TDAH/THK EN PRESCOLARES: Diagnstico y tratamiento?

JORNADA TDAH 10 Aniversario Fundacin adana, 17 de noviembre de 2007

scar Herreros Hospital Universitario de Canarias

TDAH/THK EN PRESCOLARES: controversias

Cerca de un 75% de los prescolares con criterios diagnsticos de TDAH (DSMIV-TR) y desajuste funcional en dos o ms reas no son remitidos a evaluacin y/o tratamiento para recibir atencin psiquitrica especializada (Lavigne et al., 1998; Egger et al., 2006)

TDAH/THK EN PRESCOLARES: controversias

Los problemas comportamentales tpicos del trastorno hipercintico son de comienzo precoz (antes de los 6 aos) y de larga duracin. Sin embargo, antes de la escolarizacin es difcil reconocer la hiperactividad a causa de la gran variabilidad dentro de la normalidad; slo los niveles extremos permiten el diagnstico en nios que no han comenzado la escolarizacin.
CIE-MIA 10, 2001

TDAH/THK EN PRESCOLARES: controversias

El Manual Estad Estadstico y Diagn Diagnstico de Cuidados Primarios (DSM(DSM-PC) en su Versi Versin del Ni Nio y del Adolescente proporciona una gua de las conductas ms comunes observadas en la infancia:
Variacin normal de la hiperactividad/impulsividad: corre en crculos, no descansa, tropieza con objetos/personas y hace preguntas constantemente Variacin normal de la atencin: el prescolar tiene dificultad para concentrarse, excepto por breves momentos, en los libros de cuentos o en tareas que requieren tranquilidad, tales como colorear o pintar

American Academy of Pediatrics, 1996

Desarrollo de la inhibicin conductual y la autorregulacin

100 80 60 40 20 0 3 6 9 12 15 18 24 30 35
Edad (aos)

Normal TDAH

TDAH/THK EN PRESCOLARES: controversias

Hasta un 40% de los prescolares, a los 4 aos, presentan suficientes dificultades atencionales para preocupar a padres y/o profesores. No obstante, suelen ser transitorias y desaparecer en 3-6 meses (Palfrey et al., 1985) La hiperactividad, hiperactividad aunque clnicamente relevante en el TDAH, parece no ser un criterio suficiente para diferenciar prescolares normales de hiperactivos a pesar de las quejas de sus cuidadores (Byrne t al., 1998) La impulsividad es un ncleo sintomtico poco estable en el tiempo (Lahey et al., 2005) Las dificultades conductuales y sociales asociadas son un rasgo compartido con demasiados diagnsticos como para ser sensibles y/o especficas per se (Blackman, 1999)

TDAH/THK EN PRESCOLARES: controversias

La sintomatologa del TDAH vara con la edad de diagnstico, pudiendo no mostrarse completamente hasta la edad escolar En prescolares el TDAH frecuentemente asocia oposicionismo y otros trastornos de conducta, por lo que tiende a ser ms persistente y complejo An sin alcanzar criterios diagnsticos, en la edad escolar el TDAH puede generar estilos parentales negativos y coercitivos que persistirn en el tiempo

Sonuga-Barke et al., 2005

Evaluaci n y stico Evaluacin y diagn diagnstico

Prevalencia del TDAH en prescolares

2-5,7% de los prescolares se ajustan al diagnstico de TDAH (Lavigne et al., 1996; Keenan et al., 1997; Kratochvil et al., 2004; Egger et al., 2006) Dunedin Multidisciplinary Health & Developmental Study: prevalencia de 2% (DSM-III) con 3 aos de edad (McGee et al., 1991) La prevalencia en nios duplica la de las nias (Carlson et al., 1997; Barbaresi et al., 2002; Rowland et al., 2002) En estudios comunitarios, los profesores tienden a sobredimensionar el TDAH en relacin a los padres (Gadow et al., 2001)

Continuidad del TDAH en prescolares

El 70% de los escolares diagnosticados de TDAH presentaban sntomas que afectaban su da a da a los 4 aos o antes (Connor et al., 2003) Dunedin Study: los sntomas persisten en la edad escolar y la adolescencia en cerca del 75% (McGee et al., 1991) Hay una notable continuidad de los trastornos externalizantes en la adolescencia y la vida adulta (Caspi et al., 1996; Lavigne et al., 1998; Hofstra et al., 2002; Pihlakoski et al., 2006)

Hard-to-manage: prescolares (1-3 aos)

Variaciones temperamentales Trastornos del desarrollo motor Alteraciones de la regulacin (sueo, apetito) Adaptabilidad social limitada Disregulacin emocional Peor funcionamiento cognitivo Respuestas excesivas a los estmulos ambientales Interacciones del nio con el padre/madre alteradas Tendencia a la inatencin y gran necesidad de control y apoyo paternos
Sonuga-Barke et al., 2005

No existen estudios prospectivos que permitan establecer precursores fiables del TDAH en esta edad

Hard-to-manage: prescolares (4-6 aos)

Menor intensidad y duracin en el juego No presta atencin (variable, segn el foco de atencin) Inquietud motora Accidentes frecuentes Problemas asociados:
Dificultades de aprendizaje Conductas negativistas y desafiantes Problemas de adaptacin social Conductas agresivas Problemas en el desarrollo del lenguaje

TDAH en prescolares: descripciones por los padres

Inquietos, siempre activos, subindose continuamente a todo Accidentes frecuentes Precisan supervisin constante Persistentemente demandantes Curiosidad insaciable Desafiantes, oposicionistas, desobedientes (30-60%, sobre todo los varones) Rabietas ms frecuentes e intensas Las madres se ven a as mismas (precisan ser) ms castigadoras, exigentes, mandonas y vigilantes Percepcin personal de menos capacidades para la crianza

(Cohen & Minde, 1981; Barkley, 1988; Campbell, 1990; Danforth et al., 1991; Johnston & Mash, 2001)

TDAH en prescolares: problemas asociados (1)

Trastornos en el desarrollo motor (sobre todo en motricidad fina) Trastornos en la adquisicin del lenguaje Problemas con el sueo y la alimentacin Dificultades con el control de esfnteres Funcionamiento cognitivo anmalo
Presentes en ms del 50% de las muestras
(Campbell et al., 1977; Mariani & Barkley, 1997; Shelton et al., 1998; Barkley et al., 2002; Yochman et al., 2006)

TDAH en prescolares: problemas asociados (2)

Primeras adquisiciones dificultadas: habilidades lectoras, conceptos matemticos simples Vida familiar distorsionada (problemas para encontrar terceras personas que cuiden del nio) Expulsiones de la guardera Estrs relacionado con la vida social:
Problemas en la guardera/colegio Quejas de profesores, cuidadores y otros padres Escasas habilidades prosociales Agresividad

(Campbell et al., 1977; Mariani & Barkley, 1997; Shelton et al., 1998; Barkley et al., 2002; Yochman et al., 2006)

TDAH en prescolares: comorbilidad

Ms comorbilidad que en escolares (Lavigne e al., 1996) Alta probabilidad de presentar: TOD, TC, trastornos afectivos (Egger et al., 2006) Alta probabilidad de presentar trastornos de desarrollo: habilidades motoras finas, trastornos del lenguaje, lenguaje etc. (Sonuga-Barke et al., 2003) Todo ello es indicativo de mayor gravedad y persistencia (Campbell, 1987; Sonuga-Barke et al., 1997)
Presentes en ms del 70% de las muestras

Desarrollo del TDAH prescolar (1)

PRIMERA INFANCIA Indicadores de riesgo de TDAH importantes

PRESCOLAR

Debut de TDAH

Interacciones padres-hijo constructivas Experiencia escolar positiva

ESCOLAR

TDAH en remisin

Sonuga-Barke et al., 2005

Desarrollo del TDAH prescolar (2)

PRIMERA INFANCIA Indicadores de riesgo de TDAH moderados

PRESCOLAR

TDAH subclnico

Interacciones padres-hijo estables Experiencia escolar negativa

Debut de TOD

TDAH clnico

ESCOLAR

Sonuga-Barke et al., 2005

Desarrollo del TDAH prescolar (3)

PRIMERA INFANCIA Indicadores de riesgo de TDAH importantes Temperamento explosivo

PRESCOLAR

Debut de TDAH

Interacciones padres-hijo coercitivas

Debut de TOD

ESCOLAR

TDAH y/o TOD grave y persistente

Sonuga-Barke et al., 2005

ADHD-like en prescolares
Enfermedades Enfermedades crnicas crnicas Dficits Dficits de deprocesamiento procesamiento Estresores Estresores psicosociales psicosociales Sndromes Sndromes congnitos congnitos

TDAH TDAH

Temperamento Temperamento difcil difcil

Inatenci n Inatenci Inatencin Impulsividad Impulsividad Hiperactividad Hiperactividad Disregulaci n emocional Disregulaci Disregulacin emocional

Medicaciones Medicaciones

Padres Padres inhbiles inhbiles

TOD TOD

Lesiones Lesiones cerebrales cerebrales Retraso Retraso mental mental

Variaciones Variaciones normales normales

TC TC

Intolerancia Intolerancia del delmedio medio

Blackman, 1999

TDAH en prescolares: diagnstico diferencial (1)

Temperamento difcil Ausencia de lmites y normas claras Otros trastornos de conducta (TOD) Desviaciones del CI (sobre/infradotacin) Epilepsias (ausencias) Enfermedades crnicas del odo medio Amigdalitis/adenoiditis crnicas Tratamientos antihistamnicos Problemas visuales y/o auditivos

TDAH en prescolares: diagnstico diferencial (2)

Anemias, trastornos tiroideos, etc. Enfermedades genticas: X frgil, sndrome de William, etc. Trastornos Generalizados del Desarrollo Psicosis infantiles Trastornos afectivos Trastornos vinculares Trastornos de la regulacin Trastorno de estrs postraumtico

TDAH en prescolares
El ncleo sintomtico ms relevante en la clnica: hiperactividad-impulsividad Ms problemas de conducta y menos habilidades de socializacin que sus iguales Atencin: con frecuencia difcil de medir y de valorar en la clnica

Prescolares y DSM-IV/CIE-10
Sntomas nucleares menos evidentes que los trastornos de conducta Dimensin hiperactividad/impulsividad menos estable en el paso de prescolar a escolar Dimensin inatencin menos desarrollada en prescolares Menor asistencia a entornos diversos y estructurados Menor informacin de otros cuidadores diferentes de los padres Criterios definidos para actividades escolares no aplicables Los criterios definidos para conductas se acercan ms a la normalidad en este nivel de desarrollo

TDAH en prescolares: persistencia diagnstica

Combinado 100 Inatento Hiperact.-Impuls.

TDAH (%)

80

60

40 2
Edad de inclusin: 4-6 aos
Lahey et al., 2005

Aos de evaluacin

TDAH en prescolares: validez de constructo

Todos los subtipos diagnsticos se asocian a un desajuste funcional y psicosocial significativo informado por padres y profesores tras controlar otros factores cofundentes (TOD, TC, internalizantes) (Lahey et al., 1998, 2004) La estructura sintomtica, los trastornos asociados, la comorbilidad, el desajuste y las caractersticas neuropsicolgicas son similares a las presentadas en la edad escolar (Sonuga-Barke et al., 2003) El TDAH en prescolares parece corresponder mejor con una definicin unidimensional, unidimensional tipo DSM-III-R (Bauermeister, 1992)

TDAH en prescolares: validez de constructo

Aceptando como adaptativas y coherentes para el nivel de desarrollo aquellas conductas presentes en ms del 10% de la poblacin (Angold & Costello, 1996), son normativos tres sntomas de hiperactividad-impulsividad y otros tres de inatencin: H-I: 1. Se levanta de la silla 2. 3. Muy hablador o ruidoso Interrumpe o molesta Inatencin: 1. No sigue instrucciones 2. 3. Evita tareas que requieren esfuerzo mental sostenido Se distrae fcilmente

Egger et al., 2006

TDAH en prescolares: inestabilidad diagnstica de los subtipos

Combinado 100 Subtipo diferenrte (%) 80 60 40 20 0 2
Edad de inclusin: 4-6 aos
Lahey et al., 2005

Inatento

Hiperact.-Impuls.

Aos de evaluacin

Definicin de trastorno en prescolares

1. Presencia de un patrn sintomtico 2. Patrn estable ms all de un desajuste transitorio
debido a estrs o cambios

3. Patrn evidente en ambientes diversos y no slo con sus

padres

4. Sntomas relativamente graves 5. Sntomas que interfieren con la capacidad del nio para
integrar sus hitos del desarrollo, determinando un desajuste madurativo
Campbell, 1995

Conclusiones para la evaluacin y el diagnstico en prescolares ( 3 aos)

Entrevista clnica con los padres: entrevistas estructuradas poco tiles en la prctica (PACS-Taylor, 1991) Escalas especficas para padres y profesores (u otros terceros): Conners revisadas (1998) y ADHD-RS-IV de DuPaul (1998) Valoracin del desajuste imprescindible (SDQGoodman) Conceptualizacin amplia, valorando los trastornos asociados e integrndolos en el plan teraputico Despistaje de TDAH en los padres Aplicacin de criterios diagnsticos CIE-10

Conclusiones
El TDAH es un diagnstico vlido a partir de los 3 aos La mayora de sus sntomas estn claramente definidos y no son normativos en prescolares Su prevalencia es similar a la determinada en escolares La comorbilidad es muy alta en esta edad, y por tanto el desajuste, la gravedad y su persistencia Apenas un 25% (como mximo) de los prescolares susceptibles de diagnstico reciben atencin especializada

Tratamiento Tratamiento

AVISO IMPORTANTE
Todas las sugerencias sobre tratamientos farmacolgicos expuestas en esta presentacin estn fuera de prospecto. Ninguna de ellas est aprobada para su uso con nios menores de 6 aos.

Consideraciones iniciales
TDAH ms grave y persistente Intervencin precoz sobre las interacciones negativas padres-nio Control sobre el desarrollo del ciclo coercitivo Menos probabilidades de desarrollar conductas antisociales con el tratamiento precoz Enfoque sobre los ncleos sintomticos, la disfuncin y los trastornos asociados Prevencin del efecto acumulativo de la psicopatologa

Principios bsicos para el tratamiento

Criterios fundamentales:
Multidisciplinar y multimodal Sobre dimensiones diversas Diagnstico plural

Integracin/sucesin de tratamientos Flexibilidad y disponibilidad para cambiar la orientacin diagnstica y teraputica El tiempo puede ser un factor teraputico en s mismo

Tratamiento del TDAH prescolar

PRIMERA INFANCIA Indicadores de riesgo de TDAH importantes

PRESCOLAR

Debut de TDAH

Entrenamiento conductual de padres Intervencin escolar y psicosocial

ESCOLAR

TDAH en remisin

Tratamiento del TDAH prescolar

PRIMERA INFANCIA Indicadores de riesgo de TDAH importantes Temperamento explosivo

PRESCOLAR

Debut de TDAH

Entrenamiento conductual de padres

Debut de TOD

Tratamiento farmacolgico
ESCOLAR TDAH en remisin

Intervencin escolar y psicosocial

Algoritmo teraputico
Frmaco-? PsicoSocioCul es el problema? (porqu el nio no funciona?)

terapia

Mejora Cmo potenciar o ampliar esa mejora

Mejora parcial

No respuesta

Qu otros diagnsticos pueden ser tratados?

Reconsiderar el diagnstico

Frmaco-? Psico-

Socio-

terapia

Tratamientos psico-sociales
Paso previo obligado al tratamiento farmacolgico, aunque posiblemente insuficiente para el TDAH grave/persistente (Sonuga-Barke et al., 2003) Eficacia asociada a la intervencin temprana Entrenamiento de padres: padres eficaz para reducir tanto sntomas nucleares como conductas oposicionistas (Sonuga-Barke et al., 2001; Bor et al., 2002) Entrenamiento neuropsicol neuropsicolgico: gico de los procesos ejecutivos (Klingberg et al., 2002) y las recompensas diferidas (Neef & Lutz, 2001; Sonuga-Barke, 2004)

Tratamientos psico-sociales: inconvenientes

Menos eficaces si padres afectos de TDAH (u otra psicopatologa) Escaso poder de generalizacin de las ganancias Menos eficaces a mayor edad del nio Accesibilidad limitada Alta tasa de abandonos

Uso de psicofrmacos en prescolares

Ms del 90% de todas las prescripciones en nios son off-label Kopferschmitt et al. (1992): el 12% de los prescolares reciban medicaciones psicotropas (Estrasburgo, Francia) Uso de MTF triplicado en nios de 2-4 aos entre 1991-1995 (Zito et al., 2000) MTF: uno de los tres tratamientos ms prescritos en menores de 6 aos (Zito et al., 2000)

Uso de psicoestimulantes en prescolares

Los sistemas neurotransmisores dopaminrgicos implicados en la respuesta a metilfenidato estn an en desarrollo en prescolares (Volkow et al., 1998)
Dificultades diagnsticas en esta edad Pocos estudios en prescolares: rangos teraputicos y datos de seguridad inciertos

Metilfenidato en prescolares: revisin

Estudios controlados de psicoestimulantes en prescolares
Estudio
Schleifer (1975) Conners (1975) Barkley (1984) Cuningham (1985) Barkley (1988) Mayes (1994) Musten (1997) Byrne (1998) Handen (1999) Short (2004)

Sujetos
26 59 18 12 27 14 31 8 11 28

Aleatorizado
S S S S S No S No S S

Duracin
9 sems. 6 sems. 3 sems. 4 sems. 3 sems. 3 sems. 3 sems. 20 sems. 4 sems. 5 sems.

Dosis
2,5-30 mg/d 0,7 mg/kg/d 0,3-1 mg/kg/d 0,15-0,5 mg/kg/d 0,3-1 mg/kg/d 7,5-30 mg/d 0,6-1 mg/kg/d 15-30 mg/d 0,3-0,6 mg/kg/d 5-10 mg/d

Respuesta
Negativa Mejoras conductuales, muy variable Mejoras Mejoras cognitivas, conductuales e interpersonales Mejoras Mejora conductual Mejoras cognitivas, conductuales e interpersonales Mejoras cognitivas, conductuales e interpersonales CI<80; 73%; muchos efectos adversos 82% mejora

TOTAL

234

8/10

3-20

2,5-30 mg/d

9/10 refieren mejoras. Ms efectos adversos

Metilfenidato en prescolares: revisin

Pacientes mayores de 3 aos Dosis desde 2,5 hasta 30 mg/da Tasas de respuesta ms variables que en escolares Efectos positivos y lineales respecto a las dosis Mayor efecto a mayor dosis en: inatencin, impulsividad y resultados acadmicos

Metilfenidato en prescolares: resultados en la revisin

Alrededor del 50% de los participantes respondieron positivamente al tratamiento estimulante Repuesta en conductas: actividad motora, obediencia Respuesta en laboratorio: atencin sostenida, control de los impulsos Efectos secundarios en hasta el 45% de los participantes (un 10% severos)

Metilfenidato en prescolares: limitaciones en la revisin

1. Evaluacin de pocas conductas 2. Muchos participantes caucsicos, de clase media y varones 3. Apenas se valora la fidelidad al tratamiento 4. Duracin limitada de los estudios (mx. 20 semanas) 5. Alta tasa de efectos adversos

Preschool ADHD Treatment Study (PATS - NIMH)

Criterios de inclusin:
Nios (ambos sexos) de entre 3 y 5 aos Diagnstico de TDAH protocolizado Ausencia de otros diagnsticos simultneos Participacin en alguna actividad extra-familiar (guardera, colegio, etc.) al menos dos medios das en semana Profesores dispuestos a participar (completando escalas de evaluacin)

Todos los nios recibieron tratamiento activo durante el estudio. Previamente, cada cuidador principal particip en un programa de entrenamiento de padres de 10 semanas (2 horas/semana)
Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP

Preschool ADHD Treatment Study (PATS - NIMH)

ninicial= 279
Entrenamiento de padres

n = 261

n = 169
Estudio abierto (1 semana) de tolerancia de dosis ascendentes de metilfenidato 3 veces al d da (1,25 a 7,5 mgr x 3)

n = 165
Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP

Preschool ADHD Treatment Study (PATS - NIMH)

n = 165
1.1.- Aleatorizaci Aleatorizacin (doble ciego frente a placebo, cruzado) 5 semanas con todas las dosis 2.2.- Aleatorizaci Aleatorizacin (doble ciego frente a placebo, paralelo) 4 semanas con la mejor dosis

n = 145

Seguimiento abierto (40 semanas)

Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP

Preschool ADHD Treatment Study (PATS - NIMH)

Efecto pequeo, aunque significativo, sobre peso (-1,1 kg) y talla (-1,4 cm) Efectos adversos relacionados con la dosis Abandonos en la fase de medicacin activa (8,7%):
Llanto, irritabilidad, rabietas (11 casos) Insomnio (5 casos) Tics (4 casos) Ansiedad/depresin (2 casos)
Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP

Preschool ADHD Treatment Study (PATS - NIMH)

Resultados en la fase abierta: mejora significativa con todas las dosis y en todas la medidas (padres y profesores) Resultados en la fase aleatorizada (ciego): mejora significativa frente a placebo, con un tamao del efecto directamente proporcional a la dosis: 0,3 para 2,5 mgrs (x3) 0,7 para 7,5 mgrs (x3) Eficacia mantenida en el seguimiento abierto (13 meses)

Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP

Preschool ADHD Treatment Study (PATS - NIMH): conclusiones

El metilfenidato es eficaz en el tratamiento del TDAH en prescolares, con efectos secundarios y tolerancia equiparables a los existentes en escolares, aunque con un grado de mejora discretamente menor En cuanto a la prctica clnica, posee un nivel de evidencia A en cuanto a sus efectos a corto plazo (2 ms estudios RTC con resultados positivos y ms de 300 pacientes expuestos en total), y un nivel de evidencia B a largo plazo

Greenhill et al.: Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate in the treatment of preschool children with ADHD. JAACAP

Conclusiones
El entrenamiento en estrategias de manejo conductual a padres debe ser parte central y prioritaria del tratamiento, pero su accesibilidad es limitada Los tratamientos farmacolgicos son una segunda lnea de tratamiento Responden a metilfenidato, pero necesitan monitorizacin estrecha por su mayor frecuencia de efectos adversos respecto a nios mayores

Conclusiones
La actitud teraputica ser diferente dependiendo de la intensidad y gravedad de la psicopatologa presente en el nio y del factor clnico dominante No pueden hacerse modelos teraputicos sistemticos con los datos cientficos actuales Deben determinarse las tcnicas teraputicas a aplicar para cada nio. As, cada plan de intervencin ser INDIVIDUALZADO y DIN DINMICO

Muchas gracias por su atencin