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14.1 Introduccin

DESFIBRILACIN

Encarnacin Arjona Muoz, Jess Burgos Mora y Antonio Ramn Dvila Berrocal.

La cardiopata isqumica es la primera causa de muerte en el mundo. Un 60% de las muertes por enfermedad coronaria debutan de forma sbita. La fibrilacin ventricular (FV) es la arritmia responsable en casi el 85% de los paros cardiacos1. La desfibrilacin es el nico tratamiento efectivo en el caso de una fibrilacin ventricular o de una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). En ste captulo vamos a abordar los aspectos terico-tcnicos y los materiales necesarios para la desfibrilacin de arritmias ventriculares malignas.

14.2 Indicaciones y fundamentos de la desfibrilacin


La desfibrilacin es el tratamiento elctrico de la fibrilacin ventricular y de la taquicardia ventricular sin pulso. Consiste en transmitir una cantidad de corriente elctrica de suficiente magnitud a travs del msculo cardiaco, en situacin elctrica y mecnica catica, con el objetivo de despolarizar simultneamente una masa crtica del mismo y conseguir, que el nodo sinusal reasuma el control del ritmo cardiaco; es decir, con actividad elctrica organizada y presencia de pulso1. Se define desfibrilacin exitosa2 como la ausencia de FV o TVSP a los cinco segundos de administrar la descarga elctrica. El objetivo final es la recuperacin de la circulacin espontnea (RCE).

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La desfibrilacin constituye uno de los algoritmos de actuacin ante una Parada Cardiorrespiratoria (PCR), en la Reanimacin Cardiopulmonar (RCP). Si bien, todos los algoritmos deben comenzar atendiendo el orden de la cadena de supervivencia establecidos por los Planes de Resucitacin. La desfibrilacin cardiaca alcanza su importancia, en base a que los ritmos ms frecuentes en el caso de PCR en adultos son la FV y la TVSP, y el tiempo que transcurre desde el momento en que se producen, hasta que desfibrilamos es fundamental para lograr el xito de la misma. De tal manera, que cuanto ms corto sea ste tiempo, mayores sern las probabilidades de xito2 (figura 1). Por cada minuto que se retrase la desfibrilacin, las posibilidades de supervivencia disminuyen hasta un 4% si se aplica RCP bsica, y hasta un 10% si no se aplica. La desfibrilacin ocupa el tercer eslabn en la cadena de supervivencia (figura 2), siendo fundamental haber realizado el primer y segundo eslabn para que sta sea exitosa.
SUPERVIVENCIA Y TIEMPO DE DESFIBRILACIN Supervivencia 80% 60% 40% 20% 0% 0 5 10 15 Tiempo (en minutos)

La supervivencia es inversamente proporcional al tiempo de desfibrilacin Larsen MP, Elsenberg MS, Cummins Ro, Ann Emerg Med 1993; 22: 1652-1658

Figura 1. Relacin entre supervivencia y tiempo de desfibrilacin.

Es muy importante, por tanto, reconocer la situacin de parada cardiorrespiratoria (PCR), objetivando la prdida de conciencia y la ausencia de respiracin, pidiendo ayuda y comenzando inmediatamente, a realizar compresiones torcicas de calidad: al menos cien compresiones por minuto, deprimiendo el trax del paciente 1/3 de su dimetro anteroposterior. Se realiza con una secuencia de 30 compresiones y 2 ventilaciones hasta la llegada del desfibrilador3.

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Figura 2. Cadena de supervivencia.

14.3 El desfibrilador. Tipos de desfibriladores


Es el aparato que utilizamos para realizar el tratamiento elctrico de la FV y TVSP. Bsicamente consta de: 1) 2) 3) Una fuente de energa como alimentacin (corriente directa o bateras). Un condensador que puede cargarse de un nivel de energa determinado. Palas o electrodos que se colocan sobre el trax para suministrar la descarga. Semiautomticos (DESA). Manuales. Desfibriladores automticos implantables (DAI).

Los desfibriladores pueden ser:

14.4 Tcnica de Desfibrilacin semiautomtica y manual


Desfibrilacin semiautomtica Los desfibriladores semiautomticos disponen de una programacin inteligente, que es similar a la de los desfibriladores automticos implantables (DAI). Para su utilizacin no es imprescindible el diagnstico clnico, ya que pueden detectar los ritmos subsidiarios de desfibrilacin4. Son fciles de utilizar con mnimo entrenamiento, por lo que permiten aplicar la desfibrilacin de forma precoz y por personal no sanitario. La mayora de los DESA suministran una descarga de energa bifsica entre 150-300 J. Los DESA se han adaptado a los protocolos del Plan Nacional y Europeo de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica. Tambin, se empiezan a utilizar en el mbito hospitalario mientras llega el equipo de reanimacin (figura 3).

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Figura 3. Algoritmos de desfibrilacin externa semiautomtica (DESA) y soporte vital avanzado.

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Tcnica de la desfibrilacin con DESA Conectar los electrodos al paciente. No tocar al paciente mientras est analizando el ritmo. Si detecta un ritmo desfibrilable nos lo indica, se carga y nos pide que apliquemos el choque. Cuando se realiza la descarga nadie debe tocar al paciente. Si hay una fuente de oxgeno con la que estemos ventilando al paciente, se retirar un metro en el momento del choque. Se produce una contraccin brusca del trax, esto nos indica que la descarga se ha suministrado. Es fundamental que el masaje cardiaco se interrumpa lo menos posible, antes y despus de la desfibrilacin.

Se continuar as, hasta la llegada de los equipos de RCP avanzada (4 eslabn de la cadena de supervivencia). Tambin se utiliza este algoritmo en el entorno hospitalario, de tal manera que se pueda hacer RCP con DESA en zonas de mucha afluencia de pacientes (consultas, rea de radiodiagnstico, etc.) mientras acude el equipo de reanimacin. Desfibrilacin manual Se realiza en la RCP avanzada y para ello se utiliza un desfibrilador externo estndar. Es un aparato compacto y porttil. Consta de: Pantalla de monitorizacin del ECG, bien a travs de electrodos de superficie, (seleccionando las derivaciones I, II y III), o a travs de palas (selector en posicin P), aplicando stas sobre el trax del paciente. Selector de derivacin. Fuente de energa elctrica (red elctrica o batera). Selector de energa graduable. Interruptor de carga (localizado en el aparato, en las palas o en ambos). Interruptor de descarga (en el aparato o en las palas, situndose uno en cada pala, teniendo que pulsar los dos a la vez para dar el choque). Condensador o acumulador de energa. Palas o electrodos de desfibrilacin.

1. Encender
2. Seleccionar energa 3. Cargar 4. Descargar Modo sincrnico Modo DESA Palas adulto

Figura 4. Desfibrilador externo.

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Sincronizador (se utiliza cuando queremos hacer cardioversin y permite que la descarga se efecte en el momento de mayor amplitud del QRS, evitando as la fase vulnerable de la onda T). Registro en papel.

Algunos desfibriladores manuales tambin pueden tener funcionamiento en modo semiautomtico y funcin marcapasos. Tcnica de la desfibrilacin manual Despejar el trax del paciente. Conectar el desfibrilador en forma asincrnica. Aplicar gel conductor en las palas. Comprobar el ritmo cardiaco en la pantalla de monitorizacin. Seleccionar la energa del choque (200-300 J). Pulsar el botn de carga. Evitar que haya una atmsfera rica en O2 cerca de las palas del desfibrilador. Esperar las seales visuales y acsticas, que nos indican la carga completa. Presionar las palas con fuerza sobre el trax. Volver a confirmar el ritmo cardiaco en el monitor. Comprobar que nadie toca al paciente: aviso enrgico de descarga! Pulsar simultneamente los dos botones de descarga. La descarga queda comprobada por la sacudida brusca del trax. Comprobar la existencia de ritmo sinusal; si la arritmia persiste, volver a descargar.

14.5. Tipos de energa


Hay que destacar que los desfibriladores actuales utilizan ondas bifsicas para desfibrilar, antes se utilizaban ondas monofsicas. La corriente en los desfibriladores bifsicos fluye en direccin positiva durante un tiempo y despus en direccin negativa. La onda de corriente va y viene de una pala a otra (figura 5).

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Figura 5. A: monofsica. B: bifsica.

14.6 Factores que afectan al xito de la desfibrilacin


Impedancia Transtorcica2 Se define como la resistencia al paso de corriente a travs del trax, cuanto mayor sea, menor ser el flujo de corriente. Por ello, la energa del choque y la impedancia determinan la cantidad de corriente elctrica que llega al corazn. Tal es as, que slo suele llegar un 5% de la energa que aplicamos al corazn (figura 6). Para disminuir la impedancia en el choque podemos actuar optimizando con las siguientes recomendaciones:
Figura 6. Paso corriente a travs del trax y corazn.

Rasurado del trax: permite un mejor contacto entre las palas-electrodos y la piel del paciente. Tamao de las palas-electrodos: la suma del rea de los electrodos debe aproximarse a los 150 cms2. Colocacin de las palaselectrodos: deben situarse de manera que la corriente fluya a travs de la mayor cantidad de masa crtica miocrdica (figura 7).

Figura 7. Posicin de parches y palas. A: postero-anterior. B: biaxilar. C: paraesternal derecha medio axilar izquierda.

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Fuerza de aplicacin de las palas Se deben presionar con fuerza las palas contra el trax del paciente (fuerza ptima 8 Kg en adulto y 5 Kg en nios), consiguiendo as un buen contacto. Agente conductor Acta haciendo de interfase, facilita el paso de la corriente y reduce la impedancia. No se debe usar gel de baja conductancia elctrica (por ejemplo, gel de ultrasonido). Fase ventilatoria Es mejor aplicar el choque en la fase espiratoria, cuando menos aire hay en los pulmones.

14.7 Normas de seguridad durante la desfibrilacin


La tcnica de desfibrilacin debe llevarse a cabo sin riesgo para los miembros del equipo de resucitacin. Esto se consigue siguiendo las siguientes recomendaciones: Tener cuidado con los entornos o ropas hmedas. Secar al paciente si procede antes de la desfibrilacin. Si se puede, utilizar parches autoadhesivos. No tocar el entorno del paciente durante la descarga. La persona que administre la descarga debe asegurarse que todo el mundo este alejado del paciente durante la desfibrilacin. Utilizar guantes, aunque la proteccin que dan es limitada. Si se est realizando ventilacin con baln resucitador, alejar la fuente de O2 al menos 1 metro de las palas o parches de desfibrilacin. Si el paciente est con ventilacin mecnica, dejar el sistema cerrado durante la desfibrilacin, vigilando que no haya fugas.

14.8 Aspectos tcnicos y progresos


La aparicin de los DESA ha supuesto un gran avance, hasta el punto que su uso mejora la supervivencia, debido a la rapidez con la que se puede aplicar la desfibrilacin por personal no entrenado, adaptndose a los protocolos existentes. Tambin en el mbito hospitalario, ha supuesto un gran avance el uso de los DESA. Esto obedece a que es mejor que mucha gente sepa hacer RCP bsica con

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DESA, teniendo como referencia una llamada al equipo especializado en RCP avanzada. Adems, a veces la muerte sbita se produce en reas del hospital (consultas, salas de radiodiagnstico, etc.), donde el personal sanitario no est entrenado en RCP avanzada. La aparicin de los desfibriladores bifsicos permite utilizar niveles menores de energa, siendo su efectividad, como mnimo, similar a los monofsicos. Ha permitido disminuir el peso y el tamao de los desfibriladores. Tambin, y desde el punto de vista de avance y progreso, tenemos que mencionar la aparicin de los desfibriladores automticos implantables (DAI). En el ao 2011 se implantaron de novo aproximadamente 3000 DAI5.

14.9 La desfibrilacin en las unidades de arritmias


Cuando nos referimos a la tcnica de desfibrilacin en las unidades de arritmias y cardiologa intervencionista, debemos tener en cuenta dos consideraciones: 1 La importancia de prever qu pacientes tienen riesgo potencial de presentar FV o TVSP. Siendo quiz ms propensos, aqullos a los que se les realizan un estudio electrofisiolgico o ablacin por arritmias ventriculares. Tambin, aquellos pacientes en los que su estado general est comprometido. Es importante considerar el mtodo de valoracin recomendado por el Plan Nacional de RCP, identificando y tratando a los pacientes en riesgo de PCR. Concretamente, debemos conocer las principales causas de FV: Sndromes coronarios agudos. Cardiopatas con disfuncin ventricular severa. Frmacos (antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, digoxina). Canalopatas. Acidosis metablica y alteraciones electrolticas.

2 La especial adaptacin de los protocolos en la ltima revisin (2010) para el tratamiento de la FV o TVSP en las salas de este tipo. Cabe destacar que, ante un paciente que sufre una FV o TVSP, se darn hasta tres choques seguidos si no se resuelve, y a efectos de protocolo, estos tres choques valdrn como el primero del algoritmo. Recoge esto el plan Nacional y Europeo de RCP cuando se trata de salas de Hemodinmica, Electrofisiologa y Ciruga cardiaca. Material y recursos necesarios Recursos humanos: Hacen falta por cada laboratorio un mdico, un enfermero y un auxiliar de clnica. Recursos materiales: Desfibrilador manual, con opcin a sincronizacin, preferiblemente bifsico.

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Electrodos-parches de desfibrilacin. Electrodos para monitorizacin estndar. Material para mantenimiento de va area y estimulacin temporal: Guedel, bolsas de reanimacin autohinchable, material de intubacin orotraqueal, sondas de aspiracin, mascarillas de O2, toma de O2, aspirador, sondas de aspiracin, marcapasos externo (figura 8).

Figura 8. Material para mantenimiento de la va area y estimulacin temporal.

Cuidados despus de una desfibrilacin Tratar de tranquilizar al paciente y explicarle lo que ha sucedido. Monitorizar las constantes vitales y la saturacin de O2. Se pueden producir quemaduras de primer grado en la piel, que se tratarn de forma inmediata, cubrindolas con una gasa humedecida en suero fisiolgico, para posteriormente, aplicar crema hidratante y analgsicos si los precisa.

RESUMEN
Las muertes por cardiopata isqumica representan un problema de primera magnitud para la salud pblica, siendo sta la primera causa de muerte en el mundo. La brilacin ventricular es la causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria. La desbrilacin es el nico tratamiento efectivo en el caso de una brilacin ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso. En este captulo, hemos descrito el mecanismo de un desbrilador, sus componentes y las diferentes modalidades de aparatos existentes. Se ha hecho especial hincapi a la hora de explicar la tcnica a realizar, optimizndola y, obteniendo as, los mejores resultados. Los DESA han supuesto un avance considerable en la resolucin de la PCR por FV, debido a su fcil manejo y no necesitar personal sanitario para su uso.

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14.10 Bibliografa
1. 2. 3. Rodrguez de Viguri N, Lpez Mesa J y Ruano Campos M. Manual de soporte vital avanzado. 4 edicin. Madrid: SEMICYUC; 2007. Larson MP, Elsenberg MS, Cummins RO et al. Predicting survival from our-ofhospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med. 1993; 22(11): 1652-8. Deakin CD et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation. 2010 ; 81 : 1305-52. Disponible en: http://reannecy.org/ documents/Reanimation_Bibliographie/HEMODYNAMIQUE%20CARDIO/ACC/2010%20european-resuscitation-council-guidelines-for-resuscitation-2010-section-4-adult-advanced-life-support.pdf. Consulta: 14 enero 2013. Perales Rodrguez de Viguri N. Curso de resucitacin cardiopulmonar instrumental y desfibrilacin semiautomtica. Barcelona: Edika Med; 2006. Alzueta J, Fernndez JM. Registro espaol de Desfibrilacin Automtica Implantable. VIII Informe Oficial del Grupo de trabajo de Desfibrilacin Automtico Implantable de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Rev Esp Cardiol. 2012; 65 (11):1019-29. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/registro-espanol-desfibrilador-automatico-implantable-/articulo/90156799/. Consulta: 14 enero 2013.

4. 5.