ENTREVISTA ENFOCADA EN EL ENTORNO PSICOSOCIAL DEL ADOLESCENTE

Datos personales:
Nombre y
apellidos
Fecha de
nacimiento
Sexo
Edad
Tiene alguna
relacin
sentimental
Ciudad
Direccin
Telfonos
Ocupacin
actual
Nivel
acadmico
Motivo de la
consulta

Primer nombre y segundo nombre

(Si tiene)

Primer y segundo apellido

Femenino

Masculino

No

Por qu?

Departamento
Fijo:
Estudiante
Educacin
preescolar
Personal

Mvil:
Trabajador
Educacin
bsica
Primaria
Familiar

Educacin
bsica
secundaria
Emocional o
sentimental

No tiene
Ambas
cosas
Educacin
Media
Laboral

Desempleado
Educacin
superior
Otros

Datos familiares:
Nombre de la madre

Profesin

Nombre del Padre

Profesin

Indique el estado civil de sus padres

Solteros

Separados

Divorciados

Casados

Viudos

Nmero de integrantes en la familia

(Ncleo familiar primario)
Tiene

No tiene

S
S
Por qu?

No

Nmero de hermanos (en caso de

tenerlos indique quienes con los
primeros nombres de menor a mayor).
Indique quin es el responsable, cabeza
de hogar o acudiente
Existen vnculos familiares en su familia
Pertenecen a un grupo tnico o alguna
accin social, o su familia se encuentra
en algn programa patrocinado por el
gobierno
Existen antecedentes de trastornos
mentales en su familia?

No

No

No sabe

CUESTIONARIO

ENTREVISTA ENFOCADA EN EL ENTORNO PSICOSOCIAL DEL ADOLESCENTE

En este espacio debes de responder con sinceridad cada una de las preguntas
establecidas, si encuentras pertinente, consulta las dudas que se te aquejan con la persona que
te elabora la entrevista.
Aspectos personales

Qu es lo que ms han criticado los dems de tu personalidad?

___________________________________________________________________
Modificaras algn aspecto de tu forma de ser, s, no, por
qu?_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Cules
son
tus
expectativas
sobre
la
vida?_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Te
aceptas
fsicamente
como
eres,
s,
no,
por
qu?_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Eres
feliz?
Qu
es
lo
que
te
hace
realmente
feliz?_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Qu
te
hace
infeliz?______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Cules son tus mayores temores, cules tus mayores sueos, y cules tus
frustraciones?________________________________________________________
___________________________________________________________________
Crees conocerte a ti mismo, y cmo te consideras como
persona?____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Aspectos de socializacin y afectivos

Alguna vez has llegado tener algn enfrentamiento fsico con personas que te
provocan,
s,
no
por
qu?
_______________________________________________________________________
Cundo escuchas la palabra familia que se te viene a la
mente?________________________________________________________________
______________________________________________________________________
En
qu
tipo
de
persona
confas
y
por
qu?___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Cmo los dems nos podemos dar cuenta que algo te gener molestia y cmo
descargas
ese

ENTREVISTA ENFOCADA EN EL ENTORNO PSICOSOCIAL DEL ADOLESCENTE

enojo?_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Frecuentas mucho salir con tus amigos, o eres de los que se inclina ms por reuniones
familiares,
o
por
el
contrario
prefieres
estar
solo?__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Intereses y pasatiempos

Practicas
algn
deporte
o
realizas
ejercicio?_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Qu
disfrutas
hacer
en
tus
ratos
de
ocio?__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Qu
frecuentas
hacer
en
tus
tiempos
libres?_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Entorno social

Tienes amigos, familiares o conocidos cercanos que consuman sustancias

psicoactivas?____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Te
sientes
atrado
por
las
sustancias
psicoactivas,
las
has
probado?_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Te sientes subyugado o acosado por alguien de tu familia, amigos o conocidos de
entorno, s, no, por
qu?___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ESTADO FINAL
Tu
vida
se
puede
resumir
hasta
el
momento
en?__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tienes
alguna
observacin
para
hacer?________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ENTREVISTA ENFOCADA EN EL ENTORNO PSICOSOCIAL DEL ADOLESCENTE

OBSERVACIONES GENERALES
Este espacio el entrevistador es quin dar una primera observacin de acuerdo al caso

OBSERVACIONES ESPECFICAS:
Actitud del encuestado
Estado emocional en
medio de la encuesta
Situacin problema
Objetivo de la encuesta

Evaluacin final

_____________________________________________
Firma del entrevistado

____________________________________________
Firma del entrevista