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E 1-0870

Parlisis facial
J. Lagarde, A. Amri
Las parlisis faciales pueden tener origen central o perifrico. Las de origen central se producen por una
lesin supranuclear, de la corteza motora al tronco cerebral (todo el haz corticonuclear). Las perifricas
se deben a una lesin del ncleo protuberancial del VII o del propio tronco nervioso en cualquier punto
distal respecto de los ncleos motores del tronco cerebral (ngulo pontocerebeloso, pe nasco, partida).
La longitud del nervio facial explica el gran nmero de causas posibles. Las principales etiologas de
parlisis facial unilateral de aparicin brusca son los accidentes vasculares cerebrales (principalmente
centrales, aunque a veces se sitan en el tronco cerebral) y la parlisis facial a frigore de Charles Bell,
que se diagnostica por eliminacin. El tratamiento depende del tipo de parlisis observado y de su causa.
A veces se prescriben medidas tan slo sintomticas, que no deben pasarse por alto. El pronstico es
variable: desde la recuperacin completa hasta la persistencia de grandes secuelas.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Nervio facial; Parlisis a frigore; Accidente vascular cerebral
Plan
Rese na anatmica 1
Semiologa de las parlisis faciales centrales 1
Semiologa de las parlisis centrales perifricas 2
Conducta prctica ante una parlisis facial 3
Identicar y caracterizar la parlisis facial 3
Determinar la topografa de la afeccin 4
Pruebas complementarias 4
Investigacin de la etiologa 5
Parlisis faciales centrales 5
Parlisis faciales perifricas 5
Complicaciones y tratamiento 6
Detectar una complicacin 6
Tratamiento 6
Conclusin 7
Rese na anatmica
Se considera que el facial (VII par craneal) (Fig. 1) es un nervio
mixto, de carcter fundamentalmente motor, pero que tambin
tiene una funcin sensitivosensorial y una funcin secretora. Lo
forman dos races: una motora, que inerva los msculos de la cara;
la otra, sensitiva, sensorial y secretora (parasimptica), forma el
nervio intermediario de Wrisberg o VII bis. Dichas races slo se
renen en un segmento del trayecto del nervio. Las bras motoras
forman el nervio facial propiamente dicho. El facial, por tanto,
ejerce una triple funcin:
motora, para los msculos de la cara (es el nervio de la mmica).
El ncleo motor del facial, situado en la protuberancia, consta
de dos partes: una para el facial superior, que recibe una inerva-
cin supranuclear proveniente de la corteza motora de ambos
hemisferios, y una para el facial inferior, cuyo control se rea-
liza por aferencias que provienen tan slo de la corteza motora
contralateral, lo que explica la principal diferencia semiolgica
entre la parlisis facial central y la perifrica. El nervio facial
tambin emite una rama para el msculo del estribo;
sensitivosensorial, puesto que transmite la sensibilidad gusta-
tiva de los dos tercios anteriores de la lengua y la sensibilidad
supercial de la zona cutnea de Ramsay Hunt, que incluye
parte del tmpano, las paredes del conducto auditivo externo,
el meato auditivo, la concha, el trago, el antitrago, la antihlix
y la fosa de la antihlix;
vegetativa, ya que inerva las glndulas lagrimales, las glndu-
las de la cavidad nasal y las glndulas salivales submaxilar y
sublingual.
Trayecto del nervio facial: emerge a nivel del surco bulboprotube-
rancial por dentro del nervio cocleovestibular, alcanza el ngulo
pontocerebeloso y luego el conducto auditivo interno, descri-
biendo una forma de bayoneta dentro del pe nasco, y sale de ste
por el agujero estilomastoideo en la base del crneo, para penetrar
en la celda parotdea, donde se divide en sus ramas terminales
[1]
.
Semiologa de las parlisis
faciales centrales
Las parlisis faciales centrales o parlisis supranucleares se
producen como consecuencia de una alteracin de las bras
frontonucleares. Afectan a la hemicara contralateral y suelen
EMC - Tratado de medicina
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Volume 16 > n

3 > septiembre 2012


http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(12)62726-3
E 1-0870 Parlisis facial
Figura 1. Anatoma del nervio facial (segn Kahle W. et al, Anatomie
du systme nerveux). 1. Nervio estapedio; 2. agujero estilomastoideo;
3. msculo digstrico; 4. msculo estilohioideo; 5. ganglio geniculado;
6. nervio petroso mayor; 7. ganglio pterigopalatino; 8. cuerda del tm-
pano; 9. nervio lingual.
acompa narse de una hemiparesia o de una hemipleja, aunque
en los casos de lesiones corticales tambin pueden aparecer solas.
La parlisis predomina en el facial inferior, puesto que es posi-
ble la oclusin palpebral del lado paralizado. Sin embargo, el
orbicular de los prpados no queda indemne, ya que la oclusin
resulta ms difcil del lado de la parlisis. A menudo se observa
el signo de las pesta nas de Souques (aparecen ms largas al cerrar
los prpados con fuerza) y no es posible obtener una oclusin
palpebral aislada. Por el contrario, el reejo corneal est conser-
vado.
La parlisis del facial inferior puede estar disociada, con compro-
miso de la motilidad voluntaria y preservacin de las motilidades
automtica y reeja. El paciente no consigue realizar algunos
movimientos en respuesta a una orden, pero s como parte de
la mmica emocional o por estimulacin reeja (disociacin auto-
maticovoluntaria).
Las parlisis faciales centrales bilaterales se observan esencial-
mente en los sndromes seudobulbares de origen vascular, en los
que destaca ms el contraste entre la abolicin de la motilidad
facial voluntaria y la conservacin de las motilidades automtica
y reeja.
Un rasgo importante en la semiologa del enfermo comatoso es
la hinchazn unilateral de la mejilla al espirar (signo del fumador
de pipa). El diagnstico de parlisis se conrma por el signo de
Pierrre Marie y Foix: la compresin detrs de la rama ascendente
del maxilar provoca una mueca del lado sano y no del lado de la
parlisis.
La parlisis facial central:
predomina en territorio del facial inferior;
se asocia a una disociacin automaticovoluntaria;
nunca evoluciona hacia el hemiespasmo facial.
Semiologa de las parlisis
centrales perifricas
Las parlisis faciales perifricas (Fig. 2) se producen como conse-
cuencia de una alteracin de los ncleos de origen, de las races del
nervio o del propio tronco nervioso. Afectan a la hemicara homo-
lateral, produciendo una parlisis total que incluye los territorios
del facial inferior y del facial superior. La forma total unilateral
Figura 2. Parlisis facial perifrica izquierda (segn Kahle W. et al, Ana-
tomie du systme nerveux).
se maniesta, en reposo, por la asimetra del rostro y la desvia-
cin de los rasgos del lado sano. Del lado de la lesin, el rostro
aparece atnico, con descenso de la comisura labial, surco naso-
geniano menos profundo y ms oblicuo hacia afuera, hendidura
palpebral ms abierta, con cada de la ceja y borramiento de
las arrugas frontales. La asimetra y las desviaciones se acentan
durante la mmica, ya sea espontnea o voluntaria en respuesta a
una orden:
cuando el paciente muestra los dientes, la boca adopta forma
de coma, con el extremo grueso del lado sano; slo se ven los
incisivos y los molares de este lado;
cuando el paciente saca la lengua, sta se desva hacia el lado
sano al ser rechazada por la comisura labial paralizada, pero se
si lleva la comisura hacia su posicin normal, la desviacin de
la lengua desaparece;
signo del cutneo de Babinski: el msculo cutneo del lado afec-
tado no se contrae cuando el paciente trata de bajar el mentn
oponindose a una resistencia;
la oclusin palpebral resulta imposible del lado de la lesin: el
ojo se dirige hacia arriba y afuera y la pupila se esconde bajo
el prpado superior (signo de Charles Bell); si el compromiso
es ms leve, puede observarse el signo de Souques, en cuyo
caso resulta ms difcil establecer la distincin respecto de una
parlisis facial central;
el paciente no puede soplar ni silbar correctamente, experi-
menta dicultades al hablar y al masticar;
mediante pruebas faciales se evalan diez grupos musculares
de la cara segn una escala de 0 (ningn movimiento) a 3 (nor-
mal). Es una prueba objetiva pero dependiente del operador,
que necesita cierta experiencia;
la oclusin palpebral reeja est abolida del lado de la lesin,
cualquiera que sea la tcnica que se utilice: reejo nasopalpe-
bral, reejo crneo, reejo cocleopalpebral, reejo de parpadeo
por amenaza;
la sensibilidad de la mejilla es normal, pero si la lesin se localiza
antes del origen de la cuerda del tmpano existe una prdida del
gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Raras veces se
detecta una hipoestesia en la zona cutnea de Ramsay Hunt;
si la lesin se localiza antes del origen del nervio petroso mayor
supercial y de la cuerda del tmpano, las secreciones salivales
y lagrimales pueden disminuir;
cuando la lesin se localiza antes de la emergencia del nervio del
msculo del estribo, que regula la tensin de la membrana tim-
pnica al recibir sonidos de gran intensidad, a veces se advierte
una hiperacusia dolorosa.
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Parlisis facial E 1-0870
Conducta prctica ante una
parlisis facial
Identicar y caracterizar la parlisis facial
Mediante la exploracin fsica (Fig. 3) se distinguen las lesiones
centrales de las perifricas. Antes que nada es necesario considerar
las urgencias diagnsticas
[24]
.
En primer lugar, preguntando al paciente y, en ocasiones, obser-
vando viejas fotografas, conviene descartar la existencia de una
forma adquirida mucho tiempo atrs o de una forma congnita.
El diagnstico de las formas incompletas requiere una explo-
racin cuidadosa, que supone la realizacin de diferentes
movimientos (silbar, soplar, etc.), el hallazgo del signo del
msculo cutneo y del signo de las pesta nas de Souques (cf supra)
y la demostracin de un dcit del orbicular de los prpados.
Sin embargo, en algunos casos resulta difcil establecer de
manera categrica si se trata de una parlisis facial perifrica
incompleta o de una parlisis facial central.
Las formas graves producen una sintomatologa maniesta,
aunque lo temible es su evolucin, que, en las de origen perifrico,
puede encaminarse hacia un hemiespasmo facial posparaltico.
Las formas incompletas son raras y slo comprometen parte del
territorio del VII, en su segmento parotdeo o en el rostro (herida
facial).
Las formas bilaterales producen una dipleja facial que se carac-
teriza por la prdida de la mmica y por un signo de Charles Bell
bilateral. La simetra de la afeccin y, a veces, su aspecto incom-
pleto pueden dicultar el diagnstico. Se destacan los trastornos
Parlisis facial
Eliminar :
- asimetra facial adquirida antigua
- asimetra facial adquirida constitucional
- parlisis facial congnita
Parlisis facial central
Predominio en el facial inferior
Disociacin automaticovoluntaria
Asociacin con otros signos
neurolgicos centrales (hemiparesia,
sndrome cerebeloso)
Parlisis facial perifrica
Buscar un contexto :
- tumoral
- infeccioso
- traumtico
Parlisis facial aislada
Parlisis facial a frigore
Tratamiento
Regresin
Sin pruebas de imagen
En caso de duda, solicitar
una interconsulta neurolgica
Interconsulta ORL
Interconsulta oftalmolgica
Glucemia, HC, VSG
Serologa para diagnstico de
VIH y enfermedad de Lyme
Modalidad de instauracin rpida
(menos de 48 horas)
Ningn otro signo neurolgico
(en particular, ausencia de lesin en los
dems nervios craneales, ausencia
de hipoacusia, etc.)
Ningn signo sistmico (fiebre,
adelgazamiento, lesin cutnea)
Parlisis facial no aislada
o atpica
Interconsulta con especialista
TC con ventana sea
RM con inyeccin
de gadolinio
Puncin lumbar
Serologa viral segn
la orientacin
Figura 3. rbol de decisiones. Conducta prctica en la par-
lisis facial. TC: tomografa computarizada; RM: resonancia
magntica; HC: hemograma completo; ORL: otorrinolaringo-
loga; VSG: velocidad de sedimentacin globular; VIH: virus de
la inmunodeciencia humana.
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E 1-0870 Parlisis facial
de la palabra, de la masticacin e incluso de la deglucin. Estas for-
mas pueden ser el resultado de afecciones sucesivas, ms o menos
espaciadas, de ambos lados. Por lo general se trata de trastornos
del sistema nervioso perifrico, como en las polirradiculoneuritis.
Para recordar
Causas de dipleja facial
Sarcoidosis
Sndrome de Guillain-Barr
Porria
Enfermedad de Lyme
Infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana
(VIH)
Sndrome de Melkersson-Rosenthal
Sndrome de Moebius
Ttanos ceflico de Rose
Determinar la topografa de la afeccin
Una parlisis facial central constituye un sntoma de alerta,
cuyo diagnstico topogrco y etiolgico se basa en el modo de
aparicin del dcit y en los signos neurolgicos asociados. stos
(hemipleja o hemiparesia, trastorno del lenguaje, sndrome cere-
beloso, etc.) suelen estar en primer plano y ser el motivo de la
consulta.
En las parlisis faciales perifricas se ha de buscar la corres-
pondencia entre los signos asociados y el trayecto del nervio
facial, teniendo en cuenta las asociaciones sindrmicas en las que
participa la parlisis. El compromiso del VII en el ngulo ponto-
cerebeloso se asocia con el del VIII y el V. Las afecciones del VII
en su segmento intrapetroso son las ms frecuentes. Conociendo
la sistematizacin y las diferentes funciones del nervio facial, es
posible situar el nivel lesional:
despus de la emergencia del nervio petroso mayor supercial,
no se observa disminucin de la secrecin lagrimal (prueba de
Schirmer normal);
despus del nacimiento del nervio del msculo del estribo, no
existe hiperacusia dolorosa (estudio del reejo estapedial);
despus de la emergencia de la cuerda del tmpano, la sensibili-
dad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua es normal
(electrogustometra) y los signos son puramente motores.
Pruebas complementarias
Parlisis faciales centrales
Siempre que se detecta una parlisis facial central asociada a
otros signos neurolgicos de localizacin es imprescindible rea-
lizar una resonancia magntica (RM) o, si no es posible, una
tomografa computarizada (TC), tanto ms rpidamente cuanto
ms brusca haya sido la instauracin del cuadro. Segn el resul-
tado de este estudio se prescribir sin demora un tratamiento,
destinado sobre todo a prevenir el desarrollo de la enfermedad vas-
cular cerebral (as pues, tienen particular importancia la secuencia
de difusin y la angiografa por resonancia magntica [ARM] de
los vasos intracraneales).
El resto de pruebas depende de la etiologa: estudio vascular con
ecografa-Doppler de los troncos supraarticos (EDTSA), ecocar-
diografa, Holter-electrocardiograma y evaluacin de los factores
de riesgo cardiovasculares en caso de accidente cerebrovascular
(ACV) isqumico, signos inamatorios en el lquido cefalorraqu-
deo (LCR) obtenido por puncin lumbar, RM medular, potenciales
evocados visuales si existe una afeccin desmielinizante.
Parlisis faciales perifricas
En las parlisis faciales perifricas, las pruebas complemen-
tarias no slo apuntan a investigar la etiologa, sino tambin
a determinar el foco de la lesin, prevenir las complicaciones,
jar un pronstico de recuperacin y apreciar el grado exacto de
compromiso nervioso mediante mtodos de valoracin clnica y
electrosiolgica.
Como mnimo, se solicita un hemograma completo, velocidad
de sedimentacin globular (VSG) y glucemia. Si el contexto lo jus-
tica, se agregan determinaciones serolgicas para la enfermedad
de Lyme y para el VIH. Las dems pruebas se efectan conforme a
la orientacin clnica (por ejemplo, una radiografa de trax y una
determinacin de la enzima convertidora de angiotensina cuando
se sospecha una sarcoidosis, etc.).
Tambin se puede realizar una puncin lumbar para someter el
LCR a estudios bioqumico, citobacteriolgico y otros (serologa
para enfermedad de Lyme, enzima convertidora de angiotensina,
serologas virales, etc.) segn el contexto, sobre todo si existe un
compromiso ms difuso (otros troncos nerviosos, dipleja facial,
etc.) de origen infeccioso o inamatorio (perifrico o central).
Siempre que existe una inoclusin palpebral se ha de efectuar
una interconsulta oftalmolgica para prevenir la queratitis por
falta de proteccin ocular, que es una complicacin temible. Ade-
ms, en dicha consulta se realiza la prueba de Schirmer, que evala
la secrecin lagrimal y sirve para diagnosticar una lesin nerviosa
situada antes del nacimiento del nervio petroso mayor o en su
trayecto.
Se solicita una interconsulta otorrinolaringolgica (ORL)
cuando los signos orientan hacia un trastorno del odo medio y
tambin para evaluar el reejo estapedial, que informa sobre la
funcin del nervio facial en su segmento previo al nacimiento del
nervio del msculo del estribo. Por ltimo, mediante la audiome-
tra se comprueba la integridad del nervio auditivo.
El estudio radiolgico de una parlisis facial perifrica puede
realizarse mediante TC (con ventana sea) o con una RM si exis-
ten argumentos a favor de una etiologa traumtica o tumoral
(comienzo insidioso, contexto de cefaleas, a veces de larga data,
alteracin del estado general, signos compatibles con un foco
tumoral primitivo o con localizaciones secundarias, etc.). En la
parlisis facial idioptica a frigore no se necesita realizar ninguna
prueba de imagen, pero la RM presenta una captacin de contraste
localizada en el fondo del conducto auditivo interno y/o en la ter-
cera porcin del nervio facial, que puede persistir durante 3 meses
y constituye un factor de mal pronstico en cuanto a la posibilidad
de recuperacin rpida
[5]
.
Las tcnicas electrosiolgicas no se emplean de manera siste-
mtica. Sirven sobre todo para controlar la recuperacin a medio
y largo plazo:
la electromiografa (EMG) registra la actividad muscular elc-
trica en condiciones de reposo (se busca una brilacin elctrica
y signos de reinervacin) o de estimulacin voluntaria o
elctrica mediante la insercin profunda de una aguja o la
aplicacin de un electrodo de supercie (conviene prevenir al
paciente acerca de lo desagradable de esta exploracin);
la electroneuronografa (ENoG):
prueba de estimulacin elctrica simple: determina la laten-
cia distal del nervio facial y mide la amplitud del potencial
evocado muscular (que tiene valor pronstico). Se produce la
estimulacin a nivel del agujero estilomastoideo y la recep-
cin, en dos msculos, cada uno de ellos inervado por una
rama del nervio facial (superior e inferior). Las medidas se
comparan con las del lado opuesto,
prueba de excitabilidad nerviosa: intensidad mnima capaz
de provocar una contraccin muscular en los orbiculares de
los prpados y de los labios,
reejo de parpadeo (blink reex): estimulacin del nervio
supraorbitario y recepcin de la respuesta en el orbicular de
los prpados.
La ENoG, cuyo valor pronstico est reconocido, debe realizarse
antes del 21.
er
da.
Tambin cabe mencionar la estimulacin magntica transcra-
neal, con la que se puede evaluar la conduccin intracraneal del
nervio facial
[6]
.
Los casos en los que resulta clnicamente difcil establecer
la distincin entre ambas formas, deben considerarse como
una parlisis facial central y someterse a pruebas de imagen
cerebrales.
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Parlisis facial E 1-0870
Cuadro 1.
Etiologas de las parlisis faciales perifricas.
Idiopticas Parlisis facial a frigore (parlisis de Bell)
Infecciosas
Virales Zster, herpes, VIH, citomegalovirus, virus de
Epstein-Barr, poliovirus, gripe, parotiditis, Coxsackie
Bacterianas Enfermedad de Lyme, ttanos ceflico, slis, lepra,
tuberculosis menngea, enfermedad por ara nazo de gato
Tumorales Tumor del ngulo pontocerebeloso (neurinoma,
meningioma), glioma del tronco cerebral, tumores de la
base del crneo, colesteatoma, meningitis carcinomatosa
Traumticas Fracturas del pe nasco, heridas penetrantes, traumatismos
quirrgicos del odo medio, de la ciruga del neurinoma
del acstico o de la ciruga parotdea
Metablicas Diabetes, porria
Vasculares Accidente vascular del tronco cerebral (compromiso del
ncleo motor)
Iatrognicas Inyeccin de toxina botulnica con objetivos teraputicos
(espasmo hemifacial, blefaroespasmo) o estticos
Txicas Plomo, alcohol, etilenglicol, monxido de carbono,
arsnico
Diversas Sarcoidosis (sndrome de Heerfordt), sndrome de
Guillain-Barr (bilateral), esclerosis mltiple (rara)
Congnita: sndrome de Moebius (excepcional)
Sndrome de Melkersson-Rosenthal (excepcional)
VIH: virus de la inmunodeciencia humana.
Investigacin de la etiologa
Parlisis faciales centrales
Brusca: accidente isqumico transitorio, ACV isqumico o
hemorrgico, tromboebitis cerebral, malformacin vascular,
hipoglucemia, endocarditis, encefalitis.
Progresiva: tumor, hematoma subdural crnico, absceso cere-
bral, proceso desmielinizante.
Parlisis faciales perifricas
Parlisis faciales perifricas a frigore o parlisis
de Bell
Representan un 50% del conjunto de las parlisis faciales peri-
fricas y un 60-75% de las unilaterales (Cuadro 1), pero slo se
diagnostican por eliminacin. Su incidencia aumenta con la edad
(mxima despus de los 70 a nos) y vara de 20 a 30 por cada
100.000 personas
[7]
. A menudo les preceden unos dolores mastoi-
deos de intensidad variable. La parlisis facial perifrica a frigore se
instaura rpidamente, en menos de 48 horas. A ella se asocian una
hiperacusia dolorosa y alteraciones del gusto. La proporcin por
sexos es de 1. Un 2-14% de los casos presenta antecedentes familia-
res. La etiopatogenia es hipottica. El nico rasgo cierto, aunque
inconstante, es la observacin intraoperatoria de un edema del
nervio facial en su segmento intrapetroso. El edema del nervio
facial puede explicarse por una isquemia, una afeccin viral o una
reaccin inmunoalrgica. Los argumentos clnicos, experimenta-
les y epidemiolgicos sugieren que se trata de una neuropata del
nervio facial provocada por el virus del herpes simple. Se han
de buscar los clsicos factores favorecedores (exposicin al fro,
extraccin dental), que desempe nan un papel incierto.
En el Copenhagen Facial Nerve Study, realizado sobre 2.570
parlisis faciales no tratadas, de las que 1.701 eran formas idio-
pticas, con un 70% de parlisis faciales perifricas completas, se
observ un 85% de restablecimientos al cabo de 3 semanas (el 71%
de ellos ad integrum). Las secuelas del 29% restante se dividieron
en mnimas (12%), medias (13%) y graves (4%). Otras fuentes
reeren un ndice del 85% de curacin espontnea al cabo de 9
meses. En un 10% de los casos sobrevienen recadas. Los casos con
recuperacin parcial pueden producir un hemiespasmo facial.
Las pruebas topogrcas tienen escaso valor para apreciar la gra-
vedad y establecer un pronstico evolutivo de una parlisis facial
perifrica idioptica. Gracias al audiograma se puede comprobar
la integridad coclear. La EMG, que s posee un inters prons-
tico, debe realizarse no menos de 3 das despus del comienzo del
dcit.
Para recordar
Factores de pronstico desfavorable en la parlisis
facial a frigore
Edad superior a los 50 a nos
Dcit completo de entrada
Hipertensin arterial
Compromiso gustativo de entrada
Otro dolor adems del dolor articular clsico
Recuperacin tarda (ms de 4 semanas)
Parlisis faciales infecciosas
Parlisis facial zosteriana o enfermedad de Ramsay Hunt
Representa un 15% de los casos de parlisis faciales perifricas.
Afecta a personas ancianas o inmunodeprimidas. El aspecto cl-
nico es muy semejante al de la parlisis facial perifrica a frigore.
Se puede observar una erupcin vesiculosa en la zona de Ram-
say Hunt (concha) y, a veces, en la cara, el cuello o la cavidad
bucal, aunque tambin puede pasar inadvertida. A veces se asocia
un compromiso del VIII (sordera de percepcin o vrtigo en un
40% de los casos) y del V (dolores periauriculares). En ocasiones,
el paciente presenta un sndrome febril y cefaleas.
El pronstico es ms desfavorable que el de la parlisis de Bell.
El tratamiento consiste en administrar corticoides y aciclovir
por va intravenosa (por lo general, el aciclovir se prescribe en
dosis de 10 mg/kg/8 h durante al menos 7 das).
Parlisis facial e infeccin bacteriana
La parlisis facial puede originarse por una retencin purulenta
en una otitis media aguda o por una parotiditis aguda.
Puede aparecer una parlisis facial perifrica en el curso de una
meningitis purulenta (meningitis basilar) tuberculosa, neumoc-
cica o listerisica.
La enfermedad de Lyme es una meningorradiculitis causada
por una espiroqueta (Borrelia burgdorferi) tras una picadura de
garrapata que puede haber pasado inadvertida. Predomina el com-
promiso perifrico del VII nervio craneal, bilateral en un 30% de
los casos, que aparece, como trmino medio, 4-6 semanas despus
del contagio. La parlisis facial puede ir asociada con la afeccin
de otros nervios craneales o raqudeos o bien presentarse como
un trastorno aislado, a la manera de una parlisis facial a frigore,
lo cual es muy poco frecuente. Todos los dems nervios cranea-
les pueden afectarse, sobre todo los oculomotores. El antecedente
personal de eritema migratorio es fuertemente evocador, as como
los de radiculalgias y de mialgias. Si se sospecha el diagnstico es
necesario realizar una serologa que, si resulta negativa, deber
repetirse al cabo de 1-2 meses.
Parlisis facial e infeccin por VIH
Puede ser consecutiva a una encefalitis, a una infeccin por el
virus de la varicela-zster (VVZ) o presentarse como una parlisis
a frigore.
Compromiso del tronco cerebral (ncleo
protuberancial)
El compromiso del ncleo protuberancial produce un cuadro de
parlisis facial perifrica con asociacin de un dcit sensitivomo-
tor del hemicuerpo contralateral. Los mecanismos involucrados
pueden ser de tipo vascular (ACV), inamatorio (esclerosis en
placas, etc.) o tumoral.
EMC - Tratado de medicina
5
E 1-0870 Parlisis facial
Parlisis facial de origen tumoral (tronco del
nervio facial)
Antes del pe nasco, la parlisis facial slo es un signo tardo
del sndrome del ngulo pontocerebeloso (neurinoma del VIII,
meningioma, colesteatoma). Los tumores intrapetrosos son raros
(neurinoma del VII, tumor glmico, tumores malignos de la base
del crneo, plasmocitoma, mieloma, etc.). Tambin cabe mencio-
nar las meningitis neoplsicas (tumor slido, hemopata). Despus
del pe nasco, los ms frecuentes son los tumores malignos de la
partida.
Neuropatas perifricas
La polirradiculoneuritis aguda de tipo Guillain-Barr puede
ocasionar una parlisis facial perifrica, aunque no es lo ms desta-
cado del cuadro, donde predominan ampliamente los trastornos
sensitivomotores de los miembros, los trastornos vesicoesnteria-
nos e incluso los trastornos respiratorios o de la deglucin.
Tambin pueden intervenir las polineuropatas o mono-
neuropatas mltiples en casos de diabetes, vasculitis sistmi-
cas (panarteritis nudosa, lepra contrada en pases endmicos,
porria) y enfermedades sistmicas (lupus, enfermedad de Sj-
gren, amiloidosis, etc.).
Parlisis facial traumtica
El nervio facial se lesiona en un 30-50% de las fracturas trans-
versales del pe nasco y en un 10% de las fracturas longitudinales.
Puede seccionarse por desplazamiento de las paredes seas del
acueducto de Falopio o resultar comprimido por una esquirla sea.
Por lo general, esto produce una parlisis facial perifrica inme-
diata que puede acompa narse de una sordera de percepcin o de
transmisin, de una otorragia o de una prdida de LCR. Cuando se
instaura inmediatamente una parlisis facial completa se indica,
por principio, una intervencin por va transmastoidea retroauri-
cular, a menudo destinada a descomprimir la segunda y la tercera
porcin del nervio. Como es lgico, la tcnica quirrgica se elige
segn los resultados del diagnstico topogrco (estudios electro-
siolgico y neurorradiolgico).
Las dems causas son los traumatismos quirrgicos del odo
medio, la ciruga del neurinoma del acstico y los traumatismos
de la regin parotdea o por ciruga carotdea.
Parlisis facial del ni no
Mediante la anamnesis se identican las parlisis congnitas
y las parlisis faciales adquiridas perinatales (por frceps o por
traumatismo compresivo contra las paredes seas de la madre).
Parlisis faciales adquiridas posnatales
Las etiologas de las parlisis faciales perifricas del adulto tam-
bin se encuentran en el ni no. La ms frecuente es la parlisis facial
perifrica a frigore, con mejor recuperacin que en el adulto.
Otros orgenes
El sndrome de Heerfordt (parlisis facial, hipertroa parotdea
e iridociclitis) se produce como consecuencia de la inltracin
sarcoidsica del nervio. Tambin cabe mencionar la lesin iatro-
gnica por inyeccin de toxina botulnica en la ciruga esttica.
El sndrome de Melkersson-Rosenthal es la asociacin de parlisis
facial recidivante, lengua surada, queilitis y edema facial labial y
periorbitario. Es extremadamente infrecuente y de etiopatogenia
desconocida.
Complicaciones y tratamiento
Detectar una complicacin
Las principales complicaciones son las lesiones oculares (con-
juntivitis, queratitis) que sobrevienen como consecuencia de la
inoclusin palpebral. Deben prevenirse sistemticamente.
Adems de no recuperarse los movimientos de la hemicara
(parlisis secuelar), en la parlisis facial perifrica pueden aparecer
secuelas sensoriales y complicaciones motoras.
Punto importante
Complicaciones
Secuelas sensoriales
Disgeusia
Sndrome de las lgrimas de cocodrilo: lagrimeo
unilateral durante la estimulacin gustativa que apa-
rece entre el 5.

y el 10.

mes como consecuencia


de una regeneracin anmala de las bras salivales
destinadas a la glndula lagrimal
Secuelas motoras
Espasmo hemifacial posparaltico: contraccin espas-
mdica involuntaria de toda la hemicara paralizada
Contractura: contraccin muscular permanente del
lado paralizado
Sincinesias (sincronizacin anmala de varios ms-
culos faciales por una regeneracin aberrante de las
bras axnicas en las vainas): cuando el paciente
cierra el ojo, la comisura labial puede elevarse
Complicaciones mecnicas: ectropin paraltico del
prpado inferior; incontinencia labial inferior para los
lquidos; disartria por parlisis e hipotona labioyugal
Tratamiento
Etiolgico
Segn la causa, cabr indicar una tromblisis (en los ACV
que correspondan a las indicaciones de este procedimiento), un
tratamiento antiinfeccioso, ciruga con radioquimioterapia (en
los tumores) o una anastomosis hipoglosofacial dentro de los
primeros 4 meses (lesin postoperatoria de tumor del ngulo pon-
tocerebeloso)
[8]
.
Sintomtico
Prevencin de la queratitis: oclusin palpebral nocturna, lgri-
mas articiales, pomada oftlmica de vitamina A, consulta
oftalmolgica.
Rehabilitacin: ejercicio de mmica, goma de mascar, elec-
troestimulacin, ortofona (en la disartria paraltica), toxina
botulnica (en el hemiespasmo facial).
Apoyo psicolgico.
Caso de la parlisis facial a frigore
Por lo comn, a todo paciente examinado en el trmino de
los primeros 3 das contados desde la aparicin de los sntomas
se le prescribe una asociacin corticoide-antiviral, ms an en
los casos de fuerte dcit, que parecen ser los que mejor res-
ponden. Sin embargo, durante los ltimos a nos este mtodo se
ha modicado de manera racional con base en datos recien-
tes. Un estudio muy potente indica que las posibilidades de
recuperacin completa aumentan si en el curso de las 72 horas
siguientes al comienzo de los sntomas se instaura una corticote-
rapia de 10 das de duracin. La asociacin de aciclovir no ejerce
ningn efecto benecioso suplementario
[9]
. Ms adelante se ha
propuesto que, en las formas ms graves de parlisis de Charles
Bell, la asociacin de valaciclovir (1 g/d durante 5 das) a la cor-
ticoterapia podra ser de utilidad
[10]
, pero esta hiptesis parece
haber quedado invalidada por un estudio reciente de gran poten-
cia y largo plazo de seguimiento, segn el cual la prednisolona
acorta el plazo de recuperacin completa, mientras que el vala-
ciclovir no interviene en la recuperacin, ni siquiera asociado al
corticoide
[11]
. Esto supone que siempre hay que empezar el tra-
tamiento durante las primeras 72 horas. Para aquellos pacientes
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EMC - Tratado de medicina
Parlisis facial E 1-0870
Puntos esenciales
Cuando se observa un parlisis facial, la primera etapa consiste en evaluar:
el tipo (central o perifrica);
el modo de aparicin (brusco o progresivo);
los signos asociados (dolores, localizacin neurolgica, erupcin cutnea, sndrome infeccioso, etc.);
las caractersticas del paciente (edad, factores de riesgo cardiovasculares, etc.).
Cualquier parlisis facial central requiere pruebas de imagen cerebrales (RM++), tanto ms rpidamente cuanto ms brusco haya
sido el comienzo.
La mayora de las parlisis faciales perifricas es a frigore, pero este diagnstico slo se formula despus de haber descartado los
dems, en particular un proceso infeccioso, vascular o tumoral en las presentaciones atpicas (comienzo ms bien progresivo, dolores
atpicos, etc.).
que presentan una gran prdida funcional (90% en ENoG a las
2 semanas) se ha considerado la posibilidad de descomprimir
quirrgicamente el nervio en el plazo de las 3 semanas siguien-
tes al comienzo de los trastornos, pero este recurso no se ha
trasladado a las recomendaciones clsicas por no existir prueba
suciente.
Conclusin
Las parlisis faciales son un motivo de consulta relativamente
frecuente, que los neurlogos y los ORL conocen bien. El diagns-
tico se basa en la clnica. Para explicar la diversidad de los cuadros
posibles es importante tener presente el trayecto anatmico y la
siologa del nervio facial. El diagnstico de parlisis facial a fri-
gore se establece por eliminacin de los dems, despus de haber
investigado una etiologa tumoral, traumtica o infecciosa.
Bibliografa
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J. Lagarde, Interne des hpitaux de Paris.
A. Amri, Praticien hospitalier (a-ameri@ch-meaux.fr).
Service de neurologie, Centre hospitalier de Meaux, 6-8, rue Saint-Fiacre, BP 218, 77104 Meaux cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Lagarde J, Amri A. Parlisis facial. EMC - Tratado de medicina 2012;16(3):1-7 [Artculo
E 1-0870].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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