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Medicine.

2011;10(88):5965-8 5965
Indicaciones
La indicacin fundamental de la GSA es el diagnstico, esti-
macin del pronstico y seguimiento evolutivo del trata-
miento de la insuficiencia respiratoria en sus distintas fases
1
.
De todas ellas, las situaciones que requieren su utilizacin de
forma urgente se muestran en la tabla 1.
Valores de referencia
Las variables medidas en una GSA son: presin arterial par-
cial de oxgeno (PaO
2
); presin arterial parcial de dixido de
carbono (PaCO
2
) y el pH. A partir de stas se obtienen auto-
mticamente los valores de bicarbonato, exceso de bases y
saturacin arterial de oxgeno.
Se consideran valores normales de la GSA: pH: 7,35-
7,45; PaO
2
: 80-100 mm Hg; PaCO
2
: 37-43 mm Hg; bi-
carbonato: 22-26 mEq/l; exceso de bases: 2 y satura-
cin arterial de oxgeno: 96-98%
2
.
A los datos medidos se aade habitualmente el gra-
diente alveolo-arterial de oxgeno (A-aPO
2
) que permite
clasificar la insuficiencia respiratoria en funcin de si el
gradiente es normal o no. Valores normales son entre
5-10 mm Hg
2
.
Interpretacin clnica
Presin arterial parcial de oxgeno
Cuando los valores de PaO
2
son inferiores a 80 mm Hg se
habla de hipoxemia arterial, y cuando estn por debajo de
60 mm Hg de insuficiencia respiratoria. El aumento es prc-
ticamente inexistente, y su importancia deriva de la depre-
sin respiratoria que puede provocar en pacientes con insu-
ficiencia ventilatoria crnica.
Las cifras de PaO
2
guardan relacin directa con la
cantidad de oxgeno inspirado, de tal manera que crece
con la oxigenoterapia y disminuye a grandes alturas. La
reduccin del valor de PaO
2
como consecuencia de las
grandes alturas es causa de hipoxemia pero no de insufi-
ciencia respiratoria, ya que es una respuesta fisiolgica.
La consecuencia prctica es que el lmite de 60 mm Hg
es vlido a nivel del mar. La clnica de los pacientes de-
riva de la anoxia a nivel cerebral, con un cuadro de tor-
peza mental y a los mecanismos de adaptacin secunda-
rios (palpitaciones, taquipnea, mala perfusin en partes
acras).
La insuficiencia respiratoria puede deberse a una de
las siguientes causas
3,4
:
1. Disminucin del oxgeno inspirado de forma pri-
maria (grandes alturas) y secundaria (monxido de carbo-
no o por xido nitroso).
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Interpretacin de la gasometra arterial
en patologas respiratorias agudas
y en las agudizaciones de procesos crnicos
J.P. Robles Ruiz, A. Calvo Elipe, M.V. Martnez Daz y J.L. Rodrguez Caldern
Servicio de Medicina Interna. Hospital San Rafael. Madrid. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
La gasometra arterial (GSA) es una tcnica bsica en la
prctica clnica habitual para el diagnstico en Urgencias.
Es la mejor prueba para el estudio del intercambio
pulmonar de gases y el equilibrio cido-base, siendo adems
una tcnica barata y de fcil interpretacin.
..........................................................................................................................................................................................
TABLA 1
Indicaciones de realizacin de gasometra arterial urgente
Parada cardiorrespiratoria
Coma de cualquier origen
Broncoespasmo con signos de insuficiencia respiratoria
EPOC agudizada
Tromboembolismo pulmonar
Neumona con signos de insuficiencia respiratoria
Insuficiencia cardiaca congestiva con signos de insuficiencia respiratoria
Shock de cualquier etiologa
Descompensacin diabtica
Intoxicaciones agudas
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
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URGENCIAS (II)
respiratoria. Cuando la ventila-
cin es similar a la perfusin el
intercambio de gases es ptimo.
Son numerosas las enfermedades
que alteran la relacin: la neumo-
na, la crisis asmtica y la enferme-
dad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) que se caracterizan por
un cociente ventilacin/perfusin
bajo, lo que lleva a hipoxemia
hipercapnia. El tromboembolis-
mo o el enfisema pulmonar presentan un cociente ventila-
cin/perfusin alto.
4. Shunt o cortocircuito derecha-izquierda que existe
cuando la sangre pasa del lado derecho al izquierdo del
corazn sin ser oxigenada. Hay dos tipos: cuando el alveo-
lo es paseado como en las malformaciones arteriovenosas
pulmonares o cuando los alveolos perfundidos no estn
ventilados como en el caso de la neumona o el sndrome
de distrs respiratorio.
2. Hipoventilacin como consecuencia de la imposibi-
lidad del aparato respiratorio para alcanzar un volumen
pulmonar adecuado, lo que conlleva una disminucin de
la ventilacin alveolar. Las causas son externas al parn-
quima pulmonar, desde lesiones a nivel neurolgico cen-
tral, a miopatas, alteraciones de la caja torcica y sndro-
me de obstruccin crnica al flujo areo.
3. Desequilibrio del cociente ventilacin/perfusin que
es el factor que con ms frecuencia produce insuficiencia
TABLA 2
Relacin entre PaCO
2
y bicarbonato en los trastornos del pH sanguneo
Acidosis metablica PaCO
2
1 mm Hg por cada bicarbonato de 1 mEq
Alcalosis metablica PaCO
2
0,8 mm Hg por cada bicarbonato de 1 mEq
Acidosis respiratoria aguda bicarbonato 1 mEq por cada PaCO
2
de 10 mm Hg
Acidosis respiratoria crnica bicarbonato 3 mEq por cada PaCO
2
de 10 mm Hg
Alcalosis respiratoria aguda bicarbonato 2,5 mEq por cada PaCO
2
de 10 mm Hg
Alcalosis respiratoria crnica bicarbonato 4,5 mEq por cada PaCO
2
de 10 mm Hg
PaCO
2
: presin arterial parcial de dixido de carbono.
PaCO
2
PaCO
2
alta
Insufciencia
respiratoria
hipercpnica
o global
Hipoventilacin:
depresin centro
respiratorio,
trastorno caja torcica
Aumentado Aumentado Normal Normal
Hipoventilacin
+
otro mecanismo
PaO
2
corregible O
2
PaO
2
no corregible O
2
Alteracin
V/Q:
neumona,
asma, EPOC
Alteracin de
la difusin:
enfermedad
intersticial
Hipoxemia
refractaria: shunt,
SDRA, atelectasia,
cortocircuito
Disminucin
PaO
2
inspirada
Gradiente
alveoloarterial O
2
Insufciencia
respiratoria
no hipercpnica
o parcial
PaCO
2
normal o baja
Insufciencia respiratoria
hipoxmica
Fig. 1.
Interpretacin de la gasometra arterial con el gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; PaCO
2
: presin arterial parcial de dixido de carbono; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto; V/Q: ventilacin/perfusin.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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INTERPRETACIN DE LA GASOMETRA ARTERIAL EN PATOLOGAS RESPIRATORIAS AGUDAS Y EN LAS AGUDIZACIONES DE
PROCESOS CRNICOS
hipoventilacin alveolar llevan a hipercapnia. La presencia de
hipercapnia per se no discrimina entre insuficiencia respirato-
ria aguda o crnica. En general, el cuadro agudo suele asociar-
se a una disminucin del pH con bicarbonato normal, mien-
tras que las crnicas suelen asociarse a un pH normal con
bicarbonato alto. La disminucin se denomina hipocapnia. Su
importancia radica en la hiperventilacin alveolar que lleva a
la alcalosis respiratoria presentando una disminucin del cal-
cio inico y en algunos casos cuadro de tetania.
pH
Se define como el logaritmo negativo de la concentracin de
hidrogeniones libres. Sus cambios pueden provocarse por va-
riaciones de la PaCO
2
y/o los niveles de bicarbonato (fig. 1).
La acidosis respiratoria aguda se caracteriza por un pH bajo,
PaCO
2
elevada y valores de bicarbonato entre 24-29 mEq/l.
Los valores que se encuentren fuera de este intervalo indican
5. Difusin limitada que ocurre cuando el paso del
oxgeno del alveolo al capilar pulmonar est dificultado.
Normalmente es consecuencia de inflamacin y fibrosis
alveolar y/o intersticial. Es caracterstica la aparicin o
empeoramiento de la hipoxia con el ejercicio.
6. Otros mecanismos que pueden contribuir a la pre-
sencia de insuficiencia respiratoria es la disminucin del
gasto cardiaco y de la concentracin de hemoglobina, ya
que los pulmones tendran que oxigenar una sangre veno-
sa menos saturada.
Presin arterial parcial de dixido de carbono
Valora el estado de ventilacin pulmonar y participa en la re-
gulacin del pH sanguneo. El aumento de los valores se co-
noce como hipercapnia y produce un aumento de la presin
intracraneal, cefalea, depresin de estado de conciencia, taqui-
cardia e hipertensin. En general, las causas que producen
Normal Normal Disminida Disminida
paCO
2
Acidemia
PaCO
2
alta:
acidosis
respiratoria
Bicarbonato
bajo: acidosis
metablica
Aumentada
Alcalemia
Aumentada
Insufciencia
respiratoria
global
Bicarbonato
alto
pH normal y
bicarbonato
alto
Crnica
agudizada
Crnica
Normal o
disminuida
Bicarbonato
alto:
alcalosis
metablica
PaCO
2
baja:
alcalosis
respiratoria
pH PaO
2
GSA
Fig. 2.
Interpretacin de la gasometra segn el pH y los gases arteriales.
GSA: gasometra arterial; PaCO
2
: presin arterial parcial de dixido de carbono.
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URGENCIAS (II)
por la hemoglobina como las anilinas o el monxido de car-
bono.
Diferencia o gradiente alveolo-arterial
de oxgeno
Representa la diferencia entre la presin del gas alveolar y la
presin en sangre arterial. En condiciones fisiolgicas no su-
pera los 10-15 mm Hg. La presin alveolar de oxgeno se
calcula mediante la ecuacin del gas alveolar (PAO
2
= [FIO
2
-
(PB-PH
2
O)]-PaCO
2
/R). Si simplificamos la frmula toman-
do aire ambiente y la presin baromtrica (PB) 760 mm Hg
nos queda: PAO
2
= 150-PaCO
2
. Si a este valor le restamos el
de la PaO
2
se obtiene el valor aproximado de la diferencia
alveolo-arterial de oxgeno. La diferencia o gradiente puede
ser normal en presencia de insuficiencia respiratoria, cuando
la hipoxemia es debida a disminucin del oxgeno inspirado o
hipoventilacion y estar incrementada cuando la insuficiencia
respiratoria sea debida a una alteracin de la difusin, shunt o
alteracin de la relacin ventilacin/perfusion
5-7
(fig. 2).
Bibliografa

Importante

Muy importante


Metaanlisis


Artculo de revisin


Ensayo clnico controlado


Gua de prctica clnica


Epidemiologa

1.

Caldern de la Barca Gzquez JM, Montero Prez FJ, Muoz


vila J, Durn Serrantes M, Jimnez, Murillo L. Valoracin e indica-
ciones de la gasometra arterial en urgencias. Medicina Integral.
1993;22:47-52.

2. Rodrguez-Roisin R, Agust Garca Navarro A, Burgos Rincn F, Casn


Clar P, Perpi Tordera M, Snchez Agudo L, et al. Gasometra arterial.
Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Ediciones Doyma; 1998. p. 55-77.

3. Jaques Wallach. Interpretacin clnica de pruebas diagnsticas. 8 ed. Bar-


celona: Wolters Kluwer; 2007.

4.

Jimnez Murillo L, Montero Prez FJM. Medicina de Urgencias:


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6. Shapiro BA, Harrison R, Cane R. Manejo clnico de los gases sanguneos.


4 ed. Madrid: Panamericana. 1991.

7. Martn Escribano P, Ramos G, Sanchos J. Medicina respiratoria. 2 ed.


Madrid: Aula Mdica; 2006.
un trastorno metablico sobreaadido
5
. La acidosis respira-
toria crnica se caracteriza por un pH que tienda a la norma-
lidad, PaCO
2
elevada y bicarbonato elevado.
La PaCO
2
y el bicarbonato deben aumentar o dismi-
nuir como mecanismo compensador segn se detalla en la
tabla 2.
Cuando los mecanismos no son compensadores en
esta forma hay que tener en cuenta la existencia de otro
trastorno asociado respiratorio o metablico.
La hipocapnia aguda por hiperventilacin produce al-
calosis respiratoria. La presencia de alcalosis respiratoria
con insuficiencia respiratoria es indicativa de insuficiencia
respiratoria aguda
5-7
.
Bicarbonato
Es el parmetro que define las alteraciones del pH de origen
metablico. El bicarbonato est disminuido en caso de acido-
sis metablica, acidemia metablica compensada y como meca-
nismo compensador de una alcalosis respiratoria. El descenso
se manifiesta clnicamente con una alteracin del estado men-
tal y arritmias. El bicarbonato est aumentado en caso de com-
pensacin de una acidosis respiratoria y en casos de alcalosis
metablica por prdida de cidos, contraccin de volumen,
desplazamiento intracelular de hidrogeniones y el aporte de
lcalis exgenos. Clnicamente depende de las alteraciones de
otros iones como el calcio (parestesia y tetania) y el potasio.
Exceso de bases
Es la concentracin de bases en sangre total. Su alteracin es
siempre indicativa de origen metablico.
Saturacin arterial de oxgeno
Porcentaje de hemoglobina que est transportando oxgeno
en la sangre arterial. La medida de la saturacin tiene, en esta
lectura, menor importancia, ya que la informacin est ex-
presada en los parmetros anteriores. Este parmetro estar
descendido en casos de hipoxia, anemia y en intoxicaciones
por sustancias que compiten con el oxgeno en la afinidad
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