MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre Cdi o Te%&'o!o:
indicativo nmero

Fecha:

a a

a
NIT CC

m m -

d d Hora:

h h

: m m -

Nmero

DV

Direcci! "re#$ador: De"ar$ame!$o: M(!ici"io: CODIGO:

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) Ti"o de i!co!#i#$e!cia El paciente no existe en la base de datos Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificacin presentado DATOS DEL USUARIO )como a"arece e! %a ba#e de da$o#* +er A"e%%ido Ti"o Doc(me!$o de ide!$i'icaci! Registro Civil Tarjeta de identidad Cdula de ciudadana Cdula de extranjera Direccin de Residencia Habi !a"# De"ar$ame!$o: Cober$(ra e! #a%(d Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - total Regimen Subsidiado - parcial Poblacin pobre no #segurada con S S!"N Poblacin Pobre no asegurada sin S S!"N Despla$ado M(!ici"io: Pasaporte Adulto sin identificacin enor sin identificacin Fecha de Nacimie!$o ,do A"e%%ido +er Nombre

,do Nombre

Nmero documento de identificacin a a a a Te%&'o!o: - m m d d

Plan adicional de salud %tro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA -ARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA

Primer Apellido "egundo Apellido Primer #ombre "egundo #ombre Tipo $ocumento de %dentificacin #&mero $ocumento de %dentificacin 'ec(a de #acimiento Ob#er/acio!e# DATOS SEG.N DOCUMENTO DE IDENTIFICACION )'i#ico* Primer Apellido! "egundo Apellido! Primer #ombre! "egundo #ombre! Tipo $ocumento de %dentificacin! #&mero $ocumento de %dentificacin! 'ec(a de #acimiento! a a a a $ % % $ d d

INFORMACION DE LA PERSONA 0UE REPORTA

Nombre de 1(ie! re"or$a Car o o ac$i/idad: 'PS- P V()* +**,-*--.. Te%&'o!o
indicativo nmero e&tensin

Te%&'o!o ce%(%ar:

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre ESE HOSPITAL SAN 3OSE DE TIERRALTA Cdi o Te%&'o!o:
indicativo nmero
N/ CC

Fecha:

a a a

- m m -

d d Hora:

h h

: m m 2

Nmero

DV

Direcci! "re#$ador:

De"ar$ame!$o:

M(!ici"io: CODIGO:

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) DATOS DEL PACIENTE +er A"e%%ido Ti"o Doc(me!$o de Ide!$i'icacio! Registro Civil Tarjeta de identidad Cdula de ciudadana Cdula de extranjera Direccin de Residencia Habi !a"# De"ar$ame!$o: Cober$(ra e! #a%(d Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - total Regimen Subsidiado - parcial Poblacin pobre No asegurada con S S!"N Poblacin Pobre no asegurada sin S S!"N Despla$ado M(!ici"io: Pasaporte Adulto sin identificacin enor sin identificacin Fecha de Nacimie!$o ,do A"e%%ido +er Nombre

,do Nombre

Nmero documento de identificacion a a a a Te%&'o!o: - m m d d

Plan adicional de salud %tro

INFORMACION DE LA ATENCION Ori e! de %a a$e!ci! Enfermedad )eneral Enfermedad Profesional Accidente de trabajo Accidente de tr,nsito Evento Catastrfico C%a#i'icaci! Tria e *+ Rojo -+ Amarillo .+ /erde I! re#o a Ur e!cia# Fecha: a a a a - m m d d Hora: h h : m m Pacie!$e -ie!e Remi$ido "i #o Cdi*& M(!ici"io:

N&%bre de" 'res ad&r de ser(ici&s de sa"!d )!e re%i e De"ar$ame!$o: Mo$i/o de co!#(%$a:

Im"re#i! Dia !#$ica: $iagnstico principal $iagnstico relacionado * $iagnstico relacionado $iagnstico relacionado . De#$i!o de% Pacie!$e $omicilio 0bservacin

Codigo C ".*

De#cri"ci!

%nternacin Remisin

Contrarremisin 0tro

INFORMACION DE LA PERSONA 0UE INFORMA

Nombre de 1(ie! i!'orma Car o o ac$i/idad: 'PS-# 0 V()* +**,-*--.. Te%&'o!o
indicativo nmero e&tensin

Te%&'o!o ce%(%ar:

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORI4ACION DE SER-ICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD INFORMACION DEL PRESTADOR )#o%ici$a!$e* Nombre Cdi o Te%&'o!o:
indicativo nmero

Fecha:

a a a

- m m -

d d Hora:

h h

: m m 2

N/ CC

Nmero

DV

Direcci! "re#$ador: De"ar$ame!$o: M(!ici"io: CODIGO: DATOS DEL PACIENTE +er A"e%%ido ,do A"e%%ido Pasaporte Adulto sin identificacin enor sin identificacin Fecha de Nacimie!$o M(!ici"io: C&rre& e"ec rnic& Regimen Subsidiado - parcial Poblacin pobre No asegurada con S S!"N Poblacin Pobre no asegurada sin S S!"N Despla$ado Plan adicional de salud %tro a a a a Te%&'o!o: - m m d d Nmero documento de identificacin +er Nombre ,do Nombre

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR)

Ti"o Doc(me!$o de Ide!$i'icaci! Registro Civil Tarjeta de identidad Cdula de ciudadana Cdula de extranjera Direccin de Residencia Habi !a"# De"ar$ame!$o: Te"+,&n& ce"!"ar Cober$(ra e! #a%(d Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - total

INFORMACION DE LA ATENCION 5 SER-ICIOS SOLICITADOS Ori e! de %a a$e!ci! Enfermedad )eneral Enfermedad Profesional Accidente de trabajo Accidente de tr,nsito Evento Catastrfico Ti"o de #er/icio# #o%ici$ado# Posterior a la atencin inicial de urgencias "ervicios electivos Prioridad de %a a$e!ci! Prioritaria #o prioritaria

Ubicaci! de% Pacie!$e a% mome!$o de %a #o%ici$(d de a($ori6acio!: Consulta Externa 1ospitali2acin "ervicio 3rgencias Ma!e7o i!$e ra% #e 8! G(9a de : Cdi o CUPS * . 4 5 6 7 8 9 *: ** **. *4 *5 *6 *7 *8 *9 -: 3(#$i'icaci! C%9!ica: Ca!$idad De#cri"ci!

Cama

Im"re#i! Dia !#$ica: $iagnstico principal $iagnstico relacionado * $iagnstico relacionado -

Codigo C ".*

$escripcin

INFORMACION DE LA PERSONA 0UE SOLICITA

#ombre de ;ue solicita Car o o ac$i/idad: 'PS-S#S V()* +**,-*--.. Te%&'o!o
indicativo nmero e&tensin

Te%&'o!o ce%(%ar:

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORI4ACION DE SER-ICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORI4ACION ENTIDAD RESPONSA-LE DEL PAGO INFORMACION DEL PRESTADOR )a($ori6ado* Nombre Cdi o Te%&'o!o:
indicativo nmero

Fecha:

a a a a

m m -

d d

Hora: h h CODIGO:

: m m m m

N/ CC

2 Nmero DV

Direcci! "re#$ador: De"ar$ame!$o: DATOS DEL PACIENTE ,do A"e%%ido Pasaporte Adulto sin identificacin enor sin identificacin Fecha de Nacimie!$o M(!ici"io: C&rre& e"ec rnic& a a a a - m m Te%&'o!o: d d Nmero documento de dentificacin M(!ici"io:

+er A"e%%ido Ti"o Doc(me!$o de Ide!$i'icaci! Registro Civil Tarjeta de identidad Cdula de ciudadana Cdula de extranjera Direccin de Residencia Habi !a"# De"ar$ame!$o: Te"+,&n& ce"!"ar

+er Nombre

,do Nombre

SER-ICIOS AUTORI4ADOS
Ubicaci! de% Pacie!$e a% mome!$o de %a #o%ici$(d de a($ori6acio!: Consulta Externa 1ospitali2acin "ervicio 3rgencias Ma!e7o i!$e ra% #e 8! G(9a de : Cdi o CUPS * . 4 5 6 7 8 9 *: ** **. *4 *5 *6 *7 *8 *9 -: a a a a - m m d d Hora: h h : m m Ca!$idad De#cri"ci! Cama

N.MERO DE SOLICITUD ORIGEN:

Fecha:

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autori2acin a pagar por la entidad responsable del pago "emanas de afiliacin del paciente a la solicitud de la autori2acin Recaudo del prestador C&nce' & Cuota moderadora Copago Cuota de recuperacin 0tro .a"&r en 'es&s Reclamo de ti;uete< bono o vale de pago P&rcen a/e (0) .a"&r %12i%& (T&'e) en 'es&s

INFORMACION DE LA PERSONA 0UE AUTORI4A

Nombre de 1(ie! a($ori6a Car o o ac$i/idad: 'PS-#SS V()* +**,-*--.. Te%&'o!o
indicativo nmero e&tensin

Te%&'o!o ce%(%ar:

A!e:o + I!'orme de "o#ib%e# i!co!#i#$e!cia# e! %a ba#e de da$o#

A!e:o , I!'orme de %a a$e!ci! i!icia% de (r e!cia#

A!e:o ; So%ici$(d de a($ori6aci! de #er/icio# de #a%(d

A!e:o < A($ori6aci! de #er/icio# de #a%(d

N(mero

Nombre /ariab%e

* . 4 5 6 7

#&mero informe #&mero atencin #&mero solicitud #&mero autori2acin 'ec(a 1ora #ombre prestador

x x x x x x x x x x x x x x x x

8 9 *: ** *-

Tipo identificacin prestador #&mero identificacin prestador $gito de verificacin del prestador Cdigo prestador $ireccin prestador

x x x x x

x x x x x

x x x x x

x x x x x

*. *4 *5 *6 *7 *8 *9

Telfono indicativo prestador Telfono numero prestador $epartamento prestador unicipio prestador #ombre entidad responsable de pago = pagador Cdigo administradora=pagador Tipo de inconsistencia

x x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

-: -* --

Primer apellido "egundo apellido Primer nombre

x x x

x x x

x x x

x x x

-.

"egundo nombre

-4

Tipo documento de identificacin del paciente

-5 -6 -7 -8 -9 .: .* ...

#&mero de identificacin del paciente 'ec(a nacimiento del paciente $ireccin paciente Telfono paciente $epartamento residencia paciente unicipio residencia paciente Telfono celular paciente Correo electrnico paciente Cobertura en salud para pago

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x x x x

x x x x x x x x

.4 .5 .6 .7 .8

%nconsistencia primer apellido %nconsistencia segundo apellido %nconsistencia primer nombre %nconsistencia segundo nombre %nconsistencia tipo documento de identificacin

x x x x x

.9 4: 4* 4-

%nconsistencia numero documento de identificacin %nconsistencia fec(a de nacimiento 0bservaciones inconsistencias 0rigen de la atencin

x x x x x

4-

0rigen de la atencin

4.

Clasificacin triage

44 45 46 47

'ec(a ingreso urgencias 1ora ingreso urgencias Paciente remitido #ombre prestador remite

x x x x

48 49 5: 5* 55. 54 55 56 57 58 59 6: 6*

Cdigo del prestador ;ue remite $epartamento prestador remite unicipio prestador remite otivo consulta $iagnstico principal cdigo $iagnstico principal descripcin $iagnstico relacionado * cdigo $iagnstico relacionado * descripcin $iagnstico relacionado - cdigo $iagnstico relacionado - descripcin $iagnostico relacionado . cdigo $iagnstico relacionado . descripcin >ustificacin clnica $estino paciente

x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x

66.

Prioridad de la atencin Tipo de servicios solicitud

x x

64

3bicacin del paciente

65 66 67 68 69

"ervicio (ospitali2acin Cama )ua de atencin Cdigo C3P" * Cantidad *

x x x x x

x x x x x

7: 7* 77. 74 75 76 77 78 79 8: 8* 88. 84 85 86 87 88 89 9: 9* 99. 94 95 96 97 98 99 *:: *:* *:*:. *:4 *:5 *:6 *:7 *:8 *:9 **: *** ****. **4 **5 **6 **7

$escripcin?observaciones * Cdigo C3P" Cantidad $escripcin?observaciones Cdigo C3P" . Cantidad . $escripcin?observaciones . Cdigo C3P" 4 Cantidad 4 $escripcin?observaciones 4 Cdigo C3P" 5 Cantidad 5 $escripcin?observaciones 5 Cdigo C3P" 6 Cantidad 6 $escripcin?observaciones 6 Cdigo C3P" 7 Cantidad 7 $escripcin?observaciones 7 Cdigo C3P" 8 Cantidad 8 $escripcin?observaciones 8 Cdigo C3P" 9 Cantidad 9 $escripcin?observaciones 9 Cdigo C3P" *: Cantidad *: $escripcin?observaciones *: Cdigo C3P" ** Cantidad ** $escripcin?observaciones ** Cdigo C3P" *Cantidad *$escripcin?observaciones *Cdigo C3P" *. Cantidad *. $escripcin?observaciones *. Cdigo C3P" *4 Cantidad *4 $escripcin?observaciones *4 Cdigo C3P" *5 Cantidad *5 $escripcin?observaciones *5 Cdigo C3P" *6 Cantidad *6 $escripcin?observaciones *6 Cdigo C3P" *7 Cantidad *7

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

**8 **9 *-: *-* *-*-. *-4 *-5 *-6 *-7 *-8 *-9 *.: *.* *.*.. *.4 *.5 *.6 *.7 *.8 *.9 *4: *4* *4*4. *44 *45 *46 *47 *48 *49 *5: *5*

$escripcin?observaciones *7 Cdigo C3P" *8 Cantidad *8 $escripcin?observaciones *8 Cdigo C3P" *9 Cantidad *9 $escripcin?observaciones *9 Cdigo C3P" -: Cantidad -: $escripcin?observaciones -: "olicitud origen 'ec(a solicitud origen 1ora solicitud origen Porcentaje valor pago compartido "emanas afiliacin paciente Reclamo ti;uete< bono o vale /alor pesos cuota moderadora Porcentaje cuota moderadora /alor m,ximo cuota moderadora /alor pesos copago Porcentaje copago /alor m,ximo copago /alor pesos cuota recuperacin Porcentaje cuota recuperacin /alor m,ximo cuota recuperacin /alor pesos otro porcentaje otro /alor m,ximo otro #ombre ;uien reporta?informa?solicita?autori2a Cargo= actividad reporta ?informa?solicita?autori2a Telefono indicativo reporta?informa?solicita?autori2a Telfono numero reporta?informa?solicita?autori2a Telfono extensin reporta?informa?solicita?autori2a Telfono celular reporta?informa?solicita?autori2a

x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

Lo! i$(d

Ti"o

-a%or "ermi$ido

4 4 *: *: *: 5 -5:

# # # # A A A

*: * *8:

A A # A A

$esde * $esde * $esde * $esde * AAAA= =$$ 11! @formato -4 (orasA #ombre completo del prestador de servicios de salud tal como figura en el formulario de (abilitacin CC B Cdula de Ciudadana #% B #&mero de %dentificacin Tributaria #umero de la CC o el #%T del prestador :=9 Cdigo de (abilitacin asignado por la direccin territorial de salud $ireccin del prestador de servicios de salud conforme figura en la declaracin de (abilitacin

5 7 . *5: 6 *

# # A A A A #

Tabla $epartamentos = Tabla $%/%P0LA = $A#E Tabla unicipios = Tabla $%/%P0LA = $A#E #ombre completo de la entidad responsable del pago *B El paciente no existe en la base de datos -B Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificacin presentado

-: .: -:

A A A

Para los nombres C apellidos compuestos< se tomar, como primer nombre el primer nombre del nombre compuesto C como segundo nombre el complemento< igualmente para el caso de los apellidos compuestos+ Ej+ >ulio Dlvaro Andrs olina del Castillo+ Primer nombre! >3L%0< segundo nombre! DL/AR0 A#$RE"+ Primer apellido! 0L%#A< segundo apellido! $EL CA"T%LL0+ Cuando una persona no tiene segundo nombre o apellido se reportar, vaco en estos atributos+ "e utili2ar, la abreviatura F/$AG para los segundos apellidos ;ue utili2an la palabra /%3$A @0A+

.:

como primer nombre el primer nombre del nombre compuesto C como segundo nombre el complemento< igualmente para el caso de los apellidos compuestos+ Ej+ >ulio Dlvaro Andrs olina del Castillo+ Primer nombre! >3L%0< segundo nombre! DL/AR0 A#$RE"+ Primer apellido! 0L%#A< segundo apellido! $EL CA"T%LL0+ Cuando una persona no tiene segundo nombre o apellido se reportar, vaco en estos atributos+ "e utili2ar, la abreviatura F/$AG para los segundos apellidos ;ue utili2an la palabra /%3$A @0A+

" B enor sin identificacin RC B Registro civil T% B Tarjeta de identidad CC B Cdula de ciudadana CE B Cdula de extranjera PA B Pasaporte A" B Adulto sin identificacin AAAA= =$$ $ireccin de residencia (abitual del paciente Tabla $epartamentos = Tabla $%/%P0LA = $A#E Tabla unicipios = Tabla $%/%P0LA = $A#E

*7 *: 8: 7 . *: 5: .

A A A # A A # A A

RCT B Rgimen contributivo R"T B Rgimen subsidiado total R"P B Rgimen subsidiado parcial PPC B Poblacin pobre con "%"HE# PP" B Poblacin pobre sin "%"HE# $E" B $espla2ado PA" B Plan adicional de salud 0TR B 0tro

-: .: -: .: -

A A A A A

" B enor sin identificacin RC B Registro civil T% B Tarjeta de identidad CC B Cdula de ciudadana CE B Cdula de extranjera PA B Pasaporte A" B Adulto sin identificacin

*7 *: -:: -

A A A A AAAA= =$$

:* B Accidente de trabajo :- B Accidente de tr,nsito :6 B Evento catastrfico *. B Enfermedad general *4 B Enfermedad profesional

*: 5 * *5:

A A # A

*6 B Accidente de trabajo C Accidente de Transito *7 B Evento catastrfico C Accidente de trabajo *B Rojo -B Amarillo .B /erde AAAA= =$$ 11! @formato -4 (orasA * B "% - B #0 #ombre completo del prestador de servicios de salud tal como figura en el formulario de (abilitacin Cdigo de (abilitacin asignado por la direccin territorial de salud Tabla $epartamentos = Tabla $%/%P0LA = $A#E Tabla unicipios = Tabla $%/%P0LA = $A#E

*. -:: 4 5: 4 5: 4 5: 4 5: -:: *

A A A A A A A A A A A A A #

* *

# #

* B domicilio - B observacin . B internacin 4 B remisin 5 B contrarremisin 6 B otro * B prioritaria - B no prioritaria * B posterior a la atencin inicial de urgencias - B servicios electivos * B Consulta externa - B 3rgencias . B 1ospitali2acin

.: 6 .: 7 .

A A A A #

5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: 7 .

A A # A A # A A # A A # A A # A A # A A # A A # A A # A A # A A # A A # A A # A A # A A # A A #

5: 7 . 5: 7 . 5: 7 . 5: *: *: 5 . 4 * 6 . 6 6 . 6 6 . 6 6 . 6 6: .: 5 7 6 *:

A A # A A # A A # A # A A # # # # # # # # # # # # # # # A A # # # #

$esde * AAAA= =$$ 11! @formato -4 (orasA Entre : C *:: Entre : C *::: * B "% - B #0 Entre : C 999999 Entre : C *:: Entre : C 999999 Entre : C 999999 Entre : C *:: Entre : C 999999 Entre : C 999999 Entre : C *:: Entre : C 999999 Entre : C 999999 Entre : C *:: Entre : C 999999