ENT JS

Fecha de nacimiento: Sexo Edad:

1a. Rev Rev
Fecha:
Indique con un 1dentro de la celda que corresponda
Coriza
Dolor retroocular
Manchas de koplik
Esplenomegalia
kg
En la escuela
1 = S , 2 = No.
Especifique viajes realizados y/o visitas recibidas en los 21 das previos al inicio del exantema
( lugar y fecha ):
Otros Especifique:
Fecha Responsable
DATOS DE LA NOTIFICACION - ESTUDIO
Notificacin a la coord. Juris.
Telfono
Va ( Subcutnea = 1; Aerosol = 2 )
Derechohabiente 1 = S , 2 = No. Nm. Expediente:
Nombre del mdico:
Notificacin a la coord. Est.
Notificain a la DGE
Fechas:
(Da/Mes/Ao)
Primera Rev Rev
Apellido Paterno Materno
(Da/Mes/Ao)
(Aos)
Domicilio:
Localidad: Municipio: Estado:
(Meses)
EFE AO REG LAB Num. LAB(ENT)
Nombre
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
FORMULARIO DE ESTUDIO DE CASOS DE ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMATICA
EFE - 1
IDENTIFICACION TELEFONO:
Telfono:
ANTECEDENTES VACUNALES
Vacunado Antisarampin 1 = S , 2 = No. Nm. de dosis:
1 = S , 2 = No.
( Da/Mes/Ao)
Estuvo en conracto con alguna persona con los mismos sintomas ?
Antirubola: 1 = S , 2 = No.
HISTORIA DE VIAJES Y CONTACTOS
Es un caso confirmado de sarampin ?
En el hogar
Nombre (s)
1.Masculino 2.Femenino
CUADRO CLNICO
Fiebre
Estudio por la coord. Juris.
(Di/Mes/Ao)
UNIDAD QUE LO ATENDIO
Nombre: Institucin:
Costra Pstula
Indique con el numero dentro de la celda correspondiente
C
Macular Papular Eritematoso Vesicular
(Da/Mes/Ao)
1 = S , 2 = No. (Da/Mes/Ao)
(Marque ms de uno si es el caso)
Exantema
Tipo de exantema
Cuantificacin
Fecha de inicio:
Fecha de inicio:
Fecha de trmino:
(Da/Mes/Ao)
Retroauriculares Supraclaviculares
Piel spera (rasposa)
Peso antes del padecimiento:
Otros datos clnicos:
kg
Tos
Conjuntivitis
Diarrea
Ataque al estado general
Adenomegalias: Cervicales
Peso despus del cuadro:
Fue hospitalizado 1 = S , 2 = No. Das de hospitalizacion:
Indique con un 1 dentro de la celda que corresponda
FECHAS
IcG IgM
IcG IgM
IcG IgM
Indique con un 1 dentro de la celda que corresponda
Indique con un 1 dentro de la celda que corresponda
ACCIONES DE CONTROL
Bloqueo: Unicio:
Bsqueda de casos: Localidad
Otro (Esp.):
Rubola Varicela Dengue
Se ignora
Encefalitis
Otras Especifique: Ninguna:
Complicaciones inmediatas: Diarrea Neumonia Otitis
Tiempo en el que se hizo seguimiento: das
Diagnstico (s) de presuncin: Sarampin
Evolucin: Sano Convaleciente Defuncin
Exantema sbito Mononucleosis Otro:
Distribucin del exantema:
Otros
Histopatologa
Toma
MUESTRAS DE LABORATORIO (Slo para casos probables*)
Suero 1
Suero 2
Resultados
Sospechoso
Probable
Clnica
Laboratorio
Fecha
Aislamiento
Envo
CLASIFICACIN
Criterios
(Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao)
Suero 3
Llegada Resul.
Dosis aplicadas: Terminacin:
Compatible
Descartado
Confirmado
Otro Dx ( Especifique):
Epidemiologa
(Da/Mes/Ao)
(Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao)
*Solo en caso de EFE con exantema maculopapular de al menos tres das de duracin, con fiebre mayor o igual a 38C, y uno o ms de los siguientes signos o sntomas: tos, coriza o
conjuntivitis.
Importante: los datos en cursivas ( italics) son muy necesarios. No dejar los espacios en blanco. Todas las fechas se anotan en el orden Dia/Mes/Ao.
Unid. de salud Otras Esp.:
OBSERVACIONES:
Nombre: Llen el estudio:
Puesto: Institucin: Telfono:
Cronologa

Indique la secuencia de distribucin del
exantema, anotando el da en queaparece
en las distintas regiones, sealando con
numeros; por ejemplo: primer da, en cara,
cuello y retroauricular, segundo; en torax
y abdomen; tercero, en extremidades,
palmas y plantas, etctera.