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Publicado en: Vestu. Akad. Med. Nauk, 1966, 21 (1): 34-40. SSSR.
Acerca de la correlacin entre los conceptos causa,
condicin, etiologa y patognesis.
Sagatovski, V. N. y Antipov, I. G.
En este trabajo nosotros queremos someter a un anlisis filosfico los trminos etiologa
y patognesis, y la correlacin existente entre ellos, apoyndonos en la concepcin
materialista dialctica moderna acerca de las categoras de la causa, la condicin y la
correlacin entre ellas existente. Indudablemente, en torno al concepto de la etiologa -
seala acertadamente I.V. Davidovski- estn concentrados los problemas centrales de la
teora y la prctica de la medicina. Es ms, el estudio profundo de este problema nos lleva
ms all de los lmites de la medicina, all donde los problemas de la biologa y las ciencias
naturales se encuentran en estrecho contacto con la filosofa. Esto simultneamente indica
que el problema de la etiologa no puede solucionarse en el plano de los estrechos
conceptos mdicos profesionales.
En realidad, los conceptos filosficos, en su evolucin, reflejan el desarrollo de los
conceptos de las ciencias en particular.
Todos saben que el concepto causa del siglo XVIII es cualitativamente diferente al del
siglo XX. Pero tambin en la actualidad las ciencias naturales se desarrollan de manera
impetuosa e ininterrumpida. De acuerdo con esto tiene lugar tambin una especificacin
ininterrumpida, un perfeccionamiento de las categoras filosficas y, en particular, una
promocin de nuevas. Sustentan posiciones muy equvocas los especialistas que, como
S.M. Pavlenko que se pronuncia contra I.V. Davidovski, presuponen que los conceptos
filosficos superficiales asimilados en la juventud proporcionan una garanta eterna para
intervenir con ellos a ttulo del materialismo dialctico. Muchos de los problemas
relacionados con el concepto de causalidad, promovido en la medicina por I.V. Davidovski,
no constituyen sin embargo, un patrimonio exclusivo de una ciencia dada y mucho menos
el fruto de las reflexiones de uno de sus representantes. Problemas similares se producen en
fsica, psicologa, ciencias jurdicas, etc. (V.N. Saragotovski; G.A. Svechnikov; A.I.
Urnioj). Y, si algunos problemas cientficos particulares relacionados con alguna categora
general textualmente flotan en el ambiente, entonces en filosofa, naturalmente, aparecen
las nuevas concepciones que generalizan y encaminan metodolgicamente estas bsquedas
de los especialistas.
El concepto formado de la causalidad en nuestra literatura mdica, la cual refleja el estado
actual de la ciencia, constituye el fruto de la labor de mltiples autores que han desarrollado
de manera independiente sus diversos aspectos (I.V. Davidovski, 1962; V.N. Sagatovski;
G.A. Svedinikov; A.I. Uemov). En un artculo especial nosotros (1964) intentamos
delimitar sus contornos generales. Antes de emplear este concepto en el anlisis de los
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trminos etiologa y patognesis, nosotros haremos una exposicin del mismo en un
plano filosfico general.
Corrientemente se entiende por causa un fenmeno que necesariamente provoca otro
fenmeno (consecuencia, efecto). Es cierto que, a veces, se dice que la causa sencillamente
provoca una consecuencia -sin sealar la necesidad, el carcter inevitable de esta
provocacin- o agregan, que la causa necesariamente provoca una consecuencia
exclusivamente ante determinadas condiciones.
Ms adelante nosotros demostraremos que tales rodeos no hacen ms que convertir el
concepto de causa en algo ambiguo. Partiremos de esta definicin y trataremos de
demostrar que la causa que satisface semejante definicin debe: 1) constituir la unidad de
todas las condiciones internas y externas, y 2) ser simultnea con su efecto (consecuencia).
La primera de estas condiciones fue convincentemente demostrada en base a la fsica por
G.A. Svechnikov, en medicina la desarrolla I.V. Davidovski. Lo segundo ha sido planteado
y minuciosamente argumentado por A.I. Nemov.
Todo fenmeno para su avance o ausencia del mismo, est condicionado por algo. Por
condicin se entiende cualquier otro fenmeno relacionado con el dado, que se encuentre
fuera de l (condiciones externas), o entre su composicin, siendo uno de los elementos del
fenmeno dado (condiciones internas). El concepto de causa es mucho ms estrecho que
el concepto de condicin en el sentido de que cualquier causa es condicin, pero no
cualquier condicin es causa.
Las condiciones pueden dividirse en casuales (aquellas sin las cuales puede producirse el
fenmeno) y necesarias (aquellas sin las cuales no se producira el fenmeno). La causa
pertenece a estas ltimas. La importancia de la labor terica y prctica consiste en saber
identificar con nitidez la causa entre el conjunto de condiciones necesarias. Hay que tener
en cuenta adems que las condiciones pueden ser infinitamente muchas y que la gente
siempre ha tenido tendencia a encontrar algo sencillo y unitario que sea responsable de
ocasionar cualquier suceso.
En los primeros tiempos el conocimiento humano comenz a entender por causa ante todo
aquello que salta a la vista: el factor externo. No es casual que G.A. Svechnikov e I.V.
Davidovski denominen antropomorfa semejante interpretacin de la causa propuesta por
analoga con la actividad del hombre, cuya actividad salta a la vista, eclipsa el factor de la
interaccin con el objeto de la actividad y parece, en un enfoque superficial, el nico factor
determinante.
Naturalmente, el monocausalismo abierto no requiere ya crtica en la actualidad. Pero,
declarando el neumococo causa de la neumona, el bacilo de la tuberculosis causa de sta,
etc. y agregando aqu mismo que estas causas actan de manera diversa en diferentes
condiciones, nosotros no salvamos de hecho la situacin. Qu sentido, qu significacin
tiene una interpretacin de la causa, segn la cual la causa a veces acta, otras no acta y lo
que es ms, no siempre constituye el factor principal?.
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El mdico quiere saber -escribe I.V. Davidovski- por qu enferm de tuberculosis un
hombre dado y por qu enferm precisamente de esto y no de otra variante de enfermedad.
La frmula inexpresiva -la causa (los bacilos de la tuberculosis) y las condiciones (medio,
intercambio, herencia, etc.)- no ofrece idea alguna acerca de la correlacin verdadera entre
la causa y las condiciones; y es ms, que precisamente las condiciones, por ejemplo
sociales, pueden resultar de una importancia inconmensurablemente mayor que la causa.
Si por causa se entiende el factor principal, la condicin determinante (G.P. Sajarov),
entonces por qu no considerar como tal en el caso determinado a las condiciones
sociales?. La cuestin, evidentemente, radica en que, aunque la tuberculosis requiere toda
una serie de condiciones (un agente, un determinado carcter del medio social y una
predisposicin interna), ninguna de ellas puede considerarse absolutamente principal de una
vez y por todas.
La tendencia a llamar causa a aquel factor, que en los casos por nosotros conocidos resulta
el principal con mayor frecuencia, es totalmente comprensible y resulta til desde el punto
de vista prctico en los primeros tiempos (mientras no se observen directamente casos
contrarios). Pero resulta metafsico elevar semejante interpretacin provisional de trabajo
a la categora de concepto cientfico. Ello contradice el carcter concreto de la verdad. No
existen factores causales -seala I.V. Davidovski- que tengan por naturaleza la propiedad
de provocar efecto patgeno... . No existen, se sobreentiende, factores que por su
naturaleza sean incapaces de efecto patgeno. Patgenas son exclusivamente las
situaciones, naturales y sociales y, adems, las especficas e individuales.
La causa, entendida como factor externo, no es ms que una de las condiciones
indispensables que juega a veces (mas no siempre) el papel principal.
Si no se insiste en que la causa es un fenmeno que siempre por necesidad provoca un
efecto, entonces no se puede ofrecer otra definicin de la misma que no sea la que viene en
el rengln anterior. Pero ella resulta bastante indefinida y en las situaciones complejas sirve
ms como fuente de confusiones, que como gua. Evidentemente, no es posible afirmar en
absoluto fuera de una situacin determinada, que uno u otro factor (el externo o el interno)
constituye la condicin determinante, la causa.
A propsito, I.V. Davidovski se contradice al afirmar en varias partes la preponderancia
obligatoria de lo interno sobre lo externo, esto es otro extremo. En este aspecto P.N.
Vecelkin resulta ms consecuente.
La causa no es una accin unidireccional de lo interno a lo externo, sino una interaccin tal
de los mismos, que necesariamente provoca un efecto. La causa de la aparicin de la
tuberculosis es la interaccin del bacilo de la tuberculosis, del medio social (lo externo) y el
estado del organismo (lo interno). La causa de que se produzcan los rayos csmicos
secundarios es la interaccin de los rayos csmicos primarios y la atmsfera terrestre. La
causa de la intoxicacin con una dosis de cloroformo tal que usualmente no provoca
intoxicacin, es la interaccin del cloroformo con el organismo. La causa del contagio de
una gallina con ntrax, siendo la misma absolutamente inmune en condiciones normales, es
la interaccin del bacilo con el organismo, cuyo estado interno ha sido alterado por
enfriamiento artificial. La causa de que la piedra rompa el cristal es la interaccin entre la
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fuerza de choque de la piedra y la fuerza de resistencia del cristal. No siempre -seala
Williams- se dan cuenta totalmente de que cuando un medicamento provoca un
determinado efecto fisiolgico, este efecto es el resultado de la interaccin entre el
medicamento y algn otro elemento (o elementos) del sistema reaccionante. Con frecuencia
la qumica del propio medicamento ha sido suficientemente bien estudiada, pero el
quimismo del sistema vivo, con el cual reacciona, permanece confuso en la mayora de los
casos. Esto ltimo, por lo visto, explica el reemplazo de la interaccin por el influjo
exterior.
El enfoque de la causa como interaccin de lo externo y lo interno acta igual
aparentemente en cualesquiera condiciones. Por ejemplo, G.P. Zajarov, plantea que el
cianuro de potasio en dosis no mortfera es slo una condicin obligada y no causa de un
determinado efecto sobre el organismo, por cuanto el carcter de este efecto depende de la
capacidad absorbente en la regin del aparato gastrointestinal, de la funcin secretora de los
riones, etc.; indudablemente, una dosis mortal de cianuro de potasio ser en opinin de
Zajarov, causa de muerte, por cuanto provoca la muerte a cualquier persona. En el ltimo
caso lo principal ser, naturalmente, el factor externo. Pero tambin aqu lo externo no
acta en un espacio vaco, sino sencillamente de manera igual en lmites de fenmenos de
una sola clase. Aquello que acta de igual forma sobre todas las personas, no actuar
necesariamente igual sobre todos los seres vivientes; lo que acta igual sobre todo lo vivo
no actuar de igual manera sobre lo inanimado, etc. Admitir un efecto que no se altere
absolutamente ante ningn substrato es prcticamente lo mismo que admitir la presencia de
un milagro. Las mismas reflexiones pueden aplicarse para el caso del factor interno
principal (por ejemplo, las enfermedades hereditarias).
Tambin el reconocimiento de la simultaneidad de la causa y el efecto constituye una
condicin para mantener el carcter necesario de la relacin causa/efecto. Esto parece a
primera vista un planteamiento paradjico. Pero ya Engels sealaba que la causa que no
acta, no es causa. En realidad, si la causa necesariamente provoca un efecto y si ella est
a la vista, entonces debe producirse simultneamente un efecto. Por ejemplo, el movimiento
catico de las molculas no puede anteceder al propio calor como causa del mismo; el
volumen del gas vara a la par de la variacin de presin y no despus de ella; una
determinada alteracin del estado del organismo se produce simultneamente con una
interaccin de determinado carcter entre el microbio y el organismo.
Es posible alegar que existen efectos a largo plazo, que no se manifiestan inmediatamente.
Naturalmente, pero slo que entre tales efectos y sus causas no existir una relacin
absolutamente necesaria; ella puede producirse y puede no producirse y su grado de
probabilidad puede aproximarse mucho a 1, pero no ser nunca igual. Esta afirmacin es
correcta, incluso si el intervalo de tiempo entre la causa y el efecto se mide en fracciones de
segundos. La cuestin radica en que cualquier relacin entre fenmenos no simultneos
puede ser cualitativamente alterada o totalmente interrumpida a consecuencia del
surgimiento de factores casuales. Y estos ltimos no pueden considerarse con absoluta
certeza, no slo debido a la imperfeccin de los medios del conocimiento, sino como
consecuencia de la infinita complejidad tanto del medio ambiente exterior como de la
configuracin interna de los fenmenos interactuantes. Precisamente en la consideracin de
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este factor radica la diferencia fundamental entre el determinismo contemporneo y el
determinismo mecanicista.
Significa entonces lo dicho, que la interpretacin propuesta de causa como simultnea con
el efecto, rompe totalmente con el empleo tradicional de este trmino?. No. Sencillamente
nosotros aqu tropezamos con un factor bastante corriente en las ciencias: se descubre un
fenmeno nuevo, pero debido a su similitud con otro ya conocido, se le denomina con el
mismo trmino durante algn tiempo; esto con frecuencia provoca polmicas inslitas
acerca de palabras. Para evitar esto subrayaremos, en primer lugar, que corno quiera que se
llame la interaccin descrita por nosotros de lo interno y lo externo, simultneo con su
efecto, ello existe y su conocimiento no es de poca importancia, en segundo lugar,
propondremos el empleo de dos trminos: causa gentica y causa estructural.
Entenderemos por causa gentica el fenmeno que precede a un fenmeno dado (efecto) y
que es necesario para su aparicin. En rigor, la causa gentica total comprende un nmero
infinito de condiciones. Antes de enfermar el hombre debi nacer necesariamente pero para
ello debieron aparecer alguna vez los hombres sobre la tierra, lo cual a su vez est
condicionado por la evolucin de los seres vivos, la aparicin de los mismos sobre la tierra,
la formacin de nuestro planeta, etc. Por eso, la causa gentica es ms bien una condicin,
un conglomerado de condiciones, necesarias, pero insuficientes, para provocar un efecto. Si
a este conglomerado se agrega, por ejemplo, otra condicin necesaria, cuya presencia hace
suficiente este conglomerado para producir el efecto, entonces ste se produce
simultneamente con la presencia de este conglomerado. Y semejante conglomerado o
conjunto no ser ya gentico (precedente en tiempo). Lo llamaremos causa estructural.
La causa estructural es un conjunto de condiciones interactuantes, necesarias y suficientes
para que se produzca cualquier fenmeno. Si est presente la causa estructural, entonces
estar presente su accin (efecto).
Genticamente puede llegarse por diferentes vas a un mismo resultado, un mismo efecto
puede ser condicionado por diversas condiciones genticas. Pero la causa estructural es
siempre la misma. El vmito, por ejemplo, puede ser provocado por la irritacin mecnica
de la mucosa de la parte superior del aparato gastrointestinal, por una excitacin del aparato
vestibular, por va del reflejo condicionado, etc. Sin embargo, en presencia de estas
condiciones el mismo puede producirse, pero puede tambin no producirse. Pero si algunas
condiciones precedentes crearon las circunstancias tales que con el esfnter cardiaco abierto
tenga lugar una contraccin bastante fuerte del diafragma y los msculos abdominales que
oprimen el estmago, entonces ser inevitable el vmito inmediato.
Con otras palabras, la causa estructural es e1 mecanismo interno de un fenmeno y su
efecto -el indicador, el cual revela la existencia del mecanismo dado. En este sentido... la
causa y el efecto constituyen los dos lados diferentes de un mismo proceso.
La diferenciacin de las causas gentica y estructural permite liberarse de los extremos del
monocausalismo y el condicionalismo. No existe tal factor, que siempre y en todas partes
aparezca como verdad absoluta. Partiendo de este totalmente justo rechazo al
monocausalismo es que los condicionalistas diluyen la causa en una infinidad de
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condiciones. El pensamiento tiene aqu un camino puramente metafsico. As vemos, por
ejemplo, la frase caracterstica: en cualquier parte donde busquemos las relaciones
causales, aquello que se entiende bajo el trmino efecto depende en realidad de mltiples
condiciones, de modo que no puede siquiera hablarse de efecto por parte de algo nico
(Shuppe, cita de G.P. Zajarov, pg.71). Nosotros, por nuestra parte, no hablamos acerca de
una cantidad infinita de condiciones necesarias, sino solamente acerca de un conjunto tal de
las mismas, que sea evidente simultneamente con su efecto, que sea necesaria y suficiente
para que se produzca el efecto. El nmero de tales condiciones es muy definido y, aunque
naturalmente son muchas, ellas actan como un todo nico, corno un mecanismo nico.
Apliquemos ahora la interpretacin expuesta de la causalidad al anlisis de los conceptos
etiologa, patognesis y su relacin mutua.
I.V. Davidovski lleg a la acertada conclusin de que la causa es una interaccin. Pero por
cuanto el concepto mdico de etiologa se opone al concepto filosfico de causa, l
extendi tambin esta caracterstica a la etiologa... la causa externa, tomada por separado,
de un fenmeno mrbido (trauma, cancergeno, infecto) no constituye an su etiologa;
etiologa es ante todo la interaccin, o sea la relacin mutua de los factores externos e
internos, y no sencillamente el efecto.
Todo va resultando normal, hasta que I.V. Davidovski llega a la patognesis. Al examinar
la patognesis como un mecanismo interno, histricamente preparado, de aparicin de la
enfermedad, l busca, naturalmente, criterios para diferenciar los factores genticos y
patogenticos. Y los encuentra en lo siguiente: ...la etiologa es lo externo, la patognesis
lo interno, o sea, el organismo que rompe a su manera lo externo; la etiologa,
fundamentalmente y ante todo, est constituida por factores del medio externo, que actan
sobre los organismos en el proceso de la vida individual de los mismos. Por consiguiente,
desde el punto de vista histrico los mecanismos patolgicos estn preconcebidos, y los
factores etiolgicos externos de la actualidad no son ms que factores desencadenantes o
de arrancada. Pero si precisamente tal enfoque anula su concepcin acerca de la etiologa
como una accin mutua de lo interno y lo externo.
La solucin a esta contradiccin puede encontrarse, a nuestro parecer, en primer lugar,
precisando el concepto de patognesis y, en segundo lugar, resolviendo el problema de con
qu causa (o momentos de la causa) deben confrontarse la etiologa y la patognesis.
Tanto en la caracterstica tradicional de la patognesis, como en la forma que nos presenta
I.V. Davidovski, puede palparse la discordancia entre dos momentos. Por una parte la
patognesis se caracteriza como un mecanismo: Todos los fenmenos naturales estn
condicionados causalmente de una forma o de otra, determinados, y esta determinacin a
fin de cuentas de cualquier efecto presupone uno u otro mecanismo de este efecto, su
biomecnica, o sea, su patognesis. Ante semejante enfoque se impone evidentemente la
confrontacin de la patognesis con la causa estructural. Pero, por otra parte, la propia
etimologa del trmino patognesis habla del carcter gentico de este fenmeno. La
patognesis es el estudio de la aparicin (devenir) de la enfermedad. Qu debe destacarse
entonces?. La biotcnica, el mecanismo (enfoque estructural), la aparicin, el proceso de
formacin (enfoque gentico)?. Estn presentes tambin, sin embargo, alusiones a la
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conjugacin de ambos enfoques: la patognesis determina la aparicin, desarrollo del
proceso, su ciclo y terminacin.
Si la patognesis es un mecanismo, entonces tambin su formacin y su efecto pueden
considerarse solamente como una accin mutua de lo externo y lo interno. Ahora bien, si se
considera que la patognesis pertenece slo a la esfera de lo interno, entonces no es an el
mecanismo actuante, sino solamente una condicin preconcebida de su efecto. La
existencia y el carcter del efecto dependern adems del factor externo y slo la
interaccin de lo interno y lo externo nos proporciona el mecanismo verdadero. Pero
semejante mecanismo es una causa estructural. Desde nuestro punto de vista la patognesis
es una causa estructural de los procesos, tanto pasados como actuales, que tienen lugar en el
organismo.
I.V. Davidovski (1964) propone dividir la patognesis en dos etapas: la gnesis
(surgimiento) y la cinesis (desarrollo de lo surgido en un sentido determinado). Parece
conveniente agregar a esto una tercera etapa: la patognesis como mecanismo del
funcionamiento del proceso en un momento dado. Entonces las tres etapas de la patognesis
podrn considerarse como causas estructurales que provocan el surgimiento, curso y
funcionamiento del proceso en la actualidad. De ese modo, se elimina lo contrario a las
caractersticas gentica y biotcnica. En las tres etapas la patognesis responde a la
pregunta cmo?: Cmo se realiza el proceso observado, cul es su mecanismo?. (A la
vez la patognesis constituye una respuesta ms profunda a la pregunta por qu?, ya que
la respuesta a esta interrogante presupone precisamente el conocimiento del mecanismo y
no sencillamente de la condicin emprica, tras la cual habitualmente sigue el efecto. Desde
el punto de vista de la teora del conocimiento resulta inexacto confrontar la patognesis
exclusivamente con la respuesta a la pregunta cmo? y la etiologa con la respuesta a la
pregunta por qu?. En realidad: Cundo respondemos con ms profundidad y
exactitud a la pregunta por qu? -en el caso en que decimos que el hombre enferm
porque en su organismo, que se encontraba debilitado, penetr un microbio, o cuando
esclarecernos el mecanismo de la aparicin y funcionamiento del proceso patolgico?).
Descubrir la interaccin significa mostrar el mecanismo de esta interaccin. Sin el
conocimiento de este mecanismo slo se dispone del conocimiento de los componentes de
la interaccin, su resultado, etc., pero permanece confuso el carcter de esta interaccin. Si
se examina la etiologa sencillamente como una interaccin, sin especificaciones ulteriores,
entonces surge el riesgo de confundirla con la patognesis. Evidentemente al notar dicho
riesgo, y tratando de evitarlo, I.V. Davidovski incurri en la contradiccin antes indicada.
La etiologa debe examinarse a la luz de la interaccin, pero no confundirla con ella.
Los factores etiolgicos son aquellos elementos, cuya interaccin provoca un determinado
efecto. Los componentes de la interaccin constituyen la etiologa, su mecanismo es la
patognesis. Los factores etiolgicos, que anteceden a la aparicin de la enfermedad son las
causas genticas. Los factores etiolgicos, cuya interaccin produce simultneamente un
efecto patolgico, son los componentes de la causa estructural, pero an no es la propia
causa (la causa no es la simple suma de los momentos que la componen, sino la interaccin
de los mismos, un determinado mecanismo actuante).
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Las ideas expuestas no significan que nosotros subestimamos la importancia de una
clasificacin ulterior de los factores etiolgicos componentes de la causa. Naturalmente,
estos factores no son equivalentes y la metodologa para evaluarlos en situaciones concretas
requiere una labor muy seria. Poro nosotros no podemos estar de acuerdo conque alguno de
estos factores (externo o interno) se declare, de una vez y por todas y en cualquier situacin
el principal o provocador, el predispositor, etc.