Versin texto sin editar

Este libro est dedicado a mis padres Basilia y Elbio,

de quienes conoc las primeras matrices de
la dignidad y lo nuevo.
Robert Prez Fernndez
la !uerza de "ris, mi madre. la memoria que se me escurre y renace de #uan
$arlos, mi padre. % a mis vie&os queridos' #ulia rtaz(a, mi abuela, y )icente
*edaglia, el tano. Ellos van conmigo.
Fernando Berriel +a,o
-os autores queremos agradecer y reconocer lo brindado por los pacientes y !amiliares
que con!iaron y con!an en el traba&o que podemos .acer &untos.
Pero el hombre abre los ojos y mira.
Qu tiempo ha pasado? Qu cataclismo ha sobrevivido en el mundo?
Qu trastorno de la naturaleza trasuda el horrible acontecimiento?
Horacio Quiroga
No s quin soy.
i nombre
ya no me dice nada.
No s qu estoy haciendo.
Nada tiene que ver ya m!s
con nada.
"ampoco yo
tengo que ver con nada.
#igo yo
por decirlo de alg$n modo.
%dea &ilari'o
3
NDICE
Prlogo .
Introduccin .
Capitulo 1: Las demencias. Diferentes paradigmas y teoras ..
El envejecimiento poblacional y los nuevos desafos
en salud - enfermedad mental ..
Las demencias desde el enfoque biolgico.
Un paradigma egemnico .
Los nuevos paradigmas cientficos emergentes y la crtica
a los tradicionales dogmatismos ..
Las demencias desde el enfoque psicolgico! el modelo
multidimensional y mapa de ruta de la intervencin..
La elaboracin de un plan de abordaje psicoterap"utico integral
Captulo : La in!estigacin en psicoterapia con familias y pacientes con
"l#$eimer
La clnica y la investigacin. #lgunos recorridos ..
$reguntas gua de la investigacin ...
%etodologa ..
&esultados ..
'onclusiones ..
Captulo %: Dispositi!o psicoterap&utico en el campo de las Demencias 'ipo
"l#$eimer. La e(periencia clnica.
La perspectiva egemnica de las (emencias
)ipo #l*eimer! un callejn sin salida para la intervencin.
%odelo de intervencin psicolgica con
(emencias )ipo #l*eimer
La pr+ctica clnica y sus alla*gos! una nueva mirada a
las ()# .
Captulo ): La construccin narrati!a en el encuentro clnico con pacientes con
diagnstico de Demencia 'ipo "l#$eimer. Por ar(a Noel )*pez y +driana ,ovira
,
'ategoras diagnsticas ..
-tras estrategias de intervencin .
#cerca de la construccin narrativa .
(imensiones de la 'onstruccin .arrativa .
(oble registro sost"n de la fragmentacin .
#cerca de la modalidad discursiva .
*eferencias +i+liogr,ficas ..
/
P*-L./.
La palabra demencia es un derivado del latn de-mentis0 que puede ser traducido
como perder la mente. # lo largo de la istoria de la umanidad y de la medicina en
particular0 la palabra demencia0 adem+s de aber sido usada para definir la p"rdida de
memoria0 tambi"n defini 1 y en mucas situaciones lo sigue aciendo- la p"rdida de la
ra*n0 o sea que tambi"n fue y sigue siendo usada para definir estados de locura. Es
interesante notar tambi"n que en italiano0 el verbo dimenticare quiere decir justamente
olvidar.
En la mitologa griega e2iste un mito seg3n el cual en el infierno e2isten dos
fuentes! %nemsine0 fuente de la memoria y Lete0 fuente del olvido. Es justamente de
esta fuente del olvido que los muertos van a beber para olvidar su vida en la tierra0 su
istoria de vida. $or otra parte0 las almas que vuelven al mundo de los vivos0 beben de
Lete para olvidar el mundo de los muertos. 4emos que en las dos acepciones0 tanto
para los que llegan0 como para los que parten0 Lete0 tiene la capacidad de provocar el
olvido del pasado con el objetivo de evitar el sufrimiento e2cesivo que los recuerdos
podran ocasionar. Lete0 es ija de Eris -la discordia - y ermana de la muerte y del
sue5o.
En otra versin tambi"n de la mitologa griega es %nemsine que provoca tanto
el olvido cuanto el recuerdo. En "sta0 la memoria seria un don divino ofrecido a los
poetas que a trav"s de las reminiscencias del pasado pueden olvidar el presente0
transportarse a otro tiempo0 al tiempo de los dioses y as alejarse del tiempo umano
marcado por el cansancio0 la angustia y el sufrimiento.
#van*ando algunos siglos0 6oln0 /77 a5os antes de 'risto0 y $latn0 8/7 a5os
m+s tarde0 ya afirmaban que la demencia senil era motivo suficiente para invalidar un
testamento. $ero fue 9aleno en el siglo :: d.c.0 quien la incluy por primera ve* en las
enfermedades mentales y0 ace 377 a5os0 la literatura cientfica todava defina como
;demente< a todo sujeto que mostrase alg3n nivel de p"rdida de ra*n0 locura0
produccin delirante y conductas e2tra5as.
=a m+s pr2imos de los conceptos actuales0 >raepelin0 en 8?87 incluye las
demencias seniles entre las ;locuras de la edad involutiva< junto con la melancola y
algunos tipos de delirio. Esta clasificacin0 propia de la psiquiatra cl+sica0 entiende que
@
las alteraciones de conducta y las transformaciones psquicas son meras manifestaciones
de desrdenes biolgicos y pone "nfasis en la descripcin sintom+tica rest+ndole
importancia a los criterios etiolgicos que aban predominado durante la primera
mitad del siglo A:A. 6iguiendo esta lnea de raciocinio0 todas las demencias seniles
seran resultado de un desgaste ;natural< del cerebro o de problemas vasculares. 'omo
tales0 seran ;cosas de la edad< y por lo tanto inevitables.
$ero como0 afortunadamente0 en el campo cientfico siempre ay una rica
polifona Baunque mucas de esas voces nunca sean escucadasC en la misma "poca0
mas precisamente0 en 8?880 Emmanuel &egis0 un m"dico franc"s0 gran lector de Dreud y
el primer psiquiatra que asume p3blicamente el psicoan+lisis0 dice que las enfermedades
psquicas de involucin o decadencia se caracterizan por la disoluci*n del ser ps(quico.
y que no se tratara de una degeneraci*n congnita. y s de una debilidad adquirida de
las facultades mentales.
# pesar de estos esfuer*os para ampliar el campo de comprensin sobre las
demencias0 Erion0 en la Enciclopedia %edica-Fuir3rgica de 8?GH0 define las demencias
como un deterioro global0 progresivo e irreversible de las funciones intelectuales y
agrega que0 por de/inici*n0 se trata de un fenmeno crnico e incurable. # pesar de que
en la versin de 8?HH se elimin la e2presin ;por definicin<0 el estigma de
irreversibilidad continua presente. (e esta manera el diagnstico de demencia se
transforma en una condena.
%e parece que0 por principio0 no deberamos pensar que ay enfermedades
incurables. Lo que las ace incurables es el eco de que asta ese momento no se aya
descubierto la cura. $or otro lado0 los cientficos que dedican su vida a la investigacin
de las demencias0 generalmente lo acen con una visin que acepta la etiologa
neurolgica como punto pacfico y como esta iptesis comanda la direccin de la
investigacin0 son considerados v+lidos solamente los resultados que corroboren las
iptesis iniciales. Esto lleva a que no se produ*ca una ampliacin del campo del
conocimiento0 lo que podra permitir la formulacin de otras ideas que complementen y
enrique*can el tratamiento y la comprensin del fenmeno demencial.
)ambi"n no deja de ser sorprendente que cuando no es posible determinar
causas neurolgicas0 frecuentemente apare*ca el diagnstico de pseudo demencias
como si la posibilidad de un sntoma de origen psicosocial lo transformase en algo
falso.
G
'uando los familiares reciben este tipo de diagnstico0 suelen sentirse
manipulados por el paciente y acaban culpabili*+ndolo de su propio sufrimiento. -mos
mucas veces la frase! ;el mdico dice que l no tiene nada. es un viejo ma'oso0. $ero
ese no tiene nada se refiere a no tener nada en el cuerpo biolgico. 6in embargo0 la
persona que se deprime y se demencia tiene muco0 tiene un e2ceso de sufrimiento0 de
angustia0 de p"rdidas0 de miedo.
Los mejores m"todos diagnsticos0 las mejores im+genes0 no nos dicen nada
sobre los pensamientos0 los afectos0 las emociones0 el tenor de los recuerdos0 los duelos
imposibles y el significado de los olvidos. 6lo pueden detectar modificaciones
morfolgicas y funcionales de ese substrato material de funciones psquicas tan
insustanciales.
(ominados por este pensamiento egemnico0 siempre que nos enfrentamos con
un cuadro demencial0 la primera cosa que pensamos es en la presencia de un deterioro
neuronal. .o pretendo negar esta constatacin0 simplemente circunscribirla a su
verdadera dimensin y preguntarme sobre otros enfoques posibles.
9eneralmente se atribuye apenas un 8/ I de las demencias a causas
psicolgicas0 pero0 toda ve* que su etiologa todava no fue totalmente establecida0
podemos pensar que este porcentaje puede ser mayor. $or otra parte0 es lcito
considerar que frecuentemente0 los an+lisis necroscpicos o los diagnsticos por imagen
no evidencian el grado de da5o neurolgico esperado para la gravedad del cuadro
presentado y viceversa. - sea que no siempre e2iste una correlacin absoluta entre las
lesiones org+nicas y las perturbaciones psquicas.
$odemos pensar en una iptesis psicog"nica en la cual el deseo de olvidar
puede ser tan fuerte que acabe provocando una p"rdida neuronal. $odemos ampliar
nuestro siempre poco saber sobre las demencias si tambi"n pasamos a entenderla como
una produccin subjetiva paradojal donde el sujeto istricamente constituido0 para
salvarse0 se pierde. $odemos darnos la libertad de pensar cmo los duelos no elaborados
nos empujan al olvido traum+tico y cmo el duelo anticipado por la propia vida pr2ima
al fin nos lleva al aislamiento0 al encapsulamiento0 al corte de los vnculos y nos ace
preferir olvidar que el mundo e2iste. En fin0 podemos pensar que la fuer*a del
funcionamiento psquico puede provocar una muerte istrica y social0 o sea0 una
muerta simblica0 antes de que la muerte biolgica sea posible.
%e parece parcial atribuir los procesos demenciales 3nicamente a factores
psicosociales Bsera cometer el mismo error de los que defienden la monocausalidad
H
neurolgicaC pero tampoco podemos negar la importancia fundamental que "stos tienen
en la eclosin de un cuadro demencial.
$ara apoyarme en esta posicin0 recurro al concepto freudiano de ;6eries
'omplementarias<. Esta e2presin es utili*ada por Dreud para comprender y e2plicar la
multiplicidad de factores que van a desencadenar una neurosis0 pero que me parece
adecuada para e2plicar mucos otros cuadros clnicos.
La idea de series complementarias nos permite superar la falsa oposicin entre
factores e2ternos e internos. Estos0 no slo no se oponen sino que se complementan en
una relacin dial"ctica. Estos factores varan de modo inverso0 o sea que0 mientras uno
de ellos adquiera mayor importancia0 la del otro ser+ menor. En los e2tremos de la serie
encontraramos un 3nico factor desencadenante del cuadro. (e esta forma0 la
disposicin constitucional0 las e2periencias de los primeros cinco a5os de vida y las
vivencias actuales constituiran los tres pilares b+sicos del camino para la formacin de
los sntomas.
# partir de este tipo de abordaje de la situacin0 no resulta difcil comprender
que la angustia que la pro2imidad de la muerte provoca es un fenmeno vivido de forma
singular por cada sujetoJ que muco va a depender de las caractersticas de su
funcionamiento libidinal0 de los caminos posibles para la satisfaccin y la angustia. =
la reaccin ante esta angustia depender+ de la forma en que cada uno maneje la
frustracin ante la perspectiva de la p"rdida de la propia vida0 as como lo que cada
persona aga con esto0 va a depender tambi"n de las condiciones sociales de su
e2istencia.
'uando ante las primeras se5ales de p"rdida cognitiva0 falta de atencin0
angustia0 confusin o sufrimiento e2cesivo y profunda sensacin de desamparo0
tenemos la oportunidad de reali*ar un diagnstico de forma interdisciplinar y
multidimensional0 dejando en suspenso el diagnstico condenatorio de progresividad e
irreversibilidad0 podemos comen*ar una intervencin terap"utica preco* que demuestra
la posibilidad de recuperacin0 no slo de la memoria0 sino tambi"n del placer por la
vida.
Estas e2periencias trabajosamente construidas en el cotidiano clnico de los
consultorios0 de las instituciones0 en la salud p3blica0 en los acompa5amientos
terap"uticos0 nos lleva a pensar que la especificidad de la demencia no est+ determinada
3nicamente por un d"ficit org+nico que afecta la memoria como funcin neurolgica0
sino tambi"n por un conjunto de factores que deben incluir la e2istencia de un trastorno
?
de la identidad que tenga efecto sobre la memoria en su funcin istori*adora y
constructora del sujeto psquico.
La psicologa0 en sus diversas lneas de comprensin de los fenmenos umanos
y del inconsciente0 nos permite estudiar este tipo de memoria0 pero no podemos dejar de
prestar muca atencin a todo lo que la investigacin cientfica nos aporta con los
estudios de la neurologa0 la gen"tica0 la farmacologa0 la inform+tica y tantos otros
campos del saber que puedan colaborar para que alcancemos nuestro objetivo de
ampliar el conocimiento sobre la cuestin demencial y las posibles intervenciones
terap"uticas. (eberemos trabajar entendiendo que nos encontramos ante campos
epistemolgicos diferentes0 con objetos de estudio bien diferenciados pero
absolutamente complementarios.
La idea central es traer de vuelta para el campo de la psicopatologa0 un tema que
ya constituy un objeto de estudio0 pero fue abandonado por los propios responsables de
su desarrollo. Las resistencias e2isten y tienen sus motivos.
Es por esta y otras ra*ones que propongo abrir el campo de investigacin de
forma que podamos formular un nuevo punto de vista para la etiologa y consecuente
tratamiento de las demencias. -tra posicin de investigacin multifactorial que permita
agregar a todo el esfuer*o cientfico ya reali*ado0 una nueva iptesis etiolgica que
coe2ista con las gen"ticas0 t2icas0 y tantas otras que puedan surgir sin que
necesariamente se e2cluyan mutuamente.
Es en este sentido que este libro nos trae un aporte esencial dando un importante
paso al frente en el estudio del modelo multidimensional para las demencias a trav"s de
una investigacin seria y consistenteJ profundi*ando el an+lisis de diferentes formas de
intervencin psicolgicaJ ampliando las perspectivas clnicas y transmitiendo
generosamente las e2periencias de sus protagonistas.
# los autores0 mis felicitaciones y agradecimiento por el esfuer*o reali*ado
Euena lectura ...
(elia 'atullo 9oldfarb
6an $ablo0 octubre de K77G.
87
IN'*.D0CCI-N
1 y si so'amos.
/ue con realidades.
2uan 3unha
El abordaje de las demencias0 y en particular de la enfermedad de #l*eimer0 a
sido uno de los desafos m+s e2igentes que0 como docentes e investigadores
universitarios0 como psiclogos clnicos0 y como seres umanos0 emos emprendido. En
el a5o 8??70 cuando a3n "ramos estudiantes0 comen*amos a trabajar y a pensar en el
campo del envejecimiento y la veje*0 y nuestros primeros acercamientos a las personas
que0 padeciendo demencia0 estaban institucionali*ados en el entonces Lospital Logar
$i5eyro del 'ampo0 en la ciudad de %ontevideo0 nos parecan casi irreales! $ersonas
con miradas perdidas0 algunos deambulando mal vestidos con rostros ine2presivos0
otros atados a las camas0 balbuceando sonidos incomprensibles. 6entamos que poco
tenamos que acer.
Loy podemos decir que lo siniestro de aquellas situaciones que tanto impactaron
en nosotros no estaba en la enfermedad que esas personas padecan y que oy0 a la
distancia0 ni siquiera estaramos tan seguros de determinar. Lo siniestro estaba en el
tratamiento institucional del que eran objeto. Lo siniestro radica en que ese destino0 era
un destino social0 producto de una sociedad injusta.
La demencia0 y en concreto la de tipo #l*eimer0 es otra cosa. Los pacientes
llegan a nuestros consultorios0 a nuestros centros de asistencia0 abitan sus ogares0
transitan nuestras calles0 con sus pasiones y sus sue5os0 a3n con su poesa. Es muco lo
que se a avan*ado en Uruguay en los 3ltimos a5os en la umani*acin del trato del
enfermo mental en general y del demente en particular0 pero es demasiado a3n lo que
nos falta. La umani*acin de los vnculos de los agentes de salud con estas personas
pasa fundamentalmente por la simetra de los vnculos0 por no cerrar preguntas0 por
rescatar la poesa0 en tanto pasin0 met+fora y deseo. .o se trata de administrar mejor lo
enfermo0 se trata de desear el despliegue de ese sujeto que abita a3n en ese ser
enfermo. El despliegue de un sujeto para que e2ceda los lmites de ese constructo
llamado individuo en/ermo0 se agencie y devenga otro0 y devenga grupo y multiplicidad.
88
Las p+ginas de este libro ablan de un recorrido. &ecogen una lnea de
investigacin que desde el 6ervicio de $sicologa de la 4eje* de la Dacultad de
$sicologa0 Universidad de la &ep3blica0 venimos desarrollando desde 8??@ en forma
sistem+tica. (esde los primeros contactos con la #sociacin Uruguaya de #l*eimer y
6imilares B#U(#6C0 desde las primeras ense5an*as de la (ra. 6usana &omero0
discpula del (r. %endilaarsu0 empe*amos a pensar en que era posible investigar e
intervenir en este +mbito0 ya no slo en el campo del diagnstico0 de la psicoeducacin
y los cuidados paliativos0 como pacficamente la $sicologa (isponible prescriba.
$osiblemente nuestra ignorancia y curiosidad de entonces y la audacia y apoyo
de Muan 'arlos 'arrasco y 6usana &omero0 nuestros primeros %aestros0 nos permitieron
ver que las personas con (emencias no son un c3mulo de d"ficits o cerebros lesionados0
sino que son0 por sobre todo0 seres umanos con sus alegras y triste*as0 que ren0 se
divierten0 sufren0 lloran0 quieren. (e esta forma0 ante las primeras oportunidades de
trabajo psicoterap"utico con estas personas0 nos propusimos de entrada trabajar con
todos los recursos t"cnico metodolgicos con que cont+bamos en ese entonces. Due as
que0 ante un pedido de trabajar con familiares de personas con #l*eimer0 nos
planteamos un abordaje combinado0 que incluyera tambi"n a los pacientes. $artamos de
la base de que0 mientras no se demostrara lo contrario0 con los pacientes con demencia
se poda trabajar en forma grupal y tambi"n en psicoterapia individual.
;NEn psicoterapia con pacientes con #l*eimerO<0 preguntaban esc"pticamente
varias personas en aquel momento. ;N'mo es posible acer esto0 si los pacientes a los
pocos minutos ya no recuerdan nadaO<. ;NEn grupoO<0 cuestionaban otros. ;Eso es un
peligro0 pues por los trastornos de memoria y la desintegracin de las funciones
superiores0 pueden entrar en una confusin enorme0 que ser+ contraproducente para su
enfermedad<0 dijeron algunos e2pertos del tratamiento sintom+tico y funcional de ese
entonces. -tros iban a3n m+s lejos en sus cuestionamientos0 pregunt+ndose! ;Nqu"
tienen que acer los psiclogos en esta enfermedad org+nicaO<0 a la ve* que nos
advertan! ;PP'uidado0 no vayan a movili*ar algo que los angustie0 porque se van a
descompensarQQ<.
N= porqu" noO0 pens+bamos nosotros0 con el apoyo de nuestros maestros.
N#caso el recordar cognitivo es un fenmeno definitorio para la psicoterapiaO N.o ay
otras formas de registro que no pasan e2clusivamente por lo conscienteO NFu" pasa con
la dimensin afectiva y con el vnculoO0 nos pregunt+bamos. N$orqu" tenerle miedo a
los despliegues de los potenciales enunciativos que abilita la grupalidadO NFu" es lo
8K
que se temeO N= si en ve* de ;descompensarlos<0 el grupo los sostiene solidariamenteO
#lgo s tenamos muy claro desde el principio! no nos interesaba en lo m+s mnimo
reproducir los modelos funcionales y secundarios de la psicologa organicista0
dominante en este tema.
$ues bien0 con estas primeras interrogantes y posicionamientos0 comen*amos
este camino de trabajo psicoterap"utico con personas con demencia y sus familias. (e
esta forma fueron nuestras primeras apro2imaciones a este tipo de problem+ticas desde
diferentes dispositivos individuales y grupales0 que inicialmente fueron muy
e2perimentales. 6in embargo0 los primeros resultados del trabajo clnico eran
alentadores0 por lo que decidimos profundi*ar esto desde una investigacin que nos
permitiera delimitar y sistemati*ar algunos elementos que iban surgiendo de ese trabajo.
.uestro primer estudio0 denominado 4actores +/ectivos y &inculares en la
5n/ermedad de +lzheimer aport algunos alla*gos primarios pero importantes! %ucos
de los pacientes eran diagnosticados como probable +lzheimer cuando no cumplan con
los criterios diagnsticos. Las istorias de los pacientes con esta enfermedad
presentaban episodios altamente dram+ticos en el pasado individual y familiar que
parecan no aber sido adecuadamente elaborados. Era posible y beneficioso trabajar
con un m"todo individual de psicoterapia psicodin+mica con pacientes y cuidadores. Era
posible y beneficioso trabajar en grupos psicoterap"uticos con los enfermos. La
estructura familiar sufra una transformacin caracteri*ada por el vnculo de
dependencia ps(quica mutua con el cuidador principal y el r"gimen de depositaciones
familiares que0 tal ve*0 indicaba la e2istencia de antecedentes en el pasado.
Esta primera investigacin de campo tuvo un cierto impacto en el medio. $or
ejemplo0 tal ve* algo aya incidido en que las condiciones de los diagnsticos mejoraran
notoriamente en el campo emergente de las clnicas especiali*adas. 6in embargo0 fue
raramente citada. $ero su principal efecto fue a lo interno del grupo de investigacin!
Munto con los aportes que aisladamente bamos recogiendo de otros investigadores del
e2terior0 nos proporcion a nosotros mismos las bases de un discurso psicolgico0 por
ese entonces casi ine2istente0 sobre el problema que est+bamos investigando.
Los resultados de esa investigacin los incorporamos inmediatamente al trabajo
clnico0 en un nuevo perodo de observacin e intervencin0 que nos permiti ir
construyendo un modelo comprensivo y de intervencin de las (emencias )ipo
#l*eimer B()#C. 'on estas ideas ya claramente definidas0 y en un momento donde la
psicologa comien*a a ganarse un lugar en estos temas0 es que en el a5o K77,
83
formulamos0 junto a nuestra colega #na 'aramelo0 un nuevo proyecto de investigacin
titulado ;Dactores afectivos0 cognitivos0 funcionales y psicosociales en la Enfermedad
de #l*eimer<0 donde ponemos a jugar todos estos aprendi*ajes. Este nuevo estudio0
financiado por la 'omisin 6ectorial de :nvestigacin 'ientfica de la Universidad de la
&ep3blica0 se desarroll durante los a5os K77/ y K77@ e implic una intervencin
psicolgica con personas con #l*eimer y sus familias durante un a5o y medio.
Uno de los principales resultados de esta lnea de investigacin0 a sido la
posibilidad de construir e introducir una perspectiva psicolgica de las ()# y otros
trastornos cognitivos0 tanto en sus condiciones de produccin como en el curso de la
patologa. El presente libro es resultado de todos estos periplos. En el mismo
presentamos nuestra concepcin psicolgica de (emencias y un modelo de
intervencin. Est+ estructurado de forma tal que0 pretende generar un flujo di+logo entre
investigacin y clnica. 'onsta de cuatro captulos!
En el cap(tulo 6 7)as demencias. #i/erentes paradigmas y teor(as0. reali*amos
una actuali*acin de las (emencias desde el paradigma biolgico egemnico0
anali*ando los potenciales y lmites del mismo0 para luego introducirnos en la
presentacin de los nuevos paradigmas cientficos emergentes y en el modelo
psicolgico0 finali*ando con el planteo de un plan de abordaje integral.
El cap(tulo 8. titulado 7)a investigaci*n en psicoterapia con /amilias y
pacientes con +lzheimer0 es dnde revisamos0 por medio de una investigacin de
dise5o cuasi e2perimental con personas y familias con #l*eimer0 nuestros referentes
tericos y de intervencin. $resentamos el dise5o0 la metodologa0 los resultados y una
serie de conclusiones muy alentadoras para este trabajo.
En el cap(tulo 9. 7#ispositivo psicoteraputico en el campo de las #emencias
"ipo +lzheimer. )a e:periencia cl(nica00 es donde presentamos en profundidad el
complejo dispositivo de intervencin que venimos llevando adelante y los principales
resultados de la pr+ctica clnica0 que retroalimentan el marco terico y metodolgico.
El cap(tulo ;. 7)a construcci*n narrativa en el encuentro cl(nico con pacientes
con diagn*stico de #emencia "ipo +lzheimer0. recoge el trabajo reali*ado por %ara
.oel Lpe* y #driana &ovira en la clnica con demencias0 mostr+ndonos de forma clara
y did+ctica0 varios aspectos que acen al encuentro clnico con este tipo de pacientes0
tales como la capacidad narrativa0 el papel de la repeticin en la misma0 as como varios
aspectos de la clnica psicolgica.
8,
:nvitamos al lector a que0 adem+s de informarse sobre nuestras e2periencias y
perspectivas sobre el problema0 de tomar contacto directo con una clnica posible que
involucra en procesos de cambio a personas de carne y ueso en unos y otros roles0 se
interrogue a partir de las p+ginas que siguen. 6i esto 3ltimo ocurre0 estaremos m+s
cerca0 m+s entreme*clados en esta pasin por interrogar e interrogarnos. (e eso se trata0
de quedar un poco m+s ermanados en eso que tambi"n est+ a en las preguntas que
abren las demencias0 en las pasiones0 en la poesa0 en el deseo por otros mundos.
Dernando Eerriel y &obert $"re*
%ontevideo0 octubre de K77G
8/
CAPTULO 1:
LAS DEMENCIAS. DIFEENTES PAADI!MAS " TEOAS
ientras. la /lecha
del pensamiento
en nada acierta
No acierta en nada
3ae herida. la v(ctima
menos pensada
'irce %aia
8@
8G
EL EN1E2ECI3IEN'. P.4L"CI.N"L 5 L.6 N0E1.6 DE6"7.6 EN
6"L0D 8 EN7E*3ED"D 3EN'"L
(esde la segunda mitad del siglo pasado0 el desarrollo tecnolgico y el avance
de algunas disciplinas cientficas0 an permitido un envejecimiento en la poblacin del
mundo. Los datos presentados en la 6egunda #samblea %undial del Envejecimiento
reali*ada en el a5o K77K en %adrid son muy significativos al respecto! en los 3ltimos /7
a5os0 la esperan*a media de vida al nacer0 a aumentado en K7 a5os0 previ"ndose que
para el a5o K7/7 se incremente 87 m+s. En el K777 aba en el mundo apro2imadamente
@77 millones de personas mayores de @70 poblacin que0 en los pr2imos /7 a5os0 se
estima llegar+ a ser de casi K777 millones B-.U0 K77KC.
En este escenario0 se prev" que el aumento de la poblacin de m+s edad ser+ m+s
acelerado en los pases subdesarrollados0 estim+ndose que cuadripliquen su poblacin
mayor para el a5o K7/7. $ara esa feca0 se proyecta un porcentaje de personas mayores
de sesenta igual al de los ni5os0 pasando los adultos mayores del 87I al K8I0 mientras
que el porcentaje de ni5os disminuir+ de 37I a K8I B-.U0 K77KC. El grupo de los
mayores de H7 a5os es el que crecer+ de forma m+s acelerada0 estim+ndose que0 de casi
G7 millones que aba en el a5o K7770 se pase a m+s de 3/7 millones para el K7/7
B-.U0 K77KC. 'omo se advierte en dica #samblea0 ;una transformacin demogr+fica
mundial de este tipo tiene profundas consecuencias para cada uno de los aspectos de la
vida individual0 comunitaria0 nacional e internacional. )odas las facetas de la
umanidad - sociales0 econmicas0 polticas0 culturales0 psicolgicas y espirituales -
e2perimentar+n una evolucin< B-.U0 K77K! 87C.
En este conte2to0 Uruguay con el 8G.3I de su poblacin mayor de @7 a5os0 es el
pas de mayor edad de #m"rica. En el a5o K777 aba m+s de ,K, mil personas de @/ o
m+s a5os B83IC0 siendo la esperan*a de vida al nacer de GH para las mujeres y G7 a5os
para los ombres. 6e estima que en los pr2imos K7 a5os0 se incremente en / a5os la
vida media de la poblacin0 lo que llevara a que la poblacin de @/ a5os y m+s sea de
apro2imadamente 8/7.777 personas B8/IC. $ara ese a5o0 se prev" que la relacin entre
la poblacin menor de 8/ a5os y la de @/ y m+s sea 80,,. B'E$#L0 K777C. (entro de
este proceso de envejecimiento de la poblacin de Uruguay0 el grupo que tendr+ un
mayor crecimiento0 ser+ el de H7 a5os y m+s0 estim+ndose que para el K7K/ se duplique
B'E$#L0 K777C.
8H
Estos datos0 marcan una singularidad de Uruguay en la regin! una poblacin
envejecida0 similar a la de los pases desarrollados0 dentro de una estructura socio 1
econmica0 sanitaria y organi*acional de pas subdesarrollado. Este eco se5ala el
enorme desafo social y poltico a que se ver+ enfrentado nuestro pas0 para lograr una
mejor calidad de vida de la poblacin. (esafo que nos obliga a investigar las
problem+ticas de este sector etario0 como forma de producir cambios programados en
diferentes +reas! organi*acin del sistema productivo0 servicios socio sanitarios0
capacitacin de &ecursos Lumanos calificados0 entre otras. (e all la importancia y el
impacto socio - sanitario de las acciones y polticas que se orienten acia este grupo
poblacional0 as como la necesidad de desarrollo planificado de los diferentes actores e
instituciones sociales y polticas B$"re* Dern+nde*0 K77,C.
(entro de estos desafos y por su impacto en la calidad de vida de la poblacin0
una de las +reas que aparece como clave0 es la de la salud. 'omo plantea 'E$#L0 ;es
precisamente en el +rea de la salud en la que se plantean los mayores desafos para
prevenir las enfermedades y discapacidades que permitan lograr que los a5os agregados
a la vida lo sean en condiciones de calidad...< BK777! 88C.
(entro de las problem+ticas de 6alud de los adultos mayores0 una de los
aspectos prioritarios refiere a la 6alud %ental. 'omo ya lo formulara .aciones Unidas
su $lan de #ccin :nternacional de %adrid sobre el Envejecimiento del a5o K77K0
dentro del apartado dedicado a las necesidades relacionadas con la 6alud %ental de las
personas de edad0 ;en todo el mundo0 los problemas de salud mental se cuentan entre las
causas principales de discapacidad y de reduccin de la calidad de vida< B-.U0 K77K!
3/C.
(entro de las patologas que tienen un aumento de la incidencia en las personas
m+s viejas0 se encuentran las demencias0 las cuales0 seg3n las proyecciones
poblacionales0 en los pr2imos a5os tendr+n un impacto creciente. #ctualmente se
estima en el mundo que un GI de los mayores de @/ a5os presenta deterioro cognitivo0
ascendiendo a entre K7I y 37I en el caso de los mayores de H7 a5os B-%60 K7730
citada por 'astelln0 K773C.
En Uruguay0 la prevalencia de los sndromes demenciales asciende a un valor
que representa un / por mil de la poblacin mayor de ,7 a5os0 siendo para la franja G7 -
G? a5os del 8H por mil0 y ascendiendo a HG por mil para la franja mayor de H7 a5os
B>et*oian y &omero0 8??KC. Estas cifras son similares a las de Espa5a que tiene una
prevalencia global de casi HI BEarquero y $ayno0 K778C. Esta patologa0 por lo que
8?
significa a nivel de su pronstico y evolucin0 por la cantidad creciente de personas que
cada a5o la padecen0 y por su efecto directo sobre las personas e instituciones
vinculadas con el paciente0 se a transformado en uno de los grandes desafos
cientficos planteados a las diferentes disciplinas vinculadas a la salud. BEerriel y $"re*0
8??@C.
L"6 DE3ENCI"6 DE6DE EL EN7.90E 4I.L-/IC.. 0N P"*"DI/3"
:E/E3-NIC.
1
#ora bien! Nqu" es una demenciaO Etimolgicamente0 la palabra demencia
deriva del latn y significa ;privado< de ;inteligencia< B%anito y Dunes0 8??@C.
>abanciR B8??@C y 'atullo 9oldfarb BK77,C an se5alado cmo a lo largo de la istoria
este t"rmino fue utili*ado por la medicina de diferentes formas0 pero siempre vinculado
a la p"rdida de la ra*n. En t"rminos generales se puede plantear que0 para el paradigma
m"dico biolgico0 una demencia es ;un sndrome debido a una enfermedad del cerebro0
generalmente de naturale*a crnica o progresiva0 en el que ay d"ficit de m3ltiples
funciones corticales superiores0 entre ellas la memoria0 el pensamiento0 la comprensin0
el c+lculo0 la capacidad de aprendi*aje0 el lenguaje y el juicio< B$ortnoy0 8??/!8C.
Dranco y 'riado0 citando diferentes estudios0 plantean que es ;un sndrome adquirido0
producido por una patologa org+nica que0 en un paciente sin alteraciones del nivel de
conciencia0 ocasiona un deterioro persistente de varias funciones mentales superiores
provocando una incapacidad funcional en el +mbito social ySo laboral. Esta alteracin de
funciones se refleja al menos en tres +reas de actividad mental de las siguientes!
memoria0 lenguaje0 funcin espacial0 personalidad0 abstraccin y ra*onamiento
matem+tico< BK77K! 8?C.
Estas definiciones m"dicas de las demencias0 an llevado a diferentes
agrupamientos de los cuadros. Los principales las clasifican!
1 8 Por la edad de la persona al momento de aparicin del cuadro! se dividen
en preseniles o seniles0 seg3n apare*can antes o despu"s de los @/ a5os. Esta
clasificacin0 por los pocos datos que aporta0 pr+cticamente no se utili*a.
8
&especto al enfoque biom"dico de las (emencias0 las investigaciones y bibliografa es e2tensa y
accesible0 por lo que no nos detendremos muco en este apartado. 6implemente se5alaremos los puntos
principales de esta perspectiva y sus fundamentos.
K7
8 En funcin del ,rea cere+ral de mayor impacto patolgico de la
enfermedad en el plano som+tico. (esde esta perspectivas0 las demencias pueden
dividirse en!
K.8 1 'orticales! #sociadas a sndromes neuropsicolgicos de disfuncin!
d"ficits tempranos en los diferentes sistemas de memorias0 asociados a d"ficits en la
funcin ejecutiva Batencin0 concentracin0 juicio0 ra*onamiento0 etc.C0 y progresiva
instalacin de afasias0 agnosias y apra2ias. La enfermedad de #l*eimer BE#C es
una de las m+s representativas de este grupo.
K.K 1 6ubcorticales! En este tipo de demencias no aparece el sndrome
afaso-apra2o- agnstico. 6eg3n %anito y Dunes0 los trastornos de la memoria ;est+
dado m+s por el retardo e inibicin que por la p"rdida< B8??@! KC. 6e observa un
enlentecimiento generali*ado de las respuestas0 trastornos de movimiento0 trastornos
motores en el abla0 marca inestable0 etc. La demencia por enfermedad de
$arRinson es representativa de este grupo
K.3 1 $or afectacin de sustancia blanca! (isminuye la atencin0 la
memoria de trabajo y de otros sistemas de memoria a medida que avan*a0
fundamentalmente en los aspectos de evocacin. 6uelen ser secundarias a otras
patologas0 tales como esclerosis m3ltiple B$ortnoy0 8??/C
K.,! %i2tas. En general comparten sntomas corticales y subcorticales0 en
funcin del lugar de mayor impacto de las lesiones cerebrales.
% ; 6eg<n su pronstico y terap&utica0 en reversibles e irreversibles. Las
primeras son manifestaciones secundarias a otros trastornos que0 cuando son
tratados0 puede revertir el cuadro de demencia. $or su parte0 las irreversibles son
patologas crnicas0 donde desde el enfoque biom"dico solo se puede reali*ar
tratamiento sintom+tico.
) ; 6eg<n su etiologa y e!olucin. $"re* %artne* BK77@C reali*a una reciente
revisin bibliogr+fica
K
0 agrup+ndolas en!
aC (egenerativas! Las m+s comunes en este grupo son la enfermedad de
#l*eimer BE#C0 demencia por cuerpos de LeTy B('LC0 enfermedad de $arRinson0
enfermedad de Luntington y $ar+lisis supranuclear progresiva.
K
&emitimos a este artculo para un mayor desarrollo de este punto.
K8
bC 4asculares! las m+s representativas de este tipo son las demencias
multi-infarto y enfermedad de EinsTanger o encefalopata subcortical
arteriosclerosa .
cC :nfecciosas! 'omplejo demencia-6:(#0 encefalopata progresiva
m3ltiple0 enfermedad de 'reut*feldt-MaRob0 entre otra.
dC )raum+ticas! )raumatismo craneoencef+lico
eC -tras0 tales como to2icas Bpor ejemplo por abuso de alcoolCJ
desmielini*antes Bcomo la esclerosis m3ltipleCJ etc.0
En relacin al diagnstico de estas patologas0 desde esta perspectiva biolgica0 a
nivel internacional e2isten algunos consensos en funcin de los sntomas cognitivos0
dentro de los cuales se destacan dos! d"ficit en los diferentes sistemas de memoria y
trastornos en la funcin ejecutiva0 fundamente en el juicio. (esde esta perspectiva0 una
demencia se presenta como una enfermedad org+nica que produce un deterioro en varias
de las funciones cognitivas0 produciendo una incapacidad social o laboral.
El diagnstico de demencia al da de oy es clnico0 apoyado por pruebas
paraclnicas. #ctualmente los criterios diagnsticos utili*ados internacionalmente son
los del ':E-87 B-.%.6.0 8??,C utili*ado principalmente en Europa0 los del (6%-:4
B#.$.#.0 8??,C0 utili*ados en EEUU y #m"rica0 y0 en el caso de la Enfermedad de
#l*eimer0 los criterios .:.'(6S#(&(# B%c>ann et al.0 8?H,C.
6eg3n el CIE81=0 para diagnosticar una demencia es necesario!
8 - $resencia de demencia de un determinado nivel de gravedad basada en!
aC (eterioro de la memoria! incapacidad de aprender nueva informacin
o de recordar la previamente aprendida0 incluyendo material verbal y no
verbalJ
bC ("ficit de la capacidad intelectual0 caracteri*ado por un deterioro del
pensamiento y de la capacidad de procesar informacin.
K - #usencia de obnubilacin de la conciencia.
3 - (eterioro del control emocional0 motivacin o un cambio del
comportamiento social! Labilidad emocional0 :rritabilidad0 #pata0 Embrutecimiento
del comportamiento social.
, - El criterio 8 debe estar claramente presente durante al menos seis meses.
KK
# su ve*0 el D638I1 plantea los siguientes criterios!
8 - (esarrollo de un d"ficit cognitivo m3ltiple caracteri*ado por un deterioro de
memoria y uno o m+s de los siguientes trastornos cognitivos! afasia0 pra2ia0
agnosia0 alteracin de funciones ejecutivas Babstraccin0 c+lculo0 juicioC.
K - Los sntomas anteriores deben provocar un deterioro significativo en
la relacin social ySo laboral y representan un cambio importante respecto del
nivel funcional previo.
3 - El curso se caracteri*a por un inicio gradual y un declinar
cognoscitivo continuo.
, - Los d"ficits cognoscitivos no deben ser secundarios a otros trastornos
Bp.e.! enfermedad cerebrovascular0 ipotiroidismo0 idrocefalia0 etcC
/ 1 .o obedece a alteracin por sustancia o f+rmacos ni ocurre en el curso de un
delirio.
@ - .ing3n otro trastorno podra e2plicar mejor las caractersticas del enfermo
Bcomo depresin mayor por ejemploC
$or su parte0 los criterios NINCD68"D*D" establecen de inclusin y
e2clusin para la enfermedad de #l*eimer!
K3
"> Enfermedad de "l#$eimer pro+a+le:
8. $resencia de demencia establecida por e2amen clnico0 por un cuestionario
est+ndar de estado mental y confirmada con marcadores neuropsicolgicos.
K. ("ficits en dos o m+s +reas cognitivas.
3. Lay un deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones
cognoscitivas.
,. .o ay trastorno de conciencia BdelriumC.
/. El inicio de la enfermedad ocurre entre los ,7 y ?7 a5os de edad.
@. .o ay una enfermedad sist"mica o cerebral que justifique el deterioro
progresivo del estado mental.
G. El diagnstico de enfermedad de #l*eimer se apoya en los siguientes
par+metros! aC (eterioro progresivo del lenguaje BafasiaC0 abilidad motora Bapra2iaC y
reconocimiento perceptivo BagnosiaCJ bC #lteracin de patrones de conducta e
incapacidad para reali*ar tareas cotidianas B#4(CJ cC Listoria familiar de trastornos
similares0 sobre todo si ay confirmacin neuropatolgica de enfermedad de
#l*eimerJ dC $ruebas de laboratorio.
H. El diagnstico de enfermedad de #l*eimer se ace improbable con los
siguientes par+metros! aC 'omien*o s3bitoJ bC Lalla*gos focales motores precoces
Bcrisis0 paresias0 trastornos de la marcaC.
4> Enfermedad de "l#$eimer posi+le:
8. Lay variaciones en el inicio0 presentacin y curso clnico de una enfermedad
demenciante0 que es inusual en la enfermedad de #l*eimer0 pero para la cual no ay
e2plicacin alternativa Bdiagnstico de e2clusinC.
K. Lay un trastorno sist"mico secundario o una enfermedad cerebral capa* de
producir un sndrome de demencia que no es considerado como causa primaria de
demencia en el caso del enfermo.
3. E2iste un d"ficit gradual progresivo de las funciones cognoscitivas.
'C Enfermedad de "l#$eimer definiti!a:
8. El paciente re3ne los criterios clnicos de enfermedad de #l*eimer probable.
K. Lay evidencias istopatolgicas BbiopsiaSautopsiaC compatibles con E#.
&especto a las causas de las (emencias )ipo #l*eimer B()#C0 asta el
momento poco se a avan*ado desde la perspectiva biom"dica0 m+s all+ de ensayar
K,
algunas iptesis sobre factores que podran estar vinculados a la etiologa de las
mismas0 pero no demostrados cientficamente asta el momento. 'omo plantearan
recientemente en su estudio %artne* &ivera y %en"nde* 9on*+le* BK77@C ;en la E#
subyace un sustrato complejo a3n sin resolver. 6u etiologa es asta aora desconocida
y para comprender el origen de las alteraciones funcionales responsables del cuadro
cognitivo y comportamental presente en esta enfermedad se an formulado diversas
teoras que suponen una alteracin del funcionamiento normal del 6.'<.
Euscando siempre desde la perspectiva biolgica de la enfermedad0 se a
planteado la vinculacin de la misma con aspectos biolgicos Bgen"ticos0
neuroqumicos0 neuroanatmicos0 etc.C que seran la causa 3ltima del cuadro global y
sus efectos. (e esta forma0 se a estudiado y descrito con muca precisin los
fenmenos org+nicos que acompa5an una ()#0 tales como degeneracin neurofibrilar0
sustancia amiloide0 apoptosis neuronal0 d"ficits de neurotrasmisores0 gen #$-E , del
cromosoma 8? en la forma familiar de la enfermedad0 etc.. La iptesis de esta lnea de
investigacin es que0 si se pudieran manipular estos aspectos0 se pueden producir
cambios en evolucin de la enfermedad.
1enta?as y lmites del paradigma +iolgico $egemnico de las Demencias
'omo se desprende del resumen que emos eco asta aqu de los principales
aspectos de lo que emos dado en llamar paradigma biolgico egemnico de las
(emencias0 el mismo parte de una nocin de salud y enfermedad cuyas causas son
individuales y biolgicas0 que afectan a un individuo0 encapsulado en s mismo0 desde
un d"ficit biolgico. Las dem+s personas0 cuando son incluidos0 lo son a partir de los
efectos que genera la enfermedad org+nica de una persona. $or lo tanto0 su idea fuer*a
de investigacin se centra en producir cambios biolgicos para detener o eliminar los
d"ficits en esta +rea.
Este tipo de construccin de la realidad tiene0 como todo paradigma0
aspectos positivos y aspectos negativos. (entro de los primeros0 los dos m+s
importantes son!
8C 'onocer el desarrollo de estas patologas en el plano biolgico Btal como
se5alamos antesC y presentar acciones terap"uticas que apoyen en este plano. En esta
lnea0 al da de oy0 el grado de conocimiento cientfico de las distintas disciplinas
biolgicas a abilitado a una serie de intervenciones farmacolgicas en las ()# que0
K/
b+sicamente tiene tres componentes! aC neuroprotectoresJ bC f+rmacos que facilitan la
neurotransmisin0 tales como los inibidores de la acetilcolinesterasa0 y cC f+rmacos de
control de sntomas psicolgicos y conductuales asociados a la demencia B6$'(C!
ansiolticos0 antidepresivos0 neurol"pticos0 que se indican seg3n cada caso. Esos son los
tratamientos farmacolgicos actuales0 con distintos nombre0 pero b+sicamente esos y no
ay muca movilidad en este momento. En el caso de las ()#0 m+s all+ de los efectos
comerciales y de marReting0 clnicamente sabemos que los f+rmacos que integran el
grupo se5alado en a son protectores y los nombrados en b0 logran una mejora global de
la funcin cognitiva en los primeros meses0 para luego comen*ar un paulatino descenso.
En el caso de los psicof+rmacos que integran el grupo c0 estos s an demostrado una
mejora funcional en el tratamiento de varios de los 6$'(0 principalmente en estadios
medios y avan*ados de la enfermedad.
KC $ermite definir criterios omog"neos de clasificacin de los cuadros0 lo cual
abilita a tra*ar diversas rutas de intervencin en funcin de los mismos. $or ej.0 no es
lo mismo plantearse un escenario de una ()#0 que otro de una depresin que
sintom+ticamente presenta una disminucin de las funciones cognitivas.
$or su parte0 dentro de los aspectos negativos de este modelo0 tambi"n ubicamos
principalmente dos aspectos!
aC #l centrarse en los procesos biolgicos0 toma slo una de las realidades de las
personas y pretende e2plicar el conjunto de la misma desde all. #qu la dificultad no es
el paradigma biolgico Bque puede aportar muco al di+logo interdisciplinarioC0 sino su
pretensin de egemnico0 pues desde aqu produce varios efectos iatrog"nicos0
derivados de concebir mec+nicamente al ser umano como una ;m+quina biolgica<.
bC %uy vinculado con el aspecto anterior de egemonismo0 desde esta
perspectiva se construye una realidad en s misma. Una realidad catastrfica0 que en
mucos casos act3a como profeca de autocumplimiento
3
. (esde las certe*as se
plantean determinadas etapas que va a pasar una persona con ()# y como va a
3
En este aspecto0 resulta muy interesante ver determinados manuales de autoayuda y de informacin para
familiares de personas con #l*eimer0 donde se describen diferentes etapas de la enfermedad que
finali*an con la persona en posicin fetal y succion+ndose el dedo. Este tipo de difusin basada en este
modelo biolgico egemnico0 no genera un efecto de capacitacin o de anticipacin como se pretende0
sino que colabora a construir esa realidad..
K@
finali*ar. 6in embargo0 sabemos que esto no tiene por que ser as0 ya que ay m3ltiples
formas personales0 familiares y sociales de transitar por una ()#.
L.6 N0E1.6 P"*"DI/3"6 CIEN'7IC.6 E3E*/EN'E6 5 L" C*'IC"
" L.6 '*"DICI.N"LE6 D./3"'I63.6
En el plano cientfico y de los paradigmas imperantes respecto a la investigacin
de las ()#0 es necesario ubicar claramente la problem+tica este aspecto! la dificultad en
el avance del conocimiento no se da en el plano t"cnico de la investigacin biolgica en
s misma. %uy por el contrario0 como reci"n veamos0 este enfoque a permitido
comprender varios aspectos org+nicos que intervienen en estas patologas. El obst+culo
lo ubicamos en el plano epistemolgico y de la accin poltica de estas perspectivas0
pues al presentarse el paradigma positivista como 3nica forma de conocimiento y
construccin de realidad egemnica y e2cluyente0 se produce un tipo de pensamiento
simple que empobrece y obstaculi*a el avance del verdadero conocimiento cientfico
crtico.
#ctualmente0 nadie se atrevera a dudar que el ser umano es un ser complejo
por esencia0 donde intervienen diferentes procesos biolgicos0 psicolgicos y sociales.
$or lo tanto0 si queremos comprender algunas de sus problem+ticas y afecciones desde
una perspectiva integral0 toda propuesta que se pretenda egemnica - y por lo tanto0
reduccionista y aistrica de la realidad0 funcional a las relaciones de dominacin
propias del sistema capitalista y las leyes del mercado - deja de tener un valor
comprensivo para convertirse en un simple dogma0 paradojalmente contrario al
verdadero pensamiento cientfico que debera ser crtico.
#fortunadamente0 en la actualidad se est+ produciendo un cambio en esto. 'omo
planteara ya ace algunos a5os :lya $rigogine0 en su conferencia pronunciada en 8??/
en el Dorum filosfico de U.E6'-! ;nos encontramos al final de esa era de la istoria
de la ciencia que se abri con 9alileo y 'op"rnico. Un perodo glorioso de verdad0 pero
que nos a dejado una visin del mundo demasiado simplista. La ciencia cl+sica
enfati*aba en los factores de equilibrio0 orden0 estabilidad. Loy vemos fluctuacin e
inestabilidad por todas partes. Estamos empe*ando a ser concientes de la complejidad
inerente del universo. Esta toma de conciencia0 estoy seguro0 es el primer paso acia
una nueva racionalidad. $ero solo el primer paso< Bp.8C
KG
&ecientemente %iguel 9allegos a presentado una actuali*acin en este tema!
;en un esfuer*o por comprender la complejidad que entra5a la realidad umana0
diversas disciplinas est+n produciendo un proceso de cambio en toda su plataforma
epist"mica. 4arios de estos cambios vienen siendo impulsados a partir del agotamiento
de las viejas premisas de la racionalidad positivista< BK77/! 3,GC. (ico autor contin3a
m+s adelante sosteniendo que0 ;en la actualidad ya no e2iste fenmeno alguno que
pueda ser pensado aisladamente ni sometido a un an+lisis fragmentario. El pensamiento
de la sntesis y la reduccin a sido generali*ado y a atravesado todas las disciplinas
cientficas0 independientemente de las problem+ticas abordadas y las respuestas
elaboradas. En efecto0 los antiguos vicios reduccionistas del paradigma positivista no
solo an impedido contar con una visin de conjunto0 sino adem+s0 a3n persisten y
obstaculi*an las respuestas adecuadas a nuestras problem+ticas contempor+neas< Bp.
3/7C.
#l respecto0 )om+s :b+5e* 9racia0 desde su curso de doctorado aporta! ;no ay
un m"todo para las 'iencias 6ociales y otro para las 'iencias .aturales0 es el mismo
m"todo. Lo que pasa es que ese m"todo nada tiene que ver con el m"todo positivo que
se a venido celebrando como lo propio de la produccin de conocimientos cientficos.
La diferencia no se e2presa0 efectivamente0 en t"rminos de metodologa sino de tipo de
objeto. 6i el objeto es de tipo complejo0 tanto si se aborda desde las 'iencias Dsicas o
.aturales0 como si se aborda desde las 'iencias Lumanas0 'iencias 6ociales0 requiere el
mismo procedimiento de abordaje que nada tiene que ver con el m"todo positivo<
B8??@! 8?-K7C
Estas discusiones filosficas en el campo de las ciencias se est+n jugando
actualmente en el terreno de las ()#. (e esta forma0 el paradigma egemnico de la
reduccin y del ser umano individual0 sostenido por m3ltiples intereses econmicos0 es
oy el principal obst+culo para avan*ar en un conocimiento integral de estas patologas.
Estos obst+culos se basan en varios errores tericos y epistemolgicos que a cometido
- y comete0 como todo dogma - la investigacin en este terreno0 y que se trasladan a
errores tericos0 t"cnicos y de intervencin0 al pretender e2plicar ecos complejos0
desde paradigmas tericos y metodolgicos reduccionistas. 6e5alaremos aqu los tres
principales!
KH
aC $retender e2plicar los procesos psicosociales desde la lgica y perspectiva de
los procesos biolgicos. .umerosos estudios longitudinales
,
an demostrado que los
procesos psicolgicos y sociales no siguen el mismo patrn de envejecimiento que los
biolgicos. %ientras que en estos 3ltimos el modelo es de desarrollo seguido de
paulatino e irreversible declive asta la muerte0 los procesos sociales y psicolgicos
luego de un gran desarrollo inicial0 pueden mantener a lo largo de toda la vida una
estabilidad o incluso de un crecimiento0 de acuerdo a diversos factores culturales0
sociales0 econmicos0 etc.0 que acen a la variabilidad individual B$"re* Dern+nde*0
K778C. Un posible esquema gr+fico de esto sera el siguiente!
)os di/erentes procesos en el ciclo vital
1## $

Ca%a&idades Pro&esos %si&o'(i&os
Pro&esos )io'(i&os * so&ia'es
Ci&'o +ita'
(e este error b+sico de concepcin0 se desprenden los siguientes dos errores!
bC 'onfundir y pretender e2plicar el cuerpo desde las lgicas y din+micas del
organismo. :nvestigaciones provenientes de diferentes campos cientficos BErucon 1
6cTeit*er0 8??KJ $ally0 8??HJ 'atullo 9oldfarb0 8??HJ Eerriel y $"re*0 K77/ y K77@C
an puesto de manifiesto que mientras el organismo remite al sustrato biolgico0 el
cuerpo refiere a la representacin mental0 a la significacin y producciones de sentido0 a
la istoria de cada persona0 a los afectos y la se2ualidad.
cC Fuerer e2plicar e intervenir en el psiquismo y en la subjetividad umana
desde el estudio e intervencin en el plano del 6istema .ervioso 'entral B6.'C. - tal
ve*0 en algunos casos e2tremos0 algo m+s catastrfico! pretender asimilar el psiquismo
al 6.'. #qu0 al igual que en el caso anterior0 la diferenciacin es bastante obvia y este
,
$ara un amplio panorama de los mismos0 remitimos a los cl+sicos trabajos de Ler0 8?HHJ Dern+nde*
Eallesteros0 8??@J EelsRy0 8??@
K?
error slo puede ser mantenido en relaciones de poder y por regmenes de verdad y
ocultamiento0 al decir de Doucault B8?HHC0 pues mientras el psiquismo remite a la
dimensin deseante0 a las producciones subjetivas de significados y sentidos Bcategoras
psicosocialesC0 el 6.' remite a una parte importante de la dimensin biolgica de estos
procesos0 pero no la 3nica y0 ni siquiera0 la m+s relevante
/
.
Estos errores0 que como veamos basan su ;saber cientfico< en un circuito de
poder egemnico0 producen m3ltiples efectos negativos en la poblacin y en los
profesionales0 pues capturan la perspectiva de las demencias en un modelo individual y
biolgico de la enfermedad. Estos efectos de verdad0 acen que tanto los profesionales
como los pacientes y familias que sufren estas patologas queden capturados dentro de
un crculo de desesperan*a0 que intentan paliar con ;remedios< y ;consejos<. -0 para ser
m+s rigurosos0 f+rmacos y medidas funcionales adaptativas0 tales como psicoeducacin0
de entorno0 etc. (esde esta perspectiva no e2iste muca posibilidad de cambio en estas
situaciones. %uy por el contrario0 se refuer*a el deterioro a partir de la desesperan*a que
se instala paulatinamente al ir transitando acia un destino que ya est+ definido de
antemano desde este saber 3nico. Es com3n que los familiares lleguen inicialmente a la
consulta psicolgica con un discurso muy estructurado respecto a que a su familiar ;ya
no se le puede acer nada0 pues se va deteriorando da a da<0 con un ;saber 3nico< de la
enfermedad0 que a su ve* construye el destino de la misma.
Moaqun &odrgue* .ebot0 en el a5o K77,0 nos llamaba la atencin respecto a un
tipo de clnica que presenta como sedentaria. La misma0 eredera de la $siquiatra0 la
%edicina y la $sicologa del ;tTo bodies< BsicC0 define criterios e2cluyentes de salud y
enfermedad0 utili*ando determinados dispositivos para diagnosticar0 evaluar y clasificar
los pacientes0 incluy"ndolos en categoras fijadas a priori0 donde la realidad est+
construida de antemano en forma cristali*ada y aistrica. 6i bien como veamos
anteriormente0 este tipo de clnica permite determinados cdigos compartidos en las
clasificaciones0 en la medida que se las presenta como 3nica y e2cluyente0 termina
refor*ando0 ;... los circuitos del poder del imaginario0 que refrendan y potenciali*an una
repeticin0 la estereotipia y permiten por su accin tecnolgica categori*ar a los sujetos
sufrientes0 dominarlos en una suerte de violencia simblica y que promueven encierros
reales0 concretos o simplemente encierros discursivos0 tautolgicos0 que en 3ltima
instancia no ayudan en nada a los propios pacientes o a aquellos que sufren y que
/
.o e2iste un psiquismo sin un soporte biolgico. $ero un 6.' sin psiquismo0 no es otra cosa que un
conglomerado de tejido org+nico totalmente est"ril.
37
reclaman con su dolor alg3n tipo de alivio0 alg3n tipo de ayuda.< B&odrgue* .ebot0
K77,! 8?C
Las clnicas m"dicas y psicolgicas derivadas de los diferentes manuales
clasificatorios Ben el caso de las demencias0 el ':E-870 (6%-:40 o criterios
.:.'(6S#(&(#C0 son representativas de este tipo de clnica sedentaria. 6e parte de la
base de clasificar una patologa por su impacto en el 6.' de una persona0 la cual0 desde
su dimensin biolgica0 irradia sus efectos a la esfera cognitiva y social.
6in embargo0 ya ace mucos a5os que sabemos que las relaciones entre
organismo y subjetividad responden a lgicas altamente complejas y nunca lineales.
Eader 6aTaia B8???C0 retoma viejos planteos de 4igotsRy respecto a cmo el cerebro
est+ regido por redes sem+nticas y no apenas por redes neurolgicas. ;6e puede inferir
de esta afirmacin que las sustancias responsables de las funciones del cerebro que
promueven la emocin y armona de los movimientos0 las cu+les oy se las denomina
neurotransmisores como serotonina o dopamina0 son de orden simblico. El significado
penetra la comunicacin neurobiolgica0 llevando a un ombre a acer0 no en respuesta
de una estructura y organi*acin biolgica0 sino de una idea< B6aTaia0 8???! 873
@
C. #l
respecto0 dica autora cita diversos ejemplos de cmo un sufrimiento ubicado en la
esfera psicosocial0 puede llevar a la muerte biolgica
G
.
L"6 DE3ENCI"6 DE6DE EL EN7.90E P6IC.L-/IC.: EL 3.DEL.
30L'IDI3EN6I.N"L 5 3"P" DE *0'" DE L" IN'E*1ENCI-N
@
#nteriormente fundamentamos lo complejo del 6er Lumano. Lace unos a5os0
'arl 6agan BK777C se refera al cosmos0 como ;una istoria de 8/.777 millones de a5os
que a transformado la materia en vida y conciencia0 aciendo posible que el cosmos se
interrogara acerca de s mismo<. En esta istoria que ya lleva 8/.777 millones de a5os0
@
En portugu"s en el te2to original. )raduccin libre de los autores.
G
)al como el ;ban*o<0 misteriosa dolencia que mataba al negro esclavo brasilero en un conte2to de
esclavitud social. Loy en da0 en nuestras sociedades occidentales tenemos numerosos ejemplos de esto0
como la muerte de los 'arr3as que fueron e2iliados0 puestos en prisin y sometidos al escarnio p3blico
en la Drancia del siglo A:A. Las depresiones profundas0 las enfermedades ;psicosom+ticas<0 etc.0 son
tambi"n actuales ejemplos de cmo un sufrimiento psicosocial puede llevar directamente a la muerte
biolgica. La influencia de la salud subjetiva en la e2pectativa de vida tambi"n es un ejemplo de esto Bal
respecto0 v"ase Ler0 8?HH y EelsRy0 8??@C
H
Este apartado es un versin revisada y corregida para este libro0 del trabajo de &obert $"re* ;#vances y
perspectivas del tratamiento psicoterap"utico integral de las demencias tipo al*eimer<0 presentado en 4::
'ongreso 4irtual de $siquiatra0 reali*ado del 8 al KH de Debrero de K77@.
38
el ser umano es slo un momento. (iversos estudios antropolgicos an ubicado ace
apro2imadamente medio milln de a5os0 la "poca en que una especie de primates
comien*a a evolucionar en forma diferente0 dando surgimiento al Lomo 6apiens.
= sin embargo0 en estos ;pocos< a5os emos aprendido a transformar el medio y
esa transformacin nos a ido cambiando a nosotros. Es as como a partir de afectos
primarios muy ligados a necesidades fuimos aprendiendo a manejar erramientas para
dominar el medio y ese cambio fue modificando nuestra biologa0 nuestro cerebro0
nuestro psiquismo y nuestro medio. Duimos perfeccionando los movimientos0
aci"ndolos cada ve* m+s precisos y controlados0 construyendo nuevas estructuras
neuronales que abilitaron el desarrollo de pra2ias cada ve* m+s complejas. #dquirimos
conciencia de nosotros mismos como diferentes de los otros y tambi"n de nuestra
finitud. 'onstruimos una nocin de tiempo y fuimos organi*ando mentalmente el
mundo0 categori*ando las cosas0 d+ndoles un ordenamiento conceptual que nos permiti
identificar los objetos0 compleji*ando nuestras gnosias. Logramos comen*ar a controlar
cada ve* m+s nuestros impulsos0 a postergar la descarga de las pulsiones0 apareciendo la
funcin yoica.
Dinalmente logramos separarnos cada ve* m+s de los objetos y creamos el
lenguaje0 que nos permiti desprendernos conceptualmente de ellos0 abriendo paso al
mundo de lo simblico. 'on el desarrollo del lenguaje pasamos de antiguas redes
neuronales0 a nuevas redes semiticas de comunicacin que modificaron la biologa. (e
esta forma0 nos convertimos en los 3nicos seres vivos capaces de imaginar0 proyectar y
construir nuevas realidades. #parece as el pensamiento y la planificacin secuenciada.
La necesidad de estas funciones i*o que fu"semos cambiando nuestra biologa0
desarrollando la corte*a cerebral y el lbulo frontal. Estos cambios nos permitieron
independi*arnos cada ve* m+s de las limitaciones geogr+ficas y comen*ar a trasmitir
conocimientos de una generacin a otra0 lo cual dio paso a la cultura0 que a su ve*
modific las diferentes formas de pensar0 sentir y significar el mundo.
Es as como en este proceso0 emos modificado radicalmente el ambiente y en
esa accin0 transformamos dial"cticamente nuestra biologa y nuestro psiquismo. Estas
modificaciones son las que nos an llevado a pasar del antiguo primate a esto tan
terrible y a la ve* tan maravilloso que nos emos convertido como especie umana! el
3nico ser viviente con capacidad de planificar y ejecutar las peores crueldades0 pero
tambi"n el 3nico capa* de dar la vida por algo tan abstracto como una idea o un valor.
3K
En este recorrido0 es interesante ver como el ser umano en gran medida
ontogen"ticamente0 reproduce el largo camino que a recorrido filogen"ticamente0
compleji*+ndolo m+s. #ctualmente sabemos que al nacer0 el genoma tiene una
influencia muy importante en el llamado cerebro primitivo. Las investigaciones de las
neurociencias en las 3ltimas dos d"cadas an puesto de manifiesto que0 mientras en los
sectores evolutivamente m+s arcaicos del cerebro - tales como el tallo cerebral0
ipot+lamo y amgdala - la mayora de las cone2iones neuronales tienen al nacer un
ordenamiento bastante acabado0 las redes neuronales de comunicacin con los sectores
m+s evolucionados - tales como la corte*a - as como el ordenamiento definitivo de las
mismas0 se construyen despu"s del nacimiento en funcin de los intercambios con el
medio ambiente0 o sea con la educacin0 alimentacin0 afectos0 etc. BEecara y otros0
8??/J (amasio0 8??@J $ally0 8??HJ (omngue*0 8???C. Ejemplos cotidianos "stos de
cmo lo psicosocial moldea lo biolgico.
En este punto0 resulta muy interesante incluir los planteos de M. Eruner y sus
colaboradores respecto a que lo que nos distingue como seres umanos es la produccin
de sentido B8??8C y la capacidad de narrativa BK773C! ;el sustrato biolgico no es la
causa de las acciones sino0 cuando muco0 una condicin de las mismas. 6on la cultura
y la b3squeda de significado las que constituyen la mano moldeadora0 en tanto la
biologa es la que impone las limitaciones0 pero que0 la cultura tiene incluso0 el poder de
ablandar esas limitaciones< B8??8! 3GC.
$ues bien0 con lo planteado asta aqu0 tal ve* aora estemos en condiciones de
retomar una pregunta que icimos varias p+ginas antes! A9u& es una Demencia 'ipo
"l#$eimerB
Desde la perspecti!a psicolgica0 si nos descentramos del modelo biolgico e
individual0 una demencia es una compleja construccin istrica que culmina en una
desorgani*acin de un grupo o colectivo en0 al menos0 cinco planos! som+tico0
cognitivo0 psicoafectivo0 psicosocial y socioculturalSistrica. 'ada uno de estos planos
?
tendr+ m3ltiples *onas de impacto en cada integrante del grupo afectado0 apareciendo
uno de los sujetos como ;depositario< de esta situacin
87
.
En el plano som,tico0 abr+ una persona que es la que emerge con una mayor
afeccin en el 6.'0 donde aparecer+n diferentes fenmenos propios de cada patologa
Bpor ej.0 placas amiloides0 degeneracin neurofibrilar0 etc.C. En esta persona0 en el plano
?
Fue insistimos0 son parte de un fenmeno global0 discriminados al slo efecto de su an+lisis e
intervencin.
87
En el sentido que lo plantearan $icn &iviUre B8?H/C y 6cer*er B8??,C
33
cognitivo se da una p"rdida de las capacidades en un sentido inverso a como se an
adquirido. $rimero se pierde lo 3ltimo que se adquiri0 como puede ser el pensamiento
abstracto0 luego la nocin de volumen0 peso0 sustancia0 etc.0 asta que finalmente
aparecen los sntomas neurolgicos y el reflejo de prensin. Este fenmeno0 ya se5alado
en los a5os sesenta por Muli+n de #juriaguerra en sus trabajos sobre desintegracin
omog"nea conjunta B%endilaarsu0 8?H8C0 es retomado ace algunos a5os por
&eisberg et #l. B8???C0 como retrog"nesis.
Desde el punto de !ista psicoafecti!o0 una ()# es una desestructuracin yoica
y una desintegracin de la identidad en la persona que emerge como enfermo. #sistimos
de esta forma a procesos de desnarcisi*acin BEerriel0 Leopold y $"re*0 8??HJ $"re*0
Eerriel0 'aramelo0 K77/C. #l disminuir el control yoico0 que permite una comunicacin
compartida a partir del manejo de determinados cdigos y universo simblico socio-
cultural0 aparece todo lo que tiene que ver con el orden inconsciente0 con la dimensin
afectiva en forma no elaborada y el proceso primario. (e esta forma0 comien*an a
cobrar cada ve* mayor visibilidad0 determinados rasgos de personalidad previos
88
0 que
van a marcar en gran medida las caractersticas de e2presin de la enfermedad y las
modalidades de afrontamiento. 6e va dando paulatinamente un creciente proceso de
desubjetivacin0 donde la persona va perdiendo su condicin de sujeto0 quedando cada
ve* m+s ;cosificado< en la esfera de los vnculos.
En el plano psicosocial surge paulatinamente una ;dementi*acin< del vnculo0
donde afloran viejas modalidades de comunicacin estereotipadas0 antiguos pactos
familiares de silencio ante situaciones traum+ticas0 afectos reprimidos o encapsulados0
en mucos casos0 por m+s de una generacin y que no an podido tener una tramitacin
psquica
8K
. En este plano es tambi"n en el que puede apreciarse cmo esta
desestructuracin yoica se e2presa en una p"rdida de la promesa narcisstica que implica
el sostener un proyecto identificatorio B#ulagnier0 8??,C. Los emblemas identificatorios
BEerriel0 K773C0 proporcionados por el imaginario social0 no pueden ser anudados por un
deseo que ya no tiene abilitado el camino del nuevo proyecto. (esde esta perspectiva0
88
'uando nos referimos a ;rasgos de personalidad<0 acemos referencia a fenmenos subjetivos que
nunca son ;intrapsquicos<0 o por fuera de lo social. %uy por el contrario0 son construidos a lo largo de la
vida en un conte2to social cultural que favorecer+ o no la e2presin de determinadas caractersticas y
conflictivas. #qu los utili*amos en su aspecto operativo0 referidos a las relaciones que establece el sujeto
con algunas conflictivas psquicas0 la incidencia de las mismas en la construccin del proyecto de vida y
los planos de repeticin puestos en juego en el mismo y en su istoria psicoafectiva. #l respecto ver $"re*
Dern+nde* BK77GC
8K
&especto al tema de transmisin transgeneracional y los efectos en el psiquismo0 remitimos al trabajo
de Eiguer0 'arel0 #ndr"-Dustier0 #ubertel0 'iccone y >aVs B8??GC.
3,
el trastorno de memoria y la desorientacin temporal manifestadas en repeticiones
constantes de los pacientes0 aludiendo a un pasado presentificado0 cumplen la funcin
de ser los 3ltimos sostenes de la identidad del sujeto
83
.
En el ,rea sociocultural e $istrica es donde se podr+ apreciar m+s claramente
como el curso de la enfermedad en cada uno de los planos anteriores0 estar+ fuertemente
afectado por la red de significaciones culturales y contenidos simblicos e imaginarios
construidos colectivamente por la comunidad de pertenencia0 y que regula en gran
medida0 las redes semiticas y neuronales de comunicacin. Estas cristali*aciones de
sentido ser+n los que le otorguen una determinada significacin a la demencia. (e esta
forma0 ser+ muy diferente cmo una persona y su comunidad transiten una ()# si
pertenecen a un medio urbano o ruralJ a una sociedad que produce bienes de consumo u
otra que produce bienes de intercambioJ a una comunidad donde domine el saber
cientfico occidental o a otra donde impere el saber m+gico. En todos estos casos0 tal
ve* la ()# presente los mismos d"ficits en el 6.'
8,
. 6in embargo0 los efectos sobre la
subjetividad o lo social ser+n muy diferentes seg3n cada caso0 y no tienen por que ser
negativos en s mismo
8/
. 'omo planteara en 8??7 Emiliano 9alende0 ;las cuestiones
relativas a la salud mental no tienen su origen en datos naturales0 es decir que las
normas de relacin en las cu+les se producen estos valores no son normas biolgicas
sino sociales B...C. Los modelos causalistas de la psiquiatra organicista0 aun de la
moderna psiquiatra biolgica0 postulan una generacin de la enfermedad en un orden
e2tralingWstico0 natural0 pero tal causalidad0 de ser cierta0 no e2ime de comprender que
todo sufrimiento subjetivo est+ mediati*ado por la relacin del individuo con los
smbolos que lo unen al mundo0 a los otros individuos y a s mismo< Bpp. H? 1 ?7C.
Eficacia del imaginario social y de las producciones colectivas de sentido en la
construccin de la subjetividad0 decimos nosotros. Las imposiciones y demandas
sociales acia el sujeto que emerge como ;enfermo< acen a las dificultades en la
elaboracin de p"rdidas0 en tanto ello implica mucas veces la transfiguracin o el
trastocar los esquemas regulativos y las identidades cristali*adas desde donde el sujeto
se a posicionado. Estos aspectos los ubicamos en esta dimensin socio-cultural e
istrica.
83
Este tema lo desarrollaremos en el tercer captulo
8,
#unque esto es simplemente una iptesis sostenida en el paradigma biom"dico0 pues0 asta dnde conocemos0 no
a sido investigado especficamente.
8/
Esto s a sido suficientemente estudiado. $or la misma ra*n que alguien0 desde nuestro saber cientfico y
cultural sera capturado en la categora de ;enfermo mental< y e2cluido socialmente0 en algunas culturas antiguas
Bimperialmente llamadas ;primitivas<C0 tendra un rol necesario y valorado socialmente.
3/
La siguiente tabla intenta sinteti*ar los principales componentes de estas cinco
dimensiones0 cada una de las cuales contiene a las otras y0 a la ve*0 aumenta su nivel de
complejidad0 y por tanto0 el de la metodologa de estudio!
La perspecti!a multidimensional de las demencias
6om,tico Cogniti!o Psicoafecti!o Psicosocial 6ociocultural e
$istrica
("ficit en el
6.'
B$lacas
amiloides0
degeneracin
neurofibrilar0
etc.C
- (esintegracin
Lomog"nea
'onjunta
- &etrog"nesis
- (esestructuracin
yoica
- (esintegracin de
la identidad.
&asgos de
personalidad
- (esnarcisi*acin
- (esubjetivacin
- (esestructuracin
y dementi*acin .
vincular
- %odalidades de
comunicacin
estereotipadas
- 4iejos afectos no
tramitados
psquicamente.
- Elementos
transgeneracionales
- Emblemas
identificatorios
- &ed de
significaciones
culturales y
contenidos
simblicos e
imaginarios
- Lugar asignado
a la enfermedad
en la comunidad
de pertenencia
'ristali*aciones
colectivas de
sentido
.ivel de complejidad creciente
6abemos que la relacin entre cognicin0 afecto y sustrato biolgico nunca fue
lineal ni simple. =a los primeros trabajos de Dreud de fines del siglo A:A ponan de
manifiesto esto. 6i observamos el anterior cuadro veremos que0 a pesar de las
definiciones que se dan de la enfermedad por los dos primeros planos Bsom+tico y
cognitivoC0 lo que causa mayor sufrimiento familiar y grupal responde a los otros dos
Bpsicoafectivo y psicosocialC0 que se encuentran muy vinculados al siguiente plano
BsocioculturalC. (e esta forma0 mientras el modelo biolgico busca las causas en el
plano som+tico y toma los otros cuatro como consecuencias de ese0 si invertimos esta
relaci*n0 buscando las condiciones de produccin de estas patologas en los tres 3ltimos
y tomamos a los planos som+tico y cognitivo como secundarios a ellos0 se nos abre toda
una nueva lnea de conceptuali*acin e intervencin en este campo. Esto es lo que
denominamos el modelo multidimensional de intervenci*n psicol*gica. donde los
3@
di/erentes planos se a/ectan mutuamente0 ya no en un individuo0 sino en un determinado
colectivo real o fantaseado.
6in duda a quien no este familiari*ado con este tipo de construcciones le
resultar+ e2tra5o0 pues implica concebir la realidad desde otro paradigma. 6in embargo0
el conocimiento desarrollado al da de oy por el paradigma biolgico0 es un
conocimiento descriptivo que permite la duda respecto a si los m3ltiples d"ficit
biolgicos son causa o consecuencia de las alteraciones en los otros planos.
L" EL"4.*"CI-N DE 0N PL"N DE "4.*D"2E P6IC.'E*"PC0'IC.
IN'E/*"L.
)+rraga0 ya en el a5o K778 planteaba el importante consenso respecto a
combinar intervenciones psicoterap"uticas con tratamientos farmacolgicos.
'onsideramos imprescindible combinar ambas terap"uticas en un plan integral de
abordaje0 el cual debera ser orientado desde un equipo interdisciplinario real0 y no
desde una fragmentacin disciplinaria. Este equipo interdisciplinario0 que debe estar
constituido desde un enfoque de complementariedad y potenciacin0 debera poner en
juego en cada intervencin todo el arsenal t"cnico - farmacolgico y psicoterap"utico -
siempre al servicio de un plan integral de abordaje. 'oncebimos la elaboracin de este
plan integral en dos momentos! diagnstico y estrategia de intervencin. 4eamos cada
uno de estos momentos.
1> El momento diagnstico. La construccin del mapa de ruta de la enfermedad
'onstituye un momento clave en el proceso0 donde el equipo interdisciplinario
reali*a un an+lisis lo m+s amplio y claro posible de la complejidad que el caso singular
despliega. El diagnstico consta de dos dimensiones.
1.1 8 Diagnstico Clnico 8 clasificatorio.
&efiere al diagnstico cl+sico de la patologa reali*ado desde una clnica
sedentaria B&odrgue* .ebot0 K77,C. Easado en criterios validados internacionalmente0
en esta etapa se debe definir claramente el cuadro patolgico0 reali*ando un estudio
neurocognitivo y psicolgico0 con el apoyo de la paraclnica de laboratorio pertinente.
3G
6e debe aqu definir que se trate efectivamente de una demencia y especificar de qu"
tipo Bdegenerativa0 vascular0 mi2ta0 etc.C. Este diagnstico se reali*a a la persona que
identificamos como ;paciente<0 con el apoyo de quien identificaremos como ;cuidador
principal<.
1. 8 Diagnstico Clnico 8 situacional
Este diagnstico implica ya una intervencin desde un enfoque de clnica mvil
B&odrgue* .ebot0 K77,C. #3n a riesgo de ser redundantes0 nos parece necesario insistir
en esto una ve* m+s! para reali*ar correctamente este tipo de diagnstico0 es
imprescindible reali*ar un descentramiento de la concepcin individual de la patologa0
que nos abilite a visuali*ar el impacto de la misma en el grupo familiar y en la red
social m+s cercana del paciente. El diagnstico situacional implica una visin global de
la enfermedad en el grupo familiar y en la red0 identificando las personas afectadas0 as
como los recursos de las mismas. 6e debe aqu reali*ar un an+lisis de la afeccin y
recursos en cada una de las personas identificadas. )omando los cinco planos
implicados en la patologa desde el modelo multidimensional0 se identificar+ en el
;paciente< y en cada persona de su red m+s pr2ima0 aquellos aspectos que enferman y
los que se mantienen sanos en cada uno de estos planos.
En el plano som,tico0 se identificaran los d"ficit y si e2isten repercusiones en este
plano en las personas de la red. " ni!el cogniti!o0 se tratar+ de identificar lo m+s
claramente posible los d"ficit cognitivos del paciente0 en qu" +reas se dan y visuali*ar si
e2iste alguna repercusin en este plano en la red inmediata0 identificando en ese caso la
causa.
En el plano psicoafecti!o0 se busca conocer el impacto en la vida anmica y en los
afectos de cada uno de los implicados. 4isuali*ar como cada uno va transitando la
patologa y de que forma la misma impacta en una istoria vincular y sobre
determinadas estructuras de personalidad. 6e buscar+ identificar los tipos de
mecanismos defensivos que se ponen en juego0 as como los aspectos de salud mental
implicados. En caso de e2istir 6ntomas $sicolgicos y 'onductuales #sociados a la
(emencia0 se deben ubicar en este tem0 anali*+ndolos en el conjunto del mismo.
En la dimensin psicosocialD muy ligado al anterior0 es necesario identificar las
ansiedades predominantes en el grupo familiar0 el juego de depositaciones de las
3H
mismas B$icn &iviUre0 8?H/J 6cer*er0 8??,C0 los elementos de transmisin
generacional puestos en juego BEiguer y col.0 8??GC0 los mensajes inconcientes en la
comunicacin B6cer*er0 K77,C.
En el ,rea socioculturalE$istrica0 se anali*ar+ la construccin de sentido de la
patologa0 tanto desde la perspectiva del grupo Bcomo la significa ;esa< familiaC0 como
desde la socio cultural Bcmo la significa ;esa< red social0 ;esa< comunidad0 que ser+
diferente si pertenece a un medio urbano o rural0 etc.C. 6e anali*ar+n aqu las fantasas
construidas colectivamente respecto a la enfermedad0 as como los miedos y los
procesos identificatorios puestos en juego.
Una ve* definidos estos diferentes impactos de la patologa en el grupo afectado0
se podr+ reali*ar un mapa de ruta de la enfermedad0 identificando las diferentes *onas
de impacto de la misma en cada una de las personas y en cada +rea. Este mapa de ruta0
ser+ un insumo b+sico a la ora de definir una estrategia de intervencin.
> La estrategia de inter!encin
Una ve* definido el mapa de ruta en la anterior etapa0 se debe construir un plan
integral de tratamiento0 singulari*ado para cada caso. Este plan se construye a partir de
la formulacin de tres preguntas! Ndnde intervenimos0 sobre qu" +reasOJ Npara qu"0
cu+les son nuestros objetivosOJ Ncmo vamos a intervenir0 que tipo de intervencin es la
m+s adecuadaO.
Las ,reas de inter!encin0 refieren a las dimensiones donde procuramos
producir cambios! som+tica0 cognitiva0 psicoafectiva0 psicosocial y sociocultural e
istrica. # partir de ubicar el impacto de la patologa en cada una de las cinco +reas de
afeccin para el colectivo involucrado0 se debe definir que +reas se deben priori*ar
desde el plan de intervencin.
Los o+?eti!os deben definirse diferenciados seg3n cada +rea y cada caso. #
modo de ejemplo0 en el +rea cognitiva0 el trabajo con el ;paciente< tendr+ como objetivo
principal0 mantener las funciones y retrasar el proceso de deterioro. La intervencin en
cada +rea no debe tomarse como algo est+tico o como un fin en s mismo0 sino ubicarla
dentro del plan general de intervencin0 en forma sin"rgica al mismo. En el ejemplo
anterior0 se puede dar que e2ista una disminucin del potencial cognitivo conservado
debido a factores afectivos o vinculares. En estos casos0 el trabajo desde el +rea
3?
psicoafectiva puede fortalecer el llegar al m+2imo de este potencial0 desde una
intervencin que apunte a producir cambios psquicos en el paciente y su red inmediata.
$or cambios psquicos0 nos referimos a la intervencin en los procesos afectivos
implicados0 en los duelos no elaborados0 en los procesos de narcisi*acin0 etc.0
produciendo un nuevo posicionamiento subjetivo de cada uno de los implicados en la
patologa y favoreciendo los procesos de simboli*acin de los conflictos. En este punto0
tomamos distancia de los planteos que promueven 3nicamente una adaptacin funcional
Bacrtica y aistricaC a la situacin. En nuestra propuesta0 uno de los principales
objetivos operativos es lograr0 al decir de $icn &iviUre0 una adaptacin activa.
&especto a los objetivos en el +rea de los vnculos0 estos refieren a la posibilidad de
producir y sostener grupalmente los cambios psicolgicos en la persona0 as como los
funcionales en la red.
El tipo de inter!encin es el resultado de los dos pasos anteriores. Es en este
momento cuando el equipo t"cnico pone en juego el arsenal t"cnico que dispone y en
funcin del cual orientar+ la intervencin. 'omo decamos anteriormente0 esta debe
incluir un abordaje combinado farmacolgico y psicoterap"utico.
&especto a las potencialidades y lmites del tratamiento farmacolgico
Banticolinester+sicos0 neuroprotectores y psicof+rmacosC0 ya a sido suficientemente
abordado y abunda la literatura cientfica al respecto0 por lo que no nos interesa en este
libro detenernos en el mismo. Lo que s nos interesa dejar planteado es que0 al contrario
de lo que se sostiene abitualmente desde el modelo biolgico egemnico0 este tipo de
tratamiento0 por ser sintom+tico0 debe estar subordinado como apoyo a la principal lnea
de intervencin0 que es la psicoterap"utica0 orientada desde este plan integral.
En relacin al tratamiento psicoterap"utico0 en los 3ltimos a5os a tenido un
interesante desarrollo0 e2istiendo varios en estos momentos. Las diferentes propuestas
responden a distintas concepciones de $sicologa y $sicoterapia en diferentes regiones
del mundo. Es as como en la intervencin sobre las estructuras cognitivas contamos
con terapias de orientacin a la realidad0 tratamientos de estimulacin cognitiva y
talleres l3dicos creativos0 entre otros. &especto a la intervencin en la vida anmica0
e2isten psicoterapias de corte psicodin+mico0 psicoanalticas y cognitivo 1 conductual.
Dinalmente0 en el +rea de los vnculos0 contamos con psicoterapia familiar con
diferentes orientaciones Bpsicodin+mica0 sist"mica0 etc.C0 intervenciones en red0
asesoramiento familiar y psicoeducacin0 entre otras.
,7
En lo que refiere a nuestra propuesta0 en funcin de la e2periencia clnica y
retomando los aportes de anteriores investigaciones B>abanciR0 8??@J Eerriel0 Leopold
y $"re*0 8??HJ )+rraga0 K777J Dranco %artn y 'riado del 4alle0 K77K0 'atullo
9oldfarb0 K77,C emos dise5ado una batera de intervencin basada en el modelo
multidimensional y el mapa de ruta0 la cual a demostrado una buena efectividad en el
tratamiento de las ()#. Esta batera de intervencin fue probada a trav"s de una
investigacin de dise5o cuasi e2perimental. En el siguiente captulo presentamos esa
investigacin y sus resultados0 para luego0 en el captulo tres0 detenernos nuevamente
en los alla*gos clnicos que nos a dejado ese proyecto.
,8
C"P'0L. : L" IN1E6'I/"CI-N EN P6IC.'E*"PI" C.N 7"3ILI"6 5
P"CIEN'E6 C.N "LF:EI3E*
5stoy vivo. respiro
tiro mi propio carro
ah( ando
con mi cuerpo de viaje
y nunca llego
Enrique Estr+*ulas
,K
L" CLNIC" 5 L" IN1E6'I/"CI-N: "L/0N.6 *EC.**ID.6
'omo se5al+ramos en la introduccin0 ace ya varios a5os que nos apro2imamos
al tema de las demencias desde la perspectiva psicolgica y en este tiempo emos ido
dise5ando paulatinamente un modelo de comprensin0 abordaje e intervencin en las
mismas. La construccin de esta perspectiva a tenido diferentes etapas y combinado
distintas metodologas.
Efectivamente0 luego de un perodo inicial de trabajo clnico con grupos de
pacientes con Enfermedad de #l*eimer y sus cuidadores principales0 surgieron una
serie de interrogantes que plasmamos en una investigacin inicial que titulamos
;Dactores afectivos y vinculares en la enfermedad de #l*eimer<. =a en ese entonces
nos llamaba la atencin que el desarrollo del conocimiento cientfico sobre esta
patologa fuese0 asta ese momento0 dominio casi e2clusivo de las disciplinas
biom"dicas0 limit+ndose la psicologa0 3nicamente al tratamiento de aspectos
funcionales y secundarios de la enfermedad. $or lo tanto0 partiendo de una concepcin
de $sicologa y de 'lnica Bque abordaremos en el siguiente captuloC0 ya en esa primera
investigacin e2ploratoria nos propusimos estudiar la incidencia de factores afectivos y
vinculares en el desarrollo de la enfermedad0 evaluando el efecto de introducir
intervenciones psicoterap"uticas que los abordaran0 en la evolucin de la patologa.
Lo alentador de los resultados obtenidos BEerriel0 Leopold y $"re*0 8??HC0 nos
llev a nuevas preguntas e interrogantes sobre estas patologas y sus condiciones de
produccin. (ecidimos entonces volver al trabajo clnico como forma de profundi*ar las
mismas. En ese perodo fuimos construyendo un marco terico de referencia y una
operatividad en cuanto a la intervencin B$"re* K77, y K77/C0 pues la clnica cada ve*
nos demostraba con mayor fuer*a la incidencia de los factores psicolgicos en la
construccin de estas patologas.
Es en este perodo que0 inicialmente sin mucos contactos entre s0 comien*an a
desarrollarse en la regin una serie de investigaciones que trabajan en lneas alternativas
muy similares. Los estudios pioneros de >abanciR B8??@C0 los de 'atullo 9oldfarb
BK77,C0 6+nce* BK77/ y K77@C y XarebsRi BK77/C0 comien*an a arrojar resultados muy
afines con lo que est+bamos trabajando nosotros aqu. Esto nos llev a la necesidad de
reali*ar una nueva investigacin que nos permitiera poner a prueba estas ideas y
preguntas que est+bamos construyendo.
,3
Lo que sigue a continuacin0 es un resumen de la investigacin ;Dactores
afectivos0 cognitivos0 funcionales y psicosociales en la enfermedad de #l*eimer
8@
<0 que
desarrollamos entre los a5os K77, y K77@ en conjunto entre dos centros de la
Universidad de la &ep3blica dedicados a la investigacin en torno al envejecimiento y
la salud! el 6ervicio de $sicologa de la 4eje*0 Dacultad de $sicologa y el
(epartamento de 9eriatra0 Dacultad de %edicina. Este estudio fue financiado por la
'omisin 6ectorial de :nvestigacin 'ientfica de la Universidad de la &ep3blica0 en su
programa de : Y (.
P*E/0N'"6 /0" DE L" IN1E6'I/"CI-N.
'omo decamos anteriormente0 la intencin fue evaluar el modelo
multidimensional0 tanto en sus aspectos tericos como de intervencin. $ara ello
partimos de las siguientes preguntas! Ncu+l es la incidencia de factores afectivos0
cognitivos0 funcionales y psicosociales en el curso de la E#O N6e pueden identificar los
mismos desde el mapa de ruta de la enfermedadO 6i tenemos en cuenta que e2iste
evidencia emprica respecto a la efectividad de determinados tratamientos no
farmacolgicos en la mejora0 de alg3n aspecto parcial de lo de los factores se5alados!
Nqu" efectividad tendr+ un tratamiento psicoterap"utico no farmacolgico que realice un
abordaje multidimensionalO 6i este tratamiento logra mapear y controlar los principales
aspectos afectivos0 cognitivos0 funcionales y psicosociales que se instalan en la E.#.!
Npodr+ enlentecer el curso esperado de la mismaO Ncontribuir+ a elevar la calidad de
vida de los involucradosO
3E'.D.L./"
.uestra intencionalidad fue contrastar los efectos de la intervencin psicolgica0
con los efectos de los tratamientos m"dicos y de apoyo reali*ado abitualmente en
nuestro medio a personas con E#. 'omo forma de evaluar los resultados0 adem+s de la
evaluacin clnica0 nos interes especialmente tener un nivel de evaluacin con las
8@
:nvestigadores responsables de las diferentes +reas del estudio!
-Intervencin psicolgica, anlisis de datos e informe CSIC! $rof. #dj. $sic. Dernando Eerriel y $rof.
#dj. $sic. &obert $"re*. 6ervicio de $sicologa de la 4eje*0 Dacultad de $sicologa
-Evaluacin y recogida de datos: #sist. $sic. #na 'aramelo. (epartamento de 9eriatra0
Dacultad de %edicina
,,
mismas t"cnicas m"dicas0 neurocognitivas y conductuales que se eval3a abitualmente
en el +mbito internacional0 a pesar de que esas escalas responden a concepcin
biom"dica y neurocognitiva de estas patologas. .uestra iptesis sostena que0 si la
intervencin psicolgica era efectiva0 deba producir cambios tambi"n en esas
dimensiones. $or lo tanto optamos por reali*ar un estudio psicolgico0 de dise5o cuasi
1 e2perimental0 con un grupo de intervencin y un grupo de control. Los sujetos fueron
seleccionados por caractersticas comunes0 definidas a partir de la aplicacin de pruebas
baremadas0 validadas internacionalmente0 atendiendo a la omogeni*acin de la
muestra. La misma fue constituida por sujetos con E# y sus cuidadores principales. El
criterio de inclusin para los pacientes fue de E# diagnosticada por estudios
neuropsicolgicos0 psicolgicos y m"dicos0 con un nivel de evolucin de grado , y / en
la escala 9(6 de &eisberg.
En el grupo de intervencin0 durante 83 meses se aplic un tratamiento
psicoterap"utico no farmacolgico para pacientes y cuidadores. $or su parte0 el grupo de
control0 slo fue evaluado en las instancias definidas. Los sujetos pertenecientes a este
grupo0 continuaron con los tratamientos abituales del medio en el caso de la E#
Bcontrol m"dico0 f+rmacos en los casos indicados0 etc.C0 pero no recibieron ning3n
tratamiento psicolgico.
6ujetos
Los criterios de inclusin en la investigacin Bgrupo intervencin y controlC
fueron los siguientes! aC tener diagnstico clnico neuropsicolgico de E#0 apoyado con
diagnstico imagenolgico B)#' ySo 6$E')CJ bC #quellos pacientes medicados con
inibidores de la acetilcolinesterasa0 para ser incluidos deban tener un perodo de
medicacin continua de por lo menos @ meses0 de modo que los cambios no sean por el
efecto del f+rmaco0 sino por la intervencin psicolgicaJ cC nivel de escolaridad mnimo
de 3 a5os0 que ubieran accedido al cdigo de la lectoescrituraJ eC .o tener afasia.
En base a estos criterios de inclusin0 se conform un grupo de intervencin y
otro control. # su ve*0 el grupo de intervencin lo podemos dividir0 en dos grupos!
8 - <rupo de intervenci*n propiamente dicho =grupo 6>. compuesto por nueve
pacientes y nueve cuidadores que participaron del tratamiento psicolgico la mayor
parte del tiempo Bentre H y 83 mesesC.
,/
K 1 <rupo de intervenci*n parcial =<rupo 8>. compuesto por seis pacientes y
seis cuidadores que participaron tratamiento psicolgico por un perodo breve Bentre
uno y tres mesesC y abandonaron el tratamientoJ
5l grupo control =<rupo 9> estuvo integrado por once pacientes y once
cuidadores que no participaron del tratamiento psicolgico.
En total participaron del estudio K@ pacientes y K@ cuidadores principales.
Dueron evaluados al inicio0 a los H meses y al finali*ar la investigacin. En la tabla 8 se
presentan los sujetos de los tres grupos.
'a+la 1: 6u?etos por grupoD seg<n e!aluaciones
6ujetos
:nicio
6egunda
evaluacin
)ercera
evaluacin
)otal
9rupo 8!
intervencin
'ompleta
$acientes ? ? H
8G
?
'uidadores ? ? H ?
9rupo K! intervencin
parcial
$acientes @ @ @ @
'uidadores @ @ @ @
9rupo 3! 'ontrol $acientes 88 88 88 88
'uidadores 88 88 88 88
'orresponde se5alar que en la tabla 80 se indican 3nicamente los cuidadores
principales que participaron de todo el proceso y fueron evaluados. 6in embargo0 en
diferentes instancias del dispositivo psicoterap"utico participaron tambi"n otros
cuidadores y familiares. Due com3n que0 en las instancias grupales0 ubiera m+s de un
cuidador por paciente. # su ve*0 en las intervenciones familiares que se reali*aron en el
grupo 80 participaron varias personas. (e acuerdo a esto0 en la )abla K se indica el total
de personas que participaron del grupo 8.
8G
En la tercera evaluacin son oco personas0 debido al fallecimiento de un paciente que aba recibido la mayor
parte del tratamiento.
,@
'a+la : 'otal de cuidadores y familiares del /rupo 1D por paciente y por tipo de
inter!encin
Paciente
8H
N<mero de Cuidadores por
pacientes Gue participaron
del grupo de inter!encin
N<mero de personas Gue
participaron en las
inter!enciones familiares
8 3 G
K 8 K
3 8 --
, 3 3
/ 8 ,
@ 3 ,
G K 3
H K K
? K ----
'otal H 1I J
:nstrumentos (e Evaluacin
5n la evaluaci*n de los pacientes con E# de ambos grupos0 se aplic la
siguiente batera de pruebas!
/ #spectos cognitivos! %ini Escala de Estado %ental de Dolstein B%%6EC y
#l*eimerZs (isease #ssessment 6cale B6ubescala 'ognitiva! #(#6 - 'ogC.
/ #spectos funcionales! [ndice de Eartel
/ #spectos #fectivos y 6ntomas $sicolgicos y 'onductuales de las demencias
B6$'(C! Escala de (epresin de =esavage y .europsyciatric :nventory
Fuestionnaire B.$:-F C
/ #spectos psicosociales! .$: - F Bestr"sC y Escala de 6obrecarga del cuidador de
Xarit0 ambas aplicadas a los cuidadores de ambos grupos.

(ispositivo de :ntervencin $sicolgica
6e aplic un dispositivo combinado de intervencin psicolgica para pacientes y
cuidadores. El mismo implic una concurrencia de ambos dos veces por semana a los
consultorios de la Dacultad de $sicologa0 lugar dnde se desarroll la intervencin.
8H
$ara mantener el nombre de cada paciente en reserva0 le adjudicaremos un n3mero0 que ser+ el mismo
en las diferentes tablas0 a los efectos de permitir reali*ar un seguimiento comparado de cada paciente en
las diferentes pruebas.
,G
6e conformaron dos equipos t"cnicos de trabajo. Uno de ellos0 integrado por una
$sicloga
8?
y una %"dica 9eriatra
K7
fue el encargado de las diferentes evaluaciones de
los tres grupos0 as como del control m"dico y farmacolgico. Duncion en el Lospital
de 'lnicas0 en el (epartamento de 9eriatra y trabaj en forma independiente de las
intervenciones psicoterap"uticas.
El otro equipo estuvo integrado por siete psicoterapeutas
K8
0 Licenciadas en
$sicologa y cuatro docentes. $ara supervisar el trabajo clnico de las psicoterapeutas0 se
conformaron dos grupos0 cada uno de ellos supervisado por uno de los investigadores
responsables de la intervencin
KK
. 'ada grupo de supervisin funcion con una
frecuencia de una ve* por semana0 durante dos oras. #dem+s se reali* un seminario y
ateneo clnico semanal de dos oras de duracin0 en el cual participaban docentes y
terapeutas de este equipo y donde se presentaban y discutan colectivamente los
diferentes casos.
)os sujetos con 5+. participaron de una sesin semanal de /7 minutos de
psicoterapia psicodin+mica individual0 y otra sesin semanal grupal de G/ minutos0 de
desarrollo de los procesos creativos y reabilitacin cognitiva. La psicoterapia
individual fue reali*ada por las Lic. en $sicologa. La actividad grupal estuvo a cargo de
dos docentes
K3
.
)os cuidadores principales tuvieron una sesin individual semanal de /7
minutos de psicoterapia psicodin+mica y una sesin grupal semanal0 de G/ minutos0 de
apoyo psicoterap"utico y psicoeducacin. La psicoterapia individual fue reali*ada por
las Lic. en $sicologa y la actividad grupal estuvo a cargo de otros dos docentes
K,
.
%ntervenciones /amiliares! En funcin de las necesidades planteadas por las
situaciones clnicas0 se reali*aron intervenciones psicoterap"uticas familiares con los
pacientes que integraron en forma estable el grupo de intervencin. Esta actividad
estuvo a cargo de psicoterapeutas y docentes.
8?
#sist. $sic. #na 'aramelo
K7
#sist. (ra. %iriam 'eppi
K8
Licenciadas en $sicologa! %a. .oel Lpe*0 #na Luca $arma0 #driana &ovira0 6andra 6ilveira0
Leticia 4allarino0 &osana &odrgue* $erlas y &osana 4iglione
KK
$rofs. #dj. $sics. Dernando Eerriel y &obert $"re*
K3
$rof. #dj. $sic. &obert $"re* y #sist. $sic. 'armen (e Los 6antos
K,
$rof. #dj. $si. Dernando Eerriel y #sist. $sic. &ita #maral
,H
*E60L'"D.6
# continuacin presentamos los resultados obtenidos organi*ados por cada
escala empleada en la evaluacin de la evolucin de los sujetos. #l final del captulo
presentamos las principales conclusiones que pueden e2traerse de los resultados.
1 8 3ini Escala de Estado 3ental de 7olstein K336E>
'onsiderando la media de cada paciente en las tres evaluaciones0
obtenemos los siguientes resultados!
En el 9rupo 80 siete de los nueve sujetos que lo constituyen BGHIC presentan un
mejor rendimiento en las tres sucesivas evaluaciones. Los dos restantes disminuyen los
puntajes obtenidos.
'a+la %. Punta?es 336E /rupo 1.
Paciente 336E81 336E8 336E8%
8 ? 88
K 8? K7 KK
3 K8 KK KK
, H 87 87
/ KK 8G K7
@ K7 8H 8@
G K@ KG KG
H K, K/ K?
? K8 8@ KK
3edia 1@.@H 1@.)) 1
En el 9rupo K0 tres de los seis sujetos mantiene el puntaje0 disminuyendo los
dem+s el mismo.
'a+la ). Punta?es 336E /rupo .
Paciente 336E81 336E8 336E8%
87 K@ K@ K,
88 87 8K 87
8K K@ K@ K@
83 K3 K3 K3
8, K3 K7 8?
8/ K3 K8 8?
3edia 1.@% 1.%% =.1I
,?
En el 9rupo 'ontrol0 ninguno de los sujetos mejora su puntaje inicial en la
3ltima evaluacin. \nicamente una persona mantiene el puntaje obtenido0 mientras que
die* de los once sujetos B?8IC descienden su rendimiento cognitivo.
'a+la J. Punta?es 336E /rupo Control.
Paciente 336E81 336E8 336E8%
8@ 8, 8K 88
8G 8, H 7 BDallo totalC
8H 8G 8, 83
8? 8, 8K 87
K7 8/ K3 ?
K8 8G 8@ 8,
KK K7 8H 8G
K3 K3 K8 8H
K, KK KK 8?
K/ 8? K7 8?
K@ 8H 8@ 8/
3edia 1I.JJ 1L.JJ 1%.1@
6i consideramos las medias obtenidas en las tres evaluaciones para el conjunto
de sujetos del estudio0 se puede observar que0 de acuerdo a las mismas0 el grupo de
pacientes que siguieron todo el curso de la intervencin Bgrupo 8C es el que presenta una
mejor evolucin0 seguido del grupo de pacientes que adirieron slo a un fragmento del
tratamiento Bgrupo KC y0 en 3ltima instancia por el grupo con el que no se intervino
Bgrupo controlC. En el gr+fico 8 se presentan estos resultados comparados.
/7
En resumen el grupo 8 presenta una estabilidad con tendencia a una mejora al
final0 el grupo K una estabilidad con una leve cada al final y el grupo control empeora
progresivamente su rendimiento en las tres evaluaciones
K/
.
8 "l#$eimerMs Disease "ssessment 6cale K"D"6 8 Cogniti!o>
'onsiderando la media de cada paciente en las tres evaluaciones0 obtenemos los
siguientes resultados.
En el 9rupo 80 siete de los nueve sujetos que lo constituyen BGHIC presentan un
mejor rendimiento en las tres sucesivas evaluaciones. Los dos restantes empeoran su
rendimiento.
'a+la L. Punta?es "D"6 /rupo 1.
Paciente "D"681 "D"68 "D"68%
8 ,@ ,/
K K8 8H 8H
3 KH K? 37
, /7 ,@ ,3
/ KK KK K/
@ ,7 33 33
G K3 8@ 8G
H 8? 8, ?
? KH KH K,
3edia %=DI@ ID@H )D@@
K/
# pesar de que este es un estudio clnico de casos0 en el que se persigue una mejor evolucin en la
mayora de los sujetos respecto a los est+ndares de la enfermedad0 cabe destacar que esta evolucin es0
para los resultados del %%6E0 estadsticamente significativa Bp]7.78C.
/8
$or su parte0 mientras en el 9rupo K0 la totalidad de los sujetos que lo
constituyen B877IC disminuyen su rendimiento en las tres sucesivas evaluaciones0 en el
9rupo 'ontrol die* de los once sujetos que lo constituyen B?8IC descienden su
rendimiento cognitivo en las tres tomas0 mejorando 3nicamente una persona.
'a+la I. Punta?es "D"6 /rupo .
Paciente "D"681 "D"68 "D"68%
87 83 8/ 8H
88 3H ,8 ,3
8K 8G 8/ 8?
83 K/ KG KG
8, K8 K3 K3
8/ 3? ,7 ,K
3edia JDJ LD@% @DLI
'a+la @. Punta?es "D"6 /rupo Control.
Paciente "D"681 "D"68 "D"68%
8@ 3G ,@ ,@
8G ,8 /H GG
8H K8 K, K,
8? 3@ 37 3/
K7 3G 3/ 3?
K8 K8 K8 K,
KK K/ KG 3K
K3 K8 K, 37
K, 8/ K7 K8
K/ K7 K8 K8
K@ 3? ,3 ,G
3edia @D)J %1DI% %L
Los resultados obtenidos respecto a la escala #(#6 1 'og. indican que0
considerando las medias obtenidas en las tres evaluaciones para el conjunto de sujetos
del estudio0 el grupo de pacientes que siguieron todo el curso de la intervencin Bgrupo
8C es el 3nico que presenta una mejora. 6i bien los otros dos grupos empeoran0 el grupo
control es el que presenta la evolucin m+s negativa.
/K
Es de destacar que el grupo uno es el que presenta los peores valores en la
primera evaluacin y que0 al final de la intervencin invierte esta relacin0 obteniendo
un mejor rendimiento tanto respecto a s mismo como en relacin a los otros dos
grupos.
% 8 ndice de independencia de 4art$el
'onsiderando la media de cada paciente en las tres evaluaciones0 obtenemos los
siguientes resultados.
En el 9rupo 80 siete de los nueve sujetos que lo constituyen BGHIC presentan un
rendimiento entre igual y mejor en las tres sucesivas tomas. Los dos restantes empeoran
su rendimiento. 'orresponde se5alar respecto a los resultados de este grupo0 que de los
sujetos que mantienen su rendimiento0 la mayora se encuentra en los niveles m+2imos
de independencia funcional.
/3
'a+la H. Punta?es 4art$el /rupo 1.
Paciente 4art$el81 4art$el 8 4art$el 8%
8 G/ H/
K 877 877 877
3 ?7 ?7 ?7
, G/ G7 G7
/ 877 877 877
@ ?/ ?7 ?7
G 877 877 877
H 877 877 877
? ?7 877 ?/
3edia H1DLI HDI@ H%D1%
En el 9rupo K0 si bien ninguno de los sujetos mejora0 cuatro de ellos B@GIC se
mantienen en su puntaje inicial0 descendiendo su independencia funcional en los otros
dos casos.
'a+la 1=. Punta?es 4art$el /rupo .
Paciente 4art$el81 4art$el 8 4art$el 8%
87 ?7 ?7 ?7
88 G7 G7 G7
8K ?7 ?7 ?7
83 H/ H7 H7
8, ?7 ?7 ?7
8/ H/ H/ G7
3edia @J @)D1I @1DLI
$or su parte0 en el grupo control0 oco sujetos BG3IC descienden su rendimiento0
y en los tres restantes se mantiene.
/,
'a+la 11. Punta?es 4art$el /rupo Control.
Paciente 4art$el81 4art$el 8 4art$el 8%
8@ H/ H7 G7
8G H7 G/ G7
8H ?/ ?7 ?7
8? ?7 H/ H7
K7 ?7 ?7 ?7
K8 ?/ ?/ ?/
KK ?7 ?7 ?7
K3 877 ?/ ?7
K, 877 ?/ ?/
K/ 877 ?/ ?/
K@ H7 G7 G7
3edia H1D%L @IDI @J
'onsiderando las medias obtenidas en las tres evaluaciones para el conjunto de
sujetos del estudio0 obtenemos que el grupo de pacientes que siguieron todo el curso de
la intervencin Bgrupo 8C0 es el 3nico que presenta una mejora0 manteni"ndose un gran
porcentaje de ellos dentro del m+2imo ndice de independencia funcional.
$or su parte los otros dos grupos presentan una progresiva disminucin
funcional en el tiempo0 siendo m+s acentuado el descenso en el grupo control.
) 8 Escala de Depresin de 5esa!age
'onsiderando los puntajes obtenidos en las tres evaluaciones por cada uno de los
sujetos del estudio0 obtenemos que la Escala de =esavage no muestra indicadores
//
significativos de depresin a e2cepcin de dos sujetos0 uno perteneciente al grupo uno y
otro al de control.
'a+la 1. Punta?es Escala de Depresin de 5esa!age. /rupo 1.
'a+la 1%. Punta?es Escala de Depresin de 5esa!ageD /rupo .
Paciente 5esa!age 81 5esa!age 8 5esa!age 8%
87 7 7 7
88 7 7 7
8K K 8 K
83 7 7 8
8, 7 7 7
8/ 7 7 7
'a+la 1). Punta?es Escala de Depresin de 5esa!ageD /rupo Control.
Paciente 5esa!age 1 5esa!age 5esa!age %
8@ @ , ,
8G K , ,
8H 8K / @
8? @ , ,
K7 H K K
K8 K K K
KK / , ,
K3 , 3 3
K, 3 7 7
K/ 7 7 7
K@ 3 , 3
Paciente 5esa!age 81 5esa!age 8 5esa!age 8%
8 7 7
K 7 7 7
3 88 @ K
, , K 7
/ K 7 7
@ 8 8 8
G K 7 7
H 7 7 7
? 7 , 3
/@
J 8 Neuropsyc$iatric In!entory 9uestionnaire NPI89
'onsiderando la media de cada paciente en las tres evaluaciones0 obtenemos los
siguientes resultados.
En el 9rupo 80 siete de los nueve sujetos que lo constituyen BGHIC presentan un
puntaje que disminuye en las sucesivas tomas0 lo que estara indicando una disminucin
de la gravedad de los sntomas psicolgicos y conductuales asociados a la (emencia
B6$'(C de acuerdo a la visin de los cuidadores. (e los dos casos restantes uno
mantiene el mismo puntaje y otro aumenta el mismo.
'a+la 1J. Punta?es NPI 8 9D /rupo 1.
En el 9rupo K0 tres sujetos mantienen los mismos puntajes en la 3ltima
evaluacin respecto a la primera. Los otros tres sujetos aumentan los puntajes obtenidos.
'a+la 1L: Punta?es NPI 8 9D /rupo .
Paciente NPI89 8 1 NPI89 8 NPI89 8%
87 G G G
88 88 H 88
8K ? ? ?
83 87 87 83
8, @ G G
8/ 8/ 8@ 8H
3edia HDLI HDJ 1=D@%
Paciente NPI89 8 1 NPI89 8 NPI89 8%
8 / ,
K K K 8@
3 , , ,
, K7 83 87
/ ? ? H
@ 8K @ @
G / 3 3
H G 3 K
? ? , ,
3edia @D11 JD%% LDL%
/G
El 9rupo 'ontrol es el que presenta m+s variabilidad. 6eis de los once sujetos
B//IC aumentan empeoran sus 6$'(0 en tanto cuatro B3@IC los disminuyen y uno se
mantiene estable.
'a+la 1I. Punta?es NPI 8 9D /rupo Control.
Paciente NPI89 8 1 NPI89 8 NPI89 8%
8@ 8@ 8@ 8@
8G 88 , H
8H 8 , 3
8? / 3 3
K7 8K G /
K8 K@ 3 87
KK ? 87 8K
K3 8K 8@ K8
K, G G ?
K/ ? 87 87
K@ 88 8G 8H
3edia 1=D@ @D@ 1=D)J
'onsiderando las medias obtenidas en las tres evaluaciones para el conjunto de
sujetos del estudio0 obtenemos que el grupo de pacientes que siguieron todo el curso de
la intervencin Bgrupo 8C0 presenta una clara disminucin de la gravedad de los 6$'(.
Esta disminucin es muy acentuada entre la primera y segunda evaluacin Blos primeros
H meses del tratamiento psicoterap"uticoC0 aumentando algo al final. $or su parte0 el
9rupo 'ontrol0 si bien presenta una leve mejora en los H primeros meses Bposiblemente
debido al tratamiento m"dico sistem+tico0 que incluy el uso de psicof+rmacosC0 finali*a
casi con el mismo puntaje inicial.
Un eco a se5alar es la variabilidad que presenta el grupo control respecto a los
grupos que recibieron al menos una parte del tratamiento psicolgico. Esto nos estara
se5alando el papel de sost"n y continentacin emocional de la psicoterapia0 tanto para
los pacientes con E#0 como para sus cuidadores.
/H
L 8 Escala de 6o+recarga del Cuidador de Farit
'onsiderando la media de cada paciente en las tres evaluaciones0 obtenemos los
siguientes resultados.
En el 9rupo 80 oco de los nueve sujetos que lo constituyen BH?IC disminuyen
en forma muy notoria los valores obtenidos en las sucesivas tomas0 lo que estara
indicando una disminucin de la sobrecarga de los cuidadores. El caso restante aumenta
en sobrecarga en la 3ltima evaluacin. En este 3ltimo caso0 si bien en funcin del
proceso psicoterap"utico podemos afirmar que el aumento de la sobrecarga de esta
persona no se puede relacionar directamente con el estado del paciente0 nos vemos
imposibilitados de mayores e2plicitaciones a los efectos de preservar la identidad de la
persona.
'a+la 1@. Punta?es de Escala de 6o+recarga del Cuidador de Farit /rupo 1.
Paciente Farit 8 1 Farit 8 Farit 8%
8 ,H K/
K H H 8@
3 /, K@ K7
, /, ,@ 37
/ @7 ,/ K3
@ 3H KK K@
G KK 8@ 87
H ,H K8 8@
? /7 3/ K,
3edia )D)) ID11 =DL%
/?
En el 9rupo K0 cinco de los seis sujetos BH3IC mantienen los mismos puntajes en
la 3ltima evaluacin respecto a la primera. El sujeto restante aumenta.
'a+la 1H. Punta?es de Escala de 6o+recarga del Cuidador de FaritD /rupo .
Paciente Farit 8 1 Farit 8 Farit 8%
87 K8 KK K8
88 37 KH 3K
8K ,H ,H ,H
83 /H /H /H
8, ,7 ,7 ,7
8/ ,/ ,/ ,/
3edia )=D%% )=D1I )=DLI
El 9rupo 'ontrol es nuevamente el que presenta m+s variabilidad. 'uatro de los
oco sujetos relevados B/7IC disminuyen su puntaje0 aunque0 salvo en un caso0 esta
disminucin es menor a la observada en el grupo 8. (os mantienen igual puntaje y los
otros dos lo aumentan.
'a+la =. Punta?es de Escala de 6o+recarga del Cuidador de FaritD /rupo
Control.
Paciente Farit ; 1 Farit 8 Farit 8%
8@ ,H // //
8G K/ 3@ 3@
8H 3H K/ K3
8? ,/ 3@ 37
K7 K7 8H 8H
K8 8/ 8@ 8/
KK ---- ---- ----
K3 ---- ---- ----
K, ---- ---- ----
K/ ,H ,H ,H
K@ /H /H /@
3edia %ID1% %LDJ %JD1%
'onsiderando las medias obtenidas en las tres evaluaciones para el conjunto de
sujetos del estudio0 obtenemos que el grupo de pacientes que siguieron todo el curso de
la intervencin Bgrupo 8C0 a pesar de ser el grupo que inicialmente presentaba una mayor
@7
sobrecarga0 es el que presenta una clara disminucin en la misma0 finali*ando muy por
debajo de los otros dos grupos.
I 8 Neuropsyc$iatric In!entory 9uestionnaire NPI89 Estr&s
'onsiderando la media de cada paciente en las tres evaluaciones0 obtenemos los
siguientes resultados.
En el 9rupo 80 oco de los nueve sujetos que lo constituyen BH?IC presentan un
puntaje que disminuye en las sucesivas evaluaciones0 lo que estara indicando una
disminucin del estr"s de los cuidadores. 6lo un caso presenta un mayor estr"s al
finali*ar.
@8
'a+la 1. Punta?es NPI 8 9D Estr&s. /rupo 1.
En el 9rupo K0 cuatro sujetos B@GIC aumentan su puntaje0 uno lo mantiene y
otro lo disminuye.
'a+la . Punta?es NPI 8 9D Estr&s. /rupo .
Paciente NPI89 Estr&s8 1 NPI89 Estr&s8 NPI89 Estr&s 8%
87 @ / /
88 @ / G
8K 8@ 8@ 8@
83 8H 8@ K7
8, 88 8K 8K
8/ K? K, 3K
3edia 1)D%% 1% 1JD%%
El 9rupo 'ontrol es el que nuevamente presenta m+s variabilidad. 'uatro de
oco casos relevados B/7IC disminuyen su estr"s. (os se mantienen y dos aumentan.
Paciente NPI89 Estr&s 8 1 NPI89 Estr&s 8 NPI89 Estr&s 8%
8 H 3
K / 3 88
3 87 / 3
, K? K, 8H
/ 8? 8, 3
@ 8/ @ ,
G 3 8 7
H 87 3 8
? 8K / K
3edia 1D%% ID11 JDJ
@K
'a+la %. Punta?es NPI 8 9D Estr&s. /rupo Control.
Paciente NPI89 Estr&s 8 1 NPI89 Estr&s ; NPI89 Estr&s8%
8@ K3 K3 K3
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K, ---- ---- ----
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K@ 8@ K8 K8
3edia 1JD1% 11D1% 1=DIJ
'onsiderando las medias obtenidas en las tres evaluaciones para el conjunto de
sujetos del estudio0 obtenemos que el grupo de pacientes que siguieron todo el curso de
la intervencin Bgrupo 8C0 es el que presenta una mayor y m+s omog"nea disminucin
del estr"s de los cuidadores. El grupo control tambi"n obtiene una disminucin del
estr"s0 algo menor que el grupo 8. En cambio0 el grupo K es el 3nico que presenta un
claro aumento en el estr"s de los cuidadores.
@3
C.NCL06I.NE6
En la presente investigacin se emple un dispositivo psicoterap"utico
combinado que integra instancias de psicoterapia individual y grupal con pacientes con
()# y sus cuidadores principales0 as como intervenciones psicolgicas familiares tal
como se describe en el apartado ;%etodologa<. Los resultados obtenidos permiten
concluir que!
8 - )a mayor(a de los sujetos del grupo que recibi* la totalidad del tratamiento
psicol*gico. presenta mejor(a en los di/erentes aspectos tratados. respecto a los sujetos
del grupo control que tienden a empeorar. El eco de que el grupo control0 al igual
que los dem+s pacientes0 siempre recibi los tratamientos m"dicos abituales en el
medio para la E#0 se5ala que la 3nica diferencia terap"utica entre ambos grupos fue el
tratamiento psicoterap"utico. La forma en como se comporta el grupo K0 constituido por
sujetos que recibieron una parte del tratamiento pero no pudieron continuar0 estara
apoyando la eficacia de la intervencin psicoterap"utica! presentan mayoritariamente un
perfil de pacientes con menor deterioro cognitivo que el grupo control0 pero con
cuidadores que los perciben m+s deteriorados y que presentan una mayor sobrecarga y
estr"s.
K - &etomando las preguntas iniciales que dieron lugar a este estudio0 los
resultados nos permiten afirmar que el dispositivo psicoteraputico combinado de
intervenci*n implementado. produce e/ectos claramente positivos en los sujetos
tratados. tanto en los aspectos cognitivos. a/ectivos. /uncionales y psicosociales de los
pacientes. como en los aspectos a/ectivos y de sobrecarga de los cuidadores. Esto se
e2presa no slo en la comparacin de la evolucin de los sujetos tratados en
comparacin con la de los sujetos no tratados B9rupo 'ontrolC0 sino tambi"n en la
mejora que presentan los pacientes que siguieron todo el curso del tratamiento B9rupo
8C respecto a s mismos0 en algunos aspectos que est+n muy comprometidos con el
propio cuadro demencial0 tales como los aspectos cognitivos o funcionales!
2.1 - + nivel cognitivo siete de los nueve sujetos con 5+ que recibieron tratamiento
=?@ A> muestran una mejor(a global tanto evaluados con el %%6E como con la
#(#6. %ientras tanto0 el 9rupo 'ontrol0 como era de esperar0 evoluciona con
un avance del deterioro cognitivo en die* de los once casos que lo componen
B9r+ficos 8 y KC.
@,
2.2 5n el plano de lo /uncional. de acuerdo al (ndice de Barthel. siete de los nueve
sujetos del <rupo 6 mejoran progresiva y sostenidamente su estado. El 9rupo
'ontrol0 por su parte0 muestra un progresivo y sostenido deterioro B9r+fico 3C.
2.3 5n cuanto a los aspectos a/ectivos y conductuales se constata una mejor(a en el
grupo de sujetos tratados psicoteraputicamente. Los datos obtenidos con el
.$:-F muestran que esta mejora es m+s acentuada en los primeros tiempos del
tratamiento0 decreciendo algo al final0 aunque manteni"ndose a una notoria
distancia de los valores iniciales. El grupo control0 por contrapartida0 luego de
una peque5a mejora en la segunda evaluacin0 vuelve a valores equivalentes a
los del comien*o en la tercera B9r+fico ,C.
2.4 ,especto a la sobrecarga y estrs del cuidador. los resultados obtenidos tanto
por la Escala de 6obrecarga del 'uidador de Xarit0 como por el .$: 1 F - estr"s0
demuestran una signi/icativa y sostenida disminuci*n del estrs de los sujetos
que participaron del proceso psicoteraputico Bgrupo 8C. $or su parte0 el grupo
control0 si bien tambi"n presenta una disminucin del estr"s en el correr del
tiempo0 esta es0 en el .$: 1 F 1 estr"s0 muy menor respecto al grupo uno0 siendo
casi ine2istente en los resultados de la Escala de Xarit B9r+ficos / y @C.
3 - La perspectiva terica y de intervencin de este estudio se bas en el
tratamiento psicoterap"utico de factores afectivos y vinculares0 y no en el tratamiento
conductual de los sntomas o en el abordaje cognitivo como m"todo principal. )eniendo
en cuenta esto0 los resultados nos permiten sostener la incidencia de /actores a/ectivos.
cognitivos. /uncionales y psicosociales en el desarrollo de la en/ermedad de +lzheimer.
El control de los mismos permiti disminuir los efectos negativos y de deterioro de la
E# en estas dimensiones0 al menos por el tiempo que dur este estudio.
, - La presente investigacin desarroll su modelo de intervencin en personas
que ya tenan una E#. )eniendo en cuenta que0 como veamos anteriormente0 el
tratamiento de factores psicolgicos a demostrado una mejora en diferentes planos de
la E#0 tanto en los pacientes como en sus cuidadores0 se abre una nueva pregunta
@/
respecto a el papel que juegan estos /actores en las condiciones de producci*n de la
5+. Esto debera ser investigado especficamente en futuros estudios.
/ - Dinalmente0 el presente estudio deja planteada la validez y utilidad del
modelo multidimensional de las demencias y la intervenci*n desde el mapa de ruta de
la en/ermedad0 como una contribucin que permita ampliar la forma en que se a
venido conceptuali*ando e interviniendo en la E#. El dispositivo de intervencin
aplicado en el presente estudio fue dise5ado a los efectos del mismo y a demostrado su
eficacia en ese conte2to. En ese sentido0 no debera tomarse como dispositivo 3nico ni
acabado0 sino que0 por el contrario0 debera anali*arse el mismo en funcin del conte2to
de aplicacin Bpor ej. su desarrollo en un conte2to de aplicacin masivaC0 partiendo de la
base conceptual del modelo multidimensional y el mapa de ruta0 que abilita el
despliegue de m3ltiples dispositivos.
En sntesis0 podemos decir que la presente investigacin a estudiado una serie de
aspectos pocos considerados asta el momento en la instalacin y evolucin de las ()#!
la incidencia de factores psicolgicos de tipo afectivo0 cognitivos0 funcionales y
psicosociales. Los resultados son altamente alentadores0 en la medida que este proyecto a
permitido identificar la relevancia de los mismos0 as como demostrar que es posible
disminuir el proceso de deterioro cuando estos factores son tratados.
En ese sentido0 el presente proyecto aporta un modelo terico e2plicativo de la
constitucin de las ()# y una posible terap"utica no farmacolgica de las mismas0 que
demostr su eficacia0 al menos durante el tiempo que dur el tratamiento. Estos resultados
deberan cotejarse con nuevos estudios similares0 que permitan seguir a una poblacin
durante mayor tiempo.
@@
C"P'0L. %:
DI6P.6I'I1. P6IC.'E*"PC0'IC. EN EL C"3P. DE L"6 DE3ENCI"6
'IP. "LF:EI3E*. L" ENPE*IENCI" CLNIC"
Ca tengo puestas
las cosas del morir.
Pero no hay prisa
:ris 6clavo
5n qu tinieblas te envolvs?
...De /orjanD
los martillazos de tu ausencia.
Muan 9elman
@G
L" PE*6PEC'I1" :E/E3-NIC" DE L"6 DE3ENCI"6 'IP.
"LF:EI3E*: 0N C"LLE2-N 6IN 6"LID" P"*" L" IN'E*1ENCI-N.
En el presente captulo presentamos el dispositivo de abordaje psicoterap"utico
para las ()# que emos ido construyendo en m+s de una d"cada de pr+ctica clnica en
equipo. Lacia el final0 el lector encontrar+ tambi"n algunos de los alla*gos clnicos que
el desarrollo de este dispositivo nos a permitido producir junto con los pacientes0 sus
familiares y los miembros de su red vincular que an solicitado nuestra asistencia y se
an plegado al trabajo terap"utico. 'omo veremos esta perspectiva estrat"gica resulta
muy compleja y e2igente0 cuanto estimulante a partir de sus resultados0 tanto para el
equipo profesional como para quienes acuden a "l. $ara presentar este modelo de
intervencin psicoterap"utica0 se ace necesario volver sobre algunos de los temas
abordados en el captulo 80 pero no ya en cuanto a los aspectos eminentemente tericos0
sino para anali*ar lo que se a configurado como una calle cerrada en el campo de la
asistencia a pacientes que cursan una ()#! la instrumentacin de medidas terap"uticas.
#ctualmente0 sin desconocer el peso de lo biolgico en las demencias0
concebirlas simplemente desde una perspectiva org+nica constituye un reduccionismo
muy difcil de sostener0 al menos fuera de las relaciones de poder que an cristali*ado
en los +mbitos profesionales y cientficos internacionales. Este paradigma organicista se
a orientado0 mucas veces to*udamente0 a dar cuenta de los procesos ;mentales<0
confundiendo o simplemente ignorando la dimensin psicolgica B$"re* Dern+nde*0
K77,bC. Esto a generado efectos de captura y desagregacin incluso de los planteos
que0 justamente en respuesta al materialismo continuista que aquel paradigma sustenta0
a desarrollado por ejemplo la psicologa cognitiva0 en su esfuer*o de superar una
perspectiva funcionalista de los procesos cognitivos.
$ara resumir0 podemos decir que esta perspectiva egemnica es errnea si se
considera que puede dar cuenta cabalmente de las ()#0 ya que un enfoque as de
abarcativo conlleva tres errores conceptuales que representan un callejn sin salida al
momento de abordar la enfermedad y a las personas0 grupos e instituciones que0
afectadas por la misma0 demandan atencin. # saber!
a. 'oncibe a la ()# como una /orma de envejecimiento patol*gico. Esto tanto
considerando a una persona como una globalidad Bel individuo o las poblaciones
constituyen los campos m+s amplios y complejos de comprensin que llega a
@H
delimitarC como en un plano micro Ba nivel celular e intracelularC. 'omo
cualquier gerontlogo formado puede claramente visuali*ar0 esta perspectiva
parte del error de considerar al envejecimiento en clave de declive0 de donde se
sigue que un envejecimiento lo suficientemente malo sera patolgico y
viceversa0 cuando el enfoque adecuado es considerar al envejecimiento como un
proceso normal en el que podr+n o no producirse enfermedades. &esulta clara
que esta visin implica un posicionamiento prejuicioso Bde seguro impensadoC
sobre el envejecimiento.
b. 'onsidera0 como ya emos planteado0 que la ()# constituye una en/ermedad
individual producida en sujetos que0 a lo sumo0 interact3an con otros. Esto es as
tambi"n en los enfoques que buscan integrar una perspectiva epidemiolgica0 ya
que a3n en ellos se elude la pregunta sobre los procesos subjetivos Bindividuales
y colectivosC que est+n involucrados en la produccin de un cierto tipo de
funcionamiento psquico y social que imbrican los procesos ligados a la
enfermedad antes0 durante y despu"s de la constatacin de la configuracin de la
misma.
c. Este paradigma se da por satisfeco cuando considera a la ()# como una
en/ermedad de/inida por su dimensi*n biol*gica que tiene su fundamento
e2plicativo en las bases qumicas de los procesos biolgicos0 a$n cuando los
resultados obtenidos en la resoluci*n de los problemas que la #"+ implica son
considerablemente reducidos. Este es tal ve*0 considerando la dimensin "tica
de la actividad cientfica0 su principal error. Los aportes de las disciplinas que
m+s seriamente sustentan esta perspectiva tradicional son innegables0 tanto
cuanto injustificables son sus pretensiones totali*adoras y la notoria
prescindencia de las contribuciones de las disciplinas que estudian los procesos
fuera de los cuales los seres umanos y sus circunstancias0 incluidas las
enfermedades0 no tienen lugar como tales0 esto es! los procesos psicolgicos y
sociales.
La produccin cientfica actual sobre las ()# contin3a avan*ando y
produciendo conocimientos relevantes. 6in embargo0 el tributo que debe pagar por la
@?
e2istencia de este paradigma egemnico se e2presa al menos en tres efectos no
deseados del abordaje de las ()# que determina!
a. La asistencia que se brinda a los pacientes con ()# y sus familias suele ser
prejuiciosa0 b+sicamente por dos ra*ones. $orque como reci"n veamos0 ofrece a
los pacientes0 en su mayora adultos mayores0 y sus familias0 un abordaje basado
en una visin prejuiciosa del envejecimiento0 en tanto lo entiende en clave de
declive0 de donde se sigue que la psicoterapia con adultos mayores se vea como
algo superfluo o con pocas perspectivas BEerriel0 K777C. = porque0 al inscribirse
en dispositivos institucionales de atencin que sit3an al paciente y en general al
sujeto de consulta Bfamilia0 pareja0 grupoC en un lugar pasivo0 se refuer*a aquella
visin prejuiciosa del envejecimiento.
b. La terap"utica ofrecida es0 por fuer*a0 tambi"n reduccionista0 ya que e2ilia a la
dimensin subjetiva del paradigma comprensivo de la enfermedad a un rol
accesorio o0 en el mejor de los casos0 a un plano meramente sintom+tico0
convirtiendo a los agentes y servicios de salud en verdaderas presas de sus
propias limitaciones de pron*stico e intervenci*n.
c. La labor t"cnico 1 profesional que no e2cede los lmites de este paradigma
resulta en mucos casos patognica0 ya que mucas de sus intervenciones
tendr+n el efecto de cristali*ar algunos mecanismos psicosociales que el
paradigma ignora que intervienen en el proceso de la enfermedad0 convirtiendo
mucos de sus pronsticos0 emanados de las e2periencias que va recogiendo
entre sus lmites de comprensin0 en verdaderas profecas autocumplidas
emanadas0 al menos parcialmente0 de sus propias indicaciones.
Una forma de posicionarnos ante esta realidad de la apro2imacin cientfico 1
profesional al campo de las ()# es la de esperar a que el arsenal de la investigacin
financiada por el complejo tecnolgico 1 industrial que le da sustento econmico y
social al paradigma egemnico d"0 por fin0 algunos frutos sustanciales. Este
posicionamiento sin duda ofrece un lugar relativamente confortable a los aportes de las
disciplinas psi y a los fenmenos por ellas estudiados y abordados. (e eco0 es
G7
tambi"n con la connivencia de las propias tendencias egemnicas a lo interno de
nuestras disciplinas que esta situacin se mantiene incambiada.
.o es "ste sin embargo el posicionamiento por nosotros adoptado. $or el
contrario0 consideramos que las disciplinas que abordan los procesos psicolgicos y
sociales est+n llamadas antes bien a contribuir a superar este estado de cosas en la
comprensin y el tratamiento de las ()#0 claro est+0 en forma articulada con las
neurociencias. (e otro modo estaramos insistiendo en avan*ar por lo que0 al menos por
aora0 se presenta como una va muerta0 un callejn sin salida.
3.DEL. DE IN'E*1ENCI-N P6IC.L-/IC" C.N DE3ENCI"6
'IP. "LF:EI3E*
En efecto0 la estrece* de los resultados obtenidos en el abordaje clnico de las
()# no debe verse solamente como un campo e2terno a las ciencias sociales ni a las
disciplinas psi. La propia $sicologa0 en sus diferentes vertientes0 y en tanto disciplina
relativamente nueva en el campo cientfico0 a tenido una serie de limitaciones para
abordar clnicamente el envejecimiento B6alvare**a0 8?HHC y en particular algunas
patologas que presentan una fuerte impronta0 ya desde su definicin0 de los abordajes
biolgicos. )al ve* las demencias sean uno de los ejemplos m+s claros de esto0 en tanto
en la produccin cientfica respecto a ellas la pregnancia de la perspectiva biolgica es
tan fuerte que a eco perder la dimensin de sujeto de las personas afectadas y
tambi"n a invisibili*ado la dimensin subjetiva puesta en juego en la produccin y
curso de la propia enfermedad.
En este sentido0 nuestra disciplina se a ubicado mayoritariamente en un plano
instrumental respecto a concepciones egemnicas de los procesos de salud y
enfermedad que provienen de otras disciplinas. 'ualquier b3squeda bibliogr+fica
muestra que son escasas e2cepciones los estudios que no se limitan a estudiar los
procesos psicolgicos involucrados en la etiologa y desarrollo de la ()# como
secundarios a los procesos biolgicos considerados como ;b+sicos< y que
consiguientemente las medidas terap"uticas que de all pueden emanar se centran en
abordajes fundamentalmente paliativos o reductores del da5o. 6in restar m"rito a tales
esfuer*os0 parece ser al menos poco responsable con su propio objeto de estudio este rol
secundario autoasumido de nuestras disciplinas psi. $or el contrario0 si logramos
abstraernos de este escenario dado y ubicamos a los elementos psicolgicos y
G8
psicosociales en el mismo estatuto de realidad que los biolgicos y0 por lo tanto0 en el
mismo plano de eficacia en los procesos de produccin de la enfermedad0 se abre otra
perspectiva que nos obliga a construir un verdadero aporte especfico de la $sicologa
en este campo.
$or otra parte0 en el campo interdisciplinario de la $sicogerontologa0 se an
desarrollado algunas investigaciones en la 3ltima d"cada que fundamentan la
importancia de factores psicolgicos0 psicosociales y sociales en la etiologa y evolucin
de la ()# BEerriel0 Leopold y $"re*0 8??HJ >abanciR0 8??@J 'onde 6ala0 K778J
'aramelo0 K77,J 'atullo 9oldfarb0 K77,J XarebsRi0 K77/J 6+nce*0 K77/ y K77@C.
Estos estudios son congruentes con una serie de alla*gos desde las neurociencias que0
desde una perspectiva amplia del cerebro umano0 an se5alado el relevante papel de
los afectos y emociones0 a la ora de conocer el mismo. Los trabajos de Eecara et al.
B8??/C0 #. (amasio B8??@C y &. &ally B8??HC son algunos de los pioneros en ese
sentido.
)eniendo en cuenta los aportes cientficos referidos0 actualmente e2iste
suficiente masa crtica para conceptuali*ar las demencias degenerativas de tipo
#l*eimer B()#C como una patologa multicausal y multidimensional0 que se
manifiesta a nivel de los procesos biolgicos0 psicolgicos y sociales0 donde el curso de
la enfermedad depender+ mayoritariamente de cmo se conjuguen estos procesos entre
s. Esta nueva forma de concebir la patologa toma distancia de la concepcin de
enfermedad individual0 para plantear que lo que enferma no es slo el 6.'0 sino que
enferman tambi"n la vida anmica0 los vnculos0 las relaciones0 la red social y las
instituciones que incluyenSe2cluyen al sujeto designado como enfermo.
(esde este modo0 oy puede afirmarse que la ()# se construye e impacta en
diferentes dimensiones de los sujetos! En la biolgica0 el impacto mayor de la patologa
es en el 6.' de una persona0 donde e2iste un d"ficit org+nico a nivel de las +reas
terciarias y cuaternarias del cerebro. Este d"ficit progresivo afecta las estructuras y
funciones superiores0 los instrumentales de la inteligencia Bmemoria0 lenguaje0 gnosias0
pra2iasC y las funciones ejecutivas0 que es el sistema neurocognitivo que los regula
Batencin0 juicio0 capacidad de planificacin0 etc.C. En la dimensin psicolgica0 la
enfermedad se manifiesta en toda la vida anmica0 en los afectos y las relaciones
familiares y en todo el campo de manifestacin deseante en la que el sujeto se agencie
Bdesestructuracin yoica0 desnarcisi*acin0 p"rdida de identidad0 actuacin de
contenidos psquicos antes reprimidos0 manifestacin de viejas fantasas0 temores y
GK
duelos no elaborados0 des 1 articulacin y re 1 articulacin del universo vincularC. #qu0
la patologa no es slo en el paciente0 sino que se desarrolla tambi"n en las personas
cercanas0 ;dementi*+ndose< los vnculos y los +mbitos microsociales y sociodin+micos.
Lo mismo sucede en el +rea social0 donde la enfermedad se desarrolla0 y de alguna
forma est! ya ah(0 en la red social de la persona0 en su entorno inmediato0 en la
comunidad0 en sus soportes institucionales y simblicos B$"re*0 K77,C.
Este enfoque0 que emos desarrollado en el 'aptulo 80 recibe la denominacin
de modelo multidimensional de las #"+
K@
. 'oncomitantemente a la formulacin de ese
modelo0 emos construido un dispositivo de intervencin psicolgica que pretende
articular las dimensiones m+s comprometidas en la produccin de la enfermedad0
abilitando una nueva perspectiva de intervencin psicoterap"utica en la patologa0 en
un campo donde0 asta ace poco tiempo atr+s0 la $sicologa se limitaba simplemente a
medidas funcionales de entorno.
'onsistentemente con el modelo multidimensional de las ()#0 el dispositivo
que sustentamos contempla los siguientes abordajes! $sicoterapia individual del
paciente y el cuidador principalJ psicoterapia en grupos de pacientes que contemple0
adem+s de los aspectos psicodin+micos0 las dimensiones de estimulacin cognitiva y de
desarrollo de los procesos creativosJ psicoterapia en grupos de cuidadores que
contemple aspectos de psicoeducacinJ intervenciones psicoterap"uticas familiaresJ
intervenciones en red.
La pertinencia del abordaje del paciente en un dispositivo individual de
psicoterapia psicodinmica se fundamenta en los desarrollos psicolgicos que sit3an en
la produccin de la demencia a una elaboracin fallida de una serie de conflictos
ubicados en el plano del proyecto identi/icatorio B#ulagnier0 8??,C. Esta elaboracin
fallida traera aparejada en algunos sujetos una huida de la depresi*n B'atullo 9oldfarb0
K77,C0 en tanto "sta sera tan insoportable y el vaco identificatorio tan absoluto que
fracasaran todas las estrategias de elaboracin. (e este modo0 el sujeto se somete a s
mismo a una especie de paulatina muerte subjetiva que0 sin embargo0 permite conservar
una vida biolgica a la que no puede renunciar. El elemento central del enfoque que
postulamos respecto a la psicoterapia individual es que lo que va a estar en tratamiento
no es un ;enfermo de al*eimer<0 sino un sujeto que se ir+ produciendo en el curso del
tratamiento0 de manera que la ()# es slo una de las circunstancias de su istoria
individual0 familiar y social. )ratamos a un sujeto que a sido diagnosticado como
K@
4"ase tambi"n $"re*0 K77/
G3
enfermo de #l*eimer0 pero descentr+ndonos de tratar la en/ermedad para tratar al
sujeto de consulta0 que se configura en el curso del tratamiento. (e a que la
psicoterapia psicodin+mica con elementos tomados del psicoan!lisis0 de la psicolog(a
social rioplatense B6cer*er0 8??GC y del socioan+lisis B&odrgue* .ebot0 K77,C desde
un enfoque de clnica mvil.
El espacio psicoteraputico individual con el cuidador principal0 por su parte0
basado en las mismas concepciones tericas0 permite abordar tanto las transformaciones
psquicas que el desempe5o de ese rol0 con sus consiguientes dimensiones de
adjudicacin y asuncin del rol0 conlleva para quien lo ocupa0 como los niveles de
implicacin del cuidador en el proceso de produccin de la propia enfermedad. # la ve*
abilita y promueve el descentramiento de la concentracin afectiva que suele
producirse sobre el vnculo con el enfermo como salida0 paradjicamente bajo la forma
de una captura0 para la conflictiva individual actuali*ada en el cuidador a partir de la
nueva configuracin que conlleva el enfermar del paciente.
La implementacin de un espacio de psicoterapia grupal con los pacientes con
()# a sido uno de los primeros alla*gos en el programa de investigacin que
venimos desarrollando desde 8??@ BEerriel0 Leopold y $"re*0 8??HC. El fenmeno de la
grupalidad a sido ampliamente estudiado en ambas m+rgenes del &o de la $lata
BEerriel0 K77,bC y en otros +mbitos acad"micos0 como un dispositivo de alto potencial
en el campo de las psicoterapias. La especificidad del dispositivo grupal B(el 'ueto y
Dern+nde*0 8?H/C radica en que en situacin de grupo se producen fenmenos de ndole
psicolgica que superan los recursos de cada integrante0 en cuanto a producciones
imaginarias grupales0 redes identificatorias y transferenciales0 juegos de roles0
acontecimientos de transversalidad y estrategias complejas de comunicacin y
cooperacin. Estos elementos son de alta complejidad para el manejo del sustrato
afectivo0 intelectual y cognitivo que subyace al despliegue manifiesto de contenidos y
din+micas grupales pero0 a la ve*0 permiten contar con esos mismos instrumentos para
el despliegue deseante y enunciante en situacin colectiva0 circunstancia de la que las
personas en situacin de estar diagnosticadas de ()# suelen estar e2cluidas casi en
forma absoluta. #l representar un medio e2igente y estimulante de las abilidades
sociales y comunicacionales0 al aportar0 en la medida que avan*a el proceso grupal0 el
continente y el estmulo afectivo de la cooperacin0 este espacio se presenta como
particularmente adecuado para el trabajo con pacientes con ()# en sus estados
iniciales y medio B9(6 , - /C. El grupo0 como es sabido0 se presenta asimismo como un
G,
dispositivo altamente favorecedor para el empleo de t"cnicas psicodram+ticas0 de
e2presin corporal y de desarrollo de los procesos creativos mediante recursos pl+sticos.
#dem+s0 estas metodologas de desarrollo de los procesos creativos elevan el potencial
de las t"cnicas de estimulacin cognitiva logrando un compromiso afectivo e intelectual
m+s integral en lo individual y colectivo.
El dispositivo teraputico grupal a mostrado asimismo su efectividad en el
trabajo con los cuidadores principales. (esde las mismas bases terico 1 metodolgicas
que el grupo de pacientes0 el manejo t"cnico en este caso reposa0 sin embargo0 en una
mayor apelacin a lo verbal0 lo que lo acerca0 en el enfoque de la coordinacin por parte
de los terapeutas0 a la t"cnica operativa de grupos B$icn &iviUre0 8?H/C. (estacamos
el eco de que el dispositivo psicoteraputico se revela como muy superior al grupo
de autoayuda en el tratamiento del proceso que los cuidadores principales desarrollan a
partir del vnculo con el paciente con ()# - el que emos descrito en otro lugar como
de dependencia ps(quica mutua BEerriel0 Leopold0 $"re*0 8??HC - junto con el impacto
familiar que implica el trastocamiento de roles y discursos identificatorios individuales
y colectivos que la enfermedad0 tanto como sus condiciones de produccin0 traen
aparejados. La situacin grupal con otras personas que ocupan este lugar asignado E
asumido de cuidador principal favorece0 si est+ coordinado por dos terapeutas grupales
entrenados0 el descentramiento de la posicin de queja y el discurso fatalista o manaco
Bcristali*adoC que suele consolidarse Bno sin la complicidad involuntaria de la
perspectiva egemnica de la ()#C aportando al deterioro de la situacin general y del
paciente en particular. $or otra parte0 este dispositivo permite no limitarse a un espacio
de psicoeducacin0 sino a elaborar colectiva e individualmente los obst!culos
epistemo/(licos B$icn &iviUre0 8?H/C que estereotipan la forma de posicionarse ante la
enfermedad y ante s mismos.
Las intervenciones psicoteraputicas /amiliares constituyen un punto nodal del
dispositivo global B$"re*0 K77,bC. 6eg3n varios autores relevantes0 los grupos familiares
en su evolucin genealgica0 constituyen la unidad m(nima de los procesos de
7en/ermedad mental0 BEauleo0 %onserrat y 6u+re*0 K77/C. En la familia se producen
los mecanismos psquicos de orden grupal que0 mediante complejos procesos de
asuncin y adjudicacin de roles0 resuelven conflictos que por alg3n motivo e2ceden las
posibilidades de los recursos disponibles para la elaboracin colectiva0 mediante la
configuracin de un depositante que tarde o temprano se constituye en en/ermo
designado. (esde esta perspectiva0 entonces0 el en/ermo es un emergente de su grupo
G/
familiar o0 m+s precisamente0 de la istoria y de la din+mica de su familia. La familia
como campo de regularidades0 es decir0 como institucin0 produce un imaginario
familiar que anuda con el imaginario social0 de manera que el proyecto identificatorio
ser+ posible por la disponibilidad de emblemas identi/icatorios BEerriel0 K773 y K77,C
que este imaginario proveer+. Estas producciones imaginarias familiares0 en su
e2presin narrativa0 constituyen lo que se a denominado novela /amiliar.
=a abamos mencionado que el conflicto que0 desde una perspectiva
psicolgica0 da condiciones subjetivas para la produccin de una ()#0 radica en un
conflicto identificatorio. $or lo tanto0 el trabajo sobre las condiciones de posibilidad de
ese proyecto a partir del imaginario familiar resulta central. (e all la necesidad de
problemati*ar a partir de un dispositivo de intervencin de este tipo la articulacin de
laBsC novelaBsC familiarBesC con los efectos que la demencia luego produce. El trastorno
cognitivo que implica la ()# en uno de los integrantes de la familia da lugar a que se
trastoque la lgica de silencios y versiones de la istoria familiar0 saliendo mucas
veces a lu* secretos0 perturb+ndose el sistema de red vincular 1 identificacin 1 alian*as
1 roles0 poniendo en acto fantasas inconscientes fundantes de disposiciones afectivas0
alterando el r"gimen de enunciabilidad 1 visibilidad BDoucault0 8?H?J (eleu*e0 8?HGC a
lo interno del grupo y tambi"n en el afuera. Esto da lugar a nuevas e in"ditas fricciones
que ponen de manifiesto lo siniestro atrapado en las lgicas pr+cticas0 de una manera
que desborda las posibilidades de simboli*acin y procesamiento afectivo por parte del
colectivo.
La intervencin terap"utica familiar0 implementada estrat"gicamente en el marco
de un dispositivo complejo pluridimensional0 permite a la ve* abordar el sustrato
istrico familiar que antecede y da lugar en parte al proceso de enfermar0 y tambi"n la
crisis actual. Un aspecto concreto en cuanto a ganancia terap"utica que este nivel de
intervencin aporta0 lo constituye el descentramiento que favorece la depositacin en el
;enfermo< de los aspectos insoportables para el grupo y en el cuidador principal del
movimiento reparador y el encargo grupal del cuidado0 aumentando de este modo el
ndice potencial de transversalidad del grupo0 ya no slo respecto a la enfermedad0 sino
a su istoria0 sus condiciones sociales y deseantes de e2istencia0 su din+mica0 su
imaginario0 sus narrativas.
Este modelo que venimos planteando se plasma por tanto en un dispositivo
complejo integrado a su ve* por diversos dispositivos psicoterap"uticos. .o se propone
sustituir el abordaje m"dico de la enfermedad0 sino aportar dialgica0 sim"trica y
G@
complementariamente al mismo. 6i se producen fricciones con algunos agentes
ubicados en la perspectiva tradicional de asistencia en el campo0 siempre que las
mismas puedan enfocarse acia el bienestar de las personas asistidas y no en el campo
de una luca por egemonas disciplinarias y campos profesionales0 ellas son las lgicas
y necesarias contradicciones productivas que van implcitas en los abordajes m3ltiples.
.uestro enfoque se define0 por lo tanto0 como multidimensional. (e eco0
retoma los antecedentes y planteos que0 desde la d"cada del ^G7 se vienen formulando
en el &o de la $lata0 y m+s concretamente en Uruguay0 como ;psicoterapias
combinadas<0 ;abordajes terap"uticos m3ltiples< o0 m+s ac+ en el tiempo y m+s
precisamente 7estrategias teraputicas de abordaje pluridimensional0 B6cer*er0 8??GJ
Drecero0 K77,C en el marco de una perspectiva de 7cl(nica m*vil0 B&odrgue* .ebot0
K77,J Eerriel y (e Los 6antos0 K77,C. 6e trata de ;un vasto captulo dentro de los
niveles de prevencin secundaria y terciaria en el cual se articulan simult+neamente
diferentes recursos terap"uticos! psicoterapias individuales0 grupales0 familiares0
farmacolgicos0 institucionales0 etc.0 acia y con una com3n ideologa y acia una
forma de asistencia cualitativamente diferente a la unin aislada de t"cnicas
terap"uticas< B6cer*er0 8?HG! @3C.
Esta tradicin de trabajo se constituye a partir de una serie de descentramientos
B6cer*er0 8??GC. (esde el polo del sujeto de consulta se descentra el abordaje de la
en/ermedad de su encapsulamiento en un paciente designado. Esto dico no slo en
t"rminos de concepcin terica de la enfermedad0 sino trasuntado en una estrategia
clnica que busca consustanciarse con la misma. El otro descentramiento importante se
ubica en el polo t"cnico 1 profesional0 en tanto implica pasar de un terapeuta o un
conjunto m+s o menos coordinado de terapeutas designados a la conformacin de un
equipo psicoteraputico con un esquema referencial plural pero necesariamente
abilitante de una din+mica dialgica de trabajo.
GG
L" P*OC'IC" CLNIC" 5 606 :"LL"F/.6: 0N" N0E1" 3I*"D" " L"6
DE3ENCI"6 'IP. "LF:EI3E*
5duardo. el hijo menor de la /amilia F!nchez. consulta porque su
padre. ha recibido hace ya un a'o el diagn*stico de 7probable
alzheimer0. Folicita atenci*n psicol*gica 7para pap!. porque la
/amilia ha decidido brindarle toda la atenci*n posible0. 5l Fr.
F!nchez. de @8 a'os. es atendido por un mdico geriatra. )o que m!s
preocupa a la /amilia. en trminos de 5duardo y su esposa. es que
7pap! est! siempre con esas ideas de que quiere volver a "oledo
8?
a
ver a los padres y cuando la se'ora que lo cuida. que tiene orden de
no permitirle salir solo. se interpone. l ha llegado a ponerse violento
con ella. +dem!s es como monotem!tico con esto de que quiere ir a
"oledo. yo lo he llevado y mi hermana tambin. pero claro. vamos. la
casa pertenece a una /amilia muy amable que nos deja pasar y todo
pero cuando l ve a esa gente saluda. preguntan c*mo andan y dice
que se quiere volver0.
El trabajo clnico en estos casos suele comen*ar con un pedido de asistencia al
paciente que encierra la esperan*a de una mejora. $ero0 Nqu" mejoraO E+sicamente
suelen plantearse dos tipos de motivo de consulta en estos casos0 motivos que suelen
presentarse combinados! una apuesta a que una t"cnica novedosa con el paciente pueda
surtir alg3n efecto de mejora o enlentecimiento de la enfermedadJ o bien una situacin
de desborde familiar no ocasionado en general directamente por la ()# sino por lo que
suele denominarse trastornos psicol*gicos y conductuales B6$'(C En efecto0 la
asistencia m"dica de calidad en general brinda informacin importante para que las
familias puedan conocer la informacin b+sica sobre la enfermedad0 incluido el captulo
de pronsticos. Esto sin duda abre un perodo de transformaciones en todo el grupo
familiar con facetas m+s ligadas a los procesos de duelo y sus etapas Bnegacin0 dolor0
aceptacinC y con la emergencia de nuevos conflictos. Una de las aristas centrales de
esto lo constituye lo que emos conceptuali*ado en t"rminos de dimensi*n institucional
KG
)oledo es una poblacin del (epartamento de 'anelones cercana a %ontevideo0 Uruguay0 ciudad
donde se desarrolla la intervencin.
GH
del diagn*stico BEerriel0 Leopold y $"re*0 8??HC. Una ve* establecido un diagnstico0 y
por ese solo eco0 un conjunto de transformaciones tendr+n lugar!
'ambios en el vnculo con el paciente! Fuien asta ese momento era el padre0 la
madre0 el cnyuge0 pasar+ paulatinamente a convertirse en un objeto de cuidado0
y en una persona cuyas conductas pasar+n cada ve* m+s a e2plicarse a partir de
la enfermedad que padece. Estos nuevos roles comien*an a re 1 matri*ar la
realidad pree2istente.
'ambios en los tr+nsitos institucionales! La determinacin del diagnstico0 a la
ve* que ace posible el comien*o de una atencin adecuada0 implicar+ un
conjunto de nuevos tr+nsitos institucionales y de asignacin de lugares para las
personas involucradas0 a la ve* que otras inscripciones comien*an a verse
obturadas.
'ambios en los cdigos de interpretacin! La informacin sobre la enfermedad0
mucas veces parcialmente aportada y comprendida da lugar a un nuevo
conte:to de codi/icaci*n y sobrecodi/icaci*n de situaciones cotidianas que
trastoca el sistema de significados en el que las relaciones interpersonales tienen
lugar. #dem+s0 la formulacin del diagnstico0 como enunciado0 tiene car!cter
per/ormativo. Esto es0 constituye un acto de habla0 da lugar a una realidad a
partir del eco de ser enunciado en el conte2to institucional y sem+ntico en el
que el diagnstico se establece. En cierto modo0 alguien pasa a estar enfermo de
()# a partir de que el diagnstico se pronuncia y la realidad que de a en m+s
tendr+ lugar ser+ en cierta medida producto de ese pronunciamiento y no slo de
la realidad ;objetiva< que da lugar a ese enunciado.
Un primer nivel de intervencin0 por lo tanto0 consiste en problemati*ar el conjunto
de certe*as con las que el sujeto de consulta llega. Esto no se logra meramente
informando y ;discutiendo< informaciones0 como suele acerse desde los mejores
dispositivos de intervencin en el campo de las ()# fundadas en la perspectiva
egemnica. Lo que vamos a encontrar en el espacio clnico de los grupos terap"uticos
de pacientes y familiares y en el +mbito de la clnica individual es que todo el conjunto
de nuevas racionali*aciones fundadas en la institucin del diagnstico configura una
nueva produccin defensiva respecto a la nueva realidad0 pero sobre todo0 respecto a los
viejos conflictos. Es decir0 desde una perspectiva psicolgica0 y esto es muy difcil de
entender desde otros abordajes0 el conjunto de nuevas con/iguraciones de/ensivas a
G?
partir del diagn*stico no responde tanto a en/rentar la nueva realidad en un sentido
creativo. sino a la necesidad de encontrar nuevas maneras de manejar viejos con/lictos
ante una realidad que hace inviables los viejos recursos.
)as primeras entrevistas con el Fr. F!nchez muestran la idea
perseverante de volver a "oledo. lugar de origen y lugar en donde
constituye. junto a Fara. su pareja. su propia /amilia. Fara hab(a
/allecido hac(a unos cinco a'os de c!ncer a los ?6. 7E "engo que
volver porque me espera mi madre0. repite varias veces en las
entrevistas y por momentos se desdiceG 7- 3uando mi madre viv(a10.
Por otra parte. no reconoce que est padeciendo ning$n nivel de
trastorno.
La actitud clnica lleva a adjudicarle a la reiteracin y perseveracin en el
discurso de los pacientes0 al menos el beneficio de la duda en cuanto a la presuncin de
sentido. Labamos se5alado que los trastornos psicolgicos y conductuales suelen ser un
motivo de consulta m+s poderoso que los sntomas m+s ;propios< de la enfermedad.
'uriosamente0 la mirada t"cnico 1 profesional egemnica abitual0 junto con la lgica
preocupacin por suprimir la mayor cantidad de trastornos posibles0 disocia estas
manifestaciones de la enfermedad considerada globalmente cuando las toma como
meramente secundarias al n3cleo BbiolgicoC de la enfermedad. 6in embargo0 en el
campo de la enfermedad mental0 especialmente en el campo de las psicosis0 estamos
abituados a encontrar un polo productivo usualmente llamado positivo Bideico0
perceptivo0 pr+2ico0 afectivoC coe2istiendo con un polo de antiproduccin
KH
o negativo
Bdado por el empobrecimiento de capacidadesC. (esde una perspectiva din+mica del
psiquismo0 el polo productivo encierra0 como el sue5o en el campo de las neurosis0
algunas claves para comprender el correlato afectivo profundo en la configuracin de la
enfermedad. El polo negativo0 si se lo considera como antiproduccin0 sera el resultado
KH
(esde la perspectiva de (eleu*e y 9uattari BK77KC0 la produccin y antiproduccin se relacionan con el
concepto de 3uerpo Fin Hrganos. Este cuerpo de intensidad cero representa un e2tremo de
desarticulacin de los diagramas de captura del deseo0 la desestratificacin absoluta del deseo. En tal
sentido0 la produccin de la locura0 y tambi"n de la ()#0 puede pensarse como una desestratificacin
salvaje. $or ello estos autores0 en bellas p+ginas0 nos advierten! ;%imad los estratos Lo peor no es
quedar estratificado 1 organi*ado0 significado0 sujeto 1 sino precipitar los estratos en un desmoronamiento
suicida o demente0 que los ace recaer sobre nosotros0 como un peso definitivo< Bp. 8@/C.
H7
del intento fallido por desarticular estratificaciones subjetivas de alguna manera
insoportables para el sujeto B(eleu*e y 9uattari0 K77KC.
$ero Nes esta reiteracin ySo perseveracin discursiva de los pacientes con ()#
una produccin0 o estaremos0 como se5ala la ortodo2ia0 ante una manifestacin del
deterioro del lenguaje y el pensamiento que la enfermedad conllevaO La evidencia
clnica nos responde! ambas cosas. El posicionamiento cl+sico respondera que el
trastorno cognitivo implica una desarticulacin yoica que empobrece el discurso y el
pensamiento. 6in embargo0 cuando se trabaja con estos pacientes y sus familias y se
incluye el espacio para la reiteracin0 "sta comien*a a estructurarse con otras
producciones de sentido que muestran que la desestructuracin subjetiva o0 m+s
correctamente0 la estructuracin subjetiva en torno a un n3cleo no elaborado que
produce un nivel de falla en la formulacin del proyecto identificatorio0 antecede al
proceso de enfermar que denominamos ()#. 6uele pensarse que el trastorno grave de
memoria propio de la ()# conlleva a que se olvide lo que se dice y que los pacientes
reiteren mucas veces lo mismo en un corto lapso. 6in embargo0 no es cualquier
contenido el que se reitera y no es cualquier deseo el que vuelve a manifestarse0 no es la
misma escena la que se inviste0 no es cualquier enunciado el que define0 pauta0 puebla0
satura0 colma el espacio clnico con el paciente.
# nivel de la personalidad pre mrbida0 la indagacin clnica permite identificar
elementos que parecen inscribirse en lo que algunos autores denominan como
;identidad unvoca< BXarebsRi0 K77/C y que a sido se5alado como un factor de riesgo
contrario a un envejecimiento saludable desde el punto de vista psquico. Munto con este
elemento se destaca una visin negativa del envejecimiento que comparten el paciente y
su entorno antes de la emergencia de la enfermedad.
5duardoG 7Pap! siempre /ue el mismo. un tipo de trabajo y claro. verse as(.
viejo. como que l no se lo banc*. 5s un tipo que no puede vivir sin laburar.
y nosotros =se re/iere a los hermanos> somos iguales. Co si tengo que dejar
de laburar no s lo que hago. 1 enloquecer a mi mujer0. =,isas>
Estas apreciaciones0 adem+s de ser consistentes con algunas investigaciones
contempor+neas B'onde 6ala0 K778J 6+nce*0 K77/C0 vincularan a los fenmenos que
tienen lugar en las demencias con los procesos identitarios vinculados a la capacidad
narrativa BEruner0 K773J $"re* Dern+nde*0 K77/C y a los procesos identificatorios
H8
B'atullo 9oldfarb0 K77,C. Es en este plano que se puede apreciar claramente cmo lo
que en el funcionamiento cognitivo puede ser considerado como una p"rdida de
memoria y desorientacin temporal0 psicolgicamente se traduce como una falla en la
formulacin del proyecto identificatorio B#ulagnier0 8??,C. En la medida que e2iste una
forma particular de fracaso en las posibilidades de sostener la esperan*a narcisista de
ser yo. en el /uturo. el ideal0 el deseo y los emblemas identificarios0 cristali*aciones
colectivas de sentido que se asientan en el plano de la identidad y que el imaginario
social proporciona
K?
0 no pueden ligarse a un proyecto identificatorio0 por lo que quedan
presos de un circuito de repeticin sin un ordenamiento temporal. Esto se aprecia con
muca claridad cuando0 en un determinado momento de la Enfermedad de #l*eimer0
es com3n que la persona que emerge como ;enfermo< se instale0 como el 6r. 6+nce*0
en un discurso estereotipado y repetitivo sobre determinados ecos de su istoria y
sobre s mismo. ;)rastorno de memoria y desorientacin temporal< dira la
neuropsicologa. (esde nuestra perspectiva de clnica psicosocial0 estas repeticiones
cumplen la funcin de ser los 3ltimos sostenes de la identidad del sujeto. 6i esto no se
trabaja desde una posicin que pueda sostener psicoterap"uticamente esta repeticin0
abilitando que pueda acerse un movimiento psquico de integracin yoica para que
surja lo nuevo0 es com3n que la repeticin d" lugar a una produccin delirante0 que no
es otra cosa que un paso m+s en este proceso de desestructuracin yoica.
)uego de unas entrevistas iniciales. el equipo de intervenci*n decide
tener una serie de sesiones /amiliares conjuntas para generar un
!mbito donde se despliegue y comparta la perspectiva de cada uno -
incluido el paciente designado - sobre el estado del Fr. F!nchez. sobre
c*mo cada integrante est! 7novelando0 la situaci*n actual y /utura y
sobre la manera en que esto se liga con la=s> novela=s> /amiliar=es>
que pree:iste=n> a este nuevo cap(tulo se abre.
+ las dos primeras entrevistas /amiliares asisten. adem!s del Fr.
F!nchezG !:imo =hermano mayor. de ;@ a'os>. 3lara =segunda
hermana. de ;I>. 5duardo =hermano menor. de ;8> con su esposa
ariana =;I> y &ictoria =la hija de ambos. de 6J>.
K?
&especto a los aspectos psicosociales del proyecto identificatorio y el rol de los modelos
identificatorios v"ase! Eerriel0 K7730 K773b0 K77, y K77G.
HK
Hay dos polos en la lectura de la situaci*nG !:imo y 5duardo
sostienen una lectura amable. minimizadora de la en/ermedad de su
padre. en tanto 3lara y ariana presentan una lectura muy dura de
la en/ermedad. llegando a insinuar que habr(a un /inal previsible y
casi ineludible que resumen en la imagen del Fr. F!nchez en una cama
en posici*n /etal. +nte esto. el Fr. F!nchez asume una posici*n de
cierto desprecio por los aportes de sus hijos. ante quienes adopta un
aire de superioridad. +bundan las e:presiones de los hijos en
trminos de 7pap! es genial0. 7pap! es maravilloso0. 7ah1 este
pap!. mir! que sos eh?0.
+parece una historia o/icial /amiliar m!s o menos en estos trminosG
7am! era una mujer buen(sima pero con pocos recursos culturales.
ella siempre trabaj*. y eso que tuvo que bancar la pobreza de su casa.
y el suicidio de la abuela. que se suicid* bien. se suicid* porque igual
se iba a morir. pero igual es duro. am! se deprimi* cuando nos
vinimos a )a Kni*n desde "oledo. donde ella hab(a vivido toda la
vida. pero igual salimos adelante. <racias a pap! salimos adelante. l
/ue como padre y madre de todos nosotros. y siempre apoyando a
mam!. un cracL el viejo. #espus la que asumi* la posta /ue 3lara.
trabajando y generando /uentes de ingreso para toda la /amilia. y
cuidando la casa y apoyando a todos los hermanos0. &ictoria casi no
interviene. pero escucha.
)a investigaci*n cl(nica en el tratamiento individual de F!nchezM en
el de 5duardo. autode/inido como cuidador principalM en los espacios
/amiliares que se instrumentan y en los grupos teraputicos de
pacientes y de cuidadores =donde participan 5duardo y 3lara>.
permite reconstruir las escenas relacionados al suicidio de la suegra
de F!nchez. preservadas por una lectura /amiliar heroica =7se mat*
bien. sabiendo lo que ten(a que hacer0>. y recuperar la memoria del
per(odo de la depresi*n de la Fra. F!nchez. la que parece no haber
concluido sino con su muerte. 5ste episodio del comienzo de la
depresi*n de la Fra. F!nchez se desencadena por el encarcelamiento
de !:imo. el hijo mayor. en el marco de la persecuci*n pol(tica que
llev* adelante la dictadura militar que asol* el Kruguay entre 6J?9 y
H3
6J@;. )o padecido por !:imo en el semestre que dur* su detenci*n
nunca /ue hablado por la /amilia.
Las observaciones clnicas permiten destacar la e2istencia0 en la istoria de los
pacientes0 de instancias de p"rdidas no elaboradas o duelos patolgicos. En los casos
estudiados0 las istorias familiares presentan tambi"n conflictos claramente no
elaborados0 con poco procesamiento psquico individual y colectivo0 dando lugar a
limitaciones en las posibilidades de subjetivacin de lo conflictivo0 e2presado ello en el
poco espacio de tramitacin psquica ante instancias traum+ticas o circunstancias de
p"rdidas relevantes para los sujetos.
En el ejemplo clnico en el que estamos apoyando esta e2posicin0 puede
apreciarse claramente esta concatenacin de duelos no elaborados adecuadamente.
$odra establecerse que para que se den las condiciones subjetivas que no abilitan a la
adecuada elaboracin de una p"rdida altamente significativa0 es necesario que aya en
la istoria familiar otros duelos no elaborados. Esto se cumple claramente en el caso de
la familia 6+nce*0 elabor+ndose una lectura ideali*ada de los episodios m+s dram+ticos
que la reconstruccin genealgica de la istoria familiar desde el espacio clnico permite
identificar0 de una manera que ya deja de ser sucesiva0 en la medida en que una nueva
p"rdida no elaborada ace a3n m+s difcil la elaboracin de las p"rdidas pasadas. El
t"rmino genealog(a resulta adecuado porque este trabajo clnico incorpora un an+lisis
sobre las condiciones de enunciabilidad y visibilidad pero no slo a lo interno de la
familia0 sino en el afuera constitutivo que representan las pr+cticas y ecos sociales en
los que los sujetos est+n involucrados. Un ejemplo de ello es el silenciamiento del
episodio de detencin poltica de %+2imo0 como puede apreciarse en la siguiente vi5eta
de una sesin con Eduardo!
5duardoG Nunca hablamos de eso. yo me puedo imaginar lo que pas*. pero
nunca lo habl con mi hermano.
PsicoterapeutaG Nunca lo hablaron?
5G No. me parec(a que iba a ser doloroso para l. entonces yo trataba de
hablarle de otras cosas. m!s del /uturo que del pasado. se entiende?
+dem!s no era un tema para hablar en esa poca en /amilia porque era
peligroso. a los chiquilines no se lo cont!bamos porque mir! si lo repet(an
en la escuela o algo as(. capaz que nos ven(an a buscar.
H,
1
PG "ampoco hablaron del suicidio de su abuela. o de la depresi*n de su
madre. o de la esta/a de la que su padre /ue objeto1
5G Bueno pero eso es porque eran temas que no nos iban a llevar a nada.
como que hab(a que mirar para adelante1 =silencio> 1 Fon e:cusas. no?.
Fon e:cusas1
Los elementos de transmisin transgeneracional se transmiten de un espacio
psquico a otro0 como verdaderas ;configuraciones de objetos psquicos Bafectos0
representaciones0 fantasasC es decir0 objetos provistos de enlaces y que incluyen
sistemas de relacin de objeto< B>aVs0 8??H0 en Eiguer y otros0 8??H! 8,C En la vi5eta
clnica0 puede apreciarse cmo los episodios que se apartan de la lectura ideali*ada de la
istoria familiar0 aqu"llos episodios que an sido fuente de una angustia que e2cede un
cierto umbral0 deben ser silenciados0 encriptados B&odrgue* .ebot0 K77,C0 y cmo este
mecanismo0 lejos de ser individual0 compromete a todo el grupo familiar desde distintas
posiciones y0 yendo aun m+s all+0 se coliga con mecanismos que0 buscando preservar la
seguridad familiar en el conte2to de la represin poltica0 tambi"n imponen el silencio0
cerrando a3n m+s el camino de la elaboracin de los episodios dolorosos. $ero este
verdadero dispositivo de produccin de una cierta historia est+ lejos de ser solamente
represivo. Produce una historia. una /amilia y una=s> vida=s> sobre la base de ciertos
enunciados.
#e una sesi*n /amiliarG
!:imoG 5s como dice 3lara. hay que mirar para adelante. nosotros
siempre /uimos una /amilia que miraba para adelante y ac! estamos. desde
que se en/erm* pap! sac!ndonos el cuero entre nosotros como que
/uramos e:tra'os.
3laraG ir! loco. yo siempre dije eso pero de est$pida lo dije.
"erapeutaG "al vez eso de 7sacarse el cuero0 no sea tan propio de
e:tra'os. Facarse el cuero puede ser algo que conduzca a ver qu hay
debajo. a verse de una /orma que no se han visto.
3laraG irar para adelante ad*nde nos llev*? &os no tens NO y ya est!s
con cardi*logo mirando para adelante como un idiota que no ve lo que
H/
tiene alrededor. meta laburar. meta sonre(r. hacindote el gran empresario
que pap! no /ue pero que vos dec(s que /ue.
!:imoG Co no digo que /ue. l /ue. lo que pasa que lo jodieron y tuvo que
arrancar de nuevo. 5so es lo que digo yo.
"erapeutaG C Kd. F!nchez qu dice?
Fr. F!nchezG 5stos siempre se pelean y siempre dicen lo mismo. e tienen
aburrido.
"erapeutaG Fiempre se pelean. o sea que esto de 7sacarse el cuero0 no es
tan nuevo.
5duardoG 3laro que no es nuevo. pero sin sacar el cuero de verdad. ese es
el estilo F!nchez =Filencio>
3laraG Bueno pap!. pero vos segu(s con estos l(os de volver a "oledo y
nosotros estamos medios alteraditos. entends?
Fr. F!nchezG Co no quiero volver a "oledo.
=Filencio>
!:imoG Co s( quiero volver a "oledo =risas>
"erapeutaG #e pronto hay que volver a "oledo para salir de "oledo. para
sacarse el cuero y ver qu se siente andar sin cuero.
5duardoG &olver a "oledo? No habr! que olvidarse de "oledo? 5s como
ver a mam! de vuelta llorando porque e:tra'a "oledo. P5s una mierda
"oledoQ Parece que toda nuestra vida es irse de "oledo y nunca poder irse
de "oledo.
=Filencio>
!:imoG &os dec(s que no miramos para adelante. que miramos para
"oledo?
=a en 8?G7 Eleger planteaba la e2istencia de ;formaciones no integradas al
psiquismo individual0 que son depositadas en todo vnculo y puestas en juego en todo
grupo< B#ndr"-Dustier y #ubertel0 en Eiguer y col.0 8?HH! 8K,C. Estos elementos son
subjetividad0 pero mucas veces son procesos inconscientes0 clivados0 a los efectos de
permitir el funcionamiento0 y no interferir en el despliegue0 de otras formaciones
psquicas. Una de las funciones de la intervencin familiar y de grupo es recoger y
permitir la inscripcin0 en la cadena asociativa grupal0 de las uellas de lo que a
quedado en suspenso en la elaboracin0 en la transmisin psquica familiar. ;Estas
H@
uellas0 probables efectos de contrainvestiduras originarias frente a un e2ceso
traum+tico0 mantienen a cada sujeto de la familia en la imposibilidad de acer propio
algo que est+ grupalmente sostenido y que0 no obstante0 lo afecta< Bdem! 8K30. En tal
sentido lo grupal es psquico.
irar para adelante e irse de "oledo son0 en este ejemplo clnico0 dos
enunciados estructurantes de una istoria que0 lejos de cristali*ar el tiempo0 la lan*an
acia el futuro pero sin la posibilidad de reelaborarla0 dando lugar a una libertad sin
libertad. En el proceso de trabajo conjunto de todas las instancias del dispositivo puede
comprenderse de otra manera lo que el paradigma egemnico slo ve como un d"ficit!
La repeticin del 6r. 6+nce* como reiteracin verbal o como idea estereotipada
representa lo no elaborado a partir de lo cual se produce una istoria y una familia.
&ecordando lo mencionado respecto a la visin negativa del 6r. 6+nce* sobre el
envejecimiento0 puede establecerse entonces que la produccin de la enfermedad es la
respuesta de 6+nce* ante un futuro insoportable0 fundado en un pasado no soportado
por un psiquismo0 no soportado vincularmente por una familia0 no soportada
institucionalmente por una sociedad0 luego desgarrada por el terrorismo de Estado.
El trabajo con el 6r. 6+nce* fue mostrando un progreso en cuanto a los recursos
e2presivos que "l pudo ir introduciendo en el espacio clnico tanto individual como
grupal. En m+s de una oportunidad confunde a su esposa fallecida con su madre. 'erca
del a5o de trabajo el paciente comien*a a poder ablar de la muerte de su esposa y0
concomitantemente comien*a a dejar de manifestar el deseo recurrente ;volver a casa a
ver a mam+<. En su lugar aparece un apego afectivo muy grande por sus ijos0 que al
principio0 encuentra una cierta resistencia de parte de ellos. En las pruebas cognitivas
reali*adas un a5o y tres meses despu"s de comen*ado el tratamiento se registra una leve
mejora.
'onsideramos que los alentadores resultados que abilita el tipo de abordaje
psicoterap"utico que postulamos radica en que0 adem+s de contemplar las dimensiones
que la perspectiva tradicional y egemnica ;admite< con relevancia central0 considera
con la misma relevancia algunos de sus puntos ciegos0 a saber! )o psicoa/ectivo. lo
grupal. la dimensi*n /amiliar. la red vincular. la red social. los procesos creativos y la
multiplicaci*n de recursos de registro y e:presi*n Bcuerpo0 pl+stica0 literaria0 entre
otrosC. 6in embargo0 este dispositivo no est+ e2ento de algunos inconvenientes que es
necesario considerar!
HG
El cuidador principal0 la familia y el sistema de asistencia sanitaria suele
presentar serias resistencias al descentramiento del abordaje de la enfermedad
del paciente designado. Ello debe contrarrestarse con un equipo donde e2istan
recursos para pensar las variables institucionales intervinientes y para
desarrollar la capacidad de visuali*ar las ganancias de la participacin en el
dispositivo por parte de las personas que sostienen la consulta.
# veces los pedidos de asistencia no llegan a formularse slidamente asta que
la en/ermedad ha avanzado tanto que los efectos favorables que pueda tener el
dispositivo se ven comprometidos.
)os procesos son largos y ello lleva a que sea difcil sostenerlos con el mismo
nivel de compromiso. En general el abandono del tratamiento0 cuando tiene
lugar0 no se produce a partir del paciente con ()#0 el que suele mostrar gran
adesin al dispositivo0 sino de parte del cuidador principal. Esto puede
pensarse a partir de la dependencia ps(quica mutua BEerriel0 Leopold0 $"re*0
8??HC que se desarrolla a menudo y que configura un vnculo que necesita que
el enfermo permane*ca e2actamente en la misma posicin dependiente con la
que llega a la consulta. )mese en cuenta que m+s all+ de los d"ficits
directamente ligados a la enfermedad0 suele aber una sobre-disfuncionalidad
como consecuencia de este vnculo de dependencia psquica mutua.
#3n con estos inconvenientes0 el dispositivo funciona en la mayora de las
consultas en las etapas iniciales y medias de la enfermedad0 siempre que se atienda a la
instrumentaci*n de los pro/esionales como equipo de trabajo y que la estrategia clnica
de cada intervencin se maneje con la fle2ibilidad que requiera. 6in duda es muco lo
que queda por recorrer en el desarrollo de recursos psicoterap"uticos en el campo de las
()# y otros trastornos cognitivos graves. $ero el camino a comen*ado.
HH
C"P'0L. )
L" C.N6'*0CCI-N N"**"'I1" EN EL ENC0EN'*. CLNIC. C.N
P"CIEN'E6 C.N DI"/N-6'IC. DE DE3ENCI" 'IP. "LF:EI3E*
Por: 3ara Noel Lpe# y "driana *o!ira
aunque nada ni nadie los desangre en voz alta
ni el de amparo ni el dolor se borran
y las lealtades y traiciones giran
como satlites del sacri/icio
1111111
hay quienes imaginan el olvido
como un dep*sito desiertoD una
cosecha de la nada y sin embargo
el olvido est! lleno de memoria
%ario Eenedetti
H?
L"6 C"'E/.*"6 DI"/N-6'IC"6
$ensar una intervencin psicoterap"utica que pueda dar cuenta de aspectos
trabajados metodolgica0 t"cnica0 "tica y clnicamente con pacientes que presentan un
diagnstico de (emencia )ipo #l*eimer B()#C requiere tener presente m3ltiples y
complejos niveles.
En todos los casos0 un diagnstico genera efectos t"cnicos y
contratransferenciales a nivel clnico0 por lo tanto abr+ que problemati*ar como "stos
se reproducen y atraviesan en nuestra intervencin. #sistimos as al encuentro de un
paciente que es ya sujeto de otros abordajes Bm"dico0 farmacolgico0 etc.C y a partir de
los cuales se intervendr+ con distintos dispositivos y tecnologas. Establecer
diagnsticos es construir modelos e2plicativos0 pero tambi"n de poder0 que no ser+n
3nicamente m"dicos sino adem+s discursivos y subjetivos.
Un diagnstico es una construccin que incide0 en forma oculta o manifiesta0 en
los acontecimientos presentes del sujeto. Es una matri* de pasaje significativa que
configura procesos de subjetividad0 genera efectos reales y simblicos en un complejo
entramado de entrecru*amientos cognitivos0 som+ticos0 psicolgicos0 vinculares0
sociales y culturales0 y que a partir de ellos una persona adquiere ciertos componentes
objetivantes.
Lay configuraciones subjetivas determinadas que influyen en la forma en como
ese sujeto piensa su proceso de enfermedad0 diagramaciones familiares que confluyen
en torno a "ste0 y situaciones afectivas y vinculares que se construyen entre el sujeto que
a enfermado y aquellos que son parte de su istoria afectiva significativa.
El #l*eimer como categora diagnstica tampoco escapa a lo planteado0
construyendo tambi"n efectos asistenciales0 polticos y subjetivos0 que deberemos en
cada uno de los casos tener presente. &eali*ar un diagnstico de ()# es definir una
patologa0 esto quiere decir establecer la construccin de un dispositivo de captura que
genera a partir de all formas de ser0 lugares de pasaje y permanencia0 que tendr+n
componentes instituyentes e instituidos dentro de la sociedad. 6eg3n 'astoriadis B8??7C0
el primero supone la creacin permanente de significaciones imaginarias sociales0
mientras que lo instituido e2presa la estabilidad de ciertas formas de ser a partir de las
cuales lo imaginario radical encuentra e2istencia que tienden a la autoperpetuacin0 por
la cual se conforman procesos identificatorios ajenos a las decisiones del propio sujeto.
?7
(ecidimos comen*ar por este punto porque en el marco de nuestro trabajo
dentro de la :nvestigacin la primer informacin con la que entramos en contacto del
paciente es su diagnstico e istoria clnica. 'reemos que a partir de all algo se
configura "tica y afectivamente en nuestra intervencin. Evitar que nuestra mirada y
escuca quedaran atrapadas en estos niveles fue nuestra permanente b3squeda.
El encuentro se produce0 en todos los casos0 con un sujeto que a devenido a
partir de diferentes estrategias asistenciales paciente-en/ermo. Esto lo ubica en la
p"rdida de cierta categora de enunciabilidad donde requiere un Rtro que lo enuncie
Bsujeto sanoC que cuente y detalle sus olvidos0 lo que no recuerda0 lo que pierde0 lo que
no transita. El diagnstico de #l*eimer produce un proceso de construccin real y
simblica de un Rtro discursivo que se genera a partir de diferentes dispositivos de
intervencin. Esto tiene lugar desde un paradigma positivista0 el cual organi*a una
b3squeda de verdad intentando confrontar el sntoma en el mundo cotidiano del
paciente0 construyendo desde este modelo de intervencin un Rtro-sano discursivo que
se vuelve imprescindible. Fue tiene como tarea una reconstruccin cotidiana ordenada
y lineal que permita dar cuenta de ciertos niveles de e2istencia objetivos del paciente.
Esto produce como consecuencia una contin3a dicotoma entre un paciente-en/ermo-
cuidado Bal cual se le a sustrado su capacidad narrativaC y un Rtro-sano-cuidador Bal
cual se le a adjudicado el poder de narrar a un otro-pacienteC. Este modelo biom"dico
de intervencin deposita permanentemente en el paciente con #l*eimer un artefacto de
sospeca y desconfian*a0 su te2tualidad discursiva pierde categora de verdad y con ella
tambi"n el sentido de pertenencia de su discurso que a partir de ser valorado
e2clusivamente desde el sntoma se vuelve vaco0 teniendo el -tro el control narrativo
de su subjetividad. Este punto surge como sumamente interesante para refle2ionar desde
dnde y cmo nos ubicamos clnicamente cuando el paciente con el que debemos
trabajar es un sujeto que est+ atravesado subjetivamente -y no solo org+nicamente- por
un proceso de enfermedad como el #l*eimer.
.'*"6 E6'*"'E/I"6 DE IN'E*1ENCI-N
)omando en cuenta los elementos planteados0 deberemos pensar estrategias de
intervencin psicoterap"uticas que sean capaces de restaurar desde una escuca
compleja el valor de la categora narrativa de este sujeto devenido paciente. El espacio
de intervencin deber+ pensarse como un encuentro comunicacional en donde el sujeto
?8
se reencuentre con su capacidad dialgica a partir de una clnica que favore*ca la
articulacin entre la mirada y la accin0 facilitando el encuentro con un otro capa* de
enunciar-se y no 3nicamente de ser enuncia-do. =a no ser+ el Rtro con una categora de
discurso completa y verdadera sino que deberemos estar abiertos al encuentro desde un
paradigma dialgico que permita pensarlo como protagonista de sus propios niveles de
enunciacin y productor de una narrativa intersubjetiva.
#l igual que con sujetos que transitan otros procesos de enfermedad0 "ste tendr+
que ser tomado en cuenta en el trabajo clnico0 pero no deber+ ser el objeto de nuestra
intervencin. Entendemos que la psicoterapia puede aportar aspectos sustanciales en el
trabajo con pacientes que presentan un cuadro de ()#0 ya que a diferencia de otros
dispositivos0 no es la enfermedad lo que se aborda sino que ay una b3squeda de trabajo
con una persona que sufre las consecuencias subjetivas de determinado proceso de
enfermedad0 y tomar en cuenta esto0 abilita un tipo de encuentro distinto.
.uestra intervencin tendr+ como b3squeda continua una clnica que abilite la
escuca para que el paciente pueda construir narraciones desde donde pueda aferrarse
en su proceso de resignificacin. Esto permite pararnos en la b3squeda de un soporte
que le permita al sujeto sostener una istoria y proyectar un futuro en el presente. )an
importante como el sujeto Banali*adoC que abre una istoria0 que la arma narrativamente
en el espacio de consulta0 es el sujeto BanalistaC que la sostiene0 que la escuca0 que la
interpela0 que le da posibilidades de e2istir0 o que por el contrario puede cerrarla Esa
situacin adquiere una particular atencin en el caso de trabajar clnicamente con
personas que presentan una ()#. Esto se debe a que el acontecimiento discursivo de
los pacientes que tienen este tipo de patologa se construye de forma bien distinta a
otros que no presentan dica enfermedad.
La forma en que el sujeto construye su proceso narrativo y cmo se ubica dentro
de "ste permite ver como se piensa a s( mismo. Un paciente que se presenta narrado por
el Rtro es un paciente desalojado de su cadena significante y de su proceso istrico0 as
como tambi"n de su posibilidad de proyectarse a futuro. En este sentido0 se ace
imprescindible asistir a un trabajo permanente de construcci*n-reconstrucci*n B$iera
#ulagnier0 8??,C de un pasado propio sobre el que se pueda sostener y que le garantice
a su ve* ser propietario de esa istoria.
:rma dice! 7Co hay cosas que no recuerdo. preg$ntele a mi hija. ella sabe
todo de m(. es como la due'a de mi pasado0 B6e reC.
?K
%arta! 7Pam! no digas esoQ PPor #iosQ +ntes se pon(a rebelde /rente al
mdico y me por/iaba las cosas que yo contaba de ella. #ec(a que yo no
sab(a. porque a$n no hab(a nacido. PPPero claro que sQQ )a abuela me
contaba cosas de ella cuando yo era chica. +hora acepta que yo hable y
e:plique las cosas que no se acuerda0.
Este ejemplo muestra claramente como se desaloja a partir de los dispositivos
familiares y terap"uticos al sujeto de su construccin narrativa.
&esultaba significativa la e2periencia que tenamos con los pacientes en la
primera consulta
37
en donde acamos asistir en forma conjunta a la persona que
presentaba el diagnstico de ()# y su familiar. Esto nos permiti visuali*ar que ambos
presentaban serias dificultades para construirse narrativamente. 6i bien el familiar
lograba construir una cronologa detallada de sntomas y aspectos cotidianos del
paciente con ()#0 le costaba profundamente narrase a s( mismo. :ncluso cuando ya
aba transcurrido cierto tiempo del proceso psicoterap"utico seguan presentes
caractersticas similares0 principalmente al inicio de la consulta donde se requera cierto
tiempo de ajuste para dejar de narrar al otro y comen*ar a narrarse a s mismo.
#lfredo! 7Bueno por d*nde empezamos hoy?... "e cuento que Fonia se
ha resistido bastante a tomar la medicaci*n. ,especto a la comida ha
pasado algo parecido. Co he tratado de cocinar cosas que le guste pero
igual10
)erapeuta! Kd. c*mo ha estado en la semana?
#lfredo! ;Por eso te digo que muy ocupado porque Fonia no quiere tomar
la medicaci*n0.
"CE*C" DE L" C.N6'*0CCI-N N"**"'I1"
El encuentro clnico es en todos los casos un encuentro comunicacional! ay en
el te2to del paciente una narracin biogr+fica0 una temporalidad que se despliega a
medida que el paciente se va encontrando con su istoria discursiva0 que la va contando
y se la va contando.
37
En los procesos de psicoterapia reali*ados en el marco de la investigacin ;Dactores afectivos0
cognitivos0 funcionales y psicosociales en el enfermedad de #l*eimer<.
?3
En el caso de la consulta clnica con sujetos que presentan un cuadro de ()#
asistimos a la construccin de una estructura narrativa profundamente compleja y
singular0 que posee como su n3cleo esencial un doble registro. Este incide en la
construccin de la estructura narrativa a partir del registro de lgicas temporales
contradictorias que poseen una e2istencia simult+nea y se configuran a partir del
interjuego de tres dimensiones complejas! lo recordado0 lo olvidado y lo repetido. 6e da
as la constitucin de una temporalidad /ragmentada B9reen0 K777C0 definiendo con
esto0 aquel tiempo que le es desconocido al ser consciente0 estancamientos y
detenciones que construyen esa ilusin de detener el tiempo presente en las desliga*ones
de la muerte.
Estos n3cleos narrativos presentan nuevos rdenes temporales que se viven en
otros espacios por los que transita el paciente como imposibles de compartir. 6e
requiere as una nueva forma de intervencin que los recupere y articule0 ya que "stos se
mueven entre puntos distantes pero tambi"n de encuentro.
2ulia presentaba desde hac(a varios encuentros un importante monto de
angustia. e:presando su necesidad de ir a la casa de sus padres. e:plicando
que stos la estaban esperando. Fin embargo. en /orma paralela tambin
manejaba el registro de que sus padres est!n muertos desde hace m!s de
cuarenta a'os y que la casa ya no pertenece a la /amilia.
# pesar de que ambos enunciados son contradictorios y la enfrentan a realidades
opuestas0 son planteados por Mulia0 en mucas ocasiones0 en forma simult+nea! padres
muertos E padres vivos
-tro ejemplo se da cuando Mulia dice! 7No es una con/usi*n que est! adentro m(o.
5nrique y +l/redo son mis hermanos. ahora. +l/redo es hijo m(o y 5nrique es hijo de mi
mam!. 5nrique vive10.
4emos que este discurso de Mulia con saberes profundamente contradictorios logran
sin embargo e2istir simult+neamente0 lo cual da lugar a la instauracin de un proceso
narrativo que se configura a partir de un doble registro donde lo real cotidiano temporo-
espacial y lo real simblico Bre-construccin subjetivaC coe2isten.
En el trabajo con otra paciente vemos como estos elementos tambi"n se acen
presentes. :rma dice!
?,
73uando me acuerdo me da tanta rabia1 i madre golpeaba a mi pobre
hermanito ParitoQ 5ra tan /r!gil1 PNooo. arito es mi hijoQ. no mi
hermano1 mi hermano? Bueno1 no s. la verdad es que siento que no s
cual es cual. bueno creo que no importa. es los dos0.
Estas lgicas distintas a partir de niveles discursivos contradictorios requieren
una escuca clnica que las tenga en cuenta y las sostenga0 introduciendo movimientos
t"cnicos de soporte e interrogantes que le permitan al propio paciente establecer lneas
de confrontacin con sus producciones afectivas y discursivas0 pero sin establecer desde
la escuca categori*aciones de verdad que anulen e ignoren las construcciones
narrativas complejas del paciente. $ara esto se ace necesario una doble articulaci*n de
la escuca que rescate ambos niveles narrativos y vaya al encuentro de estos aspectos
complejos.
El mecanismo de doble registro se configura0 como ya plante+bamos0 a partir de
un interjuego continuo entre tres dimensiones!
Lo recordado
Lo olvidado
Lo repetido
$ara ilustrarlas tomaremos la met+fora est"tica Fpring
96
B8?@@C0 escultura de la
artista E+rbara LepTort
3K
0 la cual muestra su b3squeda est"tica para representar
espacialmente diferentes tra*os narrativos y como dentro de un espacio cerrado se
constituye un espacio de pasaje complejo.
6i miramos en profundidad la construccin eca por LepTort vemos
delimitadas claramente tres dimensiones! por un lado0 un contorno que da formaJ en
contraposicin un espacio vaco que es contenido por "steJ y como puente entre ambos
un entramado que los une y articula. Esta propuesta est"tica nos permite representar
gr+fica y espacialmente las tres dimensiones que se articulan para conformar este
mecanismo de doble registro. 6e ingresa mediante la composicin de una matri* tra*os
de representacin.
38
$ara ver la obra consultar el sitio! $ttp:EEPPP.delaceyfineart.com.uQ8$epPort$.$tm.url Brecuperado
en setiembre de K77GC
3K
Escultora brit+nica B8?73-8?G/C que utili*a el concepto del vaco en la escultura.
?/
La escultura es una estructura de bronce agujereada en el centro0 donde en un
primer momento representa la nocin de vaco inaugurada por Lenry %oore
33
0 sin
embargo LepTort agrega componentes nuevos e impensados por "ste.
El vaco se abita as de distintos alambres tensados que conforman a modo de
red un espacio con tra*os complejos0 produci"ndose as la construccin de una
dimensin narrativa dentro de una matri* est"tica. 6urge te2to que mueven el vaco y lo
direccionan acia otras representaciones.
Dimensiones de la Construccin Narrati!a

4emos gr+ficamente de acuerdo a este esquema el movimiento de interjuego que
configura el proceso narrativo0 en donde lo recordado es atravesado por dos
dimensiones que lo recortan0 moldean y determinan! olvido y repeticin.
Lo recordado:
(imensin que sigue una secuencia temporal ordenada que es compartida con
otros significativos y que el paciente logra elaborar discursivamente con cierta claridad
sem+ntica. Esta dimensin la representamos en la escultura de LepTort a partir del
contorno que da soporte a todo el cuerpo narrativo de la obra.
En los pacientes con ()# lo recordado se desdobla a su ve* en dos
dimensiones! lo recordado que posee un orden autobiogr+fico e istrico similar a otros
pacientes que no presentan ()#0 y lo recordado repetido0 que vuelve una y otra ve*.
33
Escultor brit+nico B8H?H-8?H@C.
lo recordado
lo repetido
lo olvidado
?@
Lo olvidado:
Estara representado como el espacio vaco que queda instalado entre la matri*
de alambre y el contorno a modo de intersticio0 el cual la red no llega a cubrir. 6eran
esos elementos que nunca se presentan discursivamente en consulta0 pero que forman
parte tambi"n del proceso narrativo. 6era el espacio que se configura a partir de lo no
dico0 elementos de una istoria subjetiva que el paciente nunca llega a enunciar en su
relato pero que por ausencia est+n presentes0 marcando tambi"n su narrativa. Este
mecanismo del olvido presenta dos caractersticas
principales: por un lado, como proceso activo que hace
posible el recuerdo; y por el otro, ligado a la nocin de
prdida, ya que con lo olvidado desaparece tambin de
nuestra conciencia una parte ntima y subjetiva. En relacin a
esto0 una paciente con ()# e2presa!
7Co cuando iba a la dentista le ped(a que me sacara los dientes. 3ada vez
que iba. que me sacara varios juntos. e sacaba los que me molestaban y
tambin por las dudas los otros. los que no me molestaban. 3apaz que
con el tiempo despus me empezaban a molestar. )a dentista se
horrorizaba y siempre me dec(aG 7Hay por #ios. esto que se hace es una
carnicer(a0. y yo le contestaba que pre/er(a as( por las dudas.0
(espu"s de permanecer algunos instantes en silencio y pensativa plantea!
75l olvido para m( es igual. saca todo. lo que est! bueno y lo que no.
como los dientes. pero pre/iero as(. lo que no molesta hoy puede doler
ma'ana. estar malitos. picados ma'ana0.
Esto que la paciente elabora en consulta nos introduce en una dimensin del
olvido como componente activo0 en permanente movimiento pero a su ve* ligado a
componentes de p"rdida0 en donde a partir de su relato vemos claramente como ay
aspectos internos que se van perdiendo. 6er+ mediante la articulacin entre las fuer*as
activas del recuerdo y el olvido que podemos construir y sostener una istoria subjetiva.
Este proceso es posible no slo a partir del papel del recuerdo sino tambi"n desde las
fuer*as que ejerce el olvido. Este participa tambi"n activamente en esta construccin del
s( mismo. pero se transforma en un problema para su continuidad cuando se presenta0
?G
como e2presaba la paciente0 como fuer*a devastadora que se lleva todo a falta de un
mecanismo regulador.
Lo repetido:
Esta 3ltima dimensin la representamos a partir de la met+fora est"tica de la red
interna0 la cual se construye a partir de m3ltiples intensidades y de componentes
repetitivos en el discurso del paciente. 6e ubicaran aqu aquellos tra*os discursivos
persistentes de la narrativa.
En el proceso psicoterap"utico estas tres dimensiones conforman a partir de un
orden de entrecru*amiento superpuesto y contradictorio0 la construccin narrativa del
paciente con ()#0 las cuales deberemos tener presente en cada una de nuestras
intervenciones para reali*ar un enlace de escuca que no obture el doble registro
narrativo del paciente0 imprescindible para su resignificacin subjetiva en consulta.
6i bien recordar0 resignificar y olvidar son ecos naturales de nuestra
produccin subjetiva0 los cuales nos permiten construir y reconstruir permanentemente
nuestro s( mismo. estos procesos poseen diferentes caractersticas de acuerdo a las
diversas circunstancias subjetivas y al modo en como articulamos esos procesos de
recuerdo-olvido. Es as que tanto los procesos de recordar0 como los de olvidar se nos
presentan como m3ltiples despliegues de saberes0 sentires y acuerdos inter e
intrasubjetivos. (e all es que pensamos la importancia del proceso de resigni/icaci*n0
es decir0 la posibilidad de poder allar nuevas relaciones entre los sucesos vitales y con
ello reali*ar un proceso continuo de intercone2in entre el pasado0 el presente y el
futuro. Lay que tener presente que es mediante el m3ltiple y complejo proceso de
recuerdo-olvido que podemos construir y sostener nuestro s( mismo0 pero ser+ tambi"n
mediante "ste que podemos dejar de ser lo que somos.
Es necesario promover un espacio de construccin y reconstruccin narrativa
continua que le permita al paciente fugarse del vaco y producir nuevos tra*os
significativos. El espacio terap"utico sera un encuentro de narrativas B(uero0 K77@C
que le permitiran al sujeto devenido paciente istori*arse y a partir de all abilitar
nuevas estructuras narrativas0 donde lo que nunca se ace te2to presente Blo olvidadoC se
juega en un nivel tan fuerte y complejo como aquello que tiene e2istente discursivo0 sea
esto en forma de recuerdo diacrnico o en te2to repetido.
)omando los planteos de Eruner B8??8C podemos pensar estos aspectos en que la
forma de narrarse un paciente tiene que ver con la forma de estructurarse0 estructurar su
?H
memoria y elaborar un conte2to interpretativo. Es a partir de la narrativa que el sujeto
adquiere sentido y temporalidad. $ara que se construya un orden narrativo es necesario
que los acontecimientos est"n dotados de cierta estructura y significacin. La
organi*acin narrativa est+ siempre en directa relacin con la construccin de identidad
personal0 donde el yo es producto de las narraciones en las que estamos insertos y de
aquellas que somos capaces de configurar. (esde estos conceptos0 la identidad es un
proceso de construccin continuo0 una ficcin que el sujeto elabora. Es necesario
entonces que alguien para sostenerse subjetivamente pueda producirse narrativamente0
ya que slo a partir de esto se llega a elaborar una trama autobiogr+fica que pueda dar
cuenta de qui"n es y como se ubica en el mundo.
D.4LE *E/I6'*. 6.6'CN DE L" 7*"/3EN'"CI-N
# partir de este doble registro se da la constitucin de la temporalidad
/ragmentada B9reen0 K777C por la cual asistimos en la consulta a una b3squeda
permanente por parte del paciente de aquellos narradores primigenios perdidos BpadresC.
Esto es posible por el interjuego de las tres dimensiones que constituyen este doble
registro0 las cuales juegan un factor esencial. # partir de la muerte del otro
significativo0 en particular en relacin a la figura de los padres0 se construyen olvidos y
recuerdos que emergen en el encuentro clnico en un discurso recurrente que puede
llegar a repetirse incluso varias veces en una misma sesin.
:rma asiste a consulta con sus ijas %argarita y %arta. En este encuentro %arta
plantea dificultades para continuar viniendo.
:rma!7Co no quiero dejar de venir. la verdad que voy a seguir pensando
c*mo hacer. yo no quiero dejar a mis padres olvidados. vengo ac! y ellos
est!n conmigo. los encuentro. cosa di/(cil la verdad....
%argarita! amita tus padres est!n muertos.
:rma! Ca lo s. bien que lo s. claro. murieron hace un mont*n. lo que yo
digo es que vengo ac! y me acuerdo de ellos. los nombro y recuerdo la
cara de mi pap!.
)erapeuta! 5so es importante para Kd.?
??
:rma! PP3laroQQ. yo adoro a mi padre1vivimos pegados. ahora cuando
termine ac! con usted l me viene a buscar y nos vamos a tomar un
helado0.

Ese otro soporte narrativo0 muerto en un plano real concreto0 permanece vivo en
un plano de realidad subjetiva. Lay a partir de esto un manejo de cierta temporalidad
que pertenece m+s a un orden interno del paciente y aparece como eje que configura
lugares y momentos0 en donde lo que fue puede volver a ser y de all su dimensin
fragmentada.
Mulia no recuerda que su padre muri y llega a partir de este olvido a construir un
proceso narrativo en consulta en donde "ste a continuado presente en diferentes
situaciones de su vida. #l ubicar a su padre muerto en el lugar de un otro0 rescata en un
plano subjetivo al muerto. # modo de ejemplo0 esta situacin queda clara cuando Mulia
plantea en consulta que su esposo falleci cuando sus ijos eran cicos0 por lo cual ella
qued viuda muy joven0 siendo su padre quien la ayud Bcuando en realidad quien
muri fue su padre y no su esposoC.
%+s adelante dice!;BC despus conoc( a Hctor y /ue que me cas. tuve
los hijos y muy tempranamente qued viuda. i padre viv(a porque l me
ayud* a cuidar a mis hijos. i mam! hab(a /allecido en el SNI. i padre
/ue mi apoyo porque l me cuidaba a Fantiago y a )aura. =...> Co hace
mucho que estoy sola. Co no quiero ser retrospectivamente injusta. tal vez
es porque eso no me qued* en la memoria. Para m( en mi historia es
breve el per(odo de convivencia con Hctor. Quiz! eso hace que yo trate
como de borrar ese per(odo. 4ue muy duro cuando muri* Hctor. 5l
var*n de la casa /ue mi padre.<
Lo mismo sucede en relacin a la muerte de su ermano0 acontecimiento que Mulia
e2presa no poder aceptar!
;Co no lo tengo presente porque lo quiero borrar. 3uando era una ni'a
mi compa'(a ideal era l. + mi me ha pasado una cosa... es tanta la
negaci*n que yo hago de eso. que a Fantiago. mi hijo. lo tomo como si
87
/uera uno de los que jugaba conmigo. que eran mayores pero que jugaban
conmigo.0
Estos ejemplos muestran los intentos por parte de ambas pacientes de recuperar
el soporte narrativo a partir de ese otro significativo perdido0 es as que el eje de doble
registro gira en relacin a la muerte y la transforma0 para volver a estructurarse
narrativamente a partir de all.
Lay en el espacio de consulta un proceso de b3squeda de aquellos significativos
que est+n muertos. Fui*+s la b3squeda de estos otros es reflejo de una b3squeda de
realidad interna subjetiva para poder reconstruir el yo en un nuevo proceso
identificatorio que le permita volver a ser.
#l permitir que estas lgicas de doble registro se configuren en la consulta
permitimos que esa realidad subjetiva tenga lugar y que el paciente pueda encontrar sus
orgenes narrativos. Ese doble registro oficia como una necesidad de restitucin y de
reparacin de una narrativa subjetiva que se va perdiendo0 el cual permite recoger los
fragmentos narrativos para sostener una memoria autobiogr+fica que a partir de la
desintegracin yoica se va perdiendo. 6e intenta mantener ese /ondo de memoria
B#ulagnier0 8??,C en el cual est+ el entramado de las composiciones biogr+ficas. Este
tejido ser+ para #ulagnier lo que permite asegurar lo que se a sido y tambi"n lo que se
deviene. Es como si en ese viaje de construccin subjetiva intentara volver acia el
punto de partida0 tratando de ingresar nuevamente al camino original de tr+nsito
subjetivo. El te2to configurado desde una lgica de doble registro tiene un poder de
sost"n subjetivo y un valor de comunicacin a nivel clnico0 ya que "ste sostiene
significativamente el te2to istrico al cual se aferra para mantener ciertos referentes
identificatorios.
Estos aspectos quedan e2presados en los planteos que reali*a :rma en otra
sesin!
7Que repetida que estoy con mi papito. s*lo hablo de l. 5s que quiero
contarte. recordarlo. no quiero olvidarlo. 5stoy segura. tengo muy claro
que si lo olvido me pierdo. me mueroQ0.
87
Es su propia subjetividad lo que se fragmenta0 lo que se rompe a peda*os0 y este
doble registro que transforma en e2istente lo que ya no est+ permite sostener subjetiva y
narrativamente el s( mismo.
&omper clnicamente esta lgica de doble registro no slo sera obturar
t"cnicamente el trabajo clnico sino que sera adem+s altamente aniquilador para el
sujeto. Este trabajo permite lentamente un ejercicio de istori*acin y de armado para
ese yo0 por lo cual debemos acompa5ar al paciente en ese viaje de recuperacin
istrica fragmentada.
Un ejemplo de esto es la construccin de la gr+fica de vida con :rma0 tarea que
se reali* a lo largo de quince encuentros. En esta gr+fica0 que fue en realidad quince
gr+ficas diferentes0 la lnea istori*ada tena quince construcciones distintas0 como un
rompecabe*as casi incomprensible0 en donde aba elementos repetidos y a la ve* otros
nuevos que se inauguraban con cada gr+fica.
En una de las sesiones en la que est+bamos construyendo una de estas gr+ficas0
la paciente dice!
7"engo la sensaci*n que esto ya lo he hecho otras veces ac!0.
#l plantear este registro de recuerdo se le muestra una carpeta donde est+n las
otras 8, gr+ficas restantes. En este punto nos parece interesante reproducir el di+logo de
la consulta cuando esto sucede!
$aciente! 7"odo esto lo hice yo?. No puede ser1
)erapeuta! Por que no puede ser?
$aciente! Parece la vida de muchas personas. no la de una. es mucha cosa.
)erapeuta! 5stas cosas las trajo usted de su vida.
$aciente! PQue horrorQ Que vida que tuve. parece rompecabeza. tanta cosa
es m(a1 y pensar que no recuerdo mucho. Parece esos rompecabezas que
arman los ni'os.
)erapeuta! ,ompecabeza?.
$aciente! F(. esas historias que vienen de a pedacitos. todos chiquititos y
que los ni'os tiene que juntar1 c*mo se dice?1 Pque armarQ F(. armar
los pedazos.
)erapeuta! Ksted siente que tiene que hacer eso con su historia. armar los
pedazos?
87
$aciente! PPPmmmQQQ 5so quisiera. pero es muy di/(cil. 3*mo uno todo?
Fiento que todo est! de a pedazos. como roto. y tengo miedo de no
encontrar las piezas. que me de cuenta que alguna /alta. que no encajaQ.
)erapeuta! C si eso sucediera?
$aciente! Pe mueroQ. me quedo rota. F(. me muero. + veces siento que
todo se enreda. se enmara'a y que una cosa me lleva a otra y me pierdo.
%gual te dir. pre/iero enredada a muerta0.
"CE*C" DE L" 3.D"LID"D DI6C0*6I1"
4eamos que la construccin narrativa en los pacientes con ()# se construye a
partir de esta lgica de doble registro0 y a partir de estos elementos nos parece
interesante anali*ar la modalidad de presentacin discursiva que posee "stos en
consulta.
'omo elemento central destacamos la presencia de un n3cleo discursivo
persistente0 armado a modo de guin intersubjetivo que se proyecta ante nosotros de
forma repetida y con una fuer*a tal en torno a "l que parece enla*ar todas las
producciones discursivas restantes. 6e presenta un paciente con una forma de ablar-se
y construir-se narrativamente dentro de la consulta a partir de una construccin te2tual
repetida a la cual se fija el resto del discurso.
'onsideramos que este te2to discursivo posee dos ejes articulados! uno
sem+ntico y otro significante. # nivel sem+ntico se da la e2istencia de un te2to repetido0
que una y otra ve* vuelve en forma fija. # nivel significante oficia como soporte
identificatorio que permite la construccin narrativa del paciente0 que cuando logra
unirse a la cadena asociativa que lo contiene cumple una funcin estructurante de todo
el proceso narrativo.
El videoarte )ove )ettering
3,
BK77KC0 del neurocientfico y artista 6ergio
.euenscTander0 es 3til como ejemplo para pensar como se presenta en la consulta
clnica estas modalidades discursivas. )ove )ettering trata de una estructura sutil y
delicada de discursos0 en donde a partir de etiquetas atadas a la cola de peces se nos va
mostrando un conjunto de palabras que vienen y van aleatoriamente a partir del
3,
7%nscripci*n de amor00 pelcula de seis minutos de duracin que muestra una serie de peces rojos
nadando frente a una c+mara con carteles peque5os atados a su cola0 los cuales llevan inscriptos distintas
palabras.
87
movimiento de "stos. #compa5ar estos movimientos implica leer! love. my dear. sTeet.
no. neTs. your eyes. voice. %. ,(o. )ondon. ne:t. you. Liss /rom me. y algunas m+s.
Estas palabras que parecen no tener cone2in entre s van0 en el transcurrir de la
pelcula0 descubriendo una carta de amor. El video nos muestra el car+cter rgido de un
te2to que slo a partir de conectarse a una cadena asociativa logra transformar su
significado. Lo mismo sucede con la modalidad discursiva en la que el paciente con
()# nos presenta en consulta su construccin narrativa. # partir de un te2to repetido
que nos llega a reta*os se requiere un ejercicio conectivo que permita mostrar los
sentidos al integrarse a una cadena significante.
Estas modalidades discursivas generan dificultades en el trabajo terap"utico0 ya
que se ace complejo sostener tanto a nivel t"cnico0 como transferencial estos niveles de
repeticin. 6e requiere que nos alejemos de la nocin de repeticin como sntoma para
construir nuestra intervencin como soporte0 el cual tiene como va sustancial sostener
una comunicacin0 armar los peda*os que nos muestra y descubrir -como en )ove
)ettering- la carta de amor detr+s de los reta*os. $oder tomar en cuenta y anali*ar estas
pautas de repeticin nos permite llegar a lo que e2presan m+s all+ de lo que representan.
Estos contenidos tienen un valor narrativo en s mismo que e2ceden ampliamente el
valor del contenido del conte2to0 lo cual mediante su participacin se establece un ne2o
complejo con aspectos significantes.
Es la novena ve* que :rma relata una misma situacin en veinte minutos de
iniciada la consulta0 el mismo te2to vuelve una y otra ve* sin descanso y nosotras
tambi"n vamos anotando su discurso una y otra ve*. #ll nos damos cuenta que en ese
te2to se inscriben los ejes esenciales de su narrativa subjetiva que0 como en )ove
)ettering. sueltas no tienen sentido0 pero a partir de un trabajo conectivo que reali*amos
con :rma otras se inauguran y el sentido aparece. )omar en cuenta esto posibilitara una
va de entrada a la istoria subjetiva y deseante de la paciente.
:rma nos dice! 7Fiento que vengo ac! y puedo hablar. que me escuchan.
que parece que les importa lo que digo. No tengo ganas de irme porque
las cosas que digo las escuchan y siento que creen que son importantes.
Co s que estoy muy repetida y a veces eso molesta1a mi tambin0.
Los distintos elementos que fuimos problemati*ando nos muestran aspectos
complejos de la construccin narrativa y como "sta requiere articular visiones complejas
87
para entender las dimensiones de recuerdo y olvido. #mbas se mueven en una relacin
recprocamente conformadora0 dar cuenta de nuestro s( mismo es acceder a los tra*os
narrativos que se construyen a partir de lo que queda inscripto y lo que queda ausente.
'ada acontecimiento se inserta en un relato que nos implica y nos constituye en
nuestra versin de los ecos0 y estos relatos se pueden considerar como segmentos que
se pueden ordenar porque se unen de alguna forma a una cadena de segmentos
significativos. 'ada sujeto est+ implicado en relatos de forma singular y colectiva0 en
donde siempre est+n presentes los otros y en donde se ace necesario estar tambi"n
presente para otros.
Esto no es ajeno a las personas que atraviesan un proceso de enfermedad tan
devastador como las ()#. .uestro trabajo en consulta requiere abilitar espacios para
que el paciente pueda restablecer sus construcciones narrativas0 contar-se quien es y de
qu" forma lo implican sus relatos internos0 inaugurar un espacio de tr+nsito nuevo en
donde lo importante no sea verificar el car+cter de verdad lgico de su discurso sino
abilitar sus sentidos narrativos.
87
*E7E*ENCI"6 4I4LI./*O7IC"6
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