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PSICOTERAPIA PARA EL TRASTORNO

LMITE DE LA PERSONALIDAD
Tratamiento basado en la mentalizacin
Anthon !" #ateman$ MA$ %RCPsch
Jefe del departamento clnico y lder de investigacin de los servicios de psicoterapia de
la unidad Halliwick del St. Anns Hospital en North ondon.
!
Peter %ona&$ PhD$ %#A
"rofesor de "sicoan#lisis del $reud %emorial y &irector del Su'(&epartamento de
"sicologa )lnica de la Salud en el *niversity )ollege ondon as como &irector
+,ecutivo del )entro Ana $reud de ondres.
O'%ORD
*niversity"ress
-
"./010 A A +&2)2/N +N +S"A30
a traduccin al espa4ol del manual Psychotherapy for borderline personality
disorder. Mentalization-based treatment 56"sicoterapia para el trastorno lmite de
la personalidad. *n tratamiento 'asado en la mentali7acin89: de los doctores
Anthony ;ateman y "eter $onagy: se reali7a en un conte<to en el =ue varios
grupos de investigadores han estado desarrollando tratamientos innovadores:
editados en forma de manuales: para este difcil trastorno y someti>ndolos a
rigurosas investigaciones clnicas para determinar su eficacia: aplica'ilidad en
diversos am'ientes clnicos y tolerancia por parte de los pacientes.
os otros manuales de psicoterapia para el trastorno lmite de la
personalidad 5?"9 a =ue nos estamos refiriendo son el de )larkin J. !eomans $.
y @ern'erg 0.: Psychotherapy for borderline prsonality 5Ailey: -BBB9: del =ue
e<iste en espa4ol un resumen en el li'ro Psicoterapia focalizada en la
transferencia para el trastorno lmite de la personalidad: de pe7 &. 5+ditora de
?e<tos %e<icanos: CDDE9: y el de inehan %. %.: Cognitive-behavioural
treatment of borderline personality disorder 51uilford "ress: -BBF9: aGn no
traducido al espa4ol. os reportes so're el proceso y el resultado del tratamiento
del ?" con estos tres tipos de tratamiento han sido muy satisfactorios.
as principales investigaciones controladas so're estos tres tipos de
tratamiento las inici inehan en -BB-: en la *niversidad de Aashington en
Seattle: +stados *nidos: y fueron seguidas por ;ateman y $onagy en -BBB: en
hospitales de ondres: y luego por )larkin y @ern'erg en CDD-: del Hospital
Nueva!orkH"res'iteriano: todas las cuales son lGcidamente presentadas y
anali7adas en este li'ro de ;ateman y $onagy. &e estas tres modalidades
terap>uticas: slo la de )larkin y @ern'erg ha sido investigada en %><ico
5)uevas y cola'oradores: Salud Mental: CDDDI pe7 y cola'oradores: Salud
Mental: CDDE9.
+l aspecto novedoso de la psicoterapia =ue proponen ;ateman y $onagy
es =ue se 'asa en la mentali7acin: =ue en pala'ras de los autores 6es el proceso
mental e<plcito e implcito con el =ue un individuo interpreta las acciones
propias y de los otros en 'ase a estados mentales intencionales tales como deseos:
necesidades: sentimientos: creencias y ra7ones personales y =ue de hecho es una
psicologa popular =ue usa la gente para entender su conducta y la de los dem#s8.
&e esta manera: el centro del tratamiento se coloca en los procesos mentales del
propio paciente y en lo =ue >ste piensa =ue son los procesos mentales del
terapeuta: en ve7 de en los contenidos del pensamiento: lo =ue en s es un cam'io
de paradigma de la psicoterapia =ue apenas empie7a a ser apreciado en toda su
trascendencia: ya =ue intenta a'rir y e,ercitar la comprensin de estos mecanismos
mentales para echar a andar nuevas formas de comportamiento: m#s adecuadas y
adaptativas: a diferencia de lo =ue se o'tiene con otros tipos de psicoterapia =ue
simplemente hacen conscientes los conflictos.
0tra caracterstica de la propuesta de estos autores consiste en plantear una
apro<imacin multifactorial a los trastornos graves de la personalidad: proveer de nuevas
luces para encontrar 6el tratamiento e<itoso8 para estos pacientes y ofrecer valiosas ideas
C
y una gran fle<i'ilidad para poder implementar su m>todo en distintos conte<tos: incluso
en culturas muy diversas.
Sin duda: esta o'ra ser# de gran utilidad para todos los estudiosos de la patologa
lmite: tanto para =uienes est#n involucrados en el tratamiento de los pacientes como para
a=uellos =ue contri'uyen a su investigacin. +speramos =ue los interesados puedan
reali7ar una lectura #gil y f#cil de comprender: =ue aumente sus conocimientos: despierte
su curiosidad y avive su inter>s para seguir tra'a,ando: con una nueva perspectiva: en un
campo de estudio tan interesante como es el ?".
Sa'emos =ue la premura de tiempo y las mGltiples 'arreras =ue encontramos y
tuvimos =ue vencer para lograr esta pu'licacin no son ,ustificantes de las limitaciones
=ue el lector puede encontrar: pero esperamos =ue la ri=ue7a del te<to promueva el
inter>s en el tema de tal forma =ue su'sane a=u>llas.
Socorro .amonet .ascn: editora.
Jeanette "e4a &a7 )ortes: traductora.
"a'lo )uevas )orona: &avid pe7 1ar7a y
Josefina %endo7a .os: cola'oradores.
F
Pre(acio
os enfo=ues prevalentes so're el tratamiento y so're la posi'ilidad de tratar a los
pacientes con trastorno lmite de la personalidad han cam'iado dram#ticamente en el
curso de los treinta a4os en =ue este diagnstico ha sido utili7ado. a psicoterapia
psicoanaltica individual a largo pla7o era considerada el tratamiento de eleccin en los
a4os setenta. +sto se de'i a los comentarios so're su efectividad pu'licados en m#s de
JD li'ros escritos por psicoanalistas pioneros: =uienes descri'ieron las t>cnicas: procesos
y pro'lemas involucrados al llevar a ca'o estas terapias. uego de =ue el diagnstico
o'tuvo la nomenclatura oficial de la Asociacin "si=ui#trica Americana 5A"A9 en -BKD:
su tratamiento reci'i una creciente atencin por parte de los psi=uiatras. &urante la
d>cada de los ochentas: el poco ><ito o'tenido con terapeutas psicoanalticos y los efectos
potencialmente da4inos de las hospitali7aciones desestructuradas a largo pla7o fueron
ampliamente reconocidos. +n la misma d>cada: se empe7 a pro'ar el uso de
medicamentos: esta modalidad: a pesar de sus resultados am'iguos se esta'leci como
un tratamiento est#ndar para los pacientes lmites.
+n los a4os noventa los trastornos sociales de los pacientes lmite se volvieron centrales
en las terap>uticas: y la evidencia emprica se convirti en un est#ndar para ,u7gar su
efectividad. ?anto las terapias familiares como las de grupo reci'ieron apoyo en ensayos
preliminares. Sin em'argo: el mayor avance en los a4os noventa fue la aparicin de una
terapia de comportamiento: &;?: dirigida a los comportamientos autodestructivos de
estos pacientes. Apoyada en la evidencia emprica y en el incansa'le y carism#tico
soporte de %arsha inehan: la &;? amena7 con eclipsar los 'eneficios anunciados por
todas las otras terapias. +s en este conte<to: en el =ue la contri'ucin de lo =ue en este
li'ro llamamos 6terapia 'asada en la mentali7acin8 5?;%9 por ;ateman y $onagy:
apareci.
a ?;% ha mostrado su efectividad en un estudio aleatorio y controlado 5;ateman y
$onagy: -BBB9. +n este estudio: la ?;% se aplic en un escenario hospitalario parcial por
-K meses y fue comparado con el tratamiento psi=ui#trico usual. Al igual =ue la &;?: la
?;% mostr una dram#tica efectividad en disminuir la hospitali7acin: el uso de
medicamentos y los comportamientos suicidas y de auto(da4o. Adem#s: y a diferencia de
la &;?: mostr tam'i>n 'eneficios significativos en sntomas de depresin y de ansiedad
y en el funcionamiento social e interpersonal.
"articularmente sorprendente: fue el hecho de =ue los pacientes continuaran me,orando
durante un periodo de seguimiento de -K meses 5;ateman y $onagy: CDD-9. +n el li'ro
Psicoterapia para el trastorno lmite de la personalidad: los desarrolladores de este
tratamiento proveen un manual =ue permite a los clnicos entenderlo y utili7arlo.
a ?;% se deriva de una teora del desarrollo: desarrollada por $onagy hace casi una
d>cada 5$onagy -BB-I $onagy y ?arget -BBL9. +sta teora se 'asa en o'servaciones
sistem#ticas de ni4os con sus cuidadores: y es ligada con la creciente ciencia del apego.
"ostula =ue el sentido del self se desarrolla a partir de =ue uno se o'serva a s mismo
cuando es perci'ido por otros: pensando o sintiendo. a esta'ilidad y coherencia del
sentido del self del ni4o depende de respuestas sensi'les: precisas y constantes hacia >l y
de o'servaciones =ue so're >l reali7an sus cuidadores.
2nternali7ando las percepciones de otros acerca de >l: el ni4o aprende =ue su mente no
refle,a el mundo: su mente interpreta el mundo. +sto se conoce como la capacidad de
E
6mentali7ar8: definida como la capacidad de sa'er =ue uno posee una mente
representativa y de reconocer la presencia y la importancia de los estados mentales en los
dem#s. Aplicado al trastorno lmite de personalidad 5?"9: los autores coinciden en =ue
las fallas en la responsividad parental causan un fracaso en la ha'ilidad para mentali7ar: y
as un sentido del self inesta'le e incoherente. a inha'ilidad para mentali7ar y la
consecuente incoherencia del self se refle,an en la tpica percepcin inconsistente e
imprecisa =ue el paciente lmite tiene so're s mismo y so're los dem#s: y en su
inconsistente e inapropiada e<presin emocional. Male la pena resaltar =ue la volatilidad
emocional del paciente lmite: considerada como el d>ficit nuclear 5p.e,. desregulacin
emocional9 de los pacientes lmite por inehan: ivesley y otros tericos: es reducida a
un fenmeno secundario en la teora de ;ateman y $onagy.
A trav>s de la promocin de una teora en la cual el nGcleo del d>ficit del trastorno lmite
de la personalidad es una falla am'iental inducida: especficamente padreHmadre(hi,o
para desarrollar una funcin psicolgica 5i.e. mentali7acin9: los autores dan prioridad a
factores etiolgicos prominentes =ue se han desvanecido en cara a la evidencia creciente
de las vulnera'ilidades 'iogen>ticas: tales como inesta'ilidad afectiva y descontrol
conductual 5i.e. impulsividad9. "oniendo como prioridad el am'iente y el dominio
interpersonal en interaccin con la vulnera'ilidad gen>tica ofrece un valioso y oportuno
contrapunto a las teoras =ue proponen las predisposiciones gen>ticas como el nGcleo de
este trastorno.
+n este punto: creemos =ue el contraste de teoras es un estmulo desea'le para poner a
prue'a hiptesis y para un me,or entendimiento del trastorno lmite de la personalidad.
Al respecto: ;ateman y $onagy son maravillosamente sinceros al identificar las
diferencias entre teora y conocimiento: y al e<plicar su teora lo Gnico =ue piden a los
lectores es respeto a su plausi'ilidad. ?ales distinciones y modestia usualmente est#n
ausentes cuando los autores poseen una conviccin terica.
)omo manual: gran parte de este li'ro descri'e aplicaciones pr#cticas del modelo de los
autores so're el desarrollo de la psicopatologa lmite. +l nGcleo y las caractersticas =ue
distinguen a las intervenciones de la ?;% son: la atencin =ue se presta para identificar
el estado mental de otros como la manera de entender el comportamiento. os terapeutas
se enfocan en identificar 5interpretar9 los sentimientos del a=u y del ahora o los
pensamientos de sus pacientes con ?". A diferencia de las intervenciones
psicoanalticas usuales: en la ?;% no se piensa =ue el contenido de la interpretacin es
lo =ue trae el cam'io. %#s 'ien: el cam'io se deriva de una leccin m#s gen>rica acerca
del rol causal de los estados mentales para e<plicar o comprender el comportamiento.
%#s aGn: en la ?;%: otro punto importante es =ue los pacientes identifi=uen los estados
mentales de los dem#s: incluyendo el del terapeuta: y =ue aprendan cmo e<plican el
comportamiento a trav>s de los dem#s.
+l >nfasis en los procesos cognitivos en el a=u y el ahora es el punto en el =ue la
participacin del terapeuta une las t>cnicas tradicionales cognitivas y psicoanalticas.
a aplicacin de la ?;% =ue ha sido validada empricamente por ;ateman y $onagy
tuvo lugar dentro del programa de un hospital parcial: pero los autores aclaran su
conviccin de =ue son la terapia individual y los componentes de la terapia de grupo los
=ue e<plican la eficiencia de la ?;%. +sta conviccin se est# poniendo a prue'a ahora:
J
pero su esfuer7o para separar los componentes efectivos ilustra el propsito m#s amplio
de este li'roN
a ?;% es un modelo de terapia 'asado en la teora: cuyas posi'les aplicaciones intentan
ser diversas: y ciertamente no confinadas a servicios hospitalarios. +ste mensa,e es
crticamente importante y espero =ue los lectores encuentren: como yo lo hice: =ue la
atencin a los estados mentales dada a trav>s de la ?;% es un marco de tra'a,o Gtil para
pensar acerca de lo =ue uno est# haciendo cada ve7 =ue se reGne con pacientes lmites. a
atencin y la importancia =ue se le da a reconocer y poner nom're a lo =ue el paciente
est# pensando y sintiendo es una forma esencial de validacin y auto(construccin =ue
trasciende todos los paradigmas o modalidades terap>uticas.
+ste es un li'ro significativo escrito por dos clnicos(cientficos serios. %#s all# de
introducir a los lectores a la ?;% y a su respaldo terico: el li'ro contiene revisiones
profundas y convincentes de literatura relevante acerca del ?". os autores no intentan
simplificarI sino =ue desean =ue los lectores reci'an informacin acerca de una forma de
pensar so're los pacientes lmites =ue modificar# las conceptuali7aciones actuales y las
pr#cticas usuales. +ste li'ro: de'er# convertirse en una lectura esencial para todos los
estudiantes y clnicos serios del trastorno lmite de la personalidad.
John Gunderson
&epto. de "si=uiatra del Hospital %alean: ;elmont %A: +*A.
O
Contenidos
Acerca de los a)tores
Introd)ccin
Ob*eti+os
Or&anizacin del man)al
Com,onentes centrales del tratamiento
-Para .)i/n es este man)al0
Los a)tores
Ca,1t)lo 23 In+esti&acin e,idemiol&ica etiol&ica del trastorno
l1mite de la ,ersonalidad"
De(inicin del ,roblema
"rocedimientos diagnsticos
*m'rales para el diagnstico
E,idemiolo&1a
C)adro cl1nico
)uadro fenomenolgico
&eterioro funcional
)uadro psicodin#mico
0"
%ecanismos de defensa
.elaciones o',etales
)o(mor'ilidad
%odelos dimensionales del ?"
La historia nat)ral del TLP
a esta'ilidad del diagnstico a trav>s del tiempo
+l curso del ?"
Est)dios de mecanismos (actores etiol&icos
)onsideraciones 'iolgicas
%arcadores 'iolgicos
+studios gen>ticos
Anormalidades de neurotransmisin
1enes candidatos
ocali7acin cortical
Atencin y auto(control
)onclusin
In(l)encias ,sicosociales
)onsideraciones tericas
)rian7a
Separacin o p>rdida parental
Historia familiar
L
Actitudes parentales anormales.
?rauma y maltrato en la infancia
%odelos de etiologa psicosocial 'asados en negligencia y el trauma
+l modelo ?+"?
+l modelo de di#tesis del estr>s
*n modelo de vas mGltiples
Mas 'iolgicas del impacto del estr>s e<tremo
+l trauma infantil como un factor de riesgo para el
desarrollo cere'ral adverso
Sistema serotonin>rgico
Sistema opi#ceo endgeno
+,e H"A
&isfuncin del cingulado anterior
Mas psicolgicas =ue vinculan el ?" al impacto del estr>s
e<tremoN el papel de la desregulacin del afecto
A,e&o TLP
)onsideraciones tericas
+studios empricos utili7ando la AA2
+studios empricos utili7ando las medidas de apego de auto(reporte
.esumen de datos empricos
"ro'lemas con un solo modelo de apego
Concl)siones
Ca,1t)lo 43 In+esti&acin de la tera,ia res)ltados"
Tratamientos ,sicol&icos
"sicoterapia psicoanaltica
+videncia emprica para el tratamiento psicoanaltico 'asado
en la mentali7acin
.esultados
?erapia cognitiva analtica
?erapia cognitiva
?erapia dial>ctica conductual 5?&)9
?ratamientos de comunidad terap>utica
Tratamientos con (5rmacos
$#rmacos antipsicticos
$#rmacos antidepresivos
+sta'ili7adores del humor
Problemas en los res)ltados de la in+esti&acin
Aleatoriedad y trastorno de personalidad
Ca,1t)lo 63 Com,rensin del trastorno l1mite de la ,ersonalidad basado
en la mentalizacin
Las ra1ces del desarrollo del trastorno l1mite de la ,ersonalidad
K
La rele+ancia de la ,ers,ecti+a de la teor1a del a,e&o
7,timo desarrollo del sel( en )n conte8to de a,e&o se&)ro
+tapas tempranas del desarrollo del self
a sensi'ilidad del infante a la contingencia social
a postura teleolgica
+l Self como un agente intencional y representacional
.efle,o de los padres y el desarrollo de conceptos de estado mental
+=uivalencia ps=uica y modo de simulacin
%entali7acin
$uncin refle<iva y apego
;ases neurolgicas de la mentali7acin
El im,acto de )na base inse&)ra
a falla para refle,ar
$alta de alegra
.epresentacin de'ilitada del afecto y control atencional
&esorgani7acin del apego
+sta'lecimiento del 6self a,eno8
)ontrol de %2?
El im,acto del tra)ma del a,e&o
$alla en la mentali7acin
)am'ios en el 6interruptor8 de alertamiento
+=uivalencia ps=uica: vergPen7a y la postura teleolgica
$allas en la mentali7acin y la e<posicin del 6self a,eno8
.elaciones interpersonales y la transferencia
Auto(da4o
Suicidio
Actos impulsivos de violencia
2lustracin clnica
Rec)erdo del tra)ma
Concl)sin
Ca,1t)lo 93 Modelos act)ales de tratamiento ,ara el trastorno l1mite de
la ,ersonalidad
Psicotera,ia (ocalizada en la trans(erencia :P%T;
+valuacin
Tera,ia dial/ctica cond)ct)al
&ial>ctica
&esregulacin emocional
%entali7acin e intencionalidad
"r#ctica
Tera,ia co&niti+a cond)ct)al
Tera,ia anal1tica co&niti+a :TAC;
.oles recprocos
.eformulacin e interpretacin
Psicodin5mica<inter,ersonal
B
Com)nidades tera,/)ticas
Otros en(o.)es Norteamericanos
Otros en(o.)es E)ro,eos
Mentalizacin3 El tema com=n en los en(o.)es ,sicotera,/)ticos del trastorno l1mite
de la ,ersonalidad
Concl)sin
Ca,1t)lo >3 Or&anizacin del tratamiento
Introd)ccin
Modelos de ser+icio
%odelo de un e=uipo
)onte<to del tratamiento
ineamientos para el tratamiento
Los ,ro&ramas de tratamiento
Personal
a seleccin del personal
)aractersticas del entrenamiento
+l e=uipo
+l tra'a,ador clave o clnico primario
+l oficial m>dico responsa'le
E+al)acin
Com,romiso en el tratamiento
.uta de admisin
"rovisin de informacin
)larificacin de pro'lemas clave identificados por el paciente
+<plicacin del enfo=ue de tratamiento su'yacente y su
relevancia en los pro'lemas
2nformacin acerca de la terapia individual y de grupo y
cmo >sta puede conducir a un cam'io
&escripcin de la confidencialidad
)larificacin de algunas reglas '#sicas
Miolencia
&rogas y alcohol
.elaciones se<uales
Estabilizacin de as,ectos sociales del c)idado
Ase&)rar la ,osibilidad de contacto con el ,aciente
Metas acordadas claramente
De(inir acordar los roles de los ,ro(esionales de la sal)d mental otros
in+ol)crados en el c)idado del ,aciente
Recoleccin de la historia del ,aciente
)omportamiento interpersonal y relaciones ntimas
?ratamientos previos y su resultado
%ormacin de )na alianza de relacin de traba*o
+mpata y validacin
)onfia'ilidad y preste7a a escuchar
-D
%orm)lacin din5mica
+,emplo de formulacin
Tera,ias e8,resi+as
.ecomendaciones estrat>gicas generales
0rgani7acin
.ecomendaciones especficas
Problemas com)nes
&esercin
)uidado no am'ulatorio
A,oando al e.)i,o
%oral del e=uipo
Supervisin
En(o.)e del ,ro&rama de c)idado
Adherencia
Concl)sin
Ca,1t)lo ?3 Caracter1sticas trans(eribles del modelo de la T#M
Estr)ct)ra
"rincipio
$undamento
Miolaciones de los lmites
2mplementacin
Consistencia$ constancia coherencia
"rincipio
$undamento
2mplementacin
En(o.)e en la relacin
"rincipio
$undamento
2mplementacin
%le8ibilidad
"rincipio
$undamento
2mplementacin
Intensidad
"rincipio
$undamento
2mplementacin
En(o.)e indi+id)alizado en la atencin
"rincipio
$undamento
2mplementacin
@so de medicacin
"rincipio
--
$undamento
2mplementacin
.esumen de lineamientos para el tratamiento psicofarmacolgico
Inte&racin de modalidades de la tera,ia
Concl)sin
Ca,1t)lo A3 Estrate&ias de tratamiento
Promo+er la mentalizacin
Cerrar las brechas
Trans(erencia
Mantener la cercan1a mental
)ontratransferencia
Traba*ar con los estados mentales act)ales
Tener en mente los d/(icit
Relaciones reales
?ra'a,ar con los recuerdos
%entali7acin hiperactiva y modo de simulacin
Concl)sin
Ca,1t)lo B3 T/cnicas de tratamiento
Identi(icacin a,ro,iada e8,resin de a(ecto
"rincipios generales
$undamento
.ecomendaciones estrat>gicas generales para la identificacin
del afecto
Sesin individual
"sicoterapia de grupo
)ontrol de impulsos
"rincipios generales
$undamento
.ecomendaciones estrat>gicas generales para tratar con
pro'lemas de control de impulsos
2ntentos de suicidio y auto(da4o
Suicidio
Auto(da4o
?erapia individual
?erapia grupal
Otros estados de a(ecto desa(iantes
"rincipios generales
$undamento
.ecomendaciones estrat>gicas generales
Agresin relacionada con ansiedad paranoide
Sesin individual
?erapia de grupo
-C
Agresin pasiva
?erapia individual
?erapia grupal
+nvidia
?erapia individual
?erapia grupal
2deali7acin
?erapia individual
?erapia grupal
Atraccin se<ual
?erapia individual
?erapia grupal
0dio y desd>n
?erapia individual
?erapia grupal
Amor y apego
?erapia individual
?erapia grupal
Establecimiento de sistemas re,resentacionales estables
"rincipios generales
$undamento
.ecomendaciones estrat>gicas generales
Sesiones individual y grupal
2dentificar creencias primarias y vincularlas a los afectos
2dentificar y comprender estados de creencias de
segundo orden
+<plorar deseos: esperan7as: temores y otros estados
motivacionales
?erapia individual
?erapia grupal
%ormacin de )n sentido coherente del sel(
"rincipios generales
$undamento
.ecomendaciones estrat>gicas generales
?erapia individual
?erapia grupal
Desarrollo de )na ca,acidad de (ormar relaciones se&)ras
"rincipios generales
$undamento
.ecomendaciones estrat>gicas generales
?erapia individual
?erapia grupal
Concl)siones
Ca,1t)lo C3 R)ta de im,lementacin
-F
Paso 23 Considere el conte8to en el .)e traba*a$ identi(i.)e s)s habilidades cmo
e*erce a)dite s)s rec)rsos
)onte<to
Ha'ilidades
Auditora de los recursos
Paso 43 A,li.)e ,rinci,ios or&anizacionales
+structura
)laridad
)onsistencia
+nfo=ue en la relacin
2ntensidad
%edicacin
Paso 63 Modi(i.)e los ob*eti+os t/cnicas de s) ,r5ctica act)al
2dentifi=ue aspectos iatrog>nicos de su pr#ctica actual
2ncremente el con,unto de ha'ilidades de mentali7acin para rempla7ar las
t>cnicas iatrog>nicas actuales
Paso 93 Im,lemente ,rocedimientos ,ara lidiar con las cond)ctas desa(iantes
Paso >3 E+al=e constantemente s) ,r5ctica
Adherencia a la terapia
Adherencia sist>mica
+<periencia del paciente del tratamiento
A,/ndice 23 In+entario de s)icidio a)to<daDo
A,/ndice 43 Materiales de entrenamiento
A,/ndice 63 Plan de crisis
A,/ndice 93 Ealoracin de la adherencia com,etencia de la T#M
A,/ndice >3 Te8to del (olleto del ,ro&rama intensi+o amb)latorio :PIA;
A,/ndice ?3 C)estionario de retroalimentacin de la admisin
Re(erencias
ndice
-E
Acerca de los a)tores
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
FF

+l &r. Anthony ;ateman es &irector )lnico y der de 2nvestigacin de los Servicios de
"sicoterapia en la *nidad Halliwick: del St. Anns Hostpital. +s ?utor )lnico de
+ducacin en el St. Anns Hospital en North ondon y "rofesor Superior Honorario en
.oyal $ree y en el *niversity )ollege %edical School y +<aminador Su',efe del .oyal
)ollege of "sychiatrist: tam'i>n ocupa otras posiciones Nacionales incluyendo la de
"residente del )omit> de +ntrenamiento en "sicoterapia en el .eino *nido. Su inter>s
clnico y de investigacin se encuentra alrededor de los trastornos de personalidad y la
teora del apego. Ha sido autor de muchos li'ros: numerosos captulos y varios artculos
so're trastorno de personalidad. +ntre sus li'ros m#s recientes est#n !ntroducci"n al
Psicoan#lisis 5con J. )olmes Q pu'licado en -BBJ por .outledge9: !ntegraci"n en
Psicoterapia 5con J. )olmes Q pu'licado en el CDDD por .outledge9: e !ntroducci"n a la
Psicoterapia 5con &. ;rown y J. "edder( "u'licado en CDD- por la 0<ford *niversity
"ress9.
"eter $onagy: "h& $;A es "rofesor de "sicoan#lisis del $reud %emorial y &irector del
Su'(&epartamento de "sicologa )lnica de la Salud en el *niversity )ollege ondon. +s
Jefe +,ecutivo del Anna $reud )entre: ondres. +s psiclogo clnico y analista
entrenador y supervisor en el ;ritish "sycho(Analytical Society en an#lisis infantil y
adulto. Su inter>s clnico est# centrado alrededor de los conflictos de la psicopatologa
lmite: la violencia y relaciones tempranas de apego. Su tra'a,o intenta integrar la
investigacin emprica con la teora psicoanaltica. 0cupa numerosas posiciones
importantes: =ue incluyen la de "residente del )omit> de 2nvestigacin de la 2nternational
"sychoanalitic Association: y %iem'ro de la ;ritish Academy. Ha pu'licado m#s de CDD
captulos y artculos y ha sido autor o editor de numerosos li'ros. Sus li'ros m#s recientes
incluyenN $eora del %pego y Psicoan#lisis 5pu'licado en CDD- por 0ther "ress9: &'u(
funciona para )ui(n* +na revisi"n Crtica de los tratamientos para ni,os y adolescentes
5con %. ?arget: &. )ottrell: J. "hillips y R. @urt7( pu'licado en CDDC por 1uilford9:
-egulaci"n del %fecto. Mentalizaci"n. %pego y el /esarrollo del Self 5con 1. 1ergely: +.
Jurist y %. ?arget( pu'licado en el CDDC por 0ther "ress9 y $eoras Psicoanalticas
Perspectivas desde la Psicopatologa del /esarrollo 5con %. ?arget( pu'licado en CDDF
por Ahurr "u'lications9
-J
INTROD@CCI7N
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F
+l t>rmino personalidad sigue siendo una de las ideas m#s confusas y a'stractas dentro de
la psi=uiatra y la psicologa y ha ha'ido frecuentes intentos por descartar todo el
concepto. Sin em'argo: cada generacin de acad>micos y practicantes parece ha'er
redescu'ierto su importancia en la pr#ctica clnica 5ivesley CDD-9 y desde la d>cada
anterior ha ha'ido un inter>s creciente en la nocin del trastorno de personalidad: tanto en
su propia definicin 5.utter -BKLI )larkin y en7enweger -BBO9 y como un pro'lema
=ue interfiere con el tratamiento de otros pro'lemas de salud mental. +l resultado ha sido
el desarrollo de tratamientos multifac>ticos =ue han llevado a la cautelosa idea optimista
5Higgitt y $onagy -BBC'I "ilkonis et al. -BBL9 de =ue la personalidad es cam'ia'le y
trata'le.
+ste manual ha sido desarrollado en este clima positivo. A pesar de este espritu
optimista: aGn hay considera'les pro'lemas al escri'ir un manual para el tratamiento del
trastorno lmite de la personalidad. +l o',etivo de este manual es ayudar a los practicantes
a organi7ar su pensamiento acerca de un grupo especfico de pacientes y darles conse,os
so're lo =ue necesitan hacer para tratarlos de manera efectiva. "ero aGn en tratamientos
de corto pla7o =ue duran de -C a -O semanas: ningGn manual puede cu'rir todos los
eventos clnicos =ue pudieran ocurrir durante el tratamiento. +sto es aGn m#s cierto en
este manual =ue propone un tratamiento de larga duracin para pacientes con trastorno de
personalidad.
os manuales dirigidos a los tratamientos a largo pla7o son raros y no pueden proveer
una descripcin detallada adecuada de cada situacin clnica. +ste manual no es la
e<cepcin y usted: el practicante: tendr# =ue usar su discrecin e ingenuidad.
Ob*eti+os
os o',etivos generales de este manual sonN
( 0rientar al lector hacia nuestro enfo=ueI
( Asegurar =ue el practicante sepa como organi7ar el programaI
( &estacar el uso apropiado de estrategias: t#cticas y t>cnicasI
( +stimular el pensamiento acerca de cmo desarrollar estrategias
creativas consistentes con el modelo: en las mGltiples situaciones clnicas =ue
aparecer#n.
"or muchas ra7ones: es importante =ue el manual no sea seguido al pie de la letra. +n
primer lugar: por=ue de esta manera se podra distorsionar la interaccin entre el paciente
y el terapeuta: la cual es central para el tratamiento. +n segundo lugar: nosotros
descri'imos cmo hemos organi7ado nuestro programa pero no hay ra7ones para creer
=ue >ste no puede ser me,orado. +n tercer lugar: nuestras intervenciones nucleares:
'asadas en la mentali7acin pueden ser modificadas para adaptarse a otros modelos
terap>uticos diferentes al enfo=ue psicoanaltico: y finalmente: la organi7acin del
tratamiento necesita a,ustarse al patrn de servicios de cada lugar.
-O
Nuestro o',etivo no ha sido desarrollar una terapia con normas de intervencin =ue
re=uiera un entrenamiento intenso: sino crear un enfo=ue de tratamiento =ue oriente el
pensamiento del practicante y =ue provea un marco de tra'a,o =ue le permita utili7ar sus
ha'ilidades de especialista. +sto permite una gran fle<i'ilidad para el practicante durante
el tratamiento al tiempo =ue permanece enfocado hacia el o',etivo terap>utico nuclear de
incrementar la mentali7acin. As: el manual de'e actuar como un pa=uete de aprendi7a,e
para ser utili7ado con un entrenador local y supervisin y no prevemos =ue se re=uerir#
un apoyo ni una supervisin central e<tensiva para implementar un tratamiento efectivo.
0'viamente: confiamos en =ue los lectores reconocer#n =ue las intervenciones =ue
descri'imos son cosas =ue ellos ya reali7an pero =ue las hemos organi7ado m#s
especficamente para dirigirlas hacia los pro'lemas =ue definen al trastorno lmite de la
personalidad.
Al leer el manual: se de'en tener en mente tres temas principales acerca del tratamientoN
2ntentar constantemente esta'lecer una relacin de apego con el pacienteI
*tili7ar esto para crear un conte<to interpersonal en el =ue la comprensin del
estado mental se vuelva un o',etivoN
2ntentar 5m#s 'ien de manera implcita9 recrear una situacin en la cual la
comprensin del Self del paciente como intencional y real es una prioridad y
asegurar =ue este esfuer7o sea claramente perci'ido por el paciente
Or&anizacin del man)al
+l manual est# organi7ado en tres secciones principales. a primera: )aptulos - y C: es
una revisin del trastorno lmite de la personalidad: incluyendo una discusin de la
nosologa: epidemiologa: historia natural: etiologa psicosocial: as como un resumen del
estado actual de nuestra investigacin acerca de los tratamientos psicoterap>uticos
efectivos y del uso de medicamentos. a siguiente seccinN )aptulos F y E: resume
nuestra propuesta terica y la contrasta con otros m>todos 'ien conocidos. +n la Gltima
seccin: presentamos nuestro enfo=ue clnico empe7ando en el )aptulo J en el =ue se
e<plica cmo hemos organi7ado el tratamiento. +n el )aptulo O proveemos un informe
detallado de las caractersticas transferi'les del modelo: antes de adentrarnos en los
)aptulos L y K en las principales estrategias y t>cnicas del tratamiento. +l captulo final:
)aptulo B: e<pone una manera de implementar el modelo: esperando =ue usted: el
clnico: pueda aplicar aspectos de nuestra propuesta de tratamiento en su pr#ctica diaria:
e<tendiendo gradualmente el uso de algunas de las t>cnicas y organi7ando un marco de
tra'a,o alrededor de lo =ue usted ya hace: con la finalidad de =ue el paciente con
trastorno lmite de la personalidad sea tratado de manera m#s humana y efectiva.
A a=uellos lectores =ue est#n m#s interesados en los aspectos pr#cticos del tratamiento
=ue en las 'ases tericas: les recomendamos iniciar con el )apitulo J. os captulos
clnicos son independientes y hacen referencias cru7adas a las secciones tericas del
li'ro. Sin em'argo: las intervenciones clnicas son m#s entendi'les si el lector posee
algGn conocimiento so're el marco terico: por lo =ue recomendamos al menos una
revisin r#pida del )aptulo F antes de em'arcarse en el resto del li'ro.
-L
Com,onente n)clear del tratamiento
+<iste un concepto llamado mentali7acin: el cual es un componente central del
tratamiento y nuestros esfuer7os ha'r#n sido en vano si alguno de los lectores llega al
final del li'ro y no comprende su papel central en nuestra comprensin acerca de los
pacientes lmites: en la organi7acin del tratamiento y en la manera como enfocamos las
intervenciones. "or lo tanto: haremos a=u de la manera m#s simple posi'le un es'o7o
del concepto para orientarlo a usted: el lector: antes de iniciar con el manual.
%entali7ar es una nueva pala'ra para un concepto antiguo =ue une los procesos
psicolgicos y 'iolgicos. A=u se define como el proceso mental por el cual un
individuo implcita y e<plcitamente interpreta sus acciones y las de otros como
significativas en 'ase a estados mentales intencionales como los deseos personales:
necesidades: pensamientos: creencias y ra7ones. +s una funcin de la corte7a prefrontal y
es en efecto una 6psicologa popular8 =ue cada individuo utili7a para interactuar con y
darle sentido a los otros y a s mismo. os pacientes lmites encuentran difcil la
mentali7acin: especialmente en situaciones ntimas e interpersonales ya =ue mentali7ar
de manera interactiva es una de las tareas humanas m#s comple,as. +s en estos
momentos: cuando todos somos vulnera'les a la hiperalertamiento y necesitamos un
amortiguador =ue nos prote,a de los afectos =ue nos re'asan: y la mentali7acin es este
amortiguador. "ero en los pacientes lmites la hiperalertamiento descompone un
interruptor neuro=umico =ue 6apaga su corte7a prefrontal8 y dispara mecanismos de
lucha y huda y de congelamiento. +l resultado son respuestas de p#nico y
comportamiento impulsivo en lugar de mentali7acin. a pregunta: entonces: para los
practicantes es cmo facilitar el desarrollo de la mentali7acin en pacientes lmites para
6mantener su corte7a prefrontal encendida8 en momentos de estr>s. +ste es el tema del
presente manual. No creemos decir algo su'stancialmente nuevo: pero s creemos =ue
nuestro tratamiento 'asado en la mentali7acin 5?;%9 ofrece un marco de tra'a,o dentro
del cual diferentes tipos de modelos: incluyendo el cognitivo: el de apoyo y las
intervenciones familiares: pueden acomodarse y poner como o',etivo la mentali7acin.
)reemos =ue al a4adir la mentali7acin al tratamiento: se incrementar# su eficacia por=ue
algunos de los 'eneficios =ue los pacientes con trastornos de la personalidad o'tienen del
tratamiento se dan a trav>s de la e<periencia de ser parte de un esfuer7o interpersonal
cuidadoso y considerado: 'ien estructurado y coherente.
Algo =ue puede ser de ayuda es la internali7acin de una estructura concien7udamente
desarrollada: la comprensin de la interrelacin de diferentes componentes confia'les e
identifica'les: la interdependencia causal de ideas especficas y acciones: las
interacciones constructivas de profesionales y so're todo la e<periencia de ser su,eto de
un pensamiento confia'le: coherente y racional. +<periencias sociales y personales como
>stas son correlatos del nivel de seriedad y del grado de compromiso con el =ue e=uipos
de profesionales enfrentan el pro'lema de cuidar de este grupo cuyos miem'ros
precisamente parecen ha'er sido privados de esas consideraciones y compromisos
durante su desarrollo temprano y frecuentemente durante su vida posterior.
-Para .)i/n es este man)al0
-K
+l manual est# dirigido para profesionales de la salud mental =ue tengan amplia
e<periencia en tratamientos psi=ui#tricos y =ue posean inter>s y algGn conocimiento en
t>cnicas psicoanalticas. os profesionales =ue han desarrollado ha'ilidades para evaluar
riesgos y para disminuir las crisis: tendr#n un comien7o aventa,ado: entonces la
e<periencia clnica de tra'a,ar en las salas de pacientes de hospitales y en servicios de
tratamiento comunitarios ser# de ayuda: y por lo tanto: el e=uipo de enfermera puede
formar parte del e=uipo de tratamiento =ue implementar# este manual. +s importante =ue
al menos uno de los practicantes est> 'ien entrenado tanto en las t>cnicas psicoanalticas
como en el cuidado psi=ui#trico de pacientes con trastorno de la personalidad y =ue
tengas ha'ilidades de lidera7go. 0tros practicantes del e=uipo no necesitan estar muy
entrenados en psicoterapia individual y de grupo pero de'eran tener e<periencia en
organi7ar y mane,ar grupos y en tra'a,ar con pacientes en lo individual.
+l tratamiento descrito en este manual integra todos los aspectos del cuidado de pacientes
con trastorno lmite de la personalidad: la atencin psi=ui#trica es integrada con el
tratamiento psicolgico: un psi=uiatra es parte del e=uipo: de ser necesaria la admisin
del paciente en el hospital: >sta se organi7a por el e=uipo de tratamiento: y la medicacin
es un aspecto integral del programa. Su implementacin re=uiere: =ue el paciente se
encuentre en situaciones sociales ra7ona'lemente esta'les. Aun=ue una situacin social
inesta'le no impide =ue el paciente sea admitido en el tratamiento: en tal caso una tarea
inicial urgente sera ayudar al individuo a conseguir un alo,amiento esta'le y adecuado.
+sto re=uiere la7os cercanos con Servicios Sociales y con los departamentos de vivienda.
+l desarrollo de un sentido interno esta'le del Self: =ue los pacientes lmites necesitan
desesperadamente: es imposi'le sin un am'iente e<terno esta'le.
Sin em'argo: es igualmente importante se4alar para =ui>n no es este manual. No es para
a=uellos =ue no pueden tra'a,ar en e=uipo: unirse: compartir y escuchar: ni para a=uellos
=ue desean tra'a,ar solos y formar relaciones privadas: altamente protegidas y cercanas
con los pacientes. &esde nuestro punto de vista: hay poca evidencia =ue sugiera =ue el
tra'a,ar solo con los pacientes con trastornos severos de la personalidad sea seguro y
efectivo. "or el contrario: pro'a'lemente sea peligroso.
No todos los clnicos son capaces de tratar pacientes lmites aGn con la ayuda de un
manual y un e<tenso entrenamiento. +<iste evidencia acerca de la influencia de las
caractersticas del terapeuta en los resultados del tratamiento psicoterap>utico: es muy
pro'a'le =ue >stas sean muy significativas en tratamientos a largo pla7o para los
trastornos de personalidad en los =ue los sentimientos intensos contratransferenciales
pueden estimular alteraciones en el terapeuta. *n nivel 'a,o de ha'ilidades
psicoterap>uticas gen>ricas y un entrenamiento inadecuado pueden agravar los
pro'lemas. ?odava no sa'emos cu#les caractersticas del terapeuta son me,ores para un
tratamiento seguro y efectivo del trastorno lmite de la personalidad: pero algunas
cualidades personales parecen me,ores =ue otras. A=uellos =ue conducen la terapia con
6lmites elevados8 dan me,ores resultados =ue a=uellos =ue tienen elevadas 6tendencias
anaclticas: depresivas y de fusin8 5.osenkrant7: -BBC9 y 1underson ha sugerido =ue los
terapeutas =ue son 6est>riles: elegantes o controladores8 51underson CDD-95p. CJF9 sin
duda no son tra'a,a'les como terapeutas.
Los a)tores
-B
)iertamente nosotros no somos est>riles ni controladores: pero hemos de,ado =ue otros
den una perspectiva o',etiva de nuestras caractersticas positivas y negativas.
Am'os somos psicoanalistas: uno es psi=uiatra y director de un programa de servicio de
trastornos de personalidad 5A;9 y el otro es acad>mico y psiclogo investigador 5"$9.
+speramos =ue entre nosotros: hayamos logrado sinteti7ar un tratamiento =ue tenga
sentido para los profesionales de la salud mental y =ue contenga nuestra amplitud de
e<periencia y nuestro rigor acad>mico. +stamos 'ien conscientes de las fallas por
omisin y comisin del li'ro y no hemos a'ordado las cuestiones >tnicas: de clases y
g>nero como factores =ue pueden influir en el tratamiento: sin em'argo: tanto hom'res
como mu,eres de varios grupos >tnicos y de diferentes clases socioeconmicas se han
'eneficiado del tratamiento en nuestra unidad. A propsito de g>nero: como muchos
autores contempor#neos: hemos sido 'lo=ueados por los pro'lemas de los pronom'res:
pero: al final: a rega4adientes ha permanecido 5en su mayora9 el menos o'structivo:
pero patriarcal 6>l8: a pesar del hecho de =ue estadsticamente: los pacientes lmites
mu,eres re'asan a los hom'res.
Hemos tenido mucho cuidado en desarrollar vi4etas clnicas 'asadas en nuestras
e<periencias reales: =ue son reportes m#s ilustrativos =ue te<tuales de los eventos. +n ese
sentido: son ficticias y ninguna vi4eta representa a un paciente especfico o corresponde
precisamente a una situacin clnica. ?ienen la intencin de ilustrar los temas: estimular
la discusin posterior: y guiar al lector hacia una intervencin m#s efectiva de acuerdo a
nuestro modelo.
Al paso de los a4os hemos tenido la fortuna de tra'a,ar con muchos terapeutas
compasivos: 6limitados8 y comprensivos: sin los cuales no ha'ramos sido capaces de
escri'ir este manual. +n sus diferentes maneras: todos ellos han contri'uido: a veces
haciendo preguntas difciles y otras haciendo sugerencias constructivas. +n particular:
=uisi>ramos agradecer a Jeremy )olmes: )atherin $reeman: .ory ;olton: @ath
Sutherland: %arina 1aspodini: %ary ?arget: Jon Allen: +fran ;lei'erg: 1eorge 1ergely:
y otros demasiados numerosos para mencionarlos: =uienes fueron instrumentales para
desarrollar el tratamiento e implementarlo. Se apegaron a >l en los tiempos gruesos y
delgados: y podemos asegurarle a la gente =ue hu'o y aGn hay muchos tiempos
6delgados8. %#s =ue todo: los pacientes nos han permitido sa'er: frecuentemente con
gran claridad y direccin: =u> es y =u> no es Gtil: =u> tiene sentido y =u> es confuso:
cu#les intervenciones son de ayuda y cu#les son singularmente inGtiles: e
inevita'lemente: ellos han se4alado cu#les de nuestras caractersticas personales han
apoyado la relacin terap>utica y cu#les la han alterado. +stamos agradecidos con todos
ellos y esperamos =ue este manual muestre =ue est#'amos escuchando y 6mentali7ando8
de una manera en la =ue esperamos: muchos de ellos ahora sean capaces de hacerlo.
$inalmente: sin la &ra. i7 Allison: este li'ro no ha'ra sido posi'le. &urante la escritura
del li'ro: su paciencia: su enfo=ue metodolgico: y su actitud considerada actu como un
antdoto en nuestros momentos de apro<imaciones descaradas mientras =ue en la
estructuracin de los captulos su mente lgica tra,o el orden al caos y convirti:
esperamos: nuestros incoherentes disparates en un li'ro coherente.
%nthony 0ateman
CD
Peter 1onagy
2ondres. %gosto 3445.
C-
2" In+esti&acin e,idemiol&ica etiol&ica del
trastorno l1mite de ,ersonalidad
De(inicin del ,roblema
+l trastorno lmite de la personalidad 5?"9 es un trastorno mental serio y comple,o:
caracteri7ado por un patrn dominante de dificultades de regulacin emocional y de
control de impulsos e inesta'ilidad: tanto en las relaciones interpersonales como en la
auto(imagen. 5Skodol et al. CDDCb9. a definicin actual del &S%(2M se refiere a 6un
patrn general de inesta'ilidad en las relaciones interpersonales: la autoimagen y la
afectividad: y una nota'le impulsividad8 5Asociacin "si=ui#trica Americana: -BBE9. a
definicin del &S%(222 del ?" 5Asociacin "si=ui#trica Americana: -BKD9 fue
fuertemente influenciada por una revisin de 1underson y Singer 5-BLJ9.
+sta revisin enfati7a caractersticas en #reas de desadaptacin social: cogniciones de tipo
psictico: dificultades de relacin interpersonal: acciones impulsivas y afecto disfrico.
os criterios han cam'iado a trav>s del tiempo. "or e,emplo: mientras la definicin del
&S%(222 no inclua la impulsividad como una caracterstica esencial: >sta fue introducida
en el &S%(2M. +l &S%(2M tam'i>n incluye ideacin paranoide transitoria relacionada al
estr>s o sntomas disociativos graves. 0tros criterios =ue han estado presentes desde la
primera definicin sistem#tica en el &S%(222 son un patrn de relaciones interpersonales
inesta'les: inesta'ilidad afectiva: intolerancia a estar solo: auto(da4o: y sentimientos
crnicos de vaco o a'urrimiento.
Se ha se4alado =ue de'ido a =ue hay nueve criterios para el ?": de los cuales solo
necesitan estar presentes cinco para hacer el diagnstico: son posi'les -J- diferentes
com'inaciones de criterios para el diagnstico de ?" 5Skodol et al. CDDCb9 sin em'argo:
@arerud 5comunicacin personal9 ha sugerido =ue este c#lculo es incorrecto y =ue de
hecho hay CJO com'inaciones. +s posi'le =ue dos individuos =ue han sido
diagnosticados compartan solo uno de los nueve criterios.
&e manera ,ustificada: algunos se4alan el grado de heterogeneidad de la presentacin del
cuadro como una gran 'arrera para la investigacin efectiva y para el progreso en este
campo 5Hyman CDDC9.
0tros defectos de la definicin incluyen: la omisin de la tendencia a la regresin y el uso
de mecanismos de defensa primitivos frecuentemente vistos en los pacientes con ?".
Procedimientos de dia&nstico
as entrevistas clnicas semi(estructuradas son preferi'les a las evaluaciones clnicas no(
estructuradas: por=ue dan resultados m#s confia'les. +<isten muchos instrumentos para
cumplir con este propsito. +stos incluyenN la +ntrevista &iagnstica para ?rastornos de
"ersonalidad del &S%(2M 5Ranarini et al. -BKL: CDDDb9: el +<amen 2nternacional de
?rastorno de "ersonalidad 5oranger et al. -BBEN oranger -BBB9: la +ntrevista
CC
+structurada para ?rastornos de "ersonalidad del &S%(-M 5"fohl et al. -BBL9 y la
+ntrevista )lnica +structurada para ?rastornos de "ersonalidad del +,e 22 del &S%(2M
5S)2&(229 5$irst et al. -BBJa.b9. No e<isten diferencias o'vias entre estos instrumentos
5@aye and Shea CDDDI Skodol et al. CDDCb9. a confia'ilidad de estas entrevistas para el
diagnstico del ?" ha sido alta para el acuerdo interclase 5rS D.OK Q D.BO9 y un poco
m#s 'a,a para el acuerdo test(retest 5rS D.ED( D.KJ9
os instrumentos dise4ados especficamente para el diagnstico del ?" incluyen la
+ntrevista +structurada de @ern'ergI la cual 'usca evaluar las defensas: hacer una prue'a
de realidad e identificar pro'lemas 5@ern'erg: -BLL9 sin em'argo no se ha reportado la
confia'ilidadI y la +ntrevista &iagnstica para mites de 1underson: =ue es la Gnica de
las entrevistas estructuradas =ue e<plora la historia del trastorno ,unto con los sntomas
actuales del individuo 51underson et al. -BK-9. +l instrumento de 1underson ha sido
actuali7ado para incluir preguntas m#s detalladas acerca de la prue'a de realidad:
cogniciones: afectos disfricos y tipos falta de control de impulsos 5Ranarini et al. -BKB9.
@mbrales ,ara el dia&nstico
+l trastorno lmite de personalidad: como otros trastornos de personalidad 5?"9 es
diagnosticado m#s comGnmente utili7ando un enfo=ue categrico 5presente vs ausente9
pero la personalidad en general se estudia usualmente de manera dimensional asumiendo
una distri'ucin m#s o menos normal de los rasgos su'yacentes =ue me,or descri'en la
variacin entre individuos 5)loninger et al. -BBFI ;lais -BBLI Aildgoose et al. CDD-9. No
e<iste un acuerdo de =ue el enfo=ue categrico para el diagnostico del ?" sea el m#s
apropiado. %uchos favorecen un enfo=ue dimensional: el cual se ale,a de los um'rales
ar'itrarios: hace a un lado un poco de la heterogeneidad =ue se deriva del enfo=ue
categrico y limita la p>rdida de informacin asociada con los ,uicios categricos del
?" 5)lark et al. -BBL9. +l soporte emprico para los um'rales del diagnstico es
pro'lem#tico tal como resulta imposi'le distinguir claramente entre personalidades
6normales8 y 6anormales8. +l &S%(2M sugiere =ue 6cuando los rasgos de personalidad
son infle<i'les y desadaptativos y causan deterioro funcional significativo o afliccin
su',etiva >stos constituyen trastornos de personalidad8 5Asociacin "si=ui#trica
Americana -BBE: p. OFD9. +l pro'lema con el enfo=ue categrico no es =ue se identifi=ue
a los individuos incorrectos: ya =ue los individuos identificados con ?" a partir de los
criterios son normalmente diferentes a los grupos de comparacin: sino =ue este m>todo
de diagnstico no es suficientemente sensi'le. %uchos de los =ue no cumplen con los
criterios: por e,emplo entre un grupo de pacientes deprimidos: tendr#n tres o m#s
caractersticas del ?": y esto posi'lemente tendr# un impacto en el curso y resultado del
tratamiento 5%c1lashan -BKL9
E,idemiolo&1a
+l trastorno lmite de la personalidad es una condicin comGn con una prevalencia de
entre D.CT y -.KT de la po'lacin general 5Swart7 et al. -BBD9 sin em'argo: la mayora
de los estudios se originan en Norte Am>rica y la situacin puede ser diferente en otros
lugares. +l estudio m#s confia'le de la prevalencia del trastorno en una muestra
comunitaria llevada a ca'o en 0slo 5?orgersen et al. CDD-9 sugiri =ue la prevalencia del
CF
?" no es tan frecuente como se asume comGnmenteN solamente D.LT de los pacientes
de una muestra comunitaria representativa fue diagnosticada como lmite. as tasas de
prevalencia pudieran aumentar si los pacientes del sistema de salud mental fueran
muestreados. as tasas de prevalencia m#s altas se encuentran en a=uellos pacientes =ue
re=uieren un nivel m#s intensivo de cuidados: el rango de las tasas de los pacientes
am'ulatorios va del KT al --T: la de los pacientes internados de un -ET a un CDT y la
de los servicios forenses de un ODT a un KDT.
+n un hospital psi=ui#trico forense alem#n: el KDT de los pacientes cumplan con los
criterios de al menos un trastorno de personalidad: siendo los m#s comunes el paranoide:
antisocial y el lmite 5.uiter y 1reeven CDDD9. ?asas similares han sido encontradas en
2nglaterra y Suecia 5;lack'urn et al. -BBD9 siendo el ?" y el ?AS" los m#s comunes
5&olan y )oid -BBF9
C)adro cl1nico
os individuos con ?" muestran deterioros funcionales severos 5p.e,. desempleo:
relaciones interpersonales fallidas9. Son usuarios importantes de servicios y casi el -DT
cometen suicidio 5?ra'a,o en grupo en ?rastorno mite de la "ersonalidad: CDD-9
C)adro (enomenol&ico
os criterios del &S% no incluyen todava aspectos importantes acerca de las funciones
cognitivas de los pacientes lmite. "or e,emplo: los terapeutas cognitivos ;eck y $reeman
5-BBD9 identificaron un pensamiento todo(o(nada o 6'lanco y negro8 tpico en el ?".
Adem#s: sugirieron tres es=uemas cognitivos alterados en el ?"N 5-9 6el mundo es
peligroso y mal>volo8: 5C9 6self no tengo poder y soy vulnera'le8 y 5F9 6soy
inherentemente inacepta'le8. %ary Ranarini y sus colegas 5-BBK9 sugirieron otras tres
cogniciones tpicasN 5-9 6estoy en peligro8: 5C9 6soy como un ni4o pe=ue4o8 y 5F9 6me
siento desamparado8.
Algunos pacientes con ?" al estar 'a,o estr>s desarrollan sntomas paranoidesN pueden
tener ideas de referencia: mostrar un pensamiento m#gico y volverse suspicaces. ?ales
sntomas pudieran ser llamados episodios mini psicticos y ocurren con mayor
pro'a'ilidad en el conte<to de algunas crisis interpersonales =ue hacen sentir al paciente
a'andonado. os episodios psicticos prolongados son inusuales en el ?".
%uchos estudios han intentado identificar las dimensiones su'yacentes de la
fenomenologa lmite. *no de estos ha encontrado un factor Gnico 5$ossati et al -BBBb9
pero otros tienden a identificar ya sean dos 5.osen'erg y %illar -BKB9 o tres factores
5)larkin et al. -BBF'I Sanislow et al. CDDD9. os factores normalmente incluyen una
dimensin de alteraciones de relacin: de desregulacin emocional e impulsividad o de
descontrol comportamental.
Deterioro ()ncional
CE
*n gran nGmero de estudios epidemiolgicos ha'lan de manera indirecta so're el
deterioro funcional de los pacientes lmite. as varia'les de estatus sociodemogr#fico
pro'a'lemente refle,en la funcin psicosocial. As: las investigaciones epidemiolgicas
muestran =ue a=uellos con diagnstico de trastorno de personalidad comGnmente est#n
separados: divorciados o nunca se han casado 5Swart7 et al. -BBD9 presentan mayor tasa
de desempleo: frecuentes cam'ios de tra'a,o: o periodos de inesta'ilidad 5.eich et al.
-BKB9 os estudios =ue se refieren directamente a la calidad del funcionamiento han
mostrado consistentemente un funcionamiento social o relaciones interpersonales m#s
po'res 5%odestin y Milliger -BKB9 y un funcionamiento la'oral y logro ocupacional
tam'i>n m#s po'res. &e manera seme,ante: en medidas glo'ales de funcionamiento: los
pacientes con ?" muestran d>ficit su'stanciales 5"aris et al. -BKL9. os halla7gos m#s
definitivos vienen del +studio )ola'orativo ongitudinal de ?rastornos de "ersonalidad
5Skodol et al. CDDCa9. +n dicho estudio: OOK pacientes con al menos uno de cuatro
trastornos de personalidad o con trastorno depresivo mayor 5?&%9 y sin trastorno de
personalidad: cuidadosamente diagnosticados y evaluados en la +ntrevista de +valuacin
de Seguimiento ongitudinal de 2ntervalo5@eller et al. -BKL9. Se encontr =ue los
pacientes con trastorno lmite de la personalidad presentan m#s casos de deterioro severo
del funcionamiento en el #rea la'oral: de relaciones interpersonales con padres y
compa4eros: en el a,uste social glo'al y en la +1$ al ser comparados con individuos con
?&%.
So're todo: los pacientes con ?" es=ui7otpico y con ?" mostraron m#s pro'lemas
la'orales: en sus relaciones sociales y en actividades de ocio =ue los pacientes con ?"
o'sesivo compulsivo y depresin mayor. +sta es una demostracin importante ya =ue
estas diferencias permanecen cuando se toman en cuenta los sntomas del +,e 2. +sto
sugiere =ue los trastornos de personalidad per se socavan el funcionamiento en estas
#reas.
C)adro ,sicodin5mico"
OLP
as descripciones originales del ?" fueron ofrecidas por Stern 5-BFK9 y @night 5-BJF9.
@ern'erg 5-BOL9 fue el primero en sistemati7ar estas caractersticas. Ul deline la
organi7acin lmite de personalidad 50"9 y la posicion entre la organi7acin de la
personalidad psictica y neurtica. as cuatro caractersticas intraps=uicas se4aladas por
@ern'erg fueronN 5-9 difusin de identidad: 5C9 defensas primitivas de proyeccin:
identificacin proyectiva: escisin: negacin. 5F9 prue'a de realidad parcialmente intacta:
vulnera'le a fallas y a alteraciones y 5E9 relaciones o',etales caractersticas. *n
instrumento psicom>trico: el 2nventario de 0rgani7acin de la "ersonalidad 52"09
5@ern'erg y )larkin -BBJ9 corro'oran las suposiciones de @ern'erg acerca de su
estructura latente. &e esto o'tenemos tres factoresN defensas primitivas: difusin de
identidad y prue'a de realidad 5en7enweger et al. CDD-9.
Mecanismos de de(ensa"
CJ
os estudios empricos han demostrado la importancia de caracteri7ar los mecanismos de
defensa especficos del ?". "or e,emplo: los pacientes con ?" parecen utili7ar
mecanismos de escisin y actuacin m#s =ue los pacientes sin ?": igualmente >stos
Gltimos utili7an defensas como la supresin: su'limacin y humor mas =ue los primeros
5;ond et al. -BBE9.
+n otro estudio: se encontr =ue la hipocondriasis: la proyeccin: la actuacin y
anulacin pueden discriminar a los pacientes con ?" de los pacientes con otros ?"
5Ranarini et al. -BBD9. os profesionales de orientacin cognitiva conductual tam'i>n han
se4alado =ue los pacientes con ?" se enganchan en un 6pensamiento dicotmico8
5escisin9 sin em'argo: se ha afirmado =ue tal pensamiento dicotmico no de'e
descri'irse como el solo hecho de ver a una persona como 6toda 'uena8 o 6toda mala8:
sino como una tendencia a descri'ir a una persona con car#cter o cualidades e<tremas
56el m#s 'rillante89 pero no necesariamente todas de la misma valencia 5Meen y Arnt7:
CDDD9.
Relaciones ob*etales
*n estudio en el =ue se compar a pacientes con ?" con pacientes con ?" antisocial o
trastorno 'ipolar 22 5"erry y )ooper -BKO9 encontr mayores ansiedades de separacin y
a'andono y mayor conflicto en la e<presin de necesidades emocionales e ira en
pacientes lmites. os pacientes con ?" muestran una tendencia a depender de o',etos
transicionales casi como la =ue presentan los ni4os a desarrollar apegos profundos con
,uguetes suaves y ositos de peluche. *na serie de estudios ha documentado =ue cerca del
FDT de pacientes adultos con ?" usan y dependen de o',etos transicionales 5)ardasis et
al -BBL9: sin em'argo las estadsticas de comparacin con 6adultos normales8 no est#n
disponi'les. Se sugiere =ue esto podra refle,ar un fallo en las e<periencias tempranas de
apego de los pacientes con ?" 5%odell -BOF9. Se ha sugerido =ue estas e<periencias
tienden a ser del su'tipo ansioso(am'ivalente 5$onagy et al. -BBJaI 1underson -BBO9.
Al menos siete estudios han demostrado apegos e<tremadamente inseguros en los
pacientes con ?": =ue se caracteri7an por alternar miedo a relacionarse con una intensa
necesidad de hacerlo 5ver los resGmenes en &ossier et al. -BBKI ;artholomew et al. CDD-I
pp. FE Q FL de este volumen9.
+n un estudio en el =ue se aplic un cuestionario a -EDD estudiantes: se encontr =ue
a=uellos con puntuaciones altas de ?" se distinguieron por ser significativamente menos
seguros y m#s temerosos y preocupados en sus estilos de apego 5;rennan and Shaver
-BBK9. %uchos estudios han aportado informacin acerca de la relacin entre estilos de
apego adultos: ?" y maltrato. "or e,emplo Sal7man y colegas 5-BBL9 reportaron =ue los
participantes =ue cumplen con los criterios diagnsticos para el ?" pueden
caracteri7arse por presentar apegos am'ivalentes: tal caracterstica es m#s Gtil para
identificar el grupo =ue otras caractersticas asociadas tales como una historia de a'uso.
+n una muestra de EDD estudiantes universitarios de -K a4os de edad: en la =ue se
'uscaron caractersticas del ?": se encontr =ue los la7os parentales y los patrones de
apego est#n relacionados con las caractersticas del ?" 5Nickell et al. CDDC9. as
varia'les m#s fuertemente relacionadas a las caractersticas del ?" fueron: falta de
preocupacin e<presada y so're (proteccin materna y un patrn de apego ansioso y
am'ivalente. )uando se a,ust el g>nero: las p>rdidas: el a'uso se<ual y fsico y cual=uier
CO
otro diagnstico del +,e 2 y del +,e 22: la informacin so're la7os parentales y los
patrones de apego dan cuenta de una varia'ilidad adicional significativa para predecir las
puntuaciones de personalidad lmite. +n otro estudio: el apego: la seguridad y las
caractersticas del ?" mostraron relacionarse y com'inarse para predecir la respuesta al
tratamiento. +n un estudio naturalstico prospectivo: -EB pacientes fueron evaluados en el
momento en el =ue inicia'an tratamiento 5psicolgico: farmacolgico o am'os9 5%eyer
et al. CDD-9. Se evalu la presencia de trastornos de personalidad y el estilo de apego. os
resultados a los O meses se predi,eron a partir de la seguridad del apego y la severidad de
los sntomas del ?" registrados al ingreso. Sin em'argo: esto se aplica'a solo para los
cam'ios en el funcionamiento evaluados clnicamente. *na medida por auto(reporte de la
sintomatologa 5S)(BD9 no estuvo asociada con apego ni con ?".
a poca correlacin entre las representaciones de apego y los rasgos de personalidad
asociados con el ?" fue demostrado en un estudio con EE su,etos con ?": BK del grupo
;: FD del grupo A: LD pacientes sin ?" y CDO controles no clnicos 5$ossati et al. CDD-9.
A los pacientes se les administr el 2nventario de ?emperamento y )ar#cter: el cual mide
las dimensiones de rasgos de )loninger: los cuales se asume =ue est#n vinculados con los
trastornos de personalidad: y el )uestionario de +stilos de Apego y el 2nstrumento de
a7os "arentalesI los pacientes con ?" se diferenciaron de todos los dem#s grupos en la
'Gs=ueda de novedad y en co(operatividad: y esta diferencia no esta'a mediada por el
estilo de apego o los la7os parentales. +sto indica =ue las alteraciones de representacin
del apego son un aspecto separado e independiente de patologa de las dimensiones del
temperamento o'servadas por inks y otros 5inks et al. -BBB9. os individuos con
tendencias antisociales est#n 'ien caracteri7ados por su desestimacin del apego y sus
e<periencias relacionadas al apego 5$rodi et al. CDD-9. +n este Gltimo estudio de CE
criminales psicop#ticos: la ideali7acin de la madre y la representacin del padre como
recha7ante 5marcadores de la clasificacin de apego desestimado(inseguro9 estuvieron
correlacionadas con puntuaciones de psicopata.
Co<morbilidad
Skodol et. Al 5CDDCb9 revisaron -O estudios en los =ue se utili7aron instrumentos
diagnsticos estructurados o semi(estructurados para esta'lecer comor'ilidad. os
halla7gos son consistentes. +n una serie de EDB pacientes am'ulatorios no psi=ui#tricos:
JB se diagnosticaron con ?". Solamente uno de >stos no presenta'a un diagnstico
concurrente de +,e 2: y m#s de dos tercios presenta'an tres o m#s diagnsticos de +,e 2
5Rimmerman y %attia -BBB9. OB T fueron diagnosticados con trastorno depresivo mayor:
mientras =ue el CBT padecan trastorno de p#nico con agorafo'ia y -FT a'uso de
sustancias. +n el m#s grande estudio de su,etos con trastorno de personalidad en el =ue
se evalua'an trastornos del +,e 2 y del +,e 22 utili7ando tanto entrevistas semi(
estructuradas como autoreportes: de JD- pacientes: CDE fueron diagnosticados con ?"
5Skodol et al. -BBB9. )asi EDT de los casos de ?" cumplan con los criterios de al
menos un trastorno de estado de #nimo: F-T tenan depresin mayor: -OT presenta'an
distimias: BT trastorno 'ipolar(2 y ET trastorno 'ipolar 22. a respuesta al tratamiento de
un paciente con trastorno del +,e 2 es invaria'lemente peor si >ste padece adem#s ?"
52lardi et al. -BBL9.
CL
a comor'ilidad podra ser un artefacto de grupos de sntomas traslapados utili7ado para
definir los trastornos co(ocurrentes. os criterios para el ?" incluyen inesta'ilidad
afectiva e intentos o comportamientos suicidas recurrentes: los cuales se superponen con
la sintomatologa del trastorno depresivo mayor. &e manera similar: los criterios
diagnsticos superpuestos pueden e<plicar la asociacin del trastorno por d>ficit de
atencin con hiperactividad 5?&AH9 y el ?" 5.ey et al. -BBJ9: ya =ue la impulsividad:
las conductas err#ticas: los pro'lemas interpersonales y la melancola son caractersticas
de am'os trastornos. 0tra alternativa: es =ue la comor'ilidad sea el resultado de la
presencia de un tercer trastorno. "or e,emplo: se ha sugerido =ue la co(ocurrencia de
trastorno internali7ante y e<ternali7ante en gente ,oven: puede ser la consecuencia de una
predisposicin caracterolgica =ue hace a vulnera'le a esta gente: =ui7# en asociacin
con el estr>s psicosocial 51underson y +lliott -BKJ9. +sto e<plicara por=u> el 1rupo ;
de trastornos de personalidad es tan comGn en adolescentes deprimidos con trastornos de
conducta 5)rawford et al. CDD-bI +ppright et al. -BBF9.
a hiptesis alternativa es =ue la sintomatologa lmite y de otros trastornos del 1rupo ;:
es una complicacin =ue surge de un trastorno afectivo primario 5Akiskal -BKFI Akiskal
et al. -BKF9. As: la desadaptacin interpersonal puede ser el residuo de una enfermedad
depresiva y el trastorno de personalidad crnico puede ser resultado de episodios
depresivos recurrentes. )onsistentes con esta hiptesis: )rawford y colegas 5CDD-b9
demostraron =ue los sntomas internali7antes a la edad de -D a -E a4os predicen tres a4os
despu>s: sntomas del 1rupo ; en ni4as. &e la misma manera: en las ni4as: los sntomas
e<ternali7antes en la mitad de la adolescencia predicen sntomas del 1rupo ; en la
adulte7 temprana. Sin em'argo: los resultados ha'lan m#s elocuentemente de la
esta'ilidad de los sntomas del 1rupo ; a trav>s del desarrollo: lo =ue a su ve7 es
consistente con un aspecto temperamental gen>tico 5v>ase m#s adelante9.
Modelos dimensionales del TLP"
Alternativos a las descripciones categricas del ?" est#n enfo=ues =ue asumen =ue el
trastorno de personalidad es una amplificacin de rasgos normales de personalidad 5"aris
-BBKb9. +l me,or esta'lecido es el modelo de ocho factores de )loninger et al:
incorporado en el 2nventario de ?emperamento y )ar#cter 5)loninger et al. -BBF9. as
dimensiones sugeridas sonN 5-9 'Gs=ueda de la novedad: 5C9 evitacin del da4o: 5F9
recompensa( dependiente: 5E9 persistencia: 5J9 auto(direccin 5autonoma9: 5O9 co(
operatividad: 5L9 compasin: 5K9 auto(trascendencia 5identidad9. %#s recientemente:
Shedler y Aesten propusieron un procedimiento de evaluacin dimensional de
orientacin clnica =ue pide al clnico =ue clasifi=ue CDD caractersticas de personalidad
en pilas de aplica'ilidad creciente a un paciente en particular 5Aesten -BBKI Aesten y
Shedler -BBBa. bI Shedler CDDC9. a clasificacin produce puntuaciones de similaridad
para prototipos 5perfiles de caractersticas9 'ien reconocidos por los clnicosN 5-9 salud
psicolgica: 5C9 psicopata: 5F9 hostilidad: 5E9 narcisismo: 5J9 desregulacin emocional:
5O9 disforia: 5L9 orientacin es=ui7oide: 5K9 o'sesividad: 5B9 trastornos del pensamiento:
5-D9 conflicto edpico: 5--9 disociacin y 5-C9 conflicto se<ual.
*na gama de estudios report una asociacin entre el ?" con un temperamento
caracteri7ado por un alto grado de neurosis 5i.e. dolor emocional9 y un 'a,o nivel
afa'ilidad 5i.e. fuerte individualidad9 5)larkin et al. -BBFa6 Sold7 et al. -BBFI ?rull -BBFI
CK
Rweig($rank y "aris -BBJ9. Se ha mostrado =ue el ?" est# asociado con un alto grado
de evitacin de da4o 5i.e. compulsividad9 y 'Gs=ueda de la novedad 5i.e. impulsividad9
5Svrakic et al. -BBF9. as dimensiones clave del ?" pro'a'lemente tengan =ue ver con
agresin impulsiva e inesta'ilidad afectiva. +n un an#lisis de factor de -K rasgos de
personalidad evaluados en la po'lacin general 5nSBFB9: en pacientes con trastorno de
personalidad 5nSOJO9 y en gemelos 5nS OKO pares9 se encontr una solucin de cuatro
factores 5ivesley et al. -BBC9. os cuatro factores fueronN desregulacin emocional:
comportamiento disocial: desinhi'icin y compulsividad. "arece ha'er un consenso
general de =ue la impulsividad y la desregulacin afectivaHemocional negativa caracteri7a
al ?" y posi'lemente median la influencia de factores psicosociales en el ?" 51urvits
et al. CDDDI "aris CDDDI Silo CDDDI ?rull et al. CDDD9. "arece poco pro'a'le =ue la
com'inacin de impulsividad y afectividad negativa sean caractersticas del ?". a
afectividad negativa puede encontrarse en el trastorno de personalidad narcisista 5?"N9
mientras =ue la impulsividad est# evidentemente marcada en el trastorno antisocial de la
personalidad.
Naturalmente: los rasgos de personalidad como la inesta'ilidad afectiva o la agresin
impulsiva tam'i>n tienen relacin con los llamados trastornos intraps=uicos tales como
trastornos de identidad o mecanismos de defensa como la agresin pasiva. +n un estudio
de -ED pacientes con trastorno de personalidad: el grado de inesta'ilidad afectiva se
encontr correlacionado con trastornos de identidad: vaco crnico y a'urrimiento:
escisin defensiva: proyeccin: actuacin y somati7acin 5@oenigs'ert et al. CDD-9. +sta
clase de asociacin es esperada: dado =ue los fenmenos so're los =ue se hacen estos
estilos de o'servacin aparentemente alternativos son los mismos. Sin em'argo: el
pro'lema de la causalidad es discuti'le. %ientras =ue se sa'e =ue las dimensiones de
inesta'ilidad afectiva e impulsividad est#n determinadas en parte 'iolgicamente: su
asociacin con defensas intraps=uicas puede no de'erse a los componentes 'iolgicos de
estos rasgos. Sin em'argo: la asociacin de rasgo y descripciones psicodin#micas del
?" indican lo desea'le =ue resulta un enfo=ue multimodal a la etiologa del ?".
La historia nat)ral del TLP
La estabilidad del dia&nstico a tra+/s del tiem,o
+sto ha sido visto en -F estudios. Algunos estudios han encontrado una esta'ilidad
e<tremadamente 'a,a. "or e,emplo: un estudio de -E adolescentes encontr un -ET de
esta'ilidad en tres a4os 5%ei,er et al. -BBK9 mientras =ue en el otro e<tremo se encontr
un LKT de esta'ilidad en un seguimiento de -K a EC meses de B de FD pacientes
internados. +n general: la esta'ilidad del ?" tiene una fuerte relacin inversa con la
longitud del seguimiento 5%c&avid y "idonis -BBO9. +n una encuesta de LFF
adolescentes de -- a C- a4os de edad: ;ernstein y colegas 5-BBF9 encontraron =ue los
adolescentes con un diagnstico severo de ?" tenan -F veces m#s pro'a'ilidad de tener
el mismo diagnstico dos a4os despu>s =ue adolescentes sin este diagnstico inicial. Sin
em'argo: cuando se tomaron como grupo: los trastornos del 1rupo ; persistieron en solo
CB
CCT a F-T de los originalmente diagnosticados con los mismos trastornos del +,e 22.
)uando se evalu una muestra comunitaria de adolescentes mu,eres: la esta'ilidad de dos
a4os estimada para los sntomas del 1rupo ; se encontr entre el D.J- y D.OE
dependiendo de los instrumentos de medicin utili7ados 5&aley et al. -BBB9. +n un
estudio similar de una muestra comunitaria de EDL adolescentes 5)rawford et al. CDD-a9:
se encontr una gran esta'ilidad en los sntomas del 1rupo ; durante un intervalo de
ocho a4os: desde la adolescencia temprana hasta la adulte7 temprana 5de los -C a los CD
a4os de edad9. as estimaciones de esta'ilidad fueron D.OF en los ni4os y D.OB en las
ni4as. &e manera interesante: estos coeficientes de esta'ilidad son m#s fuertes =ue
a=uellos o'servados tanto para los sntomas internali7antes 5D.CE9 como para los
e<ternali7antes 5D.FC9 durante el mismo periodo. +sto sugiere =ue en este grupo de edad:
los sntomas del +,e 22 son m#s esta'les desde el punto de vista del desarrollo =ue los
sntomas del +,e 2. +n contraste: en una muestra de estudiantes de universitarios: la
esta'ilidad de los sntomas lmite a lo largo de dos a4os: se encontr entre D.CK y D.OJ
5?rull et al. -BBK9. "arece =ue cuando se evalGan como varia'les latentes indicadas a
trav>s de escalas dimensionales: los rasgos de personalidad dram#ticamente err#ticos son
m#s esta'les en la adulte7 temprana =ue cuando son medidos como diagnsticos
definidos categricamente. a disfuncionalidad de personalidad del 1rupo ; parece
disminuir con la edad: pero las pro'a'ilidades de rediagnstico del ?" disminuyen
menos a trav>s del tiempo. &ada la alta esta'ilidad de los rasgos de personalidad
desadaptativos desde la adolescencia temprana hasta la adulte7: trastornos del 1rupo ;
=ue son su'(um'rales: pero clnicamente significativos tienen m#s pro'a'ilidad de
persistir en el tiempo 5)rawford et al CDD-a9.
El c)rso del TLP
Sorprendentemente: hay muy poca informacin acerca de los precursores de la infancia
de los trastornos de personalidad. +l +studio )ola'orativo ongitudinal de ?rastornos de
"ersonalidad: sugiere =ue una historia de trastorno depresivo mayor de comien7o
insidioso en la adolescencia recurrente: crnico y severamente progresivo es
particularmente propenso a estar asociado con trastornos de personalidad adultos 5Skodol
et al. -BBB9. *n estudio aleatorio de JJ- ,venes 5@asen et al. CDD-9 report =ue la
presencia de trastorno depresivo mayor en la adolescencia: aumenta la pro'a'ilidad del
diagnstico de trastorno de personalidad dependiente: antisocial: pasivo(agresivo e
histrinico: pero no de ?". Sin em'argo: las ra7ones de pro'a'ilidad en este reporte
fueron a,ustadas para maltrato infantil y en el caso de =ue el trastorno depresivo mayor en
el ?" fuera principalmente una reaccin al a'uso infantil entonces el trastorno depresivo
mayor no se vera asociado con el ?" en este an#lisis. *n estudio longitudinal de EDL
adolescentes 5CDK ni4os y -BB ni4as9 sacados de una muestra comunitaria 'usca'a la
significancia predictiva de los sntomas internali7antes y e<ternali7antes en el desarrollo
de caractersticas del 1rupo ; 5)rawford et al CDD-b9. +l patrn para ni4as indica =ue los
sntomas e<ternali7antes en la adolescencia 5-C(-L9 predicen sntomas del 1rupo ; entre
los -L y los CE a4os: aGn cuando los primeros sntomas del 1rupo ; son controlados. Sin
em'argo: sntomas internali7antes 5ansiedad y depresin9 tempranos 5-D(-E9 tam'i>n
predicen sntomas del 1rupo ; en la adolescencia. +l patrn de las ni4as: al menos en
este estudio: parece ser =ue los sntomas internali7antes tempranos predicen sntomas del
FD
1rupo ; en la adolescencia pero los sntomas e<ternali7antes en la adolescencia predicen
sntomas del 1rupo ; en la adulte7. +stos halla7gos son intrigantes por=ue en el caso de
los ni4os parece no ha'er prediccin de los sntomas del 1rupo ; a partir de los sntomas
internali7antes o e<ternali7antes. +sta informacin complementa la o'servacin
retrospectiva de =ue el comportamiento antisocial en las mu,eres adolescentes est#
asociado con sntomas del ?" en la adulte7 temprana 51oodman et al. -BBB9. Hay
=uienes recomiendan el diagnstico de ?" en la infancia. *na revisin de la literatura
5por e,emplo: Ad(&a' 'agh y 1reenfield: CDD-9 apoyan la creacin de una nueva
eti=ueta diagnstica para descri'ir a una po'lacin de ni4os cuyos sntomas se han
definido 'a,o las eti=uetas de 6lmite8 o 6trastorno del desarrollo mGltiple comple,o8.
*na caracteri7acin completa del sndrome: incluyendo su evolucin: re=uerira estudios
prospectivos y puede diferir de los conocimientos vigentes so're la evolucin de los
trastornos de personalidad yHo de los trastornos severos del desarrollo.
+<isten numerosos estudios acerca del curso del ?": pero la mayora tiene pro'lemas
metodolgicos. os estudios tienden a mostrar una esta'ilidad ra7ona'le del ?": aun=ue
al menos uno podra esperar un ?" 5"aris -BBKaI 1rilo et al. CDDD9. +l curso clnico es
algo heterog>neo incluso en las muestras. os pacientes lmite me,oran sintom#ticamente
con el tiempo. *n seguimiento e<cepcionalmente largo 5CL a4os9 5"aris y Rweig($rank
CDD-9 mostr =ue los pacientes lmite siguen me,orando en la edad media tarda con solo
un KT de la muestra de ?" ameritando el diagnstico de ?". os resultados a largo
pla7o en este estudio estuvieron asociados con la severidad del trastorno y con la calidad
de adaptacin 5funcionamiento9 al principio del estudio: pero no con la calidad parental o
con a'uso o trauma infantil 5Rweig($rank y "aris: CDDC9.
*n estudio definitivo 5Ranarini et al. CDDF9 sigui la fenomenologa sindrom#tica y su'(
sindrom#tica de FOC pacientes adultos no(am'ulatorios con trastorno de personalidad por
m#s de O a4os de seguimiento prospectivo. a cohorte fue evaluada con la +ntrevista
&iagnstica para mites .evisada 5+&(.9 y el mdulo de ?" de la +ntrevista
&iagnstica .evisada de ?rastornos de "ersonalidad del &S%(222(.. &e estos pacientes:
CBD cumplieron con los criterios de la +&(. y del &S%(222(. para ?" y LC para otros
trastornos del +,e 22 5y ninguno con los criterios para el ?"9. %#s del BET del total de
su,etos so'revivientes fueron re(evaluados a los C: E y O a4os por entrevistadores ciegos a
la informacin recolectada previamente. &e los su,etos con ?": m#s de un tercio
cumplieron con los criterios de remisin a los dos a4os: la mitad a los E a4os y m#s de
dos tercios a los O a4os. )uando se consider el periodo de seguimiento completo: podra
considerarse =ue casi tres cuartas partes se han recuperado en algGn nivel y solo OT de
a=uellos en remisin e<perimentaron recadas. +s importante se4alar =ue: los su,etos de
comparacin con otros trastornos del e,e 22: no desarrollaron ?" en el curso del
seguimiento. os pacientes con ?" tuvieron tasas decrecientes de sntomas pero se
mantuvieron sintom#ticamente distintos a los su,etos de comparacin. )omparando la
tasa a la cual declinan las categoras de sntomas: el estudio encontr =ue los sntomas
impulsivos se resuelven m#s r#pidamente y =ue los sntomas afectivos son m#s crnicos.
os sntomas cognitivos e interpersonales son intermedios en la tasa de disminucin. os
resultados sugieren =ue la me,ora sintom#tica es comGn y esta'le: incluso entre los
pacientes lmite m#s severos: y =ue la prognosis sintom#tica para la mayora: pero no
F-
para todos: los pacientes lmite severamente enfermos es me,or =ue lo previamente
reconocido.
+sto contrasta con la relativa esta'ilidad del trastorno en la adolescencia tarda y la
adulte7 temprana. +n un estudio so're la esta'ilidad de los sntomas del 1rupo ; entre
los -C y los CD a4os de edad: )rawford y colegas: reportaron mayor esta'ilidad en los
sntomas de trastorno de personalidad =ue en los sntomas del +,e 2 5internali7antes y
e<ternali7antes9 5)rawford et al. CDD-a9. a esta'ilidad para los sntomas del 1rupo ;
fue D.OF en ni4os y D.OB en ni4as mientras =ue la esta'ilidad para los sntomas
internali7antes fue D.CE y D.FB para los e<ternali7antes D.FC y D.FK para ni4as y ni4os
respectivamente. +stos halla7gos enfati7an la persistencia de constelaciones de
personalidades normales y anormales. a menor esta'ilidad de sntomas del +,e 2 pudiera
ser disfra7ada por algo de heterotipia del desarrollo 5i.e. diferentes manifestaciones de
mismo trastorno su'yacente en diferentes etapas del desarrollo9. No o'stante: la
esta'ilidad de las alteraciones del 1rupo ; es sorprendente y muchos pudieran interpretar
>sto como un apoyo a la relacin del 1rupo ; con disposiciones de personalidad
'iolgicamente predeterminadas tales como la 'Gs=ueda de novedad en la =ue la carga
gen>tica es alta 5ivesley et al. -BBK9
os pacientes con trastorno lmite de la personalidad: =ue fueron se<ualmente a'usados
durante la infancia 5"aris et al. -BBFI-BBEa:b9 o =ue han sido vctimas de incesto 5Stone:
-BBD9 tienen una po're prognosis. Si el primer contacto psi=ui#trico del paciente tiene
lugar en una etapa temprana 5inks et al. -BBF9 y sus sntomas son crnicos: la
recuperacin espont#nea es menos pro'a'le 5%c1lashan -BBC. +ntre los factores
fenomenolgicos =ue predicen po'res resultados est#nN niveles m#s altos de inesta'ilidad
afectiva: pensamiento m#gico y agresin en las relaciones interpersonales 5%c1lashan
-BBC9: impulsividad y a'uso de sustancias 5inks et al. -BBF9: y mayor severidad del
trastorno 5inks et al. -BBK9. Adem#s: si el paciente tiene rasgos es=ui7otpicos
5%c1lashan -BKO9: antisociales 5Stoone -BBF9: o paranoides: entonces: la prognosis
pro'a'lemente sea po're 5inks et al. -BBK9
a evidencia sugiere consistentemente =ue aGn si el diagnstico de ?" de,a de ser
aplicado: los pacientes tienden a permanecer con un serio impedimento funcional 5Skodol
et al. CDDCc9
Est)dios de mecanismos (actores etiol&icos
Consideraciones biol&icas
Marcadores biol&icos
)on la esperan7a de identificar un mecanismo del ?": numerosos estudios han
intentando identificar marcadores o rasgos 'iolgicos relacionados con el trastorno. "or
e,emplo: un estudio de $innish report 'a,os niveles de suero de colesterol total en un
grupo de criminales suicidas con aparicin temprana de trastorno de conducta 5.ep(
?iihonen et al. CDDC9. a 'Gs=ueda de un marcador 'iolgico definitivo no ha sido tan
e<itosa. +n la medida en la =ue me,ora nuestra comprensin de la patologa del trastorno:
ir#n apareciendo marcadores 'iolgicos definitivos y descripciones m#s homog>neas de
FC
los su'tipos. &e'emos recordar =ue: as como el cere'ro es el origen de la mente: la
identificacin de marcadores 'iolgicos no implica un descuido de los aspectos
psicosociales causantes. +l impacto de estas e<periencias ser# evidente tanto a niveles de
o'servacin 'iolgicos como psicolgicos.
Est)dios &en/ticos
+studios so're es=ui7ofrenia en familias de origen esta'lecieron la independencia entre el
?" y la es=ui7ofrenia y el trastorno es=ui7oide de la personalidad 5Nigg y 1oldsmith
-BBE9. +sto llev a la propuesta alternativa de =ue el ?" esta'a relacionado con
trastornos del estado de #nimo 5Stone et al. -BK-9. +stos halla7gos esta'an 'asados en
criterios de la 0" m#s =ue del ?". Adem#s: la co(mor'ilidad con la depresin pudiera
refle,ar las altas tasas 'ase del ?" y la depresin en muestras clnicas.
+n los estudios =ue han reportado depresin en los parientes de individuos con ?" no se
controlaron en todos los casos los trastornos del estado de #nimo co(mr'idos en los
su,etos con ?" 5Schult7 et al. -BKB9. )uando se hace una evaluacin ciega del trastorno
del estado de #nimo: la depresin slo se o'serva en los parientes de los pacientes lmites
deprimidos 5Raranini et al. -BKK9 lo =ue sugiere =ue los estudios de familia ha'lan de la
hereda'ilidad del ?" m#s =ue de una relacin entre la depresin y el ?".
+l estudio m#s grande de gemelos hasta ahora es el estudio Noruego por ?orgersen y
colegas 5CDDD9. ;asado en registros de gemelos y pacientes: BC pares de gemelos
mono7igticos y -CB di7igticos fueron entrevistados con el S)2&(22 y contrastados con
las tasas normales de prevalencia en m#s de CDDD individuos. +l estudio encontr FKT de
concordancia en gemelos mono7igticos y --T en gemelos di7igticos con una amplia
definicin 5tres o m#s criterios cumplidos9. a hereda'ilidad de los trastornos de
personalidad generalmente fue de D.OD: con D.FL para el 1rupo A: D.OD para el 1rupo ;
y D.OC para el 1rupo ). +ntre los trastornos de personalidad especficos: para el narcisista
fue de D.LB: para el o'sesivo compulsivo de D.LK y para el lmite de D.OB. os modelos de
me,or a,uste nunca incluyeron efectos am'ientales compartidos. +l estudio no pudo
modelar el trastorno antisocial de la personalidad por el pe=ue4o tama4o de la muestra.
&esafortunadamente: los entrevistadores entrevistaron a am'os gemelos y no eran ciegos
a la 7igocidad: y se sa'e =ue esto infla los efectos gen>ticos. Sin em'argo: hay una clara
indicacin a=u de =ue los factores gen>ticos son crticos en la etiologa del ?"
os rasgos o los enfo=ues dimensionales son m#s apropiados para el estudio de la
hereda'ilidad del ?": de'emos asumir =ue uno de los mecanismos cere'rales =ue
su'yacen a las diferencias de personalidad e<iste en niveles e<tremos en el ?". os
resultados de estudios de gemelos muestran =ue la hereda'ilidad de los rasgos =ue
caracteri7an el trastorno de personalidad es del FJ al JOT 5Jang et al. -BBO9. +l an#lisis
de factor fenotpico 'usca la estructura =ue su'yace a una matri7 de correlaciones
derivadas de medidas de rasgos mGltiples. os an#lisis gen>ticos multivariados se aplican
a una matri7 de correlaciones gen>ticas. a informacin de gemelos moni7igticos y
di7igticos puede ser usada para dividir las correlaciones fenotpicas entre dos rasgos
dentro de los componentes gen>ticos y am'ientales. )uando se aplica este m>todo a las
ocho dimensiones '#sicas 5a trav>s del )uestionario de nea ;ase de +valuacin
&imensional de la "atologa de la "ersonalidad9 emerge una estructura de cuatro factores
de comportamientos heredados del ?" 5ivesley et al. -BBK9. +l primer factor contieneN
FF
tendencia general hacia afectos l#'iles: funcionamiento cognitivo inesta'le: sentido del
Self inesta'le: relaciones interpersonales inesta'les. +sto refle,a fuertemente el cuadro
clnico del ?". +l hecho de =ue la estructura gen>tica refle,e fuertemente la estructura
fenotpica sugiere =ue el patrn de rasgos del ?" es altamente hereda'le. +n un estudio
posterior de --C pares de ni4os gemelos 5LD mono7igticos y EC di7igticos9 se pidi a
los padres =ue evaluaran rasgos de trastornos de personalidad y de disfuncin
neuropsicolgica 5)oolidge et al. CDD-9. a hereda'ilidad media para las -C escalas de
?" fue de D.LJ siendo la de ?" de D.LD. Sin em'argo: no se tom en cuenta la
representatividad de la muestra: y las puntuaciones de los padres tendieron a otorgar
estimados de hereda'ilidad mayores =ue en estudios hechos por medio de entrevistas o de
auto( evaluaciones ya =ue los padres no son ciegos a la 7igocidad.
os estudios de gemelos muestran de manera consistente =ue el comportamiento
antisocial agresivo es m#s hereda'le =ue el comportamiento antisocial no agresivo 5+ley
et al. -BBB9. +n un meta(an#lisis de estudios de gemelos y de adopcin 5.hee y Aaldman
CDDC9: se encontraron influencias am'ientales gen>ticas aditivas: no aditivas: con
participacin am'iental: sin participacin am'iental so're el comportamiento antisocial.
a agresin impulsiva se ha encontrado hereda'le en estudios de gemelos y de adopcin
y puede ser medida en prue'as de la'oratorio y ha sido vinculada consistentemente con
ndices 'iolgicos: particularmente la actividad serotonin>rgica.
Anormalidades de ne)rotransmisin"
os estudios han demostrado repetidamente =ue los meta'olitos de serotonina est#n
alterados en las personas =ue han tenido intentos de suicidio 5)occaro -BBK9. A=uellos
=ue muestran agresin impulsiva de manera consistente muestran respuestas
neuroendocrinas de'ilitadas a agentes =ue promueven las actividades serotonin>rgicas
5)occaro et al. -BBO9. "arece =ue la impulsividad: la autoagresin: y la agresin
aparentemente dirigida: est#n todas asociadas con las disfunciones del sistema
serotonin>rgico indicadas por niveles 'a,os de #cido J(hidro<indoleac>tico en el fluido
cere'ro(espinal lum'ar 5$)+9 5innoila y Mirkkunen -BBC9 y respuestas neuroendocrinas
de'ilitadas a la fenfluramina 50@eane et al. -BBCI Herpert7 et al. -BBJI )leare et al.
-BBO9. +<iste algGn grado de locali7acin cortical de estas anormalidades en #reas
relacionadas con la inhi'icin de la agresin lm'ica en la corte7a or'ital(frontal: corte7a
ventro(medial: y corte7a cingulada: las cuales muestran una disminucin en la activacin
en respuesta a prue'as serotonin>rgicas 5Siever et al. -BBBI New et al. CDDC9. *na
reduccin en la modulacin serotonin>rgica de estas #reas inhi'idoras pudiera resultar en
la desinhi'icin de la agresin. )onsistente con esta idea es el hecho de =ue los
inhi'idores selectivos de la recaptura de serotonina 52S.A9 parecen ser efectivos para
reducir la agresin impulsiva independiente de la depresin cuando son usados en dosis
m#s altas o por m#s tiempo 5%arkovit7 et al. -BB-I )occaro et al. -BBL9. +l estudio so're
la capacidad de sntesis de la JH? en su,etos con ?" li'res de medicacin utili7ando
"+? 5eyton et al.CDD-9 provey evidencia de una reduccin en la capacidad de sntesis
de JH? en sitios cortico(estriatales: incluyendo el giro medio(frontal: giro cingulado
anterior: giro temporal superior: y cuerpo estriado. Nota'lemente: la indicacin de la
capacidad de sntesis de JH? se correlacion con las puntuaciones de impulsividad.
FE
+<iste alguna evidencia de una elevacin en la actividad dopamin>rgica asociada con
pensamiento psicotiforme en los trastornos de personalidad: particularmente en el
trastorno de personalidad es=ui7otpica. Se han encontrado concentraciones elevadas de
dopamina en el $)+ de pacientes es=ui7otpicos 5Siever et al. -BBB9 incluyendo a
pacientes con ?" con presentaciones comr'idas es=ui7otpicas. Se pueden inducir
sntomas psicticos utili7ando anfetaminas 5un agonista de dopamina9 en pacientes con
?" 5Schul7 et al. -BKK9. +stos halla7gos son consistentes con reportes clnicos de =ue
las anfetaminas 'enefician a los pacientes con ?" con sntomas psicticos. Se han
notado anormalidades noradren>rgicas en pacientes con ?" asociadas con toma de
riesgos y 'Gs=ueda de sensacin.
Genes candidatos
Se han investigado candidatos potenciales de genes serotonin>rgicos. +stos incluyenN el
triptfano hidro<ilasa: el transportador de serotonina: el receptor J(H?-': el receptor
JH?-a y el receptor JH?Ca. +l alelo 6S8 del transportador de serotonina y alelo 68 del
?"H han sido asociados con impulsividad y neuroticismo 5esch et al. -BBOI New et al.
-BBK9. +l gen del receptor J(H?-' ha sido vinculado con intentos de suicidio 5New et al.
CDD-9. +s muy pro'a'le =ue al menos algunos de estos supuestos se4alen
vulnera'ilidades especficas a estresantes am'ientales de la infancia 5e. g. maltrato: )aspi
et al. CDDC9 o estr>s en la vida adulta 5e. g. eventos de la vida: )aspi et al. CDDF9.
Localizacin cortical
a metodologa de la imagenologa neural se ha utili7ado solo recientemente para el
estudio del ?". +n una investigacin previa de seis pacientes femeninas con ?" sin
comor'ilidad y seis controles: Herpert7 y colegas 5CDD-b9 e<aminaron la actividad
cere'ral regional 5cam'ios termodin#micos9 asociados con procesamiento emocional.
"resentaron l#minas del Sistema 2nternacional de 2m#genes Afectivas =ue incluyen
fotografas de cuerpos mutilados: ni4os llorando y escenas de violencia y da4o. +n los
pacientes con ?": se detect una elevacin en la o<igenacin sangunea 'ilateral en la
amgdala y activacin de la corte7a prefrontal medial e inferolateral: las cuales estuvieron
asociadas con las l#minas inductoras de afecto. a elevacin en la actividad de la
amgdala sugiere emociones intensas y lentamente remitidas en respuesta a estresores:
aGn de 'a,o nivel. os autores sugieren =ue la corte7a perceptual de los pacientes con
?" podra estar modulada a trav>s de la amgdala: llevando a un incremento en la
atencin a los estmulos am'ientales de connotacin emocional.
+l l'ulo frontal generalmente es considerado como el centro de las funciones
supervisoras o e,ecutivas del cere'ro: muchos adem#s sugieren =ue sus funciones no se
restringen a los procesos cognitivos: sino =ue intervienen igualmente en la responsividad
afectiva: el desarrollo social y personal: autoconciencia y la conciencia 5e. g. Stuss y
Ale<ander CDDD9. Se ha sugerido =ue un su'grupo de pacientes con ?" sufre de
disfunciones e,ecutivas 5Andrulonis et al. -BKDI Swirsky(Sacchetti et al. -BBFI van
.eekum et al. -BBF: -BBO9. No o'stante: algunos otros estudios no han encontrado
ninguna diferencia significativa en d>ficit de desarrollo o da4os cere'rales ad=uiridos
FJ
entre pacientes lmite y controles del +,e 22 5@im'le et al. -BBO9. Se sa'e =ue el da4o
cere'ral prefrontal est# asociado con cam'ios de personalidad: y de'e ha'er un rango de
funciones de la corte7a prefrontal y del sistema conectivo frontal su'cortical =ue pudiera
e<plicar la participacin de los l'ulos frontales en el ?". uria 5-BBO9 sugiri =ue
e<isten tres niveles de funciones frontales =ue interactGan con dominios funcionales
'asales posterioresN 5a9 las #reas de activacin relacionadas con las regiones cinguladas y
medialesI 5'9 anticipacin: seleccin de una meta: planeacin: llamadas en con,unto
funciones e,ecutivas: 5c9 capacidades autoreferenciales tales como la autoconciencia y el
autoconocimiento. os estudios de neuroimagen sugieren =ue algunos procesos
e,ecutivos tales como la direccin de las metas: tienen efectos en muchas regiones
corticales incluyendo las regiones posteriores y no Gnicamente los l'ulos frontales
5)arpenter et al. CDDD9. Algunos han argumentado =ue el papel m#s importante del l'ulo
frontal de'e ser en relacin a la responsividad afectiva: el desarrollo social y personal: y
la autoconciencia y autoconocimiento 5Stuss y Ale<ander CDDD9. +sto es consistente con
el argumento de &amasio de =ue la su',etividad emerge durante el proceso en el =ue el
cere'ro est# generando una imagen del organismo en el acto de perci'ir y responder a un
o',eto 5&amasio -BBE9.
Se ha reportado una reduccin la actividad meta'lica prefrontal en la corte7a prefrontal
or'ital y medial asociada a la agresin impulsiva en pacientes con ?" y trastorno
antisocial de la personalidad 5.aine et al. -BBK: CDDD9. *n estudio por medio de "+? de
la agresin impulsiva: encontr =ue comparados con controles no psi=ui#tricos: los
pacientes con ?" 5antisocial: lmite y narcisista9 mostraron una disminucin en el
meta'olismo anterior(medial y anterior or'ito(frontal i7=uierdo 51oyer et al. -BBE9. a
agresin impulsiva est# asociada a 6sociopata ad=uirida8 tras lesiones corticales
or'itofrontales: =ue pudieran trastornar los sistemas e,ecutivo emocionales =ue
pro'a'lemente permiten tener control so're sistemas del tallo cere'ral =ue responden a
amena7as 5;lair CDD-9. +studios morfom>tricos y funcionales de neuroimagen de su,etos
agresivos y violentos han encontrado consistentemente anormalidades del l'ulo frontal
5Amen et al. -BBOI Hirono et al. CDDD9. )omparados con pacientes con demencia no
agresiva: a=uellos con demencia agresiva y con el mismo grado de deterioro cognitivo y
psi=ui#trico tienen una hipoperfusin significativa en el temporal anterior i7=uierdo y de
manera 'ilateral en el frontal superior 5Hirono et al. CDDD9
*na revisin sistem#tica definitiva de los estudios de neuroimagen del comportamiento
antisocial encontr =ue los halla7gos eran hasta cierto punto dependientes de la
metodologa utili7ada 5;assarath CDD-9. +studios previos de tomografa a<ial
computari7ada 5)?9 dieron resultados mi<tos: cerca de la mitad de los estudios no
reportaron diferencias entre controles y su,etos violentos. os estudios =ue reportaron
diferencias: tendieron a reportarlas en el l'ulo temporal m#s =ue en el frontal. os
estudios anteriores con %.2 implica'an al l'ulo temporal en el comportamiento
antisocial: pero recientemente esto se ha e<tendido hasta incluir atrofia de la amgdala o
lesiones periamigdaloides 5van +lst et al. CDDD9: l'ulos frontales 5.aine et al. -BBK:
CDDD9 y atrofia 'ilateral hipocampal 5aakso et al. CDD-9. +studios previos con "+?
mostraron un decremento en el flu,o sanguneo cere'ral a la corte7a temporal: pero
estudios posteriores dieron lu7 so're un posi'le papel de la serotonina en el ?" 5Soloff
et al. CDDD9. +n este Gltimo estudio: cinco pacientes con ?" y sin ?&% en el +,e 2 se
compararon con ocho controles sanos. os pacientes tuvieron una respuesta disminuida a
FO
la estimulacin serotonin>rgica 5con fenfluramina9 en #reas de la corte7a prefrontal
asociadas con la regulacin del comportamiento impulsivo. os estudios de "+? tam'i>n
mostraron una reduccin en los mecanismos de la glucosa de la corte7a prefrontal en
asesinos 5.aine et al. -BBK9. os halla7gos con S"+)? tienden a complementar los
estudios de "+?. +n un estudio: ED su,etos con historia de agresin a personas o a la
propiedad se compararon con ED controles psi=ui#tricos. os pacientes agresivos tuvieron
una actividad reducida en la corte7a prefrontal y un incremento en la actividad en la
regin anteromedial de los l'ulos frontales y en los ganglios 'asales i7=uierdos yHo en el
sistema lm'ico y anormalidades focales en el l'ulo temporal i7=uierdo 5Amen et al.
-BBO9. Numerosos estudios sugieren =ue el procesamiento de informacin proveniente
del sistema lm'ico es disfuncional: particularmente en individuos psicop#ticos con
?AS" 52ntrator et al. -BBLI @iehl et al. CDD-9.
a o'servacin clnica indica de manera consistente =ue los pacientes con ?" tienen
dificultar para inhi'ir el comportamiento yHo retardar las respuestas. "or e,emplo: en un
estudio se o'serv =ue los pacientes con ?" cometan significativamente m#s errores de
comisin de castigo(recompensa en una tarea de ir(no ir en comparacin con su,etos
sanos 5eyton et al. CDD-9. as prue'as neuropsicolgicas han implicado disfunciones del
l'ulo frontal de manera particular en pacientes con ?AS" 5;roker y "rice CDD-9. +ste
resultado es consistente con o'servaciones de signos de disfunciones frontales en
individuos violentos e impulsivos 51orenstein -BKCI apierre et al. -BBJ9. +n un estudio:
se encontr =ue criminales psicop#ticos mostra'an deficiencias en la reali7acin de tareas
=ue se supone miden el funcionamiento prefrontal: tales como inhi'ir una respuesta
preponderante y seguir reglas 5apierre et al. -BBJ9. *n estudio m#s reciente en el =ue se
utili7 la ;atera Automati7ada del la "rue'a Neuropsicolgica de )am'ridge: mostr
=ue los criminales violentos tenan una marcada dificultad en la reali7acin de tareas
atencionales de escenarios cam'iantes. Adem#s: su ha'ilidad para alterar el
comportamiento en respuesta a fluctuaciones de la significancia emocional de los
estmulos parece estar comprometida 5;ergvall et al. CDD-9. !a =ue los sntomas
neuropsicolgicos de los delincuentes violentos y de las personas con lesiones
prefrontales ad=uiridas previamente: se superponen: varios investigadores han sugerido
=ue la disfuncin prefrontal contri'uye al desarrollo del comportamiento criminal al
impedir la ad=uisicin de conocimientos sociales y morales 5Anderson et al. -BBBI
&amasio CDDDI .aine et al. CDDD9.
*na revisin meta(analtica reciente 5%organ y ilienfeld CDDD9 identific FB estudios
con un total de EBKB participantes: en los =ue se e<amin la relacin entre
comportamiento antisocial y el desempe4o en seis evaluaciones ra7ona'lemente 'ien
validadas. So'retodo: los grupos antisociales se desempe4aron D.OC desviaciones est#ndar
peor =ue los grupos de comparacin 5tama4o del efecto medio a largo9. os tama4os de
efecto fueron m#s largos en la "rue'a de los a'erintos de "orteus 5una tarea motora9.
)asi todos estos estudios utili7aron controles normales en las tareas de comparacin. +n
las evaluaciones sensi'les a las disfunciones or'itofrontales 5tales como las prue'as de
alternacin de o',eto: las cuales re=uieren procesar informacin retroalimentada9. os
su,etos con ?AS" mostraron marcados d>ficit comparados con controles normales 5&inn
y Harris CDDD9. Se ha encontrado =ue los ni4os con tendencias psicop#ticas muestran
d>ficit similares 5;lair et al. CDD-9. +n un estudio particularmente 'ien controlado: CB
su,etos con ?AS" puro =ue fueron contrastados con CD controles normales pareados por
FL
)2: mostraron un desempe4o m#s po're en tareas de ir(no ir: tareas atencionales de
escenarios cam'iantes: y en la ?orre de ondres. "arece =ue los su,etos con ?AS" tienen
pro'lemas particulares para desempe4arse en tareas =ue re=uieren cam'iar la atencin
entre estmulos y hacer planeacin de alto orden. os ni4os con ?&AH no medicados:
tam'i>n se desempe4an po'remente en tareas =ue re=uieren cam'iar la atencin y hacer
planeacin de alto orden. os su,etos con ?AS" parecen e<hi'ir una gama de d>ficit en
una red neural involucrada en varias funciones e,ecutivas los cuales no pueden ser
e<plicados por otros factores tales como trastornos del +,e 2: trastornos org#nicos
cere'rales y uso de su'stancias.
&e'emos se4alar: sin em'argo: =ue los halla7gos acerca de los d>ficit neuropsicolgicos
generalmente provienen de muestras de ?AS" m#s =ue de ?". )uando se revisan las
muestras para 'uscar la presencia de trastornos neurolgicos o uso de sustancias y se
utili7an controles deprimidos en lugar de controles no psi=ui#tricos: las diferencias
neurocomportamentales frecuentemente no se encuentran 5Sprock et al. CDDD9. %#s aGn:
los estudios =ue miden el funcionamiento neuropsicolgico y el trauma: frecuentemente
identifican am'os como factores de riesgo para el diagnstico lmite: pero son en gran
medida independientes entre s. As: en un estudio 5Relkowit7 et al. CDD-9: el a'uso
se<ual y el presenciar violencia e<plican el CJT de la varian7a: mientras =ue los factores
neuropsicolgicos de riesgo dan cuenta del FFT. *n modelo com'inado e<plica el EKT
de la varian7a y clasific correctamente KOT de los ni4os no(lmite y LLT de los ni4os
lmite.
Atencin a)tocontrol"
+l t>rmino autocontrol ha sido definido como 6comprometerse con comportamientos =ue
resultan en una recompensa tarda pero mayor8 5ogue -BBJ: p. F9. +l concepto est# muy
relacionado a otros conceptos acerca de retardar o posponer la gratificacin:
autorregulacin: autodisciplina: y conciencia. ?odos estos: implican la capacidad de
comprometerse en algo =ue provee menos placer inmediato con la esperan7a de un
'eneficio mayor a largo pla7o o de la satisfaccin de un de'er >tico.
!a =ue la patologa lmite implica impulsividad y el ceder a las demandas inmediatas: la
posi'ilidad de un d>ficit en el autocontrol es o'viamente relevante. )ondiciones
comr'idas con el ?" tienen como componente central pro'lemas de autocontrol: por
e,emplo: pro'lemas de adiccin: trastornos alimenticios: ?AS": y trastornos de la
infancia asociados: tales como ?&AH y trastornos de conducta. Se ha o'servado =ue la
insuficiencia en el autocontrol emerge temprano en la vida y es impresionantemente
consistente en diferentes conte<tos y a trav>s del tiempo en estudios longitudinales 5v>ase
;lock -BBO9. @ochanska y colegas 5-BBL9 dise4aron numerosas e ingeniosas tareas de
autocontrol para ni4os pe=ue4os. a locali7acin cortical del autocontrol invaria'lemente
apunta hacia la corte7a prefrontal 5;arkley -BBLI %etcalfe y %ischel -BBB9. os estudios
de esc#ner con "+? han mostrado =ue tomar decisiones entre pe=ue4as recompensas
pro'a'les y mayores recompensas poco pro'a'les: provoca actividad en la corte7a
prefrontal inferior derecha y or'ital 5.ogers et al. -BBB9. +stas regiones prefrontales son
conocidas por tener ricas intercone<iones con estructuras lm'icas posi'lemente
relacionadas con los instintos: recompensas y con la motivacin. !a =ue estas estructuras
est#n 'ien conectadas con #reas corticales dorso(prefrontales =ue llevan a ca'o una
amplia gama de procesos cognitivos independientes de su valor social o emocional: la
FK
corte7a prefrontal or'ital e inferior pudiera ser ideal para coordinar las pro'a'ilidades de
resultados con el valor emocional de la recompensa. Adem#s: y de nuevo en lnea con las
disfunciones =ue hemos estado se4alando: una 'a,a actividad de serotonina est# asociada
con la impulsividad 5innoila y Mirkkunen -BBC9 mientras =ue un aumento en la
actividad serotonin>rgica parece incrementar la gratificacin tarda 5;i7ot et al. -BBB9
Hay una gran cantidad de evidencia acumulada acerca de =ue el autocontrol y la
capacidad para dirigir la atencin est#n asociados 5"osner y .oth'art -BBK: CDDD9. "or
e,emplo: en un estudio se correlacion una medida de la'oratorio de la ha'ilidad para
suprimir la atencin a estmulos irrelevantes con los autoreportes de ><ito en estudiantes
universitarios 5&iefendorff et al. -BBK9. a atencin puede ser solo un componente del
autocontrol pero pro'a'lemente sea uno e<tremadamente importante 5)ousens y Nunn
-BBL9. Se han desarrollado fuertes argumentos para sugerir =ue el autocontrol es una
caracterstica del temperamento y =ue por lo tanto est# gen>ticamente determinado.
?am'i>n hay 'uena evidencia de =ue la calidad de la relacin madre(hi,o es un predictor
importante del desarrollo de ha'ilidades de autocontrol 50lson et al -BBDI Silverman y
.agusa -BBDI Jaco'sen et al. -BBLI %auro y Harris CDDDI Strayhorn CDDC9. .elaciones
interpersonales esta'les con individuos con =uienes se ha mantenido un poderoso la7o
afectivo: a parte de las relaciones con el cuidador primario: resultan ser importantes
5ewis CDDD9 pues las relaciones interpersonales sirven como conte<to para el desarrollo
de mGltiples aspectos de la regulacin emocional 5;ell y )alkins CDDD9. Molveremos a
este aspecto de las influencias del desarrollo en el autocontrol en el )aptulo F.
Concl)sin"
+n una revisin de los factores 'iolgicos de los ?": Silk 5CDDD9 concluye =ue la
e<ploracin de la 'iologa de los neurotransmisores y de los genes polimrficos =ue
influyen en el comportamiento incrementar# la comprensin de la comple,idad de los ?"
pero sin la e<clusin de los efectos am'ientales. os halla7gos sugieren =ue la asociacin
entre 'a,os niveles de serotonina y agresin impulsiva pudiera ser en parte gen>tica.
$recuentemente se sugiere =ue los niveles 'a,os de serotonina crean un d>ficit en la
capacidad inhi'itoria. )loninger: sin em'argo: propone =ue lo =ue es visto clnicamente
como agresin impulsiva es una com'inacin de una alta 'Gs=ueda de la novedad con
una 'a,a evitacin de da4o 5)loninger et al. -BBF9. "ostula =ue la evitacin de da4o est#
asociada con la actividad serotonin>rgica. &e esta manera: una 'a,a evitacin de da4o
estara asociada a una actividad serotonin>rgica reducida: como ya ha sido se4alado. as
implicaciones clnicas de cual=uiera de estas propuestas incluye la necesidad de
diferenciar y evaluar por separado la agresin impulsiva: intentos suicidas y rasgos de
neuroticismo y la 'Gs=ueda de la novedad en pacientes con ?". Sin em'argo: tal como
esta 'reve revisin claramente ha indicado: no e<iste duda de =ue un modelo 'iolgico
gen>tico(molecular del ?" puede proveer una e<plicacin so're lo =ue se conoce acerca
de la enfermedad. Vui7# el estado actual del campo se resume me,or en las pala'ras del
genetista .eiss et al. 5-BB-9N
6a psi=uiatra ha sido for7ada a tomar la crnica e inconforta'le posicin de tratar de favorecer
tanto a la 'iomedicina como a las ciencias sociales y parece siempre tener ham're de ayuda W
5hasta ahora9 los datos simplemente no permiten una concepcin del futuro centrada en una sencilla
FB
respuesta 'iom>dica a la pregunta fundamental de la patog>nesis de los trastornos graves.
+fectivamente: una imagen 'alanceada del futuro contiene una asociacin creciente y por igual de
las ciencias sociales y la 'iologa molecular8 5p. CBD9
In(l)encias ,sicosociales
Consideraciones tericas
as teoras psicolgicas del ?" histricamente surgieron de la clnica m#s =ue del
conte<to de la investigacin. +stas ser#n descritas en los )aptulos F y E. No o'stante: a
fin de orientar al lector en lo =ue concierne a la investigacin de las influencias
psicolgicas en los orgenes del ?": pudiera ser de ayuda considerar 'revemente los
enfo=ues psicolgicos dominantes respecto a su etiologa.
*na orientacin desarrollada por 0tto @ern'erg y sus colegas 5-BLJ9 sugiere =ue la
agresin temprana e<cesiva en el ni4o pe=ue4o lleva a una escisin e<cesiva. i. e. la
representacin por separado de los aspectos positivos y negativos de im#genes del self y
de la madre. a causa de la agresin e<cesiva pudiera ser am'iental 5frustracin9 o
constitucional: pero en cual=uier caso se asume =ue los ni4os =ue se volver#n lmite
tienen una considera'le dificultad para integrar las im#genes de relacin positivas y
negativas con los afectos =ue les corresponden. "or lo tanto: ellos nunca alcan7an una
visin realista y 'alanceada: pero oscilan entre e<tremos profundos de 'ondad y maldad.
*n segundo enfo=ue de las causas psicosociales: sitGa la responsa'ilidad del desarrollo
del ?" a fallas en el materna,e temprano: el cual a su ve7 crea una falla en la constancia
de o',eto 5Adler y ;uie -BLB9. +l materna,e del ni4o lmite es considerado e<cesivamente
insensi'le y no emp#tico: llevando a un fracaso en el desarrollo de una autoimagen
consistente y de una imagen del cuidador en la =ue >ste pudiera estar disponi'le para
confortarlo y apoyarlo en momentos de estr>s. *na tercera teora influyente se desarroll
a partir de la teora del desarrollo de %argaret %ahler 5%ahler -BL-9. +n 'ase a
o'servaciones del comportamiento de ni4os en el segundo y tercer a4o de vida:
%asterson 5%asterson y .inley -BLJ9 sugiri =ue el miedo al a'andono es el conflicto
=ue organi7a la patologa lmite. Se asumi =ue las madres de ni4os pre(lmite de alguna
manera socavan los esfuer7os de los ni4os para logran la autonoma a trav>s de retirar
selectivamente el apoyo emocional en momentos en los =ue ni4o actGa de una manera
independiente. Se pensa'a =ue esto era particularmente crucial en la fase de separacin(
individuacin de %ahler en el segundo a4o de vida. Se asumi =ue e<periencias
su'secuentes en 'usca de autonoma o independencia detona'an p#nico al a'andono y la
depresin. )omo consecuencia: los individuos con ?" permanecen dependientes y
har#n hasta lo imposi'le para retener el apoyo emocional.
+<iste muchas otras formulaciones psicodin#micas de la patologa lmite 51reen -BLLI
Steiner -BBC: -BBF9 pero ninguna =ue tenga tan claras las implicaciones de la calidad
prometedora de las e<periencias psicosociales tempranas. "odra considerarse =ue los
punto de vista desarrollados en este volumen: est#n construidos so're estas ideas cl#sicas
e integradas con consideraciones tra7adas a partir de la teora del apego 5;owl'y -BOB:
-BLF: -BKDI 1underson -BBO9 No o'stante: las ideas psicodin#micas sufren de un
enfo=ue en el desarrollo del ni4o centrado en el adultoN tienen sentido y le a4aden mucho
significado al discurso con pacientes adultos pero las e<periencias de desarrollo =ue
ED
se4alan siguen siendo hipot>ticas. +fectivamente: los clnicos no psicoanalistas han
encontrado difcil dar cr>dito a =ue los trastornos severos del car#cter tales como el ?"
pudieran originarse de dificultades tempranas relativamente sutiles: =ue en cual=uier caso
pudieran tener una prevalencia mayor del CT de la po'lacin =ue normalmente se
considera estar afectada por este trastorno 5Swart7 et al. -BBD9.
Se han investigado varios factores psicosociales supuestamente relacionados a la
etiologa del ?". Ranarini y $ranken'urg presentaron una revisin e<haustiva de >stos
5Ranarini y $ranken'urg -BBLI Ranarini CDDD9. os factores enlistados por estos autores
incluyenN 5-9 estudios de separaciones tempranas prolongadas y p>rdidas =ue confirman
la alta prevalencia de >stas: en las historias de individuos con ?": 5C9 +studios de
relaciones parentales trastornadas: =ue confirman la percepcin de los individuos con
?" de =ue su relacin con am'os padres es altamente conflictiva:
5F9 historias de la infancia de a'uso fsico o se<ual confirmando particularmente la alta
prevalencia de a'uso se<ual e incesto padreHmadre(hi,o : 5E9 la alta prevalencia de
trastorno afectivo en parientes de primer grado de los pacientes lmite. os datos de todas
estas #reas est#n cargados de pro'lemas metodolgicos incluyendo el sesgo de los relatos
retrospectivos: estudios previos con criterios diagnsticos inciertos: criterios po'remente
esta'lecidos para la adversidad psicosocial y falta de ceguera al diagnstico en ,uicios de
adversidad as como confusiones inevita'les de e<plicaciones gen>ticas y psicosociales
de la mor'ilidad psi=ui#trica en parientes de primer grado. os dos aspectos m#s ro'ustos
empricamente acerca de la etiologa psicosocial del ?" son: la historia de
psicopatologa familiar y los traumas o a'usos de la infancia.
Crianza
Separacin o prdida parental
*no de los primeros estudios 5Aalsh -BLL9 identific tasas altas de p>rdidas parentales a
trav>s del divorcio: enfermedad o muerte: en la historia de a=uellos individuos con ?".
+n total: casi el KDT vena de familias con al menos una de estas tres alteraciones. +stos
resultados fueron confirmados en otras investigaciones 5;radley -BLBI Soloff y %illward
-BKFI Akiskal et al. -BKJ9 donde se o'serv =ue las alteraciones en las familias de
a=uellos con ?" e<cedan en su mayora a las de los controles psicticos: deprimidos o
con otros ?". +n estudios retrospectivos m#s recientes 5inks et al. -BKKI Ranarini et al.
-BKBc9 se encontr =ue las separaciones tempranas de uno a tres meses o por m#s tiempo
caracteri7a'an al grupo de ?". +<iste: entonces alguna indicacin de =ue las
separaciones infantiles prolongadas caracteri7an a este grupo.
Historia familiar
Historias familiares de trastornos del estado de #nimo y de trastornos de a'uso de
sustancias son m#s comunes en pacientes con ?" de lo =ue se esperara al a7ar 5Aidiger
y ?rull -BBC9. *na historia positiva de psicopatologa es m#s comGnmente encontrada en
uno o dos de los padres 'iolgicos de lo =ue se esperara al a7ar 5Shachnow et al. -BBLI
"aris CDDD9. "or e,emplo: 1oldman y colegas 5-BBF9 reportaron =ue L-T de pacientes
am'ulatorios ,ovencitos con ?" tenan al menos un padre con trastorno del +,e 2 contra
E-
el FDT de ,ovencitos sin ?". 0tro estudio 5Shachnow et al. -BBL9 de pacientes internos
femeninos encontr =ue en el KCT de estos casos am'os padres cumplan con el criterio
de psicopatologa parental: y la severidad de la psicopatologa esta'a asociada con la
severidad del ?". %ientras =ue estos halla7gos son consistentes con el modelo gen>tico:
indican una heterogeneidad en la patologa parental =ue apunta hacia la influencia de un
am'iente inesta'le en el hogar =ue podra fomentar el desarrollo de caractersticas del
?". "arece =ue si se controlan tanto el a'uso infantil y el diagnstico del +,e 2 en la
persona ,oven no se elimina la influencia de la psicopatologa parental en las
puntuaciones de ?" 5?rull CDD-a9 Ninguno de estos estudios: sin em'argo: se4ala las
caractersticas especficas de la crian7a =ue crean la vulnera'ilidad al ?". *n estudio
'asado en universitarios con el =ue se 'usca'an caractersticas lmite encontr =ue:
cuando -BL individuos con caractersticas lmite fueron contrastados con CCE sin
caractersticas: el trastorno del estado de #nimo parental tuvo una correlacin de D.F con
el +&(..
Actitudes parentales anormales
)l#sicamente: los padres de los pacientes lmite fueron considerados so'reprotectores y
e<cesivamente involucrados en el 'ienestar del paciente. a primera investigacin
emprica 51rinker et al. -BOK9 encontr =ue solamente una minora era so'reprotectora y
so'reinvolucrada: m#s 'ien las familias manifesta'an m#s comGnmente un alto grado de
discordia entre sus miem'ros o pro'lemas dominantes de negacin. +n una segunda
revisin de estos datos: Aalsh 5-BBL9 report =ue JLT de los casos con ?" crean =ue
esta'an demasiado involucrados con uno de sus padres. +sto fue considerado una
reaccin a las necesidades del padre de ser necesitado. +n casi todos los casos
encuestados: los pacientes reportaron =ue uno o am'os padres fueron le,anos y faltos de
sentimientos de apego. &os tercios de los casos mencionaron relaciones con los padres
altamente conflictivas: =ue incluan hostilidad: devaluacin o franco a'uso.
*na investigacin me,or controlada por John 1underson y colegas 5-BKD9 fall en
identificar el so'reinvolucramiento en familias de pacientes con ?" y sugiri =ue un
patrn m#s comGn es =ue los padres est>n so'reinvolucrados el uno con el otro
e<cluyendo al hi,o. *n estudio restrospectivo similar 5$rank y "aris -BK-9 compar ?"
con neurticos y controles normales y encontr =ue los tres grupos reporta'an
comGnmente actitudes trastornadas en sus madres. +l Gnico identificador fue la actitud
del padre: =ue pareca especficamente menos apro'ativa del ni4o: en comparacin a los
otros grupos. +ste halla7go es una repeticin de otro de una investigacin de pacientes
internos con ?" con controles es=ui7ofr>nicos y deprimidos 5Soloff y %illward -BKF9
en el =ue todos los grupos de pacientes reportaron so'reinvolucramiento materno: pero
solo el grupo de ?" report al padre como propenso a estar so'reinvolucrado. +n una
investigacin su'secuente 5"aris y $rank -BKB9 las mu,eres con ?" mostraron perci'ir a
sus padres como significativamente menos interesados y m#s protectores o controladores
=ue controles psi=ui#tricos no psicticos 5Rweig($rank y "aris -BB-9. +l halla7go de
inter>s parental 'a,o con alta so'reproteccin se repiti en otra investigacin 'asada en
cuestionario 51old'erg et al. -BKJI ?urgersen y Alnaes -BBC9
+stos halla7gos sugieren =ue en investigaciones retrospectivas: los padres de individuos
con ?" so'resalen al considerarse a la madre como conflictiva: distante o
EC
so'reprotectora: y al padre como menos involucrado y m#s distante: sugiriendo =ue los
pro'lemas con am'os padres tienen m#s pro'a'ilidades de ser la influencia patog>nica
comGn en este grupos =ue los pro'lemas con solo uno de >stos.
Tra)ma maltrato en la in(ancia
+l trauma es frecuentemente visto en la historia de los =ue tienen ?": sin em'argo es
importante notar =ue esta asociacin tam'i>n es cierta en muchos otros trastornos del +,e
2 y del +,e 22. Numerosos estudios con 'uenos diagnsticos y con codificacin de la
metodologa de e<periencia retrospectiva han encontrado =ue un porcenta,e su'stancial
de pacientes con ?" reportan ha'er sido se<ualmente a'usados cuando ni4os 5Ranarini
et al. -BBL9. +stos estudios tam'i>n reportan =ue la prevalencia estadstica de a'uso
se<ual es m#s alta en pacientes con ?" =ue en su,etos de comparacin. inks y colegas
5-BKK9 y Ranarini y colegas 5-BKBc9 fueron los primeros en reportar una elevacin
significativa de relatos de a'uso se<ual por un cuidador en la e<periencia infantil de
pacientes ?" internos y am'ulatorios respectivamente. &e manera importante: otros
traumas como a'uso fsico y varias formas de negligencia parecen no discriminar al
grupo ?" de un control del +,e 22 en el estudio de Ranarini: pero los reportes de a'usos
fsicos estuvieron elevados en el reporte de inks. Herman y colegas 5-BKB9 encontraron
evidencia de a'uso fsico y se<ual: siendo am'os m#s comunes entre pacientes con ?"
=ue en los controles del +,e 22. 0gata y colegas 5-BBD9 tam'i>n reportaron un incremento
del a'uso se<ual: pero aun=ue el a'uso fsico era alto: >ste no era significativamente
diferente del grupo de comparacin del +,e 22. $inalmente: en otra investigacin de
pacientes internos: Aesten y colegas 5-BBD9 reportaron a'uso se<ual significativamente
elevado pero no a'uso fsico en pacientes con ?". +stos halla7gos continGan siendo
reportados en estudios m#s recientes 5Rlotnick et al. CDD-9. +n un estudio de estudiantes:
a=uellos =ue reportaron una historia de a'uso se<ual tuvieron significativamente m#s
pro'a'ilidad de puntuar alto en el +&(. 5?rull CDD-b9. )uando grupos especficos de
diagnstico del +,e 2 son estudiados: a=uellos con historia de a'uso se<ual
frecuentemente tienen comor'ilidad con el ?". "or e,emplo: en un estudio de CFJ
pacientes am'ulatorios en 'usca de tratamiento: con depresin mayor: los pacientes =ue
reportan a'uso se<ual tienen m#s pro'a'ilidades de ser diagnosticados con ?" 5CBT vs
-DT9 y ?+"? 5E-T vs --T9 5Rlotnick et al. CDD-9. a investigacin tam'i>n indica =ue
el ?AS" es m#s prevalente entre vctimas de a'uso o negligencia en la infancia.
+ntre estos estudios: cerca de un cuarto de pacientes descri'ieron ha'er sido a'usados
se<ualmente por sus padres: cerca del JT por sus madres: casi un cuarto por sus
hermanos y el grupo m#s grande por alguien no(familiar 5ED(JDT9. +stos estudios
cl#sicos tomados ,untos: sugieren =ue mientras el a'uso fsico y se<ual son comunes en
los autoreportes de pacientes con ?" definidos de acuerdo al criterio diagnstico:
solamente el a'uso se<ual es reportado de manera consistente m#s frecuentemente por
pacientes con ?" =ue por otros grupos de +,e 22. )omo el a'uso fsico y se<ual
frecuentemente co(ocurren: es difcil ,u7gar sin estadsticas multivariadas si uno o am'os
son necesarios para el desarrollo del ?". &os reportes canadienses detallados han puesto
lu7 en este punto 5"aris et al. -BBEa. b9. +l primer estudio se limit a las e<periencias
patolgicas infantiles de mu,eres con ?" en contraste con mu,eres control del +,e 22 y
confirm =ue el a'uso se<ual es el Gnico predictor multivariado significativo del
EF
diagnstico de ?". a tasa reportada de a'uso se<ual en la infancia fue del L-T contra
el EOT: pero el a'uso con penetracin fue m#s de cinco veces m#s comGn en el grupo de
?" y la participacin de familiares adem#s de los cuidadores o hermanos fue tres veces
m#s frecuente. %Gltiples perpetradores fueron dos y media veces m#s frecuentes. Sin
em'argo: para la mayora de am'as muestras =ue reportaron a'uso se<ual: >ste se
present en una Gnica ocasin y la participacin de un cuidador fue m#s comGn en el
grupo control =ue en el grupo con ?". +l segundo reporte fue acerca de hom'res con
diagnstico de ?" y confirm =ue en un an#lisis multivariado: el a'uso se<ual hace una
contri'ucin Gnica: sin em'argo en esta muestra se a4adi a la especificidad del
diagnstico la separacin y la p>rdida. )asi la mitad de la muestra de hom'res report
a'uso se<ual: dos veces m#s =ue los controles y hasta nueve veces m#s report
penetracin. a participacin de cuidadores fue tam'i>n m#s comGn.
*n estudio retrospectivo =ue su'raya la importancia de la negligencia en el
?" fue reportando por Ranarini y colegas 5-BBL(CDDDa9. +l estudio est# 'asado en las
e<periencias infantiles de FJK pacientes internos con ?" y -DB controles del +,e 22. +l
estudio encontr =ue B-T de los pacientes con ?" report algGn tipo de a'uso se<ual y
BCT report algGn tipo de negligencia en su infancia. CLT e<periment a'uso por parte
del cuidador y JOT a'uso se<ual por un no(cuidador. OCT del grupo ?" versus FCT de
los controles report a'uso se<ual en la infancia. os pacientes con ?" tienen m#s
posi'ilidad de reportar negligencia fsica y emocional. A=uellos con historias de a'uso
se<ual en la infancia tuvieron m#s posi'ilidad de reportar otros tipos de a'uso y todo tipo
de negligencias. +l patrn m#s comGn asociado con el ?" en este estudio fue una falla
de am'os padres: presente en el KET de la muestra de ?" pero solo en el ODT de otras
muestras de ?". a com'inacin de negligencia de un cuidador femenino y el a'uso del
cuidador masculino fue m#s claramente caracterstica del grupo femenino con
diagnstico de ?". )asi la mitad de los pacientes reportaron =ue am'os padres nega'an
la valide7 de sus sentimientos y pensamientos.
a mayora de la evidencia =ue indica =ue los ?" est#n asociados con una historia de
a'uso infantil o negligencia est# 'asada en reportes retrospectivos de maltrato infantil por
pacientes psi=ui#tricos 5.utter CDDD9. +<iste una genuina preocupacin de =ue la
presencia de ?" impacta en la interpretacin de la calidad del recuerdo de las
e<periencias infantiles 5oftus -BBF9. No o'stante: hay 'uena evidencia =ue apoya la
valide7 de los reportes retrospectivos 5;ifulco et al. -BBL9: los estudios prospectivos
re=uieren demostrar =ue los individuos =ue han e<perimentado maltrato infantil tienen
un riesgo mayor de ?" su'secuentes. +ste se ha vuelto un asunto central en el campo: ya
=ue un grupo relativamente pe=ue4o de clnicos se rehGsan a dar cr>dito a los relatos de
molestia y maltrato a pesar de los detalles y contenido emocional de los mismos.
Solicitudes de evidencia corro'orativa son hechas por investigadores y clnicos por igual:
sin em'argo todos pueden apreciar la comple,idad de tales peticiones para el paciente y la
familia. *na estrategia de investigacin mucho me,or supone el seguimiento de casos
conocidos de maltrato infantil se<ual o fsico y estimar el aumento de la pro'a'ilidad de
=ue como secuela: emer,a un ?".
+<isten estudios longitudinales =ue sugieren un vnculo entre los ?" y la negligencia
infantil. &rake y colegas 5-BKK9 reportaron =ue la falta de afecto y supervisin parental y
la inesta'ilidad familiar parecen aumentar el riesgo de ?" dependiente y pasivo(agresivo.
a definicin de falla am'iental en este estudio: sin em'argo: fue demasiado glo'al. *n
EE
estudio importante reportado por unt7 y Aidom 5-BBE9 report =ue los adultos ,venes
=ue e<perimentaron a'uso o negligencia en la infancia tenan una mayor prevalencia de
?AS" =ue los grupos de comparacin. +l estudio: sin em'argo: no report la negligencia
por s misma como moderador o como factor de riesgo.
+l +studio de los Ni4os de Nueva Selfrk en la )omunidad 5Johnson et al. -BBB9 incluy
LFK ,venes tomados del norte de Nueva Selfrk y evalu repetidamente entre -BLJ y
-BBF: report =ue el a'uso infantil incrementa de manera su'stancial el riesgo de ?" del
1rupo ; en general y de ?" en particular. +n un reporte de seguimiento de este estudio
5Johnson et al. CDDD9 estos investigadores demostraron =ue la negligencia emocional:
fsica y de supervisin esta'an todas asociadas con un aumento de riesgo de ?". +l
>nfasis en la negligencia es consistente con la mayor prevalencia de negligencia
comparada tanto con el a'uso se<ual como con el fsico pero ha sido relativamente
ignorada por las teoras etiolgicas. "arece =ue la negligencia a la supervisin es
particularmente proclive a estar asociada con ?" lmite: paranoide y pasivo(agresivo. &e
manera interesante: la negligencia cognitiva no estuvo asociada con ningGn sntoma de
?". a negligencia en la supervisin incluye reactivos como permitir al ni4o salir a su
anto,o: ser tolerante a =ue el ni4o use canna'is: etc. a prevalencia de negligencia en la
supervisin entre los padres de cual=uier ?" del 1rupo ; fue del FDT y las ra7ones de
pro'a'ilidad del ?" fueron de L.F. a contri'ucin de la negligencia se mantuvo
significativa despu>s de =ue el a'uso fue controlado. +l estudio fue el Gnico en e<plorar
el momento de aparicin del a'uso: asociado con sntomas de trastornos del 1rupo ;
5)ohen et al. CDD-9. &espu>s de =ue el efecto general de la negligencia y el a'uso se<ual
fueron controlados: emergieron dos interacciones significativas con la edad en la
prediccin de sntomas del 1rupo ;N historia de a'uso fsico y negligencia. Am'os
tuvieron interacciones no lineares 5cuadr#ticas9 con la edad: sugiriendo =ue mientras los
casos de negligencia tienen una remisin parcial en la adulte7: los casos de a'uso fsico
muestran un patrn incrementadamente consolidado de comportamiento antisocial e
impulsivo. Se podra argumentar =ue estas diferencias apoyan la relativa me,or prognosis
del ?" en comparacin con el ?AS". +l ?AS" y el maltrato fsico tienden a estar
asociados y el maltrato fsico: al parecer: tiene efectos de larga duracin.
0tro dise4o longitudinal reclut su,etos a partir registros de casos de a'uso infantil y
negligencia documentados en la corte. os su,etos tienen un seguimiento posterior
algunas veces d>cadas despu>s 5Horwit7 et al. CDD-9: OE- miem'ros masculinos de un
grupo de negligencia y a'uso fueron pareados con un grupo control de J-D personas en
un seguimiento de CD a4os. CLT de los =ue fueron a'usados y =ue sufrieron negligencia
cumplieron con el diagnstico de ?AS" comparado con -LT de los controles. ?am'i>n
mostra'an significativamente m#s sntomas en su vida de ?AS" y de distimia. *n
resultado particularmente intrigante en este reporte fue el efecto aparentemente
medi#tico de los eventos de la vida. Si los eventos de la vida eran introducidos en la
regresin logstica: el impacto del a'uso y la negligencia desaparecan totalmente o casi
totalmente en los sntomas y en el diagnstico. +ste estudio es consistente con el
seguimiento de ni4os con pro'lemas psicolgicos en la infancia donde el resultado en la
adulte7 es frecuentemente un incremento en el riesgo de eventos de la vida m#s =ue del
trastorno adulto en s mismo 5)hampion et al. -BBJ9. *na manera de interpretar estos
resultados es =ue la negligencia y el a'uso en la infancia tienen impacto en el desarrollo
de los sistemas representacionales de relacin. +stos individuos frecuentemente son m#s
EJ
vulnera'les a encuentros interpersonales adversos: los cuales son las causas directas de
los trastornos adultos: incluyendo los ?". +n una revisin de estudios de funcionamiento
interpersonal de mu,eres con historia de a'uso se<ual en la infancia: &iillo 5CDD-9
concluy =ue el a'uso tuvo su impacto m#s comGnmente va la disfuncin interpersonal
=ue gener pro'lemas en las relaciones con la pare,a y dificultades en el rol maternal.
Am'os tienen pro'a'ilidades de generar eventos =ue pueden detonar pro'lemas de salud
mental severos y duraderos. as supervivientes adultas est#n en mayor riesgo de ser re(
victimi7adas en el conte<to de relaciones de pare,a. as relaciones interpersonales con
sus pares parecen estar menos impedidas sin em'argo las relaciones con sus propias
madres son demasiado po'res como para 'eneficiarlas completamente con apoyo
materno(social al afrontar los eventos de la vida. +<iste una e<tensa evidencia de
dificultades para mantener lmites apropiados con los ni4os as como de incomodidad con
las demandas emocionales de la maternidad 5)ohen -BBJ9.
Modelos de etiolo&1a ,sicosocial basados en ne&li&encia tra)ma
El modelo de TEPT
Vuince a4os atr#s surgi la idea de =ue el ?" podra ser considerado un trastorno del
espectro del trauma 5Herman y van der @olk -BKL9. +n muestras clnicas de ni4os
referidos: las tasas de trastorno de estr>s postraum#tico resultantes de a'uso se<ual i'an
del EC al BDT 5%ceer et al. -BBEI &u'ner y %otta -BBBI ipschit7 et al. -BBB9. +n
muestras no clnicas: las tasas de prevalencia son algo menores 5%ceer et al. -BBK9. as
tasas de ?+"? por violencia dom>stica est#n entre el JDT y el -DDT 5"ynoos y Nader
-BKBI &u'ner y %otta -BBB9. Se ha reportado =ue las vctimas de a'uso fsico y se<ual
as como de negligencia fsica en la infancia: tienen mayor riesgo de desarrollar una
historia de vida de ?+"? cuando se evalGa prospectivamente en la adulte7 temprana
5Aidom -BBB9. +stas tasas son similares a la tasa de ?+"? en ni4os traumati7ados por la
guerra y el homicidio 5&e ;ellis CDD-9. +n un meta(an#lisis de estudios =ue e<aminan la
relacin entre ?" y a'uso se<ual infantil: solo se encontr un moderada relacin
5?+SD.CK9 a pesar de =ue el BDT de los estudios utili7aron muestras clnicas 5$ossati et
al. -BBBa9. 6+l moderado tama4o del efecto promedio para la asociacin entre el a'uso
se<ual infantil 5AS29 y el ?": as como el hecho de =ue tama4os de efecto mayores est#n
fuertemente vinculados a muestras m#s pe=ue4as y menos representativas: no parece
apoyar las formulaciones tericas =ue consideran al AS2 como un factor de riesgo
psicolgico principal o como un antecedente causal de ?"8 5$ossati et al. -BBBa. p.
CLO9. As el rol del AS2 en el ?" es todava por el momento una pregunta sin contestar.
No puede decirse =ue el a'uso se<ual es una condicin necesaria o suficiente para el
?": ya =ue no todos los pacientes con ?" reportan a'uso se<ual y casos conocidos de
a'uso no resultan inevita'lemente en ?". +n una revisin de Ranarini ED(LDT de los
pacientes con ?" y -B a EOT de los controles fueron identificados como se<ualmente
a'usados en la infancia o adolescencia 5Ranarini CDDD9. *na complicacin del informe de
?+"? es =ue el a'uso se<ual infantil ocurre casi invaria'lemente en el conte<to de falla
'iparental m#s =ue en respuesta a un evento traum#tico Gnico o a series de eventos
5Ranarini et al. -BBO9. Algunas e<periencias de a'uso reportadas son severas mientras
=ue otras parecen ser relativamente leves 5"aris et al. -BBEa9. +s pro'a'le =ue dividir a
EO
los individuos lmite a lo largo de lneas de severidad de las e<periencias reportadas como
severas contra menos sea clnicamente inGtil y tericamente difcil de ,ustificar. Adem#s:
parece =ue los pacientes con ?" con o sin ?+"? comr'ido tienen una fenomenologa
sindrom#tica casi id>ntica 5Ranarini y $ranken'urg -BBL9.
+l riesgo clnico de so're(enfati7ar el trauma: desde nuestro punto de vista: ser# aclarado
en el )aptulo F. Argumentaremos =ue los individuos lmite podran tener una
vulnera'ilidad especifica para entender sus propios estados mentales. )omo
consecuencia: se encuentran particularmente ansiosos de identificar un relato coherente
acerca del dolor =ue e<perimentaron y est#n en una posicin po're para evaluar de
manera crtica las sugerencias persuasivas =ue se les hacen. *n psicoterapeuta =ue est#
demasiado seguro en lo =ue respecta a la significancia etiolgica de un relato de maltrato
vagamente recordado o incluso no recordado: pone a su cliente en riesgo de varias
manerasN 5-9 no poniendo suficiente atencin a otras e<periencias psicosociales =ue
tengan posi'lemente m#s significancia etiolgica: 5C9 sugiriendo al cliente =ue sus
e<periencias de a'uso fueron m#s graves de lo =ue fueron: distorsionando su e<periencia
de la realidad y socavando potencialmente la relacin del cliente con los individuos
inmiscuidos: 5F9 dada la naturale7a no su'stancial de la demanda: generar una
dependencia de la personad del terapeuta a trav>s de cuyo 6conocimiento superior8 la
insatisfaccin del cliente podra ser disminuida: incluso a e<pensas de generar nuevos
casos de e<periencia de maltrato: 5E9 ya =ue el clnico est# dictando el tema: el cliente es
for7ado a adoptar una posicin pasiva en relacin a su propia e<periencia y ser# difcil de
recuperar un sentido del Self =ue sea agente de cam'ios. a comple,idad de los modelos
etiolgicos re=ueridos para tomar en cuenta la evidencia conocida concerniente al trauma
sugiere la necesidad de una actitud mucho m#s cautelosa as como de recomendaciones
t>cnicas en lo =ue concierne al tra'a,o terap>utico.
El modelo de di5tesis del estr/s
+sto no =uiere decir =ue consideremos =ue el trauma es un aspecto insignificante en
nuestro modelo del trastorno lmite. +<isten muchos modelos =ue incorporan la
e<periencia infantil traum#tica al lado de una disfuncin constitucional neurolgica o
'io=umica.
%ichael Stone 5-BKD9 fue el primero en desarrollar un modelo del ?" de di#tesis del
estr>s. +l modelo sugiere =ue la vulnera'ilidad constitucional interactGa con el estr>s
am'iental: de manera de =ue entre m#s vulnera'le es el individuo: menos estr>s ser#
necesario para desarrollar ?". +<iste un cuerpo de evidencia =ue se est# acumulando: de
=ue la gen>tica ,uega un papel crucial en el desarrollo del ?+"?. "or e,emplo: en un
estudio de gemelos de veteranos de Mietnam con ?+"? relacionado al com'ate: se
encontr =ue los factores gen>ticos e<plica'an cerca de un tercio de la varian7a
compartida en los sntomas de ?+"? 5?rae et al. -BBF9. +l modelo de Stone e<plicara el
grado de estr>s varia'le reportado por pacientes con ?". Sin em'argo: al no ha'er un
acuerdo aGn de cmo evaluar la vulnera'ilidad constitucional: el modelo es e<plicatorio
pero no tiene poder predictivo.
@n modelo de +1as m=lti,les
EL
Ranarini y $ranken'erg 5-BBE9 desarrollaron un modelo multifactorial del ?": en el =ue
se sugiere =ue el ?" en una va final comGn de una me7cla comple,a de temperamento
innato: e<periencias infantiles desafiantes y disfuncin neurolgica y 'io=umica: >stas
Gltimas pudieran ser posi'les consecuencias de una com'inacin de e<periencias
adversas tempranas y vulnera'ilidades innatas. "or e,emplo: el a'uso se<ual o fsico
puede 6re(activar8 los sistemas de estr>s: tales como el e,e H"A 5!ehuda -BBK: revisar en
los te<tos posteriores9. +<periencias traum#ticas pueden proveer el contenido de una
infelicidad crnica llamada temperamento lmite y llevar a trav>s de un proceso
facilitador a cam'ios 'io=umicos sutiles o a cam'ios en el funcionamiento neurolgico
5Ranarini CDDD9. &e manera alternativa: el temperamento de individuos con ?" puede
ponerlos en mayor riesgo de e<ponerse a e<periencias infantiles de a'uso y negligencia.
+l modelo tam'i>n propuso =ue diferentes com'inaciones de factores de riesgo pudieran
ayudar a definir su'grupos entre la po'lacin con ?".
+l modelo de vas mGltiples ofreci una Gtil categori7acin de impactantes am'ientales.
&istinguen el trauma ?ipo - =ue se forma a partir de e<periencias infantiles =ue podran
considerarse desafortunadas pero no inesperadas del trauma ?ipo C y trauma ?ipo F =ue
representan desafos psicosociales de severidad creciente. As: el trauma ?ipo - incluye
separaciones tempranas: insensi'ilidad crnica a los sentimientos del ni4o: y discordias
emocionales serias en la familia. +l ?ipo C incluye e<periencias de a'uso ver'al y
emocional: negligencia de necesidades fsicas: y enfermedad psi=ui#trica parental. +l
?ipo F puede incluir franco a'uso se<ual o fsico: enfermedad psi=ui#trica crnica del
cuidador: ?" particularmente severo o a'uso de sustancias.
Adem#s del trauma: Ranarini y colegas sugieren =ue un 6temperamento hiper'lico8
5Ranarini y $ranken'urg -BBL. BB9 lleva a los pacientes con ?" a insistir en =ue se le
de'e prestar atencin a la enormidad de dolor su',etivo =ue han e<perimentado el cu#l
sienten genuinamente =ue es peor =ue el =ue ningGn otro ha sentido.
Adem#s: Ranarini propone un evento detonante =ue puede ser normativo o traum#tico:
=ue trae su condicin a la atencin por primera ve7. +l detonante separa a los individuos
=ue son pre(lmites: por e,emplo intensos y dominantes pero no da4ados: de a=uellos =ue
son impulsivos: e incapaces de comprometerse con el tra'a,o terap>utico cola'orativo. +l
evento detonante recuerda a la persona pre(lmite el trauma temprano y actGa como un
catali7ador para la condicin lmite completa con intensa disforia crnica: e<periencias
paranoides disociativas transitorias: impulsividad en varias #reas auto(destructivas:
relaciones interpersonales pro'lem#ticas: dependencia e<trema: manipulacin: etc.
%ientras =ue integra completamente el conocimiento clnico del ?": el modelo de vas
mGltiples tiene una utilidad clnica limitada. )omo los autores se4alanN 6e<isten tantas
vas para el desarrollo del ?" como pacientes lmite8 5Ranarini y $ranken'urg -BBL. p.
-DD9. +fectivamente: >ste de'e se el caso: pero esta formulacin no ofrece una estrategia
de intervencin clara o una ,erar=ua de metas a seguir con los pacientes dependiendo de
las vas =ue >stos siguieron para la ad=uisicin del trastorno.
Vas biolgicas del impacto del estrs extremo
7l trauma infantil como un factor de riesgo para el desarrollo cerebral adverso
EK
+<iste un inter>s creciente en el enfo=ue del desarrollo de la psicopatologa a lo largo de
la vida 5%unir ;eardslee -BBBI .apaport -BBB9. +l auge repentino de este inter>s tiene
su origen en estudios epidemiolgicos longitudinales =ue han apuntado hacia la
prediccin de pro'lemas psi=ui#tricos adultos desde la infancia 5Hofstra et al. CDDC9. %#s
aGn: entre varios trastornos: se ha encontrado =ue la identificacin de diferentes
trayectorias de desarrollo produce pistas relevantes para el curso y pronstico de una
variedad de trastornos. "or e,emplo: se sa'e =ue las formas de comien7o ,uvenil de varios
trastornos est#n asociadas a prognosis m#s severas en la adulte7 5%offitt et al. CDDC9
os impresionantes halla7gos del +studio de )ohorte ongitudinal "rospectivo de
&unedin: sugieren claramente un continuo de desarrollo. &e a=uellos diagnosticados con
?AS" 5nSFB9: ODT tuvo un diagnstico de trastorno de conducta 5?)9 o trastorno
oposicionista desafiante 5?0&9 en la edad de --(-J a4os comparado con -KT de
a=uellos sin ?AS". Solamente el -JT no tuvo un diagnstico antes de los -K a4os de
edad. +n este estudio: de a=uellos de CO a4os de edad con trastorno alimenticio 5nSCO9:
KET tuvo algGn tipo de diagnstico en la infancia: EJT tuvo trastorno de conducta a la
edad de -- Q -J a4os. +sto fue comparado con el -BT de a=uellos sin trastorno
alimenticio. &e a=uellos diagnosticados con depresin a los CO 5nS-LC9: m#s del FDT
tuvo un diagnstico de ansiedad entre los --(-J a4os: -JT tuvo un diagnstico de
depresin y CET tuvo un diagnstico de ?) o de ?0&. +ntre el JDT y el ODT de los
diagnsticos a los CO a4os: fueron anticipados por algGn diagnstico de trastorno
psi=ui#trico entre los -- (-J a4os de edad. Sin em'argo: datos del ?" no est#n incluidos
en este reporte: los halla7gos de estas condiciones comr'idas ofrecen una clara
indicacin de =ue la mayora: si no es =ue toda la psi=uiatra: es psi=uiatra del desarrollo
y en el caso del ?" de'emos asumir =ue las e<periencias tempranas y los cam'ios
asociados en el cere'ro son crticos en nuestra comprensin del desenvolvimiento de la
psicopatologa posterior.
+studios del desarrollo cere'ral han demostrado en estudios longitudinales =ue e<isten
aumentos no lineares con especificidad regional pre(adolescentes seguidos de
decrementos post(adolescentes en la materia gris cortical: lo cual refle,a reducciones en la
densidad sin#ptica y poda a etapas de desarrollo mucho m#s tardas =ue lo
tradicionalmente pensado 51iedd et al. -BBBI ?hompson et al. CDDD9. "or e,emplo: la
materia gris su'cortical y las estructuras del sistema lm'ico aumentan en volumen de
manera no linear y tiene un pico a la edad de -O.O a4os 51iedd et al. -BBB9. +stos
halla7gos su'rayan la naturale7a potencialmente formativa de las e<periencias de la
adolescencia temprana: al menos en t>rminos de desarrollo cere'ral. os halla7gos de &e
;ellis y colegas: utili7ando metodologa similar de %.2 sugiere =ue los ni4os y
adolescentes maltratados tienen volGmenes intracraneales y cere'rales menores y
ventrculos laterales mayores =ue los controles: despu>s de hacer a,ustes para volGmenes
intracraneales y para el S+S 5estatus socioeconmico9 5&e ;ellis et al. -BBBb9. a
p>rdida neuronal podra e<plicar estos halla7gos y ser '#sica en los pro'lemas
dominantes de los ni4os y adolescentes maltratados.
Sistema serotonin(rgico
+l sistema serotonin>rgico es un sistema de respuesta al estr>s: pero tam'i>n ,uega un
papel en la regulacin de las emociones y en el comportamiento agresivo e impulsivo:
EB
incluyendo la conducta suicida 5Siever y ?resman -BBF9. os estudios del estr>s en
animales han mostrado =ue los niveles de serotonina disminuyen en los cere'ros de los
animales su,etos a cho=ues de los =ue no pueden escapar 5Southwick et al. -BBC9. +l
estr>s a largo pla7o o dosis altas de glucocorticoides inducen alteraciones en los
receptores J(H? -A y J(H? -; en el hipocampo y en la corte7a. +l inicio de la depresin
mayor est# asociado con una historia de ?+"S infantil 5;reslau et al. CDDD9 y pudiera
e<plicar la desregulacin del sistema serotonin>rgico. +<iste evidencia directa de =ue el
estr>s severo y traum#tico sostenido en la infancia afecta el sistema J(H? y
especialmente los receptores J(H? -A 5.inne et al. CDDD9. as respuestas del cortisol y la
prolactina a la meta(clorofenilpipera7ina 5m()$"9 evaluadas en pacientes con ?" fueron
significativamente menores comparadas a las de controles sanos. +n este pe=ue4o grupo
5nS-C9 de pacientes la respuesta neta de la prolactina en la prue'a mostr una alta
correlacin inversa con la severidad del a'uso se<ual y fsico evaluada
independientemente: +sto sugiere =ue la respuesta disminuida de la prolactina al m()$"
puede ser independiente del diagnstico de ?" y es resultado de un trauma severo
temprano.
Sistema opioide end"geno
os sntomas disociativos son vistos frecuentemente tanto en individuos traumati7ados
como en individuos con ?". +stos sntomas son usualmente definidos como
disrupciones de las funciones normalmente integradas de conciencia: memoria e
identidad 5"utnam -BBL9. Se ha sugerido =ue los sntomas disociativos son mediados por
desregulaciones del sistema opioide endgeno 5;remmer et al. -BBFa9.
7l e8e 9P%
+l e,e hipot#lamo(pituitaria(adrenal 5H"A9 es la va =ue conecta la corte7a adrenal: donde
se secretan las hormonas del estr>s: con el cere'ro. os resultados de estudios de lnea
'ase y de los estudios de desafo: del e,e H"A de individuos con historias de trauma
sugiere un escenario comple,o. Niveles m#s 'a,os de cortisol urinario li're se encuentran
en muchos estudios de vctimas de trauma adulto y en algunos estudios de trauma infantil
5!ehuda et al. -BBJa9. 0tros estudios encontraron niveles elevados de cortisol urinario
li're: incluso en mu,eres a'usadas se<ualmente en la infancia con presencia de sntomas
de ?+"? 5emieu< y )oe -BBJ9. Se ha sugerido =ue una consecuencia a largo pla7o de la
e<periencia de trauma es preparar al e,e H"A para =ue la secrecin de A)?H y cortisol
sea esta'lecida a niveles de CE h. m#s 'a,os como una adaptacin compensatoria 5&e
;ellis et al. -BBE9.
os glucocorticoides elevados: pueden tener efectos neuro(t<icos y causar degeneracin
hipocampal. MolGmenes hipocampales menores se han reportado en adultos =ue padecen
?+"?: y en mu,eres so'revivientes de a'uso se<ual infantil 5;remmer et al. -BBLI Stein
-BBL9. +n el cere'ro en desarrollo: niveles elevados de catecolaminas y cortisol pueden
producir un desarrollo cere'ral adverso a trav>s del mecanismo de p>rdida acelerada de
neuronas 5Smythies -BBL9: inhi'icin de la neurog>nesis 51ould et al. -BBL9 o retrasos en
la mielini7acin 5&unlop et al. -BBL9. Sapolsy 5-BBL9 resumi apropiadamente la
JD
correlacin entre estr>s e<cesivo: cortisol y da4o al hipocampo en humanos en el ttulo de
su tra'a,o 6"or=u> el estr>s es tan malo para su cere'ro8.
%ientras =ue resulta tentador hacer un vnculo simple entre maltrato temprano y
anormalidades en el e,e H"A: para e<plicar la sintomatologa del ?": tam'i>n e<isten
aspectos pro'lem#ticos en este modelo. Silk 5CDDD9 argumenta =ue la manera en =ue el
funcionamiento del e,e H"A interactGa con la sintomatologa es diferente en pacientes
con ?" =ue con ?&%. %ientras =ue el JDT de las personas con ?" parecen tener no(
supresin en una prue'a de la eficacia del funcionamiento del e,e H"A 5la prue'a de
supresin de &esametasona9 y esto es cercano a las estadsticas de esta anormalidad entre
pacientes con ?&%: en los pacientes con ?" 5a diferencia de los pacientes con ?&%9
no se o'serva una correlacin entre la severidad de la depresin y esta medida de
disfuncionalidad del e,e H"A.
a comple,idad est# 'ien ilustrada tam'i>n en la discusin de %c+wen 5-BBB9 acerca de
los efectos fisiolgicos a largo pla7o del estr>s so're el e,e H"A 5vea una e<celente y
comprensiva revisin de la investigacin so're el impacto del a'uso en el campo cere'ral
de 1laser CDDD9. )omo hemos visto al enfrentarnos al estr>s crnico: la supresin de la
respuesta del estr>s puede conducir a una restauracin de los niveles de cortisol a lmites
normales.
/isfunci"n del cingulado anterior
a corte7a cingulada anterior es una regin de la corte7a prefrontal medial. +s parte del
sistema de atencin e,ecutiva =ue es activado durante la toma de decisiones y las
situaciones nuevas o peligrosas 5"osner y "etersen -BBD9. +n un estudio de "+?: =ue
comparo mu,eres a'usadas se<ualmente =ue sufran ?+"? con otras con historia similar
=ue no sufran este trastorno: las mu,eres con ?+"? tenan niveles m#s 'a,os de flu,o
sanguneo en el cingulado anterior al imaginar el evento traum#tico 5Shin et al. -BBB9.
*na o'servacin similar fue reportada cuando se les pidi a las mu,eres =ue tra,eran
recuerdos del a'uso se<ual 5;remmer et al. -BBBa9. +sto sugiere =ue algunos sntomas
del ?" pueden vincularse con un deterioro en el funcionamiento cortical prefrontal
medial 5Ru'ieta et al. -BBB9. Se ha argumentado =ue la e<posicin al estr>s deteriora la
funcin cortical prefrontal 5Arnsten y 1oldman(.akic -BBK9 y el deterioro podra ser
mediado por catecolaminas 5Arnsten -BBK9. +n lnea con esta idea est# la o'servacin de
=ue el N(acetil(aspartato 5NAA9: un marcador para la integridad neural: est# disminuido
en la regin del cingulado anterior de la corte7a prefrontal medial de ni4os y adolescentes
maltratados 5&e ;ellis et al. CDDD9
Vas psicolgicas que vinculan el TP al impacto del estrs extremo! el papel de la
desregulacin del afecto
2nvestigaciones recientes del impacto del trauma infantil so're el desarrollo psicolgico y
el neurodesarrollo pueden ayudar a e<plicar la asociacin entre el ?" y el trauma
infantil. Se sa'e =ue el maltrato en los ni4os y adolescentes trastorna el proceso de
desarrollo: causa retrasos: d>ficit o fallas en los logros de multisistemas de desarrollo: en
ha'ilidades motoras: emocionales: comportamentales: de lengua,e: psicosociales: sociales
y cognitivas 5)icchetti y ynch -BBJI "ynoos et al. -BBJI ?rickett y %c;ride()hang
J-
-BBJ9. a funcin sim'lica ha mostrado consistentemente estar disminuida en los ni4os
maltratados. *n estudio prospectivo 'ien controlado del inicio temprano de a'uso y
negligencia ha mostrado cam'ios significativos en el )2 5"ere7 y Aidom -BBE9. +l
espacio no permite hacer una revisin e<haustiva de la e<tensa literatura so're las
disfunciones psicolgicas asociadas al maltrato: mucha de la cual indica vnculos
potenciales con el ?". +n el )aptulo F: de'eremos de considerar vas =ue pensamos
son las m#s relevantes desde el punto de vista de nuestro enfo=ue de tratamiento. A=u
solo de'emos considerar una va potencial donde puede considerarse =ue los mecanismos
psicolgicos y 'iolgicos disparados por el maltrato se com'inan para provocar aspectos
de los pro'lemas clnicos presentados en el ?".
a desregulacin del afecto o la ausencia de ha'ilidades de regulacin de la emocin
est#n 'ien esta'lecidas como secuelas comunes del maltrato infantil. a capacidad para la
regulacin emocional y para el autocontrol del comportamiento pueden da4arse como
consecuencia del maltrato y provocar sntomas como la ira e<plosiva: intentos suicidas:
ideacin suicida y trastornos del estado de #nimo 5"ynoos et al. -BBJI ?hompson y
)alkins: -BBO9. as ha'ilidades de regulacin de la emocin de los ni4os maltratados han
mostrado ser menos adaptativas y menos apropiadas de acuerdo a la cultura y a la edad
=ue las de los controles no maltratados 5Shields et al. -BBEI Shields y )icchetti -BBL9.
as ni4as se<ualmente maltratadas: por e,emplo: demuestran niveles m#s 'a,os de
comprensin emocional tanto para el eno,o como para la triste7a comparadas con sus
pares no maltratadas 5.ogosch et al. -BBJI Shipman et al. CDDD9. "arte de la e<plicacin
de >sto de'e estar no simplemente en la reaccin del ni4o al estr>s 5vea m#s a'a,o9 sino
en las caractersticas de sociali7acin de las familias donde est# presente el maltrato.
+<iste evidencia de =ue los ni4os maltratados crecen en familias caracteri7adas por un
alto grado de afecto negativo 5)rittenden -BK-9: dificultades en la produccin y
reconocimiento de la e<presin emocional 5eg. )amras et al. -BBO9: menos apoyo y
menos reconocimiento de las ra7ones por las =ue un ni4o muestra una emocin en la
relacin padreHmadre(hi,o 5;eeghly y )icchetti -BBEI Shipman y Reman -BBB9. No solo
las madres =ue maltratan caen en pr#cticas de emocin y sociali7acin =ue difieren de las
de las madres =ue no maltratan: sino =ue la e<tensin de la distorsin de los procesos de
sociali7acin corresponde a la ha'ilidad de los ni4os para regular su e<presin emocional
y su alertamiento 5Shipman y Reman CDD-9. +n particular: el grado en el =ue las madres
fueron capaces de generar estrategias efectivas de enfrentamiento cuando su hi,o esta'a
'a,o estr>s: e<plica la asociacin entre el maltrato infantil y la regulacin del ni4o de la
alertamiento emocional.
Hemos visto =ue el ?" rara ve7 ocurre en aislamiento. A=uellos =ue sufren ?"
frecuentemente se presentan con trastornos del estado de #nimo: de ansiedad o de a'uso
de su'stancias: v>ase arri'a. ?rull 5CDD-a9 demostr =ue los trastornos del +,e 2 son
tam'i>n relevantes entre su,etos no(clnicos con significativos rasgos lmite. Se ha
sugerido =ue esta asociacin es una consecuencia de la relacin central entre el ?" y
sndromes caracteri7ados por la desinhi'icin o la desregulacin emocional 5?rull et al.
CDDD9. +s posi'le =ue el maltrato infantil sea el factor etiolgico causal =ue ocasiona la
desregulacin del afecto y el consecuente agrupamiento del trastorno del +,e 2.
+sta'leciendo un paralelo en la fenomenologa de grupos de trastornos del +,e 2 y del +,e
22: as como en la informacin gen>tica y fisiolgica: Siever y &avis 5-BB-9 propusieron
=ue la inesta'ilidad afectiva era la dimensin psico'iolgica de los ?" m#s cercanamente
JC
ligada al ?". +studios neuro=umicos revisados en la seccin anterior apoyan esta
opinin 5ver 1urvits et al. CDDD9. No est# claro desde el supuesto de la inesta'ilidad
afectiva general: si la inesta'ilidad afectiva de los pacientes con ?" refle,a un cam'io
r#pido de emociones: una intensificacin anormal de ciertas emociones: un descontrol
so're emociones especficas 5p.e,. ira: depresin9 o si la anormalidad a'arca a todas las
emociones o solo algunas especficas. +n una prue'a directa de esta hiptesis: un estudio
5)owdry et al. -BB-9 de pacientes internos les pidi =ue calificaran su estado de #nimo
general dos veces al da. os pacientes con ?" se distinguieron de los controles
psi=ui#tricos deprimidos y de controles normales por una mayor distri'ucin aleatoria del
estado de #nimo en la ma4ana y mayor varia'ilidad del estado de #nimo de la ma4ana a
la noche. 0tro estudio: =ue 'usca'a especficamente revelar la naturale7a de la
inesta'ilidad afectiva separ a los pacientes en varios grupos de ?" aun=ue la mayora de
los pacientes cumplan con el criterio para ?" 5Aoyshville et al. -BBB9. %ientras =ue
las variaciones del estado de #nimo de los su,etos normales da a da: parecan seguir un
modelo aleatorio: la varia'ilidad afectiva de los pacientes con ?" no era aleatoria. os
autores argumentaron =ue el proceso =ue provoc la inesta'ilidad afectiva era
responsa'le de esta varia'ilidad sistem#tica su'yacente. *n estudio contrast E-
pacientes con ?" con -DE pacientes con otros ?": 5@oenigs'erg et al. CDDC9 encontr
m#s la'ilidad autoreportada para ansiedad e ira: pero no para euforia o depresin en los
pacientes con ?". +stos pacientes tam'i>n reportaron m#s oscilaciones
depresinHansiedad pero no mayor intensidad afectiva. As: si la inesta'ilidad afectiva es
una disfuncin nuclear del ?": no parece involucrar todos los afectos y no conlleva
diferencias en la e<periencia de intensidad afectiva. Adem#s: las diferencias entre grupos
ndice y control fueron pe=ue4as 5pXD.DJ9 indicando =ue o la medida de la la'ilidad fue
poco sensi'le o la la'ilidad afectiva es secundaria a algunos otros procesos todava
inespecficos =ue afectan a una gama de ?". &e'emos proponer nuestro propio modelo
=ue relaciona la la'ilidad afectiva y el ?" en el )aptulo F: en el conte<to de una
alteracin hipoteti7ada m#s amplia de e<periencia su',etiva.
A,e&o TLP
Consideraciones tericas
)lnicos y tericos involucrados con el ?" han apuntado consistentemente a las
dificultades de apego como una caracterstica fenomenolgica nuclear de este grupo. a
teora de John ;owl'y del desarrollo del sistema de apego 5;owl'y -BOB: -BLF: -BKD9
podra: mas no lo hace: ha'lar en nom're de la completa desorgani7acin del sistema de
apego con la =ue los clnicos =ue tra'a,an con pacientes lmite se tropie7an diariamente.
+s evidente =ue un marco de tra'a,o predominante =ue pudiera incorporar la evidencia de
las influencias psicosociales con las o'servaciones clnicas de fallas en las relaciones
interpersonales ntimas: sera de ayuda en el desarrollo de la comprensin clnica y
terica del ?".
Numerosos tericos han recurrido a las ideas de ;owl'y para e<plicar la patologa lmite.
%#s especficamente: 1underson 5-BKE: -BBO9 sugiri =ue la intolerancia a la soledad era
el nGcleo de la patologa lmite y la inha'ilidad de los su,etos con ?" para invocar
6introyectos tran=uili7adores8 era una consecuencia de fallas tempranas en el apego.
JF
&escri'i cuidadosamente patrones tpicos de disfuncin lmite en t>rminos de reacciones
e<ageradas del ni4o inseguramente ( apegado: por e,emplo aferrarse: temer acerca de las
necesidades de dependencia: terror al a'andono y constante monitoreo de la pro<imidad
del cuidador. selfns(.uth y colegas 5selfns(.uth -BB-I selfns(.uth y Jaco'ovit7
-BBB9 se enfocaron en la desorgani7acin del sistema de apego en la infancia como
predisponerte a una patologa lmite posterior. &e manera nota'le: ella identific un
patrn desorgani7ado inseguro: opuesto a uno seguro: =ue predispona a pro'lemas de
conducta. )rittenden 5-BLL9 ha estado particularmente preocupada en incorporar en su
representacin de la desorgani7acin adulta del apego: el estilo especfico de los
individuos lmite profundamente am'ivalente y temeroso de las relaciones cercanas.
$onagy y colegas 5$onagy CDDDI $onagy et al. CDDD9 tam'i>n han utili7ado el marco de
la teora del apego pero enfati7an el rol del apego en el desarrollo de la funcin sim'lica
y de la manera en la cual el apego inseguro y desorgani7ado puede generar vulnera'ilidad
al afrontar confusiones y desafos futuros. ?odos estos: y otros enfo=ue tericos: predicen
=ue la representacin del apego 5%ain y Hesse CDD-9 es seriamente insegura y podra
decirse desorgani7ada en los pacientes con ?".
Est)dios em,1ricos )tilizando la AAI
Hasta donde nosotros sa'emos ha ha'ido cinco estudios utili7ando la +ntrevista de
Apego Adulto 5AA29 en el ?" 5"atrick et al. -BBEI Stalker y &avies -BBJI $onagy et al.
-BBOI .osenstein y Horowit7 -BBOI $rodi et al. CDD-9. ?odos estos estudios reportan =ue
los individuos con diagnstico de ?" de acuerdo a la entrevista estructurada o a los
criterios diagnsticos tienen m#s pro'a'ilidades de ser clasificados como preocupados en
el AA2. as transcripciones de la AA2 =ue son clasificadas como pre(ocupadas tienden a
ser relatos de e<periencias de apego de la infancia largos: confusos: incoherentes: con
eno,o: pasivos o temerosos. Adem#s: en un estudio 5"atrick et al. -BBE9: casi todos los
su,etos con ?" fueron clasificados como: el inusual: +F 5su'categora de apego perdido
o temeroso9. +l AA2 permite asignar una N 5no resuelto9 a e<periencias de trauma o
p>rdida en 'ase a signos sutiles de desorgani7acin cognitiva al estar descri'iendo
maltrato o p>rdida de figuras de apego. +n estos estudios: los individuos con diagnstico
de ?" tuvieron m#s pro'a'ilidades =ue los controles del +,e 2 o del +,e 22 de reci'ir una
clasificacin N. +n el estudio de $rodi et al. :CDD-9 criminales psicop#ticos fueron
contrastados con las normas del AA2. +ste estudio mostr =ue los criminales tenan m#s
posi'ilidades de ser cateteri7ados como recha7ados o no resueltos pero no como pre(
ocupados. +sto es consistente con los resultados de un estudio no pu'licado de nuestro
la'oratorio 5evinson y $onagy: en preparacin9.
Est)dios em,1ricos )tilizando las medidas de a,e&o de a)tore,orte
Se han utili7ado muchas medidas de apego: y para ser peor: muchas de >stas medidas son
versiones unas de otras pero ofrecen clasificaciones ligeramente diferentes o indicadores
de puntuaciones dimensionales. &os estudios han utili7ado la +scala de Maloraracin del
Apego 5A.S9 5Sack et al. -BBOI Nickell et al. CDDC9. +l A.S 5Ha7an y Shaver -BKL9
emplea un es=uema de tres categoras de seguro: preocupado y recha7ado. +n estos
estudios el grupo de ?" aparece con mayor pro'a'ilidad de ser ansioso(am'ivalente o
JE
evitante =ue una muestra normal o de otros trastornos psi=ui#tricos. Am'ivalente en el
A.S es una autodescripcin: de un individuo =ue es solitario en las relaciones
rom#nticas: ansa la intimidad y le teme a la dependencia. +l estudio de Nickell es
particularmente importante por=ue controla los eventos adversos de la infancia as como
las patologas del +,e 2 y las del +,e 22 no( lmite. &e esta manera: el estilo de apego
am'ivalente predeca las puntuaciones del ?" despu>s de controlar el a'uso fsico o
se<ual: los sntomas del +,e 2 y del +,e 22 y las actitudes parentales anormales perci'idas.
&os estudios han utili7ado el )uestionario de .elaciones 2nterpersonales 5.V9 o
)uestionario de +scalas de .elaciones 2nterpersonales 5.SV9 5&utton et al. -BBEaI
;rennan y Shaver -BBK9. +l .V 5;artholomew y Horowit7 -BB-9 y el .SV 51riffin y
;artholomew -BBE9 utili7an una tipologa de apego de cuatro categoras =ue incluye
seguro: preocupado: temeroso y recha7ado. +n este es=uema: temeroso es un individuo
=ue a4ora la intimidad pero es desconfiado y temeroso del recha7o. +n am'os estudios: el
grupo ?" aparece como temeroso en relacin a los normales y preocupado en relacin a
otros grupos de ?". +l )uestionario de +stilos de Apego 5ASV9 5$ossati et al. CDD-9 y el
)uestionario de .elaciones de Apego 5.AV9 5Sack et al. -BBO9 fueron utili7ados en un
estudio cada uno. +l ASV 5$eeney y Soller -BBD9 es un derivado del A.S y del .V y
tiene cinco factoresN confian7a: incomodidad con la cercana: necesidad de apro'acin:
preocupacin por las relaciones interpersonales: y relaciones interpersonales como
secundarias. os pacientes con ?" en relacin a los normales: a otros ?" y a individuos
sin ?": fueron m#s inseguros pero no se distinguan por un patrn especfico. a
investigacin reportada por $ossati et al. est# inusualmente 'ien controlada. %ientras =ue
muestra las diferencias en el estilo de apego en la direccin indicada: controlar los estilos
de apego no reduce la diferencia entre el grupo ?" y otros grupos en t>rminos de rasgos
relacionados a la impulsividad. os autores sugieren =ue dado =ue en al menos un estudio
longitudinal los rasgos relacionados a la impulsividad resultaron ser significativos y
predictores su'stanciales del diagnstico de ?" en un seguimiento de siete a4os: la
independencia de la clasificacin del apego desde esta importante dimensin cuestiona el
papel central del constructo del apego 5inks et al. -BBB9. 0tro estudio 'ien controlado
con medidas de apego mucho m#s apropiadas 5%eyer et al. CDD-9 encontr =ue los
cam'ios en el funcionamiento psicosocial en un periodo de m#s de seis meses era
predicho Gnicamente por las clasificaciones del apego reali7adas al inicio utili7ando la
entrevista de evaluacin de prototipo de evaluacin de "ilkonis 5"ilkonis -BKK9:
particularmente en escalas clnicamente estimadas de depresin y ansiedad: m#s =ue en
escalas de autoreporte. +ste halla7go enfati7a los pro'lemas particulares asociados al uso
de medidas de apego por medio de autoreporte en pacientes con ?". %#s aGn: el
estudio de %eyer et al. confirm la cercana asociacin entre los rasgos de ?" y los
prototipos de apego preocupado e inseguro y la esta'ilidad de los estilos de apego durante
un periodo mayor a un mes. as asociaciones entre los prototipos de apego y el ><ito del
tratamiento fueron tam'i>n reportadas en otros estudios utili7ando el m>todo de prototipo
de "ilkonis y fue replicado por una investigacin alemana de gran escala 5%osheim et al.
CDDD9
Res)men de datos em,1ricos
JJ
os estudios =ue utili7an metodologas cam'iantes y en su mayora 'astante limitadas
son sin em'argo muy consistentes en mostrar =ue los pacientes lmite 'uscan relaciones
interpersonales ntimas a la ve7 =ue est#n alerta a signos de recha7o y devaluacin. +l
patrn de apego disfuncional preocupado am'ivalente: =ui7# refle,e dificultades para
mane,ar la ansiedad y el estr>s =ue se desprenden de los desafos interpersonales y
pueden manifestarse en inesta'ilidad emocional: ra'ia e<trema y comportamiento
suicida: para lograr llenar las necesidades interpersonales propias 5;artholomew et al.
CDD-9. &e'e notarse: sin em'argo: =ue no todos los estudios encuentran una asociacin
entre el ?" y los patrones de apego am'ivalente y preocupado. "or e,emplo: Sal7man y
colegas 5-BBL9 encontraron =ue todos los participantes =ue cumplan con el criterio para
?" demostraron apego am'ivalente en su primer estudio: pero en el estudio de r>plica:
los participantes con ?" fueron clasificados con apego evitante. +l su'tipo temeroso del
apego preocupado en la AA2 parece coincidir con el diagnstico en algunos estudios
5"atrick et al. -BBE9 y no en otros 5$onagy et al. -BBO9. &e'e se4alarse =ue las categoras
de la AA2 normalmente no son parte de prue'as de confian7a para codificadores. No
o'stante: e<iste una clara indicacin de =ue el diagnstico de ?" est# vinculado con
patrones de apego inseguro: preocupado: am'ivalente y =ui7# temeroso.
Problemas con )n solo modelo de a,e&o
Hasta ahora asumimos =ue los patrones de apego anormales surgen como una
consecuencia de anormalidades en la crian7a del ni4o: pero es hasta cierto punto
vergon7oso =ue los estudios prospectivos de maltrato frecuentemente fallen en producir
efectos de personalidad poderosos m#s all# del conte<to 5p.e,. eventos de la vida. Aidom:
-BBB9
*n pro'lema m#s importante es =ue todas las medidas del apego adulto son
completamente confundidas con sntomas y rasgos. As: por e,emplo: en el estudio de
%eyer et al. 5%eyer et al. CDD-9 del "rototipo de Apego mite de "ilkonis: la
correlacin entre el prototipo de apego y la sintomatologa fue tan alta =ue solo una de
esas varia'les pudo ser usada en la regresin por pro'lemas de co(linearidad. &e manera
similar: el AA2 =ue codifica para las categoras de preocupado y temeroso re=uiere de
declaraciones acerca del miedo de p>rdida el cual tam'i>n es sintom#tico del diagnstico
de ?".
+l modelo de apego en uso por los tericos del apego le da gran importancia a la
e<periencia temprana: pero las e<periencias sociales de los individuos con ?" son
proclives a estar distorsionadas por encuentros sociales tardos m#s =ue tempranos. No
est# claro en la mayora de las teoras =ue proponen =ue el apego es una varia'le
e<plicatorio: cmo el apego temprano y el maltrato posterior podran interactuar.
)omo hemos visto: controlar los estilos de apego no e<plican las diferencias
temperamentales y caracterolgicas entre los pacientes con y sin ?". a impulsividad y
la desregulacin afectivaHemocional negativa caracteri7an me,or al ?" 51urvits et al.
CDDDI "aris CDDDI Silk CDDD: ?rull CDD-a9.
%uchas medidas de apego tales como el AA2 se 'asan en la memoria auto'iogr#fica. &e
hecho: en el AA2: se codifican memorias especficas como indicadores de inseguridad.
+studios de memoria auto'iogr#fica de pacientes limite sugieren =ue tienen una
JO
tendencia a producir memorias so're(generales 5Starup et al. CDD-9 lo cual otra ve7 apoya
la dificultar para esta'lecer medidas independientes del estatus del ?" y del apego.
Concl)siones
+n este captulo hemos considerado la investigacin emprica actual del ?".
"ermanecen grandes pro'lemas para definir de enfermedad y para identificar correlatos
'iolgicos y psicosociales relacionados. Se ha hecho un enorme progreso en este campo
desde hace m#s de =uince a4os. )ontroversias anteriores acerca de la legitimidad del
diagnstico y su relacin con otras condiciones parecen ser mucho menos frecuentes.
?am'i>n se ha aclarado =ue las vas psicosociales al ?" son e<tremadamente comple,as
y =ue no e<iste una relacin uno(a(uno entre un trauma particular: como el a'uso se<ual
infantil y el ?". Hasta ahora no ha sido desarrollado algGn modelo =ue sea capa7 de
integrar toda la informacin disponi'le. o me,or =ue podemos esperar es =ue nuevos
modelos sean: en t>rminos generales: compati'les con la evidencia disponi'le. +sto
incluye la consideracin del papel de la gen>tica y de las vulnera'ilidades
constitucionales: de la nueva informacin acerca de las disfunciones neurofisiolgicas de
la regulacin afectiva y de la respuesta al estr>s: de la evidencia acerca del control
e,ecutivo y atencional y de la disfuncin de la corte7a prefrontal: de la la'ilidad y
descontrol emocional y de las historias psicosociales de maltrato y a'uso infantil en una
significativa proporcin de casos y de la desorgani7acin de aspectos del sistema
comportamental afiliativo: m#s particularmente el sistema de apego: en casi todos los
individuos diagnosticados con este trastorno.
JL
4" In+esti&acin de la tera,ia res)ltados"
+l tratamiento del trastorno de personalidad 5?"9 sigue siendo regido por la
opinin clnica: caprichos y dogmas en lugar de estar 'asado en evidencia. A pesar de
=ue desde hace tiempo la psicoterapia ha considerado a los ?" dentro de su #m'ito y ha
intentado ayudar a los individuos a modificar comportamientos da4inos tanto sociales
como de personalidad 5;ateman y )olmes -BBJ9: la investigacin no ha contado con el
mismo entusiasmo =ue la clnica. $ue nuestro inter>s en la 'recha e<istente entre la
pasin por la terapia psicoanaltica y el tratamiento para los ?": por un lado: y la ausencia
de 6datos duros8: por otro: lo =ue nos estimul a dise4ar un tratamiento con orientacin
psicoanaltica 'asado en la 6me,or evidencia clnica8 y a someterlo a escrutinio cientfico.
Si asumimos =ue los ?" son seme,antes a otros trastornos mentales =ue tienen un
desarrollo a largo pla7o: entonces los re=uisitos cientficos incluyenN estudiar po'laciones
ro'ustamente definidas: definir cuidadosamente el tratamiento: evaluar su especificidad:
y asegurar =ue el tratamiento sea superior al no tratamiento ya =ue los trastornos de
personalidad muestran una me,ora gradual a lo largo del tiempo 5%c1lashan -BKOI "aris
et al. -BKLI Stone -BBF9: demostrar =ue el tratamiento tiene impacto en la personalidad en
lugar de solamente causar un cam'io en el humor: incorporar un seguimiento adecuado y
considerar la relacin costo('eneficio comparado a intervenciones alternativas. +n
resumen: los estudios de'eran mostrar =ue el cam'io de personalidad es tanto medi'le
como clnicamente significativo. a investigacin de los ?" e<tra4amente no cumple con
estos re=uisitos y nuestra investigacin cumpli solamente algunos criterios.
A pesar de estos pro'lemas: se han pu'licado cierto nGmero de artculos acerca
del tratamiento de los ?": y todos ellos concluyen =ue son necesarios m#s estudios para
e<aminar formas especficas de psicoterapia para tipos especficos de ?" 5"erry -BBBI
;ateman y $onagy CDDD9. +n un reciente meta an#lisis 5eichsenring y ei'ing CDDF9 la
terapia psicodin#mica produ,o un tama4o de efecto total de -.EO con tama4os de efecto
de -.DK para medidas autoreportadas y -.LB para medidas tomadas por o'servadores. "ara
la terapia cognitiva conductual los valores correspondientes fueron -.DD: -.CD y D.KL.
Adem#s: los tama4os de efecto para la terapia psicodin#mica indicaron cam'ios en el ?"
a largo pla7o m#s =ue en el corto pla7o. +l propsito de este captulo es resumir parte
esta investigacin y revisar crticamente los datos disponi'les: incluyendo los nuestros:
so're la efectividad de diferentes tratamientos para el ?": y poner nuestro tratamiento
psicoanaltico 'asado en la mentali7acin dentro de un conte<to de investigacin de
terapia m#s amplio.
JK
Tratamientos ,sicol&icos
Psicotera,ia ,sicoanal1tica
+l mayor inter>s terap>utico para la psicoterapia psicoanaltica ha estado en el ?rastorno
mite de la "ersonalidad 5?"9 5Higgitt y $onagy -BBC9: el cual difiere de casi todos
los otros tipos de ?" en un frecuente comportamiento de 'Gs=ueda de ayuda y deseo de
cam'iar. +sto lo hace m#s accesi'le a las intervenciones. Sin em'argo: con algunas
nota'les e<cepciones: la documentacin est# dominada por ensayos descriptivos o por
estudios de colegas.
*no de los primeros y m#s detallados estudios naturalsticos de tratamiento para
el ?" de colegas con pacientes am'ulatorios fue el proyecto %enninger 5Aallerstein
-BKO9. +l estudio comen7 en -BJE como un estudio prospectivo y se e<tendi por un
perodo de CJ a4os enfoc#ndose en la evaluacin: tratamiento y resultados en pacientes
remitidos a la )lnica %enninger. )uarenta y dos pacientes fueron seleccionados para un
estudio intenso. %uchos podran ahora ser clasificados como lmites y fueron referidos
de'ido a fallas en el tratamiento psi=ui#trico est#ndar. os pacientes: sus familias y sus
terapeutas fueron sometidos a una 'atera de prue'asI se tomaron notas del proceso y se
ela'oraron documentos de supervisin para dar seguimiento al curso de la terapia. No ha
de sorprender =ue la a'rumante cantidad de datos condu,o a cierto desacuerdo so're la
interpretacin 5ver @ern'erg -BLCI Horwit7 -BLEI Aallerstein -BKO9. Sin em'argo: los
datos han sido usados para comparar el psicoan#lisis cl#sico con la psicoterapia
psicoanaltica en el tratamiento del ?". Aallerstein clasific CC casos tratados con
psicoan#lisis y CD con psicoterapia: pero ha'a un claro espectro =ue i'a desde el
psicoan#lisis cl#sico: psicoan#lisis modificado: psicoterapia e<presiva de apoyo
5pro'a'lemente e=uivalente a la manera en =ue la psicoterapia psicoanaltica es aplicada
en centros en 2nglaterra9: psicoterapia de apoyo y e<presiva: hasta psicoterapia de apoyo.
&atos completos de seguimiento estuvieron disponi'les para CL pacientes. Se o'tuvieron
'uenos resultados en -- y una me,ora parcial en siete. os resultados fueron
generalmente me,ores para los pacientes con una mayor fuer7a de self.
*n importante descu'rimiento fue la ausencia de discrepancia entre el
psicoan#lisis y la psicoterapia de apoyo en este grupo de pacientes. )uarenta y seis por
ciento de los casos psicoanalticos y JET de los casos de psicoterapia salieron 'ien.: con
'uenos o moderadamente 'uenos resultados. as me,oras dadas por la terapia de apoyo
fueron tan esta'les: duraderas: resistentes contra las vicisitudes del am'iente y li'res 5o
no li'res9 de la necesidad de un contacto adicional post(tratamiento: apoyo o ayuda
terap>utica como los cam'ios en a=uellos pacientes tratados a trav>s del psicoan#lisis. No
o'stante: hu'o una tendencia de me,ora en los pacientes con una fuer7a del Self y
relaciones interpersonales relativamente 'uenas: al utili7ar la terapia psicoanaltica o
e<presiva: mientras =ue a=u>llos con una 'a,a fuer7a del Self respondieron me,or a la
terapia de apoyo.
*n propsito importante del estudio fue aclarar la controversia acerca del
6creciente alcance8 del psicoan#lisis 5Stone -BBF9 (el uso de t>cnicas psicoanalticas para
tratar pacientes trastornados mucho m#s gravemente de lo =ue se ha'a considerado
posi'le tratar. a contri'ucin de @ern'erg 5-BLC9 al proyecto de %enninger sugiri =ue
un enfo=ue analtico modificado =ue inclua el uso de 6hospitali7acin dirigida
JB
psicodinamicamente8: la interpretacin temprana de transferencia negativa: y un enfo=ue
de interacciones del a=u y el ahora en lugar de reconstrucciones: permitieron un e<itoso
tratamiento de los pacientes m#s gravemente afectados. Aallerstein vio en detalle a este
grupo de 6heroicos pacientes indicadores8 e identific -- de los mismos con
caractersticas paranoides: adicciones graves de alcohol o drogas o patologa lmite. os
resultados glo'ales no fueron 'uenos. Seis de ellos estuvieron en el grupo de
psicoan#lisisN tres de ellos murieron por causas relacionadas con enfermedades mentales:
dos de alcoholismo: uno por suicidioI tres a'andonaron el an#lisis: de los cuales dos
salieron mal y uno 'ien. )inco estuvieron en el grupo de psicoterapia: de los cuales dos
tuvieron muertes relacionadas a enfermedades mentales: cuatro fueron un total fracaso y
uno sali moderadamente 'ien.
as conclusiones al respecto de este grupo de pacientes fueron =ue la me,or forma
de terapia es 6de apoyo y e<presiva8 por el tiempo =ue sea necesario: =ue los perodos de
hospitali7acin re=uerir#n a la par terapia a largo pla7o: y =ue una red de apoyo informal:
en ocasiones centrada alrededor de la su'cultura asociada con una unidad psi=ui#trica es
tam'i>n un importante ingrediente para =ue estos pacientes puedan so'revivir: no se diga
prosperar. $inalmenteN Yinclusive si ellos tuvieran una pe=ue4a oportunidad con el
psicoan#lisis: tal ve7 no hu'ieran tenido ninguna con otras formas de tratamiento
5Aallerstein -BKO: p. OL-9.
+s importante no su'estimar la importancia de este estudio en el desarrollo del
tratamiento de los ?" ya =ue otros estudios de tratamiento y seguimiento a largo pla7o
parecieron confirmar los resultados de =ue algunos pacientes salieron 'ien mientras =ue
otros salieron espectacularmente mal 5%c1lashan -BKO9.
Stevenson y %eares 5-BBC9 y %eares et al 5-BBB9 estuvieron entre los primeros en
reportar desde un enfo=ue diferente en el cual EK pacientes lmite fueron tratados con
psicoterapia psicoanaltica dos veces por semana: enfocada en la psicologa del Self.
%e,oras significativas fueron o'servadas en los FD pacientes =ue completaron la terapia.
os su,etos tuvieron me,oras considera'les comparados a controles de lista de espera en
cuanto a nGmero de episodios de auto(da4o y violencia: tiempo fuera del tra'a,o: nGmero
y duracin de ingresos a hospitales: frecuencia de uso de drogas e ndice de auto reporte
de sntomas. ?reinta por ciento de los pacientes no llenaron los criterios del ?" al final
del tratamiento. a me,ora se mantuvo durante un a4o. *n seguimiento posterior a cinco
a4os ha confirmado el efecto duradero del tratamiento y demostrado un ahorro sustancial
asociado con los costos del cuidado de la salud 5Stevenson y %eares -BBB9. a terapia se
concentr en el desarrollo de una alian7a terap>utica y un familiar o amigo cercano era
visto al comien7o del tratamiento. Am'os factores de'en contar para la 'a,a ta7a de
desercin del -OT: ya =ue otros estudios naturalsticos am'ulatorios de terapia
psicodin#mica: tanto prospectiva como retrospectiva: han mostrado grandes ta7as de
desercin =ue van del CFT al OLT: particularmente en etapas tempranas del tratamiento.
5Skodol et al. -BKFI 1underson et al. -BKB9. Smith y sus colegas 5-BBJ9 anali7aron los
factores asociados con dicho fenmeno y encontraron =ue los pacientes m#s ,venes y
a=u>llos con alta hostilidad inicial eran m#s propensos a desertar: y el mismo grupo
5!eamans et al. -BBE9 mostr =ue la investidura del terapeuta en el contrato inicial del
tratamiento y el mantenimiento de una alian7a eran factores importantes en la
continuacin del tratamiento.
OD
0tros estudios naturalsticos han indicado la utilidad del tratamiento 'asado en el
psicoan#lisis para el ?". Hoglend 5-BBF9 estudi el resultado de la terapia
psicodin#mica focal manuali7ada: la cual dur un promedio de CL.J sesiones y %onsen
et al. 5-BBJ9 utili7aron una forma de terapia psicodin#mica enfocada en las relaciones de
o',eto y psicologa del Self en un tratamiento =ue dur un promedio de CJ meses.
Am'os estudios mostraron resultados prometedores para pacientes con ?" del 1rupo ;
cuando fueron aplicados a una po'lacin de pacientes am'ulatorios. ?ucker et al. 5-BKL9
y Antikainen y colegas 5-BBJ9 estudiaron el tratamiento en pacientes no am'ulatorios de
severa organi7acin lmite de la personalidad por un promedio de K.E meses y F meses:
respectivamente: encontrando de nuevo resultados positivos: no o'stante: ninguno de
estos estudios fue aleatorio: por lo =ue e<iste la posi'ilidad de =ue las me,oras sean el
resultado del tiempo u otros factores.
a Gnica evaluacin aleatoria de psicoterapia psicoanaltica antes de nuestra
prue'a no mostr diferencia entre la psicoterapia din#mica a corto pla7o y la psicoterapia
de adaptacin 'reve: pero am'as fueron superiores al control de lista de espera 5Ainston
et al. -BBB9. +ste estudio e<cluy especficamente pacientes con caractersticas lmites y
narcisistas: a pesar de =ue un estudio posterior =ue inclua algunos trastornos del 1rupo
; arro, resultados similares 5Ainston et al. -BBE9.
+studios de "sicoterapia focali7ada en la ?ransferencia 5"$?9 5ver p. -FJ9 est#n
ahora disponi'les y 'rindan resultados prometedores a pesar de =ue no se conoce el
resultado de prue'as controladas aleatoriamente =ue comparan &;?: ?" y psicoterapia
de apoyo. a "$? depende de las t>cnicas de clarificacin: confrontacin e
interpretacin de la transferencia dentro de la relacin evolutiva entre paciente y
terapeuta. +l enfo=ue fundamental se encuentra en los temas cargados de afecto =ue
emergen en la relacin terap>utica del a=u y el ahora de la transferencia. Al principio del
tratamiento: una ,erar=ua de cuestiones es esta'lecidaN la prevencin de conductas
suicidas y auto destructivas: las distintas maneras de arruinar el tratamiento y la
identificacin y recapitulacin de patrones o',eto(relacionales dominantes conforme se
vayan e<perimentado y e<presando en el a=u y el ahora de la relacin de transferencia.
+n un estudio de colegas 5)larkin et al. CDD-9 CF pacientes lmites del se<o femenino
fueron evaluadas al principio y al final de -C meses de tratamiento con instrumentos de
diagnstico: medidas de tendencias suicidas: comportamientos auto destructivos y
medidas de utili7acin de servicios m>dicos y psi=ui#tricos. +n comparacin con el a4o
previo al tratamiento: el nGmero de pacientes =ue hicieron intentos suicidas decreci
significativamente: as como tam'i>n el riesgo m>dico y la gravedad de enfermedades:
seguidos del comportamiento auto destructivo. Adem#s: durante el a4o de tratamiento: las
pacientes tuvieron significativamente menos ingresos al hospital: as como menor nGmero
y das de hospitali7acin psi=ui#trica: comparado con el a4o anterior. a ta7a fue del
-BT. )uando las pacientes fueron comparadas con una muestra =ue no reci'i
tratamiento: se encontraron diferencias significativas en las mismas medidas a favor del
grupo =ue reci'i el tratamiento.
0tros estudios de terapia din#mica han utili7ado grupos control y algunos han
hecho reportes so're tratamiento hospitalario diurno. @arterud et al. 5-BBC9 estudi
prospectivamente a BL pacientes tratados durante el da en el hospital de forma
psicodin#mica: de los cuales el LOT tenan un diagnstico del &S%(222(. del e,e 22.
&espu>s de un promedio de tratamiento de O meses: los resultados so're medidas de
O-
sntomas glo'ales y salud mental general fue me,or para el ?" ansioso(evitante con slo
modestas me,oras para el ?". &ick y Aoof 5-BKO9: utili7ando un programa similar:
encontraron =ue despu>s de -C semanas de tratamiento un pe=ue4o su'grupo de pacientes
diagnosticados retrospectivamente con ?" increment el uso de servicios: indicando
posi'lemente =ue un tratamiento a largo pla7o era necesario para este grupo. *n
programa feminista psicodin#micamente informado con una dimensin sociopoltica fue
efectivo al reducir sntomas y el uso de servicios de cuidado de la salud en F- pacientes
con trastorno de personalidad =ue fueron tratados en instalaciones semi(residenciales
durante el da. as me,oras se mantuvieron por m#s de dos a4os de seguimiento 5@rawit7
-BBL9. +l uso de una dimensin sociopoltica puede ser altamente pertinente dada la
amplitud de las dificultades de adaptacin social en la mayora de los pacientes.
+n un estudio prospectivo =ue utili7a'a un dise4o de tratamiento versus control
5tratamiento retrasado9: "iper et al. 5-BBF9 encontraron efectos significativos del
tratamiento diurno en hospital por -K semanas para LB pacientes =ue presenta'an tanto
trastorno afectivo y ?" duradero. $uncionamiento interpersonal: sntomas: auto estima:
satisfaccin de la vida y actos defensivos me,oraron despu>s de E meses de tratamiento
cuando se les compar con el grupo control: y las me,oras se mantuvieron durante K
meses de seguimiento.
$inalmente: la relativa efectividad de tres modelos de tratamiento de orientacin
psicoanaltica para un grupo de varios trastornos de personalidadZ5a9 tratamiento
residencial a largo pla7o utili7ando un enfo=ue de la comunidad terap>utica 5'9
tratamientos de internacin m#s 'reves seguidos por terapia din#mica 'asada en la
comunidadI y 5c9 tratamiento psi=ui#trico comunitario general Z ha sido estudiada
5)hiesa et al. en editorial9. os resultados se discuten en la p. EB 'a,o comunidades
terap>uticas a pesar de =ue no est# claro si el modelo de tratamiento utili7ado estuvo
'asado en los principios de la comunidad terap>utica o en intervenciones especficas de
tratamiento fundamentado en una teora psicoanaltica.
E+idencia em,1rica ,ara el tratamiento ,sicoanal1tico basado en la mentalizacin
Nuestra investigacin demuestra un toma y daca entre valide7 interna y e<terna. "or el
lado positivo: primeramente: el programa fue desarrollado e implementado por un e=uipo
de profesionales entrenados en la generalidad de la salud mental con un inter>s en la
psicoterapia de orientacin psicoanaltica en lugar de un personal altamente entrenado
dentro de un departamento de investigacin en una universidad. +n segundo lugar: la
investigacin tuvo lugar dentro de instalaciones clnicas normales y en una localidad con
un sistema del cuidado de la salud =ue no permita =ue los pacientes pudieran o'tener
tratamiento en otro lugar. +sto Gltimo permiti un rastreo efectivo de los pacientes dentro
del servicio y una recoleccin adecuada de informacin de la utili7acin de la clnica y
del servicio. +n tercer lugar: los pacientes fueron tratados solamente en dos hospitales
locales por emergencias m>dicas tales como auto ata=ues: permiti>ndonos o'tener datos
altamente precisos so're los episodios de ata=ues auto infringidos e intentos de suicidio
=ue re=uirieron intervencin m>dica. "or el lado negativo: el programa fue comple,o: lo
cual dificult identificar cual=uier ingrediente efectivo si de'iera ser este el resultado.
Sin em'argo: el programa esta'a dise4ado para poder ser descompuesto en sus partes en
una fecha posterior para determinar los componentes terap>uticos. Actualmente una
OC
prue'a controlada aleatoriamente est# siendo desarrollada en un pa=uete de tratamiento
am'ulatorio formado solamente por terapia individual y de grupo Zlos elementos =ue
podemos considerar componentes efectivos del programa.
Nuestra tarea inicial en la preparacin del programa de tratamiento fue revisar
documentacin: para considerar la evidencia de intervenciones efectivas: y para adecuarla
a las ha'ilidades dentro del e=uipo. &e la evidencia discutida anteriormente concluimos
=ue los tratamientos =ue parecen ser efectivos con el ?" tienen ciertas caractersticas en
comGn. Ustos tendan aN 5a9 ser 'ien estructurados: 5'9 dedicar un esfuer7o considera'le
para incrementar la conformidad: 5c9 estar enfocados claramente sin importar si el punto
era un pro'lema conductual como los auto ata=ues o patrones de aspectos de relaciones
interpersonales: 5d9 ser tericamente coherentes tanto con el terapeuta como con el
paciente: algunas veces omitiendo deli'eradamente informacin incompati'le con la
teora: 5e9 ser: relativamente: de largo pla7o: 5f9 alentar una poderosa relacin de apego
entre el terapeuta y el paciente: permitiendo al terapeuta adoptar una postura
relativamente activa: m#s =ue pasiva: y 5g9 integrarse 'ien con otros servicios disponi'les
para el paciente. %ientras =ue algunas de estas caractersticas pudieran ser a=u>llas de un
estudio de investigacin e<itoso en lugar de una terapia e<itosa: concluimos =ue la
manera en la =ue los protocolos del tratamiento fueron construidos y aplicados fue
pro'a'lemente tan importante en el ><ito del tratamiento como las intervenciones
dirigidas por la teora.
)on estas caractersticas generales en mente: nos pusimos a desarrollar un
programa de tratamiento y a organi7ar un programa de investigacin para pro'ar la
efectividad de la intervencin. &esde el principio estuvo claro =ue esto i'a a ser
Yinvestigacin de efectividad m#s =ue investigacin de Yeficacia Q investigaramos el
resultado del ?" tratado por practicantes generales: pero no especialistas: dentro de un
am'iente clnico normal. &e esta manera: era m#s pro'a'le =ue el tratamiento pudiera ser
traslada'le a otros servicios sin una costosa y e<tensa capacitacin adicional al personal.
Res)ltados
os detalles de nuestros estudios se pueden encontrar en tra'a,os pu'licados 5;ateman y
$onagy -BBB: CDD-9 Nuestro primer estudio compar la efectividad del programa parcial
de hospitali7acin de orientacin psicoanaltica con la atencin psi=ui#trica general
rutinaria para pacientes con ?". ?reinta y ocho pacientes con ?": diagnosticados de
acuerdo a criterios estandari7ados: fueron destinados ya sea a hospitali7acin parcial o a
atencin psi=ui#trica general 5grupo control9 en un dise4o controlado aleatoriamente. +l
tratamiento: =ue inclua psicoterapia psicoanaltica individual y grupal: dur -K meses.
as medidas de resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto
da4o: evaluados utili7ando un inventario de suicidio y auto da4o 5ver Ap>ndice -9:
nGmero y duracin de ingreso de pacientes am'ulatorios: uso de medicamentos
psicotrpicos: y medidas de auto reporte de depresin: ansiedad: sntomas de angustia
general: funcin interpersonal: y a,uste social. +l an#lisis de datos us an#lisis de medidas
repetidas de covarian7a y prue'as de tendencia no param>tricas. os pacientes en el
programa de hospitali7acin parcial mostraron un decremento estadsticamente
significativo en todas las medidas. +sto en comparacin con el grupo de control: el cual
mostr un cam'io limitado o deterioro dentro del mismo periodo. %e,ora en sntomas
depresivos: decremento en actos de suicidio y auto mutilacin: menos das en el hospital
OF
y me,ores funciones sociales e interpersonales comen7aron despu>s de O meses y
continuaron hasta el final del tratamiento en el d>cimo octavo mes. +s necesaria una
r>plica con muestras m#s grandes.
+l halla7go m#s importante de todos se mostr en nuestro segundo estudio. +l
o',etivo de >ste era determinar si las su'stanciales me,oras logradas por los pacientes
'a,o tratamiento se mantenan durante el seguimiento de -K meses. )uarenta y cuatro
pacientes =ue participaron en el estudio original fueron evaluados en intervalos de tres
meses despu>s de =ue se complet la prue'a anterior. as medidas de resultados
incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto da4o: nGmero y duracin de
ingreso de pacientes am'ulatorios: utili7acin del servicio y medidas de auto reporte de
depresin: ansiedad: sntomas de angustia general: funcin interpersonal: y a,uste social.
&e nuevo el an#lisis de datos us an#lisis de medidas repetidas de covarian7a y prue'as
de tendencia no param>tricas. os pacientes =ue ha'an reci'ido tratamiento de
hospitali7acin parcial no solamente mantuvieron sus me,oras generales: sino =ue
tam'i>n mostraron una continua me,ora estadsticamente significativa en la mayora de
las medidas: en comparacin con el grupo de control de pacientes =ue mostr slo un
cam'io limitado durante el mismo periodo. +sto sugiere =ue los cam'ios Yde
reha'ilitacin ha'an ocurrido ,unto con el tratamiento de hospitali7acin parcial:
permitiendo a los pacientes dados de alta sortear las presiones y tensiones de la vida
diaria sin recurrir a sus antiguas maneras de so'rellevarlas: como los actos de auto da4o.
a utili7acin de servicios del cuidado de la salud de todos los pacientes =ue
participaron en la prue'a fue evaluado utili7ando informacin de notas de casos y
proveedores de servicio 5;ateman y $onagy CDDF9. Se compararon los costos de
tratamientos psi=ui#trico: farmacolgico y de sala de emergencias O meses antes del
tratamiento: durante los -K meses del tratamiento y durante el seguimiento posterior de
-K meses. No hu'o diferencias entre los grupos con respecto a los costos de la utili7acin
del servicio antes del tratamiento o durante el tratamiento. +l costo adicional del
tratamiento de hospitali7acin durante el da fue compensado con menos atencin
psi=ui#trica no am'ulatoria y menos tratamiento en sala de emergencias. a tendencia de
disminucin de los costos en el grupo e<perimental durante los -K meses de seguimiento
no fue evidente en el grupo control: lo cual sugiere =ue el tratamiento de hospitali7acin
durante el da para el ?" no es m#s caro =ue la atencin psi=ui#trica general y muestra
un ahorro considera'le despu>s del tratamiento.
Tera,ia co&niti+a anal1tica
+sta forma de terapia postula =ue un con,unto de estados del Self parcialmente disociados
,ustifican las caractersticas clnicas del ?" y el tratamiento ha sido manuali7ado 5.yle
-BBL9 5ver p. -CK9. Se afirma =ue los pacientes con ?" tpicamente e<perimentan
cam'ios r#pidos de un estado mental a otro: y en el proceso sufren intensas emociones
incontrola'les =ue alternan entre sentirse confundidos y emocionalmente aislados. A
pesar de =ue muchos son entusiastas acerca de la efectividad de esta propuesta: a la fecha
no e<iste evidencia apoyada por prue'as controladas 5%argison CDDD9 aun=ue hay
algunas indicaciones de =ue la metodologa del tratamiento puede ser de ayuda en
algunos pacientes 5.yle y 1olynkina CDDD9. +n este estudio: a CL pacientes =ue entraron
al tratamiento se les dio seguimiento al se<to y al d>cimo octavo mes. +n el se<to mes: -E
OE
de los CL pacientes no presentaron m#s los criterios para ser considerados con ?" y: de
los -K =ue estuvieron en el seguimiento de los -K meses: la mayora mostr me,ora en
medidas psicom>tricas. Sin em'argo: al utili7ar la presencia de criterios del ?" como la
medida de resultado principal: se puede estar midiendo simplemente la inesta'ilidad del
diagnstico: en lugar de un efecto positivo del tratamiento. +l seguimiento naturalstico
longitudinal del ?" muestra =ue el EFT de los pacientes no mostraron criterios del ?"
por al menos dos meses consecutivos dentro de los primeros -C meses de diagnstico. +n
una pe=ue4a: y todava no reportada: prue'a controlada aleatoriamente =ue compara'a a
los pacientes tratados 'ien sea con ?)A u otros tratamientos psicolgicos alternativos:
todos los pacientes mostraron una me,ora significativa a lo largo del tiempo en un rango
de medidas clnicas. No hu'o diferencia entre la gente =ue reci'a ?)A y otros
tratamientos psicolgicos: as =ue los efectos pueden no ser especficos. Sin em'argo:
hu'o algunas indicaciones de =ue la ?)A fue ,u7gada por pacientes lmite m#s Gtil =ue
otros tratamientos psicolgicos.
Tera,ia Co&niti+a
a terapia cognitiva es una terapia orientada a la resolucin de pro'lemas =ue se enfoca
en ense4ar ha'ilidades cognitivas y conductuales especficas para me,orar el
funcionamiento actual. +l o',etivo terap>utico es definir los pro'lemas presentes del
paciente: esta'lecer metas y modificar el pensamiento disfuncional y conductas
relacionadas: las cuales previenen el funcionamiento adaptativo. +l rol de la clnica es
ense4ar al paciente a identificar y modificar pensamientos y creencias disfuncionales.
+n la terapia cognitiva para pacientes lmite: se pone mayor >nfasis en cam'iar
creencias esenciales =ue en pensamientos disfuncionales y en mantener una alian7a
terap>utica cola'orativa. +sto se 'asa en la suposicin de =ue las creencias desadaptativas
son consistentes a trav>s de un amplio rango de escenarios: y: por lo tanto: es pro'a'le
=ue se manifiesten en la relacin terap>utica. &e esta manera la relacin terap>utica es
usada como un Yla'oratorio de relaciones: ya =ue los pacientes son ayudados a aprender
nuevas y m#s adaptativas maneras de relacionarse con otros.
&avidson y ?yrer 5-BBO9: en un estudio a'ierto: han usado la terapia cognitiva
para el tratamiento de dos pacientes con trastorno de personalidad del 1rupo ;N antisocial
5?"AS9 y ?". +llos evaluaron una terapia 'reve de enfo=ue cognitivo 5-D sesiones9
utili7ando una metodologa de caso Gnico: la cual mostr me,ora en pro'lemas o',etivo.
Hoy en da el enfo=ue est# siendo evaluado en una prue'a de tres centros controlada
aleatoriamente. .ecientemente se est# llevando a ca'o otra pe=ue4a prue'a controlada
aleatoriamente 5nSFE9: utili7ando un protocolo mi<to de terapia cognitiva y terapia
dial>ctica conductual para el tratamiento de dificultades y trastornos de personalidad del
1rupo ; 5+vans et al. -BBB9. os individuos =ue repetan actos de auto da4o con intentos
parasuicidas en los -C meses anteriores fueron aleatoriamente destinados a la ?erapia
)ognitiva )onductual %anual Asistida 5?)%A9 5nS-K9: y el resto 5nS-O9 al tratamiento
usual 5?*9. a tasa de actos suicidas fue menor con ?)%A 5mediana D.-LHmes ?)%AI
D.FLHmes ?*I pSD.--9 y los sntomas depresivos auto o'servados tam'i>n me,oraron
5pSD.DF9. +l tratamiento involucr una media de C.L sesiones y el costo de atencin
promedio o'servado fue EOT menor con ?)%A 5pSD.CC9. *n estudio multicentrado
adicional 5?yrer et al. CDDF9 en pacientes =ue se auto inflingan da4o: de los cuales no
OJ
todos tenan ?": compar la misma aplicacin clnica de la ?)) con el tratamiento usual:
pero no encontr diferencia en la mayora de las medidas entre los dos grupos en el se<to
mes: ni en el d>cimo segundo. +s posi'le =ue un mayor periodo de tratamiento o un
mayor compromiso en el tratamiento cara a cara: el cual se puede lograr en escenarios
rutinarios del cuidado de la salud: podran mostrar resultados m#s favora'les. Sin
em'argo: cuando a=u>llos pacientes con ?" fueron separados: se o'serv un retraso
significativo en el siguiente episodio de auto ata=ue. ?am'i>n hu'o evidencia del costo(
'eneficio de la ?)%A: comparada con el tratamiento de rutina 5;yford et al. CDDF9.
Tera,ia dial/ctica cond)ct)al :TDC;
+sta es una adaptacin especial de la terapia cognitiva: la cual fue originalmente usada
para el tratamiento de pacientes femeninos repetidamente parasuicidas con ?" y =ue
condu,o a una marcada reduccin en la frecuencia de episodios de auto da4o comparado
con el tratamiento usual 5inehan et al. -BB-9. A pesar de =ue la terapia dial>ctica
conductual 5?&)9 inicialmente reduce los episodios de auto da4o: es menos efectiva a
largo pla7o. a ?&) es una terapia manuali7ada 5inehan -BBFb9 5ver p. --B9: la cual
incluye t>cnicas a nivel conductual 5an#lisis funcional9: de cogniciones 5e.g.
entrenamiento de ha'ilidades9 y de apoyo 5empata: ense4an7a de mane,o del trauma9.
os pacientes fueron admitidos a la prue'a si cumplan con los criterios del &S% 222(. y
si ha'an presentado al menos dos intentos de suicidio en los cinco a4os anteriores con
uno en las ocho semanas previas al estudio. Meintids pacientes femeninos fueron
asignados a la ?&) y CC a la condicin control. a evaluacin se llev a ca'o durante y
al final de la terapia: y de nuevo despu>s de un a4o de seguimiento. 5inehan et al. -BBF9.
as pacientes en el grupo control tuvieron significativamente m#s posi'ilidades de hacer
intentos suicidas 5los intentos promedio en el grupo de control y en la ?&) fueron FF.J y
O.K: respectivamente9: estuvieron significativamente m#s tiempo como pacientes internos
durante el a4o de tratamiento 5FK.K y K.J das en promedio: respectivamente9: y tuvieron
significativamente m#s pro'a'ilidades de a'andonar las terapias a las =ue fueron
asignadas 5desercin de JDT vs -O.LT: respectivamente9.
+l seguimiento fue naturalstico: 'asado en la proposicin de =ue la mor'ilidad de
este grupo haca poco pro'a'le la terminacin de la terapia al final del perodo
e<perimental. +n un seguimiento de O meses: las pacientes de la ?&) siguieron
mostrando menos conductas parasuicidas =ue el grupo control: sin em'argo al a4o no
hu'o diferencias entre los grupos. %ientras =ue al a4o las pacientes de la ?&) ha'an
pasado menos das hospitali7adas: en la evaluacin de los O meses no hu'o diferencias
entre grupos. +l tratamiento con la ?&) por un a4o comparado con el tratamiento usual
condu,o a una reduccin en el nGmero y gravedad de los intentos suicidas y al
decremento de la frecuencia y duracin de los ingresos al hospital. No o'stante: no hu'o
diferencias entre los grupos con respecto a medidas de depresin: desesperan7a o ra7ones
para vivir. "osteriores estudios sugirieron =ue los elementos individuales del programa de
?&) no son suficientes para causar cam'ios.
*n proyecto de investigacin holand>s 5Merheul et al. CDDF9 investig el
tratamiento est#ndar de ?&) en JK mu,eres con ?" =ue fueron asignadas aleatoriamente
a tratamiento con ?&) o tratamiento usual: utili7ando un dise4o controlado de manera
aleatoria. as participantes eran referidas clnicas tanto de tratamiento por adiccin como
OO
de servicios psi=ui#tricos. as medidas de resultados incluyeron la retencin del
tratamiento: y: por supuesto: comportamientos impulsivos de suicidio: automutilacin y
autoda4o. os resultados mostraron =ue la ?&) tuvo me,ores ndices de retencin y
menos conductas impulsivas de automutilacin y autoda4o: comparada con el tratamiento
usual: especialmente entre a=uellas pacientes con historial de automutilacin frecuente.
+sto sugiere =ue la ?&) me,ora la retencin del tratamiento: reduce conductas
disfuncionales graves 5e.g. parasuicidas e ingesta masiva de alimento9: y reduce la
hospitali7acin psi=ui#trica de pacientes con ?" tanto consumidoras de sustancias:
como no consumidoras. *n seguimiento de O meses mostr =ue los 'eneficios se
mantuvieron: pero no hu'o diferencia en intentos parasuicidas o a'uso de sustancias entre
los dos grupos: y las diferencias al final del tratamiento se fueron haciendo m#s pe=ue4as:
sugiriendo =ue la ?&) por un a4o no es adecuada para este grupo de pacientes
5comunicacin personal9.
A trav>s de los estudios: el efecto de la ?&) en niveles de depresin:
desesperan7a y creencias de so'revivencia y enfrentamiento: y en general satisfaccin de
la vida no es concluyente. A pesar de =ue originalmente la ?&) fue dise4ada para el
tratamiento am'ulatorio de individuos suicidas con ?": tam'i>n ha sido aplicada a
muchas m#s po'laciones: incluyendo la dependencia comr'ida a las su'stancias y el
?": y ,venes con comportamientos antisociales: y en diferentes conte<tos como salas
hospitalarias. os estudios son discutidos en dos revisiones 5@oerner y &imeff CDDDI
@oerner y inehan CDDD9. ;arley et al. 5-BBF9 evaluaron la efectividad de la terapia
dial>ctica conductual para el tratamiento del ?" en el conte<to no am'ulatorio.
+ncontraron =ue: durante y despu>s de la implementacin de un programa de ?&): ha'a
una cada significativa en las tasas de parasuicidio: en comparacin con un perodo antes
de la implementacin de la ?&). Sin em'argo: no ha'a diferencia significativa entre las
tasas reportadas de parasuicidio en la unidad especiali7ada de ?&) y la unidad =ue
ofreca el tratamiento est#ndar del hospital 5control de tratamiento usual9. os resultados
sugieren =ue la ?&) pudo ha'er hecho una contri'ucin e<itosa a la reduccin del
parasuicidio: pero no es la Gnica =ue previene el comportamiento parasuicida. *n estudio
reportado por Springer et al. 5-BBO9 confirma este argumento. +llos asignaron
aleatoriamente a pacientes con trastorno de personalidad tanto a un programa modificado
de ?&) como a un grupo de 'ienestar y estilos de vida durante una corta estancia no
am'ulatoria. os pacientes de am'os grupos me,oraron significativamente en la mayora
de las medidas y no hu'o diferencias entre los grupos.
+n general: la ?&) est# asociada con me,ores tasas de retencin y es m#s efectiva
=ue el tratamiento usual en reducir los comportamientos de auto mutilacin y actos
impulsivos de auto ata=ue: especialmente entre a=uellos individuos con un historial de
actos de auto mutilacin frecuentes: pero podra no ser un tratamiento para los trastornos
de personalidad per se.
Tratamientos de Com)nidad Tera,/)tica
*na comunidad terap>utica 5)?9 puede ser definida como una forma intensa de
tratamiento en la cual el entorno se convierte en la terapia central: en la =ue el
comportamiento puede ser cuestionado y modificado: esencialmente a trav>s de la
presin de grupo. A pesar de =ue las )? han e<istido en 2nglaterra y &inamarca desde
OL
hace m#s de JD a4os: slo recientemente han sido sometidas a evaluacin directa
controlada: y: no o'stante =ue los tratamientos y las po'laciones de pacientes tratados son
tan variados =ue los resultados son difciles de interpretar: generalmente el consenso es
favora'le. *na reciente revisin sistem#tica de la documentacin 5ees et al. -BBB9
concluy =ue los estudios de )? demostra'an resultados positivos. Sin em'argo: e<isten
algunas dificultades considera'les para interpretar los resultados de este meta(an#lisis
de'ido a la naturale7a heterog>nea de los tratamientos: los participantes en las prue'as:
las condiciones de control: las medidas de los resultados y la duracin del seguimiento.
Slo ocho de los CB estudios =ue calificaron para inclusin fueron prue'as controladas
aleatoriamente y la mitad de ellos provenan de las mismas instalaciones para
delincuentes drogadictos 'a,o un es=uema en el =ue se permita salir a tra'a,ar: en
++.**. os resultados m#s positivos los tuvieron las ?) =ue ofrecieron tratamiento para
el a'uso de sustancias y todas ellas se hicieron en conte<tos seguros 5principalmente
prisiones9.
+n un estudio reciente: )hiesa y $onagy 5CDDD9 compararon dos modelos de
intervencin psicosocial para ?". &os grupos de personas con ?" fueron destinados 5pero
no aleatoriamente9 a un modelo de tratamiento de una fase 5pacientes internos sin
cuidado posterior por especialistas9 y a un modelo de dos fases 5pacientes internos de
ingreso m#s corto seguido por tratamiento e<terno9: y fueron comparados de manera
prospectiva. Se encontr =ue a los -C meses: los su,etos de la muestra de dos fases
o'tuvieron me,ores resultados en la evaluacin glo'al de salud mental y en a,uste social.
+n un seguimiento a FO meses: los su,etos con ?" =ue estuvieron en el modelo de dos
fases me,oraron significativamente m#s =ue a=u>llos =ue estuvieron en el modelo de una
fase 5)hiesa y $onagy CDDF9. +stos dos modelos han sido comparados con el tratamiento
del servicio psi=ui#trico general 5)hiesa et al. en prensa9. os resultados sugieren =ue el
'reve tratamiento de comunidad terap>utica para pacientes internos seguido por terapia
din#mica am'ulatoria es m#s efectiva =ue el tratamiento de comunidad terap>utica
residencial a largo pla7o y =ue el tratamiento psi=ui#trico general en la comunidad en la
mayora de las medidas: incluyendo auto da4o: intento de suicidio y tasas de reingreso a
salas de admisin psi=ui#trica general y con me,or costo('eneficio 5)hiesa et al. CDDCb9.
Se podra esperar =ue los pacientes m#s severos pudieran ser tratados en es=uemas
de internamiento: pero una reciente comparacin de datos sugiri =ue la gravedad no era
el factor principal para determinar =ui>n de'a ser tratado como interno o am'ulatorio
)hiesa et al. 5CDDCa9 compar los datos de pacientes con trastorno de personalidad de
una unidad no am'ulatoria 5Hospital )assel9 con dos hospitales de da 5Halliwick en
2nglaterra y *lleval en Noruega9 respecto a un nGmero de cuestiones demogr#ficas:
diagnsticas y otras varia'les clnicas clave. os resultados en las #reas de gravedad de
los sntomas 5ista de Sntomas BD(.9 y adaptacin social 5+scala de A,uste Social9
fueron evaluados al comparar el nGmero de pacientes =ue ingresa'an versus los =ue eran
dados de alta. ?am'i>n los costos del tratamiento para cada muestra fueron estimados y
comparados. Se encontraron diferencias significativas en la mayora de las varia'les de
lnea 'ase en los tres lugares. +n general: con respecto a la gravedad de la psicopatologa:
la muestra de Halliwick fue la m#s afectada: despu>s )assel: y al final: *lleval. No se
encontraron diferencias significativas de me,ora entre los tres lugares: pero los costos del
tratamiento fueron considera'lemente m#s altos en )assel en comparacin con los dos
hospitales de da. as diferencias encontradas en las tres muestras no conducen a una
OK
relacin clara con el conte<to del tratamiento. +stos resultados sugieren =ue el referir a
los pacientes con ?" a tratamientos con internamiento o am'ulatorios est# menos
influenciado por la gravedad del pro'lema de lo previamente supuesto y puede depender
m#s de la disponi'ilidad de facilidades del tratamiento.
Tratamientos con (5rmacos
Se incluye una revisin de los tratamientos con f#rmacos de'ido a =ue en nuestro
tratamiento hemos incluido la medicacin 5ver p. -BJ9. )onsideramos =ue la medicacin
es de utilidad en el tratamiento del ?". &e hecho: ocasionalmente: es imprescindi'le si
los pacientes tienen =ue ser capaces de participar en la psicoterapia. Hasta este punto nos
diferenciamos firmemente de a=uellos programas de tratamiento =ue: o 'ien recha7an
pacientes =ue est#n 'a,o medicacin por ser no aptos para el tratamiento: o =ue
consideran la medicacin como una intervencin separada de la psicoterapia. os
primeros simplemente e<cluyen a=uellos pacientes =ue est#n m#s enfermos y parecen
negar la evidencia '#sica para el uso de la medicacin: mientras =ue los segundos no
permiten la prescripcin de la medicacin para no afectar los procesos de transferencia y
contratransferencia. A pesar de =ue no hay prue'as =ue e<ploren estas cuestiones:
sospechamos =ue com'inar la psicoterapia y la medicacin es me,or =ue utili7arlas por
separado.
%5rmacos anti,sicticos
Aun=ue los f#rmacos antipsicticos pro'a'lemente son los m#s utili7ados en el
tratamiento del ?": e<iste una considera'le confusin acerca de su valor. &os estudios
pu'licados en -BKO mostraron =ue en dos prue'as de place'o controladas aleatoriamente:
dosis 'a,as de haloperidol y thiothe<ene fueron efectivas para reducir sntomas lmite y
es=ui7otpicos tpicos: y result especialmente interesante =ue fueran m#s efectivos =ue la
amitriptilina para reducir los sntomas de depresin 5Soloff et al. -BKOa. b9. Sin em'argo:
este nivel de eficacia no ha sido replicado. +studios recientes hacen sugerencias so're la
utilidad de la medicacin antipsictica atpica. +n un estudio de eti=ueta a'ierta de
olan7apina por K semanas en -- pacientes con ?": los pacientes tratados mostraron una
me,ora en sntomas psicticos: de depresin: sensi'ilidad interpersonal e ira. 5Schul7 et
al. -BBBa9. "osteriormente: a los O meses: en una prue'a do'le ciego de place'o
controlada: con CK su,etos femeninos: las pacientes tratadas con olan7apina mostraron
una me,ora significativa en niveles de ansiedad: paranoia: ira y hostilidad y sensi'ilidad
interpersonal 5Ranarini y $ranken'urg CDD-9. *n estudio controlado de risperidona en CL
pacientes con ?" mostr una reduccin en sensi'ilidad interpersonal: ira: hostilidad:
psicotismo e ideacin paraonoide en los pacientes =ue toma'an la droga activa: aun=ue
a=u>llos =ue toma'an el place'o tam'i>n tuvieron algunas me,oras en los sntomas
5Schult7 et al. -BBBb9. a clo7apina tam'i>n puede reducir la automutilacin y agresin
severas en pacientes psicticos con ?" 5)hengappa et al. -BBB9. +s importante notar
=ue en todos estos estudios las tasas de desercin son de alrededor del JDT o m#s a las -C
semanas.
%5rmacos antide,resi+os
OB
?anto los antidepresivos tricclicos como los inhi'idores selectivos de la recaptura de
serotonina 52S.S9 han sido usados en el tratamiento de los ?" y: a pesar de =ue los
halla7gos m#s concluyentes han sido en el ?": en el =ue los resultados son difciles de
interpretar ya =ue la depresin es una caracterstica de esta condicin: e<iste 'uena
evidencia de =ue los 2S.S reducen la impulsividad. a venlafa<ina con propiedades para
recapturar la noradrenalina ha mostrado tam'i>n reducir sntomas: dolencias som#ticas y
conductas de auto ata=ue en una prue'a a'ierta 5%arkovit7 y Aagner -BBJ9. ?am'i>n se
sugiere =ue la personalidad anormal puede ser me,orada por los 2S.S 5+kselius y von
@norring -BBK9: pero este pro'lema tiene =ue ser estudiado en pacientes =ue presenten
solamente personalidad anormal: para as descartar los efectos de la contaminacin del
estado mental.
Estabilizadores del h)mor
+l litio: la car'ama7epina y el valproato de sodio han sido utili7ados para tratar los ?":
particularmente la variante lmite. os resultados con litio han sido inconsistentes: aparte
de un vie,o estudio =ue mostr una clara reduccin de ira e impulsividad en a=u>llos con
?AS": la cual no ha sido replicada. +l valproato de sodio es una medicacin 'ien
tolerada posi'lemente efica7 en el tratamiento de la agitacin y la agresin impulsiva
presentada en los pacientes con ?". Hollander et al. 5-BBO9 y sus colegas han reportado
los resultados de una prue'a do'le ciego preliminar controlada con place'os para el
valproato en el tratamiento del ?". A pesar de =ue el nGmero de pacientes tratados con
divalproe< sodium fue de -C los del grupo place'o fueron slo cuatro: los autores
concluyeron =ue el divalproe< sodium 5valproato de sodio y #cido valproico9 fue m#s
efectivo =ue el place'o para me,orar la sintomatologa glo'al: el nivel de funcionamiento:
agresin y depresin: pero a4adieron =ue esto puede ser confirmado solamente reali7ando
m#s prue'as con muestras m#s grandes.
Problemas en los res)ltados de la in+esti&acin
+l 'reve estudio de la presente documentacin muestra serios pro'lemas =ue se necesitan
a'ordar para =ue la investigacin futura pueda ser fructfera. +sto incluye pro'lemas de
identificacin de casos: la presencia de co(mor'ilidad: la especificidad de psicoterapias:
el uso de medidas de resultados y la aleatoriedad de pacientes para el tratamiento. os
detalles de los enfo=ues ser#n tratados en el captulo E: en el cual: se detallan los
componentes comunes y las caractersticas clave distintivas de los diferentes
tratamientos. 0tros pro'lemas de la investigacin de los ?" se revisan detalladamente en
otro lugar 5;ateman y $onagy CDDD9. Sin em'argo: las dificultades asociadas a la
aleatoriedad muchas veces son su'estimadas: particularmente por a=uellas personas =ue
nunca han tratado de aleatori7ar pacientes con ?".
Aleatoriedad trastorno de ,ersonalidad
os pacientes lmite no aprecian la aleatoriedad. A pesar de =ue sus vidas pueden estar
dominadas por un comportamiento aparentemente aleatorio: ellos 'uscan la esta'ilidad: la
LD
certidum're y el control. 0frecerles la posi'ilidad de referirlos a un proyecto de
investigacin r#pidamente estimula su esperan7a por ayuda efectiva: pero cuando ellos se
dan cuenta de =ue su colocacin en el tratamiento aparentemente depende del resultado
de lan7ar una moneda: comien7an a confrontarse con la incertidum're: p>rdida del
control y ansiedad de recha7o. ?anto el pertenecer al grupo de tratamiento como al grupo
control puede causar pro'lemas. os pacientes lmite =ue se encuentran en el lado m#s
grave del espectro: usualmente han tenido a4os de tratamiento psi=ui#trico y psicoterapia.
"ara a=u>llos =ue son aceptados en el tratamiento: puede =ue no se cumplan sus primeras
e<pectativas. )uando se confrontan con la realidad del duro tra'a,o terap>utico: lo me,or
=ue puede esperarse es un sentido de desmorali7acin: y lo peor: ira y agresin y recha7o
a participar en cual=uier aspecto futuro de la investigacin. +l pertenecer al grupo sin
tratamiento en un grupo de control puede llevar a un recha7o a cooperar: sin em'argo: el
investigador necesita pacientes fuera del programa de tratamiento =ue est>n dispuestos a
reali7ar entrevistas futuras y llenar cuestionarios. +sto puede tornarse difcil a lo largo del
tiempo: llevando a 6agu,eros8 en los datos de'ido a la alta tasa de desercin en un grupo
de control. Algunos pacientes pueden encontrar placentero el asegurarse de =ue los
investigadores no consigan la informacin =ue necesitan para cuando se re=uiere:
causando as m#s pro'lemas de muestreo. *n camino ra7ona'le para evitar estos
pro'lemas es asegurarse utili7ar la aleatoriedad solo cuando se ofrecen dos tratamientos
activos. a mayora de los estudios discutidos anteriormente fueron reali7ados
comparando tratamientos de especialistas con cuidados de rutina: y algo =ue a los
pacientes lmite no les gusta es ser considerados rutina.
Asociados a estos pro'lemas personales y pr#cticos de la aleatoriedad hay otros
factores =ue pueden interferir con la interpretacin de los resultados. as dificultades
para implementar prue'as aleatoriamente controladas 5"A)9 en los tratamientos a largo
pla7o son amplias. "rimero: e<iste mucha documentacin acerca de la importancia de las
e<pectativas de los pacientes so're los resultados de la terapia 5Horowit7 et al. -BBK:
-BBF9. a aleatoriedad estricta puede hacer =ue la asignacin al tratamiento sea
incongruente con las e<pectativas del paciente y esto puede ser particularmente
pro'lem#tico para pacientes para =uienes la falta de fle<i'ilidad es casi una caracterstica
clave en su trastorno 5;lei'erg -BBE9. Segundo: dado el relativamente pe=ue4o tama4o de
las c>lulas de las "A): la desercin representa una amena7a importante para la valide7
interna. os pacientes con ?" tienden a mostrar relativamente m#s altas tasas de
desercin en las prue'as de tratamiento 5?yrer et al. -BBD9: aun=ue esto vara de acuerdo
al diagnstico del ?" 5Shea et al. -BBD9 y al enfo=ue de tratamiento 5.osser et al. -BKLI
inehan et al. -BB-9. ?ercero: las "A): con nota'les e<cepciones 5Shapiro et al. -BBJ9:
no asignan de manera aleatoria los terapeutas a los pacientes: a pesar de =ue se sa'e =ue
la personalidad: ha'ilidades y entrenamiento del terapeuta tienen un efecto significativo
en el resultado 5;eutler et al. -BBE9. +sta confusin potencial puede ser mayor para los
tratamientos psicoterap>uticos del ?": de'ido a =ue los pro'lemas de relaciones
interpersonales est#n: sin duda: en el centro de la alteracin de la personalidad. )uarto: se
ha mostrado =ue la lealtad del investigador 5.o'inson et al. -BBD9 afecta fuertemente al
resultado y las evaluaciones ciegas no sesgadas son m#s difciles de o'tener en los
tratamientos a largo pla7o en comparacin con los de corto pla7o.
+<iste un toma y daca entre la valide7 interna 5)ooke y )amp'ell -BLB9 de las
prue'as 'ien controladas: la cual asegura =ue las inferencias causales pueden ser
L-
o'tenidas apropiadamente de manipulaciones e<perimentales: y la valide7 e<terna de los
dise4os de investigacin naturalstica: los cuales son limitados en t>rminos de inferencias
causales: pero: a su ve7: llevan a halla7gos m#s f#cilmente generali7a'les a la pr#ctica
diaria 5Hoagwood et al. -BBJI Jensen et al. -BBO9. +n los resultados de nuestra
investigacin: utili7amos una po'lacin de pacientes vistos en la pr#ctica diaria: lo cual:
por un lado: result en una reduccin en la valide7 interna de'ido a confusiones como la
co(mor'ilidad: pero: por otro lado: asegur =ue los pacientes =ue eran e<aminados
representa'an a individuos vistos por profesionales en el e,ercicio clnico: incrementando
as la valide7 e<terna y haci>ndola m#s generali7a'le. Sin em'argo: aGn =ueda un largo
camino =ue recorrer antes de =ue podamos estar seguros acerca de cu#les pacientes son
los m#s apropiados para la terapia psicoanaltica: conductual o de apoyo: y =ui>nes
de'eran ser tratados dentro de =u> conte<to y con =u> intensidad.
LC
6" Com,rensin del Trastorno L1mite de la Personalidad
basado en la mentalizacin
Las ra1ces del desarrollo del trastorno l1mite de la ,ersonalidad :TLP;
Nuestra postura est# sostenida por la tesis de =ue la comprensin del trastorno lmite de la
personalidad 5?"9 depende de la comprensin del desarrollo humano normal. "ensando
acerca del desarrollo del self: m#s =ue enfocarse en el contenido de la representacin
mental del si(mismo: el cual ha sido el foco de la investigacin psicolgica durante gran
parte del siglo 5para una revisin: ver Harter -BBB9: nosotros: en lugar de eso estamos
preocupados por el proceso =ue permite a la representacin del self llegar a ser e<istenteN
esto es: la evolucin del 6self como agente8. +l desarrollo del self como agente 5por
conveniencia referido a=u como el 6self agentivo89 ha sido histricamente un tema
delegado: de'ido a la dominancia del pensamiento )artesiano de =ue el self agentivo
emerge autom#ticamente de la sensacin de la actividad mental del self 56"ienso: luego
e<isto89.
a influencia de la doctrina )artesiana ha motivado la creencia de =ue la aprehensin
consciente de nuestros estados mentales a trav>s de la introspeccin es una capacidad
mental '#sica: directa y pro'a'lemente pre(determinada: llevando a la conviccin de =ue
el conocimiento del self como un agente mental 5como un 6hacedor8 de las cosas y un
6pensador8 de pensamientos9 es innata m#s =ue una capacidad desarrollada o
construida. Si entendemos la ad=uisicin de conocimiento del self como un agente mental
=ue es resultado de un proceso de desarrollo: =ue puede fallar 'a,o ciertas circunstancias:
podemos o'tener una nueva perspectiva de los orgenes del ?". "ara tener esta
perspectiva: de'emos primeramente volver a considerar nuestros primeros das:
revisando el desarrollo del self en el conte<to de las relaciones de apego temprano del
individuo.
La rele+ancia de la ,ers,ecti+a de la teor1a del a,e&o
Ha ha'ido muchos intentos previos para iluminar la sintomatologa del ?" utili7ando la
teora del apego. 2mplcita o e<plcitamente: la sugerencia de ;owl'y 5-BLF9 de =ue la
e<periencia temprana con el cuidador sirve para organi7ar relaciones de apego posteriores
ha sido utili7ada en las e<plicaciones de la psicopatologa en el ?". "or e,emplo: se ha
sugerido =ue las e<periencias de ata=ue interpersonal: negligencia y amena7as de
a'andono =ue ha sufrido la persona lmite pueden e<plicar su percepcin de las
relaciones interpersonales actuales como amena7antes o negligentes 5;en,amin -BBF9.
0tras personas han sugerido =ue los individuos con ?" se caracteri7an especficamente
por un estilo de apego temeroso y pre(ocupado =ue refle,a 6un modelo emocional de
intimidad ansiedadHira8 5&utton et al. -BBEb9. +n estudios de narraciones de pacientes
lmite utili7ando la entrevista de apego del adulto 5AA2 por sus siglas en ingl(s9: la
calificacin de pre(ocupado es la m#s frecuentemente asignada 5$onagy et al. -BBO9 y:
dentro de >sta: la su'(clasificacin de confuso: temeroso y ago'iado parece ser la m#s
comGn 5"atrick et al. -BBE9. 2ntentos previos de vincular la investigacin so're el apego
con teoras de la patologa lmite: han remarcado las caractersticas comunes compartidas
LF
por los grupos am'ivalentes apegadoHpre(ocupado y lmite 6al evaluar la pro<imidad: en
las se4ales para esta'lecer contacto mediante la sGplica u otras llamadas de atencin o
ayuda: y en comportamientos de aferramiento8 51underson -BBO9. os pacientes lmite
tienden tam'i>n a no tener resueltas sus e<periencias de trauma o a'uso 5"atrick et al.
-BBEI $onagy et al. -BBO9.
No hay duda de =ue los individuos lmite tienen un apego inseguro: pero las
descripciones de apego inseguro en la infancia o la adulte7 proveen una e<plicacin
clnica inadecuada por muchas ra7ones. 5-9 +l apego ansioso es muy comGnI cuando se
tra'a,a con muestras de clase: la mayora de los ni4os muestran un apego ansioso
5;rossard -BBJ9. 5C9 os patrones ansiosos de apego en la infancia corresponden a
estrategias adultas relativamente esta'les 5%ain et al. -BKJ9: aGn as la caracterstica de
los trastornos del apego en adultos lmite es la ausencia de esta'ilidad 5Higgitt y $onagy
-BBC9. 5F9 ?anto en los delincuentes como en los individuos lmite e<isten variaciones
entre las situaciones o tipos de relaciones interpersonales. +l adolescente delincuente: por
e,emplo: est# consciente de los estados mentales de los otros durante su asalto y el
individuo lmite es a veces hipersensi'le a los estados emocionales de los profesionales
de la salud mental y de los miem'ros de la familia. 5E9 a presentacin clnica de los
pacientes lmite frecuentemente incluye un ata=ue violento hacia el propio cuerpo o el de
otro ser humano. +s pro'a'le =ue la propensin para tal violencia incluya un componente
adicional =ue predispone a estos individuos a actuar so're los cuerpos m#s =ue so're las
mentes. *na e<plicacin adecuada de la relacin entre el am'iente de apego temprano del
individuo y la manifestacin posterior de los sntomas del ?" re=uiere =ue la manera en
la )ue el individuo e;perimenta su ambiente sea tomada en cuenta: y =ue el hecho mismo
de e<perimentarlo: lo =ue en modo )artesiano ha sido histricamente visto como un algo
dado no pro'lem#tico: sea visto como un logro determinado por factores de desarrollo.
7,timo desarrollo del sel( en )n conte8to de a,e&o se&)ro"
John ;owl'y: un ilustre intelectual de &arwin: 5;owl'y: -BB-9 esta'a impresionado por
las o'vias venta,as de seleccin de las protestas de los infantes cuando eran separados:
i.e. proteccin de los depredadores 5;owl'y -BOB9. &ado =ue filogen>tica y
ontogen>ticamente: la infancia es un periodo de riesgo e<tremo: es indiscuti'le =ue la
seleccin natural favorecer# a los individuos con capacidad para crear apegos. os
componentes generalmente reconocidos de las conductas de apego =ue sirven para
esta'lecer y mantener la pro<imidad sonN 5-9 se4ales =ue atraen a los cuidadores con sus
hi,os 5e.g. sonreir9: 5C9 comportamientos aversivos 5tales como llorar9 =ue tienen la
misma funcin: 5F9 actividad mGsculo es=uel>tica 5principalmente locomocin9 =ue lleva
al ni4o con el cuidador. "ero e<iste un cuarto componente =ue provee un ra7onamiento
evolutivo me,or para toda la empresa del apego humano: =ue va m#s all# de la proteccin
fsica. &e acuerdo a ;owl'y: alrededor de los tres a4os las conductas =ue significan
asociaciones con otros dirigidas a una meta: empie7an a emerger. os procesos
psicolgicos centrales para mediar >stas son los modelos internos de traba8o 5%2?9.
+l concepto original de ;owl'y ha sido concien7udamente ela'orado por algunas de las
me,ores mentes en el campo del apego 5%ain et al. -BKJI )rittenden -BBD: -BBEI Sroufe
LE
-BBD: -BBOI ;retherton -BB-I %ain -BB-I ;retherton y %unholland -BBB9 y a=u no se
har# ningGn intento para duplicarlo. Sin em'argo: puede ser de utilidad resumir los cuatro
sistemas representacionales =ue est#n implicados en estas reformulacionesN 5-9
e<pectativas de atri'utos interactivos de los cuidadores tempranos creados en el primer
a4os de vida y ela'orados su'secuentemente: 5C9 representaciones de los eventos por los
cuales: recuerdos generales y especficos de e<periencias relacionadas al apego son
codificadas y recuperadas: 5F9 recuerdos auto'iogr#ficos por los cuales eventos
especficos son conectados conceptualmente por su relacin con una comprensin
personal del self continuamente narrativa y en desarrollo: 5E9 comprensin de las
caractersticas psicolgicas de otras personas 5infiriendo y atri'uyendo estados mentales
motivacionales causales tales como deseos y emociones y estados mentales epist>micos
como intenciones y creencias9 y diferenciar (stos de los )ue pertenecen al self. As: un
logro de desarrollo clave de los %2? es la creacin de un sistema de procesamiento para
el self 5y para otros significativos9 en t>rminos de un con,unto de atri'utos intencionales
esta'les y generali7ados: tales como deseos: emociones: intenciones y creencias inferidas
a partir de los patrones invaria'les en la historia de interacciones previas. +l ni4o se
vuelve capa7 de usar su sistema representacional para predecir el comportamiento de
otros o de >l mismo en con,uncin con estados intencionales locales m#s trascendentes
inferidos a partir de una situacin dada.
)l#sicamente: en la teora del apego este cam'io de fase de conducta a representacin ha
sido visto como una modificacin del sistema de apego promovida por el desarrollo
cognitivo 5%arvin y ;ritner -BBB9. Nuestra argumentacin a=u ser# la contraria.
"roponemos =ue una venta,a selectiva me,or otorgada a los humanos por el apego fue la
oportunidad =ue dio al desarrollo de la inteligencia social y la ela'oracin del
significadoN el apego tambi(n impulsa el desarrollo cognitivo. a capacidad para la
6interpretacin8 =ue ;ogdan 5-BBL9 defini como 6organismos d#ndole sentido a los
otros en conte<tos donde esto tiene una importancia 'iolgica8 5p.-D9: se vuelve
Gnicamente humano cuando los otros se 6enganchan8 psicolgicamente en compartir
e<periencias: informacin y afectos8 5p. BE9. a capacidad para interpretar el
comportamiento humano( de darle sentido a los otros( re=uiere la postura intencionalN
6tratar al o',eto cuyo comportamiento =uieres predecir: como un agente racional =ue cree
y desea8 5&ennett -BKL: p. -J9.
a capacidad de interpretacin en t>rminos psicolgicos Qpermtasenos llamarla funcin
interpretativa interpersonal 5$229( no es solo una generadora o mediadora de la
e<periencia de apegoI argumentamos =ue es tam'i>n un producto de los procesos
psicolgicos comple,os generados por la cercana pro<imidad a otro ser humano durante
la infancia: la figura de apego. a $22 no de'era ser e=uiparada con los %2? de ;owl'yI
>sta no contiene representaciones de e<periencias y no es un depsito de encuentros
interpersonales con el cuidador. %#s 'ien: es una manera de procesar nuevas
e<periencias. a regulacin de emociones: el esta'lecimiento de mecanismos
atencionales y el desarrollo de capacidades de mentali7acin pueden ser Gtilmente
consideradas 'a,o un solo ttulo como componentes de la funcin interpretativa
interpersonal: actuando ,untos para asegurar =ue el individuo cola'ore productivamente
con otros. )on el fin de ser capa7 de e,ercer esta funcin: el individuo necesita un
sistema sim'lico representacional para los estados mentales y tam'i>n necesita ser
capa7 de activar selectivamente estados mentales en lnea con intenciones particulares
LJ
5control atencional9. a pro<imidad cercana a otro ser humano durante la infancia es vista
como una condicin necesaria para el desarrollo de estas capacidades. Significa =ue la
disrupcin de los la7os afectivos tempranos no solo forma patrones de apego
desadaptativos sino =ue tam'i>n deteriora un rango de capacidades vitales para el
desarrollo social normal. Sugerimos =ue el ?" puede ser entendido en t>rminos de la
ausencia o de la incapacidad para la regulacin emocional: el control atencional y la
mentali7acin: los cuales son ad=uiridos normalmente en el conte<to de relaciones de
apego.
%entali7ar: =ue est# en la cum're de estas capacidades de auto(regulacin: re=uiere darle
significado a las acciones de uno mismo y de los dem#s en 'ase a los estados mentales
intencionales: tales como los deseos: sentimientos y creencias. a mentali7acin supone
el reconocimiento de =ue lo =ue est# en la mente est# en la mente. .efle,a el
reconocimiento de los estados mentales propios y a,enos como estados mentales. +n
efecto: la mentali7acin se refiere a dar sentido a otros y a nosotros mismos: implcita y
e<plcitamente en t>rminos de estados mentales o procesos mentales. "or supuesto: como
clnicos psicodin#micos: mentali7amos continuamente cuando intentamos entender las
acciones aparentemente anmalas =ue conceptuali7amos como psicopatologa y cuando
guiamos las conversaciones psicodin#micas con la intencin de me,orar esa
psicopatologa. +sto hace particularmente importante para nosotros entender a los
individuos cuya capacidad de mentali7acin es limitada: a =uienes no hacen uso de su
capacidad para entender a otros como entidades mentales o a =uienes crean
representaciones imprecisas confundidas y confusas de los estados mentales de los otros
y de s mismos. )omo veremos: estos individuos son particularmente vulnera'les al
trauma.
Eta,as tem,ranas del desarrollo del sel(
%ientras =ue un ni4o se desarrolla de forma normal: gradualmente ad=uiere una
compresin de cinco niveles de agencia del self =ue se van incrementando en
comple,idadN fsica: social: teleolgica: intencional y representacional 51ergely CDD-I
$onagy et al. CDDC9. &e'emos descri'ir las etapas de desarrollo normal antes de
especular acerca de las desviaciones en el desarrollo del self agentivo =ue de'en
constituir las races del ?". a agencia fsica comprende una apreciacin de los efectos
de las acciones so're los cuerpos en el espacio. +l ni4o comien7a a entender =ue >l es una
entidad fsica con fuer7a: =ue es la fuente de la accin y =ue es un agente cuyas acciones
pueden producir cam'ios en los cuerpos con los =ue tiene contacto fsico inmediato
5eslie: -BBE9. A la par se desarrolla la comprensin del ni4o so're s mismo como un
agente social. os 'e'>s se involucran desde el nacimiento en interacciones con sus
cuidadores 5%elt7off y %oore -BLLI ?revarthen -BLBI Stern -BKJ9. +n estos intercam'ios
la conducta del 'e'> produce efectos en el comportamiento y en las emociones de sus
cuidadores. a comprensin temprana del self como un agente social: por lo tanto:
comprende al menos el conocimiento de =ue las acciones comunicativas de uno mismo
pueden producir efectos a distancia: en el am'iente social 5Neisser -BKK9.
La sensibilidad del in(ante a la contin&encia social
LO
os e<tensos estudios de Aatson so're los infantes 5Aatson -BLB: -BKJ: -BBE9 han
llevado a 1ergely y Aatson 5-BBB9 a proponer =ue las formas m#s tempranas de auto(
conciencia se desarrollan a trav>s del funcionamiento de un mecanismo innato =ue ellos
llaman el m"dulo de detecci"n de contingencia. +ste mecanismo permite al ni4o anali7ar
la pro'a'ilidad de la7os causales entre sus acciones y los eventos de los estmulos.
Aatson 5-BBE: -BBJ9 propuso =ue una de las funciones principales del mdulo de
deteccin de contingencia es la auto(deteccin. %ientras =ue nuestras acciones producen
efectos =ue son necesariamente de manera perfecta respuesta(contingente 5e.g. mirar
nuestras manos mientras las movemos9: los estmulos del mundo e<terno tpicamente
corresponden menos perfectamente a nuestras acciones. &etectar =ue tan le,os el estimulo
=ue perci'imos depende de nuestras acciones puede ser el criterio original =ue nos
permite distinguir a nosotros mismos del mundo e<terno. Nuestros cuerpos son por
mucho los aspectos de accin contingente de nuestros am'ientes.
Numerosos estudios han demostrado =ue los ni4os pe=ue4os son altamente sensitivos a la
relacin entre sus acciones fsicas y el estmulo consecuente 5e.g. Aatson -BLC: -BBEI
"apousek y "apousek -BLEI $ield -BLBN ewis y ;rooks(1unn -BLBI ;ahrick y Aatson
-BKJI ewis et al. -BBDI .ochat y %organ -BBJ9. "or e,emplo Aatson 5-BLC9 ha
mostrado =ue los ni4os de dos meses de edad incrementan la tasa de pateo cuando >ste
provoca el movimiento de un mvil: pero no cuando e<perimentan un evento similar pero
no contingente. a sensi'ilidad a la contingencia e<plica as cmo aprendemos =ue
somos agentes fsicos cuyas acciones provocan cam'ios en el am'iente.
+n un estudio central ;ahrick y Aatson 5;ahrick y Aatson -BKJI ver tam'i>n .ochat y
%organ -BBJI Schmuckler -BBO9 han demostrado =ue los infantes pueden usar su
percepcin de contingencia perfecta entre acciones y sus consecuencias para la auto(
deteccin y la auto(orientacin a una edad tan temprana como los F meses. +n una serie
de e<perimentos: infantes de J y F meses de edad fueron sentados en una silla alta frente
a dos monitores 'uscando =ue pudieran patear li'remente. *n monitor mostra'a la
imagen en vivo de las piernas del ni4o en movimiento: proveyendo un estmulo visual
=ue corresponda perfectamente. +l otro monitor mostra'a una imagen previamente
gra'ada de las piernas en movimiento del ni4o: la cual no esta'a relacionado con los
movimientos presentes. os ni4os de cinco meses claramente diferencia'an entre las dos
im#genes: o'servando significativamente m#s la imagen no-contingente. 0tros estudios
m#s so're vista preferencial 5"apousek y "apousek -BLEI ewis y ;rooks(1unn -BLBI
.ochat y %organ -BBJI Schmuckler -BBO9 en los =ue la imagen en vivo del self era
contrastada con la imagen no contingente de otro 'e'> indicaron =ue los infantes de E (J
meses de edad pueden distinguirse a s mismos de otros en 'ase a las contingencias
respuesta(estmulo y prefieren fi,ar su atencin le,os de s mismos.
*n punto interesante es =ue ;a'rick y Aatson encontraron =ue entre infantes de F meses
de edad algunos preferan la imagen perfectamente contingente: mientras =ue otros
estuvieron m#s interesados en la imagen no contingente. $ield 5-BLB9 tam'i>n report
=ue los ni4os de su muestra de F meses de edad estuvieron m#s inclinados a mirar a su
propia imagen. a o'servacin de "iaget 5-BFO9 de =ue durante los primeros meses de
vida los 'e'>s e,ecutan las mismas acciones so're ellos mismos una y otra ve7 tam'i>n
sugiere =ue los 'e'>s est#n inicialmente preocupados en la contigencia perfecta. Aatson
y 1ergely 5-BBB9 5ver tam'i>n Aatson -BBE: -BBJ9 han propuesto entonces =ue durante
los primeros C Q F meses de la vida: el mdulo de deteccin de contingencia est#
LL
gen>ticamente programado par 'uscar y e<plorar la estimulacin respuesta(contingente
perfecta. Aatson hipoteti7a =ue esta tendencia inicial permite al ni4o desarrollar una
representaci"n primaria de su self corporal como un o',eto distinto en el am'iente:
identificando a=uello so're lo =ue tiene un control perfecto. Aatson 5-BBJ9 sugiere =ue
una fase inicial del comportamiento de auto('Gs=ueda de'e ser necesaria para preparar al
'e'> para lidiar con el am'iente. Alrededor de los tres meses: el o',etivo del anali7ador
de contingencia en los infantes normales es 6cam'iado8 para preferir las contingencias
de alto nivel pero imperfectas( el tipo de respuestas =ue son caractersticas de los
cuidadores del ni4o. +ste cam'io reorienta a los infantes despu>s de los F meses le,os de
la auto(e<ploracin 5contingencias perfectas9 y hacia la e;ploraci"n y representaci"n del
mundo social. +l ni4o est# ahora listo para identificar las regularidades en el mundo
e<terno =ue est#n claramente ligadas a sus acciones pero =ue no son refle,os perfectos de
>stas.
La ,ost)ra teleol&ica
os tipos de relaciones causales =ue conectan las acciones con sus agentes por un lado y
con el mundo por otro: van mucho m#s all# del nivel de la descripcin fsica y crecemos
para entender mucho m#s acerca de am'as relaciones mientras nos desarrollamos. As:
alrededor de los K(B meses de edad 5?omasello -BBB9 los infantes empie7an a diferenciar
las acciones de sus resultados y a pensar acerca de las acciones como medios para llegar a
un fin. +ste es el comien7o de la comprensin de s mismos como agentes teleolgicos
5eslie -BBEI )si'ra y 1ergely -BBK9 =ue pueden elegir la manera m#s eficiente de llegar
a una meta de entre varias alternativas. a limitacin de esta etapa de e<perimentacin
del self agentivo es fsica. +studios e<perimentales de infantes de casi un a4o de edad
indican claramente =ue los ni4os esperan =ue los actores de su am'iente se comporten
ra7ona'le y racionalmente dado un estado(meta fsicamente aparente y restricciones =ue
tam'i>n son fsicamente evidentes al self 51ergely y )si'ra -BBO: -BBL: -BBK: CDDD:
CDDFI )si'ra y 1ergely -BBKI )si'ra et al. -BBB9. 2magine un o',eto =ue ha seguido
repetidamente una ruta =ue incluye una desviacin para salvar un o'st#culo. uego el
o'st#culo desaparece. +l infante de nueve meses =ue o'serva esto: se muestra
sorprendido si el o',eto continGa siguiendo la misma ruta =ue incluye la desviacin para
salvar el o'st#culo =ue ya no est# presente. +l infante no se muestra sorprendido cuando
el o',eto modifica su ruta. +n el Gltimo caso: el o',eto se comport 6racionalmente8
mientras =ue el anterior el infante no pudo entender por=u> el o',eto aparentemente
esta'a 6incomod#ndose a s mismo8.
+l lector de'era notar =ue esto no implica =ue el infante tenga una idea acerca del
6estado mental8 del o',eto. +lHella est# simplemente ,u7gando el comportamiento
racional en t>rminos de las limitaciones fsicas =ue prevalecen y =ue son o'vias en
t>rminos del estado(final fsico =ue el o',eto ha alcan7ado. A pesar de esto: este modo de
pensar tan avan7ado de parte de un ni4o de B meses no va m#s all# de lo =ue es aparente
en la superficie. %#s adelante: sugeriremos una cone<in entre el punto central de
entender las acciones en t>rminos de los resultados fsicos en oposicin a los resultados
mentales: lo cual es una caracterstica de la postura teleolgica: y el modo de e<periencia
de agente =ue o'servamos frecuentemente en los actos violentos de algunos individuos
con ?". as e<pectativas concernientes a la agencia del otro est#n presentes pero son
formuladas en t>rminos =ue se restringen a mundo fsico. Sostenemos =ue esto no se de'e
LK
a =ue no e<ista una representacin de lo interno 5lo mental9. +<iste: pero con limitaciones
de desarrollo altamente significativas. As: para un paciente con ?" podra ser suficiente
notar un leve cam'io en la postura corporal de su tratante o notar una circunstancia fsica
incidental como una puerta cerr#ndose para =ue este individuo impute estados mentales
comple,os y ela'orados: =ue muchos de nosotros difcilmente hu'i>ramos considerado.
+stos e,emplos nos dan pistas de =ue el individuo de'e estar funcionando
predominantemente de un modo teleolgico: donde la apariencia fsica m#s =ue lo =ue
puede ha'er m#s all# en t>rminos de estados intencionales provee los fundamentos para
los ,uicios interpersonales comple,os. AGn m#s contundentes son los casos en =ue los
pacientes no pueden aceptar nada m#s =ue una modificacin en el terreno de lo fsico
como un ndice verdadero de la intencin de los otros. As: la disposicin 'enigna del
terapeuta: su motivacin para ayudar: tiene =ue ser demostrada por actos heroicos
frecuentes: como disponi'ilidad telefnica: sesiones e<tras en fines de semana: contacto
fsico: contencin y por Gltimo en algunos casos tristes violaciones serias a los lmites
terap>uticos.
;a,o circunstancias donde el uso de la postura intencional 5mentali7acin9 solo es
parcialmente accesi'le ya sea por d>ficit 'iolgicos o e<periencias sociales m#s all# del
rango normal: el clnico frecuentemente se encuentra con =ue el paciente cae en una
comprensin de la agencia 'asada en la postura teleolgica cuando el o ella interpreta el
comportamiento interpersonal. +s en estos conte<tos =ue la e<periencia adversa temprana
puede generar con mayor pro'a'ilidad una postura donde el individuo detendra
deli'eradamente la cone<in con la mentali7acin para evitar el trauma de tener =ue
conce'ir una intencin maligna en el otro. +ste re(surgimiento de los principios
teleolgicos es considerada m#s pro'a'le en a=uellos individuos en los =ue la ha'ilidad
para tomar la postura intencional y formar representaciones de segundo orden de los
estados emocionales(constitucionales del self no fueron firmemente esta'lecidos en
primer lugar.
El Sel( como )n a&ente intencional re,resentacional
+n algGn momento durante el segundo a4o: los infantes desarrollan una comprensin de
agencia =ue ya es mentalistaN comien7an a comprender =ue ellos son agentes
intencionales cuyas acciones son causadas por estados mentales previos: tales como los
deseos 5Aellman y "hillips CDDD9. +n este punto: tam'i>n entienden =ue sus acciones
pueden traer cam'ios en mentes y cuerposN por e,emplo: comprenden claramente =ue si
se4alan a algo: pueden hacer =ue otra persona cam'ie su foco de atencin 5)orkum y
%oore -BBJ9. &esde el punto de vista del desarrollo: esta etapa es prototpicamente
marcada cuando el ni4o de dos a4os se vuelve capa7 de distinguir sus propios deseos de
los de otra persona. .epacholi y 1opnik 5-BBL9 demostraron =ue cuando se les pide a
ni4os de -K meses de edad =ue le den al e<perimentador algo para comer: ellos dan al
e<perimentador un alimento en particular 5'rcoli vs galletas de pescado9 por el =ue
previamente se e<pres una preferencia 5diciendo 6yuk8 o 6mmm8 al ver la comida por
primera ve79. As: ellos modula'an su propia accin considerando el contenido especfico
del deseo =ue ha'an atri'uido al otro previamente: aGn cuando este deseo fuera diferente
a sus propias preferencias. +n contraste: ni4os de -E meses de edad: da'an al
e<perimentador el o',eto =ue ellos mismos preferan: 'asando su eleccin en su propia
LB
preferencia siendo incapaces de considerar la intencin previa del otro. Alrededor de los
tres a cuatro a4os: esta comprensin de agencia en t>rminos de causalidad mental
comien7a tam'i>n a incluir la representacin de los llamados 6estados mentales
epist>micos8 =ue conciernen al conocimiento acerca de algo 5como las creencias9
5Aimmer y "erner -BKF9. +n esta etapa: podemos decir =ue el ni4o pe=ue4o se entiende a
s mismo como un agente representacional: esto es: sus estados mentales intencionales
5deseos y creencias9 son representacionales en naturale7a 5Aellman -BBDI "erner -BB-9
?odava m#s tarde: tal ve7 hasta el se<to a4o: emergen avances relacionados tales como
la ha'ilidad del ni4o para relacionar recuerdos de sus actividades intencionales y
e<periencias en una organi7acin causal(temporal coherente 5"ovinelly y +ddy -BBJ9
llevando al esta'lecimiento del 5temporalmente9 self 6e<tendido8 o 6correcto8 5James
-KBD9. )onsidere esta simple variacin en los famosos estudios 6coloreados8 del auto(
reconocimiento en espe,os. *n ni4o de cinco a4os es videogra'ado ,ugando con un
e<perimentador. +n el curso del ,uego: el e<perimentador coloca una eti=ueta adheri'le
en el ni4o sin =ue >ste se de cuenta. a eti=ueta permanece puesta cuando el
e<perimentador y el ni4o ven el video ,untos. +l ni4o: =uien no tiene ninguna dificultad
para reconocerse: nota la eti=ueta adheri'le pero no revisa si la todava la tiene. )uando
se le pregunta comentaN 6ese ni4o tiene una eti=ueta8 y no 6en el video self tengo una
eti=ueta8. *nos meses m#s tarde: a la edad de seis: claramente se e<perimenta a s mismo
como la misma persona del video e inmediatamente remueve la eti=ueta y sonre al
e<perimentador por la 'roma =ue le ,ug. +n otras pala'ras: el self auto'iogr#fico ha
aparecido.
)omo se4ala esta 'reve revisin: el desarrollo de la comprensin del Self y de la agencia
supone una sofisticacin incrementada en la conciencia so're la naturale7a de los estados
mentales. *na e<periencia completa de agencia en la interaccin social puede emerger
solo cuando las acciones de uno mismo y de otro pueden ser comprendidas como
iniciadas y guiadas por suposiciones so're las emociones: deseos y creencias de am'os.
+ste comple,o proceso de desarrollo de'e comen7ar con la aparicin de conceptos para
cada estado mental. "ara ser capa7 de pensar acerca de los estados mentales: por e,emplo
el miedo: tenemos =ue desarrollar conceptos =ue correspondan e integrar las e<periencias
actuales internas =ue constituyen ese estado. +l concepto de miedo es una
6representacin del miedo de segundo orden8 =ue relaciona e<periencias fisiolgicas:
cognitivas y comportamentales: ,usto como el concepto de 6mesa8 eti=ueta[ e integra
nuestras e<periencias actuales de mesas
-
. a mayora de los modelos psicodin#micos de
desarrollo: =ui7# incluyendo el de $reud: han asumido =ue las representaciones de
segundo orden de los estados mentales: emergen simplemente en 'ase a la e<periencia
acumulada de tales cosas.
a implicacin de esto sera =ue el ni4o repentinamente se vuelve consciente de s mismo
como un ser pensante. ?omando una perspectiva algo )artesiana: podra sugerirse =ue la
e<periencia repetida de miedo invita'lemente dar# lugar a este concepto en la mente del
ni4o ,usto como la e<periencia con mesas genera la eti=ueta lingPstica 5este punto de
-
+l rol =ue ,uega el lengua,e en el desarrollo de la mentali7acin ha sido su,eto de controversia por muchos
a4os. A=u estamos sugiriendo =ue las representaciones de los estados internos de'en: en el caso de las
emociones por e,emplo: anteceden a la ad=uisicin de una eti=ueta ver'al. +l significante en el caso de las
emociones primarias es tal ve7 la e<presin del cuidador =ue refle,a contingente y congruentemente la
e<presin del infante.
KD
vista ya no es sosteni'le: ver )arpendale y ewis: en prensa9. AGn as: los estados
mentales son privados y por definicin: opacos: mientras =ue los o',etos fsicos tienen
una cualidad socialmente compartida. "or supuesto: aGn los conceptos =ue conciernen al
mundo fsico est#n profundamente condicionados socialmente. +ntonces: \cmo
entendemos la influencia de la e<periencia social so're el surgimiento de los conceptos
de estado mental] Aun=ue en la postura )artesiana =ue est# implcita en gran parte de
nuestro pensamiento: la emergencia espont#nea de los estados mentales es raramente
cuestionada: avances recientes en teora del desarrollo sugieren un papel claro de la
e<periencia social en el desarrollo de los conceptos de estado mental. ?enemos =ue
asumir un modelo dial>ctico de auto(desarrollo 5Hegel -KDL9 donde la capacidad del ni4o
para crear una imagen coherente de la mente es crticamente dependiente de la
e<periencia de ser claramente perci'ido por la figura de apego como una mente.
)arpendale y ewis 5en prensa9 e<ponen argumentos fuertes para asumir =ue la
comprensin social es una propiedad emergente de la e<periencia del ni4o de ciertas
regularidades en interaccin con otros. +l 6tri#ngulo epist>mico8: interacciones
referenciales entre el infante y el cuidador acerca del o',eto: es asumido inevita'lemente
como generador del descu'rimiento de =ue los otros algunas veces tienen diferentes
creencias acerca del mundo. Si nosotros: tomando el punto de vista del infante: asumimos
la e<istencia de un mundo e<terno esta'le: las acciones de los otros en las interacciones
comunicativas pueden ser entendidas Gnicamente dada la suposicin de =ue ellos tienen
diferentes creencias so're aspectos del mundo. os ni4os alcan7an niveles compara'les
de desarrollo a edades similares simplemente por las comunalidades de su e<periencia. +l
resultado de >sto: es =ue las diferencias en la ad=uisicin de la comprensin social son
entendidas en t>rminos de diferencias cruciales en su e<periencia de interacciones
tri#dicas entre el infante: el cuidador y el o',eto. +l resto de esta seccin es una
ela'oracin de los procesos implicados y de las posi'ilidades de su disfuncin en la ni4e7
de los individuos con ?".
Re(le*o de los ,adres el desarrollo de conce,tos del estado mental"
+<iste mucha evidencia =ue indica =ue desde el comien7o de la vida los 'e'es pueden
identificar a las personas como seres aparte 5Stern -BKJ9. &esde una edad muy temprana
son sensi'les a las e<presiones faciales 5$ant7 -BOFI %orton y Johnson -BB-9: se
acostum'ran a la vo7 de sus madres in utero y la reconocen despu>s del nacimiento
5&e)asper y $ifer -BKD9: y pueden imitar gestos faciales desde el nacimiento 5%elt7off y
%oore -BLL: -BKB9. as interacciones de los 'e'>s m#s ,venes con sus cuidadores
tienen una estructura 6protoconversacional8 de toma de turnos 5;ra7elton et al. -BLEI
?revarthen -BLBI ;ra7elton y ?ronick -BKDI ;ee'e et al. -BKJI Stern -BKJI ?ronick
-BKBI Jaffe et al. CDD-9
a perspectiva 'iosocial actualmente dominante so're el desarrollo emocional sostiene
=ue madre e hi,o est#n enganchados en una comunicacin afectiva desde el comien7o de
la vida 5;owl'y -BOBI Sander -BLDI ;ra7elton et al. -BLEI Stern -BLL: -BKJI ?revarthen
-BLBI ?ronick -BKBI Ho'son -BBF9 en la cual la madre ,uega un papel vital en la
modulacin de los estados emocionales del ni4o para hacerlos m#s mane,a'les.
K-
as madres generalmente son muy 'uenas para decir lo =ue sus 'e'>s est#n sintiendo y
las madres sensi'les tienden a sintoni7ar sus respuestas para modular los estados
emocionales de sus hi,os 5%alatesta et al. -BKBI ?ronick -BKB9. &urante estas
interacciones: la madre frecuentemente imitar# las manifestaciones emocionales del 'e'>
con la aparente intencin de modular o regular los sentimientos del ni4o 5%alatesta e
27ard -BKEI Stern -BKJI "apousek y "apousek -BKLI 1ergely y Aatson -BBO: -BBB9. +l
refle,o del cuidador de las e<periencias su',etivas del ni4o han sido reconocidas como
una fase clave en el desarrollo del self del ni4o por un amplio nGmero de tericos
psicoanalticos del desarrollo 5e.g. Ainnicott -BOLI @ohut -BL-I "ines -BKCI @ern'erg
-BKEbI ?yson y ?yson -BBD9 as como por psiclogos del desarrollo 5%elt7off -BBDI
Schneider(.osen y )icchetti -BB-I %itchell -BBFI egerstee y Marghese CDD-9. "ero
\por =u> la mera r>plica de la manifestacin e<terna de la e<periencia interna del ni4o
lleva a la moderacin de la e<presin del afecto: y cmo lleva >sta a la creacin de un
sentido del self]
)ontraria a la visin )artesiana cl#sica y siguiendo la teora de retroalimentacin social
del refle,o parental de los afectos de 1ergely y Aatson 51ergely y Aatson -BBO: -BBB9:
asumimos =ue al principio no estamos introspectivamente concientes de nuestros
diferentes estados emocionales. %#s 'ien: nuestras representaciones de estas emociones
est#n 'asadas principalmente en los estmulos reci'idos del mundo e<terno. os 'e'>s
aprenden a diferenciar los patrones internos de estimulacin fisiolgica y visceral =ue
acompa4an a las diferentes emociones a trav>s de la o'servacin de las respuestas
faciales o vocales de los cuidadores a >stas. +l 6cam'io8 =ue tiene lugar en el mdulo de
deteccin de contingencia alrededor de los F meses: los predispone a prestar atencin a
las contingencias altas pero imperfectas( el tipo de respuestas =ue son caractersticas de
sus cuidadores cuando est#n refle,ando en la interaccin con ellos. +l refle,o contingente
tiene ><ito en la regulacin por=ue genera un sentido de 6agencia8 y control en el infante
=ue es inherentemente placentero. a 'ioretroalimentacin social en la forma de refle,o
parental del afecto permite al infante desarrollar un sistema representacional sim'lico de
segundo orden para sus estados mentales. a internali7acin de la respuesta refle,ante de
la madre al estr>s del ni4o 5conducta de cuidado9 viene a representar un estado interno. +l
ni4o internali7a la e<presin emp#tica de la madre desarrollando una representacin
secundaria de su estado emocional con la cara emp#tica de la madre como el significante
y su propio alertamiento emocional como el significado. a e<presin de la madre templa
la emocin al grado de =ue >sta es separada y diferenciada de la e<periencia primaria:
aun=ue crucialmente no es reconocida como la e<periencia de la madre: sino como un
organi7ador de un estado propio. +s esta 6inter(su',etividad8 el cimiento de una cone<in
ntima entre apego y auto(regulacin del self 5$ig. F.-9
Si el refle,o de la madre modula efectivamente las emociones de su 'e'> y provee los
inicios de un sistema sim'lico por medio del cual la capacidad de autoregulacin puede
ser e<tendida m#s all#: es importante adem#s de refle,ar la emocin =ue est# sintiendo el
ni4o de manera precisa 5p.e. el refle,o es congruente con la manifestacin emocional del
ni4o9: =ue la madre se4ale de alguna manera =ue lo =ue el 'e'> est# viendo es un refle,o
de sus propios sentimientosI de otra manera es posi'le =ue pueda atri'uir por error los
sentimientos a su madre. %alinterpretar la emocin e<presada podra ser especialmente
pro'lem#tico en casos donde la madre est# refle,ando los estados de emocin negativa
del infante: por decir: su miedo o ira. Si el ni4o piensa =ue el cuidador posee los
KC
sentimientos =ue est# manifestando: su propio estado emocional negativo: en lugar de ser
regulado en una direccin descendente: pro'a'lemente aumentar#: tal como el mirar a un
padre temeroso o eno,ado es claramente una causa de alarma.
KF
Self Psicolgico:
Representaciones de
2do. orden
Self Fsico
Representaciones
Primarias
NIO CUIDADOR
Fonagy, Gergely, Jurist y Target
2!!2"
Fig. 3.1 #spacio intersu$%eti&o y la sim$oli'acin de la emocin
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Self constitucional
en estado de
alertamiento
Representacin del a
estado del self!
Internali"acin de la
imagen del o#$eto
%&presin
'arcada
Refle&in
Resonancia
+nculo sim$lico
del estado interno
+ste pro'lema de atri'ucin es resuelto por un rasgo perceptual especfico de las
manifestaciones de refle,o de los padres: a las cuales siguiendo a 1ergely y Aatson nos
referimos como 6marca,e8. %arcar se logra tpicamente produciendo una versi"n
e;agerada de la e<presin emocional de los padres: similar a la manera Ycomo si de las
manifestaciones emocionales =ue son producidas caractersticamente en el ,uego
sim'lico. )uando el ni4o es sensi'le al marca,e: ve la e<presin de la madre como un
refle,o de s mismo y as no lleva a sus consecuencias normales. &e esta manera: el ni4o
evita interpretar la realidad Ycomo es e impone una construccin alternativa so're ella.
+sto constituye un ale,amiento de la inmediate7 de la realidad fsica. a manifestacin
del marcador: sin em'argo: es suficientemente cercana a la e<presin usual de los padres
de esa emocin para =ue el infante recono7ca su contenido disposicional. Sin em'argo: el
marca,e de la manifestacin inhi'e la atri'ucin de la emocin perci'ida a los padres:
por=ue es contingente de la conducta del ni4o: >l por lo tanto asume =ue se aplica a s
mismo.
+n la infancia la respuesta contingente y congruente de la figura de apego es as mucho
m#s =ue la provisin de consuelo de una presencia protectora. +s un medio principal por
el cual ad=uirimos una comprensin de nuestros propios estados internos: =ue es un paso
intermedio en la ad=uisicin de la comprensin de los otros como entidades psicolgicas.
+n el primer a4o: el infante solamente tiene una conciencia primaria de estar en un estado
emocional interno particular. ?al conciencia es no(causal o epifenomenal en el sentido de
=ue no posee ningGn uso funcional para el sistema. +s en el proceso de
'ioretroalimentacin social =ue estas e<periencias internas son mayormente atendidas y
se desarrolla un rol funcional 5un valor se4al9 y un rol en la modulacin o inhi'icin de la
accin. &e esta manera la relacin de apego primaria puede asegurar el paso de una
KE
conciencia primaria de estados internos a una conciencia funcional. +n la conciencia
funcional un concepto correspondiente al sentimiento de ira 5la idea de ira m#s =ue la
e;periencia de ira9 puede ser usada para estimular y as inferir el estado mental
correspondiente del otro. ?am'i>n puede ser usada para servir a un valor se4al para
dirigir la accin. +l esta'lecimiento ro'usto de estas capacidades puede asegurar =ue el
individuo es capa7 no solo de moderar su ira a trav>s de la autorregulacin sino =ue
puede tam'i>n utili7arla para iniciar acciones =ue pro'a'lemente enfrenten de manera
efectiva la causa. +n la ausencia de conciencia funcional de la ira: una ve7 despertada:
puede e<perimentarse como a'rumadora y el individuo estar# en una considera'le
desventa,a en la creacin de estrategias efectivas para dirigirse a la causa de la
insatisfaccin =ue genera esta emocin. &e'e se4alarse =ue esto no es lo mismo =ue la
conciencia refle,ante de la emocin: donde el individuo puede hacer =ue un estado
mental causal se vuelva antes el o',eto de atencin: y sin >l: provocar una accin.
%ientras =ue la conciencia funcional est# intrnsecamente ligada a la accin: la
conciencia refle,ante est# separada de >sta. ?iene la capacidad de ale,arse de la realidad
fsica y puede sentirse como no real.
Numerosos estudios proveen evidencia consistente con el modelo de retroalimentacin
social. "or e,emplo: un estudio reciente de madres =ue cantan a sus hi,os cuando est#n
ansiosos: demostr =ue mientras las madres con apego seguro fueron capaces de
com'inar manifestaciones maternales de emociones incompati'les con manifestaciones
emocionales de afecto congruente: las madres evitantes canta'an e<presando solamente
emociones incongruentes mientras =ue las madres cuya clasificacin de apego era
preocupado canta'an con triste7a: refle,ando el afecto del ni4o 5%illigan et al. CDDF9. as
dos Gltimas estrategias seran consideradas en el modelo 1ergely(Aatson como
estrategias no(ptimas para el logro de la regulacin del afecto. &e manera similar: un
estudio no pu'licado llevado a ca'o en nuestro la'oratorio mostr =ue el alivio r#pido de
'e'>s ansiosos de seis meses de edad podra predecirse en 'ase al grado de contenido
emocional de la e<presin facial de la madre durante el proceso de consuelo: las madres
de respondedores r#pidos mostraron algo m#s de miedo: un poco menos alegra: pero
tpicamente una variedad de otros afectos adem#s de miedo y triste7a. as madres de
respondedores r#pidos tuvieron mucha m#s pro'a'ilidad de manifestar estados afectivos
mGltiples 5afectos comple,os9. Nosotros interpretamos estos resultados como soporte de
la nocin de 1ergely y Aatson acerca de la cara de la madre como una representacin
secundaria de la e<periencia del infante ( la misma: pero no la misma. +sto es conciencia
funcional con la capacidad de modular los estados del afecto.
"odemos asumir =ue el descu'rimiento de los infantes de su alto grado de control
contingente so're las reacciones de sus cuidadores: los estimula positivamente y les
provoca sentimientos de eficacia causal. ?am'i>n son m#s propensos a e<perimentar los
cam'ios placenteros en sus estados afectivos =ue son provistos por las interacciones
calmantes moduladoras del afecto de los padres. 5al respecto: ver 1ergely y Aatson:
-BBO: -BBB9. !a =ue estas interacciones moduladas frecuentemente implican refle,o del
afecto: los infantes pueden llegar a asociar el control =ue tienen so're las manifestaciones
refle,antes de los padres con el consiguiente cam'io positivo en su estado afectivo:
consiguiendo e<perimentar el self como un agente auto(regulador 51ergely y Aatson:
-BBO: -BBB9. +l esta'lecimiento de representaciones de emociones de segundo orden crea
las 'ases para la regulacin afectiva y el control de impulsos y provee una pie7a esencial
KJ
para el desarrollo posterior de la capacidad crucial de mentali7acin en el ni4o. Si el
cuidador refle,a la emocin del 'e'> de manera imprecisa o si se niega a llevar a ca'o
esta funcin: los sentimientos del 'e'> no tendr#n eti=ueta: ser#n confusos y vividos
como des(sim'oli7ados y por lo tanto difciles de regular.
+l cuidador =ue es capa7 de dar forma y significado a los estados afectivos e
intencionales del ni4o pe=ue4o: a trav>s del refle,o facial y vocal y con interacciones
alegres: provee al ni4o de representaciones =ue formar#n el nGcleo central de su sentido
de ser en desarrollo 5ver $ig. F.C9. "ara un desarrollo normal: el ni4o necesita
e<perimentar una mente =ue tenga a su mente en mente y =ue sea capa7 de refle,ar sus
sentimientos e intenciones de manera precisa: pero en una forma no a'rumadora 5por
e,emplo cuando se reconocen los estados afectivos negativos9. +sta es la e<periencia =ue
un ni4o psicolgicamente descuidado podra nunca tener: aGn cuando no haya dudas
acerca de la provisin adecuada de cuidados fsicos. +l ni4o =ue no ha e<perimentado el
refle,o integrativo del cuidador de sus estados afectivos: no puede crear representaciones
de estos y podra m#s tarde tener pro'lemas para diferenciar la fantasa de la realidad: y
la realidad fsica de la ps=uica. +sto de,a al individuo vulnera'le a los modos primitivos
de representar la su',etividad y el self agentivo el cual no es totalmente representacional
o refle,ante.
E.)i+alencia ,s1.)ica el modo de sim)lacin
Si: como hemos argumentado: e<perimentar un pensamiento como solo un pensamiento
es un logro del desarrollo: \cmo es la realidad ps=uica antes de ser e<perimentada como
6ps=uica8]
Hemos sugerido =ue la conciencia temprana de los estados mentales tiene lugar de dos
modos 5$onagy y ?arget -BBOI ?arget y $onagy -BBO9. *no e=uipara el interior con el
e<terior. o =ue e<iste en la mente de'e de e<istir en el mundo e<terno: y lo =ue e<iste
afuera de'e invaria'lemente
El infante internaliza la representacin del cuidador para formar un self psicolgico
La interaccin segura y alegre con el cuidador lleva a la integracin de modos primitivos de
experimentar la realidad interna hacia la mentalizacin
KO
,nternali'acinn
Representacin del
estado mental del
infante
Figura de apego
,nferencia ,nfante
-.cleo del
self
psicolgico
Fig. 3.( -acimiento del self psicolgico
Figura de apego descubre la mente del infante (subjetividad
e<istir tam'i>n en la mente. No puede ha'er diferencias en la perspectiva acerca del
mundo e<terno por=ue es isomrfico con el interno. a <e)uivalencia ps)uica=. como
un modo de e<perimentar el mundo interno: puede causar gran tensin por=ue la
proyeccin de la fantasa so're el mundo e<terno es sentida como inevita'lemente real.
*n ni4o de tres a4os de edad pidi a su padre =ue le consiguiera un disfra7 de ;atman en
su via,e al e<tran,ero. +l padre tuvo muchas dificultades: pero eventualmente encontr
una elegante tienda de disfraces y compr un costoso disfra7. &esafortunadamente: el
disfra7 era tan real =ue el ni4o se asust cuando se vio en el espe,o: se neg a usarlo otra
ve7 y volvi a usar la falda de su madre como la capa de ;atman.
+l otro modo: de 6simular o pretender8 en relacin a los estados mentales es por lo tanto
esencial. A=u el estado mental del ni4o es desacoplado de la realidad e<terna o fsica:
pero se piensa =ue el estado interno no tiene implicaciones en el mundo e<terno. a
e<periencia interna del ni4o est# separada del resto del Self. +l modo de simulacin es
ilustrado con un incidente trivial donde un ni4o de dos a4os y medio esta'a ,ugando con
una silla de ,ardn a su lado: empu,#ndola y evidentemente dispar#ndole a un enemigo
imaginario. Sin em'argo: cuando se le pregunt: 6\eso es una silla o un tan=ue]: >l
inmediatamente puso la silla apropiadamente y se retir del ,uego. +n el modo de
simulacin el ni4o puede 6creer8 =ue una silla es un tan=ue: sin esperar =ue dispare 'alas
de verdad: y ha ha'ido demostraciones e<perimentales de =ue un ni4o pe=ue4o puede
mantener creencias alternativas o cam'iantes en su mente si >stas tienen algGn papel en el
,uego m#s =ue en la realidad
C
. )reemos =ue $reud 5-BCE9 se refiri a los vestigios de este
estado de desarrollo cuando descri'i 5en el escrito so're 6a p>rdida de la realidad en
las neurosis y psicosis89N 6... un dominio =ue se separa del mundo real e<terior... se
mantiene li're de las demandas de las e<igencias de la vida: como una especie de
6reserva8I no es accesi'le para el Self: sino =ue est# apenas ligado a >l8 5p. -KL9. .on
;ritton 5-BBC9 tam'i>n ha descrito 6un #rea de pensamiento protegida de la realidad y
preservada como un #rea de sue4os diurnos o de fantasas de mastur'acin... un lugar
donde algunas personas pasan la mayor parte de su vida8 5p. E9. +s crucial recordar =ue
por diferentes ra7ones ni el modo de simulacin ni el de e=uivalencia ps=uica pueden
crear e<periencias internas =ue tengan la cualidad completa de realidad internaI la
e=uivalencia ps=uica es demasiado real mientras =ue pretender es demasiado irreal. +n
el desarrollo normal el ni4o integra estos dos modos para llegar a la mentali7acin: o
modo refle,ante: en el cual: los pensamientos y sentimientos pueden ser e<perimentados
como representaciones. as realidades interna y e<terna son perci'idas como ligadas:
pero separadas: y no tienen =ue ser m#s ni igualadas ni disociadas una de la otra.
+n el tra'a,o clnico con los pacientes lmite: las pala'ras referentes a estados internos
son m#s comGnmente usadas con la esperan7a del terapeuta =ue de >stas tengan un
6impacto real8 en el paciente. %ientras el paciente se encuentra en modo de simulacin(
pretender: sin em'argo: las pala'ras pueden ser entendidas pero no tienen implicacin
real para el individuo a =ui>n y acerca de =ui>n son dichas. a 6terapia8 puede llevarse a
ca'o por semanas: meses y algunas veces hasta a4os: en el modo de simulacin de la
realidad ps=uica: donde los estados internos son discutidos ampliamente: algunas veces
C
1opnik y Slaughter 5-BB-9 crearon una 6versin pretendida8 de la tarea de cam'io de creencia. e
pidieron a los ni4os =ue fingieran =ue un vaso vaco tena una 'e'ida de chocolate: despu>s el vaso era
6vaciado8 por el adulto y se le peda al ni4o =ue pretendiera =ue ahora el vaso esta'a lleno de limonada.
)asi ningGn ni4o de F a4os tuvo dificultad para recordar =ue el primer contenido imaginario era chocolate.
KL
con e<cesivo detalle y comple,idad y aGn no verse progreso ni e<perimentarse una
comprensin real. )laro est#: ,unto con el so're(uso de los t>rminos de estado mental: la
e<cesiva comple,idad: la presencia simult#nea de formulaciones incompati'es o su f#cil
alteracin son todos indicadores de =ue la terapia est# ocurriendo en el modo de
simulacin.
Mentalizacin
%entali7acin: la capacidad para pensar acerca de los estados mentales como separados
pero como causas potenciales de acciones: es asumida por nosotros de surgir a partir de la
integracin de los modos de funcionamiento pretendido y e=uivalencia ps=uica. +sto
sucede de manera ptima en el conte<to de una relacin alegre entre padres(hi,o. +n este
tipo de relacin los sentimientos y pensamientos: deseos y creencias pueden ser vividos
por el ni4o: como significativos y respeta'les por un lado: pero por el otro como
diferentes de la realidad fsica. ?anto el modo de funcionamiento pretendido como el
ps=uico e=uivalente son modificados por la interaccin con el padre o la madre en lo =ue
Ainnicott 5-BL-9 nom'r incompara'lemente: un espacio transicional. a mentali7acin
como concepto ha sido parte del pensamiento psicoanaltico desde su comien7o. Ha
representado una gran lnea terica en el psicoan#lisis franc>s por al menos los Gltimos
cuarenta a4os 5ecours y ;ouchard -BBL9. +n la tradicin francesa el concepto est#
limitado a la transformacin de los impulsos y afectos. *na tradicin diferente se origina
a partir de la teora de pensamiento de ;ion 5;ion -BJL: -BOCb9. Andre 1reen 5-BLJ:
-BLL9 estuvo cerca de integrar e<itosamente el concepto de ;ion con el de la tradicin
parisina de "ierre %arty 5-BB-9 y u=uet 5-BKK9.
a teora de ;ion so're el pensamiento identifica el origen de la capacidad sim'lica de
una manera an#loga a la nocin freudiana de =ue el pensamiento surge de la tolerancia a
la frustracin: tal ve7 me,or conocida como control de impulsos o regulacin del afecto.
;ion considera =ue la progresin a un evento mental comien7a con impresiones
sensoriales. Ustas no tienen cualidad ps=uica y son llamadas 6elementos 'eta8. +stos
elementos re=uieren 6funcin alfa8 para ser ela'orados ps=uicamente. os 6elementos
alfa8 son los ladrillos de los pensamientos. +l concepto de ;ion acerca de las pre(
concepciones: esto es: predisposiciones heredadas a patrones de pensamiento: fue
inicialmente controversial: pero la literatura so're gen>tica conductual la ha hecho
parecer como una suposicin cada ve7 mucho menos impro'a'le. .esulta =ue los
gemelos id>nticos: aGn criados por separado: comparten patrones de pensamiento en un
nivel 'astante sofisticado: resultando en un sistema similar de valores y preferencias
5"lomin et al. -BBL9. a unin de los elementos alfa para crear la e<periencia interna es
similar a nuestra concepcin de estados refle,antes del afecto y la creacin de
representaciones de segundo orden. "ara ;ion: el pensamiento emerge cuando los
elementos se unen para representar algo =ue no est# presente 5;ion -BOCa: -BOJ9. +s
fascinante =ue la nocin de ;ion de los orgenes del pensamiento de orden superior
'asados en la idea de lo 6no presente8: es '#sicamente id>ntica a la nocin de la ciencia
cognitiva actual de una falsa creencia como la prue'a de acide7 de la presencia de
mentali7acin 5ver m#s a'a,o9. As mismo: ;ion de acuerdo con la lnea de pensamiento
desarrollada en este volumen: enfati7a los procesos interaccionales intersu',etivos =ue
su'yacen la evolucin del pensamiento. +n la visin de ;ion: la madre 6desinto<ica8 el
KK
estado de tensin del ni4o a trav>s de su propia enso4acin: lo =ue hace esta tensin
conce'i'le para el 'e'> a trav>s de un proceso =ue llama 6contencin8. +l >nfasis en la
mentali7acin reci'i impulso induda'le del progreso en filosofa de la mente y de
escritos pertenecientes a la 6postura intencional8 y 6la teora de la mente8 5$onagy -BB-I
$onaty y ?arget -BBL: CDDDI $onagy et al. CDDD9. &urante las Gltimas d>cadas filsofos
5&ennett -BKLI $odor -BKL: -BBCI ;ogdan -BBL9 y tericos cognitivos del desarrollo
5Astington et al. -BKKI Aellman -BBDI "erner -BB-I Ahiten -BB-I ;aron()ohen et al.
-BBFI Hirschfeld y 1elman -BBEI ;aron()ohen et al. CDDD9 se han enfocado en la
naturale7a y orgenes de desarrollo de nuestra capacidad para atri'uir estados mentales
causales a otros. 2nicialmente: fue &ennett 5-BKL9 =ui>n argument =ue aplicar tal
estrategia interpretacional mentalista: =ue llam 6postura intencional8: era una adaptacin
significativa =ue nos permita predecir el comportamiento del otro.
+n oposicin a la perspectiva cognitiva actual so're el desarrollo: la cual sostiene =ue los
ni4os pe=ue4os atri'uyen a otros estados mentales intencionales 5como metas:
emociones: deseos y creencias9 como causas de sus acciones: desde una perspectiva
psicodin#mica nosotros proponemos =ue la capacidad de mentali7acin es un logro de
desarrollo facilitado en gran manera por el apego seguro 5$onagy -BB-: -BBL9. a
evidencia tal como el desempe4o de ni4os pe=ue4os en las tareas de falsas creencias
apoya este argumento. Aimmer y "erner 5 -BKF9 fueron los primeros en demostrar =ue
ni4os de tres a4os de edad =ue o'servaron a una persona de,ar un o',eto en el contenedor
A y salir de la ha'itacin y luego vieron =ue el o',eto era transferido al contenedor ; en
ausencia de la persona: cometieron el error 5'asado en la realidad9 de predecir =ue
cuando el individuo volviera: 'uscara en el contenedor ; 5donde el o',eto est#9 en lugar
de en el contenedor A 5donde de, el o',eto9. A la edad de cuatro o cinco: los ni4os no
cometen m#s este error: tienden a predecir correctamente =ue la persona va a 'uscar en el
contenedor A: por=ue son capaces de atri'uir una falsa creencia a >l o a ella.
a ad=uisicin de esta capacidad ha llegado a ser conocida como el desarrollo de la teora
de la mente. a 6?eora de la mente8 es un con,unto de creencias y deseos
interconectados: =ue se atri'uyen para e<plicar el comportamiento de una persona.
;aron()ohen y Sweettenham 5-BBO9 preguntaron apropiadamente 6...\cmo es =ue los
ni4os pe=ue4os dominan conceptos tan a'stractos como creencia 5y falsa creencia9 con
tanta facilidad: y al mismo tiempo apenas hacen lo mismo con el mundo encima]8 5p.
-JK9. +n modelos actuales de desarrollo de teora de la mente el ni4o tiende a ser visto
como un procesador aislado de informacin: =ue construye una teora de la mente
utili7ando mecanismos 'iolgicos los cuales: cuando la ha'ilidad del ni4o no es ptima:
tiene una tasa espera'le de falla 5ver )arpendale y ewis en prensa: para una perspectiva
alterna fresca pero controversial9. &esde el punto de vista de la psicopatologa del
desarrollo y su tratamiento psicosocial: esta es claramente una escena #rida: =ue ignora el
papel central de la relacin emocional del ni4o con sus padres en el desarrollo de la
ha'ilidad para entender las interacciones sociales en t>rminos psicolgicos. +l desarrollo
de la comprensin de los ni4os de los estados mentales est# incrustado en el mundo
social de la familia: con su comple,a y frecuentemente intensa red de relaciones de carga
emocional: las cuales son despu>s de todo gran parte de lo =ue el refle,o temprano
re=uiere comprender. "or tanto: no de'era sorprendernos =ue la naturale7a de las
interacciones familiares: la calidad del control parental 5&unn et al. -BB-b9: las pl#ticas
de los padres acerca de las emociones 5&enham et al. -BBE9 y la profundidad de las
KB
discusiones de los padres =ue involucran afectos 5&unn et al. -BB-a9 est#n todos
fuertemente asociados con la ad=uisicin de la postura intencional en estudios
o'servacionales. "erner et al. 5-BBE9 reportaron =ue los prescolares =ue tienen hermanos
demuestran una comprensin de falsa creencia a una edad m#s temprana =ue los ni4os
=ue no tienen. Jenkins y Astington 5-BBO9 replicaron este 6efecto de los hermanos8: sin
em'argo: ellos encontraron =ue el efecto era menos pronunciado en ni4os con ha'ilidades
lingPsticas m#s avan7adas. ewis et al. 5-BBO9 tam'i>n encontraron =ue el nGmero de
hermanos y el desempe4o en tareas de falsa creencia esta'an asociados: pero so're todo
encontraron un efecto m#s consistente de los hermanos y parientes mayores en el
desarrollo de la comprensin de la falsa creencia. .uffman et al. 5-BBK9 encontraron
efectos 'en>ficos para los hermanos mayores no as para los menores en una serie de
e<perimentos con numerosos participantes. Sin em'argo: el efecto de los hermanos no
fue replicado: en dos estudios m#s recientes =ue involucra'an familias de clase
tra'a,adora 5)utting y &unn -BBBI )ole y %itchell CDDD9. +sto sugiere =ue puede ser la
naturale7a de las relaciones =ue los ni4os e<perimentan m#s =ue solo el nGmero de
personas en la casa lo =ue influencia el desarrollo 5Hughes et al. -BBB9. +<iste m#s
evidencia de correlaciones entre desarrollo social cognitivo y el estilo parental 5.uffmann
et al. -BBKI Hughes et al. -BBBI Minden CDD-9: aspectos de la conversacin padres(ni4o
5Sa''agh y )allanan -BBK9: apego 5$onagy et al. -BBLa: -BBLbI %eins -BBLI %eins et al.
-BBKI Symons y )lark CDDD9: educacin de la madre 5)utting y &unn -BBB9 y
circunstancias socioeconmicas 5Holmes et al. -BBO9.
Adem#s: numerosos estudios han encontrado correlaciones entre el lengua,e y la
comprensin social 5e.g. Happ> -BBJI Jenkins y Astington -BBOI )utting y &unn -BBBI
de Milliers CDDD9. +n estudios longitudinales: las formas de la pl#tica familiar so're los
estados mentales han sido relacionadas con el ><ito posterior en prue'as de falsa
creencia. Adem#s: las madres =ue piensan en sus hi,os en t>rminos mentalsticos
5teniendo en mente la mente9 y por lo tanto =ue presumi'lemente ha'lan con sus hi,os
acerca del mundo psicolgico: tienen hi,os =ue est#n m#s avan7ados =ue otros ni4os en la
comprensin de creencias 5%eins et al. -BBKI %eins y $ernyhough -BBB9. )orrelaciones
similares entre la interaccin de la familia y el desarrollo de la comprensin del ni4o de
las emociones tam'i>n han sido reportadas 5e.g. &unn et al. -BB-bI Hooven et al. -BBJI
@ue'li et al. -BBJI Steele et al. -BBB9. +n un estudio longitudinal: Astington y Jenkins
5-BBJ9 encontraron =ue las ha'ilidades tempranas para el lengua,e predicen el desempe4o
posterior en falsas creencias pero la competencia temprana en falsas creencias no predice
posteriores ha'ilidades para el lengua,e: apoyando la conclusin de =ue el lengua,e es
importante en el desarrollo cognitivo social.
2nvestigacin con ni4os sordos tam'i>n provee evidencia de =ue la interaccin social es
importante para el desarrollo de una comprensin mentalista. Algunos estudios han
mostrado =ue los ni4os sordos con padres =ue pueden escuchar presentan un retraso en el
desarrollo de la comprensin de falsas creencias: mientras =ue los hi,os sordos de padres
sordos no muestran retraso 5"eterson y Siegal CDDDI Aoolfe et al. CDDC9. +sto parece
de'erse a =ue los padres sordos son usuarios nativos del lengua,e de se4as y de esta
manera sus hi,os est#n e<puestos a la conversacin normal: pero los padres =ue escuchan
son menos fluidos en el lengua,e de se4as y por lo tanto sus ni4os no est#n e<puestos a
conversaciones comple,as acerca de los eventos de todos los das en relacin a acciones:
creencias y emociones de las personas.
BD
a conversacin acerca del mundo mental 'ien puede ser esencial para el desarrollo de la
comprensin social. a ha'ilidad para dar significado a nuestras propias e<periencias
psicolgicas se desarrolla como resultado de nuestro descu'rimiento de las mentes detr#s
de la acciones de las personas.
"ara propsitos de investigacin hemos operacionali7ado la ha'ilidad para aplicar una
estrategia de interpretacin mentalista como una funcin refle<iva 5$onagy et al. -BBK9:
como la interpretacin plausi'le del comportamiento propio y de los dem#s en t>rminos
de estados mentales su'yacentes. +sto implica estar conciente de =ue las e<periencias dan
lugar a ciertas creencias y emocionesI =ue creencias y deseos particulares resultan en
ciertos tipos de comportamientoI =ue e<isten relaciones transaccionales entre creencias y
emociones y =ue fases o relaciones particulares del desarrollo est#n asociadas con ciertos
sentimientos y creencias. No esperamos =ue un individuo articule esto tericamente: pero
s =ue lo demuestre en la manera en =ue interpreta los eventos en las relaciones de apego:
cuando se le pide =ue lo haga. as personas difieren en el grado en el =ue son capaces de
ir m#s all# del fenmeno o'serva'le para e<plicar las acciones propias y de los dem#s en
t>rminos de creencias: deseos: planes y dem#s. +sta capacidad cognitiva es un
determinante importante de las diferencias individuales en la auto(organi7acin al estar
ntimamente relacionada con muchas caractersticas =ue definen la propia forma de ser:
tales como auto(conciencia: autonoma: li'ertad y responsa'ilidad 5)assam -BBEI ;olton
y Hill -BBO9. a postura intencional: en el sentido amplio considerado a=u 5i.e.
incluyendo los actos inconscientes aparentemente irracionales9 crea la continuidad de la
propia e<periencia la cual es el soporte de una estructura propia coherente.
%#s recientemente: la $. 5funcin refle<iva9 se ha considerado ligada a la nocin de
;ogdan de la capacidad interpretativa 5;ogdan -BBL: CDD-9. a funcin interpretativa
interpersonal 5$229 es considerada como el producto de un sistema neural dominante =ue
est# envuelto en el procesamiento de todas las e<periencias y afectos nuevos. +st#
definicin es m#s o menos id>ntica al modelo '#sico de pensamiento de ;ion 5ver ;ion
-BOCa: -BOF: -BLD9: e implica un cam'io mayor desde la original funcin refle<iva 5$.9
y teora de la mentali7acin =ue surge de una simple e<tensin de la teora de %ain 5%ain
y Hesse CDD-9 so're el monitoreo metacognitivo de e<periencias relacionales. +n este
nuevo modelo: e<iste un fuerte la7o con halla7gos neurocientficos recientes: tales como
el de &amasio 5CDDF9 y con la teora psicopatolgica de )larkin y @ern'erg de la
regulacin del afecto 5)larkin y en7enweger -BBOI )larkin et al. -BBB9. a $22 consiste
en funciones interpretativas en los dominios relacionados a la regulacin del afecto:
atencin y funcin refle<iva.
+l concepto de $22 reGne los elementos '#sicos de nuestro modelo de desarrollo. +l
principal contacto emocional con la madre se da va el proceso de 6refle,o parental del
afecto8: como Aatson y 1ergely lo han su'rayado m#s arri'a. +sto es crucial en la
creacin de representaciones de segundo orden de la e<periencia constitucional '#sica de
los estados internos: y provee las 'ases para la regulacin del afecto en el ni4o. +stas
representaciones de segundo orden est#n en cruce de camino de los modos de
funcionamiento en la e=uivalencia ps=uica y el pretender. +sto se aseme,a a la dicotoma
de ;ion entre los segmentos psicticos y no psicticos de la personalidad: los cuales
est#n 'asados en el pensar o no pensar so're las e<periencias 5;ion -BJL9. +l modelo
ahora distingue dos tipos de procesos interpretativosN a=uellos dirigidos
predominantemente a interpretar las cogniciones de uno mismo y de los dem#s 5$22(c9 y
B-
a=uellos =ue est#n dirigidos a los estados afectivos 5$22(a9. a dicotoma puede ayudar a
e<plicar por=u> el ?" narcisista y los psicpatas pueden tener un alto nivel de $.
medido con la AA2 y no estar en contacto con sus propias emociones o las de otros.
%)ncin re(le8i+a a,e&o"
a funcin refle<iva es evaluada y medida a trav>s de punta,es de la AA2 de acuerdo a
los lineamientos dispuestos en el %anual de $uncin .efle<iva 5$onagy et al. -BBK9. as
caractersticas de las narrativas de apego =ue los evaluadores 'uscan como evidencia de
una alta $. incluyenN conciencia de la naturale7a de los estados mentales 5tales como la
opacidad de los estados mentales9: esfuer7os e<plcitos para descifrar los estados
mentales =ue su'yacen el comportamiento: reconocimiento de los aspectos de desarrollo
de los estados mentales y muestra de conciencia de los estados mentales en relacin al
entrevistador. Se encontr una fuerte relacin entre las puntuaciones en la escala de $. y
el comportamiento en una situacin e<tra4a 5Ainsworth et al. -BLK9 de ni4os cuyas
madres y padres ha'an sido evaluados utili7ando la AA2 antes del nacimiento del ni4o
5$onagy et al. -BB-9. +n un estudio su'siguiente con la misma muestra: encontramos =ue
la $. era predictiva en particular del apego seguro con las madres: en casos donde
independientemente las madres reportaron una significativa deprivacin durante la
infancia 5$onagy et al. -BBE9.
*n nGmero creciente de evidencia asocia mentali7ar con apego. a conciencia del
cuidador so're el estado mental del ni4o parece ser un predictor significativo de la
pro'a'ilidad de un apego seguro. +videncia reciente por Slade y sus colegas proveen una
pista importante so're el rompeca'e7as de la transmisin intergeneracional de la
seguridad de apego. &emostraron =ue las madres autnomas 5seguras9 en el AA2
representaron la relacin con sus hi,os de una manera m#s coherente: comunicando m#s
go7o y placer en la relacin =ue las madres des(preocupadas y pre(ocupadas 5Slade et al.
-BBB9. Vue la representacin de la madre de cada ni4o es el determinante crtico del
status del apego y es consistente con la relativamente 'a,a concordancia en la
clasificacin del apego de los hermanos 5van 2,7endoorn et al. CDDD9. )reemos =ue la
capacidad de los padres para adoptar la postura intencional hacia un ni4o todava(no(
intencional: para pensar acerca de >ste en t>rminos de pensamientos: sentimientos y
deseos en la mente del ni4o y en su propia mente en relacin al ni4o y al estado mental de
>ste: es la clave mediadora de la transmisin del apego y da cuenta de las o'servaciones
cl#sicas acerca de la influencia de la sensi'ilidad del cuidador 5$onagy et al. -BBJb9.
A=uellos con una fuerte capacidad para refle,ar en su estado mental y en el de sus
cuidadores en el conte<to de la AA2 tuvieron muchas m#s posi'ilidades de tener ni4os
apegados a ellos de manera segura (un halla7go =ue nosotros hemos ligado a la capacidad
de los padres para fomentar el desarrollo del self en el ni4o 5$onagy et al. -BBF9. a
asociacin entre la funcin refle<iva de los padres y la seguridad del ni4o es m#s fuerte
cuando e<iste alguna adversidad en la historia de la madre 5$onagy et al. -BBE9. Hemos
sugerido =ue la pro'a'ilidad de la transferencia intergeneracional de trauma y adversidad
se reduce con la capacidad de la madre para refle,ar en ella misma y en los dem#s
pensamientos y sentimientos relacionados con su historia. %ientras =ue est# claro =ue el
maltrato infantil en el pasado de los padres es un factor de riesgo importante en el a'uso
de los ni4os 5Aidom -BKB9: >ste no es el resultado inevita'le 5angeland y &i,kstra
BC
-BBJ9. +n un estudio: -D madres =ue ha'an sido capaces de romper el ciclo de a'uso
difirieron de -E madres =ue no pudieron hacerlo: en t>rminos de mayor ha'ilidad para
ha'lar acerca de su pasado en una forma coherente: significativa e integrada =ue les
permita refle,arse en el estilo de crian7a de sus hi,os 5+geland y Susman(Stillman -BBO9.
+s interesante notar en este conte<to: =ue las madres de ni4as se<ualmente a'usadas por
hom'res: parecen tener menos capacidad para pensar en sus hi,as en t>rminos de estado
mental =ue las madres de grupos demogr#ficos similares cuyos ni4os no fueron
maltratados 5Normandin et al. CDDC9.
*na serie de estudios por Arietta Slade y su grupo 5Slade et al. CDD-9 han demostrado
=ue las madres con una $. alta en el AA2 pueden tener tam'i>n una $. alta en la
+ntrevista de &esarrollo para "adres 5una entrevista =ue e<plora la representacin de la
madre o el padre de su hi,o9 y tener ni4os apegados a ellas de manera segura. *na prue'a
directa posterior de nuestra hiptesis de =ue la crian7a mentali7ada engendra seguridad en
el apego de los ni4os fue hecha por +li7a'eth %eins y sus colegas 5%eins et al. CDD-9.
+llos anali7aron el contenido del discurso de madres en interaccin con sus hi,os de seis
meses de edad y codificaron el nGmero de comentarios =ue la madre haca so're los
estados mentales del ni4o 5conocimientos: deseos: pensamientos: intereses9: el vnculo
emocional del ni4o 5e.g. aseveraciones acerca de =ue el ni4o esta'a a'urrido9:
comentarios de los procesos mentales del ni4o 56\est#s pensando]89 o comentarios acerca
de lo =ue el ni4o piensa =ue la madre piensa o de los intentos del ni4o para manipular el
estado mental de la madre 56\solo est#s ,ugando conmigo]89 os comentarios fueron
posteriormente codificados como apropiados si un codificador independiente esta'a de
acuerdo en =ue la madre esta'a leyendo el estado mental del ni4o correctamente: en lnea
con la historia inmediata de interaccin y no esta'a solo tomando un ata,o hacia las
intenciones aparentes del ni4o con aseveraciones so're estados mentales putativos =ue
eran incongruentes con el estado mental del ni4o en ese momento. a proporcin de tales
6comentarios apropiados relacionados al estado mental8 estuvo despu>s fuertemente
asociada con la seguridad del apego en los ni4os O meses despu>s y contri'uy
significativamente a la prediccin aGn cuando se controlaron medidas tradicionales de
sensi'ilidad maternal. +n un tra'a,o posterior %u7ik y .o7en'lum 5CDDF9 reportaron un
estudio en una muestra de comunidad de -DD mu,eres y sus hi,os de L meses de edad. as
narrativas de las madres fueron evaluadas a trav>s de la +ntrevista de %odelo de ?ra'a,o
del Ni4o 5%?N9 5Reanah y ;enoit -BBJ9. a conducta maternal fue evaluada a trav>s de
la o'servacin de las interacciones madre(hi,o durante el ,uego li're y tareas de
ense4an7a estructuradas. as puntuaciones de estos segmentos evalua'an 5-9 la
sensi'ilidad conductual materna y 5C9 la sensi'ilidad ver'al materna o el nGmero de
comentarios 6mentales de la mente8 hechos por la madre =ue refle,a'an atri'uciones de
estados mentalesHemocionales a sus hi,os 5e.g. 6creo =ue est#s feli7 ,ugando con la
pelota89. +l estudio incluy tres segmentos interactivosN 5-9 en el ,uego li're madres y
ni4os eran de,ados solos en un cuarto con ,uguetes adecuados para el nivel de desarrollo
y se les deca =ue pasaran tiempo ,ugando con sus hi,osI 5C9 durante la tarea de
ense4an7a: se les plantea'an a las madres dos retos: Yense4ar a sus hi,os a poner pelotas
de pl#stico en un contenedor de pl#stico transparente y despu>s 5F9 apilar una serie de
cu'os. ?odos los episodios interactivos tuvieron una duracin de tres minutos. a
conducta materna fue codificada a partir del videocaset a lo largo de muchas
dimensiones utili7ando un sistema desarrollado por %iller et al. 5CDDC9. as conductas
BF
evaluadas incluyeron sensi'ilidad materna: intrusin: recha7o: afecto positivo y ansiedad.
a $uncin .efle<iva evaluada en la +ntrevista de %odelo de ?ra'a,o del Ni4o tuvo una
correlacin de D.E con los comentarios mentales hechos durante las tareas de ense4an7a.
as madres con puntaciones m#s altas en la escala de capacidad refle<iva reali7aron m#s
comentarios en relacin a la mente de la mente: sin em'argo estas asociaciones fueron
o'servadas Gnicamente durante las tareas de ense4an7a m#s desafiantes. os comentarios
mentali7antes y la capacidad refle<iva estuvieron am'os relacionados con la conducta
maternal durante la interaccin: pero no estuvieron relacionados con el afecto materno.
.epresentaciones 'alanceadas en la +ntrevista de %odelo de ?ra'a,o del Ni4o est#n
asociadas con m#s afirmaciones mentales de la mente durante la tarea de ense4an7a. )on
todo esto: se encontr evidencia considera'le para confirmar la hiptesis de =ue la
transmisin transgeneracional del apego seguro es alcan7ada normalmente a trav>s de la
alta capacidad refle<iva de la madre en relacin a las relaciones de apego pasadas: y esto
le permite mentali7arse en relacin al ni4o tanto en t>rminos de representaciones del ni4o
como del discurso en t>rminos mentales de la mente con el infante durante tareas
demandantes.
%#s =ue lengua,e del estado mental: la coherencia con la =ue el estado mental del ni4o es
perci'ido puede ser la varia'le crtica. +n un estudio por &avid 0ppenheim 5@oren(@arie
et al. CDDC9 se les pidi a las madres =ue narraran una interaccin de ,uego videogra'ada
=ue ha'an tenido momentos antes con sus hi,os. as madres =ue eran refle<ivas en su
narrativa: capaces de ver varias e<periencias a trav>s de los o,os de sus hi,os y de o'tener
nuevos insights mientras ha'la'an: tenan muchas m#s pro'a'ilidades de tener ni4os con
apego seguro =ue las madres =ue tenan concepciones pre(hechas so're el ni4o: =ue
parecan imponer o =ue no tenan la intencin de tratar de entender lo =ue esta'a en la
mente del ni4o. %#s pertinente fue la o'servacin de =ue la clasificacin desorgani7ada
del apego estuvo asociada con madres =ue eran incoherentes: =ue cam'ia'an entre
categoras sin enca,ar 'ien en ninguna de ellas. As: la mentali7acin y la seguridad del
apego en el cuidador parecen ir de la mano y estar asociadas con un modelo coherente de
tra'a,o del ni4o =ue est# 'ien impregnado de representaciones de los estados internos.
a serie de estudios ya mencionada: demostr =ue niveles altos de funcin refle<iva est#n
asociados con 'uenos resultados en t>rminos de apego seguro en el ni4o. a interrelacin
entre estos dos dominios: mentali7acin y apego: son tam'i>n su'estimados por
o'servaciones del desarrollo del ni4o. )omo se revis anteriormente 5p. BF9 e<iste un
la7o claro entre la seguridad del apego en la infancia y la mentali7acin preco7 en la
infancia temprana. +n un estudio reciente acerca de la relacin de la seguridad del apego
en la infancia media y el desempe4o en la teora avan7ada de tareas mentales de Happe
con LK ni4os: se encontr una correlacin de rSD.J- entre una escala de cuatro puntos de
seguridad del apego y desempe4o de teora de la mente 5?arget et al. en prensa9. Nuestra
ha'ilidad para dar significado a nuestras propias e<periencias psicolgicas se desarrolla
como resultado de nuestro descu'rimiento de las mentes detr#s de las acciones de los
dem#s. a seguridad del apego en la AA2 en -F- adolescentes moderadamente en riesgo
5Allen et al. -BBK9 predi,o un 'a,o riesgo de trastorno de conducta 5?)9 y delincuencia y
estuvo asociado con competencia entre pares: niveles m#s 'a,os de conductas
internali7antes y 'a,os niveles de comportamiento desviado.
a relacin co(operativa 'asada en la coherencia de la percepcin del estado mental del
ni4o podra no ser el Gnico factor. +l desarrollo de las capacidades psicolgicas clave =ue
BE
dan >nfasis a la teora del apego pueden estar 'asadas en la relacin de apego 5$onagy y
?arget CDDCI $onagy et al. CDDC9. +s muy pro'a'le =ue un mediador importante de la
asociacin de apego seguro y desarrollo de la teora de la mente est> en la regulacin del
e<itante fisiolgico. +l apego seguro podra conducir a la mentali7acin por=ue facilita
un nivel ptimo de e<itacin 5$ield -BKJI @raemer -BBBI "anksepp et al. -BBB9.
Argumentos similares podran estar en relacin al control voluntario. a capacidad para
inhi'ir una respuesta dominante en lugar de una su'dominante es un logro clave del
desarrollo temprano 5@ochaska et al. CDDDI .oth'art et al. CDDD9. ?am'i>n parece estar
poderosamente predicho por la seguridad del apego al a4o de edad 5@ochanska et al.
CDDDI @ochanska CDD-I @reppner et al. CDD-9. %entali7ar implica poner a un lado la
realidad fsica inmediata en favor de una realidad menos pesada del estado interno del
otro. +studios previos han asociado la ad=uisicin del control voluntario con el
desempe4o en tareas de falsa creencia ya =ue siguen un programa de desarrollo comGn y
comparten una regin cere'ral comGn y su'yacen tipos comunes de patologa 5)arlson y
%oses CDD-9. &e esta manera: podramos argPir =ue los ni4os con antecedentes de apego
seguro son m#s r#pidos en la ad=uisicin de mentali7acin en el conte<to de relaciones
sociales por=ue el apego seguro los ha e=uipado con la capacidad apropiada para atender
selectivamente a los aspectos crticos de tales interacciones.
Nosotros sugerimos 5-9 =ue capacidades especficas 5regulacin de la e<itacin: control
voluntario9 unen la 'ase segura =ue genera el apego seguro con la funcin sim'lica en
desarrolloI 5C9 =ue la unin del fenmeno de la 'ase segura al desarrollo de la
mentali7acin ser# mayormente entendida como causal m#s =ue como correlacional en el
grupo de capacidades =ue real7an la comprensin social adecuada: lo =ue ;ogdan 5-BBL9
llam interpretacin: est#n atadas de manera evolutiva a ellaN en otras pala'ras: =ue la
funcin evolutiva de la relacin de apego en los humanos va m#s all# de la proteccin del
infante vulnera'leI su funcin evolutiva es proveer un am'iente dentro del cual la
comprensin social pueda ser ad=uirida r#pidamente y as: 5F9 =ue los d>ficit en el apego
crean vulnera'ilidad en el ni4o para retos am'ientales posteriores de'ido a trastornos en
la capacidad interpretativa.
#ases ne)rol&icas de la mentalizacin"
a contri'ucin del apego seguro a la mentali7acin puede ser entendida tanto en niveles
neuro'iolgicos como psicosociales: y creemos =ue la comprensin de los retos para
mentali7ar en psicoterapia (tanto para el terapeuta como para el paciente( re=uiere esta
comprensin dual. Schore 5CDD-9 ha revisado e<tensa evidencia =ue apoya esta tesis
acerca de =ue el apego seguro es esencial para el desarrollo ptimo de estructuras
cere'rales =ue dan soporte a la mentali7acin. +l hemisferio derecho est# especiali7ado
en la emocin y la cognicin social y es dominante en los primeros tres a4os de la vida:
proveyendo una oportunidad para =ue las relaciones de apego participen en la formacin
de los su'stratos cere'rales de comportamiento socioemocional y de autoregulacin
emocional. )omo Schore lo pone: 6as la relacin de apego configura directamente la
maduracin de los sistemas del cere'ro derecho para hacer frente al estr>s8 5p. E-9. +stos
sistemas median la capacidad para regular las emociones en las relaciones
interpersonales. Adscri'e a la corte7a or'ito(frontal los mecanismos regulatorios
implcitos asociados con los modelos internos de tra'a,o de las relaciones de apego.
BJ
Advierte adem#s =ue la amgdala y la corte7a or'ito(frontal: las cuales contri'uyen en
con,unto a la e<periencia emocional: permanecen altamente pl#sticas durante toda la
vida. As: las relaciones de apego pueden continuar ,ugando un papel en el desarrollo de
la regulacin cere'ral de las emociones a trav>s de la vida.
Sin em'argo: nuestra comprensin de las 'ases neuro'iolgicas de la mentali7acin sigue
siendo rudimentaria: la evidencia convergente de estudios con primates humanos y no(
humanos con una amplia variedad de metodologas 5p.e,. efectos de lesiones cere'rales:
neuroimagen: registros de actividad unitaria9 implica muchas #reas cere'rales en los
procesos de vinculacin social: cognicin social y mentali7acin 5ver Allen y $onagy:
CDDC9. "odemos considerar la responsividad a las e<presiones faciales comunicativas
como prototpicas de la mentali7acin implcita. ?al responsividad depende de
informacin visual altamente procesada e integrada en el l'ulo temporal 5sulcus
temporal superior9 para proveer la identificacin del individuo y de sus se4ales
e<presivas 5;onda et al. -BBOI $rith y $rith -BBB: CDDDI +mery y "erett CDDD9I esta
informacin identificadora es r#pidamente procesada en 'usca de significancia emocional
en la amgdala 5.olls -BBBI Aggleton y Selfung CDDDI +mery y "errett CDDDI Stone
CDDD9. Sin em'argo: mentali7ar en lnea durante las interacciones interpersonales:
re=uiere control e,ecutivo: el cual incluye fle<i'ilidad e interpretaciones continuamente
actuali7adas de las pistas emocionales a la ve7 =ue se regulan los propios estados y
e<presiones emocionales.
a corte7a or'itofrontal ,uega un papel prominente en esta responsividad fle<i'le y en la
auto(regulacin 5.olls -BBBI +lliott et al. CDDD9 y de acuerdo con la visin de Schore:
e<iste evidencia de laterali7acin del hemisferio derecho en este aspecto 5;rownell et al.
CDDD9.
%entali7ar depende de manera su'stancial del funcionamiento ptimo de la corte7a
prefrontal 5;lair y )ipolotti CDDDI .owe et al. CDD-I Stuss et al. CDD-I Segal y Marley
CDDCI Adolphs CDDF9. as corte7as prefrontales medial y or'ital se han relacionado con la
regulacin de las relaciones interpersonales: co(operatividad social: conducta moral y
agresin social 5&avidson et al. CDDDI 1reene y Haidt CDDCI @elley et al. CDDCI &amasio
CDDFI Schore CDDF9. +l funcionamiento ptimo de la corte7a prefrontal: depende de un
alertamiento ptimo. a regulacin neuro=umica de la corte7a prefrontal es
complementaria a la de la corte7a posterior y a la de estructuras su'corticales
F
5Arnsten
-BBKI Arnsten et al. -BBBb9. Arnsten y %ayes 5Arnsten -BBKI Arnsten et al. -BBBI %ayes
CDDDb9 han argumentado =ue cuando la e<itacine<cede un cierto um'ral: es como si
sucediera un cam'io neuro=umico. +ste cam'io nos saca del modo e,ecutivo de
respuesta fle<i'le y nos lleva a un modo de lucha o huda de respuesta centrada en la
accin. A=uellos =ue tienen relaciones de apego inseguras o desorgani7adas est#n
sensi'ili7ados a los encuentros interpersonales ntimos: e<perimentan un alto nivel de
F
)on el aumento del nivel de activacin cortical a trav>s de la interaccin de los sistemas de norepinefrina
alfa C y dopamina &-: la funcin cortical prefrontal me,ora en capacidades tales como la anticipacin
5cam'iar de foco de atencin9: planeacinHorgani7acin y memoria de tra'a,o. )on estimulacin e<cesiva:
la actividad inhi'itoria de norepinefrina alfa - y dopamina &- aumentaI la corte7a prefrontal se
6desconecta8 y la corte7a posterior y las funciones su'corticales toman el mando. os niveles en aumento
de norepinefrina y dopamina interactGan de tal manera =ue al re'asar el um'ral: el 'alance cam'ia del
funcionamiento prefrontal e,ecutivo a la codificacin de memoria mediada por la amgdala y a las
respuestas autom#ticas su'corticales 5lucha(huda(congelamiento9.
BO
alertamiento y el nivel relativo de alertamiento en la parte frontal o posterior de la corte7a
f#cilmente falla posteriormente.
a activacin de la corte7a prefrontal medial 5incluyendo la corte7a prefrontal
ventromedial =ue se superpone con la corte7a or'itofrontal9 ha sido demostrada en una
serie de estudios de neuroimagen en con,unto con una amplia variedad de inferencias de
teora de la mente: tanto en los dominios visuales como ver'ales 5$letcher et al. -BBJI
1oel et al. -BBJI Happe et al. -BBOI 1allagher et al. CDDDI @lin et al. CDDD9. +s pro'a'le
=ue una e<tensa porcin de la corte7a prefrontal 5p.e,. la or'itofrontal e<tendida a la
corte7a dorsomedial9 est> implicada en la mentali7acin interactiva representando
implcitamente los estados mentales de los otros. )laro est#: muchos paradigmas
e<perimentales =ue demuestran la activacin prefrontal medial en tareas de teora de la
mente re=uieren respuestas e<plcitas 5p.e,. e<plicar el estado mental de los persona,es de
una historia9. No o'stante las respuestas e<plcitas frecuentemente conllevan una re(
descripcin representacional de las representaciones implcitas de manera =ue la corte7a
prefrontal medial for7osamente ,uega un papel tanto en la mentali7acin implcita como
e<plcita respecto a otras personas.
+<iste evidencia =ue sugiere =ue la corte7a cingulada anterior tiene un papel clave en la
mentali7acin del self: al menos en el dominio de los estados emocionales 5ane et al.
-BBL: -BBKI &amasio -BBBI $rith y $rith -BBB9. ane ha propuesto m#s especficamente:
=ue las representaciones implcitas del self 5p.e,. el fenmeno de la auto(conciencia9
pueden locali7arse en el cingulado anterior dorsal: mientras =ue las representaciones
e<plcitas del self 5p.e,. el refle,o9 pueden ser locali7adas en el cingulado anterior rostral
5ane CDDD9. %#s aGn: halla7gos intrigantes acerca de las neuronas espe,o sugieren =ue
las representaciones del self y de otros =ue llevan a la interpretacin de la accin
intencional promueven la mentali7acin en virtud de un circuito anatmico compartido
5;rothers -BBLI Jeannerod -BBLI 1allese CDD-: CDD-9.
0tras estructuras neurales se encuentran induda'lemente implicadas en mantener la
mentali7acin como una funcin psicolgica y podran e<plicar sus anormalidades en los
pacientes lmite. +structuras corticales hipocampales participan en la memoria
auto'iogr#fica: la cual podra proveer el material para la mentali7acin. +<iste evidencia
de una po're funcin o incluso de atrofia en estas #reas cere'rales en individuos con
historias de maltrato severo. +sto frecuentemente incluye individuos con ?" 5;remmer
et al. -BBObI &riessen et al. CDDDI ?eicher et al. CDDC: CDDFa9.
E
*na fuente alternativa de
material para la mentali7acin son los recuerdos implcitos =ue son procedimientos sin
contenido. +stos procedimientos normalmente no son accesi'les a la refle<in: pero no
o'stante son influenciados y mantenidos concientemente en la amgdala y en el t#lamo
5Herpert7 et al. CDD-9. +stas estructuras son esta'lecidas en los primeros a4os de vida y
tienen menos posi'ilidades de modificarse posteriormente.
E
a disminucin en la integracin entre los hemisferios derecho e i7=uierdo y en el tama4o del cuerpo
calloso en pacientes con historia de a'uso infantil es consistente con un modelo =ue asume =ue los
individuos con ?": pueden tener pro'lemas para cam'iar r#pidamente de un estado =ue so'revalGa al
lgico hemisferio i7=uierdo a un estado alternativo =ue es altamente negativo: crtico e induda'lemente
emocional: neurolgicamente apuntalado por el hemisferio derecho 5?eicher et al. CDDFb9. a falta de
integracin de los dos hemisferios puede ser causada por la reducida efectividad de la mentali7acin:
permitiendo =ue ocurra un estado donde el individuo ve a una persona de una manera totalmente positiva y
a otra de una e<cesivamente negativa.
BL
+ntre estas diversas estructuras =ue participan en la mentali7acin: enfati7aramos el rol
prominente de la corte7a prefrontal. a corte7a prefrontal ,uega un papel central en las
funciones e,ecutivas: =ue incluyen la planeacin y el ordenamiento temporal de
respuestas en un conte<to novedoso y am'iguo. +n la visin de 1old'erg 5CDD-9 las
interacciones sociales son las m#s demandantes de estas capacidades e,ecutivasN 6imagine
=ue usted tiene =ue planear y organi7ar secuencialmente sus acciones en coordinacin
con un grupo de individuos e instituciones ocupados en la planeacin y organi7acin
secuencial de sus propias acciones8 5p. -DL9. No es de sorprender: concluye 6la corte7a
prefrontal es lo m#s cercano al su'strato neural del ser social8 5p. ---9. a visin de
1old'erg es consistente con una e<tensa teora de la mente ligada a trav>s de la evidencia
con las funciones e,ecutivas 5;aron()ohen -BBBI "erner y ang CDDD9.Aun=ue la teora
de la mente y las funciones e,ecutivas se desarrollan en t#ndem 5uno delante de otro9 y
comparten su'stratos neuro'iolgios: son distintas una de la otra: y el grado en =ue el
desarrollo de la teora de la mente se 'asa en las funciones e,ecutivas o viceversa falta por
ser determinado.
"ero el vnculo crtico =ue deseamos esta'lecer entre el apego y la neuro'iologa es el
siguienteN la actividad mentali7adora es contingente a un nivel ptimo de e<itacin =ue
sostiene el funcionamiento prefrontal. )omo Schore 5CDD-9 se4ala: las fallas en las
relaciones de apego pueden su'yacer el desarrollo de las estructuras corticales necesarias
para regular la e<itacin emocional: y estas son las mismas estructuras =ue son esenciales
para la actividad de mentali7ar. As hemos entrela7ado potencialmente crculos viciosos
de desarrollo en los =ue los trastornos del apego: la hiper e<itacin afectiva y las fallas en
la mentali7acin est#n entrela7ados con consecuencias catastrficas.
El im,acto de )na base inse&)ra
Ha'iendo esta'lecido =ue un am'iente con los cuidadores donde haya preocupacin por
los estados mentales es una condicin necesaria para el ptimo desarrollo de la funcin
interpretativa interpersonal: argumentaremos =ue a causa de la negligencia 5no solo fsica
sino psicolgica9: los individuos con ?" poseen una inadecuada capacidad para
representar los estados mentales (para reconocer =ue sus propias reacciones y las de los
dem#s son conducidas por pensamientos: sentimientos: creencias y deseos. +sta falta de
capacidad refle<iva resulta de'ido a =ue no han reci'ido la ayuda =ue necesita'an para
integrar los dos modos primitivos de e<perimentar el mundo internoN el modo de
simulacin y el ps=uico e=uivalente. a falla para mentali7ar crea un tipo de versin
ps=uica de un estado de deficiencia autoinmune =ue de,a a estos individuos
e<tremadamente vulnera'les a am'ientes sociales posteriores a veces algo 'rutales. +n
tales am'ientes su 6deficiencia ps=uica autoinmune8 significa =ue hay un riesgo
incrementado de =ue en cierto momento de,en de resistir la 'rutalidad: y empiecen a
sostenerse a trav>s de autoda4o o de violencia social 5e.g. 1oodman y New CDDDI Stone
CDDC9
La (alla ,ara re(le*ar
BK
"reviamente identificamos congruencia y marca,e como las cualidades de la accin
refle,ante de los padres =ue son esenciales si el ni4o va a desarrollar la capacidad para las
representaciones secundarias de sus estados afectivos. Si alguna de estas cualidades est#
ausente: o si hay poca o ninguna intencin por parte del cuidador de tener interaccin
interpretativa con el ni4o: pueden producirse dificultades. Algunas madres: de'ido a sus
propias dificultades emocionales y conflictos: pueden encontrar las e<presiones de afecto
negativas de sus hi,os como a'rumadoras: y pueden resistirse a refle,ar las emociones de
su 'e'> de una forma marcada. "ueden reaccionar a las emociones negativas de sus hi,os
refle,#ndolas de manera precisa: pero de una manera no marcada y realista. )uando esto
sucede: la accin refle,ante del afecto ser# atri'uida a la madre. )omo consecuencia: la
representacin secundaria del estado primario de emocin del ni4o no se esta'lecer#:
llevando a la correspondiente deficiencia en la percepcin y en el control del self del
afecto. &e'ido a =ue el ni4o atri'uir# el afecto refle,ado a alguno de los padres:
e<perimentar# su propio afecto negativo como 6de afuera8: como perteneciente a otro:
m#s =ue a >l mismo. +n lugar de regular el afecto negativo del ni4o: la percepcin de una
emocin negativa realista correspondiente en el padre incrementar# el estado negativo del
'e'> llevando a la traumati7acin m#s =ue a la contencin 5%ain y Hesse -BBD9. +sta
constelacin corresponde a la caracteri7acin clnica de la identificaci"n proyectiva como
un mecanismo de defensa patolgico caracterstico del nivel de funcionamiento lmite de
la personalidad 5@lein -BEObI Segal -BOEI @ern'erg -BLOI Sandler -BKLb9. as
caractersticas de una empo'recida regulacin del afecto: e<cesiva concentracin en la
realidad fsica m#s =ue en la ps=uica y so're(sensi'ilidad a la reaccin emocional
aparente del otro: son rasgos claros =ue marcan el funcionamiento mental de ciertos
individuos proclives a actos violentos =ue de'en atri'urse a estos patrones de refle,o
temprano. Nosotros hipoteti7amos =ue la e<periencia sostenida de refle,o parental preciso
pero no marcado en la infancia puede ,ugar un papel causal importante en el
esta'lecimiento de la identificacin proyectiva como la forma dominante de e<periencia
emocional en el desarrollo de la personalidad caracterstica de los individuos con ?".
"or otro lado: si el intento de refle,ar del cuidador no es congruente. si no corresponde a
la e<periencia primaria del ni4o: ha'r# una tendencia hacia el esta'lecimiento de una
estructura narcisista de falso(self: donde las representaciones de los estados internos no
corresponden a nada real. +n este caso: las representaciones de segundo orden son
creadas sin ningGn vnculo o con un vnculo inapropiado a los estados representacionales
propias. as representaciones de los estados internos ser#n pensadas pero no ser#n
sentidas adecuadamente. +sto predispone al individuo al modo de simulacin de
e<perimentar la realidad interna. as eti=uetas para los estados internos ser#n 6'aratas8.
No tendr#n el mismo peso de implicacin =ue una eti=ueta a la =ue se le atri'uyen
estados internos congruentes. +sto es contrastante con el refle,o no(marcado el cual
predispone a la persistencia del modo ps=uico e=uivalente para e<perimentar la realidad
interna. +n tal caso: la e<periencia interna se vuelve demasiado real por la falta de
mitigacin =ue normalmente es introducida por el marca,e del afecto facial.
%alta de ale&r1a
a alegra de los padres es prototpicamente responsa'le de la integracin de los modos
de simulacin y ps=uico e=uivalente de representar los estados mentales. a alegra
BB
parental y el apego seguro han estado vinculados por algGn tiempo. "or e,emplo: las
madres cuyas narrativas se clasificaron como seguras en el AA2 y cuyos hi,os tuvieron
m#s pro'a'ilidad de tener mayor seguridad en el apego se caracteri7aron por cantar con
mayor 6alegra8 a sus hi,os en estado de tensin =ue las madres recha7antes o pre(
ocupadas cuyos infantes pueden manifestar apegos evitantes o resistentes 5%illigan et al.
CDDF9. a evidencia =ue hemos revisado hasta ahora sugiere =ue las actitudes alegres de
los padres caracteri7an a las familias en las =ue los ni4os ad=uieren capacidades de
mentali7acin m#s r#pidamente 5&unn -BBOI &unn et al. -BBB: CDDD9. a interaccin
alegre entre los padres y su hi,o es menos pro'a'le en familias donde e<iste maltrato
infantil 5+mde et al. -BBL9. +l ni4o es for7ado a tomar seriamente cual=uier accin de
parte del padre o de la madre por=ue ha aprendido =ue una consecuencia aterradora puede
seguir. +l de'ilitamiento de la actitud alegre puede ser la deprivacin m#s seria asociada
al maltrato infantil. +n una relacin alegre padre(hi,o los sentimientos y pensamientos:
deseos y creencias pueden ser vividos por el ni4o como significativos y respeta'les por
un lado: pero por el otro: son reconocidos como no pertenecientes a la realidad fsica:
permitiendo la modificacin del modo de simulacin y del modo ps=uico e=uivalente de
funcionamiento en un espacio transicional.
+n los individuos cuyos cuidadores fueron incapaces de facilitar el desarrollo de la
capacidad para las representaciones ro'ustas de los estados internos: los modos
primitivos de la realidad ps=uica: el modo de simulacin y el modo de e=uivalencia
ps=uica: tienen m#s pro'a'ilidad de persistir en la adulte7. %ientras =ue el a'uso fsico
o el descuido e<tremos: del tipo =ue llama la atencin de los servicios de proteccin
infantil frecuentemente de'ilitar#n la ad=uisicin de la capacidad para mentali7ar a trav>s
de la mediacin del o',eto primario 5ver m#s adelante9: formas mucho m#s sutiles 5lo =ue
uno llamara de 6clase media89 de negligencia psicolgica son igualmente delet>reas para
el surgimiento de la mentali7acin. a negligencia asociada con crecientes presiones
financieras y sociales en la moderna familia occidental es ampliamente revisada 5a veces
en t>rminos confinados al p#nico moral9 y no ser#n consideradas a=u. +s claro =ue los
padres solteros o las familias en =ue am'os padres tra'a,an est#n aumentando en
proporcin y =ue la cantidad de tiempo =ue los padres o las madres 5particularmente los
padres9 pasan con sus hi,os es sorprendentemente 'a,a de acuerdo a la mayora de las
encuestas 5p.e,. la N2)H& +arly )hid )are .esearch Network -BBO9. +l padre promedio
pasa solo L.J min. por semana en contacto uno a uno con sus hi,o.
+l fracaso del cuidador para proveer una relacin en un conte<to donde la mentali7acin
y el sentido de s mismo como entidad psicolgica pueden desarrollarse provoca la
persistencia de modos m#s primitivos de realidad ps=uica. a persistencia del modo de
e=uivalencia ps=uica es el aspecto clave de la tendencia de los individuos con ?" a
enfrentar la vida y e<presarse con pensamientos y sentimientos a trav>s de la accin
fsica: contra sus propios cuerpos o en relacin a otras personas. os individuos violentos
violentan contra s mismos tanto o m#s de lo =ue lo hacen contra otras personas 51illigan
-BBL9: e,emplos de una de las prisiones de m#s alta seguridad en 2nglaterra incluyen no
solo automutilarse o tragar ho,as de rasurar sino sacarse los o,os e insertarse resortes de
los colchones en la uretra. No siendo capaces de sentirse 6a s mismos8 5sus propios
estados9 desde dentro: son for7ados a vivenciar el self a trav>s de la accin
5enactuaciones9 desde afuera. os individuos con ?" pueden oscilar entre >ste y el
modo de simulacin de e<perimentar la realidad interna. 2gualmente desprovisto de
-DD
mentali7acin: en el modo de simulacin: el individuo se permite imaginar un mundo
mental con la condicin de =ue de'e estar completamente separado de la realidad fsica.
+l sucesor del modo de simulacin de la realidad fsica es el pensamiento disociado. +n
el pensamiento disociado: nada puede ser ligado a cual=uier cosa Qel principio del modo
de simulacin: en el =ue la fantasa es apartada del mundo real: es e<tendida de tal
manera =ue la nada tiene implicaciones para cual=uier otra cosa 5$onagy y ?arget CDDD9.
a 'Gs=ueda compulsiva de significado es una reaccin comGn al sentimiento de vaco
=ue genera el modo de simulacin. )omo notamos anteriormente: el paciente lmite es a
veces hipersensi'le a los estados emocionales de los profesionales de la salud mental y de
los miem'ros de la familia: sin lograr insight o intimidad. +n el modo de simulacin: en
el =ue tanto los eventos psicolgicos: como las relaciones interpersonales: son ideali7adas
pero carentes de profundidad emocional: la capacidad refle<iva es secuestrada.
Re,resentacin debilitada del a(ecto control atencional
a falta de un sentido esta'le de un self agentivo representacional es de central
importancia para nuestra comprensin del ?". a capacidad para la representacin
sim'lica de los propios estados mentales es claramente un pre(re=uisito esencial del
sentido de identidad. as personas =ue no lo tienen: no solamente muestran deficiencias
en el amor propio: sino =ue carecer#n de una imagen del self org#nica aut>ntica
construida alrededor de representaciones internali7adas de los estados mentales. a
ausencia o de'ilidad de un self representacional agentivo trae a primer plano un self no
mentali7ado =ue tra'a,a 'a,o principios teleolgicos: de,ando al ni4o y m#s tarde al
adulto: con una comprensin inadecuada de su propia su',etividad y de las situaciones
interpersonales =ue llevan a ca'o diariamente y: consecuentemente con afectos algunas
veces intensos =ue permanecen po'remente eti=uetados y muy confusos: y por lo tanto
difciles de regular. a capacidad de control atencional: =ue permite la moderacin de la
impulsividad: tam'i>n se encuentra comprometida. "osner y .oth'art han nom'rado la
ha'ilidad para inhi'ir una respuesta dominante y llevar a ca'o una su'dominante 6control
voluntario a trav>s de la atencin8 5"osner y .oth'art CDDD9. +l apego temprano: =ue le
permite al ni4o internali7ar la ha'ilidad de la madre para desviar la atencin del ni4o de
algo inmediato a alguna otra cosa 5$onagy y ?arget CDDC9: sirve para e=uipar al ni4o con
esta capacidad. +studios longitudinales de autoregulacin demuestran =ue la capacidad
para el control voluntario est# fuertemente relacionada al deseo o'servado en el ni4o de
cumplir los deseos de su madre 5o'ediencia comprometida9 p.e,. el grado en el =ue ellos
aparentemente desean adoptar la agenda materna 5@ochanska et al. CDD-9.
+l control inhi'itorio puede ser esencial para la capacidad de mentali7ar. Se piensa =ue el
funcionamiento inhi'itorio contri'uye a las diferencias individuales y a los cam'ios de
desarrollo en una amplia gama de ha'ilidades cognitivas: incluyendo inteligencia:
memoria y regulacin emocional 5@ochanska et al. -BBO9. .etener una respuesta
impulsiva es un pre(re=uisito para la mentali7acin: ya =ue >sta re=uiere el traer a primer
plano un estmulo distal no visi'le de segundo orden 5realidad fsica9. +l desempe4o
e<itoso en las tareas de teora de la mente: por e,emplo: implica la inhi'icin del propio
conocimiento predominante del ni4o de la realidad actual para responder en t>rminos de
representaciones de la realidad menos evidentes. Alan eslie: uno de los pioneros en el
campo: ha venido a considerar la teora de la mente como un mecanismo de atencin
-D-
selectiva. Yos conceptos de estado mental simplemente permiten al cere'ro atender de
manera selectiva a las correspondientes propiedades de estado mental de los agentes:
permitiendo as el aprendi7a,e acerca de estas propiedades 5eslie CDDD. p. -CEJ9. +l
control inhi'itorio y la mentali7acin comparten un programa de desarrollo similar y una
regin cere'ral comGn: y es pro'a'le =ue su ausencia con,unta produ7ca una
psicopatologa similar: tal como el ?". +l desarrollo del control voluntario est#
poderosamente influenciado por el proceso de apego 5ver $onagy y ?arget CDDC9. +n un
estudio de ni4os de F y E a4os de edad: donde se evaluaron simult#neamente el control
inhi'itorio y la teora de la mente 5)arlson y %oses CDD-9: la varian7a compartida entre
el control inhi'itorio y la teora de la mente fue de EET. as tareas inhi'itorias =ue
re=ueran una respuesta novedosa contra una respuesta predominante pero conflictiva
5p.e,. susurrar el nom're de una figura =ue era 'ien conocida para el ni4o9 estuvieron m#s
relacionadas al desempe4o de teora de la mente en este estudio. "ara llevar a ca'o las
tareas de teora de la mente: los ni4os necesitan ser capaces de poner a un lado su propio
conocimiento para adscri'ir una nueva representacin mental a los dem#s o a s mismos.
a formulacin de ;owl'y 5-BKD9 identifica e<plcitamente el papel del sistema de apego
como el mecanismo activado por la necesidad de reducir el dese=uili'rio generado por el
miedo asociado a estmulos internos o e<ternos. As: si la principal funcin del apego es
el control del estr>s: un proceso atencional de'e ,ugar un papel clave para =ue el sistema
de apego logre su o',etivo 5Harman et al. -BBL9. %ichael "osner: entre otros: sugiere =ue
la interaccin entre el infante y el cuidador podra entrenar al ni4o a controlar su tensin
apartandolo de la fuente de tensin: reconfort#ndolo y distray>ndolo con otras
actividades. a regulacin del self es ense4ada 5o m#s precisamente modelada9 por la
actividad reguladora del cuidador. Se ha sugerido =ue la atencin compartida con el
cuidador tiene una funcin organi7adora del self en el desarrollo temprano 5%undy y
Neal CDD-9. *n estudio de ni4os desorgani7ados en su apego: encontr =ue estos infantes
presenta'an tam'i>n dificultades con la coordinacin de la atencin social en las
interacciones con sus cuidadores 5Sch^lmerich et al. -BBL9. +n una muestra de JB
infantes en alto riesgo: con e<posicin prenatal a la cocana: CK ha'an sido codificados
como desorgani7ados en su apego en la situacin e<tra4a 5)laussen et al. CDDC9. os =ue
presenta'an apego desorgani7ado a los -C meses mostraron mayores disfunciones en
coordinacin de la atencin social: no solo con el cuidador sino tam'i>n con el
e<perimentador 5p.e,. inicia'an la atencin compartida menos frecuentemente9.
+videncia de hu>rfanos rumanos adoptados a mayor edad con profundas
desorgani7aciones del apego sugiere =ue los pro'lemas severos de atencin son m#s
comunes en este grupo de lo =ue se esperara en relacin a otras formas de trastornos y a
consideraciones epidemiolgicas 5)hugani et al. CDD-I @reppner et al. CDD-9. *n estudio
interesante de individuos vulnera'les y no vulnera'les a la depresin relacion la
capacidad de control atencional: el trastorno del estado de #nimo y el cuidado maternal
52ngram y .itter CDDD9. +l estudio demostr =ue el estado de #nimo negativo inducido
podra provocar errores en el monitoreo atencional de los individuos vulnera'les a la
depresin 5en t>rminos de ha'er tenido un episodio de depresin en el pasado9: si tam'i>n
tenan una historia de po're cuidado materno. &esde el punto de vista de nuestro modelo
de psicopatologa lmite: argumentamos =ue un sistema de control atencional de'ilitado
es una consecuencia pro'a'le de la desorgani7acin del apego: =ui7# ligado a una d>'il
representacin del afecto y =ue menosca'a el desarrollo de la mentali7acin as como el
-DC
funcionamiento apropiado en el desarrollo posterior. +s pro'a'le =ue m#s tarde el trauma
de'ilite la regulacin de la atencin y est> asociado con fracaso crnico del control
inhi'itorio 5Allen CDD-I Schore CDDF9
+<iste una e<tensa evidencia de limitaciones en la capacidad de control voluntario en
pacientes con ?". +n la tarea cl#sica de control voluntario: la prue'a de denominacin
de colores 5Stroop9: los pacientes con ?" muestran m#s errores y retardo en las
respuestas de pala'ras emocionales en relacin a controles normales 5Arnt7 et al. CDDD9.
+s importante tener en mente =ue >stos: como todos los d>ficit cognitivos de individuos
con ?": son limitaciones =ue se manifiestan en dominios emocionalmente
pro'lem#ticos de la vida del paciente. )uando un individuo con ?" es confrontado con
la amena7a de a'andono: recha7o o a'uso: empie7a a utili7ar sus sistemas cognitivos de
modo primitivo. "or e,emplo @orfine y Hooley 5CDDD9 utili7aron un paradigma dirigido
de olvido cuando a los su,etos se les pide no tratar de recordar pala'ras =ue m#s tarde se
les pide recordar. +ntre otras capacidades esta tarea mide el grado en el =ue los pacientes
son capaces de usar el control voluntario para e<cluir cosas de la conciencia. os
halla7gos indicaron =ue los su,etos con ?" tuvieron dificultades con esta tarea 5p.e,.
recordar pala'ras =ue se les ha'a pedido no recordar9 cuando las pala'ras se
relaciona'an a asuntos lmite especficos como a'andono: recha7o: eno,o y furia:
autoda4o: u otros relacionados con falta de cuidado o de empata.
Desor&anizacin del a,e&o"
o opuesto a la asociacin de niveles altos de funcin refle<iva parental con 'uenos
resultados en t>rminos de apego seguro en el ni4o es naturalmente =ue niveles 'a,os de
funcin refle<iva generan apegos inseguros y =ui7# desorgani7ados. a Gltima categora
de apego en la infancia tiene m#s posi'ilidades de estar asociada con auto(da4o o
comportamiento agresivo y potencialmente violento en el desarrollo posterior. *na 'uena
proporcin de ni4os =ue empie7an a caminar y =ue manifiestan trastornos de conducta
muestran patrones de apego desorgani7ados en la infancia 5selfns(.uth -BBOI selfns(
.uth y Jacovit7 -BBB9. a naturale7a y origen de este patrn de apego: caracteri7ado por
miedo al cuidador y falta de una estrategia coherente de apego 5%ain y Solomon -BKO9:
es poco entendida todava 5Solomon y 1eorge -BBB9. +<iste alguna evidencia disponi'le
=ue lo relaciona con comportamientos atemori7antes o disociados por parte del cuidador
5Schuengel et al. -BBBI selfns(.uth et al. -BBBa9. Algunos tericos del apego lo han
relacionado con un conflicto acercamiento(recha7o en relacin a la figura de apego de
parte del infante 5%ain y Hesse -BBC9: mientras =ue otros lo consideran un refle,o del
estado mental hostil(desesperan7ado en el cuidador 5selfns(.uth et al. -BBBa9 o un
indicador de una organi7acin del self inadecuada 5$onagy y ?arget -BBLI $onagy
-BBBb9. *na serie de estudios por Arletta Slade y su grupo 51rienen'erger et al. CDD-I
Slade et al. CDD-9 han demostrado =ue una alta $. en la +ntrevista de &esarrollo para
"adres 5la "&2 Qpor sus siglas en ingl>s( es una entrevista =ue e<plora la representacin
del padre acerca de su hi,o9 est# asociada con apego seguro. %#s relevante en el presente
conte<to es el estudio de 1rienen'erger et al. 5CDD-9: el cual mostr =ue las madres con
'a,a $. en la "&2 tienen m#s pro'a'ilidades de mostrarse intrusivas: temerosas retradas
y de tener otros comportamientos =ue han sido considerados como generadores de apego
desorgani7ado en el infante 5selfns(.uth et al. -BBBb9. a sugerencia a=u es =ue la
-DF
mentali7acin po're del infante en la madre permite comportamientos =ue menosca'an el
sano desarrollo de la funcin interpretativa interpersonal del ni4o: lo cual a su ve7
de'ilita el proceso de apego: llevando al desarrollo de un self desorgani7ado: parte del
cual es e<perimentado como 6a,eno8 o como no perteneciente al self. +n la ausencia de
la capacidad para la mentali7acin: la coherencia de este self solo puede garanti7arse a
trav>s de estrategias psicolgicas primitivas tales como la identificacin proyectiva. +l
impacto de la desorgani7acin del apego so're el self agentivo es lo m#s importante para
nuestra comprensin del ?".
Establecimiento del Hsel( a*enoI
*na complicacin importante surge si los procesos =ue normalmente generan un self
agentivo fallan. +n la infancia temprana: el fracaso para encontrar otro ser humano =ue se
comporte de manera contingente con nuestros estados internos y =ue est> disponi'le para
los procesos intersu',etivos descritos anteriormente puede crear una desesperacin por el
significado mientras el self intenta encontrarse a s mismo en el otro. a desesperacin
lleva a una distorsin en el proceso intersu',etivo y lleva al individuo a tomar
refle<iones no contingentes del o',eto. &esafortunadamente: como estas im#genes no
tra7an nada en la propia e<periencia del ni4o: no pueden funcionar como e<periencias
totalmente efectivas del ser. )omo Ainnicott 5-BOL9 hi7o notar: el refle,o poco preciso
llevar# a la internali7acin de representaciones del estado de los padres m#s =ue de una
versin utili7a'le de la propia e<periencia del ni4o. +sto crea lo =ue hemos llamado una
e;periencia a8ena dentro del self ideas o sentimientos son e<perimentados como parte
del self: =ue no parecen pertenecer a >l 5$onagy et al. -BBJa: CDDD9. +l self agentivo no
se esta'lece efectivamente en el ni4o =ue ha sufrido negligencia ya =ue las
representaciones de segundo orden de los estados del self est#n deformadas de'ido a =ue
contienen representaciones del otro.
+stas representaciones del otro: internali7adas como parte del self pro'a'lemente se
originan en la infancia temprana cuando la funcin refle<iva de la madre al menos en
parte: pero de manera regular le fall al ni4o. +l infante: tratando de encontrarse en la
mente de la madre: puede encontrar en su lugar a la madre misma: como Ainnicot
5-BOL: p. FC9 tan evocadoramente lo puso. a imagen de la madre viene a coloni7ar el
self. !a =ue el self a,eno es sentido como parte del self: trastorna el sentido de coherencia
de self o la identidad: =ue solo puede ser restaurado a trav>s de una proyeccin constante
e intensa. +s importante notar =ue la proyeccin no es motivada por el conflicto o la
culpa sino por la necesidad de re(esta'lecer la continuidad de la e<periencia del self 5$ig.
F.F9
+l residuo de la no(responsividad materna: este otro a,eno: e<iste pro'a'lemente en
forma de semilla en todas nuestras representaciones del self: ya =ue todos hemos
e<perimentado negligencia en algGn grado 5?ronick y 1ianino -BKO9. Normalmente: sin
em'argo: partes de la
-DE
,nternali'acin de un estado mental no
contingente como parte del self
La percepcin del cuidador es imprecisa! desmarcada! ambos
ambos


ambos
desmarcada o ambas
/a refle)in falla parcialmente
0usencia de una
representacin del
estado mental del ni(o
Figura deapego
-i(oo
/a estructura
representacional
del self del ni(o
#l self 0%eno
El ni"o! incapaz de encontrarse a s# mismo como un ser intencional
internaliza una representacin del otro dentro del self
Fig. 3.3 -acimiento del self 1a%eno2
representacin del self =ue no est#n arraigadas en el refle,o internali7ado de los estados
del self: son integrados en una estructura del self: Gnica y coherente a trav>s de la
capacidad de mentali7acin. +l self agentivo representacional crea una ilusin de
coherencia dentro de nuestras representaciones de nosotros mismos: atri'uy>ndole
agencia: asumiendo de manera precisa o imprecisa =ue los estados mentales e<isten
invaria'lemente para e<plicar la e<periencia. +,emplos dram#ticos de >sto han sido vistos
desde hace mucho tiempo en estudios de individuos con lesiones neurales: tales como
'isecciones =uirGrgicas del cuerpo calloso: los llamados pacientes de 6cere'ro divido8
51a77aniga -BKJ9. )uando se les enfrenta a im#genes de valor emocional en el
hemicampo sin acceso al lengua,e: difcilmente encontrar#n e<plicaciones mentali7adas
so're el e<altamiento de su estado emocional.
Control de los MIT
+l proceso normal de atri'uir agencia a trav>s de estados mentales putativos: funciona
pre(conscientemente en el fondo de nuestras mentes para dar coherencia y significado
psicolgico a nuestra vida: nuestras acciones y nuestro sentido del self. +sto puede ser:
por supuesto: una funcin psicolgica importante del self agentivo representacional
auto'iogr#fico. os individuos cuya capacidad para la mentali7acin no est# 'ien
desarrollada pueden necesitar el uso de estrategias controladoras y manipuladoras para
restaurar la coherencia en su sentido del self. os aspectos 6a,enos8 del self pueden ser
e<ternali7ados en una figura de apego. *tili7ando procesos frecuentemente descritos en la
literatura clnica como la identificacin proyectiva: la figura de apego es manipulada para
sentir las emociones =ue han sido internali7adas como parte del self pero no son
completamente sentidas como 6del self8. No e<isten manio'ras para proteger el self:
despo,#ndolo de sentimientos =ue el individuo no puede reconocerI m#s 'ien: protegen al
self de e<perimentar incongruencia o incoherencia =ue tiene el potencial de generar
ansiedades mucho m#s profundas 5c.f. @ohut -BBLI @ern'erg -BKCI -BKF9. a figura de
apego: por lo tanto: representa un 6salvavidas8: o m#s precisamente: una funcin de
6salva self8 li'rando al self de las representaciones internas insoporta'les. Aparentemente
-DJ
coercitivo: el comportamiento manipulador refle,a la inha'ilidad del individuo para
contener la incoherencia de su estructura del self. &esafortunadamente: al desempe4ar
esta funcin: volvi>ndose: por e,emplo: col>rico y punitivo en respuesta a una
provocacin inconsciente: la figura de apego est#: en el peor estado posi'le para ayudar a
restaurar la afectada funcin mentali7adora del su,eto: ya =ue ha perdido contacto con su
mundo mental. As: el modelo de tra'a,o interno 5%?29 deteriora adem#s las
posi'ilidades del ni4o para esta'lecer una estructura agentiva del self.
+l mecanismo descrito a=u puede ser un e,emplo prototpico de la nocin psicoanaltica
so're la identificacin proyectiva patolgica 5@lein -BEOa9 o: m#s especficamente: lo
=ue Spillius 5-BBE9 ha llamado 6identificacin proyectiva evocatoria8. "ara ponerlo en
pala'ras m#s simplesN el apego desorgani7ado est# arraigado en un self desorgani7ado. a
investigacin so're el apego ha demostrado =ue la secuela del apego desorgani7ado en la
infancia es un comportamiento e<tremadamente controlador y dominante durante la
infancia media 5ver Solomon y 1eorge -BBB9. +l individuo: cuando est# solo: se siente
inseguro y vulnera'le por la pro<imidad de una representacin torturante y destructiva de
la =ue no puede escapar por=ue es e<perimentada desde el self y no de afuera del self. A
menos =ue su relacin permita la e<ternali7acin: se siente casi literalmente en riesgo de
desaparecer: de sufrir una fusin psicolgica y de la disolucin de todos los lmites de la
relacin. ?al necesidad de e<ternali7ar la parte a,ena del self puede servir
inadvertidamente para recrear relaciones donde el perseguidor es 6generado8 afuera en
forma de relaciones de agitacin emocional y negatividad significativa 5$ig. F.E9
El im,acto del tra)ma del a,e&o
+l trauma del apego es frecuentemente: pero no siempre: parte de la historia de los
individuos diagnosticados con ?" 5)ohen et al. CDD-I Sansone et al. CDDC9 5ver tam'i>n
el )aptulo -9. A pesar de =ue sa'emos =ue diferentes clases de traumas ,uegan un papel
significativo en la psicog>nesis de los trastornos de personalidad 5p.e,.. Johnson et al.
-BBB9 creemos =ue es la persistencia del modo de e=uivalencia ps=uica: asociado con
una temprana negligencia psicolgica: es lo =ue su'secuentemente
-DO
Parte a%ena del self
3tro
perci$ido
#l self e)perimentado como
incoherente
Representacin del self
#)ternali'acin
$ trav%s de un comportamiento coercitivo y controlador el individuo con una historia
de apego desorganizado logra una medida de coherencia dentro de la representacin
del self
Fig. 3.) 4reacin de una representacin del self co5erente a tra&6s de control y manipulacin: el modelo del tra$a%o
interno controlador.
3tro
perci$ido
#l self e)perimentado como
coherente
hace a estos individuos particularmente vulnera'les a #speras e<periencias sociales. +n
casos donde los individuos con ?" se auto(da4an o son violentos: la 'rutali7acin de
los la7os afectivos en la infancia o adolescencia: e incluso en durante la adulte7 temprana:
parece ser una condicin necesaria pero no suficiente para la agresin directa contra s
mismo y contra otras. a de'ilidad en la capacidad de mentali7acin de'ida a una
refle<in no(contingente y a la ausencia de interacciones interpersonales intersu',etivas
enfocadas al ni4o: deteriora los vnculos entre los estados internos y las acciones y crea
dificultades su'secuentes cuando los recursos del individuo para entender son puestos a
prue'a por la hostilidad y destructividad de su mundo social. Sugerimos =ue el d>'il
acoplamiento del trauma y los estados lmites surgen de'ido a =ue el trauma temprano 5o
m#s pro'a'lemente: la negligencia9 reduce la capacidad para mentali7ar posteriormente
la e<periencia traum#tica. +l hecho de =ue la negligencia temprana o incluso el a'uso
crea una vulnera'ilidad significativa para el maltrato posterior: est# 'ien cimentada por
datos epidemiolgicos. "or e,emplo: una incidencia m#s alta de trastorno de estr>s
postraum#tico 5?+"?9 en veteranos de Mietnam parece estar asociada con una historia de
a'uso fsico durante la infancia 5;remmer et al. -BBFc9. ?am'i>n se ha visto =ue el
trauma temprano predispone a los adultos a sufrir ?+"? tras eventos traum#ticos en la
adulte7 5!ehuda et al. -BBJ9. As: una d>'il mentali7acin puede amplificar el impacto
del trauma posterior: pero el trauma tam'i>n impacta la capacidad de mentali7ar: creando
un severo proceso auto(refor7ante y altamente destructivo.
%alla en la mentalizacin
)reemos =ue comGnmente el trauma trae un colapso parcial y temporal de la funcin
interpretativa interpersonal. ?enemos tanto evidencia clnica como e<perimental para
apoyar este punto de vista. os efectos desorgani7adores del trauma en la atencin y en
la regulacin del estr>s son 'ien conocidos 5Allen CDD-9. a capacidad de mentali7ar est#
disminuida en una proporcin significativa en individuos =ue han e<perimentado trauma.
os ni4os maltratados en edad de caminar: tienen dificultades para aprender a usar
pala'ras del estado interno 5)icchetti y ;eeghlyI ;eeghly y )icchetti -BBE9. os ni4os
=ue sufrieron negligencia presentan mayor dificultad para discriminar la e<presin facial
emocional y los ni4os fsicamente a'usados muestran respuestas con tendencia a la
e<presin agresiva y mayor varian7a en la interpretacin facial del afecto 5"ollak et al.
CDDD9. *n estudio de ni4as canadienses se<ualmente a'usadas demostr =ue las ni4as con
historia de a'uso se<ual tienen puntuaciones menores en la $. en las entrevistas de apego
infantil 5)A2 por sus siglas en ingl(s9 en relacin al self =ue controles pareados
demogr#ficamente 5Normandin et al. CDDC9. +n el mismo estudio: se o'serv una fuerte
relacin entre la disociacin y la 'a,a $. de las ni4as a'usadas. %ientras =ue el LJT de
a=uellas con 'a,a $. en el )A2 tuvieron puntuaciones altas en disociacin: solo CDT de
a=uellas con alta $. parecieron estar disociados. Adultos ,venes =ue han sufrido
maltrato: tienen m#s dificultad con la prue'a de leer la mente en los o,os 5una medida
relativamente simple de mentali7acin implcita =ue consiste en identificar fotografas
con uno de cuatro estados mentales9 5$onagy et al. CDD-9. +n una investigacin posterior
encontramos =ue mientras la evaluacin 6o',etiva8 del maltrato 5a trav>s de la )orte o de
-DL
los registros de S-S 5Servicios Sociales y de .eha'ilitacin99 est# relacionada a la
mentali7acin e<plcita medida a trav>s de la $.: las medidas implcitas del AA2:
predicen reportes de a'uso su',etivos 56\Vu> tan a'usado te sientes]9 5$onagy et al.
CDDF9.
Hemos sugerido =ue una clave para la comprensin de los ?" severos es la inhi'icin de
la mentali7acin: =ui7# prototpicamente en respuesta al trauma. Hemos discutido =ue
los pacientes con ?" evitar#n defensivamente pensar acerca de los estados mentales de
s mismos y de otros: ya =ue estas e<periencias los han llevado a vivencias de
insoporta'le dolor en el curso del maltrato 5$onagy -BB-9. +specialmente en individuos
en =uienes la capacidad para la mentali7acin est# ya de'ilitada: el trauma puede traer un
colapso completo. +l colapso de la mentali7acin en cara al trauma conlleva a la p>rdida
parcial de la conciencia de la relacin entre la realidad interna y la e<terna 5$onagy y
?arget CDDD9. &onde la ha'ilidad para mentali7ar est# perdida: los modos de
e<perimentar la realidad ps=uica =ue preceden el logro de la mentali7acin en el
desarrollo normal vuelven a emerger. +l modo de 6e=uivalencia ps=uica8 es aparente
cuando el individuo traumati7ado comien7a a temerle a su propia mente: no =ueriendo
pensar. as escenas retrospectivas son aterradoras ya =ue son recuerdos vividos en el
modo de e=uivalencia psi=uica. a alternativa a este modo de funcionamiento: el sucesor
del modo de simulacin de realidad ps=uica: es la disociacin al enfrentar el trauma. +l
rasgo m#s caracterstico de la traumati7acin es la oscilacin entre estos dos modos de
e<perimentar la realidad interna.
+<iste considera'le evidencia =ue es consistente con la afirmacin de =ue los individuos
con historia de a'uso =ue est#n limitados en su capacidad para pensar acerca de los
estados mentales de ellos mismos y de los dem#s en el AA2 tienen altas pro'a'ilidades de
tener un diagnstico de ?" 5$onagy et al. -BBO9. +ste halla7go ha sido replicado por
otros investigadores con otras muestras traumati7adas. "or e,emplo: en el estudio de
"roceso(.esultado de @orten'erg(euven con tratamiento para ?" de pacientes internos
5Mermote et al. CDDF9: se report una correlacin negativa significativa entre la $.
medida en el 2nventario de .elaciones 0',etales 5;latt et al. -BBO9 y el diagnstico de
?" con el S@2&(22 e incluso una correlacin m#s fuerte con la o'servacin clnica de
autoda4o.
Algunos otros halla7gos son consistentes con la afirmacin central de =ue los ?" severos
est#n marcados por una falla en la mentali7acin contra el e<itacin emocional. 5-9 e<iste
algo como 6d>ficit en la percepcin interpersonal8 en los pacientes con ?" llevando a
estos pacientes a ser malos para hacer ,uicios de personalidad y para las situaciones
interpersonales. "or e,emplo: en un estudio: se les pidi a los pacientes =ue vieran
algunos cortos de videos con temas emocionales centrados en el a'andono: recha7o y
a'uso y se les pidi =ue escri'ieran sus reacciones espont#neas a las seis personalidades
de la pelcula 5Arnt7 y Meen CDD-9. os resultados sugieren =ue los ?" severos
estuvieron asociados con evaluaciones po'remente diferenciadas con un 'a,o nGmero de
dimensiones de rasgo y poca comple,idad en las evaluaciones de las personas. 5C9 los
pacientes con ?" severos tienen dificultades inesperadas para reconocer los afectos y
manifiestan sntomas seme,antes a los de ale<itimia. "or e,emplo: en un estudio:
individuos con ?AS" fueron comparados con un grupo control normal: se encontr una
elevacin altamente significativa de la +scala de Ale<itima de ?oronto =ue no estuvo
asociada con trastorno psi=ui#trico general 5Sayar et al. CDD-9: 5F9 el maltrato durante la
-DK
infancia y la adolescencia lleva a profundos d>ficit en las relaciones interpersonales =ue
pueden ser interpretadas como consecuencia de una falla de mentali7acin. +sta literatura
fue revisada en parte en el )apitulo -. "or e,emplo: recordaremos =ue las ha'ilidades
para la regulacin emocional de los ni4os maltratados han mostrado ser menos
adaptativas =ue las de controles no maltratados 5Shields et al. -BBEI Shields y )icchetti
-BBL9 y =ue ni4as de O a -C a4os se<ualmente maltratadas demuestran niveles m#s 'a,os
de comprensin emocional tanto para la ira como para la triste7a en comparacin a sus
pares no maltratados 5.ogosch et al. -BBJI Shipman et al. CDDD9. 5E9 +n un estudio de
una variedad de indicadores ver'ales de mentali7acin: se encontr =ue los diagnsticos
de ?" eran me,or predichos por una com'inacin de mentali7acin po're de los propios
afectos negativos: 'a,a $. medida en el AA2: y po're7a en las defensas de alto nivel
5;ouchard et al. en revisin9: 5J9 +l maltrato temprano tiene pro'a'ilidades de tener su
impacto a largo pla7o so're la capacidad de formar relaciones interpersonales rom#nticas
a trav>s de los trastornos para la mentali7acin especfica del apego. )onsistente con
esto: es el estudio de seguimiento de prescolares referidos por maltrato al Hospital
"reescolar de %enninger 5$onagy et al. CDDF9 el modelo estadstico de me,or a,uste de la
relacin de la adversidad temprana: la $. adulta y el funcionamiento de personalidad
adulto mostr =ue la mentali7acin relacionada al apego puede ser el mecanismo a trav>s
del cual la adversidad temprana en la infancia deteriora el funcionamiento en las
relaciones rom#nticas adultas. +l maltrato adolescente 5pro'a'lemente asociado con
a'uso se<ual9 tiene solamente un pe=ue4o efecto adverso directo en las relaciones
rom#nticas: el cual no est# ligado a la mentali7acin una ve7 =ue la adversidad temprana
fue controlada.
Cambios en el Hinterr),torI del alertamiento
A pesar de =ue el trauma es una ruta funcional para el deterioro de la mentali7acin: los
enfo=ues neuro'iolgicos su'rayan cmo el trauma puede comprometer el desarrollo de
las estructuras cere'rales =ue soportan la mentali7acin. )omo se hi7o notar
anteriormente: Schore 5CDD-9 revis una e<tensa evidencia acerca de =ue las relaciones
de apego seguro son esenciales para el desarrollo normal de la corte7a prefrontal y as
para la regulacin del afecto. &e esta manera: es pro'a'le =ue el maltrato temprano: =ue
est# asociado con un apego e<tremadamente comprometido 5desorgani7ado9 5;arnett et
al. -BBBI selfns(.uth y Jaco'ovit7 -BBBI selfns .uth et al. -BBBa:b9 per,udi=ue el
desarrollo de estructuras corticales =ue son clave para la mentali7acin. +n nuestra
revisin de la literatura so're el impacto neurocognitivo del trauma encontramos
evidencia significativa de la intervencin de estructuras frontales =ue tam'i>n est#n
implicadas en la regulacin de la atencin yel alertamiento. a corte7a cingulada anterior:
una regin de la corte7a prefrontal medial: es parte de un sistema de atencin e,ecutivo
=ue es activado durante la toma de decisiones y en situaciones novedosas o peligrosas
5"osner y "etersen -BBD9. Antes: hemos considerado el papel central de la regulacin de
la atencin y del afecto para alcan7ar la mentali7acin. "or tanto: parece ha'er
considera'le evidencia 5revisada en el )aptulo -9 =ue sugiere =ue el trauma: incluyendo
la negligencia: 5,unto con la vulnera'ilidad constitucional9: pueden tener parte de su
impacto so're el funcionamiento psicolgico a trav>s del deterioro =ue causan en los
procesos cere'rales =ue son cruciales para alcan7ar este aspecto del pensamiento
sim'lico.
-DB
No Gnicamente el trauma tiene un efecto negativo en el desarrollo de estructuras
cere'rales cruciales para la mentali7acin: sino =ue el re(e<perimentar el trauma 5p.e,.
escenas retrospectivas 5flashbac>s9 post(traum#ticas9 pueden estar asociadas con
alteraciones en el funcionamiento cere'ral consistentes con trastornos en la
mentali7acin: como %ollon 5CDDC9 lo descri'i. Arnsten 5-BBKI Arnsten et al. -BBB9 y
%ayes 5CDDDbI CDDC9 han vinculado el estr>s e<tremo con alteraciones en las din#micas
de la regulacin de la e<itacin de una manera altamente relevante al trauma. &escri'en
cmo los niveles elevados de norepinefrina y dopamina interactGan entre s y activan de
manera distinta su'tipos de receptores para alterar el 'alance entre el control e,ecutivo
prefrontal y el control autom#tico posterior su'cortical so're la atencin y el
comportamiento. Niveles leves a moderados de e<itacin est#n asociados con un ptimo
funcionamiento prefrontal y de esta manera con el empleo de representaciones mentales
fle<i'les y estrategias de respuestas =ue conducen a una resolucin comple,a de
pro'lemas. "or otro lado: niveles e<tremos de e<itacin disparan un interruptor
neuro=umico =ue cam'ian al individuo hacia una dominancia posterior cortical(
su'cortical en la =ue la vigilancia: la respuesta de lucha o huda y la memoria mediada
por la amgdala predominan. +n efecto: altos niveles de estimulacin e<citatoria 5en los
receptores alfa(- adren>rgico y &- dopamin>rgico9 apagan a la corte7a prefrontal. +ste
interruptor en el control atencional y comportamental es adaptativo en el conte<to de
peligro =ue re=uiere respuestas autom#ticas r#pidas. No o'stante: %ayes 5CDDD'9 se4ala
=ue e<periencias tempranas estresantes y traum#ticas pueden permanentemente da4ar el
funcionamiento prefrontal para enfrentar el estr>s: de maner =ue las respuestas
posteriores su'corticales toman el control de la atencin y el comportamiento:
deteriorando las representaciones mentales fle<i'les y el afrontamiento de situaciones. +n
lnea con esta sugerencia: se encuentra la o'servacin de =ue el ?(acetil(aspartato
5NAA9: un marcador de la integridad neural: se encuentra disminuido en la regin
cingulada anterior de la corte7a prefrontal medial de ni4os y adolescentes maltratados
5&e ;ellis et al. CDDD9.
+stas propuestas acerca de la disfuncin en la regulacin de la e<itacin y la alteracin
del 'alance del funcionamiento cortical prefrontal posterior son consistentes con estudios
de neuroimagen =ue emplean la provocacin del sntoma en personas con ?+"?. )omo
hemos visto en el )aptulo -: tales estados post(traum#ticos inducidos est#n asociados
con una disminucin en la actividad prefrontal medial y cingulada anterior 5.auch et al.
-BBOI ;remmer et al. -BBBa.bI anius et al. CDD-I Shin et al. CDD-9. *na o'servacin
similar fue reportada en un estudio de ?+" =ue compar mu,eres se<ualmente a'usadas
=ue sufran ?+"? con mu,eres de historia similar sin el trastorno. as mu,eres =ue
presenta'an el ?+"? tuvieron menor flu,o sanguneo en el cingulado anterior durante la
imaginacin del evento traum#tico 5Shin et al. -BBB9. +sto sugiere =ue algunos sntomas
del ?" pudieran estar vinculados a un deterioro del funcionamiento de la corte7a
prefrontal medial 5Ru'ieta et al. -BBB9. Man der @olk y colegas o'servaron los halla7gos
=ue mostra'an la desactivacin del #rea de ;roca en estados post(traum#ticos como
indicativos del 6terror sin ha'la8 y concluyeron =ue: en tales estados: 6el cere'ro est#
6teniendo8 su e<periencia. a persona puede sentir: ver o escuchar los elementos
sensoriales de la e<periencia traum#tica: pero puede estar psicolgicamente impedida
para traducir esta e<periencia en lengua,e comunicativo8 5p. -F-9. As el alertamiento
--D
disfuncional puede ser parte de la re(emergencia del estado su',etivo =ue hemos descrito
como e=uivalencia ps=uica.
"roponemos una sinergia entre las defensas psicolgicas: el desarrollo neuro'iolgico: y
cam'ios en la actividad cere'ral durante los estados post(traum#ticos de manera =ue la
actividad de mentali7ar est# comprometida. +l cam'io en el 'alance del control cortical
frena a la persona traumati7ada tanto en el modo ps=uico e=uivalente: asociado con una
inha'ilidad para utili7ar representaciones alternas de la situacin 5p.e,. funcionamiento en
el nivel de representaciones primarias en lugar de secundarias9 mucho menos la ha'ilidad
para e<plicar el estado de la mente 5metarepresentacin9: o en el modo de simulacin:
asociado con estados de desapego disociativo.
E.)i+alencia ,s1.)ica$ +er&Jenza la ,ost)ra teleol&ica
a de'ilidad en la capacidad para la mentali7acin y la re(emergencia de modos m#s
primitivos de e<perimentar la realidad ps=uica hace a los individuos con una historia de
negligencia psicolgica e<cepcionalmente vulnera'les a la 'rutali7acin en conte<tos de
apego. os ata=ues no pueden ser atenuados por la mentali7acin de la dolorosa
e<periencia su',etiva engendrada. a vergPen7a no mentali7ada no es una e<periencia
6como si8. %ientras =ue un individuo con una ro'usta capacidad para la mentali7acin
puede ser capa7 de ver =ue hay detr#s del ata=ue: su significado: y no lo confunden con la
posi'ilidad de una destruccin real del self: una persona en =uien esta capacidad est#
d>'il o ausente e<perimentar# la e<periencia su',etiva de humillacin evocada por la
desesperan7a como e=uivalente a la destruccin del self. No sera una e<ageracin
nom'rar esta emocin 6vergPen7a destructora del self8. a coherencia del self: la
identidad en s misma: es atacada. Al final: la 'rutali7acin: si es suficientemente severa:
generar# vergPen7a destructora del self aGn en a=uellos con capacidades e<cepcionales
para mentali7ar. a humillacin puede ser tan intensa =ue todas las cosas =ue se sienten
como internas 5su',etividad9 se vuelven e<periencias a com'atir. Al descri'ir su
e<periencia de 'rutali7acin: los prisioneros maltratados frecuentemente reportan =ue les
parece insoporta'le el solo acto de pensar. $rases e<plcitas como 6de,> de pensar8 o
6esta'a aletargado8: 6no poda soportar pensar8 son antecedentes muy comunes al punto
donde la vctima se convierte en victimario.
a impulsividad en el ?" puede ser vista como representaciones de actos intencionales
generados por la 6postura teleolgica8 5ver p. KD9. +l principio de la accin racional aGn
gua los actos impulsivos pero como una funcin de la evidencia disponi'le acerca de los
aspectos <pragm#ticos= de un o',eto meta: acerca de las restricciones situacionales
especficas en accin y acerca de las restricciones disposicionales caractersticas del
actor. As: la intencin principal frecuentemente no es atri'uida al otro y las
consecuencias de la accin no son predichas: llevando comGnmente a grandes conflictos
interpersonales y otros desastres sociales. Solo metas visi'les 5concretas9 de la accin
son aceptadas como v#lidas. 5+l contacto fsico real es necesario para generar una
e<periencia de ser amado. 2nferir >sto de las acciones de los dem#s o de lo =ue dicen es
insuficiente: vaco y falto de significado9
\"or=u> la 'rutali7acin de los la7os afectivos de'era estar asociada con este sentimiento
tan intenso y destructivo de auto disgusto =ue lleva al 'orde del odio a s mismo] a
---
vergPen7a re=uiere ser tratada como un o',eto fsico en el conte<to preciso donde el
reconocimiento personal especial es esperado. Se genera una vergPen7a insoporta'le a
trav>s de la incongruencia de tener negada la propia humanidad: e<actamente cuando uno
de manera legtima est# esperando ser =uerido. a violencia o la amena7a de violencia al
cuerpo es literalmente destructora del alma por=ue es la Gltima manera de comunicar la
ausencia de amor por la persona =ue est# inflingiendo la violencia y de la =ue se espera'a
comprensin. )omo $reud 5-B-E9 nos ense4: el self est# sostenido por el amor del
o',eto: de manera en =ue pueda convertirse en amor a s mismoN la se4al de un self =ue se
muere de ham're de amor es la vergPen7a: ,usto como el fro es indicador de la ausencia
de calor 51illigan -BBL9. ! ,usto como el fro: la vergPen7a: mientras es una e<periencia
intensa dolorosa: cuando es intensa y severa es vivida como un sentimiento de
entumecimiento o falta de vida.
%alla en la mentalizacin la e8,osicin del Hsel( a*enoI
)omo ya lo vimos: cuando durante la infancia falla la refle<in: cuando la percepcin de
los padres es imprecisa o no marcada: o cuando suceden am'as cosas: el ni4o internali7a
un estado mental no contingente como parte de una representacin dentro del self
psicolgico. +stas internali7aciones se asientan en el self sin estar conectadas a >l a trav>s
de un con,unto de significados. +sta es la incoherencia dentro de la estructura del self a la
=ue nos referimos como el 6self a,eno8 5$onagy y ?arget CDDD9. )omo hemos dicho: tales
incoherencias en la estructura el self no son Gnicamente caractersticas en ni4os =ue
fueron profundamente descuidados: y la coherencia del self como muchos han notado: es
de alguna manera ilusoria. +sta ilusin es mantenida normalmente por el comentario
narrativo continuo so're el comportamiento =ue la mentali7acin provee: el cual llena los
espacios y nos hace sentir =ue nuestras e<periencias son significativas. +n la ausencia de
una capacidad ro'usta para mentali7ar: con patrones de apego desorgani7ados: la
desorgani7acin de la estructura del self es revelada claramente.
"ero cuando el trauma inhi'e la mentali7acin: el self repentinamente es e<perimentado
como incoherente. Hay partes dentro =ue se sienten como el self: sin em'argo tam'i>n se
sienten su'stancialmente diferentes: algunas veces hasta persecutorias. a naturale7a
persecutoria de la parte a,ena del self: surge como secuela del maltrato durante la
infancia: la adolescencia o incluso la vida adulta. Anna $reud descri'i el proceso por
medio del cual el ni4o tiene como meta ganar control so're fuer7as e<ternas
poderosamente hostiles a trav>s del proceso de identificacin con el agresor 5$reud
-BFO9. Si la cohesin de la estructura del self ha sido de'ilitada por una mentali7acin
limitada y la discontinuidad en el self representada por la parte a,ena del self est# 'ien
esta'lecida: la 6identificacin8 con el agresor tiene m#s pro'a'ilidades de ocurrir con la
ayuda de esta parte a,ena de la estructura del self. +n un leve desacuerdo con Anna $reud:
no vemos este proceso como identificacin: ya =ue esto implicara 5siguiendo la
aclaracin de Sandler 5-BKLa9 so're el concepto9 un cam'io en la forma del self en la
direccin de lograr m#s similitudes con la figura a'usiva. +s m#s 'ien: un tipo de
6coloni7acin8 de la parte a,ena del self derivada de la imagen del ni4o o del adolescente
del estado mental del a'usador.
+l o',etivo de la estrategia es tener un sentimiento de control so're lo incontrola'le. Usta
finalmente es una solucin altamente desadaptativa: ya =ue la persecucin de la persona
--C
agresora es ahora e<perimentada desde dentro. *na parte de la estructura del self se
perci'e como deseosa de destruir el resto del self. +ste pudiera ser un aspecto del impacto
masivo =ue el maltrato puede tener so're la autoestima de a=uellos =ue son su,etos de
a'uso 5p.e,. %ullen et al. -BBO9. +llos se sienten malvados por=ue han internali7ado la
maldad en la parte del self =ue est# m#s desacoplada del self: pero =ue sin em'argo es
parte del self. *na manera de hacer frente al intolera'le dolor =ue este self
autopersecutorio representa dentro del self es la e<ternali7acin en el otro =ue est#
fsicamente pr<imo. a parte del self =ue es tan dolorosa: es for7ada a salir y otro ser
fsico es manipulado y em'aucado hasta =ue se comporta de una manera =ue lleva al
paciente a sentir =ue ya no posee la parte del self a,ena y persecutoria 5ver $igura F.J9. a
Gnica manera en =ue el individuo puede lidiar con esto es e<ternali7ando constantemente
estas partes a,enas de la estructura del self en alguien m#s: de manera en =ue pueda
sentirse completo. +n el nivel m#s simple: el mundo se vuelve entonces terrorfico por=ue
las partes persecutorias son e<perimentadas desde afuera. +n un nivel m#s comple,o: se
vuelve esencial sentir las e<periencias a,enas como posedas por otra mente de manera en
=ue esta otra mente est# en control de estas partes del self. +sto puede ser parte de la
e<plicacin del por=u> sorprendentemente las personas con ?" frecuentemente se
encuentran en situaciones interpersonales donde son maltratados o a'usados por la pare,a.
Aun=ue se acepte =ue la relacin entre el maltrato infantil y el ?" es comple,a: las
estadsticas de las secuelas del a'uso se<ual infantil parecen
muy relevantes a este punto. +s sa'ido =ue las vctimas de a'uso se<ual en la infancia
=ue son re(victimi7adas tienen m#s pro'a'ilidades de sufrir severos pro'lemas de salud
mental incluyendo 5como frecuentemente hemos visto9 ?". &e acuerdo a un estudio: el
--F
Self a%eno torturador
3tro perci$ido #stados emocionales
insoporta$lemente
dolorosos: el self
e)perimentado como
malo&odioso
Representacin del self
#)ternali'acin
Fig. 3.* /a auto destruccin y e)ternali'acin 7ue siguen al trauma: el comportamiento coerciti&o, controlador es
usado para reducir la e)periencia del estado de ata7ue insoporta$lemente doloroso desde el interior 8la
e)ternali'acin se con&ierte en una cuestin de &ida o muerte.
3tro perci$ido #l self e)perimentado como
odiado y atacado
EBT de mu,eres a'usadas en comparacin al -KT de mu,eres sin e<periencia de a'uso
se<ual ha'an sido golpeadas fuertemente por sus pare,as 5;riere y .unt7 -BKL9. +n un
e<tenso estudio con una muestra representativa de San $rancisco 5.ussel -BKO9 entre el
FKT y el EKT de las mu,eres a'usadas 5dependiendo de la severidad del a'uso9 tenan
esposos fsicamente a'usivos: en comparacin al -D a -LT de mu,eres no a'usadas. +sto
de ninguna manera de'e interpretarse como =ue los hom'res golpeadores son menos
culpa'les. os individuos con e<periencias de maltrato parecen estar atrados a
individuos =ue pueden maltratarlos con el fin: segGn nosotros: de incrementar la
oportunidad de e<ternali7ar los estados mentales intolera'les acerca de ellos mismos.
)omo puede esperarse en 'ase a esto: muchos asaltos se<uales sufridos por personas
universitarias so'revivientes de a'uso se<ual son ocasionados por un individuo conocido
51idyc7 et al. -BBJ9. &e hecho: una encuesta demostr =ue el K-T de los asaltos se<uales
adultos e<perimentados por mu,eres re(victimi7adas fueron perpetrados por un hom're
conocido de estas mu,eres 5)loitre et al. -BBL9
Relaciones inter,ersonales la trans(erencia
+l otro es esencial no solo para crear la ilusin de coherencia. +sto recupera el e=uili'rio
del individuo. "ero el otro est# ah tam'i>n para ser destruido. +n este sentido el atacar al
otro es un gesto de esperan7a: un deseo por un nuevo comien7o: un intento desesperado
para restaurar una relacin: incluso si en realidad pueden tener un final tr#gico. +sto es la
ra7n por=u> los pacientes lmites re=uieren m#s =ue disfrutar las relaciones. as
relaciones son necesarias para esta'ili7ar la estructura del self pero son tam'i>n la fuente
de mayor vulnera'ilidad por la ausencia del otro: cuando la relacin se rompe: o si el otro
muestra independencia: el self a,eno regresa a causar estragos 5a perseguir desde dentro9
y a desesta'ili7ar la estructura del self. a vulnera'ilidad es mayor en el conte<to de las
relaciones de apego. +l trauma pasado de,a un modelo interno de tra'a,o empo'recido
desde el punto de vista de representaciones de los estados mentales claras y coherentes en
el self y en el otro. +ste sistema representacional es activado por la relacin de apego con
la consecuencia de =ue los estados mentales de los otros no son vistos ya claramente. +l
6otro8 fsico est# desesperadamente necesitado de li'erar al self de su violencia dirigida
hacia adentro: pero solo mientras actGa como vehculo para el estado mental del paciente.
%ientras esto sucede: la dependencia del otro es total. a su'stitucin es inconce'i'le: no
importa cuan destructiva o deseperan7ada la relacin pueda ser vista desde afuera.
Nuestro acercamiento le de'e mucho a los de 0tto @ern'erg: John )larkin: $rank
!eomans y su grupo 5)larkin et al. -BBO: -BBK: -BBBI @ern'erg -BBCI @ern'erg et al.
CDDCb9. +n muchos aspectos: el modelo de la mente =ue apuntala nuestra apro<imacin
es la =ue @ern'erg desarroll de manera 'rillante en las Gltimas d>cadas 5@ern'erg
-BLJ: -BLO: -BKD: -BKEa9. Sin em'argo: tam'i>n hay diferencias importantes y en
ninguna parte estas diferencias son m#s aparentes =ue en nuestra apro<imacin a la
transferencia. +n el modelo de psicoterapia focali7ado en la transferencia 5"$?9: como
su'rayamos en el )aptulo E: se piensa =ue los pacientes re(esta'lecen las relaciones
di#dicas con sus terapeutas =ue refle,an las rudimentarias representaciones de las
relaciones self(otro del pasado 5las llamadas relaciones de o',eto parcial9. &e esta
manera: la "$? considera =ue la e<ternali7acin de estas triadas self(o',eto(afecto son el
cora7n de las intervenciones terap>uticas. No diferimos de los terapeutas de "$? en la
enfati7acin del proceso de e<ternali7acin: pero estamos mucho menos preocupados con
--E
la aparente relacin =ue se esta'lece entre el terapeuta y el paciente. +n nuestro modelo:
las relaciones de rol esta'lecidas por el paciente a trav>s del proceso de transferencia son
consideradas preliminares a la e<ternali7acin de las partes del self =ue el paciente desea
desechar. "ara alcan7ar un estado de relacin donde la parte a,ena del self es vivida
afuera m#s =ue adentro: el paciente necesita crear una 6relacin8 con el terapeuta a trav>s
de la cual se alcance esta e<ternali7acin. +l paciente sutil e inconscientemente manipula
al terapeuta a e<perimentar sentimientos particulares intensos: algunas veces
pensamientos muy especficos. 0riginalmente: esto pertenece al paciente pero tras un
periodo de interacciones coercitivas son vistas tran=uilamente por el paciente como
e<ternas: en la mente del terapeuta. *na ve7 =ue se alcan7a la e<ternali7acin: el
paciente no tiene m#s inter>s en la relacin con el terapeuta y de hecho puede repudiarlo
totalmente. +n estos momentos: el terapeuta puede sentirse a'andonado. Algunos casos
de violaciones a los lmites pueden estar relacionados a la dificultad del terapeuta para
enfrentar el recha7o implcito =ue conlleva el deseo del paciente de distanciarse de la
parte de su mente =ue ya no le pertenece. +nfocar la atencin del paciente a la relacin
puede ser sentida por >ste como un sa'ota,e a sus intentos de separase de la parte
desposeda de si mismo y puede en consecuencia ser contraproducente y llevar al
paciente a terminar prematuramente el tratamiento. +l foco del terapeuta de la "$? es la
dada =ue se esta'lece a trav>s de la e<ternali7acin.
A)to<daDo
+stamos ahora en posicin de o'tener alguna comprensin de los actos de violencia
cometidos por algunos pacientes con ?" contra otros o contra s mismos. "ara estos
individuos: el auto(da4o puede conllevar la fantasa de erradicar la parte a,ena del self
=ue inconscientemente es imaginada como parte de su cuerpo. as personas =ue
comenten auto(mutilaciones reportan una variedad de motivaciones conscientes:
incluyendo auto(castigo: reduccin de la tensin: me,oramiento del estado de #nimo y
distraccin de afectos intolera'les 5$ava77a -BBCI Herpert7 -BBJ9. ?ras cometer el acto:
el individuo reporta so're todo sentirse me,or y aliviado 5$ava77a -BBCI Herpert7 -BBJI
@emperman et al. -BBL9. Nosotros sugerimos =ue en la ausencia de una persona =ue
actGe como vehculo de la parte a,ena del self: una persona con ?" o'tiene coherencia a
trav>s de la e<ternali7acin de esta parte del self en una parte de su cuerpo. os intentos
de auto(da4o son actos llevados a ca'o en un modo de e=uivalencia ps=uica cuando una
parte del cuerpo es considerada isomrfica con la parte a,ena del self: al tiempo =ue
apla7a los afectos intolera'les. os intentos de auto(mutilacin son m#s comunes cuando
el paciente est# solo: o cuando est# viviendo la p>rdida del 6otro8 =uien en ese momento
podra ha'er estado cumpliendo con la tarea de ser el vehculo de la parte a,ena
persecutoria del self.
S)icidio"
os estudios clnicos y epidemiolgicos han demostrado =ue entre el JJ y el KJT de
a=uellos =ue se auto(mutilan tam'i>n intenta suicidarse 5Stanley et al. -BBCI &ulit et al.
-BBE9 y el ?" conlleva un riesgo de suicidio de alrededor de J a -DT 5Stone et al. -BKLI
$yer et al. -BKK9. a mayora considera =ue el intento suicida es un continuo de letalidad
con otros tipos de auto(da4o deli'erado 5p.e,. inehan -BKO9. Nuestro modelo de intentos
--J
suicidas los considera: por supuesto como el e<tremo de intentos de auto(mutilacin =ue
son frecuentemente consecuencia de la p>rdida del otro. +n tales estados la
desesperacin: desesperan7a y depresin predominan. a p>rdida del otro como vehculo
para la parte a,ena del self: la interrupcin del proceso de e<ternali7acin: se4ala la
destruccin de la parte constitucional o real del self. As pues: el sentimiento de
desesperacin no es por la p>rdida del o',eto =ue normalmente no ha'ra sido una figura
de apego genuina en primer lugar: sino por la p>rdida anticipada de la cohesin del self.
+l acto suicida es al menos en parte un acto en el modo de e=uivalencia ps=uica =ue
'usca destruir la parte a,ena del self 5y por consiguiente el continuo con auto(da4o9.
)uando los pacientes con ?" intentan suicidarse: su e<periencia su',etiva se desacopla
de la realidad 5en el modo de simulacin de su',etividad9 de una manera en =ue piensan
=ue van a so'revivir al intento 5 o =ue su verdadero self va a so'revivir9 pero =ue la parte
a,ena del self ser# destruida para siempre. )onsistente con nuestra visin: e<iste
evidencia de =ue las personas =ue intentan suicidarse y =ue tienen rasgos de ?"
perci'en su intento suicida como menos letal: con una mayor pro'a'ilidad de ser
rescatado y con menos seguridad de muerte 5Stanley et al. CDD-9. &e hecho: en algunos
pacientes el suicidio es sentido como una 6'ase segura8: una reunin con un estado =ue
puede reducir el miedo e<istencial.
Actos im,)lsi+os de +iolencia"
os mismos modelos de patologa =ue e<plican el comportamiento de auto(da4o
generalmente pueden ser aplicados a ciertas categoras de actos de violencia interpersonal
5%eloy -BBC: CDD-I &utton -BBJI $onagy et al. -BBLcI 1illigan -BBL: $onagy -BBBa9.
)omo con el ?": consideramos la violencia interpersonal de un tipo e<plosivo o
afectivo 5Mitiello y Stoff -BBL9 =ue es frecuentemente asociado con el ?AS". +n este
punto puede ser de utilidad resumir el modelo =ue hemos descrito 5ver $igura F.O9.
)onsideramos =ue los actos impulsivos dirigidos interna o e<ternamente surgen de una
vulnera'ilidad consecuente a 5-9 po're contingencia en la responsividad de los
cuidadores: y en relacin a esto 5C9 de'ilidad de las representaciones secundarias de los
estados psicolgicos los cuales a su ve7 traen 5F9 una persistencia del modelo dual de
realidad ps=uica. )on 5E9 actos de 'rutali7acin en el conte<to de relaciones de apego
=ue frecuentemente incluyen e<posicin a violencia dom>stica no solo victimi7acin
directa: ocurren dos cam'ios estructurales m#sN 5J9 la identificacin con el agresor lleva a
la coloni7acin de la parte a,ena del self por la figura a'usiva y 5O9 la vulnera'ilidad a
una mente mal>vola trae consigo la inhi'icin defensiva de la capacidad para mentali7ar.
5L9 +l acto de violencia: en s mismo: es usualmente la consecuencia de una falla en
--O
#sta$lece 4oloni'a
Apego + self
desorgani"ados
',I Controlador
-ostura
teleolgica
%l Self A$eno
%.ui/alencia
-s0.uica
Falla en la
'entali"acin
Representacin del Afecto
+ Sistemas de Control de
Atencin De#ilitados
,rauma!
temprano o
tarde
1Interruptor2
para el
alertamiento
'odo de
simulacin
Re&ela Re&ela
Refle&in contingente
incongruente3desmar4
cada
5ase no segura
Falta de alegr0a
Fi. 3.6 *odelo de apego de la psicopatologa relacionada con el trauma.
la e<ternali7acin de la parte a,ena. )uando el 6otro8 se niega a ser un vehculo para los
estados intolera'les del self: cuando se rehGsa a ser atemori7ado o humillado: la mente
vulnera'le de un individuo se vuelve as hacia la destruccin interpersonal. 5K9 un
detonador importante es la e<periencia de 6vergPen7a destructora del self8. a falta de un
sentido coherente de self agentivo ha creado una vulnera'ilidad masiva a la humillacin
en tales individuos =ue es sentida cuando el otro se niega a aceptar un rol de completa
pasividad y as la manifestacin de agencia representa una humillacin intolera'le para la
mente violenta. 5B9 +l reto no puede enfrentarse en el modo de e=uivalencia ps=uica: en
el =ue la vergPen7a se vive no solo como una idea o sentimiento sino como si poseyera la
capacidad de destruir el self. a destruccin del otro a trav>s de la violencia es una
e<presin de la esperan7a de la destruccin del self a,enoI es un acto de esperan7a o
li'eracin y es frecuentemente asociado con la elacin y solo m#s tarde con el
arrepentimiento. a ausencia de la mentali7acin en estos momentos es por supuesto un
asunto =ue se puede de,ar para m#s tarde.
5-D9 Al no ser capa7 de ver al otro como un ser intencional: la falta de empata o
identificacin con su dolor o sufrimiento =uita lo =ue es pro'a'lemente un o'st#culo
evolutivo a la violencia contra organismos de la misma especie. +n s misma: la falta de
empata es insuficienteN es una condicin necesaria pero no suficiente para la violencia.
)omo hemos visto: hay mucho m#s =ue la falta de empata en la violencia interpersonal.
+l acto de violencia puede representar la restauracin perversa de una funcin
mentali7adora rudimentaria. 2mpulsivo o calculado: el acto violento es rara ve7 un acto de
ira ciega. %#s 'ien: es un intento desesperado de proteger el fr#gil self contra el ata=ue de
la vergPen7a: =ue frecuentemente es iniciada de manera inocente por otra persona 5el acto
puede parecer desproporcionado a la provocacin9. a e<periencia de humillacin: =ue el
individuo trata de contener dentro de la parte a,ena del self: viene a representar una
amena7a e<istencial y es por esa ra7n e<ternali7ada a'ruptamente. *na ve7 afuera: y
perci'ida como parte de la representacin de la vctima en la mente del perpetrador:
parece ser posi'le de destruir de una ve7 y para siempre. +n este sentido la violencia es
un gesto de esperan7a: un deseo de un nuevo comien7o: aGn cuando en realidad es
usualmente un final tr#gico.
--L
Il)stracin cl1nica
>
Henrietta: con una historia de a'uso y una sentencia suspendida por homicidio
involuntario: se present a tratamiento antes de cumplir los treinta a4os con pro'lemas
relacionados al estr>s. os primeros a4os de tratamiento fueron caracteri7ados por
episodios de auto(da4o: manipulacin suicida o e<plosiones emocionales intensas as
como disociacin.
a madre de Henrietta: pro'a'lemente una 6so'reviviente8 de a'uso: ha'a tenido una prolongada
depresin post(parto tras el nacimiento de su segundo hi,o cuando Henrietta tena dos a4os. +lla
a'andon casi completamente a Henrietta y al padre de >sta: y eventualmente de, la familia. Su
padre 'usc consuelo primero mimando: despu>s frot#ndose y finalmente penetrando vaginal y
luego analmente a su hi,a. Sospecho =ue esto pas cuando ella tena casi L a4os y sigui por al
menos cuatro a4os. Henrietta recuerda =ue en un principio ella apro'a'a su atencin 5e incluso la
alenta'a9 y gradualmente cuando 6el dolor8 empe7: se =ueda'a en 'lanco y esto ayuda'a a su
padre a entrar en ella. +lla descri'e imaginarse a s misma como una de sus mu4ecas sin vida.
+sta estrategia de inhi'ir su mentali7acin en respuesta a la 'rutali7acin del apego es crtica. +ra
imposi'le para Henrietta entender cmo su padre poda contemplar lastimarla como parte de lo
=ue se supone era un acto de afecto. a negacin de los estados mentales era una adaptacin:
distanci#ndola de una mente con ideas verdaderamente mal>volas acerca de la fr#gil ni4a. Al
ale,arse de los estados mentales del padre y de ella: fue for7ada a caer en la organi7acin no
refle<iva dentro del self (el otro a,eno.
)omo hemos visto: el self a,eno es internali7ado en lugar de: o incluso como parte del self.
Henrietta: maltratada y no reconocida como una ni4a pe=ue4a: internali7 una imagen de
ausencia o vacuidad como la representacin de su estado de angustia. No es sorprendente: =ue
este estado era reactivado en los momentos de 'rutali7acin: ya =ue esta tam'i>n era una
e<periencia de sentirse no reconocida. Al a'andonar temporalmente la refle<ividad y destruir el
vnculo self (otro: la crueldad a'usiva del padre fue internali7ada en la representacin del self
a,eno. As: la parte a,ena del self se volvi torturante y vaca. Su e<periencia de a'uso por un
maestro en un internado: despu>s de los once a4os: simplemente refor7 su organi7acin del self
profundamente patolgica. +ncontrar a alguien para =ue fuera un vehculo para la parte tortuosa
de la representacin del self de Henrietta era asunto de vida o muerte. Su maestro fue tal ve7 el
primero. *na serie de relaciones severamente sado(maso=uistas testificaron el hecho =ue >l no
sera el Gltimo. A trav>s de muchas sesiones su tr#gica historia se despleg. .egularmente se
ha'a permitido ser se<ualmente maltratada por su novio. Normalmente de alguna manera se
senta 6limpiada8 por la e<periencia: particularmente por el sentimiento de vergPen7a =ue su
novio e<presa'a por sus acciones. "ero en la Gltima ocasin: ella vio despreci en los o,os de >l.
+sto no lo podra tolerar. 6"ienso =ue eso es por lo =ue tena =ue matarlo8: di,o. 6No podra
soportar =ue >l pensara =ue self era repugnante8. +lla le grit a >l. Ul la ridiculi7 y la
menospreci. +lla levant el cuchillo mientras el se acerca'a: todava 'url#ndose sarc#sticamente:
ella lo apu4al. ! con esta accin ella espera'a ha'er matado la amena7a a la representacin de
su self: a su odio y humillacin.
Henrietta recurri a la violencia para destruir un estado mental: =ue al mismo tiempo era y no era
suyo. +l impacto del afecto de su novio no pudo ser reinterpretado a trav>s de la mediacin de la
J
*na versin m#s e<tendida de este caso fue presentada anteriormente en ". $onagy y %. ?arget 5CDDD9.
"laying with reality 222N ?he persistence of dual psichic reality in 'orderline patients. !nternational Journal
of Psychoanalisis: B25J9N KJF(LE.
--K
mentali7acin. A causa de su e<periencia primitiva de realidad ps=uica: de hecho era una
amena7a de destruccin para su 6self8. +lla desea'a deshacerse de la humillacin =ue senta: pero
no senta control so're esta. *n acto homicida era la Gnica solucin. +l acto de violencia
desempe4 una do'le funcin. "rimero esta'a la esperan7a inconsciente de =ue a trav>s de su
dram#tica destruccin el self a,eno torturante se ira para siempre. Al perci'ir el terror en los o,os
de su vctima: se sinti e<tra4amente confiada. "ero el terror =ue cre tam'i>n le ayud a recrear
y re(e<perienciar el self a,eno dentro del o',eto. +l prolongado y fren>tico acto s#dico de
Henrietta no careca de empata. "areca esencial =ue ella viera la reaccin de la vctima y con
esto algo =ue de otra manera ella ha'ra tenido =ue e<perimentar como parte de ella misma. +l
force,eo: desangramiento y sufrimiento de >l eran caractersticas vitales de esta e<periencia. Su
ra'ia no era totalmente 6ciega8. Ha'a vnculos sutiles y especficos entre los estados
emocionales =ue le parecan intolera'les y las emociones =ue atri'uy a su vctima durante el
ata=ue.
&e cierto modo: dada la realidad de su vergPen7a en el modo de e=uivalencia ps=uica:
podramos decir =ue Henrietta mat en defensa propia. a violencia es una defensa contra
la realidad destructiva generada por la humillacin y la vergPen7a destructora del self:
e<perimentadas en el modo de e=uivalencia ps=uica. Al momento del asesinato ella se
sinti viva: coherente y real: fuera del alcance de los recha7os mortales: los insultos y
'urlas: sintiendo por un momento un vital auto(respeto.
Rec)erdo del tra)ma"
Vue la memoria no es de ningGn modo mec#nica esta'a claro para $reud desde -KBB
5$reud -KBB9. $reud reconoci lo =ue los psiclogos gest#lticos de la siguiente
generacin vinieron a llamar la naturale7a activa de la memoria: esto es =ue recordar es
reconstruir. $reud: sin em'argo: se asi a una creencia =ue era popular en ese tiempo:
=ue toda e<periencia era fi,ada en el cere'ro y as en principio accesi'le si se le da'a un
an#lisis suficientemente profundo. +n la actualidad: los psicoanalistas y psicoterapeutas
parecen compartir frecuentemente esta visin 6mec#nica8 o 6de archivo8 so're la
memoria como un almac>n e<haustivo de todas las e<periencias 5p.e,. ;lum CDDF9.
%ientras =ue muchas de las ideas de $reud so're la memoria pueden parecer resonantes
con desarrollos recientes en neurociencia cognitiva 5"ugh CDDC9: e<isten tam'i>n
diferencias. +n el tiempo de $reud: los recuerdos eran conce'idos como estructuras
fsicas concretas: fi,adas en la menteHcere'ro. Ahora sa'emos =ue el cere'ro realmente no
6almacena recuerdos8 51oldman .akic et al. CDDCI %ayes CDDDaI Schacter et al. CDDDI
;addeley CDDC9. a memoria almacena peda7os de informacin =ue son utili7ados m#s
tarde para crear recuerdos. )omo consecuencia: rara ve7 o casi nunca: e<presa una
escena completamente verdica de la e<periencia real pasada. *na comple,a red neural
=ue involucra muchas partes del cere'ro: codifica: almacena y recupera la informacin: la
cual puede ser usada para crear recuerdos. &iferentes sistemas de memoria dependen de
manera crucial de distintas estructuras cere'rales 5las memorias e<plcitas parecen
depender del hipocampo y #reas corticales relacionadas: las memorias para eventos
emocionales de la amgdala9. "ero no e<iste una correspondencia uno a uno entre el tipo
de memoria y la locali7acin anatmica. ?am'i>n: el sistema de memoria interactGa. "ero
tenemos =ue aceptar =ue lo =ue sa'emos acerca de las 'ases psicolgicas y
--B
neuropsicolgicas de la memoria es en su mayora incompati'le con la postura de =ue
e<periencias desenterradas y aparentemente olvidadas pueden de alguna manera ser
intrnsecamente terapeGticas. Al construir una e<periencia pasada putativa =ue hace
sentido con la forma actual de ser: sentir y pensar: es natural e invaria'lemente de ayuda
y =ui7# m#s Gtil por ser verdica =ue por ser de autoayuda. Nada de esto insinGa =ue son
los recuerdos m#s =ue los pensamientos y sentimientos consecuentes so're la
construccin de la memoria lo =ue lleva a una mayor pa7 interior y a una me,or capacidad
de tra'a,ar: amar y ,ugar.
%ientras =ue el recuerdo de una persona: particularmente: de cmo era visto por sus
padres: se correlaciona fuertemente con los resultados en la vida adulta: especialmente
con los trastornos psicolgicos: la concordancia entre la percepcin del ni4o de su
e<periencia y las perspectivas de los otros es muy po're 5p.e,. 1erlsma et al. -BBDI "arker
et al. -BBC9. As: en cuenta retrospectiva de la infancia: estamos en posi'ilidades de tener
representaciones derivadas del pasado =ue son irremedia'lemente distorsionadas por la
fantasa y la defensa: =ue pueden ha'er sido m#s importantes en la determinacin del
desarrollo psicolgico =ue los atri'utos o',etivos de los padres 5Sandler y .osen'latt
-BOC9. a recuperacin de la informacin del almac>n es an#loga a la percepcin y es
influenciada por el mismo proceso 6arri'a(a'a,o8 =ue ha mostrado afectar la percepcin
5@osslyn -BBE9. "or e,emplo: las e<pectativas de lo =ue ser# recordado influyen en la
memoria de la misma manera en =ue las e<pectativas acerca de lo =ue se va a perci'ir
influyen lo =ue se ve: se escucha: etc. +n otras pala'ras: la memoria en algunos aspectos
se parece a la percepcin pero esto implica =ue es al menos tan vulnera'le a la ilusin y a
la distorsin como la percepcin. a imaginera de la memoria es perceptual: pero la
vivacidad representa las estructuras neurales comunes a la percepcin y a la memoria y
no es una confirmacin de acceso a la e<periencia actual: directa.
?odo lo =ue sa'emos so're la memoria nos advierte acerca de la posi'ilidad de tomar
demasiado en serio los recuerdos personales. a confian7a su',etiva en la precisin de un
recuerdo parece ser una gua po're. Sin em'argo: el punto central de la e<periencia
recordada tiene muchas m#s posi'ilidades de ser precisa =ue de ser imprecisa
5)hristianson -BBCI Heuer y .esi'erg -BBCI .iccio et al. -BBE9. os primeros recuerdos
de los eventos traum#ticos: por e,emplo: son muy propensos a ser ampliamente precisos
5*sher y Neisser -BBF9. +l hecho de =ue la memoria episdica no se desarrolle hasta los
cinco a4os no significa =ue el ni4o no codifi=ue y almacene muchas e<periencias =ue no
es capa7 de recordar.
%ientras =ue en general los recuerdos de la infancia: aGn cuando se recuerden en la
adulte7: pueden ser precisos 5;rewin et al. -BBF9 esto no significa =ue el tra'a,o
sistem#tico a trav>s de estas e<periencias es Gtil en el tratamiento de pacientes con ?".
a ra7n de esto es precisamente por=ue estos individuos tienen muchas pro'a'ilidades
de ha'er sufrido algGn trauma durante su desarrollo. +l trauma interfiere con la memoria
auto'iogr#fica. Hemos sa'ido esto por algunas d>cadas: particularmente por estudios de
veteranos de com'ate =ue sufran ?+"? 5$isher -BEJI Sargant -BOLI @a7niak et al. -BKKI
)hristianson y Nilsson -BKBI ;remmer et al. -BBC9. +n particular: el trauma temprano
puede trastornar el funcionamiento normal del sistema de memoria 5?eicher et al. -BBE9.
Se ha visto =ue las e<periencias repetidas de maltrato generan da4o en el hipocampo
5;remmer et al. -BBFb9 y el hipocampo es muy importante en la integracin de
e<periencias en la memoria. +n la ausencia de tal funcin integrativa: los pacientes son
-CD
propensos a =uedarse con im#genes y emociones desintegradas =ue son incapaces de
com'inar con su narrativa de vida o auto(es=uema. &e esta manera: mientras es altamente
impro'a'le =ue la amnesia psicgena sea un modelo particularmente relevante para la
comprensin del impacto del trauma temprano so're los individuos con ?": el impacto
del trauma so're el sistema nervioso en desarrollo podra: por supuesto: apuntar hacia
limitaciones en la capacidad de memoria de los individuos con ?". Se ha sugerido =ue
los pacientes con lesiones frontales o con lesiones del sistema lm'ico comGnmente
manifiestan una profunda disfuncin de la memoria. Se les ha o'servado confa'ular los
recuerdos y ela'orar en secreto historias =ue hagan sentido con los recuerdos visuales y
auditivos =ue recuperaron. "arece ser =ue los l'ulos frontales ,uegan un papel clave en
la atri'ucin de una fuente al recuerdo de una persona. as ilusiones de un recuerdo
pueden de'erse a una falla en el proceso de atri'uir =ue monitorea cmo una imagen de
la memoria ha sido generada. as ilusiones de un recuerdo pueden ocurrir con mayor
frecuencia cuando un individuo est# tratando fuertemente de recordar. %onitorear la
fuente de la imagen de la memoria es por un momento rela,ado: e informacin previa
como conocimientos: e<pectativas y creencias crea un escenario inusualmente vvido de
ideas o im#genes. a psicoterapia puede ser un conte<to en el =ue la fuente de monitoreo
est# comprometida por la intensidad de las emociones generadas. +l hecho de =ue el
terapeuta se enfo=ue en recrear y revivir los recuerdos introducir# inevita'lemente un
sesgo posterior. +sto es una posi'ilidad m#s =ue un hecho pro'ado. Sin em'argo: el
terapeuta de'e estar consciente de =ue las funciones de monitoreo cognitivo =ue
normalmente est#n disponi'les para =ue los individuos se prevengan de la confusin
entre la fantasa y el recuerdo puede estar comprometida por el mismo proceso
terap>utico.
Algunas personas: y nosotros no estamos entre ellas: podran discutir =ue el utili7ar la
reconstruccin para identificar un ni4o dentro del paciente: traumati7ado por 5digamos9 el
recha7o en el tiempo en =ue naci su hermano: sirve para coludirse con la necesidad del
paciente de evitar la ansiedad depresiva masiva asociada con el odio hacia su propio hi,o
y a las mGltiples races del odio a s mismo. +n este sentido: estos clnicos pueden
argumentar =ue la reconstruccin es invaria'lemente algo colusoria con las defensas del
paciente: al grado de =ue sirven para despla7ar la primitiva e intensa culpa del presente al
pasado mientras =ue tam'i>n hace a los dem#s 5m#s =ue al paciente9 culpa'les. "ensamos
=ue la reconstruccin: de hecho tiene ese riesgo. "ero tam'i>n lo tiene cual=uier
intervencin psicoterap>utica efectiva. )ual=uier t>cnica psicoterap>utica de'e tomar en
cuenta las defensas del paciente 5dirigi>ndose al conflicto desde el punto de vista del ego9
y asegurar =ue es 5ampliamente9 acepta'le para el paciente de manera en =ue presenta lo
=ue reconocemos =ue es inherentemente difcil de contemplar. )reemos =ue la
reconstruccin es pro'a'lemente esencial para el proceso terap>utico por=ueN 5-9 provee
una forma de poner la mente del paciente en contacto con lo =ue previamente crea
intolera'leI 5C9 provee un lugar donde la amena7a al ego y las metas terap>uticas est#n
ra7ona'lemente 'alanceadasI 5F9 genera una narrativa coherente del self asumi>ndole una
continuidad histrica lo cual puede tener en s mismo un valor terap>utico 5Schafer -BKDI
Spence -BBEI Holmes -BBK9
%ientras =ue la reconstruccin de cmo fueron realmente las cosas durante la infancia
puede contri'uir significativamente a la accin terap>utica: esto no significa sin em'argo
=ue el resultado de la reconstruccin: el recuerdo de un hipot>tico evento auto'iogr#fico:
-C-
tiene algo =ue ver con la 6cura8. +s el proceso de re(tra'a,ar las e<periencias actuales en
el conte<to de otras perspectivas: en este caso de la infancia: lo =ue creemos =ue es
curativo. +l componente crucial es la provisin de una perspectiva o marco para
interpretar la su',etividad =ue est# m#s all# de lo =ue el paciente tiene ya acceso a apartar
del encuentro analtico. "ero la 6otra perspectiva8 no necesita ser la infancia del paciente:
sino =ue puede ser la e<periencia actual del terapeuta: o la manera en =ue el paciente es
e<perimentado por los dem#s cercanos a >l 5como en el grupo terap>utico descrito en este
volumen por e,emplo9. &ada la especificidad histrica: terica e incluso geogr#fica del
enfo=ue psicoterap>utico en reconstrucciones histricas particulares 5tomando escenas
primordiales de recuerdos: rivalidad fraterna: trauma del nacimiento: entrenamiento para
el 'a4o: a'uso se<ual: trauma de separacin etc.9 es muy poco pro'a'le =ue un tipo
especfico de reconstruccin sea esencialI la creacin de una narrativa es posi'lemente
de mucha ayuda. a e<ploracin profunda de la su',etividad de las perspectivas alternas
es casi esencial. +l preguntar so're maneras actuales de ser y de pensar: inevita'lemente
implicadas en cual=uier acto de reconstruccin: en sin duda terap>utico.
No todas las formas de interpretacin de la e<periencia presente como reminiscencias
tienen el mismo riesgo. a interpretacin de los sntomas fsicos actuales como recuerdos
del cuerpo 5&ewald -BKBI @ramer -BBD9 =ue representan eventos traum#ticos de la
infancia: particularmente e<periencias se<uales en una edad temprana 5$rederickson
-BBC9 pueden ser in,ustificados. os mismos sntomas fsicos pueden emerger en
ausencia de a'uso se<ual infantil 5AS29. os sntomas corporales pueden ser
consecuencia de creencias fuertemente sostenidas m#s =ue de e<periencias reales: de la
misma forma en =ue los cam'ios dram#ticos del cuerpo pueden ser causados por
creencias 5+arly y ifschut7 -BLEI .oediger et al. -BBF9. a interpretacin de gestos
inusuales o de comportamientos e<tra4os como evidencia de AS2 de'e ser relativamente
comGn: pero pro'a'lemente es tam'i>n malaconse,ado. %uchos consideran =ue las
reacciones conductuales son la respuesta m#s comGn al trauma infantil: particularmente
durante el periodo de la infancia 5&ewald -BKB: ?err -BB-: -BBE9I la nocin de la
memoria de procedimientos provee una 'uena 'ase psicolgica para este punto de vista
5ver )lyman -BB-9: pero el vnculo con el trauma no es de ningGn modo convincente
5Hartmann -BKE9. &e hecho: mucha de la e<periencia temprana es pro'a'lemente
codificada en t>rminos de procedimientos. As: no hay ra7n para creer =ue las
e<periencias traum#ticas son especficamente m#s propensas a ser codificadas de esta
manera: tampoco est# claro por=u> las reenactuaciones seran de recuerdos precisos en
lugar de fantasas.
a interpretacin del contenido manifiesto del sue4o como recuerdo tampoco es
aconse,a'le. A pesar del escepticismo de $reud 5$reud -BDD9: algunos terapeutas parecen
interpretar el contenido manifiesto de los sue4os literalmente: como refle<iones precisas
de recuerdos tempranos Schuker -BLBI Ailliams -BKLI ;ernstein et al. -BBD9. No hay
evidencia psicolgica para apoyar esta idea 5Horne: -BKK9 y es m#s pro'a'le =ue los
sue4os =ue descri'en AS2 refle,en el contenido de las sesiones de terapia 5Nielsen y
"owell -BBC9 m#s =ue se verifi=uen hiptesis acerca de e<periencias traum#ticas
tempranas.
+l aumento inadvertido en la confian7a del paciente en recuerdos vagos y el tratamiento
de >stos como claros recuerdos: puede servir para inmuni7ar al paciente contra la duda
apropiada 50lio -BKBI ;lume -BBDI )ourtois -BBC9. ?ratar la duda natural como un
-CC
indicador de resistencia o defensa puede tam'i>n incrementar la confian7a del paciente en
la precisin de sus recuerdos: lo cual pude alterar sus estrategias inconscientes y llevarlas
a producir posteriormente: recuerdos fortificados de maltrato 5Haaken y Schilaps -BB-I
!apko: -BBF9. os terapeutas algunas veces hacen afirmaciones 6e<pertas8 inapropiadas
acerca del tipo de representaciones mentales =ue esperan ver en pacientes con historia de
a'uso. Sin em'argo: mucha de la e<periencia terap>utica en esta #rea es muy limitada.
No les permite ha'lar de AS2 en general y el e<ponerse a individuos =ue no han sufrido
trastornos psi=ui#tricos a pesar de ha'er sufrido AS2: es si acaso: mnima. +s casi
imposi'le para ellos: sa'er cu#les aspectos de las representaciones del paciente est#n
causalmente ligadas con la e<periencia de AS2 y cu#les se derivan de una patologa
familiar o de otros factores en la etiologa del trastorno psi=ui#trico. Nosotros
mencionamos estos pro'lemas como fondo racional de nuestro cuidado al e<plorar las
historias de nuestros pacientes y casi nuestro Gnico foco en la e<periencia psicolgica
actual del paciente.
Concl)sin
+ste captulo ha presentado un modelo de desarrollo del ?". +st# enfocado alrededor
del desarrollo del sistema de afiliacin social =ue desde nuestro punto de vista dirige
muchas funciones cognitivas sociales de alto orden =ue son la 'ase de las interacciones
interpersonales: especialmente en el conte<to del apego. )onsideramos cuatro de estas en
detalleN representaciones del afecto y: en relacin a esto: regulacin afectiva: control
atencional: tam'i>n fuertemente vinculado a la regulacin del afecto: el sistema dual deo
e<itacin: involucrado en el mantenimiento de un 'alance apropiado entre las funciones
mentales llevadas a ca'o por las porciones anteriores y posteriores del cere'ro y
finalmente: la mentali7acin: un sistema para la comprensin interpersonal en el conte<to
de apego. "ara los lectores psicoanalticos: el enfo=ue en el apego y una variedad de
mecanismos neurocognitivos puede sonar insuficientemente din#mico para considerarse
en el conte<to de una teora psicoanaltica de la patologa lmite. Sin em'argo: nosotros
sostendramos =ue nuestro modelo es din#mico a tal grado =ue consideramos =ue las
capacidades arri'a descritas surgen en el conte<to de las relaciones primarias de cuidado
e<perimentadas por el ni4o y vulnera'les a deficiencias am'ientales e<tremas: tales como
el descuido severo: el a'uso psicolgico o fsico: molestias se<uales durante la infancia u
otras formas de maltrato. Sugerimos =ue cuando en su lugar: las capacidades =ue
normalmente controlan u o'scurecen el potencial de una forma m#s primitiva de
su',etividad. +sta forma de su',etividad es dominada por modos de representacin de
estados internos y por la relacin de lo interno y lo e<terno =ue son normalmente
o'serva'les en el funcionamiento mental de los ni4os pe=ue4os. +stos procesos: en
com'inacin con una profunda desorgani7acin de la estructura del self: e<plican muchas
de las facetas del funcionamiento de la personalidad lmite. No le atri'uimos un papel
central al trauma: sin em'argo esperamos =ue en individuos =ue se han vuelto
vulnera'les por una refle<in temprana inadecuada y un apego desorgani7ado a
e<periencias psicolgicas altamente estresantes en el conte<to del apego: el trauma ,ugar#
un papel central tanto en dar forma a la patologa y en dispararla directamente a trav>s de
la de'ilitacin de la capacidad para mentali7ar. Memos a la mentali7acin como
poseedora del poder para proteger a las individuos =ue han sido su,etos a los mismos
-CF
tipos de e<periencia psicosocial pero =ue parecen ha'er sufrido pocos o ningGn efecto
adverso. ?iene sentido conceptual: entonces: =ue el promover la mentali7acin de'era
ser un punto central en la intervencin terap>utica si deseamos poner a los modos
primitivos de funcionamiento mental de los individuos lmites 'a,o me,or regulacin y
control.
-CE
9 Modelos act)ales de tratamiento ,ara el trastorno l1mite de
la ,ersonalidad
Ahora contrastaremos nuestro enfo=ue terico con el de otros para intentar resaltar
similitudes y diferencias. A la fecha: varios enfo=ues de terapia para el trastorno lmite de
la personalidad 5?"9 han sido manuali7ados: incluyendo la psicoterapia psicoanaltica
5@ern'erg et al. -BKB9: la terapia dial>ctica conductual 5?&)9 5inehan -BKL9: los
enfo=ue de relaciones o',etalesH interpersonales 5&awson -BKKI %ar7iali et al. -BKB9 y la
terapia cognitivo(analtica 5.yle -BBL9. ?am'i>n se han descrito enfo=ues no
manuali7ados e incluso sometidos a investigacin 5Stevenson y %eares -BBC9: sin
em'argo en el )aptulo C no slo o'servamos la escasa evaluacin de resultados =ue se
ha reali7ado en el campo del trastorno de personalidad 5?"9: sino tam'i>n la poca
investigacin comparativa de resultados =ue se ha llevado a ca'o. +n parte: esto se de'e
=ue la falta de especificidad de los enfo=ues psicolgicos a la terapia es un o'st#culo
5.oth y $onagy -BBO9 y algunos han argumentado =ue un traslape considera'le entre las
psicoterapias compromete la posi'ilidad de llegar a conclusiones acerca de su relativa
efectividad 51oldfried -BBJ9 incluso si est#n manuali7adas. No o'stante: e<isten
distinciones claras entre las terapias: y en este captulo revisaremos algunas de las
diferencias entre nuestro enfo=ue y otras terapias actuales: aun=ue algunas de ellas
pudieran parecer: ocasionalmente: m#s tericas =ue pr#cticas. +sta'lecer las diferencias
entre las terapias es particularmente pro'lem#tico en el caso de los enfo=ues a largo
pla7o: los cuales incluyen todos los m>todos mencionados arri'a: ya =ue los
profesionales: cuando reali7an intervenciones: hacen elecciones comple,as =ue toman en
cuenta tanto factores conductuales como din#micos. +ntonces: incluso cuando nosotros y
otros definamos las estrategias y t#cticas de tratamiento importantes: e<pertos
profesionales podran aca'ar reali7ando cosas muy similares 'a,o la apariencia de
intervenciones con nom'res diferentes.
Siempre =ue ha'lamos acerca del enfo=ue descrito en este li'ro: la gente se
sorprende por algunas de las similitudes con las terapias =ue ellos mismos practican. +sto
no ha de sorprender: ya =ue todos los enfo=ues psicoterap>uticos para el tratamiento del
?" construyen un marco similar alrededor del tratamiento dentro del cual tienen lugar
las intervenciones terap>uticas. ?odas las terapias efectivas para el ?" est#n 'ien
estructuradas: dedican un esfuer7o considera'le a elevar la conformidad: tienen un
enfo=ue claro y fomentan una poderosa relacin de afecto entre el terapeuta y el paciente:
permitiendo al terapeuta adoptar una postura relativamente activa m#s =ue pasiva.
Algunas est#n deli'eradamente 'ien integradas con otros servicios disponi'les para el
paciente: mientras =ue otras est#n supuestamente separadas. +n nuestro programa de
tratamiento: la atencin psi=ui#trica est# integrada dentro del tratamiento y no colocada
aparte para asegurar =ue las prescripciones y otros aspectos de los cuidados psi=ui#tricos
y sociales se realicen con informacin completa por los procesos de transferencia y
contratrasferencia. a medicacin es prescrita por los miem'ros del e=uipo de
tratamiento y es considerada en el conte<to de las cuestiones de transferencia y
contratransferencia =ue se presentan dentro de la psicoterapia individual y de grupo 5ver
p. -BJ9.
A pesar de =ue e<iste un traslape entre las terapias en el marco del tratamiento:
varias caractersticas de nuestro enfo=ue de tratamiento son distintas de otros enfo=ues
-CJ
importantes. "or e,emplo: el tratamiento 'asado en la mentali7acin 5?;%9 es una terapia
a relativamente largo pla7o: mientras =ue otras lo son a corto pla7o 5p.e,. la ?A) se
recomienda por CE sesiones9I algunas terapias utili7an contratos: mientras =ue otras noI
algunas permiten contacto con el terapeuta fuera de las sesiones: mientras =ue otras lo
desaconse,an activamente. +stas variaciones en el marco y la teora de los enfo=ues se
resumen en la $ig. E.-. Se encuentran diferencias tanto dentro de la teora como en la
traduccin de esos principios a la pr#ctica: especialmente en la forma y contenido de
intervenciones clnicas. Hasta este punto las diferencias tericas no son simplemente
matices de diferencias intelectuales: sino =ue determinan cmo la terapia es practicada
actualmente. +n la siguiente seccin: resumiremos nuestro tratamiento del ?;%.
,5' -F, ,AC ,DC C,
'arco
Frecuencia 2 8 9 ) semanas 2 ) semanas : ) semana 2 ) semanas 9 ) semanas
;uracin :< meses : a(o = meses : a(o : 8 2 a(os
#ntorno 3P;> ?ospital
parcial
3P; 3P; -o am$ulatorio>3P; -o am$ulatorio
Constructos cla/e #structura del self
#7ui&alencia
ps7uica
*odo de
simulacin
Postura
teleolgica
*entali'acin
Relaciones
o$%etales
;ifusin de
identidad
0gresin
Roles
recprocos
#stados del
self.
;esregulacin
afecti&a
0m$iente in&alidante
Falla dial6ctica
4omunalidad
Permisi&idad
;emocracia
0n@lisis social
'odalidades ,ndi&idual
0naltica grupal
#)presi&a
,ndi&idual ,ndi&idual ,ndi&idual
Grupo de 5a$ilidades
sociales
Tarea
Grupos
,7cnicas centrales ,nterpretacin
Transferencia
*entali'acin
0fecto y
significado
0tencin
psi7ui@trica
integrada
,nterpretacin
Transferencia
Reformulacin
,nterpretacin
Solucin de
pro$lemas
+alidacin
#ntrenamiento en
5a$ilidades
4ontrol del afecto
,ntencionalidad
4ompartir
4omprensin
social
$ig. E.- )omparacin de los tratamientos. 50"&: &epartamento de "acientes Am'ulatorios: por sus siglas en ingl(s9
Psicotera,ia (ocalizada en la trans(erencia"
a psicoterapia focali7ada en la transferencia 5"$?9 es un enfo=ue psicodin#mico Gnico
en tener un marco terico de referencia coherente y un con,unto de procedimientos
t>cnicos 'ien manuali7ados =ue incluye medidas de adherencia 5!eomans et al. -BBCI
)larkin et al. -BBBI @ern'erg et al. CDDCa9. Sus races se encuentran en la teora de la
organi7acin lmite de la personalidad 50"9 de 0tto @ern'erg 5-BOL9: =uien define =ue
la 0" est# caracteri7ada por 5a9 difusin de identidad: 5'9 defensas primitivas: 5c9
prue'a de la realidad generalmente intacta pero varia'le: y 5d9 relaciones o',etales
caractersticas. a difusin de identidad: t>rmino =ue tiene su origen en el tra'a,o de +ric
+rikson 5-BJB9: es visto como arraigado en las representaciones del self disparatadas:
desconectadas 5escindidas9: las cuales no son coherentes dentro de un concepto
organi7ado del self . As =ue la difusin de identidad es un refle,o de la falla en el
desarrollo esperado de la integracin de aspectos del self. as defensas primitivas
5escisin: ideali7acinHdevaluacin: identificacin proyectiva9 son residuos de fases
tempranas de desarrollo: y lo =ue %elanie @lein 5-BFL9 ha descrito como la posicin
-CO
es=ui7o(paranoide. %ientras =ue el ?" y la organi7acin psictica de la personalidad
50""9 tienen en comGn tanto las defensas primitivas como la difusin de identidad: la
calidad de las prue'as de realidad distingue al ?" de la 0"". A diferencia de la 0"":
los individuos con ?" son capaces de diferenciar el self del no self: realidad interna de
la e<terna: y tienen empata con los criterios sociales de la realidad. &e'e hacerse notar
=ue esta distincin entre el ?" y la 0"" podra no ser tan clara como originalmente lo
sugiri @ern'erg. os sntomas psicticos han sido cada ve7 m#s comGnmente notados
en individuos con un diagnstico formal de ?" 51underson -BKE9.
Se ha visto =ue los individuos con ?" manifiestan po're control de sus impulsos
y po're tolerancia a la ansiedad de'ido a una de'ilidad del ego: la cual es generalI no
especfica. as defensas primitivas tam'i>n interfieren con las relaciones de o',eto
actuales y la limitada capacidad de su'limar se interpone con la capacidad de desempe4ar
un tra'a,o productivo. +l dominio de las relaciones de o',eto parcial opuesto a las de
o',eto completo: y adem#s: la falla de estructurali7acin completa: de,a al individuo con
?" con una patologa del super self potencialmente severa 5tendencias antisociales9 y:
m#s comGnmente: alteraciones profundas de funcionamiento se<ual 5inhi'icin de la
se<ualidad y se<ualidad catica9. +l modelo de @ern'erg es sofisticado en t>rminos de la
causalidad putativa del ?" y considera tanto las vulnera'ilidades gen>ticas como
neurofisiolgicas. a ruta final comGn asumida es a trav>s de una afectividad anormal:
particularmente altos niveles de agresin. Se asume =ue la integracin de las
representaciones de o',eto 'uenas y malas es socavada por altos niveles de agresin:
proyectados hacia el o',eto: el cual es e<perimentado por el infante como una amena7a
insoporta'le y aterradora. Nunca se alcan7a la Yposicin depresiva =ue perci'e el o',eto
'ueno y malo como uno slo: ni el reconocimiento del rol de uno mismo en la distorsin.
Se asume =ue 'a,o los estados pico de afecto: el infante internali7a las representaciones
del self con relacin al otro. %#s all#: se asume =ue >stos inicialmente se funden en
a=u>llos con afecto positivo y en a=u>llos con afecto negativo. Si el ni4o est#
predispuesto am'iental o constitucionalmente a darle m#s peso a las e<periencias
negativas =ue a las positivas: las primeras ser#n aisladas y separadas y no se solucionar#
la escisin original normal del desarrollo. "or e,emplo: una representacin de la relacin
=ue reGne una figura maltratada 5self9 con una representacin de o',eto de una figura
severa de autoridad acompa4ada de temor podra e<istir ,unto con una representacin del
o',eto como una figura ideal: generosa y el self como ani4ado y dependiente. +l afecto
asociado con la representacin de la relacin (o',eto es amor. $actores temperamentales
pueden tam'i>n ,ugar un papel en la interrupcin de las relaciones de o',eto:
particularmente en el #m'ito de alcan7ar capacidades apropiadas para la autorregulacin.
$actores etiolgicos fuera del individuo incluyen patologa de relaciones tempranas de
cari4o: trauma dentro y fuera de la relacin y patologa familiar. os individuos con
agresin dominante: caractersticas antisociales: relaciones de o',eto severamente
restringidas y su'limacin po're de'ido a 'a,a inteligencia y a continuos cam'ios de vida
son considerados m#s suscepti'les a responder de una manera po're a la intervencin
terap>utica.
+ enfo=ue terap>utico de la "$? est# 'asado en la suposicin de un mundo
mental ha'itado por relaciones de o',eto duales. +n el mundo escindido del ?": las
representaciones de las interacciones positivas entre el self y el o',eto se mantienen
aparte de las representaciones de las interacciones negativas. +l o',etivo de la terapia es
-CL
moverse hacia la organi7acin normal donde el individuo es consciente de la comple,idad
del self y el o',eto y acepta =ue am'os tienen partes 'uenas y malas. Sin em'argo:
tradicionalmente en la terapia: las po'remente integradas representaciones self (o',eto del
paciente son e<ternali7adas: de tal modo =ue el terapeuta puede ser visto como una dura
figura de autoridad en un momento dado: y: en el siguiente: como una figura ideali7ada y
generosa. %#s all#: una oscilacin considera'le puede caracteri7ar la relacin con el
terapeuta: movi>ndose del polo del self al del o',eto: de una representacin di#dica las
mismas representaciones cam'iando de ser 'enignas a negativas.
a primera etapa de la terapia puede estar marcada por un caos considera'le en las
sesiones: en las cuales los terapeutas se pueden sentir 'om'ardeados con relaciones de
o',eto caticas y contradictorias de'ido a la r#pida sucesin de representaciones parciales
y fragmentadas del self y del o',eto. a tarea del terapeuta es tolerar la confusin: aceptar
la incertidum're y a'stenerse de reali7ar demasiadas actividades. +n el segundo paso se
definen las relaciones de o',eto dominantes. +n un siguiente paso: se nom'ra a los
protagonistas de las relaciones de o',eto dominantes: mientras el terapeuta presta
atencin a las reacciones del paciente. +stos pasos constituyen la estrategia principal u
o',etivo a largo pla7o de la "$?. 0tras estrategias incluyen la o'servacin e
interpretacin de roles inversos en las pare,as activas: la o'servacin e interpretacin de
vnculaciones entre los pares de relaciones de o',eto =ue se defienden uno del otro y por
lo tanto mantienen el conflicto interno y la fragmentacin: y: finalmente: la ela'oracin
de la capacidad del paciente para e<perimentar una relacin de un modo distinto en la
transferencia y revisar otras relaciones importantes para >l a la lu7 de este intercam'io.
a psicoterapia focali7ada en la transferencia de una manera Gtil permite
distinguir los o',etivos a largo pla7o arri'a mencionados 5estrategias9 de las t#cticas y las
t>cnicas. as t#cticas son tareas =ue los terapeutas tienen =ue asumir en el conte<to de
cada sesin individual: mientras =ue las t>cnicas son maneras consistentes y ha'ituales de
tratar lo =ue ocurre de un momento a otro. as t>cnicas incluyen clarificacin:
confrontacin: interpretacin: an#lisis de transferencia: administracin de neutralidad
t>cnica: y la concienti7acin de la contratransferencia. +l manual de la "$? define
cuidadosamente cada una de estas t>cnicas. "or e,emplo: la clarificacin se refiere a pedir
aclaraciones y datos e<plcitos: no a ofrecer clarificacin. +l manual: entonces: protege al
terapeuta de e<perimentarse a s mismo como un otro omnisciente. Al usar la
clarificacin: las distorsiones del paciente pueden ser detalladas: en especial a=u>llas
e<perimentadas en el conte<to de la transferencia. a confrontacin tam'i>n es una
investigacin honesta m#s =ue un desafo hostil. Al identificar la contradiccin en la
comunicacin del paciente: el terapeuta lo invita a refle,ar su aparente inconsistencia.
Su'yacente a esta t>cnica est# la suposicin de =ue la contradiccin representa distintos
aspectos del self separados entre ellos y la confrontacin puede preparar el camino para la
integracin. +sta clase de contradiccin puede manifestarse como una discrepancia entre
los distintos canales de comunicacin del paciente. *n relato ver'al de afecto puede ser
pronunciado de una manera enfadada y hostil: o: por el contrario: la contradiccin puede
manifestarse en una percepcin r#pidamente cam'iante del terapeuta a los o,os del
paciente. as interpretaciones son conce'idas como e<istentes en diferentes niveles. +l
primer nivel concierne a la interpretacin simulada: o a interpretar defensas primitivas
empe4adas en evitar la conciencia de las e<periencias internas. *n segundo nivel de
interpretacin apunta a tratar el par de relaciones o',etales actualmente activas yHo su
-CK
inversin. *n tercer nivel de interpretacin trata el diada =ue se defiende e intenta dirigir
la motivacin putativa de esta defensa.
as t#cticas de la "$?: las tareas =ue el terapeuta necesita tener en mente en cada
sesin con el paciente: incluyen esta'lecer el contrato: mantener el marco de tratamiento:
seleccionar un enfo=ue para la intervencin: atender las prioridades generales del
tratamiento: apreciar e interpretar la transferencia positiva y negativa y las defensas
primitivas: y regular la intensidad del involucramiento afectivo. +l contrato entre el
terapeuta y el paciente define las responsa'ilidades de cada uno y: tanto como sea
posi'le: protege la ha'ilidad del terapeuta para pensar claramente y refle<ionar. +l
contrato provee un lugar seguro donde las din#micas del mundo interno del paciente
pueden manifestarse. )rea el marco para =ue las desviaciones del contrato puedan ser
interpretadas en etapas posteriores de la terapia. "rovee un marco organi7ado =ue permite
=ue la terapia se vuelva un punto de referencia en la vida del paciente. +l contrato
tpicamente contiene referencias so're la asistencia: tarifas y una li're revelacin de los
pensamientos y sentimientos como parte de las responsa'ilidades del paciente. as
responsa'ilidades del terapeuta incluyen el esta'lecer el calendario de tra'a,o: tratar de
entender al paciente y clarificar los lmites de su participacin. +l contrato es esta'lecido
despu>s de un proceso de di#logo =ue puede ser terap>utico: en el cual se identifican y
detallan las amena7as =ue puede constituir el paciente hacia el tratamiento. as
amena7as m#s evidentes son el suicidio y conductas autodestructivas: pero el mentir y
ocultar informacin: el a'uso de drogas o inmiscuirse e<cesivamente en la vida del
terapeuta pueden tam'i>n considerarse peligros significativos. +l camino recomendado
alrededor del peligro de suicidio puede: a primera vista parecer algo Ydraconiano en la
"$?. Si el paciente no siente =ue el impulso a suicidarse puede ser controlado y si no est#
dispuesto a ir a urgencias para ser evaluado: entonces el terapeuta arreglar# una visita a la
sala de urgencias: pero despu>s pondr# fin a la terapia. Si el paciente es hospitali7ado: la
terapia se suspende hasta =ue sea dado de alta. Si el paciente se rehGsa a reci'ir
hospitali7acin: a pesar de =ue >sta sea recomendada: el terapeuta da fin al tratamiento. Si
el paciente hace algGn intento suicida en el curso de la terapia: y llama al terapeuta: el
terapeuta toma acciones al respecto: pero despu>s pone fin a la terapia.
a eleccin de =u> material tra'a,ar en cual=uier sesin est# guiada por cuatro
principios. "rimero: las intervenciones de'eran concernir a los asuntos en donde haya
m#s afecto. Segundo: el material a ser tra'a,ado de'era ir de la defensa hacia el impulso:
lo =ue es: de identificar una diada de relaciones de o',eto activada como defensa y en una
segunda etapa identificar la diada impulsiva de relaciones de o',eto =ue lo protege de la
conciencia. ?ercero: muy relacionado a lo anterior: las diadas de relaciones o',etales
de'eran ser vistas como propensas a alternar entre ellas en una interaccin impulso(
defensa: as el self puede parecer sumiso y victimi7ado para defenderse de una imagen
poderosa y controladora. $inalmente: y como punto crucial: la "$? identifica una
,erar=ua de prioridades tem#ticas: la cual dirige al terapeuta inicialmente a tra'a,ar los
o'st#culos para la e<ploracin de la transferencia p.e,. amena7as de suicidio:
incumplimiento del contrato: actuaciones dentro o fuera de la sesin. )omo segundo en la
,erar=ua est#n las manifestaciones patentes de transferencia 5referencias ver'ales o no
ver'ales al terapeuta o referencias inferidas: como ver en las pl#ticas del paciente sus
comentarios acerca del terapeuta reu'icados en otras figuras9 +n tercer lugar de la
,erar=ua se encuentra el material no(transferencial de carga afectiva. +l manual del
-CB
tratamiento trata e<haustivamente las complicaciones de la "$?: incluyendo la
eroti7acin de la relacin de transferencia: odio hacia el terapeuta en la transferencia:
amena7a de a'andonar el tratamiento: reacciones paranoides hacia el terapeuta: la
representacin de e<periencias traum#ticas en la terapia: etc.
;a,o ptimas circunstancias: la terapia resulta en una mayor integracin de las
diadas de relaciones o',etales y provoca un cam'io estructural 5la formacin de
estructuras ps=uicas del id: ego: super self a partir de diadas de relaciones o',etales9. as
indicaciones de dicho cam'io incluyen una mayor ha'ilidad por parte del paciente para
aceptar la interpretacin de defensas primitivas: incrementada capacidad de contener y
tolerar la conciencia del odio: la capacidad de considerar fantasas y confrontar el self
patolgico u ostentoso. +l progreso est# se4alado por los comentarios del paciente =ue
indican refle<in y e<ploracin so're la intervencin del terapeuta. +l cam'io ocurre
cuando el paciente avan7a hacia una mayor integracin del concepto del self
simult#neamente con una mayor integracin de los conceptos de otros. a e<periencia
afectiva es enri=uecida y modulada y los estados afectivos y previamente desligados o
separados son integrados en una organi7acin m#s coherente y me,or estructurada. *n
mecanismo posterior es identificado como un incremento en la capacidad de empata con
relacin al self y a otros y el desarrollo concurrente de relaciones profundas.
E+al)acin
Sin duda: la "$? es la terapia psicoanaltica m#s coherente: e<haustiva y m#s especfica
=ue e<iste: para cual=uier grupo de pacientes. ?iene una gama de caractersticas
admira'lesN 5-9 est# firmemente enrai7ada en la teora psicodin#mica y muy ligada al
m>todo m#s practicado de intervencin psicodin#mica =ue seguramente facilita el
entrenamiento en la "$? y la generali7acin de este entrenamiento otros grupos de
pacientes. 5C9 a operacionali7acin de la "$? es altamente sofisticada: mucho m#s =ue
la manuali7acin de la mayora de los otros tratamientos psicoterap>uticos incluyendo
?&): ?A) y ?)). "or e,emplo: la integracin con terapias farmacolgicas est#
claramente definida con un con,unto especfico de algoritmos para tratar sntomas
cognitivos perceptuales: sntomas de desregulacin afectiva y sntomas de descontrol
conductual del ?" 5Sooff -BBK9. +<isten mdulos especficos de la "$? dise4ados para
tratar caractersticas particulares =ue complican el trastorno tales como la depresin o el
suicidio. )omo pa=uete terap>utico: la "$? es realista en t>rminos de intensidad y
duracin: lo cual hace =ue su implementacin generali7ada renta'le sea una posi'ilidad
real. $inalmente: es accesi'le para las prue'as empricas y: por tanto: potencialmente
compati'le con las demandas de la pr#ctica 'asada en evidencia.
Hay algunas diferencias considera'les entre esta formulacin de la patologa
lmite y el avan7ado modelo en este volumen. %uchas de estas diferencias son sutiles y
slo algunas tienen implicaciones pr#cticas. a "$? ve la aparicin del self agentivo de
forma diferente =ue la ?;%. +s diferente en cuanto la atri'ucin temprana del
pensamiento agentivo: y esto se puede traducir como la atri'ucin de intencionalidad al
paciente en conte<tos en donde la ?;% no lo hara. +n segundo lugar: en el centro de la
"$? se entiende =ue las e<ternali7aciones en la transferencia son e<ternali7aciones de
representaciones mentales de relaciones self(otro internali7adas en momentos de m#<imo
afecto. &entro de la ?;% muchas de esas e<ternali7aciones no seran vistas ante todo
-FD
como relacionales: sino como e<ternali7aciones de partes del self no mentali7ado:
particularmente el self central o el self a,eno. *na implicacin t>cnica importante de esto
es =ue la ?;% no espera =ue el paciente entienda mucho del discurso =ue el terapeuta
ver'ali7a en t>rminos relacionales. +l self y el terapeuta son e<perimentados y perci'idos
5sin cuestionar la e=uivalencia ps=uica9: y esto sorprendentemente sucede algunas veces
sin implicaciones de relacin. +n tercer lugar: y relacionado con esto: la identificacin
proyectiva en la "$? es considerada como una protectora del self contra la destruccin
por agresin. &entro de la ?;% su rol principal es asegurar la coherencia de la
organi7acin del self. +n cuarto lugar: la desregulacin del afecto es atri'uida a
anomalas en la constitucin: diferencias de temperamento: ausencia control voluntario en
la "$?: pero es vista en la ?;% como una consecuencia de falla sim'lica:
particularmente asociada con un refle,o incongruente.
+<isten diferencias t>cnicas en enfo=ues clnicos entre la "$? y la ?;%. +s
pro'a'le =ue algunas de ellas puedan estar en funcin de las diferencias de escenario de
los dos tratamientos. a "$? es una terapia am'ulatoria: mientras =ue la ?;% fue
inicialmente desarrollada para un escenario parcialmente hospitalario. a adaptacin de
la ?;% a un am'iente am'ulatorio puede difuminar los tratamientos posteriores. a "$?
se ofrece en 'ase a un costo por servicio o: el costo es cu'ierto en mayor o menor
medida por las compa4as de seguros controladas por las 0rgani7aciones del
%antenimiento de la Salud 5H%0s: por sus siglas en ingl(s9. a ?;% se ofrece como
parte integral del sistema de servicios sociales de salud 5NHS: por sus siglas en ingl(s9:
=ue se precia de ser siempre gratuito en el lugar donde se otorga. "ro'a'lemente lo m#s
importante con relacin a lo anterior es =ue la "$? es practicada por e<perimentados
terapeutas psicoanalticosI la terapia en el conte<to de la ?;% es ofrecida por
enfermeras: psiclogos y tra'a,adores sociales supervisados por psicoanalistas. as
diferencias en el am'iente pueden estar asociadas con diferencias en los orgenes tericos
de estos enfo=ues. a "$? representa una integracin m#s creativa de la teora de los
impulsos y la teora de relaciones o',etales. a ?;% tam'i>n es una integracin: pero
m#s especficamente una integracin de la teora del desarrollo cognitivo y psicoanaltico
y la teora del apego.
A pesar de estas diferencias: e<isten muchos aspectos comunes en los sistemas.
Am'os se enfocan en el afecto y en las cogniciones relacionadas con el afecto: enfati7an
la conciencia de la contratransferencia y piden al terapeuta considerar las
representaciones de relaciones y seme,an7as entre patrones de relaciones. Am'os
enfo=ues recha7an la terapia psicoanaltica cl#sica al minimi7ar las preocupaciones
inconscientes profundas en favor del contenido consciente o casi consciente. )omparten
el propsito terap>utico de alcan7ar la coherencia de representacin e integracin y
conceptuali7ar su estilo de accin tra'a,ando con sistemas de representacin activados
desde el interior.
+<isten algunas incompati'ilidades aparentes =ue en un escrutinio m#s cercano
resultan en aspectos compartidos de estos enfo=ues. "or e,emplo: la "$? hace >nfasis en
la neutralidad: mientras =ue la ?;% acepta el Ya,uste refle<ivo. +n la ?;% el a,uste
ocasional del terapeuta es considerado como una concomitante necesaria de alian7a
terap>utica. +n la ?;% se asume =ue el terapeuta es un vehculo esencial para el self
a,eno del paciente: y =ue esto permite al terapeuta perci'ir y refle<ionar en el self
constitucional del paciente 5el cual es de,ado atr#s tr#s la e<ternali7acin9. "ara =ue el
-F-
paciente pueda tolerar la relacin: el terapeuta tiene =ue convertirse en =uien el paciente
necesita =ue sea. "ero am'os enfo=ues reconocen =ue m#s all# del a,uste el terapeuta:
para poder ayudar: >ste de'e ser capa7 de preservar una parte Yneutral en su mente =ue
sea capa7 de refle,ar acertadamente el estado interno del paciente siguiendo una
identificacin proyectiva e<itosa.
+l tratamiento 'asado en la mentali7acin no incluye hacer un contrato con el
paciente. "ara la "$? esta es una etapa importante en las fases iniciales de la negociacin.
\+s posi'le la psicoterapia psicodin#mica para individuos con ?" sin un contrato
negociado e<plcitamente] %uy posi'lemente no. a ?;% recomienda definir las reglas
del tratamiento 5ver captulo J9I por e,emplo violencia en el conte<to del tratamiento
llevar# a la participacin de la polica y un tiempo fuera del tratamiento. +l uso de
alcohol y drogas: dictaminado por dos tratantes independientes: dar# como resultado una
e<clusin temporal del programa. a definicin de roles de los profesionales de la salud
mental involucrados en el cuidado del paciente es una parte clave de los ?;%
e=uivalente a los aspectos del contrato en la "$?. Sin em'argo: tam'i>n hay diferencias.
+l enfo=ue de e=uipo es una parte importante de la ?;% y podra no admitir algunos
aspectos de la "$? so're de la definicin de los roles del terapeuta: =ue cual implica una
separacin de responsa'ilidades.
Hay m#s aspectos comunes en la estructura. Am'os tratamientos recha7an el
6comunismo8: democracia y principios igualitarios: pero tam'i>n el autoritarismo:
actitudes controladoras y la argumentacin irracional de los puntos de vista. +l marco
autoritario tanto en la "$? como en la ?;% contrarresta los aspectos reactivos:
fragmentados y poco fia'les del 6tratamiento usual8 =ue comGnmente presenta versiones
fragmentadas de los pacientes para refle,ar. Am'os enfo=ues reconocen =ue los pacientes
en estos tratamientos perci'en y e<plotan inconsistencia y: por lo tanto: el protocolo del
tratamiento tiene =ue minimi7ar disputas inter e intraprofesionales. a "$? es la aliada
m#s cercana =ue tiene la ?;% entre las terapias psicolgicas.
Tera,ia Dial/ctica Cond)ct)al
&esarrollada por %arsha inehan 5-BKL9: la terapia dial>ctica conductual 5?&)9 ha
generado un considera'le inter>s en Am>rica: +uropa y otros lugares ya =ue fue la
primera psicoterapia =ue: en una prue'a clnica aleatoriamente controlada: tuvo efectos
en los sntomas del ?" 5ver p. OJ9. a ?&): un tratamiento conductual con amplias
'ases: est# fundado en una teora dial>ctica y 'iosocial del ?" =ue determina la forma y
contenido de las intervenciones.
No es posi'le hacer ,usticia a la comple,idad de la formulacin dial>ctica del ?":
pero tres aspectos de la teora Qdial>ctica: desregulacin del afecto: e intencionalidad(
ser#n tratados 'revemente a=u ya =ue ofrecen formulaciones tericas alternativas =ue
contrastan con nuestro propio enfo=ue y llevan a diferentes estilos de intervencin de
tratamiento en la pr#ctica.
Dial/ctica
a dial>ctica conforma el centro de las estrategias en la ?&) y determina la actitud del
terapeuta y su postura hacia el paciente. +n el conte<to del tratamiento conductual: la
-FC
dial>ctica implica =ue el an#lisis de pe=ue4os componentes o partes individuales de un
sistema es de valor limitado y =ue cada parte necesita ser vista en relacin al todo. +n
este sentido la ?&) difiere del tratamiento conductual est#ndar: el cual se enfoca en
fraccionar el entero en componentes y evita e<aminar la figura completa. +l terapeuta de
?&) utili7ando los conocimientos dial>cticos puede a'ordar un pro'lema especfico
desde una perspectiva 'asada en ha'ilidades: pero relacionarlo con #reas de la vida del
pacienteI puede tomar la actitud de =ue aprender nuevas ha'ilidades en s mismo pudiera
no ser suficienteI puede reconocer =ue las ha'ilidades usuales de'eran de,arse de lado al
tiempo =ue se aprenden otras. Adem#s: la dial>ctica sugiere =ue la realidad individual
consta de fuer7as opuestas: una tesis y una anttesis: las cuales no son est#ticasI cual=uier
sntesis puede li'erar otro con,unto de fuer7as opuestas pero el paciente lmite se
encuentra atorado dentro de polaridades sin sntesis: la m#s fundamental de las cuales es
aceptarse a s mismo como es y reconocer la necesidad de cam'iar. &e esta manera la
realidad es vista como si estuviera en un estado de flu,o continuo y la intervencin de la
?&) se trata menos de estructura y contenido =ue de cam'io y procesos. &entro de este
sistema de opuestos: alcan7ar lo =ue se desea puede ser tan pro'lem#tico como no
o'tenerloI aprender nuevas ha'ilidades =ue lleven al me,oramiento puede invalidar la
integridad personal =ue ha sido mantenida a trav>s del sufrimiento. +sto es la dial>ctica.
No es de sorprender =ue estos aspectos dial>cticos de la ?&) coincidan
considera'lemente con las ideas psicoanalticas acerca del ?". "or e,emplo: la dial>ctica
tiene mucho en comGn con el conflicto y con los modelos de relaciones o',etales de la
psicopatologa. .ey 5-KLB9 resume a los pacientes lmites como si estuvieran estancados
entre los escalones edpico y pre(edpico: entre psicosis y neurosis: entre macho y
hem'ra: entre posiciones es=ui7o(paranoidess y depresivas: entre miedo al o',eto y
necesidad del o',eto: entre interno y e<terno: entre mente y cuerpo. 0tros ven el centro
del pro'lema como un conflicto entre necesidad de cercana acompa4ado por el temor de
=ue el o',eto los a'andone: por un lado: y recha7o: retirada y renuncia de la intimidad:
por otro. +stas fluctuaciones internas y las e<tremas divisiones internas descritas desde
una perspectiva psicoanaltica est#n caracteri7adas en la ?&) como fallas dial>cticas.
"ara la ?&): la continuacin del conflicto es una falla dial>ctica por=ue hay oposicin
entre posiciones con races muy firmes pero contradictorias: deseos: anhelos: los cuales
no han sido trascendidos a trav>s de la sntesis Qel conflicto no ha sido tra'a,ado.
+l enfo=ue dial>ctico es una posicin filosfica o una visin del mundo mientras
=ue nuestra posicin es evolucionista e informada por investigacin del apego. )omo ya
se ha dicho: la ausencia de la capacidad de mentali7acin y de representaciones
adecuadas de estados internos de segundo orden 5sentimientos: creencias: deseos: ideas9
en el ?" lleva: desde nuestro punto de vista: al fracaso en el esta'lecimiento de un
sentido agentivo del self. $luctuaciones emocionales: creencias opuestas: inclinacin a la
accin: todas surgen de una incapacidad de e<perimentar un sentido del self como agente:
especialmente dentro del conte<to de monitorear e interpretar correctamente las
indicaciones relevantes del estado mental =ue se encuentran disponi'les en relaciones
ntimas de apego. +l paciente lmite necesita contar con estructuras rgidas y creencias
es=uem#ticas para proteger y mantener un self ilusorio esta'le.
A pesar de estas diferencias en la comprensin del proceso psicolgico: el
componente dial>ctico de la ?&) es el =ue inevita'lemente conduce a la ?&) a
enfocarse en la relacin entre el paciente y el terapeuta: la cual es: por supuesto:
-FF
primordial en todos los tratamientos psicoanalticamente orientados. Hasta este punto la
?&) es m#s similar a las terapias din#micas =ue otros tratamientos conductuales.
inehan esta'lece =ue Yla relacin terap>utica es fundamental para un tratamiento
efectivo de individuos lmites y suicidas 5inehan -BBFb: p. -9 y =ue la ?&): en algunos
aspectos es Ym#s similar al >nfasis psicodin#mico en comportamientos de transferencia
=ue a cual=uier aspecto de las terapias cognitivo(conductuales est#ndar 5inehan: -BBFa:
p.C-9. +fectivamente en algunos sentidos la transferencia y contratransferencia pueden
ser consideradas como una manifestacin clnica de una Ydial>ctica interna y apuntan
hacia el d>ficit fundamental en la diferenciacin del self(otro.
?anto en la ?&) como en la ?;%: y pro'a'lemente en todas las terapias: una
alian7a terap>utica positiva es fomentada y la relacin es un vehculo a trav>s del cual las
estrategias son implementadas: pero en la ?;% e<iste un rol adicional para la relacin: ya
=ue es el nGcleo de la terapia. a relacin entre el paciente y el terapeuta se utili7a para
entender los comportamientos: sentimientos: deseos y creencias del paciente y para
efectuar un cam'io. a transferencia y la contratransferencia: desentra4adas dentro de la
interaccin terap>utica: son consideradas como elementos esenciales de la terapia 5ver p.
CDL9 y son aprovechadas para provocar cam'ios. +sto no sugiere =ue en la ?;% el
terapeuta tome una postura pasiva: comentando lo =ue el paciente trae a la relacin y
refle,#ndolo del modo en el =ue las terapias analticas en ocasiones se caracteri7an 5o
caricaturi7an9: sino =ue el terapeuta mentali7a activamente con respecto al paciente
dentro del conte<to de la relacin y trata de esta'lecer el significado de los
comportamientos y sentimientos e<perimentados dentro del a=u y el ahora de la relacin.
a comprensin de la transferencia y la contratransferencia es utili7ada para este
propsito. Adem#s: no hay lugar para declaraciones relacionales prof>ticas del terapeuta
acerca del paciente por=ue am'os tienen la tarea de considerar los estados mentales del
otro. os errores en la comprensin por parte del terapeuta son reconocidos y vistos como
el me,or entendimiento =ue el terapeuta tuvo en ese momento: los cuales 'a,o la lu7 de
una mayor consideracin: son reconocidos como incorrectos. "or supuesto =ue no es
terap>utico simplemente capitular cuando se es retado por un paciente: pero igualmente
no conduce a una alian7a terap>utica el negar los errores. +ste 'alance del terapeuta entre
una Ymente a'ierta y cerrada dentro del proceso de mentali7acin comparte aspectos en
comGn con la aceptacin y la postura de cam'io del terapeuta de ?&).
Desre&)lacin emocional
*n aspecto m#s de la ?&) es el >nfasis en la desregulacin emocional: la cual es vista
como el resultado de disposiciones 'iolgicas: el conte<to am'iental: y la transaccin
entre los dos durante el desarrollo. Hasta cierto punto esta visin de interaccin y
desarrollo es compartida por todos los enfo=ues psicoterap>uticos: pero la ?&) otorga un
rol de desarrollo crucial al am'iente invalidante en el cual respuestas err#ticas e
inapropiadas son dadas durante la ni4e7 por cuidadores insensi'les y desconsiderados Q
un ni4o =ue e<presa ira puede ser ignoradoI a uno =ue dice =ue hi7o su me,or esfuer7o
puede decrsele =ue no fue as. a divergencia persistente entre la e<periencia interna y
las respuestas e<ternas: el am'iente invalidante: no slo llevan a desregulacin emocional
al no ense4arle al ni4o las ha'ilidades para modular el alertamiento y tolerar sentimientos
fuertes: sino tam'i>n trae como resultado incertidum're en la vida futura acerca de la
-FE
valide7 de la e<periencia interna y la certe7a de la interpretacin de los eventos =ue hace
uno mismo. +l >nfasis en la hipersensi'ilidad afectiva no est# totalmente apoyado por
datos empricos. os estudios han mostrado =ue los pacientes lmite no muestran
hipersensi'ilidad electrod>rmica: lo cual podra predisponerlos a 'Gs=ueda de estmulos
y a comportamientos impulsivos desinhi'idos 5Herpert7 et al. CDD-a9 y datos
fisiolgicos y de autorreporte sugieren =ue la intensidad de la respuesta afectiva en el
?" no es diferente a la de los grupos control 5Herpert7 et al. -BBB9. +stando de acuerdo
en =ue los pacientes lmite tienen pro'lemas significativos con las emociones: tomamos
una visin alterna con respecto al nGcleo del pro'lema emocional. No es =ue el ni4o no
desarrolle las ha'ilidades para modular las emociones: sino =ue no puede identificarlas
f#cilmente ni distinguir de =ui>n son o darles significado. a deficiencia no es la
regulacin: sino la inaccesi'ilidad a la e;periencia de sentirse regulado. +l paciente lmite
los malinterpreta y atri'uye errneamente y los encuentra desconcertantes.
&e acuerdo con nuestro modelo: las interacciones adapta'les afecto(refle<ivas
entre madre e hi,o resultan en =ue el afecto e<presado se identifica y separa de la
progenitora. a madre: primero: tiene =ue asegurar =ue la emocin es perci'ida
adecuadamente y refle,ada 5categricamente congruente9 y: segundo: =ue el sentimiento
es reconocido como de ella o del 'e'> a trav>s de marcar la emocin 5marca,e
perceptual9. a invalidacin es m#s 'ien un e,emplo de fracaso en la categori7acin yHo
un marca,e inapropiado =ue la causa su'yacente del pro'lema de tal modo =ue el >nfasis
en la invalidacin en la ?&) como un fenmeno causal es muy estrecho y e<cluyente. a
falta selectiva tanto de la marca como de la congruencia de categora producen estilos de
refle<in pervertidos =ue: si son dominantes en la e<periencia del infante: podran llevar
a consecuencias patolgicas caractersticas de identificacin y e<presin emocional. No
se desarrolla una representacin secundaria de los estados emocionales: los cuales actGan
como amortiguadores entre los sentimientos y las acciones: de tal modo =ue el paciente
no tiene un proceso psicolgico a trav>s del cual modular o suavi7ar sus sentimientos.
+sto es discutido en detalle en las pp. OE: KF.
Mentalizacin e intencionalidad
a intencionalidad es una ha'ilidad central en la ?&). +n esencia las ha'ilidades
de la intencionalidad son versiones intraps=uicas: psicolgicas y conductuales de la
meditacin: en particular a=u>llas asociadas con pr#cticas espirituales del Ren. Ustas
incluyen las ha'ilidades del Y=u> 5como o'servacin: descripcin: participacin9 y las
ha'ilidades del Ycmo: las cuales consisten en tomar una postura no crtica: enfocarse en
una sola cosa a cada momento: y ser efectivo. +stas ha'ilidades son utili7adas para
'alancear los estados mentales dentro del individuo: de los cuales hay tres QYmente
ra7ona'le: Ymente emocional y Ymente sa'ia. +n un estado mental ra7ona'le un
individuo es capa7 de pensar racional y lgicamente mientras =ue en un estado mental
emocional la mente del individuo es dominada por un sentimientoI la ra7n y la lgica
son pro'lem#ticas. a mente sa'ia: una integracin de la mente ra7ona'le y la mente
emocional: permite al individuo a4adir intuicin a las e<periencias emocionales y a los
pensamientos lgicos: lo cual trae como resultado una mayor sntesis y esta'ilidad y es la
Y%ente sa'ia la =ue puede estar m#s cerca de la mentali7acin: pero: una ve7 m#s: es
vista como una ha'ilidad en la ?&): m#s =ue como un comple,o proceso del desarrollo
-FJ
psicolgico. +sta adaptacin imaginativa de los principios del Ren es inusual en la ?)):
pero precedi a otros enfo=ues 5?easdale et al. CDDD9. ?am'i>n ha ha'ido intentos para
unir las perspectivas psicoanalticas y del Ren 5?wemlow CDD-a: b9.
)on relacin a la ?;% hay =ue hacer hincapi> en =ue no vemos la mentali7acin
como una ha'ilidad =ue es aprendida: sino como una funcin mental de alto nivel =ue
generalmente tiene lugar fuera del estado de conciencia y el enfo=ue en el desarrollo de
su evolucin es lo =ue da informacin a nuestra terapia. Se desarrolla mostrando a los
individuos un panorama de su mundo interno: el cual es esta'le: coherente y puede ser
claramente perci'ido por ellos y adoptado como la parte refle<iva de su self 5la auto(
imagen de la mente del paciente9. +st# ntimamente relacionada con el desarrollo tanto de
los aspectos de propsito como de representacin del selfN tanto el Y!o y el Y%i y por lo
tanto involucra no slo un elemento autorrefle<ivo: sino tam'i>n un componente
interpersonal. +n com'inacin: esto provee al individuo de la capacidad para distinguir la
realidad interna de la e<terna: los procesos mentales intrapersonales y emocionales de la
comunicacin interpersonal: y lo =ue es el self de lo =ue no es. +stas funciones no son
parte de la intencionalidad. +l desarrollo de la mentali7acin depende crticamente de la
interaccin con mentes m#s maduras: las cuales a su ve7 son tanto 'enignas como
refle<ivasN de a=u nuestra solicitud por =ue los terapeutas muestren la capacidad de
tomar una posicin de mentali7acin 5ver p. CDF9 como una postura terap>utica '#sica y
=ue organicen el programa de un modo =ue aliente la refle<in del self dentro de un
am'iente interpersonal.
+l desarrollo de una capacidad de modular estados de afecto: lo cual es un
propsito de las ha'ilidades de intencionalidad: est# muy relacionado a la mentali7acin.
a regulacin del afecto es un preludio a la mentali7acin y todava creemos =ue una ve7
=ue ocurre >sta: la naturale7a de la regulacin del afecto es transformada. !a no es
simplemente modulada. a Yafectividad mentali7ada le permite al individuo descu'rir
los significados su',etivos de sus propios estados de afecto y: el reconocer estos
significados como un aspecto fundamental de la mentali7acin es lo =ue la distingue de la
intencionalidad. a afectividad mentali7ada representa la comprensin de la e<periencia
de los sentimientos de uno mismo de un modo =ue va m#s all# de la conciencia
intelectual. .e=uiere no slo un reconocimiento interno: sino tam'i>n apreciar =ue el
sentimiento tiene un conte<to interpersonal y el entendimiento completo necesita la
comprensin de la mente propia representada dentro de la mente de otro. No es de
sorprender =ue dicha comple,a funcin mental: =ue no parte de la intencionalidad: sea
su,eta a resistencias y defensas. "odemos malentender lo =ue sentimos y lo =ue otros
piensan de nosotros: o pensar =ue nosotros sentimos una cosa mientras realmente
tenemos una emocin distinta. As =ue: a este respecto: una tarea de la terapia no es
ense4ar mentali7acin: sino identificar cmo los procesos defensivos interfieren con sus
funciones.
Pr5ctica
as diferencias se4aladas arri'a pueden parecer al lector meramente tericas: pero: de
hecho: tienen consecuencias para la pr#ctica: a pesar de =ue el formato de los dos
tratamientos es similar. ?anto la ?&) como la ?;% proveen un pa=uete de tratamiento
en sesiones de grupo e individuales: con ,untas regulares entre los terapeutas y una
-FO
calificada supervisin para asegurar la coordinacin del tratamiento. "ero las ra7ones
su'yacentes para la com'inacin de la terapia grupal e individual difieren. +l tratamiento
individual en la ?&) es para atender temas de dial>ctica y motivacionales: mientras =ue
el tratamiento grupal es para la formacin de ha'ilidades. +n la ?;% la terapia individual
permite una e<ploracin detallada de la estructura del self dentro de una relacin di#dica:
una concentracin en un am'iente seguro de los procesos de transferencia y
contratransferencia: el desarrollo de una representacin secundaria: y alienta activamente
la mentali7acin acerca del tratamiento de grupo. +l conflicto entre la intimidad y la
distancia puede ser e<plorado dentro del a=u y el ahora de la relacin. +l terapeuta
individual pide al paciente =ue piense acerca de sus acciones emocionales y reacciones
dentro del grupo durante las sesiones individuales. "ara facilitar esto: las sesiones
individuales y grupales son unidas a trav>s de ,untas regulares del e=uipo terap>utico. as
sesiones de grupo se enfocan en considerar las otras Ymentes y se hace >nfasis en una
apropiada e<presin de afecto a trav>s del entendimiento de las motivaciones personales
y las de otros. +l terapeuta pide activamente a los pacientes =ue consideren la
comprensin de las ra7ones del comportamiento de otros y tam'i>n =ue cuestionen su
self propio. +l >nfasis se hace en el proceso interpersonal y en cmo refle,a procesos
internos su'yacentes y no hay un enfo=ue especfico en la ad=uisicin de ha'ilidades. +n
resumen: la ?&) ofrece formacin de ha'ilidades en grupos: mientras =ue la ?;% ofrece
terapia de grupo para entenderse a uno mismo en relacin a los dem#s.
a supervisin o consulta al terapeuta es una parte integral tanto de la ?;% como
de la ?&) para asegurar =ue los terapeutas est#n Ydentro del modelo y se mantienen
dentro del es=uema. +n la ?&) mantener la relacin terap>utica se hace a trav>s de
Yporras. Si esto significa dar apoyo: ayudar al terapeuta a mantener el optimismo cuando
se siente sin esperan7a: llevar al terapeuta del desconcierto a la comprensin: entonces las
Yporras son parte de todas las supervisiones. "ero e<isten otros propsitos. +n la ?&) el
papel de la supervisin es descrito dentro de un principio dial>ctico Qas como el
terapeuta aplica la ?&) al paciente: el supervisor aplica la ?&) al terapeuta para tener un
'alance dial>ctico Qsi el terapeuta se acerca mucho al paciente: el consultorHsupervisor
permanece a cierta distanciaI o el consultor puede moverse hacia atr#s para alentar al
terapeuta a acercarse al paciente. +n la ?;% los aspectos de la transferencia y la
contratransferencia de la relacin paciente(terapeuta son considerados y la relacin entre
el consultor y el terapeuta puede ser usada para entender los procesos psicolgicos en
curso dentro del tratamiento: pero la supervisin no es terapia. A trav>s de los procesos
de transferencia y contratransferencia: el paciente lmite puede Yempu,ar al terapeuta
muy cerca o muy le,os de la relacin. 2ncluso terapeutas e<perimentados pueden terminar
comport#ndose y sinti>ndose de maneras =ue interfieran con un tratamiento efectivo y
seme,antes acontecimientos est#n relacionadas a aspectos tanto del paciente como del
terapeuta. +n la ?;% no se hacen supuestos de =ue todos los eventos: pro'lemas y crisis
emocionales surgen slo del paciente. +sto es particularmente importante ya =ue la
mitologa predominante es =ue las terapias 'asadas en el psicoan#lisis consideran al
paciente como responsa'le de todo lo =ue ocurre. &e hecho: nosotros consideramos =ue
los pro'lemas =ue surgen en la terapia representan una din#mica dentro de la relacin =ue
necesita ser e<plorada en el conte<to de otras relaciones y esto puede incluir la relacin
de supervisin. %anteni>ndonos dentro del principio de la mentali7acin: el aspecto m#s
importante de la terapia es la actividad de esclarecer lo =ue pertenece a cada =ui>n. as
-FL
e<periencias de contratransferencia pueden: de hecho: representar aspectos no resueltos
de la personalidad del terapeuta. +n ocasiones los pacientes lmite inconscientemente
pueden captar nuestros puntos d>'iles.
+n general estas diferencias refle,an las diferentes posturas y actitudes del
terapeuta: y: hasta cierto punto: son parte de una dial>ctica entre las estrategias de
resolucin de pro'lemas: ha'ilidades y comportamiento aprendido: por un lado: y
relaciones: transferencia y significado: por otro. 2mpulsos: deseos: sentimientos y
creencias se colocan firmemente dentro de un espectro de relaciones en la ?;% y su
significado es el resultado de una e<ploracin de la interaccin con el terapeuta y otras
personas. as crisis son mane,adas con intentos directos de entender las motivaciones
su'yacentes =ue llevan al individuo a cortar: a'rumar o amena7ar a otros y no desde un
punto de vista de supervisin de ha'ilidades. +sto se hace dentro de las sesiones grupales
e individuales. +l contacto fuera de horario entre el e=uipo y el paciente no ocurre: ya =ue
es un tiempo en el =ue la responsa'ilidad de las acciones recae en el paciente: incluyendo
la decisin de acudir a los servicios psi=ui#tricos de emergencia. +n los programas
diarios: los fines de semana resultan ser muy pro'lem#ticos para los pacientes: y el
vnculo entre un sentido de a'andono y acciones destructivas es e<plorado continuamente
dentro de los grupos. &urante las horas de oficina los pacientes de'en telefonear a un
miem'ro del e=uipo: si est#n en crisis: y: de'en ser vistos inmediatamente si sienten =ue
una reunin va a reducir su miedo y ansiedad: a esta'ili7ar el self y minimi7ar el riesgo.
os refuer7os y las contingencias de recha7o no se utili7an en la ?;%: pero se
encuentran presentes en la ?&). +n la ?;% no se acuerdan contratos draconianos acerca
de sacar del tratamiento a los pacientes. +l ?" es una condicin =ue se caracteri7a por
miedo al recha7o y al a'andono. "ara los pacientes seriamente caticos es difcil asistir
consistentemente: y la e<presin emocional tiende a reali7arse a trav>s de la accin. +stos
factores sugieren =ue confrontar el comportamiento con comportamiento en ocasiones
puede ser traum#tico m#s =ue terap>utico: y los pro'lemas =ue son foco en el tratamiento
pueden ser los mismos =ue resultan al poner fuera del tratamiento al paciente. ?odos los
aspectos del comportamiento y las actitudes se discuten dentro del programa en ve7 de
ser su,etos a un contrato. +n la ?&) los pacientes son sacados del tratamiento si no
asisten por cuatro semanas consecutivas de entrenamiento de ha'ilidades. &esde nuestro
punto de vista esta clase de contrato de'era hacerse solamente con pacientes =ue est#n
funcionando ra7ona'lemente 'ien: y aun entonces: esto es de dudoso valor si se utili7a
como ayuda para reducir serios comportamientos suicidas 5@roll CDDD9. A=u>llos =ue
muestran estilos de vida caticos con circunstancias socia'les inesta'les y rasgos
antisociales simplemente ven las Yreglas del contrato como un e,emplo m#s de los
regmenes autoritarios y coercitivos =ue han e<perimentado: ya sea en edad temprana: o
despu>s: por e,emplo: estando en la c#rcel. %ientras nuestra actitud hacia los contratos
puede sonar permisiva y como si de,ara hacer a los pacientes lo =ue ellos =uieren:
hacemos >nfasis en la importancia de la asistencia regular y tenemos un programa activo
de compromiso en la terapia en la cual nos ponemos en contacto con los pacientes =ue no
asisten. _+n una ocasin fuimos denunciados por acoso de'ido a =ue nos pusimos en
contacto en demasiadas ocasiones con un paciente intentando hacer =ue asistiera a la
terapia` +n nuestra investigacin la tasa de desercin fue slo del -CT. +sto fue mucho
menor de lo =ue se espera'a y pro'a'lemente fue resultado de una cuidadosa atencin a
las ra7ones su'yacentes de la no asistencia de los pacientes: las cuales fueron tratadas en
-FK
las sesiones individuales: las grupales y: ocasionalmente: en visitas a domicilio. a
inasistencia es considerada como una interferencia con la terapia de todos Qun grupo no
es un grupo a menos =ue todos los miem'ros asistan y participen en el mismo. *n
paciente comien7a a entender =ue su comportamiento tiene consecuencias para otros de la
misma manera en =ue lo tiene el comportamiento de otros hacia >l. "ara fomentar el
proceso de Ymentali7acin se le pide al paciente considerar el efecto de su inasistencia
so're los dem#s.
?odas estas diferencias entre la ?&) y nuestro enfo=ue se encuentran:
respectivamente: dentro de los contrastes del comportamiento y significado: de apoyo y
e<presin: de racionalidad y emocin: de aprendi7a,e e identificacin: de cam'io a trav>s
de la ad=uisicin de ha'ilidades y cam'io a trav>s de tra'a,o de transferencia. AGn as: es
inevita'le =ue estos austeros contrastes no sean a'solutos y =ue dentro de la ?&) e<ista
identificacin: dentro de la ?;% e<iste apoyo: etc. +l paciente lmite necesita un
terapeuta fle<i'le: racional pero consistente: ya sea para ayudarlo a aprender ha'ilidades
de intencionalidad o a desarrollar la mentali7acin: y esas caractersticas no son
propiamente e<clusivas de una terapia: sino =ue est#n m#s en funcin del terapeuta.
Tera,ia co&niti+o cond)ct)al
as formulaciones cognitivo conductuales del ?" ya son tan diversas como las del
psicoan#lisis: a pesar de =ue apenas en la d>cada pasada los terapeutas conductuales
comen7aron a prestarle atencin a los ?". &ada la pluralidad de am'os enfo=ues: es
difcil hacer ,usticia a las similitudes y diferencias: aun=ue esto ha sido revisado en otros
tra'a,os 5;ateman CDDD9.
*n enfo=ue con 'ases clnicas ha sido propuesto por varios profesionales =ue han
desarrollado conceptuali7aciones detalladas y estrategias de tratamiento para cada uno de
los ?". 2nicialmente estas formulaciones a4adieron la visin general de la psicopatologa
tomada por la terapia cognitiva en la cual los patrones de pensamiento sesgado son
considerados como el centro del pro'lema del paciente y es necesaria la modificacin de
>stos para lograr la me,ora del paciente. a terapia cognitiva est#ndar se enfoca
especialmente en pensamientos autom#ticos y suposiciones o creencias. os
pensamientos autom#ticos son seme,antes a un comentario interno en directo el cual es
evocado 'a,o circunstancias particulares: por e,emplo: cuando un individuo ansioso est#
escri'iendo un captulo para un li'ro puede decirse continuamente a s mismo: Ynunca
voy a terminar esto y los editores van a pensar =ue soy pere7oso. as suposiciones
funcionan en un nivel de cognicin m#s profundo y son reglas t#citas =ue ocasionan
pensamientos autom#ticos. "ero pronto estuvo claro =ue esta formulacin era demasiado
simplista e inadecuada: y fue propuesto un modelo reformulado =ue toma en cuenta los
procesos psicolgicos comple,os y comportamientos encontrados en el ?". +n un
modelo revisado: ;eck y asociados 5Alford -BBL9 definen la personalidad en t>rminos de
modelos de procesos sociales: motivacionales y cognitivo(afectivos: movi>ndose as de
un >nfasis primario en las cogniciones. Sin em'argo: se piensa =ue la personalidad est#
determinada por Yestructuras idiosincr#sicas: conocidas como es=uemas: cuyo contenido
cognitivo da significado a la persona. "ero el t>rmino es=uemas ha sido usado en varias
formas: por una parte siendo considerados como estructuras de cognicin =ue filtran y
guan el procesamiento de informacin: y: por otro: vistas como los 'lo=ues de
-FB
construccin de creencias centrales latentes. o Gltimo es el uso m#s comGn del t>rmino y
supone reglas '#sicas =ue los individuos aplican para organi7ar sus percepciones del
mundo: el self y el futuro: y para adaptarse a los retos de la vida.
+l concepto del es=uema es la piedra angular de las formulaciones cognitivas del
?". os pacientes con ?" muestran suposiciones caractersticas y pensamiento
dicotmico. as suposiciones '#sicas en el paciente lmite comGnmente incluyen Yel
mundo es un lugar peligroso: Yla gente no es de fiar: Yyo soy inherentemente
inacepta'le. +l pensamiento dicotmico es la tendencia a evaluar las e<periencias en
t>rminos de categoras mutuamente e<cluyentes: como el 'ien y el mal: el amor y el odio.
+valuaciones e<tremas como estas re=uieren reacciones y emociones e<tremas: llevando
a cam'ios 'ruscos en el humor y comportamiento e<cesivo. as suposiciones: el
pensamiento dicotmico y un d>'il sentido de identidad son considerados como
formadores de un sistema mutuamente refor7ado y perpetuo =ue rige las relaciones. os
es=uemas =ue fueron adapta'les durante la ni4e7 persisten incluso despu>s de ha'erse
vuelto seriamente disfuncionales. Son mantenidos a pesar de la evidencia contradictoria
de'ido a distorsin: descarte y visin de la evidencia como una e<cepcin a la regla y: la
e<tincin de sistemas inadapta'les no tiene lugar como resultado de refor7amientos
negativos. &e hecho las nuevas e<periencias son filtradas por los es=uemas
disfuncionales de un modo tal =ue las nuevas e<periencias apoyan las creencias
disfuncionales y los patrones de comportamiento e<istentes. Selfung 5-BBB9 ha sostenido
a gritos para =ue un Ycuarto nivel de cognicin fuera a4adido al modelo cognitivo de
;eck: llamado +s=uemas ?empranos 2nadapta'les 5+?29. +stos son patrones duraderos y
esta'les de pensamiento y percepcin =ue comien7an en edades tempranas y son
desarrollados continuamente. os +?2 son creencias incondicionales vinculadas entre s
para formar un nGcleo de la imagen del self de un individuo. +l desafo amena7a la
identidad central: la cual es defendida con preste7a: astucia e incluso desesperacin: ya
=ue la activacin de los es=uemas puede evocar emociones adversas. os +?2 ocasionan
Ycomportamientos es=uema de enfrentamiento8: los cuales son la me,or adaptacin a la
vida =ue el paciente lmite ha encontrado. +stos es=uemas son conceptualmente
diferentes de a=u>llos discutidos por ;eck: los cuales no son creencias incondicionales
acerca del self. ;eck se refiere a las creencias centrales y creencias condicionales: las
cuales son es=uemas eti=uetados. as creencias centrales son m#s como +?2: pero las
creencias condicionales re=uieren un conte<to adicional para convertirse en activas QYsi >l
se acerca a m descu'rir# lo terri'le =ue soy y entonces me recha7ar#.
Safran y Segal 5-BBD9 han integrado es=uemas dentro de un conte<to
interpersonal: argumentando =ue el impacto en las creencias y es=uemas de un individuo
no es puramente cognitivo: sino =ue interactGa con el comportamiento interpersonal: el
cual a su ve7 tiene un efecto recproco en las creencias. &e esta manera la persona es
considerada en un estado de 'alance din#mico al punto de provocar respuestas de otros
=ue perpetGan suposiciones su'yacentes. +l paciente lmite mantiene panoramas
po'remente integrados de las relaciones con los primeros cuidadores y tiene e<pectativas
e<tremas y poco realistas =ue determinan tanto el comportamiento y la respuesta
emocional. +sto es e<acer'ado por pro'lemas de identidad: y una fr#gil identidad lleva a
la falta de metas claras y consistentes y tiene como resultado acciones po'remente
coordinadas: impulsos muy mal controlados y logros insostenidos. as relaciones se
convierten en un intento de esta'lecer una identidad esta'le a trav>s de dependencia:
-ED
asertividad y control. &esde este punto de vista: la terapia cognitiva es m#s =ue
meramente el cam'io de suposiciones. Se convierte en algo mucho m#s comple,o: con
m#s duracin y re=uiere nuevas t>cnicas. +l terapeuta no puede contar con =ue a trav>s de
la revisin de la evidencia =ue contradice conclusiones inadapta'les o negativas pueda
modificar las creencias. A los pacientes lmite no se les puede argumentar en contra de
sus creencias especialmente cuando son disonantes con sus afectos. +sto ha sido
reconocido en la ?)) y se han hecho intentos no slo para desafiar creencias
inadapta'les: sino tam'i>n para ayudar al paciente a identificar: apoyar y desarrollar
es=uemas alternativos.
A pesar de todas las formulaciones tericas e<iste poca informacin acerca de la
aplicacin clnica de la terapia cognitivo conductual para el ?": aun=ue &avidson
5CDDD9 ha pu'licado una gua de tratamiento. os modelos enfocados en es=uemas y
cognitivos interpersonales muestran la coincidencia m#s grande con modelos 'asados en
el psicoan#lisis: compartiendo un enfo=ue en la e<ploracin de los pro'lemas actuales
originados desde la ni4e7 y usando la relacin de terapia para desarrollar la comprensin
de las relaciones del individuo. *na diferencia en ocasiones citada es la neutralidad del
terapeuta analtico comparado con el enfo=ue activo y directivo del terapeuta cognitivo.
"ero ser# claro para los lectores de este manual =ue mientras los terapeutas en nuestro
programa de tratamiento procuran permanecer neutrales evadiendo el ,uicio y la
morali7acin: no son pasivos o inactivos. "or el contrario es importante para el terapeuta
Yseguir ha'lando durante las crisis y no permanecer sentado en silencio. *n #rea =ue es
diferente es =ue los terapeutas de es=uema ahora proveen Yre(crian7a limitada:
intentando alcan7ar parcialmente las necesidades emocionales no satisfechas del paciente
para Ysanarlos es=uemas 5Selfung -BBB9. +sto est# en marcada contraposicin a los
enfo=ues analticos en los cuales la Yrelacin real 5ver p. C-O9 es considerada como un
camino hacia a la violacin de lmites: antiterap>utico y una pro'a'le manifestacin de la
representacin de contratransferencia.
Tera,ia anal1tica co&niti+a :TAC;
a terapia analtica cognitiva 5?A)9: desarrollada por .yle 5-BBD9: comparte elementos
con las terapias cognitivas y psicoanalticas: pero es comGnmente promocionada como
una terapia integradora y Yautosuficiente: con una teora y pr#ctica peculiares en ve7 de
un derivado de cual=uiera de las dos. $ue inicialmente desarrollada como un tratamiento
estructurado a corto pla7o: utili7ado para tratar desrdenes neurticos: y ha sido adaptada
para el tratamiento del ?" 5.yle -BBL9.
Roles rec1,rocos
+s 'ien sa'ido =ue los pacientes lmite muestran estados muy diversos de la mente y
provocan poderosos estados mentales en los terapeutas. )on el fin de conceptuali7ar este
halla7go clnico: .yle desarroll una teora de roles recprocos en la cual hay un rol para
el self: un rol para el otro y un paradigma para su relacin. a calidad de estos roles
recprocos vara y puede estar en el rango desde lo 'enigno: aun=ue tal ve7 patolgico:
-E-
por e,emplo cuidadorHcuidado: a lo severo: como intimidadorHvctima: a'usadorHa'usado.
os roles recprocos actGan como plantillasI cuando un paciente toma un rol hay una
presin conmensurada para =ue el terapeuta asuma en polo congruente. ?anto el paciente
como el terapeuta pueden: por supuesto: no estar conscientes de esto: y los roles
recprocos pueden ser apropiados: pero m#s a menudo el repertorio del paciente lmite es
m#s duro e intransigente: as =ue el terapeuta comien7a a corresponder de maneras no
terap>uticas.
Se descri'en tres niveles de anormalidad en la estructura internali7ada de roles
recprocos. +l primero es la relativa escase7 de roles =ue los pacientes lmite tienen en su
repertorio: el cual contrasta con la gran cantidad de los mismos =ue otras personas
pueden desplegar. +sto se relaciona con nuestra propia sugerencia de =ue los pacientes
lmite: cuando enfrentan situaciones interpersonales comple,as: tienden hacia
representaciones repetitivas y es=uem#ticas de las relaciones. +l segundo nivel de
dificultad es el pro'lema de cam'iar de un rol a otro apropiadamente y con gracia. os
pacientes lmite pueden cam'iar sG'itamente: de,ando a su contraparte desconcertado:
vacilante y confuso acerca de por =u> cam'iaron las cosas. $inalmente hay una
incapacidad para autorrefle,arse y para e,ercer autocontrol dentro de los roles recprocos.
No ha de sorprender al lector =ue nosotros estemos: hasta cierto punto: de acuerdo
con esta clase de formulacin: la cual est# claramente desarrollada dentro de un marco
psicoanaltico. .yle sugiere =ue el concepto de roles recprocos es una versin menos
desconcertante de la identificacin proyectiva y la contratransferencia: pero de hecho es
menos especfica: en lugar de menos desconcertante: y tiene m#s en comGn con la
formulacin din#mica de la sensi'ilidad al rol e<puesta por Sandler 5-BLO9: =ue con la
identificacin proyectiva evocativa sugerida por Spillius 5-BBE9: o incluso =ue con las
contratransferencias complementarias y concordantes sugeridas por .acker 5-BOK9. "ero
el pro'lema principal con relacin a la formulacin de la ?A) de roles recprocos es =ue
parece ha'er poca preocupacin por las ra7ones su'yacentes del limitado repertorio de
roles: la dificultad de cam'iar suave y apropiadamente de un rol a otro y la escase7 de la
autorrefle<in en los pacientes lmite. +sta falta de inter>s en sentido latente puede
e<plicar el =ue no haya ningGn tipo de interpretacin en las intervenciones en la ?A).
!a hemos discutido nuestros puntos de vista acerca del por =u> el paciente lmite
e<perimenta pro'lemas en la autorrefle<in y la relacin =ue esto tiene con un sentido
inesta'le del self: el cual: a su ve7: lleva a afectos =ue permanecen sin eti=uetar y
confusos 5ver p.OEff9. &urante su desarrollo: la ausencia de un self refle<ivo esta'le crea
una 'recha dentro de la autoestructura: la cual es llenada internali7ando una versin del
estado del otro en ve7 de hacerlo con una versin meta'oli7ada o apropiada del estado del
ni4o. +sto crea un self a,eno 5ver p. KB9 el cual: una ve7 internali7ado: demerita la
autocohesin y lleva a confusin dentro del interior y el e<terior: entre pensamientos y
sentimientos: entre el self y el otro. os sentimientos =ue son e<perimentados dentro no
parecen pertenecer al self. a esta'ilidad puede ser mantenida solamente si el self a,eno
es proyectado por la fuer7a y esto es lo =ue lleva a los distorsionados y limitados roles
recprocos descritos en la ?A). +s pro'a'le =ue las intervenciones no sean efectivas a
menos =ue el propsito su'yacente de los cam'ios repentinos y las ra7ones para la rigide7
de los roles: a sa'er la esta'ili7acin del self y la necesidad de esta'lecer una continuidad
'#sica de la autoe<periencia: sean entendidas por el terapeuta. Adem#s: se de'e reconocer
=ue la representacin de dichos roles tiene un considera'le costo personal tanto para el
-EC
paciente como para su pare,a. a naturale7a impuesta de los roles es resentida por las
pare,as: =ue pueden rehusarse a representar el rol =ue les fue asignado. +sto no solamente
lleva a un a'andono potencial: sino a un regreso del self a,eno: el cual desesta'ili7a m#s
la estructura del self. +ste proceso es algunas veces vuelto a representar en los servicios
psi=ui#tricos cuando los pacientes son sumariamente sacados del tratamiento en su
momento de desesperacin: por e,emplo cuando e<igen admisin en el hospital.
+l hecho de =ue la ?;% o'serva las ra7ones su'yacentes de desarrollo para la
aplicacin de los roles recprocos y las ra7ones de sus anormalidades comunes tiene
implicaciones importantes para la pr#ctica.
Re(orm)lacin e inter,retacin
&esde nuestro punto de vista: es inadecuado tra7ar los roles en reformulaciones
diagram#ticas secuenciales: incluso si el paciente est# de acuerdo con ello. a
representacin diagram#tica de roles actGa posi'lemente como una ayuda en contra de la
conspiracin: pero la sugerencia de =ue este m>todo coloca al terapeuta ?A) en un rol
menos poderoso y autoritario =ue el terapeuta analtico slo es correcta si es promulgada
una falsa caracteri7acin la comprensin contempor#nea del proceso inconsciente y su
aplicacin en la terapia. os pacientes lmite est#n desesperados por significado y como
resultado est#n dispuestos a acoger refle<iones de otros: inclusive si >stas no concuerdan
con nada dentro de su propia e<periencia. +n ve7 de clarificar sentimientos y procesos
esto puede llevar a un desarrollo posterior del self a,eno mientras =ue las refle<iones y
reformulaciones son desesperada: pero disonantemente asociadas a sus e<periencias. Hay
un riesgo de =ue puedan internali7ar las representaciones de la perspectiva del terapeuta:
en lugar de una versin utili7a'le de sus propias e<periencias refle,adas por el terapeuta.
+ste peligro puede aparecer tanto en la identificacin diagram#tica de roles como en la
interpretacin de procesos inconscientes. Am'os tipos de intervencin pueden ser
aplicados con varios grados de competencia y cual=uiera de estas puede ser una Yforma
de ha'lar opaca: autoritaria y potencialmente da4ina 5.yle -BBL p. -DO9.
.yles postula =ue la interpretacin no es utili7ada en la ?A) por=ue esto
Yconfiere al 6inconsciente8 misterio de los cuales el o ella 5el analista9 tiene la llave.
2ncluso al dar una reformulacin el terapeuta de ?A) puede caer en la trampa =ue la
misma ?A) 'usca evitar al no usar la interpretacin: a sa'er: volverse prof>tico:
sa'elotodo y poderoso. as interpretaciones son utili7adas en la ?;%. Su propsito
principal es incrementar el nivel de mentali7acin dentro de la terapia y proveer una
perspectiva alterna. &urante el tratamiento est# implcito y e<plcito =ue: en momentos: el
terapeuta entiende m#s =ue el paciente y no o'stante en otros momentos ocurre lo
contrario. Sin em'argo: la interpretacin no es impuesta en una forma dictatorial: sino
ofrecida como el punto de partida para dar sentido a lo =ue de otra manera podra ser
aparentemente un evento o sentimiento sin significado. Se convierte en una manera en la
cual el terapeuta puede demostrar =ue est# pensando en su propia mente acerca de la
mente del paciente e inevita'lemente esto puede darse con grados variantes de
competencia y sensi'ilidad.
.yle alega =ue las reformulaciones diagram#ticas aceleran el proceso de la terapia
y afirma =ue una intervencin relativamente 'reve de ?A) es efectiva en el largo pla7o.
"ero: todava: no hay evidencia de =ue este sea el caso 5%argison CDDD9 5ver p. EO9.
-EF
?oda la evidencia est# en contra de esa conclusin. a mayora de las terapias a corto
pla7o tienen resultados limitados en el tratamiento del ?": y no hay estudios =ue
vinculen la intervencin de las reformulaciones diagram#ticas con resultados. No
o'stante una reformulacin puede ayudar a concentrar la mente del terapeuta y a reducir
la pro'a'ilidad de representaciones perversas. +n la ?;% el terapeuta individual
completa una formulacin din#mica al comien7o de la terapia como un m>todo para
demostrar =ue es posi'le el pensamiento coherente acerca de una e<periencia
aparentemente no comprensi'le: y para demostrar =ue nuestras mentes: como grupo de
terapeutas: y nuestro entendimiento: son diferentes a a=u>llos del paciente. a
formulacin escrita se le da al paciente despu>s de la finali7acin y es revisada por el
paciente y el terapeuta durante el tratamiento. +s una hiptesis de tra'a,o m#s =ue una
declaracin visionaria y de adivinacin: y es desarrollada y modificada a trav>s del
tiempo. +n gran medida contiene predicciones de algunos pro'lemas =ue pro'a'lemente
pueden aparecer en el tratamiento y hasta ese punto tiene incrustado un aspecto previsor y
predictor. "or e,emplo: si un paciente ha tenido muchas relaciones efmeras y ha salido de
todas en el conte<to de acrimona violenta y a'usiva: una formulacin din#mica
considerar# esto en t>rminos del desarrollo del individuo e identificar# cual=uier
caracterstica dentro del tratamiento =ue pueda llevar a dicho resultado en la terapia Q
estar prevenido es estar preparado y los terapeutas de'en planificar con el paciente cmo
evitar este resultado.
+n resumen: la ?A) comparte un nGmero de caractersticas con la ?;% e: incluso
cuando .yle es marcadamente crtico del psicoan#lisis y de algunas de las ideas tericas
asociadas con la mentali7acin: su enfo=ue en los estados de uno mismo y en las
relaciones lleva a algunos puntos en comGn entre los tratamientos. +sta coincidencia
parcial de la ?A) y enfo=ues psicoanalticos es revisada por &enman: =uien argumenta
=ue la ?A) ofrece una 'ase para desarrollar una meta(teora para la integracin de la
psicoterapia 5&enman CDDC9 en el tratamiento del ?". Slo hace falta verlo.
Psicodin5mica<inter,ersonal
.ussell %eares y sus cola'oradores han hecho esfuer7os considera'les para desarrollar
un enfo=ue de tratamiento coherente identifica'le 'asado en la psicologa del self de
@ohut el enfo=ue de desarrollo de Ainnicott: y el tra'a,o de .o'ert Ho'son. +llos han
provisto datos de su efectividad 5Stevenson y %eares -BBC: -BBB9. +l tratamiento est#
'asado en la nocin de =ue el ?" surge en el conte<to de una interrupcin en el
desarrollo del self. %ientras esta concepcin est#: hasta el mismo punto: alineada con
nuestro propio panorama acerca de mantener enfo=ue en el self y su desarrollo: su
postura terica su'yacente es diferente. Sus suposiciones principales son =ue una cierta
clase de actividad mental asociativa y repleta de afecto 5no conceptuali7ada como
mentali7acin9 se desarrolla a trav>s de delirios: =ue el ,uego sim'lico es necesario para
la generacin del self y =ue este proceso psicolgico es interrumpido a trav>s de repetidos
Ygolpes del am'iente social: como a'uso fsico y se<ual. &e acuerdo a la psicologa
dominante del self: hay una escisin persistente de una autoconfiguracin arc#ica:
ostentosa e ideali7ante en el ?": el cual lleva a estados del self fluctuantes: altamente
conflictivos y contradictorios: as como tam'i>n a las correspondientes necesidades
intensas y contradictorias del self(o',eto. +l t>rmino self(o',eto se refiere a la funcin
-EE
reguladora del self de otras personas 5o animales u o',etos valiosos9. )on la escase7 de
adecuadas funciones regulatorias del self: el paciente con ?" es especialmente
dependiente de otros. +l sello distintivo del ?": las intensas e inesta'les relaciones con
otras personas: es la manifestacin conductual de estos intensos anhelos del self(o',eto.
?ener a otro disponi'le se necesita desesperadamente para poder sentirse digno y vital.
a tragedia del ?" es =ue la tolerancia para las inevita'les fallas del self(o',eto es
limitada: lo cual lleva a tormentas afectivas y recha7o frecuente de la mismsima fuente
de vitalidad de la cual ellos dependen. +sta parado,a: p.e,. la dependencia dominante y el
recha7o del otro: pueden ser perci'idos como insoporta'les y resultar en confusin y
actos destructivos del self.
Ho'son 5-BKJ9 tra'a, dentro de un marco similar y 'usc dise4ar una terapia =ue
tuviera un enfo=ue altamente interpersonal y cola'orador: =ue fuera mayor =ue el de la
terapia psicoanaltica tradicional: la cual vea como una relacin parcial y asim>trica.
Ul recurri a principios psicodin#micos: pero adicion elementos humansticos e
interpersonales. a terapia psicodin#mica interpersonal 5"29 originalmente fue un modelo
de conversacin por=ue el o',etivo era desarrollar un Ylengua,e de sentimientos mutuos y
una relacin de Ysoledad(fraternidad: y: posteriormente: se le han dado usos en prue'as
de investigacin para la depresin 5Shapiro y $irth()o7ens -BKLI ;arkham et al. -BBO9:
somati7acin y autoda4o 51uthrie et al. -BB-: -BBBb: CDD-9: tal ve7 por=ue el nom're
estipula m#s claramente sus suposiciones fundamentales.
Se ha conceptuali7ado =ue el modelo consiste en siete componentes diferentes:
pero integrados. +stos son resumidos por 1uthrie 5-BBBa9. a pesar de =ue muchos de
ellos forman parte de los aspectos no especficos de la terapia: ,untos forman una terapia
discreta y defini'le =ue es relativamente f#cil de aprender y es comprensi'le para los
pacientes. os siete componentes sonN fundamento e<ploratorio: entendimiento
compartido: permanecer con los sentimientos: enfocarse en sentimientos difciles:
alcan7ar la comprensin: intervenciones secuenciales y hacer cam'ios.
a terapia psicodin#mica interpersonal est# organi7ada como una terapia de -C
meses para los pacientes con ?" y se ofrece de una forma modificada =ue pone atencin
cuidadosa a la alian7a terap>utica.
+l o',etivo glo'al de la terapia es alcan7ar la madure7 y m#s especficamente:
hacer al paciente capa7 de representar una realidad personal en t>rminos de una vida
interior emocionalmente significativa. "ara lograr esto: la primera tarea es esta'lecer una
atmsfera adecuada en la cual se pueda desarrollar la actividad mental productiva. *na
t>cnica clave es empati7ar con la apremiante situacin del paciente: pero es aceptado =ue
esto fracasar# o ser# e<perimentado como un fracaso. os fracasos son utili7ados como
una llave para comprender los procesos mentales su'yacentes =ue inhi'en el desarrollo.
Algunas indicaciones del fracaso incluyen afectos negativos: pensamiento lineal: enfo=ue
en el mundo e<terior: y un cam'io en el estado del self 5grandiosidad: desd>n9. os
fenmenos de transferencia son usados para e<plorar el detalle de los fracasos emp#ticos.
+s importante =ue la terapia est> cuidadosamente secuenciada: pero =ue el terapeuta
tra'a,e de una manera fle<i'le. as sesiones iniciales esta'lecen los vnculos
interpersonales de los sntomas del paciente e identifican las #reas de los pro'lemas
principales al e<plorar cuidadosamente las relaciones del paciente: acordando un enfo=ue
y esta'leciendo un historial de sntomas. as sesiones intermedias pueden e<plcitamente
utili7ar la transferencia para e<plorar sentimientos escondidos: permanecer con los
-EJ
sentimientos: y vincular el cam'io en los sntomas con eventos interpersonales. +sto es
seguido por las sesiones finales: en las cuales el desenlace puede enla7arse a p>rdidas
previas: los sentimientos negativos son escudri4ados: los 'eneficios se e<plican y se
discuten las maneras en las cuales el paciente podr# continuar tra'a,ando por s mismo:
m#s adelante.
1uthrie 5CDD-9 ha utili7ado el modelo para tratar pacientes =ue se autoda4an:
algunos de los cuales pro'a'lemente eran pacientes lmite: y demostr la efectividad del
mismo para reducir este comportamiento en una prue'a aleatoriamente controlada. Sus
modificaciones pueden ser Gtiles cuando un paciente lmite est# en crisis. a primera
tarea del terapeuta es e<plorar las circunstancias =ue precipitaron el episodio de
autoda4o. Se hace >nfasis en e<plorar los sentimientos del paciente y en llevar esos
sentimientos al Ya=u y ahoraI p.e,. revivirlos en la sesin. os pro'lemas =ue han
precipitado el autoda4o son e<plorados y se desarrolla un fundamento vinculando
sentimientos: pro'lemas y relaciones. a comprensin compartida es importante en el
proceso de la "2 y se forma cuando el terapeuta y el paciente clarifican lo =ue realmente
el paciente est# e<perimentando y sintiendo. "ara lograr lo anterior: se desarrolla un
lengua,e de mutualidadI el terapeuta conscientemente utili7a t>rminos tales como Y!o y
YNosotros. +l terapeuta e<presa un involucramiento m#s activo =ue el =ue a menudo se
recomienda en la terapia psicoanaltica: pero muchas de las intervenciones son similares
con el uso de met#foras e interpretaciones. as interpretaciones se construyen como
hiptesis tentativas y se proponen con menos conviccin =ue las interpretaciones en la
terapia psicoanaltica cl#sica. +l o',etivo es producir un di#logo significativo entre
paciente y terapeuta en el cual se pueda tra'a,ar con sugerencias: =ue el paciente puede
modificar y es due4o de. +ste >nfasis en la interpretacin como una hiptesis so're la
cual tra'a,ar: el enfo=ue en la formacin de una alian7a terap>utica: el uso de eventos
interpersonales para comprender emociones su'yacentes: la importancia de la empata y
la mutualidad: est# conforme a nuestro propio enfo=ue: pero el uso de la met#fora como
un componente clave es lo =ue distingue a la "2 de la ?;%.
a met#fora se concentra en y enri=uece la comprensin emocional a trav>s del
uso de la representacin y la sim'oli7acin y puede ser un aspecto efectivo de la
psicoterapia: particularmente en el tratamiento de pacientes con trastornos neurticos. Sin
em'argo: como ya lo hemos discutido: los pacientes lmite demuestran una de'ilitacin
de la representacin secundaria de los estados emocionales fundamentales: lo cual lleva a
un d>ficit en el vnculo sim'lico de los estados de afecto: la cual es necesaria para dar
significado y conte<to a los sentimientos. +l resultado es hiperalertamiento: desconcierto
acerca de las emociones y volatilidad afectiva. Adem#s: la persistencia de la e=uivalencia
ps=uica: en la cual el interior y el e<terior corresponden: da como resultado emociones
=ue se e<perimentan como Yall# afuera y Ysucediendo. +sto hace =ue el uso de la
met#fora en la terapia sea pro'lem#tico. Usta confunde al paciente: =uien no puede
distinguir la realidad de la representacin y puede real7ar la emocin en ve7 de
vincularla. "or estas ra7ones es =ue la interpretacin simple del Ya=u y ahora se utili7a
en la ?;% y el uso de la met#fora o el enfo=ue en el conflicto se aplica en raras
ocasiones: al menos al inicio de la terapia. Si hay progreso psicolgico: puede utili7arse
el uso de interpretaciones m#s comple,as =ue involucren e<presin a trav>s de la
met#fora: hacia el final del tratamiento.
-EO
Com)nidades tera,/)ticas :CT;
A pesar de =ue no e<iste un enfo=ue de tratamiento unificado dentro de las comunidades
terap>uticas: las caractersticas =ue la definen involucran Ycomunalidad en compartir
tareas: responsa'ilidades y recompensasI permisividad para actuar de acuerdo con los
sentimientos de uno sin estar acostum'rado a inhi'iciones socialesN toma de decisiones
democr#tica: confrontacin de la realidad del su,eto con lo =ue se est# haciendo Ya=u y
ahoraI y an#lisis social o cultura de indagatoria de %ain 5Norton -BBC9. Hay un intento
de minimi7ar la Yrelacin de poder entre el paciente y el terapeuta. ?odas estas
caractersticas crean una estructura y am'iente sociales los cuales son aprovechados para
promover un cam'io psicolgico. Hemos revisado algunos resultados relevantes de este
enfo=ue en el )aptulo C. +n la ?;% no hay comunalidad de tareas: toma democr#tica de
decisiones: o permisividad para actuar sin considerar las inhi'iciones socioculturales: y
no hay confusin de los roles del paciente y el cuerpo t>cnico: =ue lleven a la crtica por
parte de las comunidades terap>uticas en las =ue: como en otras terapias: e<iste una
relacin de poder. &e hecho hay claridad de los roles y las responsa'ilidades sin negar la
diferencia. +sto es una distincin importante. +n la ?;% la diferencia entre paciente y
cuerpo t>cnico es clara dentro de la administracin del tratamiento. !a hemos
mencionado =ue una caracterstica central de los pacientes lmite es =ue cada ve7 =ue
ellos desarrollan una relacin de importancia personal: por e,emplo entrar a terapia: su
sistema de representaciones interpersonales se vuelve inesta'le. a representacin de sus
propios estados internos y a=u>llos de los dem#s se vuelve fluido: de tal manera =ue ellos
son incapaces de reconocer con precisin lo =ue est#n sintiendo y pensando con relacin
al otro o de sa'er lo =ue el otro est# pensando o sintiendo con relacin a ellos. a relativa
ausencia de claridad de roles y responsa'ilidades en una comunidad terap>utica puede
r#pidamente crear p#nico en algunos pacientes lmite: llev#ndolos a la confusin y terror
mientras su comprensin de la realidad se vuelve d>'il. +sto resulta ya sea en a'andono
de la terapia: lo cual puede e<plicar la gran tasa de desercin de las comunidades
terap>uticas =ue de otros tratamientos m#s estructurados o en un cam'io a un estado m#s
ostentoso: en el cual el paciente domina la comunidad y mantiene poder para admitir o
sacar otros pacientes. Ninguna de estas respuestas es pro'a'le =ue sea terap>utica para el
individuo ni para los dem#s.
A pesar de la distincin entre el enfo=ue de la comunidad terap>utica y la ?;%:
e<isten algunas dudas acerca de =ue la creacin de un am'iente terap>utico positivo sea
esencial en el tratamiento del ?". No hay lugar para actitudes autoritarias: de custodia y
controladoras: pero s para el inter>s: la consideracin: la preocupacin y el intento por
comprender. "or supuesto la ?;% tiene lugar dentro de un am'iente terap>utico en el
formato de un hospital de da: pero no depende de >l como agente de cam'io en el sentido
=ue las comunidades terap>uticas lo hacen. +n la versin am'ulatoria: de la misma
manera =ue sucede con todos los servicios am'ulatorios: el am'iente es definido por la
sensi'ilidad del cuerpo t>cnico y la atmsfera creada dentro del servicio.
Otros en(o.)es norteamericanos
Hay pocas dudas de =ue la inclusin del +,e 22 en el &S%(222 estimul la investigacin
en el ?" e increment su reconocimiento en la pr#ctica clnica. *n nGmero de
-EL
practicantes se dieron prisa en asumir el mando de la investigacin en el ?" y
desarrollaron considera'le pericia en el tratamiento. A pesar de =ue es in,usto elegir a
unos pocos y corremos el riesgo de ofender a alguien: >stos incluyen a John 1underson:
1len 1a''ard: "aul "ilkonis: en los ++. ** y Heather %onroe(;lum: +lsa %ar7iali y
John ivesley en )anad#. %uchos otros: a sa'er: John 0ldham: "aul Soloff: Andrew
Skodal: %. ?racie Shea y ?homas %c1lashan han contri'uido igualmente a nuestros
conocimientos actuales.
John 1underson es uno de los escritores m#s prolficos en trastornos de
personalidad y desarroll la +ntrevista de &iagnstico para mites 5+&9 51underson et
al. -BK-9: la cual fue un punto de referencia para el diagnstico confia'le del trastorno.
Su larga e<periencia tratando a pacientes ahora ha sido destilada en un li'ro seminal: en
el =ue plasma su propia perspectiva de los diferentes enfo=ues del tratamiento
51underson CDD-9. %ientras =ue >l mismo no tiene una terapia Ynom'rada para pacientes
lmite: su enfo=ue integra t>cnicas psicodin#micas y atencin psi=ui#trica en el mismo
sentido =ue nosotros y: a trav>s de los a4os: hemos simpati7ado con algunas de sus
sugerencias. .aras veces sus recomendaciones son conducidas por modelos: sino m#s
'ien est#n 'asadas en la severidad de los sntomas y disfunciones psicolgicas: menos
influenciadas por preconcepcin =ue por consideracin individual y so're todo:
pensativo: m#s =ue reactivo.
&esde un punto de vista terico: 1underson sugiere =ue la intolerancia a la
soledad es un d>ficit central de los pacientes lmite y de'era ser usado como un criterio
esencial: necesario: aun=ue no suficiente: para el diagnstico 51underson: -BBO9. +sto
contrasta con la importancia =ue nosotros ponemos en la alteracin de la identidad como
un fenmeno central. Sin em'argo: 1underson vincula la intolerancia a la soledad con
pro'lemas de apego: sugiriendo =ue patrones ansiososHam'ivalentes y desorgani7ados del
apego est#n presentes en pacientes lmite: e,emplificados por comportamientos
pega,osos: ansiedad de separacin: recha7o a desarrollar apegos: etc.: de'ido al fracaso en
desarrollar constancia de o',eto durante la ni4e7. A este respecto: muchas de sus ideas
son compati'les con las de "aul "ilkonis 5"ilkonis et al. -BBL9: cuyo tra'a,o emprico y
clnico se ha enfocado en identificar estilos de apego anormales en pacientes con ?". +n
investigaciones empricas "ilkonis y sus colegas han demostrado =ue el grado de
inseguridad de apego predi,o resultados en un estudio de seguimiento de casi -JD
pacientes con trastorno de personalidad 5%eyer et al. CDD-9.
+sta formulacin 'asada en el apego tiene varias consecuencias para la terapia: de
las cuales la m#s importante es conducir la intolerancia a la soledad del paciente lmite.
1underson sugiere =ue el principal camino para hacer esto es regulando el contacto con
el terapeuta. No e<iste un nGmero especificado de veces para =ue un terapeuta vea a un
paciente: pero para los pacientes m#s inesta'les: una ve7 a la semana es insuficiente. Su
agudo sentido de soledad y a'andono los desesta'ili7a y es necesario un contacto m#s
frecuente con un e=uipo de tratamiento o con un terapeuta. So're >sto: creemos =ue una
falla en los pacientes es el mantener a un terapeuta consciente en sus mentes: lo cual
resulta en una p>rdida de esta'ilidad interna y en una e<periencia de a'andono: en ve7 de
una simple repeticin de un patrn de apego ansiosoHam'ivalente. 1underson considera
la accesi'ilidad del terapeuta como un fenmeno de transicin para ayudar al paciente a
cerrar las 'rechas mentales y recomienda el uso de cierto nGmero de otras opciones
transicionales cuando el terapeuta est# ausente. +stas incluyen a un terapeuta =ue
-EK
sustituya al terapeuta principal: sesiones a trav>s de gra'aciones: dar intrucciones: o
incluso ofrecer artculos de la oficina del terapeuta. 0pciones auto iniciadas incluyen
incrementar contacto con amigos y parientes: distraerse uno mismo: y m#s cone<iones
sociales. +n general no nos volvemos tan directivos en el tratamiento y no daramos a un
paciente un o',eto de la unidad. Sin em'argo: cuando un terapeuta individual planea
ausentarse de la unidad: el e=uipo discute la vulnera'ilidad del paciente y decide si una
sesin alternativa con otro terapeuta ser# ofrecida para ayudarle a cerrar sus 'rechas
mentales. &espu>s esto es discutido con el paciente: =uien tiene la li'ertad de decidir.
?odo el enfo=ue de 1underson es pragm#tico y su fuer7a recae dentro de su
fle<i'ilidad y humanidad. No ha de sorprender =ue >l: ,unto con varios productivos
cola'oradores: hayan generado un grupo comprometido en el Hospital %cean:
tra'a,ando dentro de una clnica especial para tratar pacientes lmite. +ntre ellos: %ary
Ranarini ha esta'lecido un cuerpo de tra'a,o el cual ha llevado m#s le,os nuestro
conocimiento del ?": y lo continGa haciendo. ?ra'a,ando en cola'oracin con
1underson y otros: ella revis la +& para diferenciar me,or el ?" y otros ?" y ha
asumido un largo estudio del curso longitudinal del ?" 5Ranarini et al. CDDF9. "arece
pro'a'le =ue el grupo %cean seguir# siendo lder en la investigacin y el tratamiento
del ?".
0tra figura importante en el campo =uien ha originado un Yenfo=ue
psicoterap>utico pragm#tico es 1len 1a''ard. +n una pr#ctica modelo altamente
innovadora: =ue pro'a'lemente tiene sus races en el enfo=ue profundamente humanista
de la )lnica %enninger para este grupo de pacientes: y donde 1len 1a''ard fue &irector
%>dico por un tiempo: desarroll un enfo=ue para terapia individual: la cual incluye
temas de transferencia y contratransferencia como centro de la terapia 51a''ard et al.
-BBEI 1a''ard -BBJ: CDDDaI Horwit7 et al. -BBO9. +l enfo=ue de 1a''ard se centra en el
impacto =ue tiene so're el terapeuta la postura fluctuante del paciente lmite entre la
ideali7acin y la devaluacin. Ul ha identificado: tal ve7 con mayor claridad =ue
cual=uier otro autor =ue trate este tema: los riesgos asociados con el compromiso
terap>utico con este grupo de pacientes: riesgos =ue son m#s agudos en el #m'ito de la
psicoterapia individual: sin importar si se trata de un conte<to am'ulatorio o no
am'ulatorio. Sus o'ras son particularmente Gtiles para los terapeutas =ue lidian con
cuestiones de autoestima 'a,o el impacto de repetidas descargas de devaluaciones
humillantes: ideali7aciones seductoras y el riesgo de violacin de lmites 51a''ard y
ester -BBJ9. +n un importante li'ro =ue trata so're la naturale7a del amor y del odio en
un marco analtico: asume una posicin fuerte y coherente con relacin a la presin hacia
la revelacin del self: la cual es sancionada cada ve7 m#s por la tradicin
interpersonalista intersu',etivista 51a''ard -BBO9. Su concepto de desidentificacin con
el agresor 5ver p. -KO9: donde el analista es arrastrado a una fantasa en la cual el amor
trascendente y limpio de odio curar# al paciente: es una 'uena ilustracin del enfo=ue
pragm#tico en el cual 1a''ard utili7a la terapia psicodin#mica con estos pacientes.
%ientras =ue claramente tiene en la mira a la transferencia y la contratransferencia: esto
no se convierte en un foco e<clusivo para 1a''ard: y >l es capa7 de mantener un 'alance
entre enfo=ues terap>uticos de apoyo y e<presivos: y considera =ue la estrategia
apropiada de'e ser determinada por la configuracin defensiva particular presentada por
un paciente individual. +n el cora7n del enfo=ue de 1a''ard se encuentra el >nfasis de
mantener el Yespacio terap>utico: espacio =ue est# 'a,o amena7a de ser erosionado por
-EB
el odio implaca'le de transferencia: el cual es indiferente a la interpretacin 51a''ard
-BB-9. Ul recomienda largos periodos de contencin: a diferencia de confrontacin o
interpretacin activa: en oposicin a @en'erg =uien permite tanto al paciente como al
terapeuta tomar tiempo suficiente para integrar sentimientos intensamente negativos
me7clados con afectos m#s positivos. +l o',etivo es recuperar la capacidad de procesar
e<periencias analticas en un espacio analtico refle<ivo. +n sus o'ras m#s recientes
51a''ard CDD-: CDDDc9: 1a''ard ha sido capa7 de incorporar y de agregar creativamente
varios de los conceptos =ue hemos revisado en este volumen. +n particular: ha sido capa7
de cerrar la 'recha conceptual entre las ideas actuales y las de ?homas 0gden 5;ram y
1a''ard CDD-9.
%unroe(;lum y %ar7iali han tomado un enfo=ue completamente diferente y han
propuesto maneras en las cuales el tratamiento en grupo: la psicoterapia de grupo
interpersonal 5"129 puede lograr resultados positivos en el ?": 'as#ndose en el grupo
como un vehculo para proveer modelos de roles sociales e involucrando mGltiples
interacciones interpersonales: de,ando una variedad de retroalimentaciones. +n lugar de
usar t>cnicas terap>uticas activas como la interpretacin: el >nfasis es en comprometer a
los pacientes a determinar el proceso de su tratamiento y empata. Su tesis es =ue la
actividad de los terapeutas provee a los pacientes con las armas para da4ar su terapia y
para empeorar mientras tratan de conseguir ayuda. +n ve7 de Yhaceralgo el terapeuta Yse
sienta ah y alienta al paciente a definir su pro'lema y formularlo en t>rminos sociales.
+l paciente: entonces: esta'lece la agenda y las sesiones de grupo le son ofrecidas de una
manera no estructurada e informal con temas de discusin =ue van desde pro'lemas
diarios hasta acontecimientos mundiales recientes. +sto es llamado Yterapia sin terapia:
el cual es un t>rmino e=uivocado por=ue es: de hecho: una terapia: pero con un o',etivo
diferente. a responsa'ilidad por la terapia recae so're el paciente y no so're el terapeuta
y cuando >ste se siente for7ado a tomar la responsa'ilidad: por e,emplo: cuando el
paciente es suicida: esto se reali7a e<presando desgano y con el reconocimiento de =ue el
terapeuta cometer# errores a menos de =ue sea dirigido por el paciente. +ste enfo=ue
guarda seme,an7a con la sensi'ilidad parad,ica o incluso el 'alance dial>ctico y 'ien
podra evitar =ue el paciente lmite for7ara a los terapeutas a tomar roles especficos y
luego los atacara por ha'er tomado el rol Qsi el terapeuta se vuelve el au<iliador ser#
atacado por no ayudar: as =ue es me,or Ysentarse y reci'ir instrucciones del paciente
acerca de cmo ayudar. +ste enfo=ue es de considera'le inter>s al punto de =ue est# en
marcado contraste con la mayora de las otras terapias y ha sido su,eto de investigacin
emprica. +l enfo=ue es manuali7ado lo cual forma una 'ase e<celente para desarrollar
investigacin. %onroe(;lum y %ar7iali 5-BBJ9 asignaron aleatoriamente FK pacientes
lmite a treinta sesiones de "12 de hora y media de duracin y E- pacientes a terapia
psicodin#mica individual: en sesiones semanales. Am'os grupos mostraron una me,ora
similar al ca'o de un a4o: lo cual fue sostenido en el seguimiento reali7ado un a4o
despu>s. Hu'o una alta tasa de no conclusin del tratamiento: pero los resultados
sugieren =ue el tratamiento merece m#s inter>s del =ue ha reci'ido.
Otros en(o.)es E)ro,eos
a incrementada armoni7acin de las regulaciones nacionales en la *nin +uropea
aparentemente ha contri'uido poco a unificar los enfo=ues de tratamiento de los ?" a
-JD
trav>s de +uropa. Algunos pases: por e,emplo Alemania y: tal ve7: en menor medida:
Holanda: continGan enfoc#ndose a tratamiento am'ulatorio: mientras otros: por e,emplo
+spa4a e 2talia toman un infle<i'le enfo=ue no am'ulatorio. os pases escandinavos
est#n en el punto medio: y fueron algunos de los primeros en enfati7ar la importancia de
los hospitales de da 5@arterud et al. -BBCI @arterud -BBK9. +sto es una tradicin =ue ha
continuado con una red de hospitales de da en Noruega 5@arterud -BBK9 y unidades en
)openhague: Aarhus y Aal'org en &inamarca: todas desarrollando instalaciones de
tratamiento para el ?". +n 2nglaterra ha ha'ido presin para cam'iar los servicios
am'ulatorios a hospitales de da y tratamientos no am'ulatorios: un cam'io ante todo
determinado por presin financiera m#s =ue por 'ases en evidencia ine=uvoca. %ientras
=ue el conte<to de tratamiento est# cam'iando hacia el cuidado am'ulatorio: todava
continGa el de'ate acerca del me,or modelo y todos los pases tienen sus partidarios de
distintos enfo=ues. a ?&) ha sido desarrollada en algunos hospitales y clnicas en
Alemania 5;ohus et al. CDDC9: Holanda 5Merheul et al. CDDF9: 2nglaterra y otros pases:
mientras =ue los enfo=ues din#micos siguen siendo el foco principal en otros lugares.
"eter ?yrer: en el .eino *nido: ha sugerido una nueva forma de tratamiento conocida
como Nidoterapia 5?yrer CDDCa9: en la cual el am'iente se moldea alrededor del paciente:
en lugar de =ue el paciente tenga =ue cam'iar para a,ustarse al mundo e<terior: pero se
necesita tra'a,ar m#s en este concepto para desarrollar e implementar ampliamente este
enfo=ue.
os Hospitales )assel y Henderson en el .eino *nido continGan ofreciendo
tratamiento terap>utico comunitario para un selecto grupo de pacientes con ?": muchos
de los cuales son lmite. &urante los pasados J a4os ha ha'ido duplicacin del hospital
Henderson y dos unidades m#s no am'ulatorias se han a'ierto. +l )assel es un hospital
de psicoterapia no am'ulatoria con una vie,a tradicin para el tratamiento psicosocial de
pacientes con ?" dentro del espectro severo 5%ain -BKBI )hiesa y $onagy CDDD9. +l
programa de tratamiento consiste en una com'inacin de psicoterapia individual
psicoanalticamente orientada y un intensivo programa socioterap>utico 'asado en los
principios de atencin psicosocial 51riffiths y each -BBK9. a *nidad de Adultos
tradicionalmente ha funcionado como un servicio terciario con un #rea de captacin
nacional. )erca del JJT de los pacientes reci'en tratamiento no am'ulatorio por - a4o:
mientras =ue otros son admitidos al entorno terap>utico del hospital por un periodo
determinado esperado de O meses: al final del cual son pasados al tratamiento
am'ulatorio. os resultados de este tratamiento son discutidos en la p. EB. Se espera =ue
los pacientes se conviertan en participantes activos en la vida del hospital durante su
estancia a trav>s de compartir el tra'a,o: actividades dom>sticas y sociales y asumiendo
responsa'ilidades por aspectos de su actual e<istencia en la comunidad. +l tra'a,o del da
es estructurado alrededor de actividades de grupo 5grupos de tra'a,o: reuniones de
unidad: reuniones comunitarias: reuniones de restauracin: etc.9: lo cual permite la
e<presin: encau7amiento y el tra'a,o con las dificultades de personalidad del paciente.
+l Hospital Henderson tiene un enfo=ue similar: pero sin sesiones individuales y la
organi7acin de la admisin: tratamiento y alta sigue principios terap>uticos comunitarios
m#s especficamente: y a los pacientes no se les permite tomar medicamentos una ve7
admitidos. 0tros nota'les lugares de pr#ctica =ue siguen los principios de comunidad
terap>utica incluyen la )asa Ainter'ourne en .eading 5Haigh -BBB9 y el .efugio $rancis
&i<on en eicester 5&avies et al. -BBK9.
-J-
*n enfo=ue menos especialista: pero no menos importante: ha sido el desarrollo
de un servicio de ?" en North &evon: organi7ado dentro de los servicios psi=ui#tricos
generales por Jeremy Holmes. +l servicio fue esta'lecido mientras se i'a haciendo
aparente =ue los pacientes =ue sufran de ?" esta'an 5a9 entre los m#s pro'lem#ticos de
los servicios psi=ui#tricos generales: desproporcionadamente a su nGmero: 5'9 no muy
'ien atendidos por los servicios psi=ui#tricos generales: los cuales en ocasiones
refuer7an: m#s =ue reparar las dificultades =ue presenta este grupo de clientes. os
o',etivos del servicio son reducir la carga =ue los pacientes con ?" imponen so're los
tra'a,adores de la salud mental: reducir la duracin de la estancia no am'ulatoria: reducir
la incidencia de comportamientos riesgosos: incluyendo el autoda4o deli'erado y el
a'uso de sustancias: esta'ili7ar situaciones clnicas en ocasiones caticas o estancadas:
engendrar la esperan7a de =ue puede ha'er me,ora: y cuando es relevante: me,orar las
ha'ilidades de paternidad de a=u>llos =ue padecen ?": y: de este modo: reducir el
impacto de sus dificultades en sus hi,os. Algunos de los principios generales informados
por el servicio son el suministro de continuidad de atencin a trav>s de los meses y a4os
con un e=uipo terap>utico esta'le para reparar los =uie'res en atencin =ue
frecuentemente son caractersticos en la historia de estos pacientesI Ymantener en mente
al paciente y sus pro'lemas entre las sesiones y a trav>s del tiempoI y una oferta de un
rango de opciones de tratamiento y posi'ilidades Qincluyendo terapia psicoanaltica
individual y grupal: ?&): ?A): y psicoterapia de apoyo Qcon el fin de contrarrestar
respuestas estereotipadas. +l >nfasis en el tra'a,o terap>utico so're la Yconciencia del
afecto para ayudar a los pacientes a entender cmo sus acciones y percepciones en
ocasiones son dominadas por sentimientos no modulados en ve7 de una valoracin m#s
consideradaI y la contencin de la ansiedad: am'os al nivel del servicio en s mismo: de
tal modo =ue la ansiedad creada por esos pacientes pueda ser tolerada por los diversos
e=uipos con los =ue tienen contacto: y tam'i>n dentro del mismo paciente: son todos
componentes =ue incrementan el desarrollo de la mentali7acin.
+l futuro para el tratamiento del ?" en +uropa se vislum'ra positivo y la Sociedad
2nternacional para el +studio del ?rastorno de "ersonalidad 5S2+?"9 tiene una activa
seccin europea.
Mentalizacin3 El tema com=n en los en(o.)es ,sicotera,/)ticos del trastorno l1mite
de la ,ersonalidad
Hasta ahora hemos considerado varios enfo=ues para el tratamiento del ?". )omo
hemos visto: mientras el foco de cada enfo=ue es Gnico: los enfo=ues comparten muchas
caractersticas. +sto tal ve7 sea inevita'le ya =ue todas tienen como o',etivo dirigirse a
un con,unto comGn de pro'lemas: los retos de ofrecer una terapia psicosocial a un grupo
de individuos caracteri7ados por la nota'le tur'ulencia de sus relaciones interpersonales.
No ha de sorprender: entonces: =ue el esta'lecimiento de procesos de relacin ra7ona'les
en el conte<to terap>utico est# en el primer plano de la mayora de los enfo=ues. %ientras
=ue es relativamente f#cil discutir este tpico 'a,o el ttulo de factores no especficos en
la terapia psicolgica: y no puede ha'er duda de =ue la provisin de cordialidad:
aceptacin y un am'iente de apoyo contri'uye a la efectividad de todas las formas de
psicoterapia: creemos =ue es desea'le y posi'le ser m#s precisos acerca de los aspectos
especficos de los procesos de relacin =ue son terap>uticos para los individuos con ?".
-JC
a 'ase para construir nuestro enfo=ue terap>utico es =ue la psicoterapia con pacientes
lmite de'era enfocarse en la capacidad de mentali7acin: con lo =ue =ueremos decir la
percepcin implcita o e<plcita o la interpretacin de las acciones de otros o de uno
mismo como intencionales: esto es: mediada por estados mentales o procesos mentales.
)reemos =ue un factor comGn importante en los enfo=ues psicoterap>uticos descritos en
este captulo es el potencial compartido para recrear una matri7 de interaccin de apego
en la cual se desarrolla la mentali7acin y: en ocasiones: prospera. +l terapeuta o el
entorno terap>utico mentali7an al paciente de modo =ue fomente la mentali7acin del
mismo: lo cual es una faceta clave de la relacin. )omo hemos mencionado
anteriormente: el punto crucial del valor de la psicoterapia con ?" es la e<periencia de
otras mentes humanas =ue tienen en consideracin la mente del paciente. &e esto Gltimo
de'e =uedar claro =ue: a diferencia de varios de los enfo=ues considerados anteriormente
5@ern'erg: .yle: %eares: etc.9 nosotros consideramos =ue el proceso de interpretacin
est# en el cora7n de la terapia: en lugar del contenido de las interpretaciones o los
aspectos de apoyo no especficos de la terapia. 7l contenido e;plcito de interpretar o
educar es meramente el vehculo para el proceso implcito )ue tiene valor terap(utico.
.econocemos =ue de ninguna manera esto es un enfo=ue novedoso. )onceptos
como comprensin: empata: el self o'servador: e incluso la introspeccin han estado
alrededor durante todo el Ysiglo psicoterap>utico 5Allen y $onagy CDDC9. +l concepto de
mentali7acin: desde nuestro punto de vista: plasma los procesos 'iolgicos y
relacionales =ue apuntalan el fenmeno =ue estos venera'les conceptos clnicos denotan.
+s importante recordarnos a nosotros mismos =ue la mentali7acin no es lo mismo =ue
introspeccin. a mentali7acin puede ser tanto implcita como e<plcita. a
mentali7acin implcita es una funcin de procedimiento no consciente y no refle<iva.
)omo lo e<pres Simon ;aron()ohen: YNosotros leemos la mente todo el tiempo: sin
esfuer7o: autom#ticamente: y muchas veces inconscientemente. 5;aron()ohen -BBJ9. a
mentali7acin e<plcita slo es pro'a'le =ue ocurra cuando nos topamos con un o'st#culo
interactivo 5Allen CDDF9. a mentali7acin e<plcita: particularmente cuando es de un
orden m#s alto: puede ser la sustancia aparente de la terapia psicolgica: por e,emplo: la
persona A puede refle,ar so're su conciencia lo =ue la persona ; piensa de los
sentimientos o pensamientos de la persona A. +n otros lugares hemos se4alado =ue dicha
mentali7acin e<plcita 5metacognicin9 puede ser considerada genuina y productiva
slo cuando el vnculo entre estas cogniciones y la e<periencia emocional son fuertes.
Nos hemos referido a esto como afectividad mentali7ada 5$onagy et al. CDDC9. 0tros han
enfocado metafricamente esto al ha'lar acerca de Yhacer =ue un sentimiento sea sentido
5Siegel -BBB: p. -EB9. &e hecho: la disociacin entre la mentali7acin implcita y la
e<plcita en el curso del desarrollo puede ser un criterio para definir trastornos
psicolgicos.
As =ue: \cu#les son los argumentos fuertes a favor de la mentali7acin como un
aspecto clave de un efectivo proceso psicoterap>utico] "rimeramente: el fundamento de
cual=uier tra'a,o terap>utico de'e: por definicin: ser mentali7acin implcita. Sin
compromiso social no puede ha'er terapia psicosocial: y sin mentali7acin no puede
ha'er compromiso social. Segundo: desde el tra'a,o reali7ado por John ;owl'y 5-BBK9 se
ha llegado a un acuerdo general de =ue la psicoterapia invaria'lemente activa el sistema
de apego y como componente genera la e<periencia de 'ase segura. &esde nuestro punto
de vista esto es importante por=ue el conte<to de apego de la psicoterapia es esencial para
-JF
esta'lecer el virtuoso ciclo de sinergia entre la recuperacin de la mentali7acin y la
e<periencia de 'ase segura. a e<periencia de ser comprendido genera una e<periencia de
seguridad: la cual a su ve7 facilita la Ye<ploracin mental: la e<ploracin de la mente del
otro para encontrarse uno mismo dentro de ella. ?ercero: los terapeutas de todos los
pacientes: pero particularmente de a=u>llos =ue tienen e<periencias difusas y confusas de
su mundo mental: continuamente construir#n y reconstruir#n en su propia mente una
imagen de la mente del paciente. +llos eti=uetan sentimientos: e<plican cogniciones:
e<plican detalladamente creencias implcitas. &e un modo importante ellos enca,an en
este proceso de refle<in: real7ando el car#cter marcado de su demostracin refle<iva
ver'al o no ver'al. Su entrenamiento y e<periencia 5p.e,. tender hacia la neutralidad
terap>utica9 perfecciona m#s su capacidad para mostrar =ue su reaccin est# relacionada
al estado mental del paciente: m#s =ue al suyo propio. +n ocasiones esto es un proceso
implcito r#pido e inconsciente =ue permite al paciente con ?" aprender lo =ue >l siente.
)uarto: la mentali7acin en las terapias psicolgicas es el prototipo de un proceso de
atencin compartida con,unta: en donde los intereses del paciente y el terapeuta coinciden
en el estado mental del paciente. os procesos de atencin compartidos =ue est#n
implicados en todas las terapias psicolgicas sirven: desde nuestro panorama: para
fortalecer la funcin integradora interpersonal 5$onagy CDDF9. &esde este punto de vista
lo =ue nosotros consideramos terap>utico no es simplemente so're lo =ue se est#
haciendo el enfo=ue: sino el hecho de =ue el paciente y el terapeuta puedan: en con,unto:
enfocarse en un contenido de su',etividad compartido. Vuinto: el contenido e<plcito de
la intervencin del terapeuta ser# mentalstico independientemente de la orientacin: si el
terapeuta est# preocupado principalmente por las reacciones de transferencia:
pensamientos negativos autom#ticos: roles recprocos o pensamiento lineal. ?odos estos
enfo=ues suponen mentali7acin e<plcita en la medida en =ue sean e<itosos en aumentar
representaciones coherentes de deseos y creencias. Vue ese sea el caso es respaldado por
la e<periencia comGn de =ue dichos esfuer7os en la mentali7acin e<plcita no ser#n
e<itosos a menos =ue el terapeuta tenga ><ito en invitar al paciente a participar como un
cola'orador activo en cual=uier e<plicacin. *no podra ver a la psicoterapia para
individuos lmite como un proceso integrador donde las mentali7aciones implcita y
e<plcita se con,untan en un acto de Yredescripcin representacional: el t>rmino usado
por Annette @armiloff(Smith 5-BBC9 para referirse al proceso por el cual Yla informacin
implcita en la mente su'secuentemente se vuelve conocimiento e<plcito para la mente.
5p. -K9. Se<to: la naturale7a di#dica de la terapia inherentemente fomenta la capacidad del
paciente para generar perspectivas mGltiples. "or e,emplo: la interpretacin de la
transferencia puede ser vista como una perspectiva alterna en la e<periencia su',etiva del
paciente. Nosotros vemos esto como una ptima li'eracin del paciente de estar
restringido a la realidad de Yun panorama: e<perimentando el mundo interno de un modo
de e=uivalencia ps=uica. +ste proceso tam'i>n se vuelve accesi'le mediante el
compromiso en psicoterapia de grupo. +n cual=uiera de los escenarios: los estados
mentales son for7osamente representados en el nivel secundario y: por lo tanto: con
mayor pro'a'ilidad podran ser reconocidos como tales: como representaciones mentales
&e'e de recordarse =ue esto slo ser# de ayuda si las mentali7aciones implcita y
e<plcita no han sido disociadas y los sentimientos son genuinamente sentido m#s =ue
solo discutidos.
-JE
+n suma: creemos =ue la relativamente segura 5'ase segura9 relacin de apego
con el terapeuta provee un conte<to relacional en el cual es seguro e<plorar la mente del
otro para encontrar la propia mente representada dentro de ella. %ientras =ue es 'astante
pro'a'le =ue esto sea una adaptacin de un mecanismo =ue nos fue dado pro'a'lemente
por la evolucin para Yrecali'rar la e<periencia de nuestra propia su',etividad a trav>s de
interaccin social: es una e<periencia Gnica para individuos con ?": por=ue su patologa
sirve para distorsionar la e<periencia su',etiva del otro hasta un punto en donde ellos
tienen pocas esperan7as de encontrar su self constitucional all dentro. os procesos
interpersonales desadaptativos: sin importar si los eti=uetamos como identificacin
proyectiva o roles recprocos patolgicos: en la mayora de los conte<tos sociales
ordinarios slo permiten a estos pacientes encontrar en sus compa4eros sociales partes de
ellos mismos de las =ue necesitan deshacerce desesperadamente en primer lugar: sean
>stas terror: desprecio: nerviosismo o dolor. +l compromiso en un conte<to
psicoterap>utico: ya sea individual o grupal: hace mucho m#s =ue proveer a'rigo: calor o
aceptacin. +l terapeuta: al aferrarse a su panorama del paciente y superando la necesidad
del paciente de e<ternali7ar y distorsionar la su',etividad del terapeuta: simult#neamente
promueve la mentali7acin y la e<periencia de apego seguro. +l sentirse reconocido crea
un sentimiento de 'ase segura =ue: a su ve7: promueve la li'ertad del paciente para
e<plorarse a s mismo en la mente del terapeuta. +l aumentar el sentido de seguridad en la
relacin de apego con el terapeuta: as como en otras relaciones de apego: posi'lemente
fomentadas por el proceso terap>utico: refuer7a un modelo interno de tra'a,o seguro y a
trav>s de esto: como lo se4al ;owl'y: un sentido coherente del self. Simult#neamente el
paciente es m#s capa7 de destinar un espacio mental al proceso de e<aminar los
sentimientos y pensamientos de otros: tal ve7 produciendo me,oras en las aptitudes
fundamentales de interpretacin de funciones de la mente del paciente: lo cual a su ve7
puede generar un am'iente interpersonal m#s 'enigno. *na limitacin de la terapia recae
en la capacidad del terapeuta para mentali7ar: la cual est# restringida por su propio
historial de apego: circunstancias interpersonales actuales y capacidades constitucionales.
os pacientes lmite representan una amena7a para las capacidades de mentali7acin de
los terapeutas: por lo =ue 1len 1a''ard 5ver arri'a9 ha atrado nuestra atencin. Nuestra
capacidad de mentali7ar li'remente es f#cilmente comprometida por la postura
teleolgica de los pacientes y su insistente uso de e=uivalencia ps=uica y aparentes
maneras de representar la su',etividad. +sto y la e<periencia de nuestras mentes de ser
a'sor'idas por las partes a,enas del self del paciente: pueden reducir dram#ticamente
nuestro valor ante estos pacientes cuando nos sentimos inseguros: amena7ados:
deprimidos o simplemente d>'iles de mente en su presencia.
Concl)sin
+l poner a la mentali7acin como centro de la terapia con pacientes lmite puede unificar
varios enfo=ues efectivos para el tratamiento de este retador grupo de pacientes. %ientras
=ue proveer un entendimiento comGn del por =u> todos los diferentes enfo=ues de la
gama Yfuncionan: esta formulacin no implica =ue todos los enfo=ues sean igualmente
efectivos: y el me,or enfo=ue es una ,uiciosa com'inacin de las t>cnicas e<istentes. +n
los captulos siguientes ela'oraremos las implicaciones t>cnicas de enfocar el tra'a,o
terap>utico en la capacidad del paciente para mentali7ar. &e lo anterior de'e =uedar claro
-JJ
=ue los terapeutas necesitar#n 5a9 identificar y tra'a,ar con las limitadas capacidades del
pacienteI 5'9 representar estados internos en ellos mismos y en sus pacientesI 5c9
enfocarse en esos estados internosI y 5d9 mantener esto en la esfera de los retos constantes
del paciente por un significativo periodo de tiempo. "ara lograr este nivel de enfo=ue: las
t>cnicas de mentali7acin necesitar#n ser 5a9 ofrecidas en el conte<to de una relacin de
apegoI 5'9 aplicadas consistentemente a trav>s del tiempoI 5c9 utili7adas para refor7are la
capacidad del terapeuta de mantener cercana mental con el paciente. a manera en la
cual hemos organi7ado el tratamiento asegura un conte<to placentero para =ue terapeutas
y pacientes se enfo=uen en su tra'a,o y se concentren en t>cnicas de mentali7acin. +n
los siguientes dos captulos resumimos nuestro enfo=ue. "ero estamos conscientes de =ue
nuestro m>todo no es la Gnica manera en =ue se pueden o'tener 'uenos resultados y no
afirmamos =ue nuestros principios de organi7acin son necesariamente el me,or modo de
ordenar el tratamiento. &e hecho: esperamos =ue en ve7 de ser seguida servilmente:
nuestra descripcin aliente a otros a desarrollar enfo=ues m#s efectivos.
> Or&anizacin del tratamiento
-JO
Introd)ccin
+n el captulo anterior sugerimos =ue un enfo=ue en la mentali7acin es '#sico para =ue
la terapia con pacientes lmite sea efectiva. "ero es necesario =ue las t>cnicas para
me,orar la mentali7acin sean puestas en pr#ctica dentro de un marco de tratamiento
cuidadosamente organi7ado para =ue las intervenciones =ue fomenten el cam'io sean
proporcionadas dentro un conte<to ptimo. +ste captulo descri'e la manera en la cual
organi7amos el tratamiento para asegurar =ue las t>cnicas de la terapia tengan las me,ores
oportunidades de ser efectivas. "ero el modelo Halliwick no es la Gnica forma en la =ue
se pueden ordenar los tratamientos: a pesar de =ue ha sido pulido con nuestra e<periencia
a lo largo de muchos a4os: y: por consecuencia: es'o7amos a=u otros modelos
potenciales. os diferentes modelos no son mutuamente e<cluyentes y: hasta cierto punto:
pueden ponerse en pr#ctica paralelamente con los pacientes m#s graves =ue son tratados
utili7ando un enfo=ue de e=uipo y con a=u>llos menos graves =ue son dirigidos y tratados
utili7ando un modelo de funciones divididas.
Modelos de ser+icio
+l reto m#s comple,o =ue surge en el tratamiento de pacientes lmite es la pregunta acerca
de cmo lidiar con su tendencia a e<ternali7ar insoporta'les estados del self: y las fuertes
respuestas de contratransferencia =ue esto puede producir. +sto ha llevado al desarrollo
de modelos =ue recomiendan dividir la transferencia mediante la creacin de focos para
los sentimientos del paciente. +sto ha llegado a conocerse como Ytratamiento dividido: y
ha'itualmente se refiere a la separacin del tratamiento psi=ui#trico =ue involucra
medicacin: admisin al hospital: aspectos m>dico(legales y procedimientos de
emergencia en el caso de impulsos suicidas u homicidas de un programa psicoterap>utico
5%eyer -BBBa.b9. +ste es un modelo de dos personas 51a''ard CDDDb9 o de funciones
divididas 5;ateman y ?yrer CDDF9: ya =ue usualmente involucra un psicoterapeuta y un
psi=uiatra y tienen la venta,a de =ue diferentes profesionales de la salud mental tra'a,an
,untos: trayendo distintas perspectivas para conllevar los pro'lemas del paciente y diluir
las transferencias. )ada practicante tra'a,a de manera autnoma: pero con referencia al
otro. a terapia no es contaminada por discusiones acerca de medicamentos o
evaluaciones formales de riesgo y el terapeuta: m>dico o no m>dico: es li're de e<plorar
los pro'lemas del paciente. "ero el modelo de dos personas es una receta para una
divisin peligrosa al ideali7ar a un profesional y denigrar al otro. %#s all# de ello: el
paciente puede ideali7ar o denigrar diferentes aspectos del tratamiento: por e,emplo: en
un momento ideali7ar un enfo=ue 'iolgico y la medicacin y desacreditar el tratamiento
psicolgicoI y en otro momento: hacer lo contrario. "ueden ocurrir enactuaciones entre
los dos profesionales =ue interfieren con la coherencia del tratamiento. "ara el paciente
con un grave trastorno de personalidad nosotros recomendamos el modelo de )n e.)i,o:
el cual permite pero contiene las escisiones y minimi7a el riesgo de =ue sean
peligrosamente actuadas.
Modelo de )n e.)i,o
-JL
+n un e=uipo completamente integrado: no hay necesidad de dividir el tratamiento y hay
menos peligro de am'igPedad en responsa'ilidad clnica. a responsa'ilidad por la
evaluacin del riesgo de suicidio: violencia: comportamiento impulsivo y medicacin:
por e,emplo: recae en el e=uipo. ;a,o estas circunstancias es imprescindi'le tra'a,ar
,untos en el e=uipo para com'inar todos los aspectos del tratamiento y conformar un todo
coherente. Nuestro programa est# dise4ado teniendo esto en mente e incluye a
profesionales de la salud mental con diferentes ha'ilidades: como son un psi=uiatra:
enfermeras: psiclogos y terapeutas ocupacionales.
+l modelo de un e=uipo contiene dentro de >l un modelo su'sidiario de dos o m#s
personas: y: de este modo: tiene todas las venta,as del modelo de dos personas sin las
desventa,as. as transferencias son divididas entre los miem'ros del mismo e=uipo en
ve7 de practicantes independientes: con el grupo y terapeutas individuales como centro de
este modelo din#mico. as reglas de confidencialidad aseguran =ue el e=uipo discuta las
acciones y reacciones del paciente y as arreglar transferencias divididas: integr#ndolas
dentro del e=uipo antes de con el paciente. "oderosos sentimientos de contratransferencia
tam'i>n pueden ser contenidos y entendidos: previniendo as la muy comGn situacin de
presionar al profesional independiente y hacerlo caer en a,ustes inapropiados.
+l programa en s es una com'inacin de terapia individual y grupal: lo cual
permite al paciente usar un modelo de terapia dividida aun=ue tenga =ue integrar am'os
aspectos a lo largo del tiempo. +l e=uipo de tratamiento valora igualmente la terapia
grupal e individual: reconociendo la necesidad de am'as para tratar diferentes aspectos de
los pro'lemas del trastorno de personalidad del paciente. os pacientes lmite tienden a
ideali7ar un aspecto del tratamiento y denigrar el otro: y hemos encontrado =ue la
mayora de los pacientes prefieren las sesiones individuales: mientras =ue encuentran las
interacciones de grupo dolorosas y aterrori7antes. ?ra'a,ar con la ansiedad del paciente
acerca de la terapia de grupo es: por lo tanto: una tarea primordial de la terapia individual
temprana en el tratamiento. +l terapeuta ayuda al paciente a pensar en s mismo en el
grupo desde el punto de venta,a de la sesin individual: intentando comprender los
temores su'yacentes del paciente. Al pensar en ellos mismos en otra situacin desde
dentro de una relacin significativa ayuda a los pacientes lmite a poner una adecuada
distancia entre los aspectos de ellos Qel Ymi en el grupo es considerado por el Ymi en la
sesin individual. +n etapas tempranas del tratamiento esto hace =ue los pacientes
consideren sus propias acciones y reacciones sin ser a'rumados por emociones: y alienta
la mentali7acin.
Conte8to del tratamiento
+l conte<to en el cual el modelo de un e=uipo es aplicado vara tanto entre los pases
como dentro de ellos. Algunos pases continGan ofreciendo prolongado tratamiento no
am'ulatorio para pacientes seleccionados: mientras =ue otros sistem#ticamente han
cerrado la provisin especiali7ada no am'ulatoria para el trastorno de personalidad 5?"9.
+n 2nglaterra y otros pases de +uropa: por e,emplo Holanda: permanecen las
comunidades terap>uticas y unidades no am'ulatorias para el ?": y en Alemania es
posi'le =ue los pacientes sean asignados a unidades especiali7adas no am'ulatorias por
un periodo de esta'ili7acin. +n contraste: en los +stados *nidos casi todo el tratamiento
-JK
no am'ulatorio a largo pla7o para el ?" ha sido a'andonado y en su lugar est# la atencin
supervisada. +sta tendencia es ahora percepti'le a trav>s de la mayora de los servicios
psi=ui#tricos en +uropa y otros lugares: con un creciente enfo=ue en hospital de dia y
provisin am'ulatoria: al tiempo =ue los costos se convierten en la fuer7a impulsora
detr#s de todo el suministro del cuidado de la salud. Noruega en particular tiene una red
'ien desarrollada de hospitales de da involucrada en el tratamiento del ?" =ue ha trado
como resultado muchos escritos influyentes 5@arterud et al. -BBK: CDDF9.
A pesar del incontrolado cierre de unidades no am'ulatorias: la evidencia aGn no
est# disponi'le para determinar =ui>n de'era ser tratado en =u> conte<to 5)hiesa et al.
CDDCa9 y si algunos pacientes son tratados como no am'ulatorios de manera m#s segura y
efectiva. &el lado positivo: muchos go'iernos est#n reconociendo la importancia del ?"
para el individuo: la comunidad y la sociedad: y est#n solicitando algGn nivel de
provisin de servicio. +ste no puede ser usado m#s como Yun diagnstico de e<clusin
5&oH CDDF9 dentro de los servicios psi=ui#tricos y ha ha'ido varios valientes intentos de
emitir lineamientos para el tratamiento.
Lineamientos ,ara el tratamiento
a pu'licacin de los ineamientos para la "r#ctica )lnica del ?ratamiento de "acientes
con ?rastorno mite de la "ersonalidad 5?"9 por la Asociacin Americana de
"si=uiatra 5Asociacin Americana de "si=uiatra CDD-9 fue una piedra angular en los
archivos del tratamiento psi=ui#trico. Nunca antes una organi7acin influyente como tal
se ha'a concentrado en un tema tan controversial y emitido recomendaciones para el
tratamiento. No ha de sorprender =ue la gua se top con reacciones me7cladas: a pesar
de =ue la mayora de la gente reconoci =ue esta tena muchas caractersticas positivas:
incluyendo el reconocimiento del aspecto multidimensional de la patologa lmite: un
enfo=ue agrada'lemente no partidario acerca de los modelos del tratamiento y un intento
de destilar la opinin clnica de un modo no sesgado. &el lado negativo: la gua es vista
como prematura: tra7ada so're una 'ase con evidencia limitada: escrita de un modo muy
favora'le para la psi=uiatra din#mica: y demasiado dependiente de una larga coleccin
de opiniones de e<pertos 5%c1lashan CDDCI "aris CDDCI Sanderson et al. CDDCI ?yrer
CDDCb9. Sin em'argo: >sta tiene altas pro'a'ilidades de e,ercer una influencia
considera'le en el futuro tratamiento e investigacin del ?".
as recomendaciones de la gua Americana incluyen una cuidadosa evaluacin
inicial en la cual se le da prioridad a aspectos de seguridad: desarrollo de un marco de
tratamiento psicoterap>utico claro y e<plcito: organi7acin de la administracin
psi=ui#trica: uso de farmacoterapia en un rol ad,unto y consideracin de tratamiento
clnico mGltiple versus simple. Nuestro programa llena todos estos criterios y hemos
escogido integrar la administracin psi=ui#trica y la farmacoterapia 5ver p. -BJ9 usando
un enfo=ue de e=uipo en ve7 de optar por un tratamiento con un solo clnico o utili7ar un
tratamiento dividido con mGltiples clnicos actuando de manera independiente.
+l 2nstituto Nacional para la Salud %ental en 2nglaterra ha emitido polticas de
implementacin de la gua para el desarrollo de servicios para personas con ?" 5&oH
CDDF9: las cuales se espera =ue tengan cierta influencia en los servicios psi=ui#tricos:
aun=ue las restricciones financieras pueden limitar su e,ecucin dentro de los escenarios
clnicos. +l documento recomienda el desarrollo de e=uipos multidisciplinarios
-JB
especiali7ados en ?" para llegar a a=u>llos con ansiedades o pro'lemas significativos
=uienes se presentan con pro'lemas comple,os y la formacin de servicios especiali7ados
am'ulatorios en #reas con altas concentraciones de mor'ilidad. +ste documento es de
inter>s adicional por=ue contiene una seccin =ue es'o7a los puntos de vista de los
usuarios del servicio =ue continGan sinti>ndose con el estigma del t>rmino ?"QYuna
eti=ueta muy pega,osa y Ylos pacientes =ue no les agradan a los psi=uiatras 5ewis y
Apple'y -BBK9. &esde-BBK ?yrer y $ergurson 5-BBK9 compararon el ?" al olor del
cuerpo: Yinduda'lemente afectado por la constitucin y el am'iente: una fuente de
angustia tanto para el enfermo como para la sociedad: no o'stante impregnado con ideas
de degeneracin e inferioridad =ue su posesin es tam'i>n una crtica personal. +sta
actitud continGa dentro de los servicios psi=ui#tricos con usuarios =ue se sienten culpados
por su condicin y un personal actuando de una manera despreciativa y condescendiente.
*na reaccin negativa en la evaluacin inicial hace =ue el compromiso sea menos via'le
y acentGa la necesidad de servicios accesi'les: 'ien organi7ados y sensi'les: y eso es
so're lo =ue ahora nos volcaremos.
Los ,ro&ramas de tratamiento
+<isten dos programas de tratamiento. +l programa de hospital de da est# es=uemati7ado
en la figura J.-. +l "rograma 2ntensivo No Am'ulatorio 5"2NA9 consiste de una sesin
individual de JD minutos y una sesin grupal de una hora y media por semana. A todos
los pacientes se les da un itinerario. a terapia individual y de grupo pe=ue4o forman los
componentes centrales de am'os programas: pero la terapia e<presiva: a la cual se accesa
de acuerdo a la necesidad y es perci'ida como de utilidad: segGn el ,uicio del paciente y
el personal: solamente es parte del tratamiento de hospital de da. Algunos pacientes
encuentran los grupos de arte: de escritura y la terapia de drama claramente Gtiles:
mientras =ue otros los consideran muy provocativos o sin m>rito. +n tanto =ue estas
reacciones son discutidas con el paciente: la asistencia a los grupos de e<presin es
promovida en ve7 de re=uerida.
+n el hospital de da: cada pe=ue4o grupo tiene de O a K pacientes con dos
terapeutas: pero en el "2NA: a pesar de =ue los grupos tienen el mismo nGmero de
pacientes: slo hay un terapeuta. +sto se hace por ra7ones pragm#ticas relacionadas con
costos: cantidad de personal y demanda de pacientes. +l usar slo un terapeuta permite
tratar m#s pacientes y el factor limitante es la disponi'ilidad de las sesiones individuales
provistas por miem'ros del e=uipo. as sesiones individuales no son provistas por
terapeutas de otros lugares: ya =ue creemos =ue es importante para =ue sean integrados
todos los aspectos del tratamiento.
+l elemento esencial dentro del programa de hospital de da es el vnculo entre
todos los componentes. os temas dentro de los pe=ue4os grupos constituyen el enfo=ue
de los grupos grandes y determinan los temas usados dentro de las terapias e<presivas.
"or supuesto =ue los grupos pe=ue4os: de los cuales hay dos o tres en el hospital de da:
dependiendo del nGmero de pacientes: pueden lidiar con diferentes aspectos 5a pesar de
=ue es sorprendente cuan seguido se traslapan9 y as el e=uipo necesita com'inarlos en un
tema sencillo =ue tenga sentido tanto para ellos como para los pacientes.
-OD
L@NES MARTES MIKRCOLES L@EEES EIERNES
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FNDD
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FNFD Q ENFD
S0)2A
936M PM N CIERRE 936M PM
%i&" >"2 *nidad de psicoterapia de da de Hallwick
*n grupo pe=ue4o esta'a preocupado acerca de si el hospital de da era inadecuado para sus pro'lemas: y se
=ue,a'an de =ue no ha'a contacto de emergencia con el personal las CE horas. Sentan el ser referidos a un
personal desconocido dentro del hospital general era inGtil y un paciente ha'a ledo =ue en otro tratamiento:
los pacientes podan llamar a sus terapeutas durante una emergencia. 0tro grupo pe=ue4o ha'l acerca de la
intensidad del tratamiento y se senta a'rumado por las sesiones grupales de tres das consecutivos. *n
paciente pregunt si los grupos pe=ue4os podan distri'uirse a lo largo de la semana.
Al discutir los temas principales de dependencia y necesidad: por un lado: y so'reinvolucramiento: por el
otro: el personal decidi usar un tema de Ydemasiado Q muy poco para todos los grupos de e<presin durante
esa semana.
Personal
La seleccin del ,ersonal
No todo el personal puede tra'a,ar con pacientes con ?". Se necesita un alto grado de
fle<i'ilidad personal y cualidades =ue los hagan capaces de mantener lmites ofreciendo
cierta fle<i'ilidad: so'rellevar la hostilidad sin des=uitarse: y hacerse cargo de los
conflictos internos y e<ternos sin llegar al so'reinvolucramiento. +llos de'en ser Y,ugadores
del e=uipo efectivos y estar cmodos tra'a,ando en un grupo multidisciplinario sin insistir
en una demarcacin de tareas estricta y profesionalmente impuesta. +l profesional rgido:
narcisista: autoprotector y defensivo es a'solutamente da4ino para un enfo=ue de e=uipo. +l
individuo fle<i'le: refle<ivo: comunicativo y considerado: =ue es claro acerca de los lmites
personales e interpersonales: y =ue puede tolerar y resistir el impacto emocional =ue los
pacientes con trastornos de personalidad tienen en >l y en el e=uipo es una venta,a
adicional. )aractersticas como estas no son propias de ningGn grupo profesional simple: ni
son f#cilmente desarrolladas Gnicamente a trav>s del entrenamiento o la e<periencia. +llas
est#n relacionadas a la propia historia personal de un individuo: seguridad del modelo de
-O-
apego: y personalidad: y mientras estas caractersticas son difciles de evaluar: son
suscepti'les de tener un impacto so're la efectividad del tratamiento. *na me,ora en
resultados de pensamiento de autoda4o y suicidio se asocia con los terapeutas =ue sostienen
una Yconceptuali7acin no peyorativa de las personas afectadas por el ?" 5Shearin y
inehan -BBC9 y la investigacin psicoterap>utica sugiere =ue un modelo complementario
de estilo interpersonal est# asociado con me,ores resultados 5Andrews -BBD9. Henry et al.
5-BBD9 encontr =ue un los diadas cliente(terapeuta con resultados po'res se distinguan de
los diadas con 'uenos resultados por un patrn de hostilidad del terapeuta y autocrtica
recproca del paciente: posi'lemente por=ue ellos fracasan en desarrollar una alian7a
terap>utica constructiva.
+s posi'le sugerir =ue una e<periencia previa del terapeuta con terceros importantes
y su ha'ilidad para formar relaciones impactar# en su capacidad de construir relaciones con
pacientes lmite. &unkle y $riedlander 5-BBO9 demostraron =ue los terapeutas =ue est#n
cmodos con la cercana e<perimentar#n: m#s pro'a'lemente: la alian7a con un paciente
'a,o una lu7 positiva: pero esto no toma'a en cuenta la interaccin entre el paciente y los
estilos del terapeuta: la cuales est# muy influenciada por la transferencia y la
contratransferencia. *n estudio posterior 5&o7ier et al. -BBE9 encontr =ue los
administradores de casos con estilos de apego seguros eran capaces de responder
apropiadamente a las necesidades su'yacentes del paciente y de resistir el esfuer7o de los
pacientes para comportarse de una manera =ue confirma'a sus representaciones
es=uem#ticas preconce'idas del self y otros a diferencia de administradores de casos con
estilos preocupados o despreocupados. "ero esta situacin es m#s comple,a por=ue ?yrrell
et al. 5-BBB9 encontr =ue los pacientes tra'a,a'an me,or con profesionales =ue mostra'an
un estilo de apego distinto al de ellos: sugiriendo =ue un estilo de afiliacin
complementario: pero distinto: podra permitir al paciente desechar modelos rgidos de
tra'a,o y desarrollar nuevos. a desincroni7acin: mientras no sea muy disparatada: puede
estimular una mayor mentali7acin de parte tanto del paciente como del terapeuta: si el
terapeuta tra'a,a duro y provee intervenciones adecuadas y Ymarcadas. +sto va de acuerdo
con @antrowit7 5-BBJ9 =uien encontr =ue demasiado traslape entre el conflicto del
paciente y terapeuta lleva'a a Ypuntos ciegos en la terapia: as como tam'i>n con el punto
de vista de +agle 5+agle -BBO9 acerca de =ue los estilos de apego son una varia'le
importante en la ha'ilidad del terapeuta para entender los estados mentales de otros.
$inalmente: los halla7gos de .u'ino et al. 5CDDD9 de =ue los terapeutas ansiosos tendan a
responder menos emp#ticamente con pacientes temerosos pueden ser significativos en el
tratamiento del ?" con relacin a la desercin y fingimiento.
?oda esta evidencia implica =ue el entrenamiento profesional '#sico es slo un
aspecto de la idoneidad de un practicante para tratar el ?" y la ha'ilidad de formar un la7o
terap>utico es un elemento esencial para lograr una relacin de cola'oracin: y para =ue el
paciente se comprometa y permane7ca en el tratamiento. Se ha sugerido =ue e<pertos en
?" 5@ern'erg y inehan9 Yalcan7an la intensidad emocional o la'ilidad del paciente de
frente con una intensidad emocional esta'le de ellos mismos Am'os terapeutas dan al
paciente la sensacin de =ue est#n presentes: comprometidos y son indestructi'les
5Swenson -BKB9. Stone 5-BBD9 sugiere =ue los pacientes con ?" Ytienen una manera de
reducirnos hasta nuestro denominador final humano ordinario: tanto como la lealtad a un
sistema terap>utico rgidamente definido es difcil de mantener. +llos for7an un cam'io en
nosotros: como si fuera de lo dogm#tico a lo pragm#tico. +ntonces: en la menor medida: el
-OC
profesional de la salud mental tiene =ue mantener la capacidad de ser esta'le: ha'ilidoso y
competente a pesar de la provocacin: ansiedad y la presin de transgredir lmites.
+n conclusin: el entrenamiento gen>rico de la salud mental es una preparacin
necesaria: pero insuficiente para el tratamiento del ?" aun cuando haya sido enfocado a
las ha'ilidades psicoterap>uticas. os practicantes necesitan mostrar la ha'ilidad de evaluar
sin ansiedad amena7as de suicidio: autoda4o y violencia: lidiar refle<ivamente con
tormentas emocionales y crisis: ser capaces de esta'lecer lmites apropiados con tolerancia
y tener un comportamiento ro'usto: pero fle<i'le. Algo de esto se o'tiene con la
e<periencia y algo m#s a trav>s de la supervisin regular: el apoself del e=uipo y consultas
con otros. *na ve7 =ue se alcancen estas ha'ilidades '#sicas y atri'utos humanos es posi'le
continuar con un mayor entrenamiento en el tratamiento del ?".
Caracter1sticas del entrenamiento
Nuestro programa de tratamiento utili7a un enfo=ue de e=uipo multidisciplinario: as =ue el
entrenamiento necesita concentrarse en el e=uipo y estar a,ustado a la medida de las
necesidades de los practicantes. a organi7acin de los educandos de'era ofrecer apoyo al
entrenamiento: y >ste de'era estar vinculado a desarrollos de servicio clnico y ofrecerse en
distintos niveles de e<periencia. +l rol del lder clnico es crucial y se de'e poner particular
atencin dentro de la organi7acin a su nivel de ha'ilidades en la terapia individual y de
grupo: calidad de lidera7go: influencia poltica dentro de los servicios y ha'ilidad de
motivar y mantener el entusiasmo y prevenir =ue los participantes =ueden emocionalmente
e<haustos de'ido al estr>s mental. +sto asegura =ue los conocimientos recientemente
ad=uiridos tengan las me,ores oportunidades de ser llevados a la pr#ctica.
*n marco para el desarrollo de t>cnicas '#sicas utili7adas en el tratamiento incluye
la comprensin de cmoN
esta'lecer y mantener lmites del tratamiento
incrementar la mentali7acin
usar transferencia
cerrar las 'rechas psicolgicas
retener la cercana mental
tra'a,ar con los estados mentales en curso
reconocer deficiencias
usar la relacin real
+n el Ap>ndice C se encuentra una muestra de material de entrenamiento para estas
t>cnicas.
El e.)i,o
a primera tarea al desarrollar un programa de tratamiento es crear un e=uipo terap>utico.
!a hemos discutido las caractersticas necesarias de los terapeutas para un desarrollo
cohesivo del e=uipo y para ma<imi7ar la pro'a'ilidad de alcan7ar resultados e<itosos: pero
algunas ha'ilidades especficas de'en ser mantenidas dentro del e=uipo: incluyendo el
conocimiento para prescri'ir: ha'ilidad para tra'a,ar con crisis: talento en la organi7acin
-OF
de un programa multicomponente y competencia en t>cnicas e<presivas. +s por estas
ra7ones =ue usamos un e=uipo multidisciplinario conformado por enfermeras: psi=uiatras:
psiclogos y terapeutas ocupacionales. *n tra'a,o de e=uipo efectivo slo puede tener lugar
si el e=uipo se reGne regularmente para propsitos especficos y se siente seguro de ha'lar
a'iertamente entre sus miem'ros. &e a=u =ue dentro del programa de hospitali7acin
parcial: el e=uipo se reGne despu>s de cada grupo para discutir el material de la sesin
grupal y para escuchar cmo >ste se puede relacionar con el tratamiento dentro de la sesin
individual. +sto permite al e=uipo formular los pro'lemas de cada paciente utili7ando
material proveniente de todos los aspectos del programa. +s m#s f#cil ha'lar del desarrollo
de un e=uipo cohesivo =ue hacerlo: pero >ste puede ser creado con la mentali7acin del
personal acerca de ellos mismos y de cada uno de los dem#s Q_practicando lo =ue predican`
*na regla del e=uipo es =ue cada miem'ro tiene =ue mostrar dentro de la discusin =ue ha
entendido el punto de vista de los dem#s antes de estar en desacuerdo o poner por delante
su perspectiva. +sta reunin de grupo en paralelo es parte de una cascada de supervisin
=ue se e<tiende desde lo informal hasta lo formal: lo cual se discute en el siguiente p#rrafo.
&entro del "2NA los terapeutas individuales y grupales se reGnen despu>s de cada
sesin de grupo para =ue am'os est>n al tanto de los temas significativos de la terapia. Su
comprensin con,unta del paciente es sinteti7ada en una formulacin =ue cual provee de
informacin las siguientes sesiones. *na ve7 m#s: esto forma parte del proceso de
supervisin y es discutido en el siguiente p#rrafo.
+l >nfasis en la discusin y el consenso entre los terapeutas destaca un importante
principio de la ?;%: a sa'er la integracin de los terapeutas. +sto contrasta con la
integracin de las terapias en las cuales se utili7an t>cnicas de diferentes terapias para
mane,ar distintos pro'lemas. Nosotros consideramos =ue la interaccin cohesiva entre
terapeutas es de singular importancia: mientras =ue simplemente el com'inar
intervenciones terap>uticas sin una estrategia coherente compartida por la gente
involucrada en un tratamiento comple,o conlleva a la perple,idad del paciente y a la
confusin del personal.
El traba*ador cla+e o cl1nico ,rimario
&entro del programa de hospital de da e<isten cinco personas de tiempo completo para CJ
pacientes y dentro del "2NA: dos personas de tiempo completo para CE pacientes: pero
todos tra'a,an ,untos como un e=uipo para poder cu'rirse unos a otros cuando es necesario.
a ra7n ptima de personal a paciente no se conoce y es necesario tomar en cuenta la
gravedad del paciente: as como la e<periencia y el entrenamiento del personal.
+l terapeuta individual es designado como el tra'a,ador clave del paciente y su tarea
principal es supervisar el plan de tratamiento y asegurar =ue el paciente sea tomado en
cuenta todo el tiempo. %ientras esto suena o'vio: es de sorprender cu#n seguido los
pacientes pueden ser Yolvidados por periodos en los =ue el personal tiene so'recarga de
tra'a,o. +n nuestra e<periencia el Yolvido tiene un importante significado dentro de la
relacin de transferencia y es: comGnmente: un indicador de incremento en el riesgo.
Algunos pacientes coloni7an la mente de su tra'a,ador clave hasta el punto =ue otro
paciente es sacado de la mente del terapeuta: adem#s un elemento esencial de nuestro
tratamiento es esta'lecer el reconocimiento de =ue Yfuera de la vista no significa fuera de la
mente. +n consecuencia el e=uipo tiene un sistema de atencin diaria a todos los pacientes
para clarificar dnde se encuentran e identificar su nivel de riesgo 5ver p. CCK9.
-OE
os roles adicionales del tra'a,ador clave son el esta'lecimiento de un marco
terap>utico: la identificacin de #reas sociales: legales: de vivienda: etc. en donde haya
dificultad para monitorear riesgos: la vinculacin con otras agencias: la organi7acin de la
revisin de casos: la alerta al e=uipo de pro'lemas en desarrollo y el aseguramiento de =ue
las notas m>dicas se guarden de una manera adecuada. +l tra'a,ador clave de'e llevar un
resumen escrito semanal del tratamiento: en el cual de'e incluir los temas principales de la
terapia grupal e individual y una declaracin acerca del riesgo. Sin em'argo: cual=uier
aspecto clnico importante y su accin correspondiente de'en ser registrados diariamente.
+l tra'a,ador clave no tiene la responsa'ilidad profesional e<clusiva del pacienteN esta la
tiene todo el e=uipo y: en Gltima instancia: el 0ficial %>dico .esponsa'le 50%.9: =uien es
el psi=uiatra superior en el e=uipo.
Algunos sostienen =ue el rol con,unto del terapeuta individual y el tra'a,ador clave
entur'ia el proceso terap>utico y =ue una mayor pure7a en el tratamiento sera me,or. +sta
es una pregunta emprica para la cual no tenemos la respuesta: pero nuestra pr#ctica es
designar a alguien m#s =ue no sea el terapeuta individual como tra'a,ador clave: si el
paciente tiene considera'les necesidades sociales: m>dicas u otras necesidades pr#cticas.
*n paciente fue referido por su oficial de li'ertad condicional ha'iendo siendo li'erado de prisin despu>s de
una sentencia por ha'er herido gravemente a su e<(pare,a con la =ue ha'a tenido dos hi,os. ?ener un vnculo
con el oficial de li'ertad condicional era un re=uisito reglamentario y el paciente esta'a intentando tener
acceso a sus dos hi,os: los cuales necesita'an reuniones regulares con representantes legales. Se acord =ue el
terapeuta individual estara protegido de los aspectos pr#cticos de estas cuestiones para =ue pudiera
concentrarse en el proceso terap>utico. +sto fue acordado con el paciente y otro miem'ro del e=uipo actu
como tra'a,ador clave.
El o(icial m/dico res,onsable :OMR;
*n psi=uiatra actGa como un 0%. para los propsitos del Acta de Salud %ental y es su
de'er considerar si un paciente de'e ser o'ligatoriamente retenido. +l Acta de Salud %ental
5-BKF9 provee un marco legal para los pacientes =ue van a reci'ir tratamiento de'ido a una
enfermedad mental sin su consentimiento: pero aGn hay confusin acerca de la posicin del
?" con relacin a esta provisin y esto difiere entre 2nglaterra y +scocia: as como tam'i>n
a trav>s de +uropa. +l Acta de Salud %ental presente en 2nglaterra es en ocasiones
interpretada como e<cluyente de a=u>llos con ?" a la retencin o'ligatoria de'ido a un
Yre=uisito de =ue el trastorno mental sea Ytrata'le 5el tratamiento puede aliviar o prevenir
un deterioro en la condicin del paciente9. %uchos clnicos no han considerado al ?" como
una condicin trata'le: por lo =ue constantemente se ha dado de alta del hospital a pacientes
sin seguimiento o apoyo posterior. +s pro'a'le =ue una nueva legislacin remueva esta
cl#usula: lo cual implica =ue el ?" ser# llevado m#s le,os dentro del #m'ito de los
cotidianos servicios de la salud mental.
+l pro'lema para los servicios de tratamiento especiali7ado para el ?" es =ue
alguien dentro del sistema tiene =ue ser nominado 0%.. +n nuestro programa de
tratamiento: esta responsa'ilidad no es transferida fuera del e=uipo de tratamiento: aGn
cuando esto claramente trae a la relacin paciente(e=uipo un din#mico poder de
involucramiento y control: los cuales pueden interferir con el desarrollo de una alian7a
terap>utica y de una relacin de confian7a. Algunos opinan =ue el rol de'era ser puesto
fuera del e=uipo de tratamiento en un modelo de funciones divididas 5ver p. -EJ9: pero esto
representa un pro'lema tanto para el e=uipo como para el psi=uiatra e<terno: =uien tiene
-OJ
=ue tomar una seria decisin acerca de la li'ertad del paciente sin conocerlo
adecuadamente: mientras =ue el grupo: =ue conoce 'ien al paciente: est# hecho a un lado.
"or supuesto ellos pueden aconse,ar al psi=uiatra: pero eso es e=uivalente a la retencin por
poder y: hasta cierto punto: llega a ser decepcionante: ya =ue es poco pro'a'le =ue el
psi=uiatra vaya en contra del ro'usto conse,o clnico proveniente de un e=uipo =ue est#
tratando al paciente. As =ue nuestra poltica es tener este aspecto de la relacin Yso're la
mesa al comien7o del tratamiento y puesto firmemente en el conte<to de: primero: nuestro
o',etivo principal es mantener a los pacientes fuera del hospital y: segundo: nuestro
re=uisito de =ue los pacientes mantengan la responsa'ilidad de su propia vida y sus
acciones y no la transfieran a otros. a retencin de un paciente en el hospital es rara y
cuando ocurre es m#s pro'a'le =ue sea relacionada a pro'lemas comr'idos o a un
inacepta'le incremento del riesgo. Sin em'argo: nosotros resaltamos =ue tenemos el de'er
de preocuparnos por tratar lo me,or posi'le a los pacientes y evaluar continuamente el
riesgo =ue ponen en ellos mismos y otros: lo cual es hecho con ellos en lugar de sin ellos.
*n paciente fue trado al hospital a mitad de la noche por la polica: ha'i>ndosele encontrado 'orracho en la
calle y con un gran cuchillo. $ue admitido por la noche: pero de'ido a =ue ha'a sido inicialmente retenido en
un sector de polica de LC horas: se re=uera evaluacin para decidir si >sta de'a continuar o poda ser
revocada. +n la evaluacin: el psi=uiatra del e=uipo not =ue su admisin segua patrones previos en los
cuales el paciente ha'a estado 'e'iendo y luego intentado matarse. A pesar de =ue se e<plor cmo el
paciente se las ha'a arreglado para no hacerse da4o en esta ocasin: el psi=uiatra o'tuvo claras se4ales de
=ue el paciente segua intentando matarse. Ul ha'a planeado su suicidio: ha'a escrito una nota: descart su
tratamiento por considerarlo inGtil y mostra'a algunos sntomas de depresin. +l psi=uiatra ha'l con el
paciente acerca de permanecer en el hospital hasta =ue fuera capa7 de pensar m#s claramente acerca de s
mismo y le e<plic sus ra7ones para continuar la seccin. Al mismo tiempo se hicieron arreglos para =ue el
paciente pudiera continuar en el programa de tratamiento: tener acceso a sus sesiones de terapia y ver al
psi=uiatra regularmente para tratar este e,ercicio de poder institucional y su significado en t>rminos de la vida
del paciente y su efecto en el tratamiento futuro.
Algunos pacientes asisten al tratamiento declarando =ue han tomado una so'redosis
y se rehGsan a ir al departamento de emergencias cuando se les aconse, hacerlo. \Vu>
de'en hacer el 0%. y el e=uipo de tratamiento en esta situacin] a situacin legal es
clara: pero va en contra del instinto natural. ;a,o la ley comGn a un doctor slo se le
permite administrar tratamiento cuando el paciente da su consentimiento: 'asado en el
principio de =ue los pacientes tienen el derecho a autodeterminacin y el paciente lmite
ha'itual utili7ar# nuestro >nfasis en la autorresponsa'ilidad para reclamar su propio
Yderecho a morir. *n adulto competente puede recha7ar intervencin m>dica o =uirGrgica:
incluso si esa decisin amena7a su vida. +n la ley los derechos del paciente de'en ser
respetados sin importar si sus ra7ones para no dar su consentimiento parecen irracionales:
son desconocidas o inclusive ine<istentes. "ero no insistir en tratamiento y arreglar =ue el
paciente vaya al hospital para tratamiento de emergencia parece contravenir la santidad de
la vida y golpear el mismsimo nGcleo del tratamiento. +ntonces: \de'e el 0%. retener al
paciente] "ara considerar esto: el 0%. de'e evaluar la capacidad del paciente para llegar a
tal decisin. Slo se puede considerar =ue un paciente no tiene la competencia mental
relevante para tomar decisiones del tratamiento si >l es incapa7 de hacer cual=uiera de lo
siguienteN Ycomprender y retener informacin del tratamiento: Ycreer dicha informacin: o
Ysopesar esa informacin en una 'alan7a y hacer una eleccin. Si un paciente es capa7 de
reali7ar estas tres acciones: el consentimiento o el recha7o al tratamiento de'e ser ,u7gado
como v#lido y respetado: y no tiene ningGn 'eneficio el retener al paciente ya =ue las
-OO
mismas reglas aplican. "or supuesto =ue los pacientes con ?" virtualmente siempre
demuestran competencia. Nuestra poltica es: entonces: continuar un di#logo con el
paciente y llamar una am'ulancia de su parte y pedirle acudir a la clnica de emergencia. a
evaluacin de'e ser hecha por uno de los m>dicos y otro miem'ro del e=uipo para tener la
verificacin de un tercero acerca de lo =ue se le ha dicho al paciente. )uidadosamente se
registra en las notas la e<istencia de competencia.
a situacin en la cual un paciente representa un peligro para los dem#s es menos
clara y los aspectos legales y >ticos en 2nglaterra y otros lugares no est#n claramente
esta'lecidos: a menos =ue el paciente demuestre incapacidad. os practicantes interesados
en tratar a pacientes con ?" de'en familiari7arse con casos legales y orientacin oficial en
estos asuntos.
E+al)acin
?odos los pacientes son evaluados primero por un miem'ro superior del e=uipo. Si esta
evaluacin clnica indica un presunto diagnstico de ?": se concerta una entrevista de
investigacin completa y se efectGa la +ntrevista )lnica +structurada para el &S% para los
trastornos del +,e 2 y +,e 22: ,unto con la versin revisada de la +ntrevista &iagnstica para
mites 5Ranarini et al. -BKB9. +l paciente es entonces visto al menos una ve7: m#s
usualmente de dos a tras veces: por dos miem'ros del e=uipo clnico del hospital de da o el
"2NA: dependiendo de la evaluacin clnica de la gravedad de los pro'lemas de paciente.
+l o',etivo de esta serie de reuniones iniciales est# no solamente relacionado a la
evaluacin diagnstica: sino tam'i>n se encuentra vinculado a la motivacin y compromiso
del paciente con el tratamiento: la clarificacin del conte<to del mismo: hospital de da o
atencin intensiva no am'ulatoria: =ue pudiera ser m#s apropiado: y el desarrollo de una
alian7a terap>utica.
os indicadores clnicos para la admisin del programa de hospital de da incluyen
estilo de vida catico con vivienda inesta'le: serio riesgo de suicidio: a'uso de sustancias:
pro'lemas de control de impulsos =ue han llevado a peligro personal: continuos roces con
la ley: dificultades transitorias en prue'as de realidad: fracaso en responder a repetidas
hospitali7aciones de corto pla7o y otras intervenciones: y evidencia de =ue una vida
destructiva y desesperan7ada se han incorporado a la personalidad.
*n aspecto de la evaluacin es identificar a a=u>llos pacientes =ue no son aptos para
el hospital de da o intensivo tratamiento din#mico no am'ulatorio. )omo regla general:
los individuos =ue presentan caractersticas es=ui7oides y es=ui7otpicas pueden llegar a ser
e<cesivamente ansiosos en un medio emocionalmente vol#til: y el tratamiento se vuelve
traum#tico en ve7 de terap>utico. "ro'a'lemente lo me,or es ofrecer terapia individual
menos intensiva a este grupo de pacientes. *n grupo m#s: a sa'er: los pacientes con ?"
antisocialHdisocial puede causar pro'lemas considera'les: pero muchos pacientes son
comr'idos para trastornos lmite: narcisista y antisociales: as =ue son imposi'les de
evitar. +n esencia: si un paciente muestra comor'ilidad en este sentido es importante =ue el
e=uipo est> consciente de ellos y =ue constantemente monitoree la posi'ilidad de =ue el
paciente antisocial e<plotador tome venta,a del paciente lmite m#s vulnera'le. a
evaluacin de'era hacer e<plcitas las maneras en las cuales esto pudiera ha'er ocurrido
antes en la vida del paciente.
-OL
$inalmente: un 'reve comentario acerca de a=uellas rare7as de los pacientes
descu'iertas durante la evaluacin: las cuales parecen tener m#s importancia =ue lo =ue
sugieren los li'ros de te<to: lo cual es comGn: pero raramente descrito. "rimero es la Yse4al
del espe,o. os pacientes lmite encuentran e<cesivamente difcil mirarse a s mismos en el
espe,o. Hemos tenido pacientes =ue no tenan espe,os en toda su casa: pacientes =ue se
ha'an tenido =ue dar un 'a4o en la oscuridad para evitar mirar su cuerpo: e individuos =ue
no podan comprar ropa en tiendas: por=ue tenan =ue pro'#rsela y ser vistos con las
prendas puestas por el vendedor: =uien hara comentarios: y decidir si la ropa les =ueda'a o
no. *n paciente slo comprara a trav>s de cat#logos e 2nternet. 2nclusive otra paciente
encontr difcil el caminar a trav>s de los centros comerciales por=ue se vea a ella misma
refle,ada en las ventanas de todas las tiendas. Al parecer a los pacientes lmite no les gusta
lo =ue ven: est#n perple,os por su refle,o: y esto los desesta'ili7a: tal ve7 por=ue lo =ue
ellos ven no enca,a con su imagen interna: la cual es inesta'le. Segundo: es la se4al de la
Ypantufla rosa: llamada as por el primer paciente =ue la present. +s o'servada cuando se
visita a un paciente en su casa o en un hostal para la primera evaluacin. +l paciente asiste
a la evaluacin llevando pantuflas de ni4o: por e,emplo: pantuflas con forma de animales
con largas ore,as peludas: ce'ras con una cola ri7ada: elefantes con trompa o: en el caso del
paciente epnimo: grandes flamencos rosas. +sta apariencia hogare4a: cmoda y diminuta
se contrasta con las cortadas e<puestas en los 'ra7os: =ue demuestran =ue recientemente se
ha presentado el autoda4o. +sta yu<taposicin pro'a'lemente representa la pelea en la cual
muchas veces se encuentran los pacientes lmite mientras intentan mantener su auto
estructura: =ueriendo cuidarse a s mismos: pero siendo a'rumados al hacerlo. $inalmente:
parece ha'er dos tipos de pacientes =ue se auto laceran: y son dignos de distincin durante
la evaluacin. +l primer tipo es el cortador catico: =uien se em'arca en una mana
cortadora por todo su 'ra7o: su pierna o cual=uier otra #rea del cuerpo. os estados de
#nimo del paciente comGnmente son vol#tiles: r#pidamente fluctuantes e impredeci'les. +l
segundo es el cortador controlador: =uien hace una sola cortada profunda de una manera
administrada y organi7ada. +stos pacientes tienden a herirse a s mismos m#s severamente:
lo cual lleva a re=uerir puntadas y: muchas: veces reparacin del mGsculo. )lnicamente
ellos representan un grupo de pacientes con mayor riesgo.
Com,romiso en el tratamiento
Se ha mostrado =ue las tasas de desercin de alrededor del ED(JDT ocurren en los
programas especiali7ados de tratamiento para el ?" 51underson et al. -BKB9: aun=ue
nuestra tasa de desercin es alrededor del CJ(CDT 5;ateman y $onagy: -BBB9. as ra7ones
conscientes m#s comunes dadas por los pacientes para no asistir sonN frustracin con el
tratamiento: falta de apoyo social: y dificultad para llegar a las citas por ra7ones logsticas.
+l tratamiento de hospital de da se vuelve imposi'le si un paciente vive muy le,os del
hospital o tiene una travesa difcil para llegar ah. +n estos casos pro'a'lemente es me,or
ofrecer un tratamiento intensivo am'ulatorio. os pacientes =ue encuentran difcil sostener
interaccin social todos los das y cumplir las demandas de la vida diaria no pueden via,ar
largas distancias por tratamiento. 2nclusive si ellos declaran =ue pueden hacerlo y lo hacen:
esto incrementar# la pro'a'ilidad de su desercin al punto en el =ue se despierte su
am'ivalencia u hostilidad. as visitas a domicilio a pacientes en riesgo =ue viven muy le,os
se vuelven cada ve7 m#s pro'lem#ticas: toma demasiado tiempo y es impr#ctico.
-OK
Algunas personas =uieren tratamiento psi=ui#trico y la mayora de los pacientes
lmite ha tanto 'uscado como recha7ado ayuda durante muchos a4os: de tal modo =ue su
motivacin por el tratamiento no puede darse por sentada. Hasta este punto: el nGcleo del
tratamiento se trata de comprometer al paciente en un di#logo constructivo y progresivoI
incluso cuando los pacientes parecen estar involucrados con el tratamiento: la motivacin
fluctGa r#pidamente: algunas veces en el transcurso de un da: haciendo difcil
comprometerlos en un di#logo constructivo. +n un momento piden ayuda y en otro la
recha7an: lo cual ha llevado a los clnicos a dar de alta a los pacientes prematuramente. No
es apropiado negar el tratamiento a un paciente simplemente por=ue parece mostrar poco
deseo de cam'iar. a am'ivalencia so're el cam'io es central en la estructura del car#cter
del lmite. +l ofrecimiento de tratamiento amena7a el e=uili'rio psicolgico e incrementa la
ansiedad: y as es pro'a'le =ue sea recha7ado en algGn punto. a tarea de comprometer es
negociar constructivamente cual=uier desavenencia y ruptura en el tratamiento: sin importar
cu#ndo ocurra: y gradualmente esta'lecer la relacin terap>utica en un nivel de m#s
confian7a.
a inasistencia durante el tratamiento no slo amena7a la via'ilidad del tratamiento
del paciente: sino =ue: si es generali7ada: tam'i>n puede desesta'ili7ar y fragmentar el
programa entero. os pacientes organi7an reuniones pre(grupales o Yconferencias
telefnicas para ver =ui>n va a asistir y algunos pacientes se las ingenian para 'oicotear un
grupo. ?ales actividades destructivas de'en ser desafiadas pronto y de'e pedirse a los
pacientes =ue ha'len acerca de sus crticas acerca del tratamiento en las sesiones
individuales o grupales. A los pacientes =ue no asisten se les llama por tel>fono a su casa: y
si esto no logra su asistencia: se les enva una carta sugiri>ndoles =ue vayan a su siguiente
sesin individual para e<plorar las ra7ones su'yacentes para su inasistencia. $inalmente:
dos miem'ros del e=uipo visitan al paciente en su casa para esta'lecer contacto y ayudar al
paciente a regresar.
+l proceso de prevenir la desercin y comprometer al paciente con el tratamiento
comien7a antes de =ue el paciente entre al tratamiento y continGa durante todo el programa.
+l terapeuta constantemente tiene =ue estar consciente de =ue el paciente lmite puede
sentirse o'ligado a irse en cual=uier momento y =ue el impulso para hacerlo puede surgir
de repente y sin previo aviso: y estar 'asado en un malentendido acerca de algo =ue ha sido
dicho o alternativamente en un reconocimiento adecuado o inadecuado de un sentimiento
=ue el miem'ro del e=uipo tiene so're el paciente. +l desarrollo de una alian7a de relacin
y de tra'a,o es el aspecto m#s importante del proceso de compromiso.
+l proceso de compromiso involucraN
descri'ir la ruta de admisin al programa y proveer un folleto acerca del programa y sus
Yreglas:
esta'ili7ar aspectos sociales de cuidado: por e,emplo vivienda y 'eneficios:
asegurar =ue la clnica u hospital en el centro del tratamiento sea f#cilmente accesi'le
para el paciente y =ue las citas sean en horarios acepta'les acordados por el paciente y
el e=uipo de tratamiento:
esta'lecer metas acordadas a corto pla7o: al principio del tratamiento:
definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y otros: p.e,.: oficiales
de li'ertad condicional involucrados en el cuidado del paciente:
enfocar el tra'a,o inicial en una formulacin din#mica:
-OB
ayudar al paciente en etapas tempranas del tratamiento a reconocer el comien7o de
frustracin y a desarrollar maneras de reducirla:
desarrollar un plan de tratamiento durante una admisin no am'ulatoria si el paciente
est# en el hospital: permitiendo asistencia inicial del pa'elln no am'ulatorio.
R)ta de admisin
Pro+isin de in(ormacin
+l proceso de evaluacin es el primer punto de contacto con el paciente y:
consecuentemente: es e<tremadamente importante 5ver +valuacin: p. -JO9. Anterior a la
admisin: dos miem'ros del personal se reGnen con el paciente: al menos una ve7. %#s
comGnmente el e=uipo se reGne con el paciente en varias ocasiones para e<plorar la
motivacin y para proveer educacin acerca del programa. Adem#s: la e<ploracin de las
relaciones y sus implicaciones de transferencia comien7an en este punto: pero sin una
interpretacin a'ierta de la transferencia.
+ste proceso introductorio puede tomar semanas o meses: en algunos casos: y de'e
incluir lo siguienteN
"larificacin de problemas clave# identificados por el paciente
)omGnmente esto incluye pro'lemas con relaciones interpersonales: propensin a actos de
suicidio y de auto(da4o: dificultades con el control del afecto: desconfian7a en los dem#s:
a'uso de drogas y angustia sintom#tica. +stos de'en ser identificados claramente y
acordados con el paciente.
Explicacin del enfoque de tratamiento sub$acente $ su relevancia en los problemas
+n particular es importante e<plicar al paciente =ue se hace un intento para reconocer cmo
se han desarrollado sus pro'lemas: =u> factores actuales los est#n manteniendo: y cmo es
tratado esto dentro del tra'a,o individual y el grupal. Se da una e<plicacin en este conte<to
acerca del control del afecto: control voluntario y mentali7acin.
%nformacin acerca de la terapia individual $ de grupo $ cmo sta puede conducir a un
cambio
+n ocasiones los pacientes preguntan por =u> tienen =ue asistir a grupos: pero raramente
piden ra7ones para las sesiones individuales. A los pacientes les preocupa =ue no haya
tiempo en el grupo para considerar sus pro'lemas: =ue terminar#n cuidando de todos los
dem#s: =ue nadie escuchar# sus dificultades: o =ue los terapeutas no ser#n capaces de darles
suficiente atencin. +n contraste: la sesin individual es vista como un tiempo para
centrarse en uno mismo: como un lugar para ser cuidado y atendido con toda la atencin: y
como un refugio de la hostilidad y los malos entendidos. os pacientes necesitan ser
desenga4ados de estas suposiciones: y nosotros descri'imos los pro'lemas y 'eneficios
tanto de la terapia grupal como de la individual: mientras e<ploramos sus ansiedades.
-LD
Nuestra retroalimentacin cualitativa sugiere =ue la terapia de grupo estimula las
ansiedades m#s grandes al principio del tratamiento: pero hacia el final del programa: los
pacientes creen =ue su e<periencia en los grupos ha sido gratificante y cam'iante.
Nosotros e<plicamos el grupo como un conte<to en el cual los pacientes pueden
considerarse a s mismos con relacin a otros en la inmediate7 de una interaccin de
iguales: como una situacin en la cual ellos pueden e<plorar sus malos entendidos de los
motivos de otros al preguntarles a otros pacientes acerca de diferentes perspectivas: y como
un lugar en el cual ellos pueden entender cmo operan en un grupo de personas para
esta'ili7arse a s mismos. Se recomienda =ue los pacientes siempre soliciten los puntos de
vista de los dem#s so're ellos y =ue est>n a'iertos acerca de sus suposiciones de los otros.
a sesin individual es un conte<to en el cual el paciente puede formar una relacin m#s
ntima para e<plorar temas m#s personales: su desarrollo y su repeticin en el presente.
Nosotros discutimos la transferencia: sus vicisitudes: y su uso como una herramienta para
entender ansiedades su'yacentes.
Se discute la necesidad de asistencia regular. Se le pide al paciente contactar el
e=uipo de hospital de da o no am'ulatorio: si es incapa7 de asistir cual=uier da. Al
paciente se le da una copia del programa. ?am'i>n se le entrega informacin so're los
gastos de via,e: comidas: certificados m>dicos: y la prescripcin de los medicamentos 5ver
p. -BJ9.
&escripcin de la confidencialidad
+l programa opera dentro de un sistema de confidencialidad del e=uipo. +sto minimi7a las
divisiones: asegura =ue todo el personal comprenda los pro'lemas =ue encaran todos los
pacientes: y permite al personal cu'rirse efectivamente cuando hay ausencias: vacaciones y
das li'res.
+l e=uipo de tratamiento respeta la privacidad de las sesiones individuales y no
discute: en las sesiones grupales: informacin dada por el paciente en las sesiones
individuales. Sin em'argo: cada aspecto del tratamiento: incluyendo la sesin individual se
discute dentro del e=uipo. +l paciente es informado acerca de la confidencialidad del
e=uipo y su o',etivo de ma<imi7ar la seguridad y la efectividad de la ayuda. +l contacto
con profesionales fuera del e=uipo es acordado con cada paciente.
Se pide a todos los miem'ros de los grupos mantener la informacin so're aspectos
personales dentro del escenario del tratamiento.
Si un miem'ro del e=uipo considera =ue un paciente es amena7a para >l mismo o
para la seguridad de otros: de'e contravenir la confidencialidad y ha'lar con las agencias: la
familia: compa4eros y otros. )uando es posi'le: se o'tiene el acuerdo del paciente: pero si
esto no se logra: se le informa a >ste las ra7ones para transferir la informacin clnica a
otros profesionales de la salud mental lo m#s pronto posi'le.
Clari(icacin de al&)nas re&las b5sicas
Violencia
a violencia ver'al o fsica: hacia otros no es tolerada. +n el caso de la violencia fsica: la
persona responsa'le ser# sacada del tratamiento y se involucrar# a la polica. +n otros
casos: se dar# tiempo fuera: la duracin del mismo ser# decidida por un mnimo de dos
-L-
miem'ros del personal del e=uipo. Sin em'argo: es una poltica =ue no se le pide a un
individuo regresar a la unidad hasta =ue se sienta seguro y tenga en control sus impulsos: y
antes de =ue lo haga: de'e contactar al e=uipo por tel>fono o carta para esta'lecer =ue ese
es el caso. +ntonces se fi,a una cita para discutir la situacin con m#s detalle.
+l deterioro en la estructura del tratamiento trae como consecuencia tiempos fuera:
y los da4os le son co'rados al paciente.
"ara m#s cuestiones acerca de la violencia: ver p. CFJ.
&rogas $ alco'ol
A los pacientes =ue est#n 'a,o la influencia de drogas o alcohol no se les permite
permanecer en las sesiones individuales o grupales. )uando se les pide retirarse: muchos
pacientes retan al terapeuta y e<igen =ue se les tomen muestras de orina o de sangre para
pro'ar la veracidad de su negativa. No se hacen prue'as de sangre ni de orina. a regla
acordada al principio del tratamiento es =ue si dos miem'ros del personal creen =ue un
paciente parece estar 'a,o la influencia de drogas o alcohol: ellos tienen el poder para
pedirle =ue se vaya y slo regresar cuando su mente no est> alterada por esas sustancias.
(elaciones sexuales
+s imposi'le impedir =ue los pacientes se reGnan durante la noche: los fines de semana: y
en otros momentos: por e,emplo: despu>s de un grupo am'ulatorio. Algunos pueden
encontrarse por casualidad: si es =ue viven en la misma localidad: otros se sienten aislados
y solos y 'uscan contacto: viendo a otros miem'ros del grupo como espritus afines. os
peligros de un regular contacto e<terior son discutidos durante las primeras reuniones:
resaltando =ue este interfiere con el tratamiento del individuo y =ue tam'i>n tiene una
influencia so're todo el grupo. Si estas reuniones no aconse,adas se llevan a ca'o de'en ser
discutidas dentro de las sesiones individuales y de grupo: y no mantenerse en secreto. as
relaciones se<uales entre los pacientes son fuertemente desalentadas.
Estabilizacin de as,ectos sociales del c)idado
No hay nada peor =ue tratar de comprometer a un paciente en un tratamiento a largo pla7o
si las condiciones sociales son inesta'les. Si ocurre una crisis: el e=uipo no sa'e cmo
contactar o rastrear al paciente y el paciente es incapa7 de pensar acerca de nada m#s =ue
cmo so'revivir la noche siguiente o dnde va a estar. os individuos con ?" graves son
frecuentemente e<pulsados de sus casas o lugares de alo,amiento y esto lleva a recomendar
la provisin de alo,amiento con apoyo: a pesar de =ue dicho alo,amiento es: en ocasiones:
por tiempo limitado. Aun=ue los individuos necesitan ser evaluados so're una 'ase de caso
por caso: la mayora de los pacientes encuentran el alo,amiento con apoyo e<cesivo
demasiado intrusivo y carente de privacidad. as interacciones personales constantes en
casas de grupo llevan a la ansiedad y pueden inducir retiradas o tormentas emocionales. as
retiradas evocan una reaccin contraria del personal =ue puede intentar coaccionar al
paciente para interactuar m#sI las tormentas emocionales minan las relaciones constructivas
y eventualmente llevan a un rompimiento de pares y apoyo del personal: a menos =ue sean
mane,adas con paciencia y sensi'ilidad. 1eneralmente es me,or si se da m#s
-LC
responsa'ilidad a los pacientes por su vida diaria en un alo,amiento privado. "or lo tanto es
necesarioN
desarrollar relaciones de tra'a,o cercanas con departamentos de vivienda y servicios
sociales
asegurar =ue la informacin so're procedimientos de emergencia est# disponi'le
invitar al administrador de vivienda y tra'a,ador social a conferencias de casos: si es
apropiado: y: ciertamente a la conferencia de admisin de caso.
informar al tra'a,ador social del progreso del tratamiento
Ase&)rar la ,osibilidad de contacto con el ,aciente
&e manera desconcertante y a pesar del hecho de =ue la mayora de nuestros pacientes son
desempleados: muchos de ellos tienen tel>fonos celulares. os pacientes lmite le temen a
la soledad y les gusta mantener contacto con amigos: redes de apoyo y personal profesional
y: al mismo tiempo: controlar la e<tensin del contacto. os tel>fonos celulares con su
Yidentificador de llamadas y su fle<i'ilidad para tener contacto las CE horas parecen llenar
esos re=uisitos. +sto es un plus para el tratamiento por=ue permite al e=uipo contactar al
paciente con relativa facilidad. 2ncluso si el paciente no responde la llamada: un mensa,e
de,ado le permite darse cuenta de los intentos de contacto =ue se han hecho por parte del
e=uipo: indic#ndole =ue se le tiene en mente: incluso en su ausencia. Si un paciente es de
alto riesgo y no responde el tel>fono: puede ser necesario llamarle desde un nGmero
inusual: por=ue >l pudiera no estar respondiendo especficamente las llamadas del nGmero
del hospital. +n muchas ocasiones hemos encontrado =ue cuando hacemos esto el paciente
raramente se rehGsa a ha'lar: aun=ue: hasta cierto punto: ha sido enga4ado para =ue
respondiera el tel>fono. +ste pe=ue4o enga4o es contrario a la apertura general y fran=ue7a
de nuestro enfo=ue de tratamiento: pero al parecer es un precio =ue vale la pena pagar: si es
=ue reduce el riesgo. *n Ytruco m#s es llamar fuera de las horas normales de oficina: lo
cual puede reducir el riesgo simplemente por=ue el paciente se sorprende y siente alivio de
=ue se piensa en >l fuera de horarios normales. +l encarar la realidad de =ue se es tenido en
mente es fa'uloso desde una perspectiva teleolgica: por=ue significa =ue al e=uipo Yle
importa en un momento en el =ue el paciente cree =ue a nadie le interesa. a accin de
llamar fuera de las horas normales de oficina es un aspecto acepta'le de la Yrelacin real
5ver p. C-O9: pero de'era slo hacerse despu>s de ha'erlo acordado con el e=uipo para
asegurar =ue sea una violacin de lmite apropiada: =ue su o',etivo sea confrontar al
paciente con una realidad positiva: y =ue tiene pro'a'ilidades de reducir el riesgo.
Metas acordadas claramente
+<iste una ,erar=ua de metasN %etas iniciales 5especficas del paciente9I %etas a largo
pla7o 5especficas del paciente9I %etas generales a largo pla7o 5especficas del programa9.
as metas iniciales son a corto pla7o y se dirigen haciaN
compromiso en la terapia
reduccin del comportamiento de auto(da4o: amena7ante o suicida
uso apropiado de servicios de emergencia
-LF
esta'ili7acin del alo,amiento
racionali7acin de la medicacin
desarrollo de una formulacin psicodin#mica con el paciente
*na ve7 =ue se ha esta'lecido una plataforma esta'le so're la cual puede tener lugar
el tratamiento: se negocian con el paciente las metas a largo pla7o.
as metas a largo pla7o incluyen o',etivos para incrementarN
la identificacin de emociones y su apropiada e<presin con otros
la integridad personal
la responsa'ilidad personal
las funciones interpersonales
)ada paciente se considera dentro del marco de las metas generales a largo pla7o
5ver 0',etivos del ?ratamiento9. Se desarrolla una formulacin especfica del paciente:
considerada en t>rminos del programa y discutida con el paciente. ?odos los o',etivos a
largo pla7o son desarrollados de una forma especfica para el paciente o ideogr#fica y
forman parte de la formulacin din#mica acordada con el paciente en las sesiones
individuales iniciales. "or e,emplo: algunos pacientes pueden ser me,ores en identificar y
controlar emociones =ue otros: pero les es casi imposi'le considerar su responsa'ilidad en
las relaciones. 0tros pueden estar so'recargados de responsa'ilidad: culp#ndose a ellos
mismos de todo lo =ue ha salido mal en sus vidas: no o'stante: pueden encontrar difcil el
sa'er cmo se sienten en muchas circunstancias y ser propensos a arran=ues violentos.
De(inir acordar los roles de los ,ro(esionales de la sal)d mental otros
in+ol)crados en el c)idado del ,aciente
Al tiempo en =ue un paciente es referido a un servicio especiali7ado de tratamiento para el
?": es pro'a'le =ue varios profesionales de la salud est>n involucrados en su cuidado.
?picamente esto incluye psi=uiatras: enfermeras comunitarias: tra'a,adores de apoyo:
tra'a,adores sociales: oficiales de vivienda: oficiales de li'ertad condicional: y otros. +n
ocasiones los roles son imprecisos y se genera un Ytratamiento dividido: en casi todos los
casos con poca planeacin coherente: de'ido a =ue muchos de los profesionales pueden
ha'er sido involucrados durante las crisis.
+n el punto de admisin a un tratamiento especiali7ado: se sostiene una conferencia
de caso en la cual se invita a todos los profesionales actualmente involucrados en el
cuidado del paciente. Uste tam'i>n de'e estar presente durante la reunin. +l propsito de
esta discusin es N
clarificar el 5los9 rol5es9 de cada profesional fuera del e=uipo de tratamiento
especiali7adoI
determinar =ui>n seguir# involucrado y con =u> propsitoI
determinar =ui>n ser# designado tra'a,ador claveI
formali7ar procedimientos de emergenciaI
-LE
acordar el nivel de riesgo: se4ales de advertencia y acciones a tomarse 5ver plan
muestra de crisis: ap>ndice F9I
esta'lecer =ui>n es el oficial m>dico responsa'le para los o',etivos del acta de salud
mental y para la responsa'ilidad m>dicaHpsi=ui#tricaI
definir las responsa'ilidades del paciente.
+n particular es esencial =ue un profesional fuera del e=uipo de tratamiento =ue
continGe el contacto con el paciente tenga claroN
Su rol y responsa'ilidad
Su nivel de autonoma acerca de la toma de decisiones
Su interdependencia con el e=uipo de tratamiento especiali7ado.
Se redacta un resumen concluyente de la reunin y se enva a todos los interesados.
Recoleccin de la historia del ,aciente
+s esencial tomar el historial. a tarea no es producir una amplia 'arrida de historia:
sino o'tener un reporte integral de los pro'lemas presentes y pasados del paciente: su
desarrollo y su trascendencia en la vida del paciente: para informar y dirigir todo un plan de
tratamiento. Se e<ploran detalladamente las relaciones con las figuras primarias de apego.
+l tomar el historial no involucra simplemente hacer una lista de una serie de eventos: sino
=ue re=uiere poner eventos y relaciones importantes en un conte<to de e<periencia mental.
+l terapeuta no slo =uiere conocer el afecto o comportamiento del paciente: sino tam'i>n
su e<periencia mental interna: su conte<to interpersonal: y el efecto en sus relaciones con
figuras primarias de apego. Sin este conocimiento: el terapeuta se encuentra incapacitado y
no puede comen7ar a desarrollar una comprensin del significado su'yacente del
comportamiento y el afecto. +l terapeuta constantemente 'usca informacin =ue pueda
ayudarle a formular las dificultades =ue rodean las cuatro #reas de o',etivos principales: a
sa'er: e<presin del afecto: representaciones internas: el self y las relaciones
interpersonales. "ara hacer esto: se necesita poner atencin aN
tormentas emocionales previas
intentos de suicidio y auto da4o
episodios de violencia
comportamiento interpersonal
relaciones ntimas
tratamientos previos y su resultado
Com,ortamiento inter,ersonal relaciones 1ntimas
*n modelo penetrante de inesta'ilidad de relaciones interpersonales caracteri7ado por
e<tremos alternantes de ideali7acin y devaluacin y esfuer7os fren>ticos para evitar el
a'andono real o imaginario es una caracterstica =ue define el ?". +n etapas tempranas de
la terapia: es importante e<plorar e<tensivamente las relaciones del paciente. )omen7ando
-LJ
con las relaciones paternales o de cuidadores. *na manera de hacer esto adecuadamente es
preguntar cuestiones como Y\puedes darme cinco ad,etivos para descri'ir la relacin con tu
madreHpadreHpadres y despu>s algunos e,emplos para ilustrar cada descripcin]. *na ve7
m#s: es importante a=u no slo conseguir un reporte conductual: sino preguntar
activamente acerca de las e<periencias mentales =ue el paciente cree =ue ha tenido hasta el
momento e impulsar la reconsideracin de e<periencias desde el punto de vista del
presente: p.e,.: Y\ha cam'iado tu punto de vista de la relacin a trav>s del tiempo o es como
tu ves las cosas ahora]. Adem#s: este es el momento de comen7ar a utili7ar los
Yrastreadores de transferencia 5ver p. CDK9 al preguntar cort>smente al paciente si piensa
=ue todos necesitamos estar en guardia para prevenir =ue eventos similares sucedan en la
relacin con el programa de tratamiento o con el e=uipo: particularmente si parece ha'er un
patrn repetitivo. +s comGn encontrar =ue las relaciones con los profesionales de la salud
mental siguen el mismo modelo =ue las personales: manifestando ideali7acin y
devaluacin. +s necesario =ue el paciente ponga atencin a esto y se e<prese la
preocupacin de =ue se repita en el tratamiento.
Algunos pacientes intentan controlar sus sentimientos repleg#ndose y se adaptan a
sus pro'lemas evitando las relaciones. +sto puede traer como resultado una me,ora
aparente. a toma cuidadosa del historial revelar# =ue los sntomas surgen slo cuando el
paciente se ve involucrado en una relacin cercana y retrocede si el repliegue tiene lugar.
"ara algunos pacientes lmite el retiro es menos doloroso =ue los intentos para desarrollar
relaciones y: a trav>s del tiempo: hay un repliegue progresivo. 2nevita'lemente cuando esto
ha ocurrido: se hace m#s difcil =ue se unan a un programa =ue involucre activamente el
desarrollo de una relacin terap>utica. +l reconocimiento de este patrn es necesario para
prevenir la retirada psicolgica y repliegue conductual en momentos en los =ue el
tratamiento estimule trastornos emocionales. Adem#s es importante =ue el e=uipo no
confunda el repliegue emocional y fsico y una reduccin de los sntomas con la me,ora.
%ientras =ue algunas veces es necesario como la Gnica manera de reducir la ansiedad y la
tensin: es defensivo y fracasa en lidiar con los pro'lemas su'yacentes.
Tratamientos ,re+ios s) res)ltado
%uchos pacientes con ?" severo tienen largas historias de tratamientos fallidos: de los
cuales: varios ha'r#n terminado en acrimonia: violencia: frustracin y sentimiento de
a'andono del paciente. )omo resultado: los pacientes lmite desconfan o son recelosos de
los profesionales de la salud mental. +sto interfiere con el compromiso constructivo del
paciente en otro tratamiento: y por ello la comprensin de lo =ue ha pasado en tratamientos
anteriores es esencial para planear estrategias apropiadamente. +l terapeuta de'e
permanecer neutral acerca de =ui>n fue responsa'le del res=ue'ra,amiento de tratamientos
pasados: incluso si el paciente intenta convertirlo en un aliado para criticar a otros
practicantes o servicios. o =ue es importante es una comprensin de los procesos =ue
llevan al res=ue'ra,amiento del tratamiento y una identificacin de las e<periencias
mentales del paciente y sus creencias acerca de las motivaciones de los profesionales
involucrados. 0tra ve7: esto de'e estar ligado a la posi'ilidad de =ue un tratamiento
posterior puede tener el mismo final y una tarea primordial del tratamiento ser# tratar de
evitar un resultado negativo. "ara hacer eso: tanto el paciente como el terapeuta necesitan
acordar cu#les son los precursores pro'a'les de un res=ue'ra,amiento en el tratamiento y
tenerlos en mente durante todo el programa.
-LO
+s igualmente importante en la evaluacin de los tratamientos previos la
identificacin de las intervenciones =ue el paciente encontr de ayuda: los aspectos de sus
pro'lemas =ue me,oraron y su entendimiento de cmo a=u>llos 'eneficios fueron
efectuados. +sto puede ayudar a =ue el paciente reevalGe el tratamiento previo y haga un
'alance entre sus 'eneficios y detrimentos sin ridiculi7arlo y descartarlo o ideali7arlo: en
modo alguno. "ara el terapeuta puede ha'er indicaciones de intervenciones =ue el paciente
encontrar# Gtiles.
%ormacin de )na alianza de relacin de traba*o
+l paciente y el terapeuta forman una alian7a de relacin y de tra'a,o con el o',etivo de
integrar la terapia en un proceso coherente y comprensi'le. Al inicio de la terapia: el
terapeuta necesita ayudar al paciente a entender el proceso de la misma y su propsito. No
se puede tratar a la terapia como una ca,a negra en la cual algo m#gico suceder# como
resultado de =ue un terapeuta activo haga algo a un paciente pasivo. +s un proceso de
cola'oracin en el cual el terapeuta constantemente est# tratando de comprender al paciente
y sus estados mentales y de ayudarle a o'servarse a s mismo. A veces se considera =ue la
alian7a tiene cuatro componentesN 5a9 la ha'ilidad del paciente para tra'a,ar decididamente
en la terapia: 5'9 la capacidad del paciente para formar un fuerte la7o afectivo con el
terapeuta: 5c9 la ha'ilidad del terapeuta de proveer una comprensin emp#tica: y 5d9 el
acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de metas y tareas 51aston -BBD9. Al com'inar
todos estos elementos se o'tiene una alian7a de relacin y de tra'a,o.
+l halla7go constante de =ue el resultado de la psicoterapia se correlaciona
confia'lemente con la alian7a paciente(terapeuta implica =ue alian7as m#s fuertes de'eran
ser asociadas con me,ores resultados. )iertamente este parece ser el caso 5Stiles -BBK9. Ha
ha'ido varios estudios =ue e<aminan la alian7a entre pacientes lmite y sus terapeutas:
algunos de los cuales han notado su naturale7a fluctuante 5Horwit7 et al. -BBO9. 0tros han
mostrado una progresin gradual de la alian7a: a trav>s del tiempo: sugiriendo una
correlacin con el resultado 51underson -BBL9 y la terapia dise4ada por Stevenson y
%eares 5-BBC9 en su estudio de e<itosos resultados enfati7 la alian7a terap>utica. +s dentro
de este conte<to =ue nosotros estamos enfoc#ndonos en aspectos de la alian7a en etapas
tempranas de la terapia.
a alian7a de relacin es construida gradualmente a trav>s de empata y validacin:
confia'ilidad y preste7a a escuchar. a esperan7a en la hostilidad: confian7a en tormentas
de afecto y la muy '#sica cualidad de ser humano tam'i>n son necesarios para =ue una
alian7a de relacin so'reviva a las vicisitudes del tratamiento. +l terapeuta continuamente
necesita permanecer calmado y mantener la esperan7a: especialmente cuando es
implaca'lemente criticado o denigrado por el paciente. as tormentas de afecto pueden
minar r#pidamente una alian7a de tra'a,o y de,ar al terapeuta sinti>ndose inapreciado: no
comprendido y herido.
Em,at1a +alidacin
a empata es una demostracin de la armoni7acin del terapeuta hacia el paciente: y:
aun=ue a veces sin pala'ras: puede tomar la forma de declaraciones como Ypareces sentirte
realmente herido cuando ha'las acerca de cmo fuiste tratado de ese modo. +n la empata
la resonancia emocional inicial en el terapeuta es seguida por una a'straccin emp#tica
-LL
utili7ando conocimiento consciente 'asado en la comprensin temprana del paciente y la
e<periencia personal. +sto es usado para crear una identificacin transitoria del rol con el
paciente para entender su realidad. a representacin de la realidad en pacientes lmite est#
restringida y las o'servaciones =ue se le hagan al paciente de'en tomar esto en cuenta.
*n paciente se =ue,a'a acerca de un amigo =ue no se present a una reunin. +scuchando el tono de la =ue,a
el terapeuta di,o Yte escuchas como si sintieras =ue >l no =uera verte. +l paciente respondi diciendo Ysi >l
hu'iera =uerido verme: ha'ra estado ah. Ul slo =uera herirme diciendo =ue estara ah y no present#ndose.
+n este e,emplo el paciente es incapa7 de pensar en e<plicaciones alternas para la
ausencia de su amigo y su mente slo puede tra'a,ar de acuerdo al resultado visi'le: el cual
fue la no presencia de su amigo: en ve7 de una comprensin de sus motivaciones: =ue
pudiera ha'er sido tratar de llegar a la reunin.
%ientras =ue el terapeuta puede tener =ue tra'a,ar en esta comprensin emp#tica en
etapas tempranas de la terapia: el o',etivo no es hacer o'servaciones emp#ticas: sino
desarrollar armoni7aciones afectivas: lo cual: en contraste con la empata =ue involucra
procesos cognitivos: tiene lugar fuera de la conciencia. a armoni7acin afectiva es una
resonancia emocional inconsciente 5Hoffman -BLK9: ilustrada por situaciones tales como
una persona gritando Yaaaaaah y chup#ndose el dedo cuando alguien m#s golpea el suyo
con un martillo. Sin em'argo: el desarrollo de una armoni7acin afectiva no constituye un
tratamiento en s mismo. +ntender cmo su dedo fue golpeado y cmo evitarlo en el futuro
son procesos igualmente importantes: aun=ue esto tendr# lugar m#s adelante en la terapia.
Slo en las sesiones tempranas el desarrollo de la armoni7acin afectiva es m#s importante
para asegurar la formacin de una alian7a de relacin constructiva.
+n el e,emplo de arri'a: el terapeuta no cuestiona la e<plicacin dada por el paciente
acerca de la no llegada de su amigo. Su o'servacin emp#tica valida la e<periencia del
paciente: la cual es aceptada en su valor nominal. +s importante no invalidar la e<periencia
del paciente: la cual usualmente es comprensi'le desde su punto de vista teleolgico 5ver p.
O-9. %#s adelante en la terapia: el terapeuta puede ayudar al paciente a identificar los
sentimientos y la e<periencia mental =ue los acompa4a y relacionarla a la terapia misma en
un intento de mover al paciente de una postura teleolgica a un modo intencional.
Hacia el final del tratamiento: el terapeuta lleg tarde para la sesin individual. )uando lleg se disculp con
el paciente y: conoci>ndolo 'astante 'ien: di,o Y)reo =ue de'iste ha'er pensado =ue yo no =uera verte hoy.
+l paciente confirm este sentimiento y comen7 la e<ploracin de los sentimientos y la e<periencia mental.
&e hecho el paciente se ha'a sentido m#s eno,ado y herido al pensar =ue el terapeuta no slo no =uera verlo:
sino =ue prefera estar en casa con su familia. +sto ha'a llevado al paciente a pensar en a'andonar el edificio
y a Yanotarse unas drogas ilcitas. +l terapeuta di,o Ypuedo entender =ue pensaras =ue yo preferira estar en
casa con mi familia y cmo eso podra llevarte a sentirte eno,ado y herido 5validacin emp#tica9: pero el
pro'lema es =ue eso te lleva a hacerte sentir =ue tienes =ue hacerte algo da4ino. &e'ido a todo lo =ue te ha
pasado: me ves como alguien malo: del mismo modo =ue a tu padre: y te es difcil pensar en m como una
persona diferente. ?G =uieres hacerte da4o cuando est#s pensando en hacerle da4o a >l 5interpretacin de
transferencia9.
+n este e,emplo el terapeuta trata de e<pandir el panorama de la realidad del
paciente a trav>s de la interpretacin de transferencia. +sto slo puede hacerse cuando la
alian7a de relacin es segura.
Con(iabilidad ,resteza a esc)char
-LK
+l programa completo de'era estar organi7ado de tal modo =ue las sesiones sean de fiar y
el paciente pueda confiar =ue tendr#n lugar en los tiempos asignados. !a hemos enfati7ado
la tendencia del paciente lmite a ,u7gar la motivacin so're resultados: as =ue es
imperativo =ue si se planea un grupo: sesin adicional o revisin con el paciente y se
acuerda un horario: este se cumplaI si no es as el paciente presupondr# =ue el personal no
=uiso verlo: se erosionar# la confian7a em'rionaria y se romper# la alian7a terap>utica. a
regularidad de la sesin individual es parte de la confia'ilidad general del programa y de'e
estar organi7ada de tal manera =ue el paciente comprenda su propsito y pueda confiar en
su estructura. +l terapeuta no de'era su'estimar la importancia de la sesin individual para
el paciente: aun=ue puede 'romear acerca de ella en ocasiones. +l uso catico de las
sesiones por un paciente no de'era ser refle,ado por organi7acin desordenada. +sto
servir# Gnicamente para incrementar la ansiedad del paciente: especialmente si es parte de
una respuesta no resuelta de contratransferencia en el terapeuta. +n toda nuestra
retroalimentacin cualitativa: los pacientes enfati7an el valor de las sesiones individuales
como un lugar en el cual sienten =ue pueden ha'lar m#s li'remente y considerar sus
relaciones con otros: particularmente en los grupos: y con amigos de fuera. a confia'ilidad
del terapeuta los hace sentir =ue la sesin es de ellos.
a preste7a a escuchar es m#s =ue sentarse silenciosamente. +s un estado de #nimo
en el terapeuta =ue es representado al paciente y se vincula con la postura mentali7adora
discutida en la p. CDF. +l terapeuta est# presto a escuchar desde la perspectiva del paciente
y se a'stiene de promover su propio punto de vista. Slo cuando un paciente se siente
seguro de =ue un terapeuta lo puede escuchar desde su punto de vista: es posi'le =ue el
paciente est> Ypresto a escuchar el punto de vista del terapeuta. Hasta este punto la
interpretacin de transferencia es hecha cuidadosa y sensi'lemente en etapas tempranas del
tratamiento y es slo despu>s en el mismo =ue las perspectivas de transferencia se vuelven
completamente significativas para el paciente.
%orm)lacin din5mica
a formulacin din#mica se desarrolla en las sesiones individuales: puede tener una
duracin varia'le de tiempo y de'era intentarse una ve7 =ue toda la informacin descrita
anteriormente ha sido e<plorada. +l propsito de desarrollar una comprensin din#mica de
los pro'lemas del paciente es colocar los sentimientos y el comportamiento dentro de un
conte<to individual y comen7ar el desarrollo de una narrativa interpersonal y de desarrollo
coherente. $recuentemente los pacientes lmite tienen una narrativa incoherente =ue tiene
poco sentido para ellos: haci>ndolos incapaces de e<plicar su desarrollo de personalidad
con lucide7. Se vuelven es=uem#ticos y categricos: vinculando eventos especficos con
pro'lemas e<plcitos. +l desarrollo de la formulacin es el comien7o para ayudar al
paciente a comprenderse a s mismo al e<plorar su historia personal. )ada tema identificado
de'era estar vinculado al programa para demostrar cmo el tratamiento puede tratar el
pro'lema: incrementando de ese modo la comprensin del paciente de la 'ase lgica detr#s
del programa. No puede asumirse =ue los pacientes comprender#n las ra7ones para
diferentes aspectos del programa o =ue ellos se confiar#n incondicionalmente al proceso de
la terapia en la creencia de =ue >sta los ayudar#. %uy seguido ha ha'ido fracasos previos
del tratamiento. &e manera similar: no puede suponerse =ue los pacientes comprender#n
una formulacin escrita en lengua,e t>cnico. +s m#s pro'a'le ena,enarlos y hacerles sentir
-LB
recelosos o incomprendidos. )ual=uier formulacin de'e estar desarrollada en comGn y ser
comprensi'le para el paciente: el terapeuta y el e=uipo. +s puesta en papel como una
hiptesis de tra'a,o en ve7 de como una verdad esta'lecida por un terapeuta y es revisada a
trav>s de todo el programa de tratamiento.
E*em,lo de (orm)lacin
Jo ;loggs es un hom're de CC a4os: =ue se presenta de una manera segura y articulada: pero =ue siente =ue
sus pro'lemas nunca han sido tomados seriamente. Ul di,o sa'er =ue por algunos a4os ha ha'ido algo
gravemente mal en >l: pero =ue sus padres se rehusa'an a reconocerlo cuando >l era m#s ,oven. Ul era
despectivo con sus psi=uiatras anteriores: diciendo =ue ha'ran sido de m#s ayuda si la mayora de ellos
pudiera ha'er ha'lado ingl>s: aun=ue >l senta =ue uno de los psi=uiatras ha'a sido 'ueno en esta'lecer su
diagnstico. A este respecto: Jo ha'a visitado varios sitios de 2nternet so're el ?": los criterios por los
cuales se senta 'ien descrito: e<cepto por impulsos hacia el auto da4o y suicidio. No poda entender =u>
motiva'a a otros para hacer esto Ypor=ue duele. Sin em'argo: descri'a pro'lemas con las relaciones: en las
cuales el deseo inicial y la pasin pronto se convertan en devaluacin y un sentimiento de =ue la gente no es
suficientemente 'uena para >l: una intensidad de emociones =ue r#pidamente fluctGan y algunas veces son
incontrola'les: frecuentes arran=ues de temperamento y algunos sentimientos paranoides.
Jo era el m#s ,oven de dos hi,os. Sus padres esta'an divorciados: se separaron cuando >l tena -C a4os. A su
hermano mayor: ahora de CE a4os: le fue 'ien acad>micamente y fue a la universidad. Jo ha'l: en gran parte:
despectivamente de sus padres: =uienes: >l senta: encu'ran algo =ue esta'a seriamente mal en >l. "areca ser
ligeramente m#s indulgente con su madre. &ice =ue la Gnica figura consistentemente positiva en su vida es su
hermano: aun=ue reconoci =ue senta envidia del ><ito de >ste con las mu,eres: pero considera'a a la novia
actual de su hermano como estGpida: lo cual pareca estar motivado por sentimientos de competencia por la
atencin de su hermano.
)uando se le pregunt con m#s detalle acerca de las dificultades =ue senta =ue han sido poco estimadas por
otros: Jo e<plic con mayor detalle su profundo sentido de desconfian7a en otros: el cual descri'a como
paranoia: sintiendo =ue todo mundo es en primer lugar egoc>ntrico. ?am'i>n ha'l de su falta de confian7a: a
pesar de =ue a'iertamente descri'i cmo puede fluctuar entre sentirse desconfiado y vastamente superior a
todos los dem#s: a4adiendo =ue la mayora de la gente lo siente como arrogante. &escri'a cmo se mova
con dificultad en situaciones sociales: en ocasiones encontrando difcil conectarse con grupos de personas o
sa'er cmo de'era estar en esta circunstancia. +n estas situaciones: ha sido propenso a 6perder la
conciencia8 cuando de pronto se siente ausente: como si todo pasara como si >l no estuviera ah. e =ueda
claro =ue esto sucede cuando siente =ue no est# reci'iendo suficiente atencin. Adem#s: Jo ha'l de los
intensos arran=ues de ira =ue est# propenso a e<perimentar cuando =uiere romper algo so're la ca'e7a de la
persona m#s cercana. 2nicialmente >l esta'a renuente de descri'ir =u> le ocurre en estos momentos: d#ndome
e,emplos annimos: como cuando accidentalmente alguien choca con >l en la calle.
Sin em'argo: en nuestra segunda reunin ha'l m#s li'remente acerca de circunstancias m#s personales. +n
particular: Jo ha'l de un rival en el tra'a,o: el cual senta =ue era muy similar a >l en =ue era terri'lemente
arrogante como una manera de tratar con inseguridades m#s profundas. +ste rival perteneca al )lu' .ug'y al
cual Jo se integr en su primer a4o para estimular su auto confian7a. Aparentemente >l hi7o comentarios
molestos y de menosprecio acerca de Jo: lo cual lo de,ara sinti>ndose consumido por la ira. Jo descri'i en
una ocasin cmo ha'a levantado a este rival por el cuello de su camisa y golpeado su ca'e7a contra la pared.
?am'i>n hi7o alusin a otras ocasiones: cuando su ira lo llev a golpear amigos: a pesar de =ue parece =ue
nunca ha tenido pro'lemas con la ley por su violencia.
Jo dio numerosos e,emplos de situaciones en las cuales se ha sentido desilusionado: defraudado: no tomado
mucho en cuenta: o =ue los dem#s no le dan cr>dito. +n ocasiones esto ha ocurrido cuando 'usca el favor de
las mu,eres de so'ra. +n estas situaciones: Jo ha mostrado inclemencia y vengan7a cruel. &escri'i una
situacin en la cual siendo adolescente desacredit socialmente a un muchacho: a =uien ha'a considerado su
me,or amigo: al decirle a todo el mundo los secretos em'ara7osos de >ste. +sto fue una respuesta ya =ue el
muchacho ha'a ganado el favor de una chica =ue le gusta'a a Jo. Adem#s: se ha'a sorprendido de =ue este
-KD
amigo se sintiera muy molesto con por lo =ue le hi7o: dando por hecho =ue eso era algo =ue su amigo de'a
superar. +n otros e,emplos =ue >l dio: pareca =ue no tena remordimientos por desacreditar a a=u>llos con
=uienes se molesta'a.
A este respecto: yo esta'a preocupado por la aparente falta de conflicto interno =ue Jo e<perimenta'a acerca
de su comportamiento: y me pregunta'a =u> tanto senta >l =ue sus pro'lemas podran me,orar si la gente
simplemente lo tratara me,or. &e este modo: el punto =ue m#s le preocupa'a pareca ser a=u>l en el cual su
auto imagen e<perimenta cual=uier da4o: y =ue en esos momentos pareca no ha'er nada m#s importante =ue
el resta'lecimiento de esa imagen: sin importar las consecuencias para los dem#s. +sta fragilidad de su
sentido del self es consistente con los pro'lemas de personalidad lmite y narcisista: por los cuales cual=uier
da4o a su auto imagen evoca sentimientos insoporta'les de pena y humillacin: =ue se siente for7ado a
descargar. Sin em'argo: su necesidad de regresar esos sentimientos al otro: y su uso cruel de los dem#s para
refor7ar su auto imagen: sugieren: como ya he dicho: rasgos antisociales.
"or el lado positivo: Jo parece ha'er mantenido una relacin constructiva con su hermano: y su posesin de
las profundas inseguridades =ue son la 'ase de sus pro'lemas: as como su reconocimiento de =u> tan solitario
se ha vuelto: pueden hacerlo capa7 de refle<ionar so're la gestora =ue >l puede tener en sus pro'lemas.
)on 'ase en este perfil y nuestras sesiones individuales iniciales hemos acordado las siguientes preguntas y
#reas de importancia e identificado hacia dnde pueden dirigirseN
-. sus cortas relaciones pueden repetirse en la terapia con pasin y entusiasmo por la misma:
transform#ndose en recha7o: decepcin y da4o. esto lo puede llevar a de,ar el tratamiento Qterapia
individual y grupalI
C. preocuparse de =ue la gente no lo tome en serio Q =ue todo el personal est> consciente y =ue Jo nos
haga sa'er si siente =ue en algo no es tomado en cuentaI
F. tener cuidado con la envidia de los miem'ros del grupo 5como el hermano: la novia del amigo9 y con
respuestas defensivas como negar la importancia de su ><ito: su significado para ellos: o devaluarlos
Qterapia de grupo.
E. repliegue emocional cuando no o'tiene mucha atencin QgrupoI
J. puede ocurrir la inversin de roles estando eno,ado y ale,arse cuando teme =ue otros puedan hacerle
lo mismo a >l. igado a la relacin con sus progenitores Qsesin individualI
O. provocacin de ira cuando los dem#s lo denigran. tener cuidado con la violencia y con la necesidad
de Yale,arse hasta =ue sea capa7 de tratar lo =ue le ocurre QgrupoI
L. comprensin de los colapsos mentales e inesta'ilidad =ue ocurren cuando la gente lo molesta: lo cual
lleva a la violencia. \sentiste =ue este hom're no te tom en cuenta ni a ti ni a tus sentimientos: p.e,.
mentali7ar acerca de ti] QindividualI
K. su necesidad de proteger su auto imagen es un pro'lema central Qla gente tiene =ue verlo como >l
=uiere ser visto.
+stas #reas de importancia ser#n reevaluadas en tres meses en la conferencia de caso con el paciente y el
e=uipo.
Tera,ias e8,resi+as
+l o',etivo de las terapias e<presivas en el programa de hospital de da es ofrecer una
manera alternativa de promover la mentali7acin. +l uso del arte: escritura u otras terapias
e<presivas permiten =ue el interior sea e<presado e<ternamente de tal manera =ue pueda
ver'ali7arse a distancia a trav>s de un medio alternativo y desde una perspectiva diferente.
a e<periencia y los sentimientos son puestos fuera de la mente y dentro del mundo para
-K-
facilitar la mentali7acin e<plcita. ;a,o estas circunstancias la mentali7acin se vuelve
consciente: ver'al: deli'erada y refle<iva. +n efecto: los pacientes generan algo de ellos por
fuera: lo cual es parte de ellos: pero est# separado: y: as: en un momento representa un
aspecto de ellos y en otro es simplemente un di'u,o o un ensayo. Hasta este punto la terapia
crea o',etos transicionales y los terapeutas tienen =ue tra'a,ar en desarrollar un espacio
transicional dentro del grupo en el cual los o',etos creados pueden ser usados para facilitar
la e<presin: mientras =ue mantienen la esta'ilidad del self.
os pacientes encuentran =ue las terapias e<presivas producen menos ansiedad:
particularmente en etapas tempranas del tratamiento: =ue el refle,ar internamente en ellos
mismos con relacin a los dem#s. +n la terapia e<presiva: un aspecto del self est# afuera y
de esta manera es menos peligroso: controlador y a'rumador. os sentimientos se vuelven
mane,a'les y la comprensin de uno mismo y los dem#s es m#s tolera'le.
No pretendemos ser e<pertos en la administracin de la terapia de arte y otras
terapias e<presivas =ue re=uieren entrenamiento formal: y por ello es =ue delineamos a=u
algunos aspectos especficos de nuestro enfo=ue con relacin a la mentali7acin. as
t>cnicas pueden ser aplicadas dentro del marco de la mayora de los tipos de la terapia
e<presiva.
Recomendaciones estrat/&icas &enerales
+l enfo=ue general para los pacientes en la terapia e<presiva no es diferente a otros
aspectos del programa. +n la terapia e<presiva: el terapeuta necesitaN
asegurarse de =ue el enfo=ue de la terapia e<presiva est> relacionado con los temas de
la terapia grupalI
permitir a los pacientes contri'uir al desarrollo del tpico a utili7arse en la terapia
e<presiva: p.e,.: el tema a ser pintado: el sentimiento so're el cual se va a escri'irI
enfocarse en la e<presin de afectos: su identificacin y su conte<to personal e
interpersonalI
asegurarse de =ue los pacientes consideren el significado de los esfuer7os e<presivos de
los dem#sI
ayudar a los pacientes a reconocer =ue los dem#s pueden ver su tra'a,o de una manera
diferente a como ellos ven el de los otros.
Or&anizacin
as terapias e<presivas est#n organi7adas en grupos pe=ue4os de O(K pacientes =uienes se
reGnen por -J minutos con los terapeutas para discutir el tema de la terapia. &espu>s de =ue
el tpico es decidido y acordado: el grupo de pacientes se dispersa para tra'a,ar cada =ui>n
en la tarea por media hora: despu>s el grupo se vuelve a reunir durante una hora para
discutir el tra'a,o de cada paciente.
Recomendaciones es,ec1(icas
os terapeutas necesitan asegurarse de =ue prestan el mismo nivel de atencin a la
contri'ucin de cada paciente. Nuestro modelo general consiste en primero pedir a un
-KC
paciente =ue descri'a lo =ue siente =ue otro paciente est# e<presando con relacin al tpico
acordado y relacionar esto su conocimiento y e<periencia del paciente. Se hace un intento
de incluir a todos los pacientes dentro de este proceso de discutir el significado del tra'a,o
de otros antes de pedir a cada paciente =ue delinee sus propias ideas acerca de su tra'a,o y
=ue considere si la comprensin del tra'a,o de los dem#s enri=uece o menosprecia su
propio tra'a,o. +s importante =ue continuamente los terapeutas traigan de vuelta la
discusin del tema =ue se est# e<aminando en ve7 de seguir otras vas de e<ploracin. +n
un intento por incrementar el control voluntario 5ver p. KO9: es nuestra intencin
incrementar la ha'ilidad del paciente y el terapeuta para prestar atencin a una tarea sin ser
distrados por otros temas. +n ocasiones los pacientes son distrados por reacciones
emocionales y no prestan atencin al tema dominante: por lo =ue se encuentran a ellos
mismos preocupados con temas su'dominantes.
Problemas com)nes
Desercin
No todos los pacientes se comprometen con el tratamiento o encuentran el programa
'en>fico y: como resultado: desertan de la terapia o piden ser referidos a otro lugar. ;a,o
am'as circunstancias el e=uipo est# entrenado para e<plorar las ra7ones su'yacentes de la
insatisfaccin: para a'stenerse de intentar persuadir al paciente a =uedarse: y para alentar al
paciente a ha'lar de su deseo de de,ar la terapia individual y grupal antes de =ue tome una
decisin final. +l paciente necesita entender =ue su decisin no es irrevoca'le y el
tra'a,ador clave se asegura de =ue el a'andonar el programa sea negociado con compasin:
en la esperan7a de =ue un paciente pueda pedir regresar sin sentirse avergon7ado y
humillado Qla puerta de'era siempre de,arse a'ierta. A los pacientes se les permite re(
referirse a ellos mismos en ve7 de acceder al tratamiento mediante otra agencia: y a todo
paciente =ue deserte o se retire tempranamente se le ofrece una cita de seguimiento despu>s
de -(C meses para reevaluar su decisin. +l propsito de esta reunin es promover la
mentali7acin al considerar desde cierta distancia la decisin de irse. Se e<plora el conte<to
mental e interpersonal ha'idos en el tiempo de la partida: se definen sus consecuencias: se
hacen planes de contingencia para crisis y se da una cita m#s: si es necesaria.
)uando un paciente est# en posi'ilidades de desertar se pide al personal monitorear
la sensi'ilidad de contratransferencia con cuidado adicional: por=ue los pacientes ponen a
los terapeutas en roles especficos para ,ustificar sus decisiones. as reacciones de
contratransferencia comGnmente incluyen alivio de =ue el paciente se vaya: desesperacin
para retener al paciente: humillacin personal y ansiedad acerca de la ha'ilidad terap>utica
y creencias de =ue el irse es un e=uivalente de suicidio y =ue el paciente no ser# capa7 de
mane,arse sin el terapeuta. ?odas estas reacciones necesitan comprensin en t>rminos del
historial personal del paciente: estado mental actual: y su relacin de transferencia con el
e=uipo y el terapeuta.
C)idado no amb)latorio
+l cuidado no am'ulatorio en el mane,o de crisis de'era ser determinado por el paciente.
"ero para =ue la admisin determinada por el paciente sea efectiva: se tiene =ue desarrollar
una relacin de confian7a entre el e=uipo de tratamiento y el personal no am'ulatorio. a
-KF
falla de cual=uier grupo para entender el enfo=ue del otro lleva a malos entendidos:
separacin: socavacin de los o',etivos del tratamiento y posi'le deterioro en el paciente.
+l tra'a,ador clave de'era actuar con,untamente con el personal no am'ulatorio y ser
capa7 de e<plicar las ra7ones e<actas de admisin: acordar planes de contingencia para
eventos adversos como auto da4o: y: cuando sea posi'le: esta'lecer una reunin de
admisin entre los miem'ros de los e=uipos y el paciente para minimi7ar los malos
entendidos.
*n paciente solicit admisin para ella por=ue sa'a =ue sus impulsos suicidas se esta'an volviendo
peligrosamente compulsivos y as el e=uipo intensivo am'ulatorio le ayud a contactar la unidad no
am'ulatoria para solicitar admisin. Usta fue arreglada la misma tarde: y de'ido a =ue el pa'elln esta'a
geogr#ficamente cerca: el terapeuta acompa4 a la paciente. +n la reunin con la enfermera de admisiones: la
paciente di,o =ue ella =uera salir esa tarde a una reunin previa con un amigo. +sto entra'a en conflicto con
el protocolo no am'ulatorio de no permitir a los pacientes suicidas estar fuera del pa'elln por CE hrs.: para
de,ar =ue el personal hiciera su propia evaluacin. +l terapeuta pens =ue era seguro para la paciente salir
mientras ella supiera =ue poda regresar al pa'elln. +ventualmente se arregl =ue la paciente contactara a su
amiga: =uien vendra al hospital para recogerla y regresara con ella al pa'elln al final de la tarde. +sto
permiti =ue el personal no am'ulatorio se sintiera Yseguro y =ue la paciente: en cierto grado: mantuviera
responsa'ilidad so're ella misma: lo cual era importante para su tra'a,o con el psicoterapeuta.
+l e=uipo necesita entrenar al personal no am'ulatorio para no intentar Ytratar al
paciente. +l tratamiento se hace me,or dentro del programa especiali7ado y el propsito de
la admisin no am'ulatoria no es tratar pro'lemas su'yacentes: sino dar un momento de
calma. +sto puede ser difcil para un personal no am'ulatorio: el cual puede sentirse
devaluado y usado y: a pesar de eso: su rol de dirigir a un paciente en un am'iente seguro y
con mnimas restricciones: previniendo la regresin y alentando la responsa'ilidad no
puede ser so'reestimado. a actitud del personal no am'ulatorio necesita ser de ,usticia y
neutralidad hacia el paciente: al mismo tiempo de promover una 'reve admisin sin ser
recha7ado. as decisiones para dar de alta de'eran de pasarse de vuelta al paciente y al
e=uipo de tratamiento o ser acordadas dentro de una reunin de todo el personal
involucrado con el paciente. &e'e evitarse =ue el personal ponga repentinamente fuera del
tratamiento al paciente: as como =ue >l lo haga por s mismo.
A,oando al e.)i,o
Moral del e.)i,o
os pacientes con ?" pueden de'ilitar la moral del e=uipo por varias ra7ones.
"rimero: los pacientes lmite son retadores emocionalmente: en ocasiones
fastidiando a los miem'ros del personal: encontrando sus puntos d>'iles: amena7#ndolos:
socavando su af#n terap>utico: evocando contratransferencia negativa y otros sentimientos:
induciendo frustracin y volvi>ndose despreciativos de su tra'a,o. Segundo: el cam'io en el
?" es lento y: en ocasiones: el personal y los pacientes tienen =ue reconocer =ue una
considera'le cantidad de tra'a,o se repite sin 'eneficios o'viosI el tra'a,ar en el mismo
pro'lema dentro de diferentes conte<tos es una posicin comGn y necesaria. %ientras =ue
la repeticin puede parecer desmotivante al principio: y no es poco comGn escuchar
declaraciones del personal como Yya hemos estado a=u antes: Yeste es el mismo vie,o
-KE
patrn: es tam'i>n una oportunidad de volver a pasar por el pro'lema cuando est#
Ycaliente: dando pie a un posi'le cam'io y desarrollo. ?ercero: divisiones dentro del
e=uipo: ya sea =ue sur,an de pro'lemas dentro del paciente o en el mismo e=uipo:
comGnmente se manifiestan como desacuerdos: los cuales pueden volverse polari7ados:
haciendo difcil =ue los individuos no se culpen unos a otros acerca de la gestin o
dificultades del tratamiento. )uarto: la naturale7a fluctuante de los pro'lemas del paciente
lmite y las crisis intermitentes pueden llevar a una onerosa carga de tra'a,o y ansiedad
constante acerca del riesgo. $inalmente: el suicidio de un paciente no slo tiene un
profundo efecto en el individuo =ue lo cuida: sino tam'i>n so're los miem'ros del e=uipo:
=ue se culpan a ellos mismos: sienten =ue ser#n culpados por otros: y tienen =ue encarar
una autopsia psicolgica en la cual todos los aspectos del tratamiento del paciente son
revisados. +l efecto =ue todos estos factores tienen en el individuo y el e=uipo es
determinado en parte por la funcin del e=uipo mismo. *n e=uipo =ue tra'a,a
cohesivamente cuida de sus miem'ros: los protege: los ayuda a comprender lo =ue est#
ocurriendo o ha ocurrido: da a un miem'ro un descanso cuando es necesario: aprue'a
tiempo para entrenamiento adicional: y asegura =ue ningGn individuo sea so'recargado con
pacientes de alto riesgo.
*n e=uipo necesita atencin constante para mantener un funcionamiento tran=uilo y
de'e considerarse cmo est# estructurado. Se necesita lidera7go en diferentes niveles.
&entro del e=uipo: >ste de'era provenir del profesional m#s e<perimentado y de mayor
categora: =ue tiene la tarea de preservar la estructura del programa de tratamiento: apoyar
al e=uipo: supervisarlo diariamente: y tratar a los pacientes m#s pro'lem#ticos. +l lidera7go
del servicio recae en la persona =ue est# en me,or posicin para ofrecer supervisin: =uien
puede negociar dentro del sistema: y =uien tiene el respeto de todo el personal. +l lidera7go
es otorgado m#s =ue tomado o asumido de'ido a identidad profesional. as cualidades de
un 'uen lder no son especficas de ningGn grupo profesional y est#n relacionadas m#s a
algunas de las cualidades personales identificadas anteriormente =ue son importantes en el
tratamiento del ?".
Sostener el entusiasmo y la moral del e=uipo se hace principalmente a trav>s de una
me7cla de tra'a,o serio con supervisin: provisin de tiempo para aprendi7a,e privado: y el
desarrollo de un espacio para rer y llorar ,untos. +sto Gltimo raramente es discutido
a'iertamente: pero no hay duda de =ue un e=uipo =ue puede rer ,unto y estar triste en
comunin acerca de sus prue'as y tri'ulaciones profesionales: as como tam'i>n de
algunas de sus preocupaciones personales: cuando es apropiado: funcionar# apoyada y
efectivamente. a humanidad de un e=uipo crear# una atmsfera segura dentro del
am'iente de tratamiento: permitiendo =ue los desacuerdos entre terapeutas tengan lugar en
la seguridad: por e,emplo: de un grupo: y tam'i>n har# m#s f#cil la creacin de una cultura
in=uisitiva.
+n la terapia de grupo: uno de los terapeutas hi7o al grupo una interpretacin la cual
fue seguida por silencio. +l otro terapeuta perci'i =ue los pacientes no ha'an entendido
del todo la interpretacin y: de hecho: >l tampoco lo ha'a hecho. +ntonces di,o al terapeuta
Yno entend una pala'ra de eso: \crees =ue podras tratar de e<plicar lo =ue esta'as tratando
de decir]. +l terapeuta ri y di,o Ytampoco yo esta'a seguro de entenderlo mientras esta'a
ha'lando: as =ue tal ve7 sea una 'uena idea comen7ar de nuevo. +sto permiti =ue el
grupo confirmara su creencia de =ue algunas veces el personal no sa'a de lo =ue esta'a
ha'lando: pero tam'i>n demostr =ue era posi'le cuestionar las cosas constructivamente y
estimular el pensamiento adicional en ve7 de descartar o ignorar lo =ue se ha dicho.
-KJ
S),er+isin
+s imposi'le mantener la moral del e=uipo y dar tratamiento efectivo sin supervisin. +s
muy f#cil =ue el tratamiento se vuelva catico: =ue el personal desarrolle puntos de vista
e<tremos o idiosincr#ticos: =ue los miem'ros individuales se sientan victimi7ados: =ue los
pacientes se vuelvan chivos e<piatorios: y =ue se cometan errores =ue involucren
transgresiones de los lmites. a supervisin reduce la posi'ilidad de estos eventos y est#
organi7ada so're 'ases grupales e individuales como una parte intrnseca del programa.
+s necesario =ue la supervisin sea considerada en t>rminos del e=uipo mismo.
)onsideramos a las reuniones de e=uipo: =ue ocurren despu>s de cada grupo: como
supervisin por y para los miem'ros del grupo. os terapeutas participantes reportan la
forma y contenido de su reciente grupo y lo discuten con el e=uipo. +sto asegura =ue todos
los miem'ros est#n actuali7ados acerca de cada paciente y sus actividades dentro del grupo:
as como tam'i>n permite la discusin de las intervenciones del terapeuta y otros aspectos
del tratamiento. a supervisin formal de los e=uipos acerca de los grupos ocurre dos veces
por semana y es provista por el lder del servicio: el cual lleva con >sta el peligro de un
sistema cerrado fuera del escrutinio de los dem#s. "ara prevenir el desarrollo de actitudes
de egocentrismo: la formacin insidiosa de creencias incuestiona'les: y la creacin de una
Yfalsa ilusin corporativa: cada miem'ro del e=uipo es supervisado de manera individual
fuera del programa de tratamiento por un miem'ro de mayor categora de los servicios de
terapias psicolgicas m#s amplias: incluso si ese supervisor no est# entrenado dentro de
nuestras t>cnicas particulares. +s importante =ue cada terapeuta se sienta seguro de discutir
sus propios puntos de vista: los pro'lemas =ue est# teniendo con un paciente y las
dificultades =ue pudiera estar teniendo con sus propios sentimientos acerca del paciente o
con la implementacin de la terapia. +sto tam'i>n provee una oportunidad de e<plicar =u>
hace: por =u> lo hace y =u> ocurre en las sesiones: y de =ue su terapia sea cuestionada por
un terapeuta e<perto utili7ando una perspectiva alternativa. os halla7gos de las
supervisiones individuales son reunidos y considerados dentro del marco de nuestro
tratamiento en una supervisin de e=uipo adicional e,ecutada por el lder de servicio.
a supervisin tiene varios o',etivos =ue se traslapan. "rimero: es un m>todo para
asegurar =ue los terapeutas se mantengan en el modelo de la terapia y lo apli=uen
apropiadamente y con fidelidad: y nosotros tenemos una escala de adherencia de los
terapeutas 5ver p. F-J9 para monitorear este aspecto del tratamiento. "ero es importante =ue
los terapeutas no se sientan so're escudri4ados y criticados cuando se desvan del modelo.
a divergencia es inevita'le por=ue es f#cil =ue un terapeuta se sienta involucrado en
intervenciones no terap>uticas: por e,emplo: compartir aspectos de su vida con el paciente:
o viendo al paciente como su amigo. Segundo: es un lugar donde el terapeuta de'era
sentirse li're de discutir los principales temas de transferencia en surgimiento ,unto con sus
respuestas de contratransferencia al paciente. ?ercero: la supervisin necesita apoyar y
retar. Simplemente dar aliento no incrementa las ha'ilidades y puede incluso perpetuar
malos h#'itos: as =ue es necesaria una atmsfera segura en la cual tanto el supervisor como
el supervisado pueden confrontarse y cuestionarse uno al otro. )uarto: la supervisin puede
ser utili7ada para comprender la relacin paciente(terapeuta: a pesar de =ue la supervisin
en s misma no es terapia para el terapeuta. a relacin =ue el terapeuta hace en la
supervisin puede: en parte: refle,ar los pro'lemas su'yacentes en el tratamiento mismo.
-KO
*n supervisado se volvi muy retador en la supervisin: e<presando preocupacin de =ue nada de lo =ue el
supervisor deca pareca ayudarle a orientar su mente para a'ordar la siguiente sesin Al principio: el
supervisor trat de hacer m#s y m#s sugerencias hasta =ue se dio cuenta de =ue esto poda ser e<actamente lo
=ue esta'a ocurriendo en la terapia Qel terapeuta esta'a dando m#s y m#s apoyo a la paciente: pero senta =ue
era cada ve7 menos efectivo. +sto fue discutido en la supervisin y entendido en t>rminos de envidia de la
paciente por el terapeuta: =uien tena una edad similar a la de la paciente y ><ito: en contraste con la paciente:
=uien se senta no e<itosa con ninguno de sus talentos materiali7ados. a paciente esta'a empe4ada en minar
al terapeuta de la misma manera en =ue ella se senta minada por su familia. a envidia hacia el supervisor
por el terapeuta tam'i>n era un pro'lema =ue tena =ue ser discutido en la supervisin: pero esto se hara
despu>s: cuando el terapeuta se sintiera m#s confiado con la paciente.
$inalmente: la supervisin es parte del entrenamiento del servicio y la validacin de las
ha'ilidades del terapeuta. Vu> tan seguido tendr# lugar la supervisin depender# del nivel
de entrenamiento y la e<periencia: pero todos los terapeutas: inclusivo los m#s
e<perimentados y me,or entrenados: de'eran tener supervisin individual al menos una ve7
por semana y participar en supervisin de grupo de miem'ro a miem'ro. +l personal nuevo
necesitar# m#s apoyo y orientacin despu>s de la terminacin del programa de
entrenamiento.
Ser# aparente a partir de esta discusin =ue el ser supervisor tiene su propio
con,unto de ha'ilidades y no todos los clnicos e<perimentados son 'uenos supervisores.
&esde nuestra perspectiva: el supervisor tiene =ue ser capa7 de demostrar una capacidad de
mentali7ar: para poder proveer de un ancla al terapeuta. a mentali7acin es un m>todo
central para resta'lecer la esta'ilidad en los pacientes lmite: e igualmente es un aspecto
clave en restaurar la esta'ilidad en un terapeuta =ue pudo ha'erse desmoronado 'a,o un
ata=ue: o vuelto depresivo o sin esperan7a despu>s de ha'er sido socavado por un paciente
desinteresado. Si el terapeuta se siente desesperan7ado: es tarea del supervisor identificar
las ra7ones para este estado y esto se hace al considerar la relacin paciente(terapeuta y la
interaccin terapeuta(supervisor y hacerse a s mismo preguntas mentali7adoras (\"or =u>
el terapeuta me est# diciendo esto ahora] \"or =u> est# e<pres#ndolo de esta manera]
\?iene algo =ue ver con el pro'lema del paciente y: si es as: =u>] +ventualmente es
importante formular el pro'lema de modo =ue sea entendi'le para el terapeuta y discutir las
t>cnicas =ue pudieran ser Gtiles en la continuacin de la terapia. &espu>s de la supervisin:
el terapeuta de'era irse sa'iendo cmo tratar el reto presentado por el paciente y
sinti>ndose revigori7ado para encarar los siguientes retos.
En(o.)e del ,ro&rama de c)idado
+l +nfo=ue del "rograma de )uidado 5+"): )A.+ por sus siglas en ingl>s9 es la piedra
fundamental de la poltica actual para los servicios de salud mental en 2nglaterra y 1ales: y
es as =ue esta seccin puede tener una sensacin regionalista acerca de >l. Sin em'argo: un
aspecto =ue forma una piedra angular en nuestro programa es la participacin del Yusuario
en el +"): para asegurar =ue no sea algo hecho Yen o Ypara el paciente: sino hecho Ycon
el paciente. +l +") surgi de la preocupacin so're el inadecuado seguimiento de la gente
=ue se i'a de los hospitales psi=ui#tricos. Uste enfati7a varios elementos de 'uena pr#ctica:
incluyendoN la evaluacin de la salud del usuario y necesidades de cuidado social por un
e=uipo multidisciplinarioI un plan acordado de cuidado y tratamientoI la asignacin de un
Ytra'a,ador clave con la responsa'ilidad de mantener contacto y monitorear la
implementacin del planI y revisiones regulares. ?odos estos aspectos son parte del marco
-KL
dentro del cual se da nuestro tratamiento. Se ha mencionado previamente =ue hacemos
evaluaciones cuidadosas: desarrollamos una formulacin =ue es compartida con el paciente
y modificada para discusiones posteriores con el paciente: el terapeuta individual actGa
como el tra'a,ador clave designado: y =ue hay revisiones regulares con el paciente y todo el
e=uipo. Sin em'argo: en nuestras modificaciones: el paciente tam'i>n tiene
responsa'ilidades para la implementacin efectiva del plan de tratamiento y: esto est# de
acuerdo con la orientacin de involucrar a usuarios y cuidadores: la cual ha sido enfati7ado
en consecutivos documentos del go'ierno so're la implementacin del +"). os usuarios
de'eran estar involucrados en las discusiones acerca de sus programas propuestos de
cuidado: de tal manera =ue ellos puedan considerar diferentes posi'ilidades de tratamiento
y acepten el programa. os cuidadores en ocasiones conocen mucho acerca de la vida del
usuario: intereses y ha'ilidades: as como tam'i>n tienen e<periencia personal en los
pro'lemas de salud mental del usuario y de'eran estar involucrados en el +"). a gua =ue
utili7amos para nuestras tres revisiones mensuales 5ver p. -OE9 es como sigueN
+l tra'a,ador clave de'era considerarN
involucrar a usuarios: cuidadores 5familia: amigos: o personal de cuidado de hogares
residenciales9: un a'ogado independiente 5si se necesita9: profesionales de la salud
mental y otros: p.e,.: la policaI
registrar los puntos de vista de usuarios y cuidadores so're su involucramiento con el
programa de tratamiento: otros servicios de salud mental: vivienda y cuidado social: y
admisin al hospital: si >sta ocurriera.
identificar y registrar separadamente los puntos de vista de usuarios: cuidadores y
profesionales so're pro'lemas: necesidades y o',etivos y anotar desacuerdosI
formular planes de accin dise4ados para encarar los pro'lemas y esta'lecer un tiempo
para arreglos de revisin su'secuentesI
proveer informacin especfica so're el tratamiento y su fundamentoI
asegurarse de =ue el paciente tenga informacin completa de cual=uier medicamentoI
o'tener acuerdo e<plcito 5con firma9 de todas las partes en el plan del tratamiento.
+stas recomendaciones de'eran ser usadas fle<i'le y creativamente.
*na paciente tratada en el "2N0 era la cantante principal de un grupo pop y los otros miem'ros de la 'anda
actua'an como sus cuidadores principales Qella los llama'a su Yfamilia. &espu>s de una discusin con la
paciente: ellos fueron invitados a la conferencia de caso inicial y se involucraron en desarrollar un plan de
tratamiento el cual tena =ue tomar en cuenta pro'lemas de logstica cuando la 'anda estuviera de gira. Se
hicieron arreglos para =ue la paciente regresara cada semana para sus sesiones grupal e individual y: cuando
era posi'le: no organi7ar Ycompromisos musicales antes de esas sesiones.
Adherencia
+l punto completo de un manual de tratamiento es guiar al terapeuta en procedimientos:
t>cnicas: actitudes: manio'ras terap>uticas: y acciones: las cuales son especficas para la
terapia: en la esperan7a de =ue esto limitar# la varia'ilidad en la administracin del
tratamiento: permitir# la replicacin de halla7gos de la investigacin y ayudar# a cerrar la
'recha entre investigacin y pr#ctica clnica. AGn si este es el caso: un re=uisito esencial
-KK
para todos los clnicos es asegurarse de =ue el tratamiento en s es aplicado con integridad:
esto es =ue los procedimientos sean llevados como se ha pretendido. Hay varios conceptos
interrelacionados dentro del marco de la integridad del tratamiento: incluyendo la
diferenciacin de otros tratamientos y la competencia de la terapia: es decir: su aplicacin
con un particular nivel de ha'ilidad. "ero es la adherencia al tratamiento el punto central.
Nosotros: por consiguiente: hemos desarrollado una escala de adherencia 5ver Ap>ndice E9
para medir si la ?;% es dada como se sugiere. +n general esta escala slo mide aspectos
'urdos del tratamiento: pero hemos tratado de incluir aspectos m#s detallados por=ue las
salidas m#s sutiles de administrar el tratamiento como se ha'a pretendido son las m#s
pro'lem#ticas. "ueden ser difciles de detectar y aGn menosca'ar el tratamiento del todo:
incluso cuando el marco general parece ro'usto. a escala de adherencia es para uso en la
evaluacin de cintas de video o audio: pero tam'i>n puede ser usada en reportes de la
sesiones al pie de la letra durante la supervisin.
+stamos en deuda con John )larkin por su sugerencia de =ue los practicantes
pueden ser valorados como competentes al pedirles o'servar cintas de video de sesiones
por otros especialistas: los cuales ya han sido evaluados en nivel de adherencia por
practicantes de m#s alto nivel: y calificar su adherencia. Su veracidad puede ser usada como
una medida de su comprensin del tratamiento y puede representar su ha'ilidad para
implementar esto en la pr#ctica clnica. +l calificar no es un fenmeno de todo o nada: y los
practicantes de'eran estar dentro de un rango acepta'le en la mayora de las mediciones:
pero los asesores de adherencia de'en ser m#s delicados =ue el simplemente contar las
intervenciones o monitorear el marco. a adherencia al tratamiento est# influenciada por la
transferencia y la contratransferencia y lo =ue puede ser m#s importante no es si un
practicante est# Yfuera del modelo en un punto especfico: sino si puede regresar al modelo
dentro de un tiempo ra7ona'le dentro de la sesin. Si un practicante es continuamente
empu,ado fuera del modelo dentro de una sesin y sin em'argo regresa r#pidamente a la
Y'ase: es pro'a'le =ue se est> adhiriendo al tratamiento y aplic#ndolo con considera'le
ha'ilidad. +sto de'era ser tomado en cuenta. a competencia de los practicantes no es
simplemente una cuestin de adherencia. ?odas las intervenciones pueden ser dadas con
ha'ilidad proporcionada o espantosa torpe7a: especialmente en t>rminos de su tiempo:
sutile7a: calidad emocional y sensi'ilidad. +so es difcil de medir: pero una manera =ue
puede considerarse es usar informacin de pacientes a =uienes se les pide reportar el
comportamiento del terapeuta despu>s: digamos: de una sesin individual.
Concl)siones
+sta detallada descripcin de nuestra organi7acin del tratamiento se considera m#s como
una serie de recomendaciones clnicas =ue un conse,o prescriptivo: y no de'era ser
implementada sin preguntas o modificaciones cuando se desarrollen los servicios. a
manera en la cual comprometemos al paciente: esta'ili7amos aspectos sociales del cuidado:
mantenemos reglas '#sicas: etc.: puede ser hecho de otras formas dependiendo de los
recursos y el conte<to. "ero e<isten algunas caractersticas del tratamiento =ue
consideramos como esenciales del tratamiento 'asado en la mentali7acin y las cuales no
de'eran variar. +llas son necesarias: aun=ue f#cilmente: transferidas a diferentes conte<tos
y escenarios. Sin ellas: el tratamiento para la personalidad lmite estara comprometido y as
-KB
=ue dedicamos el siguiente captulo solamente a la discusin de esos aspectos
organi7acionales crticos del ?;%.
-BD
? Caracter1sticas trans(eribles del modelo de T#M
+n nuestra revisin de la literatura 5;ateman y $onagy CDDD9 concluimos =ue los
tratamientos =ue parecen ser efectivos en el trastorno lmite de la personalidad tienen
ciertas caractersticas organi7acionales comunesN
alto nivel de estructuraI
implementacin consistente y confia'leI
coherencia tericaI
toman en cuenta el pro'lema de las relaciones constructivas: incluyendo la
formacin de un compromiso positivo con el terapeuta y con el e=uipoI
fle<i'ilidadI
intensidad de acuerdo con la necesidadI
un enfo=ue individuali7ado en la atencinI
'uena integracin con otros servicios disponi'les para el paciente.
Nuestro enfo=ue se adhiere firmemente a estas caractersticas generales del tratamiento: y:
desde nuestro punto de vista: cual=uier m>todo de tratamiento para el ?" necesita
asegurar =ue estos re=uisitos se consigan. No slo nosotros tenemos esta creencia. a 1ua
para la "r#ctica del ?ratamiento de "acientes con ?" pu'licada por la Asociacin
Americana de "si=uiatra apoya nuestra perspectiva 5American et al. CDD-9. a manera en
la cual nos mantenemos y adherimos con este con,unto de principios en la ?;% es el tema
de este captulo. )ada caracterstica es discutida de acuerdo a su principio su'yacente: el
fundamento detr#s de ella y cmo es implementada.
Estr)ct)ra
Princi,io
2a estructura es necesaria para formar un marco alrededor de la terapia )ue no es ni
intrusiva ni desatenta y la cual. como un to benevolente. puede permanecer atr#s. pero
estar cerca para asir las cosas cuando se salen de control.
a estructura descri'e el modo en el =ue un programa se conforma: cmo es
implementado diariamente: cmo es organi7ado en el largo pla7o: =u> tan predeci'le es y
=u> tan claros son sus lmites en t>rminos de roles y responsa'ilidades. a inconsistencia: la
falta de coordinacin: la incoherencia en la respuesta: la no confia'ilidad y la ar'itrariedad
son: todas: las anttesis de la estructura. "ero la estructura no es simplemente un fenmeno
del Ycmo: sino un estado mental en el cual tanto pacientes como terapeutas pueden pensar
acerca de aspectos del tratamiento desde una 'ase compartida. Hasta este punto: pacientes y
terapeutas necesitan entender la terapia: su propsito: y la ra7n de cada uno de sus
componentes. +sto permite a los terapeutas responder consistente y ,ustamente a los
pro'lemas clnicos comunes.
-B-
%)ndamento
+s generalmente aceptado =ue en la mayora de los servicios psi=ui#tricos los pacientes
lmite reci'en tratamiento fragmentado: inconsistente: no confia'le y reactivo en ve7 de un
tratamiento proactivo. +sto es resultado tanto de insuficiencias en los mismos servicios:
como tam'i>n de la manera en =ue los pacientes lmite interactGan con dichos servicios.
"or e,emplo: los pacientes comGnmente solicitan ayuda inmediata cuando est#n
angustiados. Usta raramente est# disponi'le: as =ue su comportamiento se intensifica con
amena7as de suicidio: autoda4o o violencia. 2nicialmente esto puede ser resistido por los
profesionales de la salud mental pero: gradualmente: casi impercepti'lemente: las
reacciones del personal se vuelven inconsistentes y son llevadas por el p#nico: con algunos
ofreciendo intervenciones como admisin al hospital: mientras =ue otros se rehGsan a
considerarlas. +n efecto: los servicios se vuelven impredeci'les para el paciente: refle,ando
el self inesta'le contra el cual el paciente est# luchando y refor7ando las maneras no
constructivas de mane,ar las crisis. Justo cuando el paciente se siente en peligro o =ue se
est# fragmentando: el servicio se divide en peda7os no coordinados de atencin sin un
nGcleo esta'le. +n ve7 de presentar un panorama del mundo interno del paciente el cual es
esta'le y coherente Qun o',etivo primordial en nuestro tratamiento =ue podra ser adoptado
como una parte refle<iva del self del paciente Qse ofrece un panorama catico e
inconsistente el cual lleva a la confusin y p#nico en el paciente. *na respuesta comGn a
esto es hacer un contrato con el paciente: pero raramente esto es efectivo para mantener la
estructura del tratamiento 5ver p. -CJ9 y simplemente actGa como un o'st#culo =ue el
paciente tiene =ue li'rar para o'tener tratamiento.
Eiolaciones de los l1mites
+l peligro m#s grave de no mantener la estructura del tratamiento es el de violacin de
lmites. +l esta'lecimiento de una estructura actGa en contra de la regresin y es la
regresin ,unto con respuestas no procesadas de contratransferencia: las =ue pueden
estimular la trasgresin de los lmites pacienteHterapeuta. a regresin en el ?" sigue
siendo un tema de de'ate y algunos profesionales sugieren =ue la capacidad de los
pacientes lmite para regresionar puede ser terap>utica. +sta creencia tiene sus orgenes en
el tra'a,o de ;alint 5-BOK9 Ainnicott: y otros: cuya respuesta a la regresin en pacientes era
proveer una Ye<periencia correctiva. +n el an#lisis de %argaret ittle: se dice =ue Ainnicot
tuvo sesiones e<tendidas: sostuvo su mano: la visita'a diariamente en su casa durante
tiempos prolongados de regresin: y acun su ca'e7a para ayudarle a volver a vivir su
nacimiento. +n nuestro panorama no hay lugar para tales acciones en el tratamiento de
pacientes lmite: y mantener la estructura es tan importante para los terapeutas como lo es
para los pacientes: aun=ue si se aplica con mucho rigor puede llegar a ser anti(terap>utico.
+s necesario adecuar un 'alance =ue permita algunos procesos regresivos: pero no lo
suficientes para alentar la actuacin y la desesta'ili7acin lo cual puede: a su ve7: llevar a
violaciones de lmites.
*n psi=uiatra en entrenamiento comen7 a preocuparse acerca de su relacin con una
paciente: as =ue pidi supervisin. Ul se ha'a ofrecido a ver a una paciente lmite una ve7
a al semana por un m#<imo de O semanas despu>s de darla de alta del hospital. +l propsito
-BC
de las reuniones era ayudarla a hacer frente a la transicin de una larga admisin de
internamiento en un pa'elln psi=ui#trico a la vida independiente. &urante la cuarta sesin:
la paciente solicit una e<tensin a las sesiones y el terapeuta accedi a dos reuniones
adicionales. +n la se<ta sesin: ella report sentimientos suicidas y manifest =ue senta
=ue el psi=uiatra era la Gnica persona =ue la mantena viva y =ue sin las sesiones ella
pondra fin a su vida. Ul sugiri =ue las sesiones podran continuar tanto como se
necesitara. 1radualmente el psi=uiatra se encontr ofreciendo sesiones m#s largas a la
paciente: ya =ue senta =ue era necesario m#s tiempo para ayudarla a entender lo =ue le
ha'a ocurrido antes de ser admitida al hospital. "ara acomodar estas citas: >l le dio un
horario regular al final de su da de tra'a,o clnico. "oco despu>s: ella se rehusa'a a de,ar la
clnica y se tira'a al suelo llorando: lo cual haca =ue el psi=uiatra tuviera =ue pasar una
hora adicional ha'lando con ella para persuadirla de irse. +ventualmente ella acceda a irse
si >l la levanta'a y la calma'a sosteniendo su mano mientras camina'an hacia fuera del
edificio. Ul hi7o esto de mala gana: ya =ue era muy tarde y no ha'a m#s personal en la
clnica para ayudar. Ul se preocup m#s cuando la paciente di,o =ue se ha'a dado cuenta
de =ue >l la ama'a y se =ueda'a fuera de su casa. +n este punto >l vino por supervisin.
+ste e,emplo demuestra cmo el o',etivo inicial de las sesiones puede ser trastornado y
cmo los profesionales no e<perimentados pueden fracasar en reconocerlo. +l lmite del
acuerdo original fue traspasado sin =ue el paciente ni el terapeuta comprendieran sus
consecuencias potenciales. a distincin entre las tareas del terapeuta y las demandas del
paciente fue adicionalmente mermada cuando se ofrecieron m#s y m#s largas sesiones. +sta
fue la res'aladi7a pendiente =ue puede llevar a una catastrfica violacin del lmite de una
relacin se<ual entre paciente y terapeuta. +l acuerdo inicial de O sesiones de'i ha'erse
respetado. Si era necesaria m#s ayuda: por e,emplo: de'ido a sentimientos suicidas: esto
de'i ha'erse discutido de manera separada y de'i ofrecerse un tratamiento apropiado.
Adem#s: el aprendi7 esta'a tra'a,ando solo y sin apoyo: y su oferta acerca de las sesiones
de'i ha'er sido en un conte<to de un plan de tratamiento cuidadosamente considerado.
%ientras m#s comple,o sea el paciente lmite: es m#s importante =ue los profesionales no
tra'a,en solos.
1a''ard 5CDDF9 descri'e un error en el tratamiento psicoanaltico en el cual un
paciente lmite suicida induce la creencia en el analista de =ue slo >l puede salvarla: y:
mientras >l se desespera m#s acerca del riesgo de suicidio de la paciente y decide no
admitirla al hospital: accede a permitirle pasar una noche en su casa. 2nevita'lemente esto
llev a un encuentro se<ual y: aun=ue el analista tena sentimientos de culpa'ilidad:
continua'a creyendo Yal menos la salv> del suicidio. 1a''ard sugiere =ue las trasgresiones
a fronteras como >stas est#n directamente relacionadas con la mala administracin de la
agresin y el odio. +l analista est# decidido a demostrar =ue >l es completamente distinto de
los padres a'usivos y =ue >l puede compensar a la paciente por su tr#gico pasado. "ara
conseguir esto: su postura analtica repudia cual=uier cone<in a una representacin
internali7ada de un o',eto malo =ue atormenta al agresor. Ul ha llamado a esto
Ydesidentificacin con el agresor 51a''ard -BBL9. &esde nuestra perspectiva >ste es un
aspecto del self a,eno del paciente =ue se alo,a en el analista: pero pasa desaperci'ido y se
esta'lece como un a'sceso =ue necesita ser drenado. )omo el analista se vuelve el self
a,eno: hay un colapso en la mentali7acin. a capacidad de representacin secundaria y el
proceso analtico Ycomo si se pierdenI las promulgaciones frecuentes se vuelven
inevita'les como resultado de una creencia omnipotente de =ue el analista puede salvar al
-BF
paciente. os enfo=ues de e=uipo para los pacientes lmite severamente suicidas reducen la
pro'a'ilidad de violaciones a las fronteras =ue resultan de respuestas no reconocidas de
contratransferencia y de un colapso en la mentali7acin.
Im,lementacin
+n nuestro tratamiento la estructura se encuentra inherente dentro de su organi7acin: su
implementacin diaria y durante su trayectoria longitudinal. &iariamente las sesiones
grupales y otra clase de sesiones terap>uticas comien7an a tiempo: las vacaciones y el
tiempo de estudio de los terapeutas se organi7a de antemano: se regresan las llamadas a los
pacientes dentro del tiempo acordado: etc. +l uso de un enfo=ue de e=uipo protege contra
las violaciones a los lmites y minimi7a las posi'ilidades de e<cesos del terapeuta.
a estructura comien7a con informacin. A cada paciente se le entrega informacin
escrita acerca de su tratamiento: sus responsa'ilidades y los compromisos del terapeuta y el
e=uipo 5ver Ap>ndice J9. os mismos pacientes ayudan a esto: escri'iendo para un folleto
introductorio: tal ve7 con un pe=ue4o relato personali7ado de cmo es el tratamiento. as
reglas y regulaciones de'en ser claras. No de'e ser sorpresa para un paciente =ue se le pida
a'andonar el tratamiento si amena7a a'iertamente o actGa violentamente contra otra
persona en la unidad. as amena7as a gente de fuera son una cuestin diferente: y pueden
convertirse en un punto central de la terapia m#s =ue ser una ra7n para sacar al paciente
del tratamiento.
+l tratamiento est# estructurado en tres fasesN compromiso en el tratamiento: tra'a,o
psicolgico dentro de una relacin terap>utica: y despedida del tratamiento. )ada fase
re=uiere un enfo=ue diferente del terapeuta y el e=uipo. Al comien7o de la terapia el e=uipo
est# activo: intentando continuamente clarificar pro'lemas y comprometiendo al paciente.
as sesiones individuales est#n estructuradas con el o',etivo principal de desarrollar una
formulacin del pro'lema: aun=ue se mantiene un 'alance en las sesiones entre la actividad
del terapeuta y la li'ertad del paciente para e<plorar.
os rastreadores de transferencia 5ver p. CDK9 son usados como un m>todo para
estimular la conciencia en el paciente de la relacin paciente(terapeuta: como un conducto
para entender pro'lemas m#s e<tensos. &urante el periodo de tra'a,o psicolgico: la fase
central: el e=uipo permite m#s e<ploracin utili7ando la transferencia y contratransferencia:
confrontar las actuaciones: y retar los malos entendidos. Al finali7ar el tratamiento la ira: la
sensacin de a'andono: la decepcin: y la ansiedad por su conclusin necesitan ser
e<plorados sensi'lemente y d#rseles significado en t>rminos de la vida actual y pasada del
paciente.
Consistencia$ constancia coherencia
Princi,io
7s crucial mantener consistencia. constancia y coherencia en el tratamiento por)ue los
individuos con $P detectan y se aprovechan de la inconsistencia. @casionalmente esto
puede ser consciente y parte de un intento de satisfacer un deseo personal.
-BE
*na paciente voluntaria: =uien esta'a en un pa'elln psi=ui#trico de'ido a =ue esta'a
preocupada por tener impulsos suicidas: se reuni con su terapeuta y le di,o =ue ella ya no
era suicida: pero no =uera regresar al hostal donde se esta'a hospedando por=ue no le
agrada'an los otros residentes. ?am'i>n admiti =ue continua'a haciendo creer a las
enfermeras =ue ella aGn esta'a en riesgo de suicidio. &espu>s de una discusin acerca de
las causas su'yacentes de su disgusto por los dem#s: se acord =ue ella de,ara el hospital
ese mismo da y hara los arreglos necesarios con las enfermeras. Sin em'argo: al regresar
al pa'elln: di,o a las enfermeras =ue se ha'a acordado =ue ella permanecera all por tres
das m#s. +ste enga4o sali a la lu7 slo cuando el terapeuta contact m#s tarde al pa'elln
para acordar con las enfermeras una hora para revisar el progreso de la paciente y la
administracin del pa'elln.
%)ndamento
A pesar de =ue en el e,emplo anterior no hu'o disputa entre el terapeuta y los otros
profesionales de la salud mental: se supo =ue dos de las enfermeras no am'ulatorias no
ha'an estado de acuerdo con la permanencia de la paciente en el hospital. )uando ocurren
desacuerdos se lleva m#s tiempo en calmar las disputas inter e intraprofesionales: =ue en
tratar a los pacientes. &esde una perspectiva psicodin#mica: la inconsistencia surge cuando
ocurren Ydivisiones dentro de los e=uipos. as divisiones pueden darse por varias ra7ones:
y: siempre =ue sucedan: el punto m#s importante es tratar de esta'lecer su significado.
Algunas veces: las divisiones manifestadas e<ternamente pueden simplemente ser el
resultado de una po're comunicacin del e=uipo: mientras =ue en otras ocasiones puede ser
una representacin de los procesos internos del paciente. 2nclusive: otras veces la divisin
dentro de los terapeutas o los e=uipos puede resultar de sus propias transferencias no
resueltas y tienen poco =ue ver con el paciente. *na comprensin de estos procesos
permitir# al e=uipo ofrecer consistencia y de,ar# =ue cada miem'ro sea constante en su
enfo=ue: ya =ue mientras las ra7ones su'yacentes sean comprendidas: se evitar# un
desa,uste entre causa e intervencin. &iferentes causas para la separacin necesitan
intervenciones diferentes. a separacin =ue surge en el conte<to de transferencias no
resueltas necesita tra'a,o de e=uipo m#s =ue tra'a,o de paciente: pero la separacin =ue
emana de proyecciones del paciente puede necesitar discusin clnica dentro del e=uipo:
seguida por di#logo con el paciente.
a inconsistencia de los terapeutas: por e,emplo en reacciones ante las crisis:
administracin de las actuaciones: y respuesta a las demandas del paciente es impulsada por
una teora incoherente e incomprensi'le. *n terapeuta =ue no tiene 'uenos conocimientos
de las 'ases tericas su'yacentes de las intervenciones no es capa7 de pensar r#pida y
efectivamente durante el tratamiento y durante las intervenciones adaptadas dentro de un
marco coherente: a la unicidad de todas y cada una de las situaciones clnicas. +s
imperativo =ue los terapeutas tra'a,en ,untos para asegurar =ue todos ellos entienden el
proceso del tratamiento: las ra7ones para las intervenciones y cmo implementarlas. a
confusin entre los terapeutas engendrar# p#nico en el paciente: el cual: a su ve7: llevar# a
inesta'ilidad en su sistema representacional. +sto no sugiere =ue los terapeutas de'an
simplemente volverse rgidos y firmes cuando sur,an los pro'lemas: sino =ue ellos
necesitan mantener una postura de mentali7acin y considerar el pro'lema desde ese punto
de vista.
-BJ
Im,lementacin
.estringir el nGmero de personas involucradas en la atencin de un paciente a a=u>llas
cuyos roles y tareas est#n cuidadosamente definidos reduce la posi'ilidad de crear
inconsistencia. +sto necesita hacerse al principio del tratamiento a trav>s de una reunin de
profesionales 5ver p. -OE9. %inimi7ar el nGmero de individuos involucrados en la atencin
del paciente puede ser difcil si el tratamiento para el ?" est# separado de la atencin
psi=ui#trica: a pesar de =ue es posi'le un enfo=ue de Yfunciones divididas 5ver p. -EJ9 con
'uena cola'oracin en el conte<to de un plan de tratamiento cuidadosamente ela'orado
entre terapeutas y psi=uiatras. Sin em'argo: es pro'a'le =ue la consistencia se me,ore con
un enfo=ue de e=uipo especiali7ado.
Adem#s de restringir el nGmero de terapeutas: es de ayuda evitar cam'ios hasta
donde sea posi'le. +sto es de particular relevancia en el tratamiento de ?": en el cual el
cam'io en el terapeuta es e<perimentado como una reconstruccin de p>rdidas anteriores y
a'andono y puede llevar a la desesperacin y desercin su'secuentes. os terapeutas con
m#s antigPedad y m#s e<periencia =ue muestran menos cam'ios a trav>s del tiempo son
claramente preferi'les y pueden ser capaces de tra'a,ar m#s efectivamente con
presentaciones pro'lem#ticas de pacientes con ?" =ue los aprendices =ue cam'ian de
puesto en intervalos regulares.
?an pronto como cual=uier oto profesional se involucra en la atencin de un
paciente: es necesario discutir el nuevo rol y cmo el individuo se vincula con el e=uipo de
tratamiento central. +sto aplica: por e,emplo: cuando el paciente es admitido a un
hospital m>dico o psi=ui#trico: se involucra el sistema de ,usticia criminal: o se re=uiere
ayuda de vivienda.
*n paciente en tratamiento fue arrestado por ro'o de tar,etas de cr>dito y fraudes su'secuentes. Se
pidieron reportes: la sentencia resultante fue suspendida y el individuo fue puesto en li'ertad condicional. Se
invit al oficial de li'ertad condicional a la siguiente revisin completa del paciente y se discuti su rol. Se
acord =ue el oficial cumplira su o'ligacin con el paciente y el ,u7gado viendo al paciente cada dos semanas
para asegurar =ue entendiera las consecuencias pro'a'les de m#s actos criminales. &e nuestra parte se acord
=ue enfocaramos la terapia en los procesos su'yacentes =ue ha'an contri'uido a su conducta criminal y
trataramos su dificultad de comprender los efectos de sus acciones so're los dem#s. Se acordaron claros
canales de comunicacin entre el servicio pro'atorio y el e=uipo de tratamiento y se acord con el paciente
=ue el oficial sera incluido dentro de la Yconfidencialidad del e=uipo.
En(o.)e en la relacin
Princi,io
/ebido a )ue el $P se caracteriza por problemas en formar y mantener relaciones
constructivas. un enfo)ue principal del tratamiento tiene )ue ser en una comprensi"n de
las relaciones.
as dificultades de los pacientes en formar y mantener relaciones constructivas son
revividas en el tratamiento entre paciente y terapeuta: entre paciente y e=uipo: entre
paciente y paciente: entre los miem'ros del e=uipo y entre el e=uipo y el sistema dentro del
-BO
cual tra'a,a. 2ncluso el comportamiento =ue interfiere con la continuacin de la terapia de'e
ponerse dentro del conte<to de la relacin. +s inadecuado enfocarse solamente en el
comportamiento. "ara concentrarse en las relaciones dentro del tratamiento es necesario
esta'lecer una comprensin detallada de la calidad de otras relaciones hechas por el
paciente: incluyendo no slo a=u>llas con compa4eros ntimos: sino tam'i>n con personas
=ue le dan alo,amiento o apoyo. as relaciones =ue en ocasiones traicionan los patrones de
interaccin son las =ue crean pro'lemas para el paciente y los dem#s.
%)ndamento
a dificultad para formar relaciones esta'les surge de pro'lemas en la mentali7acin y la
funcin refle<iva. +l deterioro en estas #reas puede rectificarse a trav>s de enfocarse en la
relacin entre paciente y terapeuta. a yu<taposicin entre la necesidad de apoyo y la
comprensin de otros y el miedo a intimar y el desconfiar de sus motivos de,a al paciente
lmite acosado e inseguro. as relaciones se vuelven inesta'les y r#pidamente cam'iantes y
un amigo =ue da apoyo puede: de repente: ser perci'ido como mal>volo y peligroso. "or lo
tanto: la terapia de'e intentar contener una 'ase segura y no repetir este patrn de
interaccin interpersonal.
!a hemos discutido la tendencia de los individuos con trastorno lmite de
personalidad a volverse no refle<ivos e impulsivamente reactivos en relaciones ntimas con
mucha carga emocional. +n consecuencia: el terapeuta tiene =ue hacer un considera'le
esfuer7o para monitorear el nivel de refle<in dentro de la relacin de la terapia:
especialmente cuando comien7a a estar cargada emocionalmente. Sin un enfo=ue en la
relacin: la esencia de los pro'lemas del paciente se perder# ,unto con la posi'ilidad de =ue
el paciente haga cam'ios a largo pla7o. "or e,emplo: los pacientes =ue actGan
violentamente pueden hacerlo por=ue no son capaces de monitorear su propio estado
interno y no pueden ver la perspectiva del otro a =uien consideran hostil hasta pro'ar lo
contrario. Si slo hay un enfo=ue en el acto violento: los procesos mentales su'yacentes
=ue llevan a los arran=ues no se revisar#n y no se alterar#n: y estar#n listos para
desencadenar la siguiente reaccin.
Im,lementacin
+l terapeuta mantiene el enfo=ue en la relacin terap>utica al adoptar una postura
mentali7adora 5ver p. CDF9 y al considerar cuidadosamente los procesos de transferencia y
contratransferencia =ue se vuelven aparentes dentro del tratamiento. +sto incluye no slo
las transferencias manifestadas en la relacin con el terapeuta individual: sino tam'i>n
a=u>llas =ue surgen dentro de los grupos y hacia el servicio como un todo. +l e=uipo 'usca
entender la atmsfera creada por algunos pacientes: los sentimientos engendrados en otros:
sus propias reacciones hacia el paciente y usar esta comprensin para tratar las miles de
relaciones =ue el paciente tiene con otros dentro del sistema de tratamiento. "or e,emplo: la
relacin del paciente con el personal administrativo puede ser de mucha informacin para
el tratamiento y para el terapeuta.
*n paciente vol#til era persistentemente hostil con su terapeuta: la insulta'a con respecto a sus ha'ilidades y
frecuentemente haca comentarios negativos de su apariencia. +sto contrasta'a con su contacto con el
personal de recepcin y administrativo: con =uienes era educado y amiga'le. &e hecho: ellos se dieron cuenta
-BL
del pro'lema de hostilidad y de comportamiento amena7ador cuando esta'an escri'iendo una carta acerca de
su tratamiento clnico. +llos reporta'an lo simp#tico =ue >l era con ellos: y esto llev a una discusin m#s
detallada en el e=uipo clnico acerca de la necesidad del paciente de utili7ar la hostilidad defensivamente en
relaciones m#s ntimas. a relacin =ue >l tena con el personal de recepcin era civil de'ido a su
socia'ilidad: en contraste con a=u>lla con la terapeuta: =ue esta'a 'asada en un apego m#s cercano. +sta
comprensin se discuti con el paciente y llev a un reconocimiento de su parte acerca de sus pro'lemas para
e<perimentar calide7 hacia los dem#s.
%le8ibilidad
Princi,io
7l estilo de vida tpicamente inestable de pacientes con $2P indica la necesidad de
fle;ibilidad en el tratamiento.
a inesta'ilidad en el estilo de vida e<hi'ido en pacientes con ?" es inevita'lemente
manifestado con relacin a los servicios psi=ui#tricos. No se acude a las citas: se hace caso
omiso de las consultas del tratamiento: la motivacin para o'tener ayuda fluctGa
r#pidamente: y se ve a los profesionales como maravillosos en un momento: e inGtiles e
inefectivos: en otro. ?ales actitudes y acciones no de'en ser interpretadas como indicadoras
de =ue la persona no =uiere ayuda: ni tomadas como una oportunidad para sacar al paciente
del tratamiento: ni ser vistas como evidencia de =ue >ste est# tra'a,ando: ni ser usadas para
estimular el narcisismo del terapeuta. o =ue ellas indican es la necesidad de ser fle<i'le.
os intentos iniciales de comprometer a un paciente con el tratamiento de'en ser fle<i'les:
y una ve7 =ue ha comen7ado el tratamiento: el e=uipo necesita mostrar 'uena voluntad para
comprometerse con el detalle del tratamiento por un corto tiempo.
%)ndamento
Sin la fle<i'ilidad: los pacientes lmite no pueden comprometerse con el tratamiento. Su
po're comprensin de identidad personal es de'ilitada por cual=uier encuentro
interpersonal. +sto incluye discutir sus pro'lemas en detalle con los profesionales de la
salud mental. *na ve7 =ue la representacin de s mismos con relacin a los dem#s se
vuelve confusa: su respuesta slo puede ser ya sea a'andonar la aparentemente
amena7adora situacin o recurrir a representaciones rgidas de ellos con relacin a los otros.
Am'as soluciones esta'ili7an su sentido del self: pero: al mismo tiempo: minan la
motivacin para el tratamiento. +l tratamiento se vuelve peligroso y algo =ue hay =ue
evitar: mientras =ue al mismo tiempo es algo =ue ellos desean mucho. +s necesario =ue los
terapeutas se aseguren de =ue el sentido del self de los pacientes permane7ca esta'le
durante las etapas tempranas del tratamiento. Slo despu>s es pro'a'le =ue la relacin
terap>utica resista el p#nico asociado con la desesta'ili7acin.
Im,lementacin
"ara sostener una postura de fle<i'ilidad: el terapeuta necesita estar consciente de lo =ue no
hay =ue hacer: as como tam'i>n lo =ue s de'e hacer. a tendencia del paciente lmite para
no cumplir con la asignacin rgida de roles cuando las representaciones est#n
-BK
desesta'ili7adas puede f#cilmente ser correspondida por el terapeuta. %ientras el paciente
m#s rete al terapeuta: tal ve7 de manera acusadora: o insista en =ue el terapeuta tiene un
particular estado de #nimo: es mayor la posi'ilidad de =ue el terapeuta tome un panorama
opuesto o incluso tome el mismo estado de #nimo del =ue est# siendo acusado: y as se
vuelve igualmente afian7ado dentro de un sistema rgido. +sto llevar# a una 'atalla =ue slo
el paciente puede e<perimentar como ganada: aun=ue sea una victoria prrica: ya =ue
usualmente anuncia una interrupcin en la relacin. a fle<i'ilidad se mantiene a trav>s de
la postura de mentali7acin del terapeuta: en la cual la tarea es un intento de comprender el
estado de #nimo del paciente en un momento dado y representar ante el paciente esa
comprensin: mientras =ue al mismo tiempo se considera asegurar las respuestas de
contratransferencia .
a fle<i'ilidad necesita ser parte integral de la entrega del tratamiento. *n paciente
puede estar e<cesivamente ansioso acerca de las sesiones grupales y no asistir a ellas
regularmente: pero ir a todas sus sesiones individuales. +n esta situacin el terapeuta
fle<i'le se enfoca en las ansiedades su'yacentes =ue llevan a la no asistencia a los grupos.
+l terapeuta infle<i'le da un ultim#tum para sacar al paciente del programa si >ste no asiste
a alguna parte del mismo. A este respecto: la permisividad es una virtud: siempre y cuando
se clarifi=uen los o',etivos de las sesiones con el paciente. +n este e,emplo las ansiedades
de la interaccin grupal se volveran el tema central de las sesiones individuales. Si el
paciente no regresa al grupo dentro de un lapso de tiempo determinado: ser# necesaria una
revisin del tratamiento: ya =ue la terapia individual podra estimarse inefectiva en su
propsito de ayudar al paciente a volver al grupo.
Intensidad
Princi,io
7n general. los pacientes lmite re)uieren un nivel de atenci"n de suficiente intensidad
para estabilizar el caos social y reducir comportamientos peligrosos e impulsivos. 7l
principio a seguir es )ue debe darse a los pacientes suficiente tiempo para considerar sus
problemas y su tratamiento por s mismos. pero no demasiado para inducir p#nico acerca
de lo ocurrido en las sesiones o para de8arlos sinti(ndose abandonados durante las crisis.
a intensidad se refiere a la concentracin del tratamiento en t>rminos de frecuencia
de las sesiones: profundidad del tra'a,o psicoterap>utico y la necesidad de un pa=uete
e<haustivo de atencin. Usta necesita estar 'alanceada con la duracin del tratamiento.
Algunos pacientes pueden necesitar alta intensidad para cortos periodos y otros: 'a,a
intensidad por un tiempo m#s largo. +l programa parcial de hospital y el tratamiento
am'ulatorio son por -K meses: pero son de distinta intensidad en el tratamiento de hospital
parcial 5H"9: =ue es organi7ado diariamente durante una semana y en la atencin intensiva
am'ulatoria 52A9 =ue se ofrece dos veces por semana.
+s casi imposi'le estimar si un paciente lmite necesita un nivel de concentracin de
atencin alto 5no am'ulatorio9: moderado 5am'ulatorio9 o 'a,o 5am'ulatorio9. Algunos
pacientes necesitan tratamiento no am'ulatorio: el nivel de atencin m#s intenso: durante el
cual los individuos dedican todo su tiempo al tratamiento: algunas veces de,ando a sus
-BB
familias y apoyos sociales. Sin em'argo: aGn no sa'emos cu#les pacientes se 'enefician de
=u> nivel de atencin 5)hiesta et al. CDDCa9. "arad,icamente: pueden ser los individuos
con pro'lemas menos serios los =ue se 'enefician de una atencin con alta intensidad:
mientras =ue a=u>llos =ue tienen una necesidad m#s grande se 'enefician de una atencin
con menor nivel de intensidad. os pacientes lmite se sienten atrapados en situaciones =ue
re=uieren altos niveles de interaccin personal. as unidades especiali7adas no
am'ulatorias pueden ser tan aterradoras =ue un paciente cuyas defensas son fr#giles y cuyo
sentido del self es inesta'le puede irse precipitadamente en un intento de reesta'ili7acin.
+n contraste: a=uellos pacientes con m#s esta'ilidad pueden adaptarse a la situacin y
utili7ar el entorno para venta,a propia.
%)ndamento
+l hospital parcial y la atencin intensiva am'ulatoria pro'a'lemente pueden proveer un
'alance apropiado entre necesidad: seguridad y dependencia: por un lado: y autonoma:
riesgo y autoconfian7a: por otro. No es ni mucho ni poco. a graduacin de intensidad de
interaccin es pro'lem#tico para los pacientes lmite: =uienes tienen una tendencia a
involucrarse en e<ceso y: as: ahuyentar a la mismsima persona con =uien =uieren estar.
*na paciente de CK a4os comen7 una relacin con un hom're =ue comparta intereses similares con ella. +lla
esta'a consciente de su tendencia a demandar mucho y trata'a de controlar sus impulsos de contactarlo en
e<ceso. Sin em'argo: en una ocasin en =ue ella le llam y >l no esta'a en casa: cuando ella espera'a =ue s
estuviera: comen7 a enviarle mensa,es de te<to a cada instante. Al no o'tener respuesta: se sent fuera de su
casa toda la tarde: y cuando >l regres ella e<igi conocer sus movimientos: con =ui>n ha'a estado: y =u>
ha'a estado haciendo. +lla se puso tan insistente y amena7adora =ue eventualmente >l tuvo =ue llamar a la
polica para =ue se la llevaran.
)omo resultado de la moderada intensidad del tratamiento en el tratamiento de
hospital parcial: los pacientes pueden pro'ar muy r#pido sus suposiciones y comprensin
acerca de una situacin: al tiempo =ue intentan reducir la volatilidad de sus emociones. os
pro'lemas pueden ser reconsiderados al da siguiente dentro del programa de H": o dentro
de unos pocos das en el tratamiento am'ulatorio. Adem#s: los pro'lemas encontrados
dentro de un escenario pueden discutirse dentro de otro: permitiendo al paciente vincular
distintos aspectos del tratamiento y reconocer =ue los pro'lemas encontrados en un
escenario pueden reducirse al tra'a,ar en ellos en otro lugar. +n ocasiones los pacientes
lmite creen =ue ellos tienen =ue atacar el pro'lema de frente: cuando: de hecho: la
refle<in del pro'lema en otro lugar puede producir la solucin y reducir la volatilidad
emocional. os pacientes aprenden esto r#pidamente y comGnmente discuten los pro'lemas
encontrados dentro de la terapia de grupo durante la sesin individual. +sto f#cilmente
puede ser generali7ado. +n el e,emplo anterior: hu'iera sido me,or para la paciente discutir
la situacin con un amigo antes de actuar de acuerdo a sus intensos sentimientos. &espu>s
durante el tratamiento esta paciente: =ue ya tena otra relacin: fue capa7 de mane,ar sus
sentimientos y discutirlos dentro de la terapia de grupo antes de actuar de acuerdo con
>stos.
Im,lementacin
CDD
+l nivel de intensidad es intrnseco a los programas. Sin em'argo: es importante asegurarse
de =ue los pacientes tienen tiempo suficiente entre las sesiones para refle<ionar: descansar o
distraerse. +n el programa de H": algunos pacientes consideran =ue el tiempo entre grupos:
por e,emplo entre un grupo en la ma4ana y otro por la tarde: les permite tener un descanso
psicolgico: mientras =ue otros piensan =ue es tiempo perdido y =ue de'eran tener m#s
=ue hacer: por lo =ue demandan una mayor intensidad del tratamiento. a demanda general
por mayor intensidad puede ser tanto defensiva como un deseo de cam'io.
En(o.)e indi+id)alizado en la atencin
Princi,io
Cada paciente debe ser considerado como un individuo con sus propios problemas. y no
visto como alguien )ue tiene )ue enca8ar en un programa fi8o de tratamiento.
Al comien7o del tratamiento: los terapeutas tienen =ue usar el tratamiento de una
manera fle<i'le: ser fle<i'les ellos mismos: y no intentar insistir en =ue el paciente enca,e
inmediatamente dentro de todos los aspectos del tratamiento. +n las etapas tempranas del
tratamiento: los pacientes pueden encontrar =ue la asistencia a los grupos les provoca
ansiedad: y como ya se mencion: nosotros tomamos una postura permisiva hacia este
pro'lema: siempre y cuando la ansiedad sea tratada en la sesin individual. Adem#s: el
terapeuta grupal de'e ver al paciente fuera del grupo para discutir sus predicamentos.
a postura mentali7adora tomada por un terapeuta es: intrnsicamente: una en la
cual todos los pacientes son considerados como Gnicos con su propia historia: su propio
desarrollo y sus propios compromisos. &entro de esta postura el terapeuta tiene =ue
preguntarse \cmo este paciente participar# en este aspecto del programa]: \=u> puede
evitar =ue lo haga]: \cmo se le puede ayudar para participar dadas sus circunstancias
individuales]: y \cmo esto puede reconciliarse con el programa] "or otro lado: es
importante asegurarse =ue la atencin individual no lleve a un e<cesivo engrandecimiento
del self: reglas especiales o interferencias con el proceso general del tratamiento: y de'e
darse igual importancia a todos los aspectos del programa.
%)ndamento
A los pacientes lmite no les gusta: m#s =ue a otros pacientes: ser considerados como uno
de tantos: y: de hecho: de muchas maneras ellos han sido su,etos a m#s negligencia y a'uso
=ue otros: de tal modo =ue no ha de sorprender =ue pidan atencin individual. o =ue ellos
'uscan es atencin y sensi'ilidad de parte de una persona =ue no est> preocupada con sus
propios pro'lemas o =uien Ytenga su mente en otro lado. os pacientes limite r#pidamente
reconocen a un terapeuta =ue est# m#s involucrado con sus propios pro'lemas =ue con
intentar comprender los de ellos: y algunos atacar#n sin piedad a dicho terapeuta por repetir
con ellos la misma situacin =ue sienten =ue ha llevado a su negligencia Qun cuidador =ue
no los tiene en mente. +l engendrar una e<periencia en un paciente en la =ue sus pro'lemas
son el centro de una entrevista o discusin crea una situacin en la cual el paciente puede
darse cuenta de =ue su mente y sus procesos son importantes y no secundarios en la mente
de los dem#s. Su mente ha sido ignorada o ha sido la e<tensin de otra tan frecuentemente:
CD-
=ue no tiene sentido de s mismo. a atencin individual puede me,orar esto y ser parte del
proceso de cam'io.
Im,lementacin
a consideracin: la escucha: el reto y la sensi'ilidad necesitan estar siempre presentes en
las interacciones entre el personal y el paciente. a terapia individual permite proveer un
grado de atencin personal: permite tiempo para enfocarse en pro'lemas especficos de la
persona: y es un lugar para la e<ploracin detallada de aspectos m#s ntimos de los
pro'lemas. +n la retroalimentacin cualitativa: los pacientes: casi universalmente: reportan
=ue las sesiones individuales son la parte m#s apreciada del programa durante las etapas
tempranas del tratamiento: pero est# igualmente claro =ue las sesiones de grupo se vuelven
m#s importantes durante las etapas posteriores del mismo. +s necesario mantener un
'alance durante todo el tratamiento: con la atencin individual siendo contrarrestada por la
terapia grupal. os pacientes lmite no slo tienen =ue enfocarse en su propia mente: sino
tam'i>n en la de los dem#s. +sto Gltimo es con lo =ue pueden tener m#s pro'lemas. a
terapia individual por s misma puede convertirse en un enclave dentro del cual ellos
pueden refugiarse: cavilar so're ellos mismos para protegerse de la mente de los dem#s. a
esta'ilidad y el progreso es m#s aparente =ue real y es muy f#cil comprometerse con los
pacientes de un modo de simulacin 5ver p. C-K9. +ste peligro siempre presente del
Yenclave en la terapia individual es desacer'ado por la adicin de la terapia grupal: y es
parte de nuestro fundamento para la com'inacin con,unta de la terapia individual y grupal:
en ve7 de cual=uiera de las dos solas.
@so de medicacin
Princi,io
2a medicaci"n es una parte au;iliar de la psicoterapia. 7sta intensifica la efectividad de la
psicoterapia. me8ora los sntomas. estabiliza el humor y puede ayudar a los pacientes a
asistir a las sesiones. 2as prescripciones deben tomar en cuenta los fen"menos de
transferencia y contratansferencia. y es por ello )ue necesita estar integrada en el
programa mismo.
%)ndamento
os pacientes lmite e<perimentan volatilidad de las emociones. os sntomas de ansiedad
y depresin pueden r#pidamente ser reempla7ados por eno,o y ,G'iloI la lucide7 de la mente
puede ser sustituida por aturdimiento y una fr#gil su,ecin de la realidad. +ste paseo en la
monta4a rusa de r#pidos cam'ios de humor y perple,idad repentina: lo cual es
particularmente evidente al comien7o del tratamiento: puede responder a la medicacin. +l
control de sntomas a trav>s de prescripciones apropiadas en el conte<to de la relacin con
el e=uipo de tratamiento puede ser de ayuda para comprometer a un paciente con el
tratamiento. +l uso de la medicacin en el ?" est# 'ien revisado por Soloff 5-BBK9 y
resumido en los ineamientos de la A"A 5CDD-9. Nuestra pr#ctica para prescri'ir sigue esas
recomendaciones. +n general: el clnico necesita determinar si los sntomas primarios est#n
CDC
relacionados con los pro'lemas de control del afecto 5inesta'ilidad de humor: sensi'ilidad
al recha7o: Ycho=ues de humor: p.e,.: eno,o intenso e inapropiado: estallidos de
temperamentoI Yvacos crnicos: disforia: soledad: anhedoniaI y ansiedad y evitacin
social9: impulsividad y 'Gs=ueda de sensacin 5comportamiento riesgoso: temerarioI
impulsividad cognitiva Qdemora no refle<iva: 'a,a tolerancia a la frustracinI agresin
impulsivaN agresiones recurrentes: amena7as: destruccin de la propiedadI e<cesos
impulsivosN medicamentos: alcohol: comida: se<o: despilfarroI amena7as recurrentes de
suicidio: comportamiento: algunas auto mutilaciones9: o distur'ios cognitivos peceptuales
5recelo: concepciones paranoides: ideas de referenciaI comunicacin e<tra4aN pensamiento
vago: Yconfuso: pensamiento m#gicoI distorsiones episdicas de la realidadI episodios
Ymicro psicticos: desreali7acin: despersonali7acin: ilusiones: alucinaciones inducidas
por el estr>s9 y prescri'ir segGn el caso.
Im,lementacin
a medicacin la prescri'en los psi=uiatras dentro del e=uipo: pero es discutida por todos
los miem'ros del mismo. Si el psi=uiatra es el terapeuta del paciente: otro psi=uiatra es
=uien considerar# la medicacin.
+n casi todas las prue'as de medicacin en el ?": las tasas de desercin son altas y
es comGn =ue no se sigan las indicaciones con relacin a las dosis o frecuencia de >stas.
+stos halla7gos coinciden con la e<periencia clnica. os pacientes lmite toman sus
medicamentos de manera intermitente: no siguen las instrucciones de las prescripciones: y
pueden tomar so'redosis de los medicamentos prescritos cuando est#n en crisis. +stos
hechos solos sugieren =ue la prescripcin necesita hacerse cuidadosamente y slo dentro
del conte<to de una relacin terap>utica de confian7a. +l uso y los efectos de los
medicamentos necesitan ser discutidos con los pacientes antes de prescri'irlos: los sntomas
a ser atacados de'en ser claramente identificados: de'e acordarse por cu#nto tiempo se
usar# el medicamento y de'e esta'lecerse un m>todo para monitorear su efecto en los
sntomas. o m#s importante: en primer lugar: es =ue el paciente est> de acuerdo en tomar
los medicamentos: y el papel del m>dico es: inicialmente: proveer informacin y
permanecer neutral acerca de si el paciente toma o no los medicamentos. +sto no es igual a
rehusar dar recomendaciones de un medicamento especfico por una ra7n e<plcita.
&espu>s de =ue se le da informacin al paciente: el m>dico =ue prescri'e puede hacer una
recomendacin: pero no de'e comprometerse en e<ceso en persuadir al paciente para seguir
su conse,o. %ientras m#s se intente convencer a un paciente para tomar un medicamento: el
paciente se resistir# m#s: y sentir# =ue su estado de #nimo y comportamiento se han vuelto
intolera'les para el e=uipo de tratamiento. +n ocasiones es de ayuda e<plicar al paciente
=ue el medicamento lo puede ayudar a utili7ar la terapia m#s efectivamente: =ue es un
au<iliar de la terapia y no un reempla7o de la misma: y =ue si no le ayuda durante un
determinado periodo de tiempo puede ser reducida y suspendida.
os pacientes lmite 'uscan resultados r#pidos: aGn cuando los efectos del
medicamento puedan tardar tiempo en hacerse aparentes: as =ue es necesario mantener su
cooperacin: incluso si ellos e<perimentan pocos 'eneficios iniciales. a me,or manera de
hacer esto es tomar un inter>s en cmo el paciente responde a las ta'letas y arreglar
reuniones regulares para discutir el cam'io de los sntomas: reacciones secundarias: y
cam'ios en la dosis. +n general: esperamos =ue los pacientes tomen medicamento por un
mnimo de C a E semanas: a menos =ue haya reacciones secundarias intolera'les: y se
CDF
acuerda esta Yregla cuando se comien7a con la medicacin. Slo entonces consideraremos
el uso de otro medicamento: suponiendo =ue el paciente ha tomado el medicamento original
de acuerdo con la prescripcin. Si el paciente suspende el medicamento antes del tiempo
esta'lecido: no se prescri'e otro medicamento hasta =ue se complete el perodo de C a E
semanas. +sto reduce la demanda de medicamento una y otra ve7 cuando no ocurren
efectos dentro de pocos das y previene la polifarmacia progresiva. Soloff 5Soloff et al.
-BBF9 ha sugerido =ue la e<cepcin a esta clase de reglas es la medicacin antipsictica:
como el haloperidol y =ue los 'eneficios pueden ocurrir r#pidamente: pero disminuyen
dentro de pocas semanas. "or consiguiente: descontinuar el medicamento puede ser
apropiado despu>s de unas semanas: a pesar de =ue hay poca informacin del uso de
antipsicticos m#s nuevos. a descontinuacin del medicamento necesita ser hecha
cuidadosamente y muchos clnicos creen =ue los pacientes lmite son m#s sensi'les a los
efectos secundarios y de retiro de la medicacin =ue otros pacientes: aun=ue no hay
evidencia de =ue este sea el casoI sin em'argo: el me,or curso pro'a'lemente es reducir
lentamente la medicacin mientras se implementa otra.
%antener reglas sensi'les es m#s difcil de lo =ue suena: por=ue las demandas de los
pacientes y el ,uicio clnico son influenciados por los fenmenos de transferencia y
contratransferencia. "or esta ra7n: nosotros integramos las prescripciones dentro del
programa de tratamiento y nos aseguramos de =ue est>n 'lo=ueados otros canales para
o'tener medicacin psicotrpica: por e,emplo: del practicante general. Si los pacientes
o'tienen el medicamento en otro lugar se vuelve una parte del tratamiento fraccionada: la
cual el paciente puede ideali7ar cuando la terapia es difcil y se acostum'ra a tachar la
terapia como inGtil.
&el mismo modo puede ocurrir lo contrario y la medicacin puede ser denigrada en
momentos de transferencia positiva. ?anto la medicacin y la psicoterapia son importantes
para el tratamiento efectivo del ?".
Si no se toman en cuenta la transferencia y la contratransferencia el psi=uiatra har#
la prescripcin cuando sea me,or para ayudar al paciente a mane,ar sus propios sntomas: o
no prescri'ir# cuando sea conveniente para el paciente. "or un lado: los pacientes lmite
pueden e<igir medicacin en el conte<to de un ata=ue al terapeuta: us#ndola como una
manera de e<presar insatisfaccin con la terapia: y: por el otro: pueden usarla como un
o',eto transicional =ue represente una relacin permanente con el e=uipo de tratamiento o
el m>dico: lo cual les ayuda a mantener esta'ilidad durante los =uie'res. )uando se
recomienda: pueden rehusarse a considerarla: incluso cuando est>n provistos con toda la
informacin: sintiendo =ue ser# usada para controlar su menteI pueden usarla
defensivamente para sedarse: de tal modo =ue Yno puedan pensar ni sentir o confiar
e<cesivamente en ella: creyendo =ue no han desarrollado la capacidad de controlar o
reducir sus propios sntomas. +n todos los casos es importante comprender el significado
dentro del conte<to de la relacin de transferencia y contratransferencia: por=ue todas estas
reacciones est#n determinadas por el estado de la relacin paciente(terapeuta. Si el paciente
ideali7a al psi=uiatra: es m#s pro'a'le =ue la medicacin tenga un efecto 'en>fico =ue si
>ste es denigrado: pero las transferencias del paciente lmite raramente son tan honestas y
una ideali7acin de un miem'ro del e=uipo puede estar acompa4ada por la destitucin de
otro: lo cual complica futuras prescripciones.
+l psi=uiatra no es inmune a respuestas de contratransferencia: incluso si su tarea
solamente es cuidar de la medicacin. Ul puede encontrar difcil procesar sus sentimientos y
prescri'ir en un deseo de Yrescatar al paciente: o en un vano intento de Yhacer algo. +stas
CDE
reacciones pueden e<plicar el gran nGmero de medicamentos =ue los pacientes lmite toman
a lo largo del tiempo: a pesar de =ue la polifarmacia es raramente recomendada. Ranarini
5comunicacin personal9 encontr =ue en C: E y O a4os despu>s de un hospitali7acin de
ndice: BDT de su muestra de pacientes lmite esta'a tomando al menos tres medicamentos
al mismo tiempo. *n paciente =ue es ansioso o suicida puede volverse demandante y hacer
ansioso al psi=uiatra haci>ndolo prescri'ir Qsu capacidad de mentali7ar se erosiona. "or el
contrario: el paciente =ue desea suspender la medicacin puede ser persuadido a continuarla
de'ido al miedo de reincidencia del psi=uiatra. +n ocasiones son los pacientes los =ue
piden reducir el nGmero de medicamentos =ue est#n tomando y muchos pacientes
comien7an a tomar ta'letas de manera intermitente sin decirle a su psi=uiatra por miedo a
causar decepcin.
"ara reducir los efectos negativos de la transferencia y la contratransferencia: e
incrementar sus efectos positivos so're decisiones acerca del uso de la medicacin:
cual=uier inicio de >sta de'e ser discutido dentro del e=uipo: de'en definirse las ra7ones
para su uso: y de'e desarrollarse un plan de implementacin. +l psi=uiatra no de'e actuar
de manera unilateral. +s raro =ue la medicacin se prescri'a en una emergencia. +n esas
situaciones es me,or tra'a,ar con el estado mental actual del paciente y comprenderlo en
t>rminos de eventos interpersonales recientes: la terapia individual y el tra'a,o de grupo.
"osterior a una reunin de grupo: una paciente solicit ver al psi=uiatra del e=uipo para discutir su
medicacin. +lla ha'a sido referida a la unidad recientemente: y: de acuerdo con la pr#ctica comGn: su
medicacin no ha'a sido cam'iada o discutida en detalle hasta =ue tanto ella como el e=uipo sintieran =ue se
Yconocan me,or. +lla esta'a tomando un 2S.S: un antipsictico: un esta'ili7ador de humor y un sedante
nocturno. &urante la discusin ella pidi algo m#s: por=ue senta =ue los medicamentos no esta'an
funcionando. +lla se senta Yhorri'le: deprimida y ansiosa y el psi=uiatra la encontr hipersensi'le con
algunos sntomas paranoides. +l historial de uso de la medicacin era confuso y la paciente no clarifica'a
cu#ndo ha'a comen7ado a tomar distintos medicamentos y cu#les s le servan. +ra aparente =ue ella ha'a
tenido muchos medicamentos distintos a trav>s de los a4os: la mayor parte de los cuales le parecan
inservi'les. Al tiempo =ue el m>dico discuta cada medicamento: ella deca =ue no =uera suspenderla: y se
volvi evidente =ue =uera permanecer con su medicacin actual y: adem#s: tomar m#s medicamentos.
Sinti>ndose molesto y frustrado: y =ueriendo terminar la entrevista: el m>dico comen7 a considerar cam'iar
los antidepresivos: pero se dio cuenta de =ue lo =ue m#s le molesta'a era la actitud de la paciente y su
impotencia para sugerir algo =ue le ayudara. %anteni>ndose de acuerdo a nuestro tratamiento y considerando
su contratransferencia: el doctor le pregunt si ella ha'a sugerido cam'iar la medicacin por=ue se ha'a
sentido molesta en el grupo y no sa'a =u> hacer al respecto 5la frustracin y la molestia de la paciente9.
+ntonces la paciente ha'l acerca de su angustia en el grupo y sus propios sentimientos de no sa'er cmo
hacerle frente: pero aGn =uera algo de medicamento. +l m>dico acord =ue esto sera discutido por todo el
e=uipo y =ue la vera de nuevo el da siguiente.
Algunos clnicos atri'uyen enga4o: ma4as y deshonestidad a los pacientes lmite. Si
esta es su actitud prevaleciente ellos no de'eran tratarlos. *na situacin es m#s complicada
cuando el terapeuta tratante o el psi=uiatra sienten =ue un paciente est# enga4ando y puede:
por e,emplo: aparentar ser o'ediente: pero de hecho estar acumulando sus medicinas
mientras desarrolla un plan suicida. 2nicialmente esto de'era ser discutido en las sesiones y
ser reportado al psi=uiatra: =uien puede sentir =ue la evidencia del acopio de medicamento
es adecuada para cesar de prescri'irlos del todo. %#s pro'lem#ticos aGn son los casos en
donde el paciente continGa negando la incum'encia del e=uipo: mantiene una inocencia
cuestiona'le: y toma la medicacin en dosis m#s 'a,as =ue las prescritas: de manera =ue
puede acumularla para una so'redosis posterior. +sto de'e convertirse en un aspecto focal
CDJ
de las sesiones de terapia: particularmente en t>rminos de enga4o: clandestinidad y planes
suicidas.
Res)men de lineamientos ,ara el tratamiento ,sico(armatol&ico
considerar los sntomas comple,os dominantes: e.g. desregulacin del afecto:
impulsividad: distur'ios cognitivo(perceptualesI y temas actuales de transferencia y
contratransferenciaI
discutir dentro del e=uipo de tratamiento la implementacin de la medicacinI
educar al paciente acerca de las ra7ones para la medicacin: posi'les reacciones
secundarias: efectos positivos esperadosI
hacer una clara recomendacin: pero permitir al paciente tomar la decisin y no tratar
de persuadirlo a tomar la medicacinI
acordar un lapso de tiempo para prue'a de la medicacin 5a menos =ue haya reacciones
secundarias intolera'les9 y no prescri'ir otro medicamento durante este tiempo: incluso
si el paciente de,a de tomar el medicamentoI
prescri'ir dentro de lmites seguros: por e,emplo: dar prescripciones semanalesI
ver al paciente en intervalos acordados para discutir la medicacin y sus efectos.
inicialmente esto de'er# ser cada pocos das para alentar el cumplimiento: monitorear
los efectos y a,ustar la dosis.
no temer sugerir cesar un medicamento si no se o'serva 'eneficio y el paciente no
presenta me,ora.
Inte&racin de modalidades de la tera,ia
+n el captulo F discutimos la importancia de la relacin de apego en la formacin de una
auto estructura inesta'le y el desarrollo del ?". +l rompimiento de la7os afectivos
tempranos forma patrones de apego desadaptativos y mina un rango de capacidades vitales
para el desarrollo social normal: de los cuales la regulacin del afecto y la mentali7acin
son de una importancia dominante. a activacin del sistema de apego en la terapia resulta
en cam'ios dram#ticos e impredeci'les en el estado emocional del paciente y la
construccin de >l mismo y los dem#s. +l paciente lmite =uiere una relacin =ue tenga
tanto consuelo como seguridad del dolor emocional: pero tam'i>n le teme: vi>ndola como
mal>vola y peligrosa. +sta naturale7a din#mica es particularmente aguda dentro de la
terapia psicoanalticamente orientada: en la cual la intimidad del proceso puede activar
r#pidamente deseos y ansiedades. a intensidad y desorgani7acin de la interaccin
compromete la mentali7acin: la emocin se descontrola: y el paciente o cierra su mente o
de,a la terapia. a fuer7a de esta reaccin puede e<plicar la alta tasa de desercin en
muchos programas. a provisin de terapia individual y grupal permite la divisin de la
transferencia: suavi7a la intensidad emocional y protege al paciente de las consecuencias de
una activacin muy poderosa de sus procesos de apego. +l paciente puede refugiarse dentro
de la terapia individual cuando la terapia grupal se vuelve atemori7ante: o 'usca un
santuario en el grupo cuando la terapia individual se vuelve muy difcil.
a provisin simult#nea de las terapias individual y grupal es un arreglo ideal dentro
del cual se puede alentar la mentali7acin. *n paciente =ue se encuentra e<cesivamente
CDO
ansioso y alertado en la terapia de grupo ser# incapa7 de e<plorar sus pro'lemas dentro de
ese conte<to: de tal manera =ue la sesin individual se convierte en un lugar seguro donde
>l puede refle<ionar crtica y consideradamente acerca de >l en el grupo. +n estos
momentos: el terapeuta individual se asegura de =ue el paciente se concentre en sus
pro'lemas dentro del grupo: el conte<to interpersonal en el grupo =ue puede estar
conduciendo a la ansiedad y cmo sus temores se relacionan con aspectos actuales y
pasados de su vida. +sto re=uiere una coordinacin cuidadosa entre los terapeutas
individuales y de grupo para minimi7ar las consecuencias adversas de la divisin de la
transferencia y para asegurarse de =ue el paciente se mueva hacia un 'alance mental: en ve7
de continuar mane,ando la ansiedad a trav>s de escicin: ideali7acin: denigracin y el
retiro.
+l peligro de =ue el paciente y el terapeuta involuntariamente caigan en el modo de
simulacin se discute en el )aptulo L 5ver p. C-K9. a com'inacin de la terapia grupal y la
terapia individual protege contra este desarrollo: por=ue los pacientes =ue intentan
refugiarse dentro de la terapia individual siguen siendo retados dentro del grupo por otros
pacientes: =uienes r#pidamente detectan la simulacin y confrontan a cual=uiera =ue se
esconda detr#s de defensas intelectuales y comprensin falsa.
Concl)siones
as caractersticas organi7acionales esenciales se4aladas a=u no son definitivas de la
?;%: sino propias de un programa de tratamiento 'ien organi7ado y considerado. Ustas
f#cilmente son transferidas a distintos escenarios para proveer un marco para la aplicacin
de intervencin m#s especfica de tratamiento: y hay algo de controversia acerca de su
importancia como un aspecto esencial para intervencin efectiva. "ero es igualmente
pro'a'le =ue sean insuficientes para o'tener un 'uen resultado. +n el siguiente captulo
consideraremos las intervenciones m#s especficas usadas en la ?;%.
A" Estrate&ias de tratamiento
+l o',etivo general de nuestro tratamiento es ayudar al paciente a esta'lecer un sentido m#s
ro'usto del self para =ue pueda desarrollar relaciones interpersonales m#s seguras. "ara =ue
esto suceda: la terapia individual y de grupo necesita estar coordinada. as intervenciones
re=uieren un foco: la e<presin emocional de'e ser promovida dentro de un rango normal y
se de'e crear coherencia dentro de las narrativas personales del paciente. "ero m#s =ue
nada: como hemos enfati7ado contnuamente: los pacientes tienen =ue desarrollar la
capacidad de mentali7ar si es =ue se =uiere tener un intermediario entre los sentimientos y
la accin: =ue los impulsos sean atrapados antes de =ue re'asen al paciente: y =ue las
motivaciones de s mismo y de los dem#s puedan ser monitoreadas y entendidas. "ara
alcan7ar estos o',etivos: se recomiendan cuatro estrategias centralesN 5-9 promover la
mentali7acin: 5C9 poner un puente entre los afectos y su representacin: 5F9 tra'a,ar
CDL
primordialmente con los estados mentales actuales: 5E9 mantener en mente los d>ficit del
paciente. %uchos terapeutas recomiendan el uso de una 6relacin real8 adem#s de la
relacin terap>utica en el tratamiento del trastorno lmite de personalidad 5?"9: a pesar de
sus peligros: y as este tema: incluyendo el tra'a,o con los recuerdos recuperados: se discute
al final de captulo.
Promo+er la mentalizacin
2a postura mentalizadora es la habilidad de parte del terapeuta de preguntar
continuamente cu#les estados mentales internos tanto en su paciente como en (l mismo
pueden e;plicar lo )ue est# sucediendo ahora.
*n terapeuta re=uiere mantener una postura mentali7adora para ayudar al paciente a
desarrollar la capacidad de mentali7ar. \"or =u> el paciente est# diciendo esto ahora] \"or
=u> el paciente se est# comportando as] \"or =u> me siento as ahora] \Vu> ha sucedido
recientemente en la terapia o en nuestra relacin =ue pueda ,ustificar la situacin actual]
+stas son preguntas tpicas =ue el terapeuta se estar# haciendo a s mismo dentro de la
postura terap>utica mentali7adora. )omprender aspectos de estas preguntas permitir# al
terapeuta ligar los eventos e<ternos: aun=ue sean pe=ue4os: a poderosos estados internos
=ue de lo contrario son e<perimentados por el paciente como ine<plica'les: incontrola'les y
faltos de significado. +l terapeuta necesita siempre tratar de entender lo =ue es confuso para
el paciente: cmo darle algo de sentido y como clarificarlo. +n efecto la postura
mentali7adora le permite al paciente y al terapeuta desarrollar un lengua,e =ue enca,e y
e<prese adecuadamente la comple,idad de las relaciones interpersonales: las motivaciones y
los estados internos.
+l reto para el terapeuta es mantener una postura terap>utica mentali7adora en el conte<to
de respuestas de contratransferencia =ue pudieran provocar al terapeuta a reaccionar en
lugar de pensar. &e hecho las manifestaciones de contratransferencia son inevita'les y es
necesario ser permisivo 5no perseguidor del self9 con dichas manifestaciones y al mismo
tiempo tratar de protegerse de ellas. +l terapeuta tiene =ue aceptar =ue para estar en
pro<imidad mental con el paciente: de'e ocasionalmente hallarse a s mismo actunado con
el paciente de una manera =ue normalmente no sera caracterstica de >l 5p.e,.: ser crtico
con el paciente: perder el temperamento: volverse e<cesivamente familiar: etc.9. +l
terapeuta actGa: se vuelve un vehculo para: una parte 6a,ena8 =ue est# locali7ada dentro del
self del paciente 5 ver p. KB9 . Si el terapeuta =uiere ser de utilidad para el paciente: de'e
transformarse en lo =ue el paciente necesita =ue sea. AGn as est# claro el convertirse en esa
persona: podra no ser de ninguna ayuda para el paciente. +l o',etivo del terapeuta de'era
ser el alcan7ar un estado de 'alance entre los dos( permiti>ndose ser como se re=uiere y
tratando de retener en su mente una imagen clara y coherente del estado de la mente del
paciente: p.e,.: manteniendo una postura mentali7adora: y permaneciendo capa7 de
comunicar ese estado de mente al paciente de una manera comprensi'le sin regresarle
for7adamente partes del self a,eno demasiado r#pido.
+l enfocarse en el proceso psicolgico y en el 6a=u y el ahora8 en lugar de en el contenido
mental en el presente y pasado est# implcito en este enfo=ue. *n indicador importante del
proceso su'yacente y del 6a=u y el ahora8 es el afecto manifiesto. os terapeutas necesitan
desarrollar una conciencia del afecto prevalente para =ue sean capaces de capturar la lucha
interna del paciente. 2dentificar el afecto es un paso inicial y se hace me,or a trav>s de la
CDK
e<ploracin de las emociones del momento. No hay lugar para =ue el terapeuta le diga al
paciente cmo se siente incluso si el terapeuta cree =ue >l sa'e lo =ue su paciente siente.
&ecirle a los pacientes cmo se sienten los confundir# y se volver#n inseguros acerca de a
=ui>n pertenece el sentimiento =ue se est# descri'iendo. \+s suyo: de terapeuta o de alguien
m#s] +ste tipo de interaccin llevar# a la inesta'ilidad de la estructura del self del paciente:
resultando en p#nico: el uso de mecanismo proyectivos: negacin o incluso retirada de la
sesin. os pacientes de'en de darse cuenta de sus propios sentimientos y de las
representaciones acompa4antes: descri'irlos parte por parte y construir un conte<to en el
=ue puedan hacer sentido de s mismos: si se 'usca =ue sientan =ue son de ellos. +l
terapeuta de'e evitar volverse un agente iatrog>nico =ue crea afectos en el paciente y luego
los e<plora en t>rminos el paciente. Solamente despu>s de =ue el afecto ha sido identificado
de manera precisa por el paciente dentro de la relacin terap>utica puede comen7ar la
e<ploracin de los procesos psicolgicos =ue est#n siendo movili7ados para mane,ar su
efecto mental y fsico.
Constr)endo ,)entes
7;iste un vaco entre la e;periencia afectiva primaria del paciente lmite y su
representaci"n simb"lica. % este vaco se le tiene )ue construir un puente en la terapia si
se busca )ue el proceso refle;ivo se desarrolle con la visi"n de fortalecer el sistema
representacional secundario.
+l nGcleo de la terapia psicolgica con individuos =ue sufren trastornos severos de
personalidad 5?"9 es promover el proceso refle<ivo. +l terapeuta no solo de'e ayudar al
paciente a comprender y nom'rar los estados emocionales sino tam'i>n de'e permitirle
acomodarlos dentro de un conte<to presente con una narrativa =ue los ligue con el pasado
reciente y remoto. +l espacio entre la e<periencia interna y su representacin engendra
impulsividad. +l terapeuta necesita crear un am'iente terap>utico en el =ue las e<periencias
del paciente puedan ser transformadas de la confusin al significado: especialmente en
t>rminos de entendimiento interpersonal. +sto se logra no Gnicamente a trav>s de la
interpretacin de los cam'ios momento a momento de la postura emocional del paciente
sino tam'i>n enfocando la atencin del paciente en la e<periencia del terapeuta. +sto
permite la e<ploracin de una mente por una mente dentro de un conte<to interpersonal.
+l paciente comien7a a verse algo agitado y asustado: se sienta y permanece callado.
?erapeutaN 6"arece =ue me ve7 atemori7ante hoy8
"aciente 5retadoramente9N 6\Vu> le hace decir eso]8
?erapeutaN 6?ienes agachada la ca'e7a y evitas mirarme8
"acienteN 6;ueno: pens> =ue esta'a eno,ado conmigo8
?erapeutaN 6No estoyconciente de estar eno,ado contigo: as es =ue podra ser Gtil si pensamos acerca de
por=u> te preocupa'a =ue lo estuviera8
A=u el terapeuta se ha enfocado acertadamente en un simple intercam'io =ue muestra
cmo cree =ue el paciente lo est# e<perimentando y ha evitado descri'ir un estado mental
comple,o con una interpretacin larga. 2nterpretar un proceso psicolgico m#s comple,o:
independientemente de lo precisa o imprecisa =ue pueda ser la interpretacin: puede
desesta'ili7ar al paciente =ue se volver# m#s y m#s inseguro y confuso acerca de s mismo:
mientras las contradicciones e incertidum'res son se4aladas. +l resultado podra ser un
intento del paciente de adherirse a una representacin rgida y es=uem#tica de la relacin
CDB
entre paciente y terapeuta: la cual en esta situacin estara propensa a tener un to=ue
paranoide. +s igualmente importante: no enfocarse en un conflicto o en la am'ivalencia
5consciente o inconsciente9 del paciente. +l cam'io se genera en los pacientes lmite a
trav>s de interpretaciones 'reves y especficas y de respuestas claras. +n este e,emplo el
terapeuta identifica simple y directamente por =u> sugiri =ue pensa'a =ue el paciente
esta'a atemori7ado por >l. +l siguiente movimiento en la sesin es considerar por=u> el
paciente se ha preocupado de =ue el terapeuta est# eno,ado con >l pero solamente despu>s
de =ue el terapeuta le ha aclarado =ue no lo est#. +<plorar aspectos de la e<periencia del
paciente: sin =ue esto sea aparente: es e<perimentado como persecutorio y cruel:
especialmente al inicio del tratamiento: y la e<ploracin solo puede hacerse de esta manera
cuando un #rea transicional ha sido esta'lecida en la terapia.
+l peligro siempre presente al tratar de 6poner un puente8 es =ue cuando la relacin
terap>utica se intensifica a trav>s de la confrontacin y la interpretacin comple,a:
so'resalen las dificultades del paciente para crear una distancia entre la realidad interna y
e<terna. "or lo tanto: la tarea del terapeuta es an#loga de alguna manera a la de los padres:
=ue primero vuelven segura la situacin y despu>s crean un marco para el ,uego creativo(
e<cepto =ue en este caso son los pensamientos y sentimientos los =ue tienen =ue volverse
accesi'les a trav>s de la creacin de esta #rea transicional. +n el camino hacia la
mentali7acin: el terapeuta de'e acostum'rarse a tra'a,ar con sus precursores:
particularmente estados mentales en los =ue lo interno es id>ntico a lo e<terno: las ideas no
forman un puente entre la realidad interna y e<terna: y los sentimientos no tienen conte<to.
a tarea es la ela'oracin de modelos teleolgicos en intencionales: e=uivalencia ps=uica
en representacin sim'lica y la unin del afecto con su representacin. 2ntegrar los modos
disociados del funcionamiento del paciente donde algunas veces nada se siente real
5ciertamente ni las pala'ras ni las ideas9 y en otros momentos las pala'ras y las ideas tienen
una potencia y destructividad incre'les puede parecer una tarea incre'le. No o'stante: el
progreso Gnicamente es conce'i'le si el terapeuta es capa7 de volverse parte del mundo
simulado del paciente: tratando de hacerlo real: mientras al mismo tiempo: evita enredarse
con la igualdad entre los pensamientos y la realidad.
+l enredo lleva a la activacin de la inevita'le destructividad o'servada frecuentemente en
los pacientes lmite en relacin a la empresa terap>utica. .ara ve7 es mane,ada
adecuadamente a trav>s de la confrontacin o la interpretacin de la agresin. %#s 'ien: los
comentarios son me,or dirigidos en los antecedentes emocionales de las actuaciones( las
emociones =ue causan confusin y desorgani7acin. +l terapeuta de'e mantenerse sereno
'a,o el fuego: a la ve7 =ue es capa7 de demostrar =ue las pala'ras: pensamientos y
discusin son eminentemente m#s e<presivos =ue el comportamiento. "ara lograr esto: el
terapeuta puede tener =ue mostrar algo de s mismo en ciertos momentos: por e,emplo: a
trav>s del humor o la irreverencia.
&e esta manera el paciente e<perimentar# la relacin como un lugar en el =ue se puede
,ugar con las ideas. +n el #rea transicional as creada: los pensamientos: sentimientos e
ideas no pertenecen al interior ni al e<terior por lo =ue su poder para a'rumar se pierde( no
son ni del paciente ni del terapeuta: sin =ue son compartidos.
a falla en el #rea transicional en los pacientes lmite reci'e cierto apoyo de la teora del
apego =ue ha remarcado la caracterstica comGn: compartida por los grupos de apego
am'ivalente preocupado y lmite: 6evaluar la pro<imidad mediante se4ales para esta'lecer
contacto como sGplicas u otras llamadas de atencin o ayuda: y conductas de aferramiento8
51underson: -BBO9. ?odos estos fenmenos implican una dificultad para mantener una
C-D
representacin esta'le del otro y la necesidad de usar al terapeuta como un o',eto
transicional: una e<tensin del paciente =uien carece de identidad y sentimientos separados
5%odell -BOF9. a importancia de la relacin transicional en estos pacientes es tam'i>n
demostrada a trav>s de las llamativas historias de utili7acin de o',etos transicionales
5%orris et al. -BKO9 as como el traer dichos o',etos al hospital m#s frecuentemente =ue los
pacientes con otros trastornos psi=ui#tricos 5)ardasis et al. -BBL9
Trans(erencia
Con los pacientes lmite. la transferencia no es utilizada en la situaci"n crtica como una
simple repetici"n del pasado o como un desplazamiento y no debera ser interpretada de
esta manera. 2a transferencia es e;perimentada como real. precisa y actual por el
paciente lmite y necesita ser aceptada por el e)uipo de tratamiento de la misma forma.
"ara aclarar nuestro uso de la transferencia de'emos usar un contraste algo artificial entre
pr#ctica y pensamiento 6cl#sicos8 y 6modernos8 5o contempor#neos9. a definicin
6cl#sica8 m#s directa del aspecto din#mico de la transferencia puede ser resumida como un
proceso por el cual el paciente transfiere a su terapeuta a=uellas e<periencias pasadas y
sentimientos fuertes( dependencia: amor: atraccin se<ual: celos: frustracin: odio( =ue
e<perimenta'a en relacin a personas significativas como su madre: padre o hermanos en
las primeras etapas de la vida. +l paciente no es consciente de esta falsa cone<in y vive los
sentimientos no como si fueran del pasado sino como directamente relevantes en el
presente. +ste punto de vista sugiere =ue la interpretacin de la transferencia descu're y
permite la re(e<perimentacin o reconstruccin del pasado en el presente y una ve7 =ue se
logra el insight: ayuda a so'reponerse al trauma pasadoN enfati7a la reconstruccin del
pasado. +s importante entender =ue nosotros no usamos la transferencia con los pacientes
lmite de esta manera.
+n contraste la visin 6moderna8 ve la transferencia no tanto como la manifestacin
ine<ora'le de fuer7as mentales inconscientes: sino como la emergencia de significados y
creencias latentes: organi7ados alrededor y evocados por la intensidad de la relacin
terap>utica. +n la aplicacin clnica: se des(enfati7a la reconstruccin. Se piensa =ue los
deseos del da de hoy: las formaciones de car#cter y las e<pectativas personales est#n
influenciadas por el pasado pero =ue no simplemente lo representan de una manera directa.
a transferencia as: se ha vuelto un concepto mucho m#s amplio =ue implica la interaccin
entre el paciente y el terapeuta: representado los conflictos de la mente y refle,ando las
interacciones de las representaciones internas del o',etoI es un medio mediante el cual el
drama interior del individuo es 6representado8 en el tratamientoI una nueva e<periencia
influenciada por el pasado m#s =ue como una repeticin de una e<periencia temprana.
+n esta visin moderna: la din#mica est# en el presente: y frecuentemente solo est#
remotamente influenciada por una constelacin infantil del pasado. %#s =ue eso: la
transferencia es considerada como una fuer7a terap>utica positiva: no simplemente como
una representacin del pasado =ue si se interpreta puede llevar al insight: sino como una
prue'a utili7ada por el individuo para producir o provocar respuestas del terapeuta o de
otros =ue son esenciales para una representacin esta'le del self. a transferencia es un
proceso interactivo por el cual el paciente responde a aspectos selectos de la situacin del
tratamiento: sensi'ili7ados por la e<periencia pasada.
+n resumen: en los pacientes lmite es importante entender =ueN
C--
( a transferencia no es utili7ada en la situacin clnica como una simple repeticin
del pasado o como un despla7amientoI
( a interpretacin de la transferencia como una repeticin o como un despla7amiento
no de'era ocurrirI
( a transferencia es e<perimentada como real: precisa y actual por el paciente y
necesita ser aceptada por el e=uipo de tratamiento de la misma forma.
( a transferencia es utili7ada como una demostracin de perspectivas alternativas(
un contraste entre la percepcin del paciente so're el terapeuta o so're otros del
grupo y la de los otros.
a interpretacin de forma directa simplemente hace =ue el paciente lmite sienta =ue
cual=uier cosa =ue pase en la terapia es no real. +sto lleva a la e<periencia disociativa y a
un sentimiento de =ue su propia e<periencia es inv#lida. Si se hacen tales interpretaciones
de la transferencia: el paciente es arro,ado inmediatamente al modo de simulacin y
gradualmente paciente y terapeuta podran ela'orar un mundo: =ue sin importar =u> tan
detallado y comple,o sea: tiene mnimo contacto de e<periencia con la realidad. &e manera
alternativa: el paciente a'andona el tratamiento con eno,o y desprecio: sintiendo =ue sus
pro'lemas no han sido comprendidos: o se ale,a mentalmente del tratamiento: o esta'lece
un falso tratamiento =ue se parece a la terapia pero =ue en realidad no es m#s =ue dos
individuos ha'lando as mismos.
+s importante =ue la e<ploracin en la transferencia se construya so're el tiempo. Al
principio: las referencias a diferentes perspectivas e influencias internas =ue pueden estar
motiv#ndola de'en ser simples y concisas. No hay lugar para las declaraciones comple,as
=ue impli=uen una verdad innega'le o'servada por el terapeuta. ?anto el paciente como el
terapeuta tienen =ue comen7ar desde una postura de 6no sa'er8 pero intentando
comprender. )on el fin de construir este aspecto e<ploratorio en la terapia: utili7amos
rastreadores de transferencia.
os rastreadores de transferenciaN
( Son intervenciones utili7adas temprano en la terapia =ue enfati7an las #reas
pro'lem#ticas: especialmente acerca de diferentes perspectivasI
( 1radualmente se enfocan en la relacin entre paciente y terapeuta para hacer
so'resalir los patrones comportamiento y las maneras de relacionarse con los
dem#sI
( No intentan definir y e<plorar en detalle perspectivas alternasI
( No se utili7an como una confrontacin.
Su propsito es alum'rar el cielo de la noche: apuntar el camino: dar una leve indicacin de
las perspectivas alternas y no confrontar ni retar.
+n una evaluacin inicial: un paciente platic con el terapeuta acerca de un nGmero de incidentes en los =ue
ha'a sentido =ue la gente no lo comprenda. &etall numerosos encuentros con profesionales de la salud
mental en los =ue ha'a echado por la 'orda sus intentos de ayudarle consider#ndolos fGtiles y pat>ticos: con
frecuencia a'andonando las sesiones. +l asesor pregunt acerca de otras relaciones en las =ue se haya
comportado de manera similar y result =ue sus relaciones comGnmente termina'an con una devaluacin de
los otros y esto inclua a su madre a =uien descri'i como 6incre'lemente estGpida8. +l asesor se4al =ue en
C-C
el tratamiento: sera importante tener cuidado con su sentimiento de =ue alguien en el e=uipo fuera estGpido:
ya =ue podra ocasionar un rompimiento de la relacin terap>utica.
+sta declaracin por parte del asesor es un rastreador de transferencia =ue vincula la
e<periencia previa con la accin futura. +l terapeuta no invoca la7os con el pasado
histrico: como sera por e,emplo incluir a la madre.
&espu>s de F meses el paciente de forma persistente deca al terapeuta =ue era estGpido y eventualmente
a'andon la sesin. +l terapeuta sigui al paciente fuera del cuarto y le sugiri 6parece =ue piensas =ue soy
un estGpido cada ve7 =ue te sientes defraudadoI tal ve7 esa es tu manera de lidiar con sentirte tan
decepcionado de m8
"acienteN 6+ndemoniadamente cierto: estoy decepcionado de usted8
?erapeutaN 6+ntonces dime =u> es tan decepcionante8
"acienteN 6\"or=u> de'era hacerlo] *sted de'era sa'er: pero es demasiado estGpido para darse cuenta.
?erapeutaN 6+sa es la ra7n por la =ue te lo pregunto. ?al ve7 recuerdes =ue cuando nos vimos por primera
ve7 nos dimos cuenta de =ue en algGn punto podras sentir =ue soy estGpido y =ue tendramos =ue entender
=u> tan preciso es eso: si no =ueremos repetir el patrn de tus anteriores tratamientos8
+l terapeuta no se ha enfocado en el componente destructivo en relacin a la empresa
terap>utica confrontando o interpretando el intento agresivo. as acciones del paciente y su
devaluacin son me,or entendidos como de auto(proteccin y la interpretacin est# dirigida
a los antecedentes emocionales de la actuacin y a las emociones =ue causan confusin y
desorgani7acin. Si la sugerencia inicial de =ue la actitud devaluadora del paciente est#
relacionada a sentirse defraudado es recha7ada: el terapeuta de'era aceptar la devaluacin
y no retarla m#s: sin em'argo: podra sugerir al paciente =ue esto sigue siendo un #rea
importante para e<plorar diciendo( 6sa'es: este sentimiento =ue tienes de =ue soy estGpido
parece aplicare a tam'i>n a otros y sera importante =ue pens#ramos m#s acerca de >l en
algGn momento8. +l terapeuta no de'e for7ar el tema muy pronto en la terapiaI m#s 'ien la
tarea en las sesiones iniciales es identificar los temas de relaciones dominantes y
tentativamente ligarlos a la terapia y al proceso de tratamiento. 2nicialmente los temas de
relaciones interpersonales podra ser me,or definidos e<plorando las relaciones del paciente
fuera del tratamiento o con el hospital en s o =ui7# con el e=uipo terap>utico m#s =ue
e<plorar directamente la relacin entre paciente y terapeuta. as declaraciones directas
acerca de la relacin entre paciente y terapeuta pudieran estimular ansiedad y ser
e<perimentadas como a'usivas. Solamente hacia la mitad o el final del tratamiento cuando
las representaciones internas esta'les se han esta'lecido es pro'a'le =ue sea seguro usar el
6calor8 de la relacin entre paciente y terapeuta de forma m#s directa para e<plorar
diferentes perspectivas. AGn entonces es necesario recordar =ue el cam'io se genera en los
pacientes lmite a trav>s de la interpretacin 'reve: especfica.
No estamos sugiriendo =ue los terapeutas eviten la transferencia: la cual es esencial para la
efectividad del tratamiento: pero s =ue su uso es creciente y se mueve desde lo distante
hasta lo cercano dependiendo del nivel de ansiedad del paciente. a mayora de los
pacientes con ?" severo se vuelven r#pidamente ansiosos en situaciones ntimas y
enfocarse demasiado en la relacin paciente(terapeuta lleva al p#nico =ue se manifiesta
como e<presiones tan poderosas y algunas veces incontrola'les de sentimientos.
Manteniendo la cercan1a mental"
C-F
Mantener la cercana mental es comparable al proceso por el cual la respuesta emp#tica
del cuidador da retroalimentaci"n al infante de su estado emocional para permitir el
progreso del desarrollo. 2a tarea del terapeuta es representar de forma precisa el estado
de sentimiento del paciente y las representaciones internas )ue lo acompa,an.
!a hemos discutido =ue el concepto de 6refle,ar8 5ver pag. OE9 es un intercam'io
interpersonal crucial =ue se da dentro de un conte<to de apego. +s a trav>s de este proceso
=ue el ni4o ad=uiere una sensi'ilidad de los estados del self y eventualmente de los estados
de los dem#s. +sta sensi'ilidad es un elemento esencial en el desarrollo del sistema
representacional y es dependiente de la internali7acin de la respuesta refle,ante del
cuidador al estr>s del ni4o( la respuesta emp#tica del cuidador provee al infante con
retroalimentacin so're su estado emocional y siempre y cuando est> marcado como la
representacin del estado mental del ni4o y sea ra7ona'lemente preciso: lleva al progreso
del desarrollo. %antener la cercana mental es seme,ante a este proceso y la tarea del
terapeuta es representar de forma precisa el estado de sentimiento del paciente y las
representaciones internas =ue lo acompa4an. Adem#s: el terapeuta de'e ser capa7 de
demostrar esta distincin al paciente (marcando 5ver p. OO9. "or fortuna para el terapeuta: la
precisin de la identificacin del estado de sentimiento del paciente necesita ser solamente
6suficientemente 'uena8. *na leve incongruencia o discrepancia entre la representacin del
estado del paciente por el terapeuta y el estado real del paciente puede ser un conductor
principal del desarrollo psicolgico. *na incongruencia o'liga a pacientes y terapeutas a
e<aminar m#s sus propios estados internos y a encontrar diferentes maneras de e<presarlos
si se =uiere =ue la comunicacin continGe. Adem#s: el terapeuta tiene =ue ser capa7 de
e<aminar sus propios estados internos y ser capa7 de mostrar =ue >stos pueden cam'iar de
acuerdo a la comprensin posterior del estado del paciente. +n este respecto la
contratransferencia es crucial.
Contratrans(erencia
+<isten diferentes tipos de contratransferencia =ue necesitan considerarse en el tratamiento
de pacientes lmite. as contratransferencias son generalmente consideradas como
emociones =ue surgen en el terapeuta como resultado del tratamiento =ue reci'e del
paciente como un o',eto de una de las relaciones m#s tempranas del paciente. Sin em'argo:
otras contratransferencias son diferentes y seme,antes a respuestas emp#ticas: 'asadas en
las resonancias del analista con su paciente m#s =ue como resultado de la evocacin de
relaciones o',etales tempranas. +stas contratransferencias 6concordantes8 5.acker -BOK9
son e<tremadamente comunes en el tratamiento de pacientes con ?" y est#n ligadas con la
modulacin afectiva 5Stern -BKJ9: empata: refle<in y una perspectiva de =ue todas las
relaciones est#n 'asadas en identificaciones emocionales entre las personas. +l terapeuta
6lee8 el comportamiento del paciente y responde de manera complementaria: lo cual es
eventualmente 6ledo8 por el paciente. *n estado de sentimiento ha sido conoci'le a otro y
am'os sienten =ue la transaccin ha tomado lugar si el uso del lengua,e. +n nuestros
t>rminos esto es mentali7acin 6implcita8 con un claro marca,e de la e<periencia por el
terapeuta: =ue se encontrar# con un respuesta 6implcita8 igual por parte del paciente.
"ara mantener la cercana mental: el terapeuta de'e mantener una escisin 'enigna dentro
de s para permitir la constante interaccin entre pensamiento y sentimiento: entre >l mismo
y el paciente: entre su e<periencia y los eventos de los =ue el paciente est# ha'lando.
C-E
Sandler 5-BBF9 utili7a el t>rmino 6identificacin primaria8 para un proceso e=uivalente y lo
considera similar a la refle<in autom#tica. As: si el terapeuta tiene una reaccin
emocional directa a las acciones o al comportamiento del paciente: y esta reaccin no fue
inconscientemente provocada: entonces esto de'e considerarse como identificacin
primaria. Si tales identificaciones estimulan deseos inconscientes no resueltos dentro del
terapeuta: surge el conflicto: =ue resulta en la movili7acin de las defensas: en la formacin
de puntos ciegos dentro de la terapia y un distanciamiento de la relacin terap>utica. "or
e,emplo: sentimientos de inadecuacin o importancia engendrados en el terapeuta por el
paciente pueden conducir a fastidio o a intentos super e<acer'ados de ayudar el paciente.
*n terapeuta report =ue ha'a recomendado a su paciente =ue >sta no asistiera a la terapia de grupo mientas
=ue >l se encontra'a fuera ya =ue crea =ue ella esta'a aterrori7ada de =ue otro paciente la pudiera amena7ar y
>l no estara ah para apoyarla. +n la supervisin se puso en claro =ue el terapeuta esta'a comen7ando a creer
=ue sus ha'ilidades eran necesarias para proteger a la paciente cuando: de hecho: el terapeuta de grupo era
perfectamente capa7 de asegurar =ue las ansiedades de la paciente dentro del grupo fueran mane,adas
apropiadamente. +n la discusin y e<ploracin posteriores del deseo del terapeuta de proteger a la paciente:
pareci =ue la aparente vulnera'ilidad de la paciente ha'a evocado en el terapeuta un sentimiento =ue esta'a
relacionado con su propia necesidad de proteger mu,eres ,venes vulnera'les.
+ste e,emplo ilustra cmo el mantener la cercana mental tiene sus peligros y aGn as es
necesaria si se =uiere =ue la terapia sea efectiva. ?am'i>n su'raya la necesidad de la
supervisin para asegurar =ue el terapeuta se mantenga 6en la tarea8 y =ue no se 6enrede8.
)ada terapeuta est# propenso a fallas en la mentali7acin: a actuaciones
contratransferenciales y a formacin de puntos ciegos y no hay duda de =ue los pacientes
lmite puede sG'itamente evocar fuertes sentimientos =ue si no se procesan puede provocar
un colapso mental en el terapeuta.
Traba*ando con los estados mentales act)ales"
Puede haber una mnima ganancia terap(utica al enfocarse continuamente en el pasado.
7l foco necesita estar en el estado presente y en c"mo (ste permanece influenciado por
eventos del pasado m#s )ue en el pasado en s. Si el paciente vuelve de manera persistente
al pasado. el terapeuta necesita vincularlo con el presente. mover la terapia al <a)u y
ahora= y considerar la e;periencia presente.
$recuentemente esto es m#s f#cil de decir =ue de hacer. %uchos pacientes est#n perdidos
en traumas pasados: rumiando acerca del a'uso: fantaseando con la vengan7a y
demandando una retri'ucin. &e manera particular durante estados de emocin intensa: el
paciente puede ser incapa7 de escuchar los comentarios del terapeuta yHo de reconocer sus
intentos de dirigir la situacin.
*na paciente comen7 a gritarle al terapeuta: diciendo =ue nadie entenda cmo el a'uso de su padre cuando
ella tena K a4os lo ha'a arruinado todo. +lla manifesta'a =ue nadie poda hacer nada ya =ue su cuerpo ha'a
sido invadido y >l se ha'a 6salido con la suya8 puesto =ue nadie le ha'a credo. Su padre era un miem'ro
respetado de la comunidad local por lo =ue cuando ella acudi a sus maestros fue recha7ada. %ientras deca
todo esto: la paciente comen7 a caminar alrededor de la ha'itacin golpeando su pecho y diciendo 6vea: vea:
vea no =ueda nada del cuerpo8. +l terapeuta da'a a entender =ue esta'a tratando de escuchar cmo ella senta
=ue el a'uso ha'a arruinado su vida para =ue pudieran tra'a,ar en cmo evitar =ue el trauma tuviera tanto
poder en su vida actual. a paciente le grit y continu golpe#ndose: entonces >l continu ha'lando acerca de
C-J
asegurar =ue todava hu'iera una sesin: de otra manera el sentimiento de =ue nadie entenda el efecto del
a'uso permanecera.
+n esta situacin tan emocionalmente cargada: el terapeuta necesita continuar ha'lando al
paciente de la forma m#s calmada posi'le al tiempo =ue se mantiene en la tarea de la
sesin: =ue es ayudar al paciente a controlar la emocin para poder llevar a ca'o la
e<ploracin. 1radualmente esto de'iera incrementar la capacidad del paciente para
refle,arse en ella misma en el presente: aGn cuando se e<perimentan poderosos sentimientos
del o acerca del pasado. a 'reve declaracin del terapeuta acerca de =uerer tener otra
sesin no se traslada a una interpretacin e<tensiva: por e,emplo tomando el a'uso =ue la
paciente le esta inflingiendo como representacin del a'uso =ue sufri de parte de su padre.
os pacientes lmite encuentran tal salto mental e<tremadamente difcil y pueden sentirse
confusos: pregunt#ndose de =u> est# ha'lando el terapeuta. +s mucho me,or enfocarse en el
pro'lema actual: el cual en este e,emplo es el efecto en la sesin de la emocin a'rumadora
de la paciente.
&eclaraciones simples como la =ue fue dada a=u: aGn cuando se confinan al uso de la
met#fora 5ver m#s a'a,o9 ligando el cuerpo con la sesin: son m#s efectivas =ue las
interpretaciones e<tensas.
a ira y otras emociones fuertes acerca del pasado tienen =ue ser re(orientadas hacia el
presente. a mayora de la gente trae ira y otros sentimientos de situaciones pasadas a su
vida presente en lugar de de,arlas en el pasado. +l 'lanco es frecuentemente el terapeuta:
una ve7 =ue se ha for,ado la alian7a terap>utica: pero no es necesariamente as y el
terapeuta de'e considerar tam'i>n a otras personas de la vida actual del paciente antes de
vincular el sentimiento solamente a algGn aspecto de la relacin terap>utica.
)on el fin de tra'a,ar cercanamente con el estado mental actual siempre es necesario
considerar cu#les elementos del paciente son proyectados: cu#les no lo son y: si en algGn
momento en particular: el terapeuta est# manteniendo una postura mentali7adora y est#
siendo capa7 de considerar su propio estado mental as como el del paciente.
*n paciente di,o =ue no le i'a a decir nada a nadie por=ue no tena ganas. +l terapeuta respondi diciendo =ue
>l mismo podra tener ganas de ha'lar y =ue le impacta'a =ue el paciente frecuentemente respondiera
retray>ndose cuando senta =ue no le gusta'a a la gente. +l terapeuta dio un e,emplo de cmo el paciente
ha'a credo tan solo un da antes =ue a otro paciente del grupo no le gusta'a 5ilustrando la transferencia entre
los terapeutas de informacin desde un aspecto del tratamiento a otro9 y aGn as ha'a negado tener esos
sentimientos. +l paciente di,o 6\y =u>]8. +l terapeuta respondi =ue el 6y =u>8 era =ue podra ser m#s f#cil
para >l paciente insistir en =ue los otros no lo =ueran =ue aceptar =ue era >l =uien no =uera a los otros. +n
efecto: >l podra permanecer esta'le y despreocupado si no tuviera nada =ue ver con >l: pero lo de,
sinti>ndose vaco( 6no ha'a nada =u> decir8. +sta declaracin llev al paciente a pensar un poco m#s acerca
de =ui>n no le simpati7a'a y por=u> y si esto esta'a ligado a su sentimiento de vaco. Sin em'argo: la sesin
termin con el paciente sintiendo =ue no le gusta'a a nadie: pero esto es de esperarse ya =ue la e<ploracin de
la perspectiva del paciente y su discrepancia con la de otras personas necesita ser reconsiderada repetidamente
dentro de muchos otros conte<tos actuales antes de =ue tanto el terapeuta como el paciente puedan estar
confiados acerca de a =ui>n pertenece cada sentimiento. Solo cuando este aspecto esta claro el terapeuta
puede empe7ar a conducir los aspectos disposicionales del proceso psicolgico.
*so de la met#fora: conflicto e interpretacin de la fantasa inconsciente
Al tra'a,ar con los estados mentales actuales es esencial evitar el uso de la met#fora como
discurso primario con el paciente. os pacientes lmite tienen una ha'ilidad poco
C-O
desarrollada para utili7ar la representacin secundaria y un la7o sim'lico limitado de los
afectos e<perimentados internamente: por lo =ue el uso de la met#fora carece relativamente
de significado para el paciente. %#s =ue su'rayar el significado su'yacente del discurso: el
uso de la met#fora puede inducir desconcierto e incomprensin.
*na paciente ha'la'a en un grupo acerca de cmo el techo de su casa esta'a filtrando agua y =ue ha'a un
lento goteo =ue esta'a ocasionando =ue se mo,aran sus alfom'ras y se empaparan. +lla esta'a eno,ada por eso
y no sa'a =u> hacer y le pidi ayuda al grupo. 0tro paciente le pregunt si ya ha'a pedido =ue la Asociacin
de Mivienda fuera y lo reparara pero ella di,o =ue no hicieron nada y =ue cada ve7 =ue ha'a pedido =ue
arreglaran algo: nunca la ha'an tomado en serio o ha'an hecho algo. )uando les di,o acerca de la gotera: el
?ra'a,ador de Mivienda ha'a dicho =ue volvera pero no lo hi7o: lo =ue le haca asumir =ue ella no le
simpati7a'a a >l. +l grupo continu discutiendo posi'les vas de arreglo hasta =ue el terapeuta le pregunto a
otro paciente por=u> pensa'a =ue la paciente crea =ue la falta de atencin significa'a =ue el ?ra'a,ador de
Mivienda no 6la =uera8.
+l terapeuta podra ha'er tomado inmediatamente el material como una met#fora para el
6filtrado8 estado psicolgico de la paciente: su vulnera'le sentido del self: sus sentimientos
empapados y su e<periencia de =ue el e=uipo esta'a fracasando en reparar sus pro'lemas:
pero en primera instancia es m#s seguro tomar el material y confrontar su valide7 y
preguntar a otros pacientes acerca del pro'lema. &esde un punto de vista teleolgico la
paciente solo puede sentir =ue algo se ha hecho en el grupo si se =ueda con ideas claras
acerca de soluciones potenciales. A menos =ue esto ocurra en cierto grado: el paciente
creer# =ue le desagrada al grupo de la misma manera =ue al ?ra'a,ador de Mivienda ya =ue
ellos tampoco la tomaron seriamente lo cual es algo =ue solo puede ser ,u7gado por su
resultado fsico(en el caso del ?ra'a,ador de Mivienda esto significa por supuesto: arreglar
el techo y detener el goteo: pero en el caso del grupo significa darle soluciones pr#cticas o
incluso =ue alguien: =ui7# el terapeuta: se ofre7ca a repara el techo. Solo despu>s de =ue se
esta'lecen las posi'les soluciones: es posi'le considerar el material en relacin al grupo en
s: considerando: por e,emplo: la saturacin de sentimientos en el grupo: la falta de
proteccin: y un terapeuta =ue es e<perimentado como incapa7 de arreglar los pro'lemas
psicolgicos.
a interpretacin del conflicto tam'i>n =uita de foco a los estados mentales actuales. os
pacientes lmite no pueden mantener f#cilmente m#s de una idea: ansia o deseo en la mente
al mismo tiempo y tienen poco acceso a estados alternativos. As: la interpretacin del
conflicto puede carecer de significado y ser confusa. Algunos practicantes interpretan la
fantasa inconsciente y el conflicto directamente con los pacientes lmite utili7ando
lengua,e corporal de o',eto parcial. a falta de representacin secundaria en la mente del
paciente lmite: sin em'argo: lleva al paciente a reaccionar en t>rminos tales como pechos y
penes no como met#foras sino como los o',etos en s. *n paciente esta'a aterrori7ado en un
grupo cuando otro paciente declar =ue ha'a cenado pechugas de pollo la noche anterior.
+l paciente de, el grupo r#pidamente diciendo =ue nadie de'era comer pechos.
Teniendo en mente los limitaciones"
os pacientes lmite pueden parecer capaces: considerados: sofisticados y e<itosos y aGn
as es 'ien sa'ido =ue su tasa de desempleo es similar a la o'servada en la es=ui7ofrenia
51underson et al. -BLJ9. %ientras =ue es importante reconocer las fortale7as de todos los
pacientes: es igualmente vital entender sus de'ilidades: de otra manera los terapeutas
desarrolla e<pectativas irreales: anticipan me,ora r#pida y esta'lecen metas inapropiadas.
C-L
*n d>ficit en la capacidad de mentali7acin puede ser enmascarado con una aparente
ha'ilidad intelectual =ue enga4a al terapeuta haci>ndolo creer =ue los pacientes lmite
comprenden la comple,idad de las perspectivas alternas: aceptan la incertidum're y pueden
considerar la diferencia. &e hecho en un momento un paciente lmite puede sostener un
punto de vista particular y en otro momento declarar =ue lo opuesto es verdad: en una
sesin terap>utica un paciente puede descri'ir un sentimiento =ue tiene una significancia
especial pero m#s tarde se niega su relevancia: y la continuidad de los sentimientos:
creencias: ansias y deseos puede perderse entre las sesiones terap>uticas. a constancia en
las creencias y la e<periencia consistente de los otros eluden al paciente lmite: llevando a
la ideali7acin en un momento y a la denigracin en el siguiente. a tarea del terapeuta es
esta'lecer continuidad entre las sesiones: unir diferentes aspectos de una terapia de multi(
componentes: ayudar al paciente a reconocer la discontinuidad: y apoyar las sesiones sin
intentar =ue el paciente e<pli=ue cam'ios sG'itos en crrencias: sentimientos y deseos. +l
paciente lmite no miente pero es incapa7 de mantener en mente diferentes representaciones
y los afectos =ue las acompa4an al mismo tiempo. ?odos son igualmente ciertos: y el
terapeuta de'e aceptar el 'alance entre perspectivas opuestas y tra'a,ar con ellos aGn
cuando pare7can contradictorios.
a funcin teleolgica de los pacientes lmite re=uiere =ue los terapeutas se aseguren de
hacer lo =ue di,eron =ue haran. a motivacin de los otros es ,u7gada por el resultado. *na
carta a un empleado: apoyo para una solicitud escolar: el llenado de formas de apoyo
financiero todas de'en hacerse en el tiempo acordado: los ofrecimientos de sesiones
adicionales tienen =ue ser cumplidos y el e=uipo de'e mostrar consistencia y e=uidad al
tratar con los pacientes. %ientras =ue un paciente neurtico puede aceptar =ue el terapeuta
ha olvidado algo y acepta una disculpa o el ofrecimiento de una e<plicacin alterna: el
paciente lmite cree =ue ha sido olvidado por=ue no le agrada al terapeuta o >ste =uiere
castigarlo.
*n paciente telefone para una cita de emergencia. Ha'a sido acordado en su plan de tratamiento =ue sera
vista dentro de CEh por alguien si tanto el paciente como el miem'ro del e=uipo sentan =ue la ra7n
su'yacente era urgente y no una forma alterna de lidiar con la crisis fue acordado en el tel>fono. )uando se le
pregunt la ra7n de la urgencia: el paciente se torn a'usivo diciendo 6si tiene =ue preguntar entonces no
=uiere verme. ?endr> =ue arregl#rmelas yo solo8 y colg.
*na paciente de hospital parcial gasta'a su tiempo li're entre los grupos haciendo rompeca'e7as
complicados =ue re=ueran varios meses para armarse. )uando uno de los rompeca'e7as esta'a casi
terminado: otra persona golpe la mesa provocando =ue parte del rompeca'e7as cayera al piso. A pesar de
=ue se disculp diciendo =ue ha'a sido un accidente: la paciente lo atac y se cre una pelea seria. +l cuerpo
t>cnico fue incapa7 de determinar si el golpe a la mesa ha'a sido deli'erado o accidental por lo =ue cada
paciente fue visto por separado y am'os fueron enviados a casa y se les pidi no regresar hasta =ue se
sintieran seguros de ha'larse.
+n am'os e,emplos: la motivacin del otro es ,u7gada y respondida de acuerdo a los
resultados. +l hecho de =ue el terapeuta le pregunte al paciente so're las ra7ones
su'yacentes para una cita de emergencia significa =ue el resultado deseado de una cita
r#pida esta'a siendo recha7ado cuando de hecho la pregunta era el primer paso en el
proceso para decidir el me,or curso de accin. +n el segundo e,emplo: el hecho de =ue el
rompeca'e7as terminara en el piso: signific =ue el paciente 6golpeador de la mesa8 ha'a
=uerido destruir el rompeca'e7as y por consiguiente: una parte de la estructura del self de la
paciente. A pesar de =ue esta manera de comprender la motivacin del paciente puede
ha'er sido correcta: la respuesta violenta sugiere =ue no hay una comprensin alterna para
C-K
la paciente del rompeca'e7as y =ue ella esta'a profundamente desesta'ili7ada por el
evento.
*n o',etivo principal en la terapia es ayudar al paciente a moverse de una comprensin
teleolgica de las motivaciones. "ara =ue esto sea e<itoso: los terapeutas de'en asegurar
=ue ellos mismos no est#n atrapados en el sistema teleolgico dando e<plicaciones simples
a procesos comple,os. "or e,emplo: es comGn escuchar =ue las faltas de los pacientes es
e<plicado en 'ase de =ue esto significa =ue el paciente no desea venir. +s m#s pro'a'le =ue
el paciente =uiera venir a la sesin pero =ue est# demasiado ansioso o est> luchando con las
representaciones persecutorias del terapeuta. %#s complicaciones surgen si el terapeuta
comien7a a creer =ue las acciones son curativas y muchos pacientes lmite convencen a los
terapeutas de hacer cosas en 'ase a =ue las acciones tienen significado realN 6yo realmente
creera =ue usted se preocupa por m si me mima8. A pesar de =ue esta es el #rea de
violacin de lmites 5ver pag. -KE9 y una creencia en la 6relacin real8 en la =ue el terapeuta
acepta =ue sus acciones son lo Gnico =ue provocar# la me,ora o: todava peor: =ue ellos
pueden 6salvar8 al paciente ofreci>ndole amor y afecto.
Relaciones reales
2os pacientes lmite desean profundamente relaciones terap(uticas )ue tengan carga
emocional. )ue sean de apoyo. aceptantes. especiales y personales. 7;iste el peligro de )ue
el terapeuta responda a estas demandas ale8#ndose del paciente o permitiendo )ue
desaparezca la diferencia entre una relaci"n terap(utica y una relaci"n ntima en el
e;terior.
+l terapeuta puede contrarrestar las demandas del paciente lmite de intimidad: de miedo o
de transgredir los lmites profesionales: volvi>ndose distante: despreocupado: fro: falto de
respuesta e indiferente lo cual simplemente alimenta la demanda del paciente por contacto
y responsividad. *na interaccin destructiva desarrolla lo =ue: si no se revisa
eventualmente: lleva a la ruptura del tratamiento. +n contraste algunos terapeutas:
involuntaria y casi impercepti'lemente intentan hacer la relacin terap>utica 6real8 lo =ue
para muchos pacientes significa reducir la diferencia entre la relacin de terapia y la
relacin ntima en el e<terior. os pacientes comien7an a preguntar cuestiones personales:
intentan sa'er so're la vida privada del terapeuta: incluso se envuelven en actividades
ligadas al terapeuta y se incrementa la divulgacin de informacin por el terapeuta. a
,ustificacin para el intercam'io de informacin est# frecuentemente 'asada en la
naturale7a cola'oradora de la terapia y en la creencia de =ue el paciente necesita una
relacin normal 6sana8 si se =uiere remediar las relaciones a'usivas y destructivas del
pasado.
No hay lugar en el tratamiento para ninguna de estas reacciones y cuando ocurren es
necesaria la supervisin para comprender las ra7ones =ue est#n promoviendo su desarrollo
y para restaurar la relacin terap>utica. !a ha sido mencionado =ue el desarrollo de tales
cuestiones es comGn en los tratamientos de pacientes lmite por la postura teleolgica y la
responsividad contratransferencial 5ver arri'a9 pero algunos aspectos de la relacin 6real8
son m#s comple,os para simplemente ser considerados como una violacin de los lmites.
os pacientes necesitan =ue sus terapeutas 6hagan8 algo en momentos particulares y el
terapeuta de'e diferenciar entre una presin del paciente para cru7ar un lmite y su
necesidad de tener evidencia cre'le para sus propios estados internos.
C-B
*na paciente en el programa am'ulatorio intensivo esta'a ansiosa por=ue su terapeuta i'a a ir a un curso de
entrenamiento por -D das. "oco antes de =ue el terapeuta se fuera: se puso en claro =ue ella pensa'a =ue su
terapeuta realmente se i'a por=ue >l 6no poda soportarla m#s8 y =ue >l 6no pensara en ella a pesar de =ue
ella i'a a estar pensando en >l todo el tiempo8. *n da antes de =ue se marchara: la paciente escri'i una nota
'reve al terapeuta diciendo =ue ha'a decidido de,ar la terapia. &espu>s de discutirlo: el e=uipo estuvo de
acuerdo en =ue el terapeuta de'era enviar una postal a la paciente mencionando en ella la fecha y hora de la
siguiente sesin.
+sta accin poco usual se acord por =ue opinamos =ue la sG'ita terminacin de la terapia:
volviendo lo pasivo en activo: esta'a ligada al terror =ue senta de =ue el terapeuta la sacara
de su mente lo =ue la llevara a inesta'ilidad en la estructura de su self. a realidad fsica
de la postal validara una creencia alternativa de =ue el terapeuta continua'a teni>ndola en
mente a pesar de su ausencia. )laro =ue est# =ue en otro nivel de significancia: la postal
provey gratificacin: pero esto puede e<plorarse m#s adelante en el tratamiento: si es
necesario.
Traba*ando con los rec)erdos"
+n el )aptulo F presentamos algo de evidencia acerca de la recuperacin de los recuerdos
y la precaucin =ue se de'e tener al asumir su precisin. +ntonces: \=u> de'e hacer el
terapeuta cuando se confronta con demandas del cliente de =ue se validen sus recuerdos de
maltrato] Algunos aconse,an la aceptacin a'soluta: argumentando =ue uno siempre
de'era creer la versin del paciente 5p.e,. Ailliams -BKL9I otros ofrecen asistencia directa
en el proceso de reconstruccin del pasado 5Shuker -BLBI ;ernstein -BBD9I y otros e<presan
la presuposicin de =ue el recuerdo novato del paciente puede ser verdico 5&ewald -BKB9.
&avies y $rawley 5-BB-9 van m#s all# y sugieren =ue el terapeuta de'e entrar a: m#s =ue
interpretar la e<periencia disociativa: como una postura dudosa sera una 6traicin
secundaria8 del paciente cuya e<periencia original fue ignorada. ?odas estas estrategias
manipulan el material del paciente en algGn grado. +l error yace en =ue el terapeuta permita
=ue sus ideas preconce'idas den forma a la evolucin de la asociacin li're del paciente.
%ientras =ue la situacin interpersonal creada por a=uellos pacientes =ue necesitan
desesperadamente validacin e<terna es ciertamente difcil: aGn para terapeutas
e<perimentados: es un error coludirse con el intento del paciente de utili7ar la terapia para
reducir lo desconocido en un hecho. &esde nuestro punto de vista la tarea del terapeuta es
contener al paciente y mostrar tanto una genuina comprensin de su estado de
incertidum're como las esperan7as y conflictos resultantes. +s mucho m#s difcil empati7ar
con el desconocimiento del paciente =ue reducir la incertidum're pretendiendo sa'er. "or
Gltimo: confirmar una 'ase de realidad para el sentido vago del paciente de =ue algo
inapropiado le de'i ha'er pasado es el mismo tipo de error =ue la certe7a directa.
A trav>s de dar certe7a: el analista no solamente se colude con un lado del conflicto en
curso del paciente: sino =ue tam'i>n comunica una inha'ilidad para soportar las demandas
del paciente de certe7a falsa. &e esta manera: se comunica su propia incapacidad para
tolerar la incertidum're. +l paciente es entonces o'ligado no solo a vivir lo =ue podra ser
una falsa realidad: sino: =ui7# aGn m#s peligroso: a apoyar lo =ue inconscientemente
perci'e como la fragilidad ps=uica del terapeuta. "arad,icamente: muchos terapeutas
CCD
intentan tales intervenciones para mostrarle al paciente algo muy diferente: esto es: una
fuer7a interna al reconocer im#genes insoporta'les y a pensar lo impensa'le.
Mentalizacin hi,eracti+a modo de sim)lacin
os pacientes lmite tienen conocimientos pero no creencias. Sus creencias son cam'iantes:
fr#giles: fugaces y contradictorias y esto se contrarresta 'uscando a otros =ue pare7can
tener creencias y comprensin. Al hacer esto ellos tomas las creencias de otros como
propias: entusiasm#ndose con ellos: adopt#ndolas y desarroll#ndolas y aplic#ndolas a s
mismos. +sto es especialmente cierto de comprensin psicolgica de la condicin humana
=ue ofrece la esperan7a de traer e<plicacin y comprensin a lo ine<plica'le y misterioso.
os pacientes est#n listos para comprometerse en discursos acerca de ellos mismos en
relacin a otros: su historia pasada: y sus motivaciones: pensamientos y sentimientos.
2nevita'lemente esto es caracterstico de pacientes lmite de me,or funcionamiento =ue
pueden enga4ar a un a terapeutas e<perimentados y hacerlos creer =ue est#n
psicolgicamente mentali7ados y =ue tienen un alto nivel de comprensin de s mismos en
relacin al mundo. "ero este es el modo pretendido en el =ue las ideas parecen tener
significado pero de hecho no tienen la7os con otras ideas: ni profundidad ni valor personal.
Hay varias pistas =ue hacen claro =ue este evidente alto grado de mentali7acin es m#s
aparente =ue real. "rimera: tiene un car#cter o'sesivo. os pacientes empie7an a pasar
mucho tiempo pensando acerca de s mismos: le dan m#s tiempo a la terapia =ue a otras
actividades: ha'lan incesantemente con amigos acerca de sus pro'lemas y sus causas
su'yacentes e incluso consideran la posi'ilidad de entrenarse ellos mismos como terapeutas
o conse,eros. Segunda: con el tiempo se vuelve claro =ue puede ha'er modelos mentales
dram#ticamente diferentes de cosas =ue ya son de por s cam'iantes. os pensamiento y
sentimientos no muestran esta'ilidad y cada ve7 =ue un mismo tema personal es ela'orado
se presenta una imagen mental y una comprensin =ue diferentes a las im#genes previas. +l
paciente parece no darse cuenta de esta contradiccin y e<presa sorpresa si el terapeuta la
pone a discusin. +n general es me,or no confrontar al paciente con la inconsistencia: al
menos al inicio: ya =ue en el modo de simulacin: no tiene acceso a la comprensin previa
de los otros. ?ercera: su ela'oracin es a'iertamente rica y frecuentemente asume aspectos
no realistas comple,os e impro'a'les. Ha'lar con los pacientes acerca de sus propios
pensamientos y sentimientos lleva a una r#pida aceptacin sin escrutinio aparente y cuando
ocurre la refle<in no parece tener ninguna ramificacin. $inalmente: no hay ningGn
sentimiento sentido. +l paciente ha'la acerca del afecto pero >ste no es sentido al mismo
tiempo. as sesiones se vuelven vacas.
a participacin del terapeuta en este proceso esta'ili7a al paciente =ue despu>s se vuelve
6adicto8 a la terapia y puede no de,arla nunca por=ue su identidad es una comple,a
6identidad psicoanaltica8 =ue es de dos dimensiones m#s =ue evolutiva. a e<periencia de
los estados mentales no tiene implicaciones por lo =ue puede ha'er una alimentacin
hiperactiva de >sta: una generacin de ideas: un entrete,imiento comple,o de escenarios: un
o'ra =ue al final parece no ir a ningGn lado. No es de sorprender =ue a estos pacientes les
sea pro'lem#tica la separacin del tratamiento y =ue se =uie'ren r#pidamente al final del
tratamiento.
"ara un terapeuta cuyo o',etivo es incrementar la mentali7acin: el retar el modo de
simulacin en el =ue la mentali7acin parece 'ien desarrollada eleva la posi'ilidad de
em'arcarse en una estrategia =ue invalida el o',etivo mismo de la terapia. "rimero el
CC-
terapeuta tiene =ue evitar promover la mentali7acin hiperactiva o seudo(mentali7acin.
"ara lograr esto algunas t>cnicas de'en evitarse. +l terapeuta nunca de'era ha'lar so're
estados mentales comple,os sino mantener sus intervenciones 'reves y al punto. as
sesiones de'eran ser enfocadas m#s =ue discursivas y los pacientes no de'ieran ser
animados a ela'orar demasiado y el terapeuta de'e tener en mente =ue la aparente
mentali7acin es un d>ficit m#s =ue una fortale7a. +n nuestros programas: la yu<taposicin
de terapia individual y grupal puede proteger contra la e<cesiva mentali7acin sin
significado. os pacientes no tienen la instruccin de real7ar la mentali7acin de otros
pacientes y por lo tanto son li'res de desafiarla.
*na paciente ha'la'a mucho acerca de ella y de su comprensin de lo =ue le ha'a pasado. +lla monopoli7a'a
los grupos y se le haca difcil escuchar a los dem#s. +n ocasiones otros pacientes ya no trata'an de
interrumpirla y simplemente se senta'an y se dorman. +ventualmente: un paciente la interrumpi y le di,o
6ya has ha'lado demasiado so're toda esta 'asura: pero: por todos los dia'los: espero =ue ya se te aca'e la
cuerda8. +n este momento varios de los otros pacientes despertaron y comen7aron un ata=ue concertado. +l
terapeuta de grupo intervino y sugiri =ue era claro =ue 6se necesita'a m#s grava para lidiar con la posi'le
'asura: =ue no era necesario regarla alrededor8.
Concl)siones
as t>cnicas a=u descritas y el uso de la transferencia forman el cora7n de la ?;%. Juntas
esta'lecen una postura mentalstica y ela'oradora en la parte del terapeuta: el cual: a fin de
cuentas: hace al paciente capa7 de encontrarse a s mismo como realmente es: primero en la
mente del terapeuta: y despu>s en la suya propia: mientras integra esta imagen como parte
de su sentido de >l mismo. "ara el paciente: incrementar la mentali7acin: alentar
representaciones de afecto y prevenir escapar en el modo de simulacin: gradualmente
transforma un modo no refle<ivo de e<perimentar el mundo interno: el cual for7a la
igualdad de lo interno y e<terno: a uno en donde el mundo interno es tratado con m#s
prudencia y respeto: separado y cualitativamente diferente de la realidad fsica. +l respeto
del terapeuta por las mentes genera el respeto del paciente a s mismo: respeto para el otro
y: finalmente: respeto por la saga humana. "ero estas estrategias generales tienen =ue ser
refor7adas con el uso de t>cnicas especficas y >stas son el tema del siguiente captulo.
CCC
B T/cnicas del tratamiento
+n el captulo anterior di,imos =ue el o',etivo general del tratamiento 'asado en la
mentali7acin 5?;%9 es ayudar al paciente a esta'lecer un sentido m#s ro'usto del self: de
tal manera =ue pueda desarrollar relaciones m#s seguras y ela'oramos las estrategias
fundamentales del tratamiento: enfati7ando la actitud mental =ue el terapeuta de'e tomar en
todas las situaciones clnicas. Ahora nos avocamos a recomendaciones t>cnicas m#s
especficas para alcan7ar este o',etivo psicolgico general. "ara clarificarlas: >stas est#n
organi7adas en torno a cuatro importantes metas del tratamiento psicoanaltico: las cuales
forman una ,erar=ua de los o',etivos glo'ales del tratamiento. Ustas sonN
identificacin y apropiada e<presin de afectoI
desarrollo de representaciones internas esta'lesI
formacin de un sentido coherente del selfI
capacidad de formar relaciones seguras.
a tarea inicial es esta'ili7ar la e<presin emocional por=ue sin un control de afecto
me,orado no puede ha'er consideraciones serias de representaciones internas. AGn cuando
lo contrario es verdad hasta el punto =ue sin representaciones internas esta'les no puede
ha'er un control ro'usto de afecto: se apunta primero hacia la identificacin y e<presin de
>ste por=ue: simplemente: representa una amena7a inmediata para la continuidad de la
terapia: as como: potencialmente: para la vida del paciente. +l afecto no controlado lleva a
la impulsividad y slo una ve7 =ue este se encuentre 'a,o control es posi'le enfocarse en las
representaciones internas y as fortalecer el sentido del self del paciente.
as cuatro metas glo'ales del tratamiento se traslapan y de'en ser su'divididas en
varios o',etivos m#s pe=ue4os =ue son los o',etivos durante todo el programa de
tratamiento dentro de las sesiones grupales e individuales. +n este captulo: discutimos
cmo traducirlas a las intervenciones clnicas dentro de cada uno de los principales
conte<tos terap>uticos del programa: a sa'er: terapia individual y de grupo.
CCF
Identi(icacin a,ro,iada e8,resin de a(ecto
Princi,ios &enerales
%)ndamento
os pacientes lmite son a'rumados por sentimientos y son incapaces de diferenciar entre
estados afectivos en momentos de alto alertamiento general. Su capacidad de regular sus
o'vios estados emocionales parece deteriorada. +sto ha sido generalmente reconocido
como un sntoma central del trastorno. &entro del programa actual conce'imos la falla de la
regulacin de las emociones como una consecuencia de un pro'lema general de
comprensin de las emociones emergentes: sus determinantes conscientes y no conscientes:
y eti=uetamos los estados de afecto acertadamente. +n consecuencia nuestra intervencin se
enfoca en ayudar a los pacientes a comprender sus intensas reacciones emocionales en el
conte<to del am'iente de tratamiento. a intervencin es principalmente necesaria en
momentos cuando la falla de regulaciones de afecto lleva a un comportamiento irracional y
a respuestas inapropiadas para los dem#s. )omGnmente esto puede traer como resultado
acciones impulsivas =ue incluyen actos de auto(da4o: intentos suicidas y altercados con los
dem#s. )on una intervencin apropiada: el riesgo de dichas actuaciones puede ser reducido
su'stancialmente.
Recomendaciones estrat/&icas &enerales ,ara la identi(icacin de a(ectos
&urante el programa de tratamiento es necesarioN
clarificar y nom'rar los sentimientos continuamenteI
comprender el detonador inmediato de estados emocionales dentro de las circunstancias
presentesI
entender los sentimientos en el conte<to de relaciones pasadas y presentesI
e<presar apropiada: adecuada y constructivamente los sentimientos dentro del conte<to
de una relacin con el e=uipo de hospital de da: en la sesin individual y en la terapia
de grupoI
comprender la respuesta pro'a'le del miem'ro del e=uipo involucrado en una
interaccin.
Sesin indi+id)al
as sesiones individuales proveen el conte<to principal dentro del cual se pueden
desarrollar caractersticas claves de la comprensin cola'oradora del modelo. +l proceso de
incrementar las capacidades del paciente para comprender sus estados de afecto comien7a
en esta parte del programa y es su'secuentemente refor7ada de manera continua en otros
conte<tos. &urante cada sesin individual es necesario =ue el terapeutaN
se asegure de =ue los afectos clave sean identificadosI
CCE
e<plore los antecedentes del sentimientoI
revise las consecuencias tanto para el paciente como para los dem#sI
desafe los estados disociadores.
+n ocasiones el terapeuta necesita: durante una sesin individual: e<aminar eventos =ue
pudieron ha'er ocurrido en otros componentes del programa. "or e,emplo: puede
necesitarse e<aminar las interacciones difciles con otros pacientes o con los terapeutas en
la terapia de grupo. "ero simplemente ver un sentimiento y sus antecedentes y
consecuencias no es suficiente.
+l paciente de'eN
considerar =ui>n y cmo engendr el sentimientoI
preguntarse 6\=u> sentimiento pude ha'er engendrado en alguien m#s: incluso si yo no
estoy consciente de ello =ue haya hecho =ue >l me hiciera eso]8I
e<plorar si los sentimientos han ocurrido o est#n conectados a eventos: ya sea en el
pasado inmediato o m#s atr#sI
evaluar =u> tan apropiado es el sentimiento con cual=uier situacin dada en t>rminos de
la comprensin de los dem#s acerca de >lI
esta'lecer el lugar adecuado de estos sentimientos dentro de relaciones recientes: sean
pasadas o presentes: en t>rminos de mecanismos de defensa 5particularmente
proyecciones y despla7amientos9.
+l terapeuta necesitaN
identificar si los sentimientos son relevantes a la relacin de transferenciaI
vincular el pasado con el presente y con el a=u y el ahora o viceversaI
ayudar al paciente a considerar e<plicaciones alternativas de eventos: al tiempo =ue
mantiene neutralidad acerca de cu#l e<plicacin es correcta y cu#l incorrectaI
comprender y e<plorar consistentemente la paranoia u otros trastornos masivos =ue
pueden conducir a la ira o a agresin no controlada.
Psicotera,ia de &r),o
*na ve7 =ue se ha esta'lecido el enfo=ue so're los afectos dentro de la sesin individual:
las sesiones grupales: =ue se reali7an tres veces por semana: pueden utili7arse:
primeramente: para refor7ar el enfo=ue o e<plorar el conte<to interpersonal dentro del cual
tienden a surgir fuertes sentimientos y: en segundo lugar: para desarrollar un patrn de
rutina para confrontarlos y tratarlos. os afectos e<perimentados por individuos en el grupo
y por el grupo son identificados durante el curso de la terapia grupal. +s necesario =ue los
terapeutas recono7can los sentimientos personales de los pacientes y los diferencien del
sentimiento dentro del grupo entero. "or e,emplo: mientras =ue el sentimiento de un
individuo particular puede ser de depresin: el afecto glo'al dentro del grupo puede ser de
eno,o. +sto ayuda a sensi'ili7ar al paciente con los sentimientos de los dem#s y a
diferenciarlos de los suyos propios. os pacientes tienen una tendencia a so're generali7ar
su propio estado su',etivo hacia los =ue los rodean 5e<ternali7acin9.
CCJ
+l terapeuta de'e: entonces: asegurarse de =ue los afectos del grupo seanN
identificados y acordados por el grupoI
e<plorados y entendidos por el grupoI
donde sea apropiado: relacionados a la transferencia del grupo hacia los terapeutasI
reconocidos como la responsa'ilidad del grupo.
+sto permite =ue cada individuo desarrolle un sentido de =ue el afecto dentro de un grupo
de personas es m#s =ue los sentimientos de los =ue ellos est#n conscientes. "ara asegurar
esta comprensin: el terapeuta de'e poner atencin a la reaccin emocional consciente e
inconsciente de los individuos hacia el grupo. os pacientes pueden tam'i>n 'eneficiarse
de la ayuda =ue otros individuos reci'en al tener identificados sus sentimientos y cmo
>stos impactan en el grupo: y cmo ellos: como miem'ros del e=uipo: responden
inconscientemente a los intensos sentimientos de otro miem'ro antes de =ue >stos se hagan
e<plcitos por el terapeuta.
os terapeutas de'en entonces: asegurarse de =ue los afectos individualesN
sean identificados dentro del grupo y por el grupoI
sean ver'ali7ados y e<plorados con relacin a los dem#s dentro del grupoI
sean reconocidos como influenciadotes de los dem#s en el grupoI
sean reconocidos como =ue fueron inducidos en uno mismo por creencias acerca de las
reacciones y motivaciones de los dem#sI
=ue: tanto como sea posi'le: los sentimientos: a pesar de ser intensos: no se derramen
desde el grupo a otros escenarios del hospital.
Control de im,)lso
Princi,ios &enerales
)undamento
os actos impulsivos comGnmente tienen lugar en el conte<to de un alto alertamiento
emocional. os vemos: en parte: como el resultado de intentos fallidos de controlar estados
emocionales o de llegar a acuerdos en sus interacciones interpersonales. %uchos autores
han identificado esto como un efecto secundario de una regulacin emocional inadecuada.
0tros consideran =ue los actos tienen significado: con lo cual nosotros estamos de acuerdo.
"ero nuestro punto de vista es =ue primero es importante ayudar al paciente a comprender
los antecedentes =ue lo condu,eron a su accin impulsiva. Se considera inevita'le =ue
ocurran estos episodios: a pesar de los intentos de minimi7ar los riesgos: por=ue el auto(
da4o es consecuencia de un alertamiento no regulari7ado de retos sociales dentro del rango
normal. "or ello es importante =ue el personal est> li're de un sentido de responsa'ilidad
personal por la vida de otra persona. a culpa y la ansiedad acerca de los actos impulsivos
pueden interferir poderosamente con otros aspectos de la estrategia terap>utica. %ientras
=ue es de poco valor intentar impartir significado a un acto en un momento de alto
alertamiento emocional: es a'solutamente esencial hacer uso de los episodios para ayudar a
CCO
los pacientes a alcan7ar una me,or comprensin de la manera en la cual su incapacidad de
comprender sus propios estados internos o a=u>llos de los dem#s puede incitarlos a
acciones desesperadas: y usar estas e<periencias para ahondar la comprensin de sus
estados mentales.
"ara afrontar efectivamente la impulsividad el terapeuta tiene =ue moverse a trav>s
de una serie de pasos con el paciente: cada uno de los cuales tiene =ue ser consolidado.
"rimero: de'e asegurarse de =ue el paciente se vuelva consciente de =ue el estado de
angustia es un pro'lema so're el cual >l puede hacer algo al respecto. Segundo: el paciente
necesita ayuda para identificar el estado del sentimiento y colocarlo en un conte<to
interpersonal para =ue pueda esta'lecer li'ertad de movimiento hasta el punto en =ue
pueda pensar acerca de >l mismo y los dem#s sin recurrir a la actuacin. +sto puede
facilitarse al sacar la afliccin de la ca'e7a y plasm#ndola en el mundo a trav>s del di'u,o:
la escritura y el arte: los cuales ayudan a =ue el paciente se mueva de una mentali7acin
de'ilitada e implcita a una mentali7acin e<plcita.
(ecomendaciones estratgicas generales para tratar con problemas de control de impulsos
el personal necesita estar constantemente alerta ante la posi'ilidad de actos impulsivos
potencialmente fatalesI
necesita prepararse para esta posi'ilidad familiari7#ndose con los patrones individuales
de comportamiento de auto(da4oI
cuando se confronte con la posi'ilidad de actos impulsivos: el re=uisito esencial es
comprometer al paciente a discutir su accin: a esta'lecer comunicacin acerca de ello e
a intentar mantener esta comunicacin el mayor tiempo posi'le. fuera del programa
de'e darse tiempo adicionalI
en el curso de esta conversacin se hace un intento sistem#tico para regresar algo de la
responsa'ilidad de las acciones del paciente al paciente con el o',etivo de reesta'lecer
el autocontrol. es necesario hacer evidente =ue el personal es capa7 y est# dispuesto a
responder a la emergenciaI
cuando sea posi'le y adecuado: el personal de'e intentar identificar y ela'orar con el
paciente los antecedentes interpersonales y afectivos inmediatos a su impulsoI
inicialmente no se hacen intentos de interpretar las acciones del paciente en t>rminos de
su historia personal y las motivaciones inconscientes putativas de su actual posi'le
intento manipuladorI
la e<periencia posterior al acto impulsivo de'e ser revisada ampliamente en varios
conte<tos: incluyendo las terapias individual y grupal.
%ntentos de suicidio $ auto*da+o
Se de'e desarrollar una imagen de los episodios de intentos suicidas y auto(da4o no slo
puntuali7ando los antecedentes y el resultado de los episodios: sino tam'i>n identificando
la e<periencia mental concurrente en el momento y en el conte<to e<acto. Al menos tres
episodios de suicidio y auto(da4o se detallan de esta manera ,unto con tres episodios
CCL
adicionales en los cuales no tuvieron lugar intentos de suicidio y auto(da4o: a pesar de =ue
el conte<to y la e<periencia mental fueron similares y el impulso estuvo presente. +l
terapeuta de'e preguntar al paciente Y\han ha'ido otras ocasiones como >stas cuando
sentiste deseos de da4arte: pero no lo hiciste]. +l propsito a=u es comprender pe=ue4as
pero importantes diferencias en el estado mental =ue permiten al paciente no auto da4arse o
intentar suicidarse: ya =ue esto puede dar pistas del nivel de riesgo =ue un paciente
representa: as como tam'i>n proveer indicios so're cmo ayudar a un paciente a disminuir
la posi'ilidad de intentos de suicidio y auto(da4o.
*na paciente report =ue ella organi7a'a en forma ritual sus intentos de suicidio preparando una mesa
pe=ue4a con ta'letas y nava,as de afeitar. a compulsin para hacer esto comGnmente comen7a'a horas antes.
*na noche ella ha'a completado su ritual preparatorio y esta'a ,usto a punto de tomar una so'redosis de
paracetamol: cortar sus mu4ecas y meterse dentro de una tina caliente: cuando el tel>fono son. +lla ha'a
pedido a un amigo telefonearla e<actamente a las KNDD p.m.: la cual era la misma hora en =ue ella tena
planeado matarse. +l tel>fono son interrumpiendo su curso suicida y ella guard las ta'letas y las nava,as.
+sto permiti a los terapeutas estar conscientes de =ue hu'o un espacio de tiempo entre pensar en el suicidio e
intentar el suicidio: =ue el intento poda ser interrumpido incluso en el Gltimo minuto: y =ue la paciente
inconscientemente =uera so'revivir.
*n tema comGn vinculado a los intentos de suicidio y auto(da4o es el temor al
a'andono: y el terapeuta de'e preguntar especficamente acerca de episodios en los cuales
el paciente haya: ya sea temido o e<perimentado a'andono: comen7ando desde la etapa m#s
temprana de su vida =ue pueda recordar. a coherencia del self de los pacientes lmite es
materiali7ada a trav>s de las relaciones y es dependiente de ellas. Aspectos de ellos
mismos: especficamente el self a,eno 5ver p. KB9 son e<ternali7ados y alo,ados en el otro
para formar una representacin del self tolera'le: pero fr#gil: la cual es e<perimentada por
el paciente como un salvavidas. +l a'andono potencial del otro amena7a esta tenue
esta'ilidad y el suicidio y auto(da4o son vistos como una salida del insoporta'le colapso de
la representacin del self o como la Gltima oportunidad de reesta'lecer la relacin en la cual
se apoya el self a,eno. *n elemento adicional se relaciona con la e<periencia del infanteN
=ue slo hacer algo e<tremo podra traer cam'ios en el comportamiento adulto: y =ue sus
cuidadores utili7aron medidas coercitivas similares para influenciar su propio
comportamiento. +sta interaccin coercitiva de'e evitarse en la relacin terapeuta(paciente.
*na complicacin significativa del auto(da4o y los intentos suicidas es la
contratransferencia y las respuestas emocionales del personal. os intentos de suicidio y el
auto(da4o en ocasiones son e<perimentados por el personal como un ata=ue =ue representa
una comunicacin agresiva. )iertamente los pacientes insisten: en ocasiones: en =ue el
auto(da4o sea visi'le para el terapeuta utili7ando una camiseta con margas cortas: o
involucrando a otros en el intento de suicidio.
&urante las primeras semanas de tratamiento una paciente tom dos so'redosis: una durante la tarde
y otra en fin de semana. +n cada ocasin: antes de hacerlo ella telefone al hospital de da: de,ando un
mensa,e acerca de sus acciones en la contestadota. +lla comen7a'a los mensa,es diciendo Ycuando escuchen
esto estar> muerta y agradeca al personal por tratar de ayudarla. &espu>s ella comen7a'a a tomar ta'letas:
asegur#ndose de =ue esto fuera audi'le en la cinta. *n mensa,e telefnico posterior revela'a =ue esta'a
adormecida: y acusa'a al personal por no estar disponi'le cuando ella lo necesita'a.
%ientras estas acciones pueden causar ansiedad en el personal y pueden ser
e<perimentadas como un ata=ue directo al tratamiento y al personal: estas son: de hecho: un
CCK
ata=ue al self a,eno y un intento de esta'ili7ar la representacin del self en momentos en el
=ue el paciente e<perimenta un sentimiento de a'andono: evocado en este e,emplo cuando
el hospital de da esta'a cerrado por la noche o por el fin de semana. .aramente >stas son
dirigidas especficamente al terapeuta. &esde una perspectiva teleolgica: la ausencia del
terapeuta: el cierre del hospital de da: el rompimiento en una relacin significativa:
significa a'andono y falta en la atencin lo cual amena7a el regreso del self a,eno. *na ve7
=ue el paciente e<perimenta su retorno: el self a,eno tiene =ue ser proyectado en algo o
alguien para reesta'lecer la esta'ilidad. %uchos pacientes lmite usan su cuerpo como un
recept#culo para aspectos no deseados de ellos: y el auto(da4o es un ata=ue al self a,eno. Si
el terapeuta lo toma como un ata=ue personal: ser# incapa7 de mentali7ar acerca del acto:
no mantendr# cercana mental y se enfocar# inadecuadamente en la accin como un ata=ue:
en ve7 de cmo un intento de mantener la esta'ilidad.
*na respuesta emocional comGn adicional a los intentos de suicidio es incrementar
la ansiedad del terapeuta lo cual puede tener aspectos de contratransferencia: pero es m#s a
menudo una evocacin de los propios pro'lemas profesionales del terapeuta. os actos
auto(destructivos pueden evocar p#nico considera'le en otros: llevando a un ciclo
destructivo en el cual se responde con p#nico a las acciones de un paciente. +l terapeuta
siente =ue tiene =ue Yhacer algo. +l alertamiento en el paciente y el terapeuta a'ruma sus
capacidades mentali7adoras y trae como resultado =ue se tomen acciones: m#s para reducir
las preocupaciones del terapeuta =ue para ayudar al paciente. +s en estos momentos =ue
puede ocurrir una falla en el 6marca,e8 5ver p. OO9 de las emociones y el terapeuta atri'uye
su propia ansiedad al paciente: lo cual slo sirve para hacer =ue el paciente se sienta
incomprendid