ARTRODESIS DE TOBILLO

Dr. Fernando Zabalaga Cspedes*

* Mdico Traumatlogo Ortopedista. Cochabamba - Bolivia
RESUMEN
El tobillo es una de las articulaciones ms expuestas a dao traumtico, sin embargo su afeccin degenerativa primaria
es mas bien rara. El antecedente traumtico est presente en la mayora de los cambios degenerativos articulares.
La artrodesis ha sido y es un arma teraputica muy importante en el tratamiento de enfermedad degenerativa avanzada,
ya que la artroplasta no esta completamente vlida. Los tipos de artrodesis pueden ser in situ o de correcin de ejes. En
el caso de existir alteracin de ejes se prefiere el tratamiento abierto al mnimamente invasivo.
En este estudio retrospectivo, descriptivo, se evaluaron 5 pacientes con artrosis avanzada de tobillo. Todas con problemas
de alineacin, requirieron la tcnica de artrodesis abierta.
Se efectu la planificacin preoperatoria en todos los casos para determinar las osteotomas a realizarse. Por medio de
abordaje, uno lateral transfibular y otro medial se hizo la artrodesis, utilizando tornillos como medio de fijacin.
El tiempo de consolidacin promedio fu de 12.6 semanas. El tiempo de inmovilizacin sin carga fue de 8 semanas en
todos los casos y la inmovilizacin con carga dur un promedio de 4.6 semanas.
La escala de evaluacin aplicada fu la de AOFAS y el promedio de puntaje preoperatorio fu de 19 puntos. A comparacin
del postoperatorio que fu de 78.8 puntos. Se concluye que el porcentaje de artrodesis es mayor en el caso de enfermedad
degenerativa, en caso de alteracin de ejes la tcnica mnimamente invasiva es la operacin de eleccin, con buenos
resultados.
Palabras Claves: Artrodesis abierta, mnimamente invasiva.
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INTRODUCCIN
La articulacin del tobillo es una de las ms expuestas
a lesiones traumticas debido a su alta demanda de
soporte de carga por centmetro cuadrado, sin
embar go, l a pr eval enci a de ar t r i t i s es
aproximadamente nueve veces menor que la
presentada en otras articulaciones como la rodilla y
la cadera, esto se explica por sus caracteristicas
biomecnicas y anatmicas.
Sin embargo, una vez presentada la artritis, su
resolucin no est tan claramente definida como en
el caso de estas otras articulaciones, en las que el
remplazo articular es la conducta a tomar casi sin
discusin. En el caso del tobillo, una vez fracasado
el tratamiento conservador, por muchos aos y an
el la actualidad, la conducta tomada ha sido la
artrodesis, ya que en el momento, la experiencia y
los resultados en cuanto la artroplasta de recambio
an no son concluyentes.
El procedimiento de fijacin del tobillo, fue descrito
por primera vez, por Albert en 1879, a partir de
entonces, se han descrito muchas tcnicas e infinidad
de variaciones con la finalidad de conseguir la tcnica
ms adecuada y aquella que permita mejores
resultados en un menor plazo de tiempo.
La artrodesis tibio-talar es un mtodo efectivo para
mejorar el dolor en pacientes con enfermedad articular
degenerativa del tobillo. Esta puede desarrollarse
secundariamente a infeccin, osteoartrosis, artritis
reumtica (AR) y trauma.
La principal indicacin para la artrodesis de tobillo,
es la artrosis avanzada secundaria a:
- Una causa traumtica, (fractura de maleolos. Piln
tibial, grandes lesiones osteocondrales)
Mecnica (inestabilidad crnica)
- Con menor frecuencia artropatas, hemocromatosis,
infeccin, artroptica neuroptica, tumores.
- Actualmente artroplastia fallida.
La artrodesis se ha asociado con un importante
porcentaje de complicaciones, hasta un 60%, entre
las cuales tenemos en orden de frecuencia: no unin,
mala unin, infeccin, mala-alineacin de la tibia y
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el talo, osteonecrosis del talo, problemas de
cicatrizacin de partes blandas y otros. Adicionalmente
se ha encontrado la asociacin de fumar con la no
unin despus de artrodesis de tobillo.
La evolucin en este tratamiento para la artrosis
avanzada se inicio con incisiones grandes y
osteotomas, con mejor exposicin y mejores resultados,
sin embargo la tendencia actual segn los reportes
recientes de Morgan, Mauere, Myerson y Paremain
demuestran que se logra la fusin aun en caso de
que no se utilizan incisiones externas y resecciones
seas. Estas tcnicas permiten desbridamiento intra-
articular de cartlago de superficies osteoartrsicas
sin compromiso importante de los tejidos blandos.
Tanto la miniartrotoma como la tcnica artroscpica,
han presentado buen resultado en caso que no se
presenten variaciones importantes de ms de 15 en
varo o valgo. Al no practicar resecciones seas
extensas se minimiza la inestabilidad triplanar de las
resecciones amplias.
Por su parte, la fijacin tambin ha evolucionado; la
tendencia actual es lograr la compresin de las
superficies cruentas con tornillos transarticulares de
compresin interfragmentaria.
A pesar de todos estos avances, la ciruga abierta
con osteotomas es el tratamiento de eleccin en el
caso de existir alteraciones rotacionales y de ejes.
La posicin ptima de fusin ha sido debatida,
llegndose al consenso que se debe dejar en 0 grados
de flexo-extensin 5-10 grados de rotacin externa
y 5 grados de valgo.
Se debe tener especial cuidado en la posicin final
pues cada una de las alteraciones que dejemos tendrn
alguna connotacin en la fusin final.
Aunque se ha debatido la necesidad de trasladar el
talo posteriormente sobre la tibia esto no es necesario,
pero s se debe evitar la alteracin anterior para no
tener un aumento de brazo de palanca que se genera
sobre el tobillo. Con la tcnica de miniartrotoma o
de aquella asistida por artroscopa la traslacin
posterior no se hace necesaria.
Junto a la evaluacin clnica, los exmenes
complementarios solicitados sern las radiografas
simples, en dos proyecciones, que nos ayudaran a
definir el tiempo de artrodesis y el nmero de
articulaciones a fusionar (tobillo vs tibio-talo-
calcnea).
No se requiere la tomografa computarizada para la
evaluacin preoperatorios y en los casos de necrosis
avascular del talo se hace necesaria la resonancia
magntica para cuantificar la severidad y la extensin
de la necrosis.
La decisin del tipo de artrodesis depende entonces
de s existe o no, deformidad al nivel del tobillo.
Adems depende de la experiecia del cirujano, la
posicin del tobillo, la presencia de neuropata,
prdida sea, infeccin, calidad sea y condiciones
circulatorias locales.
El proceso de toma de decisiones para la artrodesis
del tobillo sin infeccin y neurolgicamente intacta,
se define por la presencia o no de deformidad articular.
Hay dos tipos bsicos de artrodesis: la primera que
es la artrodesis in situ y la otra que requiere de
alineacin de la extremidad.
(10)
La tcnica de artrodesis
asistida por artroscopa tiene altos ndices de
consolidacin y fusin ms rpida que las artrodesis
abiertas convencionales, pero es una tcnica difcil
con un ndice frecuente de complicaciones como lo
reporta Ferkel en un artculo con un 9.8%.
OBJETIVOS
Este estudio, busca en primer lugar, mostrar los
resultados obtenidos con la tcnica de artrodesis
abierta, en pacientes con artrosis de tobillo, con gran
deformidad y alteracin de ejes, secundaria a las
patologas frecuentes descritas en la literatura (artrosis
postraumtica, osteoartrosis y neuroartropata),
observando en las mismas principalmente el tiempo
de consolidacin y las complicaciones.
MATERIALES Y MTODOS
Este es un estudio descriptivo, retrospectivo y
observacional en el cual se incluyen 5 pacientes con
artrosis de tobillo secundaria a trauma
(3)
osteoartrosis
(1)
y neuroartropata por poliomielitis
(1)
, con deformidades
angulares de la articulacin tibiotalar.
Los estudios imagenolgicos incluyeron radiografas
en planos anteroposterior y lateral.
La justificacin para la artrodesis se bas en los
hallazgos clnicos y radiolgicos que se describen en
la literatura para prcticar dicha intervencin.
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Los criterios de inclusin fueron:
1. Pacientes adultos de ambos sexos que consultaron
por dolor al nivel de la articulacin tibiotalar
secundaria a un compromiso artrsico grado 4 de
la misma.
2. Alteraciones de ms de 15 grados en alguno de
los ejes.
3. Ausencia de infeccin activa de la artrodesis al
momento de la ciruga.
4. Aceptacin por parte de pacientes de la
inmovilizacin de la extremidad artrodesada por
un perodo no menor de 8 semanas, con posibilidad
de extensin en caso de no cumplir los parmetros
de consolidacin clnicos y radiolgicos.
5. Pacientes operados por los autores con la tcnica
y el instrumental descrito en la literatura.
Los criterios de exclusin fueron los siguientes:
1. Infeccin activa en el sitio de la artrodesis.
2. Ausencia de alteraciones en el eje. Vale decir se
excluy a los pacientes que podran haber sido
tratados mediante miniartrotomas o procedimientos
artroscpicos.
3. Utilizacin del material de osteosntesis diferente a
los propuestos como fijacin en nuestros pacientes.
Tiempo de evaluacin:
El tiempo de seguimiento vara entre 6 y 36 meses.
Todos los pacientes fueron diagnosticados como
artrosis tibiotalar grado IV.
En los 5 casos fue realizada una planificacin
preoperatoria mediante moldes de papel en los que
se practicaron los cortes a realizar en el intraoperatorio.
Tcnica Quirrgica:
Los pacientes fueron valuados con la siguiente escala
tanto pre como postoperatoriamente:
Dolor (40 puntos)
Ninguno. 40
Leve, ocasional. 30
Moderado, diario. 20
Severo, casi todo el tiempo. 0
Funcin. 50 puntos
1. Actividad, limitaciones y necesidad
de soporte
Sin limitacin, sin soporte. 10
Sin limitaciones de actividades de
la vida diaria.
Ni recreacional, sin soporte. 7
Actividades limitadas de vida diaria y
recreacional, usa de bastn. 4
Severa limitacin, muletas, silla de
ruedas, brace. 0
2. Caminata medida en cuadras
Ms de 6 5
Entre 4-6 4
Entre 1-3 2
Menos de 1 0
3. Superficies de caminata
Sin dificultad cualquier superficie. 5
Alguna dificultad en gradas, pacientes,
laderas 3
Severa dificultad 0
4. Anomalas de la marcha
Ninguna o leve 8
Obvia 4
Marcada 0
5. Movilidad sagital Flexin vs. Extensin
Normal o leve restriccin movilidad de
30 o ms 8
Restriccin moderada. Entre 1-29 4
Estriccin marcada Menos de 15 0
6. Movilidad del medio pie Inversin vs.
Eversin
Normal o leve restriccin 75-100%
normal 6
Restriccin moderada 25-74% 3
Restriccin marcada menos del 25% 0
7. Estabilidad del tobillo y retropie AP y
Varo-valgo
Estable 8
Inestable 0
Alineamiento (10 puntos)
Bueno, plantgrado, tobillo y retropie
alineado. 10
Regular, plantgrado, algn grado
malalineamiento, sin sntomas. 5
Pobre, no plantgrado Malalinamiento
severo, sintomtico. 0
Siendo 100 el puntaje ms alto, la escala evala la
presencia de dolor, funcin y alineamiento en relacin
a su patologa en tobillo o retropie, dando una
medicin de la mejora experimentada por los
pacientes luego de la artrodesis.
RESULTADOS
A 5 pacientes que cumplan los criterios de inclusin
se les practic artrodesis tibiotalar abierta con
osteomatas. Del total de pacientes, 3 presentaron
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artrosis secundaria a traumatismos del tobillo con
compromiso de la articulacin tibiotalar.
Los traumatismos ocurridos con una artritis
degenerativa posterior, fueron:
_ Fractura de piln tibial en un caso.
_ Necrosis avascular del talo secundario a una
fractura de tobillo tipo C de Weber a la que se le
haba practicado reduccin quirrgica y que
evolucion hacia la necrosis con colapso parcial
del cuerpo por talo.
_ El otro caso con artrosis de tobillo secundario a
una fractura de tobillo no tratada.
Los restantes casos de artrosis fueron ocacionados
por neuropata y el ltimo por neurartrosis primaria.
Todos los pacientes fueron intervenidos con la misma
tcnica quirrgica, con el seguimiento y evaluacin,
hasta la consolidacin del sitio de la artrodesis.
Se evaluaron las siguientes variables preoperatorias:
1. Edad: Entre 35 y 68 aos. Con una edad promedio
de 53.6 aos.
2. Sexo: 2 pacientes de sexo masculino y 3 de sexo
femenino.
3. Diagnstico preoperatorio: artrosis de tobillo.
4. Lado comprometido: 3 derechos, 2 izquierdos.
Se realiz la misma tcnica quirrgica descrita
anteriormente, sin complicaciones intraoperatorias.
El tiempo de inmovilizacin promedio fue de 12.6
semanas, con perodos desde 12 a 14 semanas. Al
principio se coloc bota corta de yeso sin taco con
prohibicin de carga.
Y en todos los casos posterior al retiro del yeso bota
corta con taco, se utiliz una ortesis termomoldeable
OTP por un lapso de 6 semanas.
El tiempo de consolidacin radiolgica es promedio fue de
12.6 semanas con variaciones de 12 a 14 semanas.
Se dej drenaje y yeso post operatorios.
Una vez realizada la evalucin de los pacientes se
encontr que el puntaje promedio preoperatorio fue
de 19 con rangos de 17 y 21 puntos.
Mientras que en la evaluacin final, dicho porcentaje
aument a 78.8 puntos como promedio y con rangos
de 70-89 puntos, lo que nos da resultado promedio
bueno y una importante mejora en actividades de
vida diaria.
Al final de la evaluacin al realizarse la pregunta
sobre la satisfaccin en relacin al resultado, el 100%
de los pacientes indic que volveran a realizarse la
ciruga.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
La artritis degenerativa de tobillo, a pesar de no ser
tan frecuente como la de otras articulaciones, plantea
un desafo teraputico una vez que se presenta, ya
que su recambio protsico aun no es considerado el
tratamiento a eleccin sin discusin.
Este trabajo, describe el resultado de uno de los
tratamientos posibles en la artritis degenerativa
avanzada, que es la artrodesis.
En los casos evaluados, se realiz el tratamiento
abierto, ya que es el recomendado en el caso de
existir desejes, y al teraciones rotacional es.
Como indica la literatura del tema, la mayor frecuencia
de artritis secundaria, fue a traumatismos (3 de los
5 casos presentados). Los otros dos corresponden a
las otras probables causas de degeneracin de la
articulacin.
El protocolo aplicado nos permite evaluar dolor,
funcin y alineacin. Los resultados obtenidos, nos
muestran la mejora de la calidad de vida de los
pacientes, lo que recomendara la ciruga, a pesar
de la posibilidad de presentarse las temidas
complicaciones, siendo la no unin la ms temida.
Afortunadamente en esta serie de pacientes, dicha
complicacin est ausente y solamente se presentaron:
una infeccin superficial y dolor en zona donadora
de injerto en 3 de 5 pacientes (an ms intenso que
el dolor de la ciruga misma). Ambas son totalmente
controlables, consiguindose un resultado final
satisfactorio.
A pesar de que toda la literatura actualmente apunta
al uso de tcnicas menos invasivas en el tratamiento
de la artrosis avanzada, se indica el uso de tcnicas
abiertas en la resolucin de patologas que han
causado alteraciones en el eje y rotacionales, como
son los casos expuestos, a pesar que el resultado
esttico no es ideal, sin embargo desde el punto de
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vista funcional, se logra una mejora considerable.
Lamentablemente, no se dejan atrs una serie de
posibilidades de complicaciones como en las tcnicas
mnimamente invasivas en las que el traumatismo a
partes blandas es menor.
Como futuros desafos en este tema, es planteable
para una mejor evaluacin incorporar ms casos,
con la finalidad de tener un panorama ms claro
sobre este tipo de tratamiento y sus complicaciones.
Continuar el seguimiento de estos pacientes es muy
importante para evaluar el futuro de las articulaciones
vecinas, que como es sabido, son sometidas a una
sobrecarga de fuerzas al estar artrosado el tobillo.
ANEXOS
Dolor Preoperatorio Dolor Post Operatorio
Actividad, Limitaciones y Nacionales de
Soporte Preoperatorias
Actividad, Limitaciones y Necesidad
de Soporte
Preoperatorio Postoperatorio
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Caminata Medida en Cuadras Caminata Medida en Cuadras
Superficies de Caminata Superficies de Caminata
Anomalas de La Marcha Anomalas de La Marcha
Preoperatorio Postoperatorio
Preoperatorio Postoperatorio
Preoperatorio Postoperatorio
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Movilidad Sagital Flexin Vs Extensin Movilidad Sagital Flexin Vs Extensin
Movilidad del Medio Pie
Inversin vs Eversin
Movilidad del Medio Pie
Inversin vs Eversin
Preoperatorio Postoperatorio
Preoperatorio Postoperatorio
Estabilidad Tobillo y Retropie Estabilidad Tobillo y Retropie
Preoperatorio Postoperatorio
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Caminata Medida en Cuadras Caminata Medida en Cuadras
Preoperatorio Postoperatorio