Fisiologi Pernafasan dan Anestesi

FISIOLOGI EFEK ANESTESIA PERNAPASAN :

Fisiologi pernapasan sangat penting dalam praktek anestesi karena anestetik yang paling sering digunakan inhalation agents bergantung pada kerja paru-paru untuk diuptake dan dieliminasi. Lebih lanjut nanti, paralisis otot, posisi yang tidak biasa selama operasi dan teknik seperti anestesia dengan satu paru - paru serta cardiopulmonary by pass juga mempengaruhi fisiologis pulmonal. Respirasi Seluler Fungsi Utama Paru: Pertukaran gas antara darah udara inspirasi hasil langsung dari metabolisme aerob sel yg menghasilkan kebutuhan konstan uptake !" eliminasi #!"Metabolisme Aerob #$%&"!$ ' $!" ( $#!" ' $%"! ' )nergi )nergi yg dihasilkan disimpan dalam bentuk *+P dan digunakan u, pompa ion, kontraksi otot, sintesa protein, sekresi sel -ihasilkan ./ *+P Metabolisme Anaerob 0enghasilkan *+P yg lebih terbatas *+P diproduksi dari kon1ersi glukosa dari pyru1at ke asam laktat +iap molekul glukosa menghasilkan " *+P Efek Anestesia Pada Metabolisme Sel 2* ( menurunkan produksi #!" konsumsi !" sampai &34 5eduksi terbesar pada konsumsi !" di otak dan jantung Rongga Thorax & Otot2 Respirasi +erdiri atas " paru-paru yg dilapisi pleura. *pe6 dada kecil, entry dari trakea, esophagus dan pembuluh darah, dasar dibentuk diafragma. 7ontraksi diafragma ( dasar thora6 turun &,3-8 cm, paru" mengembang 9nspirasi ( diapragma dan otot-otot intercostal eksternal e6pirasi ( pasif Tra heobron hial : Fungsi memba;a aliran gas dari dan ke al1eoli Pembagian dikotom dimulai dari trakea dan berakhir pada kantung al1eolar, diperkirakan melibatkan ". di1isi atau generasi. +iap kantung al1eolar terdiri atas &8 al1eoli. 7ira" .<< juta al1eoli luas permukaan membran u, pertukaran gas pd org de;asa. Peredaran !arah Paru"paru & #imfatik Paru" terdiri dari " sirkulasi pulmonal bronkial sirkulasi bronkial berasal dari jantung dan mempertahankan kebutuhan-kebutuhan metabolik trakeobronkial sampai bronkiplus pulmonal =irkulasi pulmonal menerima darah dari jantung kanan melalui arteri pulmonal terbagi menjadi cabang kiri kanan melalui arteri pulmonal -arah teroksigenasi melalui kapiler pulmonal dimana !" diambil #!" dibuang

$ner%asi -iafragma di iner1asi saraf phrenic yg berasal dari cabang saraf #.-#3 >er1us 1agus mempersarafi sensoris pd trakeobrokial *kti1itas 1agal ( bronkokontriksi peringatan sekresi *kti1itas simpatetik ( bronkodilatasi menurunkan sekresi ?" reseptor
FUNCTIONAL RESPIRATORY ANATOMY

bronkial

5ib #age !tot Pernapasan 5ib #age terdiri dari paru-paru, dan masing-masing dikelilingi pleura. 7onstraksi diafragma prinsip otot pernapasan mengakibatkan rongga dada mengecil dan paru-paru membesar. Pulmonary #irculation Lymphatics =uplai paru didapatkan dari sirkulasi pulmonar dan brochial. +otal aliran lymph pulmonar @ "<mL,h +racheobronchial +ree ?erfungsi untuk menyalurkan udara ke dan dari al1eoli. 9nner1ation =araf-saraf 1agus menyediakan sensor inner1ation untuk tracheobronchial tree.
BASIC MECHANISM OF BREATHING

=pontaneous Aentilation. +ekanan didalam al1eoli selalu lebih besar dibanding sekelilingnya BintrathoracicC kecuali al1eoli tidak berfungsi. 0echanical Aentilation. 7ebanyakan mechanical 1entilation menerapkan positi1e air;ay pressure secara intermittent pada upper air;ay. )fek anesthesi pada pola pernapasan sangatlah kompleks dan berkaitan erat dengan perubahan posisi dan agen anesthesi yang digunakan.

Mekanisme !asar Pernafasan : Perubahan periodik gas al1eolar dgn gas segar dari jalan nafas atas mereoksigenasi darah dan membuang #!". &entilasi Spontan +ekanan dlm al1eoli selalu lebih besar dr sekitarnya kecuali bila al1eoli kolapas +ekanan al1eolar adalah pd akhir inspirasi ekspirasi. =esuai dengan fisiologi pulmonal, tekanan pleural digunakan sbg alat pengukuran tekanan intrathoracic, dirumuskan sbg brkt: P transpulmonal @ P al1eolar - P intrapleural Pada *khir ekspirasi tekanan intrapleural kira " -3cm %"! -an karena tekanan a1eolar <, tekanan transpulmonal adalah ' 3cm %"! *kti1itas otot diagframa dan intercostal selama inspirasi memperluar rongga torak menurunkan tekanan intraplueral dari -3cm %"! menjadi -/ cm %"!, hasilnya tekanan al1eolar menurun B-. dan -Dcm %"!C

-an gradien jalan nafas atas al1eolar terbentuk, gas mengalir dari jalan nafas atas ke al1eoli. Pada akhir inspirasi tekanan al1eolar kembali ke <. +ekanan transpulmonal yg baru mempertahankan pengembangan paru. =elama ekspirasi relaksasi diagframa mengembalikan tekanan intapleural menjadi -3cm %"!, gas mengalir keluar dr al1eoli 1olume paru diisi kembali

&entilasi Mekanik 7ebanyakan 1entilasi mekanik intermiten menerpkan tekanan jln nafas positif pd jln nafas atas =elama inspirasi gas mengalir ke al1eoli sampai tekanan al1eolar mencapai jln nafas atas =elama fase ekspirasi tekanan jln nafas positif diturunkanE gradien dibalikan gas mengalir keluar al1eoli. Efek Anastesi pada Pola Respirasi )fek anastesi pada pernafasan berkaitan degan posisi bahan anastesi ?ila pasien posisi terlentang dari posisi berdiri , duduk proporsi nafas dari rongga torak berkurang, lebih dominan pernafasan abdomen. ?erkaitan dgn bahan yang digunakan, anastesi ringan sering menyebabkan pola nafas ireguler paling sering menahan nafas. >afas menjadi reguler dgn le1el anastesi yg lebih dalam. 9nduksi pd anastesi sering mengaktifkan otot ekspirator. Pada anastesi yang lebih dalam aktifitas otot diturunkan.
MEKANISME )lastic 5esistance VENTILASI

+he elastic recoil dari paru-paru selain berkaitan dengan tingginya serabut elastin, juga kekuatan tekanan permukaan yang mempengaruhi interface dari udara-cairan di al1eoli. : Aolume Paru-paru 7emampuan maksimal untuk dapat memompa : >onelastic 5esistance 0encakup &. *ir;ay ". +issue 5esistance
ELASTIC RESISTANCE

5esistance

to

2as

: Flo;

: Surfa e Tension For es 0emiliki kecenderungan mengurangi area interface dan mengempisnya al1eolar. %ukum Laplace dapat digunakan untuk mengukur kekuatan ini :

Compliance

)lastic recoil dapat pula diukur dengan compliance, yang didefinisikan sebagai perubahan dalam 1olume dibagi perubahan dalam tekanan distensi.
L n! Compliance "il #i$#an "en!an :

>ormal #L @ &3<-"<<mL,cm%"!

Normal chest wall compliance = 200mL/cmH2O

Total Compliance = 100 mL/cmH2O VOLUME PARU Functional Residual Capacit !"olume paru#paru dia$hir e$shalasi% dipen&aruhi oleh ! 1' 2' +' -' 1' (od ha)itus 2' *enis $elamin +' ,ostur -' ,en a$it paru#paru

.' .' Fun&si /ia0ra&ma Closin& Capacit ! "olume paru#paru pada saat saluran udara mulai menutup di )a&ian )awah' Closin& capacit )iasan a di)awah FRC% namun sema$in menin&$at seirin& pertam)ahan umur' "ital Capacit ! *umlah ma$simum dari 1olume udara an& dapat di$eluar$an dii$uti den&an inspirasi ma$simal'

NONELASTIC RESISTANCE Airway Resistance to Gas Flow ! 2liran udara di paru#paru an& merupa$an &a)un&an dari aliran laminar dan tur)ulent' 2$i)at utama ham)atan ini termasu$ )ronchospasm% se$resi% dan pem)e$a$an mu$osa' a' "olume#Related )' Flow#Related c' Forced "ital Capacit

2irwa 2irwa

Collapse Collapse

Tissue Resistance ! Terutama pada ham)atan 3arin&an 1iscoelastic $epada aliran &as/udara E%e# Ane$&'e$i pa"a Me#ani$me P lmona( ,ada "olume ,aru#paru 4 Compliance 5ndu$si anesthesi menam)ah penurunan FRC hin&&a 1.6 atau se$itar -00mL pada pasien% mele)ihi den&an an& ter3adi $eti$a posisi terlentan& se$alipun' ,ada Ham)atan 7aluran 8dara ,enurunan FRC an& )er$aitan den&an &eneral anesthesia menin&$at$an ham)atan pada saluran udara' ,ada 9er3a ,ernapasan :enin&$atn a $er3a pernapasan di)awah pen&aruh anesthesi merupa$an se)a) $edua ter3adin a penurunan pada compliance paru#paru dan dindin& dada apala&i terhadap ham)atan saluran udara' VENTILATION ) PERFUSION RELATIONSHIP VENTILASI* /iu$ur dari 3umlah &as an& di$eluar$an dalam 1 menit ;"<' (a&ian dari "T an& tida$ i$ut dalam pertu$aran &as di al1eolar di$enal se)a&ai dead space' /ead space itu sendiri se)enarn a terdiri dari &as#&as didalam saluran udara nonrespirator dan al1eoli an& tida$ terper0usi' 1' /istri)usi "entilasi /en&an men&a)ai$an posisi tu)uh% 1entilasi al1eolar didistri)usi$an secara tida$ merata dalam paru#paru' (a&ian $anan menerima le)ih )an a$ ;.+6< daripada $iri ;-=6<> dan )a&ian )awah ter1entilasi le)ih )ai$ daripada )a&ian atas $arena &ra1itasi' 2' ?a$tu 9onstan ;@< (ernapas cepat dan pende$ mem)ali$$an distri)usi normal 1entilasi% den&an men&utama$an )a&ian atas di)andin&$an )a&ian )awah paru#paru'

PERFUSI PULMONAR* Hampir .L/min darah dialir$an melalui paru#paru% han a se$itar =0#100 mL satu $ali se$ali ter3adi pertu$aran &as dalam pulmonar capillaries' /an di mem)ran capillar #al1eolar % 3umlah an& sedi$it ini mem)entu$ .0#100m2 darah hampir sete)al satu sel merah' 1' ,er)andin&an "entilasi/,er0usi Normal Rasio " / A adalah 0'B 2' /istri)usi ,er0usi ,ulmonar /en&an men&a)ai$an posisi tu)uh% )a&ian )awah dari paru#paru menerima aliran darah le)ih )an a$ daripada )a&ian atas' ,ola ini se)a&ai hasil dari &radien &ra1itasi untu$ 1 cm H2O/cm tin&&i paru#paru' +' 7hunts ,roses desaturated% dimana darah pem)uluh 1ena an& sudah tercampur ;1enous admiCture< dari 3antun& $anan $em)ali $e 3antun& $iri tanpa tercampur den&an O2 di paru# paru' E%e# Ane$&'e$i pa"a Pe(& #a(an Ga$ ,ada umumn a &eneral anesthetics menin&$at$an 1enous admiCture hin&&a .#106% $emun&$inan di$arena$an atelectasis dan tida$ )er0un&sin a saluran udara pada area dependen paru#paru' TEKANAN GAS PA+A ALVEOLAR, ARTERIAL +AN VENA OKSIGEN Te$anan O$si&en 2l1eolar Campuran &as an& dihirup dilem)a)$an di upper airwa pada suhu +=oC% sehin&&a te$anan o$si&en )er$uran& den&an adan a uap air' Te$anan O$si&en ,ulmonar Dnd#Capillar 9apasitas di0usi paru#paru mencermin$an tida$ sa3a $apasitas dan permea)ilitas dari mem)ran al1eolar#capillar tetapi 3u&a alirah darah paru#paru' Te$anan O$si&en 2rterial 7ema$in )ai$ $er3a shunt% sema$in $ecil $emun&$inan menin&$atn a F5O2 an& a$an mence&ah h poCemia' Te$anan O$si&en :iC "ena ; ,1O2 < Normal ,1O2 = -0 mm H& men&&am)ar$an $eseluruhan $eseim)an&an antara $onsumsi dan distri)usi O2' TEKANAN GAS PA+A ALVEOLAR, ARTERIAL +AN VENA KARBON +IOKSI+A 92R(Te$anan 9ar)on /io$sida :iC "ena ;,1CO2< Normal ,1CO2 = -E mm H& merupa$an hasil a$hir pencampuran darah dari )er)a&ai a$ti0itas meta)oli$ 3arin&an' Te$anan 9ar)on /io$sida 2l1eolar ;,2CO2< ,2CO2 secara umum mencermin$an $eseim)an&an total produ$si CO2 den&an 1entilasi al1eolar ;eliminasi<' Te$anan 9ar)on /io$sida ,ulmonar Dnd#Capillar 9ecepatan di0usi CO2 melalui mem)ran al1eolar#capillar 20 $ali le)ih cepat di)andin& O2'

Te$anan 9ar)on /io$sida 2rterial ;,aCO2< No(mal PaCO- a"ala' ./ 0 1 mm H! 23*4 0 5*3#Pa67 P(a#&e#n8a 9 15 mm H!* Te$anan 9ar)on /io$sida DndFTidal ;,DTCO2<

7ecara $linis% ,DTCO2 di&una$an se)a&ai per$iraan nilai ,aCO2' TRANSPORTASI GAS:GAS PERNAPASAN +ALAM +ARAH OKSIGEN Larutan O$si&en ! *umlah O2 an& tida$ larut dalam darah san&at sedi$it 3umlahn a di)andin&$an an& sudah teri$at den&an hemo&lo)in' Hemo&lo)in ;H)< ! H) merupa$an mole$ul $omple$s an& terdiri dari - heme 4 su)unit protein' 7ecara teoritis% H) dapat mem)awa 1'+G mL O2' 9ur1a /isosiasi Hemo&lo)in 9eti$a saturasi G06% penurunan persediaan O2 merata$an $ur1a hin&&a saturasi penuh tercapai' Fa$tor#0a$tor an& :empen&aruhi 9ur1a /isosiasi Hemo&lo)in ,er&era$an $e $anan pada $ur1a disosiasi o$si&en#hemo&lo)in menurun$an da a campur O2% memisah$an O2 dari H)% dan men edia$an le)ih )an a$ O2 untu$ 3arin&an% dan se)ali$n a den&an per&era$an $e $iri dari $ur1a'

,er&era$an $e $anan pada $ur1a disosiasi o$si&en#hemo&lo)in menurun$an da a campur O2% memisah$an O2 dari H)% dan men edia$an le)ih )an a$ O2 untu$ 3arin&an% dan se)ali$n a den&an per&era$an $e $iri dari $ur1a' 2)normal Li&ands 4 (entu$ 2)normal Hemo&lo)in 2)normalitas H) dapat pula tim)ul dari $omposisi su)unit protein an& )er1ariasi' 7etiap 1arian memili$i $ara$teristi$ saturasi O2 n a masin&#masin& 9andun&an O$si&en Total $andun&an O2 dalam darah adalah seluruh an& terdapat pada cairan ditam)ah den&an an& di)awa oleh Hemo&lo)in' Transport O$si&en Transport O2 )er&antun& pada 0un&si pernapasan dan sir$ulasi n a' 9e$uran&an hantaran O2 $emun&$inan dise)a)$an oleh rendahn a ,aO2% $onsentrasi H)% dan cardiac output an& $uran&' ,ersediaan O$si&en 9eti$a cairan O2 normal ter&an&&u apnea% persediaan O2 an& ada a$an di&una$an untu$ meta)olisme sel> apa)ila persediaan O2 $uran&% ma$a a$an ter3adi h poCia an& dii$uti $ematian sel' TRANSPORTASI GAS:GAS PERNAPASAN +ALAM +ARAH KARBON +IOKSI+A Larutan 9ar)on /io$sida CO2 le)ih larut dalam darah di)andin&$an den&an O2% den&an $oe0isien solu)ilitas se)esar 0'0+1 mmol/L/H& pada suhu +=oC' (icar)onate :erupa$an )a&ian ter)esar dari CO2 dalam darah' 7en awa Car)amino

9ar)on dio$sida dapat )erea$si terhadap se$umpulan amino dalam protein' :e)urut ph siolo&ical pH% han a se)a&ian $ecil CO2 an& ter)awa dalam )entu$ ini% se)a&ai car)amino#hemo&lo)in' D0e$ dari Hemo&lo)in se)a&ai (u00er Transport 9ar)on /io$sida ,emisahan O2 dari H) menin&$at$an $andun&an CO2 an& di)awa 1ena se)a&ai (icar)onate' 9ur1a /isosiasi 9ar)on /io$sida 9ur1a /isosiasi CO2 dapat di)uat den&an memasan&$an $andun&an total CO2 terhadap ,CO2' ,ersediaan 9ar)on /io$sida ,ersediaan CO2 dalam tu)uh san&at )esar ;hin&&a 120L untu$ dewasa< dan terutama dalam )entu$ larutan CO2 dan )icar)onate' 9arena $apasitasn a an& )esar% penin&$atan te$anan CO2 arterial le)ih lam)at di)andin&$an penurunann a dii$uti peru)ahan 1entilasi acute' KONTROL PERNAPASAN ,usat 7entral ,ernapasan /ua $elompo$ medullar neurons ! $elompo$ pernapasan dorsal% a$ti0 selama inspirasi> dan $elompo$ pernapasan 1entral% a$ti0 pada saat e$spirasi' 7ensor ,usat ,usat Chemoreceptor% di a$ini )erada pada permu$aan anterolateral medulla% an& merespon peru)ahan dalam $onsentrasi ion hidro&en dan cairan cere)rospinal ;C7F<' :e$anisme ini e0e$ti0 dalam men&atur ,aCO2' 7ensor ,eripheral 9e)ali$an dari sensor pusat% chemoreceptor peripheral le)ih merespon terhadap ,aO2 ' Reseptor ,aru#paru 5mpuls dari reseptor ini di)awa oleh sara0 1a&us' 7tretch receptor )iasan a memili$i peranan an& $ecil pada manusia' Reseptor lainn a :eliputi )er)a&ai macam otot dan reseptor &a)un&an pada otot paru#paru dan dindin& dada' D0e$ 2nesthesi terhadap 9ontrol ,ernapasan D0e$ terpentin& dalam &eneral anesthetics terhadap pernapasan adalah ter3adin a h po1entilation' /en&an penin&$atan $edalaman anesthesia% $emirin&an ,aCO2 /min dari $ur1a 1entilasi sema$in menurun dan 0ase apneic sema$in menin&$at' FUNGSI NONRESPIRATORI +ARI PARU:PARU Fun&si Filtrasi 4 Reser1ois ,oisisi uni$ dari $apiler # $apiler paru#paru dalam 0un&si sir$ulasi memudah$ann a untu$ men arin& de)ris pada pem)uluh darah' :eta)olisme ,aru#paru adalah or&an an& secara meta)olis san&at a$ti0 Dndothelium paru#paru memeta)olisme )er)a&ai sen awa 1asoacti1e% termasu$ norepinephrine% serotonin% )rad $inin% dan )er)a&ai prosta&landins dan leu$otrien'