La hemorragia digestiva alta (HVDA) es un problema comn cuya gravedad varia desde cuadros agudos que ponen en peligro la vida del paciente hasta la prdida crnica de escasa cantidad de sangre que cursa con cuadros de anemia crnica. Aproximadamente el 80% de los casos tienen un curso benigno y no requieren una intervencin teraputica especfica, el restante 20% se presenta con cuadros severos y es en este subgrupo en los que encontramos una alta tasa de mortalidad.
Un paciente con HVDA siempre debe considerarse como crticamente enfermo y slo cuando se complete la evaluacin clnica y paraclnica bsica y se determine la actividad del sangrado, la comorbilidad y el riesgo de resangrado se podr definir la urgencia y el manejo ms adecuado.
A pesar de los avances en el diagnstico y tratamiento de los pacientes con hemorragia digestiva la mortalidad ha permanecido estable en los ltimos aos y oscila entre 8-10% lo que se explica por una mayor proporcin de pacientes con HVDA ancianos y con comorbilidad en los que la mortalidad asociada a esta entidad es muy alta.
ETIOLOGA
En la mayora de las series la lcera pptica es la causa ms frecuente de HVDA, en la tabla 1 se enumeran las causas ms frecuentes de HVDA en el Hospital San Ignacio comparado con la estadstica promedio de diferentes hospitales Norteamericanos.
Tabla 1
Hospital Universitario Hospitales Generales de San Ignacio Estados Unidos de Amrica
lcera pptica 57% lcera pptica 50% Gastritis erosiva 8% Gastritis erosiva 20% Sndrome de Mallory Weiss 9% Sndrome de Mallory Weiss 10% Vrices esofgicas 7% Vrices esofgicas 10% Cncer gstrico 6% Otras 10% Otros 2% Sin determinar origen 11% EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
La infusin de 50-100 ml de sangre en el tracto gastrointestinal superior produce melenas mientras que sangrados mayores de 1.000 ml. usualmente se manifiestan con hematoquezia, esta forma de presentacin puede encontrarse hasta en el 10% de los pacientes y casi siempre va acompaada de hipotensin y taquicardia que confirman el compromiso hemodinmico y la magnitud del sangrado.
Aunque se recomienda la determinacin de la cifra de hemoglobina en todo paciente con HVDA sta puede ser normal o slo ligeramente disminuida en las fases iniciales del sangrado, la hemoglobina real slo podr estimarse una vez se redistribuye la volemia extracelular hacia el espacio intravascular lo que puede tomar 48-72 horas, por lo que no se debe subestimar la severidad del sangrado por la cifra inicial normal de hemoglobina ni sobre diagnosticar resangrado por la cada progresiva de la hemoglobina en las primeras horas en ausencia de compromiso hemodinmico o evidencia de prdida sangunea continua.
CUL ES EL MOMENTO OPORTUNO PARA LA REALIZACIN DE LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EGD)?
La EGD debe ser realizada con urgencia en los pacientes con sangrado masivo sugerido por la presencia de hipotensin, taquicardia, hipotensin ortosttica, cada rpida de la hemoglobina y necesidad de transfusin y debe ser practicada cuando se controle la inestabilidad hemodinmica, si el paciente contina sangrando masivamente sin respuesta a la reanimacin debe realizarse bajo estricto monitoreo y soporte que incluye la intubacin orotraqueal, indicada cuando hay deterioro importante del estado de conciencia o necesidad de sedacin profunda y proteccin de la va area. Los pacientes con severa inestabilidad hemodinmica tienen un riesgo de resangrado mayor (aunque se logre una estabilidad temporal) por lo que retardar la EGD disminuye la posibilidad de realizar terapia endoscpica que modifique ese riesgo de resangrado.
En pacientes estables y sin compromiso hemodinmico la posibilidad de necesitar terapia endoscpica es baja lo que permite diferir el procedimiento, sin embargo, si existe la disponibilidad la endoscopia temprana (12 horas) constituye una estrategia costobenfica que permite la evaluacin objetiva del paciente con HVDA leve o moderada, con el objeto de clasificar su riesgo de resangrado y determinar la posibilidad de manejo ambulatorio evitando hospitalizaciones innecesarias. Estudios norteamericanos demuestran que el tamizaje endoscpico (aun considerando que el costo de la EGD es mucho mayor que en nuestro medio) disminuye significativamente los costos del manejo de pacientes con HVDA y permite el manejo ambulatorio inicial de por lo menos el 46% de los pacientes sin que esta estrategia conlleve a aumento en la morbilidad ni mortalidad. Lavado gstrico?
El papel del lavado gstrico en la evaluacin y manejo inicial del paciente con HVDA es controversial, no hay evidencia de que el lavado ni el hielo sean tiles para detener el sangrado pero hay trabajos que demuestran que el lavado gstrico previo a la realizacin de la EGD facilita la visualizacin de lesiones sangrantes y disminuye la necesidad de revisiones endoscpicas por lo que en casos de sangrado severo que amerite EGD de urgencia si las condiciones del paciente lo permiten se debe intentar realizar un lavado gstrico durante la fase de reanimacin.
El lavado rutinario en pacientes con sangrados leves o moderados no brinda informacin adicional sobre actividad o severidad del sangrado diferente a la que obtenemos con el examen fsico y no facilita las condiciones tcnicas de una EGD que ser diferida.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO MEDICO
Reanimacin
Lograr la estabilidad hemodinmica debe ser el primer y ms importante objetivo del manejo del paciente con HVDA y debe buscarse siempre antes de considerar la realizacin de otras intervenciones diagnsticas o teraputicas, el sitio, tipo de reanimacin y monitoreo ser determinado por la severidad del sangrado y la presencia de comorbilidad asociada.
Papel de la inhibicin de la secrecin cida gstrica
In vitro se sabe que el ph cido altera la estabilidad y facilita la accin proteoltica de la pepsina sobre el cogulo, sin embargo mltiples trabajos usando antagonistas H2 no demostraron claro beneficio de la terapia antisecretora como medida para controlar el sangrado o prevenir resangrado. Posiblemente en muchos de estos trabajos el nivel de aumento del ph no fue suficiente para alcanzar el objetivo, porque estudios controlados recientes usando inhibidores de la bomba de protones en infusin endovenosa hasta alcanzar un ph mayor a 6 muestran una disminucin en la probabilidad de resangrado aunque no es claro el beneficio en relacin a la mortalidad.
TRASFUSIN SANGUNEA
No hay una cifra lmite para indicar el inicio de una transfusin y la decisin se debe basar en consideraciones como la presencia de inestabilidad hemodinmica persistente que sugiere que el volumen intravascular aun est disminuido y que la reposicin causar una cada mayor de la hemoglobina, la posibilidad de resangrado, la cifra de hemoglobina a la que podra llegar el paciente en caso de presentar resangrado y por ltimo la comorbilidad asociada que hace que el paciente tolere mal la anemia. Usualmente pacientes con hemoglobina < 8 cumplen alguno de los anteriores criterios y por lo tanto son candidatos a transfusin sangunea.
TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECFICAS
El 80-90% de los sangrados secundarios a sndrome de Mallory Weiss cesa espontneamente, el riesgo de resangrado oscila entre 0-5%. Los pacientes estables y sin sangrado activo en el momento de la EGD pueden recibir manejo ambulatorio. En casos de sangrado activo tanto la electrocoagulacin como la escleroterapia con adrenalina han demostrado ser efectivos en el control del sangrado y en la disminucin del riesgo de resangrado por lo que en muy raras ocasiones se indica el manejo quirrgico.
El diagnstico de sangrado por vrices esofgicas siempre debe considerarse en cualquier paciente con HVDA especialmente cuando sta es severa, y usualmente con una buena evaluacin clnica y paraclnica encontramos hallazgos que sugieren la presencia de enfermedad heptica crnica lo que permite prever la presencia de esta etiologa, planear la terapia endoscpica ms adecuada y evitar manipulaciones peligrosas como el lavado gstrico. La ligadura se ha convertido en la terapia de eleccin para control inicial del sangrado y para prevencin de resangrado sin embargo, en casos de sangrado masivo puede ser tcnicamente difcil siendo la escleroterapia la alternativa teraputica ms adecuada. Aunque hay estudios que muestran mayor beneficio de la ligadura en lograr la hemostasis en las primeras 72 horas, otros trabajos que incluyen pacientes con sangrado activo muestran que no hay diferencia en la eficacia cuando se compara con la escleroterapia.
El tratamiento agudo con ocretido (50 mcg en bolo y 50 mcg/h en infusin por 2-5 das) combinado con el tratamiento endoscpico ha demostrado ser superior a la terapia individual.
Los TIPS constituyen una alternativa en casos de pacientes con sangrado persistente o vrices fndicas sin embargo, pueden favorecer el desarrollo de encefalopata heptica y no hay claras diferencias en cuanto a mortalidad cuando se comparan con la terapia endoscpica.
En pacientes con lcera pptica sangrante la EGD aporta informacin pronstica muy importante especialmente sobre el riesgo de resangrado que es finalmente el aspecto que definir la necesidad de terapia endoscpica, ms del 30% de los pacientes con sangrado activo o vaso visible llegan a requerir ciruga por resangrado cuando no se realiza manejo endoscpico por lo que en estos casos es claro el beneficio de la terapia endoscpica con cualquiera de las tcnicas disponibles.
En pacientes con cogulos adheridos la conducta es controversial, el lavado vigoroso permite visualizar la base de la lcera en un 40% de los casos y el manejo del estigma de base debe hacerse de acuerdo al hallazgo, cuando el cogulo es resistente al lavado la posibilidad de resangrado es baja y no se requiere manejo endoscpico. En la tabla 2 se muestran el riesgo de resangrado y el pronstico de los estigmas endoscpicos de sangrado.
Tabla 2
Hallazgo endoscpico Riesgo de resangrado Mortalidad
Los pacientes con lceras de base limpia tienen una tasa de resangrado que se aproxima a cero y pueden recibir manejo ambulatorio.
Adems de los estigmas de sangrado existen mltiples anlisis multivariables que muestran que variables clnicas como shock, presencia de hematemesis, edad avanzada y comorbilidad son predictores independientes de mayor riesgo de resangrado.
Es importante recordar que existe amplia variabilidad interobservador para identificar y clasificar los estigmas de sangrado por lo que es necesario incorporar a los criterios endoscpicos los criterios clnicos para definir el verdadero riesgo de resangrado. En general nosotros usamos los estigmas de sangrado para definir la intervencin endoscpica pero para la decisin de manejo ambulatorio u hospitalario o UCI usamos los criterios clnicos.
Cul es el mejor mtodo de tratamiento endoscpico?
Los estudios muestran que las diferentes alternativas son comparables en eficacia siempre que se tenga experiencia, algunos trabajos muestran que la combinacin de terapias especialmente escleroterapia con mtodos trmicos es ligeramente ms efectiva que la monoterapia.
MANEJO DEL RESANGRADO
Los factores que se ha encontrado que predicen el resangrado despus de la terapia endoscpica inicial son la presencia de comorbilidad, shock al ingreso, tamao de la lcera (mayor de 2 cm) y localizacin de la lcera (mayor en lcera posterior del bulbo).
Pacientes con resangrado despus de la terapia endoscpica inicial se pueden beneficiar de una segunda intervencin, que logra una hemostasis definitiva hasta en el 50% de los casos, en los pacientes con lcera posteroinferior del bulbo cuya apariencia endoscpica sugiera compromiso de vaso arterial y pacientes que continen con sangrado activo o presenten un resangrado inmediato (menos de 3 horas) despus del tratamiento endoscpico inicial usualmente no responden a una segunda intervencin endoscpica y la ciruga temprana siempre debe considerarse.
* Jefe Unidad de Gastroenterologa, Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio. LECTURAS RECOMENDADAS
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