Historia clnica

1. Ectoscopia
a. Estado de Gravedad: No grave, normal
b. Edad aparente: 20 aos
c. Signo destacado: delgadez
2. Anamnesis o interrogatorio
a. Filiacin:
i. Nombre y apellidos : Marycarmen Farfan Brea
ii. Edad: 23
iii. Sexo: Femenino
iv. Raza: Mestiza
v. Ocupacin: Vendedora de claro
vi. Lugar de nacimiento: Lima
vii. Lugar de procedencia: Cercado de lima
viii. Domicilio: ----
ix. Estado civil: soltera
x. Grado de instruccin: instituto
xi. Religion: no practica
xii. Idioma: castellano
xiii. Persona responsable: padres
xiv. Fecha de ingreso y hora: 28/04/2014, 6:40 pm
xv. Fecha de historia clnica y hora: 29/04/2014. 9:00 am
xvi. Forma de ingreso: emergencia
b. Enfermedad actual
i. Sntomas principales: hematemesis, cefalea, epistaxis, nauseas,
vmitos
ii. Tiempo de enfermedad: 1 semana
iii. Forma de inicio: brusca
iv. Curso de enfermedad: estable
v. Relato y revisin anamnesica por aparatos y sistemas
Paciente refiere tiempo de enfermedad de 1 semana, con un inicio
presentando epistaxis, poca cantidad, sin relacin a esfuerzo o estrs.
Asi mismo, 7 dias antes de su ingreso empieza con un cuadro de
cefalea en el hemicraneo derecho, el cual calma con naproxeno, y
continua la medicacin condicionada al dolor durante los siguiente 6
dias. Los ltimos dos das antes de su ingreso presenta hematemesis,
sangre color rojo vivo, en poca cantidad, 150ml aproximadamente,
posterior a una discusin con sus padres. En la segunda oportunidad,
el dia de su ingreso, presento disnea luego de la hematemesis, la cual
no calmo hasta su ingreso a emergencia del HNAL. Niega mareos,
vomitos, nauseas, dolor abdominal, diarrea.
vi. Funciones biolgicas:
1. Apetito: disminuido desde hace una semana
2. Sed: conservada
3. Orina: 12 veces al da
4. Deposiciones: conservadas
5. Sueo: conservado
6. Cambios ponderables: 55 47 kg en una semana
c. Antecedentes
i. Antecedentes personales generales
1. Vivienda: material noble, 3 habitaciones, vive con sus padres
2. Crianza de animales: niega
3. Alimentacin: balanceada, aunque baja en cantidad
4. Vestimenta: acorde a grupo social
5. Hbitos nocivos: alcohol, 3 veces al mes como mximo
6. Situacin econmica: medio baja
7. Psicosociales: ansiedad
8. Residencias anteriores:-----
9. Inmunizaciones: diferido
10. Alergias: diferido
11. Transfusiones sanguneas: ninguna
ii. Antecedentes personales fisiolgicos:
1. Prenatales
a. Gestacin: completa
b. Enfermedades intercurrentes: ninguna
2. Natales
3. Tipo de parto: eutosico
4. Lactancia y ablactancia: diferido
5. Desarrollo psicomotor: normal y sin inconvenientes
6. Menarquia: 12 aos y rgimen catamenial cada 28 dias
7. Relaciones sexuales: no refiere
8. Nmero de partos: ninguno.
iii. Antecedentes personales patolgicos:
1. Enfermedades de la infancia: ninguna
2. Enfermedades de la adolescencia, adultez: Dx de pre diabetes
3. Hospitalizaciones anteriores: 17 aos, problema cardiaco no
especfico, tiempo de estada 3 das.
iv. Antecedentes familiares:
1. Padres: madre cefaleas constantes, padre no conoce
2. Abuelos: no refiere
3. Hermanos: no refiere
4. Esposo: no tiene
3. Examen fsico
a. Examen general
i. Control de signos vitales
1. Temperatura: 36
2. Frecuencia respiratoria: 22
3. Frecuencia de pulso: 90
4. Presin arterial: 120/70
5. Peso: 47 kg
6. Talla: 1.60 m
ii. Aspecto general
1. Estado de gravedad: no grave
2. Fascies: consuntiva, anmica
3. Tipo constitucional: longilineo
4. Actitud: decbito dorsal activo preferencial
5. Estado de nutricin: Mal estado de nutricin
6. Estado de hidratacin: buen estado de hidratacin
7. Estado mental: orientada en espacio, tiempo y persona
8. Grado de colaboracin: es colaboradora:
9. Equipos de sostn: va endovenosa permeable
iii. Examen de piel y faneras:
1. Color: plido
2. Temperatura: frialdad en extremidades superiores distales, el
resto a temperatura corporal normal
3. Humedad: normal
4. Consistencia: elstica
5. Hallazgos anormales: ninguno
iv. Tejido celular subcutneo
1. Cantidad: disminuido
2. Distribucin: proporcional
3. Hallazgos anormales: ninguno
v. Sistema Linftico
1. Localizacin: triangulo posterior del cuello del lado izquierdo
2. Numero: 1
3. Tamao: 1 cm
4. Dolorabilidad: indoloro
5. Grado de fijacin a los planos profundos: movible y blando
vi. Aparato Locomotor: Diferido
b. Examen regional
i. Cabeza:
1. Posicin, movimientos: normales
2. Crneo: normocefalo
3. Regin orbitaria: normal
4. Parpados: sin lesiones
5. Globo ocular: diferido
6. Regin nasal: permeable
7. Regin auricular: permeable
8. Regin oral: permeable, sin ninguna lesin visible ni molestia
detectable
ii. Cuello: Diferido
iii. Regio mamaria: Diferido
iv. Trax y pulmones:
1. Inspeccin esttica: Diferido
2. Palpacin:
a. Amplexacion: conservada en ambos hemitorax
b. Vibraciones vocales: conservadas
3. Percusin:
a. Sonoridad pulmonar: conservada
4. Auscultacin:
a. Murmullo vesicular: conservado segn edad y sexo
b. Alteraciones: ninguna
v. Aparato cardiovascular:
1. Cuello:
a. Latidos arteriales y venosos: pulso carotideo normal,
pulstil, rtmico, de fcil depresibilidad
b. Palpar fremitos: no existen
c. Auscultar soplos: no existen
2. Region precordial:
a. Inspeccion: choque de punta no presente
b. Palpacion: ningn signo patolgico a la palpacin
c. Percusion: Matidez cardiaca delimitada normalmente
d. Auscultacion:
i. Foco mitral: R1 y R2 sonoros, rtmicos,
fcilmente discernibles.
ii. Foco artico: R1 y R2 sonoros, rtmicos,
fcilmente discernibles
iii. Foco pulmonar: R1 mayor que R2, rtmicos.
iv. Foco tricuspideo: R2 mayor que R1, rtmicos.
vi. Abdomen
1. Inspeccin: Abdomen plano, con tendencia a S itlica,
simtrico, sin presencia de circulacin colateral u otro signo
superficial.
2. Auscultacin: ruidos hidroaereos asucultables, 6 x minuto, de
una duracin aproximada de 6 segundos cada uno en
promedio.
3. Palpacion:
a. Superficial:
i. Piel: hidratada, elstica, sin signos evidentes
ii. Tejido CSC: escaso, distribuido
proporcionalmente, sin presencia de eedmas
iii. Estado de la pared: abdomen fcilmente
deprimible, sensible dentro de los parmetros
normales, relajado.
b. Profunda:
i. Puntos dolorosos: ningn punto doloroso de
inters
ii. Higado: dentro de limites normales, no
palpable, no doloroso, percutible desde 4
espacio intercostal hasta reborde cortal.
iii. Bazo: diferido
c. Percusion: Diferido