Está en la página 1de 11

Hemorragia de vas digestivas altas

Alberto Rodrguez Varn*


La hemorragia digestiva alta (HVDA) es un problema comn cuya gravedad varia desde
cuadros agudos que ponen en peligro la vida del paciente hasta la prdida crnica de escasa
cantidad de sangre que cursa con cuadros de anemia crnica. Aproximadamente el 80% de
los casos tienen un curso benigno y no requieren una intervencin teraputica especfica, el
restante 20% se presenta con cuadros severos y es en este subgrupo en los que encontramos
una alta tasa de mortalidad.

Un paciente con HVDA siempre debe considerarse como crticamente enfermo y slo
cuando se complete la evaluacin clnica y paraclnica bsica y se determine la actividad
del sangrado, la comorbilidad y el riesgo de resangrado se podr definir la urgencia y el
manejo ms adecuado.

A pesar de los avances en el diagnstico y tratamiento de los pacientes con hemorragia
digestiva la mortalidad ha permanecido estable en los ltimos aos y oscila entre 8-10% lo
que se explica por una mayor proporcin de pacientes con HVDA ancianos y con
comorbilidad en los que la mortalidad asociada a esta entidad es muy alta.


ETIOLOGA

En la mayora de las series la lcera pptica es la causa ms frecuente de HVDA, en la tabla
1 se enumeran las causas ms frecuentes de HVDA en el Hospital San Ignacio comparado
con la estadstica promedio de diferentes hospitales Norteamericanos.


Tabla 1

Hospital Universitario Hospitales Generales de
San Ignacio Estados Unidos de Amrica

lcera pptica 57% lcera pptica 50%
Gastritis erosiva 8% Gastritis erosiva 20%
Sndrome de Mallory Weiss 9% Sndrome de Mallory Weiss 10%
Vrices esofgicas 7% Vrices esofgicas 10%
Cncer gstrico 6% Otras 10%
Otros 2%
Sin determinar origen 11%
EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA DEL PACIENTE CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


La infusin de 50-100 ml de sangre en el tracto gastrointestinal superior produce melenas
mientras que sangrados mayores de 1.000 ml. usualmente se manifiestan con hematoquezia,
esta forma de presentacin puede encontrarse hasta en el 10% de los pacientes y casi
siempre va acompaada de hipotensin y taquicardia que confirman el compromiso
hemodinmico y la magnitud del sangrado.

Aunque se recomienda la determinacin de la cifra de hemoglobina en todo paciente con
HVDA sta puede ser normal o slo ligeramente disminuida en las fases iniciales del
sangrado, la hemoglobina real slo podr estimarse una vez se redistribuye la volemia
extracelular hacia el espacio intravascular lo que puede tomar 48-72 horas, por lo que no se
debe subestimar la severidad del sangrado por la cifra inicial normal de hemoglobina ni
sobre diagnosticar resangrado por la cada progresiva de la hemoglobina en las primeras
horas en ausencia de compromiso hemodinmico o evidencia de prdida sangunea
continua.


CUL ES EL MOMENTO OPORTUNO PARA LA REALIZACIN DE LA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EGD)?


La EGD debe ser realizada con urgencia en los pacientes con sangrado masivo sugerido por
la presencia de hipotensin, taquicardia, hipotensin ortosttica, cada rpida de la
hemoglobina y necesidad de transfusin y debe ser practicada cuando se controle la
inestabilidad hemodinmica, si el paciente contina sangrando masivamente sin respuesta a
la reanimacin debe realizarse bajo estricto monitoreo y soporte que incluye la intubacin
orotraqueal, indicada cuando hay deterioro importante del estado de conciencia o necesidad
de sedacin profunda y proteccin de la va area. Los pacientes con severa inestabilidad
hemodinmica tienen un riesgo de resangrado mayor (aunque se logre una estabilidad
temporal) por lo que retardar la EGD disminuye la posibilidad de realizar terapia
endoscpica que modifique ese riesgo de resangrado.

En pacientes estables y sin compromiso hemodinmico la posibilidad de necesitar
terapia endoscpica es baja lo que permite diferir el procedimiento, sin embargo, si existe la
disponibilidad la endoscopia temprana (12 horas) constituye una estrategia costobenfica
que permite la evaluacin objetiva del paciente con HVDA leve o moderada, con el objeto
de clasificar su riesgo de resangrado y determinar la posibilidad de manejo ambulatorio
evitando hospitalizaciones innecesarias. Estudios norteamericanos demuestran que el
tamizaje endoscpico (aun considerando que el costo de la EGD es mucho mayor que en
nuestro medio) disminuye significativamente los costos del manejo de pacientes con
HVDA y permite el manejo ambulatorio inicial de por lo menos el 46% de los pacientes sin
que esta estrategia conlleve a aumento en la morbilidad ni mortalidad.
Lavado gstrico?

El papel del lavado gstrico en la evaluacin y manejo inicial del paciente con HVDA es
controversial, no hay evidencia de que el lavado ni el hielo sean tiles para detener el
sangrado pero hay trabajos que demuestran que el lavado gstrico previo a la realizacin de
la EGD facilita la visualizacin de lesiones sangrantes y disminuye la necesidad de
revisiones endoscpicas por lo que en casos de sangrado severo que amerite EGD de
urgencia si las condiciones del paciente lo permiten se debe intentar realizar un lavado
gstrico durante la fase de reanimacin.

El lavado rutinario en pacientes con sangrados leves o moderados no brinda informacin
adicional sobre actividad o severidad del sangrado diferente a la que obtenemos con el
examen fsico y no facilita las condiciones tcnicas de una EGD que ser diferida.


GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO MEDICO

Reanimacin

Lograr la estabilidad hemodinmica debe ser el primer y ms importante objetivo del
manejo del paciente con HVDA y debe buscarse siempre antes de considerar la realizacin
de otras intervenciones diagnsticas o teraputicas, el sitio, tipo de reanimacin y
monitoreo ser determinado por la severidad del sangrado y la presencia de comorbilidad
asociada.


Papel de la inhibicin de la secrecin cida gstrica

In vitro se sabe que el ph cido altera la estabilidad y facilita la accin proteoltica de la
pepsina sobre el cogulo, sin embargo mltiples trabajos usando antagonistas H2 no
demostraron claro beneficio de la terapia antisecretora como medida para controlar el
sangrado o prevenir resangrado. Posiblemente en muchos de estos trabajos el nivel de
aumento del ph no fue suficiente para alcanzar el objetivo, porque estudios controlados
recientes usando inhibidores de la bomba de protones en infusin endovenosa hasta
alcanzar un ph mayor a 6 muestran una disminucin en la probabilidad de resangrado
aunque no es claro el beneficio en relacin a la mortalidad.


TRASFUSIN SANGUNEA

No hay una cifra lmite para indicar el inicio de una transfusin y la decisin se debe basar
en consideraciones como la presencia de inestabilidad hemodinmica persistente que
sugiere que el volumen intravascular aun est disminuido y que la reposicin causar una
cada mayor de la hemoglobina, la posibilidad de resangrado, la cifra de hemoglobina a la
que podra llegar el paciente en caso de presentar resangrado y por ltimo la comorbilidad
asociada que hace que el paciente tolere mal la anemia.
Usualmente pacientes con hemoglobina < 8 cumplen alguno de los anteriores criterios y
por lo tanto son candidatos a transfusin sangunea.


TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECFICAS

El 80-90% de los sangrados secundarios a sndrome de Mallory Weiss cesa
espontneamente, el riesgo de resangrado oscila entre 0-5%. Los pacientes estables y sin
sangrado activo en el momento de la EGD pueden recibir manejo ambulatorio. En casos de
sangrado activo tanto la electrocoagulacin como la escleroterapia con adrenalina han
demostrado ser efectivos en el control del sangrado y en la disminucin del riesgo de
resangrado por lo que en muy raras ocasiones se indica el manejo quirrgico.

El diagnstico de sangrado por vrices esofgicas siempre debe considerarse en
cualquier paciente con HVDA especialmente cuando sta es severa, y usualmente con una
buena evaluacin clnica y paraclnica encontramos hallazgos que sugieren la presencia de
enfermedad heptica crnica lo que permite prever la presencia de esta etiologa, planear la
terapia endoscpica ms adecuada y evitar manipulaciones peligrosas como el lavado
gstrico. La ligadura se ha convertido en la terapia de eleccin para control inicial del
sangrado y para prevencin de resangrado sin embargo, en casos de sangrado masivo puede
ser tcnicamente difcil siendo la escleroterapia la alternativa teraputica ms adecuada.
Aunque hay estudios que muestran mayor beneficio de la ligadura en lograr la hemostasis
en las primeras 72 horas, otros trabajos que incluyen pacientes con sangrado activo
muestran que no hay diferencia en la eficacia cuando se compara con la escleroterapia.

El tratamiento agudo con ocretido (50 mcg en bolo y 50 mcg/h en infusin por 2-5
das) combinado con el tratamiento endoscpico ha demostrado ser superior a la terapia
individual.

Los TIPS constituyen una alternativa en casos de pacientes con sangrado persistente o
vrices fndicas sin embargo, pueden favorecer el desarrollo de encefalopata heptica y no
hay claras diferencias en cuanto a mortalidad cuando se comparan con la terapia
endoscpica.

En pacientes con lcera pptica sangrante la EGD aporta informacin pronstica muy
importante especialmente sobre el riesgo de resangrado que es finalmente el aspecto que
definir la necesidad de terapia endoscpica, ms del 30% de los pacientes con sangrado
activo o vaso visible llegan a requerir ciruga por resangrado cuando no se realiza manejo
endoscpico por lo que en estos casos es claro el beneficio de la terapia endoscpica con
cualquiera de las tcnicas disponibles.

En pacientes con cogulos adheridos la conducta es controversial, el lavado vigoroso
permite visualizar la base de la lcera en un 40% de los casos y el manejo del estigma de
base debe hacerse de acuerdo al hallazgo, cuando el cogulo es resistente al lavado la
posibilidad de resangrado es baja y no se requiere manejo endoscpico. En la tabla 2 se
muestran el riesgo de resangrado y el pronstico de los estigmas endoscpicos de sangrado.

Tabla 2

Hallazgo endoscpico Riesgo de resangrado Mortalidad

Sangrado activo 55% - 90% 11%
Vaso visible 43% - 50% 11%
Cogulo adherido 22% - 30% 7%
Mancha plana 7% - 10% 3%
Base limpia 3% - 5% 2%



Los pacientes con lceras de base limpia tienen una tasa de resangrado que se aproxima
a cero y pueden recibir manejo ambulatorio.

Adems de los estigmas de sangrado existen mltiples anlisis multivariables que
muestran que variables clnicas como shock, presencia de hematemesis, edad avanzada y
comorbilidad son predictores independientes de mayor riesgo de resangrado.

Es importante recordar que existe amplia variabilidad interobservador para identificar y
clasificar los estigmas de sangrado por lo que es necesario incorporar a los criterios
endoscpicos los criterios clnicos para definir el verdadero riesgo de resangrado. En
general nosotros usamos los estigmas de sangrado para definir la intervencin endoscpica
pero para la decisin de manejo ambulatorio u hospitalario o UCI usamos los criterios
clnicos.


Cul es el mejor mtodo de tratamiento endoscpico?

Los estudios muestran que las diferentes alternativas son comparables en eficacia siempre
que se tenga experiencia, algunos trabajos muestran que la combinacin de terapias
especialmente escleroterapia con mtodos trmicos es ligeramente ms efectiva que la
monoterapia.


MANEJO DEL RESANGRADO

Los factores que se ha encontrado que predicen el resangrado despus de la terapia
endoscpica inicial son la presencia de comorbilidad, shock al ingreso, tamao de la lcera
(mayor de 2 cm) y localizacin de la lcera (mayor en lcera posterior del bulbo).

Pacientes con resangrado despus de la terapia endoscpica inicial se pueden beneficiar
de una segunda intervencin, que logra una hemostasis definitiva hasta en el 50% de los
casos, en los pacientes con lcera posteroinferior del bulbo cuya apariencia endoscpica
sugiera compromiso de vaso arterial y pacientes que continen con sangrado activo o
presenten un resangrado inmediato (menos de 3 horas) despus del tratamiento endoscpico
inicial usualmente no responden a una segunda intervencin endoscpica y la ciruga
temprana siempre debe considerarse.






































* Jefe Unidad de Gastroenterologa, Pontificia Universidad Javeriana Hospital
Universitario San Ignacio. LECTURAS RECOMENDADAS


1. Bornman P.C., Theodorou N., Shuttleworth R.D., et al. Importance of hypovolaemic
shock and endoscopic signs in predicting recurrent haemorrhage from peptic
ulceration: a prospective evaluation. Br Med J 1985: 291:245-7.

2. Lee J.G., Turnipseed S., Romano P., et al. Endoscopy-based triage significantly reduces
hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled
trial. Gastrointest Endosc. 1999;50:755-61.

3. Khuroo M.S., Yattoo G.N., Javid G.A. et al. Comparison of omeprazole and placebo for
bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997;336:1054-8.

4. Rockall T.A., Logan R.F.A., Devlin H.B. et al. Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage Gut 1996;38:316.

5. Laine, Freeman M.L., Cohen H. Lack of uniformity in evaluation of endoscopic
prognostic features of bleeding ulcers. Gastrointestinal Endoscopy 1994,40:411.

6. Chung S.C.S, Sung J.Y., Lai C.W. et al. Epinephrine injection alone or epinephrine
injection plus heat probe treatment for bleeding ulcers: a randomized trial.
Gastrointestinal endoscopy 1994;40:25.

7. Choudari C.P., Rajgopal C., Elton R.A., Palmer K.R. Failures of endoscopic therapy for
bleeding peptic ulcer : an analysis of risk factors. Am J Gastroenterol 1994;89:1968-72.

8. Brullet E., Campo R., Bedos G., et al. Site and size of bleeding peptic ulcer : Is there
any relation to the efficacy of hemostaticsclerotherapy? Endoscopy 1991;23:73.

9. Laine L., Peterson W.L. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331:717.

También podría gustarte