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I NTUBACI N BRONQUI AL SELECTI VA

CON SONDAS DE DOBLE LUZ Y


BRONCOSCOP A PARA EL
ANESTESI LOGO
DRA. MA. ROSARIO PATRICIA LEDESMA RAMREZ
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS, ISMAEL COSO VILLEGAS,
INER.
CALZADA DE TLALPAN 4502, COLONIA SECCIN XVI, C.P.14080, MXICO, D.F.
patyled@hotmail.com
INTRODUCCIN
A principios del siglo XX solamente se realizaban procedimientos en la pared del trax, haba
dificultad al abordar la cavidad torcica: neumotrax, colapso pulmonar, desviacin del
mediastino y respiracin paradjica.
1

En ciruga de trax existen consideraciones anestsicas relacionadas con las sondas de doble
luz y la fibra ptica (broncoscopio flexible), que hacen posible la intubacin bronquial
selectiva, la ventilacin diferencial, la anestesia y ventilacin a un solo pulmn; por otro lado,
el monitoreo no invasivo con oximetra de pulso (SaturacinO2%), capnografa y capnometra
(EtCO2) y la espirometra transanestsica (curvas presin-volumen, flujo-volumen) o el
comportamiento de las presiones durante la ventilacin permiten la vigilancia continua del
intercambio gaseoso,
1
No son fiables para la comprobacin de un mtodo de aislamiento
pulmonar, al igual que el mtodo clnico, solo la broncoscopa flexible (mtodo ideal) no
ofrece una colocacin a ciegas.
En la intubacin bronquial selectiva, se han utilizado catteres de Fogarty y Swan-Ganz como
bloqueadores bronquiales y el tubo convencional (una sola luz) como tubo endobronquial
para obtener aislamiento pulmonar, pero requieren fibrobroncoscopa para su colocacin,
stos ahora rara vez se emplean debido a las desventajas tcnicas para manejar las
secreciones del pulmn no ventilado, ausencia de colapso pulmonar total e imposibilidad para
la reexpancin del pulmn en cualquier momento, por prdida de los objetivos de la
intubacin bronquial selectiva en relacin con la seguridad del paciente. En la actualidad hay
bloqueadores endobronquiales como el Arndt y sondas endotraqueales Univent (ms cara que
la sonda de doble luz y que no permite la ventilacin secuencial).
1

ANTECEDENTES
Intubacin bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopa
para el anestesilogo
Dra. Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramrez

XI Curso de Actualizacin en Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia.
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Histricamente el primer tubo o sonda de doble luz (SDL) que se us fue la sonda de Carlens
en 1949 para el bronquio izquierdo, diseado con un gancho o espoln que se abocaba en la
carina principal.
2
En 1985 se emplea en el INER para el lavado bronquioalveolar como
tratamiento de la proteinosis alveolar, posteriormente en 1988 por primera vez en el INER se
emplea la sonda de doble luz desechable tipo Robertshaw izquierda 37 Fr. diseada de
cloruro de polivinilo (PVC) en la intubacin bronquial selectiva.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
La anestesia en ciruga torcica es necesario abordarla desde un punto de vista integral. a).
Periodo preanestsico: contempla la valoracin preanestsica del paciente con patologa
respiratoria (indicacin y seleccin de sonda de doble luz) y la rehabilitacin respiratoria del
mismo; b). Periodo transanestsico: implica la intubacin con SDL y el manejo ventilatorio a
un solo pulmn y c). Periodo postanestsico: trata de la postanestesia, prevencin de
complicaciones, cuidados en recuperacin, manejo del dolor torcico y continuacin de la
rehabilitacin respiratoria.
A). PREANESTSICO
VALORACIN ANESTSICA.
La valoracin preanestsica personalizada del paciente permite evaluar tres puntos
principales: mecnica respiratoria, intercambio gaseoso e interaccin cardiopulmonar;
detectar el estado fsico, la reserva pulmonar, el estado cardiovascular y la rehabilitacin
fsica actual. Se entabla la relacin mdico-paciente y se obtiene el consentimiento bajo
informacin. La preparacin pulmonar juega un papel importante para obtener una funcin
respiratoria ptima previa a la ciruga, adems de mejorar la calidad de vida, y predecir por
medio del VEF1 las posibles complicaciones postoperatorias de acuerdo con la porcin a
resecar del pulmn y del tejido pulmonar funcional residual.
3,4,5,6,7,8
Y por supuesto que es en
este periodo donde se inicia la indicacin y seleccin de las sondas de doble luz.
QU SON LAS SONDAS DE DOBLE LUZ? Las sondas de doble luz en la prctica actual, las hay
de diversos tipos y marcas, tienen un diseo similar y consisten en dos tubos unidos, uno de
los cuales es suficientemente largo para llegar al bronquio principal antes la carina del
bronquio superior izquierdo (SDL izquierda) o nivel del origen del bronquio superior derecho
(SDL derecha); el otro tubo es ms corto, cuyo extremo distal llega a la carina principal. La
SDL tipo Robertshaw, cuenta con un globo traqueal incoloro de alto volumen (25-30 ml.) y un
globo bronquial azul de bajo volumen 2-3 ml., presenta una curvatura mayor y una menor.
Las SDL izquierda y derecha, tipo Robertshaw, se distinguen por el ngulo del extremo
bronquial, la izquierda de 45 y la derecha de 20. Las SDL derecha tienen adems un orificio
que se aboca en la emersin (origen) del bronquio superior derecho, permitiendo la
ventilacin del lbulo superior derecho. Los tamaos existentes en el mercado mexicano son
el 28 izq., 35, 37, 39 y 41 Fr. tanto derechas como izquierdas.
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OBJETIVO DE LA INTUBACIN BRONQUIAL CON SONDAS DE DOBLE LUZ. I. Brindar al
paciente anestesia y ciruga segura en relacin con: a). Aislamiento y proteccin pulmonar
(sangre, pus, lquido hidatdico), b). Control del volumen ventilatorio (fuga y ruptura area),
c). Exposicin y tcnica quirrgica (toracoscopa, neumonectoma), d). Patologa pulmonar
unilateral (proteinosis alveolar) y e). Ventilacin diferencial (anestesia a un solo pulmn, UCI:
SIRA, fstula broncopleurocutnea). II. Disminuir la morbilidad y mortalidad en la ciruga
torcica.

CMO SELECCIONAR LA SONDA DE DOBLE LUZ? Algunos autores tienen preferencia por la
intubacin selectiva izquierda sobre la derecha, porque elimina el riesgo de atelectasia e
hipoxemia por obstruccin del origen del bronquio superior derecho, con la parte bronquial
de la SDL, el globo bronquial o con el orificio distal de la sonda derecha cuando sta no est
abocada adecuadamente a la entrada del bronquio.
9

CRITERIOS DE SELECCIN.
Siempre es ms til seleccionar la sonda con los criterios de:
Localizacin de la patologa pulmonar. Eleccin de SDL izquierda o derecha,
contralateral a la patologa pulmonar. Ejemplo: en caso de un ndulo pulmonar
solitario en el hemitrax izquierdo se selecciona la SDL derecha y viceversa.
Prediccin del dimetro del bronquio principal izquierdo, segn Hannallah
10


Dimetro (mm) = 0.032 x edad (aos) + 0.072 x estatura (cm) - 2.043.

Dimetro traqueal para seleccin de la SDL izquierda, segn Brodsky
11
, en una
radiografa AP de trax, midiendo la columna de aire de la trquea al nivel de las
clavculas.
ESCALA DE BRODSKY PARA LA SELECCIN DE LA SDL IZQUIERDA
DIMETRO TRAQUEAL
Brodsky mm.
SDL IZQUIERDA
ESCALA FRANCESA Fr.
18 41
16 - < 18 39
15 - < 16 37
15 35
11.2 32
10.2 28
9.3 26


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Imagenologa: Rx. trax (trquea) y Tomografa torcica (bronquio principal
izquierdo), Brodsky, Hannallah y Klein
12

DIMETRO
TRQUEAL
RX. TRAX AP
mm
* DIMETRO
BRONQUIAL
IZQUIERDO,TAC
mm
SONDA DE
DOBLE LUZ
IZQ. French
FIBROBRONCOSCOPIO
DIMETRO EXTERNO
DO mm
+SONDA DE
UNA LUZ
mm
18 12 41 4.2 6.5
16 12 39 4.2 6
15 11 37 3.5 5.5
14 10 35 3.5 5
12.5 <10 32 2.4
11 28 2.4
26 2.4
* Dimetro bronquial izq. (mm)= (0.45) (luz traqueal interclavicular)+ 3.3 mm
+ 2 calibres menores al tamao orotraqueal ideal

De acuerdo con el gnero y la constitucin fsica, y con la talla y el gnero
CONSTITUCIN FSICA HOMBRE TALLA

MUJER TALLA

Complexin robusta 41 Fr. 170 cm 39 Fr.
Complexin mediana 39 Fr. < 170 cm 37 Fr. 160 cm
Complexin pequea 37 Fr. 160 cm 35 Fr. <160 cm
32 Fr. <152 cm

Ningn mtodo indirecto de estimacin del calibre bronquial principal izquierdo es
totalmente fiable. El standard de oro para elegir un DLT es la medida directa de la va area
mediante la luz bronquial en la TAC de trax.
B). TRANSOPERATORIO
El transoperatorio en ciruga torcica se caracteriza por a). La seleccin de la tcnica
anestsica, del agente anestsico y del monitoreo. b). La indicacin quirrgica para la
intubacin bronquial selectiva, c). El manejo de las alteraciones fisiolgicas en la ventilacin
de decbito lateral, y d). La ventilacin diferencial, PEEP y CPAP para la correccin de
hipoxemia, la anestesia y ventilacin de un slo pulmn.

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INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA
Anteriormente se utilizaban los catteres para embolectoma (Fogarty size 8 Fr, con 0.5 a 3 ml
de aire) y arteria pulmonar (Swan-Ganz) como bloqueadores bronquiales, colocados a travs
de broncoscopio flexible. Adems de los tubos de una sola luz colocados
endobronquialmente, para obtener el aislamiento pulmonar. Aunque stos ahora rara vez se
emplean en ciruga torcica debido a sus desventajas tcnicas, siguen siendo una alternativa.
En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Univent, que es tubo
endotraqueal de una luz con un bloqueador endobronquial integrado, calibres 6 a 9 mm.
Arndt y WEB (wire-guided endobronquial blocker) bloqueador endobronquial dirigido por
alambre, que se colocan a travs de intubacin nasotraqueal.
14
El colapso pulmonar unilateral
y la ventilacin de un solo pulmn, slo es factible con las sondas de doble luz, porque al
colapsarse el pulmn a operar (pulmn no dependiente), se facilita y se ampla el campo
operatorio (exposicin quirrgica) y por otra parte, se asegura que solo se ventila el pulmn
no operado (pulmn dependiente).

INDICACIN DE SONDAS DE DOBLE LUZ. En los centros hospitalarios dedicados a la ciruga
torcica, la SDL es sinnimo de manejo anestsico y ventilatorio para procedimientos
intratorcicos, enfatizando que la indicacin de la SDL es absoluta.
1
(cuadro).
En las unidades de cuidados intensivos tiene utilidad la intubacin bronquial selectiva con
SDL, en pacientes crticos que requieren ventilacin diferencial, por fistula
broncopleurocutnea, hemoptisis masiva, SIRA y en patologa pulmonar unilateral.
15,16,17,18,19


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INDICACIN ABSOLUTA PARA INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA
AISLAMIENTO DE
UN PULMN
SANGRE Y PUS
CONTROL DEL VOLUMEN
VENTILATORIO
AIRE
TCNICA QUIRRGICA
ALTA PRIORIDAD
EXPOSICIN
PATOLOGA
PULMONAR
UNILATERAL
a) Sndrome
supurativo:
Empiema
a)Fuga area:
Fstula
broncopleurocutnea
a)Toracoscopa
videoasistida
a)Protenosis
alveolar
b) Hemorragia
masiva:
Hemoptisis
b)Trauma y ruptura:
rbol traqueobronquial
b)Transplante
pulmonar
b)Hemoptisis
masiva
c) Infeccin:
Bacteriana,
Mictica
c) Bulas y enfisema
pulmonar
c) Reduccin de
volumen pulmonar en
EPOC
c) Edema agudo
pulmonar
d) Quiste gigante d) Ventilacin diferencial d) Neumonectoma d) SIRA
e) Quiste
hidatdico
e) Lavado
bronquioalveolar
Sind.
InsufIciencia
f) Lavado y
decorticacin
f) Ciruga va area Respiratoria
g) Rayo LASER del Adulto
RESECCIONES PULMONARES ABORDAJE TRANSTORCICO EXPOSICIN DE
MEDIASTINO
a) Segmentaria a) Ciruga de esfago a) Aneurisma de aorta
torcica
b) Lobectoma : Superior
Media
Inferior
b) Sistema nervioso
simptico: simpatectoma
endoscpica
b) Ciruga cardiaca de
mnima invasin:
persistencia de conducto
arterioso, PCA
c) Neumonectoma c) Columna torcica c) Ventana pericrdica
d) Reseccin en manguito,
en el
Cncer pulmonar
d) Ciruga de diafragma

TCNICA DE INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA. Para realizar la intubacin se requiere de
una induccin anestsica profunda y relajacin muscular adecuada,
20
previamente probar los
globos de la SDL, el globo traqueal con un mximo de 10 ml. de aire y el globo bronquial con
3 ml. Las SDL se lubrican con jalea hidrosoluble, no emplear lidocana al 10%, porque rompe
o perfora los globos. Realizar laringoscopia con hoja tipo Macintosh, llevar la curvatura
cncava distal de la SDL hacia arriba, lo cual se logra dando un giro de 90 a la derecha o a la
izquierda de acuerdo a la posicin del diseo original de la sonda. Una vez que la punta
bronquial, de color azul, pasa las cuerdas vocales retirar la gua para prevenir laceraciones
traqueales. Es en este momento, cuando el anillo negro a nivel del globo bronquial ha pasado
las cuerdas vocales, cuando la SDL izquierda se rota 90 a la izquierda y en el caso de la SDL
derecha se gira 90 a la derecha. Se desliza suavemente la sonda, de detiene el avance cuando
se encuentra una moderada resistencia, la carina principal. El globo bronquial se insufla
primero y requiere aproximadamente 2-3 ml de aire, el globo traqueal se insufla con un
volumen progresivo, suficiente para sellar la fuga de aire.
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Se corrobora que la colocacin de la SDL sea la adecuada por medio de a). La exploracin
fsica empleando el mtodo de la inspeccin, palpacin y auscultacin de ambos campos
pulmonares y en forma alterna, b). La espirometra transanestsica, detecta las alteraciones
de la curva flujo/volumen que se producen cuando existen desplazamientos del tubo de doble
luz, c). Los cambios en la oximetra y la capnografa traducen hipoxemia y retencin de CO2
por colapso del lbulo pulmonar superior y d). Endoscpicamente con el fibrobroncoscopio,
de 3 mm de dimetro, se considera el mtodo ideal; en nuestra experiencia, la mayor utilidad
del empleo del fibrobroncoscopio est en relacin con las alteraciones anatmicas del rbol
traqueobronquial y la certeza de llegar y estar en el sitio adecuado.
12,13
MARGEN DE SEGURIDAD. El margen de seguridad en la intubacin bronquial selectiva con
SDL es la longitud en el bronquio sobre el cual la SDL puede ser movilizada y/o colocada sin
obstruir el bronquio superior derecho izquierdo. El margen de seguridad del bronquio
izquierdo es de 16-19 mm., del derecho es de 7-11 mm. en mujer y hombre respectivamente.
INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA EN PEDIATRIA. En cuanto a los pacientes peditricos
a). En los nios entre 4 y 5 aos de edad, se podrn emplear sondas de doble luz calibre 28 Fr.
izq., siempre y cuando tengan menos de 40 kg. de peso corporal y b). Si tienen ms de 40 kg.,
se utilizar el calibre 35 Fr. c). En nios menores de 30 Kg. se realizar la intubacin
bronquial selectiva con la sonda de una sola luz, convencional, sin o con globo de baja presin
y dos calibres menores a la sonda orotraqueal ideal, de acuerdo a los dimetros de los
bronquios principales.
CUADRO NO. SELECCIN DE TUBO ENDOBRONQUIAL EN NIOS
Edad
Aos
Tubo
Una luz
ID mm.
Bloqueador
Bronquial Fr.
Univent
ID mm.
SDL
Fr.
.5-1 3.5-4.0
s/globo
5
1-2 4.0-4.5 5
2-4 4.5-5.0 5
4-6 5.0-5.5 5
6-8 5.5-6.0 6 3.5
8-10 6 c/globo 6 3.5 26
10-12 6.5 6 4.5 26-28
12-14 6.5-7.0 6 4.5 32
14-16 7.0 7 6.0 35
16-18 7.0-8.0 7 7.0 35

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COMPLICACIONES
Malposicin: cuando debe moverse el DLT ms de 5 mm para corregir la posicin inicial
Desplazamiento manguito endobronquial
Manguito hiperinsuflado
Manipulacin quirrgica del bronquio
Extensin de la cabeza y del cuello en decbito lateral
Malposicin crtica: la que podra afectar a la seguridad del paciente o a la ciruga si no se
corrige
Tamao
Tamao excesivo: si no existe fuga area cuando el baln est deshinchado
Tamao correcto: talla ms grande que entra en el bronquio con una fuga pequea de
aire, detectable cuando el baln est deshinchado
Traumatismo va area
Tubo grande, por resistencia al avance
Tubo pequeo, deslizamiento distal o excesivo inflado del globo que desgarre mucosa
22

C). POSTOPERATORIO
Las complicaciones inmediatas en el postoperatorio son las inherentes a cualquier anestesia y
a la complejidad de la ciruga torcica como en el transplante pulmonar. Evitar el antagonismo
de los relajantes musculares para prevenir broncoespasmo.
23,24


EXTUBACIN TEMPRANA. La decisin de extubacin temprana se realiza al finalizar el
procedimiento quirrgico en sala de quirfano, cuando estn presentes los reflejos
protectores como deglucin y tos, ventilacin espontnea con inspiracin mxima de -20
cm.H2O, capacidad vital >1000 ml. y PaO2 250 mmHg. Y FiO2 de 1.
24
Finalmente la necesidad
de cuidados intensivos en una unidad de terapia respiratoria depender del FEV1 y del
comportamiento hemodinmico en el transanestsico.

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