50 Equinus

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C a p t u l o 4
Tratamientos
Intraarticulares
Aunque la patologa articular ms frecuente es la osteoartritis (OA) o tambin conocida
como enfermedad degenerativa articular, en ingls (DJD), existen otras patologas arti-
culares como la artritis sptica en neonatos o adultos, la osteocondritis disecante o las
artrosis muy graves o fracturas intrarticulares que pueden requerir de un tratamiento
mdico especfico o en ocasiones incluso quirrgico. En este apartado, sin embargo,
hablaremos principalmente de los tratamientos mdicos ms habituales que tambin
pueden realizarse en el campo.
R e s u m e n
Thas Ribera y Marta Prades
Servicio de Ciruga Equina Hospital Clnic Veterinari
Universitat Autnoma de Barcelona 08193 Bellaterra
N M E R O 18 S E G U N D O C U A T R I M E S T R E 2 0 0 7
INTRODUCCIN
as patologas intrarticula-
res son una causa frecuen-
te de cojera en el caballo
que pueden afectar al
futuro deportivo de ani-
males en competicin, o
comprometer la vida del
mismo en patologas gra-
ves como las artritis spticas o las fracturas
intrarticulares. En otros casos pueden crear
la aparicin de un defecto esttico que
impida la obtencin de una buena califica-
cin morfolgica en el caso de la sinovitis
inmunomediada o la secundaria a un pro-
ceso como la osteocondritis disecante.
Para tratar adecuadamente las patolog-
as articulares con las que nos encontramos
ms frecuentemente primero es necesario
conocer las estructuras que comprenden la
articulacin, saber cmo se manifiestan las
diferentes patologas, un breve repaso de la
patofisiologa, cmo se diagnostican y
cmo se pueden tratar, teniendo en cuenta
el tipo de paciente y las expectativas del
propietario o jinete.
La mayora de los signos clnicos que
observamos en los caballos con patologa
articular son consecuencia de una compleja
reaccin bioqumica que se traduce en
dolor (cojera), efusin sinovial en muchos
casos y prdida de funcionalidad en dife-
rentes grados.
El dolor se puede producir por diferen-
tes causas como la inflamacin articular y
un aumento de presin intramedular. La
red ms importante de nociceptores se
localizan predominantemente en la cpsula
articular y otros se localizan de forma ms
discreta en el hueso subcondral y en la
membrana sinovial. stos tienen un rol
importante en la percepcin del dolor.
La efusin sinovial se produce como
consecuencia de la sinovitis. Numerosos
metabolitos inflamatorios promueven la
neovascularizacin y la hiperplasia sino-
vial. La inflamacin resultante desenca-
dena un aumento de riego sanguneo que
produce extravasacin capilar de prote-
nas con la consiguiente formacin de
edema y una produccin abundante de
lquido sinovial que puede afectar a la
funcin articular.
Actualmente se reconoce que los pro-
cesos degenerativos que afectan los teji-
dos del sistema msculoesqueltico sean
articulaciones, tendones ligamentos tie-
nen una va patognica comn resultante
de la alteracin del fino equilibrio bioqu-
mico/molecular entre citoquinas anabli-
cas y catablicas y veremos que el rol de
estas molculas cobra mucha importancia
desde el punto de vista teraputico.
51
Infiltracin intrarticular asptica de la
interfalangiana distal
L
TRATAMIENTOS INTRARTICULARES
BREVE REPASO ANATMICO DE
LA ARTICULACIN
La articulacin permite el movimiento
entre los huesos y a la vez transfiere el
peso del animal
1
. Los extremos de cada
hueso estn recubiertos de cartlago que
recubre al hueso subcondral.
El cartlago es un tejido hialino,
translcido que permite el movimiento y
soporte del peso sin que haya friccin.
Est compuesto principalmente por agua
(70%), de ah su translucidez, colgeno
tipo II, proteoglicanos, glicoprotenas,
condrocitos, minerales y lpidos. Tiene
como propiedades fundamentales que es
un tejido avascular, alinftico y aneural
que se nutre del lquido sinovial que lo
baa.
El hueso subcondral en cambio s
cumple las caractersticas de cualquier
hueso, slo que es deformable y atena y
disipa la fuerza de impacto.
La membrana sinovial est formada
por tejido conectivo vascular que recubre
todas las superficies articulares excepto el
cartlago (en condiciones normales). sta
es responsable de la sntesis de colgeno,
cido hialurnico y mediadores inflama-
torios (citokinas-IL1, eicosanoides-PGE2,
proteinasas, etc.) que pueden incitar y
perpetuar el deterioro articular si la causa
primaria de la patologa no se controla.
Tambin genera lquido sinovial y permi-
te el intercambio de nutrientes y desechos
articulares.
Por ltimo no debemos olvidar los dife-
rentes tejidos periarticulares como son los
msculos, tendones, ligamentos y la cpsu-
la articular, que juntos proporcionan estabi-
lidad a la articulacin, (recordemos que la
inestabilidad incongruencia articulares
son una causa directa de artrosis). La cp-
sula articular es la envoltura periarticular en
52 Equinus
forma de saco, que cierra la cavidad de una
articulacin sinovial, adhirindose a la cir-
cunferencia del extremo articular de cada
hueso implicado
2
. Dicha cpsula est recu-
bierta por su cara interior por la membrana
sinovial antes mencionada.
La composicin molecular de estos
tejidos responde al estmulo fsico por lo
que la inmovilizacin del animal predis-
pone a procesos catablicos que llevan a
la debilidad de dichos tejidos. La inestabi-
lidad de la articulacin produce un dao
mecnico directo al cartlago, sobrepesos
anmalos en algunas regiones del hueso
subcondral y sinovitis.
El lquido sinovial es un ultrafiltrado
del plasma, viscoso, amarillo transparente
con la particularidad que contiene eleva-
das concentraciones de cido hialurnico.
Su naturaleza viscosa permite soportar
una fuerte presin fsica transitoria y
Sinovitis moderada de la articulacin femororrotuliana
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Tratamientos articulares
ms frecuentes
Corticosteroides (CS)
cido hialurnico (AH)
Glucosaminoglicanos polisulfatados
(PSGAG)
Plasma rico en plaquetas (PRP)
Lavados articulares/ Artroscopia
Consideraciones generales
A la hora de realizar una inyeccin
intrasinovial es imprescindible tener en
cuenta un factor: la esterilidad! Esto
implicar por tanto una buena preparacin
asptica. Idealmente se aconseja rasurar la
zona a infiltrar auque es cierto que en
algunos casos esto implicara la descalifi-
cacin del animal, por lo que si no pode-
53
absorber parte de la energa generada por
el movimiento. En reacciones fuertes
acompaadas de movimiento rpido el
lquido sinovial tiene la capacidad de vol-
verse menos viscoso. A dicha propiedad
de tener un comportamiento en el que
mayor presin o movimiento ms adelga-
zamiento y menos viscosidad del lquido
sinovial se le llama tixotropa. Dicho
lquido debera ser como hemos dicho vis-
coso, amarillo transparente, con menos de
200 - 500 clulas nucleadas/l y un nivel
de protenas menor a 2,5 g/dl. En la cito-
loga el 90% de clulas deberan ser
mononucleares (90%) y el resto polimor-
fonucleares, con ausencia de microorga-
nismos
1
.
POR QU TRATAMOS
LAS ARTICULACIONES?
En la mayora de ocasiones detecta-
mos un problema articular tras recibir la
queja del propietario o jinete de que su
caballo cojea o bien presenta un defecto
esttico o ambos problemas a la vez. Tras
determinar el tipo de patologa articular
nuestro objetivo ser intentar parar o
enlentecer la progresin de las lesiones
intrarticulares diagnosticadas que produ-
cen cambios degenerativos en la articula-
cin y consecuentemente la cojera y/o un
defecto esttico como en el caso de la
sinovitis.
Patologas articulares
ms frecuentes
Artritis
Osteoartritis/osis (DJD)
Osteocondrosis dissecans (OCD)
Artritis sptica
Sinovitis
Artrosis marcada de la articulacin
interfalangiana proximal
TRATAMIENTOS INTRARTICULARES
mos rasurar el pelo la preparacin aspti-
ca deber ser todava ms estricta. Noso-
tros habitualmente utilizamos en primer
lugar povidona iodada jabonosa con agua
para retirar la materia orgnica ms grose-
ra. Es importante no traumatizar la piel,
sobre todo si se utiliza una cuchilla para
rasurar. Tambin debemos evitar el frote
mecnico con un cepillo excesivamente
duro que irrite la piel al limpiar la zona.
Posteriormente retiramos los restos de
jabn con povidona yodada solucin
diluida entre el 2% y el 05% alternada
con alcohol. Esta accin la hacemos de
forma centrfuga, es decir, empezando la
limpieza en el punto donde infiltraremos
y arrastrando la gasa hacia la periferia.
Una vez preparada la zona de forma asp-
tica es importante utilizar guantes y fungi-
ble estril y utilizar un frasco nuevo de
frmaco. Tras haber infiltrado la articula-
cin es opcional cubrir la zona durante
unas horas con un vendaje estril sencillo
mientras el orificio de entrada de la aguja
permanezca abierto. Esto es ms habitual
hacerlo en las zonas distales ya que coin-
cide con las ms sucias por su cercana
con el suelo.
QU DIAGNOSTICAMOS Y CON
QU TRATAMOS?
Osteoartritis/Osteoartrosis
Enfermedad articular degenerativa no
inflamatoria crnica (se define como no
inflamatoria en humana aunque en caba-
llos casi siempre va acompaada de sino-
vitis
3
) caracterizada por la degeneracin
del cartlago, acompaada por cambios en
los tejidos blandos de la articulacin
como la membrana sinovial y en el hueso
como son la esclerosis subcondral, la for-
macin de osteofitos marginales, entesio-
fitos periarticulares, erosin del cartlago,
y degeneracin del mismo que se detecta
con la disminucin del espacio articular
3
.
Por lo tanto implica el deterioro perma-
nente y progresivo del cartlago articular.
En ingls se conoce por Degenerative
Joint Disease (DJD). Todo esto en el
caballo se traduce en diferentes grados de
cojera y disfuncin. Podramos hablar
ms de osteoartritis cuando el proceso es
ms inflamatorio que degenerativo, y
hablaramos ms de osteoartrosis cuando
el proceso implica mayor degeneracin
articular.
Hay factores como el trauma conti-
nuado, la inestabilidad articular, sinovitis-
capsulitis y la hipoxia articular que podr-
an estar relacionados con el desarrollo de
dicha patologa.
La fisiopatologa de la osteoartritis
podra describirse como el desequilibrio
de los procesos, catablico (pro inflama-
torio) y anablico (pro sinttico) que
cohabitan en armona en la articulacin
normal regulando la remodelacin contro-
lada del ambiente de la matriz extracelu-
lar muy importante para la ptima salud
de la articulacin. En la articulacin
enferma las citoquinas catablicas supe-
ran a las anablicas y hay una secrecin
mayor de enzimas que destruyen matriz
extracelular en exceso y generan un crcu-
lo vicioso bioqumico .
Tratamiento intrarticular
En este escrito nos centraremos slo
en el amplio abanico de tratamientos
intrarticulares para esta patologa, dejando
a un lado el resto de tratamientos orales,
intramusculares y fisioteraputicos que
tambin se utilizan conjuntamente
De entrada cabe tener en cuenta que
esta patologa es irreversible.
54 Equinus
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Deberemos tener en cuenta los
siguientes factores:
Grado degeneracin articular
Aptitud del animal (salto, doma,
paseo, raid, compaa, cra)
Edad del animal
Expectativas para el futuro deportivo
Presupuesto econmico
Nmero de articulaciones a infiltrar
Rango de movilidad de la articula-
cin a infiltrar
Tamao de la articulacin
El grado de degeneracin articular
determinar el pronstico deportivo del
animal e incluso en algunos casos su pro-
nstico de vida. En el caso de una degene-
racin leve probablemente podremos
paliar los sntomas infiltrando la articula-
cin/es afectadas. Sin embargo, si se trata
de una degeneracin grave o muy grave
es posible que las infiltraciones no consi-
gan eliminar el dolor por lo que seguire-
mos teniendo un caballo cojo. En esta
ltima circunstancia la aptitud y la edad
juegan un papel importante. Si el animal
afectado es una yegua o un caballo entero
posiblemente tengan salida como anima-
les reproductores o quizs como animales
de compaa. En algunos casos, en fun-
cin de la articulacin afectada, puede
salvarse el futuro deportivo de un caballo
o mejorar de forma sustancial la calidad
de vida de un caballo con un tratamiento
quirrgico como la artrodesis. Esta opcin
ser vlida para articulaciones poco mvi-
les como la interfalangiana proximal o la
intertarsiana distal que no supongan limi-
taciones drsticas de movimiento. Es
posible en articulaciones ms mviles
aunque entonces las limitaciones mecni-
cas sern marcadas.
Frmacos
Corticoides
Es posible la utilizacin intrarticular
conjunta o separada de corticoesteroides y
cido hialurnico.
Los ms conocidos y utilizados actual-
mente son:
Acetato de metilprednisolona (Depo-
moderin

)
Betametasona (Celestone

)
Triamcinolona (Trigon

)
Son antiinflamatorios esteroideos que
como tales interrumpen las vas inflama-
torias a diferentes niveles, aliviando el
dolor gracias a la inhibicin de la sntesis
de prostaglandinas.
Recientemente se ha comprobado que
a bajas concentraciones algunos tienen
efectos condroprotectores como el caso de
la triamcinolona
4
.
Se ha propuesto que al parecer estos
efectos antiosteoartrticos de los cortico-
esteroides estn mediados por: 1) una
supresin in vivo de la sntesis de metalo-
proteinasas como la proteoglicanasa y la
colagenasa; 2) una reduccin de la snte-
sis de los activadores de las metaloprotei-
nasas como el activador del plasmingeno
y plasmina, o 3) un aumento de la sntesis
de inhibidores tisulares de las metalopro-
teinasas
4
.
Tambin son popularmente conocidos
algunos de sus efectos adversos: (1) redu-
cen la sntesis de cido hialurnico de la
membrana sinovial (la duracin de estos
efectos es dosis dependiente); (2) el retor-
no al ejercicio intenso post infiltracin
puede exacerbar la erosin de la superficie
articular debido a los efectos de depresin
del anabolismo y por tanto disminucin en
55
TRATAMIENTOS INTRARTICULARES
56 Equinus
es el acetato de metilprednisolona el que
tiene un efecto ms duradero y en cambio
los otros dos son de una duracin media.
En cuanto al rango de dosis, tambin es el
acetato de metilprednisolona el que tiene
ms margen 40-120 mg totales siendo el
mximo de 200 mg, seguido de la beta-
metasona con un rango de 6-18 mg con
una dosis mxima de 30 mg, y por ltimo
la triamcinolona un rango de 3-18 mg
totales y un mximo de 18 mg.
4
(Ver tabla
superior).
La eleccin de uno u otro, adems de
lo anteriormente mencionado, tambin
depender de la articulacin que quera-
mos infiltrar teniendo en cuenta el tamao
y el rango de movimiento de sta. Por
tanto, a grandes rasgos, podremos infiltrar
una articulacin pequea y poco mvil
con un corticoesteroide potente pues la
degeneracin secundaria de sta nos
importar relativamente poco y ms bien
produccin de matriz extracelular y (3) su
sobreuso acelera la degeneracin articular.
La causa-efecto entre la sobredosis de cor-
ticoesteroides y la infosura no ha sido
nunca demostrada aunque existe la sospe-
cha de dicha correlacin
7
.
Se recomienda no utilizarlos si existe
una artritis sptica pues exacerbara el
proceso o si existe una inestabilidad arti-
cular (lesin ligamentosa) pues la analge-
sia y la disminucin en la sntesis de
ECM podra empeorar la lesin. Tambin
se recomienda esperar un mnimo de 30
das antes de realizar una ciruga articular
(artroscopia, etc) si ha sido previamente
infiltrada, para evitar una artritis sptica
como complicacin post-quirrgica.
De los tres corticoesteroides ms utili-
zados, la betametasona es el corticoeste-
roide ms potente. El acetato de metil-
prednisolona y la triamcinolona son de
potencia media. En cuanto a su duracin,
Nombre genrico Potencia Duracin Rango Dosis mx.
dosis (mg) recom. (mg)
Betametasona
(Celestone) Alta Media 3-18 30
Acetato Media Larga 40-120 200
de Metilprednisolona
(Depomoderin)
Triamcinolona Media Media 6-18 18
(Trigon)
Tabla comparativa de corticoesteroides
de articulaciones la betametasona (Celes-
tone

) excepto para las articulaciones dis-

tales del tarso y la interfalangiana proxi-
mal (IFP) en las que utiliza acetato de
metilprednisolona 6-alfa. Si existe una
degeneracin articular significativa en la
IFP entonces se pueden utilizar tanto
betametasona como acetato de metilpred-
nisolona
5
.
cido hialurnico
Es un glicosaminoglicano poliinico
no sulfatado que se utiliza como viscosu-
plemento (terapia de reemplazo) que pro-
porciona lubricacin hidrodinmica ade-
ms de tener un efecto antiinflamatorio al
recubrir la superficie interna de la mem-
brana sinovial articular.
Al parecer la administracin exgena
estimula la formacin del cido hialur-
nico endgeno. Por otro lado reduce la
actividad metablica de los granulocitos,
macrfagos y linfocitos. Tiene un efecto
inhibitorio sobre la fagocitosis leucocita-
ria y sntesis de PGE tanto por parte de
los sinoviocitos como de los condrocitos.
Sin embargo no se ha demostrado que
repare el cartlago.
A la hora de infiltrar este producto su
peso molecular, la viscosidad y la pureza
del mismo son importantes para evitar
una posible reaccin inflamatoria que
provoca una sinovitis severa. Aunque
todava no hay evidencias clnicas con-
troladas, parece que a mayor peso mole-
cular del cido hialurnico, mejor es la
respuesta de la articulacin y mayor la
duracin de su accin
5
.
El cido hialurnico se utiliza cuando
el proceso responde al anestsico articu-
lar, cuando se observan pocos cambios
radiolgicos y no se haya evidenciado
57
a la larga nos beneficiar para conseguir
una artrodesis qumica, perder el movi-
miento de dicha articulacin que es lo que
provoca dolor. Ej. la intertarsiana distal en
el caso de esparavn. (Ver figura superior,
Infiltracin ITD) En cambio, en el caso de
una babilla, es obvio que nunca consegui-
remos una artrodesis qumica de la
misma, por lo que nos interesa mimar la
articulacin y evitar infiltrarla con pro-
ductos demasiado agresivos. Por lo tanto
nuestra eleccin sea probablemente la
triamcinolona aunque probablemente
optaramos por otros productos que aun-
que ms caros, sean menos agresivos
como el cido hialurnico o el plasma rico
en plaquetas (PRP).
Algunos autores utilizan en la mayora
Infiltracin tibiotarsiana
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TRATAMIENTOS INTRARTICULARES
una lesin que requiera de un tratamiento
quirrgico.
Es un producto caro comparado con
los corticoesteroides. Se ha visto que la
duracin del cido hialurnico es relativa
y variable aunque combinado con cortico-
esteroides el efecto es ms duradero, aun-
que su eliminacin de la articulacin es
rpida. La dosis variar en funcin de lo
grande que sea la articulacin teniendo en
cuenta que el rango est entre 10-40
mg/articulacin. Para ello hay que tener
en cuenta la concentracin (mg/ml) de los
diferentes productos que hay en el merca-
do. Tras su infiltracin se recomienda
reposo entre 3-5 das combinado o no con
un AINE sistmico.
Una posible pauta utilizada habitual-
mente por algunos clnicos podra ser la
siguiente en cuanto a frmacos y dosis
intrarticulares:
Interfalangiana distal (IFD): 6-8 mg
de betametasona (Celestone

) con 20
mg de cido hialurnico (Hyvisc

o
Hylartin

).
Interfalangiana proximal (IFP): 6-8
mg de betametasona 60 mg de 6-
alfa-acetato de metilprednisolona.
Menudillo: 8 mg betametasona con
20 mg de cido hialurnico.
Articulaciones distales del tarso
(TMT y ITD): 60-80 mg de acetato
de metilpredinisolona
Tarsocrural, hombro, cadera: 8-10
mg betametasona con 20 mg de
cido hialurnico.
Babilla: 8 mg de betametasona con
20 mg de cido hialurnico para
cada una de las tres articulaciones.
Glucosaminoglicanos Sulfatados
(PSGAG)
Es un polisacrido altamente sulfatado
que tiene propiedades antiinflamatorias y
condroprotectoras. Se usa ms IM 500 mg
(cada 4 das durante 28 das) pues la infil-
tracin intrarticular puede tener efectos
inmunosupresores y puede haber ms
riesgo de artritis sptica
3
.
Estimula la sntesis de cido hialurnico
por parte de clulas sinoviales y de colge-
no y proteoglicanos por parte de condroci-
tos. Adems tiene efectos anticatablicos
inhibiendo la actividad de enzimas degra-
dantes en el cartlago (elastasa, catepsinas,
serina, proteasas, metaloproteasas).
Plasma rico en plaquetas
En medicina equina existen algunos
estudios in vitro que demuestran los efec-
tos de algunos factores de crecimiento
(FC), utilizados de forma individualizada
o asociada, sobre la multiplicacin celu-
lar y sntesis de diversos componentes de
la matriz extracelular en explantes de ten-
dones y cartlagos. Se ha sugerido que las
concentraciones suprafisiolgicas de FC
presentes en los concentrados plaqueta-
rios (CP), junto con otros componentes
tales como las micropartculas plaqueta-
rias, pueden modular la reaccin infla-
matoria y promover la regeneracin, ms
que la reparacin, de los tejidos afecta-
dos. El uso clnico de los CP en caballos
ha sido ensayado en problemas de las
articulaciones, de tejidos blandos muscu-
loesquelticos y lesiones de la piel
6
.
La preparacin del plasma rico en pla-
quetas (PRP) es la siguiente: extraccin
de sangre en condiciones aspticas, colo-
cacin en tubos citratados, doble centrifu-
58 Equinus
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59
hinchazn fluctuante por derrame en el
saco sinovial y la prdida de viscosidad
del lquido. (Ver figura pgina siguiente.)
Las causas pueden ser varias, entre
ellas: OCD, traumtica, iatrognica,
inmunomediada, sptica e idioptica.
Si el caballo va cojo el problema
esttico es un problema el tratamiento de
eleccin consiste en un lavado articular
y/o sinovectoma parcial completa; sta
puede hacerse a travs de artroscopia (tc-
nica ms recomendada), qumica (mono-
yodoacetato sdico), no recomendada,
radioactivamente con istopos. Esta tcni-
ca implica la retirada parcial o total de la
membrana sinovial cuando est inflama-
da, hipertrfica o infectada
4
. Dicho proce-
dimiento, aunque no es del todo inocuo,
reduce temporalmente el dolor articular,
reduce substancialmente la inflamacin
sinovial y la carga bacteriana en el caso
de las artritis spticas crnicas. Otros tra-
tamientos menos invasivos aunque de
efecto ms temporal son el cido hialur-
nico, el plasma rico en plaquetas y los
corticosteroides intrarticulares de los que
ya se han comentado las dosis y las pau-
tas. En algunos casos ser difcil diferen-
ciar una sinovitis aguda de un proceso
gacin y activacin del concentrado pla-
quetario antes de la inyeccin con cloruro
clcico. Posteriormente se realiza la apli-
cacin peri e intraarticular. Actualmente
no activamos el plasma con el calcio pues
el plasma se activar igualmente una vez
infiltrado en el lugar de lesin por la pre-
sencia de calcio en los mecanismos de
reparacin natural del tejido. La cantidad
a infiltrar depender de lo grande que sea
la articulacin a inyectar, aunque el volu-
men medio est entre 6-12 ml por infiltra-
cin. Se realizan al menos tres infiltracio-
nes separadas por 3 semanas entre cada
una. Infiltrarlo antes no tiene sentido pues
el efecto de duracin por infiltracin es de
aproximadamente unas 2 semanas. Esta es
una terapia autloga, es decir, que el plas-
ma a infiltrar corresponde al mismo caba-
llo, se extrae y se infiltra inmediatamente
y la manipulacin debe de realizarse en
condiciones de flujo laminar. (Ver figuras
superiores.)
Sinovitis
Inflamacin de la membrana sinovial,
normalmente dolorosa, particularmente
con el movimiento, y caracterizada por
Extraccin de sangre y posterior procesamiento
laboratorial.
Procesamiento del plasma rico en plaquetas
TRATAMIENTOS INTRARTICULARES
sptico por lo que el tratamiento habitual
inicial ser el de realizar un lavado articu-
lar con soluciones poliinicas isotnicas
para lavar los mediadores de la inflama-
cin concentrados en la articulacin. La
infiltracin de corticoesteroides es arries-
gada si no se conoce con exactitud el ori-
gen de la sinovitis.
Osteocondritis/ Osteocondrosis
Inflamacin del hueso y cartlago. Se
presenta a causa de la formacin de una
fisura en el rea del cartlago subarticular
displsico que provoca la separacin de
una pieza de cartlago articular. La pieza
queda colgando o se separa completamen-
te y cae en el espacio articular.
2
La osteocondrosis es una enfermedad
caracterizada por una diferenciacin anor-
mal del cartlago del crecimiento. Tam-
bin se llama discondrodisplasia.
2
Es una
enfermedad ortopdica que afecta tpica-
mente a caballos jvenes en el inicio de
su carrera atltica. Tiene muchas manifes-
taciones y puede afectar numerosas arti-
culaciones. Se caracterizada por un fallo
de la osificacin endocondral resultando
en debilidad subcondral. Esta rea inesta-
ble inicia un proceso inflamatorio por
depositar material osteocondral en la cavi-
dad articular.
Dicha patologa puede tener varios
orgenes: biomecnicos, traumticos,
nutricionales, deficiencias de cobre, dese-
quilibrios Ca-P, dietas ricas en carbohi-
dratos hereditario y otros como un creci-
miento rpido, sobrepeso, y txicos (exce-
so de cadmio).
Tratamiento
Existe una terapia conservadora no
quirrgica intrarticular consistente en la
infiltracin de cido hialurnico o poli-
glucosaminoglicanos polisufatados auque
los resultados son variables. El tratamien-
to de eleccin suele ser el quirrgico que
60 Equinus
Sinovitis marcada de la articulacin
tarsocrural de la EPI.
N M E R O 18 S E G U N D O C U A T R I M E S T R E 2 0 0 7
consiste en retirar los fragmentos osteo-
condrales que puedan estar causando
sinovitis y osteoartritis
4
, y el debridaje del
hueso subcondral defectuoso. La retirada
de los fragmentos se realizaba antigua-
mente mediante una artrotoma y actual-
mente se retiran artroscpicamente pues
es menos invasivo, provoca menor trauma
a los tejidos blandos, permite valorar el
grado de degeneracin articular antes de
dar un pronstico, el tiempo de recupera-
cin postquirrgico es ms corto y el
resultado es mejor cosmtica y funcional-
mente comparado con la artrotoma (ver
figura superior). La importancia de retirar
los fragmentos es la de evitar la progre-
sin de la osteoartritis. Un caso reciente,
cogido a tiempo har cambiar el pronsti-
co deportivo de forma significativa. Por
tanto, la artroscopia nos servir para reti-
rar el fragmento, valorar la magnitud del
dao articular y proporcionar un alivio
sintomtico temporal. En la artroscopia
deberemos evitar debridaje excesivo del
cartlago por su limitada capacidad para
repararse. Sin embargo, debera retirarse
todo aquel tejido cartilaginoso no anclado
al hueso subcondral y el tejido seo daa-
do as como realizar una sinovectoma en
aquellos casos que lo requieran.
Tras la ciruga se recomienda al
menos un periodo de reposo inicialmente
en una cuadra y posteriormente en un cer-
cado pequeo durante unos 2-3 meses.
El pronstico deportivo en estos casos
en los que se ha retirado un fragmento os-
teocondral depender sobretodo del hueso
afectado, la duracin entre el origen de la
lesin y la retirada del fragmento y lo seve-
ras que sean la lesiones del cartlago y el
hueso subcondral. Por tanto, lo ms impor-
tante a considerar es la magnitud y la loca-
lizacin de la lesin
4
. Es opcional infiltrar
cido hialurnico pasadas 3-4 semanas de
la ciruga aunque las opiniones sobre su
efectividad son variables.
Artritis sptica
Inflamacin de una articulacin de
origen bacteriano que surge de la exten-
sin de tejidos adyacentes, o por va
hematgena, especialmente en la infec-
cin umbilical en el neonato.
2
En el neo-
nato el origen ms frecuente es el hemat-
61
Procedimiento
artroscpico
TRATAMIENTOS INTRARTICULARES
geno (intrauterino, traumtico, fallo en la
transferencia por inmunidad pasiva (TIP)).
Es importante evaluar todas las articulacio-
nes en busca de distensin articular sospe-
chosa. Un potro con artritis sptica puede
tener una o varias articulaciones distendi-
das (poliartritis). Para el diagnstico de
artritis sptica debemos evaluar los siguien-
tes factores del lquido sinovial:
Aspecto turbio
Viscosidad disminuida
Recuento celular: aumentado. (> 500
clulas blancas/ul).
Protenas sinoviales elevadas (> de 2
g/dl)
Citologa alterada
Glucosa disminuida respecto a la de
la sangre
Otros: test de mucina, etc,
El tratamiento de eleccin, adems de
la antibioterapia sistmica, consiste en
realizar lavados articulares artroscpicos
peridicos (cada 48 h) y si es una articu-
lacin que se puede cubrir con un venda-
je lo ideal es practicar una artrotoma
para que la articulacin drene durante 5-6
das, adems de ir realizando los lavados.
stos se realizan con RL mejor que con
SSF pues el RL es de composicin ms
parecido al plasma y por tanto al lquido
sinovial.
En un potro neonato habitualmente
lavamos las articulaciones con una bomba
de infusin, a una velocidad de unas 80-
150 pulsaciones/min dependiendo de la
articulacin, con una media de 1L de
RL/articulacin, atemperado, con agujas
de 18 G, al menos una de entrada y otra de
salida, y a ser posible cambiando el sentido
de la direccin de los fluidos y stas colo-
cadas de tal forma que el fluido circule por
toda la articulacin antes de salir por la
aguja. Hay que vigilar con la velocidad de
los fluidos pues demasiada potencia puede
provocar acmulo de lquido subcutneo.
En este caso tambin utilizaremos una
cnula mamaria en lugar de una aguja para
entrar lquido en la articulacin por la inci-
sin. (Ver figura superior)
Tras el lavado articular se recomienda
62 Equinus
Lavado articular de la
articulacin
femororrotuliana de un
potro neonato
N M E R O 18 S E G U N D O C U A T R I M E S T R E 2 0 0 7
infiltrar un antibitico como la amikacina,
ceftiofur, gentamicina, cefazolina y ceftazi-
dima (excepto si hemos hecho una artroto-
ma que significa perderlo a los pocos
segundos). sta se infiltra cada 48 horas
hasta normalizar el recuento del lquido
sinovial y confirmar que la articulacin no
se vuelve a distender pues es el primer
signo de infeccin. En adultos las dosis
varan entre 500 mg-1g/articulacin, aun-
que las dosis son todava en su mayora
empricas. Idealmente se recomienda reali-
zar un cultivo del lquido sinovial en un
frasco de hemocultivo independientemente
de los resultados del hemocultivo pues pue-
den aislarse microorganismos diferentes. Si
el cultivo es negativo o no es posible reali-
zar uno, (ver figura superior). Como regla
general se puede considerar que en casos de
infeccin hematgena en potros es bastante
posible que los microorganismos implica-
dos sean sobre todo los coliformes y en el
caso de una infeccin iatrognica los res-
ponsables sean los estafilococos o estrepto-
cocos, aunque tambin se pueden dar casos
de coliformes.
Es imprescindible colocar un vendaje
acolchado en aquellas articulaciones en las
que se haya realizado una artrotoma para
evitar por un lado la contaminacin de las
incisiones y por el otro para absorber el
drenaje articular. Estos vendajes hay que
controlarlos a diario que no se rompan o
pierdan su adhesivo en los extremos para
evitar que pueda entrar material como viru-
ta y pajaEstos los cambiamos cada 48
horas coincidiendo con los lavados articula-
res.
Una artritis sptica en un animal adulto
difiere de la del potro en los siguientes
aspectos: normalmente es una la articula-
cin afectada y el origen acostumbra a ser
traumtico o iatrognico.
Se identifican por una cojera marcada
63
Lavado articular de IFD de un adulto, en estacin.
Lesiones articulares como consecuencia de una artritis
sptica en la articulacin femorotibial.
TRATAMIENTOS INTRARTICULARES
(4,5-5/5) con distensin articular que apa-
rece normalmente cuando se cierra la
herida en el caso de un origen traumtico
o a los 4-5 das de la infiltracin iatrog-
nica. En el anlisis del lquido sinovial los
parmetros a tener en cuenta son idnti-
cos a los anteriormente citados en el caso
de los potros, pero en cambio, el cultivo
del lquido acostumbra a aislar con ms
frecuencia un estafilococo o un estrepto-
coco.
El tratamiento en estos casos es el
mismo con la diferencia que el lavado
debe realizarse idealmente bajo anestesia
general y bajo control artroscpico. De
hecho, en potros tambin est recomenda-
da la artoscopia, aunque en ocasiones se
ve limitada por la afectacin de un gran
nmero de articulaciones y por imperati-
vos econmicos. Las ventajas de realizar-
lo de esta manera son: una mayor esterili-
dad, mejor acceso a los diferentes recesos
de la articulacin en cuestin, puede eva-
luarse el estado de la articulacin (infla-
macin de la membrana sinovial, fibrila-
cin y degeneracin del cartlago, presen-
cia de fibrina, etc) que nos permitir
mejorar el tratamiento permitindonos
retirar los flculos de fibrina y/o realizar
una sinovectoma parcial o total en caso
de ser necesario, nos permitir dar un pro-
nstico deportivo ms acertado. Tambin
es cierto que si el tema econmico es un
factor limitante siempre se puede intentar
en estacin aunque el tanto por ciento de
xito es menor.
En el adulto tambin es importante
acompaar el tratamiento intrarticular de
antibioterapia sistmica, cambios de ven-
daje y control de las artrotomas (portales
artroscpicos que en numerosos casos se
dejan abiertos) y perfusiones locales de
antibitico. Una vez se cierran los porta-
les es importante, como en los potros,
infiltrar un antibitico en la articulacin
cada 48 horas de forma estrictamente
estril. La evolucin la valoraremos
sobretodo con la clnica del animal, es
decir, si empeora la cojera acompaada de
los resultados de las analticas peridicas
del lquido sinovial.
En ocasiones podemos encontrarnos
con infecciones articulares en localizacio-
nes distales difciles de erradicar con un
simple lavado articular bajo control
artroscpico. Es el caso de las infecciones
de la bursa del navicular o infecciones
crnicas de la interfalangiana distal. En
estos casos es de vital importancia reali-
zar una bursoscopia con lavado de la
bursa lo antes posible o como ltima
opcin abrir un drenaje por la palma del
casco, bajo anestesia general, adems de
repetidos lavados articulares en estacin
tras la ciruga. En el caso de la IFD es
necesario adems abrir comunicacin a
travs del ligamento impar. En estos casos
los lavados articulares se hacen con al
menos 5l RL diluidos con solucin de
povidona iodada al 0,2-0,1% mientras se
64 Equinus
Abordaje de la bursa del navicular
N M E R O 18 S E G U N D O C U A T R I M E S T R E 2 0 0 7
realiza una perfusin local de los tejidos
con un antibitico.
Es de suma importancia de cara al
pronstico deportivo incluso de vida del
animal el tiempo que transcurre desde la
causa que origina la infeccin hasta que
se inicia el tratamiento. La peor complica-
cin en los adultos es la de no poder con-
trolar la infeccin y la infosura por sobre-
carga de la extremidad contralateral.
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