Skript

UAK
Onkologie und Hmatologie
Differentialdiagnose Anmie
Anmie
Hypochrome Anmie Normochrome Anmie Hyperchrome Anmie
mikrozytr normozytr makrozytr
MCH < 28 pg MCV<83mmMCH 28-31 pg MCV 83-92 MCH > 31 pg MCV>92
Eisenmangelanmie Akute Blutung Megaloblastre Anmie
erhhter Vit. B12 /Folsure-
Bedarf
Ferritin mangelnde Vit. B12 / Fols.-Zufuhr
Infektanmie, Tumoranmie Aplastische Anmie Pernizise Anmie:
Resorptionsstrung fr Vit. B12
Ferritin und Folsure
Thalassmien, Hb-Anomalie Hmolytische Anmie Chron. Lebererkrankungen
Ferritin
Renale Anmie
Definition:
Vitamin B 12 / Folsuremangel mit DNS - Synthesestrung und Kernreifungsstrung der
Myelopoese und Auftreten von Megaloblasten
Epidemiologie:
9 Flle/100.000 Einwohner/Jahr
Pathophysiologie:
Vitamin B 12 und Folsure spielen eine wichtige Rolle bei der Bildung von Vorstufen zur DNS -
Biosynthese.
Vitaminaufnahme ber die Nahrung:
Vit. B 12: Fleisch, Fisch, Eiern, Milchprodukten
Folsure: Gemse
Pernizise Anmie
Pernizise Anmie
Ursachen:
Mangelernhrung, z.B. Alkoholiker
Mangel an Intrinsic Faktor:
z.B nach Magenresektion
Autoantikrper gegen Parietalzellen oder Intrinsicfaktor bei chronisch-atrophischer
Autoimmungastritis Typ A
Malabsorptionssyndrom
Medikamente z.B. Methotrexat, Phenytoin, Metformin
Klinik:
- Mdigkeit, Blsse
- Funikulre Spinalerkrankung, Gangunsicherheit, Paresen, Pyramidenbahnzeichen
- trophische Schleimhautvernderungen, Hunter-Glossitis (glatte rote Zunge)
Trias: Hmatologische, neurologische und gastrointestinale Strungen
Pernizise Anmie
bliche Diagnostik:
Differentialblutbild
Labor: Hmoglobin, MCV, MCH, Vit. B12, Folsure, LDH
Knochenmarkpunktion
Nachweis von Autoantikrpern gegen Parietalzellen oder Inrinsicfaktor
sophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsie der Magenschleimhaut
Therapie:
Kausale Behandlung
Substitution von Vit. B12
Substitution von Folsure
Pernizise Anmie
Therapieempfehlung:
Vitamin B12 eine Woche tglich, dann ber vier Wochen wchentlich, dann
alle drei Monate
Jhrliche GD-Kontrolle, aufgrund des erhhten Magen-CA Risikos bei
chronisch atrophischer Gastritis
Leukozytose (>10/nl): Differentialdiagnose
Urmie
Osteomyelo-
fibrose (OMF)
Intoxikationen
Ess.
Thrombozyt-
hmie (ET)
Infarkte versch.
Organe
Polycythmia
vera (PV)
Traumen, Akuter
Blutverlust,
Wundheilung
CML Rheumatoide
Arthritis
Organbefall,
System. Befall,
Fokus
Starkes Rauchen
MPS: Hyperthyreose Rheumatisches
Fieber
Mykosen,
Parasiten
Schwangerschaft
Reaktiv ber-
schieend
nach Agranu-
lozytose
Hyperkortizismus
(exogen
endogen)
Maligne Tumore
(reaktives Blutbild,
para-neoplastisch
Kollagenosen Bakterielle
Infektionen
Krperl.
Anstrengung
Primr
hmato-
logisch
Hormonell Tumors Autoaggressiv Infektis Stress-Situation
Leukozytose (> 10/nl): Diagnostik
Primr hmato-
logisch
Hormonell Tumors Autoaggressiv Infektis Stress-Situation
Rntgen,
Sonographie,
CT, MRT, PET,
PET-CT
Knochenmark-
untersuchung
Hormonbe-
stimmungen
Allgemeine
Tumorsuche
Immunologische
und ggf.
bioptische
Untersuchungen
Serologische
Untersuchungen
Blutkulturen
Anamnese
Differentialblut-
bild, klin.
Untersuchung
Anamnese
Differentialblut-
bild, klin.
Untersuchung
Anamnese
Differentialblut-
bild, klin.
Untersuchung
Anamnese
Differentialblut-
bild, klin.
Untersuchung
Anamnese
Differentialblut-
bild, klin.
Untersuchung
Anamnese,
Differentialblut-
bild, klin.
Untersuchung
Leukopenie (<3,5/nl): Differentialdiagnose/Diagnostik
Granulopoese normal/gesteigert Granulopoese reduziert
Knochenmarkkarzinose
Plasmozytom
M. Hodgkin
Niedrigmalignes NHL
Hochmalignes NHL
Akute Leukmien
Ostemyelofibrose (MPS)
Myelodysplastisches Syndrom
Medikamenten induziert, chemische
Noxen,
Akute Infekte (z.B.bakteriell: Sepsis,
Typhus, Brucellose viral: Influenza,
Hep.A, Infektise mononukleose, HIV)
Pernizise Anmie
Zyklische Leukopenie
Autoimmunneutropenie
Lupus erythematodes
Fetomaternale Inkompatibilitt
Diagnostik:
spezielle Anamnese (Medikamente, z.B. Analgetika, NSAID,
Sulfonamide, Thyreostatika, Antibiotika, Chemotherapie)
Klinische Untersuchung
Vit. B12/ Folsure
Knochenmarkuntersuchung
Serologische Untersuchung
Thrombozytose (>200/nl): Differentialdiagnose/Diagnostik
Infekte
Chron. Entzndungen
paraneoplastisch
Blutverlust
Andere MPS Post Splenektomie
Essentielle Thrombozythmie Trauma, Operationen
Primr hmatologisch Reaktiv
Diagnostik: Anamnese
Klin. Untersuchung
ggf. Tumorsuche
Knochenmarkpunktion
Harnsure, LDH
Thrombozytopenie (<150/nl): Differentialdiagnose
Strungen der Thrombozytopoese:
Strung der normalen Hmatopoese: aplast. Anmie, Osteomyelofibrose, Leukmie
Knochenmarkinfiltration durch maligne Zellen: Lymphome, solide Tumoren
Reifungsstrungen d. Megakaryozyten: Myelodysplasie, Vit. B12/Folsuremangel
Medikaments: Chemotherapie, Alkohol, strogene, Thiamazol,
Heparin
Infekte: CMV, HIV, EBV, Parvoviren
Beschleunigter peripherer Thrombozytenumsatz:
Herzklappenprothesen und Gefprothesen, extrakorporale Zirkulation
Idiopathische Thrombozytopenische Purpura (ITP, M. Werlhof)
Hmolytisch-urmisches Syndrom (HUS)
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
Idiopathische Thrombozytopenische Purpura (ITP, M. Werlhof)
= Immunthrombozytopenie
Def.: Erworbene Thrombozytopenie, Thrombozyten < 150/nl
IgG vermittelte Immunreaktion (selten IgM) gegen Membranstndig Thrombozytenantigene (GP IIb/IIIa)
tiologie: Primre ITP: hufig in Verbindung mit Virusinfekten oder medikaments induziert
Sekundre ITP: bei Lymphomen, Autoimmunerkrankungen (LE..), HIV, nach KMT
Verlauf: bei Kindern hufig Spontanremission, bei Erwachsenen selten Spontanremission,
Risiko: tdliche, v.a. intrakranielle Blutungen
Klinik: petechiale Blutungen, selten Hmatome, Cave: intrakranielle Blutung
Diagnostik: Anamnese, Abklrung mglicher Grunderkrankungen
klin. Untersuchung (petechiale Blutungen)
Labor: Blutbild und Diff.-BB, Thrombozytenantikrper
Virologie: HIV-Serologie
Knochenmarkpunktion
Therapie: Steroide
Immunglobuline
Splenektomie
Immunsuppressiva
Rituximab
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, M. Moschkowitz)
hmatologischer Notfall
1. Erworbener oder angeborener Funktionsverlust der vWF-spaltenden Protease
2. Autoimmunerkrankung mit Autoantikrpern gegen die vWF-spaltende Protease
Bildung thrombotischer Mikroangiopathie mit Thrombozytenaggregaten, v.a. in ZNS und Nieren
Thrombozytopenie durch peripheren Verbrauch und Anmie durch Zerstrung der Erythrozyten
( Fragmentozyten, LDH, Haptoglobin)
Klinik: Blutungsneigung, Petechien Purpura
Ikterus, Blsse, Leistungsminderung
Verwirrtheit, Krampfanflle, Kopfschmerzen
Hmaturie
Diagnostik: Anamnese (Infekte), klein. Untersuchung
Labor: BB (Anmie, Thrombopenie), Diff-BB (Fragmentozyten, Anisozytose, Retikulozytose)
LDH erhht, Haptoglobin erniedrigt, Bilirubin erhht, Kreatinin erhht
Coombstest neg.
Therapie: Plasmapherese
bei erworbener TTP und unzureichendem Ansprechen auf Plasmapherese: Prednison
B-Symptomatik
Appetitverlust
Gewichtsverlust unklarer Genese von mehr als
10% des KG innerhalb von 6 Monaten
Nachtschwei (mit Wechsel d. Nachtwsche)
Fieber unklarer Genese > 38C
Lymphadenopathie
Anamnese: Dauer, Begleitsymptomatik (Infekt, B-Symptomatik, Gelenkschmerzen etc.)
Vorerkrankungen (z.B. Tbc, HIV, rheumat. Formenkreis)
Palpationsbefund: Weich/hart, verschieblich, schmerzhaft/indolent, zur Untersuchung gehren alle
Lymphknotenstationen sowie Leber und Milz. Bei V.a. Lymphom, Leukmie oder Hoden-
tumor auch Hodenpalpation
Differentialdiagnose: Infekt assoziiert
- Virale Infekte (unspezifische Infekte), Zytomegalie Virus, Ebstein-Barr-Virus (Infektise
Mononukleose), HIV/AIDS, Hepatitis, Parvovirus B19, Rteln...
- Bakterielle Infekte (z.B. Fokus im Mund-Kiefer Bereich, Erysipel), Borreliose,
Toxoplasmose, Tbc
Autoimmun
Rheuumatoide Arthritis, M. Still, SLE, Felty-Syndrom, Sarkoidose...
Maligne
- Metastasen solider Tumore (Mamma, Lunge, Plattenepithel-CA aus dem HNO-Bereich
Magen, Keinzelltumore, Melanome...
- Hmatologische Maligome. M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, Splenomegalie bei
Myeloproliferativen Erkrankungen.
Einteilung von Lymphomerkrankungen
M. Hodgkin:
Merkmal sind Hodgkinzellen und Sternberg-Reed-Riesenzellen. Bunte Zytologie durch Bystanderzellen.
Histologische Einteilung in 1. Nodulr-sklerosierende Form, 2. Mischzelliger Typ, 3. Lymphozytenreicher Typ,
4. Lymphozytenarmer Typ
Stadieneinteilung nach Ann-Arbor:
I Befall einer LK-Region oder eines extranodalen Organs
II Befall von 2 oder mehr Regionen auf einer Seite des Zwerchfells
III Befall beidseits des Zwerchfells oder extranodaler Befall nur lokalisiert
IV Disseminierter Befall eines oder mehrer extralymphatischer Organe mit oder ohne LK-Befall (z.B.
Knochenmark, Leber, Lunge, Haut).
Diagnose:
Histologie zwingend erforderlich (Referenzpathologie)
Therapie:
Umfasst Chemotherapie und Bestrahlung. In generalisierten Stadien alleinige und intensivierte
Chemotherapie
Einteilung von Lymphomerkrankungen
Non-Hodgkin-Lymphome
T-NHL (20%) B-NHL (80%)
Indolente (niedrig-maligne) Lymphome
CLL Mycosis fungoides
Immunozytom Chronische T-NHL
Haarzell-Leukmie
Marginalzonenlymphom
Follikulre Keimzentrumslymphome (I-II)
Aggressive Lymphome
Plasmozytom Unspezifizierte T-Zell-Lymphome
Mantelzell-Lymphom Angioimmunoblastisches Lymphom
Follikulres Keimzentrumslymphom (III) Angiozentrisches Lymphom
Diffuses grozelliges B-NHL Intestinales T-Zell-Lymphom
Burkitt-hnliches-NHL Anaplastisches grozelliges T-Zell-Lym.
Vorlufer B-lymphoblastisches Lymphom Vorlufer T-lymphoblastisches Lymphom
Burkitt-Lymphom Adultes T-Zell Lymphom/-Leukmie
Non-Hodgkin-Lymphome
Therapiegrundstze
Indolente Lymphome:
- Im lokalisierten Stadium Radiatio mit kurativer Intention.
- In generalisierten Stadien watch and wait mit Therapie bei Vorliegen von Indikationen wie:
B-Symptomatik, Rascher Progress, Knochenmarkinsuffizienz, Beschwerden durch grosse
Lymphome/Splenomegalie
Aggressive Lymphome:
Kombinationschemotherapie (CHOP) evtl. mit Antikrpertherapie (Anti-CD 20) bei B-Zell-Lymphomen.
ZNS-Prophylaxe (Liquorpunktion). Evtl. Radiatio von Restlymphomen. Allgemein kurative Intention.
Weitere Optionen:
Hochdosischemotherapie mit Stammzellsupport, allogene Transplantation, Radioimmunotherapie
Plasmozytom (Multiples Myelom)
Infiltration des Knochenmarkes durch klonal transformierte Plasmazellen mit Verdrngung der
Hmatopoese und Zerstrung des Knochens. Die Plasmozytomzellen bilden monoklonale
Immunglobuline (IgG 54%, IgA 25%, IgD 1%) oder nur Leichtketten (20%)
Klinik:
Abgeschlagenheit, B-Symptomatik, Knochenschmerzen
Diagnostik:
-Labor: Anmie, Hyperkalzmie, Kreatininerhhung, Gesamteiwei, monoklonales Immunglobulin,
Bence-Jones-Proteinurie, beta2-Mikroglogulin, BSG
-Osteolysen, z.B. Schrotschuschdel (Szintigraphie meist neg., gesamtes Skelett rntgen)
- Knochenmark: Zytologie/Histologie, Zytogenetik (wichtig fr Prognose)
Diffenrentialdiagnose:
Polyklonale Gammopathie
Sekundre monoklonale Gammopathie bei Systemerkrankungen
Monoklonale Gammopathie ungewisser Signifikanz (MGUS), mglicher bergang in Plasmozytom
Plasmozytom (Multiples Myelom)
Stadieneinteilung:
I Hb>10g/dl, Serum-Kalzium normal, max. eine Osteolyse, monoklonales Ig im Serum niedrig
(IgG<50g/l, IgA<30g/l), Bence-Jones-Protein im Urin <4g/24h
II weder I noch III
III Hb<8,5g/gl, Serumkalzium >12mg/dl, ausgeprgte Osteolysen, monoklonales Ig hoch (IgG>70g/l,
IgA>50g/l), Bence Jones Protein im Urin>12g/24h
B wird angefgt bei Kreatinin >2mg/dl
Therapie:
Stadienabhngig, Chemotherapie, Kortikosteroide, Hochdosischemotherapie mit autologem Stammzellsupport
bis 65. Lj.
Secondline: Thalidomid, Bortezomib, Lenalidomid,
Radiatio bei solitrem Befall oder frakturgefhrdenten Osteolysen.
Bisphosphonate, Schmerztherapie
Typische Metastasierungswege
Kolorektales-CA: Leber, Lunge (Lymphknoten, Knochen, Peritoneum)
Bronchial-CA: Lymphknoten, Leber, Lunge, Nebennieren, Knochen, ZNS
Mamma-CA: Lymphknoten, Knochen, Lunge, Leber, ZNS
Magen-CA: Lymphknoten, Leber, Peritoneum, (Lunge, Knochen)
Pankreas-CA: Lymphknoten, Leber, Peritoneum
sophagus-CA: Lymphknoten, Lunge, Leber
Keimzelltumor: Lymphknoten, Lunge, Leber, Knochen, ZNS
Sarkome: Lunge, Lymphknoten, Knochen
Vorgehensweise bei spezifischen Tumorentitten
Kolorectales-CA: Im lokalisierten Stadien OP+/- adjuvante Chemotherapie. Bei Rectumkarzinom neo-
adjuvante Radiochemotherapie.
Im metastasierten Stadium palliative Chemotherapie, evtl. Lokalmanahmen bei Lebermetastasen
(Resektion, Radiofrequenzablation)
Bronchial-CA: Auslsende Noxen sind vor allem NIKOTIN und Asbest (u.a. auch Chrom, Nickel, Arsen, Radon).
Wichtig ist die Differenzierung kleinzelliges versus nichtkleinzelliges CA. Das kleinzellige CA spricht
sehr gut auf Chemotherapie an, rezidiviert jedoch rasch. ZNS-Metastasen sind hufig. Im lokalisierten
Stadium ist Heilung mglich.
Mamma-CA: Hufige Erkrankung. Adjuvante Chemotherapie evtl. mit Bestrahlung. Antihormonelle Therapie zur
Senkung des Rezidivrisikos.
Metastasierung/Rezidiv oft nach >10 Jahren. Mit hormoneller Therapie und verschiedenen
systemischen Behandlungsmglichkeiten oft sehr langer Verlauf mit guter Lebensqualitt.
Vorgehensweise bei spezifischen Tumorentitten
sophagus-CA: Bei Diagnose oft inoperabel. Die OP ist sehr eingreifend und sollte nur an erfahrenen Zentren
durchgefhrt werden. Radiochemotherapie in der Regel nicht kurativ. Im metastasierten Stadium
Chemotherapie. In fortgeschrittenen Stadien Lokalmanahmen wie Stent-Versorgung.
Magen-CA: Bei Diagnose oft inoperabel. Auch nach kurativer Resektion hufig Rezidive. Adjuvante
(Radio-)Chemotherapie ist nicht etabliert.
Im metastasierten Stadium Chemotherapie. In fortgeschrittenen Satdien Lokalmanahmen wie
Stent-Versorgung.
Pankreas-CA: Bei Diagnose meist inoperabel. Adjuvante Chemotherapie sinnvoll. Im metastasierten Stadium
Chemotherapie, das mittlere berleben liegt hier bei etwa sechs Monaten.
Hufig Plexusinfiltration (Schmerztherapie!)
Hufige Nebenwirkungen von Zytostatika
Allgemeine NW: Nausea, Emesis, Knochenmarkdepression (Anmie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie.
Nadir typischerweise ca 10 Tage nach Therapie). Alopezie
Organspezifische Toxizitt:
Kardiotox.: Anthrzykline, Trastuzumab, 5-FU (Koronarspasmen/Angina pectoris, Infarkt)
Lungentox.: Bleomycin, Mitomycin, Gemcitabin
Nephrotox.: Cisplatin, Methotrexat, Cyclophosphamid
Hepatotox.: Anthrazykline, Dacarbazin
Mukositis: Methotrexat, Etoposid, 5-FU, Anthrazykline
Diarrhoe: 5-FU, Irintotecan
Neurotox.: Vinca-Alkaloide, Taxane, Platinderivate
Gewebsnekrosen bei Paravasat:
Anthrazykline, Vinca-Alkaloide, Mitomycin