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EJEMPLO INFORME DE UN
CASO
Lunes 23 de Agosto de 2010

Resultados de la evaluacin del caso T: El


Informe
(para ver la evaluacin previa de este caso pulsar aqu)

El informe es presentado y explicado a los padres en entrevista


personal. En algunos casos puede tambin entregarse por
escrito, cuando es solicitado, para entregarlo a otros
profesionales de la salud o la educacin.

1-Resultados con el WISC-R: Capacidad Intelectual

2-rea Cognitiva
3-rea Social-Escolar
4-rea Conductual-Emocional
5-Integracin de resultados-Conclusiones Finales
6-Diagnstico
7-Intervencin propuesta

(Los datos que se exponen a continuacin son un ejemplo de


informe "tipo". Algunos datos y situaciones han sido
modificados y no corresponden, en su totalidad, a ningn caso
real)

1- Resultados con el WISC-R: Capacidad


intelectual

-T., con una edad cronolgica de 12 aos, obtuvo un CI Verbal


de 91 y un CI Manipulatvo de 89. El CI Total es de 88 con un
intervalo de confianza de +/- 7 al 95%. Su ejecucin general
se clasifica como Media-Baja. No se aprecian diferencias
significativas entre el rea verbal y la manipulatva. Los

percentiles* correspondientes a estas puntuaciones se sitan


en 26 para la prueba verbal y 24 para la manipulativa, siendo
el Percentil Total de 22.

*(Los percentiles hacen referencia al porcentaje de sujetos de


su misma edad al que el sujeto analizado supera. Un percentil
de 60 indicara que el resultado del sujeto en esa rea
superara al 60% de sus iguales, mientras que el 40% restante
lo superaran a l)

-En el rea verbal, T. obtiene puntaciones ligeramente por


debajo de la media excepto en Informacin (p.t =10, Percentil
50). Comprensin se sita en una puntuacin tpica de 9 que
corresponde al Percentil 37. Los puntos ms dbiles son los de
Vocabulario (p.t. =7, Percentil 16) Aritmtica (p.t. =8,
Percentil 25), y Dgitos (p.t. =8 Percentil 25).

-En el rea manipulativa, las pruebas de Historietas (p.t


=11, Percentil 63), Cubos y Claves (p.t =10, Percentil 50) se
mantuvieron dentro de la media normativa. Puntuaron
significativamente bajo las pruebas de Figuras incompletas (p.t
=7, Percentil 25) y sobretodo la prueba de Rompecabezas (p.t.

=4, Percentil 2).

-Analizados los Factores de Kaufman (dentro del WISC-R),


presenta dficits sobre todo en la Organizacin Perceptual
(Desviacin de -2,2 unidades tpicas por debajo de la media),
Independencia a la Distraccin (Desviacin de -1,3 ) y
Comprensin verbal (Desviacin de -1,25).
-Su rendimiento ligeramente inferior a la media de su edad en
el rea verbal, no es tanto debido a un desconocimiento de
algunos de los contenidos o conceptos lingsticos, sino a la
hora de procesarlos y encontrar una respuesta adecuada. Ha
sido habitual, durante el pase de la prueba, que T. respondiera
a algunas de las preguntas (p.e. en vocabulario o
comprensin) recurriendo a poner ejemplos. Pese a que parece
entender el concepto, le es difcil encontrar las palabras para
explicarlo correctamente y con la competencia que se espera
de un nio de 12 aos.

-En la prueba de Semejanzas ha actuado con cierta


irregularidad. Ha agrupando, en algunos casos, correctamente
la informacin en categoras, pero siendo incapaz en otras (p.e.
en Gato-Ratn la nica semejanza informada fue de que

tienen orejas).-En la prueba de Aritmtica, T. ha seguido


teniendo problemas para organizar la informacin. Ha
solicitado la repeticin del enunciado en varias ocasiones.
Cuando intenta plantearse el problema, los nmeros se le
olvidan con suma facilidad. Le cuesta bastante esfuerzo
retenerlos y simultneamente efectuar las operaciones lgicas
requeridas por el problema.

-En la parte manipulativa destaca su baja puntuacin en la


prueba de rompecabezas. Ha presentado dificultades en
montar adecuadamente las piezas, optando por la tctica del
ensayo/error pero con poca capacidad para representarse la
figura correcta. Ha actuado en esta prueba con cierta
impulsividad y sin comprobar eficazmente el resultado, dando
como buenas figuras cuyas piezas no encajaban correctamente
(Potro y Cara).
-En Laberintos su actuacin hay que calificarla tambin de
impulsiva y pese a que termin antes de tiempo su ejecucin
fue muy errtica. Parece actuar segn un patrn de primero
hacer y luego pensar.

2- rea Cognitiva

Dificultad en atender y procesar la informacin. Le cuesta


entender las instrucciones y operar mentalmente con
informacin verbal o numrica. Es decir, presenta problemas a
la hora de organizar la informacin y actuar sobre la misma de
una forma efectiva.

-En la parte verbal, su memoria auditiva inmediata es baja y


tiene dificultades para estructurar debidamente la informacin
presentada verbalmente en un texto escrito. En la parte
numrica, los problemas con el clculo se han puesto de
manifiesto en pruebas especficas (escalas series numricas
con Percentil=3 y problemas numricos P=9 del BADYG-M),
presentando, por tanto, un dficit en clculo importante. Falla
principalmente en el clculo mental donde debe operar con
nmeros aunque estos sean simples (p.e 12 x 2 =?), teniendo
que recurrir a efectuar la operacin con papel y lpiz.

-Su mejor puntuacin ha sido en la escala de matrices lgicas,


situndose en la media de su grupo de edad, quizs debido a
que es una prueba de asociacin de relaciones lgicas muy
visual y desvinculada de los niveles acadmicos o cultura

adquirida.
-Su Inteligencia Total, medida en esta prueba, se situara en
un Percentil= 9 (C.I.=80). Los siguientes resultados se
muestran en valores de los respectivos percentiles.

3- rea social y escolar


-Los resultados con el Tamai, confirman que la inadaptacin de
T. en los mbitos social y escolar es muy alta (Percentiles 98 y
93 respectivamente). Sin embargo en el seno familiar se sita
en una franja aceptable. Pese a los problemas evidentes con su
entorno, T. no parece afectado emocionalmente y su
adaptacin personal, medida con este instrumento, puede

considerarse como buena. La actitud educadora de los padres,


aunque mejorable, presenta unos niveles aceptables y no hay
discrepancias significativos entre padre y madre en su estilo
educativo.
T. es consciente de sus dificultades en el mbito de relacin
social y les gustara poder cambiar la situacin. Su especial
forma de razonar ante las demandas que impone la sociedad
y un humor muy particular hacen que T. se sienta ms cmodo
jugando slo como forma de evitar conflictos.

4- rea Conductual y Emocional

Pese a todo, T. se sabe diferente e incluso se acepta como


inferior a los dems. El hecho de que, puntualmente, se
produzcan conflictos con sus compaeros, no despierta en l
signos de ansiedad o depresin. No se detectaron sntomas
depresivos tras el pase del C.D.S.(Escala depresin nios) ni
en ninguna de las pruebas proyectivas. Tampoco se aprecian
signos de ansiedad de ningn tipo a partir del STAIC
(Autoevaluacin Ansiedad Estado-Rasgo.) y de la observacin
directa. Ms bien al contrario, T. (segn fuentes de la propia
escuela) suele ser quisquilloso en clase, despreocupado y no
le parece importar demasiado lo que piensen profesores o
compaeros de l.
-T. se ve a s mismo (autoconcepto) muy mal fsicamente,
regular socialmente y normal en cuestiones acadmicas, es
decir, tiene una visin bastante peculiar y sesgada de s
mismo. Simplemente parece no entender bien la realidad y las
consecuencias de lo que le envuelve. Las puntuaciones altas en
la escala de Psicoticismo de Eysenck podran avalar la tesis de
ese poco ajuste a lo real y cotidiano.

5- Integracin de resultados. Conclusiones


finales
-Los diferentes dficits que presenta T. no pueden explicarse
en trminos de escasa estimulacin ambiental o
despreocupacin o negligencia por parte de los padres en las
exigencias de cumplimiento de las tareas escolares.

1-Los dficits ms significativos encontrados en la


evaluacin pueden sintetizarse en:
1-rea Conductual: Dficit atencional acusado. Impulsividad.
Primero hace, luego piensa.
2-rea Cognitiva: Problemas en el Razonamiento lgico. Baja
capacidad de organizacin perceptual. Incapacidad para crear
estrategias delante cualquier problema. Poca concentracin o
atencin sostenida. Pobre ajuste a la realidad. Pensamiento
disperso. Dificultad significativa en atender, comprender y
procesar la informacin verbal, ya sea con palabras o nmeros.
Procesamiento secuencial deficiente. Discalculia.
3-rea Social-Escolar: Inadaptacin significativa en el mbito
escolar y social. Problemas de relacin con los compaeros. No
sabe "conectar con ellos". Estorba, es pesado.
4-rea Emocional: No hay signos de depresin ni de ansiedad
relevantes. Parece aceptar sus limitaciones. Su autoconcepto
es muy bajo en el terreno fsico (de su propia imagen).
2-Puntos fuertes encontrados en la evaluacin :

(Los puntos fuertes son las habilidades o circunstancias


positivas que presenta el nio y que luego pueden ser
utilizadas para potenciar las deficitarias en la intervencin
psicolgica)
1-Mejor rendimiento en tareas simultneas en perjuicio de las
que requieren secuenciacin.

2-Buen funcionamiento con tareas presentadas visualmente


(mediante dibujos o fotografas).
3-No hay sntomas significativos de trastornos emocionales
asociados (slo ansiedad en situaciones de multitud).
4-Buena adaptacin al entorno familiar y hermanos. Estilo
educativo padres adecuado.
5-Buen humor y actitud colaboradora.

6- Diagnstico
Vistos los resultados, podemos especular con la presencia de
un T.D.A.H. (Trastorno Dficit Atencional con
Hiperactividad). Sin embargo, vemos que el factor de
Hiperactividad en su vertiente hipercintica no constituye uno
de los elementos centrales del problema, probablemente,
debido a que el nio ya tiene 12 aos (nunca antes haba sido
evaluado a nivel psicolgico).
S est presente el factor de "impulsividad". La diagnosis de
T.D.A.H. con predominio del dficit de atencin sera ms
ajustada (314.00 DS.M -IV; F90.8 CIE-10).

Hay, pero, aspectos significativos en el caso que hacen valorar


otras posibilidades:
-Retraso significativo en la infancia de las adquisiciones

motrices y del lenguaje.


-Episodios epilpticos en la infancia. Miopa. Torpeza motora.
-Conductas compulsivas. Tozudo. Obsesivo.
-Problemas Pensamiento-Atencin-Conducta.
-Antecedentes familiares de retraso mental no filiado.

-La combinacin de factores relevantes de su ciclo evolutivo y


familiar, unido a un fenotipo cognitivo-conductual muy
caracterstico, hacen plantearse la posibilidad de examen ms
detallado por parte de un profesional de la medicina
(neurlogo, pediatra, geneticista...) para descartar la
posibilidad de la presencia de algn trastorno gentico. En
concreto habra que analizar la posibilidad de la presencia de
un Sndrome X Frgil con algn nivel de afectacin (mutacin
completa, metilacin parcial?). La no presencia, en este caso,
de Retraso Mental (CI inferior a 70), no sera condicin para
descartar dicha posibilidad, ya que, dependiendo de la
afectacin gentica, puede presentarse el fenotipo cognitivoconductual con un C.I. dentro de un rango relativamente
"normal".

-Descartar o no sta hiptesis tendra efectos importantes a la


hora de trazar la intervencin.

7- Intervencin propuesta
-La intervencin psicolgica ser multicomponente con
estrategias concretas en diferentes mbitos.

1-Intervencin con padres


-Tradicionalmente con el T.D.A.H. se ha utilizado el llamado
"Entrenamiento de padres". En sntesis de lo que se trata es de
dar a los padres, primero, un mayor conocimiento del
problema de su hijo (su retraso escolar no es por capricho sino
porque tiene un trastorno que le impide avanzar
adecuadamente); segundo, dotarles de tcnicas psicolgicas
para que puedan manejar las conductas no deseadas de su hijo
(impulsividad, desobediencia, falta de atencin) y, por tanto,
reducir su nivel de angustia o estrs.

-Las tcnicas ms utilizadas son las de modificacin de la


conducta: Refuerzo Positivo, Economa de fichas, Coste de
la Respuesta, etc.. Los padres debern ser instruidos, por el
terapeuta, con el fin de que puedan aplicarlas por ellos mismos

en casa.

2-Intervencin con profesor-tutor o persona de


refuerzo
-Informarle de las peculiaridades del funcionamiento cognitivo
del nio y sus limitaciones. Creemos que podra avanzar ms
en la comprensin de ciertas tareas incorporando ms
elementos visuales. Se establecern ejercicios concretos para
trabajar la secuenciacin y el razonamiento lgico. Debe
establecerse una graduacin de tareas, empezando por las ms
simples y subiendo progresivamente de nivel.

-Establecer un programa conductual para reforzar las


conductas de atencin en clase y colaboracin positiva,
estableciendo contingencias positivas (reforzadores) o
negativas (coste de la respuesta).
-Se aconseja que T. se sienta en un punto del aula lejos de
elementos distractores (ventanas, compaeros
problemticos...).
-Crear un sistema de comunicacin diario padres-profesores,
mediante una pequea agenda para que sean informados. De
esta forma pueden reforzar su conducta mediante el halago

verbal o la concesin de puntos para un regalo futuro


(economa de fichas).

3-Intervencin con el nio


-Los objetivos teraputicos que se marcan son:

1-Control de la impulsividad y/o agresividad (Autocontrol).


Autoinstrucciones. Tcnicas solucin de problemas.
2-Aumentar la habilidad para mantener la Atencin. Tcnicas
de Relajacin.
3-Entrenamiento en Habilidades Sociales. Mejorar su capacidad
para interactuar, "conectar" con sus iguales.

-Estas intervenciones se suelen efectuar, en un primer


momento, de forma individual, para luego pasar a dinmicas
de grupo donde se representan las conductas a trabajar,
mediante tcnicas como el rol-playing, el modelado, las
instrucciones, etc...El objetivo ltimo de la intervencin es que
todas stas habilidades se generalizaran en su vida cotidiana.

4-Tratamiento farmacolgico
-En el tratamiento del T.D.A.H. se utilizan con cierta

regularidad los frmacos estimulantes. En los casos ms


severos puede suponer un alivio de los sntomas hipercinticos
o de atencin pero no mejoran aspectos importantes como el
de las relaciones sociales. El efecto combinado del frmaco con
el tratamiento psicolgico produce, normalmente, los mejores
resultados que cualquiera de los dos por separado. La inclusin
de la medicacin, pero, debe ser valorada por el mdico o
psiquiatra.