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UNIVERSIDAD NACIONAL San Luis Gonzaga de Ica FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin

HISTORIA CLINICA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: SERVICIO: N CAMA: FECHA y HORA DE ATENCIN: DATOS GENERALES: I. ANAMNESIS A. FILIACION NOMBRE Y APELLIDOS: SEXO: EDAD: LUGAR DE NACIMIENTO: OCUPACIN ACTUAL: PROCEDENCIA: DOMICILIO ACTUAL: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE CONFECCIN DE HC: DNI: RAZA: GRADO DE INSTRUCCIN: ESTADO CIVIL: TELEFONO: CORREO ELECTRNICO: Xiomara Geraldine Muoz Angulo Femenino 19 aos Pisco Ama de casa Pisco Av. Panamericana 207 San Clemente 08/10/1993 13/03/2013 48050422 Mestiza Secundaria completa Conviviente 956991506 06-03-2013 Hospital Regional de Ica Medicina Interna

NOMBRE DEL ACOMPAANTE O RESPONSABLE: Luisa Cecilia Angulo Bravo PARENTESCO: Madre DOMICILIO ACTUAL: Ica TELEFONO: 997008589

B. ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA: TIEMPO DE ENFERMEDAD: FORMA DE INICIO: CURSO DE LA ENFERMEDAD: RELATO CRONOLGICO: Hinchazn generalizada y diarreas 3 semanas Paciente estado CRNICO Insidioso Progresivo Historia Clnica Directa

Dr. Angel Anicama Hernndez

SEMIOLOGIA

HISTORIA CLNICA N1

UNIVERSIDAD NACIONAL San Luis Gonzaga de Ica FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin

Paciente refiere que hace 3 semanas aproximadamente (17/02) presento diarrea de apariencia mucosa una vez por da y que se hace constante con el pasar de los das, al da siguiente percibe hinchazn de sus prpados, de carcter leve, que se irradia a toda la cara para el tercer da por lo que acude al centro de salud de Pisco y le medican furosemida 1 tableta diaria por 10 das, y practicarse una serie de anlisis resultando dislipidemia; a pesar del tratamiento nota que el edema no cede y a la semana presenta pirosis de intensidad 5/10 por lo que para aliviar su molestia toma agua en regular cantidad y se agregan nuseas que provocan vmitos condicionados a la ingesta de alimentos, adems nota oliguria y orina concentrada en relacin a sus ingresos de agua. Por la prevalencia de las molestias digestivas acude nuevamente al centro de salud de su localidad y le medican omeprazol en ayunas (1 tableta por da) y 1 jarabe 3 veces al da, con lo cual nota mejora ante las nauseas y pirosis mas no la diarrea. Con el pasar de los das aproximadamente 2 semanas del inicio de enfermedad nota que el edema se generaliza predominando en la zona abdominal, miembro inferior y superior proximal dando apariencia de anasarca, debido al peso del abdomen presenta insomnio y disnea, esto lo motiva a acudir al HRI por el servicio de nefrologa consulta externa el da 06 de marzo, da en que se hospitaliza a las 2 pm para ser evaluada posteriormente. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Sed: Sueo: Orina: Deposiciones: Peso: C. ANTECEDENTES: 1. Personales: 1.1 Generales: Alimentacin: predominante en grasa (frituras), harinas y protenas, poco consumo de vegetales y frutas. Vivienda: urbana, material noble, con luz, agua y desage. 3 habitantes Vestido: acorde a la situacin, correcta higiene Trabajo: Ingreso mensual familiar: S/. 1500.00 nuevos soles Hbitos nocivos: consumo de t 3 a 4 tazas al da, 3 veces por semana. Transfusiones Alergias: no 1.2 Fisiolgicos: Prenatal: no refiere Natal: no refiere Lactancia: no refiere Inmunizaciones: no refiere Desarrollo psicomotriz: no refiere Menarqua: 12 aos Dr. Angel Anicama Hernndez

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conservado conservado conservado oliguria diarrea - mucosa + 10 kg desde la aparicin del edema

UNIVERSIDAD NACIONAL San Luis Gonzaga de Ica FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin ltima regla: en febrero Gestacin: sin complicaciones Partos: natural - 1, el 23/02/2011 1.3 Patolgicos: Refiere no tener antecedentes de enfermedades cardiovasculares, congnitas, pulmonares, renales, gastrointestinales, hematolgicas, endocrinas, osteoarticulares, neurolgicas, psiquitricas, infecciones, metablicas, y los sentidos. 2. Familiares y hereditarios: Padres, hermanos e hijo: no Abuelos: o paterno varn: diabetes mellitus o materno varn: Enf renal - dilisis

Dr. Angel Anicama Hernndez

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