Impedanciometra

1. Conceptos fsicos:

La impedancia se define como la resistencia que opone un cuerpo al paso de
cualquier tipo de energa, en este caso hablamos de la resistencia que opone el tmpano a la
transmisin de las ondas sonoras.

La impedancia en un sistema va a depender de algunos factores que dificultan la
transmisin del sonido hacia el odo interno. Esta va de transmisin que amplifica, es la
misma que opone resistencia al sonido. Los factores que opondran resistencia al movimiento
vibratorio seran:















La influencia que estos factores pueden tener segn el tipo de frecuencia es:
a) Masa si aumenta, disminuye transmisin frecuencias agudas.
b) Rigidez si aumenta, disminuye transmisin frecuencias graves.
c) Roce si aumenta, disminuyen tanto frecuencias graves como agudas.


Hay de esta manera tres impedancias:
- por masa
- por elasticidad o rigidez
- por roce


La combinacin de estos de estos tres factores sera la impedancia propiamente tal.


La impedancia se designa con la letra Z y se mide en Ohms acsticos
Impedancia = r + (mf
f
s
) (r representa friccin; m, la masa; s la rigidez, y f, la frecuencia)
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Si hacemos variar cualquiera de estos valores cambiar la resistencia que el odo
opone al paso del sonido, con predominancia de la elasticidad o de la masa; esto explica el
diferente trazado de las curvas audiomtricas segn el componente que ms este pesando
sobre la conduccin del sonido a travs del odo medio.

La curva obtenida en una HA de conduccin est regida por los diversos componentes
que forman la impedancia. Al introducir los valores matemticos a la frmula anterior, se
puede comprobar que un aumento en el factor masa se traduce en una elevacin de la
impedancia de las frecuencias ms agudas, con lo que la resonancia queda desplazada a los
tonos graves que se escucharn mejor, en cambio existe un descenso en los agudos.

Esto se proyecta en el audiograma, que presentar la llamada curva por masa: se
oyen bien los graves pero decaen los agudos. Este tipo de curva es de caractersticas
descendentes.
125 250 500 1k 2k 3k 4k 6 K 8k






















Si al revs, aumentan los valores de rigidez, ocurrir lo contrario, se desplaza la
resonancia hacia los tonos agudos oyndose mejor las frecuencias altas que las graves,
resultando la llamada curva de rigidez.


125 250 500 1k 2k 3k 4k 6 K 8k











































<
<
<
<
>
>
> > <
>
























x x
x
x
x
x
<
<
<
<
>
>
> > <
>
x
x
x
x
x x
3
Lo anterior es desde un punto de vista netamente fsico. Cuando se establecen la
correlacin con el examen audiomtrico, puede existir un aumento de masa que a su vez
producir un aumento de la rigidez.

Calcular exactamente la impedancia en trminos fsicos, es decir aplicando la frmula
anteriormente vista, implica conocer la masa de cada una de las estructuras que estn
oponiendo resistencia al paso del sonido (membrana, cadena, articulaciones, msculos, etc.).
Segn lo anterior, es que se ha hecho una conversin de la unidad de medicin; no se quiere
medir la dificultad sino que cuanto es el sonido que est realmente absorbiendo o
transmitiendo el sistema. De esta forma se introduce el concepto de Complacencia que es
inversamente proporcional a la Impedancia.

La complacencia se mide en centmetros cbicos de aire y se designa con la letra C.
De esta unidad de medida derivan los conceptos de complacencia dinmica o timpanometra
y complacencia esttica (valor CS entregado en el timpanograma)


2.-Impedanciometro

2.1- Componentes:

El aparato utilizado en la prctica clnica es un impedancimetro o puente
electroacstico. Pueden utilizarse aparatos de control manual o aparatos automticos
dirigidos por un microprocesador. El aparato consta de dos partes; una relacionada con la
medicin de la impedancia y la otra con la entrega de distintos niveles de presin. Ambas se
unen mediante una sonda que es colocada en el conducto auditivo externo y que incluye tres
canales diferentes:

















El primer canal permite variar la presin aplicada en la cara externa del tmpano, lo
cual es posible gracias a una bomba, conectada a un manmetro, que insufla o extrae el aire
del conducto auditivo externo; segn el aparato de que se trate, la escala puede estar en
decapascal (dapa) o en milmetros de agua (1 decapascal =1,02 mm H20).

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El segundo canal est conectado a un altavoz que emite un sonido de intensidad
conocida a una frecuencia fija, denominado tono de sonda, con un nivel acstico situado
entre 30 y 50 db HL. La frecuencia se sita a un nivel habitual de 226 Hertz.

El tercer canal est conectado a un micrfono y mide el nivel acstico del conducto
auditivo externo; a partir de este nivel (que corresponde a la onda acstica residual, reflejada
en el tmpano), filtrado en relacin al tono de sonda, el aparato calcula la distensibilidad del
tmpano y los huesecillos.

El impedancimetro lleva, adems, un generador de sonidos que emite estmulos
sonoros intensos que permiten desencadenar el reflejo del estribo, contraccin involuntaria y
bilateral del msculo del estribo ante sonidos de suficiente intensidad.


2.2- Principios bsicos de funcionamiento:

Concepto de Puente Acstico:

El puente acstico consiste en una fuente sonora, un vibrador que se encuentre
situado entre dos tubos simtricos del mismo dimetro y longitud, colocados a ambos lados
del vibrador y comunicados mediante un tubo en Y, cuya terminacin se coloca en el odo del
examinador. Observando la figura, el extremo A se coloca en el odo del paciente a
examinar, el B termina en un mecanismo de impedancia variable y como se dijo
anteriormente en el tubo en Y se ubica el odo del examinador.

Este puente acstico va a funcionar segn el principio de anulacin de ondas, segn el
cual cuando dos ondas estn en la misma fase se potencian o suman y cuando estn en
fases opuestas se anulan. Como las ondas reflejadas dependen de la impedancia que se
encuentre en las terminaciones de los tubos, la presin sonora ser igual en el A que en el B
cuando las dos encuentren impedancias iguales. Si esto ocurre habr una anulacin de
ondas por existir una oposicin de fases. Esta cancelacin se demuestra porque el
examinador, que tiene en su odo el extremo del tubo en Y, deja de or en ese momento. El
evaluador regula las condiciones de la membrana que estaba en el punto B hasta percibirlo
de manera muy baja, en este momento las impedancias sern iguales; como la del B es
conocida, igual ser la del A (paciente).














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Concepto de Volumen Acstico Equivalente:

Como sealamos anteriormente la impedancia no la medimos como tal sino que se
mide la compliance o complacencia. Se puede saber que tan complaciente esta siendo el
sistema por la cantidad de energa acstica que permite transmitir desde el conducto auditivo
externo hacia el interior (odo medio e interno).

Si se tienen cuatro cmaras o cavidades de distintos tamaos y se estimula con un
sonido de manera constante, el cual se registra a travs de un micrfono, al variar el tamao
de las cmaras, tambin lo har el registro de la intensidad que existe en el interior de cada
una de ellas.

Si enviamos un sonido a una cavidad, en este caso a la A (ver figura), siempre con la
misma intensidad, obtendremos al medir con la sonda una determinada intensidad sonora. Si
esta cavidad aumenta su volumen (cavidad B), la intensidad registrada ahora con la sonda
ser menor a la registrada en la cavidad A. Ocurre exactamente lo contrario al disminuir el
volumen, como en la cavidad C, donde la intensidad registrada es la mayor de todas las
cavidades.
























El tamao del conducto auditivo externo es un valor que no es homogneo y que sufre
cambios importantes segn la edad y en algunas patologas auditivas. Por su variabilidad no
es de uso clnico el conocer el tamao del conducto auditivo externo, slo se compara la
simetra entre ambos odos del paciente. Lo que interesa saber es si el sonido que est
siendo introducido en esta cmara (CAE) se est reflejando o est siendo transmitido hacia
el interior.
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Como en los ejemplos anteriores, si al medir con la sonda obtengo una intensidad de
sonido mayor a lo esperado (volumen menor), esto quiere decir que el sonido entregado est
siendo repelido, por lo tanto la impedancia ser mayor. Si por el contrario, obtengo un valor
muy bajo de este sonido (volumen mayor), quiere decir que el sonido est siendo absorbido
completamente en el odo medio, lo que no significa necesariamente un funcionamiento
adecuado.


3.- Impedanciometra Clnica

La impedanciometra se define como un conjunto de procedimientos que permiten
obtener una visin objetiva de la funcin del odo medio y, dependiendo del estado del
sistema de transmisin del sonido como de la cclea (percepcin), entregar informacin
acerca de la integridad del nervio acstico. Es decir este procedimiento no slo entrega
informacin del estado del odo medio, sino adems, de la cclea y el nervio auditivo.

Este conjunto de procedimientos se descompone en:

- Timpanometra o timpanograma (complacencia dinmica)
- Impedancia acstica (complacencia esttica)
- Reflejos acsticos
- Deterioro del reflejo
- Estado de la trompa de Eustaquio o funcin tubaria.


Timpanometra o timpanograma.

El timpanograma es el grfico que muestra la complacencia de la membrana timpnica en
funcin de los cambios de presin en el conducto auditivo externo. Dentro del timpanograma
existen un gran nmero de caractersticas que han sido usadas para analizar
cualitativamente como cuantitativamente, la funcin del odo medio. Dentro de estas se
encuentran las formas de las curvas timpanomtricas, la compliance esttica, la gradiente, el
pick de presin y el volumen acstico equivalente.


Curvas Timpanomtricas

Han sido usadas dos aproximaciones al interpretar el timpanograma; cualitativa y
cuantitativa. En un comienzo, debido a la dificultad para calibrar los distintos aparatos con
que realizan las mediciones, ha sido ms extendido en la clnica el anlisis cualitativo de las
grficas. Una de las ms usadas es la clasificacin descrita originalmente por Liden (1976), y
Jerger (1970). Estos autores clasificaron los timpanogramas de acuerdo a la altura y
ubicacin del pick de la curva.

Jerger ha propuesto una clasificacin de distintos aspectos de las curvas:

- Curvas tipo A, corresponden a la curva normal la que indica una integridad del tmpano; el
pick se encuentra en O mm de presin o daPa, con una compliance esttica entre 0,3 y 1,75
cc. Junto a este tipo de curva, se han descrito algunas otras variantes de la curva tipo A.
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- Curvas tipo Ad, presentan valores de compliance muy elevados, algunas veces no es
posible consignarlos, pues estn fuera de la escala (curvas denominadas de torre Eiffel);
estas curvas pueden traducir la presencia simplemente de un tmpano flccido, pudindose
observar igualmente en las roturas de la cadena de huesecillos.

- Curvas tipo As, presentan un pick centrado de muy dbil amplitud (inferior a 0,25 cc),
correspondiendo a rigidez del estribo que se observa en la otosclerosis, estas curvas pueden
darse tambin cuando existe un derrame viscoso en la cavidad del odo medio
(especialmente en nios).

- Curvas tipo B, se caracterizan por el hecho de que no poseen pick y su trazado se mantiene
en una altura limitada, bsicamente con una forma aplanada. Estas curvas pueden
corresponder a la presencia de lquido en la cavidad del odo medio, a un tmpano muy
abombado o a una impactacin de cerumen.

- Tipo B (volumen del conducto normal) usualmente sugiere otitis media.
-Tipo B (volumen del conducto pequeo) sugiere que el canal est ocluido con
cerumen o que la oliva est presionando en contra de las paredes del conducto auditivo
externo.
- Tipo B (volumen acstico extremadamente alto) sugiere la presencia de tubos de
ecualizacin (colleras) o perforaciones de la membrana timpnica.

- Curvas tipo C, se caracterizan por un pick con un claro desplazamiento hacia las presiones
negativas (mximo claramente inferior a -100 mm de agua). La compliance puede ser normal
o baja. Estas curvas implican una presin baja mantenida en el odo medio, producto de un
mal funcionamiento de la trompa. No puede descartarse la posibilidad de un derrame
intratimpnico (sobre todo si la amplitud est reducida). Este tipo de curva se observa
tambin en una otitis aguda en fase de resolucin.





















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- Otras formas de curva, son tambin posibles. Puede tratarse de curvas bfidas o con doble
pice, que corresponden a la presencia de zonas de resistencia distinta a la altura del
tmpano, como ocurre en el caso de la membrana bimrica.


Presin en odo medio o pick de presin del timpanograma (POM/TPP).
Tambin llamada pick de presin del timpanograma (TPP), se define como la presin
en decapascales en la que se encuentra el pick de la curva.


En esta figura el pick de la
curva se encuentra en 0 daPa.
Debiera existir la misma presin tanto
en el interior como en el exterior del
odo medio para que el sonido sea
transmitido eficientemente. La presin
del aire a nivel del mar es
aproximadamente 0 daPa, por lo tanto
en el odo medio debera ser tambin
0 daPa.




















En la figura anterior, cuando la presin en el odo medio es negativa, el pick del
timpanograma se encontrar en el rea negativa del grfico. En este caso especfico el
pick se encuentra en 200 daPa, por lo tanto la presin a nivel de caja timpnica ser
negativa.

Compliance esttica o pick de compliance del timpanograma (CS):

Sumado a la posicin del pick en relacin a las presiones (eje horizontal), tambin es
importante considerar la compliance (eje vertical del timpanograma). Este valor describe el
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punto de mxima complacencia, es decir, en el habr mayor absorcin del sonido por el
tmpano. La compliance es medida en cc o ml; el timpanograma normal mostrar valores de
compliance esttica que van desde los 0,3 a los 1,75 cc. Est medicin es til, ya que en
ciertas patologas del odo medio los valores de compliance esttica pueden aumentar o
disminuir.

Ejemplos de timpanogramas:
Figura 1: Curva tipo C en odo derecho, los valores de
presin a nivel de odo medio (-115 daPa). Los valores de
compliance se encuentran bajos. Esta curva se asocia a
disfuncin tubaria, en donde la trompa no esta
equiparando las presiones. Curva A en odo izquierdo.
Observe los valores simtricos entre ambos odos a nivel
de VCE.




.






Figura 2: Curva B en odo izquierdo, observe
los valores de VCE anormalmente bajos en
relacin a su odo contralateral. Esto es
producto del contacto indebido de la oliva con
las paredes del conducto auditivo externo







Figura 3: Curva B en odo derecho, observe los
valores anormalmente altos de VCE en relacin a
su odo contralateral. Esto es producto de una
perforacin timpnica. La curva B producto de
lquido en el odo medio presenta valores
simtricos de VCE.
















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Descripcin de Timpanogramas
Tipo A
Representa el funcionamiento normal del oido
medio. El pick de la curva (punto de mxima
compliance) ocurre dentro de los limites normales
de compliance esttica (0,3 a 1,75) y entre 50
mmH2O a +50 mmH2O de presin.
Tipo As
Representa una anormal rigidez (stiffness) en el
oido medio provocado por fijacin en la cadena
oscicular como ocurre en la otosclerosis. Los
valores de compliance son anormalmente bajos.
Tipo Ad
Representa una membrana timpnica flcida
provocada por una cicatriz o una posible
desarticulacin de la cadena oscicular. Los valores
de compliance son anormalmente altos.
Tipo C
Representa una presin significativamente negativa
en el oido medio. Esto podra indicar una otitis
media en estado inicial o la resolucin de una
infeccin. Los valores de compliance estn en la
mayora de los casos dentro de lmites normales.
Tipo B
Representa una restringida movilidad de la
membrana timpnica lo que podra indicar que
existe alguna condicin patolgica en el oido
medio. Los valores de compliance en algunos
casos no se pueden determinar.
Reflejo Acstico

Repaso Fisiologa:

El odo ante ruidos intensos potencialmente dainos pone en marcha mecanismos
defensivos (resistencia de la cadena osicular a la movilizacin).

Existen dos msculos con sus correspondientes reflejos que reaccionan a los sonidos
de alta intensidad de forma bilateral aunque el estmulo sea solo de un lado. Sin embargo, en
seres humanos el reflejo acstico es producto de la contraccin del msculo del estribo.
Existen ocasiones donde se ha demostrado la actividad del msculo del martillo bajo ciertas
condiciones (excepcionales). El efecto del reflejo es restringir el movimiento de los
huesecillos para proteger al odo interno.

El msculo del estribo ejecuta un reflejo polisinptico que corresponde a 4 neuronas.
La primera es el nervio coclear cuyos cuerpos estn situados en el rgano de Corti
terminando en el ncleo coclear (NC). La segunda tiene su origen en el ncleo coclear
ventral que alcanza el complejo olivar superior (COS) media ipsi- y contralateral. La tercera
es una interneurona que une el complejo olivar superior y el ncleo motor del facial de cada
lado. Por ltimo la cuarta es la va nerviosa eferente del reflejo acstico. Se trata de una
neurona motora del nervio facial que proviene del ncleo motor del VII par. Sigue el
trayecto del facial y abandona este nervio en la tercera porcin descendente para penetrar en
la pirmide, lugar donde se sita el msculo del estribo.


























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Medicin del reflejo acstico:

La evaluacin del reflejo involucra la presentacin de un estimulo tonal (en algunas
ocasiones ruido blanco) capaz de elicitar una respuesta refleja del msculo del estapedio. Al
ser un reflejo de proteccin provocar un aumento de la impedancia del sistema, la cual
puede ser monitoreada usando la misma instrumentacin.

Recordando que la estimulacin de un odo produce la contraccin estapedial refleja
en ambos. Al consignar; el odo con la sonda que medir la impedancia es llamado odo
examinado, y el que recibe el estmulo sonoro, el odo estimulado.

El evaluar el reflejo acstico ipsilateral involucra estimular y medir la impedancia en el
mismo odo (estimulando el odo examinado). El avaluar el reflejo acstico contralateral
involucra la presentacin del estmulo en un odo y monitorear la impedancia en el opuesto,
odo examinado.

En nuestro caso identificaremos el reflejo contralateral de acuerdo al odo examinado
(en el cual se registra la impedancia), es decir, Contralateral derecho indicar que la
estimulacin es en el odo izquierdo y el registro de impedancia es en el derecho (odo
examinado). Contralateral izquierdo significa que el estmulo es en el odo derecho y la
sonda de medicin de impedancia est en el izquierdo. Ipsilateral derecho significa
estimular y medir en el odo derecho, e Ipsilateral izquierdo significa estimular y medir en
el odo izquierdo.

Es importante considerar que las consignaciones pueden variar segn autor, lugar de
trabajo o instrumento (como en nuestro caso).

















Umbrales normales del reflejo Acstico:

Numerosos estudios han establecido que el rango normal del umbral del reflejo va
desde los 85 a los 100 dB SPL para tonos puros. En la siguiente tabla se muestran los
promedios (%) con sus respectivas desviaciones standard (D.S.), ordenados de acuerdo a la
frecuencia utilizada para elicitar el reflejo.
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Ipsilateral (dB) Contralateral (dB)
Frecuencia % D.S % D.S
500 Hz 79,9 5,0 84,6 6,3
1000 Hz 82,0 5,2 85,9 5,2
2000 Hz 86,2 5,9 84,4 5,7
4000 Hz 87,5 3,5 89,8 8,9
Ruido Blanco 64,6 6,9 66,3 8,8


Deterioro del reflejo acstico:

En un comienzo se determin la duracin total de la respuesta del reflejo acstico, o
sea, desde que se aprecian los cambios de impedancia hasta que decae por completo. Se
comprob que mientras ms alta era la intensidad aplicada menor era el porcentaje en que
este decaa o disminua en amplitud (por lo general a intensidades mayores al umbral del
reflejo).

En estudios realizados con posterioridad, aplicando una intensidad 10 dB por sobre el
umbral (si el umbral del reflejo es 80 el estmulo es entregado a 90 dB.), se constat que al
acercarse a las frecuencias agudas el reflejo dura mucho menos tiempo. Anderson, por este
motivo determin que las frecuencias en las cuales debe realizarse la prueba son 500 y 1000
Hz.

En el impedancimetro se selecciona la opcin Tone Decay, entregando ste un
estmulo de 10 segundos, en la frecuencia 500 y 1000 Hz, ya que en el resto de las
frecuencias agudas se dan falsos positivos. El estmulo es entregado 10 dB. sobre el umbral.

En los casos de patologas retrococleares o neurales, por ejemplo, de neurinoma del
acstico se puede registrar una fatigabilidad en el reflejo estapediano. Se considera el
deterioro del reflejo positivo si su amplitud se degrada en un 50% en menos de 5 segundos
(Anderson)














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