caso clinico 1 (semiologa)

Notapor Abenza Mar Ago 25, 2009 2:! pm

"o# a poner $n caso clnico pero lo %amos a &acer 'e (orma
'istinta a como &emos &ec&o los )ltimos* +ste caso es mio # est,
p$blica'o en la base 'e 'atos 'e la $ni%* 'e m$rcia, as -$e no
b$s-$.is en /oogle por-$e pier'e to'a la 0gracia0*
1s pongo la &istoria clnica # os %o# &acien'o $na serie 'e
preg$ntas: c$an'o acert.is la resp$esta ('e (orma 2$sti(ica'a),
pon'r. la sig$iente preg$nta* As %amos a ir %ien'o lo
interesante 'e los casos -$e %o# a poner, -$e no es otra cosa
m,s -$e el proceso 'iagn3stico* Al (inal 'e ca'a caso, c$an'o
est. 4res$elto4, os pon'r. $na e5plicaci3n 'el mismo para (i2ar
el apren'iza2e 'e la patologa a tra%.s 'el caso clnico*
67891:7A ;<=N7;A
M$2er 'e > a?os -$e cons$lta por a$mento br$sco 'e s$ 'isnea
basal*
Al.rgica al me'io 'e contraste* 69A en tt* A; 5 @A con 'oble
antiagregaci3n* +A1; # 8A18 en tt con ;AAA noct$rna # 12
'omiciliario* 9ra$matismos por ca'a con aplastamiento
%ertebral l$mbar # (ract$ra 'e ca'era en 200!* Bos ingresos en
200> por 7;; # 'escompensaci3n respiratoria, el )ltimo &ace
menos 'e $n mes* Antece'entes C5: colecistectoma (1992),
cataratas o2o 'erec&o (199!)* 9to cr3nico: Ala%i5 D 9ramal#t
('obl antiagregaci3n) , Al'actone (espironolactona, $n 'i$r.tico
a&orra'or 'e potasio # antagonista 'e la al'osterona), Aco%il ($n
7+;A), 8eg$ril (($rosemi'a, $n 'i$r.tico 'e asa), Bigo5ina
(inotr3pico), 8ero5at # <e5atin (esto son $n 0anti'epresi%o
s$a%e0 # $na benzo'iacepina, s$pongo -e$ seran para 4los
ner%ios4 # para 'ormir a pata s$elta), Nitro'erm parc&e 998
(parc&e 'e nitroglicerina E%aso'ilata'orE 'e liberaci3n lenta)
+5ploraci3n (sica: :+/ con 12 en %entimasF* @ebrc$la* 8in
(ocali'a' ne$rol3gica* Bestacan:
E ;abeza # c$ello: se palpan a'enopatas s$pracla%ic$lares
bilaterales # a5ilares iz-$ier'as, no 'olorosas a la palpaci3n*
E 93ra5: &ipo%entilaci3n generaliza'a, acent$a'a en la'o 'erec&o
('on'e se correspon'e con perc$si3n GmateH)* Ina pista:
"ibraciones %ocales 'ismin$i'as # r$i'o bron-$ial alto*
+n las pr$ebas complementarias, %emos: Marca'ores 'e
is-$emia car'aca (BEB # ;J) no signi(icati%asK marca'ores 'e
ins$(iciencia car'aca (N9Epro LNA en plasma) ele%a'os*
Marca'ores t$morales: ;a 15* ele%a'o*
MMN91B1 B7A/NO897;1 B+ +<+;;7ONP (6a# -$e 2$sti(icar Eal
menos, orientarE la resp$esta)*
a) :MN
b) 9A;
c) :AB71/:A@=A 87MA<+ B+ 9O:AQ
') /AMMA/:A@=A AI<M1NA:
/losario: 69A (&ipertensi3n arterial)K 9to (tratamiento)K 7;;
(ins$(* car'aca congesti%a)K A;5@A (arritmia completa por
(ibrilaci3n a$ric$lar)K :+/ (reg$lar esta'o general)K BEB ('mero
B) # ;J (creatinEFinasa), N9proLNA (p.pti'o natri$r.tico
cerebral, $n marca'or 'e ins$(* car'aca)
&ale, a& lo lle%,is*
si &a# '$'as, preg$nta'
Paciente de 4 aos de edad es llevado a emergencias por tos y polipnea. Antecedentes de
sindrome obstructivo bronquial a repeticion, rinitis y urticaria. Al examen fisico: FR: 4 x min! F":
#$% x min. presenta tira&es, sibilancias y estertores '(x m)s probable*
A+ Fibrosis quistica
,ronquiolitis
"+ -""
(+ Asma
.+ Reflu&o gastroesofagico
VARON DE 38 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE TBC
PULMONAR TRATADA. ACUDE POR ASTENIA, ADINAMIA Y
DIARRERA. AL EXAMEN FISICO PRESENTA FC: 100 POR MIN.
PA: 90/70 !". AUMENTO DE LA PI#MENTACION EN LA
PIEL Y MUCOSAS Y SUBCREPITANTES DISEMINADOS EN
AMBOS PULMONES $CUAL DE LOS SI#UIENTES ES EL DX
MAS PROBABLE%
A&ENFERMEDAD DE ADDISON
TBC REACTIVA
C&ENFERMEDAD DE CUS!IN#
D&!IPOPITUARISMO
E&POLIPOSIS INTESTINAL
L' (')*)+*,'-./.0 *0+-*120')/* 034'"35' 5* D'602) /.*)* +22
*/.2-2".' '- 7.130 5*:
A& R34*2-'
S'1'(.2)
C& I),-3*)8'
D& V'1.+*-'
E& !*('/./.0 B
El sindrome de Meiggs se caracteriza por:
1. Ginecorragia
2. Fibroma ovarico
3. Hidrotorax
9. T210.2) 5*- (*5.+3-2
:. A0+./.0
A&1,3,:
B&;,3,9
C&3,9,:
D&1,;,3
E&;,3,:
U) '1+'521 (1*+28 5* -' 5.0.)3+.2) 5* -' ,3)+.2) <*('/.+' *0 :
A& T1242+./2(*).'
P12-2)"'+.2) 5*- TTP'
C& !.(2(12/*.)*.'
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A& T.4.'- (20/*1.21
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$C3'- *0 *- /.(2 5* 7'".)./.0 '0 (124'4-*%
A& BACTERIANA
B&TRIC!OMONAS
C&ATROFICA L' 7'".)./.0 '/12,.+' *0 *- '5*-"'8'.*)/2 B -' .),-''+.A) 5* -20 /*>.520
7'".)'-*0 5*4.52 ' 3)' +'C5' *) -20 ).7*-*0 5* ESTRO#ENO, *0/2 0* '+2('@' 5* 3)'
5.0.)3+.2) *) -' -341.+'+.2), -20 0C)/2'0 5* 7'".)./.0 '/12,.+' .)+-3B*) (.+'82), '1521 *
.)+225.5'5, ' 7*+*0 3) '- 2-21, 0*+1*+.2) ''1.--*)/' (3*5*) *0/'1 (1*0*)/*0 B -' 1*-'+.A)
0*D3'- (3*5* 0*1 52-2120' B (3*5* 0*1 0*"3.52 (21 3) 0')"1'52 -*7*.
D&CANDIDIASIS
E&INFLAMATORI
Paciente masculino de /0 aos que acude a un c1equeo general con su m2dico
de cabecera, actualmente asintom)tico.
3e reali4a un .56 en reposo, el cual muestra:
a+ (efecto en la conducci7n auriculoventricular.
b+ Aparici7n de contracciones auriculares prematuras.
c+ (efecto en la conducci7n de una de las ramas del 1a4 de 8is.
d+ .xcitaci7n prematura del nodo A9 por una v:a accesoria.
#Farmacologa
Seale cul de los siguientes es un vasodilatador arterial puro.
A Hidralazina
B Nitroglicerina
C Captopril
D Nitroprusiato
E Prazosn#Farmacologa
Seale cul de los siguientes es un vasodilatador arterial puro.
A Hidralazina
B Nitroglicerina
C Captopril
D Nitroprusiato
E Prazosn
Del conjunto de frmacos vasodilatadores disponibles, los ms utilizados son:
a )la hidralazina, como vasodilatador arterial
b ) los nitratos, como vasodilatadores venosos
c ) el prazosn, el captopril, el enalapril y el nitroprusiato, como vasodilatadores mixtos.

+l 7nicio
Das antes de entrar al internado cre que sera una oportunidad para reenamorarme
de la profesin... tras solo una semana, veo que lejos de mis ideas romanticas, estoy
ante el reto de confirmar mi vocacin.
El Hospital al que ingrese fue la segunda entre mis opciones... decims me separaron
del hospital al que quera ingresar, as es en esto... una dcima marca la diferencia.
os entrenan para competir desde el da en que entramos a la facultad a presentar el
e!amen de admisin... una ve" dentro, la seleccin de grupos #asada en el promedio
descendente comien"a a marcar la carnicera... y por si fuera poco, no falt el
catedratico que amena"o con repro#ar a los $% ms #ajos del grupo... y lo cumplo, ni
a tu mejor amigo le queras pasar una sola de las respuestas de sus e!amenes, que
por cierto eran diarios, tres preguntas antes de empe"ar la clase. & ni que decir del tan
temido e!amen nacional de residencias, donde casi '%,%%% aspirantes se can#alean
aferrandose a cualquier medio, honesto o no para o#tener una de las ',%%% pla"as (por
decir algo).
El internado no hi#a a ser la e!cepcin... y el hospital con el que so*e el +ltimo a*o de
carrera se me escapo de las manos... todos quieren entrar al seguro social, son tantos
los pacientes que terminas aprendiendo por osmosis... o al menos es lo que dicen.
,cercandose la fecha de seleccin de grupo y tras sondear a mis compa*eros,
resignada ante la idea de no alcan"ar lugar en el hospital que quera me trate de
autoconvencer de por que mi segunda opcin pudiera ser mejor que la primera. De#o
ser muy #uena de#atiendo pues logre vencer mis propios arg-mentos... .hasta la chica
de limpie"a puede diagnsticar y tratar una neumona. aprendiendo de la manera
tcnica, viendo y escuchando... el hospital al que yo ingresara me dara la oportunidad
de aprender de manera cintifica, pues tendra algo que los internos del /eguro /ocial
no tienen, tiempo para estudiar en el li#ro los pacientes que tengo en la realidad... que
aunque tras esta semana me he dado cuenta no es mucho, al menos ya es algo, y #ien
aprovechado, algo puede ser #astante.
El hospital en el que me encuentro tiene todas las especialidades incluyendo 0erapia
1ntensiva, posee su propio tomografo, reali"a endoscopias, en fin... hay mucha tela de
donde cortar.
0ras esta primera semana de internado mis ojeras se han empe"ado a marcar, lo cual
a pesar de lo inmensamente vanidosa que soy no me incomoda en lo ms mnimo, mi
sue*o empie"a a hacerse cada ve" ms ligero... y mi vocacin se pone cada ve" ms
en duda.
Entre los mdicos que solo van a dormir a la guardia, por desgracia la mayora... los
que pasan visita de ' min. en cada cama firmando sin leer las notas de los internos,
que ya muy diestros a su escuela tam#ien han e!plorado en ' min. a los pacientes
escri#iendo de manera mecnica .#uena hidratacin y coloracin de mucosas y
tegumentos, a#domen #lando depresi#le, sin visceromegalias palpa#les,
cardiorespiratorio sin fenomenos aparentes.... siendo que el paciente al que solo se
lmitaron a preguntar si tena dolor esta#a deshidratado, con ascitis y estertores
crepitantes.... me voy dando cuenta de por que el respeto que antes se le tena al
mdico se ha perdido... ellos mismos se lo perdieron primero a su profesin.
2i primer encuentro con la muerte fue justo en la segunda guardia... fue algo
hermoso, no encuentro otra pala#ra para descri#irlo. El paciente, un anciano de 34
a*os de edad, comen"o a #oquear como pecesito, corr las cortinas y me quede junto a
el, acompa*andole mientras parta... y aunque se que sonara demasiado cursi recorde
unas pala#ras que escuche en 0itanic, cuando 5ac6 le decia a 7ose que .moriria viejita
y calientita en su cama.... as que lo co#ije, y le so#e los #ra"os, y me lmite a
escuchar con el estetoscopio como su cora"n se hacia cada ve" ms lento hasta que
finalmente se detuvo. Despus del electro de rutina a su cadaver, le cerre la #oca,
retire la mascarilla de o!geno y lo acomode en su cama de tal manera que la familia
entrara a despedirse de el sin impresionarse tanto. 2e tome el atrevimiento de dar la
noticia a los familiares... creo que lo hice #ien, me #ase en las recomendaciones de
una conferencia so#re tanatologa donde se ha#lo de como dar ese tipo de noticias.
,s como hay malos mdicos, los hay muy #uenos... el que ms me ha impresionado
es al que llamaremos Dr.8alacios... pero en otra ocasin ha#laremos de el, es tarde,
tengo que estudiar y ma*ana me toca mi tercera guardia
;&arla conmigo misma en $na postEg$ar'ia
/a#es que as es querida 5ulliet, la vida corre fuera del hospital... no se detiene, no te
espera. ,prendes a medir tu vida no en horas y dias, sino en guardias y #loques de 49
hrs, cada #loque independiente del otro como un ciclo inagota#le... pero no importa,
sientes que tu vida siempre hu#iera sido as, pareciera que siempre sera as... no hay
etapas, solo servicios... y aprendes a mimeti"arte en el am#iente convirtiendote a final
de cuentas en parte de el. ada resulta peque*o dentro de ese lugar, cada paciente,
cada conversacin, cada nota se convierten en un nuevo protagonista a cada
momento.
:n tanto deprimente qui"a, pero no cam#iarias ese camino por ningun otro, sa#es que
serias capa" de recorrerlo cien mil veces con tal de llegar al lugar que deseas llegar.
;ui" la medicina tiene un tanto de masoquista y de romantica... te quejas por aqu y
por all, pero en el fondo no cam#iarias nada, te gusta ser la mujer de caracter que
sufre y sigue con la frente en alto, aquella que soporta 9< hrs sin dormir y hace una
sutura estetica y funcional despus de eso, aquella que dentro es una ms, un escalon
#ajo en la cadena evolutiva, pero fuera es diferente al resto del mundo, pues sa#es
tam#ien aunque no quieras admitirlo que e!isten los .medicos y la gente.... tantas
veces escuchas y dices .la gente piensa esto, la gente dice aquello. sin darte cuenta
que inconsientemente los mdicos nos sentimos una estirpe diferente que se mueve en
el mundo sin ser parte de ella, en mayor o menor medida todos somos as, arrogantes,
egolatras, genios incomprendios, pero a la ve" no#les, altruistas, humildes y
depresivos... disfrutas siendo as, siendo mdico y llevandolo pegado al nom#re.
Ro solo se -$e no se na'a
Esto es frustrante... a veces me pregunto si todos los mdicos en fase de gestacin se
sienten como yo. 2ientras ms me adentro en el mundo de la medicina ms me entero
de que no se nada.
=os especialistas disfrutan mucho atacandote con preguntas todo el tiempo... no se si
para alimentar su ego haciendote sentir peque*o, tratando de hu#icarte en que el es
un gigante de la medicina y tu que no sa#es ni lo elemental no eres ms que un moco
en su "apato... o qui", dejando mi paranoia a un lado solo quieren recordarme que
de#o estudiar ms. >on tal de tomarme la vida ligera elijo la segunda.
2e pregunto Don se*or nefasto due*o y se*or de la ginecologa cuanto mide el utero,
y rayos???, no supe algo tan insignificante y #sico... se me guisa el ego, pero admitire
un o#scuro secreto... a mis no se cuantos a*os dentro de este universo incomprendido,
no se interpretar electros... lo se, lo se, soy un desastre... tampoco me he aprendido
las frmulas del sodio corregido, del deficit de agua, y para terminar rpido las +nicas
formulas que me se son las del peso ideal, y eso solo por que le son +tiles a mi
atormentada y +ltimamente casi e!tinta vanidad. Descono"co qui"a el 3%@ de los
farmacos e!istentes, y no se cuantos miliequivalentes de cada cosa tienen las
soluciones.... lo ms dramatico del asunto es que estoy decidida a ser especialista,
pero se que voy volando a seguir enriqueciendo al Dr. /imi... qui" no es demasiado
tarde, qui" aun estoy a tiempo de corregir mi ineptitud.... qui"... qui"... qui"