ESTRATTO DALLA TESI DI MASTER PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE LA

TITOLO

TESI:

COMUNICAZIONE

NEL

LAVORO

DI

GRUPPO

COME

STRUMENTO

INDISPENSABILE

DELLINFERMIERE COORDINATORE PER LA PROMOZIONE DELLA SICUREZZA DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TERAPIA TRASFUSIONALE

CANDIDATO: FRANCESCA SANTORIELLO

13 Febbraio 2014

3.3.

CASO

CLINICO:

REAZIONE

TRASFUZIONALE

CONSEGUENTE

INCOMPATIBILITA ABO Il paziente X ricoverato nel reparto di Medicina Interna, allesame clinico, durante il giro visita quotidiano praticato dal medico insieme al coordinatore infermieristico e un infermiere di turno, ha pressione arteriosa sistolica pari a 80 mmHg e frequenza cardiaca pari a 145 bpm. Dagli esami ematochimici lemoglobina risulta avere il valore di 7,2 g/dl. Il medico lo elegge a candidato per una trasfusione di sangue. Quella mattina nel reparto, in cui sono ricoverati ventisette pazienti, ci sono due medici e solamente due infermieri, in quanto il terzo infermiere ha chiamato in reparto comunicando la sua assenza per malattia, e un operatore socio sanitario. Un infermiere aiuta il coordinatore infermieristico nel giro visita effettuato dal medico e risponde ai campanelli, mentre laltro si occupa delligiene dei pazienti e del trasporto di essi presso il U.O. di Radiologia insieme alloperatore socio sanitario. Il medico fa firmare il consenso informato al paziente e compila la richiesta per emazie concentrate e linfermiere esegue il prelievo ematico venoso per le prove di compatibilit, da inviare al Centro Trasfusionale.

Allarrivo della sacca da trasfondere, questa viene consegnata allinfermiere dal personale addetto al trasporto. Il medico, che si era allontanato dal reparto, viene contattato, e al suo arrivo al reparto, verifica la corrispondenza del numero di codice riportato sullassegnazione e sulla sacca e la consegna allinfermiere. Linfermiere si reca nella stanza di degenza e collega la sacca attraverso il deflussore apposito al raccordo del catetere venoso periferico. Inizia la trasfusione e linfermiere si allontana dalla stanza. Nel frattempo laltro infermiere si recato insieme all O.S.S. presso la Radiologia, il coordinatore infermieristico sta provvedendo allapprovvigionamento di alcuni farmaci mancanti, un medico sta effettuando una consulenza presso unaltra U.O. e il medico che ha controllato la sacca di sangue si recato nella stanza che utilizza per le visite intramoenia, in un altro padiglione dellospedale. Tutto il carico lavorativo grava sullunico infermiere rimasto in reparto, che si preoccupa di somministrare la terapia, provvedere ai vari bisogni dei degenti, rispondere ai campanelli e al telefono e aiutare il coordinatore infermieristico. Stanco, linfermiere si prende una pausa in cucina insieme al coordinatore del reparto e al medico, giunto l proprio in quel momento. Dalla stanza si sentono delle urla. Medico, Infermiere e Coordinatore infermieristico si recano nella stanza: il paziente sta esalando lultimo respiro. Un grande caos inizia a regnare tra i vari operatori, che vengono nel frattempo additati dallaltro paziente nella stanza come dei killer.

La teoria quando si sa tutto e niente funziona. La pratica quando tutto funziona e nessuno sa il perch. In questo caso abbiamo messo insieme la teoria e la pratica: non c' niente che funziona... e nessuno sa il perch! (Albert Einstein)

3.3.1 Analisi delle criticit emerse Durante i primi minuti il paziente ha presentato una grave reazione da incompatibilit ABO. Tale evento si verificato dopo la somministrazione di sangue di gruppo B Rh Negativo ad un paziente con gruppo sanguigno A Rh positivo. Lerrore stato generato da un caso di omonimia nella stessa stanza. Dallanalisi delle possibili cause e fattori emersa la mancata applicazione di procedure per la corretta identificazione del paziente e per la corretta gestione della trasfusione sanguigna. Tutto ci ha portato allevidenza di forti carenze nei processi di comunicazione tra operatori e linadeguata formazione specifica degli stessi. Ma non tutto! Linfermiere, delegato ad eseguire la trasfusione di sangue non ha effettuato il controllo per la verifica della corrispondenza dei dati su sacca, assegnazione e dati del paziente direttamente nella stanza di questultimo; non si preoccupato di rilevare i parametri vitali del paziente prima dellesecuzione della procedura; non ha vigilato nel primi minuti il paziente e quindi non ha potuto osservare eventuali reazioni; inoltre, il medico non si recato nella stanza allinizio della trasfusione e si preoccupato di cose meno prioritarie; il coordinatore del reparto non ha provveduto a segnalare al S.A.I.O.T. la mancanza di personale nel reparto, non ha fornito chiare disposizioni a tutto il personale presente in reparto e non ha segnalato lallontanamento del medico dal reparto.

Gli Operatori Sanitari hanno agito con negligenza (omesso compimento di un'azione doverosa), imprudenza (inosservanza di un divieto assoluto di agire o di un divieto di agire secondo determinate modalit), imperizia (negligenza o imprudenza in attivit che richiedono l'impiego di particolari abilit o cognizioni) e non osservando, leggi, regolamenti, ordini e discipline.12 La comunicazione nel gruppo di lavoro coinvolto risulta assente, cos come lapplicazione dei protocolli sulla giusta esecuzione della terapia trasfusionale. Nel reparto lultima riunione stata effettuata alcuni mesi prima e gli elementi chiave della discussione sono stati la carenza del personale, i conflitti quotidiani sui ruoli di ognuno, la mancanza di formazione e di incontri per favorirla; tuttavia la riunione si conclusa con il risultato che il coordinatore infermieristico facente funzioni, che credeva nel miglioramento

dellorganizzazione attraverso la formazione e la collaborazione attiva e partecipativa di tutti, stato allontanato dal reparto e sostituito con quello attualmente presente al momento del decesso del paziente: un coordinatore meno motivato e meno motivatore, pi accondiscendente e flessibile soprattutto con i medici. In seguito allevento non viene attivata nessuna riunione del personale, ma lastio e il malcontento generale restano alti, cos come i conflitti mai risolti.

Codice Penale, art. 42, comma 2: "Nessuno pu essere punito per un fatto preveduto dalla legge come delitto, se non l'ha commesso con dolo, salvi i casi di delitto preterintenzionale o colposo espressamente preveduti dalla legge". 2 Codice Penale, art. 43: "Il reato colposo, o contro l'intenzione, quando l'evento, anche se preveduto, non voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per l'inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline".