzo
Criteri clinico-prognostici Angina stabile
Angina instabile
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Angina pectoris
Dolore retrosternale percepito come
sensazione di tensione, pesantezza,
compressione o bruciore caratteristicamente
non focale
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Angina pectoris
Sintomatologia Classica
Il dolore pu essere irradiato alla spalla sinistra o al braccio,
oppure al collo e alla mandibola
In alcuni pazienti langina si mostra in forme atipiche:
Dolore puntorio
Dolore simile a eccesso di gas intestinali
Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena
Fastidio che comincia allepigastrio e dopo si irradia al torace
Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben
definito
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Angina pectoris
Eziopatogenesi
Il dolore anginoso si ottiene quando la domanda
miocardica di O2 cresce oltre i livelli che il flusso
coronarico pu trasportare
Solitamente il flusso miocardico risulta ridotto dalla
stenosi del lume coronarico dato dalla presenza di
lesioni aterosclerotiche in uno o pi di tali vasi
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Angina pectoris
La variabilit dello sforzo-soglia dellangina in
uno stesso paziente suggerisce che variazioni
dinamiche del flusso coronarico (es.: un
aumento intermittente del tono vasomotore)
aggravano le alterazioni emodinamiche causate
dalle stenosi ateromasiche coronariche
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Angina pectoris
Langina pectoris solitamente comincia
gradualmente e termina in pochi minuti
(da 2 a 10 minuti)
Il dolore si interrompe precocemente con
il riposo o la somministrazione di
nitroglicerina sublinguale
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Angina pectoris
Eziologicamente langina indotta da stress
pu complicare lo stato di alcuni pazienti
con stenosi severa della valvola aortica, con
ipertrofia del ventricolo sinistro, con
ipertensione arteriosa polmonare, ma in
assenza di una significativa alterazione del
circolo coronarico
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Angina pectoris
Langina pu comparire anche con un circolo coronarico
normale, questo perch viene scatenata dalla discrepanza tra
laumentata necessit del miocardio e il normale apporto
ematico
Langina pu comparire in soggetti con una dilatazione molto
grave del ventricolo sinistro, particolarmente quando
accompagnata da una riduzione del flusso di perfusione
coronarica diastolica
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Angina instabile
Langina instabile il risultato di una fissurazione di
una placca aterosclerotica con sovrapposizione di un
trombo piastrinico o di fibrina
Inizio imprevedibile dei sintomi
Conversione da una forma stabile ad una instabile
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Angina instabile
Linstabilit della placca aterosclerotica pu progredire
verso infarto del miocardio (causato da occlusione
coronarica persistente) o verso la morte improvvisa
(favorita da unalta suscettibilit miocardica alle
aritmie) oppure pu evolvere verso una fase di
stabilit favorita dalla lisi o dallorganizzazione del
trombo
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Angina instabile
La maggior parte dei pazienti con angina instabile hanno alla
base una patologia coronarica ostruttiva molto grave.
Una angina instabile pu essere causata anche da una
situazione extra-coronarica, e in questo caso si parla di
angina instabile secondaria.
Una grave anemia o lesposizione a monossido di carbonio
possono essere la causa dello scatenarsi della sintomatologia
dellangina instabile
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Angina di Prinzmetal
Caratteristicamente appare quando il paziente a
riposo. simile allangina pectoris per sede e per il
carattere del dolore. La causa scatenante lo spasmo
transitorio delle arterie coronarie. Spesso compare al
risveglio e senza nessun apparente stimolo. Risponde
spesso alla terapia con nitroglicerina. Spesso i
soggetti affetti da questa patologia hanno altri
sintomi correlati al vaso-spasmo, ad esempio
lemicrania migrante o il fenomeno di Raynaud
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Placca ateromasica
associata a vasospasmo
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Angina di Prinzmetal
A differenza dellangina pectoris classica che si
manifesta durante sforzo e si accompagna a ST,
langina vasospastica si presenta quasi sempre a riposo,
per lo pi di notte, e si accompagna, in genere, a
sopralivellamento di ST
E dovuta a spasmo dellarteria coronaria
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Classe NYHA
Classe I: langina provocata solo da sforzi fisici
molto intensi ed inusuali per il soggetto; tutte le attivit
ordinarie possono essere svolte senza problemi.
Classe II: presente una modesta limitazione dellattivit
fisica; il soggetto ha angina se deve fare per
esempio due rampe di scale, particolarmente in condizioni
sfavorevoli (dopo un pasto o in una giornata
fredda).
Classe III: il paziente decisamente limitato nella
sua attivit fisica ed sintomatico per sforzi lievi.
Classe IV: qualunque tipo di sforzo provoca angina,
che pu essere presente anche a riposo.
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