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TEOLOGA MORAL

SUMARIO
I. La prctica sanitaria como lugar de reflexin antropolgica:
1. Itinerarios antropolgicos de la tica;
2. La eliminacin del sujeto en medicina;
3. El recurso a las "ciencias humanas".
II. Enfermedad y significado:
1. "Explicar" y "comprender" la enfermedad;
2. El silencio del cuerpo;
3. La densidad antropolgica de la enfermedad;
4. La inteligencia del sentido.
III. Muerte y autorrealizacin:
1. La enfermedad incurable como desafo a la medicina
2. El discernimiento de la voluntad de morir;
3. Significado tico de la medicina paliativa.



I. La prctica sanitaria como lugar de reflexin antropolgica
1. ITINERARIOS ANTROPOLGICOS DE LA TICA. Entre las vicisitudes existenciales
del cuerpo: nacer, crecer, enfermar, curar, envejecer, morir, y la tica se ha creado un
fuerte lazo, que va robustecindose cada vez ms paralelamente a la creciente
medicalizacin de la vida humana. Con la denominacin acadmica de "biotica", la
filosofa prctica ha iniciado en los ltimos aos un reconocimiento sistemtico del
campo, con el objetivo de delimitar un mbito de legitimidad dentro del cual han de estar
contenidas las diversas modalidades de intervencin en la vida a todo lo largo del
espacio que va de la concepcin a la muerte. Ese mismo intento normativo es an ms
evidente en la teologa moral, que tambin ha evolucionado desde la "moral (o tica)
mdica" de mediados de nuestro siglo a la ms reciente "biotica".

Sin impugnar la funcin y la utilidad de la biotica as concebida, surge no obstante de
modo creciente la necesidad de otro tipo de intercambio entre la tica, tanto racional
como teolgica, y la prctica sanitaria. sta, en efecto, se ha convertido en el lugar en
el que se va elaborando una original reflexin antropolgica a partir de categoras
existenciales fundamentales. Entre la tica y la antropologa se establece una
circularidad en la que el "ser" y el "deber ser" se relacionan recprocamente. Salud,
enfermedad y muerte son en esta ptica no argumentos de especulacin abstracta, sino
los puntos centrales de referencia de un diseo antropolgico que adquiere forma a
partir del debate cultural provocado por la experiencia de la corporeidad en rgimen de
sanidad moderna.

La reivindicacin de una "medicina a medida del hombre" es el contenedor ms vasto
en el que se colocan estos itinerarios antropolgicos. El programa de la humanizacin
de la medicina se ha perseguido inicialmente como prescripcin de actitudes
filantrpicas a los profesionales -mdicos, enfermeros, personal auxiliar-, que prestan
servicios teraputicos al enfermo. El trato "humano" del destinatario de la accin
sanitaria, en forma de respeto a la persona que sufre y de participacin emotiva en el
dolor ajeno, es uno de los elementos que definen esencialmente la prctica de la
medicina. Mas ni la actitud filantrpica del empleado sanitario ni la superior motivacin
caritativa del que ejerce la profesin con el espritu del "buen samaritano" son de suyo
suficientes para conferir a la prctica del arte teraputico aquella densidad que permite
definirla como "humana". El programa de una medicina humana slo se realizar con
un tipo de intervencin integrativo que, con la frmula preferida de Viktor von
Weizscker, puede llamarse "introduccin del sujeto en la medicina".

El modelo operativo que caracteriza a la medicina corriente supone, en efecto, la
eliminacin del sujeto que atraviesa las crisis existenciales relacionadas con los
acontecimientos patolgicos.

2. LA ELIMINACIN DEL SUJETO EN MEDICINA ha tenido lugar contextualmente al
asumir la medicina misma el estatuto epistemolgico de las ciencias naturales. La
ciencia moderna se ha formado gracias a un proceso que transform, entre el siglo xvi
y el xvin, la mirada dirigida a la naturaleza; el cientfico comenz a no ver en ella ya un
"organismo", sino una "mquina". A la "muerte de la naturaleza" (Carolyn Merchant)
sigui la ampliacin de esta mirada al cuerpo humano. Este proceso se complet en el
siglo xix, al adoptar la medicina a su vez el mtodo de las ciencias naturales. La
medicina se adapt a aquella forma particular de conocimiento que se funda en la
racionalidad y se adquiere con la observacin y el experimento segn una metodologa
crtica particular.


En cuanto ciencia natural, la medicina procede, pues, empricamente. Su base la
constituye la fisiologa y la patologa. Disfunciones y enfermedades son consideradas
consecuencias de perturbaciones de procesos materiales y orgnicos. La enfermedad
no se comprende como algo que le ocurre al hombre en su conjunto, sino como algo
que sucede a sus rganos. El estudio de las causas de la enfermedad se restringe a
buscar cambios locales en los tejidos. El pensamiento cientfico considera "explicada"
la enfermedad cuando, adoptando la relacin causa-efecto, puede reconducir la
disfuncin a sus causas: una agresin viral o una ruptura del equilibrio homeosttico,
un desorden a nivel de las reacciones bioqumicas o de la estructura gentica.
Adoptada la racionalizacin de tipo naturalista, la enfermedad es despojada de todo
carcter histrico y personal. Para la medicina slo es significativa en cuanto es un caso
"tpico".

A la adopcin del mtodo ya empleado en las ciencias naturales debe la medicina los
xitos asombrosos que ha obtenido en siglo y medio de desarrollo. No es posible dejar
de reconocer que esta medicina nacida del tronco de las ciencias naturales constituye
una de las fases ms brillantes de la historia del arte teraputico. Los progresos de la
ciruga, de la bacteriologa, de la farmacologa no se hubieran logrado de no haberse
alineado la medicina entre las ciencias de la naturaleza. La reduccin en el plano de la
antropologa parece esencial para el xito de la medicina cientfica. El hombre -su
cuerpo, su enfermedad- ha sido anclado en la "naturaleza/ mecanismo", y es tratado
como un elemento cualquiera de naturaleza, como un objeto entre los objetos. Buena
parte de la medicina moderna se mueve dentro de este paradigma; est satisfecha de
sus xitos, sin inquietudes epistemolgicas m nostalgias filosficas o religiosas.

Sin ignorar los aspectos positivos del conocimiento cientfico-natural (en particular, el
principio de la investigacin emprica exacta y el significado fundamental del trabajo de
indagacin de tipo fisiolgico y bioqumico), hoy se comienza tambin a tomar
conciencia de que la mutilacin antropolgica en que descansa la medicina cientfico-
natural est grvida de consecuencias negativas. En resumen, esta medicina, a pesar
de todos sus brillantes resultados, no es humana.

3. EL RECURSO A LAS "CIENCIAS HUMANAS". La marcha que siguen hoy los
programas ms prometedores de humanizacin de la medicina es la que se propone
trasladar a la prctica sanitaria aquel saber representado por las ciencias humanas
(Humanwissenschaften, en la terminologa alemana, que se usa ya desde el fin del siglo
pasado), en cuanto especficamente diversas, por mtodo y por contenidos, de las
ciencias de la naturaleza (Naturwissenschaften). Las ciencias del hombre a que nos
referimos son en concreto la historia, la lingstica, la sociologa, la psicologa, el
psicoanlisis y la antropologa cultural. Para estas ciencias, el objeto de estudio es el
ser biolgico viviente, considerado en su inalienable cualidad humana.

Lo que es especfico del hombre -en cuanto ser histrico, o inserto en una red de
relaciones sociales, o dotado de facultades psquicas, de emociones, de dinamismos
conscientes e inconscientes, o en cuanto producto de cultura y productor de ella- no lo
ponen las ciencias humanas metodolgicamente entre parntesis, como hacen las
ciencias de la naturaleza, sino que se estudia en cuanto expresin especfica del
"fenmeno humano". Es la integracin orgnica de estas ciencias en el saber sobre el
hombre enfermo, convaleciente o moribundo, lo que "humaniza" la medicina, ms que
la simple demanda de sentimientos humanitarios por parte de los empleados sanitarios.

La sntesis del saber naturalista y del humanista es un proceso operativo que se realiza
concretamente en la cabecera del enfermo. Sin embargo tambin ella tiene un aspecto
de reflexin terica, realizada bajo el nombre de antropologa mdica (Pedro Lan
Entralgo). Esta reflexin filosfico-deductiva desciende de la antropologa posidealista,
en particular de la atencin que al problema del hombre como viviente han dirigido sobre
todo los filsofos de orientacin fenomenolgico-existencial (F.J.J. Buytendijlc, L.
Binswanger, M. Boss, H. Plessner, A. Gehlen, M. Merleau-Ponty, J.-P. Sartre). Su
antropologa se propone comprender al hombre como el ser que, en la unidad de su
corporeidad animada, existe en el mundo histricamente.

A la antropologa mdica, entendida en esta acepcin, le interesa la cuestin del
hombre en su condicin de ser marcado por la experiencia del cuerpo sometido a las
vicisitudes de la salud, ya positivas (curacin), ya negativas (prdida temporal o
definitiva). Se distancia as de la medicina cientfica, que conoce la estructura y las
funciones del cuerpo, su modificacin por las enfermedades, la cadena de causas y
eex<tos, la accin de los frmacos, pero no conoce propiamente al hombre enfermo .
En este tipo de antropologa mdica se encuentran y fecundan recprocamente dos
gneros de experiencia cientfica: por una parte, la experiencia discursiva e inductiva,
en el sentido de subdividir, describir, explicar y dominar, tpica e las ciencias naturales;
por otra, la experiencia fenomenolgica, en el sentido del vivir, experimentar y obrar
juntos, propio de los actos humanos. sta es la comprensin del hombrea que hace
referencia la tica en su proyecto de introducir los valores en la prctica de la accin
teraputica.

II. Enfermedad y significado
1. "EXPLICAR" Y "COMPRENDER" LA ENFERMEDAD. La fecundidad del recurso a la
antropologa mdica, en cuanto aspecto reflexivo que conecta las exigencias ticas de
la accin sanitaria con el sujeto adecuado de ese obrar -o sea, el hombre en su cualidad
de persona viviente- se demuestra en particular en el concepto de enfermedad, filn
central de toda la antropologa mdica.

Los estudios de antropologa aplicados al mbito sanitario han hecho ms explcito el
nexo existente entre enfermedad, medicina y cultura. En el repertorio cultural de todo
grupo humano existen teoras de la enfermedad, cientficas o religiosas, que incluyen
la etiologa, el diagnstico, la prognosis y la terapia. Varan cuando varan las culturas,
y ninguna puede comprenderse plenamente fuera del contexto cultural al que pertenece
y de la estructura social de los grupos que comparten determinadas opiniones y
estrategias de adaptacin o de supervivencia.

Esta perspectiva pluralista nos hace desconfiados respecto a los discursos sobre el
significado de la enfermedad obtenidos con procedimiento filosfico-deductivo de la
naturaleza humana en general. Debera tambin despertar nuestro espritu crtico
respecto al sistema mdico -que comprende praxis y concepciones antropolgicas
subyacentes- propio de nuestra civilizacin tecnolgica. l ha realizado respecto a la
enfermedad una operacin de reduccionismo, que ha privado a la enfermedad del
hombre de algunas caractersticas peculiares.

Un rasgo mayor de la fisonoma adquirida de ese modo por la enfermedad es la prdida
de toda ambigedad. La ciencia mdica, en cuanto crea conceptualmente las
enfermedades -dando a un determinado grupo de sntomas el estatuto de enfermedad
dentro de un rgido cuadro taxonmico- se convierte socialmente en una gran fbrica
de certezas, ordenadas a "explicar" cientficamente la enfermedad. El aparato
diagnstico es encargado de decodificar los sntomas, reducindolos a una nosologa
precisa.

Este saber cierto es ms evidente an en el caso de no existir el espa constituido por
el sntoma del malestar: el sujeto puede que no sepa que es portador de enfermedad;
pero el mdico, utilizando los medios de diagnstico apropiados, es capaz de descubrir
una enfermedad que no se ha manifestado an. Sobre esta base funciona la medicina
preventiva, que permite descubrir la presencia de un cncer de mama o la condicin
positiva del virus del SIDA. Siguiendo adelante en esta misma direccin, encontramos
el diagnstico gentico, que incluso puede indicar la presencia de una enfermedad slo
en potencia, que se desarrollar cuanto el "programa" entre en accin, quiz muchos
aos ms tarde (como la enfermedad de Hungtinton, que a menudo se manifiesta slo
despus de los cuarenta aos).

Por ms diversas que sean entre s, estas experiencias de relacin teraputica tienden
a reforzar la conviccin bsica: el mdico, gracias a su ciencia, sabe qu es la
enfermedad; la explica, sustrayndola a la subjetividad del enfermo y refirindola a la
factividad de los acontecimientos naturales. Este saber, propio del mdico, no lo puede
compartir con el enfermo ms que en una mnima parte. Y ello es an ms cierto en la
medicina cientfica contempornea. El abismo entre los conocimientos especializados
del sanitario y lo que es accesible al hombre corriente, aunque est dotado de buena
cultura, no se puede colmar prcticamente. Por lo dems, con esta argumentacin
tienden muchos mdicos a considerar irreal la pretensin, formulada en nombre de la
tica, de poner al paciente en condiciones de emitir un "consenso informado" a las
intervenciones diagnsticas, teraputicas o de investigacin a las que es sometido.

A la certeza del mdico responde la seguridad del enfermo. Se ve as movido a confiar
en el mdico, que conoce su enfermedad. La medicina, al crear la impresin de que lo
que ella conoce de la enfermedad es la enfermedad, y que por lo mismo no hay nada
ms que buscar, refuerza el sentido de seguridad del enfermo, que se apoya en las
certezas del saber mdico.

2. EL SILENCIO DEL CUERPO. Sin embargo, justamente esa certeza suscita
perplejidades. La "cultura de la sospecha", crecida con la conciencia de Occidente, ha
enseado a desconfiar sobre todo de las certezas que se presentan con el carcter de
lo obvio. Y es que crecen de modo particular a la sombra de ese saber tendencioso que
es la l ideologa. Es propio del conocimiento ideolgico, adems de su carcter
apriorista y del encubrimiento de las relaciones de poder que favorece, tambin
comunicar una falsa seguridad. La reflexin antropolgica contempornea avanza la
sospecha de que el saber cierto sobre la enfermedad desarrollado por la medicina
cientfica ejerce una funcin ideolgica. En otras palabras, sirve para mantener la
realidad inalterada, en lugar de cambiarla; enmascara las relaciones de poder (en este
caso, la impotencia que el enfermo induce en s mismo entregndose pasivamente al
aparato sanitario, al que atribuye todo el saber y el poder); confiere una seguridad falaz,
basada en la eliminacin del concepto de enfermedad de todo lo que constituye el
mundo de la persona.

La prctica de la medicina corriente se apoya en una expropiacin de la enfermedad.
El enfermo no tiene una relacin personal ni con la enfermedad ni con la recuperacin
de la salud. Enfermar se equipara a ser vctima de un capricho de la naturaleza, de un
germen patgeno o de un virus o bien de un programa gentico equivocado. Tambin
la curacin, en esta perspectiva, es algo que ocurre fuera de la persona del enfermo.
Se atribuye al mdico, que ha hecho el diagnstico correcto o ha prescrito el antibitico
eficaz, o al cirujano que ha llevado a cabo la intervencin apropiada. La nica
contribucin del enfermo es atenerse a las prescripciones del mdico y no entorpecer
su obra.

Tambin el lenguaje que usa el enfermo para designar la enfermedad ilustra este
proceso de alejamiento del hecho morboso de la esfera personal. En las lenguas que
tienen tambin el neutro, el pronombre de este gnero se usa para distanciarse del
fenmeno. Pero tambin las dems lenguas poseen modos con los que el hablante
subraya la condicin de extraa de la enfermedad respecto a l. El lenguaje impersonal
refiere la enfermedad a un agente que se introduce en el cuerpo humano, entendido
como un lugar de n proceso que reduce al hombre al rol de patiens. En resumen, el
hombre y su enfermedad son dos realidades radicalmente separadas, unidas slo per
accidens.

En virtud de esta representacin subyacente al uso lingstico cotidiano de la
enfermedad, la relacin entre el paciente y el mdico se estructura como una
delegacin de responsabilidad en el mdico. El que descubre una molestia que
obstaculiza su bienestar espera del mdico que, despus de discernir su enfermedad,
le d el nombre justo y la elimine; y el mdico reivindica para s la capacidad y la
voluntad de eliminarla.

Segn la expresin acuada por el mdico-filsofo Viktor von Weizscker, esta actitud
frente a la enfermedad se puede designar como EsStellung, o sea, "posicin del ello":
la enfermedad es un no-yo, extraa a l como el pronombre neutro; es algo que ocurre,
que ataca al organismo desde el exterior; est desprovista de un sentido personal y
slo es comprensible en trminos "cientficos".

El empobrecimiento de la densidad antropolgica de la enfermedad se traduce en su
mutismo: no tiene ya el carcter de un lenguaje articulado detrs del cual podemos
adivinar a un hablante. Esta reduccin no se ha de considerar como una consecuencia
inevitable de la ndole cientfica del saber mdico. En la tradicin cultural de Occidente
han existido, en efecto, realizaciones de una medicina al mismo tiempo cientfica y
antropolgica. Tal fue, por ejemplo, la medicina griega.

3. LA DENSIDAD ANTROPOLGICA DE LA ENFERMEDAD. La medicina de la
antigedad clsica no acanton como sin sentido la pregunta sobre el porqu de la
enfermedad. Se distanci de los intentos de naturaleza teolgica de explicar el sentido
de la enfermedad por referencia a una voluntad divina, en particular recurriendo al
arquetipo de la enfermedad como castigo de una culpa. La medicina cientfica de
Occidente se inici precisamente con una decidida toma de posicin respecto al
horizonte en el que hay que inscribir la enfermedad: el mal no hay que referirlo a Dios,
sino a la naturaleza.

Buscar las causas de la enfermedad en el horizonte de la naturaleza no equivala, sin
embargo, para los griegos a una eleccin de positivismo materialista. A la naturaleza
del hombre, precisamente por ser humana, se le atribuan otras dimensiones adems
de la orgnica: es psquica, social, espiritual, as como tica (por tanto, con referencia
a una cierta medida de responsabilidad en la estructuracin de su propio destino). En
el mbito de la medicina fisiolgica griega la enfermedad no se considera slo con el
registro de la pasividad -lo que el hombre soporta de la naturaleza-, sino tambin con
el de la actividad: el hombre es artfice de su propia enfermedad.

La misma medicina "laica", que hacia que Hipcrates rehusara atribuir una enfermedad
a la accin de los dioses, reivindicaba para el sujeto la responsabilidad de su mal.
Pitgoras, cinco siglos antes de Cristo, segn la opinin de Jmblico, afirmaba: "Los
dioses no son culpables de nuestros sufrimientos; todas las enfermedades y los dolores
del cuerpo son producto de los desarreglos".

Los "desarreglos" incriminados no han de entenderse restrictivamente como
transgresiones de reglas morales. Para la medicina griega se incurre en el desorden
que est en el origen de las enfermedades cuando no se vive segn las exigencias de
la naturaleza. Adems de los comportamientos sexuales, hay que tomaren
consideracin los hbitos alimenticios, el respeto del hbitat, el ritmo justo del trabajo y
el descanso, la fuga de los excesos y de las pasiones que turban el equilibrio emotivo.

A la pregunta primordial: "Por qu enfermamos?' , la medicina antropolgica griega
responda recurriendo no a la divinidad, sino al hombre. La medicina cientfica moderna
vaca de significado la pregunta al hacer responsable de la enfermedad a una
naturaleza deshumanizada (y por tanto des-moralizada). Con ello se priva a la tica del
fundamento vital, encontrndose continuamente expuesta al riesgo de caer en
moralismo.

El procedimiento metodolgico y prctico que consiste en buscar la causa de la
enfermedad en los desrdenes funcionales y estructurales del organismo no carece de
importancia. Sin embargo, es slo una parte de la aproximacin total e integrada que
permite captar al "sujeto enfermo".

4. LA INTELIGENCIA DEL SENTIDO. Hoy la consideracin del sujeto en cuanto artfice
estructurador de la enfermedad es mucho ms compleja que en tiempo de Pitgoras.
Zonas cada vez ms vastas han sido adquiridas para el conocimiento antropolgico. La
clave para penetrar en la comprensin del hombre enfermo ha pasado del mito a las
ciencias humanas. A ttulo de ejemplo, no podemos prescindir del descubrimiento de la
motivacin inconsciente realizada por el psicoanlisis; el inconsciente es un continente
sumergido, enormemente ms amplio, complejo e influyente en el comportamiento que
la exigua razn que emerge a la conciencia y que podemos abarcar en el estrecho
abrazo del "yo". Tambin esa zona vastsima del no-yo, que Freud llama "es", en el que
sin embargo la persona hunde sus races, influye en la salud y en la enfermedad, en la
curacin y probablemente en la muerte. Y los "desarreglos" del inconsciente son mucho
ms temibles que los de la psique consciente. El psicoanlisis lo ha demostrado para
el sector muy restringido de enfermedades que llamamos ms o menos
apropiadamente psquicas (neurosis y psicosis). Pero hay motivos para creer que todas
las enfermedades, incluso las etiquetadas como orgnicas, estn sujetas a la misma
influencia de nuestra psique, consciente o inconsciente.

Los "desarreglos" que nos hacen enfermar, si se los analiza con las categoras de las
ciencias del hombre, pierden toda connotacin moralista para convertirse a nuestros
ojos en lo que son: una articulacin de lo humano. La sociologa, por ejemplo, nos ayuda
a comprender todo lo que el ser enfermo depende de una organizacin de la vida social
que es de suyo patgena. La antropologa cultural, a su vez, puede instruirnos sobre la
incidencia que tienen en la aparicin de determinadas patologas los comportamientos
compartidos en el mbito de una cultura dada. Pensemos -por poner un ejemplo- en lo
que incide en las depresiones la supresin del luto en nuestra sociedad, qu ha
eliminado las respuestas socialmente organizadas a la muerte por el universo simblico
y por la prctica social.

La misma tica puede cambiar nuestra relacin con la enfermedad, siempre que se fije
como tarea no incrementar los oscuros sentidos de culpa, relacionados siempre con los
acontecimientos morbosos, sino hacer crecer la libertad esencial del hombre, que
asume dialcticamente tambin las necesidades de la naturaleza en la estructuracin
del propio destino. Quiere esto decir que podemos hacer algo mejor con nuestra
enfermedad que eliminarla como un sntoma insensato, cado como un meteorito en
nuestro mundo personal, pero fundamentalmente extrao a l.

La accin eficaz para combatir el sntoma est fuera de discusin: ninguna colusin con
un dolorismo de naturaleza psicopatolgica se puede introducir en nombre de un amor
cristiano al sufrimiento. Pero slo la accin que sepa combinar el comprender con el
eliminar responde a las exigencias antropolgicas y ticas de una actitud humana
respecto a la enfermedad. Asumiendo plenamente el estatuto de un mensaje que
descifrar, sta se convierte entonces para el enfermo en punto de partida de un cambio.

Una medicina humanizada slo se construye sobre el supuesto bsico contrario al
corriente, que implcitamente da por sentado que la enfermedad tiene un carcter de
"insensatez". Las expectativas institucionalizadas -o sea, lo que la sociedad
actualmente espera del enfermo y a lo que ste debe atenerse si no quiere que su
comportamiento sea etiquetado como anmalo- miran exclusivamente a la abolicin del
sntoma, no a la pregunta apasionada sobre l, a fin de que deje en las manos del
enfermo algn rastro del mensaje existencial que tiene para l.

La conquista del sentido de la enfermedad participa del carcter nocturno y misterioso
de la lucha de Jacob con el ngel (cf Gn 32,23-33). La bendicin que est en manos
del luchador puede tener un carcter doloroso, que le fuerce a cojear toda la vida; pero
slo a travs de una confrontacin de esta clase puede la enfermedad revelar su rostro
benfico oculto.

En el cuadro de la antropologa teolgico-bblica, donde la curacin se inscribe dentro
de la obra divina de la salvacin, la aparicin del sentido de la enfermedad se nos
presenta como un momento constitutivo del proceso de la "soteria" (una realidad ms
vasta que la curacin en sentido clnico, ya que participa del carcter trascendente de
la salvacin). La adquisicin de sentido hace que de la pasividad destructiva de la
enfermedad y de la muerte brote una posibilidad de crecimiento espiritual.

El sentido no se puede dar a nadie; hay que encontrarlo dentro de la experiencia vivida,
gracias a un verdadero y autntico "trabajo semntico".

La creacin del sentido de la propia enfermedad es como una puerta que slo se abre
desde dentro; de nada vale forzarla. Pero su bsqueda puede facilitarse o impedirse.
El sentido ltimo de la terapia -realizada por el mdico junto con otros numerosos
operadores de la salud: psiclogos, asistentes sociales, pastores, miembros de
asociaciones de voluntariado- consiste en hacer posible la "curacin" en este sentido
antropolgico denso.

III. Muerte y autorrealizacin
I. LA ENFERMEDAD INCURABLE COMO DESAFO A LA MEDICINA. La prctica de
la medicina moderna ha provocado modificaciones estructurales en el proceso de morir
y en la concepcin antropolgica de la muerte, obligando a la tica a redefinir las
fronteras de lo humano en la fase terminal de la vida. Decisivo para la transformacin
del morir ha sido la extensin de la intervencin mdica tambin a aquel aspecto de la
enfermedad que desemboca no en la curacin, sino en la muerte. Ya en la antigedad
se haba registrado un alejamiento de la concepcin de la medicina clsica, que
reservaba la obra del mdico slo al enfermo que poda curar. En la tica platnica, en
efecto, la medicina estaba subordinada al bien de la polis; por consiguiente, si el mdico
hubiera sustrado a la comunidad recursos para canalizarlos hacia la curacin de quien,
como destinado a una cierta muerte, no hubiera podido nunca restituir beneficios a la
comunidad, habra quebrantado un deber profesional estricto (cf Convite, 186b-c).
Tambin Aristteles da al mdico el consejo de abandonar al enfermo afectado por una
enfermedad incurable (cf tica a Nicmaco, 1165b, 23-25).

Para el mdico hipocrtico -pero podemos decir que esto vale para el mdico de la
antigedad clsica sin ms-, el principio soberano en que deba inspirarse su accin
era el de la "necesidad de la naturaleza" (anank physeos), con la obligacin de
abstenerse en casos de enfermedades estimadas incurables "por necesidad". La
abstencin teraputica en tales enfermedades no tena slo un carcter tico, sino
incluso religioso; al proceder de este modo, el mdico respetaba con reverencia un
decreto inapelable de la physis, a la cual se atribua un carcter divino; al aceptar poner
lmites a su arte, evitaba cometer la transgresin tpica del pecado de la hybris. Esta
orientacin confiere una connotacin particular a la philanthropa, que, sin embargo,
constitua un ideal tico del mdico griego. El amor al hombre se subordinaba al amor
de la "naturaleza" (physiophilia); el mdico era "amigo del hombre" porque reverenciaba
la physis.

El cristianismo en particular ha contribuido a derruir esta construccin. El universalismo
de la salvacin -que propiamente es un asunto teolgico- ha transformado tambin la
praxis sanitaria. Los Padres se complacen en subrayar que los discpulos de Cristo no
slo rehsan hacer discriminaciones, sino que ofrecen preferentemente sus cuidados
precisamente a los que son abandonados por la medicina oficial. El cuidado de los
incurables y la atencin a los marginados se convirti muy pronto en signo caracterstico
de la medicina mesinica y de la caridad cristiana [l Medicina].

La misma tradicin judeocristiana ha transformado tambin la relacin con la
naturaleza. A1 cristianismo se le ha atribuido una accin de desmitizacin y
desacralizacin de la naturaleza. Max Weber fue el primero en hablar de la liberacin
de la naturaleza de sus acentos sagrados gracias a la religin bblica como de un
"desencantamiento". Ese desencantamiento, entendido no como desilusin, sino como
aproximacin a la naturaleza con intencin operativa, habra proporcionado la condicin
preliminar absoluta para el desarrollo de la mentalidad cientfica y tcnica. En la poca
moderna los hombres, plenamente desvinculados del mysterium fascinosum el
tremendum que an emanaba de la physis de la medicina hipocrtica, se sentirn,
segn la frmula de Descartes, maitres et possesseurs de la nature .

Las consecuencias en el mbito sanitario de esta actitud se han manifestado con el
tiempo. La medicina ha ido configurndose cada vez ms como una empresa
profesional destinada a derrotar a la naturaleza en su fluir hacia la muerte. Dar jaque
mate a la muerte, conquistando sin cesar nuevos mbitos de intervencin, no es visto
como un pecado de hybris, sino como el orgullo supremo de la medicina, grandeza que
es al mismo tiempo eficiente y del orden de los valores, y en consecuencia tica.
Ocuparse del enfermo que la "naturaleza" destina a la muerte no es ya funcin de la
caridad cristiana, sino cometido institucional de la medicina. sta se ala gustosa con el
deseo subjetivo de inmortalidad, presentndose como el instrumento destinado a hacer
retroceder la amenaza de la muerte.

Sin embargo, esta evolucin de la prctica teraputica presenta tambin un lado oscuro
y desemboca en problemas de difcil solucin. La prolongacin de la vida ha creado los
problemas conexos del envejecimiento de la poblacin, con los costos crecientes del
cuidado de los enfermos crnicos y ancianos y con la imposibilidad de cuidar de todos
en la medida del deseo subjetivo. En particular, la gestin mdica del morir conduce al
extremo la distorsin antropolgica que hemos visto ya presente en las otras formas
cotidianas de la prctica teraputica: la eliminacin del sujeto. La institucin mdica se
interpone entre el enfermo y su muerte, suponiendo una delegacin implcita para una
gestin del proceso de la fase final de la vida que tienda a la prolongacin de sta a
toda costa y le ahorre al enferma enfrentarse conscientemente con su fin.

El supuesto tcito en la prctica corriente de la sanidad es que el enfermo le pida a la
medicina que emplee todos los recursos teraputicos capaces de conjurar la muerte.
En otros trminos, se atribuye al enfermo que no cura la voluntad absoluta de luchar
por la vida; y esta voluntad instintiva de supervivencia recibe una connotacin positiva
tambin desde el punto de vista tico. Si, por el contrario, se manifestase una voluntad
deliberada de morir -como se expresa del modo ms explcito en la demanda de la
eutanasia-, el deseo del sujeto recibe o una calificacin moral (pecado de
desesperacin) o una etiqueta psiquitrica (depresin).

2. EL DISCERNIMIENTO DE LA VOLUNTAD DE MORIR. Dejando para otra `oz" el
tratamiento temtico de la /eutanasia, subrayamos aqu la dimensin antropolgica del
problema conexo con la voluntad de morir. Ante todo consideramos "ms humana" una
medicina que permite que pueda aflorar y expresarse el deseo de muerte que una
organizacin sanitaria que elimina de tal modo la dimensin subjetiva del enfermo que
su ambivalencia frente a la vida ni siquiera se sospeche.

Si el enfermo es aceptado como persona, habr que enfrentarse con un posible deseo
de morir. La confrontacin no significa aceptacin pasiva y ratificacin complaciente. La
tarea humanitaria primaria del que asiste a un enfermo incurable que expresa un deseo
de muerte es someter ese deseo a una obra de discernimiento, pues no siempre la
voluntad quiere verdaderamente lo que las palabras expresan. Pedir la muerte puede
significar un reproche dirigido por el enfermo a familiares y sanitarios, por los que se
siente abandonado o una llamada desesperada sobre aspectos de la propia situacin -
como dolor fsico persistente o sensacin de inutilidad- que son desatendidos. En estos
casos, cuando la peticin implcita en la demanda de muerte es satisfecha (p.ej. el
enfermo recibe la terapia del dolor adecuada o la atencin que solicita), el moribundo
se vuelve atrs en su deseo de apresurar la muerte. Por tanto, el deseo de muerte
puede encubrir un juicio sobre la propia vida que se estima invivible. Se lo puede
entonces traducir plenamente en una llamada a que la existencia propia encuentre la
calidad humana.

No se excluye, sin embargo, que esta obra de discernimiento de la voluntad de morir
haga aflorar tambin un deseo de muerte que no es posible reducir a una protesta ni a
una llamada enmascarada. En este punto ser necesario un segundo proceso de
discernimiento. Se trata de establecer una distincin entre una voluntad sana y otra
patolgica de la muerte.

No todos admiten la existencia de una voluntad sana de morir como categora
antropolgica. Durante mucho tiempo cualquier proyecto existencial que previese la
bsqueda del fin de la propia vida se ha etiquetado como moralmente perverso. Los
comportamientos sociales con los l suicidas, que comprendan incluso la negacin de
las exequias religiosas, tenan una funcin predominante de disuasin, a fin de que no
fomentase el fenmeno de la imitacin; en todo caso, la valoracin moral era de
condena. A esta actitud sigui la poca de la indulgencia, pero slo porque al gesto de
quien se quita la vida se atribuy un carcter patolgico. El conocimiento de las races
socio-psicolgicas del comportamiento suicida ha abierto el camino a una actitud de
mayor comprensin; sin embargo, la voluntad de morir sigue sin conjugarse nunca con
la salud, sea moral o mental.

El instinto natural de vida y la obligacn moral de preservarla son, indudablemente, el
punto de partida de la tica de a vida fsica. Pero no se puede excluir la voluntad de
morir absolutamente del proyecto de vida humana. Puede expresar la aceptacin
positiva de la propia humanidad como esencialmente limitada en el tiempo. Desde el
punto de vista teolgico podemos recurrir a la categora de creaturalidad, como
horizonte que inscribe la existencia individual dentro de un nacimiento y una muerte. La
fantasa de la inmortalidad est ligada al yo; a veces expresa su hipertrofia; entonces
es ms bien la fantasa de inmortalidad y no la voluntad de morir, lo que tiene carcter
patolgico. Cuando el individuo deja que se desarrolle tambin la dimensin
transpersonal que trasciende el horizonte del yo, el aferramiento exasperado a la vida
corprea es superado. En un cierto nivel de autorrealizacin, la persona se abre a una
aspiracin mstico-unitiva con el todo, incluso fuera de la experiencia formalmente
religiosa.

La voluntad de morir puede tener tambin un aspecto de rebelin contra la idolatra de
la vida, caracterstica de la cultura inmanentista en que estamos inmersos. Cuando la
vida fsica se considera el bien sumo y absoluto, por encima de la libertad y la dignidad,
el amor natural a la vida se trueca justamente en idolatra. La medicina promueve
implcitamente ese culto idoltrico al organizar la fase terminal de la enfermedad como
una lucha desesperada contra la muerte. Rebelarse contra esa organizacin -que las
ms de las veces expropia al enfermo de toda autonoma, sometindole a los rituales
quirrgicos y de reanimacin que se desarrollan bajo la ensea de la obstinacin
teraputica- puede ser tambin un gesto de "desobediencia" mental y moralmente sano.
Es una actitud que se puede esperar sobre todo del creyente, al que la fe ha liberado
de los mitos (la inmortalidad) y de los dolos (la vida corporal como valor supremo, al
que se ha de sacrificar todas las dems cosas). La esperanza de la vida eterna puede
mitigar la angustia natural unida al trnsito, hasta prevalecer completamente sobre ella.

3. SIGNIFICADO TICO DE LA MEDICINA PALIATIVA. La evolucin de la prctica
sanitaria, al cambiar la vivencia y la imaginacin de la muerte ha abierto nuevos surcos
antropolgicos a la tica y a la espiritualidad. La accin, teraputica o humanitaria, que
se dirige al que est para morir est obligada a tenerlos en cuenta.

La transformacin que ha experimentado la muerte en nuestra cultura proporciona
estmulos y sugerencias para hacer que emerjan del patrimonio sapiencial cristiano
estmulos nuevos y creativos con que responder a las necesidades. Este proceso de
ampliacin de horizontes corresponde exactamente a los objetivos que el Vat. II
atribuye a la teologa moral en cuanto destinada a "mostrar la excelencia de la vocacin
de los fieles e risto y su obligacin de producir fruto de caridad para la vida del mundo"
(OT 16).

Los problemas ticos no se concentran slo en el momento de la muerte, sino en todo
el perodo que la precede. Si ste no adquiere el sentido de "vida que hay que vivir"
hasta el ltimo instante, conservando en todas las fases una cualidad humana, la tica
resulta impotente para frenar el impulso hacia soluciones de tipo eutanslco. Ms an:
sin un progreso significativo en la gestin de la vida terminal, la eutanasia corre el riesgo
de presentrseles a muchos como la nica solucin humana a una situacin intolerable.

La percepcin de la nueva fisonoma que tiene la muerte en nuestra cultura induce a la
tica a servir de orientacin para las transformaciones referentes a la medicina. sta
est llamada a redescubrir una funcin que ha ejercido en el pasado, cuando su
capacidad teraputica era muy reducida: la funcin de aliviar los sntomas y de
acompaar hacia la muerte al enfermo que no puede curarse. Para designar este
aspecto de la accin sanitaria se habla hoy de "medicina paliativa". No se trata de una
medicina paralela a la curativa; es la nica y misma medicina en cuanto que distribuye
los cuidados que dispensa a la situacin clnica y humana de un enfermo que camina
inevitablemente hacia el final de su vida. La medicina para el que muere desplaza el
acento del curar al cuidar, de atacar la enferMedad a hacer humanamente aceptable
elltimo segmento de la vida.

Entre los cometidos especficos de la tica destaca prioritariamente el discernimiento
sapiencial de la voluntad de morir. La sabidura consiste en encontrar el punto justo de
flexin que corresponda a la dinmica intrnseca al flujo mismo de la vida. Esto deber
ocurrir ni demasiado pronto ni demasiado tarde. Cuando la voluntad de vivir se
encuentra debilitada por causas contingentes efminables, hay que sostener al hermano
en peligro, segn se ha dicho. Pero cuando, por el contrario, el movimiento natural hacia
la muerte, que puede volverse tambin "voluntad de morir" explcita -al menos en el
sentido de aceptar el fin inevitable de la vida-, es obstaculizado artificialmente por el
empleo desproporcionado de medios teraputicos, hay que ayudar al hermano que se
acerca a la muerte a aceptar su destino, hasta ver en l una llamada personal por parte
del Seor de la vida. En este cometido, el que asiste a los moribundos puede correr el
riesgo de chocar con la organizacin mdico-hospitalaria del morir, centrada en la
negacin de la muerte y en la prolongacin forzada de la vida biolgica.

El ethos del hombre contemporneo respecto a la muerte est construido en torno a
dos puntos: su control y la supresin del dolor, comprendido el dolor moral de darse
cuenta de estar muriendo. Esta antropologa ha eliminado dos dimensiones muy
valoradas en el pasado en el mbito cristiano: la muerte como pathos (una pasividad
de valor positivo, como ocasin del crecimiento humano supremo); el dolor como
prueba, que adquiere significado a travs de la simbolizacin (cruz) y la tica
(aceptacin). Los excesos de estas posiciones, que pueden identificarse en el
providencialismo y en el dolorismo, se iban corrigiendo, aunque sin eliminar los valores
subyacentes. Proponer de nuevo esos valores se presenta como el cometido proftico
de la tica cristiana del morir adaptada a nuestro tiempo.


S. Spinsanti



Compagnoni, F. - Piana, G.- Privite