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PREPARACIONES DENTARIAS INLAY/ONLAY PARA

INCRUSTACIONES ESTTICAS






INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJ ANO DENTISTA



SALLY STEFANI PONCE APOLINARIO




LIMA PER
2011
UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatologa
Roberto Beltrn









JURADO EXAMINADOR



PRESIDENTE : Dra. Beatriz Chvez Manrique
SECRETARIO : Dra. Lola Sueng Navarrete
ASESOR : Dra. Leyla Delgado Cotrina

FECHA DE SUSTENTACIN : 01 de abril del 2011
CALIFICATIVO : Aprobado






























DEDICATORIA

A Dios y a mi abuelito Tefilo que se encuentra
en el cielo, por alumbrar cada uno de mis pasos y
bendecir a mi familia cada da de mi vida.

A mis padres Eicek y J avier, por el apoyo
incondicional y esfuerzo que ponen para lograr y
darme todo lo que hoy tengo. Gracias, los amo.

A mi familia, que con su apoyo form parte de
esta etapa de mi vida.





















AGRADECIMIENTO

A la Dra. Leyla Delgado por su apoyo en la elaboracin del presente trabajo.



















RESUMEN
El objetivo del presente estudio es proporcionar conocimientos sobre los distintos tipos de
preparaciones dentarias que se pueden realizar en el sector posterior para incrustaciones de
tipo estticas, ya sean cermicas o de cermero. El xito o fracaso de la restauracin
indirecta va a depender de varios factores, que van desde el tallado de la preparacin hasta
la cementacin de la restauracin final. El diseo de la preparacin, dependiendo de la
cantidad de superficie dentaria que se haya perdido, va a tener distintas caractersticas que
le concedern las propiedades mecnicas necesarias para soportar las cargas oclusales del
sector posterior.

Palabras clave: inlay, onlay, composite, dental porcelain






















LISTA DE ABREVIATURAS

2D : Bidimiensional
FE : Elemento finito.
RMF : Restauraciones metlicas fundidas.
MOD : Mesio ocluso distal.




























NDICE DE TABLAS

Pg.
Tabla 1: Mecanismos de reaccin del complejo dentino pulpar 13

Tabla 2: Determinantes del grado de reaccin del complejo dentino pulpar 13

Tabla 3: Dimensiones del espacio biolgico 16


















NDICE DE FIGURAS
Pg.
Figura 1 : Incrustaciones cermicas. 02

Figura 2 : Representacin esquemtica de la distribucin de 12
los tbulos dentinarios en nmero y tamao en el
espesor dentinario.
Figura 3 : Espacio Biolgico 16
Figura 4 : Convergencia oclusal y retencin 20
Figura 5 : Cavidad con caja proximal y oclusal. 21
Figura 6 : Importancia del biselamiento de la cspide funcional 23
en la rigidez estructural, esttica y oclusin.
Figura 7 : Imagen preoperatoria. Preparacin inlay. 24
Figura 8 : Las paredes proximales son acampanadas y simtricas 25
en restauraciones pequeas.
Figura 9 : Las restauraciones ms grandes exigiran una reduccin 25
excesiva si las paredes proximales fueran acampanadas.
Figura 10 : Reduccin asimtrica que preserva ms la cspide 25
lingual superior funcional.
Figura 11 : La profundidad del suelo gingival debe ser de 1-1.5mm. 26
Figura 12 : Delimitacin de forma de contorno oclusal. 28
Figura 13 : Profundidad de la caja oclusal de 1.5 a 2mm y 28
expulsividad de las paredes laterales correspondiente
a 5 en sentido cervico-oclusal.
Figura 14 : Piedra Carbide n 171-L 30
Figura 15 : Distancia biolgica horizontal. 30
Figura 16 : Acabado de la caja proximal con punta diamantada 31
Figura 17 : Acabado del ngulo cavosuperficial con recortador 31
de margen gingival.
Figura 18 : Redondeado del ngulo axio-pulpar. 32
Figura 19 : Paredes expulsivas en el preparado tipo onlay 33
Figura 20 : ngulos internos del preparado deben ser redondeados 34
Figura 21 : Cantidad mnima de desgaste necesario para el preparado 34
de la caja oclusal y proximal.

Figura 22 : Desgaste de cspides funcionales y no funcionales 37
Figura 23 : Punta diamantada troncocnica de punta redonda n 2135 37
Figura 24 : Reduccin de la cspide. 38
Figura 25 : Vista proximal del chanferado palatino y la reduccin 38
de la cspide vestibular.
Figura 26 : Vista oclusal de la preparacin dentaria. 38
Figura 27 : Piedra multilaminada n9406 alisando el chanferado 39
palatino.





















NDICE
Pgina
I. INTRODUCCIN 01
II. MARCO TERICO 02
II. 1.Definicin 02
II.2 Clasificacin de las incrustaciones 03
II. 3. Indicaciones 07
II. 4 Contraindicaciones 08
II.5 Ventajas 08
II.6 Desventajas 08
II. 7 Preparacin dentaria 09
II. 8 Principios de la preparacin dentaria 10
II.8. 1. 1 Principios Biolgicos 11
II.8. 1. 2 Principios Mecnicos 19
II.9 Preparacin dentaria tipo inlay 24
II. 9.1 Caractersticas de la preparacin dentaria 24
II. 9.2 Secuencia clnica 27
II.10 Preparacin dentaria tipo onlay 33
II. 10.1 Caractersticas de la preparacin dentaria 33
II. 10.2 Secuencia clnica 35
III. CONCLUSIONES 40
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 41
1

I. INTRODUCCIN
Las incrustaciones dentales son restauraciones indirectas que se realizan en dientes
posteriores que presentan mediana destruccin de la superficie oclusal, presencia de
lesiones cariosas moderadas o simplemente por esttica en pacientes que desean una
apariencia ms natural. Estas pueden ser de distintos materiales, los cuales le van a
conferir la esttica dependiendo del caso.
Muchos investigadores han propuesto que cuando los dientes posteriores necesitan
preparaciones dentarias anchas, se ve comprometido el xito de las restauraciones
directas y ha sido demostrado en diferentes estudios que la contraccin de
polimerizacin causa una deformacin intercuspdea desfavorable, la cual es
responsable de la sensibilidad post-operatoria. Es as que, si la mayor parte de la
contraccin de polimerizacin se efectuara fuera de boca, muchos de los aspectos
negativos de las restauraciones directas de resina compuesta podran solventarse.
Para estas situaciones las incrustaciones cermicas pueden ser usadas con el fin de
lograr resultados estticos, duraderos y biolgicamente compatibles, debido a sus
superiores propiedades mecnicas, contorno ptimo, anatoma, adaptacin marginal,
contacto interproximal y textura de superficie, reduciendo as la contraccin de
polimerizacin y por lo tanto la microfiltracin. Al ser comparadas con restauraciones
indirectas de resina compuesta presentas ventajas como su apariencia ms esttica,
superior resistencia al desgaste y su excepcional fuerza de adhesin a la estructura
dentaria.
La preparacin dentaria para recibir estos tipos de restauraciones indirectas demanda
una serie de tcnicas y principios a tener en cuenta que van a ser necesarios para
garantizar el xito de la restauracin y su longevidad.
El objetivo de esta monografa es proporcionar la informacin recopilada por distintos
autores y estudios que nos ensean los principios y caractersticas necesarias de la
preparacin dentaria para el ptimo contacto con la restauracin definitiva,
asegurando as la longevidad de sta a lo largo del tiempo.



2

II. MARCO TERICO


II.1 DEFINICIN
Las incrustaciones dentales son restauraciones que se usan para restaurar dientes
posteriores que tienen caries de magnitud leve a moderada dientes fracturados, de
manera que el dao no requiera una corona.
Las incrustaciones son opciones conservadoras de restauracin de piezas en el sector
posterior cuando se desea esttica. Estas restauraciones indirectas se unen a la
preparacin dentaria con cementos a base de resina, no requieren una preparacin tan
extensa como la de una corona y son totalmente biocompatibles.
1
Los dientes sanos difcilmente se fracturan durante la masticacin. Sin embargo, la
fractura de cspides puede darse en dientes que han sido debilitados por lesiones
cariosas, preparaciones dentarias amplias o la reduccin de la estructura dentaria como
resultado de abrasiones o erosiones.
2
Con los materiales de hoy en da, la longevidad de este tipo de restauraciones es
principalmente una cuestin de diagnstico, correcta planificacin de tratamiento y
adecuada ejecucin de la tcnica.
3
Por lo general, las incrustaciones estticas son de porcelana o resina compuesta,
materiales que les concede la esttica, motivo por el cual frecuentemente se utilizan
para reemplazar restauraciones metlicas del sector posterior en pacientes que desean
una sonrisa de apariencia ms natural (Figura 1).


Figura 1 Incrustaciones cermicas.
Tomado de: Clvis Pagani. Alternativas estticas indirectas del Nuevo milenio. Conclave Odontologico
Internacional de Campinas. 2003(104).
4



3

II.2 CLASIFICACIN DE LAS INCRUSTACIONES


El desarrollo de materiales dentales estticos con mejores propiedades fsico-
mecnicas posibilit la preservacin de estructura dentaria en los casos de exigencia
esttica por parte del paciente en comparacin con las aleaciones metlicas.
La principal ventaja de estos nuevos materiales es poder obtener esttica con
preparaciones parciales o totales. Pero esta multiplicidad de materiales puede
dificultarle la seleccin al profesional e inducirlo a errores, los cuales irn a reflejarse
en una menor duracin de la restauracin.
Por lo tanto, es importante hacer una adecuada seleccin del caso y cuidados en la fase
de las preparaciones. La principal causa de fracaso de los materiales libres metal se da
por una deficiencia en las preparaciones cavitarias y coronarias, incluyendo
deficiencias estticas y fracturas.
5

Segn su preparacin
Intracoronarias. Inlays, cavidades confinadas al interior de la
estructura dentaria. (Ejemplo: cavidad clase I, clase II
compuesta o compleja sin proteccin de cspides)
Extracoronarias. Onlays, aquellas que presentan cobertura de
cspides y /o otras caras del diente. (Ejemplo: restauraciones
MOD con proteccin de cspides.
Extracoronarias totales. Overlays, aquellas cavidades donde
todas las caras axiales y oclusales o incisales del diente son
envueltas. (Ejemplo: coronas totales).
6


Segn el material
Metlicas
Polimricas
Cermicas

Las restauraciones indirectas a base de resina han alcanzado altos niveles de desarrollo
tecnolgico, tanto en sus propiedades fsicas como mecnicas. Por otra parte, las
cermicas tienen distintas ventajas al ser comparadas con resinas, tanto en su
4

apariencia ms esttica, superior resistencia al desgaste y su excepcional fuerza de


adhesin a la estructura dentaria.
7

Ronaldo Hirata (1998) revis la literatura sobre inlays y onlays de resina compuesta
de laboratorio y porcelana. Los inlays y onlays de resina o cermica representan una
opcin restauradora de dientes posteriores en casos de destruccin dentaria media o
extensa. Sus ventajas frente a tcnicas directas incluyen el menor ndice de filtracin
marginal debido a mejor adaptacin marginal, mejor anatoma, mejores contactos
proximales y oclusales. Mecnicamente, presentan mayor resistencia al desgaste y
dureza superficial en comparacin con las restauraciones directas. La dureza de la
porcelana en el sector posterior excede los niveles ideales lo cual se ve reflejado en el
desgaste del diente antagonista. Las resinas, por el contrario, buscan el aumento de esa
dureza superficial aproximndose a la del diente natural. Las indicaciones para inlays
y onlays tanto de resina como porcelana son las mismas. Asimismo, los mayores
desgastes oclusales en inlays de resina ocurren en molares inferiores y los menores en
premolares superiores. Comparndolos con la porcelana, los inlays y onlays de resina
ofrecen mejor adaptacin marginal que las porcelanas al igual que menor ajuste
interno antes de la cementacin. Poseen menor friabilidad, lo que los hace ms fciles
de manipular. Dentro de los mejores encontramos: Solidex (Shofu) y Artglass
(Kulzer) entre otros.
8
Donly y col (1999) hicieron una comparacion clinica de inlays y onlays de resina en el
sector posterior y restauraciones de oro a 7 aos. Se evaluaron a 18 pacientes a los que
se les realizaron incrustaciones de tipo inlay y onlay 7 aos despus de su elaboracin.
Cada uno de los pacientes tuvo una restauracin de oro para su comparacin. El
estudio concluy que la tasa de desgaste y de error de los inlays y onlays de resina no
fue significativamente diferente en comparacin a las restauraciones de oro y que las
restauraciones indirectas inlay onlay de resina pueden ser usadas efectivamente en el
sector posterior.
9
Felippe y col. (2002) realizaron una revisin de literatura donde presentaron la tcnica
de realizacin de inlays y onlays de resina compuesta en dientes posteriores.
Realizaron una comparacin entre las porcelanas feldespticas y las resinas. Una
diferencia importante entre ambos materiales fue la mayor incidencia de fracturas que
presentaron las porcelanas debido a que regularmente los tcnicos utilizan las
porcelanas ms baratas comparadas con las resinas compuestas. Esto es explicado por
5

los autores a que las resinas al tener un mdulo de elasticidad similar al del diente
resultan en pocos casos de fractura durante la funcin en relacin a la preparacin
dentaria. El mtodo de preparacin de la tcnica indirecta con reduccin de cspides
es necesario cuando se est frente a una cspide debilitada que puede poner en riesgo
el xito del tratamiento debido a la posibilidad de una fractura. Las fracturas por lo
general estn asociadas a preparaciones de tipo MOD con una gran amplitud del istmo
debido a que los rebordes marginales de diente funcionan como estructuras de
refuerzo. Para la reduccin de una cspide de soporte la reduccin ser de 2mm y para
una cspide gua de 1.5mm. El ngulo cavosuperficial debe ser de 90 y los ngulos
internos redondeados. La preparacin debe tener expulsividad (8-15) para el ajuste y
cementacin de la pieza. Los autores concluyen que este tipo de restauraciones inlay e
onlay de resina compuesta constituyen una excelente alternativa para amplias
restauraciones de dientes posteriores basndonos en el cuidado necesario de cada paso
operatorio, eliminando de esta forma las limitaciones de la resina compuesta como
material restaurador.
10

Marinho y col. (2007) revisaron la literatura sobre las resinas de laboratorio en
restauraciones indirectas, abordando sus ventajas, desventajas y uso clnico. Los
cermeros son polmeros optimizados por cermica que renen las mejores
propiedades de las resinas compuestas y las porcelanas. Segn estudios se ha
demostrado que la eficiencia y la ventaja de este material pueden ser utilizadas en la
restauracin de grandes destrucciones dentales. Adems, estas restauraciones son
fcilmente reparadas, tienen menor potencial de abrasividad de estructura dental
antagonista y a su vez se afirma que tienen una buena resistencia de unin semejante a
la de las cermicas. Es as que los cermeros poseen mayor brillo, y por tanto, mayor
esttica y estn indicados para restauraciones indirectas de tipo inlays, onlay, overlays
y prtesis fijas. Algunas de las ventajas de los cermeros son la esttica, adaptacin
marginal satisfactoria, contraccin de polimerizacin reducida, ausencia de burbujas
de aire, preparacin cavitaria ms conservadora, adhesin a la estructura dentaria
promoviendo mejor integridad de los tejidos dentarios, buena resistencia al desgaste y
comparados con la cermica, mejor facilidad de uso, menor costo de laboratorio y
menor tendencia al desgaste de los dientes antagonistas. Las propiedades superiores de
los cermeros estn relacionadas con el mayor grado de conversin de monmero en
polmero, obtenido a travs de la utilizacin de mtodos adicionales de polimerizacin
6

que envuelven calor, presin, luz, vaco y atmosfera de nitrgeno. Asimismo, se


afirma que la alta resistencia a la flexin y la buena resistencia a la fractura de estos
materiales superan la fragilidad de las porcelanas y las resinas compuestas de uso
directo, y de este modo, renen los mejores atributos de las resinas directas,
cermicas feldespticas y de las restauraciones de oro.
11
Meyer y col (2003) revisaron la literatura sobre los sistemas cermicos, materiales
utilizados directamente hacia la pared interna y cementos adhesivos. La significancia
clnica del estudio fue que cuando los dientes posteriores son debilitados debido a la
necesidad de preparaciones dentarias anchas, se ve comprometido el xito de las
restauraciones directas. En estas situaciones las incrustaciones cermicas tipo inlay y
onlay pueden ser usadas para lograr resultados estticos, duraderos y biolgicamente
compatibles, debido a sus superiores propiedades mecnicas, contorno ptimo,
anatoma, adaptacin marginal, contacto interproximal y textura de superficie. De esta
manera, tambin reducimos la contraccin de polimerizacin y por lo tanto la
microfiltracin.
7
Magne y col. (2003) evaluaron la respuesta biomecnica de una molar superior
restaurada en trmino de stress y distribucin de tensin basndose en una simulacin
2-D FE. Este estudio us modelos de elementos finitos en 2D para simular la flexin
cuspdea en la superficie y la interfaz diente-restauracin de un molar superior
restaurado con tres materiales de restauracin (porcelana feldesptica y resinas de alto
y bajo mdulo de elasticidad) e investigaron la distribucin de tensiones dentro del
complejo bajo influencia de cuatro configuraciones distintas inlay / onlay (inlays
pequeos y grandes; y onlays pequeas y grandes). Los resultados mostraron que los
dientes restaurados con resina compuesta exhibieron una mayor flexin de la corona,
mientras que los dientes restaurados con porcelana mostraron mayor rigidez de la
corona. Otro resultado fue que las incrustaciones inlays/ onlays de porcelana destacan
tensiones ms perjudiciales en la superficie oclusal pero una mejor proteccin contra
la prdida de adherencia en la interfase dentina-restauracin
en comparacin con las incrustaciones de resina compuesta.
12
Bernhart y col. (2009) determinaron el xito de las inlays cermicas con el sistema
Cerec 3D en un periodo de 3 aos. Se utiliz cemento de resina dual en combinacin
con el Syntac classic System (Ivoclar Vivadent). Se hicieron seguimientos y el
examen base se realizo una semana despus de la cementacin del inlay y los
7

siguientes se realizaron en intervalos de 6 meses. La tasa de supervivencia de los


inlays fue de 95% despus de 3 aos. Las causas de fracaso fueron la perdida de
sensibilidad, fractura de la restauracion y microfiltracion marginal.
13
Gozdowski y col. (2009) compararon dos sistemas cermicos (Cerec 3D vs. IPS
Empress) con respecto al tiempo requerido para la fabricacin de coronas parciales
MOD partiendo de la hiptesis que los tiempos de fabricacin de los sistemas
CAD/CAM eran menores que los fabricados en el laboratorio. Se utilizaron 16
modelos montados en articuladores de primeras molares inferiores izquierdas. Para el
sistema Cerec 3D la fabricacin de la restauracin se tom directamente del modelo
mientras que para el sistema IPS Empress se elabor indirectamente la restauracin
mediante la impresin del modelo. Se utilizaron ambos mtodos para cada
preparacin. Los autores concluyeron en que ambos mtodos posibilitan una alta
calidad a la restauracin cermica. A pesar de que el mtodo Empress mostr una
ventaja del 65% durante la fase de asentamiento de la restauracin y pulido en
comparacin al mtodo Cerec, tambin se debe considerar el tiempo que la fase de
laboratorio requiere.
14

II.3 INDICACIONES
Las inlays /onlays son ms indicadas para premolares y molares vitalizados con
prdida estructural media en sentido vestbulo-lingual. Si la prdida estructural es
mayor y la cspide tiene menos de 1,5mm de ancho, se recomienda su revestimiento.
Es aconsejable tambin un anlisis oclusal previo para la decisin entre un inlay u
onlay, pues no es recomendable que el contacto oclusal coincida con los mrgenes de
la preparacin. Si esto ocurriera, el espesor de la preparacin debe garantizar la
integridad estructural para evitar fracturas a mediano plazo.
5
Necesidad de una restauracin esttica y adhesiva
Individuos alrgicos a metales.
15

Dientes tratados endodnticamente donde el acceso a la cavidad ha
comprometido la fuerza y pronstico del diente. Una restauracin indirecta es
una alternativa conservadora frente a una corona completa.
Dientes donde es difcil lograr una forma retentiva.
16

Dientes con cspides fracturadas.
Cuando se requiere un tratamiento completo de las superficies oclusales.
8

Dientes con empinadas pendientes cuspdeas.


17


II.4 CONTRAINDICACIONES
Pacientes que presentan hbitos parafuncionales y pueden daar la restauracin.
Pacientes que presentan restauraciones metlicas en los dientes antagonistas a la
restauracin.
Pacientes que muestran desgaste excesivo. 63.6% de restauraciones tipo inlay
fracturados ocurren en pacientes con signos de bruxismo.
7, 16

Amplias destrucciones coronarias que no confieren formas de retencin y
resistencia mecnica y poca superficie de esmalte para la unin.
Si el margen de la preparacin se sita en una extensin infragingival que impide
el control de la humedad y el acondicionamiento del esmalte, debe ser
considerado una gingivoplasta o contraindicar este tipo de restauracin.
18

Piezas que necesitan restauraciones conservadoras clase I o II.
7


II.5 VENTAJAS
Esttica
Calidad controlada por el tcnico.
Ms estable que la restauracin de resina compuesta.
Se puede modificar la esttica empleando tintes de cermica
Posibilidad de elegir entre muchos materiales y tcnicas
Satisfactorias en restauraciones ms grandes.
19

Es posible realizar una anatoma ms adecuada.

II.6 DESVENTAJAS
La restauracin indirecta tiene un coste ms elevado que una directa.
Requiere procedimientos de laboratorio
Ms abrasiva para los dientes antagonistas que la resina compuesta.
Requieren un acabado ms meticuloso que el composite.
Precisan equipo especial.
19

Necesidad de dos sesiones.


9

II.7 PREPARACIN DENTARIA.


La preparacin dentaria es un tratamiento biomecnico de las lesiones de caries dental
y de otras lesiones de los tejidos duros del diente acondicionndolos para recibir una
restauracin que lo proteja, sea resistente y prevenga la reincidencia de caries.
6
Tambin puede ser definida como un proceso de desgaste selectivo de esmalte y/o
dentina en cantidades y reas predeterminadas, dentro de una secuencia de pasos
operatorios preestablecidos, empleando instrumental seleccionado y especfico con la
finalidad de crear espacio para una restauracin individual.
18
Una vez realizada la preparacin de las estructuras dentales de debe restaurar
considerando que el mismo volumen removido ser sustituido por un material o
materiales restauradores, lo que quiere decir que, es necesario planificar previamente
para remover estrictamente lo necesario considerando la preservacin de las
estructuras biolgicas y garantizar las propiedades mecnicas y estticas a la
estructura dental.
18
La finalidad de tener un orden de procedimientos es que stos sirvan de gua general
que posibiliten la racionalizacin de las preparaciones dentarias por etapas
interrelacionadas que conduzcan a un fin; sin embargo, no constituyen un conjunto de
reglas inflexibles.
6
Los diseos de preparaciones dentarias para restauraciones cermicas del sector
posterior se basaron en recomendaciones de Greene Vardiman Black para
restauraciones de amalgama que resultan en la remocin considerable de estructura
dentaria, la oposicin de paredes muy paralelas y ngulos internos rectos.
Para el diseo de la preparacin dentaria es esencial equilibrar las siguientes
consideraciones: estticas, preservar la estructura dentaria y el periodonto, y
maximizar la resistencia de la restauracin.
La geometra y dimensin de la cavidad est dada por los diseos de cavidad
tradicionales, las propiedades del material restaurador, las tcnicas y tecnologa
aplicadas y finalmente, la forma de la lesin cariosa.
20





10

II.8 PRINCIPIOS DE LA PREPARACIN DENTARIA


Las diferentes formas dentarias obtenidas para realizar las restauraciones deben seguir
unos principios especficos dependiendo del material restaurador a utilizar
considerando que tanto la restauracin y la estructura dental tengan la suficiente
resistencia para soportar las fuerzas de masticacin. Los principios de preparacin
dentaria originalmente dictados por Greene Vardiman Black son:
6
a. Forma de contorno: rea de superficie dentaria a ser incluida en la preparacin
dentaria.
b. Forma de resistencia: Caracterstica de la preparacin dentaria para que las
estructuras remanentes sean capaces de resistir las fuerzas masticatorias.
c. Forma de retencin: Forma de la preparacin que la hace capaz de retener una
restauracin, evitando su dislocamiento.
d. Forma de conveniencia: Etapa que tiene como objetivo posibilitar la
instrumentacin adecuada de la preparacin para la insercin de un material
restaurador.
e. Remocin de la dentina cariada remanente: Procedimiento para remover toda
la dentina cariada que permanezca despus de las fases previas de la preparacin.
f. Acabado de las paredes y mrgenes del esmalte: Consiste en la remocin de
los prismas de esmalte fragilizados mediante el alisado de las paredes internas del
esmalte de la cavidad o el adecuado acabado del ngulo cavosuperficial.
g. Limpieza de la cavidad: Remocin de las partculas remanentes de las paredes
de la preparacin dentaria, posibilitando la colocacin de un material restaurador
en una cavidad completamente limpia.

Estos principios originalmente fueron diseados para preparaciones dentales directas
para amalgama dental. Sin embargo, estos principios se siguen empleando y
adaptando para restauraciones directas e indirectas con materiales adhesivos.






11

Otros principios a considerar cuando se realizan preparaciones dentales son:



II.8.1 PRINCIPIOS BIOLGICOS
5

II.8.1.1 Preservacin de la estructura dental y vitalidad pulpar.

Las estructuras dentales sanas de esmalte y dentina una vez que son
removidas, no pueden ser repuestas. Este principio debe ser
incorporado en la planificacin y ejecucin de las preparaciones
dentales del diente con pulpa sana, ya que sta confiere a la dentina una
calidad para absorber mejor los esfuerzos desarrollados durante la
masticacin. Los desgastes excesivos, adems de promover la prdida
de retencin por la disminucin de reas de friccin, modifican la salud
pulpar pudiendo alcanzar etapas irreversibles (hipersensibilidad
dentinaria inflamacin reversible o irreversible de la pulpa y
necrosis).
18
La profundidad de la preparacin dentaria est directamente
relacionada con el nmero de tbulos dentinarios expuestos cerca del
lmite amelodentinario.
La dentina y el rgano pulpar constituyen una unidad biolgica capaz
de reaccionar de manera simultnea ante cualquier estmulo tanto en
condiciones fisiolgicas como patolgicas debido a su origen
mesodrmico. Una de las caractersticas histolgicas importantes de la
dentina es la presencia de tbulos dentinarios, que alojan en su interior
la prolongacin de clulas odontoblsticas, denominadas proceso
odontoblstico. Ambas estructuras le proporcionan a la dentina sus
propiedades de permeabilidad y sensibilidad. En la zona de la dentina
profunda contigua a la pulpa, existen alrededor de 70,000 a 90,000
tbulos dentinarios/mm
2
, cuyo dimetro promedio es de 2,5 m.
(Figura 2).
21

12



Figura. 2. Representacin esquemtica de la distribucin de los tbulos
dentinarios en nmero y tamao en el espesor dentinario. LAD: lmite
amelodentinario. LDP: lmite dentinopulpar. Tomado de: Gilberto Henostroza Haro et
al. CARIES DENTAL Principios y procedimientos para el diagnstico. Lima:
Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007. p. 43.
21


Esto representa que cuanto mayor la profundidad de la preparacin,
mayor la permeabilidad dentinaria y la susceptibilidad de la pulpa a los
agentes irritantes sean ellos fsicos (calor), qumicos (resinas acrlicas,
agentes hemostticos) o biolgicos (contaminacin bacteriana y sus
toxinas).
5
La reaccin del complejo dentino-pulpar, frente a las agresiones que
sufre, se manifiesta mediantes mecanismos diferentes (Tabla 1) y es
determinada por tres grupos de factores (Tabla 2).
21










13

Tabla 1. Mecanismos de reaccin del complejo dentino pulpar


MECANISMOS DE REACCION DEL COMPLEJO DENTINO
PULPAR
Esclerosis de los tbulos dentinarios.
Fomacin de dentina terciaria en el lmite dentino-pulpar.
Establecimiento de un proceso inflamatorio en la pulpa.

Tomado de: Gilberto Henostroza Haro et al. CARIES DENTAL Principios y procedimientos
para el diagnstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007. p. 44.
21


Tabla 2: Determinantes del grado de reaccin del complejo dentino
pulpar
DETERMINANTES DEL GRADO DE REACCION DEL COMPLEJO
DENTINO PULPAR
Naturaleza, intensidad, tiempo de accin, tamao molecular, carga,
concentracin y solubilidad del agente irritante.
Estructura y permeabilidad dentinaria (nmero y dimetro de tbulos
dentinarios, grosor de la dentina remanente, grado de mineralizacin,
presencia o ausencia de barreras defensivas, tales como: dentina
esclertica y/o terciaria).
Estado fisiolgico o condiciones de salud previos de la pulpa que est
siendo injuriada.

Tomado de: Gilberto Henostroza Haro et al. CARIES DENTAL Principios y procedimientos
para el diagnstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007. p. 44.
21

Los tratamientos de conductos debilitan la estructura dentaria por la prdida
significativa de humedad, aumentando el riesgo de fractura, comprometiendo
la longevidad del diente. En trminos clnicos, difcilmente un diente
vitalizado se fractura durante la funcin.
18
14

Los dientes despulpados son ms susceptibles a la fractura en relacin a los


dientes sanos, tanto por factores mecnicos (prdida de estructura,
rompimiento del techo de la cmara pulpar) como por factores biolgicos
(alteraciones fsicas de la dentina). Segn Howe y Mckendry (1990) los
dientes con preparacin MOD y tratamiento de conductos previo tienen una
resistencia a la fractura reducida a un 55% en relacin a piezas que no
presentan tratamiento de conductos.
22
Takahashi, De Cara y Contin (2001) evaluaron la resistencia a la fractura de
dientes con tratamiento de conductos previo, restaurados con resina compuesta
con cobertura de cspide. Se dividieron de la siguiente manera:






El desgaste de la preparacin se realiz con una profundidad de 4mm a partir
de la cresta mesial de cada diente para la exposicin de la cmara pulpar y en
las piezas con reduccin oclusal se desgast 1mm a partir de la cresta distal del
diente. Luego fueron selladas con gutapercha y resina compuesta dependiendo
del caso para luego ser sometidos a fuerza compresiva. El estudio concluy en
que las restauraciones onlay con resina compuesta aumentaron la resistencia a
la fractura del remanente dentario en relacin a las restauraciones inlay con
resina compuesta.
22
Carvalho y col. (2009) evaluaron la resistencia a la fractura de primeros
premolares superiores tratados endodnticamente y restaurados con resina
compuesta con y sin recubrimiento de cspide. Se seleccionaron 32 premolares
divididos en 4 grupos de 8. El primer grupo (G1): control de dientes sanos. El
G2, G3, G4 recibieron una preparacin MOD con
restantes bucal y lingual de 0.3 mm. El G4 tena sus cspides vestibulares y
linguales rebajado en 0,2 mm. El G3 tena postes de fibra de vidrio
Grupo Condicin
I Dientes sanos
II Preparacin MOD +exposicin de cmara pulpar +Resina Comp.
III Preparacin MOD +exposicin de cmara pulpar +reduccin
IV Preparacin MOD +exposicin de cmara pulpar sin restauracin
15

intraconducto fijados con cemento dual de resina. Los tres grupos (G2, G3 y
G4) fueron restaurados con resina compuesta directa TPH
3
(Dentsply). El
estudio concluy en que el uso de postes o no, asociados a una restauracin
directa no van a reforzar el remanente dentario. La restauracin directa con
resina compuesta y cobertura de cspides puede ser considerada una
alternativa restauradora para dientes premolares tratados endodnticamente y
prdida de los rebordes marginales, ya que demostraron la misma resistencia
que los dientes sanos.
23
La preservacin del complejo dentino-pulpar presenta ventajas como evadir
posibles riesgos del tratamiento de conductos como perforaciones, fracturas de
instrumentos y la necesidad de retratamiento. El mantenimiento de la vitalidad
del complejo dentino-pulpar es un requisito bsico en el concepto moderno de
longevidad de la teraputica restauradora.
18

II.8.1.2 Preservacin de las estructuras periodontales.
La salud periodontal es fundamental para el xito de cualquier tratamiento
restaurador o protsico. El mantenimiento del espacio biolgico y/o su
recuperacin son imprescindibles en la planificacin de las preparaciones y
tambin esencial para la esttica de la prtesis. Los cuidados durante la
preparacin y la seleccin del tipo y localizacin de la terminacin cervical
son fundamentales para la esttica y para el mantenimiento del estado de salud
periodontal.
18

Espacio biolgico: Es la unin dentogingival que ha sido descrita como una
unidad funcional compuesta por: Tejido conectivo de insercin de la enca y
epitelio de unin (Figura 3).
24







16

Tabla 3: Dimensiones del espacio biolgico



Anchura biolgica Gargiulo Vacek
Surco gingival (mm)
Adherencia epitelial (mm)
Insercin conectiva (mm)
0.69 (0.0-5.3)
0.97 (0.08-3.7)
1.07 (0.0-6.5)
1.32 (0.2-6.0)
1.14 (0.3-3.2)
0.77 (0.2-1.8)
Tomado de: Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimension and relations of the dentogingival
junction in humans. J Periodontol 1961; 32:262. Vacek J S, Gher MF, Assad DA. The
dimensions of the human dentogingival junction. J Periodont Restor Dent 1994;14(2):155.
25, 26

Las medidas del espacio biolgico pueden variar entre cada paciente,
encontrndose variaciones que van desde 0.75 mm a 4.3mm, por tal motivo
debe determinarse mediciones individuales para establecer as la ubicacin de
los mrgenes de las restauraciones.
27


Figura 3: Espacio Biolgico. Tomado de: Kazuto Makigusa. Histologic comparison of
biologic around teeth versus implants: The effect on bone preservation. J ournal of Implant and
Reconstructive Denstistry. 2009: 1(1).
24

La importancia de esta estructura radica en las consecuencias que se pueden
derivar de su invasin como:
Retraccin gingival
Prdida sea
Hiperplasia gingival
17

Todo ello con graves consecuencias desde el punto de vista de la salud


periodontal como de la esttica gingival.
28, 29


Se deben considerar tres aspectos para el mantenimiento de la integridad de las
estructuras gingivales:
18

II.8.1.2.1 Volumen de estructura dental removida
Se debe remover suficiente estructura dentaria, de tal modo que exista
un rea cervical suficiente para acomodar la restauracin, lo que
permitir reconstruir la anatoma del diente en armona con los tejidos
periodontales. Restauraciones con sobrecontorno comprimen la enca
de las superficies libres y la papila proximal, lleva a la inflamacin,
hiperplasias y a la instalacin de la enfermedad periodontal por la
dificultad de controlar la placa.
18

II.8.1.2.2 Lmite y calidad de la terminacin cervical
El lmite cervical ms adecuado desde el punto de vista periodontal es
siempre supragingival. Al establecer la terminacin cervical, la
preparacin debe seguir el lmite descrito por la enca. Una preparacin
recta podra llevar a la invasin del espacio biolgico en proximal.
18
La importancia de la calidad de la lnea de terminacin es una parte
crtica de la preparacin:
Una lnea de terminacin lisa y uniforme influye favorablemente en
la exactitud de la adaptacin marginal de la restauracin.
El grosor de la preparacin permite establecer contornos adecuados
a la restauracin.
Debe proporcionar la resistencia al margen de la restauracin para
soportar las cargas oclusales sin deformarse.
Su localizacin debe permitir el control de la exactitud de la
adaptacin cervical y la higiene, protegiendo as el complejo
periodontal.
Su localizacin visible permite una fcil impresin perfectamente
definida.
18

18

Es importante tener una lnea de terminacin clara y precisa porque va


a determinar la adaptacin marginal de la restauracin. Esto es esencial
para su longevidad ya que una adaptacin marginal inadecuada es
potencialmente perjudicial tanto para el periodonto como el tejido de
soporte.
30
Zuim y col (2010) evaluaron la adaptacin marginal de restauraciones
indirectas inlay de resinas compuestas y cermica feldespticas de
forma en un estudio in vitro. Las restauraciones fueron colocadas en un
troquel metlico con preparacin oclusoproximal. Se confeccionaron
diez restauraciones con resina compuesta por la tcnica incremental y
veinte restauraciones de cermica feldesptica por la tcnica
convencional de presin positiva. Se hicieron diez lecturas en la pared
gingival de la caja proximal por medio de un microscopio y stas
fueron analizadas estadsticamente concluyendo en que no hubo
diferencia significativa en la adaptacin marginal de las restauraciones
con resina compuesta y las restauraciones con cermica feldesptica.
30

II.8.1.2.3 Evitar daos a las estructuras gingivales durante la
preparacin
Frecuentemente por demandas estticas, existe la necesidad de extender
la preparacin hacia el margen gingival. Esta maniobra debe ser
conducida de manera que evitemos cualquier agresin a los tejidos
gingivales. Aunque pequeas lesiones no tengan caractersticas de
irreversibilidad, es necesario una proteccin adicional, porque todo el
dao a los tejidos gingivales, en virtud de la imprevisibilidad de su
respuesta puede provocar una retraccin posterior.
La retraccin gingival previa qumica-mecnica al uso de instrumentos
manuales interponindose entre la enca y el diente, evita el contacto de
la fresa con la enca. El uso de instrumentos manuales con puntas
metlicas de diferentes dimensiones proporciona la proteccin
necesaria de una manera ms eficaz y sin las posibles secuelas de la
retraccin realizada con hilos de algodn impregnados con substancias
astringentes. La extensin hacia dentro del surco es hecha a una
19

profundidad hasta 0.5mm para ser alcanzada por el cepillado usual,


fcil de registrar en la impresin y sin que exista la necesidad de
procedimientos de retraccin gingival que puedan lastimar las
estructuras gingivales ms profundas.
18

II.8.2 PRINCIPIOS MECNICOS
Los principios mecnicos necesarios a las preparaciones cavitarias coronarias son:

II.8.2.1 Integridad marginal
La exactitud y eficacia marginal est influenciada por la forma, el tamao, tipo
y lugar de la lnea de terminacin, procedimiento restaurador, colocacin de la
restauracin, tcnicas de acabado, tipo de agente cementante y el uso de
liners/bases.
Las restauraciones inlay son ms irregulares, con un gran nmero de ngulos,
lo cual hace que generalmente se haga un ajuste interno para el asentamiento
de la restauracin.
31
La longevidad de las restauraciones est determinada por la resistencia a la
fractura, la adaptacin marginal y la resistencia al desgaste del agente
cementante. Una pobre adaptacin marginal se ve directamente relacionada
con la disolucin del cemento, lo cual conlleva a una microfiltracin. Es por
ello que al escoger un material polimrico o cermico, ste debe proveer la
mejor adaptacin marginal y la menor posible diferencia marginal.
7

II.8.2.2 Retencin
Es la resistencia a la fuerza de traccin ejercida por los alimentos ms
pegajosos. La unidad bsica de retencin de una preparacin es el conjunto
formado por dos superficies opuestas y estn dependiendo del grado de
paralelismo del rea de superficie preparada y de la obtencin de un nico
patrn de insercin (Figura 4). El paralelismo exacto, adems de ser
difcilmente alcanzado clnicamente, tampoco es deseado. Es necesaria una
cierta convergencia hacia oclusal de las paredes axiales para un mejor
escurrimiento del cemento y el consecuente espesor mnimo de pelcula. El
rea de superficie preparada es determinante de la retencin. El rea total de la
20

superficie preparada depende del volumen y altura del diente por la extensin
de cobertura dada por la restauracin y por otras caractersticas como surcos o
cajas adicionales a las superficies de preparacin.
18


Figura. 4. Convergencia oclusal y retencin. Adaptado de Jorgensen. Tomado de: Elio
Mezzomo et al. Rehabilitacin oral para el clnico. Caracas: Amolca; 2003. p. 266.
18

La retencin se consigue mecnicamente por la configuracin interna de la
cavidad (inclinacin de las paredes), por retenciones adicionales y por la
resistencia a la friccin del material restaurador como las paredes de la
cavidad, ms all de la adhesin micromecnica que proporcionan los sistemas
adhesivos.
El objetivo de la retencin es evitar el dislocamiento de la restauracin por:
accin de las fuerzas masticatorias, traccin por alimentos pegajosos y la
diferencia de coeficiente de expansin trmica entre el material restaurador y
la estructura dentaria. En el caso de cavidades clase II, prximo-oclusales
conservadoras, la caja oclusal y caja proximal aumentan aproximadamente
cuatro veces la retencin de la restauracin de la cavidad en sentido axio-
proximal (Figura 5), la elaboracin de surcos proximales vestibular y lingual
aumenta aproximadamente diez veces esa retencin, como una ventaja de
economizar estructura dentaria, constituyendo un procedimiento biomecnico
ms recomendable.
6

21


Figura. 5. Cavidad con caja proximal y oclusal. Tomado de: J os Mondelli et al. Fundamentos
de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. p. 20.
6

II.8.2.3 Resistencia
Es la cualidad de la preparacin para evitar el dislocamiento de la restauracin
frente a las fuerzas oblicuas desarrolladas durante la funcin.
Las fuerzas desarrolladas sobre los dientes, durante la funcin, son en variadas
direcciones y las fuerzas no axiales, tienen un componente horizontal.
Interferencias oclusales y hbitos orales tambin generan fuerzas semejantes.
La estabilidad puede ser obtenida de dos maneras: por la disminucin de la
convergencia de las superficies y por la adicin de surcos a las superficies
axiales.
18
Las paredes de la caja oclusal para un material restaurador deben ser paralelas
entre s. Paredes pulpares y gingivales planas, paralelas entre s posibilitan una
mejor distribucin de las fuerzas masticatorias.
6
Para las incrustaciones dentarias estticas estn contraindicados los biseles en
la preparacin debido a la insuficiente resistencia que ocasionara tener un
margen delgado.
32
Casselli y col. (2008) evaluaron la resistencia a la fractura a fuerzas
compresivas de premolares con preparaciones dentarias extensas tipo
inlay/onlay para la restauracin directa e indirecta con resina compuesta. El
istmo de la preparacin para inlays fue de 2/3 de la distancia intercuspdea y la
profundidad de la pared pulpar corresponda a la mitad de la corona. Para las
preparaciones onlay se removi adicionalmente la cspide palatina. Luego se
dividieron en 7 grupos distribuidos de la siguiente manera: grupo 1: sin
preparacin, grupo 2: inlay de activacin directa y resina Filtek Z250, grupo 3:
22

inlay de activacin indirecta y resina Filtek Z250, grupo 4 inlay de activacin


indirecta y resina Solidex, grupo 5: onlay de activacin directa y resina Filtek
Z250, grupo 6: onlay de activacin indirecta y resina Filtek Z250 y finalmente
grupo 7: onlay de activacin indirecta y Solidex.
2

Grupo Preparacin
dentaria
Tcnica de activacin
de la luz
Material
G1 Sin preparacin - -
G2 Inlay Directa Filtek Z-250
G3 Inlay Indirecta Filtek Z-250
G4 Inlay Indirecta Solidex
G5 Onlay Directa Filtek Z-250
G6 Onlay Indirecta Filtek Z-250
G7 Onlay indirecta Solidex

El estudio concluy en que las restauraciones inlay adhesivas recuperaron la
resistencia a la fractura comparado con los dientes sin preparacin,
independientemente de la resina o la tcnica de activacin. Las restauraciones
onlay con resina Filtek Z250 presentaron mayor resistencia a la fractura pero
generaron fallas catastrficas.
2
La resistencia a la fractura muchas veces se puede ver reducida por el estrs
generado durante la carga de compresin en la pieza dentaria y podra iniciar la
propagacin de grietas. Para mejorar la resistencia es importante tener en
cuenta el mdulo de elasticidad del material y la fuerza de cohesin, ya que se
ha demostrado que el menor mdulo de elasticidad de la resina compuesta
directa promueve una mejor distribucin de la tensin que el esmalte, que tiene
un alto mdulo de elasticidad.
2




23

II. 8.2.4 Estabilidad



La preparacin debe promover una restauracin con un espesor mnimo de
material suficiente para resistir las fuerzas masticatorias sin que haya
deflexin. La deformacin constante lleva al dislocamiento del borde, fracturas
del material, ruptura de la lnea de cementacin con prdida de la retencin,
filtracin en los mrgenes y aparicin de lesiones de caries.
Una reduccin insuficiente de tejido o una forma geomtrica inadecuada,
adems de generar una restauracin ms frgil y con riesgos de perforacin por
el uso, lleva al establecimiento de contactos prematuros.
Se debe dar una atencin especial a las cspides funcionales, por ser rea de
mayor concentracin de fuerzas (Figura 6).
18


Figura 6. Importancia del biselamiento de la cspide funcional en la rigidez estructural,
esttica y oclusin. Tomado de: Elio Mezzomo et al. Rehabilitacin oral para el clnico.
Caracas: AMOLCA; 2003. p.275.
18


Martignoni & Schonenberger mencionan las siguientes condiciones tcnicas
para permitir la confeccin de restauraciones integradas a la anatoma dental
de las preparaciones:
Espacio suficientes para los materiales restauradores
Forma de la preparacin que garantice la retencin, resistencia y la
estabilidad
Control del rea crtica, es decir, la unin entre tejido dental y material
restaurador
Funcin
Esttica
33



24

II.9 PREPARACIN DENTARIA TIPO INLAY



II.9.1 CARACTERISTICAS DE LA PREPARACION

La superficie oclusal debe prepararse para conformar un margen
cavosuperficial en el esmalte sano. El espesor del esmalte sano puede variar
pero debe ser al menos de 1mm. El piso pulpar debe tener una profundidad de
1.5-2mm para ofrecer un grosor adecuado a la incrustacin. (Figura 7).
19


Figura. 7. Imagen preoperatoria. Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prcticas de
la odontologa esttica. Barcelona: Masson; 1998. p. 202.
19

El paso final en la terminacin de la porcin oclusal de la preparacin consiste
en utilizar un diamante de corte en punta para alisar el suelo pulpar. Este paso
simplifica la fabricacin minimizando la necesidad de bloquear muones
rugosos y reduce el riesgo de tener que ajustar inlays irregulares durante la
visita de colocacin. En todos los inlays de cermica es aconsejable disponer
de preparaciones lisas bien terminadas.
19
La porcin proximal de un inlay de cermica requiere a menudo la retirada de
una restauracin previa que determina el tamao y la extensin. La pared
proximal de las preparaciones inlay debe presentar una divergencia hacia
oclusal, lo que requiere reduccin dentaria adicional. Existen tres opciones. La
primera es reducir cantidades equivalentes de las paredes proximales vestibular
y lingual (Figura. 8) lo que resulta apropiado en preparaciones de tamao
mnimo. En situaciones en que la prdida dentaria es mayor este enfoque
puede comportar una eliminacin excesiva de estructura dentaria (Figura. 9).
En estas situaciones, la extensin proximal debe ser ms extensa a expensas de
25

la cspide no funcional, minimizando as la prdida dentaria cerca de la


cspide funcional. (Figura.10)
19


Figura 8. Las paredes proximales son acampanadas y simtricas en restauraciones pequeas.
Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prcticas de la odontologa esttica. Barcelona: Masson;
1998. p. 202.
19


Figura 9. Las restauraciones ms grandes exigiran una reduccin excesiva si las paredes
proximales fueran acampanadas (no se recomienda). Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases
prcticas de la odontologa esttica. Barcelona: Masson; 1998. p. 203.
19



Figura 10. Reduccin asimtrica que preserva ms la cspide lingual superior funcional.
Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prcticas de la odontologa esttica. Barcelona:
Masson; 1998. p. 203.
19

26

El margen cavosuperficial gingival debe mantenerse en el esmalte siempre que


sea posible. Cuando el esmalte gingival sano esta socavado por la caries o por
una restauracin previa deben eliminarse las anteriores y tratarse de forma
similar a las reas oclusales profundas. En el borde de la cavidad, el espesor
mnimo debe ser de 2mm en el caso de estar bajo un punto de contacto oclusal,
aumenta a 2.5mm y el borde marginal debe tener acabado chamferado para
ganar espesor
5, 19
La profundidad de la pared axial debe ser de 11.5mm (Figura 11). La
profundidad y la anchura de la pared axial deben aportar suficiente grosor de
cermica en la regin proximal como para permitir y eliminar estructura
dentaria no deseada o restauraciones previas.
19


Figura. 11. La profundidad del suelo gingival debe ser de 1-1.5mm. Tomado de: Bruce J
Crispin et al. Bases prcticas de la odontologa esttica. Barcelona: Masson; 1998. p.204.
19


El diseo de una preparacin dentaria para cermica debe considerar tres
puntos importantes: 1) evitar reas internas de concentracin de estrs por el
redondeo de los ngulos internos, 2) proveer un grosor adecuado a la cermica
ya que la resistencia de la cermica es proporcional a su grosor, es por ellos
que una altura oclusal de 2mm se considera ideal tanto para inlays como
onlays, 3) crear una insercin axial pasiva de la restauracin, que est
determinada por la inclinacin de las paredes de la preparacin.
7
Los factores principales del diseo de la preparacin dentaria que influyen en
la longevidad de la restauracin inlay son: la profundidad de la cavidad, el
ancho del istmo oclusal, conicidad de la preparacin y la morfologa de los
ngulos internos.
20
27

Thompson y col. (2010) hicieron una revisin bibliogrfica acerca del diseo
de preparacin dentaria para inlays cermicas donde concluyeron que para
lograr un equilibrio entre la preservacin de la estructura dentaria y la
resistencia del material restaurador, la preparacin debera tener las siguientes
dimensiones: profundidad cavitaria entre 1.5 y 2mm, istmo de 1/3 de ancho de
la distancia intercuspdea, convergencia total oclusal de 20 y ngulos internos
redondeados.
20

II.9.2 SECUENCIA CLINICA

Istmo oclusal
La profundidad en sentido vestbulo lingual debe ser 1.5-2mm
aproximadamente y el ancho del istmo oclusal un tercio de la distancia
intercuspidea (Figura.12) a fin de proporcionar mayor volumen y resistencia
del material restaurador y del remanente.
6
La configuracin interna de la caja oclusal requiere ngulos internos
redondeados y cavosuperficial de 90. Se puede utilizar una punta diamantada
n 2131 KG Sorensen o similares para lograr ngulos diedros redondeados y
paredes circundantes ligeramente expulsivas hacia oclusal (Figura 13). Las
preparaciones para inlay de porcelana o resina compuesta necesitan una
expulsividad ms acentuada (cerca de 10) para facilitar las etapas de ajuste y
cementacin de la restauracin final.
5, 6
La baja resistencia a la flexin es una propiedad limitante de materiales
quebradizos como la cermica, porque el mecanismo de falla ms probable es
la de tensin o el impacto de dao en lugar de compresin, una propiedad
bastante elevada de la cermica.
20
Sin embargo, se debe tener en cuenta que clnicamente las preparaciones
tienden a ser ms amplias y profundas, sobre todo en el caso de restauraciones
previas o presencia de caries.
20

28


Figura. 12. Delimitacin de forma de contorno oclusal. Tomado de: J os Mondelli et al.
Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. p. 298.
6


Figura. 13. Profundidad de la caja oclusal de 1.5 a 2mm aproximadamente y expulsividad de
las paredes laterales correspondiente a 5 en sentido cervico-oclusal. Tomado de: J os
Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. p.298
6


Borges y col. (2007) evaluaron la influencia de los diferentes diseos de las
preparaciones cavitarias sobre la exactitud del sellado marginal de las
restauraciones de resina procesadas en laboratorio. Se evaluaron dos factores
experimentales: el ancho del istmo oclusal y la cobertura cuspdea. La
profundidad de la caja oclusal fue de 2.5mm y de la caja proximal 1.5mm para
ambos grupos. Se dividieron de la siguiente manera:

Istmo estrecho
(2.5mm)
Inlay, onlay de 1 cspide, 2 cspides y todas las
cspides.
Istmo ancho
(5mm)
Inlay, onlay de 1 cspide, 2 cspides y todas las
cspides.
29


Los resultados mostraron que una restauracin inlay con istmo ancho present
mejor exactitud marginal que una restauracin inlay con istmo oclusal
estrecho.
31
Ahlers y col. (2009) evaluaron las caractersticas para la preparacin de inlays
y coronas parciales cermicas con el sistema CAD/CAM. El estudio afirma
que las fracturas son la principal causa de fracaso para las restauraciones
cermicas tanto para los sistemas antiguos como nuevos. Esto puede ser
evitado mediante una modificacin de la tcnica de preparacin en la cual se
reduzcan las zonas de estrs y que por lo tanto se aumente la resistencia a la
fractura. Las caractersticas de una preparacin cermica son: ngulos internos
redondeados, paredes circundantes con un grado de expulsividad de 6-10, la
profundidad en la fisura no debe ser menor a 1.5mm, el ancho del istmo
oclusal no menor a 2.6mm para evitar su fractura. En caso de no tener una
pared remanente de 1.5 a 2mm como mnimo se debe realizar una reduccin de
cspides. Se deben evitar los ngulos agudos y el ngulo de superficie en la
caja proximal debe ser de 90, lo cual le da rigidez a la cermica. En la zona
proximal debe haber una separacin del diente adyacente para facilitar la
impresin y cementacin de la restauracin. Los mrgenes en esmalte y sin
bisel.
34

Caja proximal
La preparacin de las cajas proximales debe realizarse con puntas diamantadas
n 2133 4138 o una piedra multilaminada carbide 171-L extendiendo
ligeramente las paredes circundantes vestibular y lingual (Figura 14). La pared
gingival se extiende hasta conseguir una separacin de 0.5 a 0.8 mm de la
regin cervical del diente adyacente a fin de establecer una distancia biolgica
horizontal (Figura15) La pared gingival en sentido prximo axial corresponde
al doble del dimetro (0.76mm) de la punta activa de la piedra n 171-L y,
consecuentemente, el extremo apical de la pared axial tambin se determina
con esa profundidad, 1.5mm aproximadamente. De la misma forma, la
expulsividad de las paredes vestibular y lingual debe ser ms acentuada (10-
30

15). En las cajas proximales, el ngulo cavosuperficial debe estar entre 60 y


80 con relacin a la faz proximal, sin ningn tipo de bisel o slice.


Figura. 14. Piedra Carbide n 171-L. Tomado de: J os Mondelli et al. Fundamentos de
dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006.
6


Figura 15. Distancia biolgica horizontal de 0.5 a 0.8mm en rea cervical. Tomado de: Jos
Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006.
6


El acabado de la caja oclusal y proximal debe realizarse con piedras
multilaminadas n 7642, 7644 con una punta diamantada 2136F
acompaando la orientacin de las paredes y ngulos (Figura 16) y con sumo
cuidado para no alterar la preparacin.
6


31


Figura. 16. Acabado de la caja proximal con fresa diamantada n 2136F. Tomado de: J os
Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006.
6


Las paredes vestibular y lingual no se biselan. La terminacin recta de la
superficie externa debe propiciar un borde de 70 a 90 para el material
restaurador. De haber acceso, puede hacerse el acabado con discos de lija.
El acabado del ngulo cavosuperficial de la pared cervical puede ser hecho
con recortadores de margen gingival con el fin de eliminar los prismas
frgiles (Figura 17).
6


Figura 17. Acabado del ngulo cavosuperficial con recortador de margen gingival.
Tomado de: J os Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos;
2006.
6

El recortador de margen gingival debe ser utilizado en el redondeado de los
ngulos axio-pulpar, minimizando as la concentracin de fuerzas en esa
zona y evitando la fractura de la restauracin (Figura 18).
6


32


Figura 18. Redondeado del ngulo axio-pulpar. Tomado de: J os Mondelli et al.
Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006.
6
.

Garber y Goldstein recomiendan un bisel cncavo como lnea de
terminacin. sta puede ser reproducida por el material cermico con
relativa precisin en el laboratorio. Los riesgos de fractura de los bordes de
la restauracin en la superficie oclusal pueden ser mayores que cuando se
emplea un modelo geomtrico de la cavidad en ngulo recto. Por ese
motivo, es adecuado usar un modelo de cavidad con bisel chamferado o
cncavo, especialmente en las lneas de terminacin de las caras vestibular
y lingual de protecciones cuspdeas y los mrgenes oclusales.














33

II.10 PREPARACIN DENTARIA TIPO ONLAY



II.10.1 CARACTERISTICAS DE LA PREPARACION

Las caractersticas de una preparacin dentaria tipo onlay son:
- Paredes expulsivas (8-15) (Figura 19)
- ngulos internos redondeados. (Figura 20)
- Mrgenes ntidos y en esmalte (sin bisel). No deben coincidir con los
contactos oclusales.
- ngulo cavosuperficial recto sin bisel
- Reducciones axiales y oclusales de 2mm. Trmino cervical en hombro
redondeado.
- Istmo mnimo de 2mm de ancho.
- Sobrecontornos sin soporte deben ser evitados.
- Base llana (compresin).
- Caja oclusal con profundidad mnima de 1.5mm en la regin de la fosa
oclusal (Figura 21).
- En las cajas proximales, el ngulo cavosuperficial debe estar entre 60 y 80
con relacin a la faz proximal, sin ningn tipo de bisel o slice.
- En las cspides a ser recubiertas, el espesor del desgaste debe ser de 1.5 a
2mm, siendo el mnimo de 1.5mm.
5, 15



Figura 19. Paredes expulsivas en el preparado tipo onlay. Tomado de: Miyashita E, Salazar A
et al. Odontologa esttica: El estado del arte. Sao Paulo: Artes Mdicas; 2005.
15


34


Figura 20. Todos los ngulos internos del preparado deben ser redondeados para no crear
estrs en la regin. Tomado de: Miyashita E, Salazar A et al. Odontologa esttica: El estado
del arte. Sao Paulo: Artes Mdicas; 2005.
15



Figura 21. Cantidad mnima de desgaste necesario para el preparado de la caja oclusal y
proximal. Tomado de: Miyashita E, Salazar A et al. Odontologa esttica: El estado del arte.
Sao Paulo: Artes Mdicas; 2005.
15


En cavidades con proteccin de cspides, onlays para porcelana, la reduccin
de las cspides deber proporcionar un espesor mnimo de 1.5 mm para
cspides no funcionales y de 2 mm para cspides funcionales.
6
El profesional debe pedirle al paciente que realice movimientos de lateralidad
para asegurarse de que existan esos 2mm, que va a ser el espacio mnimo para
reproducir una anatoma oclusal adecuada.
18
Dejak y col. (2007) determinaron las formas de las grandes restauraciones de
cermica MOD en molares ms probables para evitar el fracaso y producir una
distribucin favorable de fuerza de contacto entre el cemento y los dientes
durante la masticacin. El estudio se realiz en un anlisis de elementos finitos
con elementos de contacto. Se crearon 8 modelos de primeras molares de 2
dimensiones con los siguientes diseos de restauraciones MOD de cermica:
una inlay con terminacin sin bisel y una inlay con terminacin en bisel, una
35

onlay con terminacin sin bisel y otra con hombro redondeado. Las
restauraciones tenan istmos de 3 y 5mm de ancho. Se desarroll una
simulacin masticatoria para cuantificar el estrs que se genera en las
restauraciones cermicas, cemento y estructura dentara segn el criterio de
error Tsai-Wu y evaluar la resistencia de los materiales. De acuerdo con el
criterio de falla de Tsai-Wu, el margen de la incrustacin biselada y el tejido
circundante podra ser daado durante la simulacin de la masticacin. La
fuerza de traccin se dio en lmite de la restauracin y el esmalte. Para las
restauraciones MOD de cermica que se probaron, el estudio dio los valores
ms bajos del ndice Tsai-Wu y una distribucin favorable de los fuerzas de
contacto entre la restauracin y los tejidos en una onlay con margen de hombro
redondeado.
35

II.10.2 SECUENCIA CLINICA

La preparacin de la caja oclusal es la misma descrita para la tipo inlay. La
profundidad de la caja oclusal deber tener 2mm con ngulos internos
redondeados; el istmo debe tener 2mm de ancho y expulsividad de
aproximadamente 10. De la misma forma, la preparacin de las cajas
proximales sigue la misma tcnica de instrumentacin, con 10 de
expulsividad sin bisel. El ngulo cavosuperficial debe ser de 90.
6, 15

Cspide de soporte
Cuando falta una cspide o cuando es demasiado fina para conservarse debe
cubrirse oclusalmente o reemplazarse con material cermico. La decisin de
conservar o cubrir una cspide es clnica. Esa preparacin debe ser indicada
cuando despus de la preparacin de la caja oclusal hay pequeo grosor
vestbulo-lingual de la cspide vestibular lo que inviabilizara una terminacin
en forma chanferada o de hombro definido. En condiciones favorables de
grosor de cspide vestibular, la lnea de terminacin chanferada o cncava de
proteccin podr ser extendida hacia la cara vestibular del diente.
El rea de extensin de las cspides no funcionales se extiende desde las
inmediaciones de la punta cuspdea en oclusal hasta una zona ligeramente
36

alejada axialmente. La extensin en las cspides funcionales debe ser ms


conservadora.
La determinacin final de cuando hay que cubrir una cspide debe adaptarse a
cada situacin clnica y basarse en varios factores:
a. Cantidad de esmalte
b. Fuerzas oclusales funcionales
c. Tamao del contacto funcional oclusal
d. Esttica
e. Longitud mesiodistal del rea
f. Deseo de un enfoque y pronstico ms tradicional

Una vez decidida la cobertura de una cspide, debe asegurarse un grosor
suficiente de la cermica para que resista las posibles fracturas durante la
fabricacin el cementado y la funcin. La proteccin del asentamiento de una
determinada cspide vestibular dada por la reduccin oclusal se propicia con
un borde de volumen suficiente. Es muy frecuente recomendar un grosor de
1.5-2mm para asegurar un pronstico favorable. Es aconsejable envolver la
cermica sobre las cspides funcionales para crear un escaln u hombro. Las
cspides no funcionales pueden reducirse la mayora de veces de forma lisa o
con una leve angulacin de tipo bisel (Figura 22).
19
Con una piedra
diamantada troncocnica de extremidad redondeada o en forma ovoide, se
hace la reduccin de la superficie oclusal en las cspides donde habr
revestimiento oclusal; pueden ser hechos surcos de orientacin, los cuales son,
entonces, eliminados por las puntas troncocnicas (Figura 23). La reduccin
oclusal debe tener un espesor mnimo entre 1.5 y 2 mm. Verifique tambin si
hay un espacio de 2 a 2.5 mm entre la pared pulpar y la punta de cspide del
diente antagnico.
5


37


Figura 22. En las cspides funcionales es necesario envolver las cspides (F), cosa que no
ocurre con las cspides no funcionales (NF). Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prcticas
de la odontologa esttica. Barcelona: Masson; 1998. p. 203.
19


Este tipo de proteccin de cspides sigue las etapas descritas anteriormente
para RMF (restauraciones metlicas fundidas), de acuerdo con Bell, Grainger y
Smith, Grainges. Para esa reduccin debe emplearse una punta diamantada n
2135, determinando los surcos de orientacin y el desgaste palatino
acompaado de la inclinacin de la superficie externa correspondiente. Se
determina as un desgaste axial de 1mm de profundidad en la cara palatina.
(Figura 24).
6


Figura 23. Punta diamantada troncocnica de punta redonda n 2135 determinando los
surcos de orientacin. Tomado de: J os Mondelli et al. Fundamentos de dentstica
operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006.
6

38


Figura 24. Reduccin de la cspide. Tomado de: J os Mondelli et al. Fundamentos de
dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006.
6


Al extender el desgaste hacia las caras proximales y encontrar las paredes
linguales de las cajas mesial y distal, se forma un chanferado continuo
hacia las paredes linguales de dichas cajas proximales (Figura 25, 26).
6



Figura 25. Vista proximal del chanferado palatino y la reduccin de la cspide vestibular.
Tomado de: J os Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos;
2006.
6



Figura 26. Vista oclusal. Tomado de: J os Mondelli et al. Fundamentos de dentstica
operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006.
6


39

El acabado tipo chamfer se puede hacer con una punta diamantada


n4137F o una piedra multilaminada en forma de huevo n9406. (Figura
27).
6

Figura 27. Piedra multilaminada n9406 alisando el chanferado palatino. Tomado de: J os
Mondelli et al. Fundamentos de dentstica operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006.
6






















40

III. CONCLUSIONES
1. Las incrustaciones dentales de cermica o resina constituyen una excelente
alternativa para restauraciones amplias de dientes posteriores.
2. El xito de la restauracin indirecta est relacionado al cuidado y precisin
en cada paso de la preparacin dentaria.
3. Las caractersticas de la preparacin dentaria le van a conferir las
propiedades mecnicas necesarias para soportar las fuerzas de masticacin.
4. Es necesario tener una lnea de terminacin ntida que nos permita una
adaptacin intima del material con la preparacin.















41

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


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