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FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

Desde un punto de vista amplio, la respiracin es el conjunto de procesos


fisiolgicos que permiten la utilizacin del O2 a nivel celular. En esta perspectiva,
la respiracin involucra, adems del aparato respiratorio propiamente tal, a los
msculos respiratorios, a los sistemas nervioso central y perifrico que controlan la
ventilacin, al aparato cardiocirculatorio y la sangre, que transportan el O2 desde el
pulmn a las clulas, as! como tam"in a los sistemas enzimticos que permiten el
uso de O2 a nivel celular.
En los siguientes cap!tulos analizaremos la fisiopatolog!a de la respiracin con un
nfasis en el aparato respiratorio propiamente tal. #o o"stante, de"en tenerse
presentes las interrelaciones mencionadas, ya que ellas tienen gran importancia
para comprender los trastornos respiratorios y sus compensaciones. $arte de la
fisiopatolog!a respiratoria %a sido ya analizada en los cap!tulos &ipo'ia e
%ipo'emia y Equili"rio cido "ase.
EVALUACION DE LA FUNCION RESPIRATORIA
$ara evaluar un sistema tan complejo como el descrito, e'isten mltiples prue"as
funcionales. Desde el punto de vista cl!nico, esta evaluacin puede dividirse en tres
grandes partes(
a) Evaluacin de las propiedades mecnicas del pulmn y v!as areas
") Evaluacin de los msculos respiratorios
c) Evaluacin del intercam"io gaseoso.
*os equipos necesarios para efectuar estas mediciones en forma precisa son
relativamente complejos, por lo que ellas generalmente se %acen en la"oratorios de
funcin pulmonar. #o o"stante, e'isten tam"in equipos simples, que pueden ser
utilizados en salas de %ospitalizacin o en los policl!nicos. +on ellas se o"tienen
parmetros no tan precisos como los anteriores, pero tiles para tomar decisiones
cl!nicas. En este cap!tulo enfatizaremos el uso de estas prue"as simples.
Evaluacin de las propiedades mecnicas del pulmn
Ventilacin
Desde el punto de vista de su funcin ventilatoria, el pulmn consiste en un
espacio alveolar, donde se realiza el intercam"io gaseoso, y las v!as areas, que
permiten la entrada de aire y salida del gas alveolar. El pulmn contiene
permanentemente un determinado volumen de gas alveolar que se renueva slo
parcialmente con cada respiracin. El volumen de gas que e'iste en el pulmn al
final de una respiracin tranquila se denomina +apacidad ,esidual -uncional
.+,-) .-igura 2/0). $ese a su importancia, este volumen no se mide en la prctica
cl!nica corriente de"ido a que se necesitan equipos complejos.
El volumen de aire que entra y sale con cada respiracin se denomina 1olumen
+orriente .1+), el cual es de apro'imadamente 233 ml.
*a funcin ventilatoria del pulmn se puede evaluar mediante equipos simples, los
ventilmetros, con los que se mide la ventilacin o volumen espirado en un minuto
.1E), que equivale a(
1E 4 1+ ' f
Donde f es la frecuencia respiratoria.
#o todo el aire fresco que in%alamos llega a los alvolos, ya que una parte del 1+
.apro'imadamente 023 ml) queda en las v!as areas. Este volumen de aire
in%alado, que no participa en el intercam"io gaseoso, se denomina volumen de
espacio muerto .1E5). En consecuencia, el aire fresco que llega al pulmn con
cada respiracin es de slo 623 ml.
De acuerdo a lo se7alado, el !ndice efectivamente relacionado con el intercam"io
gaseoso es la ventilacin alveolar .18), que se calcula como(
18 4 .1+ 9 1E5) ' f
En la prctica, la 18 slo se estima a partir de 1E, ya que la medicin de 1E5 es
demasiado compleja para el uso cl!nico corriente.
Tamao pulmonar
:na forma til de evaluar el estado funcional del pulmn es medir su volumen, ya
que e'isten enfermedades que lo aumentan o disminuyen. $ara ello se mide el
m'imo volumen que se puede espirar despus de %a"er efectuado una inspiracin
m'ima. Este volumen, llamado +apacidad vital, var!a segn la talla, la edad
.disminuye progresivamente desde los 23 a 22 a7os) y el se'o .es mayor en
varones). Este !ndice puede medirse con un ventilmetro o con equipos ms
complejos, los espirmetros.
Va! a"rea!
*as v!as areas conducen el aire %acia los alvolos y oponen una resistencia al paso
del aire, que aumenta cuando ellas se estrec%an en diferentes enfermedades
o"structivas. En el am"iente cl!nico, la resistencia de las v!as areas se evala
indirectamente, midiendo la velocidad de salida del aire durante una espiracin
forzada. $ara esto se solicita al paciente que efecte una inspiracin profunda y
luego una espiracin con el m'imo esfuerzo posi"le. En las enfermedades con
o"struccin de las v!as areas la velocidad de salida del aire disminuye. Esto pude
evaluarse a travs del volumen espiratorio forzado del primer segundo .1E-0),
medido con un espirmetro .-igura 2/0) o, ms simplemente, con el flujo
espiratorio m'imo .$E-, del ingls $ea; e'piratory -lo<) con un flujmetro.
Ela!tici#a# pulmonar$
En los pacientes que se encuentran en ventilacin mecnica con respiradores
artificiales, es til evaluar la elasticidad del pulmn, como un !ndice de la
evolucin de la enfermedad de "ase. $or ejemplo, en los enfermos con edema
pulmonar, este rgano se %ace ms r!gido, propiedad que tiende a normalizarse a
medida que el edema mejora. *a elasticidad se evala a travs de la distensi"ilidad
o compliance del sistema respiratorio, que es la relacin entre el volumen corriente
y la presin necesaria para inflar el pulmn(
Distensi"ilidad 4 delta 1= delta$
El valor de delta 1 de o"tiene de un espirmetro y el de delta $ de un manmetro,
am"os incluidos en los respiradores.
E%aluacin #e lo! m&!culo! re!piratorio!
>e puede considerar que el aparato respiratorio est formado por dos componentes(
por una parte el pulmn, encargado del intercam"io gaseoso, y por otra una "om"a,
formada por los msculos respiratorios y la caja torcica, encargada de mover el
aire para producir el intercam"io de gases. Esta "om"a es fundamental, ya que
de"e funcionar continuamente por toda la vida. >u falla lleva a disminucin de la
ventilacin alveolar, con %ipo'emia e %ipercapnia .insuficiencia respiratoria
glo"al).
*os msculos inspiratorios son los que de"en so"rellevar toda esta carga, ya que la
espiracin es generalmente pasiva. 8n cuando e'isten mltiples prue"as
funcionales que permiten conocer en detalle la funcin de los diferentes msculos
respiratorios, la nica suficientemente simple como para el uso cl!nico frecuente es
la medicin de presin inspiratoria m'ima .$?5). Este !ndice, que puede medirse
con un manmetro aneroide o de agua, evala la fuerza de todos los msculos
respiratorios y se encuentra disminuido en casos de fatiga muscular inspiratoria o
en enfermedades neuromusculares.
E%aluacin #el intercam'io (a!eo!o
>e efecta en cl!nica a travs del e'amen de gases en sangre arterial, que mide las
presiones que ejercen el O2 y el +O2 disueltos en la sangre .$aO2 y $a+O2
respectivamente). 8dems, la determinacin del p& arterial %ace posi"le la
evaluacin del equili"rio cido9"ase, estrec%amente relacionado con la $a+O2.

O)(eno. En condiciones normales, la presin de O2 en el gas alveolar es de
apro'imadamente 033 mm&g. De"ido a que el grosor de la mem"rana alveolo9
capilar es m!nimo, el O2 alveolar difunde prcticamente sin impedimento %acia la
sangre capilar pulmonar, motivo por el cual la $aO2 normal es slo unos pocos
mm&g menor que la presin de o'!geno en el gas alveolar. 8 esta leve
disminucin cola"ora, adems, la e'istencia de sangre venosa que no se o'igena en
el pulmn, sino que pasa directamente al lado arterial .cortocircuito fisiolgico).
Esta sangre proviene de las venas "ronquiales y de las del corazn.
El valor normal de $aO2 respirando aire y a nivel del mar es de apro'imadamente
@3 mm &g. *a disminucin de la $aO2 se denomina *ipo)emia+ >i "ien la
medicin de $aO2 es e'tremadamente importante, es siempre conveniente tener
presente que el !ndice efectivamente relacionado con el transporte de O2 %acia los
tejidos es el contenido de O2 en la sangre arterial, que representa el nmero de
molculas de O2 contenidas en la sangre. Es importante se7alar que puede %a"er
%ipo'emia con contenido de O2 normal, lo que es de gran importancia para
comprender la compensacin que se o"serva en enfermedades con %ipo'emia
crnica y la compensacin de los %a"itantes de zonas de gran altitud.
An,#ri#o car'nico
*as clulas producen continuamente +O2 como resultado del meta"olismo de los
%idratos de car"ono y grasas. Este gas difunde al intersticio y luego a la sangre
capilar, desde donde es transportada al pulmn. En la sangre venosa, la $+O2 es de
apro'imadamente A2 mm&g, mientras que en el gas alveolar es de A3 mm &g. *as
presiones a este nivel se equili"ran muy rpidamente, de forma que la $a+O2 en la
prctica es igual a la presin alveolar de +O2 .$8+O2).
*a $a+O2 var!a ampliamente de acuerdo con los cam"ios de ventilacin alveolar.
>i e'iste una mayor 18, se elimina m s +O2 y por lo tanto cae la $a+O2 "ajo su
l!mite normal de 62 mm &g, lo que se denomina %ipocapnia. *a disminucin de la
ventilacin por otra parte, produce el efecto inverso, lo que aumenta la $a+O2
so"re A2 mm &g, condicin llamada %ipercapnia.
Estos cam"ios en la $a+O2 producen alteraciones en la concentracin de
%idrogeniones, las que se analizan en el cap!tulo de equili"rio cido9"ase.