Conceptos Generales

An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 59
SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (I)

CONCEPTOS GENERALES
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
Introduccin
J. Lpez-Herce Cid
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Coordinador del Grupo de Trabajo de Respiratorio de la Sociedad de Cuidados Intensivos Peditricos.
En junio del ao 2001, en el XX Congreso de la Socie-
dad de Cuidados Intensivos Peditricos celebrado en C-
diz se constituy el Grupo de Trabajo de Respiratorio.
Este grupo de trabajo est formado por pediatras que tra-
bajan en cuidados intensivos peditricos, y tiene voluntad
de colaboracin con todos los grupos de estudio y perso-
nas que trabajan con pacientes con enfermedad respira-
toria, adultos, peditricos o exclusivamente neonatales.
Los objetivos fundamentales del Grupo de Trabajo de
Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Inten-
sivos Peditricos (SECIP) son unificar criterios, realizar
protocolos diagnstico-teraputicos, estimular la realiza-
cin de estudios multicntricos y desarrollar la formacin
en temas relacionados con la enfermedad respiratoria en
cuidados intensivos peditricos.
La ventilacin mecnica en el nio se ha desarrollado
en muchos casos a partir de la experiencia de la ventila-
cin mecnica del adulto. Sin embargo, el nio tiene unas
caractersticas fsicas y fisiolgicas muy diferentes que ha-
cen que las indicaciones, aparatos, modalidades y forma
de utilizacin de la ventilacin mecnica sean con fre-
cuencia distintas a las empleadas habitualmente en pa-
cientes adultos. El pediatra tiene que aplicar la ventilacin
mecnica en nios de muy diferente edad y peso, desde
recin nacidos prematuros a adolescentes, y con enfer-
medades muy diversas. Adems, en el nio, las complica-
ciones de la ventilacin mecnica son potencialmente
ms graves que en el adulto, debido a su inmadurez y a
la dificultad de monitorizacin. Por otra parte, en los l-
timos aos se han desarrollado nuevos aparatos, modali-
dades de ventilacin mecnica y tcnicas complementa-
rias que se adaptan cada vez mejor a las caractersticas y
necesidades del paciente. Es por tanto necesario que los
pediatras conozcan no slo todas las tcnicas de la venti-
lacin mecnica, sino los mtodos de vigilancia y moni-
torizacin.
A pesar de que la ventilacin mecnica es una de las
tcnicas ms empleadas e importantes, tanto en las uni-
dades de cuidados intensivos peditricos como neonata-
les, y que tiene una gran repercusin en el pronstico vi-
tal del nio crticamente enfermo, hasta el momento no se
ha planteado una formacin estructurada de los profesio-
nales que la utilizan. La ventilacin mecnica es una tc-
nica que fundamentalmente se utiliza en el quirfano y en
las unidades de cuidados intensivos, pero que de manera
progresiva est pasando a ser aplicada en otras unidades
(urgencias, traslados, unidades de crnicos o intermedios,
y en el domicilio). Por lo tanto, su conocimiento no debe
ser exclusivo de unos pediatras superespecializados en
cuidados intensivos, sino que tambin deben conocerla
todos los pediatras que realizan medicina de urgencias,
traslados, pediatra hospitalaria y los residentes de pedia-
tra, que en muchas ocasiones son los responsables de su
manejo durante las guardias. Por esta razn, el Grupo de
Trabajo de Respiratorio ha considerado que uno de sus
objetivos iniciales deba ser difundir los conocimientos b-
sicos sobre ventilacin mecnica en pediatra, establecien-
do protocolos y recomendaciones generales y creando
un sistema de formacin mediante cursos terico-prcticos
que, tomando como modelo los cursos de resucitacin
cardiopulmonar peditrica y neonatal, puedan extender la
formacin en ventilacin mecnica a toda la geografa es-
paola.
Para iniciar esta formacin se han elaborado una serie
de temas que recogen los conceptos fundamentales y las
recomendaciones de uso prctico de la ventilacin me-
Correspondencia: Dr. J. Lpez-Herce Cid.
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Gregorio Maran.
Dr. Esquerdo, 49. 28009 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: pielvi@retemail.es
Recibido en marzo de 2003.
Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.
00
SECIP. Conceptos generales sobre ventilacin mecnica
60 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81
cnica en pediatra. En los siguientes captulos se expon-
drn los conceptos bsicos de la ventilacin mecnica, la
utilizacin de gases medicinales, las modalidades con-
vencionales de ventilacin mecnica (ventilacin contro-
lada, asistida-controlada y mandatoria intermitente), las
formas de soporte, las nuevas modalidades, los mtodos
de retirada de la asistencia respiratoria, las ventilaciones
no invasivas y de alta frecuencia, las tcnicas comple-
mentarias (intubacin, humidificacin, aspiracin, fisiote-
La ventilacin mecnica (VM) se define como la tcnica
por la cual se realiza el movimiento de gas hacia y desde los
pulmones por medio de un equipo externo conectado di-
rectamente al paciente. Los objetivos clnicos de la VM pue-
den ser muy diversos: mantener el intercambio de gases,
reducir o sustituir el trabajo respiratorio, disminuir el con-
sumo de oxgeno sistmico y/o miocrdico, conseguir la
expansin pulmonar, permitir la sedacin, anestesia y re-
lajacin muscular, estabilizar la pared torcica, etc. La ven-
tilacin puede realizarse mediante presin negativa extra-
torcica o presin positiva intermitente (PPI). Segn el
mecanismo de ciclado los respiradores de presin positiva
se clasifican en ciclados por presin, ciclados por flujo o
mixtos y, segn el tipo de flujo en respiradores de flujo
continuo, de flujo intermitente o de flujo bsico constante.
Por ltimo, los respiradores de alta frecuencia se clasifi-
can segn su mecanismo en alta frecuencia por PPI, alta
frecuencia oscilatoria y alta frecuencia por chorro.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Nios. Ventilacin con presin
positiva. Ventilacin con presin negativa. Ventilacin de
alta frecuencia. Tubuladuras respiratorias.
DEFINITIONS IN MECHANICAL VENTILATION
Mechanical ventilation can be defined as the technique
through which gas is moved toward and from the lungs
through an external device connected directly to the pa-
tient. The clinical objectives of mechanical ventilation can
be highly diverse: To maintain gas exchange, to reduce or
substitute respiratory effort, to diminish the consump-
tion of systemic and/or myocardiac O
2
, to obtain lung ex-
pansion, to allow sedation, anesthesia and muscle relax-
ation, and to stabilize the thoracic wall, etc. Ventilation can
be carried out by negative extrathoracic pressure or inter-
mittent positive pressure. According to the cycling mecha-
nism, positive-pressure ventilators are classified as pres-
sure-cycled, flow-cycled, or mixed, and according to the
type of flow in continuous-flow ventilators, as intermittent
flow or constant basic flow. Finally, high-frequency venti-
lators are classified according to their high-frequency
mechanism as intermittent positive pressure, oscillatory
high-frequency and high-frequency jet ventilators.
Key words:
Mechanical ventilation. Children. Positive-pressure ven-
tilation. Negative-pressure ventilation. High-frequency
ventilation. Respiratory circuit.
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica (VM) puede definirse como la
tcnica por la cual se realiza el movimiento de gas hacia
y desde los pulmones por medio de un equipo externo
conectado directamente al paciente. El equipo puede ser
rapia), las complicaciones de la ventilacin mecnica, la
monitorizacin respiratoria, la ventilacin en situaciones
especiales (asma, bronquiolitis, sndrome de dificultad
respiratoria aguda, cardiopatas, recin nacido), la venti-
lacin mecnica durante el transporte, los tratamientos
complementarios (xido ntrico, surfactante, posicin en
prono) y los problemas ticos en la ventilacin mecnica.
Esperamos que esta serie de captulos contribuya a la for-
macin de los pediatras en ventilacin mecnica.
00
Conceptos de ventilacin mecnica
J.I. Muoz Bonet
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Clnico de Valencia. Espaa.
Correspondencia: Dr. J.I. Muoz Bonet.
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Clnico de Valencia.
Avda. Blasco Ibez, 17. 46010 Valencia. Espaa.
Correo electrnico: munoz_jua@gva.es
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una bolsa de resucitacin o un ventilador mecnico, y
puede conectarse al paciente por medio de una mascari-
lla facial, un tubo endotraqueal (lo ms frecuente), una
traqueostoma o el trax (aparatos de presin negativa
extratorcica)
1
.
Aunque la introduccin de la VM en la clnica es un
fenmeno muy reciente, las primeras descripciones se re-
montan a 400 aos a.C., cuando Hipcrates en su trata-
do sobre el aire menciona la intubacin traqueal como
mtodo para ventilar los pulmones. Posteriormente, en
el ao 175 d.C., Galeno utiliza un fuelle para inflar los
pulmones de un animal. No se encuentran nuevas des-
cripciones hasta el siglo XVI cuando Paracelso y Vesalio,
a travs de experiencias similares, establecen el concep-
to de respiracin artificial. En 1911, la casa Drger cons-
truy un primer aparato de presin positiva intermitente
(PPI) (Pulmotor), y fue utilizado en pacientes con proble-
mas respiratorios. En 1928, Drinker y Shaw disearon un
prototipo del pulmn de acero para VM de larga duracin
que, mejorado por Emmerson en 1931, tuvo una amplia
difusin en las epidemias de poliomielitis de la dcada de
1940. Debido a las limitaciones en el acceso a los pacien-
tes que implicaban los pulmones de acero, en los aos
1940-1950 se desarroll la tcnica de PPI con intubacin
endotraqueal que, desde las epidemias de poliomielitis
de los aos 1950, se ha impuesto como tcnica de VM
convencional en el paciente grave
2
. En los ltimos 30 aos
y particularmente en los ltimos 15 aos, con el desarro-
llo tecnolgico e informtico, los ventiladores han ido
evolucionando de forma incesante, permitiendo una me-
jor monitorizacin de los pacientes e incorporado nue-
vas tcnicas ventilatorias, con el fin de mejorar su eficacia
y limitar sus efectos adversos. Por desgracia, aunque el
nmero de opciones ventilatorias disponibles por el fa-
cultativo ha ido aumentando de forma exponencial, toda-
va no se han desarrollado ensayos clnicos controlados
que definan claramente la utilidad de muchas de ellas
3
.
En la actualidad, la VM es una herramienta clave en el
tratamiento del paciente peditrico crtico, ya sea esta si-
tuacin debida a enfermedad pulmonar o extrapulmo-
nar, tanto en el medio extrahospitalario (sistemas de ur-
gencias y transporte sanitario) como en el hospitalario
(urgencias, quirfano, unidad de cuidados intensivos pe-
ditricos [UCIP], etc.)
4
. Adems, el aumento de la super-
vivencia de nios con insuficiencia respiratoria crnica
est condicionando el desarrollo de programas de VM
domiciliaria peditrica, encaminados a mejorar la calidad
de vida de estos nios y sus familias.
INDICACIONES
La VM es un mtodo de soporte vital en el paciente
grave que no es, por s solo, teraputico o curativo. Pues-
to que no est exenta de riesgos y efectos adversos, las
indicaciones de sta deben ser tenidas en cuenta, no slo
para iniciarla de forma adecuada, sino tambin para reti-
rarla tan pronto como desaparezca la causa que condujo
a su inicio
2
.
Es difcil realizar una clasificacin de las indicaciones
de VM por enfermedades especficas, no slo porque el
listado sera interminable, sino tambin por la dificultad
para definir el nivel de gravedad de cada una que hace
necesario su uso
2,5
. Por este motivo, su indicacin de-
pender de los objetivos clnicos que se desee conseguir.
Estos objetivos se resumen seguidamente
5
.
Mantener el intercambio de gases
Esta es la funcin bsica del sistema respiratorio.
1. Ventilacin alveolar. La apnea y la hipoventilacin
alveolar aguda (de modo general la presin parcial arte-
rial de anhdrido carbnico [PaCO
2
] > 55-60 mmHg, en
ausencia de enfermedad respiratoria crnica) son indica-
cin para iniciar el soporte respiratorio. El objetivo de la
VM podr ser normalizar la ventilacin alveolar (PaCO
2
normal) o, en su defecto, conseguir cifras adecuadas, o
al menos suficientes, aunque superiores a la normalidad,
como ocurre en la hipercapnia permisiva o en las des-
compensaciones agudas de los pacientes con insuficien-
cia respiratoria crnica. En ocasiones, el objetivo puede
ser conseguir una ventilacin alveolar superior a la nor-
mal (hiperventilacin de los pacientes con hipertensin
intracraneal).
2. Oxigenacin arterial. La cianosis o la hipoxemia
(PaO
2
< 70 mmHg) con fraccin inspiratoria de oxge-
no (FiO
2
) > 0,6, son indicacin para iniciar soporte venti-
latorio. El objetivo es evitar la hipoxia tisular. La VM con-
tribuye a alcanzar este objetivo manteniendo una
oxigenacin arterial normal (PaO
2
80-100 mmHg) o, al
menos, suficiente (generalmente PaO
2
> 60 mmHg y sa-
turacin de oxgeno en sangre arterial [SatO
2
] 90 %),
usando una FiO
2
aceptable (< 0,6).
Reducir o sustituir el trabajo respiratorio
1. Cuando el incremento del trabajo respiratorio, por
aumento en las resistencias de la va respiratoria o por
disminucin de la complianza pulmonar o torcica, pro-
voca que el esfuerzo respiratorio espontneo sea inefi-
caz o no pueda ser mantenido por agotamiento de la
musculatura respiratoria.
2. Cuando, en ausencia de incremento de trabajo res-
piratorio, la bomba respiratoria es incapaz de realizar su
funcin, ya sea por fracaso muscular (enfermedades neu-
romusculares, desnutricin, etc.) o esqueltico (escolio-
sis graves, traumatismos, ciruga torcica).
Disminuir el consumo de oxgeno sistmico (VO
2
)
y/o miocrdico
El trabajo de la musculatura respiratoria en situacio-
nes patolgicas puede llegar a representar el 50 % del
VO
2
. En estas circunstancias, la VM permite disponer de
00
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una importante reserva de oxgeno que puede ser utili-
zada por otros tejidos comprometidos (situaciones de
shock). Por otro lado, en situaciones de compromiso car-
diorrespiratorio importante (shock cardiognico, sndro-
me de dificultad respiratoria aguda), esta disminucin
del consumo evita la sobrecarga funcional de estos rga-
nos, facilitando su recuperacin. La sedacin-relajacin
potencia todava ms estas acciones.
Conseguir la expansin pulmonar
Para prevenir o revertir atelectasias, y mejorar la oxige-
nacin y la complianza pulmonar (al realizar la inspiracin
en zonas ms favorables de la curva presin-volumen).
Permitir la sedacin, anestesia y relajacin muscular
En ciruga, procedimientos de UCIP, etc.
Estabilizar la pared torcica
En politraumatismos, ciruga torcica, etc.
TIPOS DE VENTILADORES Y PRINCIPALES
MODALIDADES DE VENTILACIN MECNICA
En la respiracin espontnea, la entrada de aire en los
pulmones se hace posible gracias al acortamiento de los
msculos inspiratorios, lo cual condiciona un aumento
del volumen intratorcico y, en consecuencia, una pre-
sin negativa (subatmosfrica) con movilizacin de aire
hacia los pulmones. La espiracin se produce de manera
pasiva debido a las propiedades elsticas del pulmn,
que recupera su volumen de partida.
Para poder sustituir la funcin ventilatoria con apara-
tos mecnicos, se requiere la generacin de una fuerza
inspiratoria que supla la fase activa del ciclo respiratorio.
Esta fuerza puede generarse de dos maneras, con presin
negativa extratorcica o con presin positiva
2
.
Ventiladores de presin negativa extratorcica
Actan remedando la respiracin normal, al producir
mecnicamente una presin subatmosfrica intratorcica,
mediante la generacin de una presin negativa extrato-
rcica. Son equipos aparatosos, que interfieren el acceso
al paciente (tanques o chalecos), y que proporcionan una
ventilacin alveolar variable. Por estos motivos, su uso
se restringe al manejo de algunos nios afectados de en-
fermedades neuromusculares con disminucin de la ven-
tilacin alveolar y funcin pulmonar normal.
Ventiladores de presin positiva intermitente
Es la tcnica de VM ms extendida. La introduccin
del gas respiratorio dentro del pulmn se realiza a travs
de un tubo endotraqueal (lo ms frecuente), una tra-
queostoma o una mascarilla facial, al generar de forma
intermitente un gradiente de presin entre la entrada y el
final de la va respiratoria (alvolo). El ciclo respiratorio
se inicia al incrementar la presin en la entrada de la va
area. Se produce un gradiente de presin que condicio-
na la entrada de aire en los pulmones, hasta que el in-
cremento progresivo en la presin alveolar ocasionado
por la distensin pulmonar iguala la existente en la en-
trada de la va. El inicio de la espiracin se produce al
retirar la presin positiva de la entrada de la va respira-
toria, lo cual genera una situacin opuesta a la anterior,
con salida de gas hasta que la presin alveolar se iguala,
de nuevo, con la atmosfrica. A este proceso, repetido de
forma continua, se le denomina ventilacin con PPI y es
el principio en que se basa el funcionamiento de todos
los VM convencionales que se aplican a la va area.
Cmo se regula la entrada de gas y termina
la inspiracin?
Una vez generada la fuerza necesaria para que se lleve
a cabo la inspiracin, debe establecerse el mecanismo
de ciclado, es decir, en funcin de qu parmetro termina
la inspiracin. Los ventiladores, atendiendo a estas carac-
tersticas, pueden clasificarse en:
1. Ventiladores ciclados por presin. La entrada de gas
y la inspiracin terminan cuando se alcanza una determi-
nada presin en la va respiratoria. El volumen recibido
por el paciente y el tiempo de la inspiracin (T
i
), estn en
funcin de la resistencia de la va area, la complianza
pulmonar y la integridad del circuito del ventilador, lo
cual debe tenerse en cuenta al realizar la programacin
inicial. Cambios importantes en el T
i
determinado inicial-
mente, indican problemas en el paciente o en el sistema
(obstruccin, fugas, etc.). Estos respiradores, por su sen-
cillez y manejabilidad, son utilizados en el transporte de
pacientes.
2. Ventiladores ciclados por volumen. La inspiracin
termina cuando se ha administrado un volumen prede-
terminado. No todo el volumen seleccionado en el venti-
lador llega al paciente, ya que parte queda atrapado en el
circuito del respirador o puede perderse por fuga larngea
(tubos sin baln). La presin alcanzada por el respirador
depender de la situacin del paciente, por lo que cam-
bios significativos en la misma pueden indicar obstruc-
cin, intubacin selectiva, broncospasmo, desacople con
el respirador, disminucin de la complianza, descone-
xin, etc.).
3. Ventiladores ciclados por tiempo. La duracin de la
inspiracin (T
i
) y la espiracin (T
e
) son programadas por
el operador, y son independientes del volumen o la pre-
sin alcanzados. Tambin se programa el flujo de gas.
Aunque el volumen administrado no se controla directa-
mente, puesto que es proporcional al producto del flujo y
el T
i
programados, permanecer constante mientras no se
modifiquen estos parmetros. Los cambios en la presin
alcanzada con la programacin inicial sern debidos a
las mismas causas que en los ventiladores ciclados por
volumen.
00
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4. Ventiladores ciclados por flujo. La inspiracin termi-
na cuando el flujo inspiratorio disminuye por debajo de
un nivel predeterminado, con independencia del volu-
men, tiempo o presin generada. Este es el mecanismo
de ciclado utilizado en la ventilacin con presin de so-
porte, opcin disponible en la actualidad en la mayora
de ventiladores.
5. Ventiladores mixtos. En la actualidad, casi todos los
ventiladores de uso clnico combinan caractersticas de
los anteriores, de modo que el ciclado se realiza por tiem-
po, pero la entrada de gas se ha limitado previamente al
alcanzarse una determinada presin (ventiladores contro-
lados por presin) (fig. 1) o al administrar el volumen pro-
gramado (ventiladores controlados por volumen) (fig. 2).
Cmo termina la espiracin y se inicia una nueva
inspiracin?
El inicio de una nueva inspiracin viene determinado
por la frecuencia respiratoria programada por el mdico
(respiracin programada o mandatoria), pero tambin
puede iniciarse por el esfuerzo respiratorio del paciente
(respiracin espontnea). La ventilacin mecnica con-
trolada (VMC) es el modo de ventilacin en el que todas
las respiraciones son programadas. En la ventilacin man-
datoria intermitente el paciente recibe respiraciones pro-
gramadas y realiza respiraciones espontneas. Cuando se
utilizan sistemas de presin positiva continua en la va a-
rea, todas las respiraciones son espontneas.
Otro modo de clasificar los ventiladores mecnicos de-
pende del momento del ciclo respiratorio en el que stos
suministran gas por las tubuladuras
1
. Los respiradores
pueden clasificarse en:
1. Ventiladores de flujo continuo. A travs de la tubula-
dura del ventilador fluye gas de forma constante (fig. 3 A).
Este gas llega al paciente cuando aumenta la presin por
00
Figura 1. El ciclo respiratorio en un ventilador controla-
do por presin. Curvas de volumen, flujo y pre-
sin. Obsrvese cmo para mantener la presin
constante durante la inspiracin el flujo dismi-
nuye durante sta (flujo decelerante), hasta lle-
gar a cero.
Volumen
Flujo
Presin
Tiempo inspiratorio Tiempo espiratorio
Figura 2. El ciclo respiratorio en un ventilador controlado
por volumen. Curvas de flujo, volumen y presin.
VC: volumen tidal o corriente; CRF: capacidad
residual funcional; PIP: presin pico inspirato-
ria; PM: presin meseta (aproximacin a la pre-
sin en el alvolo). Obsrvese cmo mientras au-
menta el volumen, el flujo es constante y
disminuye a cero en la pausa inspiratoria (no
existe cambio en el volumen pulmonar).
Presin va area
Tiempo
inspiratorio
Tiempo
espiratorio
Pausa
PM
PIP
Volumen
VC
Flujo i/e
Inspiratorio
l/s
Espiratorio
l/s
Litros
CRF
Atmsfera=0
0
cmH
2
O
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cierre de la vlvula espiratoria (respiracin programada o
mandatoria), o al disminuir la presin intratorcica del
paciente como consecuencia de su esfuerzo respiratorio
(respiracin espontnea). Por lo tanto, estos respiradores
permiten realizar respiraciones espontneas sin restriccio-
nes, siempre que la programacin del flujo de gas sea
adecuada. Sin embargo, en ellos el control o limitacin
de la entrada de gas slo puede realizarse por presin y,
por lo tanto, no aseguran el volumen de ventilacin.
2. Ventiladores de flujo intermitente. El flujo de gas
desde el ventilador slo tiene lugar durante la inspira-
cin (fig. 3 B). Estos respiradores tienen en el asa inspi-
ratoria una vlvula, la vlvula de demanda inspiratoria,
que se mantiene cerrada durante la espiracin y se abre
para iniciar una respiracin programada. Para que se
libere el gas necesario para realizar una respiracin es-
pontnea, el paciente tiene que activar el sistema de aper-
tura de esta vlvula. Es decir, para abrir la vlvula y pro-
porcionar el flujo inspiratorio necesario, el respirador
tiene que captar el descenso de la presin ocasionada
por el esfuerzo inspiratorio del paciente (fig. 4). Este sis-
tema se denomina disparador o trigger de presin. Este
tipo de ventiladores presentan la ventaja de que el con-
trol o limitacin de la entrada de gas puede realizarse por
presin o por volumen.
3. Ventiladores con flujo bsico constante. Estos respi-
radores son una variante de los de flujo intermitente. Por
la tubuladura hay un flujo bsico de gas constante, en ge-
neral insuficiente para cubrir la demanda del paciente. De
esta forma, el respirador detecta el descenso en este flujo
bsico, ocasionado por el esfuerzo inspiratorio del pa-
ciente, y suministra el gas suplementario necesario. Este
mecanismo es la base de los sistemas de sensibilidad por
flujo.
Los sistemas de sensibilidad, disparo o trigger son una
pieza clave para una adecuada interaccin entre el respi-
rador y el paciente. De modo ideal, este sistema debera
captar el esfuerzo inspiratorio del paciente y liberar el flu-
jo de forma inmediata, ya que un retraso en la entrega del
00
Figura 3. Ventilador de flujo continuo (A) e intermitente
(B) durante la fase espiratoria: a) fuente de
gas; b) asa inspiratoria; c) conexin al pacien-
te; d) asa espiratoria; e) vlvula espiratoria
abierta, y f) vlvula de demanda inspiratoria
cerrada. Obsrvese cmo durante la espiracin
en el respirador de flujo continuo fluye gas en el
asa inspiratoria, lo cual permite respirar al pa-
ciente sin restricciones. En el respirador de flujo
intermitente, no fluye gas por la tubuladura
salvo que, por el esfuerzo respiratorio del pa-
ciente, se active el disparo y se abra la vlvula
inspiratoria.
a b
c
e
d
f b
c
e
d
Presin
Presin de soporte
Flujo
Figura 4. Sistema de disparo o
trigger por presin. Curvas de
presin y flujo en el modo de
presin de soporte. Cuando el
paciente realiza un esfuerzo
inspiratorio, produce un des-
censo de la presin (flechas)
que, al ser detectado por el siste-
ma de disparo, ocasiona la
apertura de la vlvula de de-
manda inspiratoria, y la inspi-
racin es ayudada por una
presin que proporciona el ven-
tilador.
A
B
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flujo genera un aumento del trabajo respiratorio del pa-
ciente (esfuerzo ineficaz) y desadaptacin a la VM. Estos
hechos son particularmente importantes en los pacientes
peditricos, al ser menor su esfuerzo y la duracin de la
inspiracin. En general, los sistemas de sensibilidad por
flujo, han demostrado una mayor eficacia, aunque los sis-
temas de disparo de presin de ltima generacin pare-
cen ser igualmente eficaces
6
.
Los sistemas de disparo, mediante los cuales el respira-
dor es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio espont-
neo del paciente, adems de hacer posible el funciona-
miento de los respiradores de flujo intermitente, han
permitido la introduccin de importantes mejoras en los
ventiladores mecnicos, como, por ejemplo, la sincroni-
zacin de las respiraciones mandatorias, la presin de so-
porte y la asistencia de las respiraciones espontneas (VM
en asistida/controlada)
7
. La incorporacin de sistemas de
disparo en los respiradores de flujo continuo ha permiti-
do incorporar algunas de estas ventajas (sincronizacin,
asistencia por presin).
Eleccin del ventilador mecnico en pediatra
En pediatra, la eleccin del ventilador se ve condicio-
nada por la edad. As, en patologa neonatal, la mayora
de los equipos son de flujo continuo, limitados por pre-
sin y ciclados por tiempo, ya que estos equipos permi-
ten una respiracin espontnea sin restricciones. En el
nio mayor y en el adulto se utilizan ventiladores de flu-
jo intermitente, que pueden funcionar limitando la entra-
da de gas, tanto por volumen como por presin.
Hasta hace pocos aos, en lactantes y nios pequeos
(< 10 kg) se utilizaban preferentemente ventiladores de
flujo continuo, ya que la aplicacin de ventiladores volu-
mtricos, a pesar de tener la ventaja de asegurar el volu-
men de ventilacin, se vea limitada por el volumen co-
rriente mnimo que el aparato era capaz de entregar (en
general 100 ml), la escasa sensibilidad del sistema de
disparo y la lentitud de apertura de la vlvula inspiratoria.
Sin embargo, las ltimas generaciones de ventiladores vo-
lumtricos, capaces de administrar volmenes corrientes
de hasta 20 ml y dotados con sensores de disparo de l-
tima generacin, permiten su aplicacin en pacientes de
hasta 2-3 kg. Por su flexibilidad (aplicacin desde edad
de lactante a adolescente), por asegurar un volumen de
ventilacin constante y por disponer de mltiples moda-
lidades de ventilacin, son en la actualidad los equipos
de uso preferente en UCIP.
Ventiladores mecnicos de alta frecuencia
8
La VM de alta frecuencia se caracteriza por la aplicacin
de frecuencias respiratorias superiores a las normales (al
menos del doble de la frecuencia respiratoria en reposo)
y el uso de volmenes corrientes en torno al espacio
muerto anatmico. Existen tres tipos de ventiladores de
alta frecuencia de uso clnico:
1. Ventilacin por presin positiva de alta frecuencia
(HFPPV). Tcnica similar a la VM convencional, en la que
un interruptor de flujo genera ondas de presin positiva a
una frecuencia de 1-2 Hz, generando un volumen co-
rriente de 3-4 ml/kg. Esta tcnica requiere el uso de tu-
buladuras no distensibles y puede ser simulada con nu-
merosos ventiladores mecnicos convencionales. Su
aplicacin fuera del campo de la neonatologa es mnima.
2. Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (HFOV).
Requiere un equipo compuesto por: una fuente de gas
continua conectada al asa inspiratoria del sistema, un pis-
tn que produce la oscilacin de una membrana conecta-
da al circuito (esta oscilacin genera, de forma alternati-
va, ondas de presin positiva y negativa en el circuito,
que generan movimiento de gas hacia el paciente y des-
de ste, por tanto, la espiracin es activa), una vlvula al
final del asa espiratoria, que regula la salida de gas y la
presin del circuito (fig. 5). Las frecuencias de uso clni-
co oscilan de 3 a 15 Hz. El volumen corriente es menor
que el del espacio muerto anatmico (1-3 ml/kg). Es la
tcnica de alta frecuencia de eleccin en pediatra.
3. Ventilacin de alta frecuencia por chorro o jet
(HFJV). Estos ventiladores producen un fino chorro de
aire a gran presin dentro de un sistema de VM conven-
cional. Esta tcnica requiere presiones medias en la va
area menores que las necesarias con HFOV o VMC para
conseguir similar nivel de oxigenacin. Se ha utilizado en
pacientes con disfuncin grave de ventrculo derecho,
durante ciruga de trquea y en broncoscopias diagnsti-
cas o teraputicas. La ventilacin de alta frecuencia con
interrupcin de flujo es una variante de la HFJV.
TUBULADURAS
Representan la interfase entre el ventilador mecnico y
el paciente. Existen tres tamaos: neonatal (11 mm de
dimetro), peditrico (15 mm de dimetro) y adulto
(22 mm de dimetro). En los ventiladores convencionales
ms modernos pueden utilizarse cualquiera de ellas, de-
00
Figura 5. Esquema de ventilador de alta frecuencia osci-
latoria. A) Pistn; B) diafragma; C) flujo con-
tinuo de aire fresco; D) asa inspiratoria; E) asa
espiratoria; F) conexin al paciente, y G) vl-
vula espiratoria.
A
B
C
G
E
D
F
66 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81
pendiendo del peso del paciente que se va a ventilar.
Por el contrario, en los ventiladores mecnicos neonatales
habitualmente slo es posible utilizar tubuladuras de
11 mm. Por ello, deben tenerse en cuenta las recomenda-
ciones del fabricante sobre la compatibilidad de los cir-
cuitos, aunque, de modo general, las tubuladuras de
15 mm suelen ser adecuadas para cualquier tipo de pa-
ciente (lactante-adolescente) y ventilador.
Algunas tubuladuras incorporan alambres de calenta-
miento compatibles con el sistema de servocontrol de
temperatura del humidificador. En nuestra experiencia,
aunque estos sistemas son caros, son ideales para pro-
porcionar el gas a la temperatura y humedad ptima. Por
estos motivos, se utilizan en pacientes con enfermedad
pulmonar o que previsiblemente van a precisar VM du-
rante varios das, utilizando en otro caso, tubuladuras
sencillas y filtros higroscpicos. Puesto que los filtros hi-
groscpicos deben sustituirse cada 24 a 48 h, y que las tu-
buladuras y el resto del sistema se sustituyen semanal-
mente o cuando cambia el paciente, la diferencia de coste
disminuye cuando la duracin de la VM se aproxima a la
semana.
Las tubuladuras, ya sean reutilizables o desechables,
deben ser:
1. De poco peso, flexibles y resistentes a la oclusin.
2. De baja complianza y con mnima resistencia al flu-
jo. Esto es especialmente importante en VM de alta fre-
cuencia, en la que es necesario el empleo de tubuladu-
ras no distensibles y de alma lisa.
3. De reducido espacio muerto en la conexin del pa-
ciente.
4. Deben disponer de conexiones seguras y de tamao
estndar de 15/22 mm.
5. Es muy til que dispongan o puedan adaptarse con
facilidad tomas para capnografa, administracin y medi-
cin de xido ntrico, etc.
Por ltimo, aunque habitualmente la tubuladura se
compone de asa inspiratoria y espiratoria (fig. 6), algunos
respiradores carecen de esta ltima, al quedar ubicada la
vlvula espiratoria en la T del sistema. Este tipo de tu-
buladura suele utilizarse en ventiladores de transporte y
de uso domiciliario, y tiene como finalidad facilitar la mo-
vilidad del equipo y del paciente.
BIBLIOGRAFA
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En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos.
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Crit Care Med 1993;21:272-8.
00
0,6 m
0,4 m
0,6 m
1,1 m
A
C
D
B
Figura 6. Representacin es-
quemtica de ventilador me-
cnico volumtrico con tubu-
ladura completa y sistema de
humidificacin con alambre
calefactor: A) asa inspiratoria;
B) asa espiratoria; C) conexin
al paciente; D) trampa de agua:
al evitarse el enfriamiento del
gas en el asa inspiratoria, no se
produce condensacin en el
mismo. Por lo tanto, este tipo de
sistema slo precisa trampa de
agua en el asa espiratoria. Los
sistemas sin humidificador no
precisan trampa de agua.
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 67
00
Aproximadamente el 50 % de los nios ingresados en
una unidad de cuidados intensivos peditricos precisan
ventilacin mecnica. Los parmetros fundamentales que
deben programarse en la ventilacin mecnica son el
modo de ventilacin (volumen, presin o doble), la mo-
dalidad (controlada, asistida-controlada, modalidades de
soporte) y los parmetros ventilatorios. Los parmetros
fundamentales que deben programarse son: volumen co-
rriente y volumen minuto (en modalidades de volumen),
pico de presin (en los modalidades de presin), frecuen-
cia respiratoria, presin espiratoria final, tiempo inspira-
torio, flujo inspiratorio, relacin I/E, tiempo de meseta,
sensibilidad de disparo, presin de soporte y sensibilidad
espiratoria. Adems, es necesario programar las alarmas
de volumen corriente, volumen minuto, pico de presin,
frecuencia respiratoria, fraccin inspiratoria de oxgeno
y apnea para detectar precozmente problemas en el ajus-
te del respirador y cambios en el paciente.
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Volumen corriente. Presin pico.
Flujo inspiratorio. Tiempo inspiratorio. Sensibilidad de
disparo.
PARAMETERS OF MECHANICAL VENTILATION
Approximately 50% of children admitted to a pediatric
intensive care unit require mechanical ventilation. The
most important parameters to program in mechanical
ventilation are the ventilation mode, (volume, pressure
or dual), modality (controlled, assisted, support ventila-
tion), and respiratory parameters. The main parameters
are tidal volume and minute volume in volume modalities,
peak pressure (in pressure modalities), respiratory fre-
quency, positive end expiratory pressure, inspiratory
time, inspiratory flow, inspiratory-to-expiratory ratio,
time of pause, trigger sensitivity, support pressure, and
expiratory trigger sensitivity. Moreover, to detect prob-
lems in the ventilator and changes in the patient, alarms
for tidal and minute volume, peak pressure, respiratory
frequency, FiO
2
, and apnea must be programmed.
Key words:
Mechanical ventilation. Volume tidal. Peak of pressure.
Inspiratory flow. Inspiratory time. Trigger sensitivity.
PROGRAMACIN DE LA VENTILACIN MECNICA
La programacin de la ventilacin mecnica (VM) pue-
de dividirse en dos partes: la programacin de los par-
metros ventilatorios y la programacin de las alarmas.
PROGRAMACIN DE LOS PARMETROS
VENTILATORIOS
Tiene por objetivo modular las caractersticas que for-
man parte de los ciclos respiratorios en la VM.
Como ya se ha comentado previamente, en la VM con-
vencional se utilizan dos modalidades fundamentales de
ventilacin: por volumen y por presin. Algunos de los
parmetros que deben programarse sern especficos de
la modalidad de ventilacin elegida, mientras que otros
sern comunes a ambas.
Tambin hay que recordar que, antes de conectar el
respirador al paciente, debemos estar seguros de que est
bien calibrado y haber comprobado, conectndole a un
pulmn artificial, que su funcionamiento responde exac-
tamente a los parmetros programados y que las alarmas
se activan cuando los lmites son sobrepasados
1
.
Modalidad de ventilacin
Aunque se utilizan modalidades de volumen o de presin
indistintamente a cualquier edad del paciente, lo habitual es
que en los recin nacidos y lactantes hasta 5-10 kg de peso
se usen modalidades de presin, mientras que a partir de
esa edad suelen emplearse modalidades de volumen.
Sin embargo, cuando existe una enfermedad pulmonar
con riesgo de barotrauma o que precisa de un mayor
tiempo de distribucin del aire, cada vez se utilizan ms
modalidades de presin o mixtas, que ofrecen la garan-
ta de la ventilacin por volumen controlado y las venta-
jas de la ventilacin ciclada por presin
2
.
Programacin de la ventilacin mecnica
A. Carrillo lvarez y J. Lpez-Herce Cid
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Correspondencia: Dr. J. Lpez-Herce Cid.
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Dr. Esquerdo, 49. 28009 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: pielvi@retemail.es
68 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81
Volumen corriente o volumen tidal
Es la cantidad de gas que el respirador enva al pacien-
te en cada respiracin (fig. 1).
1. Se programa en las modalidades de volumen y vo-
lumen ciclado por presin. En algunos respiradores el vo-
lumen corriente o tidal (VC) se programa directamente y
en otros, indirectamente a partir del volumen minuto y la
frecuencia respiratoria (FR).
2. Inicialmente, lo habitual es programar un VC de
8-12 ml/kg. El VC debe calcularse de acuerdo con el
peso del paciente, aadiendo el volumen utilizado en la
distensin de las tubuladuras del circuito respiratorio
(volumen de compresin) y el necesario para compensar
las prdidas que se produzcan. Cuanto mayor es el cali-
bre de las tubuladuras, mayor es el volumen de com-
presin; por el contrario, cuanto menor es el calibre, ma-
yores son las resistencias que se oponen al flujo del gas,
provocando, en las modalidades de volumen, un au-
mento de la presin pico y en las de presin una dismi-
nucin del VC.
3. La manera de comprobar inicialmente que el VC es
el adecuado es observar si la expansin del trax y la
auscultacin de ambos campos pulmonares es adecuada,
y si los valores de capnografa y la saturacin de oxgeno
en sangre arterial son normales. Despus, es necesario
realizar una gasometra arterial que valore de forma defi-
nitiva el estado de ventilacin, para efectuar, si es preciso,
los ajustes necesarios
3
.
4. Si el nio padece una enfermedad respiratoria que
curse con aumento del espacio muerto u otro proceso
que eleve las concentraciones de dixido de carbono
(CO
2
), puede ser necesario calcular un VC mayor, has-
ta 12-15 ml/kg, para conseguir una adecuada ventila-
cin.
5. Si el paciente padece una enfermedad pulmonar
aguda grave, se recomienda utilizar volmenes corrien-
tes ms bajos (6-8 ml/kg), tratando de evitar el volubaro-
trauma, aunque sea a costa de un cierto grado de hipo-
ventilacin.
Frecuencia respiratoria
Es el nmero de respiraciones por minuto (resp./min)
que se deben programar.
1. Se programa tanto en las modalidades de volumen
como de presin.
2. La FR se correlaciona con la edad del paciente. Ini-
cialmente se recomienda una FR de 40-60 resp./min en
recin nacidos, 30-40 resp./min en lactantes, 20-30 resp./
min en nios y 20-12 resp./min en nios mayores y ado-
lescentes.
3. El nmero de respiraciones por minuto est relacio-
nado de forma inversa con el tiempo dedicado a cada ci-
clo respiratorio y, si la relacin inspiracin/espiracin se
mantiene constante, con el tiempo inspiratorio; de tal ma-
nera que cuando aumenta la FR disminuye el tiempo ins-
piratorio
4
.
4. En los pacientes con distensibilidad pulmonar redu-
cida (enfermedades restrictivas) pueden requerirse FR
ms elevadas, mientras que si existe aumento de las re-
sistencias de la va area (enfermedades obstructivas) es
preferible utilizar frecuencias ms bajas para permitir un
tiempo de vaciado mayor.
Volumen minuto
Es el volumen de gas que el respirador enva al pa-
ciente en cada minuto de ventilacin. Es decir, es el pro-
ducto del VC por la FR. El volumen minuto es el parme-
tro que mejor indica la cantidad de oxgeno conseguida
en los pulmones y el lavado de CO
2
. Por eso, el volu-
men minuto est ms directamente relacionado con las
concentraciones de presin parcial arterial de anhdrido
carbnico (PaCO
2
) y presin parcial arterial de oxgeno
(PaO
2
) que el VC:
1. Se programa en las modalidades de volumen y vo-
lumen ciclado por presin.
2. En algunos respiradores, el volumen minuto se pro-
grama a partir del VC y la FR. En ellos, un aumento de la
FR manteniendo el VC constante se traducir en un in-
cremento del volumen minuto y viceversa.
3. En otros respiradores (Servo 900 y 300, Siemens) se
programa el volumen minuto y la FR. En ellos si se au-
menta la FR y no se modifica simultneamente el volu-
men minuto, el VC disminuir. Por el contrario, si dismi-
nuye la FR manteniendo constante el volumen minuto,
el VC aumentar
1
.
Tiempo inspiratorio (T
i
)
Es el perodo de tiempo durante el cual el gas entra por
las vas areas hasta llegar a los pulmones y se distribuye
por ellos:
1. El T
i
se programa, directa o indirectamente, tanto en
las modalidades de volumen como de presin.
00
Figura 1. Volumen corriente o tidal en la curva de volu-
men-tiempo, en las modalidades de presin y
volumen.
100 ml
Volumen
tidal
V
Presin Volumen
Tiempo
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 69
2. En la ventilacin por volumen, el tiempo total dedi-
cado a la inspiracin est dividido en dos fases: en la pri-
mera se produce la entrada del gas (T
i
), mientras que en
una segunda no entra gas, pero el que ha entrado previa-
mente se distribuye por el pulmn. Este tiempo dedicado
a la distribucin del aire se denomina tiempo de pausa
inspiratoria (T
p
). Es decir, el T
i
total = T
i
+ T
p
. La pausa ins-
piratoria favorece que la ventilacin del pulmn sea ms
homognea al permitir una redistribucin del gas por to-
dos los alvolos, a pesar de que puedan tener distintas
constantes de tiempo (resistencias y complianzas).
3. En la ventilacin por presin, no se programa tiem-
po de pausa, sino que se sostiene la insuflacin del gas
durante toda la inspiracin para mantener constante el ni-
vel de presin programado; se crea as una meseta inspi-
ratoria que tambin favorece la distribucin del gas, pero
ahora lo hace de forma activa. El T
i
total = T
i
(fig. 2).
4. Los tiempos inspiratorios largos tienen la ventaja de
que, al permitir velocidades de flujo ms bajas, se redu-
cen las resistencias dinmicas de la va area y mejora la
distribucin del gas dentro del pulmn, lo que permite
la ventilacin de los alvolos con constante de tiempo
ms elevada. Sin embargo, un T
i
prolongado aumenta la
presin media en la va area, lo que disminuye el retor-
no venoso y el gasto cardaco.
5. Los tiempos inspiratorios cortos, al incrementar la ve-
locidad del flujo del gas, aumentan las resistencias de la va
area y se altera la distribucin del gas que se dirige, prefe-
rentemente, hacia los alvolos ms distensibles. Adems, en
las modalidades de volumen, un tiempo inspiratorio corto
aumenta el pico de presin y el riesgo de barotrauma
1
.
Relacin inspiracin/espiracin
Es la expresin de las fracciones de tiempo que se de-
dican a la inspiracin y espiracin en cada ciclo respira-
torio. Habitualmente se ajustan los tiempos inspiratorio y
espiratorio para que este ltimo sea el doble del prime-
ro; es decir, para que la relacin I/E sea de 1/2.
La programacin de la relacin I/E es diferente segn
el modelo de respirador utilizado:
1. En algunos, se programan en segundos el tiempo
inspiratorio y el tiempo de pausa (en modalidades de vo-
lumen), dejando el resto del tiempo del ciclo respiratorio
para la espiracin; por lo tanto, la relacin I/E depender
de la FR.
2. En otros, lo que se programa es el porcentaje de
tiempo que se dedica a la inspiracin y a la espiracin;
por ejemplo, para una relacin I/E de 1/2, el T
i
total ser
el 35% y el tiempo espiratorio del 65%. En las modalida-
des de volumen, el T
i
total se subdivide en T
i
(25 %) y
tiempo de pausa (10 %), mientras que en las de presin
no hay tiempo de pausa (T
i
33%)
1
.
3. La relacin I/E puede variarse dentro de unos mr-
genes muy amplios, de manera que pueden aumentarse
los tiempos inspiratorios en detrimento de los espiratorios
hasta igualarlos (I/E de 1/1) o invertirlos (I/E invertida:
1,5/1, 2/1, etc.) o, por el contrario, aumentar los tiempos
espiratorios (I/E de 1/2,5, 1/3 etc.)
4
.
4. En las modalidades de volumen, el acortamiento del
T
i
aumenta la velocidad del flujo y la presin pico.
5. El alargamiento del T
i
aumenta la presin intrator-
cica media y, si el tiempo espiratorio se acorta excesiva-
mente, puede impedirse el vaciado alveolar y facilitar la
aparicin de una presin positiva telespiratoria (PEEP)
inadvertida (auto-PEEP).
Flujo inspiratorio (velocidad de flujo)
Es la velocidad con la que el gas entra en la va area:
1. En algunos respiradores, el flujo inspiratorio se pro-
grama tanto en las modalidades de volumen como en las
de presin. En ventilacin por volumen, si se incrementa
la velocidad de flujo se producir un aumento del pico
inspiratorio, el VC programado entrar antes en el pul-
mn y aumentar la duracin del tiempo de pausa. En la
ventilacin por presin, cuanto ms elevado sea el flujo,
antes se alcanzar la presin programada y aumentar el
VC, y viceversa (fig. 3).
2. En otros respiradores se programa el volumen o la
presin y el tiempo o porcentaje de T
i
; el respirador ajus-
ta el flujo de manera automtica para conseguir esta pro-
gramacin. En ventilacin por volumen, la velocidad de
flujo depender del VC y del T
i
. Si el volumen se mantie-
ne constante, el flujo es tanto ms rpido cuanto menor
es el T
i
. Si el T
i
se mantiene constante, el flujo es ms r-
pido cuanto mayor es el volumen
3
.
Tiempo de rampa-retraso inspiratorio
1. Tiempo de rampa. Es el tiempo que se tarda en al-
canzar la presin mxima desde el comienzo de la inspi-
racin. Su significado es similar al de velocidad de flujo
00
Figura 2. Tiempos inspiratorios y espiratorios en las mo-
dalidades de volumen y presin.
F
Presin Volumen
Tiempo
inspiratorio T
Tiempo
inspiratorio
Tiempo
espiratorio
Tiempo
espiratorio
Tiempo
pausa
70 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81
y se programa en segundos en un rango de 0,3 a 2 s
(fig. 3)
5
.
2. Retardo inspiratorio. Es el porcentaje del tiempo
respiratorio que se tarda en conseguir el flujo mximo
de inspiracin o la mxima presin, segn se trate de mo-
dalidad de volumen o presin. Su significado es similar al
de tiempo de rampa y se programa en porcentaje de
tiempo o en segundos
5
.
Tipo de flujo inspiratorio
Algunos respiradores permiten modificar, en las moda-
lidades de volumen, la forma en que se introduce el gas
en la va respiratoria. En las modalidades de presin o
de volumen cicladas por presin, la forma del flujo es
siempre desacelerada.
Existen cuatro tipos de flujo. Segn las caractersticas
de cada paciente y dependiendo de su enfermedad pue-
den recomendarse diferentes tipos de flujo, aunque no
hay evidencias que demuestren que un tipo de flujo pro-
duzca un mejor intercambio de gases que otro.
1. Flujo constante (de onda cuadrada). Es el caracters-
tico en la modalidad de volumen. La velocidad de flujo
se mantiene igual durante todo el T
i
(fase de entrada de
aire). El flujo es cero durante la pausa inspiratoria (fig. 4).
2. Flujo desacelerado. Es el caracterstico de la modali-
dad de presin. Es muy rpido al comienzo de la inspi-
racin, y disminuye de forma progresiva a lo largo de ella
(fig. 5). Su principal indicacin son los pacientes con au-
mento de las resistencias en las vas areas, ya que, al
mantenerse durante toda la inspiracin (no hay pausa
inspiratoria), favorece que la distribucin del gas sea me-
jor. Por la misma razn, al generar una presin intrator-
cica mayor que la modalidad de volumen hace que sus
efectos negativos sobre el retorno venoso sean mayores.
3. Flujo acelerado. Es muy lento al principio de la ins-
piracin y aumenta de forma progresiva a lo largo de ella
(fig. 6). Se utiliza de forma excepcional. Est indicado en
los pacientes con situacin hemodinmica es inestable,
ya que produce una presin intratorcica menor que el
flujo desacelerado.
4. Flujo sinusoidal. Se inicia de forma lenta, se acelera
hasta alcanzar un mximo que mantiene durante un tiem-
po y luego desciende de forma progresiva (fig. 7)
1
.
Fraccin inspirada de oxgeno
Es el porcentaje de oxgeno que contiene el aire apor-
tado por el respirador; puede variar desde aire puro (FiO
2
de 0,21) hasta oxgeno puro (FiO
2
de 1).
00
Figura 3. Velocidad de flujo o tiempo de rampa en la cur-
va de presin tiempo. En la segunda figura el
tiempo para alcanzar la presin mxima ha
aumentado porque se ha disminuido el flujo
inspiratorio. Al mantenerse igual el tiempo ins-
piratorio, la duracin del tiempo de presin
pico disminuye.
P
Tiempo de rampa
T
Figura 4. Onda de flujo constante (curva de flujo-tiempo).
F
Inspiracin
T
Espiracin
Pausa inspiratoria
Figura 5. Onda de flujo desacelerado (curva de flujo-
tiempo).
F
Inspiracin
T
Espiracin
Figura 6. Onda de flujo acelerado (curva de flujo-tiempo).
F
Inspiracin
T
Espiracin
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 71
1. Inicialmente se suele programar una FiO
2
, de 1 o si
el paciente ya estaba recibiendo oxigenoterapia, del 10 al
20% superior a la que estaba recibiendo.
2. Despus, debe ir disminuyendo de manera progre-
siva hasta dejarla en el valor ms bajo posible que con-
siga una oxigenacin adecuada. El objetivo, dada la to-
xicidad del oxgeno, es ventilar al paciente con FiO
2
inferiores a 0,6, siempre que sea posible
3
.
CPAP-PEEP
1. La presin positiva continua durante la inspiracin y
la espiracin (CPAP) se aplica en modalidades de venti-
lacin espontnea.
2. La PEEP es una presin positiva al final de la espira-
cin que impide que sta retorne a la presin atmosfrica.
Se aplica en modalidades controladas o asistidas (fig. 8).
3. Tanto la CPAP como la PEEP suministran una pre-
sin positiva en las vas areas, una durante todo el ciclo
(CPAP) y otra (PEEP) slo durante la espiracin. Ambas
persiguen impedir el colapso de los alvolos y mejorar la
oxigenacin.
4. El nivel de PEEP inicial se programa entre 0 y
2 cmH
2
O.
5. Si existe hipoxemia de origen respiratorio, la PEEP
debe ir aumentando de 2 a 3 cmH
2
O hasta conseguir la
mxima mejora en la PaO
2
sin provocar efectos hemodi-
nmicos secundarios (PEEP ptima).
6. Cuanto ms elevada sea la CPAP o la PEEP mayores
son las posibilidades de que aparezcan los siguientes
efectos secundarios
6
:
a) Disminucin del gasto cardaco: por reduccin de la
precarga y aumento de las resistencias vasculares pulmo-
nares que, al aumentar la poscarga del ventrculo derecho
provocan el desplazamiento del tabique interventricular
hacia la izquierda y la disminucin el volumen sistlico.
b) Sobredistensin alveolar.
c) Aumento del espacio muerto y retencin de CO
2
.
d) Derivacin de la perfusin sangunea de las zonas
pulmonares sobredistendidas hacia otras en las que pre-
domina la perfusin sobre la ventilacin, lo que provoca
un aumento del cortocircuito intrapulmonar con disminu-
cin de la PaO
2
.
Sensibilidad (trigger)
Es el dispositivo que permite que el respirador abra su
vlvula inspiratoria cuando lo demanda el paciente:
1. Slo debe programarse cuando se utilicen modali-
dades de ventilacin asistidas, soportadas o espontneas.
2. La sensibilidad puede ser activada de dos mane-
ras
1,6
.
a) Por flujo: el esfuerzo del paciente crea un flujo ne-
gativo en las tubuladuras, que es detectado por un sensor
situado en el circuito espiratorio, y produce la apertura de
la vlvula inspiratoria del respirador. Este tipo de sensibi-
lidad requiere menos esfuerzo por parte del paciente que
la activada por presin, ya que el nio slo tiene que ro-
bar un pequeo volumen de aire del circuito para conse-
guir abrir la vlvula inspiratoria. Algunos respiradores se-
leccionan automticamente la sensibilidad por flujo,
mientras que en otros sta debe programarse entre 1 y
3 l/min.
b) Por presin: el esfuerzo inspiratorio del paciente ge-
nera una presin negativa, que es detectada por un sen-
sor de presin situado en el circuito espiratorio que acti-
va la apertura de la vlvula inspiratoria. La sensibilidad
por presin se suele programar entre 1,5 y 2 cmH
2
O.
Este tipo de sensibilidad requiere que el paciente realice
un esfuerzo algo mayor que con la de flujo, ya que tiene
que producir una disminucin de la presin por debajo
de la PEEP.
c) Existen respiradores cuya sensibilidad es por pre-
sin y otros por flujo, pero la mayora de los respirado-
res actuales tienen las dos posibilidades.
3. La sensibilidad debe ajustarse para que el paciente
consiga abrir la vlvula con el menor esfuerzo posible,
00
Figura 7. Onda de flujo sinusoidal (curva de flujo-tiempo).
F
Inspiracin
T
Espiracin
Figura 8. Presin espiratoria final (PEEP) en la curva de
presin-tiempo.
P
4
T
Nivel de PEEP
72 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81
evitando que el nivel prefijado sea demasiado bajo, ya
que la aparicin de turbulencias o depresiones dentro de
las tubuladuras podran ser interpretadas errneamente
por el respirador como el inicio de la inspiracin del pa-
ciente y generar un ciclado no solicitado (autociclado).
4. Sin embargo, aunque los actuales respiradores tie-
nen una rpida capacidad de respuesta, en milisegun-
dos, ante mnimas demandas por parte del paciente, in-
cluso este esfuerzo puede excesivo para algunos recin
nacidos y lactantes. Por eso, en los recin nacidos se uti-
lizan respiradores de flujo continuo en los que el nio
puede obtener aire sin dificultad en cualquier momento
del ciclo respiratorio.
Fin del ciclo inspiratorio (regulacin
de la sensibilidad espiratoria)
Es el porcentaje de descenso del flujo inspiratorio m-
ximo en el que el respirador termina la inspiracin e ini-
cia la espiracin
5
.
1. Sirve para adaptar la ayuda del respirador al esfuer-
zo real del paciente y evitar que, por fugas, se mantenga
la inspiracin durante un tiempo excesivo mientras el
paciente ya est realizando la espiracin (fig. 9).
2. Slo est disponible en algunos respiradores (en
muchos respiradores este parmetro es fijo y no puede
modificarse).
3. Se programa en los modos de ventilacin asistida o
soportada, pero no en controlada. Se puede programar
entre un 1 y un 40% del flujo mximo, aunque en gene-
ral se utilizan valores de 6 a 25% (fig. 9).
Suspiro
El suspiro es una respiracin con un VC superior al ha-
bitual
5
. Algunos respiradores (Drger) programan un sus-
piro espiratorio que consiste en aplicar en algunas respi-
raciones, una PEEP ms elevada (PEEP intermitente), en
vez de un VC ms elevado.
1. El suspiro tiene como objetivo abrir algunos alvo-
los y zonas pulmonares que permanecen cerradas con el
VC normal. Puede ser til despus de una aspiracin para
reclutar los alvolos colapsados durante la misma.
2. Se puede programar el VC del suspiro (aunque al-
gunos respiradores dan automticamente un suspiro con
el doble del VC programado) y el nmero de suspiros por
hora (fig. 10).
En el caso de la PEEP intermitente se programa el ni-
vel de PEEP y el nmero de suspiros por hora (algu-
nos respiradores tienen una programacin automtica)
(fig. 11).
3. Hay que comprobar de manera cuidadosa el lmite
de presin para evitar que sta no suba excesivamente
durante las ventilaciones de suspiro.
4. El suspiro slo est disponible en algunos respira-
dores.
PROGRAMACIN DE LAS ALARMAS
El objetivo fundamental de la programacin de las alar-
mas, es avisar de las alteraciones que se produzcan en los
parmetros de ventilacin, por problemas en la progra-
macin, malfuncionamiento del respirador, alteraciones
00
Figura 9. Sensibilidad espiratoria (curva de flujo-tiempo).
Sensibilidad espiratoria del 10 y 40% del flujo
inspiratorio mximo. Con la sensibilidad espi-
ratoria del 10% el tiempo inspiratorio es mayor
y, por tanto, tambin el volumen corriente o ti-
dal, pero el paciente puede haber iniciado la es-
piracin y el respirador sigue manteniendo la
presin de soporte.
F
Inicio de la
espiracin
T
40%
10%
Figura 10. Volumen de suspiro.
V
T
Suspiro
Figura 11. Presin espiratoria final (PEEP) intermitente.
P
PEEP
Intermitente
PEEP 4
12
T
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 73
del paciente o problemas de sincronizacin entre el res-
pirador y el paciente
2,3
:
1. Dependiendo de su importancia, las alarmas pue-
den ser slo luminosas (suelen ser de color mbar) o lu-
minosas (color rojo) y acsticas.
2. Algunas alarmas slo pueden apagarse o silenciarse
cuando se ha resuelto el problema que las origin. Otras
pueden silenciarse a voluntad del usuario, pero slo por
un tiempo limitado. En algunos respiradores la alarma
acstica se apaga despus de haber solucionado el pro-
blema, pero persiste la seal luminosa hasta que se apa-
gue manualmente.
Alarmas de presin
1. El respirador avisa con seales luminosas y acsti-
cas, y termina inmediatamente la inspiracin, cuando la
presin mxima alcanzada sobrepasa el nivel selecciona-
do. Algunos respiradores tambin tienen alarma de pre-
sin inspiratoria baja que se activa cuando, por fugas o
desconexin el respirador, no puede alcanzarse la pre-
sin pico (en modalidades de presin) o la PEEP (en mo-
dalidades de volumen o presin) programadas.
2. El objetivo de la alarma de presin alta inspiratoria
es evitar el barotrauma, por lo que suele programarse
unos 10 cmH
2
O por encima del valor que ste ha alcan-
zado en el paciente, siempre que no se sobrepasen, por
lo general, los 35-40 cmH
2
O. Algunos respiradores avi-
san acsticamente cuando la presin llega a 5 cmH
2
O por
debajo de la alarma programada. El objetivo de la alarma
de presin baja es detectar las fugas y desconexiones
para evitar la hipoventilacin.
3. Son consideradas alarmas prioritarias, por lo que de-
ben programarse tanto en las modalidades de volumen
como en las de presin.
Alarmas de volumen
1. Algunos respiradores tienen alarmas de volumen
minuto y otros, adems, alarmas de VC. El respirador avi-
sa con una alarma continua cuando el VC y/o minuto es-
pirado sobrepasa o no llega a los lmites prefijados.
2. Su objetivo es evitar la hipo o hiperventilacin del
paciente; por eso, tanto el lmite de alarma alto como el
bajo deben situarse, aproximadamente, en el 20 al 50 %
por encima y debajo del volumen minuto y/o VC espira-
do prefijado (en modalidades en controlada) o alcanza-
do (modalidades en asistida, soportada o espontnea).
Es importante insistir en que esta alarma debe progra-
marse en relacin al volumen espirado, ya que, si se hace
con respecto al inspirado y existen fugas de gas, puede
activarse la alarma de volumen bajo detectando una hi-
poventilacin inexistente.
3. Al tratarse de una alarma prioritaria, ha de progra-
marse en todas las modalidades.
Alarma de frecuencia respiratoria elevada
1. Se activa cuando la FR total (suma de la frecuencia
programada y la espontnea) sobrepasa el lmite estable-
cido.
2. Tiene como objetivo alertar de forma luminosa y
acstica cuando el paciente realiza un nmero de respi-
raciones espontneas excesivas que, de persistir, le pu-
dieran llevar a la fatiga respiratoria. El nivel debe colo-
carse un 20 % por encima de la FR considerada como
normal para la edad del paciente y la enfermedad que
presente.
3. Debe programarse, sobre todo, en las modalidades
en las que el paciente pueda hacer respiraciones espon-
tneas o asistidas.
Alarma de apnea
1. Se activa cuando el paciente y/o el respirador no
realizan ninguna respiracin durante un tiempo preesta-
blecido. Algunos respiradores cuando se activa la alarma
de apnea pasan de forma automtica de una modalidad
espontnea a una controlada para asegurar una ventila-
cin mnima al paciente.
2. Tiene como objetivo alertar de forma luminosa y
acstica cuando el paciente queda en apnea. Segn la
edad del paciente el tiempo de apnea se programa en
10 a 20 s.
3. Debe programarse en todas las modalidades, sobre
todo en las espontneas. En algunos respiradores esta
alarma se activa de forma automtica.
Alarma de oxgeno
1. Se activa cuando la concentracin de oxgeno es
mayor o menor de los lmites programados.
2. Tiene por misin avisar de forma luminosa y sono-
ra cuando la FiO
2
est por encima (se ha olvidado des-
cender despus de una aspiracin o de una hipoxemia
transitoria) o por debajo de los valores prefijados. Debe
fijarse el 20% por encima y por debajo del valor de FiO
2
programado en ese momento. Algunos respiradores ajus-
tan de forma automtica la alarma de oxgeno a la con-
centracin programada en cada momento.
3. Se considera como una alarma prioritaria, por lo que
debe programarse en todas las modalidades.
Otras alarmas
1. Alarma de volumen atrapado. Algunos respirado-
res de ltima generacin avisan al detectar que al pa-
ciente no le da tiempo a espirar el VC administrado
5
.
2. Alarma de T
i
insuficiente. Se activa cuando el res-
pirador no puede administrar al paciente el volumen pro-
gramado en el T
i
o con la relacin I/E programada.
3. Alarma de volumen inconstante. Se activa cuando el
respirador no puede administrar al paciente, en todas las
respiraciones, el volumen programado, por problemas en
00
74 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00
la programacin (T
i
corto) o en el paciente (lucha, secre-
ciones, etc.).
Alarmas automticas
Los respiradores disponen de una serie de alarmas que
se activan de forma automtica sin que sea necesario que
el usuario las haya prefijado. Avisan de forma luminosa y
acstica cuando se producen fallos importantes en el fun-
cionamiento del respirador
4
. Entre ellas cabe destacar la
desconexin o el corte de suministro de energa elctrica,
las cadas o aumentos de presin de los gases que ali-
mentan el respirador, consumo de las bateras internas,
funcionamiento de los sensores de oxgeno o flujo, pro-
blemas tcnicos, etc.
Algunos respiradores de ltima generacin disponen
de un sistema de ajuste automtico de alarmas, mediante
el cual las alarmas de volumen, presin, apnea, oxgeno,
etc., se ajustan automticamente en cada momento a los
parmetros programados
5
.
La asistencia respiratoria de cualquier tipo incluye un
elemento esencial que es el gas o mezcla gaseosa que se ad-
ministra al paciente. El oxgeno es el gas indispensable
para el metabolismo celular y est indicado en cualquier
situacin clnica que curse con hipoxia. La oxigenotera-
pia pretende aumentar la presin parcial de oxgeno en la
sangre arterial a travs de un aumento de la concentracin
de oxgeno en el aire inspirado. Adems de sus efectos
beneficiosos, es preciso conocer los efectos adversos e in-
convenientes del oxgeno. Existen diversos modos y apa-
ratos para suministrar oxgeno suplementario; la selec-
cin de un mtodo particular debe ser individualizada y
debe tener en cuenta la edad y patologa del paciente, la
fraccin inspiratoria necesaria y la facilidad de adaptacin
al nio. El helio es un gas inerte que posee un peso espe-
cfico y una densidad muy bajos, lo que condiciona sus
efectos teraputicos, sobre todo en los cuadros obstructi-
vos de diferentes etiologas. La respiracin de la mezcla
de helio y oxgeno (heliox) consigue disminuir el trabajo
respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso, sin efectos
adversos significativos.
Palabras clave:
Oxgeno. Oxigenoterapia. Helio. Heliox. Pediatra.
Asistencia respiratoria.
MEDICINAL GASES: OXYGEN AND HELIOX
All forms of respiratory support involve one essential
element: The gas or gas mixture administered to the pa-
tient. Oxygen is an indispensable gas for cellular metabo-
lism and is indicated in cases of hypoxia. Oxygen therapy
aims to increase the partial pressure of oxygen in arterial
blood by increasing the oxygen concentration of inspired
BIBLIOGRAFA
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Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M, Jaimovich D, Baltodano A,
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Gases medicinales: oxgeno y heliox
A. Rodrguez Nez, J.M. Martinn Snchez y F. Martinn Torres
Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Clnico Universitario de Santiago
de Compostela. A Corua. Espaa.
Correspondencia: Dr. A. Rodrguez Nez.
Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas.
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.
A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.
Correo electrnico: antonio.rodriguez.nunez@sergas.es
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 75
air. In addition to its therapeutic effects, the adverse effects
and drawbacks of oxygen should be known. Several meth-
ods and devices for the administration of supplementary
oxygen are available. Selection of the method should be
individualized according to the patients age and disease,
the required inspiratory fraction and the childs possibili-
ties of adaptation. Helium is an inert gas that has a very
low specific weight and density. These properties explain
its therapeutic effects, mainly in airway obstructions due
to various etiologies. Breathing the helium-oxygen mix-
ture (heliox) reduces respiratory effort and improves gas
exchange, without significant adverse effects.
Key words:
Oxygen. Oxygen therapy. Helium. Heliox. Pediatrics.
Respiratory support.
INTRODUCCIN
La asistencia respiratoria, ya sea invasiva o no invasiva,
con el paciente respirando de forma espontnea o total-
mente dependiente de una mquina, por va oral-nasal,
a travs de una traqueotoma o de un tubo endotraqueal,
incluye un elemento esencial, que es el gas o mezcla ga-
seosa que se administra al paciente. Estos gases son me-
dicinas con dosis, modos de administracin, efectos te-
raputicos y efectos adversos. En este captulo se tratarn
el oxgeno y la mezcla heliox
1-4
. En otro artculo se ex-
plica el xido ntrico.
OXGENO
Caractersticas
El oxgeno es un gas incoloro, inodoro, inspido y poco
soluble en agua, que constituye el 21% del aire atmosf-
rico a nivel del mar. Es el gas esencial para la vida, ya que
se precisa para las reacciones de oxigenacin que se pro-
ducen en el metabolismo celular.
La oxigenoterapia es una modalidad teraputica que
pretende aumentar la presin parcial de oxgeno en san-
gre arterial (PaO
2
), a travs de un aumento de la concen-
tracin de oxgeno en el aire inspirado (fraccin inspira-
toria de oxgeno, FiO
2
)
1,2
.
Indicaciones
Las indicaciones generales de la oxigenoterapia, inde-
pendientemente de la causa que la provoque, son las si-
guientes:
1. Tratar o prevenir la hipoxemia.
2. Disminuir el trabajo del miocardio.
3. Reducir el trabajo respiratorio.
La hipoxemia es la disminucin de la PaO
2
en sangre ar-
terial, mientras que la hipoxia se refiere la disminucin de la
disponibilidad de oxgeno tisular y celular. El contenido ar-
terial de oxgeno es la suma del oxgeno unido a la hemo-
globina (Hb) y el volumen de oxgeno disuelto en el plas-
ma; se expresa mediante la frmula: CaO
2
= (Hb 1,34 %
de saturacin de la Hb [SatHb]) + (PaO
2
0,003), en la
que se aprecia la importancia de la hemoglobina (concen-
tracin y saturacin de oxgeno [SatO
2
]) en la capacidad
de transporte de oxgeno de la sangre. De forma general,
se aceptan como valores normales: PaO
2
, 70-90 mmHg;
SatHb, > 95%, mientras que se consideran valores crticos:
PaO
2
, 40-60 mmHg; SatHb, 85-89%
1
(tabla 1).
La hipoxia puede resultar de mltiples mecanismos fi-
siopatolgicos entre los que se incluyen:
1. Alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin:
neumona, neumotrax, atelectasias, embolia pulmonar.
2. Hipoventilacin: central o perifrica.
3. Disminucin de la difusin alveolocapilar: sndro-
me de dificultad respiratoria aguda, edema pulmonar.
4. Cortocircuito extrapulmonar: cardiopatas congni-
tas ciangenas.
5. Insuficiencia de distribucin: anemia grave, shock.
6. Alteracin de la captacin: intoxicacin por mon-
xido de carbono (CO).
7. Disminucin de la FiO
2
inspirada: mal de altura.
La terapia con oxgeno puede prevenir y tratar el de-
sarrollo de la lesin tisular hipxica, la acidosis metabli-
ca y vasoconstriccin pulmonar. En cualquier caso, el ox-
geno no siempre est indicado, como por ejemplo en la
hipoplasia del corazn izquierdo, situacin en la que
la reduccin de la resistencia vascular pulmonar puede
ser no deseable.
Efectos adversos e inconvenientes
El oxgeno no es un tratamiento inocuo. Su administra-
cin en exceso puede dar lugar a efectos adversos signi-
ficativos. Esta toxicidad depende de tres factores: la con-
centracin del gas inspirado, la duracin de la exposicin
y la predisposicin individual.
Los efectos resultantes de la exposicin al oxgeno en
concentraciones altas y durante tiempo prolongado inclu-
yen riesgos agudos y crnicos
1,2
:
00
TABLA 1. Cifras de referencia generales de los niveles
de oxigenacin
Presin parcial Saturacin
Nivel de oxigenacin de oxgeno de la hemoglobina
(PaO
2
mmHg) (SatHb %)
Excesivo (hiperoxia) > 90 100
Normal 70-90 95-100
Aceptable 60-70 90-95
Crtico 40-60 85-90
Hipoxemia grave < 40 < 85
76 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81
Agudos
1. Hipoventilacin. Se produce en pacientes con hi-
percapnia mantenida en los que el estmulo para el cen-
tro respiratorio es la hipoxemia.
2. Atelectasias absortivas. Se deben a la falta de nitr-
geno en el aire inspirado y el pulmn, ya que este gas
contribuye a la estabilidad de los alvolos.
Crnicos
1. Fibrosis pulmonar. En relacin con el dao oxidati-
vo directo sobre el tejido pulmonar.
2. Displasia broncopulmonar y retinopata de la pre-
maturidad. Efectos resultantes de diversas agresiones,
entre las que se incluye el oxgeno en pacientes con es-
casa reserva antioxidante, como los prematuros.
Para intentar atenuar la toxicidad del oxgeno se reco-
mienda utilizar siempre la menor concentracin posible.
Una PaO
2
de 60-80 mmHg (SatHb de 90-95 %) se consi-
dera un nivel de seguridad razonable en la mayora de los
pacientes. En cualquier caso se acepta que el riesgo slo
es significativo con fracciones inspiratorias de oxgeno
por encima de 60%.
Los inconvenientes del oxgeno pueden ser minimiza-
dos mediante la monitorizacin, tanto de su administra-
cin (mediante oxmetros y clulas de oxgeno) como del
grado de oxigenacin obtenido en el paciente, mediante
tcnicas no invasivas (pulsioximetra, gases transcut-
neos) o invasivas (gasometra arterial, gasometra conti-
nua intravascular) (v. captulo de monitorizacin).
Modo de administracin
Existen mltiples modos y aparatos para suministrar
oxgeno suplementario. La seleccin de un mtodo par-
ticular debe ser individualizada y debe tener en cuenta la
edad y la enfermedad del paciente, la fraccin inspirato-
ria necesaria y la facilidad de adaptacin al nio
1,2
.
Fuentes de oxgeno
Las fuentes de las que puede obtenerse el oxgeno me-
dicinal son mltiples, incluyendo el suministro centrali-
zado hospitalario, las botellas con oxgeno presurizado,
los concentradores elctricos de oxgeno y las mochilas
de oxgeno lquido. El flujo de oxgeno se regula me-
diante un caudalmetro, en litros por minuto. Cada tipo
de fuente tiene unas ventajas e inconvenientes particula-
res que hay considerar a la hora de elegir en cada caso
concreto. El suministro centralizado es cmodo e inago-
table, pero no permite la movilidad del paciente. Las bo-
tellas permiten el traslado del paciente, aunque su dura-
cin es muy limitada; disponen de un manmetro que
indica en cada momento la presin del gas dentro de la
botella (y, por lo tanto, los litros disponibles). El oxgeno
lquido es muy cmodo, ya que las mochilas pesan muy
poco y facilita la movilidad del paciente, aunque su du-
racin es muy limitada y su precio muy alto. Los concen-
tradores de oxgeno permiten una cierta movilidad y au-
tonoma, son relativamente baratos, requieren suministro
de energa elctrica y la concentracin mxima que pue-
den obtener es del 50%.
Calentadores y humidificadores
El oxgeno sale de estas fuentes fro y seco; para ca-
lentarlo y humidificarlo deben intercalarse sistemas de
calentamiento y humidificacin entre la fuente y el nio
que, en general, realizan ambas funciones de forma si-
multnea. Las narices artificiales son sistemas muy sen-
cillos que colocados cerca del nio, en general en pa-
cientes ventilados o con traqueotomas, evitan la prdida
de calor y humedad del aire espirado, reintegrando ese
calor y humedad, en cada ciclo, al aire inspirado. Los sis-
temas de calentamiento y humidificacin activos son
muy diversos y ms o menos complejos (de burbuja, cas-
cada, ultrasnicos, etc.). Algunos de ellos estn disea-
dos para su uso con fuentes de oxgeno en pacientes
con respiracin espontnea y otros para su uso en ven-
tilacin asistida.
Circuitos y sistemas de administracin
Durante la ventilacin asistida (no invasiva e invasiva)
el oxgeno se administra mediante circuitos cerrados a
travs del propio respirador, que dispone de un mezcla-
dor de aire y oxgeno que permite regular la FiO
2
sumi-
nistrada al paciente en cada momento.
Cuando el paciente respira de manera espontnea, el
oxgeno se administra mediante circuitos que se dividen,
segn sus caractersticas, en sistemas de bajo y alto flujo:
1. Sistemas de bajo flujo. En los sistemas de flujo bajo,
la FiO
2
es variable, ya que depende del flujo suministra-
do, el tamao y la actividad respiratoria (volumen minu-
to) del nio, quien toma tambin aire del ambiente (ta-
bla 2). Su limitacin es que pueden ser insuficientes para
las demandas del paciente. Los catteres nasales son
poco utilizados, ya que son incmodos para el nio. Las
gafas nasales, en cambio, son muy bien toleradas, y per-
miten que el paciente realice actividades como comer y
hablar. En ambos casos, la FiO
2
tiene el lmite en 40 %
y est condicionada por el patrn respiratorio del nio.
Las mascarillas simples precisan un flujo de oxgeno ms
00
TABLA 2. Sistemas de flujo bajo de oxgeno
Sistema Flujo (l/m) FiO
2
mxima (%)
Catter nasal < 1 40
Gafas nasales 1-5 40
Mascarilla simple 6-10 60
Mascarilla ms reservorio 6-15 90
FiO
2
: fraccin inspiratoria de oxgeno.
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 77
elevado, son peor toleradas y limitan la actividad del
nio, aunque aportan mayor concentracin de oxgeno
(hasta el 60 %). En este grupo, el sistema que permite el
mayor aporte de oxgeno es la mascarilla con reservorio;
en este caso, el oxgeno pasa primero a una bolsa reser-
vorio a partir de la cual el nio obtiene el gas en cada ins-
piracin. La mascarilla dispone de dos vlvulas sencillas,
que impiden que el aire espirado pase al reservorio y que
se inhale aire ambiente. Para que su funcionamiento sea
ptimo, estas mascarillas precisan un buen ajuste a la cara
del nio y adems, el flujo de oxgeno debe ser al me-
nos de 10 l/min.
2. Sistemas de alto flujo. En los sistemas llamados de
flujo alto, la FiO
2
es regulable e independiente del pa-
trn ventilatorio del paciente
1
(tabla 3).
La mascarilla con efecto Venturi permite alcanzar una
FiO
2
mxima del 50 %. En ella se produce un chorro de
oxgeno a alta velocidad que arrastra aire del ambiente
de forma proporcional a su velocidad, de modo que,
aunque se modifique el flujo, la FiO
2
permanece esta-
ble. Existen mltiples modelos. Deben ser blandas, de
plstico flexible y transparentes, para permitir ver la cara
del nio.
Las carpas y tiendas son sistemas de plstico transpa-
rentes utilizables slo en recin nacidos y lactantes. Si el
flujo es apropiado, pueden alcanzarse FiO
2
hasta del
100 %. El flujo debe ser superior a 7 l/min (de forma
ideal, 10-12) para prevenir la acumulacin de CO
2
den-
tro de la carpa.
Las incubadoras, de uso neonatal, cumplen la doble
funcin de mantener la termoneutralidad y aportar la
concentracin de oxgeno precisa en cada caso. En
la prctica, en las incubadoras no se obtienen niveles es-
tables de FiO
2
debido a las actividades de cuidado del pa-
ciente, que hacen bajar la FiO
2
.
Las bolsas de reanimacin, tanto autoinflables como
de anestesia, se utilizan para suministrar oxgeno y venti-
lar al paciente de forma manual durante las maniobras de
reanimacin cardiopulmonar o en intervenciones quirr-
gicas. En el caso de las bolsas de autoinflables es preciso
disponer de un reservorio y una fuente de oxgeno con
flujo mayor de 15 l/min si se quiere aportar una FiO
2
cer-
cana al 100%.
Oxgeno hiperbrico
Consiste en la administracin de oxgeno al 100 %, a
una presin superior a una atmsfera, en una cmara ce-
rrada (cmara hiperbrica). Su principal indicacin es el
tratamiento de la enfermedad por descompresin, aun-
que tambin est indicado en las intoxicaciones por mo-
nxido de carbono, el embolismo yatrgeno, isquemias
cutneas y fascitis necrosantes. Los riesgos de la terapia
hiperbrica incluyen el barotrauma, la sensacin de claus-
trofobia y la propia toxicidad por el oxgeno.
HELIOX
Caractersticas y efectos clnicos
El helio es un gas noble, inerte, no inflamable, ino-
doro e incoloro, que posee el menor peso especfico
de todos los gases (a excepcin del hidrgeno, que es
altamente inflamable). Su bajo peso especfico le confie-
re una densidad tambin muy baja. Si el nitrgeno del
aire inspirado se sustituye (78 % del mismo) por helio,
que es 7 veces menos denso, se obtiene una mezcla
gaseosa denominada heliox (78/22), cuya densidad es
3 veces ms baja que la del aire: esta propiedad fsica
es la que condiciona su principal potencial teraputi-
co
3,4
(tabla 4).
El flujo de aire en las vas areas es una combinacin
de flujos laminares y turbulentos. El hecho de que el flu-
jo de un gas sea laminar o turbulento est determinado
por el nmero de Reynolds, valor que depende de la
velocidad del flujo, el dimetro de la va area y el co-
ciente entre la densidad del gas y su viscosidad. Cuando
el flujo de un gas es turbulento, la resistencia a este flu-
jo est aumentada y el gradiente de presin necesario
para mantenerlo es directamente proporcional a la den-
sidad del gas; sin embargo, si el flujo es laminar, la re-
sistencia ofrecida por la va area es menor, y el gra-
diente de presin ya no depende de la densidad del gas,
sino que es proporcional al flujo. Traducido en trminos
de trabajo respiratorio, en situacin de flujo laminar, la
00
TABLA 3. Sistemas de flujo alto de oxgeno
Sistema FiO
2
mxima (%)
Mascarilla con efecto Venturi 50
Carpas/tiendas 90
Incubadoras 85-90
Bolsas de reanimacin autoinflables
Sin reservorio 40
Con reservorio 100
Bolsas de anestesia 100
FiO
2
: fraccin inspiratoria de oxgeno.
TABLA 4. Densidad comparada de diversas
mezclas de helio y oxgeno (heliox)
segn las concentraciones de helio
Mezcla
Densidad Densidad relativa
(g/l) (%)
Oxgeno 100% 1,35 105
Nitrgeno 100% 1,25 97
Aire (nitrgeno/oxgeno 78/22) 1,28 100
Helio/oxgeno 20/80 1,20 93
78 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81
diferencia de presin necesaria para mantener dicho flu-
jo, ser mucho menor que en condiciones turbulentas,
donde esta presin es proporcional al cuadrado del flu-
jo y a la densidad.
Al respirar heliox se preserva el flujo laminar para ta-
sas de flujo ms elevadas; al disminuir el nmero de Rey-
nolds la transformacin de flujos turbulentos en laminares
se ve favorecida y, adems, se consigue que la presin re-
querida para mantener el flujo sea menor, incluso bajo
condiciones turbulentas
4,5
. De este modo, disminuyen la
resistencia de la va area y el trabajo respiratorio.
El heliox no acta slo disminuyendo el trabajo res-
piratorio, sino que tambin es beneficioso para el in-
tercambio gaseoso, sobre todo en la ventilacin alveo-
lar, ya que en las vas de conduccin pequeas, donde
la eliminacin de CO
2
est facilitada por la difusin, el
CO
2
difunde 4 a 5 veces ms rpido en heliox que
en aire.
Indicaciones
Dadas sus propiedades, el heliox puede ser efectivo
en los procesos de carcter obstructivo que afecten tanto
a vas de grueso calibre (trquea) como a las de calibre
muy fino (bronquiolos). La tabla 5 resume las indicacio-
nes principales
4-7
.
El heliox, aunque carece de efectos teraputicos intrn-
secos, puede servir como medida temporizadora, mante-
niendo al paciente en mejores condiciones y evitando
otras medidas teraputicas ms agresivas, hasta que se
produzca el efecto de otras terapias especficas o la reso-
lucin espontnea del cuadro.
La mxima efectividad clnica del heliox se consigue
con concentraciones entre el 60 y el 80%, sin aportar ven-
tajas claras sobre el aire (nitrgeno-oxgeno) si el pacien-
te necesita ms del 40% de oxgeno
5,8
.
Modo de administracin
La aplicacin prctica del heliox es sencilla, aunque sus
peculiaridades hacen preciso el establecer algunas pre-
cauciones para optimizar sus efectos teraputicos.
Mezclas de helio/oxgeno
Es posible disponer de botellas de helio puro (100 %)
y despus combinarlo con el oxgeno mediante un mez-
clador, o bien de heliox ya mezclado a una concentracin
preestablecida (80/20, 70/30, 60/40, etc.). Esta ltima op-
cin es la ms prctica y entre las diversas opciones, la
ms til es la mezcla 70/30, ya que permite el aporte de
cierto oxgeno suplementario conservando las propieda-
des fsicas del helio
5,8
.
Administracin no invasiva
1. Para su aplicacin en pacientes en respiracin es-
pontnea se utilizarn mascarillas con reservorio y vlvu-
la unidireccional con flujos entre 10-15 l/min. Es posible
administrar oxgeno suplementario mediante gafas o c-
nulas nasales, si es necesario para mantener la oxigena-
cin, pero siempre a flujos menores de 2 l/min, puesto
que flujos mayores podran disminuir en exceso la con-
centracin de helio. El calentamiento y la humidificacin
del heliox es un aspecto muy importante, sobre todo en
los nios con bronquiolitis; puede lograrse fcilmente
adaptando los sistemas convencionales utilizados para el
aire y el oxgeno.
2. La utilizacin de carpas o tiendas no es ptima, ya
que la mezcla con aire es mayor y mientras el helio (me-
nos denso) se va a la parte alta, el nitrgeno se deposita
en la parte baja, justo donde est el paciente.
3. El heliox puede aplicarse de forma combinada con
los sistemas de ventilacin no invasiva de presin positi-
va continua en va area (CPAP)/BiPAP a travs de mas-
carilla.
4. Tambin puede utilizarse como fuente de nebuliza-
cin de frmacos. Para ello, el flujo se incrementar en-
tre un 20 y un 25 %, teniendo en cuenta que el tiempo
de nebulizacin de un volumen determinado de solu-
cin ser ms prolongado que con un flujo similar de aire
u oxgeno
9
.
Administracin en ventilacin invasiva
El modo de aplicacin depende del modelo de respira-
dor utilizado. El heliox se administra en la entrada de aire
a presin del respirador, teniendo en cuenta que las pro-
piedades fsicas de la mezcla pueden interferir con diver-
sas funciones claves del ventilador (volmenes registrados,
medida de la FiO
2
, sensibilidad, medida del flujo, etc.). Por
ello, debe comprobarse previamente si el ventilador es
compatible con la administracin de heliox. En cualquier
caso, la forma ms segura de ventilar a un paciente con
heliox es emplear un modo ventilatorio controlado por
presin, empleando la presin media como gua.
00
TABLA 5. Indicaciones del heliox
Obstruccin respiratoria alta
Causa infecciosa: laringotraquetis
Causa inflamatoria
Edema subgltico postextubacin
Edema posradioterapia
Angioedema
Edema por lesin inhalatoria
Laringitis espasmdica
Causa mecnica
Cuerpos extraos
Parlisis de cuerdas vocales
Estenosis subgltica
Laringotraqueomalacia
Tumores de laringe y trquea
Compresin extrnseca de bronquios principales
Obstruccin respiratoria baja
Bronquiolitis
Asma
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 79
Efectos adversos e inconvenientes
El heliox es un gas inerte y, como tal, carece de efec-
tos txicos. Sus inconvenientes ms importantes son los
siguientes:
1. Hipoxemia. El principal inconveniente que puede
producirse es que la oxigenacin obtenida sea insufi-
ciente, ya que la FiO
2
slo es del 30%. Por ello, en nios
con hipoxemia significativa, las necesidades de oxgeno
suplementario limitan la aplicacin de heliox con propor-
ciones de helio lo suficientemente elevadas como para
que se hagan patentes sus ventajas.
2. Hipotermia. Una propiedad importante del heliox es
su alta conductividad trmica (6 veces mayor que la del
aire), lo cual implica un riesgo de hipotermia si su admi-
nistracin es prolongada y la temperatura de la mezcla
es menor de 36 C. Este efecto adverso, ms probable en
los lactantes pequeos y recin nacidos, puede evitarse
calentando el heliox y monitorizando la temperatura cor-
poral del paciente
4,5
.
3. Aumento del cortocircuito intrapulmonar. El he-
liox, en pacientes neonatales, puede disminuir el volu-
men pulmonar y aumentar el cortocircuito intrapulmonar,
lo cual favorece la aparicin de hipoxemia. Este incon-
veniente se evita administrndolo mediante alguna mo-
dalidad de presin positiva.
BIBLIOGRAFA
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lower airway obstruction. Pediatr Crit Care Med 2002;3:6-10.
00
La tica clnica es una disciplina prctica que propone
un abordaje estructurado para identificar, analizar y re-
solver los problemas ticos que surgen en la asistencia m-
dica. La ventilacin mecnica suele aplicarse en diversas
situaciones clnicas en las que pueden suscitarse conflictos
ticos. Para tratar de resolver estos conflictos en la prcti-
ca, cada caso debe analizarse teniendo en cuenta al menos
cuatro aspectos: las indicaciones mdicas, las preferencias
del paciente y sus padres o responsables, la calidad de vida
y los hechos contextuales (social, econmico, legal y ad-
ministrativo).
Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Pediatra. tica. Conflictos.
ETHICS AND MECHANICAL VENTILATION
Clinical ethics is a practical discipline that proposes a
structured approach for identifying, analyzing and resolv-
ing ethical problems in health care. Mechanical ventila-
tion is usually administered in clinical situations that can
provoke ethical conflicts. To resolve these conflicts, in
each case four aspects should be analyzed: Medical indica-
tions, patient and family preferences, quality of life, and
contextual features (social, economic, legal, and adminis-
trative).
Key words:
Mechanical ventilation. Pediatrics. Ethics. Ethics prob-
lems.
Aspectos ticos de la ventilacin mecnica
A. Rodrguez Nez
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.
Correspondencia: Dr. A. Rodrguez Nez.
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela.
A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.
Correo electrnico: antonio.rodriguez.nunez@sergas.es
80 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81
INTRODUCCIN
La medicina, incluso en sus niveles ms tcnicos y cien-
tficos, es un encuentro entre seres humanos, de modo
que todo el quehacer mdico est impregnado de un
contexto moral. En ocasiones, los mdicos y los pacientes
pueden estar en desacuerdo o pueden enfrentarse con
elecciones que desafan a sus propios valores. La bioti-
ca reconoce la complejidad de los problemas que surgen
en la prctica clnica e intenta aportar posibles soluciones
a los conflictos que puedan producirse, constituyendo
un elemento importante de la buena prctica clnica.
La tica clnica, aunque tiene unos fundamentos teri-
cos, debe ser considerada como una disciplina prctica
que propone un abordaje estructurado para identificar,
analizar y resolver los problemas ticos que surgen en la
asistencia mdica
1-3
.
ANLISIS PRCTICO DE LOS PROBLEMAS CLNICOS
Los libros de biotica suelen centrarse en los princi-
pios ticos del respeto a la autonoma, beneficencia, no
maleficencia y justicia, analizando los casos clnicos con-
flictivos a la luz de estos principios
2,3
. En la prctica, el
mdico debe aplicar un mtodo que considere tambin
las circunstancias particulares del caso real y facilite la
resolucin del problema. Uno de estos mtodos de an-
lisis sugiere que cada situacin clnica potencialmente
conflictiva (en nuestro caso relacionada con la ventilacin
mecnica) se analice teniendo en cuenta cuatro aspectos
1
(tabla 1):
1. Indicaciones mdicas. Este aspecto incluye el conte-
nido habitual de la discusin clnica: diagnstico, prons-
tico y tratamiento del problema mdico, que debe ser
guiada por los principios de beneficencia y no malefi-
cencia. De entrada, este elemento parece que debera
estar claro y bien establecido en todos los casos, pero en
la prctica no siempre es as, ya que la incertidumbre est
presente en algunas ocasiones, y en otras no se dispone
de evidencias suficientes para apoyar o desaconsejar una
opcin teraputica. Un ejemplo en el que la indicacin de
la ventilacin mecnica no est bien definida y estableci-
da lo constituye la atrofia muscular espinal
4
.
2. Preferencias del paciente. Estn basadas en los valo-
res personales del paciente y de su propia estimacin de
los beneficios e inconvenientes del tratamiento. Este as-
pecto considera el principio de autonoma. En cada caso
deben hacerse varias preguntas: Qu quiere el paciente?
Cules son sus objetivos? Ha recibido suficiente infor-
macin? Ha comprendido la informacin? Est consin-
tiendo de forma voluntaria? Est capacitado? Quin debe
decidir por el paciente? En el mbito peditrico, casi
siempre se tratar de las preferencias de los padres o res-
ponsables legales, que son quienes pueden otorgar el
consentimiento legal. A pesar de ello, no hay que olvidar
al nio, quien debe ser considerado y a quien debe soli-
citarse su consentimiento en la medida de lo posible, so-
bre todo si es un adolescente o menor emancipado. Un
ejemplo de situacin en la que habra que valorar las pre-
ferencias del paciente sera el caso del posible rechazo a
la ventilacin mecnica por parte de un adolescente con
enfermedad de Duchenne, tras haber sido informado de
00
TABLA 1. Aspectos del anlisis de un problema tico en
la prctica clnica
1
Indicaciones mdicas
Principios de beneficencia y no maleficencia
Cules son el diagnstico y el pronstico?
El problema es agudo o crnico, reversible o irreversible?
Cules son los objetivos del tratamiento?
Cuntas son las probabilidades de xito?
Cules son los planes en caso de fracaso teraputico?
En resumen, cmo puede el paciente beneficiarse de los
cuidados mdicos y cmo puede evitarse hacerle dao?
Preferencias del paciente
Principio de respeto de la autonoma
El paciente es mentalmente capaz y competente desde el
punto de vista legal?
Si el paciente es competente, cules son sus preferencias
acerca del tratamiento?
El paciente o sus representantes han sido informados de los
beneficios y riesgos, han comprendido la informacin y
han otorgado su consentimiento?
Si el paciente est incapacitado (lo habitual en la infancia),
quin o quines lo representan?
El paciente o sus familiares han expresado sus preferencias
de forma anticipada? Existe un documento de limitacin
de la teraputica?
En resumen, se ha respetado el derecho del paciente o sus
familiares a aceptar o rechazar una teraputica respetando
la tica y la ley?
Calidad de vida
Principios de beneficencia, no maleficencia y respeto de la
autonoma
Cules son las posibilidades, con y sin tratamiento de volver
a la vida normal?
Qu secuelas fsicas, mentales o sociales son de esperar si el
tratamiento tiene xito?
Existen prejuicios que puedan sesgar la opinin del mdico
sobre la calidad de vida del paciente?
La situacin presente o futura del paciente es tal que pudiera
hacer pensar que no es deseable una vida continuada en
tal estado?
Existe algn plan para la retirada del tratamiento?
Existen planes de cuidados paliativos?
Caractersticas del contexto
Principio de justicia
La situacin familiar puede influir en las decisiones teraputicas?
Existen problemas del personal sanitario que puedan influir
en las decisiones teraputicas?
Existen factores econmicos?
Se dan factores culturales o religiosos?
Est limitada la confidencialidad?
Existen problemas de distribucin de recursos?
Cmo regula la ley las decisiones teraputicas?
El tratamiento incluye aspectos de docencia o investigacin?
Existen conflictos de intereses por parte del personal
sanitario o la institucin?
An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 81
su pronstico o la eleccin entre ventilacin mecnica in-
vasiva o no invasiva.
3. La calidad de vida. Toda enfermedad amenaza la
calidad de vida del paciente. Uno de los objetivos de
la actuacin mdica es restaurar, mantener o mejorar la
calidad de vida; por eso, este aspecto debe tenerse en
cuenta en todas nuestras intervenciones. El concepto de
calidad de vida presenta el riesgo del sesgo, el prejuicio y
la subjetividad del mdico, quien debe basarse en los
principios de beneficencia y no maleficencia, pero res-
petando el principio de respeto a la autonoma del sujeto.
As, slo est indicado ventilar a un paciente cuando se
espere un beneficio de la tcnica, estimado en trminos
tanto objetivos como subjetivos, que sean englobables en
el concepto de calidad de vida
1
.
4. Hechos contextuales (social, econmico, legal, ad-
ministrativo). Cada caso mdico est situado en un am-
plio contexto de personas, instituciones y situaciones
econmicas y sociales. Este aspecto puede modular la
asistencia ventilatoria en cada caso concreto, consideran-
do el principio de justicia distributiva. As, por ejemplo,
si hubiera escasez de respiradores en un momento deter-
minado, habra que seleccionar a los pacientes que ms
pudieran beneficiarse de la tcnica
5
.
PRINCIPALES DILEMAS TICOS EN LA VENTILACIN
MECNICA
La realizacin de un tratamiento con tantas variantes
como la ventilacin mecnica puede plantear numerosos
interrogantes, dudas y conflictos, que se analizarn si-
guiendo los cuatro aspectos previamente sealados.
La frecuencia de estos problemas no se ha establecido,
pero es muy probable que los sealados a continuacin se
encuentren entre los ms habituales en la prctica clnica:
1. Cundo iniciar la ventilacin mecnica?
2. Merece la pena ventilar a un paciente determinado?
3. Conseguir la ventilacin mecnica mejorar el pro-
nstico del paciente?
4. Qu tipo de ventilacin mecnica es el mejor para
el paciente?
5. Hasta cundo mantener la ventilacin mecnica?
6. Cmo retirar el soporte ventilatorio?
7. Dnde debe realizarse el soporte ventilatorio?
8. Es ticamente deseable la ventilacin a domicilio?
9. Es adecuada la informacin que se da a los padres
respecto a la ventilacin mecnica?
10. La tcnica ventilatoria realizada es experimental?
INFORMACIN SOBRE VENTILACIN MECNICA
El pediatra no slo debe adquirir destreza en el manejo
de las mquinas ms o menos sofisticadas que permiten la
asistencia ventilatoria, sino que debe conocer y practicar
la tcnica de la informacin a los padres, en cuanto a con-
tenido (cantidad y calidad), modo y lugar en donde se
lleva a cabo. Este es un tema extenso, que sobrepasa el
objetivo de este captulo, pero, al menos, es preciso sea-
lar que la informacin debe realizarse en el momento y
entorno ms adecuados, aportando aquellos datos real-
mente relevantes en cada caso, con claridad y evitando los
trminos tcnicos y la informacin superflua
6
. El mdico
debe asegurarse de que los padres han comprendido la
informacin suministrada, animndoles a que comenten
libremente sus dudas y planteen las preguntas que esti-
men oportunas. La informacin debe ser continuada du-
rante todo el proceso de atencin al paciente y, dentro
de lo posible, realizada por el mdico responsable
2
.
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00

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