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Mariano Moreno Azcoita


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ISSN: 18860923
Volumen.2 Nmero.3
Septiembre-Diciembre 2007
Sepsis abdominal
por pancreatitis aguda
F. Zubia Olaskoaga
y M. Echenique Elizondo
Absceso del psoas
por Corynebacterium
striatum secundario
a pancreatitis aguda
severa
G. Carranque Chaves, L. Ocaa
Wilhelmi, M. Marques Solero
y C. Tejido Snchez
Absceso retroperitoneal:
primera manifestacin
de un ulcus pptico
complicado
I.M. Iturburu Belmonte,
A. Expsito Rodrguez,
T. Gutirrez Rodrguez
y J. Gmez Zabala
Dolor abdominal
y anemia ferropnica
de origen poco
frecuente
L. Comn Novella
y J.M. del Val Gil
8 2 13 17
C
ompletamos con este nmero de CIRUGA. CASOS CLNICOS, los 2 aos en los que
esta revista ha sido distribuida, gracias a la colaboracin de Astra-Zeneca, entre todos los
cirujanos miembros de nuestra Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC) con la finalidad
de mejorar en lo posible su formacin continuada. No obstante, debemos agradecer que el estar on-
line en la pgina web de la AEC ha contribuido de forma muy notable a su difusin en otros pases
de habla hispana, e incluso a miembros de otras asociaciones relacionadas con la ciruga general.
Asimismo, tambin es indudable que el nmero de tests de autoevaluacin que se han ido reci-
biendo durante el ao se ha incrementado progresivamente, lo que es un aspecto muy grato, de la
misma manera que tambin vamos recibiendo ms tests de autoevaluacin de pases de habla his-
pana e incluso de otras especialidades quirrgicas aparte de la especialidad de ciruga general y del
aparato digestivo. Todo ello facilita nuestra satisfaccin por la acogida de la revista y, adems, in-
crementa nuestro empeo en procurar esforzarnos ms en mejorar progresivamente la calidad de
esta publicacin de la AEC. Sin embargo, para conseguir por completo este fin es totalmente im-
prescindible la colaboracin de los todos los asociados de la AEC a la hora de remitirnos todos los
casos considerados de inters por las enseanzas que puedan tener para otros asociados.
Como en la mayora de los nmeros, son cuatro los casos que presentamos a vuestra considera-
cin. Dos de ellos corresponden a pancreatitis agudas graves, con una evolucin diferente en cada
uno de ellos.
Como sabis, la mayora de la pancreatitis agudas tienen una buena evolucin y curan con restitu-
cin ad integrum en la mayora de los casos, pero hay un porcentaje, afortunadamente pequeo,
que desde el inicio no podemos determinar claramente cmo ser su evolucin.
El primer caso evolucion de una forma tpica, a pesar de que la primera puncin-aspiracin con
aguja fina fue negativa, pero el progresivo incremento de la presin intraabdominal hizo necesaria
la laparotoma, en la que pudo confirmarse la infeccin.
Por el contrario, el otro caso, tras una evolucin anodina de 2 semanas, se inici con un cuadro de
sepsis y un absceso en el psoas para, posteriormente, evolucionar como una pancreatitis aguda grave.
El tercer caso corresponde a una forma de perforacin ulcerosa muy poco frecuente, pues se ma-
nifest como un absceso retroperitoneal que pudo ser tratado y controlado de una forma sencilla
con drenaje percutneo del absceso. Posteriormente se manifest la etiologa, que fue la perfora-
cin al retroperitoneo de una lcera duodenal.
El ltimo de los casos de este nmero se corresponde con una tumoracin intestinal que todos
hemos visto u odo en alguna ocasin, que consiste en la aparicin de metstasis de un melano-
ma en el intestino, manifestada en este caso como anemia.
Queremos continuar animndoos a que escribis a la Direccin de la revista y que comuniquis
vuestro acuerdo o desacuerdo por lo manifestado por los autores del caso objeto del comentario,
tanto en el diagnstico como en la teraputica utilizada. Estoy absolutamente seguro de que vues-
tros comentarios contribuirn a mejorar la calidad de la revista y, aunque a distancia, sera una for-
ma de dilogo con vuestros compaeros.
M. Moreno-Azcoita
Director de CIRUGA. CASOS CLNICOS.
Edi tori al
Actividad acreditada, en base a la encomienda de
gestin concedida por los Ministerios de Educacin
Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al
Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos,
con 0,8 crditos, equivalentes a 4 horas lectivas
CRDITOS RECONOCIDOS POR
EL EUROPEAN ACCREDITATION
COUNCIL FOR CME (EACCME) DE
LA UEMS
2 Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):2-7
3.841 U/l, y afectacin de la funcin renal (creatinina de
2,5 mg/dl y urea de 64 mg/dl). Se realiza ecografa abdominal
que muestra colelitiasis mltiple sin dilatacin de la va biliar, y
tomografa computarizada (TC) abdominoplvica que muestra
un pncreas edematoso, con desflecamiento de la grasa peripan-
cretica y colecciones en ambos espacios pararrenales anteriores
(fig. 1). Se le traslada a un hospital terciario, donde ingresa en el
servicio de medicina intensiva.
Exploracin fsica
Presin arterial, 140/70 mmHg; frecuencia cardaca, 76 lpm;
frecuencia respitratoria, 24 resp/min; SatO
2
97%. Consciente,
orientado, bien prefundido e hidratado, taquipnea superficial sin
signos de trabajo respiratorio. Ictericia en piel y mucosas.
Cabeza y cuello: sin hallazgos patolgicos.
Trax: auscultacin cardaca rtmica, sin soplos; auscultacin
pulmonar con hipoventilacin basal bilateral (fig. 2).
Abdomen: globuloso, distendido, sin peristaltismo audible,
hematoma subcutneo por inyeccin de enoxaparina.
Extremidades inferiores: sin edemas, pulsos pedios palpables
y simtricos.
Exploracin neurolgica: sin hallazgos patolgicos.
Pruebas complementarias
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 75 lpm; sin hallazgos pa-
tolgicos.
Radiografa de trax: elevacin de ambos hemidiafragmas,
con atelectasias laminares bibasales (fig. 2).
Analtica: creatinina 2,42 mg/dl; urea 52 mg/dl; Na 142
meq/l; Cl 92 meq/l; K 3,5 meq/l; glucosa 95 mg/dl; bilirrubina
total 7,6 mg/dl; bilirrubina directa 6,2 mg/dl; procalcitonina
(PCT) < 0,5 ngr/ml; protena C reactiva (PCR) 439 mg/l; pro-
tenas totales 6 g/dl; LDH 1.166 U/l; GGT, FA, GOT, GPT;
hemogl obina 13,1 g/dl ; hematocrito 37,6%; pl aquetas
144.000/l; leucocitos 11.050/l con 87% de neutrfilos; INR
1,1; APTT 28 s.
Escalas de gravedad: Balthazar E con necrosis > 50%; PCR
439 mg/l; APACHE II en las primeras 24 h 10 puntos; SOFA
Sepsis abdominal por pancreatitis aguda
Flix Zubia Olaskoaga
a
y Miguel Echenique Elizondo
b
a
Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Donostia. Donostia. Espaa.
b
Departamento de Ciruga. Universidad del Pas Vasco. Donostia. Espaa.
INTRODUCCIN
A pesar de los progresos teraputicos en el tratamiento de la
infeccin abdominal, las tasas de morbilidad y mortalidad siguen
siendo elevadas. Terminolgicamente, se entiende por sepsis
una activacin generalizada del sistema inmunolgico en pre-
sencia de infeccin clnicamente activa. La sepsis severa se refie-
re a la presencia de una disfuncin orgnica asociada. Shock sp-
tico es cuando la sepsis se acompaa con hipotensin (presin
arterial sistlica < 90 mmHg) sin otra causa determinante
1
.
La incidencia global de sepsis severa se estima en 3 casos por
100.000 habitantes/ao. Ms de la mitad de los casos se produce
en pacientes mayores de 65 aos. Es similar en varones y muje-
res, pero la incidencia edad-ajustada es menor en el sexo feme-
nino. La mortalidad general de la sepsis severa es del 28,6%, con
menor mortalidad (10,0%) en nios y ms elevada (38,4%) en
adultos mayores de 85 aos. Las causas quirrgicas comprenden
el 28,6% de los pacientes con sepsis severa y tienen una mortali-
dad semejante a la de los pacientes mdicos. En casos de infec-
cin intraabdominal que requieren ciruga, un 11% presenta
sepsis severa desarrollada. La disfuncin orgnica se limita habi-
tualmente a los sistemas respiratorio y cardiovascular. La morta-
lidad se estima en un 34% en casos de sepsis severa, comparada
con un 6% general. La sepsis severa puede complicar una pan-
creatitis.
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 50 aos, que ingresa por dolor abdominal y afec-
tacin del estado general.
Sin alergias conocidas. Sndrome depresivo en tratamiento
con lorazepam, zoplicona y mirtazapina (antidepresivo tetraccli-
co). Sin hbitos txicos. No se conoce hipertensin arterial, dia-
betes mellitus, ni dislipemias.
El paciente presenta, de forma brusca, dolor en epigastrio con
nuseas y vmitos, e intolerancia oral a la dieta. Acude inicial-
mente a un hospital primario, donde se detecta ictericia, hiper-
bilirrubinemia (bilirrubina total de 3,4 mg/dl), amilasemia de
Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):2-7 3
Zubia Olaskoaga F et al. Sepsis abdominal por pancreatitis aguda
en las primeras 24 h 5 puntos; Ranson 3 puntos; PCT < 0,5
ngr/ml (fig. 2).
Evolucin
A su ingreso se inicia tratamiento con dieta absoluta, suerote-
rapia, aspiracin por sonda nasogstrica, antibioticoterapia pro-
filctica con meropenem y nutricin parenteral. La funcin re-
nal se normaliza con la administracin de sueroterapia, y se
mantiene taquipnea superficial por aumento del volumen abdo-
minal, y glucemias elevadas que precisan insulina. Al sexto da
de evolucin se realiza colangio-resonancia magntica (RM) de
va biliar, que descarta la necesidad de ciruga en la va biliar.
En los das sucesivos se objetiva un aumento lento pero progre-
sivo de la presin intraabdominal (PIA) de hasta 22 cmH
2
O,
con progresin de la necrosis de la glndula pancretica de has-
ta un 90%, y aumento de las colecciones peripancreticas cada
vez mayores. Se realiza puncin-aspiracin con aguja fina
(PAAF) guiada por TC en varias ocasiones, y el cultivo del as-
pirado fue totalmente negativo (figs. 2 y 3). Se coloca sonda na-
soyeyunal para intentar nutricin enteral, que resulta imposible
por intolerancia digestiva (figs. 3 y 4).
El da 19 de evolucin desarrolla fiebre, con aumento de la
PIA (> 25 cmH
2
O) y aparicin de un sndrome compartimental
intraabdominal con deterioro de la funcin renal, por lo que se
realiza una ciruga urgente. Se detecta necrosis glandular masiva
que se extrae como molde, ascitis pancretica con lquido de as-
pecto necrtico, y placas de aspecto necrtico en epipln y raz
de mesocolon. Se realiza secuestrectoma con colocacin de
2 tubos tipo shump lavadores en la zona retropancretica, y se
deja el abdomen abierto con un vacuum.
El cultivo del lquido peritoneal es positivo para Escherichia coli
sensible a meropenem, por lo que no se modifica el tratamiento
antibitico. En el postoperatorio inmediato el paciente desarro-
lla un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) con
sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) severo, con
Figura 2. Radiografa de trax. Elevacin de ambos hemidiafragmas
con atelectasias laminares bibasales.
Figura 1. Tomografa computarizada abdominal. Pncreas edematoso,
con desflecamiento de la grasa peripancretica y colecciones en ambos
espacios pararrenales anteriores.
Figura 3. Puncin-aspiracin con aguja fina guiada por TC.
Primera ocasin.
Figura 4. Puncin-aspiracin con aguja fina guiada por TC.
Segunda ocasin.
4 Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):2-7
necesidad de FiO
2
alta, shock que precisa dosis altas de noradre-
nalina, y coagulopata.
Tras la estabilizacin inicial, presenta una recuperacin lenta
de su SIRS, y se realiza traqueostoma el da 22 de evolucin. Se
mantienen los lavados continuos por los shumps, y presenta una
fstula pancretica por el drenaje izquierdo.
El da 41 del ingreso se detecta por TC una coleccin lquida
retro-perineal por delante de la cabeza pancretica, sugestiva de
tratarse de un absceso. Se procede a su puncin y drenaje me-
diante un catter del tipo pig-tail. El cultivo resulta positivo para
Klebsiella oxytoca productora de betalactamasa de espectro exten-
dido (BLEA), por lo que se modifica el tratamiento antibitico y
se incluye en ste ciprofloxacino y tobramicina, y se establece
un aislamiento de contacto del paciente.
Presenta una recuperacin progresiva que permite iniciar nu-
tricin enteral por sonda nasogstrica, desconexin de la ventila-
cin mecnica. El da 48 de evolucin presenta fiebre, con dete-
rioro hemodinmica; el hemocultivo es positivo a Candida
albicans, que tambin se asla en urocultivo y aspirado traqueal.
Se inicia tratamiento con caspofungina, y se cambia la sonda
uretral. Recuperacin progresiva, y tras 61 das de estancia, se da
de alta del servicio de medicina intensiva al servicio de ciruga
general. En dicho servicio contina con evolucin favorable, y
desaparece la fstula pancretica. Se da de alta a su domicilio tras
85 das de estancia hospitalaria.
Juicio clnico
Pancreatitis aguda (PA) grave. Balthazar E. Necrosis < 70%.
Sndrome compartimental abdominal. Necrosis infectada por E.
coli. Necrosectomia y lavados retroperitoneales continuos cerra-
dos. SIRS postoperatorio severo con SDRA. Absceso retroperi-
toneal por K. oxytoca drenado. Candidiasis sistmica. Fstula
pancretica.
COMENTARIOS Y DISCUSIN
En la actualidad, la incidencia de sepsis abdominal parece au-
mentar; pero, basados en los progresos y cambios conceptuales
en el tratamiento de estos pacientes, con modificaciones de cri-
terios que se crean firmemente establecidos, se ha observado
que las tasas de mortalidad disminuyen. A estas modificaciones,
parece que han contribuido varios aspectos teraputicos
2
:
Inicio precoz del tratamiento.
Administracin de grandes cantidades de cristaloides por va
intravenosa.
Cultivo e inicio rpido de antibioticoterapia de amplio es-
pectro.
Utilizacin de sustancias vasoactivas para mantener la pre-
sin sangunea. Esto incluye la dopamina o norepinefrina, con
vasopresina a dosis de 0,04 U/min si son necesarias mayores do-
sis. La dobutamina se puede incluir como agente inotrpico.
Monitorizacin de la PVC y fluidoterapia para mantener va-
lores de presin de 8-12 cmH
2
O. Monitorizacin de contenido
de O
2
de la cava superior y transfusin para mantenerla por en-
cima del 70%.
La administracin de bicarbonato no es necesaria si el pH > 7,15.
Determinacin de la fuente de la infeccin y lograr su con-
trol con el procedimiento menos agresivo y ms fisiolgico posi-
TABLA 1. Criterios precoces de gravedad en la
pancreatitis aguda
Al ingreso A las 24 h A las 48 h
Valoracin clnica Valoracin clnica Valoracin clnica
Fracasos orgnicos Fracasos orgnicos Fracasos orgnicos
APACHE-II APACHE-II APACHE-II
IMC E-PMN*, PAT, PACAP* PCR
E-PMN: elastasa polimorfonuclear; IMC: ndice de masa corporal; PACAP: pptido de
activacin de la carboxipeptidasa; PAT: pptido de activacin del tripsingeno; PCR:
protena C reactiva.
*Estudios experimentales.
TABLA 2. Criterios de gravedad de Ranson
Al ingreso A las 48 h
Edad > 55 aos Descenso del hematocrito > 10%
Leucocitosis > 16.000/ml Aumento del BUN > 5 mg/dl
Glucemia > 200 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl
LDH > 350 U/l pO
2
< 60 mmHg
GOT > 250 U/dl Dficit de bases > 4 mmol/l
Retencin de lquidos > 6 l
BUN: nitrgeno ureico en sangre; GOT: transaminasa glutamicoxalactica;
LDH: lactatodeshidrogenasa.
TABLA 3. Escala pronstica de Imrie
En cualquier momento dentro de las primeras 48 h del ingreso
Edad > 55 aos pO
2
< 60 mmHg
Leucocitos > 15.000/ml Calcemia < 8 mg/dl
Glucemia > 180 mg/dl LDH > 600 UI/l
BUN > 45 mmol/l GOT o GPT > 200 U/dl
Albmina < 32 g/l
BUN: nitrgeno ureico en sangre; GOT: transaminasa glutamicoxalactica;
GPT: transaminasa glutmico pirvica; LDH: lactatodeshidrogenasa.
TABLA 4. Criterios tomogrficos clsicos
de Balthazar
Grado Descripcin morfolgica
A Pncreas normal
B Aumento focal o difuso del tamao pancretico, alteracin del con-
torno glandular
C Alteraciones intrapancreticas, con afectacin de la grasa peripan-
cretica
D Coleccin lquida nica mal definida
E Dos o ms colecciones lquidas mal definidas. Gas pancretico o
retroperitoneal
Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):2-7 5
Zubia Olaskoaga F et al. Sepsis abdominal por pancreatitis aguda
ble. Si no se encuentra la fuente, admitir el riesgo de las vas cen-
trales, y retirarlas y reemplazarlas por nuevos emplazamientos.
Comenzar con terapia antimicrobiana de amplio espectro y
cambiarla a ms especfica una vez las sensibilidades se han deter-
minado. Su duracin debe ser de 8 das en pacientes graves, y
puede variar de 7 a 10 das en funcin de la respuesta del pacien-
te. La terapia antimictica se debe instaurar en el caso de que no
haya respuesta al tratamiento antibitico o se sospeche de conta-
minacin por hongos.
Los pacientes con hipotension se deben someter al test de es-
timulacin con acta, y si la elevacin es 9 g/dl, se deben admi-
nistrar dosis de estrs fisiolgico de hidrocortisona durante 7 das.
La protena C activada se debe considerar en pacientes selec-
cionados.
La transfusin de hemates se debe evitar hasta que la con-
centracin de hemoglobina descienda a 7 g/dl, salvo que el pa-
ciente tenga una SvO
2
< 70% (durante la reanimacin) o pre-
sente un sndrome coronario agudo.
La sedacin y analgesia se debe administrar en bolos, a ser
posible. El bloqueo neuromuscular se debe evitar salvo que sea
imprescindible.
La glucemia debe mantenerse a valores de 80-110 mg/dl.
Realizacin de profilaxis de fracaso renal mediante una hi-
dratacin agresiva y minimizacin de la hipotensin. Hidratar a
los pacientes cuando vayan a recibir contrastes iodados para ex-
ploraciones radiolgicas, en cuyo caso la administracin de bi-
carbonato se debe tener en cuenta.
Se debe realizar profilaxis de las lceras de estrs en pacien-
tes de alto riesgo mediante el empleo de bloqueantes de recep-
tores H
2
o inhibidores de la bomba de protones, que se inte-
rrumpirn cuando se inicie la alimentacin enteral.
La PA es un proceso inflamatorio del pncreas que puede cur-
sar con complicaciones locales y sistmicas. En el 80-90% de los
casos presenta un curso clnico leve y autolimitado, con edema
intersticial de la glndula pancretica (PA edematosa) que se re-
suelve de forma espontnea entre 5 y 7 das, y se denomina PA
leve o moderada, con cifras de mortalidad < 1%. En el 10-20%
de los casos restantes se presenta con un curso clnico grave que
evoluciona a fallo multiorgnico y/o complicaciones locales co-
mo la necrosis pancretica, el abceso pancretico y el seudoquis-
te pancretico, y se denomina PA grave (PAG), con cifras globa-
les de mortalidad en torno al 30-40% . En la PAG con necrosis
pancretica se reconocen 2 estadios evolutivos: a) la fase precoz
o pancreatitis necrosante (PAN) estril (primeras 2 semanas), es
la que cursa con necrosis pancretica estril, que puede desarro-
llar un SRIS y eventualmente disfuncin multiorgnica, con ci-
fras de mortalidad de aproximadamente el 10%, y b) la fase tarda
o PAN infectada (ms de 2 o 3 semanas), en la que hay infeccin
de la necrosis pancretica que cursa con sepsis y puede evolucio-
nar a shock sptico y disfuncin multiorgnica, con cifras de
mortalidad > 80%
3
. En la PA hay 2 complicaciones infecciosas:
la necrosis pancretica infectada y el abceso pancretico, con di-
ferente pronstico y tratamiento.
Los patgenos ms frecuentemente implicados en la infeccin
de la necrosis pancretica son los bacilos gramnegativos de ori-
gen entrico (50-70%)
4
: E. coli, Pseudomonas spp., Enterobacter,
Bacteroides, Proteus y Klebsiella. En segundo lugar, los cocos
grampositivos, que se aslan cada vez con mayor frecuencia, co-
mo resultado de la diseminacin hematgena, en la va ascen-
dente tras procedimientos invasivos y por la seleccin bacteriana
producida por la antibioticoterapia profilctica de amplio espec-
tro. Las infecciones fngicas, Candida spp., han experimentado
un incremento en su incidencia, fundamentalmente debido a la
generalizacin del uso de la profilaxis antibitica de amplio es-
pectro. En la fase precoz de la necrosis pancretica se aslan pre-
dominantemente bacilos gramnegativos de origen entrico; y es
ms caracterstico el aislamiento de grampositivos, hongos y
otros patgenos multirresistentes en las fases ms tardas del pro-
ceso, debido fundamentalmente a la alteracin de la flora bacte-
riana inducida por la profilaxis antibitica de amplio espectro.
Los criterios para valorar la gravedad de una PA se basan en:
a) parmetros clnicos; b) sistemas multifactoriales de gravedad;
c) marcadores biolgicos, y d) criterios radiolgicos.
Parmetros clnicos. Los parmetros clnicos (presin arterial,
frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, ritmo de diuresis, in-
tensidad del dolor, signo de Grey-Turner, signo de Cullen, etc.)
recogidos en la fase inicial de la PA son, en trminos generales,
malos predictores de la gravedad de la PA, y presentan una alta
especificidad pero una baja sensibilidad en las primeras 24 h de
evolucin, y mejoran su valor discriminativo a las 48 h. La pre-
sencia de disfuncin multiorgnica inicial en el seno de un epi-
sodio agudo de PA no es un buen predictor de gravedad, ya que
slo se produce en aproximadamente un 50% de las PAG que
posteriormente desarrollarn complicaciones.
Sistemas multifactoriales de gravedad. Los sistemas multifacto-
riales de gravedad (criterios de Ranson y de Imrie) tienen limi-
taciones a la hora de predecir la gravedad de un episodio de PA,
principalmente por su escasa capacidad para detectar las formas
graves, su baja sensibilidad en la valoracin inicial y la necesidad
de 48 h de evolucin del cuadro para completar todos los crite-
rios. El mejor sistema de valoracin multifactorial para predecir la
gravedad de una PA es la escala de gravedad sistmica APACHE II.
Conviene resear la combinacin de la escala de gravedad
APACHE-II y el ndice de masa corporal (IMC), conocido como
el APACHE-O. Un APACHE-II > 8 y un APACHE-O > 6
tienen una alta sensibilidad y especificidad para detectar formar
graves de PA en las primeras 24 h de evolucin del cuadro (ta-
blas 1-3).
TABLA 5. ndice de gravedad tomogrfica
Extensin de la pancreatitis Extensin de la necrosis
Grado Puntos Extensin Puntos
A 0 Sin necrosis 0
B 1 30% 2
C 2 30-50% 4
D 3 > 50% 6
E 4
6 Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):2-7
Marcadores biolgicos. El marcador biolgico principal es la
PCR
5
, reactante de fase aguda, cuyos valores plasmticos se corre-
lacionan linealmente con la gravedad de la PA y la presencia de ne-
crosis pancretica. Su punto de corte (a las 48 h) es de 150 mg/dl y
los valores de sensibilidad y especificidad son del 80 y del 75%, res-
pectivamente. Hay otros marcadores biolgicos en fase de estudio,
como la elastasa polimorfonuclear, la PCT y los pptidos urinarios
de activacin de las proteasas: pptidos de activacin del tripsin-
geno y pptido de activacin de la carboxipeptidasa.
Criterios radiolgicos. Los criterios radiolgicos permiten es-
tratificar la gravedad de la PA con gran fiabilidad. La realizacin
de una TC simple
6
permite realizar una primera clasificacin
(criterios tomogrficos clsicos de Balthazar) radiolgica de la
gravedad de la PA en 5 grados (A-E); adems permite una ade-
cuada valoracin de la morfologa pancretica y de los tejidos
peripancreticos. La TC dinmica (con contraste intravenoso)
debe realizarse en los pacientes con criterios clnicos y biolgicos
de gravedad (Ransom > 3; APACHE II > 8; PCR > 150) entre
las 72 y 120 h de evolucin del cuadro, para evaluar un factor
pronstico de gravedad como la necrosis pancretica y completar
la clasificacin radiolgica con el ndice de gravedad tomogrfica
en el cual se une la clasificacin de la TC simple de Balthazar
(grado A-E) (tablas 4 y 5) con una puntuacin en funcin del
porcentaje de necrosis de la glndula pancretica, y se obtiene
una puntuacin pronstica (0-3: PA leve; 3-6: PAG; 7-10:
PAN), estrechamente relacionada con el riesgo de complicacio-
nes y la mortalidad.
La prueba confirmatoria de la infeccin de la necrosis pan-
cretica es el estudio microbiolgico del material obtenido me-
diante PAAF guiada por TC o ecografa de la necrosis pancretica
o peripancretica. Es una tcnica precisa, segura y fiable para el
diagnstico de necrosis pancretica infectada, con un riesgo po-
tencial de contaminacin de la muestra. La sobreinfeccin de la
necrosis pancretica con el desarrollo de sepsis pancretica es la
complicacin ms grave de la PAG, con elevadas tasas de morta-
lidad. Hay evidencias de que la administracin profilctica de
antibiticos podra disminuir la incidencia de infeccin de la ne-
crosis pancretica y la mortalidad del cuadro, aunque el benefi-
cio clnico real obtenido con la antibioticoterapia profilctica de
amplio espectro es materia de controversia cientfica
7
.
Hay controversia respecto a si el uso de la terapia antibitica
profilctica podra modificar la flora bacteriana en la necrosis
pancretica, con una seleccin de la flora bacteriana y una inci-
dencia predominante de sobreinfeccin de la necrosis pancreti-
ca por bacterias grampositivas y hongos. Hasta el 25% de los pa-
cientes con necrosis pancretica que no recibe antibiticos
desarrolla infecciones fngicas, con una mortalidad de hasta el
85%. La incidencia de infecciones fngicas se correlaciona con la
extensin de la necrosis y la gravedad del cuadro. Se postula que
el tratamiento precoz con antifngicos podra reducir la inciden-
cia de estas sobreinfeciones, cuestin a aclarar en futuros estudios
debidamente diseados.
Por ltimo, conviene destacar que una identificacin precoz y
ms precisa de los factores de riesgo que favorecen la infeccin
de la necrosis pancretica permitira ser ms especfico al indicar
el tratamiento profilctico, optimizando los beneficios y mini-
mizando los riesgos. Se ha sugerido que la PCT, propptido ac-
tivo de la calcitonina, podra ser til para diagnosticar la infec-
cin pancretica en fase precoz.
Teniendo en centa lo anteriormente expuesto y a pesar de que
no hay datos concluyentes, se puede concluir que:
La administracin profilctica de antibiticos sistmicos po-
dra disminuir la incidencia de infeccin de la necrosis pancreti-
ca y, consecuentemente, la mortalidad.
La antibioticoterapia profilctica de eleccin son los carba-
penmicos (meropenem o imipenem), y la pauta de quinolonas
ms metronidazol se reserva para los pacientes alrgicos a beta-
lactmicos.
La duracin del tratamiento antibitico sistmico profilcti-
co aceptada por la mayora de los autores es de 2 semanas, y se
prolongar si persisten las complicaciones locales o sistmicas no
spticas o si los valores de PCR se mantienen por encima de
120 mg/dl.
Es de vital importancia ajustar el rgimen antibitico al es-
pectro de resistencia antimicrobiana del centro hospitalario para
lograr una profilaxis antibitica adecuada. Por su espectro antimi-
crobiano, el meropenem y el imipenem parecen especialmente
indicados, si bien recientes estudios cuestionan dicha profilaxis.
Hay una nueva indicacin en el tratamiento intensivo de la
PAN con sepsis grave en los pacientes con APACHE-II > 24
y/o fallo de 2 o ms rganos en las primeras 24 h y con ausencia
de contraindicaciones: la drotrecogina alfa activada (protena C
activada), administrada durante 96 h en perfusin intravenosa a
un ritmo de 24 g/kg/h, asociada al mejor tratamiento estndar
de la sepsis grave (terapia resucitadora dirigida, antibioticoterapia
de amplio espectro adecuada, terapia esteroidea sustitutiva, etc.),
respetando los intervalos de interrupcin del frmaco durante los
procedimientos invasivos.
La ciruga se indica en los pacientes con PA severa cuando pre-
sentan signos de fallo multiorgnico o criterios clnicos de sepsis
sin respuesta al tratamiento intensivo, y la TC muestra reas ex-
tensas de necrosis pancretica, con la confirmacin de la infec-
cin bacteriana y tras estudio bacteriolgico. Los objetivos del
tratamiento quirrgico son: a) colocacin de tubos de lavado y
drenaje para evitar provocar un sndrome de respuesta sistmica;
b) conservacin de tanto tejido pancretico viable como sea posi-
ble, y c) prevencin de complicaciones tardas. El desbridamiento
se debe realizar precoz y apropiadamente, aunque no hay unani-
midad en cuanto al enfoque y las maniobras a emplear; el drenaje
quirrgico convencional con va abierta transperitoneal con lim-
pieza y necrosectoma, y colocacin de tubos de drenaje, as co-
mo operaciones subsiguientes dictadas por la evolucin clnica y
las imgenes de la TC, prcticamente se ha abandonado a causa
de su mortalidad (24%) y de su morbilidad (44%) (fstulas pancre-
ticas e intestinales y fenmenos hemorrgicos del lecho pancre-
tico) , as como tasas de reintervencin posterior (22%) y presen-
cia de complicaciones que requieren reingreso hospitalario a los 6
meses en hasta un 32% de los casos. El drenaje transperitoneal
Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):2-7 7
Zubia Olaskoaga F et al. Sepsis abdominal por pancreatitis aguda
percutneo bajo control de TC o ayuda laparoscpica es, como
procedimiento inicial, una tcnica segura efectiva y mnimamen-
te agresiva. No obstante, los resultados son bastante contradicto-
rios y, generalmente, se relacionan con el dimetro del drenaje,
nmero de y tiempo de utilizacin de stos, y procedimientos de
lavado utilizados. Se han recogido tasas de mortalidad que oscilan
entre el 0 y el 20%, con morbilidades del 26 al 66%, as como ta-
sas de reintervencin del 10 al 24%
8
.
La necrosectoma laparoscpica es posible, aunque con riesgo
de ser incompleta por dificultad de eliminar todo el material de
forma adecuada. Podra tener ventajas sobre tcnicas abiertas, ya
que puede lograr los mismos objetivos pero con tasas ms bajas
de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, es un tema que es
controvertido. Las desventajas principales son la rigidez de los
instrumentos y la limitacin del campo operatorio, la dificultad
de la evacuacin y aspiracin del material necrtico, la forma-
cin de fstulas pancreticas o entricas e infeccin diseminada
de la cavidad abdominal. La experiencia actual con el drenaje la-
paroscpico ofrece una morbilidad del 62%, con un 25% de
reintervenciones subsiguientes, si bien sin mortalidad inicial re-
lacionada con la tcnica
9
. Algunos investigadores optan por un
abordaje translumbar y extraperitoneal, que conlleva una menor
morbilidad y mortalidad, y evita la contaminacin de la cavidad
peritoneal. Por otra parte, el abordaje abierto translumbar extra-
peritoneal tiene la ventaja de evitar la infeccin de la cavidad ab-
dominal , se puede realizar una necrosectoma amplia y una lim-
pieza adecuada con lo que se evitan complicaciones infecciosas y
de la cavidad peritoneal y sus graves secuelas.
Bibliografa
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Correspondencia: M. Echenique Elizondo.
Universidad del Pas Vasco.
Unidad Docente de Medicina de San Sebastin.
Paseo Dr. Beguiristain, 105. 20014 San Sebastin. Espaa.
Correo electrnico: gepecelm@sc.ehu.es
8 Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):8-12
84%, plaquetas 1.171.000, actividad de protrombina 52,7%) y
amilasa 434 UI/l. En la TC de abdomen aparece coleccin en el
compartimento pararrenal anterior y en psoas izquierdo, comu-
nicados a nivel de fosa ilaca izquierda (fig. 1). Se aprecia tam-
bin un pequeo derrame pleural izquierdo (reactivo) y un ene-
ma subcutneo en flanco abdominal izquierdo. La vescula es
alitisica y el pncreas es informado como normal.
Intervencin quirrgica
Ante esta situacin se decide el drenaje quirrgico urgente,
con la sospecha como primera opcin de un absceso primario del
psoas con extensin a espacio perirrenal. Se seleccion una va de
abordaje extraperitoneal mediante una incisin suprainguinal
transversa izquierda que permiti el acceso a la coleccin descri-
ta. Se obtuvieron unos 250 ml de material con tono grisceo y
no maloliente, que se envaron en sistema de transporte aerobio y
Absceso del psoas por Corynebacterium
striatum secundario a pancreatitis aguda
severa
Gabriel Carranque Chaves
a
, Luis Ocaa Wilhelmi
a
, Manuel Marques Solero
b
y Carmen Tejido Snchez
a
a
Servicio de Ciruga General y Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.
b
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.
INTRODUCCIN
Se presenta un caso singular, tanto por su presentacin clnica
como por el germen causante de la infeccin. Se trata de un abs-
ceso del psoas secundario a una pancreatitis aguda severa, que
curs de forma silente durante ms de 2 semanas hasta el punto
de que el paciente no busc atencin mdica; y que se inici con
un cuadro clnico de shock sptico y una imagen de tomografa
computarizada (TC) compatible con absceso del psoas izquierdo,
con 2 cultivos puros positivos para Corynebacterium striatum, que
gener grandes dudas respecto a su origen primario o secundario,
lo que dificult sensiblemente el manejo teraputico.
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 36 aos de edad, bebedor diario de cerveza (entre 500
y 750 ml) y bebidas espirituosas desde hace 15 aos, sin otros ante-
cedentes patolgicos personales o familiares, que consulta de urgen-
cias por fiebre termometrada de 39 C y dolor abdominal. En la
anamnesis destaca la evolucin del cuadro clnico (al menos 2 sema-
nas con malestar abdominal difuso) y la ausencia de otros sntomas.
Exploracin fsica
En el examen fsico destaca obesidad (ndice de masa corporal
de 34), gran afectacin del estado general, palidez mucocutnea,
fiebre de 39,5 C, frecuencia cardaca de 120 lpm sin soplos, fre-
cuencia respiratoria de 28 rpm con hipoventilacin basal izquier-
da. Abdomen globuloso, doloroso a la palpacin en flanco y fosa
ilaca izquierdos, y se aprecia calor y edematizacin de la zona.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias confirman un patrn sptico
extraordinariamente acentuado (leucocitos 34.500, neutrfilos
Figura 1. Tomografa computarizada realizada al ingreso, en la que se
detecta absceso en el psoas ilaco, cuyo estudio bacteriolgico fue positivo
para Corynebacterium striatum.
Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):8-12 9
Carranque Chaves G et al. Absceso del psoas por Corynebacterium striatum secundario a pancreatitis aguda severa
anaerobio para su estudio microbiolgico. Y el cultivo result
positivo para C. striatum. Tras limpieza profusa de la cavidad abs-
cesual, se posicionaron por contraincisin 2 drenajes para lavado.
Evolucin
Se inici pauta de antibioticoterapia emprica con meropenem 1
g intravenoso cada 8 h, as como las medidas generales de sopor-
te general. Una batera seriada de hemocultivos tomados al da
del ingreso fueron negativas a los 7 y 14 das de su extraccin.
La evolucin inicial fue satisfactoria, con desaparicin de la
fiebre en las primeras 24 h de la intervencin quirrgica y una
paulatina normalizacin de los parmetros de sepsis, con diuresis
conservada. Al tercer da del postoperatorio present anemia
(hemoglobina 9 g/dl, hematocrito 27,2%), se le transfundieron
2 concentrados de hemates. Los drenajes funcionaron con nor-
malidad y excretaron material hemtico sucio en cantidad que
no super los 200 ml al da. Se realiz TC de control ante la sos-
pecha de hematoma retroperitoneal, que no se confirm en la
prueba de imagen; pero s inform de la presencia de pncreas
heterogneo con rarefaccin de la grasa y dilatacin del conduc-
to de Wirsung, as cmo la presencia de, al menos, 2 colecciones
en cabeza de pncreas de 3 x 1,5 cm y otra ms pequea en el
cuerpo. En resumen, se trataba de una pancreatitis grado E (cla-
sificacin de Balthazar
1
). Desde este momento el caso se enfoc
como pancreatitis aguda grave con absceso pancretico secunda-
rio (coleccin retroperitoneal de localizacin pararrenal anterior
y psoas izquierdo) (fig. 2).
De forma intercurrente, al sexto da de postoperatorio presen-
t febrcula, y se detect absceso perianal en margen izquierdo,
que se dren quirrgicamente mediante incisin radial al mar-
gen anal, sin apreciarse comunicacin alguna con la coleccin
intraabdominal, y se cultiv flora polimicrobiana intestinal. Con
curas locales, evolucion favorablemente en 72 h.
Tras 12 das de evolucin favorable, reapareci la fiebre en
forma de picos vespertinos de hasta 38,3 C y afectacin del es-
tado general. En el anlisis de sangre destacaba la presencia de
leucocitosis, 17.500 con desviacin izquierda. Los parmetros
bioqumicos permanecieron dentro de la normalidad, incluyen-
do la amilasa en sangre. En la exploracin fsica destacaba el em-
pastamiento del flanco abdominal izquierdo y de la herida qui-
rrgica, as como hipoventilacin de campos medio e inferior
del hemotrax izquierdo. Se realiz radiografa de trax en la
que se apreci derrame pleural significativo que precisa de pun-
cin evacuadora, y se obtienen 1.250 ml de exudado inflamato-
rio con cultivo negativo. En TC de abdomen se objetiv nueva
coleccin pararrenal posterior (fig. 3), y se evacuaron por va
percutnea 400 ml de material purulento color marrn, que fue
positiva para Acinetobacter baumannii multirresistente. Al mismo
tiempo, se decidi reabrir la herida quirrgica, que destil escasa
Figura 2. Tomografa computarizada realizada 3 das despus del ingreso
ante la sospecha de hematoma retroperitoneal, diagnosticndose
pancreatitis grado E.
Figura 3. Tomografa computarizada realizada por sospecha
de sobreinfeccin, en la que se objetiv nueva coleccin pararrenal
posterior, que se evacu por va percutnea, con bacteriologa positiva
para Acinetobacter baumannii.
Figura 4. Tomografa computarizada de control previa a la retirada
de catter de pig-tail en situacin pararrenal posterior.
10 Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):8-12
cantidad de material seroso-purulento, cuyo estudio microbio-
lgico revel la presencia de Acinetobacter con serotipo idntico
al obtenido en el estudio de la coleccin evacuada por puncin
percutnea. En este momento, el paciente se traslad a la unidad
de infecciosos y se tomaron medidas de aislamiento de contacto.
Se instaur tratamiento con colistina, 5 mg/kg/da repartida en
4 dosis, y rifampicina, 10 mg/kg/da durante 4 semanas. Las
cantidades eliminadas por el drenaje percutneo oscilaron entre
100 y 75 ml al da, y que progresivamente fue adquiriendo un
color blanquecino transparente, lo que nos llev a pensar en la
presencia de una fstula pancretica de bajo dbito secundaria a
pancreatitis, que se confirm tras el hallazgo de una elevacin
marcada de la cifra de amilasa en dicho lquido. Se instaur re-
poso del tubo digestivo, con nutricin parenteral total y octeo-
tride subcutneo a dosis de 0,1 mg/8 h. Al cuarto da, tras dismi-
nuir el dbito alrededor de 40 ml al da se procedi a instaurar
nutricin enteral y al dcimo una dieta de fcil absorcin con
soporte enteral. La desaparicin de la fiebre se produjo a las 72 h,
con mejora clnica ostensible y remisin de la leucocitosis. Pe-
ridicamente se fueron realizando controles microbiolgicos de
la herida y del lquido de drenaje. Una vez conseguida la negati-
vizacin de los cultivos, se procedi a suprimir el aislamiento de
contacto, a la retirada del drenaje (dbito final alrededor de 25 ml
al da) y de la antibioticoterapia (fig. 4). Se dio de alta hospitala-
ria para seguimiento ambulatorio.
COMENTARIOS Y DISCUSIN
La infeccin pancretica ocurre en menos del 5% de pacientes
afectados de pancreatitis leve, mientras que se sita por encima
del 33% en los casos severos de acuerdo con la clasificacin de
Atlanta
2
. Rara vez se presenta en ausencia de tejido necrtico, y
su frecuencia se incrementa cuando est afectada ms de la mitad
de la glndula. En cualquier caso, el proceso infeccioso puede
presentarse de 3 formas diferentes:
Necrosis infectada. Consiste en la presencia de tejido necrtico
intra o extrapancretico con cultivo positivo, sin objetivarse la
existencia de coleccin purulenta evidente
Absceso pancretico. Corresponde a una coleccin de material
purulento en ausencia o con escasa presencia de tejido necrti-
co, con una pared de colgeno y tejido de granulacin.
Seudoquiste pancretico infectado. Coleccin de lquido locali-
zada en la regin pancretica, parecida al absceso, tambin deli-
mitado por una pared de colgeno y tejido de granulacin.
La evolucin del cuadro clnico y su forma de presentacin,
junto a los datos de imagen no gener la sospecha inicial de una
pancreatitis aguda severa con infeccin peripancretica. La situa-
cin de shock sptico asociado a una imagen de TC compatible
con absceso del psoas y pncreas normal, nos llev a pensar en
un origen primario, y como tal, se inici tratamiento emprico
con meropenem, medidas de soporte general y control del foco
quirrgico mediante ciruga.
Todos los autores estn de acuerdo en que el absceso del psoas
3
es una infeccin grave y potencialmente tratable del retroperito-
neo, que representa menos del 6% del total de las colecciones
purulentas intraabdominales, por lo que precisa de un alto ndice
de sospecha para llegar al diagnstico. Se ha descrito ms fre-
cuentemente en varones y se divide en primarios y secundarios.
Los primarios se producen por diseminacin hematgena y estn
relacionados con una serie de factores de riesgo como edad
avanzada, diabetes mellitus, alcoholismo (factor predisponente
en nuestro caso, que se averigu tardamente), inmunodepre-
sin, traumatismos musculares y virus de la inmunodeficiencia
humana. Los secundarios son los ms prevalentes y tienen su ori-
gen en rganos adyacentes digestivos, genitourinarios y en la co-
lumna vertebral. Precisamente, los secundarios a enfermedades
digestivas (pancreatitis, diverticulitis, Crohn, apendicitis, etc.)
son los ms frecuentes y los de mayor morbimortalidad, y con
frecuencia tambin se asocian a alcoholismo, diabetes y neutro-
penia. Los microorganismos aislados dependen de la patologa
por contigidad causante del absceso: en los secundarios, los
grmenes aislados principalmente son las enterobacterias y los
anaerobios, y en los primarios, son los grmenes grampositivos.
El cuadro clnico suele ser bastante inespecfico, y destacan los
signos de sepsis junto a dolor lumbar y en el vaco, en ocasiones
irradiado hasta el muslo o rodilla del lado afectado. Ocasional-
mente se presentan signos de irritacin peritoneal.
La prueba diagnstica por excelencia es la TC, que ofrece da-
tos respecto a su origen, extensin, tamao, afectacin de rga-
nos vecinos y eleccin de la va de abordaje quirrgico.
El tratamiento se realiza mediante puncin percutnea guiada
por TC
4
o con tratamiento quirrgico, que resulta de eleccin
en los abscesos de psoas secundarios a procesos abdominales
cuando haya que tratar el foco inflamatorio original.
Unos das despus de la intervencin quirrgica, y con la sos-
pecha de sangrado, se practic una TC que puso de manifiesto la
presencia de la afectacin pancretica, lo que provoc un giro
radical en nuestro diagnstico. Estamos frente a un absceso pan-
cretico y, por consiguiente, el modelo fisiopatolgico a seguir
vara considerablemente nuestro proceder diagnstico y tera-
putico desde este momento.
El proceso infeccioso en la pancreatitis aguda severa suele
ocurrir entre la segunda o tercera semana del ataque inicial, y se
manifiesta con un sensible deterioro clnico del paciente que se
suele acompaar de fallo multiorgnico y una elevada morbi-
mortalidad.
La presencia de gas retroperitoneal en la TC o la presencia de
microorganismos en una puncin con aguja fina son los signos
indicativos de infeccin.
El absceso pancretico que se constituye en el seno de la ne-
crosis tisular, suele ser multiloculado, lo que dificulta el drena-
je percutneo y casi siempre exige intervenciones agresivas,
especialmente al inicio del proceso infeccioso, realizando ne-
crosectomas cuidadosas y desbridamientos minuciosos para
disminuir el riesgo de hemorragia grave por erosin de los va-
sos peripancreticos
5
. La colocacin de drenajes para lavado
permite un mejor control y limpieza de la zona afectada. En
cualquier caso, las colecciones residuales suelen estar mejor de-
Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):8-12 11
Carranque Chaves G et al. Absceso del psoas por Corynebacterium striatum secundario a pancreatitis aguda severa
limitadas y son ms accesibles al drenaje percutneo bajo con-
trol radiolgico.
Se sabe que la llegada de grmenes hasta el territorio pancre-
tico o peripancretico afectado sigue diversas rutas, la ms habi-
tual es la translocacin directa desde el tracto digestivo, especial-
mente el colon, pero tambin es posible a travs de las vas
hematgena y linftica desde un foco sptico a distancia y, final-
mente, por va ascendente desde la va biliar principal o el duo-
deno.
La mayora de los grmenes encontrados en la infeccin pan-
cretica son enterobacterias gramnegativas, y aproximadamente
un tercio de las infecciones son polimicrobianas. Los grmenes
que se encuentran con mayor frecuencia son: Escherichia coli, En-
terococcus, Klebsiella, Enterobacter, Staphyilococcus, Proteus, Pseudomo-
nas, Serratia, Salmonella, Citrobacter, anaerobios y ocasionalmente
hongos. En nuestro caso aparece un germen: C. striatum, hasta el
momento no descrito para este tipo de proceso infeccioso.
Las bacterias pertenecientes al gnero Corynebacterium
6
son ba-
cilos grampositivos pleomrficos, aerobios o anaerobios faculta-
tivos, no mviles y no formadores de esporas. Son comunes en
suelo, agua y residen en piel y mucosas de humanos y animales.
La mayor parte de estas bacterias se consideran comensales de la
piel y mucosas, y en ocasiones establecen una simbiosis con
Staphylococcus epidermidis para generar un conflicto de competen-
cias con S. aureus, e impedir as la colonizacin de las mucosas
por dicho germen. Los trabajadores de las factoras de fibra de
vidrio estn especialmente expuestos a la presencia de estos mi-
croorganismos en el aire. Las especies de Corinebacterium encon-
tradas con mayor frecuencia en los laboratorios clnicos como
patgenos oportunistas de huspedes comprometidos incluyen:
pseudodiphtheriticum, striatum, amycolatum, brevibacterium sp., pro-
pinquum, afermentans y jeikeium.
Estas especies se han identificado en casos de sepsis, endocar-
ditis, infecciones del tracto urinario y peritonitis primaria en pa-
cientes sometidos a dilisis peritoneal, y son ms frecuentes en
pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades hematolgicas
malignas (leucemias, linfomas), hospitalizacin prolongada y so-
metidos a instrumentalizacin mltiple.
La mayora de los aislamientos son sensibles a vancomicina,
teicoplanina y carbapenems. En cualquier caso, la sensibilidad
del gnero Corynebacterium es muy variable y algunas especies
pueden ser resistentes a gran cantidad de antibiticos, por lo que
siempre es recomendable realizar estudios de sensibilidad antimi-
crobiana.
En nuestro caso, el empleo de meropenem result eficaz en el
control del proceso inicial. No obstante, en la fase postoperato-
ria tarda se asisti al desarrollo de una nueva coleccin; con cul-
tivo positivo para A. baumannii.
Varias preguntas nos quitaron el sueo: por qu esta nueva
complicacin?, tal vez por el desbridamiento incompleto de los
focos de necrosis pancretica?, ha influido la estancia prolonga-
da, la antibioticoterapia empleada previamente, la obesidad, el
alcoholismo, y los factores estructurales y funcionales del hospi-
tal?
Las infecciones por A. baumannii
7
constituyen un grave pro-
blema en pacientes crticos de muchos hospitales espaoles desde
mediados de los aos noventa. Precisamente, coincidiendo con
el perodo de ingreso de nuestro paciente, se confirman varios
casos de infeccin por Acinetobacter en diferentes unidades clni-
cas de nuestro centro, y se adoptaron con todo rigor y eficacia
las medidas oportunas de tipo preventivo por parte de los servi-
cios implicados. En el ao 1999, el estudio EPINE demuestra
un 10,7% de aislamientos de las diversas especies de Acinetobacter,
frente al 3,7% de 1990. La presencia de deficiencias estructurales
(ausencia de barreras fsicas entre las camas, ausencia de ventila-
cin independiente y escasez de personal) y de problemas fun-
cionales (ausencia de protocolos de antibioticoterapia y presen-
cia de estudiantes) fueron factores con diferencias significativas
entre las unidades de cuidados intensivos con y sin problemas
por Acinetobacter.
Se ha demostrado la presencia de reservorios ambientales de
estos microorganismos en respiradores mecnicos, colchones,
humidificadores, habitaciones de hidroterapia y transductores de
presin. Se ha identificado como reservorio el tubo digestivo de
los propios pacientes y productos de la sangre. La transmisin
del germen se realiza de forma cruzada (contacto). Otros estu-
dios han identificado otros factores, como la utilizacin de anti-
biticos de amplio espectro (en especial cefalosporinas de tercera
generacin), la presencia de infecciones previas o el nivel de gra-
vedad. Adems, el riesgo de colonizacin aumenta en relacin
con el tiempo de exposicin a los factores de riesgo.
La mortalidad atribuida a las infecciones por Acinetobacter se si-
ta alrededor del 25%.
La resistencia de estos microorganismos suele estar elevada
frente a un gran nmero de antibiticos, incluyendo imipenem
(a priori activo), y alcanza el 41,2% de los aislamientos, por lo
que se han propuesto tratamientos alternativos en monoterapia
combinando varios antibiticos (ampicilina-sulbactam, doxici-
clina o minociclina, rifampicina, colistina y tigeciclina).
En nuestro caso, el paciente se someti al aislamiento de con-
tacto permanente, as como al estricto seguimiento clnico y mi-
crobiolgico, conjuntamente con el departamento de medicina
preventiva y enfermedades infecciosas, junto a las medidas tera-
puticas que se comentaron anteriormente.
En conclusin, lo que en principio pareca tratarse de un abs-
ceso primario del psoas se constituy en una infeccin pancre-
tica severa que condicion la morbilidad del proceso y que, po-
siblemente junto a otros elementos externos, determin la
sobreinfeccin por un germen oportunista, que afortunadamen-
te se pudo controlar. La necesidad de disponer de marcadores
tempranos de la necrosis pancretica infectada podr contribuir
al diagnstico precoz de casos tan complejos como ste. En este
sentido, se ha observado que los valores en suero de procalcito-
nina e interleucina 6 se elevan precozmente en los pacientes que
desarrollarn necrosis infectada
8
.
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29010 Mlaga. Espaa.
Correo electrnico: gcarranque@gmail.com
Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):13-6 13
37,6 C; auscultacin cardiopulmonar sin alteraciones; abdomen
blando, depresible, sin dolor a la palpacin profunda ni signos de
irritacin peritoneal; puo-percusin renal derecha discreta-
mente positiva. En la analtica en sangre se evidenci una leuco-
citosis de 15,9 leucocitos por campo, con neutrofilia (80%), el
resto de la analtica en sangre (urea, glucemia, creatinina, batera
heptica y estudio de coagulacin) y orina con sedimento fueron
normales. La radiografa de trax y simple de abdomen eran
normales. Se solicit una tomografa computarizada (TC) abdo-
minal (fig. 1) que evidenci la presencia de una lesin hipodensa
de 5 cm de dimetro con realce perifrico y gas en su interior,
localizada en fosa hepatorrenal, con afectacin de la grasa adya-
cente y pequea cantidad de lquido libre intraperitoneal, todo
ello compatible con absceso retroperitoneal.
Ante el hallazgo de un absceso paraduodenal en un paciente
joven, sin antecedentes de inters y que, salvo la febrcula de su
ingreso, permaneca estable, se opt por adoptar una decisin
diagnosticoteraputica conservadora, se prescribieron hemocul-
tivos y, posteriormente, se indic antibioticoterapia emprica y
Absceso retroperitoneal: primera
manifestacin de un ulcus pptico
complicado
Ignacio Miguel Iturburu Belmonte, Amaya Expsito Rodrguez, Teresa Gutirrez Rodrguez y Jess Gmez Zabala
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital de Basurto. Bilbao. Espaa.
INTRODUCCIN
Los cuadros spticos abdominales quirrgicos son muy fre-
cuentes, y ocasionalmente graves, incluso pueden comprometer
la vida del enfermo. Hace ms de 80 aos, Kirschner seal que
el tratamiento definitivo de los procesos infecciosos exiga esen-
cialmente 3 maniobras por parte del cirujano: controlar la fuente
de la infeccin, reducir la contaminacin y, por ltimo, tratar la
infeccin residual con la prevencin de su recidiva. La ciruga
del foco sptico, la exresis, el desbridamiento, etc., son gestos
teraputicos esenciales en el tratamiento de estos procesos, que
junto con el correcto manejo de los antimicrobianos, facilita al
clnico el xito. En los ltimos aos, el progreso en los resulta-
dos de la prctica quirrgica se ha visto complementada no slo
por el enorme desarrollo de la farmacologa sino tambin por el
de otras especialidades mdicas, tal es el caso de la radiologa, lo
cual ha permitido ampliar las posibilidades teraputicas en deter-
minadas situaciones clnicas, con la modificacin de pautas de
actuacin quirrgicas no discutidas hasta esta fecha
1
. Se presenta
el caso clnico de un absceso retroperitoneal que, por su presen-
tacin, manifestaciones y semiologa, se trat con drenaje percu-
tneo dirigido y antimicrobianos, lo que modific sustancial-
mente las pautas quirrgicas habituales de dicha patologa.
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 32 aos, sin antecedentes personales (medicoquirrgi-
cos) de inters, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro
hospital por presentar un cuadro de 4 das de evolucin de dolor
abdominal difuso, irradiado a regin lumbar derecha, asociado a
un sndrome febril con mialgias generalizadas y afectacin general.
Exploracin fsica
Presin arterial de 135/70 mmHg; frecuencia de pulso de 80
ppm; frecuencia respiratoria de 17 rpm; temperatura axilar de
Figura 1. Tomografa computarizada: detalle de absceso paraduodenal con
gas interior, halo de refuerzo perifrico y pequea cantidad de lquido libre.
14 Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):13-6
su ingreso en planta para completar su estudio, y la eventual rea-
lizacin del drenaje percutneo de dicha coleccin tras su valo-
racin por el servicio de radiologa.
Tras puncin guiada se obtuvieron 70 ml de lquido seroso
amarillento claro, cuyos cultivos posteriores resultaron negativos
tanto para grmenes aerobios como para anaerobios. A las 48 h
del ingreso se realiz un trnsito con contraste baritado (fig. 2)
que evidenci una extravasacin de ste en la primera porcin
duodenal, y la coleccin previamente descrita en la TC se relle-
n con el contraste. El radilogo inform de la posible presencia
de un ulcus de cara posterior de la primera porcin duodenal.
Evolucin
El paciente evolucion bien, y en todo momento permaneci
afebril y estable, con un buen estado general, por lo que se deci-
di continuar con el tratamiento conservador y aadir soporte
nutricional, omeprazol y somatostatina por va intravenosa. La
evolucin fue favorable y el drenaje de la coleccin intraabdo-
minal fue descendiendo progresivamente. Se mantuvo la anti-
bioticoterapia hasta el sptimo da, tras objetivar que la analtica
(frmula leucocitaria) era normal. El dcimo da se comprob,
mediante una nueva fistulografa (fig. 3), el cierre completo de la
perforacin as como la evacuacin completa de la coleccin. La
introduccin de la dieta oral de manera progresiva se estableci
de manera favorable, por lo que al octavo da se pudo dar de al-
ta, y la vigilancia del paciente la continu el Servicio de Hospi-
talizacin Domiciliaria.
COMENTARIOS Y DISCUSIN
El absceso retroperitoneal es un proceso infeccioso poco fre-
cuente, entre el 3 y el 4% de los abscesos intraabdominales
1
, pe-
ro tal como sealan Michael et al
2
, con una mortalidad del 50%
si no se efecta un correcto tratamiento mediante un drenaje
adecuado de ste. Ms del 80% tiene un foco de origen intraab-
dominal muy variable y, en ocasiones, difcil de etiquetar: diges-
tivo, renal, vertebral o de la musculatura iliopsoas, y microbiol-
gicamente con un espectro bacteriano con flora bacteriana mixta
aerbica y anaerbica
3
. No obstante, cerca del 14% se definen
como primarios por no encontrarse su foco de origen al comple-
tar el estudio
4
. Habitualmente sus manifestaciones clnicas no
son en modo alguno especficas, y con frecuencia algunos se
presentan como un sndrome febril sin causa evidente, por lo
que para su diagnstico y tratamiento correctos son indispensa-
bles, entre otras pruebas, las tcnicas radiolgicas como la eco-
grafa o la TC. En los ltimos aos, el uso de potentes antimi-
crobianos y otras medidas generales de apoyo (farmacolgicas,
nutricionales, etc.), junto con el desarrollo de la denominada ra-
diologa intervencionista, la puncin guiada por va ecogrfica o
la ciruga percutnea, han llegado a constituir una verdadera al-
ternativa en el tratamiento de eleccin (drenaje operatorio) y, en
cierto modo, reemplazan a la ciruga en centros con experiencia
en este tipo de procedimientos
1
.
El caso clnico que se detalla, obedece a la evolucin de una
patologa ciertamente frecuente (lcera pptica complicada), pe-
ro con una forma de aparicin poco habitual, dado que sin clni-
ca previa se inici como primer sntoma con un absceso retrope-
Figura 2. Detalle del paso de bario al interior del absceso.
Figura 3. Trnsito de control con contraste de bario, cierre de la fstula.
Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):13-6 15
Iturburu Belmonte IM et al. Absceso retroperitoneal: primera manifestacin de un ulcus pptico complicado
ritoneal. Esta complicacin infectoinflamatoria, hasta hace relati-
vamente poco tiempo exiga, para su adecuado tratamiento, una
actuacin quirrgica precoz (tanto del absceso, como de la en-
fermedad ulcerosa en s)
5
.
El cuadro clnico de absceso paraduodenal, sin signos eviden-
tes de sepsis, se pudo controlar mediante la administracin de un
antimicrobiano de amplio espectro, con buena cobertura para
flora mixta aerobia y anaerobia, conducta teraputica que, desde
hace casi 30 aos, Barttlet estableci como terapia emprica ms
idnea en una infeccin mixta aerobia y anaerobia, como la de
los abscesos intraabdominales. Estudios posteriores demostraron
que no se objetivaban diferencias en cuanto a resultados al com-
parar los enfermos tratados empricamente y los que se hizo si-
guiendo las instrucciones del cultivo intraoperatorio, y en este
sentido se destaca que lo ms trascendente, de cara a obtener
xito teraputico, era la indicacin de una terapia antimicrobia-
na adecuada y precoz
1
.
En el paciente se administr monoterapia antimicrobiana ade-
cuada ante cuadros infecciosos abdominales con microbiologa
mixta aerobia-anaerobia (penicilina asociada a inhibidores de
betalactamasas). En cualquier caso, y atendiendo a las normas te-
raputicas del Consenso de Tratamiento Emprico de la Infec-
cin Intraabdominal, habida cuenta de que se trataba de una in-
feccin comunitaria, en un enfermo no inmunocomprometido,
se considera que tambin podra haber sido tratado mediante
monoterapia: amoxicilina-clavulnico o ertapenem, o mediante
terapia de asociacin: cefalosporina de 3., o quinolona + anae-
robicida, por ejemplo)
3
. En este sentido, y tal como seala So-
lomkin
3
, si bien la monoterapia mediante antimicrobianos de
amplio espectro es de gran utilidad para microorganismos gram-
negativos, no lo es en pacientes con infeccin comunitaria, pues
su uso excesivo contribuye al incremento de los microorganis-
mos emergentes y de alta resistencia. No obstante, este mismo
autor destaca que los antibiticos utilizados para combatir las in-
fecciones intraabdominales comunitarias debern ser activos
frente a gramnegativos aerbicos entricos, bacilos facultativos y
cocos grampositivos resistentes a betalactamasas.
Una administracin temprana del rgimen antimicrobiano,
junto con lo adecuado de ste, adems de otras medidas de apo-
yo, como reposo intestinal, inhibidores de la bomba de proto-
nes, nutricin parenteral, etc., permitieron mantener el control
y posterior estudio en profundidad del paciente sin necesidad de
intervencin quirrgica, completando posteriormente su trata-
miento definitivo.
Merced a los avances en la radiologa convencional ha podido
afianzarse la prctica de procedimientos invasivos no quirrgicos
en la patologa abdominal. As es como la ciruga percutnea,
como parte de la ciruga mnimamente invasiva (incluye la ciru-
ga endoscpica, laparoscpica y percutnea), surge como nueva
alternativa teraputica para el tratamiento de afecciones quirr-
gicas en los ltimos aos, compitiendo con la ciruga conven-
cional, que ha reducido en parte sus indicaciones en un determi-
nado nmero de enfermedades. La introduccin de estas nuevas
tcnicas asociadas incluso a tratamientos ambulatorios o de corta
estancia hospitalaria ha supuesto una disminucin de costes por
ingreso as como una disminucin de las infecciones hospitala-
rias, por lo que se ha precisado de un importante cambio en los
servicios de ciruga e incluso en la organizacin de los quirfa-
nos para un rpido recambio de pacientes, sin olvidarse del im-
pacto en los profesionales cirujanos que deben adquirir nuevas
destrezas y el conocimiento suficiente de ecografa, radiologa
intervencionista y endoscopia
2
.
El drenaje percutneo guiado radiolgicamente requiere el an-
lisis cientfico para valorar el impacto real de su uso, pero hay al-
gunas dificultades, dado que son pocos los estudios aleatorios e in-
suficientes los anlisis de coste-beneficio, a la hora de establecer de
una manera correcta su aplicacin. Si bien fue Gerzof
4
quien de-
mostr que un 86% de diferentes tipos de abscesos se podan dre-
nar de forma satisfactoria por va percutnea. Tambin otros auto-
res, como Raafat et al
6
, aportaban su experiencia en el tratamiento
conservador, mediante el drenaje percutneo y cobertura antimi-
crobiana, de un paciente con lcera perforada, y destacaban que la
eventual alternativa conservadora en este tipo de patologa po-
dra considerarse en determinadas circunstancias. Recientemente,
otros grupos de trabajo con amplia experiencia, como Fargeaudou
et al
7
con ms de 20 aos de experiencia, afirman que el drenaje
de colecciones intraabdominales mediante esta tcnica alcanza al-
rededor del 70% de los pacientes, por lo que entienden que debe-
ra ser una tcnica de eleccin en el tratamiento de esta patologa.
En los ltimos aos se han modificado y extendido sensiblemente
sus indicaciones en los abscesos intraabdominales. Las experiencias
iniciales recomendaban este procedimiento en funcin de las ca-
ractersticas del absceso (uniloculados, bien definidos y con va de
acceso segura) y del equipo quirrgico, si bien las indicaciones se
amplan progresivamente merced a la mayor experiencia de los
profesionales y al desarrollo de medidas complementarias de apo-
yo (enzimas lticos, urocinasa, etc.). No obstante, determinadas
circunstancias pueden ser motivo de fracaso de esta tcnica, como
la presencia de fstula gastrointestinal persistente, la presencia de
material necrtico o muy viscoso, colecciones flemonosas, conta-
minacin por Candida u otro agente oportunista, abscesos multi-
loculados y pobre definicin por la imagen en determinados abs-
cesos intraparenquimatosos, aspectos todos ellos que podran
cuestionar dicha prctica.
A travs del mismo, el cirujano trata de evitar los riesgos de
una anestesia general e intervencin quirrgica de urgencia, por
un cuadro abdominal sptico como el que se presenta, buscando
otros beneficios como podran ser el de facilitar o ratificar un
presunto diagnstico, o simplemente el de mejorar otros par-
metros clnicos, metablicos, nutricionales, etc., adems de re-
ducir el volumen del absceso o establecer su causa. Este tipo de
actuacin diagnosticoteraputica alcanza resultados excelentes
en pacientes con patologa en situacin topogrfica compleja,
como podra ser el caso del mediastino o el retroperitoneo. Hay
grupos de estudio que destacan que esta tcnica podra incluso
indicarse para ratificar el diagnstico y mejorar la situacin del
paciente, adems de prepararlo para una ciruga programada de
su patologa en mejores condiciones
8
.
Hace una dcada que la Sociedad Americana de Intervencio-
nismo public unas guas para el drenaje percutneo de las co-
lecciones. En ellas se indica que se deber tener un xito de por
lo menos un 87% y no ms de un 3% de complicaciones, y se
16 Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):13-6
admite que, en cualquier caso, esta opcin diagnosticoteraputi-
ca no est exenta de eventual yatrogenia, en forma de complica-
ciones mayores (sepsis, hemorragia y lesin de estructuras veci-
nas) y menores (dolor, infeccin de pared, obstruccin del
drenaje y desplazamiento de ste), por lo que indudablemente
sta es una alternativa que debera considerarse en determinado
tipo de patologas y ante determinados pacientes.
Las ventajas del drenaje guiado junto con la antibioticoterapia
idnea son evidentes en el control de algunas colecciones in-
traabdominales: menores tasas de recurrencia y morbilidad, ma-
yor tolerabilidad y confortabilidad para el paciente, menor riesgo
de contaminacin peritoneal o de la herida operatoria, mejor vi-
sualizacin del absceso que la simple exploracin quirrgica,
menor proporcin de drenajes insuficientes, menores cuidados
de enfermera, etc. Son stos, entre otros, suficientes motivos
para plantear este tipo de actuacin en determinados procesos
spticos intraabdominales, que hasta la fecha eran en gran medi-
da privativos exclusivamente de una accin de drenaje operato-
rio. En este sentido, recientemente Tellado et al
1
destacan que,
en relacin con el control de la infeccin intraabdominal, son
absolutamente necesarios el control quirrgico, radiogrfico o
endoscpico del foco de infeccin, la antibioticoterapia, la ad-
ministracin de lquido y las medidas de soporte de los rganos
insuficientes.
El cirujano en nuestros das y merced al desarrollo de otras es-
pecialidades mdicas que apoyan la prctica quirrgica, tiene la
posibilidad de ofrecer en determinadas patologas y a grupos
concretos de pacientes, una alternativa teraputica que resuelva
su problema de una manera satisfactoria y completa, similar a la
convencional, pero mediante una actitud menos agresiva, ms
confortable y, por lo tanto, con una menor morbimortalidad.
Bibliografa
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Correspondencia: I.M. Iturburu Belmonte.
Pabelln Jado. Servicio Ciruga General y del Aparato Digestivo.
Hospital de Basurto.
Avda. Montevideo, s/n. 48013 Bilbao. Espaa.
Correo electrnico: Ignacio.iturburubelmonte@osakidetza.net
Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):17-9 17
Se realizaron colonoscopia y gastroscopia, que presentaron un
resultado normal.
El paciente se intervino quirrgicamente, y se encontr un tu-
mor de intestino delgado en el leon, adherido a vejiga, con ade-
nopatas mesentricas. Se realiz biopsia intraoperatoria de un
ganglio mesentrico que inform de malignidad. Se realiz re-
seccin segmentaria de intestino delgado (fig. 1) y de adenopatas
regionales con anastomosis enteroentrica laterolateral. Tambin
se biopsiaron hgado y espina ilaca para descartar linfoma sin
presentar infiltracin tumoral.
El diagnstico anatomopatolgico fue de metstasis de mela-
noma que infiltra la pared y ulcera la mucosa, con afectacin
ganglionar (figs. 2-4).
Se realizaron TC torcica, exploraciones dermatolgica, oto-
rrinolaringolgica y oftalmolgica, TC craneal, para la bsqueda
del tumor primario, que no se lleg a encontrar.
El postoperatorio fue normal, sin complicaciones. Sigui tra-
tamiento complementario en oncolologa mediante quimiotera-
pia ATIC.
A los 4 meses se realiz TC toracoabdominal, en la que se obje-
tiv progresin retroperitoneal. El paciente falleci a los 8 meses.
Dolor abdominal y anemia ferropnica
de origen poco frecuente
Laura Comn Novella y Jos Mara del Val Gil
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital General de Teruel Obispo Polanco. Teruel. Espaa.
INTRODUCCIN
Hay multitud de causas de dolor abdominal, al igual que de
anemia ferropnica crnica y oculta, y ante esta sintomatologa
lo ms frecuente es pensar que se trata de un proceso neoplsico
en el colon derecho
1
.
Ante un paciente con dolor infraumbilical y en ambas fosas ila-
cas, se puede pensar que se trate de una apendicitis aguda, diver-
ticulitis aguda o, ms raramente, una inflamacin del divertculo
de Meckel.
Se describe un caso en el que el diagnstico no corresponde a
una patologa habitual y tampoco nos hizo sospechar de ella has-
ta obtener el informe anatomopatolgico.
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO
Paciente varn de 44 aos, diagnosticado de anemia ferrop-
nica y en tratamiento con hierro oral, que acude a urgencias por
dolor abdominal agudo infraumbilical y en ambas fosas ilacas,
con diarrea, hematoquecia y hematuria. La exploracin clnica
fue anodina. En la analtica de urgencia destaca leucocitosis con
desviacin izquierda y anemia importante (eritrocitos: 3,79 x
10,9/l; hemoglobina 6,5 g/dl; hematocrito 22,1%).
Se realiza ecografa de urgencia, en la que se observa una masa
formada de asas apelotonadas con engrosamiento de pared de as-
pecto inflamatorio en fosa ilaca derecha, por lo que se tuvo que
hacer diagnstico diferencia entre plastrn apendicular y neopla-
sia de ciego.
La tomografa computarizada (TC) abdominal inform que la
masa observada en la ecografa tena unas dimensiones de 9 x 5,3
cm y que dependa de leon terminal, infiltraba la grasa perilesio-
nal y con efecto compresivo extrnseco sobre la vejiga y el sig-
ma, sin un plano de separacin neto, engrosamiento parietal de
asas y 2 o ms adenopatas mesentricas; por lo que, como pri-
mera opcin radiolgica, poda tratarse de un posible linfoma de
intestino delgado y, como primera opcin por frecuencia, un
linfoma no hodgkiniano, tambin se nos aconsej incluir en el
diagnstico diferencial el linfoma de Burkit, por lo que se reali-
z una radiografa de mandbula, que fue negativa.
Figura 1. Tumoracin en intestino delgado que infiltra la pared
del intestino y ulcera la mucosa, de tamao 6 x 6,7 cm de dimetro.
18 Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):17-9
COMENTARIOS Y DISCUSIN
Como se ha podido observar, se trata de un caso clnico difcil
en cuanto al diagnstico etiolgico previo al tratamiento quirr-
gico, debido a la inespecificidad de la sintomatologa y a la im-
posibilidad de realizar una biopsia preoperatoria.
El melanoma cutneo constituye del 1 al 3% del total de las
neoplasias
2
. Ms del 95% se inicia en la piel. El 5% restante se
origina en las superficies mucosas de las vas areas superiores,
tracto genitourinario inferior y capa coroidea del ojo. La mayo-
ra se disemina desde el sitio primario de origen en piel a los lin-
fticos regionales
3
, y luego un tercio de estos metastatiza a dis-
tancia; la enfermedad diseminada presenta una supervivencia
media de 6 a 9 meses
2,4
.
La ausencia de melanoblastos en la mucosa del intestino delga-
do es la que sustenta el origen metastsico de los melanomas si-
tuados en dicha ubicacin. El implante se realizara por va he-
matgena y, ya que el tracto yeyunoileal est provisto de gran
vascularizacin, se explicara la localizacin preferencial de las
metstasis sobre ste
4
.
El melanoma primario puede experimentar una regresin es-
pontnea
4
(4% de los primarios desaparecen dejando metstasis)
3
,
que es lo que creemos que pas con nuestro paciente.
La sintomatologa es poco especfica
2,5
, con sntomas generales
como astenia, anorexia, prdida de peso, anemia, dolor abdomi-
nal; o bien sntomas tpicamente digestivos, tales como hemo-
rragia digestiva
4
, dolor clico, alteracin del trnsito, nuseas y
vmitos, malabsorcion y, ms raramente, una masa abdominal
palpable o un cuadro de abdomen agudo perforativo
4,6-10
. El pa-
ciente motivo del presente trabajo puede encuadrarse tanto den-
tro del sndrome anmico como cuadro clnico de dolor abdo-
minal y hemorragia digestiva.
El diagnstico clnico de este tumor es sumamente difcil
7
, ya
que menos del 5% presenta sntomas; por lo que suele ser un ha-
llazgo en el curso de una laparotoma exploradora por alguno de
los sndromes previamente expuestos
4
, tal como aconteci en el
caso presentado. De todos modos, debe realizarse un estudio ra-
diolgico y endoscpico, como radiografa (a pesar que no dar
apenas informacin), ecografa abdominal (til para valorar le-
siones hepticas), TC abdominal (tcnica radiolgica ms til),
estudio con contraste baritado (que puede detectar lesiones a
cualquier nivel del tracto) y endoscopia digestiva (que, adems
de visualizar lesiones, puede tomar biopsias, siempre y cuando se
encuentren en estmago y colon)
6
.
El tratamiento de eleccin es el quirrgico
2,4,5
y requiere una
escisin amplia del segmento comprometido, asociada a una
exresis linftica locorregional
7,8
. La ciruga resulta ser la mejor
paliacin de las metstasis aisladas, ya que alivia la sintomatologa
y alarga la supervivencia
4,7,9
. En nuestro caso, la ciruga no fue
Figura 2. Inmunofenotipo del a neoplasia HMB-45.
Figura 3. Proliferacin de clulas epitelioides atpicas de patrn difuso.
Figura 4. Las clulas poseen ncleos irregulares con nucleolos
prominentes eosinfilos e ndice mittico elevado. Focalmente
se observa pigmento parduzco en sus citoplasmas.
Comn Novella L et al. Dolor abdominal y anemia ferropnica
de origen poco frecuente
electiva sino diagnstica y paliativa para disminuir el dolor abdo-
minal y la anemia del paciente.
Varios agentes citotxicos son capaces de inducir regresin tu-
moral
3,6
, aunque el melanoma es relativamente quimiorrefracta-
rio
7
. No obstante, el impacto en la supervivencia no ha variado,
y sta es excepcional cuando se emplea exclusivamente la qui-
mioterapia.
Como conclusin, se puede decir que es una afeccin suma-
mente rara
8
pero grave ya que, al presentarse clnicamente como
un cuadro inespecfico
5
(dolor abdominal, prdidas hemticas,
etc.)
2,10
su diagnstico es tardo; adems, no hay que olvidar que
se trata de una metstasis que normalmente es multicntrica, con
una supervivencia media de 10 meses
4
. La ciruga acompaada
de quimioterapia es el tratamiento de eleccin
6
, aunque la res-
puesta a las combinaciones de diversos agentes est entre el 30 y
el 40%
2,7,9.
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Correspondencia: L. Comn Novella.
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INDICACIONES: Tratamiento (en adultos y nios) de las siguientes infecciones uni- o polimicrobianas causadas por
bacterias sensibles a Meropenem: Neumonas graves. Infecciones del tracto urinario. Infecciones intra-abdo-
minales. Infecciones ginecolgicas. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Meningitis. Septicemia.
Tratamiento emprico de probables infecciones bacterianas en pacientes con neutropenia febril, en monoterapia
o en asociacin con agentes antivirales o antifngicos. MERONEM I.V. es eficaz, en el tratamiento de infecciones
polimicrobianas, slo o en combinacin con otros agentes antimicrobianos. MERONEM I.V. se ha empleado de
forma efectiva en pacientes con fibrosis qustica e infecciones crnicas del tracto respiratorio inferior, tanto en
monoterapia como en combinacin con otros agentes antibacterianos. POSOLOGIA: Adultos: La dosis diaria reco-
mendada es la siguiente: Tratamiento de infecciones del tracto urinario, infecciones ginecolgicas e infeccio-
nes de la piel y tejidos blandos: 500 mg I.V. cada 8 h. Tratamiento de neumonas graves, infecciones intra-abdo-
minales, probables infecciones en pacientes neutropnicos y septicemia: 1 g. I.V. cada 8 h. Meningitis y fibro-
sis qustica: 2 g. cada 8 h. Adultos con alteracin renal: En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 51
ml/min., la dosis debe ser reducida. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). Meropenem se elimina por hemo-
dilisis; por tanto, si fuera necesario un tratamiento continuado con MERONEM I.V., se recomienda que la unidad
de dosis se administre al finalizar el proceso de hemodilisis. No hay experiencia en la utilizacin de MERONEM
I.V. en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. Adultos con insuficiencia heptica: No es necesario ajuste de
dosis. Geriatra: No se requiere ajuste de dosis en ancianos con funcin renal normal o con valores de aclara-
miento de creatinina superiores a 50 ml/min. Pediatra: Para nios mayores de 3 meses y hasta 12 aos de edad,
se recomienda una dosis I.V. de 10-20 mg/kg cada 8 h. En nios con un peso superior a 50 kg, se deben utili-
zar dosis de adultos.En meningitis y fibrosis qustica, la dosis recomendada es 40 mg/kg cada 8 h.En pacientes
con neutropenia febril se recomienda una dosis de 20 mg/kg cada 8 h. Normas para su correcta administracin:
Para preparacin de la infusin o administracin en bolus, consultar la Ficha Tcnica del producto. CONTRAINDI-
CACIONES: Pacientes que hayan presentado hipersensibilidad a este frmaco. PRECAUCIONES: Los pacientes
con historial de hipersensibilidad a los carbapenems, penicilinas u otros antibiticos -lactmicos tambin pue-
den ser hipersensibles a MERONEM I.V. Como con todos los antibiticos -lactmicos, se han comunicado rara-
mente reacciones de hipersensibilidad. Como con otros antibiticos, puede producirse sobrecrecimiento de orga-
nismos no susceptibles. Con MERONEM I.V. raramente se ha comunicado colitis pseudomembranosa, como ocu-
rre con casi todos los antibiticos; por tanto, se deber considerar su diagnstico en pacientes que desarrollen
diarrea asociada al uso de este frmaco. Uso en pediatra: No se recomienda el uso de MERONEM I.V. en nios
menores de tres meses. Uso en pacientes con enfermedad heptica: Durante la terapia con MERONEM I.V., se
monitorizar la funcin heptica de los pacientes con trastornos hepticos pre-existentes. INTERACCIONES: No
se recomienda la administracin concomitante de MERONEM I.V. y probenecid. La unin a protenas de MERO-
NEM I.V. es baja y, por consiguiente, no seran de esperar interacciones con otros compuestos en base a este
mecanismo. EMBARAZO Y LACTANCIA: MERONEM I.V. no deber administrarse durante el embarazo ni durante
la lactancia a menos que el posible beneficio justifique el riesgo potencial. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA
CONDUCIR VEHICULOS Y UTILIZAR MAQUINARIA: No se prev que MERONEM I.V. afecte estas habilidades. REAC-
CIONES ADVERSAS: MERONEM I.V. es generalmente bien tolerado. Las reacciones adversas raramente provocan
la interrupcin del tratamiento. Las reacciones adversas graves son infrecuentes. La mayora de las siguientes
reacciones adversas se comunicaron en menos del 1% de los pacientes tratados: Locales en el lugar de la
inyeccin incluyendo inflamacin y tromboflebitis. El dolor se observa raramente. Alrgicas sistmicas:
Raramente se presentan. Estas reacciones pueden incluir angioedema y manifestaciones de anafilaxis.
Cutneas: Rash, prurito, urticaria. Raramente se han observado reacciones cutneas graves, tales como eritema
multiforme, sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica. Gastro-intestinales: Nuseas, vmitos,
diarrea. Hematolgicas: Eosinofilia, leucopenia, neutropenia (incluyendo casos muy raros de agranulocitosis),
trombocitemia, trombocitopenia. Puede desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto. Hepticas: Se
han comunicado aumentos en transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina y dehidrogenasa lctica sricas, slas
o en combinacin. Sistema nervioso central: Cefalea, parestesia. De forma poco frecuente se han comunicado
convulsiones, aunque no se ha establecido una relacin causal. Otras: Candidiasis oral y vaginal. SOBREDOSI-
FICACION: El tratamiento deber ser sintomtico. En individuos normales, se producir una rpida eliminacin
renal y en sujetos con alteracin renal, la hemodilisis eliminar MERONEM I.V. y su metabolito. PROPIEDADES:
Meropenem es un antibitico carbapenem para uso parenteral, el cual es estable a la dehidropeptidasa-1 huma-
na (DHP-1). Meropenem ejerce su accin bactericida interfiriendo con la sntesis vital de la pared celular bacte-
riana. La facilidad con la que ste penetra las clulas bacterianas, su alto nivel de estabilidad a todas las serina
-lactamasas y su marcada afinidad por las protenas de unin a penicilina (PBPs) explican la potente actividad
bactericida de Meropenem frente a un amplio espectro de bacterias aerobias y anaerobias. Las concentraciones
bactericidas estn comnmente dentro de un orden de dilucin de la mitad de las CIMs. Se ha demostrado tanto
in vitro como in vivo que Meropenem posee un efecto post-antibitico frente a organismos gram-positivos y
gram-negativos. El espectro antibacteriano in vitro de Meropenem incluye a la mayora de las cepas bacteria-
nas clnicamente significativas gram-positivas, gram-negativas, aerobias y anaerobias. (Consultar la Ficha Tcnica
del producto). En voluntarios sanos, una infusin I.V. durante 30 min. de una dosis nica de MERONEM I.V. da
lugar a niveles plasmticos mximos de aproximadamente 11 g/ml para la dosis de 250 mg, 23 g/ml para la
de 500 mg, 49 g/ml para la de 1 g y 115 g/ml tras la de 2 g. Despus de una dosis I.V. de 500 mg, los nive-
les plasmticos de Meropenem declinan a valores de 1 g/ml o inferiores, 6 h. tras la administracin. En volun-
tarios normales, una inyeccin I.V. en bolus durante 5 min. de MERONEM I.V. origina niveles plasmticos mxi-
mos de aproximadamente 52 g/ml para la dosis de 500 mg y 112 g/ml para la de 1 g. Las infusiones I.V. duran-
te 2, 3 y 5 min. se compararon en un ensayo cruzado de tres vas originando niveles plasmticos mximos de
110, 91 y 94 g/ml, respectivamente. Cuando se administran dosis mltiples a intervalos de 8 h., a individuos
con funcin renal normal, no se produce acumulacin de Meropenem. En individuos con funcin renal normal, la
vida media de eliminacin de Meropenem es de aproximadamente 1 h. La unin a protenas plasmticas de
Meropenem es aproximadamente del 2%. Aproximadamente el 70% de la dosis I.V. administrada se recupera
como Meropenem inalterado en orina, en 12 h., tras lo cual se detecta escasa excrecin renal adicional. Existe
un metabolito, el cual es microbiolgicamente inactivo. Meropenem penetra de forma adecuada en la mayora de
los fluidos y tejidos corporales; incluyendo el lquido cefalorraqudeo de pacientes con meningitis bacteriana,
alcanzando concentraciones por encima de las requeridas para inhibir la mayora de las bacterias. Los estudios
en nios han demostrado que la farmacocintica de Meropenem es esencialmente similar a la de los adultos. Los
estudios de farmacocintica en pacientes con insuficiencia renal han mostrado que el aclaramiento plasmtico
de Meropenem est relacionado con el aclaramiento de creatinina. Los estudios de farmacocintica en ancianos,
han mostrado una reduccin en el aclaramiento plasmtico de Meropenem en relacin con la reduccin del acla-
ramiento de creatinina, asociada con la edad. Los estudios farmacocinticos en pacientes con enfermedad hep-
tica no han mostrado efectos de esta alteracin sobre la farmacocintica de Meropenem. La DL50 I.V. de
Meropenem en roedores es superior a 2000 mg/kg. No existi evidencia de potencial mutagnico, ni tampoco
toxicidad reproductiva, ni teratognica en los estudios con la dosis ms elevada posible.LISTA DE EXCIPIENTES:
Carbonato sdico (anhidro). INCOMPATIBILIDADES: MERONEM I.V. ES COMPATIBLE con los siguientes fluidos de
infusin: Infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,9% Infusin intravenosa de glucosa al 5% o al 10%
Infusin intravenosa de glucosa al 5% con bicarbonato sdico al 0,02% Cloruro sdico al 0,9% e infusin intra-
venosa de glucosa al 5% Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,225% Glucosa al 5%
con infusin intravenosa de cloruro potsico al 0,15% Infusin intravenosa de manitol al 2,5% y al 10%
Normosol-M en infusin intravenosa de glucosa al 5%. MERONEM I.V. no deber ser mezclado ni incorporado a
soluciones que contengan otros frmacos. CADUCIDAD: 4 aos. CONSERVACION: Temperatura ambiente (por
debajo de 25C). Las soluciones recin preparadas de MERONEM I.V. se debern utilizar tan pronto como sea
posible; sin embargo, las soluciones reconstituidas (tanto las suministradas en inyeccin, como los viales de infu-
sin reconstituidos tal como se indic anteriormente) mantienen una potencia satisfactoria a temperatura ambien-
te (hasta 25C) o bajo refrigeracin (4C). (Consultar la Ficha Tcnica del producto para informacin adicional).
Las soluciones de MERONEM I.V. no deben congelarse. PRESENTACIONES: MERONEM I.V., 500: 1 Vial de
20 ml, conteniendo 500 mg de Meropenem. PVL. 13,65 Euros. PVPiva. 21,31 Euros. MERONEM I.V., 1000:
1 Vial de 30 ml, conteniendo 1000 mg de Meropenem. PVL.. 23,69 Euros. PVPiva ... 36,98 Euros. ESPECIALI-
DAD DE USO HOSPITALARIO: Existe una amplia documentacin cientfica a disposicin de la Clase Sanitaria. Para
informacin adicional dirigirse al Dpto Mdico. C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble - 28033 Madrid. Tlfno de
Atencin al Cliente : 900 162001. Julio 1999. 4/IG/1027479

20 Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):20-2


Pie diabtico infectado, neuroptico e
isqumico. Conducta teraputica
1. Las lceras de un pie diabtico son:
A. Siempre de origen neuroisqumico.
B. La neuropata est presente en todos los casos.
C. Ms del 40% se asocian a isquemia perifrica.
D. Aproximadamente el 20% se infectan.
E. Todas las anteriores.
Respuesta correcta: C.
Concretamente en el 49%.
Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, et al. High
prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with dia-
betic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabeto-
loga. 2007;50:18-25. Epub 2006 Nov 9.
2. En qu porcentaje se infectan las lceras de un pie diabtico:
A. 10%.
B. 20%.
C. 30%.
D. 60%.
E. 80%.
Respuesta correcta: D.
Concretamente en el 58%.
Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, et al. High
prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with dia-
betic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabeto-
loga. 2007;50:18-25. Epub 2006 Nov 9.
3. Actitud a tomar ante una lcera infectada, en un diabtico, que no
evoluciona satisfactoriamente:
A. Incrementar las curas locales.
B. Modificar la terapia antibitica.
C. Aadir otro antibitico.
D. Incrementar la dosis de insulina.
E. Realizar ms exploraciones.
Respuesta correcta: E.
Una exploracin vascular, comenzando por palpar los pulsos y realizar un ndi-
ce T/B.
Lozano F. Estado actual de las infecciones del pie diabtico. Cir Esp. 2002;72:
33-9.
4. De forma emprica, en qu tipo de lceras diabticas estn indica-
das las cefalosporinas de primera generacin?
A. Infecciones leves.
B. Infecciones graves.
C. Situaciones extremas.
D. En todos los casos de infeccin.
E. Slo de forma profilctica.
Respuesta correcta: A.
Slo en infecciones no complicadas.
Lipsky BA. A report form the international consensus on diagnosing and treating
the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20 Suppl 1:S68-77.
Neoplasia papilar qustica pancretica
1. Seale la respuesta correcta con relacin a la neoplasia papilar qus-
tica de pncreas:
A. Es la neoplasia pancretica que afecta con ms frecuencia a mujeres.
B. La edad media de presentacin de este tumor es de 52,3 aos.
C. El tratamiento quirrgico es el nico con eficacia demostrada.
D. Hay una relacin perfectamente demostrada entre los valores de proges-
terona en sangre y el desarrollo del carcinoma papilar pancretico.
Respuesta correcta: C.
La neoplasia papilar qustica es muy poco frecuente, representa el 0,13-2,7% de
todos los tumores pancreticos, se diagnostica en las 3 primeras dcadas de la
vida, y afecta a mujeres con una edad media de 27 aos. La presencia de recep-
tores para la progesterona puede indicar una cierta influencia del ciclo reproduc-
tor en el crecimiento del tumor previamente establecido. El nico tratamiento que
ha demostrado ser eficaz en la actualidad es la reseccin completa del tumor.
Lam KY, Lo CY, Fan ST. Pancreatic solid-cystic papillary tumor. World J Surg.
1999;23:1045-50.
2. Cul de los siguientes marcadores tumorales se encuentra elevado
en la neoplasia papilar qustica pancretica?
A. CA 19-9.
B. CEA.
C. Alfa-fetoprotena.
D. CEA y CA 19-9.
E. Ninguna de las anteriores.
Respuesta correcta: E.
No hay alteraciones analticas especficas en este tipo de tumores.
Yoon DV, Hines OJ, Bilchik AJ, Lewin K, Cortina G, Reber HA, et al. Mana-
gement decisions for inusual periampullary tumors. Am Surg. 2004;67:1195-9.
Test de autoevaluacin del nmero
anterior
CIRUGA. CASOS CLNICOS completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de auto-
evaluacin acerca de cada uno de los casos clnicos presentados en la revista, disponible nicamente
en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es),
apartado Publicaciones.
A continuacin se publican las preguntas correspondientes al nmero anterior de CIRUGA. CASOS
CLNICOS, junto a las respuestas correctas y acompaadas de su razonamiento.
La evaluacin es global, para los 3 nmeros anuales. Hay que contestar correctamente como mnimo
un 80% del total de las preguntas publicadas en los 3 fascculos.
Con el deseo de que aquellos que superen las preguntas de evaluacin obtengan crditos no presen-
ciales de formacin mdica continuada, se ha cursado una solicitud de acreditacin de la actividad.
Oportunamente se informar del nmero y tipo de crditos concedidos para CIRUGA. CASOS
CLNICOS.
Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):20-2 21
www.aecirujanos.es
3. El examen anatomopatolgico de una pieza quirrgica muestra es-
tructuras papilares con ncleos ovalados, hipercromticos, con cito-
plasma eosinoflico; clulas columnares productoras de moco y atipia ci-
totolgica. Cul cree que ser el diagnstico?
A. Neoplasia papilar qustica de pncreas.
B. Pancreatoblastoma.
C. Neoplasia qustica mucinosa.
D. Cistoadenocarcinoma mucinoso.
E. Adenocarcinoma.
Respuesta correcta: D.
La ausencia de clulas productoras de moco, abundante moco extracelular y ati-
pia citolgica permiten diferenciar al carcinoma papilar del cistoadenocarcinoma.
Laurice R, Schwartz MR, Ramzy I. Fine-needle aspiration of pancreatic cystix
epithelial neoplasm. Acta Cytol. 1992;36:881-6.
4. De las siguientes afirmaciones seale la verdadera:
A. El adenoma microqustico ocurre en mujeres jvenes y tiene un aspecto
primariamente qustico.
B. En la neoplasia qustica mucinosa son caractersticos los septos y la multi-
locularidad.
C. El tumor no funcionante de islotes pancreticos predomina en mujeres y
es muy similar a la neoplasia papilar qustica.
D. El cncer pleomrfico de pncreas es tpico de pacientes ancianos, y se
caracteriza por la presencia de quistes y reas calcificadas.
E. El pancreatoblastoma se desarrolla durante la infancia, no tiene predilec-
cin por ningn sexo, suele ser poco agresivo, y el desarrollo de metsta-
sis es poco frecuente.
Respuesta correcta: B.
El adenoma microqustico se produce en mujeres de edad avanzada, el tumor
no funcionante de islotes pancreticos afecta a varones, el cncer pleomrfi-
co no tiene quistes ni calcificaciones y el pancreatoblastoma cursa con una
evolucin muy agresiva y desarrolla metstasis en un corto perodo.
Buetow PC, Buck JL, Pantongrag-Brown L, Beck KG, Ros PR, Adair CF. So-
lid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas: imaging-pathologic correla-
tion on 56 cases. Radiology. 1996;199:707-11.
Estreimiento y oclusin intestinal baja
1. Uno de estos signos no fue descrito por Rigler en el diagnstico del
leo biliar:
A. Distensin intestinal.
B. Neumobilia.
C. Visin de clculo biliar en la radiologa en posicin aberrante.
D. Ictericia.
Respuesta correcta: D.
No describi la presencia de ictericia y s los otros 3. La aparicin de la trada
de Rigler es infrecuente pero patognomnica.
Rigler LG, Borman CM, Noble JF. Gallstone obstruction. Patognesis and Ro-
entgen manifestations. JAMA. 1941;117:1753.
Rodrguez JI, Roig J, Girons J, Codina A, Hombrados M, Figa M, et al. Sn-
drome de Bouveret: descripcin de 5 casos. Cir Esp. 2004;76(4):256-60.
2. La maniobra que consiste en sobrepasar manualmente el clculo bi-
liar a travs de la vlvula ileocecal (actualmente desaconsejada) se de-
nomina maniobra de:
A. Kopel.
B. Mirizzi.
C. Karewsky.
D. Von Wahl.
Respuesta correcta: A.
Maniobra de Kopel. Mirizzi dio su nombre a la fstula colecistocoledociana por
un clculo enclavado en el Hartmann; Karewsky dio el suyo al sndrome de an-
tecedente de patologa biliar y posterior oclusin intestinal, y von Wahl descri-
bi una clasificacin para la oclusin intestinal.
Gonzlez Ors JM, Ortega LE, Snchez R, Martn A, Montero J, Gonzlez
Alonso A, et al. Consideraciones sobre el leo biliar. A propsito de 17 casos. Cir
Esp. 1988;43:674-80.
3. La litiasis biliar en la poblacin general se complica, en forma de leo
biliar, en un porcentaje:
A. < 1% de los casos.
B. Del 5-10% de los casos.
C. Del 10-15% de los casos.
D. Del 25% de los casos.
Respuesta correcta: A.
El leo biliar es una complicacin poco frecuente de la litiasis biliar (apenas el
0,3% en las series consultadas) que representa el 1-6% del total de obstruccio-
nes intestinales mecnicas, y que aumenta hasta el 23% en series con pacien-
tes ancianos. Es ms frecuente en mujeres mayores con antecedentes biliares.
Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am
Surg. 1994;60:441-6.
4. En qu ao se llev a cabo la primera colecistectoma por patologa
biliar?
A. 1830.
B. 1882.
C. 1923.
D. 1957.
Respuesta correcta: B.
En julio de 1882 se llev a cabo la primera colecistectoma realizada con xi-
to. La practic el profesor de ciruga de la Universidad de Berln Dr. Carl Lan-
genbuch, que 1 ao despus proclam: La vescula biliar se debe extirpar,
no slo porque contiene los clculos, sino porque en ella stos se forman.
Reyes Cardero J, Len Goire W, Soto Gmez E, Novo Garca RL. Morbilidad
y mortalidad por afecciones benignas del sistema biliar. Nuestra experiencia. Rev
Cubana Cir. 1997;36:28-9.
5. Cual es el nivel de obstruccin ms frecuente en el leo biliar?
A. Estmago.
B. Duodeno.
C. leon.
D. Colon.
Respuesta correcta: C.
leon. El nivel de enclavamiento del clculo biliar y, por tanto, de la obstruccin
es variable, y es en el leon terminal, con alrededor del 50-70%, la localiza-
cin ms frecuente, el resto de localizaciones son bastante infrecuentes.
Patologa Biliar Urgente. En: Manual de Urgencias Quirrgicas. Hospital Uni-
versitario Miguel Servet. Zaragoza: Ed. Los Fueros; 2006.
6. A qu nivel se produce ms frecuentemente la fstula biliodigestiva?
A. Colecistoduodenal.
B. Colecistogstrica.
C. Colecistoclica.
D. Coldocoduodenal.
Respuesta correcta: A.
Colecistoduodenal. La localizacin ms frecuente es la colecistoduodenal en
un 60-70% de los casos, seguida de colecistoclicas, colecistogstricas y co-
ledocoduodenal.
Porter JN, Mullen DC, Silver D. Spontaneous biliary-enteric fistulae. Surgery.
1970;68:597.
Tumor GIST en mediastino medio
1. Cul de los siguientes tumores tipo GIST tiene mejor pronstico?
A. GIST en estmago de 2 cm con < 5 mitosis/50 campos de gran aumento.
B. GIST en recto de 2 cm con > 5 mitosis/50 campos de gran aumento.
C. GIST en estmago de 10 cm con < 5 mitosis/50 campos de gran aumento.
D. GIST en esfago de 2 cm con < 5 mitosis/50 campos de gran aumento.
E. GIST en mesenterio de 3 cm con > 5 mitosis/50 campos de gran aumento.
Respuesta correcta: A.
Parece que los GIST que se localizan en estmago < 5 cm de dimetro tienen
un comportamiento benigno, mientras que en el esfago, aunque sean < 5 cm,
tienen un comportamiento ms agresivo. El resto de opciones son tumores
con dimetro mayor o con un nmero de mitosis ms elevado.
22 Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):20-2
2. Cul de las siguientes localizaciones es ms frecuente en los GIST?
A. Esfago.
B. Intestino grueso.
C. Intestino delgado.
D. Estmago.
E. Mesenterio.
Respuesta correcta: D.
La localizacin de los GIST se distribuye de la siguiente manera: un 50-60%
de las lesiones se localizan en estmago; un 20-30% en intestino delgado; un
10% en intestino grueso; un 5% en esfago, y un 5% en otras localizaciones
de la cavidad abdominal (mesenterio, retroperitoneo, epipln).
3. Cul es el tratamiento de eleccin en el caso de los GIST que tras
ciruga se observa una progresin?
A. Observacin.
B. Glivec

.
C. Reintervencin.
D. Radioterapia.
E. Ninguna de las anteriores.
Respuesta correcta: B.
4. El tratamiento de eleccin de los tumores GIST es la ciruga, pero en
los casos de progresin de la enfermedad o enfermedad metastsica se
administra un nuevo frmaco, el Glivec

. En estos pacientes cul es la


mejor prueba de imagen en el seguimiento?
A. Trnsito.
B. Tomografa computarizada (TC) abdominal.
C. Tomografa por emisin de positrones (PET).
D. Radiografa de abdomen.
E. PET-scan.
Respuesta correcta: E.
La PET-scan es altamente sensible para monitorizar la respuesta al trata-
miento, mientras que la TC es incapaz de detectar respuesta antes de 3-6
meses del inicio del tratamiento.
5. Se ha observado una mayor incidencia de tumores tipo GIST en pa-
cientes portadores de ciertas enfermedades familiares. En cul de las
siguientes es ms frecuente?
A. MEN I.
B. Neurofibromatosis tipo II.
C. MEN II.
D. Neumofribomatosis tipo I.
E. Corea de Huntington.
Respuesta correcta: D.
Los pacientes con neurofibromatosis tipo I tienen un riesgo aumentado de
desarrollar tumores tipo GIST. Basado en un estudio sueco de 70 pacientes con
esta enfermedad, se observ una incidencia de GIST aproximada de un 7%. Ade-
ms, estos pacientes desarrollan ms frecuentemente el tumor en el intestino
delgado cuando en el resto de la poblacin es ms frecuente en el estmago.
Tumores estromales gastrointestinales
(GIST). Presentacin como urgencia qui-
rrgica de un caso clnico
1. Cul de las siguientes localizaciones es la ms frecuente en los
GIST?
A. Esfago.
B. Estmago.
C. Duodeno.
D. Yeyuno.
E. Colon, recto y apndice.
Respuesta correcta: B.
La localizacin ms frecuente es la pared gstrica (ms del 50% de los casos,
lo que supone no ms del 1-3% de los tumores gstricos), seguida del intestino
delgado (30% de los casos), y el resto de localizaciones son muy poco frecuen-
tes, como colon, recto o apndice (5% en total) y esfago (2-3%). Algunos GIST
son primarios del omento, mesenterio o retroperitoneo, pero con frecuencia se
trata de localizaciones metastsicas de GIST gstricos o intestinales.
Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumours (GISTS). Definition,
occurrence, pathology, differential diagnosis and molecular genetics. Pol J Pa-
thol. 2003;54:3-24.
2. A qu estadificacin de la clasificacin modificada de Fletcher co-
rrespondera un tumor de 7 cm y con un ndice mittico < 5 mitosis/50
campos de gran aumento (CGA)?
A. Muy bajo riesgo.
B. Bajo riesgo.
C. Riesgo intermedio.
D. Riesgo alto.
E. Maligno.
Respuesta correcta: C.
Grado de riesgo Tamao Nmero de mitosis
Riesgo muy bajo < 2 cm < 5 por 50 CGA
Riesgo bajo 2-5 cm < 5 por 50 CGA
Riesgo intermedio < 5 cm 6-10 por 50 CGA
5-10 < 5 por 50 CGA
Riesgo elevado > 5 cm > 5 por 50 CGA
> 10 cm Cualquier ndice mittico
Cualquier tamao > 10 por 50 CGA
Fletcher CD. Clinicopathologic correlations in gastrointestinal stromal tumours.
Hum Pathol. 2002;33:455.
3. Cules son las indicaciones aprobadas actualmente para la aplica-
cin de mesilato de imatinib (Glivec

)?
A. Metastsicas.
B. Alto riesgo de malignidad.
C. Irresecabilidad.
D. Riesgo intermedio de malignidad.
E. A y C son correctas.
Respuesta correcta: E.
En abril de 2002 se autoriz la utilizacin del imatinib mesilato (STI571). Este
frmaco inhibe la tirosincinasa del receptor c-kit, enzima implicada en la patog-
nesis de los tumores estromales gastrointestinales. Diferentes estudios mues-
tran que el tratamiento con imatinib ofrece respuesta en estadios avanzados de
la enfermedad con tumores irresecables o metastsicos, y en muchos casos
permite la ciruga de rescate posterior, nico tratamiento curativo.
Des Guetz G, De Mestier P, Pierga JY. At last, an effective therapy for non-dif-
ferentiated GI sarcomas (gastro intestinal stromal tumor). J Chir (Paris). 2002;
139:268-73.
4. Cul de los siguientes criterios se considera criterio de malignidad
de los GIST?
A. Metstasis.
B. ndice mittico.
C. Recidiva local.
D. Tamao.
E. A y C son correctas.
Respuesta correcta: E.
Respecto al pronstico de los GIST, se ha estimado que un tamao > 5 cm, el
grado histolgico y el ndice mittico seran parmetros importantes, pero slo
la recidiva local y/o las metstasis a distancia son criterios de malignidad.
Demetri GD. Targeting c-kit mutations in solid tumours: scientific rationale and
novel therapeutic options. Sem Oncol. 2001; Suppl 17:19-26.
Ciruga. Casos Clnicos. 2007;2(3):23 23
www.aecirujanos.es
Normas de publicacin
L
os casos seleccionados para su publicacin de-
bern tener un inters relevante desde el punto
de vista formativo y/o docente por problemas
diagnsticos y/o teraputicos que se plantean en la
prctica clnica habitual, sin que para ello sea necesario
que se trate de casos raros o poco frecuentes.
Los casos se selecccionarn por su inters formativo/do-
cente, sin que en ello influya la escasa frecuencia del caso,
puesto que la intencin primordial es el planteamiento y
solucin de casos prcticos.
Los trabajos debern ser originales y no podrn haber sido
publicados en ningn otro medio. Se enviarn a CIRUGA.
CASOS CLNICOS por correo electrnico a la direccin:
casosclinicos@aecirujanos.es
En la primera hoja se incluir el ttulo del trabajo, el
nombre de los autores, cuyo nmero no debe ser supe-
rior a 4, el servicio y el hospital de procedencia con di-
reccin, cdigo postal, telfono y la direccin de correo
electrnico para la comunicacin con el primer autor o
responsable del trabajo.
Cada caso constar de los siguientes apartados:
1. Introduccin. Deber ser lo ms breve posible, pro-
porcionando la informacin necesaria sobre el inters
del caso que se presenta. Su extensin no debe sobrepa-
sar 15 lneas.
2. Descripcin del caso. Ser lo ms detallada posible, in-
cluyendo las dudas y/o problemas planteados para su
diagnstico y tratamiento, ya sea por las dificultades inhe-
rentes al caso o por las complicaciones que hayan surgido.
3. Comentarios y Discusin. Debern comentarse aque-
llos datos relevantes del caso que se presenta, indicando
las razones por las que se ha utilizado determinado pro-
cedimiento diagnstico y teraputico, tanto en el plan-
teamiento inicial como al abordar las complicaciones.
Se concluir con un breve apartado, a modo de refle-
xin y resumen, de las caractersticas ms importantes
con las principales consecuencias formativo-docentes, y
se incluir un resumen de la situacin actual del proble-
ma planteado y sus diferentes opciones.
4. Bibliografa. Se incluirn un mximo de 8 citas, de
acuerdo con las normas publicadas en Ciruga Espaola:
Requisitos de uniformidad para manuscritos presenta-
dos para publicacin en revistas biomdicas, elabora-
dos por el Comit Internacional de Editores de Revis-
tas Mdicas. Los nombres de l as revistas deben
abreviarse de acuerdo con el estilo usado en el Index
Medicus/Medline: List of Journals Indexed.
5. La extensin del trabajo debe tener un mximo de 8-
10 pginas DIN A4, con letra arial de 12 puntos a 1,5
espacios de interlineado.
6. Se recomienda que los casos sean muy grficos, por lo
que podrn incluirse las figuras y/o tablas que los auto-
res consideren tiles. Se incluirn un mnimo de 2 figu-
ras y un mximo de 4. En cuanto a las tablas, deber ha-
ber un mximo de 2. Las figuras (fotos) se enviarn en
soporte digital, intentando que sean de la mxima cali-
dad posible (300 puntos por pulgada como mnimo) en
cualquier formato.
7. El Comit Editorial se reserva el derecho a que el ca-
so pueda ser comentado por un experto.
8. En hoja aparte se incluirn 4-5 preguntas tipo test de
respuesta mltiple (5 respuestas posibles), entre las que
slo una ser verdadera. Cada respuesta deber acompa-
arse de una explicacin que no debe superar 4 lneas de
texto, y siempre que sea posible con la cita bibliogrfica
que avale la respuesta. El Comit Editorial podr incluir
alguna pregunta.
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