PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA Y HOSPITAL CLINICO

SECCION DE CIRUGIA VASCULAR
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA.
Dr. Francisco Valds Echenique M.S.C.Ch., F.A.C.S.. Profesor Adjunto de
Ciruga. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Relato Oficial, LXII Congreso Chileno de Ciruga 1989
Direccin: Departamento de Enfermedades Cardiovasculares Ciruga Vascular.
Facultad de Medicina y Hospital Clnico. Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Marcoleta 347, 6 piso, oficina 6 Santiago. Chile

INTRODUCCION
El infarto intestinal es el evento final de diferentes patologas mdicas y
quirrgicas que comprometen la circulacin visceral, sea en forma focal o difusa.
Una vez alcanzada la fase de necrosis, las manifestaciones clnicas de abdomen
agudo y el compromiso hemodinmico de tipo sptico que suelen acompaar al
infarto intestinal, sealan al cirujano que est frente a una batalla perdida.
A pesar de los notables avances alcanzados por la medicina contempornea en el
diagnstico y tratamiento de un gran numero de enfermedades de hasta hace poco
elevada morbimortalidad, en el campo de la isquemia mesentrica, durante los
ltimos 30 aos no ha habido un progreso significativo .
En el presente relato nos proponemos analizar diferentes aspectos que permiten
entender mejor sta patologa, identificar el escenario clnico en que se presenta,
para facilitar un diagnstico ms oportuno y proponer pautas de tratamiento que a
la luz de nuestra propia experiencia han significado una mejora en el pronstico
de stos pacientes. Slo consideraremos la isquemia visceral secundaria a la
obstruccin vascular, arterial o venosa, excluyendo aquellas de origen
extravascular.

1. Antecedentes Histricos.
Recin en 1936, Dunphy, un residente del Hospital Peter Bent Brigham de
Boston, llam la atencin sobre el hecho de que 7 de 12 pacientes que fallecieron
de gangrena intestinal, tenan antecedentes del cuadro prodrmico que hoy
conocemos como angina mesentrica (1). A partir de entonces se reconoci que
en casos seleccionados podra anticiparse el diagnstico de insuficiencia vascular
mesentrica durante la fase pre-infarto. Klass, un canadiense, report en 1951 la
primera embolectoma mesentrica en un paciente con isquemia intestinal aguda
(2), sin embargo el paciente falleci a los dos das, de insuficiencia cardaca. A
partir de entonces se inici la era de la revascularizacin como tratamiento de
eleccin en la isquemia mesentrica aguda. Stewart, de Oregon, comunic en
1960 lo que debe ser considerado como la primera embolectoma exitosa,
efectuada en 1951 (3). En 1958 Shaw report la primera tromboendarterectoma
mesentrica en un caso de trombosis aguda del tronco mesentrico superior (4).
En Chile, los primeros esfuerzos diagnsticos y teraputicos de que tenemos
conocimiento son dos casos anecdticos de " apoplega visceral" reportados en
1939 (5). Desde esa fecha y hasta 1979, han aparecido en la literatura nacional,
en forma espordica, diversas comunicaciones sobre infarto intestinal de distintas
causas (6-14). El tratamiento quirrgico consisti en la laparotoma exploradora
con o sin reseccin intestinal asociada, y la inyeccin de adrenalina o novocana
en algunos infartos "alrgicos". Hasta 1983, el infarto oclusivo ha tenido una
mortalidad entre 80 % y 98% ( Tabla I ).
La primera nocin del autor de intento de revascularizacin mesentrica por
isquemia aguda en nuestro medio, data de 1969 (15) y las primeras series clnicas
de revascularizacin intestinal datan de 1983 (16,17). Recientemente han sido
reportadas series del Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepcin
(18,19), del Hospital Salvador (20) y de la Universidad Catlica (21-23), seal de
una creciente experiencia en el tema, y que reflejan las diferentes realidades en la
solucin de esta emergencia.

2. Aspectos Epidemiolgicos.
La isquemia mesentrica aguda (IMA) es una patologa poco frecuente. Datos de
la literatura sealan una incidencia de 1 a 4 de cada 1000 pacientes sometidos a
operaciones abdominales de urgencia 9 por cada 1000 admisiones hospitalarias
(24). En Chile no existen datos a este respecto, sin embargo segn Martinez y
cols (25), entre 1980 y 1984 la tasa de mortalidad por insuficiencia vascular
mesentrica fue 1.23 - 1.76 por 10.000, con un numero absoluto de decesos por
esta causa que aument de 143 en 1980 a 209 en 1984 .
En el Hospital Clnico de la Universidad Catlica, durante el periodo
comprendido entre Enero de 1983 y Septiembre de 1989 se efectuaron 6021
intervenciones quirrgicas de urgencia. En igual periodo, se comprob el
diagnstico de isquemia o infarto mesentrico de diferentes etiologas, ya sea
mediante una angiografa, laparotoma o por necropsia en 53 pacientes (tabla 2),
lo que corresponde a un ndice aproximado de 8.8 casos por cada mil operaciones
de urgencia.
Es indudable que la incidencia exacta de sta patologa es difcil de precisar
debido a que es posible que algunos pacientes que ingresan a un hospital en
estado avanzado de isquemia intestinal, no lleguen a las manos del cirujano ni se
efecte una autopsia. Del mismo modo, la isquemia mesentrica aguda puede
estar subestimada como causa de mortalidad en los certificados de defuncin, por
lo que la tasa de mortalidad por sta enfermedad probablemente sea mayor que la
sealada.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS DE LA ISQUEMIA INTESTINAL
AGUDA

1. Anatoma y Fisiologa de la Circulacin Visceral
El territorio esplcnico es perfundido a travs de 3 vasos: el tronco celaco (TC),
la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria mesentrica inferior (AMI),
que nacen en la cara anterior de la aorta a la altura de T12, L1 y L3
respectivamente. Existen conexiones anatmicas normales entre los tres troncos
que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral ante la eventual
oclusin de uno de ellos (26). Las vas colaterales ms relevantes entre TC y
AMS son las arcadas pancreatico-duodenales. Entre la AMS y la AMI son la
arteria marginal, descrita por Drummond en 1913, y la arcada ya descrita por
Riolano en el siglo 17. Entre la AMI y el territorio hipogstrico existen
comunicaciones atravs del plexo hemorroidal.
El tubo digestivo recibe la circulacin en el borde mesentrico. Desde ese punto,
los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentrico
y luego atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el
plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa.
Para entender mejor los efectos de la obstruccin mecnica de la AMS, la hemos
dividido en tres sectores (fig 1). La oclusin aguda entre el ostium de la AMS
hasta el origen de la arteria clica media (zona 1), interrumpe toda va de flujo
colateral al yeyuno, ilen y colon hasta el angulo esplnico, lo que se traducir en
un cuadro severo, rpidamente progresivo en el curso de 24-48 horas, con graves
trastornos metablicos. La oclusin distal a la arteria clica media, hasta antes de
la arteria ileoclica (zona 2) compromete una superficie menor del intestino y
preserva flujo colateral lo que puede atenuar los sntomas. La oclusin de ramas
secundarias o terminales de la AMS (zona 3) puede pasar inadvertida o llevar a la
necrosis si sobrepasa los vasos rectos y compromete la circulacin en la vecindad
del borde mesentrico o en la pared intestinal propiamente tal.
El intestino delgado en ayunas y reposo recibe el 10% del dbito cardaco,
principalmente atravs de la AMS (27). Estudios efectuados en perros despiertos,
mediante flujmetro electromagntico, y en voluntarios humanos mediante
ultrasonografa duplex, han demostrado que el flujo intestinal basal aumenta
hasta un 250% despus de la ingesta oral (28-29). Este aumento es notorio en el
TC a los pocos minutos, regresando a niveles pre ingesta en forma gradual, antes
de una hora. Al parecer, esta respuesta sera mediada por reflejos vagales a partir
de quimioreceptores de la mucosa gstrica. Por otra parte, el aumento del flujo
postprandial en la AMS se inicia ms tardamente, a los 15 minutos, alcanzando
el mximo a los 45 - 60 minutos, efecto que tiene una duracin de hasta 3-6
horas. En sta respuesta no parece estar involucrada la inervacin extrnseca.
Al igual que en otras reas de la economa, el flujo sanguneo del intestino est
sujeto a mecanismos de autoregulacin, los que an no han sido bien dilucidados.
Por lo menos el 75% del flujo intestinal se distribuye a la mucosa y submucosa ,
zonas de elevado requerimiento metablico por sus funciones de absorcin y
secrecin. El resto del flujo corresponde a las tnicas musculares, responsables
de la propulsin del contenido intestinal (27).

2. Efectos de la Isquemia Aguda sobre la Pared Intestinal
El cese o la disminucin de la perfusin intestinal bajo los niveles de
autorregulacin fisiolgicos, desencadena una secuencia de eventos que de no ser
revertidos, llevar a la necrosis gradual de la pared intestinal, desde la mucosa
hacia la serosa . Por el contrario, si se mantiene una presin de perfusin lmite
que permita un aporte de O2 de acuerdo con la demanda metablica de la pared
intestinal, an ante la obstruccin completa de uno de los vasos viscerales o sus
ramas, no se alterar la funcin celular ni la integridad tisular (30).
Los efectos de la oclusin aguda de la arteria mesentrica superior fueron
estudiados experimentalmente por Litten hace ms de 100 aos (31). La
repercusin de la isquemia aguda sobre la mucosa intestinal a nivel
ultraestructural fue descrita hace casi dos decadas (32). Tal como sealamos, la
mucosa es el rea metablicamente ms activa y por lo tanto la ms labil a la
isquemia. A los 30 minutos, el dao del reticulo endoplsmico ya se ha
establecido, inicindose una marcada disfuncin mitocondrial. Estos hechos se
acompaan de un trastorno de la funcin celular que se traduce en:
a. prdida de volumen progresivo tanto hacia el lumen como hacia el
espacio intersticial (33).
b. destruccin celular por autodigestin por parte de enzimas lisosomales y
proteasas activadas.
c. hemorragia submucosa
d. contaminacin bacteriana por aumento de la permeabilidad y
desintegracin de la mucosa.
Si persiste o aumenta la isquemia, las fibras lisas de la tnica muscular presentan
hipertonicidad, hasta que por agotatamiento de los mecanismos anaerbicos se
asiste a la atona con dilatacin gradual y eventual necrosis transmural de la
pared intestinal. Durante la fase de hipercontractilidad se perpeta la isquemia de
la mucosa y submucosa por oclusin arteriolocapilar en el paso de los vasos a
travs de la capa muscular (34). Las alteraciones descritas se producen
independientemente de cual sea el origen de la isquemia o el sitio de obstruccin
vascular en la circulacin arterial, y algunos de ellos estn claramente presentes
en los casos de oclusin venosa.
El dao secundario a la isquemia puede ser reversible si la etapa de necrosis y
lisis no alcanza a la tnica muscular, de mayor resistencia a la isquemia. La
mucosa tiene una elevada capacidad de regeneracin si se preservan las criptas
epiteliales. Este hecho es de importancia clnica fundamental, ya que establece
una diferencia pronstica cuando se considera la revascularizacin y reperfusin
de las reas isqumicas. Hasta este punto es lcito hablar de ISQUEMIA
INTESTINAL. Una vez establecida la necrosis de la mucosa con compromiso
transmural, la reperfusin por lo general slo delimita la extensin del dao
irreversible y es necesaria la reseccin de las reas devitalizadas constitudas en
INFARTO INTESTINAL.

3. Reperfusin Intestinal Post-isqumica y sus Efectos Sistmicos
Un hecho clnico que ha llamado la atencin desde las primeras observaciones
sobre isquemia intestinal, es la agresividad del cuadro en el curso de pocas horas
y la evolucin trpida de los pacientes que lograban sobrevivir a ella, incluso
despus de una adecuada revascularizacin tras breves horas de isquemia.
La mucosa intestinal es especialmente rica en Xantino-Deshidrogenasa, enzima
que participa en el metabolismo de las purinas. Estudios experimentales in vivo
han demostrado que la isquemia induce la rpida transformacin en Xantino-
Oxidasa por accin de proteasas activadas por Ca ++ (35, 36 ). Esta enzima, en
presencia de oxgeno genera radicales libres superxido que daan la membrana
celular al peroxidar sus lpidos, denaturan diversas enzimas y destruyen los
cidos nucleicos, produciendo graves alteraciones en la permeabilidad capilar,
acumulacin de metabolitos cidos y vasoactivos, con las consecuencias
sistmicas que son de prever (37).
Es interesante que en animales de experimentacin, el tratamiento pre-isquemia y
pre-perfusin con depuradores de radicales libres como la enzima superxido-
dismutasa o con inhibidores de la xantino-oxidasa como el Alopurinol, o con
inhibidores de la tripsina, protege la mucosa del dao morfolgico post-
isqumico.
An cuando es especulativo extrapolar las observaciones experimentales a lo que
ocurre en el hombre y a la realidad clnica, el estudio de estos fenmenos abre
paso hacia nuevas fronteras en el tratamiento de la isquemia intestinal (38).

ASPECTOS CLINICOS DE LA ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA
1. Etiologa de la Isquemia Mesentrica Aguda
La isquemia mesentrica se puede originar por:
A. La obstruccin mecnica de la AMS ya sea en su origen, ramas
secundarias o terminales (Isquemia Oclusiva).
B. La vasoconstriccin difusa a nivel arteriolar esplcnico (Isquemia No
Oclusiva)
C. La oclusin del retorno venoso mesentrico .
En nuestra experiencia, la causa ms frecuente de isquemia mesentrica aguda es
la oclusin arterial (75.5%) , y dentro de stas, la embolia (tabla 2). En otros
medios ha sido reportada como ms frecuente la isquemia mesentrica no
oclusiva (39), sin embargo sta diferencia posiblemente es expresin de
diferencias en la prevalencia de los distintos factores de riesgo de las poblaciones
estudiadas.
2. Espectro Clnico de la Isquemia Mesentrica Aguda.
La aparicin de los sntomas depende de la evolucin de los fenmenos antes
descritos, reflejando el grado y la extensin de la hipoxia tisular. Hemos
demostrado la existencia de isquemia mesentrica aguda bien tolerada,
oligosintomtica (40) y hasta es posible que existan oclusiones agudas
asintomticas cuando se compromete un territorio pequeo o con adecuada
colateralizacin. El otro extremo del espectro es el infarto extenso que
compromete todo el intestino, propio de la enfermedad oclusiva visceral mltiple
(23) y la hipoperfusin esplcnica prolongada que desencadena el infarto no
oclusivo extenso.
Si se produce una oclusin aguda del tronco de la AMS sin la pre-existencia de
colaterales compensatorias (por ej.: embolias de la zona 1), el cuadro clnico se
caracteriza por dolor abdominal de iniciacin brusca, generalmente de caracter
clico, localizado en la regin periumbilical o supraumbilical, reflejo de la
hipertonicidad de la musculatura lisa de la pared intestinal. Aparecen sntomas de
un estado de hiperactividad simptica con sudoracin y vasoconstriccin. Se
presenta un estado nauseoso, vmitos profusos y frecuentemente evacuaciones
liquidas abundantes y repetidas como consecuencia tanto del hiperperistaltismo,
como por reflejo autonmico. Paradjicamente, al examen fsico abdominal,
aparte del aumento de los ruidos intestinales, no hay otros signos de alarma. La
prdida de volumen producto de los vmitos, la diarrea y el tercer espacio
intestinal secundario a los mecanismos antes descritos, agrava la isquemia y se
hacen evidentes signos clnicos de deshidratacin y bajo dbito. Al cabo de
algunas horas, sobreviene el agotamiento muscular del intestino isqumico con
alivio parcial del dolor abominal hasta que, por dao transmural aparecen los
signos de irritacin peritoneal y el dolor se hace permanente.
En el caso de que exista algn grado de perfusin colateral como ocurre en
algunas trombosis de estenosis pre-existente o embolias distales del tronco de la
AMS (zona 2), los sntomas se vern inicialmente atenuados y la necrosis
alcanzar slo la mucosa y la submucosa, evolucionando hacia estados de
compromiso ms extenso por la deshidratacin e hipoperfusin sobreagregada, y
la propagacin del trombo hacia otras ramas.

3. Mtodos Auxiliares para el Diagnstico
Exmenes de Laboratorio
Durante las ltimas dos dcadas se ha investigado extensamente en busca de
marcadores especficos que permitan el diagnstico de IMA antes de la fase de
infarto, sin embargo el diagnstico contina siendo fundamentalmente clnico y
su confirmacin requiere del estudio angiogrfico.
Los exmenes de laboratorio no muestran alteraciones especficas. No obstante
hay pruebas que orientan hacia un accidente isqumico. En nuestra experiencia,
al igual que lo publicado por otros autores (41,42), la IMA se asocia a una
marcada leucocitosis. El recuento de leucocitos resulta ser mayor mientras mayor
sea la superficie isqumica del intestino, vale decir en las oclusiones ms
proximales o en la isquemia no oclusiva prolongada. El tiempo de evolucin
tiene una correlacin menos estricta con el grado de leucocitosis. Por ejemplo, en
las oclusiones arteriales de la zona media o distal de la AMS, la isquemia es
mejor tolerada por la existencia de grados variables de perfusin colateral
pudiendo alcanzar un tiempo de evolucin ms prolongado antes de constituirse
un infarto (tabla 3).
En segundo lugar, es llamativo el marcado deterioro metablico que se observa
en sta patologa (43). Los gases en sangre arterial muestran una acidosis
metablica progresiva que tambin es proporcional a la extensin y duracin de
la isquemia. A diferencia de otras crisis abdominales, la acidosis en el curso de la
isquemia visceral se presenta precozmente, an en ausencia de compromiso
hemodinmico. Por ltimo, adems de las alteraciones descritas, se observan
elementos de deshidratacin como hemo-concentracin y uremia pre-renal.
Entre otras alteraciones que acompaan el desarrollo de isquemia mesentrica
tanto experimental como clnica, estn el alza precoz de la fosfemia (44), y los
niveles plasmticos de CPK fraccin BB (45), sin embargo la disponibilidad y
confiabilidad de stas pruebas son menores comparadas con las ya mencionadas.
Otros estudios experimentales, realizados en ratas y perros, han demostrado que
la inyeccin intraperitoneal de Xe 133 se asocia a un retardo en la eliminacin
del radiofrmaco luego de 30 minutos de isquemia, persistiendo la impregnacin
en las reas afectadas comparadas con el tejido no isqumico (46). Estudios
similares han sido realizados con la inyeccin intravenosa o intraterial de
pirofosfato de Tc 99 (47). Estas metodologas, sin embargo, no han tenido
aplicacin en la prctica clnica.

Estudio Radiolgico
La evaluacin radiolgica de la IMA incluye la radiografa de abdomen simple,
el estudio angiogrfico y en casos calificados, la tomografa axial computada.
La radiografa de abdomen simple es inespecfica, revelando niveles hidroareos
que simulan la imagen de una obstruccin o parlisis intestinal (fig2).
Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal, o
imgenes de impresiones digitales en la pared intestinal, la que est engrosada
por el edema. Cuando alguno de stos signos esta presente, el dao visceral es
irreversible.
La angiografa contina siendo el examen de eleccin, y su indicacin debe ser
planteada sin tardanza en el escenario clnico ya descrito. La espera de signologa
ms evidente puede marcar la diferencia entre la isquemia y el infarto, con su
dramtica diferencia en la morbimortalidad. La angiografa debe incluir
proyecciones de la aorta visceral en visin lateral para ver los ostia de los 3 vasos
esplcnicos y eventualmente un estudio selectivo de la AMS. El cuadro
angiogrfico permite diferenciar con certeza la etiopatogenia de la isquemia
intestinal. La embolia se localiza en cualquier punto distal al ostium, respetando
los primeros centimetros de la AMS (fig 3). Por el contrario, la trombosis ocluye
los vasos en el ostium propiamente tal, casi borrando su imgen a nivel de la
aorta (fig 4). La isquemia no oclusiva muestra permeabilidad de la AMS y sus
ramas, las que se encuentran marcadamente reducidas en calibre, y prcticamente
hay ausencia de la fase capilar (fig 5). En la trombosis venosa destaca la ausencia
de contraste de la fase venosa o la imagen de defecto luminal de la vena
mesentrica, adems del engrosamiento de la pared del intestino afectado. Sin
embargo, el mejor estudio para la demostracin de este cuadro es la tomografa
axial computada (48 ) (fig 6).

4. Manejo Diagnstico y Teraputico Especfico segn Etiologa.
Embolia Mesentrica
La embolia mesentrica ocurri en el 6.3% de 207 embolas arteriales estudiadas
en nuestro hospital (49). El mbolo se puede originar practicamente en cualquier
punto del aparato cardiovascular, sin embargo sobre el 90% se origina en el
corazn (40).
Los sntomas y signos ms relevantes y las patologas asociadas ms frecuentes
se detallan en las tabla 4 y tabla 5, debiendo sospecharse ste cuadro en todo
paciente que presenta un sndrome de dolor abdominal de inciacin brusca,
vmitos y\o diarrea profusas que tiene una historia de cardiopata y\o arritmia al
examen fsico, ms an si refiere el antecedente de embolias previas o presenta
un cuadro de isquemia aguda concomitante en otro territorio lo que en nuestra
serie ocurri en el % de los casos. La ausencia de arritmia no descarta la embolia,
ya que sta se puede originar de un trombo intracavitario post infarto del
miocardio, de un ateroma o del trombo mural de una aorta ateroesclertica, post-
cardioversion elctrica (40), o a partir de un mixoma intracardaco (50). El
sangramiento en las deposiciones cuando se presenta, es generalmente escaso. El
cuadro clnico en su fase inicial puede ser confundido con una gastroenteritis,
ileo mecnico y hasta disentera. En su etapa ms avanzada se confunde con
pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro peritoneal.
Segn el tamao del mbolo, ste ocluir la AMS en sectores relativamente bien
delimitados, con consecuencias clnicas de diferente magnitud (fig 1). La embolia
de la zona 1 produce un cuadro catastrofal, sin embargo en la embolia de zonas
ms distales, la intensidad y duracin del dolor es variable pudiendo incluso ser
asintomtica, lo que contribuye al retraso en la consulta y en el diagnstico en
algunos pacientes. Uno de nuestros casos haba presentado su embolia inicial 9
dias antes de ingresar al hospital, siendo tratada como gastroenteritis durante ese
periodo. Otro caso de embolia de la zona 2, present regresin total de sus
sntomas con manejo mdico exclusivo, demostrndose la recanalizacin
espontnea en el control angiogrfico 1 ao despus del accidente emblico (fig
7). En el caso de embolia de las ramas terminales, el rea afectada es pequea,
sin embargo si la oclusin se extiende hacia los vasos rectos no hay flujo
colateral, llevando a la necrosis focal, como ocurre en las microembolias (51). En
una de nuestras pacientes dicha situacin produjo una perforacin intestinal,
manifestndose como una peritonitis que finalmente la llev a la muerte .
Salvo que por consulta tarda enfrentemos un paciente con claros signos de
infarto intestinal masivo y compromiso hemodinmico, se debe procurar obtener
un estudio angiogrfico apenas se sospecha el diagnstico de IMA. Tal como
sealamos: este permite precisar el diagnstico, establecer la localizacin del
mbolo y apreciar la existencia de colaterales (fig 3). La laparotoma no debe
tardar en los pacientes portadores de embolias de la zona 1 o 2, salvo
excepciones que dependen de la demostracin de colaterales y el curso clnico en
las horas siguientes. En las embolas de la zona 3, el manejo mdico es posible si
el recuento de leucocitos inicial es inferior a 10.000 por mm3 y no hay acidosis,
y durante la observacin hay mejora clnica y ausencia de repercusin al
laboratorio (40).
El tratamiento mdico es aconsejable iniciarlo apenas se sospecha la embolia de
la AMS. Administramos 5000 UI de heparina e.v., se suspenden las drogas de
efecto vasoconstrictor esplcnico (i.e. digitlicos), se inicia tratamiento
antibitico de amplio espectro, reponiendo volumen de acuerdo a una cuidadosa
monitorizacin hemodinmica.
Planteada la ciruga, si hay reas de viabilidad dudosa, de ser factible la
revascularizacin, sta debe preceder a la reseccin. La AMS se aborda bajo
heparinizacin sistmica con 5000 U.I. en la base del mesocolon. La arteriotoma
debe ser transversa de modo de reducir la posibilidad de re-oclusin por
trombosis post-embolectoma (52). El manejo del cateter de Fogarty debe ser
cuidadoso para no daar las ramas distales de la AMS. El cierre lo efectuamos de
preferencia con material monofilamento. Restablecido el flujo de la AMS
esperamos la recuperacin del color y la motilidad de las asas comprometidas.
Incluso si es necesario esperamos 30 minutos o ms, antes de decidir la necesidad
de practicar la reseccin de reas no viables. En nuestro medio usamos el
Doppler intra-operatorio para evaluar la perfusin de las asas tanto en su borde
mesentrico como antimesentrico; ste es un elemento de gran ayuda en la
correcta evaluacin de viabilidad del intestino de aspecto dudoso (53). Tambin
se ha recomendado la administracin por va endovenosa lenta de 1 gm de
fluorescena y el uso de una luz ultravioleta. Se ha sugerido una mayor
sensibilidad en favor de la fluorescena comparado con el Doppler, en el
reconocimiento de reas viables (54). Sin embargo, en dicho estudio, basado en
isquemia por estrangulacin en vez de oclusin vascular, se excluy parte de la
muestra por falta de precisin histolgica en el diagnstico de viabilidad, lo que
le resta validez a sus conclusiones. Ms importante es el hecho que con ninguno
de los mtodos ha ocurrido no reconocer reas no viables y que stas hayan sido
dejadas in situ, de tal modo que el uso de Doppler o fluorescena, es slo una
cuestin de preferencia y/o disponibilidad.
Ante cualquier duda sobre la viabilidad, es preferible postergar la decisin de
reseccin para una nueva exploracin ("second look"), la que debe ser efectuada
segn las condiciones clnicas del caso, incluso a las 6 o 12 horas si hay deterioro
de las condiciones generales. Si es necesaria la reseccin primaria, segn el
aspecto de los bordes de seccin efectuamos anastomosis primarias o dejamos los
cabos abocados en forma de ostomas, para una anastomosis en un segundo
tiempo. Algunos cirujanos prefieren la exteriorizacin de las asas de aspecto
dudoso, y en otros casos dejan una laparostoma. Tales variaciones no parecen
ofrecer ventajas respecto del manejo descrito.
De nuestra serie total de 29 embolias mesentricas, 24 enfermos tuvieron
diagnstico angiogrfico (tabla 6). En 14 se practic embolectoma, requiriendo
reseccin primaria asociada por dao irreversible slo en 4 casos (28.6%). En 2
de las 4 resecciones concomitantes con la revascularizacin practicamos
anastomosis intestinal primaria; en los otros 2 se reconect el intestino en forma
diferida. En 2 de los 14 casos fue planificada o necesaria la reexploracin
(14.3%) . Slo falleci uno de los 14 pacientes en que practicamos embolectoma
(7. 1%), complicado por bajo dbito persistente por arritmias ventriculares
refractarias. Los pacientes con embolia pero sin diagnstico angiogrfico (5
casos), ingresaron con un abdomen agudo severamente enfermos, practicndose
laparotoma en 4 y reseccin slo en 2 de ellos, falleciendo los 5. En el quinto
caso el diagnstico fue confirmado por necropsia.

Trombosis Mesentrica
La oclusin por trombosis se instala, salvo excepciones, sobre una placa de
ateroma que afecta el ostium de la AMS (zona 1). Si el desarrollo del ateroma ha
dado tiempo al desarrollo de circulacin colateral, y no hay compromiso de los
otros troncos viscerales, la trombosis puede ser asintomtica (fig 8). El 50% de
los pacientes que presentan trombosis de la AMS refiere una historia previa de
angina mesentrica (1,23), prdida de peso importante y tiene estigmas de
enfermedad ateromatosa o arteritis en otros territorios vasculares.
La presentacin clnica es dramtica al no existir desarrollo colateral, sin
embargo la evolucin suele ser trpida y los sntomas amortiguados inicialmente,
en especial si se ha desarrollado alguna perfusin colateral. Instalada la necrosis,
sta puede alcanzar desde el angulo de Treitz hasta el angulo esplnico del colon.
Los exmenes de laboratorio al igual que en la embolia, son complementarios
para el diagnstico clnico La angiografa es el estudio fundamental para
establecer la mejor estrategia quirrgica. Los hallazgos angiogrficos son tpicos
y ya los hemos definido (fig 4).
La revascularizacin en la trombosis mesentrica tiene algunos requisitos
fundamentales:
A. Debe preceder a la reseccin si sta fuese necesaria.
B. En las oclusiones mltiples debe ser tan completa como sea tcnicamente
posible, de modo de reducir el riesgo de re-infarto alejado (55).
C. Se debe utilizar material autlogo, evitando cualquier tipo de prtesis por
el elevado riesgo de contaminacin bacteriana e infeccin vascular
secundaria.
D. An cuando el puente aorto-mesentrico "retrgrado" clsico o algunas
modalidades extra-anatmicas han sido efectivas en sta situacin
clnica, los resultados alejados de la revascularizacin visceral son
mejores con puentes antergrados, vale decir desde la aorta proximal, lo
que evita fracasos agudos por angulacin o acodamiento como puede
ocurrir con las otras tcnicas (56).
El manejo de las reas infartadas y la reconstitucin de la continuidad del tubo
digestivo debe ceirse a los principios mencionados en el manejo de las
embolias.
Considerando que por lo menos la mitad de los casos de trombosis mesentrica
no ha tenido prdromo reconocible, algunos autores han propuesto la
revascularizacin profilctica en la obliteracin ateroesclertica visceral, en
especial si se asocia a oclusin severa del sector aorto ilaco, por la posibilidad de
la instalacin de un infarto intestinal por mecanismo de robo hemodinmico,
cuando slo se repara la circulacin de las extremidades (57,58).
De nuestra experiencia., slo 4 de los 11 casos comprobados de trombosis
mesentrica dieron tiempo de practicar una angiografa (tabla 2), requiriendo
reseccin asociada simultnea y /o diferida 3 de ellos . La mortalidad operatoria
fue 50% en stos 4 pacientes (23), sin embargo fue 100% en el resto que slo
tuvo reseccin o laparotoma (tabla 6).

Isquemia Mesentrica Aguda No Oclusiva
El concepto de IMA no oclusiva fue introducido por Ende en 1958 (59)
refirindose a la necrosis intestinal en ausencia de oclusin vascular. Su
incidencia oscila entre el 12 y 50%. Aunque puede presentarse en ausencia de
patologa cardiovascular, por lo general se presenta en pacientes cardipatas,
pudiendo coexistir algn grado de enfermedad vascular oclusiva mesentrica.
Cualquier trastorno que requiera de la redistribucin del dbito cardaco induce
vasoconstriccin esplcnica y si es prolongado puede desencadenar isquemia
intestinal. La causa precipitante puede ser una arritmia, insuficiencia cardaca de
cualquier origen, un proceso infeccioso acompaado de hipotensin, ciruga de
gran envergadura o el uso de frmacos de efecto vasoconstrictor esplcnico como
los digitlicos (60). Por lo tanto el escenario clnico ms frecuente es el de un
paciente crticamente enfermo o un paciente senil, cardipata que presenta un
cuadro de dolor y distensin abdominal. Una vez ms, el estudio diagnstico
fundamental es la angiografa, cuyas caracteristicas se ilustran en la fig 5. Una
vez confirmado el diagnstico, salvo que existan evidencias clnicas y de
laboratorio de un infarto constitudo, el tratamiento de eleccin es el manejo
mdico. Adems de corregir los factores agravantes, el uso de drogas
vasodilatadoras de infusin intraarterial tiene aplicacin especfica (61). Se ha
propuesto el uso de Tolazolina, papaverina, glucagn y prostaglandina. Boley
populariz la infusin de papaverina intramesentrica en dosis de 0.5-1.0
mg/min, logrndo sobrevida de todos los pacientes que no tenan necrosis
transmural, sin embargo en stos ltimos la mortalidad alcanz al 75%,
requiriendo laparotoma y reseccin intestinal (62). En la serie de pacientes que
aqu reportamos, 8 pacientes presentaron isquemia no oclusiva (15% de la serie
total). Slo uno de ellos permiti el tratamiento descrito, el cual sobrevive,
falleciendo el resto de ellos por infarto extenso.

Trombosis Venosa Mesentrica
La primera mencin en la literatura sobre sta forma de IMA data de 1895 (63).
Por lo ocasional del diagnstico clnico, la verdadera incidencia es dificil de
establecer. En nuestra serie ocurri en el 9.4% de 53 casos de IMA comprobada.
El compromiso trombtico venoso generalmente es segmentario, llevando al
edema de la mucosa, congestin tanto de la pared como del mesenterio y
hemorragia luminal. Rara vez afecta el colon. La presentacin clnica se
caracteriza por dolor abdominal que puede tener caracter clico, cuya duracin
alcanza varios das en un porcentaje significativo de los pacientes, los que
incluso pueden conservar el trnsito intestinal (64). Los vmitos y la evidencia de
sangramiento digestivo son de aparicin mas bien tarda. No es infrecuente el
diagnstico de otra patologa aguda abdominal, incluso de fiebre tifoidea, dada la
evolucin febril que suele acompaar a este cuadro. Sobre el 80% de los
pacientes tiene un factor predisponente o asociado, entre los que destacan:
patologa inflamatoria visceral, hipertensin portal, estados de
hipercoagulabilidad (por ej.: dficit de antitrombina III, protena C o S),
neoplasias y uso de preparados estrognicos. La hemoconcentracin y la
leucocitosis son los signos de laboratorio mas frecuentes. La angiografa, tal
como sealamos tiene algunos hallazgos sugerentes, sin embargo, de acuerdo a
publicaciones recientes, la tomografa computada sera el exmen de mejor
rendimiento (sobre 90%) para el diagnstico especfico (48,65). El tratamiento
incluye reseccin segmentaria de las reas de intestino afectadas, antibiticos de
amplio espectro y anticoagulacin prolongada.
De los 5 casos aqu reportados, sobreviven 2 casos manejados con reseccin
aislada y un caso tratado en forma mdica. Fallecieron 2 pacientes explorados en
forma tarda. (tabla 6).

5. Aspectos Controvertidos en el Manejo Teraputico
Uso de Vasodilatadores Intraarteriales
El uso de vasodilatadores intraarteriales ha sido propuesto como terapia
coadyuvante en el manejo de la isquemia intestinal, cualquiera sea su origen,
postulando la existencia de vasoconstriccin tanto en los casos de isquemia no
oclusiva como en las obstrucciones arteriales (62). La vasoconstriccin es un
hallazgo angiogrfico caracterstico en la isquemia no oclusiva, sin embargo, en
las obstrucciones arteriales orgnicas, resulta difcil su explicacin sobre la base
de la fisiologa de la circulacin esplcnica y sus mecanismos de autoregulacin.
Nuestra experiencia, aunque modesta nos permite rebatir en la prctica, la
significancia de tal factor tanto en las embolias como en las trombosis. Estudios
experimentales por otra parte, han demostrado un rol adverso de los
vasodilatadores intraarteriales en los casos de obstruccin arterial mesentrica
(66). En dicho estudio, los vasodilatadores, lejos de aumentar la perfusin de las
reas isqumicas-que por mecanismos naturales presentan vasodilatacin-
produjeron un deterioro de sta por la deferencia de flujo hacia reas no
isqumicas que s responden a la vasodilatacin farmacolgica. El uso
inadecuado de stos frmacos puede ocultar la evolucin hacia la necrosis de
reas de viabilidad comprometida , lo que ha tenido consecuencias fatales (67).
Talvez el mayor adelanto en el mbito de los vasodilatadores esplcnicos ha sido
la identificacin de pptidos de accin selectiva sobre la circulacin visceral (68).
Su uso por va venosa en perros no se asoci a trastornos hemodinmicos
sistmicos, por lo que su aplicacin clnica puede significar un progreso en el
manejo de pacientes con isquemia no oclusiva.

Trombolisis en Isquemia Intestinal Aguda
La incorporacin de los trombolticos al tratamiento de cuadros trombticos
agudos ha tenido gran repercusin en el infarto del miocardio en evolucin y en
algunas oclusiones arteriales de extremidades. Sin embargo, el rol de stos
agentes en los accidentes emblicos en general y en las oclusiones viscerales en
particular, est por definirse. Su aplicacin en la IMA ha sido descrita (69), sin
embargo su uso en ste terreno nos parece altamente riesgoso, dado que ante la
posible existencia de compromiso de viabilidad, las complicaciones
hemorrgicas del tubo digestivo derivadas de la fibrinolisis, pueden ser de difcil
manejo y eventualmente resultar fatales. En el caso de oclusiones emblicas se
agrega el riesgo de disgregacin del cogulo y la impactacin sus fragmentos en
vasos terminales. El tiempo requerido por la trombolisis supera la tolerancia a la
isquemia de la mucosa intestinal.

Rol de la Angioplasta Percutnea Transluminal
En la literatura radiolgica contempornea abundan las comunicaciones
anecdticas de dilatacin de vasos cuyas lesiones son consideradas de resorte
quirrgico en el ambiente clnico, tanto por el tipo y localizacin de las lesiones
oclusivas como por las devastadoras complicaciones que dichos procedimientos
pueden desencadenar en el territorio afectado. Uno de ests vasos es la arteria
mesentrica superior. Las lesiones ateromatosas de los troncos viscerales son en
su gran mayora ostiales, vale decir se originan en la pared artica propiamente
tal, por lo que la dilatacin suele ser impracticable y acarrea una elevada tasa de
recurrencia. Nos parece por lo tanto, poco juicioso someter a este procedimiento
a pacientes que cursan un cuadro agudo por trombosis mesentrica, en especial si
no es posible definir la integridad del intestino isqumico. De los casos
reportados, al menos uno ha sido comunicado como IMA (70), sin embargo la
descripcin clnica y los hallazgos angiogrficos reportados distan de
corresponder a lo que hemos descrito como isquemia aguda por trombosis
arterial mesentrica. Debemos enfatizar la necesidad de que estos pacientes sean
evaluados por un cirujano para establecer el diagnstico y tratamiento mas
apropiado.


PERSPECTIVAS EN EL MANEJO DE LA ISQUEMIA MESENTERICA
AGUDA
1. Resultados Teraputicos Contemporneos
Tal como mencionramos al iniciar ste relato, a pesar de los avances observados
en diversos campos de la ciruga, an cuando hemos asistido a la incorporacin
de mejores mtodos de diagnstico por imgenes, en el rea de la isquemia
mesentrica, los resultados teraputicos han sido frustrantes (tabla 7).
2. Factores Determinantes de la Morbimortalidad
Los factores determinantes de la morbimortalidad persistentemente elevada son
variados. Descontada la consulta tarda, la isquemia mesentrica an no es
considerada como diagnstico posible en la evaluacin de los pacientes con un
cuadro abdominal agudo, sino cuando los signos de infarto intestinal son obvios.
En segundo lugar, la reticencia de muchos mdicos para indicar el estudio
angiogrfico como parte de la investigacin en stos pacientes, o la falta de
disponibilidad inmediata de angiografa en la mayora de los hospitales, atenta
contra el diagnstico etiolgico precoz y una solucin quirrgica a tiempo.
La oclusin aguda emblica tiene mejor pronstico que la trombosis ya que el
diagnstico suele ser ms precoz y el tratamiento quirrgico ms simple. El
tiempo de evolucin determinar la diferencia entre isquemia e infarto; desde el
punto de vista prctico, en nuestra serie global de embolias mesentricas, la
evolucin mayor a 12 hrs aument la mortalidad de 22 a 55% . La oclusin
proximal limita la colateralizacin por lo que sus complicaciones isqumicas son
mayores. Finalmente, el tipo de tratamiento quirrgico incide en forma definitiva
sobre los resultados. Salvo algunos casos excepcionales, slo aquellos pacientes
susceptibles de revascularizacin tienen alguna chance de sobrevivir (tabla 6).

3. Perspectivas Futuras
Del anlisis presentado en sta discusin se deducen diversas posibilidades de
progreso en el futuro. Algunas demandan un cambio de la conducta mdica
frente al paciente que potencialmente presenta una IMA, otras la disponibilidad
de mayores recursos materiales.
Es primer lugar se puede optimizar el tratamiento mdico, el que debe ser
iniciado al sospechar el diagnstico de IMA, en especial la anticoagulacin para
evitar la extensin del trombo y la oclusin de la re-entrada de flujo colateral. Un
rol importante puede alcanzar la incorporacin de drogas que bloquean la
xantino-oxidasa como una forma de limitar el dao post isqumico. La
investigacin en el rea de los vasodilatadores especficos talvez permita mejores
resultados en el manejo de la IMA no oclusiva.
En segundo lugar, es fundamental el estudio angiogrfico precoz. En el futuro
previsible, la disponibilidad de nuevas pruebas de laboratorio como las
determinaciones de la fosfemia o los niveles de CPK-BB, o estudios no invasivos
en base a ultrasonido, no alterarn el rol de la angiografa. La radiologa
intervencional por el momento no tiene un lugar en el manejo de la isquemia
aguda oclusiva, por lo que el rol del cirujano continuar siendo fundamental.

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TABLA I
PUBLICACIONES NACIONALES SOBRE ISQUEMIA MESENTERICA
AGUDA
Periodo pre-revascularizacin.1939-1979
1939 GRINSCHPUN5 2 caso de "apoplega visceral"
1946 BAHR6 1 caso de trombosis?
1947 LOMBARDI7 1 caso de trombosis?
1951 REYES8 1 caso de infarto "alrgico"
1954 PARROCCHIA9 52 casos del Hospital Salvador
1952 VOS11 17 casos del Hospital J J Aguirre
1960 COLLAO, YURI12 15 casos de la Asistencia Pblica
1978 CALDERON13 5 casos del Hospital Militar
1979 LOPETEGUI14 3 casos del Hospital Barros Luco

TABLA II
PUBLICACIONES NACIONALES SOBRE ISQUEMIA MESENTERICA
AGUDA
Series Clnicas, periodo post-revascularizacin.1983-1989
1983 -1989
Primeras Series Clnicas de revascularizacin en Embolia y Trombosis
Mesentrica.
Hospital Clnico de la Universidad Catlica16, 17, 21, 23
1985 -1989 Hospital Gmo. Grant Benavente, Concepcin 18,19
1986 Hospital del Salvador 20

TABLA III
DISTRIBUCION SEGUN CAUSA DE ISQUEMIA O INFARTO
MESENTERICO Y METODO DE DIAGNOSTICO EN 53 PACIENTES
HOSPITAL CLINICO, UNIVERSIDAD CATOLICA 1983-1989

ANGIOGRAFIA CIRUGIA NECROPSIA TOTAL
EMBOLIA
24 4 1 29
TROMBOSIS
ARTERIAL
4 5 2 11
TROMBOSIS VENOSA
1 3 1 5
NO OCLUSIVA
1 6 1 8
TOTAL
30 18 5 53

TABLA IV
RECUENTO DE LEUCOCITOS Y GASES ARTERIALES SEGUN SITIO
DE OCLUSION de la ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR

ZONA 1 ZONA 2 ZONA 3
LEUCOCITOS
21,231+7.518
*
13,333+1,936* 9,226+1,305
**

pH ARTERIAL
7.35 + 0.08 7.40 + 0.08 7.40
BASE EXCESS
- 9.2 + - 4.7 -3.7 + - 4.6 -3.0 a +3.0
*
p<0.001
**
P< 0.01


TABLA V
RECUENTO DE LEUCOCITOS SEGUN TIEMPO DE EVOLUCION DE
LA ISQUEMIA MESENTERICA
*


< 12 HRS > 12 HRS
14,827 + 4,698 18,364 + 7,595
*
N.S.

TABLA VI
ASPECTOS MAS CARACTERISTICOS DEL CUADRO CLINICO
SEGUN CAUSA DE ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA EN 53 CASOS

EMBOLIA T.ARTERIAL T.VENOSA NO OCL.

(n=29) (n=11) (n=5) (n=8)
Dolor
29 11 5 8
Vmito
21 7 1 5
Diarrea
19 8 0 2
Sangramiento
6 3 0 2
Sens. Abdom.
11 9 2 8
Fibril. Auric.
21 4 0 5
Cardioversin
3 0 0 0
Embolia Previa
5 0 0 2
Embolia Simult.
7 0 0 0
Shock
0 3 0 4


TABLA VII
MORTALIDAD OPERATORIA SEGUN POSIBILIDAD TERAPEUTICA
EN 53 CASOS DE ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA. 1983-1989


REVASC. RESECC.
**
LAPAROT. MEDICO SIN TRAT.

n ( mort.) n (mort.) n (mort.) n (mort.) n (mort)
EMBOLIA
*
(n=29)
14 (7.1%) 2 (100%) 3 (100%) 7 (14.2%) 2 (100%)
T.ARTERIA
(n=11)
4 (50%) 2 (100%) 3 (100%) - - 2 (100%)
T.VENOSA (n=5)
- - 2 - 2 (100%) 1 - - -
NO OCLUSIVA
(n=8)
- - 2 (100%) 4 (100%) 1 - 1 (100%)
*
En una embolia slo se resec aneurisma mictico, sin mortalidad
**
Reseccin sin revascularizacin


ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA MORTALIDAD OPERATORIA

EMBOLIA TROMBOSIS
n % mort n % mort
U. NORTHWESTERN
1975 22 (54) 15 (100)
JOHNS HOPKINS
1977 16 (56) 3 (33)
U.BAYLOR
1981 8 (62) 1 (100)
U.ROCHESTER
1982 14 (64) 12 (100)
CL. LA PAZ
1988 23 (27) --- ---
U.CATOLICA
*

1989 27 (22) 9 (77)
*
excluye 2 casos no tratados en cada grupo