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MANUAL DE INFECCIONES
RESPIRATORIAS. PREVENCIN,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.
2011
































Manual de Enfermedades Respiratorias.
Prevencin, diagnstico y tratamiento.
2011

Secretara de Salud
Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

2









































MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Prevencin, diagnstico y tratamiento.

Segunda edicin. 2011.

D.R. Secretara de Salud
Lieja 7, Col. Jurez
06696 Mxico, D.F.

ISBN: En trmite

Impreso y hecho en Mxico

3

DIRECTORIO

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

COORDINACIN EDITORIAL:
Dra. Vesta Richardson Lpez Collada
Directora General

Dra. Diana Leticia Coronel Martnez
Directora del Programa de Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Dra. Mara Teresa Murgua Peniche
Directora de rea de Infancia

Dra. Velia Rosas Bentez
Responsable del Programa Nacional de Enfermedades Diarreicas e Infecciones Respiratorias
Agudas.

COMIT EDITORIAL

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Dra. Aurora Bautista Mrquez. Directora de Prevencin y Tratamiento del Cncer en la Infancia y la
Adolescencia.

Dra. Ana Mara Santibez Copado. Coordinadora Nacional de Centros Estatales y Regionales de
Capacitacin.

Dr. Carlos Daro Meneses Reyes.- Coordinador Nacional de Supervisin de Infancia

Dra. Laura Margarita Tapia Muoz. Responsable del Programa de Prevencin de Accidentes en el
hogar en el menor de 10 aos y Urgencias Peditricas.

Dra. Ana Celia Garca Ziga. Responsable de Atencin Integrada al Recin Nacido.

Lic. en Enf. Mara Teresa Tanguma Alvarado. Apoyo tcnico de Coordinacin de Mortalidad en la
Infancia.

Dra. Sollange Heller Roussant. Asesora de Infancia. Responsable de Nutricin

Lic. Susana Torres Perera. Equipo de Nutricin

Mtra. Virginia Pegueros. Equipo de Nutricin

Dra. Patricia Iniesta. Asesora de Cncer

Dra. Carolina Domnguez. Asesora de Infancia

Dra. Gabriela Rivera. Asesora de Infancia

Dra. Ximena Margain. Asesora de Infancia

Dra. Patricia Iniesta Sols. Supervisor Mdico en rea Normativa.

Dr. Arturo Flores Cuevas. Asesor de Infancia


4


Servicios de Salud del Estado de Zacatecas
Dr. Daro Rubn Matas. Responsable del Centro Regional de Capacitacin Zacatecas. Servicios de
Salud de Zacatecas.

Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Dr. Jos Alberto Garca Aranda. Director General
Dr. Gerardo Blanco Rodrguez. Subdirector de Asistencia Quirrgica.
Dra. Blanca Estela Del Ro Navarro.- Jefa de Servicio de Inmunologa Peditrica.
Dra. Mara Cristina Daz Barba.- Inmunloga Pediatra.

Instituto de Seguridad Social y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Dra. Maria Isabel Sols Manzur

Petrleos Mexicanos
Dra. Ana Elena Limn

Agradecimientos Especiales:
Mtra. en Salud Pblica Julieta Parga Alonso.- Secretariado Tcnico del Consejo Nacional de
Prevencin de Accidentes.
Mtra.en Ciencias Miroslava Porta Lezama.- Nutriologa
Dr. Jorge Arturo Chvez Senz. Gastroenterlogo Pediatra.
Dr. Joselito Hernndez Pichardo.- Infectologo Pediatra
Dr. Armando Magaa Cobos.- Alergologo Pediatra






















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Contenido temtico

Captulo 1. Panorama Epidemiolgico de las Infecciones
Respiratorias.
Captulo 2. Desarrollo y funcin del aparato respiratorio.
Patologas congnitas ms frecuentes.
o 2.1 Embriologa del aparato respiratorio.
o 2.2 Anatoma del aparato respiratorio.
o 2.3 Fisioloa del aparato respiratorio. Conceptos bsicos.
o Malformaciones congnitas del aparato respiratorio.
Captulo 3. Prevencin de Infecciones Respiratorias.
Captulo 4. Atencin en el hogar.
Captulo 5. Manejo de las infecciones rspiratorias agudas en el
primer nivel de atencin.
Captulo 6. Problemas especficos de las vas respiratorias.
o 6.1 Epistaxis.
o 6.2 Resfriado comn
o 6.3 Rinitis
6.3.1. Rinitis alrgica
6.3.2. Rinitis vasomotor
o 6.4 Influenza
o 6.5 Sinusitis
o 6.6 Otitis
6.6.1.. Otitis media (aguda, crnica y supurativa)
6.6.2. Otitis externa
o 6.7 Faringoamigdalitis
o 6.8 Hipertrofia amigdalina en pediatra
o 6.9 Absceso retrofarngeo
o 6.10 Laringitis
o 6.11 Laringoamtraquetis
o 6.12 Epiglotitis
o 6.13 Laringomalacia
o 6.14 Bronquiolitis
o 6.15 Bronquitis
6.15.1. Bronquitis aguda
6.15.2. Bronquitis crnica
o 6.16 Neumona
6.16.1. Neumotrax
6.16.2. Derrame Pleural
6.16.3. Quilotrax
o 6.17 Tosferina
o 6.18 Tuberculosis
o 6.19 Asma
o 6.20 Aspiracin de cuerpo extraos en vas areas.

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Captulo 7. Consideraciones especiales.
o 7.1. Infecciones respiratorias agudas en el paciente
oncolgico peditrico.
o 7.2. Infecciones de vas respiratorias bajas en el paciente
inmunocomprometido.
Captulo 8 Nutricin en el paciente con enfermedad respiratoria.
Captulo 9 Informacin y evaluacin.
Captulo 10 Autoevaluacin







































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Captulo 1. Panorama Epidemiolgico de las Infecciones
Respiratorias
Mtra. Julieta Parga Alonso.
1.1 Infecciones Respiratorias Agudas.
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son afecciones del tracto respiratorio,
generalmente de etiologa infecciosa, que pueden producir un espectro que
comprende desde infecciones asintomticas o leves hasta enfermedades graves y
fatales, dependiendo del patgeno causante, factores ambientales y del husped.
1.

La OMS define a las IRAs como una enfermedad del tracto respiratorio causada por
un agente infeccioso transmitido de persona a persona. La aparicin de los
sntomas es tpicamente rpida, desde unas pocas horas hasta varios das.

Los sntomas incluyen fiebre, tos y con frecuencia dolor de garganta, coriza, falta
de aliento, respiracin sibilante, o dificultad para respirar. Algunos ejemplos de
patgenos que causan las IRAs son rinovirus, virus sincitial respiratorio, virus
parainfluenza, coronavirus asociado al sndrome respiratorio agudo severo (SRAS-
CoV) y el virus de la influenza.
1


En el mundo las IRAs aun representan un serio problema de salud pblica. La
morbimortalidad por estas enfermedades se ubican entre los primeros 10 motivos
de consulta, sobre todo en los pases en desarrollo y en algunos grupos
vulnerables como son los extremos de la vida.
2


En la tabla 1 se enlista a las IRAs tal como aparecen en la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE 10)

8



Tabla 1 Infecciones Respiratorias Agudas
Enfermedad Clasificacin Internacional
de Enfermedades
Infecciones Respiratorias Aguda: Altas

J00-J06, J20, J21 excepto
J02.0 y J03.0

Rinofaringitis aguda(resfriado comn) J00
Sinusitis aguda J01
Faringitis aguda J02
Faringitis estreptoccica J02.0
Faringitis aguda debido a otros organismos
especificados
J02.8
Faringitis aguda sin especificar J0.9
Amigdalitis aguda J03
Laringitis y traquetis aguda J04
Laringitis aguda J04.0
Traquetis aguda J04.1
Laringotraquetis aguda J04.2
Laringotraqueobronquitis y epiglotitis aguda J05
Laringotraqueobronquitis aguda
Epiglotitis aguda
J05.0, JO5.1
Bronquitis aguda J20
Bronquitis aguda o subaguda (con
broncoespasmo u obstruccin)
J20.9
Bronquiolitis aguda J21
Gripe y Neumona J09-19

Excepto durante el perodo neonatal, las IRAs son la causa ms comn de
enfermedad y mortalidad en nios menores de cinco aos, quienes en promedio
presentan de tres a seis episodios de IRAs al ao independientemente de donde
vivan o de su situacin econmica.
1


La neumona es la principal causa individual de mortalidad infantil a nivel mundial.
Se calcula que aproximadamente 1.6 millones de nios menores de cinco aos
mueren cada ao, lo que supone el 18% de todas las defunciones en este grupo
etario en todo el mundo. La neumona afecta a nios y a sus familias de todas las
regiones, pero su prevalencia es mayor en el frica subsahariana y Asia meridional,
nios que pueden estar protegidos y tratados mediante intervenciones sencillas y
costoefectivas.

La incidencia de IRAs especficas vara de acuerdo con diversos factores de riesgo.
La distribucin y los resultados de las enfermedades estn relacionados con
1
:

1. Condiciones ambientales: Los cambios ambientales son considerados como
un importante factor asociado, sobretodo los frentes fros, pues en pases

9

con clima tropical, las condiciones para protegerse de los cambios trmicos
no son alcanzables y se utilizan recursos primitivos para mantenerse
calientes, como el calentamiento de la habitacin con carbn, lea o gas
dentro de los dormitorios, condicionando contaminacin ambiental y cambios
en el epitelio respiratorio que subsecuentemente se contamina y complica
con alguna manifestacin en la va respiratoria. Durante el invierno e inicio
de la primavera existen mayores posibilidades de registrar brotes epidmicos
por virus influenza, parainfluenza, rinovirus, adenovirus y virus sincitial
respiratorio entre otros; sin embargo existen algunos virus cuya presencia es
prcticamente todo el ao. Los cambios ambientales condicionan tambin
inversin trmica y cambios en la calidad del aire que se respira, al igual que
el tabaco o sus derivados
2
.

2. Disponibilidad y efectividad de la atencin medica y medidas de prevencin
de infecciones para contener la diseminacin (por ej., vacunas, acceso a CS,
capacidad de aislamiento)
1
.

3. Factores del husped, como edad, tabaquismo, capacidad del husped para
transmitir la infeccin, nivel de nutricin, infeccin anterior o concurrente con
otros patgenos, condiciones clnicas subyacentes, as como la presencia
de atopias. Se ha reconocido que la deficiencia de complemento y la
deficiencia de Inmunoglobulina A predisponen a la sobre-infeccin
bacteriana por microorganismos capsulados. previamente conocidos
1
.

4. Factores Genticos: Son ms susceptibles los pacientes con antecedente de
padecer asma, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar y algunos nios
con inmunodeficiencias selectivas, cardiopatas congnitas y ciertas
caractersticas patognicas que incluyen modos de transmisin,
transmisibilidad, factores de virulencia (por ej., genes que codifican toxinas),
y carga microbiana (tamao del inoculo)
2
.

Mortalidad por Infeccin Respiratoria Aguda en Mxico 2007

Del 2000 al 2009, la tasa de mortalidad por las IRAs en Mxico se redujo en un
47% ya que paso de 44.7 por cada 100 mil menores de 5 aos en el 2000 a 23.8
en el 2009, es decir que en el 2009 por cada 100 mil menores de 5 aos mueren 24
nios del mismo grupo etario
3
(Grfica 1)

Grfica 1. Mortalidad por Infeccin Respiratoria Aguda en menores de 5 aos.
Mxico 2000-209

10

.
Fuente: Cubos dinmicos del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia
Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA

A pesar de la disminucin de las muertes por esta causa las IRAs se encuentran
dentro de las 10 principales causas de muerte en los nios menores de 5 aos. En
el 2009 (ltimo ao con cierre oficial) se reporta que la ocurrencia de esta
enfermedad entre las entidades federativas se observa una desigualdad
inaceptable como es el caso de siete entidades que presentan tasas de mortalidad
por esta causas que superan a la registrada a nivel nacional como son: Chiapas
con un tasa de mortalidad por esta causa de 48.8/100 mil nios menor de 5 aos
seguido del Estado de Mxico con 44.5, Puebla con 40.2, Zacatecas con 29.2,
Oaxaca con 27.9, San Luis Potos con 26. y Distrito Federal con una tasa de 24.9,
en comparacin con Tamaulipas, Nuevo Len, Quintana Roo, Jalisco, Baja
California Sur, Baja California y Coahuila con son las entidades con la tasa de
mortalidad mas ms baja a nivel nacional. Grfica 2

11



Grfica 2 Mortalidad por Infeccin Respiratoria Aguda en menores de 5 aos de
edad por Entidad Federativa 2009

Fuente: Cubos dinmicos del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia
Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA

Morbilidad por Infeccin Respiratoria Aguda en Mxico

PREVALENCIA

En la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2006 se encontr que la
prevalencia general de IRAs en los nios menores de 10 aos fue de 42.7 por
ciento. Aproximadamente uno de cada dos nios de un ao o menos las presenta,
y su frecuencia desciende conforme aumenta la edad. Sin embargo, aun a los 9
aos, una tercera parte de los nios se ve afectado por estas infecciones
4
.

En general, una cantidad importante de complicaciones y muertes por IRAs se
pueden prevenir si los nios son atendidos oportunamente. De aqu la relevancia
de que las madres o responsables del cuidado de los nios proporcionen una
atencin adecuada en el hogar e identifiquen apropiadamente la presencia de
signos de alarma
4
.
Al preguntar a las madres o responsables de los menores de 10 aos sobre las
molestias que debera presentar su hijo para tomar la decisin de llevarlo al
mdico, destacaron las siguientes razones: 35.6% refiri que tomara dicha
determinacin si lo vea ms enfermo; 25.4% manifest como indicador ms de tres
das con calentura; 22.0% seal el no comer ni beber; 14.5%, que el menor no
pudiera respirar, y 9.9% indic como causa de atencin mdica el percibir que el
menor respiraba rpido (Figura 2)
4
.

12


Figura 2 Porcentaje de identificacin por la madre de signos de alarma para
infeccin respiratoria aguda en poblacin menor de 10 aos. Mxico ENSANUT
2006

INCIDENCIA

Los casos de IRAs en los nios menores de 5 aos han disminuido en un 17% en
los ltimos 10 aos ya que en el 2000 se tena registrado10, 601, 355 casos (tasa
de 92, 702.02 por cada 100 mil habitantes menores de 5 aos) y para el 2010 se
reporto 8, 758, 634 casos (tasa de 92, 263.4 por cada 100 mil habitantes menores
de 5 aos) Grfica 3.

Grfica 3 Incidencia de Infecciones Respiratorias Agudas en menores de 5 aos
(2000-2010)



Tasa por 100,000 hab

13

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin
General de Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2010

El grupo de edad ms afectado por las IRAs es el de 1 a 4 aos ya que en el 2010
se presentaron 6, 150, 374 casos, comparado con el grupo de menores de 1 ao
en donde se reportaron 2, 608, 260 en el 2010. Grfica 4

Grfica 4. Casos de Infecciones Respiratorias Agudas por Grupo de edad de
menores de 1 ao y de 1 a 4 aos del 2000 al 2010 en Mxico



Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de
Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007

En la figura 1 se demuestra el comportamiento de las IRAs por entidad federativa.

14



Figura 1 Nmero de Casos por Infeccin Respiratoria Aguda en menores de 5 aos
en Mxico (2010)


Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de
Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007


En los ltimos 10 aos tambin se ha observado una disminucin importante en
los casos de neumona y bronconeumona ya que en el 2000 se registraron 96, 832
casos (Tasa de 846.74 por cada 100 mil habitantes) y para el 2010 se tienen
reportados 60, 524 casos (tasa de 637.56 por 100 mil menores) lo que representa
un disminucin del 37%. Grfica 5

Grafrica 5 Incidencia y casos de neumonas y bronconeumonas en nios menores
de 5 aos de edad Mxico (2000-2010)


Tasa por 100,000 hab
Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de
Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007

En la figura 2 se muestra el comportamiento por entidad federtiva en el 2010 por
estas causas.

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Figura 2 Nmero de Casos por Neumonas y Bronconeumonas en menores de 5
aos en Mxico (2010)


Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de
Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007

1.2. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRONICAS

La OMS las define como un grupo de enfermedades crnicas que afectan las vas
respiratorias as como las dems estructuras de los pulmones
5
.
A continuacin en las tabla 2 y 3 se enlistan estas enfermedades tal como
aparecen en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) as como su
signos y sntomas de acuerdo a esta mis clasificacin
5
.

16




Enfermedad Clasificacin Internacional de
Enfermedades
Asma J44-46
Bronquiectasias A15-16, J44,J47,Q32-33
Enfermedades pulmonar obstructivas crnica
incluyendo enfermedad obstructiva crnica,
bronquitis y enfisema
J40-44
Rinitis Crnica J32-33
Neumonitis por hipersensibilidad J66-67
El cncer de pulmn y neoplasia respiratorias y
rganos intratorcicas
C30-39
Fibrosis pulmonar B30,J36,L70,J84,P27
Enfermedades crnicas pulmonares C38,C45,D38,J92
Neumoconiosis J60-65
Eosinofilia pulmonar J82
Eenfermedades del corazn enfermedades de
la circulacin pulmonar incluidas: embolia
pulmonar, hipertensin pulmonar y cor
pulmonale
126-28
Rinitis J30-31,j45
Sarcoidosis D86
Sndrome de apnea del sueo G47



Signos y Sntomas del sistema respiratorio


Signos y Sntomas Clasificacin Internacional de
Enfermedades
Hemorragias de la vas respiratorias R04
Epistaxis RO4.0
Hemoptisis RO4.2
Tos RO5
Anormalidades en la Respiracin RO6
Disnea RO6.0
Estridor RO6.1
Sibilancia RO6.2
Hiperventilacin R06.4
Estornudo RO6.7
Dolor en la garganta y pecho R07
Otros signos y sntomas involucrando el
sistema circulatorio y respiratorio
R09
Asfixia R09.0
Pleuritis R09.1
Paro respiratorio (cardiorrespiratorio) R09.2
Esputo anormal R09.3

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Cientos de millones de personas en todo el mundo sufren de enfermedades
respiratorias crnicas prevenibles. La prevalencia se muestra en el Cuadro 1
5
.

Cuadro 1 Estimaciones de la Prevalencia por enfermedades respiratorias crnicas
prevenibles.

Enfermedad
respiratoria
crnica
Ao estimado Prevalencia
Asma 2004 300 milln
Enfermedad
pulmonar
obstructiva crnica
2000 210 milln
Rinitis Alrgica 1996-2006 400 milln
Otras
enfermedades
respiratorias
2006 500 milln
Sndrome de apnea
del sueo
1886-2002 100 milln
Modificado de: Bousquet, J., Khaltaev, N., Global surveillance prevention and Control of Chronic
Respiratory Diseases. OMS/OPS, 2007


Los sntomas respiratorios se encuentran entre las principales causas de consulta
en las unidades de primer nivel de atencin. Encuestas realizadas en nueve pases,
en las cuales participaron 76 unidades, en 54 (71,1%) solo participaron mdicos y
en 22 (28,9%) participaron enfermeras. Se atendieron 293, 999 pacientes con
enfermedad respiratoria. Se observo que la proporcin de pacientes con sntomas
respiratorias en nios mayores de 5 aos de edad que visti las unidades de
atencin primeria solo entre el 8.4 y 37.0 por ciento
5
.


ASMA

Prevalencia

La rinitis y el asma son enfermedades muy comunes y frecuentemente coexisten.
Su alta prevalencia se asocia adems a una elevada morbilidad y a un alto costo
econmico
5
.

El asma afecta tanto a nios como adultos. La OMS estima que ms de 300
millones de personas de todas las edades y grupos tnicos presentan asma.
Existen dos asociaciones que se dedica a estudiar esta patologa a nivel mundial la
cuales son: European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) en adultos y
la International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) en nios
5
.

En el mapa 1 se observa la distribucin de la prevalencia a nivel mundial por asma

Figura 7 Distribucin de la prevalencia por asma a nivel mundial.


18


Tomado de: Bousquet, J., Khaltaev, N., Global surveillance prevention and Control of Chronic
Respiratory Diseases. OMS/OPS, 2007.

La tendencia en cuanto a la prevalencia vara entre los pases. En los ltimos 40
aos la prevalencia por asma se ha incrementado en todos lo pases y este
incremento se encuentra paralelo al de las alergias
5
.

Proyecciones realizadas mencionan que si se continua con un aumento en la
poblacin que vive en zonas urbanas es probable que se produzca un notable
aumento en el nmero de personas con asma en todo el mundo durante las
prximas dos dcadas. Se estima que con este incremento puedan presentarse
unos 1000 millones de personas con asma para el ao 2025. Sin embargo la
prevalencia de asma y alergias en los nios puede disminuir en algunos pases con
alta prevalencia de la enfermedad y como consecuencia se llegara al fin de la
epidemia por esta patologa
5
.

Mortalidad

La OMS estima que anualmente mueren 250,000 personas por asma a nivel
mundial. La tasa de mortalidad es diferente entre los pases y no es paralela a la
prevalencia. La mortalidad por asma parece estar ms alta en los pases donde el
acceso a los medicamento es nulo
5
.

La mayora de las muertes por esta enfermedad son evitables. La mortalidad es el
resultado de prolongar la atencin principalmente durante las crisis asmticas, ya
que en muchas zonas del mundo, las personas con asma no tienen acceso a
medicamentos y a la atencin de la salud
5
(Figura 8). Los pases con mayores
tasas de mortalidad son aquellos en los que la terapia de control no est disponible
en comparacin con otros pases, las muertes por asma han disminuido
recientemente como resultado de una mejora en el manejo del asma
5
.

Figura 8 Mapa mundial de la tasa de letalidad por asma: muertes por 100 000
personas con asma en el grupo de edad de 5-34 aos

19


Tomado de: Bousquet, J., Khaltaev, N., Global surveillance prevention and Control of Chronic
Respiratory Diseases. OMS/OPS, 2007

MORBILIDAD POR ASMA EN MXICO

En Mxico en los ltimos 10 aos los casos de asma han aumentado en la
poblacin de menores de 5 aos de edad, en el 2000 se tenan reportados 52, 258
casos (tasa de incidencia 456.9 por 100 mil habitantes) para el 2010 se registraron
78, 725 casos (tasa de incidencia de 835.8 por 100 mil habitantes) lo que
representa una incremento del 51%.en esto ltimos 7 aos

Figura 9. Incidencia y casos de asma en nios menores de 5 aos en Mxico
(2000-2010)

0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
CASOS
TASA

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de
Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007.

20


El grupo de edad ms afectado por esta patolgica son los nios de 1 a 4 aos ya
que en el 2010 se observaron 67, 373 casos (tasa de incidencia de 894.4 por cada
100 mil habitantes menores de 5 aos), en comparacin con los nios menores de
1 ao ya que para este mismo periodo se presentaron 11, 352 casos (tasa de
incidencia de 601.8 por cada 100,000 nios de esta edad). (Figura 8)

Figura 8: Incidencia por asma por grupo de edad en Mxico (2000-2007)

0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
MENORES DE 1 AO
DE 1 A 4 AOS

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de
Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007.

En la figura 9 se muestra el comportamiento por esta patologa en las entidades
federativas.

Figura 9 Casos de Asma por Entidad Federativa en menores de 5 aos de edad
Mxico 2010
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
DF
JAL
TAM
TABS
NL
YUC
MEX
VER
CHIHU
SIN
SONO
SLP
BC
MICH
QROO
GTO
HGD
CHIA
GUERR
OAX
COAH
NAY
CAM
MOR
AGS
PUE
DRG
COL
QRO
BCS
ZAC
TLAX


21

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de
Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007

Bibliografa

1.- Cardo,DM., Murphy,C., Otaiza, F., Paton,S., Pessoa-Silva, CL.,
Roth,C., et.al. Prevencin y control de infeccin en enfermedades respiratorias agudas con tendencia epidmica y pandmica
durante la atencin sanitaria. Pautas provisionales. OMS/OPS. 2007.

2.- lvarez, HL. Enfermedades respiratoria. Revista de enfermedades infecciosas en pediatra. 2005. Vol. XVIII. 71: VII-X.

3.-.Rendicin de Cuentas en Salud 2007. Direccin General de Evaluacin del Desempeo. Subsecretara de Innovacin y
Calidad. 1.edicin. Disponible en lnea: www.dged.salud.gob.mx

4.- Olaiz, FG., Rivera, DJ., Shamah, LT., Rojas R., Villalpando, HS., Hernndez, AM. Et. Al. Encuesta Nacional de Salud y
Nutricin 2006. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006.

5.- Bousquet, J., Khaltaev, N., Global surveillance prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. OMS/OPS, 2007




















22

Captulo 2. Desarrollo y Funcin del Aparato Respiratorio.
Patologas congnitas ms frecuentes.
Dr. Arturo Flores Cuevas
Dra. Velia Rosas Bentez.
2.1Embriologa del Aparato Respiratorio

Los sacos nasales crecen en direccin dorso-caudal, ventralmente al cerebro en
desarrollo. En etapas iniciales, estos sacos estn separados de la cavidad bucal
por la membrana buconasal, pero la membrana pronto se rompe de modo que
quedan en comunicacin las cavidades nasal y bucal. Los sitios de continuidad son
las coanas primitivas, situadas por detrs del paladar primario, una vez
desarrollado el paladar secundario las coanas se sitan en la unin de la cavidad
nasal y la faringe. Cuando las prolongaciones palatinas se fusionan entre s y con
el tabique nasal, vuelven a separarse la cavidad bucal y nasal. Esta fusin tambin
origina la separacin de las cavidades nasales una de otra
1
.

Al mismo tiempo que ocurren estos cambios, se desarrollan los cornetes superior,
medio e inferior en forma de elevaciones de la pared lateral de cada cavidad nasal.
Adems, el epitelio ectodrmico en el techo de cada cavidad nasal se torna
especializado en la regin olfatoria; algunas clulas se convierten por diferenciacin
en olfatorias, que dan origen a fibras que llegan a los bulbos olfatorios del cerebro
1
.

La nariz es formada por las placodas nasales las cuales son de origen ectodrmico
y aparecen aproximadamente a la 3 semana de gestacin. Las placodas
invaginan durante la 5 semana de gestacin formando pits, los cuales se
extienden para formar la cavidad nasal que es separada de la cavidad oral por la
membrana oronasal. La membrana oronasal se rompe entre la 5 y 6 semana de
gestacin para formar la coana posterior
2
.

La porcin distal del aparato respiratorio comienza a evolucionar al 26 da del
desarrollo y se manifiesta inicialmente por el surco laringotraqueal u orificio larngeo
en el extremo caudal de la pared ventral de la faringe
1
.

El surco laringotraqueal se desarrolla alrededor de la 4 semana de gestacin en la
superficie ventral del extremo caudal de la faringe. Este surco se hace ms
profundo progresivamente formando un divertculo anterior a la faringe. La porcin
distal se convertir en los pulmones y las paredes laterales proximales del
divertculo invaginan para formar los pliegues traqueoesofgicos que
eventualmente se fusionan en la lnea media. Esta fusin forma un septum
separando la va area primitiva de la faringe y el esfago
3
.

Durante la 5 semana de gestacin, el 4 y 6 pares de arcos branquiales forman
las estructuras cartilaginosas de la laringe. El epitelio gltico prolifera rpidamente
durante la gestacin temprana formando una oclusin temporal del lumen larngeo
el cual es recanalizado para la 10 semana de gestacin
3
.

Durante esta recanalizacin de la laringe, aparece un par de fondos de sacos
laterales o ventrculos de la laringe o de Morgagni; estn limitados craneal y
caudalmente por pliegues anteroposteriores de mucosa, que se convierten,
respectivamente, en cuerdas vocales falsas y cuerdas vocales verdaderas. Los
msculos de la laringe se desarrollan a partir de elementos musculares en el cuarto

23

y el sexto arco branquiales y, en consecuencia, son inervados por las ramas
larngeas de los vagos que se distribuyen en estos arcos
1
.

El revestimiento endodrmico del segmento medio del surco laringotraqueal origina
el epitelio y las glndulas de la trquea. Cartlago, tejido conectivo y msculo
provienen del mesnquima esplcnico adyacente
1,3
.

Bronquios y pulmones

El desarrollo pulmonar se divide en 5 etapas:
1.- Embrinica (0-7 semanas de gestacin)
2.- Pseudoglandular (7-17 semanas de gestacin)
3.- Canalicular (17-27 semanas de gestacin)
4.- Sacular (28-36 semanas de gestacin)
5.- Alveolar (Semana 36 de gestacin hasta los 2 aos de edad)

Durante la etapa embrinica el pulmn se desarrolla como una bolsa externa de la
pared ventral del endodermo del intestino primitivo. En el extremo caudal del tubo
laringotraqueal aparece una yema pulmonar y pronto se divide en dos yemas
pulmonares. Estas evaginaciones endodrmicas, junto con el mesnquima
esplcnico adyacente, se convierten por diferenciacin en bronquios y sus
ramificaciones en los pulmones
4,5
.

En la 5 semana, las yemas pulmonares endodrmicas crecen a los lados en las
paredes mediales de los canales pleurales o cavidades pleurales primitivas. La
ramificacin dicotmica se produce para formar las estructuras proximales del rbol
traqueobronquial y las arterias pulmonares se derivan del 6 arco artico
concurrente con el desarrollo de la va area. Para la 24 semana, se han formado
aproximadamente 17 rdenes de ramas y se presentan los bronquiolos
respiratorios
4,5
.

Durante la etapa pseudoglandular la ramificacin de la va area y de los vasos
sanguneos contina y termina con la formacin de los bronquiolos terminales. En
la etapa canalicular se forman el bronquio respiratorio, los ductos alveolares y los
alveolos primitivos; la siguiente etapa corresponde a la sacular en la cual hay
agrandamiento de las vas areas perifricas e incremento de la superficie de
intercambio gaseoso al tiempo que las paredes de la va area se hace ms
delgada; por ltimo en la etapa alveolar se forman los alveolos definitivos
6,7,8
.

Despus del nacimiento, se desarrollan siete rdenes adicionales de vas areas.
Al desarrollarse los bronquios, el mesnquima subyacente desproporciona anillos o
placas cartilaginosas; el mesnquima esplcnico o visceral tambin origina los
msculos lisos y el tejido conectivo bronquiales y el tejido conectivo y los capilares
pulmonares
4,5
.

Cuando se desarrollan los pulmones, adquieren una hoja de pleura visceral del
mesnquima esplcnico o visceral. Con la expansin, los pulmones y las
cavidades pleurales crecen caudalmente hacia el mesnquima de la pared del
cuerpo y pronto quedan adyacentes al corazn. La pared torcica se reviste de
una hoja de pleura parietal que proviene del mesodermo somtico
1,4,5
.

Diafragma

24


El diafragma se desarrolla de 4 estructuras embrinicas: 1) Septo transverso; 2)
membranas pleuroperitoneales; 3) Mesenterio dorsal del esfago y, 4) invaginacin
muscular de las paredes corporales laterales
1
.

Durante la 4-5 semana de gestacin el septo transverso, compuesto de tejido
mesodrmico, forma una divisin incompleta entre las cavidades torcica y
abdominal, dejando una gran apertura a ambos lados del esfago. En la 6 semana
las membranas pleuroperitoneales se vuelven ms prominentes al tiempo que los
pulmones crecen cranealmente y el hgado caudalmente. Estas membranas se
originan mientras los pulmones en desarrollo y las cavidades pleurales se
expanden e invaden la pared corporal fusionndose con el septo transverso y el
mesenterio dorsal del esfago; de esta forma se completa la separacin entre las
cavidades torcicas y abdominales
1
.

2.2 Anatoma del aparato respiratorio.

Vias aereas superiores.

Es la regin anatmica que comprende la nariz, nasofaringe, orofaringe y laringe.
Adems de otras estructuras complementarias como los senos paranasales,
adenoides, amgdalas y trompa de Eustaquio, y es donde se lleva a cabo el 50% de
la resistencia al flujo areo
9
.

Nariz

Se comunica al exterior con la rinofaringe a travs de las fosas nasales, separadas
entre s por el tabique nasal el cual est constituido por el etmoides y el vmer. Las
fosas nasales a su vez estn constituidas por los cornetes superior, medio y
exterior, y se comunican con los senos paranasales frontales, etmoidales,
maxilares y esfenoidales. Se encuentra irrigada por la arteria esfenopalatina,
oftlmica y maxilar, adems de estar inervada por el nervio vidiano y las ramas
oftlmica y maxilar del trigmino
9
.

Laringe

Se localiza en la parte media del cuello, debajo de la lengua, delante de la faringe y
a la altura de la V, VI, y VII vertebras cervicales. rgano formado por 3 cartlagos
impares: cricoides, tiroides y epiglotis, y tres pares: aritenoides, corniculado y
cuneiforme. En medio de estos se encuentran las cuerdas vocales, en forma de V,
las cuales al contraerse cierran la glotis, la cual es una hendidura media que se
encuentra limitada por las cuerdas vocales, dos superiores, denominadas falsas por
estar constituidas por el repliegue de la mucosa, y dos inferiores, las verdaderas,
constituidas por el msculo tiroaritenoideo. Se encuentra inervada por el nervio
larngeo y los recurrentes
9
.

Torax

El trax es una estructura sea y cartilaginosa, con figura de cono truncado de
base inferior, con cierta rigidez que le permite proteger a los rganos contenidos en
ella, ej.: corazn y pulmn. Esta rigidez esta proporcionada por el esternn, las

25

vertebras torcicas y las costillas, se encuentra comunicado en la parte superior por
el cuello, y en la base con el abdomen, separado de este por el msculo diafragma.
Se encuentra irrigado por las arterias torcicas internas, ramas de la subclavia,
arteria axilar y por las arterias intercostal superior y subcostal
9
.

Msculos del torax

Se dividen en tres capas
9
:

1.- CAPA EXTERNA: Constituida por los msculos intercostales externos y
msculos elevadores costales.

2.- CAPA MEDIA: Constituida por los msculos intercostales internos.

3.- CAPA INTERNA: Constituido por musculo triangular del esternn, msculos
intercostales profundos y msculos subcostales.

Trquea

Es un tubo cilndrico, resistente, fibromuscular y cartilaginosos, comprendido entre
la laringe y el origen de los bronquios, constituida por 16 a 20 cartlagos, en forma
de C que evitan que la trquea se colapse. Su tamao incrementa de rea
proporcional a la edad, de tal manera que en el recin nacido mide
aproximadamente 4 cm de longitud, por 5-6 cm de dimetro, y en el adulto, llega a
medir 9-14 cm de longitud, con dimetro de 11 mm superior, y 31 mm inferior. La
carina es una cresta interna que se halla en el nivel de la bifurcacin traqueal y est
formada por la proyeccin del ltimo cartlago traqueal
9
.

Bronquios

Se inician desde la bifurcacin de la trquea y se subdividen en 23 generaciones,
las primeras 16 sirven para conducir el aire, no contienen alveolos ni capilares y
constituyen el espacio muerto anatmico. Las restantes generaciones distales
intervienen en el intercambio gaseoso
9
.
El bronquio principal derecho es ms corto y vertical del izquierdo, lo cual tiene
importancia ya que en casos de obstruccin por cuerpo extrao, estos tienden a
alojarse con mayor frecuencia en dicho bronquio
9
.
En el cuadro 1 se muestran las divisiones bronquiales:

Cuadro 1.- Segmentacin bronquial.
PULMON DERECHO PULMON IZQUIERDO

Superior
1.- Apical
Superior
1,2.- Apicoposterior
2.- Posterior 3.- Anterior
3.- Anterior 4.- Lingular superior
Medio 4.- Lateral 5.- Lingular inferior
5.- Medial

Inferior
6.- Superior del lbulo
inferior
Inferior 6.- Superior del lbulo
inferior
7,8.- Anteromedial
7.- Medial 9.- Lateral
8.- Anterior 10.- Posterior

26

9.- Lateral
10.- Posterior
Modificado de: Hernndez Alvdrez , E., Furuya Meguro, MEY. Enfermedades Respiratorias Peditricas.
Mxico, Ed. Manual Moderno, 2002

Pulmones

Son rganos ligeros, blandos, elsticos y de superficie moteada. Se encuentran
cubiertos por una membrana serosa llamada pleura. La pleura se compone de dos
hojas, una visceral, adherida al pulmn, y una parietal, que tapiza la cavidad
torcica. Entre ambas se encuentra comprendido el espacio pleural
9
.

Mediastino

Es el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones en la parte media del
trax, y se divide en cuatro zonas
9
:
1.- Mediastino superior: Contiene al esfago, trquea, cayado artico y sus ramas y
al timo.
2.- Mediastino medio: Contiene al corazn, pericardio, aorta ascendente, venas
cavas, vasos pulmonares, trquea, bronquios principales, ganglios linfticos, grasa
y tejido conjuntivo.
3.- Mediastino posterior: Contiene a la aorta ascendente, vena cigos y hemicigos,
esfago, ganglios linfticos, conducto torcico, cadena simptica, vagos, nervios
intercostales, grasa y tejido conjuntivo.

Diafragma

Este es el msculo ms importante para la respiracin, adems de que separa a los
rganos torcicos de los abdominales y se divide en tres partes: esternal, costal y
lumbar. Tiene forma de dos bvedas convexas hacia arriba, de lado derecho se
encuentra el hgado, y del izquierdo, la cmara gstrica. Posee tres grandes
orificios: el artico, el esofgico y el de la vena cava inferior, donde adems pasa el
nervio frnico derecho y vasos linfticos procedentes del hgado
9
. Es inervado por
los frnicos, uno para cada lado del diafragma, de tal manera que la parlisis de
una mitad, no afecta a la otra
9
.

2.3 Fisiologa del aparato respiratorio. Conceptos bsicos.

El sistema respiratorio lleva a cabo diferentes y complejas funciones relacionadas
con el mantenimiento de la vida, como es la ventilacin, respiracin y funciones
metablicas (ej.: los pulmones transforman la angiotensina I en angiotensina II).
10,11
El presente manual no pretende ser un tratado de fisiologa, se abordaran los
aspectos ms importantes de la fisiologa del aparato respiratorio, de una manera
sencilla y prctica.

Mecnica de la ventilacin

La ventilacin es un fenmeno que se define a grandes rasgos como la
movilizacin de gas-aire entre dos compartimentos: atmsfera y alvolo, lo cual se
lleva a cabo por la diferencia de presiones existente entre ellos, lo que en conjunto
constituye el ciclo respiratorio.
10,11

27


El ciclo respiratorio est conformado por dos fases: inspiracin y espiracin.

Fase inspiratoria:
10,11

Durante esta fase ocurre la movilizacin del aire de la atmsfera al alvolo, para
que esto sea posible, la presin dentro del alvolo (subatmosfrica) debe ser
negativa, es decir, menor que la presin atmosfrica.
Para esto se requiere el aumento del volumen pulmonar, lo cual se logra con el uso
de los msculos de la inspiracin, principalmente el diafragma y los intercostales
externos. Cuando estos msculos se contraen, el diafragma desciende a la cavidad
abdominal con lo que aumenta el dimetro longitudinal, anteroposterior y transverso
del trax, accin favorecida por los intercostales externos. Estos incrementos en el
dimetro generan un incremento en el volumen pulmonar que se traduce en un
decremento de la presin (presin negativa), creando un gradiente de presin entre
la atmsfera y los pulmones, por lo cual el aire fluye libremente de la primera a los
segundos.
10,11
Es importante recordar que durante el transcurso de la fase inspiratoria la presin
alveolar siempre es negativa, cuando esta se iguala con el 0 (presin atmosfrica)
el gradiente de presin desaparece, lo que se traduce fsicamente en la finalizacin
de esta fase, sin embargo, en este punto, el alvolo contiene un volumen superior
al de la posicin de reposo.
10

Fase espiratoria
10,11

Una vez finalizada la inspiracin inicia la fase espiratoria, para que esta se lleve a
cabo deben existir las siguientes condiciones:
1. El gradiente de presin inspiratoria debe haber desaparecido, es decir,
igualarse a 0.
2. El volumen intrapulmonar debe ser mayor al de reposo.
3. Los msculos de la inspiracin deben relajarse.

Todo esto favorece nuevamente un gradiente de presin que genera el
desplazamiento del gas desde el alvolo hacia la atmsfera. En este casos, existen
msculos facilitadores de esta fase como son: intercostales internos, abdominales y
triangular del esternn, sin embargo esta fase se lleva a cabo por la elasticidad
pulmonar, la cual se define como la propiedad que tiene el pulmn de recobrar su
posicin original, una vez que desaparece la fuerza que previamente lo ha
deformado (presin negativa).
10


Se considera que la fase inspiratoria es dinmica, ya que requiere el uso de
msculos facilitadores de la fase, y la espiratoria es esttica, ya que se produce
principalmente por la elasticidad pulmonar.
10

Para conseguir que el movimiento del diafragma y el trax sea til para la
ventilacin, el pulmn debe seguirlos, debido a que no puede estar fijado a los
mismos por completo, es aqu donde la pleura toma su importancia, ya que posee
dos capas, una reviste a los pulmones (pleura pulmonar) y otra a los rganos
circundantes (pleura parietal) y entre ambas se encuentra una fina capa de
lquido.
11
Cuando se produce la inspiracin, la pleura pulmonar mantiene al pulmn
anclado a la superficie interna de la caja torcica, favoreciendo la presin negativa,

28

y en la espiracin esta presin se reduce. De esta manera, interviene en el ciclo
respiratorio.
11

Volmenes, niveles y capacidades pulmonares.
10

Si bien los cambios de presin generan los cambios ventilatorios, hay una gran
cantidad de volmenes que deben ser manejados por el pulmn y los cuales se
describen a continuacin.

1. Volumen corriente (Volumen tidal: VT): Es el volumen de aire que ingresa
al pulmn y que en condiciones normales tiene un valor de 6 ml/Kg, el cual
se desplaza entre dos niveles: nivel inspiratorio de reposo y el nivel
espiratorio de reposo.
2. Volumen de reserva inspiratorio (VRI): Es el mximo volumen de aire que
se puede llevar a los pulmones despus de una inspiracin normal. Valor: 3
litros.
3. Volumen de reserva espiratorio (VRE): Es el mximo volumen de aire que
se puede exhalar de los pulmones despus de una espiracin normal. Valor:
1.7 litros.
4. Volumen residual (VR): Es el volumen de gas que queda dentro de los
pulmones despus de una espiracin forzada. Valor: 1.3 litros.

Tanto el VRI como el VRE se utilizan cuando el VT no es suficiente para abastecer
las necesidades de intercambio gaseoso.
11

A la combinacin funcional de los volmenes pulmonares se le denomina
capacidades pulmonares. De tal manera que se tienen las siguientes:
10,11

Capacidad inspiratoria: Es la suma del volumen corriente y el volumen de
reserva inspiratorio.
Capacidad funcional residual: Es la suma del volumen espiratorio residual
y el volumen residual.
Capacidad Vital: Es la suma del volumen corriente, el volumen de reserva
inspiratorio y el volumen residual espiratorio.
Capacidad pulmonar total: Es la suma de los cuatro volmenes.

Todos estos volmenes, excepto el residual y las capacidades en las que interviene
pueden ser medidos mediante espirometra
11
, la cual es de utilidad en el
diagnstico de muchas patologas respiratorias, principalmente las crnicas.

El flujo de aire se lleva a cabo a travs de la va area, la cual se divide en tres
partes:
1. Va area superior: comprende desde la nariz hasta la glotis, y sus funciones
adems de la conduccin de gas, se relacionan con la limpieza,
humidificacin y regulacin de los gases inspirados y de esta manera, el aire
es tolerado por los pulmones.
2. Va area intermedia: Comprende desde la glotis, hasta la 16 generacin
bronquial, su funcin es primordialmente conductora.
3. Va area perifrica: Comprende desde la 17 generacin bronquial hasta el
alvolo, se le denomina Zona respiratoria, ya que aqu ocurren los
fenmenos de intercambio gaseoso, es decir, la respiracin.


29

La va area superior y la intermedia, constituyen el espacio muerto anatmico,
dado que en esta zona no se lleva a cabo el intercambio gaseoso y su valor
aproximado es de 2ml/kg.
10,11

La definicin de espacio muerto aplica tambin para todas las zonas del pulmn en
las que no se produce un intercambio de gas efectivo, denominndose espacio
muerto pulmonar o alveolar, el cual junto con el espacio muerto anatmico
conforman el espacio muerto fisiolgico.
10

El paso del aire a travs de la va area presenta cierta resistencia que debe ser
vencida para poder llegar el gas al alveolo, la cual es la estructura anatomo-
fisiolgica en donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso.
10,11

Los alveolos son estructuras polidricas tridimensionales que se encuentran
prcticamente inmersos en sangre, por lo que se denomina unidad pulmonar
funcional a la unidad conformada por el alveolo y el capilar que lo perfunde, y es
aquella en la que la ventilacin y la perfusin se llevan a cabo de manera ptima.
10

Intercambio de gases en el pulmn

La respiracin, se define como el intercambio de gases y su entorno. Este
intercambio se lleva a cabo por conveccin, que es cuando el aire entra por las vas
areas y llega a los pulmones, y por difusin, cuando se realiza el intercambio de
gases en la unidad pulmonar funcional, la cual es dada por la diferencia de
presiones entre el espacio alveolar y los capilares pulmonares, difundiendo el O2
inhalado de la membrana alveolar a la circulacin, donde nuevamente por un
mecanismo de conveccin la circulacin lo traslada a los tejidos. Una vez en los
tejidos el O2 difunde de la sangre hacia el interior de las mitocondrial de las clulas
irrigadas.
11

El CO2 que se produce, sigue el camino inverso para poder ser eliminado durante
la exhalacin.
11

En reposo, el organismo necesita aproximadamente 0.3 l/minuto de O2 obtenidos
del aire para poder tener una oxigenacin adecuada de los tejidos, y elimina
aproximadamente 0.25 l/minuto de CO2, esto a su vez est determinado por el
gasto cardiaco, lo cual va a determinar la cantidad de oxigeno que es transportado
a los tejidos.
11

Las alteraciones del intercambio gaseoso puede tener muchas causas, entre las
principales tenemos:
11
Disminucin de la circulacin en los capilares alveolares. Ej. Infarto
pulmonar.
Obstculo para la difusin Ej. Edema pulmonar.
Colapso alveolar. Ej. Aspiracin de cuerpo extrao.

Es importante tener en cuenta estos conceptos, ya que son los que intervienen en
la fisiopatologa de las enfermedades respiratorias, las cuales, se ahondaran en los
captulos posteriores.




30

2.4 Malformaciones congnitas del aparato respiratorio

Las malformaciones congnitas (MC) o defectos al nacimiento son comunes entre
todas las razas, culturas y estratos socioeconmicos. Las MC pueden ser aisladas
o bien formar parte de algn sndrome y son causa importante de morbi-mortalidad
neonatal e infantil. De todas las MC cerca del 60% se diagnostican en el primer
mes de vida y el 80% cerca del tercer mes.
12,13

De acuerdo a la OMS cerca de 3 millones de fetos y nios nacen cada ao con
alguna malformacin congnita mayor. La incidencia de estas malformaciones
mayor es de 2-3% de todos los nacidos vivos. La prevalencia de MC es aun mayor
entre los abortos presentndose en 15-20% de todos los abortos.
12,13, 14,15


Atresia de coanas

Las anomalas congnitas de coanas no son comunes sin embargo, pueden poner
en riesgo la vida por obstruccin de la va area. La atresia de coanas (AC) es una
alteracin congnita causada por un estrechamiento significativo de los canales
nasales posteriores (coanas). Puede ser unilateral (40-50%) o bilateral (50-60%).
16,17


La AC ocurre en 1 de cada 12,000 nacidos vivos; es dos veces ms comn en
mujeres.
17

La AC bilateral se presenta al nacimiento con dificultad respiratoria mientras que la
unilateral puede diagnosticarse durante el periodo neonatal. A menudo se asocia
con otras malformaciones menores o mayores. La AC es causada por una falla en
la ruptura de la membrana oronasal.
2,17


Las 4 partes de la deformidad anatmica incluyen:

1.- Estrechamiento de la cavidad nasal
2.- Obstruccin sea lateral por la placa pterigea lateral
3.- Obstruccin media por un vmer engrosado
4.- Obstruccin membranosa.

La mayora de las atresias de coanas son mixtas, es decir tienen componente seo
y membranoso.
18


Ante la presencia de un paciente con atresia de coanas se debe descartar otras
alteraciones asociadas, dentro de las cuales las ms comunes son: paladar
hendido, Sndrome de CHARGE y sndromes con craneosinostosis.
2,19


Diagnstico

Al nacimiento se presenta dificultad respiratoria y cianosis que alivia con el llanto.
Se puede diagnosticar por fallo en el paso de una sonda nasogstrica de 3-4 mm a
travs de la nariz hacia la nasofaringe. La Tomografa Computada es el mtodo
radiolgico de eleccin para obtener detalles anatmicos de la obstruccin.
19

Dado la alta frecuencia de anormalidades que pueden acompaar a la AC es
importante realizar una exploracin fsica completa que orienten al diagnstico
preciso. Las pruebas genticas no estn indicadas en la AC aislada sin embargo
son apropiadas cuando se identifican otras anomalas acompaantes.
20


31


Manejo

El manejo inicial incluye apoyo ventilatorio inmediato. La reseccin quirrgica de las
anormalidades seas o bien la perforacin endoscpicas de las porciones
membranosas durante la primera semana de vida constituyen parte del tratamiento
definitivo.
20


Sndrome de obstruccin congnita de la va area superior

El Sndrome de Obstruccin Congnita de la Va Area Superior (SOCVAS) es
causado por la obstruccin completa o casi completa de la va area fetal
ocasionando dificultad respiratoria severa al nacimiento y una tasa alta de
mortalidad. En el ultrasonido prenatal los pulmones son grandes estructuras
ecognicas, el diafragma esta invertido o aplanado y a menudo se asocia ascitis
fetal o hidrops no inmune. Todo lo anterior es resultado de la obstruccin de la va
area superior que impide un flujo normal del lquido pulmonar fetal hacia el lquido
amnitico, esto expande los pulmones y abate el diafragma; si los pulmones se
expanden lo suficiente para ocasionar compresin esofgica se puede presentar
polihidramnios debido a la incapacidad para tragar el lquido amnitico.
21


Este sndrome es resultado de una falta de recanalizacin completa de la laringe
y/o la trquea en la 10 semana de gestacin.
3


Las anomalas de la va area que pueden ocasionar SOCVAS son:
Atresia larngea.
Estenosis larngea
Quiste larngeo
Atresia Traqueal
Estenosis Traqueal

La mayora de los casos de SOCVAS son espordicos y la incidencia real se
desconoce. nicamente se han reportado 52 casos, aunque se cree que la
incidencia es mayor. Se desconoce la alteracin gentica; nicamente se ha
descrito una familia con herencia autosmica dominante.
22,23


Diagnstico

A menudo se hace in utero por los hallazgos ultrasonogrficos que revelan
pulmones grandes ecognicos, vas areas dilatadas, diafragma abatido o
invertido, ascitis o hidrops. El diagnstico postnatal puede sospecharse por
fonacin ausente o dbil y dificultad o imposibilidad para realizar intubacin
endotraqueal. La confirmacin del diagnstico se hace mediante laringoscopia
directa de las vas areas superiores. Es importante realizar un examen fsico
completo y minucioso para descartar anomalas asociadas que pueden orientarnos
hacia la causa subyacente del problema.
21,24


Manejo

Prenatalmente se ha realizado traqueoscopa fetoscpica para delinear y tratar la
causa de la obstruccin.
24
Actualmente se han reportado resultados favorables

32

mediante la descompresin guiada ultrasonogrficamente in-utero de la trquea
fetal.
25


Al nacimiento el manejo es multidisciplinario e incluye neonatlogo,
otorrinolaringlogo pediatra y cirujano pediatra. Este manejo se realiza mediante el
procedimiento EXIT (Tratamiento Ex Utero Intraparto), posteriormente tras el
nacimiento con una va area permeable el manejo se realiza mediante ventilacin
mecnica hasta que se realice la reconstruccin de la va area.
21,24,26,27


Agenesia pulmonar

Es un padecimiento raro que ocurre como resultado de una falla en el desarrollo de
las yemas pulmonares primitivas.
28,29


Se reconocen 3 tipos:
30


1.- Agenesia bilateral (incompatible con la vida)
2.- Agenesia unilateral, generalmente asociada a otras anomalas congnitas
cardiovasculares, vertebrales, faciales, urogenitales o gastrointestinales.
3.- Agenesia lobar.

El grado de desarrollo anmalo en un paciente con agenesia unilateral incluye: a)
ausencia completa de bronquios; b) Presencia de bronquio rudimentarios sin tejido
alveolar; c) Bronquio principal mal desarrollado con parnquima pobremente
organizado.
La agenesia unilateral es ms comn que la bilateral y el pronstico para la
unilateral depende de la presencia y complejidad de las anomalas asociadas. La
agenesia derecha o izquierda ocurre con una frecuencia similar, sin embargo el
pronstico es mejor en los pacientes con agenesia izquierda.
31,32

Hasta la fecha se desconoce cul es la verdadera etiologa de este padecimiento,
sin embargo estudios en animales sugieren una posible asociacin con deficiencia
gestacional materna de vitamina A.

Anormalidades cromosmicas como duplicaciones, translocaciones y trisomas del
cromosoma 2 tambin han sido reportadas lo que sugiere una posible etiologa
gentica en ciertos casos.
31


Se han descrito algunos casos de agenesia pulmonar familiar a los que se les
atribuye un patrn de herencia autosmico recesivo debido a los antecedentes de
consanguinidad en dos de las familias.
31,33,34,35

Disrupciones vasculares, principalmente del arco artico dorsal, en la 4 semana de
gestacin durante la etapa embrinica del desarrollo pulmonar pueden interferir con
el desarrollo pulmonar, de extremidades y derivados del 1 y 2 arco branquiales.
Hasta 82% de los casos de agenesia pulmonar se asocian a malformaciones del 1
y 2 arco branquiales y defectos radiales.
4


Diagnstico

En el ultrasonido prenatal se puede sospechar el diagnstico por la presencia de un
mediastino desplazado con herniacin pulmonar hacia el lado afectado y elevacin
ipsilateral del diafragma. Un ultrasonido de 2 nivel se recomienda para evaluar la
presencia de anomalas asociadas.

33

Posnatalmente la evaluacin inicial debe incluir una exploracin fsica minuciosa,
radiografa de trax, que a menudo mostrar una opacificacin del lado de la
agenesia y frecuentemente un desplazamiento mediastinal hacia el lado afectado
acompaado de elevacin diafragmtica ipsilateral.
La tomografa computada confirmar el diagnstico de agenesia pulmonar o lobar.
Debido a la frecuencia de malformaciones asociadas se debe realizar
ecocardiograma y ultrasonido renal a todos los pacientes. Los estudios
citogenticos se encuentran indicados debido a la presencia de anomalas
cromosmicas en algunos casos.
5,25,36,37


Pronstico
La agenesia bilateral es incompatible con la vida, por otro lado la agenesia
unilateral es compatible con la vida, pero tiene una elevada mortalidad
principalmente debido a las malformaciones asociadas y a las infecciones del tejido
pulmonar sano. La agenesia pulmonar derecha tiene una mortalidad ms elevada
que la izquierda.
31
Esto es debido a la mayor rotacin del corazn y el mediastino,
lo que causa un drenaje bronquial anmalo y en consecuencia una mayor
susceptibilidad a infecciones pulmonares.
31,38,39


Hipoplasia pulmonar

La hipoplasia pulmonar (HP) se refiere a la reduccin en el nmero y tamao de la
va area y de los alveolos. Se define como una relacin peso pulmonar (PP) / peso
corporal (PC) menor a 0.015 en nios de 28 semanas de gestacin en adelante.
40,41

La HP primaria aislada es un padecimiento raro que usualmente no se asocia a
otros padecimientos maternos o fetales.
42
La HP se asocia frecuentemente a otras
anomalas congnitas tales como:

1.- Lesiones ocupantes en cavidad torcica (hernia diafragmtica, malformacin
adenomatoidea qustica, teratoma, derrames pleurales)
2.- Malformaciones restrictivas del desarrollo de la pared torcica (displasias
seas)
3.- Reduccin en la cantidad del lquido amnitico (agenesia renal, poliquistosis
renal bilateral, displasia renal bilateral)
4.- Disminucin de la respiracin fetal resultado de padecimientos
neuromusculares.
5.- Deficiente suministro sanguneo.

La incidencia de la HP vara de 9 a 11 por cada 10,000 nacidos vivos y 14 por cada
10,000 nacimientos. Se desconoce el defecto gentico que causa la HP sin
embargo se han descrito casos familiares en hermanos de matrimonios
consanguneos por los que se sugiere una herencia autosmica recesiva.
43


Hasta la fecha se desconoce cul es la verdadera etiologa de este padecimiento,
sin embargo se sabe que el crecimiento y desarrollo pulmonar normal depende de
un gran nmero de factores esenciales dentro de los que se incluyen: movimientos
fetales de respiracin normales, espacio intratorcico adecuado, suficiente lquido
extra e intrapulmonar y adecuado flujo sanguneo pulmonar.
44


Las disrupciones durante la etapa canalicular, sacular o alveolar del desarrollo
pulmonar pueden dar lugar a una HP. A medida que progresa el crecimiento y
desarrollo pulmonar, factores extrnsecos al propio parnquima pulmonar pueden

34

contribuir o provocar HP. La importancia de los movimientos respiratorios fetales y
del lquido pulmonar fetal se infiere por estudios animales en los que se ha
producido HP en presencia de alguna de estas dos alteraciones.
7,8,45


Los nios que nacen con secuencia Potter desarrollan HP debido al
oligohidramnios; las lesiones ocupantes como la hernia diafragmtica congnita
disminuyen el espacio disponible para el crecimiento pulmonar siendo esto un
factor contribuyente para el desarrollo de HP. Finalmente el desarrollo de la va
area y la vasculatura pulmonar ocurren simultneamente, por lo tanto,
alteraciones en el desarrollo de la vasculatura pulmonar se relacionan muy a
menudo con HP, como ocurre en el sndrome de cimitarra.
7,8,45


Diagnstico

El diagnstico debe sospecharse por ultrasonido en todos los nios con patologa
intratorcica asociada, o bien en aquellos con malformaciones renales y
oligohidramnios. En estos pacientes est indicado realizar un ultrasonido de 2 nivel
para descartar otras malformaciones y deben ser referidos a unidades de 3er
nivel.
45


Prenatalmente se puede observar en el ultrasonido oligohidramnios y/o campos
pulmonares pequeos; al nacimiento es posible sospechar la HP por el desarrollo,
poco tiempo despus del parto, de una dificultad respiratoria severa, hipercapnea,
hipoxemia y acidosis metablica. Los pacientes que no se encuentran tan
afectados pueden debutar con dificultad respiratoria moderada y un aumento en el
esfuerzo respiratorio. Aquellos con una HP severa tendrn evidencia clnica y
ecocardiogrfica de hipertensin pulmonar persistente.
45,46

En la valoracin prenatal tambin es importante la realizacin de un
ecocardiograma, US doppler, evaluar la cantidad de lquido amnitico y
amniocentesis para cariotipo en los casos en los cuales se encuentre indicado.
45


Despus del nacimiento se recomienda una exploracin fsica minuciosa para
descartar dismorfias y anomalas asociadas. La radiografa de trax es obligatoria
para evaluar la causa de la dificultad respiratoria; en esta se pueden observar
pulmones pobremente ventilados, trax en forma de campana con elevacin del
hemidiafragma del lado afectado. Otros estudios recomendados para descartar
anomalas asociadas son ecocardiograma, ultrasonido renal, cariotipo.
45


Manejo

El manejo inicial de los pacientes con HP incluye maniobras de soporte que
permitan estabilizar al paciente de forma que sea posible establecer el tratamiento
de la causa subyacente que origin la HP.

Pronstico

La tasa de mortalidad en los casos de HP aislada es muy alta y la mayora no
sobrevive a pesar del tratamiento mdico, sin embargo el pronstico depende de la
gravedad de la patologa subyacente.
46


Hernia diafragmtica congnita


35

La Hernia Diafragmtica Congnita (HDC) continua siendo una de las principales
causas de dificultad respiratoria en el recin nacido con una elevada tasa de morbi-
mortalidad.
47


Clnicamente se reconocen 4 tipos de HDC:

1.- Anterolateral: ausencia congnita del diafragma debido a una falla en la
formacin del componente lateral del septo transverso durante la embriognesis.
2.- Posterolateral (Hernia de Bochdalek): se origina por una falta de cierre del
canal pleuroperitoneal.
3.- Hernia Pas Stenalis: producto de una deficiencia de la porcin retroesternal del
septo transverso
4.- Hernia de Morgagni: debido a una falla de consolidacin muscular alrededor del
foramen de Morgagni.
47

Aunque el defecto ocurre con mayor frecuencia de lado izquierdo tambin se puede
presentar de lado derecho o bilateral, as como tambin puede ocurrir de forma
aislada o bien asociada a otras malformaciones congnitas.
48


Epidemiologa

La HDC ocurre en 1 de cada 2000-3000 nacimientos, y la relacin hombre: mujer
es de0.92 a 1.25. Las hernias de Bochdalek representan el 96% del total de las
hernias siendo ms frecuentes de lado izquierdo (84%).
48


La HDC aislada puede ser familiar con una ocurrencia menor al 2%; algunos casos
de HDC presentan un patrn de herencia autosmico recesivo, autosmico
dominante o ligado al X. Hasta en el 33% de los casos de HDC se han identificado
alteraciones cromosmicas.
48


Etiologa

Se desconoce la causa exacta que origina la HDC y dada la relacin tan estrecha
que existe entre la formacin del pulmn y el diafragma no se sabe si la
malformacin pulmonar ocasiona un desarrollo anmalo del diafragma o bien si es
la malformacin diafragmtica per se la que origina la hipoplasia pulmonar.
47


Adems de los factores ambientales y genticos que pueden contribuir al desarrollo
de una HDC hay evidencia que apoya que al igual que en la agenesia pulmonar la
deficiencia de cido retinoico, la forma activa de la vitamina A puede contribuir al
desarrollo de la hernia.
48,50,51


Diagnstico

El diagnstico se realiza frecuentemente de manera prenatal por la presencia
ultrasonogrfica de intestinos en la cavidad torcica, tambin es posible observar
polihidramnios y burbuja gstrica ausente o intratorcica con desplazamiento
mediastinal o cardiaco hacia el lado afectado. A las pocas horas despus del
nacimiento los pacientes presentan abdomen escafoide, cianosis, dificultad
respiratoria severa e hipertensin pulmonar.
51


La evaluacin prenatal incluye ultrasonido para descartar anomalas principalmente
en corazn, genitourinarias y de sistema nervioso central; la presencia de HDC

36

acompaada de otras malformaciones que no sean secundarias a la hernia es
indicacin de cariotipo, en caso de no poder realizarse prenatalmente se solicitara
cariotipo de alta resolucin al nacimiento.
51


Postnatalmente se debe realizar ecocardiograma, ultrasonido renal y
transfontanelar para descartar anomalas renales y hemorragia intracraneal
respectivamente.
51


Manejo

Si el diagnstico es hecho prenatalmente es necesario que el embarazo sea
atendido de manera multidisciplinaria en una unidad de tercer nivel que cuente con
los servicios necesarios para la mejor atencin del paciente. En caso de que el
diagnstico se realice postnatalmente se debe trasladar al paciente a una unidad
que cuente con los servicios de neonatologa y ciruga peditrica.
51,52


La reparacin quirrgica es la meta principal en el tratamiento de estos pacientes
sin embargo el mejor tiempo en que esta debe realizarse aun no est claro.
49


El uso de factor surfactante y de xido ntrico en estos pacientes no ha demostrado
ningn beneficio y por lo tanto no son recomendados en el manejo inicial de estos
pacientes.
53,54,55


Pronstico

La tasa de mortalidad es del 50% con una morbilidad considerable entre los
sobrevivientes. Los mejores indicadores pronsticos son la presencia o ausencia
de herniacin heptica al trax a travs del defecto diafragmtico y la relacin
pulmn/cabeza medida prenatalmente por ultrasonido. El pronstico es malo
cuando el hgado se encuentra intratorcico y la relacin P/C es menor a 1.
48, 56, 57




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39


Captulo 3. Prevencin de Infecciones Respiratorias
Lic. en Enf. Mara Teresa Tanguma Alvarado

Medidas Generales e Higiene:

El mecanismo de transmisin de las infecciones respiratorias se da de persona a
persona a travs de secreciones de nariz y boca principalmente al toser, estornudar
o hablar. Los espacios con mayor riesgo de contagio son aquellos lugares cerrados
tales como: guarderas, escuela, cines, teatros, auditorios y similares

Para la prevencin de las infecciones respiratorias agudas existen una serie de
medidas bsicas y de bajo costo que se pueden llevar a cabo para reducir la
frecuencia de las infecciones.

Algunas de estas medidas se relacionan principalmente con los buenos hbitos de
higiene personal y en el hogar.

Existen procedimientos higinicos muy sencillos que contribuyen a disminuir el
riesgo de contagio. Entre las principales recomendaciones se encuentra:

1.- Lavado de manos.
1


Lavarse las manos es algo sencillo de hacer y es la mejor forma de prevenir las
infecciones y enfermedades. Mantener las manos limpias previene enfermedades
en la casa, la escuela y el trabajo. En la casa, puede prevenir la propagacin de
infecciones entre los miembros de la familia y, en ocasiones, en toda la comunidad.
La regla bsica en la casa es lavarse las manos antes de preparar los alimentos y
despus de manipular carne de res y de ave crudas, antes de comer, despus de
cambiar paales, despus de toser, estornudar o sonarse la nariz con pauelos
desechables y despus de ir al bao.


Cmo lavarse las manos correctamente?
2


1. Mojar las manos con agua corriente y con jabn.
2. Frotar las manos unos 15 a 20 segundos, incluyendo debajo de las uas y
los espacios entre los dedos.
3. Enjuagar las manos con agua corriente y secar, preferentemente con toalla
de papel.













1.- Frotar
las palmas
vigorosamente

2.- Frotar la
palma sobre el
dorso izquierdo
y viceversa

4.- Frotar el
dorso de los
dedos
flexionados
para cada mano

3.- Frotar
ambas palmas
cruzando los
dedos

5.- Pulgar derecho con
mano izquierda y viceversa

40




Se recomienda, lavar las manos:
3


1. Despus de toser o estornudar.
2. Despus de tocar manijas y barandales pblicos, botones de elevador,
despus de haber tocado objetos como llaves, monedas, billetes; objetos
de oficina de uso comn: teclados de computadora, impresoras,
mquinas de escribir, engrapadoras, etc.
3. Antes de tocarse o frotarse ojos, nariz o boca.

2.- Educar a los nios y adultos para toser y estornudar adecuadamente.
3


A los nios y nias se les puede ensear a partir del ao de edad. Los nios
aprenden con el ejemplo. Al toser o estornudar, se debe cubrir nariz y boca con un
pauelo desechable o con el ngulo interno del codo. Nunca cubrirse con las
manos, ya que los virus o bacterias pueden quedar en ellas. Tirar el pauelo
desechable en una bolsa de plstico, amarrarla y depositarla en el bote de basura y
si es de tela se debe lavar.
No escupir.

3.- Mantener limpio los juguetes y otros objetos del hogar.
3

El propsito de la desinfeccin es prevenir la diseminacin del virus de la
enfermedad de un lugar a otro mediante personas, equipos, mobiliario o utensilios.
Algunos microorganismos sensibles a los detergentes y a la solucin clorada. Para
remover la contaminacin en diferentes reas, deber usarse siempre detergentes
(agua jabonosa) o desinfectantes especficos.

Se recomienda:

Limpiar con solucin de cloro los juguetes, manijas, material didctico de
plstico, madera, hule, colchonetas de hule, etc., y todo el mobiliario de la
casa que es manipulado por el enfermo, as como superficies con las que
tienen contacto.

Las colchonetas y los materiales de tela debern lavarse preferentemente
con agua caliente y jabn cada tercer da y secarlos al sol.

Los espacios donde se consumen alimentos, as como los utensilios para
prepararlos y consumirlos debern limpiarse con agua, jabn y
desinfectarlos con solucin de cloro.

Colocar bolsas de plstico en todos los botes de basura.

4.- Evitar el hbito de fumar cerca de los nios.
4,5


La exposicin al humo de tabaco de es causa de mltiples trastornos de la salud,
que se presentan particularmente desde el nacimiento. Los fumadores pasivos
tienen un riesgo aumentado de presentar cncer de pulmn, de senos paranasales
y mama. En nios existe un mayor nmero de sntomas respiratorios agudos y

41

crnicos, infecciones respiratorias bajas, otitis media y sndrome de muerte sbita
del lactante. El humo de tabaco favorece la induccin y exacerbacin de asma
bronquial en nios y adultos

5.- Evitar la quema de lea, o el uso de braseros (anafres), en habitaciones
cerradas.

Al encontrarse el nio en un ambiente con aire puro, sin contaminantes que
procedan del humo del cigarro o de la quema de lea o por el uso de braseros en
las habitaciones cerradas, se evita la alteracin de los mecanismos de defensa
pulmonar locales, como son los cilios o vellosidades que recubren el aparato
respiratorio y mueven las secreciones mucosas, evitando la implantacin de
bacterias y otros microbios que pueden ocasionar infecciones respiratorias agudas.

6.- Ventilar la habitacin del nio.

La habitacin del nio debe ventilarse abriendo la puerta o la ventana, con el
cuidado necesario para no exponerlo a corrientes de aire. Los recin nacidos y los
nios pequeos pierden con facilidad el calor del cuerpo, por ello es importante
mantenerlos abrigados y calientes, pero sin que se acaloren. Los enfriamientos
tambin alteran el funcionamiento de los cilios.
Evitar los cambios bruscos de temperatura.

Recuerde:
En tiempos de fro, mantener abrigados a los nios.

Evitar el hacinamiento humano para disminuir la transmisin de estos
padecimientos.

Otras medidas de prevencin se que se promueven a travs de los programas
sanitarios, son: lactancia materna exclusiva, vigilancia del estado nutricional,
aplicacin de vacunacin y la administracin de micro nutrimentos como la vitamina
A y la atencin mdica peridica del nio sano.

VACUNACIN
6


Es importante que el nio tenga de acuerdo a su edad, las vacunas que le
corresponden, Las vacunas que se listan a continuacin disminuyen el riesgo de
neumona y se encuentran disponibles en nuestro pas.

1.- Vacuna antiinfluenza
2.- Vacuna conjugada heptavalente contra neumococo.
3.- Vacuna antineumococcica polivalente
4.- Vacuna contra difteria y tos ferina

La influenza es una enfermedad viral aguda muy contagiosa que se presenta con
mayor intensidad durante los meses de octubre a mayo. Los nios y las personas
mayores pueden presentar complicaciones graves como la neumona o
exacerbacin de cuadros bronquticos y asmticos, sinusitis y otitis media.


42

El Streptococcus pneumoniae (neumococo), puede causar sepsis, bacteremia,
sinusitis, conjuntivitis, meningitis bacteriana, neumona bacteriana, y otitis media
aguda.

Difteria, enfermedad bacteriana aguda de las amgdalas, faringe, laringe, nariz, a
veces de otras membranas mucosas, piel, conjuntiva y genitales. La complicacin
de esta enfermedad incluye obstruccin de la vi area, miocarditis, y neuropata
perifrica. Afecta principalmente a los nios menores de cinco aos.

Tos ferina, es comn entre los nios de cualquier zona principalmente en los
menores de cinco aos de edad no vacunados. Las complicaciones de esta
infeccin incluyen crisis convulsivas, neumona, encefalopata. La infeccin es ms
severa en los menores de un ao de edad. La infeccin en nios y adultos
vacunados habitualmente es leve.

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3.- Lineamientos de Prevencin y Control en Materia de Influenza A(H1N1): Estancias y guarderas infantiles. Disponible en
lnea. www.salud.gob.mx

4.-Villalobos, A., Rojas, R. Consumo de tabaco en Mxico. Resultados de las Encuestas de Salud 2000 y 2006. Salud pblica
Mx, 2007; 49, supl 2: S147-S154.

5.-Bello, SS; Michaland, HS; Soto, IM; Contreras, NK; Salinas, CJ. Efectos de la exposicin al humo de tabaco ambiental en
no fumadores. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 179-192

6.- Manual de Vacunacin 2008-2009. Secretara de Salud. Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud. Centro
Nacional para la salud de la Infancia y la Adolescencia/SSA. Primera edicin 2008












43


Captulo 4 Atencin en el hogar
Dra. Ana Mara Santibez Copado

Las Infecciones Respiratorias son causadas, en su mayor parte por virus. El
mecanismo de diseminacin es el contacto directo con personas enfermas, duran
menos de 15 das y, por lo general, son autolimitadas.
El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de tos, obstruccin y/o secrecin
nasal, dolor o enrojecimiento de garganta, ronquera, dolor o secrecin de odo y/o
dificultad para respirar.
La complicacin mas importante es la neumona; de ah que, en cuanto a la
atencin de los nios en el hogar, sea importante el reconocimiento de tal
complicacin, la cual debe ser atendida urgentemente, ya que el nio podra estar
en peligro y morir.
Es incuestionable la prioridad de incrementar y fortalecer las actividades de
promocin y capacitacin a madres jvenes, ya que 4 de 6 madres menores de 20
aos de edad desconocen como preparar el "Vida Suero Oral" con nios menores
de 5 aos en los rubros de Infeccin Respiratoria Aguda y Enfermedad Diarreica,
principalmente en las reas de alto riesgo, teniendo en cuenta que la mayora de
las madres entrevistadas no reconocen de manera efectiva los signos y sntomas
de alarma, medidas preventivas en el hogar. Consideramos que es importante la
prioridad de reorientar a la innovacin las estrategias y metodologas de los
programas de promocin a la salud a la poblacin.
De aqu la importancia de la actitud del mdico ante la madre.
Es importante que cuando una madre lleve a su nio a consulta por una IRA
Felicitar a la madre por acudir con el nio en busca de atencin
Alentar a la madre a formular preguntas
Verificar que la madre pueda hacer lo que se le aconseja cuando vuelva a su casa
Siempre escriba las instrucciones para ayudarla cuando trata al nio en su casa.
Incluso si ella no puede leer, un vecino o un escolar puede leerle las instrucciones
Escribir claramente y con letra de molde.














ATENCIN DOMICILIARIA O CUIDADOS EN EL HOGAR

Explique a la madre las tres reglas de Atencin Domiciliaria:
1.- Alimentacin Normal
2.- Bebidas Abundantes
3.- Consulta Oportuna
Dicha capacitacin deber consistir en:
AL CONCLUIR LA CAPACITACIN,
LA MADRE DEBE SIEMPRE SABER QUE
TIENE QUE HACER EN EL HOGAR Y COMO
TIENE QUE HACERLO

44



























Los signos de alarma para Infeccin Respiratoria que deber reconocer la madre
son los siguientes:
Respira rpido y con dificultad
No quiera comer o amamantarse

NIO CON TOS:

Explique a la madre que la tos es un mecanismo de defensa del sistema una
reaccin natural que permite proteger los pulmones contra partculas extraas y
contra la acumulacin de flemas y moco; es decir, ayuda a eliminar las impurezas y
a despejar las vas respiratorias
Explique a la madre que el nio comenzar a sanar en pocos das, pero que la tos
continuar por 1 a 2 semanas. Infrmele que una bebida para la tos puede hacerlo
sentir bien , pero que no har que la tos se acabe y puede complicarse.
Explque que los jarabes contra la tos son de alto precio y NO ayudan al nio,
algunos contienen paracetamol, o cido acetil saliclico.
Oriente a la madre, informndole que no necesitan pedir antibiticos todas las
veces que el nio tiene tos o se resfran, porque los antibiticos probablemente no
le ayudarn. Muchas madres se inquietan tambin cuando sus nios tienen fiebre.
Explqueles que la fiebre es un signo de que el organismo del nio est
combatiendo la infeccin.
Un nio no necesita antibiticos solo porque tiene fiebre.

NIO CON FIEBRE

Indquele a la madre:
Mantener Permeables Fosas Nasales
Mantener Alimentacin Habitual
No suspender la Lactancia Materna
Aumentar Ingesta de lquidos
Evitar cambios bruscos de temperatura
Proporcionar lquidos de uso comn en el hogar, para mitigar las
molestias de la faringe
Dar abundantes lquidos de uso comn en el hogar y explquele
a la madre o responsable del menor como usar el V.S.O. si el
nio esta deshidratado., para mitigar las molestias de garganta.
Humidificar el ambiente con paos mojados colgados en la
habitacin.
Humidificar el ambiente Evitar el contacto con personas enfermas de Infeccin
Respiratoria
Aguda
Cambios frecuentes de posicin mientras el nio esta acostado
Evitar la quema de lea y el uso de brasero en habitaciones cerradas
Evitar fumar en la habitacin donde duerme el nio
Control de la fiebre: Por medios fsicos
Acudir con el nio inmediatamente al mdico si presenta
SIGNOS DE ALARMA.
Proporcionar alimentos y bebidas que contengan vitamina A y C

45

Que no abrigue mucho al nio
Aplicar paos tibios en la frente y abdomen
Uso de paracetamol






NIO CON TOS POR MAS DE 30 DAS

En el caso del nio que ha tenido tos por ms de 30 das
Verificar si hay signos de gravedad por los cuales el nio deba ser ingresado a un
hospital
Determinar si no hay
1. Tuberculosis
2. Tos convulsa
3. Asma
Haga un interrogatorio completo, pregunte si hay alguien en la familia que padezca
tuberculosis
Observe cicatriz de tuberculosis en hombro derecho
Desnutricin: Observe si hay prdida de peso en el grfico de crecimiento del nio
Hinchazn de los ganglios del cuello o debajo del brazo
Fiebre continuada
Realice una baciloscopia, no deje ir aun nio con tos crnica sin realizar lo antes
mencionado.
Si encuentra cualquiera de los signos antes indicados, el nio puede tener
tuberculosis








OIDO
Como secarle el odo al nio
Enrolle un pedazo de algodn, hasta formar una mecha
Coloque la mecha en el odo del nio girando suavemente
Quite la mecha y remplcela con otra hasta que salga limpia


NARIZ:
Mustrele como hacer una mecha con algodn humedecido con agua.
Pdale que coloque la mecha en la nariz del nio y retire las secreciones
Cuando la secrecin es muy seca, indquele que aplique de 1 a 3 gotas de agua en
cada fosa nasal




UN NIO NO NECESITA ANTIBITICOS
SOLO PORQUE TIENE FIEBRE
SI UN NIO TIENE TOS POR MS DE 30 DAS
DEBER DETERMINARSE SI NO EXISTE TUBERCULOSIS
NO ADMINISTRE ANTIBITICOS
CUANDO EL NIO TENGA CATARRO NASAL, LA
LIMPIEZA DE FOSAS NASALES ES SUFICIENTE

46





Es importante ensear a la madre a administrar los medicamentos
Mustrele y explique a la madre la forma de administrar el antibitico
En caso de soluciones o jarabes explique como deber medir el medicamento y
como administrarlo a travs de jeringa o gotero.
Si es tableta: Explique como moler la tableta.
Sugirale que puede mezclarse en el hogar con papillas, azcar, lquidos, jugos
etc., para que el nio lo ingiera.
Pregunte a la madre si cree que tendr problemas para preparar y administrar la
tableta o la solucin o jarabe.
Aydale a planear la forma de resolver los problemas que se le puedan presentar.
Explquele que debe administrar el antibitico al nio durante los das que se le
indico. y que debe concluir el tratamiento, aunque el nio parezca mejorar.
Adems indquele que le de lquidos en abundancia.








Informe a la madre que todos los nios
Deben ser vacunados para prevenir algunas enfermedades graves que causan tos








La tos convulsa, el sarampin y la tuberculosis son ejemplos de enfermedades que
pueden causar tos y que se pueden prevenir con la inmunizacin. Igualmente es
importante vacunar a los nios contra la poliomielitis y el ttanos, aunque estas
enfermedades no producen tos.

Adems recuerde a la poblacin que los nios que ms frecuentemente tienen
Infeccin Respiratoria:

1. Los que nacen con un peso inferior a los 2500 gr. o antes de completar
el tiempo de embarazo
2. Los nios desnutridos
3. Los que no reciben pecho materno.

La aplicacin en el pas de la vacuna pentavalente propici que la tasa de
mortalidad por infecciones respiratorias agudas disminuyera 15.7 por ciento, al
pasar de 38.8 por cada 100 mil nios menores de cinco aos en 2000, a 32.7 en
2003.
EXPLIQUE LA CANTIDAD DE ANTIBITICO Y
CON QUE FRECUENCIA CERCIORNDOSE
DE QUE LO ENTIENDA
TODOS LOS NIOS DEBEN SER
VACUNADOS PARA PREVENIR
ENFERMEDADES

47

De acuerdo con el Informe Anual 2004 "Un Mxico apropiado para la infancia y la
adolescencia", la disminucin se debe a que desde 1999 el biolgico se incluye en
el cuadro bsico del sector salud y combate la difteria, la tosferina, el ttanos, la
hemophilus influenza tipo B y la hepatitis B.
Sin embargo, el reporte manifiesta que es necesario efectuar acciones para ampliar
la cobertura de la poblacin menor de un ao de edad, al ser la ms vulnerable a
dichas enfermedades.

La Secretara de Salud inform que junto con la vacunacin, tanto en las semanas
nacionales de salud, como de forma rutinaria en las unidades mdicas, se llevan a
cabo acciones para mantener informadas a las madres o responsables de menores
de cinco aos sobre la prevencin y atencin adecuada de infecciones
respiratorias.


48


Captulo 5. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el
primer nivel de atencin.
Dra. Velia Rosas Bentez.

Las infecciones respiratorias agudas continan siendo un problema importante de
salud pblica, siendo una de las principales causas de consulta en las unidades de
salud y hospitales.

Es un grupo de enfermedades fcil de diagnosticar y tratar, sin embargo se han
identificado diversos problemas para el diagnstico y tratamiento en la consulta,
donde en muchas ocasiones se abusa del tratamiento con antibiticos (Cuadro 1).
1


Cuadro 1.- Errores frecuentes detectados en la consulta
externa
Deficiencia diagnstica
Falla mdica para identificar datos tempranos de neumona
No contar la frecuencia respiratoria
No identificar factores de mal pronostico
Uso injustificado de antibiticos
Uso injustificado de antihistamnicos, antitusgenos y antitusivos.
Falta de capacitacin a la madre, padre y/o responsable del menor
en signos de alarma
Falta de seguimiento del paciente
Retardo en la referencia del paciente con insuficiencia respiratoria
Modificado de: Guiscafr-Gallardo,H. La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo
actual. Bol Med Hosp Infant Mex (2008) vol. 65: 249-260

Se define como infeccin respiratoria aguda, a la presencia de uno o ms de los
siguientes signos y sntomas: tos, rinorrea, otalgia u otorrea, odinofagia, exudado
purulento en faringe, disfona, polipnea o dificultad respiratoria, y cuya duracin sea
menor de 15 das.
2


Estos sntomas pueden o no estar asociados a sndrome infeccioso: fiebre,
hiporexia, ataque al estado general.
2


Las infecciones respiratorias agudas son ocasionadas en su mayora por virus. Se
propagan por el contacto con secreciones en superficies contaminadas o bien por
contagio directo, de persona a persona a travs de las gotitas de flgge.
3


Existen factores predisponentes, que favorecen la presencia de infecciones
respiratorias, como son aquellos relacionados al individuo y el entorno del mismo.
(Cuadro 2)

Cuadro 2. Factores predisponentes de las infecciones
respiratorias agudas.
INDIVIDUO ENTORNO
Menor de un ao Asistencia a guarderas, estancias infantiles,
escuelas, etc.
Lactancia materna
insuficiente
Contacto con personas enfermas de IRAS
Desnutricin Malas condiciones de vivienda (piso de
tierra, ventilacin deficiente, exposicin a
humos).
Infecciones recurrentes Tabaquismo pasivo
Hacinamiento
Clima: cambios ambientales extremos,
caluroso-fro o seco-hmedo.

49

Modificado de: Guiscafr-Gallardo,H. La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo
apropiado y lo actual. Bol Med Hosp Infant Mex (2008) vol. 65: 249-260
La atencin de los pacientes con infecciones respiratorias agudas, debe de
realizarse dentro del marco de la Atencin Integrada en la Infancia (Figura 1), y
para otorgar una consulta de calidad al enfermo menor de cinco aos que acude
por una infeccin de vas respiratorias, se deben de tomar en cuenta todos los
pasos de la consulta completa.
2,4


1.-Identificacin de factores de mal pronstico.
2.- Evaluacin clnica y clasificacin.
3.- Tratamiento adecuado.
4.- Capacitacin a la madre, padre y /o responsable del menor.
5.- Seguimiento de los casos.

1.- Identificacin de factores de mal pronstico:

Factores de mal pronstico (cuadro 3) son aquellas variables biolgicas y sociales
que permiten orientar el plan de tratamiento e identificar a aquellos nios que
podran presentar complicaciones graves, como es la neumona, si no se le da el
seguimiento adecuado.
2,4


Cuadro 3: FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Desnutricin moderada o grave
Menor de 2 meses
Muerte por IRA en un menor de 5 aos en la familia
Dificultad para el traslado en caso de complicacin
Menor de un ao con antecedente de bajo peso al nacer
Infecciones persistente
Madre analfabeta o menor de 17 aos
Modificado de: Moreno Espinosa, S. Garca, A. Gmez, M. Hernndez, R. Hernndez. M.
Macas, M. et. al. Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas. Boletn de
prctica mdica efectiva. INSP. Agosto 2006.
Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados. Secretaria de Salud. 2002

El menor de dos meses existe (cuadro 4) una variante en cuanto a los factores de
mal pronstico, siendo los siguientes:
2,4


Cuadro 4: FACTORES DE MAL PRONOSTICO EN EL
MENOR DE DOS MESES.
Madre primigesta, soltera
Edad gestacional < 37 >42 semanas de gestacin.
Embarazo de alto riesgo
Defectos al nacimiento
Atencin del personal no capacitado
Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal)
Trauma obsttrico
Bajo peso al nacimiento
Lactancia materna ausente o ineficiente
Proceso infeccioso en el menor de 28 das
Retraso en el diagnstico y manejo de padecimiento
Modificado de: Moreno Espinosa, S. Garca, A. Gmez, M. Hernndez, R. Hernndez. M.
Macas, M. et. al. Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas. Boletn de
prctica mdica efectiva. INSP. Agosto 2006.
Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados. Secretaria de Salud. 2002

De la presencia de uno o ms factores, depender el tratamiento y seguimiento que
se dar al menor.

2.- Evaluacin clnica y clasificacin


50

Para otorgar un tratamiento adecuado, primero que nada se debe tener un
diagnstico certero, por lo que la evaluacin clnica est encaminada primero que
nada, a que el mdico identifique si se encuentra ante una infeccin respiratoria
aguda, de acuerdo a la definicin operacional: presencia de uno o ms de los
siguientes signos y sntomas: tos, rinorrea, otalgia u otorrea, odinofagia, exudado
purulento en faringe, disfona, polipnea o dificultad respiratoria, y cuya duracin sea
menor de 15 das.
2,4


El interrogatorio y exploracin fsica debe orientarse de manera intencionada para
identificar la presencia o no de neumona, para lo cual se debe de realizar una
exploracin fsica completa, contando siempre la frecuencia respiratoria y no omitir
el examen del odo.
1,2,4

La polipnea es el signo predictor ms confiable para detectar neumona, con
una alta sensibilidad y especificidad, til en las zonas donde no se cuenta con una
radiografa para confirmar el diagnstico. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), tiene criterios establecidos para la deteccin de neumona en base a la
presencia o no de polipnea, de acuerdo al grupo etario, como se muestra en el
cuadro 5.

CUADRO 5: POLIPNEA POR GRUPO DE EDAD
EDAD POLIPNEA
< de 2 meses 60 o ms respiraciones por
minuto
2 a 11 meses 50 o ms respiraciones por
minuto
1 a 4 aos 40 o ms respiraciones por
minuto
Modificado de: Moreno Espinosa, S. Garca, A. Gmez, M. Hernndez, R. Hernndez. M. Macas,
M. et. al. Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas. Boletn de prctica mdica
efectiva. INSP. Agosto 2006.
Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados. Secretaria de Salud. 2002

Es importante recordar que la presencia de fiebre, o en caso de nios irritados
(llanto), puede haber polipnea sin que esta indique la presencia de neumona, de
ah la importancia de que la exploracin fsica de la frecuencia respiratoria se debe
realizar con el menor tranquilo, para evitar falsos positivos. Tambin es importante
explorar la presencia o no de datos de dificultad respiratoria como son, aleteo
nasal, quejido respiratorio, disociacin toraco-abdominal, retraccin xifoidea,
hundimiento de las costillas, de tal manera que al realizar la exploracin fsica, se
podr determinar:
1,4

1.- Si se encuentra ante una infeccin de vas respiratorias agudas.
2.- Si se trata de una Infeccin de vas respiratorias sin neumona o con neumona,
y esta ltima, con o sin dificultad respiratoria (Figura 1)
3.- Establecer el tratamiento en base a la categorizacin:

Infeccin Respiratoria Aguda Sin neumona: Plan A.
Infeccin Respiratoria Aguda Con neumona, sin dificultad respiratoria: Plan
B.
Infeccin Respiratoria Aguda Con neumona, con dificultad respiratoria: Plan
C.

51





















































El nio o nia presenta tos, rinorrea, otalgia, otorrea,
odinofagia, exudado purulento adems de sndrome
infeccioso de menos de 15 das de evolucin?
Infeccin Respiratoria Aguda
No es
Infeccin
Respiratori
a Aguda
NO
SI
Cuente las respiraciones
en un minuto
Observe tiraje intercostal
Escuche la presencia de
estridor o sibilancias.
< 2 meses: 60 o ms respiraciones por
minuto
2 a 11 meses: 50 o ms respiraciones por
minuto
1 a 4 aos: 40 o ms respiraciones por
minuto
POLIPNEA?
Infeccin Respiratoria Aguda
SIN NEUMONIA
Infeccin Respiratoria Aguda
CON NEUMONIA
NEUMONIA LEVE NEUMONIA GRAVE
PLAN A

PLAN B PLAN C
Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal, tiraje intercostal,
retraccin xifoidea, disociacin toracoabdominal)
SI NO
Rinofaringitis
Faringitis
Faringoamigdalitis
purulenta
Otitis media aguda
Sinusitis
Laringitis
Laringotraqueitis*
Bronquitis
Bronquiolitis*
Factores de mal
pronstico?
NO
SI
Fig. 1 GUA PARA LA EVALUACIN Y CLASIFICACIN DEL NIO O NIA CON
INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA
*En caso de dificultad respiratoria o estridor en reposo, ameritan manejo en Plan C de tratamiento, a pesar de no ser neumona.
Modificado de: Moreno Espinosa, S. Garca, A. Gmez, M. Hernndez, R. Hernndez. M. Macas, M. et. al. Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas.
Boletn de prctica mdica efectiva. INSP. Agosto 2006./ Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados. Secretaria de Salud. 2002/ Guiscafr-Gallardo,H.
La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med Hosp Infant Mex (2008) vol. 65: 249-260

52



3.- Tratamiento adecuado

PLAN A:
Son todos aquellos nios o nias que no tienen datos de dificultad respiratoria y en
los que se descart la presencia de neumona, el tratamiento se realiza en el hogar,
y se basa en medidas de apoyo.
5


a) Medidas generales:
Incrementar la ingesta de lquidos.
Mantener la alimentacin habitual.
No suspender la lactancia materna.
En caso de otorrea, limpiar el conducto auditivo externo con gasa o
tela absorbente tres veces al da. No aplicar gotas ticas, y proteger
con algodn al baarlo.
Control del dolor, fiebre o malestar general:
i. Control trmico por medios fsicos en mayores de 2 meses:
bao de cuerpo entero con agua tibia entre 10 a 15 minutos
(siempre que se encuentra disponible el agua).
ii. Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6
horas.
iii. Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis c/6-8 horas.
Revalorar en 24 horas si presenta factores de mal pronstico.
Educacin a la madre (Ver Captulo 4), enfatizando en los signos de
alarma.

b) Tratamiento especfico: La mayora de las infecciones respiratorias agudas
son de etiologa viral, un pequeo grupo son ocasionadas bacterias. Las
caractersticas de cada una de las enfermedades englobadas dentro del
concepto de Infeccin Respiratoria Aguda se tocaran en los siguientes
captulos. En la Figura 2 se muestran las generalidades del tratamiento.


En el caso de laringotraquetis, se clasifica en Plan A por tratarse de un problema
de origen viral, sin embargo, cuando se encuentran datos de dificultad respiratoria o
estridor en reposo, se debe clasificar en Plan C.

La bronquiolitis tambin es un padecimiento de origen viral, clasificado en Plan A,
en caso de presentar dificultad respiratoria, se clasifica en Plan C.











53






































PLAN B:

En el Plan B se encuentran aquellos nios y nias que tienen polipnea, SIN datos
de dificultad respiratoria, que pueden ser tratados en casa con las siguientes
recomendaciones:
a) Iniciar tratamiento antibitico ambulatorio, de acuerdo a las caractersticas
clnicas del paciente. El antibitico de primera eleccin es:
a. Amoxicilina 80-90 mg/kg, dividido en 2 dosis, durante 7 a 10 das de
tratamiento.
b) Control del dolor, fiebre o malestar general:
a. Control trmico por medios fsicos en mayores de 2 meses: bao de
cuerpo entero con agua tibia entre 10 a 15 minutos (siempre que se
encuentra disponible el agua).
b. Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
c. Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis c/6-8 horas.
PLAN A: IRA SIN NEUMONA
RINOFARINGITIS
Estornudos
Rinorrea
Obstruccin nasal
Hipertrofia
amigdalina
Odinofagia
FARINGITIS
Fiebre
Hipertrofia
amigdalina
Odinofagia

LARINGITIS
Disfona

LARINGOTRAQUEI
TIS
Disfona
Tos traqueal
Estridor larngeo
*En caso de dificultad
respiratoria o estridor en
reposo, categorizar en Plan
C.
BRONQUIOLITIS
Sibilancias
Disminucin del ruido
respiratorio
*En caso de dificultad
respiratoria categorizar en
Plan C.

OTITIS MEDIA
AGUDA
Otalgia
Otorrea < 2 semanas
Tmpano abombado

FARINGOAMIGDALI
TIS
Exudado farngeo
Dolor farngeo
Adenopata cervical.
Fiebre
SINUSITIS
Rinorrea
mucopurulenta por > 7
das
Fiebre > 4 das o
aparicin/reaparicin
despus de 4 das

BRONQUITIS
Estertores
bronquiales
Tos productiva
No prescribir antibitico
Medidas generales
Tratar la fiebre, dolor o malestar general.
Educacin a la madre
Factores de
mal
pronstico?
CAPACITACIN AL
RESPONSABLE DEL
MENOR*
EVALUACIN Y
OBSERVACIN
CAPACITACIN AL
RESPONSABLE DEL MENOR*
Tratamiento antibitico especfico
NO SI
*SIGNOS DE ALARMA:
Respiracin rpida
Dificultad respiratoria
Cianosis
Pus o secrecin en el odo
Fiebre de difcil control
Dificultad para beber o
amamantarse
Agravamiento del nio
ALTA
Modificado de: Moreno Espinosa, S. Garca, A. Gmez, M. Hernndez, R. Hernndez. M. Macas, M. et. al. Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas.
Boletn de prctica mdica efectiva. INSP. Agosto 2006./ Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados. Secretaria de Salud. 2002/ Guiscafr-Gallardo,H.
La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med Hosp Infant Mex (2008) vol. 65: 249-260
Penicilina benzatnica
combinada:
<20 kg: 600 000
UI IM dosis
nica
>20 kg: 1 200
000 UI IM dosis
nica
En caso de alergia a la
penicilina:
Eritromicina 20-30
mg/kg/da, 3 dosis
Amoxicilina 80-90
mg/kg/da 2 dosis.

Si no mejora en 48 hrs.:

Amoxicilina/cido
clavulnico 80-90
mg/kg/da 2 dosis
Amoxicilina 80-90
mg/kg/da 2 dosis.

Si no mejora en 48
hrs.:

Amoxicilina/cido
clavulnico 80-90
mg/kg/da 2 dosis


54

c) En caso de sibilancias:
a. Salbutamol inhalado. Dar dos disparos con espaciador de aire o
cmara espaciadora (aerocamara).
i. En el caso del menor de un ao valorar la respuesta en 1-2
horas:
1. Buena evolucin: continuar con salbutamol.
2. Mala evolucin: suspender y enviar al hospital.
El manejo del nio con neumona ser descrito en el captulo correspondiente, en
este caso se muestran en la figura 3, el algoritmo de tratamiento.

PLAN C:

En este rubro se catalogan a todos los nios que presentan datos de dificultad
respiratoria (Cuadro 6), y en estos casos est indicado el envo inmediato al
hospital.

Cuadro 6: Signos de Dificultad Respiratoria
Aleteo nasal
Quejido respiratorio
Tiraje intercostal
Retraccin xifoidea
Disociacin toracoabdominal
Modificado de: Moreno Espinosa, S. Garca, A. Gmez, M. Hernndez, R. Hernndez.
M. Macas, M. et. al. Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas. Boletn
de prctica mdica efectiva. INSP. Agosto 2006./ Manual de atencin de nios y nias
bien desarrollados. Secretaria de Salud. 2002/ Guiscafr-Gallardo,H. La atencin
integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med
Hosp Infant Mex (2008) vol. 65: 249-260

Mientras se traslada al hospital, inicie con el siguiente manejo:
a) Administrar oxgeno, si se tiene disponible (4-6 litros por minuto).
b) Control de la fiebre:
a. Control trmico por medios fsicos en mayores de 2 meses: bao de
cuerpo entero con agua tibia entre 10 a 15 minutos (siempre que se
encuentra disponible el agua).
b. Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
c. Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis c/6-8 horas.
c) En caso de sibilancias:
a. Salbutamol inhalado. Dar dos disparos con espaciador de aire o
cmara espaciadora (aerocmara).
d) Iniciar esquema de antibitico:
a. Penicilina Sdica Cristalina 100,000 UI/Kg I.M., en nios de 2 meses a
4 aos (slo la 1. Dosis).











55














































4.- Capacitacin a la madre, padre y/o responsables del menor de 5 aos:
3,4,6


Este tema se ahondar en el captulo 4 sin embargo es necesario hacer hincapi
en que se debe capacitar a la mam en el reconocimiento de los signos de alarma
de las Infecciones Respiratorias Agudas, en los menores de 5 aos. (Ver cuadro 7)


PLAN B y C: IRA CON NEUMONA
NEUMONIA LEVE
SI NO
NO
Factores de mal pronstico?
(Desnutricin moderada, menor de dos meses, muerte por
IRA en un menor de 5 aos en la familia, dificultad para el
traslado, bajo peso al nacer, infecciones persistente, madre
analfabeta o menor de 17 aos)
1.- Medidas Generales:
- Continuar con la alimentacin
habitual.
- Incrementar la ingesta de
lquidos.
2.- Iniciar tratamiento mdico
ambulatorio:
- Amoxicilina 80-90 mg/kg/da.
3.- En caso de fiebre dar:
- Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis
c/4-6 hrs.
- Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/6-
8 hrs.
4.- En caso de sibilancias:
- Salbutamol dos disparos con
espaciador o cmara
espaciadora c/6 hrs.
SI
NEUMONIA GRAVE
*Laringotraquetis/Bronquiolitis
c/datos de dificultad
respiratoria
PLAN B
REFERIR A
SEGUNDO NIVEL
1.- Medidas Generales:
- Administrar O2, 4-6 l/min.
2.- Iniciar tratamiento mdico
ambulatorio:
- Penicilina Sdica Cristalina
100,000 UI/kg/I.M: D.U.
3.- En caso de fiebre dar:
- Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis
c/4-6 hrs.
- Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/6-8
hrs.
4.- En caso de sibilancias:
- Salbutamol dos disparos con
espaciador o cmara espaciadora
c/6 hrs.
PLAN C
Modificado de: Moreno Espinosa, S. Garca, A. Gmez, M. Hernndez, R. Hernndez. M. Macas, M. et. al. Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas.
Boletn de prctica mdica efectiva. INSP. Agosto 2006./ Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados. Secretaria de Salud. 2002/ Guiscafr-Gallardo,H.
La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med Hosp Infant Mex (2008) vol. 65: 249-260
Datos de dificultad respiratoria?
(Aleteo nasal, quejido respiratorio, tiraje
intercostal, retraccin xifoidea, disociacin
toracoabdominal)

56




Cuadro 7: Signos de Alarma en Infecciones
Respiratorias Agudas
Respiracin rpida
Dificultad respiratoria
Cianosis*
Pus o secrecin en el odo
Fiebre de difcil control
Dificultad para beber o amamantarse
Agravamiento del nio.
*cianosis, es importante especificar al responsable del menor que no debe
esperar a que se presente este sntoma
Modificado de: Moreno Espinosa, S. Garca, A. Gmez, M. Hernndez, R. Hernndez.
M. Macas, M. et. al. Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas. Boletn
de prctica mdica efectiva. INSP. Agosto 2006./ Manual de atencin de nios y nias
bien desarrollados. Secretaria de Salud. 2002/ Guiscafr-Gallardo,H. La atencin
integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med
Hosp Infant Mex (2008) vol. 65: 249-260


Tambin es importante, en este rubro, capacitar en las recomendaciones para
prevenir las infecciones respiratorias, tales como:

Dar lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida y
complementaria despus de esta edad.
Vigilar el estado nutricional del nio y corregir en caso necesario.
Mantener el esquema de vacunacin al corriente.
Evitar fumar cerca de los nios y en la misma habitacin.
Evitar la quema de lea y el uso de braseros en habitaciones cerradas.
Evitar los cambios bruscos de temperatura.
Dar el aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras amarillas, rojas o
anaranjadas, que contengan Vitaminas a y c.
Disminuir el hacinamiento.
Ventilar la habitacin de nio.
Vigilancia del crecimiento y desarrollo mediante la consulta del nio sano.

5.- Seguimiento de los casos:
4


Todos los casos de IRA con neumona, debern ser revalorados dentro del lapso
de 4 horas o antes, si se presentan signos de alarma por IRA, los casos que no
tienen neumona pero tienen factores de mal pronstico se citarn de 24 a 48 horas
y el resto de pacientes sern evaluado a las 72 horas para decidir el plan de
tratamiento a seguir.

Bibliografia

1.- Guiscafr-Gallardo,H. La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med
Hosp Infant Mex (2008) vol. 65: 249-260.
2.- Moreno Espinosa, S. Garca, A. Gmez, M. Hernndez, R. Hernndez. M. Macas, M. et. al. Efectividad clnica en las
infecciones respiratorias agudas. Boletn de prctica mdica efectiva. INSP. Agosto 2006. Disponible en: HYPERLINK
"http://www.insp.mx/nls/bpme" http://www.insp.mx/nls/bpme
3.- Kilgore, D. Najm, W. Common respiratory disease. Prim Care Clin Office Pract (2010) 37: 297324
4.- Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados. Secretaria de Salud. 2002.
5.- Flores Hernandez, S. , Trejo y Prez, J.A., Reyes Morales, H., Prez cuevas, R., Guiscafr Gallardo, H. Gua clnica para
el diagnstico, tratamiento y prevencin de las Infecciones Respiratorias Agudas. Rev. Med. IMSS 2003; 41 (supl.): S3-S14
6.- Infecciones respiratorias agudas /SNS, OPS/OMS.Unicef




57


Captulo 6. Problemas especficos de las vas respiratorias.

Subcaptulo 6.1. Epistaxis
Dra. Velia Rosas Bentez.

Dentro de las patologas de la nariz, se considera a la epistaxis como uno de los
ms comunes, que llevan a solicitar atencin mdica.
1,2

Definicin

La palabra epistaxis proviene del griego y significa fluir gota a gota.
4
Se define como
todo proceso hemorrgico cuyo origen se encuentre en las fosas nasales, cuya
salida de sangre sea por va anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o
extranasal, ocasionada por la ruptura de los casos sanguneos que irrigan a las
fosas nasales, senos perinasales y a la nasofaringe.
3,4

Epidemiologa

La incidencia de la epistaxis vara de acuerdo a la edad, presentando dos picos de
incidencia, entre los 15 y 25 aos y entre los 45-65 aos.
2,3,4
Constituyen
aproximadamente el 10 y 12% de las consultas de urgencias otorrinolaringolgicas
y generalmente constituyen un proceso benigno y autolimitado, aunque si se trata
de hemorragias severas puede poner en riesgo la estabilidad hemodinmica del
paciente y su vida.
3,4
Se estima que las hemorragias nasales afectan aproximadamente a 108 personas
de cada 100,000 habitantes por ao.
5
En el paciente peditrico la edad de incidencia es entre los 2 a 10 aos, y su
presencia se incrementa durante los meses clidos. En la gran mayora de los
casos no representan un problema de salud en el nio, y su presencia en este
grupo etario se debe a que no tienen tejido conectivo submucoso en el septum y
tienen cierta inmadurez en sus vasos sanguneos.
3

Anatoma vascular:

Para clasificar y tratar adecuadamente la epistaxis, es necesario conocer la
anatoma vascular de la nariz. La irrigacin de la nariz est dada por dos sistemas
vasculares terminales que provienen de las arterias cartidas internas y
externas.
1,2,3,4,5
(Figura 1)


58


La cartida interna a travs de la arteria oftlmica, origina las arterias etmoidales
anteriores y posteriores, las cuales irrigan principalmente la zona alta del tabique
nasal y la pared lateral de la fosa nasal respectiva. La etmoidal anterior irriga el
tercio anterior del tabique y la pared lateral de la nariz, anastomosndose con las
ramas superiores de la arteria esfenopalatina en la zona anterior del tabique nasal
formando el Plexo de Kiesselbach o rea de Little, que es la zona donde se
producen la mayora de las epistaxis.
1,2,3,4,5
La cartida externa, a travs de la arteria facial irriga el piso y la porcin ms
anterior del tabique nasal. El principal aporte sanguneo de la cartida externa est
dado por la arteria maxilar interna, la que a travs de la arteria esfenopalatina irriga
la porcin posterior de la nariz a travs de las arterias nasales.
1,2,4,5
De acuerdo a la ubicacin anatmica, la epistaxis se clasifica en:
4
1. Epistaxis anterior: Corresponde al 90% de todas las epistaxis, secundarias a
lesin del plexo de Kiessielbach, generalmente de leve a moderada cuanta
y es ms frecuente en nios y adolescentes.
2. Epistaxis posterior: Originada por lesin de las arterias Esfenopalatinas,
suelen ser de moderada a gran cuanta y se presenta en un 10% de los
pacientes, sobre todo en adultos.
Causas de epistaxis

La epistaxis es un problema de causa multifactorial, que para fines prcticos se
pueden dividir en locales y generales o sistmicas.
1,2,3,4
(Cuadro 1) Solo en el 20%
de los casos se logra identificar la etiologa.
3

Figura 1.- Irrigacin de la nariz.

59




El trauma digital de la nariz es la causa ms frecuente de epistaxis, ocasionando
hemorragia leve en el septum nasal anterior y se asocia a mucosa nasal seca, la
cual es ocasionada por flujo de aire turbulento causado por desviacin del tabique
nasal y baja humedad, de ah que la aumente la recurrencia de epistaxis durante la
temporada invernal.
1,4
El uso de corticoides intranasales, cuando no se aplican de manera correcta como
efecto adverso ocurre hemorragia nasal.
1
Entre otros medicamentos estn los anticoagulantes como: coumadina, enoxiparina
y heparina, ya que afectan la cascada de coagulacin. La aspirina y otros
antiinflamatorios no esteroideos afectan la funcin plaquetaria, teniendo entre sus
efectos adversos hemorragias. Se sabe que el ajo, ginkgo y ginseng afectan la
agregacin plaquetaria, por lo que tambin pueden ocasionar hemorragias.
1
La rinosinusitis puede ser un factor predisponente para la epistaxis sobre todo en
nios, ya que la inflamacin de la mucosa, asociada los estornudos y trauma digital
resulta en epistaxis.
1,4

Las enfermedades sistmicas relacionadas con epistaxis estn: Enfermedad de
Von Willebrand, hemofilia y coagulopatas hereditarias. La trombocitopenia menor a
20,000/mm
3
, causa hemorragia nasal importante, de igual manera la quimioterapia,
al ocasionar trombocitopenia, se considera una causa de epistaxis.
1
En los individuos con sangrados recurrentes ante la ausencia de causas sistmicas
ser necesario descartar la presencia de neoplasias, sobre todo si la hemorragia es
unilateral. Entre las neoplasias se encuentran: angiofibroma juvenil nasal,
papilomas, hemangiomas, carcinoma de clulas escamosas,
estesioneuroblastomas, melanomas y adenocarcinomas.
1


Diagnstico

Antes que nada se debe confirmar la estabilidad hemodinmica y verifica la
permeabilidad de la va area.
1
Se debe valorar la tensin arterial, pulso, palidez,
llenado capilar y en los casos necesarios se estabilizar al paciente y
posteriormente se contina con la anamnesis.
3,5
Se debe iniciar con el interrogatorio para tratar de identificar la causa, determinando
las caractersticas de la hemorragia, considerando duracin, cantidad, frecuencia y
etiologa. Es necesario interrogar al paciente en el uso de medicamentos como
antiagregantes, anticoagulantes, patologas de base y toxicomanas.
3


60

Para la exploracin fsica es importante que el paciente este bien colocado, en una
mesa auxiliar, y tener a la mano los instrumentos para la revisin. Primero que
nada hay que determinar si existe hemorragia posterior, para lo cual se examina la
regin posterior de la orofaringe con ayuda de un abatelenguas, si hay datos de
hemorragia activa, se podr sospechar de hemorragia posterior, lo cual es
importante determinar a la hora de elegir el tratamiento.
3,5

La exploracin de las fosas nasales inicia en aquella que no presenta hemorragia o
con menos probabilidad de ser la originaria de la misma. Esta exploracin se debe
de llevar a cabo por zonas, iniciando en la zona anterior del tabique nasal, que es
donde se localiza el plexo de Kiesselbach, causante en un 90% de las epistaxis. Si
existe hemorragia abundante, se puede realizar una aspiracin con una sonda de
silicn delgada, que permitir identificar el sitio de sangrado conforme se realice la
aspiracin.
3

Es conveniente tratar de identificar lo ms pronto posible la etiologa del sangrado,
para poder establecer el tratamiento adecuado.
1

Tratamiento

El tratamiento se basa en la severidad y localizacin de la hemorragia, los factores
predisponentes y la experiencia del manejo del personal mdico.
1,2

Bsicamente se resume en tres puntos:
5
1. Identificacin del sitio de sangrado.
2. Detener la hemorragia
3. Tratar la causa.


Medidas generales:

La compresin constituye el mtodo ms sencillo y extendido de los tratamientos,
y es til en las hemorragias leves, localizadas en la zona anterior del tabique nasal.
Consiste en la introduccin de una gasa limpia, tratando de doblarla conforme se va
introduciendo, de tal manera que se ejerce presin suave en las paredes de la nariz
con lo cual en la mayora de los casos, el sangrado cede, aproximadamente en 20
minutos.
3,5

El tratamiento mdico inmediato tiene como objetivo mejorar tanto el sangrado
anterior como posterior para mejorar la visualizacin durante el examen fsico. Los
vasoconstrictores tpicos son el primer paso para el manejo de cualquier
hemorragia nasal. La fenilefrina tpica al 1%, la oximetazolina o ambos son
agentes comunes utilizados con este propsito. Estos medicamentos combinados
con anestsicos tpicos como la lidocana al 2% o 4%, facilita la endoscopia nasal.
1


Epistaxis anterior

Cauterizacin: Se utiliza cuando el sangrado se localiza por rinoscopia o
endoscopia en la regin anterior de la nariz.
1,5
Puede ser cauterizacin
qumica, elctrica o ambas.
o Cauterizacin qumica: Se utiliza el nitrato de plata al 75%, el cual se
aplica previa anestesia en el septum nasal ocasionando molestias
mnimas. La plata se precipita, y reacciones con el oxgeno
ocasionando coagulacin de los tejidos. Es til en sangrados

61

menores, pero no se recomienda en hemorragias graves. Debe ser
usada solo en un lado del septum nasal, para evitar perforacin del
mismo.
1,2

o Cauterizacin elctrica: til en hemorragias severas del septum nasal.
Primero que nada se debe aplicar anestsico local inyectado en la
nariz, es importante que la anestesia sea bilateral ya que la corriente
elctrica se transmite a travs del septum y puede ocasionar dolor.
Est tcnica es relativamente fcil en sitios de sangrado anterior, en
los casos donde la hemorragia se localiza en regin ms posterior,
puede requerirse endoscopia para una adecuada visualizacin.
1

o Cauterizacin con lser: Est tcnica tiene un rol limitado en el control
de la epistaxis. Se utiliza con mayor frecuencia en pacientes que
presentan epistaxis crnica secundaria a telangiectasia hemorrgica
hereditaria.
1


Taponamiento: Cuando la cauterizacin falla, el mdico debe considerar el
taponamiento, se conocen diferentes tipos de paquetes como son los
absorbibles, no absorbibles, anteriores y posteriores.
1,5

o Material absorbible: Se utiliza el xido de celulosa o espuma de
gelatina, estos favorecen la agregacin plaquetaria, funcionando
como tamponade de la hemorragia y adems, protegen la mucosa
nasal de disecacin o trauma, favoreciendo la curacin de la misma.
Otro producto til es la gelatina de trombina, producto lechoso de fcil
aplicacin, que no ocasiona molestias en el paciente y que se puede
utilizar en los servicios de emergencia, sin embargo no son tiles en
las hemorragias ocasionadas por arterias.
1

o Material no absorbible: Existe variedad en cuanto a este tipo de
materiales que van desde balones inflables, esponjas de
metilcelulosa, alginato de calcio o gasas impregnadas con gel de
petrolato.
1

Los pacientes que son tratados con taponamiento deben recibir tratamiento
antibitico con el fin de evitar el sndrome de shock txico.
1
La falla en el control de la hemorragia anterior con el taponamiento, requiere de
manejo quirrgico para ligar los vasos etmoidales
1
, por lo que en estos casos,
deber referir al paciente al siguiente nivel de atencin para que pueda ser
manejado por personal especializado.

Epistaxis posterior

La hemorragia de la cavidad nasal posterior es originada con mayor frecuencia por
la arteria esfenopalatina, y generalmente se requiere de evaluacin endoscpica,
debido a la localizacin los tratamientos mdicos como la cauterizacin no son
adecuados en estos casos. Entre los tratamientos se encuentran: cauterizacin
elctrica por endoscopia, taponamiento posterior, embolizacin y ligamiento
quirrgico arterial.
1,5



62

Taponamiento: El taponamiento posterior no se utiliza de manera rutinaria e
implica mayor riesgo que el taponamiento anterior. Se utiliza como
tratamiento temporal de emergencia antes de la terapia quirrgica. Se puede
utilizar el taponamiento con doble baln, el cual como su nombre indica,
posee un baln anterior y uno posterior, que al inflarse ejerce presin sobre
las paredes laterales de la nariz, sirviendo de tamponade para la
hemorragia, sin embargo este tratamiento puede ser doloroso. Si no se
cuenta con un dispositivo de doble baln, se puede utilizar una sonda de
Foley (12-14Fr) combinada con un empaquetamiento anterior, antes de inflar
el baln, la sonda Foley se introduce por la cavidad nasal, posteriormente se
infla el globo con solucin salina (5-10 mL), la sonda se jala cuidadosamente
de tal manera que el baln inflado quede en las coanas, se debe tener
cuidado en cuando a la inflacin del baln, ya que si ejerce una presin
intensa, puede ocasionar necrosis.
1,2

Entre las complicaciones del taponamiento tanto anterior como posterior se
encuentran: ulceras, perforacin Septal, sinusitis, sinequias, hipoxemia y
arritmias. El taponamiento posterior puede ocasionar necrosis de las
regiones alares y columnares de la nariz y del paladar, tambin se ha
asociado a apnea e hipoxia, por lo que es importante que todos los
pacientes con taponamiento posterior permanezcan en observacin.
1


Embolizacin: Es una de las tcnicas ms utilizada y aceptada como
tratamiento en la epistaxis posterior, sobre todo para la arteria maxilar
interna. Existen diversos materiales para la embolizacin como es el
pegamento de cianoacrilato, esponjas de alcohol polivinlico, bobinas de
metal o espuma de gelatina. Entre las complicaciones por esta tcnica se
tiene: sangrado recurrente, necrosis de la piel, accidentes vasculares
cerebrales, ceguera, diseccin de arteria cartida y hematoma inguinal.
1
Por
lo que est tcnica est circunscrita a personal capacitado.
1


Tratamiento quirrgico: El tratamiento quirrgico se basa en el examen
fsico, la endoscopia, historia clnica y un conocimiento profundo de la
vasculatura nasal. En hemorragias severas la ligadura de la arteria maxilar
inferior es la ms indicada. Sin embargo, se pueden presentar como
complicaciones la sinusitis, entumecimiento facial y fstulas oroantrales.
Bibliografia

1. Gifford, TO, Orlandi, RR. Epistaxis. Otolaryngol Clin N Am. 2008; 41:525-536.
2. Pope, LER; Hobss, CGL. Epistaxis: an update on current management. Posgrad Med J, 2005; 81:309-314.
3. Raboso, GBE; Eisenberg, PG; Pantoja, ZC. Epistaxis. FMC, 2002; 9(3):184-190.
4. Moreno, RE; Figuero, HA; Daz, GA. Epistaxis. Consideraciones sobre el tratamiento clnico y teraputico en la
atencin primaria de salud. Rv Cubana Med Gen Integr. 2007; 23(4): 1-9.
5. Simmen, BD; Jones, SN; Flint: Cummings Otolaryngology: Head and neck surgery.Ed. Mosby-El Sevier. 5a.
ed.2010, Vol. 2 (682-693).

63


Subcaptulo 6.2. Resfriado comn
Dra., Velia Rosas Bentez.

El resfriado comn, tambin denominado gripe, gripa, rinofaringitis o catarro comn,
se considera una de las enfermedades contagiosas ms frecuente en el ser
humano, y uno de los principales motivos de consulta en el primer nivel de
atencin, sobre todo en los menores de 5 aos.
1,2


Definicin:

Infeccin de etiologa viral circunscrita a la va area superior, principalmente a la
nasofaringe, pudiendo extenderse a la laringe, trquea y bronquios. Sus
complicaciones ms frecuentes se dan en las entidades anatmicas vecinas como
son los odos y senos paranasales, caracterizada por sntomas nasales, con
presencia de malestar general y algunas veces fiebre.
1,2,3,4







Epidemiologa:

El resfriado comn es una enfermedad universal, que afecta a todos los grupos
etarios, siendo ms frecuente en pacientes preescolares, quienes son los
principales reservorios del virus, transmitindolo a los familiares que se encuentran
en contacto directo con ellos.
1,4

El impacto de esta enfermedad en la salud pblica es incalculable, ya que
representa una de las principales causas de consulta en el primer nivel de atencin,
ausentismo escolar y laboral, y una repercusin econmica importante al prescribir
medicamentos innecesarios como son los antibiticos, antitusgenos,
antihistamnicos, etc.
1,2,3
Se estima que los nios presentan en promedio de 3 a 8
episodios de resfriado al ao, y aunque se considera una enfermedad presente en
todo el ao, la incidencia se incrementa en invierno y en las pocas de lluvia. El
rinovirus es ms frecuente en otoo y primavera, y el coronavirus en invierno.
1,2

Esta relacin con el ambiente fro se debe a que los virus tienen una mayor
supervivencia en estos climas, y en esta temporada hay una mayor tasa de
contagio interpersonal ya que existe mayor tiempo de cohabitacin en espacios
cerrados.
2

Etiopatogenia
:
El resfriado comn es una enfermedad ocasionada por virus (Cuadro 1), siendo los
ms frecuentes el rinovirus y el coronavirus.
1,3,4

En menor frecuencia, se encuentran otros virus como parainfluenza, Virus Sincitial
Respiratorio (VSR), virus de la influenza y adenovirus. Estos ltimos pueden
ocasionar enfermedad grave en los menores de 5 aos.
1

Infeccin de etiologa viral que afecta a las vas
respiratorias altas, principalmente a la nasofaringe.

64

El rinovirus pertenece al grupo de los picornavirus, tiene un dimetro de 25 nm, es
un virus RNA y tiene ms de 10 serotipos conocidos, algunos an no tipificados,
muestra un claro tropismo hacia el epitelio respiratorio, especficamente al nasal,
debido a que su temperatura ptima de crecimiento es de 33 a 37C.
1
Predomina en
el inicio del otoo y al final de la primavera, se ha aislado tambin en odo medio y
es uno de los principales agentes exacerbantes del asma.
2

El coronavirus es tambin un virus RNA, con un tamao de 100 a 120 nm, y existen
tres serotipos.
1
Es difcil identificar los serotipos de estos agentes, debido a que son
numerosos y no existe an una prueba serolgica que los incluya a todos.
1

En raras ocasiones, agentes no vricos pueden en sus fases iniciales de infeccin
mostrar sntomas indistinguibles del resfriado comn como en el caso de:
Mycoplasma pneumoniae, Coccidioidis inmitis, Histoplasma capsulatum, Bordetella
pertussis, Chlamydia psitacci, Coxxiella burnetti.
2




En diversos estudios se ha encontrado la presencia de rinovirus en las manos y en
la cara, por lo que, considerando que una persona se pasa habitualmente las
manos por la nariz y ojos dos veces por hora, los enfermos pueden contaminarse
fcilmente las manos, a su vez contaminar objetos y una persona sana, al tomar
estos, puede contaminarse en cuanto las manos pasen por la nariz, siempre y
cuando la cantidad del inoculo sea la necesaria para producir la infeccin. De ah la
importancia del lavado frecuente de manos. En cuanto a la transmisin a travs de
las gotitas de Flgge, an no se ha esclarecido el mecanismo mediante el cual
favorecen la infeccin.
1,2,3

Al colonizar el epitelio nasal, el rinovirus desencadena los sntomas caractersticos
del resfriado por dos mecanismos principales:

1. Estimula la liberacin de mediadores qumicos de la inflamacin, lo que
conlleva a incremento de la permeabilidad capilar, que a su vez ocasiona
edema de la mucosa nasal ocasionando obstruccin nasal. Tambin hay
incremento de suero en el moco, que se manifiesta como rinorrea.
1

2. El virus irrita a determinados receptores de la mucosa, provocando un
estmulo colinrgico que condiciona la produccin de moco (rinorrea) y
broncoconstriccin (tos).
1


Cuadro clnico

El periodo de incubacin del virus es aproximadamente de uno a dos das,
posteriormente se presenta la sintomatologa caracterstica del resfriado, con una

65

duracin de siete das en promedio. Los sntomas ms intensos se presentan entre
el tercer y quinto da, sin embargo, es muy importante sealar que los sntomas
pueden durar hasta dos semanas, sobre todo, la tos.
1,2

Los sntomas predominantes del resfriado comn son: rinorrea, obstruccin nasal y
estornudos.
1,2,3
(Cuadro 2)

La obstruccin nasal es ms frecuente en los lactantes, en quienes la respiracin
es exclusivamente nasal, lo que aunado al pequeo calibre de la va respiratoria, la
obstruccin de narinas conlleva a datos de dificultad respiratoria que se presentan
sobre todo durante la lactancia o el sueo.
1

Otros sntomas menos frecuentes son: tos, dolor farngeo, cefalea y malestar
general.
1,2,3


La presencia e intensidad de la fiebre puede ser muy variable, desde febrcula
hasta fiebre de difcil control, siendo este signo ms frecuente en los lactantes.
1
La
tos es ocasionada debido a que la mayor cantidad de receptores se encuentran en
la laringe, trquea y bronquios, los que se pueden estimular por la secrecin de
moco o por goteo posnasal.
1

Tambin puede existir: dolor torcico, epifora, vmito, diarrea, mialgias y dolor
abdominal.
1



El cuadro clnico depende del agente etiolgico, de tal manera que los adenovirus
presentan cuadros ms generalizados, el virus de la influenza frecuentemente se
manifiesta con mialgias y el VSR afecta ms a las vas respiratorias inferiores.
1


Complicaciones

Si bien el resfriado comn es una enfermedad autolimitada, un porcentaje pequeo
de nios puede presentar complicaciones como son otitis media o sinusitis. Es
difcil diferenciar si estas complicaciones son por una sobreinfeccin bacteriana o
solo una extensin por continuidad anatmica de la infeccin viral.
1

Para poder discernir entre la etiologa viral o bacteriana, es importante tomar en
cuenta la presencia de otalgia persistente y/o permanente, cambio de secrecin
nasal de hialina a purulenta, asociado a la reaparicin, persistencia y/o
intensificacin de la fiebre, se puede sospechar de un problema de tipo bacteriano.
1



66

Se debe recordar que las secreciones nasales purulentas son el resultado de la
presencia de epitelio descamado y de leucocitos polimorfonucleares, como
respuesta a la infeccin, tanto viral como bacteriana, por lo que no necesariamente
indica sobreinfeccin bacteriana, a menos que se acompae de exacerbacin de la
fiebre, a la reaparicin de esta, o que el cambio sea mayor al tiempo habitual de
resolucin del resfriado.
1,2
De tal manera que los siguientes datos pueden hacer
sospechar de una sobreinfeccin bacteriana:
2


Fiebre de ms de 72 horas de duracin.
Fiebre que inicia despus de las 48 horas del inicio del resfriado.
Fiebre intermitente que reaparece despus de un intervalo libre de ms de
24 horas, posterior a la fiebre inicial.
Resfriado que no mejora despus de 10 das de inicio de la sintomatologa.
Rinorrea purulenta asociada a temperatura igual o superior a 39C, de ms
de 3 das de duracin.

Los agentes etiolgicos asociados a sobreinfeccin bacteriana ms frecuentes son:
neumococo y Haemophilus influenzae.
2


Diagnstico:

El cuadro clnico del resfro comn es caracterstico y autolimitado, por lo que no
son necesarios exmenes auxiliares de diagnstico.
1


Diagnstico diferencial:

Existen diversas patologas en las que es necesario realizar el diagnstico
diferencial, como son:

Rinitis alrgica: En aquellos casos donde los nios presenten ms de 3-5 cuadros
por ao, es necesario investigar antecedentes de alergia respiratoria en la familia y
en estos casos, la presencia de eosinofilia nasal puede confirmar el diagnstico de
rinitis.
1
En estos casos los nios presentan rinorrea acuosa, prurito nasal y
estornudos, la tos no es habitual y como dato importante, los sntomas ceden ante
la administracin de antihistamnicos. La duracin del cuadro es mayor al del
resfriado comn.
2


Rinitis vasomotora: Se presenta como cuadro de obstruccin nasal intermitente
que slo responde de manera parcial a la administracin de esteroides tpicos.
2

Cuerpo extrao en vas areas: Se debe sospechar en los casos con rinorrea
persistente, generalmente unilateral, con olor ftido y en ocasiones epistaxis. En
estos casos la rinoscopia con el otoscopio permitir descartar esta causa.
1,2

Plipos: Hay presencia de rinitis crnica, al realizar la rinoscopia se pueden
visualizar los plipos nasales.
2

Hipertrofia adenoidea: Hay obstruccin nasal permanente y es caracterstica la
respiracin oral, sobre todo durante la noche y hay infecciones respiratorias aguas
recurrentes.
2


67

Otras enfermedades como el sarampin o la tosferina presentan en su fase
prodrmica, datos de resfriado comn, sin embargo, en estos casos a los signos
iniciales siguen rpidamente los sntomas propios de cada enfermedad.
1,2




Tratamiento:

El tratamiento debe dirigirse a la mejora de los sntomas, bajo la premisa de que el
resfriado comn es una enfermedad viral y autolimitada, sin que exista tratamiento
especfico para estos agentes, no requiere manejo con antimicrobianos, a menos
que se trate de una sobreinfeccin por causa bacteriana.
1


Medidas generales:

1.- Incrementar la ingesta de lquidos (agua, jugos naturales, t). En los
adolescentes y adultos se recomienda ingerir ocho vasos por da de agua con el
objetivo de que las mucosas de la nasofaringe se mantengan hidratadas y de esta
manera el moco se expulsa con mayor facilidad. Se deben evitar las bebidas con
cafena ya que estas pueden ocasionar deshidratacin de las mucosas.
4

2.- Evitar la exposicin a la contaminacin ambiental y al humo de cigarrillos.
4

3.- Iniciar el tratamiento de los sntomas lo ms tempranamente posible para
controlar la rinorrea, los estornudos y la tos.

Fiebre:
En caso de fiebre, se debe orientar a los responsables de los menores las medidas
para controlarla en el hogar como son:
- Aplicar compresas de agua tibia en frente, axilas y abdomen.
- Bao con agua tibia durante 15 minutos.
- En caso de no mejorar, administrar medicamentos:
- Antipirticos: El ms recomendado es el acetaminofn. Otro
antiinflamatorio no esteroideo til en el control de la fiebre es el
ibuprofeno, no se recomienda el uso de cido acetil saliclico en nios,
ante el riesgo de presentar Sndrome de Reye.
4

Dosis:
- Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas.
- Ibuprofeno: 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas.

Rinorrea y congestin nasal

Estos sntomas sin duda son los que llevan a la bsqueda de atencin mdica,
sobre todo en el caso de los lactantes, donde la respiracin es exclusivamente
nasal, lo que les provoca dificultad para respirar, por lo que es importante tener
este punto en consideracin cuando se realiza la exploracin fsica. Entre las
medidas generales para el control de estos sntomas estn las siguientes:

- Tratamiento postural: Se recomienda colocar al lactante mayor de 6
meses, en decbito prono. En nios mayores, se sugiere al dormir la
posicin semisentada.
5


68

- Lavados nasales: Se realizan con la finalidad de hidratar el moco y
facilitar su drenaje por la fosa nasal hacia el exterior, desobstruyendo la
va area. Se recomienda la aplicacin de solucin salina, ya sea
comercial o casera (esta se puede preparar mezclando cucharada de
sal de mesa con 175 ml de agua), de 3 a 5 gotas en cada narina, esperar
de 3 a 5 minutos y posteriormente aspirar con una perilla de goma con el
objeto de extraer el moco.
2,3,4,5

- Vaporizaciones: si bien no reducen el periodo sintomtico, si mejoran
mucho la obstruccin nasal, por lo que se recomiendan aproximadamente
4 sesiones por da.
2,3,4,5
Para realizar las vaporizaciones lo ideal es que
sea con un dispositivo humidificador, en caso de no contar con l, se
puede colocar en una habitacin pequea y cerrada, dentro de un
recipiente contenedor agua caliente hasta que se genere el vapor, lo que
humidificar el ambiente y las secreciones. Siempre debe tenerse mucho
cuidado con esta tcnica, para evitar quemaduras.

- Descongestivos nasales:
Se encuentra contraindicado su uso en nios.
3
En adultos la evidencia cientfica
demuestra que lo administracin oral o tpica de descongestivos nasales
(norefedrina oral, oximetazolina tpica o pseudoefedrina oral) tiene una accin
corta cuando se da una sola dosis (reducen la congestin durante 3-10 horas) y
para lograr un efecto ms duradero son necesarias mltiples dosis, sin embargo
entre los efectos adversos se ha encontrado: insomnio, cefalea, hipertensin, y en
caso graves hasta ictus hemorrgico, por lo que no se recomienda el uso de estos
medicamentos.
3


- Antihistaminicos:
Se encuentran contraindicados en menores de 2 aos, debido a los efectos
adversos que presentan como sedacin, mareo, boca seca, cefalea y en algunos
casos depresin respiratoria.
3
Se han hecho numerosos estudios en nios mayores
de dos aos, adolescentes y adultos para valorar el impacto en la disminucin de
los sntomas del resfriado con el uso de antihistamnicos, encontrndose un efecto
mnimo en los sntomas como rinorrea, estornudos o tos en los primeros 2 das, lo
que no justifica el uso de estos medicamentos.
3

Otros medicamentos:
- Antibiticos:
No se encuentran indicados en el manejo del resfriado comn, a menos de que se
trate de una sobre infeccin bacteriana, y en este caso, el tratamiento debe dirigirse
a los grmenes implicados con mayor frecuencia.
1,3,4,5

Entre otros medicamentos se encuentra el zinc, echinacea y vitamina C, en los
cuales no se ha demostrado la eficacia sobre la disminucin de la sintomatologa
en el resfriado comn.
3,4


Prevencin

La prevencin est enfocada a medidas higinico-dietticas como son:
4

Evitar el contacto con personas que padecen resfriado comn sobre todo en
el periodo donde la contagiosidad es mayor (3-5 das).

69

Lavado de manos, sobre todo despus de tocar a personas con resfriado
comn u objetos que tengan contacto con las mismas.
Mantener siempre la etiqueta respiratoria: cubrir con el ngulo interno del
antebrazo la boca y nariz al toser o estornudar.
Mantener una alimentacin adecuada.




BIBLIOGRAFIA
:
1.- Benguigui,Y., Lpez Antuano, F.J., Schmunis, G., Yunes, J. Infecciones Respiratorias en nios. OPS/OMS, 1999.
pp:167-180

2.- De la Flor i Br, J. Resfriado comn. Pediatr Integral 2005; IX (3): 195-202.

3.- Arrol,B. Common cold. Clinical Evidence 2008; 06: 1510

4.- Hernndez, EA., Furuya, MEY., Enfermedades Respiratorias Peditricas. 1. Edicin. Editorial El Manual moderno.
Mxico, D.F. 2002: 23:217-222.

5.- Hay, W.W, Levin, M.J., Sondheimer, J.M., Deterding, R.R., Diagnstico y tratamiento peditrico. 18a. edicin. Editorial
McGraw Hill. 2008: 475-476.
















70


Subcaptulo 6.3 Rinitis

Subtema 6.3.1. Rinitis alrgica
Dra. Blanca Estela Del Rio Navarro/ Dra. Mara Cristina Daz Barba

Definicin

El trmino rinitis se refiere a una inflamacin de la mucosa nasal. La rinitis alrgica
se caracteriza por sntomas como rinorrea hialina, prurito, estornudos y congestin
nasal
1
. Estos sntomas ocurren durante dos o ms das consecutivos por ms de
una hora prcticamente todos los das.
La rinitis alrgica es la forma ms comn de rinitis no infecciosa y est asociada
con una respuesta inmune mediada por inmunoglobulina E (IgE) contra alrgenos
inhalados. Frecuentemente se asocia a sntomas oculares.
Diferentes enfermedades no alrgicas pueden causar sntomas similares:
infecciones, alteraciones hormonales, agentes fsicos, anormalidades anatmicas y
el uso de algunos medicamentos
2
.
Ya que la mucosa nasal se contina con la mucosa de los senos paranasales, la
congestin puede resultar en sinusitis la cual no puede existir sin rinitis
3
.

Epidemiologa

La rinitis alrgica es el tipo ms comn de rinitis crnica. Datos preliminares
sugieren que de un 44% a un 87% de los pacientes tienen rinitis mixta, una
combinacin de rinitis alrgica y no alrgica. A nivel mundial la prevalencia contina
incrementndose. Algunos estudios sugieren que la rinitis estacional se observa en
un 10 a 20% de la poblacin general, con una prevalencia an mayor en la
poblacin peditrica
3
.
En Mxico la prevalencia en adolescentes fue del 17.6% y en escolares de 12.1%
4
.
Estudios epidemiolgicos cruzados muestran que hasta 78% de los pacientes con
asma son diagnosticados con rinitis alrgica, y hasta un 37% de los pacientes con
rinitis estacional se diagnostican posteriormente con asma
5
.
La rinitis alrgica grave se ha asociado a una mala calidad de vida, trastornos del
sueo, apnea obstructiva del sueo y desempeo laboral y escolar deficiente
3
.

Clasificacin

Tradicionalmente la rinitis alrgica se ha dividido en estacional y perene. Los
detonantes ms comunes son los aeroalrgenos. Los sntomas estacionales
generalmente estn causados por plenes de pasto, rboles y malezas. Los
sntomas perenes son resultado de la exposicin a acaro del polvo, cucarachas,
hongos y mascotas. La clasificacin tradicional ha sido cuestionada ya que algunos
alrgenos estacionales varan ao con ao y en algunos pases los plenes pueden
estar presentes hasta 10 meses del ao. A su vez, la exposicin de los pacientes a
alrgenos perenes puede ser intermitente. Esto conlleva a una dificultad para
diferenciar estas dos entidades. Adems la prevalencia de los aeroalrgenos vara
entre pases y climas
11
.
Una nueva clasificacin se ha propuesto por ARIA (Rinitis alrgica y su impacto en
asma) la cual divide a la rinitis en cuatro grupos; dependiendo del tiempo de
duracin de los sntomas y su gravedad o impacto en la vida diaria del paciente. La

71

rinitis alrgica intermitente se define por una duracin de los sntomas menor a
cuatro das por semana o menor a cuatro semanas, mientras que la enfermedad
persistente se define por la presencia de sntomas por ms de cuatro das a la
semana y que estos duren por lo menos cuatro semanas. La gravedad de los
sntomas se divide en leve o moderada/grave dependiendo si los sntomas tienen o
no un impacto en la calidad de vida del paciente
6
. (Figura 1)
Fig. 1 Clasificacin:


















Fisiopatologa

Fisiologa y anatoma nasal

La cavidad nasal est dividida por el septum nasal el cual est compuesto por
hueso en su parte proximal y cartlago en su porcin distal. Los cornetes inferiores
medios y superiores en la cavidad nasal promueven la filtracin del aire, su
humidificacin y la regulacin de la temperatura del aire inspirado. La cavidad nasal
y los cornetes estn recubiertos con la capa mucosa la cual consta de un epitelio
columnar ciliado pseudoestratificado que cubre la membrana basal y la submucosa.
La submucosa consiste de glndulas nasales serosas y seromucosas, nervios, una
vasculatura extensa y elementos celulares. Sobre el epitelio nasal se observa una
fina capa de moco que est en constante movimiento por accin de los cilios hacia
la nasofaringe posterior. Las infecciones (bacterianas o virales) y la inflamacin
alrgica daan el aclaramiento mucociliar. Ya que el tejido nasal esta extensamente
vascularizado, los cambios vasculares pueden ocasionar una obstruccin nasal
importante. La estimulacin simptica ocasiona vasoconstriccin y una disminucin
de la resistencia de la va area. La estimulacin parasimptica promueve la
secrecin de glndulas de la mucosa nasal y la congestin. La mucosa nasal
tambin contiene nervios del sistema no adrenrgico, no colinrgico. Los
neuropptidos como la sustancia P, neuroquinina A y K y el pptido relacionado a
genes de calcitonina juegan un papel importante en la vasodilatacin, secrecin de
moco, extravasacin de plasma, inflamacin neurognica y la interaccin entre
mastocitos y clulas nerviosas
7
.

La mayora de los antgenos causales de la RA son alrgenos inhalados. El acaro
del polvo casero, la caspa de animal y los plenes son los principales alrgenos.
Intermitente
Sntomas
- <4 das a la semana
- O <4 semanas
consecutivas
Persistente
Sntomas
- >4 das a la semana
- y >4 semanas
consecutivas
Leve
Y todo lo siguiente
- Sueo normal
- No alteracin en
actividades diarias,
deporte, ocio
- No alteracin en el
trabajo o escuela
- Sntomas presentes pero
no graves
Moderada-grave
Uno o ms de los siguientes
- Alteracin en sueo
- Alteracin en actividades
diarias, deportes, ocio
- Deterioro en escuela o el
trabajo
- Sntomas graves

72

Muchos alrgenos, incluyendo el principal del acaro el Der p 1, tienen actividad
proteasa que afecta la funcin de la barrera epitelial y facilita la penetracin de
alrgenos a la mucosa nasal
8
. Despus de la exposicin nasal a los alrgenos
inhalados, las clulas profesionales presentadoras de antgeno en la mucosa nasal,
como las clulas dendrticas, capturan los alrgenos y proveen dos tipos distintos
de seales, el complejo pptido alergnico /MHC y las molculas coestimuladoras
como CD80 y CD86, a clulas T vrgenes. Las clulas Th2 alrgeno especfica se
generan en pacientes con rinitis alrgica, mientras que las clulas Th1 alrgeno
especficas se generan en individuos sanos. Las clulas Th2 producen a su vez
IL4/IL13 y expresan CD40L, el cual promueve el cambio de isotipo de las clulas B
a inmunoglobulina E. Cuando los sujetos sensibilizados inhalan antgenos, el
antgeno pasa a travs de las uniones apretadas epiteliales en la mucosa nasal, se
unen a la IgE en la superficie de los mastocitos en la capa epitelial de la mucosa
nasal, induciendo la liberacin de mediadores qumicos incluyendo histamina,
prostaglandinas y cysLTs por la agregacin del receptor de alta afinidad de la IgE
FcRI
9
. La histamina regula las uniones apretadas va acoplamiento de los
receptores H1 e incrementa la permeabilidad paracelular. Esta permeabilidad
incrementada permite a las clulas dendrticas penetrar las uniones apretadas
epiteliales fcilmente y de esta manera se incrementa la presentacin de antgenos
a las clulas T
10
. (Figura 2)


Fig. 2 Mecanismo de induccin de la respuesta alrgica tras el estmulo alergnico.



73

Respuestas temprana y tarda

Posterior a una estimulacin con alrgenos la mucosa nasal manifiesta una
respuesta temprana que inicia de forma casi inmediata y llega a su mximo en 15 a
30 minutos. Esta fase se debe a la activacin de mastocitos y eosinfilos cuando el
alrgeno se une a la IgE especifica en la superficie de estas clulas y causa su
desgranulacin, esto permite la liberacin de mediadores preformados como la
histamina, la triptasa y los leucotrienos C4, D4 y E4. Las manifestaciones
principales en esta fase son los estornudos, la rinorrea y el prurito lo cual cede
aproximadamente a los 60 minutos de la exposicin.
La respuesta tarda inicia aproximadamente entre las 3 y 6 horas posteriores a la
exposicin y tiene un pico mximo entre las 6 y 12 horas. En esta fase estn
involucradas principalmente quimiocinas y citosinas que producen el reclutamiento
e infiltracin de clulas inflamatorias, principalmente linfocitos T CD4, eosinfilos y
basfilos. Clnicamente se caracteriza por recurrencia de los datos de la respuesta
temprana como estornudos y rinorrea, pero en esta fase el sntoma predominante
es la obstruccin nasal con incremento en la resistencia al flujo areo
11
.

Diagnstico

Una historia clnica detallada es vital para el adecuado diagnstico de la rinitis
alrgica. Se debe pedir al paciente que enumere sus sntomas principales, esto con
el fin de elaborar una lista de los principales diagnsticos diferenciales
1
. (Tabla 1)

Sntomas

Si el paciente refiere estornudos, prurito nasal o palatino, el diagnstico de rinitis
alrgica es probable, se debe completar los datos interrogando si los sntomas son
intermitentes o persistentes, si se presentan en alguna temporada del ao en
particular, si se incrementa en casa, en el trabajo o en vacaciones.
La rinorrea puede ser solo anterior u ocasionar descarga retronasal, se debe
interrogar si esta es transparente o tiene algn color caracterstico, la rinorrea
transparente difcilmente ser infecciosa. Si es unilateral, esto es poco frecuente y
debe sospecharse una fuga de lquido cefalorraqudeo, una tumoracin o un cuerpo
extrao
1
.
La obstruccin nasal cuando es unilateral generalmente se debe a una desviacin
del tabique nasal o a un cuerpo extrao. La obstruccin bilateral apoya ms el
diagnstico de rinitis alrgica o plipos nasales.
Los sntomas oculares frecuentemente se asocian con la rinitis alrgica y
particularmente con la rinitis estacional la cual se acompaa de prurito ocular
intenso, hiperemia conjuntival y lagrimeo, en algunos casos se puede encontrar
tambin quemosis y edema periorbitario
12
.
Algunos otros sntomas deben interrogarse de manera intencionada como el
ronquido nocturno, trastornos del sueo o voz nasal, los que sugieren obstruccin
nasal crnica.

74




Tabla 1. Diagnstico de Rinitis
INTERROGAR DE FORMA DIRIGIDA
Sntomas principales: rinorrea, congestin, hiposmia, etc
Duracin de los sntomas
Frecuencia: intermitentes, persistentes, con o sin exacerbaciones agudas
Factores desencadenantes y atenuantes
Sntomas asociados: sinusitis, conjuntivitis, odinofagia, ronquido nocturno, etc
Historia de asma, dermatitis atpica, sndrome de alergia oral o alergia a
alimentos
Exposicin a alrgenos: hogar, deportes, ocupacin, entretenimiento
Historia familiar de atopia
Medicamentos que ha utilizado: tipo, duracin, apego y eficacia de los mismos
Impacto en la calidad de vida

Antecedentes familiares
La historia de atopia en los familiares de primer grado hace el diagnstico de rinitis
alrgica mucho ms probable.

Antecedentes no patolgicos
Con el fin de establecer un posible alrgeno causal se debe interrogar de manera
minuciosa a cerca de las condiciones de la vivienda, si existe zoonosis, ocupacin y
escolaridad, as como los hbitos alimenticios del paciente. El consumo de
medicamentos es sumamente importante ya que algunos frmacos, principalmente
los que tienen accin simpaticoltica pueden causar una rinitis secundaria, as
mismo, los descongestivos tpicos (simpaticomimticos) pueden causar una rinitis
medicamentosa ocasionada por retroalimentacin negativa e inhibicin de la
liberacin de norepinefrina lo cual conlleva a una dilatacin capilar secundaria
13
.

Exploracin fsica

A la exploracin existen datos caractersticos que deben explorarse
intencionadamente y que ayudaran a confirmar el diagnstico de rinitis alrgica.
Los pacientes pueden presentar una lnea horizontal en el dorso de la nariz por el
rascado constante, a esto se le conoce como saludo alrgico. As mismo, los
pacientes pueden presentar ojeras, edema de la conjuntiva bulbar, el paladar duro
puede presentar petequias por el rascado constante con la lengua.
En la rinoscopia, la mucosa nasal se encuentra inflamada, de coloracin rosa
plido, puede haber puentes de secrecin hialina y los cornetes inferiores pueden
encontrarse aumentados de tamao y de coloracin ms bien plida. En algunos
pacientes tambin se encuentra la mucosa eritematosa y las secreciones ms
espesas de color verde o amarilla, esto debe hacer sospechar en una infeccin viral
o bacteriana coexistente.
Los pacientes con enfermedad nasal crnica pueden experimentar disfuncin de la
trompa de Eustaquio por la inflamacin constante que ocasiona una obstruccin en
el orificio de salida hacia la orofaringe de esta estructura. Las membranas
timpnicas se pueden ver opacas con pobre movimiento al momento de realizar la
otoscopia neumtica o con lquido en odo medio. As mismo es frecuente observar

75

datos de sinusitis en estos pacientes ya que la mucosa nasal se contina hacia los
senos paranasales
3,14
.
El paciente con rinitis alrgica frecuentemente presenta otros datos clnicos de
atopia como dermatitis, sibilancias o espasmo bronquial. Ya que el asma es una
patologa frecuentemente asociada, la presencia de tos en estos pacientes obliga a
descartar la presencia de un problema bronquial concomitante
15
.

Estudios de gabinete y laboratorio

La investigacin en segundo o tercer nivel incluye la rinoscopia, mediciones
objetivas de la va area nasal (flujo inspiratorio nasal, rinometra acstica y
rinomanometra), la endoscopia nasal, TAC, pruebas sanguneas para patologas
de base, anlisis del fluido nasal para excluir una fistula de LCR, medicin del xido
ntrico espirado.


Pruebas de alergia

La historia clnica debe determinar si se requiere o no pruebas de alergia. Las
pruebas pueden ser tiles para identificar o excluir un detonante alrgico que puede
influenciar el manejo. En la mayora de los casos en primer nivel, el tratamiento con
antihistamnicos y o esteroides nasales controlar los sntomas, sin embargo, los
pacientes mal controlado o con sntomas persistentes puede beneficiarse de las
pruebas para identificar un alrgeno especifico
16
.
Aunque los alrgenos areos son difciles de evadir y existe solo limitada evidencia
para una evitacin exitosa, algunos aspectos del manejo pueden mejorar con la
identificacin del alrgeno:
- La confirmacin de los alrgenos de mascotas como detonador permite la
opcin de evitar la exposicin o utilizar tratamiento profilctico previo a la
exposicin
- Confirmacin de plenes de rboles o pastos permite iniciar un tratamiento
efectivo antes de la temporada que resulta en mejor control de los sntomas
- En rinitis perene, la exposicin a caros en aquellos sensibilizados puede
contribuir a los sntomas. Los pacientes sensibilizados a acaro podran
considerar el uso de acaricidas como parte de una combinacin de control
ambiental en la habitacin que puede ser de beneficio al reducir los
sntomas
17
.
- La confirmacin de que un alrgeno no es la causa puede prevenir cambios
en el estilo de vida innecesarios y mayor investigacin de alergias.
Los resultados deben ser interpretados en conjunto con la historia clnica por lo cual
se requiere de experiencia clnica, estos deben ser interpretados siempre por un
mdico especialista.

Pruebas cutneas de prick:
Las pruebas cutneas son la herramienta diagnstica principal en esta patologa,
son las ms sensibles y ofrecen la ventaja de ser menos costosas y ofrecer
resultados en pocos minutos, estas pruebas deben realizarse por un mdico
especialista con las siguientes consideraciones:

- La historia clnica es el factor ms importante y por lo tanto es importante
recordar interpretar los resultados de cualquier prueba con respecto a esta.

76

- Las pruebas cutneas de prick tienen un alto valor predictivo negativo, esto
es, los pacientes con una prueba cutnea negativa son altamente
improbables de tener sensibilizacin a un alrgeno
- Los resultados pueden suprimirse con antihistamnicos, antidepresivos
tricclicos y esteroides tpicos no orales.
- Las reacciones sistmicas a las pruebas de prick a aeroalergenos son raras.
Sin embargo, el tratamiento de rescate debe estar disponible de manera
inmediata y el personal debe estar entrenado para reconocer los sntomas
de una reaccin sistmica.
IgE total y especfica en suero:
La medicin de IgE srica especfica es de utilidad en el diagnstico de RA, aunque
es un mtodo ms costoso, menos sensible y especfico que las pruebas cutneas
por lo cual debe realizarse con las siguientes consideraciones:

- La IgE especfica puede solicitarse si las pruebas de prick no estn
disponibles.
- Los niveles de IgE total no son diagnsticas
- Los niveles de IgE especfica se correlacionan burdamente con las pruebas
cutneas aunque ambos requieren interpretacin correlacionada a la historia
del paciente.

Tratamiento

El tratamiento de la rinitis alrgica consta de tres aspectos principales: la educacin
del paciente, la farmacoterapia y la inmunoterapia alrgeno-especfica. El control
ambiental es ms controversial.
Existen tres niveles de prevencin que deben considerarse:
La prevencin primaria se define como la proteccin de la salud por medio de
efectos personales o comunitarios, por ejemplo, alimentacin adecuada, buen
estado fsico y emocional, inmunizaciones y medio ambiente seguro.
La prevencin secundaria se define como las medidas disponibles a individuos y
poblaciones para la deteccin pronta y la intervencin oportuna para corregir un
alejamiento de la buena salud. En el caso de la alergia, la prevencin secundaria se
emplea en individuos que muestran una sensibilizacin a alrgenos pero an no
hay evidencia de enfermedad.
La prevencin terciaria consiste en las medidas disponibles para reducir o eliminar
discapacidades a largo plazo, minimizar el sufrimiento causado por un pobre estado
de salud y promover una adecuada adaptacin del paciente cuando existen
enfermedades irremediables. En el caso de alergia, la prevencin terciaria va a
involucrar estrategias preventivas para el manejo de alergias establecidas
2
.
La clasificacin de la rinitis de acuerdo a persistencia y gravedad de los sntomas
ha permitido un tratamiento por pasos. (Figura 3)



77


Figura 3. Tratamiento de la rinitis alrgica


Evitacin de alrgenos inhalados

Existen diferentes alrgenos inhalados que se asocian con la rinitis alrgica. El
caro del polvo es el ms estudiado hasta el momento. Una revisin sistemtica de
las medidas de evitacin del caro del polvo mostr que las medidas nicas no son
efectivas para reducir los sntomas de rinitis alrgica
18
. Aunque el consenso general
es que la evitacin de alrgenos debera llevar a una mejora de los sntomas,
existe poca evidencia que apoye la utilizacin de un solo mtodo fsico o qumico.
La utilizacin de varios mtodos a la vez puede ser de ayuda en pacientes
seleccionados.

Tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico debe considerar los siguientes factores: eficacia,
seguridad, medicamentos costo-efectivos, preferencia del paciente, objetivos del
tratamiento, el probable apego a las recomendaciones, la gravedad y control de la
enfermedad y la presencia de comorbilidades
2
.

Antihistamnicos H1 orales
Los antihistamnicos orales son efectivos contra los sntomas mediados por
histamina (rinorrea, estornudos, prurito nasal y sntomas oculares) pero son menos
efectivos para la congestin. Los antihistamnicos de primera generacin poseen
efectos colaterales significativos debido a sus propiedades sedativas y
anticolinrgicas. Los antihistamnicos de nueva generacin inducen poca o nula
sedacin, no son anticolinrgicos. Su utilizacin a largo plazo (aos) es segura.
Estos medicamentos son seguros y efectivos en la poblacin peditrica.

78

Aunque los antihistamnicos H1 de primera generacin son efectivos, no pueden
recomendarse cuando los de segunda generacin estn disponibles por sus
efectos colaterales
2
.

Antihistamnicos H1 tpicos
Los antihistamnicos intranasales son efectivos para reducir prurito, estornudos,
rinorrea y congestin nasal. Su inicio de accin es de 20 minutos posterior a la
administracin, requieren aplicacin dos veces al da, en general son bien
tolerados. Sin embargo los glucocorticosteroides intranasales son
significativamente ms efectivos en el tratamiento de la rinitis alrgica, en particular,
para la congestin nasal.

Glucocorticosteroides intranasales
Los glucocorticoides son el medicamento ms eficaz disponible para el tratamiento
de la rinitis alrgica y no alrgica. Las concentraciones del medicamento se pueden
obtener en los sitios del receptor en la mucosa nasal con riesgos mnimos de
efectos adversos. Estos medicamentos son efectivos al mejorar todos los sntomas
de la rinitis as como los sntomas oculares. Si el sntoma principal es la congestin
o los sntomas son frecuentes, un glucocorticosteroide es el tratamiento de primera
lnea ms apropiado ya que es ms efectivo que cualquier otro tratamiento
19
.
Debido a su mecanismo de accin, la eficacia aparece entre 7 y 8 horas posteriores
a la administracin, pero la eficacia mxima puede requerir hasta 2 semanas
20
. Los
glucocorticoides intranasales en general son bien tolerados y los efectos adversos
son mnimos, no graves y tienen la misma incidencia que el placebo
21
. Las
preparaciones actuales son bien toleradas y se pueden utilizar a largo plazo sin
atrofia de la mucosa nasal a dosis recomendadas
19
. (Tabla 2)

79




DIPROPIONATO DE
BECLOMETASONA
Adultos y nios >12 aos: 1 o 2 disparos (48-
84mcg) en cada fosa b.i.d (dosis total 168-
336mcg/da
Nios 6 a 12 aos: 1 disparo (42mcg) en cada
fosa b.i.d para un total de 168mcg/da hasta 2
disparos por fosa (336mcg/da)
BUDESONIDE Adultos y nios >6aos: un disparo (32mcg) en
cada fosa q.i.d hasta un mximo de
256mcg/da (> 12 aos) o 128mcg/da (6 a 12
aos)

CICLESONIDE Adultos y nios > 12 aos: dos disparos
(50mcg/disparo) en cada fosa q.i.d.

FLUNISOLIDE Adultos: 2 disparos (58mcg) en cada fosa b.i.d
no exceder 8 disparos por fosa por da
(464mcg)

FUROATO DE FLUTICASONA Adultos y nios > 12 aos: dos disparos
(55mcg) en cada fosa q.i.d
Nios 2 a 11 aos: un disparo (27.5mcg) en
cada fosa q.i.d

FLUTICASONA PROPIONATO Adultos: 2 disparos (100mcg) en cada fosa
q.i.d. O un disparo (50mcg) b.i.d.
Adolescentes y nios > 4 aos: un disparo
(50mcg) por fosa por da, no exceder 2
disparos (100mcg) por fosa por da

FUROATO DE MOMETASONA Adultos y nios >12 aos: 2 disparos (100mcg)
por fosa q.i.d.
Nios 2 a 11 aos: un disparo (50mcg) por fosa
q.i.d.

TRIAMCINOLONA Adultos y nios >12 aos: 2 disparos (110mcg)
por fosa q.i.d.
Nios 6 a 12 aos: un disparo (55mcg) por fosa
o 110mcg q.i.d. Hasta 2 disparos (110mcg
cada uno) por fosa o 220mcg q.i.d.

Tabla 2. Dosis de esteroides intranasales.

Antileucotrienos
Los antagonistas de receptores de leucotrienos han demostrado en diferentes
estudios ser ms efectivos que el placebo, igual de efectivos que los
antihistamnicos H1 y menos efectivos que los glucocorticosteroides intranasales en
el tratamiento de la rinitis alrgica
22
.


80

Anticongestivos
Los anticongestivos son efectivos en el tratamiento de la obstruccin nasal a corto
plazo, sin embargo no mejoran el prurito, los estornudos o la rinorrea. El uso
prolongado de estos medicamentos (>de 10 das) puede llevar a taquifilaxis, edema
de rebote de la mucosa nasal y a una rinitis inducida por medicamentos (rinitis
medicamentosa).
Los vasoconstrictores orales como la efedrina, fenilefrina y fenilpropanolamina son
frecuentemente utilizados, los efectos colaterales sistmicos son comunes con
estos medicamentos e incluyen irritabilidad, mareo, cefalea, temblor e insomnio, as
como, taquicardia e hipertensin. En general no se recomiendan en el tratamiento
de la rinitis alrgica
2
.

Glucocorticosteroides sistmicos

En casos raros, los pacientes con sntomas graves que no responden a otros
medicamentos o aquellos que no toleran los medicamentos intranasales pueden
llegar a requerir tratamiento con glucocorticosteroides orales por un periodo corto
23
.

Inmunoterapia especfica

La inmunoterapia alrgeno especfica es la prctica de administrar cantidades de
un extracto alergnico que van incrementndose de forma gradual a un paciente
sensibilizado con el fin de aminorar los sntomas asociados a la exposicin
subsecuente del alrgeno causal. La inmunoterapia fue introducida por Noon y
Freeman en 1911 para el tratamiento de la polinosis o rinitis alrgica
24
.
Existe evidencia de que la inmunoterapia utilizando alrgenos inhalados es
clnicamente efectiva en el tratamiento de la rinitis y asma. Induce tolerancia clnica
e inmunolgica, tiene eficacia a largo plazo y puede prevenir la progresin de las
enfermedades alrgicas
2
.

Cuando referir a un paciente

Los profesionales de primer nivel deben estar al tanto de la disponibilidad de
servicios de alergia de segundo y tercer nivel y saber cundo referir pacientes.

Los pacientes que deben referirse al especialista incluyen:
- Nios con asma con sospecha de alergia a alimentos mediada por IgE que
estn en riesgo incrementado de reacciones fatales
- Aquellos nios en quienes el diagnstico es incierto o quienes necesitan
investigacin de especialista
- Aquellos con sospecha de rinitis o asma ocupacional ya que la identificacin
temprana ofrece la posibilidad de cura.
- Pacientes con rinitis alrgica estacional que no responden o no toleran la
terapia convencional pueden beneficiarse de ser referidos para considerar la
inmunoterapia
- Sntomas de bandera roja que hay que vigilar son descarga purulenta o
sanguinolenta, dolor y obstruccin nasal (frecuentemente unilateral pueden
ser signos de malignidad), dolor nasal, congestin, epistaxis, rinitis, costras y
deformidad nasal debido a un septo perforado que pueden ser los primeros
signos de granulomatosis de Wegener
1
.



81


Bibliografa

1.- Scadding G.K, Durham S.R, Mirakian R, Jones N.S, Leech S.C, Farooque S, Walker S.M, Clark A.T, Dixon T.A, Jolles
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82


Subtema 6.3.2 Rinitis vasomotora
Gabriela Ramrez Osuna

Definicin

La rinitis vasomotora es una enfermedad crnica de la nariz caracterizada por la
presencia de sntomas nasales (congestin nasal, rinorrea) que pueden ser
intermitentes, persistentes, estacionales o perennes precipitados por disparadores
conocidos;
1
no tienen origen alrgico, infeccioso, estructural/anatmico, por
medicamentos o por enfermedad sistmica y no se asocia a eosinofilia nasal (<5%
eosinfilos en citologa nasal).
2
La duracin de los sntomas para llamar a una
rinitis crnica no est bien definida.
3
Aunque hay autores que proponen que los
sntomas estn presentes 1 ao para que se considere crnica.
4

La rinitis vasomotora tambin se conoce como rinitis idioptica, rinitis no alrgica
y/o rinopata no alrgica. Actualmente se considera ms acertado llamarla rinopata
(alteracin de la nariz), ms que rinitis (inflamacin de la nariz),
1
ya que la rinitis
vasomotora es una rinopata no inflamatoria.
5
No est completamente establecido
el cambio de nombre, por lo que algunos autores separan estas entidades aunque
es evidente que describen el mismo fenmeno.
6

La rinopata no alrgica (o rinitis vasomotora) forma parte de los sndromes
incluidos en la rinitis no alrgica.
5
Fig 1. Hay 8 sndromes dentro de la rinitis no
alrgica. De ellos el ms comn y clnicamente importante es la rinopata no
alrgica.
7


Epidemiologa

La rinitis es una enfermedad muy comn que afecta del 20 al 40% de la poblacin
en los pases occidentales.
8
La epidemiologa de los diferentes tipos de rinitis ha
sido difcil de establecer por las diferencias en clasificaciones y abordajes
diagnsticos. Alrededor del 23% de la poblacin con rinitis tiene rinitis no alrgica
pura (slo rinitis no alrgica) y 34% tienen rinitis mixta (rinitis alrgica y rinitis no
alrgica). Es decir 57% de las rinitis tienen rinitis no alrgica, ya sea pura o mixta.
9

71% de las rinitis no alrgicas son rinopatas no alrgicas (rinitis vasomotora) y el
resto lo conforma casi en su totalidad NARES (de su siglas en ingls Non Allergic
Rhinitis with Eosinophilia Syndrome).
2
Con este conocimiento podemos suponer
que la rinopata no alrgica afecta del 31 al 67% de las rinitis.
7

La rinopata no alrgica se presenta despus de la niez.
10
Con una relacin
mujer:hombre de 2:1 a 3:1.
1
Hay ausencia de comorbilidades como asma,
dermatitis atpica y alergia a alimentos.
10


Etiopatogenia

No esta completamente clara. Se han propuesto mltiples mecanismos. Estos
incluyen la posibilidad de que exista una reaccin alrgica nasal localizada sin
evidencia sistmica de alergia (entopia), disfuncin nociceptora y disfuncin
autonmica.
10

Entopia. La presencia de clulas inflamatorias apoyan la presencia de entopia. En
el estudio de Powe y col. se encontraron linfocitos CD4+ (cooperadores), linfocitos
CD8+ (citotxicos), CD3+, CD25+, CD45RA+, clulas cebadas en pacientes con
rinitis no alrgica. Otro estudio hizo retos nasales en pacientes con rinitis no
alrgica perenne encontrando retos positivos en 22 a 63% de los pacientes.
11


83

Disfucin nociceptora. Algunos mediadores actan en conjunto sobre una neurona
va autoreceptores estimulatorios. Hay al menos 30 protenas de receptores
potenciales transitorios (TRP, estos son receptores que se encuentran en las
terminaciones nerviosas) en la mucosa nasal. Estas protenas se activan e inducen
una despolarizacin nerviosa.
11

TRPV3 y TRPV4 son osmoreceptores que responden a los cambios mecnicos que
tienen las clulas epiteliales en respuesta a los cambios en la tonicidad del lquido
de la superficie celular. Estos cambios se dan con la evaporacin a aire fro y seco,
o con la inhalacin de vapor. Estos cambios sutiles son evaluados por una neurona
trmica a travs de los cambios de energa ganados o perdidos como calor
(entalpia).
11

El TRPV1 es activado por capsaicina, etanol, H
+
, anestsicos locales y
temperaturas arriba de 42C. La activacin permite la entrada de Ca
++
y Na
+
que
despolariza a las neuronas. Temperaturas arriba de 52C activan el TRPV2 que
despolarizan las fibras Ad. Las temperaturas fras debajo de 22C activan TRP
melanostatina 4 y TRPM8. El TRPM4 es tambin el receptor de menta; y su
principal funcin es de quimiorreceptor. TRPM8 es el receptor del mentol. Un grupo
de fibras Ad TRPM8+ son crticas para valorar la evaporacin de agua de la capa
de lquido epitelial realizada con cada respiracin y por lo tanto el enfriamiento de la
mucosa superficial.
11

La respuesta del tratamiento a capsaicina sugiere que tiene un papel importante el
aumento en la funcin de los nervios nociceptores y la inactivacin especfica de
TRPV1 tiene un papel en el tratamiento.
11

Las neuronas nasales tienen combinaciones de taquicininas (sustancia P y
neurocinina A), el potente vasodilatador pptido relacionado al gen de la calcitonina
(CGRP), glutamato y purinas. Cada combinacin da un mensaje distinto en las
conexiones de la mdula espinal. Estos cambios pueden ocurrir como parte de un
patrn crnico que lleva a hiperalgesia (sensibilizacin central).
11

Las mltiples terminaciones nerviosas en la mucosa nasal tienen ensanchamientos
llamados varicosidades que secretan neurotransmisores que causan vasodilatacin
o secrecin glandular. Esta funcin eferente de las fibras C se le llama respuesta
axonal, y el efecto de la liberacin de neurotransmisores se llama inflamacin
neurognica. La respuesta axonal y la funcin de las fibras tipo C estn
defectuosas en la rinopata no alrgica.
11

La activacin aferente prolongada, lesin nerviosa y generacin de neurotrofinas
llevan a un aumento en la regulacin de TRPV1 y estos nervios son fciles de
despolarizar en respuesta a estmulos. A esto se le llama sensibilizacin
perifrica.
11

La sensibilizacin perifrica lleva a un aumento de la estimulacin de las fibras tipo
C espinotalmicas. Esto facilita la transmisin del dolor a travs de estas fibras a la
corteza produciendo hiperalgelsia. Las neuronas se vuelven sobreestimuladas por
estmulos perifricos, se adaptan y se vuelven ms eficientes para transmitir los
estmulos nociceptores. Esta sensibilizacin central representa la
hiperexcitabilidad de la mdula espinal. El tacto perifrico ligero y el fro a travs de
mecanoreceptores y otras fibras Ad son percibidos como dolor (alodinia).
11

El mecanismo por lo que esto causa obstruccin nasal se desconoce pero se cree
que involucra un agrandamiento de los senos venosos profundos.
11


Disfuncin autonmica. Anormalidades en el reflejo parasimptico. Las vas
parasimpticas inducen congestin nasal y secrecin de moco. Se cree que hay
hiperactividad de la va parasimptica e hipoactividad de la va simptica.
9



84

Cuadro Clnico
Enfermedad nasal crnica (>1 ao) con algunos de los siguientes sntomas:
1


1. Sntomas primarios:
a. Congestin nasal
b. Rinorrea
2. Otros sntomas asociados:
a. Descarga posterior en ausencia de aumento de secrecin de moco o
reflujo gastroesofgico
b. Aclaramiento de la garganta
c. Tos
d. Disfuncin de la trompa de Eustaquio
e. Estornudos
f. Hiposmia
g. Cefalea/Presin facial

1. Los sntomas pueden ser perennes, estacionales, intermitentes y/o
persistentes que se desencadenan con ciertos disparadores
1
(pueden ser
uno o ms):Aire fro
2. Cambios de clima
3. Olores fuertes
4. Humo de cigarro
5. Cambios hormonales
6. Contaminantes y qumicos
7. Ejercicio
8. Alcohol

La rinopata no alrgica puede diagnosticarse a pesar de no hallar el disparador
responsable de los sntomas.
1

La mucosa nasal se ve normal o eritematosa con escaso moco. Es importante
hacer una rinoscopia anterior para descartar alteraciones
anatmicas/estructurales.
1

Los sntomas y hallazgos en la exploracin fsica pueden ser indistinguibles de los
de una rinitis alrgica, principalmente en el caso de rinitis crnica
5
(Tabla 1).
Generalmente inicia en adultos y no tienen sntomas con alrgenos. Los sntomas
pueden presentarse con cambios en la temperatura, confundindose con rinitis
estacional.
7
Error! Marcador no definido. Puede desarrollar complicaciones
como sinusitis y otitis media.
5


Diagnstico

Es un diagnstico de exclusin.
5
Por lo que es necesario una historia clnica y
exploracin fsica completa, y realizacin de pruebas de alergia.
Es necesario tener IgE especficas negativas a alrgenos comunes, ya sea a travs
de pruebas cutneas o por serologa (RAST: IgE especfica a alrgenos
frecuentes); y los sntomas deben inducirse por los disparadores previamente
mencionados.
5

Para diferenciar entre NARES y rinopata no alrgica es necesario descartar la
presencia de eosinfilos en la mucosa nasal. Esto se realiza con una citologa nasal
con lo que se espera encontrar <5% de eosinfilos.
5

Existe una encuesta que ayuda a diferenciar la rinitis alrgica crnica de la no
alrgica. Las preguntas que incluye son:
5


85


Inicio de los sntomas en mayores de 35 aos de edad
AHF negativos de alergia
Ausencia de sntomas de alergia (estacionales o perennes) al estar en
contacto con gatos u otras mascotas peludas
Sntomas sean inducidos por fragancias y perfumes.

Si todas las preguntas de arriba concuerdan esta encuesta da una probabilidad de
>95% de ser una rinitis no alrgica.
5
Sensibilidad de 75%, especificidad de 89%,
falso positivo 33%, falso negativo 8%.
Se deben descartar otras causas de rinopata como rinosinusitis crnica o plipos
nasales, NARES, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, rinitis infecciosa
o rinosinusitis, anormalidades anatmicas, uso de medicamentos, fuga de lquido
cfaloraqudeo (LCR) o embarazo.
1

La Organizacin Mundial de Alergia (WAO) propone unos criterios de inclusin y
exclusin para facilitar su diagnstico. Estos se crean con la finalidad de unificar
criterios para estudios de protocolo.
La WAO est evaluando una Escala del ndice de Irritabilidad para usarse como
instrumento para clasificar la rinitis crnica. Si este ndice es >24 se diagnostica
rinitis no alrgica.
5


Tratamiento

El tratamiento de la rinopata no alrgica va dirigido al sntoma principal del
paciente. El tratamiento emprico con descongestivos, antihistamnicos orales o
tpicos, esteroides intranasales, aseos nasales, bromuro de ipatropio nasal y otros
agentes anticolinrgicos tiene grados variables de xito. Un rgimen que se puede
ajustar bajando o subiendo pasos es adecuado para rinopata no alrgica.
10

Estos pacientes se pueden dividir en los que predomina la rinorrea o aquellos en
los que predomina la congestin nasal. Aquellos en los que el principal sntoma es
la congestin nasal se debe iniciar esteroides tpicos ya sea slos o con
descongestivos. Los pacientes en quienes el principal sntoma es la rinorrea se
recomienda iniciar un agente anticolinrgico como el bromuro de ipatropio (80 mcg
4 veces al da). La azelastina intranasal (antagonista H
1
)

se ha visto que mejora los
sntomas de la rinopata no alrgica. Se debe recomendar suspender el cigarro, uso
de marihuana, cocana o descongestivo nasal tpico, o el estmulo precipitante.
12


Esteroides intranasales:
Fluticasona intranasal con dosis de 200-400 mcg una vez al da. De todos los
esteroides intranasales disponibles solo el propionato de fluticasona est aprobado
para la rinopata no alrgica. La evidencia de la eficacia de los esteroides
intranasales en la rinopata no alrgica es inconsistente, probablemente como
reflejo de la naturaleza heterognea de la enfermedad. En la actualidad se
considera que los esteroides intranasales tienen valor teraputico y por el momento
se deben considerar la primera lnea del tratamiento.
10


Antihistamnicos orales: Aunque no hay un papel claro de estos en la rinopata no
alrgica, los pacientes que tienen estornudos como principal sntoma pueden
responder favorablemente a los antihistamnicos orales. Aunque no hay ninguna
evidencia clnica de su eficacia, el uso de antihistamnicos de primera generacin
puede ser til para la rinorrea debido a su actividad anticolinrgica.
10



86

Antihistamnicos nasales: Azelastina intranasal tiene su inicio de accin en las
primeras 3 horas despus de su administracin y su efecto dura hasta 12 horas. La
dosis recomendada es 2 disparos en cada narina cada 12 horas. Sus efectos
adversos son sabor desagradable y sedacin. Actualmente, la azelastina nasal al
0.1% es el nico antihistamnico nasal indicado. Se ha demostrado que disminuye
todos los sntomas nasales incluido la congestin nasal. Por lo que este tratamiento
debe considerarse de primera lnea.
10


Descongestivos nasales: Existen en dos formas: intranasal y sistmico. La
disminucin de flujo sanguneo a la vasculatura nasal despus de la administracin
lleva a un aumento de la ventilacin nasal en 5 a 10 minutos si se aplica tpico y 30
minutos si se aplica oralmente. La descongestin dura de 8 a 12 horas con las
preparaciones intranasales y 24 horas con las orales de liberacin prolongada. Los
efectos adversos de los tpicos incluyen ardor nasal, resequedad, y menos
frecuente, lceras nasales. Tolerancia y rebote de la congestin se pueden
observar si se usan por ms de una semana y puede terminar en rinitis
medicamentosa. De los orales incluyen estimulacin del sistema nervioso central,
como son insomnio, nerviosismo, ansiedad y temblores, as como taquicardia,
palpitaciones y aumento de la presin arterial. Estos medicamentos se pueden usar
de manera intermitente para evitar rinitis medicamentosa.
10


Cromonas: Los estudios acerca del papel del cromolin en la rinopata no alrgica
son inconclusos.
10


Bromuro de ipatropio:. Bromuro de ipratropio al 0.03% Debido a su baja absorcin
sistmica esta libre de efectos adversos. Inicio de accin en 15 a 30 minutos. La
dosis va de 120 a 320 mcg al da, que se logra con tres a seis aplicaciones. Efectos
Adversos: irritacin, resequedad, epistaxis y son dosis dependientes. Es eficaz
principalmente para controlar la rinorrea y descarga posterior. Por lo que se debe
considerar de primera intencin si el nico sntoma es rinorrea.
10


Capsaicina: la aplicacin local de capsaicina induce quemazn nasal, rinorrea y
congestin nasal al estimular las fibras C nasales. Con la aplicacin repetida, los
neuropptidos de las fibras C se depletan llevando a una disminucin de la
hiperreactividad nasal. Se induce anestesia local y despus se aplica por 5 horas
de capsaicina, se puede repetir de forma intermitente cada 2 semanas, aunque hay
estudios que dicen que este tratamiento tiene efecto hasta por 1 ao. (4 disparos 3
veces al da por 3 das, intervalos de 30 minutos)
10


Tabla 1. Prevalencia de los sntomas en rinitis alrgica y rinitis no alrgica







Sntomas Rinitis Alrgica
N=%
Rinitis No Alrgica
N=%
Congestin nasal 87 83
Descarga posterior 83 78
Rinorrea 80 57


87



Figura 1. Clasificacin de rinopatas.













Figura 2. Algoritmo de tratamiento de rinopata no alrgica.




88


Bibliografa

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89


Subcaptulo 6.4 Influenza
Dr. Joselito Hernndez Pichardo.

La influenza es una infeccin contagiosa de origen viral considerada una de las
causas ms importantes de infecciones en las vas respiratorias.
1

El virus de la Influenza ha sido responsable de varias pandemias de este siglo, la
virulencia de este virus esta determinada por su habilidad de afectar a las clulas
husped o al estado del organismo de la persona afectada, especialmente si
padecen enfermedades respiratorias crnicas u otras enfermedades que pueden o
no afectar su estado inmune.
2


Virus de influenza

El cuadro epidemico es causado por los tipos A y B. Los virus del tipo A se
subclasifican con base en 2 antgenos de superficie que son hemaglutininas (HA) y
neuraminidasas (NA). Se ha sabido que los virus que poseen 3 subtipos de
hemaglutinina (H1, H2, H3) inmunologicamente diferentes y 2 subtipos de
neuraminidasa (N1, N2) originan epidemias globales en seres humanos.
4

El vrus es un virus RNA con sentido negativo, que contiene 8 segmentos de genes
separados de RNA. Las 3 especies virales -VIA, VIB y VI C son patgenas para el
hombre. El VI A infecta adems del hombre, a cerdos a caballos, mamiferos
marinos, aves de corral y muchas especies de aves silvestres. El VI B solo infecta
al hombre y el VI C adems del hombre, en algunas ocasiones se ha aislado en
cerdos.
El virus de Influenza son categorizados en subtipos (H1N1 y H3N2) en base a las
glicoproteinas de superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). El virus de
la Influenza A puede ocasionar brotes epidemicos estacionales anuales y
ocasionalmente pandemia global de la enfermedad. El virus de la Influenza B
tambin puede ocasionar epidemias estacionales pero no pandemias
El virus de Influenza usualmente infecta y se replica dentro de las celulas del
epitelio ciliado respiratorio. La Hemaglutinina es considerada el antigeno mayor
para la cual est dirigida la produccin de anticuerpos neutralizantes y cuya funcin
es la adhesin del virus mediante residuos de cido silico en la superficie del
epitelio respiratorio humano.
Las pandemias y los brotes epidemicos anuales de gripe se producen como
consencuencia de la variacion de antigenos de la HA y posiblemente de la NA. La
influenza pandemica es consecuencia de las variaciones mayores, o sustituciones
antignicas (antigenic Shift), que implican la aparicin de un nuevo subtipo de virus
de la gripo A con una HA y, en ocasiones una NA diferentes del virus difundido
hasta entonces, en la poblacin frente al que esta carece totalmente de experiencia
inmunolgica.

Epidemiologia

La influenza puede afectar a un importante nmero de personas de todos los
grupos etarios durante la aparicin de epidemias. La enfermedad frecuentemente
requiere de atencin mdica y hospitalizacin, contribuyendo sustancialmente a
perdidas econmicas, exceso en el nmero de hospitalizaciones y muertes.
En cuanto al reservorio el ser humano es el nico reservorio conocido para la
Influenza tipo B y C. La Influenza A puede infectar a ambos humanos y animales.
No existe estado de portador crnico.

90

La transmisin es primariamente de persona a persona va gotas grandes
(particulas de mas de 5 micras de diametro) que son expulsadas por las personas
enfermas al toser o al hablar. Es muy contagiosa particularmente en poblaciones
semicerradas en diversas instituciones. Los pacientes son mas infectantes en las
primeras 24 horas antes de comenzar los sntomas y durante el periodo ms
sintomatico. La dispersin del virus por las secreciones nasales suele cesar en
termino de 7 das del comienzo de la enfermedad, pero puede prolongarse en nios
de corta edad y sujetos inmunodeficientes.
El periodo de Incubacin va de 1 a 3 das.
El Virus de Influenza tiene un patrn temporal con picos de actividad de Diciembre
a Marzo en climas templados pero puede ocurrir antres o depus de esta fecha.
3,4

Entre los nios de menos de 5 aos de edad, la enfermedad relacionada a
influenza es una causa comn de consulta mdica y de visita al rea de urgencias.
Las muertes asociadas a Influenza son pocos comunes entre nios un promedio
anual estimado de 92 muertes relacionadas a Influenza (0.4 muertes por 100,000
personas) ocurri entre nios de menos de 5 aos de edad durante los 90 s,
comparado con 32,651 muertes (98.3 por 100,000) entre adultos igual o mayor a 65
aos de edad.
Las muertes asociadas a infeccin por Influenza confirmada por laboratorio entre
nios (menores de 18 aos) es una condicin reportable a nivel nacional. Las
muertes en este grupo etario ha sido atribuida a co-infeccin de Influenza por
Staphilococcus aureus, particularmente S. aureus meticilino-resistente y se ha visto
un incremento considerable durantes las precedentes estaciones de Influenza. La
razn de este incremento no ha sido establecida.
Mxico enfrent una pandemia de Influenza A H1N1, los primeros casos se
reportaron en Mxico el da 17 de abril y el 23 de abril del 2009 se dio la alerta
epidemiolgica.

Cuadro clinico

La infeccin por Influenza se caracteriza por un inicio agudo de sntomas y signos
respiratorios que incluyen fiebre, mialgia, cefalea, debilidad extrema, tos no
productiva, odinofagia y rinitis. Estos sntomas ocurren en 50-70% de las
infecciones por Influenza y puede haber tambin dolor retroesternal, fotofobia, dolor
abdominal y diarrea. En los ancianos puede no haer fiebre y puede aparecer
unicamente anorexia, delirio y postracin. Durante la infancia, la fiebre tiende a ser
mas elevada que en adultos y, en ocasiones, asociada a convulsiones febriles.
Puede asociarse a cuadros de otitis media, traqueobronquitis y tambin puede
haber nausea, vomito y diarrea. La duracin del cuadro clnico es de un nmero
limitado de das en la mayora de los casos, aunque la tos y la debilidad pueden
persistir por mas de 2 semanas.
En lactantes de corta edad, la enfermedad puede ocasionar un cuadro semejante a
una sepsis, y a veces causa laringotraqueobronquitis
1,4,7,8, 11,
.

Diagnstico

En la comunidad la triada fiebre, sntomas respiratorios (tos, carraspeo en la
garganta o sintomas nasales) y sintomas constitucionales (cefalea, mialgias,
escalofros o fatiga) tiene una sensibilidad del 60% si se conoce que la Influenza se
encuentra presente en la comunidad. Sin embargo, la replicacin del virus
comienza dentro de las primeras 6 hrs de iniciada la infeccin y continua al menos
24 hrs despus del inicio de la sintomatologa. La duracin de la diseminacin del

91

virus depende de la severidad de la enfermedad y de la edad, generalmente el virus
puede ser aislado de la garganta y rea nasofaringea de exudados obtenidos
dentro de los 2 primeros das de iniciada la enfermedad. Hay diversas modalidades
para demostrar la infeccin por Influenza. Estas incluyen deteccin viral directa
(Pruebas de antigenos, PCR, inmunofluorescencia y cultivo), o pruebas
serolgicas.
Las pruebas rpidas de las secreciones respiratorias: Prueba directa de esputo y
exudado nasal para deteccin de antigeno de Influenza permite un diagnstico
rpido en una gran variedad de escenarios.
El cultivo es el gold standart para el diagnstico. Se lleva a cabo por inoculacin de
cultivos celulares que soportan la replicacin viral, y toma un minimo de 48 hrs para
demostrar crecimiento viral, con tiempo adicional para realizar la identificacin viral.
El cultivo es de gran utilidad para la identificacin del agente etiologico en brotes
locales adems de que se pueden demostrar otro tip de agentes patogenos.
La reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) esta actualmetne diseminandose su
uso debido a su alta sensibilidad y especificidad. La PCR tiene una sensibilidad y
especificidad cercana al 100% y algunas veces la sensibilidad puede exceder los
cultivos. Esta prueba no solo dada el diagnstico de influenza sino que tambin
sera de utilidad para propuestas epidemiolgicas y terapeuticas.
Las pruebas serolgicas para anticuerpos Ig M e Ig G pueden realizarse para
confirmar un diagnstico, pero dicha prueba es de poca utilidad en la unidad de
cuidados intensivos debido q que se requieren de 7 a 21 das para codumentar la
seroconversin o incrmeneto de los titulos de anticuerpos.
12

Tabla 1. Caractertisticas de la pruebas diagnsticas para Influenza
Prueba Tiempo para el
resultado
Ventajas Desventajas
Prueba rpida de
antigenos
< de 30 minutos Rpida,
tcnicamente no
es una prueba
dficil ,
Sensibilidad
marginal,
especialmente en
adultos, no
distingue subtipos
de Influenza
Inmunoflourescencia 1-4 hrs Rpida y versatil No es una prueba
disponible,
requiere un experto
en el manejo de la
tcnica
PCR 4-24 hrs Muy sensible,
puede detectar
otro tipo de
patogenos
respiratorios
Requiere de un
experto en el
manej de la tnica
Cultivo 24 hrs-5 das Muy sensible ,
detecta otros
virus
respiratorios
Bajos resultados
Prueba de
anticuerpos
Diversas
semanas
Alta
especificidad y
sensibilidad
Labor intensiva,
bajos resultados.

92

Tratamiento

Cuando un individuo cursa con sintomas compatibles con Influenza, se debe
recomendar permanecer en casa en reposo para mejorar los sntomas y evitar
contagios subsecuentes. Si el paciente es enviado a su domicilio posterior a la
evaluacin mdica, se recomienda la ingestin de abundantes lquidos. As mismo
la ingestin de analgsicos y antiinflamatorios que no sean de la familia de los
salicilatos. Ante la sospecha de Influenza no se recomienda utilizar antibiticos
profilacticos para prevenir neumonas secundarias. Estos se encuentran indicados
si existe sospecha de infeccin bacteriana.
Existen 4 medicamentos para el tratamiento y/o prevencin de la Influenza. Estos
medicamentos se encuentran divididos en 2 categorias: los derivados de
amantadino (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la enzima
neuraminidasa (oseltamivir y y zanamivir). Estos medicamentos han demostrado
su utilidad en la reduccin de los sntomas en el tratamiento de Influenza
particularmente cuando es empleado en las primeras 48 hrs.

Esquemas de manejo.(Tabla 2)
NA = No aplica.
*La dosis recomendada es de acuerdo al peso < de 15 Kgs, 30 mgs dos veces/da; 15-23 kgs, 45 mgs
dos veces/das, >23 a 40 kgs, 60 mgs dos veces/das, > de 40 kgs 75 mgs dos veces/das.


Vacuna anti- influenza

Existen disponibles vacunas compuestas de virus de influenza inactivados. Dentro
de las vacunas inactivadas estn las constituidas por virus completos y las de virus
fraccionados, stas ltimas se asocian con menos eventos adversos.
Composicin: La vacuna de virus fraccionados, purificadas e inactivadas, estn
preparada en huevos embrionados, contiene antgenos y las cepas de la
temporada de influenza 1999-2000 determinados por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS). Cada dosis de 0.5mL se compone de:
Cepa de tipo A/Sydney/5/97 (H3N2) (variante A/Sydney/5/97(IVR-108))
Cepa de tipo A/Beijing/262/95 (H1N1) (variante A/Beijing/262/95(X-127))
Cepa de tipo B/Beijing/184/93 (variante B/Yamanashi/166/98)
Tabla 2: TRATAMIENTO DE INFLUENZA A Y B
Zanamivir 1-6 a 7-9 a 10-12 a 13-64 a >65 a
-Tratamiento
de Influenza A
y B
NA 10 mgs 2
veces/da
10 mgs dos
veces/das
10 mgs dos
veces /das
10 mgs dos
veces /das
Oseltamivir
-Tratamiento
Influenza A y B
Segn
peso
del
nio*
Segn
peso del
nio*
Segn
peso del
nio*
75 mgs dos
veces/da
75 mgs dos
veces /da
-Profilaxis de
influenza A y B
NA NA NA 75 mgs al
da
75 mgs al
da

93

Contiene timerosal como preservativo y mnimas cantidades de protena de huevo.
Cada dosis de 0.5 mL de vacuna contiene 15 microgramos de hemaglutinina de
cada una de las cepas recomendadas.
Inmunogenicidad: La inmunidad despus de la vacunacin con vacuna inactivada
rara vez excede 1 ao. Las vacunas son efectivas en proteger hasta 90% de los
adultos sanos vacunados cuando la cepa vacunal es similar a la circulante. En
ancianos los ndices de proteccin son de 30% a 40% para prevenir la enfermedad
clnica, sin embargo la vacuna es efectiva en prevenir complicaciones o muerte
(80%).
Indicaciones:
A) Prevencin de influenza en pacientes con riesgo elevado de
complicaciones y mortalidad:
1. Personas mayores de 65 aos de edad
2. Personas mayores de 6 meses de edad con enfermedades crnicas,
principalmente cardiopulmonares, metablicas, hematolgicas y renales
3. Personas inmunosuprimidas, incluyendo infectados con HIV
4. Personas residentes en instituciones (internados, escuelas, asilos, etc.)
5. Mujeres embarazadas durante el segundo o tercer trimestre de embarazo
(en situaciones de alto riesgo)
6. Personas de 6 meses a 18 aos que reciben tratamiento prolongado con
aspirina (por riesgo de desarrollar sndrome de Reye)
B) Inmunizacin a potenciales transmisores de la infeccin a personas en alto
riesgo:
1. Personal mdico y paramdico: Personas en contacto con individuos de alto
riesgo
2. Contactos domiciliarios de individuos de alto riesgo.
C) Prevencin de morbilidad:
1. Trabajadores de la comunidad (bomberos, policas, etc)
2. Individuos con alta exposicin al virus (internados, escuelas, asilos y
personal mdico)
3. Personas que viajan frecuentemente (riesgo mayor de infeccin)
4. Cualquier persona que desee disminuir su riesgo de adquirir la enfermedad.
Contraindicaciones
La vacuna inactivada no debe administrarse a personas que han hipersensibilidad
anafilctica al huevo u otros componentes de la vacuna.
Una persona con una enfermedad febril aguda no deben ser vacunados hasta que
sus sntomas hayan resuelto.
Enfermedad menor con o sin fiebre no es una contraindicacin para la
administracin de la vacuna contra la gripe, especialmente entre los nios con leve
superior infecciones de las vas respiratorias o rinitis alrgica.


94

Entre los adultos, el efecto adverso ms frecuente de la vacuna es dolor en el sitio
de la vacunacin, que afectan a 10% a 64% de los pacientes, y suele durar menos
de 2 das Otros efectos secundarios sistmicos como fiebre, malestar general y
mialgias puede ocurrir, especialmente en aquellos que no han tenido exposicin
previa a los antgenos del virus de la gripe en la vacuna. Estas reacciones pueden
comenzar entre los 6 y 12 horas despus de la vacunacin y puede durar de 1 a 2
das.
10

Emergencia de nuevos subtipos en poblacin humana.
En el sur de China, los virus de la influenza circulan durante todo el ao.
Hay evidencia de que China es el origen de los virus que causaron las pandemias
de gripe H2N2 en 1957, la gripe H3N2 en 1968, y la reaparicin de la gripe H1N1
en 1977. En los recientes brotes de la gripe aviar la influenza A H5N1 y H9N2 en
las personas en Hong Kong muestran la importancia de la vigilancia virolgica en
esta regin para la deteccin temprana de los virus potencialmente pandmicos.
Tambin hay pruebas de que algunas variantes de deriva circular en China por un
perodo de hasta 2 aos antes de causar epidemias en Europa y Norte Amrica.
Esta regin proporciona un nicho ecolgico adecuado para la aparicin de nuevos
virus de la gripe con potencial pandmico, debido a la proximidad de las densas
poblaciones humanas, cerdos y aves salvajes y domsticas, lo que facilita
redistribucin gentica de virus de diferentes especies o por la aparicin de
variantes de deriva, dada la alta densidad de poblacin humana y la circulacin del
virus durante todo el ao. Estas observaciones proporcionaron el impulso para la
mejora del programa mundial de vigilancia de la gripe en China que ha aportado
muchas de las cepas vacunales recomendadas por la OMS la ltima dcada.
11, 13.

Bibliografa.

1.- Franco-Paredes C, Rodriguez-Morales AJ, Santos-Preciado JI. Aspectos clnicos y epidemiolgicos de la Influenza.
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2.-Vega-Barrientos RS, Reyes-Tern G. El vrus de Inlfuenza. Neumol y cir de Torax 2007; 66(S1): s12-s14.

3.- CDC. Inlfuenza. Pink Book 2008; 10: 135- 156.

4.- American Academy of Pediatrics. Influenza. Red Book 2003; 26 Edicin; 449- 458.

5.- Rennels M, Meissner C and committee on Infectious Diseases. Reduction of the Influenza Burden in children. Pediatrics
2002; 110 (6): 1-18.

6.- Salud. Influenza Generalidadez Capitulo 1. Plan Nacional de Preparacin y respuesta ante una Pandemia de Influenza
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Livingstone, Philadelphia P, 2000; 1823-1849.

8.- Fedson DS for the National Vaccine Advoisory Committee report. JAMA. 1993; 153:2105-11.

9.- Gensheimer KF, Metlzer MI, postema AS, Strikas R. Influenza Pandemic Preparedness: emerg Infect Dis, 2003;9(12):
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10.- Lu P, Bridges C, euler G, Singleton J. Influenza Vaccination of Recommended Adult Populations, U.S., 1989-2005.
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11.- CDC. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory committee on Immunization Practices
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12.- Beigel JH. Influenza. Crit Care, 2008; 36(9): 2660-2666.

13. Nicholson K. Influenza Seminar. The Lancet Vol 362 November 22, 2003.


95


Subcaptulo 6.5 Sinusitis
Dra. Ximena Margain Ojeda

La sinusitis es una infeccin respiratoria comn en la poblacin peditrica. La
sinusitis aguda es una enfermedad que resulta de la infeccin de uno o ms de los
senos paranasales. La etiologa ms frecuente es una infeccin viral asociada con
el resfriado comn y es mejor llamarla rinosinusitis viral.
1-6


Definicin

Sinusitis es la inflamacin del revestimiento de la mucosa de uno o ms de los
senos paranasales.
6
La inflamacin es comn en todas las infecciones respiratorias
altas pero generalmente resuelve de forma espontnea. La sinusitis bacteriana
aguda ocurre cuando hay una infeccin bacteriana aguda secundaria, en los senos
paranasales.

Se clasifica segn su duracin y recurrencia:
Aguda: los sntomas se resuelven completamente en menos de 30 das.
Subaguda: los sntomas se resuelven completamente entre 30 y 90 das.
Recurrente: ms de 3 episodios en menos de 30 das de duracin, separados por
intervalos de ms de 10 das sin sntomas en un perodo de 6 meses, o ms de 4
episodios en un perodo de 12 meses.
1,5


La sinusitis crnica se define por episodios de inflamacin de los senos
paranasales que dura ms de 90 das, durante el cul los pacientes tienen
sntomas persistentes (tos, rinorrea, obstruccin nasal).
1, 5, 6


Epidemiologa

Los nios tienen aproximadamente entre 6 y 8 infecciones virales de la va
respiratoria alta al ao. Se estima que del 6 al 13 % de las infecciones respiratorias
altas virales en los nios, se complican con un cuadro de sinusitis bacteriana
aguda.
1,4,6
En Mxico no se cuenta con datos de la incidencia de este padecimiento
en la poblacin, sin embargo en Estados Unidos hay aproximadamente 20 millones
de casos de rinosinusitis bacteriana aguda anualmente.
2,3
Es el quinto diagnstico
por el que se prescriben antibiticos.
3


Etiopatogenia.

Los senos paranasales son generalmente estriles. Sin embargo, debido a que la
mucosa de la va respiratoria es continua, los senos paranasales se pueden
contaminar con las bacterias que colonizan la mucosa nasal y la nasofaringe.

Las
bacterias son tpicamente removidas por el aclaramiento mucociliar. Cuando se
altera el aclaramiento mucociliar, los senos se pueden inocular con un gran nmero
de microorganismos y la infeccin se desarrolla. Cuando se presenta la infeccin, la
inflamacin puede resultar en la obstruccin del complejo osteomeatal, lo que
complica el proceso infeccioso. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis son la causa predominante de la
sinusitis bacteriana aguda.
1-3,5,6
(Figura 1)

96








Cuadro clnico

La sinusitis bacteriana aguda puede manifestarse como persistencia de los
sntomas de infeccin respiratoria alta (fiebre, sntomas constitucionales, cefalea,
mialgias, malestar general, congestin y descarga nasal, tos, dolor farngeo),
sntomas severos o empeoramiento de los sntomas despus de 6 das.
Para los sntomas persistentes, el cuadro clnico se caracteriza por sntomas
nasales (descarga nasal anterior o posterior, obstruccin y/o congestin), tos o
ambos, que no mejoran por ms de 10 pero menos de 30 das. La descarga nasal
en los pacientes con persistencia de los sntomas puede ser de cualquier
caracterstica: espesa, acuosa, serosa, mucoide o purulenta. La tos puede ser seca
o productiva, se puede presentar a cualquier hora del da, peros se refiere que
empeora en la noche.
Los sntomas severos se describen como una combinacin de fiebre alta (al menos
39C) y drenaje nasal purulento simultneo por lo menos por 3 o 4 das
consecutivos en un nio que parece enfermo. El tercer panorama clnico es el
empeoramiento de los sntomas, iniciando con sntomas de infeccin respiratoria
alta, presentando mejora y al sexto o sptimo da empeora de forma aguda, con
incremento de los sntomas respiratorios y reaparicin de la fiebre. (Tabla 1)
2-4,6


Complicaciones

Los nios con sinusitis bacteriana aguda no tratada estn en riesgo de presentar
complicaciones severas como celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria, trombosis
sptica del seno cavernoso, meningitis, osteomielitis, absceso epidural, empiema
subdural, absceso cerebral.
Figura 1. Prevalencia de los patgenos ms asociados con sinusitis bacteriana
aguda en nios. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:5.

97




Tabla 1: SIGNOS/SINTOMAS
Descarga nasal o retronasal
Congestin nasal
Tos
Fiebre
Plenitud facial
Irritabilidad
Cefalea
Halitosis
Eritema de la mucosa nasal



Prevencin

Las medidas de prevencin son la vacunacin contra Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae.
6
Medidas de higiene como es el lavado de manos
frecuente y disminuir el contacto persona a persona cuando cursan con proceso
infeccioso.

Diagnstico

El diagnstico clnico inicial se realiza por medio de la historia clnica y la
exploracin fsica. Dentro de la historia las preguntas importantes son la presencia,
duracin y curso de la sintomatologa. Descarga nasal, congestin, obstruccin, tos
diurna que empeora en la noche, sntomas que no mejoran en ms de 10 das,
fiebre, cefalea, dolor facial, mal aliento. En la exploracin fsica descarga nasal
anterior, descarga posterior purulenta, fiebre, sensibilidad sinusal, leve edema y
eritema de los cornetes nasales con descarga mucopurulenta, edema periorbital.
Una evaluacin radiolgica puede ser de utilidad para confirmar el diagnstico. La
radiografa anormal no distingue entre causa viral, bacteriana u otra causa de
sinusitis, por lo que siempre debe interpretarse en base al contexto de los hallazgos
clnicos. Los hallazgos en la radiografa simple o tomografa computada son
opacidad completa, engrosamiento mucoso de al menos 4 mm y nivel hidroareo.
La Academia Americana de Pediatra recomienda que a nios menores de 6 aos
con sntomas respiratorios persistentes que no mejora por ms de 10 das pero
menos de 30 das, el diagnstico se puede hacer en base a criterios clnicos sin la
necesidad de imgenes radiogrficas.
1
El Colegio Americano de Radiologa ha
tomado la postura de que el diagnstico de la sinusitis aguda no complicada se
realice exclusivamente de forma clnica.
2
La Asociacin de la salud de senos
paranasales y alergia no recomiendan los estudios de imagen para diagnosticar los
casos no complicados de sinusitis bacteriana aguda. Se recomienda el uso de
estudios de imagen cuando hay sospecha de complicaciones o falta de respuesta
al tratamiento, en cuyo caso es mejor la tomografa computada.
3
El estndar de oro
para el diagnstico de sinusitis bacteriana aguda es la aspiracin sinusal con toma
de cultivo, con crecimiento de ms de 10
4
unidades formadoras de colonias/ml de
un germen significativo. La desventaja es que es un procedimiento invasivo y
requiere ser realizado por un especialista. Sus indicaciones son sospecha de

98

complicaciones o falla al tratamiento.
1,4,6,7
En caso de sinusitis crnica, siempre es
importante identificar una condicin no infecciosa relacionada, como es el caso de
alergia, fibrosis qustica, enfermedad por reflujo gastroesofgico o contaminantes
ambientales.
1


Tratamiento.

La rinosinusitis viral no complicada generalmente se resuelve sin tratamiento en 7 a
10 das. A pesar de que tambin la sinusitis bacteriana aguda puede resolverse sin
tratamiento, el tratamiento con antibitico acelera la recuperacin y disminuye el
riesgo de complicaciones orbitales e intracraneales. El xito en el tratamiento
antibitico depende de la administracin del antibitico apropiado, a una dosis
apropiada, por un tiempo apropiado. La amoxicilina es la primera lnea de
tratamiento, como tratamiento ambulatorio.
En la actualidad aproximadamente el 50% de H. influenzae (Figura 3) y el 100% de
M. catarrhalis son -lactamasa positivos, el 50% de S. pneumoniae es altamente
resistente a penicilina
1,2,5,6
(Figura 2) por lo que en la mayora de las ocasiones se
requieren dosis altas de amoxicilina y la combinacin con clavulanato.
Valorando cada caso en especfico, en relacin con la severidad, el uso previo de
antibitico y las resistencias bacterianas, las opciones de tratamiento son la
siguientes: Amoxicilina 45 a 90mgkgda dividido en 2 dosis, Amoxicilina/Clavulanato
45 a 90 mgkgda en 2 dosis, cefuroxima 30mgkgda en 2 dosis, cefnidir 14mgkgda
en 1 o 2 dosis, cefpodoxime 10mgkgda en 1 dosis, ceftriaxona 50mgkg dosis nica
continuando con tratamiento va oral.






Cuando existe alergia a la penicilina, las opciones de tratamiento son claritromicina
15mgkgda en 2 dosis, azitromicina 10mgkgda da 1, seguida de 5 mgkgda en una
dosis por 4 das, clindamicina 30-40mgkgda. Con una duracin entre 10 a 28 das,
con un promedio de 14 das, o por 7 das ms de la resolucin de la sintomatologa;
observando una respuesta a las 48 a 72 horas.
1,6

Figura 2. Prevalencia de S. pneumoniae resistente a penicilina en Estados Unidos.
Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:5.


99








Si no se observa mejora con amoxicilina a dosis habituales en 48 a 72 horas, se
debe realizar el cambio a amoxicilina/clavulanato a dosis de 80 a 90mgkgda.
El tratamiento complementario es con aseos nasales con solucin salina,
descongestionantes tpicos o sistmicos, antihistamnicos y esteroides
intranasales, an con utilidad controversial.

Tabla 2: Tratamiento de la sinusitis
Primera lnea
tratamiento
Segunda lnea
tratamiento
Tercera lnea tratamiento
(Alergia a penicilina)
Amoxicilina 45mgkgda
(casos seleccionados)*
Amoxicilina/Clavulanato
90mgkgda
Claritromicina 15mgkgda
Cefuroxima 30mgkgda Azitromicina 10-
5mgkgda
Ceftriaxona 50mgkgda Clindamicina 30-
40mgkgda
Con duracin de 14 das o 7 das ms a partir de la resolucin de los sntomas.
Revaloracin a las 48-72 horas para valorar respuesta a tratamiento.
Combinar tratamiento antibitico con tratamiento complementario.
* En casos de enfermedad no severa, sin sospecha de complicaciones, en pacientes que no
acuden a guardera y que no han recibido tratamiento antibitico en los 90 das previos.



Pronstico.
La sinusitis aguda presenta resolucin en la mayora de los casos con una
deteccin y tratamiento oportuno y adecuado. En caso de complicaciones
intracraneales o en orbita, necesidad de aspiracin sinusal, aislamiento de
patgenos resistentes o poco comunes en la aspiracin sinusal, diagnstico o
Figura 3. Prevalencia de H. influenzae productor de -lactamasa en Estados Unidos
de 1986 a 1998. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:5.


100

sospecha de inmunodeficiencia, sinusitis recurrente, es importante referir para
manejo por el especialista.
4


Bibliografa

1. Ellen R Wald; W Clayton Bordley; David H Darrow; Katherine Teets Grimm; et al. American
Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: Management of sinusitis. Pediatrics; Sep 2001;
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7. Triulzi F, Zirpoli S. Imaging techniques in the diagnosis and management
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101


Subcaptulo 6.6 Otitis

Subtema 6.6.1 Otitis media (aguda, crnica y supurativa)
Dra. Mara Isabel Sols Manzur.
Definicin
La Otitis media aguda (OMA) es una inflamacin del odo medio asociada con la
acumulacin de lquido en el odo medio (derrame) o descarga a travs de la
membrana timpnica (otorrea). La Otitis media se define como la presencia de
derrame en el odo medio (MEE) con inflamacin de la membrana timpnica
(TM) en donde se presentan una serie de sntomas como fiebre, irritabilidad o
dolor de odos
1
. La gran mayora de estos sntomas son inespecficos y, a
menudo, son el resultado de una infeccin viral del tracto respiratorio en
asociacin con infeccin del odo
2
. Por lo tanto, la presencia o ausencia de
sntomas no es til para predecir derrame del odo medio (MEE) con inflamacin
de la membrana timpnica (MT)
3,4
, siendo la evaluacin clnica fundamental para
el diagnstico.
Epidemiologa
La otitis media es un problema de salud pblica que afecta a uno de cada cuatro
nios menores de 10 aos, particularmente en nios entre los 3 meses y 3 aos.
El pico de prevalencia de otitis media aguda es de los 6 a los 18 meses. Los
lactantes y los preescolares son la poblacin que presenta mayor riesgo de OM
5,6
.
En Mxico, durante los ltimos cinco aos la OMA se ha mantenido dentro de las
primeras siete causas de morbilidad dentro del grupo de menores de cinco aos
de edad.
7

La OMA es la infeccin bacteriana ms expandida y la causa ms frecuente de
prescripcin de antibiticos en los nios. La OMA representa el 13% de los
motivos de consulta peditricos y el 31% de las prescripciones de antibiticos. La
frecuencia de la OMA disminuye despus del segundo ao de vida y cerca de 2/3
de los nios de 3 aos ya han presentado un episodio de OMA y uno de cada tres
ha presentado ms de 3 episodios.
Segn su tiempo de evolucin, la enfermedad puede subdividirse en:
a) aguda, cuando el proceso dura no ms de tres semanas
b) subaguda, cuando la infeccin perdura de tres semanas a tres meses
c) crnica, cuando la enfermedad se prolonga durante ms de tres meses
En el IV Simposio de Otitis Media que se Elev a cabo en julio de 1987 en Bal
Harbour, Florida, se propuso la siguiente clasificacin:
1.-. Miringitis: cuando se trata de una inflamacin de la capa externa de la
membrana timpnica que puede ocurrir sola o asociada a una inflamacin del
conducto auditivo externo.

102

2.- Otitis media aguda supurada: cuando se trata de una infeccin aguda del
odo con exudado y de corta duracin.
3.- Otitis media secretoria (otitis media serosa, otitis media crnica con
derrame, otitis media mucosa): cuando hay presencia de lquido en el odo medio
detrs de una membrana timpnica ntegra sin signos agudos o sntomas. En
estos trminos pueden incluirse aquellas otitis medias no supuradas o que
clnicamente no presentan datos de infeccin.
4.-. Otitis media crnica supurada (otitis media crnica): cuando hay presencia
de descarga crnica del odo medio a travs de una perforacin de la membrana
timpnica. En algunos casos puede existir perforacin sin descarga y tratarse de
un estado inactivo de la infeccin.
8

Tambin puede clasificarse como:
Otitis media aguda (oma)
Entendiendo sta como la inflamacin aguda del odo medio (menor de 3 semanas
de duracin) y que a su vez puede subdividirse en:

- OMA recurrente (OMR): 3 episodios en 6 meses o 4 a 6 episodios en un ao.
- OMA con efusin (QME): la efusin es reconocida como secuela de la OMA, pero
tambin puede presentarse como una condicin oculta asociada a inflamacin
subclnica o prolongada del odo medio. Puede ser serosa, mucoide o purulenta, sin
embargo estas caractersticas no pueden ser determinadas por inspeccin visual
de la membrana timpnica (se requiere timpanocentesis) y el diagnstico inicial
slo podr referirse a la presencia o ausencia de efusin. Cuando el proceso dura
ms de 12 semanas se habla de efusin crnica.

Otitis media crnica (omc)
Es la inflamacin del odo medio por ms de 12 semanas de evolucin asociada
generalmente con perforacin de la membrana timpnica

- OM activa: tambin llamada supurativa, con evidente humedad (otorrea)
- OMC inactiva: conducto seco y evidencia de perforacin
9


Patognesis:
La patogenia de la OMA consiste en la interaccin entre las caractersticas del
husped, los factores de virulencia de patgenos bacterianos y virales y de los
factores ambientales. Estas interacciones se pueden ver como una carrera entre el
patgeno y el husped en el que diversos factores confieren ventajas en uno u otro
bando. El agente patgeno tiene una gran ventaja cuando la colonizacin
nasofarngea con un patgeno de otitis resulta de la aspiracin de un gran inculo
que infecta de la trompa de Eustaquio al odo medio. La aspiracin de patgenos
en la nasofaringe es promovida por la obstruccin nasal que incrementa la presin
positiva en el espacio farngeo y la disfuncin de la trompa de Eustaquio que
produce una presin negativa en el espacio del odo medio. La adquisicin de
nuevas cepas y la gran colonizacin de S. Pneumoniae, H influenzae y M. catarralis
predisponen a la otitis media.
10,11,12


La teora "de Exvacuo" plantea que la obstruccin de la trompa timpnica da lugar a
presin negativa en el odo medio y si es persistente produce un trasudado "estril",

103

como consecuencia de la constante absorcin de oxgeno. Si la obstruccin no es
completa, la contaminacin del odo medio a partir de secreciones nasofarngeas,
puede ocurrir por reflujo y aspiracin generada por la presin negativa elevada.
Igualmente, por insuflacin durante el llanto, al estornudar y al sonarse la nariz o
deglutir cuando sta se encuentra obstruida. Lo anterior favorece la condicin
clnica en que la efusin se vuelve persistente.
La patognesis de la OMA es multifactorial. El disfuncionamiento de la Trompa de
Eustaquio, que es la causa ms frecuente en el nio y la inmadurez del sistema
inmunitario, son una de las principales causas.
13
Se ha demostrado claramente su
asociacin con infeccin respiratoria alta viral o bacteriana entre el 25 y el 40% de
los casos, que alcanza su mxima frecuencia durante las pocas lluviosas o de
invierno. Otros factores asociados son la alteracin de la tuba timpnica,
disfunciones del sistema mucociliar (Fibrosis Qustica, Sndrome de cilios mviles,
etc), la presencia de malformaciones congnitas: paladar hendido y sndrome de
Down. Otras condiciones que tambin han sido vinculadas con la Otitis media son:
las obstrucciones mecnicas de la nariz por plipos o severas desviaciones del
septum nasal, vula bfida, hipertrofia de adenoides, sinusitis, hacinamiento, y uso
de bibern en decbito, as como pertenecer a un nivel socioeconmico bajo.
7,14

En las condiciones fisiolgicas normales, el odo medio es una cavidad estril.
Durante la otitis media aguda, la colonizacin de esta cavidad por grmenes
presentes en la rinofaringe ha sido demostrada de manera indirecta en el nio.
La madurez del sistema inmunitario juega probablemente un rol importante en la
patogenia de la OMA. En efecto, cuando el lactante no est protegido por los
anticuerpos maternos, la frecuencia de las infecciones es mayor. El sistema
inmunitario del odo medio es bien particular debido a la sntesis local de
inmunoglobulinas. El lquido del derrame durante la OMA debida a Streptococcus
pneumoniae o a Haemophilus influenzae en el nio contiene tasas de
inmunoglobulina IgG, IgM e IgA superiores a las tasas sanguneas. Adems, las
tasas de IgA estn particularmente elevadas en el odo. Se ha demostrado que la
tasa de curacin bacteriolgica est vinculada a la tasa de anticuerpos especficos
encontrados en el lquido del odo medio. La tasa de inmunoglobulinas sricas de
tipo IgG o IgM est igualmente aumentada durante la otitis media aguda en 25% de
los sujetos. El aumento de las tasas de anticuerpos sricos depende de la edad,
puesto que ella no se observa sino en 12% de los sujetos menores de 2 aos y en
48% de los sujetos de ms 2 aos despus de una otitis por Streptococcus
pneumoniae.
La otitis es ms comn durante los 2 aos de vida porque la respuesta inmune
contra polisacridos bacterianos no est plenamente desarrollada a esta edad en
comparacin con etapas posteriores de la vida y la trompa de Eustaquio es ms
corta y horizontalizada, por lo que no es funcional, como en los nios mayores.
Algunos nios sufren de otitis recurrente o persistente y pueden tener deficiencias
selectivas para patgenos causales de sinusitis de forma especfica.
La OMA es frecuente y de gran importancia en enfermedades que cursen con
inmunosupresin como en el sndrome de Wiskott-Aldrich, leucemias y VIH. En
este ltimo la OMR es uno de los signos ms tempranos y ocurre en ms del 50%
de los neonatos que lo padecen. Es importante tener en cuenta que en los nios
hay menor respuesta de los anticuerpos locales que en los adultos, en los nios
propensos a otitis media hay niveles bajos de IgG2 y no responden acertadamente
a los antgenos neumoccicos. En OMR se ha encontrado niveles bajos de
citoquinas como IL-1 IL-6 y FNT.
9
La infeccin respiratoria viral predispone a la infeccin bacteriana,
aproximadamente en 40% de los casos, los virus se encuentran involucrados en la

104

OMA siendo el ms frecuente el Virus Sincitial Respiratorio (VSR) y otros como
Adenovirus, Parainfluenza, Coronavirus, lnfluenza y enterovirus. La infeccin viral
promueve la colonizacin bacteriana debido a que modula la respuesta inmune del
husped: disminuye la funcin de los neutrfilos y favorece la presencia de
presiones bajas en el odo medio, lo cual facilita la succin de secreciones
infectadas desde la nasofaringe y el desarrollo posterior de OMA.
9
Por lo tanto, los
factores que incrementan la frecuencia de infecciones virales, tales como la
asistencia de nios a sitios donde los cuidan como las guarderas, el bajo peso al
nacer y la ausencia de alimentacin al seno materno predisponen a OMA.
15,16
El
tabaquismo pasivo tambin aumenta el riesgo de OMA por el aumento de la
adherencia del agente patgeno al epitelio respiratorio en el espacio del odo
medio.
17


Etiologa

Aunque los virus son difciles de cultivar del odo medio, la prueba de reaccin en
cadena de polimerasa (PCR) ha mostrado que la proporcin de nios con otitis
media que tienen virus detectable en el espacio del odo medio con infecciones del
tracto respiratorio asociados a VSR son 74%, infeccin por Parainflueza 52%,
infeccin por Influenza 42% e infecciones por enterovirus 11%. Sin embargo no
queda claro, si los derrames purulentos asociados a OMA pueden ser el resultado
de infeccin viral por s sola o requieren co-infeccin bacteriana de bacterias
patgenas que pueden ser asiladas del 80% de los aspirados del odo medio,
aproximadamente dos terceras partes de los pacientes.

La prevalencia de bacterias vara de un pas a otro, siendo las ms comunes
Streptococcus pneumoniae (serotipos 19, 23, 6, 14, 3 y 18), Haemophilus
influenzae (20-50%) la mayora son cepas no tipificables y menos frecuente
Moraxella catarrhalis (10%). Sin embargo estudios recientes han sugerido un
incremento en el aislamiento de M. catarrhalis que se acerca al 20%. El aislamiento
concomitante de dos o ms organismos ocurre hasta en 10% de los casos. Los
nios con tubos de ventilacin pueden desarrollar infeccin por S. aureus, P.
aeruginosa y S. epidermidis. Cuando se aslan Mycoplasma pneumoniae y
Clamydia pneumoniae en OMA se ha observado que se asocian a infecciones del
tracto respiratorio inferior .El rol del estreptococo del grupo A y Staphylococcus
aureus ha disminuido desde el uso de antibiticos.
19


Cuadro clnico

El curso clnico habitual es el de un nio que sufre una infeccin respiratoria
superior durante varios das y presenta bruscamente otalgia, que es el signo ms
especfico, concomitantemente fiebre, que se presenta entre el 30 y el 50% de los
pacientes, adems malestar generalizado y disminucin de la audicin (Hipoacusia
conductiva).
En los lactantes los sntomas pueden ser menos localizados y consistir en
irritabilidad, diarrea, vmito o malestar. Frecuentemente se observa que se
manipulan digitalmente los pabellones auriculares para contrarrestar la molesta
sensacin obstructiva o manifiestan incomodidad al deglutir. Otros signos y
sntomas menos frecuentes son vrtigo, acfenos, nistagmos y rara vez parlisis
facial por inflamacin dentro del hueso temporal. Algunos pacientes presentan
conjuntivitis purulenta, stos pacientes a menudo tienen infeccin por Haemophilus
influenzae no tipificable

105

Los neonatos deben ser cuidadosamente evaluados y controlados por el riesgo de
enfermedad progresiva como bacteriemia o meningitis.
Tambin se puede observar la aparicin de secrecin proveniente del odo
reveladora de una perforacin timpnica espontnea.
9



Diagnstico

El diagnstico de OMA debe incluir una adecuada historia clnica y un examen
fsico completo. La otoscopia neumtica es un mtodo, diagnstico usado para
observar la movilidad, transparencia, color, vascularidad y posicin de la membrana
timpnica as como las anormalidades en el odo medio.
La otoscopia de un odo infectado incluye exudado en la membrana amarillento o
rojo, bulas asociadas a la disminucin de la movilidad de la membrana timpnica
con abombamiento de la membrana timpnica que impide la adecuada visibilidad
de los elementos osiculares. Al comienzo, la OMA se manifiesta por un tmpano
rosado con una dilatacin de los vasos del mango del martillo, y luego en un
segundo estado el tmpano se torna espeso, de color violeta, y los relieves de los
huesecillos desaparecen. El abombamiento hacia fuera de la membrana revela
coleccin de lquido, pero puede no ser evidente en el lactante. La otitis perforada
traduce la ruptura de tmpano y se acompaa de una secrecin purulenta a travs
del conducto auditivo externo.



Los exmenes de audiometra establecen el grado de afectacin en la agudeza
auditiva. La timpanometra y la reflectometra acstica deben ser utilizadas cuando
la otoscopia neumtica no es exacta debido a una exploracin difcil o a una
anatoma anormal.
19


Tratamiento

El tratamiento de la otitis media es controvertido debido a cuestiones que evalan
la eficacia y la preocupacin por el aumento de la prevalencia de resistencia de
ciertos microorganismos a los medicamentos. En un meta-anlisis de 33 ensayos
clnicos aleatorios sobre la efectividad de los antibiticos para el tratamiento de la
otitis media aguda se encontr que el tratamiento con antibiticos aument la tasa
de resolucin en 13.7% (95% CI 8.2-19.2%)
20
. Ochenta y uno por ciento (95% CI
69-94%) de pacientes que recibieron placebo se convirtieron en asintomticos
dentro de 7 a 14 das. En los estudios que evalan erradicacin de los patgenos
en base a la timpanocentesis, la erradicacin espontnea se produce en 4- 6 das
en el 20% de los nios con Streptococcus pneumoniae y 50% de H. influenzae en

106

comparacin con 96% para ambos agentes patgenos en los pacientes tratados
con amoxicilina con un inhibidor de betalactamasas.
21
Adems la preocupacin se
ha planteado en los nios que no pueden responder espontneamente en parte a
causa de una alteracin en la respuesta de los anticuerpos a los polisacridos
bacterianos y las diferencias anatmicas del tubo de Eustaquio. En los 3 estudios
publicados que analizan a los nios menores de 2 aos, la tasa de curacin con
placebo oscil entre 28 a 42% en comparacin con las tasas de curacin con los
antibiticos de 41 a 74% a los 3 a 6 das.
22,23,24

La timpanocentesis se realiza con fines de aspirar a travs de la membrana
timpnica lquido del odo medio. Las indicaciones para realizar una timpanocetesis
o una miringotoma son:
1.- OMA en nios menores de 6 semanas con el antecedente de hospitalizacin en
cuidados intensivos, ya que los agentes patgenos pueden ser Gram negativos.
2.- OMA en pacientes con inmunidad comprometida, ya que el organismo en
cuestin puede ser oportunista.
3.- OMA que no responde a pesar de 2-4 esquemas de tratamiento con diferentes
antibiticos
4.- Mastoiditis aguda o laberintitis supurativa
5.- Dolor intenso.

Los cultivos nasofarngeos no proporcionan informacin til sobre el manejo de
casos individuales. La correlacin entre organismos y los espacios del odo medio y
nasofarngeo es pobre. Los cultivos nasofarngeos son ms tiles para estudios
epidemiolgicos en portadores de cepas bacterianas.

El mdico debe tomar en cuenta cuatro consideraciones relacionadas con los
antibiticos:
1.- Son necesarios los antibiticos?
2.- Si es as, qu tipo antibiticos?
3.- Qu dosis?
4.- Cuntos das?
Si bien la mayora de los mdicos han tratado sistemticamente la OMA con
antibiticos, es razonable individualizar esa decisin y solicitar la preferencia de los
padres en nios de ms de 2 aos. Esta decisin considera el uso con los posibles
riesgos de reaccin alrgica, posterior colonizacin y el surgimiento de patgenos
resistentes contra el beneficio de una respuesta clnica ms rpida, especialmente
en pacientes con dolor y fiebre. Es adecuado el tratamiento de la OMA en nios
menores de 2 aos con antibiticos debido al sistema inmunolgico inmaduro
(especialmente contra antgenos polisacridos bacterianos) ya que se puede
aumentar el riesgo de desarrollar bacteremia u otras complicaciones. Cuando la
decisin de tratar con antibiticos est hecha, la terapia con antibiticos de primera
lnea en nios no alrgicos, en zonas donde la epidemiologia de la resistencia a
neumococo, debe ser con amoxicilina a dosis bajas o altas.
25
Sin embargo, hay que
considerar una dosis de ceftriaxona cada 24 hrs. seguida de antibiticos orales
cuando el paciente no tolera antibiticos por va oral o est vomitando. La
administracin de dosis elevadas de amoxicilina a 80-90mg/k/da divididas en 2
dosis, as como la utilizacin inicial de amoxicilina ms un inhibidor de
betalactamasas, ya sea cido clavulnico o sulbactam, se debe considerar en nios
que han recibido amoxicilina a dosis adecuadas y el cuadro persiste por ms de 72
hrs, o con riesgo elevado de tener una infeccin por bacterias poco susceptibles a
penicilina o Pneumococco con resistencia intermedia a la penicilina, como es el
caso de nios de que asisten a guardera, tratamiento antibitico en un plazo previo

107

de 90 das o fiebre superior de 39C. Los estudios han mostrado que el incremento
de dosis de 40 a 75-90mg/k/da resulta en la obtencin de niveles mnimos
inhibitorios adecuados para inhibir el crecimiento de bacterias en el 90% de otitis
por neumococo. La dosificacin de amoxicilina a niveles elevados puede ayudar a
retrasar de forma gradual la resistencia bacteriana. Altas dosis de amoxicilina
pueden usualmente erradicar los patgenos invasivos como S. pneumoniae, y si no
hay mejora se puede utilizar un antibitico de segunda lnea para cubrir M.
catarrhalis y H. influenzae productor de betalactamasas.
La duracin adecuada de la terapia de la amoxicilina es controvertida, pero parece
ser de 10 das en menores de 2 aos y de 5 a 7 das en nios mayores de 2
aos.
26,27,28,29
Sin embargo, la caracterstica que ms influye en el tratamiento parece
ser el cuidado de los nios ms que la edad.
30
El uso de un rgimen corto parece
disminuir la resistencia del neumococo y el estado de portador despus del
tratamiento. Y es importante porque la flora nasofarngea determina el agente
patgeno de la prxima OMA.
Si el paciente es alrgico a la penicilina o amoxicilina el tratamiento con
claritromicina, azitromicina, trimetropin ms sulfametoxazol, eritromicina ms
sulfisoxazol pueden ser opciones sobre todo cuando hay una historia de una
reaccin grave de hipersensibilidad tipo I (urticaria grave, dificultad respiratoria, o
anafilaxia). Cuando la historia de alergia es leve, se puede administrar cefuroxima,
cefdinir o cefpodoxime porque son eficaces contra neumococo y contra
betalactamasas. Los antihistamnicos con o sin descongestionantes no son
beneficiosos en el tratamiento de la OMA.
Los nios con dolores relacionados a OMA pueden obtener alivio con acetaminofn
o ibuprofeno. Cuando el dolor es severo, la timpanocetesis produce un alivio rpido.
Tubos de ventilacin
Son una opcin para el tratamiento de la otitis media recurrente o crnica a la par
de la quimioprofilaxis. Son obligados cuando el derrame en odos es bilateral y
persiste por ms de cuatro meses, sobre todo en pacientes menores de tres aos.
Mastoidectoma: Est indicada cuando:

a) la otorrea persiste pese a un tratamiento antibitico especfico por ms de dos
meses y con uso intravenoso;
b) se presenta mastoiditis coalescente, y
c) mastoiditis crnica.
19


Prevencin:

La prevencin inicia al mejorar la informacin entre la poblacin sobre esta
enfermedad, de tal modo que evite el consumo de tabaco en el hogar, estimule la
alimentacin al seno materno y evite el uso del bibern cuando el lactante est en
decbito. Es importante que la poblacin tambin sepa que un nio puede cursar
con derrame en el odo y estar asintomtico. Una vez que se ha detectado que el
paciente tiene tendencia a la recurrencia, los cuadros rinosinusales deben ser
erradicados y la valoracin del odo debe ser precisa e ir acompaada de
neumatoscopa.
19


Vacunacin

Con el advenimiento de la vacuna de neumococo de 7 valencias, se observ un
efecto benfico sobre la proporcin de aislamientos resistentes de S pneumoniae
por la disminucin del estado de portador, y serotipos relacionados a la vacuna. En

108

Mxico la vacuna conjugada de neumococo se aprob en octubre del ao 2000, y
estuvo disponible desde mayo del 2001. Las cepas incluidas en la vacuna de 7
serotipos son: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F. La vacuna ha demostrado su eficacia
clnica en:
Reduce los cuadros de OMA causada por serotipos contenidos en la
vacuna.
Reduce de manera importante el estado de portador.
La aplicacin de la vacuna conjugada de neumococo es de 0.5 ml
intramuscular a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad.
Si el paciente inicia su vacunacin a los 8 meses la aplicacin de la vacuna
ser: 8, 12 y 18 meses.
Si iniciamos la aplicacin de la vacuna a los 12 meses se aplicarn 2
dosis.
Despus de los18 meses de edad y hasta los 5 aos se aplica una dosis
de la vacuna.
La administracin de la vacuna antiinfluenza ha demostrado ser eficaz para
reducir la OMA en nios, algunos estudios reportan que la vacuna inactivada
trivalente contra influenza disminuye la incidencia de otitis media asociada a
influenza en los nios en aproximadamente 30%.
7

Seguimiento

El momento ptimo para el seguimiento depende de la respuesta del nio al
tratamiento. Hay que ver a los nios si continan con sntomas ms de 48 horas
antes de la visita programada. El plazo de una visita de seguimiento para nios de
alto riesgo asintomticos con riesgo elevado debe ser de 3 semanas y 6 a 8
semanas para todos los dems. Los factores de riesgo que han sido definidos para
infecciones que no responden, incluyen edad menor de 18 meses, antecedentes de
otitis media crnica en el nio o en un hermano, antecedente de tratamiento con
antibiticos un mes previo. Los padres de un nio mayor de 15 meses usualmente
saben cundo la infeccin se ha resuelto.
32,33,34

Complicaciones

Las complicaciones relacionadas o secuelas de OMA incluyen disminucin o
prdida en la agudeza auditiva, complicaciones supurativas y perforacin de la
membrana timpnica.
Las complicaciones locales incluyen: perforacin de la membrana timpnica,
hipoacusia conductiva o mixta, as como parlisis facial asociada con el trayecto del
nervio facial a travs del odo medio. Las secuelas locales incluyen otitis media
recurrente o persistente, otitis media recurrente o crnica con efusin y otitis media
crnica supurativa.
En cuanto a la hipoacusia desde las etapas iniciales hay un compromiso auditivo
conductivo explicable por la presencia de derrame y los cambios fibrticos y
degenerativos que comprometen el odo medio, especialmente a la membrana
timpnica. La presin negativa predispone a atelectasia con marcada alteracin de
la impedanciometra. Si persiste la infeccin, puede detectarse una hipoacusia
mixta, cuyo componente neurosensorial se debe a la respuesta inflamatoria
generada contra productos bacterianos que difunden a travs de la ventana
redonda, lo que produce secundariamente laberintitis serosa aguda y causa dao

109

de la primera vuelta de la cclea. En nios con historia de OMR y OMC, se ha
evidenciado prdida auditiva en rangos de; 12000 a 20000 Hz y audicin normal en
el rango convencional del habla, lo cual coincide con la ubicacin anatmica de la
lesin.
Los espectros bacteriolgicos son asociados con diferentes secuelas, por ejemplo
la OMR asociada con Haemophilus influenzae. La Otitis media crnica activa
inicialmente es producida por un organismo convencional pero cuando la
membrana timpnica se perfora, hay infeccin sobreagregada que incluye:
Staphylococcus, Pseudomonas y Proteus.
Las complicaciones relacionadas con extensin de la infeccin incluyen: meningitis,
trombosis del seno cavernoso, hidrocefalia y con menos frecuencia abscesos
extradurales y empiema subdural.
16
La meningitis es la complicacin intracraneana ms comn de la OMA y se atribuye
a diseminacin hematgena. Su mortalidad global se notifica en un 10%. El
absceso epidural ocurre cuando hay destruccin sea del temporal con acmulo de
material purulento o empiema subdural, estos son raros pero devastadores; se
reporta una mortalidad hasta de 50%. En la encefalitis focal otgena se presenta
edema cerebral o cerebelar focalizado, por lo que hay que hacer diagnstico
diferencial con absceso cerebral. El tratamiento incluye el uso de antibiticos y la
erradicacin quirrgica del foco otgeno primario.
El absceso cerebral se presenta predominantemente como complicacin de la otitis
crnica. Tambin se ha notificado en otitis subagudas, posteriores a meningitis
otgena, petrositis o tromboflebitis. Su mortalidad puede ser de hasta 30%.
La trombosis del seno lateral ocurre cuando la infeccin penetra el seno;
clnicamente se presenta con persistencia de fiebre, escalofros y datos de
hipertensin endocraneana. Puede ocasionar focos spticos a distancia. El
diagnstico se confirma con tomografa axial computarizada con medio de
contraste o resonancia magntica. Su tratamiento es quirrgico.
19

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111


Subtema 6.6.2 Otitis externa
Dra. Carolina Domnguez Hernndez.

Definicin

La otitis externa es una inflamacin del conducto auditivo externo, frecuentemente
causado por una infeccin. La otitis externa puede ser aguda cuando dura menos
de 6 semanas o crnica cuando dura ms de tres meses y necrosante o maligna.
La Otitis externa aguda puede presentarse en un episodio aislado, o puede ser
recurrente. Esto causa dolor con descarga de secrecin y se asocia a perdida
auditiva.
1,2

Epidemiologa

La otitis externa afecta hasta el 10% de la poblacin en algn momento de su vida.
La causa ms frecuente de otitis aguda es por infeccin bacteriana y afecta a 4 de
cada 1000 personas al ao en los pases desarrollados. La forma crnica ocurre
mas comnmente por infecciones micticas pero tambin puede ser de origen
alrgico o ser una manifestacin de dermatitis. La otitis aguda es en el 90% de los
casos unilateral y el pico de incidencia mxima va de los 7 a los 12 aos y
disminuye despus de los 50 aos y se asocia con climas hmedos, clidos,
trauma local y uso de audfonos o protectores ticos.
2,3


Fisiopatologa

El conducto auditivo esta cubierto por piel delgada, el 33% de la parte lateral del
conducto esta formado por cartlago recubierto por glndulas sebceas y apcrinas
y vello. Las glndulas producen cerumen que provee proteccin por una lisosima
antimicrobial. El cerumen tiene un pH de 6.9 aproximadamente, el cual no permite
el crecimiento microbiano. La produccin escasa de cerumen puede ser por causa
gentica, por el metabolismo o por la edad, predispone a infecciones y favorece la
retencin de agua y detritos. El conducto auditivo realiza su propia limpieza gracias
a un epitelio migratorio hacia el exterior, proceso que se enlentece con la edad.
Se ha identificado que hasta un 50% de las causas bacterianas son originadas por
Pseudomonas aeruginosa, seguido de Staphylococcus aureus y otras bacterias
aerbicas y anaerbicas. La incidencia de infecciones micticas es del 10% y
menos del 5% se atribuye a forunculosis, herpes zoster tico, y otras condiciones
no especificadas.
La otitis externa crnica, puede ser una consecuencia de un tratamiento
inadecuado de la otitis externa aguda y esta es usualmente de origen no
bacteriano. Una causa comn de la otitis externa crnica es la dermatitis de
contacto con objetos de metal, qumicos en cosmticos o shampoos, o materiales
plsticos de audfonos o protectores. Se reporta la presencia de otitis aguda crnica
en el 6 al 40% de los pacientes que tienen tubos de ventilacin.
2
Cuadro clnico:
Las manifestaciones clnicas incluyen prurito, dolor y eritema, pero si la enfermedad
progresa a un estadio moderado, el eritema incrementa y se agrega edema
(particularmente en el canal auditivo), secrecin seropurulenta, y el dolor se
exacerba con la presin del trago o con el movimiento auricular. En un estadio
grave, el dolor es intenso, el lumen del canal est obstruido, y los signos fuera del
canal son celulitis auricular, parotiditis, o adenopatas e incluso prdida de la

112

audicin. La forma de presentacin puede ir desde una inflamacin leve en el 50%
de los casos hasta infeccin a nivel del hueso temporal en menos del 0.5% de los
casos.
La otitis externa crnica se caracteriza por prurito, incomodidad y un eritema en el
canal externo que puede o no estar liquenificado. En ambos casos el manejo
incluye tratamiento tpico y evitar los factores desencadenantes. Esto es suficiente
en la mayora de los pacientes, sin embargo, hasta el 25% de los casos requieren
antibiticos orales.
1,2,3

La evaluacin incluye la historia del inicio de los sntomas, es importante preguntar
historia de trauma local con hisopos, pasadores o cualquier otro objeto que pueda
ser introducido al conducto auditivo, as como de actividades acuticas recientes.
El examen clnico incluye inspeccin del conducto auditivo, membrana timpnica,
pabelln auricular, ndulos cervicales, as como si hay presencia o no de
manifestaciones cutneas. En caso de que exista un tapn de cerumen habr que
movilizarlo para verificar la integridad de la membrana timpnica. (Figura 1)






Frecuentemente la otitis externa es confundida con una otitis media ya que en la
otitis externa la membrana timpnica se aprecia eritematosa. La pneumatoscopia
ayuda a realizar el diagnstico diferencial. Si se requiere retirar material para
visualizar la membrana timpnica debe ser realizado por un experto con el
instrumento adecuado (cucharilla de curetaje otica, etc), se debe evitar realizar
lavados hasta no documentar la integridad de la membrana timpnica.
Diagnstico diferencial. (tabla 1)
Figura 1. Otitis Externa Aguda con
disminucin del conducto auditivo por
descamacin epiteliar, cerumen y
descarga purulenta; esto debe ser
removido par visualizacin de la
membrana timpnica y permitir el
tratamiento tpico.

113



Tabla 1. Diagnstico diferencial
CAUSA HISTORIA HALLAZGOS FSICOS COMENTARIOS
OTITIS MEDIA Infeccin reciente en va
area superior.
Irritabilidad
Membrana timpnica
roja u opaca que es
inmvil a la
otoneumatoscopia
Causa mas frecuente de
dolor tico, ms comn
en invierno.
OTITIS EXTERNA Natacin reciente
Descarga blanquecina
Dolor a la movilizacin
del pabelln auricular o
presin del trago.
Conducto auditivo
externo edematizado y
eritematoso detritus
blanquecino
Ms comn en verano.
Considerar otitis externa
maligna en pacientes
con diabetes o
inmunosuprimidos
CUERPO EXTRAO Insectos, objetos
pequeos
Cuerpo extrao visible
en conducto auditivo
externo
Puede requerir sedacin
para su retiro
BAROTRAUMA Dolor durante el
descenso de un vuelo o
mientras se bucea
Membrana timpnica
hemorrgica.
Fluido seroso o
hemorrgico del odo
medio
Signos otoscpicos de
barotrauma en el 10% de
los adultos y en el 22%
de los nios despus de
un vuelo areo.

Tratamiento

Se ha recomendado el uso de antimicrobianos ototpicos. Se debe tener una
adecuada penetrancia epitelial, y en caso de que exista obstruccin, sta debe ser
retirada antes del uso de medicamentos tpicos.
En caso de que no exista respuesta al tratamiento, habr que considerar el 10% de
las otitis externas agudas que son de origen mictico o alrgico. El tratamiento para
infecciones micticas no complicadas debe ser con acido actico al 2% y/o una
solucin de alcohol al 90-95% y algn tratamiento tpico como clotrimazol al 1% o
tolnaftato.
El tratamiento de causas no infecciosas depende del origen, en caso de una
dermatitis generalizada con eritema discreto y liquenificacin, en caso de psoriasis
o dermatitis atpica, responden comnmente con esteroides sistmicos o tpicos.
Cuando la terapia inicial falla, se deben considerar otras causas posibles
incluyendo dermatitis de contacto, mal apego a tratamiento, inmunosupresin,
penetracin inadecuada del antimicrobiano, otitis externa maligna.
En pacientes con inmunocompromiso, diabetes mellitus o coexistencia de otitis
media, debe de considerarse tratamiento antimicrobiano oral.
1,2,3


Otitis externa mictica
La otitis externa mictica es uno de los procesos infecciosos ms comunes del odo
externo, su incidencia vara entre 5.9 a 10% de los casos de otitis externa, aunque
se han indicado porcentajes mayores en zonas clidas y hmedas.
El agente etiolgico mas frecuente es Aspergillus niger (50- 70%), Aspergillus
flavus (17-33%), Candida albicans (5-25%) y otras especies hasta en 18%.
5


Otitis externa maligna
La otitis externa maligna es una osteomielitis del conducto auditivo, frecuentemente
involucra la mastoides y se debe sospechar cuando la piel del conducto auditivo
muestra datos de necrosis o granulacin, existe dolor desproporcionado, fiebre
mayor a 39 grados, parlisis facial, vrtigo o signos menngeos. Se asociada a

114

infeccin avanzada y tiene una mortalidad de hasta el 50%. El germen patgeno
ms comn es la Pseudomonas aeruginosa. Los criterios diagnsticos incluyen:
1) Otitis externa que no responde a tratamiento en al menos 1 semana.
2) Hallazgos clnicos: Otalgia severa, edema, exudados del conducto auditivo
y/o tejido de granulacin.
3) Evidencia de destruccin sea por TAC.
4) Exclusin histolgica de otras causas de otitis externa como tumores o
colesteatoma.
5) Microabscesos.
El diagnstico se realiza con todos los criterios o cuando no se encuentra alguno
pero no hay respuesta al tratamiento despus de una semana de tratamiento local
e intravenoso.
El tratamiento incluye 6 semanas con antibiticos como aminoglucosidos,
penicilinas semisinteticas, quinolonas y cefalosporinas de tercera generacin, en
caso de no responder a la tercera semana, se recomienda debridamiento
quirrgico.
6


Prevencin

Evitar traumas locales y la humedad. Se ha demostrado que la profilaxis por medio
de la acidificacin del conducto, uso de algodn absorbente hipoalergnico
posterior a las actividades acuticas. La prevencin es particularmente importante
en pacientes inmunocomprometidos, aquellos que tengan patologa dermatolgica
sistmica y en aquellos en quienes el deporte acutico es una recreacin comn.

Pronstico

Muchos casos de otitis externa se resuelven de forma espontanea en semanas o
meses. Los episodios agudos tienden a ser recurrentes, el riesgo de recurrencia
an no se conoce. La otitis externa crnica ocurre en una proporcin pequea de
las personas y puede en raras ocasiones producir estenosis del conducto auditivo.

Bibliografia

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Head Neck Surg.2007;133(10):1002-1004.





115


Subcaptulo 6.7 Faringoamigdalitis
Dra. Velia Rosas Bentez

Definicin

La faringoamigdalitis aguda (FA) se define como un proceso agudo febril con
inflamacin de los folculos linfoides de la faringe, involucrando a la mucosa y
estructuras subyacentes, caracterizada por la presencia de eritema de ms de
cinco das de duracin, edema, exudado, lceras o vesculas.
1,2,3

Por continuidad suelen afectarse zonas como las amgdalas (adenoiditis, tonsilitis o
amigdalitis), la mucosa nasal (rinitis), la vula y el paladar blando, por lo que para
efectos prcticos de signos y sntomas, es habitual englobar a estos procesos en
conjunto como faringoamigdalitis.
2


Epidemiologa

Se considera una causa de consulta mdica muy frecuente, que afecta a todos los
grupos etarios, la incidencia se sita en grupos de 3 a 15 aos de edad, con mayor
afeccin a preescolares y escolares, sin predileccin de sexos. La mayor incidencia
de faringoamigdalitis ocurre durante los meses fros del ao, invierno y primavera,
aunque las ocasionadas por rinovirus y otros virus respiratorios, son ms
frecuentes al final de la primavera, los adenovirus al principios del verano y las
estreptoccicas, en invierno y principios de primavera.
2

La transmisin es por contacto estrecho persona a persona, a travs de las gotitas
de flugde o por las manos.
2

Existen factores de riesgo de importancia epidemiolgica bien establecidos como:
2,3

Hacinamiento.
Contaminacin ambiental.
Tabaquismo y exposicin al humo del tabaco.
Contacto con pacientes con FA o con portadores asintomticos de
Streptococcus beta-emoltico del Grupo A (EbhGA).

Etiologa

La mayor parte de las faringoamigdalitis en nios esta ocasionada por virus,
aproximadamente en un 80% en los menores de 3 aos, teniendo una evolucin
benigna y autolimitada. Entre las bacterias ms frecuentes se encuentra al EbhGA,
la que tiene mayor con riesgo de complicaciones graves, y en la cual en tratamiento
antibitico est indicado.
1
En la tabla 1 se muestran los principales
microorganismos causales de FA.
4


116




Tabla 1.- Principales agentes etiolgicos de la faringoamigdalitis
BACTERIAS VIRUS
Estreptococo betahemolitico del grupo A Adenovirus
Estreptococos betahemoliticos grupo C y G. Epstein-Barr
Arcanobacterium haemoliticum Coxsackie A
Mycoplasma pneumoniae Herpes simple 1 y 2
Chlamydophila pneumoniae Influenza
Chlamydophila psittaci Rinovirus
Neisseria gonorrhoeae Coronavirus
Corynebacterium diphteriae Citomegalovirus.
Yersinia enterocolitica Virus de inmunodeficiencia humana
Yersinia pestis
Treponema pallidum
Francisella tularensi
Fusobacterium necrophorum
Modificado de: Wessels, R.M. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med, 2011, 364;7: 648-655.

Cuadro Clnico

La faringoamigdalitis se clasifica en aguda y crnica

- Faringoamigdalitis aguda

La faringoamigdalitis aguda se caracteriza por inflamacin de la pared farngea y
los tejidos linfticos circundantes. 80% son de etiologa vrica, y dentro de las
bacterianas, como ya se mencion antes, las ocasionadas por el EbhGA, son las
que tienen ms complicaciones clnicas.
2
De ah la importancia de establecer un
diagnstico adecuado que permita orientar hacia el tratamiento correcto.

Faringoamigdalitis Viral

El primer punto para tomar en consideracin para el diagnstico de FA viral, es la
edad del paciente, tomando como premisa que en los menores de 3 aos la
etiologa ms frecuente es la viral.

Las manifestaciones clnicas principales iniciales de la infeccin por adenovirus
son las de un resfro comn como congestin nasal, rinorrea, tos ligera.
Posteriormente se presenta odinofagia, disfagia, febrcula que evoluciona a fiebre,
cefalea, y puede existir, aunque en menor frecuencia, nuseas, vmito, dolor

117

abdominal y diarrea.
2,5
A la exploracin fsica se encuentra un exudado de
apariencia necrtica similar al de la mononucleosis infecciosa, o bien, solo eritema
y edema farngeo.

El Virus del Herpes Simple En nios pequeos causa gingivoestomatitis,
caracterizada por la presencia de fiebre, faringe dolorosa con ulceraciones
circulares blancas de 3 a 8 mm de dimetro, dolorosas sobre amgdalas, paladar
blando, mucosa gingival, pilares anteriores de la faringe y labios, se encuentra
adenomegalia, los cuales son doloroso a la palpacin. Tambin denominada
herpangina.
1,5


Otra agente de faringitis aguda ulcerativa es el Coxsackie del grupo A, cuyos
sntomas son parecidos a los de la herpangina, con la presencia de vesculas
farngeas pequeas o lceras con areola roja, con mayor frecuencia en verano y
otoo.
5
Las lesiones presentes en el paladar blando, vula y pilares amigdalinos
son ppulo-vespiculosas de 1-2 mm blanco-grisceas, en una base eritematosa
que progresa a lceras. Este agente es el causante de la enfermedad pi-mano-
boca, caracterizada por pequeas vesculas dolorosas en mucosa oral y lengua
asociadas a un exantema ppulo vesicular en palmas de manos y pies.
1


Los virus ECHO y Coxsackie del tipo B causan faringitis leve, usualmente no
exudativa y una enfermedad febril no diferenciada.
5


La mononucleosis infecciosa (Virus Epstein-Barr) es tpica de nios escolares y
adolescentes, puede asociarse a una faringitis exudativa, aunque esta enfermedad
es sistmica y no est limitada nicamente a la faringe, por lo que deben buscarse
otros signos y sntomas asociados a la faringitis como linfadenopata,
esplenomegalia, alteracin de pruebas hepticas y linfocitos atpicos (ms de 15%).
Los nios ms pequeos pueden tener una clnica ms sutil, aunque con frecuencia
tienen fiebre, hepatoesplenomegalia variable, adenopata y una erupcin
exntemtica.
1,5


Faringitis bacteriana
Dentro de la etiologa la que cobra mayor importancia es la FA ocasionada por el
EbhGA.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de esta son dolor farngeo, mal estado
general, disfagia, dolor abdominal, eritema farngeo, adenopata cervical dolorosa,
fiebre mayor de 38.3 C, exudado farngeo, petequias en el paladar y erupcin
escarlatiniforme.
5
Sin embargo es importante diferenciar el comportamiento del
EbhGA por grupo etario, tal como se muestra en la Tabla 2

118




Tabla 2. Caractersticas clnicas de la infeccin estreptoccica por grupo etario
Lactantes Preescolares Escolares
- Irritables pero no
agudamente enfermos
- Fiebre baja e irregular
- Descarga nasal serosa
- Narinas escoriadas
- Respuesta dramtica a la
penicilina
- Fiebre
- Vmitos
- Dolor abdominal
- Lenguaje nasal sin rinorrea
mucoide
- Halitosis
- Descarga retronasal
mucoide
- Eritema farngeo difuso
- Dolor al abrir la boca
- Ganglios cervicales
anteriores dolorosos
- Otitis media asociada
- Inicio sbito: fiebre (90%) y
cefalea (50%)
- Signos locales y sistmicos
que disminuyen a las 24
horas
- Eritema farngeo de
moderado a severo
- Lengua roja con papilas
agrandadas
- Paladar blando eritematoso
- Odinofagia
- Exudado en amgdalas o
faringe
- Ganglios cervicales
anteriores dolorosos
Tomado de: Rodrguez, SR. Infecciones respiratorias agudas de las vas respiratorias altas. En
Infecciones Respiratorias en Nios, AIEPI

Entre otras bacterias causantes de FA se tiene al Mycoplasma pneumoniae, el
cual es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. El Mycoplasma hominis
tipo I no es una causa muy frecuente de faringitis en los nios, y cuando se
presenta provoca una faringitis exudativa leve.

La Chlamydia pneumoniae y C. trachomatis se han sealado como agentes
causales hasta un 20% de FA en adultos. En este grupo etario tambin se ha
encontrado al Streptococcus de los grupos C y G. En estos tipos de FA se
encuentran amgdalas muy congestivas cubiertas por exudado blanquecino y
suelen encontrarse adenopatas cervicales inflamatorias.
2,5


El S. pyogenes tambin ocasiona FA, la cual cursa con fiebre alta o sin ella,
odinofagia unilateral, disfagia, trismus, sialorrea y voz gangosa (de papa caliente),
espectro conocido como flemn periamigdalino, el cual se puede asociar en menor
frecuencia a Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y bacterias
anaerobias.
2


- Faringoamigdalitis crnica

Entre las faringitis crnicas se debe de considerar las formas hipertrficas o
granulosas y las formas atrficas. No son de carcter infecciosos y generalmente
se asocian a un cuadro irritativo crnico como es los reflujos gastro-farngeo-
larngeo, irritantes ambientales, o a un cuadro atrfico que interfiere en la
capacidad defensiva frente a factores de distinto tipo. Se caracteriza por presentar
sensacin de cuerpo extrao, carraspera, prurito y odinofagia al tragar saliva. La
intensidad de estos sntomas es variable y suele mejorar con las comidas.
2

En la hipertrfica, como su nombre lo indica, se observa hipertrofia de los folculos
linfoides y en la atrfica, una mucosa seca y con moco pegado en la pared
posterior de la faringe.
2


119

Otro espectro clnico frecuente en los nios pequeos, es la hiperplasia amigdalina
farngea, la cual crea problemas de tipo mecnicos, como es la obstruccin parcial
de la va area.
2


Diagnstico

El diagnstico de faringoamigdalitis aguda se establece de acuerdo a los criterios
clnicos, epidemiolgicos, analticos y microbiolgicos. Se puede establecer un
diagnostico presuntivo de acuerdo a las caractersticas clnicas y epidemiolgicas,
pero para esclarecer la etiologa de la misma, se requiere de estudios de
laboratorio, lo cual orientara al tratamiento especifico, a la erradicacin del
microorganismo y la prevencin de las complicaciones.
2
.
Es importante diferencias las faringoamigdalitis virales de las bacterianas, por lo
que a continuacin en el Cuadro 1 se muestran las diferencias entre la
faringoamigdalitis viral y la bacteriana.
2

Cuadro 1.- Criterios clnicos y analticos a considerar en el diagnostico presuntivo de
faringoamigdalitis aguda.
DATOS CLINICOS VIRAL BACTERIANA
Comienzo sbito No, gradual S.
Fiebre Febrcula >38C.
Odinofagia Leve. Moderado a intenso.
Cefalea Leve. S.
Dolor abdominal No No.
Exudado en placas,
blanquecino
Escaso Amarillento, pultceo.
Petequias en paladar No. S.
Linfadenopatia cervical
anterior.
Si S, blanda y doloroso en ngulo
mandibular.
Nuseas y vmito No. Si.
Diarrea S. No.
Exantema cutneo S. S, escarlatiforme.
Tos S No.
Conjuntivitis S No.
Rinorrea Si. No.
Vesculas o lceras en
orofaringe
S, en infecciones por VHS o
Coxsackie
No.
Leucocitosis No S, con desviacin a la izquierda.
Linfocitosis Habitual. No.
Linfocitos atpicos. S, mononucleosis EBV No.

120

ASLO No. S, tarda en elevarse.
Tomado de: Cenjor , CJA., Garca Rodriguez, RA., Ramos, A., Cervera, JMT., Asensi, F., Caada, JL. Et. Al.
Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la Faringoamigdalitis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2003
(53):369-383.

La decisin ms importante y prctica ante una FA es conocer si se trata de una
por EbhGA, y en la cual el diagnstico clnico es complicado, ya que los signos y
sntomas son variables, y van desde una enfermedad leve hasta un espectro grave
que cursa con fiebre y postracin, y aunado a que las caractersticas clnicas
pueden ser similares a las de otros agentes etiolgicos, hacen que el diagnstico
clnico sea difcil, para esto, se ha diseado un sistema de puntuacin clnica,
basado en cuatro signos y sntomas que estima la probabilidad de que el cultivo
farngeo sea positivo a EbhGA, y que se ha validado tanto en nios como en adulto,
por lo que actualmente, se le adicion la edad. (Tabla 3)
4,5,6


Tabla 3. Sistema de puntuacin clnica y probabilidad de
cultivo farngeo positivo para estreptococo del grupo A en
faringitis
Criterio Puntaje*
Fiebre (temperatura >38C) 1
Tos ausente 1
Ganglios cervicales anteriores sensibles e
inflamados
1
Amgdalas inflamadas y/o con exudado 1
Edad de 3 a 15 aos 1
Edad de 15 a 45 aos 0
Edad > 45 aos -1
* Un puntaje de0 o una puntuacin negativa se asocia con un riesgo de 1 a
2,5%
1 punto= se asocia con un riesgo de 5 a 10%.
2 puntos= se asocia con un riesgo de 11 a 17%
3 puntos= se asocia con un riesgo de 28 a 35%
4 o ms puntos= se asocia con un riesgo de 51 a 53%.
Tomado de: Wessels, R.M. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med,
2011, 364; 7: 648-655.

De acuerdo a esta clasificacin, los pacientes que presentan de 0-1 puntos, tienen
poca probabilidad de cursar con una FA por EbhGA, los que presentan de 2 a 3
puntos, tienen mayor riesgo de presentar FA por EbhGA, y en ellos se sugiere la
toma de cultivo farngeo para corroborar el diagnstico, y aquellos que tienen 4
puntos o ms, tiene un riesgo alto de FA por EbhGA, y en ellos se debe considerar
el inicio del tratamiento emprico.
6


Los estudios de laboratorio auxiliares para el diagnstico de FA por EbhGA, se
clasifican en directos, indirectos e inespecficos. (Cuadro 2)

121



Cuadro 2: Diagnstico de laboratorio en faringoamigdalitis aguda
estreptoccica.
P
R
U
E
B
A
S

D
I
R
E
C
T
A
S

Cultivo de exudado faringeo - El cultivo negativo descarta la
infeccin por EbhGA.
- Un nmero reducido de
colonias puede crecer en
portadores sanos.
Deteccin de Ag polisacridos de
EbhGA (Prueba rpida):
- Ltex
- ELISA
- Quimioluminiscencia
- Especificidad >95%
- Sensibilidad 80-90%
- Una prueba negativa no
excluye la infeccin.
P
R
U
E
B
A
S

I
N
D
I
R
E
C
T
A
S
Ttulo en suero de Antiestreptolisina
O
- 200-250 U Tood/adultos
- 170-330 U Tood/ nios.
- Carece de valor diagnstico
de FA.
- De ayuda en estudios
epidemiolgicos.
P
R
U
E
B
A
S

I
N
E
S
P
E
C

F
I
C
A
S

Hemograma Leucocitosis > 12,000 mcl
Neutrofilia
Velocidad de Sedimentacin
Glomerular (VSG)
>30 mm/1 hora
Prueba de Reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR)
Elevacin segn valores normales
de referencia
Tomado de: Cenjor , CJA., Garca Rodriguez, RA., Ramos, A., Cervera, JMT., Asensi, F., Caada, JL.
Et. Al. Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la Faringoamigdalitis. Acta
Otorrinolaringol Esp. 2003 (53):369-383


1.- Pruebas de deteccin antignica rpidas.
Se toma una muestra con hisopo de la faringe posterior y de las amgdalas, lo cual
permite la extraccin del carbohidrato de la pared celular del EbhGA.
1,4

Estas pruebas tiene una alta especificidad (95%), pero la sensibilidad es de 89-
90%. Una prueba negativa no excluye la presencia de EbhGA, de ah, que sea
necesario tomar el cultivo farngeo para corroborar el resultado.
7
La sensibilidad
mejora si la tcnica de la toma de muestra (ecobillado) es correcta para disponer de
una mayor tamao de la muestra, ya que el inculo se diluye si el hisopo toca la
vula, la lengua o el paladar. Se utilizan hisopos de torunda seca (algodn/dracn)
y si no es posible el anlisis inmediato, se mantiene hasta no ms de 2 horas a
temperatura ambiente.
1


2.- Cultivo farngeo.
Se debe considerar una buena prctica la toma de cultivo farngeo en todos los
pacientes con FA, aunque los sntomas y signos de la enfermedad se consideren
tpicos.
5
Se considera la prueba estndar para la deteccin del EbhGA, est
encaminada al aislamiento e identificacin del EbhGA, y la toma de muestra debe
realizarse de las criptas amigdalares y de la pared posterior de la faringe con un
hisopo estril, con precaucin de no tocar otras zonas de la cavidad oral, la
muestra debe ser abundante y se siembra e incuba durante un periodo de 24 a 48
hrs.
1,2

En condiciones ideales, la especificidad es del 90-95% y la especificidad es del
99%. Esta prueba es la de primera eleccin en caso de antecedentes de fiebre

122

reumtica tanto en nios con FA como contactos prximos y para valora el estado
de portador de EbhGA.
1


3.- Determinacin de anticuerpos
Las pruebas serolgicas para determinar el incremento de los anticuerpos
atiestreptolisinas (ASLO), combinados preferentemente con anticuerpos anti-
DNAasa B, no se indican de manera rutinaria, ya que no son tiles para el
diagnstico inmediato, ya que se necesita que transcurran al menos 7-14 das
despus del inicio de los sntomas para que se eleven los anticuerpos, alcanzando
el pico mximo en las 3 o 4 semanas posteriores.
1,4

Las indicaciones para la realizacin de ASLO son:
- Paciente con historia de fiebre reumtica
- Paciente con FA durante un brote de fiebre reumtica o glomerulonefritis post
estreptoccica
- Paciente con FA en una comunidad cerrada o semicerrada durante un brote de
FA estreptoccica.

4.- Otras pruebas
Entre otras pruebas que se consideran inespecficas para el diagnstico de FA se
encuentra la biometra hemtica, determinacin de VSG y PCR.

Tratamiento

Los objetivos fundamentales del tratamiento son:
2


1. Erradicar la presencia del agente causal
Las pautas teraputicas van dirigidas a eliminar el estreptococo, dadas las
complicaciones que se pueden presentar por la presencia del mismo (fiebre
reumtica, glomerulonefritis post-estreptoccica).

2. Prevenir las complicaciones supuradas.
En este punto, del absceso periamigdalino, absceso retrofarngeo y
linfadenitis cervical supurada.

3. Evitar el contagio.
Se ha comprobado que el tratamiento adecuado logra en el 97% de lso
casos la negativizacin del cultivo en las primeras 24 horas, con la
consecuente disminucin de riesgo de contagio entre familiares y
compaeros.

4. Acortar el curso clnico de la enfermedad.
El tratamiento adecuado, acorta el curso clnico de la faringoamigdalitis
aguda, especialmente cuando se instaura de una forma precoz.

Medidas generales
Tanto si se trata de una infeccin viral o bacteriana, las medidas generales que se
recomiendan para el manejo de los sntomas de FA son los siguientes:
3

Incremento de la ingesta de lquidos.

123

Mantener una alimentacin adecuada, en el caso de odinofagia se recomienda
ofrecer los alimentos en pequeas cantidades, preferentemente alimentos
suaves o lquidos.
Realizar colutorios con agua salada preparada con un vaso con agua y de
cucharada de bicarbonato.

En el caso de la FA de etiologa viral, adems de las medidas mencionadas
previamente, es esencial el manejo sintomtico durante los primeros 3 das, sobre
todo para el control de la fiebre y el dolor.
3

Paracetamol: Nios: 10-15 mg/kg/dosis va oral cada 6-8 horas.
Adolescentes y adultos: 500 mgs va oral cada 8 horas.
Naproxeno: Nios: 10 mg/kg/dosis va oral c/12 horas.
Adolescentes y adultos: 250 mgs. va oral c/12 horas.

Dado que la FA es una enfermedad autolimitada, an tratndose de etiologa
bacteriana, surge el cuestionamiento de si se debe iniciar o no tratamiento
antibitico en individuos con riesgo de infeccin por EbhGA, en este punto es
importante sealar que si bien el tratamiento est encaminado al acortamiento de la
enfermedad, tambin lo es para la prevencin de complicaciones, como son la
gromerulonefritis post.estreptoccica, la otitis media aguda, la fiebre reumtica,
etc.
4
De los antibiticos especficos para el tratamiento de la FA por EbHGA, se
tienen los siguientes:

Betalactmicos

Penicilina
La penicilina, ya sea oral o intramuscular sigue considerndose el antibitico de
primera eleccin. Mucho se ha discutido acerca de si hay o no resistencia a la
misma de otros patgenos, principalmente el de S. pyogenes, sin embargo en
estudios recientes no se ha logrado encontrar evidencia de que este
microorganismo sea resistente a la penicilina.
2,4,5

La penicilina intramuscular favorece la adherencia al tratamiento, la cual es difcil
de seguir cuando se utiliza penicilina de corta duracin (oral). El dolor en el sitio de
inyeccin es una de las causas por la que los mdicos son reacios a prescribir esta
preparacin, pero la adicin de penicilina procana a la inyeccin, parece disminuir
esta molestia. En Mxico se ha utilizado para el tratamiento de la FA
estreptoccica, una preparacin de penicilina G benzatnica asociada a 300.000
unidades de penicilina procana y 300.000 unidades de penicilina G protsica. En
un estudio realizado en este pas, se constat que cuando se administraban
600.000 unidades de esta combinacin a nios menores de 6 aos, y 1,2 milln a
nios mayores, el xito clnico (definido como la desaparicin completa de signos o
sntomas en el da dcimo posterior al inicio de la terapia y su no presentacin para
el da 21), fue de 98%; mientras que el xito bacteriolgico (definido como la
desaparicin del estreptococo el undcimo da posterior al tratamiento y su no
reaparicin para el da 21) fue de 88%.
5


Aminopenicilinas
En este rubro se encuentra a la ampicilina y la amoxicilina, las cuales presentan
una eficacia semenjante a la de la penicilina para el tratamiento de la FA por
EbhGA.
2


124

La combinacin de amoxicilina con cido clavulnico ha resultado til en la
erradicacin del S. pyogenes.
2


Cefalosporinas
El uso de las cefalosporinas se encuentra indicado para la erradicacin de
S.pyogenes, sin embargo, se hace mucho hincapi en que no deben sustituir a la
penicilina en el tratamiento de la FA por EbhGA.
2


Macrlidos
Se encuentran inidicados en los casos de alergia a la penicilina, sobre todo la
eritromicina, aunque es importante sealar que se ha encontrado resistencia por
parte del S.pyogenes a este medicamento, por lo que slo deben utilizarse en
casos seleccionados y no de manera rutinaria.
2


En el Cuadro 3 se encuentran las dosis de los antibiticos mencionados
previamente.

Cuadro 3. Regmenes de tratamiento recomendados para la faringoamigdalitis
estreptoccica.
Medicamento Dosis y va de administracin Comentarios
Penicilina G benzatnica < 27 kgs: 600,000 UI
intramuscular, dosis nica.
>27 kgs: 1,200,000 UI
intramuscular, dosis nica.
Indicado para la prevencin de
fiebre reumtica,
Con mayor adherencia al
tratamiento.
Penicilina V < 27 kgs: 250 mgs va oral 2 o 3
veces al da por 10 das.
>27 kgs: 500 mgs. va oral 2 o 3
veces al da por 10 das.

Amoxicilina 40 mgs./kg/peso cada 12 horas,
con dosis mxima de 500 mgs.
por da, durante 10 das.
50 mg/kg/peso va oral una vez
al da, con dosis mxima de 1 gr.
por da, durante 10 das.
Suspensin oral ms aceptable
que la penicilina, la nica en que
la FDA aprueba una dosis al da,
la cual es una formulacin de
liberacin prolongada para
pacientes 12 aos, cuya
eficacia en nios y adultos es
similar a la de amoxicilina dos
veces al da, e incluso al de la
penicilina.
Eritromicina 30-40 mg/kg/da va oral cada 12
horas durante 10 das
En casos de alergia a la
penicilina.
Cefalexina 20mg/kg/dosis dos veces al da,
con una dosis mxima de 500
mgs, durante 10 das.
En casos de alergia retardada a
la penicilina.
Cefadroxilo 30 mg/kg/da va oral, una vez al
da, dosis mxima 1 gr., durante
10 das.
Azitromicina 12 mg/kg/da, una vez al dia,
dosis mxima 500 mgs, durante
5 das.
Aprobado por la FDA para el
curso de tratamiento de 5 das,
con dosis ms bajas se ha
asociado a mayor tasa de
fracaso entre los nios.
Claritromicina 10mg/kg/dda, cada 12 horas,
durante 10 das.

Clindamicina 7 mgs/kg/dosis va oral, cada 8
horas, dosis mxima de 300
mgs, durante 10 das.
La suspensin oral tiene un
sabor desagradable, puede estar
asociada con una mayor
incidencia de colitis por

125

Clostridium difficile. La
resistencia vara de 2 a 20%.
Modificado de: Wessels, R.M. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med, 2011, 364;7: 648-655.

Tras un tratamiento antibiotico adecuado, y con adecuada adherencia y
cumplimiento del mismo, se observa una mejora en las 48 horas subsiguientes.
2

Se considera un estado de portador, a los individuos que albergan presentan una o
ms de las siguientes caractersticas:
2

Cultivo positivo, ausencia de sintomatologa.
Cultivo positivo, presenta sintomatologa, pero no hay respuesta inmunitaria.
El agente causal del estado de portador, es el S. pyogenes, y en su mayora son
nios en edad escolar. El tratamiento de los portadores est indicado ante las
siguientes situaciones:
2

Historia familiar de fiebre reumtica.
En los brotes de fiebre reumtica o glomerulonefritis post-estreptoccica.
Contagio intrafamiliar por EbhGA.
Entre las pautas de tratamiento para la erradicacin del estado de portador se
propone: a) clindamicina, b) rifampicina + penicilina G benzatnica, c) rifampicina +
penicilina V.

El tratamiento quirrgico (tonsilectomia, amigdalectoma) constituye una indicacin
relativa y se relaciona con el fracaso teraputico y recurrencia de los cuadros.
2


Se recomienda referir al siguiente nivel de atencin, a todos aquellos pacientes que
presenten uno o ms de los siguientes sntomas asociados a FA:
3

Cianosis
Estridor
Sialorrea
Disfagia
Dificultad respiratoria
Epiglotitis
Absceso periamigdalino o retrofarngeo.
Posibilidad de complicaciones no supurativas cono fiebre reumtica y
glomerulonefritis.

Seguimiento:
3

Se recomienda citar al paciente en 48-72 horas posterior a su consulta para la
revaloracin.

Pronstico
Cuando se realiza el diagnstico adecuado y se instaura el tratamiento de manera
temprana, el pronstico es bueno, ya que esto garantiza la disminucin del riesgo
de presentar complicaciones.

Bibliografa

1.- lvarez, GF., Snchez, LJM. Faringoamigdalitis Aguda. Protocolos diagnsticos de teraputicos de AEP: Infectologa
Peditrica. 2008. Cap. 4: 27-38. Disponible en: www.aeped.es/protocolos.

2.- Cenjor , CJA., Garca Rodriguez, RA., Ramos, A., Cervera, JMT., Asensi, F., Caada, JL. Et. Al. Documento de consenso
sobre tratamiento antimicrobiano de la Faringoamigdalitis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2003 (53):369-383.


126

3.- Gua de referencia rpida. Diagnstico y Tratamiento de Faringoamigdalitis Aguda. Consejo de Salubridad General. 2010.

4.- Wessels, R.M. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med, 2011, 364;7: 648-655.

5.- Rodrguez, SR. Infecciones respiratorias agudas de las vas respiratorias altas. En Infecciones Respiratorias en Nios,
AIEPI.

6.- Choby, BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. American Phamily Physician. 2009. 79;5: 383-390.

7.- Guideline for The Diagnosis and Management of acute pharyngitis. 2008. Alberta Medical Asociation, TOP.


127


Subcaptulo 6.8 Hipertrofia amigdalina en pediatria.
Dra. Ana Limn

Definicin

El Anillo de Waldeyer puede ser considerado como la mayor puerta de entrada
antignica del organismo y en los primeros aos de vida esta frecuentemente
expuesto a las infecciones de la va area y a la contaminacin bucal, las cuales
constituyen repetidas estimulaciones el camino que en forma lenta y progresiva
llevan a la completa maduracin, aunque al mismo tiempo se produce la hipertrofia
amigdalina, cuadro caracterizado por un aumento de tamao del tejido linfoideo sin
infeccin persistente y por tanto, salvo casos extremos, podemos aceptarlo como
fisiolgico.
Como toda activa rea-linfoidea, las amgdalas son muy dependientes del antgeno
aumentando en presencia del mismo (hiperplasia) y disminuyendo en los estados
libres de grmenes. La infeccin bacteriana estimula todo el sistema
inmunocompetente amigdalino, tendiendo estos rganos una caracterstica dual:
son rganos al mismo tiempo inmune e infeccioso. Debe existir un balance entre
ambas caractersticas, pues cuando se establece un dis-balance por compromiso
de la inmunidad de mucosas, aparece la enfermedad que se traduce por distintos
cambios morfolgicos y funcionales.

Epidemiologa

Este aumento en el tamao y en la funcin es mayor entre los 4-10 aos de edad,
mantenindose en el caso de la amgdala palatina hasta los 20-30 aos en que
comienza an ms en forma lenta y progresiva la declinacin inmunolgica
(involucin amigdalina) con descenso principalmente de la funcin de clulas B.

Etiopatogenia

El anillo de Waldeyer, ubicado en el entrecruzamiento aerodigestivo es un
conglomerado de estructuras linfoides que comprende las amgdalas palatina, o
tonsila, la farngea o adenoides, la lingual y tubarica, as como tambin el tejido
linfoideo de la pared posterior farngea.
Debido a su ubicacin anatmica que permite una continua presencia antignica en
las criptas y a su estructura linfoidea que conduce a una tambin continua
activacin el anillo de Waldeyer est conformado por rganos que fcilmente se
inflaman y prcticamente siempre existe una inflamacin de bajo nivel que puede
considerrsele fisiolgica.
Cuando la amgdala es estimulada de manera antignica, se observan entre otros,
los siguientes cambios:
1. Criptas. Aumenta la superficie, facilitando la captacin del antgeno y su
posterior contacto con el tejido linfoideo
2. rea extrafolicular. Expansin clonal de clulas T con incremento de
citocinas.
3. Folculo linfoideo. Expansin clonal de las clulas de memoria y
diferenciacin a clulas plasmticas formadoras de anticuerpos.


128


Cuadro clnico

Existe una menor captacin del antgeno y menor activacin linfocitaria lo cual
significa una menor respuesta inmune por parte del Anillo de Waldeyer, situacin
que se mantiene e incluso puede agravarse en el tiempo a amigdalitis crnica.
Mientras en los procesos agudos de amigdalitis recurrente se establece el
mecanismo inmunolgico normal de defensa que es la inflamacin, seguido en
general por la recuperacin intercrisis, en la amigdalitis crnica este mecanismo se
encuentra alterado, manifestndose un dis-balance con prevalencia y
fundamentalmente persistencia del estado inflamatorio.
En la mayora de los pacientes peditricos, se puede hacer el diagnostico de
obstruccin de la va area secundaria a hipertrofia amigdalina por medio de la
historia clnica y de la exploracin fsica.
Los sntomas durante el da pueden ser: respiracin oral crnica, obstruccin nasal,
pronunciacin nasal, hiposmia, disminucin del apetito, pobre desempeo escolar.
Los sntomas durante la noche pueden incluir: ronquidos, respiraciones
superficiales aumentadas en frecuencia, apneas, sueo no reparador, posiciones
anormales durante el sueo, sonambulismo, terrores nocturnos, diaforesis,
enuresis, y hablar dormidos.
Las amgdalas hipertrficas pueden ser observadas en la exploracin fsica, sin
embargo el tamao absoluto no puede ser indicativo en el grado de obstruccin.
Diagnstico
En los pacientes peditricos, se puede hacer el diagnostico de hipertrofia
amigdalina por medio de la historia clnica y de la exploracin fsica.



Tratamiento

La Academia Americana de Otorrinolaringologa y ciruga de Cabeza y cuello
determina que los nios que presentan tres o ms infecciones de amgdalas o
adenoides por ao, a pesar de un tratamiento mdico adecuado, son candidatos
para amigdalotoma.
En la Asociacin interamericana de otorrinolaringologa se continan utilizando los
siguientes criterios:
7 infecciones amgdalas documentadas en un ao.
5 infecciones documentadas en dos aos consecutivos.

129

3 infecciones documentadas cada una en tres aos consecutivos.
Las infecciones de amgdalas son definidas por tres de los siguientes criterios:
Fiebre mayor de 38C, disfagia, adenopata cervical, cultivo positivo para
Estreptococo Hemoltico grupo A, y exudado amigdalino.
Considerando las menores complicaciones posoperatorias, menor dolor y menor
tiempo de recuperacin la amigdalectoma parcial con radiofrecuencia se sugiere
como la tcnica de eleccin.
Pronstico
La complicacin ms temida y frecuente de la amigdalectoma, es el sangrado. La
complicacin ms seria es el sangrado postoperatorio tardo, se deber hospitalizar
al paciente para observarlo, mantener un acceso intravenoso y no administrar
nada va oral hasta que se controle el sangrado.
La amigdalectoma causa descensos posoperatorios en la cifras sricas de
inmunoglobulinas G y A, con recuperacin parcial a medio plazo. En ningn caso
las cifras sricas descienden por debajo de los niveles considerados normales, y en
ninguno de los nios estudiados la intervencin causo patologa postoperatoria
derivada de una alteracin de la inmunidad.
El Sndrome de apnea obstructiva durante el sueo en nios es asociado
frecuentemente con Enuresis nocturna y la amigdalectoma tiene un efecto
teraputico favorable en estos pacientes.
Se ha observado que pacientes sometidos a amigdalectoma mostraron una
importante mejora en la calidad de vida, infecciones y problemas obstructivos un
ao posterior a la ciruga.


Bibliografa

1. Tania Sih. III manual de otorrinolaringologia Peditrica de la IAPO. Edicin especial para Mxico. Pags 94-101,
120-132.
2. Edgar Novelo Guerra. Urgencias en otorrinolaringologia y cirugia de cabeza y cuello. Editorial Harcourt Brace. Pags
139-146
3. L.I.Amoros Sebastia. Alteraciones de la inmunidad tras adenoidectomia y amigdalectomia. Acta otorrinolaringol Esp
2004; 55: 404-408
4. Kliegman: Nelson Text book of Pediatrics, 18
th
ed. Capitulo 380.
5. J.Cervera Escario. Indicaciones de Adenoidectoma y Amigdalectoma: Documento de Consenso entre la Sociedad
Espaola de Otorrinolaringologia y Patologa Cervicofacial y la Asociacin Espaola de Pediatra. Acta
Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 59-65
6. Avichai Weissbach. Adenotonsilectomy improves enuresis in children with obstructive sleep apnea syndrome.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2006; 70: 1351-1356









130


Subcaptulo 6.9 Absceso retrofarngeo
Dra. Ana Limn

Definicin

El cuello contiene ganglios linfticos profundos, incluidos los retrofarngeos y los
farngeos laterales, que drenan las superficies mucosas de la va respiratoria y del
aparato digestivo. Estos ganglios se localizan en los espacios retro farngeo
(localizado entre la faringe y las vertebras cervicales y que se extiende hacia el
mediastino superior) y farngeo lateral (limitado por la faringe en su parte medial,
por la vaina carotidea en su parte posterior y por los msculos de la apfisis
estiloides en la parte lateral), que estn intercomunicados. Esta comunicacin
permite que las bacterias de una celulitis o absceso ganglionar puedan pasar a los
dems ganglios de estas regiones profundas del cuello. Se produce as una
infeccin de los ganglios secundaria a la extensin de una infeccin localizada en la
orofaringe.
Los abscesos retrofarngeos se pueden producir por un traumatismo penetrante en
la orofaringe, por una infeccin dental o por una osteomielitis vertebral. Una vez
infectados, los ganglios evolucionan en tres fases: celulitis, flemn y absceso.
La infeccin de los espacios retrofarngeo y farngeo lateral puede causar una
afectacin de la va respiratoria o una mediastinitis posterior, lo que hace esencial
el diagnostico precoz.

Epidemiologa

Los abscesos retrofarngeos son ms frecuentes en nios menores de 3-4 aos y
tienen ms incidencia en los varones. Los ganglios retrofarngeos involucionan
despus de los 5 aos, por lo que esta infeccin es mucho menos frecuente en los
nios mayores o en los adultos.

Etiopatogenia

Suele ser polimicrobiana, y contienen flora farngea como estreptococo viridans,
con la excepcin de los nios muy pequeos que se infectan ms con
estreptococos patgenos y estafilococos aureus.
Las infecciones respiratorias superiores, causan la mayora de los abscesos
retrofarngeos en los nios porque los ganglios linfticos, reciben drenaje de la
nariz, los senos paranasales y la faringe.
En la era pre-antibitica, ms del 70% de los abscesos profundos del cuello se
originaba en el tejido amigdalino y la faringe. En la actualidad, la amigdalitis
contina siendo la causa ms comn de abscesos de cuello en nios; sin embargo
en nios mayores, las cosas cambiaron y la causa ms frecuente es la higiene
dental deficiente y el abuso de drogas intravenosas entre otras.

Cuadro clnico

Las manifestaciones clnicas de los abscesos retrofarngeos son inespecficas y
consisten en fiebre, irritabilidad, reduccin de la ingesta por va oral y babeo.
Tambin se puede observar rigidez de cuello, tortcolis o negativa a mover el cuello.
El nio que ya habla puede referir dolor de garganta y de cuello. Otros signos son
voz aflautada, estridor o dificultad respiratoria.

131

La exploracin fsica puede poner de manifiesto un abultamiento en la pared
farngea posterior, pero este aparece en menos del 50% de los lactantes con un
absceso retrofarngeo. Tambin puede aparecer linfadenitis cervical. Esta
exploracin debe realizarse con prudencia, sobre todo en el nio pequeo, ya que
puede agravar la dificultad respiratoria y provocar un espasmo larngeo.
Diagnstico
La radiografa lateral de cuello es de utilidad en caso de abscesos retrofarngeos.
Hay que verificar en la radiografa que el cuello no est muy extendido para evitar
positivos falsos.
El ultrasonido de alta resolucin tiene la ventaja de ser porttil, sin embargo, solo
informa si el aumento de volumen cervical tiene la caracterstica de ser slido o
liquido y no puede precisar si hay celulitis, por lo que su utilidad actual se limita al
uso de punciones guiadas para la evaluacin del absceso.
En la actualidad, el estudio ms adecuado para valorar los abscesos profundos del
cuello es la tomografa con medio de contraste, puede resultar til para identificar
un posible absceso retrofarngeo, permite conocer su extensin, los espacios
afectados, si hay la presencia de gas o lquido, si es nico o multiloculado, el
estado de los grandes vaso del cuello y por ultimo ayuda a diferencia entre celulitis
y absceso, alcanzando una certeza diagnstica y una correlacin clnica mayor al
85%.



La resonancia magntica se utiliza menos debido a su menor accesibilidad de
urgencia, aunque es el examen ms sensible.

Tratamiento

El tratamiento de las infecciones supurativas es mdico-quirrgico. El manejo inicial
debe incluir hidratacin intravenosa, analgsicos y control de enfermedades
subyacentes. Seguido de antibioticoterapia intravenosa asociada o no con drenaje
quirrgico y manejo en la terapia intensiva.
Se puede usar penicilina G, con oxacilina o nafcicilina que puede proveer una
adecuada cobertura inicial.
El manejo de la va area, es el primer paso en estos pacientes. Los pacientes que
presentan datos de compromiso de la va area, deben ser llevados
inmediatamente a quirfano, antes de ser examinados. El paciente se debe colocar
en posicin de trendelenburg e intubada la va area, se debe realizar una
aspiracin con agua, para obtener muestras para cultivo y sensibilidad y para
minimizar el riesgo de aspiracin de pus, posteriormente se realiza incisin intraoral
y drenaje.

132




Pronstico
Ms del 50% pueden ser tratados exclusivamente con antibitico, sin requerir
drenaje quirrgico. Las complicaciones ms frecuentes son obstruccin de la va
area, y ruptura de un absceso con la consiguiente aspiracin de pus.
A pesar del amplio uso de los antibiticos para tratar las infecciones profundas en
cabeza y cuello, en la actualidad estas continan siendo una alteracin que
provoca una seria enfermedad que pone en peligro la vida del paciente, sobre todo
si no se diagnostica y trata de manera oportuna.

Bibliografa

1. Barry B, Kici S, Suppurations pripharynges. Encycl Md Chir (editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS. Paris, tous droits reserves), Oto-rhino-laryngologie, 20-520-A-
10,2000, 6p
2. Francisco Vieira. Deep Neck Infection. Otolaryngol clin N Am 2008; 41: 459-483
3. Blotter JW, Yin L.et all: Otolaryngology consultation for peritonsillar abscess in the pediatric
population. Laryngoscope 2000; 110:1698-1701.
4. Azimi PH Grossman M: Irritability and neck Stiffness in a five month old infant. Pediatr Infect
Dis J 2001; 20: 724, 728-29
5. Lee SS, Schwartz RH: Retropharyngeal abscess: Epiglotitis of the new millennium. J.
Pediatr 2001; 138: 435-37



















133


Subcaptulo 6.10 Laringitis
Dra. Mara Gabriela Rivera Dvila

Definicin

La laringitis es la infeccin obstructiva de la va area superior ms frecuente en la
infancia; afecta principalmente a nios entre 3 meses y 5 aos, con un pico de
incidencia en el segundo ao. Con predominio en varones, con relacin nios/nias
de 2:1. Constituye aproximadamente el 20% de las urgencias respiratorias que se
atienden en los servicios de urgencias peditricos, precisando hospitalizacin el 1-
5% de los pacientes.
Se pueden agrupar en lesiones infecciosas, irritativas y mediadas por reacciones
inmunes.

Patogenia

Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porcin subgltica de la va
area, que resulta ser la ms estrecha en el nio. Esto, asociado a un aumento de
la cantidad y viscosidad en las secreciones, provoca una disminucin de la luz
traqueal. Al inicio, esta obstruccin puede compensarse con taquipnea. Si la
obstruccin aumenta, el trabajo respiratorio puede ser mayor pudiendo producir
agotamiento del paciente. En esta fase de insuficiencia respiratoria aparece
hipoxema e hipercapnia.

Infecciones agudas: virales

Es la infeccin del tracto respiratorio superior que causa con ms frecuencia
sntomas larngeos como disfona, afona, tos, fiebre y sntomas de rinitis. Los virus
ms frecuentemente implicados son: parainfluenza tipo 1 principalmente ocupando
el 75% de todos los casos, adems influenza, rinovirus, mixovirus, coronovirus, y
adenovirus. Es generalmente autolimitado y se resuelve en una semana. El
tratamiento es descanso de la voz, hidratacin y en ocasiones antiinflamatorios. En
casos severos se puede presentar la obstruccin de va area como complicacin.

Infecciones crnicas

1. Bacterias: Klebsiella. El rinoescleroma es una enfermedad granulomatosa
crnica progresiva que comienza usualmente en la nariz y posteriormente
afecta el tracto respiratorio superior e inferior en el 40% de los casos. El
germen causante es la Klebsiella rhinoescleromatis que es un cocobacilo
gran negativo. La enfermedad tiene 3 estadios: catarral, granulomatoso y
esclertico. Los pacientes se presentan disfona, la obstruccin de la va
area es en el ltimo estadio. Los hallazgos en la laringocoscopia van desde
granulomas aislados y ndulos hasta estenosis subgltica; se debe hacer
para el diagnostico una biopsia, en la cual se demuestre las clulas de
Mikulicz, que son macrfagos que contienen los bacilos, y cultivos positivos
para la bacteria. Se debe iniciar tratamiento con tetraciclinas y
flouroquinolonas. Vigilar estrechamente la va oral que puede llegar a
obstruirse por completo y requerir traqueotoma.

134

2. Espiroquetas: Sfilis, Lyme: el compromiso de la laringe por sfilis puede
ocurrir en cualquier estado de la enfermedad, los estadios I y II se presentan
con lceras larngeas y adenopatas cervicales. En el estadio III la laringe
puede desarrollar fibrosis y estenosis. Se puede hacer diagnstico por
serologa, pero para probar que las lesiones son producidas por sfilis se
debe hacer biopsia e identificar la espiroqueta. El tratamiento es con
antibitico por un tiempo prolongado. Es una enfermedad rara en la
actualidad.
3. Hongos: la mayora ocurren en reas endmicas y en pacientes
inmunocomprometidos. Los sntomas son vagos, se presenta disfona, tos y
compromiso en la faringe. Es importante tener una biopsia para hacer el
diagnstico. A la exploracin fsica se encuentran granulomas y el epitelio
tiene hiperplasia pseudoepiteliomatosa. El tratamiento generalmente es con
anfotericina B, otros son ketoconazole por varios meses. La infeccin por
Candida albicans es la ms frecuente, se presenta en pacientes
inmunocompetentes o en pacientes sanos con factores de riesgo como: uso
de corticoesteroides, pacientes con quemaduras, con intubacin crnica y
con laringitis reciente. Hay 2 tipos de candidiasis larngea, una es la ms
benigna, comn en los asmticos, limita los pliegues vocales, hay edema
difuso con exudado blanquecino superficial. La segunda forma es la
invasiva, vista en los pacientes inmunocomprometidos, la cual es la ms
seria y puede afectar la orofaringe, esfago y va area inferior. Los
sntomas son odinofagia, disfona y disfagia. A la laringoscopia se observa
edema de la mucosa, ulceracin y en ocasiones necrosis de los tejidos. El
diagnostico es confirmado con cultivos, tinciones especiales y/o biopsia. Es
necesario descartar inmunosupresin. El tratamientos es con antifngicos:
ketoconazol o fluconazol, por 2 semanas.
4. Micobacterias: la tuberculosis larngea es una infeccin crnica, no dolorosa,
causada por mycobacterium tuberculosis. Su prevalencia ha disminuido,
pero el aumento de pacientes con VIH y al fenmeno de multiresistencia de
los antibiticos contra las micobacterias su incidencia ha aumentado. Es raro
en nios. Con una relacin 2:1 mayor en nios. El mecanismo de infeccin
puede ser por extensin directa de una infeccin pulmonar, por drenaje
linftico o hematgeno o por infeccin primaria. Se debe hacer una
laringocoscopa con biopsia y hacer tinciones para observar bacilo cido
alcohol resistente. Otros estudios que se deben solicitar son radiografa de
trax, PPD y cultivo de expectoracin. La tomografa de cuello muestra
engrosamiento del borde libre de la epiglotis. El tratamiento es la
administracin de antituberculosos durante 6 meses, generalmente con un
buen pronstico.

Lesiones inflamatorias

La mayora de estas enfermedades son de origen autoinmune y las lesiones que se
producen en la faringe principalmente es por la inflamacin severa caracterstica de
estas enfermedades, adems de la formacin de granulomas. Los sntomas son
semejantes a las laringitis infecciosas: disfona, estridor, tos, odinofagia y disnea en
casos ms graves. La formacin de los ndulos o granulomas se presentan
principalmente en los pliegues vocales, tambin se presentan en la epiglotis,
pliegues aritenoepigloticos y aritenoides. El tratamiento principal es el de la

135

enfermedad de base; adems de dar apoyo ventilatorio con oxgeno, es el uso de
esteroides. De las enfermedades inflamatorias que afectan la laringe son: lupus
eritematoso sistmico, artritis reumatoide, policondritis recurrente, sarcoidosis,
granulomatosis de Wegener y amiloidosis.
Lesiones irritativas

Granulomas larngeos: son crecimientos posteriores benignos de tejido de
granulacin hipertrfico. Se inicia como lceras de contacto y con el trauma
repetido y la inflamacin produce tejido de granulacin. Puede presentarse despus
de la intubacin, cuando aparecen en forma espontanea se cree que son debidos a
reflujo larngeoesofgico. Tiene una incidencia alta de recurrencia, despus de la
reseccin quirrgica y la indicacin sera obstruccin de la va area o sospecha de
malignidad.

Laringitis crnica por reflujo laringo-esofgico

Los sntomas ms comunes son: disfona, carraspera, sensacin de cuerpo extrao
en la garganta, tos, y odinofagia; los cuales son crnicos e intermitentes. Los
hallazgos larngeos ms importantes son eritema y/o edema, edema de los
pliegues vocales, edema subgltico y moco endolaringeo viscoso.
El diagnstico puede ser hecho con base en los sntomas clnicos. Aun que son
semejantes a los de reflujo gastroesofagico si existen algunas diferencias. (Tabla
1). La pHmetra de 24 horas es aceptada como el estndar de oro para su
diagnstico, su especificidad es 95% y sensibilidad del 85%. Otro estudio que se
puede realizar aun que es menos sensible es: serie esofagogastroduedenal.



El tratamiento inicia con modificaciones en el estilo de vida: elevacin de la
cabecera de la cama, evitar ir a la cama antes de 3 horas de comer, comer en
menor cantidad pero varias veces, evitar comer chocolate, menta, picantes,

136

comidas grasosas, mantener un peso adecuado y evitar la exposicin al humo de
cigarro.
Posteriormente iniciar con tratamiento farmacolgico el cual tiene 2 objetivos:
disminuir el proceso inflamatorio en la laringe al inhibir el cido del estmago, y
reconstituir en lo posible las defensas antireflujo. Es diferente al tratamiento de
reflujogastroesofgico, los sntomas del reflujo laringoesofgico no se resuelven en
forma rpida y se requiere varios meses para mejorar. Un tratamiento inicial de 6
meses es el tiempo ideal para optimizar con inhibidores de la bomba de protones

Biblografia:

1. Hanson DG,Toohill RJ. Diagnosis andmanagement of chronic laringitis associated with reflux. Am J Med 2000; 108:
112S -119S.
2. Postman GN, Johonson LF, Koufman JA: treatment of laryngopharyngeal reflux. ENT: 2002 81 Suppl 2: 24-26.














































137


Subcaptulo 6.11 Laringotraqueitis
Dra. Ximena Margain

Definicin

Variedad de condiciones de vas areas superiores en los nios, que incluyen
laringitis, laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis, traqueitis bacteriana o croup
espasmdico. Pero especficamente croup hace mencin a la laringotraqueitis
viral.
1, 2

Se define como laringitis a la inflamacin localizada en la laringe y se manifiesta por
ronquera. Generalmente ocurre en nios mayores o adultos y es frecuentemente
causada por infecciones virales.
1, 2

Laringotraqueitis (croup) se refiere a la inflamacin de la laringe y la traquea, no
existen signos de va area inferior, es caracterstica la tos disfnica.
1, 2

La laringotraqueobronquitis ocurre cuando la inflamacin se extiende a los
bronquios resultando en signos de va area inferior y en ocasiones enfermedad
ms severa que la laringotraqueitis aislada, pudiendo haber sobre infeccin
bacteriana a nivel pulmonar.
1, 2

Traqueitis bacteriana se define como una infeccin bacteriana de la trquea a nivel
subgltico, resultando en exudado espeso y purulento que ocasiona obstruccin de
la va area superior. De forma frecuente se afectan bronquios y pulmones.
1, 2

Croup espasmdico se caracteriza por inicio sbito de estridor inspiratorio nocturno,
de corta duracin (horas), que cede igualmente de forma sbita. Sucede en el
escenario de una infeccin de va respiratoria alta, sin fiebre ni inflamacin. Lo
caracterstico es su curso recurrente.
1, 2


Epidemiologa

Ocurre de forma ms frecuente entre los 6 y los 36 meses de edad, puede
presentarse en menores de 3 meses y en la edad preescolar, pero es muy raro
despus de los 6 aos. Predomina en otoo y a principios del invierno.
2,3
Se estima
que afecta aproximadamente al 3% de los nios menores de 6 aos anualmente.
3, 4

Etiopatogenia

Generalmente es causado por infeccin viral,
4
aunque puede haber sobreinfeccin
bacteriana. El virus parainfluenza tipo 1 es el germen ms frecuentemente asociado
a laringotraqueitis, sobre todo en las epidemias de otoo e invierno.
1, 3-5
El virus
parainfluenza tipo 2 tambin se presenta en brotes como causa de croup pero de
una forma ms leve. El virus parainfluenza tipo 3 causa algunos casos espordicos
pero de forma ms severa que el tipo 1 y 2. Tambin existen otros virus que causan
infecciones de vas areas bajas, que pueden presentar datos de va respiratoria
alta, dentro de ellos virus sincitial respiratorio, adenovirus, sarampin, virus de la
influenza, rinovirus, enterovirus.
1, 2
El croup tambin puede ser ocasionado por
bacterias, como Mycoplasma pneumoniae, o infeccin bacteriana secundaria por
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes o Streptococcus pneumoniae.
El virus causante del croup infecta el epitelio de la mucosa nasal y farngea y
despus se disemina de forma local hacia la laringe y la traquea. El dato anatmico
del croup es la disminucin del calibre de la traquea a nivel subgltico, esta porcin
de la traquea es rodeada por un anillo de cartlago rgido por lo que cualquier
inflamacin ocasiona la disminucin del calibre. Adems de la obstruccin fija,

138

puede ocurrir una obstruccin dinmica de la traquea extratorcica por debajo del
anillo cartilaginosos si el nio hace esfuerzo, llora o se agita. La obstruccin
dinmica ocurre como resultado de la combinacin de la presin negativa alta en la
traquea extratorcica distal y la flacidez de la pared de la traquea del nio. A la
evaluacin laringoscpica se observan datos inflamatorios en las paredes laterales
de la traquea. En los casos severos la va area subgltica se puede reducir a un
dimetro de 1 a 2mm. Las cuerdas vocales y le tejido larngeo tambin puede
inflamarse, lo que afecta a la movilidad de las cuerdas.
2, 3


Cuadro clnico

La presentacin clnica depende del sndrome clnico as como el grado de
obstruccin de la va area. Generalmente es una enfermedad leve y autolimitada,
aunque datos especficos de la historia y la exploracin fsica identifica a nios con
enfermedad severa o con riesgo de progresin rpida de la enfermedad.
2, 3

Inicia de forma gradual, en un nio de entre 3 meses y 3 aos con irritacin nasal,
congestin y coriza. Los sntomas progresan en 12 a 48 horas con fiebre, disfona,
tos seca o perruna y estridor. La dificultad respiratoria incrementa conforme la
obstruccin de la va area es ms severa. La progresin rpida o los signos de
afeccin de la va area inferior sugieren enfermedad ms severa. Los sntomas
persisten de 3 a 7 das con mejora gradual.
3
En los casos leves se presenta
disfona y congestin nasal y hay mnima faringitis. Conforme la obstruccin
progresa hay estridor, taquipnea y espiracin prolongada. El estridor nos puede
ayudar a valorar severidad, si se presenta en reposo y el nio se nota ansioso, es
signo de obstruccin significativa. Si se presentan datos de dificultad respiratoria y
disminucin de ruidos respiratorios, indicar mayor severidad, pudiendo llegar a
cianosis, hipoxia, insuficiencia respiratoria e incluso la muerte.
2, 4


Diagnstico.

El diagnstico es bsicamente clnico y la importancia es detectar a los pacientes
en riesgo de obstruccin de va area y enfermedad de progresin rpida. Se debe
valorar el aspecto general del paciente, estridor en reposo, signos vitales, oximetra
de pulso, estabilidad de la va area y estado neurolgico, que es lo que ayudar
determinar la gravedad del cuadro.
2
Descartar otros diagnsticos como es el caso
de aspiracin de cuerpo extrao, edema angioneurtico, epiglotitis, absceso
retrofarngeo en base a la historia y la exploracin fsica. (Tabla 1 y 2)
2, 3



139







Tabla 2: Caractersticas clnicas y Diagnstico diferencial de laringitis.
EXPLORACIN DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Orofaringe rojo cereza,
epiglotis inflamada.
Epiglotitis
Faringitis Mnima en croup, ms frecuente en laringitis o
epiglotitis
Salivacin excesiva Absceso periamigdalino o retrofarngeo, o
epiglotitis.
Asimetra amigdalina o
desviacin de la vula
Absceso periamigdalino
Aumento de volumen de la
pared posterior de la faringe.
Absceso retrofarngeo


Es de suma importancia valorar la severidad con alguna de las escalas, la ms
estudiada es la valoracin de severidad de Westley. (Tabla 3)
3





Los estudios de imagen, como la radiografa, no se requieren en la mayora de los
casos. La radiografa de trax y de cuello est indicada si el diagnstico est en
Tabla 1. Diagnstico Diferentcial de Laringitis.
HISTORIA DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Ausencia de
fiebre
Causa no infecciosa (edema angioneurtico, aspiracin
de cuerpo extrao).
Disfona y tos
perruna
Descarta epiglotitis, edema angioneurtico y aspiracin
de cuerpo extrao.
Dificultad para
deglucin
Sospecha de epiglotitis o aspiracin de cuerpo extrao.
Babeo Absceso periamigdalino o retrofarngeo, celulitis
retrofarngea o epiglotitis.
Tabla 3. Valoracin de Westley

Nivel de consciencia:

Normal=0

Desorientado=5


Cianosis :

No=0
Con agitacin=4

En reposo=5


Estridor:

No=0

Con agitacin=1

En reposo=2


Entrada de aire:

Normal=0

Disminuida=1

Muy disminuida=2


Retracciones: No=0 Leve=1 Moderada=2 Severa=3

El croup leve se define por la escala de Westley como igual o menor a 2. Generalmente estos nios
tienen tos perruna, llanto disfnico, pero no estridor en reposo. Pueden tener estridor cuando se enojan o
lloran o no, o slo leve retraccin subcostal y tiros intercostales.

El croup moderado se define por Westley como una escala entre 3 y 7. Los nios con croup moderado
tienen estridor en reposo, al menos retracciones leve y pueden tener otros signos de dificultad
respiratoria, pero poco o no agitados.

El croup severo se define por Westley con una escala mayor o igual a 8. Los nios con croup severo
tienen estridor significativo en reposo, tambin el estridor puede disminuir cuando incrementa la
obstruccin y disminuye la entrada de aire. Las retracciones son severas y el nio se ve ansioso, agitado
o fatigado.


140

duda, el curso es atpico, hay sospecha de cuerpo extrao, el croup es recurrente o
hay falla al tratamiento. En la radiografa posteroanterior se observa el
estrechamiento de la traquea en punta de lpiz y en la lateral sobredistensin de la
hipofaringe durante la inspiracin y la epiglotis normal.
2
Los estudios de sangre y
microbiolgicos no estn indicados.

Tratamiento

La piedra angular del tratamiento son los esteroides y la epinefrina nebulizada,
4,5

pero es importante evaluar, inicialmente, la severidad y los factores de riesgo para
progresin rpida. El tratamiento farmacolgico se enfoca en disminuir el edema de
la va area, y el tratamiento de soporte en mantener el apoyo ventilatorio y el
estado de hidratacin. Los pacientes con manifestaciones leve se pueden manejar
de forma ambulatoria, pero los pacientes con manifestaciones de moderada a
severa o con progresin rpida requieren de manejo hospitalario.
2

El tratamiento del paciente con croup leve debe ser sintomtico y de forma
ambulatoria, con humidificador, control de la temperatura y adecuada ingesta va
oral; dando a conocer los datos clnicos por los tendra que buscar nuevamente
atencin mdica. (Tabla 4) Para manejo hospitalario, adems del aire humidificado,
se debe administrar una dosis de dexametasona de 0.15 a 0.6mg/kg, con dosis
mxima de 10 mg.
2, 3, 5


Tabla 4:SIGNOS DE ALARMA
Dificultad respiratoria
Palidez o cianosis
Accesos severos de tos
Babeo o dificultad para deglutir
Fatiga
Progresin del cuadro
Fiebre > 38.5 C
Sntomas por ms de 7 das
Estridor en reposos
Retracciones supraesternales



Los nios con croup moderado a severo requieren de manejo hospitalario con aire
u oxgeno humidificado, evitar la ansiedad y el esfuerzo, epinefrina nebulizada y
estar atentos en caso de requerir apoyo ventilatorio. Se debe mantener
monitorizado con oximetra de pulso y bajo vigilancia estrecha del patrn
respiratorio, estado neurolgico, estridor, cianosis y entrada de aire. Dar buen
aporte de lquidos y en caso de requerir intubacin considerar cnula 0.5 a 1mm
menor del habitual. Se debe administrar dexametasona a 0.6mg/kg dosis va oral,
intravenosa o intramuscular o budesonida nebulizada.
4,5
La epinefrina racmica es a
0.05ml/kg por dosis (mximo 0.5ml) diluido en 3ml de solucin salina, nebulizado
por 15 minutos, otra opcin es la L-epinefrina que se administra a una dosis de
0.5ml/kg por dosis (mximo 5ml) en una dilucin de 1 en 1000 de forma nebulizada
por 15 minutos. Se puede repetir la dosis cada 20 minutos en 3 ocasiones.
3, 4
Si
presenta mejora debe mantenerse en observacin por 3 a 4 horas antes del
egreso, verificando que cumpla con ciertos criterios (Tabla 5), con una valoracin

141

ambulatoria 24 horas posteriores al egreso. Si despus del tratamiento hospitalario
contina con sintomatologa mantener observacin por 4 horas antes de decidir
ingreso a hospitalizacin.
2
Las indicaciones de hospitalizacin son aquellos nios
con croup moderado a severo que progresa o falla al tratamiento con esteroide
sistmico y epinefrina nebulizada para poder continuar con nebulizaciones de forma
repetida, observacin y cuidados de soporte. Una mala respuesta a la epinefrina
nebulizada asociada a fiebre elevada y aspecto txico pensar en traqueitis
bacteriana.
3















Pronstico

El pronstico en general es bueno, en la mayora de los nios con croup, remiten
los sntomas en 3 das, en algunos puede prolongarse hasta 1 semana. Menos del
5% requieren de hospitalizacin, y de estos, el 1 al 6% requieren de intubacin. La
mortalidad es muy rara, ocurriendo en el 0.5% de los nios que requieren
intubacin.
3


Bibliografa

1. Cherry JD. State of the Evidence for Standard-of-Care Treatments for Croup: Are We Where We Need to Be?
Pediatr Infect Dis J 2005;24: S198S202.

2. Charles W. Cummings, Bruce H. Haughey, J. Regan Thomas, et al. CROUP (LARYNGOTRACHEITIS). Cummings:
Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed. 2005 Mosby, Inc.

3. Johnson D. Croup. BMJ Clin Evid 2007;12:321.

4. Russell K, Wiebe N, Saenz A, et al. Glucocorticoides para el crup (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

5. Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, et al. Nebulized epinephrine for croup in children (Review). In: The
Cochrane Library , Issue 2, 2011. The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons.










Tabla 5: CRITERIOS
EGRESO
Sin estridor en reposo
Oximetra normal
Buen intercambio de aire
Coloracin normal
Nivel de consciencia normal
Tolerancia va oral
Familiares confiables


142


Subcaptulo 6.12 Epiglotitis
Dr. Jorge Arturo Chvez Saenz

Definicin

La epiglotitis es una infeccin localizada en el cartlago epigltico y de la porcin
supragltica de la laringe. Produce una grave inflamacin de le epiglotis que acta
como vlvula en la inspiracin. Su consecuencia ms importante es la capacidad
de provocar una obstruccin severa o total de la va area superior. El agente
causal ms frecuente es Hemophilus influenzae, y gracias a la vacunacin
universal se ha disminuido de manera importante su incidencia, especialmente en
los nios < de 5 aos. Sin embargo, puede todava ocurrir y ser relacionada con
otros patgenos como:
H. influenzae tipo A y no tipificable 1(
8)

H. parainfluenzae
1

Streptococcus pneumoniae
2,3

Staphylococcus aureus
3,4

Estreptococo Beta-hemoltico de los grupos A
4,5,6
, B
7,8
, C
9
, y F.
6


La mayora de los casos de epiglotitis se pueden diagnosticar de manera oportuna
y recibir un manejo adecuado y prevenir complicaciones. Es imprescindible
entender que la epiglotitis y la laringotraquetis o crup son entidades
completamente diferentes, as como el tratamiento necesario para ambas y su
gravedad.
Las causas no contagiosas de epiglotitis en nios incluyen lesin trmica (ingestin
de bebidas calientes)
10,11
, la ingestin corrosivos o custicos
12
y la enfermedad
linfoproliferativa pos trasplante.
13


Epidemiologa

La edad mxima de presentacin es durante el tercer ao de vida, con 75% de los
casos entre el ao y los 5 aos de edad.
2,14
Con predominio masculino
(aproximadamente 1.2: 1).
La incidencia a disminuido dramticamente de aproximadamente 100 casos por
100,000 habitantes en la era antes de la vacunacin a 0.3 por 100,000 despus de
la vacunacin.
15,16,17


Fisiopatologa

La epiglotis forma la pared posterior del espacio valecular debajo de la base de la
glotis. Se presenta generalmente una celulitis de la epiglotis y tejidos adyacentes, al
inflamarse acta como vlvula de bola, obstruyendo la circulacin de aire durante la
inspiracin pero permitiendo la espiracin libre. Esto puede llevar a la hipoxemia
con hipercapnia.
18,19


Diagnstico

Los signos y sntomas tpicos de la epiglotitis aguda son:
Historia de fiebre de 6 a 12 horas.
Sialorrea

143

Odinofagia
Llanto ronco
Difcil manejo de secreciones
Estridor inspiratorio
De forma relativamente rpida, se instaura dificultad respiratoria, que hace
que el paciente adopte una postura hacia adelante, con el cuello en
hiperextensin, boca abierta con lengua de fuera, presentando una postura
clsicamente llamada: en trpode.
Apariencia toxica.

Los cuadros de epiglotitis o su sospecha son urgencias de vas respiratorias altas,
por la posibilidad de la obstruccin total de la va area, y debern de ser referidos
a segundo o tercer nivel de atencin para vigilancia y manejo, esta referencia
deber ser supervisada por personal mdico con equipo para soporte ventilatorio
en caso de deterioro en el traslado.
Durante la exploracin fsica se debe de mantener lo ms tranquilo posible al
paciente, en los brazos de la madre o padre y evitar en lo posible usar
abatelenguas para evitar incrementar la inflamacin en esta rea. Y en los casos
donde hay sntomas moderados o severos de dificultad respiratoria se deber de
evitar estas maniobras.
Se puede llevar a cabo una revisin directa por laringoscopia, pero esta solamente
se llevara a cabo en un lugar con el equipo necesario para dar asistencia
ventilatoria y monitorizacin continua, as como bajo sedacin, ya que esta
maniobra puede ocasionar obstruccin total de la va area y requerir intubacin
endotraqueal y apoyo ventilatorio temprano.

Estudios de Imagen

Se puede solicitar una radiografa de cuello lateral como apoyo diagnstico.
20,21
Sin
embargo, esto puede retrasar el inicio del manejo y poner en riesgo la vida del
paciente, por lo que de manera inicial no se deber retrasar la atencin mdica.
22

La imagen clsica es de una epiglotis agrandada que sobresale de la pared anterior
de la hipofaringe (muesca del pulgar, signo del dedo) (Ver Figura 1).



Se debe tener en cuenta que el grado de obstruccin puede progresar
rpidamente, y cualquier estimulo como llanto, esfuerzo de la voz, tos, pueden
exacerbar y acelerar esta obstruccin. Cuando hay obstruccin de va area
inminente, se debe valorar la intubacin orotraqueal solamente por personal
Figura 1: Signo del dedo

144

capacitado y con experiencia en este procedimiento, ya que cada intento ocasiona
mayor inflamacin y puede obstruir completamente la luz e imposibilitar la
intubacin endotraqueal. En estos casos se confirma el diagnostico al visualizar la
epiglotis edematizada, eritematosa, etc.
Se puede usar laringoscopios rgidos o broncoscopios flexibles, segn los recursos
del hospital, y se deber avisar al servicio quirrgico o personal capacitado para
realizar una traqueotoma o cricotomia de urgencia en caso de una intubacin
endotraqueal fallida.

Diagnstico diferencial

Las patologas que pueden tener datos clnicos parecidos a epiglotitis con los
cuales se debe de hacer el diagnostico diferencial son:
Laringotraquetis (CROUP) (Cuadro 1)
Crup Espasmdico
Cuerpo extrao en va area superior
Traquetis bacteriana
Angioedema congnito
Absceso retrofarngeo


Cuadro 1: Diferencia entre CRUP y Epiglotitis
Caracterstica Crup Epiglotitis
Edad Lactante Preescolar y Escolar
Infeccion Viral Bacteriana o micotica
Deglucion Normal Dificil
Tos Presente Menos frecuente
Postura Normal Anormal

La epiglotitis se diferencia de algunos padecimientos ya que no hay tos de foca o
perruna, y presenta un alto grado de ansiedad en la mayora de los pacientes, sin
tener relacin con el grado de dificultad respiratoria visible.
Los pacientes con abscesos o procesos infecciosos en cuello cursan con dolor
importante a la extensin del cuello, as como babeo o sialorrea. Y suelen no tener
un aspecto tan toxico ni tan ansiosos como los pacientes con epiglotitis.
Otras patologas que pueden causar sntomas parecidos son las malformaciones
congnitas de la va area, papilomas larngeos, pero estos no cursan con fiebre y
son padecimientos crnicos.

Tratamiento

El tratamiento tiene dos puntos clave, mantener la va area permeable y el
tratamiento antimicrobiano.

Cuando se sospecha el diagnstico de epiglotitis, el paciente debe ser
vigilado continuamente por personal con entrenamiento en reanimacin
peditrica y manejo de la va area, as como contar con el equipo necesario
para la estabilizacin y manejo asistido de la va area.

Manejo de la va area

145


Todos los pacientes deben recibir oxgeno directo a menos que la mascarilla
cause una agitacin excesiva. La epinefrina racmica y los esteroides no son
efectivos. Se recomienda asegurar la va area lo ms pronto posible en los
pacientes que se diagnostican con epiglotitis aguda y tienen compromiso
ventilatorio. La intubacin nasotraqueal es la va de eleccin, pero de no
tener la experiencia necesaria en la colocacin de esta va se deber realizar
orotraqueal usando el algoritmo de secuencia rpida de intubacin, nunca se
deber intentar una intubacin endotraqueal en un paciente consiente.23,24
La intubacin se realiza con cnulas con dimetros de 0.5 a 1.0 cm ms
pequeos que los habituales para asegurar que aun con el edema se pueda
lograr una intubacin traqueal al primer intento y no lesionar mas la epiglotis,
as como disminuir las potenciales secuelas posteriores a la intubacin.23,25
La traqueotoma es reservada para los casos donde la intubacin no puede
ser realizada debido a una obstruccin total de la va area o que el edema
epigltico sea grave y no pasen las cnulas endotraqueales

La intubacin por dos a tres das es generalmente necesaria antes de que se
pueda lograr una extubacin exitosa. Uno de los indicadores de disminucin
de la inflamacin de la va area es el inicio de fuga de aire a travs del tubo
endotraqueal. Pero lo ms recomendado es realizar una laringoscopia
directa y valorar el grado de inflamacin.26

Agentes antimicrobianos

Actualmente los grmenes ms frecuentes son Staphylococcus aureus,
Streptococcus Grupo A, Pneumococcus resistentes a penicilina, antes que el
Hib.
Los hemocultivos y cultivos de secrecin local de la epiglotis pueden
determinar el germen y orientar a un mejor manejo antimicrobiano
dependiendo de la sensibilidad del organismo.

Terapia emprica

La mayora de los casos no se cuenta con cultivos para la determinacin del
agente causal, por lo que se deber iniciar de manera emprica la cobertura
con antimicrobianos, dando cobertura para los grmenes antes
mencionados.

Los esquemas sugeridos en los pacientes que estn hospitalizados son:

Dicloxacilina (oxacilina) o Nafcilina (cualquiera en 150 a 200 mg/kg por
da en dividido en cuatro, o
Cefazolina (75 a 100 mg/kg por da dividido en tres dosis), o
Clindamicina (30 a 40 mg/kg por da dividido en tres dosis) mas
Ceftriaxona (50 a 100 mg/kg por da dividido en una o dos dosis), o
Cefotaxima (150 a 200 mg/kg por da dividido en cuatro dosis), o
Cefuroxime (150 mg/kg por da dividido en tres dosis), o

146

Ampicilina-sulbactam (100 a 200 mg/kg por da en base a ampicilina
dividido en cuatro dosis)

En zonas con alta incidencia de infecciones por S. aureus metilcilino
resistente se preferir: Clindamicina o Vancomicina (40 a 60 mg/kg por da
dividido en tres o cuatro dosis).

Duracin de la terapia

El tiempo de tratamiento ptimo es desconocido, pero se sugiere dar por al
menos 7 a 10 das dependiendo de la respuesta del paciente.

Pronstico

La mayora de los pacientes tienen una recuperacin total si solo requiri
intubacin orotraqueal.26,27 Si se realiz traqueotoma, las secuelas
asociadas a este procedimiento pueden ser consideradas.

Complicaciones

Se puede agregar al cuadro de epiglotitis aguda, neumona (25%), adenitis
cervical (25%), amigdalitis (8%) y otitis media aguda (5%).28 Sin embargo, la
meningitis, la artritis sptica, y la celulitis (bucal o preseptal), que eran formas
relativamente comunes de enfermedad invasora por Hib, se consideran
cuadros muy raros en asociacin con epiglotitis aguda.


Prevencin

Actualmente la epiglotitis aguda es rara en pases donde hay esquema de
vacunacin para Hib.

En caso de ser contacto de un caso de epiglotitis aguda por Hib se sugiere
profilaxis con Rifampicina (20 mg/kg da para los mayores de 1 mes de edad,
una vez al da, por 4 das; mximo 600mg por da) a todos los contactos en
el hogar:29
Uno (o ms) nios menores de 4 aos de edad que no han recibido el
esquema completo para Hib
Uno (o ms) pacientes menores de 12 meses de edad que no ha
recibido la vacuna de Hib (dos o tres dosis, dependiendo del producto
especfico usado)
Pacientes inmunocomprometidos sin importar la historia de vacunacin

Los contactos del paciente que acude a guardera en caso de que se
presentes dos o ms casos de enfermedad por Hib en un plazo de 60 das.

Bibliografa

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148


Subcaptulo 6.13 Laringomalacia
Autor: Dr. Daro Rubn Matas Martnez

Definicin

Descrito por primera vez por Jackson and Jackson in 1942, la laringomalacia es
una de las malformaciones congnitas ms frecuente en la va area superior (60-
75%) adems de ser la causa ms frecuente de estridor congnito.
1,2
Consiste en
una anomala en la dinmica larngea que provoca una flaccidez de los tejidos
supraglticos (fig.1), independientemente de su etiologa provoca un estridor
inspiratorio que aparece en la segunda semana de vida extrauterina y se resuelve
en la gran mayora de las veces a los 12 (70%) y 24 (90%) meses de edad.
3




Fig. 1 Laringomacia. Tomada de. Congenital Anomalies of the Larynx.
Otolaryngol Clin N Am 40 (2007) 177191


Epidemiologa
4

No se conoce la incidencia de laringomalacia, sin embargo por mucho tiempo se ha
reconocido como la causa ms frecuente de estridor crnico o persistente en la
infancia.
En ocasiones la laringomalacia se puede presentar en forma tarda en algunos
lactantes y adultos ocasionando diversos grados de dificultades en la alimentacin,
desordenes de la respiracin durante el sueo y obstruccin larngea inducida por
el ejercicio.

Etiologa

La patognesis de la laringomalacia es desconocida, sin embargo los casos
asociados a familiares y a varios sndromes podran sugerir una base
potencialmente gentica.
5,6,7

Se han propuesto una serie de mecanismos para explicar la laringomalacia. La
descripcin clsica corresponde a la inmadurez del cartlago, pero los datos
histopatolgicos disponibles a la fecha no son suficientes para apoyarla, a
continuacin se describe los diferentes mecanismos que tratan de explicar esta
patologa.
4,8

Histolgicos: basado en la inmadurez del cartlago larngeo, que provocara una
debilidad y tendencia al colapso durante la inspiracin, teora no muy sustentable;
ya que, en neonatos prematuros no hay mayor incidencia de esta patologa que en

149

el resto de la poblacin y por qu la debilidad de los cartlagos en estos pacientes
no se acompaa de debilidad en otros cartlagos como los auriculares.
Desorden neuromuscular: una inmadurez o fallo en el control neuromuscular
sera otra causa atribuible, Una disfuncin neuromuscular originando estridor, e
incluso obstruccin area y disfagia.
Las parlisis larngeas se asocian a la laringomalacia con una frecuencia superior a
la de la poblacin sana, e incluso algunos autores encuentran una alta incidencia
de retraso psicomotor en los pacientes afectos de laringomalacia.

Anatmicas: en estos nios se encuentran unas alteraciones anatmicas
caractersticas, con un colapso y aspiracin de distintas estructuras de la
supraglotis, llegando a establecer una clasificacin:
Tipo I: aspiracin de la mucosa aritenoidea que recubre los cartlagos cuneiformes,
resultando edematizada hacia el interior de la laringe.
Tipo II: epiglotis enrollada y alargada que se asocia habitualmente con el tipo I. La
epiglotis en omega sola no es causa de estridor.
Tipo III: colapso y aspiracin en bscula de los aritenoides durante la inspiracin.
Tipo IV: aspiracin y desplazamiento posterior de la epiglotis contra la regin
aritenoidea.
Tipo V: ligamentos ariepiglticos cortos, creando un cierre del vestbulo larngeo.
Tipo VI: colapso de la pared posterior de la subglotis durante la inspiracin.
Estos tipos de lesiones se pueden observar de forma aislada o combinada.

Cuadro clnico:
4

La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor congnito y la anomala
larngea ms frecuente (60-75%).
Se produce colapso y aspiracin de las estructuras supraglticas hacia la glotis en
la inspiracin. El ruido inspiratorio se produce al confluir ambas mitades de la
supraestructura larngea en el brocal larngeo y entrar en vibracin durante la
inspiracin.
Lo ms caracterstico es el estridor inspiratorio intermitente. Se suele iniciar a partir
de la primera y segunda semana de vida y comienza a disminuir a los 8-10 meses
de vida, con un momento de mxima sintomatologa a los 6 meses de vida. Rara
vez se prolonga ms all de los 18-24 meses de edad, aunque hay autores que su
resolucin espontnea puede alargarse hasta una edad entre los 2 y los 7 aos de
vida.
4

La intensidad del estridor aumenta al gritar, con los esfuerzos, al lactar y en
decbito supino, mejorando en decbito prono (cuando la laringomalacia es anterior
afectando fundamentalmente a la epiglotis). Durante el sueo puede a veces
desencadenar crisis de apnea, que incluso algunos autores como Sivan et al. han
relacionado con la muerte sbita del lactante. Un leve tiraje subcostal o
supraesternal es frecuente. La retraccin xifoidea originando un pectus excavatum
est presente en casos ms severos.
La ingesta puede ser difcil con aspiracin por falsas vas, accesos de tos y
bronquiolitis repetidas. El reflujo gastroesofgico aparece en un 30-80% de casos,
debido a que la inmadurez neuromuscular determina una relajacin del esfnter
esofgico inferior y a que las presiones negativas generadas en el trax durante la
inspiracin facilitan el vaciamiento alto del estmago. Un hallazgo relativamente
frecuente es la presencia de una estenosis subgltica concomitante de tipo
inflamatorio por el reflujo

150

Un aspecto importante a valorar es que los casos ms severos no son los que ms
ruido hacen durante la inspiracin, sino aquellos con obstruccin area ms
intensa, con pectus excavatum, disfagia, cianosis y apneas obstructivas, que
pueden llegar a fallecer por asfixia o fallo cardiaco.
Diagnstico
3


El diagnstico se basa en varios apartados, siendo fundamental la sintomatologa.
a. Por la clnica: paciente de apneas 10-15 das de vida con estridor inspiratorio
progresivo e inconstante que aumenta con el llanto o con la alimentacin, se
acompaa de tiraje intercostal; supraclavicular y esternal variable. La clnica no
aparece inmediatamente al nacer sino unos das despus. Rara vez es cianosante.
b. Endoscpico: se debe realizar con el nio en ventilacin espontnea.
Rinofibrolaringoscopia con sedacin. Es recomendable hacerla en quirfano y con
la presencia de un anestesista.
Endoscopia rgida con el nio bajo anestesia general sin relajacin con ventilacin
espontnea y con anestesia tpica de la mucosa respiratoria.
Se debe de realizar ambas exploraciones, una seguida de la otra, y as visualizar,
fundamentalmente al despertar, la posible aspiracin de las estructuras
supragltica hacia el interior de la laringe, y la posible asociacin de otras
alteraciones como parlisis larngeas, traqueomalacia y estenosis subglticas.
Existen varios tipos de clasificaciones propuestas para el estudio y calificacin del
grado de severidad de la laringomalacia; sin embargo, la descrita por Olney y cols,
parece la ms sencilla y practica de manejar. Esta clasificacin se basa en el sitio
de obstruccin supragltica la que tiene estrecha relacin con el tipo de ciruga a
realizar.
Clsicamente se clasifica la laringomalacia, al examen endoscpico en:
Tipo I: existe prolapso de la mucosa redundante de los aritenoides, que puede
introducirse entre las cuerdas en la inspiracin.
Tipo II: es una laringomalacia Tipo I asociada a repliegues ariepiglticos acortados.
Tipo III: es una laringomalacia Tipo II junto con desplazamiento de la epiglotis en
omega; puede estar desplazada hacia abajo, pudiendo, incluso, introducirse a
travs de las cuerdas vocales. (Figura 1)

Fig. 1 Clasificacin endoscpica de
laringomalacia.



c. radiogrfico: no es imprescindible, pero algunos autores solicitan:
- Radiografa de perfil larngeo, para descartar otras patologas concomitantes. En
esta placa se puede evidenciar una epiglotis alargada.
- Radiografas de trax en anteroposterior y lateral.

151

- Estudio radiolgico baritado de la deglucin para aspiraciones por
incoordinaciones motoras,
d. pH-metra esofgica y farngea: algunos autores la realizan para descartar el
reflujo gastroesofgico concomitante
e. Monitorizacin. La utilizacin de monitores de desaturacin con alarma es til a
veces para tranquilizar a la familia en casos de laringomalacias severas, aunque en
otros casos pueden causar ms ansiedad a la familia.
Tratamiento
9,10

El tratamiento de este tipo de patologa consiste en la preservacin de la va area,
muchas veces de forma urgente, mediante intubacin o traqueotoma, recayendo la
gran parte de su tratamiento parcial o definitivo en tcnicas quirrgicas diversas.
Se aconseja el siguiente abordaje general de la evaluacin y tratamiento del
estridor y la laringomalacia:

1.- Definir el momento de aparicin del estridor (p.ej., inspiratorio, espiratorio,
bifsico).

2. Clasificar la gravedad de la obstruccin

3. Evaluar los factores concomitantes
.Sndromes
.Tos crnica
.Dificultad para la deglucin, crecimiento general como es el aumento de
peso
. Trastornos cutneos
. Estado del neurodesarrollo de los lactantes
Cuando el estridor es inspiratorio, el grado de obstruccin es mnimo y no hay
factores concomitantes, el tratamiento debe ser la observacin expectante a lo
largo del tiempo.
Si se encuentra otros factores, se recomienda la remisin a un neumlogo u
otorrinolaringlogo peditrico. El tratamiento continuo para los diferentes grados de
laringomalacia se describe a continuacin:

Laringomalacia leve se caracteriza por un estridor inspiratorio aislado, intermitente
y en rueda dentada con un mnimo trabajo respiratorio (recesin/retracciones) y un
crecimiento y desarrollo normales. Los sntomas y signos como la tos
concomitante, las sibilancias, los cambios vocales, las dificultades para la deglucin
o en la alimentacin, las lesiones cutneas y los sntomas cardiovasculares o
constituciones denotan invariablemente otros trastornos. En la mayora de los
lactantes lo signos se resuelven progresivamente en los primeros 2 aos de vida.
Debe proporcionarse a tranquilizar a los progenitores y hacer un seguimiento
regular para apoyar a los progenitores y asegurar la resolucin apropiada de los
problemas del nio.

Laringomalacia moderada se caracteriza por un estridor continuo y un trabajo
respiratorio significativo (recesin/retracciones) sin otros sntomas y signos
constitucionales. A los nios se les debe de hacer una radiografa de trax y una
evaluacin de la va respiratoria con laringoscopia y broncoscopia. Los estudios
radiogrficos en forma de cribado radioscpico de la va respiratoria tienen un valor
diagnstico especfico limitado. Un esofagograma en deglucin con bario puede dar
informacin diagnstica especfica importante sobre los movimientos de deglucin,

152

en particular cuando se sospechan anillos y cabestrillos vasculares. La
laringoscopa y la broncoscopia proporcionan los datos especficos del diagnstico
que rodean a los diagnsticos diferenciales de los quistes linguales, los trastornos
de las cuerdas vocales, los hemangiomas y los quistes y anomalas
traqueobronquiales. En la mayora de los nios, los sntomas se resuelven a los 2
aos de edad. Una vez confirmado el diagnstico mediante procedimientos
diagnsticos, hay que tranquilizar a los progenitores y realizar un seguimiento
regular para apoyar a los progenitores y asegurarse del progreso apropiado de la
resolucin de los problemas de nio.

Laringomalacia grave, se caracteriza por un estridor inspiratorio continuo, un
aumento del trabajo de la respiracin, diferentes grados de insuficiencia respiratoria
(obstruccin grave) que exigen oxigenoterapia o apoyo de la va respiratoria y
sntomas constitucionales como el retraso del crecimiento o el retraso del
desarrollo. Es probable que sean necesarias intervenciones quirrgicas. Las
intervenciones quirrgicas son sobre todo las aritenoepiglotoplastias
(supraglotoplastia) realizadas por medio de diferentes tcnicas como el lser. La
traqueostoma raramente es necesaria. Una vez afirmado el diagnstico mediante
procedimientos e intervenciones diagnsticas, hay que realizar un seguimiento
regular para apoyar a los progenitores y asegurar el progreso apropiado y la
resolucin de los problemas del nio. La supraglotoplastia no da lugar
necesariamente a una prdida total y mantenida del estridor, pero habitualmente
reduce el trabajo respiratorio de forma apreciable. La alimentacin satisfactoria
puede tardar ms en recuperarse.

Pronstico

Su pronstico es bueno, la mayora de veces precisando tan solo el control del nio
con actitud expectante, aunque a veces requiera en determinadas ocasiones
actitudes ms agresivas.

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177191




153

Captulo 6.14 Bronquiolitis
Dra. Velia Rosas Bentez.

Una de las infecciones ms frecuentes y recurrentes de la infancia es la
bronquiolitis y los nios con cuadros clnicos severos de esta enfermedad tienen
mayor riesgo de presentar episodios recurrentes de sibilancias que eventualmente
desencadenan en asma. Se considera una de las principales causas de morbilidad
en los lactantes, y motivo de consulta frecuente en el primer nivel de atencin.
1


Definicin

En el ao 2006, la Academia Americana de Pediatra implementa como definicin
de bronquiolitis: todos los nios menores de 2 aos de edad, que presentan rinitis,
taquipnea, sibilancias, tos, crepitaciones, uso de msculos accesorios y/o aleteo
nasal, sin embargo, esta definicin se considera muy general, y cualquier nio
menor de 2 aos que presente sntomas sugestivos de Infeccin de vas
Respiratorias Inferiores, puede catalogarse como bronquiolitis, tos, sibilancias,
enfermedad reactiva de las vas respiratorias, asma o neumona, siendo necesario
establecer una definicin operacional consensuada, en la cual han trabajado
diversos grupos en Europa y Amrica.
1

De tal manera, que la definicin operacional actual de bronquiolitis, es: el primer
episodio de inflamacin de las vas respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos)
presumiblemente inducida por virus, en menores de 24 meses de edad.
2,3,4

Etiologa

La bronquiolitis aguda se asocia a infecciones por virus, el Virus Sinicicial
Respiratorio (VSR) se considera el agente etiolgico ms comn, y el serotipo A es
que se relaciona con las manifestaciones clnicas ms graves de este
padecimiento, y el que se relaciona con la presencia de sibilancias persistentes en
la infancia.
1, 2, 3,4
El siguiente agente etiolgico en orden de imptancia es el rhinovirus, el cual
tambin se ha visto asociado con la persistencia de sibilancias en lainfancia. Otros
agentes etiolgicos son: parainfluenza, adenovirus, influenza, metapneumovirus
humano, enterovirus, bocavirus, coronavirus, poliomavirus.
1, 2,3
En cuanto a la infeccin bacteriana existe controversia acerca de la misma, aunque
se ha comprobado la existencia de confeccin con las mismas, sobre todo en los
casos severos que se encuentran hospitalizados en reas de terapia intensiva.
Entre las bacterias encontramos: Bordetella pertussis, Clamydia trachomatis,
Mycoplasma pneumoniae y Morexella catarrhalis.
1, 2,3

Epidemiologa

Se ha demostrado el incremento de la incidencia en la temporada invernal, en los
meses de noviembre a marzo de este padecimiento, lo cual coincide con la
estacionalidad del VSR, considerado el principal agente etiolgico, y que durante
esta temporada tiende a diseminarse ms fcilmente por la elevada humedad en el
aire y las variaciones abruptas de la temperatura, que favorece la supervivencia del
virus en el ambiente.
2,3
Es conveniente aclarar que el VSR puede asociarse a otros
sndromes virales respiratorios tales como traqueobronquitis y neumona.
4
La bronquiolitis parecer ser ms comn en individuos del sexo masculino, en
quienes ocurren los casos ms graves.
3

154

Adems de los factores de riesgo identificados para las infecciones respiratorias
agudas, en el caso de la bronquiolitis se deben de tener en consideracin los
siguientes:
displasia broncopulmonar
enfermedad pulmonar crnica
cardiopatas congnitas (fundamentalmente las complejas,
hemodinmicamente inestables o con hiper-flujo pulmonar)
prematuridad (con una discreta tendencia inversa a la edad gestacional)
edad inferior a 36 meses
presencia de hermanos mayores
asistencia a guardera, el sexo masculino
exposicin a tabaco (fundamentalmente durante la gestacin)
lactancia materna durante menos de 12 meses
nivel socioeconmico bajo
Antecedentes de atopia
malformaciones congnitas
inmunodeficiencia
Sndrome de Down
fibrosis qustica de pncreas
humedad en domicilio
Patogenia

La gravedad de la infeccin por losa gentes virales depeden de
4
:
1. Afinidad de los virus por clulas especficas en segmentos especficos de las
vas respiratorias (Tropismo).
2. Efecto destructor a nivel celular (Virulencia)
3. Calibre de las vas areas del husped
4. Respuesta inmunitaria generada.
La inoculacin del VSR se lleva a cabo en la superficie de la mucosa nasal,
posteriormente se presenta un periodo de incubacin de cuatro a cinco das, en los
cuales el paciente presenta sntomas caractersticas de infeccin respiratoria aguda
superior, habitualmente este periodo se autolimita la infeccin. Si ocurre una
aspiracin de las secreciones con el virus hacia las vas respiratorias inferiores, se
presenta el cuadro de bronquiolitis
3,
la cual se caracteriza por inflamacin aguda,
edema y necrosis del epitelio de clulas que recubren las vas areas pequeas, lo
que favorece el aumento en la produccin de moco y bronco-espasmo.
4
Cuadro clnico
Clnicamente la bronquiolitis se caracteriza por ser sndrome infeccioso que se
presenta inicialmente en el tracto respiratorio superior (como coriza, rinorrea y
obstruccin nasal) y que progresa a manifestaciones del tracto respiratorio inferior
con tos, dificultad espiratoria, retraccin costal, estertores gruesos difusos o
roncus y sibilancias.
3

Las manifestaciones clnicas suelen ser precedidas por un periodo de incubacin
de 1 a 7 das, posteriormente se presenta un cuadro leve de coriza.
Se presenta tos de inicio seca, posteriormente hmeda, continua, en accesos
paroxsticos frecuentes que aparecen entre las primeras 24 a 72 hrs. Se puede
presentar disnea, la cual puede dificultar la alimentacin.

155

La fiebre puede o no estar presente, y no suele ser muy alta, en caso de
presentarse fiebre mayor de 39C, se debe evaluar cuidadosamente al paciente
tratando de excluir otros diagnsticos, como la neumona.
Tpicamente los sntomas son ms severos entre el 3 y 5to da. La tos puede
persistir por varias semanas. La enfermedad severa, se caracteriza por incremento
en el esfuerzo respiratorio, apnea, requerimiento de hidratacin intravenoso, o
ventilacin mecnica.
A la exploracin fsica podemos encontrar taquicardia, taquipnea, respiraciones
superficiales, utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin, aleteo
nasal, retraccin xifoidea, tiraje intercostal y disociacin toraco-abdominal.

El trax se puede encontrar con hiperresonancia a la percusin, sibilancias con o
sin la presencia de estertores crepitantes.
En ocasiones el abdomen se puede encontrar distendido, por desplazamiento de
los diafragmas secundario a atrapamiento de aire en los pulmones.

La hipoxemia se manifiesta por cianosis, de acuerdo a la severidad de esta, se
pueden presentar alteraciones del estado de conciencia.
Diagnstico
El diagnostico de la bronquiolitis se basa en la historia clnica y la exploracin fsica.




En el cuadro 1, encontrar los datos clnicos y paraclnicos utilizados para la
clasificacin de la severidad de la bronquiolitis
Cuadro 1: Clasificacin de la severidad de bronquiolitis
Dato clnico LEVE MODERADA SEVERA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
Normal a
discretamente
incrementada.
Incrementada Incremento marcado:
FR>70x <6 meses.
FR>60x 6-12 meses.
FR>40x >12 meses
ESFUERZO
RESPIRATORIO
Retraccin torcica
media.
Estridor traqueal.
Aleteo nasal.
Retraccin torcica
moderada.
Retraccin torcica
marcada.
Aleteo nasal
Estridor
SATURACION DE
OXIGENO.
No requiere oxigeno
suplementario.
SO2 > 95%
SO2 90-95% SO2 < 90%, que no
corrige con el O2.
ALIMENTACION Normal o ligeramente
disminuida.
Alimentacin normal en
un 50-75%.
Inapentente. Requiere
manejo intravenoso.
APNEA Nula Puede tener episodios. Se incrementan los
episodios.
Modificado de Clinical Practice Guideline: Bronchiolitis.2008.

El mdico deber hacer el diagnostico de
bronquiolitis en base a la historia clnica y
examen fsico, y no en base a estudios de
laboratorio ni radiografias.


156

Auxiliares diagnsticos
Laboratorio
Biometra Hemtica: Se encuentra leucocitosis moderada entre 10 000 a 16 000
leucos/mm3, puede o no haber linfocitosis,
Gasometra: Se encuentra la PaCO2 normal o baja, pero en casos severos
podr estar elevada. La PaO2 puede ser normal y en algunos casos ser baja.
En algunos casos se puede encontrar alteraciones del sodio, sobre todo en
pacientes con dificultad respiratoria grave, el cual se encuentra disminuido por la
liberacin de hormona antidiurtica.
Rayos X
La radiografa de trax anteroposterior puede ser normal o encontrarse con datos
de sobredistencin caracterizados por aumento del dimetro anteroposterior y
lateral del trax, hiperlucidez, herniacin del parnquima pulmonar, aumento de los
espacios intercostales y abatimiento de los hemidiafragmas, puede haber
engrosamiento peribronquial y un infarto micronodular difuso. No debe realizarse
como estudio de rutina, solo en aquellos casos en los cuales se requiere conocer
la gravedad del padecimiento de acuerdo a la evolucin clnica, o si se tiene otra
sospecha diagnstica, ej. Neumona. Si encontramos datos de atelectasia o
consolidacin se incrementa el riesgo de severidad de la enfermedad.
Criterios de admisin a terapia intensiva
La decisin para admitir un paciente se basa en la historia clnica y el examen
fsico, y la necesidad de hospitalizacin se basa en la severidad del cuadro, aunque
hay que tomar en cuenta los factores sociales, y co-morbilidades asociadas al
tiempo que el nio pudiera estar hospitalizado.
Los nios con bronquiolitis leve o moderada no requieren manejo hospitalario, y
pueden ser manejados en el hogar, siempre y cuando no requieran manejo
suplementario de O2.
Los nios con bronquiolitis severa, deben manejarse de manera hospitalaria, y
vigilar en caso de requerir manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Criterios
Desarrolla sndrome de distrs respiratorio.
Episodios de apnea frecuentes con desaturacin de O2 (O2 < 90%).
Requiere ms del 50% de FiO2 para mantener SO2 arriba del 92%.
Presenta fatiga, pobre esfuerzo respiratorio, uso exagerado de los msculos
accesorios o alteraciones del estado de conciencia.
Desarrolla compromiso circulatorio.
Se debe tener una muestra de gases sanguneos, sin embargo, esta no determina
si ingresa o no a UCI, la decisin debe estar basada en los criterios clnicos que
presente el paciente.

157

Tratamiento
Existe controversia en cuanto al manejo de la bronquiolitis, ya que no se ha
encontrado suficiente evidencia que demuestre que el uso de medicamentos
disminuye los das de infeccin, o bien acorta los das de hospitalizacin.
Requerimientos hdricos

Se debe manejar a los nios con habilidad suficiente para mantener un aporte
hdrico tomando en cuenta los requerimientos basales, mas las perdidas
insensibles, estas ltimas pueden estar incrementadas en caso de que se presente
fiebre o taquipnea. Esto beneficiar al menor ya que lo ayudara a fluidificar las
secreciones, y expulsarlas de forma ms rpida, siempre con un monitoreo
adecuado del aporte de Na, ya que como se menciono anteriormente puede existir
hiponatremia por una inadecuada secrecin de hormona antidiurtica.
En cuanto sea posible, se debe iniciar la alimentacin enteral, proporcionando de
esta forma los lquidos y caloras necesarias.
Oxgeno
El oxgeno suplementario se encuentra indicado si la SO2 se encuentra por debajo
del 90%, en lactantes previamente sanos, o si se encuentran datos clnicos francos
de dificultad respiratoria.
Esta se puede dar por puntas nasales, siempre y cuando no se encuentren
bloqueadas las fosas nasales por secreciones copiosas. LA cantidad mxima de
oxigeno que se debe suministrar por puntas nasales a 2.5 l/min.
Broncodilatadores
El uso de agentes broncodilatadores sigue siendo controversial. Se ha demostrado
una leve mejora en las saturaciones de oxgeno, hasta 30 minutos posteriores a
las nebulizaciones con salbutamol y albuterol, y si bien no son considerados
tratamientos de rutina, la experiencia clnica ha demostrado que en algunos
pacientes el uso de broncodilatadores mejora las condiciones clnicas de los
mismos, por lo que se sugiere administrar una dosis de broncodilatador, y valorar la
continuidad en el uso de acuerdo a la dosis respuesta presentada.
4

Otro agente broncodilatador utilizado en muchas ocasiones en pacientes con
bronquiolitis, es la epinefrina, la cual se ha demostrado que tiene efectos rpidos en
la dilatacin del bronquio, y a que disminuye la resistencia de la va area. con lo
cual la mejora clnica es ms evidente incluso que el uso de broncodilatadores,
pero se recomienda que esta sea utilizada solo en salas de urgencias, y con
monitoreo continuo del paciente ante los datos de taquicardia que pudiera
presentar.
4

Corticoesteroides
Se ha demostrado a nivel mundial, que el tratamiento con esteroides no ofrece
ningn beneficio en pacientes con bronquiolitis, sin embargo, se tiene en

158

consideracin en aquellos que presentan enfermedad graveo bien, con factores de
riesgo para desarrollar asma.
4

Antibiticos
La terapia con antibiticos debe ser utilizada en pacientes con bronquiolitis que
tienen indicaciones especficas, y que se sospecha de co-infeccin bacteriana.
Cuando se presenta esta sobre infeccin, deber ser tratada de la misma manera
que si no existiera bronquiolitis.
Agentes antivirales
Entre los agentes antivirales utilizados en la bronquiolitis se encuentra la ribavirina,
aunque esta no debe ser utilizada como manejo de rutina en estos pacientes, solo
se indica en aquellas situaciones en donde se tiene documentada una infeccin por
Virus Sincicial Respiratorio y con enfermedad severa o riesgo de padecerla.
BIBLIOGRAFIA
1.-Manschban, JM., Camargo, C., Respiratory Viruses in Bronchiolitis and Their Link to Recurrent Wheezing and asthma.
Clin Lab Med 29 (2009) 741755

2.- Carbonell, Estrany X.; Cintora, Cacho R., Claret, TeruelG., Gonzlez, Prez Yarza,E. Luacells, Cubells, C., Martinn,
Torres, F., et.al. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundaci Sant Joan de Du,
coordinador. Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2010. Guas de Prctica
Clnica en el SNS: AATRM. N 2007/05

3.- AIEPI, Bronquioliti,s, Couto, Santnna,C., Dlia, Claudio.Infecciones Respiraotiras en nios

4.- Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics
Volume 118, Number 4, October 2006


159

Subcaptulo 6.15. Bronquitis
Dra. Carolina Domnguez Hernndez

Subtema 6.16 Bronquitis aguda

Definicin

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son las infecciones ms comunes en
humanos. El trmino bronquitis se refiere a una inflamacin bronquial inespecfica y
se asocia con diversas enfermedades infantiles. Bronquitis aguda es un sndrome,
en general de origen viral, que se caracteriza por tos como sntoma principal. El
termino traqueobronquitis aguda se utiliza cuando se produce afectacin importante
de la trquea. Tambin puede aparecer nasofaringitis, y los responsables son
diversos grmenes virales o bacterianos, como gripe, la tos ferina, o la difteria. El
aislamiento en el esputo de bacterias frecuentes, como el neumococo,
Staphylococcus y Streptococccus no implica etiologa bacteriana, ni hace necesario
un tratamiento antibitico.
El trmino bronquitis asmtica esta anticuado, ya que las sibilancias y la
inflamacin bronquial son elementos integrales del asma, y las exacerbaciones del
asma se suelen relacionar con una infeccin respiratoria alta. Por eso, el termino
bronquitis asmtica puede llevar a confusin al paciente y a su familiar sobre la
verdadera naturaleza de su enfermedad.
1,2


Epidemiologa

En los pases desarrollados, cada ao se reporta, al menos, un episodio de
bronquitis aguda en hasta el 5% de la poblacin general y, de este grupo, ms del
90% busca atencin mdica, lo que para la comunidad norteamericana equivale a
ms de 10 millones de consultas por ao.
2


Fisiopatologa

Las manifestaciones clnicas de la bronquitis aguda suelen venir precedida por una
infeccin respiratoria alta de tipo viral. Por eso, es ms frecuente en invierno,
momento en el que se produce la mayora de las infecciones respiratorias virales.
El epitelio traqueobronquial es invadido por el agente infeccioso, con la
consiguiente activacin de clulas inflamatorias y liberacin de citosinas. Despus
aparecen sntomas constitucionales, como fiebre y malestar general. El epitelio
traqueobronquial puede sufrir un dao e hipersensibilizacin importantes as como
la respuesta exagerada de los receptores de la tos ante el estmulo en la va area
como causas de la prolongacin de los sntomas, que originan tos prolongada de 1
a 3 semanas de duracin, la cual puede acompaarse de sibilancias. Se ha
demostrado que, durante esta fase, hasta 40% de los pacientes presentan
anormalidades significativas en el Volumen Espiratorio Forzado (VEF1) (menor del
80% del valor esperado) con retorno al valor normal despus de 2 a 3 semanas; sin
embargo, se ha observado mejora incluso hasta las 8 semanas.
1,2,3


Cuadro clnico

El nio inicialmente suele presentar sntomas inespecficos de una infeccin
respiratoria alta, como rinitis. Unos 3 a 4 das despus aparece tos frecuente,
cortante y seca, que puede ser productiva o no. Pasados unos das, el esputo se

160

puede volver purulento, pero este aspecto indica presencia de neutrfilos
polimorfonucleares, no necesariamente infeccin bacteriana. Muchos nios
degluten el esputo, lo que puede producirles vmitos. El dolor torcico es un
sntoma importante en los nios mayores, que se agrava con la tos. El moco se va
haciendo menos espeso de forma gradual en 5 a 10 das, al tiempo que
desaparece la tos. El episodio dura unas 2 semanas y no suele durar ms de 3
semanas.
La exploracin fsica depende de la edad del paciente y del estadio de la
enfermedad. Los hallazgos iniciales son febrcula o temperatura normal, con signos
respiratorios altos como nasofaringitis, conjuntivitis y rinitis. La auscultacin torcica
puede no mostrar alteraciones en ese momento. Al progresar el cuadro y agravarse
la tos, los sonidos respiratorios se hacen ms ruidosos y aparecen crepitantes,
finos o gruesos, y sibilancias dispersas de tono agudo. Las radiografas de trax
pueden ser normales o mostrar aumento de las lneas bronquiales.
1,2

El principal objetivo del clnico es descartar una neumona, que suele asociarse con
grmenes bacterianos que se deben tratar con antibiticos.
1,2,3


Agente causal

Los virus especficos ms frecuentemente asociados con los episodios de
bronquitis aguda son, en orden de frecuencia: el virus de la influenza, el virus de la
parainfluenza, el virus sincitial respiratorio, los coronavirus, los adenovirus y los
rinovirus; stos son el agente etiolgico en ms de 90% de los casos. (Tabla 1) Por
otro lado, menos del 10% tienen origen bacteriano y, cuando se confirman por
estudios microbiolgicos, las bacterias ms frecuentes, en orden de frecuencia,
son: Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
2

Tabla 1: Microorganismos causantes de bronquitis aguda
Agente causal Comentario
Virus de la Influenza Es de inicio rpido; produce fiebre, escalofro, cefalea, mialgias y tos, y presenta
varios picos epidemiolgicos en el ao.
Virus Parainfluenza Produce epidemias en pases nrdicos, especialmente en otoo.
Virus sincitial
respiratorio
Es ms frecuente en adultos de la tercera edad que viven en casas de reposo y en
aqullos con enfermedades cardiopulmonares de base.
Coronavirus Son frecuentes las epidemias en regimientos militares.
Adenovirus El inicio de los sntomas es muy similar al causado por el virus de la influenza.
Rinovirus La fiebre es poco comn y la infeccin, por lo general es muy leve.
Bacterias
Bordetella pertussis El periodo de incubacin es de 1 a 3 semanas y afecta, principalmente a
adolescentes y adultos jvenes. De 12 a 32% de los pacientes con tos dems de
dos semanas de duracin son positivos para B. pertussis.
Mycoplasma
pmneumoniae
El periodo de incubacin es de 2 a 3 semanas.
Chlamydia
pneumoniae
El periodo de incubacin es de 3 semanas

Paraclnicos

La reaccin en cadena de polimerasa (PCR) es un mtodo paraclnico accesorio en
el diagnstico de neumona o bronquitis aguda, tiene una sensibilidad entre 80 y
100% y una especificidad entre 60 y 70% para infecciones bacterianas o virales,
respectivamente.
Otro examen es la procalcitonina, con la que se han encontrado ttulos
suficientemente significativos para distinguir entre agentes causales bacterianos y
virales.

161

Se han identificado que los criterios diagnsticos que distinguen del diagnostico de
neumona son, taquicardia, temperatura mayor 37.8 C. La tele de trax puede ser
de utilidad para distinguir datos de neumona.
1,2,3


Tratamiento

No existe un tratamiento especfico para la bronquitis aguda. La enfermedad es
autolimitada y los antibiticos no aceleran la mejora en los casos no complicados,
aunque se prescriban habitualmente. Los frecuentes cambios de postura facilitarn
el drenaje pulmonar en los lactantes. Los nios mayores pueden sentirse ms
cmodos en un ambiente hmedo, aunque no acelere la recuperacin de la
enfermedad. Los antitusgenos pueden conseguir el alivio sintomtico, pero
tambin incrementan el riesgo de que la secreciones se sobre infecten o se
condensen, por lo que se deben usar con mucho cuidado. Los antihistamnicos
secan las secreciones y no resultan tiles, y tampoco estn indicados los
expectorantes.
La tasa de prescripcin de antimicrobianos va del 50 al 80% en diferentes estudios
y en diferentes escenarios y pases, sin embargo, el uso de stos no est
recomentado y su uso no se justifica en la mayora de los casos de bronquitis
aguda.
2

Teniendo en cuenta que ms de 90% de los casos de bronquitis aguda son de
origen viral y menos del 10% de origen bacteriano, la prescripcin antibitica debe
reservarse para aquellos con un alto ndice de sospecha por infeccin con B.
pertussis. Sin embargo, los antibiticos no tienen ningn impacto en disminuir la
duracin de la enfermedad, pero si en evitar la propagacin de B. pertussis.
Ya que la influenza es el agente causal mas frecuente, tendra cierta lgica
impulsar el uso de zanamivir u oseltamivir, efectivos contra influenza A y B; sin
embargo, los estudios muestran que dichos medicamentos disminuyen la duracin
de la enfermedad en un da, aproximadamente, y permiten el regreso ms pronto a
las actividades normales apenas 0.5 das mas rpidamente.
El uso de broncodilatadores orales o inhalados no muestra una recuperacin ms
temprana, segn la revisin de Cochrane de 2004.
1,2,3



Subtema 6.16 Bronquitis crnica

Es un trastorno bien conocido en los adultos, que se define como aparicin de tos
productiva durante 3 meses o ms cada ao durante al menos 2 aos seguidos. La
enfermedad se puede desarrollar de forma insidiosa y alternar periodos de
obstruccin aguda con otros quiescentes. Una serie de trastornos predisponentes
pueden hacer que un cuadro progrese a la obstruccin de la va respiratoria o
bronconeumopata crnica obstructiva, siendo el tabaquismo el factor ms
importante (hasta 80% de los pacientes tienen antecedentes de tabaquismo). Otros
factores incluyen la contaminacin, las exposiciones laborales y las infecciones
repetidas.
No est claro que esta definicin se pueda aplicar a los nios. Se duda si la
bronquitis crnica es una entidad definida en los nios. Sin embargo, igual que
sucede con los adultos, los nios con enfermedades inflamatorias crnicas o
exposiciones a txicos pueden desarrollar lesiones en el epitelio pulmonar.
En un estudio multicntrico de nios entre 7 y 11 aos, se encontr que 9%
presentaban tos crnica.

162

La aparicin de tos crnica o repetida en un nio debe llevar al clnico a buscar
patologas pulmonares o sistmicas de base, como hipersensibilidad de los
receptores de la tos tras una infeccin, enfermedad reactiva de la va respiratoria
(asma), sinusitis crnica, bronquitis, traquetis por infeccin crnica, tabaquismo
(nios mayores y adolescentes), bronquiectasias, fibrosis qustica, aspiracin de
cuerpo extrao, ERGE, sndrome de la tos ferina, traqueomalacia, tumores
endobronquiales, tuberculosis endobronquial, neumonitis por hipersensibilidad,
infecciones micticas, irritantes inhalados, irritacin del conducto auditivo externo.
4,5


Bibliografia

1.- Tratado de pediatra. Nelson 17 edicin, Bewhtman, Kliegman, ed Elsevier Saunders.1414-1415.

2.- Diza Duque AE. Bronquitis aguda: diagnstioco y manejo en la prctica clnica.Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (1): 68-
76, enero-marzo de 2008

3.- Aagaard E, Gonzales R. Management of acute bronchitis in healthy adults. Infect Dis Clin North Am. 2004; 18:919-37.

4.- Asilsoy S, Bayram E. Evaluation of chronic cough in children. Chest 2008; 134; 1122-1128.

5.- Evertsen J. Baumgardner D. Diagnosis and management of pneumonia and bronchitis in outpatient primary care practices.
A Prim Care Respir J. 2010 September ; 19(3): 237241.






































163

Subcaptulo 6.16. Neumonia
Dra. Velia Rosas Bentez

La neumona contina siendo una de las principales causas de muerte en los
menores de 5 aos a nivel mundial, constituyendo un problema de salud pblica
sobre todo en los pases en vas de desarrollo, de acuerdo con la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) cada ao se presentan aproximadamente 156 millones
de episodios nuevos. La neumona es la responsables de aproximadamente el 19%
de todas las defunciones entre los menores de 5 aos, principalmente en la regin
de frica subsahariana, y lo preocupante de este problema, es que en la mayora
de los casos estas muertes se pueden evitar.
1,2

Definicin
La definicin de neumona se hace en base a criterios clnicos y radiolgicos.
Debido a que las caractersticas clnicas se pueden sobreponer con las de la
bronquiolitis, sobre todo en lactantes, se utiliza como sinnimo de estas dos
patologas el trmino de Infeccin de Vas Respiratorias Bajas, las cuales se
definen como la presencia de fiebre, sntomas respiratorios agudos, y evidencia
radiolgica de infiltrado del parnquima pulmonar.
1













De acuerdo a las guas clnicas de la OMS, se utiliza el trmino de neumona
cuando el paciente presenta taquipnea, la cual se define como el incremento de la
frecuencia respiratoria normal de acuerdo al grupo etario (Tabla 1), lo que permite
establecer el diagnstico de manera rpida y efectiva, ya que se considera a la
taquipnea un signo predictor de neumona en los casos en los que no se cuenta
con una radiografa de trax.
1

La neumona se define como la presencia de
fiebre, sntomas respiratorios agudos y evidencia
radiolgica de infiltrado del parnquima
pulmonar. La OMS define la neumona como la
presencia de taquipnea.

164


TABLA 1. Taquipnea
Edad Taquipnea
< de 2 meses >60 respiraciones por minuto.
2 12 meses >50 respiraciones por minuto.
12-48 meses >40 respiraciones por minuto.
Modificado de: Ranganathan, CS., Sonnappa, S. Pneumonia and other
respiratory infections. Pediatr Clin N Am, 2009. 56: 135-156

En un estudio realizado por la OMS, se encontr que en nios que tuvieron
sntomas por ms de 3 das, la taquipnea tuvo una sensibilidad del 74% y
especificidad del 67%, al correlacionarlo con las imgenes radiolgicas.
1

Epidemiologa
Como se mencion previamente, se estima que la neumona a nivel mundial causa
alrededor de 1.9 millones de muertes, cifra que se considera est subestimada, ya
que ocurren muchas muertes por neumona en el hogar, en nios que no reciben
atencin mdica y por ende no se lleva a cabo un diagnostico adecuado, y fallecen
en el hogar a pesar de tener el antecedente de una consulta mdica previa.
1


El comportamiento en Mxico es similar al del resto del mundo, se realiz un
anlisis de la mortalidad por esta causa en el periodo comprendido entre 1990 y
2007, observndose un comportamiento descendente en un 75% en los menores
de 20 aos. Al interior de este grupo de edad, se observa que en los menores de 5
aos se ubican aproximadamente el 90% de las muertes.
3

La disminucin de la mortalidad por neumona en los menores de 5 aos fue de
75%, sobre todo en el grupo de 1 a 4 aos (aproximadamente de 84%)
3
esto
asociado a las medidas costo-efectivas implementadas en el pas encaminadas a la
prevencin de infecciones respiratorias, disminucin de la desnutricin, promocin
de lactancia materna, y en los ltimos aos, con la implementacin de vacunas
efectivas y seguras que proporcionan proteccin ante los principales
microorganismos relacionados con este padecimiento.

Etiologa
La neumona inicia como una colonizacin de la mucosa de la nasofaringe seguida
de una infeccin en las vas respiratorias inferiores. La infeccin pude ser adquirida
en la comunidad o nosocomial.
1

Se considera a los virus los causantes en aproximadamente 40% de las neumonas
adquiridas en la comunidad (NAC), y el Streptococcus pneumoniae es responsable
de aproximadamente 22-47% de los casos.
1

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, se consideran agentes
causales de neumona en los nios en edad escolar y en adultos mayores.
Entre otras causas se encuentra al Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo A,
Streptococcus milleri y Haemophilus especies.
1,2
Y en diferentes estudios se ha
concluido que Streptococcus pneumoniae, es la principal bacteria
identificada como germen causal de neumona en todas las edades, aunque
no se tiene una incidencia clara del mismo


165


Tabla 2: Principales agentes causales de neumona por
grupo etario.
Neonatos
Streptococcus del grupo B
Enterobacterias gramneativas
Citomegalovirus
Ureaplasma urealyticum
Listeria monocytogenes
Chlamydia trachomatis
Lactantes
Virus Sincitial Respiratorio
Virus parainfluenza
Virus influenza
Adenovirus
Metapneumovirus
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus del grupo D
Anaerobios
Preescolares
Virus Sincitial Respiratorio
Virus Parainfluenza
Virus Influenza
Adenovirus
Metapneumovirs
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumonia
Mycobacterium tuberculosis
Chlamydia pneumoniae
Escolares
Mycoplasma penumoniae
Chlamydia pneumoniae
S. pneumonia
M tuberculosis
Virus Respiratorios
Fuente: 1) Ranganathan, CS., Sonnappa, S. Pneumonia and other
respiratory infections. Pediatr Clin N Am, 2009. 56: 135-156.
2) Rudan, I., Boschi-Pinto,C., Biloglav, Z., Mulholland, K., Campbell, H.
Epidemioloy and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ,
2008, 86(5): 408-416.


Factores de riesgo

La neumona es una patologa ocasionada por una combinacin de exposicin a
factores de riesgo que se relacionan con el husped, el medio ambiente y el agente
causal. Se han realizado diversos estudios para determinar cules son estos
factores, establecindose tres tipos: definidos, probables y posibles, en relacin a la
importancia y evidencia de los mismos en la evolucin de la neumona.
2


Factores de riesgo definidos:
Malnutricin.
Peso bajo al nacer (< 2500 grs)
Lactancia materna ineficaz durante los primeros 4 meses de vida
Falta de inmunizacin contra el sarampin
Contaminacin de aire interior.
Hacinamiento

Factores de riesgo probables:
Tabaquismo de los padres
Deficiencia de Zinc
Madre joven o inexperta
Enfermedades concomitantes (diarrea, enfermedades cardiacas, asma)

166


Factores de riesgo posibles:
Educacin de la madre
Asistencia a guarderas
Lluvia (humedad)
Altura (aire ms fro)
Deficiencia de vitamina A
Orden de nacimiento
Contaminacin ambiental

Cuadro clnico y diagnstico

El diagnstico es clnico, tomando en cuenta las recomendaciones de la OMS, se
debe determinar la frecuencia respiratoria corroborando la presencia de taquipnea,
signo predictor de neumona.

El cuadro clnico depende del agente causal, sin embargo, si se encuentra ante un
nio con presencia de fiebre, taquipnea, y con presencia de estertores a la
auscultacin, podemos hacer el diagnostico de neumona.
5

Los signos y sntomas de la neumona son variables, y dependern de la edad del
paciente y del agente causal, en general, las manifestaciones clnicas las podemos
agrupar en 5 categoras:
5

1.- Manifestaciones inespecficas: Fiebre, escalofro, cefalea, malestar general,
sntomas gastrointestinales e irritabilidad.
2.- Manifestaciones generales de las vas respiratorias inferiores: Taquipnea,
disnea, respiracin superficial, quejido, tos, expectoracin de esputo, dolor torcico,
aleteo nasal, tiros intercostales.
3.- Signos de neumona: Son inespecficos, y van a depender del sndrome
pleuropulmonar que pueda encontrar en ese momento, el ms frecuente es el
sndrome de condensacin, sobre todo en preescolares y escolares, en lactantes,
suele ser muy inespecfico.
4.- Signos de irritacin pleural.
5.- Signos de infeccin extrapulmonar: Estos signos van a depender del agente
causal. Las infecciones por estafilococo ocasionan abscesos de piel o de tejidos
blandos; el neumococo causa otitis media, sinusitis o meningitis.; a su vez H.
influenzae puede ocasionar pericarditis y epiglotitis; Neisseria meningitidis causa
petequias o artritis, y finalmente Mycoplasma, puede cursar con exantema,
mialgias, artralgias, eritema multiforme y alteraciones neurolgicas.
Las manifestaciones en el recin nacido suelen ser inespecficas, presentando
principalmente fiebre, irritabilidad, letargia, disminucin de la ingesta o la actividad,
y a la exploracin fisca podemos encontrar taquipnea, aleteo nasal, retracciones
costales, quejido, apnea, o datos de choque sptico.
La evaluacin inicial de la neumona inicia con la historia clnica, en la cual se debe
de tener en consideracin los siguientes puntos:
4


1. Interrogue al responsable del menor sobre lo siguiente: Edad del nio,
presencia o no de tos o fiebre, duracin de la misma, si tiene dificultad para
alimentarse.

2. Observe y escuche: En este punto se determina si el nio tiene o no datos
de dificultad respiratoria como tiraje intercostal o taquipnea, adems de si

167

existe o no la presencia de estridor o sibilancias. Se debe determinar la
frecuencia respiratoria, para confirmar o descartar la presencia de neumona.
Es importante recordar que al realizar la exploracin del menor, est debe
encontrarse en la mejores condiciones posibles, ya que la fiebre per se, y el
llanto ocasionan incremento en la frecuencia respiratoria.

3. Clasifique la enfermedad: Para clasificar la severidad de la neumona, se
dividir a los menores de 5 aos en dos grupos: menor de 2 meses, y de 2
meses a 5 aos. En ambos grupos se determinar si presentan neumona
grave, neumona leve o no est ante un cuadro de neumona .
El menor de 2 meses tiene caractersticas especiales que deben tomarse en
consideracin al clasificar la enfermedad, ya que tienen mayor riesgo de
presentar complicaciones.

Neumona grave.

2 meses a 5 aos
Es necesario vigilar la presencia de tiraje intercostal, ya que un nio que presenta
este signo, significa que su pulmn est realizando un esfuerzo mximo para poder
respirar. Los nios que tienen tiraje intercostal en un inicio presentaran taquipnea,
sin embargo, conforme progresa la dificultad respiratoria, el nio se cansa,
haciendo que las respiraciones sean ms lentas, por lo que puede presentarse el
tiraje intercostal SIN polipnea, por lo que tambin se deben tomar en consideracin
los siguientes signos para la clasificacin de la neumona grave:

Aleteo nasal
Quejido
Cianosis

En algunas ocasiones, los nios con neumona grave pueden presentar su primer
episodio de sibilancias, por lo que es muy importante realizar una exploracin fsica
adecuada, para poder realizar el diagnstico adecuado y dar el tratamiento
indicado.
Los casos de neumona severa deben ser referidos de manera inmediata.

Menor de 2 meses
En este grupo etario, se tiene que poner especial atencin a los siguientes signos
de gravedad:

Convulsiones
Somnolencia anormal o dificultad para despertar.
Estridor en reposo
Deja de comer
Sibilancias
Fiebre o hipotermia.
Taquipnea.

Ante la presencia de uno o ms de estos datos, se debe referir al lactante de
manera inmediata al hospital.



168

Neumona leve.

2 meses a 5 aos
En estos casos, no se observa tiraje intercostal, pero se encuentra al menor con
taquipnea. (Tabla 1).
El tratamiento puede ser ambulatorio.

Menor de 2 meses
En los menores de 2 meses, igual que en el caso anterior existe taquipnea.

En el cuadro 1 se muestran las caractersticas clnicas de la neumona grave y de
la no severa.

Cuadro 1: Clasificacin de la neumona.
Neumona Grave Neumona Leve
< 2 meses 2 meses a 5 aos < 2 meses 2 meses a 5 aos
Tiraje intercostal
Aleteo nasal
Quejido
Cianosis

Convulsiones
Somnolencia
anormal o dificultad
para despertar.
Estridor en reposo
Deja de comer
Sibilancias
Fiebre o hipotermia.
Taquipnea.
Taquipnea:
- < 2 meses: < 60 resp/min.
-2 a 12 meses: >50 resp/min.
-12-48 meses: >40 resp/min.

No hay datos de dificultad respiratoria.
PLAN C DE TRATAMIENTO PLAN B DE TRATAMIENTO
Adaptado de: WHO. The management of acute respiratory infections in children : practical guidelines for outpatient care.1995


Cuando se est ante un cuadro de neumona leve, en ambos grupos etarios se
tratar de determinar la etiologa de la neumona de acuerdo a las caractersticas
clnicas, lo que permitir establecer el tratamiento adecuado, dependiendo de si
trata de un problema viral o bacteriano.

Se debe sospechar de etiologa bacteriana cuando el paciente cursa con fiebre
mayor a 38.5C, taquipnea y mal estado general. A la exploracin fsica se pueden
encontrar estertores crepitantes.
1,6
(Cuadro 2)

Cuadro 2: Caractersticas de neumona bacteriana
Fiebre >38.5C
Taquipnea
Retraccin xifoidea
Signos clnicos y radiolgicos de consolidacin
Modificado de: British Thoracic Society of Standards of Care
Committee. BTS Guidelines for the management of community
acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002 57: i1-i24

La neumona ocasionada por Streptococcus pneumoniae se caracteriza por la
presencia de fiebre, dificultad respiratoria que es de inicio leve pero que evoluciona
rpidamente a formas graves, presentando taquipnea, tiraje intercostal y apariencia
toxmica.
6

La neumona estafiloccica es poco frecuente, y en un inicio puede confundirse con
el neumococo.
6


Si se presentan sibilancias en nios pequeos se debe sospechar de etiologa
viral.
1,6
(Cuadro 3)

169


Cuadro 3: Caractersticas de neumona viral
Lactantes y nios pequeos
Sibilancias.
Fiebre <38,5 C
Retraccin xifoidea
Hiperinflacin
Frecuencia respiratoria normal o elevada
Radiografa: datos de hiperinflacin y, en 25%, el
colapso es desigual.
Modificado de: British Thoracic Society of Standards of Care
Committee. BTS Guidelines for the management of community
acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002 57: i1-i24

Los nios escolares y adolescentes pueden presentar infeccin por Mycoplasma
pneumoniae, la cual se caracteriza por la presencia de fiebre, cefalea y mialgias.
1,6

(Cuadro 4)

En recin nacidos la principal causas es Chlamydia trachomatis.
1,6



Cuadro 4: Caractersticas de neumona por
micoplasma
Escolares
Tos
Sibilancias
Radiografa con infiltrado intersticial, consolidacin
lobar y adenopata hiliar.
Modificado de: British Thoracic Society of Standards of Care
Committee. BTS Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in childhood. Thorax 2002 57: i1-i24


Estudios de diagnstico auxiliares.

Radiografa de trax.

Se sugiere realizar la radiografa de trax en nios menores de 5 aos, febriles, con
temperatura >39C, y datos de dificultad respiratoria, sin embargo, se debe
recordar que el diagnstico de neumona, puede hacerse con una buena historia
clnica.
6

Los hallazgos radiogrficos pueden ser subjetivos, dependen de la experiencia y
pericia del observador, y hay que tener en cuenta que se puede tener
sintomatologa de neumona (taquipnea y fiebre), sin que se encuentre un proceso
de consolidacin en las radiografas.
6

Se definen dos patrones radiolgicos principales: alveolar e intersticial. En el patrn
alveolar se observan radio opacidades alveolares lobares o segmentarias, en
presencia de broncograma areo y son de etiologa principalmente bacteriana.
El patrn intersticial es difuso, con engrosamiento peribronquial y datos de
sobredistensin pulmonar, se relaciona con etiologa viral.
Laboratorio clnico.
El estudio que orienta a conocer la etiologa de la neumona, es la biometra
hemtica, en casos de neumona bacteriana hay una cuenta leucocitaria >15000
cel/mm
3
con predominio de polimorfonucleares y en algunos casos trombocitosis.
En la neumona de origen viral, se observa la cuenta leucocitaria normal, y sin
predominio de celularidad, aunque pueden estar incrementados los linfocitos.

170

Otros estudios paraclnicos son los reactantes de fase aguda, entre los cuales
tenemos, Protena C Reactiva (PCR) y Velocidad de Sedimentacin Globular
(VSG), los cuales suelen incrementarse en un proceso infeccioso o inflamatorio, y
cabe sealar que no ayudan a determinar la etiologa de la neumona, pero si a
evaluar la gravedad de la misma.
6

Otros estudios que ayudan a evaluar la gravedad de la neumona son la urea y los
electrolitos sricos, estos deben ser solicitados en casos de neumona grave o en
pacientes con datos de deshidratacin severa, en estos casos encontraremos datos
de hiponatremia, ya que en diversos estudios se ha visto que tanto en nios como
adultos, hay una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, lo cual favorece la
presencia de hiponatremia en estos pacientes.
6

Puede ser difcil determinar el agente causal en las neumonas, el estndar de oro
seria tomar una muestra directa de la zona afectada del pulmn, para realizar un
cultivo de la misma, lo cual no siempre es posible. En nios con neumona
adquirida en la comunidad y manejo ambulatorio, no est indicado realizar ningn
tipo de estudio, sin embargo, cuando se habla de un paciente ya hospitalizado, lo
ideal es establecer el agente causal de la neumona, y para esto, se indican los
siguientes estudios:
6

Cultivo de sangre (hemocultivo): Se debe de realizar en todos los nios
hospitalizados con sospecha de neumona bacteriana, sin embargo solo en
un 10% de los casos aproximadamente, se obtendr el germen causal.
Lquido pleural: En aquellas neumonas con derrame, la puncin pleural se
encuentra indicada, y el anlisis del lquido plural ayuda a determinar el
agente causal de la misma.

Tanto la radiografa de trax y los estudios de laboratorio son paraclnicos que solo
se realizan a nivel hospitalario, no se encuentran en las unidades de primer nivel de
atencin, de ah la importancia de conocer las caractersticas clnicas de la
neumona, para poder establecer un diagnstico adecuado con el consecuente
tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento de la neumona se realiza en base a la clasificacin de la gravedad
de la misma, tal como se mencion en prrafos anteriores.

En el caso de la neumona grave, la indicacin es referir, antes de hacerlo se
recomienda administrar la primera dosis de antibitico en base al agente causal
ms frecuente que es el Streptococcus pneumoniae.

En el caso de la neumona leve, el tratamiento es ambulatorio, se otorga el
antibitico de acuerdo a las caractersticas clnicas del menor, que orientan a la
etiologa.

El tratamiento de un nio con neumona adquirida en la comunidad implica una
serie de decisiones al respecto:
Se debe tratar con antibitico?
Cul es el antibitico y porque va se debe dar?
Cundo cambiar el tratamiento por va oral?
Cunto debe durar el tratamiento?

171

Uno de los principales problemas para decidir si se trata a un nio con antibitico o
no, es la dificultad que existe para diferenciar una neumona bacteriana de una que
no lo es, por lo cual antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, se debe tener un
diagnostico con un probable germen causal ya establecido.
5,6

Otro problema que se ha visto en estos tiempos, es la gran resistencia que existe
por parte de los microorganismos a los antibiticos, y esto debido al uso en
excesos de los mismos. Para evitar caer en este uso indiscriminado de estos, es
importante identificar y diferenciar de una etiologa viral de una bacteriana.
5,6

Ya que la mayora de las veces no se cuenta con una etiologa especifica, el
tratamiento de las neumonas se realiza de forma emprica tomando en cuenta el
uso racional de los antimicrobianos, para lo cual se analizaran los criterios clnicos
y de laboratorio cuando estn disponibles, la etiologa ms frecuente por edad, los
agentes etiolgicos ms frecuentes segn la epidemiologia local, la resistencia
antimicrobiana in vitro y su correlacin in vivo, y los conceptos bsicos de
farmacocintica y farmacodinamia de los antimicrobianos.
5

Hay que tomar en cuenta que Streptococcus pneumoniae es el germen causal ms
frecuente en nios, por lo cual el tratamiento emprico inicial debe cubrir siempre
esta etiologa, aunque actualmente hay cepas resistentes a este a la penicilina que
podran influir en un mal resultado clnico al utilizar este antimicrobiano u otro del
mismo grupo. La resistencia se produce por mutaciones en el sitio de accin de la
penicilina, especficamente por una disminucin de la afinidad de las protenas de
unin a penicilina por el B-lactmico, por lo tanto, al no haber destruccin del
antimicrobiano por enzimas, esta disminucin de afinidad podra contrarrestarse
con aumentar la dosis de penicilina o con el uso de betalactmicos ms activos
como cefalosporinas de 3. Generacin.
5,6
(Tabla 3)
Otro germen causal importante es Haemophilus influenzae tipo B, aunque su
incidencia ha disminuido por la vacunacin, circulan serotipos no b y cepas no
tipificables, las cuales son agentes causales de neumona, por lo cual, tambin
debe de cubrirse esta etiologa, principalmente en nios menores de 5 aos de
edad.
5

Tabla 3.- Antibiticos en neumona de acuerdo al grupo etario.
Neumona no grave Neumona grave.
EDAD ELECCION ALTERNATIVA ELECCION ALTERNATIVA.
Recin
nacido.
Penicilina
Ampcilina +
Aminoglucosido.

Eritromicina.
Claritromicina
Cefalosporina de 3.
Generacin.
Penicilina
Ampcilina +
Aminoglucosido
Eritromicina
Claritromicina
Cefalosporina de 3.
Generacin.
1 a 3 meses Eritromicina.
Claritromicina
Cefuroxima Cefuroxima +
Eritromicina o
Claritromicina-
Cefotaxima
Dicloxacilina
Vancomicina
3 meses a 5
aos
Amoxicilina
Penicilina
Cotrimoxazol
Ampicilina
Cefuroxima axetil
Eritromicina o
claritromicina.
Penicilina
Cloranfenicol
Cefuroxima
Cefuroxima
Ceftriaxona.
Ceftazidima
Dicloxacilina
+`Aminoglucosidos.
Vancomicina.
Mayores de 5
aos.
Eritromicina o
Claritromicina.
Penicilina
Amoxicilina
Cefuroxima
Ampicilina
Cefuroxima +
eritromicina o
claritromicina
Cefotaxima
Ceftriaxona.
En cuanto a Mycoplasma pneumoniae, su principal incidencia es en menores de 5
aos de edad, y sabemos que tiene una alta susceptibilidad al tratamiento con
macrlidos; sin embargo el uso de los mismos como antibiticos de primera
eleccin debe de restringirse nicamente a la alta presuncin de infeccin por este
germen, debido a la creciente resistencia de S. pneumoniae a los mismos.
6



172

Una vez que se realizo la eleccin del antibitico, debemos estar seguros de que se
est administrando la dosis correcta, tal como se muestra en la Tabla 4

Tabla 4: Dosis recomendada de Antibiticos en el tratamiento de la neumona.
ANTIBIOTICO DOSIS (mg/kg/24 hrs) Intervalos (h) Va de administracin.
Amikacina 15-22.5 8 IV-IM
Amoxicilina 20-50 8 VO
Ampicilina 100-200; 50-100 6 IV,IM,VO.
Azitromicina 10-12 24 VO
Cefalotina 80-160 4-6 IV-IM
Cefazolina 50-100 8 IV-IM
Cefotaxima 100-200 6-8 IV-IM
Ceftazidima 90-150 8 IV-IM
Cefuroxima 100-150 8 IV-IM
Cefuroxima axetil 20-40 12 VO
Ciprofloxacina 20-30; 10-20 12 VO,IV
Claritromicina 15 12 VO
Clindamicina 20-30; 25-40 6-8 VO,IV, IM
Cloranfenicol 50-100 6 VO-IV-IM
Cotrimoxazol 8-10 12 VO-IV
Dicloxacilina 50-100 6 VO-IV
Eritromicina 30-50 6-8 VO-IV
Gentamicina 6-7.5 8 IV
Imipenem 50-100 6-8 IV
Penicilina G procanica 25,000-50,000 U 12-24 IM
Penicilina G Sdica 100,000-400,000 U 4-6 IV-IM

Adems del tratamiento antimicrobiano en los casos necesarios, se debe orientar a
la madre en los signos de alarma, con el fin de evitar complicaciones y disminuir la
morbimortalidad por esta causa.

Bibliografa
1.- Ranganathan, CS., Sonnappa, S. Pneumonia and other respiratory infections. Pediatr Clin N Am, 2009. 56: 135-156.
2.- Rudan, I., Boschi-Pinto,C., Biloglav, Z., Mulholland, K., Campbell, H. Epidemioloy and etiology of childhood pneumonia.
Bull World Health Organ, 2008, 86(5): 408-416.
3.- Fernndez, CSB., Perdign, V. Evolucin de la mortalidad por neumonas en Mxico 1990-2007. Bol Med Hosp Infant
Mex. 2010, 67: 81-83.
4.- WHO. The management of acute respiratory infections in children : practical guidelines for outpatient care.1995.
5.- Hernndez Alvdrez, E. Furuya Meguro, M.E.Y. Neumotrax en el nio. Enfermedades Respiratorias Peditricas. 2002. 1a.
ed. p447-455. Ed. El Manual Moderno.
6.- British Thoracic Society of Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in childhood. Thorax 2002 57: i1-i24

173

Subtema 6.16.1 Neumotrax
Dra. Velia Rosas Bentez.

Una de las complicaciones de la neumona puede ser el neumotrax, en las
siguientes pginas se darn las principales caractersticas del mismo.

Definicin

El neumotrax se define como la presencia de aire en el espacio pleural, entre las
pleuras parietal y visceral. Puede ser ocasionada por traumatismos y enfermedades
pulmonares, pero en algunos casos no hay una causa aparente.
1

Epidemiologa

Se considera un patologa infrecuente en nios, con un pico de incidencia mayor en
los recin nacidos, aunque su incidencia mxima es de los 20 a 30 aos de edad,
predominando en los varones con una relacin de 4:1.
2,3

En los recin nacidos se considera una causa importante de insuficiencia
respiratoria, sobre todo cuando se trata de neumotrax a tensin.
3


Fisiopatologa

El neumotrax ocurre por la prdida de presin negativa en el espacio pleural, la
cual es necesaria para que el pulmn permanezca insuflado, de tal manera que el
pulmn del lado afectado se colapsa y no se puede reexpandir, este colapso
ocasiona un desequilibrio en la ventilacin-perfusin, ya que el flujo sanguneo al
pulmn colapsado persiste, sin embargo no se puede llevar a cabo la ventilacin
causando hipoxemia arterial, la cual se observa con un colapso del 50% del
pulmn. Si la fuga de aire es continua, y existe un mecanismo valvular que permite
la entrada de aire pero no su salida, hay un incremento de la presin pulmonar
positiva lo que ocasiona neumotrax a tensin, que compromete el retorno venoso
al corazn, repercutiendo en el estado hemodinmico del paciente manifestndose
con taquicardia, hipotensin y disminucin del gasto cardiaco.
1,2.
Cuando el aire est a tensin en el espacio intersticial, puede abrirse paso
directamente hacia el espacio pleural a travs de la pleura visceral y si tiene
presin suficiente se abre paso hacia afuera del trax a travs del tejido
subcutneo (enfisema subcutneo) o hacia la cavidad peritoneal (neumoperitoneo).
Se puede tabicar en las cisuras lobares produciendo pseudoquistes pulmonares. O
en ocasiones muy raras, el aire alacanza el mediastino disecando el espacio
pericrdico (neumopericardio).
3


Etiologa

El neumotrax puede ser espontneo, traumtico o iatrognico.

Neumotrax espontneo: Se conocen dos tipos:
o
Neumotrax espontneo primario: Se presenta generalmente en
jvenes, sanos, altos, delgados, hombres fumadores y usualmente es
ocasionado por la ruptura de bulas apicales subpleurales de
pulmones normales. Error! Marcador no definido.Puede
presentarse en reposo, aunque se ha asociado a actividades

174

extenuantes hasta en el 20% de los casos y con tos o estornudos
forzados en un 5%.
3

o Neumotrax espontneo secundario: Cuando se presenta en
pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes, se le
denomina neumotrax espontneo secundario, cuyas causas se
encuentran en la Tabla 1.
1,2


Neumotrax traumtico es ocasionado por lesiones penetrantes y no
penetrantes de trax, bronquios, pulmones o esfago Si se preserva la
continuidad de la pared torcica se denomina neumtorax cerrado (lesiones
no penetrantes) y cuando hay falta de continuidad de la pared torcica se
denomina neumotrax abierto (lesiones penetrantes).
3


Neumotrax iatrognico es aquel que se presenta durante una intervencin
diagnstica o teraputica



Tabla 1: Etiologa del neumotrax
Espontneo Traumtico Iatrognico
Primario Secundario
Idioptico Membrana hialina
Sndrome de Aspiracin de
meconio
Quistes broncopulmonares
Asma
Fibrosis qustica
Tuberculosis pulmonar
Neumona necrosante
Bronquiolitis
Neumopatas intersticiales
Tumores
Sndrome de Marfan
Linfangiomatosis
Lesiones penetrantes
(neumotrax abierto) y
no penetrantes
(neumotrax cerrado) de:
Trax
Bronquitis
Pulmones
esfago
Toracocentesis
Biopsia pleural
Biopsia heptica
Aspiracin
Traqueobronquial
Ciruga torcica
Canalizacin subclavia
yugular
Resucitacin
Ventilacion mecnica
Inhalacion de txicos
Adaptado de: Protocolos diagnsticos Teraputicos de la AEP: Neumologa 2009.


Cuadro clnico

El neumotrax se caracteriza por el inicio sbito de disnea y dolor torcico de tipo
pleural, aunque en algunos casos puede ser asintomtico, esto va a depender de la
extensin del colapso pulmonar, del grado de presin intrapleural, rapidez de
instauracin, edad y reserva respiratoria.
1,2,3



Los sntomas del neumotrax espontneo pueden ser mnimos, por el contrario, los
del neumotrax secundario son mayores, aunque este sea de pequeo tamao.
4


En la exploracin fsica se encuentran los siguientes hallazgos:
1,2

Aumento de volumen en el hemitrax afectado.
Disminucin de los movimientos del trax del lado afectado.
Expansin asimtrica del trax.
Disminucin de los ruidos respiratorios en el lado afectado.
Hiperclaridad a la percusin en el lado afectado.
Desplazamiento de la trquea hacia el lado no afectado.
El latido cardiaco se encuentra disminuido y desplazado hacia el lado
contralateral al neumotrax.

175

Enfisema subcutneo.

Cuando se trata de un neumotrax a tensin, este debe ser resuelto de manera
inmediata ya que compromete la estabilidad hemodinmica del paciente, y los
hallazgos clnicos son los siguientes:
1,2


Dolor torcico tipo pleurtico
Dificultad respiratoria importante.
Taquipnea.
Ingurgitacin yugular.
Pulso paradjico.

En el nio que presenta factores predisponentes desencadenantes, (ej. Ventilacin
mecnica) se debe sospechar la presencia de neumotrax si presenta los
siguientes signos: cianosis, inquietud, retracciones torcicas y distensin abdominal
o torcica.

Diagnstico
1,2


El diagnstico es clnico, y en algunos casos se utiliza la tcnica de
transiluminacin, la cual consiste en colocar una luz poderosa de fibra ptica en el
lecho del paciente, lo cual puede indicar la necesidad de un estudio radiolgico
temprano.
3

Existen varias proyecciones radiolgicas que son tiles para el diagnstico de
neumotrax.

Los hallazgos radiolgicos dependern de la cantidad de gas en el espacio pleural,
el grado de colapso del pulmn y la presencia y/o ausencia de enfermedad
subyacente, y son los siguientes (Tabla 2):
3

Hiperlucidez en el rea afectada sin marcas pulmonares
Lnea blanca de la pleura visceral con parte del pulmn colapsado y
separado de la pleura parietal por una coleccin avascular de gas.
Desplazamiento lateral del mediastino y la trquea.

En los nios pequeos es necesario que la imagen radiogrfica se realice en
posicin de decbito, que comprenda trax y abdomen porque algunas patologas
de ambas regiones pueden estar estrechamente relacionadas.
3


Se puede clasificar al neumotrax en base a los hallazgos radiolgicos en:
1,2


Pequeo: si la distancia entre la caja torcica y la pleura visceral es menor o
igual a 2 cms.
Grande: Cuando la distancia entre la caja torcica y la pleura visceral es
mayor a 2 cms.

El tamao del neumotrax no se relaciona con las manifestaciones clnicas, sin
embargo es importante determinarlo ya que en base a este se tomaran las medidas
teraputicas necesarias.
4

Debido a que en la radiografa de trax se observa una imagen bidimensional y la
caja torcica es tridimensional, se debe de tomar con reserva esta clasificacin, se
estima que si el neumotrax es de 1 cm., representa aproximadamente un 25% del

176

volumen pulmonar por lo tanto si es de 2 cm., representa un 50% del volumen
pulmonar, existe controversia en cuanto a la especificidad de este clculo, ya que lo
ideal es tener una Tomografa computarizada que permita establecer el volumen
del neumotrax.
4,5

El electrocardiogrma puede ser til como herramienta complementaria, en el cual
se observa una disminucin del 40% del voltaje del complejo QRS en las
derivaciones precordiales estndares I, II y II.
3

La tomografa computarizada, la resonancia magntica y la toracoscopa son
estudios que no se consideran de rutina, sin embargo son tiles en los casos de
bulas subpleurales o en los casos de recurrencia o fstulas de aire de lenta
resolucin.
3


Tratamiento

El tratamiento depende del tamao del neumotrax, severidad de la clnica,
enfermedad pulmonar subyacente y la edad del paciente.
En caso de pequeos neumotrax primarios asintomticos, se recomienda
vigilancia hospitalaria y administracin de oxgeno a altas concentraciones (100%)
ya que esta medida disminuye la presin parcial de nitrgeno en la sangre,
causando un aumento del gradiente de presin de los gases entre la pleura y la
sangre venosa, favoreciendo la absorcin del aire ectpico).
En los pacientes con deterioro clnico, o neumotrax de gran tamao, o neumotrax
recidivante o secundario, se colocar un tubo de drenaje conectado a una vlvula
de Heimlich o a un sello de agua para prevenir el acmulo de aire. El drenaje se
colocar preferentemente en el 5 espacio intercostal lnea axilar media.
En el caso de neumotrax a tensin, debe insertarse un angiocatter en el 2
espacio intercostal, lnea medio-clavicular mientras se prepara el equipo necesario
para la colocacin del tubo de toracostoma. Se debe evitar la aspiracin las
primeras 24 horas para prevenir el edema pulmonar. El drenaje se debe mantener
hasta la reexpansin pulmonar y comprobar que no existe deterioro clnico ni
radiolgico tras 12-24 horas de evidenciar el cese de la fuga area. Algunos
autores aconsejan clampar el tubo de drenaje tras unas horas sin fuga, previo a su
retirada.
La broncoscopa o en su defecto la toracotoma, est indicada si el neumotrax
persiste ms de 4-7 das o en el caso de neumotrax recurrente.
2


En los nios asintomticos o con neumotrax que no est a tensin generalmente
no se requiere tratamiento, ya que si la coleccin de aire es muy pequea se puede
esperar a la absorcin espontnea del aire. La tasa de reabsorcin del neumotrax
ha sido estimada entre 1.25% y 2.2% del volumen del hemitrax cada 24 hrs.
4,5



En el Cuadro 1 se observa el flujograma de manejo para el neumotrax
espontneo.



177










































Bibliografa:

1.- Van Berkel, V.; Kuo, E., F. Meyers, B. Pneumotrax, Bullous Disease, and Enphysema, Surg Clin N Am 90 (2010): 935-
953.
2.- Olaciregui Echenique I, Rezola Arcelus E, Landa Maya J, Muioz Bernal JA. Traumatismo torcico, neumotrax,
hemoptisis y tromboembolismo pulmonar. Protocolos Diagnstico Teraputicos del a AEP: Neumologa. 20089.

3.- Hernndez Alvdrez, E. Furuya Meguro, M.E.Y. Neumotrax en el nio. Enfermedades Rspiratorias Peditricas. P447-455.
Ed. El Manual Moderno,2002.

4.- MacDuff, A., Arnold, A., Harvey ,J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease
guideline 2010. Thorax (2010)65 (suppl 2): ii18-ii31.


NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NEUMOTRAX
ESPONTNEO
Existe enfermedad
pulmonar cronica
subyacente?
Neumotrax
primario
Neumotrax
secundario
>2 cm. y/o
dificultad
respiratoria
>2 cm o
dificultad
respiratoria
Tamao de
1-2 cm
xito (>2 cm y
mejora en la
respiracin)
xito,
tamao
>1 cm
Cnula de aspiracin
16-18 Fr, aspirar >2.5
l
Cnula de
aspiracin 16-18 Fr,
aspirar >2.5 l
Drenaje torcico,
cnula 8-14 Fr
Hospitalizar
Hospitalizar.
Flujo alto de
oxgeno
Observar durante
24 hrs.
Revisar en 2-4
semanas l
NO
SI
SI
SI
REFERIR A SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

178


Subtema 6.16.2 Derrame Pleural
Dr. Gerardo Blanco

Definicin

Se define como el acumulo de lquido entre la pleura parietal y la visceral
ocasionado por diversos mecanismos y que puede provocar insuficiencia
respiratoria.
Para su estudio se divide en trasudados que habitualmente ocurren debido a un
incremento de la presin capilar pulmonar ocasionado por insuficiencia cardiaca
congestiva o a una disminucin de la presin onctica ocasionada por sndrome
nefrtico, patologas renales o cirrosis heptica, suelen ser bilaterales y los
exudados que se deben a incremento en la permeabilidad capilar o inflamacin
como se ve en la neumona, puede ser debida a una tumoracin, un traumatismo o
a una lesin del conducto torcico o patologa congnita de los linfticos que suelen
afectar un hemitrax.
1,2


Cuadro clnico

Cuando el derrame es pequeo no suele dar sntomas, estos inician cuando el
derrame empieza a comprimir el pulmn y se manifiesta por:

Dificultad respiratoria
Aleteo nasal
Retraccin xifoidea
Retraccin costal
Tos
Disnea
Taquipnea
Ortopnea
Cianosis
Puede haber dolor torcico
Fiebre
Fatiga al comer

Los hallazgos en la exploracin fsica van a depender de la cantidad de lquido
acumulado, cuando este es importante se encuentra amplexin y amplexacin
asimtrica en el lado afectado, a la auscultacin disminucin de la vibraciones
vocales y ruidos respiratorios abolidos y la percusin matidez principalmente en la
base pulmonar; la cantidad de lquido puede ser tan importante que llegue a desviar
los ruidos cardiacos hacia el lado sano si es izquierdo y presencia de
hepatomegalia cuando es derecho, ya que empuja el diafragma.
2,3


Diagnstico

Para realizar el diagnstico radiolgico se deber tomar una placa de trax de pie
PA y lateral y se refiere que se necesitan ms de 200 ml para que se borren los
senos costodiafragmtico y cardiofrenco,
3,4
cuando la cantidad es mayor se aprecia
una opacidad de la base y se aprecia una curvatura hacia la parrilla costal, puede
llegar a cubrir todo un hemitrax desviando el mediastino y corazn hacia el lado

179

sano y aplanando el diafragma, para saber si el lquido esta libre se puede tomar
una placa en decbito lateral y se refiere que esto se puede apreciar cuando hay de
5 a 10 ml. Si se encontrara el lquido atrapado entre bandas de fibrina el ultrasonido
juega un papel importante para su diagnstico, mientras que la tomografa axial
computada permite ver bien el parnquima pulmonar y diferenciar un proceso
neumnico de un absceso y la cantidad de lquido libre.
2,3,5


Sin embargo la nica manera de saber de qu tipo de derrame se trata es mediante
una puncin pleural, en caso de un trasudado se encontrara un lquido
habitualmente transparente o ligeramente amarillento (cetrino), con pH mayor de
7.3, densidad menor a 1.016 y protenas menores a 3 gr/dl, mientras que los
exudados tienen un color claro con detritus, amarillento, hemtico o lechoso, tienen
pH menor de 7.2, protenas ms de 3 gr/dl, glucosa menor de 40 mg/dl, DHL mas
de 1000UI con leucocitos aumentados, cuando se sospecha un empiema se
sugiere realizar una tincin de Gram (que identifica a los microorganismos como
Streptococcus pneumoniae, H influenzae, Staphilococcus y Streptococcus
pyogenes ) y cultivo.
1-4


Tratamiento

El tratamiento debe ser el manejo mdico de la patologa que condiciono el
trasudado (Insuficiencia cardiaca, S. Nefrtico, etc.) en caso de grandes derrames
se drenaran parcialmente para permitir la adecuada ventilacin del paciente
mientras hace efecto el manejo establecido; los exudados deben ser drenados
(especialmente los empiemas) con apoyo de tratamiento mdico mediante
antibiticos o alimentacin especial o la reseccin quirrgica en caso de tumores o
necrosis pulmonar.
El pronstico va a depender de la causa que origin el derrame, de su diagnstico y
tratamiento oportuno.

Bibliografa

1.- Blanco RG, Montalvo MA. Infecciones pleuropulmonares en Nieto ZJ, Bracho BE eds Ciruga para el pediatra McGraw-
Hill Interamericana Editores Mxico 2001;199-208.

2.- Abramo TJ, Beers SL. Pleural effusions Pediatr Emerg Care 2007;23:330-4

3.- Boyer DM Evaluation and Management of a child with a pleural effusion Pediatr Emerg Care 2005;21:63-8

4.- Mongomery M. Air and liquid in the pleural space In: Chernick V, Bot T. Eds Kendig s disorders of the respiratory tract in
children Philadelphia W.B. Saunders; 1998:389-411.

5.- Monne BK, Ortega FX. Signos radiolgicos de las patologas habituales en Monne BK, Ortega FX. Eds Diagnstico por
imgenes del trax peditrico Journal editores Argentina 2005;57-83



180


Subtema 6.16.3 Quilotrax
Dra. Mara Gabriela Rivera Dvila

Definicin

Es una coleccin pleural del fluido formado por el escape de la linfa o quilo, de los
conductos torcicos o linfticos dentro de la cavidad torcica. La apariencia del
fluido es lechoso debido al alto contenido de lpidos.

Etiologa

Existen varias clasificaciones del quilotrax: traumtica o no traumtica, el
congnito o primario usualmente asociado a cromosomopatas como el sndrome
de Down, Turner y Noonan. El quilotrax en nios ocurre ms frecuentemente
debido a una lesin de los conductos torcicos debida a una complicacin de la
ciruga cardiovascular, llamado quilotrax adquirido. Otras causas se deben a
lesiones en el trax como un tumor primario o metstasis intratoracicas;
principalmente linfoma. En los recin nacidos, el rpido aumento de la presin
venosa durante el nacimiento puede producir ruptura del conducto torcico. Otras
causas menos comunes son linfangiomatosis, enfermedades pulmonares
restrictivas, trombosis de la vena cava superior o de la vena subclavia;
anormalidades congnitas del sistema linftico.

Cuadro clnico

Los sntomas y signos son semejantes a los debidos a un derrame pleural; los
pacientes presentan gradualmente la aparicin de disminucin en la tolerancia del
ejercicio, disnea o fatiga. El dolor pleurtico no es comn ya que el quilo no es
irritable. La presentacin es gradual, la acumulacin de la linfa en el mediastino
posterior puede ocurrir en das, presentando disnea, hipotensin e hipoxemia,
llevando a una grave insuficiencia respiratoria. El quilotrax es raramente bilateral y
usualmente ocurre en el lado derecho.

Diagnstico

El antecedente quirrgico y la sospecha clnica hace definitivamente el diagnostico
de un quilotorax. La toracocentesis muestra el fluido del quilotorax como lechoso el
cual contiene protenas, grasas, linfocitos y otros componentes del quilo; el fluido
puede ser amarillo o hemtico. La simple apariencia del lquido lechoso sugiere el
diagnstico de quilotrax; de cualquier manera la ausencia de sta no lo excluye,
especialmente si el paciente est en ayuno o si tiene una dieta baja en protenas.
En el fluido de quilotrax el nivel de triglicridos es > 110mg/dL, la relacin entre el
fluido pleural y el suero es > 1 y la relacin de colesterol es < 1, el anlisis de
lipoprotenas revela quilomicrones, recuento celular > 1000 clulas/uL, fraccin de
linfocitos > 80%, las protenas > 20g/L y debe ser estril (cultivo negativo). La
radiografa muestra una imagen de derrame; la TAC muestra el ancho de la pleura
y puede revelar un linfoma como su etiologa. Un linfangiograma puede localizar
adecuadamente el sitio de puncin en los casos refractarios que tienen
contemplado el tratamiento quirrgico.


181




Complicaciones

Repetidas toracocentesis se pueden requerir para aliviar los sntomas. El quilo se
acumula rpidamente, y las constantes evacuaciones pueden ocasiones
desnutricin por prdida significativa de protenas, caloras y electrlitos. Las
inmnodeficiencias como hipoagamaglobulinemia o anormalidad en la respuesta
inmune mediadas por clulas han sido asociadas con toracocentesis de repeticin.
La perdida de los linfocitos T es asociada con el incremento en el riesgo de
infeccin en neonatos. La falta de resolucin del quilotrax puede llevar a la
desnutricin, infeccin y muerte.

Tratamiento

La resolucin espontanea ocurre en > del 50% de los casos de quilotrax neonatal.
Inicialmente la terapia incluye nutricin enteral con baja contenido de triglicridos
de cadena media y alto contenido en protenas o nutricin paraenteral. Si en 1 o 2
semana el quilotrax no se ha resuelto se indica el inicio de nutricin paraenteral y
si esto no es satisfactorio se realiza una derivacin pleuroperitoneal o ligar el
conducto torcico. El octreotide intravenoso ha sido utilizado satisfactoriamente si
la ciruga falla, con una dosis de 10-15mcg/kg/hr. Otros tratamientos incluye
pleurodesis con talco, inhalacin de oxido ntrico. El tratamiento es similar al
quilotrax traumtico. Pleurodesis qumica o radiacin es utilizado en quilotrax
neoplsico (maligno).
Las indicaciones quirrgicas son: prdidas diarias de quilo superiores a 100ml/ao
de edad del nio durante 5 das de tratamiento, o la no disminucin de la cantidad
en 14 das de tratamiento; la desnutricin, inestabilidad metablica o persistencia
del derrame por un periodo prolongado (3 semanas) a pesar de un tratamiento
correcto. Dentro de las diferentes tcnicas quirrgicas usadas encontramos la
ligadura del conducto torcico, pleurodesis, pleurectoma apical y actualmente la
derivacin pleuroperitoneal


Bibliografa

1. Quilotrax ciruga peditrica. Dr, Fernando lvarez Lpez

2. Experiencia clnica: quilotrax en ciruga cardiovcascular peditrica revista chilena de pediatraia vol 74 nom 1 ene
2003 Jos Rodrguez, Guiliana Cordova. Claudio Arretz

3. Etiology of Chylothorax in 203 patients. Clinton H. Doerr, MD:Mark S. Allen, MD. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (7): 867-
870.

4. Diagnosis and management of chylothorax and cholesterol effusions Uptodate 17.1 John E Heffner, MD, Steven A
Sahn, MD September 2, 2008.




182


Subcaptulo 6.17 Tosferina
Dra. Laura Margarita Tapia Muoz

Definicin

La tos ferina, literalmente llamada tos de fiera o tambin conocida como
pertussis o coqueluche, es una enfermedad respiratoria aguda muy contagiosa
causada por la bacteria Bordetella pertussis. Se caracteriza por la presencia de
accesos violentos de tos de tipo espasmdico y paroxstico que finalizan con un
silbido inspiratorio llamado canto de gallo.

Etiologa
1

La enfermedad fue identificada inicialmente por De Bailleau en 1578 quien la
denomin tos quinta o tos quintana y fue hasta 1906 que Bordet y Gengou
aislaron el microorganismo causal. La bacteria pertenece al gnero Bordetella al
que tambin pertenecen B. parapertussis y B. bronchiseptica.
Caractersticas: Es un bacilo pequeo gramnegativo que mide 0.3 a 0.5 m de
ancho por 1 a 1.5 m de largo, no mvil y encapsulado. Tiene afinidad por las
clulas ciliadas del epitelio nasofarngeo y del rbol traqueobronquial, pero no
invade las clulas de la submucosa ni pasa al torrente sanguneo. El medio por
excelencia para su aislamiento es el de Bordet -Gengou o el de Regan-Lowe.
Produce molculas de adhesin en su superficie las cuales se adhieren a las
clulas ciliadas del epitelio respiratorio, as como toxinas las cuales causan los
sntomas de la enfermedad.

Molculas de adhesin:

Hemaglutinina filamentosa (HFA): es un componente de la pared celular, crucial
para la unin de la bacteria al epitelio ciliado. Es inmungena y se correlaciona con
proteccin en nios vacunados o que ya han sufrido la infeccin.
Aglutingenos o fimbrias: son antgenos de superficie que estimulan la produccin
de anticuerpos aglutinantes. Se han identificado 6 tipos, de los cuales los tipos 1 a
3 se encuentran en la mayora de las cepas por lo que se han incorporado en las
vacunas acelulares, lo que ha mejorado su eficacia.
Pertactina: protena externa de la membrana de la bacteria, de 69 kDa con
propiedades inmungenas incorporada a las vacunas acelulares.
Factor de colonizacin traqueal que puede estar implicada en la llegada de la
bacteria al tracto respiratorio.

Toxinas:

Citotoxina traqueal (CTT): es un disacrido tetrapptido; in vitro es txico para las
clulas ciliadas de trquea por un efecto de ciliostasis, inhibicin de la sntesis del
DNA y muerte celular. In vivo sus efectos culminan en parlisis del sistema de
barrido mucociliar con eliminacin de algunas clulas ciliadas y favorece la
produccin de Interleucina 1 y xido ntrico. Sus efectos pueden ser la causa de los
sntomas iniciales de la tos ferina por lo que no es apta para incluirse en la vacuna
acelular.

183

Toxina de adenicilciclasa (TAC): es una protena de superficie y puede ser liberada
a las clulas fagocticas durante el proceso de ingestin bacteriana. Su produccin
incrementa los niveles de AMP cclico lo cual tiene el efecto de inhibir la funcin
fagoctica, protegiendo de este modo a la bacteria. Tambin es inmungeno pero
an no se incorpora a las vacunas acelulares porque no se ha logrado obtener lo
suficientemente purificada.
Toxina de pertussis (TP): es una exotoxina que contiene dos compuestos que
deben actuar juntos para que sean activos, la subunidad A enzimticamente activa
y la subunidad B que es un oligmero que sirve como protena de unin. Su
actividad consiste en transferir adenosindifosfato (ADP) de ribosa a protenas G e
inhibir el acoplamiento de receptores a vas de transduccin intracelular alterando
enzimticamente diversas funciones de ciertos tejidos, pero sin producir dao
histopatolgico. Esta ribosilacin de ADP parece ser irreversible, y la funcin
permanece alterada hasta que la clula se renueva; de los efectos reconocidos que
tiene se encuentran:
- Factor sensibilizante a la histamina reconocido en animales, no en humanos
- Estimula la liberacin de insulina tanto en animales como en humanos pero
solo produce hipoglucemia significativa en los animales.
- Es mitgena en algunas clulas animales y humanas
- Hemaglutinacin
Adems es altamente inmungena por lo que se encuentra en todas las vacunas
acelulares.
Otras sustancias txicas son la endotoxina o lipopolisacrido (LPS) la cual es
inmunognica, puede contribuir a reacciones locales de tipo inmediato y fiebre en
las vacunas celulares o de bacteria completa, y la toxina termolbil o tambin
llamada toxina dermonecrtica, (porque produce dermonecrosis en la inyeccin
local) la cual puede tener influencia en el estadio inicial de la enfermedad.

Epidemiologa

La tos ferina es una enfermedad considerada a nivel mundial un problema de salud
pblica, pues si bien los casos han ido disminuyendo conforme han aumentado la
cobertura con tres dosis de DPT, la trascendencia de la enfermedad (mortalidad) la
sigue ubicando en una de las enfermedades prevenibles por vacunacin ms
importantes (EPV). A Bordetella pertussis se le atribuyen el 11% de las muertes
ocasionadas por EPV, lo que la ubica en la 4 causa de muerte por EPV en
menores de 5 aos a nivel mundial, hecho desafortunado que pudo haberse
prevenido probablemente por la vacunacin.
La OMS le atribuye 600,000 muertes de nios cada ao; en 2008 estim que 195
000 nios murieron alrededor del mundo por sta causa y que la enfermedad se
present an en pases con adecuadas coberturas de vacunacin.


184





Fuente: Vaccine Preventable Deaths and the Global Inmunization Vission and Strategy, 2006/2015
http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/pertussis/en/index.html
http://www.who.int/immunization/topics/pertussis/en/










Fuente: WHO.Weekly Epidemiological Record. 2010, 85, 385-400.
http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/pertussis/en/index.html
http://www.who.int/immunization/topics/pertussis/en/

Grfica 2. Casos de Tos ferina y Cobertura global de
inmunizacin con DPT3,1980-2009
Grfica 1. Muertes por EPV en menores de 5 aos 2008
Nmero
de
casos
Cobertura de
inmunizaciones
(%)

185


En Mxico, a pesar de ser un padecimiento de notificacin obligatoria, existe un
subregistro muy importante lo cual se atribuye a que los casos atendidos se
registran como sndrome coqueluchoide, el cual no se notifica de manera
obligatoria. Esto se debe a que pocas veces se puede precisar el diagnstico ya
que es difcil aislar a la bacteria en el laboratorio. Se tiene registro de que la tasa de
incidencia mostr un descenso de 1985 a 1994 de 3 por 100,000 a menos de 0.5
por cada 100,000 habitantes, al igual que la tasa de mortalidad que descendi de
1.5 a casi 0, aunque permaneci elevada en nios menores de un ao de acuerdo
al INEGI. Sin embargo, desde el ao 1995, los casos probables (Sndrome
coqueluchoide), confirmados y la incidencia han presentado claros aumentos en los
ciclos epidmicos de la enfermedad cada 4 aos por el acmulo de susceptibles
(grfica 3). El ltimo repunte de los casos lo observamos en el ao 2009, cuando se
estudiaron 1959 casos de Sndrome coqueluchoide y se confirmaron 579, como se
puede ver en la tabla 1.




Fuente: SINAVE/DGAE/CENAVECE/SS
Grfica 3. Casos probables y confirmados de Tos ferina,
Mxico, 1995 2009


186






Fuente: SINAVE/DGAE/CENAVECE/SS


En la grfica 4 se observa en azul las muertes del 2009 con predomino de los
estados del norte, y en rojo las del 2010 y su distribucin por entidad.
En el ao 2009 las 32 defunciones fueron atribuidas a tos ferina (100%) y se
presentaron en menores de un ao, y durante el 2010, solo 2 de 15 defunciones
fueron atribuidas a tos ferina y el resto a sndrome coqueluchoide, siendo el 93%
en menores de un ao, sin embargo esta informacin es preliminar y por tanto
susceptible de modificaciones; es importante mencionar que no se observa el
repunte de enfermedad en la poblacin de adolescentes y adultos como en otros
pases, lo cual muy probablemente se deba al subregistro que existe en Mxico.
Tabla 1. Casos confirmados de Tos ferina, Mxico, 2009


187






12
4
2
1
2 2
1 1 1
2
1 1 1 1
2 2
3
1 1 1 1 1 1 1 1
0
2
4
6
8
10
12
14
2009
2010

Fuente: *SEED.SSA 2011 Informacin preliminar

Analizando a Estados Unidos, se observa que el nmero de casos (ver grfica 5, en
la lnea azul) disminuy considerablemente posterior a la introduccin de DPT
(1930-1940), sin embargo a pesar de una vacunacin extensiva se observ un
repunte muy importante de la incidencia de tos ferina desde 1010 casos registrados
en 1976 hasta 5477 en 1983, debido a que la vacuna tosfernica de clulas enteras
brinda un 80 a 90% de proteccin 3 aos despus del ltimo refuerzo lo cual
disminuye considerablemente 10 a 12 aos despus de modo que los adolescentes
y adultos se pueden reinfectar y estos sirven de contagio a nios susceptibles como
los recin nacidos y lactantes menores no vacunados o con vacunacin incompleta,
lo que genera brotes epidmicos. En 1991 introducen la vacuna de pertussis
acelular, y hacia el ao 2000 y especficamente en 2005 se observa un aumento de
los casos, con adecuadas coberturas de vacunacin, hecho que se replic en otros
pases como Canad, Australia, Japn, Chile, entre otros, considerndose una
reemergencia de la enfermedad.
Si se analiza la incidencia de la enfermedad por grupos de edad, se observa como
los menores de un ao son el grupo ms prevalente, sin embargo no es el nico
que present un repunte hacia el 2005, ya que el grupo de los adolescentes de 11 a
14 aos (en amarillo) est en segundo lugar y adems la tendencia ha ido en
aumento, seguido por el de 15 a 19 aos (en morado); la posible explicacin es que
los adolescentes que han perdido la inmunidad son parte importante de la carga
total de la enfermedad (ver grfica 6). Debido a esto, en 2006 la aplicacin de un
refuerzo para pertussis en poblacin adolescente y adulta, comenz a ser una
estrategia importante en este y otros pases en el mundo.
Grfica 4. Defunciones por Sndrome Coqueluchoide y Tos ferina
Mxico, 2009-2010

188



























Fuente: CDC National Notifiable Disease Surveillance System, 2009 and Supplemental Pertussis Surveillance System


El ser humano es el nico husped conocido de B. pertussis que se transmite por
secreciones respiratorias de pacientes con la enfermedad, pudindola adquirir
hasta 95% de contactos domiciliarios no inmunes (tasa de ataque), principalmente
lactantes y nios pequeos a partir de hermanos mayores o adultos, principalmente
los padres, con un cuadro leve o atpico (ver cuadro 1). Puede ser endmica y con
brotes epidmicos, principalmente en invierno. La mayor contagiosidad se produce
en la fase catarral y disminuye a las dos o tres semanas siguientes del periodo
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
1
9
2
2
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1
0
*
N

m
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r
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e

c
a
s
o
s
Ao
* 2010 NNDSS data are
DPT
DTa
P
Tdap
Grfica 5. Casos Tos ferina
EUA 1922-2010
Fuente: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System and Supplemental Pertussis Surveillance System
and 1922-1949, passive reports to the Public Health Service
Grfica 6. Incidencia de tos ferina por grupos de edad.
EUA 1990-2010
Tasa de
inciden
cia
por
100,000
habitan
tes
Ao

189

paroxstico. El periodo de incubacin va de 7 a 10 das en promedio, pero puede
ser variar hasta 6 a 21 das.




Patogenia
1

Se requiere un gran nmero de bacterias para infectar el tracto respiratorio
mediante inhalacin de secreciones, siendo facilitada su llegada a los cilios por la
pertactina, las fimbrias 2 y 3, la toxina Pertussis, el lipopolisacrido, la citotoxina
traqueal y posiblemente la hemaglutinina filamentosa. Despus de que alcanza el
epitelio respiratorio es necesario que la bacteria evada las defensas del husped,
principalmente por medio de las toxinas pertussis y adenilato ciclasa pero tambin
participan la citotoxina traqueal y la toxina dermonecrtica. Una contribucin obvia
de la toxina Pertussis es la linfocitosis (reaccin leucemoide) caracterstica de la tos
ferina. No existe evidencia de que la toxina Pertussis induzca estimulacin de
histamina durante la enfermedad, tampoco que la actividad estimulante de insulina
ejerza algn efecto clnicamente reconocible en el ser humano. B. pertussis es no
invasiva, concordantemente todas las manifestaciones de la tos ferina excepto la
linfocitosis quiz sean explicadas por su efecto nico en el endotelio respiratorio
con disrupcin de la funcin o muerte celular. Como consecuencia de la
destruccin o disfuncin ciliar, el aclaramiento normal del rbol pulmonar est
comprometido. El proceso que remueve el material extrao, los detritos celulares y
secreciones est alterado, resultando en la acumulacin de material mucoide
viscoso. Las secreciones retenidas obstruyen los pequeos bronquios y
bronquiolos, con las consecuentes atelectasias y ocasional enfisema. Las
bronconeumonas ocurren frecuentemente. Las secreciones espesas que se
acumulan son difciles de expectorar, lo que resulta en episodios repetidos de tos
paroxstica a menudo seguida de vmito. El silbido caracterstico se presenta despus de
un espasmo prolongado que casi deja sin aire el rbol broncopulmonar y representa un
intento de inspirar a travs de las cuerdas vocales, lo cual puede verse parcialmente reducido
debido a las secreciones y el espasmo consecuente. Aunado a esto, en ocasiones la
inspiracin es posible solo cuando ocurre cierta relajacin de las cuerdas vocales como
resultado de una anoxia severa. El mecanismo de encefalopata que ocurre a veces en el
curso de la tos ferina, a menudo con dao cerebral permanente o muerte, se explica por la
anoxia generada por los episodios de tos paroxstica y en algunos casos por las hemorragias
cerebrales de diversos grados que resultan de la combinacin de hipertensin intracraneal
durante los paroxismos y los efectos vasculares de la anoxia, no por toxinas generadas por B.
pertussis como se crey en el pasado.

Cuadro 1. Fuentes de Transmisin B. pertussis descritas es la literatura

190








Fuente: American Academy of Pediatrics. Tos ferina. Red book. Informe del Comit de Enfermedades Infecciosas para 2003.
26 ed. Mxico. Intersistemas 2004.


En aquellos nios que fallecen a consecuencia de la tos ferina existen 3 mecanismos
aparentes que actan en conjunto:
1. Enfermedad broncopulmonar severa con bronconeumona (el ms importante)
2. Dao al sistema nervioso central, ya descrito
3. La inanicin secundaria a los vmitos repetidos secundarios a los espasmos
de tos, sin duda un factor importante en la mortalidad de los nios por tos
ferina en el pasado y aun hoy en los pases en vas de desarrollo, as como
otras condiciones debilitantes incluyendo el peso bajo al nacer, malnutricin,
infecciones gastrointestinales, el sarampin y otras enfermedades
respiratorias severas.
Patologia
1

Los hallazgos patolgicos son primariamente broncopulmonares; en otros rganos
los cambios son de origen anxico generados por el dao broncopulmonar. Los
cambios claves son: 1) dao y destruccin ciliar de bronquios y bronquiolos, 2)
edema y 3) acumulacin de secreciones mucoides.
Los hallazgos secundarios son: obstruccin bronquial, atelectasias, reas de
bronconeumona y ocasionalmente cambios enfisematosos irregulares. El
neumotrax puede ocurrir pero es poco comn y la neumona lobar bacteriana
secundaria es rara excepto como una complicacin de la ventilacin asistida. La
mortalidad por pertussis est directamente relacionada a la severidad del
compromiso pulmonar.
Figura 1. Tos ferina: Caractersticas de la enfermedad que hacen
difcil su control.
Tasa de ataque 90-95% entre los susceptibles

191

Otras manifestaciones ocurren principalmente en el cerebro y son de dos
variedades: 1) edema y otros cambios caractersticos de la anoxia, y 2) hemorragia,
que puede ser moderadamente extensa pero usualmente es pequea o petequial

Manifestaciones clnicas
1,2,4


La presentacin clnica de la tos ferina depende de muchos factores como la edad,
inmunizaciones previas o infeccin, presencia de anticuerpos adquiridos
pasivamente, grado de exposicin, caracteres genticos y adquiridos del husped y
quiz el genotipo del organismo infectante. El periodo de incubacin en la mayora
de los casos va de 7 a 10 das y el cuadro clnico se presenta entre los 6 y 20 das
despus de la exposicin.

Las manifestaciones clnicas en lactantes y nios no inmunizados se agrupan en 3
periodos: catarral, paroxstica y convaleciente.

En el periodo catarral los sntomas iniciales son inespecficos. Durante el curso de
la enfermedad la fiebre puede ser baja o estar ausente, puede haber sntomas
parecidos a una leve coriza y una tos seca leve. La tos progresa en frecuencia y
severidad y aproximadamente las 2 semanas despus del inicio, los accesos de tos
paroxstica son reconocibles, pudiendo ocurrir docenas de estos accesos al da.

Conforme los paroxismos incrementan, es frecuente que presenten cianosis,
desviacin de la mirada al polo ceflico y el nio parezca semi inconsciente,
cuando los paroxismos terminan, parece que las vas respiratorias se quedaron sin
aire; el silbido caracterstico es producido por el intento inicial de inspirar a travs
de la glotis, la cual esta estrechada por el espasmo causado por el efecto irritativo
de las secreciones y de la tos. El vmito aparentemente es consecuencia de las
secreciones espesas de la faringe. Frecuentemente una serie de paroxismos ocurre
en sucesin inmediata. Los paroxismos severos son aterradores para el propio nio
y los que lo observan. Despus de un episodio el nio parece exhausto. En la tos
ferina clsica los paroxismos con silbido usualmente persisten al menos 2 semanas
y quiz continen por 6 semanas ms. Los paroxismos frecuentemente son
precipitados por una variedad de eventos, tales como la alimentacin, el llanto o
incluso escuchar a otra persona toser; en la convalecencia la tos desaparece
gradualmente en el curso de un mes o ms, si bien las exacerbaciones pueden
ocurrir con el ejercicio o en el curso de una infeccin intercurrente
Las dos complicaciones mayores y potencialmente letales de la tos ferina son la
bronconeumona y la encefalopata, las cuales son ms probables que ocurran
durante el clmax del estadio paroxstico. En los pacientes con tos ferina severa es
difcil mantener la ingesta de lquidos y alimentos debido al crculo vicioso de
paroxismo y vmito inducidos por la alimentacin.
Adems de la tos ferina clsica descrita arriba, una enfermedad leve a moderada
debida a B. pertussis tambin es comn. Esta ocurre en nios previamente
vacunados, pero tambin ocurre en primo infecciones en nios no vacunados. En la
enfermedad leve los paroxismos tambin ocurren pero la duracin de la
enfermedad es corta.
En los neonatos la tos ferina es particularmente severa y a menudo no reconocida.
Se presenta como apnea y la tos tpica no se observa. Sin embargo los nios
pueden tener espiraciones repetitivas de aire sin inspiracin de aire, lo cual lleva a
hipoxia, apnea y a menudo a crisis convulsivas. Una marcada leucocitosis con

192

linfocitosis es particularmente notable en los neonatos y correlaciona con la
severidad de la enfermedad.
En los adultos la infeccin por B. pertussis se caracteriza por un prolongado
periodo de enfermedad afebril con tos, que a menudo no es reconocida como tos
ferina y se piensa que es debido a bronquitis o condiciones alrgicas. Sin embargo,
la mayora tiene tos paroxstica con flema postusiva sin el silbido inspiratorio. Se
describe una sensacin de ahogo y el vmito postusivo es comn. Algunos adultos
experimentan episodios nicos de sudoracin y otros se desmayan en asociacin
con la tos.
La enfermedad causada por B. parapertussis es similar a la causada por B.
pertussis pero es a menudo menos severa y de duracin ms corta. La leucocitosis
con linfocitosis no ocurre en la infeccin por B. parapertussis.

Complicaciones
1,2


Como ya se mencion existen 3 complicaciones principales:

1. Problemas respiratorios: consisten en varios grados de atelectasias y
bronconeumonas no especficas; enfisema localizado puede ocurrir pero el
neumotrax es raro, la neumona lobar verdadera no es comn. En el
pasado 90% de las muertes por tos ferina se deba a estas complicaciones
pero con la terapia antimicrobiana actual y los cuidados de las unidades de
terapia intensiva estas se han reducido considerablemente.

2. Efectos en sistema nervioso central: ocurren raramente, principalmente en el
estadio paroxstico y pueden ser severas; son secundarias a anoxia y
hemorragias cerebrales de tipo petequial pero pueden ser ms extensas.
Los hallazgos clnicos son de una encefalopata no especfica, usualmente
convulsiones repetidas y obnubilacin. Pueden ocurrir alteraciones visuales
y parlisis. Las complicaciones del SNC son ms frecuentes en nios
pequeos. El riesgo de encefalopata asociado con la tos ferina se ha podido
estimar en dos poblaciones en las que el riesgo aparente fue de 1: 11,000 y
1: 12,500, siendo ms alto en infantes pequeos. Las secuelas permanentes
como crisis convulsivas, retraso en el desarrollo y paresias son situaciones
frecuentes. Pueden llegar a ocurrir formas leves de encefalopata lo
insuficientemente severas como para hospitalizarse y se han asociado con
daos neurolgicos sutiles incluyendo alteraciones del desarrollo.


3. Malnutricin: en los pases en vas de desarrollo la malnutricin secundaria
al vomito repetido y que en ocasiones progresa a la inanicin es un gran
problema principalmente en los nios, a menudo concomitantemente con
otros factores debilitantes. La combinacin de una gran poblacin de nios
no inmunizados con las consecuentes tasas altas de tosferina y de casos
fatales explica la excesiva mortalidad por tos ferina en estos pases.
Complicaciones menores de la tos ferina incluyen otitis media y fenmenos
hemorrgicos tales como epistaxis, petequias y hemorragias subconjuntivales. Los
lactantes y nios pequeos a los que apenas les estn brotando los incisivos
inferiores, pueden tener ulceraciones del frenillo por protrusin de la lengua durante
los accesos de tos. Ocasionalmente pudieran llegar a presentar hernias debido al
incremento en la presin intra-abdominal durante los ataques de tos y ms

193

raramente prolapsos rectales. La apnea es un problema significativo en neonatos y
lactantes pequeos y puede llegar a ocurrir muerte sbita. Las fracturas costales no
son raras en los adultos con casos severos de tos ferina.
Diagnstico clnico, de laboratorio y gabinete
1,2


El cuadro clnico inicial de la tos ferina clsica es tan caracterstico que la
enfermedad se sospecha fcilmente por los mdicos, personal de salud y adultos
mayores que tienen experiencias previas con estas manifestaciones,
particularmente con los paroxismos observados. La presencia de tos ferina en la
comunidad o una historia de exposicin constituyen una fuerte evidencia. Sin
embargo, la fuente de infeccin quiz sea un individuo con una enfermedad leve,
atpica, particularmente un miembro de la casa que en el pasado fue infectado o
vacunado y aquella inmunidad fue muy baja. Un apoyo valioso para el diagnstico
es la linfocitosis absoluta la cual usualmente se presenta al comienzo del estadio
paroxstico en 75 a 85% de los pacientes, pudiendo llegar hasta 50,000 linfocitos
maduros, siendo su pico mximo entre la 2 y 5 semana y puede persistir por 3 a 4
semanas, sin embargo en nios y en personas parciamente inmunizadas con
anticuerpos para la toxina pertussis, la linfocitosis no ocurre. Tampoco se observa
en los neonatos.

Radiogrficamente se pueden observar atelectasias segmentales en el estadio
paroxstico e infiltrados perihiliares similares a los observados en la neumona viral.
La confirmacin diagnstica de pertussis se alcanza cuando se recupera al
organismo en un cultivo, lo cual es ms factible en la fase catarral pero
desaparece a las 2-3 semanas de iniciados los paroxismos. La mejor fuente para
obtener material para cultivo es la mucosa nasofarngea por raspado, aspiracin o
lavado nasal. El aislamiento de B. pertussis depende del cuidado con el que se
transporte y el procesamiento eficiente del material obtenido para cultivo y si el
microbilogo tiene experiencia con el organismo. Si el organismo no puede ser
procesado pronto despus de que se obtiene deber ser colocado en medio de
transporte de Regan-Lowe. Aunque es preferible el sembrado directo, los
especmenes en el medio de transporte tendrn un buen crecimiento aun si son
sembrados despus. En el laboratorio el espcimen deber ser inoculado en agar
de Bordet-Gengou o Regan-Lowe y en Stainer-Scholte modificado. Existen tambin
otros medios de cultivo y mtodos satisfactorios.
Adems de los cultivos, la identificacin serolgica de B. pertussis confirmar el
aislamiento. Se han utilizado anticuerpos fluorescentes directos para identificar a B.
pertussiss directamente del moco nasal de la mucosa nasofarngea y para
identificar el crecimiento del organismo en las placas de Bordet-Gengou aunque
este examen solo es confiable en manos experimentadas. En pacientes que han
recibido antibiticos esta prueba puede resultar positiva cuando los cultivos son
negativos.

La reaccin en cadena de polimerasa (PCR) utilizada en aos recientes, es una
prueba muy sensible y altamente especfica que permite identificar secuencias de
cidos nucleicos caractersticos de genes especficos de B. pertussis identificado
en secreciones respiratorias, y requiere de relativamente pocos organismos en el
espcimen. Sin embargo tiene riesgo de falsos positivos por contaminacin del
espcimen en el consultorio o en el laboratorio.
Se han desarrollado pruebas especficas para detectar anticuerpos contra la toxina
Pertussis y la hemaglutinina filamentosa, as como ensayos enzimticos
inmunoabsorbentes (ELISAs) para IgG e IgA que correlacionan bien con la

194

infeccin, y son de mucha utilidad en el reconocimiento de pertussis con cultivos
negativos, incluyendo infecciones leves o asintomticas. Un incremento del 100% o
ms de los anticuerpos contra IgG o IgA de la toxina Pertussis entre la fase aguda y
la fase de convalescencia es indicativo de infeccin. Los anticuerpos IgG e IgA
contra la HGF tambin se han utilizado para documentar tos ferina, sin embargo
otras especies de Bordetella y quiz otros microorganismos pueden dar resultados
falsos positivos. En la tabla 2 se puede observar la utilidad de los diferentes
mtodos diagnsticos de acuerdo a la fase de la enfermedad.


Tabla 2. Utilidad de los diferentes mtodos diagnsticos de acuerdo a la fase
de la enfermedad.
4

FASE Catarral Paroxstica Convalescencia
Mtodo
Cultivo ++ -/+ -
PCR ++ ++ -
Serologa -/+ ++ ++


Diagnstico diferencial

La mayora de los casos de sndrome coqueluchoide en lactantes y nios
representan una verdadera tos ferina particularmente durante las epidemias, si bien
en raras en ocasiones otras alteraciones pueden asociarse con tos de larga
duracin y se pueden confundir. La enfermedad debida a B. parapertussis puede
ser clnicamente indistinguible de la ocasionada por B. pertussis si bien
normalmente es menos severa y de menor duracin.
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae pueden causar neumona con
periodos prolongados de tos, sin embargo la enfermedad se asocia con fiebre
significativa y la tos, si bien es repetitiva, no es paroxstica. La neumona por
Chlamydia trachomatis en lactantes est asociada con periodos cortos de tos sin
los paroxismos de la tos ferina.
En el pasado algunos estudios sugirieron que el adenovirus podra causar una
enfermedad parecida a tos ferina sin embargo es probable que en estos casos
hayan coexistido ambos infecciones. La fibrosis qustica que an no ha sido
reconocida pudiera causar confusin, as como los cuerpos extraos; tambin la
tuberculosis con ndulos en los hilios que comprimen la trquea o los bronquios
puede ocasionar sntomas similares. Deben de sospecharse otras enfermedades
cuando no hay evidencia como un cultivo positivo, linfocitosis y un antecedente
epidemiolgico que pruebe un caso o un brote epidmico.
Ms que catalogar mal otras condiciones como tosferina, lo que sucede
actualmente es que no se diagnostican los casos leves o atpicos de pertussis. Ya
que estas formas leves de la tos ferina carecen de los sntomas clsicos que la
diferencian de una amplia variedad de otras enfermedades respiratorias ms
comunes. Por ejemplo, este tipo de casos leves de pertussis se diagnostican
retrospectivamente en los hermanos mayores o los paps que conviven en una
misma casa cuando se presenta el cuadro clsico de tos ferina en un lactante que
an no ha sido inmunizado. Y en estos casos leves adems es ms difcil recuperar
a la bacteria en el cultivo y la linfocitosis puede ser inhibida por anticuerpos
residuales contra la toxina pertussis por lo que hacer el diagnstico es ms
complicado, aun si se sospecha tempranamente. Por lo anterior estos pacientes
constituyen una fuente de infeccin frecuentemente inadvertida para otros.

195

En la tabla 3 se mencionan los criterios diagnsticos de tos ferina de acuerdo a los
CDC de Atlanta.

Tabla 3. Criterios diagnsticos para tosferina de acuerdo a los CDC de Atlanta
3

Diagnstico
clnico
Tos de ms de 2 semanas de evolucin, ms uno de los sig:
- Tos paroxstica
- Silbido inspiratorio canto de gallo
- Vmito despus de los accesos de tos sin otra causa
Diagnstico
microbiolgico
- Aislamiento de Bordetella pertussis
- Reaccin en cadena de polimerasa positiva
Caso probable Caso que cumple los criterios de diagnstico clnico pero no microbiolgicos ni
se ha podido relacionar epidemiolgicamente a un caso definitivo
Caso
confirmado
Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para Bordetella pertussis
Cualquier cuadro que cumpla con los criterios diagnsticos y tenga
confirmacin por PCR o se halla asociado epidemiolgicamente con un caso
con diagnstico microbiolgico

Tratamiento
1,2


El tratamiento de tos ferina es de soporte por un largo tiempo. Si bien esta
enfermedad es muy extenuante e incmoda puede ser manejada en casa. La
mayora de los pacientes que requieren hospitalizacin son lactantes. Para los
nios manejados en casa una adecuada nutricin e hidratacin se logra fcilmente.
Si se utilizan antitusgenos deben usarse en dosis bajas para no interferir con la
expulsin de secreciones.
Para los nios hospitalizados el manejo sintomtico depende de las
manifestaciones y severidad de la enfermedad. Los lactantes deben monitorearse
constantemente de manera que se les pueda ayudar inmediatamente que
presenten un paroxismo. En lo nios que no puedan expulsar por si solos las
secreciones se les puede ayudar colocndolos con la cabeza hacia abajo 40 a 60
grados para que las secreciones salgan por gravedad. Debe tenerse un aspirador a
la mano y una sonda para aspirar la orofaringe. En los casos severos puede
requerirse ventilacin asistida y oxgeno. Tambin debe mantenerse un estado
ptimo de hidratacin que debe monitorizarse constantemente y un aporte calrico
lo ms adecuado posible, aunque es difcil mantenerlo en el periodo paroxstico.
La terapia especfica no es muy satisfactoria, ya que B. pertussis es susceptible a
muchos antibiticos in vitro pero el nico agente con eficacia clnica evidente es la
eritromicina, la cual erradica a la bacteria del tracto respiratorio superior, por lo cual
todos los nios con tos ferina deben recibir eritromicina a 50 mgkgda en 4 dosis
para minimizar la transmisin. La dosis para adultos es de 2 gr/da cada 6 horas. El
tratamiento debe llevarse a 14 das de duracin. Sin embargo ejerce muy poco
efecto en el curso clnico de la tos ferina clsica. Lo que est demostrado es que
previene o detiene el curso de la enfermedad cuando se da tempranamente en
personas expuestas o durante el periodo de incubacin antes del inicio de los
sntomas, lo cual sin embargo, es muy difcil porque al inicio los sntomas se
pueden confundir con los de una infeccin respiratoria comn. Si se da en el
periodo catarral puede aminorar o acortar el curso de la enfermedad. De cualquier
forma en los hogares donde haya un caso de tos ferina, el resto de los miembros
de la familia con o sin sntomas deber recibir tratamiento inmediatamente para
prevenir la enfermedad y el contagio. Debido a que pocos adultos toleran la dosis
completa de ertitromicina es mejor utilizar azitromicina para profilaxis.
El trimetropim con sulfametoxazol puede utilizarse en los nios alrgicos a la
eritromicina. En los lactantes menores de un mes se ha relacionado el uso de
eritromicina con estenosis hipertrfica de ploro con un riesgo calculado de 1 a 5%

196

por lo que los CDC de Atlanta sugieren utilizar azitromicina en este grupo de edad.
A partir de los 3 meses se pueden usar cualquiera de los 3 macrlidos y aunque los
datos con claritromicina y azitromicina son ms limitados en lactantes menores de 6
meses, los estudios clnicos disponibles sugieren la misma efectividad que con la
eritromicina. En la tabla 4 se pueden ver las dosis recomendadas de los
macrlidos.

Tabla 4. Dosis de los macrlidos usados en el tratamiento de la tos ferina
3
Edad ERITROMICINA CLARITROMICINA AZITROMICINA
< 1 mes Uso discutible No recomendada 10 mg/kg/da, por 5 das
1 a 5 meses 40-50 mg/kg/da, c/6
hrs por 14 das
15 mg/kg/da, c/12 hrs por
7 das
10 mg/kg/da, por 5 das
6 meses a 14
aos
40-50 mg/kg/da c/6 hrs
por 14 das, sin
exceder 2 gr/da
15 mg/kg/da c/12 hrs sin
exceder 1 gr /da
1er da: 10 mg/kg/da (mximo
500 mg/da)
2 a 5 da: 5 mg/kg/da,
(mximo 250 mg/da)
Adultos 500 mg c/6 hrs por 14
das
500 mg c/12 hrs por 7 das 1er da: 500 mg/da
2 a 5 da: 250 mg/da

Pronstico
1


A principios del siglo pasado, en Estados Unidos, 1 de cada 200 nios se moran a
causa de la tos ferina antes de los 5 aos de edad; en la ltima dcada el riesgo se
ha reducido hasta 1 en 500,000. Esta disminucin no solo se atribuye a la vacuna
contra tos ferina, de hecho ya desde finales de la dcada de 1930, antes de que
estuviera disponible la vacuna, la tasa de mortalidad haba disminuido en los
lactantes un 80% respecto a 1900, ya que la mayora de los nios haban
experimentado tos ferina por su alta contagiosidad, adems de que las condiciones
nutricionales, y el estatus socioeconmico mejor, hubo mayor disponibilidad de
antibiticos y las familias se fueron volviendo ms pequeas resultando en una
menor exposicin de los lactantes y un mejor cuidado de soporte de los nios
enfermos. A finales de la dcada de 1940, con el advenimiento de la vacuna hubo
una mayor aceleracin en la disminucin de la mortalidad.

Inmunidad
1,2


La inmunidad despus del primer contagio se consideraba de por vida, pero en
aos recientes la mejora en los mtodos diagnsticos, una mejora en la
supervivencia, la revisin cuidadosa de la historia clnica y estudios
epidemiolgicos estacionales han demostrado que esta creencia es falsa. La
inmunidad que sigue a la inmunizacin con la mayora de las vacunas DTP
actuales es buena pero con una vida relativamente corta al igual que la inmunidad
que sigue a la infeccin, de entre 5 a 10 aos. Numerosos estudios han
demostrado que la reinfeccin por B. pertussis es frecuente tanto en las personas
que han sido vacunadas como en las que no, sin embargo se sabe que la infeccin
es menos severa en las personas que fueron vacunadas y que las reinfecciones en
personas que tuvieron tos ferina cuando eran nios tambin se modifican.
Desde hace 40-50 aos se demostr que anticuerpos aglutinados en suero
protegan de la infeccin; ahora se sabe que dichos anticuerpos aglutinantes estn
compuestos por 4 antgenos de B. pertussis: fimbrias 3 y 4, pertactina y
lipopolisacrido (LPS) siendo la pertactina el ms importante en la proteccin; los
anticuerpos adicionales aumentan dicha proteccin.

Prevencin
1,4-8


197


La inmunizacin activa es la piedra angular del control a nivel mundial de la tos
ferina debido a que su tratamiento est muy lejos de ser satisfactorio, ya que la
transmisin ocurre de infecciones iniciales o no reconocidas, y la inmunizacin
pasiva no ha sido efectiva y adems no est disponible. En los comienzos de 1910,
pocos aos despus de la identificacin y aislamiento del organismo se hicieron
varios intentos para desarrollar vacunas para inmunizacin primaria,
insatisfactorios. La mayora de las preparaciones consistan de organismos muertos
enteros, si bien alrededor de 1940 se hicieron intentos para inmunizar con filtrados
de cultivos del organismo libres de clulas. A principios de 1940 se produjeron
preparaciones clnicamente efectivas con clulas enteras, y en 1945 obtuvieron las
licencias y su salida al mercado. Las vacunas anti tosferina de clulas enteras
actuales se mantienen relativamente sin cambios desde entonces, excepto por los
refinamientos tcnicos tales como un mejor control del nmero de organismos
requeridos para una dosis inmunizante.
Actualmente las vacunas anti tosferina de clulas muertas enteras estn
combinadas con toxoide diftrico y tetnico y son absorbidas por una sal de
aluminio, formando la tpica vacuna de toxoide diftrico y tetnico y tos ferina. Las
vacunas de clulas enteras ampliamente utilizadas en el mundo industrializado
durante las pasadas 4 dcadas han alcanzado un remarcado rcord de xito. En
Estados Unidos durante 1985 y 1994 un promedio de 4,100 casos fueron
reportados anualmente comparados con los ms de 220, 000 de hace 4 dcadas.
Hoy las vacunas anti pertussis acelulares (DTaP) estn reemplazando a las
vacunas de clulas enteras (DPT) en muchos pases alrededor del mundo, sin
embargo hoy en da y por varios aos ms en el futuro las vacunas DPT
continuarn utilizndose debido a que son baratas y han probado su eficacia.

En Mxico, desde 1954 se introdujo la vacuna DPT pero hasta 1973 se comenz a
aplicar de forma masiva a la poblacin (ver cuadro 2). La estrategia vacunal actual
se ajusta a las recomendaciones internacionales y consiste en la administracin de
la vacuna anti-pertussis acelular en el esquema de primovacunacin includa en la
pentavalente a los 2, 4, 6 y 18 meses de vida, con un refuerzo con DPT a los 4
aos. Desde el 2009 posterior al brote presentado en los estados fronterizos del
norte, el Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA) aprob la aplicacin del
esquema acelerado a los lactantes a las 6, 10 y 14 semanas (termina en 3 meses y
medio), 18m y 4 aos. La eficacia de la vacuna es alrededor del 96%, despus de
una serie de 3 aplicaciones.











A pesar de elevadas coberturas, esta estrategia es insuficiente, ya que la prdida
de la inmunidad con la vacuna acelular a los 6 aos aos de la ltima dosis y a los
8 aos despus de la vacuna de clulas completas, provoca la aparicin de casos
en adolescentes y adultos. Por lo anterior se han desarrollado estrategias en pases
1954 Inicio de vacunacin con DPT
1973 Programa Nacional de Inmunizaciones (inmunizacin masiva)
1991 Programa de Vacunacin Universal
1999 Se incorpora pentavalente de clulas completas (DPT+HB+Hib)
2007 Se introduce pentavalente acelular (DPaT/VIP+Hib)
2009 Esquema acelerado
Cuadro 2. Vacunacin contra Tos ferina en Mxico

198

como Austria, Australia, Canad, Alemania y EUA para la vacunacin en
adolescentes y adultos: una vacuna antipertussis tipo adulto (Tdpa), con una baja
carga antignica de difteria, pertussis y ttanos, que se administra en dosis nica,
con un refuerzo cada 5 a 10 aos. En el ao 2006, EEUU inici la vacunacin
sistemtica en sujetos entre los 11 y 18 aos de edad, debindose esperar 5 aos
de la ltima dosis de ttanos o al menos 2 aos si se trata de una persona de
riesgo (o sus convivientes) de padecer un cuadro grave, con un excelente perfil de
seguridad.

Adems de la recomendacin de la vacunacin de refuerzo a los adolescentes de
preferencia entre 11 y 18 aos, adultos entre 19 y 64 aos y personal de salud, el
Comit Asesor en Vacunas recomienda dar una dosis de vacuna contra pertussis
Tdpa en las mujeres postparto para reducir el riesgo de contacto a los lactantes que
no son candidatos a la vacunacin, lo cual se ha denominado estrategia capullo,
que desde 2007 se implement en Costa Rica.

Recientemente un grupo de expertos en vacunacin contra tos ferina consens que
la implementacin en Mxico y Latinoamrica debiera tener el siguiente proceso
secuencial:
1. Fomento del uso rutinario de las vacunas acelulares para adolescentes y
adultos en las diferentes prcticas privadas.
2. Aplicacin de la vacuna por parte de las autoridades de salud en un grupo
definido de riesgo ya sea en adolescentes, individuos en contacto con
menores de 12 meses y mujeres antes del embarazo o en el posparto
inmediato (estrategia capullo).
3. Vacunacin universal que incluya adolescentes, adultos, individuos en
contacto con menores de 12 meses, personal de salud y mujeres

Efectos secundarios de la vacuna
1,2


Por muchos aos se ha reconocido que la DPT tiene reacciones secundarias
indeseables, la mayora atribuibles al componente pertussis. Las reacciones locales
incluyen dolor en el sitio de inyeccin (50%), enrojecimiento y edema (40%). Las
reacciones sistmicas incluyen fiebre de 38C o ms en 50%, irritabilidad en ms
del 50%. La somnolencia se observa en 30% y anorexia en aproximadamente 20%.
Estos sntomas sistmicos se limitan las primeras 48 hrs despus de la inyeccin, y
la fiebre es ms frecuente que ocurra entre las 6 y 12 horas despus de recibir la
vacuna. Han ocurrido eventos muy raros despus de la aplicacin de la DPT
incluyendo los llamados episodios de hipotensin-hiporrespuesta. Estos episodios
usualmente ocurren dentro de las primeras 12 hrs de la aplicacin, duran de
minutos a 1 o 2 horas, y rara vez pueden prolongarse hasta 36 hrs. Se ha estimado
su frecuencia de 1 por cada 1750 dosis. Estos episodios hacen que el nio se
ponga fro, ciantico, sudoroso y tenga pobre respuesta, sin embargo se recuperan
espontneamente y no se han observado fallecimientos, sin que quede claro el
mecanismo an.
Las crisis convulsivas febriles pueden ocurrir ocasionalmente despus de la
aplicacin de DPT pero sin dejar secuelas, con una frecuencia de 1 en 1750 dosis,
y vara con la edad. Crisis ms complejas o prolongadas pueden ocurrir muy
raramente con o sin fiebre. Sin embargo es ms probable que estos episodios
representen manifestaciones de una alteracin pre existente del SNC precipitados
por el efecto sistmico de la DPT. Tambin se ha observado llanto persistente e

199

inconsolable despus de la DPT, y probablemente sea causado por dolor en el sitio
de aplicacin.
Otros efectos adversos que alguna vez se atribuyeron a la vacuna como
encefalopata, otras alteraciones neurolgicas severas, problemas de aprendizaje,
de conducta, autismo o sndrome de muerte sbita fueron descartadas por
completo mediante estudios bien diseados en aos pasados.

Bibliografa

1) Mortimer EA, Cherry JD. Pertussis (whooping cough) en: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL. Krugmans Infectous
diseases of children. 11a ed. Mosby, 2004.

2) Pertussis syndrome en: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RB. Nelson essentials of Pediatrics.
Elsiever, 2007:499-501.

3) MorenoPrez D, Baquero-Artigao F, Gonzalo-De liria C, Cilleruelo OM. Tos ferina en: Protocolos diagnsticos
teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica, 2009:89-96.

4) Grupo de expertos en vacunacin contra tos ferina. Consenso para el diagnstico clnico y microbiolgico y la
prevencin de la infeccin por Bordetella pertussis. Salud Publica Mex 2011;53:57-65.

5) Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia . Manual de Vacunacin 2008-2009, SSA.

6) Wirsing von Knig, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis.
Dec;2002;2:744-750.

7) ACIP Recommendations MMWR. 2008/57 (04);1-47,51

8) http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/downloads/use-of-Tdap-in-hcp.pdf



200


Subcaptulo 6.18 Tuberculosis
Dra. Maria Isabel Sols Manzur

Epidemiologa

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa de curso subagudo o crnico, de
predominio pulmonar, causada por Mycobacterium tuberculosis variedad hominis o
bovis y micobacterias atpicas. Se transmite por va area, al igual que el resfriado
comn. Slo transmiten la infeccin las personas que padecen tuberculosis
pulmonar, al toser, estornudar, hablar o escupir, expulsan al aire los grmenes de
la enfermedad, conocidos como bacilos tuberculosos. Basta inhalar una pequea
cantidad de bacilos para contraer la infeccin.
Ms de 2000 millones de personas un tercio de la poblacin mundial estn
infectadas con el bacilo de la tuberculosis. De estas personas, una de cada 10
contraer tuberculosis activa en algn momento de su vida. Las personas
afectadas por el VIH estn expuestas a un riesgo mucho mayor.
1,2

En Mxico, la tasa de incidencia de tuberculosis disminuy hasta la dcada de los
ochenta. A partir de entonces las tasas de incidencia se han mantenido estables.
3

Aun cuando se ha presentado una disminucin en la incidencia de la enfermedad,
la tuberculosis contina presentndose con ms de 17 mil casos nuevos y cerca de
dos mil defunciones cada ao. (Tabla 1)





Tabla 1: Morbilidad por tuberculosis todas sus formas por grupo de edad de 1995 A 2007
Ao TOTAL
< de
1 ao
1 4
aos
5-14
aos
15-24
aos
25-44
aos
45-64
aos
65 Y + ING
1995 20882 140 469 1249 3522 6889 5592 2926 95
1996 20722 147 442 1123 3473 6905 5708 2890 34
1997 23575 287 911 2372 6995 13794 11300 5816 129
1998 21514 69 339 1057 3292 7290 6109 3204 154
1999 19802 51 272 791 3094 6575 5764 3155 100
2000 18434 27 278 738 2813 6121 5534 2898 25
2001 18879 66 247 708 3110 6291 5548 2896 13
2002 17790 86 290 692 2796 5985 5147 2781 13
2003 17329 36 193 637 2762 5927 5003 2741 30
2004 16921 10 237 549 2645 5811 4948 2715 6
2005 17906 22 221 573 2772 6219 5182 2909 8
2006 16404 150 225 529 2335 5683 4896 2586 0
2007 17329 124 219 582 2514 6065 5066 2759 0
Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica,SUIVE,Sistemas Especiales.
Anuarios de Morbilidad 1998 A 2007 DGE/SSA


201




CASOS DE TB TODAS SUS FORMAS POR GRUPOS DE EDAD DE
1995 A 2007
0
5000
10000
15000
20000
25000
1
9
9
5
1
9
9
6
1
9
9
7
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
AO
C
A
S
O
S
Morbilidad
Lineal
(Morbilidad)

Fuente: Anuarios de Morbilidad de la Direccin General Adjunta de Epidemiologa



TASA DE MORBILIDAD DE TUBERCULOSIS DE
1995 A 2007
0
5
10
15
20
25
30
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
AO
T
A
S
A

Fuente: Anuarios de Morbilidad de la Direccin General Adjunta de Epidemiologa.
Tasa por 100,000 habitantes en base a proyeccin de poblaciones CONAPO.


En lo referente a la mortalidad, los casos de Tuberculosis en todas sus formas han
disminuido, de tal manera que para el ao 2007 se registr una tasa de 1.97 (2,141
muertes) por 100, 000 habitantes en comparacin con 1998 donde la tasa de
defuncin fue de 4.12 por 100.000 habitantes, con 4,037 defunciones. El grupo de
edad ms afectado son los adultos, siendo el grupo de los mayores de 65 aos y
ms los que presentaron el mayor nmero de casos de 1998 a 2007




202






Tabla 1: Mortalidad por tuberculosis por grupo de edad de 1998 A 2007
Ao
< de
1ao
14
aos
5-14
aos
15-24
aos
25-44 aos
45-64
aos
65 Y + ING Total
1998 5 24 48 200 945 1,224 1,544 47 4037
1999 7 18 42 211 795 1,105 1,459 33 3670
2000 7 12 32 187 834 964 1,172 23 3231
2001 7 14 28 152 726 1,041 1,215 30 3213
2002 10 10 22 149 681 931 1,203 23 3029
2003 3 13 32 174 710 988 1,099 32 3051
2004 2 6 15 151 606 777 809 15 2381
2005 7 14 22 115 647 773 902 8 2488
2006 6 12 21 144 595 729 781 10 2298
2007 3 8 26 119 550 701 725 9 2141
TOTAL 57 131 288 1602 7089 9,233 10,909 230 29539
FUENTE: SISTEMA UNICO DE INFORMACION PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA/DGAE/SSA
SISTEMA NACIONAL DE INFORMACION EN SALUD/CUBOS DE MORTALIDAD/SSA





MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS DE 1998 A 2007
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
4,500
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
AO
C
A
S
O
S
Mortalidad
Lineal (Mortalidad)

Fuente: Cubo de defunciones. Servicios de Informacin OLAP-DGIS


203


TASA DE MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS
DE 1998 A 2007
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
AO
T
A
S
A
TASA DE
MORTALIDAD
Lineal (TASA DE
MORTALIDAD)

Fuente: Cubo de defunciones. Servicios de Informacin OLAP-DGIS
Tasa por 100,000 habitantes en base a proyeccin de poblaciones CONAPO.



MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS DE 1998 A 2007 POR
GRUPO DE EDAD
57 131
288
1602
7089
9,233
10,909
230
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
< DE 1 1 - 4 5 - 14 15 - 24 25-44 45-64 65 Y +
EDAD
C
A
S
O
S
Edad

Fuente: Cubo de defunciones. Servicios de Informacin OLAP-DGIS

En relacin a la poblacin infantil, los casos de Tuberculosis pulmonar en menores
de 5 aos han disminuido discretamente de 2000 a 2007 y el grupo de edad
predominante se encuentra entre el ao y los 4 aos de edad.
4


204



CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN MENORES DE 5 AOS, MXIC0
2000-2007

Ao
< de 1
ao
1 a 4
aos
Total < 5
aos
Total
Nacional
% <5 a
Edos
Notif
2000 9 171 180 15649 1.15 26
2001 48 154 202 16323 1.24 30
2002 68 189 257 15432 1.67 25
2003 32 114 146 15055 0.97 22
2004 6 132 138 14443 0.96 7
2005 7 89 96 15249 0.63 24
2006 118 100 218 13813 1.58 28
2007 99 110 209 14550 1.44 28
Ao
< de 1
ao
1 a 4
aos
Total < 5
aos
Total
Nacional
% <5 a
Edos
Notif
2000 9 171 180 15649 1.15 26
2001 48 154 202 16323 1.24 30
2002 68 189 257 15432 1.67 25
2003 32 114 146 15055 0.97 22
2004 6 132 138 14443 0.96 7
2005 7 89 96 15249 0.63 24
2006 118 100 218 13813 1.58 28
2007 99 110 209 14550 1.44 28

Fuente:Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica,SUIVE,Sistemas Especiales,Anuarios
de Morbilidad 2000 A 2007 DGE/SS

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 un caso de
tuberculosis se define como la persona en quien se establece el diagnstico de
tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y se clasifica por bacteriologa o estudio
histopatolgico en caso confirmado o no confirmado.
5



Etiologa

Mycobacterium tuberculosis (Mtb), es el principal agente causal de la tuberculosis,
pertenece a la familia Mycobacteriaceae junto con Mycobacterium bovis y M.
leprae. Es un aerobio obligado, Mtb es un bacilo intracelular facultativo que,
aunque en forma muy lenta, puede crecer tanto dentro como fuera de las clulas.
Mtb y M. bovis se caracterizan por la composicin especial de su pared celular,
que les concede la condicin de bacilo alcohol-cido resistentes (BAAR) en
determinadas tinciones, por su lentitud de crecimiento, con divisiones celulares
cada doce o veinticuatro horas, por el desarrollo de colonias visibles en tres o
cuatro semanas y por la propiedad de constituirse en parsitos intracelulares.
6,7


Cuadro clnico

Casi todos los casos en nios y adolescentes son asintomticos. Al surgir la
enfermedad, las manifestaciones clnicas muy a menudo aparecen uno a seis
meses despus de la infeccin.
8

La tuberculosis es una enfermedad de la pobreza que afecta mayoritariamente a
jvenes adultos en sus aos ms productivos, sin embargo puede afectar a
personas de todas las edades, siendo la primoinfeccin ms frecuente en la
infancia. Esta enfermedad afecta ambos sexos, salvo en la adolescencia, en que
predomina en mujeres. El nio adquiere la infeccin en el hogar, a travs de algn
familiar adulto no tratado que difunde el bacilo al toser.

205

Favorecen su adquisicin las inmunodeficiencias, incluyendo depresiones de la
inmunidad transitorias posteriores a infecciones virales o secundarias como en el
caso de uso de esteroides, radiacin, linfomas y diabetes mellitus.
6,9

Los principales signos y sntomas de tuberculosis pulmonar son: tos persistente con
o sin expectoracin por 15 o ms das, astenia, prdida de peso, fiebre, diaforesis
nocturna, anorexia, cansancio, decaimiento, diarrea, caquexia y hemoptisis (flema
con sangre). Ocasionalmente presentan hemoptisis y dolor en el pecho. En nios
pueden presentarse en un inicio infeccin de vas respiratorias superiores
persistentes o recidivantes y confundirse con tosferina.
10

Los pacientes pueden cursar asintomticos y tener un PPD positivo sin
manifestaciones clnicas o radiolgicas. Los nios asintomticos pueden ser
identificados en los exmenes fsicos de rutina, o pueden ser identificados despus
de que se ha establecido el diagnstico en familiares o en otros contactos. Por otro
lado, cualquier paciente con neumona, derrame pleural o lesin pulmonar que no
responden a tratamiento antibacteriano debe considerarse el diagnstico de
tuberculosis. Los pacientes con fiebre de origen desconocido, significativa prdida
de peso o linfadenopata inexplicable deben ser evaluados para tuberculosis.
La tuberculosis pulmonar se puede manifestar de diferentes formas que incluyen
tuberculosis endobronquial con linfadenopata focal, enfermedad pulmonar
progresiva y reactivacin de enfermedad pulmonar. La tuberculosis endobronquial
con crecimiento ganglionar es la forma de tuberculosis ms comn, la tos
persistente puede indicar obstruccin bronquial mientras que la odinofagia puede
resultar de la compresin esofgica, la parlisis de las cuerdas vocales puede ser
sugerida por ronquera o dificultad para respirar. El derrame pleural ocurre en nios
ms grandes y raramente se asocia a tuberculosis miliar. La progresin a los
componentes pulmonares lleva a reas caseosas y neumona, atelectasias y
atrapamiento de aire. Esto ocurre en nios pequeos ms que en adolescentes. La
reactivacin de la tuberculosis es una condicin usualmente subaguda y se
presenta en nios mayores y adolescentes, sobre todo en mayores de 7 aos.


Diagnsticos diferenciales:
11


Actinomicosis
Aspergilosis
Bronquiectasias
Enfermedad de Crohn
Fiebre de origen desconocido
Histoplasmosis
Nocardiosis
Paracoccidiomicosis
Absceso pulmonar
Pericarditis
Neumona por hongos
Cncer pulmonar
Tuberculosis miliar
Sarcoidosis
Blastomicosis
Enfermedad por araazo de gato
Todas las otras formas de tuberculosis.


206

Diagnstico

El diagnostico de Tuberculosis se puede establecer de acuerdo a los siguientes
criterios:

1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por cultivo.
2. Resultado positivo en la baciloscopia.
3. Lesiones histopatolgicas (biopsia, autopsia) compatibles con tuberculosis.
4. Deteccin de genes de micobacterias por mtodos de biologa molecular como
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o amplificacin de cido ribonucleico
(RNA).
5. Cuantificacin de adenosin desaminasa (ADA): los niveles de ADA para Tb
peritoneal y pleural, estn por arriba de 40 U/ml; para infeccin del sistema
nervioso central, de 7 U/ml.
6. Antecedente epidemiolgico de convivencia con un caso bacilfero (bk [+]).
7. Reactor al derivado proteico purificado (PPD, prueba de tuberculina), con o sin
antecedente de vacunacin con BCG.
8. Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis, y alguno de los siguientes
estudios de gabinete:
a. Tuberculosis pulmonar: las radiografas de trax posteroanterior y lateral
pueden mostrar imagen de sndrome del lbulo medio, derrame pleural,
ensanchamiento mediastinal o patrn miliar.
b. Tuberculosis ganglionar: ultrasonido con imgenes de material calcificado
y lquido.
c. Tuberculosis del sistema nervioso central: la tomografa computarizada
(tac) de crneo puede mostrar datos de aracnoiditis e hidrocefalia; la radiografa de
crneo, datos de hipertensin endocraneana.
d. Tuberculosis sea o enfermedad de Pott: las radiografas de columna
vertebral anteroposterior y lateral muestran destruccin de las vrtebras
dorsolumbares y rotoxifoescoliosis. Las radiografas de huesos largos muestran
fracturas patolgicas.
e. Tuberculosis genitourinaria: la urografa excretora muestra imgenes
tortuosas debido a la rigidez de los urteres.
f. Tuberculosis abdominal: el ultrasonido o tomografa axial computarizada
muestra ascitis e imgenes compatibles con tabicaciones. Por laparoscopia se
observan lesiones granulomatosas, ascitis y fibrina.
El estudio radiogrfico de trax puede ser til para el diagnstico de tuberculosis,
sobre todo en aquellos pacientes que reportan baciloscopias negativas. En adultos
es conveniente considerar diagnsticos diferentes a tuberculosis, como silicosis,
neumoconiosis e infecciones por otros microorganismos. Los signos radiogrficos
en campos pulmonares varan desde un cuadro normal hasta la presencia de
anormalidades diversas como linfadenopata hiliar, subcarinal o mediastnica,
atelectasia o infiltracin de algn segmento del pulmn, derrame pleural, lesiones
cavitarias o enfermedad miliar.
8


En pacientes peditricos el diagnstico de tuberculosis es extremadamente difcil
por la dificultad de aislar M tuberculosis, el diagnstico definitivo depende el
aislamiento del microorganismo de secreciones o biopsias de tejidos. En
radiografas con sospecha de tb y reactividad a PPD, las imgenes con crecimiento
ganglionar, obstruccin bronquial extrnseca, atelectasia, sndrome de lbulo medio
o hiper-reactividad bronquial, sugieren el diagnstico de tuberculosis.

207

El paso inicial para obtener una muestra apropiada para su anlisis bacteriolgico y
esto puede ser de esputo en nios mayores, lavado gstrico, lavado
bronquioalveolar, tejido pulmonar, ndulo linftico, hueso, hgado, bazo, lquido
cefalorraqudeo, orina o heces, de acuerdo al sitio de localizacin de la
enfermedad.
El aspirado gstrico se utiliza en nios pequeos menores de 6 aos que
usualmente no expectoran y producen esputo. Se debe realizar una buena tcnica
ya que el nmero de bacilos es mucho menor que en adultos, por lo que la muestra
debe tomarse por la maana antes de que el nio coma o deambule para no diluir
las secreciones acumuladas durante la noche. Las muestras deben obtenerse por
una sonda nasogstrica y hay que enviar al laboratorio muestras de aspiracin
reunidas en 3 das diferentes. Inicialmente, deben aspirarse un poco de jugo
gstrico, despus inyectar a travs de la sonda agua inyectable y aspirar
nuevamente. Como el cido gstrico es poco tolerante al bacilo tuberculoso, se
debe neutralizar el microorganismo con 10% de bicarbonato de sodio y 40% con
fosfato de sodio, se envan las muestras para demostrar la presencia de bacilos
cido alcohol resistente a travs de tinciones.
En relacin a las tinciones utilizadas para identificar al bacilo tuberculoso, la
habitual es la de Ziehl-Neelsen y la de Kinyoun, pero esta es poco utilizada. Otras
pruebas como auramina y rodamina son variaciones de las formas convencionales,
stas tinciones pueden confirmarse con una prueba de Ziehl-Neelsen. Sin embargo
el diagnstico definitivo se hace a travs del cultivo, en donde con tan slo 10
bacilos/mm son suficientes para detectar la enfermedad, otra ventaja del cultivo es
que se puede saber la susceptibilidad del bacilo a los medicamentos o su
resistencia. Los medios utilizados incluyen medios slidos como el de Lwenstein-
Jensen, que es un medio a base de huevo y el de Middlebrook 7H10 y 7H11.
Incluso con tcnicas ptimas en cultivos, el aislamiento de las micobacterias en
menor del 50% en nios y 75% en lactantes. En Estados Unidos la Food and Drug
Administration ha probado el uso de pruebas de amplificacin de cido nucleico
para diagnstico rpido slo en muestras de vas respiratorias que tienen bacterias
acidorresistentes en los estudios de tincin. La PCR muestra sensibilidad similar al
cultivo de muestras de aspiracin estomacal, pero se han reportado resultados
negativos y positivos falsos.
El PPD: La clasificacin de los resultados se basa en factores epidemiolgicos y
clnicos. Las directrices de los Centers for Disease Control and Prevencion (CDC),
la American Thoracic Society y la American Academy of Pediatrics aceptan como
un resultado positivo en cualquier persona 15 mm o ms de duracin.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es interrumpir la cadena de transmisibilidad de M.
tuberculosis, lograr la curacin, prevenir las complicaciones y evitar la muerte. La
fase intensiva es de 60 dosis con cuatro frmacos que se administran diariamente:
isoniazida (h),
rifampicina (r), pirazinamida (z), etambutol (e) o estreptomicina (s). La fase de
sostn es de 45 dosis con dos frmacos (h y r), tres dosis por semana (de
preferencia prescribir frmula combinada). En caso de que el enfermo suspenda el
tratamiento por lo menos 30 das se considera abandono y deber iniciar
retratamiento primario y bajo estricta supervisin mdica.
En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar
(diseminada) u sea, el tratamiento deber administrarse durante 12 meses, en
fase intensiva, dos meses con HRZE o S y en fase de sostn 10 meses,

208

intermitente, tres veces por semana. En el tratamiento para nios menores de 12
aos indique frmacos separados y por kilo de peso sin pasar de las dosis
mximas. El etambutol no tiene contraindicaciones y puede prescribirse desde 20
mg por kg.


FRMACOS DE PRIMERA LNEA
FRMACOS
PRESENTACI
N
DOSIS DIARIA
DOSIS
INTERMITENTES
NIO
S
mg/k
g de
peso
ADULTO
S mg/kg
de peso
DOSIS
MXIM
A
NIOS
MG/KG
PESO
ADULTOS
DOSIS
MG/KG
DOSIS
MAXIMA
REACCIONES
ADVERSAS
ISONIAZIDA (H) COMP. 100mg 10-15 5-10 300mg
20-30
mg
600-800 mg
Neuropata
perifrica,
hepatitis
RIFAMPICINA (
R)
CAPS 300 mg,
JARABE
100mg/5ml
15 10 600mg
20-30
mg
600mg
Hepatitis,
Hipetsensibilida
d, Interacciones
medicamentosa
PIRAZINAMIDA
(Z)
COMP 500 mg 25-30 20-30 1.5-2 G 50mg 2.5 g Gota, Hepatitis
ESTREPTOMICI
NA (S) (**) (***)
FCO AMP 1 g 20-30 15 1g 20 mg 1g
Vrtigo,
Hipoacusia,
dermatosis
ETAMBUTOL
(****)
COMP. 400 mg. 20-30 15-25
1,200m
g
50 2,400mg
Alteracin de la
visin.
(*) 3 veces por
semana, segn
tabla de
referencia
(**) Enfermos de
menos de 40 kg de
peso y mayores de 50
aos, mitad de la
dosis
(***) No utilizar
durante el
embarazo
En menores de 8 aos debe ser
utilizado con precaucin, raramente se
puede asociar a Neuritis ptica
Fuente: Estndares para la Atencin de la Tuberculosis en Mxico. SSA


Farmacorresistencia

Debe sospecharse farmacorresistencia en todo paciente con tuberculosis que curse
con recada, abandono a un esquema de tratamiento primario; cuando un nio es
contacto de paciente mdr confirmado y bk (+) y se sospecha enfermo de tb; debe
realizar cultivo y prueba de sensibilidad a frmacos (psf). La tb-mdr debe
confirmarse por cultivo y pruebas de sensibilidad a frmacos independientemente
de la resistencia concomitante a otros frmacos.
En todos los casos en que se sospeche farmacorresistencia se deber canalizar al
paciente con un mdico infectlogo o con experiencia en el tratamiento de
tuberculosis.

209

Los frmacos para trata la tuberculosis multirresistente en nios son: capreomicina,
ciprofloxacina, cicloserina, etionamida, kanamicina o cido-paraaminosalislico.
7


Bibliografa

1.- Stop Tb Partnership. The global plan to stop Tb, 2006-2015/Stop Tb Partnership [consultado el 23 de octubre de 2006].
Disponible en: http://www.stoptb.org/globalplan/assets/documents/ GlobalPlanFinal.pdf

2.- La globalizacin y la nueva salud pblica. Frenk J, Gmez-Dants O. Salud pblica de mxico / vol.49, no.2, marzo-abril
de 2007

3.- Tuberculosis: un problema de actualidad .Gac Med Mex 2003; 139 (5): 471-492 .

4.- Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica,SUIVE,Sistemas Especiales,Anuarios de Morbilidad 2000
A 2007 DGE/SSA

5.- NOM-006-SSA2-1993, revisin de 2005.

6.- Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Banfi Antonio, Ledermann Walter, Cofr Jos, Cohen Jacob, Santolaya Mara
Elena. Editorial Mediterrneo. Tercera edicin. Pags 367-374

7.- Infectologa clnica peditrica. Napolen Gonzlez Saldaa. Andrs No Torales Torales. Demstenes Gmez Barreto.
Editorial McGraw-Hill. Stima edicin. Pags 119-143.

8.- Red Book. Informe del Comit de Enfermedades Infecciosas. 2001-2003. American Academy of Pediatrics. Pags 667-693.

9.- Datos sobre la Tuberculosis, Disponible en:
http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/es/index.html

10.- Estndares para la atencin de la Tuberculosis en Mxico. Secretaria de Salud.

11.- Tuberculosis: Differential Diagnoses & Workup. Author: Thomas Herchline, MD, Professor of Medicine, Wright State
University Boonshoft School of Medicine; Medical Director, Public Health, Dayton and Montgomery County, Ohio, disponible
en http://emedicine.medscape.com/article/230802-diagnosis






210


Subcaptulo 6.19 Asma
Dr. Armando Magaa Cobos

Definicin.
El asma, es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas inferiores,
caracterizado por sntomas variables y recurrentes;
Hiperreactividad bronquial.
Obstruccin del flujo de aire.
Inflamacin subyacente.

La interaccin de las caractersticas anteriores determina sus manifestaciones
clnicas, su gravedad y el grado de repuesta al tratamiento.
Se manifiesta por episodios recurrentes de tos (especialmente en la noche o
muy temprano por la maana), sibilancias, dificultad para respirar (disnea) y
sensacin de opresin torcica, que generalmente tienen desencadenantes
especficos y se pueden resolver de manera espontanea o como resultado del
tratamiento. La disminucin de la ventilacin es consecuencia de la
broncoconstriccin, los tapones de moco y del aumento del proceso inflamatorio.
De no ser tratado y dejarse a libre evolucin puede haber remodelacin de las
vas areas de manera permanente
1

El estado asmtico o status asmtico, se define como exacerbacin sbita,
contina e intensa de un cuadro asmtico, caracterizado por disnea importante
que puede comprometer la vida del paciente y que no responde a esfuerzos
teraputicos habituales.
Epidemiologa.

En Mxico de acuerdo a la fase II del estudio internacional de asma y alergias en
la infancia (International Study of Asthma and Allergies in Childhood-[ISAAC]) se
evaluaron los grupos etarios de 6 y 7 aos y un segundo grupo de 13 y 14 aos.
La prevalencia de sibilancias en los ltimos 12 meses fue de 9.1% y de 8.5%
respectivamente a los grupos antes sealados. La prevalencia de ms de 4
ataques de sibilancias en un ao fue de 1.9% y 1.4% respectivamente y la
prevalencia de pacientes que en algn momento tuvieron asma 5.6% y 4.3 % con
respecto a cada grupo antes sealado.
La Iniciativa Global de Asma (GINA) conjunta los reportes anteriores con las
siguientes conclusiones: En el 2004 se estimaba que cerca de 300 millones de
personas de todas las edades sufran de asma, esperando que para el 2025 se
incremente el nmero a 400 millones en todo el mundo. La frecuencia de asma
incrementa en las comunidades con prcticas orientalizadas y mayor
urbanizacin. El incremento en la prevalencia de asma se ha asociado en
incremento en la sensibilizacin atpica y es paralelo al incremento en otras
enfermedades alrgicas como dermatitis atpica y rinitis. Se estima que el asma

211

es responsable de 1 de cada 250 muertes a nivel mundial, siendo la mayora
prevenibles.
3

Fisiopatologa.
La obstruccin del flujo de aire es recurrente y es causado por:
Broncoconstriccin: el estrechamiento de la va area con la subsecuente
interferencia en el flujo de aire sucede como respuesta al contacto con estmulos
como alrgenos e irritantes. La bronco-constriccin aguda inducida por alrgenos
resulta de una liberacin de mediadores IgE dependientes, principalmente, de las
clulas cebadas que hacen contacto directo con el msculo liso. La aspirina y otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tambin pueden causar obstruccin del flujo
areo en algunos pacientes donde la evidencia indica que es una repuesta no
dependiente de IgE que tambin involucra liberacin de mediadores de clulas de
la va area; otros estmulos (ejercicio, aire frio, irritantes) tambin pueden causar
obstruccin del flujo de aire. El stress tambin tiene un papel en la precipitacin de
exacerbaciones de asma. El mecanismo involucrado an tiene que ser definido y
parece incluir la produccin incrementada de citocinas pro-inflamatorias.
Edema de la va area: A mayor persistencia de la enfermedad y mayor progresin
de la inflamacin, se limita el flujo areo por edema, inflamacin, hipersecrecin de
moco y formacin de tapones mucosos as como cambios estructurales que
incluyen hipertrofia e hiperplasia del musculo liso de la va area. Estos ltimos
pueden no responder de forma apropiada al tratamiento habitual.
Hiperreactividad de la va area: Es una respuesta broncoconstrictora exagerada a
una gran variedad de estmulos, es una de las principales pero no necesariamente
nica caracterstica del asma. Los mecanismos que influencian est respuesta
incluyen inflamacin, neuroregulacin disfuncional y cambios estructurales; donde
la inflamacin parece determinar el grado de hiperreactividad de la va area. El
tratamiento dirigido a disminuir la inflamacin puede reducir la hiperreactividad de la
va area y mejorar el control del asma.
Remodelamiento de la va area: En algunos pacientes con asma la respuesta al
tratamiento de la obstruccin del flujo areo puede ser parcial, debido a cambios
estructurales permanentes, los cuales se asocian a prdida progresiva de la funcin
pulmonar, la cual no es prevenible ni completamente reversible con el tratamiento
actual. Los cambios estructurales incluyen engrosamiento de la membrana sub-
basal, fibrosis sub-epitelial, hipertrofia e hiperplasia del msculo liso de la va area,
dilatacin y proliferacin de vasos sanguneos, hiperplasia e hipersecrecin de
glndulas mucosas.

Patogenia.
La expresin del asma es compleja, procesos interactivos de dos principales
factores, del husped (principalmente genticos) y exposicin ambiental que ocurre
en un momento crucial del desarrollo del sistema inmune.
Factores del husped.
Inmunidad Innata. Las investigaciones se han centralizado hacia el desequilibrio
entre los perfiles de citocinas Th1 y Th2 con evidencia que las enfermedades
alrgicas, y posiblemente el asma se caracteriza por una desviacin hacia
enfermedad de tipo citocinas Th2. Los linfocitos con perfil Th1 producen IL-2 e
interferon , los cuales son crticos en los mecanismos de defensa celular en
contra de infecciones. Th2 en contraste, genera una familia de citocinas (IL-4.-5,-6,-
9 y -13) que pueden mediar la inflamacin alrgica. La hiptesis de la higiene del
asma ilustra como este desequilibrio de citocinas puede explicar el incremento de

212

asma en pases occidentalizados. Si predomina un perfil de citocinas Th2, se
provocar la produccin de anticuerpos IgE a antgenos ambientales clave tales
como caros del polvo domstico, cucarachas, Alternaria, y posiblemente gato. As
ocurre una interaccin genes-ambiente donde individuos susceptibles al estar
expuestos a factores ambientales que son capaces de producir IgE se sensibilizan.
El porqu las vas areas de algunos individuos son susceptibles a estos eventos
alrgicos, no se ha establecido.
Gentica. Es bien sabido que el asma tiene un componente hereditario para su
expresin, los genes involucrados en el desarrollo de asma an no se conocen al
100%. Los diferentes fenotipos parecen responder de forma nica al tratamiento.
Uno o ambos padres con asma tienen un mayor riesgo de tener un nio asmtico.
En los nios que tienen asma se ha encontrado que el 17% de padres y el 8% de
los hermanos tienen asma tambin.
Sexo. En etapas tempranas de la vida el asma predomina en los varones, en la
pubertad se invierte la relacin, siendo predominante en las mujeres. La relacin
entre el asma y las hormonas sexuales no se ha establecido, pero puede contribuir
al inicio y persistencia de la enfermedad.
Factores ambientales:
Principalmente los alrgenos voltiles (la sensibilizacin y exposicin a caros de
polvo intra-domiciliario y alternaria) y las infecciones respiratorias virales (virus
sinsicial respiratorio y rhino virus), en un individuo susceptible y en un momento
crtico del desarrollo (inmunolgico y fisiolgico) participan en el desarrollo,
persistencia y posiblemente la gravedad del asma.
Otros factores ambientales. El humo de tabaco (en exposicin in tero est
asociado con incremento en el riesgo de sibilancias pero no se ha definido si est
relacionado con desarrollo subsecuente de asma), la contaminacin ambiental
(ozono) y la dieta (obesidad e ingesta baja de antioxidantes y cidos grasos omega
3), son factores que se han estudiado pero ninguno al grado de poder establecer
recomendaciones.
Las exacerbaciones del asma tienen dos fases. La primera fase implica la
liberacin de mediadores de las clulas cebadas, macrfagos y eosinfilos, estos
producen la contraccin inmediata del msculo liso junto con la inflamacin y el
reclutamiento de granulocitos. Los granulocitos (basfilos, neutrfilos, y
eosinofilos) median la segunda fase liberando mediadores inflamatorios 4 a 12
horas despus de la exposicin ambiental inicial, causando el edema de la va
area, la secrecin de moco, la interrupcin de la integridad del epitelio
respiratorio, y la hiperreactividad bronquial.


Cuadro clnico.
Sntomas. Aproximadamente el 80% de los nios que desarrollan asma presentan
sntomas antes de los 5 aos de edad, pero la enfermedad es frecuentemente mal
diagnosticada o no se sospecha, especialmente en lactantes y preescolares.
Evaluar la presencia de sntomas de asma es el primer paso para establecer un
diagnstico correcto.
La tos y las sibilancias son los sntomas ms comunes en el asma infantil, aunque
disnea, sensacin de opresin torcica y dolor torcico tambin son reportados con
frecuencia. Poco aprovechamiento escolar y fatiga pueden ser causa de
deprivacin de sueo por sntomas nocturnos.

213


Tos: La presencia de tos nocturna o que recurre con los cambios de estacin, una
tos en respuesta a exposiciones en especfico, o una tos que dura por ms de tres
semanas deben de hacer sospechar la presencia de asma; a pesar que las
sibilancias se consideran como, la piedra angular de los sntomas del asma infantil,
frecuentemente la tos es el nico sntoma presente. La causa ms comn de tos
crnica en menores de tres aos es asma, an sin acompaarse de sibilancias. La
tos es tpicamente seca, cuando la tos es productiva, un esputo blanco o
transparente puede ser expectorado (que generalmente contiene eosinfilos).

Sibilancias: Es un sonido de tonalidad aguda que se produce cuando el aire pasa a
travs de la vas areas estrechas. Las sibilancias del asma tienden a ser
polifnicas (con variacin en el tono) lo que refleja la distribucin heterognea de
las vas areas afectadas. Cuando la obstruccin del aire se hace grave, las
sibilancias se pueden escuchar en inspiracin y espiracin. Se debe de sospechar
de obstruccin de vas areas superiores o disfuncin de cuerdas vocales con
sibilancias inspiratorios monofnicas (estridor) como nico sonido audible durante
el ataque. Se puede encontrar un trax silente en el contexto de una exacerbacin
de asma donde existe una limitacin del flujo areo de tal magnitud que no se
pueden producir sibilancias, lo cual representa una emergencia mdica.

Sntomas estacionales: Los sntomas que empeoran en pocas de determinados
plenes son caractersticas del asma alrgica. Los rboles polinizan en la
primavera temprana, los pastos en el verano, y las hierbas en otoo. Los pacientes
sensibles a hongos tienden a presentar sibilancias durante las temporadas de
lluvias o si se exponen a inundaciones o humedad intradomiciliaria. Otros sntomas
alrgicos como rinitis, conjuntivitis o dermatitis, pueden exacerbarse de la mano
con los sntomas de asma.

Factores precipitantes, Los sntomas de asma se pueden presentar en cualquier
momento, pero existen algunos factores desencadenantes tpicos, que
dependiendo del tipo e intensidad del agente desencadenante pueden iniciar los
ataques de asma de forma lenta a lo largo de varios das, es poco comn que se
presenten exacerbaciones graves de forma sbita y con pocas advertencias. Las
infecciones virales desencadenan crisis de asma en todas las edades pero
principalmente en lactantes y escolares, siendo sospechados entre el otoo y la
primavera, los virus ms comunes en menores de tres aos son: virus sincicial
respiratorio, influenza y rinovirus; el rinovirus es el ms comn en los otros grupos
de edad.
Es poco comn que infecciones bacterianas causen exacerbacin de asma,
incluyendo las neumonas, sin embargo las sinusitis crnicas (que regularmente
son bacterianas) y otras infecciones respiratorias por Mycoplasma Pneumoniae y
Chlamydia pneumoniae pueden precipitar empeoramiento del asma.

Ejercicio: El broncoespasmo inducido por ejercicio puede llegar a ser la nica
manifestacin de asma en los nios. Los sntomas ms comunes son:
respiraciones cortas con sensacin de opresin torcica y tos, generalmente se
presentan 10 a 15 minutos despus de un periodo de ejercicio corto o bien a los 15
minutos de realizar ejercicio por tiempo prolongado, que se resuelven entre 30 y 60
minutos despus de descansar. Existe un subgrupo de pacientes que presenta
sntomas despus de enfriarse al hacer ejercicio.


214

Medio ambiente. El aire frio, cambios en la presin baromtrica, la lluvia y el viento,
pueden ser factores precipitantes en algunos pacientes.

Humo de tabaco. La exposicin como fumadores pasivos, es el factor externo de
riesgo ms comn para desarrollo o progresin de los sntomas de asma en los
nios.

Alrgenos. Los alrgenos intra y extradomiciliarios son importantes
desencadenantes de asma en la infancia, particularmente en mayores de 3 aos de
edad. Los principales son: caro del polvo intradomiciliario, cucaracha y roedores.
Exposicin a animales con pelo, especialmente gatos y perros. Plenes y Hongos.

Otros. Diversos agentes irritantes pueden desencadenar sntomas de asma como:
dixido de nitrgeno (de estufas de gas), keroseno, partculas de humo de lea,
propelentes de espray de limpieza, perfumes, espray para el cabello, pintura y
desodorantes.

Historia clnica.
Historia de alergias. Otras enfermedades alrgicas se relacionan con el desarrollo,
la gravedad y la persistencia de asma. El 80% de los nios con dermatitis atpica,
desarrollan asma o rinitis alrgica en una etapa posterior en su vida. Las alergias a
alimentos y la dermatitis atpicas son las manifestaciones de atopia ms comunes
en las primeras etapas de la vida, mientras que el asma y la rinitis alrgica son
comunes en nios ms grandes. La sensibilizacin a alimentos comunes como
huevo y leche tiene un pico a los 8 meses de edad y los anticuerpos IgE contra
alrgenos inhalados inicia a los 2 aos de edad e incrementa a lo largo de la
infancia.
Historia Familiar. La influencia gentica en asma no est del todo bien definida,
debido a que las familias tambin comparten el mismo ambiente, la influencia
gentica es complicada de demostrar. Sin embargo una historia familiar de asma u
otros padecimientos atpicos (ej. dermatitis atpica, rinitis alrgica o alergia a
alimentos) incrementa las posibilidades de que un nio con sntomas compatibles
tenga asma. Los nios con un padre asmtico tienen 2.6 veces ms probabilidades
de desarrollar asma, con dos padres asmticos las probabilidades incrementan 5.2
veces.
Sntomas actuales: describir el inicio de sntomas, incluyendo tos, sibilancias,
disnea, retracciones o tiraje, dolor torcico.
Historial mdico: Es esencial para formular probabilidades de diagnstico
diferencial. Incluyendo alteraciones en el periodo neonatal, sntomas respiratorios
tempranos la coexistencia de sntomas sistmicos (falla de medro, fiebre, retraso
en el desarrollo psicomotor infecciones recurrentes) ya que todos estos datos
pueden apuntar hacia otros diagnsticos.
Uso de medicamentos: Una revisin de uso de medicamentos en el pasado y en el
presente sugiere adherencia al tratamiento, efectividad del medicamento, certeza
en el diagnstico y control del asma. Se debe enumerar los medicamentos usados,
especificando dosis y frecuencia, y el uso de esteroide sistmico reciente. Las
causas ms comunes de pobre respuesta a los medicamentos de asma incluyen:

Poca adherencia al rgimen prescrito.
Tcnica de inhalacin inadecuada (el uso de espaciadores con mascara,
especialmente en la infancia, incrementa el depsito del medicamento en el
pulmn y por lo tanto su efectividad; se debe de recordar peridicamente el

215

uso correcto de inhaladores de dosis medida con la correcta sincronizacin,
as como el uso de inhaladores de polvo.
Dosis del frmaco o intervalos de dosificacin inefectivos.
Problemas mdicos concomitantes (sinusitis crnica, disfuncin de cuerdas
vocales, reflujo gastro-esofgico [ERGE]).
Factores psicosociales.
Tratamiento inapropiado (antibiticos, antitusgenos, medicamentos de libre
venta o de medicina alternativa).
Hospitalizaciones en servicios de urgencias por crisis asmticas, incluyendo
ingresos a terapia intensiva. Historia de bronquiolitis, broncodisplasia
pulmonar, ERGE, otitis media recurrente, rinitis crnica o sinusitis.

Se deber prestar especial atencin a los siguientes datos:
- Sibilancias - Tos, especialmente por la noche
- Dificultad respiratoria - Retracciones o tiraje
- Sinusitis - Rinitis alrgica o dermatitis atpica

Se deber preguntar si los sntomas tienden a empeorar cuando exponen al nio al
ejercicio, infecciones virales, animales, caros del polvo, humo de tabaco, polen,
cambios en la temperatura, re o grita fuertemente, o exposicin a los productos
qumicos en aerosol, ya que es sugestivo de pobre control as como inasistencia a
la escuela o trabajo. Tambin lo referente a tratamientos, incluyendo remedios o
hierbas, jarabes, etc.
Factores ambientales que se deben interrogar:
Historia de fumadores en la familia
Sistema de calefaccin (aire a presin, estufa de madera, calentador de
keroseno)
Humedad del hogar (la humedad > 50% permiten que los caros del polvo
aumenten)
Uso de alfombras, tapicera de la tela, colchn y la almohada, peluches, etc.
Convivencia con animales (gatos, perros, aves)
Uso de los humidificadores
Exacerbaciones con asociacin estacional (rboles, hierbas, pasto,
polinizacin, etc.)
Perfil psicosocial. El asma crnica puede crear o exacerbar problemas
psicosociales para el paciente y sus familiares. Adems los factores
psicosociales pueden afectar los sntomas de asma. Los factores que
incrementan los sntomas son:
Ansiedad con respecto a la frecuencia y lo sbito de los ataques que
amenazan la vida.
Miedo de morir.
Miedo a ser rechazado por los compaeros por ser diferente.
Preocupaciones por los efectos secundarios del tratamiento
medicamentoso (esteroides).
Deprivacin de sueo debido a sntomas nocturnos.
Pobre desempeo escolar o laboral.
Consecuencias financieras.
Alteracin en las actividades sociales.

216


Exploracin fsica
El examen fsico del paciente asmtico suele ser normal en ausencia de
exacerbaciones agudas. Los hallazgos anormales pueden sugerir enfermedad
grave, control sub-ptimo o condiciones atpicas asociadas. Los hallazgos que
se pueden observar incluyen:
Incremento en el dimetro antero-posterior del trax por atrapamiento de aire.
Disminucin en la entrada de aire o sibilancias en la auscultacin.
Fase espiratoria prolongada en la auscultacin.
Tos seca.
Signos de rinitis, conjuntivitis o sinusitis (descarga nasal, mucosa nasal
inflamada, senos paranasales dolorosos, ojeras; lnea nasal transversal
secundaria a prurito nasal saludo alrgico; halitosis secundaria a sinusitis, rinitis
crnica o respiracin oral; dermatitis atpica; plipos nasales, los cuales se
pueden asociar con asma y sensibilidad a la aspirina, pero obligan a descartar la
presencia de fibrosis qustica.
Es importante tomar en cuenta el peso, a mayor ndice de masa corporal, mayor
gravedad de la crisis
La exploracin fsica vara con la etapa y gravedad del asma
Durante una crisis asmtica puede haber los siguientes datos:
Fase espiratoria prolongada.
Taquicardia y/o taquipnea
Uso de msculos respiratorios accesorios
Pulso paradjico (disminucin de la presin arterial sistlica >10 mmHg
durante la inspiracin)
Sibilancias (la ausencia de sibilancias o su disminucin puede indicar el
aumento de la obstruccin de la va area)
Alteraciones neurolgicas (generalmente secundarias a hipoxia y a
hipercapnia, constituyen una indicacin de intubacin o asistencia
ventilatoria urgente)
Movimiento abdominal y diafragmtico paradjico en la inspiracin
(detectada por la palpacin sobre la parte superior del abdomen en una
posicin semifowler): muestra falla ventilatoria inminente por fatiga
diafragmtica
Las anormalidades siguientes los signos vitales son indicativas de asma
grave:
o Pulso paradjico >18 mmHg
o Polipnea de >30(en adolescentes o adultos).
o Taquicardia >120(en adolescentes o adultos).

Se debe realizar la palpacin de pulsos, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
en reposo, signos de dificultad respiratoria, es capaz de terminar oraciones

217

completas sin cortarse durante la respiracin? Presencia de cianosis en labios y
uas, dedos en palillos de tambor, uso de msculos accesorios e incremento del
permetro torcico. Auscultar los ruidos cardiacos, los campos pulmonares sobre
cada rea del pulmn durante un ciclo respiratorio completo, en especial el periodo
espiratorio (ya que su alargamiento es un dato temprano de broncoespasmo), la
percusin de trax en bsqueda de hiperresonancia, o matidez que indicara
hiperinsuflacion o condensacin como en las atelectasias o tapones de moco. Y se
debe buscar en piel datos de atopia, eczema o dermatitis.

Fenotipos de asma:
Asma intrnseca: ocurre en los pacientes que no tienen ninguna historia de
alergias; puede ser desencadenado por infecciones respiratorias superiores
o estrs.
Asma extrnseca: 1. Alrgica: desencadenado por la exposicin a alrgenos
(caros del polvo, caspa de gato) 2. Irritantes: productos qumicos
industriales, aerosoles, inhalantes, etc.
Asma inducida por ejercicio: es ms frecuente en adolescentes; el
broncoespasmo se desencadena por el ejercicio y remite al reposo.
Aproximadamente el 35% al 40% de los pacientes con rinitis alrgica y hasta
el 90% de pacientes con asma tendrn broncoespasmo con el ejercicio. Se
pueden utilizar beta 2 agonsitas y cromoglicato de sodio como profilaxis.
Asma inducida por frmacos: asociado al uso de AINE principalmente,
conservadores y colorantes de ciertos alimentos y de bebidas.

Diagnstico diferencial.
Se deber de hacer diagnstico diferencial con otras enfermedades que se
acompaan o no de cuadros de tos intermitente o crnica, as como de eventos de
sibilancias, como:
Padecimientos agudos:
- Bornquiolitis. - Bronquitis.
- Laringotraqueobronquitis. - Traquetis bacteriana.
- Aspiracin de cuerpo extrao. - Cuerpo extrao esofgico.

Padecimientos crnicos o recurrentes:
Anormalidades estructurales.
- Traqueobronqueomalacia. - Anillos o compresin vascular.
- Estenosis o redes traqueales. - Masas o lesiones qusticas.
- Linfadenopatas o tumores. - Cardiomegalias.

Anormalidades funcionales.
- Reflujo gastro-esofgico. - Aspiracin recurrente.
- Fibrosis qustica. - Inmunodeficiencias.
- Discinecia ciliar primaria. - Displasia broncopulmonar.
- Cuerpo extrao retenido. - Bronquiolitis obliterante.
- Edema pulmonar. - Disfuncin de cuerdas vocales.
- Enfermedad pulmonar intersticial.
Los mdicos deben tener en cuenta que en nios menores de 5 aos, las
sibilancias pueden ocurrir con infecciones respiratorias superiores agudas pero
habr que guiarse por el interrogatorio en busca de cronicidad. En mltiples

218

ocasiones esto ocasiona que a estos pacientes se les diagnostique como
bronquitis, bronquiolitis, o neumona, sin recibir el tratamiento adecuado para el
asma.

Diagnstico.
Para establecer el diagnstico de asma se requiere una historia clnica cuidadosa,
exploracin fsica y estudios diagnsticos, los cuales no estn disponibles en todos
los niveles de atencin por lo que se mencionarn de forma breve y se pondr
mayor nfasis en el aspecto clnico. El diagnstico se debe de basar en una historia
de sntomas episdicos o crnicos de obstruccin de la va area con respuesta de
mejora al tratamiento con 2 agonistas como salbutamol (disminucin en la
frecuencia respiratoria, disminucin en las retracciones, incremento de la
aereacin, disminucin de la tos y/o sibilancias) es de mucha ayuda. Si se tiene la
posibilidad de realizar una espirometra o una flujometra ayudan a establecer la
reversibilidad, adems se deben de excluir otros diagnsticos.
En los nios menores de 2 aos la incidencia de sibilancias con infecciones
respiratorias es de aproximadamente 30% con un pico entre los dos y seis meses.
Se presentan tpicamente con coriza, sntomas que progresan a tos, sibilancias y
eventualmente a distress respiratorio en un periodo de tres a cinco das, con
resolucin gradual en aproximadamente 2 semanas. Estos episodios generalmente
estn relacionados a infecciones virales, con respuesta variable a
broncodilatadores y glucocorticoides sistmicos, pero sin mejora con antibiticos,
expectorantes o antihistamnicos. Con periodos libres de sntomas, seguidos de
hasta 50% con sibilancias recurrentes en infecciones virales subsecuentes. Existe
debate en como clasificar a estos lactantes con sibilancias recurrentes, se han
empleado trminos como: asma, enfermedad de vas areas reactivas, bronquitis
sibilante, bronquiolitis, bronquitis asmtica, enfermedad respiratoria asociada a
sibilancias e hiperreactividad bronquial parainfecciosa. La mayora refleja un intento
para describir y definir un subgrupo de nios sibilantes con un pronstico ms
benigno que el que implica el trmino de asma que es por definicin un
padecimiento crnico. La bronquitis sibilante, define en general lactantes y
preescolares no atpicos con sibilancias inducidas por virus recurrentes (que
constituye la mayora de este grupo de nios jvenes sibilantes) y que tienden a
desaparecer a los 5 aos de edad. Por otra parte asma se considera como una
condicin crnica, frecuentemente asociada a atopia provocada por un gran
nmero de desencadenantes, entre ellos virus y que tiene pocas posibilidades de
remisin espontanea. Los estudios de funcin pulmonar son el mejor discriminador
entre estos dos grupos de pacientes. Pero no estn disponibles para la mayora de
los clnicos. Por lo tanto no existe una forma fcil de diferenciar en que grupo cae
cada paciente joven, por lo que de forma prctica, un paciente con tres o ms
episodios de sibilancias sin importar el desencadenante, se debe de considerar
en riesgo de desarrollar asma. La institucin temprana y apropiada de frmacos,
educacin y estrategias de prevencin son el manejo apropiado.
Factores que se asocian al desarrollo de asma persistente incluyen: nios con
sntomas que duran ms de un da y afectan el sueo es muy probable que
progresen a asma persistente despus de la edad de 5 aos si adems cumple con
alguno de los siguientes criterios: historia personal o de los padres de otras
enfermedades atpicas, diagnstico clnico de dermatitis atpica, evidencia de
sensibilizacin a aeroalrgenos o dos de los siguientes: sensibilizacin a alimentos,
ms de 4% de eosinfilos en sangre perifrica, o sibilancias sin cuadros de
resfriado. La sensibilizacin se puede demostrar por pruebas cutneas o por IgE
especifica srica.

219

Si el paciente tiene criterios dudosos debe de ser referido al alerglogo para
descartar otras patologas o fenotipos menos comunes de asma, apoyndose de
estudios como: pruebas de provocacin bronquial, radiografa de trax, pruebas de
cloro en sudor, trago de bario, pruebas de alergia
Para determinar la gravedad del asma se debe interrogar, lo siguiente:
En las ltimas 2 semanas, cuntas veces:
Presenta tos, sibilancias, respiracin cortada, retracciones o tiraje
durante el da?
Despierta en la noche con tos u otros datos de asma?
Despierta en las maanas con tos u otros datos de asma?
Tena sntomas de asma aun 15 min despus de recibir agonista 2?
Nmero de faltas a la escuela?
Tena sntomas mientras se ejercitaba o jugaba?
Cul es su flujo espiratorio pico ms alto y ms bajo desde su ltima
visita al mdico?
Evaluacin por gravedad, se recomienda se utilice en pacientes que no estn
tomando medicamentos para control a largo plazo y evala los siguientes
componentes, frecuencia de los sntomas, despertares nocturnos, uso de
medicamentos de alivio rpido, uso de glucocorticoides sistmicos e interferencia
con actividades normales. Los pacientes que ya estn en tratamiento de control a
largo plazo se deben de evaluar por control, y en ellos gravedad se define como:
el grado de dificultad para alcanzar el control de asma con tratamiento diario,
definiendo asma grave como un paciente pobremente controlado con uso de
varios medicamentos al da o un paciente bien controlado pero que requiere
tres medicamentos de control para mantener el control del asma. La
gravedad puede estar influenciada por el fenotipo subyacente, factores
ambientales y familiares (incluyendo el tabaquismo), adherencia al tratamiento,
tcnica de administracin de tratamiento y comorbilidades.
Es aconsejable clasificar al paciente tanto para inicio de tratamiento, como para
seguimiento del mismo; para iniciar el tratamiento se clasifican por gravedad de
sntomas de acuerdo a la edad como se muestra a continuacin.
Leve Moderada Grave
Sntomas
<2
das/semana
>2 das/semana pero no diario Diario A lo largo del da
Despertares nocturnos 0 1-2/ mes 3-4/mes >1/semana
Uso de 2 agonistas para control de
sntomas (no prevencin de BIE)
<2
das/semana
>2 das/semana pero no diario Diario Varias veces al da
Interferencia con actividades normales Ninguna Limitacin mnima Alguna limitacin Extremadamente limitada
0-1/ ao
Discapacidad
Riesgo
Intermitente
Componentes de gravedad
Clasificacin de gravedad de asma ( nios de 0 a 4 aos de edad)
Persistente
Exacerbaciones que requieren uso de
corticoesteroides sistmicos
Considerar la gravedad y el intervalo de tiempo desde la ltima exacerbacin
La frecuencia y la gravedad pueden fluctuar a lo largo del tiempo
Exacerbaciones de cualquier grado de gravedad pueden ocurrir en pacientes con cualquier grado de gravedad
2 exacerbaciones en 6 meses que requieren esteroides orales, o 4 episodios de sibilancias /1
ao de ms de 1 da de duracin Y factores de riesgo para asma persistente

BIE: Broncoespasmo inducido por ejercicio.


220

Leve Moderada Grave
Sntomas <2 das/semana >2 das/semana pero no diario Diario A lo largo del da
Despertares nocturnos <2/ mes 3-4/ mes >1/semana, no todas las noches Tanto como 7/semana
Uso de 2 agonistas para control de
sntomas (no prevencin de BIE)
<2 das/semana >2 das/semana pero no diario Diario Varias veces al da
Interferencia con actividades normales Ninguna Limitacin mnima Alguna limitacin Extremadamente limitada
VEF
1
normal entre
exacerbaciones
VEF
1
>80% del predicho VEF
1
>80% del predicho VEF
1
60 - 80% del predicho VEF
1
< 60% del predicho
VEF
1
/CVF >85% VEF
1
/CVF >80% VEF
1
/CVF 75 - 80% VEF
1
/CVF <75%
0-1/ ao
Componentes de gravedad
Clasificacin de gravedad de asma ( nios de 5 a 11 aos de edad)
Intermitente
Persistente
Riesgo
Exacerbaciones que requieren uso de
corticoesteroides sistmicos
2/ ao
Considerar la gravedad y el intervalo de tiempo desde la ltima exacerbacin
La frecuencia y la gravedad pueden fluctuar a lo largo del tiempo
El riesgo anual relativo para exacerbaciones puede estar relacionado al VEF
1
Funcin pulmonar
Discapacidad

VEF
1
: Volumen espiratorio forzado del primer segundo. CVF: Capacidad vital
forzada.
VEF
1
/ CVF= ndice de Tiffeneau.
Leve Moderada Grave
Sntomas <2 das/semana >2 das/semana pero no diario Diario A lo largo del da
Despertares nocturnos <2/ mes 3-4/ mes >1/semana, no todas las noches Tanto como 7/semana
Uso de 2 agonistas para control de
sntomas (no prevencin de BIE)
<2 das/semana >2 das/semana pero no diario Diario Varias veces al da
Interferencia con actividades normales Ninguna Limitacin mnima Alguna limitacin Extremadamente limitada
VEF
1
normal entre
exacerbaciones
VEF
1
>80% del predicho VEF
1
>80% del predicho VEF
1
60 - 80% del predicho VEF
1
< 60% del predicho
VEF
1
/CVF normal VEF
1
/CVF normal VEF
1
/CVF reduccin 5% VEF
1
/CVF reduccin > 5%
0-1/ ao
Riesgo
Exacerbaciones que requieren uso de
corticoesteroides sistmicos
2/ ao
Considerar la gravedad y el intervalo de tiempo desde la ltima exacerbacin
La frecuencia y la gravedad pueden fluctuar a lo largo del tiempo
El riesgo anual relativo para exacerbaciones puede estar relacionado al VEF
1
Componentes de gravedad
Clasificacin de gravedad de asma ( nios de 12 aos de edad y adultos)
Intermitente
Persistente
Funcin pulmonar
Discapacidad
VEF1/FVC
normal:
8-19 aos 85%
20-39 aos 80%
40-59 aos 75%
60-80 aos 70%

Clasificacin por gravedad en nios sin tratamiento de control a largo plazo. El
nivel de gravedad se determina tanto por discapacidades como por riesgo. Se
debe interrogar el grado de discapacidad a los tutores en las 2 a 4 semanas
previas. Se asigna el grado de gravedad de acuerdo a la categora de ms
gravedad de acuerdo a los sntomas presentados. Para propsitos de tratamiento
se considera a pacientes con: 2 o ms exacerbaciones en 6 meses que
requirieron glucocorticoides sistmicos, 4 o ms episodios de sibilancias en el
ltimo ao, con factores de riesgo para asma persistente; como pacientes con
asma persistente, an en ausencia de sntomas de discapacidad en niveles
consistentes con asma persistente.
Para seguimiento del tratamiento se clasifican de acuerdo al grado de control
dependiendo el grupo de edad como se muestra a continuacin.
Bien controlado No bien controlado Pobremente controlado
Sntomas 2 das/semana >2 das/semana A lo largo del da
Despertares nocturnos 1/ mes >1/ mes >1/semana
Interferencia con actividades normales Ninguna Alguna limitacin Extremadamente limitada
Uso de 2 agonistas para control de
sntomas (no prevencin de BIE)
2 das/semana >2 das/semana Varias veces al da
0-1/ ao 2-3/ao >3/ao
Considerar la gravedad y el intervalo de tiempo desde la ltima exacerbacin
Exacerbaciones que requieren uso de
corticoesteroides sistmicos
Efectos adversos relacionados al
tratamiento
Los efectos adversos de los medicamentos pueden variar en intensidad desde nada hasta
problemticos y preocupantes. El nivel de intensidad no correlaciona con algn nivel especfico de
control, pero debe considerarse en la evaluacin global del riesgo.
Componentes de control
Clasificacin de control de asma ( nios de 0 a 4 aos de edad)
Discapacidad
Riesgo


221

Bien controlado No bien controlado Pobremente controlado
Sntomas
2 das/semana pero no ms
de una vez al da
>2 das/semana mltiples
veces en 2 das a la semana
A lo largo del da
Despertares nocturnos 1/ mes 2/ mes 2/semana
Interferencia con actividades normales Ninguna Alguna limitacin Extremadamente limitada
Uso de 2 agonistas para control de
sntomas (no prevencin de BIE)
2 das/semana >2 das/semana Varias veces al da
Funcin pulmonar
VEF
1
o PEF
> 80% del predicho o de su
mejor marca personal
60 - 80% del predicho o de su
mejor marca personal
<60% del predicho o de su
mejor marca personal
VEF
1
/CVF > 80% 75 - 80% < 75%
0-1/ ao
Reduccin en el tamao pulmonar
Componentes de control
Clasificacin de control de asma ( nios de 5 a 11 aos de edad)
Riesgo
Discapacidad
Exacerbaciones que requieren uso de
corticoesteroides sistmicos Considerar la gravedad y el intervalo de tiempo desde la ltima exacerbacin
Efectos adversos relacionados al
tratamiento
Los efectos adversos de los medicamentos pueden variar en intensidad desde nada hasta
problemticos y preocupantes. El nivel de intensidad no correlaciona con algn nivel
especfico de control, pero debe considerarse en la evaluacin global del riesgo.
2 ao
Evaluacin que requiere seguimiento a largo plazo

PEF: Flujo espiratorio pico (realizado por flujometra).
Bien controlado No bien controlado Pobremente controlado
Sntomas
2 das/semana pero no ms
de una vez al da
>2 das/semana mltiples
veces en 2 das a la semana
A lo largo del da
Despertares nocturnos 1/ mes 2/ mes 2/semana
Interferencia con actividades normales Ninguna Alguna limitacin Extremadamente limitada
Uso de 2 agonistas para control de
sntomas (no prevencin de BIE)
2 das/semana >2 das/semana Varias veces al da
Funcin pulmonar
VEF
1
o PEF
Cuestionarios validados
ATAQ 0.0 1- 2 3 - 4
ACQ <0.75 1.5 N/A
ACT 20 16 - 19 <15
0-1/ ao
Reduccin en el tamao pulmonar
Riesgo
Exacerbaciones que requieren uso de
corticoesteroides sistmicos
2 ao
Considerar la gravedad y el intervalo de tiempo desde la ltima exacerbacin
Evaluacin que requiere seguimiento a largo plazo
Efectos adversos relacionados al
tratamiento
Los efectos adversos de los medicamentos pueden variar en intensidad desde nada hasta
problemticos y preocupantes. El nivel de intensidad no correlaciona con algn nivel
especfico de control, pero debe considerarse en la evaluacin global del riesgo.
> 80% del predicho o de su
mejor marca personal
60 - 80% del predicho o de su
mejor marca personal
<60% del predicho o de su
mejor marca personal
Componentes de control
Clasificacin de control de asma ( nios 12 aos de edad y adultos)
Discapacidad

El nivel de control se basa en la categora ms grave de discapacidad o riesgo.
Para la evaluacin de discapacidad se debe interrogar a los tutores sobre las 2 a
4 semanas previas. La evaluacin de sntomas de periodos ms largos debe
reflejar una evaluacin global interrogando si sus sntomas estn mejor o peor
desde su ltima visita. En general exacerbaciones, ms frecuentes e intensas
(que requieran tratamiento urgente y no programado, hospitalizaciones o
admisin a UTI) indican pobre control de la enfermedad. Para propsitos de
tratamiento, los pacientes que tienen 2 exacerbaciones, requirieron
corticoesteroides orales sistmicos en el ltimo ao, se deben considerar como
pacientes con asma descontrolada an en la ausencia de niveles de
discapacidad consistentes con asma persistente.

Pruebas de laboratorio.

222

Las pruebas de laboratorio por lo general no son necesarias y pueden ser
normales si se realizan durante un perodo estable o asintomtico, a menos que
se sospeche de asma alrgica. Las siguientes alteraciones de laboratorio pueden
estar presentes durante un broncoespasmo agudo:
Gasometra arterial: puede ser til en efectuar la severidad de un ataque
asmtico:
1. Leve: paO2 y paCO2 disminuidos, pH creciente
2. Moderado: paO2 disminuido, paCO2 normal, pH normal
3. Grave: paO2 disminuido marcado, paCO2 creciente, y pH disminuido
Biometra hemtica: podemos encontrar leucocitosis con predominio de
segmentados, puede indicar la existencia de infeccin bacteriana.
Espirometra: se recomienda en la valoracin inicial y por lo menos cada 1
a 2 aos despus de que se inicia el tratamiento y cuando los sntomas y
el flujo espiratorio mximo se ha estabilizado. Como medida de
supervisin de tratamiento se puede realizar con ms frecuencia,
dependiendo de la gravedad de los sntomas y falta de respuesta al
tratamiento.
Estudios de la funcin pulmonar: durante el broncoespasmo agudo grave,
el VEF
1
es < 1Lt. y el FEP: < 80 l/min.


Tratamiento.
Medidas generales

Evitar los factores desencadenantes como el ejercicio, cambios climticos,
aire frio, alrgenos (polvo, moho, caspa animal, polen, cucarachas,
medicamentos), expresiones emocionales (ira, risa, llanto), contaminacin
del aire, cambios ambientales, humo del tabaco, irritantes en aerosol,
infecciones respiratorias altas, reflujo gastroesofagico.
Educacin del paciente con respecto a seales de alarma de crisis
asmticas y uso rpido de medicamentos de rescate

Medicamentos utilizados de rescate (para alivio rpido de sntomas de asma).

Beta2 agonistas de accin corta (SABA). Son broncodilatadores que relajan el
msculo liso. Son el tratamiento de eleccin para la prevencin y alivio de sntomas
agudos de exacerbaciones de asma y broncoespasmo inducido por ejercicio. Su
uso regular o calendarizado no est recomendado. En Mxico el salbutamol es el
nico SABA disponible.

Anticolinrgicos. Inhiben a los receptores colinrgicos muscarnicos y reducen el
tono vagal intrnseco de la va area. De ellos el bromuro de ipatropio est
disponible en nuestro medio y puede proveer beneficio adicional a los SABA en
exacerbaciones moderadas o graves en estados agudos. Se puede usar como
alternativa de broncodilatador en los pacientes que no toleran los SABA.

Corticoesteroides sistmicos. A pesar de que no actan de forma aguda, se usan
en las exacerbaciones moderadas y graves adems de los SABA para acelerar la
recuperacin y prevenir recurrencia de exacerbaciones.


223

Manejo de la crisis asmtica
Por lo regular se puede manejar en primer nivel de atencin, aunque puede ser
necesario el envi a segundo o tercer nivel dependiendo de la gravedad del cuadro.
Los padres y los pacientes deben ser capacitados acerca del cuidado rutinario del
nio en cmo determinar la gravedad de la obstruccin de va area, idealmente
incluyendo una medida cuantitativa, tal como el flujo mximo si el nio es mayor a 4
o 5 aos, o segn la sintomatologa del paciente. Se deben dar los datos de alarma
en cada consulta y especificar cuando el paciente debe acudir a revisin por
personal de salud o cuando acudir a urgencias de un segundo o tercer nivel.
Exacerbacin leve.
El PEF se encuentra arriba 70% del basal. Puede haber disnea solo al realizar
actividad (evaluar presencia de taquipnea en los nios).
Se debe iniciar el manejo con inhalacin de un beta agonista de accin corta como
salbutamol, (aerosol) utilizando un espaciador para la administracin adecuada
con 4 a 8 disparos cada 20 minutos por 3 dosis, despus dos disparos cada 4
a 6 horas de acuerdo se necesite para controlar los sntomas. Si los sntomas son
muy intensos se puede duplicar la dosis del esteroide inhalado, evitar contacto con
alrgenos e irritantes y acudir al mdico para considerar el uso de ciclo corto de
esteroide.

Exacerbacin moderada.
El PEF se encuentra entre el 40% al 69% de la basal. Disnea que interfiere o
limita actividades normales. Se debe iniciar manejo con beta bloqueador inhalado
y acudir de inmediato al mdico para valoracin y determinar el manejo a seguir. El
tratamiento en primer nivel de atencin o en la sala de urgencias debe incluir
administracin con espaciador o micronebulizador de salbutamol cada 10 a 15
minutos hasta haber mejora, vigilando la frecuencia cardiaca (la cual se aumenta
por el salbutamol), administrar oxgeno para mantener la saturacin de oxgeno por
arriba de 93% (si se cuenta con oximetra de pulso), valorar la administracin de un
ciclo corto de esteroides, con prednisona a 2 mg/kg/da por 5 das (mximo de 7
das). Si el paciente tiene una buena respuesta y es mantenida al menos por 1
hora, puede ser dado de alta para continuar manejo ambulatorio con beta 2
agonistas inhalados cada 4 horas y esteroides sistmicos en esquema corto. Si el
paciente no tiene una respuesta continua despus del tratamiento, el manejo con
salbutamol se debe continuar cada 15 a 20 minutos y se debe agrega bromuro de
Ipatropio. Dependiendo de la respuesta el paciente puede requerir traslado a 2do
nivel de atencin para su hospitalizacin.
Exacerbacin grave
El PEF se encuentra por debajo del 40% de la basal. Disnea en reposo que
interfiere con la conversacin. El paciente tiene uso marcado de msculos
accesorios, aleteo nasal, palidez o cianosis, disminucin de ruidos
ventilatorios (pueden no escucharse los ruidos ventilatorios, sibilancias o
fenmenos agregados). El paciente debe recibir beta2 agonistas inhalados,
administrar oxigeno suplementario y ser trasladado de inmediato a 2do o 3er nivel
de atencin para manejo especializado y apoyo ventilatorio.

Manejo en el departamento de urgencias.
El estado asmtico es considerado una urgencia mdica y deber ser manejado
en una unidad de segundo o tercer nivel de atencin el paciente est muy

224

disneico para hablar con PEF de menos de 25% y no mejora con el uso de
SABA.
Paso 1. Se realiza un interrogatorio breve, examen fsico (auscultacin, uso de
msculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), PEF o VEF
1
y
Saturacin de O2, catalogar como:
- PEF 40 (E. Leve a moderada): O2 necesario para alcanzar SaO2 90%.
SABA inhalado por nebulizador o MDI con espaciador hasta 3 dosis en 1
hora. Corticoesteroide oral sin no hay respuesta pronta en el paciente o si
utiliz esteroides orales recientemente. Evaluar paso 2.
- PEF <40% (E. Grave): O2 necesario para alcanzar SaO2 90%. SABA a
dosis altas + Ipatropio, inhalados por nebulizador o MDI con espaciador
hasta 3 dosis en 1 hora. + Corticoesteroide oral. Evaluar paso 2.
- Falla respiratoria inminente: Intubacin y ventilacin mecnica con O2 al
100%. SABA e Ipatropio nebulizados, Corticoesteroides intravenosos,
admisin a terapia intensiva.
Paso 2. Repetir evaluacin inicial y catalogar como:
- Exacerbacin moderada: PEF 40-69%. Sntomas moderados. SABA
inhalado cada 6 horas, corticoesteroide sistmico, continuar tratamiento de
1 a 3 horas y decidir si egresa o se admite en < 4 Horas.
- Exacerbacin grave: PEF <405 sntomas en reposo, uso de msculos
accesorios, retraccin torcica, paciente de alto riesgo. Sin mejora
despus de tratamiento inicial. Continuar con O2, SABA cada hora y
corticoesteroide oral. Evaluar en < 4hrs.

Paso 3.
- Buena respuesta: PEF 70%. Respuesta sostenida por ms de 60 minutos
despus del ltimo tratamiento. Sin dificultad respiratoria, Examen fsico
normal: Alta.
- Respuesta incompleta, PEF 40 -69%, sntomas de leves a moderados;
evaluar hospitalizacin o alta.
- Pobre respuesta: PEF <40%, PCO2 >42mm Hg, confuso, somnoliento:
Terapia Intensiva.
Alta: Continuar tratamiento con SABA inhalados, terminar curso corto de
corticoesteroide oral, considerar iniciar corticoesteroide inhalado, reevaluar
terapia actual, con tcnica de inhalacin, recomendar seguimiento estrecho por
su mdico tratante.
Admisin a hospital: Continuar con O2, SABA inhalado, Corticoesteroide oral o
intravenoso, monitoreo continuo, si mejora: alta.
Admisin a terapia intensiva: Continuar O2, SABA con horario o continuo,
corticoesteroide inhalado, posible intubacin y ventilacin mecnica; si mejora,
pasar a hospital.
Los medicamentos a utilizar y sus dosis son:

225

Nio Adulto
Salbutamol
Nebulizado 5mg/ml.
0.15mg/kg( dosis mnima 2.5mg)c/20
minutos x 3 dosis, despus 0.15 a
0.3mg/kg hasta 10mg c/ 1 -4 Hrs 0.5
mg/kg/hora x nebulizacin continua.
2.5-5.0mg c/20 minutos x 3 dosis,
despus 2.5-10mg c/1-4Hrs como sea
necesario 10-15mg/hora continuo.
MDI 90mcg/ disparo
4-8 disparos c/20 minutos x 3 dosis,
despus c/ 1-4 Hrs
4-8 disparos c/20 minutos x 4 horas,
despus c/ 1-4 Hrs
Epinefrina 1:1000
(1mg/1ml)
0.01mg/kg hasta 0.3-0.5mg c/20 min
x 3 dosis
0.3-0.5mgc/20 min x 3 dosis
Bromuro de Ipatropio
Nebulizado 0.25mg/ml.
0.25-0.5mg c/ 20 min x 3 dosis,
despus como se requiera
0.5 c/ 20 min x 3 dosis, despus como
se requiera
MDI 18mcg/ disparo
4-8 disparos c/20 minutos como se
requiera x 3 Hrs
8 disparos c/20 minutos como se
requiera x 3 Hrs
Prednisona
Metilprednisolona
Prednisolona
1-2 mg/kg en 2 dosis (mximo
60mg/da) hasta lograr PEF 70% del
predicho.
40-80mg/da en 1 2 dosis hasta
lograr PEF 70% del predicho.
Frmaco
Beta2 agonistas sistmicos (inyectado).
Anticolinrgicos
Corticoesteroides sistmicos
Beta
2
agonistas inhalados.
Dosis


Tratamiento de mantenimiento.
La educacin es un componente vital del manejo del paciente con asma crnica. El
paciente y la familia deben saber cules son los disparadores del asma y evitarlos
en la medida que sea posible. Los mayores de 5 aos debern ser capacitados en
el uso de inhaladores con y sin reservorio, para su auto-administracin. Es til que
los pacientes lleven un diario de sntomas, respuesta al tratamiento,
exacerbaciones, y otros datos tiles para valorar y realizar modificaciones en el
manejo.
El tratamiento de mantenimiento y la eleccin de medicamentos para asma se
indicara segn la gravedad de la misma y su progresin, en base al criterio
medico y las guas que se sugieren a continuacin, el abordaje a manera de
pasos o escalones es mejor para poder tener un control adecuado y respuesta al
mismo de acuerdo a la clasificacin previa del paciente por gravedad o control
segn sea el caso de inicio o seguimiento del paciente.
Para inicio del tratamiento y clasificados por gravedad:
Leve Moderada Grave
Paso 1 Paso 2
Paso 3 ( considerar
ciclo de esteroide
Paso 3 ( considerar ciclo de esteroide
oral)
En 2 a 6 semanas evaluar el nivel de control que se ha obtenido.
Si no existe un beneficio claro se debe de quitar el tratamiento y considerar diagnsticos diferenciales o
ajustar las dosis de tratamiento.
Paso recomendado para inicio de tratamiento
Intermitente
Componentes de gravedad
Clasificacin de gravedad de asma ( nios de 0 a 4 aos de edad)
Persistente


226

Leve Moderada Grave
Paso 1 Paso 2
Paso 3 con dosis
medias de
Paso 3 con dosis medias de CEI Paso
4 (considerar ciclo de esteroide oral)
Paso recomendado para inicio de tratamiento En 2 a 6 semanas evaluar el nivel de control que se ha obtenido y
ajustar el tratamiento de acuerdo a requerimiento
Componentes de gravedad
Clasificacin de gravedad de asma ( nios de 5 a 11 aos de edad)
Intermitente
Persistente

Leve Moderada Grave
Paso 1 Paso 2 Paso 3 (considerar ciclo de Paso 4 o 5 (considerar
Paso recomendado para inicio de tratamiento En 2 a 6 semanas evaluar el nivel de control que se ha obtenido y
ajustar el tratamiento de acuerdo a requerimiento
Componentes de gravedad
Clasificacin de gravedad de asma ( nios de 12 aos de edad y adultos)
Intermitente
Persistente

Para seguimiento del tratamiento clasificados por control:
Bien controlado No bien controlado Pobremente controlado
Antes de incrementar el Tx, verificar adherencia, tcnica de inhalacin y control ambiental.
Si se utiliz tratamiento alternativo, descontinuarlo y utilizar el Tx adecuado a ese paso.
Paso recomendado para inicio de tratamiento
Mantener el Tx actual.
Seguimiento cada 1 a 6 meses.
Considerar bajar un paso si
hay estabilidad por ms de 3
Subir 1 paso
Subir 1 o 2 pasos. Considerar uso de
esteroides orales
Componentes de control
Clasificacin de control de asma ( nios de 0 a 4 aos de edad)

Bien controlado No bien controlado Pobremente controlado
Paso recomendado para inicio de tratamiento
Mantener el Tx actual.
Seguimiento cada 1 a 6 meses.
Considerar bajar un paso si
hay estabilidad por ms de 3
meses.
Subir 1 paso
Subir 1 o 2 pasos. Considerar uso de
esteroides orales
Antes de incrementar el Tx, verificar adherencia, tcnica de inhalacin y control ambiental.
Componentes de control
Clasificacin de control de asma ( nios de 5 a 11 aos de edad)

Bien controlado No bien controlado Pobremente controlado
Paso recomendado para inicio de tratamiento
Mantener el Tx actual.
Seguimiento cada 1 a 6
meses.
Considerar bajar un paso si
Subir 1 paso.
Reevaluar en 2 a 6
semanas.
En caso de efectos
Subir 1 o 2 pasos.
Considerar uso de
esteroides orales.
Reevaluar en 2 semanas.
Componentes de control
Clasificacin de control de asma ( nios 12 aos de edad y adultos)

Los medicamentos para cada paso de tratamiento tambin se deben de ajustar al
grupo de edad del paciente.

227

Paso 1
Asma
intermitente
Preferido SABA PRN
Dosis bajas de
CEI
Dosis medias
de CEI
Dosis medias
de CEI + LABA o
Montelukast
Dosis altas de
CEI + LABA o
Montelukast
Dosis altas de CEI +
LABA o
Montelukast +
Corticoesteroide
oral
Alternativa
Montolukast o
Cromoglicato
Medicamento
de rescate
Paso 4
Paso 5
Paso 6
Asma persistente: medicamento diario. Consultar con especialista desde el paso 3 o
medicamentos ms altos considerarlo desde el paso 2.
En cada paso educacin al paciente y control ambiental
Incrementar de ser necesario( antes revise tcnica de inhalacin control ambiente y comorbilidades
Evaluar control
Disminuir de ser posible ( si el asma est controlado por al menos 3 meses)

N
i

o
s

d
e

0

a

4

a

o
s
Paso 2
Paso 3
1 SABA como se requiera para control de sntomas, la intensidad de Tx, depende de la intensidad de
sntomas. 2 Con Sx respiratorios de enfermedad viral SABA c/ 4 a 6 Hrs hasta 24 Hrs. (Mayor tiempo
requiere consulta con el mdico). Considerar curso corto de esteroide sistmico oral con exacerbacin
grave o historia de exacerbaciones graves en el pasado. 3. Precaucin: el uso de SABA frecuente
puede indicar la necesidad de incrementar tratamiento de Base.


228

Paso 1
Asma
intermitente
Preferido SABA PRN
Dosis bajas de
CEI
Dosis bajas de
CEI + LABA
Dosis medias
de CEI
Dosis medias
de CEI + LABA
Dosis altas de
CEI + LABA
Dosis altas de CEI +
LABA +
Corticoesteroide
oral
Alternativa
Cromoglicato
LTRA Teofilina
Dosis bajas de
CEI + LTRA
Teofilina
Dosis medias
de CEI + LTRA o
Teofilina
Considerar
omalizumab en
caso de alergia
Considerar
omalizumab en
caso de alergia
Medicamento
de rescate
Incrementar de ser necesario( antes revise tcnica de inhalacin control ambiente y comorbilidades
Evaluar control
Disminuir de ser posible ( si el asma est controlado por al menos 3 meses)
Asma persistente: medicamento diario. Consultar con especialista desde el paso 4 o
medicamentos ms altos considerarlo desde el paso 3.
N
i

o
s

d
e

1
2

a

o
s

y

A
d
u
l
t
o
s
En cada paso educacin al paciente, control ambiental y manejo de comorbilidades
Medicamentos de alivio rpido de sntomas para todos los pacientes. 1 SABA como se requiera para
control de sntomas, la intensidad de Tx, depende de la intensidad de sntomas, hasta 3 disparos con
intervalos de 20 minutos por razn necesaria. Considerar curso corto de esteroide sistmico oral. 2.
Precaucin: el uso de SABA frecuente o >2 das /semana para alivio de sntomas, generalmente indica
control inadecuado y la necesidad de incrementar tratamiento de Base.
Del paso 2 al 4: Considerar inmunoterapia en pacientes con asma alrgica.
Paso 6
Paso 5
Paso 4
Paso 3
Paso 2
Paso 1
Asma
intermitente
Preferido SABA PRN
Dosis bajas de
CEI
Dosis medias
de CEI + LABA
Dosis altas de
CEI + LABA
Dosis altas de CEI +
LABA +
Corticoesteroide
oral
Alternativa
Cromoglicato
LTRA
Dosis medias
de CEI + LTRA
Dosis altas de
CEI + LTRA
Dosis altas de CEI +
LTRA +
Corticoesteroide
oral
Medicamento
de rescate
Incrementar de ser necesario( antes revise tcnica de inhalacin control ambiente y comorbilidades
Evaluar control
Disminuir de ser posible ( si el asma est controlado por al menos 3 meses)
N
i

o
s

d
e

5

a

1
1

a

o
s
En cada paso educacin al paciente y control ambiental
1 SABA como se requiera para control de sntomas, la intensidad de Tx, depende de la intensidad de
sntomas, hasta 3 disparos con intervalos de 20 minutos por razn necesaria. Considerar curso corto
de esteroide sistmico oral. 2. Precaucin: el uso de SABA frecuente o >2 das /semana para alivio de
sntomas, generalmente indica control inadecuado y la necesidad de incrementar tratamiento de
Base.
Dosis bajas de
CEI + LANA,
LTRA
Dosis medias
de CEI
Del paso 2 al 4: Considerar inmunoterapia en pacientes con asma alrgica.
Paso 6
Paso 5
Paso 4
Paso 3
Paso 2
Asma persistente: medicamento diario. Consultar con especialista desde el paso 4 o
medicamentos ms altos considerarlo desde el paso 3.

Corticoestriodes Inhalados (CEI): Los glucocorticoides son el agente
antiinflamatorio ms potente que existe para tratamiento del asma, Actan
inhibiendo mltiples pasos de la cascada inflamatoria y mejoran la respuesta de los
receptores a los B2 agonistas. Dentro de sus beneficios est menor

229

hiperreactividad bronquial, prevencin de una respuesta asmtica tarda y mejora
de la funcin pulmonar. Su uso sea asociado con la mejora de parmetros de
discapacidad (limitacin funcional, frecuencia y gravead de la sintomatologa) as
como disminucin de riesgos (efectos secundarios de medicamentos, decaimiento
irreversible de la funcin pulmonar, probabilidades de exacerbaciones de asma). La
mejora en esos parmetros es mejor en comparacin de antagonistas de los
leucotrienos.

Se sugiere que los glucocrticoides inhalados sean la primera lnea de tratamiento
para el control del asma. Ya que estos pueden llegar directo a las va areas con
una fraccin de medicamento menor al comparado con dosis sistmicas, con
mnimos efectos secundarios. Adems, la mayora del medicamento que se
absorbe a dosis bajas se desactiva despus de un paso a travs del hgado.
Preparaciones existentes y disponibles en el pas:
- Beclometasona: va MDI para 5 aos.
- Budesonide: va nebulizada e inhalador de dosis medida (MDI) para 12
meses, va inhalador de polvo seco (DPI) para 6 aos.
- Fluticasona: Va nebulizada y MDI y DPI para de 4 aos.
- Mometasona: va DPI para 4 aos.
- Ciclesonide: va MDI para mayores de 6 aos de edad.

Las dosis se ajustaran de acuerdo al paso de tratamiento sugerido a continuacin
se muestran las dosis recomendadas:
0 - 4 aos 5 - 11 aos 12 aos 0 - 4 aos 5 - 11 aos 12 aos 0 - 4 aos 5 - 11 aos 12 aos
Beclometasona HFA
40 80mcg/disparo
NA. 80 - 160 80 -240 NA 160 - 320 240 -480 NA 320 480
Budesonida MDI DPI
90 o 100, 180 o
200mcg/inhalacin
NA. 180 -400 180 -600 NA 400 -800 600 -1200 NA 800 1200
Budesonida
Suspensin p/nebulizar
Fluticasona MDI DPI
50,100 o 250
mcg/inhalacin
50 100-200 100-300 50 -350 200 -400 300 -500 350 400 500
Mometasona DPI
200mcg/inhalacin
NA. NA. 200 NA. NA. 400 NA. NA.
400
Ciclesonide MDI 80
160 mcg/inhalacin
80 80 - 160 160 160 -320 320 320 -640
Se debe hacer un abordaje por pasos, para que una vez que haya control del asma, se ajuste la dosis al mnimo requerido para evitar efectos adversos del
esteroide.
Dosis diaria baja (mcgr) Frmaco Dosis diaria intermedia (mcgr) Dosis diaria alta (mcgr)
500 NA 1000 NA 1000
Cuadro de glucocorticoides inhalados
250 - 500 500 - 1000 NA
La decisin de la dosis se basara en el criterio medico y en la respuesta del paciente.
El mdico debe vigilar la respuesta del paciente para ajustar la dosis del medicamento.
2000



Para administrar los medicamentos inhalados en pediatra es necesario usar
espaciadores o reservorios ya que los pacientes menores de 5 aos no logran tener
la coordinacin para inhalar al dar el disparo de medicamento, y aun en mayores de
5 aos, es difcil lograrlo de manera confiable y persistente, por lo que se
recomienda en todos los pacientes peditricos hasta los 10 aos usar estos
dispositivos.

230



Eleccin del dispositivos de administracin para pacientes peditricos
Grupo de edad
Dispositivo de
preferencia Alternativa
Menor de 4 aos
Inhalador presurizado con
espaciador y mascara
facial
Nebulizador con mascara
facial
4 a 6 aos
Inhalador presurizado con
espaciador y boquilla
Nebulizador con mascara
facial
Mayor de 6 aos
Inhalador de polvo,
inhalador presurizado con
espaciador Nebulizador con boquilla
La mascarilla facial debe cubrir nariz y boca completamente.
Basado en la eficacia pada administracin de medicamento, costo efectividad,
seguridad y conveniencia.


Efectos secundarios de los esteroides:
Parecen ser raros y relacionados a las dosis, se recomiendan las siguientes
medidas de prevencin:
- Utilice la dosis ms baja posible para control de los sntomas.
- Optimice adherencia al tratamiento.
- Optimice su tcnica de administracin.
- Maximice tratamiento no farmacolgico.

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (LTRA): Son otro grupo de
medicamentos para control del asma. Los cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4)
son potentes broncoconstrictores as como pro-inflamatorios y productores de
moco. Se han aislado en pacientes asmticos en plasma, secreciones nasales,
esputo, secreciones de lavado bronquio-alveolar. Se han formulado tres clases de
modificadores de leucotrienos para inhibir la produccin de leucotrienos o actuar a
lo largo de la cascada.
- Antagonistas de los receptores de leucotrienos LTD4 (zafirlukast,
montelukast).
- Inhibidores de la 5 lipooxigenasa (zileuton).
- Inhibidores de la protena activadora de la 5lipooxigenasa (MK-0591)
En nuestro pas solo se disponen de los antagonistas de los receptores de LTD4, y
se recomienda su uso a partir del ao de edad como co-adyuvantes a los
esteroides inhalados, no existe suficiente evidencia de su xito como mono-terapia
ni como medicamentos de rescate como terapia intermitente para alivio de
sntomas. Su nico uso como mono-terapia es como opcin para disminuir el
esteroide en pacientes con asma leve persistente o los que tienen problemas de
adherencia al tratamiento. El montelukast est aprobado para uso desde los 12
meses de edad y el zafirlukast solo para mayores de 5 aos.

Teofilina: es un medicamento con propiedades antiinflamatorias y
broncodilatadoras, parece tener efectos como ahorrador de esteroide e
inmunomodulador. Su uso en pediatra ha disminuido de forma considerable y su
papel puede ser en aquellos con dificultades para adherirse al tratamiento y/o por
mala tcnica de inhalacin. El uso de teofilina para tratar el asma crnico infantil es

231

problemtico debido a los efectos adversos serios que se presentan a corto plazo
(arritmias cardiacas, convulsiones, muerte), as como efectos adversos a largo
plazo ( problemas conductuales y de aprendizaje). Se necesita un monitoreo muy
cuidadoso para mantener niveles sricos entre 5 y 15mcg/ml as como las posibles
interacciones con otros frmacos.

Beta agonistas de accin prolongada (LABA) y glucocorticoides inhalados: Los
LABA (salmeterol, formoterol) tienen una actividad de al menos 12 horas y se
utilizan como coadyuvantes a los esteroides inhalados para mejor control del asma,
prevenir sntomas nocturnos y broncoespasmo inducido por ejercicio.
Los LABA no se deben de utilizar para control de exacerbaciones, no se deben de
usar solos debido a las preocupaciones de los riesgos por su uso como mono-
terapia, se deben de descontinuar en cuanto se logre el control de sntomas. Su
uso a largo plazo solo se justifica en pacientes que con tratamientos por separado
no consiguen controlar sus sntomas de asma. Las combinaciones en el mercado
son salmeterol fluticasona y formoterol budesonide.

Glucocorticoides sistmicos. Pueden ser necesarios para el tratamiento a largo
plazo en pacientes con asma grave persistente. A pesar de que mejoran el control
del asma, los efectos adversos con su uso a largo plazo son importantes: supresin
de la glndula suprarrenal, ganancia de peso, diabetes, hipertensin, cataratas,
retraso en el crecimiento, supresin inmunolgica, osteoporosis y efectos
psicolgicos. El reducir su uso a la menor dosis posible en das alternos y
maximizando otros medicamentos as como las medidas preventivas ayudan a
minimizar sus efectos secundarios y el uso excesivo de estos.

Terapia anti IgE. Los anticuerpos monoclonales anti IgE son otra opcin
teraputica para el asma moderado a grave persistente con componente alrgico e
IgE elevada que no est bien controlado con la terapia estndar. En algunos pases
est aprobado su uso desde los 6 aos de edad, pero en Mxico desde los 12 aos
en adelante.

Pronstico.
Como se ha mencionado a lo largo de este texto, el asma es una enfermedad
crnica que con el tratamiento adecuado pueden llegar a desaparecer sus
sntomas y complicaciones. Teniendo como objetivos principales del tratamiento:
- Prevenir los sntomas crnicos problemticos (tos y disnea en el da, en la
noche o despus de hacer ejercicio).
- Necesitar uso poco frecuente de medicamentos de rescate como los B2
agonistas.
- Mantener la funcin pulmonar lo ms normal posible.
- Mantener niveles de actividad normales (ejercicio, otras actividades fsicas
y asistencia al trabajo y escuela).
- Conocer las expectativas y satisfacciones del tratamiento del asma del
paciente y sus: familiares.
As como reducir los riesgos de:

232

- Exacerbaciones recurrentes de asma, disminuyendo las visitas a
urgencias y hospitalizaciones.
- Prevenir la perdida de la funcin pulmonar, y en nios prevenir el
crecimiento limitado pulmonar.
- Proveer tratamiento farmacolgico ptimo con los mnimos efectos
adversos del tratamiento.
Bibliografa
1.- National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management
of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051).
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Accessed on December 31, 2008).
2.- Cristopher Lai, Richard Beasley, Julian Crane, Sunia Foliaki, Jayant Shah and Stephan Weiland. Global variation en
the prevalence and severity of asthma symptoms: Phase Three of the international Study of Asthma and Allergies in
Childhood. Thorax 2009 ;64 (6):476-83.
3.- Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R, Global Initiative for Asthma (GINA) Program. The global burden of asthma:
executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy. 2004;59(5):469-78.
4.-British Thoracic Society ScottishIntercollegiateGuidleines Network. British Guidlines on tha Managementof Asthma. A
national clinical guideline.May2008. Revised June 2009.





































233


Subcaptulo 6.20 Aspiracin de cuerpo extrao en vas areas
Dr. Gerardo Blanco Rodrguez

Definicin

Se define como el paso accidental de un objeto extrao hacia la va area
condicionando insuficiencia respiratoria.

Es un accidente que se presenta con frecuencia en el hogar principalmente en
menores de 3 aos, esto debido a que en esta edad son muy inquietos, que suelen
llevarse todo a la boca para conocer su textura, que tienen un menor nmero de
molares que no les permite triturar bien los alimentos y que presentan inmadurez
para deglutir lo que hace que mantengan mas tiempo los alimentos en la boca ya
que no saben cuando tragarlos; hay un discreto predominio del sexo masculino,
1-4

los objetos aspirados se dividen para su estudio en orgnicos (cacahuate, pepita de
calabaza, frijol) que son los que aspiran con mayor frecuencia a esta edad y suelen
dar mucha sintomatologa ya que muchos de ellos son muy irritantes para la
mucosa bronquial,
3,4
e inorgnicos (metales y plsticos) que los podemos ver en
escolares y adolescentes; pueden pasar mucho tiempo en la va area sin dar
mucha sintomatologa, lo que en muchos casos retarda su diagnstico. Los cuerpos
extraos (CE) se alojan principalmente en el bronquio derecho, seguido de
bronquio izquierdo, trquea y laringe.
1

Cuadro clnico

En un buen nmero de casos alguna persona observo cuando el nio se llevo algn
objeto a la boca y presento sbitamente un cuadro de ahogamiento
1,3
con presencia
de cianosis, tos y datos de insuficiencia respiratoria que remiten o continan
agravndose lo que obliga a llevarlo a un mdico, la sintomatologa se presenta de
acuerdo a donde se encuentra alojado el CE, as tenemos que el que se localiza en
laringe por ser un rea disminuida de calibre por lo que provoca insuficiencia
respiratoria grave con cianosis, polipnea y los datos pivote para realizar el
diagnstico son la presencia de disfona y estridor, cuando pasa a la trquea la
sintomatologa disminuye y se exacerba cuando el nio se moviliza presentando
datos de insuficiencia respiratoria y cianosis intermitente, presencia de sibilancias,
por ltimo cuando se aloja en un bronquio la sintomatologa suele disminuir con
presencia de tos intermitente y datos de insuficiencia respiratoria leve y a la
exploracin se puede encontrar hipoventilacin del hemitrax afectado con
percusin mate (cuando se aprecia una atelectasia) o percusin timpnica (cuando
hay una zona de sobredistensin pulmonar).

Diagnstico

Se lleva a cabo en la mayora de los casos con el antecedente de que alguien
observo cuando el nio se llevo algo a la boca y el cuadro de ahogamiento y la
sintomatologa clnica; de no ser as se debe sospechar en todo paciente que
estaba totalmente sano y sbitamente presenta un cuadro de insuficiencia
respiratoria moderado a severo o inicia con un cuadro de sibilancias con estertores
gruesos y cuadro de insuficiencia sin antecedentes de cuadros alrgicos previos o
cuadros neumnicos de repeticin en el mismo lbulo pulmonar que mejoran con
antibiticos para recaer al retirarlos.

234

En algunos casos que el antecedente no sea claro o la sintomatologa sea confusa
nos podemos apoyar de una placa de trax antero-posterior y lateral que incluya el
cuello, conocemos que solo el 20% de los CE son radiopacos (metales), cuando
estos son radiolcidos en un 20 a 37% de los casos vamos a encontrar una placa
de trax normal (por lo que una placa de trax normal no excluye el
diagnstico de cuerpo extrao), otros se van a presentar como una atelectasia
(aprecindose una opacidad del hemitrax afectado que jala el mediastino y
corazn, eleva el diafragma y disminuye los espacios intercostales), otros con una
imagen de enfisema pulmonar (se aprecia sobredistensin del pulmn obstruido
que empuja mediastino y corazn hacia el lado sano, abate el diafragma y abre
espacios intercostales) y otro grupo presenta datos inespecficos con infiltrado
pulmonar o aument de la trama bronquial.
1,5,6

La nica manera de saber si el paciente tiene un CE es mediante una endoscopia
que es diagnstica y teraputica y que se deber llevar acabo en todo paciente con
sospecha de CE, esta se debe efectuar en un hospital que cuente con
laringoscopios y broncoscopios peditricos, pinzas endoscpicas para extraer el
objeto y personal con experiencia.
Existen algunas maniobras que se deben evitar, si el paciente respira aunque con
dificultad y presenta discreta cianosis se le debe proporcionar oxigeno pero no se
debe realizar maniobras como golpearle la espalda, tratar de meterle los dedos a la
boca o ponerlo de cabeza, siempre se recomienda que este en los brazos de la
madre o de un familiar hasta el momento que se va a realizar la endoscopia. La
maniobra de Heimlich solo esta indicada cuando el paciente esta ciantico, no
puede hablar o toser, esta inconciente y no responde a estmulos.
1

Las complicaciones pueden ir desde la presencia de granulomas, neumona,
absceso pulmonar, bronquiectasias, hemoptisis, estenosis bronquial, dao cerebral
por hipoxia hasta la muerte.

Pronstico
Suele ser bueno cuando se realiza un diagnstico y tratamiento oportuno por
personal entrenado y malo cuando se retarda el diagnstico, el objeto obstruye por
completo la va area o es manejado por personal sin experiencia.

Bibliografa

1.- Blanco RG. Aspiracin de cuerpo extrao en Nieto ZJ, Bracho BE eds Ciruga para el pediatra
McGraw-Hill Interamericana Editores Mxico 2001;191-7.

2.- Ozguner IF, Buyukyavuz BI, Savas C, Sunay YM, Okutan H. Clinical experience of removing
aerodigestive tract foreign bodies with rigid endoscopy in children

3.- Souto BPF, Moreira CPA, Scheinmann P, Bilic J. Foreign body aspiration: Clinical, radiological
findings and factors associated with its late renoval Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:879-84

4.-.-Higuchi O, Adachi Y, Ichimaru T, Asai M, Kawasaki K. Foreign body aspiration in children: A
Nationwide Surrey in Japan Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;73:659-61

5.-.- Tokar B, Ozkan R, Ilhan H. Tracheobronchial foreign bodies in children: importante of achrate
history and plain Cheste radiography in delayed presentation Clin Radiol 2004;59:609-15

6.- Soysal O, Kuzucu A, Ulutas H. Tracheobronchial foreign body aspiration: A continuing Challenger
Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:223-6



235


Captulo 7 Consideraciones Especiales.

Subcaptulo 7.1 Infecciones respiratorias agudas en el paciente
oncolgico peditrico
Dra. Aurora Bautista Mrquez
Dra. Patricia Iniesta Sols

Es muy importante aclarar que el objetivo de este captulo es que el mdico del
primer nivel de atencin aprenda que las infecciones respiratorias (y en general
todas las infecciones) en el paciente oncolgico peditrico pueden manifestarse de
manera atpica en comparacin con el paciente sano , que pueden tener una
evolucin grave en el inmediato o corto plazo, y que la sospecha diagnstica de un
proceso infeccioso, y la referencia adecuadas y oportunas son esenciales para
reducir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. De modo que el mdico del
primer nivel de atencin es una pieza clave para que estos pacientes sean
atendidos a tiempo en las Unidades Mdicas capacitadas para tal fin.

Generalidades
Las infecciones son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los nios con
cncer, debido a las alteraciones que sufre el sistema inmunolgico a consecuencia
de la enfermedad subyacente (en este caso el cncer) y su tratamiento (tipo y fase
de quimioterapia, trasplante de mdula sea, radioterapia).
2,3
Sin embargo los
avances en el tratamiento de los procesos infecciosos han logrado aumentar la
supervivencia, y reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes oncolgicos
peditricos.
4
Los pacientes con cncer, en especial aquellos que padecen leucemia y linfomas,
experimentan a lo largo de su tratamiento oncolgico, eventos de disminucin de
glbulos blancos o leucocitos, en particular de los neutrfilos, estos eventos son
conocidos como neutropenia, (menos de 500 cels/l, incluyendo polimorfonucleares
y bandas); lo cual explica en parte que tengan mayor predisposicin a
enfermedades de tipo infeccioso.
2

Es por ello que los agentes patgenos causantes de los procesos infecciosos en
estos pacientes inmunocomprometidos pueden ser muy diversos e incluyen:
bacterias, hongos, virus y protozoarios. A menor nmero de neutrfilos y a mayor
duracin de la neutropenia, mayor predisposicin a padecer una infeccin; el riesgo
es mucho ms alto cuando la neutropenia es profunda (cuando los neutrfilos
totales son menor a 100 clulas por/ml) prolongada (dura ms de 7 das).
2
Las alteraciones en el sistema inmune de los nios con cncer previamente
mencionadas, pueden ocasionar que las manifestaciones clnicas derivadas de una
infeccin no sean evidentes o incluso sean imperceptibles.
2
En muchas ocasiones,
la fiebre puede ser el nico dato que oriente al clnico a sospechar una infeccin.
Esto, debido a que la respuesta inflamatoria ante una infeccin es de poca
intensidad. Esto es de suma importancia, ya que el mdico poco experimentado en
la atencin de pacientes oncolgicos peditricos puede dejar pasar un proceso
infeccioso poco evidente y retrasar la referencia y el tratamiento correctos,
contribuyendo as al incremento en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.
Por lo anterior, es recomendable asumir que todo paciente peditrico con cncer

236

que recibi quimioterapia y presenta fiebre, puede estar cursando con una infeccin
y ser necesario realizar un abordaje diagnstico y referencia adecuados y
oportunos.
1-3

Factores de Riesgo.
Son muchos los factores que pueden contribuir a que un paciente peditrico con
cncer desarrolle un proceso infeccioso, por lo que ser importante individualizar
en cada uno de los casos los factores de riesgo y la enfermedad oncolgica
subyacente (tipo de neoplasia, intensidad y duracin de la quimioterapia y/o
radioterapia recibida), con la finalidad de poder intervenir de forma temprana ante la
aparicin de sntomas, establecer la gravedad de la infeccin, determinar si el
manejo mdico ser intrahospitalario o ambulatorio, y elegir de forma racional el
esquema antibitico adecuado. La Tabla 1. muestra algunos factores de riesgo
para el desarrollo de infecciones que pueden presentarse en el nio con cncer.
2-4.

Tabla 1: FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE INFECCIONES EN EL PACIENTE
PEDITRICO CON CNCER
AL INTERROGATORIO:
Antecedente de infecciones invasoras graves.
Mal estado nutricional
Uso prolongado de corticoesteroides
Uso previo de antimicrobianos
Antecedente de esplenectoma
Hospitalizacin prolongada.
Antecedente de fiebre durante los primeros 10 das posterior al inicio de la quimioterapia
Fases de quimioterapia intensa como induccin a la remisin o reinduccin
A LA EXPLORACIN FSICA
*Mucositis oral y/o anal.
Presencia de un proceso infeccioso identificado.
Datos de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis o choque sptico.
POR LABORATORIO
Neutropenia profunda ( menos de 100 Neutrfilos Totales) y prolongada (mayor de 7 das de
duracin)
Tomado y Modificado de: Gonzlez Saldaa. Infectologa Peditrica.7
ma
Edicin, Editorial Mc Graw-Hill
Interamericana 2004.


*Mucositis: Es la disrupcin de la continuidad en la mucosa oral y gastrointestinal
que con frecuencia es una de las principales complicaciones de la quimioterapia,
producida sobre todo por agentes farmacolgicos que inhiben de manera especfica
la fase S del ciclo celular, como citosina de arabinsido (ARA-C), metotrexato, 5-
fluorouracilo. Esta suele manifestarse clnicamente por sensacin de odinofagia
(dolor a la deglucin) y disfagia (dificultad para tragar los alimentos slidos e
incluso lquidos). Esta toxicidad es manifestada en la cavidad oral y extenderse a
carrillos, paladar, pilares farngeos, parte posterior de la faringe y del tejido
periodontal (gingivitis, periodontitis) e incluso puede ser tran grave que requiera
alimentacin parenteral y analgsicos sistmicos.

La neutropenia y el dao a las
mucosas (mucositis) incrementan el riesgo de infeccin por bacterias gram
negativas, estreptococo alfa hemoltico, y anaerobios en los pacientes con cncer.
3


237




NEUTROPENIA
PRESENCIA
DE CNCER
INTENSIDAD Y TIPO
DE TRATAMIENTO
ESPLENECTOMA
INMUNIDAD
HUMORAL Y
COMPLEMENTO
ESTADO
NUTRICIONAL
FLORA
COLONIZANTE
INMUNIDAD
CELULAR
FAGOCITOSIS
SISTEMA DE
MONOCITOS
Y MACRFAGOS
BARRERAS
MECNICAS


Figura 1. Interaccin de factores que contribuyen al desarrollo de neutropenia
Tomado y adaptado de: De Pizzo P A, Poplack D G. Principles and Practice of Pediatric Oncology.
Fifth Edition, 2006. Ed. Lippincott Williams and Wilkins.2006;41:1270.


Atencin del paciente peditrico con cncer y fiebre.

La fiebre es una manifestacin frecuente de un proceso infeccioso en el paciente
peditrico con cncer, en particular si cursa con neutropenia. Por lo que un
paciente con cncer, fiebre y neutropenia deber atenderse como una emergencia
mdica; de lo contrario, si estos pacientes no son atendidos adecuada y
oportunamente pueden evolucionar a una enfermedad grave que incluso lleve a la
muerte.
2-6
Sin embargo, en el paciente oncolgico peditrico debern considerarse
otras posibles causas de fiebre, como son: uso de medicamentos, actividad
tumoral, y uso de hemoderivados, entre otras.
2-6
Debido a que al inicio de un proceso infeccioso los signos y sntomas pueden no
ser aparentes en el paciente con cncer, la valoracin sistematizada del paciente
febril es esencial. La fiebre cmo parmetro medible, deber ser siempre
cuantificada de acuerdo a los estndares vigentes establecidos para ello, por lo que
es recomendable, apegarse a las definiciones adoptadas en el mbito
internacional.
7
La localizacin de la infeccin puede ser diversa, por lo que se
deber realizar un interrogatorio y exploracin fsica detallados e intencionados. No
debemos olvidar que alrededor del 45% de los eventos febriles en el nio con
cncer no tienen foco infeccioso identificado; sin embargo, cuando hay evidencia
de un foco infeccioso, la localizacin ms frecuente es la va area superior.
4


Aunque con menos frecuencia, los pacientes con cncer y neutropenia pueden
cursar con una infeccin en ausencia de fiebre; en estos casos se deber prestar
especial atencin en otros signos y sntomas (como dolor localizado, inestabilidad
hemodinmica, dificultad respiratoria, etc.) sugestivos de una infeccin sistmica o
localizada. El abordaje diagnstico y teraputico deber ser el mismo que el de un
paciente con fiebre y neutropenia.
4,7-9

Hay que recordar que con frecuencia el nio con cncer es multi-invadido, dando
como resultado sitios de entrada para el desarrollo de infecciones, por lo que
deber prestarse especial atencin a los sitios de puncin, cambios en la coloracin
de la piel y en su temperatura, en el sitio de colocacin de catteres y sondas as
como la permanencia de las mismas y su fecha de colocacin.
2,9.


238


Infecciones respiratorias agudas superiores en el paciente peditrico con
cncer.

Generalidades

Las infecciones de vas areas superiores (IVAS) son una de las primeras causas
de consulta peditrica, de ausentismo escolar, y con menos frecuencia de
hospitalizacin; se presentan a lo largo de todo el ao con un pico estacional
durante los meses de invierno. El 80 a 90% de los cuadros de infecciones
respiratorias agudas (IRA) son de origen viral. Entre los agentes infecciosos ms
comunes estn: rinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, virus
sincicial respiratorio y algunos enterovirus; dentro de cada uno de ellos a su vez,
pueden existir diversos serotipos. La etiologa bacteriana puede provocar cuadros
ms especficos de otitis media aguda, sinusitis, adenoiditis y faringoamigdalitis.
1, 2,
10.

El perodo de incubacin de las IVAS es corto, el rgano blanco es la mucosa
respiratoria; dada su alta contagiosidad puede replicarse con facilidad en
huspedes sanos y/o inmunocomprometidos, como lo es el nio con cncer.
10

Las manifestaciones clnicas dependern del estado del husped que desarrolla la
infeccin como son: edad, sexo, historia de alergia, estado nutricional,
hacinamiento, asistencia a guarderas, esquema de vacunacin previo, uso de
antibiticos, nivel socioeconmico, escolaridad de los padres, antecedentes
personales patolgicos, entre otras. En el paciente peditrico con cncer, adems
debemos tener en cuenta los factores de riesgo previamente referidos propios de
dichos pacientes.
11


La correcta evaluacin de los signos y sntomas correspondientes al tracto
respiratorio, deben seguirse de forma sistemtica y rutinaria sin omitir la revisin de
odos y de la cavidad oral en su totalidad.
2,4,9,11.


Rinofaringitis aguda.

Tambin conocida como resfriado comn; es la infeccin ms frecuente en nios y
se presenta en su mayora en lactantes y preescolares, sobre todo en aquellos que
acuden a una estancia infantil, pudiendo estos cuadros presentarse hasta en ocho
ocasiones en un ao.
1,11

La etiologa es principalmente viral encontrndose los agentes bacterianos de
forma secundaria como reinfeccin o complicacin.
1


El perodo de incubacin suele ser breve, y la transmisin puede producirse por va
area desde un portador enfermo a uno sano o a un individuo susceptible como es
el nio con cncer.

El cuadro clnico caracterstico es rinorrea, obstruccin nasal y estornudos; en
lactantes suele acompaarse de fiebre, irritabilidad, estornudos, y congestin nasal;
entre ms pequeo es el paciente, con mayor frecuencia puede producir
obstruccin nasal con dificultad respiratoria por lo que ser importante vigilar datos
de alarma respiratoria; a estos sntomas suelen agregarse tos, o disfona.
12


239


En nios de mayor edad estos sntomas suelen originar ataque al estado general,
irritacin nasal, mialgias, cefalea y tos, los cuales pueden estar presentes de 2 a 4
das.

En todos los casos, deber vigilarse la evolucin de forma cercana y tomar en
cuenta, otros diagnsticos diferenciales de acuerdo al grupo de edad.

Las complicaciones propias del padecimiento, son la sobreinfeccin bacteriana, la
aparicin de infecciones por contigidad como la otitis media aguda y la adenoiditis.
El uso irracional de antibiticos favorece la sobreinfeccin con patgenos.
2,4


Se deber prestar especial atencin a datos que sugieran un curso atpico o
complicaciones en el nio con cncer como son fiebre persistente o de alto grado,
secrecin purulenta en odos o garganta, rechazo total a la va oral. El grado de
neutropenia puede influir en los hallazgos de la exploracin fsica, por lo que puede
haber cambios inflamatorios leves que sean poco alarmantes para el mdico de
primer nivel.
9,

12,13


Las pautas generales de tratamiento, estarn dirigidas a la hidratacin y manejo
sintomtico que comprender reposo relativo, aislamiento relativo de los contactos
enfermos, humidificacin del ambiente, y adecuado aseo nasal. El uso de
antibiticos de forma profilctica est contraindicado.
1

Faringoamigdalitis

La etiologa viral es predominante, aunque las bacterias tambin son causa
importante de faringitis y faringoamigdalitis, en particular en la edad escolar. El
estreptococo beta hemoltico del grupo A, el estreptococo beta hemoltico del grupo
C, el Mycoplasma y otros estreptococos, son las bacterias que con mayor
frecuencia causan faringoamigdalitis.

El cuadro clnico es variable, sin embargo, los elementos tiles al diagnstico son:
inicio sbito de los sntomas, odinofagia, disfagia, cefalea, fiebre, exudado blanco
no adherente en la cavidad oral, adenopatas regionales.
15
(por ejemplo la Figura
2: gran hiperemia farngea).




Figura 2.- Hiperemia farngea. Faringoamigdaltis aguda. Figura 3.- Gingivoestomatitis herptica.

En el caso particular del nio con cncer deber tomarse en cuenta que los
agentes etiolgicos involucrados con mayor frecuencia son de origen viral, pero
tambin los virus correspondientes a la familia Herpes pueden estar involucrados

240

(faringoamigdalitis o gingivoestomatitis herptica: caracterizada por lesiones
vesiculares, pruriginosas, altamente contagiosas que pueden acompaarse de
febrcula, mal estar general y riesgo de sobreinfeccin bacteriana aadida). (Por
ejemplo Figura 3: Gingivoestomatitis herptica)
.7,12,



Figura 4.- Realizacin de un exudado farngeo

Entre los agentes bacterianos involucrados el S. pyogenes es el ms frecuente; sin
embargo, es importante tomar en cuenta siempre que los pacientes con
neutropenia pueden tener infecciones localizadas ms extensas con el involucro de
otra flora patgena en la que intervienen: S. aureus, S. viridans, enterobacterias, P.
aeruginosa y anaerobios intraorales, incluso especies de Candida.
2,9


La toma de exudado farngeo y/o cultivo de muestra de las lesiones, permitir
adecuar las medidas necesarias para un tratamiento adecuado y anticipar
complicaciones supurativas locales como abscesos, adenitis, etc. (por ejemplo la
Figura 4: realizacin de exudado farngeo)


Otitis media aguda (OMA).

La OMA, se presenta con mayor frecuencia en menores de 2 aos, debido a las
diferencias anatmicas del conducto auditivo, lo cual da pie a la disfuncin en el
drenaje de secreciones en el paciente con otitis media.
1,12-14

Los nios con cncer cursan con los mismos procesos infecciosos en el odo que
los nios inmunocompetentes, pero suelen ser recurrentes y persistentes, y pueden
ser refractarias a los esquemas antibiticos convencionales. Adems, los nios con
cncer con alteraciones anatmicas del odo medio o externo, o de la Trompa de
Eustaquio, secundarias al tratamiento del cncer (ej. dao por radiacin) tienen
ms riesgo de desarrollar infecciones recurrentes.
4


Las manifestaciones clnicas en el paciente con cncer pueden ser floridas como:
fiebre, irritabilidad, otalgia y otorrea; o imperceptibles (ligera hiperemia de la
membrana timpnica a la otoscopia) en los pacientes con neutropenia. Por lo
anterior, en ningn paciente oncolgico peditrico con fiebre deber omitirse la
revisin del odo, ms an cuando el interrogatorio arroja una historia de dolor en el
odo o sensacin de odo tapado, disfona, dolor a la deglucin y fiebre
persistente.
2,3
En algunos casos la otoscopia neumtica confirma el diagnstico al
observar disminucin en la movilidad de la membrana timpnica, adems de
corroborar su aspecto eritematoso y opaco.
1


Entre los microorganismos causantes de otitis media, se encuentran los virus y las
bacterias; dentro de la etiologa bacteriana se encuentran al Streptococcus

241

pneumoniae, Haemophilus influenzae, y con menor participacin Moraxella
catarrhalis. En el nio con cncer, en particular aquellos con neutropenia, debern
considerarse otros microorganismos como causa de otitis otras bacterias gram
positivas y gram negativas que colonizan la orofaringe y la nasofaringe. Por lo
anterior, deber considerarse el uso de antibiticos de amplio espectro. El
tratamiento de la otitis media debe durar 10 a 14 das.

Aunque actualmente la mastoiditis es una complicacin poco frecuente de la OMA,
los pacientes inmunocomprometidos que adems tienen alteraciones anatmicas
del odo medio, tienen mayor riesgo de desarrollar mastoiditis. Adems de los
microorganismos que habitualmente se asocian con la otitis media (S. pneumoniae,
H. influenzae, M. catarrhalis) y agentes gram negativos en pacientes
hospitalizados.
20.
La mastoiditis en el paciente inmunocomprometido, con
neutropenia prolongada u otras formas de inmunosupresin crnica, es una
complicacin frecuente en la que no deber descartarse la presencia de
Aspergillus,
20
y la participacin de algunos hongos, la cual requiere de tratamiento
quirrgico.
20
El tratamiento inadecuado de la mastoiditis puede llevar a osteomielitis
crnica, empiema subdural, trombosis venosa, y abscesos cerebrales, por lo que la
sospecha diagnstica y referencia oportunas son indispensables.
4

La Figura 5 muestra los hallazgos a la exploracin fsica, a la otoscopia, y los
hallazgos radiolgicos de un menor con diagnstico de mastoiditis.


Figura 5 .- A. Lactante menor de 13 meses de vida con diagnstico de otitis media aguda de 10 das de
evolucin, que no respondi a tratamiento con amoxicilina. B. En la exploracin fsica hay eritema y edema en
la parte superior del pabelln auricular izquierdo, el cual est desplazado hacia fuera, arriba y adelante. C. A la
otoscopia, la membrana timpnica est opaca y abombada. D. La tomografa axial computada sin medio de
contraste muestra lquido que rodea a los huesecillos del odo medio y destruccin de la corteza del hueso
temporal, un absceso e inflamacin importante de los tejidos blandos circundantes. Se aislaron
Peptostreptococcus y Fusobacterium spp. del lquido del absceso. (Cortesa de E. Deutsch, MD, St.
Christophers Hospital for Children, Philadelphia, PA.). Tomado y adaptado de: Long S S, Pickering L K, Prober
C G. Principles and practice of pediatric infectious diseases, Third edition, Edit Churchill Livingstone Elsevier,
2008;33: 233-236.

Sinusitis

La sinusitis aguda bacteriana en el paciente inmunocompetente es causada con
ms frecuencia por S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis. La
sinusitis crnica es causada con ms frecuencia por S. aureus, bacilos gram
negativos (incluyendo P. aureginosa) y especies de bacterias anaerobias. Los
pacientes con obstruccin de los senos paranasales por la presencia de un tumor
(ej. carcinoma nasofarngeo, Linfoma de Burkitt, Rabdomiosarcoma) tienen un
mayor riesgo de desarrollar sinusitis agudas y crnicas.


242

Los pacientes con leucemia, los pacientes neutropnicos y los que han recibido un
trasplante de mdula sea tienen ms riesgo de desarrollar sinusitis fngicas, con
ms frecuencia causadas por Aspergillus spp, Zygomycetes, y Fusarium spp.

El diagnstico de sinusitis aguda se sospecha cuando un paciente presenta dolor
facial, dolor a la palpacin, y descarga nasal purulenta (en caso de que el paciente
no tenga obstruccin nasal ni neutropenia). Cuando la sinusitis involucra los senos
etmoidales puede haber edema palpebral y lagrimeo. En los nios pequeos las
manifestaciones ms sugestivas pueden ser la tos no productiva y la halitosis.
Estos sntomas pueden no ser evidentes en los pacientes neutropnicos que
cursan con infecciones fngicas, por lo que debe considerarse en el diagnstico
diferencial de un paciente oncolgico peditrico con fiebre persistente a pesar del
uso de antibiticos de amplio espectro. Por lo anterior, es muy importante hacer un
interrogatorio y exploracin fsica detallados e intencionados. Los hallazgos a la
exploracin fsica pueden ser mnimos, como la presencia de ulceras y costras en
los cornetes nasales en la sinusitis fngica. La sinusitis etmoidal fngica en
pacientes neutropnicos se considera una emergencia mdica, por lo que ante la
sospecha clnica el paciente tiene que ser referido inmediatamente a una Unidad
Mdica de segundo o tercer nivel de atencin ms cercana.
1,2,4.


Los estudios radiolgicos son de utilidad para apoyar el diagnstico de sinusitis en
los pacientes mayores de un ao. La presencia radiolgica de una imagen
radiopaca, de niveles hidroareos, o de engrosamiento de la mucosa que recubre
los senos paranasales en pacientes inmunocompetentes es sugestiva de sinusitis
aguda bacteriana. En el caso de la sinusitis crnica la utilidad de las radiografas
son de menos utilidad, por lo que se debe realizar tomografa computada y/o
resonancia magntica nuclear para apoyar la sospecha diagnstica clnica. Estos
estudios se deben realizar en la Unidad Mdica de segundo o tercer nivel de
atencin ms cercano.

El tratamiento de la sinusitis aguda depender del microorganismo causal y de la
situacin clnica; en el caso de un paciente con cncer tambin se debe tomar en
cuanta la presencia de inmunosupresin. En un paciente neutropnico lo ms
recomendable es utilizar antibiticos de amplio espectro. Los pacientes con
sinusitis crnica o recurrente, en particular aquellos que tienen cursan con
obstruccin de los senos paranasales debido a una masa tumoral o como secuela
de radioterapia, con frecuencia requieren de ciruga (ventana astral) para que las
secreciones de los senos paranasales puedan ser drenadas.
4


Infecciones respiratorias agudas inferiores en el paciente peditrico con
cncer.

Generalidades

Es indudable que la mortalidad por neumona ha disminuido en los ltimos aos;
sin embargo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reporta que el 25% de las
muertes en los menores de cinco aos son por neumona y el 90% de stas, ocurre
en pases en desarrollo. En Mxico, la neumona se encuentra dentro de las
primeras diez causas de muerte en los menores de 5 aos.

Consideraciones en los nios con cncer


243

Como se mencion previamente el nio con cncer, tiene particularidades que
requieren individualizar su abordaje clnico y tratamiento mdico.

Para considerar todas las posibilidades diagnsticas de una infeccin respiratoria
aguda inferior en el nio con cncer se deber tomar en cuenta:
1-3,7


1.- Conteo de neutrfilos
2.-Antecedentes de afeccin pulmonar previa (como tuberculosis, aspergilosis, etc.)
3.-Afecciones pulmonares similares y/o asociadas (neumonitis por radiacin,
infiltracin tumoral, afeccin pulmonar de origen cardaca: ej. insuficiencia
cardaca).
4.-Antecedentes epidemiolgicos y /o predisponentes: Antecedente de intubacin
endotraqueal, tiempo de egreso hospitalario, contacto con tosedores crnicos.
5.-Tiempo de instalacin del cuadro respiratorio
6.- Sntomas respiratorios especficos
7.- Afeccin extrapulmonar y/o sistmica
8.- Valoracin radiolgica.
9.- Estudios de extensin

Etiologa.

Los microorganismos que causan neumona en la edad peditrica son mltiples y el
predominio de uno sobre otro, depender del estado del husped y las
enfermedades subyacentes del mismo.
1

La colonizacin de la va area superior es una fuente de microorganismos
patgenos que estn en contacto directo con la va area inferior. En los pacientes
con cncer, la alteracin de los mecanismos de defensa como son las barreras
anatmicas y mecnicas, la inmunidad humoral y celular, y la fagocitosis, hacen
que estos pacientes tengan ms riesgo para adquirir infecciones graves, muchas
de ellas causadas por microorganismos que entran por la va area superior y
evolucionan a una infeccin localizada o se diseminan por la sangre desde las vas
areas.
2,9.


Los pacientes que reciben medicamentos citotxicos o inmunosupresores como es
el caso de los pacientes con cncer, estn predispuestos a infecciones por agentes
que son poco comunes en nios inmunocompetentes, como son: anaerobios y
aerobios gramnegativos, estafilococo, Legionella, Nocardia, hongos como
Aspergillus, Pneumocystis jiroveci y Candida ssp, y virus como Citomegalovirus.
Algunas infecciones pueden ser adquiridas de forma intrahospitalaria.
2,3,6


En el paciente con cncer y neutropenia, la etiologa ms frecuente durante los
primeros 10 das de neutropenia es la infeccin bacteriana producida por entero
bacterias, Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y raramente por
un agente causal de neumona atpica. Posterior a los 10 das de neutropenia
(neutropenia prolongada), el diagnstico debe incluir infecciones por hongos como
Aspergillus fumigatus y bacilos gram negativos no fermentadores como
Pseudomonas aeruginosa. Otros grmenes menos frecuentes son Pneumocystis
jiroveci y Nocardia asteroides, sin embargo en estos pacientes no es raro encontrar
la coexistencia de ms de una causa infecciosa (vrica, bacteriana y/o fngica) u
otra entidades nosolgicas que pueden semejar neumona como el edema
pulmonar, la atelectasia pulmonar o la neumonitis por radioterapia o quimioterapia.
2.


244

Debido a que las infecciones de las vas areas inferiores en los pacientes
inmunocomprometidos pueden evolucionar rpidamente a la insuficiencia
respiratoria, la evaluacin y la referencia de estos pacientes a la unidad mdica de
segundo o tercer nivel de atencin ms cercana debe ser inmediata.

Cuadro clnico

Las manifestaciones clnicas pueden ser variadas como son: tos productiva, disnea,
dolor torcico, expectoracin con o sin hemoptisis, mal estado general o apariencia
txica, fiebre elevada, vmito, anorexia. Estas manifestaciones pueden acompaar
a las correspondientes a sndromes pleuropulmonares, los cuales surgen como
complicaciones de las neumonas.
2,3


Es importante destacar, que las manifestaciones clnicas pueden ser progresivas
originando tanto en huspedes sanos como inmunocomprometidos datos de
dificultad respiratoria caracterizada por aleteo nasal, tiraje supraesternal e
intercostal, retraccin xifoidea, disociacin toraco-abdominal y cianosis.
No es posible establecer el diagnstico diferencial en funcin de las
manifestaciones clnicas ni de las pruebas de imagen, pero si hay que realizar una
examen minucioso de los antecedentes y las manifestaciones clnicas del paciente,
de los estudios de laboratorio y de imagen. Por ejemplo, la infeccin por hongos
oportunistas como el Aspergillus spp. se observa en pacientes con neutropenia
prolongada y en pacientes que estn hospitalizados en habitaciones con aire
filtrado. La evolucin de la enfermedad sin un tratamiento adecuado puede ser de
insuficiencia respiratoria y de diseminacin a otros rganos.
2


Los estudios radiolgicos (radiografa de trax y tomografa computada) junto con
los estudios de laboratorio (biometra hemtica, oximetra de pulso, hemocultivos,
cultivos de secreciones traqueo-bronquiales, gasometra) son indispensables para
determinar la causa de los sntomas respiratorios. Los hallazgos permitirn
diferenciar entre las causas infecciosas y no infecciosas de los sntomas
respiratorios que suelen presentarse en los pacientes con cncer.
19
Los estudios
radiolgicos son especialmente tiles ya que permiten diferenciar las afecciones
pulmonares localizadas de las difusas, y as orientar mejor la sospecha diagnstica.
Todos estos estudios deben ser realizados en la Unidad Mdica de segundo o
tercer nivel de atencin ms cercano.
20
A continuacin se ejemplifican tres
radiografas de trax correspondientes a pacientes con Neumona (Figuras 6, 7, 8).


Figura 6.- Radiografa de trax que muestra infiltrado alveolar e
intersticial en un nio con leucemia linfoblstica aguda y neumona por
Pneumocystis sp.
Tomado y adaptado de: Long S S, Pickering L K, Prober C G. Principles and
practice of pediatric infectious diseases, Third edition, Edit Churchill
Livingstone Elsevier, 2008;100: 574-75.

245






Tratamiento

En caso de sospechar una infeccin respiratoria baja en un nio con cncer, en
particular aquel nio en tratamiento activo con quimioterapia, y debido a la escasa
expresividad clnica y a la importancia de tener un tratamiento oportuno para evitar
complicaciones, estos pacientes se deben enviar a una unidad mdica de segundo
o tercer nivel de atencin, preferentemente con su mdico tratante, para iniciar el
protocolo de estudio y tratamiento de acuerdo a la sospecha diagnstica y al estado
inmunolgico del paciente (con o sin neutropenia).

El esquema de antibitico depender de muchos factores como: tipo de neoplasia
subyacente, fase del tratamiento antineoplsico, el periodo de nadir del tratamiento
antineoplsico, cuenta absoluta de neutrfilos y si el paciente se encuentra o no
hospitalizado.

El tratamiento de la neumona deber de ser encaminado a las medidas de soporte
ventilatorio que se requieran y la bsqueda del agente etiolgico dirigido al grupo
de edad del paciente, y severidad del cuadro clnico.

En aquellos casos en los que se cuente con aislamiento especfico del agente
infeccioso deber darse el tratamiento adecuado.
4







Figura 7.-Radiografa simple de trax que muestra una zona de
consolidacin en el lbulo superior derecho, tpico de la neumona
bacteriana aguda.
Tomado y adaptado de: Long S S, Pickering L K, Prober C G. Principles
and practice of pediatric infectious diseases, Third edition, Edit Churchill
Livingstone Elsevier, 2008;36:251.
Figura 8. Radiografa simple de trax que muestra una
neumona lobar izquierda y un derrame pleural secundario,
tpico de la neumona bacteriana aguda. Tomado y
adaptado de: Long S S, Pickering L K, Prober C G. Principles
and practice of pediatric infectious diseases, Third edition,
Edit Churchill Livingstone Elsevier, 2008;36: 254.

246

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247


Subcaptulo 7.2 Infecciones de vas respiratorias bajas en el
paciente Inmunocomprometido.
Dr. Armando Magaa Cobos

Definicin.

Paciente inmunocomprometido. Se define por la susceptibilidad del individuo a
infecciones por organismos de pobre virulencia en individuos sanos. Existen
diferentes causas como las congnitas (inmunodeficiencias primarias), adquiridas
no infecciosas (receptor de trasplante de rgano slido, receptor de trasplante de
clulas hematopoyticas) adquiridas infecciosas (SIDA por VIH), cada grupo tiene
una susceptibilidad especfica a un subgrupo de patgenos.
Infeccin de vas respiratorias bajas. Todo proceso inflamatorio secundario a la
presencia de agentes patgenos a partir de los bronquios hasta los alveolos y la
pleura.
El espectro de patgenos potenciales conocidos como causa principal de
infecciones en individuos inmunocomprometidos ha incrementado como resultado
de inmunosupresin intensificada, sobrevida prolongada del paciente la emergencia
de patgenos resistentes a antimicrobianos y mejora en los mtodos diagnsticos.
La sobrevida ha mejorado con la disponibilidad de nuevos agentes antimicrobianos
incluyendo antimicticos (azoles), macrlidos, antivirales y frmacos
antirretrovirales. A pesar de estos avances, las infecciones pulmonares
permanecen como la forma observada y documentada ms comn de infeccin
invasiva a tejido en estos huspedes.

Consideraciones Generales:

-Son comunes procesos simultneos mltiples. Como infecciones concomitantes,
con Pneumocystis jirovecii y citomegalovirus, o bien sobre posicin de otro proceso
(lesin pulmonar toxicidad de frmacos). Tambin son comunes las Infecciones
secuenciales como (infecciones virales que preceden infecciones bacterianas o
micticas).
- Apoyos diagnsticos como estudios de imagen tempranos (tomografas),
basados en tejido (cultivos o histopatolgicos) son crticos para la sobrevida de este
tipo de pacientes con neumona.
- El tratamiento antimicrobiano se debe iniciar lo antes posible, la terapia emprica
se deber de basar en los datos disponibles al momento (historia epidemiolgica,
tincin de Gram de esputo, tinciones especiales, datos microbiolgicos previos.

Susceptibilidad del husped.

El riesgo de un patgeno especifico, est influenciado por las deficiencias
subyacentes del sistema inmune innato y adaptativo del paciente. La mayora de
los pacientes presentan inmunodeficiencias mixtas.
Las bacterias encapsuladas como grupo son de gran preocupacin en pacientes
con inmunodeficiencias humorales, congnitas o adquiridas, con capacidad de
opsonizacin disminuida. Neumonas graves a causa de Streptococcus
pneumoniae se describe en pacientes con asplenia funcional, malignidad
hematopoytica, post-trasplantados o deficiencia de inmunoglobulinas. Adems
que la inmunodeficiencia impide el desarrollo de inmunidad protectora y completa

248

despus de la inmunizacin con vacuna peumococica, aunque la infeccin parece
ser menos grave en pacientes inmunocomprometidos vacunados.
La presencia de organismos intracelulares (Micobacterias, Legionalla, Nocardia,
Strongiloides) en infecciones por levaduras (Histoplasma, Criptococos) u otros
hongos (Aspergillus) refleja una inmunidad mediada por clulas y/o fagocitosis
disminuida. Ese tipo de infecciones se han vuelto muy importantes en pacientes
con terapias depletoras de linfocitos T para enfermedades reumticas o
enfermedad intestinal inflamatoria. Las infecciones por Nocardia y estafilococos son
ms comunes en pacientes con disfuncin de neutrofilos (enfermedad
granulomatosa crnica) o neutropenia. Pero tambin pueden suceder en pacientes
que reciben glucocorticoides y/o supresin de clulas T. Los receptores de
trasplantes de rganos que requieren de tratamiento inmunosupresor prolongado
estn en gran riesgo para infecciones poco comunes (Nocardia micobacterias no-
tuberculosas) a comparacin de adultos inmunocompetentes.
El paciente inmunocomprometido est ms propenso a presentarse con infecciones
diseminadas, incluyendo involucro del sistema nervioso central (Infecciones por
Nocardia o micobacterias). Cuando se sospecha de infecciones diseminadas, es de
ayuda una resonancia magntica de SNC, muestras de lquido cefalorraqudeo e
imgenes seas, para la deteccin de infecciones metastsicas y la valoracin del
tratamiento ideal.

Patrones de infeccin

La exposicin del paciente y la naturaleza del defecto del sistema inmune,
influencian el patrn de infeccin pulmonar. Las cuales se pueden dividir en las
siguientes categoras:
- Adquirida en la comunidad.
- Nosocomial.
- Reactivacin.
- Exposicin ambiental.
Adquirida en la comunidad: la neumona bacteriana en el husped
inmunocomprometido generalmente involucra los mismos patgenos adquiridos en
la comunidad por huspedes inmunocompetentes. Sin embargo la neumona en el
paciente inmunocomprometido en la comunidad generalmente sigue a una
infeccin causada por virus respiratorios, patgenos atpicos, o citomegalovirus
(CMV). Estas infecciones postvirales son de mayor gravedad, con rpida
progresin y alta morbilidad. El conocer la epidemiologa local de la infeccin
(prevalencia de metanumovirus o virus de influenza en la comunidad) puede guiar
el abordaje al diagnstico y tratamiento.

El potencial para resistencia antimicrobiana en la poblacin de huspedes
inmunocomprometidos, excede la de la poblacin general, en parte debido a la
exposicin a ambientes hospitalarios y a agentes antimicrobianos para tratamiento
y profilaxis, y frecuentemente replicacin microbiana presente. El inicio de
tratamiento emprico inadecuado, se ha relacionado con incremento de la
mortalidad.

Infeccin nosocomial. La siembra hematgena de los pulmones asociada a
bacteremia o fungemia es comn en pacientes neutropnicos. Asociada a lesiones
de catteres vasculares, de piel o gastrointestinales. Las infecciones adquiridas en
los hospitales incrementan en pacientes con lesiones pulmonares preexistentes

249

(Bronquioectasia o EPOC), durante la intubacin, o despus de aspiracin de
secreciones. En especial en pacientes con disfuncin heptica o renal,
encefalopata o incapaces de proteger su va area. Esas neumonas
generalmente involucran bacilos gran negativos resistentes u hongos (Klebsiella
pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia capacia) y
particularmente organismos resistentes que pueden colonizar la piel, catteres,
tubos endo-traqueales, hematomas de heridas y anastomosis traqueales. Los
pacientes con fibrosis qustica, y receptores de trasplante renal o pulmonar son
especialmente vulnerables a infecciones con estos organismos. Una vez que estos
organismos causan infecciones pulmonares, una combinacin de ciruga ablativa y
antimicrobianos bactericidas se puede requerir para su cura. Tambin se han
involucrado a estreptococos resistentes a fluorquinolonas usadas como tratamiento
emprico. Los pacientes con trasplantes pulmonares tienen mayor riesgo de
desarrollar infecciones por intubacin extendida y colonizacin del tracto
respiratorio inferior. Trauma quirrgico del pulmn trasplantado (infeccin en la
lnea de sutura, interrupcin del sistema linftico, disminucin del aporte vascular).

Factores mecnicos (disminucin del reflejo de la tos o disfuncin ciliar).
Inmunosupresin.

Exposiciones ambientales, la mayor fuente de patgenos ambientales que lleva a
infeccin pulmonar en huspedes inmunocomprometidos son el aire, el polvo y el
agua potable.

Neumonas por epidemia de gram negativos como (debido a organismos como
Legionella pneumophila, y Pseudomonas aeruginosa) ocurre debido a agua
contaminada o fuente de agua. La exposicin a polvo se ha relacionado a
infecciones con Aspergillus, Nocardia spp, penicillium marneffei y Burkolderia
pseudomallei o cepacia.

Se deben de considerar riesgo epidemiolgico nico (viajes, jardinera). La historia
de viajes es importante al considerar el riesgo de algunos hongos endmicos
(Histoplasma, Coccidioides, Blastomices) a diferencia de hongos ubicuos
(Aspergillus, Cryptococucs).

Infeccin recurrente. En los pacientes inmunocomprometidos se pueden reactivar
muchas infecciones latentes, incluyendo citomegalovirus, storngiloidiais,
criptococosis, toxoplasmosis o infecciones por micobacterias) mucho tiempo
despus de la infeccin inicial como resultado de la inmunodeficincia. Pruebas
serolgica para strongiloides o toxoplasma generalmente demostraran anticuerpos
IgG consistentes con exposicin previa. El saber el estatus de la prueba cutnea
para tuberculina previo al desarrollo del inmunocompromiso es til. Si el PPD tiene
una respuesta de 5mm se considera positiva en la mayora de los pacientes
inmunocomprometidos. Las infecciones por micobacterias no tuberculosas son
frecuentes en pacientes inmunocomprometidos, el tratamiento se basa en pruebas
de susceptibilidad.

Patgenos:

Bacterias: Los patgenos adquiridos en la comunidad incluyen S. pneumoniae, H.
Influenzae, Mycoplasma, Legionella, Clamidia. Con un incremento notable de
resistencia a frmacos, dentro de las ms notables est la de neumococo a

250

penicilina. En un estudio los pacientes con neoplasia hematolgica y cncer de
cuello y cabeza tenan frecuencias de tuberculosis de 20 a 40 veces mayor con
respecto a la poblacin general. Por lo que es importante considerar la tuberculosis
en estos pacientes con infiltrados pulmonares. El curso de la naturaleza y tiempo
de la inmunosupresin tambin son factores a considerar. Los pacientes
neutropnicos con desarrollo de inmunosupresin ms aguda, pueden desarrollar
infeccin debido a organismos invasivos o nosocomiales, (Pseudomonas,
Aspergillus) Un tratamiento emprico exitoso generalmente incluye agentes contra
organismos previamente identificados en ese individuo.
Hongos. Las tres causas ms importantes de infecciones pulmonares por hongos
incluyen Pneumocistis jirovecii (P. carinii), especies de Aspergilus (especialmente A
fumigatus), y criptococos neoformans.
El mayor riesgo de infeccin por Pneumocistis jirovecii es seis meses despus
del trasplante o en periodos de inmunosupresin muy intensa. El reservorio natural
de la infeccin permanece desconocido. La transmisin en aerosol se ha
demostrado en varios modelos animales. Grupos de infecciones se han
documentado en pacientes infectados por VIH, receptores de trasplantes renales y
pacientes con neoplasias hematolgicas. Exposiciones nuevas y reactivacin de
infecciones previas no tratadas permanecen como factores importantes en la
incidencia de este agente en huspedes inmunocomprometidos. En pacientes que
no reciben profilaxis, las infecciones por P jirovecii estn altamente asociadas con
infecciones por CMV, probablemente por el efecto inhibitorio del CMV en
macrfagos alveolares y la funcin de linfocitos T. El resigo de infeccin se ha
asociado fuertemente con inmunosupresin que incluya administracin de
glucocorticoides crnica o deplecin de linfocitos T; bolos de glucocorticoides e
inhibidores de la calcineurina, tambin contribuyen al riesgo de infeccin e
incrementan la mortalidad. Se debe de administrar profilaxis contra pneumocistis a
menos que exista contraindicacin. Generalmente se presenta en presencia de
hipoxemia franca, disnea y tos con muy pocos hallazgos fsicos o radiolgicos. En
los receptores de trasplante generalmente es una infeccin aguda o subaguda. En
los receptores de trasplantes pulmonares la frecuencia de aislamiento asintomtico
es cerca de dos tercios del total, de estos la mitad se espera que desarrollen
enfermedad sintomtica sin tratamiento. Para otros pacientes
inmunocomprometidos sin VIH, del 5 al 12% de los pacientes que no reciben
profilaxis desarrollaran pneumocistosis. En los pacientes con HIV es un proceso
ms rpidamente progresivo, comparados con pacientes inmunocoprometidos sin
VIH. El riesgo de neumona por neumocistis jirovecii ha declinado en pacientes con
VIH desde el advenimiento de terapia antirretroviral altamente activa.

Aspergillus. La aspergilosis pulmonar invasiva se puede presentar como una
infeccin primaria, nosocomial o con invasin de tejidos (incluyendo senos
paranasales o parnquima pulmonar) generalmente con dao previo por ciruga o
infeccin previa. La infeccin primaria generalmente es focal y macronodular en la
placa de rayos X, Una infeccin secundaria por Aspergillus debe de sospecharse
cuando hay nueva evidencia de enfermedad nodular o focal, particularmente
cuando el proceso previo era difuso. El diagnstico especfico es esencial para
guiar el tratamiento. El riesgo de una aspergilosis pulmonar invasiva parece ser
alto, una vez que el tracto respiratorio, los senos paranasales o la trquea estn
colonizados y la inmunosupresin este mantenida. Un tratamiento anti fngico
puede estar indicado cuando se documenta colonizacin. El curso clnico es
determinado por caractersticas patolgicas de la infeccin, es comn una
neumona necrotizante con invasin vascular, en algunas ocasiones con

251

hemorragia e invasin extrapulmonar. Particularmente en los que estn
neutropnicos. Algunos pacientes ya tienen afeccin extrapulmonar al momento del
diagnstico. Los sitios ms comnmente involucrados son el cerebro y la piel.

Criptococos neoformans. Las infecciones criptococicas generalmente se aprecian
en radiografas de trax de rutina con deteccin de ndulos pulmonares
asintomticos o ndulos linfticos alargados. Ocasionalmente se puede llegar a
apreciar sntomas tipo influenza con una consolidacin subaguda. En una revisin
retrospectiva los sntomas clnicos estuvieron presentes en 74% de 38 pacientes
con criptococosis pulmonar, la mayora eran receptores de trasplante de rgano
slido. Los sntomas ms comunes fueron disnea, tos y fiebre. La presencia de
derrame pleural fue un factor de pronstico pobre en un anlisis multivariado, el
promedio de mortalidad fue de 24%. Las experiencias clnicas reportadas sugieren
que la infeccin asintomtica es comn. La mayor importancia de la infeccin
pulmonar criptocosica es que el pulmn es una puerta de entrada para infecciones
diseminadas, que frecuentemente involucra el sistema nervioso central. Por lo
tanto, una evaluacin diagnostica agresiva se debe de iniciar an para infecciones
asintomticas.

Especies de cndida. A pesar de que especies de cndida son frecuentemente
aisladas en esputo, los casos de invasin pulmonar son extremadamente raros an
en huspedes inmunocoprometidos. Por lo tanto un cultivo de esputo positivo para
Candida albicans no debe llevar a algn tratamiento especfico en contra de
Candida spp; se deben de considerar otros procesos como explicacin de los
sntomas pulmonares. Pueden ocurrir siembras hematgenas en los pulmones
durante fungemias con cndida spp, Las fungemias generalmente ocurren como
resultado de un proceso infeccioso en un catter en un acceso vascular, as como
infecciones relacionadas a cirugas de trasplante (particularmente de hgado o
pncreas). Especies de cndida no-albicans (Candida glabrata y candida krusei) se
han convertido en grmenes frecuentes en estos huspedes. Posiblemente como
resultado de una exposicin nosocomial o exposicin previa al uso de agentes
profilcticos incluyendo fluconazol.

Mucoraceae: Los mucoraceas, incluyendo Rhizopus, Mucor y Absidia, causan
enfermedades invasivas que generalmente afectan las orbitas, el paladar,
especialmente en los pacientes diabticos. Los pacientes diabticos en tratamiento
con deferoxamina, o aquellos con neutropenia prolongada o infecciones
sinusoidales crnicas, estn en mayor riesgo para estas infecciones. Estas
especies causan lesiones pulmonares solitarias y rpidamente expandibles. Las
neumonas se presentan con hemorragias e infartos, con metstasis a piel.

Hongos Dematiaceous. Aureobasidium, Alternaria, Curvularia, Phialophora,
Wangiella, Cladosporium estn implicados como causa que ha incrementado en
infecciones de senos paranasales, pulmn y sistema nervioso central, en pacientes
con leucemias o postrasplantados. Estos organismos filamentosos causan
problemas especiales para el tratamiento ya que generalmente son resistentes a la
mayora de los agentes anti fngicos, incluyendo anfotericina B.

Otros hongos. El espectro de patgenos micoticos en pacientes
inmunocomprometidos puede incluir hongos atpicos con patrones de sensibilidad
antifungica distintos. Estos incluyen Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria
boydii) y Scedosporium prolificans, Saccharomyces cerevisiae, Cunninghamella

252

bertholletiae, Drechslera, Fusarium spp, Trichosporon spp, y Geotrichum
candidum. La falla a la respuesta en el tratamiento debe de sugerir la presencia de
estos patgenos micticos inusuales para lo que se requiere pruebas de
susceptibilidad.

Virus. El Citomegalovirus es el virus que preocupa ms comn en pacientes
inmunocoprometidos, especialmente en los receptores de trasplantes. Sin embargo
otros virus como influenza, parainfluenza y virus sincicial respiratorio se
diagnostican con gran frecuencia por pruebas rpidas de antgenos disponibles. La
mayora de las infecciones virales pulmonares en los huspedes
inmunocoprometidos inicia de forma insidiosa con sntomas constitucionales,
incluyendo fiebre y tos seca no productiva, con diferentes grados de taquipnea,
disnea e hipoxemia.

Citomegalovirus. La neumonitis por CMV generalmente ocurre de uno a cuatro
meses despus de trasplantados, la frecuencia de ataque y gravedad es mayor en
receptores alogrficos de pulmn comparados con otros grupos de trasplantes. Las
probabilidades de desarrollar enfermedad por CMV en los receptores de trasplantes
de pulmn son en promedio del 50%. Los receptores de rganos slidos con mayor
riesgo de infeccin primaria por CMV son los casos de donador seropositivo y
receptor seronegativo. En contraste el mayor riesgo para una neumonitis por CMV
despus de un trasplante de clulas hematopoyticas ocurre en receptores
seropositivos de mdula seronegativa. La incidencia de CMV se relaciona a la
intensidad del tratamiento inmunosupresor. La mayor parte del dao pulmonar en
los receptores de trasplante de clulas hematopoyticas es debido a la respuesta
inmune contra antgenos de CMV. Por lo tanto un sndrome de Neumonitis puede
que no se desarrolle durante episodios de linfopnia sino despus del trasplante de
la mdula y la recuperacin de la funcin inmune. Las manifestaciones
radiogrficas de una neumona por CMV pueden tomar muchas formas, la ms
frecuente es proceso alveolar peribroncovascular bilateral simtrico basal. Menos
comn, una consolidacin focal ms sugestiva de una infeccin mictica o
bacteriana o incluso un ndulo pulmonar solitario. Patrones mixtos, deben de
sugerir infecciones dobles; CMV y Pneumocistis o Aspergillus son infecciones
comunes que pueden coexistir en el husped.

Virus respiratorios adquiridos en la comunidad. El paciente
inmunocomprometido tambin tiene mayor riesgo de neumona por virus
respiratorios adquiridos en la comunidad comparado con huspedes
inmunocompetentes. Influenza, parainfleunza Virus sinsicial respiratorio y
adenovirus son de importancia especial. El Metanuemovirus, es un patgeno
importante en nios inmunocomprometidos, el papel de este patgeno en los
adultos inmunocomprometidos est por ser determinado.
La historia clnica es clave en determinar de una superinfeccin bacteriana o de
otra etiologa. Hipoxemia marcada, esputo purulento, puede sugerir co-infeccin. La
variabilidad estacional de cada virus respiratorio es la misma en los huspedes
inmunocoprometidos que en la poblacin general. Por lo que influenza, Virus
sincicial respiratorio y metaneumovirus, generalmente causan infecciones de
Noviembre a Abril en el hemisferio norte, rinovirus en el otoo y primavera,
adenovirus y parainfluenza a lo largo de todo el ao. Los virus respiratorios causan
enfermedades ms graves, con complicaciones ms frecuentes en huspedes
inmunocomprometidos. La verdadera incidencia de infecciones respiratorias virales
asintomticas se desconoce. Las presentaciones atpicas son comunes y pueden

253

pasar desapercibidas. La progresin a infeccin de vas respiratorias bajas ocurre
desde 7% hasta 50% en los receptores de clulas hamtopoyticas y
aproximadamente 13% de los receptores de trasplantes de rgano slido estn
infectados con influenza. La progresin a vas respiratorias bajas puede ocurrir en
presencia de mtodos de tamizaje negativos para virus respiratorios (deteccin de
antgenos por isopado nasal).

Virus Herpes simple y varicela zoster. En pacientes con infecciones cutneas
por estos dos virus, la diseminacin al hgado, pulmones, cerebro y tracto
gastrointestinal puede ocurrir en 10% de los pacientes. La infecciones nasal,
orofaringeas o esofgicas pueden esparcirse directamente a los pulmones con el
desarrollo de lesiones vesiculares en la trquea.
Una neumona primaria puede acompaar a la varicela en adultos normales y
huspedes inmunocomprometidos. El involucro pulmonar ocurre en los primeros 7
das de la enfermedad, con mortalidad cercana al 18%. La radiografa de trax
revela infiltrados intersticiales y nodulares hasta en 16% de adultos con varicela
mientras que solo 10 a 25% de estos tendr sntomas clnicos. El involucro
pulmonar con virus herpes simple o varicela en huspedes inmunocomprometidos
se debe de considerar como una emergencia que pone en peligro la vida.

Otros virus. El sndrome respiratorio agudo grave (SARSS) e infecciones
humanas por metaneumovirus se han asociado con mayor probabilidad de
progresin a enfermedad invasiva y muerte en pacientes inmunocomprometidos.
Las tasas ms altas de morbilidad se pueden deber a niveles ms altos de viremia
y replicacin persistente.

Parsitos.
Los patgenos parasitarios no son causas comunes de involucro pulmonar en
huspedes inmunocomprometidos. Sin embargo, las infecciones con Strongiloides
stercolaris y Toxoplasma gondii son de consideracin diagnsticas importante ya
que pueden conducir a infecciones que pongan en peligro la vida.

Strongiloides. La strongiloidiasis generalmente se asocia con condiciones de
inmunidad celular deprimida. La autoinfeccin en el tracto gastrointestinal inicia
cuando las larvas rabidiformes se transforman en larvas filariformes, que penetran
la pared intestinal y entran al flujo sanguneo. La diseminacin masiva de larvas
filariformes a los pulmones, hgado, corazn, sistema nervioso central y glndulas
endcrinas, induce inflamacin que puede resultar en disfuncin sintomtica de
estos rganos. La radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares que
consisten en fosas hemorrgicas, neumonitis y edema. La reproduccin rpida
ocurre en: pacientes que reciben glucocorticoides e inhibidores de calcineurina,
receptores de trasplantes de rganos slidos y hematopoyticos, victimas de
quemaduras, alcohlicos, personas con hipogamaglobulinemia.

Toxoplasmosis: La neumona por toxoplasma gondii es poco comn. Cuando
ocurre generalmente representa reactivacin de una infeccin latente. Por lo tanto
los pacientes en riesgo son seropositivos para este patgeno (40% de los adultos
en Estados Unidos, y 70% en Europa, Sur Amrica y frica) Cerca del 95% de la
enfermedad clnica est restringida al sistema nervioso central. Pero tambin puede
causar corioretinitis y neumona. Los receptores de trasplante de corazn y pulmn
que son seronegativos y reciben un rgano seropositivo, parecen tener mayor
riesgo de infeccin por T gondii con una incidencia de 80% sin profilaxis. La

254

mayora de las infecciones solo afecta el rgano trasplantado pero algunos de
estos casos estn diseminados.

Bibliografa.
1. HYPERLINK "http://www.uptodate.com/contents/common-pulmonary-infections-in-immunocompromised-
patients/abstract/33" Machado, CM, Boas, LS, Mendes, AV, et al. Low mortality rates related to respiratory virus
infections after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2003; 31:695.

2. Ison, MG, Hayden, FG. Viral infections in immunocompromised patients: what's new with respiratory viruses? Curr
Opin Infect Dis 2002; 15:355.

3. Fishman, JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007; 357:2601.

4. Hadley, S, Samore, MH, Lewis, WD, et al. Major infectious complications after orthotopic liver transplantation and
comparison of outcomes in patients receiving cyclosporine or FK506 as primary immunosuppression.
Transplantation 1995; 59:851.

5. Hadley, S, Karchmer, AW. Fungal infections in solid organ transplant recipients. Infect Dis Clin North Am 1995;
9:1045.

255


Captulo 8.- Nutricin en el paciente con enfermedad respiratoria
M.en C. Miroslava Porta Lezama
Lic. en Nutricin Susana Torres Perera
M. en C. Virginia Pegueros Fernndez

Influencia de la nutricin en el sistema respiratorio

La relacin entre nutricin y funcin pulmonar es compleja, por un lado las
enfermedades pulmonares crnicas pueden alterar el crecimiento y desarrollo
infantil, y por otro, se ha demostrado que la desnutricin influye en el crecimiento y
desarrollo del pulmn.
1


La desnutricin se relaciona al desarrollo normal del pulmn y a la musculatura
respiratoria, cuyo detrimento aumenta el trabajo respiratorio y las infecciones,
aumentando los requerimientos de nutrimentos y favoreciendo el desarrollo de un
crculo vicioso en que aumenta la morbimortalidad y desnutricin, adems
disminuye los mecanismos autoinmunes pulmonares, aumentando el riesgo de
infecciones.
11

Las actividades metablicas del tejido broncopulmonar son muy variadas y su
magnitud es tal, que los requerimientos energticos superan a la de los msculos
respiratorios: el oxgeno consumido por el pulmn corresponde aproximadamente
al 4.6% del consumo total del cuerpo, en tanto que el correspondiente a los
msculos respiratorios apenas alcanza el 2% del consumo total.
Por ejemplo, es frecuente que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica se
encuentre asociada a la desnutricin; secundaria al esfuerzo de los msculos
respiratorios, y aunado a la inanicin, se desencadenan una serie de reacciones
bioqumicas, hormonales y metablicas que provoca prdida de musculatura,
funcin y mecanismos de defensa respiratorios; el aporte insuficiente de energa
induce a un mayor catabolismo del diafragma y de los msculos respiratorios
accesorios, e insuficiencia respiratoria persistente. La disminucin de la funcin
pulmonar limita la calidad de vida de los pacientes y el deterioro de los msculos
determina una menor tolerancia al esfuerzo con un patrn respiratorio menos
eficiente y una entrada precoz de bacterias.
Prevencin
a) Lactancia materna
La composicin de la leche materna contiene todos los elementos indispensables
para el recin nacido. Hasta pasado el ao de vida, adems de otorgarle proteccin
contra infecciones, sigue siendo una fuente importante de nutrimentos. La lactancia
materna protege contra infecciones respiratorias agudas (IRAs) mediante
mecanismos que incluyen sustancias antivirales y antibacterianas, clulas
inmunolgicamente activas y estimulantes del sistema inmune de los infantes.
2

Dentro de las protenas de la leche materna se encuentra la lactoferrina que puede
tener efecto bactericida al interaccionar con las paredes de los microorganismos,
desestabilizndolas y causando su muerte. Adems, durante la digestin de la
lactoferrina se genera un pptido bactericida que es ms efectivo que la propia
lactoferrina intacta. Esta protena se encuentra en cantidades muy elevadas en el

256

calostro y aunque desciende posteriormente, su presencia se mantiene a lo largo
de toda la lactancia.
1

La leche materna es rica en inmunoglobulinas (especialmente en el calostro), la
principal es la IgA secretoria, con menores cantidades de IgA monomrica, IgG e
IgM. Su funcin es la de formar anticuerpos capaces de unirse a virus y bacterias,
impidiendo la penetracin a la mucosa intestinal, lo que se logra gracias a su
resistencia a la protelisis y su estabilidad a pH bajo. La leche materna presenta en
su composicin anticuerpos especficos contra antgenos ambientales a los que el
neonato esta potencialmente expuesto.
3

Una enzima importante en la leche materna es la lipasa, que permanece activa en
el tracto gastrointestinal y es estimulada por bajas concentraciones de sales
biliares, con produccin de glicerol y cidos grasos libres. La liberacin de cidos
grasos libres y monoglicridos, protege contra protozoos, bacterias y virus, debido
a que poseen actividad antimicrobiana.
4
Existen tambin en la leche oligosacridos,
los que representan el tercer componente mayoritario de la leche tras la lactosa y la
grasa, debido a su estructura, que es similar a la de ciertos receptores de las
membranas de las mucosas gastrointestinal y retrofarngea, son capaces de actuar
como ligandos competitivos frente a microorganismos patgenos; de esta manera
evitan su unin a receptores presentes en las mucosas, protegiendo al lactante de
infecciones intestinales y de las vas areas superiores.
5

Existen numerosas evidencias que en los pases en desarrollo, los lactantes
alimentados al seno materno presentan un mejor estado nutricional en los primeros
meses de vida, lo cual puede contribuir a la reduccin en la incidencia y gravedad
de las enfermedades infecciosas.
6


La mayora de estudios sobre asociacin entre lactancia materna y la mortalidad
infantil en general, muestra un efecto protector,
7,8
es tambin importante considerar
que existe una relacin entre la duracin de la lactancia materna y la incidencia de
enfermedades respiratorias en los lactantes, es decir, una mayor duracin de la LM
(ya sea exclusiva o parcial) disminuye la incidencia de infecciones en vas areas y
de enfermedades respiratorias as como tambin el nmero de ingresos
hospitalarios durante el primer ao de vida.
9

Debido a que durante los ltimos decenios se han seguido acumulando pruebas
sobre las ventajas de la lactancia materna, la Organizacin Mundial de la Salud
afirma que la lactancia materna reduce la mortalidad infantil y tiene beneficios que
llegan hasta la edad adulta. Para el conjunto de la poblacin se recomienda la
lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida y su
continuacin de manera complementaria hasta los dos aos.
10


b) Suplementacin con vitamina A
La vitamina A es un micronutrimento esencial para la integridad del sistema
inmunolgico, con dos efectos principales, por un lado aumenta la inmunidad no
especfica manteniendo la integridad biolgica y fsica del tejido epitelial como
primera barrera a la infeccin, y por el otro aumenta la efectividad de la respuesta
inmune a la infeccin tanto humoral como celular, una vez que la barrera epitelial
ha sido daada. Existe adems evidencia de una correlacin significativa entre
retinol srico y la citologa de impresin conjuntival; y una asociacin significativa
entre retinol srico y las enfermedades respiratorias superiores.

257

La vitamina A cumple una funcin demostrando una relacin sinrgica entre el
estado de nutricin y los procesos infecciosos. Se sabe que en la poblacin existe
una estrecha relacin entre la deficiencia de esta vitamina y la infeccin,
principalmente en los grupos ms vulnerables, tales como los preescolares y
escolares en los pases en vas de desarrollo. Se ha comprobado que algunas
infecciones son ms graves y generan un mayor riesgo de mortalidad cuando se
agotan las reservas tisulares de vitamina A, an cuando no haya una manifestacin
clnica, estado que se conoce como deficiencia subclnica.
6

En la malnutricin proteico-calrica aunque no se asocia necesariamente con
signos oculares de xeroftalmia, los niveles sricos de retinol suelen estar
disminuidos, en especial si es severa. Gran parte de la asociacin puede ser
explicada por los hbitos alimentarios y los tipos de enfermedades que perjudican
tanto al estado calrico proteico como al estado de vitamina A.
Si bien la deficiencia de vitamina A subclnica es menos grave que la xeroftalmia
franca, aquella se encuentra ms difundida y contribuye en mayor grado a la
mortalidad dentro de las comunidades, especialmente en pases en extrema
pobreza y bajo condiciones climticas de sequa o inundaciones. Es as como, en
regiones donde la deficiencia de vitamina A es endmica, la suplementacin puede
lograr una reduccin rpida de la mortalidad infantil precoz.
La deficiencia de vitamina A parece ser un problema severo, el hallazgo de
alteraciones histolgicas del epitelio ocular y de un porcentaje importante de niveles
marginales de vitamina A, indican que los nios se encuentran en una condicin
desfavorable ante los procesos infecciosos y por tanto presentan un riesgo mayor
de morbimortalidad.
Por otra parte, en un metanlisis
3
en nios de un mes a seis aos de edad en
pases en desarrollo, se concluy que no hay evidencia de que la intervencin con
vitamina A mejore la recuperacin de neumona,

lo cual revela el hecho de que la
vitamina A en forma profilctica resulta ser de mayor beneficio que la
suplementacin en forma teraputica.
Aunque otros micronutrimentos como hierro, zinc, cobre y vitamina D pueden jugar
cierto papel como causas de las IRAs, los datos epidemiolgicos al respecto son
muy limitados.

c) Suplementacin con Vitamina C
La vitamina C es y ha sido ampliamente utilizada como profilaxis y tratamiento de
las IRAs, con o sin prescripcin mdica. Su accin benfica se basa en impedir
que desciendan los niveles de cido ascrbico del leucocito, puesto que la actividad
bactericida del leucocito poliformonuclear parece depender del adecuado nivel del
cido ascrbico, el cual estimula varios mecanismos bioqumicos. Adems, la
aspirina muy utilizada en el tratamiento sintomtico en las IRAs, facilita la captacin
del cido ascrbico por el leucocito y el aumento de ste en los tejidos durante el
resfro comn, lo cual inhibir la sntesis de prostaglandinas, disminuyendo la
respuesta inflamatoria.
Una dieta normal generalmente contiene 30 mg de vitamina C, cantidad suficiente
para mantener concentraciones normales de cido ascrbico en leucocitos y
plasma de sujetos sanos. En un estudio realizado en Chile
11
, se demostr una
menor duracin de las IRAs en los escolares tratados con Vitamina C, sugiriendo
un efecto farmacolgico del cido ascrbico.

258


Manejo nutricio en infecciones respiratorias agudas

El objetivo principal en los pacientes con IRAs es la optimizacin del crecimiento y
desarrollo, para favorecer una mejor evolucin de la patologa de base, de su
calidad de vida a largo plazo, prevenir el desarrollo de secuelas y patologas
crnicas en la edad adulta.
6

Evaluacin clnica nutrimental
Se recomienda controlar evolutivamente el peso, talla, permetro ceflico, dficit de
masa magra y grasa y evaluar carencias especficas en forma dirigida. Es
necesario contar con un monitoreo regular de la ingesta alimentaria mediante el
recordatorio de 24 horas y la frecuencia de alimentos, mediante encuestas
alimentarias detalladas, en los que deben considerarse los hbitos, horarios y
registro de ingesta de alimentos.
6



Recomendaciones alimentarias en pacientes con infecciones respiratorias
1. No suspender la alimentacin

2. Consumir abundantes lquidos

3. En los lactantes, no suspender la lactancia del seno materno

4. Proporcionar la alimentacin habitual, en pequeas fracciones, ms veces
al da

5. Preferir los alimentos con alto contenido de vitamina A y C

6. Emplear preferentemente alimentos regionales con una orientacin
alimentaria previa

7. Promover alimentos con protenas de alto valor biolgico

El fraccionamiento de la dieta es una medida til, con periodos interprandiales que
permitan un vaciamiento gstrico completo y mayor apetito para la siguiente
alimentacin.
Se recomienda aumentar el consumo de verduras y frutas, sobre todo crudas y de
color verde o amarillo, as como las frutas ctricas, pues aportan antioxidantes como
los betacarotenos y vitamina C.
14

Alimentos ricos en vitamina A, C y hierro
12

Vitamina C

259

Verduras (principalmente crudas): chile poblano, hojas de chaya, chile, col de
bruselas, pimiento rojo, coliflor, brcoli, miltomate (tomate verde o tomatillo), chile
seco, habas verdes, tomatillo, huauzontle.
Frutas: guayaba, maran, nanche, kiwi, zapote negro, mango, limn, mandarina,
papaya, fresa, toronja, naranja, tejocote, meln.




Vitamina A (carotenos)
Verduras.- chiles secos, hojas de chaya, chipiln, zanahorias, quelites, jitomate,
miltomate, acelga, tomatillo, espinaca, berros, romeritos, verdolagas, nopales,
huauzontles, calabaza amarilla, aguacate.
Frutas.- tejocote, mango, chabacano, meln, mandarina, maran, pltano macho,
ciruela, guayaba, pltano tabasco, mamey, higo, zarzamora, guanabana, papaya.

Otras morbilidades
En el caso de los nios prematuros con displasia bronco pulmonar (DBP), la leche
materna requiere ser fortificada mediante productos que incrementan su contenido
calrico, proteico, vitamnico y mineral. Si a pesar de ello, el nio no presenta
adecuado crecimiento, se debera complementar con frmula lctea especial para
prematuros. Deben suplementarse con vitamina D durante los primeros 6 meses,
hierro hasta el ao y zinc hasta lograr ingesta adecuada de alimentacin slida.
En los nios con DBP se recomienda proporcionar frmulas para prematuros hasta
el ao de edad, que favorece mejor crecimiento y maduracin ptima del sistema
nervioso central. Las frmulas polimrica de alta densidad energtica resultan ser
benficas ya que tambin cubren los requerimientos de vitaminas y minerales
cuando se utilizan como fuente de alimentacin.
Bibliografa

1.- Strand T, Taneja S, Bhandari N, Refsum H, Ueland P, Gjessing H, et al. Folate, but not vitamin B-12 status, predicts
respiratory morbidity in north Indian children. Am J Clin Nutr 2007;86:13944.
2.- Ronayne de Ferrer P. Leche humana: I. Composicin nutricional (actualizacin). Arch Argent Pediatr 1993;91:158-164.
3.- Lonnerdal B. Nutritional and physiologic significance of human milk proteins. Am J Clin Nutr 2003; 77(Suppl):1537S-
1543S.
4.- Xanthou M. Immune protection of human milk. Biol Neonate 1998; 74:121-133.
5.- Hamosh M. Protective functions of proteins and lipids in human milk. Biol Neonate 1998; 74:163-176.
6.- Peterson JA, Patton S, Hamosh M. Glycoproteins of the human milk fat globule in the protection of the breast-fed infant
against infections. Biol Neonate 1998; 74:143-162.
7.- Barja S. Aspectos nutricionales en enfermedades respiratorias crnicas del nio, Neumologa Peditrica Chile 2008,
disponible en http: neumologa-pediatrica.cl.
8.- Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, du V Florey C. Protective effect of breast feeding against infection.
BMJ.1990;300:11-16.
9.- Oddy WH, Sly P, de Klerk NH, Landau LI, Kendall GE, Holt PG et al. Breast feeding and respiratory morbidity in infancy: a
birth control study. Arch Dis Child 2003; 88: 224- 228.
10.http://www.who.int/child_adolescent_health/topics/prevention_care/child/nutrition/breastfeeding/es/index.html
11.- Bancalari A, Seguel C, Neira F, Inesruiza, Calvo C. Valor profilctico de la vitamina C en infecciones respiratorias
agudas del escolar. Rev Med Chile 112: 871-876, 1984.
12.- Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-043- SSA2-2005, Servicios bsicos de salud. Promocin y educacin
para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientacin.

260


Captulo 9 Informacin y evaluacin
Mtra. Julieta Parga Alonso
Lic. en Enf. Ma. Teresa Tanguma Alvarado

Informacin

Para la prevencin y control de las Enfermedades Respiratorias, el sistema de
informacin es de vital importancia, ya que permite identificar:

Las actividades que se desarrollan en las unidades de salud
La construccin de estadsticas a partir de esta informacin
Y su utilizacin para fomentar u orientar posibles cambios en las estrategias
del programa.

En Mxico, la Secretara de Salud (SS), es la encargada de promover un sistema
bsico de informacin, que es el Sistema Nacional de Informacin en Salud
(SINAIS) y dentro de sus aspectos esenciales integra la informacin estadstica de
mortalidad y morbilidad e invalidez; tambin los factores demogrficos,
econmicos, sociales y ambientales vinculados a la salud, y los recursos fsicos,
humanos y financieros disponibles para la proteccin de la salud de la poblacin y
su utilizacin.
1

Una fuente bsica e insustituible de informacin, es la unidad de primer nivel,
donde se obtienen datos de servicios otorgados y daos a la salud, que se integran
a los niveles superiores y finalmente al SINAIS. Dos de los instrumentos
fundamentales en este flujo de informacin son:

Hoja diaria del mdico
Expediente clnico

Estos documentos, tambin son utilizados como fuente primaria para las
supervisiones y evaluaciones de los componentes de la estrategia de atencin
integrada.

9.1.1 Instrumentos de informacin en salud

9.1.1.1 Hoja diaria del mdico

En este formato, el (la) mdico(a) tratante, debe registrar con letra legible y con
tinta, los datos completos del paciente durante la consulta diaria otorgada en primer
nivel, por causa, edad, sexo y tratamiento otorgado, sin omitir ningn rengln y de
acuerdo al instructivo del SIS (Sistema de Informacin en Salud o su equivalente
institucional) vigente. Este documento permite conocer datos de morbilidad (casos)
y contribuye al registro de la vigilancia epidemiolgica.

A travs del subsistema de Prestacin de Servicios, se capta informacin referente
a los servicios otorgados a la poblacin demandante.


261

Estos datos son concentrados mensualmente, emplea como fuente las hojas
diarias del mdico de cada unidad aplicativa de la SS en las 32 entidades
federativas y a su vez es enviado en forma de concentrado por cada Entidad
Federativa a la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS).
2


9.1.1.2. Expediente clnico
3, 4


El expediente clnico, documento escrito por el mdico tratante, aporta elementos
indispensables para el diagnstico y tratamiento del paciente, es la constancia de
productividad y contiene informacin valiosa que apoya a los protocolos de
investigacin en los servicios de salud. Adems, desempea un papel fundamental
en la evaluacin de la calidad de la atencin, contiene datos de carcter
confidencial mdico legal y es la base para la asistencia, docencia e investigacin
mdica y de salud pblica.



























El expediente clnico es considerado un documento legal y as se indica en la
NOM-168 en su numeral 5.6 y 5.11 que sealan
3, 4

5.6. En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin
contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y
confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan
la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante
orden de las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las
Comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Mdico existentes, para el
ejercicio de sus atribuciones.

5.11. Se permite el empleo de medios electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto pticos o de cualquier otra tecnologa, en la
integracin de un expediente clnico, mismo que en su caso, quedar sujeto al
cumplimiento de las disposiciones legales aplicables.


Por su carcter legal y debido a la importancia que reviste en la historia clnica del
paciente el personal de salud (mdico, enfermera, nutricionista, etc) debe registrar
con tinta y letra legible la descripcin de la intervencin de salud realizada en el
paciente, respetando todos los puntos detallados en el diagrama del expediente
clnico y con apego a la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998.


262









































P
R
I
M
E
R





N
I
V
E
L





D
E





A
T
E
N
C
I

N
Expediente clnico: Es el conjunto de documentos escritos, grficos o de
cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los
registros, indicaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con
arreglo a las disposiciones sanitarias.
Debe contar con:
Historia clnica que consta de:
Datos generales
Interrogatorio
Exploracin fsica
Estudios de gabinete o laboratorio
Diagnstico (s)
Tratamiento
Notas de evolucin
Enfermedad diarreica
Infeccin respiratoria
Desnutricin, sobrepeso,
obesidad
Control del nio sano
Otros padecimientos.
Notas de evolucin:
Deben contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo,
nmero de expediente o cama, fecha, hora, nombre completo y
firma de quin lo elaboro.
Deben expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.
Deber elaborarlo el mdico cada vez que proporcione atencin
al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del
paciente, describir lo siguiente:
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico.
Signos vitales
Resultados de los estudios auxiliares de diagnstico y
tratamiento.
Diagnstico y lineamientos e indicaciones mdicas, en el
caso de medicamentos, sealar como mnimo dosis, va y
periodicidad.
SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN

Notas mdicas en urgencias y hospitalizacin
(de ingreso, en su caso, de interconsulta y/o
preoperatorio, preanestesia, post-operatoria y de
egreso).
Otros documentos:
Carta de consentimiento, hoja de egreso
voluntario, notas de evolucin y de muerte fetal.
Hoja de enfermera: deber elaborarse por el
personal en turno, deber contener mnimo:
Hbitos, grficas de signos vitales, ministracin
de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va,
procedimientos realizados y observaciones.
Nota de referencia:
Si se requiere ser elaborada por un
mdico y deber anexarse copia del
resumen de envo.

Consta de: establecimiento que enva,
establecimiento receptor, resumen
clnico (incluye motivo de envo,
impresin diagnstica y teraputica
empleada).
Fuente: NOM-168-SSA1-1998, DEL
EXPEDIENTE CLNICO

S
E
G
U
N
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O






N
I
V
E
L





D
E





A
T
E
N
C
I

N

263

9.1.2.- Notificacin de casos nuevos

En el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), se recibe la
notificacin de todos los casos nuevos de enfermedad respiratoria, a travs del
subsistema denominado Sistema de Notificacin Semanal de Casos Nuevos
(SUAVE). Este sistematiza la informacin por medios electrnicos a partir de la
integracin y captura del formato SUIVE -1- 2004 que es requisitado en los Centros
de Salud y Unidades Mdicas del Sector Salud, a partir de la Hoja Diaria del
Mdico.
5,6


De acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) dcima revisin,
los casos de enfermedad respiratorias sujetos a vigilancia epidemiolgica son:
Enfermedad
Clasificacin
Internacional de
Enfermedades
Infecciones Respiratorias Aguda: Altas
J00-J06, J20, J21
excepto
J02.0 y J03.0
Rinofaringitis aguda(resfriado comn) J00
Sinusitis aguda J01
Faringitis aguda J02
Faringitis estreptococo J02.0
Faringitis aguda debido a otros organismos especificados J02.8
Faringitis aguda sin especificar J0.9
Amigdalitis aguda J03
Amigdalitis aguda debida a otros microorganismo especificados J03.8
Amigdalitis aguda no especificada JO3.9
Laringitis J04
Laringitis aguda J04.0
Traquetis aguda J04.1
Laringotraquetis aguda J04.2
Laringotraqueobronquitis y epiglotitis aguda J05
Laringotraqueobronquitis aguda
Epiglotitis aguda
J05.0, JO5.1
Infecciones agudas de las vas respiratorias superiores de sitios mltiples o no
especificados
J06
Bronquitis aguda J20
Bronquitis aguda o subaguda (con broncoespasmo u obstruccin) J20.9
Bronquiolitis aguda J21
Otitis media aguda serosa H65.0
Otra otitis media aguda no supurativa H65.1
Gripe y Neumona J09-19
Neumona viral, no clasificada en otra parte J12
Neumona debida a Streptococcus pneumoniae J13
Neumona debida a Hemophilus influenzae J14
Neumona bacteriana no clasificada en otra parte J15
Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte J16
Neumona en enfermedades clasificada en otra parte J17
Neumona, organismo no especificado J18
Faringitis estreptoccica J02
Amigdalitis estreptoccica J03
(+) Influenza J10-J11
(+) Sndrome Severo Agudo Respiratorio U04.9
Asma J44-46
* Notificacin inmediata de caso.
(+) Hacer estudio epidemiolgico


264

Los datos obtenidos de casos nuevos de enfermedad respiratoria, permiten a los
niveles inmediatos superiores, conocer la morbilidad mensual, por grupo de edad y
por municipio o localidad.
Esta informacin, facilita observar el comportamiento de la enfermedad e identificar
de manera oportuna, un aumento inusual de casos para tomar las medidas
sanitarias pertinentes.

9.1.3. Notificacin de las defunciones

Si bien el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) es el
responsable de generar anualmente las cifras definitivas de defunciones, la
Secretara de Salud requiere contar con esta informacin de manera oportuna y
permanente para el seguimiento epidemiolgico y ejecucin de acciones
especficas de control.
7, 8


Para la adecuada vigilancia epidemiolgica y anlisis de la mortalidad de las
enfermedades respiratorias en los menores de cinco aos, es necesario realizar
dos acciones especficas:
8, 5

Recoleccin activa y anlisis de los certificados de defuncin.
Realizacin y anlisis de autopsias verbales.

9.1.3.1 Certificado de defuncin:

Los certificados de defuncin se recolectan de las oficialas de registro civil
semanalmente, ya que se usan con fines estadsticos, legales y epidemiolgicos.
Las variables registradas en el certificado de defuncin, de inters para el anlisis
epidemiolgico de la mortalidad por enfermedad diarreica son:
8


En relacin con el fallecido: nombre, fecha de nacimiento, sexo, edad,
residencia habitual y calidad como derechohabiente.
En relacin con la defuncin: fecha y lugar de ocurrencia, si tuvo atencin
durante la enfermedad y causa.

9.1.3.2. Autopsia Verbal (AV)

La autopsia verbal, es un instrumento de apoyo para la vigilancia y anlisis de la
mortalidad, que forma parte de los subsistemas especiales de Vigilancia
Epidemiolgica
8


Se utiliza un cuestionario y la informacin obtenida debe ser utilizada para incidir en
estrategias de atencin comunitaria, en general a nivel primario, con mayor nfasis
en mejorar los procesos de atencin en el hogar y los servicios de salud de primer y
segundos niveles
9, 10, 11


Se utiliza en particular en aquellas regiones donde no se cuenta con personal
capacitado que certifique dichas causas. De tal forma que incluye preguntas acerca
de antecedentes de enfermedad en el fallecido, as como del nivel socioeconmico
y escolaridad de la madre o responsable del menor.
8,9



265

En ella se utiliza la tcnica de la entrevista, esta es dirigida a la madre o familiares
responsables del menor fallecido, y se investigan antecedentes de enfermedad en
el fallecido, as como las manifestaciones clnicas que hubo durante la enfermedad,
con lo que se integran sndromes especficos a partir de la informacin obtenida.
Tambin se indaga acerca de la cadena de eventos que precedieron a la muerte
del menor y la intervencin de la madre u otras personas que vieron al paciente.
9, 10,
11, 12


Se enfoca en signos y sntomas, fcilmente reconocibles y en los procesos
asociados, con el fin de identificar la causa de muerte, permite evaluar el proceso
de atencin de la enfermedad e identificar factores de riesgo de muerte.
9, 10, 11, 12


Con base a todo lo anterior podemos considerar que la Autopsia Verbal es:







La aplicacin de la autopsia verbal deber apegarse a los criterios establecidos a
travs del manual del Consejo de Mortalidad de la Infancia.

9.2.- Evaluacin

Evaluar los programas de salud y cada una de las estrategias implementadas, debe
constituirse en una prctica continua que permita analizar las diferentes acciones
de salud para la toma de decisiones con oportunidad y ms an cuando se esperan
resultados de estas intervenciones sobre grupos de individuos con mayor
susceptibilidad a las enfermedades.

La efectividad de las estrategias se reflejar al evaluar el logro de las metas fijadas
y en la disminucin de la morbi- mortalidad por enfermedades respiratorias en el
grupo de edad mencionado.

Los datos procedentes de las fuentes formales de informacin se deben convertir
en informacin til para conocer los avances y el impacto de las acciones del
programa, de tal forma que nos permita hacer el anlisis de la mortalidad por
enfermedad respiratoria y apoyar la planeacin con enfoque de riesgo, adems de
efectuar acciones correctivas en la comunidad y en el individuo de ser necesario.

9.2.1. Municipios de riesgo
El anlisis de la mortalidad permite definir los municipios de alto riesgo para llevar a
cabo la concentracin de estas acciones, es decir, para la organizacin y mejor
aprovechamiento de los recursos, orientndolos selectivamente a las prioridades
epidemiolgicas de cada entidad federativa.
Se considera municipio de riesgo cuando la tasa de mortalidad por enfermedad
respiratoria en los ltimos cinco aos se ubiquen por arriba de la media estatal de
mortalidad infantil y preescolar,
13, 14
adems de cumplir por lo menos con tres de los
siguientes criterios:
Municipios considerados con menor ndice de Desarrollo Humano (IDH).
La entrevista que se practica a la madre o responsable del fallecido
durante su ltimo padecimiento y que se emplea como un
instrumento de apoyo para la vigilancia y anlisis de la mortalidad,
para ratificar o rectificar la causa de muerte e identificar fallas en el
proceso de atencin.

266

Municipios con esquema de vacunacin BCG (Tuberculosis miliar y
Meningitis Tuberculosa) inferior al 95 % en poblacin de un ao de edad.
Municipios con esquema de vacunacin Pentavalente acelular inferior al 95
% en poblacin de un ao de edad.
Municipios con esquema de vacunacin antineumococica 7-valente inferior
al 95% en la poblacin de un ao de edad.
Municipios con esquema de vacunacin antiinfluenza inferior al 95% en la
poblacin de de dos aos de edad.
Municipios con esquema de vacunacin DPT inferior al 95% en la poblacin
de 4 aos de edad.
Municipios cuya tasa de incidencia y mortalidad por desnutricin se
encuentren por arriba de la media nacional.
Municipio repetidores de brotes por enfermedades respiratoria agudas en
menores de 5 aos
Municipio cuyo canal endmico por enfermedad respiratoria en los ltimos 5
aos se ubique en zona de alarma.
Municipios en los cuales los casos por asma se incremente 5% anualmente

9.2.1.2. Datos mnimos recomendados para determinar los municipios de
riesgo
1. Datos demogrficos: poblacin menor de 5 aos por edad y sexo,
2. Consolidados Peridicos de Datos (mensual o anual):
Nmero total de casos por enfermedad respiratoria aguda en nios
menores 1 aos de edad, y de 1 a 4.
Nmero total de casos por enfermedad respiratoria aguda en nios
menores de 5 aos de edad.
Nmero total de casos por sexo en menores de 1 ao de edad, de
1 a 4 aos y menores de 5 aos de edad.
Nmero de muertes ocurridas en menores de un ao de edad, de
1 a 4 aos y menores de 5 aos por enfermedad respiratoria
aguda.
Nmero de muertes por sexo en menores de 5 aos.
Casos por lugar de ocurrencia (localidad).
La informacin deber obtenerse de la fuentes oficiales establecidas: Hoja diaria,
expediente clnico, SINAVE, SUAVE, INEGI, CONAPO, SIS.


9.2.2. Indicadores de evaluacin:
16


Meta:

En los municipios seleccionados debern intensificarse las acciones de
prevencin, saneamiento ambiental y capacitacin descritas en este manual.


267

De acuerdo al Programa Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Infantil 2007-
2012, se pretende alcanzar la siguiente meta para el 2012:

Reducir las defunciones por enfermedades diarreicas agudas en <5 aos en
un 25% con relacin a 2006 (reduccin anual de 4.2%), que equivale a una
reduccin de 1.5 puntos de tasa anual.
La Meta expresada en Tasa (valor inicial 2006 tasa de 35.8 por cada 100,000
menores de cinco aos).

Impacto intermedio:

Construccin
Indicador
Definicin en Salud
Pblica
Numerador Denominador Resultados esperados
Tasa de mortalidad
por enfermedad
respiratoria aguda
en menores de 5
aos
Nmero de nios
menores de 5 ao que
mueren por enfermedad
respiratoria aguda por
cada 100,000 menores
de cinco aos
Nmero de muertes
en menores de un
ao 5 por
enfermedad
respiratoria aguda
Nios menores
de menores de
5 aos
Reducir las defunciones
por enfermedades
respiratorias
agudas en <5 aos en un
25% con relacin a
2006 (reduccin anual de
4.2%), que equivale a una
reduccin de 1.5 puntos
de tasa anual.

De proceso

Construccin

Indicador
Definicin en Salud
Pblica
Numerador Denominador Resultados esperados
Porcentaje de nios
menores de un ao
con tratamiento
sintomtico por IRA
Porcentaje de nios
menores de un ao con
infeccin respiratoria aguda
que recibirn tratamiento
sintomtico en la consulta
de primer nivel de atencin.

Nmero de
consultas por IRA
en menor de un ao
con tratamiento
sintomtico
Total de consultas
por IRA en
menores de 1 ao
El 100% de los nios con
infeccin respiratoria
aguda recibirn
tratamiento sintomtico
en la consulta de primer
nivel de atencin.

Porcentaje de nios
menores de un ao
con tratamiento
antibitico por IRA
Porcentaje de nios
menores de un ao con
infeccin respiratoria aguda
que recibirn tratamiento
antibitico en la consulta de
primer nivel de atencin.

Nmero de
consultas por IRA
en el menor de un
ao con tratamiento
antibitico
Nmero total de
consultas por IRA
en menores de un
ao
El 95% o ms de los
nios con criterios para
recibir tratamiento
antibitico adecuado al
manual de atencin de
infeccin respiratoria
aguda, recibirn este tipo
de tratamiento.

Acciones de prevencin y control
Las acciones que se listan a continuacin adems de realizarse debern de
informarse por el personal de salud con la finalidad de mejorar la vigilancia
epidemiolgica por enfermedad respiratoria aguda en menores de 5 aos de edad.
La informacin ser recopilada a travs de los sistemas formales establecidos, y
notificada a sus niveles inmediatos superiores:
Nmero de autopsias verbales realizadas por defuncin de Enfermedad
Respiratoria Aguda.

268

Nmero de estudio de casos por enfermedad respiratoria aguda realizados



Bibliografa
1. Ley General de Salud. ltimas reformas publicadas DOF 14-07-2008
2. Direccin General de Estadstica e Informtica, Secretara de Salud, Mxico. Indicadores. Salud Pblica Mex 2000;
42:359-367
3 Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Publicada el 30 de septiembre de 1999.
4 Resolucin por la que se modifica la NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Publicado el 22 de agosto del
2003.
5 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. Mxico. Secretara de Salud.
Publicacin del proyecto en DOF: 17 nov. 1994. Publicacin de comentarios en DOF:22 sept. 1999
6 Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de Salud, Mxico. Programa de Accin. Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE. 2da. Edicin, 2001)
7 Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de Salud, Mxico. Programa de Accin. Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica, SINAVE. 2da. Edicin, 2001.
8 Manual de Informacin y Evaluacin. Programa de Atencin a la Salud del Nio. Secretara de Salud. Mxico, 1998.
9 Martnez H., Reyes H, Tom P., Guiscafr H., Gutirrez G. La autopsia verbal: una herramienta para el estudio de la
mortalidad en nios. Bol. Med. Hosp.. Infantil Mex. Enero 1993; 50 (1): 57 63
10 Tom P., y cols. Autopsia verbal en nios con infeccin respiratoria y diarrea aguda. Anlisis del proceso enfermedad
atencin muerte. Bol. Med. Hosp.. Infantil Mex. Enero 1993; 50 (1): 7 15
11 Nongkynrih B, Anand K., Kapoor S K., Use of Verbal Autopsy by Health Workers in Under-five Children. Indian
Pediatrics 2003: 40:766-7
12 Tom P., Reyes H, Rodrguez L., Guiscafre H., Gutirrez G. Muerte por Diarrea Aguda en Nios: Un Estudio de
Factores Pronsticos. Salud Publica Mex 1996;38:227-235.
13 Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas. Informe de Actividades 1993-1994. Septiembre-
Octubre de 1994. Vol. 36, N 5.
14 Gua Metodolgica para la programacin de Metas de 1998. CONAVA.
15 Metodologa de Estimacin de ndice de Marginacin. Anexo C. INEGI, 2000.
16 Indicadores de Evaluacin Infancia. Programa Nacional de Salud 2007-2012.. Centro Nacional para la Salud de la
Infancia y la Adolescencia, Secretara de Salud 2007. Documento sin publicar.