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MANUAL de Conceptos ms frecuentes de NEUMOLOGA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A

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NEUMOLOGA Total exmenes comentados ASPEFAM-CONAREME
2013
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
FISIOPATOLOGA
EN 04-B (73): EsSalud 05 (73) : La relacin
entre los grmenes que producen NEUMONIA y la
va de infeccin es:
A.Legionella pneumphila / hematgena
B. Micoplasma pneumoniae./ microaspiracin
C. Streptococcus pneumoniae./ inhalacin
D. Haemophylus influenza./ inhalacin
E.SARS (CORONAVIRUS) / inhalacin
Rpta C, D y E
Comentario
Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas.
Coronavirus
Se trasmiten por va inhalatoria pero tambin se
postula que podra ser por va digestiva (fecal-
oral), atendiendo a que un 10% de los pacientes
reportados incluyen la diarrea en su cuadro
clnico (Rpta E es verdadera).
Neumococo y H influenzae
Son parte de la flora orofarngea por lo que
adems de trasmitirse por microaspiracin
,tambin lo hacen por va inhalatoria. (Rpta. C y D
son verdaderas).
Legionella pneumophhila y Micoplasma pneumo-
niae
Son grmenes atpicos que se trasmiten por va
inhalatoria (Rpta A y B son falsas)
ETIOLOGA
Estreptococo pneumoniae
SM: Cul es el agente etiolgico ms frecuente
en la neumona del adulto adquirida en la
comunidad?
A.Haemophilus influenzae
B.Streptococo pneumoniae
C. Moraxella catarrhalis
D. Micoplasma pneumoniae
E. Chlamydia pneumoniae
Rpta: B
Comentario
A.Haemphylus influenza (Falso) : se encuentra en
el segundo lugar.
B. Estreptococo pneumoniae (verdadero): en
nuestro pas, en amrica del Sur y el resto del
mundo el agente etiolgico ms frecuente es
Estreptococo pneumoniae .
C: Moraxella catarrhalis (Falso): Moraxella no
est en el grupo de los rankeados.
D. Micoplasma pneumoniae (Falso) : est en el
tercer lugar y predomina en jvenes y nios
mayores de 5 aos.
E.Chlamydia pneumoniae (Falso): Chlamydia
pneumonia se encuentra en el 6 lugar y
predomina tambin en jvenes .






OF: En la neumona adquirida en la comunidad
el germen implicado con mayor frecuencia es:
a) Haemofilus Influenza
b) Micoplasma pneumoniae
c) Stafilococus aureus
d) Legionella pneumophila
e) Ninguno
Rpta: E

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Comentario
El anlisis es similar al de la pregunta anterior, el
agente etiolgico ms frecuente de NAC es el
Estreptococo pneumoniae. Respecto a los
distractores Haemophylus influenzae est en 2
lugar y Legionella pneumophila figura en el 5
lugar en frecuencia. Estafilococo aureus es menos
frecuente y est asociado a enfermedades que
producen inmunodepresin como diabetes
mellitus o LES.
SM: El agente etiolgico ms frecuente de la
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA en adultos
sanos es:
A. Haemophilus influenza .
B. Legionella pneumophila.
C. Streptococcus pneumoniane.
D-Klebsiella pneumoniae.
E. Chlamydia pneumoniae.
Rpta. C
Ver la respuesta de EN 06-A (3)
OF: En un paciente esplenectomizado, la
infeccin ms frecuente se debe a:
a. Estreptococo pneumoniaeb. Neisseria
meningitides
c. Hemophilus influenzae
d. Estafilococo aureus
e. Estafilococo epidermides
Rpta: A
Comentario
En pacientes post-esplenectomizados los agentes
infecciosos ms frecuentes son los encapsulados:
-Estreptococo pneumoniae en primer lugar (Rpta.
A es verdadera)
-Haemophylus influenzae (Rpta. C es falsa) en
segundo lugar.
En los pacientes esplenectomizados el
Estreptococo pneumoniae produce infecciones
respiratorias muy severas, los pacientes tienen
que ser hospitalizados en UCI.
OF: Paciente de 66 aos esplenectomizado en la
juventud por traumatismo abdominal, presenta
desde hace 12h fiebre, dolor pleurtico y disnea
progresiva. En el examen fsico impresiona de
gravedad ,presentando hipotensin arterial e
insuficiencia respiratoria Qu microorganis-
nismo es con mayor probabilidad el ressable de
cuadro clnico del paciente:
A.Legionella pneumphila
B. Klebsiella pneumoniae
C.Streptococcus pneumonia.
D.Pseudomona aeruginosa.
E.Haemophilus influenzae
Rpta: E
Comentario
Delimitacin del problema: adulto mayor con
sintomas de NAC (fiebre, dolor pleurtico y
disnea) e insuficiencia respiratoria.
Orientacin diagnstica: el paciente presenta una
NAC severa. Por la edad el agente etiolgico
podra ser neumococo o Haemophilus influenza.
Por el antecedente de esplenectoma la causa
puede ser tambin cualquiera de estos 2 agentes.
La respuesta verdadera es la C. Streptococcus
pneumonia, por 2 razones, es el agente infeccioso
ms frecuente asociado a post-esplenectoma y es
el que produce formas clnicas ms severas en
pacientes post- esplenectomizados. Legionella
pneumophila se presenta en el adulto mayor y
puede dar NAC severas y muy severas, pero no se
asocia a post-esplenectoma (Rpta. A es falsa).
Klebsiella pneumoniae suele dar NAC severa pero
no se asocia a post-esplenectoma y est asociado
a diabetes mellitus, alcoholismo o EPOC (Rpta. B
es falsa) . Pseudomona aeruginosa se presenta con
ms frecuencia en pacientes con bronquiectasias o
fibrosis qustica. (Rpta. D es falsa).

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OF: Cul es la complicacin supurativa ms
frecuente de la neumona neumoccica:
A. Empiema
B. Endocarditis
C. Meningitis
D. Artritis sptica
E.Pericarditis
Rpta. A
Comentario
Las complicaciones de la NAC neumoccica son:
-Atelectasia
-Abscesos de pulmn y cerebro
-Derrame paraneumnico (50%) y metaneumnic
o (5%)
-Empiema (2%): es la complicacin supurativa
ms frecuente.





Empiema
Pseudomona aeruginosa
SM: Son agentes patolgicos de NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los siguientes,
EXCEPTO:
A. Streptococcus pneumoniae.
B.Micoplasma pneumoniae.
C:- Pseudomona aeruginosa
D.Haemophylus influenza.
E.Legionella pneumophila.
Rpta. Ninguna de las anteriores
Comentario
Todos los agentes infecciosos son causantes de
NAC y estn asociados a determinada
comorbilidad. Streptococcus pneumoniae es el ms
frecuente y es la causa N 1 de NAC en infeccin
por VIH, post-esplenectomia y post_influenza.
Micoplasma pneumoniae es ms frecuente en
personas < 30 aos y nios > 5 aos. Es la causa
ms frecuente de NAC en anemia falciforme.
Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenza y
legionella pneumophila ya han sido comentados
en preguntas anteriores.
EN 03-B (24)- EsSalud 2010 (22): Varn de 18
aos de edad presenta un fornculo en la cara y a
los pocos das aparece edema con signos de
inflamacin en la rodilla izquierda asociado a
fiebre. A los 3 das aparece tos, disnea, dolor
torcico, fiebre elevada y signos de toxicidad
sistmica. Una radiografa de trax muestra
mltiples infiltrados nodulares y neumatoceles. El
agente etiolgico ms probable es:
A. Staphylococcus aureus.
B. Peptoestretococcus Magnus.
C. Streptococcus pyogenes.
D. Pseudomonas aeruginosa.
E.- Microbacterium tuberculosis.
Rpta. A
Comentario
Delimitacin del problema
Se trata de un paciente con diagnstico clnico de
NAC porque presenta tos, fiebre y compromiso
sistmico.
Orientacin diagnstica
Por la edad el agente etiolgico podra ser
neumococo o Micoplasma pneumoniae . Por el
punto de partida de la infeccin , primero en la
piel y luego en una articulacin, debe tratarse de
Estafilococo aureus. La radiografa de trax es
compatible con Estafilococo aureus por la
presencia del quiste areo llamado neumatocele
(complicacin tpica de NAC por Estafilococo
aureus que al romperse puede ocasionar un
neumotrax) y por los ndulos pulmonares que
indican que la diseminacin ha sido hematgena.

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La comorbilidad para Pseudomona aeruginosa es
la bronquiectasia o fibrosis qustica, y el patrn
radiolgico es un infiltrado alveolar heterogneo
c/s cavitacin (Rpta D es falsa).
La NAC por anaerobios puede producirse por
macroaspiracin o microaspiracin (en caso de
boca sptica). El primero suele localizarse en el LI
del pulmn derecho y ambos generalmente
producen un absceso pulmonar ( Rpta. B es falsa).
(Harrison 17)






Neumatocele








EN 03-A (86): En un paciente con NEUMONIA la
presencia de lesiones cavitarias es
frecuentemente causada por:
A. Legionella sp.
B. Streptococcus pyogenes.
C. Haemophilus influenza.
D. Streptococcus pneumoniae.
E. Staphylococcus aureus.
Rpta. E
Comentario
Las bacterias que producen lesiones cavitarias son:
Estafilococo aureus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomona aeruginosa, enterobacterias y
anaerobios.
La Legionella pneumophila puede producir
lesiones cavitarias pero es menos frecuente (Rpta
A es falsa).
Estreptococo pneumoniae y Haemophilus
influenzae no producen lesiones cavitarias. (Rpta.
C y D son falsas)
EsSalud 2005: La causa ms comn de formacin
de bulas en el pulmn de nios con neumona es:
A. La debilidad del intersticio pulmonar
B.La capacidad necrotizante del estafilococo
C. La virulencia del estreptococo
D. La gran capacidad reproductiva de la Klebsiella
E. La intensidad de la tos
Rpta. B
Comentario
La bacteria que con ms frecuencia puede
producir neumatoceles (quistes areos) o bulas es
el estafilococo aureus y en la poblacin infantil
puede afectar a los nios ms pequeos.
Anaerobios
OF: Varn de 25 aos, quien despus de un
episodio de convulsin, presenta fiebre de 40 C,
tos con esputo amarillento ftido y dolor
pleurtico en base del hemitrax derecho. Al
examen signos de condensacin en base derecha.
Cul es el germen frecuentemente asociado a
esta patologa?
A. Cocos Gram (-).
B. Bacilos Gram (-).
C. Cocos Gram (+).


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D. Bacilos Gram (+).
E. Anaerobios.
Rpta. E
Comentario
Delimitacin del problema:
Se trata de un paciente joven con diagnstico
clnico de NAC porque presenta tos, fiebre y dolor
torcico pleurtico.
Orientacin diagnstica:
El agente etiolgico de la NAC es un anaerobio,
por varias razones:
-Factor desencadenante: la convulsin, que
predispone a la aspiracin del contenido del
estmago.
-Caracterstica del esputo: el esputo es ftido y en
un 99.9% esto indica infeccin por anaerobios.
-Localizacin de la condensacin: la neumona
aspirativa se localiza con ms frecuencia en el
lbulo inferior derecho debido a que la
disposicin del bronquio derecho facilita el pasaje
del contenido aspirado.
DIAGNSTICO
EN 06-B (52): Cules seran las caractersticas
del esputo observado con microscopio ptico a
10% para que pueda ser considerado como vlido
para diagnosticar neumona?:
A. > 10 clulas epiteliales, > 10 polimorfonucleares
B. < 10 clulas epiteliales, > 25 polimorfonucleares
C. > 25 clulas epiteliales, > 10 polimorfonucleares
D. > 25 clulas epiteliales, < 15 polimorfonucleares
E. < 5 clulas epiteliales, < 5 polmortonucleares
Rpta. B
Comentarios
En NAC leve no es necesario pedir gram y
cultivo de esputo para grmenes comunes, salvo
que el paciente tenga una comorbilidad. En todo
paciente hospitalizado por NAC se recomienda
pedir Gram y cultivo a pesar que la especificidad
es < 50% . Una buena muestra de esputo .Requiere
2 condiciones:
- < 10 clulas epiteliales
- > 25 PMN
El cultivo del esputo tiene baja sensibilidad y
especifidad pero puede ser de utilidad para otras
bacterias menos prevalentes.
Diagnstico clnico
EsSalud 07; 04: El soplo tubrico es caracterstico
de:
A. Derrame pleural extenso
B. Caverna tuberculosa
C. Neumotrax
D. Neumona
Rpta. D
Comentario
El soplo tubario es la trasmisin del sonido
laringotraqueal a travs de la pared torcica
debido a la presencia de una condensacin que
acta como un slido . Es un soplo inspiratorio en
A (Rpta D es verdadera).








En el derrame pleural no masivo encontraremos
el soplo pleural en E a nivel del borde superior,

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donde la capa del lquido es delgada , de tal forma
que permite el pasaje de sonido deformndolo.
En la caverna tuberculosa se puede se puede
auscultar el soplo cavitario en O En el
neumotrax, en un pequeo porcentaje se puede
auscultar el soplo anfrico.
RM 11-B (43): Paciente anciano con diagnstico
de neumona, por protocolo que prueba solicitara
antes de iniciar tratamiento:
a. Hemocultivo
b. Realizar GRAM en esputo
c. Aspirado traqueal
d. Broncoscopia
e. Mielocultivo
Rpta. A
Comentario:
De acuerdo a las guas de NAC , si el paciente tiene
NAC leve no es necesario buscar el agente
etiolgico a no ser que tenga comorbilidad. Si
la NAC es severa debe pedirse el gram y cultivo
de esputo y hemocultivo, teniendo ms
especificidad el hemocultivo.
CURB



SIN comorbilidad



CON comorbilidad
















Gram y cultivo de esputo

La especificidad del gram de
esputo es < 50%




Hemocultivo

.Sensibilidad: de 6-20 %
. Con ms frecuencia son
aislados:
Estreptococo pneuumoniae
(60%)
Estafilococo aureus

RM 11-A (57) : Cuadro clnico con foco
neumnico ,en la radiografa se ve lesin en la
base del pulmn derecho una radiopacidad que
borra la silueta cardiaca Que lbulo est
afectado?
a. Basal
b. Apical
c. Medio
d. Lingula
e. Superior
Rpta. C
Comentario
En relacin a la pregunta, la condensacin se
encuentra en el 1/3 inferior del campo pulmonar
derecho y borra parte del borde de la silueta
cardiaca , lo que se conoce como el signo de la
silueta (+). Esto ocurre cuando la lesin se
ubica en el lbulo medio del pulmn derecho.









Signo de la silueta positivo


0 -1
LEVE
OPCIONAL
0 -1
LEVE
2
Moderado
>=3
Severo
(SIN
criterios
para
Gram y
cultivo de
esputo
Gram y
cultivo de
esputo,
hemocultivo
Muy
Severo
(CON
criterios
para
UCI)
Procedimientos
invasivos



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COMPLICACIONES
SM: Varn de 55 aos de edad, con antecedente
de alcoholismo crnico. Acude a Emergencia por
fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen:
base de hemitrax derecho con signos de
condensacin. Una semana despus se agregan
signos de derrame pleural en la misma regin. En
el hemograma se encuentra leucocitosis. Cul
es el diagnstico ms probable?:
A. Empiema
B. Hemotrax
C. Neoplasia bronquial
D. Micosis pulmonar
E. Sarcoma pulmonar
Rpta. A
Comentario
Delimitacin del problema:
Es un paciente que presenta sintomatologa de
NAC (fiebre, escalofros y dolor torcico) y
posteriormente desarrolla un derrame pleural.
Orientacin diagnstica:
El diagnstico es derrame pleural paraneu-
mnico porque est relacionado con la NAC.
El derrame paraneumnico es estril pero en el
caso presentado se puede plantear que el derrame
paraneumnico se ha complicado, es decir se ha
infectado ,y esto se conoce como empiema. Los
grmenes ms frecuentes son estafilococo aureus
y gram negativos.
Factor predisponente: el alcoholismo produce
inmunodepresin y mayor riesgo para infecciones
y complicaciones de las mismas.
EN 08-A (24): Varn de 65 aos que ingresa por
cuadro de neumona basal izquierda y cuyos gases
arteriales son Pa O2 : 45 mmHg, Sat O2 : 85 %,
PaCO2 : 30mmHg. Cul de los siguientes
mecanismos fisiopatolgicos causara la
hipoxemia?
A.Trastornos neuromusculares
B. Hiperventilacin.
C. Disminucin del FiO ambiental.
D. Desequilibrio ventilacin/perfusin.
E. Alteraciones de la difusin.
Rpta. D
Comentario
El cuadro clnico corresponde a una NAC muy
severa , con una PaO2 < 50 (hipoxemia severa) con
indicacin para ingresar a UCI.
El mecanismo fisiopatolgico en este caso es la
ocupacin del exudado inflamatorio en los
alveolos lo que va a alterar la relacin V /Q
En el AGA encontraremos:
-PaO2 < 60mmHg
-PaCO2 normal
-D(A-a)O elevada,
-Mejora con la administracin de O2
OF : La formacin de cavidades en el pulmn es
una complicacin caracterstica de la neumona
causada por:
A.Streptococcus pneumoniae.
B-Legionella pneumophila.
C.Bacterias anaerbicas.
D. Micoplasma pneumoniae.
E.Virus de la influenza.
Rpta. C
Comentario
Ya se coment en una pregunta anterior sobre las
bacterias que producen lesiones cavitarias
pulmonares por accin enzimtica.
TRATAMIENTO
RM 11-B (45): Paciente con antecedente de
broncoaspiracin, Cul sera el antibitico de
eleccin?
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a. Ceftazidima
b. Eritromicina
c. Ceftriaxona
d. Metronidazol
e. Cloranfenicol
Rpta. D
Comentario
En el caso de neumona aspirativa hay que
considerar la comorbilidad que predispone a la
aspiracin.
La neumona por aspiracin ocurre cuando se
inhalan materiales extraos (por lo regular
alimento, lquidos, vmito o fluidos de la boca)
hacia los pulmones .
OF: Cul es el tratamiento antimicrobiano de
eleccin en neumona adquirida en la comunidad?
A. Tetraciclina ms penicilina.
B. Cefalosporinas de 3ra generacin ms
macrolidos.
C. Aminoglucsidos ms quinolinas.
D. Sulfas ms carbapenem.
E. Lincosaminas ms macrlidos.
Rpta. B
Comentario










El tratamiento de la NAC se indica en base a la
severidad . El enunciado de la pregunta no nos
dice nada respecto a esto. Revisando las
alternativas deducimos que se trata de una NAC
con indicacin para hospitalizacin en sala
convencional.
Y en este caso el tratamiento es:
Betalactmicos + macrlidos o
Fluorquinolonas de 3ra. o 4ta. generacin.
EN 05-A ( 71) : Varn de 32 aos de edad, desde
hace 5 das presenta tos con expectoracin
herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al
examen: temperatura 38,5 C, Pulso 105 por
minuto, PA: 110/70mmHg, soplo tubario en tercio
medio de hemitrax derecho. Saturacin de
oxgeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento
indicado es:
A. Clindamicina
B. Cefalotina
C. Penicilina G sdica
D. Eritromicina
E.Azitromicina
Rpta. NA
Comentario
Orientacin diagnstica:
Es un cuadro clnico clsico de neumona
neumoccica, por el esputo herrumbroso y el
soplo tubrico. Es una NAC severa con indicacin
de hospitalizacin en una sala convencional ya
que la saturacin de O2 est disminuda.
Manejo:
El tratamiento para una NAC severa es la
combinacin de un betalactmico como CEF 3
AMP con IBL (inhibidores de betalactmimicos)
ms un macrlido, o sino una fluorquinolona de 3
o 4 generacin (levofloxacino o moxifloxacico).
RM 11-B (63): Tratamiento para caso de
Neumona aspirativa:

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a. Clindamicina + Ceftriaxona
b. Ceftriaxona + Ceftazidima
c. Amikacina + Clindamicina
d. Gentamicina + Ceftriaxona
e. Cloranfenicol
Rpta. A
Comentario
Neumonia aspirativa c/s absceso
pulmonar
Etiologa
-Anaerobios 34%
-BGP cocos 26%
-Klebsiella pneumoniae 25%,
-Nocardia 3%
Medicamento Eficacia
Ceftriaxona+vancomicina+
metronidazol
+ + +
Vancomicina + imipenem + + +
Ceftazidima+vancomicina+
clindamicina
+ + +

- Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima)
- Metronidazol (igual puede usarse clindamicina)

Segn el Antimicrobial Therapy 2011 (Sanford):
Primera eleccin
Piperacilina-Tazobactan 3.375 gm IV
q6h o 4 hr

Alternativa
Ceftriaxona 1 gm IV q24h ms
Metronidazol 500 mg IV q6h o 1 gm
IV q12h

NEUMONA ATPICA
ETIOLOGA
OF (1): Mujer de 20 aos de edad con
neumona adquirida en la comunidad.
Antecedente de anemia falciforme e
inmunizaciones paraneumococo y Hemophilus. El
germen atpico ms probable es:
A. Mycoplasma pneumoniae
B.Estafilococo coagulasa positivo
C. Estafilococo coagulasa negativo
D. Klebsiella pneumoniae
E. Pneumocystis jiroveci
Rpta. A
Orientacin diagnstica:
Paciente joven con diagnstico de NAC, y con
antecedente de anemia falciforme. Para la edad
del paciente los agentes infecciosos ms
frecuentes son neumococo o Micoplasma
pneumoniae .Y por el antecedente de anemia
falciforme tambin son los mismos. Pero como
est vacunada contra neumococo, lo ms probable
es que el causante sea Micoplasma pneumoniae
(Rpta. A es verdadera)
En cuanto a las alternativas distractoras estos
agentes no corresponden al grupo etreo de la
paciente y las comorbilidades son diferentes:
-Estafilococo coagulasa (+): corresponde al
estafilococo aureus, y tiene como punto de partida
una puerta de entrada en la piel, por una infeccin
o catter venoso central o droga parenteral.
-Estafilococo coagulasa (-): corresponde al
epidermides, al que le encanta todo lo que sea
plstico y produce endocarditis asociada a vlvula
cardiaca artificial.
.Pneumocystis jirovecci es el agente ms frecuente
de NAC en pacientes con infeccin por VIH-Sida.
OF: Varn de 18 aos de edad; desde hace dos
semanas presenta cefalea, tos seca, fiebre y
compromiso del estado general. El examen
pulmonar es normal, hemograma normal.
Radiografa de trax: infiltrado intersticial
bilateral en bases. El agente etiolgico ms
probable es:
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a.Streptococcus pneumonia
B. Staphylococcus aureus
C. Klebsiella pneumonia
D. Hemophylus influenza
E. Mycoplasma pneumoniae
Rpta. E
Orientacin diagnstica:
Paciente joven con una aparente infeccin
respiratoria alta, pero que se est prolongando
demasiado y que se acompaa de compromiso
general.
En este caso hay que sospechar en una NAC
atpica , que por la edad del paciente debe ser por
Micoplasma pneumoniae. La radiografa es
compatible con esta posibilidad porque se
encuentra un infiltrado intersticial basal
bilateral.
TRATAMIENTO
EN 05-B ( 61): El tratamiento de eleccin en
caso de neumona por micoplasma:
A. Amikacina
B.Penicilina G sdica
C.Eritromicina
D. Amoxicilina
E. Ceftriaxona
Rpta. C
Manejo:
El Micoplasma pneumoniae es el agente
infeccioso que causa con ms frecuencia la NAC
atpica , predominando en los jvenes. El
tratamiento de eleccin son los macrlidos:
Claritromicina 500mg PO c12h (bid) (eritromicina
ha quedado relegado por sus efectos
secundarios). Una alternativa son las
fluorquinolonas respiratorias.
OF: Paciente con EPOC, se diagnostica
compromiso infeccioso por Micoplasma
pneumonae, el tratamiento de eleccin:
a) Sulfas
b) Penicilinas
c) Macrlidos
d) Metronidazol
e) Fluconazol
Rpta. C
TUBERCULOSIS PULMONAR
Diagnstico

RM 11-B (12): Localizacin ms frecuente de TBC
ganglionar:
a.Cervical
b.Axilar
c.Inguinal
d.Epitroclear
e.Rodilla

Comentario
La TBC ganglionar tiene una incidencia especialmente
elevada en los pacientes con infeccin por VIH .
La linfadenitis tuberculosa aparece como una tumefaccin
indolora y unilateral de los ganglios con afectacin ms
frecuente de los de localizacin cervical, sobre todo los
ganglios del borde superior del msculo
esternocleidomastoideo y los supraclaviculares con escasos o
ningn sntoma general o local .
El cuadro puede permanecer indolente durante semanas,
meses e incluso aos.

En un momento dado la afeccin se hace ms agresiva y los
sntomas inflamatorios locales del ganglio linftico,
consistentes en calor local, rubor y dolor, son ms manifiestos
y progresivos. A partir de ese momento la fistulizacin
ganglionar se produce con rapidez .


ENAM 09-B (62): Varn de 27 aos de edad, que
desde hace dos meses presenta tos, fiebre
vespertina, diaforesis y prdida ponderal. Al
examen: febril, adelgazado, crepitantes en pice
derecho. Radiografa pulmonar: infiltrado apical
derecho. Cul es la conducta inmediata ms
apropiada?:
A. Estudio de esputo para BK directo y cultivo
B. Aplicar PPD
C. Tomar biopsia de ganglio cervical
D. Realizar broncoscopa
E. Solicitar TAC pulmonar
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Rpta. A

Delimitacin del problema: El paciente
presenta una enfermedad respiratoria crnica ,
caracterizada por sntomas respiratorios, fiebre
vespertina y disminucin de peso. Y en la
radiografa se encuentra infiltrado parenquimal
pulmonar apical .

Delimitacin del problema: Se trata de un
cuadro clsico de tuberculosis pulmonar.Adems
el paciente est en el grupo etreo en el cual se
presenta con ms frecuencia esta enfermedad.
(entre 15 - 54 aos). En el diagnstico diferencial
tenemos al:

-Absceso pulmonar ( no tiene comorbilidad ni cri-
terio radiolgico)
-Micosis pulmonar: hay formas pulmonares de
histoplasmosis muy parecidas a tuberculosis.

Cmo hacemos el diagnstico de
tuberculosis pulmonar?
-Examen directo de esputo para BK : sensibilidad
60-80%
-Cultivo de esputo para BK : sensibilidad (70-
90%), ya que basta que existan ms de 10 bacilos/
ml para que sea positivo.

Cul es el valor diagnstico del PPD?
No hace diagnstico de enfermedad sino de
infeccin tuberculosa.

Cul se debe realizar biopsia de ganglio
cervical?
SI se sospecha de TBC ganglionar: adenomegalia
cervical, fiebre y baja de peso.

Cul se debe realizar una
brocofibroscopa?
Si la probabilidad clnica , epidemiolgica y
radiolgica de TBC es alta, pero el BK de esputo es
negativo.

RM 11 -B(62): Localizacin ms frecuente de TBC
post primaria:
a. pice posterior
b. Lbulo medio
c. Bases
d. Lbulo inferior
e. Lingular inferior
Rpta. A
Comentario
Tratamiento
La localizacin de la TBC ser:
-En la primoinfeccin (tuberculosis pulmonar
primaria) se caracteriza por la formacin de
usualmente una sola lesin (Complejo de Ghon)
generalmente en la parte media y casi nunca en el
pex de un lbulo pulmonar.
-En la tuberculosis post-primaria la localizacin es
el el pice pulmonar.

Foco deAschoff-Puhl y foco de Simn
El foco apical de la tuberculosis se conoce con el
nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y
foco de Simon en los nios.
Son ndulos pequeos, de algunos milmetros de
dimetro, constituidos por masas caseosas,
rodeadas de tejido antractico.

El foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces
muy cerca de la pleura apical, la que est
engrosada en esa zona.








Tuberculosis de reinfeccin. Foco de Aschoff-Puhl
ENAM 09 ( 41): En el tratamiento inicial de la
TBC pulmonar, Cul de los siguientes frmacos
NO corresponde a los denominados de primera
lnea?:
A. Cicloserina
B. Estreptomicina
C. Pirazinamida
D. Rifampicina
E. Etambutol
Rpta . A

FRMACOS ANTITUBERCULOSOS DE
1RA. LINEA
-Isoniacida
-Rifampicina
-Etambutol
-Pirazinamida

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Las que tienen el CIM (concentracin inhibitoria
mnima) ms bajo son la isoniacida ( H ) y
rifampicina ( R).

*CIM: es la concentracin ms baja de antibitica
para inhibir un inculo estndar (10 5 Unidades
Formadoras de colonias C).

OF: La dosis diaria de Rifampicina diaria en
adultos con TBC pulmonar:
A) 5 mg/kg
B) 20 mg/kg
C) 25 mg/kg
D) 10 mg/ kg
E) I30 mg/kg
Rpta . D

Comentario

Esquema 1

1ra. Fase x 2 meses
-Rifampicina (10-15mg /Kg /d)
.Isoniacida ( 5 mg /Kg / d)
.Etambutol (20 mg( Kg )d)
.Pirazinamida (25 mg /Kg / d)

2da. Fase x 4mess
( 2 veces / sem)
-Rifampicina (10 mg /Kg /d)
.Isoniacida ( 15 mg /Kg / d)

ENAM 09-A : Paciente varn de 60 aos de
edad. Al examen: estertores en parte superior de
hemitrax izquierdo y a la broncoscopa se hallan
bacilos cido-alcohol resistentes. Cul es la
terapia de eleccin?:
A. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida
B. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida, estreptomicina
C. Isoniazida, rifampicina y etambutol
D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida
E. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida, kanamicina
Rpta. A

Le corresponde el esquema 1
La alternativa B es el esquema 2 que ya ha sido
retirado.

2 RHZE / 4 (RH)2
1ra. Fase:
-Rifampicina (10 mg /Kg /d)
.Isoniacida ( 5 mg /Kg / d)
.Etambutol (20 mg( Kg )d)
.Pirazinamida (25 mg /Kg / d)

















SM: Varn de 22 aos desde hace 2 meses se
encuentra en tratamiento con esquema I por
tuberculosis pulmonar, con evolucin clnica
radiolgica favorable y controles de baciloscopia (
), al 1er y 2do mes de tratamiento. Cul es la
conducta ms adecuada ?
A.- Agregar tres drogas al esquema I.
B.- Agregar estreptomicina al esquema I.
C.- Continuar un mes ms la primera fase.
D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo.
Rpta. D

Comentario
Est indicado segn las nuevas recomendaciones
continuar tratamiento y solicitar cultivo al final de
la 2da, fase v si es (+) prolongar la 2da. Fase por 7
meses.

-Persistencia de Bk (+) al final de la 1ra fase a
pesar de una buena evolucin clnico radio -
lgico.

OF: El frmaco ANTITUBERCULOSO que acta
mejor en las lesiones caseosas es:
A.- Gentamicina.
B.- INH.
C.- Ciprofloxacina.
D.- Levofloxacina.

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E.- Rifampicina.
Rpta. E

Los frmacos que tienen accin esterilizante a ni
vel del caseum (extracelular) son:
-Rifampicina R
-Isoniazida H

NEMOTECNIA:
Imagnate un Rico Helado de caseum :
Rico Helado de caseum

La rifampicina es bactericida y la isoniacida es
bacteriosttico. Los 2 tienen accin esterilizante y
el que tiene mayor accin es la rifampicina.

OF :En el tratamiento antituberculoso, la droga
que acta como bacteriosttico en el Bacilo
en reposo y como bactericida de fase
multiplicacin rpida es:
A.- Etiodamida.
B.- Etambutol.
C.- Pirazinamida.
D.- Isoniacida.
E.- Estreptomicina.
Rpta. D

Como se en la tabla la isoniacida (H) es bactericida
en caverna y en el macrfago , pero en el caseum
es bacteriosttico.

OF: Cundo se considera falla de tratamiento en
un paciente con TBC pulmonar?:
A .Paciente que haya recibido medicamentos
contra TBC pero abandona el tratamiento
B. Paciente que recibe medicamentos contra TBC
MDR
C. Paciente que recibe medicamentos
completando el tratamiento pero contina
positivo para TBC
D. Paciente sintomtico respiratorio que no recibe
tratamiento alguno
E. Hiperuricemia
Rpta. C

Comentario
Se considera falla del tratamiento antiTBC cuando
se completa el tratamiento y el BK sigue siendo
positivo.
























EN 03-A (77): Segn el Programa Nacional de
TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y
antecedente de haber recibido un tratamiento
completo le corresponde:

A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol.
B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
Pirazinamida, Estreptomicina.
C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
Pirazinamida.
D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.
E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
Pirazinamida, Kanamicina.
Rpta. C

Comentario

Hasta hace poco la rpta. correcta era la B
(esquema 2) pero segn las nuevas
recomendaciones para el manejo de TBC se
requiere una prueba de sensibilidad antes de
empezar tratamiento.

Como pueden ver en la figura adjunta a los que
tienen recada por primera vez o que sean
abandono recuperado por primera vez se les
debe solicitar la prueba de sensibilidad antes de
iniciar tratamiento.


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-Si es sensible se inicia el esquema 1.
-Si es resistente se inicia el tratamiento
individualizado segn patrn de Resistencia.

EFECTOS SECUNDARIOS

OF: De los frmacos utilizados en el tratamiento
de la tuberculosis, cul se asocia a neuritis
retrobulbar?:
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Etambutol
D. Estreptomicina
E. Pirazinamida
Rpta. D

Comentario
Si el paciente que est tomando Etambutol
manifiesta alteracin de la visin de colores ,
disminucin de la agudeza visual y dolor retro-
ocular se debe plantear como efecto adverso una
neuritis retrobulbar.

Si la inflamacin se encuentra dentro del globo se
llama (neuropapilitis o neuritis ptica
anterior) o en la porcin que est
por detrs del globo ocular
(neuritis retrobulbar o neuritis
ptica posterior).

OF: El efecto adverso ms importante de la
isoniacida es:
A. Neuritis ptica
B. Neuritis perifrica
C. Hepatitis
D. Ototoxicidad
E. Hiperuricemia
Rpta. C

Comentario

Neuritis ptica .. Etambutol
Neuritisperifrica Isoniacida
Hepatitis. Isoniacida
Ototoxicidad ,. Estreptomicina
Hiperuricemia. Pirazinamida

EL efecto ms importante de la Isoniacida es la
hepatitis aguda porque puede ocasionar
insuficiencia heptica aguda y poner en peligro la
vida del paciente.














ASMA BRONQUIAL
Fisiopatologa
OF: .En la reaccin ASMTICA aguda intervienen
los siguientes mediadores excepto :
A.- Leucotrienos.
B.- Oxido ntrico.
C.- Neuroppticos.
D.- Histamina.
E.- Prostaglandina E2.
Rpta: NA

Comentario


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En relacin a la fisiopatologa de Asma bronquial
recordemos que el alrgeno puede desencadenar
una respuesta inflamatoria rpida al estimular a
los mastocitos los que secretan histamina que es
la responsable de la broncoconstriccin y del
incremento de las secreciones bronquiales.

Por otro lado el alrgeno estimula a las clulas
dendrticas que son macrfagos especializados y
cumplen la funcin de clulas presentadora de
antgenos. Las clulas dendrticas estimulan a los
linfocitos T, estos se diferencian en linfocitos
Helper 2, los que producen citoquinas:
-IL-5 estimula el incremento de los eosinfilos,
los cuales producen mediadores inflamatorios
que lesionan la mucosa bronquial.
-IL-3 e IL-4 estimulan a los linfocito B para que
produzcan mayor cantidad de IgE.























La inflamacin de la mucosa bronquial produce la
activacin de nervios sensoriales y del sistema
colinrgico, que lleva a mayor broncoconstriccin
e hipertrofia de la mucosa bronquial. En esta
etapa participan mediadores como neuropptidos
(sustancia P)

Los leucotrienos y PgE2 tambin participan en la
respuesta inflamatoria. El xido ntrico de las vas
bronquiales se encuentra muy incrementado, tal
es as que se propone que puede ser utilizado para
el diagnstico de asma y el monitoreo de la
funcin respiratoria.

OF: Fisiopatlogicamente. En el Asma Bronquial
encontramos:
A.- Disminucin de la resistencia de las vas
respiratorias.
B.- Aumento de la insuflacin pulmonar y del
trax.
C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado.
D.- Aumento del flujo areo espiratorio.
E.- Aumento del dimetro de las vas
respiratorias.

Rpta: B
Los mecanismos inflamatorios anteriormente
mencionados van a producir cambios en la
fisiologa normal del aparato respiratorio como:
-Aumento del dimetro antero-posterior del trax
( incremento del volumen residual)
-Aumento de la resistencia de las
Vas respiratorias.
-Disminucin del VEF 1
En las alternativas la nica que corresponde es la
B.








Espirometra

OF : La mayor cantidad de area que puede
espirar despus de un esfuerzo inspiratorio
mximo se llama:
A.- Capacidad pulmonar total.
B.- Capacidad residual total.
C.- Capacidad vital.
D.- Volumen de reserva espiratorio.
E.- Capacidad inspiratoria.
Rpta: B
Comentario
Capacidad vital (CV)
Es el mximo volumen que se puede inspirar
partiendo de una espiracin mxima
. Es la suma de VAC+ VRI + VRE


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Capacidad Funcional Residual (CFR)
Es la suma del VRE + VR es decir cuando
la tendencia del pulmn a contraerse es


..





Volumen residual (VR)
Es el volumen constante que permanece en los
pulmones luego de una espiracin mxima. .No se
puede medir en la espirometra y requieren
pletismografa corporal o tcnica de dilucin de
Helio.
Diagnstico
OF: Paciente de 4 aos de edad es llevado a
Emergencia por tos y polipnea. Tiene antecedente
de sndrome bronquial a repeticin, rinitis y
urticaria. Al examen fsico: FR: 64 respiraciones
/min, FC: 150 lat/min , presenta tirajes, sibilancias
y estertores. Cul sera su presuncin
diagnstica?
a.Fibrosis qustica
b.Bronquiolitis
c.Insuficiencia cardiaca congetsiva
d.Asma
e.Reflujo gastresogfgico
Rpta. D

Comentario

Delimitacin del problema: Es un nio que
presenta un sndrome bronquial recurrente y que
tiene historia de atopia (rinitis y urticaria)

Orientacin diagnstica: La enfermedad que
est causando el sndrome bronquiial es asma ,por
varias razones:

- Son cuadros de obstruccin bronquial a
repeticin y reversibles.
- Asma es ms frecuente en nios varones < 14
aos.
- La historia de atopia predispone a la aparicin
de asma

En el diagnstico diferencial est la bronquiolitis
pero estara en un contexto infeccioso debido al
virus Sincitial respiratorio y luego al Haemophilus
influenzae.

OF: Cul de las siguientes pruebas sirve para
confirmar el diagnstico de asma en un paciente
con clnica de episodios recurrentes de
broncoespasmo?
a)Reaccin dermica positiva a determinados
alergenos
b) Eosinofilia en esputo
c) Aumento de la IgE en suero
d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la radiografa de
torax
e) Obstruccin reversible en la espirometra
Rpta: E
























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Comentario
El diagnstico de asma se realiza con una
espirometra donde se espera encontrar un VEF1
disminudo y luego de 15 minutos despus de la
administracin de un broncodilatador inhalado
debe mejorar en 12% ms.
Tambin:
2-4 sem despus de tomar prednisona 30-40mg PO qd
( c/ 24h)
Las alternativas distractoras son inespecficas.

Clasificacin

SEGN LA SEVERIDAD

EN 06-A ( 62) : Varn de 25 aos de edad con
diagnstico de asma bronquial presenta
sntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60
y el 80% de valor previsto. El diagnstico es:
A. Estadio asmtico
B. Asma intermitente
C. Asma persistente severa
D. Asma persistente moderada
E. Crisis asmtica.
Rpta. D

Comentario

- De acuerdo a la clasificacin segn niveles de
Severidad el paciente tiene ASMA PERSISTENTE
MODERADO:, por lo siguiente:

-VEF 1 entre 60-80
-Sntomas en forma diaria (se asume que es durante
el da, porque no mencionan sobre sntomas noc-
turnos)

Asma persistente moderada
Nemotecnia: > 1
Sntomas diurnos alteran la actividad diaria
Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.
EQUIVALENCIA (De acuerdo a la clasificacin
segn Niveles de Control)
Asma persistente moderada equivale a:



Asma parcialmente controlada
> 2
Sntomas diurnos > 2 veces / semana
Sntomas nocturnos: 1-3 veces / semana.
Uso de B-2 agonistas de accin corta
( tratamiento de rescate):
> 2 de veces / semana.
NO
No limita la actividad funcional, ni
exacerbaciones ( > = 1 vez / ao ).
VEF 1 : 60- 80%
Nota : Actualmente se recomienda que el manejo
de Asma se base en la clasificacin por niveles de
control (Asma controlada, parcialmente
controlada y no controlada) .

Por lo tanto es necesario precisar cul es su
equivalencia con la clasificacin segn la
severidad:
Asma controlada = intermitente leve y persistente
leve (VEF1 normal);
Asma parcialmente controlada = persistente
moderada (VEF 1 60-80%)
Asma no controlada = persistente severa. ( < 60%)

OF: Criterio para clasificar un cuadro como ASMA
persistente moderada:
A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la
semana.
B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a 60%.
C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la
semana.
D.- Crisis que pueden afectar la actividad.
E.- Sntomas continuos.
Rpta. A

Asma persistente moderada
Nemotecnia: > 1
Sntomas diurnos alteran la actividad diaria
Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.

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EN 05-A (89): Paciente de 30 aos de edad, con
diagnstico de asma bronquial, que presenta
sntomas ms de una vez por semana, pero menos
de una vez al da. El diagnstico correcto es:
A. Asma intermitente
B. Crisis asmtica
C. Asma persistente moderada
D. Asma persistente leve
E. Asma persistente severa
Rpta. D

Comentario
No especifican si hay sntomas nocturnos, se
asume que sean durante el da, por lo tanto
estamos frente a Asma persisntente leve que
equivale a asma controlada, ambas tiene un VEF1
normal ( > 80%)

Asma persistente leve
Nemotecnia: > = 2
Sntomas diurnos 2 ms veces / semana
Sntomas nocturnos: 2 ms veces / mes.
VEF 1 > 80%
OF : Mujer con 18 aos de edad, con rinitis
alrgica, presenta tos y silbido de pecho en las
noches. Al examen fsico: murmullo vesicular pasa
bien en ambos hemitrax, no ruidos agregados.
Espirometria: VEF1/CFV 60% Qu prueba
solicitara para confirmar el asma bronquial (EN
08-A ( 93)
A.- TAC de trax.
B.- Radiografa de trax.
C.- Test de respuesta a corticoides.
D.- Test de respuestas al bronco dilatador.
E.- Test de respuestas a vasodilatadores.
Rpta. D

Comentario
Ya se discuti en una pregunta anterior, la
respuesta es la E . Pero supongamos que tiene el
criterio clnico de asma pero el VEF1 es normal
Qu hacemos? En este caso hay que realizar un
Test de estimulacin con metacolina o histamina.

Tratamiento

ENAM 09-B (29) : Joven de 16 aos de edad,
con diagnstico de ASMA aguda. Para evaluar el
tratamiento, el parmetro ms objetivo es:
A. PEF (peak expiratory flow)
B. Frecuencia cardaca
C. Musculatura accesoria
D. Oximetra de pulso
E. Modificacin de sibilancias
Rpta. A

Comentario
El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda
como parmetro objetivo de seguimiento y
valoracin de la obstruccin al ujo areo y el
tratamiento. Cada paciente debe establecer su
FEP basal cuando su asma este bien
controlada.

Es til para evaluar respuesta al tratamiento

EN 07 (75): Cul es el tratamiento preventivo
del asma?:
A. Corticoide inhalado
B. Beta-2 agonista inhalado de accin corta
C. Corticoide sistmico
D. Metilxantinas
E. Anticolinrgico inhalado
Rpta. A

Comentario
Los corticoides mejoran el VEF 1 a largo plazo
(previene la fibrosis subepitelial), disminuyen el
riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad
funcional del paciente. Al mes de tratamiento

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reducen en forma efectiva la inamacin y la
hiperreactividad bronquial.
Los B-2 agonistas de accin corta actan bien sobre
la reaccin inflamatoria aguda , pero no sobre la
tarda.
Los corticoides sistmicos est indicados en el paso
5, cuando el cuadro clnico es florido.
Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y
sinrgico cuando se usan en combinacin con los
otros medicamentos controladores, pero no
previenen la crisis.
Los anticolinrgicos inhalados (bromuro de
ipratropio) son broncodilatadores que actan a
nivel de las vas > 2 mm, pero no previenen la
aparicin de la sintomatologa
EXACERBACIN AGUDA DEL ASMA (CRISIS
ASMTICA)

A.-DIAGNSTICO

EN 05-A (6): Cul de los siguientes hallazgos
NO es criterio de gravedad en crisis asmtica?:
A. Trastomo de conciencia
B. Presencia de sibilancias diseminadas
C. Cianosis
D. Acidosis hipercpnica
E. Presencia de pulso paradojal
Rpta. B

Comentario
Como vemos en el recuadro hay signos que se
presentan en la crisis asmtica pero cuya
especificidad es baja, Los menos especficos son
las sibilancias incluso diseminadas.












RM 2010: Qu se puede presentar en una crisis
de asma grave?:
A. Disnea y cianosis.
B. Sibilancias y disnea.
C. Disnea y bradicardia.
D. Sibilancias y cianosis.
Rpta. A
Comentario
Las alternativas B y D son falsas porque incluyen
a sibilancias que son un mal indicador de severi -
dad de la crisis asmtica.
(como puede verse en el cuadro adjunto)






Nos quedan 2 alternativas:
C. Disnea y bradicardia (Falso)
La disnea y el broncoespasmo estn siempre
presentes en la crisis asmtica, no obstante
tienen una escasa correlacin con el grado de
obstruccin al flujo areo.














Estos signos son poco sensibles y
especficos de severidad:
. Pulso paradjico (desaparece en
inspiracin)
.Politiraje
.FR > 30 respiraciones / min
.FC > 130 latidos / min
.Sibilancias (menos sensible y
especfico)

Estos signos son poco sensibles y
especficos de severidad:
. Pulso paradjico (desaparece en
inspiracin)
.Politiraje
.FR > 30 respiraciones / min
.FC > 130 latidos / min
.Sibilancias (menos sensible y
especfico)

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C. Disnea y cianosis. (Verdadero)
La cianosis es un buen indicador de severidad
de la crisis asmtica, en este caso el paciente
tiene que ser conducido a la Unidad de Trau-
ma Shock.

A.-TRATAMIENTO

SM: En el manejo del asma bronquial agudo
severo, el manejo teraputico debe incluir lo
siguiente, EXCEPTO:
A. Corticoterapia EV
B. Aminofilina EV
C. Dextrosa 5% EV
D. Adrenalina EV
E. Oxgeno hmedo
Rpta. C

Comentario
En el asma agudo severo se indica corticoides
sistmicos por va EV, oxgenoterapia y tambin
en algunos casos refractarios a tratamiento se
indica aminofilina e incluso adrenalina.

EN 04-B(12) : En el asma aguda, el frmaco
utilizado en el tratamiento inicial es:
A.- Metilxantinas.
B.- Corticosteroides.
C.- Beta 2 agonista de accin corta.
D.- Beta 2 agonista de accin larga.
E.- Anticolinrgicos.
Rpta. C

Comentario
En el tratamiento inicial se necesita un
medicamento que acte contra la reaccin
inflamatoria mediada por histamina ( que es
secretada por los mastocitos), estos
medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de
accin corta , que se conocen como tratamiento de
rescate.







ENFERMEDAD PLEURAL
Derrame pleural

Fisiopatologa

OF : El TRASUDADO PLEURAL se produce por:
A.- Aumento de la presin capilar sistmica.
B.- Disminucin de la presin capilar pulmonar.
C.- Aumento de la presin osmtica del plasma.
D.- Aumento de la presin intrapleural.
E.- Disminucin de la presin intrapleural.
Rpta. A

Comentario
Como pueden ver en la figura adjunta los
mecanismos fisiopatolgicos de trasudado son



















. Aumento de la presin hidrosttica
. ICD
. SVCS
. Dilisis peritoneal
( Rpta. A es verdadera y la B es falsa)

. Disminucin de la presin onctica
. Sd nefrtico
. Cirrosis
. Carencial
(Rpta. C es falsa)

. Disminucin de la Presin hidrosttica
( Se hace ms negativa)
. Atelectasia crnica (NM pleural)

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MUY IMPORTANTE!
*Cuando la atelectasia es aguda puede producir
un trasudado (infrecuente)

(Rpta. D y E son falsas)

Etiologa

OF: La causa ms frecuente de derrame pleural
trasudativo es:
A. Tuberculosis pleural
B. Insuficiencia ventricular izquierda
C. Derrame paraneumnico
D. Pleuritis reumatoide
E. Pleuritis lpica
Rpta. B

Comentario
-La insuficiencia ventri-
cular izquierda produce
un trasudado por
aumento de la presin
hidrosttica del capilar
pleural.
-TBC pleural es la causa ms frecuente de exudado
en nuestro medio.
-Derrame pleural es el que est asociado con NAC,
absceso pulmonar o bronquiectasia.(es un
exudado).
-Las enfermedades del tejido conectivo como AR y
LES pueden producir pleuritis , sobretodo LES , y
causar derrame pleural tipo exudado.

EN 06-B (33): Varn de 17 aos, contacto de
TBC, acude por dolor progresivo en hemitrax
derecho desde hace 10 das y sensacin de alza
trmica. La radiografa de trax muestra derrame
pleural y el lquido: Protenas 5 gr/dl (srico7 gr
/dl), DHL 300 mgr/dl Qu tipo de lquido es y cul
es la conducta ms adecuada?

A.- Exudado / buscar etiologa.
B.- Trasudado / buscar etiologa.
C.- Exudado / drenaje torcico percutneo.
D.- Trasudado / drenaje torcico percutneo.
E.- Exudado / colocacin de tubo de drenaje.
Rpta. B


Comentario
Delimitacin del problema:

Paciente joven con derrame pleural febril, con
antecedente de contacto de TBC:

Orientacin diagnstica:

El derrame pleural debe ser un exudado debido a
que el paciente presenta dolor torcico pleurtico,
que indica que la pleura parietal est inflamada.
Como presenta fiebre la etiologa podra ser
infecciosa , probablenente TBC, considerando que
el paciente es joven, adems ha tenido contacto de
TBC y que la sintomatologa se est prolongando
ms de de 1 semana.
El plan de trabajo es buscar la etiologa, se
necesita pedir :
-ADA
-BK en el lquido pleural
-Biopsia pleural.

DERRAME NEOPLSICO

EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con
antecedente de tromboembolia pulmonar,
presenta cuadro de derrame pleural, se realiza
toracocentesis y se obtiene liquido seroso
sanguinolento que luego de 72 horas recurre y
obliga a una nueva toracocentesis. Cul es el
diagnstico ms probable?
A.- Carcinoma metastsico en pleura.
B.- Infarto pulmonar.
C.- Pleuritis tuberculosa.
D.- Hemotrax idioptico.
E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar.
Rpta. A

Delimitacin del problema:

El paciente presenta un derrame hemtico..
Existen 3 posibilidades diagnsticas:
NM pleural. TEP y coagulopatas.

Orientacin diagnstica:
Considerando la edad del paciente (adulto mayor)
la recurrencia a corto plazo del derrame y el ante-
cedente de TEP la causa del derrame debe ser un
NM pleural.



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El NM pleural con ms frecuencia es metastsico
teniendo como punto de partida el pulmn:. El
adenocarcinoma pulmonar es el que con ms
frecuencia da metstasis a la pleura.

Diagnstico diferencial:
-Infarto pulmonar: disnea, dolor torcico y
hemoptisis (sntomas claves)
-Pleuritis TBC: El paciente presentara un
derrame febril, aunque por el hecho de ser adulto
mayor podra no haber fiebre por
inmunodepresin o por disfuncin de los
receptores de las citoquinas .Al margen de esto, no
es causa de derrame hemtico.

Diagnstico

OF: Varn de 50 aos de edad, con derrame
pleural. En la toracocentesls se encuentra: lquido
amarillo citrino, protenas 4 g/dL, glucosa 50
mg/dL, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y
ausencia de clulas neoplsicas. Qu
procedimiento solicitara?:
A. Biopsia pulmonar transtorcica
B. Biopsia pleural percutnea
C. Biopsia transtorcica con gua tomogrfica
D. Broncofibroscopa
E. Biopsia pleural por toracotoma
Rpta. B

Comentario
Orientacin diagnstica:
El lquido pleural es un exudado de acuerdo al
criterio tradicional que considera exudado
cuando las protenas son > 3g.

Cul ser la causa?
La glucosa es < 60 mg en la mayora de causas de
exudado, pero est ms disminuda en empiema o
AR (el paciente tiene una glucosa de 50 mg/dl).
Los linfocitos predominan en TBC o NM pleural.

Considerando la edad del paciente las causas
probables podran ser TBC o NM pleural, a pesar
que la citologa es negativa , porque no la
etiologa maligna (S: 60-89%). Para el diagnstico
se debe realizar una biopsia pleural percutnea.






















Complicaciones

EMPIEMA PLEURAL

Diagnstico

ENAM 09 A (58): Varn de 55 aos de edad,
con antecedente de alcoholismo crnico. Acude a
Emergencia por fiebre, escalofros, dolor torcico.
Al examen: base de hemitrax derecho con signos
de condensacin. Una semana despus se
agregan signos de derrame pleural en la misma
regin. En el hemograma se encuentra
leucocitosis. Cul es el diagnstico ms
probable?:
A. Empiema
B. Hemotrax
C. Neoplasia bronquial
D. Micosis pulmonar
E. Sarcoma pulmonar
Rpta. A


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Comentario
Orientacin diagnstica:
El paciente inicia con sintomatologa de NAC y
luego deriva en un derrame , es decir se trata
de un derrame paraneumnico .
Por la persistencia de la fiebre y el antecedente de
alcoholismo que predispone a infeccin por
bacterias agresivas como Klebsiella pneumoniae o
estafilococo aureus., planteamos que el derrame
paraneumnico se ha infectado, complicndose
con un empiema.






EN 03-A ( 89): El diagnstico bioqumico del
EMPIEMA PLEURAL se realiza a los siguientes
criterios EXCEPTO:
A.- LDH menor de 1000 U /l
B.- Glicemia menor de 40 mg %.
C.- PH menor de 7,20.
D.- Protenas mayor de 3 g %.
E.- Gran celularidad a predominio de polimorfo
nucleares.
Rpta. B

Orientacin diagnstica:
Hay 2 repuestas que son falsas
-LDH < 1000
( debe ser > 1000 U / l)
.Glicemia < 40 mg/ dl
( La glicemia es normal, la que est disminuda es
la glucosa del lquido pleural)








QUILOTRAX

OF: De las entidades citadas, Cul es la causa
ms comn de QUILOTRAX?
A.- Carcinoma.
B.- Linfoma.
C.- Iatrogenia quirrgica.
D.- Traumatismo torcico.
E.- Congnita.
Rpta. C

Comentario
Las causas ms frecuentes son:
1 Iatrogenia quirrgica
2 Tumor mediastinal (linfoma)

OF: Cul es la causa ms frecuente de un
derrame pleural que tiene una concentracin de
triglicridos que supera los 110mg/dl
A.- Tumor en el mediastino.
B.- Tuberculosis.
C.- Derrame paraneumnico.
D.- Embolia pulmonar.
E.- Insuficiencia cardiaca.
Rpta. A

Comentario

. TG > 110 mg/dl .. Es un quilotrax
. TG < 50 mg / dl ... Es un pseudoquilotrax
. TG: 50 -100 mg/dl Probablemente sea un
Pseudoquilotrax. (si se
encuentra quilomicrones es un quilotrax)

De las alternativas la causa de quilotrax es el
tumor mediastinal , especialmente el linfoma.

Neumotrax

DIAGNSTICO

EsSalud 10 (22) ; 09; 08; 06: Media hora
despus de la insercin de un catter intravenoso
en la vena subclavia derecha el paciente presenta
disnea y opresin torcica. La causa ms probable
es :

A) Embolia pulmonar
B) Oclusin coronaria aguda
C) Ansiedad
D) Neumotrax
E) Neumona
Rpta D.

Comentario
Como pueden ver esta pregunta viene siendo
formulada desde el 2006 .El 2010 algunos
alumnos se confundieron y marcaron la A. Se


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confundieron porque la disnea y el dolor torcico
en el caso clnico se presentaron recin luego de
30 minutos, sin embargo esto no aleja la
posibilidad de un neumotrax.

La frecuencia de neumotrax como complicacin
de la colocacin de un CVC 1-2%, aunque en
algunas series ha llegado hasta el 25%.


Se presenta de manera casi exclusiva en la
cateterizacin de la vena subclavia, porque esta
se dispone sobre el pex pulmonar, por lo que
puede ser lesionada por la insercin del CVC:

EN 05-A (3): Paciente varn de 17 aos de edad
previamente sano, interrumpe su juego de futbol
por presentar dolor en hemitrax derecho y
dificultad respiratoria. Es llevado a Emergencia y
al examen se encuentra: plido, polipneico con
cianosis perioral. FC: 100 por minuto. TO: 36.8 C,
hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular
en hemitrax derecho. El diagnstico probable es:
A. Hernia diafragmtica
B. Enfisema localizado
C. Neumotrax
D. Neumona viral
E. Atelectasia
Rpta. C

Orientacin diagnstica:

El paciente presenta un sndrome pleural que
corresponde a un neumotrax, por los sntomas
como disnea y dolor torcico de inicio brusco,
adems signos como ausencia de MV e
hipersonoridad en el HTD. Debe ser un
neumotrax a tensin porque tiene repercusin
hemodinmica.
De las alternativas distractoras slo la E
(atelectasia) puede tener inicio brusco , pero los
signos clnicos son abolicin del MV , retraccin
del hemitrax y matidez.








OF: Seale lo falso en medidas de urgencia:
A) Neumotrax abierto debe convertirse en
cerrado.
B) Trax batiente debe fijarse externamente
C) El taponamiento cardiaco aumenta la presin
arterial
D) El enfisema debe drenarse
E) Neumotrax a tensin es una urgencia que
debe tratarse en el lugar.
Rpta. D
El enfisema no se debe drenar

A. Neumotrax abierto;: cuando la apertura de la
pared torcica es aproximada,mente 2/3 del
dimetro de la traquea . El aire entra a travs del
defecto de la pred. Debe convertirse en cerrado.
( Rpta verdadera)

B. Trax batiente o inestable : se debe a fractura
nica o doble de 2 ms costillas o del esternn.
La zona de la pared torcica que ha perdido su
rigdez se mueve paradjicamente con la
respiracin ( hacia dentro con la inspiracin.).

C. Taponamiento cardiaco: Triada de Beck:
hipertensin venosa, hipotensin arterial y
corazn quieto.

ENAM 09-A (79): Paciente de 30 aos de edad,
que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen:
PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturacin
de oxgeno 75%. Hemitrax izquierdo:
hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular.
Cul sera la actitud inmediata?:
A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural
B. Traqueostoma
C. Toracotoma
D. Drenaje torcico
E. Va endovenosa
Rpta. D

Comentario

Orientacin diagnstica y manejo:
El cuadro clnico es compatible con neumotrax a
tensin , presentando insuficiencia respiratoria y
compromiso hemodinmico y est indicado el
drenaje torcico

Neumotrax a tensinTubo de drenaje
pleural.