OXIGENOTERAPIA EN LA ATENCION DE URGENCIA DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO INDICE

INTRODUCCION

Desde el nacimiento, el ser humano a sido una maquina de absorcin de oxigeno. Todo el cuerpo se mantiene vivo gracias a este elemento que aunque sea inholoro e incoloro, es parte fundamental en la vida, pero no solo del hombre sino tambin, de plantas y animales que conviven juntos en el planeta. El aire que normalmente consumimos, consta con solo un 21% de O2, siendo el resto, otros gases como CO2 (Monxido de Carbono), He (Helio), H (Hidrogeno), etc. De ese 21 % que hay en el aire RESUMEN El termino respiracin, sirve para designar el proceso fisiolgico, por el cual tomamos oxgeno del medio que nos rodea y eliminamos el dixido de carbono de la sangre (conocido como respiracin externa). Pero tambin sirve para designar el proceso de liberacin de energa por parte de las clulas, procedente de la combustin de molculas como los hidratos de carbono y las grasas (respiracin interna) Se puede decir que la respiracin externa es imprescindible para que tenga lugar la interna. Adems necesitamos respirar continuamente ya que nuestras clulas necesitan el oxgeno y sin l mueren, y la muerte de nuestras clulas nos conduce a la nuestra propia. Pero el sistema respiratorio no acta por si solo en todo el proceso respiratorio. ste es ayudado en gran medida por el sistema circulatorio, que es quien se encarga de transportar el oxigeno hasta las clulas y recoger el anhdrido carbnico de las mismas. La respiracin es un proceso involuntario y automtico, en que se extrae el oxigeno del aire inspirado y se expulsan los gases de desecho con el aire espirado. El aire se inhala por la nariz, donde se calienta y humedece. Luego, pasa a la faringe, sigue por la laringe y penetra en la traquea. A la mitad de la altura del pecho, la traquea se divide en dos bronquios que se dividen de nuevo, una y otra vez, en bronquios secundarios, terciarios y, finalmente, en unos 250.000 bronquiolos. Al final de los bronquiolos se agrupan en racimos de alvolos, pequeos sacos de aire, donde se realiza el intercambio de gases con la sangre.

Los pulmones contienen aproximadamente 300 millones de alvolos, que desplegados ocuparan una superficie de 70 metros cuadrados, unas 40 veces la extensin de la piel. La respiracin cumple con dos fases sucesivas, efectuadas gracias a la accin muscular del diafragma y de los msculos intercostales, controlados todos por el centro respiratorio del bulbo raqudeo. En la inspiracin, el diafragma se contrae y los msculos intercostales se elevan y ensanchan las costillas. La caja torcica gana volumen y penetra aire del exterior para llenar este espacio. Durante la espiracin, el diafragma se relaja y las costillas descienden y se desplazan hacia el interior. La caja torcica disminuye su capacidad y los pulmones dejan escapar el aire hacia el exterior. Proporciona el oxigeno que el cuerpo necesita y elimina el Dixido de Carbono o. gas carbnico que se produce en todas las clulas. Respiramos unas 17 veces por minuto y cada vez introducimos en la respiracin normal litro de aire. El nmero de inspiraciones depende del ejercicio, de la edad etc. la capacidad pulmonar de una persona es de cinco litros. A la cantidad de aire que se pueda renovar en una inspiracin forzada se llama capacidad vital; suele ser de 3,5 litros. Cuando el aire llega a los alvolos, parte del oxigeno que lleva atraviesa las finisimas paredes y pasa a los glbulos rojos de la sangre. Y el dixido de carbono que traa la sangre pasa al aire, as la sangre venenosa se convierte en sangre arterial esta operacin se denomina hematosis. 3 METODOLOGIA VIA AEREA Aspectos anatmicos y fisiopatolgicos de la va area La va area es un conducto que comunica el ambiente Con los pulmones, para permitir el intercambio gaseoso Entre el oxigeno y el bixido de carbono. Se la puede Subdividir en va area superior y va area inferior. La va area superior esta constituida por estructuras Rgidas no colapsables, y su funcin principal es Comunicar el ambiente con la va area intratorcica. Estructuralmente se compone de:

Fosas nasales y cavidad bucal La naso y orofaringe

La laringe La traquea El manejo de la va area con dispositivos artificiales se plantea en este nivel. La va area inferior consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de colapso y cuya funcin es ser el conducto por el cual se trasladara el aire inhalado hasta los alvolos donde se producir el intercambio gaseoso, conformado por las siguientes estructuras:

Bronquios principales Bronquios secundarios Bronquiolos terminales y respiratorios Sacos alveolares

F1 Especficamente, el manejo de la va area, depende del conocimiento del Sistema Respiratorio. Por ello, a continuacin nos referiremos al sistema respiratorio como tal. El Sistema Respiratorio

El hombre al igual que los animales terrestres y los mamferos marinos, necesitan respirar el oxgeno (O2) del aire para poder realizar todas sus funciones y procesos vitales. Esto se logra a travs de unos rganos a los que denominamos sistema o aparato respiratorio. Su funcin es realizar el intercambio de gases, proceso que se divide en dos fases: Inspiracin y Espiracin. En la primera fase, se capta el oxigeno necesario para llevar a cabo los procesos metablicos y nutritivos. En la segunda fase, se elimina el dixido de carbono (CO2), resultado de las reacciones catablicas (desechos). El sistema respiratorio se compone de:

Las vas altas formadas por: Fosas Nasales, Faringe, Velo del Paladar, Laringe y Epiglotis Los Pulmones que estn conformados por: La traquea, Los Bronquios, Los Pulmones y Los Alvolos Caja Torcica El Diafragma

F2 Las vas altas son la parte del sistema respiratorio que est en contacto con el exterior a travs de las fosas nasales que se encuentran ubicadas en la nariz y que se comunican con la faringe a travs de un nico conducto. Detrs de la cavidad bucal se encuentra la faringe que se separa de sta por el velo del paladar. Esto permite que se pueda respirar tanto por la boca, como por la nariz. La faringe tiene dos funciones, una digestiva, ya que por ella pasa el alimento en su camino al esfago, y otra respiratoria, ya que por ella pasa el aire en su camino a la laringe, que es un tubo de pequea longitud que se encuentra en la parte

anterior del cuello. Normalmente la prominencia exterior que forma se conoce como nuez, en cuyo interior se encuentra la glndula tiroides.

F3 La Epiglotis se encuentra en la parte bucal de la laringe y permite, mediante sus movimientos oscilantes, cerrar el paso de los alimentos a las vas respiratorias durante el proceso de deglucin. De la laringe se pasa a la traquea, tubo formado por anillos cartilaginosos, que desciende hasta la parte central del trax. All, en un punto denominado mediastino se divide en dos ramales denominados grandes bronquios. Estos tubos, parecidos a la traquea, penetran cada uno en los pulmones izquierdo y derecho. La rama que penetra en el pulmn derecho se divide a su vez en tres nuevas ramas, mientras que la rama izquierda slo se divide en dos. Estos conductos, son los llamados bronquios que a su vez continan dividindose y formando ramificaciones ms estrechas denominadas bronquitos. Estos pequeos conductos terminan en unas agrupaciones en forma de racimo de vesculas, compuestas por unas pequeas celdas llamadas alvolos pulmonares. Estn surcados por abundantes capilares sanguneos que ponen en contacto a la sangre con el aire respirado. La superficie de contacto que proporciona toda la pared alveolar, es enorme y se estima en unos 200 m2.

Los pulmones estn cubiertos por una capa protectora impermeable, llamada saco plerico y humedecida por el lquido pleural. Este saco, consta realmente de dos capas y en su interior hay un espacio conocido como vaco pleural y cuya presin interior es inferior a la atmosfrica.

F4 Estn protegidos por la caja torcica y se apoyan sobre el diafragma, que sirve de separacin entre estos y el abdomen. La funcin del diafragma es muy importante durante el proceso respiratorio, ya que ste es un msculo de forma abombada que al contraerse hace bajar su altura, con lo que aumenta verticalmente la capacidad de la cavidad torcica, elevndose las costillas inferiores con la ayuda simultanea de los msculos respiratorios. De este modo, los pulmones se dilatan debido al vaco plerico y disminuye la presin en el interior de los alvolos pulmonares. Al quedar por debajo de la presin atmosfrica, el aire respirado llena los pulmones y se termina el proceso de inspiracin. A continuacin el pulmn se contrae y se expulsa parte del aire contenido en los alvolos pulmonares, en el proceso llamado espiracin. El ritmo respiratorio vara en funcin de la demanda de oxgeno del organismo. Evidentemente, sta no ser la misma en reposo que realizando una actividad fsica elevada, la cual demandar una mayor cantidad de oxgeno. Ahora bien, la respiracin es un acto involuntario, que se realiza de forma automtica e inconsciente, regido por un proceso neuroqumico. Los centros respiratorios se hayan en el bulbo raqudeo del encfalo, del cual surgen fibras nerviosas dirigidas al diafragma y los msculos intercostales. En los bronquios existen tambin fibras nerviosas que se estimulan en funcin de la presin del aire interior. Por otra parte, mediante reacciones qumicas se informa tambin al bulbo raqudeo de la falta de oxgeno en sangre (o exceso de dixido de carbono) y ste se excita provocando mayor nmero de respiraciones.

F5 La Respiracin Alveolizacin: Los bronquios se dividen en ramificaciones, formando los bronquolos de paredes ms finas, y sustituye el epitelio ciliado por una capa de clulas planas. Las ramificaciones finales de los bronquolos concluyen en los alvolos pulmonares. La Alveolizacin proporciona al pulmn una superficie de unos 100 m2 para el intercambio de gases. El intercambio gaseoso: Se produce entre el aire inspirado y la sangre. Tiene lugar a travs de la mucosa de los alvolos y la pared de los capilares que forma una red alrededor, aproximadamente en una fraccin de segundo. El oxgeno se extiende en el torrente sanguneo donde es captado por la hemoglobina de los hemates que se transforma en oxihemoglobina. A la vez se libera anhdrido carbnico, recogido por la sangre en los tejidos y disuelto en el plasma. As en un estado natural de reposo se ponen en contacto al mnimo 5 litros de sangre con 4 litros de aire. VENTILACION PULMONAR La ventilacin consiste en la renovacin constante del aire que est en contacto con las paredes alveolares. La respiracin se realiza a partir de dos movimientos, continuos y alternados, la Inspiracin y la Expiracin.

La Inspiracin permite la entrada de aire a los pulmones, en este movimiento se contraen los msculos intercostales y el diafragma.

De esta manera, se aumenta la dimensin de la caja torxico: los pulmones se inflan al recibir el aire que entra.

La Expiracin permite la salida del aire de los pulmones. Es un movimiento pasivo, por el cual, Los msculos intercostales y el diafragma se relajan, disminuyendo las dimensiones de la caja torxico. Los pulmones, por su naturaleza elstica, se contraen y expulsan el aire al exterior. Si la espiracin es forzada, expulsamos mayor cantidad de aire porque actan los abdominales y los msculos intercostales. Los movimientos respiratorios de inspiracin y expiracin tienen por efecto renovar constantemente el aire de las cavidades respiratorias. Por cada inspiracin se introducen 500 ml de aire.

F6 VOLUMENES RESPIRATORIOS

Volumen basal ( Vb ) : es de unos 500 ml e indica la cantidad de aire que, en condiciones de reposo, se intercambia durante una respiracin normal. Volumen inspiratorio de reserva ( Vir ): es de unos 3 litros, que resultan del aumento adicional, adems de los 500 ml, cuando se realiza una inspiracin forzada. Volumen espiatorio de reserva ( Ver ): es aproximadamente de 1litro, que es la cantidad adicional que podemos expulsar durante una espiracin forzada. Volumen residual ( Vr ): supone aprox. 1.5 litros de aire que permanecen en los conductos respiratorios y no se pueden expulsar, aunque realicemos un espiracin forzada. FORMAS INUSUALES DE RESPIRACION

La tos: Es una espiracin brusca y ruidosa del aire contenido en los pulmones, producida por la irritacin de las vas respiratorias o por la accin refleja de algn trastorno nervioso, gstrico.

El estornudo: Se produce como respuesta a la irritacin de la mucosa nasal, ya sea por partculas de polvo, olores intensos y penetrantes o fragmentos de epitelio daado en una infeccin vrica como la gripe.

El hipo: Contraccin involuntaria del diafragma que se acompaa de una contraccin de la laringe y de un cierre de la glotis que evitan la inspiracin de aire. El hipo leve, por lo general, se inicia de forma espontnea, dura slo unos cuantos minutos y se debe a pequeas alteraciones del estmago, desapareciendo por s solo sin tratamiento. El CO2 en concentracin del 10 por ciento suprime el hipo.

El bostezo: Est relacionado con el sueo y el aburrimiento, aunque podra ser una forma de aumentar el suministro de sangre al cerebro, ya que aumenta momentneamente el ritmo cardiaco.

El suspiro: Es lo contrario al bostezo, pero expulsamos el aire en lugar de absorberlo.

La risa: La risa comprende una sucesin de espiraciones dbiles e intermitentes. CONTROL DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS La produccin rtmica de los movimientos de la respiracin es controlada por el bulbo raqudeo (parte del encfalo), el cual mantiene el ciclo inspiracin-expiracin. Este centro nervioso enva impulsos a los msculos intercostales y al diafragma, los que se contraen y causan la expansin de la caja torcica. Cuando los pulmones se llenan con el aire inspirado, los nervios correspondientes generan impulsos, que provocan la inhibicin del centro respiratorio, el bulbo deja de mandar mensajes al diafragma y msculos intercostales, los cuales se relajan y dan lugar a la expiracin. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Los pulmones, as como la mayora de las partes del cuerpo, son sensibles al medio ambiente. Los agentes bacterianos o virales que se encuentran en el aire o que otras personas transmiten afectan el normal funcionamiento de estos rganos vitales.

El centro respiratorio es muy sensible a la contaminacin de dixido de carbono en la sangre. Si la concentracin aumenta, el centro respiratorio acrecienta el envo de impulsos nerviosos a los msculos de la respiracin y, de inmediato, las inspiraciones se hacen ms frecuentes y profundas.

Neumona: es una infeccin aguda de los espacios alveolares, causada por bacterias patgenas y virus. Si la infeccin se circunscribe a los alvolos contiguos a los bronquios, se denomina Bronconeumona. Tuberculosis pulmonar: llamada antiguamente Tisis, es causada por el bacilo de Koch, y se propaga a travs del aire, por la tos y el estornudo. Asma Bronquial: es la contraccin involuntaria de los msculos de las paredes bronquiales. Se presenta con gran cantidad de secrecin de mucus. Adems provoca una insuficiente funcin del alvolo. Enfisema: es una enfermedad que afecta, especialmente, a las personas fumadoras y a las que viven en ciudades con el aire muy contaminado. Una persona que sufre de efisema, no puede exhalar cantidades normales de aire, porque ha perdido la elasticidad de sus pulmones. Cncer pulmonar: es causado, probablemente, por factores ambientales, siendo el consumo de cigarrillos un factor primordial. OXIGENOTERAPIA Se define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardaco y del flujo sanguneo hstico. La necesidad de la terapia con oxgeno debe estar siempre basada en un juicio clnico cuidadoso y ojal fundamentada en la medicin de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presin del oxgeno alveolar, que atrae consigo una disminucin del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presin arterial de oxgeno definida. PRINCIPIOS BASICOS EN LA ADMINISTRACION DE OXIGENO.

Por ser el oxigeno un medicamento, debe ser este, administrado segn cinco principios fundamentales que son:
Dosificada Continuada Controlada Humidificada Temperada

El estado del paciente, la severidad de la hipoxemia y el cuadro de las base o a las causas de la hipoxemia, determinan fundamentalmente el mtodo a usar para la administracin de oxigenoterapia segn el nivel de oxigeno en la sangre. NIVELES DE OXIGENO EN SANGRE Los niveles de PO2 en la sangre arterial es entre 80 y 100 mmhg. La gravedad de la hipoxemia se determina por la cuantia en que el nivel descendente de 80 mmhg. NIVELES DE HIPOXEMIA HIPOXEMIA LEVE HIPOXEMIA MODERADA HIPOXEMIA GRAVE 80 A 100 mmhg 60 A 70 mmhg 40 A59 mmhg BAJO 40 mmhg

INDICACIONES, TOXICIDAD Y ADMINISTRACION EN LA OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:
Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado Disminucin de la ventilacin alveolar Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin Alteracin de la transferencia gaseosa Aumento del shunt intrapulmonar Descenso del gasto cardaco Shock Hipovolemia

 Disminicin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula

En pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 + 44 mm Hg a nivel del mar) existe el riesgo de presentar depresin ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, est indicado en ellos la administracin de oxgeno a dosis bajas (no mayores de 30%).

Esta se observa en individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes:

Depresin de la ventilacin alveolar Atelectasias de reabsorcin Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Fibroplasia retrolenticular (en nios prematuros) Disminucin de la concentracin de hemoglobina Para administrar convenientemente el oxgeno es necesario conocer la concentracin del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicacin. La FIO2 es la concentracin calculable de oxgeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y est compuesto por 250 ml de oxgeno, la FIO2 es del 50%. SISTEMAS DE ADMINISTRACIN Existen dos sistemas para la administracin de O2: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayora de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxgeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilizacin de este sistema:

Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentracin de oxgeno El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este mtodo se utiliza cuando el volumen corriente del paciente est por

encima de las partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrn ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo. La cnula o catter nasofarngeo es el mtodo ms sencillo y cmodo para la administracin de oxgeno a baja concentracin en pacientes que no revisten mucha gravedad. Por lo general no se aconseja la utilizacin de la cnula o catter nasofarngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona la resecacin e irritacin de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado. Otro mtodo de administracin de oxgeno es la mscara simple, usualmente de plstico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas mscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalacin de CO2. Fraccin Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo Sistemas de Bajo Flujo DISPOSITIVO Flujo en L/min 1 FiO2 (%) 24 2 28 3 32 4 36 Cnula Nasal Mascara de Oxigeno Simple 5 40 5-6 40 6-7 50 7-8 60

Mascara de Reinhalacin Parcial

6 60 7 70 8 80 9 90 10 99

Mascara de no Reinhalacin

4-10 Sistemas de Alto Flujo 3

60100

24 6 28 9 35 12 40 15 50

Mscara de Venturi (Verificar el flujo en L/min. Segn el fabricante)

Finalmente, hay un pequeo grupo de pacientes en los cuales la administracin de oxgeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxgeno es ya una indicacin de apoyo ventilatorio, otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2. MTODOS DE ADMINISTRACIN Y PROCEDIMIENTO

Carpa: el ms usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado de CO2. Suele ser suficiente un flujo de 3 a 5 litros. Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de urgencia. Ventajas: un medio sencillo de administrar O2

Inconvenientes: Mal tolerado en lactantes El nio puede quitrsela fcilmente Catter nasal: no usado habitualmente Ventajas. til en nios con enfermedad pulmonar crnica, ya que permite los libres movimientos del nio y la alimentacin por va oral mientras se administra el oxgeno Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada a la trquea. El flujo requerido debe ser regulado en funcin de la sat. O2 Tubo en "T". En nios con traqueotoma o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el nio Ventilacin mecnica. En nios que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la concentracin de O2 inspirado es suministrada por el respirador directamente en la va area del paciente COMO ES EL PROCEDIMIENTO? El procedimiento incluye dos observaciones
Mezcla de aire y oxgeno, usando: Dos flujmetros Un nebulizador donde se diluye el oxgeno con aire usando el efecto Venturi. (Solo administra gas a presin atmosfrica) Un mezclador de gases que permita marcar la concentracin de O2 deseada y administrarla con seguridad, incluso a altas presiones El oxgeno debe administrarse a la temperatura del cuerpo y humedificado

PRECAUCIONES Y CONSECUENCIAS El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:

Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, en estos pacientes est indicada la administracin de oxgeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercpnicos e hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia.

Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorcin, toxicidad por oxgeno y depresin de la funcin ciliar y leucocitaria. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de ms 80 mmHg, por la posibilidad de retinopata. En nios con malformacin cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso. El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de oxgeno suplementario por el riesgo de ignicin intratraqueal. El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxgeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego. Otro posible riesgo es la contaminacin bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulizacin y humidificacin. CONTROL DE INFECCION Bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo (incluyendo cnulas y mscara simples) no representan riesgos clnicamente importantes de infeccin, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con va area artificial, generan un importante riesgo de infeccin. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la gua de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de infecciones en cada institucin. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 das. EQUIPOS UTILIZADOS. DISTRIBUCION, CONTENIDO, CARACTERISTICAS Y MODO DE USO

F7 Descripcin de los Equipos de Caractersticas de los Equipos para oxigenoterapia Oxigenoterapia Equipo porttil para oxigenoterapia. Exhibida Ejecutivo. Equipo porttil para oxigenoterapia. Exhibida Sport Cilindro de aluminio, capacidad 248 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cnula nasal, bolsa para colgarse al hombro, mascarilla opcional.

Cilindro de aluminio, capacidad 415 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cnula nasal, bolsa para colgarse al hombro, mascarilla opcional.

Equipo porttil para oxigenoterapia. Exhibida Mvil.

Cilindro de aluminio, capacidad 682 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cnula nasal, humidificador, carrito con ruedas porta cilindro.

Equipo porttil para oxigenoterapia.

Cilindro de aluminio, capacidad 1725 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cnula nasal, humidificador, carrito con ruedas porta cilindro.

Tcnicas de oxigenoterapia Fuentes de oxgeno Balones a presin. Los dispositivos ms comunes son los balones metlicos con gas comprimido: los cilindros ms grandes contienen 9.000 litros de O2 a alta presin, con una concentracin de 100%. Ellos son tiles en pacientes que requieren bajo flujo, como sucede en los pacientes con EPOC. En pacientes que requieren un flujo ms alto, en cambio, resultan poco prcticos por el alto costo de su reposicin y por su duracin limitada. Tambin existen balones ms pequeos, que permiten el transporte y, por lo tanto, una mayor actividad de los pacientes. Concentradores. Son equipos elctricos que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular, que remueve el nitrgeno y el vapor de agua. Proporcionan un gas que contiene ms de 90% de

O2, con flujos variables segn el modelo. Su uso es restringido por exigir una alta inversin inicial, el gasto de mantencin, en cambio, es relativamente bajo. Oxgeno lquido. Son reservorios de baja presin con oxgeno a baja temperatura, que contienen hasta 70.000 litros. Adems, tienen la ventaja de permitir traspasar en el domicilio parte del O2 a reservorios porttiles livianos, que contienen oxgeno suficiente para 4-8 horas a 2 L/min, lo que permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tiene el inconveniente de su alto costo. Entrega de oxgeno El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante diferentes sistemas: Cnula vestibular binasal (bigotera). Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario, cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Por introducirse slo en los vestbulos nasales, produce poco trauma nasal y aprovecha la funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero tiene el inconveniente de falta de control de la FIO2, por lo que el ajuste de la dosis debe efectuarse con control de la PaO2 o de la SaO2. En pacientes estables, una aproximacin para comenzar la oxigenoterapia es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. La bigotera puede emplearse incluso si la respiracin predominante del paciente es oral, porque aun en estas condiciones se ha demostrado que una cantidad pequea pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Un equipo tiene un pequeo reservorio que acumula el O2 durante la espiracin. Otro equipo, electrnico, gatillado por las presiones respiratorias del paciente, entrega el flujo de O2 durante la inspiracin y lo detiene durante la espiracin. Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral (Figura 6.1). Las mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentracin regulable de O2 (24, 28, 35, 40 50%) modificando el tamao de la entrada de aire. Las concentraciones pueden no ser estables si el flujo inspiratorio del paciente es superior al flujo que proporciona la mscara, porque en estas circunstancias el sujeto toma aire del ambiente. Las mascarillas se emplean ms frecuentemente en los pacientes hospitalizados, en las siguientes dos situaciones:

Fig. 6.1 Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2, de forma que permitan seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2 . Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica, por lo que se debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas. Otras formas de administracin. En el pasado se emple una sonda intranasal, que fue desechada por ser traumtica y por ocluirse con facilidad. Tambin es posible emplear un catter transtraqueal, mtodo invasivo que tiene las ventajas de poder ocultarse y de ser ms eficiente en el uso del O2. Humidificacin del O2 El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de superior a 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente de dos tipos: Humidificadores. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Los humidificadores de burbuja de uso corriente con las

cnulas nasales son, sin embargo, poco eficaces en la produccin de vapor y como los flujos empleados con estas cnulas son habitualmente inferiores a 5 L/min, su empleo es discutible. Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos. Riesgos de la administracin de oxgeno Hipercapnia. La terapia con O2 puede provocar una elevacin marcada de la PaCO2, llegando a la narcosis por CO2 en los casos graves. Los enfermos que presentan este efecto son principalmente aquellos con EPOC reagudizada, aunque ocasionalmente puede verse en otras enfermedades crnicas. Hasta hace pocos aos el fenmeno se atribua a que estos pacientes tenan su centro respiratorio insensible al CO2 y que mantenan su ventilacin gracias al estmulo de los receptores carotdeos y articos por la hipoxemia. La correccin total de la hipoxemia dejaba, en consecuencia, al enfermo carente de estmulos ventilatorios, por lo que hipoventilaba. La constatacin de que en muchos de estos pacientes el centro respiratorio responda normal o, incluso, exageradamente al CO2, condujo a buscar otros mecanismos. Actualmente se acepta que el O2 que llega a alvolos con mala ventilacin, dilata los vasos previamente contrados por la hipoxia alveolar, con lo que disminuye la relacin V/Q de estas zonas (Figura 6.2). Con ello, aumenta la perfusin de zonas mal ventiladas (con CO2 alto), disminuyendo la perfusin de las zonas mejor ventiladas, lo que incrementa la PaCO2 arterial. Otro mecanismo tiene relacin con la afinidad de la hemoglobina para el CO2, que disminuye cuando esta se oxigena, liberndose CO2 que pasa al alvolo donde su presin aumenta porque la ventilacin es insuficiente para su remocin.

Fig. 6.2 Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo que se produzca este fenmeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada, generalmente en pacientes hospitalizados. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la Hb, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla. Estas concentraciones son incapaces de anular totalmente la vasoconstriccin en los alvolos mal ventilados y no significaran la remocin de un eventual estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si este ltimo nivel de PaO2 es demasiado bajo, debe considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas, pueden usarse cnulas binasales, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min. Otras reacciones adversas. No las trataremos en profundidad, ya que ocurren con muy escasa frecuencia en pacientes con EPOC, dado que en ellos se emplean bajas concentraciones de O2. La oxigenoterapia en altas concentraciones puede producir atelectasias por absorcin en alvolos hipoventilados. Esta situacin ocurre debido a que si el O2 forma una proporcin muy alta del gas alveolar, las unidades alveolares pueden colapsar, ya que este gas es rpidamente absorbido por la sangre. La oxigenoterapia en altas concentraciones tambin puede

provocar dao celular en la va area y el pulmn, probablemente a travs de la generacin de radicales libres. Fotografas de algunos de los dispositivos para la administracin

Paciente intubado con FiO2 alta F12

Monitorizacin de la Saturacin de Oxgeno en celeste

INDICACIONES EN SITUACION DE HIPOXIA AGUDA Son las siguientes segn el tipo de hipoxia:

Hipoxemia arterial. Es la indicacin ms frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, atelectasia, neumona, mal de altura, neumonitis intersticial, fstulas arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar, etc. Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia, intoxicacin por cianuro, estados hipermetablicos, hemoglobinopatas, hipotensin marcada, etc. Situaciones especiales (en las que est recomendado el uso de O2): infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco, shock hipovolmico e intoxicacin por monxido de carbono. MATERIAL PARA LA ADMINISTRACION DE OXIGENO Para poder administrar el oxgeno adecuadamente debemos disponer de los siguientes elementos:

Fuente de suministro de oxgeno. Manmetro y manorreductor. Flujmetro o caudalmetro. Humidificador.

Fuente de suministro de oxgeno. Es el lugar en el que se almacena el oxgeno y a partir del cual se distribuye. El O2 se almacena comprimido con el fin de que quepa la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta gran presin a la que est sometido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo, ya que si no daara el aparato respiratorio. Las fuentes de O2 pueden ser:

Central de oxgeno (Fig. 1 y 2). Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un depsito central (tanque) que est localizado fuera de la edificacin hospitalaria. Desde el tanque parte un sistema de tuberas que distribuye el oxgeno hasta las diferentes dependencias hospitalarias (toma de O2 central).

Cilindro de presin (Fig. 3). Es la fuente empleada en atencin primaria, aunque tambin est presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma de O2 central o por si esta fallara). Son recipientes metlicos alargados de mayor o menor capacidad (balas y bombonas respectivamente). Manmetro y manorreductor. Al cilindro de presin se le acopla siempre un manmetro y un manorreductor (Fig. 4). Con el manmetro se puede medir la presin a la que se encuentra el oxgeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el manorreductor se regula la presin a la que sale el O2 del cilindro. En los hospitales, el oxgeno que procede del tanque ya llega a la toma de O2 con la presin reducida, por lo que no son necesarios ni el manmetro ni el manorreductor. Flujmetro o caudalmetro. Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de suministro de oxgeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una bolita que sube o baja por un cilindro que tambin posee una escala graduada (Fig. 5). Humidificador. El oxgeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque las vas areas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se le introduce agua destilada estril hasta aproximadamente 2/3 de su capacidad (Fig. 6).

Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxgeno, podemos hacer una descripcin del recorrido que sigue el gas: el oxgeno est en la fuente (cilindro de presin) a gran presin. Al salir de la fuente medimos esta presin (manmetro) y regulamos la presin que deseamos (manorreductor). A continuacin, el oxgeno pasa por el flujmetro y en l regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a suministrar. Finalmente, el gas pasa por el humidificador, con lo que ya est listo para que lo inhale el paciente. SI TENGO TODOS LOS MATERIALES. COMO SE COLOCAN LOS DISPOSITIVOS DE OXIGENACION? Volviendo a tras, siempre hay que tener presente, que existen dos niveles de flujos de oxigeno y que en ellos, estn las diferentes disposiciones. No slo hay que recordar los flujos, si no tambin, que son molestos para el paciente, por lo tanto siempre hay que prevenir de cualquier forma tomando encuenta los principios de oxigenoterapia. SISTEMA DE BAJO FLUJO Con ellos no podemos conocer la verdadera concentracin de O2 del aire inspirado (FiO2*) por el paciente, ya que sta depende no slo del flujo de oxgeno que estamos suministrando, sino tambin del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razn no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa. * FiO2 = Fraccin inspiratoria de O2 ( concentracin de O2 inhalado). Puede expresarse en tanto por 1 o en tanto por ciento. Cnulas o gafas nasales o naricera Es el sistema ms usado para administrar oxgeno a bajos flujos. Es barato, fcil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxgeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una FiO2 terica de 24-35%. Las gafas nasales consisten en unos tubos plsticos flexibles (Fig. 7) que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. El procedimiento para su colocacin es como sigue:

Tenga el material preparado: cnula nasal, fuente de oxgeno, pauelos de papel. Lvese las manos. Informe al paciente de la tcnica que va a realizar y solicite su colaboracin. Pdale que se suene. Conecte el extremo distal de la cnula a la fuente de oxgeno.

Introduzca los dientes de la cnula en las fosas nasales. (Fig. 8) Pase los tubos de la cnula por encima de las orejas del paciente y ajuste la cnula con el pasador, de manera que ste quede por debajo de la barbilla. (Los tubos deben adaptarse a la cara y el cuello del paciente sin presiones ni molestias). (Fig. 9) Seleccione en el caudalmetro el flujo de oxgeno prescrito. Cuidados posteriores. Controle regularmente la posicin y el ajuste de la cnula nasal, ya que puede soltarse fcilmente. Compruebe que las fosas nasales del paciente estn libres de secreciones. Si no fuese as, retire las gafas e indquele que se suene. Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario). Mascarillas simples de oxgeno. Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentn del paciente (Fig. 10). Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche). Las mascarillas son dispositivos de plstico suave y transparente. Aunque existen distintos tipos, en general poseen los siguientes elementos:

Perforaciones laterales.

Por ellas sale el aire espirado.

Cinta elstica. Sirve para ajustar la mascarilla. Tira metlica adaptable. Se encuentra en la parte superior de la mascarilla y sirve para adaptarla a la forma de la nariz del paciente. El procedimiento para la colocacin de la mascarilla simple se describe a continuacin:

Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxgeno. Lvese las manos. Informe al paciente de la tcnica que va a realizar y solicite su colaboracin. Conecte la mascarilla a la fuente de oxgeno. Site la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentn del paciente. Pase la cinta elstica por detrs de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara. Adapte la tira metlica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan fugas de oxgeno hacia los ojos y hacia las mejillas.

Seleccione en el caudalmetro el flujo de oxgeno prescrito. Cuidados posteriores. Controle regularmente que la mascarilla est en la posicin correcta. Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxgeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos). Valore las mucosas nasal y labial y lubrquelas si es necesario. SISTEMAS DE ALTO FLUJO: Mascarilla tipo Venturi. Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma ms exacta, independientemente del patrn ventilatorio del paciente. Estn especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rpida y segura. Aqu se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnica, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presin arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Dentro de los sistemas de alto flujo el ms representativo es la mascarilla con efecto Venturi (Fig. 11), la cual tiene las mismas caractersticas que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentracin de oxgeno que se est administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalmetro para conseguir la FiO2 deseada. El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es como sigue: desde la fuente de oxgeno se enva el gas, el cual va por la conexin que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, segn el principio de Bernoulli, provoca una presin negativa. Esta presin negativa es la responsable de que, a travs de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguindose as la mezcla deseada. El procedimiento para la colocacin de la mascarilla tipo Venturi es el siguiente:

Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxgeno. Lvese las manos. Informe al paciente de la tcnica que va a realizar y solicite su colaboracin. Conecte la mascarilla a la fuente de oxgeno. Seleccione en el dispositivo de la mascarilla la FiO2 que desea administrar.

Site la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentn del paciente. Pase la cinta elstica por detrs de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara. Adapte la tira metlica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan fugas de oxgeno hacia los ojos y hacia las mejillas. Seleccione en el caudalmetro el flujo de oxgeno que corresponde a la FiO2 prescrita. Cuidados posteriores. Controle regularmente que la mascarilla est en la posicin correcta. Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxgeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos). Valore las mucosas nasal y labial y lubrquelas si es necesario. ANEXOS MECANICA DE LA RESPIRACION El proceso mecnico de la respiracin involucra el diafragma y los msculos intercostales. Durante el proceso de inspiracin baja el diafragma y la cavidad torcica se dilata. Por el contrario durante la espiracin el proceso se invierte y el diafragma sube haciendo salir el aire de los pulmones.

f1

f2 La figura, muestra como es el proceso visto desde las capas pleurales del Sistema Respiratorio, en las cuales se diferencia claramente su ubicacin y composicin. CURVA DE SATURACION DE LA HEMOGLOBINA

F3

El grfico ilustra que la mxima presin parcial de oxgeno se alcanza en los alvolos y que a nivel de los tejidos es de 40 mm de Hg. Por debajo de 60 mm de Hg el oxgeno se desprende rpidamente de la hemoglobina. REGULACION DE LA RESPIRACION

F4 El esquema ilustra la regulacin de la respiracin por el cuerpo carotdeo formado por clulas quimiorreceptoras. Esta estructura se encuentra localizada en las arterias cartidas que llevan sangre directamente del corazn al cerebro. Si ocurre una disminucin en el oxgeno circulante hay una activacin del cuerpo carotdeo y a travs del bulbo raqudeo se envan seales para aumentar la frecuencia y profundidad respiratoria. VOLUMENES RESPIRATORIOS HUMANOS

F5 Esquema que ilustra los volmenes respiratorios humanos medidos con un espirmetro. El volumen corriente alcanza a 500 ml y corresponde al volumen que se intercambia en cada ciclo respiratorio. La frecuencia respiratoria en reposo alcanza a 13 ciclos por minuto por lo que el volumen respiratorio minuto alcanza a 6.5 litros (frecuencia x volumen corriente). ESTRUCTURA Y FUNCION DE UN ALVEOLO

F6 El esquema ilustra en un corte trasnversal las relaciones anatmicas entre los alvolos y el sistema circulatorio donde ocurre el intercambio gaseoso

F7 Esquema del intercambio gaseoso a nivel alveolar entre los glbulos rojos del capilar y los alvolos PATOLOGIAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

F8 El esquema ilustra el deterioro morfolgico que sufren los alvolos durante un proceso inflamatorio como una neumona y las alteraciones permanentes que ocurren durante un enfisema pulmonar. En ambos casos se ve comprometida seriamente la capacidad funcional de los alvelos

F9 Las fotografas ilustran en (a) un cncer pulmonar donde se observa un tumor de color blanquecino con bordes obscuros por compresin y falta de irrigacin del tejido pulmonar que lo rodea; en (b) se observan las clulas ciliadas de un bronquio normal y en (c) clulas cancergenas que se muestran en verde.