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Texto y Atlas de

ANATOMA
PATOLGICA
Alan Stevens MBBS FRCPath


Senior Lecturer in Histopathology of University of Nottingham Medical School
Honorary Consultant Histopathologist to Queen's Medical Centre University Hospital
NHS Trust, Nottingham, RU


James Lowe BMedSci BMBS DM MRCPath


Reader in Pathology, University of Nottingham Medical School Honorary
Consultant Neuropathologist to Queen's Medical Centre University Hospital
NHS Trust, Nottingham, RU

HARCOURT
~BRACE

Madrid - Barcelona - Boston - Buenos Aires - Caracas - Filadelfia - Londres
Mxico DF - Orlando Santaf de Bogot - Sidney - Tokio - Toronto
CREDO


Cuando nos dispusimos a escribir Texto
y atlas de Anatoma Patolgica, lo hicimos con
una serie de firmes convicciones basadas en
nuestra experiencia conjunta de treinta aos de
enseanza de la patologa a estudiantes de
medicina y posgraduados:

El cuerpo de conocimientos exigidos en los
cursos de medicina clnica ha alcanzado
magnitudes casi inalcanzables para los
estudiantes y aumenta ao tras ao; es hora
de volver a definir un plan de estudios
bsico.

Aunque es importante conocer los
mecanismos de los procesos patolgicos
para comprender las enfermedades, no es
necesario exponer a los estudiantes de
medicina la patologa de forma tan detallada
al comenzar sus estudios. Para la mayora de
los estudiantes lo ms importante ser
conocer qu enfermedades existen, cmo
surgen, cules son sus efectos y cul su
evolucin habitual (y, a veces, excepcional).
Por tanto, los conocimientos de patologa
molecular, aunque son importantes y de
mucha actualidad, no deben ensearse en
detrimento de la patologa clnicamente
relevante; lo mismo ocurre con la
histopatolgica microscpica.

Es obligacin del profesor/autor facilitar el
aprendizaje del estudian-te, y destacar las
diferencias entre lo real y lo especulativo, lo
importan-te y lo trivial, lo central y lo
perifrico.

La presentacin compartimentalizada por
sistemas est obsoleta y guarda poca
relacin con la prctica clnica que
experimentarn los estudiantes en el hospital
y en la atencin primaria. La organizacin
clnica de la patologa hace hincapi en los
estrechos lazos entre la patologa y la
prctica clnica.
Hay demasiados libros de texto que estn
orientados a la prctica hospitalaria, sin
prestar atencin suficiente al hecho de que la
mayora de los estudiantes se dedicar a la
atencin primaria. En consecuencia, se pone
escaso hincapi en los trastornos frecuentes
en la prctica del mdico de atencin
primaria, rara vez encontrados en los
hospitales.

A menudo las enfermedades peditricas
difieren mucho de las observadas
habitualmente en los adultos, hecho que rara
vez se destaca en textos no especializados
para estudiantes de medicina.

El principal objetivo de los estudiantes de
medicina es superar con facilidad sus
exmenes, a travs de la enseaza personal y
de textos claros, concisos, fciles de usar y
no sobrecargados de detalles innecesarios e
irrelevantes para su fase de formacin.

Una imagen vale ms que mil palabras. Las
fotografas y los grficos en color son
fundamentales para aclarar los conceptos
ms difciles y para potenciar el aprendizaje.

Con estos aspectos como referencia,
hemos elaborado un libro pensado para cubrir las
necesidades de profesores y alumnos. Texto y
atlas de Anatoma Patolgica no pretende ser una
obra de referencia para todas las disciplinas; su
objetivo es presentar la patologa importante en
la clnica de forma global y fcil de asimilar,
mediante la utilizacin de abundante material
grfico para facilitar la comprensin.

AS, JSL, Nottingham, 1994

GUA DE UTILIZACIN

Este libro se ha sido elaborado con cuatro objetivos
principales:

Presentar a los estudiantes, al comienzo de sus
estudios, los procesos patolgicos bsicos
subyacentes en todas las enfermedades.
Relacionar los procesos patolgicos con los
sntomas y signos clnicos que se manifiestan en
los pacientes y son observados e interpretados por
el clnico.
Proporcionar suficientes detalles sobre
enfermedades frecuentes e importantes, para que
los estudiantes conozcan los factores
predisponentes, los efectos locales y distantes, y
la evolucin final en cada caso.
Indicar las principales tcnicas de investigacin
de laboratorio para establecer la verdadera
naturaleza de una enfermedad y vigilar su pro-
gresin y respuesta al tratamiento.

Tras una breve introduccin al lugar de la
patologa en la medicina moderna, el libro se divide en
dos partes: Patologa bsica (captulos 2-7) y Patologa
por sistemas (captulos 8-23).

Los captulos 2-7 estn diseados
principalmente para el estudiante que todava no ha
comenzado sus estudios clnicos, pero tambin con-
tienen material til para el ms avanzado, que desee
revisar cualquier aspecto de los procesos patolgicos
bsicos. Cubren los principios fundamentales de estos
procesos, incluidos los mecanismos y, cuando se
conocen, los factores causales y predisponentes. En la
mayora de las facultades de medicina modernas los
estudiantes aprenden inmunologa, microbiologa,
hematologa y qumica clnica en cursos especiales.
Por tanto, ya no es adecuado que un texto de anatoma
patolgica intente cubrir exhaustivamente estas reas.
Este es el motivo por el que hemos presentado los
aspectos ms genricos de estas reas importantes en
histopatologa, teniendo presente que los estudiantes
deben poseer textos especializados en dichas materias.

Los captulos 8-23 abarcan la patologa de
los sistemas, y estn dirigidos principalmente al
estudiante que comienza estudios clnicos, as como al
de posgrado que est especializndose, por ejemplo,
en obstetricia y ginecologa, neurologa, etc. Las
enfermedades que afectan a cada sistema se presentan
a veces de forma que se relacionen con las
circunstancias clnicas con las que se va a encontrar el
estudiante, ms que con los sistemas tradicionales.
Por ejemplo, las enfermedades de los odos (sistema
sensorial), nariz (aparato respiratorio y sistema sen-
sorial) y garganta (aparatos respiratorio y digestivo)
son tratadas normalmente por el especialista en
otorrinolaringologa, y lo ms sensato es ocuparse de
la patologa de ese rea bajo este epgrafe, en vez de
fragmentar su contenido en los distintos sistemas.

Los estudiantes necesitan libros dc texto
fciles de leer y que contengan suficientes detalles
para cubrir las exigencias de los exmenes; la
informacin debe presentarse de forma que sea fcil de
asimilar y recordar. Por este motivo hemos organizado
el contenido de modo que su presentacin sea prctica
y visualmente atractiva, empleando las mejores
tcnicas del diseo actual.

La concrecin en los ttulos ayuda al
estudiante a captar los datos

Hemos empleado ttulos de estilo telegrfico en
muchas secciones para que los conceptos bsicos de la
patologa sean de rpida y fcil asimilacin.

Recuadros de color azul

La informacin en estos recuadros incluye los aspectos
ms clnicos de la enfermedad, especialmente de la
investigacin de laboratorio (y de otros tipos) de los
procesos patolgicos.

Algunos de estos recuadros de color azul se
emplean para presentar detalles de medicina de
laboratorio, como son las diversas tcnicas empleadas
en las biopsias, y la forma en la que el laboratorio
contribuye al tratamiento de los pacientes. En los
primeros captulos, los recuadros de color azul
proporcionan ejemplos clnicos que ilustran los
conceptos cientficos bsicos en patologa.

Recuadros en color rosa

El material de estos recuadros detalla mecanismos e
informacin actualizada sobre la biologa molecular o
la base gentica de algunas enfermedades.

En muchos lugares se emplea como medio
de ilustrar cmo la biologa celular y la gentica
molecular estn revolucionando nuestros
conocimientos sobre la enfermedad.

PUNTOS CLAVE:
Recuadros de puntos clave

Estn diseados para resumir el material
expuesto en varias secciones.
Se emplean pata presentar un breve resumen de.
un tema.
Pueden ayudar a la revisin.

En todas las secciones de la obra la
informacin bsica aparece sobre fondo blanco, con
algunos apartados de Puntos clave, que resumen los
aspectos principales y pueden utilizarse como
recordatorios y con fines de revisin.

Los autores agradecemos los comentarios de
profesores y estudiantes que empleen este libro en sus
cursos y estudio personal, y especialmente aquellos
que se refieren a si el contenido satisface sus
necesidades y si existen omisiones significativas que
deberan ser corregidas en otras ediciones.
ndice de Captulos


ndice Alfabtico
ndice de Captulos


1. La anatoma patolgica en el centro de la
medicina: 1-8




































































La anatoma patolgica es el estudio de las
formas de presentacin, causas,
mecanismos y efectos de las enfermedades
La anatoma patolgica es la base de la
medicina de laboratorio clnico


2. Adaptacin celular a la enfermedad : 9-22
Las clulas son unidades adaptables
La respuesta de estrs celular a la lesin
Respuestas de adaptacin a la enfermedad


3. Lesin y muerte celular: 23-33
Mecanismos moleculares de la muerte
celular
Biologa celular del envejecimiento


4. Neoplasia: 34-56
Introduccin
Caractersticas y terminologa de las
enfermedades neoplsicas
Nomenclatura y clasificacin de los
tumores
Biologa de la neoplasia
Epidemiologa de las enfermedades
neoplsicas
Diagnstico de las neoplasias


5. Respuestas tisulares a la lesin: 57-81
Revisin de las respuestas tisulares a la
lesin
Evolucin de la reaccin inflamatoria
aguda
Inflamacin crnica
Otras causas de inflamacin granulomatosa


6. Factores genticos y del desarrollo en la
enfermedad: 82-99
Trastornos del desarrollo
Factores genticos de la enfermedad
Anomalas citogenticas y enfermedad
Defectos genticos y enfermedad
Gentica molecular y enfermedad
Tcnicas de investigacin en gentica
molecular


7. Factores inmunolgicos, infecciosos, 100-121
ambientales y nutricionales de la enfermeda
Factores inmunolgicos de la enfermedad
Respuestas inmunolgicas insuficientes
Respuestas inmunolgicas excesivas
Respuestas inmunolgicas inadecuadas
Infeccin y enfermedad
Infecciones bacterianas
Infecciones fngicas
Infecciones vricas
Parsitos: protozoos y helmintos
Factores ambientales de la enfermedad


8. Enfermedades del sistema circulatorio: 122-158
Patologa general del sistema circulatorio
Embolismo
Infarto
Shock
Enfermedades arteriales
Aneurismas
Hipertensin
Vasculitis
Anomalas estructurales de las venas
Tumores y anomalas de los vasos
Enfermedades del corazn
Miocardiopata y miocarditis
Tumores cardacos
Enfermedades del pericardio
Enfermedades del endocardio y de las
vlvulas
Cardiopatas en la infancia


9. Aparato respiratorio:159-192
El aparato respiratorio comprende las vas
respiratorias superiores e inferiores y los
pulmones
La insuficiencia respiratoria se define por la
presencia de un nivel bajo de oxgeno en
sangre
El colapso pulmonar se denomina
atelectasia
Enfermedades vasculares y hemodinmicas
de los pulmones
Enfermedades infecciosas del aparato
respiratorio
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedades pulmonares restrictivas
Enfermedades pulmonares granulomatosas
Patologa neoplsica del pulmn
Patologa de la pleura
Enfermedad pulmonar en la infancia


10. Patologa oral y ORL: 193-217
Boca y orofaringe
Trastornos frecuentes de dientes y
estructuras relacionadas con ellos
Nariz y nasofaringe
Patologa del odo
Enfermedades del odo en nios
Laringe y estructuras relacionadas con ella


11. Tubo digestivo: 218-241
Enfermedades del esfago y de la unin
gastroesofgica
Enfermedades del estmago























































































Enfermedades del intestino delgado y
grueso
Sndromes de malabsorcin
Enfermedad inflamatoria crnica del
intestino
Tumores del intestino delgado y grueso
Enfermedades vasculares del intestino
Enfermedades por movilidad intestinal
anormal
Patologa del apndice
Enfermedades del conducto anal
Patologa del peritoneo
Enfermedades gastrointestinales en la
infancia


12. Hgado, vas biliares y pncreas: 242-271
Enfermedades del hgado
Ictericia
Enfermedades vasculares del hgado
Hepatitis
Infecciones no virales
Hepatopatas inflamatorias crnicas
Hepatopatas metablicas
Cirrosis heptica
Tumores hepticos
Enfermedades multisistmicas y trasplantes
Hepatopatas infantiles
Enfermedades de la vescula biliar y de los
conductos biliares extrahepticos
Enfermedades del pncreas exocrino


13. Tejidos linfoide y hemopoytico: 272-297
Enfermedades de los ganglios linfticos
Enfermedad de Hodgkin
Linfomas no hodgkinianos
Enfermedades del timo
Enfermedades del bazo
Enfermedades de la sangre


14. Sistema endocrino: 298-316
Hipfisis
Glndula tiroides
Paratiroides
Glndulas suprarrenales
Tejido pancretico endocrino
Ovario y testculo
Enfermedades endocrinas de la infancia


15. Aparato urinario: 317-349
Rin
Enfermedades del tracto urinario inferior
Enfermedades congnitas del rin y del
tracto urinario inferior


16. Aparato genital masculino: 350-360
Testculo, epiddimo y tejidos
paratesticulares
Prstata
Pene y escroto

17. Patologa obsttrica y ginecolgica: 361-386
Patologa ginecolgica
Patologa obsttrica


18. Mama: 387-397
Enfermedades inflamatorias de la mama
Enfermedades proliferativas benignas de la
mama
Enfermedades neoplsicas de la mama
Tumores malignos de mama


19. Sistemas nervioso y muscular: 398-437
Introduccin
Respuestas del sistema nervioso a la lesin
Enfermedades cerebrovasculares
Traumatismos del sistema nervioso central
Hidrocefalia
Siringomielia
Infeccin del sistema nervioso central
Enfermedades desmielinizantes
Enfermedades neurodegenerativas
Enfermedades txicas y metablicas
Anomalas del desarrollo
Errores congnitos del metabolismo
Facomatosis
Tumores del sistema nervioso
Enfermedades de los nervios perifricos
Enfermedades musculares
Biopsia muscular
Enfermedades musculares neurognicas
Trastornos funcionales musculares


20. Patologa ocular: 438-448
Enfermedades de prpados, conjuntiva y
crnea
Enfermedades de la vea
Anomalas del cristalino
Enfermedades de la retina y el vtreo
Glaucoma
Traumatismos oculares
Enfermedades de la rbita


21. Dermatopatologa: 449-475
Dermatitis
Infecciones cutneas
Enfermedades cutneas ampollosas
Tumores cutneos
Tumores de los anejos cutneos
Tumores y proliferaciones seudotumorales
de la dermis
Otras enfermedades importantes de la piel


22. Patologa ortopdica y reumatolgica: 476-495
Hueso
Osteopatas metablicas
Fracturas seas
Infecciones seas
Tumores seos
Osteopatas en la infancia









Enfermedades de articulaciones, tendones y
tejidos blandos
Enfermedades de tejidos blandos


23. Enfermedades multisistmicas importantes: 496-512
Lupus eritematoso sistmico
Esclerosis sistmica progresiva
Enfermedad reumatoide
Sarcoidosis
Diabetes mellitus
Amiloidosis
Metabolopatas hereditarias


Glosario: 513-518
INDICE
Abetalipoproteinemia 43 1
Aborto espontneo 382
Absceso
agudo 63
cerebral 409-4 1 O
crnico 63
crptico 229
de lapulpa 200
del psoas 493
epidural 409
heptico 253
mamario 387
periamigdalino 203
periapical 200-20 1
perinfrico 337
periodontal 20 1, 202
renal cortical 337
retrofarngeo 203
subfrnico 238
tuberculoso (tuberculoma) 4 1 O, 4 1 3
Acalasia219
Acantolisis 457-458
Acantoma de clulas claras 469
Acantosis 449
Accidentes de trfico 113, 405-407
Accidentes de vehculos de motor 113, 405-407
cido 5-hidroxiindolactico (5-HIIA) 235
cido araquidnico
cido gstrico
cido homovanlico (AHV) 3 11, 3 16
cido vanilmandlico (AVM) 3 11
Acidosis
liberacin por fosfolipasa A, 65
vas metablicas 66
esofagitis de reflujo 2 18
neumonitis qumica 165
neuroblastoma 3 16
sistmica 129
tubular renal 340
Acnvulgar
Acondroplasia 93, 487
Acrilamida 430
ACTH ver hormona adrenocorticotropa
Actinorn yces
amigdalitis 203
dispositivos intrauterinos anticonceptivos
369
glndula lagrimal 447
neumonitis alrgica extrnseca 177
salpingitis 376
Activador tisular del plasmingeno 146
Adenocarcinoma 45
ampolla de Vater 230
apndice 238
cervical 368-369
colon 232-233
endometrioide 372-373, 379
enfermedad celiaca 227
esfago 2 1 8-2 1 9, 220
estmago 223-224
intestino delgado 230
pncreas 270-27 1
prosttico 358, 359-360
pulmonar 181, 182
renal 341-342
vagina 364
vejiga347
Adenofibroma ovrico 378
Adenohipfisis 298
Adenohipofisitis autoinmune 300
Adenoides 203
Adenolinfoma de Warthin 198
Adenoma 45
colon 23 1-232
conductos biliares 263
cortical suprarrenal 3 1 O
heptico 263
mama 391
monomorfo 198
paratiroides 307-308
pezn 391
productor de ACTH 299
productor de hormona del crecimiento 299
productor de prolactina 299
renal 341
salivar pleomorfo 198
sebceo 204
tiroideo solitario 305
tubular 23 1
velloso 231
Adenoma tubulovelloso 23 1
Adenomas hipofisarios 299-300
enanismo hipofisario 3 15
Adenomiosis 370
Adenosarcoma del estroma endometrial 374
Adenosindifosfato (ADP) 124
Adenosintrifosfato (ATP) 23-24
Adenosis
mama 389
vagina1 364
bronquiolitis obliterante 162
conjuntivitis 439
pleuresa 189 ,
endometriosis 37 1
peritoneales 238
Adiccin a disolventes 118
ADN
anlisis de enlace 99
anlisis de restriccin 98
envejecimiento y defectos de lareparacin
lesin subletal 32
lesiones por radiaciones ionizantes 1 15
mitocondrial 97
Adenovirus
Adherencias
33
Adrenalina 309
Adrenalina (epinefrina) 309
Adrenalitis autoinmune 3 1 1
Adrenoleucodistrofia 4 14, 42 1
Aflatoxinas 1 19
Aftas bucales 109, 193
Agammaglobulinemia de Bruton 96
Agammaglobulinemia (de Bruton) ligada
a X 96
Agenesia 19, 82
anorrectal 239
renal 83, 347-348
Agentes alquilantes 47
Agentes qumicos
anomalas cromosmicas 87
carcingenos 47
txicos 117-120
Agiria 420
Agonistas beta, adrenrgicos 168
Agotamiento por calor 1 14
Albinismo 95
Albmina 245
hipoalbuminemia 3 19
Icais fuertes I 19
Alcaloides de la vinca 430
Alcaloides txicos 249
Alcohol etlico ver Alcohol
Alcohol metlico 119
Alcoholismo
anemia sideroblstica 288
aterosclerosis 13 1
cirrosis 257
crnico 1 17- 11 8
gastritis 221
hepatopata 256-25 7
hipertensin portal 249
intoxicacin aguda 1 17
neuropatas perifricas 1 18, 4 184 19, 430
pancreatitis 270
sndrome de alcoholismo fetal 118, 419
sistema nervioso central 4 1 84 19
corteza suprarrenal 309
sndrome de Conn 3 1 O
Aldosterona
Alergia ver Reacciones de hipersensibilidad:
Alfa,-antitripsina, dficit
enfisema 170, 172
hepatopata crnica 258-259
Alfa-fetoprotena
anlisis tumoral 56
carcinoma hepatocelular 53, 263
defectos del tubo neural 420
marcador tumoral 55
tumores del saco vitelino 356
tumores testiculares 357
Alfalipoproteinemia familiar 5 1 2
Alopecia 474
Alopurinol
tipo 1
liquen plano folicular 452
lupus eritematoso sistmico 497
hepatotoxicidad 257
necrosis por reperfusin 25
hemodilisis 480
toxicidad 118
Alveolitis fibrosante
criptogentica 177
enfermedad reumatoide 502
Ameloblastoma 202-203
Amianto 48, 179, 189
Amgdala lingual 203
Amgdalas palatinas 203
Amigdalitis 203
Amilina (IAPP) 3 12, 505
Amiloide srico 508
Amiloidognesis 508
Amiloidosis 508-5 1 O
Aluminio
angiopata 400, 41 7
arteria cerebral 404
bronquiectasias 167
cardaca 510
clasificacin 5 1 O
diabetes mellitus 509
diagnstico 5 1 O
enfermedad de Alzheimer 416, 417
familiar 431, 509
hgado 264, 5 1 O
localizada 509
mieloma mltiple 295
neuropata perifrica 43 1
reactiva 509
riones 336, 510
secundaria 509
seudoobstruccin intestinal 236
sistmica 509
sistmica derivada 167
vasos sanguneos cerebrales 400
Aminas aromticas 47
Aminoaciduria, sndromes 340
Aminoglucsidos 2 1 1
Amniocentesis 90
Ampolla de Vater 230
Ampollas 456, 457
intraepidrmicas 45 745 8
subepidrmicas 45846 1
Anlisis de enlace 99
Anlisis de restriccin 98
Anlisis del cariotipo 86, 90
Androblastomas 3 14, 357, 380
Andrgenos 3 14
Anemia 286-29 1
aplsica 287
Clasificacin 286
dficit de cido flico 121, 287
dficit de hierro 286
dficit de vitamina B, 121
embarazo 382
enfermedad reumatoide 502
hematologa 5
hemoltica 288-289
hemoltica autoimune 290, 498
hipocrmica 287
insuficienciarenal crnica2 1
leucoeritroblstica 288, 484
megaloblstica 12 1, 286-287
normocrmica 287
patologa qumica 5
perniciosa 286-1 87
refractaria 287-288
sideroblstica 288
121, 287
autoanticuerpos 104
gastritis crnica autoinmune 221-222
Anemia por dficit de cido flico
Anemia por dficit de hierro 286
Anencefalia 4 19
Aneurisma 13 3- 1 34
artico disecante 133-1 34
aterosclertico 132, 133, 401
Charcot-Bouchard 404
de laaorta torcica 107, 108
infeccioso (mictico) 133, 401
sacular 1 33, 400-40 1
enfermedad poliqusticadel adulto 349
hemorragia subaracnoidea 404
ictus 401
sifiltico 133
vasos sanguneos cerebrales 400-401
ventricular 149
Angetis ver Vasculitis
Angina 1, 2
de Ludwig 203
estable 144
inestable (in crescendo) 145
Angiodisplasia 236
Angio fibroma
esclerosis tuberosa 422
juvenil nasal 206
Angiognesis 72
Angiolipoma 495
Angioma 141
Angioma cavernoso 14 1
Angiomiolipoma
Angiopata amiloidea 400, 417
Angiosarcoma 14 1
cutneo, 470
heptico 264
Angiotensina 16 1
Anilinas 347
Anillo de Waldeyer 193, 203
Anillos de Kayser-Fleischer 258
Anin superxido 25
Aniridia 343
Ano imperforado 239
Anosmia 205
Anquilosis fibrosa 483
Antibioterapia 226
esclerosis tuberosa 423
renal 341
Anticipacin
Anticonceptivos orales
distrofiamiotnica 434
enfermedad de Huntington 4 16
adenomas hepticos 263
cambios endometriales 369
formacin detrombos 124
hepatotoxicidad 257
hiperplasiaendocervical microglandular 365
infarto cerebral 402
Anticuerpos
anlisis tumoral 56
ver tambin Inmunoglobulinas
Anticuerpos anticardiolipina 1 52
Anticuerpos antifosfolpidos
aborto espontneo 382
formacin detrombos 124
lupus eritematoso sistmico 498
Anticuerpos antinucleares 499
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina 437
Anticuerpos monoclonales 106
Antgeno carcinoembrionario
Antgeno especfico prosttico 56
Antgeno leucocitario comn 56
Antgenos
cnceres del tracto gastrointestinal 53
marcador tumoral 55
asociados a tumores 53
atrapados 325
carcinoembrionario 5 3, 5 5
especficos detumores 53
oncofetal 53
Antgenos asociados a leucocitos humanos
Antgenos HLA
ver Antgenos HLA
antgeno HLA-B8 227
artritis reactiva 493
artropata psorisica 493
espondilitis anquilopoytica 493
diabetes mellitus 505
enfermedad de Graves 303
HLA-B27
HLA-DR2 414
HLA-DR3
HLA-DR4 505
HLA-DR5 304
rechazo deriones trasplantados 340-34 1
rechazo detrasplantes 105
Antgenos oncofetales 53
Antgenos tumorales especficos 53
Antiinflamatorios no esteroideos
gastritis aguda 221
gastritis crnica 222
nefropatapor analgsicos 339
Antioxidantes 24-25
Antitrombinas 124
Anuria3 19
Aorta
aneurismadisecante 133-1 34
aneurismatorcico 107, 108
coartacin 137, 157
hipertensin 136
Aortitis 108
Apndice238
Apendicitis 237-238
Aplasiadelaserieroja 287
Aplasiaeritrocitaria 287
ApolipoprotenaApoE4 4 1 7
Apoptosis (muerte celular programada) 15, 17,
Arbovirus 411
Arco senil 440
AreadeLittle205
Arsnico
23
clulas tumorales 39
angiosarcomaheptico 264
neuropatas perifricas 430
toxicidad 11 8
cerebral 401, 404
coronaria 2, 144
displasiafibromuscular 32 1
enfermedades 1 29- 1 3 3
necrosis fibrinoide 30-31
oclusin 127
renal 136, 321
Arteria
Arteriamenngeamedia 406
Arteriamesentrica 235
Arteriolosclerosis
diabetes 507
infartos lacunares 402
vasos sanguneos cerebrales 400
vasos retinianos 443
Arteriosclerosis 129-1 33
diabetes mellitus 3 3 5
hipertensin benigna 135
neuropata perifrica 43 1
elastina 81
de clulas gigantes (temporal) ver Arteritis
de Kawasaki 138
inflamacin orbitaria 446
Arteritis de clulas gigantes 140
Arteri tis
de clulas gigantes
Arteritis temporal ver Arteritis de clulas
Articulaciones
gigantes
cristales de urato 492
enfermedades 488495
luxacin 493494
Articulaciones sinoviales 488
Artritis
autoinmune 49 1
gotosa 492
infecciosa (sptica) 493
lupus eritematoso sistmico 49 1, 498
oxalatos 491
reactiva 493
tuberculosa 493
Artritis reumatoide 490491, 500-502
afeccin renal 334
tendencia familiar 97
Artropatas
por cristales 49 1
psorisica 493
Asas de Henle 317
Ascaridiasis 253
Ascitis 239
cirrosis 260
Asma 168-170
Aspergillus niger 208
Aspergilosis (infeccin por Aspergillus)
abscesos cerebrales 4 1 O
alrgica, eosinofilia pulmonar 1 80
carcinoma hepatocelular 263
oportunista 166
otitis externa 208
pulmones 165
reacciones tisulares 109
sistema nervioso central 4 1 24 1 3
eosinofilia pulmonar 180
gastritis 22 1
hemlisis 289
inhibicin de la vade laciclooxigenasa
ototoxicidad 2 1 1
sndrome de Reye265
gliosis 72, 398, 404
reparacin cerebral 72
de Friedreich 41 8
alcoholismo 149
cncer del pulmn 184
paraneoplsica 42
Ataxia espinocerebelosa 192
Atelectasia 160
Ateroma 1, 2, 129-133
arterias coronarias 2, 144
consecuencias clinicopatolgicas 1 32
factores de riesgo 131
hiptesis de respuesta a una lesin 132
patogenia 132
sifiltico 108
vasos sanguneos cerebrales 400
aneurisma artico disecante 134
aneurismas 132, 133, 401
diabetes mellitus 335, 507
estenosis de laarteria renal 321
neuropata perifrica 43 1
Aspirina
66
Astrocitomas 424
Astrocitos 398
Ataques isqumicos transitorios 40 1
Ataxia
Ataxiacerebelosa
Aterosclerosis 129-1 33
Atopia ver Reacciones de hipersensibilidad:
Atresia
tipo 1
biliar 264
bronquial 189
embrionaria 82
esofgica 84, 239
intestinal 239
Atrofia 12, 15-19
corteza cerebelosa 4 1 8
corteza cerebral 4 1 8
del msculo esqueltico ver Msculo
denervacin 19
endometrial 369
esplnica 284
fibras musculares 432
fisiolgica 18
glndula suprarrenal 19
isqumica 19, 128
muscular progresiva 4 15
nervio ptico 442
olivopontocerebelosa 4 1 8
pancretica 270
paratiroidea 18
por falta de uso 19, 478, 495
sistema neuronal 4 18
esqueltico: atrofia
Atrofia de las vellosidades intestinales 12 1
Atrofia de los msculos espinales 436
Atrofia difusa 19, 478, 495
Atrofia olivopontocerebelosa 41 8
Autoanticuerpos 103-1 04
Autoesplenectoma 284
Autoesplenectoma en laenfermedad de clulas
falciformes 284
Autofagia (autodigestin) 15-16, 23
Autolisis 29, 33
Bacteriemia 105
Bacteroides
pielonefritis 337
neumona por aspiracin 165
pleuresa 189
Bagazosis 177
Balanitis 360
Balanitis xerosa obliterante 360
Bandas neurpilas 4 17
Barotrauma 1 13
sordera 21 1
Bazo 284
amiloidosis 5 1 O
hipoesplenismo 284-285
Beriberi 121
Berilio 81
Beriliosis crnica 180
Bilirrubina
clculos pigmentosos 266
metabolismo 243-244
ver tambin Hiperbilirrubinemia
infartos 261
sntesis heptica 242
aspiracin con aguja fina 55
bronquial (broncoscpica) 1 87
cncer de lamama 396
cutnea 475
derrame pleural 188
endometrial 3 74
endomiocrdica 149
endoscpica 55
hepatopata 245
linfoma 283
manejo de las muestras 56
prstata 359
pulmonar 187
tcnicas 55
transbronquial 187
Bilis
Biopsia8
Biopsiade vellosidades corinicas 90
Biopsiaexcisin 55
Biopsiaincisin 55
Biopsiapor puncin 55
renal 7, 325
Blastomicosis 493
Bleomicina 179
Boca 192-199
Bocio 30 1-302
Bolsade Rathke 428
Bordetella pertussis 162
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
artritis 493
encefalitis 4 1 O
gingivitis ulcerosa necrotizante aguda 194
meningitis 409
mielitis 410
Botn de Oriente 457
Bradiarritmias 148
Bradicinesia 4 1 5, 4 1 8
Bradicinina 66
Bronconeumona 162, 2 13
tuberculosa 78
Broncoscopia 187
Bronquiectasias 167
sndrome de Kartagener 19 1
Bronquiolitis 162
Bronquios
atresia 189
biopsia 187
tumores 310
Bronquitis
aguda 162
crnica 172-173
Busulfn 179
Cabeza de medusa 248
Calambres por calor 114
Calbindina 24
Calcinosis cutnea 500
Calcio
citoslico libre y muerte celular 24
equilibrio 300, 306-307
granulomas tuberculosos cicatriciales 78, 80
ver tambin Hipercalcemia; Hipocalcemia
carcinoma medular 305
homeostasis del calcio 300
supresin de osteoclastos 476
en conductos salivales 199
urinarios 345, 492
Calcitonina
Clculos
Clculos biliares 265-268
Clculos biliares pigmentarios 266
Clculos de cido rico 345
ver tambin Hiperuricemia
Clculos de los conductos salivales 199
Clculos en asta de ciervo 345
Clculos renales de amonio 345
Clculos renales de cistina 345
Calculos renales de fosfato clcico 345
Clculos renales de magnesio 345
Clculos renales de oxalato clcico 345
Calicrena 66
Callo 72
Calpain 24
Calvicie474
Calymmatobacterium granulomatis 360, 362
Canal de Schlemm443444
Cncer ver Carcinoma
Cncer gstrico ver Estmago: cncer
Cancrumoris 194
Candidiasis (Candida albicans)
abscesos cerebrales 4 1 O
diabetes ver Diabetes: candidiasis
endocervicitis crnica 365
esofagitis 2 19
infeccin por VIH 101
neumona 165, 166
oral (muguet) 193, 196
quemaduras 114
reacciones tisulares 109
sistema nervioso central 4 12
vaginitis 362, 363
vulva 362
formacin de medialunas epiteliales 324,
Cpsula de Bowman 317
Captopril
Capuchn de lacuna 451
Caquexia 42
Carcinognesis 34, 46-53
327, 334-335
exantema eritematoso 462
nefropata membranosa 328
carcingenos qumicos 47
experimental 46
mecanismos genticos 49-50
Carcinoma adenoescamoso endometrial 373
Carcinoma adenoide qustico 199
Carcinoma basocelular
morfeiforme 463
nasal 204
nodular 463
odo medio 212
pabelln auricular 207
prpados 440, 448
radiaciones ultravioleta 115
superficial 463-464
Carcinoma broncoalveolar 182-1 83
Carcinoma colorrectal ver Colon: cncer
Carcinoma de clulas achicas 199
Carcinoma de clulas claras
ovarios 379
renal 342
uterino 373
vagina 364
Carcinoma de clulas de avena 181, 183, 185
Carcinoma de clulas de transicin 45, 346-347
nasal 206
4
Carcinoma epidermoide 4, 45
amgdala 203
boca 197
esfago 220
in situ (intraepidrmico) 464
nariz 206
odo medio 212
pabelln auricular 207
prpado 440
pene 360
pezn 397
piel 464
pulmn 181, 182
vagina 364
vejiga 347
vulva362
Cnix 368-369
Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma;
hepatoma) 45, 264
alfa-fetoprotena 53, 263
cirrosis heptica 48
factores de riesgo 46
hepatitis B 251, 255
hepatitis C 252, 255
Carcinoma medular 305
Carcinoma mucoepidermoide 199
Carcinoma renal cromfobo 342
Carcinoma verrucoso 2 15, 464
vulvar 3 62
Carcinomas 45
adenoide qustico 199
bronquialveolar 1 82-1 83
clulas acinares 199
de clulas de avena 181, 183, 185
de lacorteza suprarrenal 3 10
de lavesculabiliar 266, 267
de las vas biliares 268
endometrial 372-373
epidemiologa 5 3-54
estadiaje TNM 43
factores de riesgo 46
in situ 4344
epitelio transicional 346
intraductal 44
intralobulillar 44
larngeo 215
laringe2 14-215
mucoepidermoide 199
pancreas 270, 271
renal 341-342
verrucoso 2 15, 464
vulvar 362
ver tambin Adenocarcinomas; Tumores
mlleriano mixto maligno) 374, 379
isqumica
144-149
ateroma 129-1 33
diabetes 507
Caries dental 199-20 1
Cariolisis 29
Cariorrexis 29
Catabolismo proteico 33
Catalasa 24-25
Cataratas 44 1442
Cebado 17
Ceguera 442
diabetes 442, 507
Ceguera nocturna 121
Clulas
acumulacin de triglicridos 28
adaptabilidad 9
adaptaciones fisiolgicas 9
alteraciones morfolgicas 9, 11
apoptosis (muerte celular programada) ver
aumento de laactividad celular 9, 11
aumento del ndice ncleo-citoplasma 35
citologaver Citologa
deIto 247
degeneracin hidrpica 27
diferenciacin 35
disminucin de laactividad celular 9, 11
displsicaver Displasia
envejecimiento programado 33
epiteliode 75, 77
hiperplsicas ver Hiperplasia
histiocticagigante multinuclear 75
inflamatorias crnicas 74
insuficienciacardaca 160
lesin subletal 26-28
Carcinosarcoma endometrial (tumor
Cardiopata coronaria ver Cardiopata
Cardiopata isqumica (cardiopata coronaria)
Apop tosis
mecanismos homeostticos 9
membranas
lesin primaria 24
peroxidacin lipdica 25
mesangiales 323-324
muerte, mecanismos moleculares 23-24
muerte celular patolgica 23
necrosis ver Necrosis
neoplsica 34-35
autoanticuerpos 42
factores de motilidad autocrina 41
ndice mittico 42
(ver tambin Tumores)
pleomorfismo 3 5
protenas de estrs 10
regeneracin 68
respuesta a cambios ambientales 2 1
respuestas adaptativas a la enfermedad 11-21
sensibilidad a lahipoxia 32
sensibilidad a las radiaciones 115
transformacin neoplsica 34
tumefaccin turbia 27
linfomas ver Linfomas de clulas B
maduracin normal 277
Clulas B
Clulas blsticas 292
Clulas de insuficiencia cardaca 160
Clulas de Langhans 77
Clulas de Leydig 3 14
tumores 314, 357
Clulas de Purkinje 401
Clulas de Reed-Sternberg 274-276
Clulas diana 285
Clulas en anillo de sello
colon 233
estmago 224
Clulas epiteliales
glomerulares (podocitos) 323-324
infeccin por virus latentes 109
Clulas espumosas 129, 130
Clulas foliculares del tiroides 300
Clulas pancreticas endocrinas 3 12
Clulas paracrinas 298, 315
Clulas parafoliculares (C) 300
Clulas plasmticas
inflamacin crnica 74
neoplasias ver Tumores de clulas
plasmticas
Clulas T
asma 170
hiperplasia paracortical 272
linfoma ver Linfoma de clulas T
rechazo del trasplante renal 340-341
SIDA 100-102
Celulitis 456
Cerebritis 4094 1 O
Cerebro
absceso 4094 1 O
contusiones 405
diabetes 507
edema 398, 405
efectos de lairradiacin 117
enfermedad de clulas falciformes 290
hematomas 403, 404, 406
herniacin 398-399
heterotopias 447
hipertensin 136, 404
infarto 40 1403
isquemia 401
lupus eritematoso 498
malformaciones vasculares 14 1
metstasis 40
necrosis licuativa 30-3 1
reparacin de lesiones 72
sfilis 108
sndrome cerebral 1 16
tuberculosis 4 1 3
Ceruloplasmina 245, 258
Cervicitis crnica 365
Crvix 364-369
adenocarcinoma 368-369
carcinoma escamoso 368-369
dilatacin y legrado 374
erosin (ectropion) 364, 365
frotis citolgico 367
infeccin por virus del papiloma 109
metaplasia escamosa 20
plipos 365
unin cilindroescamosa 364-365
Cestodos (platelmintos) 1 1 O
Cetoacidosis 505
Chalazion (quiste de Meibomio)
439, 448
Chancro 107
oral 194
Chancroide 360, 362
Chlamydia pneumoniae 164
Chlamydia psitacci 166
Chlam ydia trachoma tis
artritis reactiva 493
linfogranuloma venreo 360, 362
queratitis 440
uretritis 360
Chlonorchis sinensis 253
Cianosis
bronquitis crnica 172
central 159
malformaciones cardacas congnitas 1 55
tetraloga de Fallot 156
Cianuro 24
Cicatriz colgena 68, 69-72
Cicatrizacin de heridas quirrgicas 7 1
Ciclitis 440
Ciclo menstmal 369
Ciclofosfamida 47
Ciclosporina 155
Cifosis 477
Cigarrillos ver Tabaco
Cilindroma 469
Circulacin colateral 128
Cirrosis 242, 259-262
alcohlica 257
ascitis 260
carcinoma hepatocelular 48
causas 260
clasificacin 260
estigmas clnicos 26 1
fibrosis qustica 265
hepatitis crnica 254-256
insuficienciaheptica aguda 260
Cirrosis biliar 26 1-262
autoanticuerpos 104
Cisticercosis 4 1 3
Cistinuria 340
Cistitis 343
Cistoadenocarcinomas
tuberculosa 3 3 8
mucinoso 379
seroso 378
Cistoadenofibroma ovrico 378
Cistoadenomas
pancretico 270
seroso (ovrico) 378
Cistosarcomas 39 1
Citocromooxidasa 24
Citogentica 84
anomalas 85-9 1
Citologa
atpica 35
grado tumoral 42
obtencin de clulas 55
Citomegalovirus
aborto espontneo 382
coroiditis 44 1
cuerpos de inclusin 110
esofagitis 2 19
hepatitis 253
infeccin del sistema nervioso central 4 11,
412
infeccin oportunista 167
neumonitis intersticial 165
retinopata 442
sordera 211
Citopatas mitocondriales 97
Citoqueratina 56
Citoquinas
control del crecimiento tumoral 48
inflamacin aguda 66
sndrome de dificultad respiratoria aguda
173
Citosol 24
Claudicacin intermitente 134
Clorambucil 179
Cloroquina 430
Clorpromazina
ginecomastia 397
hepatotoxicidad 257
Clostridium di fJi ce 226
Coagulacin
cascada
inflamacin aguda 66
inhibicin 123
trastornos 296-297
dficit de vitamina K 121
hepatitis aguda 250
hepatopata 245
Coagulacin intravascular diseminada
Coagulacin-Sistema 291, 297 fibrinoltico 1 06
Coartacin artica 137, 157
Coartacin preductal infantil 157
Cobalamina ver VitaminaB, ,
Cobre, depsito ver Enfermedad deWilson
Cocana 11 8
Coccidiomicosis
linfadenopata 274
pulmonar 165
Coiloniquia 286
Colgeno
cicatrizacin de las heridas 72
formacin de ateroma 130
granulomas tuberculosos cicatriciales
material extrao endgeno 8 1
osteognesis imperfecta 487
osteoide 476
sndrome de Alport 348
sndrome de Goodpasture 325
Colangiocarcinoma 264
Colangitis
ascendente 268
primaria esclerosante262
Colecistitis 266-267
Colecistopata obstructiva 266, 267
Coledocolitiasis 266
Colelitiasis (clculos biliares) 265-268
Colestasis 242, 244, 246
Colesteatoma 209
Colesterol
II
78 80
aterosclerosis 131
clculos biliares 265-266
embolismo 127
granulomas 209
ver tambin Hipercolesterolemia
Clico ureteral 345
Colitis
amebiana 226
cncer del colon 48
hemorrgica 225
isqumica236
seudomembranosa 226
adenocarcinoma 2 3 2-2 3 3
cncer 23 1-235
Colon ulcerosa228, 229-230
caractersticas histolgicas 36
colitis crnica 48
colitis ulcerosa 230
estadiaje (Dukes) 233-234
fibra diettica 48
grasas dietticas 48
invasin local 39
estenosis 236
isquemia235-236
Complejo CD 11-CD 186 1
Complejo demencia SIDA 412
Complejo relacionado con el SIDA 101
Condilomas acuminados 454
crvix 365
pene-perin238, 360
vulva 326
Condilomas planos 107
cervicales 365-366
vulvares 362
Condrocalcinosis 492
Condrodermatitis nodular del hlix 207
Condromas 45, 486
Condrosarcoma 45 484, 485
Conducto arterioso persistente 155
Conectivopatas 104
sndrome de dificultad respiratoria del recin
enfermedades glomerulares 333-334
vasculitis 138
vasculitis linfoctica 140
Congelacin 114
Congestin capilar pulmonar 160
Conizacin 399
Conjuntiva 439
Conjuntivitis 439
Consejo gentico 84, 94
Contractura de Dupuytren 471
Contusiones 113
cerebral 405
mdulaespina1 406
ocular 446
Cor pulmonale 143, 160
bronquitis crnica 172
congestin venosaheptica 248
nacido 190
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
neumopata intersticial 176
amiloide510
cardiopata coronaria 144-149
enfermedades 142-1 58
hipertensin 136
insuficiencia142-1 44
malformaciones Congnitas 97, 155-1 57
poliarteritis nodosa 139
trasplante 155
tumores 150
vlvulas
172-173
Corazn
endocarditis infecciosa 154-155
estenosis 15 1
formacin de trombos 152
insuficiencia 15 1
vegetaciones 152
valvulopatas 1 5 1-15 5
Cordoma 484
Corioamnionitis 382
Coriocarcinoma 385
ovrico 381
sistemanervioso central 428
Coriorretinitis 44 1
Coriorretinitis por Toxocara canis 44 1
Coristomas 46
Crnea
enfermedad 440
erosin 440
perforacin 446
Coroiditis 440, 441
Corteza suprarrenal 309-3 1 1
carcinoma 3 1 O
enfermedad hipertensiva 137
insuficienciaaguda 3 1 1
nios 3 1 5-316
Corticoterapia
asma 168
cicatrizacin anormal de fracturas 483
crisis suprarrenal 3 1 1
miopata endocrina 435
osteoporosis 478
ver tambin Esteroides
Corynebacterium diphtheriae 203
Craneofaringiomas 428
Creatinocinasa 432
Cretinismo 303, 315
Crioglobulinemia 1 37
Criptococosis
neumona 165
sistemanervioso central 4 1 3
Criptorquidia 350
Crisis suprarrenal 3 1 1
Cristales de urato
enanismo hipofisario 3 15
gota 75-76, 8 1, 49 1492
material extrao endgeno 75-76, 8 1
nefropata 339
Cristalinas 44 1
Cristalino 44 1442
Cromatolisis
central 429
neurona1 398
Cromoblastomicosis 109
Cromosoma Philadelphia 86, 295
Cromosomas
anlisis cariotpico 86
anomalas 84, 86, 91
duplicacin 8 7
en anillo 86-87
faltade disyuncin 88-90
gameto haploide normal 85
inversin 86-87
lugar heterocrmico 87
prdida 86-87
punto frgil 87
translocacin 86-87
translocacin robertsoniana 86
Crup 213
Cryptococcus neoformans
meningitis crnica-granulomatosa 409
reacciones tisulares 109
Cuadrados de Punnett 92, 95, 96
Cuerdas vocales 214
Cuernos cutneos 473
Cuerpo lteo
persistencia 369
quistes 377
Cuerpo vtreo 442
Cuerpos amilceos 359
Cuerpos asteroides 8 1
Cuerpos de Civatte 195
Cuerpos de Councilman 247, 252
Cuerpos de Howell-Jolly 285
Cuerpos de inclusin 10
encefalitis 4 1 O
infeccin viral 110
miositis 435
Cuerpos de Lewy 1 O, 41 5
Cuerpos de Michaelis-Gutmann 358
Cuerpos de Negri 41 O
Cuerpos de psammoma 424
Cuerpos de Schaumann (cuerpos asteroides)
81
Cuerpos extraos
endgenos 75-76, 81
exgenos 75, 81
otitis externa 212
respuesta inflamatoria granulomatosa 75-76,
81
Cuerpos tubulovesiculares 1 6
Curacin de heridas 71-72
quemaduras 1 14
Dantroleno 256
Dapsona 430
Defecto del ostiumsecundum155
Defectos del tabique auricular 83, 155
Defectos del tabique interventricular 83, 155
Defectos del tubo neural 4 19420
Defectos genticos 9 1-97
carcinognesis 49-50
Dficit de 2 1-hidroxilasa3 15
Dficit de aril sulfatasa A 414, 421
Dficit de disacaridasa 227
Dficit de esfingomielinasa 42 1
Dficit de galactocerebrsido Egalactosidasa
Dficit de glucosa-Gfosfato deshidrogenasa 96
Dficit de giucuronil transferasa 244
Dficit de hormona del crecimiento 315
Dficit de maltasa cida 435
Dficit de miofosforilasa 435
Dficit de niacina 121
Dficit de piridoxina (vitamina B6) 121
Dficit de piruvatocinasa 289
Dficit de riboflavina (vitamina B2) 121
Dficit de vitamina B, (tiamina) 121
encefalopata de Wernicke 4 18, 4 19
neuropata perifrica 43 1
Dficit de vitamina B, (riboflavina) 121
Dficit de vitamina B, (piridoxina) 121
Dficit de vitamina C 121
Dficit neurolgico isqumico reversible40 1
Degeneracin axonal 429
Degeneracin hidrpica 27
Degeneracin macular senil 442
Degeneracin mucoide medial 133
Degeneracin reticular 458
Degeneracin walleriana 429
Degeneraciones espinocerebelosas 4 1 8
dficit de vitamina E 121
Demencia
complejo demencia-SIDA 4 12
cuerpos de Lewy 418
enfermedad de Alzheimer 4 1 6-41 7
frontal 418
hidrocefalia 408
42 1
anemia hemoltica 288, 289
Demencia de cuerpos de Lewy 41 8
Demielinizacin
inmunitaria aguda 430
segmentaria 429
Demodex folliculorum 474
Denervacin
atrofia 19
vejiga407
Derivaciones
hidrocefalia 408
malformaciones cardacas congnitas 1 55
Dermatitis 449453
aguda de contacto 361
alrgica de contacto 451
atpica 207, 451
crnica 449
dficit de vitamina B,, 121
eccema varicoso 451
gravitacional 45 1
herpeti forme
enfermedad celiaca 227
neutrfilos 460
inespecfica 44945 1
irritativa de contacto 451
liquenoide 452
psoriasiforme 453
seborreica 45 1
subaguda 451
vulvar 361
Dermatofibroma protuberante 47 1
Dermatofibromas 47047 1
Dermatomiositis
afeccin orgnica 104
autoinmunidad 104
cncer del pulmn 184
polimiositis 435
tumores malignos 463
Desgarro de Mallory-Weiss 219
Desmina 56
Desnutricin 120
Desnutricin caloricoproteica 120
Destruccin del ligamento periodontal 202
Diabetes inspida 300
nefrognica 340
Diabetes mellitus 504507
amiloide insular 509
ateroma 131
aterosclerosis 335, 507
candidiasis 507
oral 193
vaginal 363
cicatrizacin de heridas 72
complicaciones 506
diagnstico 505
gangrena 134, 507
hgado 264
infeccin 335, 506-507
morbilidad-mortalidad 506
necrobiosis lipodica 8 1, 462
nefropata 335-336, 507
neuropata 430
pncreas endocrino 3 13
retinopatia 442, 507
secundaria 505
seudoobstruccin intestinal 236
sndrome de dificultad respiratoria del recin
nacido 189
tendencia familiar 97
tipo 1 313, 504-505
tipo 11313, 504-505
autoanticuerpos 104
prenatal 84-85, 90
proceso diagnstico 2
Dilisis peritoneal ambulatoria 238
Ditesis hemorrgica 296
Dientes 199-202
Dieta ver Nutricin
Dietilestilbestrol 48, 364
Difteria 213
faringoamigdalitis 203
miocarditis 150
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 103
Diagnstico
Digital 397
Dihidroxivitamina-l,25 D 307
Dilatacin y legrado (D y C) 374
Dioxina 119
Disbetalipoproteinemia familiar 5 12
Discariosis 367
Discopata intervertebral 494-495
Disentera 225
Diseritropoyesis 244
Disfagia 219
Disgerminomas 38 1, 428
Dislaceraciones 1 13
Disnea
cncer del pulmn 183
neumopata restrictiva 173
broncopulmonar 190
del desarrollo 82
del epitelio larngeo 2 15
fibromuscular arteria1 32 1
fibrosa sea 447
preneoplsica 48
progresin a neoplasia 44
renal 83, 347-348
endometritis 369, 370
salpingitis 376
Displasia
Dispositivos anticonceptivos intrauterinos
Disrafismo del desarrollo 82
Distrofia miotnica 92, 93, 434
Distrofia muscular de Becker 96, 434
Distrofia muscular de Duchenne 96, 433434
Distrofia muscular fascioescapulohumeral 43 5
Distrofias
corneal 440
miotnica 92, 93, 434
muscular ver Distrofias musculares
Distrofias musculares 432, 433435
de Becker 96, 434
de Duchenne 96, 433434
Distrofina 433434
Divertculos
de Meckel 239
vesicales 344
Dolor torcico
cncer del pulmn 183
ver tambin Angina I
Dopamina 4 15
Drogadiccin 1 18
artritis sptica 493
endocarditis 154
herona ver Herona
Clonorchis sinensis 253
Duelas 110
E. coli (Escherichia coli)
enterohemorrgica 225
entero-invasiva 225
entropatgena 225
infeccin del tracto urinario inferior 343
meningitis purulenta aguda 408
neumona nosocomial 164
orquiepididimitis 350
osteomielitis 483
pielonefritis 337
prostatitis 358
Eccema ver Dermatitis
Eccema varicoso 451
Echinococcus granulosus ver H idat idosis
Eclampsia 382
Ecografia transvaginal 374
Ecovirus
meningitis linfoctica 409
pleuresa 189
Ectasia de los conductos mamarios 388
Ectasia mamaria ductal 388
Ectopia
del desarrollo 82
vesical 349
Ectropion 364, 365
Edema 122
angioneurtico 2 13
cerebral 398, 405
corneal 440
de Reinke 214
drmico 461
faringolarngeo alrgico 2 1 3
inflamatorio difuso 2 14
sndrome nefrtico 3 19
Edema pulmonar 2, 122, 160
insuficienciacardaca izquierda 143
Edema subcutneo 122
insuficienciacardaca derecha 143
Ejercicio
hipertrofia del msculo esqueltico 13
y cardiopata isqumica 13 1
Elastina 81
Embarazo 38 1-386
anemia 382
ectpico 383-384
endometritis 370
pulis 196
hipertensin 382
hiperplasia del tiroides 13
hiperplasia endocervical microglandular 365
hiperplasia-hipertrofia del miometrio 13
infarto cerebral 402
Embolia area 127
Embolismo de clulas tumorales 127
Embolismo de lquido amnitico 127
Embolismo graso 127
Embolismo teraputico 127
mbolo de nitrgeno 127
mbolos 126- 127
infarto intestinal 235
pulmonares 126, 161
spticos, absceso cerebral 4 1 O
Empiema 187, 189
subdural409
Enalapril 462
Enanismo 487
Encefalitis 4 1O
hemorragias petequiales del cerebro 405
hipofisario 3 15
herpes simple 110, 410
infeccin por VIH 102, 412
nodular microglial 4 12
Encefalocele420
Encefalopatas
de Wernicke 121, 418, 419
espongiforme 4 12
espongiforme bovina 1 1 O, 4 12
heptica 4 18
hipertensiva aguda 405
isqumicahipxica 42 1
Encondroma 484,
solitario 486
Encondromatosis 486
Endocardio engrosado 15 1
Endocarditis
adiccin a drogas intravenosas 154
deLiebman-Sacks 152
infecciosa 154-1 55
aneurismas micticos 40 1
glomerulonefritis segmentaria y focal 332
reumtica 158
Endome t rio 3 69-3 74
cncer 4748
hiperplasia 13, 15, 48, 372
Endometriosis 37 1
Endometritis 370
Endomiocardio
biopsia 149
fibrosis 151
Endotelina 6 1
Endotelio
disfuncin 123
glomrulo 323
neutrfilos 60-61
prevencin de trombosis 123
Endotoxinas 106
sndrome de dificultad respiratoria aguda
174
Enfermedad antimembrana basa1glomerular
(anti-MBG) 325
Enfermedad aticoantral 209
Enfermedad celiaca 227
atrofia esplnica 284
linfoma de clulas B 227
linfoma de clulas T 283
linfoma del tubo digestivo 48
Enfermedad cerebrovascular 400405
Enfermedad de Addison 3 11
autoinmunidad 103
pigmentacin oral 196
Enfermedad de Alzheimer 4 1 6-41 7
Enfermedad de Batten 421
Enfermedad de Becker (miotona generalizada
Enfermedad de Berger 33 1-332
autosmica recesiva) 437
insuficiencia renal terminal 335
lupus eritematoso sistmico 333
Enfermedad de Binswanger 4 14
Enfermedad de Buerger 138, 140
Enfermedad de cambios mnimos (nefrosis
Enfermedad de clulas falciformes 95, 290
lipoide) 332
diagnstico prenatal 85
frecuencia gnica 94
mutacin del gen de la pglobulina 98
Enfermedad de Chagas ver infeccin por
Enfermedad de Creutzfeldt-J akob 1 1 O, 4 12
Enfermedad de Crohn (iletis regional) 228-229
Enfermedad de depsito lisosmico 5 1 1
Enfermedad de depsitos densos (GNMP
tipo 11) 329
Enfermedad de Fabry 431
Enfermedad de Gaucher 247, 421, 511
Enfermedad de Graves 302, 303
Trypanosoma cruzi
linfadenopata 273
malabsorcin 227
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 103
proptosis 446
468
Hashimoto) 302, 304
Enfermedad de Hand-Schller-Christian 296,
Enfermedad de Hashimoto (tiroiditis de
aumento del tamao del tiroides 301
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 103
Enfermedad de Hirschsprung 24 1
Enfermedad de Hodgkin 46, 274-277
Enfermedad de Huntington 92, 93, 415416
Enfermedad de Krabbe (leucodistrofia de
Enfermedad de lahemoglobina H 289
Enfermedad de lamano, el pie y laboca 193
Enfermedad de laneurona motora (esclerosis
lateral amiotrfica) 4 15
clulas globoides) 42 1
Enfermedad de las membranas hialinas
(sndrome de dificultad respiratoria del
recin nacido) 1 89-1 9 1
Enfermedad de Letterer-Siwe 296, 468
Enfermedad de Lyme ver Borrelia burgdorferi
Enfermedad de McArdle (dficit de
Enfermedad de Meniere 210
Enfermedad de Minimata 118
Enfermedad de Niemann-Pick 247, 42 1, 5 1 1
Enfermedad de Osgood-Schlatter 487488
Enfermedad de Paget
sea477, 479480
fracturas patolgicas 483
osteosarcoma 485
pezn 394
varones 397
vulva363
miofosforilasa) 43 5
Enfermedad de Parkinson 4 1 5
Enfermedad de Perthes 488
Enfermedad de Pott 493
Enfermedad de Roger 155
Enfermedad de Takayasu 138
Enfermedad de Tay-Sachs 421, 51 1
Enfermedad de Thomsen (miotona Congnita
autosmica dominante) 437
Enfermedad de Von Recklinghausen sea
(ostetis fibrosa qustica) 480
Enfermedad de Weil 253
Enfermedad de Werdnig-Hoffman 436
Enfermedad de Whipple 225
Enfermedad de Wilson 95, 119, 247, 258
Enfermedad del suero 137
Enfermedad diverticular 236
Enfermedad fibroqustica de lamama 388-389
Enfermedad IgA mesangial ver Enfermedad de
Enfermedad inflamatoria plvica
Enfermedad intestinal inflamatoria crnica
Enfermedad mixta del tejido conectivo 497
Enfermedad multifactorial 97
Enfermedad neurodegenerativa 4 144 1 8
Enfermedad neurognica 432, 433
Enfermedad periqdontal 201-202
Enfermedad polignica 97
Enfermedad poliqustica infantil 349
Enfermedad por araazo de gato
linfadenopata 273
respuesta granulomatosa 107
Enfermedad pulmonar destructiva crnica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ver tambin Asma; Bronquitis crnica;
Enfermedad qustica medular 349
Enfermedad reumatoide 490-49 1, 500-502
malabsorcin 227
neurolgica 422
Berger
endometritis 370
infeccin por VIH 101
228-230
172-1 73
168-173
Enfisema
afeccin de rganos 104
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 104
diagnstico de laboratorio 502
sndrome de Caplan 178
vasculitis 137, 334, 502
Enfermedades autoinmunes 103-105
especfica de rgano 103-1 04
gastritis crnica 22 1-222
linfoma 48
no especfica de rgano 104
afeccin pulmonar 180
Enfermedades congnitas 82-99
defectos enzimticos 302
hiperplasia suprarrenal 3 15
malformaciones cardacas 97, 155-1 57
renales 347-349
sfilis 108
tracto urinario inferior 349
ver tambin Nios: trastornos del desarrollo
Enfermedades de depsito 5 1 1
glucgeno ver Enfermedades de depsito de
glucgeno
hgado 247
lipidosis 95, 247, 511
neurometablicas 42 1
Enfermedades de depsito de lpidos (l i pi ws)
95, 247, 51 1 4
Enfermedades de las partes blandas 495
Enfermedades de transmisin sexual
pene-escroto 360
prostatitis 358
salpingitis 376
vulva362
Enfermedades demielinizantes 4 1 34 14
Enfermedades genticas 84-99
Enfermedades metablicas
hereditarias 5 10-512
seas477480
sistema nervioso central 4 1 84 19
Enfermedades mieloproliferativas 295
Enfermedades multisistmicas 496-5 12
Enfermedades por almacenamiento de
glucgeno (glucogenosis) 247, 5 11
diagnstico prenatal 85
efectos musculares 435
herencia 95
miocardiopata 1 5 7
Enfermedades por priones (enfermedades por
Enfermedades trofoblsticas 3 84
Enfisema 170-1 72
virus lentos) 1 1 O, 412
centroacinar (centrolobulilar) 172
panacinar 172, 258
sistema nervioso central 4 13
190, 240
Entamoeba histolytica 226
Enterocolitis necrotizante neonatal
Enteropata por ghten ver Enfermedad celiaca
Enterotoxinas intestinales 225, 226
Envejecimiento 32-33
Enzimas hidrolticas 75
Eosinofilia 291
pulmonar 180
sndromes de hipereosinofilia 225
asma 170
herpes gestacional 460
infecciones parasitarias 11 1
penfigoide 457
plipos nasales 205
sarna 457
Eosinfilos
Ependimoblastomas cerebrales 427
Ependimomas 426
Epidermlisis bullosa 458460
esofagitis 2 19
Epidermophyton 45 5
Epididimitis 350
Epiddimo
infecciones 350
tumor adenomatoide 35 1
Epiglotitis aguda 63, 213
Epilepsia
esclerosis tuberosa 422
lupus eritematoso sistmico 498
Epispadias 360
Epistaxis 205
pulis 196
pulis de clulas gigantes 196
Erisipela 456
Eritema 455
multiforme
linfocitos 460
oral 195
reaccin farmacolgica 462
reaccin farmacolgica 462
sarcoidosis 504
vasculitis 138
necroltico migratorio 3 14
nudoso
txico 462
Eritema necroltico migratorio 3 14
Eritocitosis ver Policitemia
Eritrocitos ver Glbulos rojos
Eritrodermia 472
Eritroplasia de Queyrat 360
Eritropoyetina 3 17
tratamiento en lasupresin de lamdula
sea 21
Erosiones 1 13
Erosiones gstricas 22 1
Escherichia coli ver E. coli
Escleritis 502
Esclerodermia sistmica (esclerosis sistmica
progresiva) 500
autoanticuerpos 104
glomerulopata 334
seudoobstruccin intestinal 236
Escleromalacia perforante 502
Esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de
la neuromotora) 41 5
Esclerosis lateral primaria 4 1 5
Esclerosis mltiple 4 1 34 14
Esclerosis nodular 275
Esclerosis sistmica 499-500
artritis 491
autoinmunidad 104
Esclerosis sistmica progresiva 104
Esclerosis tuberosa 422423
Esclerotenonitis 446
Escorbuto 121
Escrfula 2 16
Escroto 360
Esferocitosis hereditaria 93
anemia hemoltica 288
Esfingolpicos 5 1 1
Esofagitis 2 19
reflujo 218, 500
Esfago
acalasia 219
adenocarcinoma 2 18-219, 220
atresia 84, 239
Candida albicans 2 19
de Barret 218-219
enfermedades 2 1 8-221
esclerosis sistmica 500
estenosis esofgica inferior 2 18
membranas 286
perforacin 2 19
revestimiento de epitelio cilndrico 2 18
tumores 220
ulceracin 218, 223
Espacio de Disse247
Espermatocele 351
Espermatognesis 3 14
Espermatozoides 358
Espesor de Breslow 468
Espina bifida 83
Espina bfida oculta 420
Espironolactona 397
Esplenomegalia 284
n
enfermedad reumatoide 502
esferocitosis hereditaria 288
hemlisis 29 1
sarcoidosis 503
Espondilitis anquilopoytica 493
Espondiloartritis seronegativas 493
Espondilosis 490
Espongiosis 449, 457
Espongiosis medular 349
Esporotricosis 165
Esquistocitos 285
Esquistosomiasis 11 1
cncer de lavejiga347
eosinofilia pulmonar 180
hepatopata 253
Esquizoencefalia 420
Esquizofrenia 97
Estadiaje TNM 43
Estado asmtico 168
Estado hipermetablico en quemaduras
Estafilomas 444
Esteatorrea 244
Estenosis artica 153-154, 157
Estenosis de laarteria renal 136, 321
Estenosis pilrica congnita 240
Estenosis pulmonar 156-157
Estenosis subvalvular 157
Estenosis supravalvular 157
Esteroides
113
anablicos ver Esteroides anabolizantes
enfermedad de cambios mnimos 332
hepatotoxicidad 257
y cicatrizacin deheridas 72
ver tambin Corticosteroides
Esteroides anabolizantes
angiosarcoma heptico 264
hepatotoxicidad 257
Estimulador del tiroides de largaduracin
Estmulos patolgicos 9
Estmago 221-225
adenocarcinoma 223-224
cncer 223-225
epidemiologa 53
gastritis crnica 48
nitratos-nitritos 47, 48
nitrosaminas 47
(LATS) 303
erosiones 221
plipos 223
tumores 223-225
lceracrnica 73-74
lcerapptica 222-223
Estomatitis 193-194
Estornudo 183
Estrangulacin intestinal 235
Estreptoquinasa,
infarto de miocardio 146
trombosis 125
Estrs 131
Estras grasas 130, 13 1
Estrgenos 3 14
cncer de lamama 47-48
cncer del endometrio 4748
crecimiento tumoral 47-48
endometriosis 371
exposicin intrauterina 360
hiperplasiaendometrial 13, 15, 372
tumores declulas de Leydig 357
tumores ovricos 380
Estrumaovrico 381
Etanol ver Alcohol
Etilenglicol 1 19
Etiologa3
Etretinato 256
Eventracin 239
Exantemaen alas de mariposa 497
Excitotoxicidad 40 1
Exoftalmos 303
Exstosis 486
Exotoxinas 106
diftrica203
Exploracin fsica 1
Exudado inflamatorio agudo 58-59, 63
fibrinoso 63
macrfagos 63
neumonalobular 68-69
organizacin 7 1
purulento 63
resolucin 68-69
seroso 63
Exudados algodonosos 442, 443
Facomatosis 422423
Factor activador de las plaquetas
asma 170
inflamacin aguda 6 1, 66
Factor C3 nefrtico 330
Factor decrecimiento de transformacin 72
Factor decrecimiento fibroblstico bsico 72
Factor decrecimiento neuoronotrpico ciliar
Factor de Hageman (factor XII) 66, 106
Factor denecrosis tumoral
21
adherencia de neutrfilos 6 1
anticuerpos neutralizantes 62
curacin de las heridas 72
efectos sistmicos 42
inflamacin aguda 66
secrecin por los macrfagos 75
sndromedel shock endotxico 106
Factor devon Willebrand 123, 124
Factor intrnseco 287
Factor plaquetario 3, 124
Factor reumatoide 490, 502
Factor XII 66, 106
Factores ambientales de laenfermedad
Factores de crecimiento fibroblstico fijadores
Factores decrecimiento plaquetarios
112-121
deheparina 38
ateroma 132
cicatrizacin de heridas 72
secrecin por el endotelio 61
adaptacin celular 20-2 1
receptores 49
secrecin por macrfagos 75
teraputicos 2 1
transformacin neoplsica 49-50
clulas microgliales 398
neutrfilos 62
Factores decrecimiento
Fagocitosis
Faltadepenetrancia 93
Faringitis bacteriana 203
Faringoamigdalitis diftrica 203
Frmacos
erupciones liquenoides 462
fibrinolticos 146
hepatotxicos 257
reacciones adversas 120
vasculitis 137, 462
Frmacos cito txicos
hepatotoxicidad 257
hipertensin portal 249
Frmacos ototxicos 211
Faselutenica369
Fatigabilidad 437
Feminizacin 3 14
Fenacetina
hemlisis 289
nefropata por analgsicos 3 39
Fenilcetonuria
diagnstico prenatal 85
herencia 95
Fenitona 272
Fenmeno de Raynaud 500
Feocromocitomas 3 1 1-312
hipertensin 136-1 37, 3 12
Feto
hipoxia 382
sndrome de alcoholismo fetal 1 18, 4 19
teratgenos 82
Fibra diettica 48
Fibrilacin ventricular 148
Fibrina
exudado inflamatorio agudo 58, 63
formacin a partir del fibringeno 66
productos de degradacin 66
exudado inflamatorio agudo 58
formacin del trombo 123-1 24
Fibringeno
Fibrinlisis 123
Fibrinopptidos 66
Fibroadenoma juvenil 390
Fibroadenosis de lamama 388, 389-390
Fibroblastos
cicatriz colgena 69-7 1
sensibilidad a cambios ambientales 11
Fibrocitos 7 1
Fibroelastosis endocrdica 15 1
Fibrognesis 72
Fibroides 374-375
Fibrolipomas 495
Fibroma 45
condromixoide 484
no osificante 484
ovrico 380
renal 341
Fibromatosis 47 1
orbitaria 447
palmar (contractura de Dupuytren) 47 1
cicatrizacin de heridas 72
metstasis tumorales 40-4 1
Fibronectina
Fibrosarcoma 45
Fibrosis
endomiocrdica 1s1
hepatopatas 247
mamaria 389
menngea 409
muscular 43 3
Fibrosis intersticial
enfermedad reumatoide 502
enfermedades autoinmunes no
organoespecficas 180
inducida por frmacos 179
radiacin 179
Fibrosis masiva progresiva 178
Fibrosis qustica 95, 19 1-192
atrofia pancretica 270
cirrosis 265
frecuencia del gen 94
leo meconial 240
malabsorcin 227
prolapso rectal 240
tratamiento gentico 192
Fibrosis qustica mucosa 19 1
Fibrotecomas 380
Ficomicosis 4 1 3
Fiebre glandular ver Mononucleosis infecciosa
Fiebre reumtica 49 1
aguda 158
diagnstico 158
endocarditis 158
fibrosis de vlvulas cardacas 152
miocarditis 150, 158
pancarditis 158
Fimosis 360
Fstula
anal 238
enfermedad de Crohn 229
traqueoesofgica 239
vesicoumbilical 349
Fstula traqueoesofgica 239
Fstula vesicoumbilical 349
Fstulas
enfermedad de Crohn 229
tumores malignos 206
Fisuras anales 238
Foco de Assman 80
Foco de Ghon 77-78
Focomelia 83
Foliculitis
destructiva 455
profunda 473
superficial 456, 473
Folculos pilosos 473474
Formaldehdo (formol) 33
Fornculo del conducto auditivo 208
Fornculos 456, 473
diabetes 506-507
Fosfatasa cida 55
Fosfatasa alcalina 245
placentaria 354
Fosfatasa alcalina placentaria 354
Fosfolipasa A,
inhibicin por esteroides 66
liberacin de cido araquidnico 65
Fosfolipasas 24-25
Fosfolpidos 25
Fotodermatitis 1 15
Fractura 113, 481483
cicatrizacin 48 1
falta de consolidacin 482483
femoral 477
nasal 204
patolgica 483
enfermedad de Paget 480
mieloma mltiple 295
osteogenesis imperfecta 487
osteoporosis 477, 483
tumores metastsicos seos484
por compresin 477
Fractura del cuello del fmur 477
Fracturas vertebrales por compresin 477
Fragmentos de espinas 81
Friccin 151
Fusobacterium
gingivitis ulcerosa necrotizante aguda 194
neumona por aspiracin 165
Gammapata monoclonal benigna 296
Gangliocitomas 427
Gangliogliomas 427
Ganglioneuroblastomas 3 16
Ganglios linfticos 272-284
cervicales 2 16-2 17
del crvix 81, 215
enfermedad reumatoide 502
paraarticos 39
peribronquiales 77-78
sarcoidosis 503
supraclaviculares 2 1 7, 224
tumores 274284
tumores metastsicos 2 17, 274
yugulares 217
Ganglios linfaticos cervicales 8 1, 2 1 5
Gangliosidosis 42 1
Gangrena
de Fournier 360
diabetes 134, 507
vasculopata perifrica aterosclertica 1 34
Gardnerella vaginalis
endocervicitis crnica 365
vaginitis 363
Garganta irritada 203
Gargolismo 42 1, 5 1 1
Gastrina 314
Gastritis 22 1-222
autoinmune (tipo A) 103
crnica y cncer del estmago 48
Gastritis por Helicobacter pylori 22 1, 222
Gastritis por reflujo 222
Gastrosquisis 239
Gen de la glutatin S transferasa M1
Gen de la poliposis adenomatosa del colon
(GSTM1) 347
(PAC) 232, 233
del colon
ver tambien Poliposis adenomatosa familiar
Gen supresor tumoral APC 50
Gen supresor tumoral p53 50
cncer del pulmn 184
cncer gstrico 275
cncer vesical 347
virus del papiloma humano 109
Gen supresor tumoral Rb 50, 184
Genes de mantenimiento 10
Genes supresores tumorales (antioncogenes)
&se:zia 50
cncer del colon 233
cncer del pulmn 184
p53 ver gen supresor tumoral p53
Rb 50, 184
y virus del papiloma 47
Gentica 84-85
ver tambin Citogentica
Gentica molecular 85, 98-99
Giardia lamblia 225, 226
Ginecomastia 397
tumores de clulas de Leydig 357
Gingivitis 20 1-202
ulcerosa necrotizante aguda 194
Glndula pineal 3 14
tumores de clulas germinaks 428
Glndulas de Bartholino, quistes 362
Glndulas de Meibomio 439
Glndulas lagrimales 447448
Glndulas paratiroides 306-309
adenomas 307-308
atrofia 18
hiperplasia 13, 308
Glndulas salivales 197-1 99
tumoraciones cervicales 2 1 5
Glndulas sebceas
adenoma 204
carcinomas 440
Glndulas sudorparas ecrinas 469
Glndulas suprarrenales 309-3 12
atrofia 19
hiperplasia suprarrenal congnita
315
metstasis 40
Glaucoma 443445
diabetes 507
Gliadina 227
Glioblastomas 425
Gliomas 45, 424427
anaplsicos 424
del nervio ptico 422, 447
astroctica 72, 398, 404
retiniana 442
Globo farngeo 219
Glbulos blancos (leucocitos)
Gliosis 398
29 1-295
enfermedades neoplsicas 292-296
leucocitosis 29 1
anemia 286-29 1
microcticos hipocromos 286
policitemia ver Policitemia
Glomangiomas 14 1, 470
Glomerulonefritis 3 19, 323-335
cambios mnimos 332
con medias lunas 324, 327, 334335
crnica 335
hipertensin 136
manifestaciones clnicas 325-326
membranoproliferativa (mesangiocapilar,
proliferativa difusa aguda 326-327
proliferativa focal y segmentaria ver
Enfermedad de Berger
rpidamente progresiva 327
Glomerulonefritis con medias lunas 324, 327,
Glomerulopatas 3 18, 323-335
Glbulos rojos
GNMP) 329-331, 333
334335
diabetes mellitus 335
lupus eritematoso sistmico 333, 498
mecanismos inmunitarios 325
nomenclatura 324
ver tambin Glomerulonefritis;
Glomerulosclerosis
Glomrulos 3 17
componentes 323
enfermedades 323-335
hialinizacin 326, 507
respuesta a lalesin 323-324
Glomerulosclerosis
diabtica 335, 507
focal 3 3 2-33 3
atrfica 286
dficit de vitamina B, 121
Glucagn 312
Glucagonomas 3 14
Glucoproteinosis 5 1 1
Glutatin peroxidasa 2425
Golpe decalor 114
Gomas 108
Gonadotropina corinica humana
anlisis tumoral 56
coriocarcinoma ovrico 3 8 1
marcador tumoral 55
seminomas 3 54
Glositis
Gonadotropina corinica humana (cont.)
tumores de clulas germinales trofoblsticas
tumores testiculares 357
artritis infecciosa493
conjuntivitis 439
endocervicitis crnica 365
endometritis 370
infeccin vaginal 363
orquiepididimitis 350
prostatitis 358
uretritis 360
Gonorrea 238
Gota 491492
356357
Gonococos
cristales de urato 75-76, 81, 491492
tendencia familiar 97
Gota por cristales de pirofosfato clcico
Granuloma 75-81
(seudogota) 49 1, 492
de colesterol 209
enfermedad de Crohn 228
eosinfilo 296, 468
espermtico 3 5 1
Mycobacterium marinum (piscifactoria;
piscinas) 81
periapical 20 1
pigeno 470
pulmonar 180
purulento 109
reumatoide intrapulmonar 502
sarcoideo ver Sarcoidosis
tuberculoso (tubrculos) 76-77
Granuloma de lapiscifactoria 81
Granuloma de las piscinas 81
Granuloma inguinal 360, 362
Granulomas de polvos de talco 81
Granulomatosis de Wegener 138
oral (pulis del embarazo) 196
afeccin renal 334
lesiones nasales 205
vasculitis pulmonar 16 1
Grnulos de azufre 376
Grasas dietticas
absorcin alterada 227
carcinognesis 48
metabolismo 242
Grays (Gy) 115
Gubernaculum350
C-ANCA 139
Haemophilus ducreyi 360, 362
Halotano
hepatitis crnica 256
hepatotoxicidad 257
Hamartoma 46
bronquial 186
del iris 422
drmico 470
mamario 390
pulmonar 186
retiniano 422
Helmintos 1 10-1 12
hepatopata 253
intestinales 225
pulmonares 1 12
Hemangioblastoma familiar del sistema
nervioso central 342, 423
Hemangioendotelioma 14 1
Hemangioma 14 1
capilar 446, 470
cavernoso 446, 470
cerebral 400
esclerosante 47 1
heptico 263
nasal 206
orbitario 446
Hemangiopericitoma 14 1
orbitario 446
Hemartrosis 122
Hematemesis 22 1
Hematocele de latnica vaginal 352
Hematologa 4, 5
Hematomas 122
cerebrales 403, 404, 406
subdurales 406
traumatismo del parto 421
Hematuria 3 19
enfermedad mesangial IgA (de Berger) 331
lesin glomerular 325
Hemianopsia bitemporal 299
Hemocromatosis 119, 247, 257-258
Hemodilisis 480
HemofiliaA 96
Hemofilia B 96
Hemlisis 288-29 1
esplnica 29 1
microangioptica 29 1, 297
aneurisma artico disecante 134
Hemopericardio 1 22, 148
Hemoperitoneo 122
Hemopoyesis extramedular 288
Hemoptisis
Hemorragia 122
heptica 264
bronquiectasias 167
cncer del pulmn 183
antes del parto 385
cerebral petequial 405
en llama 443
extradural 406
Pnt race re b ral
cogulo 443
hipertensin 136
malformaciones vasculares 14 1
sndrome de dificultad respiratoria
neonatal 190
intracraneal 400, 403404
subaracnoidea 40 1, 404-405
hidrocefalia 404, 405, 407
traumtica 406
subdural 406
Hemorragia intermens trua1 3 65
Hemorragias nasales (epstaxis) 205
Hemorroides 140, 238, 248
Hemosiderina 258
endometriosis 37 1
macrfagos alveolares 160
Hemosiderosis (hemocromatosis secundaria)
119, 247, 258
Hemotrax 122, 187
Mepar lobatum253
Hepatitis 249-253
activa crnica 104, 254-255
aguda 242
alcohlica aguda 257
crnica 242, 254-256
crnica asociada a frmacos 256
crnica autoinmune (lupoide) 256
crnica lobulillar 255
crnica persistente 255
de clulas gigantes 264
fiebre amarilla 253
neonatal 259, 264-265
por citomegalovirus 253
por virus de Epstein-Barr 253
TORCH 265
Hepatitis A 250
Hepatitis B 250-251
antigenemia 139
antgeno circulante atrapado 325
cuerpos de inclusin 110
hepatitis crnica 255
hepatocitos en vidrio esmerilado 255
infeccin persistente 109
neoplasia 46, 47
Hepatitis C 251-252
hepatitis crnica 255
Hepatitis D 251
Hepatitis de clulas gigantes 264
Hepatitis E 252
Hepatoblastoma 265
Hepatocitos 242
en vidrio esmerilado 255
necrosis 247
regeneracin 247
transformacin en clulas gigantes 264
transformacin grasa 28
Hepatoesplenomegalia
leucemia mieloidecrnica 294
mielofibrosis 295
Herbicidas 1 19
Herencia autosmica dominante 9 1, 92-93
Herencia autosmica recesiva9 1, 93-95
Herencia mitocondrial 97
Herencia recesivaligadaa X 91, 95-97
Herencia recesivaligada al sexo
Heridas de lacabeza 405-407
Heridas incisas 113
Heridas punzantes 1 13
Hernia de hiato 220
Herniacin
cerebral 398-399
disco intervertebral 495
91, 95-97
sordera 21 1
hernia de hiato 220
necrosis de lapared intestinal 235
Herniacin de la amgdala cerebelosa 398-399
Herniacin de lacircunvolucin del cngulo
Hemiacin dienceflica 399
Hemiacin transtentorial 398
Herona
399
adiccin 118
nefropata membranosa 328
ver tambin Drogadiccin
Herpes genital 360
latente 109
Herpes gestacional 382
eosinfilos 460
Herpes labial 109, 193
Herpes zoster 109, 430
del trigmino 193
ver tambin Infeccin por Herpes zoster
Heterocigotos 9 1
He teroplasmia 9 7
Heterotopa 420
cerebral 447
Hialina 17
Wialinade Mallory 10
Hibridacin in situ 110
Hidtides de Morgagni 351
H idatidosis (Echinococcus granulosus)
hepatopata 253
sistema nervioso central 4 13
Hidroacantoma simple469
Hidroadenoma
de clulas claras 469
papilar 363
Hidroanencefalia 42 1
Hidrocarburos policclicos 47
Hidrocefalia 407408
hemorragia subaracnoidea 404, 405, 407
quistes coloides 428
Hidrocele de latnica vaginal 351-352
Hidrocortisona 309
Hidronefrosis 344
hiperplasia prosttica benigna 358
vlvulas uretrales posteriores 349
Hdrops fetal 289
Midroslpinx 376
Hidroxiapatita 49 1
5-Hidroxitriptamina (5-HT)
sndrome carcinoide 154
tumores neuroendocrinos 233-235
Hierro
depsito (hemocromatosis) 1 19, 247,
generacin de radicales libres 25
toxicidad 119
ver tambin Hemosiderina
absceso 253
adenoma 263
amiloidosis 264, 5 1 O
angiosarcoma 264
biopsia 245
cncer ver Carcinoma hepatocelular
clulas ver Hepatocitos
cirrosis ver Cirrosis
colestasis 246
desintoxicacin 242
diabetes mellitus 264
duelas (Clonorchis sinensis) 25 3
enfermedad de clulas falciformes 290
enfermedades 242-265
destructiva crnica 254
encefalopata 4 18
infantiles 264-265
metablica 25 7-259
txica256-257
25 7-25 8
Hgado
enfermedades de depsito 247
funcin de almacenamiento 247
funciones 242
glucogenosis 247
hemangioma 263
hepatitis ver Hepatitis
infarto 248
infeccin bacteriana 253
infeccin por protozoos 11 1
infestacin helmntica 112
insuficiencia
aguda 243
crnica 260
encefalopata 4 18
intoxicacin por paracetamol 29, 32, 242,
intoxicacin por paraquat 28, 119
257
investigacin 245
metstasis 39, 263
necrosis 247
necrosis gomosa 30-3 1
nuez moscada (congestin venosapasiva
crnica) 143, 248
paludismo 25 3
patologa multisistmica264
sfilis 108
sntesis de labilis 242
transformacin grasa 28, 242, 257
trasplante 264
tumores 263-264
vasculopatas 248-265
Hgado de nuez moscada 143, 248
Hgado graso 28, 245, 257
Higroma qustico 14 1
Hiperbilirrubinemia
cirrosis biliar primaria 26 1
conjugada 244
no conjugada 244
ver tambin Bilirrubina
Hipercalcemia 307-308
clculos renales 345
cncer del pulmn 42, 184
hiperparatiroidismo primario 480
mielomamltiple295
nefrocalcinosis 339
tumores seos metastsicos 484
Hipercalciuria 345
Hipercapnia 160
bronquitis crnica 172
Hipercolesterolemia
diabetes mellitus 13 1
familiar 93, 512
Hipercromatismo nuclear 35
Hiperemesis del embarazo 38 1
Hiperesplenismo ver Esplenomegalia
Hiperglucemia 505
Hiperlipidemias 5 11-512
aterosclerosis 13 1
familiar combinada 5 12
sndrome nefrtico 3 19
Hiperoxaluria 345, 49 1
H iperparat iroidismo
destruccin sea477, 480
osteodistrofia renal 480
primario 307
secundario 308
Hiperplasia 12- 15
insuficienciarenal crnica 3 19
cltoris 315
de clulas estimulantes del tiroides 302
de lacorteza suprarrenal 309
endocervical microglandular 365
endometrial 13, 15, 48, 372
enfermedad reumatoide folicular 502
ganglios linfaticos 272
linfoidereactiva 2 16
amigdalitis 203
mama 389
nodular 15
nodular sebcea204
paratiroidea 13, 308
preneoplsica 48
prosttica benigna 358-359
regresin 15
sebcea 469
seudocarcinomatosa 457
suprarrenal congnita 3 15
tmica284
tiroidea 301
Hiperpotasemia 3 19
Hiperqueratosis 449
Hipertensin 134-137
acelerada 135, 136
aneurisma artico disecante 133
ateroma 131
benigna 135
isquemia retiniana 442
nefrosclerosis 32 1
cerebral 136, 404
encefalopata 405
feocromocitoma 136-137, 3 12
gestacional 382
lesin vascular 404
maligna 136
efectos renales 321
microinfartos renales 322
necrosis fibrinoide 321
nefropata 136, 320, 321
portal 248-249
primaria (esencial) 135
pulmonar ver Hipertensin pulmonar
secundaria135, 136-137
tendenciafamiliar 97
Hipertensin arterial pulmonar 137
Hipertensin capilar pulmonar 137
Hipertensin intracraneal 398-399
hematomasubdural 406
Hipertensin pulmonar 160
bronquitis crnica 172
insuficienciarespiratoria 1 59
Hipertermia 114
Hipertiroidismo 301, 302-303
transitorio 3 15
Hipertrigliceridemiafamiliar 5 12
Hipertrofia12-1 5
fibras musculares 432
msculo cardaco 13
pared intestinal 13
regresin 15
ventricular izquierda 13, 136
Hipertrofiaventricular derecha 1 59
Hiperuricemia49 1492
clculos renales 345
nefropatapor uratos 339
Hiperviscosidad
mielomamltiple295
sndrome281, 296
Hipoacusiaver Sordera
Hipoalbuminemia3 19
Hipocalcemia307-309
Hipoclorhidria222
Hipoesplenismo 284-285
Hipfisis 298-300
ablacin quirrgica 19
Hipoglucemia
alteracin de laproduccin de energa
lesin cerebral 401
hiperparatiroidismo secundario 480
mitocondrial 24
Hipoparatiroidismo 308-309
Hipoplasia 19
del desarrollo 19, 82
mdulasea291
pulmonar 189
Hipoproteinemia 122
Hipospadias 360
Hipo tlamo
hormonas 298-299
panhipopi tui tarismo 3 O0
Hipotensin
necrosis tubular aguda 320
ortostticaidioptica (sndrome de
Shy-Drager) 4 1 8
~ lesin por calor 114
Hipotermia 115
maligna437
Hiptesis delaproliferacin clonal 132
Hiptesis trombognica 132
Hipotiroidismo (mixedema) 303-304
hipotermia 1 15
infantil 315
Hipoxemia 159
sndromededificultad respiratoria aguda
173
Hipoxia 159
alteracin delaproduccin de energa
enfisema 170
fetal 382
lesin cerebral 401, 405
lesin cerebral perinatal 420
policitemia291
sensibilidad celular 32
mitocondrial 24
Hirsutismo 3 14
Histamina65
Histiocitoma
fibroso 447
fibroso maligno 471, 495
Histiocitomacutneo 47047 1
Histiocitosis 296
histiocitosis X ver Histiocitosis de clulas de
Langerhans
(histiocitosis X) 296, 468
Histocitosis de clulas de Langerhans
orbitaria447
Histopatologa4,6,7
Histoplasmosis
linfadenopata274
pulmonar 165, 166
reacciones tisulares 109
Historiaclnica 1
Holoprosencefalia420
Homocigotos 9 1
Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
adenohipfisis 298
adenomas productores de ACTH 299
clulas de los islotes 3 14
hiperplasia corticosuprarrenal 309
secrecin ectpica 1 84, 3 1 O
sndrome de Cushing 3 1 O
defecto de produccin 300
neurohipfisis 298
secrecin inadecuada 184, 300
shock 129
Hormona estimulante del tiroides 300
Hormona folculo-estimulante3 14
Hormona liberadora de gonadotropina 3 14
Hormona liberadora de hormona luteinizante
Hormona luteinizante 3 14
sndrome del ovario poliqustico 377
Hormona tiroidea (HT)
adenohipfisis 298
dficit ver Hipotiroidismo
exceso ver Hipertiroidismo
crecimiento tumoral 4748
marcadores tumorales 55
secrecin 298
secrecin ectpica 42
Hormona antidiurtica (ADH; vasopresina)
infertilidad 3 58
endometriosis 37 1
leiomiomas uterinos 375
360
Hormonas
Hormonas glucocorticoides 309
Hormonas mineralocorticoides 309
Hueso 476
cicatrizacin 72
displasia fibrosa 447
dolor
carcinoma metastsico 484
enfermedad de Osgood-Schlatter 487488
enfermedad de Paget 480
mieloma485
efectos de lairradiacin 117
enfermedad
infantiles 487488
lupus eritematoso sistmico 498
enfermedad de clulas falciformes 290
enfermedad metablica 477480
fracturas ver Fracturas
infeccin ver Osteomielitis
metstasis 40, 483, 484
necrosis ver Necrosis avascular sea
quistes 487
remodelacin 476
traumatismos 1 13
tumor de clulas gigantes (osteoclastoma)
484, 487
tumores 48348 7
cncer de laprstata 360
fracturas patolgicas 483
metales radiactivos 47
orbitarios 447
Ictericia 243-244
mdica 246
neonatal 264-265
obstructiva (colesttica) 244, 246, 268
quirrgica 246
Ictiosis ligadaa X 96
Ictus 401
Iletis regional ver Enfermedad de Crohn
leo 238
leo rneconial 240
Imptigo 456
ndice de Reid 172
ndice mittico 42
ndice nc1eo:citoplasmaaumentado 35
Indometacina
pacientes jvenes 402
gastritis aguda 221
inhibicin de lava de laciclooxigenasa66
Industria del caucho 46, 47
cncer de lavejiga347
Infarto 127-1 28
cerebral 40 1403
hemorrgico (venoso) 128
heptico 248
infartos biliares 26 1
intestino delgado 235
lacunar 40 1
nefropata 128, 320, 322
pulmonar 16 1
rojo (de Zahn) 248
tronco del encfalo 401
Infarto de miocardio 1, 2, 144149
alopurinol25
Infarto venoso 128
torsin testicular 35 1
Infartos del tronco del encfalo 401
Infeccin
aparato respiratorio 1 6 1- 167
bacteriana ver Infecciones bacterianas
diseminacin 105
mecanismos de defensa 105
oportunistas 166-1 67, 4 1 24 1 3
por hongos ver Micosis
quemaduras 114
sistema nervioso central 4084 1 3
transplacentaria 3 8 2
vira1 ver Infecciones virales
y curacin de las heridas 71-72
y enfermedad 105
artritis 493
boca 194
bronquios-bronquiolos 1 62
cutnea 456
diabetes mellitus 335, 506-507
encefalitis 4 1 O
glndulas lagrimales 447
heptica 253
hipoesplenismo 284-285
inflamacin granulomatosa 107
intestinal 225-226
linfadenitis aguda 272-273
mastitis 387
meningitis 408409
mielitis 410
osteomielitis 483
pericarditis 15 1
pielonefritis aguda 337
pigena 107
testicular 350
tracto urinario inferior 343
Infeccin bacteriana 106-1 08
Infeccin de las vas respiratorias altas 212-213
Infeccin del tracto urinario
ascendente 337
defectos del tubo neural 420
embarazo 382
Infeccin estreptoccica
amigdalitis 203
artritis infecciosa493
cutnea 456
faringitis 203
fiebre reumtica 158
glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
mastitis 387
meningitis aguda purulenta 408
paquimeningitis 409
quemaduras 1 14
Infeccin nosocomial ver Infeccin yatrgena
Infeccin por Brucella
aborto espontneo 382
linfadenopata 274
Infeccin por Campylobacter jejuni
artritis reactiva 493
intestinal 225
Infeccin por Cryptosporidium parvum 225,
226
Infeccin por Haemophilus
artritis infecciosa 493
conjuntivitis 439
epiglotitis aguda 63
infeccin por VIH 101
pleuresa 189
Infeccin por Haemophilus influenzae
epiglotitis aguda 2 13
meningitis purulenta aguda 408
neumona adquirida en lacomunidad 164
Infeccin por Leishmania 457
visceral 253
Infeccin por Leptospira (enfermedad de Weil)
Infeccin por Naegleria 4 1 3
Infeccin por Pseudomonas aeruginosa
326
253
fibrosis qustica 19 1
neumona adquirida en el hospital 164
pleuresa 189
quemaduras 1 14
artritis reactiva 493
osteomielitis 483
VIH 101
Infeccin por Salmonella 225, 226
Infeccin por Salmonella typhi 225
Infeccin por Toxoplasma
aborto espontneo 382
abscesos cerebrales 4 1 O
coroiditis 44 1
enfermedades de laretina 442
linfadenitis 2 16
linfadenopata 273
SIDA 111, 412
sistema nervioso central 412, 4 13
sordera 21 1
Infeccin por Trypanosoma cruzi (enfermedad
de Chagas)
acalasia 219
miocarditis 150 8
sistema nervioso central 413
Infeccin por Yersinia enterocolitica
artritis reactiva 493
intestinal 225
linfadenopata 274
respuesta granulomatosa 107
Infeccin por chlamydias
endometritis 370
orquiepididimitis 350
prostatitis 358
salpingitis 376
Infeccin por dermatofitos
cutnea 455
reacciones tisulares 109
Infeccin vulvar 362 por papovavirus
cuerpos de inclusin 1 10
leucoencefalopata multifocal progresiva4 12,
414
encefalitis 41 2
infeccin del sistema nervioso central 411
latente 109, 410
oral 193
varicela-zoster ver Varicela
cncer del crvix 365-366, 368
condiloma acuminado 238, 360
genes de supresin tumoral 47
hibridacin in situ 110
infeccin por VIH 101, 102
lesiones vulvares 362
neoplasia 47
papilomas larngeos 2 14
proliferacin celular 109
vaginitis 363
verrugas virales ver Verrugas virales
Infeccin vaginal por mycoplasma363
Infecciones amebianas
abscesos cerebrales 4 1 O
colitis 226
conducto anal 238
hepatopata 253
diabetes 506
piel 456
vaginal 363
cutneas 457
oportunistas 167
respuesta inflamatoria granulomatosa 75,
sistema nervioso central 4 1 2
Infeccin por virus del herpes zoster
Infeccin por virus del papiloma humano
Infecciones estafiloccicas
Infecciones micobacterianas
107
Infecciones por Shigella 225
Infecciones por hongos 109
abscesos cerebrales 4 1 O
candidiasis ver Candidiasis
cutneas 455
esofgicas 2 19
inflamacin orbitaria 446
orales 193
otitis externa 208
pulmones 165
reacciones granulomatosas macrofgicas 76
sistema nervioso central 4 124 13
subcutneas 456
vulvares 361-362
Infecciones por parsitos 1 10-1 12
malabsorcin 227
sistema nervioso central 41 3
Infecciones por protozoos 1 10-1 11
hepatopata 253
intestinales 225
sistema nervioso central 11 1, 413
Infecciones torcicas recurrentes 19 1
Infecciones virales 109-1 1 O
bronquios-bronquiolos 1 62
cutneas 453455
diabetes mellitus 505, 506-507
diagnstico histolgico 11 O
encefalitis-mielitis 4 1 O
Infecciones virales (cont.)
hepatitis 250-253
intestinales 225
latentes 109
meningitis linfocticas 409
necrosis celular 109
neumonitis intersticial 165
orales 193
orquitis 350
pericarditis 15 1
persistentes 109-1 1 O
sistema nervioso central 4 104 12
tiroiditis 302
vulvares 361-362
lesiones cutneas 462
neumona 1 64- 1 65
neumotrax 188
Infertilidad
femenina
Infecciones yatrognicas (nosocomiales)
salpingitis 376
sndrome del ovario poliqustico 377
masculina 358
malabsorcin 227
aguda (reaccin inflamatoria aguda) ver
crnica 57, 72-81
granulomatosa 75-81
Inflamacin aguda 57-72
activacin endotelial 60-6 1
cambios vasculares 58
efectos clnicos 58
macrfagos 63
mediadores 58, 59
mediadores qumicos 65-66
neutrfilos 59-62
permeabilidad vascular 67
reacciones celulares 59
reparacin fibrosa (cicatriz colgena) 68,
resolucin 68-69
tratamiento farmacolgico 66
Infestacin por gusanos 110
Inflamacin
Inflamacin aguda
69-72
Inflamacin-absceso periapical 200-20 1
Inhalacin de humos 11 3
Inhibidores de laproteasa 170
Inmunocomplejos
endocarditis 155
glomerulonefritis membranoproliferativa
glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
glomerulopatas 325
lupus eritematoso sistmico 497, 498
nefropata membranosa 327-329
ver tambin Hipersensibilidad: tipo 111
Inmunodeficiencia 100-1 02
Inmunoglubilinas
exudado inflamatorio agudo 58, 59
mieloma485
neoplasias de clulas plasmticas 295
diagnstico tumoral 56
infecciones virales 1 1 O
linfoma 283
Inmunopatologa 4, 7
Inmunosupresin
candidiasis oral 193
estomatitis herptica 193
infecciones parasitarias 11 1
infecciones virales 1 1 O
micosis del sistema nervioso central 4 12-4 1 3
neumonas oportunistas 166
tuberculosis 77
Insecticidas 1 19
Insuficienciacardaca 142-1 44
Insuficienciacardaca congestiva 143-1 44
Insuficiencia cardaca derecha ver Cor
Insuficiencia corticosuprarrenal 3 1 1
Insuficienciarenal ver Insuficiencia renal
aguda; Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia renal 322-323
Insuficienciarenal aguda 3 19
Insuficiencia renal crnica
329, 330
326
Inmunohistoqumica
pulmonale
uratos 492
amiloidosis 336
anemia 21
diabetes 507
eritropoyetina recombinante 2 1
hiperplasia de laglndula paratiroides 308
hipertensin 136
hipocalcemia 309
osteomalacia 479
Insuficiencia renal terminal 320, 326, 335
Insuficiencia respiratoria 159-1 60
tipo 1 ver Hipoxia
tipo 11ver Hipercapnia
Insuficiencia ventricular izquierda 142-1 43
clulas de insuficiencia cardaca 160
crnica resistente al tratamiento 149
estenosis-insuficienciamitral 152-1 53
hipertensin 136
tras infarto de miocardio 148
Insulina 312
Insulinomas 3 1 3-314
Interfern 48
Interleuquina- 1
adherencia de neutrfilos 6 1
bloqueo de receptores 62
cicatrizacin de heridas 72
efectos sistmicos 42
gota 492
inflamacin aguda 66
secrecin por macrfagos 75
Interleuquina-5 170
Interleuquina-8 66
Intestino ver Colon
Intestino
duplicaciones 239
enfermedad vascular 23 5-236
enfermedades 225-226
invaginacin 240
metaplasia 222
seudoobstruccin 236
tumores 230-235
Intoxicacin acuosa 300
Intoxicacin por metales 118
Intoxicacin por monxido de carbono 119,
Intoxicacin por plomo 11 8
anemia sideroblstica 288
neuropatas perifricas 430
Intususcepcin 235, 240
Involucin 12, 15
embrionaria fallida82
fisiolgica18
Iridociclitis 440
Iritis 440, 441
Irradiacin corporal total 116
Islotes de Langerhans 3 12
Isoniazida
anemia sideroblstica 288
hepatitis crnica 256
hepatotoxicidad 257
neuropatas perifricas 430
atrofia 19, 128
cerebral, diabetes 507
colon 235-236
lesin cerebral 401
miocrdica 144
oclusin vascular lenta 128
pared intestinal 235-236
renal 321
respuesta vascular 23-24
retiniana 442
y reparacin celular 7 1
418
Isquemia
Kernicterus 265
Klebsiella
neumona adquirida en el hospital 164
neumona adquirida en lacomunidad 164
neumona lobar 163
pleuresa 189
Kuru 110
Kwashiorkor 120
Labio leporino 97, 193
Lactancia 387
Lactobacillus acidophilus 363
Lagunas hipertensivas 136
Laminina 40
Laringe 2 12-2 1 7
Laringitis 2 13
Lavado broncoalveolar 187
Leiomioma 45
aborto espontneo 382
cervical 365
cutneo 472
del intestino delgado 230
del miometrio 374-375
esofgico 220
estmago 223
carcinoma 2 14-215
Leiomiosarcoma 45
del estmago 225
del intestino delgado 230
paratesticular 35 1
uterino 375
Leishmaniasis visceral 253
Lentigo maligno 466
Lepra 81, 457
Leptomeningitis 408409
Lesin alveolar difusa 173, 174
Lesin axonal 405
Lesin celular subletal 26-28
Lesin elctrica 1 17
Lesin por sobrecarga 113, 488, 494
Lesiones a saltos 228
Lesiones de los nervios craneales 504
Lesiones debidas a ladeceleracin 405
Lesiones deportivas 11 3, 494, 495
Lesiones expansivas 504
Lesiones fibroseas orbitarias 447
Lesiones numulares 186
Lesiones por contragolpe 405
Lesiones por deceleracin 1 13, 405
Lesiones por explosin 11 3
Lesiones por jet 151
Lesiones premalignas 48
Lesiones tendinosas 1 13, 494
Leucemia 45, 292-295
afeccin heptica 263
aguda linfoblstica 292-293
aguda no linfoblstica 293-294
crnica linfoctica 294
crnica mieloide(granuloctica) 52, 294-295
de clulas peludas 48, 294
sordera 21 1
Leucemia-linfomade clulas T del adulto
Leucocitosis 29 1
Leucodistrofia 42 1
282-28 3
clulas globoides 42 1
desmielinizacin 4 14
metacrmica 42 1
neuropata perifrica 43 1
Leucoencefalitis hemorrgica aguda 405
Leucoencefalopata multifocal progresiva 4 1 2,
Leucoma 440
Leucomalacia periventricular 42 1
Leucotrienos
asma 170
inflamacin aguda 65, 66
Ligamentos, rotura 494
Linfadenitis
aguda 272-273
sfilis 107
Linfadenopata
angioinmunobls t ica2 8 2
dermatoptica 272
enfermedad de Crohn 273
generalizada persistente 1 O 1, 274
hiliar bilateral 503
infeccin por VIH 274
leucemialinfoctica crnica 294
reactiva 272
Linfangiomas orbitarios 446
Linfangitis carcinomatosa 186
Linfticos
414
diseminacin de lainfeccin 105
exudado inflamatorio agudo 59
infeccin por protozoos 11 1
infestacin helmntica 1 12
invasin tumoral 39
melanoma maligno 468
pulmonares 186
Linfocitosis 29 1
Linfocitos
citotxicos 53
diferenciacin 278
eritema multiforme 460
inflamacin crnica 74
liquen plano 460
ver tambin clulas B; clulas T
Linfogranuloma venreo 360, 362
linfadenopata 274
Linfoma 45, 274-284
afeccin heptica 263
amgdalas 203
biopsia 283
clasificacin 278
clasificacin de Kiel 278
enfermedad autoinmune crnica 48
enfermedad de Hodgkin 46, 274-277
etiologa 284
extraganglionar (MALT) 283
gstrico 225
glndula lagrimal 448
graduacin 278
investigacin 283
maligno 2 17
mama 397
nasofaringe 206
no hodgkiniano 274-284
orbitario 446447
sistema nervioso central 427
supervivencia-pronstioo 283
testculos 357
timo 284
tiroides 48
zona T 282
orbitario 446
centroblstico 28 1
difuso 279-280, 281
enfermedad celiaca227
folicular 52, 279, 281
inmunoblstico 28 1
infeccin por VIH 102
intestino delgado 230
linfoblstico 282
linfoctico de clulas pequeas 28 1
linfoplasmacitoide 281
anaplsico de clulas grandes 283
cere bri forme 2 8 2
cutneo 472
de alto grado 282-283
de bajo grado 282
inmunoblstico 283
linfobls tic0 2 8 3
linfoctico 282
pleomrfico (leucemia-linfomadeclulas
del adulto) 282-283
Linfomas no hodgkinianos 274-284
amgdalas 203
Linfopenia 29 1
lupus eritematoso sistmico 498
Lpidos
hiptesis de lainsudacin 132
peroxidacin de las membranas celulares
placas 1 29- 1 30
Linfoma de Burkitt 46, 282
Linfoma de clulas B 279-282
Linfoma de clulas T 282-283
Lipfagos 387
Lipofuchinosis ceroide 42 1
Lipofuscina (pigmento de desgaste) 16, 1 7
Lipofuscinosis ceroide 42 1
Lipomas 45
cordn espermtico 3 5 1
intestino delgado 230
intramuscular 495
subcutneo 495
106
melanosis coli 237
Lipopolisacrido delapared celular bacteria
Lipoprotenas de alta densidad 131
Lipoprotenas de bajadensidad 130, 131
Liposarcomas 45, 495
Liquen escleroso
pene 360
vulva 361
Liquen plano 452
linfocitos 460
oral 195, 196
vulva36 1
Liquen simplecrnico 361
Lquido cefalorraqudeo (LCR)
esclerosis mltiple4 14
hidrocefalia 407408
meningitis crnica-granulomatosa1
meningitis linfoctica409
meningitis purulenta aguda 408
aborto espontneo 382
encefalitis-mielitis 4 1 O
Listeria monocytogenes
D
l
meningitis purulenta aguda 408, 409
Litio 304
LSD 118
Lunares ver Nevos melanocticos
Lupus eritematoso ver Lupus eritematoso
Lupus eritematoso sistmico 496-499
sistmico
aborto espontneo 382
afeccin orgnica 104
anomalas hematolgicas 498
antgenos circulantes atrapados 325
artritis 491, 498
autoanticuerpos 104
autoinmunidad 104
criterios diagnsticos 496
discoide 195, 497
enfermedad glomerular 3 3 3, 498
epilepsia498
erupciones cutneas 497
estudio inmunolgico 499
inmunopatologa 7
lesiones orales 195, 498
nefropata 333, 498
nefropata membranosa 328
sntomas musculosquelticos 498
trastornos neurolgicos 498
vasculitis 137, 497
vasculitis linfoctica 140
vegetaciones de las vlvulas cardacas
(endocarditis de Liebman-Sacks) 152
Lupus pernio 504
Lupus vulgar 45 7
Macrfagos
clulas de insuficiencia cardaca 160
exudado inflamatorio agudo 58
formacin de ateroma (clulas espumosas)
formacin de granulomas 75
formacin de tubrculos 76-77
inflamacin aguda 63
inflamacin crnica 74-75
papel secretor 75
policariones 77
sndromedel shock endotxico 106
129, 130
Macroglobulinemia de Waldenstrom28 1, 296
Maculopatadiabtica 507
Madurella 456
Malabsorcin
osteomalacia 479
postinfecciosa 228
sndromes 226-228
Malacoplaquia 3 5 8
Malaria ver Paludismo
Malformacin de Arnold-Chiari de tipo 11 420
Malformaciones arteriovenosas 14 1
hemorragia intracraneal 400
ictus 401
Malformaciones vasculares 14 1 - 1 42
Malrotacin intestinal 239
Mama
absceso 387
cncer 391-397
diagnstico 396
diseminacin 395
estadiaje43, 395
estrgenos 4748
factores de riesgo 395-396
familiar 396
grasas dietticas 48
intraductal 39 1-392
invasivo 3 7, 3 9 3-394
lobulillar 392
masculino 397
medular 394
mucoide(coloide) 394
pronstico 395
tubular 394
enfermedades 387-397
hiperplasia epitelial preneoplsica 48
quistes 388-389
transformacin fibroqustica 388-389
tumores 390-397
Manchas color vino de Oporto 470
Manchas ((cafcon leche)) 422
Mandbula2 15
Marasmo 120
Marcadores tumorales 55
Masaapendicular 238
Masadiverticular 236
Masatuboovrica 376
Masculinizacin 3 14
Mastitis 387
Mastocitoma solitario 46 1
Mastocitos
periductal (ectasia ductal) 388
asma 170
urticaria 461
Mastoiditis aguda 209
Mediastinitis 2 19
Mediastino
lesiones 187
tumores 284
Medicinade laboratorio 4-8
anlisis del cariotipo 90
autoanticuerpos diagnsticos 104
cirrosis biliar primaria 262
enfermedades pulmonares 187
hepatitis crnica 255
hepatopatas 245
inflamacin aguda 67
neuroblastoma 3 16
pancreatitis 269
vasculitis por hipersensibilidad 139
Mdula de bamb 493
Mdula espinal
atrofia del msculo esqueltico 19
dficit de vitamina B,, 287, 418
degeneracin sea combinada subaguda 12 1
traumatismos 406407
tumores metastsicos 423
clulas madre, clonas anormales 287-288
efectos de la irradiacin 117
embolismo 127
hipoplasia 29 1
infiltracin 288, 292
leucemia aguda 293
leucemia linfoctica crnica 294
leucemia mieloide crnica 294
mieloma mltiple 295, 296
supresin 21
trasplante 297
tratamiento con eritropoyetina recombinante
21
tumores 47
Mdula suprarrenal 309
neuroblastoma 3 16
tumores 3 1 1-312
Meduloblastoma 427
Megacolon txico agudo 230
Megaesfago 2 19
Megaurter 344
Melanoma lentigo maligno 467
Melanoma maligno 45, 466468
Mdula sea
hiperplasia prosttica benigna 358
epidemiologa 5 3
nasal 206
ocular 44 1
palpebral 440
radiacin ultravioleta 1 15, 466-467
vulvar 3 63
Melanoma maligno de extensin superficial
Melanoma maligno lentiginoso acral
Melanosis coli 237
Melfaln 179
Membrana basa1 glomerular 3 17, 323-324
cambios estructurales 325
enfermedad anti-MBG 325
Membrana hialina 173, 174
Meninges, fibrosis 409
Meningioma 423424
orbitario 447
Meningitis 408409
absceso cerebral 4 1 O
criptoccica 4 12
crnica 409, 504
granulomatosa 409
hidrocefalia 407
linfoctica 409
SIDA 412
purulenta 63
purulenta aguda 408409
sordera 21 1
tuberculosa 409, 4 13
Meningocele 420
Meningomielocele 420
Menisco, desgarros 494
Menstruacin retrgrada 37 1
Mercurio
467468
467468
intoxicacin 1 18
neuropatas perifricas 430
Merln 422
Mesangio 323-324
Mesotelioma maligno
peritoneal 239
pleural 179, 189
Metabolismo hidrocarbonado 242
Metabolismo lipdico 242
Metabolismo proteico 242
Metabolitos reactivos de oxgeno 24-25
Metaloproteinasas 4 1, 72
Metaplasia 12, 19-20
apocrina 388
endometrial 369
epitelio peritoneal 37 1
intestinal 222
Metaplasia escamosa 20
bronquitis crnica 172
clculos renales 345
epitelio corneal 440
nasofaringe 206
Metaplasia sea 20
Metstasis 37
cerebrales 40
fenmenos celulares 404 1
hematgenas 39
hepticas 39, 263
melanoma maligno 468
orbitarias 441, 447
patrones (huellas especficas) 4 1
pulmonares 40
sistema nervioso central 423
suprarrenales 40
vas 39-41
hepatitis crnica 256
hepatotoxicidad 257
fibrosis intersticial 179
hepatotoxicidad 257
lupus eritematoso sistmico 498
autoinmunidad 103
Metildopa
Meto trexato
Mialgia 432
Miastenia grave 437
Micosis fungoide 282, 472
Microabscesos de Monro 453
Microadenomas 300
Microaneurismas retinianos 442
Microatelectasia 160
Microbiologa 4
Microcefalia 420
Microfilariasis 180
Microgla 398
Microscopa electrnica 56
Microsporum 45 5
intestinal 225
Mielitis 410
Mielocele420
Mielofibrosis 295
Mieloma 485
afeccin tubular renal 339
mltiple 295, 485
Mielomatosis mltiple 485
Mielomeningocele 83
Mielopata vacuolar 4 1 2
Miocardiopatas 149-1 50
dilatada (congestiva) 150
distrofia muscblar de Duchenne 434
hipertrfica 150
infantiles 157
restrictiva 15 1
atrofia parda 17
isquemia 144
Miocarditis 150, 158
Miocarditis de clulas gigantes 150
Miocarditis tifoidea 150
Mioglobina 56
Miometrio 374-375
Miocardio
hiperplasia-hipertrofia, embarazo 13
involucin post partum 18
atrofia de fibras de tipo 2 435
carcinomatosa 435
congnita 433
endocrina 435
inflamatoria 43 5
mitocondrial 435
proximal, cncer del pulmn 184
relacionada con tumores 42
secundaria 435
Miositis, cuerpos de inclusin 435
Miotona 437
Mitognesis 72
Mixedema ver Hipotiroidismo
Mixoma auricular 150
Mola hidatiforme 384-385
Molcula de adherencia celular vascular 1
Molcula de adherencia intercelular 1
Molcula de adherencia leucocitaria endotelial 1
Molculas de adherencia celular
adherencia de neutrfilos 6 1
y metstasis 4041
cuerpos de inclusin 1 10
Miopata 432
(VCAM-1) 61
(ICAM-1) 61
(ELAM-1; Selectina E) 61
Molusco contagioso 454
Monocitosis 29 1
Monmeros de cloruro de vinilo 264
Mononeuritis mltiple 504
Mononeuropata 428
Mononucleosis infecciosa (fiebre glandular)
Morfea 500
Mosaicismo 88
Mucina epitelial polimorfa 56
Mucoceles (quistes de retencin mucosa)
193, 216
197-198
apndice 238
Mucolipidosis 5 1 1
Mucopolisacaridosis 95, 42 1, 5 1 1
Mucormicosis 4 1 3
Muerte cardaca sbita 148
valvulopata artica 153-1 54
Muerte somtica 33
Msculo esqueltico 432433
atrofia 432
denervacin 19
desuso 19, 478, 495
envejecimiento 18
vescula biliar 267 iI
heridas 495
hipertrofia 13
infestaciones helmnticas 1 12
poliarteritis nodosa 139
biopsia 432
enfermedades 432437
enzimas 432
trastornos funcionales 437
trastornos neurognicos 436
ver tambin Msculo esqueltico
espontnea 93
radiacin corporal total 116
Msculo
Mutacin
Mycobacterium avium-intracellulare 1
Mycobacterium balnei 457
Mycobacterium bovis 8 1
Mycobacterium leprae 8 1, 45 7
respuesta inflamatoria granulomatosa 75,
sistema nervioso perifrico 430
107
Mycobacterium marinum 8 1
Mycobacterium scrofulaceum 8 1
Mycobacterium tuberculosis
infeccin cerebral 4 1 3
meningitis crnica-granulomatosa 409
necrosis caseosa 30-3 1
neumona 164
osteomielitis 483
respuesta inflamatoria granulomatosa 75,
tuberculosis pulmonar 76-80
107
Mycoplasma pneumoniae 164
Nariz 204-206
sfilis 108
Nariz en sillade montar
sfilis 108
traumatismo 204
Nasofaringe 206
Necrobiosis lipoidea 8 1, 462
Necrlisis epidrmica txica 462
Necrosis 23, 26, 29-31
apndice (apendicitis gangrenosa) 238
caseosa 30-3 1, 77
celular 109
clulas hepticas 247
coagulativa 30-3 1, 127
congelacin 114
enzimas sanguneas 32
glioblastomas 425
gomosa 30-31, 108
hemorrgica 30-3 1, 128
hepatocitos 247
laminar cortical 402
lupus eritematoso sistmico 498
muscular 43 3
seaavascular 108, 482
por licuefaccin 30-3 1
reperfusin 25
segmentaria 32 1
sfilis terciaria (gomas) 30-3 1, 108
glomerulonefritis segmentaria y foca1
hipertensin maligna 32 1
radiaciones 116
Necrosis cortical renal 322
Necrosis del ovillo glomerular 322
332
Necrosis fibrinoide 30-3 1
Necrosis gomosa 30-3 1
Necrosis grasa 30-31
mama 387
pancreatitis 268
Necrosis papilar 343
diabetes mellitus 335-336, 507
Necrosis por licuefaccin (colicuativa) 30-31
Necrosis por reperfusin 25
Necrosis segmentaria del ovillo glomerular 32 1
Necrosis tubular
aguda 320, 338-339
uratos 492
intersticial 339, 492
lupus 498
prpura de Henoch-Schonlein 332
radiacin 339
Nefroblastoma (tumor de Wilms) 342-343
Nefrocalcinosis 339
Nefroesclerosis hipertensiva benigna 136, 32 1
Nefronas 317
Nefronoptisis 349
Nefronoptisis juvenil familiar 349
Nefropata
Nefritis
diabtica 335-336, 507
membranosa 327-329, 333
por analgsicos 339
uratos 339
lupus eritematoso sistmico 333
Nefropata intersticial 336-339
Nefropata poliqustica del adulto 93, 348-349
Nefrosclerosis hipertensiva benigna 136, 32 1
Nefrosis lipoide (enfermedad de cambios
Neisseria gonorrhoeae 360
Neisseria meningitidis 409
Nematodos 110
Neoplasia intraepitelial cervical 366-367
infeccin por VIH 1 01, 102
Neoplasia intraepitelial cervical glandular 367
Neoplasia intraepitelial del pene 360
Neoplasia intraepitelial vulvar 362
Neoplasias ver Tumores
Neovascularizacin 442
Nervio ptico
atrofia 442
gliomas 422, 447
Nervios
atrapamiento 430
compresin 430
diseminacin de infecciones 105
poliarteritis nodosa 139
mnimos) 332
enfermedad de Paget del crneo 480
tumores seosmetastsicos 484
Neumoconiosis 177-178
Neumoconiosis de los mineros del carbn
Neumona 162-1 65
177-178
adquirida en el hospital (nasocomial)
adquirida en la comunidad 164
aspiracin 165
atpica 164, 165
Candida 165, 166
clasificacin 162
criptoccica 165
intersticial linfoctica 102
lobular 68-69, 163
oportunista 166-167
vira1164
adquirida en el hospital 165
nios con SIDA 102
oportunista 167
SIDA 111
alrgica extrnseca (hipersensibilidad) 1 7 7
intersticial
164165
Neumona por Legionella 164, 166
Neumona por Pneumocystis carinii
Neumonitis
aguda 165
crnica idioptica (alveolitis fibrosante
descamativa 177
linfoctica 167
usual 177
criptogentica) 177
Neumopata intersticial 175-179
Neumotrax 187, 188
Neuralgia del trigmino 193
Neurilemonas ver Schwannomas
Neuroblastomas
anomalas citogenticas 52
cerebral 427
mdula suprarrenal 3 16
Neurocitomas centrales 427
Neurofibroma 47 1
esofgico 220
nervios perifricos 43 1
nodular 43 1
orbitario 447
partes blandas 495
plexiforme 431
Neurofibromatosis 1 (sndrome de Von
Recklinghausen) 54, 93, 422, 471
Neurofibromatosis 2 (neurofibromatosis
bilateral del acstico) 93, 422
Neurofibromina 422
Neurohipfisis 298
enfermedades 300
Neuroma
acstico 2 1 1, 422
amputacin 43 1
postraumtico 43 1
Neuronas, cromatlisis 398
Neuronopata bulboespinal ligada a X 92
Neuropata 428-43 1
desmielinizacin inmunitaria aguda 430
diabtica ver Diabetes mellitus: neuropata
foca1perifrica 428
hipertrfica 430
perifrica ver Neuropata perifrica
relacionada con tumores 42
txica 430
Neuropata perifrica 43 1
alcoholismo 118, 41 8-419, 430
cncer del pulmn 184
diabetes 507
Neutrfilos 60
colitis ulcerosa 229
dermatitis herpetiforme 460
disminucin (neutropenia) 29 1
emigracin 58, 60, 62
endotelio 60-6 1
enzimas lisosmicas 62
exudado inflamatorio agudo 58
factores quimiotcticos 60-6 1
fagocitosis 62
glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
327
inflamacin aguda 59-62
marginacin 58, 60
meningitis purulenta aguda 408
necrosis tisular local 107
pielonefritis 337.
psoriasis 453
sndrome del shock endotxico 106
vasculitis por hipersensibilidad 138, 139
Neutropenia 29 1
Nevo de Spitz (juvenil) 465
Nevo en fresa 470
Nevo melanoctico (lunar) 465-466
azul 465
compuesto 465
conjuntival 440
de Spitz 465
de unin 465
displsico 466
en fresa 470
intradrmico 465
uveal 441
vulvar 3 63
Nevos azules 465
Nios
corteza suprarrenal 3 1 5-316
enfermedades del odo 2 12
enfermedades endocrinas 3 15-3 16
enfermedades seas487488
enfermedades pulmonares 1 89- 192
hepatopata 264-265
miocardiopatas 1 5 7
SIDA 102
sndrome nefrtico 336
Nitratos-nitritos 47, 48
Nitrofurantona
eosinofilia pulmonar 180
hepatitis crnica 256
adenocarcinoma gstrico 223
Nitrosaminas 47
Ndulo de Troisier 2 1 7
Ndulos de Aschoff 158
Ndulos de Kimmelstiel-Wilson 335
Ndulos de Picker 451
Ndulos de Virchow 224
Ndulos del cantante 214
Ndulos reumatoides 8 1, 49 1, 50 1-502
Noradrenalina 309
Nutricin
carcinognesis 48
curacin de heridas 71
fibra diettica 48
grasa ver Grasas dietticas
tuberculosis 77
y enfermedad 120-121
Obesidad 120
Obstruccin de launin pelvicoureteral 344
Oclusin de arterias cerebrales 401, 404
Oftalmitis simptica 446
efectos de lairradiacin 117
lbulo accesorio 212
seromucotmpano 209, 2 1 O, 2 12
tumores 212
anatoma 438
efectos de laradiacin 117
enfermedad de clulas falciformes 290
infestaciones helmnticas 1 12
sarcoidosis 504
sndrome de Alport 348
traumatismos 446
Oligoastrocitoma 426
Oligodendrocito 398
Oligodendroglioma 426
Oligohidramnios 189
Oliguria 3 19
Oncocitoma 341
Oncocitomas renales 341
Oncogenes 34, 49-50
Onfalocele 239
rbita 446448
Oreja en coliflor 207
Orejas de murcilago 212
rgano de Zuckerkandl 312
Organofosfatos 1 19
Orofaringe 203
Orquidectoma 360
Orquidopexia 350
Orquiepididimitis 3 50
tuberculosa 338
Orquitis 350
Ostetis fibrosa qustica 480
Osteoartritis 488-490
Osteoartropata hipertrfica pulmonar 1 84
Osteoblastoma benigno (osteoma osteoide
Osteoblastos 476
reparacin sea72
Osteoclastoma (tumor seo de clulas gigantes)
484, 487
Osteoclastos 476
Osteocondritis 108
Osteocondroma benigno (exstosis recubierta
Osteodistrofia renal 477, 480
Osteognesis imperfecta 93, 483, 487
Osteoide 72
Osteoma osteoide 484, 486
gigante (osteoblastoma benigno) 486
Osteomalacia 477, 478-479
dficit de vitamina D 121, 476
fracturas patolgicas 483
hemodilisis 480
hipofosfatmica (raquitismo resistente a la
vitamina D) 96, 340
insuficiencia renal crnica 479
Osteomas 45
marfil 486
osteoide ver Osteoma osteoide
Osteomielitis 483
tuberculosa 493
Osteoporosis 477-478
fracturas patolgicas 477, 483
lupus eritematoso sistmico 498
Osteosarcoma 45, 484, 485
enfermedad de Paget 480
Otitis externa 207, 208
cuerpo extrao 212
sordera 211
absceso cerebral 4 1 O
con derrame (serotmpano) 209, 2 1 O, 2 12
crnica supurativa 209
infantil 212
sordera 211
cardiopata isqumica 13 1
Odos 207-2 12
Ojos 438-448
necrosis tubular aguda 339
cncer de la mama 395
cncer del pulmn 184
congelada 447
uso articular repetitivo 494
gigante) 486
de cartlago) 486
Otitis media 208-209
Otosclerosis 2 1 O
Ovarios 3 14, 376-38 1
efectos de las radiaciones 117
mucinosos 379
poliqusticos 377
tumores endometrioides 379
tumores epiteliales 378
tumores serosos 378
Oviiios neurofibrilares
distrofia miotnica 434
enfermedad de Alzheimera4 1 6
xido ntrico
inflamacin aguda 66
prevencin de trombosis 123
secrecin por el endotelio 61
sndrome del shock endotxico 106
Oxifenisatina 256
Oxitocina 298
P-selectina6 1
Pabelln auricular
enfermedades adquiridas 207
malformaciones congnitas 207, 2 12
hepatopata 253
sistema nervioso central 4 1 3
Paladar hendido 97, 193
Paludismo 110
Pancarditis reumtica 158
Pancitopenia
anemia aplsica 287
esplenomegalia 284
adenocarcinoma 270-27 1
atrofia 270
diabetes mellitus de tipo 1 505
enfermedades 268-27 1
malabsorcin 226, 227
tejido endocrino 3 12-314
tumores 270-27 1
Pancreatitis 227, 268-270
Panencefalitis esclerosante subaguda 4 1 O
Panhipopituitarismo 300
Pannus 491
Papiledema 399, 443
Papiloma 45
Pncreas
hipertensin intracraneal 399
amigdalino 203
conjuntiva1 440
de clulas de transicin 206
invertido 206
larngeo 214
mamario ductal 390
nasal 206
plexo coroideo 426
Papilomatosis larngea juvenil 2 14
Paquigiria 420
Paquimeningitis 409
Parace tamo1 (ace tamenofn)
hepatitis crnica 256
hepatotoxicidad 29, 32, 242, 257
necrosis centrolobulillar 247
Parafimosis 360
Paraganglioma 2 12
Parlisis bulbar progresiva 4 15
Parlisis peridica 437
Parlisis peridica hiperpotasmica 437
Paramiotona congnita 437
Paraplejia 407
Paraquat 28, 119
Paraqueratosis 452
Parathormona (hormona paratiroidea, PTH)
defectos del tubo neural 420
306, 309
Paresia inmunitaria 295
Prpados 439440
Parvalbmina 24
Patogenia de laenfermedad 1, 3
Patologa diagnstica ver Medicinade
Patologa especial 4
Patologa molecular 4
Patologa qumica 4, 5 , 6
Patologa tubotimpnica 209
Pelagra 121
Pelvis renal
347
formacin de hueso 476
carcinoma basocelular 440, 448
laboratorio
carcinoma de clulas transicionales
obstruccin 344
Pene 360
Pnfigo vulgar
acantolisis 457-458
esofagitis 2 19
oral 195
Penfigoide
eosinfilos 460
oral 195
Penicilamina
lesin tubular renal 334
nefropatamembranosa 328
Penicilina 180
Pptido intestinal vasoactivo (VIP) 3 14
Perforacin timpnica 208-209
Pericardio
derrameseroso 65, 158
exudado fibrinoso 64
rocepericrdico 64
aguda 151
bacteriana 151
cncer del pulmn 184
icmunitaria 151
maligna 151
posquinrgica 15 1
reumtica158
urmica 151
Pericondritis 1 O8
Periodontitis crnica 202
Peritoneo 238-239
tumores 239
Peritonitis 105, 238
Perxido dehidrgeno 25
Personalidad 13 1
Petequias 122, 461
Pezn
accesorio (politelia) 397
adenoma391
carcinomaescamoso 397
enfermedad de Paget 394, 397
Pericarditis
infarto de miocardio 148
Picnosis 29
Piedeatleta 455
PiedeMadura 456
Piel
angiosarcomas 470
biopsia475
denaranja 395
dermatitis ver Dermatitis
efectos delaradiacin 117
enfermedades ampollosas 457463
exantemas 382
infecciones 453457
infestaciones helmnticas 1 12
luz ultravioleta47
quistes 469
sarcoidosis 504
sfilis 107
traumatismos 113
tuberculosis 457
tumores 463469
Pielitis 343
Pielonefritis
aguda337
crnica337-338
diabetes mellitus 335-336, 507
hipertensin 136
infeccin del tracto urinario inferior 343
tuberculosa338
vlvulas uretrales posteriores 349
Piemiaportal 253
Pigmentacin, labios-mucosaoral 196
Pigmento por desgaste (lipofuscina) 16, 17
Pilomatrixoma469
Pingucula439440
Piodermagangrenoso 138
Piometrio 370
Pionefrosis 343
Piosalpinx 376
Pirosis 218
Pitiriasis roscea 453
Pitiriasis versicolor 455
Pityrosporum 45 1
Placabacteriana (dientes) 199-200, 202
Placas ateromatosas 144-145
Placas seniles 4 16
Placenta
abruptio 385
anomalas 383
infeccin transplacentaria 382
previa386
inflamacin aguda 66
inhibicin de lacascada de lacoagulacin
Plaquetas 296-297
Plasmina
123
Plasmocitoma 296
cerebral 427
solitario 485
Plasmodium esp. 111
Plasmodium falciparum 4 1 3
Platelmintos 1 1 O
Pleomorfismo 3 5
Pleomorfismo nuclear 35
Pleura 1 8 7- 1 89
carcinoma metastsico 189
derrame 187, 188
infecciones 105
investigacin 188
placas 189
tumores 48
Pleuresa 163, 189
Pneumococcus esp.
Podocitos 323-324
Poliarteritis nodosa 138, 139
enfermedad glomerular 3 34
lesiones vasculticas 46 1
microscpica 322, 334
P-anca 139
enfermedad de von Hippel-Lindau 423
infarto cerebral 402
neumona adquirida en el hospital 165
neumona lobar 163
Policitemia (eritrocitosis) 160, 29 1
Policitemia rubra vera 291, 295
Polidipsia 300
Polimastia 397
Polimiositis 435
afeccin orgnica 104
autoinmunidad 104
restriccin 99
Polimorfismos de longitud de fragmentos de
Polineuropata 428
Poliodistrofia difusa 4 1 2
Polipptido pancretico 3 12
Poliposis adenomatosa familiar del colon 54,
232
gen supresor tumoral APC 50
herencia 93
cervicales 365
del colon 231
Plipos
ver tambin Poliposis adenomatosa
endometriales 371 .
granulacin inflamatoria crnica 209
gstricos 223
nasales 204-250
orales 196
Poliquistosis renal
del adulto 93, 348-349
infantil 349
Polirradiculoneuropata
desmielinizante crnica 430
postinfecciosa aguda (sndrome de
familiar del colon
Guillain-Barr) 430
Politelia 397
Poliuria
diabetes inspida 300
insuficiencia renal crnica 3 19
necrosis tubular aguda 339
nefrocalcinosis 339
familiar del colon
PoZyposis coli ver Poliposis adenomatosa
Porencefalia 420, 42 1
Porfiria 431
Poroma ecrino 469
Portadores de enfermedades genticas
Poxvirus 454
Prealbmina 43 1
Preeclampsia 13 7
Prematuridad 189-1 90
Presbiacusia 2 11
Presin venosa yugular elevada 143
Proctitis 229
Produccin alterada de energa mitocondrial
Productos qumicos agrcolas 1 19
Proges tgenos 3 6 5
Progesterona 3 14
Prolapso de lamucosa del esfnter anal
236
Prolapso rectal 240
Proptosis 446
Prostaciclina (PGI,)
91, 94
23-24
inflamacin aguda 66
prevencin de trombosis 123
secrecin por el endotelio 61
Prostaglandinas
asma 170
inflamacin aguda 65, 66
Prstata 358-360
cncer
adenocarcinoma 358, 359-360
metstatis osteoesclerticas 484
testosterona 48
hiperplasia nodular 15
tuberculosa 338, 358
Prostatitis 358
Proteasas 75
Protena cida fibrilar glial 56
Protena C
anticoagulacin 123
ausencia congnita 124
Protena C reactiva 67
Protena de Bence-J ones 295, 296
mieloma 339
Protena precursora del Alzheimer (PPA) 4 17,
509
Protena S
anticoagulacin 123
ausencia congnita 124
Protenas ras 184
Protenas de fase aguda 67
Protenas del golpe de calor 10
Protencinasas 24
Proteinuria 3 19
amiloidosis 336
diabetes 507
enfermedad mesangial IgA (de Berger) 331
glomerulosclerosis focal 332
nefropata membranosa 327
patologa qumica 6
preeclampsia 382
Proteoiisis i o
Proteus esp.
infeccin del tracto urinario inferior 343
neumona adquirida en el hospital 164
prostatitis 358
Protooncogenes 2 1, 50
Protrombina 123-124
Prueba de aglutinacin con ltex 502
Prueba de exhalacin de urea 222
Prueba de Rose-Waaler 502
Prrigo nodular 451
Prurito
cirrosis biliar primaria 26 1
ictericia 244
vulvar 36 1
Psicosis de Korsakoff 419
Psicosis maniaco-depresiva 97
Psittacosis 166
Psoriasis 452-453
artropata 493
tendencia familiar 97
Pterigion 440
Pulmn
absceso 65
causas 167
complicaciones 167
neumona por aspiracin 165
Staph. aureus 164
adenocarcinoma 18 1, 182
biopsia 187
cncer 18 1-1 86
adenocarcinoma 18 1, 182
amianto 48
anaplsico de clulas grandes 1 8 1, 1 83
anaplsico de clulas pequeas (clulas de
avena) 181, 183, 185
bronquoalveolar 182-183
clulas escamosas 181, 182
de clulas no pequeas 181, 185
diagnstico 184
diseminacin 182
epidemiologa 53
estadiaje TNM 1841 85
hipercalcemia 42
metastsico 40
patologa molecular 184
sndromes extrapulmonares no
sntomas 183
sobre cicatriz 182
sustancias radiactivas 47
tabaco 46, 47, 181
tasas de supervivencia 185
tumores centrales (hiliares) 18 1
tumores neuroendocrinos 186
tumores perifricos 18 1
metastsicos 184
colapso (atelectasia) 160
efectos de laradiacin 117
mbolos 126, 161
enfermedad de clulas falciformes 290
enfermedad granulomatosa 1 80
enfermedad intersticial 175-179
enfermedad restrictiva 173-180
enfermedad reumatoide 502
enfermedades relacionadas con el amianto
fibrosis intersticial v. Fibrosis intersticial
fibrosis masivaprogresiva 178
hamartomas 186 8
infeccin por protozoos 111
infestacin helmntica 1 12
neumopata obstructiva 168-173
nios 189-192
panal ver Pulmn en panal
patologia vascular-hemodinmica 160-16 1
sarcoidosis 504
sepsis 410
tcnicas diagnsticas 187
tumores metastsicos 184, 186
48, 179, 189
Pulmn del aficionado a los pjaros 177
Pulmn del granjero 177
Pulmn en panal 176
esclerosis sistmica 500
Pulpitis 200-20 1
Prpura 122, 461
trombtica trombocitopnica 297
vasculitis de hipersensibilidad 138, 139
Prpura de Henoch-Schonlein
microinfartos renales 322
nefritis 332
vasculitis por hipersensibilidad 137, 138
empiema (espacio pleural) 187, 189
Pus 62, 107
Pstulas psorisicas 453
Putrefaccin 33
Queili t is angular 2 8 6
Queloides 207, 471
Quemadura solar 1 15
Quemaduras 1 1 3-114
Quemodectoma 2 1 5
Queratina
colesteatoma 209
material extrao endgeno 76, 81
Queratinocitos
curacin de quemaduras 114
degeneracin reticular 458
Queratitis 440
dficit de vitamina B,, 121
Queratoacantoma 473
Queratoconjuntivitis seca 502
Queratocono 440
Queratomalacia 12 1
Queratoquistes odontognicos 202
Queratosis
lesiones elctricas 1 17
actnica (solar) 207, 464
del fumador 214, 215
friccional 196
seborreica (verruga seborreica) 473
Quilomicronemia familiar 5 12
Quilotrax 187
Quimiotaxis
cicatrizacin de las heridas 72
neutrfilos 60-6 1
Quimioterapia 179
Quinina 289
Quiste
aracnoideo 428
broncognicos 189
branquial 217
chocolate 3 7 1
cutneo 469
cuerpo lteo 377
de inclusin con revestimiento mesotelial
de laglndula de Meibomio 439, 448
del conducto tirogloso 217
dental 202
dentgeno 202
dermoide orbitario 447
sistema nervioso central 428
epidermoide 76, 81, 469
epididimario (espermatocele) 351
glndula lagrimai 448
glndulas de Bartholino 362
larngeo 2 14
mamarios 388-389
seo aneurismtico 487
376
Quiste (cont.)
ovrico 376-377
prpados 440
periodontal 202
pilar 469
renal 348-349
retencin mucosa ver Mucoceles
sistema nervioso central 428
teca-lutenico 377
trompa de Falopio 376
vulvar 3 62
Quiste de Meibomio 439, 448
Quiste de retencin mucosa ver Mucocele
Quiste del conducto tirogloso 2 17
Quistes branquiales 2 17
Quistes broncognicos 189
Quistes de chocolate 371
Quistes dentgeros 202
Quistes epidermoides 76, 81, 469
Quistes tecalutenicos 377
Rabdomiomas 45, 150, 423
Rabdomiosarcomas 45
del msculo esqueltico 495
del odo 212
orbitarios 447
paratesticulares 35 1
vaginales 364
Radiacin ver Radiacin ultravioleta
Radiacin ultravioleta
lesin cutnea 115
melanoma maligno 1 15, 466-467
neoplasia 1 15
sntesis de vitamina D 478
tumores cutneos 47
anomalas cromosmicas 87
corporal total 116
exposicin 1 15-1 16
fibrosis intersticial 179
hipertensin portal 249
lesin vascular 1 16
lesiones por 1 15-117
nefritis por radiaciones 339
sndrome por radiacin 11 6
transformacin neoplsica 47
y cicatrizacin de heridas 72
ver tambin Radiacin ultravioleta
Radiaciones ionizantes ver Radiaciones
Radicales hidroxlicos 25
Radicales libres
Radiaciones
eliminacin 24-25
envejecimiento 33
generacin 25
Radiculopata 428
Radn 116
cncer del pulmn 181
Rnula 198
Raquitismo 478
dficit de vitamina D 131
resistente a vitamina D (osteomalacia
hipofosfatmica) 96, 340
Raquitismo resistente a vitamina D 96, 340
Reaccin de injerto frente a husped 297
Reaccin en cadena de lapolimerasa 98
infeccin vira1 110
Reaccin inflamatoria granulomatosa
bacterias 107
ganglios linfaticos 272, 273-274
micosis 109
Reacciones de fotosensibilidad 497
Reacciones de hipersensibilidad 102-1 03
neumonitis (neumonitis alrgica extrnseca)
tipo 1 102
177
asma 170
conjuntivitis 439
dermatitis atpica 207, 45 1
infecciones parasitarias 11 1
rinitis alrgica 204
tendencia familiar 97
tipo 11102
tipo 111102
antgenos bacterianos 106
neumonitis alrgica extrnseca 177
ver tambin Inmunocomplejos
tipo IV (de tipo inmunitario) 102
antgneos bacterianos 106, 107
infecciones parasitarias 11 1
neumonitis alrgica extrnseca 1 77
sfilis 107, 108
tuberculosis pulmonar 76
vasculitis 137, 138-1 39
Receptor de factor de crecimiento epidrmico
Receptores de glutamato 40 1
Recesin gingival 202
Red trabecular 443-444
Reflujo vesicoureteral
pielonefritis 337
urteres bfidos 349
Regin gltica 2 12-2 1 3
tumores 2 14-21 5
Regin supragltica 2 12-2 13
tumores 2 14-21 5
Regulador de conductancia transmembrana de
la fibrosis qustica 192
Regurgitacin artica 153-1 54
Renina 317
Reparacin fibrosa 57
Resistencia a la insulina 505
Respuesta tisular ante lalesin 57-81
Retculo endoplsmico 27
Retina 442-443
desprendimiento 443
diabetes 507
Retinitis pigmentosa 442
Retinoblastoma 54, 93, 443
Retinoblastoma familiar ver Retinoblastoma
Retinopata
Rianodina 437
Rickettsia, encefalitis-mielitis 41 O
Rifampicina 244
Rinitis 204-205
Rinitis alrgica 204
Rinofima 204, 474
Rin 3 17-343
184
genes supresores tumorales 50
diabtica 442, 507
pigmentaria 442
absceso perinfrico 3 3 7
adenocarcinoma 34 1-342
adenomas 341
agenesia 83, 347-348
amiloidosis 336, 5 1 O
angiomiolipoma 34 1
apolillado 322
biopsia por puncin 7, 325
clculos 345
carcinoma de clulas claras 342
de la esclerodermia aguda 500
diabetes mellitus 335-336, 507
displasia 83, 347-348
efectos de la radiacin 117
en esponja medular 349
en herradura 348
enfermedad de clulas falciformes 290
enfermedad qustica 348-349
enfermedades congnitas 347-349
esclerosis sistmica 500
estado terminal 320, 326, 335
fibroma 341
funciones 3 17
hiperplasia vicariante 15
hipertensin 136, 320, 321
infarto 128, 320, 322
insuficiencia ver Insuficiencia renal aguda,
Insuficiencia renal crnica
isquemia 321
lupus eritematoso sistmico 498
microinfartos 322
necrosis caseosa 30-3 1
necrosis coagulativa 30-3 1
nefronas 317
oncocitoma 34 1
poliarteritis nodosa 139
poliqustico ver Poliquistosis renal
trasplante 340-34 1
tumores 34 1-343
vasculopatas 3 20-3 2 3
ver tambin Glomerulopata; Nefritis;
Nefropata
Roscea 204, 474
Rotavirus 225
Rubola
aborto espontneo 382
cataratas Congnitas 442
infeccin del sistema nervioso central 41 1
malformaciones cardacas congnitas 155
sordera 21 1
Rubeosis iridis 507
Salpingitis 376
Sangre
endometritis 370
enfermedades 286-297
gases 1 59
infecciones por protozoos 11 1
presin
disminuida ver Hipotensin
elevada ver Hipertensin
regulacin 1 3 5
Sarcoidosis 180, 502-504
diabetes inspida 300
efectos musculares 435
glndulas lagrimales 448
granulomas 81, 462
hgado 264
linfadenopata 273
nasal 205
panhipopitui tarismo 3 O0
de Ewing ver Sarcoma de Ewing
de Kaposi 46, 102, 142, 470
estmago 225
estromal endometrial 374
mama 397
paratesticular 35 1
Sarcoma de Ewing 46, 484
anomalas citogenticas 52
Sarcoptes scabiei 457
Sarna 457
Schwannoma benigno (neurilemoma)
Sarcoma
antiguo 472
cutneo 472
de nervios perifricos 431
de partes blandas 495
del octavo par craneal (neuroma del
esofgico 220
orbitario 447
212, 422
acstico) 21 1, 212, 422
Schwannoma del nervio vestibulococlear 2 1 1,
Schwannomina (merlina) 422
Secuelas 3
Secuencias inestables de repeticin de
trinucle tidos 92
Secuestro broncopulmonar 1 89
Seminomas 284, 352, 354
diseminacin 357
Seno preauricular 2 1 2
Senos de Aschoff-Rokitansky 267
Senos frontales ausentes 19 1
Septicemia 105
insuficiencia corticosuprarrenal 3 1 1
miocarditis 150
pielonefritis 337
sndrome de dificultad respiratoria aguda
174
Seromucotmpano 209, 2 1 O, 2 12
Serratia esp. 164
Seudogota 491, 492
Seudomixoma peritoneal 239
Seudoparkinsonismo vascular 402
Seudoquiste pancretico 269
Seudotumores orbitarios 446
Shock 128-1 29
cardiognico 128, 142
Shock anafilctico 128
Shock hipovolmico 128
quemaduras 1 13
Shock neurognico 128
Shock obstructivo 128
Shock septicmico 128
Sialadenitis crnica 199
Sialolito 198
SIDA 100-102
esofagitis 2 19
infecciones gastrointestinales 225
infeccin por Cryptosporidium parvum 226
infecciones protozoarias 11 1
linfadenopata, 274
neumonitis intersticial linfoctica 167
sarcoma de Kaposi 46, 102, 142, 470
sistema nervioso central 4 12
Sideroblastos en anillo 288
Siderosis bulbar 446
Sieverts (Sv) 11 5
Sfilis
aneurismas 133
ateroma 108
chancro 107
congnita 108
hgado 253
infeccin del canal anal 238
lesiones vulvares 362
necrosis granulomatosa 30-3 1
pene 360
respuesta granulomatosa 107
sistema nervioso central 108
ulceracin oral 194
Signo de Courvoisier 271
Signo de Nikolsky 458
Signo de Troisier 224
Silicosis 178
Sindactilia 84
Sndrome adrenogenital 3 16
Sndrome carcinoide 154, 3 15
Sndrome cerebral 1 16
Sndrome de Alport 348
Sndrome de Alport ligadb a X 348
Sndrome de Behcet
esofagitis 2 19
lceras orales 195
Sndrome de Brown-Squard 407
Sndrome de Budd-Chiari 249
Sndrome de Caplan 178, 502
Sndrome de Charcot-Marie-Tooth 43 1
Sndrome de Churg-Strauss 138
eosinofilia pulmonar 180
vasculitis pulmonar 16 1
Sndrome de Conn 3 1O
hipertensin 137
Sndrome de Crigler-Najjar 244
Sndrome de Cushing 3 1O
Sndrome de dificultad respiratoria aguda
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Sndrome de dificultad respiratoria del recin
Sndrome de Down 88-89
Sndrome de Dressler 149
Sndrome de Edwards 89
Sndrome de Fanconi 340
Sndrome de Felty 502
Sndrome de Gardner 232
Sndrome de Gerstmann-Straussler 4 12
Sndrome de Gilbert 244
Sndrome de Goodpasture 180, 325
glomerulonefritis proliferativa primaria 332
Sndrome de Guillain-Barr
(polirradiculoneuropata postinfecciosa
aguda) 430
Sndrome de Horner 184
Sndrome de Hunter 421, 511
Sndrome de Hurler (gargolismo) 421, 511
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida ver
Sndrome de Kartagener 19 1
Sndrome de Klinefelter 89, 91
Sndrome de Kugelberg-Welander 436
Sndrome de la mejillaabofeteada 455
Sndrome de la lcerasolitaria 236
Sndrome de la vlvula mitral blanda (prolapso
de lavlvula mitral) 153
Sndrome de las cinturas 435
SndrUmede Li-Fraumeni 54
Sndrome de los cilios inmviles 191
Sndrome de Marfan 93
aneurisma artico disecante 133
luxacin del cristalino 441
hipertensin 13 7
173-1 75
106
nacido (enfermedad de la membrana
hialina) 1 89- 19 1
SIDA
infertilidad 358
Sndrome de Meigs 380
Sndrome de neoplasia endocrina mltiple
tumores de clulas insulares 313, 315
carcinoma medular del tiroides 305, 315
(NEM) 54, 315
sndrome de NEM 1 315
sndrome de NEM 11315
sndrome de NEM 111315
Sndrome de Patau 89
Sndrome de Peutz-J eghers 196, 232
Sndrome de Plummer-Vinson 220
Sndrome de Potter 348
Sndrome de Reiter 360, 493
lesiones cutneas 453
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
plipos gstricos hamartomatosos 223
62, 106
riones 322
SDRA 174
Sndrome de Reye 265
Sndrome de Szary 282, 472
Sndrome de Sheehan 300
Sndrome de Shy-Drager 4 18
Sndrome de Sjogren
Sndrome de Stein-Leventhal 314, 377
autoanticuerpos 104
ojos secos 448
Sndromede Stevens-J onhson 195
Sndromede Sturge-Weber 470
Sndromedetoxemia preeclmptica 382
SndromedeTrousseau 271
Sndromede Turner 89-90
aborto espontneo 382
SndromedeVon Hippel-Lindau
(hemangioblastoma familiar del SNC)
342, 423
471
Sndromede Von Recklinghausen 54, 93, 422,
Sndromede Waterhouse-Friderichsen 3 11
SndromedeZollinger-Ellison 3 14
Sndromedel cromosoma X frgil 92
Sndromedel maullido de gato 86
Sndromedel nevo displsico 466
Sndromedel nio flccido 433
Sndromedel ojo seco (queratoconjuntivitis
seca) 502
Sndromedel ovario poliqustico (sndrome de
Stein-Leventhal) 377
Sndromedel prolapso mucoso 236
Sndromedel shock endotxico 106, 128
Sndromedel shock txico 105, 363
Sndromeestafiloccico de lapiel escaldada
Sndromegastrointestinal 1 16
Sndromehemoltico urmico 297, 323
Sndromehemopoytico 116
Sndromemiastenico de Lambert-Eaton 437
cncer del pulmn 184
Sndromenefrtico 3 19
agudo 136
glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
326-327
lesin glomerular 325
Sndromenefrtico 3 19
amiloidosis 336
causas 336
diabetes mellitus 335
ennios 336
enfermedad decambios mnimos 332
glomerulosclerosis focal 332
histopatologa7
nefropata membranosa 327
Sndromes deamiloidosis familiar 43 1, 509
Sndromes deEhlers-Danlos 93
aneurismaartico disecante 133
Sndromes dehipereosinofilia 225
Sndromes mielodisplsicos 288
anemiarefractaria 287-288
clasificacin 288
leucemia287-288
456
Sndromes NEM ver Sndromes de Neoplasia
Sndromes neoplsicos hereditarios 54
Sndromes paraneoplsicos 42
Sndromes por avitaminosis 12 1
Sndromes por trisoma 86, 88-89
Sntomas 1
Sntomas clnicos 1
Sinusitis
Endocrina Mltiple
absceso cerebral 4 1O
maxilar 205
Siringoma469
Siringomielia408
Sistemacardiovascular
infecciones protozoarias 11 1
sfilis 108
inflamacin aguda 66
sndromedel shock endotxico 106
Sistemadel complemento
activacin 25
fragmento C5a
Sistemade las cininas
adherencia de neutrfilos 6 1
inflamacin aguda 66
GNMP tipo 11329, 330
inflamacin aguda 66
sndromedel shock endotxico 106
Sistemaendocrino 298
Sistemanervioso central
alcoholismo 4 1 8-419
alteraciones del desarrollo embriolgico
enfermedades metablicas 4 18-419
hemangioblastomafamiliar 342
infeccin 4084 1 3
infeccin parasitaria 4 13
infecciones oportunistas 4 124 13
infecciones por hongos 4 12-413
infecciones protozoarias 1 11, 4 13
infecciones virales 4 10-412
419-421
infestaciones helmnticas 1 12
intoxicaciones 4 1 8-419
linfomas 427
metstasis 423
poliarteritis nodosa 139
respuesta a lalesin 398-399
sarcoidosis 504
SIDA 412
sfilis 108
traumatismos 405-407
tumores 423-428
tumores embrionarios 427, 428
enfermedades ver Neuropatas
regeneracin 429
sarcoidosis 504
traumatismos 430
tumores 431
hipertensin secundaria 135
Sistema nervioso perifrico
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Situs inversus 191
Somatostatina 3 12
Sordera
shock 128-1 29
de conduccin 211
enfermedad de Meniere 210
infantil 212
neurosensorial 2 1 1
seromucotmpano 209, 2 1 O, 2 12
Southern blot 98
Staphylococcus aureus
artritis infecciosa 493
fibrosis qustica 19 1
foliculitis 456
foliculitis superficial 473
endocarditis infecciosa aguda 154
mastitis 387
neumona 164
neumona por aspiracin 165
neumonitis intersticial 165
osteomielitis 483
paquimeningitis 409
quemaduras 1 14
Streptococcus pneumoniae
meningitis purulenta aguda 409
neumona adquirida en lacomunidad 164
pleuresa 189
Streptococcus viridans 1 54
Sulfonamidas
hepatitis crnica 256
hepatotoxicidad 257
neuropatas perifricas 430
prdida 160
sndrome de dificultad respiratoria del recin
Sustancia P 170
Suturas (como cuerpos extraos) 81
Superxido dismutasa 24-25
Sur fac tan te
nacido 189, 190
Tabaco
ateroma 131
cncer de lavejiga 347
cncer del pulmn 46, 47, 181
cncer larngeo 2 1 4
carcinoma del crvix 368
enfermedad de Buerger 140
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
enfisema 172
laringitis crnica 2 13
metaplasia escamosa 20
placas blanquecinas orales 196
queratosis 214, 215
sinusitis maxilar crnica 205
172-1 73
Tabes dorsal 108
Tabique nasal desviado 204
Taenia solium 4 13
Talasemias 95, 289
Tapn de cera 208
Tapn plaquetario 124
Taponamiento cardaco 148
Tatuaje de amalgama 196
Tecoma 380
Tejido cicatricial 57
quemaduras 1 14
valvulopatas 152
Tejido de granulacin 69
Tejido de granulacin vascular 69
Tejido linfoide asociado a las mucosas
(MALT)
enfermedad no hodgkiniana 277
linfoma gstrico 225
linfomas extraganglionares 28 3
nasofaringe 206
Tejidos paratesticulares 350
Tendencia familiar 97
Tenosinovitis estenosante 494
Tensin intraocular 443
Teratgenos 82
Teratoma 45, 284
ovrico 38 1
sistema nervioso central 428
testicular 352
Terminologa 3
Testculos 3 14, 350-358
atrofia 18
efectos de laradiacin 117
falta de descenso 350, 354
infecciones (orquitis) 350
necrosis hemorrgica 30-31
sfilis 108
torsin 35 1
tumores ver Tumores testiculares
Testosterona 3 14
cncer de la prstata 48, 360
hiperplasia adrenal congnita 3 15
tumores de clulas de Leydig 357
Tetraciclinas 257
Tetracloruro de carbono 119
Tetraloga de Fallot 83, 156-157
Tetrapleja 407
Thorotrast 264
Tiamina ver Vitamina B,
Tibia en sable 108
Timo 284
involucin 18
miastenia grave 437
secrecin hormonal 3 14
Timomas 284
Timpanoesclerosis 2 1 O
Tincin de Papanicolaou 367
Tinnitus 210
Tia 435, 455
Tiroglobulina (coloide tiroideo) 300
Tiroides 300-305
cncer 305
efectos de laradiacin 11 7
enfermedad, proptosis 446
engrosamiento (bocio) 301-302
hiperplasia gestacional 13
linfoma 48
neoplasias benignas 37
ndulos 304-305
proptosis 446
tumor 301, 305
tumoraciones cervicales 2 15
tumores malignos 305
atrfica primaria 304
autoinmune 302
linfoma tiroideo 48
de De Quervain 302
de Hashimoto ver Enfermedad de
Hashimoto
linfoctica focal 302
vira1302
neurofibromatosis 422
yodo radiactivo 47
Tiroiditis
Tiroiditis de clulas gigantes 302
Tiroiditis de De Quervain (de clulas gigantes;
Tirotoxicosis 302
Tiroxina (T4) 300
Tofos 492
Tolerancia a laglucosa alterada 505
Tos 183
Tracto gastrointestinal
granulomatosa) 302
cncer
an tgeno carcinoembrionario 5 3
nitrosaminas 47
efectos de laradiacin 117
infecciones protozoarias 11 1
infestaciones helmnticas 112
poliarteritis nodosa 139
Tracto urinario inferior 3 17
clculos 345
enfermedades 343-347
enfermedades congnitas 349
tumores 346-347
Tracto urinario superior 3 17
Transaminasas
hepatitis aguda 250
hepatopatas 245
Transferrina 245
Translocaciones robertsonianas 86
Transtiretina 5 1 O
Traqueobronquitis 162
Trasplante
antgenos HLA 105
corazn 155
crnea 440
hgado 264
medula sea297
rechazo 105, 297
rin 340-341
Trasplante de rganos ver Trasplante
Trasposicin de los grandes vasds 157
Trastornos del desarrollo 82-83
agenesia ver Agenesia del desarrollo
hipoplasia 19, 82
rbita 447
sistema nervioso central 4 19-421
ver tambin Nios: Enfermedades congnitas
lesin tubular renal 334
nefropata membranosa 328
toxicidad 11 8
Tratamiento con oro
Tratamiento tromboltico 146
Tratamientos genticos 192
Traumatismo
hueso-tendn 113
lesiones de piel-partes blandas 1 13
mecnico 1 12-11 3
neumotrax 188
ocular 446
sistema nervioso central 405-407
Traumatismo musculoesqueltico 1 13
Trematodos ver Duelas
Treponema pallidum 107
encefalitis-mielitis 4 1O
meningitis crnica-granulomatosa 409
sfilis 362
endocervicitis crnica 365
Trichomonas vaginalis 363
Trichophyton 455
Tricoepitelioma 464, 469
nasal 204
Tricotilomana 474
Trigliceridos
acumulacin en clulas 28
aterosclerosis 13 1
hipertrigliceridemia familiar 5 12
Triyodotironina (T3) 300
Trombina 124
Trombocitemia
esencial 297
primaria 295
Trombocitopenia
autoinmune 104
idioptica 296297
lupus eritematoso sistmico 498
infartos renales 322
Trombocitosis reactiva 297
Tromboembolismo 125, 126-127
Tromboembolismo pulmonar 126
Tromboflebitis 271
Trombolisis 66
Trombomodulina 123
Trombosis 1, 122-1 25
ateroma 132
cardiopata isqumica 145
infarto de miocardio 148
lupus eritematoso sistmico 498
senos venosos 402
vlvulas cardacas 152
vasos sanguneos cerebrales 400
vena porta 248
venas profundas 126-127
agregacin plaquetaria 124
inflamacin aguda 66
secrecin endotelial 161
Trompa de Eustaquio 204
Trompas de Falopio 375-376
embarazo ectpico 383-384
Tropheryma whippelii 225
Tubrculo de Darwin 212
Tuberculoma 4 1O, 4 13
Tubrculos 76-77
de Darwin 212
Tuberculosis
abierta 80
absceso (tuberculoma) 4 1O, 4 13
artritis 493
bovina 81
bronconeumona 78
cerebral 4 13
cistitis 338
Tromboxano A,
Tuberculosis (cont.)
complejo primario 77-78
cutnea 457
del crvix 216
del tubo digestivo 225
endometritis 370
epididimitis 350
fibrocaseosa reactiva 80
granulomas (tubrculos) 76-77
intestinal 225
larngea 2 13
latente 78
linfadenopata 273
mastitis 387
meningitis 409, 413
metastsica (rgano aislado) 80
miliar 78, 338
necrosis caseosa 30-31
ndulo de Assmann 80
ndulo de Ghon 77-78
orquiepididimitis 338
osteomielitis 483
peritonitis 238
pielonefritis 338
primaria 77-78
prostatitis 338, 358
pulmonar 76-80
pulmonar reactiva 80
respuesta inmunitaria del husped 77
salpingitis 376
secundaria 77, 80
silicotuberculosis 1 78
Tuberina 423
Tubulopatas renales 3 18, 336-340
Tbulos renales 317
Tumefaccin mitocondrial 27
Tumefaccin turbia 27
Tumor de clulas granulares 196
Tumor de Warthin 198
Tumor de Wilms 342-343
Tumor en turbante 469
Tumor seo de clulas gigantes (osteoclastoma)
484, 487
Tumoraciones cervicales 2 1 5-2 1 7
Tumores 34-56
anomalas citogenticas 52
anomalas congnitas 49-50
apndice 238
APUD 46, 313
benignos 35
biologa (carcinognesis) 46-53
bronquiales 3 1 O
canal anal 238
carcingenos qumicos 47
carcinoides ver Tumores neuroendocrinos
cardacos 150
causas virales 47
clulas ver Clulas: neoplsicas
clasificacin 4546
crecimiento
caractersticas histolgicas 35
reseccin quirrgica 42
control por citoquinas 48
hormonas 4748
tasa 38-39
cutneos 463469
de Brenner 378, 380
de clulas de lagranulosa 380
de clulas de Leydig 3 14, 357
de clulas de Merkel 468469
de clulas germinales ver Tumores de clulas
de clulas granulares 196
de clulas insulares 3 1 3-314
de clulas plasmticas 295-296
de Krukenberg 224, 381
de la dermis 469472
de laglndula partida 198
de latrompa de Falopio 376
de las amigdalas 203
de las glndulas salivales 197-199
de las glndulas sudorparas ecrinas 469
de los nervios perifricos 431
de los senos 206
de tejidos mesenquimales 45
de Warthin 198
del cuerpo carotdeo 215
del epitelio odontognico 202-203
del estmago 223-225
del odo 212
del pabelln auricular 207
del timo 284
del tracto urinario inferior 346, 347
germinales
desmoplsicos 3 8
diagnstico 54-56
efectos sistmicos 42
embrionarios 45, 316, 427, 428
epidemiologa 46, 53-54
epiteliales 45, 448
esofgicos 220
estadiaje 4243
estromales 38, 230, 231
estudios citogenticos 5 1
factores angiognicos 38
fibrohistiocitarios 470-47 1
ganglios linfaticos 274-284
glmicos 141, 470
graduacin 42
hepticos 263, 264
heterogeneidad gentica 5 1
hidrocefalia 407
hueso ver Hueso: tumores
intestinales 230-235
larngeos 2 14-21 5
letales 42
malignos
anaplsicos 3 5
bien diferenciado 35
caquexia 42
diseminacin ver Metstasis
diseminacin linftica 39
diseminacin transcelmica 39
diseminacin vascular 39
estadiaje 4243
falta de diferenciacin 35
infecciones secundarias 42
invasin local 37, 39
letales 42
metstasis ver Metstasis
poco diferenciados 35
rasgos histolgicos 3 5
secundarios (metstasis) 37
mama 390-397
mediastnicos 284
mdula sea 47
mdula suprarrenal 3 1 1-312
mllerianos mixtos 374, 379
mutaciones genticas adquiridas 5 1
nasales 206
nasofaringe 206
neoplasia in situ 4344
neuroectodrmicos primitivos 3 16, 427
nomenclatura 4546
obstructivos 42
orbitarios 446-447
ovricos 378-38 1
palpebrales 440
pardos 480
peritoneales 239
ph ylloides 3 9 1
pleurales 48
plexo coroideo 426
progresin 5 1
pulmonares 18 1-1 86
radiacin ultravioleta 1 15
renales 341-343
respuestas inmunitarias 52-53
secrecin excesivade hormonas 42
sistema nervioso central 423428
tasas de supervivencia 56
terminologa 34
testiculares ver Tumores testiculares
tiroides 301, 305
uterinos 372-374
vaginales 364
valoracin histolgica 42
vasculares 14 1 - 1 42
ver tambin Carcinoma
Tumores APUD (apudomas) 46, 3 13
Tumores carcinoides ver Tumores
neuroendocrinos
Tumores de amgdalas 203
Tumores de Brenner 378, 380
Tumores de clulas de la granulosa 380
Tumores de clulas de Merkel 468469
Tumores de clulas de Sertoli-Leydig
(androblastomas) 3 14, 357, 380
Tumores de clulas germinales 45, 284
glndula pineal 428
ovricos 38 1
sistema nervioso central 428
testiculares 352-358
Tumores de clulas insulares 3 1 3-314
Tumores de clulas plasmticas 295-296
Tumores de Krukenberg 224, 381
hueso 485
Tumores de laglndula partida 198
Tumores de laregin subgltica 214-215
Tumores de las vainas nerviosas ver
Neurofibromas; Schwannomas
Tumores de tejidos mesenquimales 45
Tumores del canal anal 238
Tumores del cuerpo carotdeo 21 5
Tumores del plexo coroideo 426
Tumores del saco vitelino
alfa-fetoprotena 356
del sistema nervioso central 428
ovricos 381
testiculares 356
Tumores drmicos 469472
Tumores embrionarios 45, 3 16
sistema nervioso central 427, 428
Tumores endometrioides 372-373, 379
Tumores epiteliales
glndula lagrimal 448
nomenclatura 45
Tumores estromales 38, 230, 231
Tumores glmicos (glomangiomas) 14 1, 470
Tumores malignos ver Carcinoma; Tumores
Tumores mllerianos mixtos 374, 379
Tumores neuroectodrmicos primitivos
Tumores neuroendocrinos (carcinoides) 46,
(TNEP) 316, 427
315
apndice 238
colon 231, 233-235
esfago 233
estmago 225
intestino 233-235
intestino delgado 230
pulmn 186
timo 284
Tumores pardos 480
Tumores testiculares 352-358
de clulas de Leydig (clulas intersticiales)
de clulas de Sertoli (androblastoma) 3 14,
de clulas germinales 352-358
de los cordones sexuales 357
del saco vitelino (tumor del seno
endodrmico) 356
estromales 357
falta de descenso testicular 350, 354
marcadores de clulas tumorales 3 57
metstasis 357
neoplasia de clulas germinales in situ 354
seminoma ver Seminoma
trofoblsticos 3 56-3 5 7
Tnica vagina1 351, 352
314, 357
357, 380
Ubicuitina 1 O
lcera duodenal 223
lceras
crnica 73-74
aftosas 194-195
cecales 6
de las piernas 461, 474
duodenales 73-74, 223
en huellade caracol 107
esofgicas 218, 223
orales 193-1 95
ppticas 72-74, 222-223
sndrome de la lcera solitaria 236
vasculticas en piernas 46 1
Ulegiria 420, 421
Uas frgiles 286
Uraco persistente 349
Uremia 319
Urteres
bfidos 349
obstruccin 344
Ureteritis 343
tuberculosa 3 3 8
Ureterocele 349
Uretra 360
obstruccin 344
vlvulas posteriores 349
Uretritis por Ureaplasma urealyticum 360
Uretritis
bacteriana aguda 343
gonoccica 360
no gonoccica 358, 360
Urografa 339
Urolitiasis 345
Uropata obstructiva crnica 358
Urotelio 343
Urticaria 46 1
reaccin farmacolgica 462
Urticaria pigmentosa 46 1
tero
adenomiosis 370
carcinoma seroso papilar 373
fibroma 374-375
leiomiosarcomas 375
malformaciones congnitas 382
tumores 372-374
vea440-441
Uvetis 440-44 1
sarcoidosis 504
vulabfida 193 1
Vagina 363-364
Vaginitis 363
Valproato sdico 257
Vlvulamitral
estenosis 152-1 53
insuficiencia 148, 153
prolapso (sndrome de lavlvulamitral
blanda) 153
regurgitacin 153
Valvulitis infecciosa 15 1
Valvulopata artica 153-1 54
Valvulopata pulmonar 1 54
Valvulopata tricspide 154
Varicela453
candidisica 362, 363
necrosis celular epitelial 109
pulmonar 165
Varices esofgicas 140, 221, 248
Varicocele 140, 351
Variz de lasafena 140
Vasculatura posglomerular 3 1 7
Vasculitis 137-1 40
cerebral 412
enfermedad reumatoide 137, 334, 502
hipersensibilidad (leucocitoclstica) 137,
lesiones cutneas 46 1
linfoctica 140, 461, 502
lupus eritematoso sistmico 137, 497
medicina de laboratorio 139
neuropata perifrica 43 1
pulmonar 16 1
sndromes 138
heptica 248-265
intestinal 235-236
neuropata perifrica 43 1
renal 320-323
retina 442
138-139, 461
Vasculopata
Vasopresina ver Hormona antidiurtica
Vasos preglomerulares 3 17
enfermedades 320
Vegetaciones 125, 152
Vegetaciones marasmticas 152
Vejiga
adenocarcinoma 347
carcingenos 46, 47
carcinoma de clulas de transicin 346-347
carcinoma escamoso 347
denervacin 407
divertculos 344
extrofia (ectopia vesical) 347, 349
infestaciones helmnticas 1 12
metaplasia escamosa 20
obstruccin 344
Vejigaurinaria ver Vejiga
Venas, anomalas estructurales 140
Venas varicosas 140
Verruga
piantar 454
seborreica 473
ver tambin Infeccin por virus del papiloma
del crvix 109
nasales 206
humano; Papilomas
Verrugas virales 109, 454
Vrtigo paroxstico 2 1O
Vesculabiliar 266-267
Vesculabiliar en porcelana 267
Vesculas 449, 457
Va delaciclooxigenasa66
Vade lalipooxigenasa66
Vas biliares
adenomas 263
carcinoma 268
Vibrio cholerae 226
VIH (virus de lainmunodeficienciahumana)
100-102
carcinoma cervical 368
encefalitis 102, 4 12
giomerulosclerosis focal 332
infeccin del sistema nervioso central 4 11,412
infeccin persistente 109
linfadenopata 274
miocarditis 150
sarcoma de Kaposi 46, 102, 142, 470
seroconversin 1 O 1
ver tambin SIDA
Viremia 105
Virilizacin 377
Virus
anomalas cromosmicas 87
infecciones ver Infecciones virales
transformacin neoplsica 47
enfermedad mano-pie-boca 193
meningitis linfoctica 409
miocarditis 150
pleuresa 189
hepatitis 253
linfomade Burkitt 282
meningitis linfoctica 409
miocarditis 150
mononucleosis infecciosa 193
neoplasia 46, 47
hepatitis 253
necrosis de hepatocitos 109
Virus de lagripe
miocarditis 150
Virus Coxsackie
Virus de Epstein-Barr
Virus de lacoriomeningitis linfoctica 409
Virus de lafiebre amarilla
necrosis de clulas epiteliales 109
neumonitis intersticial 165
traqueobronquitis 162
tipo 1 (HTLV-1)
Virus de la inmunodeficiencia humana ver VIH
Virus de laleucemia humana de clulas T
infeccin del sistema nervioso central 41 1
linfomas de clulas T 282-283
neoplasia 47
Virus de lapoliomielitis
encefalitis-mielitis 4 1 O
infeccin del sistema nervioso central 41 1
meningitis linfoctica 409
muerte neuronal 109
cuerpos de inclusin 110
diseminacin neurolgica 105
encefalitis-mielitis 4 1 O
infeccin del sistema nervioso central 41 1
muerte neuronal 109
Virus de lavaricela zoster ver Herpes zoster
Virus de las paperas
Virus de Norwalk 225
Virus del herpes simple
Virus de la rabia
meningitis linfoctica 409
orquitis 350
aborto espontneo 382
cervicitis 365
cuerpos de inclusin 10
encefalitis 110, 410
enfermedad retiniana 442
esofagitis 2 1 9
estomatitis 193
infeccin del sistema nervioso central 41 1
infeccin latente 109
infeccin oportunista
mielitis 410
necrosis de clulas epiteliales 109
piel 453
queratitis 440
vaginitis 363
vulvi tis 3 6 1 -3 62
Virus del sarampin
bronquiolitis obliterante 162
infeccin del sistema nervioso central 41 1
neumonitis intersticial 165
panencefalitis esclerosante subaguda 4 1 O
Virus J C 41 1
Virus sincitial respiratorio 162
Vitamina A
dficit 121
malabsorcin 227
metaplasia escamosa corneal 440
Vitamina B12 (cobalamina)
dficit 121
anemia perniciosa ver Anemia: perniciosa
degeneracin combinada subaguda de la
gastritis crnica autoinmune 222
neuropata perifrica 43 1
mdula espina 287, 418
malabsorcin 227
dficit 121
Vitamina D
osteomalacia 476, 478
formacin de hueso 476
malabsorcin 227
metabolismo 478, 479
sntesis 478
dficit 121
malabsorcin 227
dficit 121
malabsorcin 227
Vitamina E
Vitamina K
ictericia obstructiva 244
I Vitligo 103
Vlvulo 235, 239
Vlvulo sigmoide 235
Vulva 36 1-363
carcinoma verrucoso 464
Xantelasma 440
Xantina oxidasa 25
Xeroderma pigmentoso 54
Xeroftalmia 121
radiacin ultravioleta 1 15
Yodo diettico 302
Zigomicosis
reacciones tisulares 109
sistema nervioso central 4 1 3
Zonas de Looser 478
Zoster ver Herpes zoster
1. LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA MEDICINA

1

LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA
MEDICINA

LA ANATOMA PATOLGICA ES EL
ESTUDIO DE LAS FORMAS DE
PRESENTACIN, CAUSAS, MECANISMOS Y
EFECTOS DE LAS ENFERMEDADES

Es fundamental que mdicos y cirujanos comprendan en
profundidad los procesos patolgicos si quieren detectar,
diagnosticar y tratar todas las enfermedades de un modo
competente y riguroso. La anatoma patolgica es, por tanto, un
componente bsico de la educacin mdica para todos los
mdicos, enfermeros y dems profesionales sanitarios, y sirve
para aumentar grandemente la destreza y la eficiencia de todos
ellos.

Para que un mdico pueda interpretar las molestias
que aquejan a un paciente (los sntomas de la enfermedad) y
entender las anomalas observadas en la exploracin (los signos
de la enfermedad), es importante
que est familiarizado con todo el abanico de alteraciones
posibles en cada rgano o tejido.

Si a ese conocimiento se aade el de las posibles
causas de la alteracin, podr disponer anlisis y pruebas y, en
ltimo extremo, tratar la enfermedad.

La anatoma patolgica es la piedra angular de la
medicina clnica y su estudio debe ir unido a la prctica clnica.

El conocimiento de las formas de presentacin de las
enfermedades constituye el cimiento de la capacidad del mdico
para establecer el diagnstico.

Esta capacidad se basa en escuchar de boca del
paciente el relato de las caractersticas de la enfermedad (la
historia clnica), as como en la simple exploracin fsica.




Sntomas clnicos

Un hombre se queja ante su mdico de la aparicin brusca de un dolor continuo, opresivo e intenso en el centro del pecho, que irradia
hacia el lado izquierdo del cuello y baja por el brazo izquierdo. El paciente menciona tambin que ha experimentado previamente y de
forma transitoria un dolor similar, aunque menos intenso, en el pecho al realizar ejercicio fsico, pero que desapareca con el reposo. El
ltimo episodio se asocia con ahogo intenso y gran malestar general. El paciente tiene la piel sudorosa y fra, y su presin arterial es
baja.

Incluso sin la exploracin fsica, el mdico puede hacerse una idea de los procesos patolgicos ms probables y sabr qu
mecanismos estn actuando y cules son los factores causales y los efectos ms habituales. De este modo puede instaurar un tratamiento
inmediato, que puede salvar la vida del paciente. Gracias a su conocimiento de las diversas enfermedades que pueden afectar al corazn
y de sus causas, el mdico deduce que el paciente sufre probablemente una enfermedad grave de las arterias coronarias, que se han
obstruido parcialmente por un proceso patolgico llamado ateroma (vase cap. 8) y que esta obstruccin parcial ha privado en
ocasiones al msculo cardaco de suficiente sangre arterial oxigenada en momentos de actividad fsica intensa, con aparicin de un dolor
cardaco (angina).

La conclusin es que el episodio ms reciente puede haberse debido a la obstruccin completa de la arteria por la formacin de
un cogulo sanguneo (trombo). Esto ha interrumpido completamente el aporte de sangre arterial a una parte de la pared muscular del
corazn y, como consecuencia, han muerto las clulas del miocardio por falta de oxigeno. El mdico establecer el diagnstico
provisional de infarto de miocardio. El conocimiento de la etiologa ms probable de una enfermedad permite planificar racionalmente
las investigaciones para confirmar el diagnstico clnico. En este caso el electrocardiograma (ECG) mostrar cambios diagnsticos y los
niveles sanguneos de las enzimas liberadas por el msculo cardiaco muerto estarn elevados.

El conocimiento de los mecanismos implicados (patogenia) permite tambin llevar a cabo el tratamiento; en este caso la
administracin de una sustancia que favorezca la lisis del trombo permite la reperfusin del msculo cardiaco y puede limitar la
amplitud de la lesin.

El proceso mental del mdico ser el ilustrado en la figura 1.1.


1
1. LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA MEDICINA

Presentacin

Los antecedentes de dolor torcico que
mejora con el reposo significa que las
arterias coronarias estn muy estrechas por
un ateroma que obstruye parcialmente su
luz.

El dolor torcico constante significa que el
paciente sufre ahora un verdadero infarto de
miocardio, y que la arteria coronaria esta
completamente obstruida, quizs por un
trombo.

Las complicaciones inmediatas que puede
presentar este paciente son insuficiencia
ventricular izquierda, con disminucin del
gasto cardiaco (responsable de la piel
sudorosa y fra y de la presin arterial baja).
Adems, el ventrculo izquierdo lesionado
es incapaz de vaciarse completamente
durante la sstole, por lo que aumentar la
presin en la aurcula izquierda y en las
venas y capilares pulmonares. Esto har
que pase agua de la sangre capilar
pulmonar a los alvolos y provoque disea
(edema pulmonar).

Alteraciones
Patolgicas
Relevantes



Diagnstico

La reduccin del aporte al msculo
cardiaco debe haber producido los sntomas
de dolor torcico slo con el ejercicio,
cuando el corazn trabaja duro y necesita
mucha sangre y oxgeno. Es tpico que este
tipo de dolor (angina de esfuerzo)
desaparezca con el reposo.

Ahora debe haber una zona de msculo
cardiaco muerto en la pared del ventrculo
izquierdo y la vida del paciente est en
peligro. Debo vigilar la aparicin de
sntomas y signos de las complicaciones
inmediatas del infarto al miocardio. El
msculo cardiaco infartado tardar unas 8
semanas en reparar mediante cicatrizacin,
hasta entonces existe peligro.


La disea y el shock deben significar que el
paciente presenta insuficiencia ventricular
izquierda Es mejor que comience el
tratamiento inmediatamente para mejorar el
gasto y fortalecer el msculo ventricular
izquierdo lesionado.

Fig. 1.1 El proceso diagnstico requiere el conocimiento de la anatoma patolgica.
2
1. LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA MEDICINA



Castellano

Lenguaje
tcnico
Explicacin

Tipo de
enfermedad

Historia natural

La historia natural de una
enfermedad abarca muchos
aspectos, como sus causas,
efectos iniciales, evolucin,
efectos tardos y resultado
final (pronstico). Muchas
enfermedades pueden
diagnosticarse en una fase
precoz si et mdico es
consciente de sus causas y
efectos iniciales.


Factor o
factores
causales

Etiologa o
factores
etiolgico

Algunas enfermedades tienen
una causa nica y bien
definida, p. ej., una infeccin.
En otras actan muchos
factores etiolgicos y no
existe una causa nica.


Mecanismos
de
enfermedad

Patogenia

Mecanismos por los cuales el
proceso patolgico inicial
produce alteraciones
estructurales y funcionales y
por tanto, sntomas y signos.


Efectos de
la
enfermedad

Secuelas

Las secuelas (o
complicaciones) de una
enfermedad son los efectos
secundarios.

Fig. 1.2 Trminos empleados habitualmente en patologa.

La anatoma patolgica abarca todos los aspectos
de la enfermedad

Para referirse a las formas, causas, mecanismos y efectos de las
enfermedades se emplean trminos especiales, que se recogen y
explican la figura 1.2. Una enfermedad puede ser el resultado de
alteraciones primarias a tres niveles.

Funcin gentica.
Funcin fisiolgica/bioqumica.
Disposicin estructural de clulas, tejidos y rganos.

Muchas enfermedades reflejan alteraciones en los tres
niveles, dado que una anomala gentica induce una anomala
bioqumica y sta, a su vez, se manifiesta en una anomala
estructural. La comprensin correcta de la anatoma patolgica
exige, por tanto, unos slidos conocimientos de biologa celular,
estructura (histologa y anatoma) y fisiologa. Puesto que la
mayor parte de esta informacin puede encontrarse en textos
especializados referidos a otros aspectos de la biologa humana,
hemos evitado en esta obra presentaciones profusas de material
normal.

Todas las enfermedades se fundamentan en un
nmero limitado de respuestas tisulares

Frente a los distintos procesos patolgicos, las clulas y los
tejidos no tienen ms que un nmero limitado de respuestas, que
pueden considerarse como respuestas patolgicas bsicas. La
primera parte de este libro est dedicada a los principios que
rigen esas respuestas, que son los siguientes:

Adaptacin celular a los cambios de su entorno (captulo
2).
Lo que sucede cuando las clulas no pueden adaptarse y las
formas que tienen de morir (captulo 3).
Trastornos por crecimiento celular anormal, por ejemplo,
el cncer (captulo 4).
Respuestas tisulares a las lesiones y forma de curarse los
tejidos (captulo 5).
Factores genticos e inmunolgicos de la enfermedad
(captulo 6).
Factores ambientales adversos que causan enfermedades
(capitulo 7). Estos procesos patolgicos bsicos se ilustran
con ejemplos de la prctica mdica.
3
1. LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA MEDICINA

Un mismo proceso patolgico produce efectos
distintos

Adems de conocer los tipos bsicos de procesos patolgicos en
si mismos, es necesario saber cmo afectan a diferentes rganos
y tejidos. Por ejemplo, aunque el captulo 4 se ocupa de la
patologa bsica de los tumores benignos y el cncer, tambin
hay que saber qu tumores se dan en cada tejido y rgano, y su
historia natural, sobre todo en lo que se refiere a su progresin y
pronstico. Por ejemplo, un tipo frecuente de cncer llamado
carcinoma epidermoide puede aparecer en muchos rganos y
tejidos, como piel, boca, esfago, ano, cuello del tero y rbol
bronquial. Aunque el tumor conserva el mismo nombre en todos
los sitios, se comporta de forma muy diferente en cada uno de
ellos. Por ejemplo, un carcinoma epidermoide de la piel
progresa lentamente, cura con facilidad y tiene buen pronstico,
por lo que no suele amenazar la vida del paciente. Por cl
contrario, un carcinoma epidermoide del esfago o el rbol
bronquial progresa ms rpidamente, es difcil de curar y tiene
mal pronstico, poniendo en peligro la vida del paciente.

No existe ningn atajo para adquirir estos
conocimientos, por lo que es necesario familiarizarse con las
caractersticas de las enfermedades comunes a diversos sistemas
orgnicos. Este mtodo se denomina anata ma patolgica
especial y se presenta en los captulos 8 al 23. En ellos se ofrece
una amplia explicacin de la anatoma patolgica de cada sis-
tema orgnico, centrndonos en las enfermedades ms
frecuentes e importantes que, segn nuestra experiencia, es
imprescindible conocer con cierto detalle. Sobre enfermedades
menos frecuentes o importantes slo presentamos los datos ms
significativos, generalmente de forma fcilmente asimilable,
mediante una lista o tabla.


La anatoma patolgica cubre cinco disciplinas
principales

Tradicionalmente, la patologa se subdivida en cinco
disciplinas principales, que reflejan la manera en que se practica
la medicina clnica en los centros hospitalarios.

Histopatologa: estudio de las enfermedades desde la
perspectiva de las alteraciones estructurales, especialmente las
histolgicas, de clulas y tejidos. Este libro, en su mayor parte,
se encuentra dedicado a la histopatologa.
Hematologa: estudio de las enfermedades primarias de la
sangre, as como de los efectos de otras enfermedades sobre
aqulla.
Patologa bioqumica: estudio de las enfermedades desde la
perspectiva de sus alteraciones bioqumicas, tanto como
enfermedades primarias como por los efectos de otras
enfermedades sobre los parmetros bioqumicos en sangre,
orina y otros tejidos.
Microbiologa: estudio de las enfermedades desde la
perspectiva del aislamiento, identificacin y tratamiento de las
infecciones por bacterias, hongos, virus y parsitos. La
microbiologa suele dividirse en virologa y bacteriologa.
Inmunopatologa: estudio de las enfermedades a travs del
anlisis de la funcin inmunitaria, especialmente mediante la
identificacin de las enfermedades primarias del sistema
inmunitario, as como de los efectos de otras enfermedades
sobre el mismo.

Como consecuencia de los recientes avances en
biologa molecular est emergiendo como nueva disciplina la
patologa molecular. Muchas enfermedades pueden definirse
actualmente mediante la deteccin de alteraciones moleculares,
en vez de estructurales.

Dado que existen libros especializados en
hematologa, patologa bioqumica, microbiologa e
inmunopatologa, que se ocupan de ellas con detalle, este texto
presenta slo los aspectos ms relevantes de esas materias,
integrados en los diferentes captulos.



LA ANATOMA PATOLGICA ES LA BASE
DE LA MEDICINA DE LABORATORIO
CLNICO

Los procesos patolgicos pueden producir muchos efectos,
algunos de los cuales se manifiestan por alteraciones de la
composicin celular y bioqumica de la sangre. Con frecuencia,
la primera manifestacin de un proceso patolgico no ocurre en
su localizacin primaria, sino que aparece en forma de efectos
secundarios. Por ejemplo, en la diabetes mellitus, aunque la
alteracin primaria se sita en el pncreas, el diagnstico puede
realizarse analizando los niveles de glucosa en sangre y orina.
La deteccin y el anlisis de este tipo de efectos secundarios son
de enorme valor para deducir la naturaleza y localizacin de los
procesos patolgicos subyacentes y contribuyen decisivamente
al cuidado del paciente. En ello se basa la patologa diagnstica,
que cada vez se conoce ms como medicina de laboratorio.

Para confirmar o detectar enfermedades, el mdico o
el cirujano enva muestras del paciente al laboratorio y solicita
los anlisis oportunos. Los resultados, junto con otras
investigaciones como exploraciones radiolgicas, pueden
sealar la localizacin y la naturaleza ms probable del proceso
patolgico. Si es necesario puede obtenerse una muestra tisular
de un rgano enfermo con el fin de establecer un diagnstico
preciso mediante examen histolgico. En las figuras 1.3 y 1.4 se
muestran dos ejemplos ilustrativos de esto.
4
1. LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA MEDICINA


Fig. 1.3(a) Un varn de 63 aos
se queja de debilidad y
somnolencia crecientes En la
exploracin est muy plido, lo
que sugiere que sufre anemia El
mdico toma una muestra de
sangre para anlisis
hematolgico y los hallazgos de
laboratorio indican una ingesta
insuficiente de hierro o una
prdida excesiva de sangre.




Fig. 1.3(b) En un nuevo
interrogatorio, el paciente
refiere que en ocasiones sus
heces son muy oscuras. Se enva
una muestra fecal al laboratorio
de bioqumica para su anlisis.



5
1. LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA MEDICINA


Fig. 1.3(c y d) El paciente sangra por el
intestino, pero a qu nivel? La exploracin
radiolgica con un enema de bario sugiere una
alteracin en el ciego. Con la ayuda de un
colonoscopio, el cirujano explora toda la
longitud del colon y encuentra una lcera de
bordes elevados en la zona de la alteracin
radiolgica del ciego. Toma algunas muestras de
tejido de los bordes y el lecho de la lcera, y las
enva al laboratorio de histopatologa para su
estudio.

Se ha descubierto enfermedad y el tratamiento
puede iniciarse inmediatamente. En el momento
de la consulta el paciente no tena ninguna
molestia intestinal y el diagnstico se estableci
gracias a la investigacin de un efecto
secundario.





Fig. 1.4(a) Una mujer de 47 aos es ingresada
por debilidad, somnolencia e hinchazn de los
dedos de las manos y los pies. La paciente
menciona que la orina se ha vuelto
especialmente densa y muy espumosa. El
mdico enva muestras de orina y sangre al
laboratorio de bioqumica para su anlisis.




6
1. LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA MEDICINA


Fig. 1.4(b) Con estos datos de prdida
intensa de protenas en orina y nivel
bajo de albmina srica, unidos a los
datos clnicos, el mdico sabe que la
paciente sufre un sndrome nefrtico
(vase la pg. 319). La lesin primaria
estar en el rin y su naturaleza
requiere otros anlisis. Se realiza una
biopsia por puncin del rin y se
envan las pequeas muestras renales
obtenidas al laboratorio de
histopatologa para su estudio con
microscopio ptico y electrnico.




Fig. 1.4(c) El informe sugiere que la
enfermedad renal es secundaria a una
enfermedad inmunolgica
diseminada, el lupus eritematoso
sistmico (vase cap. 23). El mdico
enva entonces otra muestra de sangre
al laboratorio de inmunopatologa
para confirmar el diagnstico.



Y por fin! El diagnstico queda
establecido y puede comenzarse el
tratamiento de esta enfermedad
potencialmente mortal.



7
1. LA ANATOMA PATOLGICA EN EL CENTRO DE LA MEDICINA

La medicina de laboratorio es decisiva en la
prctica mdica y quirrgica

Una de las primeras responsabilidades de su aprendizaje mdico
y quirrgico consiste en solicitar estudios de laboratorio
importantes para descifrar la naturaleza de la enfermedad que
padecen los pacientes bajo su custodia. Estos anlisis de
laboratorio cubren todo el espectro de disciplinas de la medicina
de laboratorio, y la muestra ms habitual es la sangre.

El desarrollo de tcnicas para obtener pequeas
muestras tisulares (biopsias) de modo fcil e indoloro a partir de
casi todas las zonas del organismo ha tenido un gran impacto
sobre la medicina clnica. Cada vez se confa ms en el examen
histolgico directo de clulas, tejidos y rganos anormales a la
hora de establecer un diagnstico. Ante muchas enfermedades,
la prctica mdica actual consiste en la localizacin exacta de
una alteracin, mediante modernas tcnicas de imagen
(tomografa computadorizada, imagen por resonancia magntica
y ecografa), seguida del estudio directo del tejido anormal
mediante un mtodo de biopsia dirigida; la muestra tisular
puede examinarse con tcnicas microbiolgicas, histolgicas,
inmunolgicas o bioqumicas.

Una buena prctica clnica exige:

Conocer las enfermedades ms frecuentes de cada rgano,
para tener en cuenta los procesos patolgicos ms
probables que puedan causar una alteracin.
Conocer la patologa bsica subyacente a cada proceso
patolgico, para poder tomar las muestras apropiadas y
solicitar las pruebas ms importantes.
Comprender las tcnicas de investigacin para poder
interpretar los resultados de la medicina de laboratorio y
establecer el diagnstico.

La anatoma patolgica y la medicina de laboratorio
sostienen en gran medida la prctica mdica. Este texto es una
introduccin a la anatoma patolgica y a la medicina de
laboratorio desde un punto de vista histopatolgico. Ofrece una
visin de la patologa bsica que est detrs de los principales
procesos morbosos y, mediante la exposicin de las
enfermedades ms frecuentes de cada rgano, proporciona una
base slida para la prctica clnica.
8
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD

2

ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD


LAS CLULAS SON UNIDADES
ADAPTABLES

Las clulas estn constantemente expuestas a
cambios de su entorno

Las condiciones a las que se ven expuestas las clulas
estn sujetas a cambios constantes corno resultado de los
procesos fisiolgicos normales y de los cambios
ambientales externos, incluidos los efectos del tratamiento
mdico. Por ejemplo, el patrn dc ingesta alimenticia de
un individuo puede modificarse o los niveles de hormonas
circulantes pueden aumentar o disminuir. Por otra parte, el
individuo puede verse sometido a un tratamiento
farmacolgico o a temperaturas extremas.

Si las clulas fueran sistemas estticos y rgidos,
los cambios de su entorno afectaran profundamente a las
funciones tisulares, pero existen mecanismos
homeostticos que permiten a clulas y tejidos afrontar
con xito esos problemas. Es importante saber que estos
mecanismos no entran en juego slo en situaciones
fisiolgicas, sino tambin para limitar el dao sufrido
como respuesta a procesos patolgicos.


Las clulas se adaptan a cambios tolerables
de su entorno modificando su metabolismo o
su patrn de crecimiento

Para mantener su funcionamiento normal, las clulas
poseen la capacidad fisiolgica de adaptarse a cambios
ambientales tolerables. Muchas de estas modificaciones
son adaptaciones metablicas fisiolgicas y representan
una regulacin fina de la funcin metablica a nivel
bioqumico que no se refleja en cambios estructurales
fcilmente detectables. Por ejemplo:

Durante periodos de ayuno se movilizan cidos
grasos del tejido adiposo para obtener energa.
Durante perodos de falta relativa de calcio se
moviliza calcio de la matriz sea mediante la
actividad de los osteoclastos bajo a influencia de la
parathormona.
Tras la administracin de ciertos frmacos (p. ej.,
rifampicina, que es un preparado antimicrobiano) se
induce la formacin de enzimas microsomales en las
clulas hepticas que facilitan el metabolismo del
frmaco.

Otras adaptaciones a cambios ambientales son
las adaptaciones estructurales fisiolgicas debidas a un
cambio del patrn normal de crecimiento y que van
acompaadas de cambios estructurales fcilmente detecta-
bles. Estos cambios estructurales adaptativos normales
pueden dividirse en tres amplios grupos:

Aumento de la actividad celular (aumento del
tamao o nmero de clulas), generalmente por
aumento de las demandas funcionales sobre un tejido
o por aumento del estmulo hormonal.
Disminucin de la actividad celular (reduccin del
tamao o nmero de clulas), generalmente por
reduccin del estimulo hormonal de un tejido o por
disminucin de las demandas funcionales.
Alteracin de la morfologa celular (cambio de
diferenciacin celular), que se produce cuando los
cambios del ambiente que rodea la clula provocan
una alteracin de la estructura de sta.


Los cambios intensos del ambiente que
rodea la clula se denominan estmulos
patolgicos

Algunos cambios ambientales quedan fuera del mbito
tolerable de la normalidad. A menudo son debidos a una
enfermedad y entonces se denominan estmulos
patolgicos. Hay que subrayar que el limite entre cambios
patolgicos y fisiolgicos del ambiente celular no es
rgido, como tampoco lo es la definicin de lesin celular
o tisular significativa. Por ejemplo, la exposicin a
radiaciones UV al tomar el sol produce respuestas de la
piel que varan desde la induccin de la produccin de
melanina (fisiolgica) hasta la de graves ampollas y el
desprendimiento de la epidermis (patolgica).

Las principales causas de enfermedad que
pueden modificar el entorno celular se recogen en la
figura 2.1.
9
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD


Tipo

Ejemplos

Gentica

Defectos genticos, defectos
cromosmicos

Nutricionales

Deficiencia o exceso de sustancias
dietticas, p ej., hierro, vitaminas

Inmunitarias

Lesiones producidas por el sistema
inmunitario p. ej., autoinmunidad

Endocrinas

Defecto o exceso de actividad hormonal

Agentes
fsicos

Traumatismos mecnicos, lesiones
trmicas, irradiacin

Agentes
qumicos

Intoxicacin por muchos agentes, p, ej.,
metates pesados, disolventes, frmacos

Infecciosas

Infeccin por virus, bacterias, parsitos,
hongos y otros organismos

Anoxia

Habitualmente secundaria a alteraciones
respiratorias o de la circulacin
Fig. 2.1 causas de estmulos patolgicos.


LA RESPUESTA DE ESTRS CELULAR
A LA LESIN

Las clulas lesionadas producen protenas
que las protegen del dao recibido

En respuesta a algunos estmulos patolgicos, las clulas
presentan una serie de cambios metablicos conocidos
como respuesta de estrs celular, que es un mecanismo
celular bsico importante que permite a las clulas
sobrevivir a las agresiones ambientales, Las clulas
agredidas desactivan los genes que codifican protenas
estructurales (genes de mantenimiento) y expresan en
gran cantidad aquellos que codifican una serie de
protenas con funciones de organizacin y proteccin
celular (genes de estrs celular). Muchas de las protenas
de estrs celular fueron descritas inicialmente al estudiar
la respuesta al shock trmico experimental, y por ello uno
de los grupos principales es el de las protenas del shock
trmico (PST). Los trminos generales de protena del
shock trmico y de protena de estrs celular son
sinnimos.



Las protenas de estrs celular son
imprescindibles para la viabilidad celular

Las protenas de estrs se expresan a niveles bajos en las
clulas normales, donde realizan funciones importantes,
pero sus niveles aumentan tras la exposicin a estmulos
lesivos, Experimentalmente se puede inducir una
respuesta de estrs celular como respuesta a estmulos tan
distintos como calor, hipoxia, metales pesados,
radiaciones e infeccin vrica. Una prueba de la
importancia biolgica fundamental de esta res puesta
celular es que las protenas de estrs muestran un grado
altsimo de preservacin entre especies, situndose
muchas de ellas entre los productos gnicos ms
preservados a lo largo de la evolucin. Esta preservacin
evolutiva sugiere que las protenas de estrs celular son
indispensables para la supervivencia celular y el aumento
de su produccin en la respuesta de estrs celular
proporciona el suplemento necesario de protenas de
estrs en condiciones patolgicas.


Las protenas de estrs celular son
citoprotectoras

Los miembros del grupo PST de protenas de estrs
celular se clasifican segn su tamao.

Las protenas de shock trmico pequeas actan como
carabinas moleculares, asocindose transitoriamente a
protenas normales o lesionadas para protegerlas de la
agresin.

La ubicuitina es una protena abundante en las
clulas normales y ayuda a eliminar protenas viejas o
daadas actuando como cofactor de la proteolisis. Una vez
marcadas por la ubicuitina, las protenas daadas son
reconocidas y degradadas por proteasas especficas (fig.
2.2).

En algunas clulas sometidas a estrs crnico,
grupos permanentes de elementos celulares anormales y
ubicuitina forman masas visibles conocidas como cuerpos
de inclusin dentro del citoplasma. Un ejemplo de este
fenmeno se presenta cuando las clulas hepticas se ven
expuestas crnicamente al alcohol y forman masas de un
filamento intermedio, citoqueratina, ubicuitina, visibles en
forma de cuerpos de inclusin que se tien de color rosa y
reciben el nombre de sustancia hialina de Mallory. Otro
ejemplo son los cuerpos de Lewy de las clulas nerviosas
(vase pg. 415).

La produccin de protenas de estrs celular tras
la exposicin a un estmulo lesivo es una respuesta rpida
que reduce la lesin de la clula y asegura su viabilidad.
Las protenas de estrs celular slo pueden proteger hasta
un cierto lmite; estmulos ms graves conducen a la dege-
neracin o la muerte de la clula (vase cap. 3).

10
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD




RESPUESTAS DE ADAPTACIN A
LA ENFERMEDAD

Las clulas responden a los estmulos lesivos
ampliando sus procesos adaptativos

Adems de producir una respuesta de estrs celular
inmediata, las clulas pueden adaptarse a los estmulos
lesivos modificndose para alcanzar un nuevo estado
constante de metabolismo y estructura que las haga ms
aptas para sobrevivir en un entorno anormal. Las clulas
pueden adaptarse a un estmulo patolgico (enfermedad)
ampliando las tres res puestas adaptativas fisiolgicas:

Aumento de la actividad celular.
Disminucin de la actividad celular,
Alteracin de la morfologa celular.

La incapacidad para adaptarse con xito a un
cambio ambiental hace fracasar la funcin celular y puede
provocar una lesin subletal o la muerte celular, como se
expone en el captulo 3. Esto puede deberse a que la
clula lesionada sea especialmente susceptible a ese
estmulo patolgico o a que el estmulo sea tan intenso
que supere a la respuesta de estrs celular y a otras
reacciones adaptativas.

Los diferentes tipos celulares muestran
diferentes grados de susceptibilidad a los cambios
ambientales. Algunas clulas, como las neuronas
cerebrales, son muy sensibles a los cambios de su entorno
y mueren rpidamente en situaciones distintas a la
fisiolgica. Otras clulas, como los fibroblastos, son
extremadamente resistentes a las lesiones y peden
sobrevivir a cambios metablicos intensos, por ejemplo, a
una privacin completa de oxigeno, durante perodos de
tiempo relativamente prolongados sin sufrir dao
aparente.

11
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD

El cambio del patrn de crecimiento celular
es una respuesta adaptativa ante la
enfermedad

Las clulas pueden adaptarse a ciertos estmulos
patolgicos alterando su patrn de crecimiento. Esto
puede reflejarse en cambios del tamao, nmero o
diferenciacin de las clulas en el tejido afecto. Los
trminos empleados para describir estos cambios se
recogen en la figura 2.3.


Cambio del tamao de las clulas

Atrofia

Reduccin del tamao de las clulas

Hipertrofia

Aumento del tamao de las clulas

Cambio del nmero de clulas

Involucin

Disminucin del nmero de clulas

Hiperplasia

Aumento del nmero de clulas

Cambio de la diferenciacin celular

Metaplasia

Cambio estable a otro tipo celular
Fig. 2.3 cambios del patrn de crecimiento celular.

El aumento de demanda funcional sobre un
tejido puede compensarse mediante el
aumento del nmero de clulas (hiperplasia)
o del tamao celular (hipertrofia)

Ciertos rganos o tejidos pueden adaptarse a un proceso
patolgico aumentando la masa de clulas funcionales.
Este aumento puede lograrse por dos mecanismos (fig.
2.4).

La hiperplasia es un aumento del nmero de
clulas de un tejido a travs del incremento de la divisin
celular. Dado que este tipo de cambio slo puede
producirse en tejidos con capacidad de divisin celular, la
hiperplasia es una respuesta adaptativa que no se da en
msculo esqueltico, msculo cardaco o clulas
nerviosas, que son poblaciones celulares que no se
dividen. Las influencias hormonales son importantes en
este tipo de respuesta.

La hipertrofia es un aumento del tamao de las
clulas existentes acompaado del aumento de su
capacidad funcional. El crecimiento celular se logra
mediante una mayor sntesis de componentes estructura-
les, asociado a una actividad acelerada del metabolismo
celular y a la elevacin de los niveles de ARN y de los
orgnulos necesarios para la sntesis proteica. La
hipertrofia como respuesta a una mayor demanda se
observa especialmente en tejidos formados por clulas
incapaces de dividirse (msculo cardaco y esqueltico).


12
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD

La hipertrofia y la hiperplasia pueden ocurrir de
forma independiente o simultnea para compensar una
mayor demanda y habitualmente se asocian a aumento del
tamao y del peso del rgano o tejido implicado.


Los estmulos fisiolgicos pueden causar el
aumento de la masa celular de un tejido

El aumento de la masa de clulas funcionales mediante
hipertrofia o hiperplasia puede ser fisiolgico.


La glndula tiroides aumenta de tamao durante el
embarazo, debido al estmulo de los elevados niveles
de TSH asociados al embarazo sobre las clulas
epiteliales tiroideas (hiperplasia).
En los atletas, las fibras musculares esquelticas
aumentan de tamao (hipertrofia) en respuesta al
ejercicio y al incremento de las demandas
metablicas (fig. 2.5).
Bajo la influencia de la estimulacin endocrina del
embarazo, las clulas del epitelio mamario y las
clulas musculares lisas del miometrio aumentan en
nmero y tamao (hipertrofia e hiperplasia) (fig. 2.6).
Bajo la influencia del estmulo endocrino ovrico del
ciclo menstrual, las glndulas endometriales
aumentan de tamao a consecuencia de la
proliferacin celular (hiperplasia) (fig. 2.7).

El aumento de la masa celular de un tejido
puede deberse a estmulos patolgicos. Tambin se
produce un aumento de la masa celular funcional como
respuesta a algunas enfermedades.

Si el calcio srico est anormalmente bajo, las
glndulas paratiroides aumentan el nmero de clulas
secretoras de paratohormona (hiperplasia).
Si el flujo a travs de la vlvula artica est muy
reducido (vase pg. 153), la musculatura del
ventrculo izquierdo responde con un aumento del
tamao de las clulas del miocardio (hipertrofia) para
vencer la resistencia al flujo y asegurar una presin
arterial adecuada (fig 2.8). Esto tambin ocurre en el
msculo cardaco cuando la hipertensin sistmica
hace que aumente la demanda funcional del corazn
(vase pg. 136).
La obstruccin del colon por un tumor provoca un
aumento de tamao (hipertrofia) de las clulas
musculares lisas de la pared intestinal por encima de
la obstruccin.



13
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD



14
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD

Los estrgenos producidos por ciertos tumores
ovricos provocan una proliferacin anormal del
endometrio (hiperplasia), que aumenta de tamao, y
originan un patrn anormal de hemorragia menstrual.
Si un rin es extirpado o deja de funcionar, aumenta
el tamao y el peso del rin sano para compensar la
prdida. El proceso hiperplsico origina un
crecimiento de estructuras como los glomrulos, y a
menudo recibe el nombre de hiperplasia
compensadora.


La hiperplasia puede no ser uniforme y a
veces se presenta en forma de ndulos

La hiperplasia puede no ser uniforme en todo el tejido; en
tal caso aparecen ndulos de crecimiento celular excesivo
(ndulos hiperplsicos) entre reas de tejido normal, lo
que se denomina hiperplasia nodular. La mayora de los
ejemplos de hiperplasia nodular se dan en tejidos en los
que las clulas responden a una hormona trfica. Es
probable que la hiperplasia observada en estos sea el
resultado de un trastorno de la capacidad del tejido en
cuestin para responder a la hormona. La hiperplasia
nodular es frecuente sobre todo en las glndulas prosttica
(flg. 2.9), tiroides y suprarrenal, y en la mama.


Al cesar el estmulo causante de la
hiperplasia o la hipertrofia, el tejido vuelve a
la normalidad

Un rasgo tpico de la hiperplasia es que el patrn de
crecimiento alterado termina cuando cesa el estimulo
ambiental causante y el tejido regresa a su estado normal.
Por ejemplo, en casos de hiperplasia endometrial, la
eliminacin de la causa de los niveles anormales de
estrgenos hace que el endometrio se normalice. Esta
caracterstica distingue a la hiperplasia de la neoplasia
(formacin de tumores como el cncer, que se estudia en
el cap. 4), en la cual existe un crecimiento celular
excesivo que no regresa al eliminar el estmulo ambiental
causal.


La disminucin de la demanda funcional
provoca una reduccin del nmero o del
tamao celular

Cuando la masa de clulas funcionales de un tejido
disminuye, se dice que el tejido ha sufrido una atrofia.
Existen dos mecanismos de reduccin tisular (fig. 2.10).

La disminucin del tamao y el volumen de clulas
individuales, asociada a la reduccin del metabolismo y a
una menor sntesis de pro tenas estructurales. La
reduccin fsica del tamao de ciertas clulas se logra
mediante un aumento del catabolismo de las protenas
estructurales por autofagia, con el traslado de los
elementos estructurales sobrantes al sistema lisosmico
(fig. 2.11).
La muerte de clulas propias de un rgano o tejido, con
reduccin del nmero de clulas funcionantes. En este
caso se activan genes especficos que desencadenan la
disolucin celular. Una de las manifestaciones
morfolgicas de este tipo de muerte celular se denomina
apoptosis (fig. 2.12). La involucin es una forma de
atrofia fisiolgica de los rganos que implica apoptosis
celular.

15
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD



16
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD



En muchos tejidos que han sufrido atrofia
celular se acumula un pigmento pardo llamado lipofuscina
dentro de las clulas encogidas. El pigmento, compuesto
por material lipdico degenerado en lisosomas
secundarios, se produce por la destruccin de membranas
y orgnulos celulares mediante autofagia (fig. 2.13). La
lipofuscina se acumula especialmente en las fibras
miocrdicas atrficas de los ancianos, lo que da lugar a
una coloracin parduzca macroscpicamente evidente del
miocardio (atrofia parda).
La atrofia suele asociara a una reduccin del
tamao y el peso de un rgano o tejido. En algunos casos
la masa celular perdida por la atrofia o la involucin
celular es reemplazada por tejido adiposo o fibroso, con lo
cual se mantiene el tamao del rgano. Este tejido
sustitutivo con frecuencia aparece en forma de un material
muy eosinfilo llamado sustancia hialina.
17
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD



La disminucin de la masa celular puede ser
fisiolgica

Muchos procesos fisiolgicos requieren que se desactive
la respuesta tisular como parte de una reduccin de la
demanda funcional. Esto se observa especialmente cuando
disminuye el estmulo endocrino que mantiene la masa de
un tejido diana, por ejemplo cuando la glndula tiroides
vuelve a su tamao normal tras la hiperplasia fisiolgica
inducida por la pubertad o el embarazo. En los ancianos
una combinacin de factores, como la menor actividad
fsica y el cambio de ritmo de las secreciones endocrinas,
conduce a una disminucin de tamao (atrofia) de muchos
rganos y tejidos. Ejemplos de atrofia o involucin
fisiolgica:

El timo involuciona durante la adolescencia (fig.
2.14).
El miometrio involuciona post partum,
Al disminuir la actividad fsica con la edad, las fibras
del msculo esqueltico disminuyen de tamao
(atrofia del envejecimiento).
En la glndula paratiroides del anciano disminuye el
nmero de clulas secretoras de hormona, que son
sustituidas por adipocitos.
El testculo se atrofia con la edad por disminucin
del estimulo gonadotrfico.


18
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD

La masa celular disminuye en algunos
estados patolgicos

Muchos procesos patolgicos provocan una reduccin de
la demanda funcional, la estimulacin hormonal o
nerviosa o la nutricin de los tejidos; como respuesta
adaptativa se produce una atrofia o involucin.

Las fibras musculares esquelticas de la pierna sufren
atrofia celular si se inmoviliza aqulla, por ejemplo
cuando se coloca un yeso para el tratamiento de una
fractura (atrofia por desuso).
La disminucin gradual del riego sanguneo de un
tejido provoca una prdida de clulas funcionales por
involucin, as como por atrofia celular (atrofia
isqumica).



Una lesin de los axones que inervan un msculo
produce atrofia de las fibras musculares incriminadas
(atrofia por denervacin) (fig. 2.15).
Tras la ablacin quirrgica de la hipfisis, disminuye
el numero y tamao de las clulas de la corteza
suprarrenal por falta de estimulo por la ACTH (fig.
2.16).
Tras un traumatismo de la mdula espinal, se atrofian
las fibras musculares inervadas por las races
nerviosas afectadas.



La disminucin de la masa celular por
trastornos del desarrollo se denomina
hipoplasia y agenesia

Ciertos trastornos del desarrollo ocasionan la formacin
de rganos anormalmente pequeos o la falta completa de
desarrollo de algunos rganos o tejidos. Estos casos deben
distinguirse de la atrofia y la involucin, en las que el
tejido o el rgano en cuestin se ha desarrollado
previamente de forma normal. El crecimiento incompleto
o parcial de un rgano, con disminucin de su tamao, se
denomina hipoplasia. La falta total de crecimiento de un
rgano durante el desarrollo se denomina agenesia.


Los tejidos pueden adaptarse a estmulos
ambientales mediante un cambio de la
diferenciacin celular que se conoce como
metaplasia

Ciertos estmulos ambientales de larga duracin hacen el
ambiente inadecuado para algunos tipos celulares
especializados y, como respuesta adaptativa, las clulas
que proliferan modifican su patrn de crecimiento y
diferenciacin. Esta clulas pueden adaptarse a un cambio
de su entorno diferencindose hacia un nuevo tipo de
clula, madura y estable, que est mejor adaptada para
resistir el estrs ambiental. Este proceso se denomina
metaplasia y ejemplos de ella pueden verse resumidos en
la figura 2.17.
19
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD

En los bronquios, bajo la influencia de la irritacin
crnica por el humo del tabaco, el epitelio
respiratorio normal cilndrico, ciliado y secretor de
moco es sustituido por un epitelio escamoso
(metaplasia escamosa).
En el cuello uterino, el epitelio cilndrico normal de
la porcin inferior del endocrvix se transforma en
epitelio escamoso como respuesta a su exposicin al
ambiente vaginal cido (metaplasia escamosa).
En la vejiga urinaria, el epitelio transicional normal
puede transformarse en epitelio escamoso como
respuesta a una irritacin crnica por clculos o
infecciones vesicales (metaplasia escamosa) (fig.
2.18).
El epitelio escamoso esofgico se transforma en
epitelio cilndrico como respuesta a su exposicin al
cido clorhdrico en casos de reflujo gstrico (vase
pg. 218).

La metaplasia es ms frecuente en los tejidos
epiteliales, pero tambin puede darse en otros. Por
ejemplo, las zonas de tejido fibroso expuesta a
traumatismos crnicos puede formar hueso (metaplasia
sea). En muchos casos, la metaplasia en respuesta a los
clculos vesicales tambin ser hiperplsico.


Tejido original

Estmulo

Tejido
metaplsico

Epitelio cilndrico
ciliado del rbol
bronquial

Humo del tabaco

Epitelio
escamoso

Epitelio transicional
de la vejiga

Traumatismo por
clculos vesicales

Epitelio
escamoso

Epitelio cilndrico
de los conductos
glandulares

Traumatismo por
clculos

Epitelio
escamoso

Tejido
fibrocolgeno

Traumatismos
crnicos

Tejido seo

Epitelio escamoso
esofgico

cido gstrico

Epitelio
cilndrico

Epitelio cilndrico
glandular

Insuficiencia de
vitamina A

Epitelio
escamoso
Fig. 2.17 Ejemplos de metaplasia.
La adaptacin celular es influida por
factores de crecimiento que se acompaan
de una expresin gnica alterada

La seal molecular que desencadena las respuestas
adaptativas de hiperplasia, hipertrofia y metaplasia es, en
general, desconocida. Sin embargo, cada vez es mas
evidente que el crecimiento celular est bajo el control de
varios factores de crecimiento peptdicos, que actan
sobre receptores especficos en la superficie celular (fig.
2.19). La alteracin de las concentraciones relativas de los
factores de crecimiento o de la expresin de sus receptores
provocar una alteracin del crecimiento celular. Por
ejemplo, la hiperplasia puede deberse a un aumento local
de la concentracin de un factor de crecimiento o al
aumento de la expresin de receptores de factores de
crecimiento en las clulas.




20
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD

Muchos de estos factores poseen acciones
sinrgicas de induccin o regulacin del crecimiento. En
modelos animales se han descubierto tambin factores que
inhiben el crecimiento celular, pero stos estn peor
caracterizados en los seres humanos. Los factores de
crecimiento actan sobre receptores celulares, muchos de
los cuales activan sistemas de mensajeros secundarios a
travs de su actividad de tirosina quinasa, que activa as
los sistemas de mensajeros secundarios intracelulares.

Cada vez es mayor el nmero de estos factores
que se sintetizan mediante tcnicas de recombinacin
gentica, y se estudia la posibilidad de administrarlos con
fines teraputicos. El hallazgo de que un factor de
crecimiento ciliar neuronotrpico puede prevenir la
muerte de las clulas nerviosas en modelos animales de
enfermedades neurodegenerativas ofrece la interesante
posibilidad de prevenir ciertas enfermedades neu-
rodegenerativas en el hombre. En situaciones en las que la
mdula sea ha sido anulada o privada de los niveles
normales de factor de crecimiento, el empleo de
eritropoyetina recombinante para inducir la hiperplasia del
compartimento eritrocitario de la mdula sea tambin ha
logrado resultados esperanzadores; por ejemplo, en la
prevencin de la anemia en la insuficiencia renal crnica.

Lamentablemente, entre los principales efectos
secundarios de la administracin sistmica de algunos
factores de crecimiento estn la fiebre, la prdida de peso
y el apetito y la hipotensin, lo que refleja que estos
factores ejercen diversos efectos y no se limitan a la
regulacin del crecimiento. Es probable que los efectos
secundarios sistmicos limiten muchas de las aplicaciones
teraputicas esperadas para estos factores. En la figura
2.19 se enumeran los factores ms frecuentes.


Factores de crecimiento

Familia de factores de crecimiento epidrmico
Factores estimulantes de colonias
Familia de interfern
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
Factores de crecimiento de tipo insulnico
Factores de crecimiento fibroblstico
Familia TGFB
Familia de la interleucina
Eritropoyetina
Factor de crecimiento neural
Factor de crecimiento neuronotrpico ciliar
Fig. 2.19 Factores de crecimiento.

El resultado de la activacin celular por factores
de crecimiento es la alteracin de la expresin gnica en
las clulas. Muchos de los genes que participan en el
control del crecimiento celular y se activan con los cam-
bios celulares adaptativos son tambin protooncogenes,
implicados en la desorganizacin del crecimiento celular
que es la caracterstica de la neoplasia (desarrollo del
cncer), que se estudia en el captulo 4.


Las respuestas adaptativas ante la
enfermedad se dan slo con cambios
ambientales tolerables

Las respuestas adaptativas de hiperplasia, hipertrofia,
atrofia, involucin y metaplasia slo se dan si el estmulo
lesivo es tolerable para las clulas afectas. El fracaso de la
adaptacin conduce a la lesin celular y, si el estmulo es
intenso o prolongado, puede llevar a la muerte celular,
como puede verse en resumen en la figura 2.20.


PUNTOS CLAVE:
Adaptacin celular

Las clulas son adaptables dentro de lmites
fisiolgicos.
Las clulas pueden responder a la lesin
produciendo protenas de estrs celular, que las
protegen y favorecen su recuperacin.
El aumento de las demandas se cubre mediante
hipertrofia e hiperplasia.
La disminucin de la demanda provoca atrofia.
Los tejidos pueden perder clulas a travs de la
muerte celular pro gramada (apoptosis).
Los tejidos pueden adaptarse a las demandas con un
cambio de diferenciacin conocido como metaplasia.

21
2. ADAPTACIN CELULAR A LA ENFERMEDAD


22
3. LESIN Y MUERTE CELULAR

3

LESIN Y MUERTE CELULAR


La muerte celular patolgica se debe a una
lesin celular irreversible

La exposicin de las clulas a estmulos lesivos determina
su muerte patolgica. Esto puede producirse a travs de
dos procesos diferentes:

Ciertos estmulos lesivos, especialmente los
mediados por el sistema inmunitario y las citoquinas,
provocan la muerte celular activando la apoptosis
(fig. 2.12), una forma de muerte celular
programada. No nos ocuparemos aqu con detalle
de este tipo de respuesta, aunque es de gran
importancia en la enfermedad. Se conocen otros tipos
de muerte celular programada adems de la
apoptosis; stos provocan la disolucin celular
activando la autofagia (autodigestin).
Otros tipos de estmulos lesivos afectan a sistemas
celulares bsicos, provocando disfunciones que
superan el umbral de adaptacin, tras lo cual se
produce la muerte celular mediante un proceso
denominado necrosis.


La lesin celular intensa daa funciones
celulares bsicas

Varios componentes celulares interdependientes son los
objetivos primarios de los estmulos lesivos:

Membranas celulares.
Mitocondrias.
Citoesqueleto.
ADN celular.

Debido a su interdependencia, la lesin de un
sistema provoca lesiones secundarias en otros y, por
ltimo, se produce la muerte celular cuando se sobrepasa
cierto umbral de lesiones acumuladas. Un ejemplo que
ilustra el concepto de cascada de lesiones acumuladas se
ve en las clulas que sufren falta de oxgeno y nutrientes
debido a una insuficiencia del riego sanguneo (isquemia)
(fig. 3.1).

La alteracin primaria de la produccin
mitocondrial de energa se debe principalmente a falta de
oxgeno (hipoxia) y glucosa (hipoglucemia), pero tambin
puede ser producida por toxinas, por ejemplo el cianuro,
que inhibe directamente la citocromooxidasa.

La lesin primaria de la membrana celular se
debe principalmente a lesiones mediadas por radicales
libres y lesiones inmunitarias (sobre todo a travs del
sistema del complemento), y a la accin directa de toxinas
bacterianas.

De los mecanismos moleculares que son
considerados importantes en la muerte celular nos
ocupamos con mayor detalle en el siguiente recuadro rosa.


23
3. LESIN Y MUERTE CELULAR

PUNTOS CLAVE:
Isquemia

La generacin de ATP se ve comprometida poco
despus de la prdida del riego sanguneo.
Las bombas de membrana fallan y producen una
hinchazn de los orgnulos.
Entra calcio litre en las clulas y, produce lesiones.
La sntesis de protenas se detiene.
La ruptura de los lisosomas provoca la disolucin
celular.



MECANISMOS MOLECULARES DE
LA MUERTE CELULAR

La prdida de ATP produce un fallo de la
biosntesis y de las bombas inicas

Si las clulas sufren hipoxia o las mitocondrias son
daadas directamente, no pueden producir una cantidad
suficiente de ATP. La capacidad celular de produccin
anaerbica de ATP es limitada, debido a la acumulacin
de lactato, y generalmente se agota pronto. La falta de
ATP produce un fallo de las bombas de membrana, lo que
probablemente contribuye a que los sistemas de
membrana internos se hinchen en las clulas, lo que les
confiere un aspecto nebuloso. Tambin fallan muchos
procesos biosintticos, la mayora de los cuales requieren
ATP.


El calcio libre citoslico es un potente agente
destructivo

La concentracin normal de calcio en el citosol es muy
baja y existen sistemas reguladores muy finos para
asegurar que no se modifique. Los sistemas de segundos
mensajeros utilizan el calcio libre para activar diversas
enzimas citoslicas:

Proteinoquinasas que fosforilan otras protenas.
Fosfolipasas que pueden atacar a los lpidos de
membrana.
Calpana, una proteasa que puede estructurar las
protenas citoesquelticas de las clulas.

Por lo general el calcio es rpidamente
eliminado del citosol por las bombas de calcio
dependientes de ATP. En las clulas normales, el calcio
esta unido a protenas tampn, como la calbindina o la
parvalbmina, y confinado en el retculo endoplsmico
(RE), as como en las mitocondrias. Si se produce una
permeabilidad anormal de los canales de calcio en el
citosol. Si no se logra tamponarlo o bombearlo fuera de la
clula se producir una activacin enzimtica
descontrolada, con consecuencias nocivas. Se ha
comprobado que la entrada incontrolada de calcio al
citosol (fig. 3.2) es una importante va final comn a
mltiples causas de muerte celular.



Fig. 3.2 El calcio libre citoslico es un poderoso agente
destructivo

Los metabolitos reactivos de oxgeno
lesionan a las clulas

En todas las clulas se estn generando constantemente
metabolitos de oxgeno altamente reactivos. Dado su
potencial nocivo para las clulas, son constantemente
eliminados por sistemas protectores, cuya integridad, a su
vez, depende de un aporte adecuado de nutrientes (fig.
3.3). Los principales sistemas de limpieza son:

Antioxidantes como la vitamina E.
Glutationperoxidasa.
Superoxidodismutasa.
Catalasa.

24
3. LESIN Y MUERTE CELULAR




Fig. 3.3 Los metabolitos reactivos de oxgeno lesionan
las clulas

Los productos reactivos del oxgeno ms importantes se
originan cuando ste es reducido para formar agua, y la
mayora son creados por sistemas implicados en el
transporte de electrones y oxgeno:

Anin superxido (O
2
)
Radical hidroxilo (OH).
Perxido de hidrgeno (H
2
O
2
)

Ciertas reacciones negativas son catalizadas por
la presencia de hierro libre en las clulas, que por tanto, es
potencialmente lesivo.

Otra fuente importante de productos reactivos
de oxgeno es la xantina, que se acumula en los tejidos
hipxicos como metabolito del ATP. En condiciones de
hipoxia, la xantina acumulada puede ser oxigenada por la
enzima xantinaoxidasa y generar productos reactivos de
oxgeno.

Tambin puede producirse radicales libres
reactivos como intermediarios en el metabolismo de
ciertas toxinas (p. ej., tetracloruro de carbono) y frmacos
(p. ej., paracetamol), con las radiaciones y por los
leucocitos neutrfilos como parte del mecanismo de
destruccin bacteriana.

Estos productos reactivos poseen varios efectos
lesivos:

Peroxidacin de lpidos en las membranas celulares,
con aumento de la permeabilidad celular.
Ataque de los grupos tiol de las protenas. As se
lesionan algunas protenas fundamentales, por
ejemplo, las bombas de membrana ATPasa Na/K.
Fragmentacin de las cadenas de ADN.
Agotamiento del NADPH de las mitocondrias y
liberacin de calcio libre al citosol.

Tras la isquemia, las clulas quedan exhaustas
de energa, pero no se forman productos reactivos de
oxgeno por no haber oxgeno en los tejidos. Si, al
restablecerse el riego sanguneo, los tejidos son
prefundidos de nuevo, se genera enormes cantidades de
productos reactivos de oxgeno, tanto por las mitocondrias
como por la xantinaoxidasa. Los mecanismos de
depuracin dependientes de energa son superados por la
falta de sta, con lesin y muerte celular.

Este es el fundamento de la necrosis por
neoperfusin: la necrosis celular no se produce al cesar el
riego sanguneo, sino al restablecerse. Por ello, se ha
empleado clnicamente el alopurinol, un frmaco
inhibidos de la xantinaoxidasa en un intento de limitar la
extensin de la necrosis cardiaca tras un infarto de
miocardio, necrosis que se supone mediada por productos
reactivos de oxgeno durante la neoperfusin.


Lesin de la membrana y del citoesqueleto

La integridad de la membrana celular es fundamental para
la supervivencia celular tras la lesin. La lesin directa de
las membranas celulares es el hecho inicial en lesiones
inmunitarias, por ejemplo cuando la activacin del
complemento hace que C9 forme poros que atraviesan la
membrana y permiten la entrada de calcio en las clulas
diana. En clulas exhaustas de energa no es posible la
biosntesis de nuevos fosfolpidos de membrana; la falta
de fosfolpidos tambin se produce al ser activadas las
fosfolipasas por calcio libre, y la lesin de la membrana es
inevitable. Adems, las proteasas activadas por el calcio
desmontan el armazn citoesqueltico de las membranas
celulares al destruir protenas citoesquelticas de unin, lo
que convierte a las clulas en anormalmente frgiles ante
un estrs contrctil u osmtico.



25
3. LESIN Y MUERTE CELULAR

PUNTOS CLAVE:
Lesin celular

Los objetivos principales de la lesin celular son las
membranas, las mitocondrias, el citoesqueleto y el
ADN celular.
Debido a su interdependencia, la lesin de un
sistema celular provoca lesiones secundarias en los
otros.
Los metabolitos reactivas de oxgeno son
extremadamente nocivos para las clulas y se
producen durante la neoperfusin tras una isquemia.
La prdida de A TP produce un fallo de la biosntesis
y de las bombas de membrana.
El calcio libre citoslico activa enzimas
intracelulares y provoca la muerte celular
La respuesta celular oscila entre una lesin
recuperable y la muerte instantnea

Si la lesin de una clula es mnima, sta puede
recuperarse tras la desaparicin del estmulo lesivo. Las
protenas y los orgnulos daados son eliminados por una
respuesta de estrs celular y por autofagia (fig. 2.11), y se
sintetizan nuevos componentes estructurales. A esto se
denomina lesin celular subletal y se asocia a cambios
estructurales reconocibles.

En otros casos un estmulo lesivo puede
producir en primer lugar una lesin subletal que, despus,
debido a que la clula no logra recuperarse, progresa a
muerte celular. Tras la muerte celular tienen lugar una se
re de cambios estructurales denominada necrosis. Si el
estmulo lesivo es arrollador la clula muere
inmediatamente sin pasar las fases de la necrosis. Esto es
lo ms habitual ante agentes fsicos abrumadores como
calor intenso o cidos potentes, estmulos ambos que
coagulan las protenas celulares. Estas relaciones se
resumen en las figuras 3.4 y 3.5.



26
3. LESIN Y MUERTE CELULAR



La lesin subletal se asocia a alteraciones
estructurales reversibles

La lesin subletal puede identificarse por los cambios
microscpicos de las clulas afectas. El primer signo de
esta lesin se observa ultraestructuralmente en forma de
tumefaccin de los orgnulos unidos a membranas,
especialmente el RE y las mitocondrias.

La tumefaccin mitocondrial es un hecho precoz tras
la lesin celular. Al principio aparecen espacios o
vacuolas dentro de la mitocondria que distorsionan y
separan las pilas de crestas, normalmente regulares.
Este cambio, denominado tumefaccin de baja
amplitud, es potencialmente reversible si el estimulo
nocivo es insuficiente para producir la muerte
celular. Si persiste el dao, las crestas se destruyen,
aparecen agregados electrodensos en el estroma
celular y aumenta la tumefaccin. En esta fase,
denominada tumefaccin de alta amplitud, los
cambios son irreversibles y la mitocondria sufre una
lesin de carcter permanente. Cuando existen gran
nmero de mitocondrias que son lesionadas
permanentemente se produce una prdida de ATP ce-
lular.
Al comienzo de la lesin celular se observa tambin
una tumefaccin del RE, asociada a prdida de los
ribosomas unidos al retculo endoplmico rugoso
(RER).

Al microscopio ptico, estos cambios
reversibles producidos por la tumefaccin de los
orgnulos se refleja en una tumefaccin celular, palidez
del citoplasma y pequeas vacuolas intracelulares, lo que
da lugar al trmino descriptivo ampliamente utilizado de
tumefaccin turbia o generacin hidrpica (fig. 3.6).

Otra manifestacin de lesin celular subletal es
la alteracin del metabolismo de los cidos grasos. En las
clulas afectas se acumulan lpidos dentro de vacuolas
citoplsmicas, lo que da lugar a la llamada
transformacin grasa. Esto se observa sobre todo en
clulas con funciones importantes en el metabolismo de
los cidos grasos, especialmente los hepatocitos (fig. 3.6).
Los mecanismos implicados en la transformacin grasa se
presentan en la figura 3.7.


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3. LESIN Y MUERTE CELULAR






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3. LESIN Y MUERTE CELULAR

PUNTOS CLAVE:
Lesin subletal

La lesin subletal es recuperable; la necrosis, no.
El primer signo visible de lesin subletal son los
daos ultraestructurales en las mitocondrias.
Ms tarde la lesin subletal se manifiesta por la
tumefaccin de los orgnulos celulares
(degeneracin hidrpica).
La transformacin grasa es una manifestacin de
una alteracin subletal del metabolismo y es
frecuente en el hgado.
Las clulas muertas sufren una serie de
cambios estructurales denominada necrosis

La lesin letal va seguida de cambios estructurales
definidos en las clulas, que reflejan la desintegracin de
la estructura celular debida a la activacin de enzimas
lisosmicas intracelulares. La disolucin celular mediante
la actividad de enzimas hidrolticas intrnsecas se
denomina autlisis. La autlisis provoca cambios tanto en
el citoplasma como en el ncleo durante la evolucin de
una clula necrtica, segn se muestra en la figura 3.8.



29
3. LESIN Y MUERTE CELULAR

PUNTOS CLAVE:
Necrosis

La intensa eosinofilia de la clula muerta se debe a
la prdida del ARN y a la coagulacin de las
protenas.
Los ncleos pasan por las fases de picnosis,
cariorrexis y carilisis, y dejan una clula arrugada
y sin ncleo.
Las clulas muertas pueden liberar protenas cuya
deteccin en la sangre tiene valor diagnstico.


Se han descrito varios patrones de necrosis

Tradicionalmente, se han descrito varios patrones de
necrosis tisular, que reflejan los diversos aspectos
macroscpicos del tejido necrtico.

La necrosis coagulativa describe el tejido muerto de
aspecto firme y plido, corno si estuviera cocido. En
zonas de necrosis coagulativa, gran parte de las
siluetas celulares y la arquitectura tisular pueden
reconocerse histolgicamente, aunque las clulas
estn muertas. Es probable que este tipo de respuesta
se produzca cuando las clulas afectadas poseen
relativamente pocos lisosomas para poder destruir
totalmente las protenas celulares. La causa ms
frecuente de este tipo de necrosis es la oclusin del
riego arterial de un tejido (fig. 3.9a). Protenas
liberadas de las clulas muertas pueden pasar a la
sangre (fig. 3.10).
La necrosis por licuefaccin o colicuativa describe
el tejido muerto que parece semilquido a
consecuencia de su disolucin por la accin de
enzimas hidrolticas. Los tipos ms frecuentes de
lesin con patrn de licuefaccin son el de la
necrosis cerebral por oclusin arterial (infarto
cerebral, fig. 3.9b) y el de la necrosis producida por
infecciones bacterianas. En el cerebro, la gran
cantidad de lisosomas contenidos en las neuronas,
junto con la relativa escasez de protenas estructura-
les extracelulares (reticulina y colgeno), conducen a
una rpida prdida de la arquitectura tisular y a la
licuefaccin cuando se liberan las enzimas
lisosmicas. En la infeccin bacteriana, los
microorganismos atraen neutrfilos a la zona, que
liberan hidrolasas neutroflicas y provocan la
licuefaccin.
La necrosis caseosa describe el tejido muerto blando
y blanco que recuerda al queso fresco. En este tipo de
necrosis las clulas muertas forman una masa
proteincea amorfa, pero, a diferencia de la necrosis
coagulativa, no se puede apreciar la arquitectura
original. Este patrn se asocia invariablemente a la
tuberculosis (vase fig. 3.9c).
La necrosis gomosa describe el tejido muerto firme
y gomoso. Como en la necrosis caseosa, las clulas
muertas forman una masa proteincea amorfa en la
que no se puede reconocer histolgicamente la ar-
quitectura original. Sin embargo, el patrn gomoso
que se utiliza para describir la necrosis en la
infeccin por la espiroqueta de la sfilis (fig. 3.9d).
La necrosis hemorrgica describe los tejidos
muertos llenos de eritrocitos extravasados. Este
patrn se observa sobre todo cuando la muerte
celular se debe a la obstruccin del drenaje venoso de
un tejido, con congestin sangunea masiva y la
consiguiente falta de perfusin arterial (fig. 3.9e).
La necrosis grasa describe los focos de material
amarillento y duro que se observan en el tejido
adiposo muerto. Esta reaccin puede producirse tras
la liberacin de enzimas pancreticas en la cavidad
peritoneal, como consecuencia de una inflamacin
del pncreas (vase fig. 12.38). Tambin puede
observarse tras traumatismos del tejido adiposo, por
ejemplo, en la mama (vase fig. 18.1).
La necrosis fibrinoide es un trmino empleado para
describir el aspecto histolgico de las arterias en
casos de vasculitis (inflamacin primaria de los
vasos) e hipertensin, al depositarse fibrina en la
pared del vaso necrtico (vase fig. 3.9f).


PUNTOS CLAVE:
Patrones de necrosis

Se pueden identificar varios patrones de necrosis:
El patrn ms frecuente es la necrosis coagulativa,
producida por la oclusin del aporte vascular.
La necrosis por licuefaccin se observa en el cerebro
y en infecciones.
La necrosis caseosa se observa en la tuberculosis.
La necrosis gomosa se observa en la sfilis.
La necrosis fibrinoide se observa en las paredes
vasculares en la hipertensin y las vasculitis.


30
3. LESIN Y MUERTE CELULAR





31
3. LESIN Y MUERTE CELULAR


MEDICINA DE LABORATORIO

Las protenas liberadas a la sangre tras la
necrosis se emplean con fines diagnsticos

Cuando las clulas mueren, algunas de sus protenas y
enzimas son liberadas y pueden detectarse en la sangre.
Por tanto, su presencia puede emplearse en la prctica
clnica para establecer si un tejido o tipo celular ha sido
lesionado por la enfermedad. Para que tenga utilidad
diagnstica, la protena debe hallarse relativamente
restringida a un solo tipo celular y estar presente
normalmente en la sangre en concentraciones
relativamente bajas, para que se pueda detectar su
elevacin tras la lesin celular. Varias determinaciones
bioqumicas se basan en este principio general.


Clula lesionada

Enzima elevada en sangre

Msculo cardiaco

Creatinoquinasa (isoforma MB)
Aspartatotransaminasa (AST)
Lactatodeshidrogenasa (LDH-I)

Hepatocito

Alaninotransaminasa (ALT)

Msculo estriado

Creatinoquinasa (isoforma MM)

Pncreas exocrino

Amilasa
Fig. 3.10 Enzimas empleadas para el diagnstico de
lesiones tisulares mediante anlisis de sangre.



La lesin del ADN causa lesiones subletales
mucho despus de producirse

Ciertos agentes nocivos, principalmente las radiaciones,
lesionan el aparato gentico de las clulas, lo que provoca
una alteracin de la funcin gentica. Esto puede no
manifestarse inmediatamente en forma de disfuncin
celular, pero si predisponer a las clulas afectadas a sufrir
alteraciones posteriores.

La divisin celular para reparar la lesin puede ser
ineficaz, con mala recuperacin de los tejidos
lesionados (vase cap. 5).
Las mutaciones del ADN pueden predisponer a la
aparicin de tumores como el cncer (vase cap. 4).
Algunas clulas son sensibles a la lesin;
otras son resistentes

No todas las clulas son igualmente susceptibles a los
agentes lesivos. Esto se demuestra observando la diferente
sensibilidad exhibida por las clulas tras el cese de la
oxigenacin (hipoxia) en todo el organismo, como ocurre
tras una parada cardiaca.

Las clulas ms sensibles son las neuronas grandes
del hipocampo y el cerebelo, que mueren tras slo 2-
5 minutos sin oxigeno. Una hipoxia ms prolongada
lesiona la mayora de las clulas piramidales de la
corteza cerebral.
Las clulas ms resistentes son los fibroblastos. Estos
se mantienen en las zonas de lesin tisular incluso
tras la destruccin de todas las clulas
parenquimatosas especializadas.

La razn por la cual unas clulas son ms
sensibles a la hipoxia que otras es la diferente capacidad
metablica de cada tipo celular para sobrevivir a la
prdida de ATP y a la entrada de calcio, y para amortiguar
los daos inducidos por radicales libres.

A veces, clulas aparentemente similares
presentan una capacidad metablica muy diferente. Por
ejemplo, los hepatocitos de la regin periportal del hgado
poseen niveles bajos de enzimas que generan metabolitos
txicos del paracetamol, mientras que los hepatocitos
centrolobulillares poseen niveles altos. Esto explica por
qu la necrosis heptica por intoxicacin por paracetamol
se limita a los hepatocitos centrolobulillares.


El envejecimiento es una forma de
degeneracin celular an mal entendida

El envejecimiento se asocia a la degeneracin y prdida
de funcin de muchos sistemas celulares. Con la edad
aumenta la incidencia de muchas enfermedades
importantes, algunas probablemente debidas a la ex-
posicin ambiental continuada a un agente causal. Sin
embargo, otras se deben al proceso de envejecimiento
biolgico mismo. Varias teoras tratan de explicar el
envejecimiento a nivel molecular pero ninguna, por si
sola, explica el envejecimiento a partir de un fenmeno
biolgico nico.



32
3. LESIN Y MUERTE CELULAR

BIOLOGA CELULAR DEL
ENVEJECIMIENTO

Envejecimiento programado. Se ha propuesto que
las clulas estn programadas para un nmero
limitado de divisiones celulares tras las cuales ya no
pueden dividirse, con la consiguiente atrofia y
prdida funcional. Otras teoras sugieren que algunos
estmulos neuroendocrinos fundamentales del
cerebro y las glndulas endocrinas estn
programados para detenerse a cierta edad biolgica,
lo que provoca una falta de factores trficos
imprescindibles para mantener el crecimiento celular.
Defectos en la reparacin del ADN. Se ha sugerido
que el envejecimiento es el resultado de los
conocidos defectos en la reparacin del ADN
producidos en pequea cantidad en las personas
normales. Con el tiempo, la proporcin de clulas
portadoras de ADN anormal aumenta, lo que afecta
la funcin tisular. Ocurre no solo con el ADN
nuclear, sino adems con el ADN mitocondrial, que
posee sistemas menos eficaces para reparar los
daos.
La degeneracin de los materiales de la matriz
extracelular por puentes proteicos cruzados y
modificaciones como glucosilacin y oxidacin, ha
sido propuesta como mecanismo que altera la
funcin de las clulas parenquimatosas
especializadas, produciendo una disfuncin celular
con la edad.
Lesin por radicales libres. Una menos
disponibilidad de los sistemas de depuracin de
radicales libres ha sido propuesta como mecanismo
mediante el cual las lesiones mediadas por radicales
libres se hacen ms significativas con la edad y
comienzan a causar disfuncin y muerte celular. Este
mecanismo daara al ADN adems de las protenas.
Catabolismo proteico ineficaz. Todas las clulas
dependen para su supervivencia de sistemas eficaces
para eliminar componentes celulares lesionados o
exhaustos. Se ha sugerido que una de las principales
causas del envejecimiento es la ineficacia de estos
sistemas, lo que provoca disfuncin y muerte celular.
Las teoras de la acumulacin de lesiones proponen
que el envejecimiento es el resultado de todos los
daos celulares sufridos a lo largo de la vida:
lesiones del ADN, alteraciones proteicas, lesiones
por radicales libres o enfermedades.


PUNTOS CLAVE:
Envejecimiento

Existen varias teoras sobre el envejecimiento:
El envejecimiento programado propone que las
clulas no pueden dividirse ms que un numero
limitado de veces.
Otras propuestas sugieren que la causa ltima del
envejecimiento es la reparacin defectuosa del ADN,
las lesiones por radicales libres o el fracaso del
catabolismo proteico.
Las teoras de la acumulacin de lesiones proponen
que las lesiones de todos los sistemas a lo largo de la
vida se suman y se manifiestan como envejecimiento.


La muerte somtica va seguida de autlisis y
putrefaccin

La muerte de clulas y tejidos no conlleva inevitablemente
la del individuo. No obstante, si las funciones fisiolgicas
se ven afectadas crticamente por el dao tisular, por
ejemplo, por una respiracin o un volumen cardiaco
inadecuados, se produce la muerte del individuo (conocida
como muerte somtica). Tras la muerte somtica se
produce la de todas las clulas del organismo, y la
liberacin de enzimas lisosomales produce una
descomposicin tisular mediante autlisis, similar a los
fenmenos que acompaan a la necrosis. El organismo es
invadido por microorganismos, por ejemplo, a partir del
intestino, con lo que aumenta la putrefaccin.

Los procesos de autlisis y descomposicin
bacteriana pueden frenar-se mediante refrigeracin o
soluciones conservantes. Esta es la principal razn por la
que se fijan los rganos y tejidos resecados
quirrgicamente en conservantes como la solucin del
formaldehdo (formalina); de este modo se preserva la
morfologa y se previene la autlisis.

33
4. NEOPLASIA

4

NEOPLASIA

INTRODUCCIN

Una caracterstica fundamental de las respuestas
adaptativas de las clulas, como vimos en el captulo 2,
es que, si se elimina el estmulo, toda alteracin del
crecimiento celular vuelve a la normalidad. A
diferencia de estas respuestas adaptativas reversibles,
ciertos estmulos producen cambios en el material
gentico que originan una alteracin permanente del
patrn de crecimiento celular normal. Las clulas as
alteradas, que se denominan neoplsicas, no responden
normalmente a las seales que controlan el crecimiento
celular y proliferan excesivamente de un modo
irregulado hasta formar un bulto o masa tisular
denominado neoplasia (literalmente, crecimiento
nuevo).

En este captulo nos ocuparemos de la
naturaleza de la neoplasia, cuyo estudio clnico se
denomina oncologa, y la clasificacin y el diagnstico
de los tumores. Tambin se estudian las causas de
neoplasia y se revisan las bases cientficas relativas a
las propiedades de las clulas neoplsicas.


CARACTERSTICAS Y
TERMINOLOGA DE LAS
ENFERMEDADES NEOPLSICAS

Trminos empleados en la descripcin de
las enfermedades neoplsicas

Convencionalmente, una masa de clulas neoplsicas
se denomina tumor; el trmino latino se utilizaba en un
principio para referirse a cualquier tumefaccin tisular,
aunque este empleo literal ha quedado anticuado. El
trmino de cncer es frecuente en el lenguaje comn y
equivale a neoplasia maligna. Procede de la palabra
latina que significa cangrejo, ya que pareca que esos
tumores invadan los tejidos adyacentes mediante
prolongaciones semejantes a pinzas. El estudio de los
diferentes tumores revela que los cnceres originados
en diferentes tejidos muestran distintos grados de
agresividad: algunos son de crecimiento lento e
indolente, y otros se extienden rpidamente a muchas
partes del organismo y causan la muerte en poco
tiempo. Por tanto, el trmino genrico de cncer no
siempre es adecuado para su uso profesional, puesto
que no proporciona ninguna informacin sobre el
probable comportamiento biolgico de un tumor
determinado.


Una neoplasia est formada por clulas
que crecen de un modo irregular

En los estados neoplsicos, la proliferacin y el
crecimiento celular se producen en ausencia de
cualquier estmulo externo continuo. El trmino de
neoplasia describe, por tanto, un estado de falta de
regulacin del crecimiento celular, en el que se dice
que las clulas neoplsicas estn transformadas. En las
clulas y tejidos neoplsicos se produce un fracaso de
los mecanismos que controlan normalmente la
proliferacin y maduracin celulares. La naturaleza
molecular de estos hechos es parte del estudio de la
carcinognesis, de la que nos ocuparemos al final de
este captulo.


Toda clula neoplsica presenta una
alteracin de su genoma responsable del
crecimiento anormal

El estado neoplsico surge por cambios en el material
gentico que se transmiten a las nuevas generaciones
de clulas de la neoplasia. El crecimiento neoplsico se
diferencia de la hiperplasia (estudiada en el captulo 3),
en la que hay tambin proliferacin celular, porque en
ella la proliferacin cesa cuando se suprime el estmulo
causal. Estudios recientes de gentica molecular han
demostrado que en la mayora de los tumores subyace
una alteracin de genes clave para el control del
crecimiento celular (fig. 4.1). Estos genes se
denominan oncogenes, y estudiaremos algunos
ejemplos de ellos en la prxima seccin sobre carci-
nognesis (vase pg. 49).

34
4. NEOPLASIA



Existen dos tipos principales de neoplasia:
benigna y maligna

Cuando se comenzaron a estudiar los tumores, la
observacin clnica identific dos patrones principales
de crecimiento neoplsico:

Si los bordes del tumor estaban bien definidos y el
tumor creca slo localmente, la neoplasia se
denominaba benigna.
Si los bordes del tumor estaban mal definidos y
las clulas neoplsicas invadan y destruan los
tejidos circundantes, la neoplasia se denominaba
maligna.

Los tumores benignos generalmente tienen
un pronstico muy bueno y raramente provocan la
muerte. Por el contrario, los tumores malignos son una
de las principales causas de mortalidad.


La incapacidad de lograr la diferenciacin
celular es una caracterstica especfica de
las neoplasias malignas

Tras la divisin celular a partir de un precursor o clula
madre, las clulas normales asumen una funcin
especifica que implica el desarrollo de estructuras
especializadas como vacuolas mucinosas,
microvellosidades o cilios, lo que se conoce como
diferenciacin. Mientras que se puede decir que las
clulas madre son relativamente indiferenciadas, la c-
lula completamente madura de cualquier lnea celular
est altamente diferenciada. Junto con la prdida de
regulacin del crecimiento celular, las clulas
neoplsicas no suelen alcanzar una diferenciacin muy
alta. Las caractersticas histolgicas asociadas a ello se
muestran en la figura 4.2.

En general, las clulas de las neoplasias
benignas estn diferenciadas hasta un punto que se
corresponde estrechamente con el de las clulas de las
que derivan (fig. 4.2b). Esta diferenciacin llega a
menudo al punto de retener los atributos funcionales
del tejido originario; por ejemplo, los tumores benignos
de tejidos endocrinos con frecuencia secretan
hormonas y pueden tener efectos endocrinolgicos.

En el caso de las neoplasias malignas, se
observan grados variables de diferenciacin.

Cuando las clulas que la forman se parecen
mucho al tejido originario el tumor se denomina
neoplasia maligna bien diferenciada (fig. 4.2c).
Cuando las clulas tumorales muestran slo cierto
parecido con el tejido de origen, la neoplasia se
denomina neoplasia maligna poco diferenciada
(fig. 4.2d).
Cuando, debido a la falta de diferenciacin, no es
posible identificar la clula originaria mediante la
observacin morfolgica, el tumor se denomina
neoplasia maligna anaplsica (fig. 4.2e).

El grado de diferenciacin de una neoplasia
suele relacionarse con su comportamiento. Una
neoplasia poco diferenciada tiende a ser ms agresiva
que otra bien diferenciada.

Junto con la falta de diferenciacin de la
neoplasia, las clulas suelen mostrar una citologa
atpica. Sus caractersticas son:

Aumento de la variedad de forma y tamao de las
clulas (pleomorfismo celular).
Aumento de la variedad de forma y tamao de los
ncleos (pleomorfismo nuclear).
Aumento de la densidad de tincin de los ncleos
(hipercromatismo nuclear).
Aumento desproporcionado del tamao de los
ncleos en relacin con el tamao del citoplasma
celular (aumento del ndice ncleo:citoplasma).

La figura 4.2e muestra cmo los signos
citolgicos de neoplasia se hacen ms evidentes cuanto
menor es la diferenciacin.
35
4. NEOPLASIA


36
4. NEOPLASIA

Los tumores benignos crecen localmente,
son por lo general de crecimiento lento y
comprimen los tejidos adyacentes

Los tumores benignos, cuyas clulas se asemejan
mucho a las del tejido de origen, no suelen presentar
habitualmente una alteracin de la regulacin del
crecimiento muy anormal. Estos tumores crecen
localmente y por lo general a un ritmo muy lento. Los
efectos de estos tumores dependen fundamentalmente
de dos factores:

Al crecer, el tumor benigno comprime los tejidos
adyacentes, lo que puede producir efectos
adversos s la masa resultante obstruye una luz,
por ejemplo, del intestino o de las vas areas.
Si un tumor benigno posee una funcin endocrina,
puede producir una enfermedad por secrecin
incontrolada de hormona.

La figura 4.3 muestra un ejemplo de tumor
benigno de la glndula tiroides.


Los tumores malignos invaden los tejidos
adyacentes y pueden extenderse a otras
partes del organismo

La propiedad ms importante de las neoplasias
malignas es que su crecimiento no se limita al lugar de
origen del tumor, es decir, al tumor primario. El
control del crecimiento celular es tan anormal que las
clulas pueden crecer hacia los tejidos locales
adyacentes en un proceso llamado de invasin (fig.
4.4). Las clulas neoplsicas, al invadir otros tejidos, lo
suelen hacer a expensas de stos produciendo daos y
destruccin local.

La propiedad ms siniestra de las neoplasias
malignas es que las clulas del tumor primario pueden
desprenderse, desplazarse hacia otra parte del
organismo y crecer en forma de masa tumoral
separada. Este proceso se conoce como
metastatizacin y las masas aisladas resultantes se
denominan metstasis o tumores secundarios. Al
igual que los tumores malignos primarios, las
metstasis crecen a expensas de los tejidos locales y
generalmente producen destruccin tisular.

La figura 4.5 recoge las diferencias entre
tumores benignos y malignos.



Benigna

Maligna

Comportamiento

Solo crecimiento
expansivo;
crecimiento local

Crecimiento
expansivo e
invasivo; puede
metastatizar


Se asemeja a la
clula original
(bien
diferenciada)


Muestra falta de
diferenciacin
celular

Pocas mitosis

Muchas mitosis,
algunas con
figuras anormales


ndice
ncleo:citoplasma
normal o
ligeramente
aumentado


ndice
ncleo:citoplasma
alto

Histologa

Las clulas son
uniformes en todo
el tumor

Clulas de forma
y tamao
variables
(pleomorfismo
celular) ncleos
de forma y
tamao variable
(pleomorfismo
nuclear) o ambas
cosas

Fig. 4.5 Caractersticas histolgicas de las
neoplasias.

37
4. NEOPLASIA

Para poder crecer una neoplasia debe
desarrollar estructuras estromales de
apoyo

Las clulas neoplsicas necesitan para su crecimiento
nutrientes adecua dos, por ello, desarrollan una serie de
tejidos de sostn, especialmente un aporte vascular
adecuado. Las clulas neoplsicas, al igual que las
normales, interaccionan con los tejidos de sostn e
inducen la formacin de estroma. Los tumores
desarrollan un estroma vascular mediante la secrecin
de factores de angiognesis; de ellos, los ms
caractersticos son los factores de crecimiento
fibroblstico fijadores de heparina. Una masa tumoral,
por tanto, contiene las clulas neoplsicas gentica-
mente anormales y un componente de tejidos de sostn
normales.

En tumores bien diferenciados, el estroma
inducido est bien desarrollado y las clulas
neoplsicas crecen sin problemas. En neoplasias menos
diferenciadas, la induccin de estroma puede ser
insuficiente y superada por la proliferacin de clulas
neoplsicas. Esto puede limitar la velocidad de
crecimiento del tumor y con frecuencia provoca la
muerte de las clulas que estn en el centro de la masa
tumoral. Ciertos tumores inducen una respuesta
estromal desproporcionada para el nmero de clulas
tumorales presentes. Estos tumores suelen denominarse
desmoplsicos.


La velocidad de crecimiento de una
neoplasia viene determinada por varios
factores

Los distintos tipos de tumores crecen a distinta
velocidad. En general, los tumores benignos y los
malignos bien diferenciados crecen ms lentamente
que las neoplasias poco diferenciadas, aunque hay
muchas excepciones:



38
4. NEOPLASIA

La velocidad de crecimiento de un tumor
depende de muchos factores:

La proporcin de clulas que se hallan en el cielo
celular frente a las que se han diferenciado y han
entrado en la fase G0 (no proliferativa) del cielo
celular.
La tasa de mortalidad de las clulas tumorales.
Las clulas tumorales son especialmente
susceptibles a la muerte celular programada me-
diante el proceso de apoptosis (vase fig. 2.12).
La disponibilidad de nutrientes suficientes para el
tumor, que depende de la induccin de estroma
por las clulas neoplsicas.

Si la proliferacin celular supera con mucho
el ndice de muerte celular en el tumor, ste crecer
rpidamente.


Las neoplasias malignas se extienden a
otros lugares a travs de cuatro vas
principales

La extensin de un tumor maligno a partir de su
localizacin inicial (metstasis) se produce por cuatro
vas principales (fig. 4.6.):

Invasin local. El patrn ms habitual de
extensin de los tumores malignos es por
crecimiento directo haca los tejidos adyacentes
(fig. 4.7). Los tumores tambin pueden extenderse
a lo largo de planos tisulares naturales, por
ejemplo, a lo largo de nervios.
Diseminacin linftica. Las clulas tumorales
con frecuencia diseminan a travs de los vasos
linfticos de drenaje y llegan a los ganglios
linfticos locales, donde crecen formando tumores
secundarios (fig. 4.8).
Diseminacin vascular. Las clulas tumorales
pueden diseminar a travs de las venas que drenan
la lesin primaria. Los tumores gastrointestinales
suelen extenderse con frecuencia a travs de la
vena porta, produciendo metstasis en el hgado.
Las clulas tumorales que pasan a venas
sistmicas forman metstasis principalmente en
pulmn, mdula sea, cerebro y glndulas
suprarrenales (fig. 4.9).
Diseminacin transcelmica. Los tumores
primarios de la cavidad abdominal o del trax
pueden diseminar directamente a travs de los
espacios celmicos, por ejemplo, las cavidades
peritoneal o pleural, sembrando clulas que
emigran hacia la superficie de otros rganos.



39
4. NEOPLASIA





Para que se produzca la invasin y la
metastatizacin, las clulas neoplsicas
deben adquirir cualidades especiales

Las clulas neoplsicas deben desarrollar varias
cualidades para poder metastatizar, como se resume en
la figura 4.10, Dentro de cualquier tumor primario es
probable que slo una proporcin de las clulas
adquiera esas cualidades al desarrollar mutaciones
genticas adicionales como parte de las anomalas del
crecimiento celular.

Para atravesar la membrana basal hacia la
matriz extracelular y luego penetrar en un vaso, las
clulas neoplsicas deben expresar molculas
superficiales de adhesin (especialmente integrinas
especficas que se unen a la laminina y la fibronectina).
Para crecer hacia los tejidos o vasos adyacentes, las
clulas tambin deben ser mviles capaces de emigrar.

40
4. NEOPLASIA


La produccin de enzimas que degradan la
matriz extracelular parece ser un factor importante de
la metastatizacin; uno de los ms estudiados es la
metaloproteinasa, que degrada el colgeno de tipo IV
de las membranas basales.

Una vez puesta en circulacin la clula, la
formacin de una metstasis en un rgano concreto
viene determinada probablemente por muchos factores.
Es probable que tanto la clula tumoral como los
tejidos del rgano receptor deban expresar molculas
de adhesin celular complementarias. Por otra parte, el
rgano receptor tambin debe ofrecer un entorno
adecuado, incluida la ausencia de inhibidores de
proteasas y la presencia de factores de crecimiento
adecuados.

Las necesidades concretas de cada tumor y
rgano receptor son todava mal conocidas. No
obstante, siguen representando un importante campo de
investigacin, ya que si se entendiera por qu
metastatizan los tumores se abrira un camino hacia
una intervencin teraputica directa.

A pesar de las incertidumbres que rodean el
potencial metastsico de los tumores, existen patrones
reconocibles, o huellas dactilares de metstasis, en
relacin con la localizacin y el tipo histolgico de los
tumores. Por ejemplo, ciertos tumores diseminan con
frecuencia al hueso (rin, pulmn, tiroides, prstata,
mama), mientras que otros, como el melanoma, tiene
una mayor libertad y pueden invadir y crecer en una
gran cantidad de tejidos diferentes.



41
4. NEOPLASIA


Las neoplasias tienen con frecuencia
efectos generales

Los pacientes que padecen una neoplasia presentan con
frecuencia sntomas generales; los ms frecuentes son:

Prdida de peso.
Prdida del apetito.
Fiebre.
Malestar general.
Anemia.

En muchos casos, la causa de estos sntomas
constitucionales es desconocida, pero probablemente se
deben a los efectos de citoquinas segregadas, como el
factor de la necrosis tumoral y la IL-l. Estas sustancias
son liberadas por clulas inflamatorias presentes en
algunas zonas del tumor.

Algunos tumores, benignos o malignos,
retienen la funcin del rgano originario; sise trata de
una funcin endocrina, el tumor puede provocar
efectos perjudiciales al segregar un exceso de hormona.

Con frecuencia se reconocen sndromes
paraneoplsicos asociados a tumores. Se trata de
sndromes que no se deben a efectos directos del tumor
o de sus metstasis. Por ejemplo, ciertos tumores
derivados de clulas no endocrinas pueden segregar
hormonas (secrecin hormonal ectpica); los tumores
pulmonares derivados del epitelio escamoso pueden
segregar un producto relacionado con la
paratohormona, y provocar hipercalcemia. Otros
tumores se asocian a debilidad muscular (miopatia),
disfuncin de nervios perifricos (neuropata) o ataxia
cerebelosa.

Cada vez parece ms evidente que estos
sndromes se deben a autoanticuerpos generados contra
las clulas tumorales, que reaccionan de forma cruzada
con tejidos normales y provocan lesiones mediadas por
el sistema inmunitario.



Tanto las neoplasias benignas como las
malignas pueden provocar la muerte

Los tumores malignos, una vez diseminados, provocan
con frecuencia la muerte del paciente. Las causas
principales son las siguientes:

Caquexia y desnutricin como efectos de las
metstasis tumorales diseminadas. El resultado es
una debilidad progresiva y la muerte, a menudo
por tina infeccin secundaria, como una
neumona.
Obliteracin de un rgano o un sistema vital por
un tumor primario o metastsico.

La mayora de los tumores benignos se
comportan de un modo relativamente inocuo y, en
general, no comprometen la vida. Sin embargo, aunque
los principales problemas causados por la presencia de
una masa se solucionan con su reseccin quirrgica, la
localizacin de un tumor benigno puede influir mucho
en el resultado; por ejemplo, un tumor benigno del
tronco del encfalo puede provocar rpidamente la
muerte debido a su delicada localizacin.


El estudio histolgico de las neoplasias
permite predecir el comportamiento ms
probable del tumor

El examen de las caractersticas patolgicas de una
neoplasia ayuda a pronosticar su comportamiento. Se
realizan dos estudios principales: anlisis del grado de
diferenciacin y patrn de crecimiento del tumor, y
evaluacin de la diseminacin tumoral. Adems,
pueden emplearse tcnicas especiales para obtener ms
informacin pronstica. stas se enumeran al final del
captulo, al tratar del diagnstico de las neoplasias.


La graduacin de los tumores se establece
por la estructura de sus clulas

Para otorgar un grado determinado a un tumor se
valoran las siguientes caractersticas celulares:

Grado de diferenciacin de las clulas tumorales
respecto al tejido de origen.
Variacin de forma y tamao de las clulas que
forman el tumor. El grado de variacin
(pleomorfismo) aumenta con la menor diferencia-
cin, y un alto grado de variabilidad es tpico de
los tumores malignos (fig. 4.2d).
El nmero de clulas con figuras mitticas.
Conocido como ndice mittico, indica
aproximadamente la tasa de proliferacin celular.
El ndice suele ser alto en los tumores ms
malignos y bajo en los benignos.


El estadiaje de un tumor indica un grado
de diseminacin

El tamao del tumor primario, el grado de invasin
local y la medida en que ha diseminado, son los que
determinan en ltimo trmino las posibilidades de
supervivencia una vez diagnosticada una neoplasia. La
valoracin de estos factores se denomina estadiaje
tumoral.


42
4. NEOPLASIA

Existen varios sistemas para determinar de
forma estndar el estadio de un tumor en particular.
Uno de los ms empleados es el de Dukes para las
neoplasias del recto (pg. 234). El sistema TNM se
basa en el grado de diseminacin tumoral local (T),
afectacin de ganglios linfticos regionales (N) y
presencia de metstasis a distancia (M) (fig. 4.11). Se
puede aplicar a muchos tipos de tumor, aunque los
criterios difieren segn la localizacin.

El estadio de un tumor es generalmente el
indicador ms importante del pronstico ms probable
y del tratamiento adecuado; los tumores en estadios
avanzados (diseminacin amplia) pueden requerir un
tratamiento agresivo, mientras que los tumores en
estadios precoces (localizados) pueden ser tratados con
medidas relativamente conservadoras.

La neoplasia in situ est en un estadio
anterior al de comienzo de la invasin

Algunas neoplasias epiteliales muestran signos
citolgicos de malignidad, como pleomorfismo celular
y aumento de la actividad mittica, sin ser invasivas en
el examen histolgico. Este fenmeno, denominado
carcinoma in situ, representa un estadio muy precoz
de neoplasia. En trminos moleculares es probable que
las alteraciones genticas que permiten la
metastatizacin (fig. 4.10) an no se hayan
desarrollado.

Este tipo de neoplasia es ms frecuente en
tejidos epiteliales, por ejemplo, en el epitelio escamoso
del cuello uterino (vase fig. 17.7), piel y mama, donde
las clulas citolgicamente malignas pueden estar
confinadas al interior de conductos (carcinoma
intraductal) o lobulillos (carcinoma intralobulillar,
vase pg. 392).

El diagnstico de tumores en el estadio de
neoplasia in situ es muy importante, ya que estas
lesiones llegarn a hacerse invasivas, mientras que su
deteccin y tratamiento precoces en este estadio
preinvasivo son a menudo totalmente curativos.


43
4. NEOPLASIA

Displasia es un trmino histolgico que se
aplica a clulas con algunos signos
citolgicos de neoplasia

El trmino de displasia se emplea para describir el
aspecto histolgico de clulas que muestran un ndice
aumentado de divisin celular, junto con una
maduracin incompleta. Al igual que las clulas
neoplsicas, las displsicas tienden a exhibir un ndice
ncleo-citoplasma elevado y un mayor nmero de
mitosis. Los tejidos displsicos pueden mostrar
tambin prdida de las relaciones espaciales normales
entre las clulas.

La displasia es especialmente frecuente en
tejidos epiteliales que han sufrido una irritacin
crnica. En estos casos suele haber signos de respuesta
inflamatoria asociada. No obstante, la displasia puede
producirse en ausencia de lesin o reparacin tisular
evidentes, y en tales casos los signos citolgicos de
displasia celular pueden solaparse con los descritos en
la neoplasia inicial. Es importante identificar la
displasia ya que, en algunos casos, tras un perodo de
tiempo, a veces de muchos aos, aparecen verdaderos
cambios neoplsicos. Actualmente se reconoce
perfectamente la secuencia displasia, neoplasia in situ y
neoplasia invasiva en varios tejidos (fig. 4.12).

La displasia no es, por s misma, un estado
neoplsico, ya que la eliminacin del estmulo
ambiental adverso responsable suele permitir la
reinstauracin del patrn normal de crecimiento
celular.

A menudo suelen tratarse las situaciones
displsicas mediante extirpacin quirrgica del tejido
afecto, para reducir el riesgo de una malignizacin
posterior.



44
4. NEOPLASIA

NOMENELATURA Y
CLASIFICACIN DE LOS
TUMORES

El nombre asignado a un tumor debera informar sobre
su origen celular y su probable comportamiento
(benigno o maligno). Desgraciadamente, como en
muchas otras reas de la medicina, la clasificacin y
nomenclatura de los tumores ha sido establecida a lo
largo de muchos aos y est llena de incongruencias.
Muchos tumores reciben su nombre de una
caracterstica macroscpica, una observacin
histolgica o su comportamiento. Otros se denominan
con epnimos o con nombres semidescriptivos que se
acuaron cuando apenas se conoca su histognesis,
pero que se han mantenido por haber sido utilizados
desde hace mucho tiempo. No es raro que un tumor
tenga mltiples sinnimos.


Nomenclatura de los tumores de origen
epitelial

Algunas neoplasias benignas de los epitelios
superficiales, por ejemplo, la piel, se conocen como
papilomas, por crecer en forma de vegetaciones. A ese
nombre se le aade el de su clula originaria (p ej.,
papiloma de clulas escamosas de la piel).

Las neoplasias benignas, tanto de epitelios
slidos como superficiales, se denominan adenomas,
nombre que tambin se aade al del tejido original (p.
ej., adenoma tiroideo, adenoma renal, adenoma
suprarrenal, adenoma colnico).

Los tumores malignos de origen epitelial se
denominan carcinomas. Los formados por un epitelio
glandular (incluido el que reviste el intestino) se
denominan adenocarcinomas. Los tumores de otros
epitelios son designados segn el tipo celular original
(p ej., carcinoma de clalas escamosas, carcinoma de
clulas transicionales, carcinoma hepatocelular).
Para clasificar mejor un carcinoma se le aade el
nombre del tejido del que procede (p. ej.,
adenocarcinoma prosttico, adenocarcinoma de la
mama, carcinoma epidermoide de la laringe).


Nomenclatura de los tumores de tejidos
mesenquimales

Para los tumores originados en tejidos mesenquimales
(clulas de sostn o msculo) la nomenclatura es ms
congruente que para los de tipo epitelial. El tejido
originario toma el sufijo -oma s el tumor es benigno, o
-sarcoma si es maligno. Por ejemplo, el tumor benigno
del cartlago se denomina condroma, y el maligno,
condrosarcoma. En la figura 4.13 se resume la
nomenclatura de otros tumores de las clulas de sostn.


Tejido de sostn

Benignos

Malignos

Fibroso
Hueso
Cartlago
Adiposo
Msculo liso
Msculo
esqueltico

Fibroma
Osteoma
Condroma
Lipoma
Leiomioma
Rabdomioma

Fibrosarcoma
Osteosarcoma
Condrosarcoma
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Fig. 4.13 Nomenclatura de los tumores de clulas de
sostn y de msculo.


Nomenclatura de otros tumores

Las neoplasias que no pertenecen a los grupos epitelial
o de sostn se denominan segn el tejido de origen
(nomenclatura histogentica). Las principales clases
son:

Linfomas. Estos tumores del sistema
linftico estn formados por linfocitos neoplsicos y,
segn su grado de malignidad, varan desde los de
crecimiento lento hasta los extremadamente agresivos
(vase cap. 13).
Melanona maligno. Tumores muy malignos
derivados de los melanocitos y generalmente
identificables por su contenido en melanina.
Leucemias. Tumores malignos derivados de
elementos hemopoyticos de la mdula sea que
circulan por la sangre (vase cap. 13).
Tumores embrionarios. Es un grupo de
tumores malignos que aparecen sobre todo en la
infancia y derivan del tejido blstico embrionario
primitivo; los tipos ms frecuentes son el
nefroblastoma renal (fig. 15.23) y el neuroblastoma de
la mdula suprarrenal (fig. 14.24).
Gliomas. Tumores no neurales derivados de
los tejidos de sostn del encfalo. Pueden ser benignos
o malignos y se denominan segn sus clulas de origen
(p. ej., astrocitoma, oligodendroglioma; vase cap. 19).
Tumores de clulas germinales. Tumores
derivados de las clulas germinales de las gnadas,
pero que en algunas ocasiones aparecen en localizacin
extragonadal (vanse caps. 16 y 17).
Teratomas. Es un tipo de tumores de clulas
germinales que se diferencia segn los elementos de las
tres capas germinales embriolgicas: ectodermo,
endodermo y mesodermo. Los teratomas pueden ser
benignos o malignos y, adems de aparecer en las
gnadas, pueden hacerlo en localizaciones no
gonadales en personas jvenes, sobre todo en el sacro y
el mediastino.
45
4. NEOPLASIA

Tumores neuroendocrinos. Tumores de
clulas neuroendocrinas que segregan hormonas
polipeptdicas o aminas activas. Como ejemplo de ello
tenemos el feocromocitoma de la mdula suprarrenal
(vase pg. 3.12), el tumor carcinoide del apndice
(pg. 233) y el carcinoma medular del tiroides (pg.
305). Algunos de estos tumores se agrupan bajo el
trmino de tumores APUD, en reconocimiento de su
funcin de captacin y descarboxilacin de precursores
de aminas (amine precursor uptake and
decarboxylation). Otros tumores reciben tambin
nombres funcionales (p. ej.. insulinoma, prolactinoma).
Hamartomas. Proliferacin no neoplsica de
tejidos que existen normalmente en su lugar de
presentacin. Aunque son alteraciones del desarrollo
ms que verdaderas neoplasias, a menudo se agrupan
con las neoplasias porque aparecen corno masas
tisulares localizadas. Ejemplos frecuentes de ellos son
los hemangiomas (vase pg. 141) y los nevus
melanocticos (lunares).
Coristomas. Proliferacin no neoplsica de
tejidos que no existen normalmente en el lugar donde
aparece. Aunque son alteraciones del desarrollo, como
los hamartomas, suelen estudiarse tambin junto con
los tumores porque se presentan como masas tisulares.


Tumores con epnimos

Muchos tumores siguen denominndose segn la
persona que los descubri o populariz. Los ejemplos
ms comunes son:

Sarcoma de Ewing. Tumor seo maligno
que aparece en personas jvenes, probablemente
derivado de clulas neuroendocrinas primitivas.
Enfermedad de Hodgkin. Proliferacin
maligna de tejidos linfoides, clasificada como un
subgrupo de linfomas.
Sarcoma de Kaposi. Tumor maligno que se
consideraba derivado del endotelio, y que actualmente
se observa habitualmente asociado al SIDA.
Linfoma de Burkitt. Tipo de linfoma
derivado de clulas B en el que juega un papel causal el
virus de Epstein-Barr.


BIOLOGA DE LA NEOPLASIA

La carcinognesis es la serie de acontecimientos
biolgicos que subyace al desarrollo de una neoplasia.
A nivel celular, las neoplasias son causadas, en ltimo
trmino, por mutaciones genticas que provocan un
control anormal del crecimiento. Actualmente todo
sugiere que esta lesin gentica ocurre en varias fases y
requiere la interaccin de varios procesos, a menudo a
lo largo de muchos aos.


Los estudios epidemiolgicos han
identificado varios agentes asociados con
la aparicin de neoplasias en el hombre

La incidencia de tumores vara entre varones y
mujeres, adultos y nios, y poblaciones de diferentes
partes del mundo. Estas diferencias ayudan a conocer
las causas de la neoplasia. Los estudios
epidemiolgicos han identificado relaciones entre:

Carcinoma del pulmn y tabaco.
Carcinoma del crvix y nmero de compaeros
sexuales.
Carcinoma de la vejiga y trabajo en la industria
del caucho.
Carcinoma del hgado y prevalencia de toxinas de
Aspergillius flavus (micotoxinas).
Carcinoma heptico y prevalencia de infeccin
por el virus de la hepatitis B.
Carcinoma del tiroides y exposicin previa a
radiaciones ionizantes.

La identificacin de estos factores de riesgo
ha permitido llevar a cabo experimentos sobre la
transformacin neoplsica (vase Puntos clave).


PUNTOS CLAVE:
Carcinognesis experimental

Los modelos animales de carcinognesis y
sistemas de cultivo tisular han aportado mucha
informacin sobre la naturaleza molecular de la
neoplasia, que puede aplicarse indirectamente a
la patologa humana.
Tras la exposicin a un agente carcinognico hay
un perodo de latencia antes de que aparezca una
neoplasia. Se cree que las clulas alteradas
quedan predeterminadas pero requieren una
segunda oportunidad para que los cambios
genticos moleculares se expresen en forma de
neoplasia.
Segn indicios proporcionados por los modelos
animales, la carcinognesis es un proceso que se
desarrolla en varias fases:
Iniciacin: suceso que altera el genoma.
Promocin: suceso que causa proliferacin de la
clula transformada y da lugar a la neoplasia.
Progresin: nuevas mutaciones genticas, con
aparicin de subclones de clulas neoplsicas.

46
4. NEOPLASIA

Hay carcingenos qumicos implicados en
varios tumores humanos

Se han identificado muchos carcingenos qumicos y
sus efectos han sido estudiados en experimentos en los
cuales animales expuestos a ellos desarrollaban
neoplasias. Los grupos ms importantes en la patologa
humana son:

Los hidrocarburos policclicos. presentes en los
alquitranes, se encuentran entre los potentes
agentes del humo del tabaco que causan el cncer
del pulmn.
Las aminas aromticas se encuentran sobre todo
en la industria (p. ej., del caucho o de colorantes)
y se convierten en agentes activos en el hgado. Se
concentran al ser excretados por la orina, y por
ello su principal efecto es sobre el urotelio, donde
provocan el desarrollo del cncer.
Las nitrosaminas han mostrado ser carcingenos
poderosos en animales. En el ser humano existe
una va para la conversin de los nitritos y nitratos
de la dieta en nitrosaminas por bacterias
intestinales. Se cree que estos agentes producen
cncer del estmago y del tracto gastrointestinal.
Los agentes alquilantes se unen directamente al
ADN y son mutgenos directos. Se hallan en el
entorno, pero algunos se usan en la quimioterapia
del cncer (p, ej., ciclofosfamida). lo que crea la
posibilidad de que el uso de estos agentes para
tratar un tumor pueda predisponer al paciente a
desarrollar otro.


Slo unos pocos virus estn implicados en
neoplasias humanas

Basndonos en el hecho de que algunos virus son
directamente responsables de algunas neoplasias en
animales, no es arriesgado suponer que virus similares
pueden causar ciertas neoplasias humanas:. sin
embargo, son relativamente pocos los virus que han
sido implicados hasta ahora, segn se resume en la
figura 4.14.

La determinacin de los mecanismos
moleculares precisos por los cuales los virus producen
la transformacin neoplsica est slo en sus
comienzos; por ejemplo, los papilomavirus producen
protenas que inactivan ciertos productos de los genes
supresores de tumores (vase pg. 50), lo que permite a
las clulas escapar de la regulacin normal del
crecimiento.


La irradiacin es una potente causa de
transformacin neoplsica

Desde hace tiempo se sabe que hay una elevada
incidencia de neoplasias tras la exposicin a
radiaciones ionizantes, debido al aumento directo de
las lesiones del ADN, con aparicin de mutaciones. La
exposicin directa a radiaciones ionizantes. por
ejemplo, la exposicin repetida a rayos X, aumenta el
riesgo de tumores en la mdula sea y en la piel de las
zonas expuestas. La exposicin al material radiactivo
del medio ambiente es un tema ms complejo, ya que
el tipo de tumor se relaciona con el de exposicin y de
la posible incorporacin de material radiactivo en los
tejidos corporales. Por ejemplo:


Virus

Neoplasia

Virus de
Epstein-Barr

Linfoma de Burkitt
Carcinoma nasofarngeo
Otros linfomas de clulas B y
algunos casos de enfermedad de
Hodgkin

Virus de la
hepatitis B

Carcinoma hepatocelular

Papilomavirus
humano

Carcinoma del Cerviz
Algunos tipos de carcinoma cutneo

HTLV-l

Leucemia/linfoma de clulas T
Fin. 4.14 Virus implicados en neoplasias humanas.

La inhalacin de polvo o gas radiactivo (p.ej.,
radn) aumenta el riesgo de carcinoma del
pulmn.
La ingestin de yodo radiactivo aumenta el riesgo
de carcinoma del tiroides.
La incorporacin de metales radiactivos en el
hueso aumenta el riesgo de tumores de la mdula
sea y el hueso.

Una fuente de radiacin que suele pasar
inadvertida y es causa importante de neoplasias, son los
rayos UV de la luz solar (vase cap. 7), de los que
sabemos que aumentan el riesgo de desarrollar muchos
tipos de tumores cutneos malignos (vase pg. 115)

Agentes biolgicos como las hormonas
juegan un papel en el crecimiento tumoral

Se cree que en algunas circunstancias las hormonas
contribuyen a la etiologa o al crecimiento de una
neoplasia.

Pueden ser necesarias algunas hormonas para
favorecer el crecimiento de los tumores. Los
estrgenos estimulan la proliferacin del tejido
mamario y endometrial, y pueden predisponer al
desarrollo de carcinomas de la mama y el
endometrio en los modelos animales. Ciertos
tumores dependen de estas hormonas para su
crecimiento continuado.
47
4. NEOPLASIA

Los carcinomas de la mama que expresan
receptores estrognicos pueden tratarse con
frmacos antiestrognicos, que a menudo
ocasionan una regresin del tumor.
El carcinoma de la prstata puede tratarse
eliminando la estimulacin por la testosterona
mediante una orquidectoma o la administracin
de frmacos estrognicos.
En una situacin muy concreta, las hijas de
madres tratadas durante el embarazo con un
estrgeno sinttico, el dietilestilbestrol,
desarrollan un carcinoma de la vagina. Este es un
ejemplo de cmo un agente que acta in utero
provoca neoplasias en la vida extrauterina.

Las citoquinas tambin pueden estar
implicadas en el control del crecimiento de las clulas
neoplsicas. Por ejemplo, un tipo de tumor
leucocitario, la denominada leucemia de clulas
peludas, puede tratarse con interfern.


El amianto es un ejemplo de agente fsico
que causa neoplasia

Las fibras de amianto (vase pg. 179) inhaladas son
una potente causa de neoplasias del pulmn y la pleura.
Esto suele ocurrir tras un largo periodo de latencia
despus de la exposicin. Su asociacin con tumores
malignos primarios de la pleura es especialmente
ntima ya que, en ausencia de exposicin previa al
amianto, son tumores extremadamente raros (vase
pg. 189). El mecanismo exacto por el cual las fibras
de amianto provocan la neoplasia no ha sido an
descubierto.


Muchos factores dietticos aparecen
implicados en las neoplasias; pero su papel
es incierto

Diversas sustancias dietticas han sido implicadas
como causantes de neoplasias, sobre todo intestinales:

La dieta rica en grasa se asocia aun mayor
riesgo de carcinoma de la mama y el colon, en
comparacin con la poblacin que consume menos
grasa.

La dieta con escasa fibra se asocia a una
mayor incidencia de carcinoma del colon, en
comparacin con poblaciones cuya dieta es rica en
fibra.

Los niveles elevados de nitratos o nitritos en
la dieta se asocian a un mayor riesgo de carcinoma del
estmago.


Situaciones preneoplsicas y
enfermedades asociadas a un mayor riesgo
de aparicin de tumores

Ciertas enfermedades no neoplsicas suponen un alto
riesgo de desarrollo posterior de neoplasias y se
denominan enfermedades preneoplsicas.

La hiperplasia es una de esas alteraciones; la
hiperplasia endometrial y la del epitelio de los
lobulillos y los conductos mamarios predisponen al
desarrollo de un carcinoma.

En algunos casos, la proliferacin crnica de
las clulas produce una displasia, que luego progresa a
carcinoma. Por ejemplo:

La gastritis crnica predispone al desarrollo de
carcinoma del estmago.
La colitis crnica predispone al desarrollo de
carcinoma del colon.
La cirrosis heptica predispone al desarrollo de
carcinoma hepatocelular.

Las enfermedades autoinmunes crnicas se
asocian al desarrollo de una transformacin neoplsica
localizada de las clulas linfoides, con aparicin de un
linfoma. Por ejemplo:

La enfermedad celiaca predispone al desarrollo
posterior de linfoma intestinal.
La tiroiditis autoinmune predispone al desarrollo
de linfoma tiroideo.



Las lesiones premalgnas pueden tratarse
para prevenir el desarrollo posterior
de una neoplasia invasiva

Se sabe que ciertas lesiones, incluidas algunas
neoplasias benignas, progresan con el tiempo a
neoplasia invasiva. Ya hemos mencionado el
descubrimiento de la progresin de displasia a
neoplasia invasiva, pasando por carcinoma in situ.
Algunas alteraciones importantes que pueden tratarse
en su fase premaligna son:

Plipos adenomatosos del colon (vase pg. 232).
Neoplasia epitelial in situ del cuello uterino (vase
pg. 366).
Displasia del colon en la colitis ulcerosa de larga
evolucin.
Displasia del epitelio gstrico.


48
4. NEOPLASIA

Las anomalas de los genes que regulan la
proliferacin celular intervienen en la
transformacin neoplsica

Se cree que son tres los mecanismos genticos
principales implicados en el desarrollo de la mayora
de las neoplasias humanas:

Expresin de genes que producen una actividad
excesiva de los productos que estimulan el
crecimiento en circunstancias normales. Estos
genes se denominan oncogenes y actan de modo
dominante. (El fenotipo se ve afectado aunque
slo est presente un alelo que estimule
anormalmente el crecimiento.)
Prdida de actividad de productos genticos que,
en circunstancias normales, inhibiran el
crecimiento. Estos genes se denominan genes
supresores tumorales o anticoagulantes. Pueden
actuar de forma dominante originando tumores
benignos (heterocigotos con un gen anormal), o de
forma recesiva, produciendo tumores malignos.
(El fenotipo maligno slo se desarrolla si ninguno
de los dos alelos suprime el crecimiento.
Expresin de genes que producen una
sobreexpresin de productos que impiden la
muerte celular normal, lo que permite el
crecimiento continuado de los tumores.

La razn gentica para la activacin de los
oncogenes es variable.

Mutaciones puntuales del oncogn que hacen que
se genere un producto con funcionamiento
anormal.
Amplificacin de genes que provocan una
produccin excesiva de la protena oncognica.
Recombinaciones cromosmicas por las cuales un
oncogn es activado inadecuadamente por otra
regin promotora.

Se ha descubierto que los tumores con
frecuencia presentan varios oncogenes aberrantes, cuya
suma produce la transformacin neoplsica de las
clulas. Un tumor puede desarrollar alteraciones
oncognicas con el tiempo y adquirir as un patrn de
crecimiento ms agresivo.

Los mecanismos de accin de los oncogenes
han sido resumidos en la figura 4.15.


49
4. NEOPLASIA

Los oncogenes son trascendentales para el
desarrollo

Los oncogenes fueron aislados inicialmente en
retrovirus ARN formadores de tumores (v-onc).
Secuencias idnticas de genes descubiertas en clulas
normales fueron denominadas protooncogenes.

Los productos de los oncogenes,
identificados como molculas clave para la
transduccin y el control del crecimiento celular
normal, se denominan con el nombre abreviado del
virus tumoral o sistema en el que se descubrieron. Por
ejemplo, ras, hallado en el virus del sarcoma de la rata,
es una protena que acta a nivel del sistema de
segundo mensajero intracelular GTP.

En tumores humanos se han hallado
oncogenes anormales y se cree que se trata de sucesos
primarios en la transformacin maligna. Generalmente
se encuentran varias anomalas de oncogenes en un
mismo tumor.

En la figura 4.16 se resumen los cuatro
grupos principales de oncoprotenas, con ejemplos de
tumores asociados y las razones respectivas para la
sobreexpresin de la oncoproteina.


La ausencia de genes supresores tumorales
favorece el desarrollo de neoplasias

El primer gen supresor se descubri en un tumor
maligno de la retina infantil, conocido como
retinoblastoma. El gen se localiza en el cromosoma 13
y se le denomina Rb. Las formas familiares de esta
enfermedad se heredan como rasgo autosmico
dominante y los nios afectos poseen un gen mutante
(inactivo) y un gen normal (activo). Para que se
desarrolle un retinoblastoma, el segundo gen debe
sufrir una mutacin somtica en el nio. En el
retinoblastoma espordico ambos genes deben sufrir
una. mutacin, por lo que los tumores espordicos son
raros. Desde que se descubri la falta del gen Rb en el
retinoblastoma, su ausencia ha sido reconocida en
muchos otros tumores.

La falta de otro gen supresor localizado en el
cromosoma 17, el p53, se ha hallado en tantos tipos de
tumores que este hecho ha sido pro puesto como la
anomala gentica ms frecuente en las neoplasias.

La ausencia de APC, otro gen supresor
tumoral, es la responsable del desarrollo de la poliposis
adenomatosa familiar del colon. Los individuos que
heredan una nica copia inactiva del gen desarrollan
mltiples adenomas benignos del intestino grueso
(vase pg. 232). S las clulas desarrollan una segunda
mutacin del gen normal heredado en el otro alelo,
aparece un carcinoma del colon.


50
4. NEOPLASIA


Protooncogen

Funcin

Tipo de oncogen

Motivo de su activacin

ras

Transporte de GTP

Transduccin de seal

Mutacin puntual

myc

Activador de la transcripcin

Regulador nuclear

Translocacin

n-myc

Activador de la transcripcin

Regulador nuclear

Translocacin

erb-Bl

Receptor de EGF

Receptor de factor de crecimiento

Amplificacin

erb-B2 (neu)

Receptor EGF-like

Receptor de factor de crecimiento

Amplificacin

bcl-2

Protena mitocondrial

Inhibidor de la apoptosis

Translocacin

abl

Tirosinacinasa

Transduccin de seal

Translocacin

sis

Cadena PGDF

Factor de crecimiento

Sobreexpresin

hst-1

FGF

Factor de crecimiento Linterna folicular

Sobreexpresin

EGF: actor de crecimiento epidrmico FGF: factor de crecimiento de fibroblastos
PGDF: factor de crecimiento derivado de plaquetas GTP: trifostato de guanosina
Fig. 4.16 Principales productos oncognicos y mecanismos de regulacin anormal.


Los tumores estn formados por varios
clones genticos formados por mutaciones
adquiridas

Es bien conocido que los tumores se hacen menos
diferenciados y ms agresivos con el tiempo. Esta
propiedad, denominada progresin, se debe al
surgimiento de subpoblaciones celulares con nuevas
anomalas genticas que hacen el control del
crecimiento ms anormal y facilitan la metastatizacin.
Cualquier tumor grande est formado, por tanto, por
clulas ligeramente diferentes (heterogenicidad
tumoral) a consecuencia de nuevas mutaciones
somticas adquiridas (fig. 4.17). Cualquier mutacin
que favorezca la supervivencia o la diseminacin
tumoral ser conservada por una especie de seleccin
natural.

ste es un concepto importante, ya que
explica por qu un tumor primario pueda responder al
tratamiento y no lo hagan sin embargo sus metstasis,
al estar formadas por clulas con una capacidad
especial de invasin, motilidad y crecimiento en otra
localizacin. Tambin explica por qu, despus de una
aparente respuesta clnica, un tumor puede reaparecer
en forma de lesiones resistentes a los frmacos
quimioterpicos: las clulas resistentes son
seleccionadas y terminan por dominar el tumor.
Los estudios citogenticos han reconocido
una combinacin de caractersticas genticas y
citogenticas que coinciden con los signos histolgicos
de progresin tumoral. Se espera que estas
investigaciones identifiquen las anomalas genticas
concretas que subyacen a las anomalas citogenticas,
lo que podr permitir efectuar una valoracin
molecular del ms que probable comportamiento
biolgico de una neoplasia determinada.
51
4. NEOPLASIA



En un pequeo nmero de tumores se
observan anomalas citogenticas
recidivantes

El estudio citogentico de la dotacin cromosmica de
las clulas ha permitido identificar varas anomalas
cromosmicas recidivantes en tumores especficos. Las
ltimas investigaciones de biologa molecular han
mostrado algunos de los efectos genticos de estas
anomalas estructurales. En la mayora de los casos
adquieren la forma de expresin de un oncogn o la
prdida de un gen supresor. Las anomalas ms
importantes han sido enumeradas en la figura 4.18.

La deteccin de estas anomalas citogenticas
en muestras tumorales no slo es til para determinar el
diagnstico o el pronstico, sino que es tambin
importante, porque estn relacionadas, en ltimo
trmino, con una expresin gentica anormal.


Tumor

Anomala
citogentica

Efectos

Leucemia
mieloide
crnica

Translocacin
entre
cromosomas
9 y 22
(cromosoma
Philadelphia)

Forma una protena
con actividad
tirosinacinasa(protena
bcr-abl)

Linfoma
folicular

Translocacin
entre
cromosomas
13 y 18

Produccin de
protena que impide la
muerte celular
(producto bcl-2)

Neuroblastoma

Regiones
homogneas
y
cromosomas
dobles

Amplificacin de n-
myc en el tipo con mal
pronstico

Tumor de
Ewing

Translocacin
entre
cromosomas
11 y 22

Desconocidos
Fig. 4.18 Anomalas citogenticas en neoplasias
humanas.


Las respuestas inmunitarias
probablemente no son significativas en la
lucha contra los tumores humanos ya
establecidos

La transformacin neoplsica produce un fenotipo
celular anormal y puede asociarse al desarrollo de
antgenos anormales. Aunque las respuestas
inmunitarias frente a tumores son evidentes, parecen
dbiles y, en patologa humana, no contribuyen
significativamente a la respuesta frente a un tumor ya
establecido.

52
4. NEOPLASIA

Existen dos clases principales de antgenos
relacionados con tumores:

Antgenos tumorales especficos, presentes slo
en clulas tumorales. Estn bien reconocidos en
modelos animales, pero su papel en los tumores
humanos es, actualmente, incierto. La presencia
de un infiltrado linfoide significativo, con
linfocitos citotxicos en algunos tumores, sugiere
que puede estar producindose una respuesta
inmunitaria frente a antgenos tumorales
especficos. Las observaciones clnicas han
indicado que los pacientes con tumores que
poseen un infiltrado linfoide tienen mejor
pronstico que aquellos sin infiltrado. Esto ha
estimulado la creacin de protocolos teraputicos
en los que se recogen linfocitos de tumores
extirpados quirrgicamente, se clonan en cultivo
para producir clulas asesinas y se vuelven a
transfundir al paciente en un intento por favorecer
una respuesta inmunitaria antitumoral.
Antgenos asociados a tumores, presentes tanto
en clulas tumorales como en algunas clulas
normales. En este grupo se incluyen los antgenos
oncofetales, que normalmente se expresan durante
el desarrollo, pero que vuelven a hacerlo en
clulas neoplsicas. Por ejemplo, la alfa-
fetoprotena (AFP) es expresada por el cncer
hepatocelular y el antgeno carcinoembrionario
(CEA) es expresado por los cnceres del tracto
gastrointestinal.


EPIDEMIOLOGA DE LAS
ENFERMEDADES NEOPLSICAS

En los seres humanos se aprecia una asociacin entre la
incidencia y los tipos de cncer por un lado y la edad,
por otro, como se muestra en la figura 4.19.



Existe un pequeo nmero de tumores
infantiles, que se distinguen de los que aparecen en la
vida adulta por ser principalmente tumores de tejidos
embrionarios (blastomas) y leucemias.

Los tumores son raros en el adulto joven,
siendo los ms frecuentes los seos, los de clulas
germinales y los linfomas. Estas lesiones podran muy
bien ser precipitadas por una respuesta anormal al
crecimiento normal y a estmulos endocrinos.

En el adulto de edad avanzada se observa una
incidencia creciente de una amplia variedad de
neoplasias epiteliales. Ello se debe, probablemente, a la
necesaria acumulacin de sucesos para el desarrollo
multifsico de la neoplasia.

En la figura 4.20 se recoge la incidencia de
las neoplasias ms frecuentes.


PUNTOS CLAVE:
Epidemiologa del cncer

El cncer es la segunda causa ms frecuente de
muerte (tras la cardiopata isqumica) en la
mayora de los pases desarrollados, donde
representa un 23% de la mortalidad total.
La incidencia de los diversos tipos histolgicos de
cncer vara mucho en diferentes poblacin es,
hecho atribuible a factores ocupacionales,
sociales y geogrficos.
La incidencia del cncer del pulmn est
aumentando rpidamente en mujeres a
consecuencia del tabaquismo. Actualmente supera
al cncer de la mamo como principal causa de
muerte por cncer (al contrario de su incidencia).
La incidencia del melanoma cutneo maligno est
aumentando en las personas de raza blanca en
muchos pases. Ello se debe a la exposicin a las
radiaciones UV por la moda del bronceado.
La incidencia del cncer del estmago es ms
elevada en Japn que en otros pases, lo que se ha
atribuido a factores dietticos (especialmente al
consumo de pescado crudo ahumado).
La tasa de supervivencia de numerosos tumores
ha aumentado mucho en las ltimas dos dcadas
a consecuencia de los avances teraputicos y la
mayor disponibilidad de los tratamientos.
Las estrategias de prevencin del cncer se
basan, en su mayora, en la eliminacin de
factores causales, identificadas principalmente
por la epidemiologa.
Las estrategias de deteccin del cncer se basan
en la valoracin selectiva de poblaciones en
busca de formas precoces de neoplasia en
estadios iniciales de su desarrollo (p ej,
carcinoma del crvix y el de la mama).



53
4. NEOPLASIA


RU

EE.UU.*
Posicin

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pulmn
Piel
Colon/recto
Prstata
Tracto urinario
Estmago
Pncreas
Linfoma
Esfago
Leucemia

Mama
Colon/recto
Piel
Pulmn
Ovario
Estmago
Cerviz
tero
Pncreas
Linfoma

Prstata
Pulmn
Colon/recto
Tracto urinario
Leucemia y linfoma
Boca
Estmago
Pncreas
Melanoma
Laringe

Mama
Colon/recto
Pulmn
tero
Leucemia y linfoma
Tracto urinario
Ovario
Pncreas
Melanoma
Boca
Fig. 4.20 Localizaciones ms frecuentes de neoplasias malignas, segn la incidencia anual registrada.
* Se excluyen los tumores cutneos no melanociticos.
Estas cifras proceden de los registros citados de tumores diagnosticados (OPCS Cancer Statistics 1984, Cancer
Statistics 1991)


Las enfermedades neoplsicas hereditarias
han revelado alteraciones genticas
importantes en el cncer

Algunas enfermedades neoplsicas son hereditarias y
su anlisis gentico ha permitido identificar varias de
las alteraciones genticas moleculares del cncer
descritas previamente en este capitulo. La figura 4.21
recoge los sndromes neoplsicos hereditarios ms
importantes.


DIAGNSTICO DE LAS
NEOPLASIAS

El diagnstico de las neoplasias se basa en la
investigacin clnica, tcnicas de imagen y pruebas de
laboratorio que incluyen, en ltimo trmino, el estudio
histolgico del tejido sospechoso. Hoy da es frecuente
que los servicios oncolgicos trabajen en equipo y el
diagnstico anatomopatolgico se establece tras
consulta detallada de los datos clnicos y de imagen. La
precisin del diagnstico es cada vez ms importante,
debido a que los tratamientos quimioteraputicos son
actualmente muy especficos de cada tipo tumoral.

Existen varias tcnicas para obtener tejido de
una lesin que se considera probablemente neoplsica.


Sndrome

Tumor
causado

Defecto

Sndromes MEN

Tumores
mltiples en
rganos
endocrinos

Mutaciones de
los
cromosomas
10 y 11

Poliposis clica

Adenomas y
carcinomas del
colon

Ausencia de
gen supresor
tumoral

Li-Fraumeni

Cncer de la
mama y
sarcomas

Mutacin de
gen supresor
tumoral

Xeroderma
pigmentosa

Cncer de piel

Reparacin
anormal del
ADN

Retinoblastoma
familiar

Tumor maligno
de la retina

Ausencia de
gen supresor
tumoral

Neurofibromatosis
de tipo I

Tumores
benignos y
malignos de los
nervios
perifricos

Gen supresor
tumoral
anormal
Fig. 4.21 Sndromes neoplsicos hereditarios
caracterizados.

54
4. NEOPLASIA


Existen varias tcnicas de biopsia tisular (fig.
4.22) y de procesado del material para estudio
histolgico. Las muestras tambin pueden examinarse
con el microscopio electrnico.

Muchos tipos de muestra pueden estudiarse
citolgicamente para descartar la presencia de clulas
neoplsicas (fig. 4.23). Cada vez es ms habitual el
diagnstico de tumores slidos profundamente situados
mediante aspiracin de clulas con una aguja fina
introducida en el tumor bajo control radiolgico.

Biopsia por puncin

Se emplea una aguja para tomar la muestra tumoral
La muestra tisular tiene 1-2 mm de anchura y 2 cm de
longitud
Su pequeo tamao puede dificultar la interpretacin
histolgica
Puede aplicarse a cualquier lesin, incluidas las
cerebrales

Biopsia endoscpica

Se emplean pequeas pinzas para tomar muestras de
lesiones vistas por endoscopia
Las muestras son fragmentos de 2-3 mm
Su pequeo tamao puede dificultar la interpretacin
histolgica
Se aplica a lesiones de los tractos S, respiratorio y
urinario

Biopsia por incisin

Se emplea un bistur para tomar la muestra
La muestra es de tamao variable. segn la lesin
Se aplica slo a lesiones quirrgicamente accesibles
Biopsia-extirpacin

La lesin se extirpa quirrgicamente en su totalidad
La muestra es de tamao variable, segn la lesin
Se aplica slo a lesiones quirrgicamente accesibles
Fig. 4.22 Tcnicas para obtener muestras tisulares
mediante biopsia.


Clulas eliminadas normalmente a los lquidos
corporales

Esputo, orina, LCR, liquido de la cavidad pleural o
peritoneal

Clulas obtenidas por exfoliacin

Frotis de crvix por raspado
Citologa con cepillo de lesiones del tracto
gastrointestinal mediante endoscopia

Clulas aspiradas con aguja

Sangre y mdula sea
Puncin-aspiracin de tumores slidos (mame, tiroides,
pncreas)
Fig. 4.23 Mtodos para obtener clulas para estudio
citolgico.


Marcadores tumorales

Ciertos tumores liberan productos que pueden
detectarse en muestras de sangre, por lo que sirven de
marcadores tumorales. Estos marcadores son tiles
para el diagnstico, pero tambin pueden emplearse
para seguir el tratamiento en el caso de que sus niveles
sanguneos aumenten, por recidiva tumoral, lo que a
menudo sucede antes de que se detecte esta ltima por
tcnicas de imagen (fig. 4.24).


Marcador tumoral

Tumor

Alta-fetoproteina (AFP)

Carcinoma
hepatocelular
Tumores de clulas
germinales

Gonadotropina corinica
humana (HCG)

Tumores trofoblsticos

Fosfatasa cida

Carcinoma de prstata

Antgeno
carcinoembrionario (CEA)

Neoplasias del tracto
gastrointestinal
Fig. 4.24 Ejemplos de marcadores tumorales.



55
4. NEOPLASIA


Tcnicas especiales para el anlisis de
tumores

Cuando se toma una muestra tisular pueden emplearse
tcnicas histolgicas especiales como ayuda para
establecer el diagnstico. Para facilitar este
procedimiento, el mdico debe preservar la biopsia de
forma adecuada, y es habitual consultar al laboratorio
sobre la forma de hacerlo en casos difciles.

Solucin de formaldehido: histologa de rutina.
Solucin de glutaraldehdo: microscopia electrnica.
Congelacin en fresco: estudios de marcadores
tumorales o de gentica molecular.
Medios de cultivo celular: anlisis citogentico.
Microscopia electrnica: se emplea para buscar
signos ultraestructurales de diferenciacin celular
invisibles al microscopio ptico (p ej., uniones
epiteliales, grnulos neurosecretores).
Inmunohistoqumica: en la actualidad es aplicada con
mucha frecuencia a la hora de realizar un diagnstico
de tumores, pero principalmente cuando se remiten
para diagnosticar piezas tisulares pequeas.

Pueden emplearse antisueros frente a
protenas celulares especficas para teir las muestras,
lo que ayuda a identificar la clula de procedencia de
una lesin. Los anticuerpos ms tiles de uso
generalizado son:

Antgeno comn leucocitario y otros marcadores
linfoides, que detectan e informan del tipo de
tumores linfoides.
Citoqueratina y mucina epitelial polimorfa, en
tejidos epiteliales.
Desmina y mioglobina, en tumores musculares.
Antgeno especifico prosttico, en el carcinoma de
la prstata.
Alfa fetoproteina, en tumores de clulas
germinales.
GCR, en tumores trofoblsticos.
Protena cida fibrilar glial, en tumores
astrogliales.

Los marcadores tumorales y los estudios
citogenticos y de gentica molecular son cada vez ms
usados para el diagnstico y la evaluacin pronstica
de los tumores. En la seccin de patologa especial de
este libro se encontrarn ejemplos de tumores
especficos.



La tasa de supervivencia vara mucho
segn el tipo de tumor

El tiempo de supervivencia tras el diagnstico de una
neoplasia varia segn la naturaleza biolgica del tumor,
su grado de diseminacin y la existencia de un
tratamiento eficaz. Uno de los datos ms tiles es la
tasa de supervivencia media a los 5 aos para cada tipo
tumoral, puesto que permite ofrecer al paciente una
perspectiva de su enfermedad. La figura 4.25 muestra
la supervivencia media a los 5 aos para una serie de
tumores frecuentes.


56
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

5

RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN


REVISIN DE LAS RESPUESTAS
TISULARES A LA LESIN

Cuando un tejido es lesionado y hay muerte celular es
posible ms de una respuesta, como se resume en la figura
5.1.

La zona lesionada puede ser sustituida por un
tejido organizado de estructura y funcin idnticas a las
originales. Este es el desenlace ideal y se denomina
restitucin, pero slo puede darse si desaparece el agente
lesivo, los detritus celulares se eliminan de la zona y las
clulas especializadas destruidas poseen capacidad para
volver a crecer o regenerarse.

Si las clulas lesionadas no pueden regenerarse o
la lesin local es tan intensa que ha destruido totalmente la
arquitectura tisular, la restitucin completa del tejido no
siempre ser posible. En tal caso, la respuesta tisular
consiste en reparar la zona lesionada sustituyndola por un
tejido de cicatrizacin no especializado, proceso
denominado reparacin fibrosa. Este es el final ms
frecuente de una lesin tisular importante.

Si el agente lesivo persiste (sobre todo sise trata
de una infeccin) y la destruccin tisular contina, los
intentos de reparacin fibrosa y las respuestas inmunitarias
se producen al mismo tiempo, proceso conocido como
inflamacin crnica.

Sea cual sea la evolucin final de la lesin
tisular, la respuesta inicial se denomina inflamacin
aguda o reaccin inflamatoria aguda. Esta respuesta es
relativamente inespecfica y sus funciones principales son
las de eliminar los tejidos muertos, proteger frente a la
infeccin local y facilitar el acceso del sistema inmunitario
a la zona afecta.



57
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

La inflamacin aguda es la respuesta tisular
precoz ms frecuente frente a la lesin y
destruccin tisular

La respuesta inflamatoria aguda posee tres funciones
principales:

1. La zona afecta es ocupada por un material transitorio
denominado exudado inflamatorio agudo. Este
exudado aporta protenas, lquido y clulas de los
vasos sanguneos a la zona lesionada para poner en
marcha las defensas locales.
2. Si existe un agente infeccioso (p. ej.. una bacteria) en
la zona lesionada, puede ser destruido y eliminado por
los componentes del exudado.
3. El tejido lesionado puede ser desintegrado y
parcialmente licuado, y los detritus eliminados de la
zona lesionada.

La respuesta inflamatoria aguda es controlada
por la produccin y difusin de mensajeros qumicos
derivados tanto de los tejidos lesionados como del exudado
inflamatorio agudo. De estos mediadores de la inflamacin
aguda nos ocuparemos en una seccin posterior (vase
pg. 65). tras haber presentado las caractersticas de la
inflamacin aguda.

Efectos clnicos de la inflamacin aguda

Los cuatro efectos cardinales de la inflamacin aguda
fueron descritos hace casi 2000 aos por Celso:

Rubor (enrojecimiento) Dolor
Calor Tumor (hinchazn)

El enrojecimiento y el calor de la inflamacin
aguda son consecuencia de la vasodilatacin y el aumento
del flujo sanguneo en la parte inflamada, y la hinchazn se
debe a la acumulacin de exudado, especialmente a un
componente lquido. El dolor se debe a vanos factores,
entre ellos la presin sobre las terminaciones nerviosas por
la hinchazn y al efecto directo de ciertos factores
qumicos liberados para mediar en la respuesta.

Cuando la hinchazn y el dolor son importantes,
se produce una impotencia funcional, parcial o completa,
de la estructura inflamada.

El exudado inflamatorio agudo procede de los
vasos locales

El exudado inflamatorio agudo est formado por:

Lquido con sales y una elevada concentracin de
protenas, incluidas inmunoglobulinas.
Fibrina, una protena filamentosa insoluble de alto
peso molecular.
Muchos neutrfilos polimorfonucleares derivados
de los leucocitos sanguneos.
Algunos macrfagos, clulas fagocitarias que derivan
de los monocitos sanguneos.
Algunos linfocitos.

Todos estos componentes salen de la sangre a
consecuencia de los cambios que se producen en los vasos
sanguneos de los tejidos supervivientes alrededor de la
zona lesionada. Estos cambios y las respuestas vascular v
celular de la inflamacin aguda se muestran
esquemticamente en la figura 5.2. En resumen, las fases
son:

1. Pequeos vasos sanguneos adyacentes a la zona de
tejido lesionada se dilatan inicialmente, con aumento
del flujo sanguneo, por lo que este se hace ms lento.
2. Las clulas endoteliales se hinchan y se retraen
parcialmente con lo que ya no forman un
revestimiento interno completamente intacto.
3. Los vasos pierden liquido, permitiendo la salida de
agua, sales y algunas protenas de pequeo tamao
del plasma a la zona lesionada (exudacin). Una de
las principales protenas que escapan es el
fibringeno, que es una pequea molcula soluble.
4. Los neutrfilos polimorfonucleares circulantes
inicialmente se adhieren a las clulas endoteliales
hinchadas (marginacin) y luego emigran activamente
a travs de la membrana basal vascular (emigracin),
pasando a la zona tisular lesionada.
5. Ms tarde, un pequeo nmero de monocitos
sanguneos (macrfagos) emigran de forma similar, al
igual que lo hacen algunos linfocitos.


El flujo y la permeabilidad vascular local se
modifican en la inflamacin aguda

Los principales cambios vasculares en la inflamacin
aguda son el retardo del flujo y la dilatacin de los vasos,
as como el aumento de la permeabilidad de sus paredes.
que permite la difusin de protenas grandes y lquido.

Los principales cambios estructurales de las
paredes vasculares y los factores que median en el
aumento de la permeabilidad se describen en la seccin
sobre mediadores qumicos de la inflamacin (vase pg.
65).


La fibrina del exudado inflamatorio agudo
puede facilitar el movimiento celular

La fibrina es la protena filamentosa larga e insoluble,
formada por la polimerizacin de numerosas molculas de
fibringeno, una protena plasmtica precursora, soluble y
de menor tamao. El fibringeno sale de los vasos junto
con el liquido y las sales, polimerizndose en filamentos
de fibrina insolubles una vez fuera de la luz vascular,
debido a la activacin de la cascada de la coagulacin.

Se piensa en general que la red de filamentos de
fibrina impedira la emigracin de microorganismos y
formara un armazn que puede ayudar a la emigracin de
neutrfilos y macrfagos por la zona lesionada, No
obstante, no existe ninguna prueba real de que esas sean
las funciones precisas de la red.
58
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN



El liquido del exudado inflamatorio agudo
transporta nutrientes, mediadores e
inmunoglobulinas

Es lgico suponer que la presencia de lquidos y sales
puede diluir o tamponar cualquier toxina producida
localmente en una zona de lesin tisular, pero es poco ms
lo que sabemos sobre sus funciones precisas en la reaccin
inflamatoria aguda. La glucosa y el oxgeno pueden
difundir hacia la zona de inflamacin para mantener a los
macrfagos. El lquido tambin permite la difusin de
mediadores del proceso inflamatorio, sobre todo de los
precursores procedentes del plasma (vase pg. 66).

Si existe inmunidad frente a un organismo
invasor las inmunoglobulinas del exudado actan como
opsoninas para su fagocitosis por los neutrfilos (vase
ms adelante).

El lquido del exudado no permanece esttico,
sino que est constantemente circulando desde los vasos
locales, a travs del espacio extracelular del tejido
lesionado, para ser reabsorbido por los linfticos. Este
mayor flujo de linfa lleva antgenos a los ganglios locales
y facilita el desarrollo posterior de una respuesta
inmunitaria especfica.


En la inflamacin aguda son tambin
necesarias reacciones celulares

Los principales acontecimientos celulares de la
inflamacin aguda, todos ellos provocados por mediadores
qumicos, son los siguientes:

El endotelio normalmente inactivo tiene que ser
activado para posibilitar la adherencia de los
neutrfilos.
Los neutrfilos normalmente inactivos deben ser
activados a fin de que desarrollen su capacidad para
matar y fagocitar bacterias y para generar mediadores
inflamatorios.
Los neutrfilos tienen que desarrollar la capacidad de
moverse activamente de forma dirigida, desde los
vasos hasta la zona de lesin tisular.


Los neutrfilos son las principales clulas
efectoras en la inflamacin aguda

Los neutrfilos son las principales clulas mediadoras de
los efectos de la inflamacin aguda.. Si la lesin tisular es
leve. basta con los neutrfilos circulantes de la sangre. Si
la lesin tisular es extensa, se liberan neutrfilos, incluidas
algunas formas inmaduras, de la mdula sea para
aumentar el nmero total de neutrfilos sanguneos. Para
que se mantenga el aporte de neutrfilos, factores de
crecimiento producidos por el proceso inflamatorio
estimulan la divisin de precursores mieloides en la
mdula sea, aumentando as la produccin de esas
clulas.


59
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

PUNTOS CLAVE:
Neutrfilos

Producidos a partir de la maduracin de clulas
precursoras en la medula sea.
Son los leucocitos ms numerosos de la sangre, y su
nmero aumenta en la inflamacin aguda.
Corta vida media una vez activados en los tejidos.
Mviles (ameboides) y capaces de pasar de los vasos
a los tejidos.
Sus movimientos pueden ser dirigidos, atrados por
quimiotaxis (vase fig. 5.3).
Fagocitan deforma activa (vase fig. 5.5).
Contienen grnulos ricos en diversas proteasas.
Generan radicales libres para matar a las bacterias
fagocitadas.
Son una fuente de cido araquidnico para facilitar
la produccin de prostaglandinas.
La produccin de neutrfilos en la mdula sea es
estimulada por citoquinas generadas en la respuesta
inflamatoria.


Los neutrfilos se adhieren a las clulas
endoteliales antes de emigrar

La adhesin de los neutrfilos al endotelio los hace
agregarse a lo largo de las paredes vasculares en un
proceso denominado marginacin. Tras la marginacin, los
neutrfilos emigran a travs de las paredes vasculares
hacia los tejid
9
s circundantes en un proceso denominado
emigracin, como muestra la figura 5.3.


La activacin del endotelio es un proceso
bsico en la inflamacin aguda

El endotelio de los vasos locales es activado tanto por los
productos de la lesin tisular como por citoquinas. Esto
induce la expresin de molculas de adhesin celular de
superficie, que interaccionan con molculas
complementarias en la membrana celular de los
neutrfilos.

En el recuadro de la pgina siguiente se resumen
algunos de los factores implicados en la activacin de las
clulas endoteliales, junto con su papel en la marginacin
de neutrfilos. El endotelio se modifica de modo que sea
pegajoso para los neutrfilos, segregue factores media-
dores de vasodilatacin y estimule la adhesin y la
agregacin plaquetarias.




60
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

Los neutrfilos son atrados a la zona de
lesin tisular por mediadores qumicos

El movimiento de los neutrfilos desde la luz vascular
hasta la zona lesionada es mediado por sustancias
conocidas como factores quimiotcticas, que difunden a
partir de la zona de lesin tisular. Los principales factores
quimiotcticos para neutrfilos se recogen en los Puntos
clave sobre mediadores (vase pg. 67). Estos factores se
unen a receptores en la superficie de los neutrfilos y
activan sistemas de segundos mensajeros, estimulando un
aumento del calcio citoslico, con el consiguiente montaje
de las especializaciones citoesquelticas implicadas en la
motilidad.




Activacin endotelial en la inflamacin aguda

El endotelio juega un papel vital como barrera fsica frente
a la difusin del plasma fuera de los vasos, adems de ser
fuente de muchas molculas reguladoras, Debido a su
extensin y a la constante secrecin de sustancias
mensajeras, el endotelio ha sido denominado el mayor
rgano endocrino del cuerpo.

Los principales factores segregados por el
endotelio son:

xido ntrico y prostaglandinas, que inducen la
relajacin vascular e inhiben la agregacin
plaquetaria.
Endotelina, tromboxano A
2
y angiotensina II, que
producen constriccin vascular.
El factor de crecimiento PGDF estimula la formacin
de inhibidores, por ejemplo, sustancias similares a la
heparina.

En su estado normal, el endotelio proporciona
una superficie que impide la agregacin y la
desgranulacin plaquetaria. El equilibrio de factores
segregados es una de los principales determinantes del
control del flujo sanguneo regional. En la inflamacin
aguda este equilibrio se modifica y aumenta la sntesis de
una molcula derivada de lpidos y conocida como factor
de activacin plaquetaria (PAF), que aumenta la
permeabilidad vascular, as como la sntesis de xido
ntrico, que estimula la vasodilatacin de adherencia
celular, lo que permite la adherencia de los neutrfilos.

Adems de modular los factores segregados, las
propiedades de la superficie del endotelio se ven
modificadas en la inflamacin aguda (fig. 5.4).

IL-1 y TNF aumenta la expresin de molculas de
adherencia en el endotelio, especialmente de P-
selectina.
La molcula de adhesin endotelial leucocitaria 1
(ELAM-1 o E-selectina) estimula la adhesin de los
neutrfilos.
La molcula de adhesin intercelular 1 (ICAM-1)
estimula la adhesin de los neutrfilos y las clulas
linfoides.
La molcula de adherencia celular vascular 1
(VCAM-1) estimula la adherencia de las clulas
linfoides y monocticas.

Al mismo tiempo, otros mediadores de la
inflamacin, especialmente el fragmento C5a del
complemento, inducen una mayor expresin de molcula
de adhesin celular complementarias en los neutrfilos
(complejo CD11/CD18)

Por tanto, en la inflamacin aguda el endotelio se
ve modificado metablicamente para producir factores
vasoactivos (sobre todo PAF y xido ntrico), as como
para hacerse pegajoso para los neutrfilos.




61
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica es una
enfermedad aguda cuyas principales manifestaciones se
deben a la activacin sistmica del endotelio. Esto conduce
a vasodilatacin generalizada, agregacin plaquetaria y
disfuncin orgnica secundaria diseminada. especialmente
en riones, hgado, pulmones y corazn.

La principal situacin clnica en que se
manifiesta este sndrome es en la septicemia por bacterias
gramnegativas. Su patogenia se debe a una activacin
endotelial inadecuada mediada por citoquinas.

Mientras se realizan nuevos descubrimientos
sobre la patogenia de este sndrome; se ensayan
tratamientos como el bloqueo de los receptores de IL-l o la
administracin de anticuerpos neutralizantes del TNF.


Los neutrfilos matan microorganismos y
destruyen tejidos lesionados

El leucocito polimorfonuclear neutrfilo est dotado de un
gran numero de grnulos citoplasmticos lisosmicos ricos
en enzimas proteoliticas capaces de destruir clulas y
materiales de la matriz extracelular. Los neutrfilos poseen
tambin un gran potencial fagocitario y pueden ingerir
activamente grmenes patgenos, que despus sern
destruidos por las enzimas lisosmicas y por mecanismos
que generan radicales libres txicos. La figura 5.5 muestra
la fagocitosis por neutrfilos.


Los neutrfilos son clulas fagocitarias de
vida corta

La desventaja de los neutrfilos es que su vida es corta y
sobreviven slo unas pocas horas en los tejidos. Por tanto.
el aporte de neutrfilos a una zona lesionada debe ser
mantenido constantemente.

Cualquier zona de lesin tisular contiene gran
nmero de neutrfilos con actividad fagocitaria, mezclados
con restos de neutrfilos muertos. Los neutrfilos, al
morir. liberan algunas de sus enzimas lisosmicas en el
tejido circundante, y estas enzimas pueden continuar
actuando fuera de la clula. destruyendo protenas
estructurales y licuando parcialmente el tejido.

Los neutrfilos son estimulados para emigrar en
mayor nmero cuando la lesin tisular se debe a una
invasin bacteriana, ya que muchos productos bacterianos
son poderosas sustancias quimiotxicas. Esta emigracin a
gran escala es especialmente beneficiosa porque los
neutrfilos no slo destruyen el tejido lesionado, sino que
tambin fagocitan y matan las bacterias causales. Cuando
se produce una emigracin masiva asociada a destruccin
celular se forma una sustancia lquida densa denominada
pus, que contiene detritus celulares necrticos, neutrfilos
vivos y muertos y, a veces, microorganismos.




62
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

Los macrfagos intervienen modestamente
en la inflamacin aguda

Un componente menor del exudado inflamatorio agudo es
el formado por macrfagos derivados de los monocitos de
la sangre circulante, que emigran a la zona lesionada ms
tarde que los neutrfilos. Al principio de la inflamacin
aguda se hallan en pequeo nmero pero, con el tiempo,
ste aumenta para facilitar la eliminacin de material
muerto. Tienen actividad fagocitaria y poseen potentes
sistemas para matar bacterias. Debido a su capacidad de
metabolismo oxidativo, sobreviven mucho ms tiempo que
los neutrfilos.

Adems de su funcin fagocitaria, los
macrfagos poseen funciones secretoras, produciendo
factores de crecimiento y citoquinas que median en
algunos de los fenmenos de la respuesta inflamatoria.
Tambin favorecen la reparacin tisular. Los macrfagos
poseen funciones ms importantes en la inflamacin
crnica (vase pg. 72).


PUNTOS CLAVE:
Exudado inflamatorio agudo

Procede de los vasos sanguneos locales.
Contiene liquido y electrolitos.
Con tiene protenas, especialmente
fibringeno/fibrina e inmunoglobulinas.
Transporta mediadores qumicos de la inflamacin a
la zona lesionada.
Contiene neutrfilos, que son las principales clulas
implicadas en la inflamacin aguda.


La composicin del exudado inflamatorio
agudo es variable

La proporcin relativa de los componentes de la respuesta
inflamatoria aguda varia segn la localizacin y la causa
de la respuesta inflamatoria.

Cuando predominan los neutrfilos y el material se
licua formando pus, el exudado se denomina
purulento.
Si abunda la fibrina, como suele ocurrir en relacin
con superficies serosas (p. ej., superficie de
pericardio, pulmn o peritoneo), el exudado se
denomina fibrinoso.
Cuando el principal componente es liquido el
exudado se denomina seroso.

Las figuras 5.6, 5.7 y 5.8 muestran ejemplos de
exudados purulento, fibrinoso y seroso.

Los abscesos se forman por una destruccin
tisular local

Si una zona de necrosis tisular es extensa y su causa es una
bacteria formadora de pus (pigena), puede formarse un
absceso agudo. Un absceso es una masa de tejido
necrtico, con neutrfilos muertos y viables suspendidos
en el lquido producido por la destruccin del tejido por las
enzimas neutroflicas. En sus fases iniciales est rodeado
por una capa de exudado inflamatorio agudo y se
denomina absceso agudo (vase fig. 5.9); a partir de esta
fase puede seguir creciendo si las bacterias logran
sobrevivir, proliferar y causar necrosis.

Si el absceso agudo crece lentamente, o no crece,
el exudado inflamatorio agudo que forma la pared del
absceso es sustituido gradualmente por tejido cicatricial.
La zona central de tejido lesionado no es erradicada y los
detritus celulares todava contienen bacterias viables
proliferativas, que siguen siendo capaces de lesionar
tejidos'. nos hallamos ante un absceso crnico.


La inflamacin aguda puede ser perjudicial

Paradjicamente, el proceso inflamatorio agudo, que trata
de proteger y reparar, a menudo produce una enfermedad
grave e incluso la muerte. Como ejemplo, en los dos casos
frecuentes comentados a continuacin, los sntomas y
complicaciones de la enfermedad son consecuencia del
proceso inflamatorio agudo.

En la epiglotitis aguda, la infeccin de las vas
respiratorias superiores por la bacteria, Haemophilus
produce una inflamacin aguda. El intenso paso de
exudado hacia las partes blandas de la submucosa
larngea puede originar un estrechamiento de la va
area tan intenso que comprometa la respiracin. En
ltimo trmino, la respuesta inflamatoria aguda frente
a la infeccin puede causar la muerte por asfixia.
En la meningitis aguda (fig. 5.6), la infeccin de las
leptomeninges por bacterias induce una respuesta
inflamatoria aguda. Aunque las bacterias pueden ser
de baja patogenicidad y no producir apenas por si
mismas lesin tisular, la respuesta inflamatoria aguda
origina trombosis de los vasos sanguneos locales y
dificulta la perfusin de la corteza cerebral,
provocando graves daos cerebrales. De este modo, la
respuesta inflamatoria aguda frente a la infeccin
produce lesiones ms graves que el organismo
infeccioso al que trata de combatir.

Ms adelante veremos muchos otros ejemplos y
sus implicaciones clnicas.


63
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN



64
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN



La inflamacin aguda es dirigida por
mediadores qumicos

Se han reconocido muchos factores que median y dirigen
los fenmenos de la inflamacin aguda. Estos mediadores
qumicos de la inflamacin son importantes, ya que el
proceso puede modificarse con tratamiento farmacolgico
para reducir al mnimo sus efectos no deseados y
potencialmente perjudiciales. Los mediadores proceden de
clulas o del plasma (fig. 5.10). Los derivados del plasma
llegan a la zona lesionada con el exudado inflamatorio.
Son principalmente protenas precursoras que son
activadas por enzimas proteoliticas y que una vez
activadas suelen tener una vida media corta. En los tejidos
son rpidamente inactivadas por diversos sistemas
enzimticos o de limpieza.

La histamina es el principal mediador
preformado de la inflamacin. Liberada por mastocitos,
basfilos y plaquetas, provoca una dilatacin transitoria de
las arteriolas, aumenta la permeabilidad de las vnulas y es
la causa primera del aumento de la permeabilidad vascular
en la primera hora que sigue a la lesin.

Las prostaglandinas y los leucotrienos derivan
del cido araquidnico por sntesis local. Este cido graso
de cadena larga es liberado de las membranas celulares por
la activacin de la enzima fosfolipasa A
2
.



Mediadores celulares de la inflamacin aguda

Almacenados

Sntesis activa

Histamina

Prostaglandinas
Leucotrienos
Factor activador de las plaquetas
Citocinas
xido Ntrico

Mediadores de la inflamacin aguda derivados del
plasma

Sistema de la cinina
Va de la coagulacin
Sistema tromboltico
Va del complemento

Bradicinina
Factor de Hageman activado
Plasmima
C3a, C3b y C5a
Fig. 5.10 Principales grupos de mediadores implicados
en la inflamacin aguda.


65
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

El cido araquidnico se metaboliza siguiendo
dos vas principales

1. La va de la ciclooxigenasa produce: tromboxano A
2
(TXA
2
), que agrega las plaquetas y produce
vasoconstriccin; prostaciclina (PGI
2
), que inhibe la
agregacin plaquetaria y dilata los vasos, y
prostaglandinas estables (PGE
2
, PGF

, PGD
2
) que
producen vasodilatacin y aumentan la permeabilidad
vascular. La PGE
2
produce tambin dolor.
2. La va de la lipoxigenasa produce leucotrienos (LTC
4
,
LTD
4
, LTE
4
) que producen vasoconstriccin y
aumentan la permeabilidad de las vnulas. El
leucotrieno LTB
4
estimula la adhesin de los
leucocitos al endotelio.

El factor activador de las plaquetas (PAF) es
sintetizado por mastocitos/basfilos y su liberacin puede
ser estimulada por IgE. Tambin lo sintetizan plaquetas,
neutrfilos, monocitos y clulas endoteliales. Se trata de
un compuesto fosfolpido especializado que produce
vasoconstriccin, aumento de la permeabilidad vascular y
agregacin plaquetaria y es por lo menos mil veces ms
potente que la histamina. Tambin estimula la sntesis de
metabolitos del cido araquidnico.

Las citocinas son polipptidos producidos por
linfocitos y monocitos activados. Las principales citocinas
que participan en la inflamacin aguda son interleucina-l
(ILI). interleucina 8 (IL-8) y factor alfa de la necrosis
tumoral (TNF

). Son responsables de:



Induccin de molculas de adhesin celular en el
endotelio.
Induccin de sntesis de PGI
2
(prostaciclina).
Induccin de sntesis de PAF.
Fiebre, anorexia y estimulacin de la sntesis heptica
de protenas de fase aguda.
Estimulacin de la proliferacin y actividad secretora
de los fibroblastos.
Atraccin de neutrfilos a la zona lesionada (IL-8).

El xido ntrico es una pequea molcula
sintetizada localmente por el endotelio y los macrfagos a
travs de la actividad de una enzima, la sintetasa del xido
ntrico. Es un potente vasodilatador y aumenta la per-
meabilidad vascular. Como importante intermediario de
oxgeno reactivo, tambin puede mediar en la muerte de
clulas y bacterias.

El sistema del complemento agrupa a una serie
de protenas plasmticas con funciones importantes en la
inmunidad y la inflamacin. Existe una cascada de
activacin, producindose numerosos pptidos intermedios
activados. Los principales productos que participan en la
inflamacin aguda son:

C3a, que aumenta la permeabilidad vascular al liberar
histamina de mastocitos/plaquetas.
C5a, que aumenta la permeabilidad vascular al liberar
histamina de mastocitos/plaquetas, es quimiotctico
para los neutrfilos e induce molculas de adherencia
de las clulas endoteliales.
C345, que es quimiotctico para los neutrfilos.
C3b, que opsoniza bacterias y facilita su fagocitosis
por neutrfilos.

Las cininas son pequeos pptidos derivados de
precursores plasmticos mediante divisin proteolitica. El
sistema es activado por una de las protenas de la
coagulacin, el factor de Hageman (factor XII) activado;
ste divide el pptido precalicreina en calicreina. Esta
estimula la formacin, a partir de un ciningeno de alto
peso molecular, de bradicinina que, adems de ser un
potente mediador del aumento de la permeabilidad
vascular, produce dolor y activa el sistema del
complemento.

La va de la coagulacin es la responsable de la
coagulacin sangunea a travs de la formacin de fibrina a
partir del fibringeno. El factor XII (factor de Hageman)
es activado en el exudado inflamatorio cuando entra en
contacto con el colgeno fuera de los vasos. Entonces
estimula el deposito de fibrina, activa el sistema de las
cininas y estimula tambin el sistema tromboltico. Cuando
el fibringeno se convierte en fibrina, se forman
fibrinopptidos; stos aumentan la permeabilidad
vascular, adems de ser quimiotcticos para los
neutrfilos.

La va tromboltica. La plasmina (enzima
generada por el activador del plasmingeno derivado del
endotelio por accin de la bradicinina) es una enzima
proteoltica con varias funciones en la inflamacin:

Activa el sistema del complemento.
Activa el factor de Hageman.
Lisa la fibrina para formar productos de
degradacin de la fibrina, que aumentan la
permeabilidad vascular.

En la inflamacin aguda estos factores actan de
forma concertada para producir los cambios estructurales y
funcionales de la misma.



Tratamiento farmacolgico de la inflamacin
aguda

La respuesta inflamatoria aguda puede tratarse con
frmacos antiinflamatorios, que impiden la produccin de
los mediadores fundamentales de la inflamacin.

Los esteroides inhiben la actividad de la fosfolipasa
A
2
, limitando la produccin de cido araquidnico y,
por tanto, la formacin de sus metalbolitos.
Aspirina e indometacina inhiben la va de la
ciclooxigenasa e impiden la produccin de
prostaglandinas y tromboxano A
2
.


66
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN


PUNTOS CLAVE:
Mediadores de la inflamacin aguda

Vasodilatacin Histamina, prostaglandinas, xido
ntrico
Aumento de la Histamina, C3a, C5a, bradicinina,
permeabilidad leucotrienos, PAF xido ntrico
Adhesin de los IL-1, TNFa, PAF LTB
4
, C5a
neutrofilos
Quimiotaxia de los C5a, LTB
4
, componentes bacterianos
neutrfilos
Fiebre IL-1, TNF, prostaglandinas
Dolor Prostaglandinas, bradicinina
Necrosis tisular Contenido de los grnulos lisosmicos
de los neutrfilos
Radicales libres generados por
neutrfilos

Medicina de laboratorio

Los principales datos clnicos del proceso inflamatorio
agudo son:

Malestar general.
Fiebre.
Dolor, generalmente localizado en la zona inflamada,
por ejemplo, la fosa iliaca derecha en la apendicitis
aguda.
Pulso rpido.

Los anlisis de laboratorio suelen mostrar:

Aumento del recuento de neutrfilos en sangre
perifrica.
Aumento de la velocidad de sedimentacin
eritrocitaria (VSE).
Aumento de la concentracin de protenas de fase
aguda en sangre. Normalmente existen en pequea
concentracin, pero sta aumenta enormemente en
respuesta a una inflamacin aguda. Son producidas
por el hgado e inducidas por IL-1 circulante. Algunas
de ellas, principalmente la protena C reactiva,
pueden ser medidas en sangre para el seguimiento del
proceso inflamatorio.




Factores implicados en la permeabilidad
vascular en la inflamacin aguda

Existen dos mecanismos para el aumento de la
permeabilidad de los pequeos vasos tras una lesin tisular
(fig. 5.11).

Toxinas y agentes fsicos pueden producir necrosis
del endotelio vascular, provocando escapes anormales
(escape vascular no mediado).
Mediadores qumicos de la inflamacin aguda pueden
producir retraccin de lasa clulas endoteliales, con
aparicin de huecos intercelulares (escape vascular
mediado).

Los trabajos experimentales han reconocido tres
patrones de salida del lquido intravascular, que se
producen en diferentes momentos tras la lesin.

Una respuesta inmediata que es transitoria, dura 30-60
minutos y es mediada por la accin de la histamina sobre
el endotelio.
Una respuesta tarda que comienza a las 2-3 horas de la
lesin y dura hasta 8 horas. Es mediada por factores
sintetizados por clulas locales, por ejemplo, bradicinina,
factores derivados del complemento y factores liberados de
neutrfilos muertos.
Una respuesta inmediata que se prolonga durante ms de
24 horas y que se observa si ha existido necrosis directa
del endotelio, por ejemplo, por una quemadura o una
toxina qumica.

En la enfermedad es probable que se activen las
tres respuestas, con una respuesta inmediata prolongada en
el centro de la lesin y respuestas mediadas en la zona
situada entre los tejidos lesionados y los sanos.
67
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

EVOLUCIN DE LA REACCIN
INFLAMATORIA AGUDA

En circunstancias favorables, la reaccin inflamatoria
aguda puede combatir una lesin y preparar el terreno para
la cicatrizacin. La evolucin de la reaccin depende de la
eliminacin del exudado inflamatorio y de su sustitucin
por clulas regeneradas del tipo original (restitucin) o
por tejido cicatricial (reparacin fibrosa). Los posibles
resultados finales se resumen en la figura 5.12.


Se produce una resolucin cuando la
alteracin de la arquitectura tisular ha sido
mnima y las clulas pueden regenerarse

En algunos casos, aunque tenga lugar una amplia
destruccin celular, la lesin de los tejidos de sostn es
mnima, Se forma un exudado inflamatorio agudo que, al
resolverse, deja el estroma de sostn intacto, aunque faltan
las clulas epiteliales. El exudado puede eliminarse de la
zona inflamada mediante una combinacin de licuefaccin
por enzimas procedentes de los neutrfilos (con
reabsorcin del lquido hacia los linfticos) y fagocitosis
de los restos slidos por macrfagos.



Las clulas lesionadas se regeneran, rehaciendo
virtualmente la estructura original, con lo que puede
recuperarse la funcin normal. Este proceso, denominado
resolucin, es obviamente el mejor resultado posible pero,
desgraciadamente, no es frecuente. En la mayora de los
casos el estroma de sostn se lesiona y cura formando una
cicatriz.

La regeneracin celular se limita a ciertos tipos.
Las clulas nerviosas y las del msculo cardaco no pueden
dividirse, por lo que cualquier prdida es permanente. Las
clulas del hgado y el rin normalmente no se dividen,
pero tras una lesin si pueden hacerlo para reemplazar a
las clulas perdidas. Otras clulas, como los epitelios de
superficie, se dividen constantemente y poseen una gran
capacidad regenerativa en caso de lesin.


La neumona lobular como ejemplo de
resolucin de un exudado

La neumona lobular es un tipo de inflamacin aguda del
pulmn. Se debe a la lesin producida por la existencia de
ciertos tipos de bacterias patgenas en los alvolos. La
presencia de bacterias y de toxinas excretadas por ellas
produce la muerte de las clulas epiteliales (neumocitos de
tipos 1 y 2), los cuales revisten los espacios alveolares.

La respuesta del organismo consiste en producir
un exudado inflamatorio agudo. Los componentes de este
exudado inflamatorio agudo (lquido, sales,
fibringeno/fibrina, otras protenas, neutrfilos y
macrfagos) salen de la red capilar que rodea a los sacos
alveolares y pasan a la luz alveolar.

Al desarrollarse la infeccin, el aire es sustituido
por exudado en muchos alvolos (vase fig 5.7b). Este
cambio tiende a extenderse rpidamente a todos los sacos
areos de un lbulo concreto del pulmn (por eso se llama
neumona lobular), con prdida del intercambio gaseoso
del paciente en una proporcin considerable. Es importante
que, aunque mueren las clulas que revisten los alvolos,
las estructuras de sostn y vasculares del pulmn
permanecen intactas. En condiciones favorables,
especialmente si el paciente es tratado con antibiticos, los
neutrfilos del exudado fagocitan y destruyen todas las
bacterias causales, momento en el que puede comenzar el
proceso de resolucin.

Las enzimas liberadas por los neutrfilos
destruyen protenas estructurales (p. ej., fibrina) y restos de
clulas muertas, haciendo el exudado muy fluido. Parte de
ste es expulsado con el esputo al toser, pero puede ser
reabsorbido en su mayora hacia la red capilar alveolar o
hacia el sistema linftico pulmonar. Los macrfagos
fagocitan los residuos no digeridos, pasan al sistema
linftico y llegan a los ganglios linfticos regionales.

68
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN


Al mismo tiempo, las clulas madre epiteliales
supervivientes se dividen para volver a revestir los
espacios areos alveolares, diferencindose en nuevas
clulas alveolares de tipo 1 y 2. La resolucin slo puede
tener lugar si las clulas daadas pueden dividirse y volver
a poblar la zona lesionada.

Una vez eliminado el exudado de los espacios
areos alveolares y regeneradas las clulas epiteliales,
puede comenzar de nuevo el intercambio gaseoso. Si este
proceso de resolucin de un exudado inflamatorio
(vase fig. 5.13) no se produce, generalmente por tratarse
de una lesin estructural ms grave del tejido de sostn,
finalmente se formar una zona de tejido cicatricial en el
pulmn.



PUNTOS CLAVE:
Resolucin

El resultado final es el restablecimiento de una
estructura y funcin normales sin cicatriz.
El exudado inflamatorio agudo es eliminado por
licuefaccin y fagocitosis.
El tejido de sostn debe estar intacto.
Las clulas lesionadas deben ser capaces de
regenerar.


La organizacin y reparacin de la
inflamacin aguda curan mediante
cicatrizacin de tejido colgeno

Cuando se ha producido una lesin estructural
considerable del tejido de sostn, la reconstruccin no se
consigue mediante resolucin del exudado, sino a travs de
un proceso conocido como organizacin y reparacin,
que concluye con la formacin de una cicatriz. La
secuencia de los cambios producidos se muestra en forma
de esquemas e imgenes histolgicas en la figura 5.14, de
este modo:

Capilares preexistentes del tejido no lesionado forman
nuevos capilares en forma de brotes hacia la zona
lesionada, que tambin es infiltrada por macrfagos,
fibroblastos y miofibroblastos. Los macrfagos
fagocitan el exudado inflamatorio y el tejido muerto,
Los tejidos lesionados son sustituidos por un tejido
de granulacin vascular, formado por una frgil red
de capilares, macrfagos y clulas de sostn
interconectados (figs 5.14b y c).
Se produce un crecimiento progresivo de fibroblastos
y miofibroblastos, y el defecto tisular es rellenado por
la red capilar, fibroblastos proliferativos y algunos
macrfagos residuales (tejido de granulacin
fibrovascular) (figs. 5.14d y c) Al continuar
proliferando los fibroblastos y activarse la sntesis de
colgeno, muchos de los capilares neo formados
desaparecen, mantenindose un nmero menor de
canales vasculares que conectan la zona lesionada con
la zona normal que la rodea y proporcionan nutrientes
para los fibroblastos. Algunos de los vasos
persistentes adquieren msculo liso en sus paredes y
se convierten en vnulas y arteriolas funcionales.
Los espacios entre vasos se llenan progresivamente de
fibroblastos que sintetizan colgeno (tejido de
granulacin fibroso). Los fibroblastos se ordenan de
forma que depositan colgeno segn un patrn
uniforme, en una direccin que proporciona la
mxima. resistencia frente a las tensiones fsicas que
debe soportar. Es frecuente la contraccin de la zona
de tejido de granulacin, lo que se debe en parte a las
propiedades contrctiles de los miofibroblastos. As
disminuye el tamao de la zona lesionada.
La produccin de colgeno denso por los fibroblastos
forma una cicatriz de colgeno.

69
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN


70
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

Cuando los fibroblastos ya han sintetizado suficiente
colgino para rellenar el defecto, quedan en estado de
reposo, en el que muestran un citoplasma escaso y un
ncleo alargado en forma de huso (figs. 5.14f y g).
Estos fibroblastos inactivos se conocen como
fibrocitos.
El proceso por el cual el exudado inflamatorio es
sustituido por tejido de granulacin se denomina
organizacin del exudado; aquel por el cual el tejido de
granulacin es, a su vez, sustituido por una cicatriz fibrosa
se denomina reparacin fibrosa.


Las heridas tambin curan mediante
organizacin, reparacin y formacin de
cicatriz

La curacin de las heridas, incluidas las quirrgicas,
tambin se produce mediante organizacin y formacin de
tejidos de granulacin y cicatricial.

La situacin ideal para la cicatrizacin es la de
una herida quirrgica con las superficies adyacentes
estrechamente unidas con material de sutura. La figura
5.15 muestra un ejemplo clsico de herida suturada. La
caracterstica principal de este tipo de curacin es la
existencia de un espacio muy estrecho entre los tejidos
adyacentes, con una cantidad mnima de tejido muerto,
limitado a los mismos bordes de la herida.

Cuando hay una extensa prdida de clulas se
produce un gran defecto tisular, que debe rellenarse con
tejido de granulacin. Dado que la lesin es grande, la
respuesta inflamatoria en los bordes de la herida suele ser
intensa y, al ser necesaria una gran cantidad de tejido de
granulacin, la cicatrizacin tarda mucho tiempo. No
obstante, el tamao final de la cicatriz de colgeno
disminuye por contraccin de la herida al curar Los
miofibroblastos se contraen en la fase de formacin del
tejido de granulacin, y este proceso, denominado con-
traccin de la herida puede disminuir la superficie de una
herida abierta hasta un 10% de su tamao original.

La curacin de superficies muy aproximadas
entre s se ha denominado cicatrizacin por primera
intencin; la de heridas abiertas se denomina a veces
cicatrizacin por segunda intencin. La diferencia entre
ambas se debe a la cantidad de relleno necesario para
reparar el defecto tisular, mis que a caractersticas
mecnicas especiales.

Da 1 Aparecer neutrfilos en los bordes de la incisin
y se produce una respuesta inflamatoria aguda a
cada lado del estrecho espacio formado por la
incisin, con tumefaccin, enrojecimiento y
dolor en la zona de la herida. Las clulas
epiteliales del borde de la herida sufren mitosis y
comienzan a emigrar a travs de aquella.
Da 2 Los macrfagos comienzan a infiltrar el espacio
de la incisin ya destruir la fibrina. La
continuidad de la superficie epitelial se restablece
en forma de una fina capa superficial.
Da 3 El tejido de granulacin comienza a invadir el
espacio de la incisin. La continuidad de la
superficie epitelial es reforzada por el
engrosamiento de la capa epitelial.
Da 5 El espacio de la incisin se rellena de tejido de
granulacin vascular, con depsito progresivo de
colgeno. El epitelio superficial adquiere su
grosor normal. La respuesta inflamatoria aguda
de los bordes de la herida comienza a atenuarse y
disminuyen la tumefaccin y el enrojecimiento
de los tejidos circundantes.
Da 7 Suelen retirarse las suturas de la herida cutnea.
La herida posee aproximadamente un 10% de la
resistencia de la piel normal a la tensin.
Da 10 Aumenta la proliferacin de fibroblastos y la
deposicin de colgeno en el tejido de
granulacin del espacio de la incisin, lo que
fortalece la herida.
Da 15 La deposicin de colgeno sigue las lneas de
tensin tisular, El tejido de granulacin pierde
parte de su vascularizacin, pero sigue siendo
ms rosado que los tejidos adyacentes.
Da 30 La herida posee un 50% de la resistencia de la
piel normal a la tensin.
3
meses
La herida adquiere un marino del 80% de la
resistencia de la piel normal a la tensin. Su
aspecto es slo un poco ms vascular que la piel
adyacente. El aclaramiento completo de la
cicatriz dura varios meses ms.
Fig. 5.15 Fases de la cicatrizacin de una herida
cutnea suturada.


En la curacin influyen factores locales y
sistmicos

Muchos factores que pueden encontrarse tanto en el
transcurso de la inflamacin como durante la curacin de
la herida, dificultan los procesos de organizacin y
reparacin.

Una nutricin inadecuada dificulta la reparacin. Para
la sntesis de colgeno son necesarias protenas,
adems de vitamina C y cinc.
La isquemia tisular dificulta mucho la reparacin.
La infeccin de los tejidos produce una lesin tisular
continua, con la consiguiente respuesta inflamatoria
aguda continua.

71
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

Los cuerpos extraos (incluidas grandes zonas de
tejido muerto) retenidos en la zona de lesin tisular
actan como caldo de cultivo para la infeccin,
favoreciendo la inflamacin. Esto justifica el
desbridamiento quirrgico del material necrtico en
heridas grandes.
Los esteroides entorpecen la formacin de tejido de
granulacin y sus efectos inmunosupresores pueden
predisponer a la infeccin local. La exposicin a
radiaciones reduce la capacidad de reparacin local,
por ejemplo, una herida en una zona de radioterapia
previa cicatrizar mal.
La diabetes se asocia a una mala curaci6n de las
heridas por varias razones, entre ellas la sensibilidad a
enfermedades vasculares e isquemia y el aumento de
la sensibilidad a las infecciones.
La denervacin de una zona dificulta su curacin.

Favorecen la curacin:

Eliminacin de tejidos muertos para facilitar la
aposicin de tejidos sanos.
Administracin de los antibiticos adecuados en caso
de infeccin.


Fenmenos celulares en la cicatrizacin de
heridas

Hay cinco fenmenos en la curacin por organizacin y
reparacin.

Vasos locales:
1. Son estimulados para formar prolongaciones
(angiognesis)

Clulas de sostn locales:
2. Se dividen para formar fibroblastos y miofibroblastos
(mitognesis)
3. Emigran hacia la zona de lesin tisular (quimiotaxis
y motilidad).
4. Segregan colgeno (fibrognesis).
5. Produce enzimas que degradan el colgeno
(remodelacin).

Los factores de crecimiento peptdicos estimulan
la angiognesis, promueven la divisin y emigracin
celular y estimulan la sntesis de colgeno. Son ejemplos
los factores de crecimiento: derivado de plaquetas
(mitognesis y quimiotaxis); fibroblstico bsico
(angiognesis, mitognesis, quimiotaxis); de
transformacin (fibrognesis), IL-1, y el factor de necrosis
tumoral (fibrognesis).

Las molculas de la matriz extracelular facilitan
la adherencia celular y actan como seales, influyendo
sobre la diferenciacin y el crecimiento, por ejemplo, la
fibronectina aumenta en los tejidos durante la cicatrizacin
e interviene en la adherencia de capilares proliferativos y
fibroblastos, adems de aumentar su respuesta al factor de
crecimiento fibroblstico bsico.

Como parte del proceso de fortalecimiento de
una herida, el colgeno segregado madura. La base
molecular de esta maduracin son la degradacin y el
aumento de enlaces cruzados. La degradacin implica la
secrecin de metaloproteinasas por las clulas de sostn
que degradan el colgeno. El tipo molecular de colgeno
segregado al formarse el tejido de granulacin es el tipo
III, que ms adelante es sustituido mediante su
degradacin y secrecin de colgeno de tipo I.


Las lesiones cerebrales curan mediante
proliferacin de astrocitos y no por formacin
de cicatrices colgenas

Las lesiones cerebrales no suelen repararse mediante
proliferacin de fibroblastos, sino por proliferacin de las
clulas de sostn del cerebro, es decir, de los astrocitos. El
tejido necrtico es eliminado y sustituido por lquido, con
formacin de una lesin qustica que est rodeada de fibras
gliales compactas producidas por los astrocitos y se
denomina cicatriz glial o gliosis astroctica. Los cambios
producidos tras una lesin del tejido cerebral se describen
ms detalladamente en el captulo 19.

Una cicatriz fibrosa seria una solucin
inadecuada en las lesiones seas

Cuando un hueso se lesiona, generalmente con fractura, la
cicatrizacin colgena por si sola no es bastante fuerte para
reparar el hueso. Aunque la fractura sea sufre los mismos
procesos de organizacin, formacin de tejido de
granulacin y proliferacin fibroblstica, una
proliferacin osteoblstica adicional produce una matriz
extracelular colgena altamente especializada conocida
como osteoide, que se mineraliza a continuacin para
formar hueso. La mezcla de tejido de granulacin fibroso y
hueso en desarrollo, que recibe el nombre de callo, une los
extremos del hueso roto. En fases posteriores, el callo es
remodelado para recuperar la estructura normal del hueso
previa a la fractura. Los detalles de la reparacin de
fracturas se exponen en el captulo 22.


INFLAMACIN CRNICA

Cuando un estimulo nocivo persiste, no es
posible la reparacin completa y se produce
una inflamacin crnica

La secuencia de lesin tisular inflamacin aguda
exudado organizacin del exudado tejido de
granulacin cicatriz fibrosa slo se produce cuando el
estmulo nocivo es de corta duracin y no persiste. En tal
caso, los cambios que conducen a la formacin de la
cicatriz son consecutivos.
72
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

Si el estmulo nocivo persiste, los procesos de
necrosis tisular, organizacin y reparacin se producen de
forma simultnea. Adems de la inflamacin aguda, se
activan defensas especficas del sistema inmunitario
alrededor de la zona lesionada y los tejidos son infiltrados
por clulas linfoides activadas. El examen histolgico de
una zona afecta mostrar restos celulares necrticos,
exudado inflamatorio agudo, tejido de granulacin
vascular y fibrosis, clulas linfoides, macrfagos y cicatriz
colgena. Esta fase, denominada inflamacin crnica,
persistir hasta que el estmulo lesivo se elimine o
neutralice.


La inflamacin crnica es un equilibrio entre
reparacin y lesin tisular continua

La inflamacin crnica es el resultado de un equilibrio
entre destruccin tisular progresiva por una parte y, por
otra, erradicacin del estimulo lesivo, seguida de
reparacin y formacin de cicatriz (fig 5.16).

Si el estmulo nocivo es neutralizado o erradicado, no
se produce ms necrosis tisular y la respuesta
reparadora contina hasta la cicatrizacin completa.
Si el estmulo nocivo no puede ser erradicado ni
neutralizado, el equilibrio entre lesin y reparacin
tisular se mantiene en una situacin de estancamiento
y persistir la inflamacin crnica, a menudo durante
muchos aos. Durante este tiempo el equilibrio puede
alterarse, generalmente por cambios de factores
locales o sistmicos en el paciente.

En la figura 5.17 se presentan algunos de los
resultados finales posibles en relacin con un ejemplo de
ulceracin crnica, inducida por el cido gstrico, en
estmago y duodeno (lcera pptica crnica).

La lcera peptdica crnica ejemplifica los
principios bsicos de tu Inflamacin crnica

El revestimiento del tracto alimentario superior est
normalmente protegido de loa efectos adversos del cido
clorhdrico diluido y de las enzimas proteolticas
producidas por la mucosa gstrica para digerir los
alimentos. Si los mecanismos protectores fallan, el cido y
las enzimas destruyen el epitelio y el estroma de sostn
(causan una lcera) en la pared del tracto alimentario,
generalmente el estmago o duodeno. Este estimulo lesivo
es persistente, ya que el estomago produce continuamente
cido y enzimas. La lesin tisular desencadena una
reaccin inflamatoria, con formacin de exudado junto al
cido nocivo en la luz gstrica. En las profundidades de la
lcera, ms all de la zona de cido, se producen intentos
para organizar el exudado y se forma un tejido de
granulacin, que ms tarde progresa a cicatriz colgena.

En una lcera establecida todos estos procesos
ocurren al mismo tiempo, La lcera pptica crnica es, por
tanto, un ejemplo le inflamacin crnica producida por la
persistencia del estimulo lesivo.

La figura 5.16 muestra esquemticamente los
factores que intervienen en una lcera pptica. La
figura.5.17 muestra las posibles evoluciones de dicha
lcera, que dependen de si la respuesta reparadora es
vigorosa o las respuestas destructivas causan daos pro-
gresivos. El objetivo; del tratamiento de la lcera pptica
es facilitar la reparacin; esto se lleva a cabo eliminando o
reduciendo en gran medida el estmulo lesivo, es decir,
reduciendo el cido y las enzimas segregadas.



73
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN




Los mecanismos inmunolgicos dominan las
respuestas celulares en la inflamacin
crnica

Aunque los neutrfilos son las clulas efectoras principales
en la inflamacin aguda, en la crnica lo son las clulas
linfoides y los macrfagos, lo que refleja una respuesta
inmunolgica tisular frente al agente lesivo.

En la inflamacin crnica los macrfagos no
slo actan como clulas fagocitarias (eliminando y
destruyendo restos celulares), sino que se activan para
realizar otras funciones inmunolgicas y secretoras.

Dado que linfocitos, clulas plasmticas y
macrfagos estn invariablemente presentes en las
reacciones inflamatorias crnicas, a veces se les conoce
como clulas inflamatorias crnicas (fig. 5.18).


74
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN



El macrfago es una clula efectora clave en
la inflamacin crnica

Los macrfagos son una de las clulas efectoras
principales de la inflamacin crnica y poseen varias
funciones. Los monocitos inactivos son convertidos en
macrfagos funcionales por seales trficas, de las cuales
la mejor caracterizada es el interfern .

La morfologa de los macrfagos activados se
modifica. especialmente al desarrollarse el aparato
subcelular de sntesis proteica. Estas clulas desarrollan un
citoplasma voluminoso, fase en la que se conocen como
clulas epitelioides. Adems, es frecuente la fusin de
macrfagos activados. formndose clulas gigantes
histiocticas multinucleadas.

Tras su activacin, los macrfagos poseen
funciones fagocticas y secretoras en la defensa frente a
agentes nocivos y son importantes en la inmunidad
mediada por clulas, por ejemplo, en la presentacin de an-
tgenos. Segregan:

Mediadores de la inflamacin aguda, sobre todo
factor activador de plaquetas y metabolitos del cido
araquidnico.
Metabolitos de oxigeno altamente reactivos, que
participan en la destruccin de bacterias y clulas.
Proteasas y enzimas hidrolticas, que disuelven el
material extracelular. Esto es especialmente
importante para la funcin macrofgica que consiste
en eliminar material daado de las zonas lesionadas.
Citocinas, IL-l y TNF

. Estas sustancias estimulan la


proliferacin de fibroblastos y la sntesis de colgeno,
importantes en cualquier respuesta reparadora.
Factores de crecimiento (PGDF, EGF, FGF). Estas
sustancias estimulan el crecimiento de vasos
sanguneos y la divisin y emigracin de los
fibroblastos.

PUNTOS CLAVE:
Inflamacin crnica

Predisposicin por factores que impiden la
eliminacin de un estimulo lesivo.
La lesin tisular, la inflamacin aguda. el tejido de
granulacin, la reparacin y la respuesta
inmunolgica se producen a la vez.
Se asocia a una respuesta inmunolgica tisular,
reconocible por el infiltrado linfocitario.
La inflamacin crnico se resuelve finalmente por
cicatrizacin.
Puede desarrollarse tras uno inflamacin aguda o ser
la respuesta primaria frente o ciertos estmulos, por
ejemplo, frente o a la tuberculosis.
Los factores predisponentes son: estmulo lesivo
persistente (p. ej cido gstrico en la ulcero pptica),
respuesta inadecuada del husped frente a la
infeccin y enfermedad autoinmune persistente (p. ej,
enfermedades reumticas, colitis ulcerosa crnica).


Las reacciones inflamatorias granulomatosas
se producen cuando la fagocitosis por
neutrfilos es inadecuada para neutralizar el
agente causal

En ciertas enfermedades la respuesta inflamatoria aguda,
dominada por neutrfilos. es transitoria y rpidamente
sustituida por una reaccin celular de base inmunitaria, que
se caracteriza por cmulos de macrfagos y linfocitos, Los
macrfagos suelen formar grupos denominados
granulomas. Por eso, a este patrn se le denomina, con
frecuencia inflamacin granulomatosa. Es un ejemplo de
respuesta inflamatoria crnica, en la cual la persistencia
del agente lesivo hace que se produzca lesin tisular,
inflamacin y reparacin al mismo tiempo.

Algunos estmulos lesivos que provocan
respuestas inflamatorias granulomatosas son:

Microorganismos de baja patogenicidad intrnseca
pero que estimulan una respuesta inmunolgica. El
grupo ms importante son las micobacterias, que son
grmenes patgenos intracelulares con un revesti-
miento resistente de lipoproteina por fuera de la
membrana celular. Las micobacterias ms
importantes en patologa humana son el
Mycobacterium tuberculosis (responsable de la
tuberculosis) y el M. leprae (responsable de la lepra).
Material extrao inerte depositado en los tejidos.
Como el material no es viable, las enzimas
neutroflicas son incapaces de destruirlo y permanece
en los tejidos produciendo irritacin. Pueden ser
materiales exgenos que se introducen en los tejidos
(p. ej., polvo inorgnico inhalado por los pulmones) y
materiales endgenos fuera de lugar o depositados en
grandes cantidades (p. ej., cristales de urato
precipitado en la gota (vase pg. 491) y queratina
que ha escapado de quistes epidermoides
traumatizados).
75
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

Ciertos hongos no pueden ser eliminados
adecuadamente por los neutrfilos y estimulan
reacciones granulomatosas.
Factores desconocidos, por ejemplo, en la
sarcoidosis (vase pg. 502).


La tuberculosis es un ejemplo de inflamacin
granulomatosa

El patrn ms frecuente de tuberculosis humana (TB) es el
pulmonar. El microorgamsmo M. tuberculosis llega por
inhalacin a los espacios alveolares del pulmn, pero
tambin afecta a otros tejidos, como veremos en los
captulos de patologa especial de este libro.

Una vez en el pulmn, las micobacterias
estimulan una respuesta inmunolgica transitoria pero
intensa, que se manifiesta por la sensibilizacin de las
clulas T para producir citoquinas. Los neutrfilos son ina-
decuados para luchar contra estos microorganismos, ya
que sus paredes celulares son resistentes a la destruccin y,
al cabo de unas tres semanas, una vez presentadas las
bacterias al sistema inmunitario, la respuesta inflamatoria
aguda inicial es sustituida por un patrn de inflamacin
crnica, dominada por cmulos de macrfagos, reclutados
por las citoquinas. El tipo de respuesta inmunitaria
desencadenado por la TB se denomina hipersensibilidad
de tipo IV.


Los granulomas de la TB se denominan
tubrculos

En el contexto de la TB, los agrupamientos de macrfagos,
o granulo mas, se suelen denominar tubrculos.

Cada tubrculo posee una zona de necrosis
tisular caseosa en su centro. Esta se caracteriza por su
homogeneidad y por no mostrar ni sombra de la estructura
tisular original. Entre los restos necrticos existen
micobacterias viables. Macroscpicamente este tejido
necrtico se parece al queso fresco, de ah su nombre
descriptivo de necrosis caseosa. No se conoce la causa de
la necrosis central de los tubrculos, ya que no se observa
en el centro de los granulomas producidos por otros
grmenes.


75
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

Un tubrculo est formado por macrfagos
activados rodeados por clulas linfoides y
fibroblastos

La figura 5.19 muestra la estructura de un granuloma
tuberculoso tpico. Alrededor de la zona central de necrosis
caseosa se observa un cmulo de grandes macrfagos
activados, Histolgicamente, esta activacin funcional se
manifiesta por la presencia de un citoplasma granular
abundante y plido, rico en retculo endoplsmico y con un
aparato de Golgi prominente. Debido a una ligera similitud
con algunas clulas epiteliales, se acu el trmino de
clulas eptelioides para estos macrfagos.

Algunos de los macrfagos activados se fusionan
para formar grandes clulas multinucleadas (policariones
macrofgicos) con muchos ncleos ordenados en la
periferia y una gran masa citoplasmtica central. En la TB
estos macrfagos gigantes se denominan clulas de
Langhans.

Alrededor de la zona de macrfagos que rodea la
necrosis caseosa central se encuentra una corona de
linfocitos, que refleja la respuesta inmunolgica ante la
presencia de micobacterias.

Al persistir el tubrculo, aparecen algunos
fibroblastos en la corona de linfocitos y por fuera de ella,
atrados por las citoquinas segregadas por los macrfagos
activados.


La evolucin del tubrculo depende de la
respuesta inmunolgica del husped

Debido a que M. tuberculosis es resistente a la destruccin,
las infecciones tienden a ser crnicas y persistentes, siendo
difciles de erradicar por los mecanismos naturales de
defensa. La evolucin de los tubrculos depende del
equilibrio entre dos grupos de factores contrarios: los que
predisponen a la extensin de la infeccin y los que
predisponen a su contencin, o a la curacin y erradicacin
de la infeccin.

Los factores que predisponen a la extensin de la
infeccin son:

Ingestin de un gran nmero de organismos muy
virulentos.
Mala respuesta inmunolgica, por ejemplo, debido a
malnutricin, juventud extrema, edad avanzada,
enfermedades intercurrentes o tratamiento
inmunosupresor.

Los factores que predisponen a la contencin o
erradicacin son:

Ingestin de un pequeo nmero de organismos poco
virulentos.
Buena respuesta inmunolgica, por ejemplo, buena
salud, inmunidad estimulada por inmunizacin.
Administracin de los antibiticos indicados.
La TB es ms grave en pacientes con mala
inmunidad natural, como desnutridos, indigentes y, cada
vez ms, marginados de los pases occidentales. Los
inmunosuprimidos por el SIDA o por el tratamiento de
trasplantes de rganos tambin corren un alto riesgo. Es
preocupante la aparicin de nuevas cepas de M.
tuberculosis resistentes a tratamientos antituberculosos
previamente eficaces, por lo que la enfermedad est
cobrando importancia de nuevo.

La tuberculosis pulmonar muestra patrones
tisulares distintos segn el nivel de inmunidad del husped.

Si no ha habido exposicin previa al organismo, la
enfermedad sigue un patrn denominado tuberculosis
primaria.
Si el paciente ha estado previamente expuesto y est
sensibilizado al organismo, sigue un patrn
denominado tuberculosis secundaria.
Si ha habido exposicin, pero la respuesta inmunitaria
es anormal (p. ej., por inmunosupresin), se desarrolla
el patrn de la TB primaria.


En la TB primaria la lesin pulmonar inicial
permanece pequea, pero la infeccin se
disemina a los ganglios linfticos
peribronquiales

Cuando se produce por vez primera una infeccin TB (p.
ej., en la infancia), los organismos son inhalados y
proliferan en los alvolos de la periferia del pulmn,
generalmente justo por debajo de la pleura (Foco de Ghon,
fig. 5.20). Aunque los grmenes son de baja patogenicidad
intrnseca, ocasionan muerte celular en el tejido pulmonar
adyacente. Se produce una respuesta inflamatoria aguda
ineficaz. que no logra destruir las bacterias. Entonces stas


77
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

son transportadas basta los ganglios locales del bujo
pulmonar, donde tambin proliferan. Tras unas 3 semanas
se desarrolla una respuesta inmunitaria y las clulas T
activadas reclutan macrfagos en pulmn y ganglios con la
consiguiente aparicin de inflamacin granulomatosa y
caseificacin. Estos cambios iniciales pueden no originar
sntomas significativos, y el resultado final de la infeccin
depender del equilibrio entre la respuesta del husped
frente a la enfermedad y la virulencia y el nmero de
grmenes.


El complejo primario se cura en la mayora
de los casos, con desarrollo de inmunidad
frente a la TB

En la gran mayora de los casos el foco de Ghon y los
granulomas caseificantes de los ganglios linfticos
cicatrizan por depsito de colgeno alrededor de los
tubrculos. La lesin cicatricial comprende una zona de
cseum central rodeado por una pared de colgeno denso
(vase fig. 5.21). Con frecuencia se depositan sales de
calcio en el colgeno, como tambin lo hacen a veces en el
material caseoso.

Una vez expuesto el sistema inmunolgico a M.
tuberculosis el paciente queda sensibilizado frente al
microorganismo. La enfermedad no progresa, porque los
grmenes estn confinados a la cscara de colgeno. Hay
que destacar que pueden permanecer bacterias viables
emparedadas dentro del complejo primario cicatrizado
(tuberculosis latente).


Excepcionalmente, el complejo primario
progresar en pacientes con mala inmunidad
natural

En pacientes incapaces de desarrollar una respuesta
inmunitaria y reparadora vigorosa, las micobacterias
siguen diseminndose, con crecimiento continuo de los
granulomas caseosos en los ganglios linfticos (fig. 5.22).
Conocida corno tuberculosis primaria progresiva, su
diseminacin se produce al erosionar los ganglios en su
crecimiento la pared de un bronquio o un vaso sanguneo
de pared fina.

El foco de Ghon suele permanecer pequeo
aunque, excepcionalmente, puede romperse a travs de la
pleura visceral, vertiendo organismos a la cavidad pleural,
donde producen una pleuresa tuberculosa.


La diseminacin bronquial de los
microorganismos produce una
bronconeumona tuberculosa

Si un ganglio linftico infectado erosiona un bronquio, el
material caseoso tuberculoso que contiene bacilos vivos
pasa a bronquios y bronquiolos por gravedad, diseminando
la infeccin a los campos pulmonares ms alejados (vase
fig. 5.23), donde se desarrollan lesiones granulomatosas
caseosas confluentes. Este tipo de evolucin se conoce
como consuncin galopante y suele ser rpidamente
letal.


La diseminacin de microorganismos por la
sangre produce una TB miliar

Si el ganglio linftico caseificante al crecer erosiona la
pared de un vaso, los bacilos del tubrculo son
transportados por el torrente sanguneo a muchas partes del
cuerpo, incluido el resto del pulmn, produciendo una
tuberculosis miliar (fig. 5.24).



78
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN



En la TB secundaria la infeccin tuberculosa
inicial se localiza en el vrtice de un lbulo
pulmonar superior, con escasa afectacin
ganglionar

En la TB secundaria, los grmenes pueden adquirirse
exgenamente o a partir de complejos primarios
cicatrizados.

Una lesin apical (a menudo llamada foco de
Assmann) comienza como un pequeo granuloma
tuberculoso caseificante. Es histolgicamente similar al
foco de Ghon, con una zona central de necrosis caseosa
rodeada por una respuesta inflamatoria granulomatosa. En
la mayora de los casos la destruccin pulmonar produce
cavitacin. Los ganglios linfticos apenas se ven afectados,
ya que la diseminacin de grmenes a los ganglios
linfticos es impedida por una respuesta de
hipersensibilidad tisular intensa. La evolucin de la
infeccin depende totalmente de lo que ocurra con el foco
de Assmann.
79
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

En los adultos, la TB secundaria cura por
fibrosis alrededor de la masa granulomatosa
caseificante

En los adultos con una respuesta inmunolgica enrgica, la
curacin de la lesin apical sigue exactamente el mismo
proceso que en el foco de Ghon (fig. 5.25). Por tanto, la
lesin contiene una zona central de material necrtico
caseoso, rodeada por un tabique colgeno grueso y denso
en el que suelen depositarse sales de calcio. As se logra
contener la infeccin y la diseminacin de los grmenes.
No obstante, si la pared fibrosa se rompe, esta tuberculosis
latente puede producir una infeccin diseminada mucho
ms tarde (tuberculosis fibrocaseosa reactivada).




En los adultos con una mala respuesta
inmunolgica, la TB secundaria progresa
localmente, con riesgo de diseminacin a
otros lugares

En los adultos con una mala respuesta inmunolgica, la
lesin apical aumenta progresivamente y la necrosis
caseosa destruye ms tejido. Como resultado se forma una
gran masa caseosa, que es rodeada por una delgada
reaccin celular que induce escaso colgeno para tabicar la
lesin (tuberculosis pulmonar progresiva). Al crecer la
lesin, tambin lo hace el riesgo de erosin de vasos
sanguneos o vas areas.

La liberacin de bacilos del tubrculo a un
bronquio principal hace posible su eliminacin al exterior
con las gotitas de la tos, al contagiarse la infeccin a otras
personas (la denominada tuberculosis abierta) y la
produccin de bronconeumona TB al pasar los bacilos a
lbulos inferiores.


La diseminacin hematgena de los grmenes
puede producir infecciones de rganos
aislados

A veces slo un pequeo nmero de bacilos escapa del
tubrculo al torrente sanguneo y, si las defensas del
husped son eficaces, la mayora de ellos mueren. Sin
embargo, por razones an mal conocidas, algunos bacilos
se establecen en rganos especficos, donde permanecen
latentes pero proliferando durante muchos aos, para
causar una enfermedad franca ms adelante, a menudo
despus de que se han curado las lesiones pulmonares y
ganglionares iniciales. Esto se conoce como tuberculosis
metasttica o tuberculosis aislada y afecta
principalmente a los siguientes rganos: glndulas
suprarrenales, rin (vase pg. 338), trompas de Falopio
(vase pg. 376), epiddimo (vase pg. 350), cerebro y
meninges (vase pg. 413), y huesos y articulaciones.


Las lesiones tuberculosas pueden reactivarse
mucho tiempo despus de su aparente
curacin

En algunos pacientes, tras el tabicamiento colgeno de un
foco primario o secundario, las defensas inmunitarias se
desvanecen (generalmente debido a inmunosupresin o
malnutricin) y las micobacterias escapan hacia el pulmn
circundante. Ah pueden proliferar con rapidez, produ-
ciendo necrosis tisular, con nueva caseificacin y reaccin
inflamatoria granulomatosa. En pacientes debilitados, la
infeccin puede progresar rpidamente y por lo general es
letal. Se denomina TB pulmonar reactivada y puede,
como otros tipos, progresar a TB miliar o a bronconeu-
mona tuberculosa.

Esto pone de manifiesto la necesidad de
mantener los procesos inmunitarios y reparadores
adecuados para suprimir un estmulo lesivo persistente, en
este caso una infeccin latente por micobacterias.


Otros tipos de micobacterias causan
diferentes patrones de infeccin

Como la TB pulmonar, otras enfermedades
micobacterianas se caracterizan por una respuesta
granulomatosa inflamatoria crnica, con escasa induccin
de respuesta inflamatoria aguda. Entre ellas estn:



80
5. RESPUESTAS TISULARES A LA LESIN

La lepra (M. leprae) es una lesin crnica indolente,
principalmente de la piel. Si la inmunidad es buena,
puede producir una reaccin similar a la
granulomatosa de la TB. Si la inmunidad es
deficiente, se produce una proliferacin intracelular
generalizada de grmenes en las clulas fagocitarias.
La TB bovina (M. bovis) se manifiesta como una
infeccin tuberculosa de los ganglios linfticos
cervicales, y es debida a la ingestin de leche de
vacas infectadas.
M. marinum produce lesiones cutneas crnicas,
generalmente en las manos (granuloma de la
piscifactora o granuloma de la piscina).
M. scrofulaceurn produce tumefaccin de los
ganglios linfticos del cuello, de forma similar a la
TB bovina, especialmente en nios.
M. avium-intracellulare es cada vez ms frecuente en
pacientes con SIDA, en los que se caracteriza no tanto
por una reaccin granulomatosa (ya que el sistema
inmunitario est inactivado), como por la gran
cantidad de grmenes que proliferan en los
macrfagos en muchos rganos, de forma similar a la
lepra lepromatosa. Este organismo puede producir
tambin una enfermedad granulomatosa caseificante
clsica en el pulmn, similar a la TE pulmonar por M.
tuberculosis.


OTRAS CAUSAS DE INFLAMACIN
GRANULOMATOSA

La inflamacin granulomatosa puede ser una
respuesta tisular frente a algunos materiales
extraos

Los materiales extraos (inorgnicos u orgnicos)
introducidos en los tejidos suelen desencadenar una
reaccin predominantemente macrofgica, ya que los
neutrfilos no pueden fagocitarlos y destruirlos. A veces se
forman alrededor del material agregados granulomatosos
claramente definidos, con clulas gigantes, pero
habitualmente el cmulo de macrfagos es irregular y mal
definido.

El material extrao puede ser endgeno o
exgeno. Los materiales endgenos ms frecuentes son:

Queratina, procedente de quistes epidrmicos
traumatizados.
Cristales de urato, en pacientes gotosos con depsitos
de urato en partes blandas.
Colgeno alterado y degenerado, en la necrobiosis
lipoidea cutnea y en los ndulos reumatoides.
Elastina alterada y degenerada, en las paredes de
arterias afectadas por arteritis de clulas gigantes.

Los materiales exgenos suelen llegar a los
tejidos como consecuencia de traumatismos, aunque
algunas partculas pueden ser inhaladas, con produccin de
una reaccin granulomatosa en los pulmones (p. ej.,
berilio). Los materiales que se observan con ms
frecuencia en la clnica son:

Material de sutura no reabsorbible empleado en
ciruga.
Los polvos de talco (usados en los guantes del
cirujano durante las operaciones quirrgicas) inducen
a veces granulomas de talco, con una partcula de
talco silceo en el centro de cada uno.
Fragmentos de material vegetal, por ejemplo,
fragmentos de espinas.


PUNTOS CLAVE:
Tuberculosis

Producida por M. tuberculosis.
El germen induce una respuesta de hipersensibilidad
de tipo IV.
Su marcador histolgico es la inflamacin
granulomatosa caseificante.
El principal lugar de infeccin son los pulmones.
La infeccin pulmonar en la infancia comprende el
foco de Ghon y la afeccin ganglionar (complejo
primario).
La infeccin en la vida adulta produce un foco de
Assmann.
La diseminacin hematgena produce tuberculosis
miliar.
La diseminacin bronquial produce bronconeumona
tuberculosa.
La enfermedad puede reactivarse posteriormente si la
respuesta del husped se debilita, por ejemplo, por
inmunosupresin.


La sarcoidosis es una enfermedad
granulomatosa de etiologa desconocida

En la sarcoidosis se forman granulomas aislados con
clulas gigantes histiocitarias, principalmente en ganglios
linfticos, pulmones, hgado, bazo y piel, aunque tambin
afecta en ocasiones a otros rganos (p. ej., cerebro y
hueso). Histolgicamente, los granulomas recuerdan a los
de la TB, aunque nunca existe verdadera caseificacin. Los
granulomas son mltiples y aumentan lentamente de
tamao, hacindose a menudo confluentes. La causa de la
enfermedad es desconocida.

Los pacientes suelen tener sntomas clnicos
relacionados con la afeccin pulmonar, o una tumefaccin
evidente de ganglios linfticos. Las clulas gigantes
multinucleadas de la sarcoidosis contienen a veces con-
creciones esfricas calcificadas y laminadas (cuerpos de
Schaumann o cuerpos asteroides).

La enfermedad es lentamente progresiva, pero
con frecuencia cura por s misma y los granulomas,
previamente celulares, se hacen cada vez ms pequeos y
colgenos. Cuando ha habido una afeccin pulmonar
importante, esta fase de cicatrizacin puede producir
fibrosis pulmonar generalizada. Todo esto se expondr en
el capitulo 23.
81
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD

6

FACTORES GENETICOS Y DEL DESARROLLO EN LA
ENFERMEDAD


En este captulo se presenta un breve esbozo de las
anomalas del desarrollo y los factores genticos que
influyen en la enfermedad.


TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Los factores que inducen un desarrollo
embriolgico anormal se conocen como
teratgenos

La mayora de los factores teratgenos inducen un
desarrollo anormal slo si la madre y el embrin son
expuestos a ellos en una fase concreta del perodo
embriolgico, generalmente durante los primeros 3 meses
(primer trimestre) del desarrollo fetal, que es el perodo de
transformacin embriolgica ms activa. La probabilidad
de anomalas depende de:
Dosis y duracin de la exposicin.
Tiempo de exposicin.
Susceptibilidad individual.

Muchos factores han mostrado ser teratgenos
en animales de experimentacin, pero, en general, inocuos
en los seres humanos. Sin embargo, dado que con algunos
factores ocurre lo contrario, la especificidad de especie
hace que las pruebas de teratogenicidad de frmacos en
los animales de laboratorio sea una especie de lotera.

Los factores teratgenos ms importantes
reconocidos en el ser humano son:
Frmacos y productos qumicos; por ejemplo,
talidomida, alcohol.
Radiaciones ionizantes; por ejemplo, rayos X.
Infecciones maternas; por ejemplo, toxoplasmosis,
rubola, herpes simple, sfilis.
Anomalas genticas/cromosmicas; por ejemplo,
sndrome de Down, sndrome de Turner.

El fallo del desarrollo embriolgico normal
suele ser evidente al nacer

En muchos casos, el error embriolgico es tan grande que
el embrin no puede sobrevivir y muere poco despus de
la fertilizacin.

Las anomalas menos graves permiten el
desarrollo del embrin hasta fases posteriores, pero el feto
muere al final del embarazo o poco despus de nacer; un
ejemplo de ello isla displasia renal bilateral (vase cap.
15).


Tipo

Mecanismo
Ejemplos
frecuentes

Falta total de
desarrollo del
rgano
(agenesia)

Fallo precoz del
desarrollo de la
totalidad o una
parte de un
primordium
orgnico

Agenesia renal
(vase fig. 6.2)

Desarrollo
incompleto del
rgano
(hipoplasia)

Probablemente se
debe a la
influencia de un
teratgeno
externo durante
la fase de
crecimiento del
rgano

Microcefalia (p. ej.,
teratogenicidad por
el alcohol)
Focomelia (p. ej.,
teratogenicidad por
talidomida, v. fig.
6.3)

Organizacin
tisular anormal
(displasia)


Fallo de la
diferenciacin y
maduracin
tisular
organizadas

Displasia renal
(vase fig. 6.4)

Falta de fusin
embriolgica
(disrafia)

Los defectos
aparecen por
falta de fusin
completa de
primordia
embriolgica

Mielomeningocele
Ectopia vesical
(vase fig. 6.5)

Falta de
involucin

Estructuras
embrionarias
transitorias que
normalmente
involucionan no
lo hacen

Uraco persistente
Conducto tirogloso
persistente
Sindactilia (vase
fig. 6.6)

Falta de
formacin de
luces (atresia)

Cilindros
celulares slidos
no sufren la
muerte celular
programada en el
centro para crear
una luz.

Atresia esofgica
Atresia biliar
(vase fig. 6.7)

Desplazamiento
de rganos o
tejidos(ectopia)

Fallo de la
migracin
normal de las
clulas durante el
desarrollo
embrionario

Falta de descenso
testicular
Fig. 6.1 Tipos de malformacin embriolgica.
82
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD

Algunas anomalas embriolgicas no son
inmediatamente letales pero producen enfermedades
durante la vida. Por ejemplo, existen muchos trastornos
embriolgicos que afectan al desarrollo adecuado del
corazn; en algunos, la anomala no es inmediatamente
fatal pero causa una enfermedad grave (p. ej., tetraloga de
Fallot), mientras que otras son tan leves que resultan
compatibles con una existencia normal (p. ej., un pequeo
defecto septal auricular o ventricular). Algunas de las
enfermedades congnitas ms frecuentes e importantes del
corazn sern estudiadas en el captulo 8.

En captulos posteriores de este libro se vern
ejemplos de desarrollo embriolgico anormal en los
diversos sistemas del organismo. En la figura 6.1 se
detallan los patrones ms importantes de malformacin
embriolgica.



83
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD



FACTORES GENTICOS DE LA
ENFERMEDAD

El empleo de nuevas tcnicas de gentica molecular ha
revolucionado toda la prctica mdica. Actualmente se
reconocen tres niveles de desarrollo de la gentica
humana; gentica clsica, citogentica y gentica
molecular.

Una descripcin completa de la gentica bsica,
junto con los mecanismos detallados de los trastornos
genticos y cromosmicos, queda fuera de los objetivos
de este libro, por lo que remitimos a los lectores a alguno
de los excelentes libros de texto publicados sobre gentica
clnica.


La gentica clnica se basa en el anlisis de
rboles genealgicos y patrones de herencia

El anlisis clnico de las enfermedades de presentacin
familiar ha permitido delimitar diferentes patrones de
herencia. Aunque muchas enfermedades siguen los
principios mendelianos de patrn dominante, recesivo y
ligado al sexo, otras revelan un tipo de herencia sugestivo
de patrn polignico o multifactorial. Cada vez se
conocen ms formas de herencia materna, explicables por
herencia a travs del ADN mitocondrial, en vez del
nuclear.

La importancia de la gentica clsica estriba en
que permite aconsejar a las familias, basndose en la
probabilidad estadstica de heredar una enfermedad
determinada: El reciente desarrollo de tcnicas de gentica
molecular puede a menudo reforzar este anlisis al
permitir el diagnstico preciso de la enfermedad, mediante
la identificacin de genes anormales. Actualmente son
posibles el diagnstico prenatal y la prediccin fiable
respecto a la herencia fetal de genes anormales de sus
padres.

Hasta que se identifiquen todos los genes
relacionados con enfermedades, la gentica clsica y el
consejo basado en el riesgo estadstico seguirn siendo
parte importante de la prctica clnica.


La citogentica se basa en el anlisis de
anomalas cromosmicas

La produccin de extensiones cromosmicas y la tincin
de los cromosomas para poder observar sus bandas han
permitido la observacin directa de anomalas en los
cromosomas (fig. 6.8). Los dos tipos principales de
anomalas observables con estas tcnicas son:

Anomalas del nmero de cromosomas individuales.
Anomalas estructurales de cromosomas
individuales.

Estos anlisis citogenticos son un aspecto
importante de la investigacin mdica (vase pg. 90), y
la identificacin de portadores permite dar consejo
gentico a las familias con riesgo. Ms an, la
identificacin de formas especficas de anomalas
cromosmicas ayuda a establecer el pronstico de ciertos
tumores, especialmente de las leucemias.

Nuestro conocimiento sobre cmo las
alteraciones del material gentico producen fenotipos
anormales aumenta gracias a las tcnicas de gentica
molecular. Hasta que se defina la naturaleza molecular de
todos estos trastornos, los mtodos citogenticos seguirn
siendo importantes en la clnica y en la investigacin.


84
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD



Ciertos trastornos genticos pueden
identificarse detectando productos gnicos
anormales

Durante muchos aos, diversas anomalas genticas han
sido diagnosticadas certeramente mediante la
identificacin de productos gnicos anormales. Algunas
de estas enfermedades han sido diagnosticadas in utero
mediante pruebas prenatales basadas en la identificacin
del producto anormal o en la falta de una actividad
enzimtica especfica. Ejemplos de ello son la
identificacin de hemoglobinas anormales en las
hemoglobinopatas (p. ej., enfermedad de clulas
falciformes), la identificacin de nios con fenilcetonuria
(FCU) y la demostracin de la prdida de actividades
enzimticas especficas en muchas de las enfermedades
metablicas con acumulacin de metabolitos anormales
(p. ej., las glucogenosis).

Hay que destacar que las tcnicas de gentica
molecular han demostrado que una misma situacin
aparentemente bien definida puede esconder anomalas
genticas de distintos tipos (heterogenicidad gentica
molecular), lo que explica en parte la variabilidad
observada en la expresin clnica de las enfermedades.


Actualmente podemos identificar trastornos
genticos mediante tcnicas de gentica
molecular

La tecnologa del ADN recombinante ha revolucionado el
diagnstico y la investigacin de las enfermedades
genticas. Las principales tcnicas permiten identificar y
secuenciar genes individuales, as como crear sondas para
usarlas en el diagnstico gentico molecular de
enfermedades. El empleo de enzimas de restriccin
especficas, junto con la tcnica de manchado de Southern
(Southern blotting) para separar fragmentos de ADN,
permiten identificar la correspondencia entre reas cro-
mosmicas especficas y enfermedades, con lo que pueden
estudiarse esas regiones para localizar determinados
genes. La tcnica de amplificacin del ADN mediante la
reaccin en cadena de la polimerasa ha logrado que las
pruebas diagnsticas puedan realizarse con rapidez y con
cantidades muy pequeas de material.


ANOMALAS CITOGENTICAS Y
ENFERMEDAD

Un gameto haploide normal posee 22 autosomas y 1
cromosoma sexual

La dotacin cromosmica normal (diploide) de la clula
somtica humana consta de 46 cromosomas emparejados,
con 44 autosomas y 2 cromosomas sexuales (XX en
mujeres y XY en varones); la mitad procede del vulo
materno haploide y la otra mitad del espermatozoide
paterno haploide. As, tras la meiosis, el vulo materno
haploide contiene 22 autosomas y un cromosoma X. Del
mismo modo, el espermatozoide paterno fertilizante
contendr 22 autosomas y un cromosoma X, o bien 22
autosomas y un cromosoma Y, y el sexo del embrin
depender de qu tipo de espermatozoide fertilice el
vulo. Para que la combinacin de los cromosomas salga
bien es fundamental que la divisin meitica de los vulos
y de los espermatozoides sea impecable. Sin embargo, la
separacin anormal de los cromosomas durante la meiosis
puede producir delecin, no disyuncin o translocacin de
material cromosmico en los autosomas o en los
cromosomas sexuales.

La forma convencional empleada para describir
la dotacin cromosmica de una clula al analizar su
cariotipo se muestra en la figura 6.9.


85
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD



Las anomalas cromosmicas son causa
frecuente de anomalas congnitas

Las alteraciones del nmero de cromosomas suelen
deberse a no disyuncin (es decir, falta de separacin
adecuada de los cromosomas emparejados durante la
divisin celular) en las divisiones meiticas o mitticas.

Los gametos con un solo par de autosomas
(monosoma) no suelen sobrevivir y la mayora de los
trastornos con alteracin del nmero de autosomas se
deben a material cromosmico extra, especialmente
trisomas (3 copias).


Las roturas y reuniones producen anomalas
estructurales cromosmicas

Si se produce una rotura en el material cromosmico, ste
puede recuperarse. Si se separa un fragmento, el material
puede desaparecer (delecin), trasponerse a otro
cromosoma (translocacin) o insertarse anormalmente
(inversin), como se muestra esquemticamente en la
figura 6.10.

Los smbolos empleados para describir las
principales anomalas estructurales de los cromosomas
aparecen en la lista de la figura 6.11.

La translocacin de parte de un cromosoma a
otro se produce en la reconstruccin tras rotura (fig.
6.10a). La translocacin de material cromosmico es con
frecuencia recproca, por lo que no hay ganancia ni
prdida neta de material gentico en el portador, que es
fenotpicamente normal. El problema en este tipo de
anomala es que cuando tiene lugar la segregacin, dos
juegos de material procedente de un cromosoma pueden
terminar en el mismo gameto. Por ejemplo, la madre
puede presentar una translocacin del cromosoma 21 al
cromosoma 14. En tal caso, puede producirse un vulo
con el cromosoma 21 normal, junto con el cromosoma 14
anormal que lleva material adicional del cromo soma 21.
Si el gameto es fertilizado por un espermatozoide haploide
normal, el gameto contendr tres ejemplares con material
del cromosoma 21.

La translocacin robertsoniana es una
situacin especial en la cual la rotura de los cromosomas
se produce cerca del centrmero de dos cromosomas,
producindose un cromosoma muy grande y otro muy
pequeo, que con frecuencia se pierde (fig. 6.10b). Los
individuos afectados parecen poseer 45 cromosomas en su
cariotipo. Como en otros tipos de translocacin, los
problemas surgen en la gametognesis, con la formacin
de gametos desequilibrados que contienen dos ejemplares
del material cromosmico.

Los cromosomas en anillo se asocian a prdida
de material gentico. Constituyen una forma especial de
prdida en la que un cromosoma, tras perder material de
ambos extremos, se reconstruye formando un crculo (fig.
6.10c).

Las inversiones se producen cuando un
cromosoma se rompe por dos sitios. El fragmento
resultante gira 180 y vuelve a integrarse en el mismo
cromosoma.

El sndrome de delecin ms frecuente es el del
cri du chat (maullido de gato), provocado por la prdida
de parte del cromosoma 5 (fig. 6.10d). Se acompaa de
microcefalia, hipotona muscular y retraso mental, y el
lactante afectado emite un lloro caracterstico (de ah el
nombre de cri du chat), debido a una alteracin de la parte
posterior de las cuerdas vocales verdaderas.

Los cromosomas anormales surgidos gracias a
los diversos tipos de translocacin son raros. Producen
sndromes de trisomia funcional, y los ms frecuentes
de ellos provocan los sntomas de los sndromes de Down,
Edwards y Patau.

Las translocaciones pueden asociarse a
expresin gnica anormal, con formacin de tumores
(vase cap. 4).

86
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD



La mayora de las nuevas anomalas
genticas y cromosmicas no tienen una
causa identificable

Dado que no conocemos las razones de la aparicin de la
mayora de las aberraciones genticas nuevas, nos
referimos a ellas como espontneas.

A partir de observaciones realizadas tras las
explosiones nucleares en Hiroshima y Nagasaki, sabemos
que la exposicin a radiaciones ionizantes es un factor
causante de mutaciones espontneas. Agentes qumicos y
algunos virus inducen anomalas genticas en clulas en
cultivos tisulares, pero no existen datos irrefutables de que
posean este efecto en los seres humanos in vivo, aunque
pueden inducir malformaciones congnitas al interferir en
el desarrollo embriolgico.


Tipo

Smbolo

Naturaleza

Translocacin

t

Dos cromosomas se rompen y
se reparan intercambiando
segmentos

Delecin

del

Prdida de un segmento de un
cromosoma

Inversin

inv

Se producen dos roturas, el
segmento central rota y se
vuelve a unir

Sitio frgil

fra

Porcin cromosmica con
tendencia a romperse

Sitio
Heterocrmico


h

Regin cromosmica que se
tie de forma diferente al
resto, generalmente de
tamao variable en la
poblacin normal

Duplicacin

dup

Duplicacin de un segmento
de un cromosoma

Anillo

r

Se produce por roture en los
dos brazos, con prdida de
ambos extremos y formacin
de un anillo
Fig. 6.11 Principales alteraciones estructurales de los
cromosomas.

Sabemos que algunas anomalas cromosmicas,
especialmente las numricas, son ms frecuentes cuanto
mayor es la edad de la madre.


Una anomala en un gameto haploide se
transmite a todas las clulas hijas

Una anomala de la segregacin cromosmica durante la
meiosis da lugar a gametos haploides con una dotacin
cromosmica anormal. Si el gameto llega a formar una
clula por fertilizacin, todas las clulas hijas se vern
afectas.

87
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD

Afortunadamente. muchos de esos gametos
anormales son probablemente incapaces de participar en
la fertilizacin y, si sta se produce, el feto suele morir in
utero. (Una proporcin elevada de los fetos abortados
espontneamente al comienzo del embarazo presentan
anomalas cromosmicas.)

Sin embargo, unos pocos fetos con dotacin
cromosmica anormal sobreviven in utero, y crecen hasta
llegar a su madurez reproductora. Como todas sus clulas
presentan la anomala cromosmica, los gametos sern
anormales y el trastorno cromosmico ser transmitido a
la siguiente generacin. Ms adelante se expondrn los
diversos patrones hereditarios.


El MOSAICISMO es producido por una
anomala cromosmica que surge durante la
divisin mittica TRAS la fertilizacin

Un problema de la separacin cromosmica originado en
el embrin tras la fertilizacin se transmite tan slo a las
clulas hijas formadas tras producirse el defecto. La no
disyuncin es la anomala cromosmica ms importante y
la causa de los sndromes de mosaico ms frecuentes. El
embrin resultante contiene, por tanto, al menos dos lneas
celulares, y se conoce como mosaico.

El mosaicismo puede implicar anomalas en los
autosomas, por ejemplo, sndrome de Down (vase a
continuacin) o en los cromosomas sexuales, por ejemplo,
sndrome de Turner (vase pg. 90).


Las anomalas ms importantes del nmero
de autosomas son las TRISOMAS

Una trisoma es aquella situacin en la que existen tres
cromosomas d un mismo tipo, en vez del par normal. El
ejemplo ms frecuente es la trisoma 21, que produce el
sndrome de Down (fig. 6.12).

En el sndrome de Down, el cromosoma 21
adicional suele ser el resultado de una no disyuncin (falta
de separacin durante la meiosis) del cromosoma 21 al
formarse el vulo materno haploide. La incidencia de este
trastorno aumenta con la edad materna (1 de cada 3000
cuando la edad de la madre est por debajo de 30, 1 de
cada 300 en mujeres de 35 a 40 aos y alrededor de 1 de
cada 30 en mujeres mayores de 45). En un pequeo
porcentaje de los casos el sndrome de Down se debe a
translocacin o mosaicismo. La probabilidad de aparicin
del sndrome de Down en los embarazos siguientes
depende de si la anomala se ha producido por no
disyuncin meitica (relativamente baja), por
translocacin materna (alta) o por mosaicismo mittico
(relativamente baja); esto es importante para el consejo
gentico.


88
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD

La no disyuncin es la responsable del 95% de
los casos, con un riesgo de recurrencia de alrededor del
1%.

Cerca del 4% de los casos se deben a
translocaciones:

Translocacin robertsoniana 14;21. Recurrencia del
15% si la madre es la portadora y del 1% si el
portador es el padre.
Translocacin 21;22. Recurrencia del 15% si la
madre es la portadora y del 5% si el portador es el
padre.

Otras trisomas autosmicas son mucho ms
raras (fig. 6.13) y representan el 1% de los casos.


Los trastornos del nmero de cromosomas
sexuales se deben a no disyuncin

Las anomalas ms importantes del nmero de
cromosomas sexuales se deben a no disyuncin de stos
durante la divisin meitica de los gametos masculinos y
femeninos.

La divisin meitica en la gametognesis femenina
debe producir dos clulas (vulos), ambas con un
nico cromosoma X. La no disyuncin puede
producir una clula con dos cromosomas X (XX) y
uno sin ningn cromosoma sexual (-).
La divisin meitica en la gametognesis masculina
debe producir dos clulas (espermatozoides), uno con
un cromosoma X nico y otro con un cromosoma Y
nico. La no disyuncin puede producir uno con
cromosomas X e Y y otro sin cromosomas sexuales
(-).

Los sndromes ms importantes producidos por
la no disyuncin de los cromosomas sexuales son:

Sndrome de Turner (generalmente X-) (fig. 6.14),
Sndrome de Klinefelter (generalmente XXY) (fig.
6.15).



Nombre

Anomala cromosmica

Sntomas

Sndrome de Patau

Trisomia 13

Retraso mental
Microcefalia y microftalmos
Labio leporino y paladar hendido
Anomalas cardacas, por ejemplo, comunicacin nterventricular (CIV)
Pies anormales (planta en mecedora)
Polidactilia

Sndrome de Edwards

Trisoma 18

Retraso mental
Hipotona/hipertona
Deformidades de los dedos en flexin
Anomalas cardiacas (p. ej., DTV)
Pies anormales (planta en mecedora)
Morfologa ceflica anormal (occipucio prominente)
Pabellones auriculares de implantacin baja
Fig. 6.13 Trisomas autosmicas menos frecuentes.


89
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD




Medicina de laboratorio

El anlisis del cariotipo de los cromosomas suele
realizarse en el diagnstico prenatal y en la investigacin
de enfermedades durante la vida posnatal.

En el diagnstico posnatal se consiguen clulas
de los linfocitos sanguneos o mediante biopsia cutnea
para obtener fibroblastos. En el diagnstico prenatal las
clulas se obtienen por amniocentesis o biopsia de una
vellosidad corinica.

Las clulas se cultivan y se realiza una
preparacin de los cromosomas. stos pueden teirse
segn varios mtodos que producen un patrn de bandas,
siendo el ms frecuente de ellos la tincin de Giemsa
(bandas G). Cada vez se utilizan ms sondas de ADN para
analizar la presencia de cromosomas o regiones
cromosmicas especficas.
Las principales situaciones clnicas en las que es
til comprobar si hay anomalas cromosmicas son:

Prctica peditrica
Anomalas congnitas o estados dismrficos.
Retraso mental o dificultades de aprendizaje.
Retraso del crecimiento.
Falta de desarrollo sexual en la pubertad.

Prctica obsttrica
Infertilidad.
Abonos espontneos recidivantes.
Embarazos en mujeres mayores.

Oncologa
Neoplasias malignas, especialmente leucemias.


90
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD




DEFECTOS GENTICOS Y
ENFERMEDAD

Muchas enfermedades importantes se deben a anomalas
de un nico gen o de pequeos grupos de genes, siendo
normal el nmero de cromosomas. Tales defectos pueden
expresarse como trastornos dominantes o recesivos segn
un patrn hereditario mendeliano o requerir la
coexistencia de factores ambientales para producir
alteraciones patolgicas (herencia polignica o
multifactorial, vase pg. 97).


Los defectos monognicos siguen diversos
patrones mendelianos

Las enfermedades por defecto monognico pueden
clasificarse segn dos criterios:

Segn que el gen anormal se localice en uno de los
22 pares de autosomas (autosmica) o en los
cromosomas sexuales (ligada al sexo).
Segn que la enfermedad se produzca slo cuando el
gen anormal est presente en los dos miembros del
par de cromosomas (homocigtica) o pueda aparecer
cuando se halla slo en uno de los miembros del par
(heterocigtica).

Son posibles los siguientes patrones de herencia
mendeliana de defectos de un nico gen:

Herencia autosmica dominante (se expresa en
heterocigotos).
Herencia autosmica recesiva (SC expresa en
homocigotos).
Herencia recesiva ligada al sexo. Prcticamente
todas las anomalas ligadas al sexo se asocian a genes
del cromosoma X y, por tanto, se expresan
principalmente en varones que slo poseen un
ejemplar y no pueden compensarlo con un
cromosoma X normal como las mujeres.
Generalmente no se expresan en mujeres
heterocigotas, que poseen un cromosoma X normal
y otro anormal, aunque en algunos trastornos ligados
a X puede haber portadoras sintomticas, por
ejemplo, en la distrofia muscular de Duchenne (vase
pg. 433).

La herencia dominante ligada al sexo es muy
rara.


91
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD

PUNTOS CLAVE:
Herencia autosmica dominante

Tanto los homocigotos como los heterocigotos
manifiestan la enfermedad pero la gran mayora son
heterocigotos (como todos los individuos afectos de
la fig. 6.16).
Afecta por igual a varones y mujeres, por ejemplo.,
III, 4 y 5.
Slo los individuos afectados pueden transmitir la
enfermedad a sus hijos; los individuos sin sntomas
clnicos no pueden transmitir la enfermedad (p. ej.,
II, 1).
La enfermedad se transmite (como media) slo a la
mitad de los hijos.
La enfermedad aparece en todas las generaciones.


En la herencia autosmica dominante el gen anormal
causa la enfermedad en heterocigotos, en los que hay
tambin un alelo normal

Tericamente, en la herencia autosmica dominante el gen
puede producir la enfermedad tanto en los homocigotos,
donde el gen anormal est presente en los dos miembros
de un par de cromosomas, como en los heterocigotos,
donde slo un miembro del par de cromosomas posee el
gen anormal. Dado que son muy raros los individuos
homocigotos, el cruce habitual es entre un individuo
homocigoto normal y un individuo heterocigoto afectado.

Todos los individuos afectados son
heterocigotos para la enfermedad y poseen un genotipo
Aa para el gen implicado (A es el gen anormal, a su alelo
normal), los individuos sanos presentarn un genotipo aa.
Los gametos producidos por el varn afectado en la
primera generacin (I) sern A y a y la mujer no afectada
producir gametos a y a. As las posibles combinaciones
tras la fertilizacin son las que muestra la figura 6.17.





Varias enfermedades importantes se deben a
repeticiones consecutivas inestables de
trinucletidos.

El anlisis gentico molecular de varios trastornos
hereditarios ha revelado un factor comn en la anomala
gentica subyacente.

En la distrofia miotnica, la enfermedad de
Huntington, la neuropata bulboespinal ligada a X, el
sndrome del X frgil y la ataxia espinocerebelosa de tipo
I se ha demostrado la presencia de repeticiones
consecutivas de tres nucletidos, en el gen de la
enfermedad de Huntington, situado en el cromosoma 4,
existen hasta 100 trinucletidos, mientras que en sujetos
normales la longitud de esta zona es de 9-34 nucletidos.
En la enfermedad de Huntington y en la distrofia
miotnica existe una correlacin inversa entre la longitud
de la secuencia repetida y la edad de inicio de la
enfermedad.

Este hallazgo explica el fenmeno clnico de la
anticipacin, por el cual una enfermedad de herencia
dominante se hace ms grave en cada generacin. Al
aumentar la repeticin, la enfermedad empeora
clnicamente y comienza antes. Descubrimientos recientes
han sugerido tambin que los padres aparentemente no
afectados podran poseer repeticiones en el lmite superior
de la normalidad, lo que sugiere que la mutacin consiste
en una amplificacin del gen.

El sndrome del cromosoma X frgil, la causa
ms frecuente de retraso mental (1 de cada 2000
nacimientos), tambin se debe a un mayor nmero de
repeticiones de trinucletidos en la zona frgil del
cromosoma X. Esta anomala puede observarse en el
cariotipo en forma de una discontinuidad de tincin en el
centro del brazo largo del cromosoma X.


92
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD



La progenie afectada (aproximadamente, el
50%) es heterocigota (Aa) corno el progenitor afectado.
Los homocigotos afectados (en este caso, AA) son raros,
ya que slo pueden surgir del cruc entre dos heteroci-
gotos afectados. Esto es improbable si la anomala es rara,
pero las probabilidades aumentan silos padres son
parientes. La figura 6.19 recoge los trastornos
autosmicos dominantes ms frecuentes.

Como resultado de una nueva mutacin o de
una falta de penetrancia, una enfermedad
autosmica dominante puede afectar a la
descendencia de padres clnicamente sanos

La mutacin espontnea es frecuente en ciertas
enfermedades que, a partir de entonces, se heredan de
forma autosmica dominante, aunque la proporcin varia
mucho de una enfermedad a otra. Se cree que las nuevas
mutaciones son responsables de aproximadamente el 50%
de los casos de neurofibromatosis y del 80% de los casos
de acondroplasia.

La falta de penetrancia se da cuando el
genotipo anormal no se manifiesta en forma de
enfermedad. El fenotipo es normal y la enfermedad no se
manifiesta clnicamente (fig. 6 l8b).

La identificacin de anomalas genticas
especficas en varias enfermedades permite actualmente el
diagnstico molecular mediante sondas gnicas
especificas.

Los trastornos autosmicos recesivos
producen enfermedad clnica en
homocigotos

En la herencia autosmica recesiva, la enfermedad se
manifiesta slo en homocigotos que han recibido un gen
anormal de cada padre sano, siendo ambos padres
heterocigotos para el gen anormal. La figura 6.20 muestra
un rbol genealgico tpico.

La incidencia de la enfermedad autosmica
recesiva depender del nmero de heterocigotos en la
poblacin general, es decir, de la frecuencia del gen.

Acondroplasia Enanismo por
acortamiento de los
huesos de las
extremidades

Enfermedad
poliqustica del adulto
Quistes progresivos que
sustituyen al rin
vase
pg.
348
Neurofibromatosis 1
Neurofibromafosis 2
Mltiples tumores de
vainas nerv.
Neuromas del acstico
vase
pg.
422
Poliposis colnica
familiar
Mltiples adenomas y
carcinomas del colon
vase
pg.
232
Esferocitosis
hereditaria
Eritrocitos esfricos de
vida corta
vase
pg.
288
Enfermedad de
Huntington
Degeneracin neuronal
progresiva
vase
pg.
416
Distrofia miotnica** Debilidad y atrofia
muscular
vase
pg.
434
Hipercolesterolemia
familiar
Aumento de los niveles
de colesterol


Osteognesis
imperfecta
Huesos frgiles que se
fracturan con
traumatismos mnimos
vase
pg.
487
Sndrome de Marfan Tejidos elsticos
anormales; alteraciones
esquelticas,
cardiovasculares y
oculares

Algunos sndromes de
Ehler-Danlos*
Colgeno anormal con
efectos cutneos,
articulares y vasculares

Retinoblastoma Tumor ocular maligno vase
pg.
443
* Otros sndromes de Ehlers-Danlos muestran herencia
autosmica o recesiva ligadas al sexo.
** Estos trastornos neurolgicos son el resultado de la
insercin de mltiples tripletes repetidos.
Fig. 6.19 Enfermedades autosmicas dominantes
frecuentes e importantes.
93
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD



Si el gen anormal es raro, las posibilidades deque se
crucen dos heterocigotos sanos son escasas. Si el gen es
frecuente, las probabilidades son proporcionalmente
mayores y la incidencia de la enfermedad ser elevada.
Por tanto, los cruces entre parientes cercanos aumentaran
la incidencia de la enfermedad. Algunos genes
autosmicos recesivos son muy frecuentes en algunas
razas, por ejemplo, el gen de la fibrosis qustica es muy
frecuente en la raza blanca (aproximadamente 1 de cada
25 personas es heterocigoto) y el gen de la enfermedad de
clulas falciformes (fig. 6.22) es frecuente en los
afrocaribeos (aproximadamente 1 de cada 12).

Obsrvese que, con la reduccin del tamao
familiar medio en los pases occidentales, la incidencia de
la mayora de las enfermedades autosmicas recesivas es
baja; as, es tentador considerar cada nuevo caso como
mutacin espontnea, ya que los portadores heterocigotos
suelen permanecer asintomticos (vase fig. 6.21). Sin
embargo, con fines de consejo gentico, es fundamental
intentar identificar todos los familiares heterocigotos
sanos. Afortunadamente, en muchas de las enfermedades
es posible identificar a los heterocigotos. Por ejemplo,
cuando el estado de homocigoto se asocia a ausencia
completa de una enzima determinada, los heterocigotos
poseen niveles disminuidos de esta enzima, a medio
camino entre los normales y la ausencia total. Del mismo
modo, los heterocigotos para hemoglobinopatas presentan
una mezcla de hemoglobina normal y anormal.

La identificacin de anomalas genticas
especficas para varias de estas enfermedades permite el
diagnstico molecular mediante sondas genticas
especificas. Esto ha abierto la va para la deteccin de los
portadores heterocigotos en la poblacin y para poder dar
un consejo gentico fiable en casos de diagnstico
prenatal.


PUNTOS CLAVE:
Herencia autosmica recesiva

En el rbol genealgico tpico de la figura 6.20
puede observarse que las enfermedades autosmicas
recesivas poseen las siguientes caractersticas:
Los individuos afectados son homocigotos (vase III,
5).
La enfermedad clnica se hereda de dos progenitores
heterocigotos sanos (vase II, 4 y 5).
Afectan a varones y mujeres.
Existe una probabilidad del 25% de que dos
heterocigotos (portadores) sanos tengan un hijo
homocigoto enfermo (vase
III, 5).
Existe una probabilidad del 50% de que dos
heterocigotos sanos tengan un hijo heterocigoto sano
(portador) (vase III, 6 y 8).
Existe una probabilidad del 25% de que dar
heterocigotos sanos (portadores) tengan un hijo no
portador sano con genes normales (vase III, 7).
Toda la descendencia de un homocigoto enfermo y
un individuo homocigoto sano sern heterocigotos
sanar (portadores) (vase IV, 1 y 2).
La enfermedad no se manifiesta en todas las
generaciones. En el rbol de la figura, la enfermedad
se manifiesta slo en la generacin III, aunque hay
heterocigotos sanos (portadores) en las generaciones
I, II, III, y IV.


94
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD



Los trastornos ligados al sexo se debe casi
siempre a anomalas del cromosoma X

La mayora de las enfermedades asociadas a genes
anormales de los cromosomas sexuales se deben a genes
mutantes en el cromosoma X y se heredan de forma
recesiva (recesiva ligada a X o al sexo, fig. 6.25).

Fibrosis qustica Protena transportadora
de iones anormal
vase
pg. 192
Anemia cl.
falciformes
Hemoglobina anormal vase
pg. 290
Talasemias Hemoglobina anormal vase
pg. 289
Glucogenosis Deficiencia enzimtica
Mucopolisacaridosis Deficiencia enzimtica
Lipidosis Deficiencia enzimtica
vase
cap. 23
Fenilcetonuria Deficiencia enzimtica
Albinismo Deficiencia enzimtica
Enfermedad de
Wilson
Depsitos de cobre vase
pg. 422
Fig. 6.22 Enfermedades autosmicas recesivas
frecuentes e importantes


PUNTOS CLAVE:
Herencia recesiva ligada a X

En el rbol genealgico de la figura 6.23 puede
observarse que los trastornos recesivos ligados a X
poseen las siguientes caractersticas:
El gen anormal se halla en el cromosoma X (X).
La enfermedad afecta a varones (II, 6 y III, 3).
La enfermedad es transmitida por mujeres
heterocigotas sanas (I, 1 y II, 2).
Los varones sanos no portan ni transmiten el gen (p
ej, II, 3).
La descendencia masculina de una mujer
heterocigota portadora tiene un 50% de
probabilidades de sufrir la enfermedad
(p.ej, II, 3 y II, 6; III, 2 y III, 3).
Tanto los varones afectadas como las mujeres
heterocigotas sanas pueden tener hijas portadoras
heterocigotas sanas (p ej, III, 1, III, 7 y III, 8).


En la mujer, el gen anormal de un cromosoma X
es contrarrestado por la posesin de un alelo normal en el
otro cromosoma X, por lo que no se manifiesta el gen
anormal. La mujer no presenta ningn rasgo de
enfermedad, pero es portadora. En el varn, el gen
anormal del nico cromosoma X no es contrarrestado, ya
que no existe alelo normal en el cromosoma Y; por tanto,
se expresa el gen anormal y los varones que poseen el gen
anormal desarrollarn la enfermedad.

La figura 6.23 muestra un rbol genealgico
tpico de un trastorno recesivo ligado a X. La combinacin
de cruces del tercer ejemplo en la figura 6.24 es
extremadamente improbable en la mayora de los trastor-
nos recesivos ligados a X, pero puede producirse si la
frecuencia del gen anormal ligado a X es elevada.

95
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD




Hemofilia A Ditesis hemorrgica por
deficiencia del factor VIII de la
coagulacin

Hemofilia B Ditesis hemorrgica por
deficiencia del factor X de la
coagulacin

Deficiencia de
G-6-PD
Ataques de anemia hemoltica
con ciertos frmacos

Distrofia
muscular de
Duchenne
Debilidad muscular progresiva
por deficiencia de distrofina
vase
pg.
434
Distrofia
muscular de
Becker
Deficiencia relativa de
distrofina
vase
pg.
434
Agammaglobuli
nemia ligada a
X (de Bruton)
Disminucin de
gammaglobulinas por falta de
maduracin de cl. B
vase
pg.
100
Ictiosis ligada a
X
Piel permanentemente gruesa y
escamosa debido a deficiencia
de sulfatasa de esteroides

Fig. 6.25 Enfermedades recesivas ligadas a X
frecuentes e importantes.


Por ejemplo, en algunas comunidades afrocaribeas el gen
ligado a X que produce un tipo de deficiencia de la
glucosa-6-fosfatasa es bastante frecuente (alrededor de 1
por cada lo varones) y existe un porcentaje relativamente
elevado de mujeres heterocigotas. En estas circunstancias,
no es raro encontrar mujeres homocigotas (XX) con
manifestaciones clnicas del defecto enzimtico (vase el
tercer patrn de Punnett en la figura 6.24 (*)),


Las enfermedades de herencia dominante
ligada a X son muy raras

Un ejemplo de enfermedad de herencia dominante ligada
a X es la osteomalacia hipofosfatmica (raquitismo
resistente a la vitamina D), en el cual la falta de
mineralizacin adecuada del hueso se debe a una prdida
excesiva de fosfato por la orina y a niveles bajos de
fosfato en sangre. El gen dominante anormal se halla en el
cromosoma X y se expresa tanto en varones (X Y) como
en mujeres (X X) que hayan recibido un cromosoma X
anormal de una madre heterocigota afectada (X X). Los
padres afectados (X Y) transmiten el gen slo a sus hijas.


96
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD

Varias protenas mitocondriales son
codificadas por el ADN mitocondrial y no
por los genes del ncleo

Aunque la mayor parte del material gentico se localiza en
el ncleo celular, tambin existe ADN en las
mitocondrias. Este tipo de ADN se transmite a la
descendencia, tanto masculina como femenina, a partir de
la madre, por lo que sus defectos pueden pasar a toda la
descendencia (herencia mitocondrial). La figura 6.26
muestra un rbol genealgico tpico.

Aunque tanto hombres como mujeres presentan
la alteracin, slo las mujeres afectadas pueden
transmitirla. El grupo ms importante de enfermedades
heredadas de este modo son las citopatas mitocondriales,
que con frecuencia se manifiestan como una enfermedad
progresiva que afecta al msculo esqueltico y cardiaco y
al cerebro en la vida adulta. Se asocian con deficiencias de
varias enzimas respiratorias mitocondriales y se
caracterizan por la presencia de mitocondrias grandes
anormales, a menudo con inclusiones de gran tamao bajo
el sarcolema.


PUNTOS CLAVE:
Herencia mitocondrial

La herencia sigue la lnea materna, ya que las
mitotondrias del embrin derivan del vulo.
Todos los hijos de una madre afectada reciben una
dosis de mitocondrias anormales con el vulo (p. ej,
II, 1,3 y 5; III,1-5, 8; IV, 1-4).
Si un varn afectado tiene hijos, su descendencia no
se ve afectada (p. ej., II, 5, III, 8).
La gravedad de la enfermedad puede variar ya que
la dosis de mitocondrias anormales puede no ser la
misma en diferentes tejidos. Una mezcla de
mitocondrias genticamente normales y anormales
en los tejidos se denomina heteroplasmia.




Existen muchos trastornos en los cuales los
factores genticos juegan slo un papel
parcial

Los trminos polignico y multifactorial suelen
emplearse como sinnimos para referirse a un tipo de
herencia. Sin embargo:

Las enfermedades polignicas se deben a la
interaccin de varios genes distintos, cada uno con su
ligero efecto sobre el fenotipo. El cuadro clnico final
es la suma de los efectos de todos los genes.
Las enfermedades multifactoriales se deben a una
combinacin de factores genticos (a menudo
polignicos) y ambientales. Se cree que la dotacin
gentica produce la predisposicin a una enfermedad
y los factores ambientales actan como
desencadenantes.
Muchas enfermedades que presentan una
elevada incidencia en ciertas familias, pero en las que no
puede reconocerse ningn patrn hereditario (tendencia
familiar) son enfermedades con herencia polignica o
multifactorial. Este tipo de enfermedades es frecuente,
entre ellas se encuentran malformaciones congnitas
presentes al nacer (p. ej., labio leporino, paladar hendido,
fig. 6.27), algunas malformaciones cardiacas congnitas y
enfermedades que se manifiestan en la infancia, la
adolescencia y la vida adulta (p. ej., psoriasis, vase pg.
134), diabetes mellitus (vase pg. 504), hipertensin
(vase pg. 134), enfermedades atpicas, esquizofrenia,
psicosis maniacodepresiva, artritis reumatoide (vase pg.
490) o gota (vase pg. 491). En la mayor parte de los
casos no se conoce la naturaleza y localizacin de los
genes anormales.


97
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD


GENTICA MOLECULAR Y
ENFERMEDAD

Las tcnicas de biologa molecular han hecho
posible la investigacin gentica

La gentica molecular moderna, con el aislamiento de
ADN, la fragmentacin con enzimas de restriccin y las
sondas de genes especficos, tiene numerosas aplicaciones
en la medicina clnica. Si se conoce el gen responsable de
una enfermedad, pueden detectarse anomalas de su
estructura en los individuos y establecerse la presencia de
una mutacin. En casos de enfermedades familiares en las
que no se conoce la anomala gentica, es posible analizar
la relacin de la enfermedad con regiones cromosmicas
especficas, y aislar finalmente el gen responsable.

El objetivo ltimo del estudio de la gentica
molecular de las enfermedades es el de desarrollar
tcnicas de teraputica gentica para reparar o
complementar el gen defectuoso y prevenir as la
enfermedad.



TCNICAS DE INVESTIGACIN EN
GENTICA MOLECULAR

Anlisis de restriccin y manchado de
Southern

El ADN, generalmente obtenido de leucocitos sanguneos,
es digerido con una endonucleasa de restriccin. Los
fragmentos resultantes se separan mediante electroforesis
en un gel de agarosa, en el que los fragmentos ms
pequeos migran ms lejos. Estos fragmentos son
transferidos a una membrana de nylon tras su
desnaturalizacin en lcali mediante absorcin capilar
(manchado de Southern o Southern blotting). A
continuacin se aplica una sonda gentica para una
secuencia gentica conocida sobre la membrana de nylon
y se compara el patrn de hibridacin resultante con los
normales.

Para analizar el ADN en busca de un gel
anormal se emplean dos mtodos principales:

1. Un cambio en un gen puede introducir o eliminar un
lugar de restriccin, modificando el tamao de los
fragmentos de ADN que se hibridan con una sonda
especfica.

Este anlisis slo puede aplicarse en anomalas
genticas en las cuales se conoce el cambio de base
causante de una mutacin que modifica el lugar de
restriccin para una enzima de restriccin determinada.
Esta tcnica se usa para buscar la mutacin en el gen de la
-globina causante de la enfermedad de clulas
falciformes. Esta mutacin nace desaparecer un lugar para
la enzima de restriccin MstII, por lo que, en vez de cortar
el gen de la -globina en tres pequeos fragmentos, como
sucede con el gen normal, lo hace en slo dos piezas. Al
sondar el ADN digerido resultante con una sonda de
ADNc para el gen de la -globina se observa que, en
contra de lo habitual, la prdida del lugar de corte produce
un gran fragmento anormal de ADN que se hbrida con la
sonda.

2. Puede crearse una sonda de ADN sinttica,
tpicamente de 15-20 pares de bases
(oligonucletidos), complementaria del gen normal,
y una segunda sonda complementaria del gen con la
mutacin puntual.

Bajo condiciones estrictas, la mutacin puntual
es suficiente para impedir la hibridacin con la sonda
normal, lo que permite la hibridacin con la sonda del gen
mutante. Por desgracia, estos procesos son tcnicamente
difciles y debe conocerse la mutacin exacta. En la
prctica, es frecuente que una anomala gentica sea
heterognea en trminos de mutaciones, lo que limita
drsticamente la utilidad de esta tcnica.


La reaccin en cadena de la polimerasa

La reaccin en cadena de la polimerasa (fig. 6.28), que se
emplea para amplificar la secuencia gnica en la que se
est buscando una mutacin, es una tcnica ms rpida
que el Southern blotting).

Debe conocerse la secuencia del gen normal,
para que puedan crearse cebadores que se unan al gen en
uno de sus extremos. La ADN polimerasa se emplea para
prolongar el cebador a lo largo del molde de ADN normal.
A diferencia del anlisis con una sonda especfica
oligonucleotdica, en el que debe conocerse la mutacin

98
6. FACTORS GENTICOS Y DEL DESARROLLO EN LA ENFERMEDAD
99



concreta que se busca, en la tcnica de RCP la secuencia
gentica entre los cebadores se amplificar sea cual sea la
mutacin. Ciclos repetidos de amplificacin producen
millones de copias de la regin gentica entre los
cebadores.

Si una mutacin afecta a un lugar de restriccin,
los productos de la RCP pueden ser digeridos y sondados
del mismo modo que se hace con todo el ADN celular.
Otra alternativa es la de secuenciar y comparar los
fragmentos de RCP, que representan un enorme nmero
de copias del gen celular original, con la secuencia gnica
normal. En comparacin con los problemas tcnicos que
se plantean para secuenciar el ADN nativo, lo que hay que
vencer para secuenciar los productos de la RCP no son tan
arduos.

Anlisis de ligamento

Cuando se sabe que una enfermedad es familiar pero se
desconocen los productos gnicos y su patogenia, puede
emplearse e anlisis de ligamento para encontrar la parte
de un cromosoma determinado asociada a la enfermedad.
Una vez identificada, la regin cromosmica de inters
puede ser clonada a partir de individuos afectados y
secuenciada para encontrar el gen especfico responsable.

Este procedimiento ha logrado un xito
espectacular en la bsqueda de los genes de enfermedades
como la fibrosis qustica, la poliquistosis renal del adulto,
la distrofia muscular de Duchenne, la neurofibromatosis,
la enfermedad de Alzheimer familiar, la enfermedad de
Huntington, la distrofia miotnica y la enfermedad de la
neurona motora familiar. Una vez identificado el gen se
puede predecir e identificar su producto proteico. Esta
tctica de ir de la enfermedad al cromosoma, al gen y a la
protena se ha denominado gentica inversa ya que,
anteriormente, lo habitual era buscar los genes despus de
conocer y caracterizar su producto proteico.

El anlisis de ligamiento exige conocer qu
cromosomas se ha heredado en los individuos afectados y
no afectados de una familia. Un punto de partida
fundamental en este estudio es la identificacin de rboles
genticos amplios mediante la gentica clsica.

Entre 1 de cada 250 y 1 de cada 500 bases del
genoma humano es polimrfica, es decir, que en la
poblacin normal existen versiones alternativas. Estas
variaciones se dan principalmente en las regiones no
codificadoras, pero sirven para crear o eliminar lugares de
restriccin de una de las muchas enzimas de restriccin
especficas que cortan el ADN en fragmentos segn las
bases presentes a cada lado del corte. Los fragmentos de
ADN generados a partir de diferentes individuos por una
enzima de restriccin son, por tanto, de diferentes
longitud, y esto constituye la base de la deteccin de
polimorfismos de la longitud de fragmentos de restriccin
(PLFR).

A partir de biblioteca de secuencias de ADN
estudiadas mediante Southern blotting se han obtenido
sondas que detectan PLFR distribuidos por todos los
cromosomas. Estas sondas se aplican a los fragmentos de
restriccin del ADN de la familia investigada y se
comprueba la segregacin de la enfermedad, junto con la
segregacin de un PLFR. Una vez encontrado un
ligamiento con una sonda concreta, el estudio genealgico
indica hasta que punto la sonda esta ligada a la
enfermedad. Una vez localizada una zona de un
cromosoma otros marcadores ms cercanos al gen pueden
ser aislados y utilizados, hasta que sea factible clonar la
regin cromosmica implicada y secuenciar
laboriosamente la regin hasta encontrar el gen. Estos
estudios no son fciles. Incluso marcadores fuertemente
ligados se localizan con frecuencia a ms de un milln de
bases de distancia del gen buscado.
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

7

FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES
Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD


FACTORES INMUNOLGICOS DE
LA ENFERMEDAD

Diseada para combatir los efectos de la invasin por
factores ambientales adversos, como microorganismos
y agentes qumicos txicos, la respuesta inmunitaria es
un mecanismo de defensa normal. Por lo general es
eficaz, pero pueden producirse enfermedades por:

Una respuesta inmunitaria insuficiente.
Una respuesta inmunitaria excesiva.
Una respuesta inmunitaria no deseada o
inadecuada.

No es nuestra intencin presentar los
diversos componentes y mecanismos de las respuestas
inmunitarias en la enfermedad, ya que son materia de
los textos de inmunologa.


RESPUESTAS INMUNOLGICAS
INSUFICIENTES

Los estados de inmunodeficiencia pueden producir
respuestas inmunitarias insuficientes. Existen dos tipos
de sndromes de inmunodeficiencia:

Inmunodeficiencia primaria, presente al nacer y
generalmente debida a un trastorno gentico (fig. 7.1).
Inmunodeficiencia secundaria, adquirida como
consecuencia de un tratamiento farmacolgico o un
proceso patolgico (fig. 7.2).


El SIDA llegar a ser la causa ms
frecuente de inmunodeficiencia

El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida)
produce una grave alteracin del sistema inmunitario
mediado por clulas. En sntesis, la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1)
destruye los linfocitos CD4 y disminuye el cociente de
clulas T colaboradoras/supresoras en la sangre. El
virus entra en las clulas T, se une a las molculas
CD4 de superficie y se hace cargo del metabolismo
celular para sintetizar nuevos virus. stos se
componen de varias protenas principales, que pueden
emplearse para el diagnstico.

Frente a las clulas infectadas por el virus se
produce una respuesta inmunolgica, con
componentes tanto humoral como celular. Esta res
puesta inicialmente contiene la infeccin pero no la
elimina. Tras varios aos, la respuesta inmunitaria deja
de controlar la infeccin debido a una variacin

Componente
anormal del
sistema
inmunitario
Ejemplo
Anticuerpos
Hipogammaglobulinemia ligada
a X (enfermedad de Bruton:
recesiva ligada a X)
Deficiencia aislada de IgA
Clulas T
Aplasia tmica (sndrome de
DiGeorge)
Clulas B y T
Varias inmunodeficiencias
combinadas graves
Tipo suizo (autosmica
recesiva)
Deficiencia de
adenosinadeaminasa
(autosmica recesiva)
Recesiva ligada a X
Fagocitos
Enfermedades granulomatosas
crnicas
Complemento Deficiencia de C2, C4
7.1 Estados de inmunodeficiencia primaria.

Principales causas de inmunodeficiencia
secundaria
Edad avanzada
Malnutricin crnica
Neoplasias diseminadas
Enfermedades metablicas (diabetes insuficiencia
heptica crnica, insuficiencia renal crnica)
Quimioterapia: terapia citotxica terapia esteroidea
Esplenectomia (septicemia neumoccica)
SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida)
Fig. 7.2 Principales causas de inmunodeficiencia
secundaria.


100
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

antignica de las protenas vricas. (El tiempo medio
desde la infeccin por el VIH hasta el desarrollo del
SIDA clnico en los casos debidos a transfusin es de
4,5 aos. En los otros grupos es desconocido.) Al
proliferar el virus se produce una gran disminucin de
clulas CD4, lo que provoca una intensa
inmunosupresin.

La mayor parte de los casos son producidos
por el retrovirus de ARN VIH-1, pero el VIH-2,
identificado inicialmente en Senegal, tambin produce
SIDA y es ms frecuente en frica occidental. Se
transmite por contacto sexual, transfusin de sangre,
consumo de drogas intravenosas y verticalmente de la
madre al hijo. Son grupos de alto riesgo los ho-
mosexuales y bisexuales masculinos, adictos a drogas
por va i.v., centroafricanos y sus parejas sexuales, as
como los hemoflicos transfundidos con material
infectado.



La infeccin por VIH tiene cuatro fases

Tras la infeccin por VIH, se observan cambios en el
nmero de linfocitos T circulantes y en la presencia de
antgeno y anticuerpo VIH (fig. 7.3) segn las cuatro
fases de infeccin.

1. Infeccin primada (seroconversin). Tras la
infeccin, transcurre un periodo medio de 2
meses antes de que se detecten anticuerpos contra
el VIH en la sangre. Se produce una replicacin
vrica rpida en todos los rganos (el antgeno
p24 del virus es detectable en sangre) y se
desarrolla una respuesta inmunitaria, con gran
nmero de clulas CD8 en la sangre dirigidas
contra el antgeno vrico. Alrededor del 50% de
los pacientes desarrollan un sndrome gripal,
exantemas o linfadenopatas en este momento,
asociado a una disminucin transitoria de
linfocitos CD4. Las pruebas de anticuerpos frente
al VIII se hacen positivas hacia las 6 semanas de
infeccin.

2. Fase asintomtica (periodo de incubacin). Las
personas afectadas presentan anticuerpos frente al
VIH en la sangre pero, por lo dems, permanecen
asintomticas. Son infecciosas y pueden
transmitir la enfermedad. La duracin de esta fase
es incierta. Existe hipergammaglobulinemia
policlonal y gran nmero de clulas CD8 frente a
los antgenos vricos en sangre; el nmero de
clulas CD4 permanece dentro del rango normal.
Puede haber sntomas relacionados con la falta de
regulacin inmunitaria como empeoramiento de
una psoriasis preexistente, foliculitis o eccema, o
desarrollo de una trombocitopenia
autoinmunitaria.

3. Complejo relacionado con el SIDA. En esta
fase de la infeccin por VIH, al aumentar la
proporcin de clulas CD4 infectadas, la funcin
de las clulas T se deteriora y su nmero en
sangre disminuye a unas 400 clulas/litro. Se
asocia a malestar general inespecfico, fiebre
prolongada durante ms de 3 meses, sudoracin
nocturna, prdida de peso y diarrea. Son
frecuentes las linfadenopatas generalizadas
(linfadenopata generalizada persistente), con
signos hematolgicos y serolgicos de alteracin
de la inmunidad celular, y disminucin del
nmero de clulas T.

Son frecuentes las infecciones por hongos
superficiales, y las causadas por grmenes patgenos
como Salmonella y Haemophilus son graves.
Igualmente, aumenta el riesgo de infecciones
ginecolgicas como candidiasis y enfermedad
inflamatoria plvica. La incidencia de neoplasia del
crvix intraepitelial (vase pg. 366) aumenta por una
mayor susceptibilidad para la infeccin por el virus del
papiloma humano.



101
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD


SIDA. En la ltima fase de la infeccin por VIH se
desarrolla una inmunodeficiencia completa, con
complicaciones como infecciones oportunistas,
infeccin por VIH del sistema nervioso central y
desarrollo de neoplasias. Adems son ms frecuentes y
clnicamente ms graves las infecciones por
organismos no oportunistas. Las clulas CD8 positivas
frente al VIH se hacen indetectables en sangre. El tipo
de infecciones oportunistas puede relacionarse con el
grado de prdida de clulas CD4, como muestra la
figura 7.4.

La infeccin del sistema nervioso central por
el VIH produce una encefalitis que origina un
sndrome con lentitud motora, prdida cognitiva y
medulopata en las ltimas fases de la infeccin por
VIH (vase pg. 412).

La aparicin de neoplasias es frecuente en la
infeccin por VIH avanzada.

El sarcoma de Kaposi produce tumores
amoratados en cualquier rgano, pero sobre todo
en la piel. Se cree que deriva de una clula
endotelioide (vase pg. 142).
Son frecuentes los linfomas de alto grado de
clulas u; incluidos los linfomas primarios del
sistema nervioso (vase pg. 279).
Pueden surgir carcinomas invasivos del crvix a
causa de la infeccin por el virus del papiloma
humano (vase pg. 368).

Clulas CD4 en
sangre (limite
inferior normal 450-
500 clulas/litro)
Aumento del riesgo de
infeccin oportunista
Menos de 300
clulas/litro
Posible reactivacin de
tuberculosis y sfilis
Menos de 200
clulas/litro
Neumona por Pneumocystis
carinii
Toxoplasmosis cerebral
Infecciones fngicas
sistmicas, incluidas la
meningitis criptoccica y la
histoplasmosis
Leucoencefalopata
multifocal progresiva por
infeccin del SNC por
papovavirus
Menos de 150
clulas/litro
Infecciones por
Mycobacterium avium
Menos de 50
clulas/litro
Infeccin por
citomegalovirus
Infestaciones parasitarias
intestinales
Fig. 7.4 Infecciones oportunistas en el SIDA.



Los nios con SIDA muestran diferencias
clnicas respecto a los adultos

Los nios con VIH por transmisin vertical muestran
ciertas diferencias clnicas respecto a los adultos.
Alrededor del 25% de los nios afectados mueren
durante su primer ao de vida, con rpido desarrollo
de inmunodepresin, generalmente por una neumona
por Pneumocystis carinii. El 75%, con una
enfermedad ms prolongada, desarrollan infecciones
bacterianas graves, tanto por grmenes patgenos
habituales como por infecciones oportunistas similares
a las que se dan en el adulto. El 50% de los nios
afectados sufren neumona intersticial linfoctica,
aunque es rara en el adulto. La infeccin del SNC se
manifiesta por retraso del desarrollo y anomalas
motoras progresivas.


RESPUESTAS INMUNOLGICAS
EXCESIVAS

Las respuestas inmunitarias excesivas
pueden producir reacciones de
hipersensibilidad

Aunque los mecanismos inmunitarios ejercen un papel
protector al eliminar los agentes lesivos, pueden
amplificarse anormalmente de modo que la respuesta
sea daina en vez de beneficiosa. Estas respuestas in-
munes excesivas pueden producir una reaccin grave y
perjudicial en personas expuestas a un antgeno
habitual, y se denominan reacciones de
hipersensibilidad.




PUNTOS CLAVE:
Reacciones de hipersensibilidad

Tipo I: liberacin de histamina mediada por
IgE/clula plasmtica. Anafilaxia local y
sistmica.
Tipo II: los anticuerpos se unen a la superficie
celular. Daos por activacin del complemento o
citotoxicidad celular, o por
estimulacin/bloqueo de un receptor.
Tipo III: complejos antgeno-anticuerpo, de tipo
local o circulante. Producen daos por
activacin del complemento en los tejidos en
lugares donde quedan atrapados los complejos.
Tipo IV: mediado por clulas T: las clulas CD4
reclutan macrfagos; las clulas CD8 producen
citotoxicidad.
102
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

La reaccin de hipersensiblidad han sido
divididas en cuatro tipos, conocidos como respuestas
de tipo 1, II, III y IV. Es importante saber que en una
enfermedad puede estar implicado ms de un
mecanismo inmunolgico. Aunque es posible
identificar una respuesta de hipersensibilidad
predominante en las enfermedades inmunitarias, casi
siempre participan tambin otros aspectos de la red de
respuestas inmunitarias. En los captulos de la segunda
parte de este libro dedicados a la patologa especial
veremos algunos ejemplos de enfermedades de
hipersensibilidad.


RESPUESTAS INMUNOLGICAS
INADECUADAS

Las respuestas inmunitarias inadecuadas
ms importantes producen enfermedades
autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes son el resultado de la
produccin por el organismo de una respuesta
inmunitaria frente a sus propios tejidos o componentes
tisulares. A veces la respuesta inmunitaria se realiza
con anticuerpos (autoanticuerpos) y en otros casos es
mediada por clulas. En muchos casos la lesin celular
es una respuesta citotxica mediada por clulas, con
formacin de anticuerpos anormales frente a
constituyentes internos de la clula. Estos anticuerpos
no son, por si mismos, destructivos para las clulas, y
resultan tiles para el diagnstico y la clasificacin de
algunas enfermedades inmunitarias.

Se ha observado que en las enfermedades
autoinmunes se han anulado los mecanismos normales
que aseguran la tolerancia de los antgenos propios.
Sabemos que algunas enfermedades autoinmunes
poseen un componente gentico, por ejemplo, ciertas
enfermedades se asocian a determinados tipos de HLA
(vase pg. 105). En otros casos, una enfermedad
autoinmune puede ser desencadenada por una
infeccin microbiana, aunque no se conoce bien el
mecanismo subyacente.


Las enfermedades autoinmunes pueden ser
especficas de un rgano en particular o
afectar a muchos tejidos

En algunos casos las respuestas autoinmunes estn
dirigidas contra un solo componente de un solo tejido
(enfermedad autoinmune especfica de rgano)
pero, con mayor frecuencia, lo estn contra un
componente tisular presente en muchos rganos y
tejidos en todo el organismo (enfermedad
autoinmune no especfica de rgano).


rgano Enfermedad Autoanticuerpo asociado Comentarios
Piel Vitiligo Hipopigmentacin
Tiroides Enfermedad de
Graves
Anticuerpos estimul. del
tiroides
Anticuerpos estimul. del
crecim. tiroideo
Hipertiroidismo producido por una
respuesta de hipersensibilidad
estimulante de tipo III
Tiroides Enfermedad de
Hashimoto
Anticuerpos especficos
antitiroideos
Hipotiroidismo
Corteza suprarrenal Enfermedad de
Addison
Anticuerpos antiadrenales Hipoadrenocorticismo
Estmago Gastritis
autoinmune (tipo
A)
Anticuerpos frente al factor
intrnseco y anticuerpos
antiparietales
Anemia perniciosa
Clulas de los islotes
pancreticos
(productoras de insulina)
Diabetes mellitus
de tipo I
Anticuerpo frente a las
clulas (insulina)
Diabetes mellitus por citotoxicidad
celular frente a clulas a pancreticas
Msculo esqueltico Miastenia grave Anticuerpo frente a los
receptores de acetilcolina
Fatiga muscular debido a respuesta de
hipersensibilidad inhibidora de tipo III
Fig. 7.5 Enfermedades autoinmunes especficas de rgano.


103
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

Las enfermedades autoinmunes especficas
de rgano pueden verse en la figura 7.5, aunque cada
una de ellas se discutir con mayor detalle en los
captulos correspondientes.

Existe una tendencia a que sean varios los
rganos implicados en cada caso, lo que sugiere una
predisposicin general para este grupo de
enfermedades.

A menudo se encuentran en la sangre
autoanticuerpos dirigidos frente a tejidos. enfermos.
En muchos casos no est claro si estos anticuerpos son
patgenos. Sabemos que los individuos sanos
producen pequeas cantidades de anticuerpos contra
ciertos componentes tisulares, pero no causan ningn
dao. Por ejemplo, muchas personas poseen ttulos
bajos de anticuerpos contra el ADN nuclear, sin que se
produzca lesin tisular alguna. Los ttulos elevados de
autoanticuerpos se acompaan casi siempre de un
estado patolgico.

Las enfermedades autoinmunes no
especficas de rgano ms importantes se resumen en
la figura 7.6 y todas ellas sern estudiadas con mayor
detalle en otros captulos. La afeccin multiorgnica es
provocada a menudo por una lesin secundaria debida
a los inmunes complejos circulantes. Por ejemplo, en
el lupus eritematoso sistmico (LES), existen
autoanticuerpos frente a componentes de los ncleos
celulares, sobre todo ADN de doble cadena, que no
son, por si mismos, lesivos para las clulas; pero al
formarse complejos inmunes y depositarse en vasos
sanguneos, capilares glomerulares, piel,
articulaciones, msculo esqueltico y cerebro, se
produce una lesin tisular. Este grupo de
enfermedades suele denominarse en conjunto
conectivopatias, pues se manifiestan principalmente
en los vasos sanguneos y tejidos de sostn del
organismo.

Enfermedad Principales rganos
afectados
Pgina
Lupus eritematoso
sistmico
Piel, rin,
articulaciones,
corazn, pulmn
vase
pg.
496
Esclerosis sistmica
progresiva y sus
variantes
Piel, intestino,
pulmn
vase
pg.
499
Polimiositis y
dermatomiositis
Msculo esqueltico
Piel
vase
pg.
435
Enfermedad
reumatoide
Articulaciones,
pulmones. vasos de
la circulacin mayor
vase
pg.
500
Fig. 7.6 Enfermedades autoinmunes no especficas
de rgano.



Enfermedad Autoanticuerpo relacionado
con el diagnstico de la
enfermedad
Enfermedad de
Hashimoto
Antimicrosmico,
antitiroglobulina
Enfermedad de
Graves
Frente al receptor de TSH
Diabetes mellitus
de tipo I
Frente a las clulas de los islotes
Anemia perniciosa Frente a las clulas apritales,
frente al factor intrnseco
Hepatitis crnica
activa
Frente al msculo liso
Cirrosis biliar
primaria
Antimitocondrial
Trombocitopenia
autoinmune
Antiplaquetario
LES Frente al ADN da doble cadena
Sndrome de
Sjgren
Antirribonucleoprotenico
Eselerodermia Anticentromrico
Enfermedad
reumatoide
Factor reumatoide (frente a IgG)
Fig. 7.7 Autoanticuerpos en el diagnstico de
enfermedades
Medicina de laboratorio

En muchas enfermedades pueden detectarse
autoanticuerpos en sangre (fig. 7.7). Aunque no
siempre est claro si son los responsables de iniciar la
lesin tisular, su deteccin en ttulos elevados apoya el
diagnstico de algunas de estas enfermedades (fig.
7.8). Los siguientes se correlacionan estrechamente
con las enfermedades indicadas. Sin embargo, no es
rara la presencia de varios autoanticuerpos positivos y,
en algunas enfermedades, hay solapamiento clnico y
patolgico.


104
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

Las respuestas inmunitarias impiden el
trasplante de rganos de un individuo a
otro

El trasplante de rganos es cada vez ms usado para
tratar enfermedades irreversibles de rin, hgado,
corazn, pulmn y mdula sea. Por desgracia, la
accin del sistema inmunitario puede destruir el tejido
trasplantado, proceso denominado rechazo del
trasplante. Para aumentar sus posibilidades de
supervivencia, los antgenos del injerto y del receptor
deben ser similares.

Tras los grupos sanguneos, el tipo ms
importante de antgenos en la inmunologa de
trasplantes son los antgenos de histocompatibilidad,
antgenos asociados a leucocitos humanos (antgenos
HLA). Las clulas endoteliales que recubren los vasos
sanguneos del injerto son especialmente ricas tanto en
antgenos IILA como de grupo sanguneo, por lo que
los vasos son una diana importante pasa la respuesta
inmunitaria del receptor frente a un aloinjerto
trasplantado. Los efectos del rechazo se estudiarn en
relacin con los trasplantes de rin (vase pg. 340),
corazn (vase pg. 155) y mdula sea (vase pg.
297).


INFECCION Y ENFERMEDAD

En esta seccin presentamos una sinopsis de la
respuesta del organismo frente a la infeccin. Queda
fuera de los objetivos de este libro la descripcin
pormenorizada de los muchos tipos de
microorganismos y parsitos que pueden originar
enfermedades en el hombre. Remitimos al lector a los
textos de microbiologa y parasitologa para ms
detalles sobre taxonoma y caractersticas en cultivo.
En los captulos de patologa especial de este libro se
presentan ejemplos de enfermedades infecciosas
especficas importantes.


Para prevenir las infecciones hay
mecanismos de defensa especficos e
inespecficos

El organismo posee mecanismos de defensa
inespecficos y especficos que previenen la entrada de
grmenes a los tejidos y la produccin de infecciones.

Los mecanismos de defensa inespecficos
juegan un papel importante en la prevencin de las
infecciones, la figura 7.9 resume las principales
formas de ruptura de esas barreras.

La respuesta inflamatoria aguda (vase cap.
5) es capaz de inmovilizar y destruir muchos tipos de
organismos infecciosos de forma inespecfica.

El sistema inmunitario es capaz de organizar
una respuesta frente a infecciones por mecanismos
humoral y celular, ya que grmenes diferentes son
neutralizados por diferentes mecanismos.

Barreras frente a la
invasin
Predisposicin a la
infeccin
Queratina cutnea Heridas, picaduras de
insecto
Secreciones glandulares
a IgA, por ejemplo. en
intestino y pulmones
Disminuye en la
deficiencia aislada de IgA
(fig. 7.1)
Flujos de secreciones,
por ejemplo, en las vas
respiratorias
Disminuye con el
tabaquismo
Disminuye en la fibrosis
qustica (vase pg. 191).
Disminuye en los
sndromes de cilios
inmviles (vase pg.
191).
Bacterias comensales,
por ejemplo, en vagina e
intestino
Cambian con la
antibioterapia
Fig. 7.9 Barreras frente a la invasin bacteriana.


La diseminacin de la infeccin puede
producirse por varias vas

Cuando un agente infeccioso penetra en el organismo,
no suele permanecer en el lugar de entrada, sino que se
extiende a otros tejidos a travs de varias vas posibles.

Diseminacin local. Esta va es facilitada por la
destruccin de los tejidos locales, especialmente
si el germen produce exotoxinas.
Diseminacin linftica. Los grmenes pueden
ser llevados por macrfagos a los ganglios
linfticos o entrar en la corriente linftica. La tu-
mefaccin de los ganglios linfticos puede
deberse a la generacin de una respuesta
inmunitaria, pero tambin a la propia infeccin
por el germen.
Diseminacin hematgena. Los grmenes
pueden viajar libremente por el plasma (p. ej.,
muchas bacterias y el virus de la hepatitis B), o
dentro de clulas como los monocitos (herpes,
citomegalovirus, VIH, micobacterias). Se
emplean varios trminos para describir la disemi-
nacin hemtica de un agente infeccioso. Viremia
y bacteriemia describen, respectivamente, el
transporte pasivo de virus y bacterias, sin
multiplicacin en el torrente sanguneo. El
trmino septicemia se emplea cuando existen
manifestaciones sistmicas intensas de bacte-
riemia, con multiplicacin de los grmenes en el
torrente sanguneo. Esto generalmente provoca un
sndrome de shock txico.
Diseminacin por fluidos corporales. Se
produce en las cavidades pleural y abdominal y es
un signo importante de peritonitis e infecciones
pleurales.
105
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

Diseminacin neural. El virus de la rabia y el de
la varicela zster producen infeccin viajando a
lo largo de los nervios.


INFECCIONES BACTERIANAS

La patogenicidad bacteriana depende tanto
de factores del germen como de la respuesta
del husped

Por patogenicidad se entiende la capacidad de un
organismo para producir enfermedad. Las bacterias
patgenas pueden producir daos de varias maneras:

Las bacterias pueden producir exotoxinas que
lesionan directamente clulas y tejidos.
Las bacterias pueden liberar endotoxinas que
causan enfermedades sistmicas.
Las bacterias pueden producir toxinas que afectan
funcionalmente a las clulas sin provocar su
muerte.
Los productos bacterianos pueden estimular
directamente una reaccin inflamatoria aguda.
Los antgenos bacterianos estimulan una reaccin
de hipersensibilidad de tipo III por parte del
husped.
Los antgenos bacterianos desencadenan una
respuesta inflamatoria crnica cuando estimulan
una reaccin de hipersensibilldad de tipo IV.

Con frecuencia coinciden varios de estos
factores y un mismo germen produce lesiones a travs
de diversos mecanismos.



Sndrome del shock endotxico

Las endotoxinas bacterianas derivan del componente
lipopolisacrido (LPS) de la pared externa de la clula
bacteriana. Las endotoxinas ms importantes son las
producidas por organismos gramnegativos como
Escherichia coli, Proteus y Pseudomonas aeruginosa.
Producen efectos locales, pero los trastornos ms
importantes son los asociados a una septicemia
gramnegativa, en la cual la liberacin de gran cantidad
de endotoxina en el torrente sanguneo provoca el
sndrome de shock endotxico. Sus consecuencias se
resumen en la fig. 7.10.

Se estimula la produccin de TNF- por los
macrfagos.
Los neutrfilos. se activan y adhieren al
endotelio.
El endotelio se activa y libera xido ntrico, lo
que produce vasodilatacin.
El LPS activa el factor XII, que a su vez activa de
forma secundaria el sistema de
coagulacin/fibrinolisis, el de las cininas y el del
complemento.

Los principales sntomas clnicos son
hipotensin profunda dificultad respiratoria, hipoxia
tisular y acidosis sistmica. El sndrome puede
producir la muerte en unas horas y se complica con
alteraciones pulmonares secundarias, que forman el
llamado sndrome de dificultad respiratoria del
adulto (SDRA) (vase pg. 174). Si el paciente
sobrevive, suele desarrollar con frecuencia
insuficiencia renal y heptica. La activacin
generalizada de mediadores de la inflamacin por todo
el sistema circulatorio ha hecho que se acue el
trmino de sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS).

Recientemente se han empleado
teraputicamente anticuerpos dirigidos frente al LPS,
con el fin de bloquear sus efectos en los estados
septicmicos. Tambin se han usado anticuerpos
monoclonales para neutralizar IL-1 y TNF circulantes,
evitando as sus efectos nocivos.




106
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

Algunas bacterias tienen tendencia a
formar pus y se denominan pigenas

Algunas bacterias producen una reaccin inflamatoria
aguda especialmente intensa que provoca necrosis
tisular. Esto se debe a la presencia de factores
qumicos en la pared bacteriana que son
quimiotcticos para los neutrfilos. La zona necrtica
infectada es licuada por accin de las enzimas
liberadas al morir esos neutrfilos y se convierten en
una masa semilquida homognea formada por tejido
muerto, neutrfilos vivos y muertos y bacterias vivas y
muertas, todo ello flotando en el componente lquido
del exudado. La combinacin de tejido necrtico,
exudado inflamatorio agudo y bacterias forma un
material semilquido conocido como pus. Por ello, a
los grmenes causales se les denomina bacterias
pigenas.
Algunas bacterias producen una respuesta
inflamatoria granulomatosa crnica

Algunos grmenes no estimulan una respuesta
inflamatoria aguda. En su lugar, se produce una
reaccin de hipersensiblidad de tipo IV y la respuesta
tisular resultante es una inflamacin granulomatosa
(vase pg. 75), como en el ejemplo de la TB
pulmonar (vase pg. 76).

Los principales microorganismos cuya
infeccin provoca una respuesta granulomatosa son:

TB, causada por Mycobacterium tuberculosis.
Lepra, causada por Mycobacterium leprae.
Otras infecciones micobacterianas.
Sfilis (fig. 7.11) y otras infecciones por
espiroquetas.
Infeccin por Yersinia enterocolitica.
El germen de la enfermedad por araazo de gato
(vase pg. 273).



La sfilis provoca una inflamacin crnica
con hipersensibilidad de tipo IV

La sfilis es causada por una espiroqueta, el
Treponema pallidum, que se transmite principalmente
por contacto sexual. El organismo llega al punto de
inocularse, habitualmente los genitales, y produce la
lesin primaria, conocida como chancro. Luego se
disemina por muchos rganos a partir del lugar de
inoculacin. Se genera una respuesta inmune y la
infeccin primaria se cura pero, a partir de entonces, la
enfermedad se convierte en un estado inflamatorio
crnico que afecta a muchos rganos. Puede realizarse
pruebas serolgicas para detectar la infeccin.

La enfermedad suele dividirse en las cuatro
fases que se exponen a continuacin:

1. Sfilis primaria. Se forma un ndulo (chancro)
inflamatorio crnico en la piel o mucosa del lugar
de entrada del germen (habitualmente pene, vulva
o cerviz). Una o dos semanas despus del
contacto se produce un infiltrado abundante con
clulas inflamatorias crnicas, especialmente
linfocitos y clulas plasmticas. El chancro se
ulcera y puede producirse una tumefaccin
indolora de los ganglios linfticos locales. El
chancro contiene muchas espiroquetas y es muy
contagioso. Mucho antes de desarrollarse la
lesin primaria los grmenes han emigrado a los
ganglios linfticos regionales y a todo el
organismo a travs de la sangre. Con frecuencia
la lesin primaria pasa inadvertida para el
paciente.

2. Sfilis secundaria. Esta fase se produce
tpicamente de 1 a 3 meses despus del inicio de
la infeccin y se debe a la diseminacin del
microorganismo a muchas partes del cuerpo. Los
sntomas ms evidentes son: uno de los diversos
exantemas cutneos (generalmente un exantema
macular difuso marrn cobrizo)=, afeccin de
mucosas, con formacin de lceras en la mucosa
bucal (lceras en rastro de caracol), lceras
superficiales en la mucosa genital y, con
frecuencia, formacin de verrucosidades
alrededor de los genitales (condillos planos).
Esta segunda fase no slo es ms infecciosa, con
gran cantidad de grmenes en las lesiones
ulceradas y verrucosas, sino que en ella el
microorganismo es ms fcilmente transmisible.
Puede producirse una tumefaccin generalizada
de ganglios linfticos, con numerosos
microorganismos en su interior. Esta fase dura
normalmente de 4 a 12 semanas.

3. Sfilis latente. En esta fase el paciente permanece
asintomtico pero sigue albergando la infeccin.
Durante este perodo puede reproducirse una
sfilis secundaria.

4. Sfilis terciaria. Se produce tras un perodo de
latencia, habitualmente despus de 3 a 30 aos.
Afecta a cerca de un tercio de los pacientes no
tratados. Hay dos patrones histolgicos
principales:

En los vasos pequeos prolifera la capa ntima,
con infiltracin de clulas plasmticas a su
alrededor (endarteritis obliterante). Esto produce
lesin tisular por falta de riego sanguneo. Su
principal consecuencia es el desarrollo de un
aneurisma de la aorta torcica (fig, 7.11).

107
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD


Una respuesta inmune celular de tipo IV provoca
la aparicin de zonas de necrosis en diversos
tejidos. Estas zonas de necrosis, conocidas como
gomas, estn rodeadas de macrfagos
activados, fibroblastos y clulas linfoides, entre
ellas, clulas plasmticas.

En la figura 7.12 se resumen los efectos
principales de la sfilis terciaria.

La sfilis congnita se debe a la transmisin
del microorganismo de una madre embarazada
enferma al feto, lo que es causa de que muchos fetos
nazcan muertos.

La multiplicacin activa de los grmenes en
el feto produce un cuadro caracterstico de hepatitis
sifiltica, neumona sifiltica y descamacin cutnea,
que causa una muerte prematura.

La osteocondritis y la pericondritis producen
deformidades seas, por ejemplo, deformacin de las
tibias (tibias en sable) y alteraciones del desarrollo de
los huesos de la nariz, con presentacin de un puente
nasal aplastado (nariz en silla de montar). Puede haber
tambin malformaciones dentarias.




108
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

INFECCIONES FNGICAS

Los hongos son ubicuos en el medio ambiente.
Muchos viven sin causar daos en la superficie
cutnea y otros son comensales en las superficies
mucosas (p ej., boca y vagina), pero muy pocos son
patgenos. Las infecciones por hongos patgenos
pueden clasificarse segn el tipo de afeccin:
Infecciones fngicas superficiales y profundas de
la piel (vanse pgs. 455 y 456).
Infecciones de las superficies mucosas.
Infecciones pulmonares por hongos inhalados
(vase pg. 165).
Infecciones sistmicas por va hemtica.

La inmunosupresin es un factor
predisponente importante para las infecciones por
hongos.

Las principales infecciones fngicas de
importancia clnica son las debidas a: hongos
dermatofiticos (piel), Candida albicans o Muguer
(mucosas y sistmica), Aspergillus spp. (pulmonar y
sistmica), zigomicosis (senos nasales), Cryptococcus
(pulmonar y cerebral) e Histoplasma (pulmonar)


La reaccin tisular frente a los hongos
depende de la infeccin y la localizacin

Las posibles reacciones frente a una infeccin por
hongos son:

Mnima reaccin tisular. Es un tipo especial de
infeccin cutnea superficial por hongos
dermatofticos. Histolgicamente la respuesta
tisular es muy ligera, con dilatacin de los vasos
drmicos y mnima acumulacin de neutrfilos en
la epidermis. Criptococcus neoformans suele
producir mnima reaccin tisular en pulmn y
meninges, pero ello puede deberse al estado de
inmunosupresin del paciente.
Reaccin inflamatoria aguda. Se observa
principalmente en infecciones fngicas primarias
de mucosas, como las infecciones oral, esofgica
y vaginal por Candida. Se produce dilatacin
vascular y un denso infiltrado de neutrfilos en el
epitelio, a menudo con ulceracin. En las
primeras fases de la infeccin hematgena tiene
lugar una reaccin inflamatoria aguda, seguida
generalmente de formacin de microabscesos.
Reaccin inflamatoria granulomatosa. Una de
las respuestas tisulares caractersticas frente a los
hongos, que se observa especialmente en
infecciones subcutneas y algunas sistmicas, es
el denominado granuloma supurativo En l hay
una reaccin neutrfila purulenta central, rodeada
por una reaccin granulomatosa histioctica y de
clulas gigantes. Los hongos suelen hallarse
dentro del material neutrfilo purulento. Algunos
hongos, especialmente las levaduras (p. ej.,
cromoblastomicosis), estimulan una reaccin
granulomatosa puramente histioctica y de clulas
gigantes, sin supuracin.
INFECCIONES VRICAS

Los tres resultados principales de la
infeccin vrica son muerte celular,
proliferacin celular e infeccin latente

Las enfermedades vricas ms frecuentes se
manifiestan produciendo muerte celular o estimulando
la proliferacin celular.

La necrosis tisular es la manifestacin ms habitual
de las infecciones vricas. Puede deberse al efecto
citoptico directo del virus o al resultado del
reconocimiento, por las defensas inmunitarias del
husped, de protenas vricas en contacto con
antgenos de clase I expresados. Por ejemplo, el herpes
y la varicela producen ampollas cutneas y lesiones
mucosas debido a la muerte de clulas epiteliales, y la
gripe produce necrosis de las clulas epiteliales de la
mucosa respiratoria. La proliferacin de los virus de la
polio y la rabia mata neuronas, y los hepatocitos
mueren al ser infectados por el virus de la fiebre
amarilla.
La proliferacin celular es estimulada por
infecciones provocadas por capas de virus del
papiloma humano (VPH), responsable de la
proliferacin de clulas epidrmicas en las verrugas
vricas y de la proliferacin del epitelio cervical al ser
infectado por el virus del papiloma. Este grupo es
importante porque se ha encontrado la relacin entre
infeccin por VPH y el desarrollo posterior de tumores
epiteliales malignos. VPH inactiva el producto del gen
p53, que normalmente impide la divisin celular.
La infeccin latente se observa en varias
enfermedades en las que el virus se integra en el
genoma del husped. Ms tarde puede producirse una
reactivacin de aqul y la provocacin de episodios de
necrosis celular. Por ejemplo, el virus del herpes zster
puede permanecer latente en los ganglios de las races
dorsales y reactivarse provocando una lesin
herptica. El virus desciende por los axones hasta la
piel, donde la infeccin produce muerte celular y un
doloroso exantema ampolloso. Del mismo modo, el
herpes simple puede permanecer latente en clulas
epiteliales y reactivarse produciendo lesiones activas
en labios y genitales.

La replicacin lenta del virus dentro de las
clulas del husped puede producir una
infeccin persistente

En algunas situaciones el virus puede continuar
replicndose en las clulas del husped, donde evita
las respuestas inmunitarias y puede causar, por tanto,
infecciones persistentes. Tales infecciones pueden ser
clnicamente asintomticas y, dado que el individuo es
contagioso, constituyen reservorios importantes para la
propagacin de la enfermedad. Por ejemplo, el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) est presente a
niveles bajos como infeccin persistente en los
individuos asintomticos, y el virus de la hepatitis B
puede permanecer en algunos casos como infeccin
activa persistente.
109
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD


Diagnstico histolgico de la infeccin vrica

Adems de las tcnicas microbiolgicas, tambin es
posible diagnosticar una infeccin vrica mediante el
examen histolgico de tejidos biopsiados. Esto es cada
vez ms importante porque infecciones vricas intensas
pueden hacerse sintomticas al producirse estados de
inmunosupresin.

En muchas infecciones se producen cuerpos
de inclusin intracelulares, por ejemplo,
citomegalovirus (fig. 7.13), que pueden reconocerse
con el microscopio ptico. Las principales inclusiones
con utilidad diagnstica se recogen en la figura 7.14.

La inmunohistoquimica para detectar
protenas vricas especficas se ha convertido en una
gran ayuda para el diagnstico, por ejemplo, la
deteccin del herpes simple en biopsias de tejido
necrtico cerebral puede confirmar un. diagnstico de
encefalitis herptica (vase pg. 411).



La hibridacin in situ para detectar genoma
vrico es cada vez mas usada como ayuda para el
diagnstico. En algunos casos pueden detectarse
diferentes subtipos de VPH en piel y lesiones de
crvix.

Las tcnicas de reaccin en cadena de la
polimerasa (RCP), como en otros muchos campos de
la patologa, tambin pueden usarse para detectar un
pequeo nmero de virus en una muestra de biopsia.

Virus Cuerpo de inclusin
Citomegalovirus Inclusin intranuclear rodeada por
un halo
Rabia Inclusiones citoplsmicas
eosinfilas redondeadas (cuerpos
de Negril)
Hepatitis B Citoplasma en vidrio esmerilado
en los hepatocitos
Molusco
contagioso
Inclusiones citoplasmticas
eosinfilas
Herpes simple Inclusiones intranucleares
eosinfilas
Papovavirus Inclusiones intranucleares
basfilas
Fig. 7.14 Cuerpos de inclusin con utilidad
diagnstica en la infeccin vrica.


Las enfermedades por priones se deben a
una protena infecciosa

En una situacin biolgica excepcional, ciertas
enfermedades del hombre y los animales parecen
deberse a un agente infeccioso constituido por una sola
protena. Entre ellas: enfermedades del sistema
nervioso, Creutzfeldt-Jakob y kuru en el hombre
(vase pg. 412), scrapie en las ovejas y encefalopata
espongiforme bovina en el ganado vacuno. Se de-
nominaban anteriormente enfermedades por virus
lentos.

El agente infeccioso es una protena normal
del husped, denominada protena prin. Se halla en
muchos tejidos y es una protena asociada a la
membrana de funcin desconocida. El cambio
estructural que la convierte en infecciosa no se conoce.
Se cree que sufre un cambio formal y, una vez
inoculada en un husped sano, puede catalizar una
reaccin que modifica la conformacin de las
protenas del husped.

PARSITOS: PROTOZOOS Y
HELMINTOS

Los protozoos son organismos eucariotas unicelulares.
Los helmintos son gusanos multicelulares, y se
dividen en gusanos redondos (nematodos), tenias
(cestodos) y duelas (trematodos). No intentaremos
entrar en detalles sobre los parsitos protozoarios y
metazoarios, con su cielos vitales respectivos, ya que
pueden consultarse mejor en los textos de mi-
crobiologa. Se presentarn algunos ejemplos
relevantes en los captulos de patologa especial.

Las enfermedades asociadas a parsitos
protozoarios y helmnticos son frecuentes en pases
tropicales y en zonas subdesarrolladas donde las
condiciones higinicas pblicas son deficientes. No
obstante, dada la mayor frecuencia y rapidez de los
viajes internacionales, muchas enfermedades que
apenas se observaban en Gran Bretaa, Europa y los
EE.UU., se estn haciendo ms habituales.

110
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

Enfermedades producidas por protozoos que
eran antes clnicamente leves y transitorias estn
cobrando importancia, al afectar con mayor frecuencia
y gravedad a la poblacin inmunosuprimida, por
ejemplo, receptores de trasplantes, pacientes con
tratamiento inmunosupresor y pacientes con SIDA.

Las principales enfermedades protozoarias y
helmnticas de importancia clnica se muestran en
relacin con su afeccin orgnica en las figuras 7.15 y
7.16. Las infecciones protozoarias potencialmente
letales ms importantes en todo el mundo son:

El paludismo, producido por varios tipos de
Plasmodium. Los parsitos causan hemlisis asociada
a esplenomegalia.
La esquistosomiasis es producida por varios tipos de
gusanos. Las principales alteraciones se deben a
reacciones inflamatorias y fibrticas frente a los
huevos depositados en los tejidos, especialmente en
vejiga, intestino e hgado.

Las infecciones protozoarias potencialmente
letales ms importantes en los pases desarrollados son
las causadas por Pneumocystis y Toxoplasme en
pacientes con SIDA.


PUNTOS CLAVE:
Reaccin tisular frente a infecciones protozoarias y
helmnticas

Las respuestas tisulares frente a infecciones
protozoarias y metazoarias varan mucho segn el
microorganismo causal. Pero es evidente que existen
algunos factores comunes:
La respuesta inmunitaria acta en la mayora de
los infecciones con respuestas de
hipersensibilidad de tipo I y IV. La
inmunosupresin es una causa importante de
infecciones parasitarias letales.
Las eosinfilos juegan un papel importante en la
defensa frente a la infestacin por parsitos. Con
frecuencia se observa eosinofilia tisular y
sangunea en estas infecciones.
Ciertos microorganismos inducen necrosis
tisular e inflamacin aguda, por ejemplo,
amebas.
Ciertos microorganismos inducen respuestas de
hipersensibilidad y la lesin tisular se debe a la
respuesta inmunitaria del husped, por ejemplo,
la fibrosis causada por Schistosoma.


111
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD




FACTORES AMBIENTALES DE LA
ENFERMEDAD

Aunque la interaccin entre factores genticos y
ambientales suele modificar la respuesta del husped,
muchas enfermedades se deben predominantemente a
factores ambientales adversos, de los cuales los ms
importantes son traumatismos mecnicos,
temperaturas extremas, exposicin a radiaciones,
electricidad y productos qumicos, polucin ambiental
y factores nutricionales.
TRAUMATISMOS MECNICOS

Los traumatismos mecnicos son los responsables de
una proporcin considerable de ingresos hospitalarios
urgentes. Los efectos del traumatismo dependern de:

La naturaleza del traumatismo.
La fuerza del impacto.
La. zona o zonas traumatizadas.

112
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

Un tipo especial de lesin mecnica se
produce cuando hay cambios bruscos de presin, por
ejemplo, en las lesiones sufridas por proximidad a una
explosin. En tales casos, las ondas de presin pueden
entrar en el organismo a travs de vas areas, y causar
rotura traumtica de pulmones e intestinos.

Accidentes con vehculos de motor

Los traumatismos por accidentes con vehculos de
motor son de gran importancia clnica y social. Las
lesiones dependen de varios factores, de los que el ms
importante es la velocidad de desplazamiento, la
sujecin y la proteccin del impacto. Existen tres tipos
principales de lesin:

1. Lesiones por desaceleracin brusca. Cuando un
cuerpo es acelerado y frenado bruscamente, las
tensiones internas resultantes pueden provocar
lesiones graves.
La aorta puede desgarrarse y provocar una
hemorragia interna grave.
El cerebro puede sufrir rotura interna de los haces
de sustancia blanca.

2. Lesiones producidas por traumatismo directo.
Se producen cuan-do el cuerpo choca con alguna
parte del vehculo o con la superficie de la
carretera. Pueden producirse:
Cortes en cara y manos por el cristal del
parabrisas.
Fracturas de esternn y costillas por impacto con
la columna de direccin.
Fracturas en las piernas por hundimiento del
armazn del coche o por impacto del coche sobre
un peatn.
Contusiones y desgarros en hgado, bazo y
pulmones.
Contusiones cerebrales y fracturas cervicales por
golpes en la cabeza.

3. Lesin secundara a alteracin de la funcin
cardiorrespiratoria. Hemorragias, inconsciencia
e interrupcin de las vas areas son frecuentes en
victimas de traumatismos y provocan lesiones
secundarias.
El cerebro es extremadamente vulnerable ante la
hipoxia, con muerte neuronal (vase pg. 405).
Los riones pueden desarrollar necrosis tubular
(vase pg. 338).

Las lesiones de piel y partes blandas son
frecuentes en los traumatismos

Los tipos ms frecuentes de traumatismo mecnico
son lesiones de piel y partes blandas. Pueden dividirse
en:
Abrasin. Separacin de capas superficiales por
friccin.
Contusin. Rotura de pequeos vasos
sanguneos, con extravasacin de sangre hacia los
tejidos (hematomas).
Laceracin. Desgarros tisulares.
Heridas incisas y puntiformes. Producidas por
objetos puntiagudos penetrantes, por ejemplo, un
cuchillo, astillas de madera o cristales rotos.

Las lesiones seas y tendinosas pueden ser
agudas o crnicas

Algunos tipos de traumatismo provocan lesiones
agudas. El tipo ms frecuente de lesin sea aguda tras
un traumatismo es la fractura sea parcial o completa.
Las fracturas se asocian a dolor centrado en la zona de
la lesin, y con frecuencia a hemorragia considerable
en los msculos y dems tejidos que rodean el hueso.
Las fracturas seas se estudian en el captulo 22.

Lesiones musculotendinosas agudas, como
rotura de fibras musculares, rotura parcial o completa
de tendones y luxaciones articulares (sobre todo, de
dedos y hombro) son frecuentes en la prctica
deportiva.

Ms insidiosos son los traumatismos
crnicos causantes de lesiones musculoesquelticas
crnicas, sobre todo artrosis de las articulaciones
(vase pg. 489). Las vainas tendinosas pueden
engrosar en caso de pequeos traumatismos repetidos
durante largo tiempo. Esto es especialmente frecuente
en algunos trabajos, por ejemplo, mecanografa, y
contribuye mucho a la llamada lesin por sobrecarga
repetida.

Las lesiones musculotendinosas y articulares
se estudian en el capitulo 22.

LESIONES POR TEMPERATURAS
EXTREMAS

Las quemaduras son lesiones causadas por
calor local

La exposicin directa de la piel a un calor intenso
produce quemaduras, cuya gravedad depende de la
temperatura y la duracin del contacto.

Los dos factores que influyen sobre el
pronstico de las quemaduras son su profundidad (fig.
7.17) y la superficie afectada.

Las quemaduras pueden clasificarse en
intensas o leves. segn su extensin y profundidad.
Las quemaduras de primer grado, aunque dolo rosas,
se clasifican como leves y apenas tienen repercusin
sistmica. La consecuencia sistmica inmediata de una
quemadura de segundo grado d ms del 20% de la
superficie corporal es la extravasacin de lquido,
incluido un exudado rico en protenas, en la zona
quemada. Esta prdida produce shock hipovolmico,
que se manifiesta por hipotensin y mala perfusin
tisular. Aparece un estado hipermetablico. que a me-
nudo requiere apoyo nutricional especial.

113
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD



Las victimas del fuego suelen presentar otras
lesiones que influyen sobre las consecuencias, por
ejemplo, lesin trmica de las vas areas, inhalacin
de monxido de carbono e inflamacin qumica
pulmonar por la inhalacin de humos txicos.

En el perodo inmediato tras una quemadura
grave, pueden producirse vanas complicaciones, como
una infeccin secundaria de la que madura,
generalmente por Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, estreptococos y Candida, o
una lesin pulmonar secundaria al shock (SDRA,
vase pg. 174).

Las quemaduras de primer grado curan
rpidamente sin dejar cicatriz. A partir de anejos
cutneos como los folculos pilosos y glndulas
ecrinas, emigran queratinocitos que forman una nueva
capa sobre la dermis y la membrana basal
dermoepidrmica intactas.

Las quemaduras de todo el espesor de la
epidermis curan sin dejar cicatriz drmica, La nica
forma natural de reepitelizacin es mediante la
emigracin de queratinocitos desde los bordes de la
herida. Esto puede favorecerse con injertos cutneos
obtenidos de una zona de piel sana. A pesar de los
injertos, una complicacin frecuente es la cicatrizacin
excesiva con contracturas.


La lesin trmica generalizada puede
provocar la muerte si no se trata

La lesin trmica generalizada (hipertermia) es
frecuente y se da en personas expuestas a un entorno
caliente durante un tiempo prolongado.

Los calambres por calor se deben a
alteraciones de los electrlitos, que se pierden con el
sudor. El tratamiento es la reposicin salina.

El agotamiento por calor (insolacin)
ocurre al producirse hemoconcentracin por prdida
de liquido. Aparece hipotensin y el paciente siente
debilidad y nuseas. El tratamiento consiste en
rehidratacin oral y traslado a un entorno fresco.

El golpe de calor es una situacin de
compromiso vital que se asocia a delirio y prdida de
la consciencia. Aparece hipotensin y la temperatura
corporal sube hasta 41-44 C. El tratamiento consiste
en reposicin de lquidos y descenso rpido de la
temperatura corporal.


La lesin por fro localizada produce
congelacin

El principal sndrome causado por una lesin
localizada debida al fro es la congelacin, que ocurre
al exponer una parte del cuerpo a temperaturas
inferiores al punto de congelacin. Se produce
vasoconstriccin y trombosis arterial, lo que provoca
necrosis tisular en pocas horas (fig. 7.18).



114
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

La hipotermia puede producir la muerte
por fallo del metabolismo celular

La hipotermia es el descenso generalizado de la
temperatura corporal, generalmente por exposicin
prolongada a temperaturas bajas. Es ms frecuente en
ancianos, cuyos mecanismos termorreguladores
pueden ser ineficaces, sobre todo si la persona
permanece inmvil. No es raro que la hipotermia
complique la evolucin de otras enfermedades. Por
ejemplo, es frecuente encontrar ancianos inconscientes
o semicomatosos en casas mal calentadas durante el
invierno. Aparte de la causa que haya iniciado el
sncope, como un ictus, tambin puede observarse que
presentan una baja temperatura corporal. Los pacientes
con hipotiroidismo (mixedema) son especialmente
propensos a la hipotermia.

Si el paciente es recalentado puede
recuperarse. En casos graves, el paciente muere de
insuficiencia cardiaca o bronconeumona secundaria.
Otra complicacin es la pancreatitis aguda.

LESIONES POR IRRADIACIN

La radiacin ultravioleta produce lesiones
cutneas agudas y crnicas

El pigmento de melanina de las capas de
queratinocitos de la piel posee una funcin protectora
frente a los efectos de la radiacin ultravioleta (UV).
En consecuencia, los blancos son especialmente
vulnerables a lesiones cutneas.

La lesin ms frecuente es la quemadura
solar, en la cual se dilatan los capilares drmicos y la
epidermis se necrosa, con formacin de ampollas y
posterior descamacion. La reparacin tiene lugar
mediante renovacin de la epidermis por
queratinocitos que emigran a partir de las clulas
basales no daadas.

Varios exantemas cutneos afectan
principalmente a zonas expuestas a la luz y se cree que
la radiacin UV es uno de los factores implicados en la
lesin (fotodermatitis). Sin embargo, tambin
contribuyen otros factores, por ejemplo, la exposicin
a alergenos vegetales o enfermedades intrnsecas
subyacentes como el lupus eritematoso sistmico, Las
pruebas pueden demostrar la sensibilidad cutnea ante
radiaciones UV de longitud de onda especialmente
corta, y la aplicacin de una crema pica que bloquee
los rayos UV cura el exantema.

La radiacin UV es un factor predisponente
para el desarrollo de neoplasias cutneas

Sabemos que la radiacin UV lesiona el ADN de las
clulas epidrmicas y se cree que diversos tumores
cutneos malignos en personas de raza blanca se deben
a la exposicin a este tipo de radiaciones, sobre todo el
melanoma maligno y el carcinoma basocelular
(vase cap. 21).

En una rara enfermedad autosmica
recesiva, el xeroderma pigmentoso, existe una
deficiencia heredada de endonucleasa, la enzima
parcialmente responsable de la reparacin del ADN
daado. Los nios con este trastorno desarrollan
graves alteraciones epidrmicas y posteriormente
carcinomas epidermoides mltiples. La proteccin de
la luz solar previene o retrasa mucho la aparicin de
tumores cutneos malignos en estos pacientes.

Las radiaciones ionizantes lesionan el ADN

En trminos de lesin tisular, el principal impacto de
la radiacin ionizante afecta al ADN celular. En
nuestro entorno existen normalmente radiaciones
ionizantes y tambin podemos ser expuestos a fuentes
artificiales de las mismas, por ejemplo las radiaciones
empleadas en las tcnicas de diagnstico por imagen.

Las radiaciones ionizantes de importancia
mdica son:
Rayos X y rayos gamma.
Partculas alfa, partculas beta y neutrones.

Para que pueda causar lesiones, la radiacin
ionizante debe ser absorbida por los tejidos. Elimina
iones de los tejidos que atraviesa y genera radicales
libres. stos interaccionan con el ADN y producen
roturas en su cadena, alteraciones de bases y
entrecruzamientos anormales, La lesin del ADN
puede llegar a producir la muerte celular de forma
inmediata o durante la siguiente divisin, o incluso
alterar el genoma, haciendo que la clula sea
susceptible de transformacin neoplsica (vase pg.
34).

La amplitud y gravedad de la lesin por
radiacin dependen de la dosis, duracin de la
exposicin y sensibilidad de cada tipo celular ante la
radiacin.

La dosis de radiacin absorbida se expresa
en grays (Gy) (1 Gy equivale a 100 rads en la unidad
que se utilizaba antes). Dado que los diversos tipos de
radiacin ionizante penetran en los tejidos en grado
variable, y que los diferentes tejidos presentan
diferente sensibilidad ante la radiacin, las dosis se
corrigen matemticamente en dosis equivalentes
expresadas en sieverts (Sv) (1 Sv equivale a 100 rems
en la unidad que se utilizaba antes).

En general, los tipos celulares con vida
media corta (mitosis frecuentes) son los ms sensibles,
y los de vida media larga los menos sensibles. Esta
diferente sensibilidad de las clulas con un ndice
rpido de mitosis y replicacin es la base del
tratamiento de tumores malignos (formados por
clulas de replicacin rpida) con radiaciones
ionizantes (radioterapia).



115
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD



Existen tres tipos principales de exposicin
a radiaciones ionizantes

El organismo se ve expuesto a cantidades nocivas de
radiacin ionizante por tres mecanismos principales:

1. Exposicin lenta, acumulativa y corporal total.
Suele deberse a fuentes naturales o industriales de
baja potencia, o a fuentes mdicas. Una fuente
importante de radiacin natural es el radn, un
gas radiactivo que difunde naturalmente a partir
de rocas duras como el granito y puede alcanzar
concentraciones elevadas en algunos edificios.
2. Exposicin brusca corporal total. Suele deberse
a fuentes industriales o militares.
3. Exposicin localizada a altas dosis. Suele
deberse a radiacin ionizante teraputica
empleada para tratar tumores.

En el Reino Unido la exposicin media
anual a radiaciones es de 2,5 Sv. Algo ms del 10% es
debido al uso mdico de radiaciones. La respuesta
clnica ante la irradiacin corporal total varia desde
nula hasta la muerte rpida, segn la dosis (fig. 7.19).
Los efectos a largo plazo de la Irradiacin
producen lesiones vasculares crnicas

Adems de los efectos agudos de la irradiacin, los
tejidos suelen mostrar efectos a largo plazo o
retardados. Un factor habitual de los efectos retardados
es la lesin de vasos sanguneos, que muestran
proliferacin de la intima, hialinizacin y en ocasiones
necrosis fibrinoide, mucho tiempo despus de la
exposicin (fig. 7.20). Estos cambios producen al-
teraciones isqumicas secundarias en el tejido, con
proliferacin de fibroblastos y cicatrizacin. La figura
7.21 resume los efectos agudos y retardados de la
exposicin a las radiaciones.

116
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD




Tejido Efecto agudo Efecto crnico
Piel Descamacin y
edema
Pigmentacin y
adelgazamiento
Carcinoma
Hueso Necrosis sea
Cierre prematuro
de las epfisis en
los nios
Mdula sea Hipoplasia
medular
Riesgo de
leucemia
Ovario/testiculo Destruccin de
clulas
germinales
Atrofia y fibrosis
Pulmones Neumonitis por
radiacin aguda
Fibrosis de la
pared alveolar
Intestino Necrosis de la
mucosa
Fibrosis
submucosa y
estenosis
Rin Nefritis por
irradiacin
aguda con
insuficiencia
renal aguda
Prdida progresiva
de parnquima
renal con
insuficiencia renal
crnica
Cerebro Somnolencia
transitoria
Retraso del
desarrollo en
nios pequeos
Ojo Cataratas
Odo Sordera
Tiroides Hipotiroidismo
Fig. 7.21 Efectos de las radiaciones sobre diversos
tejidos.


LESIONES ELCTRICAS

La energa elctrica provoca una lesin tisular
proporcional a la cantidad de corriente. Los factores
que favorecen el paso de sta, por ejemplo, alto voltaje
y baja resistencia de contacto, como se dan en la piel
hmeda, predisponen a lesiones ms graves. Los
principales efectos de las lesiones elctricas son dos:
Interferencia con la actividad elctrica
corporal normal. El paso de corriente. por el
cerebro provoca una paralizacin de los centros
cardiorrespiratorios. El paso de la corriente a
travs del corazn provoca arritmias,
especialmente fibrilacin ventricular. Los
espasmos de los msculos esquelticos pueden
producir fracturas seas.
Generacin de calor, con produccin de
quemaduras. Si el contacto con la fuente
elctrica es prolongado, la generacin local de
calor producir quemaduras. La exposicin
prolongada es frecuente con la corriente alterna,
ya que sta provoca un espasmo tetnico de los
msculos que impide soltar el cable. Se producen
quemaduras en los puntos de entrada y salida de
la corriente elctrica, y son tiles en la prctica
forense porque ayudan a reconstruir la escena de
una muerte por electrocucin.


LESIONES QUMICAS

Las sustancias qumicas txicas pueden penetrar en el
organismo por muchas vas, como contacto cutneo,
inhalacin, ingestin e inyeccin.

La exposicin puede ser accidental (por
causa ambiental o industrial) o deliberada (resultado
de una autoadministracin teraputica, adictiva o
suicida). Algunos productos poseen efecto txico
directo sobre las clulas, mientras que otros producen
daos indirectamente, al actuar como antgenos e
iniciar as una respuesta inmunitaria perjudicial.


El alcohol etlico es una toxina potente que
afecta a muchos rganos importantes

El consumo de alcohol etlico en forma de bebidas
alcohlicas es frecuente en casi todas las culturas. La
patofarmacologa del etanol y sus efectos psicolgicos
son aspectos importantes de la medicina social. En
trminos de patologa estructural, el etanol posee
varios efectos principales.

Intoxicacin aguda. El etanol es depresor,
produciendo disminucin de la consciencia y, en
ltimo extremo, tomado a dosis elevadas, depresin
respiratoria. Una complicacin frecuente de un
consumo excesivo es el coma, durante el cual la
aspiracin de sustancias vomitadas hasta los pulmones
puede provocar la muerte. Otros efectos agudos a
concentraciones muy altas son gastritis aguda (vase
pg. 221) y hepatitis alcohlica aguda (vanse pgs.
245 y 254).

Alcoholismo crnico. Forma parte con
frecuencia de la dependencia fsica y psicolgica del
alcohol. Los principales efectos patolgicos son:

117
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

Hepatopata crnica, que conduce a la
insuficiencia heptica.
Miocardiopata, que conduce a la insuficiencia
cardiaca (vase pg. 149).
Pancreatitis, que provoca dolor abdominal
intenso y resistente al tratamiento (vase pg.
269).
Neuropata perifrica, a menudo causada por
deficiencias concomitantes de vitaminas.
Lesin cerebral, que conduce a deterioro
cognitivo y ataxia por muerte neuronal.
Sndrome del alcoholismo fetal, en hijos de
madres con dependencia del alcohol.


Las sustancias que causan adiccin pueden
producir alteraciones patolgicas por
mecanismos directos e indirectos

Las sustancias ingeridas con fines recreativos
constituyen un gran problema social. Las drogas
consumidas suelen ser estimulantes, depresoras o
alucingenas. Se toman a travs de la piel en inyeccin
intravenosa, o se fuman, inhalan o ingieren. Los
disolventes (pegamento) y el gas butano se inhalan,
Las alteraciones patolgicas asociadas pueden atri-
buirse a efectos directos o indirectos (fig. 7.22).

Efectos directos
A largo plazo, muchas sustancias producen
alteraciones de tas funciones mentales
La cocana puede producir arritmias letales, infarto y
hemorragia cerebral, y necrosis muscular
LSD: muere accidental y suicidio
La herona puede producir muere brusca por depresin
respiratoria o desencadenar un SDRA (vase pg.
174).
Efectos indirectos
Reacciones de cuerpo extrao en pulmn, hgado y
dermis, debido a la inyeccin de material extrao (p.
ej., talco o fibra de algodn) usado para adulterar
(cortar) tas drogas
Infeccin por uso compartido de tas agujas (hepatitis B
y C, VIH)
Infeccin por agujas no estriles, con endocarditis
infecciosa (vase pg. 154)
Neuropatas: glomerulonefritis y amiloidosis por
reacciones inmunitarias al material extrao
Fig. 7.22 Efectos directos e indirectos de la
drogadiccin.


Los metales producen enfermedades por
exposicin ambiental, ocupacional y
teraputica

Muchos metales poseen efectos adversos a altas dosis.
En la mayora de los casos pueden distinguirse efectos
txicos agudos (generalmente resultado de la
administracin suicida u homicida) y crnicos
(general-mente por exposicin ambiental u
ocupacional). En libros especializados pueden
encontrarse listas completas de metales y su toxicidad.
Algunos de los agentes ms frecuentes se recogen en
el siguiente recuadro azul.


Metales y toxicidad

Intoxicacin por plomo
Exposicin: gasolina, tierra, pinturas, agua,
combustin de bateras de automvil, fundiciones.
Poblacin de riesgo: obreros industriales, nios de
baje nivel socioeconmico.
Efectos: anemia con punteado basfilo de los glbulos
rojos (el plomo interfiere con la formacin normal del
heme), neuropata motora, contracciones del msculo
liso del intestino delgado y grueso, depsito en las
lneas de crecimiento seo (visible en las epfisis con
rayos X), encefalopata en nios.

Intoxicacin por mercurio
Exposicin: productos de desecho industrial habitual.
Intoxicacin aguda: ingestin suicida, lcera
gastrointestinal y necrosis tubular aguda.
Intoxicacin crnica: atrofia cerebral y cerebelosa
con prdida neuronal, demencia y ataxia; sndrome
nefrtico.

Intoxicacin por aluminio
Exposicin: ubicuo en el medio ambiente, pero se
absorbe difcilmente.
Poblacin de riesgo: pacientes tratados con dilisis
renal y algunos con nutricin parenteral total (NPT).
Efectos: sndrome osteomalaciforme, demencia con
atrofa cerebral.

Intoxicacin por arsnico
Exposicin: productos qumicos agrcolas,
especialmente pesticidas. Intoxicacin aguda: la
ingestin por razones suicidas u homicidas produce
dolor abdominal y sincope.
Intoxicacin crnica: queratosis arsenical, cncer
cutneo, neuropata perifrica con desmielinizacin,
angiosarcoma heptico.

Intoxicacin por oro
Exposicin: administracin teraputica en artritis.
Efectos: glomerulonefritis, exantema cutneo.


118
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

El hierro y el cobre se acumulan en los
tejidos a consecuencia de errores congnitos
del metabolismo

El hierro puede acumularse en los tejidos a
consecuencia de un error congnito del metabolismo
que produce la enfermedad denominada
hemocromatosis, en la cual las clulas contienen una
excesiva cantidad de hierro, en forma de ferritina. El
defecto provoca una absorcin excesiva de hierro en el
intestino, que se manifiesta en forma de muerte celular
y disfuncin de varios tejidos. Puede provocar:

Miocardiopatia, que conduce a insuficiencia
cardiaca (vase pg. 149).
Diabetes por depsito de hierro en las clulas de
los islotes pancreticos (vase pg. 505).
Hepatopatia crnica secundaria a cirrosis (vase
pg. 257).
Infertilidad femenina por afectacin hipofisaria.

El exceso de hierro puede acumularse
tambin en los tejidos en las enfermedades asociadas a
destruccin masiva de eritrocitos que precisan
repetidas transfusiones de sangre. Se denomina
hemocromatosis secundaria y afecta principalmente
al hgado (vase pg. 258).

La intoxicacin por cobre se da en un error
congnito del metabolismo denominado enfermedad
de Wilson. El cobre se absorbe en exceso y se
acumula en hgado y cerebro debido a una mutacin
de un gen que nodifica una protena transportadora del
cobre. Si no se trata, causa la muerte de neuronas y
hepatocitos, provocando. lesiones permanentes. Sus
principales efectos son movimientos anormales,
trastornos psquicos y hepatopata crnica.


Los insecticidas y los herbicidas son causa
frecuente de alteraciones patolgicas

La concienciacin medioambiental ha hecho que se
vigilen ms los riesgos de los productos agroqumicos
para la salud. Se ha demostrado que vanos compuestos
se acumulan en la cadena alimentaria pero, hasta
ahora, su importancia como causa de enfermedad no
est clara. Por ejemplo, los hidrocarburos dorados
(DDT, dieldrina) son insecticidas cuya exposicin
crnica se acompaa. de depsitos en el hgado.
Aunque se ha demostrado su toxicidad para ciertas
aves y su carcinogenicidad en ratas, apenas hay datos
de toxicidad en el hombre, a pesar de numerosos
estudios epidemiolgicos y casos de exposicin
masiva. Sin embargo, recientemente se ha alertado
sobre los efectos estrognicos de algunos compuestos
que se acumulan en el medio ambiente.

Es importante valorar la presencia de
productos agroqumicos junto con la de agentes
naturales muy txicos formados en las plantas a con-
secuencia de la infeccin de stas por insectos y
hongos. Muchas de las toxinas producidas por la
naturaleza son carcingenos comprobados, por
ejemplo, las aflatoxinas son sustancias altamente
carcinognicas producidas por hongos en productos
almacenados, como algunos frutos secos.


Productos agroqumicos y enfermedad

Los organofosforados son pesticidas que actan
como inhibidores de la acetilcolinesterasa. La
exposicin crnica produce parlisis muscular,
disfuncin del sistema nervioso autonmico y dolor
abdominal.

Paraquat es un herbicida que provoca
generacin masiva de radicales libres. Su
ingestin accidental o con fines suicidas provoca
lesin alveolar diseminada, necrosis renal y
necrosis heptica.
Dioxina es causa de cloracne en el hombre y se
ha demostrado que es embriotxica en animales.
Es un contaminante de varios procesos de
produccin de otros herbicidas.


Las toxinas domsticas son empleadas con
frecuencia con fines suicidas

En el mbito domstico, el acceso a algunos productos
qumicos es fcil. La intoxicacin suele estar en
relacin con su ingestin accidental o con fines
suicidas. Las sustancias utilizadas con mayor
frecuencia se enumeran en la figura 7.23.


Sustancia Efectos
Alcohol
metlico
Acidosis metablica, lesin
neurolgica
Etilenglicol Acidosis metablica, depsito de
oxalato en riones, necrosis tubular
aguda
Tetracloruro de
carbono
Necrosis centrolobulillar heptica;
necrosis tubular en los riones
Monxido de
carbono
Hipoxia tisular por formacin de
carboxihemoglobina.
Cefaleas, mareos y confusin
(sntomas precoces)
Lesin retardada de los ganglios
basales y la sustancia blanca.
Coma y muerte si el ndice de
saturacin es alto
lcalis potente lceras en orofaringe y esfago.
Fig. 7.23 Toxinas qumicas presentes habitualmente
en el mbito domstico.


119
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

Establezca una anamnesis farmacolgica:
los productos teraputicos son una causa
frecuente d enfermedad

Los productos teraputicos son una causa frecuente de
enfermedad y las reacciones farmacolgicas adversas
son responsables de muchos episodios que requieren
asistencia mdica, sobre todo exantemas cutneos
(vase pg. 462). Algunas reacciones dependen de la
dosis y pueden atribuirse a variaciones
farmacocinticas interindividuales. Otras son
idiosincrsicas, y estn generalmente relacionadas con
respuestas alrgicas y de hipersensibilidad. Hay que
tener en cuenta que algunas reacciones adversas son
tardas, por ejemplo, frmacos carcinognicos, que
afectan a la fertilidad o inducen malformaciones
congnitas.

Adems de los efectos adversos de los
frmacos prescritos y tomados a la dosis correcta, los
medicamentos se emplean con frecuencia en intentos
de suicidio.


FACTORES NUTRICIONALES EN LA
ENFERMEDAD

En todo el mundo, los factores nutricionales son una
causa muy importante de morbididad y mortalidad. En
el tercer mundo el principal problema es la
desnutricin: en el primero la sobrealimentacin es el
mayor problema, en forma. de obesidad. Una dieta
normal debe proporcionar energa, protenas, cidos
grasos, vitaminas y minerales.


La subnutricin puede deberse a muchos
factores, con una gran variabilidad
geogrfica

Las causas de desnutricin (hambre) en los pases del
tercer mundo suelen ser:

Insuficiente cantidad de alimento.
Infecciones graves, sobre todo gastroenteritis.

En los dems pases, las principales causas
son:

Malabsorcin, secundaria a enfermedades
intestinales.
Anorexia nerviosa y trastornos psicolgicos que
afectan a la nutricin.

En la desnutricin se produce una ingesta
insuficiente de protenas y carbohidratos. Los
depsitos hepticos de glucgeno se agotan con ra-
pidez y el hgado consume aminocidos y cidos
grasos para convertirlos en glucosa. Los aminocidos
proceden de la degradacin de protena muscular y los
cidos grasos de los depsitos grasos, lo que provoca
prdida de masa muscular y de grasa subcutnea. Por
ltimo, las pro tenas sricas se catabolizan para
generar energa, lo que hace descender los niveles de
albmina. Estos trastornos metablicos son reversibles
si se reanuda una ingesta alimentaria normal.


Desnutricin proteicocalrica

La desnutricin proteicocalrica (DPC) es frecuente
sobre todo en nios del tercer mundo durante perodos
de hambruna. Cuando el peso corporal disminuye
hasta el 60% del normal, se considera que el nio sufre
marasmo. Los cambios metablicos de la desnutricin
provocan prdida de tejido adiposo subcutneo y de
masa muscular. Adems se pierde el cabello, la piel se
hace fina y atrfica, y existe predisposicin a
desarrollar infecciones bacterianas y vricas graves,
especialmente TB y gastroenteritis, debido al efecto de
la desnutricin sobre el sistema inmunitario. Tambin
hay avitaminosis.

Si la privacin proteica es mayor que la
energtica (por disponerse todava de carbohidratos en
la dieta), se desarrolla el kwashiorkor, en el que los
nios afectados tienen un 60-80% del peso normal. Sin
embargo, la acusada falta de protenas produce una in-
tensa hipoalbuminemia con edemas generalizados.
Aparece un exantema cutneo escamoso y el hgado
aumenta de tamao y sufre una degeneracin grasa, al
no poder sintetizar protenas transportado ras de
lpidos Como en el marasmo, hay deficiencia
inmunitaria y vitamnica.


La obesidad puede desenmascarar una
predisposicin especial a ciertas
enfermedades

La obesidad se debe a una ingesta persistente de
comida en exceso, por encima de las necesidades
nutricionales del individuo (siendo las necesidades
nutricionales la suma de las necesidades basales para
la existencia esttica y las relacionadas con el nivel de
actividad fsica del individuo). La obesidad se ha
puesto en relacin con muchas enfermedades
frecuentes en el primer mundo.

Hipertensin
Diabetes mellitus de tipo 2.
Hiperlipemia.
Aumento de intensidad de la aterosclerosis.
Mayor predisposicin a cardiopatas.
Artrosis.
Clculos biliares y obstruccin biliar.
Mayor predisposicin a trombosis venosas en las
piernas y a embolia pulmonar.

En la mayora de los casos es probable que
la obesidad desenmascare la predisposicin a alguna
enfermedad en particular, sin que sea directamente
responsable de ella.

120
7. FACTORES INMUNOLGICOS, INFECCIOSOS, AMBIENTALES Y NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD

Las deficiencias vitamnicas producen
sndromes clnicos diferenciados

En personas con dieta bien equilibrada la deficiencia
de vitaminas es extremadamente rara. Casi siempre,
los sntomas de deficiencia vitamnica se asocian a
algunos datos de desnutricin proteicocalrica, cuando
la causa es el hambre. Sin embargo, pueden
presentarse sndromes de deficiencia vitamnica
aislados por diversos factores, como alteraciones de la
absorcin por enfermedades intestinales, alteracin de
la sntesis y ausencia especfica en la dieta.

Las caractersticas ms importantes de las
diferentes avitaminosis se recogen en la figura 7.24.


Vitamina Funcin Consecuencias de la deficiencia
A Funcin retiniana, control del
crecimiento epitelial
Ceguera nocturna, queratomalacia,
xeroftalmia
B
1
(tiamina) Coenzima Beri-beri, encefalopata de Wernicke
B
2
(riboflavina) Coenzima Dermatitis, glositis, queratitis,
neuropata, confusin
B
6
, (piridoxina) Coenzima Anemia megaloblstica
B
12
(cobalamina) Sntesis de cidos nucleicos Degeneracin combinada subaguda
de la mdula espinal
Niacina Coenzima NAD, NADP Pelagra (diarrea, dermatitis y
demencia)
Folato Coenzima de la sntesis de cidos
nucleicos
Anemia megaloblstica atrofia de
vellosidades intestinales
Vitamina C Cofactor de la hidroxilacin Escorbuto
Vitamina D Absorcin de calcio y fosfato Raquitismo (infancia)
Osteomalacia (adultos)
Vitamina E Antioxidante Degeneracin espinocerebelosa
Vitamina K Cofactor de la sntesis de factores de
la coagulacin
Hemorragia por defectos de la
coagulacin
Fig. 7.24 Sndromes de deficiencia vitamnica.
121
8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
122

8

ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO


PATOLOGA GENERAL DEL
SISTEMA CIRCULATORIO

La acumulacin excesiva de lquido en los
tejidos se denomina edema

Una de las consecuencias importantes de las
enfermedades del sistema circulatorio es el depsito de
un exceso de lquido en los tejidos, denominado
edema. En circunstancias normales slo sale una
pequea cantidad de lquido de los vasos, el llamado
lquido intersticial, que es drenado a su vez por los
vasos linfticos, El paso de una cantidad excesiva de
liquido de los capilares a los tejidos se produce sobre
todo en tres circunstancias:

1. Cuando la presin hidrosttica en los vasos est
aumentada (interferencia con el drenaje venoso,
insuficiencia cardiaca).
2. Cuando disminuye la presin onctica del plasma
(hipoproteinemia).
3. En caso de alteracin de la permeabilidad
vascular (respuestas alrgicas con liberacin de
histamina, inflamacin aguda).

Los dos tipos ms importantes edema son
consecuencia de la insuficiencia cardiaca.

El edema pulmonar es la acumulacin de
liquido en los alvolos pulmonares. Se debe al
aumento de la presin hidrosttica en el lecho vascular
pulmonar, por insuficiencia del lado: izquierdo del
corazn (vase pg. 142).

El edema subcutneo es la acumulacin de
lquido en los tejidos subcutneos. Se debe al aumento
de la presin: hidrosttica en el sistema venoso
sistmico, por insuficiencia del lado derecho del
corazn (vase pg. 143).


La hemorragia se debe a la rotura de vasos
sanguneos

La hemorragia se debe a la rotura de vasos sanguneos.
La prdida masiva de sangre suele deberse a
traumatismos de una arteria o vena principal, pero esta
prdida masiva tambin puede estar causada por esta-
llido de un vaso debilitado por alguna enfermedad. La
extravasacin sangunea en tejidos o cavidades
corporales da lugar a varios tipos de hemorragia (fig.
8.1).

Tipos de
hemorragias
Descripcin Causas
principales
Hematoma Acumulacin de
sangre en los
tejidos
Traumatismos o
enferm
vasculares
Hemopericardio Acumulacin de
sangre en el
pericardio
Rotura artica
Rotura cardiaca
Hemotrax Acumulacin de
sangre en la
cavidad pleural
Traumatismos
Rotura artica
Hemoperitoneo Acumulacin de
sangre en la
cavidad
peritoneal
Rotura artica
Rotura de bazo
o hgado
Hemartros Acumulacin de
sangre dentro del
espacio articular
Trastornos
hemorrg.
Traumatismos
Prpura (210
mm)
Hemorragias
tisulares de
alrededor de 1
cm de dimetro
Fragilidad
vascular
anormal
Petequias (12
mm)
Hemorragias
tisulares de
alrededor de 1
mm de dimetro
Aumento
brusco de la
presin
Enfermedades
de los pequeos
vasos
Alteraciones de
la coagulacin
Fig. 8.1 Trminos descriptivos de algunas
hemorragias.


La formacin de una masa de sangre
coagulada en la circulacin se denomina
trombo

Un trombo es una masa slida estructurada y
compuesta por los elementos de la sangre, que se
forma en el aparato cardiovascular. Se distingue del
cogulo en que este ultimo no est estructurado y se
forma por coagulacin de la sangre fuera del aparato
circulatorio.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
123

El proceso de formacin de un trombo,
denominado trombosis, se debe a la activacin del
sistema de la coagulacin normal. La agregacin de
plaquetas, unidas entre si por una malla de fibrina, es
un mecanismo hemosttico normal, que se produce
constantemente para reparar pequeos defectos de las
paredes vasculares. Una vez bien taponado el defecto
y reparada la pared vascular, el pequeo trombo de
plaquetas y fibrina suele ser eliminado por
fibrinlisis, un proceso multienzimtico que
desintegra la malla de filamentos de fibrina, lo que
permite la disolucin del trombo.

En los vasos normales existen varios
mecanismos fisiolgicos que impiden una trombosis
excesiva (vase el cuadro rosa a pie de pgina). En la
trombosis patolgica el proceso de formacin del
trombo supera la capacidad de la fibrinlisis endgena
para eliminar el trombo. El trombo sigue creciendo al
depositarse nuevas capas de plaquetas y fibrina hasta
que adquiere un tamao considerable, que puede
obstruir la luz dcl vaso. En la figura 8.2 se muestra la
morfologa de los trombos.
Tres factores principales predisponen a la
formacin de un trombo

Entre los principales factores que predisponen a la
formacin de trombos se encuentra la disfuncin
endotelial. La lesin directa del endotelio, como
ocurre en traumatismos e inflamaciones, puede
producir trombosis. Las lesiones endoteliales suelen
asociarse a ateroma (vase pg. 130).

Los cambios del patrn de flujo sanguneo
son un factor importante en la formacin del trombo.
La estasis permite que las plaquetas entren en contacto
con el endotelio y el flujo lento impide que la sangre
diluya los componentes activados de la coagulacin.
Las turbulencias del flujo sanguneo pueden producir
traumatismos fsicos de las clulas endoteliales y, por
prdida de flujo laminar, provocar el contacto de las
plaquetas con el endotelio.





El endotelio evita normalmente la trombosis
intravascular

Las clulas endoteliales normales previenen la
activacin de a cascada de la coagulacin mediante la
generacin de factores que lisan los trombos.

El endotelio intacto evita que las plaquetas entren
en contacto con el colgeno y el factor de von
Willebrand (que produce agregacin plaquetaria
y degranulacin plaquetaria).
La prostaciclina (PGI2) y el xido ntrico
previenen la adherencia al endotelio y la
agregacin de las plaquetas.
La trombomodulina, en la superficie endotelial,
se une a trombina generada localmente por la
cascada de la coagulacin. El complejo
trombomodulina/trombina activa entonces los
efectos anticoagulantes de las protenas C y S.
El endotelio produce molculas heparinoides que
inhiben elementos de la cascada de la
coagulacin.
El endotelio sintetiza activadores del
plasmingeno, que producen plasmina, una
enzima proteoltica que lisa la fibrina e inactiva
algunos pasos de la cascada de la coagulacin.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
124

Los cambios de la coagulabilidad
sangunea predisponen a la formacin del trombo.
sta puede deberse a un aumento en la concentracin
de fibringeno durante las respuestas de fase aguda. El
aumento de concentracin de protrombina y
fibringeno tambin puede deberse a un tratamiento
anticonceptivo oral con estrgenos. La ausencia
congnita de los anticoagulantes naturales, protena C,
protena S o antitrombina III, son raros, pero
constituyen factores importantes predisponentes a la
trombosis. Los autoanticuerpos anormales frente a
fosfolipidos plaquetarios (anticuerpos antifosfolpidos)
son una causa cada vez ms frecuentemente
reconocida de trombosis arterial y venosa.

Los sucesos implicados en la formacin del
trombo se resumen en el recuadro rosa de esta pgina.


La trombosis puede producirse en cualquier
parte del sistema circulatorio

Los trombos que se forman en las diferentes partes del
aparato circulatorio tienen diferentes factores causales
y diferente aspecto macroscpico.

Los formados en arterias y cavidades
cardiacas con sangre en movimiento rpido son
especialmente ricos en plaquetas/fibrina, su aspecto es
muy duro y plido y su laminacin est bien marcada.




8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
125

Los trombos que se forman en sangre de
flujo lento, corno ocurre en las venas, tienen una
elevada proporcin de eritrocitos atrapados en
comparacin con fibrina/plaquetas y son tpicamente
rojos, blandos y de textura gelatinosa, con escasa
laminacin.

Dado que la mayor parte de los trombos
formados en vasos de medio o pequeo calibre
obstruyen la luz e impiden el flujo sanguneo, se los
denomina trombos oclusivos. Sin embargo, los
trombos que se forman en la aorta no suelen producir
obstruccin completa y aparecen en forma de placas
sobreelevadas en la pared (trombos murales). Los
trombos que se forman sobre las vlvulas cardiacas
aparecen como masas polipoides y se denominan
vegetaciones. La figura 8.4 muestra los principales
factores que predisponen a la trombosis en diversas
localizaciones.

Localizacin Predisposicin a la trombosis
Arteria Ateroma
Aneurismas
Vlvula cardiaca Inflamacin secundaria a
infeccin
Ventrculo Inflamacin secundaria a infarto
Aneurisma ventricular
Aurcula Fibrilacin auricular ( estasis)
Estenosis mitral
Vena Flujo lento
Alteraciones de la
coagulabilidad sangunea
Seno venoso del
cerebro
Inflamacin secundaria a
infeccin
Alteraciones de la
coagulabilidad sangunea
Fig. 8.4 Factores que predisponen a la trombosis en
diversas localizaciones.


Tras la obstruccin vascular por un trombo,
ste puede evolucionar de cuatro formas

Tras la formacin de un trombo en un vaso, hay varias
formas posibles de evolucin del mismo. El trombo
puede crecer a lo largo del vaso (proceso denominado
propagacin) o sufrir una lisis por el sistema
fibrinoltico. Este ltimo proceso puede, en algunos
casos, favorecerse mediante la administracin
teraputica de un agente fibrinoltico como la
estreptoquinasa.

Puede producirse la organizacin del
trombo, tras su invasin por tejido de granulacin
procedente de la pared vascular. Poco a poco el
trombo es sustituido por dicho tejido de granulacin, y
se forman nuevos canales vasculares que sortean la
oclusin y restablecen el flujo. Esto se denomina
recanalizacin.

Otras veces, pueden desprenderse
fragmentos del trombo, que son transportados por la
circulacin hasta taponar otros vasos ms estrechos,
proceso que se conoce como tromboembolismo.




8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
126

EMBOLISMO

La oclusin de un vaso por material
arrastrado por la circulacin se denomina
embolismo

El embolismo puede definirse como la oclusin de un
vaso por una masa transportada por el torrente
sanguneo. Estas masas se denominan mbolos y las
ms frecuentes son fragmentos circulantes de trombos,
denominados trombombolos.

El tromboembolismo se produce cuando una
parte de un trombo se desprende del lugar donde se ha
formado y pasa a la circulacin sangunea, donde es
transportada hasta llegar a un vaso cuya luz es dema-
siado pequea para permitir su paso. En ese punto
queda impactada, generalmente obstruyendo la luz
vascular.

Los trombombolos formados en venas
sistmicas atraviesan el corazn e impacta en el
sistema arterial pulmonar, produciendo un
tromboembolismo pulmonar.
Los trombombolos formados en el corazn
(trombos murales o vegetaciones) van por la aorta
a la circulacin arterial sistmica. All suelen
impactar en las arterias que irrigan cerebro,
riones, bazo, intestino y miembros inferiores.
Los trombombolos formados a partir de trombos
murales de las arterias cartidas comunes
impactan en el sistema arterial cerebral.
Los trombombolos formados a partir de trombos
murales de la aorta abdominal suelen impactar en
arterias renales y de los miembros inferiores.


El tromboembolismo pulmonar es una
enfermedad prevenible extremadamente
frecuente

La causa prevenible de muerte ms frecuente en
pacientes hospitalizados es el tromboembolismo
pulmonar (fig. 8.6). En la inmensa mayora de los
casos se deben a mbolos formados a partir de
trombosis de las venas profundas de las piernas (venas
de la pantorrilla, poplteas, femorales e iliacas). El
diagnstico es notoriamente difcil, ya que sus
sntomas y signos son inespecficos; la mayor parte de
los casos son silentes y se resuelven sin ser detectados.

Las dos principales consecuencias de la
embolizacin en el rbol arterial pulmonar son un
aumento de la presin arterial pulmonar (que
sobrecarga el lado derecho del corazn) y la isquemia
pulmonar, con zonas ventiladas pero no perfundidas
por sangre.

Las consecuencias clnicas del embolismo
pulmonar dependen de la extensin de la obstruccin
en la vasculatura pulmonar y del tiempo transcurrido.

Si se obstruye bruscamente la vasculatura
pulmonar, el corazn no puede bombear sangre a
travs de los pulmones, por lo que se produce un
colapso cardiovascular, con disociacin
electromecnica del corazn, que contina latiendo
pero no expulsa sangre alguna. Este patrn de
obstruccin se conoce como embolismo pulmonar
masivo. Produce la muerte con rapidez y representa
alrededor del 5% de los casos de tromboembolismo
pulmonar.

El embolismo pulmonar grave representa
un 10% de los casos de tromboembolismo pulmonar y
se produce cuando se obstruyen arterias pulmonares de
medio calibre. Los pacientes suelen presentar disnea.
Slo en un 10% de estos casos se desarrolla un infarto
pulmonar. Puede producir hemoptisis y, si es
adyacente a la pleura, dolor pleurtico. No es raro que
los pacientes no tratados desarrollen posteriormente un
tromboembolismo masivo.

En alrededor del 85% de los casos de
tromboembolismo pulmonar se obstruyen vasos
perifricos pequeos (embolismo pulmonar leve).
Los pacientes pueden permanecer asintomticos o
desarrollar dolor pleurtico a consecuencia de
pequeos infartos. Como en el embolismo pulmonar
grave, no es raro que los pacientes no tratados
desarrollen posteriormente un tromboembolismo
masivo.

Un pequeo nmero de pacientes desarrollan
embolismo pulmonar leve recurrente. Se producen
obstrucciones de muchas pequeas arterias perifricas
a lo largo de muchos meses por pequeos mbolos
recurrentes. Esto provoca una reduccin del lecho
vascular con sobrecarga del corazn derecho e
hipertensin pulmonar (vase pg. 137).



8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
127

Circunstancias clnicas que predisponen a la
trombosis venosa en las piernas

Las trombosis de las venas profundas de las piernas
pueden ser totalmente asintomticas o producir dolor
leve e hipersensibilidad ante la palpacin de los
msculos, a veces con aparicin de edema maleolar.

Las circunstancias clnicas que predisponen
a la formacin de trombosis venosas profundas en las
piernas son:

Inmovilidad y reposar en cama.
Perodos postoperatorios.
Embarazo y periodo posparto.
Tratamiento anticonceptivo oral con preparados
de altas dosis de estrgenos.
Sndrome nefrtico (vase pg. 319),
Quemaduras intensas.
Traumatismos.
Insuficiencia cardiaca.
Neoplasias diseminadas.

En muchos de estos casos es prctica clnica
habitual un tratamiento profilctico con heparina para
prevenir la trombosis, junto con fisioterapia de las
piernas.


PUNTOS CLAVE:
Trombosis

El aumento de la coagulabilidad sangunea, la
lesin del endotelio y el flujo lento predisponen a
la trombosis.
Los trombos estn formados por plaquetas,
fibrina y eritrocitos atrapados.
Los trombos se pueden organizar, usar propagar
o embolizar.
La obstruccin vascular (arterias) y la
embolizacin son las complicaciones ms
importantes.


El embolismo de otros materiales distintos a
trombos es menos frecuente

Aunque el tromboembolismo es frecuente, en
circunstancias poco comunes pueden presentarse
mbolos de otros materiales. Por ejemplo, el
embolismo de colesterol se debe a fragmentos de grasa
procedente de un ateroma (vase pg. 130) de las
arterias principales, y el embolismo de grasa y mdula
sea suele deberse a traumatismos seos importantes,
con entrada de grasa y mdula sea de la cavidad
medular en el sistema venoso. El embolismo de
clulas tumorales es un mecanismo importante de
diseminacin de los tumores malignos.

El embolismo gaseoso suele deberse al
bombeo accidental de aire hacia el sistema venoso
durante inyecciones intravenosas o transfusiones, y
tambin pueden formarse burbujas gaseosas
(embolismo de nitrgeno) en la circulacin sangunea
en buzos que sufren el sndrome de descompresin.

El embolismo de liquido amnitico se
produce en aproximadamente 1:70.000 partos; el
liquido amnitico entra en las venas durante el parto,
provocando una coagulacin intravascular diseminada.

La embolizacin teraputica es cada vez
ms usada en radiologa intervencionista para tratar
malformaciones vasculares congnitas inoperables
(sobre todo cerebrales). Se emplean alambres,
espumas de gel, pegamentos y globos para obstruir
deliberadamente vasos sanguneos.


INFARTO

La falta de riego sanguneo en un tejido
produce un infarto

La falta de aporte sanguneo adecuado a un tejido
produce lesin celular por isquemia. La necrosis
tisular debida a interferencia con el flujo sanguneo
local se denomina infarto. La inmensa mayora de los
infartos se deben a la obstruccin del riego arterial de
un tejido, y una minora a interferencias con el drenaje
venoso. La lesin isqumica produce necrosis
coagulativa en los tejidos.

Los infartos son una causa importante de
morbididad y mortalidad; ejemplos importantes de ello
son el infarto de miocardio (vase pg. 145), el infarto
cerebral (ictus, vase pg. 401), el pulmonar, la
gangrena del miembro inferior y el infarto intestinal
(vase pg. 235).


La obstruccin de una arteria suele producir
necrosis coagulativa en el rgano irrigado por
ella

Los infartos producidos por la obstruccin de una
arteria tienen la forma del territorio irrigado por el
vaso obstruido. La oclusin de arterias pequeas en
rganos como rin o pulmn suele producir infartos
en forma de cua, con el vaso obstruido en el vrtice
(fig. 8.7).

Inmediatamente despus de la obstruccin
arterial, la zona lesionada suele estar mal delimitada,
plida e hinchada. Unas 48 horas despus el tejido
muerto se delimita mejor y se ve plido y amarillento.
Al desarrollarse una respuesta inflamatoria aguda en el
tejido viable adyacente, se observa un borde
hipermico que separa el tejido normal de la zona in-
fartada. Unos 10 das despus la invasin por tejido de
granulacin y la organizacin estn ya avanzadas. La
zona infartada es reemplazada finalmente por una
cicatriz colgena.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
128



La obstruccin de las venas produce necrosis
hemorrgica (infarto venoso)

Los infartos por obstruccin del drenaje venoso se
producen por el derrame masivo de sangre en el tejido
afectado. La sangre no puede ser drenada por las
venas, pero las arterias siguen aportndola, lo que
produce congestin y un rpido aumento de la presin
en los pequeos vasos, con rotura de la pared vascular.
Al final, cuando la presin es tan elevada que no
puede llegar ms sangre arterial, el tejido se ve privado
de sangre oxigenada y sufre una necrosis anxica.

Las zonas afectas estn enormemente
congestionadas de sangre desoxigenada y su aspecto
es negruzco (infarto hemorrgico). La causa ms
habitual de infartos hemorrgicos es la torsin del
pedculo vascular de un rgano. Los principales
ejemplos son la torsin testicular, el vlvulo intestinal
y la bernia estrangulada. Tambin se observan infartos
venosos en el cerebro por obstruccin de los senos
venosos por trombosis.


La obstruccin lenta de un vaso puede
producir isquemia y no infarto

Suele producirse un infarto cuando la oclusin
vascular es brusca; si el flujo sanguneo disminuye a lo
largo del tiempo existen dos posibilidades. Una de
ellas es la apertura de conductos vasculares
alternativos para compensar la obstruccin en el vaso
enfermo (circulacin colateral). El desarrollo de vasos
colaterales es posible en muchos tejidos, pero no en
zonas irrigadas por una sola arteria (arterias
terminales).

La otra posibilidad es que el tejido sufra una
atrofia isqumica. Las clulas especializadas se
atrofian y finalmente mueren tras un perodo de
tiempo, y el tejido se convierte en tejido conectivo
amorfo hialino, que se tie de rosa. Clulas conectivas
resistentes, como los fibroblastos, pueden sobrevivir a
la isquemia.


SHOCK

El shock es una entidad clnica asociada a la
prdida generalizada de perfusin tisular

En contraste con la falta de flujo vascular local, la
disminucin sistmica del flujo sanguneo, reflejada
por hipotensin profunda, se denomina clnicamente
shock.

Entre las principales causas de shock estn
la insuficiencia grave del mecanismo de bomba del
corazn (shock cardiognico), la obstruccin de
arterias principales (shock obstructivo) y la falta de
sangre para bombear (shock hipovolmico) secundaria
a intensa hemorragia o prdida de liquido. Tambin
puede deberse a una dilatacin anormal de los vasos
perifricos, que provoca una falta de retorno venoso de
sangre y que se da en casos de shock septicmico
endotxico, anafilctico y neurognico.

Los frmacos de las fases precoz y tarda del
shock se resumen en la figura 8.8. Durante el
desarrollo del shock se ponen en marcha mecanismos
protectores para mantener la perfusin de los rganos
vitales, El sistema renina-angiotensina-aldosterona
retiene sodio y lquido, y aumenta as el volumen
sanguneo. Se incrementa la produccin de
catecolaminas las suprarrenales y tambin la actividad
simptica, que producen taquicardia y
vasoconstriccin en algunos lechos vasculares (la piel
est fra y plida). Tambin aumenta la secrecin de
ADH, que produce retencin de agua y sodio.

Tejido Shock inicial Shock tardo
Piel Plida y fra Ciantica
Riones Diuresis escasa Necrosis del epitelio
tubular
Intestino leo intestinal Necrosis del
revestimiento
epitelial
Pulmn Taquipnea Necrosis del epitelio
alveolar
Hgado Transformacin
grasa
Necrosis de les
clulas
centrolobulillares
Cerebro Disminucin del
nivel de consciencia
Necrosis neuronal,
coma
Corazn Taquicardia Necrosis miocrdica
Fig. 6.8 Manifestaciones iniciales y tardas del
shock.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
129

Si persiste el shock, se produce una acidosis
sistmica. Esto provoca la dilatacin de vasos
previamente contrados, con lo que disminuye la
presin arterial. La sangre se desva desde el intestino
y los riones para mantener la perfusin de corazn y
cerebro. Disminuye la diuresis y se lesionan las clulas
epiteliales renales. Tambin se desarrolla un leo in-
testinal
9
con necrosis del revestimiento epitelial.

En las fases tardas e irreversibles del shock
se produce una necrosis celular en hgado, corazn y
cerebro. La muerte se debe a fallo multiorgnico.


ENFERMEDADES ARTERIALES

Las enfermedades arteriales y sus complicaciones son
causas importantes de morbididad y mortalidad en la
mayora de los pases occidentales. En estos pases la
principal enfermedad en el momento actual es la
aterosclerosis.


El engrosamiento y endurecimiento de las
paredes arteriales se denomina
arterioesclerosis

El trmino de arterioesclerosis se refiere al
engrosamiento y la ineslasticidad de las paredes
arteriales. Existen dos patrones principales, de los
cuales el de aterosclerosis es el ms frecuente. Se
define como engrosamiento y endurecimiento de las
paredes arteriales a consecuencia de un proceso
patolgico denominado ateroma.

La arteriolosclerosis es el engrosamiento y
endurecimiento de las paredes de pequeas arterias y
arteriolas, generalmente debido a la presencia de
hipertensin o diabetes. Este patrn de lesin vascular
afecta sobre todo a riones y cerebro. La consecuencia
del estrechamiento de los vasos es una mala perfusin
tisular. La consecuencia de la inelasticidad de los
vasos es una predisposicin a roturas vasculares y
hemorragias. Las alteraciones del endotelio vascular
tambin favorecen la trombosis secundaria.


La aterosclerosis origina la mitad de las
muertes que se producen en el mundo
occidental

El ateroma y sus consecuencias constituyen la causa
ms frecuente e importante de muerte en el mundo
occidental. El ateroma afecta a arterias de medio y
grueso calibre, y rara vez se observa en arterias de
menos de 2 mm de dimetro. Slo aparece en arterias
expuestas a las presiones elevadas de la circulacin
sistmica. Las arterias pulmonares, que estn
habituadas a las presiones bajas de la circulacin
pulmonar, no muestran normalmente signos de
ateroma, excepto cuando una enfermedad cardaca o
pulmonar produce hipertensin pulmonar. Del mismo
modo, el ateroma no afecta a las venas, aunque pueden
verse lesiones similares en venas expuestas a presiones
arteriales sistmicas, por ejemplo, cuando se emplean
trozos de vena en derivaciones coronarias.

Las arterias afectadas ms gravemente por el
ateroma son aorta, coronarias, cartidas, mesentricas,
iliacas y femorales, as como las arterias cerebrales
que nacen de las arterias vertebrobasilar y cartida
interna.


El ateroma es una enfermedad de la ntima
arterial

El ateroma consiste en una acumulacin de material
rico en lpidos en la ntima de las arterias, que provoca
reacciones celulares. Las lesiones reciben el nombre
de placas. Aunque el ateroma es fundamentalmente
una enfermedad de la intima, afecta a la estructura y
funcin de la media.

El aspecto macroscpico del ateroma varia
con el estadio evolutivo de la placa (fig. 8.9). La figura
8.10 muestra los cambios sucesivos que tienen lugar
durante el desarrollo de una lesin ateromatosa de gran
intensidad.

Histolgicamente, las placas muestran una
cantidad variable dc lpidos libres, colgeno y
macrfagos que contienen lpidos (clulas espumosas)
(fig. 8.11).



8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
130


8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
131




Nuestros conocimientos sobre los factores de
riesgo para el ateroma se basan en estudios
epidemiolgicos

El ateroma aparece en todo el mundo occidental y casi
todos los adultos padecen esta enfermedad en alguna
medida. Se observan estras de grasas en la infancia,
pequeas placas ateromatosas fibrolipdicas en
adolescentes y jvenes, y lesiones ateromatosas
complicadas al comienzo de la vida adulta; el nmero
de lesiones ateromatosas aumenta con la edad.


Factores constitucionales de riesgo de ateroma

EDAD. El nmero y la intensidad de las lesiones
ateromatosas aumenta con la edad.
SEXO. El ateroma clnicamente significativo es
considerablemente ms frecuente en hombres que
en mujeres hasta la edad de 55 aos; a partir de
entonces su incidencia e intensidad aumenta
rpidamente en las mujeres, aunque los hombres
siguen siendo relativamente los ms afectados. Se
ha sugerido que las mujeres estn protegidas por
los estrgenos antes de la menopausia.
La PREDISPOSICIN FAMILIAR es
importante en el ateroma en un pequeo nmero
de casos en los que, independientemente de la
predisposicin a la hiperlipidemia, se observa una
asociacin familiar.


Factores de gran riesgo de ateroma

HIPERLIPIDEMIA. La intensidad de la
aterosclerosis se correlaciona directamente con
los niveles sricos de colesterol o LDL. El riesgo
aumenta de forma lineal para niveles de
colesterol srico superiores a 3,9 mmol/l (150
mg/dl). La correlacin es menos significativa con
respecto a los niveles elevados de triglicridos y
lipoprotenas de muy baja densidad. Existe un
riesgo disminuido de aterosclerosis con niveles
elevados de lipoprotenas de alta densidad, lo que
se ve favorecido por el consumo moderado de
etanol (menos de 30 mg/da).

La aterosclerosis es mucho ms frecuente en
paciente con algunas formas de hiperlipidemias
familiar (tipo II y III).

HIPERTENSIN. Existe una relacin entre la
hipertensin persistente y la intensidad del
ateroma, ms evidente en la hipertensin
diastlica.
La DIABETES MELLITUS es uno de los
factores ms importantes del desarrollo
ateromatoso, lo que se ha achacado a la
hipercolesterolemia inducida por esta
enfermedad.
TABAQUISMO. Existe una relacin entre el
consumo de tabaco y la muerte por arteriopatia
coronaria, que es la consecuencia clnica ms
grave del ateroma de gran intensidad. El
mecanismo de esa asociacin es desconocido.


Factores de pequeo riesgo de ateroma

El EJERCICIO disminuye la incidencia de
muerte sbita por cardiopata isqumica, que es
uno de los principales efectos de la aterosclerosis,
pero no est claro si influye o no sobre la
aparicin del ateroma.
Los individuos con SOBREPESO presentan un
mayor riesgo de muerte por cardiopata
isqumica, pero esta puede ser un reflejo de la
dieta y la hiperlipidemia resultante.
El ESTRS y el tipo de PERSONALIDAD se
han asociado a la muerte por cardiopata
isqumica en algunos estudios.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
132

La patogenia del ateroma es todava incierta

Se han lanzado muchas hiptesis sobre la patogenia
del ateroma, con las que se pretende explicar el origen
de los lpidos observados en las placas, la razn del
desarrollo de los elementos celulares de stas y la
relacin con los factores de riesgo conocidos para la
formacin de ateromas.

La hiptesis trombognica propone que el
trombo es incorporado a la ntima de los vasos, los
lpidos proceden de las membranas plaquetarias y las
clulas proliferan al ser estimuladas por factores de
crecimiento derivados de plaquetas (FCDP).

La hiptesis de la proliferacin clonal se
basa en la observacin de que las clulas musculares
lisas de las placas proceden de una sola clona celular,
con lo cual el ateroma seria una alteracin primaria del
crecimiento celular.



La hiptesis le la insudacin lipdica
propone que las LDL son captadas por la intima,
donde se oxidan qumicamente y se convierten en
factores txicos, proinflamatorios y quimiotcticos.
Apoya esta teora el hecho de que frmacos
antioxidantes logran inhibir la aterognesis en
animales.

La hiptesis de la respuesta a la lesin
(fig. 8.12) propone que la placa ateromatosa es una
respuesta a una lesin crnica leve del endotelio, La
alteracin metablica de las clulas endoteliales
(producida por el estrs hemodinmico y los efectos
txicos de las LDL) permite la adherencia plaquetaria,
la difusin de protenas plasmticas y la emigracin de
monocitos a la ntima arterial. La plaquetas liberan
FCDP y ste estimula la proliferacin de clulas
musculares lisas (clulas miointimas); stas, a su vez,
sintetizan colgeno y elastina en exceso en la ntima.
La oxidacin de los LDL facilita su captacin por los
monocitos sin intervencin de receptores.


Consecuencias clinicopatolgicas del ateroma

El ateroma produce alteraciones patolgicas de varios
modos:

Reduccin del flujo sanguneo arterial. Cuando
el ateroma afecta a arterias pequeas, el
crecimiento de una placa ateromatosa intima
puede reducir severamente el dimetro de la luz
(fig. 8.13a). Los principales sntomas clnicos son
cardiopata isqumica (pg. 134), enfermedad
vascular perifrica (pg. 134) y enfermedad
cerebrovascular (pg. 144).
Predisposicin a la trombosis. Si el
recubrimiento fibroso de una placa ateromatosa
se rompe, las fibras colgenas de la ntima
anormal quedan expuestas a la sangre circulante,
lo que inicia la formacin de un trombo (fig
8.13b). En vasos de pequeo calibre, como las
arte ras coronarias o cerebrales, este trombo
puede obstruir bruscamente una arteria
previamente estenosada. En vasos grandes, como
la aorta, se forma una placa de trombo mural, que
puede embolizar hacia vasos distales.
Hemorragia en una placa. Si se rompe el
recubrimiento fibroso de una placa, la sangre
penetra en su interior y la empuja hacia la luz
vascular, con reduccin consecutiva del flujo
sanguneo (fig. 8.13c). Esto se observa
ocasionalmente en las arterias coronarias, lo que
provoca un infarto de miocardio.
Debilitamiento de la pared vascular y
formacin de un aneurisma. La ateromatosis
grave de la ntima provoca con el tiempo un
adelgazamiento de la media, con prdida de
clulas musculares lisas y fibras elsticas, y su
sustitucin progresiva por colgeno inelstico no
contrctil. La media pierde su capacidad
funcional, y esto produce al cabo de aos una
dilatacin generalizada de la arteria, con
formacin de un aneurisma (fig. 8.13d). La aorta
abdominal es la localizacin mas frecuente de los
aneurismas secundarios a aterosclerosis.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
133



PUNTOS CLAVE:
Ateroma

Enfermedad de la ntima de arterias sistmicas,
NO de las venas.
Placas formadas por macrfagos, clulas
musculares, lpidos (ricos en colesterol) y
colgeno.
Los principales factores de riesgo son
hipertensin, tabaquismo, hipercolesterolemia y
diabetes.
Sus complicaciones son reduccin del flujo,
iniciacin de trombosis y formacin de
aneurismas.


ANEURISMAS

Las enfermedades que lesionan la media
arterial predisponen a la formacin de
aneurismas

Un aneurisma es una dilatacin focal anormal de una
arteria. Sus principales complicaciones son la rotura y
la predisposicin a la trombosis. Aun siendo la causa
ms frecuente, la aterosclerosis no es la nica en-
fermedad que produce aneurismas; cualquier
alteracin que debilite la media puede hacerlo, aunque
la hipertensin permanente o transitoria tambin es un
factor importante de ensanchamiento y rotura. La
figura 8.14 recoge otros tipos y causas de aneurismas.

Tipo Localizacin Causa Incidencia
Aterosclertico Aorta
abdominal
Adelgazamiento
y
transformacin
fibrosa de la
media
Frecuente
Sifiltico Aorta
ascendente y
cayado
Destruccin
inflamatoria y
transformacin
fibrosa de la
media
Actualmente
raro
Cerebral
saculado
Arterias
cerebrales
Defectos
congnitos en
lmina
elstica/media
Frecuente
Infeccioso
(mictico)
Cualquiera Destruccin
parietal por
bacterias en
trombos
infectados
Raro
Fig. 8.14 Tipos de aneurisma.


El aneurisma disecante no es un verdadero
aneurisma

En el aneurisma disecante, un desgarro de la intima
permite el paso de sangre a la media arterial, que se
divide. La localizacin ms frecuente es la aorta,
donde la divisin forma un falso conductor,
generalmente entre los dos tercios internos y el tercio
externo del espesor de la media. Los tipos de
evolucin posible se muestran en la figura 8.15.

Entre los factores predisponentes estn la
hipertensin, presente en el 70% de los casos, y las
alteraciones degenerativas de la media artica
(degeneracin mucoide dc la media), que a veces
forma parte de uno de lo. trastorno, hereditarios
conocidos de los tejidos conectivo,

por ejemplo,
sndrome de Marfan debido a alteracin de la fibrilina,
y sndrome de Ehlers-Danlos.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
134

La aterosclerosis es otro factor
predisponente y el desgarro de la ntima se produce en
ocasiones en el borde de una placa ateromatosa. Este
patrn es especialmente importante en la aorta distal.

La dileccin producida por la intervencin
en una pared arterial es una complicacin rara de las
punciones y canulaciones arteriales. Generalmente
cura espontneamente sin romperse, ya que la capa
media de la pared suele estar sana y limita la entrada
de sangre.




La vasculopata perifrica aterosclertica
produce gangrena

La aterosclerosis de las arterias que irrigan los
miembros inferiores es especialmente frecuente en
diabticos, colectivo al que afecta ms que a cualquier
otro grupo de riesgo. Las arterias ms frecuentemente
implicadas son la iliofemoral y la popltea. La
disminucin del flujo origina hipoxia de los msculos
de la pantorrilla cuando sus demandas de oxigeno son
elevadas, por ejemplo, al caminar de prisa o al correr.
Los pacientes se quejan de calambres musculares en
las pantorrillas con el esfuerzo, que desaparecen con el
reposo (claudicacin intermitente). Una disminucin
mayor del flujo puede producir sntomas similares en
reposo y alteraciones cutneas; hay prdida de vello y
la piel es lisa y brillante, y cicatriza lentamente tras un
traumatismo.

La obstruccin completa, generalmente por
formacin de un trombo sobre el ateroma, produce
gangrena (necrosis isqumica de todos los tejidos), que
se manifiesta por una descoloracin amoratada y
dolorosa de la piel, seguida de ennegrecimiento
progresivo de los tejidos. En primer lugar se afectan
los dedos de los pies, pero las alteraciones progresan
proximalmente hasta una lnea que seala el lugar
donde la oxigenacin es an escasa, pero suficiente.


HIPERTENSIN

La hipertensin puede clasificarse como
primaria o como secundaria a una causa
conocida

El aumento de la presin arterial (hipertensin) es una
causa importante, pero susceptible de trato mayor, de
enfermedad, y se divide en primaria y secundaria. En
la poblacin en general, la presin arterial es una
variable continua y su aumento se asocia a un mayor
riesgo de enfermedad. La hipertensin puede definirse
arbitrariamente como una presin diastlica mantenida
superior a 90 mmHg. Sin embargo, no existe un
umbral por debajo del cual una persona no corra
ningn riesgo de desarrollar enfermedades en las que
la presin arterial sea un factor patognico.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
135

La hipertensin primaria (esencial) es la
elevacin de la presin arterial con la edad, pero sin
causa aparente. Representa ms del 90% de los casos y
suele aparecer a partir de los 40 aos El fenotipo de
presin arterial elevada en la hipertensin arterial se
debe a una interaccin entre predisposicin gentica,
obesidad, consumo de alcohol, actividad fsica y otros
factores an no identificados.

La hipertensin secundaria, que representa
alrededor del 10% de los casos, se debe a una causa
identificable, siendo la ms frecuente la enfermedad
renovascular, que eleva la presin arterial al activar el
sistema de renina-angiotensina-aldosterona.

Dependiendo de su evolucin clnica, tanto
la hipertensin primaria como la secundaria pueden
clasificarse en dos tipos. En la hipertensin benigna
existe una elevacin estable de la presin arterial
durante muchos aos, mientras que en la hipertensin
acelerada la elevacin de la presin arterial es intensa
y empeora en un corto lapso de tiempo.


Factores que regulan la presin arterial

La presin arterial puede elevarse por aumento del
volumen cardiaco o de la resistencia vascular
perifrica. El primero se eleva al aumentar el volumen
sanguneo o la contractilidad y la frecuencia cardacas;
la segunda puede aumentar mediante factores
humorales, neurales y autorreguladores.

Estos procesos reguladores se resumen en la
figura 8.16.



El engrosamiento de la pared arterial y la
arteriolosclerosis son signos de hipertensin
benigna

En la hipertensin benigna se producen gradualmente
alteraciones vasculares en respuesta a la hipertensin
estable y mantenida. Las alteraciones de las pequeas
arterias se muestran en la figura 8.17 y las de
arteriolas en la fig. 8.18.

Estas alteraciones degenerativas de las
paredes de vasos pequeos como las arteriolas
disminuyen la luz efectiva, con la. consiguiente isque-
mia tisular, y aumentan la fragilidad vascular en el
cerebro, con riesgo de hemorragia.



8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
136

En la hipertensin maligna se produce una
destruccin de las paredes de pequeos vasos

Cuando la presin arterial se eleva mucho de forma
brusca, se producen alteraciones destructivas agudas
en las paredes de los pequeos vasos sanguneos, junto
con respuestas reparadoras proliferativas en las
paredes de pequeas arterias (figs. 8.19 y 8.20).

Estas alteraciones producen falta de flujo
sanguneo por los vasos pequeos, con formacin de
mltiples focos de necrosis tisular, por ejemplo, en los
glomrulos renales.



La hipertensin afecta principalmente a
corazn, cerebro, riones y aorta

Las consecuencias patolgicas de la hipertensin se
observan sobre todo en cuatro tejidos:

Corazn. Al aumentar la presin, el miocardio
del ventrculo izquierdo se hipertrofia. Dado que
la hipertensin suele asociarse a una mayor
intensidad de la aterosclerosis, el flu1o coronario
puede ser insuficiente, y producirse una
cardiopata isqumica. La insuficiencia
ventricular izquierda es una consecuencia
habitual de la cardiopata hipertensiva.
Cerebro. Los pacientes hipertensos son
especialmente propensos a sufrir hemorragia
intracerebral por rotura de vasos sanguneos intra-
cerebrales (vase pg. 404). La lesin de
pequeos vasos de los hemisferios cerebrales
produce microinfartos en forma de pequeas
zonas de destruccin cerebral rellenas de lquido
(lagunas hipertensivas).
Rin. La arteriolosclerosis produce isquemia
progresiva de la nefrona, que termina por destruir
los glomrulos, y atrofia del sistema tubular. Esta
enfermedad progresa lentamente, ya que las
nefronas se lesionan de una en una. Cuando el
nmero de nefronas no funcionales por isquemia
es suficientemente alto, el paciente desarrolla una
insuficiencia renal crnica lentamente
progresiva. Si la hipertensin ha producido
isquemia significativa de las nefronas, se dice que
el rin ha sufrido una nefrosclerosis
hipertensiva benigna. Se trata de una causa
frecuente e importante de insuficiencia renal
crnica en edades medias y avanzadas.
Aorta. La hipertensin predispone al desarrollo
de grandes aneurismas articos abdominales y
disecciones de la media (pgs. 132134).


La hipertensin secundaria representa menos
del 10% de los casos

En una minora de los casos se considera que hay
alguna alteracin estructural responsable del desarrollo
de la hipertensin sistmica. Por ejemplo, la estenosis
de la arteria renal (generalmente, en su raz) por
aterosclerosis puede producir hipertensin, con posible
tratamiento quirrgico. La hipertensin se asocia a una
elevacin de los niveles de renina y angiotensina II en
la circulacin, procedentes del rin isqumico, y
puede curarse en fases precoces mediante la
extirpacin del rin afecto.

La hipertensin es tambin un sntoma de
nefropatias difusas como la glomerulonefritis y la
pielonefritis. La hipertensin es transitoria en la fase
aguda inicial de las enfermedades glomerulares (p, ej.,
sndrome nefrtico agudo), pero permanente en
nefropatas crnicas difusas.

El feocromocitoma, un tumor secretor de
adrenalina-noradrenalina que surge habitualmente en
la mdula suprarrenal, produce una hipertensin que
inicialmente es paroxstica (vase pg. 311).

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
137

La coartacin artica es una malformacin
congnita que aumenta la resistencia perifrica debido
a una estenosis estructural de la aorta. En estos casos
la hipertensin no es realmente sistmica, ya que
afecta slo al sistema arterial por delante de la
coartacin, habitualmente a brazos, cabeza y cuello
(vase pg. 157).

La hipertensin es un sntoma de las
enfermedades de la corteza suprarrenal que se
asocian con produccin excesiva de glucocorticoides y
mineralocorticoides (sndrome de Cushing y sndrome
de Conn, vase pg. 310).

Tambin es un sntoma de la preeclampsia
(vase pg. 383), y puede asociarse a endocrinopatas
como tirotoxicosis, acromegalia y, en ocasiones,
hipotiroidismo, o deberse a una causa neurognica
como la hipertensin intracraneal.


La hipertensin arterial pulmonar suele
deberse a enfermedades pulmonares o del
corazn izquierdo

La hipertensin pulmonar generalmente es
secundaria, ya que aparece como consecuencia de
uno de los dos tipos de aumento de presin en la
aurcula y el ventrculo izquierdos. Esta presin
retrgrada se debe a un vaciamiento incompleto de las
cavidades cardiacas izquierdas (insuficiencia cardiaca
izquierda), reflejndose el aumento de presin de estas
cavidades a lo largo de las venas pulmonares y en el
lecho capilar pulmonar (congestin pulmonar). Las
causas mas importantes son la insuficiencia ventricular
izquierda por cardiopata hipertensiva o isqumica, la
estenosis artica y la estenosis mitral (que producen
fallo de la aurcula izquierda).

Otra posibilidad es que el aumento de la
presin capilar pulmonar se deba a la destruccin del
lecho capilar pulmonar por una enfermedad pulmonar
primaria.

En la figura 8.21 se recogen la clasificacin
y las causas de hipertensin pulmonar.


VASCULITIS

Los sndromes vasculiticos son un grupo
mixto de enfermedades que afectan a los vasos
sanguneos

Se denomina vasculitis a la inflamacin y la alteracin
de la pared vascular. Puede afectar a capilares,
vnulas, arteriolas, arterias y, en ocasiones, grandes
venas. En los casos ms graves provoca la destruccin
irreversible de la pared vascular. En casos leves la
lesin es transitoria y slo se manifiesta por infiltrado
celular y lesin vascular con extravasacin de clulas
hemticas.

Aumento del flujo sanguneo pulmonar
Cortcocircuitos cardacos (CIA, CIV) (vase pg. 156)
Congestin venosa pulmonar
Valvulopata mitral, especialmente estenosis (vase
pg. 152)
Insuficiencia ventricular izquierda crnica (vase pg.
142)
Obstruccin arterial mecnica
Tromboembolia pulmonar mltiple (vase pg. 126)
Embolia por cuerpos extraos (toxicmanos)
Hipoxia alveolar causante de vasoconstriccin
pulmonar
Grandes altitudes
Obesidad
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Destruccin del lecho capilar pulmonar
Enfisema
Fibrosis intersticial pulmonar
Idioptica
Hipertensin pulmonar primaria: enfermedad rara de
mujeres jvenes secundaria a aumento del tono de los
vasos pulmonares con alteraciones vasculares
progresivas y seguidas de muerte.
Enfermedad venoclusiva pulmonar: enfermedad rara
que produce obliteracin fibrosa de los vasos
pulmonares. Algunos casos se creen secundarios a
trombosis vascular.
Fig. 8.21 Causas de hipertensin pulmonar

Existen tres grupos principales dc vasculitis:

1. La vasculitis por hipersensibilidad es la ms
frecuente. Afecta a capilares y vnulas, y suele
manifestarse en forma de exantema cutneo. A
menudo es una manifestacin de alergia
farmacolgica (vasculitis inducida por
frmacos) y a veces aparece como exantema
alrgico en viremias o bacteriemias. Tambin se
produce en la prpura de Henloch-Schnlein, en
la enfermedad del suero y en la crioglobulinemia.
2. La vasculitis puede ser un elemento destacado en
enfermedades autoinmunes multiorgnicas como
el lupus eritematoso sistmico (LES) y la
enfermedad reumatoide.
3. Las vasculitis sistmicas son un grupo importante
de enfermedades caracterizadas por distintos
patrones de destruccin parietal vascular, de
causa desconocida, por ejemplo, poliarteritis.

En muchas enfermedades la vasculitis es un
sntoma destacado y posiblemente etiolgico. La
figura 8.22 recoge enfermedades en las que existe
vasculitis, Varias de ellas se estudian en otros
captulos, segn los principales rganos afectados.
8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
138


Enfermedad Vasculitis Sntomas clnicos
Angitis por hipersensibilidad Neutrfilos, necrosis fibrinoide Piel, rin
Poliarteritis nodosa Neutrfilos, necrosis fibrinoide Multiorgnica
Granulomatosis de Wegener Neutrfilos y clulas gigantes Afectacin nasal, pulmonar y renal
Sndrome de Churg-Strauss Histiocitos y eosinfilos Pulmn, rin, corazn, piel
Arteritis de Kawasaki Necrosis linfoctica endotelial Piel, corazn, boca, ojos
Enfermedad de Takayasu Clulas gigantes histiocitarias Aorta y troncos articos
Enfermedad de Buerger Granulomatosa con neutrfilos Arterias y venas de las piernas,
gangrena
Conectivopatas, por ejemplo, LES Linfocitos, a veces neutrfilos Piel, msculo, cerebro
Eritema nudoso Venulitis y paniculitis Ndulos dolorosos profundos en las
piernas
Hypoderma gangrenoso Vasculitis y lcera cutneas lceras necrotizantes en piel y tejido
subcutneo
Fig. 8.22 Sndrome vasculticos



La vasculitis por hipersensibilidad suele
aparecer en forma de lesiones hemorrgicas
petequiales en la piel

La vasculitis por hipersensibilidad afecta sobre todo
a las vnulas poscapilares, con afectacin capilar
parcial (fig. 8.23). Su patogenia se debe a complejos
inmunes entre un antgeno y un anticuerpo que quedan
atrapados en las paredes de las vnulas. Estos
complejos activan el complemento y desencadenan
una respuesta inflamatoria aguda local, con
quimiotaxis para neutrfilos. La destruccin de la
pared vascular es mediada por la liberacin de enzimas
neutrofilicas.

En muchos casos este patrn de vasculitis se
asocia a tratamientos farmacolgicos o infecciones. La
extravasacin de eritrocitos en la dermis se manifiesta
en forma de exantema cutneo purprico palpable (fig.
8.24) que desaparece al dejar el frmaco o superar la
infeccin.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
139



Medicina de laboratorio

En casos de vasculitis neutroflica es posible detectar
autoanticuerpos que reaccionan frente a neutrfilos;
uno de los tipos reacciona con el citoplasma de los
neutrfilos en inmunofluorescencia (c-ANCA) y va
dirigido contra la proteinaza-3; el otro muestra un
patrn de tincin perinuclear (p-ANCA) y va dirigido
contra la mieloperoxidasa.

c-ANCA, en ausencia de p-ANCA, se
detecta en el suero del 90% de los pacientes con
granulomatosis de Wegener y, raramente, en otros
tipos de vasculitis. p-ANCA est presente en la
poliarteritis nodosa y en otros tipos de vasculitis
necrotizante.

La identificacin de estos anticuerpos en el
suero se emplea en el estudio diagnstico de pacientes
con posible vasculitis.


La poliarteritis nudosa (PAN) es una
enfermedad sistmica que afecta a arterias de
pequeo y mediano calibre

La poliarteritis nudosa es una enfermedad sistmica
caracterizada por necrosis inflamatoria de las paredes
de arterias de pequeo y mediano tamao (fig 8.2).
Aunque la enfermedad es sistmica, se manifiesta dc
forma focal y segmentaria, afectando slo a algunas
reas de algunas arterias. Los efectos clnicos de la
enfermedad se deben a oclusin vascular, con
formacin de pequeos infartos, y los tejidos ms
gravemente afectados son riones, corazn, tubo
digestivo, hgado, sistema nervioso central, nervios
perifricos, msculo esqueltico y piel (fig. 8.26).

La causa de la enfermedad es desconocida,
pero probablemente est mediada por
inmunocomplejos. Se asocia a antigenemia crnica por
virus de la hepatitis B.



rgano Efectos Manifestaciones
clnicas
Rin Microinfartos Insuficiencia renal
aguda
Tubo digestivo Microinfartos Ulceracin de
mucosas
Sistema
nervioso
central
Infarto Focalidad
neurolgica
Nervios Necrosis Mononeuritis
mltiple
Msculo
esqueltico
Necrosis de
fibras
Mialgias y
debilidad
Corazn Infarto Insuficiencia
cardiaca
Fig. 8.26 Efectos patolgicos de la poliarteritis
nudosa

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
140

La vasculitis linfoctica es una manifestacin
importante de las conectivopatas,
especialmente del LES

La mayora de las vasculitis graves se caracterizan por
la presencia de neutrfilos en la pared vascular
(vasculitis neutroflica). Sin embargo, en algunas las
paredes estn invadidas por una infiltracin linfocitaria
(vasculitis linfoctica). Esto se observa sobre todo en
el LES y en la enfermedad mixta del tejido conectivo,
y se ve con frecuencia en el estudio histolgico de
biopsias cutneas y musculares. En el LES pueden
verse lesiones similares en el cerebro. Aunque la
vasculitis linfocitica aparece en la mayora de las
conectivopatias, puede haber en ellas tambin una
vasculitis neutrofilica aguda similar a la descrita en la
pgina 138 (vasculitis por hipersensibilidad).

La vasculitis linfocitica puede observarse
tambin en algunas reacciones farmacolgicas, sobre
todo en la piel.


La arteritis de clulas gigantes es frecuente en
ancianos

La arteritis de clulas gigantes es una enfermedad
sistmica que se presenta principalmente en las
arterias de cabeza y cuello. Afecta sobre todo a las
arterias temporales, de ah su otro nombre de arteritis
temporal. Su incidencia aumenta con la edad, siendo
rara por debajo de los 50 aos. Es ms frecuente en
mujeres.

Los pacientes presentan sntomas mal
definidos, como malestar y cansancio, con cefaleas. En
muchos casos existe una enfermedad muscular
asociada, la polimialgia reumtica. Los anlisis suelen
descubrir una VSG muy elevada. El diagnstico se
hace mediante biopsia de la arteria temporal; los
hallazgos histolgicos pueden verse en la figura 8.27.



Una complicacin frecuente es la ceguera
brusca por afectacin de la arteria oftlmica, en cuyo
caso es urgente el tratamiento con estereoides.
La enfermedad de Buerger es una enfermedad
inflamatoria de los vasos que se relaciona con
el tabaquismo

La enfermedad de Buerger produce una oclusin
inflamatoria de las arterias perifricas de los miembros
superiores e inferiores. Se relaciona con el tabaquismo
y afecta principalmente al sexo masculino. Histolgi-
camente se observa un infiltrado inflamatorio crnico
segmentario de las paredes de arterias y venas, con
trombosis secundaria. Tambin pueden verse pequeos
focos de neutrfilos.

Los pacientes desarrollan insuficiencia
vascular perifrica, que conduce con el tiempo a la
gangrena.


ANOMALAS ESTRUCTURALES DE
LAS VENAS

En muchas partes del cuerpo es frecuente la
dilatacin y congestin de las venas

La alteracin ms frecuente de las venas es la
dilatacin con congestin sangunea. Estas venas
anormales reciben diversos nombres, segn el lugar
implicado.

Las venas varicosas son venas superficiales
distendidas permanentemente en miembros inferiores
(venas safenas larga y corta). Se producen por
incompetencia de las vlvulas, lo que permite la
ingurgitacin de las venas con sangre por la fuerza de
la gravedad. La variz de la safena consiste en una
distensin localizada de las venas safenas superficiales
en la ingle, con formacin dc una masa redondeada
lisa.

Las hemorroides (o almorranas) son venas
muy distendidas del plexo hemorroidal interno de las
venas submucosas del canal anal y la unin anorrectal.
Aparecen como masas prolapsadas cubiertas de
mucosa y que sobresalen a travs del orificio anal.
Pueden sangrar tras traumatismos y producir dolor por
protrusin marcada y espasmo del esfnter anal.

El varicocele es una distensin permanente
de las venas del plexo pamphiforme del cordn
espermtico dentro del escroto.

Todas estas alteraciones de la pelvis y los
miembros inferiores pueden agravarse ante cualquier
hecho que aumente la presin en las venas, al impedir
el retorno venoso adecuado. Por ejemplo, el embarazo
es un factor precipitante importante y frecuente en el
desarrollo de venas varicosas y hemorroides.

Las varices esofgicas y las venas
umbilicales prominentes son conductos venosos
distendidos que se desarrollan en la hipertensin portal
secundaria a la cirrosis heptica (vase pg. 259).
8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
141

TUMORES Y ANOMALAS DE LOS
VASOS

Los angiomas son malformaciones del
desarrollo de los vasos sanguneos

Las malformaciones del desarrollo de los vasos
sanguneos son muy frecuentes y se denominan
angiomas o hemangiomas.

Los hemangiomas estn formados por espacios
vasculares dilatados.
Los angiomas capilares estn formados por
pequeos vasos similares a capilares.
Los angiomas cavernosos estn formados por
vasos anchos, similares a venas (fig 8.28).
Son frecuentes los angiomas de patrn mixto.

El tejido vascular (generalmente anormal) es
un componente importante, y a menudo predominante,
de las malformaciones hamartomatosas mixtas del
tejido conectivo que suelen aparecer en el tejido
subcutneo del cuello y la parte superior del tronco en
jvenes. En algunos casos predominan los vasos
linfticos y en nios estas malformaciones puede
consistir casi totalmente en vasos linfticos
enormemente dilatados (higroma qustico) Otros
tejidos conectivos presentes son tejido adiposo,
nervios anormales y algo de msculo liso.


Las malformaciones vasculares grandes son
una causa importante de hemorragia
intracerebral

El cerebro es una localizacin importante de
malformaciones vasculares. Generalmente son grandes
y estn formadas por vasos de tipo arterial y venoso,
que a menudo comunican entre si y se denominan
malformaciones arteriovenosas (MAV). Pueden
producir sntomas por compresin cerebral local,
provocando signos neurolgicos focales. La
complicacin ms seria es la hemorragia espontnea,
que produce una hemorragia intracraneal.


Los tumores vasculares verdaderos son raros

Los tumores de vasos sanguneos son raros, aunque
incluyen al sarcoma de Kaposi, que se est
convirtiendo en un tumor cada vez mas importante y
frecuente.

Numricamente el tumor ms habitual es el
denominado tumor glmico (glomangioma), que
aparece en forma de ndulo doloroso en un dedo,
generalmente cerca de la ua. El tumor contiene
conductos vasculares rodeados por clulas glmicas.
El angiosarcoma (fig. 8.29), tumor maligno
del endotelio vascular, aparece generalmente en forma
de sobreelevacin roja azulada en el rostro o cuero
cabelludo de los ancianos. Crece progresivamente,
ulcerndose con frecuencia, y posteriormente
metastatiza en los ganglios linfticos regionales. Este
tumor puede aparecer tambin en miembros que han
sufrido linfedema crnico durante mucho tiempo,
aunque actualmente esto es raro y era ms habitual en
los brazos de mujeres sometidas a limpieza axilar total
como parte de la ciruga radical dcl cncer de la
mama. Los angiosarcomas hepticos se han asociado a
la exposicin industrial a cloruro de vinilo, que se
emplea en diversas industrias qumicas (sobre todo en
la fabricacin de plsticos).

Los hemangioendoteliomas se comportan
como tumores malignos de bajo grado y proceden de
las clulas endoteliales. Los hemangiopericitomas,
tambin con potencial maligno de bajo grado,
proceden de los pericitos que rodean los vasos
sanguneos. Aparecen fundamentalmente en el tejido
subcutneo de los miembros, aunque tambin se
forman en otras localizaciones.



8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
142

En el SIDA se produce un tipo de sarcoma de
Kaposi

Se cree que el sarcoma de Kaposi procede de las
clulas endoteliales. Sin embargo, los datos que
apoyan esto son controvertidos y se ha propuesto
tambin un origen a partir de clulas mesenquimales
multipotenciales. Hay cuatro patrones clnicos de esta
enfermedad, cuya historia natural parece relacionarse
con la situacin clnica en la que surge el tumor. Slo
una de estas formas se observa en el SIDA.

El sarcoma de Kaposi endmico aparece
en frica. En nios es una entidad muy maligna que
afecta a los ganglios linfticos, pero en adultos sigue
una evolucin ms indolente, con diseminacin
hematgena.

El sarcoma de Kaposi clsico es un tumor
raro que aparece en miembros inferiores de varones
ancianos. Se comporta como una neoplasia cutnea de
bajo grado de malignidad, con metstasis hematgenas
y en ganglios linfticos.

El sarcoma de Kaposi de la
inmunosupresin teraputica se asemeja al sarcoma
de Kaposi clsico y se comporta como una neoplasia
maligna cutnea de bajo grado.

El sarcoma de Kaposi epidmico se
observa en pacientes con SIDA, sobre todo en varones
homosexuales. Se trata de un tumor cutneo muy
maligno con diseminacin a ganglios linfticos y
rganos viscerales.

El sarcoma de Kaposi progresa en tres fases,
que se resumen en la figura 8.30. La figura 8.31
muestra la fase nodular.

Fase Aspecto macroscpico (piel y mucosa
oral)
Fase
macular
Lesiones planas amoratadas, similares a
equimosis
Fase de
placa
Lesiones amoratadas ligeramente
sobreelevadas y firmes
Fase
nodular
Lesiones amoratadas en forma de cputa,
firmes
Fig. 8.30 Fases del sarcoma de Kaposi.


ENFERMEDADES DEL CORAZN

INSUFICIENCIA CARDACA

La insuficiencia cardiaca se produce cuando el
corazn no puede mantener la circulacin

Cuando la fuerza de bombeo del corazn no logra
mantener una circulacin suficiente para las demandas
metablicas, se dice que existe insuficiencia cardiaca.
Esta definicin excluye situaciones en tas cuales la
circulacin falla por falta de volumen sanguneo, por
ejemplo, hemorragias o prdida de lquidos. Los
principales grupos de alteraciones que producen
insuficiencia cardiaca son los que exigen un mayor
trabajo del corazn (p ej., hipertensin, valvulopatias)
y los que lesionan el msculo cardiaco (p. ej.,
isquemia).


La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o
crnica

Cuando la enfermedad comienza de forma brusca,
tiene lugar una insuficiencia cardiaca aguda. Se
produce un fallo brusco del vaciado de las cavidades,
stas se dilatan y los mecanismos compensadores no
pueden ponerse en marcha. El colapso circulatorio con
hipotensin arterial se denomina shock cardiognico
(vase pg. 28).

La insuficiencia cardiaca crnica se
presenta cuando se produce un aumento gradual de la
intensidad de una enfermedad. Afecta en gran medida
a sistemas orgnicos distintos al corazn y se
manifiesta por fatiga, disnea y edemas. Ante una
circulacin inadecuada se ponen en marcha varias
respuestas compensadoras:

Los ventrculos cardiacos aumentan de tamao y
se contraen con mayor eficacia.
La constriccin de las arteriolas redistribuye el
flujo sanguneo.
La activacin de los sistemas simptico y de
renina-angiotensina re tiene sal y agua, y
modifica el tono vascular.
Se produce una desensibilizacin del msculo
cardiaco ante la estimulacin simptica.

La insuficiencia crnica agudizada aparece
cuando fallan los mecanismos compensadores.


El fallo del lado izquierdo del corazn
produce una mala perfusin arterial sistmica
y un aumento de presin en el sistema venoso
y capilar pulmonar

Cuando el corazn izquierdo no bombea lo suficiente,
sus cavidades no se vacan completamente en la sstole
y se dilatan. Una cavidad dilatada es una cavidad
insuficiente. El vaciamiento incompleto provoca un

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
143

aumento progresivo de la presin en esa cavidad, que
se transmite de forma retrgrada a la cavidad o los
vasos que la preceden en la circulacin. En el corazn
izquierdo esto provoca dilatacin de la aurcula
izquierda, dilatacin y aumento de presin en las
venas pulmonares y, finalmente aumento de presin en
lo capilares pulmonares. La presin excesiva en el
sistema capilar pulmonar favorece el paso del
componente lquido de la sangre a los sacos areos
alveolares, que se llenan dc un liquido pobre en
protenas. Esto se manifiesta clnicamente como un
edema pulmonar y produce disnea aguda por
presencia de liquido en los sacos areos (fig. 8.32).

Otra consecuencia de la insuficiencia
cardiaca izquierda es la falta de bombeo sanguneo
suficiente hacia la aorta y el sistema arterial, lo que
provoca hipotensin, mala perfusin tisular y mala
oxigenacin tisular.


El fallo del lado derecho del corazn provoca
mala perfusin pulmonar y aumento de
presin en el sistema venoso sistmico

Al fallar ollado derecho del corazn, sus cavidades se
dilatan y aumenta la presin intracavitaria, lo que
dificulta el vaciamiento adecuado de la sangre venosa
sistmica de las venas cavas superior e inferior en la
aurcula derecha. Este aumento de la presin venosa
sistmica produce mltiples manifestaciones clnicas:

El aumento de presin en la vena cava superior
puede observarse en el cuello en forma de
ingurgitacin de la vena. yugular (aumento de la
presin venosa yugular).
El aumento de presin en le vena cava inferior se
transmite al sistema venoso del hgado y de otros
rganos y puede manifestarse por un hgado
congestionado, aumentado de tamao y
doloroso (fig 8.33), que se palpa por debajo del
reborde costal derecho.
El aumento de presin en las pequeas vnulas y
capilares de los miembros inferiores, junto con el
efecto de la gravedad, aumenta la presin en la
luz de estos pequeos vasos, con trasudacin de
lquido hacia los tejidos intersticiales y aparicin
de un edema subcutneo, especialmente alrededor
de los tobillos.


La insuficiencia cardiaca congestiva es un
fallo de ambos lados del corazn

El fallo de los dos lados del corazn se denomina
insuficiencia cardiaca congestiva. El fallo
biventricular suele deberse a insuficiencia cardiaca
derecha secundaria a la congestin capilar pulmonar
producida por una insuficiencia cardiaca izquierda
primaria.

Cuando la insuficiencia cardiaca izquierda
es intensa y de larga evo lucin, la presin retrgrada
produce una congestin e hipertensin permanente en
el sistema capilar pulmonar. Esto causa hipertensin
retrgrada en el sistema arterial pulmonar, que a su
vez provoca insuficiencia cardiaca derecha, puesto que
el corazn derecho tiene que bombear contra una
mayor resistencia.

La insuficiencia cardiaca congestiva tambin
puede deberse a enfermedades infrecuentes que
afectan simultneamente al msculo de ambos
ventrculos.


8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
144

PUNTOS CLAVE:
Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia izquierda produce edema
pulmonar.
Las principales causas de insuficiencia izquierda
son infarto de miocardio, hipertensin y
valvulopatas.
La insuficiencia derecha produce con gestin
venosa y edemas perifricas.
Las principales causas de insuficiencia derecha
son enfermedades pulmonares crnicas e
insuficiencia izquierda crnica.
La insuficiencia cardiaca congestiva es el fallo
de ambos ladas del corazn.


CARDIOPATA ISQUMICA

La enfermedad ms frecuente del corazn es
la producida por la isquemia miocrdica

La cardiopata isqumica es el tipo ms frecuente de
cardiopata y la principal causa de muerte en los pases
occidentales, donde representa alrededor dcl 30% de
las muertes en hombres y el 23%, en mujeres.

La principal causa de cardiopata isqumica,
tambin denominada cardiopata coronaria, es el
ateroma de las arterias coronarias. Los factores de
riesgo que predisponen al desarrollo de una
cardiopata isqumica son similares a los que
predisponen a la formacin de un ateroma (vase pg.
131).

Por su mayor masa y requerimiento
funcional, el miocardio del ventrculo izquierdo tiene
una mayor demanda dc oxigeno y sufre ms la
isquemia.


La enfermedad de las arterias coronarias
produce cuatro sndromes principales

La aterosclerosis coronaria provoca:

Manifestacin crnica Manifestaciones agudas
Angina de pecho estable Angina de pecho
inestable
Infarto de miocardio
(letal
y no letal)
Muerte sbita cardiaca


La angina de pecho estable se debe a un
escaso flujo sanguneo en las arterias
coronarias aterosclerticas

La angina de pecho es un dolor torcico episdico que
se produce cuando es necesario un mayor trabajo
miocrdico, generalmente por el ejercicio, en
presencia de una alteracin de la perfusin sangunea.
Los estudios anatomopatolgicos de pacientes con
angina de pecho muestran una estenosis de al menos el
50%, de la luz en una arteria coronaria principal
(estenosis de alto grado). La estenosis de alto grado
limita el flujo, aunque es posible mejorarlo con
frmacos, segn la naturaleza de la placa. Las placas
ateromatosas de las arterias coronarias pueden ser de
dos tipos (fig. 8.34).

A lo largo de un periodo prolongado,
episodios repetidos de alteracin del flujo pueden
provocar la formacin de una fina fibrosis miocrdica,
tras la muerte de fibras musculares cardacas aisladas.
Con frecuencia se desarrollan vasos anastomticos
para compensar las zonas de estenosis vascular.



8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
145

La cardiopata isqumica aguda se debe
principalmente a complicaciones de las placas
ateromatosas

La formacin de un trombo, estimulada por la
presencia de una placa ateromatosa, es la principal
causa de episodios de cardiopata isqumica aguda. La
trombosis en esa localizacin se debe
fundamentalmente a dos procesos:

El 25% de los casos se deben a una ulceracin
superficial del endotelio que recubre una placa.
El 75%, de los casos se deben a
resquebrajamiento de una placa, que produce una
hendidura profunda en una placa rica en lpidos,
lo que puede precipitar la formacin de un
trombo en la luz o producir una hemorragia en el
interior de la placa, con la consiguiente protrusin
de sta hacia la luz.

Hay que destacar que estas complicaciones
pueden darse en estenosis de bajo grado, zonas que no
han producido previamente angina de esfuerzo. La
primera manifestacin de la aterosclerosis coronaria
puede ser, por tanto, la muerte sbita cardiaca, sin
historia previa de dolor torcico con el ejercicio.


La angina de pecho inestable se debe al
resquebrajamiento de placas aterosclerticas

El resquebrajamiento de placas puede producir un
sndrome de angina de pecho de instauracin brusca
que aumenta de frecuencia e intensidad, denominado
angina creciente o angina inestable.

Dado que hay una grieta en una placa y ha
comenzado la trombosis, existe riesgo de oclusin
trombtica total del vaso. Parte de los pacientes con
angina de pecho inestable pueden progresar a infarto
de miocardio o morir por la aparicin secundaria de
una arritmia ventricular.


El infarto agudo de miocardio puede ser
regional o subendocrdico

Existen dos patrones principales de infarto de
miocardio, cuya patogenia es algo diferente (fig. 8.35).

El infarto de miocardio regional (90% de
los casos) afecta a un segmento de la pared ventricular.
La causa de este patrn de infarto es casi siempre la
formacin de un trombo sobre una placa ateromatosa
complicada. Si se produce una oclusin permanente y
completa de la rama arterial que irriga esa zona, el
infarto es transmural (fig 8.36). Si se produce la lisis
del trombo o una irrigacin colateral del miocardio, el
infarto se limitar a la zona subendocrdica (infarto
regional subendocrdico).

El infarto subendocrdico circunferencial
(10% de los casos) afecta a la zona subendocrdica del
ventrculo y se debe a una hipoperfusin generalizada
de las arterias coronarias principales. sta suele
deberse a un episodio de hipotensin leve que reduce a
un nivel mnimo el flujo en arterias con estenosis
aterosclerticas dc alto grado. La regin ms alejada
de la perfusin arterial, la zona subendocrdica, se
queda sin perfusin y sufre necrosis (fig. 8.37).



8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
146



Tratamiento tromboltico e infarto

La principal causa de infarto regional es el desarrollo
de un trombo como complicacin de una placa
ateromatosa en una arteria coronaria. En casos de
agrietamiento de la placa, el trombo formado en la
zona de fisura es rico en plaquetas, mientras que el
trombo de la luz vascular, que generalmente es el
principal elemento obstructivo, suele ser rico en
fibrina.

La administracin de frmacos fibrinolticos
como estreptoquinasa o activador de plasmingeno
tisular (ATP) pueden conseguir la lisis del cogulo y el
restablecimiento del flujo en vasos previamente
obstruidos. La lisis suele limitarse al trombo luminal
rico en fibrina pero, en ocasiones, el medicamento
logra lisar tambin el trombo de la grieta de la placa.

Si se logra lisar el cogulo poco despus de
instaurarse la oclusin, es posible limitar la extensin
de la lesin isqumica de la zona subendocrdica.


La localizacin del infarto de miocardio
regional depende del vaso implicado

La extensin y distribucin de la zona de infarto de
miocardio depende de la rama arterial coronaria que
resulte obstruida (fig. 8.38). La inmensa mayora de
los infartos afectan al ventrculo izquierdo y a la
regin septal. Pueden producirse infartos del
ventrculo derecho, pero son comparativamente raros.


El infarto de miocardio induce una
inflamacin aguda, seguida de organizacin y
cicatrizacin

El resultado final de un infarto de miocardio es la
sustitucin de la zona necrtica por una cicatriz
colgena. Todo el proceso, desde la necrosis de las
fibras hasta la formacin de la cicatriz, dura entre 6 y 8
semanas, modificndose el aspecto histolgico del
infarto con el tiempo (fig. 8.39).

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
147


8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
148

La muerte sbita cardiaca se debe a infarto o
arritmias

La mayora de las muertes por cardiopata isqumica
no se producen en el hospital. Los pacientes no
presentan sntomas de alarma o mueren poco despus
de iniciarse stos. La muerte suele deberse a
fibrilacin ventricular.

Los pacientes con sntomas previos de
cardiopata isqumica, por ejemplo, angina de pecho o
infarto previo, tienden a desarrollar arritmias cardacas
que nacen en el msculo adyacente a la zona de
cicatriz antigua y no son causadas por un nuevo
episodio trombtico.

Los pacientes sin historia cardiaca previa
suelen presentar un nuevo episodio trombtico en una
placa ateromatosa complicada. Esto es lo que produce
la isquemia miocrdica que precipita la arritmia.

La muerte sbita cardiaca es la consecuencia
inmediata ms importante de la isquemia miocrdica.


Muchas complicaciones del infarto de
miocardio se producen en las dos primeras
semanas

Si el paciente sobrevive al impacto del infarto agudo
de miocardio o es reanimado con xito de una parada
cardiaca o un edema agudo de pulmn, el siguiente
peligro son las complicaciones a corto plazo. Entre
ellas:

Nuevos episodios de disritmia cardiaca,
especialmente fibrilacin ventricular. Las
bradiarritmias son frecuentes sobre todo en los
infartos posteriores (inferiores), por afectacin
del nodo AV.
El desarrollo de insuficiencia cardiaca
izquierda es ms frecuente si la zona infartada es
grande, lo que origina dilatacin cardiaca por re-
blandecimiento de la pared necrtica durante su
organizacin.
Rotura de la pared ventricular en cualquier
momento, generalmente 2-10 das despus del
infarto, especialmente al principio de la
organizacin y el reblandecimiento (fig. 8.40). La
sangre se derrama a travs de la pared, rellenando
instantneamente la cavidad pericrdica
(hemopericardio). El brusco aumento de la
presin intrapericrdica impide el llenado
cardiaco (taponamiento cardaco), y causa
rpidamente la muerte. En algunos casos poco
frecuentes la rotura cardiaca se produce en el
tabique, con aparicin de un cortocircuito de
izquierda a derecha que, si es grande, ocasiona
una grave insuficiencia ventricular izquierda.
La disfuncin o el infarto de un msculo
papilar provoca insuficiencia valvular mitral, ya
que una de las valvas deja de cerrarse durante la
sstole.
Formacin de un trombo mural sobre el
endocardio inflamado de la zona infartada (fig
8.41). Pueden desprenderse fragmentos y
embolizar en diversos rganos (especialmente en
cerebro, bazo, rin, intestino y miembros
inferiores), produciendo infartos.
Pericarditis aguda que puede producirse por
inflamacin sobre la superficie del infarto.

Dado que el flujo sanguneo es ms lento y
el paciente suele estar encamado, se produce una fase
de hipercoagulabilidad sangunea, que aumenta el
riesgo de trombosis de las venas de las piernas.



8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
149

Complicaciones a largo plazo del infarto de
miocardio

Si el paciente sobrevive a los efectos inmediatos y a
corto plazo del infarto de miocardio, pueden surgir
complicaciones a largo plazo, entre ellas insuficiencia
cardiaca izquierda crnica resistente al
tratamiento, por bombeo ventricular inadecuado. Es
frecuente, sobre todo si el infarto ha sido extenso y
transmural.

Puede formarse un aneurisma ventricular
secundario a la distensin progresiva de la parte de la
pared ventricular cuyo msculo ha sido sustituido por
una cicatriz fibrosa resistente, pero inelstica. Los
aneurismas ventriculares suelen rellenarse con un
trombo laminado, pero no suelen provocar
complicaciones emblicas (fig. 8.42). Aparecen en un
10% de los supervivientes a largo plazo.

El riesgo de un infarto de miocardio
recurrente se debe a la insuficiencia arterial coronaria
subyacente; todo paciente que ha sufrido un infarto de
miocardio tiene tendencia a desarrollar un nuevo
episodio.

El sndrome de Dressler es una forma de
pericarditis por mecanismo inmunolgico asociada a
una VSG elevada. Aparece en un nmero muy
pequeo de los infartos (2-10 meses despus del
episodio agudo).


MIOCARDIOPATA Y MIOCARDITIS

Las miocardiopatas son enfermedades
primarias del msculo cardaco

Excluidas la cardiopata isqumica, la valvular y la
hipertensiva, nos encontramos con un grupo de
pacientes con funcin cardiaca alterada por afeccin
primaria del miocardio.

Estos trastornos, denominados
miocardiopatias, pueden agruparse, ya que su
impacto principal recae sobre la funcin muscular
cardiaca. Muchas tienen una causa definida y se
clasifican como miocardiopatas secundarias (fig.
8.43).

La causa de otras enfermedades nos es an
desconocida, por lo que se clasifican como
miocardiopatias primarias idiopticas.

Las miocardiopatias suelen originar
insuficiencia cardiaca progresiva. El tiempo de
evolucin varia segn la causa de la enfermedad, y
pueden desarrollarse a lo largo de semanas o aos. En
algunos casos la primera manifestacin es la muerte
sbita cardiaca.

El diagnstico se basa en datos clnicos
complementados con tcnicas de imagen (radiologa y
ecocardiografa) y en estudios de cateterismo cardaco.
Estas pruebas permiten agrupar las miocardiopatas en
anomalas funcionales del miocardio y alteraciones
estructurales cardiacas. Para obtener un diagnstico
histolgico de la enfermedad puede realizarse una
biopsia cardiaca durante el cateterismo cardiaco.

Las enfermedades que infiltran el miocardio
y producen una rigidez anormal se denominan
miocardiopatas restrictivas, por ejemplo,
amiloidosis.



Enfermedades multisistmicas
Diabetes
Amiloidosis
Tiroidopatias
Hemocromatosis
Enfermedades inflamatorias e infecciosas
Miocarditis
Enfermedad de Chagas
Trastomos txicos y metablicos
Alcohol
Frmacos (p. ej., daunorrubicina)
Trastornos musculares primarios
Distrofia muscular
Citopatia mitocondrial
Fig. 8.43 Causas de miocardiopatas secundarias

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
150

Las miocardiopatas primarias se clasifican
segn la disfuncin miocrdica presente

Las miocardiopatias primarias siguen dos patrones
principales, segn el tipo de disfuncin miocrdica que
provocan.

En la miocardiopatia hipertrfica las
paredes cardiacas (especialmente las del ventrculo
izquierdo) estn enormemente engrosadas e hipertro-
fiadas, a menudo de forma asimtrica, y sobre todo el
tabique interventricular (fig. 8.44). Los estudios de
cateterismo muestran un gradiente de presin anormal
a lo largo de la cavidad ventricular izquierda.. His-
tolgicamente existen ramificaciones desorganizadas
de fibras musculares hipertrofiadas, con prdida de la
orientacin paralela normal. En alrededor del 50% de
los casos, la miocardiopatia hipertrfica se hereda de
forma autosmica dominante; es ms frecuente en
adultos jvenes y puede presentarse en forma de
muerte brusca e inexplicada durante el ejercicio. Otras
presentaciones menos bruscas son angina de pecho y
disnea de esfuerzo en una persona joven, o
desvanecimientos de repeticin. En algunas familias se
debe a una mutacin puntual del gen que codifica la
miosina pesada.

En la miocardiopatia dilatada (congestiva)
los ventrculos estn dilatados, las cavidades cardiacas
aparecen distendidas y adelgazadas y el msculo es
hipocontrctil (fig. 8.45). Es tpico el aumento de la
presin telediastlica ventricular. Su causa es
desconocida, aunque algunos casos aparecen tras una
miocarditis vrica.


La miocarditis es una enfermedad infrecuente
en la que se produce una inflamacin difusa
del miocardio

La inflamacin del miocardio, denominada
miocarditis, es generalmente infrecuente. Aunque
muchos la incluyen dentro de las miocardiopatas,
otros la clasifican por separado. El miocardio muestra
edema intersticial e infiltrado de linfocitos y
macrfagos.

La enfermedad puede deberse a una
infeccin directa, por ejemplo, Trypanosoma cruzi
(enfermedad de Chagas), virus Coxsackie A y B, VIH,
gripe, virus de Epstein-Barr y hongos; a una lesin
mediada por toxinas, por ejemplo, difteria, tifus y
septicemias, o a una hipersensibilidad inmunitaria,
por ejemplo, fiebre reumtica aguda (vase pg. 158).
Existen tambin causas idiopticas, como la
miocarditis de clulas gigantes.
TUMORES CARDACOS

Las neoplasias cardacas son raras

El pericardio y el corazn pueden ser afectados por
metstasis, especialmente por la extensin local de un
carcinoma del pulmn.



El mixoma auricular es un tumor formado
por clulas estrelladas en una matriz mixoide, que
surge en el revestimiento interno de la aurcula y
puede dar sntomas similares a los de la endocarditis
aguda.

Los rabdomiomas cardiacos son tumores del
msculo que se asocian a la esclerosis tuberosa.

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
151

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

La principal enfermedad del pericardio es la
pericarditis

La principal enfermedad del pericardio, la pericarditis,
suele complicarse con la aparicin de un derrame.

En la pericarditis aguda se produce una
inflamacin aguda del pericardio, con recubrimiento
de las dos superficies pericrdicas por un exudado
inflamatorio agudo rico en fibrina. La rugosidad
resultante es la causa del signo clnico del roce
pericrdico.

La causa ms frecuente de pericarditis aguda
es el infarto de miocardio (vase pg. 148). La
segunda causa ms frecuente en la medicina primaria
es la pericarditis transitoria que puede aparecer en
algunas enfermedades vricas; probablemente
muchas son subclnicas y la mayora son clnicamente
leves, las atiende el mdico general y no suelen reque-
rir tratamiento hospitalario. Otras causas de
pericarditis clnicamente significativa son:

Posquirrgica, tras ciruga a corazn abierto. La
pericarditis es difusa, afecta a toda la superficie
pericrdica y cicatriza por fibrosis, obliterando
casi toda la cavidad pericrdica.
Pericarditis bacteriana, asociada generalmente
a infeccin pulmonar bacteriana grave. En el
pasado una causa frecuente era la TB pulmonar,
que originaba una pericarditis tuberculosa. La
fibrosis cicatricial se calcificaba intensamente
hacindose rgida, y reduca a menudo la
capacidad de llenado cardaco (pericarditis
constrictiva).
Pericarditis maligna, generalmente secundaria a
infiltracin del pericardio por la diseminacin
local de un tumor bronquial primario. Con menor
frecuencia se debe a metstasis hematgenas de
un tumor distante, por ejemplo, de un melanoma
maligno.
Pericarditis urmica, actualmente infrecuente, al
tratarse la insuficiencia renal mediante dilisis y
trasplante.
Pericarditis inmunitaria. Era una manifestacin
importante de la pericarditis asociada a la fiebre
reumtica, pero actualmente es rara. En
ocasiones, pacientes con enfermedades
autoinmunes sistmicas, como LES y enfermedad
reumatoide, pueden desarrollar pericarditis.


ENFERMEDADES DEL ENDOCARDIO
Y DE LAS VLVULAS

Son raras las enfermedades primarias del
endocardio no valvular

Una secuela permanente del infarto de miocardio es la
lesin y el engrosamiento del endocardio en esa zona,
donde puede existir una predisposicin a la trombosis
mural, aunque esta complicacin es ms frecuente en
el postinfarto inmediato.

Pueden observarse zonas dispersas de
engrosamiento endocrdico (sobre todo en aurcula
izquierda) cuando el flujo a travs de la vlvula mitral
es modificado por una valvulopata. El chorro de
sangre lanzado a travs de la vlvula mitral
incompetente durante la sstole puede producir una
zona de engrosamiento endocrdico en cl lugar donde
el chorro incide sobre la pared auricular.

El engrosamiento endocrdico es raro en el
lado derecho del corazn, pero puede producirse en el
sndrome carcinoide o en algunas cardiopatas
congnitas con cortocircuito de izquierda a derecha.

Se observa un engrosamiento difuso del
corazn izquierdo en dos enfermedades, ambas
infrecuentes en el Reino Unido, Europa y EE.UU. En
la fibroelastosis endocrdica, el endocardio se hace
muy grueso y es sustituido por tejido fibroelstico,
sobre todo en el corazn izquierdo, afectando a
menudo tambin a los msculos papilares. Esta
enfermedad se produce en lactantes y nios pequeos,
en forma de insuficiencia cardiaca inexplicada. Su
causa es desconocida.

En la fibrosis endomiocrdica se produce
un engrosamiento fibroso del endocardio y del
miocardio interno, que limita la contraccin cardiaca.
Se da sobre todo en Africa Central y suele asociarse a
eosinofilia en sangre perifrica; su causa es
desconocida.

Las dos enfermedades anteriores provocan
insuficiencia cardiaca al restringir la contraccin de las
cavidades cardiacas durante la sstole; algunos clnicos
las clasifican como un tipo dc miocardiopata
(miocardiopata restrictiva), a pesar de que la
alteracin estructural primaria es endocrdica.


Las alteraciones mecnicas de las vlvulas
cardacas producen cardiopatas

Las alteraciones mecnicas de las vlvulas cardacas
son una causa importante de cardiopata. Los dos tipos
principales de defecto mecnico son el estrechamiento
o la rigidez anormal, que provocan estenosis, y la
incapacidad de la vlvula para cerrarse
completamente, que provoca insuficiencia. Las
principales causas de valvulopatias son anomalas con-
gnitas, cicatrices postinflamatorias, degeneracin por
envejecimiento, dilatacin del anillo valvular,
degeneracin del tejido conectivo colgeno de la
vlvula y destruccin aguda por inflamacin
necrotizante.

Cualquier vlvula estructuralmente anormal
es ms susceptible de ser colonizada por
microorganismos (valvulitis infecciosa).
8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
152

Los trastornos inflamatorios de las vlvulas
cardacas producen vegetaciones y
cicatrizacin tarda

La inflamacin del endocardio de las vlvulas
cardacas (valvulitis) es una causa importante de
valvulopatas, que se deben a una lesin inmunitaria
que inicia la inflamacin en las vlvulas (como ocurre
en la fiebre reumtica aguda, vase pg. 158) o a una
lesin infecciosa, por ejemplo, en la endocarditis
bacteriana o mictica.

La lesin inflamatoria de las vlvulas
cardacas acarreados consecuencias importantes:

1. La exposicin del colgeno valvular estimula la
formacin de un trombo. Los trombos forman
unos ndulos exofiticos o abultamientos
verrucosos irregulares en las valvas, denominados
vegetaciones (fig. 8.46).
2. La inflamacin y formacin de trombos sobre la
vlvula provoca una organizacin con
cicatrizacin colgena. Esto origina una
distorsin fsica de las valvas y las hace mecnica
y funcionalmente anormales.

Las vlvulas del lado izquierdo del corazn
(mitral y artica) sufren con mucha mayor frecuencia
endocarditis y formacin de vegetaciones trombticas
que las del lado derecho (tricspide y pulmonar); por
tanto, el material emblico procedente de las
trombosis valvulares pasa a la circulacin sistmica y
produce infartos en distintos rganos.


Algunas vegetaciones se forman sobre las
vlvulas a causa de la hipercoagulabilidad
sangunea

En los pacientes muy debilitados, como por ejemplo
los que presentan un carcinoma metastsico
diseminado o los que sufren infecciones crnicas
graves, pueden formarse pequeas vegetaciones no
infecciosas, duras y ricas en plaquetas (vegetaciones
marnticas) en las vlvulas del lado izquierdo del
corazn. La razn de esto es el estado de
hipercoagulabilidad producida por la respuesta de fase
aguda, como pone de manifiesto una VSG muy
elevada.

En el LES pueden formarse vegetaciones en
las vlvulas cardiacas (endocarditis de Libman-Sacks).
Ello se debe a la presencia de ttulos altos de
anticuerpos anticardiolipina. Estos ttulos provocan
agregacin plaquetaria.


La fiebre reumtica es una causa importante
de fibrosis crnica de las vlvulas cardacas

La principal causa de fibrosis crnica de las vlvulas
es la fiebre reumtica, cuya incidencia ha disminuido
en los ltimos aos en muchos pases. La fiebre
reumtica aguda es una enfermedad infantil y la
estudiamos en la pgina 158.

La pericarditis y la miocarditis reumticas
que se producen durante la fase aguda suelen
resolverse sin efectos negativos a largo plazo. Sin
embargo, la lesin valvular cura mediante fibrosis
progresiva, con engrosamiento fibroso de las valvas y
de las cuerdas tendinosas correspondientes. Las valvas
se vuelven gruesas, fibrticas y retradas, se fusionan a
veces unas con otras y reciben con frecuencia
depsitos secundarios de calcio.

Muchos pacientes con fibrosis crnica de las
vlvulas no recuerdan haber sufrido una fiebre
reumtica; en tales casos se emplea el trmino evasivo
de fibrosis postinflamatoria.


La estenosis mitral provoca insuficiencia
cardiaca izquierda y predispone a la
trombosis auricular

La estenosis mitral se produce por fibrosis
postinflamatoria de las valvas. Slo en la mitad de los
casos existen antecedentes de fiebre reumtica y no
puede suponerse una etiologa reumtica crnica en
todos los casos.


8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
153

Las valvas estn engrosadas y con las
comisuras fusionadas. Las cuerdas tendinosas estn
tambin engrosadas y fusionadas, y el resultado es un
orificio valvular estrecho alargado con un embudo y
de luz en forma de hendidura (fig 8.47).

La incapacidad de vaciamiento de la aurcula
izquierda a travs de la vlvula estenosada produce
hipertrofia y dilatacin auricular izquierda. La presin
retrgrada provoca hipertensin pulmonar y
congestin vascular pulmonar, que suele ser causa de
hemoptisis. Se produce una insuficiencia cardiaca
izquierda. Una complicacin frecuente es la fibrilacin
auricular, con la consiguiente aparicin de trombosis
auricular izquierda.


La insuficiencia mitral produce insuficiencia
cardiaca izquierda y sus causas son mltiples

La insuficiencia mitral produce regurgitacin del
ventrculo izquierdo a la aurcula. Sus causas
principales son fibrosis postinflamatoria (generalmente
reumtica), disfuncin de msculo papilar tras un
infarto, dilatacin ventricular izquierda, destruccin de
valvas por infeccin (endocarditis infecciosa) y
sndrome de la vlvula mitral blanda.

Si la vlvula se hace bruscamente
incompetente (rotura de msculo papilar o perforacin
infecciosa), se desarrolla un intenso edema agudo del
pulmn.

En la mayora de los casos la regurgitacin
comienza lentamente y produce ensanchamiento del
ventrculo izquierdo y una aurcula izquierda gigante
(al llenarse de sangre durante la sstole). Con el tiempo
aparece una insuficiencia cardiaca izquierda
progresiva.



El prolapso de la vlvula mitral (sndrome
de la vlvula blanda) es ahora mucho ms frecuente
que la cardiopata mitral reumtica. La valva sufre una
degeneracin mixoide de la zona fibrosa central, se
reblandece y se abomba hacia la aurcula durante la
sstole (fig. 8.48). La valva mitral posterior es la
afectada con mayor frecuencia y la hipermovilidad de
la valva produce una insuficiencia valvular leve. Sin
embargo, existe el riesgo de que se rompa una de las
cuerdas, provocando una gran insuficiencia. Es ms
frecuente en mujeres y suele aparecer en adultos
jvenes, En algunos casos existe historia familiar.


La valvulopata artica es causa de muerte
sbita cardiaca

La vlvula artica sufre con frecuencia enfermedades
que producen estenosis o insuficiencia.

La estenosis artica suele deberse a
calcificacin de una vlvula artica bicspide
congnita (fig. 8.49), fibrosis postinflamatoria tras una
fiebre reumtica o degeneracin calcificante senil. La
fibrosis y calcificacin aisladas de la vlvula artica,
sin datos de afectacin mitral ni de fiebre reumtica
previa es la valvulopatia ms frecuente, aunque su
causa es desconocida. Esta enfermedad suele afectar a
vlvulas articas bicspides, una malformacin
congnita frecuente, pero tambin se da en vlvulas
normales con tres valvas.

La insuficiencia artica tiene cuatro causas
principales:

Retraccin de las valvas por fibrosis
postinflamatoria.
Erosin de las valvas por inflamacin en la
endocarditis infecciosa.
Retraccin de las valvas por calcificacin senil.
Dilatacin de la pared artica y del anillo valvular
secundaria a enfermedades inflamatorias (p. ej.,
sfilis, espondilitis anquilopoytica). Es frecuente
la lesin mixta, con estenosis e insuficiencia.



8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
154

La obstruccin progresiva al flujo de salida
del ventrculo izquierdo produce hipertrofia
ventricular izquierda. Cuando la estenosis es intensa,
los pacientes pueden presentar angina por flujo lento
en las arterias coronarlas. Tambin pueden sufrir
episodios de sncope y tienen un alto riesgo de muerte
sbita por arritmia cardiaca.

Los pacientes con insuficiencia artica
suelen permanecer asintomticos hasta que el
ventrculo izquierdo, tras hipertrofiarse, falla de forma
aguda. Dada la gravedad de la valvulopata artica
suele recomendarse la ciruga precoz.


Las enfermedades de las vlvulas pulmonar y
tricspide son infrecuentes

Las vlvulas del lado derecho del corazn no suelen
sufrir enfermedades, pero pueden presentar fibrosis
postinflamatoria en la cardiopata reumtica. La
endocarditis del lado derecho del corazn suele
observarse en adictos a drogas por va intravenosa.

Por razones todava no aclaradas, el
sndrome carcinoide, debido a la secrecin excesiva de
5-hidroxitriptamina por un tumor, puede producir
fibrosis endocrdica del corazn derecho y estenosis
pulmonar.


La endocarditis infecciosa se debe a la
infeccin de las vlvulas cardacas o de otras
zonas del endocardio

La infeccin del endocardio, en las vlvulas o en otras
zonas, se denomina endocarditis infecciosa. Se
clasifican en dos grupos.

En uno de ellos, los pacientes presentan
predisposicin a la infeccin por una anomala
estructural de las vlvulas cardacas o por defectos
cardiacos congnitos. La incidencia de este tipo ha
aumentado en los pases occidentales en los ltimos
aos, gracias a la supervivencia de pacientes con
corazones y vlvulas cardacas estructuralmente
anmalos. Los organismos infecciosos responsables
son de escasa patogenicidad y proceden de los
organismos comensales de piel, boca, vas urinarias e
intestino. Grmenes que pasan a la sangre durante
episodios triviales de bacteriemia se instalan,
enredados en una malla de plaquetas, en la superficie
del endocardio anormal, proliferan y originan una
infeccin persistente. En este grupo las principales
anomalas subyacentes son vlvulas articas
bicspides, fibrosis postinflamatoria, sndrome de
prolapso mitral y prtesis valvulares.

La infeccin de vlvulas normales
representa el resto de los casos de endocarditis
infecciosa. A diferencia del primer grupo, se trata de
una infeccin por grmenes patgenos que invaden
directamente la vlvula y la destruyen con rapidez.
Predisponen a esta forma de la enfermedad las
situaciones que favorecen la entrada de organismos
patgenos en la sangre. Se da en adictos a drogas por
va intravenosa, tras ciruga a corazn abierto y en las
septicemias debidas a otras causas.


Diagnstico de endocarditis infecciosa

El diagnstico de endocarditis infecciosa se basa en la
sospecha clnica, conociendo los factores de riesgo
para la aparicin de la enfermedad. Tambin debe
considerarse en pacientes con fiebre inexplicada,
septicemia, insuficiencia cardiaca o infartos
emblicos.

Los estudios suelen mostrar una VSG
elevada, leucocitosis y anemia normoctica y
normocrmica.

El procedimiento diagnstico ms
importante es el hemocultivo para aislar el germen.
Los hemocultivos negativos pueden deberse a
administracin previa de un antibitico (que no ha
curado la infeccin) o a organismos especiales como
hongos, Coxiella o Chlamydia.

Los ecocardiogramas son tiles si las
vegetaciones valvulares son grandes.


La endocarditis infecciosa se manifiesta en
forma de dos sndromes clnicos principales

Segn los dos grupos principales de endocarditis
infecciosa descritos previamente, se observaron dos
cuadros clnicos principales.

La endocarditis infecciosa aguda suele
deberse a un germen virulento, por ejemplo,
Staphilococcus aureus, y puede afectar a una vlvula
previamente normal. Las bacterias proliferan en la
vlvula y causan necrosis, con desarrollo de
vegetaciones trombticas. Las bacterias patgenas
destruyen las valvas, con perforacin y alteracin
aguda de la funcin valvular, lo que provoca una
insuficiencia cardiaca aguda. La enfermedad es
rpidamente progresiva y a menudo letal.

La endocarditis bacteriana subaguda
suele darse sobre vlvulas estructuralmente anormales.
Los grmenes causales son habitualmente poco
virulentos (p. ej., Streptococcus viridans) y proliferan
lentamente en las vegetaciones trombticas de la
superficie valvular patolgica. En la mayora de los
casos producen una destruccin valvular muy lenta,
estimulando la formacin de un trombo con gran
potencial de embolizacin diseminada. Muchos de los
efectos de esta forma de infeccin se deben a
fenmenos inmunolgicos y a la generacin de
citoquinas por la inflamacin de bajo grado
persistente.

Los principales efectos clnicos de la
endocarditis infecciosa subaguda son:
8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
155

Pequeos mbolos de material trombtico
infectado pasan a la circulacin sistmica,
produciendo infartos en muchos rganos,
especialmente cerebro, bazo y riones. Estas
zonas necrticas pueden, a su vez, infectarse por
grmenes presentes en el trombo que las ha
provocado.
La destruccin progresiva de las valvas origina
signos de insuficiencia valvular seguida de
insuficiencia cardiaca (vase pg. 153).
Inmunocomplejos frente a antgenos de los
grmenes infecciosos son atrapados en pequeos
vasos, y causan petequias cutneas y micro
hemorragias visibles en retina y piel, sobre todo
alrededor de las unas. Tambin producen un tipo
de glomerulonefritis (vase pg. 332).
La generacin de citoquinas por la infeccin de
bajo grado produce manifestaciones sistmicas
como fiebre, prdida de peso y malestar general.
Puede haber anemia y esplenomegalia.

El trasplante cardaco se realiza cada vez con
mayor frecuencia en enfermedades graves

El trasplante cardaco es actualmente una intervencin
quirrgica tcnicamente sencilla y muchos de los
problemas de rechazo se han solucionado; la
inmunosupresin con ciclosporina ha mejorado mucho
el tratamiento de los casi inevitables episodios de
rechazo.

El trasplante cardaco se lleva a cabo
principalmente en enfermedades avanzadas e
irreversibles del miocardio, sobre todo miocardiopatas
y cardiopatas isqumicas graves, especialmente en
pacientes jvenes. Si la cardiopata grave se asocia a
una mala funcin pulmonar, pueden realizarse
trasplantes combinados de corazn y pulmn. Dado
que es difcil obtener corazones donados, la falta de
compatibilidad HLA no suele contraindicar el
trasplante, aunque una mala compatibilidad suele ir
seguida de reacciones de rechazo ms intensas.

Existen dos tipos de rechazo:

Rechazo celular agudo, con necrosis de fibras
miocrdicas, edema intersticial con infiltrado
linfoctico e inflamacin del recubrimiento
endocrdico.
Rechazo crnico, que produce lesin isqumica del
miocardio, con fibrosis intersticial, asociada a
engrosamiento de la ntima de las arterias coronarias.


CARDIOPATAS EN LA INFANCIA

Las cardiopatas infantiles ms importantes
son las malformaciones cardacas congnitas

La mayora de las malformaciones cardacas se
manifiestan al nacer o poco despus, generalmente por
algn signo de insuficiencia cardiaca como cianosis,
disnea, rechazo dcl alimento y falta de desarrollo. Se
conocen algunos factores maternos que aumentan la
incidencia de malformaciones cardacas congnitas,
sobre todo la infeccin materna por rubola y al
alcoholismo crnico, pero en la mayora de los casos
no se han logrado identificar los factores teratgenos.

Los defectos cardiacos congnitos pueden
dividirse en dos grupos principales: lesiones que
producen obstruccin del flujo sanguneo y otras que
producen cortocircuitos anormales entre los dos
lados del corazn.

En este ltimo grupo suelen producirse
cortocircuitos de izquierda a derecha, debido a la
mayor presin en el lado izquierdo del corazn. En
estos casos no existe cianosis clnica.

Si aumenta la resistencia a la salida de la
sangre del lado derecho del corazn (por obstruccin
del flujo de salida ventricular o por hipertensin
pulmonar), se produce un cortocircuito de derecha a
izquierda; al pasar a la circulacin sistmica sangre
que no ha pasado por los pulmones, aparece cianosis.

Los defectos cardacos congnitos ms
frecuentes producen cortocircuitos de
izquierda a derecha

Las malformaciones ms frecuentes producen paso de
sangre del lado izquierdo del corazn al derecho.

Las comunicaciones interauriculares
(CIA) se deben a un defecto del tabique interauricular.
La lesin suele localizarse a nivel de la fosa oval, que
se cierra de forma incompleta (ostium secundum) (fig.
8.50).

Las comunicaciones interventriculares
(CIV) se deben a un defecto del tabique
interventricular. Los ms grandes afectan a la pared
muscular del tabique, pero los pequeos suelen
limitarse a la pequea zona membranosa del mismo
(enfermedad de Roger) (fig. 8.51).

El conducto arterioso persistente se debe
al mantenimiento de la permeabilidad del conducto
arterioso, una conexin embriolgica entre la aorta y
el tronco pulmonar o la arteria pulmonar principal
izquierda. En la vida intrauterina este conducto es una
va muy importante, que permite que la sangre
oxigenada de la placenta no pase por los pulmones,
pero se cierra al nacer o poco despus, al ventilarse y
expandirse los pulmones. La persistencia del conducto
es ms frecuente en nias y se ha observado su
asociacin con la rubola materna (fig. 8.52).

La gravedad de los sntomas depende de la
magnitud del cortocircuito entre los dos lados del
corazn o los vasos principales. En CIA o CIV
pequeas, el flujo puede ser escaso y casi
asintomtico, manifestndose a veces en la vida adulta
en forma de insuficiencia cardiaca derecha inex-
plicada. El conducto arterioso persistente suele
requerir tratamiento en la infancia.
8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
156




Los defectos que producen un cortocircuito
permanente de derecha a izquierda son menos
frecuentes

La anomala congnita cardiaca ms importante, y
causa frecuente de cortocircuito de derecha a
izquierda, es la tetraloga de Fallot (fig. 8.53), que
consiste en:

CIV.
Cabalgamiento artico sobre la CIV, de modo
que la aorta recibe sangre de ambos ventrculos.
Estenosis pulmonar, generalmente secundaria a
engrosamiento del msculo subvalvular en el
infundbulo pulmonar, pero a veces asociada a
estenosis por fusin de las valvas.
Hipertrofia ventricular derecha.

Dado que la aorta anormal recibe sangre
tanto del ventrculo derecho como del izquierdo, la
circulacin sistmica contiene sangre no oxigenada y
el paciente presenta cianosis clnica. La estenosis
pulmonar origina una perfusin inadecuada de los
pulmones. Los individuos afectos desarrollan un
cortocircuito de derecha a izquierda y presentan
cianosis. Con el crecimiento, la estenosis pulmonar se
mantiene fija y acaba produciendo una importante
obstruccin del vaciamiento ventricular derecho. La
mayora de los casos se corrigen quirrgicamente.

Con la correccin quirrgica de este
complejo trastorno se pretende cerrar el CIV,
recanalizar el flujo hacia la aorta slo a partir del ven-
trculo izquierdo y aliviar la estenosis pulmonar. Esta
tcnica ha aumentado mucho la supervivencia. Sus
complicaciones son la endocarditis bacteriana (vase
pg. 154) y los consiguientes infartos o abscesos cere-
brales secundarios.



8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
157

Algunas malformaciones congnitas no se
asocian a un cortocircuito significativo

De las malformaciones congnitas no asociadas a un
cortocircuito significativo de sangre, las ms
frecuentes son estenosis artica, coartacin artica y
transposicin de los grandes vasos.

En la estenosis artica existe un
estrechamiento de la vlvula, que es generalmente
bicspide. Los sntomas tienden a aparecer a edades
avanzadas, cuando la fibrosis y la calcificacin de la
vlvula anormal producen estenosis e insuficiencia
funcional (fig. 8.54). Con menor frecuencia, la
estenosis se produce en el tejido muscular por debajo
de la vlvula artica (estenosis subvalvular) o en la
pared artica por encima de la vlvula (estenosis
supravalvular). Ambas variantes pueden asociarse
con coartacin artica.

En los casos de coartacin artica existe un
estrechamiento de esta arteria, localizado
habitualmente en la zona del conducto arterioso, que
est cerrado. Esto produce hipertensin proximal a la
estenosis (vase pg. 137) e hipotensin distal. La
hipertensin proximal puede provocar sntomas como
cefalea y mareos, mientras que la hipotensin distal
produce debilidad generalizada y mala perfusin
perifrica. Otros sntomas pueden deberse a la
estenosis valvular artica presente en la mitad de los
casos. Una variante ms rara es la llamada coartacin
preductal infantil, en la que hay una estenosis de un
largo segmento artico entre el origen de la arteria
subclavia izquierda y el conducto arterioso, que se
mantiene permeable.

La transposicin de los grandes vasos es
una malformacin compleja en la cual las conexiones
entre los ventrculos derecho e izquierdo y las arterias
aorta y pulmonar estn al revs, naciendo la aorta del
ventrculo derecho y la arteria pulmonar del izquierdo.
La supervivencia slo es posible si existen otros
cortocircuitos a nivel auricular (a), ventricular (b) o
del conducto de Botal (c) (fig 8.55).
Las cardiopatas son raras en nios, a
excepcin de las malformaciones congnitas y
la cardiopata reumtica

Pueden aparecer miocardiopatias en nios pequeos,
pero son ms frecuentes en adolescentes. Algunas
miocardiopatias en nios pequeos se asocian a
algunos de los trastornos autosmicos recesivos con
depsitos anormales de sustancias, por ejemplo, las
glucogenopatias.

El miocardio puede verse afectado en
algunas distrofias musculares, pero es infrecuente su
presentacin en nios.



8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
158

La fiebre reumtica aguda sigue siendo una
enfermedad infantil importante en algunos
pases en vas de desarrollo

La fiebre reumtica es una enfermedad autoinmune
que se produce tras una infeccin infantil,
generalmente una amigdalitis o una faringitis
estreptoccica. Algunas cepas de estreptococos,
especialmente los -hemolticos del grupo A,
producen antgenos especiales frente a los cuales al-
gunos individuos susceptibles producen anticuerpos;
estos anticuerpos pueden tener reaccin cruzada con
antgenos cardiacos del husped.

La enfermedad afecta principalmente a nios
de 5 a 15 aos y fue comn en otro tiempo en el Reino
Unido, Europa y EE.UU. Actualmente es rara fuera de
ciertos pases en desarrollo con malas condiciones
socioeconmicas. La enfermedad es un trastorno
sistmico que, en la fase aguda, produce fiebre,
malestar y, a veces, sinovitis y poliserositis. Sin
embargo, el rgano diana ms importante es el
corazn Los pacientes desarrollan lesiones
caractersticas (ndulos de Aschoff) en distintas
partes del corazn (fig. 8.56). Se han establecido unos
criterios diagnsticos (fig. 8.57).


La fiebre reumtica produce una pancarditis
durante la fase aguda

Los componentes de la pancarditis son:

Pericarditis reumtica. Se forman ndulos de
Aschoff en el pericardio, asociados a pericarditis
aguda. El exudado inflamatorio agudo suele ser
predominantemente de tipo seroso
(principalmente liquido con relativamente poca
fibrina y escasos neutrfilo. El exudado seroso
puede producir un derrame pericrdico, que
puede distender la cavidad pericrdica.
Miocarditis reumtica. El desarrollo de ndulos
de Aschoff en el miocardio se asocia a edema
intersticial e inflamacin leve, a veces con
necrosis de fibras musculares. La miocarditis
suele ser clnicamente leve, pero puede producir
insuficiencia ventricular izquierda.
Endocarditis reumtica. Los ndulos de
Aschoff pueden formarse en cualquier parte del
endocardio, produciendo pequeas irregularida-
des de la superficie endocrdica. Sin embargo, los
ndulos de Aschoff de las vlvulas producen una
mayor irregularidad y pueden erosionar el
endocardio que las recubre, especialmente en los
puntos donde contactan entre si las vlvulas en la
lnea de cierre. En esa zona se acumulan
pequeos agregados de fibrina y plaquetas,
formando pequeas vegetaciones. Las vlvulas
artica y mitral tienen mayor tendencia a
desarrollar lesiones ms intensas, probablemente
por las presiones ms elevadas a las que estn
sometidas y al cierre ms violento y traumtico
de la vlvula.

En la fase aguda de la fiebre reumtica los
mayores peligros para el paciente son la pericarditis y
la miocarditis; sin embargo, la mayor morbididad de la
fiebre reumtica son los efectos tardos de la lesin
inmunolgica al producir fibrosis crnica de las
vlvulas (pg. 152).




Diagnstico clnico y de laboratorio de la
fiebre reumtica aguda y estudio de la
endocarditis reumtica crnica

Criterios mayores
Carditis
Poliartritis
Exantemas cutneos eritema marginado y ndulos
subcutneos)
Sntomas neurolgicos (corea de Sydenham)
Fiebre
Criterios menores
Polisinovitis (artropata migratoria)
Artralgias
Aumento de VSG o aumento de protena C reactiva
Intervalo PR prolongado en el ECG
Fig. 8.57 criterios de Jones para el diagnstico de la
fiebre reumtica.
El diagnstico requiere dos criterios mayores o uno
mayor y dos menores, ms aumento de niveles de
anticuerpos antiestreptoccicos (ttulo de
antiestreptolisina O) o cultivo farngeo positivo para
estreptococo -hemoltico del grupo.
9. APARATO RESPIRATORIO
159

9

APARATO RESPIRATORIO


EL APARATO RESPIRATORIO
COMPRENDE LAS VAS
RESPIRATORIAS SUPERIORES E
INFERIORES Y LOS PULMONES

El aparato respiratorio est formado por las vas
respiratorias superiores e inferiores y los pulmones. Las
enfermedades de la nariz y la laringe se describen junto
con las del odo en el capitulo 10, ya que estn
clnicamente relacionadas entre si.

Las principales enfermedades de las vas
respiratorias y del pulmn son de tipo infeccioso e
inflamatorio. La exposicin a agentes ambientales juega
un papel importante en su etiologa, especialmente el
tabaco y la exposicin profesional a algunos polvos. El
carcinoma del pulmn es especialmente temido a causa de
su agresividad natural.

Una consecuencia de las enfermedades graves
del aparato respiratorio es la alteracin de la oxigenacin
sangunea, que da lugar a insuficiencia respiratoria.


LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SE
DEFINE POR LA PRESENCIA DE UN
NIVEL BAJO DE OXGENO EN SANGRE

La funcin respiratoria normal mantiene los gases
sanguneos dentro de lmites fisiolgicos. La PaO
2
normal
oscila entre 10,7 kPa y 13,3 kPa (80-100 mmHg) y la
PaCO
2
normal oscila entre 4,7 kPa y 6,0 kPa (35-45
mmHg). Se habla de insuficiencia respiratoria cuando la
PaO
2
desciende por debajo de los 8 kPa (60 mmHg).

Existen dos tipos de insuficiencia respiratoria,
segn que el dixido de carbono en sangre sea tambin
anormal o no. En el tipo I, la PaO
2
est baja, pero la
PaCO
2
est dentro de la normalidad. En el tipo II la PaO
2
est baja, pero la PaCO
2
est elevada (por encima de 6,7
kPa/ 50 mmHg).

Hay varias causas generales de insuficiencia
respiratoria; insuficiencia ventilatoria, por ejemplo,
depresin del centro respiratorio; obstruccin de las vas
areas superiores; enfermedades pulmonares que impiden
el intercambio gaseoso, y alteracin mecnica de la
ventilacin, por ejemplo, fracturas costales masivas y
enfermedades musculares.


Anlisis de los gases sanguneos

El anlisis de los gases de la sangre arterial es
fundamental para distinguir la gravedad y los tipos de
insuficiencia respiratoria. El nico signo clnico directo de
insuficiencia respiratoria es la cianosis central, presente
con seguridad si la PaO
2
es inferior a 6,7 kPa (50 mmHg)
en una persona con una cifra normal de hemoglobina.
Cuando la PaO
2
es inferior a 4,0 kPa (30 mmHg) se pierde
la consciencia.

Los trastornos de la conduccin area y de la
ventilacin provocan hipoxia y retencin de CO
2
.

Una PaO
2
baja aislada (respirando aire normal)
suele indicar que hay un desequilibrio entre ventilacin y
perfusin pulmonar, pero que la ventilacin alveolar es
normal.

La hipoxia secundaria a un aumento de la
proporcin de sangre que atraviesa el pulmn sin
oxigenarse (aumento de la fraccin de cortocircuito) se
produce en la atelectasia pulmonar y en situaciones de
hepatizacin pulmonar.

La alteracin de la difusin gaseosa por
engrosamiento anormal de los tabiques alveolares produce
hipoxemia, pero no hipercapnia.


La insuficiencia respiratoria crnica produce
efectos importantes sobre el aparato
cardiovascular

La hipoxemia crnica tiene dos consecuencias principales:

Hipertensin pulmonar. Secundaria a la
vasoconstriccin pulmonar con aumento de la
presin en la arteria pulmonar y del trabajo del
ventrculo derecho, se produce cuando la PaO
2
arterial desciende por debajo de los 8 kPa (60
mmHg). Con la cronicidad, las arterias pulmonares
desarrollan proliferacin de la ntima y obstruccin
luminal. La sobrecarga permanente del ventrculo
derecho produce hipertrofia ventricular derecha.

9. APARATO RESPIRATORIO
160

La policitemia se debe al estmulo de la liberacin
de eritropoyetina por l rin, lo que puede aumentar
la viscosidad sangunea y predispone a un mayor
riesgo de trombosis.

La hipercapnia, si es intensa, produce temblor
de las manos extendidas, pulso saltn, vasodilatacin,
aumento del volumen cardaco y confusin mental que
progresa basta el coma.


EL COLAPSO PULMONAR SE
DENOMINA ATELECTASIA

Varias enfermedades provocan atelectasia, la cual tiene
consecuencias clnicas importantes de disfuncin
respiratoria.

La obstruccin de una va area hace que se
reabsorba el aire del pulmn distal a la obstruccin.
La compresin pulmonar es ms frecuente cuando se
acumula lquido o aire en la cavidad pleural (vase
pg. 188).
Las cicatrices pulmonares pueden producir
contraccin y colapso del parnquima.
La prdida del surfactante normal (congnita o
adquirida) en los espacios areos terminales provoca
una alteracin generalizada de la expansin
pulmonar, denominada microatelectasia.


ENFERMEDADES VASCULARES Y
HEMODINMICAS DE LOS PULMONES

La principal causa del edema pulmonar es la
congestin capilar pulmonar por insuficiencia
ventricular izquierda

El edema pulmonar se debe al aumento de lquido en los
tabiques alveolares (intersticio pulmonar) que, si es
importante, afecta tambin a los espacios alveolares. La
principal causa de edema pulmonar es el fallo del
ventrculo izquierdo, con aumento de la presin en los
capilares alveolares.

El lquido escapa de los capilares al intersticio
pulmonar y aumenta el flujo de lquido hacia los linfticos
pulmonares. Esto aumenta la rigidez de los pulmones,
originando una sensacin subjetiva de disnea. Esta
situacin puede mantenerse estable durante largo tiempo.

En la insuficiencia ventricular izquierda de gran
intensidad tambin pasa liquido a los espacios alveolares,
con intensa alteracin aguda de la funcin respiratoria.
La rotura capilar permite el escape de eritrocitos
al intersticio, as como a los alvolos. La hemoglobina es
fagocitada por macrfagos, que acumulan pigmento
frrico y permanecen en los alvolos y el intersticio. A
menudo se les denomina clulas de la insuficiencia
cardiaca (fig. 9.1).



La hipertensin pulmonar produce una lesin
estructural de los vasos pulmonares

El aumento de la presin arterial pulmonar constituye la
hipertensin pulmonar, como se seal en el capitulo 8.
sta produce cambios estructurales irreversibles en las
arterias pulmonares y exige un mayor esfuerzo por parte
del lado derecho del corazn, hasta producir insuficiencia
cardiaca de ese lado (cor pulmonale). Las principales
causas de hipertensin pulmonar aparecen en la lista de la
figura 8.21 de ellas, las ms importantes son:

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Fibrosis pulmonar.
Congestin venosa pulmonar crnica.

La hipertensin pulmonar de larga duracin
produce cambios estructurales en el pulmn, como
hipertrofia de la media de las arterias musculares (con
aumento de la cantidad de msculo liso) y de las venas
pulmonares (arterializacin). Hay oclusin de la luz de las
arterias pulmonares por proliferacin de la intima y
presencia de numerosos macrfagos alveolares con
hemosiderina (fig. 9.1). En casos evolucionados se
produce fibrosis del intersticio pulmonar.

Los efectos clnicos dc la hipertensin pulmonar
son disnea y aparicin de insuficiencia cardiaca derecha.

9. APARATO RESPIRATORIO
161

Las embolias pulmonares no producen infarto
pulmonar ms que en una minora de los casos

La oclusin de las arterias pulmonares por trombombolos
ha sido ya mencionada en la pgina 126. La mayor parte
de los mbolos se forman en las venas profundas de las
piernas y pasan a la circulacin venosa, atraviesan el
corazn derecho y quedan atrapados en las arterias
pulmonares. Slo un 10% de los mbolos producen un
infarto pulmonar (fig. 9.2), debido a que la circulacin
doble normal protege frente a la necrosis isqumica.
Tromboembolismos recidivantes pueden lesionar la
vasculatura pulmonar y producir hipertensin pulmonar.


El impacto de mbolos pulmonares masivos en
una arteria pulmonar principal provoca insuficiencia
cardiaca derecha aguda y muerte (vase pg. 126).


La vasculitis (angitis) pulmonar es causada por
varios procesos patolgicos

Varias enfermedades poco comunes se caracterizan por
infiltracin celular de los vasos sanguneos pulmonares
(angitis), y causa necrosis del parnquima pulmonar.

Las principales formas de este proceso se deben
a la destruccin inflamatoria de los vasos como parte de
una vasculitis necrotizante (vase pg. 137).

En la granulomatosis de Wegener se afectan
primordialmente nariz, pulmn y riones; el sndrome de
Churg-Strauss se debe a una infiltracin eosinoflica del
pulmn.

El diagnstico se basa en los datos clnicos,
junto con la biopsia pulmonar.


PUNTOS CLAVE:
Patologa vascular y hemodinmica de los pulmones

La causa ms frecuente de edema pulmonar es la
insuficiencia ventricular izquierda.
La hipertensin pulmonar produce insuficiencia
cardiaca derecha.
El tromboembolismo pulmonar se debe generalmente
a trombosis venosa profunda de la pierna.
Los mbolos pulmonares grandes provocan
insuficiencia cardiaca derecha aguda y muerte.


ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL
APRATO RESPIRATORIO

Las enfermedades infecciosas de las vas respiratorias
superiores (nariz, faringe, laringe, trquea y bronquios)
son frecuentes en los pases occidentales, pero
generalmente son leves y pasajeras. Las infecciones de las
vas respiratorias inferiores (bronquios a alvolos) son una
causa importante de morbididad y mortalidad.

9. APARATO RESPIRATORIO
162

Las infecciones de bronquios y bronquiolos
suelen ser causada por virus

La inflamacin de bronquios y bronquiolos es
extremadamente frecuente (fig. 9.3). La mayor parte de
los casos se deben a enfermedades vricas autolimitadas.
Por ejemplo, la gripe produce traqueobronquitis con
necrosis del revestimiento epitelial, y el virus sincitial
respiratorio causa epidemias de bronquiolitis en nios
muy pequeos. En casos raros puede producirse
destruccin y cicatrizacin de las vas areas.

Los adenovirus y el virus del sarampin pueden
producir inflamacin grave de los bronquiolos, que cura
con fibrosis y causa una lesin pulmonar permanente
(bronquiolitis obliterante).

La infeccin bacteriana de las vas areas es
frecuente y precede al desarrollo de una bronconeumona.
Bordetella pertussis provoca la tos ferina y, en los casos
fatales, se asocia a inflamacin bronquial y bronquiolar.



La inflamacin infecciosa con hepatizacin del
pulmn se denomina neumona

La neumona es una de las infecciones ms comunes y es
la quinta causa ms frecuente de muerte en los EE.UU.
Existen tres tipos de clasificacin de las neumonas, segn
se muestra en la figura 9.4.

La clasificacin clnica de la neumona es la
ms adecuada para planificar las pruebas y anlisis
oportunos e iniciar el tratamiento. Esto se debe a que la
informacin sobre las circunstancias en las que una per-
sona ha desarrollado una neumona son buenos indicios
del germen que ha producido probablemente la infeccin.
El conocimiento del patrn patolgico, que sea una
bronconeumona o una neumona lobular, no ayuda a
reconocer el probable agente causal.

Clasificacin anatomopatolgica:
Segn el tipo de diseminacin en el pulmn
Bronconeumona
Neumona lobular
Clasificacin microbiolgica:
Segn el germen causal detectado por mtodos
microbiolgicos
Clasificacin clnica:
Segn tas circunstancias que rodean el desarrollo de la
enfermedad
Enfermedad adquirida en la comunidad
Enfermedad adquirida en el hospital (nosocomial)
Enfermedad adquirida en ambientes especiales
Enfermedad en pacientes inmunosuprimidos
Neumona por aspiracin
Fig. 9.4 Clasificacin de la neumona.


Se produce una bronconeumona cuando los
grmenes colonizan los bronquios y de ah pasan
a los alvolos

En la bronconeumona, una infeccin primaria centrada en
los bronquios se extiende a los alvolos adyacentes, que se
llenan de exudado inflamatorio agudo, con hepatizacin
de las zonas afectas del pulmn. Al comienzo la
consolidacin es dispersa (afecta a lobulillos), pero si no
se trata se hace confluente (afecta a lbulos).

Este patrn patolgico, ms frecuente en nios y
ancianos, es favorecido por la presencia de debilidad e
inmovilidad. Los pacientes inmviles retienen
secreciones; stas caen por la fuerza de la gravedad a las
zonas declive de los pulmones y se infectan; por este
motivo la bronconeumona suele afectar a los lbulos
inferiores.

Macroscpicamente, las zonas pulmonares
afectadas son firmes, carecen de aire y tienen un aspecto
rojo oscuro o grisceo (fig. 9.5). Puede haber pus en los
bronquios perifricos. Histolgicamente, se observa una
inflamacin aguda de los bronquios y un exudado
inflamatorio agudo en los alvolos (fig. 9.6). Es frecuente
la afectacin pleural, que provoca pleuresa.

Si se trata, la curacin suele implicar una
organizacin focal del pulmn por fibrosis. Las
complicaciones ms frecuentes son abscesos pulmonares,
infeccin pleural (pleuresa, vase pg. 164) y septicemia.
Los grmenes etiolgicos de este tipo de neumona
dependen de las circunstancias predisponentes en cada
caso (vase pg. 165).

9. APARATO RESPIRATORIO
163


Se produce una neumona lobular cuando los
grmenes colonizan ampliamente los espacios
alveolares

En la neumona lobular, los microorganismos llegan a los
espacios areos sin colonizar antes que a los bronquios
(fig. 9.7). Su rpida diseminacin por espacios alveolares
y bronquiolos produce un exudado inflamatorio agudo
hacia los espacios areos. Macroscpicamente, todo un
lbulo aparece consolidado y sin aire (fig. 9.8).

Este patrn patolgico se observa en adultos.
Los vagabundos y alcohlicos con malas condiciones
sociales y sanitarias son especialmente propensos a este
tipo de neumona, que a menudo se debe a Pneumococcus
o Klebsiella.

Los pacientes con neumona lobular suelen estar
gravemente enfermos y con frecuencia existe bacteriemia
asociada. Si el tratamiento es precoz, muchos pacientes se
curan, y los pulmones recuperan su estructura y funcin
normales mediante resolucin de las lesiones. En otros
casos, el exudado alveolar se organiza, y da lugar a la
formacin de cicatrices pulmonares y a una disfuncin
pulmonar permanente. Las complicaciones ms frecuentes
son pleuresa (fig.9.9), absceso pulmonar y septicemia.



9. APARATO RESPIRATORIO
164



La neumona adquirida en la comunidad suele
estar causada por bacterias grampositivas

En alrededor del 30% de los casos de neumona adquirida
en la comunidad no se identifica la causa microbiolgica,
debido habitualmente a la administracin de antibiticos.
El agente causal ms frecuente de neumona adquirida en
la comunidad es Streptococcus pneumoniae, que es el
responsable de un tercio de los casos. Si se asocia una
bacteriemia la tasa de mortalidad es de un 25%. En nios,
pacientes mayores de 60 aos y pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica es frecuente la infeccin por
Haemophilus influenzae. Legionella causa la enfermedad
sobre todo en la edad adulta y representa menos del 5% de
los casos (con una tasa de mortalidad del 10%).

La neumona atpica producida por Mycoplasma
pneumoniae representa un 10% de los casos de infeccin
adquirida en la comunidad entre los 20 y los 60 aos.
Cada vez con mayor frecuencia la infeccin por
Chlamydia pneumoniae es la responsable de muchos
casos de neumona en neonatos y adultos en edad laboral.

La neumona por Mycobacteriurn tuberculosis
se da sobre todo en pacientes de bajo nivel social y con
mala asistencia sanitaria. Es frecuente en pases del tercer
mundo y de nuevo est aumentando en los pases
desarrollados.

Las neumonas vricas representan
probablemente un l0-20% de los casos, y se complican a
menudo con una infeccin bacteriana sobreaadida.
Staphylococcus aureus puede producir una neumona muy
grave tras infecciones vricas (sobre todo gripe) y tiene
tendencia a desarrollar abscesos pulmonares.

En tremendo contraste con las neumonas de
origen hospitalario, las bacterias gramnegativas
representan menos del 1% de las adquiridas en la
comunidad. La ms frecuente es Klebsiella pneumoniae,
que produce una neumona de patrn lobular en pacientes
debilitados y desnutridos como los alcohlicos.


Las neumonas adquiridas en el hospital suelen
deberse a bacterias gramnegativas

Se define como infeccin hospitalaria (nosocomial) la
que se produce dos o ms das despus del ingreso en el
hospital. Afecta hasta al 5% de los pacientes ingresados
y son factores predisponentes la edad avanzada,
enfermedades graves, tabaquismo, disminucin de
defensas pulmonares (anestsicos, disminucin de la
consciencia) y ventilacin mecnica en unidades de
cuidados intensivos.

Las bacterias gramnegativas (p. ej., Klebsiella,
E. coli, Pseudomonas, Proteus, Serratia) causan el 60%
de los casos. Los organismos responsables de la neumona
adquirida en la comunidad tambin producen infeccin
nosocomial, pero con mucha menor frecuencia. Por
ejemplo, Pneumococcus causa infeccin en un 5%
aproximadamente de los casos nosocomiales. Hay que
tener en cuenta que algunas instituciones albergan
Legionella (vase el cuadro rosa de pg. 166), que puede
ser causa de neumona nosocomial.

9. APARATO RESPIRATORIO
165

El diagnstico microbiolgico de la infeccin
nosocomial puede ser difcil, dado que los grmenes
gramnegativos colonizan con frecuencia la orofaringe tras
el ingreso hospitalario y contamina el esputo expectorado.
Las muestras obtenidas mediante lavado bronquial suelen
ser ms tiles para establecer la causa de la infeccin y la
sensibilidad antimicrobiana.


La neumona por aspiracin se debe a lesin
qumica e infecciosa de los pulmones

La aspiracin a las vas respiratorias suele producirse a
causa de una regurgitacin durante episodios de
inconsciencia, pero tambin se da en pacientes con
alteraciones de la deglucin por enfermedad neuromuscu-
lar, por ejemplo, tras un ictus o en una enfermedad de la
neurona motora.

El cido gstrico produce neumonitis qumica,
que puede originar un sndrome de dificultad respiratoria
del adulto (vase pg. 175). Los pacientes presentan
disfuncin respiratoria creciente y la radiografa de trax
muestra opacificacin de ambos pulmones. Los restos
alimenticios estimulan una respuesta histiocitaria de
cuerpo extrao en el pulmn y los grmenes de la
orofaringe producen infeccin.

Los microorganismos que producen la infeccin
suelen ser mixtos, e incluyen anaerobios, por ejemplo,
Fusobacterium y Bacteroides. En casos de neumona por
aspiracin en pacientes hospitalizados son frecuentes
Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas
orofaringeas.

El desarrollo de abscesos pulmonares es una
complicacin frecuente de la neumona por aspiracin.


La neumona atpica se caracteriza por
inflamacin de los septos alveolares

A diferencia de la neumona lobular y la bronconeumona,
en las que hay exudado inflamatorio en los espacios
areos, ciertos tipos de infeccin pulmonar se caracterizan
por inflamacin de los septos alveolares por clulas
inflamatorias crnicas. Este patrn inflamatorio
(neumonitis intersticial aguda) puede deberse a diversos
factores, entre ellos la infeccin por algunos virus,
clamidias y rickettsias.

Los pacientes con este tipo de infeccin
desarrollan fiebre, tos seca y disnea, con pocos hallazgos
en la exploracin clnica torcica, por ejemplo, ausencia
de hepatizacin. Por este motivo, a este tipo de infeccin
se le denomina neumona atpica.


Las infecciones vricas del pulmn producen
inflamacin del intersticio pulmonar

La mayora de las infecciones vricas del pulmn
producen una respuesta inflamatoria intersticial de clulas
linfoides (neumonitis intersticial), que en la mayor parte
de los casos es autolimitada. En casos graves, la lesin del
revestimiento alveolar produce exudacin alveolar de
fibrina similar al del sndrome de insuficiencia respiratoria
del adulto (vase pg. 174).

El virus de la gripe produce rinitis, faringitis,
traqueobronquitis y neumonitis intersticial. En raras
ocasiones, la infeccin pulmonar puede producir una
neumonitis grave, con necrosis de las clulas alveolares y,
finalmente, la muerte. Esto es ms frecuente si existe
sobreinfeccin bacteriana, generalmente por
Staphylococcus aureus.

El citomegalovirus produce una neumonitis
intersticial autolimitada frecuente en nios pequeos. En
adultos inmunocomprometidos puede provocar graves
infecciones.

El virus del sarampin puede producir una
neumonitis intersticial caracterizada por la formacin de
clulas gigantes multinucleares. Como complicacin
puede ser causa de inflamacin bronquiolar con formacin
de cicatrices. En individuos mal nutridos o
inmunocomprometidos, la infeccin por el virus del
sarampin puede ser letal.

La infeccin por el virus de la varicela puede
producir una neumonitis intersticial (pulmn de varicela)
y provocar pequeas cicatrices miliares en el parnquima
pulmonar, visibles en la radiografa de trax. Esto puede
ser causa de muerte en individuos inmunocomprometidos.


Las infecciones micticas pulmonares producen
una inflamacin destructiva

Las infecciones micticas pulmonares se presentan en dos
grupos de poblacin: la mayora se dan en pacientes
inmunosuprimidos, pero tambin hay casos aislados en
pacientes sanos expuestos a un agente especfico
endmico en una zona geogrfica determinada.

La infeccin pulmonar por Aspergillus produce
varios patrones patolgicos, entre ellos una neumona que
produce necrosis e infarto extenso del pulmn afecto por
invasin mictica de la pared vascular (fig. 9.10).

Histoplasmosis, coccidiomicosis y
esporotricosis producen todas ellas inflamacin crnica
granulomatosa del pulmn con fibrosis, similar a la TB
(vase pg. 80).

La neumona criptoccica aparece sobre todo en
pacientes inmunocomprometidos. Produce inflamacin
granulomatosa y consolidacin y cavitacin del pulmn.

La neumona por Candida aparece en pacientes
muy debilitados y produce una intensa inflamacin aguda
de tipo bronconeumnico.
9. APARATO RESPIRATORIO
166



La neumona adquirida en ambientes especiales
se asocia a grmenes poco comunes

Algunas infecciones pulmonares se asocian a exposicin
ambiental poco frecuente a un germen determinado.

La neumona por Legionella se adquiere en edificios
con los sistemas de aire acondicionado o agua
corriente que est contaminados.
La psitacosis es producida por Chlamydia psittaci, y
se adquiere habitualmente a partir de excrementos de
aves. Por tanto, aparece tras la exposicin a pjaros
domsticos sobre todo, loros.
La histoplasmosis es una enfermedad que se da en las
regiones del medio oeste y el sudeste de los EE.UU.
Se adquiere al inhalar esporas del hongo con el
polvo. La enfermedad es similar a la TB, con
inflamacin granulomatosa y fibrosis (vase pg. 80).


Los pacientes inmunosuprimidos desarrollan
neumonas por grmenes oportunistas

El diagnstico y tratamiento de la neumona en pacientes
inmunosuprimidos es cada vez ms importante, sobre todo
por la creciente incidencia del SIDA (vase pg. 102). La
infeccin puede deberse a diversos tipos de organismos,
muchos de los oportunistas:

Las bacterias patgenas responsables de las
neumonas de la comunidad son ms agresivas en los
pacientes inmunosuprimidos


PUNTOS CLAVE:
Neumona

La neumona lobular se extiende por los alveolar y
afecta a lbulos completos.
La bronconeumona se desarrolla a partir de una
infeccin traqueobronquial
La neumona atpica produce predominantemente
inflamacin intersticial del pulmn (virus clamidias y
rickettsias).
Las neumonas adquiridas en la comunidad y en el
hospital se deben a distintos tipos de organismos.
Las infecciones ms frecuentes adquiridas en la
comunidad son las producidas por Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae.
La mayora de los casos adquiridos en el hospital se
deben a grmenes gramnegativos.
La exposicin a ambientes inhabituales es un factor
importante para e/ desarrollo de psitacosis,
enfermedad del legionario y neumonas micticas.
La neumona por aspiracin produce lesiones
qumicas e infecciosas mixtas en los pulmones.
Las infecciones oportunistas afectan a pacientes con
inmunosupresin. Los principales grupos son
micobacterias, virus, hongos y protozoos.



9. APARATO RESPIRATORIO
167

La infeccin micobacteriana puede ser causada por
micobacterias atpicas.
Virus, por ejemplo, CMV y herpes simple.
Hongos, por ejemplo, Candida, Aspergillus.
Protozoos, por ejemplo, Pneumocystis carinii (fig.
9.11)

En algunos casos el diagnstico puede basarse
en tcnicas invasivas como broncoscopia y anlisis del
lavado o aspiracin/biopsia percutnea.

Una neumonitis intersticial linfoctica de causa
desconocida puede afectar a nios con SIDA, pero es rara
en adultos.


Las bronquiectasias son dilataciones anormales
del rbol bronquial y predisponen a la infeccin

La dilatacin anormal de un bronquio principal se
denomina bronquiectasia (fig. 9.12). Los pacientes
presentan tos y hemoptisis recurrentes, y expectoran
abundante esputo infectado. Son frecuentes episodios reci-
divantes de infeccin torcica, con una flora de
microorganismos mixta que incluye anaerobios.



Aunque puede afectar a cualquier bronquio, la
localizacin ms frecuente son las bases pulmonares. Las
vas areas estn tpicamente dilatadas a 5-6 veces su
dimetro normal y pueden contener secreciones
purulentas. El examen histolgico muestra inflamacin
crnica de la pared de los bronquios anormales, con
sustitucin del epitelio por un tejido de granulacin
inflamatorio; es ste el que sangra, produciendo el
frecuente signo clnico de la hemoptisis recurrente. En las
zonas menos inflamadas existe generalmente metaplasia
escamosa de la mucosa bronquial. Tras episodios
repetidos de infeccin que se extienden al parnquima
pulmonar adyacente, puede producirse cicatrizacin
fibrosa y obliteracin pulmonar, lo que provoca
insuficiencia respiratoria.

La patogenia de esta entidad se muestra en cl
cuadro rosa adyacente. Las complicaciones de las
bronquiectasias son supuracin crnica, formacin de
abscesos pulmonares, diseminacin hematgena de la
infeccin (que predispone especialmente al absceso
cerebral) y formacin de amiloidosis por amiloide A
srico (vase pg. 505).


Patogenia de las bronquiectasias

La bronquiectasia presenta dos factores predisponentes
principales:

Interferencia con el drenaje de secreciones bronquiales
Obstruccin vas areas proximales (p. ej., tumor,
cuerpo extrao).
Anomalas de la viscosidad del moco bronquial, por
ejemplo, fibrosis qustica.
Sndrome de los cilios inmviles con cilios
anormales, que produce acumulacin de secreciones.

Infeccin recurrente y persistente, con debilitamiento
de las paredes bronquiales
Es favorecida por a retencin de secreciones (como
ms arriba).
Inmunodeficiencia, especialmente la
Hipogammaglobulinemia.

En los adultos muchas veces no se encuentra
ninguna causa (bronquiectasia idioptica).


Varias enfermedades favorecen el desarrollo de
abscesos pulmonares bacterianos

Un absceso pulmonar bacteriano es una cavidad de 1 a 3
cm de dimetro, por lo general, que contiene pus y est
rodeada por fibrosis y tejido pulmonar en vas de
organizacin (fig 9.13). Hay muchas enfermedades que
pueden causar un absceso pulmonar, o predisponer a su
aparicin, como infeccin de un infarto pulmonar,
neumona aguda no resuelta (especialmente la secundaria
a estafilococos), aspiracin de contenido gstrico (vase
pg. 165) y bronquiectasias.

Las principales complicaciones del absceso son
la rotura en la pleura, que produce empiema y
neumotrax; hemorragia por erosin de un vaso pulmonar,
y bacteriemia con formacin de abscesos cerebrales.

9. APARATO RESPIRATORIO
168



ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA

El trmino enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se emplea para describir estados patolgicos con
limitacin crnica del flujo areo en los pulmones. El
flujo est reducido por una de estas dos razones; aumento
de resistencia de las vas areas (normalmente por
estenosis de las mismas) o disminucin de la presin del
flujo espiratorio (prdida de elasticidad pulmonar). Las
principales enfermedades de este grupo son: bronquitis
crnica y asma (estenosis de las vas areas) y enfisema
(prdida de elasticidad).


El asma se caracteriza por obstruccin reversible
de las vas respiratorias de pequeo calibre

El asma es la causa ms frecuente de disnea, tos y
sibilancias recurrentes. Se caracteriza por una obstruccin
de las pequeas vas areas debida a una combinacin de
broncoespasmo y taponamiento mucoso, que flucta con
el tiempo y generalmente es parcialmente reversible con
frmacos broncodilatadores. Es una enfermedad frecuente,
que afecta a alrededor del 10% de los nios y a un 5% de
los adultos. Recientemente se ha sugerido que hay un
aumento de la incidencia de asma y se ha especulado que
podra estar en relacin con la contaminacin atmosfrica.

Existen varias causas conocidas de asma:

Alergia, por ejemplo, a los caros del polvo
domstico.
Infeccin. Las infecciones vricas desencadenan
broncoconstriccin, sobre todo en nios.
Exposicin laboral. Algunos agentes actan como
alergenos, otros por irritacin directa de las vas
areas.
Induccin por frmacos, por ejemplo, antagonistas
y aspirina.
Gases irritantes, por ejemplo, dixido de azufre,
xido ntrico, ozono.
Estrs psicolgico.
Ejercicio.
Aire fro.

La idea de que existen dos tipos de asma,
extrnseco (secundario a alergia.) e intrnseco (debido a
factores constitucionales), no ha sido confirmada por la
investigacin; existe un gran solapamiento de formas de
asma con diferentes desencadenantes.


El asma se debe a una respuesta inflamatoria
crnica compleja de la mucosa bronquial

Los principales cambios que se producen en el asma se
muestran en la figura 9.4.

Este patrn de respuestas se observa en el asma
de larga evolucin, sea cual sea su causa, y ha sido difcil
separar los mecanismos del asma desencadenado por
distintas causas. Segn la opinin ms generalizada, el
asma es un tipo de inflamacin crnica de bajo grado de
las vas areas, sobre la cual diversos estmulos producen
exacerbaciones agudas. Algunos de los mediadores y
mecanismos propuestos en la patogenia del asma se
describen en el cuadro rosa de la pgina 170.

La mayora de los asmticos sufren una
enfermedad leve, con episodios agudos de broncoespasmo
desencadenados por causas bien conocidas. La
enfermedad puede controlarse mediante tratamiento con
agonistas de los adrenorreceptores
2
y corticoides.

En casos graves (asma crnica), la obstruccin
de las vas areas persiste a pesar del tratamiento
farmacolgico; la hipoventilacin alveolar puede producir
vasoconstriccin e hipertensin pulmonar. Se denomina
estado asmtico a la enfermedad aguda y grave que no
responde a los frmacos y que puede producir la muerte
por insuficiencia respiratoria aguda.

9. APARATO RESPIRATORIO
169


9. APARATO RESPIRATORIO
170


Nota sobre los mecanismos celulares del asma

En muchos casos de asma, aunque no en todos,
predominan mecanismos inmunolgicos (respuesta de
hipersensibilidad de tipo I); el 80% de los asmticos
muestran tendencia atpica.

Aunque se cree que los mastocitos son
importantes en el asma y liberan histamina, los
antihistamnicos no son clnicamente tiles. Esto sugiere
que no existe un paralelismo estrecho con otras respuestas
de hipersensibilidad de tipo I, en las que si son eficaces
los antihistamnicos.

En el infiltrado celular de la mucosa
predominan las clulas T, que pueden liberar IL-5 para
reclutar eosinfilos.

Se cree que los eosinfilos son importantes en la
patogenia del asma. Emigran hacia la mucosa en respuesta
a factores quimiotcticos, y liberan muchos mediadores
inflamatorios.

Los leucotrienos LTC
4
y LTC
2
estrechan las vas
areas.
Las prostaglandinas PGD
2
y PGF
2
y el tromboxano
puede contraer el msculo liso bronquial, pero
probablemente no sean importantes: el tratamiento
con aspirina no beneficia a los pacientes y puede
empeorar o precipitar el asma en algunas personas.
El PAF es probablemente un mediador importante,
ya que aumenta la respuesta del msculo liso
bronquial a largo plazo.

La estimulacin de los nervios aferentes por
mediadores inflamatorios pueden liberar pptidos locales,
como sustancia P, y producir edema e hipersecrecin de
moco. Se cree que estos mecanismos neurales juegan un
papel importante en la patogenia y contra ellos se dirigen
los nuevos tratamientos.

La inflamacin de las paredes bronquiales puede
provocar restriccin del flujo areo al producir prdida de
surfactante en las pequeas vas areas, lo que dificulta su
apertura. En casos de larga evolucin se deposita colgeno
bajo el epitelio bronquial, lo que puede favorecer la
sensibilidad a la necrosis del epitelio.



El enfisema generalizado se caracteriza por
dilatacin de los espacios areos y destruccin de
las clulas alveolares sin cicatrizacin

El enfisema puede definirse como una dilatacin
permanente de cualquier parte del acino respiratorio
(espacio areo distal al bronquiolo terminal), con
destruccin tisular y ausencia de cicatrizacin.

En la prctica, se trata de una prdida de
elasticidad pulmonar por destruccin de tejido respiratorio
y disminuye el rea disponible para el intercambio
gaseoso. Los individuos con enfisema intenso presentan
una captacin de oxgeno disminuida, a pesar del aumento
de la ventilacin. Aunque logran mantener la oxigenacin
sangunea gracias a una mayor frecuencia respiratoria,
sienten ahogo y sufren hipoxia (insuficiencia respiratoria
de tipo I) al ms mnimo ejercicio. En el enfisema puro
slo aparecen cianosis, hipercapnia y cor pulmonale en la
fase final de la enfermedad, tras un deterioro progresivo
de la funcin respiratoria.

Se cree que la patogenia del enfisema es una
destruccin del parnquima por proteasas extracelulares
segregadas, en ausencia o inactivacin de los inhibidores
de proteasas defensivos normales (fig. 9.15).

Hay dos formas principales de enfisema
generalizado, definidas por la localizacin de la lesin en
el acino respiratorio (fig. 9.16). Macroscpicamente los
pulmones son voluminosos y al cortarlos se observan
grandes espacios areos dilatados. Puede haber mas de un
patrn en el mismo pulmn.



9. APARATO RESPIRATORIO
171



9. APARATO RESPIRATORIO
172

El enfisema centroacinar (enfisema
centrolobulillar) es el ms frecuente y se asocia al
consumo de tabaco, bronquitis crnica e inflamacin de
las vas areas distales (fig. 9 16b y c). Es probable que la
bronquiolitis crnica observada en fumadores recientes
progrese hacia este tipo de enfisema. Es ms frecuente en
los lbulos superiores.

Es probable que la patogenia de este tipo de
enfisema se relacione con la secrecin de proteasas
extracelulares por clulas inflamatorias locales. El tabaco
puede inhibir tambin el efecto del inhibidor de proteasas
-l-antitripsina, y potenciar de esta forma la destruccin
tisular.

El enfisema panacinar afecta a todo el acino
respiratorio y suele aso ciarse al hbito del tabaco (fig.
9.16 d y e). Como en el caso del enfisema centroacinar, su
patogenia se relaciona con una actividad excesiva de
proteasas extracelulares segregadas por clulas
inflamatorias. Los individuos con deficiencia congnita de
-1-antitripsina tambin desarrollan precozmente este tipo
de enfisema.


El trmino de enfisema se emplea tambin para
describir otros tipos de dilataciones del espacio

Hay varias entidades que reciben tradicionalmente el
nombre de enfisema, pero no se ajustan a la definicin de
los dos tipos de enfisema generalizado debido, sobre todo,
a que estn en relacin con focos de cicatrizacin.

El enfisema localizado (enfisema paraseptal) es
probablemente secundario a infeccin y se acompaa de
fenmenos inflamatorios y fibrosis. Las lesiones estn
localizadas y con frecuencia tienen escasa entidad clnica.
Aparecen en las zonas subpleurales de los lbulos
superiores, junto a los tabiques lobulillares, alrededor de
vasos sanguneos y bronquios. Los subpleurales pueden
romperse y ser causa dc neumotrax (vase pg. 188).

El enfisema cicatricial consiste en espacios
areos dilatados formados alrededor de cicatrices
pulmonares, sea cual sea su origen.

El enfisema focal por polvo consiste en una
dilatacin de los espacios areos centrolobulillares
alrededor de agregados de macrfagos que contienen
polvo de carbn, y no produce ningn deterioro funcional.

El enfisema compensador es la dilatacin de
los espacios areos alrededor de zonas colapsadas o tras
reseccin quirrgica pulmonar.


La bronquitis crnica produce una mayor
resistencia al flujo areo en las grandes vas
areas

La bronquitis crnica es un trastorno funcional, definido
clnicamente corno tos productiva con expectoracin la
mayor parte de los das durante 3 meses del ao al menos
en 2 aos sucesivos. La figura 9.17 muestra las
alteraciones estructurales.



La obstruccin de las vas areas en la
bronquitis crnica se debe a estrechamiento luminal y
tapones de moco. Esto produce hipoventilacin alveolar,
hipoxemia e hipercapnia (insuficiencia respiratoria de tipo
II). Los individuos con bronquitis crnica e insuficiencia
respiratoria de tipo II presentan habitualmente cianosis,
pero no suelen sufrir disnea importante. La
vasoconstriccin pulmonar hipxica puede producir
hipertensin pulmonar secundaria y, con el tiempo, una
insuficiencia cardaca derecha (cor pulmonale).


Bronquitis crnica, enfisema y asma suelen
considerarse frecuentemente como una
enfermedad mixta

El trmino de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) se emplea para describir a fumadores
importantes con tos persistente, expectoracin, disnea de
esfuerzo y obstruccin de las vas areas. Estos pacientes
presentan una mezcla de la bronquitis crnica y el
enfisema antes descritos. La situacin se complica porque
es frecuente que presenten el componente reversible de
obstruccin de las vas areas tpico del asma.



9. APARATO RESPIRATORIO
173

Los principales factores de riesgo para este tipo
de enfermedad son la exposicin inveterada al tabaco y el
asma en la infancia. Episodios infecciosos agudos
sobreaadidos a la EPOC producen un deterioro agudo de
la funcin pulmonar y pueden precipitar una agudizacin
del cor pulmonale crnico. Por ello es aconsejable la
profilaxis con vacunas frente a neumococos y gripe en
este grupo de pacientes. Aunque se ha sugerido con
frecuencia, no hay datos epidemiolgicos significativos
para afirmar que las infecciones de repeticin estn en
relacin con la progresin a largo plazo de la obstruccin
de vas areas.


PUNTOS CLAVE:
Patologa pulmonar obstructiva

La bronquitis crnica y el asma producen
estrechamiento de las vas areas; el enfisema
produce prdida de elasticidad pulmonar. El asma se
caracteriza por una respuesta inflamatoria crnica
de las vas areas, que acaba produciendo una
obstruccin reversible de las mismas. El espasmo
muscular, los tapones dc moco y el edema de la
mucosa obstruyen las vas areas.
El enfisema generalizado es una dilatacin
permanente de cualquier parte del acino
respiratorio, con destruccin tisular y ausencia de
cicatrizacin.
El enfisema se debe a la actividad no regulada de
proteasas extracelulares segregadas por clulas
inflamatorias.
Hay dos tipos de enfisema generalizado;
centrolobulillar y panacinar.
En la bronquitis crnica, las vas areas muestran
hipersecrecin de moco con hiperplasia de las
glndulas mucosas.
Muchos pacientes con bronquitis crnica presentan
un componente obstructivo asmtico, adems de
enfisema.
La hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardiaca
derecha son frecuentes en la enfermedad pulmonar
obstructiva de larga evolucin.


ENFERMEDADES PULMONARES
RESTRICTIVAS

Las enfermedades pulmonares restrictivas pueden reducir
la compliancia de los pulmones, es decir, hacen que sea
difcil expandirlos al respirar. La principal razn de esta
disfuncin respiratoria es una anomala de los tabiques
alveolares que aumenta su rigidez, generalmente por
edema o fibrosis. Los afectados se quejan de dificultad
para respirar (disnea), ya que notan que tienen que hacer
un mayor esfuerzo para hinchar los pulmones. La fibrosis
y el edema de los septos alveolares provocan una
alteracin de la difusin, por lo que aparece hipoxia.
La lesin difusa de la pared alveolar es el rasgo
principal de las enfermedades pulmonares
restrictivas

Las enfermedades pulmonares. restrictivas se caracterizan
por lesin de los septos alveolares, lo que provoca tres
fases principales de reaccin pulmonar:

Hemorragia y exudado rico en protenas hacia los
alvolos (forma las llamadas membranas hialinas).
Edema e inflamacin del intersticio.
Fibrosis del intersticio.

Se reconocen dos patrones clnicos principales,
segn cul sea la fase de lesin alveolar difusa ms
evidente: enfermedad pulmonar restrictiva aguda, en la
que predominan la exudacin y el edema, y enfermedad
pulmonar restrictiva crnica, en la que predominan la
inflamacin y la fibrosis.


El sndrome de dificultad respiratoria del adulto
(SDRA) es una enfermedad pulmonar restrictiva
aguda producida por una lesin alveolar difusa

El sndrome de dificultad respiratoria del adulto es una
manifestacin de lesin alveolar difusa que produce
alteraciones metablicas sistmicas diseminadas. Muchas
circunstancias predisponen a esta grave reaccin
pulmonar, sobre todo sepsis sistmicas y traumatismos de
gran intensidad.

La liberacin sistmica de mediadores qumicos
de la inflamacin, especialmente citoquinas, es importante
en la progresin de la enfermedad. La fisiopatologa de
este sndrome se expone en el cuadro rosa de la pgina
174 (fig. 9.18).

El diagnstico clnico del SDRA se basa en:

Presencia de una enfermedad que pueda precipitar un
SDRA (fig. 9.19).
Hipoxemia refractaria (PaO
2
< 8,0 kPa respirando
>40% de O
2
.
Signos radiolgicos de veladura pulmonar difusa.
Signos clnicos de rigidez pulmonar anormal con
disminucin de la compliancia total.

El SDRA se trata con ventilacin a presin
positiva continua en las vas areas y apoyo intensivo de
las funciones cardiaca, circulatoria y renal. Los pacientes
con SDRA suelen morir por un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (vase pg. 62) con fallo
multiorgnico; el ndice de mortalidad es del 70%. De los
que sobreviven al SDRA, un 20% presentan cierta
disfuncin pulmonar permanente, secundaria a la orga-
nizacin del exudado y a la persistencia del defecto
restrictivo.

La figura 9.20 resume las caractersticas
principales y las formas de evolucin del SDRA.

9. APARATO RESPIRATORIO
174



9. APARATO RESPIRATORIO
175

Traumatismos de gran intensidad, sobre todo los
asociados a hipertensin intracraneal
Septicemia
Aspiracin pulmonar de contenido gstrico
Inhalacin de humos txicos
Quemaduras intensas
Ahogo incompleto
Neumona de diversas causas que precise ventilacin
Coagulacin intravascular diseminada
Transfusin sangunea masiva
Embolismo de lquido amnitico
Pancreatitis aguda
Ciruga cardiaca con derivacin
Lesiones por radiacin
Ciertos tipos de quimioterapia antitumoral
Intoxicacin por paraquat
Fig. 9.19 Enfermedades que causan SDRA.
El SDRA puede aparecer tras una amplia variedad de
agresiones directas o indirectas al endotelio vascular o al
epitelio alveolar.


Las enfermedades pulmonares intersticiales
crnicas se caracterizan por inflamacin y
fibrosis de los septos alveolares

Hay varas enfermedades que pueden agruparse por
presentar todas ellas inflamacin de los septos alveolares
(neumonitis intersticial crnica), con fibrosis difusa
progresiva del intersticio pulmonar.

Se las denomina enfermedades pulmonares
intersticiales, ya que la patologa primaria afecta a los
septos y no a los espacios areos. A pesar de esta
clasificacin sobre la base de una respuesta pulmonar
comn frente a la lesin, sus causas pueden ser muy
distintas, ya que el proceso patolgico puede ser iniciado
por mltiples factores extrnsecos, tanto inhalados (p. ej.,
polvo industrial) como no inhalados (frmacos, ra-
diaciones), as como por enfermedades intrnsecas como
esclerodermia y enfermedad reumatoide (fig. 9.21).

Hay que tener en cuenta que, adems de
producir un sndrome de fibrosis crnica, muchas de estas
enfermedades tambin pueden provocar una fase
exudativa aguda o una lesin alveolar difusa, y que
pueden presentarse en forma de SDRA.



9. APARATO RESPIRATORIO
176

Neumonitis intersticial idioptica (tambin denominada
neumona intersticial usual) (vase pg. 177)
Conectivopatias (enfermedad reumatoide y esclerodermia
vase cap. 23)
Lesin por frmacos (sobre todo por sustancias
quimioterpicas antitumorales)
Neumonas atpicas (Chlamydia, Mycoplasma, algunos
virus)
Neumoconiosis (enfermedades por inhalacin de polvos
minerales)
Alveolitis alrgica extrnseca (enfermedad producida por
reacciones inmunitarias frente a polvos orgnicos
inhalados)
Sarcoidosis (vase cap. 23)
Lesin por radiacin (vase pg. 179)
Fig. 9.21 causas de la enfermedad pulmonar
intersticial crnica.
La fase final de la fibrosis intersticial crnica se
denomina pulmn en panal

El resultado final de una fibrosis intersticial de larga
evolucin, cualquiera que sea su causa, es la conversin
del pulmn en una masa de espacios areos qusticos
separados por zonas de cicatrizacin colgena densa. Esto
se denomina pulmn en panal, puesto que al cortarlo su
superficie recuerda la de un panal de abejas (fig. 9.22).

Se trata de un proceso terminal secundario a
cualquiera de las causas de enfermedad pulmonar
intersticial crnica recogidas en la figura 9.21, y es el
resultado de una secuencia de estmulos lesivos y cambios
reparadores que se resumen en la figura 9.20. El pulmn
en panal produce insuficiencia respiratoria crnica al
disminuir la capacidad y el volumen residual del pulmn,
y disminuye la compliancia, con reduccin de la
capacidad de difusin.

La fibrosis de los septos alveolares disminuye
mucho la red capilar pulmonar, lo que origina hipertrofia
ventricular derecha y aparicin de hipertensin pulmonar,
que puede terminar en insuficiencia cardiaca derecha (cor
pulmonale). La muerte se debe a una combinacin de in-
suficiencia respiratoria y cardiaca.



9. APARATO RESPIRATORIO
177

La neumonitis intersticial crnica idioptica
produce fibrosis pulmonar

La neumonitis intersticial sin causa aparente tras su
estudio clnico se denomina idioptica. Esta
enfermedad produce fibrosis crnica del intersticio
pulmonar, y tambin recibe el nombre de alveolitis
fibrosante criptogentica. Comienza con disnea de
instauracin lenta y taquicardia, generalmente en la sexta
dcada de la vida.

Se produce una alteracin respiratoria de patrn
restrictivo, con alteracin de la difusin gaseosa a travs
de los septos alveolares. Estos hallazgos patolgicos
tambin se denominan neumonitis intersticial usual
(NlU). En los pacientes en los que progresa la enfermedad
se forma un pulmn en panal.

La neumonitis intersticial descamativa (NID) es
una fase de la NIU caracterizada por la presencia de
numerosos macrfagos en los alvolos. Algunos autores la
distinguen como entidad aparte, ya que puede responder al
tratamiento esteroideo.

La patogenia de la NIU es mal conocida, aunque
el hallazgo de autoanticuerpos inespecficos en el suero
apunta a algn tipo de patologa autoinmune. Existen
similitudes llamativas entre la patologa del NIU y la de la
enfermedad pulmonar asociada a enfermedad reumatoide
y esclerodermia (vase cap. 23), lo que sugiere alguna
relacin con las conectivopatas.


La neumonitis alrgica extrnseca se debe a una
reaccin inmunitaria frente a alergenos
inhalados

La neumonitis alrgica extrnseca, tambin llamada
neumonitis de hipersensibilidad, se debe a una reaccin
inmunitaria pulmonar frente a antgenos inhalados. Hay
dos grupos principales de alergenos: protenas animales,
por ejemplo, protenas de heces de aves, y agentes
microbianos se contaminan los alimentos vegetales. Estos
ltimos son actinomicetos y hongos termoflicos que
colonizan vegetales en descomposicin (p. ej., heno,
compost, caa de azcar, corteza de arce).

Muchos sndromes clnicos se deben a este
proceso y sus nombres reflejan las circunstancias de la
exposicin. al alergeno, por ejemplo, pulmn del granjero
(Actinomyces del heno mohoso), pulmn del aficionado a
los pjaros (heces de periquito y de paloma), bagazosis
(Actinomyces de la caa de azcar mohosa, llamada
bagazo).

Dos son los tipos de problemas clnicos
causados por la inhalacin de alergenos:

Sntomas por exposicin aguda al antgeno. Tras la
inhalacin, tiene lugar una respuesta de
hipersensibilidad dc tipo III. Los inmunocomplejos
generados en la zona de entrada del alergeno en el
pulmn activan el complemento y se produce una
inflamacin. Los afectados presentan disnea, fiebre y
tos 48 horas tras la exposicin al antgeno, sntomas
que se resuelven en 12-24 horas.
Sntomas por fibrosis pulmonar crnica. La
exposicin repetida al antgeno provoca una reaccin
de hipersensibilidad mediada por clulas de tipo IV,
con pequeos granulomas visibles histolgicamente.
Esto provoca una fibrosis intersticial y comienzo
insidioso de tos y disnea, y conduce a un pulmn en
panal en un 5% de los casos.


La neumoconiosis es la enfermedad respiratoria
producida por la inhalacin de polvo

La patologa pulmonar por inhalacin de polvo se
denomina neumoconiosis. La mayora de los casos se
deben a polvos minerales no fibrosos. La lesin pulmonar
se produce al interseccionar el polvo con los mecanismos
de defensa del pulmn. El destino normal del polvo inha-
lado es el de ser expulsado con la tos o ingerido por
macrfagos. Si un polvo es txico para los macrfagos, se
produce inflamacin local, secrecin de citoquinas y
estimulacin de la fibrosis. La fibrosis pulmonar produce
una disfuncin respiratoria de patrn restrictivo. Los
principales polvos causantes de fibrosis pulmonar son
diversos tipos de silicatos, generalmente mezclados con
otros materiales como xido de hierro o carbn.


Hay dos tipos de neumoconiosis del trabajador
del carbn: uno leve y otro grave

El riesgo de desarrollar neumoconiosis del trabajador del
carbn depende del grado de exposicin al polvo. Hay dos
tipos de lesiones.

Neumoconiosis simple del trabajador del
carbn (fig. 9.23), diagnosticada por la presencia de
pequeos ndulos, de 2 a 5 mm de dimetro, en los
campos pulmonares en la radiografa de trax. Este patrn
no se asocia a ninguna alteracin significativa de la
funcin respiratoria.



9. APARATO RESPIRATORIO
178

La fibrosis masiva progresiva (FMP) se
caracteriza por grandes ndulos pulmonares, con ms de
10 mm de dimetro. La enfermedad progresa sin parar y
puede presentarse mucho despus de la exposicin activa
al polvo de carbn. Los pacientes sufren insuficiencia
respiratoria grave, de patrn mixto, restrictivo y
obstructivo.


La silicosis es causada por inhalacin de polvo
que contiene cuarzo

La silicosis se debe a la inhalacin de dixido de silicio
(cuarzo). La principal exposicin ocupacional se da en
minas de pizarra, fundiciones, mampostera de piedra,
realizacin de tneles, canteras de granito y minera de
carbn a travs de rocas granticas. En la radiografa de
trax se observan pequeos ndulos de 3-5 mmdc
dimetro. Puede haber tambin calcificacin de la
periferia de los ganglios linfticos biliares. La enfermedad
puede seguir su evolucin tras el cese de la exposicin al
polvo.

La exposicin masiva y corta produce silicosis
aguda, con edema pulmonar y exudacin alveolar.

En la exposicin prolongada se forman
mltiples ndulos fibrosos de colgeno en los pulmones
(fig 9.25). Estos ndulos crecen y destruyen el tejido
pulmonar. Puede desarrollarse una FMP.
Histolgicamente pueden verse partculas de cuarzo en los
ndulos si se emplea luz polarizada.

La tuberculosis es una complicacin frecuente
de la silicosis (silicotuberculosis). Se supone que la causa
es una alteracin de las defensas locales por la
acumulacin de silicio en los macrfagos.

Se cree que la patogenia de la silicosis consiste
en un efecto txico sobre los macrfagos, lo que estimula
la generacin de citoquinas y precipita la fibrognesis.



9. APARATO RESPIRATORIO
179

El amianto produce varias enfermedades
importantes del pulmn y la pleura

Ahora que se conocen sus efectos dainos, la exposicin
al amianto ha disminuido rpidamente en la mayor parte
del mundo. Los pacientes que presentan enfermedades
relacionadas con el amianto suelen ser mayores de 40
aos y su exposicin a esa sustancia se produjo antes de
que la legislacin se hiciera efectiva a finales de los aos
60. Una caracterstica tpica de la enfermedad provocada
por el amianto es el periodo de latencia, de hasta 50 aos,
entre la exposicin y el inicio clnico de la enfermedad.

Las enfermedades producidas por el amianto
son:
Placas pleurales. Placas benignas de fibrosis
colgena en las superficies pleurales.
Derrames pleurales y engrosamiento pleural.
Derrames espontneos en ausencia de otra causa
evidente y engrosamiento pleural denso, que puede
comprimir los pulmones.
Asbestosis. Fibrosis pulmonar progresiva crnica.
Mesotelioma maligno. Tumor muy maligno del
mesotelio (vase pg. 189).
Carcinoma del pulmn (vase pg. 181).


La exposicin ocupacional al amianto ha sido
muy amplia

El amianto es un silicato fibroso mineral que se emple
ampliamente entre 1890 y 1970 como material de
construccin y aislamiento resistente al fuego. Adems de
los mineros y los que trabajan n el refinamiento del
amianto, muchas otras personas han sufrido la exposicin
en la industria de la construccin y en las que emplean el
amianto por sus pro piedades aislantes, por ejemplo,
trabajadores de puertos y obreros de recubrimientos por
pulverizacin.

Existen dos tipos principales:
Amianto serpentina (incluye el amianto blanco). Es
el tipo ms comn y sus fibras permanecen durante
un tiempo limitado.
Amianto anfibol (incluye el amianto azul y el
marrn). Sus fibras se mantienen en el pulmn
durante muchos aos. Es la principal causa de
mesotelioma maligno.

El riesgo de enfermedad depende de la duracin
de la exposicin (a mayor duracin, mayor riesgo),
intensidad de la misma (la exposicin intensa a fibras que
flotan en el aire aumenta el riesgo) y tipo de amianto (las
fibras cortas no son muy patgenas; las fibras de ms de 8
m de longitud son las ms dainas).


La asbestosis produce fibrosis pulmonar y
pueden verse fibras de amianto en el pulmn

La asbestosis se debe a una exposicin intensa al amianto,
generalmente con un periodo de latencia de 25 aos antes
de que se manifiesten los signos clnicos.

El diagnstico se basa en la exposicin
ocupacional, alteraciones en la radiografa de trax
(sombras lineales en las bases pulmonares) y patrn
restrictivo en las pruebas funcionales pulmonares.

El hallazgo patolgico consiste en fibrosis
intersticial pulmonar que, en las fases iniciales, es mxima
en las bases pulmonares. Histolgicamente pueden
observarse cuerpos de amianto (fig. 9.26).

La enfermedad progresa con restriccin
progresiva, que se asocia a fibrosis pulmonar. En las fases
avanzadas aparece hipertensin pulmonar y cor
pulmonale.



El tratamiento del cncer puede producir fibrosis
intersticial y disfuncin pulmonar restrictiva

La radioterapia y algunos tipos de quimioterapia
empleados en el tratamiento de tumores pueden lesionar el
pulmn. La lesin por frmacos o radiaciones es de tipo
alveolar difuso, y puede progresar a fibrosis intersticial.

Los frmacos implicados en esta lesin son
bleomicina, busulfn, clorambucil, melfaln y
metotrexato. En algunos casos la lesin aparece muchos
aos despus del tratamiento.

La lesin pulmonar por radiaciones puede ser
aguda, causando disnea y tos con fiebre en hasta un 10%
de los pacientes en los 6 meses siguientes al tratamiento
de enfermedades torcicas. Si se ha irradiado un gran
volumen pulmonar, puede aparecer una fibrosis pulmonar
tarda significativa.

9. APARATO RESPIRATORIO
180

La afectacin pulmonar es frecuente en
enfermedades autoinmunes no especficas de
rgano

Varias de las enfermedades autoinmunes no especficas de
rgano, como enfermedad reumatoide, esclerodermia y
lupus sistmico eritematoso (vase cap. 23), producen
fibrosis intersticial en los pulmones; se desarrolla una
enfermedad restrictiva, asociada a grandes trastornos de la
difusin a consecuencia de la fibrosis de los septos
alveolares.

Los signos histolgicos son muy similares a los
descritos-en la NIU. En casos graves la fibrosis intersticial
termina produciendo un pulmn en panal.


El sndrome de Goodpasture es causado por
autoanticuerpos frente a la membrana basal
alveolar

En el sndrome de Goodpasture existe una lesin difusa
del intersticio pulmonar secundaria a autoanticuerpos que
reaccionan con la membrana basal del pulmn y los
glomrulos renales. La patologa renal de este sndrome se
estudia en la pgina 325.

Los pacientes desarrollan hemorragias
intrapulmonares y hemoptisis.


ENFERMEDADES PULMONARES
GRANULOMATOSAS

Algunas enfermedades pulmonares progresivas se
caracterizan por la presencia de respuestas inflamatorias
granulomatosas histiocticas y de clulas gigantes. Las
ms importantes son TB (producida por M. tuberculosis),
sarcoidosis, vasculitis granulomatosa e infecciones
micticas, por ejemplo, histoplasmosis.

Tambin se forman granulomas como respuesta
a cuerpos extraos pulmonares, por ejemplo, en algunas
neumoconiosis como la beriliosis crnica, y como
respuesta a algunos alergenos inhalados.

La TB se estudia en el capitulo 5.


La sarcoidosis produce inflamacin
granulomatosa del pulmn con fibrosis
intersticial

La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica de causa
desconocida, caracterizada por la presencia de granulomas
no caseificantes en los tejidos. A partir de la histologa es
evidente que tiene lugar una respuesta inmune de tipo IV,
aunque no se ha logrado demostrar de forma concluyente
el alergeno u organismo infeccioso responsable. En el
90% de los casos los principales tejidos afectados son el
pulmn y los ganglios linfticos hiliares. La sarcoidosis
tambin se estudia en el capitulo 23.

Los pacientes con afeccin pulmonar presentan
disnea y tos lentamente progresivas, con opacificacin
pulmonar con agrandamiento de los ganglios linfticos
hiliares en la radiografa de trax. La histologa muestra
granulomas histiocticos no caseificantes en el intersticio
pulmonar. Alrededor del 70% de los pacientes se
recuperan con tratamiento esteroideo; el 250% de ellos
muestran progresin a fibrosis intersticial y pulmn en
panal.


La eosinofilia pulmonar es causada por varias
enfermedades

La infiltracin del intersticio pulmonar por eosinfilos es
un signo de varias enfermedades y a menudo se observa
eosinofilia sangunea y elevacin de la IgE srica. A veces
hay signos clnicos de asma con obstruccin reversible de
las vas areas.

Sus principales causas son:
Aspergilosis alrgica.
Reacciones farmacolgicas (penicilina,
nitrofurantoina, aspirina).
Infecciones helmnticas (microfilariasis,
esquistosomiasis).
Idiopticas (sndrome de Churg-Strauss).


PUNTOS CLAVE:
Enfermedad pulmonar restrictiva

Producida por enfermedades que afectan al
intersticio pulmonar, provocando fibrosis.
La lesin alveolar difusa es el prototipo de la
respuesta inicial en el pulmn.
El SDRA es una forma aguda de lesin alveolar
difusa, producido sobre todo por sepsis intensa y
shock.
La fibrosis intersticial progresiva termina
produciendo un pulmn en panal.
La alveolitis fibrosante alrgica es un tipo de
neumonitis intersticial que produce fibrosis
progresiva del intersticio pulmonar.
La alveolitis alrgica extrnseco es secundaria a
hipersensibilidad frente a alergenos inhalados, por
ejemplo, pulmn del granjero
Las neumoconiosis son ejemplos de fibrosis
intersticial provocada por reacciones ante la
inhalacin de polvos minerales.
La neumoconiosis de los trabajadores del carbn es
de dos tipos: simple y fibrosis masiva progresiva.
El amianto predispone a fibrosis intersticial, cncer
del pulmn y mesotelioma pleural.
La sarcoidosis y las conectivopatas producen
fibrosis intersticial del pulmn.

9. APARATO RESPIRATORIO
181

PATOLOGA NEOPLASICA DEL
PULMN

El carcinoma del pulmn es la causa ms frecuente de
muerte por neoplasia en las naciones industrializadas. Tras
haber sido una enfermedad masculina, cada vez es ms
frecuente en mujeres. La incidencia mxima est entre los
40 y los 70 aos,. lo que refleja la exposicin acumulativa
a varios carcingenos potenciales.

La incidencia del cncer del pulmn se
relaciona principalmente con dos factores causales: hbito
de fumar y carcingenos industriales.

El hbito de fumar aumenta el riesgo de
desarrollo de un cncer del pulmn. Las lesiones
precursoras son la metaplasia y la displasia producidas en
las vas respiratorias tras la exposicin al humo del tabaco.
El riesgo de cncer aumenta con el nmero de cigarrillos y
con la edad de comienzo del hbito.

Se conocen factores ocupacionales y
ambientales que predisponen al cncer del pulmn,
especialmente la exposicin a material radiactivo,
amianto, nquel, cromo, xidos de hierro y plantas de gas
de carbn Se cree que el radn,. un gas radiactivo,
contribuye significativamente a la exposicin respiratoria
a radiaciones en ciertas zonas geogrficas.


Tabaco y cncer del pulmn

La creciente incidencia del cncer del pulmn en
mujeres refleja cambios en los hbitos relativos al
tabaco.
El aumento del tabaquismo en los pases
subdesarrollados est aumentando la incidencia del
cncer del pulmn.
Si las personas que fuman menos de 20 cigarrillos al
da abandonan el hbito el riesgo aumentado de
cncer del pulmn disminuye, igualndose al de un
no fumador a los 13 aos.
Si las personas que fuman ms de 20 cigarrillos al da
abandonan el hbito, corren durante toda su vida un
riesgo algo mayor que los no fumadores.
Para los fumadores pasivos el riesgo de cncer del
pulmn es dos veces superior al de las personas no
expuestas al tabaco.


Existen cuatro tipos histolgicos principales de
cncer del pulmn

Los cuatro tipos histolgicos principales de carcinoma del
pulmn son el carcinoma epidermoide (50%), el
carcinoma anaplsico de clulas pequeas (carcinoma de
clulas de avena) (20%), el adenocarcinoma (incluido el
carcinoma bronquioloalveolar) (20%) y el carcinoma
anaplsico de clulas grandes (10%).

Dadas las diferencias de su historia natural y de
respuesta al tratamiento, muchos clnicos agrupan los
tumores en carcinomas de clulas pequeas (CCP) y de
clulas no pequeas (CCNP). Una pequea proporcin de
los tumores puede mostrar un patrn de diferenciacin
mixto, sobre todo en el carcinoma mixto
adenoepidermoide.

El 70% de los tumores nacen en relacin con los
bronquios principales (tumores centrales o biliares,
fig. 9.27).
El 30% de los cnceres del pulmn nacen en las vas
areas perifricas o en los alvolos (tumores
perifricos, fig. 9.28).



9. APARATO RESPIRATORIO
182

Los cnceres del pulmn se diseminan a travs de
cuatro vas principales

Todos los tipos de carcinoma pulmonar diseminan por las
vas habituales de metastatizacin.

Extensin local: un carcinoma surgido en un
bronquio invade localmente la pared del mismo y el tejido
pulmonar circundante. Es frecuente la diseminacin
peribronquial, a lo largo de los bronquios hasta zonas
distantes del pulmn. La extensin directa a pleura y
estructuras mediastnicas adyacentes es tpica de los casos
avanzados.

Diseminacin linftica: los carcinomas
diseminan a los ganglios linfticos hiliares y
peribronquiales ipsilaterales y contralaterales. En tal caso,
la compresin de los tejidos adyacentes por los ganglios
linfticos infiltrados puede producir sntomas.

Diseminacin transcelmica: clulas
tumorales pueden extenderse a la cavidad pleural, donde
producen un derrame pleural maligno.

Diseminacin hematgena: los principales
lugares de diseminacin hematgena son cerebro, hueso,
hgado y glndulas suprarrenales. Las metstasis seas son
ms frecuentes en costillas, vrtebras, hmero y fmur, y
se manifiestan por dolor o fracturas patolgicas.


El carcinoma epidermoide es el tipo de cncer
ms frecuente de los bronquios

Se cree que los carcinomas epidermoides aparecen en el
epitelio escamoso metaplsico que se forma en los
bronquios principales a consecuencia de la exposicin a
agentes como el humo del tabaco (fig. 9.29).

Los tumores, que son ms frecuentes en
varones, suelen ser centrales y cercanos a la carina; sus
sntomas estn con frecuencia relacionados con
obstruccin bronquial. Comparados con otros tipos, su
crecimiento es relativamente lento y pueden ser resecados.


El adenocarcinoma del pulmn suele ser un
tumor perifrico

Los adenocarcinomas afectan por igual a ambos sexos y
no se relacionan tan estrechamente con el tabaco como los
otros tipos. Son tpicamente perifricos, aunque pueden
aparecer como lesin central que surge de un bronquio
principal. Se cree que parte de los adenocarcinomas se
originan en zonas de cicatrizacin pulmonar preexistente
(cnceres cicatriciales).

Existen cuatro patrones histolgicos principales:
acinar (espacios de aspecto glandular, fig. 9.30), papilar
(arborescencias tumorales sobre finos septos conjuntivos),
carcinoma slido con produccin de moco (lesiones
poco diferenciadas) y carcinoma bronquioloalveolar.

La mayora de estos tumores no producen
signos de obstruccin de las vas areas, debido a su
localizacin perifrica. No es raro que una metastatizacin
sistmica extremadamente extensa proceda de un ade-
nocarcinoma perifrico de muy pequeo tamao.



El carcinoma bronquioloalveolar es un tipo
especial de adenocarcinoma

El carcinoma bronquioloalveolar del pulmn es un tipo
especial de adenocarcinoma que representa un 5% de los
casos y procede de clulas epiteliales alveolares o
bronquiales (clulas de Clara y neumocitos de tipo II). Un
aspecto histolgico tpico de estos tumores es su extensin
a lo largo de los septos alveolares.

La mitad de los casos son tumores infiltrantes
difusos y multifocales, que sustituyen reas pulmonares de
forma que recuerda una hepatizacin neumnica. Las
clulas son altas, cilndricas y relativamente uniformes,
presentan pocas mitosis y segregan mucina.
9. APARATO RESPIRATORIO
183

La otra mitad corresponde a masas tumorales
aisladas de color grisceo y hasta 10cm de dimetro. Las
clulas son cbicas, con ncleos hipercromticos y
mitosis, y forman estructuras papilares. A menudo no hay
secrecin de mucina. En ausencia de metstasis, este
subtipo tiene mejor pronstico que otros cnceres del
pulmn.


El carcinoma anaplsico de clulas pequeas es el
ms maligno de los cnceres del pulmn

El cncer anaplsico de clulas pequeas del pulmn
(tambin llamado carcinoma de clulas de avena porque
los ncleos celulares recuerdan a granos de avena) es muy
maligno. Los tumores nacen en el epitelio bronquial, pero
muestran diferenciacin a clulas neuroendocrinas con
grnulos neurosecretores (fig. 9.31).

Los tumores suelen ser centrales y se asocian a
una rpida tasa de crecimiento, en comparacin con otros
tipos de cncer del pulmn. Es habitual la existencia de
metstasis en el momento del diagnstico. Debido a su
carcter neuroendocrino, este tipo de cncer suele
asociarse a produccin hormonal ectpica.



El carcinoma anaplsico de clulas grandes
carece de signos de diferenciacin con el
microscopio ptico

Los carcinomas anaplsicos de clulas grandes no estn
suficientemente diferenciados para poder subclasificarlos
con el microscopio ptico (fig. 9.32). No obstante, si se
emplea un microscopio electrnico, a menudo se
encuentran rasgos que apoyan su origen escamoso o
adenocarcinomatoso. Se traa, por tanto, de un grupo
diagnstico de conveniencia, puesto que la subdivisin
histogentica no es de importancia clnica ni biolgica.
Las lesiones pueden ser centrales o perifricas y estn for-
madas por clulas grandes con pleomorfismo nuclear y
frecuentes clulas gigantes. Tienen mal pronstico y con
frecuencia estn muy diseminados en el momento del
diagnstico.



La historia natural del cncer del pulmn no
permite realizar su deteccin precoz

No existen sntomas precoces de cncer del pulmn y
habitualmente las lesiones llevan muchos aos creciendo
antes de manifestarse clnicamente. Los carcinomas
anaplsicos de clulas pequeas y de clulas grandes
presentan la mayor velocidad de crecimiento, mientras
que los adenocarcinomas son los ms lentos. Los sntomas
iniciales suelen presentarse cuando la enfermedad ya est
localmente avanzada.

Tos (80% de los casos): infeccin distal a la va area
bloqueada por el tumor.
Hemoptisis (70% de los casos): ulceracin del tumor
en un bronquio.
Disnea (60% de los casos): extensin local del tumor.
Dolor torcico (40% de los casos): afectacin de
pleura y pared torcica.
Sibilancias (15% de los casos): estrechamiento de las
vas areas.

Las manifestaciones sistmicas de la neoplasia,
como prdida de peso, anorexia y malestar general, son
tambin frecuentes.

Varias iniciativas para detectar el cncer del
pulmn mediante deteccin selectiva masiva con
radiografa de trax demostr que ms de la mitad de los
tumores asintomticos detectados eran inoperables y que
no mejoraba la supervivencia global.

9. APARATO RESPIRATORIO
184

A menudo, la primera manifestacin del cncer
del pulmn es la presencia de metstasis
diseminadas

En el 70% de los pacientes ya hay metstasis diseminadas
cuando acuden al mdico y un 30% de ellos presentan
sntomas causados por dichas metstasis.

La diseminacin hematgena puede
manifestarse por fracturas patolgicas (metstasis seas),
por anemia leucoeritroblstica (sustitucin masiva de la
mdula sea), por sntomas del sistema nervioso central
(metstasis cerebrales) o por hepatomegalia e ictericia
(metstasis hepticas).

La diseminacin local y a los ganglios
intratorcicos produce varios sndromes clnicos
importantes. Por ejemplo, el sndrome de Horner (ptosis,
enoftalmos, miosis, falta de sudoracin en el lado
ipsilateral de la cara) por invasin de la cadena simptica
cervical, y la obstruccin de la vena cava superior por
engrosamiento de los ganglios paratraqueales, que
comprimen las venas.

La parlisis del nervio recurrente larngeo se
debe a diseminacin por la regin hiliar izquierda y la
neuritis braquial se debe a invasin directa del plexo por
tumores apicales, con dolor en el dermatoma T1 y atrofia
de los msculos intrnsecos de la mano. La pericarditis se
debe a invasin tumoral directa.


El cncer del pulmn produce con frecuencia
sndromes extrapulmonares no metastticos

El cncer del pulmn provoca a menudo sndromes
sistmicos no asociados a metstasis y que pueden ser la
primera manifestacin de la enfermedad.

Los trastornos endocrinos observados en el
12%, de los pacientes con cncer del pulmn se asocian
en su mayora a tumores de clulas pequeas, que
presentan un fenotipo neuroendocrino con grnulos
neurosecretores. Los sndromes ms frecuentes son la
secrecin inadecuada de AIDH (disminucin de sodio y
osmolalidad plasmtica con aumento de la osmolalidad
urinaria) y secrecin ectpica de ACTH asociada a un
sndrome de Cushing (vase pg. 310). La hipercalcemia,
a diferencia de otras endocrinopatas, es ms frecuente en
los carcinomas epidermoides, y se debe a la secrecin de
un pptido relacionado con la paratohormona.

El cncer del pulmn puede producir varios
sndromes neurolgicos, como neuropata perifrica
sensomotora, degeneracin cerebelosa con ataxia,
miopatia proximal, dermatomiositis y sndrome
miastnico de Lambert-Eaton, que se asocia a tumores de
clulas pequeas y puede preceder a la deteccin clnica
del tumor.

Se observa osteoartropata pulmonar
hipertrfica (dedos en palillos de tambor, hinchazn de
muecas y tobillos con neoformacin sea periostal) en un
2-3% de los carcinomas epidermoides y los adenocar-
cinomas.


Diagnstico tisular del cncer del pulmn

El diagnstico se basa en datos clnicos y de imagen y en
la confirmacin histolgica de la naturaleza de la
enfermedad:

Citologa del esputo: examen de las expectoraciones
mediante citologa.
Citologa del derrame pleural: examen del lquido
pleural mediante citologa.
Aspiracin percutnea con aguja bajo direccin
radiolgica: se obtienen preparaciones citolgicas.
Broncoscopia y biopsia: se obtienen pequeas
biopsias de tumores tambin pequeos.


Patologa molecular del cncer del pulmn

El cncer del pulmn se caracteriza por mltiples
alteraciones genticas.

Se produce inactivacin de los genes supresores
de neoplasias (p. ej.: supresor del RB en el brazo corto del
cromosoma 3, y el p53).

Se activan especialmente oncogenes
dominantes; las protenas ras estn mutadas en un 20% de
los CPCNP, pero no en los CPCP y parecen asociarse a un
peor pronstico.

Es frecuente la hiperexpresin de receptor del
factor de crecimiento epidrmico.

Actualmente, esta informacin molecular se
emplea con fines experimentales, pues se tiene la
esperanza de descubrir una secuencia temporal de
mutaciones que ayuden a conocer el comportamiento de
estos tumores.


El estadio y el tipo histolgico determinan el
pronstico del cncer del pulmn

Los factores que determinan el pronstico del cncer del
pulmn y su probable respuesta al tratamiento son el tipo
histolgico y el estadio. Por ejemplo, los carcinomas
epidermoides crecen lentamente y su pronstico es bueno
si se detectan en estadios precoces y son operables; al-
gunas formas de carcinoma de clulas broncoalveolares
tienen mejor pronstico que otros tipos de cncer del
pulmn (vase pg. 183); los tumores de clulas pequeas
metastatizan abundantemente y tienen el peor pronstico
de todos.

La supervivencia es mejor en estadios precoces,
excepto para el carcinoma de clulas pequeas. La figura
9.33 muestra el sistema TNM y la clasificacin por
estadios empleada en el carcinoma del pulmn.
9. APARATO RESPIRATORIO
185


Clasificacin TNM del carcinoma de pulmn

La clasificacin del cncer del pulmn por estadios es
importante para el pronstico. Cuando los tumores
sobrepasan cierto estadio se consideran inoperables. En
este cncer es imprescindible una clasificacin meticulosa
antes de decidir la intervencin quirrgica. Los tems
clave que ofrecen buenas perspectivas de xito quirrgico
son:

El tumor debe estar situado en un bronquio lobular o
al menos a ms de 2 cm por debajo de la carina.
Ausencia de extensin a pared torcica, diafragma,
pericardio.
Ausencia de afectacin cardiaca, de los grandes
vasos, la trquea, el esfago o las vrtebras.
Ausencia de derrame pleural maligno.
Ausencia de afectacin ganglionar contralateral.
Ausencia de metstasis a distancia.

La figura 9.33 muestra los principales estadios
del cncer del pulmn.

Estadio Grupo
TNM
Clnica
Estadio
I
TI NO
MO
TI Nl
MO
Tumor menor de 3 cm, ms all del
origen del bronquio lobular (TI) con
(NI) o sin (NO) diseminacin a los
ganglios biliares ipsolaterales.
Ausencia de metstasis (MO).
T2 NO
MO
Tumor mayor de 3cm, a 2cm de la
carina, que invade la pleura visceral
(T2) pero sin diseminacin
ganglionar (NO) ni metstasis (MO).
Estadio
II

T2 Nl
MO
Tumor mayor de 3cm, a 2cm de la
carina, que invade la pleura visceral
(T2) y se extiende slo a los ganglios
de la regin biliar ipsolateral (Nl).
Estadio
III
Todos
los
T3/T4
Todos
los MI
Todos
los NS
Tumor que afecta a la carina, a
estructuras mediastnicas (T3/T4),
con diseminacin a los ganglios
contralalerales (N3) o metstasis
(MI).
Fig. 9.33 Clasificacin por estadios del carcinoma del
pulmn.

La mayora de los cnceres del pulmn tienen
una supervivencia muy escasa a los cinco aos
con tratamiento

CPCNP: El 75% de los casos son inoperables por la edad,
mala funcin pulmonar o estadio avanzado, tras una
valoracin meticulosa (TC e IRM o mediastinoscopia). Si
se tienen en cuenta slo los carcinomas epidermoides,
alrededor de un 60% son resecables al comienzo. En
alrededor de un quinto de los pacientes sometidos a
toracotomia se hallar que la enfermedad es inoperable.
En conjunto, en este grupo, slo en el 20% de los casos se
logra resecar adecuadamente el tumor. El seguimiento
posterior revela que los carcinomas de clulas
bronquioloalveolares tienen mejor pronstico que otros
tipos, con una tasa de supervivencia a los 5 aos del 5-
30%. Los casos inoperables pueden tratarse con
radioterapia, segn las circunstancias clnicas. El papel de
la quimioterapia es limitado.

CPCP: Casos con enfermedad limitada, en el
que el tumor est restringido a un lado del trax, slo se
dan en un 30% de los enfermos; el resto presenta
enfermedad diseminada. El CPCP es muy sensible a ra-
dioterapia y quimioterapia, pero la extensin de la
enfermedad significa que la supervivencia sigue siendo
mala a pesar del control local del tumor. El tratamiento
ofrece una buena paliacin de dolor, tos y disnea. La
radioterapia y la quimioterapia combinada producen una
respuesta local completa en el 30% de los casos, con una
supervivencia media de 11 meses y supervivencia a 1 ao
del 45%.


PUNTOS CLAVE:
Cncer del pulmn

Causado por agentes ambientales inhalados,
especialmente tabaco y radn.
Incidencia mxima 40-70 aos, tipo ms frecuente de
clulas.
Cuatro tipos principales: epidermoide. anaplsico le
clulas pequeas, adenocarcinoma y anaplsico de
clulas grandes.
Los tumores pueden ser centrales (todos los tipos) o
perifricos (sobre todo, adenocarcinomas).
El carcinoma bronquioloalveolar es un tipo especial
adenocarcinoma.
Los tumores anaplsicos de clulas pequeas son
neuroendocrinos y muy malignos; con frecuencia
producen sndromes endocrinos ectpicos.
La supervivencia global es del 5-30% a los cinco
aos, dependiendo mucho del tipo y estadio tumoral.

9. APARATO RESPIRATORIO
186

Los tumores carcinoides del pulmn tienen un
potencial maligno muy variable

Los tumores carcinoides del pulmn son neoplasias
neuroendocrinas que representan alrededor del 5% de las
neoplasias pulmonares. Crecen como lesiones bronquiales
que protruyen en la luz, con obstruccin precoz de las vas
areas, o como lesiones localmente infiltrantes que se ex-
tienden desde el bronquio al tejido pulmonar adyacente.

En el estudio histolgico algunos casos no
presentan caractersticas citolgicas atpicas, y se
comportan de forma benigna; otros, especialmente los
infiltrantes, presentan mitosis y atiplas nucleares. En este
grupo una pequea proporcin de casos posee capacidad
de recidiva local o de metstasis y se denominan tumores
neuroendocrinos pulmonares atpicos. El trmino
carcinoide pulmonar es quizs inadecuado para estas
lesiones, ya que el sndrome carcinoide clnico es raro en
la mayor parte de los casos y la mayora de los tumores no
segregan 5-hidroxitriptamina.

La supervivencia a los lo anos es de un 80% tras
la reseccin en tumores sin signos atpicos
9
mientras que
las formas atpicas presentan una supervivencia del 50% a
los 5 aos.


La invasin tumoral de los linfticos pulmonares
produce disnea intensa

Los tumores metastticos, de origen pulmonar o
extrapulmonar, pueden infiltrar difusamente los vasos
linfticos pulmonares, produciendo el sndrome de
linfangitis carcinomatosa (fig. 9.34).

Esto produce disnea intensa, ya que el bloqueo
de los linfticos impide eliminar el lquido intersticial, que
se acumula en el parnquima pulmonar de forma similar
al edema pulmonar cardiognico. La radiografa de trax
muestra opacificacin difusa y pueden verse los vasos
linfticos intrapulmonares en forma de trazos lineales.

sta es una enfermedad muy grave, que causa
rpidamente la muerte.
Metstasis y hamartomas son masas pulmonares
frecuentes

Tras los cnceres primarios, las dos masas pulmonares
ms frecuentes son metstasis y hamartomas.

Los tumores metastsicos son frecuentes por
diseminacin hematgena, especialmente a partir de rin,
mama, testculo y tracto gastrointestinal.

Los hamartomas bronquiales son lesiones
benignas frecuentes formadas por tejido pulmonar normal.
La mayora son de 1-3 cm de dimetro y constan
fundamentalmente de cartlago. Son firmes y de color
blanco brillante. Otros elementos son epitelio bronquial,
grasa y msculo. Son asintomticos y suelen descubrirse
en el examen post mortem.


Lesiones numulares en la radiografa de trax

El descubrimiento de una lesin solitaria redondeada en
una radiografa de trax se denomina lesin numular.
Puede tener varias causas.

Si se toman en consideracin todas las edades,
un tercio de los casos corresponden a carcinomas del
pulmn, proporcin que alcanza a la mitad de los casos en
pacientes mayores de 50 aos.

Las lesiones ms frecuentes son:

Carcinoma primario bronquial o pulmonar.
Tumor metastsico (especialmente de origen renal).
Hamartoma bronquial.
Tumor carcinoide.
Inflamacin granulomatosa (p. ej., TB).
Absceso pulmonar.

En casos ms raros pueden corresponder a
quistes pulmonares, angitis pulmonar, micetoma mictico
y malformaciones vasculares.



9. APARATO RESPIRATORIO
187




Medicina de laboratorio: tcnicas diagnsticas en
patologa pulmonar

Lavado broncoalveolar (se inyecta suero salino en un
segmento pulmonar a travs de un broncoscopio, y luego
se aspira el suero y se buscan clulas y microorganismos).
Infecciones atpicas, por ejemplo, pneumocystis.
Enfermedades intersticiales del pulmn.
Biopsia bronquial (biopsia a travs del broncoscopio).
Neoplasias.
Sarcoidosis.
Aspergilosis alrgica.
Biopsia transbronquial (se introduce una pinza hasta la
periferia pulmonar a travs de un broncoscopio y se toma
una muestra de parnquima).
Enfermedad pulmonar difusa.
Supervisin de trasplantes.
Diagnstico de infecciones.
Biopsia pulmonar percutnea con aguja:
Masas localizadas.
Infecciones atpicas.
Biopsia a pulmn abierto:
Opacificacin pulmonar difusa crnica de causa
desconocida.
PATOLOGA DE LA PLEURA

La pleura est recubierta por una fina capa de clulas
mesoteliales. Continuamente se genera liquido en la
pleura parietal y se reabsorbe en la superficie de la pleura
visceral. La formacin del lquido depende de gradientes
hidrostticos y osmticos, as como de cambios de
permeabilidad de los vasos locales.

En el espacio pleural pueden acumularse varias
clases de liquido. Si el depsito es abundante, puede
comprimir el pulmn.

Pus: empiema secundario a infeccin.
Sangre: hemotrax secundario a traumatismo o
ciruga.
Quilo: quilotrax secundario a escape del conducto
torcico.
Lquido claro (trasudado o exudado) puede deberse
a muchas enfermedades (fig. 9.36).
Trasudado: lquido con pocas protenas, secundario
al paso excesivo de lquido a travs de paredes
vasculares normales. Suele deberse a aumento de la
presin hidrosttica por insuficiencia cardiaca.
Exudado: lquido rico en protenas (con
fibringeno/fibrina), secundario al paso excesivo de
lquido a travs de paredes vasculares lesionadas.
Suele deberse a infeccin, infarto o tumor (vase fig.
9.36).
Aire: neumotrax.

9. APARATO RESPIRATORIO
188

Tipo de
derrame
Patogenia Causas
Aumento de la
presin
hidrosttica
Insuficiencia
cardiaca
Trasudado
Menos de 30
mg de
protena/litro Disminucin de
la presin
onctica
Obstruccin de la
vena cava
Hipoalbuminemia
Infecciones Bacterianas,
incluida TB
Otros
microorganismos
Neoplasias Carcinoma
metastsico
Carcinoma
pulmonar primario
Mesotelioma
pleural
Infarto pulmonar Enfermedad
tromboemblica
Enfermedades
autoinmunes
Enfermedad
reumatoide
Lupus eritematoso
sistmico
Exudado
Ms de 30 g de
protena/litro
Enfermedades
abdominales
Pancreatitis
Absceso subfrnico
Sndrome de Meigs
Fig. 9.36 Derrame pleural


Anlisis del derrame pleural

El anlisis de un derrame pleural exige la aspiracin de
una muestra del mismo para su estudio en el laboratorio.
Tambin es frecuente tomar una biopsia pleural con una
aguja especial.

Citologa: detecta clulas neoplsicas y distingue
enfermedades inflamatorias agudas y crnicas segn
las clulas inflamatorias presentes.
Bioqumica: el anlisis de la concentracin de
protenas ayuda a decidir si un derrame es un
trasudado o un exudado.
Microbiologa: si el aspirado es turbio, es importante
buscar causas infecciosas. La TB se cultiva mejor a
partir de una biopsia pleural que del liquido.
Histologa: la biopsia pleural ayudar a identificar
histolgicamente neoplasias y TB.
El neumotrax puede ser espontneo, traumtico
o iatrognico

La presencia de aire en el espacio pleural se denomina
neumotrax. Los neumotrax espontneos pueden
dividirse en secundarios a enfermedad pulmonar y
surgidos en individuos sanos. El neumotrax traumtico
puede deberse a lesin torcica o ser iatrognico. Sus
causas se resumen en la figura 9.37.


Neumotrax espontneo
Primario
Hombres jvenes delgados
Roturo de bulla subpleural apical congnita
Secundario
Rotura de hulla enfisematosa
Asmticos
Rotura de quiste congnito
Neoplasia pleural
Fibrosis qustica
Neumona
Sarcoidosis
Tos ferina
Neumotrax traumtico
Heridas torcicas penetrantes
Fracturas costales
Rotura esofgica
Neumotrax iatrognico
Canulacin de subclavia
Ventilacin artificial con presin positiva
Aspiracin pleural
Perforacin esofgica durante endoscopia
Biopsia pulmonar
Fig. 9.37 Neumotrax.

9. APARATO RESPIRATORIO
189

La infeccin pleural es la causa ms frecuente de
pleuresa

La inflamacin aguda de la pleura se denomina pleuresa
y su causa ms frecuente es la infeccin.
Macroscpicamente se observa un exudado fibrinoso
sobre las superficies pleurales (vase fig. 9.9), con
exudacin variable de liquido. Ciertas infecciones hacen
que se acumule pus en la cavidad pleural (empiema). El
aspirado de derrame pleural infectado revelar un exudado
rico en protenas. En las infecciones agudas predominan
los neutrfilos, y en la TIR, las clulas linfoides. Son
muchos los posibles grmenes causales, generalmente a
partir de una infeccin pulmonar inicial: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus, Klebsiella, Pseudomonas y
Bacteroides.

Las infecciones vricas de la pleura suelen
deberse a virus Coxsackie, echovirus y adenovirus.

El exudado fibrinoide de la pleuresa aguda
puede organizarse y formar adherencias pleurales fibrosas
o provocar un engrosamiento pleural fibroso. Tambin
pueden verse calcificaciones pleurales a consecuencia de
una antigua pleuresa tuberculosa.


El tumor ms frecuente de la pleura es el
carcinoma metastsico

Los tumores metastsicos son la neoplasia ms frecuente
de la pleura. Las localizaciones primarias ms frecuentes
son el pulmn y la mama, y originan un derrame pleural.

Las metstasis pleurales suelen asociarse a un
exudado rico en pro tenas. El diagnstico puede
establecerse mediante citologa del lquido aspirado o
biopsia pleural con aguja.


El mesotelioma maligno es causado por la
exposici6n al amianto

Son raras las neoplasias primarias de la pleura, salvo tras
una exposicin al amianto, que provoca la aparicin de
unos tumores llamados mesoteliomas malignos. Tras la
exposicin al amianto en ocasiones puede existir un
perodo de latencia de hasta 50 aos antes de desarrollarse
el tumor.

Los pacientes presentan dolor torcico y disnea,
y con frecuencia existe derrame pleural. El diagnstico se
realiza mediante biopsia pleural. Histolgicamente los
mesoteliomas tienen clulas fusiformes y patrones
glandulares.

Son tumores altamente malignos que se
extienden por la cavidad pleural y el pericardio, y rodean
el pulmn y las estructuras mediastnicas (fig. 9.38). La
muerte se produce habitualmente en los diez meses si-
guientes al diagnstico. Las metstasis son infrecuentes.

La exposicin al amianto tambin hace que se
desarrollen engrosamientos colgenos benignos de la
pleura. Estos engrosamientos reciben el nombre de placas
pleurales.



ENFERMEDAD PULMONAR EN LA
INFANCIA

Alteraciones frecuentes del desarrollo pulmonar

La atresia bronquial produce un estrechamiento interior
del bronquio correspondiente a una zona pulmonar. El
segmento afectado puede hiperexpandirse con aire
atrapado.

La hipoplasia pulmonar refleja un desarrollo incompleto
del pulmn, que es ms pequeo de lo normal. Suele
acompaarse de otras anomalas congnitas y se asocia a
compresin pulmonar por otras masas anormales y a
oligohidramnios.

Los quistes broncognicos suelen estar adheridos a la
trquea y representan brotes bronquiales accesorios que
quedan desconectados del resto de las vas areas
principales. Estn revestidos de epitelio respiratorio y
contienen un lquido mucinoso.

El secuestro pulmonar se debe al desarrollo de una
porcin de pulmn que no se comunica con el rbol
bronquial normal. Los pacientes desarrollan una masa
pulmonar anormal en la que hay vas areas dilatadas. Se
producen infecciones recurrentes y a menudo se
desarrollan abscesos.


Sndrome de dificultad respiratoria del recin
nacido (enfermedad de la membrana hialina)

El sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido
(SDRRN) es secundario a una deficiencia de surfactante
en los pulmones. Es una enfermedad que afecta anillos
prematuros, pero tambin a los hijos de madres diabticas,
ya que la produccin excesiva de insulina por el feto
suprime la produccin de surfactante.
9. APARATO RESPIRATORIO
190

Es muy frecuente y su incidencia aumenta con
la prematuridad (20% de incidencia con 32-36 semanas de
gestacin; 60% de incidencia con <28 semanas de
gestacin).

La patogenia de la enfermedad puede verse en la
figura 9.39. Al desarrollarse la enfermedad, la radiografa
de trax muestra una opacidad en vidrio esmerilado de
los campos pulmonares. La mortalidad del SDRRN es del
50% en nios de menos de 1000 g de peso. Los pulmones
de los nios que mueren por esta enfermedad son densos,
de color rojo oscuro y sin aire. Segn la fase de la
enfermedad pueden observarse atelectasias, necrosis
epitelial, membranas hialinas y organizacin.

Existen cuatro complicaciones extrapulmonares
principales del SDRRN: hemorragia intracerebral
relacionada con la hipoxia, falta de cierre del conducto
arterioso (su cierre normal es estimulado por la oxi-
genacin), enterocolitis necrotizante por lesin
hipxica/isqumica del intestino y displasia
broncopulmonar, producida por la ventilacin a presin
elevada y por la toxicidad del oxgeno para las clulas
alveolares. El pulmn presenta obliteracin fibrosa de
bronquiolos, fibrosis peri-bronquial y alvolos
hiperdistendidos.

La administracin de surfactante sinttico y la
respiracin asistida permiten la recuperacin en la
mayora de los casos. Puede prevenirse administrando
corticoides a las madres que van a dar a luz
prematuramente, ya que esto estimula la produccin de
surfactante en el feto.




9. APARATO RESPIRATORIO
191

PUNTOS CLAVE:
Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido

Se debe a una deficiencia de surfactante.
Factores de riesgo: prematuridad, madre diabtica,
aspiracin neonatal, embarazos mltiples.
El colapso pulmonar produce hipoxia, lesin de las
clulas de revestimiento endotelial y alveolar, y
exudacin de fibrina.
Mortalidad del 50% si el peso es <1000 g.
Complicaciones: hemorragia intracerebral conducto
arterioso persistente, enterocolitis necrotizante,
displasia broncopulmonar.


El sndrome de los cilios inmviles provoca
infecciones torcicas recurrentes

Las infecciones torcicas recurrentes en la infancia
pueden deberse a un defecto de la funcin cilial, el
sndrome de los cilios inmviles. Los estudios de imagen
muestran un menor aclaramiento de sustancias trazado ras
inhaladas y las fotografas seriadas de biopsias de mucosa
nasal ciliada muestra barridos descoordinados. En algunos
individuos se ven cilios anormales, con ausencia de
componentes estructurales como los brazos de dinena
(fig. 9.40).

Un sndrome con ausencia de los senos
frontales, bronquiectasias y situs inversus (rganos en el
lado contrario), denominado sndrome de Kartagener, es
debido a la falta de movilidad de los cilios.


La fibrosis qustica se caracteriza por un moco
anormalmente denso

La fibrosis qustica es el trastorno autosmico recesivo
ms frecuente entre la poblacin blanca, con una
incidencia de 1:2500 recin nacidos. Uno de cada 25
adultos son portadores heterocigotos del gen de la FQ. Se
trata de una enfermedad multisistmica que provoca sobre
todo infecciones torcicas recurrentes en la infancia,
asociadas a disfuncin pancretica exocrina. La
enfermedad se debe a la produccin de un moco
anormalmente viscoso que no puede ser expulsado por los
pulmones y bloquea los conductos pancreticos
principales.

El 40% de los casos comienza con sntomas
respiratorios.
El 30% comienza con falta de desarrollo y
malabsorcin.
El 20% comienza al nacer con leo meconial
(secundario a moco intestinal anormalmente
viscoso).
El 10%, comienza con hepatopata, plipos nasales
recurrentes o sinusitis.

Los trastornos de otros rganos se exponen en
los captulos pertinentes. La patogenia molecular del
trastorno es un defecto del funcionamiento de un canal
transmembranoso de cloro de las clulas epiteliales, que
disminuye la liberacin de sodio y agua para licuar el
moco. Esto puede verse en el cuadro rosa adyacente (fig.
9.41).

En las vas respiratorias los bronquios y
bronquiolos se obstruyen por un moco anormalmente
denso, que origina cuatro problemas principales.

La obstruccin y el estancamiento de las secreciones
provoca episodios repetidos de infeccin, sobre todo
por Staphylococcus aureus y la forma mucoide de
Pseudomonas.
Las bronquiectasias son una complicacin frecuente,
y causan hemoptisis (vase pg. 167).
La hiperinsuflacin pulmonar por atrapamiento areo
por los tapones de mucina aumenta el riesgo de
neumotrax.
La hipoxia, cicatrizacin y destruccin del
lecho vascular pulmonar producen hipertensin
pulmonar y cor pulmonale (vase pg. 137). El
tiempo medio de supervivencia supera apenas
los 30 aos.
9. APARATO RESPIRATORIO
192


10. PATOLOGA ORAL Y ORL

10

PATOLOGA ORAL Y ORL


BOCA Y OROFARINGE

La boca est revestida principalmente por epitelio
escamoso no queratinizante, pero posee abundante
tejido salival diseminado por la submucosa, con
conductos que se abren en la superficie. La boca
comprende los labios, la cavidad bucal, el paladar, la
lengua, las apfisis alveolares de los maxilares
superior e inferior (donde estn imbricados los dien-
tes), los dientes y el anillo de Waldeyer, formado por
el tejido linfoide de la base de la lengua, las amgdalas
palatinas y la orofaringe.


El paladar hendido y el labio leporino son las
malformaciones congnitas de importancia
ms frecuentes en la boca

El paladar hendido y el labio leporino se asocian con
frecuencia, dado que se deben al mismo proceso, a una
falta de fusin de las estructuras embriolgicas de la
lnea media (vase pg. 82) alrededor de la octava
semana de gestacin. Unos pocos casos se asocian a
una anomala cromosmica (p. ej., trisomas 13 y 18),
pero generalmente no pueden identificarse los factores
teratognicos en cada caso. En los casos leves de
paladar hendido slo est afectado el paladar blando y
el signo ms evidente que aparece en la exploracin es
una vula bfida. Los grados intensos afectan tambin
al hueso del paladar duro y la hendidura puede
alcanzar a la apfisis alveolar, en cuyo caso existe un
labio leporino concomitante.

Una anomala congnita leve muy frecuente
es el paladar arqueado y elevado. Suele ser
asintomtico, aunque puede predisponer a infecciones
del odo medio y la sinusitis.


La mayora de las infecciones de los labios y la
cavidad bucal (estomatitis infecciosa) se deben
a virus u hongos

Las infecciones vricas de labios y boca suelen
manifestarse en forma de grandes ampollas o grupos
de pequeas vesculas dolorosas, que finalmente
terminan erosionndose y formando lceras
superficiales y dolorosas.

El virus del herpes de tipo 1 produce la
estomatitis herptica. Al principio se forman ampollas
en encas y paladar, que, tras romperse, forman lceras
superficiales. La estomatitis herptica intensa es
importante en pacientes inmunosuprimidos,
especialmente en aquellos con SIDA. El herpes labial
se debe a virus latentes, con reactivacin de una infec-
cin vrica previa y formacin de vesculas en los
bordes mucocutneos de los labios superior e inferior.

El herpes zster puede implicar a la boca si
la enfermedad afecta al nervio trigmino (herpes
trigmino), produciendo grupos de vesculas en la
boca, siempre unilaterales.

En la mononucleosis infecciosa (fiebre
glandular) el virus de Epstein-Barr suele producir
sntomas en la parte posterior de la boca, sobre todo en
amgdalas y faringe. Sin embargo, la parte anterior de
la cavidad oral puede presentar pequeas hemorragias
petequiales, generalmente en la mucosa palatina.

El virus Coxsackie A produce pequeas
vesculas en la boca, en la piel de las manos y, en
ocasiones, en los pies enfermedad de la mano, el pie
y la boca. Esta infeccin, leve y transitoria, suele
aparecer en nios, y a menudo provoca epidemias
escolares.


La micosis de la boca por Candida albicans es
frecuente

La infeccin oral por Candida albicans es frecuente,
sobre todo en nios en forma de muguet. Se
manifiesta por placas blanquecinas en las superficies
palatina (fig. 10.1a), oral y lingual. Las placas blancas
estn formadas por hifas del hongo enmaraadas (fig.
10.1b) y mezcladas con clulas inflamatorias agudas y
epitelio descamado. El epitelio subyacente est
inflamado y enrojecido, como se muestra al rascar la
placa blanquecina.

En adultos, la infeccin candidisica aguda
de la boca es menos frecuente, a menos que existan
factores predisponentes como diabetes mellitus,
tratamientos inmunosupresores o estados de
inmunosupresin natural, por ejemplo, en neoplasias
avanzadas o infeccin por VIH. No obstante, la
estomatitis de las prtesis dentales secundaria a
Candida acantonada bajo la prtesis, no es rara en
adultos sin otros factores predisponentes.

193
10. PATOLOGA ORAL Y ORL



Actualmente, la estomatitis infecciosa
secundaria a bacterias es rara

Las infecciones bacterianas son frecuentes e
importantes en la parte posterior de la boca y la
orofaringe. Sin embargo, aunque la caries dental y la
enfermedad periodontal son consecuencia de bacterias
presentes sobre los dientes y alrededor de ellos, las
infecciones bacterianas de la parte anterior de la boca
son actualmente raras.

La gingivitis ulcerosa necrotizante aguda
se produce sobre todo en varones jvenes con mala
higiene dental (fig. 10.2). Se forma una ulceracin por
desprendimiento de las papilas interdentales, que
progresa rpidamente a lo largo de los bordes
gingivales, produciendo una zona cada vez mayor de
despegamiento, rodeada por una zona estrecha de
mucosa hipermica, que con frecuencia sangra
copiosamente. Las encas son muy dolorosas y el
aliento huele mal. La extensin de la necrosis y la
inflamacin destruye los tejidos periodontales. Las
zonas necrticas estn densamente pobladas por una
mezcla de microorganismos fusiformes y espiroquetas
(Fusobacterium y Borrelia), que son probablemente
los grmenes causales.



La sfilis secundaria, que produce lceras
en huella de caracol tpicas en la mucosa bucal, fue
una causa importante de lceras mucosas, al igual que
la sfilis terciaria, en la que se ulcera el paladar a partir
de un goma destructivo del hueso palatino. Estos
sntomas de sfilis oral son actualmente raros, pero la
lesin sifiltica primaria, el chancro, todava se ve en
ocasiones, generalmente en la punta de la lengua.

En el tercer mundo se presenta
ocasionalmente una celulitis bacteriana masiva de la
boca y la gingivitis bacteriana destructiva conocida
como cancrum oris.


No todos los tipos de estomatitis son
infecciosos

El tipo ms frecuente de inflamacin de labios, lengua
y mucosa oral es el asociado a ulceraciones aftosas,
pequeas lceras superficiales y dolorosas sobre un
fondo de mucosa enrojecida (fig. 10.3). El crter de la
lcera est cubierto por un exudado cremoso formado
por fibrina y clulas inflamatorias, especialmente
neutrfilos. Las lceras son recidivas, pero de corta
duracin. A veces se forman lceras grandes (de hasta
3 cm), que pueden persistir durante varias semanas
antes de curar mediante fibrosis. No obstante sta es
una variante mucho menos frecuente.
194
10. PATOLOGA ORAL Y ORL



lceras orales clnica e histolgicamente
idnticas a las lceras aftosas son uno de los sntomas
del sndrome de Behcet Se asocian a ulceracin de
mucosa genital, que suele ser extensa y dolorosa. En
este sndrome, las lceras no desaparecen rpidamente
sin tratamiento y a menudo son refractarias a los
tratamientos que normalmente mejoran las lceras
aftosas ordinarias. No se conoce la causa de las lceras
aftosas.


Muchas enfermedades cutneas frecuentes
pueden afectar a la mucosa oral

Las enfermedades cutneas que con mayor frecuencia
afectan a la mucosa oral son liquen plano, eritema
multiforme, lupus eritematoso discoide (LED), lupus
eritematoso sistmico (LES), pnfigo vulgar y
penfigoide.

De ellos, el liquen plano oral es el ms
frecuente y se manifiesta por lneas blanquecinas sobre
un fondo de mucosa oral enrojecida (fig. 10.4). Esta
enfermedad puede afectar tambin a lengua y encas.
A diferencia del liquen plano cutneo, en la boca es
frecuente que se erosione (debido a la separacin de la
epidermis). Puede ser una enfermedad especialmente
crnica, en la que las lesiones ms antiguas producen
zonas dispersas de engrosamiento blanquecino. El
aspecto histolgico es similar al cutneo (vase pg.
452). Existe un infiltrado inflamatorio liquenoide
denso asociado a degeneracin de la capa basal del
epitelio y presencia de cuerpos de Civatte ocasionales,
que representan queratinocitos basales muertos. En las
lesiones gingivales y orales la epidermis suele ser muy
fina.



El eritema multiforme oral aparece sobre
todo como reaccin farmacolgica adversa. No
obstante, se producen episodios espontneos sin
historia farmacolgica, sobre todo en nios y jvenes
en los que no logra identificarse ningn factor
etiolgico, aunque algunos han sufrido previamente
una infeccin vrica. Las lesiones varan desde zonas
de mucosa enrojecida con ampollas centrales hasta
lesiones ampollosas erosivas muy extensas (fig. 10.5).
A este ltimo patrn se le suele denominar sndrome
de Stevens-Johnson. A diferencia de las lesiones
cutneas, el eritema multiforme oral casi siempre
presenta ampollas.

La afectacin oral del LES y el LED
produce lesiones ulcerosas y erosivas clnica e
histolgicamente difciles de distinguir de las del
liquen plano.

El aspecto histolgico del pnfigo vulgar y
el penfigoide es tpico: ambos producen ampollas y
erosiones mucosas.

195
10. PATOLOGA ORAL Y ORL

Las pigmentaciones de labios y mucosa oral
no suelen ser neoplsicas

La mayora de las manchas pigmentadas de la mucosa
oral se deben a un aumento de la produccin de
melanina en razas de piel oscura. Las neoplasias
melanocticas, como el nevus y el melanoma maligno,
son raras en la boca.

El tatuaje por amalgama es un tipo de
pigmentacin que se observa slo en la boca. Se debe
al depsito de xidos metlicos en la mucosa oral a
consecuencia de la entrada de amalgama en la
submucosa durante intervenciones odontolgicas. Su
histologa es caracterstica, con depsitos de material
negro en fibras de colgeno, en membranas basales
alrededor de vasos y nervios, y en el perimisio de
cualquier msculo esqueltico.

Las manchas pigmentadas que aparecen
alrededor de los labios son tpicas del sndrome de
Peutz-Jegbers (vase pg. 232) y la
hiperpigmentacin de la boca es un sntoma
actualmente raro de la enfermedad de Addison.


Son frecuentes los ndulos polipoides de boca
y encas

El tipo ms frecuente de ndulo polipoide es el
denominado plipo fibroso o fibroepitelial, que
puede formarse en cualquier parte de la mejilla y la
lengua. Los que aparecen en el reborde gingival suelen
denominarse pulis fibroso. Su etiologa es
desconocida, pero algunos pueden relacionarse con
traumatismos crnicos por dientes o prtesis dentarias.
Macroscpicamente suelen ser de color rosa plido y
superficie lisa. Cada ndulo est formado por un
ncleo fibrocolgeno muy compacto cubierto por
epitelio escamoso ligeramente engrosado. Aunque
clnicamente similar al pulis fibroso, el pulis de
clulas gigantes suele ser de color ms rojizo y
aparece en las encas, adherido al ligamento
periodontal. Est formado por clulas gigantes
multinucleadas en un estroma fibroso y cubierto de
epitelio escamoso.

Los granulomas pigenos, que son
histolgica y macroscpicamente similares a los de la
piel, son ndulos que aparecen a veces en la boca,
sobre todo durante el embarazo (tambin se les
denomina pulis del embarazo) (fig. 10.6).

El tumor de clulas granulares (antes
llamado mioblastoma de clulas granulares, pero
actualmente considerado como procedente de las
vainas neurales) es un tumor raro que aparece
ocasionalmente en la lengua. Suele presentarse como
un ndulo abombado o como un plipo. Aunque es
totalmente benigno, vuelve a crecer si se le extirpa de
forma incompleta.


Las placas orales blanquecinas son un signo
fsico importante

Muchas enfermedades producen un engrosamiento
blanquecino de la mucosa oral, entre ellas liquen
plano, infeccin por Candida y roce crnico por
dientes o prtesis dentarias (queratosis por roce) (fig.
10.7). En la mayora de los casos la causa no es
evidente, pero se da sobre todo en fumadores,
especialmente de pipa. Es importante como signo
fsico, ya que se trata de una de las formas de
presentacin de la displasia epitelial premaligna.



196
10. PATOLOGA ORAL Y ORL

Los tumores ms frecuentes de la boca son los
carcinomas epidermoides derivados del
revestimiento epitelial

Son muy raros los tumores escamosos benignos
verdaderos; la mayora de las lesiones con aspecto de
papiloma escamoso son verrugas vricas o zonas
localizadas de epitelio escamoso hiperqueratsico y
engrosado, secundarias a traumatismos crnicos. La
lesin ms importante y frecuente es el carcinoma
epidermoide invasivo.

Los carcinomas epidermoides invasivos
completamente formados aparecen como lesiones
nodulares sobreelevadas que desarrollan una lcera
central de bordes duros y elevados. Los del labio (fig.
10.8) y la lengua suelen descubrirse en fases iniciales
y son fciles de extirpar. Los carcinomas epidermoides
del suelo de la boca (fig. 10.9) pueden ser
asintomticos hasta que la invasin es extensa y su
extirpacin quirrgica difcil. Las lesiones de la
mejilla tambin pueden manifestarse tardamente,
sobre todo porque los pacientes no les dan
importancia, atribuyendo su formacin al roce de la
prtesis dental.


Puede aparecer carcinomas epidermoides de
la boca en zonas de displasia epitelial

La aparicin de un carcinoma epidermoide invasivo
puede ir precedida de una displasia epitelial no
invasiva. Clnicamente, estas zonas pueden aparecer
como placas gruesas blanquecinas sobreelevadas de la
mucosa circundante. Deben biopsiarse para establecer
la presencia de atipias epiteliales y para descartar un
tumor invasivo precoz. Las caractersticas del epitelio
displsico y del carcinoma in situ se exponen e ilustran
en las pginas 43 y 44, captulo 4.


PUNTOS CLAVE:
Carcinoma de clulas escamosas de la boca

Predominio masculino.
Afecta a ancianos (65+).
La localizacin ms frecuente son los labios
(sobre todo, el inferior). Las lesiones actnicas
son un posible factor etiolgico. La lengua es la
segunda localizacin ms frecuente,
generalmente en los dos tercios anteriores, sobre
el borde lateral. Puede aparecer en forma de
placa gruesa blanquecina que termina
ulcerndose.
El suelo de boca y mejilla son ubicaciones ms
raras en el Reino Unido y en EE.UU, pero
frecuentes en el subcontinente indio.
El paladar es la localizacin ms rara.
La mayora son bien diferenciados y
queratinizantes.
Pueden aparecer sobre displasias preexistentes.
Infiltran localmente y metastatizan en los
ganglios linfticos regionales del cuello.


Las enfermedades propias de las glndulas
salivales, incluidos los tumores, pueden
manifestarse tambin en la boca

La boca est recubierta por epitelio escamoso
estratificado, con tejido glandular salival en la
submucosa, por lo que tambin pueden manifestarse
en la boca las enfermedades propias de las glndulas
salivales. La alteracin ms frecuente es el mucocele
(o quiste de retencin mucosa). Se trata de pequeos
ndulos qusticos del labio inferior (superficie
mucosa) debidos a la obstruccin de los pequeos
conductos salivales labiales, con dilatacin qustica y
retencin de secreciones. Con frecuencia se
traumatizan, y dejan escapar la secrecin mucosa a los
tejidos circundantes.
197
10. PATOLOGA ORAL Y ORL

Una variante del mucocele salival se
produce bajo la lengua, asociada a los conductos de las
glndulas salivales sublingual y submandibular, y
forma un gran quiste azulado de paredes finas,
denominado habitualmente rnula.

La formacin de clculos salivales en las
glndulas submandibular o partida puede producir
una tumefaccin en la zona de desembocadura de sus
respectivos conductos en la boca, es decir, en las
regiones sublingual y bucal. La tumefaccin puede
deberse a secreciones retenidas o al propio clculo
(sialolito).


Tumores de las glndulas salivales pueden
aparecer en cualquier parte de la boca, pero
son menos frecuentes que los de las glndulas
salivales principales

Aunque los tumores de glndulas salivales de la boca
son menos frecuentes que en las propias glndulas
salivales principales, es ms probable que sean
malignos.

Todos los tumores de las glndulas salivales
principales, como partidas o submandibulares (vase
ms adelante), pueden afectar tambin al tejido
glandular salival secundario de la boca. Al igual que
en las glndulas principales, el tumor ms frecuente es
el adenoma pleomorfo. La localizacin intraoral ms
frecuente es el paladar. El nico tumor salival que casi
nunca afecta a la boca es el adenolinfoma parotdeo.
En el tejido salival intraoral secundario tambin
pueden surgir tumores salivales malignos.


Los tumores de glndulas salivales suelen ser
benignos y afectan con mayor frecuencia a la
glndula partida

La glndula partida es la localizacin ms frecuente
de tumores de glndulas salivales; menos del 25% se
producen en las otras dos grandes glndulas salivales
(submandibular y sublingual) y en las glndulas
salivales menores de la boca. El tumor ms frecuente
es el adenoma pleomorfo (antes llamado tumor
mixto de la glndula salival), cuyas caractersticas
histolgicas se muestran en la figura 10.10b. La
incidencia mxima se da en la edad adulta avanzada y
el tumor se manifiesta por un abultamiento indoloro,
liso y de crecimiento lento. A pesar de su aparente
encapsulacin, puede haber pequeos ndulos
adheridos al tumor principal que pueden pasar
inadvertidos si se reseca el tumor sin una zona
circundante de tejido salival normal. Esto puede
producir una aparente recurrencia del tumor benigno.

En la partida la extirpacin es difcil,
debido a que hay que respetar el nervio facial, que
pasa entre las porciones superficial y profunda de la
glndula.



El segundo tumor ms frecuente es el
adenoma monomorfo. Se comporta igual que el
pleomorfo, pero presenta ciertas diferencias
histolgicas.

El tumor de Warthin (adenolinfoma)
aparece casi slo en la glndula partida, generalmente
en su borde inferior, cerca del ngulo de la mandbula.
Es ms frecuente en varones de edad media y aparece
en forma de un tumor de superficie lisa, esfrico e
indoloro, cuyo tamao vara al presionarlo. Los
tumores ms grandes pueden fluctuar por necrosis
central o por la presencia de mucina. Histolgicamente
el tumor es muy particular, con un componente
epitelial de clulas cilndricas eosinoflicas altas que
forman hendiduras y espacios qusticos dentro de un
tejido linfoide con centros germinales (fig. 10.11).
198
10. PATOLOGA ORAL Y ORL



PUNTOS CLAVE:
Tumores de glndulas salivales

Ms frecuentes en las glndulas salivales
principales: partida > submandibular>
sublingual.
Generalmente benignos. adenoma salival >
tumor de Warthin.
Los adenomas salivales pueden localizarse en
cualquier glndula; el tumor de Warthin afecta
casi siempre a la partida.


En las glndulas salivales son raros los
tumores malignos, que afectan sobre todo al
tejido salival secundario intraoral

El tumor salival maligno ms frecuente es el
carcinoma qustico adenoide (fig. 10.12). Puede
surgir en las glndulas salivales principales, como
partida y submandibular, pero es relativamente ms
frecuente en el tejido salival intraoral, por ejemplo, en
el paladar. Es un tumor localmente invasivo y de
crecimiento lento, que con frecuencia se lcera en su
localizacin intraoral. Aunque metastatiza
tardamente, su pronstico es malo por su tendencia a
la invasin local muy extensa, y a crecer por los
espacios perineurales. El tumor suele ser
considerablemente mayor de lo que parece a simple
vista y la extirpacin quirrgica primaria no logra
habitualmente erradicarlo por completo, por lo que las
recidivas son muy frecuentes. Esto, junto a su escasa
radiosensibilidad, hacen que el tratamiento sea difcil.
La segunda operacin tras una recidiva suele requerir
ciruga orofacial radical con desfiguracin.

Dos tumores malignos menos frecuentes del
tejido salival son:

Carcinoma mucoepidermoide, que aparece
sobre todo en la partida en ancianos, aunque
tambin aparece ocasionalmente en el paladar.
Estas lesiones son de malignidad variable:
algunas se comportan como el adenoma
pleomorfo y otras son ms agresivas desde el
principio.
Carcinoma de clulas acinosas, que aparece
sobre todo en la partida en adultos y ancianos y
es ms frecuente en mujeres que en hombres. A
veces se denomina tumor de clulas acinosas
porque la mayora de ellas se comportan de forma
benigna, como el adenoma pleomorfo, y slo en
ocasiones presentan infiltracin local extensa o
metstasis en ganglios linfticos.


La formacin de clculos en los conductos de
las glndulas salivales principales produce
sialadenitis crnica

La formacin de clculos o secreciones solidificadas
en los conductos salivales principales obstruye el flujo
de la secrecin salival. La presin retrgrada dilata los
conductos y produce atrofia de los acinos salivales,
asociada a aumento de la fibrosis intersticial e
infiltrado linfocitario. Esta lesin se denomina
sialadenitis crnica.


TRASTORNOS FRECUENTES DE
DIENTES Y ESTRUCTURAS
RELACIONADAS CON ELLOS

El trastorno ms frecuente de los dientes es la
caries dental

La caries dental se debe a una lesin del esmalte y la
dentina por el cido que se forma dentro de la placa
bacteriana (fig. 10.13). El cido generado por bacterias
en la boca suele ser neutralizado por las secreciones
alcalinas del tejido salival. Sin embargo, cuando el
cido es producido por las bacterias de la placa, la
densidad fsica de sta impide que la saliva llegue a la
superficie del esmalte dental. El cido disuelve la
hidroxiapatita clcica del esmalte y penetra
progresivamente en ste, descalcificndolo. Esto
produce una cavidad visible en el diente. Al formarse
la cavidad, las bacterias pueden penetrar en el diente
hasta la dentina y penetrar en los profundos tbulos
dentinales (fig. 10.14), que se llenan de bacterias y
restos tisulares.
199
10. PATOLOGA ORAL Y ORL





Esto, junto con el efecto desmineralizante continuo del
cido, provoca la licuefaccin de la dentina. Con el
tiempo se perfora toda la capa de dentina y tanto las
bacterias como el cido llegan a la pulpa central
blanda del diente.

A lo largo de la lnea de ataque, el esmalte y
la dentina son destruidos y los odontoblastos mueren.
Aunque la capacidad de reaccin tisular es limitada
por la baja celularidad de los tejidos, en lesiones
crnicas los odontoblastos pueden producir dentina
secundaria en un intento de reparacin y restitucin.
Las consecuencias del ataque de la caries
son un pozo o crter en el esmalte, una destruccin
penetrante en la dentina y, si atraviesa sta, una
pulpitis aguda por lesin bacteriana y cida de los
tejidos blandos de la pulpa.


Las complicaciones ms importantes de la
caries dental son pulpitis e inflamacin o
absceso periapical

La diseminacin de bacterias y cido por la pulpa
blanda a travs de la caries produce necrosis de
algunos de los tejidos de la pulpa, con reaccin
inflamatoria aguda asociada (sobre todo dilatacin
vascular, edema e infiltrado neutrfilo). Si la necrosis
tisular es extensa puede formarse un absceso pulpar
(fig. 10.15). La combinacin de necrosis bacteriana y
cida con aumento de la presin intrapulpar debida al
edema inflamatorio producen una necrosis extensa de
todos los tejidos pulpa-res. La estimulacin
inflamatoria de las terminaciones nerviosas de la pulpa
provoca dolor intenso, localizado o difuso, que
constituye el sntoma principal de la pulpitis aguda.

Si la penetracin del esmalte y la dentina ha
sido a travs de un conducto cariado estrecho, la
cavidad pulpar permanece prcticamente aislada de la
cavidad oral (pulpitis cerrada). Sin embargo, si se ha
producido una destruccin extensa del esmalte y la
dentina, la cavidad pulpar puede entrar en
comunicacin con la cavidad oral (pulpitis abierta). En
tales casos, la cavidad pulpar suele ser sustituida
completamente por un tejido de granulacin
inflamatoria, que va pasando por las fases de tejido de
granulacin vascular, tejido de granulacin fibroso y
cicatriz fibrosa. La pulpa cicatricial forma una
protrusin polipoide hacia la cavidad oral, que puede
epitelizarse de nuevo.
200
10. PATOLOGA ORAL Y ORL

La inflamacin y muerte de la pulpa suelen
ir seguidas de una infeccin periodontal apical,
limitada inicialmente al pequeo espacio bajo el
vrtice, entre el vrtice del diente y el hueso
circundante. Al principio, la infeccin es aguda, con
una