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Programa de Diplomado en Salud Pblica y Salud Familiar

RELACIN PROFESIONAL DE LA SALUD USUARIO ESTAMOS PREPARADOS PARA COMUNICARNOS?

Autoras: Ximena Maldonado S. Lorena Prez R.

Mdulo I: Tendencias en Salud Pblica: Salud Familiar y Comunitaria y Promocin. Osorno, marzo - mayo del 2007

INTRODUCCION La relacin mdico - paciente histricamente ha sido vista y es por definicin una interaccin personal que busca segn sea el caso y las circunstancias aliviar padecimientos, prevenir enfermedades o remitir sntomas. La evolucin de este vnculo podemos constatarla desde el mdico brujo en sociedades tribales, en las cuales no haba cuestionamiento de las acciones mgicas de estos sanadores, pasando por una concepcin del mdico como sanador respaldado con anuencia divina (Eclesistico Cp. 38,1-15), para despus del siglo XVII apoyarse en la filosofa cartesiana que separa esta mquina corporal en rganos que se enferman casi separadamente, para desde all derivar a una idea prxima al pensamiento cientfico en el que se incorporan mtodos experimentales centrado bsicamente en la enfermedad como fenmeno particular. Desde los albores de la modernidad hasta nuestros das, el permanente crecimiento de los procedimientos en estos mbitos linda con la aplicacin de un concepto biosicosocial que otorga una cada vez mayor horizontabilidad a la relacin y en la que se transforma sustantivamente el concepto de paciente, sobre todo en lo que dice relacin con sus derechos e inserto en un ncleo social y familiar. Lo precedente se confirma en los procesos evolutivos que ha experimentado la medicina. Como ciencia es indudablemente una reaccin de crecimiento logartmico. Los grandes avances cientficos-tecnolgicos nos han llevado de manera creciente y de forma cada vez ms precisa a la realizacin de diagnsticos ajustados a la realidad investigada. Esto mismo ha permitido a la medicina y a las ciencias de la salud desarrollarse por la va no slo de especialidades, si no tambin sub-especialidades mdica, llegando a la preocupacin de un rgano en particular. No obstante, esta misma habilidad diagnstica, valorada en su justa dimensin, que puede llegar a la determinacin precisa de un rgano (cardilogo, retinlogo, etc.), de un modo u otro, nos ha llevado a cosificar a nuestros pacientes, al tratarlo como un objeto mdico de estudio y diagnstico clnico, olvidando que el paciente es una persona. En este contexto, pareciera ser que la cantidad de exmenes es un algo ms importante que el paciente mismo en si; a pesar de estar conscientes que la tecnologa no podr penetrar nunca en las necesidades del individuo en particular. Esto nos lleva a afirmar que la despersonalizacin del paciente es en definitiva la negacin de su identidad y, al mismo tiempo, la negacin de de nosotros como tratantes al alejarnos de la necesaria relacin de personas que debe establecerse entre mdico y paciente. Dicho de este modo habr que reconocer que existe de hecho una incongruencia que surge de considerar, por un lado, el progreso cientfico tecnolgico y, por otro, la importancia que merece a modo de exigencia la buena relacin tratante paciente. Esta suerte de contradiccin se acrecienta cuando sabemos que dicha relacin es nuestra mejor herramienta en tanto profesionales de la salud. Por todo lo anterior nos parece no slo interesante sino relevante para el mbito de la salud desarrollar una temtica como la propuesta, toda vez que es altamente conocido que la buena comunicacin resulta clave en cualquier relacin humana, mas an cuando esta relacin se establece entre tratante, usuario o paciente y en donde el fin ltimo no puede ser otro que lograr de la mejor manera posible el bienestar personal o familiar del consultante. Por otra parte, no es menos grave de all nuestra preocupacin- la poca preparacin, asesora y evaluacin acerca del cmo estamos realizando esta importante parte de nuestro 1
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trabajo cotidiano. Pensamos convencidamente que estas materias no pueden dejarse liberadas al sentido comn de los profesionales, a la buena voluntad o a la bondad natural de las personas, a las cuales muchas veces se apela, sino que exige como en otros dominios- cierta tcnica cientfica que debiera ser sometida a constante revisin, de acuerdo a lo que indique la experiencia, tal como lo requiere todo avance de la ciencia. Creemos tambin que es en las asignaturas de pregrado de las carreras universitarias donde fundamentalmente se debiera fortalecer la educacin en aspectos que tienen que ver con la comunicacin efectiva, y secundariamente en cursos y capacitaciones posteriores. Es de suponer que los profesionales en ejercicio cuentan con una experticia clnica importante, lo que dar cabida a nuevas inquietudes y cuestionamientos. Asimismo, sera igualmente importante que en estas capacitaciones propias del ambiente laboral se incluya a todas aquellas personas cuya labor est relacionada con la salud, como por ejemplo, auxiliares, paramdicos y personal administrativo Tambin consideramos legtimo y necesario, dentro del contexto de relacin tratantepaciente y de su comunicacin, el anlisis al cambio de paradigma que se ha estado estableciendo desde hace un par de dcadas. No cabe duda que hemos transitado de un modelo calificado de paternalista, en una relacin principalmente vertical, a un modelo de autonoma, donde existe una relacin mucho ms horizontal en el que emerge, por parte del usuario su pleno derecho a opinar y tomar decisiones sobre su salud, y las acciones que quiere continuar en este sentido. Nuestra postura en relacin al tema en cuestin, pasa a ser entonces el anlisis de la importancia de la buena comunicacin en el acto mdico (y por extensin a los dems profesionales de la salud) en pro de crear conciencia, entregar informacin, en el intento de mejorar nuestro trabajo diario, en beneficio de nuestros usuarios y de nosotros mismos en el sentido de calidad profesional. Esto no es ajeno a la propia satisfaccin que implica el desempearse en forma adecuada y cualificada con las personas que -porque no decirlonos confan y nos hacen partcipes de sus vidas, e incluso, en algunos casos, las de sus familiares. Todo ello en busca de soluciones, respuestas o simplemente -pero no menos importante- unos minutos de escucha y de comprensin. El lograr una empata mnima o mxima con los pacientes que nos toca atender, probablemente no es posible; pero con el buen conocimiento del impacto que produce nuestra respuesta frente a ellos, podemos acercarnos y conseguirlo, por lo menos, con la mayora de nuestros consultantes. Consideramos que a la llamada buena relacin con los usuarios no se le entrega la importancia y el respeto que merece; y que es inminentemente necesario una puesta al da de nuestra realidad local y nacional, complementando posteriormente con capacitaciones para todos los trabajadores de salud, con lo que lograramos unificar y potenciar estos equipos. A partir de la informacin que nos entrega la bibliografa, el objetivo de este ensayo ser dejar claramente establecido que la correcta comunicacin en la relacin tratante usuario en la medicina de hoy es absolutamente fundamental, incluida la medicina familiar, en la realidad local y con el entorno laboral, con quienes compartimos diariamente en nuestro CESFAM.

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LA COMUNICACIN EN LA RELACIN PROFESIONAL DE LA SALUD USUARIO

La relacin mdico paciente (RMP), "piedra fundamental" del acto mdico, ha experimentado grandes modificaciones: la escasez de tiempo, la celeridad con que se desempean las actividades, el trabajo de distintos profesionales aislados, los avances de la tecnologa que a veces reemplaza el tradicional ejercicio mdico. Esta menor presencia de un solo profesional a cargo hace notar objetivamente la importancia de una relacin personalizada, de una atencin integral. No basta con solucionar el problema puntual que se nos refiere, sino investigar el contexto biogrfico personal, familiar y social, en el que se dan algunas situaciones, ya que no son pocos los casos en que nos encontramos con llamados de atencin, concientes o no, o sntomas de un conflicto ms profundo. Para contextualizar lo importante que es investigar esta rea, Rahe y Colmes han seleccionado 43 tems de relevancia patognica en la vida de un individuo que las denominan unidades de cambio vital. Se refieren con ello a una situacin particular que exige de parte del individuo un esfuerzo de adaptacin importante, ya sean cambios positivos o negativos. Por ejemplo, la muerte del cnyuge tiene un valor de 100, la separacin de 73, el matrimonio 50, etc. Ellos estiman que valores mayores a 300 puntos en un ao implican un elevado riesgo de morbilidad para un paciente. Esto se aplica y es vlido para ciertos tipos de sociedades ms o menos convencionales (ms menos estndares). Michael Balint, relata la experiencia de un grupo de mdicos que estudi la relacin mdico paciente, llegando a la conclusin que el mdico es una droga poderosa, eficiente y capaz de actuar positiva o negativamente. Esta situacin, no ha sido rigurosamente estudiada, ni se han preocupando de las consecuencias directas, indirectas y colaterales de su uso, o de cul es la dosificacin especfica en cada caso, como se hace estrictamente con otras formas de tratamiento. Dentro de este tipo de investigaciones existen algunas conclusiones que requieren verificarse con nuevos estudios. Por ejemplo, que la enfermedad presenta un periodo inicial desestructurado, cuyos sntomas son vagos, donde el enfermo ofrece al mdico variadas posibilidades de construir una enfermedad. Es en este momento donde el tratante debe realizar un estudio profundo de los problemas personales del paciente realizando un diagnstico y tratndolo desde sus conflictos ms ntimos, y as, no permitir que la patologa se instale, se estructure, se cronifique. Por otra parte, los griegos distinguieron el amor de amistad, la phila, que se complace en la presencia y en el bien del amado, sin involucrar exclusividad absoluta. En este contexto definen el amor mdico, donde existe una confianza absoluta por parte del paciente en los conocimientos y destrezas del otro, con la esperanza de que har todo lo que est en sus manos para devolverle la salud y que la mejora se prolongue lo ms posible. La transferencia la definen comparando la relacin mdico paciente a la del padre con su hijo. Si el tratante se muestra bondadoso har que el paciente confe tanto como para abrir su alma y contar sus conflictos ms ntimos. Slo un padre puede comprender y perdonar. Anlogamente podramos hacer referencia a la confianza que el paciente deposita en el mdico: su rectitud profesional, que posee las tcnicas y destrezas correspondientes y que tendr la generosidad suficiente, de escucharlo y ayudarle, guardando al respecto la ms absoluta reserva. Por ello mismo, el usuario o paciente, si se encuentra enfermo, est 3
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en un momento de gran vulnerabilidad y angustia, y se sentir muy agradecido si se le atiende con respeto y acuciosidad. En relacin a lo anterior, partimos del aserto que la comunicacin verbal y no verbal es el eje de cualquier relacin humana. En este sentido el doctor Francisco Maglio nos brinda algunas pautas para el logro de aquello: empata, personalizar al otro, aceptarlo; ser justo sin ser juez. La comunicacin verbal alude a las palabras y a su contenido, debe ser claro, coherente, fluido, sin interrupciones que den impresin de inseguridad o de querer ocultar algo, de no atreverse a mostrar la verdad. Tambin el hablar en exceso da la impresin de querer ocultar lo sustantivo y distraer al paciente. Dentro de los elementos no verbales influye el tono de voz, los intervalos entre frase y frase, los titubeos frecuentes de palabras; tambin por supuesto la expresin del rostro; la sonrisa oportuna y no oportuna; la relacin concordante o discordante entre lo que se est verbalizando y lo que dice la mmica, en especial la mirada. Es importante el contacto tctil al dar la mano, pues es una forma muy esencial de expresar el afecto. De all que en el dilogo anamnstico es fundamental y no debe convertirse en un mero interrogatorio, sino en un dilogo, creando as una comunidad teraputica eficaz, disminuyendo la ansiedad y aumentando la seguridad del paciente. Se estima que el 50% de los datos del diagnstico los entrega la anamnesis; un 30% la exploracin clnica, y un 20% los datos de laboratorio. Por ello mismo se consideran negativos para esta relacin los gestos de negar con la cabeza, mirar al vaco, reclinarse hacia atrs, cruzarse de brazos o expresiones de crtica, de censura o de restar importancia a aquello que para el usuario resulta inquietante. El mdico o profesional de la salud, cuando no le es posible dar un diagnstico inmediatamente, debe adelantar algo respecto del porvenir del cuadro a la vista, explicando sus razones en un lenguaje que el paciente pueda entender, siempre dando lugar a la esperanza. Cuando se realiza el diagnstico es necesario explicar claramente el cuadro patolgico, a veces comparndolo con situaciones de la vida cotidiana. Si el paciente cree que el tratante maneja el tema con seguridad se sentir tranquilo. Esto queda confirmado con los planteamiento de Rosenthal, quien ha demostrado que las expectativas positivas o negativas de un mdico pueden transmitirse espontneamente a su paciente a travs de las comunicaciones verbales y no verbales. De ello depende su efecto placebo que se ha dado en llamar El efecto Rosenthal El tratante debe sacar a relucir los valores positivos del usuario y apoyar sus aspiraciones. La entrevista es directiva si el profesional pregunta lo que es de inters, y es cooperativa cuando ambos colaboran para esclarecer el cuadro, dejndose buena parte de la iniciativa al paciente, con cierta direccin subyacente del profesional; quizs esta sea la ms eficaz, en cuanto deja a la vista los estados afectivos del usuario.

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Tambin se las ha dividido segn el grado de participacin y actividad del paciente y del tratante en su interaccin en: 1) Modelo de actividad pasividad: por ejemplo, un paciente con alteracin de conciencia donde el tratante debe hacerse cargo de toda la responsabilidad, siendo el prototipo de esto la relacin que tiene una madre con su hijo lactante. 2) Modelo de gua cooperacin, en el que el tratante es el experto y el enfermo quien coopera, contribuye y obedece en su tratamiento, el prototipo de esta relacin es el de un padre con su hijo nio. 3) Modelo de la participacin mutua, en que se establece una situacin de igualdad en la que el profesional asesora al paciente a ayudarse a si mismo, l asume una participacin activa e incluso la iniciativa en el tratamiento; mas adecuado en enfermedades de tipo crnico o en terapias de rehabilitacin, y es muy frecuente en el mundo mdico actual. Su prototipo seria la relacin de un adulto con otro adulto. Como parece lgico no es que haya un nivel de relacin mejor que otro, pero s uno ms adecuado para una situacin clnica especfica. Frecuentemente el tratante y el paciente tendrn que modificar su nivel de interaccin a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relacin de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias. Actualmente se realizan intentos por cuantificar y objetivar los elementos de la relacin mdico paciente, desde el estudio de las palabras que se usan, de las miradas, hasta la actitud corporal, con el fin de que puedan ser ms fcilmente analizadas, corregidas, verificadas y aprendidas. Dada la trascendencia para el destino del enfermo y la prevencin de nuevas enfermedades, se comprende que merezcan un gran espectro de investigacin El Dr. Ricardo Gonzlez propone diferentes etapas en el curso de la entrevista mdica y de los dems profesionales de la salud, utilizando como modelo el encuentro en la consulta ambulatoria que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice el primer encuentro tratante - paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros). Estas etapas son las siguientes: Recepcin. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significacin, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro. Identificacin. La toma de los datos de identidad conducida hbilmente permite conocer elementos muy tiles sobre la personalidad del paciente y caractersticas sociodemogrficas. Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante de la RMP. El interrogatorio constituye uno de los aspectos ms difciles de la historia clnica y el que requiere ms tiempo, capacidad y dedicacin. Inicialmente el paciente expresar libremente su sintomatologa sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacindolo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al mdico precisar las caractersticas de cada sntoma y ordenarlos cronolgicamente.

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En varias investigaciones, realizadas por distintos autores, donde se exploran las deficiencias cometidas por mdicos residentes y estudiantes de medicina se exponen los mltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio. Examen fsico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y dedicacin, el examen fsico resulta tambin de suma importancia. Debe tener un orden sistemtico, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u rgano que se sospeche sea l ms afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas. Investigaciones complementarias. Es deber del mdico explicar las investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones verbales y extraverbales que pueden ocasionar iatrogenia. Informacin final. El ultimo paso, que no por ser el ltimo deja de ser importante, lo constituye la informacin al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunin al alta en el caso del ingresado, donde debe explicarse con detalle cual es el diagnstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.

Tanto la informacin insuficiente como su exageracin pueden ser causa de iatrogenia. No debe olvidarse que somos una herramienta teraputica poderosa y que por lo tanto podemos producir dao. En este contexto, resulta pertinente recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qu tiene y cul es su pronstico. Este es un aspecto muy delicado que el mdico tiene que manejar con mucho tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente y hasta dnde se puede llegar con la informacin. Sobre relacin mdico-paciente, el psicoanlisis conceptualiza como transferencia, la adjudicacin de un saber y la inclusin del mdico en la cura, produciendo efectos a nivel del sujeto y del cuerpo, a favor de la vida y con el menor sufrimiento posible. La transferencia positiva, como en un anlisis, opera como motor para la cura, pero es ms impactante an en el paciente crnico que debemos lograr compensar y mantenerlo as durante aos. Si la relacin se obstaculiza, esto afecta siempre al tratamiento y causa malestar tanto al paciente como al mdico: las indicaciones no se cumplen, el paciente se descompensa, abandona el trabajo de curarse, se queja, "hace los", contagia su nerviosismo e insatisfaccin a otros pacientes, por ejemplo, en la sala de espera. En estos casos, casi de inmediato aparece la sospecha sobre la idoneidad profesional, la intolerancia o la inocuidad de los medicamentos. La transferencia negativa puede imposibilitar el camino de la cura. Tambin se habla de contra transferencia, que son las reacciones emocionales del tratante al paciente. Esta situacin se evidencia o expresa como un sentimiento de frustracin por no poder resolverle el problema de salud; a veces las conductas se tornan speras, con la evidente intencin de acortar el encuentro; o cuando el mdico desconoce cmo manejar estas respuestas se ve en gran medida afectada su relacin con los pacientes. Tambin es de considerar el grado de empata que se logra establecer entre tratante y paciente. La empata en este caso se define como la habilidad del mdico para recibir y

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decodificar la comunicacin afectiva de sus pacientes, que puede llegar a permitirle entender los sentimientos del paciente. A esto mismo se vincula el rapport que se refiere al estado de mutua confianza y respeto entre el mdico y el paciente, en donde es responsabilidad del profesional poseer la habilidad de lograr dicha empata. En contrario a la empata, la resistencia son aquellas reacciones del paciente en contra del mdico cuando se produce la relacin. En este caso, el tratante debe manejar, modificar, debe saber venderse - metafricamente hablando- como un buen producto que el usuario querr comprar, para as lograr el tan buscado objetivo teraputico. Pensamos que los conocimientos de estos fenmenos psicolgicos son bsicos para que el tratante pueda desarrollar una adecuada relacin profesional. Llamar por su nombre al paciente, es una forma de captar su atencin, y de hacerle saber que estamos verdaderamente interesados por su patologa. Por ello es que, segn Platean Reyes Ortiz, si tenemos una buena tcnica de abordaje, ser ms fcil llegar a un diagnstico de certeza. De igual modo, ser ver disminuida la dificultad que el tratamiento sea cumplido, y lo mas importante, el paciente y sus familiares se encontrarn motivados para salir adelante en el problema que les aqueja. Por lo mismo, ser bueno estar siempre llano a responder sus inquietudes. Por ms que a veces el paciente o sus familiares pregunten en demasa, hay que tratar de entender que y asumir que en el mundo de las relaciones humanas todos somos distintos, pensamos diferente y que tenemos al frente diversos rasgos de personalidad, que es necesario entender y manejar convenientemente, manteniendo siempre la calma.

BIOETICA EN LA RELACION MEDICO PACIENTE

Beauchamp y Childress, entre otros, han postulado que existe un cambio en sta relacin, hablan de un entramado fundamental que est formado por el principio de autonoma, de beneficencia, de no maleficencia y l de justicia. Principio de Autonoma:

Antiguamente y hasta hace no tanto tiempo, se centraba la relacin en la idea del orden. La enfermedad constitua un desorden donde el papel del mdico era volver a un desempeo ordenado, o sea al bien, sin esperar la opinin del paciente. En la actualidad, el enfermo no es considerado como un mero ente, sino una persona dotada de razn para entender y voluntad para decidir, cuando hay consentimiento informado, si acepta o rechaza un tratamiento segn lo que considere mejor. El consentimiento informado debe ser explcito y adecuado al grado de cultura de la persona. En este sentido la relacin mdico paciente no es paternal al modo de la medicina hipocrtica, sino de igualdad de derechos y deberes. Sin embargo, autonoma del paciente para aceptar y rechazar lo que sugiere el mdico no significa que pueda exigir conductas que trasgedan la autonoma del mdico, como sera, por ejemplo solicitarle que practique un aborto, o si rechaza el nico tratamiento 7
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capaz de salvarle la vida, lo que obviamente no concordara con la conciencia del mdico, el que puede consultar a otro mdico o requerir asesora del comit de tica. En cambio no constituye eutanasia disimulada el rechazo de un tratamiento por creencias religiosas, como el caso de las transfusiones de sangre en los Testigos de Jehov o el rechazo de tratamientos que son muy molestos fsica y psicolgicamente, y de alto costo econmico que adems le dan escasas seguridad de mejora. Brbara Andrade de la Universidad Iberoamericana de Mxico nos recuerda que es una obligacin tica respetar la autonoma de la persona; Qu hacer cuando hay un dilema tico entre la decisin del paciente y la que le parece ms adecuada al tratante? La respuesta es al parecer una sola: se debe cambiar el concepto de persona y ajustarlo a su realidad existencial, quitarle la racionalidad y destacar la relacionalidad. Principio de Beneficencia:

Atae fundamentalmente al mdico, que debe preocuparse de poseer una preparacin ptima y elevados principios con el fin de entregar al enfermo la mejor atencin posible, sin caer, por falta de preparacin clnica, en diagnsticos errados, peticin de exmenes innecesarios y sin caer tampoco en actitudes arrogantes como no derivar al paciente a otro profesional si ha sido sobrepasado por el caso. Principio de No Maleficencia:

No hacer dao, por respeto a la dignidad de la personas. Preocuparse por la relacin costo beneficio, teniendo en cuenta el concepto biotico de calidad de vida, por el inters por la salud pblica y por la prevencin de enfermedades.

Principio de Justicia:

Este involucra al mdico y paciente pero tambin a la sociedad y al Estado, en el sentido que se deben procurar los recursos suficientes para que todos tengan acceso fcil y digno a la salud. Este principio justifica la necesidad de invertir en tecnologa e investigacin cientfico mdica. Qu es justo en la distribucin de dinero destinado a la salud, casi siempre insuficiente en relacin con las necesidades? Es un tema muy complejo; pero no es incorrecto decir, muy resumidamente, que lo que es justo para todos pasa a llevar muchas veces el principio de autonoma de las personas Qu es justo en la relacin mdico paciente? Creemos que lo ms importante es el respeto y confianza mutua y separando las partes. Es justo para el paciente o usuario una atencin integral, oportuna, que le otorgue confidencialidad y ojal continua en el tiempo. En este sentido, para el tratante es justo la veracidad de los hechos, el compromiso con el tratamiento y el reconocimiento de sus acciones.

CUL ES NUESTRA REALIDAD EN CUANTO A COMUNICACIN?

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Al observar a cada uno de los trabajadores de la salud con que compartimos cada da y tambin por los comentarios de los mismos usuarios con los que tratamos, nos damos cuenta que la forma de comunicacin vara mucho entre las diferentes personas y si es buena o mala, est dada principalmente por los distintos caracteres, por la vocacin de ayuda que tengan o por simple buena voluntad, como decamos en el principio de este ensayo; pero no por una buena preparacin en el tema de relacin tratante de salud usuario. Pensamos que falta muchsimo en este aspecto. Los trabajadores de la salud siguen creyendo tener una suerte de poder sobre las personas, se siguen valiendo de la vulnerabilidad que implica sentirse enfermo o solicitar un servicio, lo que obviamente tiene que cambiar. Esta es una situacin que se da ms en el rea pblica de atencin, pero tambin en menor grado, en el rea de la salud privada. Es un hecho que existe un problema cultural generalizado de respeto social, pero a nivel de salud se debe organizar e instaurar como norma, en cada centro de salud, que el usuario debe ser tratado con el mximo respeto desde su entrada al establecimiento, porque es desde ese momento cuando parte su proceso de sanacin si posee alguna patologa o simplemente porque la dignidad es una sensacin que nos entrega salud. Tendemos a mantener una imagen de relacin vertical entre el usuario y el tratante. Nuestros usuarios nos observan y muchas veces se bloquean o ponen trabas ante nuestros intentos de acercamiento, ya que desde su punto de vista su situacin requiere una solucin en forma rpida, por lo que muchas preguntas les molestan. La confianza en la relacin tratante paciente se va logrando en el tiempo, adquirindose a travs de la repeticin de consultas de atencin. Como tratantes podemos percibir esta mejora en la comunicacin con el usuario como algo peligroso en el sentido que el exceso de confianza puede llegar a confundirlo y a sentir que inexorablemente deberemos mejorar toda situacin de problema que lo atae, otorgndonos como tratante una suerte de tutora sobre el usuario. Indudablemente esto genera cierto juego de relacin en que se tratan de establecer lmites que no trasciendan ms all de nuestras posibilidades y as no sentirnos avasallados por los requerimientos del paciente.

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CONCLUSIONES La RMP es una relacin social, en que dos personas se encuentran como tales, en una vinculacin que tiene como fin el logro de la salud de una de sus partes y en que el tratante aporta con sus conocimientos, solidaridad y proximidad a cubrir las necesidades del enfermo. Si bien como sociedad esta relacin est expresada como en un contrato, en que el experto en salud ofrece servicios al usuario o paciente, es una relacin pragmtica y operativa que busca restablecer una funcionalidad, pero que al involucrar mbitos diversos de su realidad pasa ha ser un hecho social en la vida de ambos. El hombre como individuo, es un ser viviente, racional y social. Por tanto el diagnostico no estar completo si no se involucra estos aspectos definitorios, sobre todo aquel que tiene que ver con lo social. Esto nos lleva necesariamente a conocer la pertenencia de este ser a una realidad social, y la influencia que esta realidad tiene en su salud. Las distintas dimensiones que acompaan la realidad de un paciente han de ser exploradas y es ah donde entra la relacin interhumana entre paciente y tratante. La enfermedad supone una necesidad, una carencia, un sufrimiento intimo de la persona .El paciente esperar de su tratante la idoneidad tcnica, pero ms all de esto la persona que nos consulta espera tambin que sea acompaado en su dolencia y en las expectativas de su diagnstico, en definitiva, un apoyo fundamentado en cierta afectividad. Algunos autores, y hasta el Juramento Hipocrtico plantean esto como una relacin que abarca tambin una esfera tica, que modernamente ha sido expresada en los principios que orientan el hacer profesional mdico: beneficencia, no maleficienia, autonoma y justicia, en que el respeto a la dignidad, su autonoma y su debilidad no deba ser traspasada por los propios juicios del tratante. Se plantea que la entrevista o consulta clnica es el medio ms reconocido para establecer la relacin y comunicacin con el paciente y principal mtodo diagnstico y componente esencial de toda terapia. Sin el dilogo y comunicacin la terapia generalmente fracasa, especialmente en enfermedades que manifiestan somatizacin. Esto parece ser lo ms efectivo en la Atencin Primaria de Salud de nuestro Pas. Pero aun as, no existen fuentes que respalden capacitacin o proyectos a nivel nacional que sostengan esto como tesis de argumentacin para futuros proyectos de capacitacin. No obstante, la Declaracin de Consenso de Toronto de 1991 dice la comunicacin mdico paciente efectiva es una funcin clnica esencial que no puede ser delegada. Si nos centramos en que la comunicacin en la RMP es establecer un dilogo teraputico ms en un paradigma biosicosocial que biomdico, el paciente toma un rol activo en su salud, y el tratante un rol basado en la confianza como fuerza vital de una relacin exitosa. Esta comunicacin ha de abarcar aspectos diversos que busquen la empata entre las partes que intervienen, esto no implicara el querer al otro ya que no estamos obligados a ello, ms bien busca ponerse en el lugar del otro personalizando al paciente. La comunicacin afectiva parece ser la forma ms clara del logro de estos objetivos; al permitir una mayor satisfaccin por parte del tratante y del paciente, una mayor adherencia del paciente a el tratamiento, conveniente a las decisiones mdicas adecuadas y mejores resultados en la salud del paciente. En otras palabras los resultados de salud influenciados

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por la comunicacin incluyen salud emocional, resolucin de sntomas, capacidad emocionalfuncional, alivio del dolor y de medidas fisiolgicas tales como presin arterial y glicemia. La conversacin profesional del mdico con el paciente inicia la relacin mdico paciente, le da forma al diagnstico, establece el plan a seguir para resolver el problema de salud, es responsabilidad del mdico y depende de sus habilidades de comunicacin e interpersonales. La comunicacin ha de abarcar aspectos verbales y no verbales de comunicacin, adecuados a la situacin clnica. La mirada, un tono de voz adecuado, un lenguaje adecuado a su nivel educacional, una conduccin del dilogo hacia la situacin en estudio as como el estar atento a la comunicacin gestual del paciente y a las incongruencias en su decir y su actuar corporal, el respeto y consideracin al enfermo, gestos y saludos de mano, el llamarlo por su nombre, al recibirlo y despedirlo. Todos estos gestos enriquecern la relacin, y la percepcin del paciente ser la de ver a un tratante preocupado e interesado, que le irradie una imagen de confianza que permita al paciente la percepcin que aunque est ante una relacin profesional, es tambin una relacin humana. En nuestra realidad local y probablemente a nivel nacional el buen trato a los usuarios esta dado por la vocacin, por la conciencia social y por la buena voluntad de los trabajadores de la salud y lamentablemente no siempre se da, es por ello que creemos necesario hacer mas nfasis en el trato respetuoso con los usuarios, en el mejoramiento de las mallas curriculares de las carreras de la salud y en las capacitaciones a las que deben asistir todos los trabajadores de cada centro de salud. La entrega de herramientas para ir encaminando esta relacin con el paciente, no solo con un afn altruista de entrega personal, si no tambin en una bsqueda de respuestas mas efectivas a las interrogantes clnicas y biopsicosociales que involucran al paciente, que favorezcan la adhesividad a las indicaciones clnicas.

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RECOMENDACIONES

La RMP posee diversos estudios a nivel latinoamericano, europeo y americano, pero en nuestro Pas no encontramos estudios contundentes de la realidad nacional, por lo que creemos interesante y necesario objetivar cul es nuestra situacin actual, para as poder mejorarla. Enriquecer las mallas curriculares de nuestras carreras de salud universitarias con asignaturas que nos ayuden a desarrollar nuestras habilidades comunicacionales y el manejo con los usuarios Ms oportunidad de capacitacin sobre comunicacin en la relacin con los usuarios y en relacin tratante - paciente en general, para todos los trabajadores de la salud.

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BIBLIOGRAFA

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Mdulo I: Tendencias en Salud Pblica: Salud Familiar y Comunitaria y Promocin Osorno, marzo - mayo del 2007