Metstasis medulares y

Compresin medular epidural

metastsica

INTRODUCCION
Los pacientes oncolgicos presentan metstasis espinales en un 25- 70% de los casos y, entre
ellos, un 10- 20% desarrollan una compresin medular epidural (CME). Las metstasis
intramedulares son mucho menos frecuentes, pero sus manifestaciones clnicas y su manejo son
similares a los de la CME. Las neoplasias ms frecuentemente implicadas en la CME son el cncer
de pulmn, de mama y de prstata, seguidos por el cncer de rin, el mieloma mltiple y el
linfoma no Hodgkin.
La CME es una complicacin con un impacto enorme en la calidad de vida del paciente con
cncer, con consecuencias como la prdida de la deambulacin, la incontinencia y la disminucin
de la esperanza de vida por complicaciones secundarias. Su diagnstico y tratamiento constituyen
una emergencia mdica. Los sntomas ms frecuentes son el dolor local, paraparesia o
tetraparesia con datos de piramidalismo y nivel sensorial, pudiendo aparecer tambin disfuncin
autonmica y esfinteriana (habitualmente de forma tarda). La resonancia magntica (RM) con
administracin de contraste es la tcnica de eleccin para confirmar la sospecha de CME.
En la inmensa mayora de los casos, el objetivo del tratamiento es paliativo (aliviar el dolor y
preservar o mejorar la funcin neurolgica). El tratamiento debe ser individualizado e instaurado lo
ms precozmente posible, e incluye la administracin de dosis altas de corticoides
(dexametasona), radioterapia local, y en casos seleccionados, descompresin quirrgica. Son
tambin necesarias medidas de soporte como la administracin de analgsicos, la prevencin de
tromboembolismo venoso y el tratamiento de la disfuncin esfinteriana. El grado de afectacin
neurolgica en el momento del diagnstico es el factor pronstico ms importante que predice la
situacin funcional tras el tratamiento.


COMPRESIN MEDULAR METASTSICA
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
Las metstasis que afectan a la medula espinal pueden ser de dos tipos principales: epidurales o
intramedulares. Las metstasis epidurales son generalmente producidas por un tumor con
metstasis en los cuerpos vertebrales. Las complicaciones neurolgicas se deben principalmente a
la compresin de la mdula espinal por extensin hacia el espacio epidural, pues la invasin de la
misma es muy rara. La duramadre es muy resistente y no suele ser atravesada por la masa
tumoral. Las metstasis intramedulares (invasin directa de la mdula espinal) suponen menos del
5% de la patologa medular neoplsica, y se producen por crecimiento tumoral a travs de las
races nerviosas o por siembra hematgena.

Los pacientes oncolgicos presentan metstasis espinales en un 25- 70% de los casos y, entre
ellos, un 10- 20% aproximadamente desarrollan una compresin medular epidural (CME). La
columna vertebral es el lugar ms comn de las metstasis seas, independientemente del tumor
responsable. Las neoplasias ms frecuentemente implicadas son el cncer de pulmn, de mama y
de prstata, seguidos por el cncer de rin, el mieloma mltiple y el linfoma no Hodgkin. La CME
es la primera manifestacin del tumor hasta en un 10- 20% de los casos. La regin dorsal es la
ms frecuentemente afectada (50-70%), seguida de la lumbar (20-30%) y la cervical (10-20%). Las
metstasis de cncer de mama y pulmn se distribuyen de manera ms o menos homognea por
la columna, pero las metstasis de los cnceres de prstata, rin y sistema gastrointestinal tiene
preferencia por vrtebras de la regin dorsal baja o lumbar.


La CME es una complicacin con un impacto enorme en la calidad de vida del paciente con
cncer, con consecuencias como la prdida de la deambulacin, la incontinencia y la disminucin
de la esperanza de vida por complicaciones secundarias. Los sntomas y signos de una
compresin medular aparecen de forma secuencial y en ocasiones progresan muy rpidamente. El
grado de afectacin neurolgica en el momento del diagnstico predice la situacin funcional tras
el tratamiento. Es por ello que cuando la compresin se diagnostica y trata de forma precoz, el
paciente tiene mayor probabilidad de mantener o incluso recuperar su capacidad para caminar.
Una vez que el paciente presenta paraplejia o cuadriplejia establecida, la recuperacin funcional es
infrecuente.

FISIOPATOLOGA
El mecanismo fisiopatolgico por el que la CME metastsica produce los sntomas y signos tpicos
no es del todo conocida. Los principales mecanismos implicados parecen ser la compresin
directa, el edema y la isquemia medulares. En un primer estado de compresin se producen
edema en sustancia blanca y el flujo sanguneo permanece conservado. El edema producido por el
tumor es vasognico y, por tanto, responde parcialmente al tratamiento corticoideo. Se produce por
compresin directa del tumor o por congestin venosa secundaria a la compresin de venas
epidurales. A medida que el grado de compresin avanza puede producirse un compromiso de la
vascularizacin e incluso infarto medular. El pronstico funcional cuando ha existido un infarto es
infausto. El infarto medular es secundario a la compresin de arterias espinales por metstasis
epidurales o a la oclusin arterial directa de arterias radiculares a nivel del foramen interventricular.

El tiempo de evolucin de la compresin es importante para el pronstico. La paraparesia
secundaria a tumores como el meningioma, con un crecimiento ms lento y menos agresivo, tiene
mejor recuperacin que la secundaria a tumores metastticos. Un indicador de mal pronstico
funcional es la progresin de la paresia en un periodo menor de 14 das.


MANIFESTACIONES CLNICAS


La CME es una emergencia. El grado de afectacin neurolgica en el momento del diagnstico
predice la situacin funcional tras el tratamiento. El reconocimiento temprano del cuadro clnico es
fundamental para iniciar un estudio de confirmacin y medidas teraputicas lo antes posible. Los
sntomas aparecen de forma sucesiva a medida que la compresin avanza hasta producir un dao
medular completo e irreversible. La clnica suele progresar a lo largo de das o semanas, aunque
en ocasiones puede evolucionar en horas.

El dolor es, en la mayora de los casos, el sntoma inicial y lo sufren el 80- 95% de los pacientes. El
dolor puede preceder al resto de los sntomas y signos neurolgicos en semanas o meses. El
tratamiento ms efectivo de la compresin medular es el que se instaura cuando el dolor es el
nico sntoma. Hay que sospechar una CME en pacientes con cncer conocido que presentan
dolor de espalda o cervical de reciente comienzo.
El dolor puede ser local, mecnico o radicular. El dolor local se presenta en el lugar del cuerpo
vertebral afectado. Suele tener predominio nocturno y/o matutino e ir cediendo a lo largo del da.
Aumenta con el decbito y, en ocasiones, con la percusin selectiva sobre las vrtebras afectadas.
A menudo este dolor se exacerba con maniobras de Valsalva (toser o estornudar), pero no con los
movimientos (a menos que exista inestabilidad de la columna). El dolor radicular se produce por
compresin de las races nerviosas. Se trata de un sntoma de gran valor localizador del nivel
lesional. Se irradia hacia las extremidades (compresin cervical o lumbar) o se localiza en un
dermatoma determinado irradindose hacia el trax o el abdomen (en cinturn) cuando la regin
afectada es la mdula dorsal. Hay que tener en cuenta la posibilidad de dolor referido en el caso de
CME, un sntoma que tiene un diagnstico complicado. Dolor en la articulacin sacroiliaca puede
ser manifestacin de metstasis en la primera vrtebra lumbar y la claudicacin en miembros
inferiorores puede ser el sntoma de una compresin en las races lumbares.
El segundo sntoma ms frecuente es la afectacin motora con piramidalismo (hiperreflexia y signo
de Babinski) por interrupcin de las vas corticoespinales. La paresia suele ser bilateral y simtrica,
aunque no siempre. Hay que tener en cuenta que en los enfermos oncolgicos que han recibido
tratamiento quimioterpico los reflejos osteotendinosos pueden estar disminuidos o ausentes,
debido a una polineuropata preexistente.

La alteracin sensitiva se presenta como un nivel sensitivo (dficit sensorial por debajo del nivel de
la lesin) o hipoestesia/parestesias con distribucin radicular. La aparicin de alteracin sensorial
sin dolor es rara en la CME. El nivel sensitivo no es constante y no suele ser til como localizador
del lugar de la lesin (el nivel puede estar uno o dos segmentos sobre el nivel de la CME).
En las fases tardas de la CME se produce disfuncin autonmica y alteracin esfinteriana,
especialmente en forma de retencin urinaria. El sndrome de Horner (miosis, ptosis y anhidrosis)
puede aparecer cuando se afecta la columna intermedio lateral de la mdula en los niveles C8-D1.
El signo de Lhermitte es una sensacin semejante a una descarga elctrica que se irradia desde la
parte posterior de la cabeza hacia la espalda, desencadenada por la flexin del cuello. Este signo
es indicativo de CME a nivel cervical y tambin aparece en la mielopata por radiacin y como
efecto adverso del cisplatino.
La CME puede manifestarse como un cuadro de ataxia y dismetra en miembros inferiores cuando
afecta las vas espinocerebelosas, planteando un diagnstico diferencial con lesiones cerebelosas
(metstasis), polineuropatas o degeneracin cerebelosa paraneoplsica.
El sndrome de cola de caballo, cauda equina o compresin de cono medular es un caso especial
de CME que se produce por la existencia de metstasis lumbosacras. La afectacin motora en este
caso se produce por dao en la segunda motoneurona. El cuadro clnico consiste en disfuncin
esfinteriana precoz, anestesia perineal o en silla de montar y paraparesia flccida con arreflexia.


NEUROIMAGEN
Cuando existe la sospecha de CM es necesario realizar una prueba de neuroimagen para
confirmarla, localizar el nivel de la compresin y planificar un tratamiento urgente.

La resonancia magntica (RM) es la tcnica de eleccin para confirmar la sospecha de CME. El
estudio indicado con RM incluye imgenes potenciadas en T1, T2 y administracin de contraste
intravenoso (gadolinio), pues muchos tumores presentan realce y, en ocasiones, es esencial para
la visualizacin de la metstasis (esto ocurre especialmente en el caso de metstasis
intramedulares). Esta prueba de imagen tambin distingue entre lesiones malignas y la herniacin
de un disco intervertebral, otra causa muy frecuente de CME. Un inconveniente de esta tcnica es
que, para obtener un estudio de toda la columna, se necesita un periodo de tiempo largo (hasta
una hora) en el que el paciente debe estar en decbito supino sin moverse. Algunos pacientes no
toleran esta posicin debido al dolor de espalda. Se pueden utilizar analgsicos y corticoides en
esta situacin para tratar el dolor.
La radiografa convencional y la gammagrafa sea son pruebas con menor sensibilidad y
especificidad que la RM. La radiografa es una tcnica rpida y barata y sirve para comprobar la
altura y alineacin vertebral y la estabilidad de la osteosntesis en el caso de pacientes
intervenidos. Cuando no es posible realizar una RM por alguna contraindicacin, se debe estudiar
al paciente con Tomografa Computarizada (TC), especialmente til para evaluar la afectacin sea
y la existencia de fragmentos seos en el canal medular. La Tomografa por Emisin de Positrones
(PET) puede identificar lesiones metablicamente activas en el hueso y puede combinarse con la
TC. La RM ha reemplazado a la mielografa en el diagnstico de la CME metastsica.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y preservar o mejorar la funcin neurolgica. El
tratamiento de la CME metastsica es, por tanto, paliativo. El tratamiento debe ser individualizado e
instaurado lo ms precozmente posible. La CME es una emergencia y el pronstico funcional
depende del grado de afectacin neurolgica y el tiempo de evolucin del cuadro clnico.

CORTICOIDES
La dexametasona es el corticoide ms utilizado en la CME. Ha demostrado eficacia en el control de
los sntomas, particularmente del dolor, y en mejorar el pronstico funcional. Los corticoides son
tiles en la CME porque tienen un efecto directo contra las clulas tumorales y porque reducen el
edema de la medula espinal. El efecto oncoltico de los corticoides es ms pronunciado en
pacientes con linfoma o con cncer de mama.


A pesar de ser un frmaco muy utilizado, las dosis y la duracin del tratamiento no estn
claramente establecidos. Una pauta habitual es la administracin de 10 -20 mg de dexametasona
en bolo (esta dosis puede incrementarse en caso de evolucin rpida del dficit) seguida de
4mg/6horas. Los efectos secundarios de altas dosis de corticoides incluyen gastritis, rectorragia,
psicosis y perforacin gastrointestinal. Debe iniciarse el tratamiento cuando exista disfuncin
neurolgica y es conveniente la administracin a dosis altas cuando existe paresia o el deterioro de
la funcin motora es muy rpido. Los corticoides son un tratamiento adyuvante que no deben en
ningn caso retrasar el tratamiento con radioterapia o ciruga cuando est indicado.

RADIOTERAPIA
Puede utilizarse como tratamiento nico o como terapia adyuvante en caso de ser la ciruga el
tratamiento principal. La radioterapia es la primera opcin teraputica en el caso de tumores
radiosensibles (carcinoma pulmonar de clulas pequeas, mama o mieloma mltiple), cuando la
esperanza de vida del paciente es muy corta (menor de 6 meses), cuando existen metstasis
seas a varios niveles y cuando el riesgo quirrgico es importante.

No existe un esquema de dosificacin y fraccionamiento establecido. Se suelen administrar 25-40
Gy en 8-10 fracciones, aunque esta pauta puede modificarse segn las necesidades de cada caso.
En los pacientes con menor esperanza de vida el tratamiento utilizado puede ser ms corto y su
objetivo principal es el control del dolor. La radioterapia convencional utilizada para tratar
metstasis epidurales que afectan a un nico nivel engloba la vrtebra afectada y uno o dos
cuerpos vertebrales por encima y por debajo de la misma. Este esquema se modifica dependiendo
de las caractersticas de la enfermedad metastsica (si existe una masa paravertebral la
radioterapia debe incluirla y si existe riesgo de CME en una zona cercana a la que debe ser tratada
tambin se radia en ocasiones). La RT adyuvante se administra 7-14 das tras la ciruga.
La mayora de los pacientes con deambulacin independiente en el momento del tratamiento
radioterpico mantienen esta funcin. Este mismo hecho ocurre en pacientes sin disfuncin
esfinteriana. En algunos pacientes con paraparesia puede producirse cierto grado de recuperacin
que puede ocurrir incluso en semanas o meses posteriores al tratamiento. El tratamiento, por tanto,
debe iniciarse lo ms precozmente posible en todos los pacientes.


CIRUGA
Cuando el paciente est bien seleccionado, el tratamiento combinado con ciruga ms radioterapia
adyuvante consigue un mejor pronstico funcional que el tratamiento radioterpico aislado (con la
excepcin de tumores altamente radiosensibles como el linfoma y el mieloma). La ciruga es el
tratamiento de eleccin cuando existe inestabilidad mecnica o compresin por fragmentos seos,
tumores radiorresistentes (sarcoma, cncer de colon, renal, melanoma) y cuando no existe
diagnstico histolgico del tumor primario. La ciruga ofrece ciertas ventajas sobre la radioterapia,
como son el diagnstico del tumor primario cuando no se conoce en el momento de la compresin,
la descompresin rpida de la mdula y la posibilidad de estabilizar la columna. El cuadro clnico
en los pacientes con metstasis vertebrales puede ser producido por inestabilidad de la columna.
En estos pacientes aparece un dolor muy intenso en el lugar de la lesin que aparece con los
movimientos. Este dolor no responde a corticoides ni a la radiacin.


Aunque clsicamente la tcnica quirrgica ms utilizada ha sido la laminectoma posterior
descompresiva, en casos seleccionados de CM la opcin ptima son las tcnicas de
descompresin medular circunferencial (Patchell et al.; 2005), que en muchas ocasiones requieren
abordajes ms complejos, reseccin vertebral y tcnicas de fijacin y reconstruccin. En el caso de
tumores muy vascularizados puede ser necesaria la embolizacin previa para evitar hemorragias.

QUIMIOTERAPIA
Se utiliza en tratamientos combinados en el caso de tumores quimiosensibles: linfoma, leucemia,
tumores germinales, sarcoma osteognico, sarcorma de Ewing y neuroblastoma. Los corticoides,
por su efecto oncoltico, son un tratamiento til en algunos tumores, especialmente el linfoma. En
metstasis de cncer de mama o de prstata se utiliza la terapia hormonal para el tratamiento
sintomtico de la compresin, sobre todo para el dolor, y, en ocasiones, puede jugar un papel
importante en el tratamiento etiolgico. En pacientes con tumores quimiosensibles y CM
asintomtica recurrente, tratada ya con radioterapia y que no son candidatos a un nuevo ciclo o a
tratamiento quirrgico, la quimioterapia o tratamiento hormonal pueden estar indicados.

TRATAMIENTO DE SOPORTE
Incluye tratamiento del dolor (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, opioides), prevencin de
eventos tromboemblicos, tratamiento de la disfuncin esfinteriana (laxantes y sondaje urinario),
rehabilitacin y apoyo social y psicolgico.

METASTASIS INTRAMEDULARES
Las metstasis intramedulares se producen por crecimiento de un tumor subaracnoideo a lo largo
de las races nerviosas o por diseminacin hematgena directa. Son infrecuentes y suponen un 1-
3% de todas las neoplasias de la mdula espinal. El cncer de pulmn es el tumor primario ms
frecuente (50% de los casos) seguido del cncer de mama, el linfoma (Hodgkin y no-Hodgkin) y el
melanoma. Suelen aparecer asociadas a metstasis craneales o a otros niveles en la columna
vertebral, pero en algunos casos la mielopata causada es el primer signo de enfermedad tumoral.
Pueden afectar a cualquier regin de la mdula espinal.
La clnica producida por las metstasis intramedulares puede ser indistinguible de la asociada a
CME metastsica. Aun as, hay datos en el cuadro clnico ms tpicos de las metstasis
intramedulares, como son la ausencia del dolor o su aparicin simultnea con el resto de dficits
neurolgicos, la aparicin precoz de alteraciones autonmicas y el sndrome de Brown-Sequard
(sndrome de hemiseccin medular con afectacin motora ipsilateral y alteracin de la sensibilidad
profunda contralateral a la lesin).
La RM contina siendo la prueba imprescindible para el diagnstico de estas metstasis. Las
lesiones intramedulares no suelen deformar la mdula espinal y la administracin de contraste es
esencial, ya que todas captan y, a menudo, no se ponen de manifiesto en secuencias sin
contraste. El diagnstico diferencial de las lesiones intramedulares incluye tumores primarios
intramedulares (glioma y ependimoma), mielopata por radiacin, infarto medular y angioma
medular con sangrado agudo.