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GUA DE MANEJO DE LA

EPISIOTOMA Y DE
EPISIORRAFIA
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GUA DE MANEJO DE LA EPISIOTOMA Y DE EPISIORRAFIA

OBJETIVO
Con la presente gua se busca unificar criterios clnicos en lo referente a la realizacin o no
de una episiotoma cuando nos enfrentamos a la atencin de una paciente obsttrica en el
Hospital Santa Isabel de San Pedro de los Milagros.

Si bien en la literatura se encuentra actualmente gran controversia en cuanto a la realizacin
del procedimiento y de sus ventajas, en nuestra institucin la episiotoma se realiza para
ampliar el canal vaginal, evitar que se produzcan desgarros perineales y acortar el expulsivo

NIVELES DE EVIDENCIA

Niveles de evidencia Tipo de estudio
IA Ensayos clnicos aleatorizados.
Metanlisis homogneos
IB Evidencia de un ensayo clnico
aleatorizados.
IIA Evidencia procede de un estudio
prospectivo controlado, bien diseado
sin aleatorizar
IIB Evidencia procede de estudio casi
experimental
III Estudios descriptivos no experimentales,
como de correlacin, casos y controles
IV Evidencia clnica viene de opiniones de
expertos

El nivel de evidencia usado en esta gua es la IA y la IB.


ACTUALIZACION DE LA GUA
Ser revisada cada 2 aos.

PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOS Y USUARIOS DE LA GUA
Mdicos de la ESE Santa Isabel de San Pedro de los Milagros.


CONSENTIMIENTO INFORMADO
No aplica en el desarrollo de esta gua.



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1. PACIENTES

Poblacin objeto

Las indicaciones tradicionalmente mencionadas para el uso de la episiotoma y las que
adoptamos, son: riesgo significativo de una laceracin perineal importante, feto
macrosmico y prolongacin del segundo estado del parto; sin embargo, hay gran
controversia en la literatura al respecto.

Cuando se toma la decisin de hacer la episiotoma hay que decidir adems que tipo de
incisin usar y en que momento realizarla.

Las episiotomas ms frecuentemente utilizadas son: mediana que es la que se hace en
toda la lnea media del perin y mediolateral cuando se inicia en la lnea media, pero se
profundiza por la parte lateral de la vagina tratando de evitar el esfnter. Las principales
diferencias entre ambas son:

EPISIOTOMA MEDIANA EPISIOTOMA MEDIOLATERAL
Reparo quirrgico Fcil Ms difcil
Cicatrizacin Mejor Peor
Dolor posterior Mnimo Comn
Resultados anatmicos excelentes Ocasionalmente malos
Prdida sangunea menor Mayor
Dispareunia: rara Ocasional
Desgarros: comunes Poco comunes


Segn esto la episiotoma mediana es preferible, excepto si s preve un posible desgarro
perineal grado III o IV, y es la que se utiliza con mayor frecuencia en nuestro departamento.
Los principales riesgos se presentan en pacientes nulparas, en expulsivos prolongados,
presentaciones occpitoposteriores persistentes, o en caso de ser necesaria la utilizacin de
frceps. En estos casos, y si el perin es corto, se prefiere la episiotoma medio lateral.


2. DEFINICIN

La episiotoma es la incisin quirrgica que se realiza en el rea perineal comprendida entre
la vagina y el ano, en una paciente embarazada que se encuentra en expulsivo.

Es el procedimiento quirrgico realizado con mayor frecuencia por los obstetras





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2. OBJETIVOS

Disminuir el riesgo de desgarros perineales grados III y IV
Disminuir la relajacin posterior del piso plvico: cistocele, rectocele e incontinencia
urinaria de esfuerzo.
Acortar el expulsivo y por consiguiente disminuir la asfixia intraparto.
Disminuir la hemorragia intraventricular en fetos prematuros
Facilitar la expulsin de los hombros en caso de distocia
Disminuir los desgarros del perin anterior
Facilitar la reparacin, ya que es ms sencillo corregir tcnicamente una episiotoma
que un desgarro espontneo.


3. RIESGOS

Comparndola con el desgarro espontneo o con un perin intacto Mayor prdida
sangunea
Mayor probabilidad de desgarro perineal grado III y IV con gran morbilidad asociada:
Incontinencia de fecales y fstulas rectovaginales
Mayor dolor, edema, hematoma e infeccin
Peor cicatrizacin
Demora en la reiniciacin de la actividad sexual posparto

Existe en la literatura bastante controversia acerca de la realizacin o no de una episiotoma.

Hasta el momento no contamos con estudios de la suficiente calidad que logren demostrar
los beneficios que se le han atribuido tradicionalmente a este procedimiento, exceptuando la
prevencin de desgarros perineales anteriores, los cuales producen mnima morbilidad a la
paciente. El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras no recomienda la episiotoma
como parte rutinaria de la atencin del parto vaginal, sta se debe realizar de manera
selectiva. Lo que es imperativo en la atencin del parto para evitar traumas y desgarros, es
permitir la salida lenta de la cabeza fetal, de manera que el perin tenga suficiente tiempo
para estirarse. Adems, se debe disminuir al mximo la utilizacin de frceps profilcticos
que contribuyen ampliamente al dao de esta zona.

La episiotoma de rutina puede aumentar los desgarros del esfnter anal y del recto. Si no se
realiza episiotoma, la probabilidad de que se presente un desgarro del esfnter anal va de
un 0% a un 6%, cuando se realiza la episiotoma mediolateral el riesgo puede aumentar
hasta el 9% y si es mediana hasta un 23%.





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4. DIAGNSTICO

Caractersticas de la atencin

La episiotoma se debe realizar cuando con el pujo materno se alcance a visualizar la
cabeza fetal separando los labios de la madre tres o cuatro cm. Si se realiza antes habr un
sangrado excesivo, si se realiza demasiado tarde, la distensin del perin ser tal que se
perder el efecto de proteccin de la relajacin del piso plvico tan controvertido
actualmente; Otros sugieren que para lograr dicho efecto, la episiotoma debera realizarse
antes que la cabeza fetal llegue al perin, medida que aumenta marcadamente la prdida
sangunea materna, por lo cual no se recomienda hacerla tan prematuramente en nuestra
institucin.


5. TCNICA DE LA EPISIOTOMA

Se separan los labios con los dedos ndice y medio de la mano contraria a la que sostiene la
tijera y se identifica el plano muscular.

La punta de la tijera se introduce en la lnea media en la regin mucocutnea

La orientacin de la tijera debe ser en forma oblicua en direccin al recto. En dicho punto se
inicia el corte.

La tijera toma un sentido horizontal alejndola del recto, y con movimiento de cierre y
apertura de las ramas, se avanza lentamente hasta una profundidad que vara entre seis y
nueve cm.

Despus se retira la tijera, se realiza el corte de la mucosa vaginal, el tejido conectivo, la
porcin muscular y aponeurtica, y por ltimo de la regin perineal.

Para la reparacin de la incisin usualmente se espera el alumbramiento de la placenta.

La tcnica debe ser anatmica y utilizar la mnima cantidad de suturas necesaria. El material
ms utilizado es el catgut cromado 00 000 con aguja atraumtica.


6. TCNICA DE LA EPISIORRAFIA
Se comienza con una sutura continua para afrontar mucosa vaginal, submucosa y
aponeurosis, hasta llegar al margen del anillo himeneal, se pasa la aguja por la base del
himen para reconstruir la fosa navicular y se contina la sutura hasta la horquilla, aqu se
anuda y se corta el material.



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Se colocan tres o cuatro puntos separados en fascia y msculos del perin incidido.
Se termina la Episiorrafia con una sutura continua subdrmica o con puntos superficiales
separados que unan simultneamente la fascia superficial y la piel.

Una laceracin de IV grado se sutura de la siguiente manera:

Puntos separados con distancia de ms o menos cinco mm en mucosa rectal sin
pasar a la luz del recto, con - vicryl 000-.
Sutura continua de la fascia endoplvica con poliglactina 000
5.3.3 Sutura con dos o tres puntos separados de las fibras del esfnter anal, con
poliglactina 00 o catgut cromado 00.
El resto de la Episiorrafia se contina con la tcnica ya descrita

Las principales complicaciones de la episiotoma son: infeccin, hematoma, extensiones de
III y IV grado, celulitis, dehiscencia, abscesos, incontinencia de flatos y de heces, fstulas
rectovaginales, trastornos en la conduccin del nervio pudendo, fascitis necrotizante y
muerte.

El tiempo para reparar una dehiscencia es controvertido. Generalmente se opta por esperar
varios meses - en promedio tres- para realizar el reparo; sin embargo, si la herida est limpia
y libre de infeccin, se puede intentar el reparo primario una vez diagnosticado con una
probabilidad de xito del 95%.

Se deben ordenar analgsicos, ojal que contengan codena y hielo local para disminuir la
tumefaccin y el dolor. Adems, algunos sugieren colocar una dosis de antibitico
profilctico tipo cefalosporina de primera generacin, en caso de desgarros importantes.
Sin embargo, en nuestra escuela no es rutinario el uso de profilaxis antibitica.

En caso de infeccin instaurada, se debe iniciar tratamiento antibiticos que cubran
grmenes gram negativos y anaerobios:
Gentamicina 3-5 mg/kg/da cada 24 horas IM o IV
Metronidazol 500 mg IV o VO cada 8 horas
Ampicilina-Sulbactam 1,5-3 g IV cada 6 horas
Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas

De acuerdo con la evolucin clnica de la paciente se esperar que ajuste mnimo 48 horas
con antibitico intrahospitalario, y si ha permanecido por ms de 24 horas afebril, podr ser
dada de alta para manejo ambulatorio hasta ajustar 7-10 das de tratamiento, tiempo
despus del cual la paciente debe ser citada para revisin.





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7. COMPONENTE EMOCIONAL.

Se debe explicar a la madre los posibles riesgos y complicaciones que se pueden presentar
durante el trabajo de parto y puerperio inmediato.

Aunque no se recomienda realizar de manera rutinaria la episiotoma durante la atencin del
parto, se debe tener pleno conocimiento de las posibles indicaciones para realizarla,
tcnicas de las incisiones y de su reparacin, y posibles complicaciones. La tendencia actual
es fomentar las tcnicas que eviten los desgarros perineales, principalmente controlar la
salida de la cabeza fetal para que sea lo bastante lenta para que permita que el perin se
distienda y evitar los partos instrumentados de manera profilctica.

Es hacia el anlisis de tcnicas obsttricas que ayuden a mantener la integridad del perin
durante el parto hacia donde se deben volcar nuestros esfuerzos investigativos.


8. BIBLIOGRAFA

Botero J, Jbiz A, Henao G. Texto integrado de Ginecologa y Obstetricia U. de A. 6
ed 2000. 136-8.
Eason E, Feldman P. Much ado about a little cut: Is episiotomy worthwhile?. Obstet
Gynecol.2000; 95(4):616-8.
Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. (Cochrane Review) In The
Cochrane Library,Issue 2, 2000.
Gurel H, Gurel SA. Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of
logistic regresion analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999; 78(4):290-3.
Lede RL, Belizan JM, Carroli G. Is routine use of episiotomy justified?. Am J Obstet
Gynecol.1996; 174(5):1399-402.
EcKer JL, Tan WM, Bansal RK, et al. Is there a benefit to episiotomy at operative
vaginal delivery? Observations over ten years in a stable population. Am J Obstet
Gynecol. 1997; 176(2):411-4.

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