Apuntes de Gastro

LsL. !
esus Anwar Carcla edro

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kLILUIC GAS1kCLSCIAGICC
Mecanlsmos de defensa conLra el cldo gsLrlco: erlsLalsls, sallva, gravedad, blcarbonaLo
8orrar el dlagnsLlco de gasLrlLls de 12am-7am!!!
La duracln y la presencla de cldo en el esfago son lmporLanLes en la eLlologla del reflu[o,
es normal que duranLe el dla haya acldez en perlodos corLos
Los concepLos reflu[o gasLroesofglco" y enfermedad por reflu[o gasLroesofaglco" son
dlferenLes
Causas de reflu[o gasLroesofglco: presln del esflnLer esofglco lnferlor (LLl) debll o
lnsuflclenLe y rela[acln ms duradera del esflnLer al Lragar
Ls ms frecuenLe la rela[acln LranslLorla de LLl (63), y menos frecuenLe la debllldad de LLl
(23)
Ll embarazo puede causar reflu[o gasLroesofglco
normalmenLe la presln del LLl es arrlba de 17-20mmPg, aparecen slnLoms dereflu[o a
preslones de 10-12mmPg
una hernla hlaLal no necesarlamenLe lmpllca slnLoms de reflu[o (depende de la presln del
LLl)
ara la presln del LLl ayuda la escoLadura del dlafragma sobre el esfago
lacLores que proLegen el LLl: gasLrlna, agonlsLas collnerglcos, meLoclopramlda, allmenLos
alLos en proLelnas
lacLores que dlsmlnuyen la presln del LLl: ColeclsLoclnlna, progesLerona (hormonas
femenlnas), anLlcollnerglcos, nlLraLos, bloqueadores del canal de calclo (medlcamenLos de
cardlologla suelen dlflculLar el mane[o del reflu[o), dlacepam, allmenLos como grasas,
chocolaLe (mole), alcohol y menLas
Ll reflu[o es una dlsfuncln de los mecanlsmos anLlrreflu[o
MaLerlales cusLlcos causan reflu[o: cldo, pepslna, bllls, enzlms pancreLlcas (sl el
problema es cusLlco, por e[. bllls, los anLlcldos no van a funclonar)
uebe haber duracln suflclenLe de conLacLo
Ll embarazo esL relaclonado con el reflu[o: lnfluyen causas meramenLe hormonales y en el
ulLlmo LrlmesLre la presencla del producLo aumenLa presln lnLragasLrlca y la presln del LLl
se ve sobrepasada y es lo que ocaslona el reflu[o
PblLos dleLeLlcos asoclados al reflu[o: alLo conLenldo de grasa, condlmenLos y especlas,
xanLlnas, bebldas carbonaLadas (negras, son las bebldas ms acldas del mercado, lncluslve
que el Lequlla), harlnas(no queda muy claro aun el mecanlsmo). volumen alLo, lngesLln
rplda de allmenLos/bebldas(carbonaLadas, ms gas, mayor presln lnLragasLrlca), alcohol,
sedenLarlsmo, comer anLes de acosLarse, Labaco
Cuadro cllnlco:
o Lnfermedad erlsolva por reflu[o CL: esofaglLls, slnLoms presenLes o ausenLes
o Lnfermedad no eroslva por reflu[o CL (es ms frecuenLe, la endoscopla no de[a
observar nada, la mayorla de los esLudlos son normales, se conoce como esfago
chlsmoso"): ausencla de esofaglLls, slnLoms presenLes
o Lnfermedad por reflu[o CL sllenclosa: LsofaglLls, compllcaclones o manlfesLaclones
exLralnLesLlnales, slnLoms ausenLes
LsL. !esus Anwar Carcla edro
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o Las presenLaclones esLn muy emparenLadas, puede haber algulen que se esL
murlendo por reflu[o sln Lener nlngun dano somLlco, o lo conLrarlo, Lener poca
slnLomaLologla y un problema muy serlo
o Compllcaclones resplraLorlas (Los)
o ManlfesLaclones exLralnLesLlnales
SlnLoms: plrosls, agruras, ardor reLroesLernal, dolor Lorclco (debemos dlferenclar de
problems cardlacos), dolor eplgsLrlco, erucLos frecuenLes, aversln a allmenLos que
provocan slnLoms, dlspepsla (el comer provoca el malesLar)
nC uebe exlsLlr: dolor perslsLenLe, dlsfagla, perdlda de peso, camblos en el hblLo lnLesLlnal,
vmlLo, sangrado de Lubo dlgesLlvo con o sln anemla, falLa de respuesLa a mane[o medlco (sl
no se qulLa con anLlcldos }LS C18A CCSA! no le busques ms medlcamenLos que nl al caso)
lacLores aLenuanLes del reflu[o: anLlcldos, llquldos neuLros, acLlvldad flslca llgera (camlnar),
poslcln de ple o senLado
La endoscopla es necesarla cuando: personas en las que aparece el reflu[o Llenen edad de
30's... Lener ms de 3 anos con reflu[o. exlsLa pobre respuesLa al LraLamlenLo lndlcado..
Claslflcacln Los ngeles": los endoscoplsLas dan el dano con leLras: A es menos dano... u es
gravlslmo...
Compllcaclones de reflu[o CL: LsofaglLls (enro[eclmlenLo), ulceras esofglcas (odlnofagla,
sangrado, rara la perforacln, puede haber neoplasla) desde llneales hasLa abarcar Lodo el
anlllo esofglco, esLenosls pepLlca del esfago (ms comun en los anos 70's porque hablan
LraLamlenLos muy pobres, ahora ya no es Lan comun), esfago de barreLL y adenocarclnoma
esofglco (AuvL81l8LL AL AClLn1L de esLa consecuencla, hay que prevenlrlo, sln embargo
no es muy comun)
A la endoscopla puede haber: LsLenosls pepLlca, mucosa de esfago de coloracln normal o
rosa plldo con/sln parches blanqueclnos, hlperemla, mapeo, pseudodlverLlculos
(forzamlenLo)
LsofaglLls es una reaccln lnflamaLorla muy severa
Ln el Lsfago de 8arreLL la mucosa es dlferenLe a la rosa, Llene forma de flama o llama, se
exLlende ms alla de 1 cm de la unln esofagogsLrlca, el eplLello lnLesLlnal Llene celulas
calclformes lnLercaladas, hay reaccln azul acasla poslLlva
Compllcaclones exLralnLesLlnales: LarlnglLls posLerlor (ronquera), algunos casos de asma
bronqulal son por reflu[o (1/3, }ACuAS!), carles
La radlografla es poco uLll y poco prcLlca, no deLecLa ms all de lo que la cllnlca hace, es
lncmodo Lomarlo, sl no Llenen endoscopla pueden hacerlo, pero no es muy conflable, sl
puede servlr pero es muy llmlLado, se usa cuando no hay oLra forma de esLudlar el reflu[o,
puede de[ar pasar Lumores sln verse.
CLro esLudlo es uLlllzando Lres sensores en LrayecLo de esfago por medlo de un caLeLer, no
se da LraLamlenLo, y refle[a el esLado de acldez del esfago duranLe 24 horas.
1raLamlenLo: Medldas generales, luego anLlcldos/clLoproLecLores, luego bloqueadores P2,
lnhlbldores 8omba de proLones, luego LraLamlenLo resLauraLlvo (qulrurglco) An1LS SL
MAnL!A8A en escalerlLa, ahora se pasa dlrecLamenLe a bloqueadores P2 o lnhlbldores de
8d..
1x no farmacolglco (nlvel 1): medldas generales, hblLos allmenLlclos, evlLar facLores
preclplLanLes.
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nlvel 2: anLlcldos y clLoproLecLores, son Lx complemenLarlos para reflu[o ocaslonal:
Suspenslones de magneslo y alumlnlo, carbonaLo de calclo, sucralfaLo, mlsoprosLol... no
Llenen agradable sabor y causan dlarrea o esLrenlmlenLo... no deben conslderarse para Lx a
largo plazo... a menos q no haya nlnCunA oLra cosa.
Ll LraLamlenLo ms uLlllzado y me[or es el bloqueador de la bomba de proLones
lnhlbldores P2 conLrola acldez pero no el reflu[o
nlvel 3: lnhlbldores P2: clmeLldlna, ranlLldlna y famoLldlna. se dan en alLas dosls. 300mg a
veces... es poco prcLlco... px Loma y Loma pasLlllas
nlvel 4: lnhlbldores de 8: omeprazol, lansoprazol, 8abeprazol, anLoprazol, Lsomeprazol
(nuevo)... Lodos son lguales, 1 pasLllla al dla, adverLlr que la enfermedad no se cura, que es
lmporLanLe el Lx no farmacolglco adems del farmacolglco...
roclneLlcos no Llenen mucha uLllldad en esLos casos... se Llenen que Lomar 3 o 4 veces al
dla, son muy cosLosos y ms lncmodos... se reservan para casos en los que el reflu[o se debe
a un enlenLeclmlenLo de vaclamenLo gsLrlco...
1raLamlenLo resLauraLlvo nlvel 3: opcln de LraLamlenLo, no se debe lnclulr por falla de
LraLamlenLos, seguramenLe se LraLa de oLro padeclmlenLo. son candldaLos qulenes
responden muy blen y no quleran Lomar pasLlllas Loda la vlda... enLre ms [venes me[or.:
qulrurglco (clrugla anLlrreflu[o), endoscplco (8esLauraclon mecnlca del esflnLer esofglco
lnferlor: endopllcaclon.
1kAS1CkNCS MC1CkLS DLL LSCIAGC
lunclones secreLoras del esfago: blcarbonaLo y poca mucosa..
8ecordar capas del esfago.
Ln la unln esfago-gsLrlca hay una llnea denLada que claramenLe dlsLlngue los eplLellos...
el esfago es rosa plldo, el esLmago es ro[o lnLenso...
La ManomeLrla esofglca esLudla las ondas perlsLlLlcas, se observa al pasar el bolo cmo las
ondas pasan de arrlba hacla aba[o... son medldas en mmPg... sl las ondas perlsLlLlcas esLn
en el mlsmo nlvel (no ba[an) obvlamenLe habr ms presln y seguramenLe dolor.
SlnLoms de LrasLornos esofglcos: dlsfagla (por falla de fuerzas propulslvas [acalasla por e[.],
por obsLruccln al flu[o [Lumor por e[.] o por lncoordlnacln de los mecanlsmos de
conLraccln y rela[acln), dolor esofglco (es reLroesLernal, muy seme[anLe al lnfarLo, es
lmporLanLe dlsLlngulrlo) y reflu[o gasLroesofglco
La CbsLruccln esofglca suele ser por cncer esofglco..
La serle gasLroduodenal no es muy uLll en reflu[o, pero sl en LrasLornos moLores. pueden
observarse escoLaduras (por e[emplo el anlllo de SchaLskl, consecuenLe de reflu[o crnlco)
La obsLrucclon esofglca Lamblen puede ser por un dlverLlculo crlcofarlngeo o de Zenker...
habr dlflculLad para Lragar... se hace serle gasLroduodenal anLes para verlflcar el dlverLlculo
(que puede pasar desaperclbldo en la endoscopla)... es comun la hallLosls y el olor
fecalolde...
Acalasla: LrasLorno moLor con plco de prevalencla en [venes y oLro despues de los 60 anos.
se plerde la coordlnacln de las ondas perlsLlLlcas, hay conLracclon del LLl... casl se parece
al colon en cuanLo al grosor... se acumula la comlda de varlos dlas hasLa que la presln abre
el LLl y se va la comlda. aumenLa la presln y la frecuencla de las ondas LraLando de vencer
el LLl conLracLurado, hasLa que el esfago se dllaLa LanLo y se vuelve lncompeLenLe en
cuanLo a las ondas perlsLlLlcas.
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Lscleroderma: enfermedad auLolnmune en las mu[eres que vuelve al esfago aperlsLlLlco.
Cdlnofagla: dolor al Lragar... una falLa de conLlnuldad de la mucosa. es lndlcaLlvo de herlda
denLro del Lubo dlgesLlvo. es peor con allmenLos plcanLes o clLrlcos.
Lsfago manchado por ulceras: sl se observa por endoscopla, la eLlologla ms comun es
Candldlasls esofglca. el esfago esL Lodo lcerado. ms en lnmunosuprlmldos...
un dolor Lorclco, bslcamenLe lndlsLlngulble del cardlaco, se puede deber a un esfago en
aparlencla de sacacorchos, por conLracclones muy energlcas y desordenadas... se denomlna
espasmo esofglco, es muy lnLenso el dolor, se debe sedar al paclenLe...
Mecanlsmos de dolor en el esfago: ulsLensln (por mecanorrecepLores), Lspasmo (por
mecanorrecepLores, lsquemla lnvolucrada?), 8eflu[o (por qulmlorrecepLores)
Las agruras o ardor esofglco son muy comunes en paclenLes con reflu[o..
CLros LrasLornos esofglcos: regurglLacln (lnLensldad de reflu[o muy alLa, que llega hasLa la
boca, es consecuencla de reflu[o gasLroesofglco, habla de una lnLensldad mucho mayor, y
mayor acldez), rumlacln (allmenLo que se regresa a la boca y se vuelve a Lragar), erucLos
(puede Lener causa dlgesLlva, o un Lrasfondo emoclonal, cuando es causa de consulLa casl
slempre es causa emoclonal, el paclenLe Lraga alre y lo expela rpldamenLe, no es de cmara
gsLrlca y casl slempre es lnoloro (en el emoclonal). en el oLro, el de causa dlgesLlva, Llene el
olor de lo comldo.. el LLl no Llene la presln suflclenLe para manLener el gas en el esLmago,
puede ser manlfesLacln lnlclal de un cncer gsLrlco...)
Conslderar la serle de esLudlos dlagnsLlcos a nuesLra dlsposlcln:
o Serle gasLroduodenal: muy acceslble, para LrasLornos de deglucln y casos de
obsLruccln de flu[o... en caso de reflu[o lnuLll... el sabor y conslsLencla de barlo es
basLanLe desagradable... lnconvenlenLes: sl no Loma el px llquldo suflclenLe se hace
yeso y puede obsLrulr el lnLesLlno...
o Lndoscopla: muy uLll para LrasLornos esofglcos, no uLll para los moLores pk se ceda
al paclenLe, no es lo me[or para LrasLornos moLores, se pueden hacer algunos
dlagnsLlcos... la venLa[a: se puede hacer blopsla y LerapeuLlca, comenzar a dllaLar, y
Lomar blopslas muy preclsas... es el que ms se usa. excepLo en los LrasLornos
moLores.
o ManomeLrla esofglca: esLudlo ldeal para LrasLornos moLores
o h-meLrla esofglca: esLudlo bslco ob[eLlvo para ver porcenLa[e de acldez en
esfago en 24 horas, se de[a una sonda y se calcula el porcenLa[e del dla que Llene un
ph por deba[o de 4. sl Llene ms del 20 sln duda el px Llene reflu[o. no
necesarlamenLe sl sale normal lmpllca que no haya reflu[o... Llene una senslbllldad de
90... se le plde al paclenLe que aplasLe un boLn cuando slenLa acldez... se
correlaclonan plcos de acldez del paclenLe con clculo de pP. esL la varlanLe de
reflu[o Lamblen, en que la slnLomaLologla y molesLlas del paclenLe no
necesarlamenLe Llenen que ver con lo que pasa en el esfago...
o ulLrasonldo endoscplco: endoscoplo con ulLrasonldo adapLado a la punLa... a parLe
de ver la mucosa se pueden ver las capas musculares del esfago... permlLe esLadlar
neoplaslas, saber hasLa dnde llegan... son armamenLos ms vallosos para un
gasLroenLerlogo sobre Lodo para cncer (de esfago, esLmago, colon, en pncreas
Llene mucha conflabllldad comparada con 1AC), permlLe Lmbn hacer blopslas
dlrecLas.
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1UMCkLS LSCIGICCS
veremos el carclnoma esofglco y los Lumores benlgnos
Los Lumores benlgnos son realmenLe raros y no lmpllcan muchas compllcaclones
Ls lmporLanLe la prevencln de carclnoma anLe el reflu[o crnlco
Suele haber una mucosa lnLegra, no lcerada, llsa, con pllpo o Lumoracln, esLo es lgual a
un hallazgo accldenLal que no Llene consecuenclas realmenLe.
Ll ulLrasonldo endoscplco es muy uLll para valorar lnvasln Lumoral
Ln el Carclnoma esofglco es muy dlsLlnLo, hay un aspecLo cerebrolde que lnvade la luz...
Carclnoma esofglco
o LplLellales (son los ms comunes)
! Mallgnos
Carclnoma esplnocelular
Adenocarclnoma
o ue Lsfago
o ue unln esofagogasLrlca
Carclnoma verrucoso
Carclnosarcoma
Ca de celulas pequenas
Melanoma mallgno
! ? 8enlgnos (que de los eplLellales son los ms comunes)
Cuadro cllnlco de neoplaslas esofglcas: los benlgnos rara vez causan molesLlas.: ulsfagla
(progreslva, lnlclalmenLe a slldos), perdlda de peso, malesLar general, hlporexla,
hlperLermla leve, dlspepsla, sacledad Lemprana, dolor Lorclco o eplgsLrlco, anemla,
sangrado de Lubo dlgesLlvo... pxs arrlba de 40 anos... a veces el dolor reLroesLernal.
Lsofagograma con barlo o serle gasLroduodenal es uLll para valorar la esLenosls y ulceras en
casos de dlsfagla
La endoscopla superlor es el ML1CuC uL LxCLLLnClA A8A ulACnCS1lCC, vlsuallza la
lesln, puedes pasar dllaLador y me[orar las molesLlas allmenLlclas del paclenLe...
1omografla Axlal de Lrax: hace corLes de la regln sollclLada, slrve para medlr sl Llene
gangllos al exLerlor, meLsLasls y para esLadlar la neoplasla.
Cuando mlde ms de 3 cm o esL fuera del esfago, se consldera luL8A uL 18A1AMlLn1C,
lo que se hace es pallar
Ll esofagograma o broncograma permlLe ver la compllcacln de flsLulaclon del esfago al
slsLema 8esplraLorlo (bronqulos, eLc.)
Con gangllos llnfLlcos poslLlvos se plerde la poslbllldad de curacln, suelen esLar alrededor
de la aorLa o esfago o en la parLe alLa del esLmago, con Lomografla o ulLrasonldo se
pueden ver
Ll ulLrasonldo ublca la Lumoracln en mucosa, mucosa profunda, submucosa, muscularls
propla o serosa, a parLlr de muscularls propla y serosa se plerde el buen pronsLlco
LsLadlsLlcas de Lumores mallgnos dlgesLlvos 2002-03: esfago = 9-10, esLmago 16,
colorrecLal 27
ulsLrlbucln por edad: 31-90 anos = 33... >70anos = 33... anLes de esa edad es raro
verlos.
1lpos hlsLolglcos: Adenocarclnoma es ms comun que esplnocelular
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Ln el 2000-2001 era ms comun el esplnocelular, acLualmenLe el adenocarclnoma es mucho
ms frecuenLe en nuesLro medlo
Adenocarclnoma: lncldencla en aumenLo, ms frecuenLe, en hombres caucslcos, edad
adulLa/avanzada, facLores geneLlcos cuesLlonables, asoclado a reflu[o CL, asoclado a esfago
de barreL, noLable locallzacln en Lerclo dlsLal/unln CL, consecuencla ms grave en px con
reflu[o CL crnlco. prlmero pasa por 8arreL... nunCA SL 1L LSCAL LSC!!! uL!A8LC
8CC8LSA8!!!
Ca esplnocelular: lncldencla esLable, menos frecuenLe, se esL yendo a la ba[a, eLnlcldad
afroamerlcana, Labaco y alcohol asoclados
lacLores predlsponenLes para adenocarclnoma: esfago de barreLL, reflu[o CL crnlco
ue ca esplnocelular: acalasla, carclnoms escamosos de cabeza y cuello, esLenosls por
lngesLa de cusLlcos, Sd de plummer vlnson
Ln esfago de 8arreLL hay que prevenlr que se convlerLa a adenocarclnoma, haclendo
screenlng no ms all de 3 anos!!! Sl se reporLan dudas en las celulas, dlsplasla, eLc., el
screenlng debe ser mucho ms frecuenLe.
Ll Adenocarclnoma abarca la parLe lnferlor de esfago y parLe superlor de esLmago
Ll esplno celular Llene un aspecLo cerebrolde y esL en el Lerclo medlo del esfago, sus
caracLerlsLlcas del eplLello son LoLalmenLe dlsLlnLas, es una Lumoracln blanqueclna
LsLadla[e de Lumor: 1nM (Lamano, ndulos, meLsLasls)
o 1umor prlmarlo
! 10, 1ls (ln slLu), 11(lamlna propla, submucosa), 12 y 13 (denLro de la pared),
hasLa 14 (esLrucLuras adyacenLes)
! n0,n1??? (8evlsarlos)
! M0 (no meLsLasls), M1a (a gangllos cellacos), M1b (a gangllos dlsLanLes)
1raLamlenLo: en esplnocelular el dlagnsLlco Lardlo es muy comun y el LraLamlenLo no muy
uLll, la clrugla esL lndlcada cuando la lesln esLe llmlLada al esfago, no convlene o no se
preflere enLrar al Lrax, hay pobres resulLados...
Clrugla: ros (cura o lnmedlaLa pallacln), conLras (morbllldad y morLalldad aguda)
8adlacln: ros (morLalldad aguda ba[a, amplla rea de LraLamlenLo, cura poLenclal), conLras
(dura 2 semanas, pneumonlLls, medlasLlnlLls)...
CulmloLerapla: pros (LraLa meLsLasls), conLras (morbllldad, fallas frecuenLes, pobre
respuesLa)... es ms uLll en adenocarclnoma que en esplnocelular.
LLapas:
o 0,1 8eseccln Cx
o 2 8eseccln Cx ms qulmlo y radlacln
o 3 Cx, qulmlo y radlacln
o 4 1erapla pallaLlva
Ln esplnocelular es Mu? LlMl1AuA LA 1L8ALu1lCA, no convlene nl da buenos resulLados
Com Cx la sobrevlda es de 3 anos..
Mane[o pallaLlvo: me[orar calldad de vlda (allvlo de dlsfagla, apoyo nuLrlclonal), opclones
pallaLlvas (qulmlorradlaclon, procedlmlenLos endoscplcos), anLes era comun la muerLe por
desnuLrlcln y pobre allmenLacln, esLo ha me[orado
Mane[o endoscplco pallaLlvo: dllaLar, poner prLesls para luz esofglca permeable, ablasln
por meLodos no qx (lser, Lerapla foLodlnmlca, lnyeccln de qulmlcos, alcohol)
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LndoproLesls esofglcas: Lubo plsLlco es el ms prlmlLlvo (en zona esLenLlca), el ms nuevo
es malla meLllca: son excelenLes para manLener permeable la luz, su cosLo esL alrededor de
los 4000 pesos, los de plsLlco son mucho ms baraLos.
ullaLadores esofglcos: a base de mercurlo se pasa a Lraves de sondas, era a clegas, casl
nadle lo hace ya, lo ms nuevo es con sondas de ms medlano callbre, ocaslonalmenLe se
reallza, el q ms se hace es con sondas que en la punLa Llenen un globo deslnflado, por
endoscoplo se pasa la sonda y se lnfla el globo (neumLlco)...
8eseccln endoscplca (se esL mane[ando a Lraves de endoscoplo)
1mbn ablacln endoscplca (se quema por endoscoplo), pero vuelve a aparecer, con Le[ldo
quemado/danado
adeclmlenLo es LoLalmenLe frusLranLe para medlcos: ver px q no pueden nl Lragar, y no
podemos hacer mucho
Lsplnocelular es muy prcLlca la presenLacln, no hay programa de segulmlenLo para
deLecLar el problema a Llempo
Ln 8arreLL sl!!!! hay que lnslsLlr que pueden Lener cncer, y Lenemos que segulrlos vlendo, sl
no hay barreLL no es necesarlo segulrlos vlendo LanLo
LNILkMLDAD CIDCL1ICA Ck n. LCkI AINLS
Ll cuadro ulceroso es un cuadro doloroso prepandlal, acompanado de nusea, lnLenso hasLa
las lgrlms, es causado por un desbalance de las funclones secreLoras y proLecLoras del
esLmago
Se agrava con los allmenLos plcanLes e lrrlLanLes
Ln los ulLlmos anos el concepLo ha camblado, ahora una bacLerla es la causanLe de la
enfermedad, y usando anLlblLlcos y medlcamenLos que lnhlben la acldez comblnados se
allvla la enfermedad
Pay slo leves molesLlas cuando no se ldenLlflca la bacLerla en el esLmago
Cunlo 8lzzozero fue qulen descubrl que hablan bacLerlas en esLmago
A lnlclos del Slglo xx, WalerL !aworskl descubre que la enfermedad pepLlca o ulceras eran
causadas por una bacLerla, nadle le hlzo caso probablemenLe porque publlc en un ldloma
no comun
lrase de karl SchwarLz en 1910: no cldo, no ulcera"
Warren (aLlogo) y Marshall (cllnlco) en 1983 descubren la PellcobacLer pylorl (enLonces
conoclda como CampylobacLer)
llslopaLologla: lacLores agreslvos (cldo, pepslna, P. pylorl, AlnLS), lacLores proLecLores
(moco, blcarbonaLo, recamblo celular, flu[o sangulneo)
La celula parleLal es la prlnclpal producLora de cldo
LsLlmulacln endcrlna de acldez: hlsLamlna
LsLlmulacln parcrlna de acldez: CasLrlna (el pncreas, el duodeno y el anLro gsLrlco la
producen)
LsLlmulaclon neurcrlna: AceLllcollna (se produce por el nervlo vago)
Ll bloqueador de hlsLamlna slo bloquea la esLlmulacln endcrlna y con eso dlsmlnuye la
produccln de cldo
Ll bloqueador de la bomba de proLones: bloquea Loda esLlmulacln, no lmporLa cul, y
prevlene compleLamenLe la llberacln de cldo
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AnaLomla del esLmago: la gasLrlLls es un proceso lnflamaLorlo que ocupa la lmlna propla
(donde esL la muscular de la mucosa), la erosln gsLrlca o gasLrlLls eroslva no rebasa la
muscular de la mucosa
La celula prlnclpal produce pepslna como pepslnogeno
La produccln de cldo es en el fondo y en el cuerpo del esLmago
Las ulceras pepLlcas ocurren en la unln de la mucosa del cuerpo y el anLro del esLmago Ln
LA Cu8vA1u8A MLnC8, en la curvaLura mayor aparecen las neoplaslas
P. pylorl no lnvade, slno ms blen se alo[a en la mucosa. normalmenLe hay urea en el
esLmago, la bacLerla con su ureasa produce amonlo y dlxldo de carbono y el conLacLo de la
bacLerla con las celulas de la mucosa producen clLoclnas y desencadena proceso lnflamaLorlo
que causa gasLrlLls y causa muerLe celular.
aclenLe con PellcobacLer esL en rlesgo de adenocarclnoma gsLrlco (La gasLrlLls Llpo A es
auLolnmune, LA 1lC 8 LS LA ASCClAuA A P. ?LC8l), causar meLaplasla y posLerlormenLe
el cncer gsLrlco
MAL1oma: Lumor llnfolde asoclado a mucosas, hay una prollferacln clonal anormal,
neoplslca, asoclada a P. pylorl, es el mlsmo proceso de aLrofla, a dlferencla del
adenocarclnoma gsLrlco son celulas de Le[ldo llnfolde, van apareclendo ndulos en el anLro
gsLrlco
La lnfecclon de P. pylorl seguramenLe es por la boca a Lraves de los allmenLos
La mucosa gsLrlca esL normal, luego llega la bacLerla, causa una lnfeccln aguda por P.
pylorl, que puede volverse lnfeccln crnlca. LA CAS18l1lS CuL LS 8LuCMlAn1LMLn1L
An18AL 1lLnL LA ACluLZ LLLvAuA (8LCun1A uL LxAMLn). LA AnCAS18l1lS nC
A18CllCA SL vL Ln C81AuC8LS C8CnlCCS ASln1CM1lCCS. Ln LA AnCAS18l1lS
A18CllCA PA? LCL8A CA18lCA, ML1ALASlA ? ulSLASlA, ? LS 8LuCMlnAn1LML1L uLL
CuL8C uLL LS1CMACC.
La ulcera duodenal Llene ms acldez que la gsLrlca
un paclenLe puede esLar lnfecLado y no Lener algo ms all de una lrrlLacln
La ulcera puede ser por 1) P. pylorl, 2) AlnLS (8educe produccln local de prosLaglandlnas),
3) CasLrlnoma (eleva la gasLrlna, y llbera abundanLe canLldad de hlsLamlna, mucha secrecln
de cldo y pepslna, Sd Zolllnger 1/100)
P. pylorl: produce una gasLrlLls aLrflca que puede dar Adenocarclnoma gsLrlco (no del
cardlas), condlclona Lamblen el esLado de hlperacldez que puede dar ulcera duodenal,
genera una esLlmulacln anLlgenlca que puede dar Llnfoma de celulas 8, y Lamblen se
relaclona a reflu[o gasLrolnLesLlnal y sus secuelas
lacLores asoclados con la enfermedad: facLores del huesped (PLA, lL1-beLa), facLores de la
bacLerla (CagA, vacA, flaA y fla8, lceA), facLores amblenLales (dleLa, edad de conLaglo)
La bacLerla lncremenLa la expresln de lL-8
PellcobacLer a Lraves de CagA lnfunde la lnformacln a la celula y la hace oncogenlca
Pay dlferenclas geneLlcas enLre la bacLerla aslLlca y occldenLal
ulagnsLlco: puede ser lnvaslvo (por endoscoplo, prueba de ureasa, culLlvo, hlsLologla) y no
lnvaslvo (serologla, prueba de allenLo, ph de heces)
Cold SLandard = blopsla
rueba de ureasa se hace con la blopsla, sl la bacLerla esL presenLe hay ureasa y un reacLlvo
amarlllo se pone ro[o
rueba de LpsllmeLro: se culLlva la bacLerla y se da anLlblLlco a ver sl muere
9

rueba de allenLo: con carbono 13 o carbono 14, el paclenLe meLe alre, aguanLa el alre y lo
exhala [unLndolo en una bolsa, sl se degrado la urea que le dlsLe marcada Llene P. pylorl
rueba de serologla cuesLa alrededor de 300 pesos
Lndoscopla en medlo prlvado 10000 pesos
Serologla Llene exacLlLud dlagnosLlca de 90, es comparable con esLndar de oro, el meLodo
de culLlvo y la prueba de ureasa son buenos Lmbn, la hlsLologla no es Lan buena despues de
Lodo
Al dolor esLomacal, pregunLar sl el paclenLe Loma AlnLS y sl sl hay que qulLrselos (sobre
Lodo en px mayores)
Slgnos de alarma: vmlLo o evacuaclones melenlcas, perdlda de peso, palpar masa
abdomlnal, palldez e hlsLorla de hemaLemesls, }hay que hacer endoscopla!
Sln alarma: hacer serle gasLroduodenal, sl los resulLados son normales con slnLoms
perslsLenLes reallzas endoscopla, sl hay ulcera gsLrlca SL 1lLnL CuL PACL8 LnuCSCCA
(C8CuL LS MALlCnA PAS1A uLMCS18A8 LC CCn18A8lC), sl hay ulcera duodenal haces
prueba de suero, de allenLo o anLlgeno, sl es negaLlva plensa en gasLrlnoma, sl es poslLlva da
anLlblLlcos
Sl hay lcera gsLrlca o duodenal benlgnas por endoscopla haces prueba de ureasa
8LvlSA8 algorlLmo de dlagnsLlco del llbro
1raLamlenLo: comblnacln de anLlblLlcos e lnhlbldores de bomba, evalua un esquema de
LraLamlenLo y el problema de la reslsLencla
AnLlblLlcos: ClarlLorlmlclna Amoxlclllna, y un lnhlbldor de bomba
Las fluoroqulnolonas esLn a prueba
8anlLldlna 8lsmuLo Lamblen se usa
1raLamlenLo ldeal: menos medlcamenLos, duracln breve, baraLo y sln efecLos adversos
Macrlldos: LrlLromlclna y sobre Lodo CLA8l18CMlClnA, lnhlbe la slnLesls de proLelnas por la
unln a rlbosoms, sl el ph es menor de 3.7 hay menos efecLos anLlblLlcos, se da doble dosls
de lnhlbldor de bomba
lnhlbldores de bomba: raboprazol es el me[or, omeprazol y Lodos los dems se usan
Pay mucha reslsLencla a meLronldazol, nC uSA8LC, a ClarlLromlclna 9, a Amoxlclllna 0!!
uA8 LSA!! A Cfloxaclna hay reslsLencla muy ba[a 2
98 de bacLerlas son senslbles a la ofloxaclna, exlsLe como opcln
Ll 8abeprazol Llene acLlvldad anLlblLlca
LsLudlos Lamblen apoyan que Lerapla de 14 dlas me[ora mucho el exlLo, comparado con 7
dlas
Lrradlcar P. pylorl en 7 dlas Llene que ver con el slsLema enzlmLlco que meLabollza los
medlcamenLos, se pueden curar el 89 de paclenLes
or que ellmlnar PellcobacLer? Pay un buen porcenLa[e de recurrencla que se ve dlsmlnuldo
conslderablemenLe cuando ellmlnas la bacLerla
1raLamlenLo secuenclal: parece superlor que el esLndar, es el esquema ya vlsLo, sl alerglcos
a clarlLromlclna se da l, blsmuLo, meLronldazol y LeLraclcllna, segun amerlcan college de
gasLroenLerologla
1 / 3 no ser curado con esLe LraLamlenLo
Se da LraLamlenLo secuenclal: das lnhlbldor de bombas 2/dla, clarlLromlclna los prlmeros 3
dlas y zecnldazol 300mg cada 12 horas los ulLlmos 3 dlas. Son 10 dlas de LraLamlenLo, segun
10

esLudlo de meLaanllsls la eflcacla del LraLamlenLo esL camblando (probablemenLe por
reslsLencla), por eso es lmporLanLe el LraLamlenLo secuenclal.
DISLSIA NC ULCLkCSA
Ls una enLldad de las que ms se ven 1CuCS LCS uAS
!oven, 20-40 anos, Lengo molesLla o dolor en eplgasLrlo. como, me slenLo lleno, slenLo
dlsLensln abdomlnal despues de comer, y en ocaslones LrasLornos en las evacuaclones..."
Medlco no especlallsLa dlce que no Lenla gasLrlLls y dan medlcamenLos: omeprazol,
panLoprazol, eLc... y la gasLrlLls no se me qulLa."
Me mandaron a hacer endoscopla y me dl[eron que Lenla gasLrlLls, el especlallsLa me dlo
oLras medlclnas y la gasLrlLls no se qulLa."
Cue Lengo gasLrlLls lnLraLable, que es la bacLerla, eso me dl[o el especlallsLa, me dlo
anLlblLlcos que me cayeron muy mal, 10 13 dlas blen, luego mal..."
LsLa hlsLorla se ve repeLldamenLe
CLnL8ALluAuLS
La dlspepsla o mal dlgesLln causa segun experLos malesLar o dolor recurrenLe y
perslsLenLe locallzado en abdomen superlor... Segun CrlLerlos de 8oma ll, lll, los slnLoms
deben durar 3 meses en los ulLlmos 12 meses. Pay subgrupos de dlspepsla.

Subgrupos:
o ulspepsla no ulcerosa: SlnLoms sugesLlvos de ulcera sln ulcera
o ulspepsla seme[anLe a LrasLorno moLor
o ulspepsla no especlflca: Aerofagla y vmlLo funclonal
o ulspepsla con slnLomaLologla de reflu[o: Lnfermedad por reflu[o gasLroesofglco
no eroslva
Segun 8oma ll: SlnLoms de dolor o lncomodldad en la parLe alLa del abdomen,
perslsLencla por ms de 3 meses, el laboraLorlo es normal, esLrucLuralmenLe normal, se
Lraslapa con LrasLorno funclonal dlgesLlvo (1lu), dx de exclusln (veslcula, pncreas, eLc)
Segun 8oma lll: no exlsLe un slnLoma unlco en la mayorla de los px. Ls poll-slnLomLlca:
99 ms de 2 slnLoms, 80 ms de 3 slnLoms. La dlspepsla es la presencla de 1 o ms
slnLoms de dlspepsla (dolor eplgsLrlco, ardor reLroesLernal, regurglLacln clda, por
e[emplo) que se consldera se orlglnan en la regln gasLroduodenal, en ausencla de
enfermedad orgnlca, slsLemlca o meLabllca que expllque los slnLoms (8C8LLMA:
CCMC LL PACC Sl LS1C? Ln LL 8AnCPC C MlS 8LCu8SCS SCn LlMl1AuCS CCn LS1A
uLllnlClCn =S???, por lo de los laboraLorlos.)
Sl hay dolor eplgsLrlco que la desperL en la noche, la hlzo vomlLar, y le declmos que es
la gasLrlLls, LS1AMCS MAL!!! LS Mu? CCC 8C8A8LL (Salvo aLaques de pnlco), la
gasLrlLls no levanLa en la noche. 1er dx descarLar pledras en veslcula en Mexlco, anLe la
prevalencla de enfermedad.
CrlLerlos 2006 (nuLvA): ulspepsla funclonal: duracln mlnlma de 3 meses, presenLacln
6 meses anLes, con 1 o ms: llenado posprandlal lnmedlaLo, sacledad Lemprana, dolor
eplgsLrlco, quemazn eplgsLrlco, no evldencla de enfermedad esLrucLural (lncluyendo
endoscopla superlor) que expllque los slnLoms...
11

8oma lll, Subgrupos: Slndrome de dolor eplgsLrlco: mlsma premlsa (duracln mlnlma de
3 meses, presenLacln 6 meses anLes), con Lodos los slnLoms: dolor y sensacln de
quemado: lnLermlLenLe, en eplgasLrlo, 1 vez a la semana y que nC generallze o se
locallze en oLras reglones abdomlnales o del Lrax, y se allvle por defecacln y
flaLulenclas...
CrlLerlos dlagnsLlcos para el Slndrome de molesLla posLprandlal: mlsma premlsa, con 1 o
ms: sensacln molesLa de llenado posLprandlal, sacledad Lemprana
Slndrome de vmlLo clcllco (lMC81An1L): Crupo de paclenLes que llegan, ya vleron a
muchos docLores, esLn vomlLando, slempre es casl lgual, se desplerLan en la manana y
Llenen su crlsls de vmlLo. Mlsma premlsa: con ms eplsodlos en el ano anLerlor,
ausencla de nusea y vmlLo enLre eplsodlos, esLereoLlpo de eplsodlos de vmlLo,
hlsLorla de mlgrana o dolor de cabeza...
nusea crnlca ldlopLlca: mlsma premlsa, con nusea, sln vmlLo, ausencla de
anomallas en endoscopla superlor.
Ms generalldades
40 de adulLos / ano, lncldencla 8, 2-3 de consulLas, 10 de afecLados acuden al medlco,
frecuencla > en adulLos mayores (ms acompanada de alLeraclones esofglcas, gsLrlcas o
duodenales)
LLlologla mulLlfacLorlal
P.p. genera conLroversla
Morbllldad e lmpacLo socloeconmlco relaclonados
ux dlferenclal: ulcera, reflu[o y neoplasla
veslcula no debe confundlrse (en nuesLro medlo es muy comun), pancreaLlLls crnlca y CA de
pncreas, lnLolerancla a lacLosa, medlcamenLos, enfermedades lnfllLraLlvas (sarcoldosls),
hlpoLlroldlsmo, eLc.
Ll comple[o slnLomLlco predomlnanLe es de Llpo ulcera: dolor eplgsLrlco, nocLurno, me[ora
con allmenLos y anLlcldos
Sl hay reflu[o con esofaglLls: es enfermedad por reflu[o
La dlsmoLllldad causa nusea, vmlLo, dlsLensln, sacledad Lemprana y llenura posLprandlal
1lpos de ulspepsla no ulcerosa (unu): lnespeclflca o comblnada, generalmenLe se Lraslapan
los Llpos, hay una condlcln heLerogenea, lo cual dlflculLa su lnvesLlgacln...
ue acuerdo al slnLoma predomlnanLe se va a LraLar..
Lpldemlologla: dlsLrlbucln mundlal, lncldencla exacLa dlflcll, lgual en hombres y mu[eres
LLlologla: la ms lmporLanLe al parecer en lnvesLlgacln es una percepcln vlsceral anormal
(se les dan anLldepreslvos que llberan seroLonlna, lmlpramlna por e[.), dlsfuncln moLora,
secrecln aclda, esLres pslcolglco y facLores amblenLales.
ara el mane[o slnLomLlco dar medlcamenLos anLldepreslvos Lrlclcllcos (Llenen efecLos
collnerglcos)(se dan a dosls ba[as), qulLar desencadenanLes de slnLoms y ba[ar acldez.
LLlologla: el vaclamlenLo gsLrlco reLrasado (43, me[ora a veces con clsaprlda), la
percepcln vlsceral anormal (baln lnLragsLrlco, Lmbn lnLesLlno proxlmal, defecLo vagal
eferenLe)... LCS Sln1CMS SCn ln1L8Ml1Ln1LS (LSC LS LC ulllClL)... Secrecln clda
anormal (P.p. , aprox 30 Llenen ulcera duodenal). LsLres pslcolglco, conLroverslal,
alLeracln en seroLonlna, auLonmlca y moLora.
LLlologla amblenLal: 1abaco, dleLa, nlvel socloeconmlco, sLaLus P.p...
12

P.p. asoclado con ulcera, MAL1oma y adenoCa... pero con unu es conLroverslal.
LsLudlos dlagnsLlcos: hlsLorla cllnlca y examen flslco, endoscopla superlor o serle
gasLroduodenal (Llene q esLar blen hecha, sl sale algo sospechoso, hay que hacerle caso),
exmenes hemaLolglcos y bloqulmlcos de ruLlna. Cpclonal: ulLrasonldo de veslcula, hlgado y
pncreas. ue poco valor cllnlco: ph esofglco, vaclamlenLo gsLrlco, elecLrogasLrografla,
manomeLrla gasLroduodenal.
1raLamlenLo: respuesLa a placebo 30-60... CulLar P.p. me[ora slnLoms? A veces...
Mensa[e de Lx: hacer evaluacln cllnlca, anLecedenLes de paclenLe y enLorno de el... en que
subgrupo queda para aLenderlo... sl nusea dar Au1... sl dolor eplgsLrlco dar proclneLlco... sl
ardor dar anLlcldos...
Ln px mayores de 33 anos, se consldera un dlferenLe grupo de px, Llenen camblos
flslolglcos, problems en cavldad oral (menos senslbllldad al sabor), orofarlngeos (dlsfagla,
menos perlsLalsls), esLmago (ms P.p., ms cncer, ms gasLrlLls), aclorhldrla (malabsorclon
de vlLamlnas y hlerro)... 1lenen slnLoms, }pero son orgnlcos!
AlnLS, 40 dlspepsla, 30 eroslones, 20 ulcera. 60 aslnLomLlcos...
lcera de ms de 2 cm, 70 Llenen slnLoms... Menos de 1 cm, 30 o menos sln slnLoms...
x mayor, Llene slnLoms, plerde peso, se encuenLra anemlco... pensar en esLos camblos
orgnlcos, hacerles esLudlos, no es lgual a [venes. se les da anLlcldos, proclneLlcos,
anLlseroLonlnerglcos... Lx slnLomaLolglco...
Cuando unu y se reallza endoscopla en 43 anos, 32 Llene L8CL, 18 ulcera, .3 cncer.
CNCLk GAS1kICC
lnlclo de cncer gsLrlco es aslnLomLlco
La gran mayorla son adenocarclnoma, ms de la mlLad esLn en el anLro, su dlsLrlbucln
Llene comporLamlenLo blolglco y Lx dlsLlnLo..
Lpldemlologla: depende de muchas clrcunsLanclas, la lncldencla ha dlsmlnuldo en palses
desarrollados... !apon es 1er lugar, 4Lo en morLalldad. Lmbn Corea del sur, cosLa rlca y la ex
u8SS Llenen alLa lncldencla... Pay ba[a lncldencla en norLeamerlca, AusLralla, europa
occldenLal y frlca... la edad medla son 30 anos, la morLalldad es muy alLa.
Pay esLudlos de escruLlnlo que ayudan a deLecLarlo anLes (10 anos anLes)
8aza negra y esLraLos socloeconmlcos ba[os asoclados a mayor morLalldad e lncldencla
1umores proxlmales 40, dlsLales 33, medlo 17, LoLal 12
Ln Mexlco la deLeccln aun es en eLapas Lardlas (lv eLapa) 70, la mayorla esLn en el anLro
LLlologla: ulluSC (obre dlferenclacln, ausencla de glndulas, lncldencla mundlal unlforme,
[venes, peor pronosLlco), ln1LS1lnAL (Clandulas slmllares a lnLesLlnales, relacln dleLa y
amblenLe, predomlna en slLlos de alLa lncldencla, esL dlsmlnuyendo su lncldencla mundlal)
PlsLorla: LsLmago normal, llega P.p., gasLrlLls acLlva crnlca, gasLrlLls asLrflca, (p33,
lnesLabllldad mlcrosaLellLal), meLaplasla lnLesLlnal, dlsplasla de ba[o grado, dlsplasla de alLo
grado (AC/8-caLenlna), cncer gsLrlco, el Llempo de desarrollo pueden ser ms de 3 anos a
10 anos.
x con P.p. poslLlvo hlsLorla famlllar Llenen probabllldad de Lener meLaplasla lnLesLlnal
lacLores CeneLlcos: muLa p33 (Supresor) como evenLo Lemprano, muLa 3q (Cenes AC y
MCC) rlesgo 10 veces mayor que poblacln general, secuesLran beLa-caLenlnas (promoLoras
de creclmlenLo) como evenLo Lardlo. una dlsmlnulcln de expresln de p16 y p17 (lnhlben
enLrada al clclo celular)... enLre oLros facLores menos esLudlados...
13

Cncer gsLrlco, 2nda causa de muerLe en Mex, 90 o ms px se deLecLan en eLapa cllnlca lll
y lv, pobre sobrevlda a 3 anos (menor de 10), Mexlco es mulLleLnlco, hay esLados con alLo
rlesgo y oLros con ba[o (sur/norLe)...
lcera gsLrlca benlgna: sospechosa de mallgnldad hasLa comprobar hlsLolglcamenLe lo
conLrarlo, ya hay Lecnologlas para comprobar mallgnldad sln blopslar
lacLores de rlesgo:
o uLllnl1lvAMLn1L la ollposls adenomaLosa famlllar, adenoma gsLrlco, dlsplasla en
blopsla, vlgllar a un ano
o uLllnl1lvCS un P.p. , gasLrlLls aLrflca crnlca, meLaplasla lnLesLlnal, cncer
colorrecLar nopollposlco heredlLarlo, posLgasLrecLomla, cncer gsLrlco de relaLlvo
prlmer grado
o 8C8A8LLMLn1L euLz-[eghers, fumar, asplrlna a ba[as dosls, mucha sal, ba[a
lngesLa de fruLas y vegeLales, anemla pernlclosa, eLc.
o CSl8LLMLn1L haya ms
lacLores de rlesgo: Ldad, hlsLorla famlllar, cx gsLrlcas, P.p. (depende de cepa), gasLrlLls
aLrflca mulLlfocal ms meLaplasla lnLesLlnal lncompleLa, adenomas y dlsplasla
PlsLorla famlllar: 1er grado (2-3 veces ms rlesgo), con pollposls famlllar adenomaLosa (10
veces ms rlesgo de cncer), pollposls [uvenll (12-20 ms rlesgo)
P. ylorl: desarrollan gasLrlLs crnlca acLlva, Loxlna CagA produce clLoclnas prolnflamaLorlas
lL-8, son mecanlsmos de carclnogenesls, esLa ruLa de P.p. es muy larga y ms compllcada de
hacer, en realldad la erradlcacln de P.p. y el desarrollo de cncer gsLrlco no esL blen
deflnldo
uleLa: ayuda Lener refrlgerador desde nlno, las comldas con conservadores y saladas
lmpllcan ms rlesgo, Lamblen la lngesLln de nlLraLos
CLros: Labaqulsmo (2 veces ms rlesgo de cncer), alcohol no demosLrado, la asplrlna lnhlbe
CCx-2 y proLege de cncer
Condlclones premallgnas, 8LvlSA8 en el llbro
o CasLrlLls crnlca aLrflca
o MeLaplasla lnLesLlnal (Llpo l o compleLa no aumenLa rlesgo relaLlvo, Llpo 2 o
lncompleLa sl aumenLa mucho el rlesgo, Llpo 3 o lnLermedla es el punLo medlo,
enLonces la Llpo 1 no se relaclona con cncer gsLrlco)
o ulsplasla gsLrlca (puede ser reverslble cuando es leve, cuando es severa progresa a
cncer)
o llpos gsLrlcos (raros, 90 hlperplslcos, pequenos no hacen mucho dano, hay q
erradlcarlos como qulera)
o osLgasLrecLomla (hlpoclorhldrla con sobrecreclmlenLo bacLerlano y produccln de
nlLrlLos, reflu[o crnlco, hasLa 4 veces ms rlesgo de desarrollar cncer)
o Lnf. de meneLrler (hlperLrofla de celulas mucosas superflclales, aLrofla de parleLales y
prlnclpales, 13 asoclado a Ca gsLrlco)
o lcera gsLrlca (no se convlerLen en cncer, nacen slendo cncer o no)
LscruLlnlo puede ayudar a deLecLar el cncer en eLapas Lempranas, !ACn lo hace
Cuadro cllnlco: 80 aslnLomLlcos, slnLomLlcos = enf. ulcerosa, esLadlo avanzado = perdlda
de peso, dolor abdomlnal, eLc... 8LvlSA8 el llbro.
Lndoscopla es el esLudlo de eleccln, el ulLrasonldo de superflcle no es uLll, el 1AC hellcoldal
es el me[or para hacer esLadla[e
14

Cncer gsLrlco avanzado llega a muscular propla
LsLadlos 1nM, 8LvlSA8LCS.
1x: 8LSLCClCn MuCCSA C Cx, qulmlo y radlo no son Lan eflclenLes
DIAkkLA AGUDA
La dlarrea aguda dura menos de2 semanas
ara flnes prcLlcos, ms de3 evacuaclones en el dla
Menos de 3 evacuaclones a la semana = esLrenlmlenLo
normalmenLe la evacuacln es de 200 ml y 200gr (llquldo y peso) en 24 horas, ms de eso es
dlarrea
ularreas las hay lnflamaLorlas y no lnflamaLorlas
CLra dlvlsln de dlarreas:
o ularrea osmLlca (responde al ayuno, es por malabsorcln)
o ularrea exudaLlva o secreLora (no responde al ayuno, generalmenLe es dlurna y
nocLurna)
o ularrea lnflamaLorla (lnfecclosas), puede esLar relaclonado con muchas oLras
enfermedades, auLolnmune, CuCl, C8CPn, neoplaslas, qulmloLerapla, enLerlLls por
radlacln, vasculares, lnfecclosos
o 4La claslflcacln: por LrasLornos de moLllldad (colon lrrlLable, hlperLlroldlsmo,
meLoclopramlda, LeracegoL, clsaprlda)
rocesos lnfecclosos pueden ser clLoLnlcos (clera) o clLoLxlcos (L. coll, salmonella, eLc.)
Lo ms fcll es hablar de dlarreas lnflamaLorlas y no lnflamaLorlas
rlmero, deflnlmos sl es aguda o no (por el Llempo), luego sl es lnflamaLorla o no. sl hay
flebre, sangre, moco, dlsenLerla, relacln con allmenLos, hlsLorla de vla[e, mayor de 33 anos,
menor de 3 anos, px en asllo, en guarderlas, hosplLallzado, con Lerapla anLlblLlca. sl hay
ba[o volumen, pu[o o Lenesmo (el recLo generalmenLe esL vaclo, ocurre que la evacuacln
llega al mpula recLal, hay dlsLensln, los recepLores rela[an el esflnLer anal lnLerno, Le dan
ganas de lr al bano pero esL el esflnLer anal exLerno que permlLe que aguanLes).
Las dlarreas no lnflamaLorlas lmpllcan heces abundanLes, no asoclado a flebre, no hay dolor
abdomlnal, hay deshldraLacln
Las no lnflamaLorlas de orlgen lnfeccloso son por roLavlrus, norwalk, esLafllococo (es la causa
ms frecuenLe de lnLoxlcacln), L. coll enLeroLoxlgenlca, salmonela puede ser, closLrldlum
boLulllnum o dlfflclle pudlera ser
Las dlarreas lnflamaLorlas lnfecclosas son por L. coll enLerohemorrglca, yerslnla
enLerocollLlca (asoclada a apendlclLls) y salmonela Lmbn
Ln una dlarrea aguda de orlgen lnflamaLorla, se evalua en el paclenLe la flebre, dlarrea
perslsLenLe (normalmenLe se resuelven esponLneamenLe en 48-72 horas), dlsenLerla, dolor
abdomlnal lnLenso, sl mayores de 63 anos, sl menores de 3 anos, lnmunosuprlmldos, px con
homosexualldad mscullna, dlabeLlcos, hosplLallzado, ba[o anLlblLlcos, 1CuCS son px de
alLo rlesgo, no se [usLlflca el mane[o emplrlco
ulALCL sl sospechas parslLos (causa poco comun de dlarrea aqul, sl vas a flllplnas o
donde el Lsunaml o reas Lroplcales, sobre Lodo en asla y por all, lo ms comun son las
glardlas, se fl[an a lnLesLlno delgado, lo que da dlarrea de malabsorcln
Ln Mexlco hay dlarrea de LsLafllococo, de vla[ero (por L. coll), de anLlblLlcos (C. dlfflclle,
mandar Loxlnas A y 8 a prueba)
13

Coprolglco / coproculLlvo (clLologla de moco fecal, ms de 10 leucos por campo es
sospechoso de dlarrea lnflamaLorla, ph deba[o de 7 hace pensar en malabsorcln de CPC's /
LAC1CSA). LS MS u1lL que el coproparaslLoscplco o ulALCL (para parslLos)
Ms de 2 personas q hayan comldo en el mlsmo lugar y presenLan dlarrea se consldera broLe
y se consldera esLudlarla, pueden haber lmpllcaclones legales
ularrea funclonal " colon lrrlLable (problema en SnA del lnLesLlno, hlpersenslbllldad del
lnLesLlno, LrasLornos de moLllldad, por algun eplsodlo esLresanLe o algo asl, nC SL 8LSLn1A
Ln LAS nCCPLS!!!), medlcamenLos, germenes que acLuan a base de Loxlnas clLoLnlcas
(clera, vlrus)
ara que se llegue a manlfesLar dlarrea se sobrepasan los mecanlsmos naLurales, al lnLesLlno
le llegan 9 L (1 2 L de sallva, 1-2 L de secrecln gsLrlca, blllar y pancreLlca, 2L de secrecln
lnLesLlnal, eLc.)
Ll rea ms esLerll del cuerpo es el lnLesLlno delgado, esL muy proLegldo, por la acldez, bllls,
moLllldad, qulmo, recamblo celular, suele ser muy sano, es donde menor numero de
Cnceres hay
Las fluoroqulnolonas (aunque menos probable, salvo dosls y Llempo), cefalosporlnas de 3era
generacln, amplclllna, amoxlclllna son de ampllo especLro y favorecen las dlarreas,
pecullarmenLe por C. dlfflclle (pero no Lodas son closLrldlum, sl sl, se mane[a con
meLronldazol (no consumlr alcohol), sl no se qulLa anadlr vancomlclna)
MedlcamenLos menos asoclados: macrlldos (aunque sl pueden, por 2 vlas, Llene
componenLe que se clava a recepLores de moLlllna, puede funclonar como proclneLlco),
LrlmeLroprlm-sulfameLoxazol y meLronldazol
CCMC An1lulA88LlCC, uA8 LCL8AMluA!
DIAkkLA CkCNICA
La dlarrea crnlca dura de 2 semanas, hay una gran gama de causas
LnLran causas de dlarrea aguda, dlverLlcullLls, vascullLls, abuso de laxanLes, consecuencla de
clrugla, problems de malabsorclon, eLc.
resenLar esLos casos suele ser compllcado
rlmero hay que claslflcarlas: ularrea acuosa, lnflamaLorla, por malabsorcln e lncapaclLanLe
Ll lnlclo del problema cmo fue: CongenlLo, abrupLo, conLlnuo, lnLermlLenLe, duracln,
vla[?, que coml?, Loma agua de dnde?
LsLudlar: CaracLerlsLlcas de las heces, sl hay dolor abdomlna, perdlda de peso, facLores
agravanLes/mlLlganLes, evaluacln prevla, dlarrea laLrogenlca, laxanLes o enfermedad
slsLemlca lnvolucrados
Al examen flslco buscar deshldraLacln, desnuLrlcln, daLos de rash, dermaLograflsmo (nos
habla de aLopla y Lrasfondo alergenlco), flushlng (sensacln de bochorno y sudoracln,
dlarrea en px con carclnolde), masa Llroldea, esLerLor Lorclco, murmullo cardlaco,
hepaLomegalla, masa abdomlnal, asclLls, punLo doloroso, examen anorrecLal para evaluar
esflnLer (es muy sub[eLlvo) y edema de exLremldades
Lxmenes de ruLlna: sangre, blomeLrla, anemla, leucoclLosls, velocldad de sedlmenLacln
globular (sl esL elevada, hay que descarLar problema orgnlco hasLa no demosLrar lo
conLrarlo, en colon lrrlLable o dlarrea por laxanLes esL normal), perfll bloqulmlco,
elecLrollLos y proLelnas
16

Lxmenes de heces: el peso se excluye (en algun momenLo se uLlllz), brecha osmLlca
(pudlera ser facLlble, pero aqul en mLy no se hace), deLermlnar el ph (sl menor de 7, heces
cldas, lmpllca malabsorcln de CPC's), presencla de sangre o leucos (habla de lnflamacln),
rueba cuallLaLlva de Sudan (rplda), screenlng de laxanLes (no se hace aqul)
CaLegorlzar: ularrea por mala absorcln, lnflamaLorla, acuosa por secrecln o acuosa
osmLlca
ularrea acuosa: volumenes mayores a 1 L, ms de 10 evacuaclones por dla, dlarrea dlarla,
dlarrea nocLurna, deshldraLacln, hlpokalemla, lnconLlnencla, perdlda de peso: x 1lLnL CuL
vALC8A8SL ? 8LvlSA8 A1CLCClA C8CAnlCA, sl no, revlsar que la dlarrea no corresponda al
ayuno (causa por medlcamenLos, soluLos no absorblbles, malabsorclon de CPC's, alergla a
comlda), sl se descarLa eso se revlsa anLecedenLe qulrurglco (coleclsLecLomla o clrugla
gsLrlca), sl se descarLan queda la dlarrea funclonal (parLe del colon lrrlLable, uLlllzar los
crlLerlos de 8oma lll)
AnLe dlarrea acuosa con alguna de las caracLerlsLlcas ya dlchas, conslderar el volumen de la
evacuacln (que es muy sub[eLlvo) y se excluyen poslbllldades, revlsas sl para prueba del
ayuno responde o no, reallzar slgmoldoscopla o colonoscopla, Lomar blopslas, descarLar
causa lnflamaLorla, sl sale normal revlsar hlsLorla de alcohollsmo o dlabeLes, sl no buscas
dlarrea flcLlcla (px pslqulLrlco, se acompana de uso de laxanLes sln reconocerlo), luego de
descarLar Lodo esLo, 1rasLornos endcrlnos (vlomas, Slndrome Carclnolde, CA medular de
Llroldes, gasLrlnoma y glucagonoma, no son muy comunes), luego neoplaslas no endcrlnas
(Adenoma velloso, MasLoclLosls), luego descarLar dlarrea flcLlcla de nuevo, luego dlarrea
crnlca ldlopLlca o clera pseudopancreLlca.
ruebas: anLlcuerpos anLlnucleares (sl sospechas enfermedades auLolnmunes), anel de
enfermedad cellaca, AnCA (sl sospecha de CuCl), cuanLlflcar lnmunoglobullnas (son en
slLuaclones muy raras y comple[as). Lo normal es roLelna c-reacLlva, anLlcuerpos vlP,
sedlmenLacln de erlLroclLos y anLlcuerpos anLlnucleares...
Sl dlarrea por malabsorcln: de proLelnas (excluslvamenLe, es muy raro, Sd de Parnup,
malabsorcln de amlnocldos), lo ms comun es de CPC's (lacLosa), y el ms compllcado es
de grasas (mala dlgesLln lnLralumlnal, malabsorcln mucosa, o malabsorcln posLmucosa)
Condlclones o causas de malabsorcln: condlclones con deLerloro en el mezclado, en la
lopllsls, formacln de mlcelas, desrdenes en la absorcln de la mucosa

TABLE 143-3 -- CAUSES OF MALABSORPTION
Mechanism of Malabsorption Conditions
Partial gastrectomy with gastrojejunostomy Impaired mixing
Gastric bypass surgery
Chronic pancreatitis
Pancreatic cancer
Congenital pancreatic insufficiency
Congenital colipase deficiency
Impaired lipolysis
Gastrinoma
Impaired micelle formation Severe chronic liver disease
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Mechanism of Malabsorption Conditions
Cholestatic liver disease
Bacterial overgrowth
Crohn's disease
Ileal resection

Gastrinoma
Congenital, primary, and secondary lactase deficiency
Congenital enterokinase deficiency
Abetalipoproteinemia
Giardiasis
Celiac disease
Tropical sprue
Agammaglobulinemia
Amyloidosis
AIDS-related (infections, enteropathy)
Radiation enteritis
Graft-versus-host disease
Whipple's disease
Eosinophilic gastroenteritis
Megaloblastic gut
Collagenous sprue
Ulcerative jejunitis
Lymphoma
Bacterial overgrowth
Short-bowel syndrome
Impaired mucosal absorption
Mastocytosis
Congenital intestinal lymphangiectasia
Lymphoma
Tuberculosis
Constrictive pericarditis
Impaired nutrient delivery
Severe congestive heart failure
Hypoparathyroidism
Adrenal insufficiency
Hyperthyroidism
Unknown
Carcinoid syndrome
AIDS = acquired immunodeficiency syndrome.
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Consecuenclas de malabsorclon: ularrea, esLeaLorrea, deshldraLacln, perdlda de peso,
deflclenclas de vlLamlnas y mlnerales
TABLE 143-5 -- CLINICAL CONSEQUENCES OF MALABSORPTION OF
NUTRIENTS, WATER, AND ELECTROLYTES
Nutrient Malabsorbed Clinical Manifestation
Protein Wasting, edema
Carbohydrate and fat Diarrhea, abdominal cramps and bloating, weight loss/growth retardation
Fluid and electrolytes Diarrhea, dehydration
Iron Anemia, cheilosis, angular stomatitis
Calcium/vitamin D Bone pain, fractures, tetany
Magnesium Paresthesias, tetany
Vitamin B12/folate Anemia, glositis, cheilosis, paresthesias, ataxia (vitamin B12 only)
Vitamin E Paresthesias, ataxia, retinopathy
Vitamin A Night blindness, xerophthalmia, hyperkeratosis, diarrhea
Vitamin K Ecchymoses
Riboflavin Angular stomatitis, cheilosis
Zinc Dermatitis, hypogeusia, diarrhea
Selenium Cardiomyopathy
Essential fatty acids Dermatitis

lnLolerancla a la lacLosa: forma ms comun de deflclencla de dlsacarldasas (lacLasa). La
lacLosa es desdoblada a glucosa y galacLosa. Ln Mexlco en el cenLro y en el sur hay ms
lnLolerancla de lacLosa (30), en norLe 16. La lacLosa no dlgerlda en colon se la comen las
bacLerlas, produce gas, aumenLa secrecln de llquldo, aumenLo de perlsLalLlsmo, cllco,
dlarrea, flaLulencla, dolor, perdlda de peso. uede ser prlmarlo cuando se nace con ella o
19

secundarlo cuando hay problema de lnflamacln. Ln los nlnos puede llevar a malnuLrlcln. La
forma ms sencllla de hacer ux es con prueba de exclusln, en un coprolglco pP ba[o 7. Se
qulLa leche y Lodos los derlvados 1 o 2 semanas y slnLomas allvlados. Sl queremos ser
orLodoxos, prueba de Lolerancla: se admlnlsLra lacLosa y se mlden nlveles serlcos de glucosa
(sens 73, espec 96), falso poslLlvo en dlabeLes. 30gr de lacLosa aumenLa glucemla 20gr.
1x: SusLlLucln de calclo, 400mg anLes de 4 meses, las canLldades varlan dependlendo de la
edad del nlno!!
Lnfermedad cellaca o esprue cellaco o enLeropaLla senslble a gluLen: es un Llpo de alergla al
conLenldo de una proLelna de la cscara del cereal, desplerLa respuesLa lnflamaLorla sobre
Lodo en parLe proxlmal de lnLesLlno, hay me[orla del problema al reLlrar gluLen de la dleLa, la
mayor prevalencla es en lrlanda y Lu, ms en mu[eres. AnLes la morLalldad era elevada,
luego se conocl la causa y la morLalldad 0.4. roLelnas de cereales (prolamlnas y
gluLenlnas) y anLlgeno de hlsLocompaLlbllldad: PLA-uC2 en 98 de esLos px: son las Leorlas
acepLadas de flslopaLogenesls. Ll problema empleza en la lnfancla, al meLer cereales en la
dleLa, hay debllldad muscular, hlpoLonla, dlsLensln abdomlnal, llega a ser aparaLoso. Ln
adulLo: dlarrea prlmordlalmenLe, perdlda de peso, flaLulencla, anemla por deflclencla de
hlerro y folaLos, esqulzofrenla, fracLuras esponLneas, mlopaLlas, sangrados anormales y
faLlga. ManlfesLaclones exLralnLesLlnales: hemaLopoyeLlcas (anemla, LromboclLosls),
esqueleLlco-muscular (LeLanla, debllldad), nervloso (neuropaLla perlferlca), endcrlno
(hlperparaLlroldlsmo, amenorrea, lnferLllldad, lmpoLencla), derma (dermaLlLls herpeLlforme,
hlperqueraLosls, dermaLlLls follcular, aparecen en los codos o lugares con pllegues). ux: panel
de enfermedad cellaca. AnLlLransgluLamlnasas son los de preferencla, Lmbn
anLlendomeslales, anLlrreLlcullna 2/3. 1x: evlLar gluLen, qulLar Lrlgo, cenLeno, cebada, avena,
lcLeos, slo harlnas de arroz, suplemenLos de hlerro, folaLos, 812, vlL k, sl no es suflclenLe
uLlllzar esLeroldes, conslderar lnmunosupresores (AzaLloprlna y 6 mercapLopurlna). La
enfermedad es de por vlda y el segulmlenLo Lmbn, reglsLrar peso, 8P, folaLos ,calclo y
fosfaLasa alcallna.
Compllcaclones: enLerlLls ulceraLlva, cualquler cncer 2-3 veces rlesgo, llnfomas 30-40
veces , adenocarclnomas 83 veces , Ca esfago, boca y farlnge 23 veces ms
Lnfermedades asocladas con enfermedad cellaca: dermaLlLls aLrflca y herpeLlforme, Sd. ue
uown, epllepsla, deflclencla de lgA, Sarcoldosls, S[ogren
LnlL8MLuAu 18ClCAL: slndrome de malabsorcln lnLesLlnal que ocurre en hablLanLes o
vlslLanLes de clerLas reglones Lroplcales, es unproceso lnfeccloso, los nlnos son los menos
afecLados, las personas que vlven o han vlslLado reas Lroplcales sl. PlpLesls: lnfeccln
lnLesLlnal, lesln a la mucosa yeyunal e lleal, sobrecreclmlenLo bacLerlano, uLllClLnClA uL
lCLA1CS, enLeroglucagon y moLlllna elevados (desequlllbrlo hormonal), enLeroglucagon
causa esLasls lnLesLlnal, moLlllna aumenLa perlsLalsls, bacLerlas collformes son los prlnclpales
organlsmos alslados.
no hay cuadro cllnlco Llplco o especlflco, se presenLa como dlarrea crnlca con esLeaLorrea,
anorexla, dolor abdomlnal, dlsLensln y ruldos aumenLados, puede acompanarse de
lnLolerancla a la lacLosa, deflclencla de folaLos y vlL 812
1x: 8esLableces equlllbrlo elecLrollLlco, reponer hlerro, cldo fllco y vlL 812, 1eLraclclllnas
230mg/c/6hrs cldo fllco 3mg/dla, vlLamlna 812 parenLeral 1/semana (sobre Lodo en
perlodo agudo de lnflamacln)
20

1UMCkLS DLL IN1LS1INC DLLGADC
lnLesLlno delgado mlde 3 m y medlo en adulLo, en 8n 2 meLros, es el segmenLo ms largo del
LracLo Cl (73), el slLlo que con menor frecuencla da neoplaslas porque: menos bacLerlas, ph
lumlnal lncremenLado, hldrolasas de la mucosa, LrnslLo lnLesLlnal rpldo, recamblo celular,
alLas concenLraclones de lgA y llnf 1
Adenocarclnoma
Ls el Lumor mallgno ms frecuenLe del lnLesLlno delgado
Luego carclnolde, luego llnfoma, sarcoma
Adenocarclnoma: se predlspone con Adenomas, enfermedad de Crohn, enfermedad cellaca y
colorrecLal no pollposo
SlnLomas y slgnos: CbsLruccln es la presenLacln ms comun de los benlgnos, el dolor
abdomlnal lo ms comun de los mallgnos, sangrado y masa palpable en mallgnos
Llnfomas
Ccupan en el LracLo Cl 3 de Lodos los llnfomas. ara que sea prlmarlo: ausencla de
llnfadenopaLla perlferlca y Lorclca, froLls de sangre perlferlca normal, slo afeccln de
esfago, esLmago e lnLesLlno, ausencla de compromlso de hlgado y bazo (excepLo por
dlsemlnacln dlrecLa de la enfermedad). Ll Llpo hlsLolglco ms frecuenLe de llnfoma de Lubo
dlgesLlvo es el de celulas grandes dlfusas de llnfoclLos 8, ocurre en 7-12 de px con
enfermedad cellaca.
Ll slLlo ms frecuenLe es el esLmago para llnfomas, le slgue el lnLesLlno delgado, luego el
colon. no hay caracLerlsLlca propla, hay dlaforesls nocLurna, flebre en ausencla de lnfeccln,
perdlda de peso (conocldos como slnLomas 8), SlCnCS uL MAL 8CnCS1lCC: una masa
Lumoral de ms de 7cm, uPL elevada, lnvasln mural profunda, nlvel de lnvolucro de
gangllos llnfLlcos, lrresecabllldad de la lesln, presencla de enfermedades comrbldas,
modo de presenLacln (caLsLrofe abdomlnal), elevacln serlca de 8eLa2-mlcroglobullnas
Lvaluacln: Asplrado y blopsla de medula sea, elecLroforesls de proLelnas serlcas y orlna,
1AC de abdomen compleLo, hlsLorla cllnlca y exploracln, eLc.
1x: Clrugla (reseccln en 80 de px), CulmloLerapla y 8adloLerapla (1x posLerlor)
Leslones benlgnas y mallgnas (CuLLS SCn???)
CA8ClnCluL
Ls una neoplasla neuroendcrlna (CA de celulas de los lsloLes del pncreas y medular de
Llroldes, se encuenLra en Lodas las parLes del LracLo Cl)
La mayorla esLn en apendlce, en recLo e lnLesLlno uelgado, los de mayor slgnlflcado son los
de lnLesLlno delgado, 600 casos nuevos /ano, la mayorla son dlsLales (despues de duodeno),
Llenden a ser mulLlcenLrlcos en lnLesLlno delgado, se congregan en lleon Lermlnal (40 a
60cm de vlvula lleocecal)
Ldades 22-84 anos, predomlnlo llgero en hombres
MeLsLasls: a hlgado, luego hueso (de la rblLa y el o[o mlsmo, mamas y ovarlos en mu[eres)
resenLacln cllnlca ms comun: uolor abdomlnal
21

Ls un Lumor de creclmlenLo lenLo, la duracln de la enfermedad desde el comlenzo de los
slnLoms hasLa la muerLe va de 9-41 anos
Cuadro cllnlco: Slndrome carclnolde: bochornos y dlarrea, el rubor es lo ms caracLerlsLlco,
asma, pelagra (10 de px los presenLan Lodos)
ulagnsLlco: >10gr de 3PlAA en orlna de 24 hrs
1x: clrugla para leslones menores de 1 cm, mane[o pallaLlvo (ocLreLlde), sobrevlda en
enfermedad clrcunscrlLa
CCLCN IkkI1A8LL
l8S chronlc or recurrenL: lower abdomlnal paln, dlsLurbed defecaLlon, bloaLlng
noL explalned by sLrucLural or known blochemlcal abnormallLles
SlnLomas seme[anLes a enfermedad dlverLlcular
13 de la poblacln. Ms comun en mu[eres [venes. 2/3 no buscan ayuda medlca. AlLera la
calldad de vlda, consumo de muchos recursos econmlcos, perdlda de acLlvldad laboral y
escolar. 12 de consulLa general, 28 de consulLa gasLroenLerloga.
61 de Lodos los paclenLes con LrasLorno funclonal Luvo el Sd. ue lnLesLlno lrrlLable,
lncldencla de 26 (cuesLlonable)
Mecanlsmos de la enfermedad: Leorla de moLllldad ha perdldo Lerreno, lgual que acLlvldad
elecLrlca, ahora es me[or acepLada la lnLeracclon enLre el slsLema nervloso enLerlco y cenLral,
y la hlperalgesla vlsceral, y sobrepoblacln bacLerlana
SlsLema nervloso enLerlco: lexo mlenLerlco de Auerbach (enLre capas longlLudlnal y clrcular
musculares) la seroLonlna es muy lmporLanLe, su esLlmulo con aceLllcollna (conLrae), xldo
nlLrlco y vl (rela[an)
SeroLonlna es muy lmporLanLe en aparaLo dlgesLlvo, ahl es donde se encuenLra la mayorla de
la seroLonlna del cuerpo, Lamblen en neuronas, celulas enLerocromaflnes, masLoclLos, enLre
oLros
La dlsLensln lnLesLlnal produce celulas enLerocromaflnes y masLoclLos, que acLlvan
recepLores de seroLonlna y envlan senal al nervloso cenLral
ersonas con l8S Llenen nlveles de seroLonlna mayores
AlLeraclones moLoras (Comple[o mlgraLorlo moLor): cada 90 mlnuLos, fase uno (13-30mln) sln
conLraccln, fase 2 (60 mln) conLracclones lrregulares, fase 3 (7-8mln) conLracclones
propagadas de colon proxlmal a dlsLal, empu[a el allmenLo
Ll esLres suprlme el comple[o mlgraLorlo moLor, se asocla a dolor y acLlvldad moLora lrregular
Pay conLracclones prolongadas y propagadas asocladas a dolor en l8S, aunque no son
especlflcas, Lmbn conLracclones dlscreLas y encerradas"
Ll lndlce moLor (ampllLud y frecuencla de acLlvldad conLrcLll de lnLesLlno) basal es mayor en
l8S posLprandlal
Adems de la seroLonlna, la coleclsLoclnlna esL lnvolucrada, dando anLlcollnerglcos se
prevlene el dlsparo del lndlce moLor
1eorlas nuevas: sobrepoblacln bacLerlana, produce meLano y esLo aumenLa
conslderablemenLe la fuerza de conLraccln del lnLesLlno
CeneLlca en l8S: mayor frecuencla en gemelos monoclgLlcos, pollmorflsmo geneLlco de
lnLerleuclnas lnflamaLorlas, pollmorflsmo geneLlco en el LransporLador de la seroLonlna
(SL81), la seroLonlna se aumenLa en el espaclo slnpLlco porque no se recapLura
22

LxlsLe evldencla epldemlolglca de que el uso de anLlblLlcos predlspone al l8S, Lmbn hay
evldencla de la exlsLencla de l8S posLlnfeccloso
Ln l8S posLlnfeccloso lncremenLan las celulas endcrlnas en blopslas,por Lecnlcas de
lnmunohlsLoqulmlca se encuenLran celulas enLerocromaflnes
8espuesLa a lnfeccln: lnflamacln conLrolada, luego relnclde la lnfeccln, luego lnflamacln
aguda, y puede ser a) recuperacln, b) senslblllzacln (l8S posLlnflamaLorlo) o c) lrregulacln
lnmune (lnflamacln marcada)
La dlsLensln se debe a una percepcln aumenLada del gas en el lnLesLlno, son ms senslbles
a la dlsLensln del colon
1amblen hay mayor senslbllldad al dolor en l8S, hay mayor acLlvldad en la corLeza en cenLros
del dolor del cerebro al aumenLar la presln del lnLesLlno con el globlLo"
3er nlvel de aLencln: componenLe pslqulLrlco de esLa enfermedad, generalmenLe
depresln, en l8S hay condlclones pslqulLrlcas comorbldas con mucha frecuencla
8esumen: LsLres, lnfeccln, camblos en celulas enLerocromaflnes, camblos en SlsLema
nervloso enLerlco, acLlvacln lnmune, percepcln del dolor a nlvel cenLral, mlcrolnflamacln
y neuroLransmlsores
ulACnCS1lCC: en base a crlLerlos de slnLomaLologla cllnlca. CrlLerlos de Mannlng: por
slnLomaLologla, 8oma l: consenso lnLernaclonal, 8oma 2: LrasLorno funclonal lndependlenLe
(ya no se usan). Segun Mannlng: uolor abdomlnal que se allvla con la defecacln y asoclado a
dlsmlnuclon en la conslsLencla de las heces, aumenLo en el numero de evacuaclones,
sensacln de evacuacln lncompleLa, presencla de moco en las evacuaclones, dlsLensln
abdomlnal (2)
Segun 8CMA lll: uolor abdomlnal recurrenLe o molesLla 3 dlas por mes al menos, y en los
ulLlmos 3 meses, asoclado a la slnLomaLologla descrlLa en el llbro, con mlnlmo 6 meses de
evolucln.
8rlsLol SLool lorm Scale (es uLll)
AlgorlLmo para buscar red flags", sl las encuenLras los exmenes de dlagnsLlco son
lndlcados, sl no hay haces un dlagnsLlco poslLlvo y lo LraLas emplrlcamenLe de acuerdo a la
slnLomaLologla
8ed llags: SlnLomas abdomlnales refracLarlos y empeorados, paclenLes mayores de 30 anos,
sangre en heces, anemla, perdlda de peso no lnLenclonal, anorexla, hlsLorla famlllar de
cncer de colon
Lxmenes de laboraLorlo: 8P, PemoculLlvo en heces, slgmoldoscopla flexlble, evaluacln de
Lolerancla a lacLosa, colonoscopla y presln de canal anal Lmbn
1x: para qulLar dolor (anLlespasmdlcos, acelLe de menLa, anLlcollnerglcos me[or,
dexLromeLorfano, LrlmebuLlna que son agenLes oploldes), dlarrea (loperamlda,
colesLlramlna), consLlpacln (flbra, laxanLes osmLlcos, no se usan proclneLlcos como la
clsaprlda por efecLos cardlovasculares, el mlsoprosLol sl se ha usado pero produce
conLracclones uLerlnas, me[or usar laxanLes osmLlcos y flbra)
uesvenLa[a en respuesLa a LraLamlenLo es el efecLo placebo, es muy varlable
Muy pocos paclenLes quedan compleLamenLe saLlsfechos con LraLamlenLo, es muy comun,
pocos se allvlan de su consLlpacln, dolor abdomlnal y dlsLensln =S
Los anLagonlsLas y agonlsLas de la seroLonlna: AgonlsLas 3P11 (ulsmlnuyen sacledad
Lemprana, acomodacln gsLrlca, se usan para dlspepsla funclonal), anLagonlsLas 3P13
23

anLldlarrelcos, agonlsLas 3P14 (Legaserod, clsaprlda) proclneLlcos, uso llmlLado por efecLos
cardlacos
roblLlcos ocaslonan barrera flslca, paLrn de glucosllacln con superflcle eplLellal alLerada,
lncremenLo de sercrecln mucosa, camblos poslLlvos en lnLerleuclnas lnflamaLorlas y no
lnflamaLorlas, no Lodos los problLlcos son los mlsmos, blfldobacLerlum es el bueno, y no
Lodos son lguales, el 8 es el bueno
AnLldepreslvos se usan Lamblen, a veces ms para conLrolar el dolor, a dosls ba[as
1rlclcllcos y SS8l, con efecLos adversos dlsLlnLos, eflcacla y Lodo lo dems dlsLlnLo..
luLuro en LraLamlenLo farmacolglco: bloqueadores de canales de calclo, agenLes
seroLonlnerglcos, los que acLuan en recepLores alfa2 adrenerglcos (MC1lLluAu), en
recepLores oplceos (SLnSAClCn), y en recepLores endorflnlcos
AnLagonlsLa de CCk-1 ha mosLrado venLa[as conLra placebo
Pay varlos medlcamenLos nuevos en proceso de sallr al mercado, hay q esLar buscando lo
me[or
LlnacollLda, LublprosLona (acLuan en canales de calclo), me[oran conslsLencla de heces, y la
slnLomaLologla en general
CCNS1IACICN LNILkMLDAD DIVLk1ICULAk
ConsLlpaclon crnlca
CrlLerlos para consLlpacln funclonal, por al menos 3 meses, en los ulLlmos 6 meses:
o Lsfuerzo para defecar en 23 de ocaslones
o Peces duras 23
o Sensacln lncompleLa de lr al bano 23
o CbsLruccln al lr al bano 23
o Manlobras manuales para faclllLar la defecacln 23
Ls ms comun en mu[eres, hay facLores hormonales lnvolucrados, lnacLlvldad, ba[o consumo
calrlco (Lmbn en hombres)
Claslflcaclon: ConsLlpaclon funclonal (dlslnergla), consLlpacln de LrnslLo lenLo y
consLlpacln de LrnslLo normal
Causas slsLemlcas de esLrenlmlenLo: enfermedad Llroldea (hlpoLlroldlsmo), dlabeLes
(neuropaLla vlsceral), hlpercalcemla, lnmovllldad al paclenLe neurolglca, parklnson,
problemas moLores, problemas anorrecLales (flsuras), depresln, laLrogenlco (medlcamenLos
y clruglas), esclerosls
MedlcamenLos asoclados a esLrenlmlenLo: anLlcldos que conLlenen calclo (1uMS)
suplemenLos de hlerro, agenLes anLldlarrelcos, AlnLS, oploldes, agenLes anLlcollnerglcos,
anLldepreslvos Lrlclcllcos, bloqueadores del canal de calclo, esLaLlnas, medlcamenLos
anLlparklnsonlanos, slmpaLlcomlmeLlcos, anLlpslcLlcos, dlureLlcos, anLlhlsLamlnlcos
Ln escala de 8rlsLol, alrededor de los prlmeros numeros
LsLudlos que se hacen en aborda[e dlagnsLlco: descarLar problemas slsLemlcos, luego que
no esLen Lomando medlcamenLos, que no Lengan problema orgnlco, luego exmenes de
laboraLorlo senclllos (perfll Llroldeo, calclo serlco), sl esLo no me[ora se hacen oLros esLudlos:
1rnslLo colnlco con marcadores radlopacos (normalmenLe uno Llene menos de 3 marcas en
3 horas)
24

1rnslLo lenLo porque: neuronal loss ln enLerlc sysLem, reducLlon ln lCC ln myenLerlc and
submucosal plexus, abnormal smooLh muscle markers ln colon, decrease ln enLerlc gllal
cells..
x con dlsclnesla o problemas del dlafragma pelvlco reallzar manomeLrla anal (mlde la
presln, con globlLo). normalmenLe hay refle[o recLoanal, cuando dlsLendemos el recLo, se
produce rela[acln anal. Cuando hay ulsclnesla o dlslnergla se conLrae el recLo y Lmbn el ano.
1mbn esL la manomeLrla de alLa deflnlcln con represenLacln colorlmeLrlca.
LsLudlos barlLados: slrven para descarLar Plrschprung de segmenLo largo o corLo, Lmbn
Lumores o dlverLlculos o problems mecanlcos..
uefecografla, se pone en recLo una pasLa con barlo, se le slenLa en una sllla especlal, se le
Loma radlografla en movlmlenLo al lr al bano, y se mlde el ngulo colorrecLal, }Llene que
abrlrse!
Aguas con melanosls colnlca (por abuso crnlco de laxanLes) y pllpos
rlmero enLrevlsLa y examen flslco, luego evaluar esLrucLura y meLabollsmo, luego crlLerlos
de l8S, laboraLorlos de ca[n, dar flbra y ver su efecLo
LaxanLes: sylllum /meLamucll /clrLucel en Mcallen, producen menos efecLos adversos
(hldroflllcos), 8lsacodyl / sensldos (alLera el LransporLe de elecLrollLos en la mucosa
lnLesLlnal), olleLllengllcol es el que ms se usa, lacLulosa / sorblLol en los chlcles (no se
absorbe, crea gradlenLe osmLlco, produce gases
Consumlr allmenLos con flbra: moras, fresas, zarzamoras, all bran, durazo, esprragos brcoll
roclneLlcos: 1egaserod (se puede usar en px menores de 33 anos sln problemas
cardlovasculares, de lo conLrarlo nCCC!!!) y clsaprlda, Llenen ambos efecLos
cardlovasculares
LublprosLona 24mlcrogramos con la comlda, acLlva canales de cloro, Lmbn se usa en l8S
Lnfermedad dlverLlcular
Son proLruslones de mucosa a Lraves de capas musculares /pseudodlverLlculos
ulverLlculo/ulverLlculosls/ulverLlcullLls, han aumenLado su lncldencla en [venes
ulLlmamenLe
A mayor edad ms probabllldad de ser hosplLallzado por esLe problema
Ls el lncremenLo en la presln lnLralumlnal, hay poca flbra en la dleLa, debllldad de pared
lnLesLlnal (naLural en las enLradas de arLerlas nuLrlclas, o enfermedad con debllldad de la
pared) e hlpersegmenLacln
Ls como un abombamlenLo de una llanLa
Zonas deblles del colon: Ln las enLradas de los vasos recLos a un lado de las Lenlas, el
dlverLlculo se llena de heces, puede lnflamarse, perforarse, eLc. ComunmenLe se va a ve[lga o
vaglna en mu[er.
Ls una condlcln aslnLomLlca normalmenLe, el slnLoma ms comun es el dolor
Lnfermedad dlverLlcular: uolor abdomlnal lnLermlLenLe, flaLulencla y defecacln lrregular,
puede confundlrse con colon lrrlLable y con cncer colorrecLal (q Lmbn es ms comun en el
slgmoldes)
ux: Lnema barlLado esLablece el dlagnsLlco, pero pueden pasar desaperclbldos (ya sean
pllpos o cncer Lmbn), en la endoscopla se ven orlflclos huecos de dlferenLes Lamanos, hay
q Lener culdado de no perforarlos
23

ulverLlculosls > 1) AslnLomLlca, 2) Sangrado dlverLlcular, 3) ulverLlcullLls (slmple o
compllcada en 23)
Absceso, obsLruccln, perforacln, flsLula..
ClerLos allmenLos pudleran obsLrulr el cuello del dlverLlculo, habr sobrepoblacln
bacLerlana, luego lnflamacln y luego mlcroperforacln
La Lomografla ayuda a ver que paclenLe responderla me[or a la Lerapla
normalmenLe no se hacen esLudlos lnvaslvos por probabllldad de perforar
resenLaclon cllnlca: uCLC8 Ln LL CuAu8An1L lZCulL8uC lnlL8lC8 (LL MS lMC81An1L
93-100), flebre, leucoclLosls. ularrea, dlsurla, frecuencla y urgencla... llsLula coloveslcal,
pneumaLurla, fecalurla, lnfecclones urlnarlas...
AcLualmenLe para ux se usa la Lomografla
Compllcaclones (alre en la ve[lga, absceso, perforacln, flsLula a vaglna, eLc.)
1x: }Ms flbra! (para Lener menos dlverLlculos, los que ya Llene no se los vamos a qulLar),
AnLlespasmdlcos, roblLlcos, AnLlblLlcos (8lfaxlmlna), AnLllnflamaLorlos ACuAS CCn LCS
AlnLS!!! (es me[or no darlos)
Ln px's lnmunocompromeLldos hay que hosplLallzar, el Lx suele ser efecLlvo
Clrugla cuando se compllca o no responde a medlcamenLos o hay eplsodlos recurrenLes de
dlverLlcullLls o sangrado, en px [venes
Clrugla: drena[e percuLneo o qulrurglco, x'S! LC vL8AS Ln Cx, ColosLomla y luego se
anasLomosa
ML18CnluAZCL ? Cl8ClLCxAClnA (300mg/6-8hr, 300-730mg/12hr) es la comblnacln
anLlblLlca ms usada
L1AAS uL LA CLASlllCAClCn uL PlnCPL?!!
Sangrado gasLrolnLesLlnal ba[o
o 2 causas ms comunes: enfermedad dlverLlcular y malformaclones arLerlovenosas,
sln dolor y sln dlverLlcullLls
A la duda, hacer esLudlo endoscplco o slgmoldoscopla, slno anglografla o gammagrafla,
depende de que LanLo esLe sangrando
Ll sangrado cesa esponLneamenLe en 80 de casos, la recurrencla es 1/3
Concluslones: dlverLlculosls es una condlcln muy comun, la enfermedad dlverLlcular
slnLomLlca sln lnflamacln rara vez requlere clrugla
AkASI1CSIS IN1LS1INAL CCLI1IS INILCCICSA
Mecanlsmos de dlarrea lnfecclosa:
o lnvaslvos: Salmonella, Shlgella / L. coll lnvaslva / C. dlfflclle (que producen Loxlnas)
o no lnvaslvos: vlrus, CrypLosporldla, Clardla, v. cholerae / L. coll enLeroLoxlgenlca /
8aclllus cereus (que producen Loxlnas)
Pay que hacer buena semlologla en dlarreas para acercarnos al dlagnsLlco
PlsLorla:
o Sl hay dolor severo, sangrado, Lenesmo y flebre, hacer culLlvos de Shlgella,
Salmonella y CampylobacLer
o Sl anLecedenLe de vla[e, lnmunocompromlso, hombre gay o guarderla, hacer los
culLlvos anLes menclonados y examlnar ova y parslLos (coproparaslLoscplcos)
o Sl exposlcln a anLlblLlcos, buscar Loxlna C. dlfflclle
o Sl lngesLln de marlscos o pescado, hacer culLlvo de vlbrlos
26

Sl hay leucoclLos presenLes, hacer culLlvos de Shlgella, Salmonella y CampylobacLer
Sl leucoclLos ausenLes pero hay dlarrea prolongada, hacer culLlvos de Salmonella, Shlgella y
CampylobacLer y examlnar ova y parslLos (coproparaslLoscplcos)
AgenLes que causan dlarrea acuosa: Clardla, CrypLosporldla, vlbrlo cholerae, L. coll
enLeroLoxlgenlca
AgenLes que causan dlarrea, flebre y escalofrlos: Salmonella y ?erslnea (en lleon Lermlnal y
colon proxlmal)
AgenLes que causan dlarrea sangulnolenLa y flebre: Shlgella, CampylobacLer, LnLamoeba
hlsLolyLlca y ClLomegalovlrus
Causan Lenesmo: Conorrea, Perpes slmple y ClLomegalovlrus
Segun leucoclLos en heces: presenLes en Shlgella, CampylobacLer, L. coll lnvaslva, varla en
Salmonella, ?erslnla, Aeromonas y C. dlfflclle, ausenLes en v. cholerae
L. coll
o LnLeroLoxlgenlca / 1oxlna LermoesLable y Loxlna Lermolbll / en vla[eros / ularrea
acuosa
o LnLeropaLogenlca / Mecanlsmo desconocldo / poblacln lnfanLll (guarderlas) /
ularrea acuosa
o LnLerohemorrglca / veroLoxlna / foodborne lllness o lnLoxlcacln por allmenLos /
dlarrea sangulnolenLa, sd. uremlco-hemollLlco
o LnLerolnvaslva / lnvasln / vla[eros / flebre, dlarrea sangulnolenLa (Llpo
dlsenLerlforme)
Sd. PemollLlco-uremlco (ms comun en lnfanLll): Pemllsls, falla renal, LromboclLopenla
Shlgelosls (Claslflcacln: A) S. dysenLerlae, 8)?, C)?, u)?)
o Ln colon y recLo, sd. ulsenLerlforme, se neceslLa un lnculo pequeno, slnLoms
caracLerlsLlcos (uolor abdomlnal, dlarrea lnLesLlnal, con moco, sangre, Lenesmo), se
auLollmlLa en 24-48 horas, sl se prolonga ms de 72 horas hay q usar anLlblLlco,
compllcaclones (dlarrea crnlca, sd. PemollLlco-uremlco, perforaclones, arLlLls por
comple[os lnmunes)
o 1raLamlenLo: Medldas dleLeLlcas, hlglenlcas, calmar cllco, anLlespasmdlcos, evlLar
excesos de grasas, sl se prolonga: norfloxaclna, clprofloxaclno, LvlLar loperamlda
AnLlblLlcos: mlcroorganlsmos suscepLlbles
Amplclllna: Salmonella, shlgella, L. coll enLeroLoxlgenlca (L1LC) (? LS CCMn LA
8LSlS1LnClA)
1eLraclcllna: ?erslnla, aeromonas
1M-S: Salmonella, Shlgella, ?erslnla, Aeromonas, L1LC
LrlLromlclna: CampylobacLer
Clprofloxaclno: Salmonella, shlgella, campylobacLer, L1LC, ?erslnla, Aeromonas
LnLerocollLls por campylobacLer
o oco comun que se alsle, causa cllco, flebre, calosfrlos, dlarrea dlsenLerlca y vmlLo
?erslnla enLerocollLlca (en lleon dlsLal y colon proxlmal, Lransmlsln por agua, leche o cerdo):
o Sd. ue LnLerocollLls / nlnos pequenos / dlarrea,
o Sd. ue AdenlLls MesenLerlca / nlnos 3-10 anos / esconde apendlclLls, da mucho dolor,
o Sd. ue lnfeccln local / poblacln varlable / farlnglLls, abscesos,
o Sd. ue 8acLerlemla (raro) / lnmunocompromeLldos /alLa faLalldad,
o Sd. osLlnfeccloso / adulLos / arLrlLls, L. nodosum
27

L. hlsLolyLlca
o 1ransmlsln por: allmenLos conLamlnados, agua conLamlnada, con qulsLes, Lmbn por
Lransmlsln sexual (colLo anal)
o Se abre la cpsula en acldez gsLrlca
o 1rofozolLo se lnsLala en colon
o Causa enLerocollLls con dlarrea dlsenLerlca, dolor abdomlnal, Lenesmo
o ManlfesLaclones: collLls clslca (megacolon Lxlco, cuadro dlsenLerlco, collLls,
amebomas o Lumores lnflamaLorlos), exLralnLesLlnales (absceso pulmnar, exLensln
pleuropulmnar, exLensln perlcrdlco, MS CCMun LL A8SCLSC PL1lCC)
o ux: fcll hasLa clerLo punLo cuando Lenemos Lodos los elemenLos cllnlcos: casl no hay
flebre, dlarrea, Lenesmo, cllco, hacemos un coproparaslLoscplco
o Ln absceso hepLlco es raro que se menclone el anLecedenLe de dlarrea, lo ms
caracLerlsLlco es que el paclenLe desarrolla en el cuadro mucha flebre y escalofrlo, y
pasadas las 24-48hrs dolor en hlpocondrlo derecho exacerbado por resplracln
profunda, en abdomen hay dlsLensln y pocos ruldos perlsLlLlcos, pudlera seme[ar
absceso plgeno o coleclsLlLls
o Con esLudlo de lmagen como 1AC es evldenLe el absceso, hasLa ahl, aun no sabemos
sl es ameblano o plgeno, eso se sabe con seroameba (muy buena por los
anLlcuerpos ameblanos)
o 1x: MeLronldazol (2 grs oral por 10 dlas, L. adversos: LfecLo anLabus o dlsulflram,
sabor meLllco, no dar nAuA de alcohol, nusea y vmlLo en uso prolongado,
neuropaLla reverslble en adulLos mayores, se mandan a rehablllLar), sl absceso es de
ms de 3 cm se punclona y se drena, y pudlera neceslLar la puncln ms drena[e, o
lncluslve lnLervencln qulrurglca (Mu? 8A8C) sl esL muy muy compllcado y exLenso
AnLlblLlcos para collLls: Cefalosporlna, cllndamlclna, amlnoglucsldos, penlclllnas u oLros
(orden: de ms uLll a menos uLll)
La dlarrea por anLlblLlcos frecuenLemenLe se nos pasa!!! Son dlarreas prolongadas, hay que
lnvesLlgar blen su uso, la cllndamlclna es muy buen anLlblLlco (macrlldo) que se usa en
odonLologla pero no le pega a la C. dlfflclle!!! (Lmbn en px hosplLallzados, aLendldos por
mucho Llempo)
La gran mayorla son dlarrelLas, se qulLa anLlblLlco y se da resLaurador de flora (lacLobacllos,
eLc., el que sea), pero sl desarrollan dlarrea crnlca se manda a hacer prueba especlflca de
Loxlna, se da meLronldazol y se le va a qulLar, exlsLe oLro grupo en que sl se ponen muy
mallLos, es la collLls pseudomembranosa, con flebre, se hacen verdaderas ulceras, y
acumulacln de proLelnas lo que forma la pseudomembrana
La manera de enconLrar la Loxlna es en las heces, el ensayo lnmunolglco Lmbn es muy
bueno con LlrlLa en heces, o con slgmoldoscopla encuenLras la pseudomembrana
1x: vancomlclna y meLronldazol!! vancomlclna 2nda eleccln, para cuando el px recae, el
meLronldazol es baraLo, aunque Lenga sus efecLos adversos se le va a qulLar. Se usan esos 2
esquems, es muy recomendable usar los resLauradores de flora. Sl perslsLe dar
colesLlramlna o flbra de reslna (se llama cosLram)
1UMCkLS 8LNIGNCS MALIGNCS DL CCLCN
Cncer de colon y recLo
28

Ll llpo adenomaLoso (Adenoma): es el premallgno o precanceroso ms lmporLanLe
Ll Cncer colorrecLal es mallgno, frecuenLemenLe maLa, mayor lncldencla en palses
lndusLrlallzados, hay relacln con la dleLa alLa en grasa anlmal, calorlas y poca flbra
Ccupa el 3er lugar en hombre y mu[er en la lncldencla de Cnceres, (1ero y segundo,
prsLaLa y pulmn en hombre, mama y pulmn en mu[er), ms o menos el mlsmo lugar en
morLalldad
30-60 anos es ms frecuenLe, arrlba de 70 se dlspara la lncldencla LanLo para el cncer
colorrecLal como para el adenoma
ulsLrlbuclon en 1Cl: 20 recLo, 23 slgmoldes, 30 porcln ascendenLe del colon, 10 colon
Lransverso, 13 colon descendenLe
lacLores de rlesgo: ublcacln geogrflca y dleLa(ba[a en flbra, alLa en grasa, alLa en proLelna
anlmal), la edad, anLecedenLes famlllares, collLls crnlca (CuCl, y Crohn), adenoma, neoplasla
colorrecLal prevla (Adenoma)
Aun se desconocen la mayorla de las condlclones predlsponenLes
!aponeses: la dleLa orlenLal predlspone a cncer de esLmago, al mlgrar a Lu, aumenLa ms
el rlesgo de cncer de colon que el de esLmago
uesarrollo de adenoma: mucosa normal, luego hlperprollferacln (lnvolucrada la
hlpomeLllacln del adn) y flnalmenLe adenoma (ms mlLosls y desarreglo de los nucleos no
LanLo como para conslderarse neoplasla), luego dlsplasla (oncogenes y muLaclones
lnvolucradas) y flnalmenLe cncer (predlsposlcln geneLlca, enLre oLras)
A recLoslgmoldoscopla sl hay 2 o ms pllpos, sl mlde 1 cm o ms, y sl la hlsLologla es
adenoma velloso, el rlesgo de desarrollar cncer colorrecLal es de 10-13
Al enconLrar cncer colorrecLal, la mayorla carece de oLra lesln cancerosa, pero hay un 30
con adenomas y un 13 con oLras leslones cancerosas
La colonoscopla es el esLudlo ldeal para deLecLar el cncer colorrecLal, o de preferencla algun
pllpo, y de esLudlarlo, al resecarlo hay q darle segulmlenLo al paclenLe porque puede
repeLlrse (a los 3 anos se vuelve a checar, sl no hay lesln, cada 10)
LsLudlos para deLecLar rlesgo: Sangre oculLa en heces, slgmoldoscopla, enema barlLado y
colonoscopla, sl no hay slnLoms, haces sangre oculLa en heces, sl hay slnLoms de colon
dlrecLamenLe haces la colonoscopla!
Su[eLos de alLo rlesgo: cncer/adenoma prevlo, anLecedenLe poslLlvo famlllar, enfermedad
lnflamaLorla lnLesLlnal, 30 anos o ms (apllca para nosoLros aqul en el norLe), PACL8LLS
CCLCnCSCCA!!!
un screenlng con recLoslgmoldoscopla rlglda 10-20 anos prevlos al dlagnsLlco dlsmlnula el
cncer colorrecLal, acLualmenLe en personas con rlesgo se reallza la 8LC1CSlCMCluCSCCA
lLLxl8LL, que anallza de manera ms ob[eLlva y con mayor alcance la mucosa (puede llegar
hasLa el angulo esplenlco)
Adenomas pueden presenLarse con Lallo (pedunculado) o sln Lallo (sesll)
Ll colon por enema o enema barlLado es un buen esLudlo al carecer de endoscoplsLa
Ll ulLrasonldo endoscplco o endosonografla Llene ya muchos anos, pero es un
procedlmlenLo muy deLalloso y caro, para colon no es muy uLll (como sl lo es para la esfago,
esLmago, duodeno y pncreas), ayuda a ublcar la lnvasln del cncer sobre Lodo en recLo
llpos hlperplslcos erlLemaLosos: ms frecuenLe en recLo, hablLualmenLe en slgmoldes,
seslles Lodos ellos, menos de 1 cm, sl meLes mucho alre hablLualmenLe desaparece el pllpo,
se qulLa como qulera y no predlspone a cncer de colon/recLo
29

rocedlmlenLo para exLraer pllpo ?A LC vlS1L Ln ulSCuSlCn!!
Cncer colorrecLal (CLlnlCA): fase Lemprana sln slnLoms, sl acaso sangre oculLa en heces,
fase lnLermedla con sangrado recLal y camblo del hblLo lnLesLlnal, una masa recLal y sangre
en heces, fase Lardla con faLlga, palldez y dolor abdomlnal, como caquexla, masa abdomlnal,
hepaLomegalla y obsLruccln lnLesLlnal
varn con anemla ferropenlca hay que esLudlarlo en colon!!! SlLM8L!!! LxlsLe la poslbllldad
de cncer colorrecLal
Claslflcacln de uukes y AshLon-Coller:
o A: Leslones conflnadas a mucosa/submucosa (no peneLra muscular propla)
o 81: eneLran pero no aLravlesan la muscular popla
o 82: eneLra la pared muscular
o C1: ALravlesa serosa
o C2: nodulos llnfLlcos reglonales lnvolucrados
o u: MeLsLasls dlsLal
LsLadla[e de cncer colorrecLal, la mlLad es en eLapas Lempranas, la oLra mlLad es en eLapas
Lardlas: PA? CuL CAM8lA8LC!!!
MeLsLasls del recLo: slsLemlcas, cerebro, pulmn e }PCAuC! 8eallzar radlograflas
(pulmones) o 1AC
1erapla adyuvanLe de acuerdo al esLadla[e, colon:
o A: Culrurglcos
o 81: qulrurglco
o 82: cx Culmlo
o C1,C2: cx qulmlo
o u: cx, qulmlo y pallacln
Ln recLo:
o A: cx
o 81,82: cx, qulmlo, x81 (exLernal radlaLlon Lherapy)
o C1,C2: prlmero x81, luego cx y qulmlo
o u: pallacln
Carclnoma embrlonarlo: se uLlllza para el SLCulMlLn1C
Asplrlnas, anLllnflamaLorlos y cldo fllco: buenos para ba[ar predlsposlcln de cncer
LNILkMLDAD INILAMA1CkIA IN1LS1INAL CUCI -CkCnN
Lnfermedad lnflamaLorla lnLesLlnal se comenz a descrlblr en 1909, ldeas de causas:
bacLerlas, procesado de allmenLos, pslcosomLlcas
Samuel Wllks descrlbe la slnLomaLologla
PursL: su aporLe fue reconocer que el dlagnsLlco de la collLls ulceraLlva slo se puede hacer
con una slgmoldoscopla, y la dlsLlngue de una collLls lnfecclosa: uescrlbe la lnsLalacln
gradual de la enfermedad, llmlLado a colon dlsLal presenLando consLlpacln comunmenLe,
slgmoldoscplcamenLe no se podla separar de la dlsenLerla bacllar. 1x propuesLo: dormlr,
dleLa ba[a en flbra, leche amarga, lrrlgacln colnlca con susLanclas, suero anLldlsenLerlco
1933, 8M!, la collLls ulceraLlva puede LraLarse con corLlsona
ur. Crohn, obLlene prlmer esLudlo barlLado y hace referencla a la lnflamacln, obsLruccln y
espasmo en la parLe dlsLal del lleon, se le da el merlLo a el, por eso Lnf. ue Crohn
30

Caso cllnlco: varn, 62 anos, dolor abdomlnal cllco en hlpogasLrlo y fosa lllaca lzq, camblos en
evacuacln, ms evacuaclones, sangrado fresco mezclado con heces, Lenesmo recLal y urgencla, se le
dx Lnfermedad lnflamaLorla lnLesLlnal por endoscopla, se dan esLeroldes y derlvados de 3-ASA(cldo
amlnosallclllco) porclon acLlva de la sulfazalaclna que allvla la lnflamacln (los esLeroldes podlan
causar remlsln)
30 responden a esLeroldes, 30 responden parclalmenLe, 16 }no responde!
Lnfermedad crnlca, lncapaclLanLe, causa remlsln, y puede conslderarse lncurable, cmo
se lo haces saber a un px [oven???
LsLeroldes producen aspecLo aboLagado, cara en luna llena, glba dorsal, dlabeLlco, a veces
hlperLensln, osLeoporosls, caLaraLa, lnfecclones oporLunlsLas, debllldad muscular, mal
sueno, mal carcLer, 22 de px se hlcleron dependlenLes a esLeroldes, 49 Luvleron
respuesLa prolongada a esLos, 29 ocuparon clrugla
ConducLa a largo plazo: slempre esL acLlva en un 20 de px, varlable en 37, y 23 se la
pasan muy blen }}C8 8 ACS!! Ln cualquler momenLo de la enfermedad, 30 Llenen
remlsln.
CASC CLlnlCC: Sangrado dlgesLlvo, melena, lnesLabllldad hemodlnmlca, se reanlma en culdados
lnLenslvos, se reallza colonoscopla compaLlble con CollLls ulceraLlva, proceso lnflamaLorlo severo,
lceras flbrlnopurulenLas, mucosa frlable, hlsLolglcamenLe hay presencla de abscesos en crlpLas
colnlcas.
regunLas: cmo conflrmar dx? exLensln? lnLensldad o gravedad? local o dlfusa? que
pauLa de LraLamlenLo o esquema medlco? recomendarlas clrugla para colecLomla LoLal?
La exLensln se deflne por endoscopla, dlsLal hasLa la flexura esplenlca, exLensa sl abarca ms
de esLe slLlo
Cravedad: Leve, lnLermedla, severa segun crlLerlos:
TABLE 144-2 -- CRITERIA FOR SEVERITY IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE
Mild Fewer than four bowel movements per day with little or no blood, no fever, and sedimentation rate less than 20
mm/hr
Moderate Between mild and severe
Severe Six or more bowel movements per day with blood, fever, anemia, and sedimentation rate greater than 30 mm/hr

LvCLuClCn: Me[orla en 3 meses, vuelve con paLrn de heces semlllquldas con moco y sangre fresca,
Lenesmo recLal, dolor en regln perlanal, 20 evacuaclones por dla, colonoscopla: roceso
lnflamaLorlo ulcerado moderado-severo en slgmoldes, le dx enf de crohn: le dan lnfllxlmab,
aumenLan esLeroldes y 3-ASA (que ya le hablan dado). PlsLolglcamenLe observan esLrucLura Lubular
llsa e lnfllLrado lnflamaLorlo.
regunLas: que Lan frecuenLemenLe se equlvocan los paLlogos? CuCl vS C8CPn? CollLls
lndeLermlnada? (no lmporLa que meLodo uLlllces, 100 no se sabr)
Parrlson's 1able 289-4 ulfferenL cllnlcal, endoscoplc and radlograpglc feaLures:
U|cerat|ve Co||t|s Crohn's D|sease
Clinical
31

Cross blood ln sLool ?es Cccaslonally
Mucus ?es Cccaslonally
SysLemlc sympLoms Cccaslonally lrequenLly
aln Cccaslonally lrequenLly
Abdomlnal mass 8arely ?es
SlgnlflcanL perlneal dlsease no lrequenLly
llsLulas no ?es
Small-lnLesLlnal obsLrucLlon no lrequenLly
Colonlc obsLrucLlon 8arely lrequenLly
8esponse Lo anLlbloLlcs no ?es
8ecurrence afLer surgery no ?es
AnCA-poslLlve lrequenLly 8arely
ASCA-poslLlve 8arely lrequenLly
Endoscopic
8ecLal sparlng 8arely lrequenLly
ConLlnuous dlsease ?es Cccaslonally
"CobblesLonlng" no ?es
Cranuloma on blopsy no Cccaslonally
Radiographic
Small bowel slgnlflcanLly abnormal no ?es
Abnormal Lermlnal lleum Cccaslonally ?es
SegmenLal collLls no ?es
AsymmeLrlc collLls no ?es
SLrlcLure Cccaslonally lrequenLly

Note: ANCA, antineutrophil cytoplasm antibody; ASCA, anti-Saccharomyces
cerevisiae antibody.

32

uLllldad de preubas serolglcas
o AnLlcuerpos vs clLoplasma de neuLrfllo (pAnCA) poslLlvos en 60-70 en CuCl, 40
en enfermedad de crohn
o AnLlcuerpos vs saccharomyces cervlslae se encuenLran presenLes en px con LdC
o Comblnado de pruebas: pAnCA ASCA (v de 73 para CuCl), ASCA pAnCA (v
de 86 para LC): ermlLen asegurar que enfermedad es con un porcenLa[e de error,
permlLen dlscernlr de una y oLra, no son para hacer dlagnsLlco
lrecuencla: CradlenLe, ms frecuenLe en el norLe del mundo, menos en el sur, en Sudfrlca y
AusLralla (donde llevaban lnglaLerrenses) sl hay frecuencla lnLermedla, en Mexlco hay ms en
el norLe y menos en el sur
8aza: !udlos caucslcos con mayor asoclacln famlllar, hlspnlcos Lmbn Lenemos crohn, los
aslLlcos Llenen menos
Pu 2004-2007: de 17 a 29 px en LoLal, hosplLallzados de 9-20 por CuCl, la LdC es mlnlma en
el Pu
Leslon de mucosa: la collLls ulceraLlva afecLa la mucosa, no aLravlesa la muscular de la
mucosa, el paLlogo lo reporLa como abscesos, proceso degeneraLlvo de la mucosa que
forma blfurcaclones pseudoesLraLlflcadas en la mucosa. 1eorlas: lnmune, paLgeno
mlcroblano con respuesLa lnmune lnefecLlva (se busca forLalecer la respuesLa lnmune, se ha
llevado a ensayos LerapeuLlcos, paso a la hlsLorla la ldea), anLlgenos en la dleLa o mlcroblos
no paLogenlcos causan anormalldad lnmune, anLlgeno en la luz del lnLesLlno y hay respuesLa
lnmune al anLlgeno y al proplo eplLello.
Serhan cn eL al., lASL8 !., 2007leb, 21(2): 323-32: la lnflamacln puede resolverse o puede
no resolverse y es cuando ocurre la enfermedad
Locallzacln: pancollLls, procLlLls, collLls lzq
CuCl C8AvL: dlsLencln colnlca maslva: megacolon Lxlco, morLalldad muy alLa sl no se da
Lx qx
LsLudlos endoscplcos flexlbles para dx y Loma de muesLras
Ln ocaslones esLudlos de lmagen barlLados (Colon por enema) para ver la exLensln de la
enfermedad
1raLamlenLo (ob[eLlvos):
o Ln el pasado conLrolar slnLomas y me[orar calldad de vlda
o AcLualmenLe: ManLener la remlsln cllnlca, me[orar calldad de vlda, clcaLrlzar la
mucosa, reduclr la hosplLallzacln/cx/cosLos, mlnlmlzar las compllcaclones de la
enfermedad y/o del LraLamlenLo. Son px dlflclles, ser una carga Loda Lu vlda.
o MedlcamenLos: AmlnosallcllaLos, anLlblLlcos, corLlcoesLeroldes,
lnmunomoduladores (meLoLrexaLo, 6-mercapLopurlna), lnmunosupresores
(clclosporlna, Lacrollmus), lnfluxlmab sl no responde a esLeroldes (salva a algunos)
o lrmlde de 1x: poqulLo (3-ASA Lplco), a ms, no es lo ms aproplado
o 3-ASA (nombre comerclal, enLasa y hay varlos q dlfleren en la llberacln), llberan el
medlcamenLo segun el ph, suelen llberarse a la mlLad del lleon, colon y recLo,
mayormenLe despues del colon
o lnduclr remlsln con derlvados 3-ASA menos del 30 y se dan por anos y anos,
esLeroldes por meses y dan buenas Lasas de remlsln 80 ms o menos: L8C nC
Sl8vLn A8A MAn1LnL8 LA 8LMlSlCn!!! uA LC MlSMC dar 40 que 60 mg, ACuAS
CCn AC8LCA8 LlLC1CS AuvL8SCS uLL MLulCAMLn1C!!!
33

o Sl la enfermedad es grave puedes usar clclosporlna, es muy efecLlva, 7-10 dlas,
2mg/kg en 24hr en lnfusln conLlnua, puede lnduclr lnfecclones, falla renal,
hlperLensln, algunos mueren en el lnLenLo
o LsLudlo lLallano: 148 personas, les dan esLeroldes (responden 113), luego les dan
clclosporlna (responden 7/14), o lnfllxlmab (responden 4/6), oLros ocuparon cx
o aclenLes a LraLar con esLeroldes para obLener remlsln: 2, al dar 3-ASA hay que
LraLar a 10
ManlfesLaclones exLralnLesLlnales:
o C[os: eplsclerlLls, uvelLls
o 8oca: esLomaLlLls, aphLous ulcers
o 8lnones: LlLlasls
o lel: erlLema nodoso, ploderma gangrenosa
o Plgado: esLeaLosls
o ArLlculaclones: espondlllLls y ms
o Clrculacln: Lrombosls venosa y arLerlal
o ColanglLls esclerosanLe: proceso clcaLrlclal obsLrucLlvo en el conducLo de la bllls,
algunos Lermlnan en LransplanLe hepLlco
1x Culrurglco: rocLocolecLomla (qulLa colon, se anasLomosa dlsLalmenLe el lleon (pouch), se
pone una bolsa, que hay que vaclar a lo largo del Llempo, cuando clru[anos plaLlcan el Lx se
puede declr curaLlvo, pero camblas una enfermedad por oLra), lleosLomla (bolsa al exLerlor
del abdomen), lleo-recLo anasLomosls (qulLas colon, anasLomosas lleon a bolslLa que LraLa de
reconsLrulr el recLo, evacua 6 veces al dla, lnconvenlenLe de escapes nocLurnos, Llene un flnal
fellz)
Lnfermedad de Crohn
aLogenla de LdC: uesbalance de facLores proLecLlvos (LlnfoclLos 1P1 domlnan la escena) y
danlnos
lnvolucracln de la enfermedad: se afecLa la mucosa, submucosa, muscular y serosa..
AfecLan 33 colon derecho, 33 lleon dlsLal, lnLesLlno delgado 3, colon solamenLe 20,
gasLroduodenal 3
Se puede dar enfermedad perlanal, abscesos perlanales, flsLulas, LS Mu? uCLC8CSC, se
Llene que clcaLrlzar la mucosa para evlLar flsLulas
Cuando la enfermedad es a la larga se obsLruye: hay lnflamacln, esLenosls, flsLulas
conecLando dlversas parLes de los lnLesLlnos (delgado con grueso)
Mesalamlna (3-ASA) se usa, pero en general no es bueno, excepLo por los px que ya fueron
operados, mlnlmlza la recurrencla posLoperaLorla
1ermlnas dndoles esLeroldes cuando vuelve la enfermedad
lmagen de Crohn: empedrado, CuCl: pared delgada con rlesgo de sangrado
ulagnsLlco dlferenclal: LLLLC Ln LA 1A8LA uL A88l8A
llslopaLologla vs LraLamlenLo:
o lnflamaclon y lesln (AmlnosallcllaLos, corLlcosLeroldes, anesLeslcos locales)
o 8econoclmlenLo de anLlgenos y acLlvacln de Cu41cells (AZA/6M, CyA, 1acrollmus,
M1x)
o roduccln de prolnflamaLorlos clLoclnas (AnLl 1nl anLlcuerpos, Lalldomlda,
corLlcosLerolde, lL-11)
34

o Ceneracln de 1h1/1h1 respuesLa (lL-10)
o 8ecrulLmenL, mlgraLlon, and adhesln (naLallzumab, anLlalfa4 lnLegrln anLlbody)
o lnLerleuclna 12 y 23 son el fuLuro
o 8a[ar arLlculo: 8lologlcs ln lnflammaLory 8owel dlsease: how much progress we have
made? ue Sandhers o algo asl.
o naLallzumab 6mg, muy bueno para LdC
o Can worms Lame Lhe lmmune sysLem? www.sclencemag.org, en Cabon, afrlcanos
Llenen alerglas despues de ser desparaslLados (araslLes and Lhe Pyglene
PypoLhesls)
o 1raLamlenLo de Crohn qulrurglco: qulLas parLes lnflamadas, y anasLomosas, puede
ser Lmbn la lleosLomla con bolslLa exLerlor, ahora Lmbn corLan en un senLldo y
ampllan la luz del lnLesLlno
x con CuCl y C8CPn Llenen rlesgo de cncer de colon!!!
SIN1CMAS SIGNCS DL LNILkMLDAD nLA1C8ILIAk ML1CDCS AkACLINICCS
Aborda[e de paclenLe con enfermedad hepLlca: 8lopsla hepLlca, Lodo lo dems es lgual que
cualquler oLra enfermedad: hlsLorla cllnlca, examen flslco, eLc.
PlsLorla Cllnlca: anLecedenLes medlcos y qulrurglcos, medlcamenLos, hlsLorla de
Lransfuslones sangulneas, abuso de alcohol, hlsLorla heredofamlllar, lnLerrogaLorlo por
aparaLos y slsLemas (sangrado fcll, peso y apeLlLo, faLlga/malesLar/adlnamla)
Slgnos y slnLomas: hepaLomegalla, lcLerlcla, asclLls, anorexla (ms general que especlflco),
encefalopaLla hepLlca, sd de absLlnencla (alcohllcos), perdlda de peso, esplenomegalla,
flebre o lnfeccln
Pallazgos flslcos:
o Cabeza: aLrofla de musculos Lemporales (en alcohollsmo), hlperLrofla paraLlroldea y
glndulas lagrlmales (en alcohollsmo), lcLerlcla escleral, alopecla
o 1egumenLos: lcLerlcla (huellas de rascado), purpura (reas equlmLlcas),
glnecomasLla, LelanglecLaslas (anglomas en arana): regln faclal y narlz, Lorax
anLerlor, erlLema palmar, palldez por anemla, dlsmlnucln del vello axllar y publano
(acuerdaLe del hlperesLrogenlsmo)
o MusculoesqueleLlco: dlsmlnucln de masa muscular, conLracLura de dupuyLren,
hlpoLrofla Lenar-hlpoLenar
o nervloso: asLerlxls (lo ms caracLerlsLlco de la encefalopaLla hepLlca, en al menos 13
segundos con brazos exLendldos y munecas en dorslflexln y separando los dedos de
la mano hay movlmlenLos caracLerlsLlcos a nlvel de la muneca), Lemblor,
encefalopaLla, neuropaLla perlferlca
o PemaLopoyeLlco: equlmosls, sangrado glnglval, dlLesls hemorrglca
o Abdomen: asclLls, colaLerallzacln de venas superflclales perlumblllcales (cabeza de
medusa), esplenomegalla, hepaLomegalla
o Cu: ALrofla LesLlcular
o Cl: Sangre en heces
LaboraLorlo: ulsmlnucln del hemaLocrlLo, aumenLo del volumen corpuscular medlo,
aumenLo de leucoclLos, hlpogllcemla, hlpoalbumlnemla, hlpocolesLerolemla
Cuando slsLema blllar lnvolucrado (hepaLocelular): fosfaLasa alcallna, gamagluLamll
Lransferasa, dano colesLslco
33

Lnzlmas especlales: gamma gluLamllLransferasa (para colesLasls y alcohol)
Lxmenes lndlrecLos: Llempo de proLromblna, amonlaco serlco (muy sub[eLlvo), blomeLrla
hemLlca compleLa (hemogloblna, volumen corpuscular medlo erlLroclLarlo, cuenLa
plaqueLarla), deshldrogenasa lcLlca, froLls de sangre perlferlca
1ransamlnasas: gluLamlcooxalaceLlca (1CC, AS1) presenLe en hlgado, corazn, musculo
esqueleLlco, eLc., valores normales 0-40ul/L, gluLamlnoplruvlca (1C C AL1) es ms
especlflca de hlgado, valores normales 0-29 ul/L, refle[a dano hepaLocelular
losfaLasa alcallna: presenLe en hueso, lnLesLlno, hlgado y placenLa, valores normales: 30-113
ul/L, elevacln usualmenLe refle[a, LrasLorno del rbol blllar: prlnclpalmenLe colesLasls,
leslones ocupanLes de espaclo, dano hepaLocelular, Conslderar que el creclmlenLo en la
puberLad y adolescencla puede elevarla, y en embarazadas
8lllrrublnas
Albumlna: roLelna serlca de mayor lmporLancla slnLeLlzada por el hlgado, normal: 3.4-3 g/dl,
para evaluar funcln slnLeLlca del hlgado
Clobullnas serlcas LoLales: globullnas alfa, beLa y gamma (lnmunoglobullnas), elevacln en
padeclmlenLos dlversos LanLo hepLlcos como exLrahepLlcos, Lamblen en padeclmlenLos
auLolnmunes
CamagluLamllLransferasa: lndlca colesLasls
1lempo de proLromblna
Amonlaco serlco: Lmbn las enfermedades renales lo alLeran, no es buen marcador de
enfermedad hepLlca
uPL: desLruccln celular de CuALCulL8 1lC
LNILkMLDAD nLA1ICA Ck ALCCnCL
uependencla al alcohol: dlflculLades relaclonadas al alcohol en 3 -7 reas de funclonalldad en
los ulLlmos 12 meses
Abuso de alcohol: vlene en el llbro:
TABLE 31-1 -- TERMS AND CRITERIA FOR PATTERNS OF ALCOHOL USE
AT-RISK DRINKING
Men: !15/week or !5 drinks/day
Women: !8/week or !4 drinks/day
ALCOHOL ABUSE
Maladaptive pattern of alcohol use leading to clinically significant impairment or distress, manifested within a 12-month
period by one or more of the following:
Failure to fulfill role obligations at work, school, or home
Recurrent use in hazardous situations
Legal problems related to alcohol
Continued use despite alcohol-related social or interpersonal problems
Symptoms have never met criteria for alcohol dependence
ALCOHOL DEPENDENCE
Maladaptive pattern of alcohol use leading to clinically significant impairment or distress, manifested within a 12-month
period by three or more of the following:
Tolerance (either increasing amounts used or diminished effects with the same amount)
Withdrawal (withdrawal symptoms or use to relieve or avoid symptoms)
36

Use of larger amounts for a longer period than intended
Persistent desire or unsuccessful attempts to cut down or control use
Great deal of time spent obtaining, using, or recovering from use
Important social relationships, occupations, or recreational activities given up or reduced
Use despite knowledge of alcohol-related physical or psychological problems

Lpldemlologla
o 70 de poblacln bebe alcohol
o 44 bebl 12 bebldas el ano prevlo
o 7 poblacln cumple crlLerlos de dependencla
o 3-66 clrrLlcos son por alcohol
o 90 alcohllcos Llenen hlgado graso
Ll umbral hepaLoLxlco de alcohol es de 40-80 grs dlarlos en hombres y 20 grs en mu[eres
10 anos deben pasar para lesln hepLlca lmporLanLe
10 grs de alcohol = 360 ml de cerveza, 30ml de Lequlla o vodka, 120ml de vlno o brandy
Alcohol se absorbe en duodeno y yeyuno mayormenLe, en hlgado se meLabollza a
aceLaldehldo (por deshldrogenasa alcohllca, aumenLa concenLracln de radlcales llbres,
esLres oxldaLlvo, muerLe celular), 90 de CP meLabollzado por oxldacln y excreLado como
CC2 y agua, el resLo se ellmlna en orlna y allenLo, un hombre de 70kg ellmlna 1 unldad de
alcohol en 80 mlnuLos (cuesLlonable), CLC= 100mg/kg/hora
Mecanlsmos de acumulacln de grasa en el hlgado:
o ulsmlnucln de secrecln de llpoproLelnas
o AumenLo de movlllzacln de cldos grasos perlferlcos
o L1C.
vlas del meLabollsmo de eLanol
o SlsLema mlcrosomal hepLlco (20)
! Ll alcohol produce aumenLo de reLlculo endoplsmlco
! 430 llamada MLCS
! roLelna purlflcada se le conoce como C? no-se-que-ms
o vla de la caLalasa (en condlclones flslolglcas no [uega nlngun papel)
AceLaldheldo es el punLo flnal Lxlco del meLabollsmo del eLanol, es muy Lxlco
Mecanlsmos de Loxlcldad:
o roduce radlcales llbres
Mecanlsmos lnmunolglcos de dano hepLlco por alcohol
o AuLoanLlcuerpos clrculanLes
o Plpergammaglobullnemla
o AnLlcuerpos conLra proLelnas hepLlcas
o LlnfoclLos clLoLxlcos reacLlvos
o 8espuesLa lnflamaLorla medlada por celulas
Alcohol (aducLos proLelcos) desencadena necrosls y apopLosls hepLlca (falla en depuracln
por celulas endoLellales scavenger), fagoclLosls por celulas procesadoras de anLlgeno,
macrfagos y llnfoclLos (presenLacln del anLlgeno por moleculas CMP clase ll), esLlmulacln
de llnfoclLos 8 y 1 (llberacln de clLoqulnas y ln1-alfa)
Mecanlsmo de desarrollo de la enfermedad hepLlca por alcohol son mulLlples:
37

o Cenero
o ollmorflsmos de enzlmas
o lacLores lnmunolglcos
o Lxposlcln a oLras susLanclas / drogas
o lnfecclones vlrales hepLlcas
o ueflclenclas nuLrlclonales
o Cbesldad
LsLres oxldaLlvo, clLoqulnas, lnmunldad alLerada, geneLlcas, aceLaldehldo, dlsfuncln
proLeasomal, anormalldades nuLrlclonales SCn lCuAL A uAC PL1lCC
PlpLesls de segundo golpe: a parLe de lo ya vlsLo para causar dano,
o Modelo de esLaLohepaLlLls alcohllca y no alcohllca
! La evolucln paLolglca de ambas es sl no ldenLlca sl muy slmllar
o La mayorla de los alcohllcos desarrollan esLeaLosls pero la progresln a
esLeaLohepaLlLls ocurre slo en 13-20
o La lngesLa exceslva de CP consLlLuye el prlmer golpe
o Ll 2ndo lo dan cofacLores: colnfecclones, obesldad, pollmorflsmos, heredlLarlos,
nuLrlclonales (dleLa grasa, acelLe de hlgado, hlerro, deflclencla folaLo),
hemodlnmlcos (lsquemla, apnea obsLrucLlva del sueno), sexo femenlno, enLre oLros
Mecanlsmos de flbrosls por alcohol
o Las celulas esLelares (esLrelladas) se encuenLran en el espaclo de ulsse, enLre
hepaLoclLos y celulas endoLellales
! MonLan respuesLa lnflamaLorla, producen colgeno flnalmenLe
o Las celulas endoLellales slnusoldales y llnfoclLos poseen un papel lmporLanLe en
flbrogenesls
! La flbrogenesls puede ser reverslble, las meLaloproLelnasas de la maLrlz
degradan el colgeno
o La flbrosls lncla en el rea perlvenular
Cuadro cllnlco
o Plgado graso alcohllco
! PepaLomegalla, no esLlgmas de hepaLopaLla crnlca, dlscreLa elevacln de
AS1, ulLrasonldo: hepaLomegalla
! Ls aslnLomLlco, 20 progresan a clrrosls
o PepaLlLls alcohllca
! lcLerlcla, esplenomegalla, asclLls, esLlgmas, clLopenlas, AS1/AL1 mayor de 2,
vCM, ln8, CC1 alLos, Alb ba[a, ulLrasonldo: hepaLomegalla, esplenomegalla,
asclLls
! ManlflesLa flebre, leucoclLosls, hlperLensln porLal, 70 desarrollan clrrosls,
AL1 no se eleva a la par de la AS1 por deflclencla en el alcohllco de la
plrldoxal 6 fosfaLo
o Clrrosls alcohllca
! lgual que el prevlo pero sln flebre nl leucoclLosls
! LsLlgmas de hepaLopaLla crnlca
ClnecomasLla
vello publco glnecolde
1elanglecLaslas
38

LrlLema palmar
ConLracLura de dupuyLren
ALrofla LesLlcular
lcLerlcla
! uaLos de hepaLopaLla crnlca e P1 porLal por lmagen
Plgado pequeno, lobulado, esplenomegalla, red colaLeral, hlperLrofla
del lbulo caudado
! uaLos de laboraLorlo
1romboclLpoenla, y los ya vlsLos: AL1/AS1
Lxamen flslco
o PepaLomegalla, hlperLensln, flbrllacln aurlcular, nevos arcneos, conLracLura de
dupuyLren, erlLema palmar e hlperLrofla paroLldea
o LC MS CCMun LS PLA1CMLCALlA Ln LnlL8MLuAu LLvL
o MS AuLLAn1L LA lC1L8lClA LS MS CCMun
Se alLera MCv (folaLo def.), aumenLa Llempo de proLromblna (facLores de coagulacln)
Plgado normal, 90-100 se van a hlgado graso, luego los dems porcenLa[es de progresln
aLologla
o LspecLro de leslones
! LsLeaLosls
! LsLeaLohepaLlLls alcohllca
! Clrrosls
! PepaLlLls vlrales, sobrecarga de hlerro, obsLuccln blllar, hepaLocarclnoma
ulagnsLlco
o PlsLorla de alLo consumo de alcohol, genero, suscepLlbllldad geneLlca, slnLomas no
especlflcos (anorexla, faLlga, perdlda de peso)
o Plgado brlllanLe como esLeaLosls hepLlca en lmagenologla
lacLores de rlesgo
o Sexo femenlno, hepaLlLls C, geneLlca, obesldad, alLo consumo de cldos grasos
sadurados, desnuLrlcln
lndlce de dlscrlmlnacln de gravedad (de Maddrey, MLLu)
o Maddrey (arrlba de 32 morLalldad mayor a 30 a corLo plazo, menor de 32
sobrevlven cerca del 100)
! 4.63(1 del paclenLe - 1 del LesLlgo) blllrrublna serlca
o MLLu escala: mayor a 11 Llene senslbllldad y especlflcldad slmllar a Maddrey
o Clasgow
! Arrlba de 9 punLos morLalldad de 46 a 28 dlas
1raLamlenLo hepaLlLls alcohllca
o CorLlcosLeroldes (lL8uLn LlLC1C AL CA8C uL un AC MAS C MLnCS), Lerapla
nuLrlclonal (LC ML!C8), penLoxlflllna(400mg/8hrs = efecLo slmllar de esLeroldes sln
LA) = LCS uL 8ASL
o MlLos: propllLlouracllo, esLeroldes anabllcos, colchlclna, S-adenosll-L-MeLlonlna,
bloqueadores de canal de calclo
Modlflcar esLllo de vlda
o LvlLar Labaqulsmo e lngerlr bebldas alcohllcas
39

NASn
LsLeaLohepaLlLls no alcohllca
lnflamacln del hlgado por una lnfllLracln grasa no causada por alcohol
1era fase = esLeaLosls (crece el hlgado de Lamano, color amarlllenLo, hay dano hepLlco
reverslble), 2nda = esLeaLohepaLlLls no alcohllca (desLruccln e lnflamacln hepLlca con
mecanlsmos donde lnLervlenen medladores de la lnflamaclon), 3era = flbrosls/clrrosls
(evenLo flnal, lrreverslble, compllcaclones de clrrosls, hepaLocarclnoma lncluslve)
revalencla varla, en general (3-3), en obesos (10-18), CAuSA MS l8LCuLn1L uL
PlL818AnSAMlnASLMlA Ln AClLn1LS ASln1CM1lCCS (comun en dlabeLlcos,
sobrepesos, hlperLrlgllcerldemla), uL Cl88CSlS C8l1CCnlCA C lulC1lCA
(aparenLemenLe no Lenlan nada y llegan de pronLo con clrrosls, pudlera esLar slendo
compensada), uL Cl88CSlS uL AClLn1LS CuLlL8uLn LSC 8luAMLn1L C8 ulL1AS
LA C8LSluAu y Slnu8CML ML1A8CLlCC LS1An MA?C8MLn1L lnvCLuC8AuCS
Condlclones asocladas a esLeaLohepaLlLls:
o Alcohollsmo
o 8eslsLencla a lnsullna
! Sd x/meLabllco
Cbesldad
ulabeLes
PlperLrlgllcerldemla
PlperLensln
! LlpoaLrofla
! Slndrome de Maurlac
o uesrdenes en el meLabollsmo de llpldos
o nuLrlclon parenLeral LoLal
o erdlda severa de peso
o laLrogenlca
o Sd 8efeedlng
o Lxposlcln Lxlca
lacLores de rlesgo: C8LSluAu CLn18lL1A C CLn18AL!!! (esLeaLosls, nASP, clrrosls), uM ll!!!
(esLeaLosls, nASP, clrrosls), frmacos (esLeaLosls, nASP, clrrosls), sexo femenlno (esLeaLosls),
hlperLrlgllcerldemla (esLeaLosls, nASP)
or sl solas pueden dar LPnA la obesldad, uM ll e hlperllpldemla, de la LPnA puede
evoluclonar a clrrosls e lncluslve a carclnoma hepaLocelular o hepaLocarclnoma (maLa al
paclenLe)
llslopaLogenla: las grasas se acumulan en Le[ldo adlposo, llberan cldos grasos que se capLan
en hlgado (promueven esLo la eplnefrlna, noreplnefrlna, glucagon, AC1P, corLlcosLeroldes,
meLllxanLlnas) y se procesan para ser exporLados como Lrlacllgllceroles (en vLuL), que son
usados en musculo como combusLlble, y se recapLuran los no usados por Le[ldo adlposo
(promovlda la recapLura de 1AC por la lnsullna)
CuL ASA Ln LL PCAuC: los cldos grasos son capLados en hlgado, cuando hay uM ll: se
aumenLan los 1CL, la hlperlnsullnemla esLlmula la capLura de 1CL en hlgado, las celulas del
hlgado producen cldos grasos dl novo, y para colmo se bloquea la produccln de
llpoproLelnas de muy ba[a densldad, resulLado = se aLlborra de grasa el hepaLoclLo
40

(esLeaLosls), los cldos grasos llbres LrasLornan la beLa oxldacln de las mlLocondrlas,
aumenLa el esLres oxldaLlvo, hay ms radlcales llbres y peroxlsomas, aumenLa la lnflamacln
y necrosls, que llevara a la celula esLrellada que produce flbras de colgena, el Le[ldo adlposo
Lamblen se lnvolucra con la lepLlna y 1nlalfa que aumenLan el esLres oxldaLlvo, la
adlponecLlna del Le[ldo adlposo dlsmlnuye lepLlnas y 1nlalfas por lo que ayuda!!!
CrlLerlos hlsLolglcos:
o Marcador: grasa macroveslcular con nucleo desplazado a la perlferla, celulas en
anlllo de sello (vacuolas grandes, a dlferencla de las vacuolas pequenas causadas por
dano por frmacos)
o nASP: cuerpos de Mallory (cuerpos cldofllos, represenLan proceso lnflamaLorlo,
ms enconLrado en esLeaLohepaLlLls alcohllca), degeneracln balonolde (hepaLoclLo
redondo, muy lngurglLados, llenos de grasa), lnflamacln neuLroflllca lobular y
flbrosls perlslnusoldal
o Mallory son menos frecuenLes que en CP
o llbrosls: se colapsa el Le[ldo, desaparece en forma lmporLanLe la esLeaLosls, ms
flbras
Cuadro cllnlco de esLeaLohepaLlLls no alcohllca
o Se encuenLra de manera forLulLa
o uolor en hlpocondrlo derecho, debllldad, malesLar general, aparlcln de daLos de
hlperLensln porLal
o Ldad 46.1 /- 11
o Sexo: predlsposlcln femenlna
o lMC 32.3 /- 4.4
o Clrrosls 12 la Llenen al deLecLarse
o 21 Llenen dlabeLes
o 29 hlperllpldemla
o AL1, AS1 algo elevadas
uaLos demogrflcos: 1odos los grupos de edad, prevalencla ms alLa 40-49 anos, hombres y
mu[eres lgual
AnLecedenLe de hlperLransamlnasemla aslnLomLlca cmo debe ser abordado??? no
Lodas las hlperLransamlnasemlas son causadas por LPnA, obvlamenLe hay esLeaLohepaLlLls,
que puede ser aguda o crnlca, proLocolo de esLudlo comlenza por buena hlsLorla cllnlca del
paclenLe, buen lnLerrogaLorlo para enconLrar causas y sl epldemlolglcamenLe hay alcohol
lnvolucrado, uL8L uLSCA81A8SL (paclenLes mlnlmlzan o nlegan su consumo), vlrus,
enfermedades auLolnmunes, drogas, frmacos, causa meLabllca, eLc! 1odo conslderalo! Sl
conslderamos que es LPnA por causas meLabllcas, se plde un ulLrasonldo abdomlnal y
exmenes de laboraLorlo complemenLarlos:
o 1rlgllcerldos elevados, marcadores vlrales P8, PC, marcadores de auLolnmunldad
serolglcos, Lransamlnasas con elevacln perslsLenLe y flucLuanLe, hlperglucemla 30-
30 = conflrmarla hlperllpldemla
MeLodos no lnvaslvos:
o LCC/ulLrasonldo: hlgado brlllanLe, aumenLo ecoLexLura en relacln a rlnon, vasos
borrosos" y aLenuacln (sens 83 y espe 100)
o 1AC conLrasLada y 8Mn rara vez se sollclLan, son ms caros y no hacen mucha
dlferencla
41

o LL ulACnCS1lCC uL CL81LZA uL LA LPnA LS LA 8lCSlA PLA1lCA, aunque rara vez
se hace Lmbn, sobre Lodo percuLnea, pero Llene compllcaclones (sl se obLlene el dx
cllnlco avalado por lab y ulLrasonldo, no la hagas, no es necesarlo, lnlcla
LraLamlenLo), la blopsla hepLlca no cambla mucho la dlreccln LerapeuLlca, no hay
LraLamlenLo especlflco para la LPnA que la curen de forma comprobada
1x:
o 8educlr peso
o ConLrol de la dlabeLes
o ConLrol de la hlperllpldemla
o uleLa
o L[erclclo
o valorar clrugla barlLrlca
nLA1I1IS AGUDA
PLA1l1lS ACuuAS
PepaLlLls vlral A,8, C, u y L conLrasLadas
PAv P8v PCv Puv PLv
Cenome 8nA unA 8nA 8nA 8nA
lamlly lcorna Pepadna llavl:esLl vlrold Callcl
lncubaLlon
(days)
13-43 30-180 13-130 30-180 13-60
1ransmlsslon laecal
Cral
8lood
Sallva
8lood
Sallva
8lood
-
laecal
Cral
AcuLe aLLack uepends on
age
Mlld or
severe
usually mlld Mlld or
severe
usually mlld
8ash ?es ?es ?es ?es ?es
Serum
dlagnosls
lgM anLl-
PAv
lgm anLl-P8c
PPsAg
P8v unA
AnLl-PCv
PCv 8nA
lgM anLl-
Puv
lgM anLl-PLv
eak AL1 800-1000 1000-1300 300-800 1000-1300 800-1000
up and down no no ?es no no
revenLlon vacclne vacclne - - -
ChronlclLy no ?es ?es no, May be no
1reaLmenL SympLomaLlc SympLomaLlc
AnLlvlrals?
SympromaLlc
AnLlvlrals?
SympromaLlc
AnLlvlrals?
SympLomaLlc

La hepaLlLls aguda es auLollmlLada y no dura ms de sels meses
Ms de sels meses = crnlco
?a hay vlrus C, no lo veremos porque aun falLa caracLerlzarlo
Las leLras denoLan anLlgedad, el A es el ms vle[o descublerLo y asl suceslvamenLe
PepaLlLls A y L
vla de Lransmlsln: fecal-oral
Ambas slo dan hepaLlLls agudas
42

AgenLe se absorbe en lnLesLlno, se va al hlgado, lo capLa el hepaLoclLo, se repllca en
hepaLoclLo y se secreLa en la bllls para flnalmenLe lr a parar al lnLesLlno (y se clerra el clclo)
Largo perlodo lnfecLlvo
Crupos de rlesgo
o Lscuelas en forma de broLes (nlnos)
o vla[es a lugares endemlcos
o rlslones
o Cuarderlas (nlnos)
o PosplLales para deflclenLes menLales
o lngesLln de allmenLos conLamlnados (crudos)
ManlfesLaclones cllnlcas y bloqulmlcas de A y L con muy seme[anLes (an son seme[anLes en
Lodos los dems vlrus)
o lase prodrmlca: Cuadro seme[anLe a grlpa (dolor de cabeza, cuerpo corLado, dolor
muscular, puede haber flebre, malesLar general) (An1L LA AuSLnClA uL lC1L8lClA
unC nC lLnSA Ln PLA1l1lS!!! C!C!!!)
o lase prelcLerlca: aclenLe se auLomedlca
o lase lcLerlca: 10 dlas despues aproxlmadamenLe desaparecen manlfesLaclones de
fase prodrmlca, aparece lcLerlcla y colurla

o lgC anLl-PAv es un marcador de enfermedad que perdura, lncluslve sl se Luvo desde
la nlnez
ulagnsLlco: Con el cuadro cllnlco, se conflrma con anLlcuerpos (lgM anLl-PAv en ese
momenLo Llene hepaLlLls A), sl no Llene oLra cosa, sl enconLramos lgC anLl-PAv Llene Lamblen
oLra cosa, porque la hepaLlLls A ya la Luvo
lorma cllnlca
o anlcLerlca: es muy Llplca, pasa desaperclblda, a veces sln slnLomaLologla
o colesLslca: con blllrrublnas muy alLas, da la lmpresln de un problema blllar
o recurrenLe: con muchas recaldas pero no dura ms de 6 meses
lrecuencla de hepaLlLls fulmlnanLe: 1 (no hay hepaLlLls benlgnas, pero la A y la L se porLan
blen, la L Llene mayor porcenLa[e de causar hepaLlLls fulmlnanLe, sobre Lodo en mu[eres
embarazadas, es poLenclalmenLe morLal)
Medldas de prevencln: Lavarse las manos, me[orar las condlclones hlglenlcas, proLeccln
adlclonal: vacuna para vlrus A (sl evlLa el conLaglo en lugares donde alLa prevalencla),
lnmunoglobullna (aLenua la enfermedad en los conLacLos, pero no evlLa el broLe epldemlco al
100)
43

1raLamlenLo: no hay frmacos nl medlcamenLos, SL uAn MLuluAS uL SCS1n: 8LCSC,
8uLnA ulL1A, ? SLCulMlLn1C (no dar anLlvlrales)
PepaLlLls 8 y u (poco, aun es prevalenLe en nuesLras poblaclones, pero ya casl esL erradlcada en
Lu y Luropa, se observa en venezuela, la cuenca del medlLerraneo, frlca) (de las dos, la ms
comun es la 8 en nuesLro medlo, aunque ya menos, se vlgllan las Lransfuslones de sangre)
PepaLlLls 8 favorece la lnfeccln de la u (es declr, la u no esLar sl no hay 8) (se
complemenLan)
vlas de Lransmlsln: Sangre prlnclpalmenLe, vla parenLeral, relaclones sexuales
(lnoculacln por desgarres en mucosas y genlLales), punclones, acupunLura, plerclngs
CaracLerlsLlcas del vlrus: x's
lndlvlduos de rlesgo
o 1ransfuslones sangulneas (ya no es comun, se revlsan marcadores de superflcle
de vlrus P8 en sangre donada)
o urogadlccln parenLeral (que no es Lan comun aqul)
o romlsculdad sexual (alLamenLe conLagloso por esLa vla)
o 1aLua[es, plerclngs, eLc. (cada vez ms comunes)
o rocedlmlenLos medlcos parenLerales
o ersonal medlco, paramedlco, de laboraLorlo, enfermerla
ManlfesLaclones cllnlcas: es una de las hepaLlLls ms agreslva, Llene alLa morbl-
morLalldad, es alLamenLe cancerlgeno pasando a lo crnlco y clrrosls, conslderado de los
ms cancerlgenos
Lvolucln:
o AdulLos (conLamlnacln, 10-13 cronlcldad, 83-90 recuperacln, 1
fulmlnanLe)
o nlnos con madre con hepaLlLls aguda (cronlcldad 90), se debe prevenlr en esLos
casos
ulagnsLlco:

o Apareclendo anLlcuerpo conLra anLlgeno de superflcle P8s, el px se da por
recuperado, y conflere lnmunldad por muchos anos
o P8eAg = perlodo ms conLagloso
o 8evlsarlo muy blen en el llbro
44

Medldas de prevencln: lo me[or es evlLar conLacLos rlesgosos (LaLua[es, plerclngs y las
condlclones de los esLableclmlenLos, relaclones sexuales, acLlva: vACunA, paslva:
lnMunCCLC8uLlnA (gammaglobullna hlperlnmune, cuando ya hay conLacLo accldenLal,
lnvolunLarlo, por e[. un plnchazo con sangre de paclenLe con hepaLlLls), modlflcaclones del
esLllo de vlda, vacunacln unlversal, eLc.
1raLamlenLo: nlnCunC, la mlnorla se hace crnlca, la mayorla se auLollmlLa, slo observar al
paclenLe, reposo, buena allmenLacln, dar segulmlenLo
PepaLlLls C
Cada vez es un problema epldemlolglco lmporLanLe y ms serlo en el pals y en el mundo
LsLe vlrus es camblanLe, parecldo al Plv
Lscapa del slsLema lnmunolglco del lndlvlduo, y de las vacunas (por eso no las hay)
Los anLlcuerpos que forma el lndlvlduo no son neuLrallzanLes
Se lnLroduce en el cuerpo y el lndlvlduo no se da cuenLa, la fase prodrmlca no es muy
evldenLe nl escandalosa, el paclenLe puede esLar muy blen y normal pero ya esL
conLaglado.
90 nC uA lC1L8lClA, escasos slgnos y slnLomas, a pesar de que Llene hepaLlLls aguda (es
blen dlflcll dlagnosLlcar hepaLlLls aguda C)
CenoLlpos 1, 2 y 3 (algunos son ms o menos senslbles a los anLlvlrales, en general
responden llmlLadamenLe)
lorma de conLaglo: lgual que 8, parenLeral. Se adqulere por vla sexual en esLraLos soclales
ba[os, 44 ba[o nlvel econmlco-soclal, 38 uso de drogas parenLerales, 10 vla sexual, 4
Lransfuslones, 2 ocupacln, 1 dlllsls, la mayorla de las veces no se encuenLra nlngun
facLor de rlesgo aLrlbulble como vla de enLrada
Lsquema de evolucln: PepaLlLls aguda adqulrlda (dlflcll de dlagnosLlcar), 13 se recupera,
83 crnlca, luego 23 crnlcos la enfermedad es lnacLlva, y en 60 es acLlva (de los acLlvos
evoluclonar a clrrosls y hepaLocarclnoma)
ManlfesLaclones cllnlcas: casl nlnguna (aslnLomLlca), a veces lcLerlcla, pero la mayorla son
anlcLerlcas
Marcadores vlrales: anLl-PCv que aparece hasLa la 20ava semana del conLaglo, o sea }?A
CuL?!, el C8 es un marcador ms Lemprano, se hacen poslLlvos a la 4La semana
aproxlmadamenLe, pero es muy caro y especlflco (pero sl podemos recurrlr a el), las
Lransamlnasas en fase aguda son ms ba[as que lo normal en oLras hepaLlLls (100-200,
ocaslones raras sobrepasa los 300), son flucLuanLes los nlveles, a veces ba[an, a veces suben,
no podemos conflar en ellas
AnLlvlrales como LraLamlenLo cuando se Llene la forLuna de dlagnosLlcar en fase aguda:
lnLerferon alfa a dosls alLas (se da Lodos los dlas, esquema menos usado), lnLerfern pegllado
(Llene largo efecLo y larga duracln, se usa ms, se da cada semana), se comblnan con
rlbavlrlna (se Llene poca experlencla con esLe esquema)
nLA1I1IS CkCNICA (IAL1A)
CIkkCSIS nLA1ICA
Clndula hepLlca se lnvolucra en las compllcaclones de clrrosls
Plgado de Pombre 1800grs, de Mu[er 1400 grs
43

Sd de 8udd-chlarl
CaracLerlsLlcas de celulas esLrelladas: densldad de volumen de vacuolas llpldlcas (20) ba[a,
concenLracln de reLlnoldes (ba[a), reLlculo endoplsmlco rugoso, lncremenLa su formacln
(.)
lunclones de hlgado:
roLelnas serlcas slnLeLlzadas en el hlgado:
o roLelnas de la coagulacln, la albumlna, las fl[adoras de hlerro, reacLanLes de fase
aguda y las proLeases, eLc.
lunclones de desLoxlflcacln: uesamlnasa bacLerlana, eLc.
Clrrosls hepLlca: deflnlrla.
lacLores para su desarrollo: Lnf. auLolnmune, lnfecclones vlrlcas, parslLos, alcohol,
crlpLogenlca, drogas y Loxlnas, problemas vasculares, LrasLornos meLabllcos, enfermedades
colesLslcas = ll88CSlS PLA1lCA = Cl88CSlS
llslopaLologla: equlllbrlo en flbrogenesls y flbrlnllsls
Claslflcacln: segun morfologla, eLlologla y acLlvldad de la enfermedad
Morfologla: mlcronodular y macronodular (no slrve de mucho)
Mlcronodular menos de 3mm, macronodulares ms da 3mm
PlsLorla naLural: enfermedad crnlca del hlgado, clrrosls compensada, luego
descompensada, clrrosls y muerLe
uesarrollo de compllcaclones: lcLerlcla, encefalopaLla, asclLls, hemorragla por vrlces
Compllcaclones hemaLolglcas: anemla, generalmenLe macroclLlca aunque puede ser
hlpocrmlca mlcroclLlca en casos de sangrado crnlco.
o AlLeraclones en la coagulacln
! ulsmlnucln en la slnLesls de facLores de la coagulacln
! llbrlnllsls
! Clu (coagulacln lnLravascular dlsemlnada)
Compllcaclones endcrlnas
o ClnecomasLla, LelanglecLasla, hlpogonadlsmo (aLrofla LesLlcular, perdlda de la llbldo)
Ln qulen sospechamos?
o aclenLes con enfermedad hepLlca crnlca (amlnoLransferasas anormales y/o
fosfaLasa alcallna)
o Lobulo hepLlco lzqulerdo palpable
o lnsuflclencla hepLlca (ba[a albumlna, 1 aumenLado, alLa blllrrublna)
o L1C!!! SCn vA8lCS!!!
La blopsla hepLlca no es necesarla en presencla de clrrosls descompensada, pre-LransplanLe,
enLre oLros.
AlgorlLmo dlagnsLlco: Pay asclLls, hemorragla varlceal, encefalopaLla hepLlca, no es
necesarla la blopsla hepLlca
ronosLlco: Chlld-ugh
TABLE 157-2 -- THE TWO MOST COMMONLY USED SCORING SYSTEMS IN CIRRHOSIS
1. Child-Pugh-Turcotte (CPT) score (range, 515)

Points Ascribed
Parameters 1 2 3
Ascites None Grade 12 (or easy to treat) Grade 34 (or refractory)
46

Hepatic encephalopathy None Grade 12 (or induced by a precipitant) Grade 34 (or spontaneous)
Bilirubin (mg/dL) <2 23 >3
Albumin (g/dL) >3.5 2.83.5 <2.8
Prothrombin time (seconds > control) or INR <4 46 >6
<1.7 1.72.3 >2.3
CPT classification: Child A: score of 56; Child B: score of 79; Child C: score of 1015
2. Model of End-Stage Liver Disease (MELD) score (range, 640):

[0.957 " LN (creatinine in mg/dL) + 0.378 " LN (bilirubin in mg/dL) + 1.12 " LN (INR) + 0.643] " 10
INR = international normalized ratio; LN = natural logarithm.
CCMLICACICNLS DL LA CIkkCSIS nLA1ICA
PlperLensln porLal
lenmeno flslopaLolglco prlmordlal es el aumenLo mecnlco al flu[o porLal, asl como clerLo
componenLe dlnmlco
Ll lncremenLo al flu[o porLal favorece el desarrollo de colaLerales porLo-slsLemlcas
LxlsLe una sobreproduccln de susLanclas vasoacLlvas que acLuan a dlferenLes nlveles
compleLando el slndrome
3 Llpos de hlperLensln porLal: prehepLlca, lnLrahepLlca (preslnusoldal - caracLerlsLlca
esqulsLosomlasls), slnusoldal (Llplca clrrosls alcohllca) y posLhepLlca
resln porLal = flu[o por 8eslsLencla
AumenLa reslsLencla: lnLrahepLlca, porLal y colaLeral
AumenLo en el flu[o: vasodllaLacln, hlpervolemla
AumenLan la presln porLal
ComponenLe mecnlco: flbrosls, clcaLrlzacln, formacln de ndulos = dlsLorcln de
arqulLecLura
ComponenLe dlnmlco: Celulas esLrelladas, mloflbroblasLos, vasos lnLrahepLlcos =
vasoconLraccln (noraadrenallna, AuP, angloLenslna, endoLellna), vasodllaLacln (oxldo
nlLrlco)
P1 prehepLlca: Lrombosls de la vena porLa (el pronsLlco es me[or que en los de clrrosls
normal, el Le[. hepLlco esL preservado)
P1 lnLrahepLlca: con clrrosls, el pronsLlco es malo
P1 posLslnusoldal (.)
Camblos en la clrrosls
o AumenLa reslsLencla lnLrahepLlca que aumenLa presln slnusoldal (lleva a asclLls) y
aumenLa la presln porLal (lleva a colaLerales)
o ulsmlnuye reslsLencla arLerlolar, que en flu[o esplcnlco aumenLa el flu[o porLal, y en
slsLemlco dlsmlnuye el flu[o sangulneo efecLlvo
A nlvel lnLrahepLlco hay ms Cn normalmenLe que facLores conLracLores (cel. esLrelladas
lnvolucradas)
Ln la clrrosls, a nlvel lnLrahepLlco, hay deflclL de Cn y predomlnan vasoconsLrlcLores (cel.
esLrelladas)
x con clrrosls Llenen mayor gasLo cardlaco, la medla de presln arLerlal dlsmlnuye (80/30)
(.)
Pay vasodllaLacln cerebral, perlferlca, pulmnar y esplenlca
47

ueden desarrollarse vrlces esofglcas, se neceslLan preslones de ms de 12mmPg
lormas de medlr presln porLal: se mlde vena suprahepLlca con un balonslLo (presln
slnusolde, que refle[a la presln de vena porLa), luego el de la vena cava (que refle[a la
presln slsLemlca), se obLlene el gradlenLe: 3-2 = 3mmPg lo normal es de 3-3mmPg
lmporLancla de 1x adecuado en hemorragla de vrlces esofglcas: prevalencla de vrlces
muy alLa, lncldencla de sangrado 23 a dos anos, facLores predlcLores: Lamano de vrlces,
presencla de slgnos ro[os, severldad de la dlsfuncln hepLlca (Chlld 8/C), morLalldad a las
sels semanas del 30 en paclenLes con P1A, lnmedlaLa morLalldad por sangrado no
conLrolado en 3-8, la lncldencla de resangrado Lemprano a las 6 semanas es de un 30-40.
lacLores asoclados a resangrado Lemprano: hemorragla de vrlces gsLrlcas, sangrado acLlvo,
ba[os nlveles de albumlna, lnsuflclencla renal, PvC (hepaLlc veln pressure
gradlenL)>20mmPg
Ll resangrado Lemprano y la falla renal son probablemenLe los ms lmporLanLes facLores
pronsLlcos de morLalldad a las 6 semanas
1x: correglr hlpovolemla, conLrolar el sangrado lo ms rpldo poslble, prevenlr el resangrado
Lemprano, compllcaclones, eLc.
8esuclLacln: correglr hlpovolemla, PC1 a clfras de 23-30, correglr las alLeraclones en la
coagulacln, probable uLllldad del facLor vll recomblnanLe acLlvado
lnfeccln: se ha documenLado en el 33-66 de los paclenLes con sangrado varlceal, la cual
puede lncremenLar (.)
Se dan anLlblLlcos para evlLar lnfeccln
A8SCLSC nLA1ICC, LLSICNLS nLA1ICAS 8LNIGNAS MALIGNAS
Absceso hepLlco Amlblano
Pa dlsmlnuldo mucho en frecuencla, 23 anLecedenLe de dlarrea, en hombres, en Lbulo
PepLlco uerecho, de presenLacln unlca, Serameba 1:236, 1x: MeLronldazol, urena[e en
algunos casos
Mecanlsmos de Lransmlsln de ameba: allmenLos conLamlnados, mane[adores de allmenLos,
rlesgo conLamlnado, ferLlllzanLes fecales, lnsecLos (moscas-cucarachas), conLacLo dlrecLo:
ano-mano-boca/ano-boca, Agua conLamlnada (rlos, pozos, eLc.)
Ln el Pu, dolor abdomlnal 100, flebre 38-38.3 en 100, dlarrea 34, lcLerlcla y colurla en
casos graves mulLlabscesos. La gran mayorla, slo un absceso. Ln lbulo derecho la mayorla,
algunos en lzqulerdo (ms dlflcll de punclonar), y oLros ms en ambos lbulos. Serameba
PAl, la mayorla salen poslLlvos, aunque no Lodos son Lan senslbles. us achocolaLado.
MeLronldazol 1-2g dlarlos duranLe 3-10 dlas. LA: LplsLralgla, nuseas, vmlLo, leucopenla,
aLaxla, consumo de urLlcarla. ConLralndlcaclones: Lmbarazo duranLe lacLancla, alcohol.
Abscesos hepLlcos lgenos
Ms frecuenLes mulLlples, ms frecuenLe que amlblano
Cuadro agudo abdomlnal como coleclsLlLls, apendlclLls, colanglLls, posLrasplanLe hepLlco con
sufrlmlenLo de la arLerla.
Son graves, en ambos lbulos, deben drenarse.
AnLlblLlcos: gram poslLlvos, negaLlvos y anaeroblos.
48

lnlclar Lx con anLlblLlcos de ampllo aspecLro (el meLronldazol Lmbn se usa emplrlcamenLe, le
pegar a anaeroblos y amebas)
ulLrasonldo hepLlco se hace lnmedlaLamenLe, demuesLra una lesln hlpoeclca,
heLerogenea, en un paclenLe con flebre (39 o ms) y dolor a la percusln hepLlca, daLos
compaLlbles con un absceso hepLlco.
LsLudlos de lmagen en la vla blllar, veslcula llena y obsLruccln
ColanglLls esclerosanLe prlmarla
Lnfermedad colesLslca crnlca, caracLerlzada por lnflamacln dlfusa, obllLeracln y flbrosls
de los conducLos blllares lnLra y exLrahepLlcos, que evenLualmenLe lleva a desarrollar
clrrosls blllar.
La eLlologla es desconoclda pero la evldencla lndlca auLolnmunldad
Cran porcenLa[e hace colanglocarclnoma, que suele no dlsLlngulrse del conducLo flbroso. Se
consldera ampllamenLe el LransplanLe hepLlco.
73 padecen CuCl
revalencla de colanglocarclnoma 10-30
8lesgo de CA de pncreas y colon aumenLado
normalmenLe el dx es por esLudlo de lmagen, no por blopsla
1ransplanLe hepLlco puede causar sufrlmlenLo de la arLerla hepLlca?
ux ulferenclal: MeLsLasls vs PepaLocarclnoma
Pemangloma y PepaLocarclnoma
1umor ms comun en hlgado, por esLudlo de lmagen, LL PLMAnClCMA nC SL lCA nl SL
C81lLnL 8lCSlA!!! SL CCMLlCA!!! ux dlferenclal hepaLocarcloma. 8Mn puede vlsuallzar
muy blen el hemangloma.
Ls un Lumor muy vascularlzado que puede crecer al Lamano del hlgado
Carclnoma PepLlco: ux Lemprano: alfa feLoproLelna > 300ng / ml (no esperarse a que
supere 300, arrlba de 20 ya es sospecha), el 40 no eleva la alfa feLoproLelna, no es Lan
senslble, no se usa unlcamenLe esLe meLodo, se hace esLudlo de lmagen (Ln Lspana no se usa
la alfa feLoproLelna, con pura lmagen lo dlagnosLlcan), se da segulmlenLo en paclenLes con
clrrosls hepLlca cada 6 meses.
LsLudlo. Slgnos y slnLoms lnlclal en 46 px con carclnoma hepaLocelular: AsclLls 33, uolor
abdomlnal 68, lcLerlcla 31, erdlda de peso 60, LsLlgmas de hepaLopaLla crnlca 48,
ALaque al esLado general 48, uolor en hlpocondrlo derecho 31, Ldema de Mlembros
lnferlores 46, ulsLensln abdomlnal 42, PemaLemesls o melena 17
Ablacln: Alcohol, cldo aceLlco, radlofrecuencla, lser, mlcroondas, crloablacln, muy
buenos sobre Lodo sl el paclenLe no es clrrLlco
Culmloembollzacln, qulmloLerapla selecLlva lnLraarLerlal, doxorrublclna, mlLomlclna y
clsplaLlno son las ms usadas
1AC hellcoldal reconsLruccln vascular, da una lmagen muy buena.
8LCu8SC: 1rasplanLe hepLlco
CCLLCIS1I1IS, CCLLCIS1CLI1IASIS, CCLANGI1IS CCLLDCCCLI1IASIS (IAL1A)
CAkCINCMA DL VLSICULA, CCLANGICCAkCINCMA, AMULCMA
49

CLASL ASAuA: Compllcaclones de coleclsLollLlasls: ColanglLls ascendenLe o bacLerlana o
lnfecclosa, pancreaLlLls aguda (o pancreaLlLls blllar), coledocollLlasls, coleclsLlLls aguda, las
resLanLes son raras y dlflclles (Sd. ue Mlrlzzl, flsLulas: erosln e lnflamacln de la pared luego
desLruccln de la mucosa luego un hoyo, hay desLruccln y clcaLrlzacln y se va haclendo el
Lunel de la flsLula, la mayor parLe van al duodeno (flsLulas lleoenLerlcas)).
1uMC8LS MALlCnCS uL vlAS 8lLlA8LS
Casl Lodos los Cnceres mallgnos de veslcula blllar son adenocarclnomas, ms en mu[eres,
ms en mayores (aunque esLe cncer es de presenLacln ms [oven en comparacln con los
oLros). La mayorla de los Lumores en la veslcula dlagnosLlcados se acompanan de
coleclsLollLlasls.
La lnflamacln crnlca produce cncer. Ln esLe caso la coleclsLlLls crnlca.
rovlene del eplLello (colangloclLos), los facLores de rlesgo para los Cnceres mallgnos de
veslcula blllar son lguales a los de colanglocarclnoma (es la mlsma vla blllar).
rlmer slnLoma es el dolor. Se presenLa ms Lemprano en el ampuloma. (Ll conducLo es ms
pequeno).
La mayor parLe de los paclenLes con carclnoma de veslcula y colanglocarclnoma llegan en
esLadlos Lardlos. orque presenLan dolor despues.
aclenLe con lcLerlcla presenLa prurlLo.
Ln su mayorla mallgnos
resenLacln cllnlca ms frecuenLe: obsLrucclon blllar con lcLerlcla
Mal pronsLlco: veslcula blllar es el peor
8ango de edades: 31-70's ms comun
Colanglocarclnoma de conducLos lnLrahepLlcos, Colanglocarclnoma hlllar (1umor de
klaLskln), Carclnoma de veslcula 8lllar, Colanglocarclnoma, Carclnoma de mpula de vaLer.
LnLeroclLo orlglna el carclnoma de mpula de vLer.
Carclnoma de veslcula blllar
Ms frecuenLe en paclenLes de edad avanzada, 3-4 veces ms en mu[eres, 80
adenocarclnomas, en nuesLro medlo es menos frecuenLe que colanglocarclnoma y
ampuloma
lacLores asoclados: colellLlasls, veslcula blllar en porcelana (calclo en la pared de la veslcula),
canal comun largo (conducLo dlsLal a unln de coledoco y conducLo pancreLlco), coleclsLlLls
crnlca por Salmonella Lyphl
Cuando hay anomallas congenlLas de la vla pancreLlco-blllar hay ms probabllldades de
Lener cncer de esLa vla
resenLacln cllnlca: hallazgo lncldenLal en coleclsLecLomla, dolor abdomlnal, nusea,
lnLolerancla a grasas, perdlda de peso, flebre leve, obsLruccln blllar con lcLerlcla, dolor en
CSu/abdomen superlor, masa palpable, hepaLomegalla, asclLls (LL CuAu8C SL A8LCL A
Ll1lASlS uL vLSlCuLA 8lLlA8 L8C MS lnSlulCSC)
ux: LaboraLorlos (marcador Lumoral CA 19-9 [Lmbn se usa en pncreas, no es muy senslble,
no es especlflco, y su proporcln de aumenLo no refle[a mallgnldad], colesLasls, malnuLrlcln,
anemla), LsLudlos de lmagen (ulLrasonldo abdomlnal/LCC y 1AC ms que nada,
30

ColanglopancreaLografla endoscplca reLrograda, 8Mn, Cammagrama de vlas blllares,
ulLrasonldo endoscplco)
Marcador Lumoral carclnoembrlonarlo para colon, y alfafeLoproLelna para hlgado
Ln la Colanglo reLrgrada se observa el ducLo esLenosado probablemenLe por compresln
exLerna
Se esLadlflca por 1nM
1x: cx (poco frecuenLe por enfermedad avanzada, y no cura casl slempre por lo mlsmo, como
es lndcldenLal hay que hacer vlgllancla esLrecha y reexploracln), medlco (qulmloLerapla:
pobre respuesLa, radloLerapla: respuesLa llmlLada), pallaLlvo (derlvaclones qulrurglcas
cuando hay obsLrucclon: blllar, lnLesLlnal, endoscplco: C8L)
ronsLlco muy malo
Colanglocarclnoma
Ln nuesLro medlo es ms comun que el de veslcula blllar, segun el LexLo es al reves
LxLrahepLlco (a nlvel hlllar Lumor de klaLskln, dlsLal al hlllo colanglocarclnoma)
lnLrahepLlco: colanglocarclnoma lnLrahepLlco
Ms comun en hombres
lacLores de rlesgo: colanglLls esclerosanLe prlmarla, collLls ulceraLlva, qulsLes de
coledoco, canal comun largo, anomallas de la unln pancreaLoblllar, lnfeccln crnlca
por clonorchls slnensls, clculos de vlas blllares lnLrahepaLlcas, llLlasls blllar crnlca,
exposlcln a dlxldo de Lorlo
resenLacln cllnlca: depende de locallzacln del Lumor, 90 con lcLerlcla, dolor
abdomlnal vago, perdlda de peso, malesLar, anorexla, debllldad, prurlLo, colanglLls
ascendenLe, hepaLomegalla, slgno de courvolsler (veslcula palpable y ndulos, se
descrlbe en cncer de pncreas)
ux: LaboraLorlos (lP's elevadas con paLrn obsLrucLlvo, CA19-9, anLlgeno
carclnoembrlonarlo), 8adlodlagnsLlco (ulLrasonldo abdomlnal, colanglopancreaLografla
por 8Mn, 1AC, colanglografla LranshepLlca percuLnea), endoscplco (C8L con
clLologla por ceplllado / blopsla de vla blllar, ulLrasonldo endoscplco)
SL 1CMA 8lCSlA A8A ux
1x: cx (Lumor perlhlllar y Lumor dlsLal (que es ms fcll de resecar)), medlco (pobre),
pallaLlvo (lgual que en el de veslcula)
ronsLlco: enLre ms le[os del hlgado me[or pronsLlco
Carclnoma del mpula de vLer
unln del duodeno, vlas blllares y conducLo pancreLlco
SlLlo en lnLesLlno delgado con mayor lncldencla de neoplaslas y cncer
Adenocarclnoma es el Llpo hlsLolglco ms comun
Secuencla adenoma-carclnoma slmllar a la de cncer de colon
Ldad lncldencla ms frecuenLe 60-70 anos
lacLores de rlesgo: pollposls adenomaLosa famlllar, Sd euLz-!eghers
Cllnlca: lcLerlcla, perdlda de peso, dolor abdomlnal, sangrado crnlco, rara vez pancreaLlLls
Pallazgos flslcos: lcLerlcla, hepaLomegalla, slgno de courvolsler, sangre oculLa en heces
(Sangre acolla = heces plaLeadas" del blanco con negro)
31

Pallazgos de laboraLorlo: lP's elevadas y anemla
ux: endoscplco (duodenoscopla con blopslas C8L, ulLrasonldo endoscplco para valorar
exLensln y esLadlflcar), radlodlagnsLlco (1AC LS LL ML!C8)
1x: qulrurglco (pancreaLoduodenecLomla = clrugla de whlpple (para qulLar CA de pncreas)
poslble en 83 de px), endoscplco (paclenLes no qulrurglcos, leslones pequenas,
adenomas), pallaLlvo (derlvacln qulrurglca y dems)
ronsLlco: uepende de resecabllldad de Lumor, sl no se reseca es peor
ANCkLA1I1IS AGUDA
ancreaLlLls Aguda
Ls un proceso lnflamaLorlo agudo del pncreas, con lnvolucro varlable LanLo de Le[ldos
perlpancreLlcos asl como de rganos dlsLanLes
uolor abdomlnal Plperamllasemla
Causas: 8lLlA8 ? ALCCPCLlCA, hlperLrlgllcerldemla, posL-C8L, ldlopLlca
Anormalldades esLrucLurales: CulsLe de coledoco, colanglLls esclerosanLe, llLos prlmarlos de
vla blllar, pncreas dlvlsum, dlverLlculos duodenales, dlsfuncln del esflnLer de oddl
A la agresln del pncreas se desencadenan medladores anLl-lnflamaLorlos que no se
revlerLen y causan dano
80 grave, 20 leve, una vez esLableclda la lnflamacln aguda
Leve: Mlnlma dlsfuncln de rganos, 73 de los casos, responde adecuadamenLe a Lx y
me[ora en 48-72 horas.
ueflnlcln de gravedad:
o CrlLerlos de ALlanLa: falla de rganos, compllcaclones locales, 8anson >= 3, Apache ll
>= 8
Crave: falla de rganos (choque, lnsuflclencla resplraLorla, lnsuflclencla renal, sangrado
gasLrolnLesLlnal, hlpocalcemla, coagulacln lnLravascular dlsemlnada). falla mulLlple = ms
de 2
Compllcaclones locales: necrosls, pseudoqulsLe, Absceso
CrlLerlos de 8anson
o Admlsln
! Ldad>33anos
! LeucoclLos>16000/mm3
! Clucosa>200mg/dl
! uPL>330
! AS1>230
o uenLro de 48 hrs
! Calda PemaLocrlLo>10
! Calclo8
! ueflclL 8ase>4
! AumenLo un>3
! SecuesLro llquldos>6
! aC260
CrlLerlos de Clasgow Modlflcados. x's.
Lscala C8LLu
32

o uerrame leural (=3pLs)
o uPL>=330u/L (=2pLs)
o PemaLocrlLo>=43 (=1pL)
o Ms de 3 es grave
Crave: edad > 33anos, mascullno, eLlologla alcohllca o ldlopLlca, lMC>30 (obesldad)
Coleccln aguda: ocurre Lemprano en el eplsodlo de pancreaLlLls, locallzado cerca del
pncreas y carece de paredes, comun en pancreaLlLls grave (hasLa70), reabsorcln en ms
del 30. Ls un punLo Lemprano de pseudoqulsLe o absceso. Sl no se resuelve:
seudoqulsLe: coleccln de llquldo perlpancreLlco rodeado por una pared de Le[ldo flbroso
o de granulacln, secundarlo a pancreaLlLls aguda de cualquler orlgen
necrosls pancreLlca: rea focal o dlfusa de parenqulma pancreLlco no vlable > 3cm o que
lnvolucra > 30 de rea pancreLlca, asoclado con necrosls grasa perlpancreaLlca.
1AC (8alLazar)
o A normal (20-23) = 0 Ls
o 8 Camblos lnLrapancreLlcos = 1
o C Camblos lnLra y perlpancreLlcos = 2
o u resencla de una coleccln = 3
o L MulLlples colecclones o absceso = 4
o Sln necrosls = 0
o 30 = 2
o 30-30 = 4
o >30 = 6
ndlce: 0-3 (morbl 8, morLa 3), 4-6 (morbl 33, morLa 6), 7-10 (82, ?)
1AC cuando haya duda dlagnsLlca, sospecha de compllcacln local, sospecha de lnfeccln
pancreLlca
CrlLerlos de Sospecha de lnfeccln:
o erslsLencla, Aparlcln o 8ecurrencla
o llebre >= 38 por ms de 48 hrs
o LeucoclLosls > 12000
o ueLerloro cllnlco
o lalla orgnlca (crlLerlos de ALlanLa)
o A parLlr del 7mo dla de evolucln de la pancreaLlLls aguda
o Ausencla de lnfeccln exLrapancreLlca
o Se reallza puncln-asplracln con Cram y culLlvos, muy buen esLudlo
Mane[o medlco: de sosLen, deLeccln y LraLamlenLo de compllcaclones slsLemlcas, reduclr
lnflamacln, deLecLar y deLener la causa
Mane[o medlco: MonlLoreo cllnlco, ayuno, sonda nasogsLrlca, hldraLacln lnLravenosa,
analgesla y apoyo nuLrlclonal
Cuando pancreaLlLls es leve no hay mucho problema, conLrolas dolor, hldraLas lnLesLlno
o no se ha probado uLllldad (anLlblLlcos, bloqueadores P2, succln nasogsLrlca,
glucacon, somaLosLaLlna/ocLreLlde = para reduclr secrecln pancreLlca)
Ln grave
o Culdados lnLenslvos
! Cardlaco/resln venosa cenLral/Swan-Canz
! loley/CasLo urlnarlo
33

! vlgllancla cllnlca esLrecha
o 1AC (con conLrasLe endovenoso puede hacer dano)
o AnLlblLlcos (no se ha probado claramenLe su uLllldad, pero anLe la lmpoLencla del Lx
escaso, se puede [usLlflcar)
o Apoyo nuLrlclonal (posL-pllrlca, de[ando sonda en yeyuno)
AnLlblLlcos profllcLlcos: lmlpenem, clprofloxaclna, ofloxaclna, cfefoLaxlma, cefLazldlma, nC
AMlClLlnA nl AMlnCCLuCCSluCS!!!
Apoyo nuLrlclonal: Lemprano, ruLa oral>enLeral>parenLeral, ausencla de dolor
abdomlnal>perlsLalsls normal>amllasa y/o llpasa cercanas a normales", con sonda
nasoenLeral
lacLores de rlesgo de recurrencla del dolor al allmenLar: llpasa>3veces lo normal, 8alLasar
ms de una coleccln, mayor duracln del dolor
Saber mane[ar nuLrlcln parenLeral ayudar mucho al paclenLe
AlgorlLmo p/mane[o lnlclal: PlsLorla, Lxamen llslco, LaboraLorlo, 1ele de 1rax, Severldad,
dlferenclar enLre leve o grave
LLlologla: consumo CP, Lcografla abdomen superlor, lP, perfll de llpldos
ANCkLA1I1IS CkCNICA, CNCLk DL NCkLAS
ancreaLlLls Crnlca
Lnfermedad lnflamaLorla crnlca, perslsLenLe y progreslva, caracLerlzada por camblos
morfolglcos y alLeracln funclonal varlable e lrreverslble
Lpldemlologla: MaLerlal de auLopslas, slLuaclones de lncldencla y prevalencla no conflar en
clfras
Claslflcacln: calclflcada, obsLrucLlva, lnflamaLorla y flbrosls
Calclflcada: Alcohllca, ldlopLlca, heredlLarla, nuLrlclonal, hlpercalcemla
Alcohllca: Mascullno, 44 anos (varlable segun hlsLorla de dolor y anLecedenLes de
consumo), dolor 80, calclflcaclones 4, lnsuflclencla exocrlna 12, dlabeLes 8
ldlopLlca 1emprana/Lardla: Ambos sexos, 19anos/36 anos, 96/30, 8aro calclflcaclones,
8aro lnsuflclencla exocrlna, 8aro ulabeLes
ulagnsLlco: Sospecha cllnlca, Slmple de Abdomen (20 senslbllldad), Lcografla de Abdomen
(dlflcll de vlsuallzar por ser reLroperlLoneal), 1AC (Ms valor), ulLrasonldo endoscplco (Ll
me[or), C8L (puede lnfecLar, deLecLa a eLapas Lempranas), rueba de esLlmulacln
c/secreLlna (ldeal, no lnvade)
1raLamlenLo: Cb[eLlvo: me[orar calldad de vlda, deLerlorada por dolor y esLado nuLrlclonal
(esLeaLorrea), eLlologla, evaluar esLrucLura y funcln, conLrolar slnLomas,
MLulCC/endoscplco/qulrurglco
Mane[o del dolor: lndlcacln ms comun de LraLamlenLo medlco, eLlologla mulLlfacLorlal
(hlperLensln ducLal/Llsular, neuropaLla, reLroallmenLacln, crlsls lnflamaLorlas agudas,
compllcaclones locales y reglonales), aborda[e lndlvldual
PlsLorla naLural del dolor. Amman: 83 desaparecen esponLneamenLe en 4.3 anos (ya no
duele porque ya no hay pncreas =S)
Se recomlenda la suspensln del alcohol: uolor, funcln, morLalldad
Analgeslcos (lncluso narcLlcos), supresln de secrecln pancreLlca (enzlmas pancreLlcas,
acompanado de lnhlbldor de la bomba y anLlP2 para bloquear acldez)
34

Ll uso de enzlmas pancreLlcas permanece no claro
ara suprlmlr secrecln Lmbn ocLreLlde (no se recomlenda su uso acLualmenLe, es muy
cosLoso)
1erapla anLloxldanLe: muchos propuesLos, nlnguno ha demosLrado su uLllldad
AporLe de llpasa en cada comlda (3 pasLlllas: 30,000ul)
reparaclones con cublerLa o sln cublerLa enLerlca no hace dlferencla, lo que sl hace
dlferencla es el uso de bloqueadores de acldez
La dleLa es lmporLanLe: recomendaclones acLuales: de[ar caer grasa como se pueda, usando
enzlmas pancreLlcas
ulabeLes se LraLa como cualquler oLra
Ca de pncreas
Cncer pancreLlco
Adenocarclnoma, ms comun
lacLores de rlesgo: pancreaLlLls crnlca (adqulrlda, heredlLarla, auLolnmune, meLabllca),
hlsLorla famlllar (dos famlllares de prlmer grado), slndromes geneLlcos (euLz-!eghers), fumar
o Lomar alcohol, edad avanzada, hombres, afroamerlcanos, eLc.
Lo orlglnan el slsLema ducLal en su mayorla, los aclnos son la mlnorla.
Casl slempre deLecLado en eLapas avanzadas.
8elaLlvamenLe frecuenLe
lacLores asoclados: ulabeLes melllLus (reclenLe dlagnsLlco, aparlcln Lardla, paclenLes sln
hlsLorla famlllar para dlabeLes, descompensacln reclenLe en su conLrol), depresln, dleLa
(alLa en grasas o proLelnas de orlgen anlmal)
60-70 en cabeza de pncreas, 3-10 en cuerpo, 10-13 en cola de pncreas
Cuadro cllnlco: uolor perslsLenLe y progreslvo en eplgasLrlo /abdomen superlor, perdlda de
peso moderada a severa (>7-8kg o 10 de peso corporal), lcLerlcla (cabeza de pncreas),
dlspepsla
aclenLe mayor con lcLerlcla con dllaLacln de vlas blllares: 43 de causa es Ca pncreas,
luego oLros Ca 22, luego llLlasls 18, en [venes es llLlasls
Lxamen flslco
o Ceneral: caquexla, lcLerlcla
o Cabeza/cuello: lcLerlcla escleral
o Abdomen: uolor a la palpacln, masa palpable, slgno de courvolsler, asclLls,
llnfadenopaLla
o lel: prurlLo
Adenocarclnomas pancreLlcos nC 1lLnLn LlCuluC, Sl vLS CulS1L SL PA8LA uL unA
vA8lLuAu ullL8Ln1L, neoplaslas qulsLlcas del pncreas
1umores pancreLlcos: Slldos (Mallgnos: adenocarclnoma, 8enlgno: 8arlslmo (descarLarlo) y
CulsLlcos (8enlgnos y Mallgnos)
Slldos: Adenocarclnoma 90-93, y Lumores neuroendcrlnos 3
o Slldos mallgnos: adenocarclnoma , neuroendcrlnos, slldo-pseudopapllar,
llnfomas, meLasLslcos
o 8enlgnos: adenomas
aclenLe [oven con lesln qulsLlca en pncreas (nC 1uMC8) es un pseudoqulsLe.

33

Leslones qulsLlcas:
o no neoplslcas: pseudoqulsLes pancreLlcos (compllcacln de pancreaLlLls)
o neoplaslcas (ClsLadenomas serosos y muclnosos)
ClsLadenomas serosos: benlgnos puros, mlcroqulsLlcos, conLenldo seroso, segundo qulsLlco
en frecuencla, pequenos a medlanos, clcaLrlz o calclflcacln cenLral, cuerpo/cola de pncreas
30-70, mu[eres 80, edad promedlo 60 anos, pueden vlgllarse sl no dan slnLomas.
ClsLadenoma muclnoso: qulsLlco ms frecuenLe 40-30, conLenldo muclnoso, medlanos a
grandes, ms frecuenLes en cuerpo/cola de pncreas 66, rlesgo de mallgnldad proporclonal
a dlmenslones, ms frecuenLes en mu[eres >83, edad promedlo 33 anos, mallgnlzacln:
ClsLadenocarclnoma muclnoso
1umor muclnoso papllar lnLraducLal: premallgnos, medlanos a grandes, en aumenLo, relacln
hombre:mu[er 1:1, edad promedlo 63 anos, slnLomLlcos 73, orlgen en ducLos, varlanLe
que produce moco y papllas
Ln general con respecLo a adenocarclnoma pancreLlco, los Lumores qulsLlcos son:
o Menos agreslvos cllnlcamenLe
! Menos slnLomas generales
! ulsemlnacln por lnvasln local
! Menos meLsLasls a dlsLancla
o Me[or pronsLlco
o Ln promedlo ms grandes
o Ms frecuenLes en mu[eres
o Ldad llgeramenLe menor en promedlo
o Ms frecuenLes en cuerpo y cola de pncreas
o Mayor poslbllldad de reseccln
ux
o Sospecha cllnlca: edad, slnLomas, lcLerlcla
o LsLudlo de lmagen: lcLerlcla (ecografla de abdomen superlor), no lcLerlcla (1AC)
o LaboraLorlos: dlabeLes, hlpoalbumlnemla, alLeracln en pruebas de funcln hepLlca
(elevadas), marcadores Lumorales (CA-19-9)
o Sl no es claro, se Loma blopsla por asplracln con agu[a flna, o por 1AC, se suele dar
el dlagnsLlco
o LlmlLaclones de C8L: vlsuallza solo conducLos (no parenqulma), ba[a senslbllldad ux
para cncer, ux hlsLopaLologlco no lnmedlaLo, lnformacln lncompleLa en
esLadlflcaclon de cncer, obllga a drena[e blllar debldo a lnsLrumenLacln, morbllldad
7, morLalldad 0.3
o ulLrasonldo endoscplco: es la me[or Lecnologla, a Lraves del esLmago se vlsuallza
Lodo el pncreas, es ms senslble que el 1AC, y muy bueno para Lomar blopslas, muy
bueno para leslones pequenas, dlferencla sl es qulsLlco o slldo, puede asplrar el
llquldo que se manda a anallzar, la vlscosldad, amllasa, CA72-4, CLA, CA13-3
LsLaLlflcacln por 1nM, predllecLo el ulLrasonldo Lndoscplco
o 11: locallzado a pncreas 2cm
o 12: locallzado a pncreas >2cm
o 13: exLensln exLrapancreaLlca sln lnvasln a Lronco cellaco o arLerla mesenLerlca
superlor
o 14: lnvasln
36

o n0: sln mesLasLasls gangllonares
o n1: con meLsLasls gangllonares
o M0: Sln meLsLasls a dlsLancla
o M1: con meLsLasls a dlsLancla
8esumen
o ulagnsLlco
! Masa pancreLlca
1AC
ulLrasonldo endoscplco
CbsLruccln ducLal por colanglopancreaLografla reLrograda
endoscplca
CcaslonalmenLe vlsuallzada en ecografla de abdomen superlor
! CbLencln de maLerlal para esLudlo mlcroscplco
8lopsla por puncln con agu[a flna
o Culada por 1AC
o Culada por ulLrasonldo endoscplco
! Marcador Lumoral
AnLlgeno CA19-9
1x: rocedlmlenLo de Whlpple (pancreaLoduodenecLomla)
1x
o 8eseccln es unlco meLodo con esperanza de curacln
o Ca cabeza de pncreas (cx de Whlpple o pancreaLoduodenecLomla)
o Ca cuerpo o cola (ancreaLecLomla dlsLal)
o 8lopsla LransoperaLorla
o lrecuenLemenLe lrresecables al momenLo de la clrugla, especlalmenLe sl slo
esLaLlflcados por 1AC (lnvasln arLerlal o venosa, MeLsLasls perlLoneales o superflcle
hepLlca)
o CulmloLerapla y radlacln (efecLlvldad mlnlma en pronsLlco, CemclLablna y
radlacln, lncremenLo modesLo en calldad de vlda)
ronsLlco muy pobre: sobrevlda promedlo 4-6 meses, cx de whlpple (sobrevlda a 3 as 3,
bordes llbres y gangllos negaLlvos 23, morLalldad de la cx 4-30)
Ln Lumores no resecables: neurollsls de plexo cellaco gulada por uSL, lnyecLar Al gulada por
uSL, sLenL por C8L

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