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PACIENTE RENAL (P.R) Las 3 causas ms importante de insuficiencia renal cronica - Diabetes (44.2%).

. En dia etes tipo I casi !"# sufren nefropatia de estos casi el $""# son %ipertensos& en dia eticos tipo II si tienen presion arterial normal tienen menor pro a ilidad de tener insufi. Renal. - HTA (27.6%) - Glomerulopata (8.2%) Lesion 'lomerular minima (lomeruloesclerosis o %ialinosis focal (lomerulonefritis proliferati)a focal (lomerulonefritis proliferati)a mesan'ial (l. Pr. Endocapilar (l. Pr. E*tracapilar o con semilunar (l. Pr. +esan'iocapilar o mem ranaproliferati)a tipo I , III (l. Por depositos densos o m . Proliferati)a tipo II (l. Esclerosante - Otras causas (17.8%) !"erme#a# re!al poli$ustica (2.2%) Primera pre'unta- .antecedentes/ .0ia etes/ 1i No

2 paciente )iene por disuria pre'untar .3TA/ 4 (lomerulopatia - .ATILIE5/ - .polidipsia& polifa'ia& poliuria/ - .adel'a6amiento& %ipotensi7n ortosttica/ - .incontinencia/ - (micci7n in)oluntaria con residuo post-micci7n) - .espuma en la orina& infecciones urinarias consecuti)as/ - Adems de las pre'untas de I.Renal cr7nica
1i es si a la ma,or8a pensar en

%e"ropatia #iabetica (el e*ceso de a69car causa da:o en los ri:ones por lo tanto los desec%os , los li;uidos se acumulan en la san're) .a:os de dia'nostico dia etes/ Comien6o a 3 a:os s=t< 3->? s=t - estadio I - estadio II ms de >? - estadio III <s=t- sin tratamiento $@a A" a - estadio IB - estadio B

Estadio I- silente= %ipertrofia o %iperfiltraci7n 'lomerular por descontrol meta olico (re)ersi le) Estadio II- silente=con funci7n renal normal con inicio en'rosamiento m . Casales , matri6 mesan'ial (re)ersi le) Estadio III- microal uminuria (ms de 3" m' en A! %r.& e*pansi7n mesan'ial , m . Casales. Estadio IB- proteinuria persistente (pericelos se a ren)& disminuci7n (5R& por lo tanto oli'uria , edema& puede presentarse como s8ndrome nefr7tico ;ue desaparece al intensificarse Insufi. Renal D retinopat8a D coronariopat8a , enf. Cere ro )ascular. (irre)ersi le). 3iperlipidemia , lipiduria por e*ceso tra aEo %i'ado. Estadio B- proteinuria& creatinina ma,or a A.A m'dl& 3TA& 'lomerulosclerosis Pro lemas de Ca (por falta de alfa %idro*ilasa por lo ;ue falla )it 0 F osteoporosis) Pro lemas de PT3 por aEa de Ca

.3TA/ 1i .Toma 3 o ms frmacos Con su dosis plena/ No 3a, menos pro a ilidad ;ue 3TA sea la causa de una insuficiencia renal& ms ien podria ser %ereditaria o A? a la insuficiencia 1i .da:o en )asos retinianos/ .%emorra'ias/ .e*udados o edema de papila/
Pensar en

No se'uir con interro'atorio 18ndrome urGmico

3TA en modalidad mali'na o acelerada. 2 %a, 3 nefropatias %ipertensi)a .3TA de inicio rusco/ .comien6o/ Hmenos 3@ en +. -ms I" en 3. .ta a;uismo/ .dia etes/ .edema pulmunar recurrente/ .cardiopat8a is;uGmica/
1i es si a ma,oria pensar en

Enfermedad )asculorrenal

.duraci7n lar'a/ .ma,or de @"/ .lento deterioro funcion Renal/ .dislipemia/ .proteinuria menor $&@'=A!%/ .retinopat8a %ipertensi)a/ .%ipertrofia )entr8culo i6;./ .%iperfiltraci7n 'lomerular/ .%iperuricemia/ Nefroan'iosclerosis

.3TA sistolica/ .dia etes mellitas/ .+a,or de @"/ .%ipertri'liceridemia/ .creatinina ele)ada/ microal uminuria (+AL)

- Enfermedad )asculorrenal- ele)aciJon sostenida de la presi7n arterial causada por estenosis& constricci7n o lesiones )asculari6aci7n de uno o am os ri:ones& lle)a a %ipoperfusi7n ri:on , a la %iperacti)aci7n sistema renina-an'iotensina (circulo )isioso) - Nefroan'iosclerosi- por complicaci7n 3TA esencial , afecta micro)asculatura pre'lomerular& %a, )asocontricci7n , pro)oca disminu8s7n fluEo plasmatico renal. - +AL- e*creci7n urinaria de al umina entre 3" , 3""m'=A!%. es un marcador preco6 de nefropat8a.

&o!cepto 'e!eral
1e'unda pre'untaOpci(! 1 .moti)o de consulta/ 18ntomas , si'nos
Al final se especificara cada uno de los sindromes

3ematuria 'lomerular proteinuria masi)a 4li'uria %ipoal uminemia Edema(facial , or itario)lipiduria 3ipertensi7n %iperlipidemia Retenci7n nitro'enada desnutrici7n prote8ca Infecciones reitaradas 18ndrome nefr8tico s8ndrome nefr7tico

.s8ndrome uremico< D oli'uria en menos ! semana/ si IRA (e*cepto si es producida por amino'licosidos) no IRC (,a ;ue demora meses a a:os , solo en etapa a)an6ada %a, oli'uria)

Puro 1olo %ec%os puros del s8ndrome. presente en- nefrosis lipo8dica - esclerosis focal - 'lomerulopat8a m - amiloidosis < 18ndrome urGmicoPIEL Palidez (anemia) Equimosis y hematomas. Prurito por fosforo Hiperparatiroidismo Piel arrugada por deshidratacin olor amarrillo !i en di"lisis# olor $ronceado %E&'I(!( -Insomnio) asteri*is somnolencia por uremia ele+ada -Piernas inquietas -,olores paro*istio -Perdida refle-os) de$ilidad) pie caido) par"lis. -Hipoton.a) cefalea) mioclonia) dispra *ia) demencia

Impuro se a're'a %ematuria (lomerular& 3TA o insufi. presente en- 'lomerulopat8a parietoproliferati)a - I' A (enf. 0e Cer'er) - 1c%onlein 3enocK - +esen;uimopat8as
1&,I(-&E!P - ,isnea) edemas maleolares) tos (insuf. * edema). - H01 (aumento act+idad renina) - dolor precordial - perdida faneras) palidez y cianosis - arteriosclerosis acelerada

,I/E!0I'( -1nore*ia) hipo) nauseas y +omitos por ele+ada uremia -2etor ur3mico y mal sa$or en la $oca -Hemorragias diges ti+as -1rdor) pirosis) Hepatopat.a) diarrea) estre4imiento.

(!0E(1&0I. - ,olores seos) fracturas f"ciles - calcificaciones anormales o-os) te-ido su$cut"neo (hiperparatiroidismo) - alteracin del crecimiento.

E%,( &I%( - 1menorrea) a$ortos precoces ($a-o ni+el estrgeno) - Impotencia ($a-a testosterona) - alteracin maduracin se*. - intolerancia a glucosa 5 episodiois hipoglicemia

Opci(! 2

.+oti)o de consulta/ 0I1LRIA ATILIE5


0atos de importancia

18ntomas acompa:antes .Polia;uiuria/ .Tenesmo/ .PuEo/ 1i 1i& ms fie re , 1. LRINARI4 CAM4 dolor lum ar(t . Bomito&nausea) Poco pro a le )er en %ospital 1. LRINARI4 ALT4 (desde tri'ono como moti)o actual& puede %acia arri a) estar como etiolo'ia de otro s8ndrome. .Infecciones urinarias pre)ias/ pensar en - clsica cistitis si esta infecci7n E7)enes adultos ma,ores su e pro)ocara un s8ndrome pensar en urinario alto refluEo )esical ureteral .reca8da , recidi)a/ - estrec%e6 uretral puede lle)ar a - litiasis )esical , uretral Insuficiencia renal calculo - )eEi'a neuro'Gnica 'romeluropat8a - tumores )esicales neoplasia - Adenocarcinoma prosttico pielonefritis a'uda
4tros sintomas

.disuria/ .micci7n con esfuer6o/ .se moEa los 6apatos/ .la orina es discontinua/ .'oteo Terminal/ .ardor miccional/ 5inalmente se pre'unta por repercusi7n 'eneral con las ! perAs
Pato'enia de la 1.L.C

En e*amen fisico se )e Paciente fe ril& into*icado Ta;uicardia , en a domen %a, sensi ilidad en el flanco Con dificultad para e*aminar la fosa renal con pu:o cusi7n positi)a

$N AN 3N !N @N IN >N

4 strucci7n Retencion de orina 3ipertrofia del detrusor 0i)ert8culos BeEi'a de luc%a 0escompensaci7n )esical Retenci7n cr7nica

0olor-

- Intenso en - se irradia %ipo'astrio %asta - tenesmo 1INT4+A1 A14CIA041 'enitales - orina por - D )omitos re alse - distenci7n - 'lo o )esical a dominal. a la palpaci7n

- sordo perineal - irradiado %acia recto - disuria - alteraci7n del c%orro

$. H sordo A - constante - insidioso - locali6ado en fosa lum ar - se relaciona con mo)imiento

3.

!.

Renal por distenci7n capsula renal

Lretral 0istenci7n pel)is renal& calices o ureter. Puede darse por calculos.

Besical

Prosttico

Nicturia-

si aumenta orina()olumen)-- insuficiencia renal cr7nica por incapacidad concentraci7n orina - s8ndrome nefr7tico por rea sorci7n edema si aumenta frecuencia- - por disminuci7n capacidad )esical - adenoma prosttico& estenosis uretral& )eEi'a neuro'Gnica. con coa'ulo- - 'rande F cncer )e'iEa - alar'ado o fino F cncer ri:on sin coa'ulo- - 'lomerulopat8a - tu ulo intersticiopat8a (lomerular- color coca-cola=total=indolora=sin coa'ulo=(R. dimorficos Cilindros %emticos en el sedimento de orina %ec%o importante de s8ndrome nefr8tico a'udo Lrol7'ica- color roEo Parcial H de inicio- patolo'8a uretral %acia distal - media- desde )eEi'a %acia arri a - 5inal- patolo'8a )esical o uretraprostata 0olorosa Con coa'ulos Aspecto fresco al +4 1e )e en tumores renales o de las )ias e*cretoras& etc. con deseo miccional- ur'eincontenencia& se orina con frecuencia en

3ematuria-

4rinarse-

en el dia , unas 3 )eces en la noc%e , en 'eneral es secundaria a una o strucci7n. 1in deseo miccional- incontinencia- por dia etes& %ospitali6acion& etc. 1eudoincontinencia. es por re alse , aumenta la la presion )esical (en s. prostatico) Enuresis- control autonomico inmaduro Lr'encia- alcan6a a ir al a:o& es un deseo imperioso de orinar ;ue se controla.

(ap- espacio entre ;ue se )a a orinar , se orina& es de unos $@ se'. (se pre'unta por el cam io en cada paciente) , se de el s8ntoma de latencia latencia- aumenta resistencia e*trinseca- en %om re por %iperplasia de la prostata intrinseca- e)entos intraureterales por lo tanto lumen ms pe;ue:o

uremia %iperfostatemia %ipocalcemia anemia

)ro"u!#i*aci(! #e ca#a si!#rome Nauseas& len'ua seca& olor urGmico& )omito san'uinolentos& 1i'nos , s8ntomas su'esti)os topor& letar'o& %ematoma etc. Cam ios en diuresis normal oli'uria (menos !""ml) 1o recar'a li;uido 3TA Acidosis 3iperpotasemia
posi le

creatinina ".@

anuria (menos $""ml) .intermitente/ 1i o strucci7n no urinaria Basculitis (N pro'resi)a

Edema pulmonar IN1L5ICIENCIA CAL1A1 3ipo)olemia


No si

RENAL A(L0A

IRA prerrenal IRA renal


5rmaco o infecci7n eosinofilia D ras% 3ipoperfusi7n& to*icos sepsis Afectaci7n sistGmica 3TA& proteinuria INTER1TICIAL

To*ina 5rmacos Infecci7n


No

si

TLCLLAR
(L4+ERLLAR

si

4 strucci7n

IRA posrenal

IN1L5ICIENCIA RENAL CR4NICA .C7mo se define/ Reducci7n lenta &pro'resi)a e irre)ersi le del numero de neuronas , afecta ! ptos- reducci7n de la funci7n depurati)a de residuos nitro'enadosF uremia , otros - reducci7n de la funci7n re'uladora %idroelectroliticaF edema pulmon& 3TA& %iperO& %ipoCa& %iperfosfatemia - reducci7n funci7n re'uladora del e;uili rio acido- ase F acidosis - alteraci7n de la funci7n endrocrino-meta olicaF anemia (por EP4)& dGficit )it.0 (por falla %idro*ilaci7n )it 0& por lo tanto menor a sorci7n)& aumento )ida media insulina& otras %ormonas. .estadios de la IRC/ 0isminuci7n de reser Ba funci7n renal Insuficiencia renal CCr $A"-I" ml=min CCr @P-3" ml=min asintomtica

Poliuria& nicturia& anemia le)e& 3iperparatiroidismo le)e Insuficiencia renal CCr AP-$" ml=min 18ntomas urGmicos& acidosis& +anifiesta 4steodistrofia& anemia se)era uremia CCr menor a $" ml=min 18ntomas urGmicos 'ra)es Re;uiera dialisis CCr- aclaraci7n creatinina& medida confia le de la (5R 5isiopatolo'8a irre)ersi le del IRC Reducci7n masa neuronal Basodilataci7n renal 3ipertensi7n intra'lomerular Proteinuria proliferaci7n matri6 , cel. mesan'iales cam ios selecti)idad 'lomerular deterioro funci7n renal

0ia'nostico$N aumento de la creatinina sGrica AN descenso del aclaraci7n de creatinina (reco'ida de orina en A!%r. , determinaci7n de la creatinina en plasma , orina) Estudio etiolo'icoEs mu, importante para sa er la pro'resi7n& %a, ;ue uscar dia etes , otras enf. 1istGmicas& enf. 3ereditaria& arteriosclerosis 'enerali6ada&infecciones urinarias , litiasis pre)ias& etc. Prue as funci7n renala. urea plasmtica- )alor de referencia de prote8na$"-!"m'=dl. Los )alores de nitro'eno urGico (CLN) en san're tienen )alores normales de @-A"m'=dl. La ele)aci7n aislada de urea con cifras de creatinina normal indica causa no renal de uremia sino 'eneralmente prerrenal. . Creatinina , aclaraci7n de creatinina- producto de meta olismo muscular su )alor normal son menores de $&A m'=dl& se necesita un disminuci7n del A" al 3"# del

5( para ;ue se )ea aumento de la creatinina sGrica. Por lo ;ue es la meEor detecci7n preco6 de un fallo pro'resi)o lento , tam iGn de alteraci7n 'lomerular de indi)iduo sano. c. 4tros e*amenesAnemia- normocitica& normocr7mica por defici eritropo,etinca Tiempo %emorra'ia- aumenta por to*inas urGmicas ;ue afecta a're'aci7n pla;uetaria 3idratos de car ono- intolerancia a 'lucosa con 'lucemia normal Potasio- se ele)a , aumenta su secreci7n intestinal. (acci7n acidosis) 1odio- normal %asta fases a)an6ada& en al'unos pacientes disminu,e Calcio- (Q-$"m'=dl) %ipocalcemia resistente a PT3. 3ipercalcemia en pocos pacientes 3idro'eno- %a, acidosis meta olica por retencion 3& disminuci7n icar onato si funcion disminu,e en un >@# d. eco'raf8a- %ipereco'enicidad cortical su'iere neuropat8a paren;uimatosa renal. 1e )e litiais& ;uistes renales , uropat8a o structi)a e. Ecodoppler- ante sospec%a de trom osis )ena renal o estenosis arteria renal 1IN0R4+E NE5RRTIC4 A(L04 CausaResultado de un proceso inflamatorio a'udo , difuso 'lomerular& de m9ltiples causas& en 'eneral inmunol7'icas& ;ue tienen en com9n la inflamaci7n de todos los 'lomerulos.
pro)oca

- 3ematuria- la inflamaci7n produce cam io de permea ilidad , ruptura m . asal escapando al 9mina , eritrocitos - Ca8da rusca B5(- secundaria a oclusi7n por cGlulas inflamatorias , aumento cte. 5iltraci7n capilar 'lomerular 3ec%os clinicos- (importantes de e*plicar) a. edema- inicialmente facial , lue'o 'enerali6ado& pudiendo lle'ar a s8ndrome con'esti)o se)ero& con s!tomas i!su"icie!cia +e!tricular i*$uier#a e i!cluso e#ema pulmo!ar a'u#o, tambi-! .iperte!si(! /u'ular / bra#icar#ia. 4EoS . 3ipertensi7n arterial- se )a cuando se )a inflamaci7n& ocasionalmente puede ser tan 'ra)e ;ue causa encefalopat8a %ipertensi)a. Etiolo'iaa. Entre $@ , @"? F enf. 0e er'er (lomerulopat8a parietoproliferati)a (lomerulonefr8tis L9pica (lomerulonefritis A'uda post infecciosa . +a,ores de @"? F Basculitis Idiomtica 18ndrome (oodpasture Enfermedad de Te'ener 0ia'nostico- Primero pre'untar por enf. 1istemicas como lupus& crio'lo ulinemia& sc%onlein %enoc%& )asculitis) - pedir e*amen de la oratorioAntiestreptolisina F si es post estreptoc7cica ser ele)ado 5raccion del C3

Anticuerpo antinuclear F positi)o si lupus Anticuerpos anticitoplasma de los neutr7filos F positi)o en al'unas )asculitis (Ue'ener) - iopsia renal para finali6ar 1IN0R4+E NE5RVTIC4 - Lle)a implicito el concepto de 'lomerulopat8a& e*clu,endo a otra nefropat8as. - La proteinuria masi)a es el %ec%o clinico ms si'nificati)o , en parte pro)oca %ipoal uminuria. 3ec%os clinicosProteinuria masi)a- ;ue lle'a a pro)ocar %ipoal uminemia& por lo ;ue tiene )alores de 3.@'=A!%=$.>3mA Edema- si le)e& el paciente solo lo aprecia al despertar& en las 6onas done %a, menor resistencia tisular (perior itaria& facila& 'enital , manos)& si se)ero puede ser 'enerali6ado& acompa:arse de derrame pleural , ascitis , lle'ar a anasarca. 3iperlipidemia- colesterol so re A""m'=dl o so re 3""m'=dl (a ma,or nefropatia& ma,or colesterol) 4tros- desnutrici7n proteica 3ipercoa'ula ilidad- %i'ado estimulado aumenta prote8na C&1 , fi rino'eno Trastornos inmunidad- perdida I'( 0Gficit de A@-43-colecalciferol 0isminuci7n tiro*ina- por perdida 'lo ulina Etiolo'iaa. entre $@ , !" F 'lomerulopat8a mem ranoproliferati)a (lomeruloesclerosis focal , se'mentaria (lomerulopat8a mem ranosa ($? o A? ) Nefrosis lip7idica Neuropat8a dia Gtica Pre-eclampsia . ma,ores de !" F (lomerulopatia mem ranosa ($? o A? ) (lomeruloesclerosis dia Gtica Amiloidosis primaria 0ia'nostico$N edad aparici7n AN determinar si el s8ndrome nefr7tico es puro o impuro 3N in)esti'ar presencia enfermedad sistemica (eE. +eta olicas& mesen;uimopat8as& neoplasias& etc) !N a)eri'uar antecedentes de uso de dro'as productoras del s8ndrome (AINE1& sales de oro& penicilamina) @N iopsia renal

0IALI1I1 Peritoneal (0P) 0epuraci7n mediante m . peritoneal natural. 3a, A tiposa. 0PCA- continua am ulatoria& tecnica manual& ;ue usa olsas de A lt. Como solucion dialitica. El a:o se infunde en ca)idad peritoneal , una )e6 saturado se drena cada I-Q%r diariamente. . 0PA- automati6ada& emplea ma;uina cicladota& , se drena mientras enfermo duerme. %emodilisis +etodo depurati)o conse'uido con la lle'ada de san're desde un acceso )ascular (fistula& cateter)por un dialisador& donde dialisa , om ea lue'o la san're al enfermo por el acceso )ascular. 1e reali6a como si fuera ri:on artificial& ;ue controla fluEo , presiones san'uineas& ultrafiltrado , me6cla.